Scan 1, februari 2002 - UMC Utrecht

1/02
februari
SCHIZOFRENIE
Spoorzoeken in de amygdala
>> Hersenscan geeft zicht op neuraal netwerk schizofrenie
GENTHERAPIE
Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg
>> Gentherapie tegen leukemie
CELTHERAPIE
Stamcel restaureert bloedvat
>> Onderhoud en herstel van bloedvaten

In dit nummer
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met
Scan is een uitgave van het Universitair Medisch
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het UMC Utrecht, tel (030) 250 74 83
Centrum Utrecht, dat bestaat uit het Academisch
Ziekenhuis Utrecht, de Medische Faculteit Utrecht en
het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Scan verschijnt 6
keer per jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.
3
4
kort nieuws
beeldverwerking
Zien is te snel geloven
Redactie
Joost van der Gevel, Alies Hoogstra,
Elke Lautenbag, Pieter Lomans, Hanneke Veenstra,
Caroline Wortman en Ietje Zéguers.
Ontwerp en layout
x-hoogte >> Linda van Eijndhoven,
Hans Lodewijkx, Tilburg
6 Spoorzoeken in de amygdala
Met een nieuwe techniek heeft onderzoeker Hilleke Hulshoff Pol precies in
beeld gebracht welke hersengebieden bij schizofrenie worden aangetast.
Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat schizofrenie een progressieve ziekte
is die zich vooral richt op de amygdala, een gebiedje dat nauw betrokken is bij
de verwerking van emoties.
Redactieadres
Redactie Scan
UMC Utrecht
Huispostnummer D01.343
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
Telefoon (030) 250 87 68
Fax (030) 250 54 10
E-mail Scan@azu.nl
Aan dit nummer werkten verder mee
Tekst: Rob Buiter, Riëtte Duynstee
en Manou van de Zande
Fotografie: Eut van Berkum en Chris Timmers
8
9
10
11
12
kort nieuws en promoties
commentaar
Hoe wenselijk is wensgeneeskunde?
allergie
Witte bloedlichaampjes in gevecht met melkeiwitten
opinie
Belasting op vet
neuropathie
Dove handen en voeten
Coverfoto
Chris Timmers
14
Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg
Druk
Hoonte Bosch & Keuning, Utrecht
ISSN
Bij de bestrijding van leukemie lopen artsen tegen de grenzen van hun mogelijkheden
aan. In het lab is een gentherapie ontwikkeld, die de grenzen misschien
weer kan verleggen. Een zelfmoordgen biedt uitkomst.
1385-2167
16
gen- en celtherapie
Opening faciliteit voor gen- en celtherapie
De artikelen in Scan vallen onder verantwoordelijkheid
van de redactie. Zij weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs
het formele bestuurlijke standpunt
van het UMC Utrecht.
Het overnemen van artikelen uit Scan is geoorloofd
met bronvermelding en na overleg met de redactie.
17 Stamcel restaureert bloedvat
Stamcellen uit het beenmerg zijn verantwoordelijk voor het onderhoud en
herstel van de bloedvaten. Klinische toepassingen met een hoofdrol voor deze
restaurateurs lijken nabij.
19
20
22
24
terzijde
Een geurig uitzicht
immunotherapie
Glazen muiltje verschalkt tumorcel
kennisoverdracht
Plassen met gevoel
stelling
Kliniekverbod voor Seyffert

mix
kort nieuws
Nieuw
Academie voor Gezondheidszorg Utrecht
Utrecht is sinds eind november een academie rijker.
De Academie voor Gezondheidszorg Utrecht
(AG Utrecht) is een samenwerkingsverband tussen
het UMC Utrecht, de Hogeschool van Utrecht
en de Universiteit Utrecht. De academie is
begonnen met drie kamers: Verpleegkunde,
Fysiotherapiewetenschap en Physician Assistant.
Uitbreiding met kamers voor logopedie en verloskunde
is in voorbereiding. Studenten zijn
door hun hbo-opleiding al bachelor en studeren
aan de academie verder voor hun doctoraal of
een mastertitel.
Hoogleraar familiezorg bij Verplegingswetenschap
en directeur van de nieuwe academie
Mia Duijnstee, licht de voordelen toe van het
nieuwe samenwerkingsverband: “Wij richten ons
op onderwijs, onderzoek en zorgvernieuwing.
Onderzoeksresultaten zullen door onze samenwerking
veel gemakkelijker de weg vinden naar
hogeschool en praktijk. Bovendien kunnen de
afzonderlijke afstudeerrichtingen elkaar inhoudelijk
versterken. In de praktijk komen verpleegkundigen
en fysiotherapeuten of logopedisten
elkaar niet alleen tegen, ze lopen ook gedeeltelijk
tegen dezelfde vragen aan. Vragen als: hoe
ga je om met familie van patiënten? Of hoe kun
Jeuk, jeuk en nog eens jeuk
‘Niet aanzitten, niet krabben.’ Iedereen heeft wel
eens jeuk en we weten allemaal dat je eigenlijk
niet moet krabben. Maar probeer je maar eens te
beheersen. Vooral bij chronische jeuk door een
huidziekte is beheersing heel belangrijk.
Chronische jeuk kan ingrijpende gevolgen hebben.
Dat onophoudelijk getreiter van de huid
leidt nogal eens tot slaap- of concentratieproblemen,
maar ook tot een sociaal isolement. Wie gek
wordt van de jeuk en constant zit te krabben, zit
liever alleen.
In 1999 begonnen de verpleegkundig onderzoekers
Petra Eland en Harmieke van Os op de polikliniek
dermatologie een jeukspreekuur. Op het
spreekuur leren patiënten beter omgaan met
jeuk en de gevolgen daarvan. In een jeukanamnese
wordt bepaald om welke vorm van jeuk het
gaat. Is er sprake van chronische jeuk, tijdelijke
jeukaanvallen, jeuk over het hele lichaam of
alleen plaatselijke jeuk? Ook de hevigheid en het
ACADEMIE
GEZONDHEIDSZORG
UTRECHT
je een patiënt motiveren rekening te houden
met zijn handicap? De antwoorden op dat soort
vragen zijn voor verschillende disciplines relevant.
Onderzoek zal het beredeneerd handelen
van de verpleegkundige en paramedische
beroepsgroepen bevorderen en moet ook het
effect van hun handelen nagaan. Dat beperkt
zich niet tot het lichamelijk functioneren, ook de
effecten op psychisch en maatschappelijk gebied
zijn van belang.”
De afstudeerrichtingen Verplegingswetenschap
en Fysiotherapiewetenschap hebben al een
uitgebreid onderzoeksprogramma lopen. Bij
Verplegingswetenschap zijn zo’n honderdzeventig
studenten in opleiding en studeerden de
laatste jaren al honderdtien verpleegkundigen
af. En bij Fysiotherapiewetenschap, dat in september
begint, loopt het storm volgens fysiotherapeut
Nico van Meeteren. “Wij hebben nu
al negentig aanmeldingen binnen, terwijl we
er maar veertig kunnen plaatsen.”
JvdG
tijdstip van de jeuk en bad- en douchegewoonten
zijn van belang, of hoe een patiënt erop
reageert. Wat zijn de gevolgen voor het dagelijks
leven?
Veel patiënten zitten in een cirkel van krabben en
jeuk, die doorbroken moet worden. Daarvoor is
er een krabbeheersingsprogramma ontwikkeld.
Als jeukpatiënten zich bewust worden van hun
krabgedrag door bijvoorbeeld een ‘jeuk-krabdagboek’
bij te houden, kan dat helpen bij het
bezweren van de jeuk. Daarnaast krijgen patiënten
voorlichting over huidverzorging en de
behandeling van hun huidaandoening. Bovendien
leren ze ontspanningsoefeningen die de aandacht
kunnen afleiden van die onophoudelijke ...
Het jeukspreekuur loopt inmiddels zo goed dat
meer ziekenhuizen zo’n spreekuur willen beginnen.
Dit jaar al drie. Harmieke van Os gaat ze de
komende maanden helpen die spreekuren op te
zetten.
JvdG
Proefdier krijgt
elektrische deken
Een warmhoudsysteem voor kleine proefdieren
won onlangs de Prijs voor Alternatieven voor
Dierproeven. Inge Wolterink, die het systeem
ontwierp, is dierkundig researchanalist bij het
Rudolf Magnus Instituut voor neurowetenschappen
(RMI). Ze probeert in een diermodel schizofrenie
na te bootsen. “Als je op de zevende dag
een verstoring aanbrengt in de hersenen,
ontwikkelt een jonge rat zich als schizofreniepatiënt”,
vertelt ze. “Doe je dat
twee weken later, dan zijn de hersenen
bij ratten al uitontwikkeld en heeft de
verstoring veel minder effect op het
functioneren. Die jonge ratjes van zeven
dagen zijn erg kwetsbaar. Ze kunnen tijdens
en na een operatie gemakkelijk onderkoeld
raken en als ze daardoor overlijden, zijn er
meer proefdieren nodig.”
Om onderkoeling te voorkomen ontwikkelde
ze met de Instrumentele Dienst van het UMC
Utrecht een warmhoudsysteem voor kleine
proefdieren. Warmtematten onder de planken
waarop de kooien staan, zorgen ervoor dat
de dieren op temperatuur blijven. De siliconenmatten
werken op zwakstroom en zijn met een
thermostaat nauwkeurig te regelen. Proefdieren
kunnen daardoor van een operatie herstellen
in een verwarmd nest. Voor de operatieopstellingen
bedacht Wolterink dezelfde oplossing.
Ze worden met soortgelijke matten verwarmd
zodat de dieren tijdens de ingreep niet teveel
afkoelen. De systemen zijn eenvoudig los te
koppelen en te verplaatsen, en worden al veel
gebruikt bij het RMI.
JvdG
nr 1 februari 2002 3

tekst > Manou van de Zande
foto > Chris Timmers
Zien
Eerst zien, dan geloven.
Dat geldt zowel voor arts als patiënt.
Maar wat zien ze nou eigenlijk op
röntgenfoto’s, MR- en CT-scans?
Is een plaatje altijd nodig?
Hoogleraar klinische epidemiologie
van de beeldvorming
Yolanda van der Graaf vindt van niet.
Beelden van ons binnenste hebben een haast
magische aantrekkingskracht. Was de plastic
pierlala in het biologielokaal vroeger al fascinerend,
je eigen skelet op een röntgenfoto is nog
veel indrukwekkender. Zwangere bijna-ouders
laten vol trots hun eersteling zien: een paar grijze
vlekken op een pretecho. De bollende buik en
andere fysieke zwangerschapssignalen gelden
blijkbaar als minder hard bewijs dat er leven in
de brouwerij zit.
“Het publiek hecht enorm aan beelden en dat
kan ik me ook wel voorstellen”, zegt Yolanda
van der Graaf. “Heb je wel eens in een CT-scanner
gelegen? Heel imposant wat daar allemaal
aan plaatjes uitkomt.” Van der Graaf is aangesteld
als hoogleraar klinische epidemiologie van
de beeldvorming. Wat haar betreft is het afgelopen
met de magie in de beeldvorming; het is
hoog tijd om met een broodnuchtere insteek
te onderzoeken wat al die plaatjes, scans en
filmpjes nu écht opleveren. Zijn beelden wel
onmisbaar bij de behandeling? Schiet de patiënt
er uiteindelijk wat mee op? Evidence based
onderzoek zoals dat bij medicijnen heel gewoon
is, wordt bij beeldvorming nauwelijks en niet
goed genoeg gedaan, vindt de hoogleraar.
Opensnijden
Weten hoe het eruit ziet, betekent niet automatisch
weten hoe het werkt en hoe het gerepareerd
moet worden. “Veel verder dan het in
kaart brengen van onze binnenkant zijn we
eigenlijk niet”, meent Van der Graaf. Ze vergelijkt
de situatie met de ontdekking van de
anatomie zo’n vijfhonderd jaar geleden. Door het
opensnijden van dode mensen konden medici
organen en andere ingewanden benoemen.
Nu maken we doorsneden van levende mensen,
non-invasief, en ook steeds vaker zonder straling.
De technieken zijn talrijk, duur en zeer ver-
nuftig, maar betekent een plaatje van de ziekte
– of de vermeende ziekte – ook per definitie een
betere behandeling? Kunnen we de beelden
goed genoeg interpreteren?
Volgens Van der Graaf niet. Artsen gebruiken
beeldvormende technieken vaak uit onzekerheid,
bang om die heel kleine kans op iets ernstigs
over het hoofd te zien. “En dat is dus niet
in het belang van de patiënt, maar van de arts”,
zegt ze. Want beeldvorming kan ook schadelijk
zijn voor de patiënt. Zoals bij meneer Jansen, die
met plaspijn naar zijn huisarts gaat. Op de röntgenfoto
is niets bijzonders aan zijn blaas te zien,
maar het beeld vertoont wel een kleine onregelmatigheid
aan de nier. Op een CT-scan zijn de
nieren normaal, maar de alvleesklier is groter
dan gebruikelijk. De artsen raden meneer Jansen
een invasief onderzoek in de galwegen aan, om
een tumor uit te sluiten. Er blijkt niets aan de
hand, maar meneer Jansen is behoorlijk bang
nr 1 februari 2002 4

is te snel geloven
Beeldvorming verdient beter onderzoek
gemaakt en er is veel geld uitgegeven. “De artsen
hebben zich laten foppen door de beeldvorming
en hebben klinische informatie niet
genoeg laten meewegen. Meneer Jansen rookt
niet, drinkt weinig en heeft geen pijn in bovenbuik
of rug. De kans op een tumor was minder
dan een duizendste en een CT-scan verandert
daar niets aan.”
diagnostische test. Aan de hand daarvan stelt hij
zijn beleid vast, en een foto moet iets toevoegen
aan dat beleid.” ‘Geruststellen’ hoort wat haar
betreft ook op zo’n checklist. Ook al is het voor
de arts ook zonder foto duidelijk dat het om een
goedaardige cyste gaat en niet om borstkanker,
als de vrouw in kwestie een zus met borstkanker
heeft, volstaat een mondelinge geruststelling
soms niet. Een plaatje is dan een onmisbaar deel
Guinese biggetjes
“Ik ben vooral geïnteresseerd in onderzoek waar
de patiënt op korte termijn baat bij heeft. Dat is
van de behandeling.
Hoe ziet goed diagnostisch onderzoek eruit? Van
der Graaf noemt een voorbeeld: “In juni promoveert
dus niet het soort onderzoek waar op het
ogenblik het meeste geld naartoe gaat,
want dat gaat naar het fundamentele,
>> Een foto moet iets toevoegen
basale onderzoek. Mensen keren ratten, muizen
en Guinese biggetjes binnenstebuiten, ontrafelen
eiwitstructuren en dat vindt iedereen
knap, maar wat hebben we eraan? Ik vind
patiëntgebonden onderzoek veel belangrijker.
Maar het zal nog wel even duren voordat iedereen
dat met me eens is. Natuurlijk moet basaal
onderzoek ook blijven gebeuren, maar de verhouding
ligt zo scheef. Ik geloof dat in dit ziekenhuis
negentig procent van de onderzoeken
basaal is.” Aan patiëntgebonden onderzoek zitten
veel haken en ogen, geeft Van der Graaf toe.
“Dit soort onderzoek is vrij nieuw, het is pas sinds
1985 in zwang. En het ís lastig. Een mens is een
stuk moeilijker in een proefopstelling te duwen
dan bijvoorbeeld een muis. Je hebt honderden,
zelfs duizenden patiënten nodig, dus moet je
samenwerken: met andere ziekenhuizen, met
Paul Nederkoorn op een vergelijkend
onderzoek van de oude angiografische technieken
(waarbij röntgenfoto’s worden gemaakt van
bloedvaten met behulp van contrastvloeistof) en
de nieuwe MRA-technieken (waarbij je ook de
vaten kunt zien). Het was de eerste studie waarin
de diagnostische waarde van MRA en kosteneffectiviteit
werden onderzocht. Alleen dit soort
studies maakt duidelijk wat de prijs is van gemiste
vernauwingen en onterecht geopereerde
patiënten.” Er staat nog een plan op stapel: een
onderzoek naar de toegevoegde waarde van
een CT-scan van het hart. Vroeger was het moeilijk
om een beeld van het hart te krijgen omdat
het voortdurend beweegt. Nu is het door een
snelle belichting mogelijk om kort na elkaar een
hele reeks plaatjes te schieten. Prachtig, maar
waar zit het nut?
alle specialismen. En samenwerken is niet iets
wat doktoren per definitie goed kunnen.”
Verdomhoekje
De hoogleraar is vastbesloten diagnostisch onderzoek
Checklist
Van der Graaf heeft een soort checklist voor
ogen, die te vergelijken is met de indicatie om
een medicijn voor te schrijven. Bij deze symptomen
wél een foto, bij die symptomen niet. “Het
verhaal van de patiënt is voor een arts de sterkste
naar beeldvorming uit het verdomhoekje te
halen. “Radiologen hebben nog geen onderzoekstraditie
in diagnostisch onderzoek, maar zij
zitten wel in de juiste positie om er werk van te
maken. Radiologen werken namelijk altijd al
multidisciplinair omdat ze van álles foto’s maken.
>>
Beelden van binnen
Wilhelm Röntgen ontdekte in 1895 de röntgenstraling.
De geneeskunde omarmde deze techniek snel.
De talloze door kogels en granaatscherven gewonde
soldaten tijdens de eerste wereldoorlog waren een
ideaal toepassingsgebied. In de eerste helft van de
vorige eeuw domineerde de gewone röntgenfoto,
vooral voor het in beeld brengen van het skelet. In de
tweede helft maakte de ontwikkeling van de computer
digitale beelden mogelijk. In de jaren zeventig en
tachtig deden de computertomografie (CT), de magnetische
resonantie (MR), de echografie (het geluidsonderzoek)
en de nucleaire technieken SPECT en
PET hun intrede. Deze technieken laten niet alleen
structuren zien die daarvóór alleen uit anatomische
atlassen bekend waren, maar geven ook informatie
over de functie van het weefsel.
Ze krijgen hun opdrachten van alle divisies. Voor
de divisies zelf is het veel moeilijker om buiten
hun eigen deuren te kijken.”
Haar leerstoel ‘klinische epidemiologie van de
beeldvormende diagnostiek’ is een stap in de
goede richting. Ook van RADION, een pas opgericht
samenwerkingsverband van radiologen uit
de grote academische en reguliere ziekenhuizen
in Nederland, verwacht ze veel. Het is tenslotte
ook in het belang van radiologen zelf om onderzoek
te stimuleren. Het is hún werk dat wetenschappelijk
bewezen waardering nodig heeft.
nr 1 februari 2002 5

tekst > Pieter Lomans
foto’s > Hilleke Hulshoff Pol
Spoorzoeken in de
Hersenscan geeft zicht op neuraal netwerk schizofrenie
Met een nieuwe techniek heeft onderzoeker Hilleke Hulshoff Pol precies in beeld
gebracht welke hersengebieden bij schizofrenie worden aangetast.
Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat schizofrenie een progressieve ziekte is
die zich vooral richt op de amygdala, een gebiedje dat nauw betrokken is bij de
verwerking van emoties.
Neurowetenschapper Hilleke Hulshoff Pol is een
cartograaf. Ze maakt landkaarten van de hersenen
van patiënten met schizofrenie en gezonde
personen. Signaleert ze duidelijke verschillen
tussen beide groepen, dan geeft dat nuttige
hersenaandoening is. Dat betekent dat de
gedragsproblemen die de psychiater ziet, ook
een biologische basis hebben in de hersenen.
De vraag is alleen, waar we die ‘schizofrene
kenmerken’ in het brein kunnen vinden.
samenwerking met Canadese collega’s van
McGill University, heeft de groep van Hulshoff
Pol onlangs een nieuwe, opmerkelijke hersenlandkaart
gemaakt. Daarvoor werden de hersenen
van honderdvijftig mensen mét schizofrenie
informatie over een ernstige
en nog altijd moeilijk te
behandelen ziekte.
Hulshoff Pol: “Mensen met schizofrenie hebben
vaak waanideeën. Ze zien dingen en horen
stemmen die er niet zijn, of hebben het onjuiste
idee dat ze achtervolgd worden. In de psychiatrie
noemen we dat een psychose. Verder hebben
ze aandachtstoornissen en problemen met
hun geheugen en concentratie. Bovendien
treedt er meestal een emotionele vervlakking op
en krijgen ze moeite met het onderhouden van
sociale contacten.”
Subtiele verschillen
Hoe schizofrenie precies ontstaat is nog altijd
een raadsel. Genen spelen een rol, maar ook
andere factoren zoals een moeilijke bevalling of
een doorgemaakte ziekte kunnen van belang
zijn. Hulshoff Pol probeert de oorzaken van
schizofrenie op het spoor te komen door de
‘breinkaarten’ die ze maakt.
Hulshoff Pol: “We weten dat schizofrenie een
>> In de aangetaste hersengebieden zitten functies
die bij schizofreniepatiënten minder goed functioneren
Een neuroradioloog
ziet
op een MRI-scan vrij snel of iemand een hersentumor
heeft. Maar aan een hersenscan kan hij gezonde mensen. Nog beter gezegd: de dicht-
vergeleken met de hersenen van evenveel
niet aflezen of iemand schizofrenie heeft of heid van de grijze stof in hun hersenen werd
niet. Kennelijk gaat het bij schizofrenie om
met elkaar vergeleken.
subtiele, microscopische verschillen.”
Grijs en wit
Kleinere hersenen
Hersenen bevatten witte en grijze stof. Dat
De afgelopen jaren kwamen toch enkele verschillen
aan het licht, onder andere door onderschil
in kleur. De hersenen zijn opgebouwd uit
onderscheid is gebaseerd op een anatomisch verzoek
in Utrecht. Zo is het gemiddelde hersenvolume
van patiënten met schizofrenie iets kleiner die fungeert als bestuurlijk centrum en het DNA
zenuwcellen. Een zenuwcel bestaat uit een kern,
dan dat van gezonde mensen. Dit globale verschil
wilde Hulshoff Pol vertalen naar specifieke telefoonkabels die de cel gebruikt voor zijn con-
bevat. Daarnaast heb je de zenuwuitlopers, de
verschillen. “Als je precies kunt vaststellen in tacten met andere cellen. Deze zenuwuitlopers
welke delen van de hersenen bij schizofrenie zijn bekleed met myeline, een vettige, witgekleurde
stof. Witte stof staat dan ook voor de
een afname plaatsvindt”, zegt ze, “dan kun je
daar het verdere onderzoek op richten.”
zenuwuitlopers, de verbindingstroepen van
Met een totaal nieuwe methode, ontwikkeld in de zenuwcel. De celkern is iets donkerder van
nr 1 februari 2002 6

amygdala
Een horizontale doorsnede van de hersenen, waarop
de verschillen in grijze stof duidelijk zichtbaar zijn.
De kleinste verschillen zijn rood gekleurd. Via geel,
groen en blauw loopt het verschil steeds verder op tot
aan paars, dat de grootste verschillen weergeeft.
Een horizontale doorsnede van de hersenen, maar iets
hoger in het hoofd dan bij de vorige figuur.
Een verticale doorsnede van de hersenen, waarop de aantasting
van de amygdala en de hippocampus goed zichtbaar is.
kleur en wordt daarom grijze stof genoemd.
Hulshoff Pol: “We hebben uitsluitend naar de
dichtheid van die grijze stof gekeken. Vind je
een lagere dichtheid, dan wijst dat op minder
neuronen of neuronen die niet zo goed ontwikkeld
zijn. We hebben eerst een gemiddeld brein,
een ‘modelbrein’, berekend en alle driehonderd
hersenen daar tegen afgezet. Zo kun je een bijzonder
verfijnde vergelijking maken, waarbij je
steeds éénhonderdste milliliter herseninhoud
bekijkt. De optelsom van al die kleine vergelijkingen
levert uiteindelijk een staalkaart op van
de hersenverschillen tussen beide groepen.”
Aangetast netwerk
Na uitvoerige berekeningen verscheen die staalkaart
uiteindelijk op het computerscherm.
Hulshoff Pol: “Het is de eerste kaart waarop we
in één oogopslag zien in welke gebieden de grijze
stofverschillen zitten. Het is een opmerkelijke,
onthullende kaart. Allereerst valt op, dat bij schizofrenie
heel specifieke gebieden worden aangetast.
Diep in het brein gaat het bijvoorbeeld
om de thalamus, de amygdala en de hippocampus.
Ook in de slaapkwab, waar belangrijke taalgebieden
zitten, zien we een lagere dichtheid.
Net als in de voorhoofdskwab, waar belangrijke
cognitieve functies zijn gelokaliseerd.”
Het is opmerkelijk dat in de aangetaste hersengebieden
juist functies zitten, die bij schizofrene
patiënten minder goed functioneren. De cognitieve
functies in de voorhoofdskwab (verminderde
aandacht), de taalfuncties in de slaapkwab
(stemmen horen), de emotionele functies in de
amygdala (emotionele vervlakking) ….
Andersom is het ook opvallend dat de motorische
hersenschors, die voor de aansturing van
beweging zorgt, helemaal niet is aangetast. En
inderdaad: schizofreniepatiënten hebben geen
problemen met de motoriek. “Dat leidt bijna
automatisch tot het idee, dat er bij schizofrenie
een onderliggend, neuraal netwerk is aangetast”,
zegt Hulshoff Pol. “Maar ideeën zijn pas
waar als ze bewezen worden. Dat geldt hier
ook.”
Actief proces
De hersenscan van de grijze stof geeft aan welke
gebieden bij schizofrenie een verminderde dichtheid
hebben. Mogelijk functioneren die gebieden
daardoor minder goed. Wil je weten of die
verschillende gebieden met elkaar in contact
staan en een netwerk vormen, dan moet je ook
nog kijken naar de witte stof. Alleen een scan
van de cellulaire telefoonkabels kan daar een
antwoord op geven. “Dat staat al op het pro-
gramma”, zegt Hulshoff Pol. De huidige staalkaart
van de grijze stof onthult ook welke
hersengebieden het sterkst beschadigd zijn.
“De amygdala, die is betrokken bij het verwerken
van emoties, torent overal bovenuit”, stelt
Hulshoff Pol. “Bovendien – en dat is een andere
belangrijke ontdekking – neemt de schade in de
amygdala toe met het stijgen van de leeftijd.
Hoe ouder de patiënt, hoe groter de schade. Dat
proces gaan we nu volgen in individuele patiënten.
Bevestigt dat nieuwe onderzoek onze ontdekking,
dan is schizofrenie een progressieve
ziekte. Dan worden specifieke hersendelen door
een langdurig en actief ziekteproces steeds verder
beschadigd.”
Veelbelovend spoor
De staalkaart suggereert dus niet alleen dat er
een neuraal netwerk is, dat door schizofrenie
wordt aangetast. De kaart geeft óók aan, waar
de ‘dader’ het beste op heterdaad kan worden
betrapt: in de aangetaste gebieden, maar bovenal
in de amygdala. “Gericht onderzoek naar de
pathologische en biochemische mechanismen
heeft in die hersenweefsels de meeste kans”,
zegt Hulshoff Pol. “We hebben de dader nog
lang niet te pakken, maar de nieuwe staalkaart
zet ons wel op een veelbelovend spoor.”
nr 1 februari 2002 7

kort
nieuws
Procalcitonine verlinkt bacterie bij bloedvergiftiging
Een patiënt met sepsis op de intensive care.
Foto > Chris Timmers
Intensive carepatiënten met een virale, bacteriële
of steriele ontsteking hebben dezelfde verschijnselen.
Ze hebben koorts en een verhoogde hartslag
en ademhaling. Ook de bepaling van het
aantal witte bloedcellen in het bloed en andere
labbepalingen geven geen uitsluitsel over de
aard van de ontsteking. Internist-intensivist
Henk van Leeuwen en arts klinische chemie
Ron Voorbij zochten naar een methode om een
bacteriële sepsis (bloedvergiftiging) te kunnen
onderscheiden van andere infecties.
Bij een door bacteriën veroorzaakte ontsteking
stijgt de concentratie van het eiwit procalcitonine
in het bloed, bij een virale ontsteking nauwelijks.
Is die concentratie niet verhoogd, dan kan
een patiënt een virale sepsis hebben en moeten
geen antibiotica worden voorgeschreven. Van
Leeuwen: “Met een sneltest heb je binnen een
uurtje al de uitslag. Op basis van het klinisch
beeld en die uitslag van de test kunnen we nu
op de IC een diagnose stellen en vervolgens het
beleid bepalen.”
De test is ook te gebruiken om bij patiënten met
een hersenvliesontsteking te kijken of een antibioticum
kan worden voorgeschreven en of het
aanslaat. Blijft de concentratie procalcitonine te
hoog, dan werkt de therapie niet. Bij transplantatiepatiënten
kun je met procalcitonine bepalen
of ze een infectie of een afstotingsreactie hebben.
Bij een afstotingsreactie is de concentratie
van de stof niet verhoogd en moet de immuunreactie
dus worden onderdrukt, terwijl die juist
moet worden versterkt als het om een infectie
gaat. De test is inmiddels bij vijftig patiënten op
de IC uitgevoerd.
JvdG
Promoties
PSYCHISCHE STRESS MAAKT RAT
POTENTIEEL VERSLAAFDE
Lichamelijke en psychische stress verschillen fundamenteel.
Bioloog Femke Pijlman onderzocht de
effecten van beide soorten stress op de hersenen en
het gedrag van proefdieren. Milde elektrische
schokken leidden bij ratten tot depressiesymptomen
als gewichtsverlies, verminderde activiteit en ongevoeligheid
voor beloningen. Door deze lichamelijke
stress konden de ratten wel beter informatie verwerken,
wat bij depressieve patiënten meestal niet
zo is. Psychische stress bootste Pijlman na, door de
dieren getuige te laten zijn als soortgenoten de
elektrische schokjes ondergingen. Zij konden de
andere rat zien, horen en ruiken. Dit leidde bij de
toeschouwers tot een verhoogde activiteit en een
grotere gevoeligheid voor beloningen, zoals verslavende
stoffen.
Psychisch gestresste dieren maken, net zoals de
baby’s van verslaafde rattenmoeders, makkelijker
endorfinen vrij dan lichamelijk gestresste dieren.
Die endorfinen – morfine-achtige stoffen in de hersenen
– spelen een rol in het systeem van beloning
en verslaving. Psychische stress en blootstelling aan
morfine voor de geboorte lijken de kans op het ontstaan
van verslaving te vergroten. De effecten van
beide stressbehandelingen bleven lang aanwezig,
bij lichamelijke stress zelfs tot een aantal weken na
de behandeling. Het diermodel van Pijlman is bijzonder
omdat het ook onderzoek naar puur psychische
stress mogelijk maakt. Over de effecten van
psychische stress is nog heel weinig bekend.
Femke Pijlman - Emotional and physical stress
in rats
VEEL COMPLICATIES WORDEN GEMIST
Chirurgie zonder de kans op complicaties is onmogelijk.
Die kans moet vooraf worden ingeschat en
met de patiënt worden besproken. Daarnaast moeten
werkelijk opgetreden complicaties – zowel in
het ziekenhuis als na ontslag – worden bijgehouden.
Chirurg Sanne Veltkamp deed onderzoek naar
complicaties, de voorspelbaarheid daarvan – waarvoor
ze een risicoscore ontwikkelde – en het effect
van complicaties op de kwaliteit van leven.
Van de bijna drieduizend patiënten die in 1996 werden
geopereerd had een op de vier één of meer
complicaties. Daarvan was de helft zo ernstig, dat
de chirurg opnieuw moest ingrijpen. Veltkamp hield
alle complicaties en de risicofactoren van de ingrepen
bij. Die gegevens combineerde ze met gegevens
over de patiënt, de ziekte en de operatie. Op
die manier ontwikkelde ze een eenvoudige risicoscore.
Die risicoscore voorspelt het postoperatief
verloop veel beter dan de verwachting van de chirurg
direct na de operatie. Bovendien kan de risicoscore
al vóór de ingreep worden berekend.
Op het welzijn van een patiënt hebben complicaties
slechts een beperkte invloed. Zelfs na een operatie
met meerdere complicaties, verbetert toch de kwaliteit
van leven. Veltkamp stelde verder vast, dat de
betrouwbaarheid van de traditionele registratiesystemen
te wensen over laat. De gangbare registratiemethode
voor complicaties bij ontslag en de melding
door dokters en verpleegkundigen, zien ruim
eenderde van het totale aantal complicaties over
het hoofd. Complicaties moeten daarom voortdurend
worden bijgehouden stelt Veltkamp, en niet
pas bij ontslag na een soms langdurige opname.
Sanne Veltkamp – Complications in Surgery
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda
VOORKOMEN DAT DE BALLON KLAPT
Een intracranieel aneurysma is een ballonvormige
uitstulping van een bloedvat in de hersenen. Als die
ballon klapt, ontstaat er een bloeding tussen de
hersenen en de hersenvliezen. De helft van de
patiënten overleeft een dergelijke bloeding niet en
een kwart van degenen die de bloeding wel overleven
kan niet meer zelfstandig functioneren.
Eén van de belangrijkste oorzaken van een slechte
afloop is het optreden van een nieuwe bloeding.
Om die te voorkomen kan het aneurysma op verschillende
manieren worden aangepakt.
Arts-assistent neurologie Eva Brilstra onderzocht de
resultaten van de verschillende behandelmethoden.
De standaard behandeling, het operatief afklemmen
van de hals van het aneurysma – waardoor het vat
de ballon niet verder kan opblazen – vergroot de
kans op een goede afloop, maar heeft een aanzienlijk
risico op complicaties. Sinds 1990 is er een nieuwe
behandelmethode. Het aneurysma wordt via de
bloedvaten opgevuld met spiraaltjes waardoor het
zich niet meer met bloed kan vullen. Dit lijkt een
veilige methode, die op de korte termijn het optreden
van hernieuwde bloedingen voorkomt. Of de
spiraaltjes ook na jaren nog bescherming bieden
tegen een tweede bloeding moet nog blijken.
Soms kan het aneurysma door zijn grootte, vorm, of
plaats niet worden afgesloten door het operatief af
te klemmen of op te vullen met spiraaltjes. Het enige
wat er dan nog opzit is het afsluiten van het vat
waaraan het aneurysma is ontstaan. Om een verminderde
doorbloeding in het deel van de hersenen dat
door dit vat van bloed wordt voorzien te voorkomen,
kan vooraf een bypass met een hoge stroomsnelheid
worden aangelegd. Deze behandeling heeft een
grote kans op complicaties. Die kans moet echter
worden afgewogen tegen de zeer slechte prognose
die de meeste van deze patiënten hebben.
Eva Brilstra - Treatment options for Intracranial
Aneurysms
nr 1 februari 2002 8

Hoe wenselijk is
wensgeneeskunde?
Keizersnede op verzoek
tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers
Hoogleraar verloskunde Gerard Visser en gynaecoloog
Anneke Kwee over het spanningsveld tussen medische zorg
en wensgeneeskunde. Is het u vraagt en wij draaien?
En zo niet, wat is daar op tegen?
In de verloskunde is de discussie opgelaaid rond keizersneden op verzoek van
de patiënt. Anneke Kwee stuurde een enquête met acht voorbeelden naar
alle gynaecologen en arts-assistenten verloskunde in het land. Van de negenhonderd
enquêtes kreeg ze er zeshonderd terug. Veel gynaecologen bleken
erg soepel. Zelfs bij een contra-indicatie is nog zeventien procent van de
gynaecologen bereid op verzoek van de patiënt een keizersnede te doen.
Visser: “In principe is er niet zoveel op wensgeneeskunde tegen. De pretecho
is bijvoorbeeld ook wensgeneeskunde. Als daar geen nadelen aan zijn
verbonden – tegenwoordig zegt men dat je daar linkshandig van kunt worden
– en mensen dat zelf willen betalen, waarom niet. Maar bij vrouwen
die uitgerekend zijn en die ons vragen de bevalling op te wekken, ligt dat
al anders. Zodra de arts onder druk van de patiënt ook bij minder optimale
omstandigheden de bevalling gaat inleiden, komt hij in een fuik terecht.”
“We moeten patiënten goed voorlichten. Het op gang komen van de bevalling
is een natuurlijk proces. De baby bepaalt de duur van de zwangerschap.
Als de baby is uitgerijpt geeft hij signalen aan de moeder, waardoor
de bevalling spontaan op gang komt. De moeder bepaalt het precieze
tijdstip. Zij zorgt ervoor dat kinderen meestal
‘s nachts geboren worden en niet overdag.
Dat is een hormonaal samenspel waar miljoenen
>> Ingrijpen in een hormonaal samenspel
jaren over is nagedacht. Als je zonder
waarover miljoenen jaren is nagedacht
medische reden in dat samenspel ingrijpt, verstoor je een natuurlijk proces.
Bovendien kun je medische fouten maken. Er zijn mensen die zich vergissen
in de zwangerschapsduur. Als je dan de bevalling inleidt kan een baby vier
weken te vroeg worden geboren. Zo’n baby krijgt ernstige longproblemen.
Die zijn door een overbodige ingreep veroorzaakt.”
Kwee: “Als we niet hoeven in te grijpen, moeten we het niet doen. Zolang
we de nadelen van een ingreep niet weten, moet ons uitgangspunt zijn dat
we een patiënt in principe niet schaden. Van een keizersnede kunnen we
de gevolgen op de langere termijn nog niet goed overzien. We weten ook
niet wat er gaat gebeuren als we meer keizersneden gaan doen. Een tweede
of derde keizersnede bij een patiënt wordt technisch al steeds lastiger,
met een kans op beschadiging van andere organen. Er is een grotere kans
op een ingegroeide placenta, dat kan een levensbedreigende situatie zijn.
We hebben ook aanwijzingen dat de vruchtbaarheid er onder leidt. En als
een vrouw bij een volgende zwangerschap weeën krijgt, is er een grotere
kans op het scheuren van de baarmoeder. Dat zijn allemaal risico’s die je
moet meenemen in je afweging.”
Visser: “Een keizersnede blijft natuurlijk een operatie. De risico’s om primair
door de keizersnede te overlijden zijn vergelijkbaar met die van een gal-
blaasoperatie. Dat is één op zeven- of achtduizend. Maar het risico om te
overlijden door een gewone vaginale geboorte is één op dertigduizend.
Dat is toch beduidend lager.”
“Dat zoveel gynaecologen zelfs bij een contra-indicatie bereid zijn toch een
keizersnede te doen, is verontrustend. Deze opstelling zorgt ervoor dat een
patiënte kan gaan shoppen. Krijgt ze haar keizersnede niet hier, dan gaat
ze naar een ander ziekenhuis. Dus moeten we afspraken maken: wanneer
wel, wanneer niet. En daar moeten we ook vroedvrouwen, huisartsen en
patiëntenorganisaties bij betrekken. Vaak zit er angst achter de hulpvraag
van een patiënt. Als we duidelijk maken dat we zeker een keizersnede doen
als de bevalling niet vlot, is dat voor de helft van de patiënten al voldoende.
Het is vaak onwetendheid. Probeer er achter te komen waarom een patiënt
zo graag een keizersnede wil.”
“Wensgeneeskunde is typisch iets van deze tijd in ons land. Het duidt op de
toegenomen mondigheid van de patiënt. Je moet het als een tijdrovende
uitdaging zien. Maar zolang er geen medische redenen zijn, kan nog steeds
niemand je dwingen een keizersnede te doen.”
Commentaar
nr 1 februari 2002 9

Witte
tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers
bloedlichaampjes
in gevecht met melkeiwitten
Slechte diagnostiek koemelkallergie
Koemelkallergie is moeilijk vast
te stellen. Kinderarts in opleiding
Rogier Schade zocht een betere
diagnose en vond aanknopingspunten
voor een therapie.
Koemelkallergie is de meest voorkomende voedselallergie
bij kinderen tussen de een en drie
jaar. De kinderen hebben vlekjes op de huid of
klagen over buikpijn. In een zeldzaam geval
raakt een kind zelfs in een shock door het drinken
van melk. Artsen denken bij deze symptomen
direct aan koemelkallergie en testen – met
een bloed- of huidtest – of het immuunsysteem
op koemelk heeft gereageerd. “Maar”, zegt
Rogier Schade, die promoveerde op een onderzoek
“Als kinderen bij ons komen met een verdenking
op koemelkallergie”, stelt hij, “dan moeten wij
duidelijkheid scheppen. De dubbelblinde provocatie
is daarvoor de beste methode, maar die is
nogal bewerkelijk.” Schade vereenvoudigde
daarom die methode, waardoor zij in de praktijk
makkelijker te gebruiken is.
Hij onderzocht ook hoe het afweersysteem vanaf
de geboorte op koemelk reageert en ontwierp
daarvoor een model. Bijna alle kinderen zijn na
hun derde jaar vanzelf over koemelkallergie
>> Alleen een proef op de som levert écht duidelijkheid op
heen gegroeid. Het model
van Schade biedt aanknopingspunten
voor een therapie om kinderen
naar deze allergie, “die tests doen is niet
voldoende. Ze zijn niet goed genoeg en ze hebben
te weinig overlap.”
Een kind kan volgens de ene test allergisch zijn
en volgens de andere niet. Om koemelkallergie
vast te stellen, gebruiken veel ziekenhuizen
maar een van beide tests. Het gevolg is dat
nogal wat kinderen zonder allergie een vervelend
er over heen te laten groeien, dit te versnellen
of de allergie zelfs te voorkomen. Het beschrijft
de ontwikkeling van de reactie van de T-cellen
– een bepaald type witte bloedlichaampjes –
tegen melkeiwitten. Schade volgde die cellen
vanaf de geboorte, bij zuigelingen, in de kindertijd
en in de periode dat kinderen over de allergie
zijn heen gegroeid.
dieet moeten volgen en kinderen met een
allergie onbekommerd doorgaan met het drinken
van melk. “Vanwege het gebrek aan overlap
moet je de tests in ieder geval allebei doen”,
vindt Schade.
Hij vergeleek de uitslagen op beide tests van
bijna achthonderd kinderen met elkaar, en concludeerde
dat alleen een proef op de som écht
duidelijkheid oplevert. Dat uitproberen heet in
ziekenhuistaal een koemelkprovocatie. Het kind
krijgt een periode volledig melkvrije voeding en
komt dan een dag naar het ziekenhuis waar het
wel melk te drinken krijgt.
Allergische afweer
T-cellen kunnen op verschillende manieren op
melkeiwitten reageren. Voor de geboorte scheiden
ze vooral stofjes uit die minder schadelijk
zijn in de baarmoeder. Deze activeren op hun
beurt het immuunsysteem om antistoffen tegen
koemelk aan te maken. Die antistoffen veroorzaken
de allergische reactie. Na de geboorte treedt
normaal een verandering op. De T-cellen gaan
dan stofjes maken die het immuunsysteem aanzetten
tot de productie van antistoffen tegen
koemelk die géén allergische reactie veroorzaken.
Bij kinderen die allergisch zijn voor koemelk
Uitproberen
Schade: “Een provocatie wordt meestal ‘open’
gedaan – de arts weet welke voeding koemelkeiwit
bevat en welke niet. Beter is om een provocatie
dubbelblind te doen, zodat je niet weet
welke voeding werkelijk melk bevat. De zuigeling
krijgt ‘s ochtends de ene fles en ‘s middags
de andere. Blijft een reactie twee keer uit, dan
heeft het kind geen allergie.”
gebeurt dat niet of pas veel later.
Door in babyvoedingen darmbacteriën toe te
voegen is het mogelijk in te grijpen in de reactie
van de T-cellen. Schade: “De bacteriën in de voeding
brengen een lichte infectie teweeg, waardoor
het immuunsysteem toch overgaat op de
normale reactie. Zo herstelt de normale situatie
na de geboorte zich. Dit kan in de toekomst een
therapie opleveren.”
nr 1 februari 2002 10

De Amerikaanse Christina Corrigan stierf op dertienjarige
leeftijd aan een hartstilstand. Haar
lichaamsgewicht van 320 kilo speelde daarbij een
belangrijke rol. De zwaartekracht trok zo sterk aan
haar lichaam, dat ze niet meer kon opstaan of zich
verplaatsen. Ze werd dood gevonden in een krans
van lege pizzadozen en drinkbekers. Iconen van de
westerse welvaartsmaatschappij.
Voor Marlene, de moeder van Christina, had de
gebeurtenis een onverwacht staartje. Justitie achtte
haar schuldig aan kindermishandeling. Moeder
Marlene had haar dochter niet voldoende bijgestaan
in de strijd tegen het vet. Daarop staat een
gevangenisstraf van maximaal zes maanden.
Een recent onderzoek meldt dat tienjarige kinderen
in Groot-Brittannië gemiddeld elke negen
maanden hun eigen gewicht aan friet opeten.
Belasting op vet
Dat is veel, maar het kan erger. Een achttienjarige
Brit daagde zijn ouders voor de rechter, omdat hij
van hen alleen maar friet kreeg voorgeschoteld. Al
op twaalfjarige leeftijd sliep hij daarom, 140 kilo
zwaar, in een tweepersoons bed.
Gezondheid – of het gebrek eraan – zoekt steeds
vaker het gerecht op. De tijd lijkt rijp voor een
gezondheidspolitie, die onmiddellijk bekeurt als er
gezondheidsgrenzen worden overschreden. Steeds
meer burgers voelen wel wat voor zo’n ‘biopolitiek’,
waarin de maatschappelijke gedragsregels voor een
goede gezondheid stevig zijn aangescherpt.
Het invoeren van nieuwe gedragsnormen is vaak
effectiever dan de dreiging van een rechtbank.
Als dik ongezond is, vindt de biopolitiek dik-zijn
ongewenst. Dan kun je dik verbieden, maar het
werkt beter als je dik sociaal onacceptabel maakt.
Dan moeten dikkerds apart zwemmen, mogen ze
de bioscoop niet meer in, betalen ze dubbel vliegtarief
omdat ze twee stoelen bezetten, worden ze
om esthetische redenen van het strand verwijderd
en koppelt het hotel de kamerprijs aan hun
lichaamsgewicht. Bijvoorbeeld.
De biopolitiek is de afgelopen decennia met succes
toegepast op het rookgedrag. Roken is bijzonder
ongezond, dus ongewenst. Hogere accijns, een verbod
op roken in openbare ruimtes, waarschuwingen
op de verpakking en een slecht imago hebben
het rookgedrag sterk teruggedrongen. Die aanpak
werkt en vraagt dus om navolging.
Zo wil Lars Engqvist, de Zweedse minister van
Gezondheid en Sociale Zaken, wijnflessen graag
voorzien van het label: ‘gevaarlijke inhoud!’ Een
Nieuw-Zeelandse werkgroep probeert de nationale
zwaarlijvigheid terug te dringen door belasting op
vet te gaan heffen. Zo sijpelt de biopolitiek met
haar gezondheidsdicterende gedrag alle haarvaten
van de samenleving binnen.
De biopolitiek screent zelfs onze intieme relaties.
Alleenstaanden zijn gemiddeld wat minder gezond
en overlijden iets eerder dan mensen die zijn
getrouwd of samenwonen. Binnenkort wordt een
achttienjarige niet alleen volwassen, maar moet
hij ook getrouwd zijn of duurzaam samenleven.
Omdat het beter is voor zijn gezondheid.
In Australië is al een belastingverhoging geopperd
voor mensen die gaan scheiden.
Wijnwaarschuwingen en vetbelasting klinken te
bestraffend. Daarom schuift de biopolitiek steeds
meer op naar het schouderklopje. Stimuleer goed
gedrag! Dat werkt nóg beter. Het Deense bedrijf
Forsikring beloont niet-rokers bijvoorbeeld met
een extra vrije dag. Enkele Britse bedrijven proberen
sinds vorig jaar de gezondheid en de productiviteit
van hun werknemers te verbeteren door hen
middagdutjes, olijfolie, alcohol en dans – de vier
basisingrediënten van het heilzame werkklimaat
rond de Middellandse Zee – aan te bieden.
Bedrijven met ‘wellbeing rooms’ en mogelijkheden
voor een snelle ‘power nap’ zijn in opkomst.
Ongewenst, ziekmakend gedrag wordt niet meer
bestraft, maar bijgestuurd. Zo geeft professor Yves
Schütz, onderzoeker aan de universiteit van
Lausanne, zijn te dikke patiënten een zendertje
mee, zodat hij ze per satelliet precies kan volgen.
Op die manier is te bepalen hoeveel vet ze verbranden
en waar ze uithangen. Nog even en de lijnende
patiënt krijgt voor de deur van elke snackbar een
telefoontje van zijn arts.
Pieter Lomans
foto > Chris Timmers
Reageren? Email: Scan@azu.nl of UMC Utrecht • Redactie Scan / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA Utrecht
nr nr7 1 februari 2002 2002 11 11

tekst > Rob Buiter
foto > Chris Timmers
Dove handen en
Neuroloog in opleiding Laurien
Teunissen onderzocht de mogelijke
oorzaken van polyneuropathie.
Zuurstoftekort kan een verklaring zijn
voor een grote groep onbegrepen
polyneuropathieën.
Er bestaat een hele waslijst aan oorzaken van
polyneuropathie. De motorische storing of het
gevoelsverlies dat bij polyneuropathie hoort
(vooral in voeten, onderbenen en handen) kan
komen door diabetes, alcoholmisbruik, erfelijke
factoren, maar ook door metabole stoornissen,
infecties of een vergiftiging. Om maar een paar
van de oorzaken te noemen. Ondanks al die
mogelijkheden komt vijftien procent van de vierhonderdduizend
Nederlanders met polyneuropathie
toch nog in het bakje ‘overigen’ terecht. De
oorzaak van hun gevoelsverlies is niet thuis te
brengen en zij worden verder bestempeld als de
idiopathische polyneuropathieën.
Tintelingen
“In de praktijk wordt nogal lichtvaardig gedacht
over deze polyneuropathie”, vindt neuroloog in
opleiding Laurien Teunissen. “Neurologen plaatsen
ze bijvoorbeeld meestal niet in de hoek van
de pijnlijke neuropathieën. Maar in een onderzoek
naar de kwaliteit van leven geven deze
patiënten toch duidelijk aan dat ze veel hinder
ondervinden van tintelingen en een raar gevoel
in handen en vooral voeten.”
Toen Teunissen zes jaar geleden begon met een
promotieonderzoek naar mogelijke oorzaken
van onverklaarde polyneuropathieën, kreeg zij
van haar copromotor neuroloog Nicolette
Notermans een aardige werkhypothese mee.
nr 1 februari 2002 12

voeten
Polyneuropathie is complex ziektebeeld
Teunissen: “Zij had in haar eigen promotieonderzoek
al gemerkt dat de groep ’overigen‘ niet
zo’n vergaarbak is als hij lijkt. Er zijn aardig wat
overeenkomsten. De groep is bij aanvang van de
eerste symptomen al relatief oud, gemiddeld
zevenenvijftig jaar. De patiënten in deze groep
hebben meer last van gevoelsstoornissen dan
van krachtsverlies en het verloop is vrij mild.
Bovendien zitten de problemen meer in de
zenuwuitlopers, de axonen, dan in de beschermende
myelinelaag daaromheen, zoals je bij een
aantal andere polyneuropathieën ziet. Verder
kreeg Notermans bij haar werk op de polikliniek
de indruk dat veel van de patiënten problemen
hadden met hun bloedvaten.
de mensen met die vaatproblemen een verhoogde
kans hadden op neuropathische verschijnselen.
Bovendien zagen we dat hart- en vaatproblemen
een duidelijke risicofactor zijn voor het
ontstaan van polyneuropathie. Maar een sluitende
verklaring voor de hele groep idiopathische
neuropathieën was het nog zeker niet.“
Gatenkaas
Een deel van de polyneuropathieën is te behandelen.
Ligt de oorzaak bijvoorbeeld in een ontsteking
van de bloedvaten die naar de zenuwen
lopen, dan kan behandeling met corticosteroïden
uitkomst bieden. ”Maar zo’n behandeling is
nogal belastend, dus doe je dat alleen als je
zijn natuurlijk bepaald niet representatief voor
CIAP-patiënten”, zo realiseert Teunissen zich.
”Maar ze geven wel een aanwijzing dat ischemie
kan ontstaan door een gebrekkige zenuwwerking.
En misschien zit er zelfs wel een neerwaartse
spiraal achter: haperende zenuwen zorgen
voor slechtere bloedtoevoer, zorgt voor
haperende zenuwen, zorgen voor nog slechtere
bloedtoevoer, en zo verder.”
Klassieke risicofactoren
Teunissen beschrijft in haar proefschrift een
breed palet aan onderzoeken: van de kwaliteit
van leven van de patiënten tot een mogelijk
fysiologisch puzzelstukje achter de ischemie. ”Ik
En de literatuur meldde,
dat zowel acuut >> Haperende zenuwen zorgen voor slechtere bloedtoevoer geruststellen”, zegt ze. ”In het
kan de patiënten wel enigszins
als chronisch zuurstoftekort
zenuwschade kan opleveren.”
zeker weet dat de oorzaak van de polyneuropathie
een ontsteking is“, zegt Teunissen. Om
onderzoek naar de kwaliteit van
leven heb ik naast polyneuropathieën van onbekende
oorzaak ook erfelijke polyneuropathieën
Zuurstofloze zenuw
In de beschikbare literatuur kon Teunissen geen
harde aanwijzingen vinden voor een directe link
tussen zuurstoftekort door ischemie (bloedeloosheid)
en het optreden van polyneuropathie. “In
het algemeen wordt wel aangenomen dat acute
ischemie zenuwschade kan aanrichten, bijvoorbeeld
door het ontstaan van zuurstofradicalen.
Maar het precieze effect van chronische ischemie
op de perifere zenuwen weten we nog niet. Het
is ook bekend dat mensen met chronische
obstructieve longaandoeningen meer last hebben
van polyneuropathie en dat is uitgerekend
een groep die door de longproblemen een verlaagde
die reden wordt bij sommige patiënten een
biopt genomen uit de nervus suralis, een zenuw
die langs de buitenkant van de voet loopt en
waar veel patiënten geen gevoel meer in hebben.
Daar kan dus zonder bezwaar een deel
worden uitgenomen. Teunissen: ”Door dat
onderzoek beschikte ik over een aantal zenuwbiopten
van CIAP-patiënten. Vergelijk je die
biopten met controles, dan zie je dat de bloedvaten
die naar de zenuw lopen bij CIAP-patiënten
een dikkere wand hebben. Dat is opnieuw
een aanwijzing dat de doorbloeding bij die
patiënten te wensen over laat.“
meegenomen. Voor beide groepen geldt, dat ze
zelden in een rolstoel terechtkomen. Toch ondervinden
ze wel degelijk beperkingen in het dagelijks
functioneren. Zeker in het licht van de vergrijzing
en de daardoor verwachte toename van
het aantal patiënten met polyneuropathie, verdient
deze groep aandacht.”
Het meest praktische dat artsen uit het onderzoek
kunnen halen is het zoveelste argument
om hun patiënten op het hart te drukken op te
passen met roken, en te waken voor een hoge
bloeddruk en een hoog cholesterol. Als de
nieuwe aanwijzingen uit het onderzoek van
zuurstofspanning heeft.”
Na het literatuuronderzoek had Teunissen het
>> Slechtere bloedtoevoer zorgt voor haperende zenuwen
liefst meteen een breed bevolkingsonderzoek op
poten gezet. ”Maar dat zat er niet in”, zo realiseerde
zij zich. ”In plaats daarvan heb ik honderd
mensen met chronische idiopathische axonale
polyneuropathie (CIAP) vergeleken met
honderd leeftijdgenoten zonder polyneuropathie
en honderd mensen met vaatproblemen
in de benen. Met die laatste groep heb je een
soort positieve controle, omdat je zeker weet dat
ze ischemie hebben. Bij de vergelijking viel op dat
Tot slot ging Teunissen nog dieper in op de
mogelijke fysiologische verklaring. Zij onderzocht
de nervus suralis van mensen die door de
ernst van hun vaatproblemen een onderbeenamputatie
hadden ondergaan. Van de zenuwplexus,
een netwerk van zenuwen, restte in veel
gevallen niet meer dan een gatenkaas. Die
zenuwplexus bestuurt het bloedvat, dat op zijn
beurt weer de zenuwen van bloed voorziet. ”De
onderzochte zenuwen uit geamputeerde benen
Laurien Teunissen definitief bewaarheid worden,
zijn de klassieke risicofactoren waarvoor iedere
huisarts zijn patiënten waarschuwt ook risicofactoren
voor polyneuropathie. ”Maar een
sluitende verklaring voor de groep onverklaarde
polyneuropathieën heeft het onderzoek helaas
niet opgeleverd”, constateert ze. ”Daar zullen
mijn opvolgers mee aan de slag moeten.”
nr 1 februari 2002 13

tekst > Pieter Lomans
foto’s > Chris Timmers
Gedresseerd zelfmoordgen
Gentherapie tegen leukemie
Bij de bestrijding van leukemie lopen artsen tegen de grenzen van hun mogelijkheden
aan. In het lab is een gentherapie ontwikkeld, die de grenzen misschien
weer kan verleggen. Een zelfmoordgen biedt uitkomst.
“Vijfentwintig jaar geleden was de diagnose
acute leukemie nog een doodvonnis”, zegt hoogleraar
hemato-oncologie Ton Hagenbeek.
“Acute leukemie, ook wel bloedkanker genoemd,
is een levensgevaarlijke woekering van stamcellen
in het beenmerg. Kun je die woekering niet tot
staan brengen, dan sterft de patiënt.”
Zo’n stamcel in het beenmerg is een soort moedercel,
die onder invloed van groeifactoren alle
verschillende types bloedcellen produceert.
De stamcel maakt niet alleen rode bloedcellen,
die zorgen voor het zuurstoftransport in het
lichaam. De stamcel maakt óók witte bloedcellen,
die infecties aanpakken. Daarnaast produceert
de stamcel ook nog bloedplaatjes waarmee bloedingen
worden gestopt.
Woekerende stamcellen
Onttrekt slechts één van die stamcellen zich aan
dat uitrijpingsproces, dan is de kiem gelegd voor
leukemie. De stamcel, die zich alsmaar blijft
delen, verdringt steeds meer normaal functionerende
stamcellen. Omdat die woekerende stamcellen
geen bloedplaatjes, geen rode en ook
geen witte bloedcellen meer aanmaken, nemen
die bloedcellen voortdurend in aantal af.
Hagenbeek: “Bij patiënten met acute leukemie
treedt dan een combinatie op van bloedarmoede,
frequente infecties en spontane bloedingen.
Dat zijn precies de verschijnselen die je kunt verwachten
bij een gebrek aan die drie celtypes.
De enige levensreddende remedie bestaat uit het
vernietigen van alle woekerende stamcellen.
Blijft er ééntje in leven, dan is de behandeling voor
niets geweest en komt de leukemie weer terug.”
Verlamd afweersysteem
Vanaf de jaren tachtig wordt leukemie in het
UMC Utrecht ook bestreden met beenmergtransplantatie,
onder leiding van hematoloog Leo
Verdonck. Hagenbeek: “Eerst proberen we met
een maximale dosis chemo- en radiotherapie
zoveel mogelijk leukemiecellen van de patiënt te
vernietigen. Tegelijkertijd wordt daarmee ook
het normale beenmerg onherstelbaar beschadigd.
Omdat je zonder bloedmakende stamcellen niet
kunt leven, geven we de patiënt daarna een
stamceltransplantatie van een donor. Zo’n transplantaat
bevat stamcellen, die na inspuiting in
de bloedbaan de lege holtes in het beenmerg
opzoeken. Daar vestigen ze zich om vervolgens
het werk van de vernietigde stamcellen over te
nemen. Die aanpak werkt bij de helft van de
patiënten. Zij zijn definitief genezen.”
Een beenmerg- of stamceltransplantatie kan
twee tegengestelde afweerreacties oproepen.
De lichaamsvreemde stamcellen van de donor
kunnen bij de patiënt een afweerreactie teweegbrengen,
waardoor ze worden afgestoten.
“Dat gebeurt echter niet of nauwelijks”, zegt
Hagenbeek, “omdat vooral de witte bloedcellen
van de ontvanger bij die afweer zijn betrokken.
Die cellen hebben we net vernietigd met onze
behandeling. De stamcellen van de donor treffen
dus een verlamd afweersysteem aan en
kunnen zich meestal zonder noemenswaardige
tegenstand vestigen in het beenmerg.”
Beenmerg stoot patiënt af
Nadat die ‘vreemde’ stamcellen, samen met afweercellen
van de donor die zich ook in het
transplantaat bevinden, aan de ontvanger zijn
toegediend, ontstaat er nog een andere afweerreactie.
“Vaak zien we dan ook een omgekeerde
afstotingsreactie, die heel typerend is voor een
beenmergtransplantatie”, zegt Hagenbeek.
“Nu stoot het getransplanteerde merg juist de
patiënt af. Dat kan leiden tot ernstige afwijkingen
in de lever, de darmen en de huid. Met geneesmiddelen
kunnen we deze ‘graft versus host’-
reactie, deze ‘transplantaat tegen ontvanger’-
ziekte, tegenwoordig goed onderdrukken.”
ł
Het transplantaat reageert tegen de ontvanger.
nr 1 februari 2002 14

helpt nieuw beenmerg
Bovendien werd snel duidelijk dat vooral de
witte bloedcellen in het transplantaat verantwoordelijk
zijn voor deze afstotingsreactie. Dat
leidde tot een nieuwe procedure voor de beenmergtransplantatie,
waarbij de witte bloedcellen
voor een groot deel uit het transplantaat werden
verwijderd. De resultaten werden echter niet
beter. Hagenbeek: “We zagen bijna geen omgekeerde
afstotingsreacties meer, maar merkwaardig
genoeg keerde de leukemie nu vaker
terug dan voorheen. Uiteindelijk bleef de genezingskans
op vijftig procent hangen. We hadden
er niets mee gewonnen.”
Ingebouwd zelfmoordgen
Inmiddels is duidelijk wat er aan de hand is. Bij
een omgekeerde afstotingsreactie valt het beenmerg
van de donor alle lichaamscellen van de
patiënt aan, dus óók de leukemiecellen die misschien
aan de vernietigende bestraling zijn ontsnapt.
Zonder die omgekeerde afweerreactie
hebben de woekerende stamcellen, de leukemiecellen,
kennelijk meer overlevingskansen. “Het
zou dus mooi zijn”, zegt Hagenbeek, “als we die
omgekeerde afstotingsreactie konden manipuleren.
Dan geef je de reactie in het begin alle
ruimte, zodat de resterende leukemiecellen nog
even stevig worden aangevallen.
Zodra er ernstige afstotingsverschijnselen
dreigen te ontstaan,
>> Uitsluitend de genetisch gemanipuleerde cellen
breek je de reactie onmiddellijk
met het zelfmoordgen leggen het loodje
af.” Medisch bioloog Saskia Ebeling is een
van de onderzoekers die met de vraag van
Hagenbeek in het lab aan de slag gaat.
Gentherapie biedt misschien mogelijkheden.
Ebeling: “Je kunt bijvoorbeeld een zelfmoordgen
inbouwen in de witte bloedcellen van de
donor die de omgekeerde afweerreactie veroorzaken.
Wil je die omgekeerde afweerreactie
stopzetten, dan activeer je dat zelfmoordgen en
leggen al die gemanipuleerde cellen het loodje.”
Muizenvirus met koortslip
Mooi plan, maar is het te realiseren? Ebeling
duikt in de literatuur en overlegt met collega’s in
binnen- en buitenland, die ook zoeken naar een
goede oplossing voor het probleem. De keuze
Ebeling: “Stop je dit Tk-gen in een cel en geef je
daarna ganciclovir – een geneesmiddel tegen de
koortslip – dan ontstaat er in die cel een giftige
verbinding waar de cel aan sterft. Eerst moet je
natuurlijk een manier vinden om het Tk-zelfmoordgen
in die witte bloedcellen te krijgen.
Daar gebruiken we een retrovirus van een muis
voor, dat gespecialiseerd is in het binnendringen
van cellen. De ziekmakende factoren hebben we
uit dat virus gehaald, zodat er een lege vrachtwagen
overblijft waarmee het zelfmoordgen de
witte bloedcellen wordt ingereden en tenslotte
wordt ingebouwd in het DNA.”
experimenteel hematoloog: “Het systeem werkt
uitstekend in allerlei varianten. Na toediening
van ganciclovir leggen uitsluitend de genetisch
gemanipuleerde cellen met het zelfmoordgen
het loodje, terwijl de andere cellen gewoon
blijven functioneren. Het systeem is nu zover
getoetst en doorgelicht, dat de stap naar de
patiënt kan worden gezet.”
Hagenbeek: “Nu ook de noodzakelijke Gen- en
Celtherapie Faciliteit klaar is, kunnen we binnen
enkele maanden deze zelfmoordgen-therapie
bij de eerste patiënt toepassen. We werken daarbij
nauw samen met de Daniel den Hoed Kliniek
in Rotterdam. In Italië en Frankrijk zijn onlangs
valt uiteindelijk op het thymidine kinase-gen.
Dit Tk-gen is een bestanddeel van het herpes
simplex virus, dat de koortslip veroorzaakt.
Gentherapie tegen leukemie
Het systeem is in het lab uitvoerig getest op
celkweken en in diermodellen. Anton Martens,
de eerste leukemiepatiënten met een vergelijkbare
techniek behandeld en het lijkt te werken.
Dat stemt hoopvol.”
nr 15 oktober februari 2001 2002 15 15

tekst > Pieter Lomans
foto > Chris Timmers
Opening van faciliteit voor
gen- en celtherapie
Gentherapie bij patiënten? Het kweken van weefsel
uit eigen lichaamscellen? Tot voor kort leek
het onmogelijk. Inmiddels hebben onderzoekers
in het UMC Utrecht daar de nodige ervaring mee
opgedaan. De vertaling van het lab naar de
kliniek is een logische, volgende stap. Daar is echter
wel een speciale faciliteit voor nodig. Saskia
Ebeling, Anton Martens, Ineke Slaper-Cortenbach
en Frank Rynja vormden de kerngroep die de
bouw voorbereidde en begeleidde. Op 28 februari
wordt het resultaat, de Gen- en Celtherapie
Faciliteit, geopend. De opening onderstreept de
intensieve samenwerking tussen artsen en onderzoekers
om nieuwe grenzen in de geneeskunde
op te zoeken.
Medisch bioloog Ineke Slaper-Cortenbach, beheerder
van de nieuwe faciliteit: “We noemen haar de
Gen- en Celtherapie Faciliteit, de GCTF, omdat die
naam precies aangeeft wat er gebeurt. De faciliteit
biedt mogelijkheden die we niet eerder hadden.
We kunnen nu bijvoorbeeld onder optimale
omstandigheden menselijke cellen scheiden en
kweken. Daarmee komt weefselreparatie, ook wel
‘tissue-engineering’ genoemd, binnen handbereik.
Tegelijkertijd gaan we ook de stap zetten naar
gentherapie bij mensen. Met deze nieuwe faciliteit
kunnen we het gentherapeutische onderzoek uit
het lab concreet vertalen naar toepassingen voor
patiënten.”
Cel- en gentherapie vragen om speciale veiligheidsmaatregelen,
die de bestaande labs niet
bieden. Slaper-Cortenbach: “Genetisch gemodificeerde
cellen worden als potentieel gevaarlijk
beschouwd. Daarom moet er zeer zorgvuldig met
het materiaal worden omgegaan. Aan de ene
kant mag het niet ‘ontsnappen’. Aan de andere
kant moet het steriel zijn, omdat je het niet meer
voor patiënten kunt gebruiken als het besmet is
met micro-organismen zoals bacteriën, virussen of
schimmels.”
Sluis als stofzuiger
Beide eisen – veiligheid en zuiverheid – zijn verwerkt
in de nieuwe faciliteit, die ruim driehonderd
vierkante meter groot is en bestaat uit drie afzonderlijke
werkruimtes, zogeheten ‘clean air rooms’.
In die ruimtes heerst een lichte overdruk. Daardoor
stroomt de lucht altijd naar buiten en blijft de
ruimte zo schoon mogelijk. Die uitstroom van lucht
staat echter op gespannen voet met de eis om het
genetisch gemodificeerde materiaal in het lab te
houden. Daarvoor moet de druk juist buiten het
lab wat hoger zijn. Ziekenhuisapotheker Frank
Rynja: “Dat dilemma hebben we opgelost door
een sluis tussen het lab en ‘de buitenwereld’ te
bouwen. In die sluis creëren we onderdruk, waardoor
de sluis werkt als een centrale afvoerput.
Zowel verdwaalde stofdeeltjes uit de werkruimtes,
als verontreinigingen van buitenaf worden in die
onderdruk afgezogen.”
Niet alleen vanwege de veiligheidseisen, maar ook
omdat een genetisch gemodificeerde cel wordt
beschouwd als een geneesmiddel, werd Rynja
vanaf het eerste moment bij de bouw van het lab
betrokken. Rynja: “In nauw overleg met onze
eigen Technische Dienst heeft dat geleid tot een
uitgebreid systeem van kwaliteitsbewaking, dat
sterk is geautomatiseerd. Zo registreert het systeem
bijvoorbeeld continu de zuiverheid van de
lucht, de temperatuur, de luchtdruk, de luchtvochtigheid
en de juiste werking van de apparatuur.
Ontstaat een afwijking van de vastgestelde normen,
dan trekt het systeem onmiddellijk aan de
bel. Ook voor het omgaan met het materiaal
moest een nieuwe werkwijze worden ingevoerd.
Dat betekent bijvoorbeeld geen open glazen flesjes,
maar afgesloten plastic zakken.”
Biotechnologie
Door dat hele eisenpakket mag alleen speciaal
opgeleid personeel de faciliteit in. Toch gaat het
uitdrukkelijk om een ‘core facility’, waarvan alle
UMC-afdelingen gebruik kunnen maken die
aan cel- en gentherapie (willen) doen. Slaper-
Cortenbach: “De onlangs ingestelde Gen- en
Celtherapie Adviescommissie (GCTAC) helpt bij de
oriëntatie op onderzoeksmogelijkheden en adviseert
bij het opstellen van aanvragen. En in de
faciliteit kunnen we voor iedereen de bewerking
van het materiaal verzorgen. Voor de groepen in
huis, maar ook voor externe opdrachtgevers, zoals
biotechnologische bedrijven.”
Aan de officiële – virtuele – opening van de faciliteit
gaat een symposium vooraf. Naast presentaties
over Utrechtse projecten, zullen ook twee Amerikaanse
toponderzoekers een lezing geven: Margaret
Goodell spreekt over stamcellen en celtherapie,
Malcolm Brenner behandelt de (on)mogelijkheden
van gentherapie.
Symposium
Op de voorafgaande en volgende pagina’s zijn
twee Utrechtse projecten beschreven die ook tijdens
het symposium aan bod komen.
‘Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg’
gaat over gentherapie.
‘Stamcel restaureert bloedvat’ is een voorbeeld
van celtherapie.
nr 6 december 2001 16
Wilt u het symposium bijwonen of meer informatie
over de projecten? Neem contact op met:
Joukje van der Velde,
tel: 030-2507769
email: j.vd.velde@digd.azu.nl

Stamcel restaureert bloedvat
tekst > Joost van der Gevel
foto’s > UMC Utrecht
Het allereerste bewijs dat stamcellen beschadigde vaten repareren bij mensen. In de vaten van een vrouw die een beenmergtransplantatie kreeg met
bloed van haar broer, zijn de cellen met het mannelijk Y-chromosoom herkenbaar aan een wit puntje.
Stamcellen uit het beenmerg zijn
verantwoordelijk voor het onderhoud en herstel van
de bloedvaten. Klinische toepassingen met
vooral veel hematopoëtische stamcellen. Deze groeien uit
tot witte bloedcellen die nodig zijn voor de afweer.
Hematologen hebben technieken ontwikkeld om die stamcellen
te oogsten en ze te gebruiken voor beenmergtransplantaties.
een hoofdrol voor deze restaurateurs lijken nabij. Bruine cellen
Met een magneet die geladen deeltjes aantrekt, is het
mogelijk de stamcellen uit het beenmerg te isoleren.
Vervolgens kun je ze in een schaaltje verder laten groeien.
Rafels en gaten in de bloedvatwand worden opgelapt en
gestopt door stamcellen uit het beenmerg. Deze stamcellen
of voorlopercellen spelen een sleutelrol bij de vernieuwings-
en herstelprocessen in het lichaam. In het UMC
Utrecht doet een groep onderzoekers uit verschillende disciplines
onderzoek naar deze processen. Ze zitten de repa-
Onder bepaalde omstandigheden ontstaat dan geleidelijk
een laagje endotheelcellen. Rabelink: “Een aantal van die
stamcellen ontwikkelt zich heel langzaam tot endotheelcellen.
In ons beenmerg zitten kennelijk voorlopercellen die
kunnen uitgroeien tot vaatwandbekleding.”
In het laboratorium is dat proces goed zichtbaar te maken,
>> Dit proces lijkt als twee druppels water op de aanleg
maar wat gebeurt er in het
ratie- en beschermingsmechanismen van de bloedvaten
dicht op de huid.
“We richten ons specifiek op de bekleding van de bloedvatwand
– het endotheellaagje”, zegt hoogleraar nefrologie
Ton Rabelink. “Om bijvoorbeeld vaatschade door aderverkalking
te kunnen voorkomen, willen wij weten hoe je
dit laagje gezond houdt en kunt restaureren. Vaak ziet het
er normaal uit maar functioneert het toch niet goed. Vaak
ook, is dat laagje beschadigd. Dan moet je eigenlijk een
proces activeren om die ‘wonden’ te herstellen.”
Sinds een jaar of vier is bekend dat sommige stamcellen
uit het beenmerg uitrijpen tot die binnenvoering van het
bloedvat. In het beenmerg zitten allerlei stamcellen en
en groei van bloedvaten bij het embryo
lichaam? Om daar inzicht in te krijgen experimenteerden
de onderzoekers met een rat. Het dier werd bestraald,
waardoor zijn eigen stamcellen werden vernietigd.
Vervolgens kreeg de rat een beenmergtransplantatie met
beenmerg van een andere rat en werden de bloedvaten
van de nieren beschadigd. Rabelink: “Dat beenmerg van
die tweede rat kun je bruin aankleuren. Als de bloedvaten
in de nieren zich herstellen, vind je daarin de bruingekleurde
beenmergcellen van die andere rat terug.”
Zo gaat dat ook bij mensen. Een vrouw die vanwege een
hematologische ziekte een aantal jaren geleden een been-
ø ø
nr 1 februari 2002 17

Nieuwe bloedvaten rond een afgebonden
bloedvat in een rattenpoot.
Een dag na operatie
œ
ø ø
Foto’s > Peter Westerweel
Veertien dagen na operatie
œ
mergtransplantatie kreeg met beenmerg van
haar broer, had ook ernstige vaatbeschadigingen.
Destijds werd een klein stukje nierweefsel
bij de vrouw weggenomen voor onderzoek.
Nader onderzoek van dat weefsel, met nieuwe
technieken, wijst uit dat cellen met het mannelijk
Y-chromosoom opduiken in de beschadigde
vaten van de vrouw. De gezonde stamcellen uit
het beenmerg van haar broer herstelden het
beschadigde vaatweefsel.
“Beenmergcellen met een Y-chromosoom kun je
aankleuren”, verduidelijkt Rabelink. “Cellen met
een Y-chromosoom in de beschadigde vaatwanden
bewijzen dat beenmergcellen daar werkelijk
naartoe gaan en het weefsel repareren. Dit lijkt
het normale onderhouds- en herstelmechanisme
van de bloedvaten te zijn, het mechanisme dat
de bloedvaten in vorm houdt.”
Groeiende bloedvaten
Stamcellen voeren niet alleen reparaties uit aan
de vaatwand. Ze kunnen ook spontaan uitgroeien
tot nieuwe bloedvaatjes. Ook dat proces
begint in de voering van de vaten. Rabelink:
“De stamcellen groeien tussen de al bestaande
endotheelcellen in en organiseren die in de
vorm van bloedvaatjes. Dit proces lijkt als twee
druppels water op de aanleg en groei van bloedvaten
bij het embryo.”
Om inzicht te krijgen in de rol van stamcellen bij
de groei van bloedvaatjes, bonden de onderzoekers
een bloedvat af in een pootje van een rat
en spoten ze vervolgens bij het dier stamcellen
in. Die bleken specifiek naar de afgebonden plek
in het pootje te gaan. “Op de een of andere
manier weten die stamcellen dus waar ze moeten
zijn”, concludeert Rabelink. “Kennelijk worden
er signalen gezonden naar het beenmerg
waar die stamcellen naartoe moeten gaan. Ze
gaan met de bloedstroom mee en worden ingebouwd
in een bestaand bloedvat. Daar groeien
ze ter plekke uit. Als de vaatwand beschadigd is,
vormen ze een nieuw oppervlak. En als er te
weinig zuurstof is in een deel van het lichaam,
activeren ze een bestaand laagje rustende
endotheelcellen om daar nieuwe bloedvaten te
vormen.”
Dat brengt hem bij klinische toepassingen van
het onderzoek. Als je die cellen kunt mobiliseren
heb je een mechanisme om het herstel van schade
op gang te brengen. En dat mechanisme zou
je ook kunnen gebruiken om een kunststof
bypass te bekleden met een lichaamseigen laagje
endotheel. “De vorming van bloedstolsels is
een groot probleem bij bypasses, bij de omleiding
van bloedvaten”, licht hij toe. “Maar als je
het materiaal bekleedt met zo’n mooi endotheellaagje,
dan gebeurt dat niet meer. Technisch is
dit mogelijk.”
Ook het vermogen van stamcellen om bloedvaten
te vormen is in de kliniek te gebruiken. Een
patiënt met zuurstoftekort, een vernauwing in
het been of het hart, is misschien te helpen met
de uitgroei van nieuwe bloedvaatjes.
Monddood
Eerst moet echter nog een groot probleem worden
opgelost. Stamcellen vormen weliswaar het
onderhoudsmechanisme van de bloedvaten,
maar juist bij mensen die ziek zijn werkt dit systeem
waarschijnlijk niet meer zo goed. Rabelink:
“Dat verklaart waarom bijvoorbeeld diabetespatiënten
veel meer hart- en vaatziekten hebben:
hun normale reparatiemechanisme functioneert
niet voldoende. We hebben daar recent met
DNA-chips – een onderzoeksmethode om te zien
welke genen aan en uit staan – naar gekeken en
zagen dat allerlei genen uit staan die aan moeten
staan en omgekeerd.” Die genen die de
stamcel zeggen waar hij naartoe moet, zijn door
de suikerziekte monddood gemaakt.
De onderzoekers proberen dit probleem op verschillende
manieren te omzeilen. Uitgeschakelde
of verzwakte oproepsignalen voor stamcellen
kun je misschien weer aanzetten met gentherapie.
Of je kunt de stamcellen een tijdje in een
gezond milieu buiten het lichaam doorkweken
om ze weer in topvorm te krijgen. “Dan zijn het
weer gezonde endotheelvoorlopercellen, die
goed bloedvaten kunnen repareren en vormen”,
stelt Rabelink. “Die technologie beheersten we
al. We wisten alleen niet dat je daarmee, behalve
witte bloedcellen, ook voorlopercellen kon
kweken die uitgroeien tot endotheelcellen.”
Nog een andere mogelijkheid is het toedienen
van een groeifactor die zo sterk is dat de stamcellen
zonder oproepsignaal toch in het bloed
komen. “Dan komt een groot deel van die cellen
alsnog terecht op de plek waar ze nodig zijn”,
licht hij toe. “Binnen twee tot drie jaar hopen
we dit soort behandelingen te kunnen uitvoeren.
Daarbij is de Gen- en Celtherapie Faciliteit
die binnenkort in ons ziekenhuis wordt geopend
van essentieel belang.”
nr 1 februari 2002 18

In de vrieskou wensen we het nieuwe jaar geluk. Dat het maar…, enzovoort.
Ineens beukt het lawaai van een verdwaalde vuurpijl tegen mijn
trommelvliezen. Licht vergezelt de explosie. De vuurpijl klapt in mijn
gezicht uiteen en verwoest mijn netvliezen in een ogenblik. Geen mooie,
uiteenspattende stralenkrans aan de hemel, maar een laserstraal op ooghoogte.
Het vurige licht is te dichtbij om het te kunnen zien. De pijl stapt
rechtsreeks met lompe laarzen in mijn ogen. Weg kijkvermogen.
Ik hoor de echo na de knal. Ik zie een intens nabeeld van de lichtflits langzaam
verdwijnen. Ik ruik kruit. Ik proef de weeë ijzersmaak van bloed in
mijn mond.
Daarna dient de pijn zich aan. Doof en blind laat ik me wegleiden door
anderen.
Zonder zintuigen zijn we nergens. Een lichaam zonder contactpunten is een
dood ding. Zonder huid geen lijfelijke ervaring van de wereld. Geen handdruk,
duwtje of streling dringt nog door. Zonder reuk- en smaakreceptoren
verdwijnt de geur van dennenbomen, de smaak van koffie. Wanneer de
trommel- en netvliezen ontbreken, zakt de wereld van geluid en licht weg in
het Grote Niets.
Een geurig uitzicht
Ik kan gelukkig alweer horen, maar het kijken komt niet meer terug.
Een vuurpijl heeft mijn ogen ontmanteld, mijn favoriete vertaler lamgelegd.
De zichtbare wereld bestaat niet meer. Kleuren leven alleen nog maar in
mijn herinnering. Geliefde gezichten beginnen te vervagen. Ik dwaal rond op
de tast. Maar hoe goed mijn vingers ook hun best doen, het zijn geen ogen.
De revalidatiearts ziet mij stuntelen. Ze suggereert een transplantatie.
Ik vraag of dat niet iets te experimenteel is. Nee nee, weerwoordt ze, ik
bedoel geen nieuwe netvliezen voor jouw aangetaste ogen. Ik praat hier
over het hoofd van een hond. Dat kan helpen, hoor.
Braille is lezen met de vingers, kijken met de tast. Sinds kort probeer ik mijn
verloren uitzicht te herstellen. Niet met mijn vingers, maar met de kop van
een dier. Ik kijk – onwennig hoor! - door de ogen van een hond. Bovendien
ruikt het beest véél beter dan ik kijken kan. Via zijn neus krijg ik weer meer
zicht op de buitenwereld. Zijn natte neus wordt meer en meer mijn nieuwe
oog.
Een hondentransplantatie vergt veel oefening. Hond en ik zitten voortaan
met elkaar opgescheept. De leiband is een nieuwe, dikke zenuw, die dienst
doet als verlenging van mijn eigen ruggengraat. Op die manier proberen
Hond en ik naadloos op elkaar aan te sluiten. Hij moet weten wat ik wil.
Ik moet begrijpen wat hij doet. Maar ik wil vooral zien wat hij ziet en ruikt.
Zijn hoofd is mijn nieuwe bril.
Het kost veel tijd en moeite. Het valt vaker tegen dan mee. Maar het begint
te werken. Ik kijk al vrij gemakkelijk met de neus en ogen die ik heb ontvangen.
Dankzij de levende prothese aan mijn arm, ruik ik nu waar mensen
lopen. Ik zie minder goed dan vroeger, maar snuif een hele nieuwe wereld
op met ongekend geurige dimensies. Dat is extra. Ik leef steeds meer een
hondenleven.
Pieter Lomans
nr 1 februari 2002 19

Glazen
tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers
Bij muizen verdwijnen tumoren als
het immuunsysteem op de juiste
manier wordt bijgestuurd.
In het lab immunotherapie schaaft
Heidi van Ojik aan de techniek om
die ook voor mensen bruikbaar te
maken.
Een tumorcel is een woekercel, een tot parasiet
gemuteerde cel die zijn gastheer vergiftigt en
verwoest. Zolang hij voedsel krijgt, blijft hij zich
eindeloos delen en juist die ‘delende onsterfelijkheid’
maakt hem tot een vijand van zijn
omgeving. De kankercel is een van oorsprong
lichaamseigen cel, maar heeft zich eigenschappen
verworven die hem tot een gevaarlijke
indringer maken. Door de lichaamseigen oorsprong
herkent het afweersysteem de cellen niet
meteen als vijandelijk. Bovendien weten tumorcellen
hun nieuw verworven eigenschappen
goed te maskeren, waardoor deze ontspoorde
zonen kunnen ontsnappen aan de controle van
het afweersysteem.
Kanker wordt bestreden met een combinatie van
chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, maar
in veel gevallen nog steeds zonder succes.
Internist-oncoloog Heidi van Ojik deed onderzoek
naar de bruikbaarheid van immunotherapie
tegen kanker. Het lukte haar in muizen
bestaande tumoren te laten verdwijnen. “Een
muis is nog geen mens”, stelt ze. “Voorlopig
weten we nog steeds zo weinig van het ontstaan
van kanker, dat immunotherapie het niet alleen
afkan. Het is ook heel moeilijk om een grote
tumor weg te krijgen. Maar als je die eerst wegsnijdt,
kun je immunotherapie wel inzetten als
aanvulling. Binnen vijf tot tien jaar zal deze
therapie zeker een rol gaan spelen in de behandeling.”
nr 1 februari 2002 20

muiltje verschalkt tumorcel
Immunotherapie tegen kanker
De eerste verdedigingslinie van het immuunsysteem
bestaat uit fagocyten, zogenoemde vreetcellen.
Van dit type witte bloedcellen zijn er in
het bloed veel aanwezig. Zodra een indringer in
het lichaam opduikt, proberen de fagocyten
hem uit te schakelen. Zij seinen ook de T-cellen
in, een type witte bloedcellen dat de kenmerken
van iedere indringer kan onthouden. Als T-cellen
ooit eerder met dezelfde indringer te maken
hebben gehad, wordt hij bij een nieuwe insluiping
direct herkend en uitgeschakeld.
Tumoren zijn door hun gedaanteverandering
ook indringers geworden. Voordat het immuunsysteem
ze kan aanpakken, moeten de witte
bloedcellen ze eerst als indringers kunnen herkennen.
Van Ojik: “Een extra probleem is nog
dat tumoren bij iedereen verschillend zijn. Je
moet dus iets kenmerkends
muiltje. Het ene muiltje herkent een molecuul
op de tumorcel en het andere past precies op
een witte bloedcel. Van Ojik: “Jammer genoeg
circuleren die bispecifieke antilichamen heel kort
in het bloed, waardoor we ze als medicijn tegen
kanker nauwelijks kunnen gebruiken.”
Muizenweefsel
Antilichamen konden tot voor kort alleen chemisch
worden gemaakt of in muizen. Daardoor
bestaan ze nog voor een deel uit muizenweefsel.
Het afweersysteem herkent dat als lichaamsvreemd
en begint het direct op te ruimen, waardoor
de antilichamen de tijd niet krijgen hun
werk te doen. Van Ojik: “Inmiddels is het gelukt
om in muizen menselijke monoklonale antilichamen
te maken. Over een paar jaar hebben we
len. Beide soorten kunnen tumorcellen vinden
en doden.
Van Ojik maakte daarom uit twee verschillende
monoklonale antilichamen één bispecifiek antilichaam
dat aan de ene kant een tumorcel kan
herkennen en aan de andere kant die Fc-receptor
op witte bloedcellen. Dit antilichaam brengt de
tumorcel alleen in contact met een witte bloedcel
die deze Fc-receptor op zijn oppervlak heeft.
Van Ojik diende bovendien groeifactoren toe,
waardoor het aantal fagocyten met die receptor
toeneemt en deze fagocyten extra fanatiek
worden.
Ze prikkelde het immuunsysteem tot nóg meer
activiteit door een stukje chemisch nagemaakt
DNA van een bacterie toe te voegen. Het immuunsysteem
stelt zich teweer tegen de vermoede
bacterie
vinden dat die tumorcellen
wel hebben, maar de gewone
>> Het voetje van de tumorcel is het enige dat in het muiltje past en mobiliseert de
witte bloedcellen.
cellen niet. Vind je zo’n specifiek kenmerk
dat alle tumorcellen gemeen hebben, dan moet
je het immuunsysteem daarop attent maken.”
Vastgeklikt
Om de tumorcellen te vernietigen moeten ze
worden gekoppeld aan witte bloedcellen. Die rol
is weggelegd voor moleculaire tussenstukjes die
zowel aan de tumorcellen als aan de bloedcellen
kunnen worden vastgeklikt. In vakjargon heten
die tussenstukjes monoklonale en bispecifieke
antilichamen. Monoklonale antilichamen zijn
moleculen die aan hun ene uiteinde naadloos
passen op een antigen op de tumorcel. Aan de
andere kant passen ze op witte bloedcellen,
maar ook op andere cellen. Daarmee kunnen ze
dus ook weefsel- of andere bloedcellen aantrekken.
Het monoklonale antilichaam is de prins die
met een glazen muiltje op zoek gaat naar zijn
grimmige Assepoester – de tumorcel. Het voetje
van de tumorcel is het enige dat past in het
muiltje. Maar aan zijn andere kant heeft dit
prinsje een laars die geschikt is voor zowel de
reus als Kleinduimpje.
Bispecifieke antilichamen daarentegen zijn prinsen
met in iedere hand een verschillend glazen
waarschijnlijk ook bispecifieke antilichamen
zonder muizenweefsel die de gewenste afweerreactie
geven.”
De nieuwe monoklonale antilichamen worden al
niet meer door de afweer opgeruimd en blijven
dus lang in het bloed. Maar door de ruime
schoenmaat aan zijn ene kant – de laars die
zowel de reus als Kleinduimpje past – kan het
monoklonale antilichaam niet alleen een witte
bloedcel maar ook andere cellen binden aan de
tumorcel. Bindt het antilichaam andere cellen,
dan is het effect veel minder. Want alleen de
witte bloedcellen kunnen de tumor doden.
Van Ojik zocht daarom naar mogelijkheden om
die antilichamen effectiever te maken.
Extra schoen
Witte bloedcellen hebben net als tumorcellen
specifieke kenmerken op hun oppervlak, zogenaamde
Fc-receptoren. Van Ojik: “Een witte
bloedcel met een Fcγ-receptor op zijn oppervlak,
is veel actiever. Hij heeft extra herkenningstekens
en is beter toegerust om tumorcellen te
doden.” Veel fagocyten hebben bijvoorbeeld die
Fc-receptor op hun oppervlak, evenals de dendritische
cellen, een andere groep witte bloedcel-
Van Ojik: “Met dat chemische bacterie-DNA zet
je de afweer aan, waardoor de bloedcellen de
tumoren nog harder gaan aanpakken.”
Voet uitsteken
Soms doet de tumorcel een tegenzet door zijn
voetjes naar binnen te trekken. Dat maakt het
moeilijker om hem te vinden en contact te
maken. Dan staat de prins met zijn glazen muiltje
machteloos en kan hij naar zijn Assepoester
fluiten. Door de tumorcel te prikkelen met
groeifactoren steekt die zijn voetjes weer naar
buiten. Dan kan de prins zijn glazen muiltje er
weer overheen schuiven en kunnen de witte
bloedcellen aanhaken.
Als ze een tumorcel te pakken hebben seinen zowel
de fagocyten als de dendritische cellen de
T-cellen in, de witte bloedcellen met de geheugenfunctie.
Zij slaan de specifieke eigenschappen
van de tumor op. Mits die niet veranderen, activeren
ze zodra er weer een nieuwe tumorcel
opduikt onmiddellijk de afweerreactie. Van Ojik:
“Doordat het tumorantigen is opgeslagen in
het geheugen van het afweersysteem, heb je
een vaccin in handen tegen uitzaaiingen.”
nr 1 februari 2002 21

Plassen
tekst > Riëtte Duynstee
foto’s > Chris Timmers
met gevoel
Training in biofeedbacktraining
Incontinentieverpleegkundigen uit
andere ziekenhuizen leren in het
UMC Utrecht de oorzaak van plasproblemen
op te sporen. Zo kunnen steeds meer
ziekenhuizen de plastraining met
biofeedback aanbieden.
“Je denkt toch zeker niet dat je ze in een paar
weken droogtraint”, hoorde incontinentietherapeut
Marianne Vijverberg zo’n twintig jaar geleden,
toen ze zich met kindernefroloog Jan van
Gool ging richten op kinderen die overdag in hun
broek plassen. Maar sinds ze met haar training
wel degelijk goede resultaten boekt, wordt het
Utrechtse model ook door andere ziekenhuizen
overgenomen. Vooral in het buitenland. De ‘biofeedbacktraining’
leert kinderen met functionele
blaasproblemen vanaf zes jaar hóe ze moeten
plassen. Want bij een verkeerde plastechniek raakt
het hele plas- en ophoudmechanisme ontregeld.
Het begint vaak met een aandrangsyndroom.
Vanwege een overactieve blaas – vaak het
gevolg van een blaasontsteking – kondigt de
plas zich plotseling zéér heftig aan. Om te voorkomen
dat de broek nat wordt, spant het kind
de bekkenbodemspieren. Die kunnen op den
duur verkrampen en ontspannen zelfs tijdens
het plassen niet meer. Dan moet de blaaswand
extra kracht zetten om de plas eruit te persen,
waardoor de gespierde blaaswand verdikt.
Omdat er vaak urine achterblijft, neemt niet
alleen de kans op blaasontsteking toe, maar
raakt de blaas ook weer snel gevuld. Hij is regelmatig
overvol, waardoor de wand uitrekt. Zo’n
‘luie’ blaas geeft niet meer aan het ruggenmerg
door dat hij vol is en loopt dan letterlijk over:
het kind plast in de broek.
Verkeerde aansturing
In het UMC Utrecht houdt een team van deskundigen
zich bezig met incontinente kinderen.
“Vaak heeft het probleem een medische oorzaak”,
zegt Marianne Vijverberg. “Veel kinderen hebben
blaas- of urinewegafwijkingen die het broekplassen
veroorzaken. De plasbuis kan bijvoorbeeld
vernauwd zijn of het kind heeft een chronische
blaasontsteking. Om dergelijke oorzaken
op te sporen, worden de kinderen eerst verwezen
naar de kinderuroloog. Zijn die oorzaken na een
operatie of behandeling weggenomen, dan is het
probleem vaak nog niet verdwenen. De bekkenbodem
en blaas zijn zó lang verkeerd aangestuurd,
dat de kinderen opnieuw moeten leren plassen.”
Bij de biofeedbacktraining zien de kinderen – op
een plascomputer, of door een broek die piept
zodra hij nattigheid voelt – direct het resultaat
van hun plasgedrag. De training is erop gericht
aandrang tijdig te herkennen en daarna in de
juiste houding ontspannen te leren plassen.
Ervaring vereist
Anneke Bartels is kinderverpleegkundige in het
Antoniusziekenhuis. Ze is in opleiding bij
Marianne Vijverberg om ook in haar ziekenhuis
de poliklinische training te kunnen geven. Ze wil
honderd kinderen per jaar gaan trainen, wat de
wachtlijst in het UMC Utrecht aanzienlijk kan
verkorten. Tijdens het incontinentiespreekuur
neemt Anneke Bartels af en toe het roer over.
Maar het is niet gemakkelijk te achterhalen
wáár de schoen wringt, want de zevenjarige
Niels zegt zelf nergens last van te hebben. Zijn
vader vertelt echter dat zijn zoon tijdens een
voetbalpartijtje geregeld achter de struiken
verdwijnt en dan nóg met natte plekken in de
broek terugkomt. Hij wiebelt vaak op zijn stoel
om de aandrang tot plassen te onderdrukken
en ‘s avonds huilt hij omdat hij een luier moet
dragen. Niels zelf zit er gelaten bij.
Om tot de kern van de zaak door te dringen is
een toegespitste vraagstelling nodig. Ervaring is
vereist en Vijverberg neemt het van Bartels over.
Het blijkt om een typisch aandrangsyndroom te
gaan: Niels’ blaas is overactief. Daarom moet hij
de échte seintjes leren onderscheiden van nepseintjes.
Pas als de blaas écht vol is, mag hij naar
de wc. Een poliklinische therapie heeft alleen zin
nr 5 oktober 2001 22

als Niels zelf óók het probleem onderkent. Hij
moet begrijpen waarom hij op lijsten moet aantekenen
wanneer hij heeft geplast en of hij wél
of niet droog is gebleven. Als hij nog te kinderlijk
is of het probleem niet serieus wil aanpakken,
heeft training geen zin.
Fluitend op de wc
Bij de biofeedbacktraining onderhoudt de incontinentietherapeut
wekelijks telefonisch contact
met het kind over het verloop. Tijdens een controle
op het incontinentiespreekuur wordt er
geplast op een plascomputer, die gegevens over
de plas toont. Bij een goede plas is er een mooie
curve te zien, met een duidelijke piek als de
blaas zich met volle kracht leegt. Maar bij de
negenjarige Bas, die met zijn moeder op het
spreekuur komt, laat de curve het slepend verloop
zien van een slappe straal. Zijn verkrampte
bekkenbodem belemmert de persende blaas de
68 cc urine krachtig uit te plassen. Een echo na
afloop laat zien dat er 30 cc is achtergebleven in
zijn dikwandige blaas en dat bovendien de
endeldarm met ontlasting is gevuld. Vanwege de
verkramping gaat poepen ook niet meer. In de
lijsten die hij samen met zijn moeder heeft in-
>> Hij moet de échte seintjes leren onderscheiden
gevuld zijn nog teveel symbolische wolkjes met
regendruppels te zien – een natte broek – in
plaats van zonnetjes die staan voor droog gebleven.
Vanwege het tegenvallende resultaat is
Bas op de wachtlijst gekomen voor een kijkoperatie
om een eventuele anatomische afwijking
op te sporen. Bovendien komt hij op de
wachtlijst voor ‘de plasklas’. Als hij aan de beurt
is, wordt hij tien dagen opgenomen en traint
hij onder intensieve begeleiding van het incontinentieteam.
Inzet en samenwerking
Voor de opzet van een training is een multidisciplinair
team een absolute voorwaarde. Kinderuroloog
en incontinentietherapeut werken in
het UMC Utrecht nauw samen. Hun spreekuur
loopt synchroon, zodat ze over een patiëntje
kunnen overleggen. Het is belangrijk dat de
incontinentietherapeut de volle aandacht kan
richten op kinderen met plasproblemen, en
daarnaast niet ook voor bijvoorbeeld verpleegkundige
taken verantwoordelijk is. Zo mogelijk
moeten een gespecialiseerde fysiotherapeut en
psycholoog kunnen worden ingeschakeld.
Vijverberg: “Ons team heeft hier veel geïnteresseerde
verpleegkundigen van elders gehad, die
vol goede moed plannen maakten voor de opzet
van een biofeedbacktraining. Maar in hun eigen
ziekenhuis bleken de condities niet gunstig
genoeg om die plannen waar te maken.”
Anneke Bartels weet dat al haar inzet vereist is
om het project te laten slagen. Zij is bovendien
behalve verpleegkundige ook pedagoog. “Een
groot voordeel”, zegt ze. “Want elk kind heeft
een eigen benadering nodig. Strijdlustige kinderen
die veel van zichzelf eisen, vinden dat ze
falen als het eens een keer misgaat. Die kinderen
moet je anders benaderen dan kinderen die
het allemaal niet zo nauw nemen.” Bovendien is
tactiek vereist om de juiste informatie boven
water te krijgen, vult Vijverberg aan: “Bij ouders
én kind. Kinderen zijn geneigd grote problemen
te ontkennen. Daardoor lijken ze onverschillig,
maar dat is schijn. Ouders denken soms zelfs dat
hun kind expres in de broek plast. Maar geen
enkel kind loopt uit wraak in een natte broek.
Daar is het veel te vernederend voor.”
>> Blaasproblematiek en behandeling
Eén tot drie op de honderd kinderen in de leeftijd tussen
zes en twaalf jaar is overdag regelmatig nat. Deze
kinderen hebben vaak urineweginfecties en gebruiken
hun blaas en bekkenbodem verkeerd. Als ze met hun
problemen naar het UMC Utrecht komen, hebben ze
meestal al een lang behandeltraject achter de rug.
Belanden ze via de kinderuroloog bij het incontinentieteam,
dan worden ze eerst poliklinisch getraind. Bij de
helft van de 120 kinderen die jaarlijks zo’n training krijgen,
verdwijnen de klachten. De resterende kinderen
krijgen een tiendaagse training in een ‘plasklas’.
De resultaten daarvan zijn onderzocht bij 110 kinderen
met een aandrangsyndroom en problemen met het
leegplassen van de blaas. Beoordeeld werd of de incontinentie
en urineweginfecties waren verdwenen.
Bovendien mocht er geen sprake meer zijn van aandrangklachten
en moesten de kinderen hun blaas in
een keer leeg kunnen plassen. Een half jaar na de training
was 68 procent van de kinderen volledig klachtenvrij.
Bij 12 procent verbeterde de blaas- en bekkenbodemfunctie,
maar was er af en toe nog sprake van
een natte broek of urineweginfectie. Bij 20 procent had
training geen resultaat.
nr 1 februari 2002 23

S T E L L I N G
Kliniekverbod voor Seyffert
tekst > Joost van der Gevel | foto > Eut van Berkum
Oude tang komt niet door kwaliteitscontrole
Promovendi leveren bij hun proefschrift een aantal stellingen. Gynaecoloog Piet van Zonneveld licht een van zijn stellingen toe.
Het klassieke eendenbekspeculum
volgens Seyffert dient naar het museum
te worden verbannen. Dit geldt in nog
sterkere mate voor de Virgo-uitvoering.
Piet van Zonneveld toont een Seyffert-speculum,
een spreider om in de vagina naar de baarmoedermond
te kunnen kijken. Het instrument ziet eruit
als een kruising tussen een eendenbek en een
waterpomptang. Het wordt gebruikt voor onderzoek
naar een ontstoken baarmoedermond,
baarmoederhalskanker, of om uitstrijkjes te maken.
“Speculum betekent spiegel. Misschien is kijken
afgeleid van spiegelen. Of keek men vroeger via
een spiegel”, zegt Van Zonneveld terwijl hij het
instrument vastklikt. Als hij het weer ontgrendelt,
knalt het met een klap dicht.
“
Het Seyffert-speculum is prachtig voor het museum,
maar zou verboden moeten worden in het ziekenhuis.
Ik vind het absoluut een martelwerktuig. Het is
technisch slecht en veel te ingewikkeld. Er zitten veel
schroeven aan die makkelijk losgaan en zoekraken,
en daar kan ook nog eens huid of schaamhaar tussen
komen. Het instrument heeft een ongelijke bek: de
onderste snavelhelft kan tot achter de baarmoedermond
worden geschoven, maar is daardoor alleen te
gebruiken in een speciale gynaecologische stoel.
Je kunt het speculum niet omdraaien, want dan zit
die lange onderkant juist tégen de baarmoedermond.
Verder is ieder eendenbekspeculum zo ontworpen
dat de bek bij de opening van de vagina nauwelijks
opengaat, terwijl die verderop – waar de vagina
minder nauw is – verder open kan. Maar bij het
Seyffert-speculum zit het draaipunt zo ongelukkig
dat het daar ook behoorlijk ver opengaat. De Virgouitvoering
– een uitvoering voor onderzoek bij
maagden – heeft hetzelfde euvel. Een patiënte is na
een onderzoek met deze variant dan ook meestal
geen maagd meer. Bovendien loopt de Virgo-bek nog
breder uit. Kortom absoluut patiëntonvriendelijk.
Het instrument heeft ook nog eens een grote hefboom,
waardoor de arts met weinig moeite heel veel
kracht zet, wat juist heel pijnlijk kan zijn in de vagina.
Makkelijk voor de arts, maar niet leuk voor de patiënt.
Als je een Seyffert-speculum vervolgens wilt vastzetten
moet je het heel wijd opendoen om het één
tandje verder te zetten. En zodra je het weer ontgrendelt,
knalt het in een klap dicht. Er is dan altijd kans
dat de eendenbek plots in weefsel van de vagina of de
schaamlippen hapt. Zoiets beschaamt het vertrouwen
dat de patiënt in de arts stelt. Bovendien is het handvatgedeelte
ontzettend zwaar. Als je het instrument
hebt ingebracht en los moet laten omdat je even
beide handen nodig hebt, moet je het eerst vergrendelen
– wat dus al niet gemakkelijk gaat – en
vervolgens moet je de patiënte ook nog eens vragen
het speculum even tegen te houden, omdat het
anders valt door het gewicht van het handvat!
Fijngevoeliger
Toch liggen de bakken ermee vol op de poliklinieken.
Waarschijnlijk is het gebruik ervan vooral van meester
op leerling overgedragen. Het ding stamt uit 1850
ongeveer. Seyffert was een Oostenrijkse obstetricus
die leefde van 1817 tot 1870. De eendenbekspeculums
van de Franse chirurgen Cusco (1819 - 1894) en
Trélat (1828 - 1890) zijn vrouwvriendelijker. Fransen
zijn ook in de verloskunde fijngevoeliger. Misschien
namen Nederlanders meer over van de Duitsers.
Dat zal de leermeesters meer hebben aangesproken.
In die tijd werd er nogal neerbuigend met patiënten
omgegaan. De dokter stond hoog op een voetstuk en
ergens diep beneden lag de patiënt. Als de dokter
patiënt werd, schrok hij zich een ongeluk. Nu is dat
allemaal veranderd, maar dat speculum is nog een
anachronisme.
Klinknagels
Het Cusco-speculum is degelijker. De bladen zijn
even lang. Ze zitten met klinknagels aan elkaar in
plaats van met schroeven. De arts moet meer kracht
zetten en voelt dus beter wat hij de patiënt aandoet.
Dit is prettiger voor de patiënt. Je draait het met een
schroef geleidelijk open en dicht. Daardoor klapt het
ook niet in een keer dicht. Het draaipunt ligt vlak bij
de opening van de vagina. En als je het instrument
loslaat blijft het gewoon zitten, want het meeste
gewicht zit binnen.
Op de fertiliteitsafdeling gebruiken we Seyfferts speculum
helemaal niet. Bijna alle IVF-artsen gebruiken
het Cusco-speculum of dat van Trélat. Veel van hen
zijn zelf vrouw. Van het Virgo-speculum van Cusco
zijn de bladen ook even breed. Dat van Trélat heeft
ook een neutraal kantelpunt. Het Cusco-speculum is
de simpelheid zelf, en dat is ook rond 1850 uitgevonden.
Het is sterk, licht... Ik vind het een meesterlijke
uitvinding. Bovendien kost een Cusco-speculum nog
niet de helft van een speculum volgens Seyffert.
Weg met Seyffert, geef mij maar Cusco.
”