Medisch-onderwijskundige verdieping - UMC Utrecht

Medisch-onderwijskundige verdieping
Verslagen door onderwijsstagiairs 2005/2006
• De rol van het rolmodel
• Peer assessment
• De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider
• Een fout waar je iets van kunt leren
• Ontwikkelingen in het anatomie onderwijs
• Dokters met compassie?
• Bedside stories
• Self-assessment
• Computer-based assessment
• Leereffect van web-based learning

© Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding UMC Utrecht, Augustus 2006

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Voorwoord
Sinds oktober 2004 is het mogelijk voor studenten geneeskunde om in het zesde studiejaar
een onderwijsstage te volgen Deze stage sluit aan bij de behoefte om studenten
ervaring te laten opdoen met de uitvoering van onderwijs en past in het model van de
algemene competenties van de medisch specialist in de toekomst. De student die de stage
succesvol afsluit ontvangt een optionele Studenten-onderwijskwalificatie.
De student wordt ingedeeld bij een studieonderdeel dat zelf in het verleden is gevolgd. De
stage bevat voor de student de volgende verplichtingen:
• observatie van onderwijs door een of meer docenten
• 20 uur zelfstandig contactonderwijs verzorgen (30 uur indien de student een onderwijskwalificatie
wil behalen)
• tenminste driemaal tijdens de onderwijsuitvoering geobserveerd en beoordeeld worden
• uitvoeren van een onderwijskundig adviesproject in overleg met de coördinator van het
studieonderdeel waar de student bij is ingedeeld
• leveren van feedback over het studieonderdeel aan de coördinator
• uitwerken van een medisch-onderwijskundig verdiepingsonderwerp en schrijven van
een verslag hierover
• bestuderen van de bundel Learning & Teaching in Medicine – een serie uit de British
Medical Journal – en afleggen van een toets hierover
• opstellen van toetsvragen en op hun kwaliteit beoordeeld worden
De stagestudent heeft gemiddeld een week de tijd om zich in het medisch-onderwijskundig
onderwerp te verdiepen en het verslag te schrijven.
Het is traditie dat jaarlijks de beste verslagen gebundeld en uitgegeven worden.
Deze bundel is een selectie van verslagen van medisch-onderwijskundige verdiepingsonderwerpen
van de 27 studenten die tussen juni 2005 en juni 2006 een onderwijsstage
hebben. De verslagen bieden een kaleidoscopische blik op de medische onderwijskunde en
zijn van waarde voor ieder die belangstelling heeft voor het medisch onderwijs. De 27
verslagen zijn gelezen en gerangschikt door een jury van vier personen, allen medewerker
van het Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding van het UMC Utrecht. Het cijfer
dat was toegekend voor het verslag is als vijfde weging toegevoegd. De 10 als best
boordeelde verslagen zijn in deze eerste bundel opgenomen. Het verslag van Marie-Elise
Nijdam over rolmodellen is als beste beoordeeld.
Het Expertisecentrum O&O wenst de lezer plezier met het kennisnemen van de inhoud.
Prof dr Olle ten Cate, coördinator Onderwijsstages 2005/2006
Juryleden 2005/2006
Dr Ellen Easton
Drs Willie Hols
Dr Hanneke Mulder
Drs Danielle Obbens
Dr Jany Rademakers
Stage-supervisoren: drs Marjo Wijnen-Meijer en prof Olle ten Cate
III

Inhoud
Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
1 Marie-Elise Nijdam
Medisch onderwijs: de rol van het rolmodel
2 Petra van Dormael
Peer assessment
3 Charles Hesper
De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider bij probleemgestuurd onderwijs
4 Marije van den Heuvel
Een fout waar je iets van kunt leren
5 Carlijn Hoedemaker
Ontwikkelingen in het anatomie onderwijs en het effect hiervan
6 Justine Lamberts
Dokters met compassie!?
7 Marieke de Regt
Bedside stories - het perspectief van de patiënt
8 Mariije van Weelden
Self-assessment, een vereiste en drijfveer voor het ontwikkelen van
vaardigheden en verkrijgen van kennis
9 Elise Weers
Computer-based assessment: de toetsmethode voor de toekomst in het
medisch onderwijs?
10 Wendy Wesker
Web-based learning: verbetering van leerprestaties?
IV

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 1: Medisch onderwijs: De rol van het rolmodel
Marie-Elise Nijdam
Introductie
Nagenoeg iedereen zal een antwoord
kunnen geven op de vraag welke arts
hem of haar het meest is bijgebleven uit
de opleidingstijd. Het zijn de artsen die
een gevoel van bewondering bij ons
oproepen en de gedachte ‘zo wil ik ook
worden’. De minder gelukkige haalt zich
wellicht de arts voor de geest die ervoor
gezorgd heeft dat hij dat betreffende
specialisme in ieder geval niet gekozen
heeft.
Een bij velen bekend arts was William
Osler (1849-1919). Hij was betrokken
bij het in gang zetten van een nieuwe
benadering van medisch onderwijs,
grotendeels gebaseerd op ‘teaching by
example’. 1,2 Op 39-jarige leeftijd werd
hij hoogleraar in het Johns Hopkins in
Baltimore. Osler heeft in zijn leven niet
veel geschreven, maar zijn charismatisch
optreden heeft velen tot ver in generaties
na hem geïnspireerd. Indertijd noemden
‘In memoriams’ hem als de grootste arts
en opleider aller tijden. Ook nu nog
verschijnen er biografieën over hem en
wordt hij als ‘rolmodel’ ten tonele
gevoerd.
De literatuur biedt vele beschrijvingen
van de krachtige invloed die uitgaat van
het ‘rolmodel’ zoals deze docenten of
artsen in het medisch onderwijs
genoemd worden. Het rolmodel wordt
verondersteld een integrale component te
zijn van medisch onderwijs en de
invloed ervan kan zowel negatief als
positief zijn; rolmodellen dragen bij aan
de ontwikkeling van de professionele
identiteit en de binding aan professionele
normen en waarden. Daarnaast is het
rolmodel van invloed op carrièrekeuzen.
Studenten noemen ‘persoonlijkheid’,
‘klinische vaardigheden en competentie’
en ‘onderwijsvaardigheden’ als de drie
belangrijkste eigenschappen van rolmodellen.
‘Gebied van specialisatie’,
‘onderzoekservaring en publicaties’ en
‘positie of academische rang’ worden als
aanzienlijk minder belangrijk beschouwd.
3,4 Komt dit overeen met de
eigenschappen die het rolmodel zichzelf
toeschrijft? Wat is een rolmodel en hoe
gaat leren via een rolmodel in zijn werk?
Hoe kiest men voor een rolmodel en wie
wordt gekozen? In welke mate is een
rolmodel van invloed op de carrièrekeuze?
In deze beschouwing zal worden ingegaan
op bovenstaande vragen. Aan de
hand van een theoretisch kader zullen
praktijkvoorbeelden geïllustreerd worden.
Definitie
In veel onderzoeken naar rolmodellen
wordt de definitie uit Webster’s new
world dictionary gebruikt: ‘a person
considered as a standard of excellence to
be imitated’.
Stegeman stelt daarnaast dat rolmodellen
er over het algemeen niet bewust op uit
zijn hun navolgers te vormen. 1 Eerder is
het zo dat zij hen enthousiasmeren en
inspireren door hun voorbeeld. Bij hun
navolgers gaat het om wat men zou
kunnen noemen ‘een informeel
leerproces’.
Bij het formuleren van een definitie kan
men zich afvragen hoe dicht ‘rolmodel’
en ‘onderwijzer’ bij elkaar liggen.
Wright en Caresse interviewden in twee
- 1 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
grote opleidingsziekenhuizen in Baltimore
29 ‘hooggeachte’ rolmodellen -
specialisten die ieder aangewezen waren
door minstens 5 arts-assistenten. 5 De
specialisten beweerden dat ‘onderwijzer’
en ‘rolmodel’ overlappen, maar de
laatste is meer impliciet en vereist een
uitgebreidere set van vaardigheden. Een
specialist omschreef: “Een onderwijzer
is iemand die je iets kan leren, terwijl
een rolmodel een persoon is van wie je
sommige van zijn eigenschappen wilt
verwerven.”
De vraag die hierbij gesteld kan worden
is hoe dit verwerven van eigenschappen
dan in zijn werk gaat.
Een theoretisch kader
Bandura’s sociale leertheorie.
Modeling is zoals gezegd een van de
meest invloedrijke manieren om studenten
normen, waarden, gedachten- en
gedragspatronen bij te brengen. Bandura’s
sociale leertheorie beschrijft het
proces van leren van ‘rolmodeling’ als
observationeel leren, dat bepaald wordt
door vier met elkaar samenhangende
processen: aandacht, onthouden, uitvoeren
en motivatie. De student moet
aandacht kunnen hebben voor het gedrag
dat het rolmodel vertoont en kunnen
onthouden wat hij heeft gezien. Vervolgens
moet hij die informatie om kunnen
zetten in actie en dat ook willen.
Theorie in praktijk
Althouse et al. onderzochten hoe
Bandura’s theorie gerelateerd is aan role
modeling in de klinische setting. 6
Het eerste proces, aandacht, is gebaseerd
op bepalen wat de student verkiest te
observeren en welke informatie de
student daar uit haalt. De rolmodellen in
de studie trokken de aandacht van
studenten door hun liefde voor onderwijs
en patiëntenzorg te demonstreren. Zij
pasten daarnaast hun onderwijs aan de
student aan door vragen te stellen zodat
ze het huidige kennisniveau konden
bepalen. Ook op deze manier wisten zij
de aandacht vast te houden.
Het tweede proces, onthouden, is gebaseerd
op hoe geobserveerde informatie in
het geheugen is opgeslagen. De rolmodellen
voorzagen de studenten van
betekenisvolle ervaringen met patiënten,
hielden Socratische dialogen met de
studenten en stelden hen herhaaldelijk
bloot aan een keur aan specifieke ervaringen
waardoor zij op vele momenten
konden leren. Zij waren zich allen
bewust van de kracht van de herhaling.
Het derde proces, productie, houdt in dat
de informatie in het geheugen in gepaste
actie wordt omgezet. De student moet
zich realiseren waarom hij verkiest een
bepaalde handeling uit te voeren bij een
patiënt. De rolmodellen maakten dit
proces mogelijk door van de student te
verwachten dat hij het geleerde in directe
patiëntenzorg zou toepassen.
Het vierde proces, motivatie, komt tot
uiting in de wens van de student het
geleerde om te zetten in actie. Dit gaat
gewoonlijk gepaard met beloning. De
rolmodellen demonstreerden de studenten
hun plezier in patiëntenzorg, de
impact die een positieve arts-patiënt
relatie heeft op de zorg en de persoonlijke
genoegdoening die een positieve
uitkomst voor de patiënt de arts kan
geven.
Carrière
Rolmodellen spelen niet alleen een rol in
het bevorderen van het leerproces, maar
kunnen volgens Bandura ook de keuze
voor een carrière beïnvloeden. Vele
- 2 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
onderzoeken hebben dit inmiddels
aangetoond. 4,12-14
In het onderzoek van Wright et al. onder
afstuderende medische studenten zei
63% hulp en advies te hebben gekregen
van het rolmodel bij het kiezen van een
specialisatie en carrièremogelijkheden. 3
57% van de respondenten vond dat het
rolmodel werkelijk van invloed was geweest
op de keuze voor een werkgebied
of een klinische specialisatie. 61% was
van mening dat de relatie met het rolmodel
geresulteerd had in persoonlijke
groei en ontwikkeling.
Basco et al. onderzochten op welk moment
in hun studie studenten rolmodellen
tegenkomen. 14 Problem-basedlearning
studenten kwamen hun rolmodel
eerder tegen dan studenten in het
traditionele curriculum, maar de meeste
studenten kwamen hun rolmodellen
relatief laat in hun studie tegen.
Daardoor was er minder tijd voor interactie
met het rolmodel die over de keuze
voor een bepaalde carrière kon informeren
of deze kon beïnvloeden. Studenten
die hun rolmodellen tegenkwamen
nadat zij hun carrièrekeuzen hadden
gemaakt, kwamen deze later in hun
studie tegen dan studenten die hun
rolmodellen hadden ontmoet voor hun
carrièrekeuzen. De onderzoekers concluderen
dat curricula zo opgezet moeten
worden dat studenten zo vroeg mogelijk
in aanraking komen met mogelijke
rolmodellen.
Eigenschappen van een rolmodel
De meeste specialisten zijn zich er van
bewust een rolmodel te zijn in de omgang
met studenten en arts-assistenten. 5-8
Uit bovenstaande blijkt dat zij proberen
ook daadwerkelijk een goed voorbeeld te
zijn en dat zij zich realiseren dat zij
evenwichtig moeten handelen. Zij
moeten laten zien hoe zij denken en
daarbij professionaliteit en humaniteit in
het oog houden.
Dit bewustzijn zou kunnen leiden tot het
zoeken van extra mogelijkheden om bepaalde
attitudes, gedragingen en vaardigheden
te ‘modelen’ en daarbij aandacht
te besteden aan de vaak genegeerde
aspecten van de geneeskunde en
professionaliteit.
Eigenschappen die rolmodellen
onderscheiden van hun collega’s
Wright et al. voerden een groot casecontrole
onderzoek uit om eigenschappen
te achterhalen die rolmodellen bezitten
en die hun collega’s missen. 2
In vier grote opleidingsziekenhuizen in
de Verenigde Staten en Canada vroeg
men arts-assistenten interne geneeskunde
anoniem aan te geven wie van de
specialisten met onderwijsverplichtingen
op de eigen afdeling voor hen een
rolmodel was. (‘A person considered as
a standard of excellence to be imitated’).
Eénmaal genoemd leverde de kwalificatie
‘excellent rolmodel’ op. De 165
rolmodellen vormden de case-groep, de
246 niet-genoemden kwamen in de controlegroep.
De specialisten met onderwijsverplichtingen
op de desbetreffende
afdelingen waren van deze uitspraken
niet op de hoogte. Aan ieder van hen
werd gevraagd een lijst in te vullen met
onder meer vragen over de tijd die zij
aan onderwijs besteedden, aan contacten
met assistenten daarbuiten, de onderwijsstijl
die zij hanteerden en de
eventueel daarvoor gevolgde opleiding.
De respons onder de arts-assistenten was
75%, onder de specialisten 83%. Een
belangrijke uitkomst van het onderzoek
was dat minder dan de helft van de
onderwijsgevenden door de arts-assistenten
als rolmodel werd genoemd.
- 3 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Specialisten met meer onderwijsverplichtingen
werden vaker genoemd
als rolmodel; specialisten die meer dan
25 uur per week aan onderwijs besteedden
werden twee keer zo vaak genoemd
als degenen die minder dan 10 uur per
week bezig waren met onderwijs.
Specialisten die naast het onderwijs nog
extra tijd met assistenten doorbrachten
(tijdens het ochtendrapport en door
aanwezig te zijn op onderwijsconferenties)
werden eveneens twee keer zo vaak
genoemd.
De rolmodellen gaven vaker aan nadruk
te leggen op de arts-patiënt relatie in hun
onderwijs, op psychosociale aspecten
van patiëntenzorg en gaven meer
specifieke feedback aan leerlingen dan
de controlegroep. Zij hadden daarnaast
meer plezier in het onderwijzen van
zowel studenten als arts-assistenten.
Hoewel zowel de controlegroep als de
case-groep aangaf het belang in te zien
van het rolmodel in het onderwijs, zagen
artsen uit de laatste groep zichzelf vaker
als rolmodel dan artsen uit de eerste.
Het ondernemen van activiteiten die
bijdragen aan het ontstaan van een
relatie met assistenten was geassocieerd
met een grotere kans als rolmodel
aangewezen te worden. Méér dan specialisten
uit de controlegroep waren zij
geneigd om diners te organiseren aan het
einde van de maand, te praten over hun
privé-leven en te vragen naar het leven
van hun assistenten.
De rolmodellen wijdden een groter deel
van hun tijd aan onderwijs, administratie
en curriculum-ontwikkeling dan de
controle-groep. Een groter deel van de
tijd doorgebracht met onderzoek en
klinisch werk was niet geassocieerd met
het aangewezen worden als rolmodel.
Rolmodellen ervoeren meer steun (zowel
financieel als emotioneel) voor hun werk
en waren meer tevreden met hun
geneeskundige carrière.
In een multivariate analyse gecorrigeerd
voor onderwijsverplichtingen en alle
andere variabelen, bleken de onafhankelijke
voorspellers voor gezien worden
als ‘rolmodel’: ‘chief resident’ zijn
geweest, benadrukken van een goede
arts-patiënt relatie in het onderwijs,
aandacht hebben voor psychosociale
aspecten van de geneeskunde en ruim
tijd (meer dan 25% van de werktijd)
besteden aan onderwijs.
Onderwijsgevenden die meer dan 5 maal
werden genoemd, waren zich bewust van
hun voorbeeldfunctie en streefden die
ook na.
De auteurs stellen dat veel van de hier
genoemde eigenschappen die geassocieerd
zijn met een excellent rolmodel,
vaardigheden zijn die aangeleerd of
aangepast kunnen worden. Met goede
adviezen en training in de juiste omgeving
zouden meer specialisten excellente
rolmodellen kunnen worden.
Rollen buiten de specifieke professionele
verantwoordelijkheden
Rolmodellen zijn van mening dat zij hun
studenten ook veel kunnen leren buiten
het ziekenhuis. In het onderzoek van
Althouse et al. naar de karakteristieken
van een rolmodel, lieten een aantal
rolmodellen de studenten zien hoe zij
deelnamen aan professionele activiteiten
buiten hun klinische werk, zoals het
thuis bezoeken van patiënten. 6 Sommige
rolmodellen bespraken gebeurtenissen
uit hun privé-leven met de studenten of
nodigden hen uit op sociale gelegenheden
met familie en vrienden. Bij het
modelen van ‘lifestyle’ vond een rolmodel
het belangrijk dat vrouwelijke
studenten in contact kwamen met een
- 4 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
vrouwelijke specialist, die haar professionele
activiteiten goed kon combineren
met een gezinsleven. Dit om hen in te
laten zien dat geen van beide opgeofferd
hoeft te worden. Niet alle rolmodellen
wensten een dergelijke persoonlijke
relatie aan te gaan, maar allen lieten de
student wel weten dat hij belangrijk was
en dat hij alles kon vragen en zeggen.
Diversiteit
Overeenkomst tussen het rolmodel en de
student is een belangrijke factor die van
invloed is op de kans op het ‘navolgen’.
Modellen blijken de grootste invloed te
hebben als de competentieniveaus tussen
model en navolger niet te ver uiteen
liggen. 1 Als navolgers de voordelen van
bepaald gedrag en handelen ook voor
zichzelf bereikbaar achten, is ‘dat wil ik
ook kunnen’ een sterke motivatie om te
leren. Het gaat hier om ‘self-efficacy’,
een belangrijk onderdeel van Bandura’s
leertheorie. Men kan self-efficacy omschrijven
als: ‘iemands persoonlijke
oordeel over zijn vermogen een bepaalde
reeks activiteiten in gang te zetten en te
doorlopen, teneinde zelf gestelde
(leer)doelen te bereiken’. Voor Bandura
horen bij iemand tot voorbeeld nemen
dan ook - naast ‘observeren’ en ‘interpreteren’
- ‘afwegingen maken’ en
‘kiezen’. In zijn visie laten navolgers de
verwachte opbrengst van een bepaald
gedrag en handelen meewegen in de
keuze voor een model.
Uit een onderzoek van Wright et al.
bleek dat 85% van de mannelijke
studenten een mannelijke specialist als
rolmodel koos. Onder de vrouwen had
41% een vrouwelijk rolmodel, wat
noemenswaardig is aangezien vrouwelijke
specialisten slechts 28% van de
faculteitsleden en 38% van de artsen in
het ziekenhuis vormden. 3 Onderzoek
naar barrières in medisch onderwijs heeft
uitgewezen dat studenten die behoren tot
een etnische minderheid vinden dat het
gebrek aan rolmodellen van hetzelfde ras
hen belet in hun professionele ontwikkeling.
Hetzelfde geldt voor vrouwelijke
medische studenten. Dit vormt een
probleem aangezien de diversiteit onder
medische studenten steeds meer toeneemt.
Zo overstijgt het percentage
etnische minderheden onder studenten
het percentage minderheden onder de
specialisten aanzienlijk.
In een ander onderzoek van Wright et al.
waren de verschillende rolmodellen niet
eensgezind over de benadering van
verschillen tussen hen en de studenten. 7
Velen waren van mening dat de diversiteit
erkend moest worden en dat er ook
aandacht aan besteed moest worden.
Sommigen bevalen aan meer diversiteit
te creëren onder specialisten die als
rolmodellen fungeren. Anderen minimaliseerden
de relevantie van verschillen
tussen rolmodellen en studenten.
Volgens hen behoorden socioculturele of
etnische verschillen niet tot de
belangrijke onderwerpen in de medische
opleiding. Specialisten met het laatste
perspectief zouden volgens de onderzoekers
wel eens kunnen falen in het
adequaat herkennen van de behoeften en
interesses van hun studenten.
Hoewel een goed rolmodel in enige mate
effectief kan zijn voor iedere student,
kunnen vrouwen en minderheden belangrijke
voordelen bieden aan medische
studenten uit dezelfde groep. Totdat
vrouwen en etnische minderheden meer
vertegenwoordigd zullen zijn onder
specialisten en in staffuncties, kan het
verwijzen van een student naar een
collega met dezelfde achtergrond een
behulpzame strategie zijn. 7
- 5 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Negatief rolmodel
Specialisten en assistenten die erg in
beslag worden genomen door hun
verantwoordelijkheden zijn zich niet
altijd bewust van de invloed die zij als
rolmodel uitoefenen. Wanneer arts-assistenten
moe, gestresst en onzeker zijn, of
wanneer hen niet geleerd is hoe zij een
goed rolmodel kunnen zijn, worden zij
vaker gezien als negatief rolmodel. 9 Zij
spreiden bijvoorbeeld onbewust angst en
frustratie tentoon door negatieve opmerkingen
over andere specialismen of
patiënten te maken. Onervaren medische
studenten zouden deze opmerkingen
verkeerd kunnen interpreteren.
Uit onderzoek van Mutha et al. bleek dat
negatieve rolmodellen sterk de keuze
voor een bepaald specialisme kunnen
ontraden. 10 Eigenschappen die aan de
negatieve rolmodellen werden toegeschreven
waren ‘een moeilijke persoonlijkheid’,
‘ontevredenheid met het
beroep’, ‘gebrek aan collegialiteit’ en
‘ontmoedigende arts-patiënt interacties’.
Een ander onderzoek beschreef negatieve
rolmodellen als zijnde ‘arrogant’ en
‘niet betrokken’. De herinnering aan een
dergelijk rolmodel bleef soms jarenlang
bestaan met bijbehorende gevoelens van
intimidatie, vernedering, tegenwerking
en verontwaardiging. 11
Ontbreken van rolmodel
In het onderzoek van Mutha werd ook
gekeken naar de afwezigheid van een
(positief) rolmodel; een aantal vrouwen
gaf aan geen rolmodel te hebben eenvoudig
omdat er weinig of geen vrouwen
werkzaam waren in een bepaalde
specialisatie. 10 Het weerhield hen ervan
voor dat specialisme te kiezen en werkte
in een aantal gevallen angst en onzekerheid
in de hand.
Barrières
Ook wanneer er wel een positief rolmodel
aanwezig is, benoemen de specialisten
uit het onderzoek van Wright et al.
een aantal factoren die de mogelijkheid
tot functioneren als rolmodel bemoeilijken:
ongeduld, te eigenzinnig en niet
flexibel zijn, stil en teruggetrokken zijn,
teveel verantwoordelijkheden hebben en
moeite hebben met het onthouden van
namen en gezichten. 5 Deze barrières
kunnen volgens de onderzoekers echter
gecompenseerd worden door het bezitten
van voldoende kwaliteiten op andere
gebieden (goede onderwijsvaardigheden,
klinische vaardigheden en persoonlijke
kwaliteiten). Om de effectiviteit te verbeteren
is het voor een rolmodel van
belang zich bewust te zijn van zijn
tekortkomingen en te proberen daar iets
aan te doen.
Slotbeschouwing
In een leer- en opleidingssituatie figureren
docenten/opleiders als model. Het
begrip ‘model’ heeft over het algemeen
een positieve connotatie. Modellen zijn
in de ogen van hun navolgers geloofwaardig
en competent. Ieder mens wordt
in zijn leven echter geconfronteerd met
uiteenlopende voorbeelden (ook een
slecht voorbeeld is een voorbeeld) en
krijgt ‘conflicterende boodschappen’.
Bandura’s opvatting is dat het toenemen
van de eigen kennis en ervaring, de
verfijning van het eigen referentiekader
en verschuivende doeloriëntaties, steeds
andere modellen in beeld brengen. De
identificatie met een model is een
dynamisch proces, waarbij de context
- 6 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
waarin wordt geleerd, het eigen competentieniveau
en de gestelde doelen medebepalend
zijn voor de keuze van een
model.
Door kennis te hebben van de eigenschappen
die toegeschreven worden aan
rolmodellen kan er meer aandacht gegeven
worden aan het ontwikkelen van
de juiste vaardigheden die het gekozen
worden als rolmodel bevorderen. In die
positie zullen medische onderwijzers in
staat zijn het leerproces van studenten te
bevorderen en zullen zij de student
kunnen helpen bij de ontwikkeling van
een professionele identiteit. Uiteindelijk
kunnen zij wellicht van invloed zijn op
de carrièrekeuze van de student. Hoewel
sommige rolmodellen ongerust kunnen
worden doordat zij zich realiseren hoe
groot hun invloed is, zouden zij zich ook
moeten realiseren dat gekozen worden
als rolmodel de grootste beloning is in
het onderwijs.
Literatuur
1. Stegeman JH. Goed voorbeeld doet goed volgen: een zoektocht naar rolmodellen in het praktisch
klinisch lijnonderwijs. NTvG. 2001; 145(9):431-4
2. Wright SM, Kern DE, Kolodner KB, Howard DM, Brancati FL. Attributes of excellent attending
physician role models. N Engl J Med. 1998;339(27):1986-93
3. Wright S, Wong A, Newill C. The impact of role models on medical students. J Gen Intern Med.
1997;12(1):53-6
4. Elzubeir MA, Rizk DE. Identifying characteristics that students, interns and residents look for in their
role models. Med Educ. 2001;35:272-7
5. Wright SM, Carrese JA. Excellence in role modeling: Insight and perspectives from the pros. Can Med
Assoc J. 2002;167(6):638-44
6. Althouse LA, Stritter FT, Steiner BD. Attitudes and approaches of influential role models in clinical
education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 1999;4(2):111-122
7. Wright SM, Carrese JA. Serving as a physician role model for a diverse population of medical learners.
Acad Med. 2003;78(6):623-8
8. Ambrozy DM, Irby DM, Bowen JL, Burack JH, Carline JD, Stritter FT. Role models’ perceptions of
themselves and their influence on students’ specialty choices. Acad Med. 1997; 72(12):1119-21
9. Ficklin FL, Browne VL, Powell RC, Carter JE. Faculty and house staff members as role models. J Med
Educ. 1988;63:392-6
- 7 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 2: Peer assessment
De rol van peerassessment in de geneeskunde opleiding én bij artsen
onderling
Petra van Dormael
Inleiding
“Artsen moeten jaarlijks evaluatiegesprekken
gaan voeren over hun functioneren.
Het federatiebestuur van artsenorganisatie
KNMG, waarbij ruim 33.000
artsen zijn aangesloten, heeft hiertoe
vandaag besloten. Het standpunt is met de
aangesloten artsenverenigingen besproken
en geldt voor alle artsen die met
patiënten werken.” (NRC, 20/7/2005)
Bovenstaand bericht verscheen in de
zomer van 2005 in verschillende dagbladen
en was ook in de nieuwsberichten te
horen (1). Artsen moeten elkaar jaarlijks
gaan beoordelen. Is dit iets nieuws?
Binnen de richtlijnen van de KNMG
(Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
tot Bevordering der Geneeskunst) in ieder
geval wel (2).
Op hogescholen en academische opleidingen
zijn evaluatie gesprekken met
feedback door studenten onderling,
oftewel “peerassessment”, steeds populairder
en wordt het steeds meer geïmplementeerd
in de onderwijscurricula. Zo
neemt peerassessment ook een steeds
belangrijkere plaats in bij de geneeskunde
opleiding. Waarom is peerassessment zo
populair? Wat is de rol van peerassessment
in de geneeskunde opleiding, helemaal
nu het volgens de KNMG binnenkort
ook in de praktijk bij artsen onderling
toegepast gaat worden?
Om een antwoord te geven op bovenstaande
vragen zal eerst peerassessment in
het onderwijs in het algemeen uitgediept
worden, met speciale aandacht voor de
geneeskunde opleiding (peerassessment
onder studenten). Vervolgens zal gekeken
worden naar de rol van peerassessment in
de praktijk, bij artsen onderling (peerassessment
onder artsen) met tot slot een
eindconclusie met aanbeveling.
1. Peerassessment onder studenten
Peer assessment houdt in dat medestudenten
ingeschakeld worden als medebeoordelaars
en feedbackgevers. Feedback
staat bekend als een onmisbaar
instrument voor het aanleren van complexe
vaardigheden, zoals het kunnen
schrijven op academisch niveau, probleemoplossend
denken, professionele
attitude, communicatie en praktische
vaardigheden.
Ook in het nieuwe geneeskunde curriculum
in Utrecht (CRU’99), krijgen
studenten steeds meer te maken met
peerassessment. Zo moeten studenten al
in het derde jaar tijdens communicatie en
attitude onderwijs hun medestudenten
observeren en feedback geven en moeten
studenten in het zesde jaar de “evidence
based case reports” van medestudenten
beoordelen. Bij elke beoordeling moeten
verplicht 3 “tops” (positieve punten) en 3
“tips” (verbeterpunten) gegeven worden.
Doelen
Ten eerste heeft peerassessment onderwijskundige
doelen. Peerassessment stimuleert
het verantwoordelijkheidsgevoel
van eigen leren en zorgt voor een toename
in zelfstandigheid en probleemoplossend
denken. Daarnaast oefent de student in
feedback geven of ontvangen en leren de
studenten zichzelf te evalueren en kritisch
naar zichzelf te kijken. Peer- en zelf-
- 8 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
assessment gaan namelijk vaak samen.
Bovendien leert de student samenwerken
en doen studenten inspiratie op door het
kijken naar elkaars werk of functioneren.
Ten tweede kan het een goede manier van
toetsing zijn. De docent ziet een student
vaak te weinig of tekort om een goed
oordeel te kunnen geven. Zo voelt een
student dat vaak zelf ook. Dit geldt met
name als er aan opdrachten gewerkt wordt
in kleinere groepjes. Door het oordeel van
medestudenten mee te nemen in het
uiteindelijke cijfer voor een bepaalde opdracht
of vak, kan er een betrouwbaarder
en ‘eerlijk’ cijfer gegeven worden.
Methode
Er kan op verschillende manieren invulling
gegeven worden aan peerassessment.
Bepalend hierbij zijn vragen als: wie
beoordeelt wie, is de beoordeling
anoniem of niet, gaat het alleen om een
cijfer of ook/alleen om feedback?
Om meer zicht te krijgen op factoren die
van belang zijn bij het organiseren van
peerassessment deden van den Berg et al
(3) een onderzoek, dat gericht was op het
vinden van een optimaal model voor
peerassessment. In totaal werden 7 ontwerpen
van peerassessment geëvalueerd
op de uitvoering van de assessmentprocedure,
de samenstelling van de feedback,
de interactie tijdens de mondelinge toelichting,
de leeropbrengst en waardering
van het assessment. Het onderzoek werd
verricht onder geschiedenis studenten en
richtte zich op “schrijfopdrachten”. Het
model is echter op veel punten ook bruikbaar
voor andere onderwijsmethoden,
zoals onderwijs in casuïstiek, klinische
vaardigheden en communicatie wat in de
geneeskunde opleiding een belangrijke
plaats inneemt.
In onderstaande tabel, overgenomen uit
Topping et al (4), staan per variabele in
peerassessment, de mogelijke varianten
beschreven. Zo kan de beste methode van
peerassessment verschillen per beoogd
doel of onderwijsvorm.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Variabele
Vakgebied/onderwerp
Gebruiksdoel
Focus
Product
Relatie docentbeoordeling
Gewicht van het oordeel
Oordeelsrichting
Privacy
Contact
Jaar
Bekwaamheid
Constellatie beoordelaars
Constellatie beoordeelden
Plaats
Tijd
Deelnameverplichting
Beloning
Variatiebreedte
Range van opleidingen, thema's
Docenttijdsbesparing of leermiddel
Kwantitatief/summatief, kwalitatief/formatief
Schriftelijk werk, vaardigheidsdemonstratie
Vervangend of aanvullend
Bijdrage aan het eindcijfer
Eenzijdig of wederzijds
Anoniem, vertrouwelijk of openbaar
In directe aanwezigheid of op afstand
Zelfde of verschillend opleidingsjaar
Vergelijkbare of verschillende bekwaamheden
Individueel, tweetal, groep
Individueel, tweetal, groep
In of buiten contacttijd
Lestijd/vrije tijd
Verplicht of facultatief
Cijfer, studiepunt of andere extrinsieke beloning
- 9 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Van de Berg et al (3) trokken voor de
schrijfopdracht van de geschiedenisstudenten
o.a. de volgende conclusies
over ontwerpkenmerken die de werking
van peerassessment ondersteunden.
Deze conclusies zijn grotendeels ook
algemeen toepasbaar voor peersassessment
in andere onderwijsvormen (zo
nodig aangegeven in italics).
De volgende aanbevelingen voor het
toepassen van peerassessment werden
gedaan:
- Schrijfproducten moeten niet te
omvangrijk zijn (max. 5 tot 8 pagina's).
De opdracht die beoordeeld
moet worden moet niet teveel tijd
in beslag nemen.
- Het moment van peerassessment
moet duidelijk gescheiden zijn van
de docentbeoordeling en enige tijd
daarvoor plaatsvinden, zodat de
kans groot is dat de studenten de
peerfeedback daadwerkelijk gebruiken
om hun werk te verbeteren (dit
geld niet voor vaardigheden die niet
perse beoordeelt worden voor een
cijfer, maar voor later van toepassing
zal zijn bij het uitoefenen
van een professie).
- Wederzijdse feedback is gemakkelijker
te organiseren dan éénrichting-feedback.
De uitwisseling van
producten verloopt soepeler omdat
het een kwestie is van 'gelijk oversteken'.
De mondelinge toelichting
in contacttijd bij wederzijdse beoordeling
hoeft weinig tijd te kosten
omdat de feedbackgroepen parallel
met elkaar hun feedback kunnen
bespreken.
- Mondelinge toelichting, verheldering
en zoeken naar verbetering zijn
onmisbare elementen van het feedbackproces:
dat vereist face-to-face
contact.
- Wanneer de docent medefeedbackgever
is tijdens de mondelinge
feedback, zijn de studenten veel
minder aan het woord dan in feedbackgroepen
waarin de docent niet
meedoet. De rol van de docent moet
zich dus beperken tot procesbewaker.
- De feedbackgroep omvat bij voorkeur
3 of 4 studenten, zodat ze de
kans hebben om verschillende commentaren
te vergelijken en de
relevantie ervan te bepalen. Wanneer
de studenten in tweetallen werken
is het risico groter dat bij niet
goed functioneren van één of beide
partners, de feedback niet gegeven
wordt of te weinig oplevert.
- De mondelinge toelichting kan het
beste in contacttijd plaatsvinden,
omdat de studenten er vaak zelf
geen kans toe zien om een gezamenlijk
moment en een geschikte
plek buiten de les te vinden waarin
ze dit geconcentreerd kunnen doen.
In de studie vond 80% van de studenten
dat hun schrijfproduct als gevolg van
hun verwerking van de peerfeedback
beter was geworden dan de versie die
ze aan hun medestudenten hadden
voorgelegd. Daarnaast vond gemiddeld
75% van de studenten het lezen en
beoordelen van het werk van hun medestudenten
een nuttige activiteit, die niet
te veel tijd vroeg. Vooral het feit dat ze
ideeën konden opdoen door elkaars
werk werd als positief gezien.
Als nadelen werden gezien dat de rol
van de docent nog vaak onduidelijk
was en dat het lezen en beoordelen niet
in de studielast gecompenseerd werd.
Ook vonden enkele studenten de afhankelijkheid
van medestudenten vervelend.
- 10 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Conclusie en aanbeveling
Peerassessment onder studenten heeft
veel positieve effecten voor zowel de
ontvanger als de gever. Het stimuleert
o.a. autonomie en probleem oplossend
denken. Zoals Topping (5) al uiteenzette
in een tabel, kan peerassessment
op verschillende manieren toegepast
worden, medeafhankelijk van het beoogd
doel. Het is daarom belangrijk om
voor iedere onderwijsvorm te zoeken
naar de beste manier van peerassessment
om het zoveel mogelijk tot z’n
recht te laten komen. Het onderzoek
van van de Berg et al liet hier al een
mooi en bruikbaar voorbeeld van zien.
Het is goed als de studenten van te
voren weten op welke punten ze beoordeeld
worden door hun peers (duidelijke
criteria in bijv. beoordelingslijsten).
Daarnaast zouden anonimiteit,
meerdere assessors en procesbegeleiding
door de docent kunnen bijdragen
aan betrouwbaardere feedback.
Echter, door anonimiteit gaan we aan
een belangrijk doel voorbij, namelijk
het leren van (1 op1) feedback geven
aan een collega. Tot slot is het belangrijk
de peerassessment op meerdere
momenten te laten plaatsvinden, zodat
een persoonlijke ontwikkeling gezien
kan worden.
2. Peer assessment onder artsen
Binnen de medische beroepsgroep
wordt veel aandacht besteed aan de
bewaking van kwaliteit van zorg. De
middelen daartoe (richtlijnen, visitatie
en herregistratie) richten zich echter
maar in beperkte mate op het individueel
handelen van artsen.
In het kwaliteitsmanifest van het
KNMG van september 2003 (5), kwam
het uitgangspunt naar voren dat de arts
zich “open en toetsbaar” moet opstellen.
Zo staat beschreven dat er in
samenwerkingsverbanden van artsen
ruimte moet bestaan voor intercollegiale
toetsing, beoordelingsprocedures
en evaluatiegesprekken. Naar
aanleiding van dit manifest is in juli
2005 de richtlijn voor “het functioneren
van de individuele arts” opgesteld, met
daarin de aandacht voor jaarlijkse evaluatiegesprekken
met een collega
(“peerassessment”).
Hoewel deelname aan de evaluatiegesprekken
in beginsel vrijwillig is,
verwacht de KNMG dat het binnen vijf
jaar verplicht zal zijn om mee te werken.
Mogelijk wordt het zelfs een voorwaarde
voor de herregistratie van specialisten.
Doel
Het doel van de jaarlijkse evaluatiegesprekken
is het bespreken en zo
nodig verbeteren van de kwaliteit van
het functioneren van de individuele
arts. Een gunstig neveneffect kan zijn
dat disfunctioneren van artsen tijdig
kan worden tegengegaan.
Methode
De gesprekken moeten gaan over persoonsgebonden
kwaliteitsaspecten.
Hieronder wordt verstaan de kwaliteit
van de zorgverlening, de persoonlijke
ontwikkeling van de arts, diens relatie
met collega’s, de omgang met patiënten,
het management en andere relevante
zaken. In het gesprek moet ook
ruimte zijn voor zelfreflectie. Zo nodig
kunnen in het jaarlijkse gesprek afspraken
worden gemaakt over verbeterpunten
waar men in het volgende
gesprek op terug komt. De gesprekspartner
is een daartoe opgeleide inhou-
- 11 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
delijk deskundige (bijvoorbeeld collega
arts) en niet een leidinggevende!
Het is van belang van te voren goed te
omschrijven welke onderwerpen tijdens
een evaluatiegesprek aan de orde komen.
Hierdoor wordt voorkomen dat
het gesprek (te) vrijblijvend wordt. Een
lijst met de volgende punten die aan
bod moeten komen kunnen een goede
leidraad voor het gesprek zijn:
- zorgverlening (functieomschrijving,
aard en invulling van het werk,
werklast, praktijkvoering)
- methodisch-technisch handelen
(deskundigheid, zorgvuldigheid, indicatiestelling,
(klinische) uitkomsten)
- attitude (bejegening van patiënten,
informatiebereidheid, verantwoordingsbereidheid,
omgaan met
klachten e.d.)
- relatie met collega’s (niet alleen
binnen een instelling, maar ook
daarbuiten)
- persoonlijke ontwikkeling (deelname
aan (na)scholing, trainingen,
congressen, activiteiten van wetenschappelijke
verenigingen, publicaties
e.d.)
- gezondheid (eventuele gezondheidsaspecten
die het functioneren
kunnen beïnvloeden)
- management (eventuele managementtaken
zoals opgenomen in de
functieomschrijving)
- overige aspecten (bijvoorbeeld
klachten- en tuchtrechtprocedures,
op betrokkene betrekking hebbende
uitkomsten van visitaties e.d.)
- evaluatie (veranderingen n.a.v. de
uitkomsten van eerdere gesprekken,
eventuele verbeterpunten voor de
komende periode)
Rein Willems, directeur van Shell
Nederland, sprak afgelopen najaar in
zijn analyse van de veiligheid in de
gezondheidszorg zijn verbazing al uit
over het ontbreken van een systeem van
individuele beoordeling bij artsen. Het
nieuwe standpunt en de nieuwe richtlijn
van de KNMG zal hier binnenkort
hopelijk verandering in brengen!
Conclusie
Door jaarlijks bovenstaande punten te
bespreken met een collega arts wordt je
als arts gestimuleerd om kritisch naar je
eigen functioneren te blijven kijken. Dit
zal niet alleen de persoonlijke ontwikkeling
van de arts ten goede komen,
maar uiteindelijk ook de patiëntenzorg.
Als arts of medisch specialist ben je
nooit uitgeleerd!
Eindconclusie en aanbeveling
Jong geleerd is oud gedaan!
De belangrijkste competentiegebieden
waar tijdens de opleiding tot basisarts
aan gewerkt wordt zijn medisch
handelen, communicatieve vaardigheden,
samenwerken, kennis en wetenschap,
maatschappelijk handelen, organiseren
en professioneel gedrag. Op al
deze gebieden kan peerassessment
bijdragen aan een het bereiken van een
hoger niveau. Het zal vooral een belangrijke
rol spelen in het ontwikkelen van
een professionele attitude, zoals het
hebben van inzicht in eigen emoties,
normen, waarden en vooroordelen, het
kennen van eigen grenzen, het hebben
van verantwoordelijkheidsgevoel en
bereidheid tot zelftoetsing en omgaan
met feedback.
Zodra geneeskundestudenten klaar zijn
met studeren en als arts gaan beginnen
zullen ze grotendeels van hun eigen
- 12 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
beoordeling en beoordeling van hun
collega’s afhankelijk om te zien hoe
effectief ze zijn in hun professie.
Peerassessment moet daarom in de
geneeskunde opleiding een belangrijke
rol hebben. Het is van belang dat reeds
tijdens de opleiding studenten (en
artsen-in-opleiding) leren hoe ze hun
peers kunnen beoordelen en feedback
geven en hoe ze de feedback van hun
peers kunnen gebruiken in hun
persoonlijke ontwikkeling.
Als zesdejaars student (bijna arts) kan
ik spreken uit ervaring dat ik de (weinige)
momenten van peer feedback
tijdens mijn opleiding als zeer waardevol
heb ervaren. Niet alleen het
ontvangen van peer feedback, maar
juist ook het observeren van collega
studenten en feedback geven. Naar
aanleiding van mijn eigen positieve
ervaringen en het bestuderen van de
functies en doelen van peerassessment
en de rol die het kan spelen in de
geneeskunde opleiding, pleit ik voor
meer ruimte voor dit waardevolle en
onmisbare onderdeel van een goede
opleiding tot basisarts.
Literatuur
1. KNMG: ‘Artsen jaarlijks individueel beoordelen’. Medisch Contact; nr. 08, 25 februari 2005.
Rubriek: NieuwsReflex. p 300
2. Elsevier. Artsen gaan elkaars functioneren beoordelen. Publicatiedatum: 20 juli 2005
3. Het functioneren van de individuele arts. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst (KNMG).Utrecht, juli 2005
4. Berg, B.A.M. van den, Admiraal, W., &Pilot,A. (2003) Peerassessment in universitair onderwijs: een
onderzoek naar bruikbare ontwerpen. Tijdschrift voor Hoger Onderwijs, 21,4, 251-272
5. Topping, K. Peerassessment between students in colleges and Universities. Review of Educational
Research 1998; 68, 249-276.
6. Kwaliteitsmanifest. Federatie bestuur van de KNMG. September 2003.
7. Brown, S. Rust, C. and Gibbs, G. Strategies for Diversifying Assessment in Higher Education
Oxford: Oxford Centre for Staff Development (1994)
8. Bostock S. Student Peer assessment.. Learning Technology by Stephan Bostock.
http://www.keele.ac.uk/depts/aa/landt/lt/docs/bostock_peer_assessment.htm
9. Gordon J. ABC of learning and teaching in medicine: one to one teaching and feedback. BMJ. 2003
Mar 8;326(7388):543-5.
10. Strom PS, Strom RD, Moore EG. Peer and self-evaluation of teamwork skills. J Adolesc. 1999
Aug;22(4):539-53.
- 13 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
- 14 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 3: De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider
bij probleem gestuurd onderwijs
Charles Helsper
Inleiding
Tutor, werkgroepbegeleider, procesbegeleider,
docent, facilitator, allemaal termen
voor een zelfde rol. Deze begeleider
van de werkgroepen, die sinds het begin
van CRU ’99 in Utrecht gegeven worden,
heeft een belangrijke taak in het
leerproces dat zijn basis vindt in het
PGO ofwel het Probleem Gestuurd
Onderwijs.
Het PGO systeem zag begin jaren 70
voor het eerst het Nederlandse licht,
nadat het vanuit Canada overgewaaid
was naar de universiteit van Maastricht.
Ineens waren colleges niet meer de spil
van het onderwijs, maar namen de werkgroepen
deze rol over. Daar werden aan
de hand van patiëntencasus problemen
besproken, waardoor de studenten zich
op een nieuwe en meer uitdagende
manier moesten verrijken met de kennis
die nodig is om het artsenberoep uit te
kunnen oefenen. Docenten die gewend
waren om “les te geven”, moesten nu in
een sturende rol erop toezien, dat de
studenten het proces van kennisverrijking
goed doorliepen. Hun rol van de
alwetende docent, die zijn studenten met
zijn fascinerende verhalen kon rondleiden
in de stof die hij zelf tot in de
puntjes beheerst, leek voorbij. Sommige
docenten vreesde het einde van hun tijdperk.
Want een leek kan tenslotte toch
net zo goed een proces begeleiden als
vakinhoudelijk expert?
De taak van de werkgroepbegeleider
Kan een leek de werkgroepen uit het
PGO systeem begeleiden? Om deze
vraag te beantwoorden zal eerst de
exacte taak van de werkgroepbegeleider
duidelijk moeten zijn.
In het artikel van Wood (1) wordt de
functie van het PGO als volgt beschreven
“het gaat niet om het probleem
oplossen op zich, maar er wordt gebruik
gemaakt van geschikte probleemstellingen
om kennis en begrip te ontwikkelen”.
Dit proces zou moeten verlopen
volgens een “zeven stappen proces” dat
opgesteld werd aan de universiteit van
Maastricht, waarin de volgende stappen
moeten worden doorlopen:
1) Het identificeren en verhelderen van
onbekende termen die uit de casus
naar voren komen
2) Het definiëren van de problemen die
besproken moeten worden
3) Brainstorm sessie waarbij de problemen
besproken worden en waarbij
middels discussie tot mogelijke oplossingen
gekomen kan worden op
basis van de reeds aanwezige kennis.
4) Herzien van de eerste twee stappen
en de mogelijke verklaringen van de
problemen omvormen tot voorlopige
oplossingen.
5) Formuleren van leerdoelen.
6) Zelfstudie
7) Delen van gevonden resultaten waarbij
de uiteindelijke oplossingen zo
besproken worden dat aan het eind
van de werkgroep aan de leerdoelen
is voldaan.
Binnen dit stappen plan hebben verschillende
participanten, verschillende
functies. Een beschrijving van deze
functies staat weergegeven in figuur 1.
De werkgroepbegeleider (“tutor”) heeft
vooral een sturende functie. De actievere
- 15 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
functies van de werkgroepbegeleider komen
pas naar voren in stap 5 en 7 van
het werkgroepsproces. Bij stap 5 moet de
werkgroepbegeleider erop toezien dat de
juiste leerdoelen gesteld worden en bij
stap 7 is er voor de werkgroepbegeleider
pas de ruimte voor een participerende
rol. Hij of zij kan tijdens deze stap
nagaan of de zelfstudie verricht is en de
voorzitter (chair) ondersteunen met
maken van een goede opzet voor het
bespreken van de zelfstudie. Tevens kan
hij of zij de studenten aanmoedigen tot
ontdekken en uitbreiden van het begrip
dat ze vanuit de zelfstudie moeten opbouwen.
Dit kan gestimuleerd door het
stellen van open vragen of door de
studenten uitleg te laten geven aan elkaar
over de bestudeerde stof (1) .
Figuur 1. Taakverdeling in de werkgroep (1)
Notulist Tutor Voorzitter Groepslid
• Noteer punten die in
de groep gemaakt
worden
• Help de groep de
gedachten te ordenen
• Neem deel aan de
discussie
• Leg de bronnen vast
die de groep gebruikt
• Stimuleer deelname
van alle groepsleden
• Steun de voorzitter bij
groepsdynamiek en
tijdsbewaking
• Controleer of de
notulist accurate
verslagen maakt
• Voorkom afdwalen
• Zorg dat de groep de
juiste leerdoelen
bereikt
• Controleer of alles
begrepen wordt
• Beoordeel de
prestaties
• Leid de groep door
het proces
• Stimuleer deelname
van alle groepsleden
• Bewaak de
groepsdynamiek
• Houd de tijd in de
gaten
• Zorg dat de groep
zich houdt aan de
taken
• Zorg dat de notulist
alles kan bijhouden
• Doe stap voor stap
mee met het proces
• Neem deel aan de
discussie
• Luister en respecteer
de bijdragen van
anderen
• Stel open vragen
• Zoek alle leerdoelen
uit
• Deel je informatie
met anderen
De nieuwe taak stelt andere eisen aan de
docent. In plaats van een dominante
functie te hebben in de het onderwijsproces,
moeten zij zich op de achtergrond
houden en juist zorgen dat zij het
proces niet verstoren met hun aanwezigheid.
Voor veel “gevestigde docenten” is
het dan ook niet makkelijk zich in de
nieuwe rol van werkgroepbegeleider te
schikken. (2)
De nieuwe docent, die nu de rol heeft
van werkgroepbegeleider of tutor, komt
duidelijk voor een heel andere taak te
staan dan de docent uit het verleden.
Docenten die in het verleden op handen
gedragen werden omdat ze hele college
zalen zover kregen, dat ze twee uur lang
muisstil en gefascineerd kennis absorbeerden,
zitten nu als gelijke in een
werkgroep van rond de tien studenten,
om een proces in de gaten te houden.
Hun rol als geweldige docent lijkt
achterhaald en in het nieuwe systeem
betekend het heel iets anders om een
goede docent, of eigenlijk werkgroepbegeleider
te zijn.
De invloed van inhoudsdeskundigheid
Om een geslaagd werkgroepbegeleider
(tutor) te zijn lijken sturende en com-
- 16 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
municatieve vaardigheden op de voorgrond
te staan. Maar hoe zit het dan met
kennis? Het lijkt nog steeds aannemelijk
dat een docent die lesgeeft in zijn eigen
specialisatiegebied de studenten meer
zou kunnen bieden. In het Cru ’99 heeft
menig student aan het begin van de
eerste les van een nieuw blok, een diepe
zucht geslagen en zachtjes tegen de
buurman gezegd “waarom moet wij nou
weer iemand hebben die er geen verstand
van heeft?”. Studenten lijken nog
niet overtuigd van het feit dat iemand
zonder deskundigheid op het betreffende
gebied net zo goed de werkgroep kan
begeleiden. Ook in de literatuur zijn de
meningen hierover zijn verdeeld.
Schmidt HG et al. (3) verrichten van 1989
tot 1990 in Maastricht een onderzoek
onder studenten gezondheidswetenschappen,
waarbij 336 werkgroepen onderzocht
werden.
Bij dit onderzoek werd vastgesteld dat
studenten die begeleid werden door
inhoudsdeskundige tutoren:
- meer tijd aan zelfstudie besteedden
- in lichte mate betere resultaten behaalden
dan de studenten uit groepen
met niet-inhoudsdeskundige tutoren.
Het bleek dat er een correlatie was tussen
de vaardigheid in het faciliteren van
het onderwijsproces en inhoudsdeskundigheid.
Er werd geconcludeerd dat
inhoudsdeskundigheid in positieve rol
speelt bij het leerproces in het Probleem
Gestuurd Onderwijs, maar dat vooral de
combinatie met onderwijskundige vaardigheden
belangrijk is.
Schmidt HG & Moust JH. (4) verrichten
enkele jaren later, van 1992 tot 1993,
weer een onderzoek in Maastricht onder
studenten gezondheidswetenschappen,
waarbij 524 werkgroepen met 261
verschillende tutoren onderzocht werden.
Bij dit onderzoek werden drie
eigenschappen van tutoren vastgesteld
die een positieve invloed hadden op de
prestaties van de studenten:
- inhoudsdeskundigheid
- betrokkenheid bij het leerproces en
het persoonlijke leven van de student
- het vermogen met de studenten te
communiceren op een informele en
invoelende wijze. Dit schept een
atmosfeer waarin de studenten gestimuleerd
worden tot leren door open
uitwisselingen van ideeën en
meningen.
De conclusie die uit het onderzoek naar
voren komt, is dat een combinatie van de
bovenstaande factoren nodig is om een
goede werkgroepbegeleider te zijn.
Dolmans DH et al. (5) voerden van 1994
tot 1995 in Maastricht een soortgelijk
onderzoek uit onder geneeskunde studenten,
waarbij 135 werkgroepen met
119 verschillende tutoren onderzocht
werden.
Bij dit onderzoek werd geen verschil
gevonden in resultaat tussen de werkgroepen
die begeleid werden door
inhoudsdeskundige en niet-inhoudsdeskundige
tutoren.
Er werd geconstateerd dat het belang van
een gestructureerd curriculum dat goed
afgestemd is op de voorkennis van de
studenten wel een belangrijke plaats inneemt.
Davis WK et al. (6) verrichten in 1990 in
Michigan medical school een onderzoek
onder 156 tweedejaars geneeskunde studenten
en 21 verschillende practicumbegeleiders.
Hoewel er weinig verschillen in onderwijsstijl
vastgesteld werden tussen de
verschillende groepen, behaalden groepen
met een inhoudsdeskundige begeleider
gemiddeld een hoger eindresultaat
- 17 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
en bleken zij meer tevreden over het
onderwijs.
Kwizera EN et al. (7) verrichten van 1994
tot 1999 een onderzoek aan “the Universtiy
of Transkei Medical School” (Zuid-
Afrika) naar het effect van de inhoudsdeskundige
PGO begeleider bij drie verschillende
vakgebieden. Bij twee vakgebieden
(farmacologie en pathologie)
werd geen verschil gevonden in eindresultaat
tussen de groepen met en zonder
inhoudsdeskundige begeleider. Bij
het derde vakgebied (microbiologie)
werd een zeer klein maar significant
verschil gevonden, waarbij de groep met
de inhoudsdeskundige begeleider een
hoger eindresultaat behaalde.
Vakinhoudelijke kennis van de tutor
heeft volgens dit onderzoek weinig tot
geen invloed op de prestaties.
Groves M et al. (8) richtten zich niet op de
resultaten van de studenten van al dan
niet inhoudsdeskundigen, maar op perceptie
van de student van de effectiviteit
van het onderwijs dat gegeven wordt.
Uit het onderzoek bleek dat studenten de
inhoudsdeskundige tutoren over het
algemeen een hogere waardering toekenden
als het gaat om invoelend vermogen
en het creëren van een goede samenwerking.
Goede proces-facilitatie-vermogens
bleken in veel gevallen voort te
komen uit inhoudsdeskundigheid en de
de combinatie van deze kwaliteiten
leverden de benodigdheden om gewaardeerd
te worden als effectieve tutor.
Deze kwaliteiten bleken afzonderlijk
echter niet tot een hogere waardering
van een effectief tutorschap te leiden.
De onderzoeken zijn niet eenduidig in
hun bevindingen. Een mogelijke verklaring
hiervoor is het grote variatie in
definitie van “de inhoudsdeskundige
tutor”. Bij het onderzoek van Kwizera et
al (7) werden medisch specialisten op het
vakgebied van het relevante onderwerp
betiteld als inhoudsdeskundige, terwijl
bij het onderzoek van Dolmans et al. (5)
het onderscheid in inhoudsdeskundigheid
gemaakt werd door de begeleiders
de eigen inhoudsdeskundigheid te laten
inschatten.
Andere verklaringen voor de tegenstrijdigheden
zijn verschillen in de curriculaire
structuur en context, verschillen in
opvatting over de inhoud van probleem
gestuurd onderwijs en verschillen in de
opzet van de bovengenoemde onderzoeken.
(2,9)
Het verschil in bevindingen kan mogelijk
ook verklaard worden het door
onderlinge verschil tussen werkgroepbegeleiders,
in de vaardigheden die
nodig zijn om een PGO werkgroep te
verzorgen. De studies die een positief
verband vinden tussen inhoudsdeskundigheid
en deze vaardigheden, concluderen
dat de combinatie van de twee het
belangrijkste recept is voor een goede
werkgroepbegeleider. Mogelijk is een
positief effect van inhoudsdeskundigheid
alleen te bewerkstelligen als het gepaard
gaat met goed inzicht in het proces dat
de werkgroep moet doorlopen en vooral
inzicht in wanneer de werkgroepbegeleider
zijn inhoudsdeskundigheid kan
gebruiken ter stimulatie van het leerproces.
Het gevaar van inhoudsdeskundigheid
Het gevaar van inhoudsdeskundigheid is
dat de werkgroepbegeleider zijn kennis
niet gebruikt om het werkgroepsproces
te stimuleren, maar dat er juist een
tegengesteld effect optreedt. Inhoudsdeskundige
werkgroepbegeleiders nemen
- 18 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
vaak een meer directieve rol in tijdens de
werkgroepen. Zij spreken vaker en voor
langere perioden, zij geven vaker direct
antwoord op vragen van de student en zij
geven vaker het onderwerp voor discussie
aan. Tevens domineren de discussies
tussen student en werkgroepbegeleider
vaak boven discussies tussen
studenten. Deze effecten brengen een
belangrijk doel van het PGO in gevaar,
namelijk het ontwikkelen het vermogen
van de student om actief en zelf-gestuurd
kennis te vergaren. (2,10,11)
Werkgroepbegeleiders die veel moeite
hebben met het behouden van de facilitator
rol en snel vervallen in verstoren
van het werkgroepsproces, zijn over het
algemeen minder tevreden over het PGO
systeem. (11)
Meerwaarde van Probleem Gestuurd
Onderwijs
Wat opvallend is in de onderzoeken is
dat ze de kwaliteit van het werkgroepsproces
en indirect ook de kwaliteit van
de werkgroepbegeleider afmeten aan de
score die behaald wordt voor een kennistoets.
Dit is vreemd aangezien de meerwaarde
van het Probleem Gestuurd
Onderwijs niet zit in het vergaren van
meer kennis, maar in het ontwikkelen
van communicatieve vaardigheden, het
vermogen in een team te werken, oplossend
vermogen, zelfstandigheid, verantwoordelijkheid
voor het eigen leerproces
en algemene sociale vaardigheden.
(1)
Tevens wordt er een meerwaarde
beschreven op het gebied van kennisverrijking.
De opgedane kennis zou niet
groter zijn dan bij het traditionele
curriculum, maar een grotere kennisretentie
is wel aanwezig. (1) Hierdoor is
er geen merkbaar effect op korte termijn
(uitslag van het examen), maar vindt de
winst later plaats.
Het is aannemelijk dat een onderzoek dat
zich verdiept in het ontwikkelen van
vaardigheden en kennisretentie, tot
andere resultaten zal komen dan de
resultaten die in bovenstaande onderzoeken
beschreven staan.
Een eigen onderzoek
Als product van het Cru ’99 is de auteur
natuurlijk een zeer zelfwerkzaam medicus
geworden die de eigen verantwoordelijkheid
voor zijn leerproces neemt.
Als de literatuur geen duidelijkheid verschaft
over de invloed van de inhoudsdeskundige
werkgroepbegeleider, zal het
zelf uitgezocht moeten worden. In het
kader van een onderwijsstage in het 6 e
jaar van de studie geneeskunde aan de
universiteit van Utrecht, werd dan ook
een onderzoek verricht onder 299
tweedejaars geneeskundestudenten, verdeeld
over 24 werkgroepen. Bij dit
onderzoek werd gekeken naar de invloed
van inhoudsdeskundigheid van de
werkgroepbegeleiders op het behaald
resultaat, waardering van de docent,
opkomst op de (niet verplichte)
tussentoets en de waardering van het
blok (12) . Een inhoudsdeskundige docent
werd gedefinieerd als een medisch
specialist (soms in opleiding) op het
relevante onderwerp van het moment.
Het resultaat staat weergegeven in de
figuur 2. Er bleek tussen de groepen met
en zonder inhoudsdeskundige docent,
geen significant verschil te bestaan in elk
van de variabelen.
- 19 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Figuur 2
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gemiddelde
longtoets cyfer
Gemiddelde waarderingen van studenten bij onderwijs door
inhoudsdeskundige en niet-inhoudsdeskundige docenten
Gemiddelde
nier cyfer
Eindtoets
Waardering
docent
Cijfer
Tussentoets
Aanwezigheids
ratio tt
inhoudsdesk.nefrologie Mean inhoudsdesk.longziekten Mean geen inhoudsdesk Mean
Eindcyfer
Waardering
blok
Uit eigen onderzoek blijkt geen verschil
tussen wel- en niet-inhoudsdeskundige
docenten. Helaas geldt ook bij dit
onderzoek dezelfde kritiek als bij de
voorgaande onderzoeken, omdat de
mogelijkheden om kennisretentie en de
ontwikkeling van vaardigheden te testen
niet voorhanden waren.
Conclusie
Uit de besproken onderzoeken kan geen
harde conclusie getrokken worden over
verschillen in de kwaliteit van Probleem
Gestuurd Onderwijs, gegeven door wel
en niet-inhoudsdeskundige docenten.
Om meer duidelijkheid te krijgen in de
invloed van inhoudsdeskundigheid zal
onderzoek verricht moeten worden,
waarbij gekeken wordt naar de juiste
uitkomsten. Dit betekend niet alleen de
resultaten van de kennistoetsing, maar
ook naar kennisretentie en de ontwikkeling
van vaardigheden.
Wat wel naar voren komt is het belang
van het opleiden van “de nieuwe
docent”. Inhoudsdeskundig of niet, er
lijkt veel winst te behalen op het gebied
van onderwijsvaardigheid.
Literatuur
1. Wood DF, ABC of learning and teaching in medicine: Problem based learning. BMJ 2003;326:328-
330
2. Maudsley G, Roles and responsibilities of the problem based learning tutor in the undergraduate
medical curriculum. BMJ;1999 March 6;318(7184): 657–661.
- 20 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
3. Schmidt HG, van der Arend A, Moust JH, Kokx I, Boon L. Influence of tutors' subject-matter expertise
on student effort and achievement in problem-based learning. Acad Med. 1993 Oct;68(10):784-91.
4. Schmidt HG, Moust JH, What makes a tutor effective? A structural-equations modeling approach to
learning in problem-based curricula. Acad Med. 1995 Aug;70(8):708-14.
5. Dolmans DH, Wolfhagen IH, Schmidt HG.Effects of tutor expertise on student performance in relation
to prior knowledge and level of curricular structure. Acad Med. 1996 Sep;71(9):1008-11.
6. Davis WK, Nairn R, Paine ME, Anderson RM, Oh MS. Effects of expert and non-expert facilitators on
the small-group process and on student performance. Acad Med. 1992 Jul;67(7):470-4.
7. Kwizera EN, Dambisya YM, Aguirre JH. Does tutor subject-matter expertise influence student
achievement in the problem-based learning curriculum at UNITRA Medical School? S Afr Med J.
2001 Jun;91(6):514-6.
8. Groves M, Rego P, O'Rourke P. Tutoring in problem-based learning medical curricula: the influence of
tutor background and style on effectiveness. BMC Med Educ. 2005 Jun 7;5(1):20.
9. Bochner D, Badovinac R, Howell TH, Karimbux NYM.M.Sc.Tutoring in a Problem-Based
Curriculum:Expert Versus Nonexpert. Journal of dental education 2002;66:1246-1251
10. Silver M, Wilkerson LA. Effects of tutors with subject expertise on the problem-based tutorial
process. Acad Med. 1991 May;66(5):298-300.
11. Kaufman DM, Holmes DB. The relationship of tutors' content expertise to interventions and
perceptions in a PBL medical curriculum Medical Education1998,May; Vol.32:255
12. Flinkenflogel E, Roozemond JF, Helsper CW. Verslag onderwijsadviesproject bij het onderwijs
Circulatie III 2005
- 21 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
- 22 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 4: Een fout waar je iets van kunt leren
P.M. van den Heuvel
Er werd een blinde, doofstomme patiënte
binnengebracht op de spoedeisende hulp
van een opleidingsziekenhuis. De patiënte
kreunde hevig waarbij zij haar buik
vasthield. De voorgaande uren had zij
een aantal keer overgegeven. Bij lichamelijk
onderzoek had patiënte een drukpijnlijk
epigastrium, over hart en longen
geen bijzonderheden en de bloeddruk
was laag normaal. Aanvullend onderzoek,
waaronder een bloedonderzoek,
longfoto en buikoverzichtsfoto, werd
routinematig ingezet. De patiënte werd
opgenomen op de afdeling Interne
Geneeskunde. De volgende dag bleef de
patiënte veel pijn aangeven. Er waren
geen afwijkende laboratorium waarden
in het bloed gevonden. Bij echografie
van de buik werden geen afwijkingen
van de galblaas aangetroffen. De volgende
dag toonde een endoscopie eveneens
geen afwijkingen aan. Na vijf dagen
van hevige pijn overleed de patiënte. De
arts-assistent van de afdeling trof tijdens
het schrijven van de overlijdenspapieren
een ECG strook aan. Dit ECG, gemaakt
op de dag van opname, liet een evident
myocardinfarct zien. De arts-assistent
nam direct contact op met zijn supervisor.
De supervisor scheurde de datum
van het ECG en plaatste de huidige
datum op het ECG. “Het zal de patiënte
niet helpen om hier iets mee te doen. De
patiënte is overleden aan een acuut myocardinfarct.
Maar laat dit een les zijn
voor iedereen!”¹
Het einde van de opleiding geneeskunde
komt in zicht. Zes jaar van kennisuitbreiding,
attitudevorming en professioneel
handelen zijn gepasseerd. Vele
co-assistenten zullen gaan functioneren
als arts-assistent op de afdeling van een
(opleidings)ziekenhuis. Uit het bovenstaande
voorbeeld komt naar voren dat
beginnende arts-assistenten medische
fouten (kunnen) maken. Hoe gaan artsen
en studenten om met medische fouten?
Is er voldoende aandacht voor het optreden
en voorkomen van medische fouten
in de opleiding geneeskunde? Om
deze vraagstelling te beantwoorden is
een gestructureerde zoekstrategie uitgevoerd
in de medisch-onderwijskundige
zoekmachine Timelit met de zoektermen
‘medical error’ en ‘education’.
Medische fouten
Medische fouten komen frequent en
structureel voor binnen de gezondheidszorg.
Bij 4 tot 17% van de ziekenhuisopnamen
worden fouten gemaakt, met
letselschade, sterfte en hoge kosten als
gevolg 2 . Jaarlijks ondervinden ongeveer
50.000 patiënten letselschade als gevolg
van medische fouten. Ongeveer 5.000 tot
7.500 patiënten sterven jaarlijks aan de
gevolgen van medische fouten in Nederland.
Dit is 10% van de totale ziekenhuissterfte
3 . In Amerika sterven jaarlijks
naar schatting 100.000 patiënten aan de
gevolgen van medische fouten. Medische
fouten nemen hiermee een vijfde
plaats in op de ranglijst van meest voorkomende
doodsoorzaken 4 .
Het eenduidig definiëren van medische
fouten is niet eenvoudig. Aan de definitie
van medische fouten zijn meerdere
facetten te onderscheiden, zoals: (a) het
omschrijven van het begrip ‘medische
fout’, (b) het onderverdelen van medische
fouten in soorten, (c) het classificeren
van gebeurtenissen naar hun
aard, zoals of ze wel of niet vermijdbaar
zijn en of het om een cognitieve of uit-
- 23 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
voeringstechnische fout gaat, en (d) het
differentiëren naar ernst.
Een Engelse psycholoog geeft de volgende
omschrijving van ‘fout’: al die
situaties waarin een voorgenomen opeenvolging
van mentale of fysieke activiteiten
niet leidt tot de bedoelde
uitkomst en waarbij deze mislukkingen
niet kunnen worden toegeschreven aan
een vorm van toeval. Er is een ongewenste
uitkomst als resultaat van een
verkeerd proces. In de medische praktijk
hoeft een ongewenste uitkomst – een
complicatie of zelfs sterfte – niet per
definitie te betekenen dat de arts deze
had kunnen voorkomen. Een complicatie
is iedere ongewenste uitkomst van
medisch handelen, ongeacht de kwaliteit
van het proces, een fout betekent een
tekortschietende kwaliteit van het
proces, ongeacht de uitkomst 2 . In tabel 1
is een overzicht weergegeven van
verschillende indelingen van medische
fouten.
Tabel 1. Indeling van medische fouten
Soorten medische fouten 4,5
Diagnostische fouten
Fouten in diagnostisch traject. Onderzoek toont aan dat 40-
60% van de gestelde diagnosen incorrect is (dit heeft een
significant effect op de uitkomst in 10% van gevallen).
Therapeutische fouten Fouten in behandeling, medicatie of operatie. Ongeveer 20
medicamenten veroorzaken 80% van alle medische fout
gerelateerde sterfte.
Preventieve fouten
Fouten waarbij de patiënten niet de noodzakelijke
profylactische therapie ondergaan. Fouten waarbij
onvoldoende follow-up van patiënten plaatsvindt.
Overige fouten
Systeemfouten
Inadequate supervisie
Hoge werkdruk
Storingen medische apparatuur
Tekortschieten medische apparatuur
Communicatie arts-patiënt
Bejegeningfouten
Deze fouten leiden vaak tot klachten van patiënten.
Miscommunicatie
Miscommunicatie tussen hulpverleners.
Ernst van medische fouten 6
Medische fout met nadelige effecten
Medische fout zonder nadelige effecten
Bijna medische fout
Aard van medische fouten 4,6
Actieve medische fouten (15%)
Latente medische fouten (85%)
Fouten waarbij de patiënt schade heeft opgelopen, zoals
sterfte of een complicatie(s).
Fouten waarbij de mogelijke schade voor de patiënt niet is
opgetreden.
Een handeling met mogelijk ongewenste consequenties is
voorkomen omdat er tijdige herkenning en correctie heeft
plaatsgevonden.
Fouten en overtredingen gepleegd door directe interacties
met de patiënt, ze worden ook wel menselijke fouten
genoemd. De consequenties van de medische fout treden
vaak snel op.
Fouten door consequenties van het technische ontwerp, het
systeem of de organisatie, ze worden ook wel systeem
fouten genoemd. De consequenties van de medische fout
treden vaak vertraagd op.
- 24 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Omgang met medische fouten
Niemand gaat ervan uit dat artsen opzettelijk
medische fouten maken, toch weet
iedereen dat medische fouten voorkomen.
Mensen maken fouten. Hoe moeten
artsen en studenten omgaan met
medische fouten? De arts in het
bovenstaande voorbeeld zegt “laat dit
een les zijn voor iedereen!” Hoeveel
patiënten zijn er niet overleden doordat
de onderliggende oorzaak van de medische
fout niet is achterhaald 1,4 .
Medische fouten mogen nooit onopgemerkt
voorbijgaan. Vanuit professioneel,
politiek, juridisch en ethisch oogpunt
worden medische fouten als onwenselijk
beschouwd.
Vanuit professioneel oogpunt is het belangrijk
medische fouten niet te ontkennen
of verbergen, maar ze te rapporteren,
analyseren en voorkomen. Bij een goede
kwaliteit van zorg ligt de nadruk op patiëntenveiligheid,
hierbij moeten artsen
continu streven naar verbetering van
zorg door het voorkomen van medische
fouten. Artsen moeten medische fouten
zien als symptomen van een falend
zorgsysteem waar iets aan gedaan moet
worden. Fouten zijn daarbij niet de aandoening
zelf, maar de symptomen van
een onderliggende aandoening. Deze onderliggende
problemen zullen opgespoord
moeten worden om preventie van
medische fouten mogelijk te maken 1-2,4,7 .
Vanuit politiek oogpunt is er een discussie
gaande over de openheid rondom
medische fouten. De polisvoorwaarden
van aansprakelijkheidsverzekeraars,
waaruit kan worden afgeleid dat artsen
geen fouten mogen toegeven, zorgen
voor onrust. De verzekeraars erkennen
weliswaar het belang van openheid,
maar zij wensen artsen geen volledige
vrijheid te geven om met patiënten over
medische fouten te praten. Zij raden aan
het woord ‘fout’ zoveel mogelijk te vermijden
en vrezen dat erkenning van de
fout zal leiden tot aansprakelijkheid.
Openheid over medische fouten geeft
echter psychologische en financiële
voordelen. Zo kan een verzekeraar financieel
voordeel hebben van snelle openheid
in gevallen waarin door die openheid
schade wordt voorkomen of
verminderd. Ook kan openheid juist
leiden tot een vermindering van het
aantal klachten en claims 7 .
Vanuit juridisch oogpunt is elke medische
fout onacceptabel. Het doel van
justitie is gerechtigheid. Juridisch gezien
heeft iedere patiënt het recht om geïnformeerd
te worden over medische fouten.
Er zijn zelfs verschillende voorstellen
gedaan om artsen wettelijk te verplichten
incidenten, die tot schade hebben geleid
of nog kunnen leiden, met de patiënt te
bespreken 7 . Bijna medische fouten hoeven
niet met de patiënt te besproken
worden.
Er is geen eenduidige opvatting mogelijk
vanuit ethisch oogpunt aangezien niet
elke medische fout dezelfde is. Schuldgevoelens
bij een beginnende arts-assistent
kunnen voldoende sturend zijn
waardoor het opleggen van een sanctie
niet noodzakelijk is. Daarnaast kan het
bekend maken van alle medische fouten
veel schade aanrichten door het ontstaan
van wantrouwen in de gezondheidszorg
bij de bevolking 1,2 .
Het belang van openheid over medische
fouten wordt in toenemende mate benadrukt
in ziekenhuizen en medische opleidingen.
Momenteel hebben artsen
weinig ervaring met deze manier van
omgaan met fouten. Er moet voldoende
aandacht besteed worden aan de huidige
barrières voor acceptatie van medische
fouten bij artsen om deze openheid over
medische fouten mogelijk te maken.
Deze barrières kunnen onderverdeeld
- 25 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
worden in drie categorieën. Barrières
van cognitieve, emotionele en culturele
aard.
Allereerst de cognitieve barrières. Medische
studenten en artsen zijn geneigd
te denken dat medische fouten enkel gemaakt
worden door incompetente studenten
en artsen. Deze gedachte is niet
wetenschappelijk onderbouwd. Onderzoek
heeft aangetoond dat medische
fouten onwillekeurig voorkomen bij alle
artsen 8 .
Er zijn meerdere emotionele barrières
voor de acceptatie van medische fouten.
Medische studenten moeten tijdens kun
opleiding geneeskunde kennis en attitude
ontwikkelen waarbij de tolerantie voor
onzekerheid toeneemt. Een onderzoek
naar deze ontwikkeling toonde aan dat
medische studenten onvoldoende tolerantie
ontwikkelen voor onzekerheid. Dit
is mogelijk een belangrijke emotionele
barrière voor de acceptatie van medische
fouten 8 . Daar komt bij dat artsen een
hoge mate van begrip en vergiffenis
hebben voor medische fouten. Artsen
kunnen zich goed met elkaar vergelijken
als het gaat om gevoelens van onzekerheid.
Deze gezamenlijke ervaring geeft
een wederzijdse empathie die leidt tot dit
begrip en vergiffenis voor medische
fouten. Deze sterke, niet-kritische houding
kan door het publiek worden opgevat
als ‘samenzwering van tolerantie’ 9 .
Een laatste emotionele barrière is de
angst voor afstraffing waardoor artsen en
studenten medische fouten niet rapporteren.
Deze omgeving van veroordeling
zal veranderd moeten worden in een
leeromgeving. Het opstarten van veiligmelden
systemen is een eerste stap om
de angst voor afstraffing te verminderen
2 . Een analyse in het kader van een
veilig-meldensysteem is niet gericht op
het beantwoorden van vragen in de sfeer
van schuld en aansprakelijkheid, maar
op het identificeren en wegnemen van
oorzaken. Een dergelijke analyse dient
niet het belang van de patiënt op wie het
incident betrekking had, maar het belang
van de kwaliteit van de toekomstige
zorg 7 .
Er is ook een culturele barrière voor de
acceptatie van medische fouten. Medische
studenten kunnen in hun omgang
met medische fouten gesteund worden
door supervisoren. Studenten kunnen
zich realiseren dat ze niet alleen zijn
wanneer twijfels en onzekerheden door
supervisoren uitgesproken worden. De
afwezigheid van deze ervaring, wat vaak
het geval is in de praktijk, kan er toe
bijdragen dat medische studenten moeite
hebben met het ontwikkelen van voldoende
tolerantie voor onzekerheid 8 .
Alle artsen maken ongewenst medische
fouten waar ze spijt van hebben, ze mee
zullen moeten leven en waar ze van
kunnen leren. Niet alle artsen zullen
goed om kunnen gaan met medische
fouten. Er zijn drie maladaptieve copingstrategieën
beschreven 8,9 . Als eerste is er
de ontkenning door artsen. De ontkenning
van medische fouten door de geneeskunde
te omschrijven als een kunst
met grijze gebieden, het onderdrukken
van actuele medische fouten door ze te
vergeten en herdefinitie van medische
fouten naar niet medische fouten. Als
tweede is er afschuiving van schuld door
artsen. De schuld wordt geëxternaliseerd
en afgeschoven op anderen zoals omstandigheden,
het systeem, supervisoren,
de aandoening of de patiënt. Als laatste
is er distantiëring door artsen. Acceptatie
van verantwoordelijkheid zal genomen
worden door een variëteit van gezamenlijke
gedachten en rechtvaardigingen,
bijvoorbeeld ‘iedereen maakt fouten’, ‘ik
heb alles gedaan wat ik kon’ of ‘hetgeen
gebeurd is, was onvermijdelijk’.
- 26 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Curriculum over medische fouten
Een leerproces gaat altijd gepaard met
fouten aangezien de student kennis,
vaardigheden en attitude poogt (verder)
te ontwikkelen die noodzakelijk zijn
voor een professionele arts. In vele
situaties, waar fouten kunnen optreden,
kan dit leerproces plaatsvinden in een
beschermde omgeving. Een voorbeeld
hiervan is de vliegsimulator voor piloten
om te voorkomen dat de mensen onnodig
gevaar lopen. In de geneeskunde is
het niet altijd mogelijk om deze beschermde
omgeving te bieden 6 . Het feit
dat medische fouten voorkomen gecombineerd
met het onvermogen om (altijd)
een beschermde omgeving te bieden
benadrukken het belang van aandacht
voor medische fouten in de opleiding
geneeskunde.
Een medisch curriculum heeft met betrekking
tot omgang met medische fouten
een aantal specifieke doelen. Studenten
zullen het belang van het voorkomen
van medische fouten moeten inzien, zullen
onzekerheid en medische fouten
moeten accepteren en zullen goed moeten
kunnen omgaan met medische fouten.
Allereerst het belang van het voorkomen
van medische fouten. Er is in de huidige
medische opleidingen voldoende onderwijs
gericht op het voorkomen van medische
fouten. De gehele opleiding geneeskunde
kan gezien worden als een
middel om medische fouten in de klinische
praktijk te voorkomen 8 . Een
ander middel om medische fouten te
voorkomen is aandacht besteden aan
fouten. Medische fouten mogen nooit
onopgemerkt voorbijgaan, omdat overdenkingen
over fouten tussen medische
specialisten, arts-assistenten en co-assistenten
een waardevolle methode zijn
voor onderwijs en verbetering van zorg 1 .
Ten tweede de acceptatie van onzekerheid
en medische fouten. Er is in de
huidige medische opleidingen weinig
onderwijs gericht op de acceptatie van
het optreden van medische fouten.
Echter heeft onderwijs niet alleen het
doel om technische vaardigheden aan te
leren, maar heeft onderwijs daarnaast als
doel de studenten te vormen naar een
specifiek perspectief 9 . Studenten moeten
tijdens de opleiding de acceptatie van
medische fouten vergroten. Deze acceptatie
is een voorwaarde voor een effectieve
melding van fouten. Om deze
acceptatie te vergroten is het belangrijk
dat studenten tijdens het onderwijs en
het functioneren in de klinische praktijk
geconfronteerd worden met acceptatie
van medische fouten. In de praktijk
worden medische fouten zelden besproken
waarmee er impliciet vanuit wordt
gegaan dat competente artsen geen medische
fouten maken. Een enkele keer
zullen medische studenten betrokken
worden in het proces van geheimhouding
rondom een medische fout. Deze omgang
met medische fouten in de praktijk
bevorderd de acceptatie van fouten onder
medische studenten niet. Naast het stimuleren
van acceptatie van medische
fouten zal een opleiding geneeskunde
problemen rondom het bestaan van onzekerheid
moeten behandelen en studenten
mogelijke strategieën bieden hoe om
te gaan met die onzekerheid 8,9 .
Als laatste de omgang met medische
fouten. Er is over het algemeen weinig
aandacht voor de omgang met medische
fouten in medische opleidingen. Het is
echter nog onduidelijk of een dergelijk
curriculum de omgang van medische
fouten bij studenten kan verbeteren.
Medische opleidingen moeten het ontstaan
van een veilig-melden cultuur stimuleren
in plaats van de neiging tot
samenzwering en tolerantie. Medische
- 27 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
studenten zullen fouten moeten zien als
mogelijke situaties waarin de kwaliteit
van zorg voor patiënten verbeterd kan en
moet worden. Een effectieve melding
van fouten, die mogelijk is in een
‘veilig-meldencultuur’, is een voorwaarde
voor een systematische analyse en
preventie van fouten 6,8,9 .
CRU’99, CuRriculum Utrecht ‘99
Het curriculum van de opleiding geneeskunde
aan de Universiteit Utrecht besteedt
aandacht aan (omgang met) medische
fouten. Tijdens het Communicatie-/Attitude-onderwijs
in jaar 4 krijgen
de studenten één module over (de omgang
met) medische fouten. Het belang
van omgaan met medische fouten komt
aan de orde tijdens deze les. De medische
studenten staan stil bij de emoties
die medische fouten bij een arts kunnen
oproepen. De studenten krijgen een stappenplan
‘hoe om te gaan met medische
fouten’ aangereikt (zie figuur 1). Het
advies wordt gegeven om na een
medische fout een foutenanalyse te
schrijven. In deze foutenanalyse moet
een duidelijke beschrijving gegeven
worden van de medische fout, mogelijke
oorzaken van de medische fout en de
afhandeling van de medische fout
(bespreken met collega’s, patiënt en
familie) 5 .
Figuur 1. Stappenplan voor medische fouten 5
Stap 1
Constateren van medische fout
Stap 2
Strategie bedenken voor omgang
Stap 3
Contact opnemen met collega’s
Stap 4
Contact opnemen met patiënt en familie
Stap 5
Contact opnemen met directie en inspectie
Stap 6
EXCUUS en erkenning emoties patiënt
Stap 7
Foutenanalyse schrijven
Stap 8
In contact blijven met de patiënt
Conclusie
Medische fouten komen niet zelden voor
in de klinische praktijk. Het erkennen,
rapporteren, analyseren en voorkomen
van medische fouten kan gezien worden
als een professionele taak van elke arts.
Bij een goede kwaliteit van zorg ligt de
nadruk op patiëntenveiligheid, hierbij
moeten artsen continu streven naar verbetering
van zorg door het voorkomen
van medische fouten. Er zijn echter een
aantal barrières voor de acceptatie, en
daarmee rapportage en analyse, van medische
fouten. Deze zijn onder te verdelen
in cognitieve, emotionele en cul-
- 28 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
turele barrières. Deze barrières zorgen
ervoor dat niet alle artsen goed om
kunnen gaan met medische fouten. In de
curricula van medische opleidingen dient
onderwijs geven te worden gericht op
(het omgaan met) medische fouten. Studenten
zullen het belang van het voorkomen
van medische fouten moeten
inzien, zullen onzekerheid en medische
fouten moeten accepteren en zullen goed
moeten kunnen omgaan met medische
fouten. In de opleiding geneeskunde aan
de Universiteit Utrecht staan medische
fouten centraal in een module van het
Communicatie-/Attitude onderwijs in
jaar 4. Er is echter tijdens dit onderwijs
onvoldoende aandacht voor de acceptatie
van onzekerheid en medische fouten.
“Het compleet elimineren van medische
fouten is moeilijk, maar het doel is
schade voor patiënten te voorkomen!”
Literatuur
1. P.A. Singer, A.W. Wu, S. Fazel, J. McMillan. An ethical dilemma: Medical errors and medical culture
• Commentary: Learning to love mistakes. BMJ 2001; 322: 1236-1240.
2. R.W.M. Giard. De epidemiologie van medische fouten: enkele methodologische kwesties. Ned
Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2157-2162.
3. J.C.J.M. de Haes, A.M. Hoos, J.J.E. van Everdingen. Communiceren met patiënten. Elsevier, Bunge.
1999. Maarssen.
4. A.F. Al-Assaf, L.J. Bumpus, D. Carter, S.B. Dixon. Preventing errors in healthcare: a call for action.
Hospital topics: Research and Perspectives on Healthcare 2003; 81: 5-12.
5. Praktisch Lijnboek Communicatie/Attitude IV. Werkgroepen Hanteren van Emoties. PLO/CA jaar 4.
CRU’99, 2003-2004.
6. J.B. Battles, C.E. Shea. A system of analyizing medical errors to improve GME curricula and
programs. Academic Medicine 2001; 76: 125-133.
7. J. Legemaate. Patientveiligheid en patientenrechten. Informatie en openheid staan centraal. Medisch
Contact 2006; 61: 784-787.
8. D. Pilpel, R. Schor, J. Benbassat. Barriers to acceptance of medical error: the case for a teaching
programme. Medical Education 1998; 32: 3-7.
9. H. Lester, J.Q. Tritter. Medical error: a discussion of the medical construction of error and suggestions
for reforms of medical education to decrease error. Medical Education 2001; 35: 855-861.
- 29 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 5: De ontwikkelingen binnen het anatomieonderwijs en de
invloed hiervan op de anatomiekennis van de geneeskundestudent
Carlijn Hoedemaker
Inleiding
Culturele verandering, wetenschappelijke
vooruitgang en nieuwe ontwikkelingen
binnen het medisch onderwijs
hebben er toe geleid dat er steeds minder
tijd wordt besteed aan het anatomie
onderwijs. 1
De dissectie neemt op veel medische
faculteiten een steeds minder grote plaats
in en wordt vaak voor een deel of geheel
vervangen door andere onderwijsvormen
zoals“computersimu-laties en “prosectie”:
het demonstreren van geprepareerde
lichamen. 2
Veel artsen zijn van mening dat er zonder
adequate kennis van de anatomie
geen goede dokters kunnen worden opgeleid.
3 Daarnaast zijn velen ervan
overtuigd dat de anatomiekennis van de
geneeskundestudenten er door de nieuwe
onderwijsvormen sterk op achteruit zou
gaan. 3 Om na te gaan welke ontwikkelingen
er binnen het anatomie onderwijs
hebben plaatsgevonden heb ik een
aantal artikelen over dit onderwerp bestudeerd.
Ik heb me hierbij vooral gericht
op de afname van de dissectie
binnen het huidige anatomieonderwijs.
Tevens heb ik bekeken of de vermindering
van het dissectie onderwijs invloed
heeft op de anatomiekennis van de
geneeskunde student.
De ontwikkeling van de geneeskunst begon
in de 5 e eeuw A.D. met Hippocrates.
Hij richtte een medische school op in
Alexandria op het eiland Kos.
Op deze school werd Herophilus, een
aantal jaren later een gerespecteerde
anatoom. Hij wordt nu gezien als de vader
van de wetenschappelijke anatomie. De
dissectie was de belangrijkste manier
waarop de anatomie werd onderwezen en
Alexandria wordt beschouwd als de eerste
plaats waar dissectie systematisch werd
uitgevoerd.
De Griekse geneeskunst werd geïntroduceerd
in Rome door de Griekse arts
Claudius Galenus. Zijn beroemde werk
“Treaty of Anatomy” werd gebruikt bij het
anatomieonderwijs gedurende meer dan
1400 jaar.
Tijdens de middeleeuwen werd anatomische
dissectie beschouwd als lasterlijk
en werd daarom verboden.
Van verleden tot heden
Om de huidige situatie te begrijpen is het
noodzakelijk om enkele belangrijke feiten
uit het verleden te vermelden die de
manier waarop het anatomie onderwijs
wordt gegeven hebben veranderd. 1
In de 14 e eeuw werd de dissectie opnieuw
geïntroduceerd door Italiaanse en Franse
artsen. Één daarvan was Mondino dei
Luzzi (1275–1326), hij schreef
“Anathomia” (de anatoom) wat drie
eeuwen gebruikt werd op bijna alle
Europese, medische universiteiten. In
- 30 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
1553 publiceerde Andreas Vesalius, professor
op de universiteit van Padua De”
humani corporis fabrica”. Waarbij de
basis voor de huidige wetenschap werd
gelegd; leren door directe observatie. 4
In de eeuwen hier opvolgend werden
steeds meer details over de opbouw van
het menselijk lichaam beschreven. Tijdens
de Renaissance bestudeerde schilders
zoals Michelangelo en Leonardo Da
Vinci dode lichamen om hun kunstwerken
te kunnen creëren.
Door de komst van steriele materialen,
anesthesie en chirurgie veranderde het
anatomieonderwijs vanaf het begin van
de 19 e eeuw steeds meer van beschrijvend
naar praktisch onderwijs.
De vraag naar lichamen werd steeds
groter. Om grafroof te voorkomen werd
er in een aantal landen een wet opgesteld
die het mogelijk maakte om niet-geclaimde
lichamen voor dissectie te
gebruiken. 5 Totdat mensen hun lichaam
vrijwillig ter beschikking van de wetenschap
konden stellen was dit de belangrijkste
manier om aan stoffelijke overschotten
te komen. De rol van dissectie
en de anatomielessen hebben zich tijdens
de tweede helft van de 20 e eeuw snel
ontwikkeld. Nieuwe conserveermethodes
werden bedacht en anatomen ontdekten de
computer als hulpmiddel bij het anatomieonderwijs
en begonnen met het ontwikkelen
van anatomische software. 4 6
Dissectie: de huidige situatie
Dissectie is op veel medische faculteiten
nog steeds een belangrijk onderwijsinstrument.
7 Collins et al. 8 ondervroegen
112 verschillende anatomie afdelingen in
de Verenigde Staten en Canada. Slechts
drie universiteiten rapporteerden dat zij
geen dissecties uitvoerden. In Engeland en
Ierland werd door Heylings 7 een soortgelijk
onderzoek uitgevoerd op 21 (19 in
Engeland, 3 in Ierland) anatomieafdelingen.
Op 16 universiteiten (76%) werd dissectie
verricht. Op 12 (12/16) werd dissectie
gecombineerd met andere vormen
van anatomie onderijs. Slechts op 4 universiteiten
(25%) was dissectie de enige
manier waarop anatomie werd onderwezen.
Op de universiteiten waar geen dissectie
werd verricht werd anatomie onderwezen
d.m.v. demonstratie van preparaten,
computersimulaties en videobeelden.
Voor- en nadelen van de dissectie
De dissectie binnen het anatomieonderwijs
heeft tot veel discussie geleid tussen vooren
tegenstanders. De meest genoemde
voordelen waren:
• Door middel van dissectie kunnen studenten
onder begeleiding leren om te
gaan met emoties die opkomen bij het
zien van een stoffelijk overschot. 2,9,10
• Door middel van dissectie begrijpen
studenten de driedimensionale verhou-
- 31 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
dingen van de structuren in het menselijk
lichaam 11
• Dissectie draagt bij tot het aanleren
van praktische vaardigheden 2,11
• Dissectie laat het “echte” menselijk
lichaam zien met anatomische variaties
die niet in atlassen of met computersimulaties
geïllustreerd worden
2,11
Tegenstanders van de dissectie noemen
vaak de volgende nadelen:
• Sommige studenten vinden het eng
of zelfs traumatisch om met een
dood lichaam om te gaan. 10,12
• Er zijn erg hoge kosten verbonden
aan het werken met kadavers 13
• Dissectie kost erg veel tijd. 13
• Dissectie is ouderwets en gaat niet
mee met de ontwikkelingen binnen
een curriculum 7
• De anatomie van een geconserveerd
lichaam ziet er heel anders uit dan
de anatomie van een patiënt 13
Dissectie versus Prosectie en Computersimulaties
Het anatomieonderwijs dat vroeger uit
honderden uren college en snijzaal practica
bestond is op veel universiteiten al
terug gebracht tot enkele uren per week,
besteed aan discussie over en verdieping
in geprepareerde lichamen. 14 . Velen zijn
van mening dat practica met geprepareerde
lichamen een adequate, efficiënte
en effectieve vorm van anatomieonderwijs
is. 15,16,17
Kritiek hierop komt van mensen die menen
dat het ontleden van een compleet
lichaam de beste manier is om de anatomie
van het menselijk lichaam te leren en te
begrijpen, waarbij de studenten een actieve
bijdrage moeten leveren i.p.v. passief
naar een geprepareerd lichaam of orgaan
te kijken. 11,14 Daarbij menen ze dat de
kosten door het aanbieden van prosectie
nog verder toenemen.
Andere alternatieven voor het traditionele
ontleden variëren van ‘‘peer-teaching’’
waarbij de studenten een deel van de
dissectie uitvoeren en daarna hun werk aan
hun studiegenoten demonstreren 15,16 tot
onderwijs waarbij de anatomiekennis zonder
enige vorm van dissectie wordt opgedaan.
Bij laatstgenoemden curricula nemen multimedia
programma’s zoals videobeelden
en computersimulaties een belangrijke
plaats in.
Anatomiekennis met betrekking tot verschillende
onderwijsvormen
Voor- en tegenstanders van de dissectie
zijn het erover eens dat het belangrijkste
doel van anatomie onderwijs het aanleren
van kennis over en begrip van de anatomie
en de driedimensionale verhoudingen binnen
het menselijk lichaam betreft.
Het is dan ook belangrijk dat de leerresultaten
van de studenten niet achteruitgaan
bij het introduceren van een
nieuwe onderwijsvorm.
Verschillende studies hebben aangetoond
dat er geen significant verschil bestaat in
kennis tussen studenten die prosectie
onderwijs hebben gevolgd versus studenten
die het volledige dissectie programma
volgden. 14
Studies die het leereffect van dissectie
vergeleken met het leereffect van multimedia
programma’s kwamen meestal tot
- 32 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
de conclusie dat het behouden van dissectie
met aanvulling van multimedia
onderwijs het beste leerresultaat gaf. 1
Conclusie
Dissectie neemt de laatste jaren een
steeds minder grote plaats in binnen het
anatomie onderwijs. Op veel faculteiten
is het traditionele ontleden voor een deel
of volledig vervangen door de prosectie,
het demonstreren van voorgeprepareerde
lichamen of delen van het lichaam. Op
enkele faculteiten zijn de stoffelijke
overschotten compleet vervangen door
multimedia programma’s.
De invloed op het leereffect van de
studenten verschilt niet significant tussen
dissectie en prosectie. Multimedia programma’s
alleen leveren te weinig kennis
en begrip op, maar zijn een waardevolle
aanvulling op de pro- en dissectie.
Het werken met stoffelijke overschotten
helpt studenten bij het omgaan met de
dood en het dode lichaam en daarnaast
heeft dissectie als voordeel dat het bijdraagt
aan het leren van praktische medische
vaardigheden.
Dissectie heeft vele historische perioden,
culturele veranderingen en onderwijstrends
overleefd en hoewel het een minder
grote rol vervult binnen het anatomie
onderwijs zal het zich blijven ontwikkelen
wanneer nieuwe onderwijstechnologieën
worden toegevoegd aan een curriculum.
Literatuur
1. Rodrigo E. Elizondo-Oman, Santos Guzma´ N Lopez, M. de Los Angeles Garcias Rodríguez, Dissection
as a Teaching Tool: Past, Present, and Future Anat Rec (Part B: New Anat)2005; 285B:11–15
2. Parker L.M. Anatomical dissection: Why are we cutting out? Dissection undergraduate teaching. AZN
J Surg 2002; 72(12): 910-12
3. Waterson SW, Stewart IJ. Clin.Anat. 2005;18:380-384
4. Aziz MA, McKenszie JC, Wilson JS, CowieRJ, et al. The human cadaver in the age of biomedical
informatics. Anat Rec. 2002; 269:20–32
5. Dyer GSM, Thorndike MEL. 2000. Quidne mortui vivos docent? the evolving purpose of human
dissection in medical education. Acad Med 75:969–979.
6. Carmichael SW, Pawlina W. Animated power point as a tool to teach anatomy. Anat Rec2002;26:83–
88
7. Heylings DJA.Anatomy 199-200: the curriculum, who teaches it and how? Medical Education
2002;36:702-710
8. Collins TJ, Given RL, Hulsebosch CE, Miller BT. Status of gross anatomy in the US and Canada:
Dilemma for the 21 st century. Clin Anat 1994;7:275-96
9. MA Mc Garvey, T. Farrell, RM Conroy, S, Kandiah WS Monkhouse, Dissection a possitive
experience Acad. Med.1990;65:645–6
10. Marks SC, Bertman SL, Penney JC. Human Anatomy: a foundation for education about death and
dying in medicine. Clin. Anat.1997;10(2):118-122
11. Jones DG. Reassessing the importance of dissection. a critique and elaboration. Clin. Anat.1997;10:
123–7
- 33 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
12. Horne DJ, Tiller JW, Eizenberg N, Tashevska M, Biddle N.Reactions of first-year medical students to
their initial encounterwith a cadaver in the dissecting room.Acad. Med.1990;65:645–6
13. To dissect or not to dissect? N. Anthony Moore Anat Rec (New Anat) 1998, 253: 8-9
14. Dinsmore CE, Daugherty S, Zeitz HJ. Teaching and learning gross anatomy:dissection, prosection, or
“both of the above”? Clin Anat1999; 12:110–114
15. Yeager VL. Learning gross anatomy: Dissection and prosection. Clin Anat1996; 9:57–9
16. Nnodim JO. A controlled trial of peer-teaching in practicalgross anatomy. Clin Anat 1997; 10:112–7
17. Nnodim JO, Ohanaka EC, Osuji CU. 1996. A follow-upcomparative study of two modes of learning
human anatomy. Clin Anat 1996; 9:258–262
- 34 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 6: Dokters met compassie?!
Justine Lamberts
Door de niet verminderende aanvoer van
nieuwe ontdekkingen door wetenschappelijk
onderzoek, is er in de geneeskunde
steeds meer mogelijk. Ziektes waar mensen
vroeger massaal aan overleden
kunnen nu bestreden worden. Idealiter
betekent dat genezing, maar in de praktijk
gaat het vaak om levensverlenging,
of de transformatie van een lethale
aandoening naar een chronische kwaal.
Ook zijn we ons de laatste jaren meer
bewust geworden van het belang van
gezond leven, hetgeen gepaard is gegaan
met de nodige verbeteringen op het
gebied van ‘lifestyle’. Naast deze ontwikkeling
hebben we te maken met een
snel opkomende vergrijzing van de
samenleving. Wat hebben deze dingen
met elkaar te maken? Gezamenlijk vertegenwoordigen
zij een patiëntenpopulatie
met een zorgvraag die volledig
anders is dan die van de afgelopen
generaties. De huidige patiënt vergt veel
zorg en aandacht, is vaak oud met veel
co-morbiditeiten en zal weliswaar nooit
meer beter worden, maar kan nog wel
jaren voort. De huidige patiënt vraagt om
een nieuw soort dokter, die medisch
inhoudelijk onderlegd is, maar die ook in
staat is om te advies te geven, die ook
kan uitleggen welke opties die patiënt op
dat moment onder zulke omstandigheden
heeft. De nieuwe ontwikkelingen hebben
ertoe geleid dat er meerdere keuzes zijn.
De nieuwe arts moet in staat zijn z’n
patiënten adequaat te kunnen begeleiden
in het maken van de beste keus.
Nadat was geconstateerd dat er inderdaad
een nieuw soort arts moest komen,
zijn de nodige veranderingen doorgevoerd
in het onderwijs, met als concreet
voorbeeld de aftrap van het ultra-moderne,
geheel vernieuwde CRU ’99 in
Utrecht. Dit curriculum beloofde van de
studenten een nieuwe generatie artsen
maken, communicatief zeer vaardig door
al het communicatie-onderwijs en zelfstandig
functionerend door de vernieuwde
opbouw van het onderwijs.
Ik denk dat het curriculum er voor een
groot deel in geslaagd is om de studenten
inderdaad de idee van de nieuwe arts met
al zijn (of moet ik zeggen haar..?)
nieuwe facetten mee te geven. Er is
alleen een bepaald aspect van het
onderwijs dat bij mij - en van wat ik heb
gehoord van medestudenten - ook
anderen heeft gestoord. Dat is het idee
dat, door studenten vooral heel veel
onderwijs te geven in communicatie en
ethiek, zij zich zullen ontpoppen tot
betere artsen. Hoewel ik van mening ben
dat goede communicatievaardigheden
zeker een positieve bijdrage leveren aan
het ontwikkelen van een solide vertrouwensrelatie
tussen arts en patiënt, is dit
mijns inziens toch niet de hoofdzaak.
Elke vertrouwensrelatie, of het nu tussen
arts en patiënt is, of tussen individuen in
de ‘normale’ wereld, moet altijd gebaseerd
zijn op wederzijds begrip. Als dit
begrip er niet is, kan geen enkele communicatieles
de vertrouwensrelatie nog
redden. Communicatietraining kan je
wel helpen in het formuleren van gepaste,
genuanceerde vraagstelling, maar
het leert je niet hoe je moet omgaan met
patiënten met wie je op een verschillende
golflengte zit en die de dingen anders
zien dan jij.
Het is mijn idee dat er voor een arts drie
voorwaarden zijn waaraan moet zijn
voldaan, voordat een goede vertrouwensrelatie
kan worden opgebouwd met een
patiënt.
- 35 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Ten eerste moet een arts een basale
interesse hebben in het welzijn van
patiënten. Dit is een eigenschap die
praktisch elke medisch student bij aanvang
van zijn/haar studie bezit. Toch
heeft elke student na alle co-schappen te
hebben doorlopen genoeg ervaring met
cynisme en artsen die hun desinteresse
voor het lot hun patiënten nauwelijks
kunnen verhullen. Soms zelfs in zulke
sterke mate dat optimisme naïef en misplaatst
lijkt, iets van de jeugd wat er zo
snel mogelijk ‘uitgeslagen’ moet worden.
Niet alleen is het kwalijk dat de
artsen in kwestie zo functioneren, het is
wellicht nog kwalijker dat zij hun houding
op volgende generaties overbrengen.
Ten tweede mag een arts patiënten nooit
veroordelen. Een arts behoort zorg te
geven en te alle tijden te handelen vanuit
het welzijn van de patiënt, bekeken vanuit
het oogpunt van de patiënt, en dient
dit oogpunt te respecteren. Je persoonlijke
– dat wil zeggen vanuit niet-professioneel
standpunt bekeken - mening
laten doorschemeren over een bepaalde
situatie is niet alleen ontzettend ongepast,
het kan bovendien nadelige gevolgen
hebben voor de therapietrouw.
Ten derde moet je als arts weten hoe je
zelf in het leven staat, wat jij belangrijk
vindt, waar jij wel en niet van houdt,
kortom je moet je bewust zijn van zowel
jouw persoonlijke moraal als je karaktereigenschappen.
Zelfkennis leidt uiteindelijk
tot een beter inzicht in de dynamiek
tussen jou en andere mensen, hetgeen
zeker een positief effect zal hebben
op wat de patiënt jou vertelt en in hoeverre
hij/zij therapietrouw zal zijn.
Bovendien is het ook in het belang voor
de patiënt dat je je bewust bent van je
eigen beperkingen, zodat dit geen nadelig
effect hoeft te hebben op de patiënt.
Denk aan een gereformeerde gynaecoloog
die tegen abortus is, maar dit nooit
als beperking voor zijn patiënten dient
op te leggen. Iedereen staat vrij om een
mening te hebben, zolang die maar niet
ten koste gaat van het welzijn van patiënten.
In feite zijn deze genoemde ‘voorwaarden’
de grondbeginselen van het humanistisch
denkgoed. Daaruit voortvloeiend
luidt dan ook mijn stelling:
Niet zozeer onderwijs in communicatie,
maar in humanisme maken van studenten
een goede arts.
Zoals als eerder gezegd is dit slechts
mijn mening. Om deze te onderbouwen
ben ik in de onderwijsliteratuur op zoek
gegaan naar artikelen over dit onderwerp.
In het artikel ‘the ethics of caring and
medical education’ maakt Dr. Branch
onderscheid tussen een benadering die is
gericht op ethische overwegingen en wat
de daaruit voortvloeiende redelijke oplossing
is, en de ‘ethiek van het zorgen’
die voortvloeit uit compassie en handelen
vanuit het welzijn van elke individuele
patiënt. Volgens hem is zorgzaamheid,
hoewel een belangrijk aspect
van gezondheidszorg, een vooralsnog
zeer onderbelicht aspect in het medisch
onderwijs.
Het idee van zorgzaamheid is dat het niet
gaat om het abstracte denken over
ethische kwesties, maar om het doorgronden
van het gedrag van mensen en
hoe mensen voor elkaar zorgen. In de
praktijk blijkt dat de context waarin zorg
geleverd wordt - compassie, inlevingsvermogen
- dikwijls even belangrijk is
als de feitelijke behandeling. Als behandelend
arts is het ook van belang de zorg
voort te zetten op sociaal niveau als dat
nodig is. Beperkingen hierin zouden niet
door een arts moeten worden doorgevoerd.
Artsen moeten immers te allen
- 36 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
tijde de belangen van de patiënt kunnen
behartigen en niet voor rechter hoeven
spelen. Hij stelt dat dit laatste inzicht
wellicht het innerlijk conflict kan verlichten
wat veel beginnend artsen hebben
ten aanzien van het zelf-destructief gedrag
van sommige patiënten.
In het artikel ‘vanquising virtue: the
impact of medical education’ stelt Dr.
Coulehan dat er in het medisch onderwijs
sprake is van een expliciet en een
impliciet curriculum. In het expliciete
curriculum, wat wordt onderwezen tijdens
werkgroepen en andere onderwijsbijeenkomsten,
wordt het belang van
compassie, normen en waarden en
respect voor de mening van de patiënt
benadrukt. Echter, in het impliciete curriculum,
dat wordt uitgedragen tijdens de
co-schappen, worden onthechting, geldingsdrang
en non-reflectie benadrukt.
Bovendien wordt gesteld dat de impliciete
principes nadrukkelijker worden
bijgebracht, mede omdat het op de
werkvloer plaatsvindt.
Naar aanleiding van dit fenomeen vertelt
Dr. Treadway in het artikel ‘Notes to the
class-first day’ over haar ervaring in
onderwijs van praktische vaardigheden.
Zij probeert de studenten uit te leggen,
hoe het kan gebeuren dat je alle praktische
vaardigheden op de juiste manier
uitvoert, maar dat allemaal teniet kan
doen door gedrag dat de patiënt dermate
van je doet vervreemden dat deze niet
meer terugkomt of therapie ontrouw is.
Door middel van verhalen uit de praktijk
tracht zij het goede voorbeeld te geven.
‘immers, geneeskunde gaat niet alleen
over ziekte, diagnoses stellen en therapie,
maar ook over ziek zijn, de patiënt
en jezelf’.
In het artikel ‘what’s important to you?:
the use of narratives to promote selfreflection
and to understand the experiences
of medical residents’ beschrijft
Dr. Brady een experiment waarbij enkele
studenten gedurende hun opleiding reflectieverslagen
schreven over hun ervaringen.
Hij beschrijft de verschillende
fases waar de studenten doorheen gaan,
beginnend bij een zoektocht naar een
eigen identiteit, vervolgens een periode
van desillusie, tot een uiteindelijke
toestand van hoop en verzoening. Ook
noemt hij het conflict dat ontstaat als het
initiële idealisme wordt geconfronteerd
met de realiteit, waarin zinloosheid en
beperkte mogelijkheden vaak domineren.
Tevens stelt hij dat het laten
schrijven van reflectieverslagen invloed
heeft op het praktisch functioneren van
de studenten.
Aan de hand wat gezegd is kunnen de
volgende punten worden opmerkt:
- De huidige trend in de gezondheidszorg
is streven naar artsen die niet
zozeer een paternalistische houding
hebben, maar gelijkheid, medeleven
uitdragen en in staat zijn te functioneren
als vraagbaak en adviesorgaan
bij het maken van belangrijke keuzes.
- Hoewel het kunnen maken van principiële,
ethisch onderbouwde beslissingen,
wordt gezien als een onontbeerlijke
eigenschap van een goede
arts, blijkt in de praktijk vaak belangrijk
ook in staat te zijn beslissingen
te kunnen maken in het licht van de
situatie, ookal staan die soms lijnrecht
tegenover een ethisch beredeneerde
oplossing.
- Een (beginnend) arts moet zich
bewust zijn van het feit dat hij/zij de
belangen van de patiënt moet behartigen.
Persoonlijke overtuigingen van
de behandelend arts dienen daarbij
geheel en al buiten beschouwing te
worden gelaten.
- Compassie is een belangrijke en gewaardeerde
eigenschap die veel me-
- 37 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
disch studenten bij aanvang van hun
studie hebben, maar die er gaandeweg
tijdens co-schappen door artsen
wordt ‘uitgeslagen’. Wel wil ik op
basis van eigen ervaring als kanttekening
hierbij zetten dat genoeg
artsen wel degelijk de waarde van
compassie trachten te benadrukken.
Wellicht is dit een verschil tussen de
VS en Nederland.
- Reflectie over het eigen functioneren
is een goede manier om uiting te
geven aan de emoties en ideeën die
daar uit voortvloeien en kan bovendien
het gedrag ten positieve beïnvloeden.
- Om studenten bewust te maken van
de toekomstige verantwoordelijkheden
ten opzichte van en invloed op
de patiënten die zij zullen gaan zien,
is het voorleggen van uit de praktijk
gegrepen ervaringen een methode die
mogelijk veel effect heeft.
Hoe zouden deze punten nu in een curriculum
geïmplementeerd kunnen worden?
Na kritische inspectie moet ik toegeven
dat in feite wel degelijk is getracht in het
CRU ’99 al de hierboven besproken aspecten
te belichten. Toch is er iets dat
studenten ervan weerhoudt onderwijs
reflectie en de ‘zachtere onderdelen’ van
de geneeskunde serieus te nemen. Mijns
inziens is dat het feit dat studenten, als
het gaat om omgangsregels met patiënten,
alleen bereid zijn dingen aan te
nemen van rolmodellen. De enige
manier om studenten echt iets mee te
geven en ze ervan te overtuigen dat
reflectie belangrijk is, is ze ervan te
overtuigen dat aan reflectie doen ‘stoer’
is. Psychologen zijn niet stoer. Gerespecteerde
artsen zijn wel stoer. Onderwijsmomenten
van het soort dat Dr. Treadway
beschrijft zijn misschien het meest
krachtige middel om de boodschap uit te
zenden dat ook dokters met compassie
stoer kunnen zijn.
Literatuur
Brady DW. What’s important to you? The use of narratives to promote self-reflection and to understand the
experiences of medical residents. Ann Int Med 2002;137:220-223
Branch WT The ethics of caring and medical education. Academic Medicine 2000;75(2):127-132
Coulehan J, WSilliams PC. Vanquising virtue: the impact of medical education. Academic Medicine
2001;76:598-605
Treadway K. Notes to the class-first day. New Eng J Med 2005;352(12):1943-44
- 38 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
1. Hoofdstuk 7: Bedside stories - Het perspectief van de patient
Marieke de Regt
Inleiding
“To study the phenomena of disease
without books is to sail an uncharted
sea. Whilst to study books without
patients is not to go to sea at all. “
Sir William Osler (1849-1919) [1]
Deze uitspraak van Sir William Osler,
een bekende medicus uit eind 19 e eeuw,
geeft een goed beeld van zijn visie op de
plaats van bedside teaching binnen de
Geneeskunde. Osler beschreef de
Geneeskunde als zowel een kunde als
een wetenschap, die aan de bedrand van
de patiënt onderwezen moet worden.
Aan hem wordt dan ook de introductie
van bedside teaching in de moderne
Geneeskunde toegekend. Hij liet zijn
studenten zien hoe ze al hun zintuigen
konden gebruiken bij het onderzoeken
van patiënten en liet zien hoe men op
een humane wijze met patiënten om kan
gaan.[2,3]
“My method, hitherto unknown here, and possibly anywhere else, [is to] lead my students by the
hand to the practice of medicine, taking them every day to see patients in the public hospital,
that they may hear the patients’ symptoms and see their physical findings. Then I question the
students as to what they have noted in the patients and about their thoughts and perceptions
regarding the causes of the illnesses and the principles of treatment.”
Uit: Epistola apolegetica, Opera Medica; F. Sylvius[2]
Maar hij was niet de eerste in de
medische geschiedenis die zoveel
aandacht schonk aan bedside teaching.
Die eer is toe te kennen aan Franciscus
de le Boe Sylvius, een bekende professor
uit Leiden, die in de 17 e eeuw roem
vergaarde met zijn methodes van
klinisch lesgeven. Sylvius nam zijn
studenten iedere dag mee de kliniek in.
Daar liet hij zijn studenten met de
patiënten praten en hun onderzoeken.
Daarna stelde hij hun vragen over de
mogelijke oorzaak en de behandelingsopties.
Zo liet hij zijn studenten leren
aan de hand van echte medische problemen.
Zijn manier van lesgeven was zo in
trek bij studenten, dat Leiden de belangrijkste
Medische faculteit van Europa
werd en dat deze vorm van educatie zich
langzaam verspreidde; eerst over Europa
en later naar Amerika. 2
Het moderne medische onderwijs stamt
af van deze vorm van onderwijs, waarin
bedside teaching centraal staat.
“He would go to a patient’s bed, stand (or sometimes sit in a chair), near the head of the bed at
the patient’s right side, give him a cheery greeting and, if he were a new patiënt, ask for his history
which would then be given by the student clinical clerk. After it had been commented on, possibly
criticized and often added to and illuminated by dr. Osler…. the report of the physical exam was
called for….. Usually Dr. Osler made some examination himself and demonstrated and discussed
salient features, all the time mingling his discussion with remarks and explanation to the patiënt so
that he would not be mystified or frightened.”
Uit: Osler: recollections of an undergraduate medical student at Johns Hopkin; H.A. Christian [2]
- 39 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Bedside teaching
Zowel Sylvius als Osler wisten al dat
bedside teaching, of het nu plaatsvindt
tijdens de visiterondes of op andere
momenten van de dag, vele voordelen
kan hebben. Het laat studenten zien dat
een patiënt meer is dan slechts de drager
van een ziekte. Door de problemen daadwerkelijk
te zien en te ervaren, kweekt
men meer begrip voor de patiënten. De
studenten leren hoe ze goed en adequaat
lichamelijk onderzoek moeten uitvoeren
en daarnaast ontwikkelen ze communicatieve
vaardigheden en een professionele
houding.[3]
De teruggang van bedside teaching
Tot voor kort stond bedside teaching
centraal in het medische onderwijs. In de
jaren ’60 werd er in Amerikaanse opleidingsinstituten
ongeveer 75% van de
lestijd besteed aan bedside teaching.[4]
Maar langzaam ontstond er een trend,
waarbij het lesgeven verschoof van de
bedrand naar zaaltjes achteraf, waarbij
de patiënt en zijn problemen uitgebreid
besproken werden, maar waarbij de
patiënt zelf, vaak niet of nauwelijks
gezien werd. Eind jaren ’70 werd nog
maar 16% van de lestijd besteed aan
bedside teaching en vandaag de dag ligt
dit percentage gegarandeerd nog een
stuk lager.[3,5]
De vraag rijst hoe deze verschuiving in
het medisch onderwijs heeft kunnen
plaatsvinden, zonder dat daar ooit duidelijke
beslissingen over genomen zijn.
Oorzaken
De sterke ontwikkeling van de medische
technologie, onder andere op het gebied
van beeldvormend onderzoek en laboratorium
onderzoek, en de toegenomen
interesse hierin spelen zeker een rol bij
deze verschuiving, maar de grootste
oorzaak lijkt toch bij de artsen zelf te
liggen.[3,6] Janicik en Fletcher hebben
getracht tijdens hun workshops over
bedside teaching de redenen voor deze
verschuiving te achterhalen. Zij brainstormden
met hun deelnemers over de
barrières die zij ervaren bij het uitvoeren
van bedside teaching. Er werd genoemd
dat bedside teaching veel tijd in beslag
neemt, patiënten vaak moeilijk te bereiken
zijn en dat er gedacht wordt dat studenten
deze vorm van onderwijs niet
waarderen.
Een van de belangrijkste redenen voor
de afname van bedside teaching die werd
aangevoerd is, dat de patiënt zich ongemakkelijk
voelt bij deze vorm van onderwijs
en dat het een inbreuk vormt op
de privacy van de patiënt.[7]
Maar is dit daadwerkelijk zo? Of is het
slechts een projectie van eigen gevoelens
van ongemakkelijkheid en eventueel
schaamte die hier tentoongesteld wordt?
Beleving van de patiënt
Een zoektocht in de literatuur leverde
meerdere onderzoeken op die deze vraag
kunnen beantwoorden.
Al in 1941 onderzocht Romano het effect
van klinische lessen en discussies
aan het bed bij opgenomen patiënten. Hij
deed dit door middel van gestructureerde
interviews en het meten en observeren
van klinische indicatoren van stress. Op
enkele uitzonderingen na, ervoer het
overgrote deel van de patiënten de discussies
en besprekingen aan het bed als
geruststellend. Romano concludeerde
dan ook dat discussies en besprekingen
tijdens visites aan het bed juist educatief
en geruststellend werken.[8]
Kaufman et al. deden in 1956 een onderzoek
wat hier deels bij aansloot. Zij
interviewden opgenomen patiënten op
zowel de Interne als de Chirurgische
afdeling. Zij vonden in hun onderzoek
dat de visites aan het bed op de interne
- 40 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
afdelingen weinig angst en nervositeit
opriepen bij de patiënten, terwijl dit op
de chirurgische afdelingen wel het geval
was. De voornaamste reden voor dit
verschil was dat de arts-assistenten op de
chirurgische afdeling bekritiseerd werden
ten overstaan van de patiënten, iets
wat niet of nauwelijks gebeurde op de
Interne afdeling.[9]
In hun poging de teloorgang van bedside
teaching te verklaren, dragen ook Linfors
en Neelon als een van de redenen de
vrees aan, die bij dokters heerst, om de
privacy en het welzijn van de patiënt te
schenden met bedside teaching. Om te
onderzoeken of deze vrees gegrond is,
onderwierpen zij vijftig opgenomen
patiënten aan een enquete over bedside
teaching. 94% van de ondervraagde
patiënten ervoer de visiterondes met
bedside teaching als prettig en wilde dat
de rondes op deze manier gecontinueerd
zouden worden Maar liefst 66% meldde
dat het begrip rondom hun ziekte toegenomen
was. Geen enkele patiënt vond
de bedside teaching ongepast en niemand
ervoer het als een inbreuk op zijn
of haar privacy. Wel werden er enkele
suggesties voor verbetering gedaan,
zoals zich als arts altijd voorstellen,
toelichten wat er gaat gebeuren en het
vermijden van medisch jargon.[2]
Nair et al. hebben een cross-sectionele
studie verricht naar de opinies van 160
patiënten en bijna evenveel studenten
over bedside teaching. 77% van de
geïnterviewde patiënten gaf aan de
bedside teaching plezierig te hebben
gevonden en 83% meldde dat het hen
niet nerveus of angstig had gemaakt. De
meeste zouden bedside teaching aanraden
aan anderen, maar 12% vond wel
dat het een inbreuk was geweest op hun
privacy. Alle ondervraagde studenten geloofden
dat bedside teaching een goede
manier is om professionele vaardigheden
te ontwikkelen, maar slechts 48% vond
dat ze genoeg bedside teaching hadden
gehad gedurende de opleiding.[1]
Lehman et al. hebben in een randomized
controlled trial de effecten van de
presentaties tijdens de visite aan het bed
en in aparte zaaltjes (waarna de patiënt
nog kort werd bezocht), op de beleving
en de tevredenheid van de patiënten, met
elkaar vergeleken. Ongeveer drie kwart
van de patiënten in beide groepen ervoer
de ochtendrondes als positief en 90% gaf
aan dat de zorg niet beter had gekund.
Analyses lieten een positievere beleving
en een grotere tevredenheid zien in de
groep, waarbij de presentaties aan het
bed hadden plaatsgevonden, maar dit
was geen significant verschil. Wel
rapporteerde deze groep een bijna twee
keer zo lange tijd die de artsen aan hen
hadden besteed.
De patiënten die zich de presentaties aan
het bed nog goed konden herinneren
kregen een additionele vragenlijst voorgeschoteld.
87% van deze patiënten
rapporteerde dat ze niet ontdaan waren
geraakt door de besprekingen aan hun
bed en vonden dat de artsen deze manier
van visite lopen moesten blijven hanteren.
De helft van deze patiënten meldde
dat ze door de presentaties hun ziekte
beter waren gaan begrijpen.
Deze manier van visite lopen lokte
echter niet alleen positieve percepties
uit. Ongeveer de helft van de patiënten
vond de medische terminologie die
gebruikt werd erg verwarrend en een
groot deel van de groep dacht dat het
primaire doel van de presentaties het
onderwijzen van de artsen en studenten
was, in plaats van medische zorg aan hen
verlenen. Ze gaven aan dat ze graag
meer de gelegenheid zouden krijgen tot
participatie tijdens de discussies.
Lehman et al. concluderen dat, vanuit de
patiënt gezien, de visites aan het bed
- 41 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
even goed zijn als de besprekingen in
een apart zaaltje. Visites aan het bed zijn
echter, merken zij op, een unieke gelegenheid
om de kunst van anamnese en
lichamelijk onderzoek te leren.[10]
Conclusie
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat
bedside teaching geen negatieve en vaak
zelfs een positieve invloed heeft op
patiënten. Bedside teaching, mits goed
en met respect voor de patiënt uitgevoerd,
vergroot de tevredenheid onder
patiënten en daarnaast het begrip over
hun aandoening en hoeft geen inbreuk te
zijn op hun privacy. Vele patiënten ervaren
bedside teaching zelfs als plezierig.
Er zijn verschillende modellen verschenen,
waarin wordt beschreven hoe men
het beste invulling kan geven aan
bedside teaching, rekening houdend met
zowel de ervaringen van de patiënt als
het leerproces van de studenten. [3,7]
Eén ding staat in ieder geval vast: de
reden bedside teaching niet uit te voeren
omdat het ongemakkelijk zou zijn voor
de patiënt en diens privacy zou schenden,
mag nooit worden aangevoerd.
Wanneer de patiënt wordt aangemoedigd
om te participeren in onderwijs aan het
bed en met respect behandeld wordt,
kunnen zowel de patiënt als de arts en
student profiteren van bedside teaching.
Literatuur
1. Nair B.R., Coughlan F.L, Hensley M.F. Student and patient perspectives on bedside teaching. Med
Educ. 1997, 31: 341-346
2. Linfors E.W., Neelon F.A. The case for bedside rounds. N. Eng. J. of Med. 1980, 303:1230-1233
3. LaCombe M.A. On bedside teaching. 1997, Ann. of Int. Med. 126: 217-220
4. Reichsman F., BrowningF.E., Hinshwa J.R. Observations of undergraduate clinical teaching in action.
J.Med. Educ. 1964, 39: 147-163
5. Collins G.F., Cassie J.M., Dagget C.J. The role of the attending physician in clinical training. J. Med.
Educ. 1978, 53: 429-431
6. El-Bagir K Ahmed M. What is happening to bedside teaching? Med. Educ. 2002, 36:1185-1188
7. Janicik R.W., Fletcher K.E. Teaching at the bedside. Med. Teacher. 2003, 25: 127-130
8. Romano J. Patients’ attitudes and behavior in ward round teaching. JAMA. 1941, 117: 664-667
9. Kaufman M.R. et al. The emotional impact of ward rounds. J. Mount Sinai Hosp. 1956, 23: 782-803
10. Lehmann L.S., Brancati F.L., Chen M. et al. The effect of bedside case presentations on patient’
perceptions of their medical care. N. Eng. J. of Med. 1997, 336: 1150-1155
- 42 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 8: Self-assessment, vereiste en drijfveer voor het
ontwikkelen van vaardigheden en verkrijgen van kennis
Marije A. van Weelden
Inleiding
Self-assessment. Een begrip dat moeilijk
naar het Nederlands te vertalen is, maar
van essentieel belang is voor efficiënt
leren en werken in de medische professie.
Het is te definiëren als de mogelijkheid
van studenten om te reflecteren
op de eigen te leveren en geleverde
prestaties, waarbij de student de prestaties
relateert aan interne standaarden.
Deze vorm van zelfreflectie geeft inzicht
in iemands sterke en zwakke punten en
is een goed uitgangspunt voor het stellen
van nieuwe leerdoelen. Een leerproces
kan op drie manieren gestuurd zijn, er
kan sprake zijn van interne, gedeelde en
externe sturing. Bij externe sturing leert
de student vooral “omdat het moet”, in
dat geval zijn bijvoorbeeld vooral de
docent of het behalen van een diploma
de drijfveer zijn tot het vergaren van
kennis. Bij gedeelde sturing leert de
student deels “omdat het moet” en deels
vanuit interne interesse en bij interne
sturing de student vooral zelf geïnteresseerd
in de stof en wil de student zelf
aan de gestelde leerdoelen voldoen. De
resultaten van onderwijs waarbij de
interne sturing groot is zijn het hoogst
(1). Self-assessment geeft de student de
mogelijkheid tot interne sturing en zal
zodoende tot betere resultaten leiden.
Het curriculum “CRU ’99” aan het Universitair
Medisch Centrum Utrecht is in
grote mate gebaseerd op Probleem
Gestuurd Onderwijs (PGO). In de literatuur
komt duidelijk naar voren dat voor
het bereiken van goede resultaten met
PGO, het uitvoeren van self-assessment
van groot belang is. Toch heb ik gemerkt
dat selfassessment voor mijzelf pas
vanaf het zesde studiejaar echt een rol is
gaan spelen. Aan de hand van deze constatering
ben ik mij gaan verdiepen in de
voordelen en resultaten van selfassessment
voor zowel medisch studenten als
professionals in de gezondheidszorg.
Hiertoe heb ik mezelf enkele vragen
gesteld. Allereerst wilde ik meer weten
over het belang van self-assessment voor
de dagelijkse praktijk van de professional
in de gezondheidszorg: “Beschrijf
het belang van self-assessment voor de
professional in de gezondheidszorg”.
Ook wilde ik meer zicht krijgen op de
mate waarin medisch studenten in staat
zijn om self-assessment uit te voeren:
“Beschrijf de verschillen en/of overeenkomsten
voor het vermogen tot selfassessment
van medisch studenten.”
- 43 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Externe sturing, leren gestimuleerd vanuit
docent Gedeelde sturing, leren gestimuleerd
door zowel student als docent
Interne sturing, leren, gestimuleerd vanuit
student Figuur 1, interne, externe en
gedeelde sturing
Tot slot ga ik in op mogelijkheden om
self-assessment te verbeteren en reflecteer
ik op “CRU ‘99”.
Self-assessment voor professionals in de
gezondheidszorg
Er kunnen drie vormen van selfassessment
onderscheiden worden: een summatieve,
voorspellende en actieve vorm
(2). De summatieve vorm geeft antwoord
op vragen als: “Ben ik goed genoeg in
dit domein?” en “Ben ik gemiddeld, boven
gemiddeld, of onder gemiddeld ten
opzichte van hetgeen waarmee ik mezelf
wil vergelijken?”. Het zegt iets over
iemands capaciteiten om algemene conclusies
te trekken naar aanleiding van het
eigen functioneren. De voorspellende
vorm houdt zich meer bezig met activiteiten
in de toekomst en geeft antwoord
op vragen als ”Moet ik deze activiteit
wel starten, nu, alleen, in deze context?”,
of, vertaald naar het werk van een
chirurg: “Kan ik deze patiënt die ’s
nachts acuut is opgenomen wel direct
opereren, of is het beter om te wachten
tot overdag wanneer er meer expertise in
het ziekenhuis aanwezig is?”. De actieve
vorm gaat over het reflecteren tijdens het
handelen. Er wordt antwoord gegeven op
vragen als: ”Ben ik de goede weg in geslagen,
of moet ik mijn oorspronkelijke
plan herzien?” of, vertaald naar bijvoorbeeld
de situatie van een arts-assistent op
de spoedeisende hulp: “Kan ik deze patiënt
wel helpen, of moet ik de hulp
inroepen van mijn supervisor dan wel
een ander specialisme?”. Het effectief
toepassen van selfassessment geeft inzicht
in sterke en minder sterke kanten
van een individu (2). Door een goed
inzicht in de eigen prestaties kunnen
goede leerdoelen gesteld worden. Het is
echter niet zo dat iemands zwakke
kanten altijd aanleiding geven tot nieuwe
studiedoelen. Een goed inzicht in de
beperkingen van de eigen kennis maakt
ook dat op tijd de hulp van een collega
ingeroepen kan worden. Ook sterke
kanten zijn goed om te identificeren. Dit
maakt dat men zelfverzekerd kan werken
en een gekozen weg durft te vervolgen,
hoewel men onderweg wellicht obstakels
tegenkomt. Een ander voordeel van het
kennen van de eigen sterke punten is dat
daarvandaan uitdagende leerdoelen
gesteld kunnen worden, zodat niet de
zoveelste cursus over toch al bekende
stof gevolgd wordt. Kortom, selfassessment
is een complex onderwerp
met vele facetten(2). Goede beheersing
van selfassessment maakt dat een
professional in de gezondheidszorg op
een prettige zelfverzekerde manier in het
werkende leven staat en dat uitdagende
nieuwe leerdoelen gesteld worden.
Self-assessment bij medisch studenten
Om de mogelijkheid tot selfassessment
bij medisch studenten te beschrijven heb
ik ervoor gekozen om twee artikelen te
bespreken waarin onderzoek wordt be-
- 44 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
sproken naar het vermogen tot self-assessment
van medisch studenten (3;4).
Het voert in deze beschouwing te ver om
een volledige review van de literatuur uit
te voeren. Beide studies zijn gedaan aan
opleidingen waar gewerkt wordt met
PGO, bij beide studies is onderzoek
gedaan bij derdejaars medisch studenten
en bij beide studies is het onderzoek
gekoppeld aan een standaard verplicht
onderdeel van de medische opleiding. In
de studie van Tousignant et al. krijgen de
studenten voor en na drie mondelinge
examens een vraag voorgelegd (4). Voor
de examens: “Denk je dat je in staat bent
het gepresenteerde probleem op te lossen?”
en na de examens: “Hoe zeker ben
je van het antwoord?”. De vragen konden
beantwoord worden op een schaal
van 1 tot 5 waarbij 1 voor zeer onzeker
stond en 5 voor een volledig vertrouwen
in de juistheid van het antwoord. Het
onderzoek van Langendijk et al. gaat om
een geschreven examen, waarna de studenten
beoordelingscriteria en scoreformulieren
uitgedeeld krijgen (3). Eerst
moeten de studenten hun eigen werk aan
de hand van de gegeven criteria beoordelen,
vervolgens moeten ze het werk
van een medestudent beoordelen. Tot
slot wordt de toets ook nagekeken door
de medische faculteit, aan de hand van
dezelfde beoordelingscriteria. Zodoende
wordt per student drie cijfers verkregen:
een eigen cijfer, een cijfer door een
medestudent en een cijfer door de faculteit.
Beide onderzoeken laten zien dat
over de totale groep gezien, studenten
moeite hebben hun werk naar waarde te
schatten. Vooral het voorafgaand aan
een examen vertellen hoe de prestatie zal
zijn is erg moeilijk, zie tabel 1(4).
Wanneer gekeken wordt naar kleinere
subgroepen zijn wel degelijk verschillen
te ontdekken. Het onderzoek van
Tousignant et al. is relatief klein, maar
toch wordt een trend gevonden. Na de
toets is het inschattingsvermogen beter
dan voor de toets. Door de grotere populatie
in het onderzoek van Langendijk et
al. kan een indeling in drie groepen gemaakt
worden aan de hand van de toetsresultaten
van de studenten. In groep 1
zitten studenten die een slechte tot
twijfelachtige prestatie hebben geleverd,
in groep 2 de studenten die een matige
prestatie hebben geleverd en in groep 3
de studenten die een goede prestatie
hebben geleverd. Het valt op dat de
slechtere studenten zowel zichzelf als
hun medestudenten veel gunstiger beoordelen
dan dat de faculteit dat doet. De
gemiddelde student beoordeelt zichzelf
en zijn medestudenten hetzelfde als de
faculteit dat doet en de betere student is
zelfs strenger voor zichzelf dan de faculteit
nodig vindt. Dit is goed te zien in
figuur 2.
- 45 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Ten aanzien van de slechte studenten
wordt opgemerkt dat de vaardigheid die
nodig is om kennis op te doen in een
bepaald gebied wellicht dezelfde is als
de vaardigheid die nodig is om iemands
competentie te schatten. Dat kan dan
zowel gaan om eigen vaardigheden als
om vaardigheden van medestudenten.
Deze studenten zitten in een paradox
waarbij ze niet op de hoogte zijn van hun
gebrek aan kennis in een bepaald
vakgebied (3).
Langendijk: “not knowing and not
knowing that they do not know”
Ten aanzien van de goede studenten
wordt gemeld dat het feit dat goede
studenten zichzelf streng beoordelen
uitgebreid beschreven wordt, maar dat
de oorzaak daarvan maar weinig bediscussieerd
wordt. Het zou zo kunnen zijn
dat de goede studenten de eisen van de
faculteit verzwaren, omdat ze verantwoordelijkheid
nemen voor het sturen
van hun eigen leren (3).
Aristoteles: “The more you know, the
more you know you do not know!”
Beide artikelen concluderen dat een
(klein) deel van de derdejaars medische
studenten niet in staat is tot een correcte
vorm van selfassessment en adviseren
faculteiten om studenten te steunen in
het ontwikkelen van deze vaardigheden
(3;4).
Verbeteren van selfassessment
Een succesvolle benadering voor het
verbeteren van de vaardigheden tot selfassessment
bestaat uit vier stappen (5).
Eerst wordt een student gevraagd te
reflecteren op de eigen prestatie. Dan
kan de student deze vergelijken met de
beoordeling die de docent gaf voor de
prestatie. Vervolgens mag de student
aangeven wat mogelijke oorzaken zijn
voor de verschillen in beoordeling. Tenslotte
wordt de student gevraagd een aan
te geven welke factoren verbeterd kunnen
worden. Een andere methode waarbij
een goede overeenkomst gevonden
werd tussen de beoordeling van studenten
en docenten maakt gebruikt van
een leerovereenkomst (5). Deze overeenkomst
wordt aan het begin van het lesprogramma
opgesteld en geeft informatie
over leerdoelen en de criteria waarop
de student beoordeeld zal worden. Ook
zijn er meerdere momenten waarop selfassessment
plaatsvindt, is er directe
feedback door de docenten en worden
eventuele verschillen in de beoordeling
door studenten en docenten doorgesproken.
Nadelen van het op grotere schaal
toepassen van self-assessment zijn dat
sommige studenten moeite hebben om
het nut van self-assessment in te zien (5).
Ook kunnen studenten moeite hebben
met het opstellen van goede leerdoelen
en kunnen docenten moeite hebben met
het opstellen van duidelijke beoordelingscriteria.
Tenslotte is self-assessment
een bewerkelijke vorm van onderwijs,
omdat veel docenten nodig zijn voor het
geven van feedback en bespreken van de
self-assessments van de studenten.
Reflectie op “CRU ‘99”
In deze beschouwing zijn tot nu toe het
belang van self-assessment voor de dagelijkse
medische praktijk, de mate van
self-assessment door derdejaars medische
studenten en mogelijkheden tot
het verbeteren van self-assessment besproken.
- 46 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Nu zal ik aan de hand van de gevonden
gegevens reflecteren op “CRU ‘99”. In
de eerste vijf jaar van de opleiding wordt
in werkgroepen voornamelijk PGO onderwijs
gegeven. Voor het oplossen van
de casus is in theorie een vorm van selfassessment
vereist die maakt dat de
studenten de lacunes in hun kennis
ontdekken en van daaruit antwoorden
gaan zoeken op de vragen. Bij de casus
staat echter duidelijk aangegeven welke
vragen ten aanzien van het probleem
beantwoord moeten worden, dit om
ervoor te zorgen dat tijdens de werkgroepen
in ieder geval de onderwerpen
die volgens “Raamplan ‘01” aan de orde
moeten komen besproken worden. In de
praktijk kan de student zodoende tijdens
de eerste vijf jaar van de opleiding
keurig aan alle opdrachten voldoen en
nauwelijks geprikkeld worden om selfassessment
uit te voeren. Dit lijkt in
overeenstemming met wat bij studies in
andere opleidingen met een PGO
structuur gevonden wordt voor de
capaciteiten van de studenten ten aanzien
van selfassessment. Het zesde studiejaar
daarentegen verschilt wezenlijk van de
eerste vijf jaren van het curriculum. Niet
alleen heeft elke student een eigen planning
met betrekking tot co-schappen,
wetenschappelijk onderzoek en vrije
keuzeruimte. Ook wordt de student aan
de hand van stageplannen en een portfolio
waarin de competentieontwikkeling
wordt bijgehouden geprikkeld tot selfassessment.
Terugkijkend naar de aanbevelingen
die in de literatuur gedaan zijn
ter bevordering van self-assessment, valt
op dat het zesde jaar van “CRU ’99” aan
veel voorwaarden voldoet. Zowel het
sluiten van een overeenkomst met een
docent aan het begin van een onderwijsperiode,
het regelmatig reflecteren
op de eigen prestaties, als reflectiegesprekken
met docenten worden als adviezen
gegeven. Juist deze zaken maken
ook dat de student in het zesde jaar van
“CRU ‘99” actief betrokken is bij het
eigen onderwijs.
Conclusie
Self-assessment is van groot belang voor
het succesvol functioneren als medisch
professional. Daarnaast is uit onderzoek
gebleken dat studenten die leren in een
PGO structuur hun capaciteiten tot selfassessment
matig tot onvoldoende ontwikkelen.
Omdat het actief bevorderen
van selfassessment een arbeidsintensief
en dus kostbaar proces is, is het wellicht
moeilijk om het gedurende alle zes de
jaren van de medische opleiding toe te
passen. Het is een uitdaging om te kijken
waar self-assessment mogelijk eerder in
de opleiding bevorderd kan worden.
Zolang dat nog niet het geval is, is de
opzet van het zesde jaar van “CRU ‘99”
in mijn ogen een zeer waardevolle aanvulling
op het onderwijs dat in de voorgaande
jaren gegeven wordt.
- 47 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Literatuur
1. Ten Cate O, Snell L, Mann K, Vermunt J. Orienting teaching toward the learning process. Acad Med 2004;
79(3):219-28.
2. Eva KW, Regehr G. Self-assessment in the health professions: a reformulation and research agenda. Acad
Med 2005; 80(10 Suppl):S46-S54.
(3) Langendyk V. Not knowing that they do not know: self-assessment accuracy of third-year medical
students. Med Educ 2006; 40(2):173-9.
3. Tousignant M, DesMarchais JE. Accuracy of student self-assessment ability compared to their own
performance in a problem-based learning medical program: a correlation study. Adv Health Sci Educ
Theory Pract 2002; 7(1):19- 27.
4. Benbassat J, Baumal R. Enhancing self-awareness in medical students: an overview of teaching approaches.
Acad Med 2005; 80(2):156-61.
48

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 9: Computer-based assessment:
De toetsmethode van de toekomst in het medisch onderwijs?
Elise Weers
Inleiding
Computers en informatietechnologie spelen
hedentendage een essentiële rol in ons
dagelijks leven. Ook uit het leerproces van
de medisch student zijn deze niet meer weg
te denken. Dagelijks worden opdrachten en
presentaties gemaakt met behulp van de
computer en wordt er veel gebruik van
gemaakt om op internet naar informatie
zoeken. Meer en meer maken universiteiten
gebruik van digitale leeromgevingen
waar studenten informatie over de te volgen
vakken kunnen vinden en uitwisselen.
Er wordt echter nog weinig gebruik gemaakt
van computers bij het toetsen van
medische kennis en/of vaardigheden. Dit
heeft vooral te maken met het feit dat men
niet bekend is met de (on)mogelijkheden
van computer-based assessment (CBA). In
dit artikel zal ik een overzicht geven van
de beschikbare informatie over dit onderwerp
vanuit de wetenschappelijke literatuur.
Verschillende doelen van CBA
CBA kan op verschillende manieren in een
curriculum toegepast worden.
Ten eerste kan het gebruikt worden voor
‘diagnostic assessment’, een toetsvorm
waarbij de docent in een vroeg stadium test
wat de voorkennis van de studenten is.
Hierop kan deze zijn onderwijs vervolgens
aanpassen en beter laten aansluiten bij de
studenten. CBA kan door studenten gebruikt
worden voor zelftoetsing gedurende
een onderwijsonderdeel. Door ‘formative
assessment’, een soort tussentoets, met
behulp van de computer krijgen studenten
feedback over hun voortgang. Bovendien
krijgen docenten informatie over de effectiviteit
van hun lessen. Tenslotte kan CBA
ook gebruikt worden als een summatieve
toets als afsluiting van een onderwijsblok,
als eindbeoordeling.[1]
CBA vanuit de docent
Voor docenten is de overstap naar CBA
geen gemakkelijke. Voordat CBA toegepast
kan worden moet er veel werk verzet
worden. Ten eerste moet er geschikte software
voor CBA gevonden worden. In de
literatuur zijn verschillende voorbeelden
van programma’s en methodes te vinden
(tabel 1).
Tabel 1 Voorbeelden van CBA
programma’s
Tripartite Interactive Assessment Delivery
System (TRIADS) – University of Derby
United States Medical Licensing
Examination op www.usmle.org
MEDICI – University of Adelaide
Computer Assisted Teaching and Learning
(CASTLE), gratis te downloaden op
http://www.le.ac.uk/castle/
Questionmark
Medweb computer assisted assessment –
School of Medicine, University of
Birmingham
Rus Dewey’s Psych Web. “Quiz Yourself”
section op www.psywww.com/selfquiz
software ontwikkeld door Elliott voor het
onderzoek van Peterson et al., beschikbaar
op http://www.medicine.uiowa.edu
LRX.TEST 5.1 software, Logic extension
Resources, Rancho Cucamonga, California
Toch kan het gebeuren dat er geen geschikt
programma gevonden wordt en moet men
er zelf een (laten) ontwikkelen, zoals
Peterson et al. voor de medische faculteit
in Iowa deden.[2] Als het programma
gevonden of ontwikkeld is moet een
database met vragen worden aangelegd.
49

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hieruit kan dan steeds geput worden voor
de af te nemen toetsen. Dit vereist expertise
in het ontwerpen van toetsvragen, maar
ook van dataopslag. Het voordeel van de
vragendatabase is dat, als de database
eenmaal aangelegd is, toetsen snel samengesteld
kunnen worden vanuit de opgeslagen
vragen.
Belangrijk is dat docenten getraind worden
in CBA. Ze moeten zich er bij het maken
van de vragen en samenstellen van de
toetsen goed bewust van zijn welk doel de
toets heeft.[3] Lee et al. vinden dat CBA
alleen gebruikt kan worden voor het waarderen
van studenten ten opzichte van
elkaar.[4] In tegenstelling hiertoe vinden
Peterson et al. dat de uitslag heel goed
gekoppeld kan worden aan een cijfer.
Bij ontwerpen van vragen is er een belangrijk
voordeel van CBA boven het papieren
examen. Er is namelijk door het gebruik
van de computer een grotere variëteit
van bruikbare media en testtypen beschikbaar
voor de docent. Er kan gebruik gemaakt
worden van goede kwaliteit afbeeldingen,
in tegenstelling tot de vaak onduidelijk
gestencilde plaatjes. Bovendien
wordt het door CBA mogelijk met video’s
en geluidsfragmenten te werken in een
toets. Bij een klinisch gerichte vraag hoeft
de uitslag van bijvoorbeeld een auscultatie,
niet meer beschreven te worden, maar kan
het als geluidsfragment aan de student
gepresenteerd worden. Studenten worden
zo ook getraind in het interpreteren van
beeld en geluid, wat een extra dimensie
toevoegt door deze toetsmethode.
Als de CBA-toets is gemaakt door de
studenten kan de docent op gemakkelijke
wijze alle toetsen verzamelen. Meerkeuzevragen
in het bijzonder lenen zich goed om
automatisch nagekeken te worden. Dit
scheelt de docent veel tijd. Moeilijker ligt
het bij het beoordelen van open vragen,
hoewel ook hiervoor oplossingen bedacht
zijn. Het is dus ook mogelijk op met CBA
het hogere orde denken van studenten te
toetsen. Devitt et al. tonen in hun onderzoek
aan dat naast kennis de klinische
vaardigheden bij een Objective Structured
Clinical Examination (OSCE), een
stationsexamen, goed getoetst kunnen
worden middels CBA. Het onvermogen
van de computer om gespreksvaardigheid
en het afnemen van een anamnese te beoordelen
is hier echter wel een belangrijke
beperking bij. [5] Een voordeel van geautomatiseerd
nakijken is dat de toetsen echt
objectief worden nagekeken, zonder
menselijke bias.
Tabel 2 Voor- en nadelen van CBA voor docenten
Voordelen
Nadelen
Snel na te kijken en terug te rapporteren aan
de studenten
Toets is snel samen te stellen
Docenten kunnen de voortgang van studenten
gedurende een blok monitoren door
regelmatige formatieve CBA
Toetsen worden objectief nagekeken en de
uitslagen zijn daardoor erg betrouwbaar
CBA-toetsen kunnen een variëteit van media
bevatten, zoals afbeeldingen, video en audio
Random selectie van vragen uit de vragendatabase
verkleint de kans op voorkennis
Verzamelen, analyseren en rapporteren van
toetsen is gemakkelijk
Veel werk om goede vragen te maken en
vragendatabase op te zetten
Het introduceren van CBA kan veel geld
kosten
Er moeten adequate computerfaciliteiten
opgezet worden
Slecht geformuleerde vragen kunnen alleen
de reproductie van kennis testen en daardoor
oppervlakkig leren aanmoedigen
Om CBA mogelijk te maken is een hoge
graad van coördinatie tussen onderzoekers,
staf, ICTmedewerkers en administratie nodig
50

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Door middel van een druk op een knop (en
met behulp van de juiste autorisatieprocedures)
kunnen statistische analyses worden
uitgevoerd door de docent. Hierdoor kan
deze op snelle en eenvoudige wijze bijvoorbeeld
meer informatie krijgen over
validiteit en relevantie van een bepaalde
toets en op welke onderdelen de studenten
goed en op welke ze slecht hebben gescoord.
Ook is het mogelijk de resultaten
van een individuele student uit de gegevens
te lichten en die te bekijken.
CBA vanuit de student
Olvigie et al. tonen in hun onderzoek aan
dat studenten erg positief tegenover het
gebruik van computers voor het afnemen
van examens staan. Ze geven aan door
CBA geprikkeld te worden en vinden het
leuker en minder saai dan het traditionele
pen en papier- examen.[6]
Studenten krijgen bij CBA direct feedback,
zodat ze direct weten hoe ze gescoord
hebben en waar hun lacunes liggen. Ze
ervaren dit als prettig en dit heeft vooral
voor tussentijdse beoordelingen veel toegevoegde
waarde. Studenten krijgen zo inzicht
in de hiaten in hun kennis en hebben
nog voldoende tijd om deze bij te werken.
Bovendien kunnen studenten hun studievoortgang
monitoren door middel van zelftoetsing
met CBA. Nadeel van deze zelftoetsing
is dat studenten niet kritisch kijken
naar de vragen die ze wèl goed hadden,
hier krijgen ze geen feedback over.
Misschien hadden ze de vraag wel goed
door te gokken of wel het goede antwoord,
maar met een verkeerde redenering. Hierover
krijgen de studenten geen feedback en
dit kan leiden tot misvattingen.
Een ander nadeel van CBA is dat studenten
die niet goed met computers om kunnen
gaan onterecht laag zullen scoren. Tegenwoordig
mag echter wel van studenten
verwacht worden dat ze bepaalde computervaardigheden
bezitten, dit is onmisbaar
in het toekomstige beroep als arts. Ook studenten
met computerangst kunnen hierdoor
belemmerd worden bij CBA. Lee et al.
Hebben onderzocht of ervaring met computers
en computerangst invloed hebben op
de toetsuitslagen van CBA. Uit hun
onderzoek bleek dat dit niet het geval is.
Wel wijzen ze erop dat dit wellicht komt
omdat ze een zeer gebruiksvriendelijk
programma hebben gebruikt voor hun
CBA. Hieruit volgt ook dat het toe te
passen computerprogramma voor CBA gebruiksvriendelijk
moet zijn, maar ook dat
studenten voordat ze daadwerkelijk getoetst
worden door CBA de mogelijkheid
moeten krijgen te oefenen met het computerprogramma.
Tabel 3
Voor- en nadelen voor studenten
Voordelen
Meer mogelijkheden tot zelftoetsing
Snelle uitslag toets
Snelle, relevante feedback over welke
vragen/onderwerpen niet beheerst worden
Studenten kunnen studievoortgang monitoren
door self-assessment.
Beoordeling echt objectief
Nadelen
Goede computervaardigheid en -ervaring
vereist
Random selectie van vragen uit de
vragendatabase verkleint de kans op
voorkennis
Studenten kunnen het goede antwoord
hebben door gokken of door een verkeerde
redenatie, wat voor misvattingen kan zorgen
CBA in de praktijk
Er moet heel wat tijd en geld geïnvesteerd
worden voordat CBA goed en veilig toegepast
kan worden. Er moeten volgens Smart
twaalf vragen beantwoord worden voordat
CBA geïntroduceerd kan worden (tabel 4).
[7]
51

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Tabel 4 De 12 vragen voor introductie
van CBA
1 Voegt CBA iets toe aan het bestaande
toetsingsformat?
2 Is het doel van de voorgenomen CBA
formatief of summatief?
3 Is er genoeg tijd om research te doen over
CBA, toetsvragen te schrijven, de toets te
ontwerpen, te leren hoe het toetssysteem
werkt en de toets af te leveren?
4 Is er technische ondersteuning aanwezig
om CBA te kunnen introduceren?
5 Is het lokale netwerk en internettoegang
betrouwbaar genoeg om een CBA aan te
kunnen?
6 Zijn de lokale hardware- en netwerkbackup
betrouwbaar genoeg voor CBA?
7 Kunnen de antwoorden, door de studenten
gegeven, betrouwbaar opgeslagen
worden?
8 Zijn er genoeg computers om grote
groepen studenten gelijktijdig de CBA te
laten maken?
9 Hebben alle studenten voldoende
computervaardigheid om de CBA te
kunnen maken?
10 Hebben studenten de mogelijkheid te oefenen
met CBA voordat ze een summatieve
toets op deze manier moeten maken?
11 Hoe zal de toets gescoord worden en wat
voor soort testanalyse is vereist?
12 Hoe zal de toets gesurveilleerd worden?
Voor de introductie van CBA moet gezorgd
worden dat er naast vakinhoudelijke
kennis van docenten expertise op het gebied
van ICT in huis gehaald wordt. Er
moet vanzelfsprekend met zeer betrouwbare
en beveiligde computers gewerkt worden
om zo te voorkomen dat een computer
crasht of dat informatie over de toets
uitlekt.
Het zó goed beveiligen van de computers
dat plagiaat uitgesloten wordt, is moeilijk
en vereist veel inspanning en expertise op
ICT-gebied (verschillende stadia van autorisatie
met wachtwoorden en beveiliging
netwerk) en van surveillanten (controle
identiteit studenten). Deze beveiliging
wordt nog moeilijker als de toets op
meerdere plaatsten gelijktijdig beschikbaar
moet zijn, maar is zeker niet onmogelijk.
Naast de beveiliging is het ook nodig
goede backup-mogelijkheden te hebben
voor het systeem. In het ergste geval
zouden papieren noodtoetsen beschikbaar
moeten zijn in het geval van hardwareproblemen
of falen van het netwerk.
Het faciliteren van CBA kan tot problemen
leiden. Hoewel het in principe mogelijk is
de toets op meerdere plekken gelijktijdig te
laten maken, wordt hier niet vaak voor
gekozen in verband met de moeilijke identificatie
van de studenten op die manier.
Het komt er op neer dat grote computerzalen
beschikbaar moeten zijn, waar
voor iedere student een computer is. De
computers kunnen ook niet te dicht op
elkaar staan of moeten afgeschermd zijn.
In deze setting krijgt surveilleren een heel
andere vorm. Daarom is het ook van belang
dat ook de surveillanten speciaal voor
CBA getraind worden.
In het UMC Utrecht wordt bij het onderwijs
voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en
oogheelkunde gebruik gemaakt van CBA
voor formatieve en summatieve toetsing.
Nu dit systeem een tijd loopt en er een
grote vragendatabase is hoeft het systeem
alleen nog maar up-to-date gehouden te
worden door een systeembeheerder. Studenten
vinden het erg prettig dat ze
zichzelf continu kunnen toetsen en voor de
docenten is het in dit stadium tijdsbesparend.
Direct na de toets krijgen de studenten
de automatisch gegenereerde uitslag te
zien en weten ze of ze de toets gehaald
hebben of niet. Voor zowel docenten als
studenten is dit erg bevredigend.
Discussie en Conclusie
CBA heeft voor zowel docenten als studenten
enkele belangrijke voordelen. Op
52

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
de voorgrond staan het gemak en de snelheid
van het nakijken van de toetsen en de
positieve houding van studenten ten overstaan
van CBA. Wel zijn er behoorlijk wat
praktische bezwaren die de invoering van
CBA bemoeilijken, met name op het gebied
van de software en facilitering van
CBA.
Alle voor- en nadelen bij elkaar optellend
concludeer ik dat CBA een toekomst heeft
in het medisch onderwijs, mits de tijd
genomen wordt het goed op te zetten en
docenten en studenten er grondig in
getraind worden.
53

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Literatuur
1. Cantillon P, Irish B, Sales D. Using computers for assessment in medicine. BMJ vol. 329, September
2004: 606-609
2. Peterson MW, Gordon J, Elliott J, Kreiter C. Computer-based Testing: Initial Report of Extensive Use
in a Medical School Curriculum. Teaching and Learning in Medicine vol. 16 (1): 51-59
3. Hodson P, Saunders D, Stubbs G, Computer-Assisted Assessment: Staff Viewpoints on its
Introduction Within a New University. Innovations in Education and Teaching International, Vol. 93
nr. 2, mei 2002: 145-152
4. Lee G, Weerakoon P. The role of computer-aided assessment in health professional education: a
comparison of student performance in computer-based and paper-and-pen multiple-choice tests.
Medical Teacher 2001 vol. 23 (2): 152-157
5. Devitt P, Palmer E. Computers in medical education 3: A possible tool for the assessment of clinical
competence? Aust.N.Z.J.Surg. 1998 vol. 68: 602-604
6. Ogilvie RW, Trusk TC, Blue AV. Students’ attitudes towards computer testing in a basic science
course. Medical Education 1999 vol. 33: 828-831
7. Smart C, An overview of Computer Assisted Assessment. http://www.is.bangor.ac.uk/
ets/testpilotresources/overview.php
- 54 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Hoofdstuk 10: Web-based learning – verbetering van leerprestaties?
Wesker, W.H.A.
Inleiding
Vers van de middelbare school besloot
ik in 2000 geneeskunde te gaan studeren.
Direct werd ik geconfronteerd met een
totale nieuwe manier van informatie verzamelen:
webct. Webct, de naam zegt
het al, is een programma op het ‘web’,
waar je informatie kunt vinden over de te
volgen blokken en over de gegeven
hoorcolleges.
Langzamerhand nam ‘web-based learning’
een steeds grotere plaats in mijn
studie in. Steeds meer mogelijkheden
van het ‘world wide web’ werden benut.
Roosters worden op internet gezet,
allerlei formulieren kun je vinden op de
site van het UMC Utrecht, externe links
voor nog meer informatie. De mogelijkheden
zijn eindeloos.
Nu zes jaar later is het niet meer weg te
denken uit het curriculum CRU ’99 in
Utrecht.
Ik besloot me eens te gaan verdiepen in
de wereld van web-based learning. Wat
is web-based learning eigenlijk? Wat
zijn de voordelen en wat zijn de nadelen?
Is web-based learning in vergelijking
met het traditionele onderwijsprogramma
in staat de stof beter over te
brengen op studenten?
Web-based learning
Web-based learning is een vorm van
onderwijs, waarbij informatie op internet
(‘online’) staat. Het wordt ook wel e-
learning of online learning genoemd [2].
Informatie kan uitgewisseld worden
tussen studenten, middels discussieforums
via email of via webcam [1].
Daarnaast kan informatie uitgewisseld
worden tussen docent en student.
Via externe links kunnen studenten relevante
informatie vinden, die kunnen helpen
bij het maken van opdrachten en
dergelijke.
Daarnaast kan via web-based learning
ook virtuele programma’s toegankelijk
worden gemaakt voor studenten. Hierbij
kun je denken aan het onderwijzen van
anatomie of chirurgische ingrepen. Maar
ook oefententamens kunnen online geraadpleegd
worden [1].
Voordelen van web-based learning
Web-based learning maakt het makkelijk
voor studenten om zowel thuis als op de
universiteit toegang te hebben tot informatie.
Zo hoeven studenten niet iedere
dag naar de universiteit, maar kunnen ze
op ieder gewenst moment zelf hun
leerstof van internet halen. Ze kunnen
zelf een planning maken om te studeren.
Een curriculum wordt op deze manier
niet alleen makkelijker te plannen voor
full-time studenten, maar ook voor parttime
studenten of studenten met een
gezin. Zij kunnen op ieder gewenst tijdstip
het onderwijs volgen en voorbereiden.
Het is daarnaast een efficiënte manier
om lesmateriaal te verstrekken aan studenten.
Er is geen papieren blokboek
meer nodig. De studenten kunnen zelf
van internet deze informatie downloaden.
Met daarbij het extra leesmateriaal.
Een student wordt gestimuleerd zelfstandiger
en onafhankelijker te werken.
Studenten hebben zelf de verantwoordelijkheid
voor het leren van de stof en
het downloaden en bekijken van de
juiste informatie. Van de student wordt
een actievere houding verwacht.
- 55 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Web-based learning kan tot slot een
goede aanvulling zijn op het standaard
curriculum en onderwijsprogramma.
Naast het hoorcollege of de werkgroepen
kan het extra informatie verstrekken.
Voordelen Web-based learning:
- Bronnen kunnen op elk moment en vanaf
iedere computer geraadpleegd worden
- Er is een brede mogelijkheid voor studenten
(parttime, naast het gezinsleven)
- Kan een efficiënte manier zijn om cursusmateriaal
aan te leveren
- Kan de studenten stimuleren tot onafhankelijker
en activerend leren
- Kan een nuttige aanvulling zijn op
traditionele onderwijsprogramma’s [1]
Nadelen van web-based learning
Het grootste probleem is de technologie.
Wanneer web-based learning wordt geïntroduceerd
in een onderwijsprogramma,
moeten de externe links werken. Het
is vaak een bron van frustratie wanneer
een bepaalde link niet werkt.
Daarnaast moeten de studenten wel over
een goede computer beschikken. Sommige
links of programma’s, die online
aangeboden worden, vereist een bepaalde
snelheid van de computer. Het is erg
vervelend wanneer een student een
videofragment bijvoorbeeld niet kan
openen, doordat zijn computer niet snel
genoeg is.
De infrastructuur van de universiteit of
instituut hoort web-based learning te
ondersteunen. Er moet genoeg geld zijn
om het web-based learning te kunnen
financieren.
Informatie kan variëren in kwaliteit. Het
is daarom noodzakelijk dat de tekst,
links, plaatjes en video’s up-to-date gehouden
wordt.
Als laatste kan het voorkomen, dat een
student zich eenzaam voelt. Web-based
learning kan een solitaire manier van
studeren zijn. Dit ligt niet iedereen. Er
zijn studenten die meer contact met
medestudenten nodig heeft.
Nadelen Web-based learning:
- Studenten kunnen onvoldoende beschikken
over de juiste computerfaciliteiten.
- Informatie wat niet goed bereikbaar is, kan
frustraties opwekken.
- De noodzakelijk infrastructuur (computer,
internet) moet aanwezig en betaalbaar zijn.
- Kwaliteit van gegevens via internet kan
variëren.
- Studenten kunnen zich geïsoleerd voelen[1]
Verbetering van leerprestaties?
Web-based learning heeft, zoals hierboven
beschreven is, voor- en nadelen.
Wanneer de infrastructuur en de computerfaciliteiten
in orde zijn, wegen de
voordelen op tegen de nadelen. Maar
heeft de opkomst van web-based learning
ook betere leerprestatie voor de studenten
tot gevolg?
Methode
Om aan relevante informatie te komen
ben ik een zoekstrategie middels Timelit
en Medline gestart. In Timelit heb ik de
zoektermen education, web-based learning
gebruikt. Dit leverde niet de gewenste
informatie die ik zocht
In Medline heb ik gezocht met de termen
web-based learning AND medical AND
education. Met deze zoektermen kreeg
ik 188 hits. Hierbij vond ik één artikel
[2] dat antwoord gaf op mijn vraag of
web-based learning betere leerresultaten
geeft, dan de traditionele onderwijsprogramma’s
. Via de related articles van
dit artikel kwam ik op nog 5 artikelen,
die relevant bleken voor mijn vraagstelling.
Eén artikel bleek helaas niet
full-text beschikbaar.
Resultaten
- 56 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
De studie van Kerfoot et al. [2] is een
multi-institutional randomized controlled
trial van 4 universiteiten. Van iedere
universiteit zijn de studenten in 2
groepen verdeeld en worden met elkaar
vergeleken. De studie is opgezet vanuit
de divisie urologie. In groep 1 kregen de
studenten web-based teaching naast de
traditionele methode over 2 onder-werpen
met betrekking tot de urologie (PSA,
prostaatkanker). De andere 2 onderwerpen
(BPH, erectie dysfunctie) werden
alleen op de traditionele manier onderwezen.
De studenten van groep 2 kregen
ook web-based teaching naast de conventionele
onderwijs-methode, maar dan
over BPH en erectie dysfunctie. Zij kregen
over de overgebleven 2 onderwerpen
(PSA en prostaatkanker) alleen traditioneel
onderwijs.
Vooraf en aan het einde van het onderwijsprogramma
kregen de studenten een
toets om hun pretest kennis en hun
leerprestaties na afloop van het onderwijsprogramma
te toetsen.
In figuur 1 staan de resultaten van deze
studie weergegeven. Het is duidelijk te
zien dat de studenten die web-based
teaching over het onderwerp hadden
gekregen ook daadwerkelijk beter scoorden
op toetsen. De resultaten waren
statistisch significant (p < 0.001).
De studie van Grundman et al is ook een
randomized controlled trial, waarbij
web-based teaching wordt vergeleken
met de traditionele onderwijsmethode
(lesstof op papier). De 126 studenten
waren 1e jaars studenten, die nieuwe stof
te bestuderen kregen over het oor en het
oog. Ze werden onderverdeeld in 2 groepen.
Groep 1 kreeg web-based teaching
en groep 2 kreeg de conventionele
onderwijsmethode. In de resultaten is
gecorrigeerd voor de tijd, die studenten
aan studeren hadden besteed en de
pretest score. Het blijkt dat de studenten
die met web-based teaching hadden gestudeerd
betere scores haalden dan de
studenten van de 2e groep (figuur 2). Dit
is statistisch significant.
De studie van Leong et al is wederom
een randomized controlled trial, waarbij
het maken van casuistieken op de computer
wordt vergeleken met de conventionele
manier van onderwijsgeven
(studiemateriaal op papier). Er is een
evaluatie gedaan over de duur van 3 jaar,
waarbij in totaal 325 studenten hebben
meegedaan. De onderwerpen die getoets
werden, waren lage rugklachten en pneumonie.
De studenten die middels de
computer casuistieken gestudeerd hadden
haalden significant betere resultaten
dan de studenten, die de papieren casuistiek
hadden bestudeerd. (p=0.0007).
Ook de studie van Cook et al. [5] is een
randomized controlled trial. In deze studie
wordt web-based teaching vergeleken
met papieren casuistieken. De studie
is verricht onder arts-assistenten interne
geneeskunde, die allen 2 onderwerpen
via web-based teaching moesten bestuderen
en 2 onderwerpen via papieren
casuistieken. De onderwerpen waren
DM, nicotine afhankelijkheid, depressie,
astma. Deze onderwerpen waren in het
onderwijs aan deze assistenten nog niet
behandeld. Vooraf en aan het einde van
de studieperiode is er een toets
afgenomen. De hoeveelheid arts-assistenten
die een onderwerp daadwerkelijk
bestudeerd hebben en de toets maakten,
wisselde per onderwerp. De studie vermeldt
dat er geen significant verschil
wordt gezien tussen de 2 vormen van
onderwijzen geven. Web-based learning
is in vergelijking met de traditionele
onderwijsmethoden net zo efficiënt in
het overbrengen van lesstof.
- 57 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Figuur 1. Resultaten studie Kerfoot et al. [2] Open vierkantjes: pretest score van de
beide cohorten. Dichte rondjes: toetsresultaat na traditioneel onderwijs. Dichte
driehoekjes: toetsresultaat na web-based teaching.
- 58 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Figuur 2: Resultaten van Grundman et al. [3]
De studie van Bell et al.[6] is wederom
een randomized controlled trial. Ook
hier is de studie verricht onder 162 huisarts
in opleiding en arts-assistenten interne
geneeskunde. Het onderwerp wat
bestudeerd moest worden was de zorg na
een acuut hartinfarct. De ene groep
moest studeren middels SAGE (Self
Study Acceleration with grafics
Evidence), een web-based onderwijsprogramma.
De andere groep kreeg een
geprinte richtlijn te bestuderen. Er wordt
geen significant verschil gevonden in de
resultaten tussen beide groepen. Webbased
learning is wel even efficiënt als
een traditionele methode in het overbrengen
van lesstof.
Tabel 1: Kort overzicht van de vijf besproken studies
Auteur
(jaar)
Kerfoot
(2006)
Grundman
(2000)
Leong
(2003)
Cook
(2005)
Bell
(2000)
N Domein Onderwerp Determinant Resultaat
286 Studenten urologie Web-based learning
samen met traditionele
onderwijsmethode vs.
traditionele
onderwijsmethode
alleen
126 1e jaars
studenten
Oog en oor
325 Studenten Lage rugklachten
en pneumonie
? Artsassistenten
162 Artsassistenten
DM, nicotine
afhankelijkheid,
depressie, astma
Acuut myocard
infarct
Web-based teaching
vs. geprinte versie van
de lesstof
Web-based computer
cases vs. papieren
casuistiek
Web-based casuistiek
vs. papieren casuistiek
Web-based onderwijs
vs. bestuderen geprinte
richtlijn
Significant betere prestatie in
de groep web-based learning in
combinatie met de traditionele
onderwijsmethode
Significant betere prestatie met
web-based teaching t.ov. de
geprinte versie
Significant betere resultaten
met web-based teaching
Geen significant verschil tussen
beide groepen gevonden met
betrekking tot prestateis
Geen significant verschil
gevonden in presentaties
tussen beide groepen
- 59 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
Discussie
De studies zijn onderling niet goed met
elkaar te vergelijken. Enerzijds doordat er
verschillende vormen van web-based
learning gebruikt is. Er is een verschil in
leren met virtuele, grafische beelden, dan
wanneer het ‘tekst’ op een computer is.
Grundman et al.3 gebruikten bijvoorbeeld
met name grafische beelden voor hun
web-based teaching methode.
De studies hebben onderling ook een
verschil in het gebruik van web-based
learning ten opzichte van de traditionele
methoden. Alle studies uitgezonderd Kerfoot
et al.[2] vergeleken web-based
learning enerzijds met een traditionele
methode (papieren lesstof) anderzijds.
Kerfoot et al.[2] gebruikte de web-based
learning methode als aanvulling op de
conventionele methode.
Daarnaast zijn de studies verschillend in
het onderwerp wat getoetst wordt en de
personen die meewerkten aan de studie. In
twee studies5,6 werd de onderwijsmethode
getest onder arts-assistenten in plaats van
geneeskunde studenten. In mijn optiek
hoeft dat geen bias te zijn, mits er voor
gezorgd is, dat zowel de arts-assistenten en
de studenten in de verschillende groepen
dezelfde basiskennis hadden voorafgaand
aan de studie. Dit is in alle vijf de studie
getoetst middels een pretest.
Conclusie
Drie van de vijf besproken studies laten
een positief effect zien van web-based
learning ten opzichte van de traditionele
onderwijsmethoden. Twee studies (verricht
onder arts-assistenten) laten geen
significant verschil zien tussen deze twee
onderwijsmethodes.
De studies zijn onderling niet goed met
elkaar te vergelijken, waardoor er geen
eenduidige conclusie getrokken kan
worden. Uit alle studies is wel duidelijk
geworden, dat web-based learning op zijn
minst net zo efficiënt is in overbrengen
van lesstof als de conventionele
onderwijsmethoden.
In mijn opinie is Web-based learning een
goede aanvulling op het traditionele onderwijsprogramma.
Een compleet web-based
curriculum zonder een traditioneel
onderwijsprogramma vindt te weinig basis
in de huidige literatuur.
Literatuur
1. McKimm J, Jollie C, Cantillon P. ABC of learning and teaching: Web based learning. BMJ. 2003 Apr
19;326(7394):870-3.
2. Kerfoot BP, Baker H, Jackson TL, Hulbert WC, Federman DD, Oates RD, DeWolf WC. A multiinstitutional
randomized controlled trial of adjuvant Web-based teaching to medical students. Acad
Med. 2006 Mar;81(3):224-30.
3. Grundman JA, Wigton RS, Nickol D. A controlled trial of an interactive, web-based virtual reality
program for teaching physical diagnosis skills to medical students. Acad Med. 2000 Oct;75(10
Suppl):S47-9.
4. Leong SL, Baldwin CD, Adelman AM. Integrating Web-based computer cases into a required
clerkship: development and evaluation. Acad Med. 2003 Mar;78(3):295-301.
5. Cook DA, Dupras DM, Thompson WG, Pankratz VS. Web-based learning in residents' continuity
clinics: a randomized, controlled trial. Acad Med. 2005 Jan;80(1):90-7.
6. Bell DS, Fonarow GC, Hays RD, Mangione CM. Self-study from web-based and printed guideline
materials. A randomized, controlled trial among resident physicians. Ann Intern Med. 2000 Jun
20;132(12):938-46.
- 60 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
- 61 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
- 62 -

Beste verslagen van verdiepingsonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, UMC Utrecht , augustus 2006
- 63 -