INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht

INVULFORMULIER WHOIII - Screening
Het onderzoeken van het ziektebeeld en de erfelijke aanleg van vervroegd gestopte of verminderde functie van de eierstokken
zie voor meer informatie en achtergronden: www.umcutrecht.nl/pof
Over uzelf
Naam + voorletters: Geboortedatum:
Geboorteland: Emailadres:
Ras: Kaukasisch (=Europees) / Negroïde / Mediterraan / Aziatisch (Mongoloïde)/ anders _________________________
Hoogst genoten opleiding WO / HBO / MBO / VMBO / middelbare school / basisschool Beroep:_____________________________
Ik ben Links / Rechts –handig
Voorgeschiedenis en klachten
Wat was uw geboortegewicht? ________ gram / weet ik niet Bij hoeveel weken werd u geboren (normaal 38-42 weken)? _____ wk. /weet ik niet
Bent u ooit bestraald of heeft u chemotherapie gehad?
Heeft u ooit grote operaties in de onderbuik gehad?
Nee / Ja
Nee / Ja
Gebruikt u medicijnen ? Nee / ja namelijk_____________________________________________
Heeft u ooit “de Pil” of het Mirena spiraal gebruikt?
Nee / Ja, gebruikt van ______________t/m ____________
Voordat ik de pil gebruikte was de menstruatie regelmatig / onregelmatig
1

Ik rook O ________ sigaretten / dag sinds ______________ jaren
O gestopt, ik rookte toen ___________ sigaretten / dag, gedurende ________ jaren.
O niet
Alcohol O _________ glazen / week
O niet
Drugs nee / ja
Kruis aan of u ooit de hieronder genoemde klachten / ziekten (gehad) heeft:
O libidoverlies (niet meer seksueel opgewonden raken)
O vaginale droogheid
O sinds gestopte menstruatie problemen met orgasme
O pijn bij gemeenschap
O opvliegers
O nachtzweten
O ernstige stemmingswisselingen / depressiviteit
O slaapstoornissen
O schildklierziekten
O huidafwijkingen
O ooglidafwijkingen
O niet genoemde klachten:
O spontane botbreuken
O hartkloppingen
2

De menstruele cyclus
Heeft u ooit gemenstrueerd? Nee / Ja (ga verder met deze vraag)
Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld?
______ jaar
(Cyclusduur = het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1)
Mijn cyclus is O regelmatig (tussen de 26–35 dgn)
O korter geworden dan voorheen
O onregelmatig (langer dan 35 dgn.)
Minimale cyclusduur is _______ dagen
Maximale cyclusduur is ______ dagen
O gestopt sinds ________ maanden op een leeftijd van ______ jaar.
De eerste dag van de laatste menstruatie: ____dag _____ maand _____ jaar
Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar
Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar
Zwangerschap
Bent u ooit zwanger geweest? nee / ja _______keer Heeft u kinderen gebaard? nee / ja _____ kinderen
Heeft u kinderwens? ja / nee / weet niet Zo ja, sinds ___________ jaar
Bent u ooit behandeld voor onvruchtbaarheid? nee / ja
3

Uw familie
Zijn uw ouders aan elkaar verwant? O nee O ja, neef en nicht O ja, achterneef en achternicht O ja, anders _______________
O weet ik niet
Heeft u zussen ? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen
Heeft u broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers
Heeft uw moeder zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen
Heeft uw moeder broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers
Heeft uw vader zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen
Heeft uw vader broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers
Hieronder volgen enkele vragen met betrekking tot de familie en de overgang;
BELANGRIJK: met het invullen van de gegevens van de familie geeft u aan dat zij geen bezwaar hebben om deze gegevens op te nemen in de database. Het gaat,
naast de onderstaande vragen, uitsluitend om het geboortejaar (niet de geboortedatum) van het familielid en de relatie tot u. Wij willen nogmaals benadrukken dat
familieleden dus uitsluitend via u benaderd kunnen worden voor eventueel vervolgonderzoek.
Alvast hartelijk dank.
Uitleg gebruikte termen:
Namen:
Cyclusduur:
Onregelmatige menstruaties:
Omcirkel ja / nee / ? (=weet niet)
vul volledige achternaam + voorletters in, indien overleden een kruisje voor de naam in de kantlijn
het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies
is dus dag 1)
een cyclusduur van gemiddeld meer dan 35 dagen (minder dan 10 menstruaties per jaar)
4

1.Gegevens van uw ouders:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
♂1a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
♀1b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER: ______
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
2.Gegevens van uw zussen:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
2a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
2b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
2c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
2d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN: 2A ______ 2B _______ 2C _______ 2D__________
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
3.Gegevens van uw broers:
Schildklier Bijnier (Langdurige)
Geboortejaar aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
3a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
3b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
3c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
3d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
5

4.Gegevens van eventuele kinderen van uw moeder uit een andere relatie:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
♂4a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
♀4b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
5.Gegevens van eventuele kinderen van uw vader uit een andere relatie:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
♂5a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
♀5b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
6.Gegevens van de zussen van uw moeder (ofwel tantes van moeders zijde):
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
6a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
6b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
6c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
6d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW MOEDER (TANTE’S VAN MOEDERS ZIJDE): 6A ______ 6B _______ 6C _______ 6D__________
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
7.Gegevens van de broers van uw moeder (ofwel uw ooms van moeders zijde):
Geboortejaar
Schildklier
aandoeningen
Bijnier
aandoeningen
(Langdurige)
Kinderloosheid
7a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
7b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
7c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
7d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
6

8.Gegevens van de zussen van uw vader (ofwel uw tantes van vaders zijde):
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
8a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
8b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
8c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
8d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW VADER (TANTE’S VAN VADERS ZIJDE): 8A ______ 8B _______ 8C _______ 8D__________
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
9.Gegevens van de broers van uw vader ( ofwel uw ooms van vaders zijde):
Geboortejaar
Schildklier
aandoeningen
Bijnier
aandoeningen
(Langdurige)
Kinderloosheid
9a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
9b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
9c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
9d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
10.Gegevens van de ouders van uw moeder:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
♂10a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
♀10b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW MOEDER (UW OMA): 10B ______
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
7

11.Gegevens van de ouders van uw vader:
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid
♂11a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
♀11b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW VADER (UW OMA): 11B______
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste
Indien de hieronder genoemde gezondheidsproblemen in de familie voorkomen, wilt u dit dan in de volgende tabel aangeven?
1. Mannelijke vruchtbaarheidsstoornis
2. Vrouwelijke vruchtbaarheidsstoornis
3. Down Syndroom (“mongool”)
4. Zwakzinnigheid
5. Aangeboren afwijkingen
6. Stofwisselingsziekte
7. Spierziekte
8. Neurologische ziekte
9. Suikerziekte
10. Miskramen
11. Doodgeboren kinderen
12. Kinderen overleden voor het 20 e levensjaar (behalve door
ongelukken)
13. Taai-slijm-ziekte (cystic fibrosis)
14. CARA/COPD
15. Niet ingedaalde zaadballen
16. Aangeboren afwijking aan de penis
17. Galactosemie
18. Ooglidafwijkingen
19. Doofheid voor het 20ste
20. Eén van een tweeling
21. Trillende handen na het 60 e (Parkinsonisme)
Nummer
gezondheidsprobleem
Nummer en naam familielid
Geboortedatum Eventuele toelichtingen
8