Presentatie Carlo Schippers - UMC Utrecht

Postoperatieve zorgen verminderen door
preoperatieve zorg
Carlo Schippers, nurse practitioner
c.c.g.schippers@umcutrecht.nl

Wens
Wij willen de zorg aan mensen die gastro
enterologische oncologische chirurgie moeten
ondergaan verbeteren.

Wat maakt interventie wenselijk ?
• CBO advies. Volume geeft kwaliteit .
• Oncologische gastro-enterologische chirurgie is speerpunt.
• Minimaal invasieve robot chirurgie.
• Adjuvante behandelingen.
• Best practice ontwikkelingen.

Hoe interventie vorm geven ?
Theoretisch kader
• Theorie van klinische paden.
» (zorg ontwerpen, waarop interveniëren?)
• Theorie van zelfmanagement.

Theorie van klinische paden.
• Transparantie.
– Wie doet wat wanneer?
• Zorgproces her - ontwerpen i.p.v. laten ontstaan.
• Indicatoren per domein (meten).
• Lidmaatschap netwerk klinische paden.

Theorie van zelfmanagement.
Zelfmanagement
Het bewust zelf nemen van beslissingen over de planning
en uitvoering van preventieve of therapeutische
zelfzorgactiviteiten van het individu, vaak in samenwerking
met professionele zorgverleners, om de ziekte in het
dagelijks leven in te passen en met de gevolgen van de
ziekte om te gaan . (Bijl van der J.J. et al 2007).

Compliance, adherence, en zelfmanagement
• Compliance houden aan medische discipline
(paternalistische benadering)
• Adherence meer keuze bij patiënt. Patiënt in dialoog. „Volgen‟ of
„support‟ passen bij „to adhere‟.
• Zelfmanagement is het zelf nemen van beslissingen. Ziekte zo
goed mogelijk in het dagelijkse leven in passen en controle
houden.
Bij het zelfmanagement is de zorgontvanger de “hoofdspeler”
(Grypdonck et al, 2004).

Het ASE-model onderscheidt drie zaken:
1. attitudes (A),
affectieve / cognitieve consequenties gedrag.
Gedragseffectiviteit (de inschatting van een persoon om een bepaald
gedrag uit te kunnen voeren (self-efficacy)
2. sociale invloedsverwachtingen (S),
sociale normen (mening in omgeving). Waargenomen gedrag. Druk of
steun van gedrag.
3. eigen-effectiviteitsverwachtingen (E).
Spanningseffectiviteit verwachting ( inschatting om gewenst gedrag te
blijven vertonen)
Deze drie bepalen samen de motivatie van een persoon om een bepaald
gedrag uit te voeren.

Stadium van wanhoop en ontkenning
Fase 1: stadium van voorbereiding en advies
Stap 1. Bewustwording
Stadium van het loslaten van de ontkenning
Stap 2. Afweging
Stadium van verlichting en herstel
Stap 3. Besluitvorming
Stadium van aanpassing
Fase 2. Uitvoering van het advies
Stap 4. Gedragsverandering
Fase 3. Nazorg
Stap 5. Gedragsbehoud
Stap 6. Preventie van terugval
Stadium van verergering van de ziekte

• De Praktijk.

Het MUST spreekuur.
Het MUST (MUlti Strategy)
• Diëtist , fysiotherapeut en nurse practitioner draaien een
gemeenschappelijk spreekuur
Doelstelling MUST
• Lichamelijk optimaliseren
• Preoperatieve interventies (medicatie)
• Voorlichting
• Inclusie wetenschappelijk onderzoek

Risicoprofiel
beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare factoren
• leeftijd
• geslacht
• roken
• diabetes
• Longfunctie functie ( COPD)
• lichamelijke activiteit
• body mass index (BMI) ( cachexie)

Trainingschema op maat.
• Twee maal per week twee uur training in het UMCU
– ( nu extramuraal )
• Dagelijks training thuis met Treshold IMT©

Optimalisering van de lichamelijke conditie
(therapeutic exercise training).
Doel : functionele status verbeteren van
1.de skeletspieren
2.het cardiovasculaire systeem
3.het respiratoire systeem

Training van skeletspieren
Physical Rehabilitation Training Systems® (PRT systems)
(International Acadamy of Sports Physiotherapy).
Juiste belasting zonder voorkennis van max. kracht
Nadruk op de techniek en herhaling
Eerst “generale repetitie” dan Extensive Endurance Training (PRTsystem
B)
3 x 20 – 25 herhalingen. 60 á 90 sec. rust.
Evaluatie coördinatie. Per sessie maximale herhaling bepalen.
> 20 – 25 herhalingen? extra gewicht. 3 sessies van 20 -25
herhalingen, zonder aanpassing gewicht. = stabiel.
2 x stabiel?, meer intensieve training (PRT-system C).
= 3 sessies. 13 – 20 keer met 90 á 120 seconden rust.

Cardiovasculaire oefeningen.
Gemiddeld tot hoog intensief. (American College of Sports
Medicine) (Pollock et al., 1998). Pos. op cardio – resp.syst. bij training
op laag – gemiddeld / middel - hoog intensief niveau (Adamsen et al.,
2003; Burnham & Wilcox, 2002; Lee, 2003).
Twee sessies 20-30 minuten. Home trainer, roeiapparaat of
loopband. Inspanningstest op 60 – 80% van de Heart Rate Reserve
(HRR)Karvonen: HRtraining = HRrest + (60- 85% x (HRmax – HRrest
)) (HR = heart rate per minute).
•Training aangepast. (cardio - respiratoire conditie)

Het respiratoire systeem.
Ademhalingsspierfunctie / uithoudingsvermogen
getraind m.b.v. de Threshold Inspiratory Muscle Trainer. (Threshold
IMT; Respironics New Jersy Inc, Cedar Grove, New Jersey, USA).
Inademen onder weerstand / uitademing = normaal. Weerstand =
variabel. Instellen door veer Threshold IMT te draaien.
7 p / week, 20 minuten oefenen.
Start op weer / veer stand gelijk aan 30% van
maximale piekwaarde van inspiratoire kracht.
Deze piekwaarde wordt wekelijks tijdens de groepsessie gemeten
(Hulzebos et al., 2006)

Progressie (%)
Vorderingen bijhouden in wekelijkse doelstellingen
in navolging van de adviezen door Glasziou et al
(Glasziou et al., 2005).
Patiënten kregen overzicht vorderingen op papier.
Wekelijkse progressie
140
130
120
110
100
90
Meting 1 Meting 2 Meting 3 Meting 4 Meting 5 Meting 6 Meting 7
Astrand 100 104 102 108 99
MIPmax 100 115 125 125 132 133
MIPgem 100 119 129 131 140 139
Kracht 100 102 103 102 107 105 110
Verrichte metingen

Onderzoek.
• Did you experience an exercise effect?
• Yes 66%
• I don’t know 32%
• No 2%
• How would you rate the preoperative exercise training on a scale from
1-10 (1 = very bad, 10 = excellent)?
• (Mean ± SD) 8.5 ± 0.86
• How would you qualify the intensity of the exercise training?
• Light 0%
• Ideal 43%
• Heavy 57%
• Would you participate again in preoperative exercise training?
• Yes 93%
• I don‟t know 7%

Resultaten zijn zeer bemoedigend.
Post operatieve pulmonale complicaties (P.P.C’S)
I.C opname duur verminderd.

circulatoir
respiratoir
spijsvertering
neurologisch
infectieus
chirurgisch
endocrien
urogenitaal
overig
% patiënten met complicaties
30
25
20
Lever
meting 0
meting 1
meting 2
15
10
5
0

circulatoir
respiratoir
spijsvertering
neurologisch
infectieus
chirurgisch
endocrien
urogenitaal
overig
Klinisch domein IV
% patiënten met complicaties
70
60
50
40
30
20
10
0
Oesophagus
meting 0
meting 1
meting 2

Resultaten zeer bemoedigend.
Rol patiënt veranderd.
• Actieve bijdrage
• Behandeling met veranderd (toekomst) perspectief

Aandachtspunten.
• Behoefte aan wetenschappelijke bewijsvoering.
– Meten is weten.
• Intensief contact van patiënten.
– Positief versus belastend.

Anno 2012
Het MUST (MUlti Strategy)
• Diëtist , fysiotherapeut en nurse practitioner draaien een
gemeenschappelijk spreekuur
(her) start onderzoek.?

Vragen ?