Conceptrichtlijn Ernstige gedragsproblemen - NIP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
CONCEPT
Richtlijn Ernstige gedragsproblemen
Marjan de Lange
Walter Matthys
Nienke Foolen
Anne Addink
Marjolein Oudhof
Kris Vermeij
Utrecht, april 2012
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
1

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
© 2012 Nederlands Jeugdinstituut
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk,
fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.
Het Nederlands Jeugdinstituut heeft deze richtlijn geschreven in opdracht van het Nederlands Instituut van
Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO) en de
Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW).
Deze richtlijn werd mogelijk gemaakt door financiering van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, vanuit het Programma Richtlijnontwikkeling Jeugdzorg.
Auteurs
Marjan de Lange
Walter Matthys
Nienke Foolen
Anne Addink
Marjolein Oudhof
Kris Vermeij
Nederlands Jeugdinstituut
Catharijnesingel 47
Postbus 19221
3501 DE Utrecht
Telefoon 030 - 230 63 44
Website www.nji.nl
E-mail info@nji.nl
2
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................... 9
1.1 Relevantie ........................................................................................................................................................ 9
Belang van de jeugdige .................................................................................................................................... 9
Belang van ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners .............................................................................. 9
Maatschappelijk belang, diversiteit en kwetsbare groepen ........................................................................... 9
1.2 Doel van de richtlijn ..................................................................................................................................... 10
1.3 Doelgroep van de richtlijn ............................................................................................................................ 10
1.4 Uitgangsvragen ............................................................................................................................................. 10
1.5 Juridische betekenis van de richtlijn ............................................................................................................ 11
1.6 Toepassing van de richtlijn ........................................................................................................................... 12
1.7 Leeswijzer ....................................................................................................................................................... 12
1.8 Omschrijving gebruikte begrippen ............................................................................................................... 13
2. Verantwoording/methode .............................................................................................................................. 14
2.1 De werkgroep en klankbordgroepen ............................................................................................................ 14
2.2 Werkwijze ...................................................................................................................................................... 15
2.2.1 Knelpunten en uitgangsvragen ............................................................................................................. 15
2.2.2 Proefimplementatie ............................................................................................................................... 15
2.2.3 Betrokkenheid van cliënten .................................................................................................................. 16
2.2.4 Evaluatie, bijstelling en herziening van de richtlijn ............................................................................ 16
2.3 Verantwoording werkwijze ........................................................................................................................... 16
2.4 Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal .................................................................................. 18
2.5 Tot stand komen aanbevelingen ................................................................................................................. 18
3. Definitie en afbakening ................................................................................................................................... 19
3.1 Wat zijn ernstige gedragsproblemen? .......................................................................................................... 19
3.2 Waar komen ernstige gedragsproblemen vandaan? .................................................................................. 20
3.3 Hoe onderscheiden ernstig gedragsproblemen zich van andere problemen en in hoeverre is er sprake
van overlap?......................................................................................................................................................... 21
Hoofdstuk 1. Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en zich ontwikkelende gedragsstoornissen
herkennen? Hoe ziet het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden aangemeld met een
vermoeden van gedragsproblemen? Welk type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep
worden ingezet? ........................................................................................................... 23
1. Inleiding .......................................................................................................................................................... 23
2. Normaal lastig gedrag .................................................................................................................................... 24
3. Ernstige gedragsproblemen herkennen ........................................................................................................ 28
3.1 Ernstige gedragsproblemen ......................................................................................................................... 28
3.1.1 Dwars en opstandig gedrag ................................................................................................................... 28
3.1.2 Prikkelbaar en driftig gedrag ................................................................................................................ 29
3.1.3 Antisociaal gedrag ................................................................................................................................. 29
3.1.4 Druk en impulsief gedrag ..................................................................................................................... 29
3.1.5 Agressie .................................................................................................................................................. 30
4. Probleemgedrag screenen .............................................................................................................................. 31
4.1 Screening ....................................................................................................................................................... 31
4.1.1 De CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten) ..................................................................... 31
4.1.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)................................................................................. 32
4.2 Beoordeling van probleemgedrag ............................................................................................................... 32
5. Het diagnostisch proces ................................................................................................................................. 35
3
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
5.1 Diagnostische cyclus: een hypothesetoetsend diagnostisch model ........................................................... 36
Diagnostisch scenario .................................................................................................................................... 36
Cyclisch verloop ............................................................................................................................................. 37
5.1.1 Klachtanalyse ......................................................................................................................................... 37
5.1.2 Probleemanalyse ................................................................................................................................... 38
Tevens voorkomende problemen (comorbiditeit) ....................................................................................... 40
Problemen om niet te verwarren met ernstige gedragsproblemen ............................................................. 40
Onderzoeksmiddelen ...................................................................................................................................... 41
Diagnostische instrumenten .......................................................................................................................... 41
Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J-2) ...................................................................... 42
Minnesota Multiphasic Personality Inventory, jongerenversie (MMPI-A)................................................ 42
Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG)......................................................................................... 42
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16) .................................................. 42
Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (SCICA;ASEBA) ...................... 42
Child Assessment Schedule (CAS, P-CAS) ................................................................................................... 42
Kiddie-SADS-lifetime versie (K-SADS-PL).................................................................................................. 42
Adolescenten Temperament Lijst (ATL) ...................................................................................................... 43
Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D)..................................................................................... 43
Utrechtse Coping Lijst (UCL)........................................................................................................................ 43
Brief Infant-Toddler Social and Emotionel Assessment (BITSEA) ........................................................... 43
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK).......................................................................... 43
Zinnenaanvullijst Curium (ZALC) ................................................................................................................ 43
5.1.3 Verklaringsanalyse ................................................................................................................................ 43
5.1.4 Indicatieanalyse .................................................................................................................................... 43
5.2 De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus ................................................................. 44
6. Conclusies ....................................................................................................................................................... 45
7. Overige overwegingen .................................................................................................................................... 46
8. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 47
Hoofdstuk 2. Welk type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in
welke behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies kunnen een negatief effect hebben op gedrag?
...................................................................................................................................... 49
1. Inleiding .......................................................................................................................................................... 49
2. Ambulante interventies voor jeugdigen onder de 12 jaar ............................................................................. 51
2.1 Oudertrainingen ............................................................................................................................................ 51
2.1.1 Algemene effecten oudertrainingen ..................................................................................................... 52
2.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden ............................................................................................. 53
Kindkenmerken ............................................................................................................................................. 53
Sekse ............................................................................................................................................................... 53
Leeftijd ............................................................................................................................................................ 53
Etniciteit ......................................................................................................................................................... 53
Ernst van de problematiek ............................................................................................................................ 53
LVB ................................................................................................................................................................. 53
Ouder- en gezinskenmerken ......................................................................................................................... 54
Contextuele kenmerken ................................................................................................................................. 54
Kenmerken van de oudertraining ................................................................................................................. 54
Inhoud ............................................................................................................................................................ 54
Aantal sessies ................................................................................................................................................. 55
Vorm ............................................................................................................................................................... 55
Setting ............................................................................................................................................................. 56
4
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
2.2 Cognitieve gedragstherapie onder de 12 jaar ............................................................................................. 56
2.2.1 Inhoud ................................................................................................................................................... 56
2.2.2 Effecten ................................................................................................................................................ 56
3. Ambulante interventies bij jeugdigen vanaf 12 jaar ..................................................................................... 58
3.1 Cognitieve gedragstherapie .......................................................................................................................... 58
3.1.1 Algemene effectencognitieve gedragstherapie ..................................................................................... 58
3.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden ............................................................................................. 59
3.2 Bredere interventies in het gezin ................................................................................................................ 60
3.2.1 Algemene effecten bredere interventies in het gezin .......................................................................... 60
3.2.2 Gezinstherapie ....................................................................................................................................... 61
3.2.3 Multisysteem interventies ..................................................................................................................... 61
3.3 Motivatie ....................................................................................................................................................... 63
4. Residentiële interventies ............................................................................................................................... 65
5. Wat werkt niet? .............................................................................................................................................. 67
6. Conclusies ....................................................................................................................................................... 68
7. Overige overwegingen .................................................................................................................................... 70
8. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 72
Hoofdstuk 3. Welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband
behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan de vermindering van gedragsproblemen? 73
1. Inleiding .......................................................................................................................................................... 73
2. Een positief pedagogisch groepsklimaat....................................................................................................... 74
2.1 Een constructief leefklimaat ........................................................................................................................ 74
2.2 Sensitieve responsiviteit .............................................................................................................................. 75
2.3 Deviantietraining ......................................................................................................................................... 75
3. Gedragsbeïnvloeding volgens de operante leertheorie ................................................................................ 76
A: antecedent, wat vooraf gaat aan gedrag ................................................................................................... 76
B: behavior, het gedrag zelf ........................................................................................................................... 76
C: consequence, hetgeen volgt op gedrag ..................................................................................................... 76
4. Van operante leerprincipes naar opvoedingstechnieken ..............................................................................77
4.1 Observeren .....................................................................................................................................................77
4.2 Het proactief bevorderen van gewenst gedrag (antecedenten)..................................................................77
4.2.1 Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels ......................................................77
4.2.2 Betrokkenheid ...................................................................................................................................... 78
4.2.3 Positief herformuleren ......................................................................................................................... 79
4.2.4 Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen .......................................................... 79
4.2.5 Inseinen ................................................................................................................................................. 80
4.2.6 Problemen oplossen ............................................................................................................................. 80
4.3 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): sociale bekrachtigingen ............................................................... 81
4.3.1 Prijzen .................................................................................................................................................... 81
4.3.2 Complimenteren ................................................................................................................................... 81
4.3.3 Feedback geven ..................................................................................................................................... 81
4.4 Bekrachtigen van gewenst gedrag (consequences): materiële bekrachtigingen ...................................... 82
4.4.1 Beloningssystemen ............................................................................................................................... 82
4.4.2 Feedbacksystemen ................................................................................................................................ 83
4.5 Ombuigen ongewenst gedrag (consequences): aanleren adequaat gedrag .............................................. 84
4.5.1 Sturende feedback ................................................................................................................................. 84
4.5.2 Corrigerende instructie ........................................................................................................................ 84
4.6 Ombuigen ongewenst gedrag (C): negeren / time-out .............................................................................. 84
4.6.1 Negeren ................................................................................................................................................. 84
5
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
4.6.2 Time out / apart zetten......................................................................................................................... 85
4.7 Ombuigen ongewenst gedrag (C): sancties / straffen ................................................................................ 86
4.7.1 Iets leuks wegnemen ............................................................................................................................. 86
4.7.2 Iets onaangenaams toevoegen ............................................................................................................. 86
5. Conclusies ....................................................................................................................................................... 87
6. Overige overwegingen .................................................................................................................................... 89
7. Aanbevelingen ................................................................................................................................................ 92
Hoofdstuk 4. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de
dagelijkse praktijk? ..................................................................................................... 93
1. Inleiding .......................................................................................................................................................... 93
2. Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen in theorie en praktijk .................................................. 95
2.1 De invloed van cognities .............................................................................................................................. 95
2.2 De relatie tussen cognities, emoties en gedrag........................................................................................... 97
2.3 Basismodel cognitieve gedragstherapie ...................................................................................................... 98
2.4 Veelgebruikte technieken ............................................................................................................................ 98
2.4.1 Cognitieve herstructurering ................................................................................................................. 98
2.4.2 Zelfinstructietraining en hardop-denken methode ............................................................................ 99
2.4.3 Probleemoplossend denken ................................................................................................................. 99
2.4.4 Zelfmanagement (‗de baas zijn over jezelf‘) ...................................................................................... 100
2.4.5 Omgaan met boosheid: de woedethermometer ................................................................................ 100
2.4.6 Psycho-educatie .................................................................................................................................. 100
2.4.7 Gedragsexperimenten ........................................................................................................................ 100
2.5 Indicatie- en contra-indicatiecriteria ......................................................................................................... 101
3. Toepassen van cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en ambulant
jeugdzorgwerkers in de praktijk ...................................................................................................................... 102
3.1 Vergroten van cognitieve vaardigheden: waarnemen en gevolgtrekkingen maken ............................... 102
3.2 Indirect beïnvloeden van storende gedachten (evaluaties en kernovertuigingen) ................................ 104
Averechtse reacties (voorbeelden) .............................................................................................................. 105
3.3 Indirect bevorderen van helpende gedachten (realistische evaluaties en kernovertuigingen) ............. 105
4. Conclusies ..................................................................................................................................................... 107
5. Overige overwegingen .................................................................................................................................. 109
6. Aanbevelingen ............................................................................................................................................... 111
Hoofdstuk 5. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school
(blijven) gaan? ............................................................................................................ 113
1. Inleiding ......................................................................................................................................................... 113
2. Gedragsproblemen en schoolverzuim en schooluitval ............................................................................... 115
2.1 Relatie gedragsproblemen schoolverzuim en uitval .................................................................................. 115
Gedragsproblemen en schoolverzuim ......................................................................................................... 115
Schoolprestaties en schoolse competenties ................................................................................................. 115
Leeftijd ........................................................................................................................................................... 115
Rol school en ouders ..................................................................................................................................... 116
2.2 Consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn ........................................ 116
3. Bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan ......................................... 118
3.1 Zorg en hulpverlening in en om de school ................................................................................................. 118
3.1.1 Interventies op school en in de klas .................................................................................................... 118
Schoolbrede meergelaagde modellen .......................................................................................................... 118
Interventies voor alle leerlingen (80 procent) ........................................................................................... 120
Interventies voor risicoleerlingen (15 procent) .......................................................................................... 120
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
6

288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
Interventies voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben (5 procent) ........................................ 121
Ondersteuning van leraren........................................................................................................................... 121
3.2.1 Zorgstructuur in en om de school ....................................................................................................... 121
Zorgadviesteams .......................................................................................................................................... 122
Cluster4 onderwijs ....................................................................................................................................... 122
Plusvoorzieningen........................................................................................................................................ 122
Reboundvoorzieningen.................................................................................................................................123
Onderwijsconsulent ......................................................................................................................................123
3.2 Ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin ..................................................................................123
Ouderbetrokkenheid bij school ....................................................................................................................123
Rol jeugdzorgwerker .................................................................................................................................... 124
3.3 Zorg en hulpverlening aan jeugdigen ....................................................................................................... 124
3.3.1 (Preventieve) interventies gericht op jeugdigen ................................................................................ 124
Cognitieve gedragstherapie ......................................................................................................................... 124
Mentor interventies ..................................................................................................................................... 124
Service learning ............................................................................................................................................. 125
Interventies met positieve beloningen ........................................................................................................ 125
3.3.2 Justitiële interventies .......................................................................................................................... 125
Overheidsbeleid ........................................................................................................................................... 126
4. Conclusies ..................................................................................................................................................... 128
5. Overige overwegingen .................................................................................................................................. 129
6. Aanbevelingen ...............................................................................................................................................132
Literatuurlijst .............................................................................................................. 133
Bijlagen ....................................................................................................................... 147
Bijlage 1. Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen ...................... 149
ART Aggression Replacement Training ........................................................................................................... 151
Denken en voelen .............................................................................................................................................. 153
EQUIP ................................................................................................................................................................ 155
In Control! ......................................................................................................................................................... 157
Incredible Years (Basic).................................................................................................................................... 161
Functionele Gezinstherapie Functional Family Therapy (FFT) .................................................................... 163
Minder boos en opstandig ................................................................................................................................ 165
Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)......................................................................................... 167
Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT) ....................................... 171
Multisysteem Therapie (MST).......................................................................................................................... 175
Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma ................................................................... 179
OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining .......................................................................................... 181
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) ...................................................................................................... 183
Parent Management Training Oregon (PMTO) ............................................................................................. 185
Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD)........................................................................................... 187
Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB) ......................................................... 189
Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT) ................................................... 191
Sociale vaardigheden op maat ......................................................................................................................... 193
STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad ......................................................................................................... 195
Taakspel ............................................................................................................................................................. 197
Triple P ............................................................................................................................................................. 199
Vaardigheden voor ouders (VVO) ................................................................................................................... 201
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
7

335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
Washington State Aggression Replacement Training (WSART) .................................................................. 203
Zelfcontrole....................................................................................................................................................... 205
Criteria Erkenningscommissie Interventies ............................................................ 207
Criteria voor Niveau I: Theoretisch goed onderbouwd .................................................................................. 207
Criteria voor Niveau II: Waarschijnlijk effectief ............................................................................................ 208
Criteria voor Niveau III: Bewezen effectief .................................................................................................... 208
Bijlage 2. Evidencetabellen ....................................................................................... 209
Bijlage 3. Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen .......................................... 213
Kennislacunes ...................................................................................................................................................213
Ontwikkellacunes ............................................................................................................................................. 214
Signalen ............................................................................................................................................................ 214
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
8

348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
Inleiding
De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen is bedoeld om diagnostiek en behandeling van ernstige
gedragsproblemen van jeugdigen in de context van het gezin en de school te onderbouwen en te
stroomlijnen. Door middel van deze richtlijn wordt geprobeerd de kwaliteit van de diagnostiek en
behandeling van jeugdigen en hun gezinnen te verbeteren.
Deze richtlijn is specifiek gericht op jeugdigen tot 18 jaar met ernstige gedragsproblemen en hun omgeving
(gezin en school). Hieronder vallen ook jeugdigen met een gedragsstoornis die binnen de jeugdzorg
behandeld worden. De richtlijn zal niet ingaan op delinquentie bij jeugdigen.
Deze richtlijn staat niet op zichzelf, maar sluit aan bij richtlijnen die eerder zijn opgesteld in de jeugdsector.
De preventie van ernstige gedragsproblemen krijgt vorm in de Richtlijn Opvoedondersteuning (in
ontwikkeling) en de Richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (Postma, 2008), beide
ontwikkeld voor de jeugdgezondheidszorg. Wanneer ernstige gedragsproblemen complex zijn, er sprake is
van comorbiditeit en de aanbevelingen in deze richtlijn onvoldoende effect sorteren, zijn de aanbevelingen in
de Richtlijn Gedragsstoornissen (in ontwikkeling) voor de jeugd-GGZ aanvullend voor de behandeling van
jeugdigen met ernstige gedragsproblemen.
1.1 Relevantie
Een uniforme richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen is om meerdere
redenen van belang.
Belang van de jeugdige
Als een jeugdige ernstige gedragsproblemen heeft, dan heeft dit een negatieve invloed op zijn kwaliteit van
leven. Het heeft grote invloed op zijn dagelijks leven: het verstoort zijn relatie met ouders, broers en zussen,
het verstoort zijn functioneren op school en zijn opleidingsmogelijkheden, en het bemoeilijkt het aangaan
van contacten met adequaat functionerende leeftijdgenoten. Hoe jonger kinderen ernstige gedragsproblemen
ontwikkelen, hoe meer last ze later hebben van beperkingen en hoe vaker ze een beroep doen op de
gezondheidszorg. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen hebben een grote kans om een gedragsstoornis
te ontwikkelingen. Ook hebben jeugdigen met ernstige gedragsproblemen een verhoogd risico op gebruik en
misbruik van alcohol en ander middelen, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, delinquentie, niet afmaken
van een opleiding, werkeloosheid, vaak wisselen van baan, afhankelijkheid van sociale voorzieningen en
herhaalde echtscheidingen (Maughan & Rutter, 2001).
Belang van ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners
De gedragsproblemen van de jeugdige leiden vaak tot handelingsverlegenheid bij ouders, beroepsopvoeders
en hulpverleners. Het is lastig om consequent de juiste opvoedingsvaardigheden adequaat toe te passen,
zoals prijzen en positieve aandacht geven, direct aanspreken en gepast negeren. Wanneer jeugdigen
behandeld worden in een residentiële setting blijkt het lastig een passend positief pedagogisch klimaat
realiseren.
Maatschappelijk belang, diversiteit en kwetsbare groepen
De maatschappelijke schade die jeugdigen met ernstige gedragsproblemen veroorzaken voor slachtoffers,
hun omgeving en de samenleving is aanzienlijk. Vijftien procent van de jeugdige criminelen is
verantwoordelijk voor driekwart van alle jeugdcriminaliteit (www.trimbosinstituut.nl).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
9

391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
Vanwege de ernstige gevolgen van de problematiek voor de jeugdige zelf, diens omgeving en de maatschappij
is het van groot belang vroegtijdig in te grijpen om te voorkomen dat gedragsproblemen zich verder
ontwikkelen tot gedragsstoornissen.
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met diversiteitsfactoren, zoals
leeftijd, geslacht, opleiding en sociaaleconomische situatie, culturele achtergrond en leermogelijkheden van
de jeugdige.
1.2 Doel van de richtlijn
De doelen van de richtlijn zijn als volgt:
- Professionals in de jeugdzorg geven op uniforme en effectieve wijze vorm aan diagnosticeren van en
interveniëren bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in de jeugdzorg.
- Professionals in de jeugdzorg ondersteunen (beroeps-)opvoeders in de opvoedingscontext (gezin en
school) op uniforme en effectieve wijze bij de opvoeding en begeleiding van jeugdigen met ernstige
gedragsproblemen.
- Een overzicht bieden van evidence based en practice based kennis op het gebied van diagnostiek en
behandeling van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen in de context van gezin en school.
- Het analyseren van lacunes in kennis met betrekking tot ernstige gedragsproblemen.
Het volgen van deze richtlijn zal niet altijd betekenen dat de gedragsproblemen van jeugdigen volledig
verdwijnen. De aanbevelingen in deze richtlijn dragen bij aan vermindering en het beter hanteerbaar maken
van de gedragsproblemen voor de jeugdigen zelf en hun opvoeders. Zeker bij complexe problematiek, of
wanneer gedragsproblemen al langere tijd voortduren is het volledig verdwijnen van ernstige
gedragsproblemen vaak niet haalbaar.
1.3 Doelgroep van de richtlijn
Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen en ouders zijn de eindgebruikers. Professionals in de jeugdzorg
vormen de intermediaire doelgroep. De richtlijn en de samenvatting zijn bestemd voor de professionals. Voor
cliënten en ouders is een aparte cliëntversie beschikbaar.
1.4 Uitgangsvragen
De uitgangsvragen van deze richtlijn zijn geformuleerd op basis van een knelpuntenanalyse die de
Richtlijnadviescommissie Jeugdzorg (RAC-J) heeft uitgevoerd. In box 1 staan alle oorspronkelijke uit de
knelpuntenanalyse geformuleerde vragen. De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft een selectie
gemaakt van vijf uitgangsvragen waar deze richtlijn een antwoord op geeft:
1. Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en zich ontwikkelende gedragsstoornissen herkennen?
Hoe ziet het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden aangemeld met een vermoeden van
gedragsproblemen? Welk type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep worden
ingezet?
2. Welk type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in
welke behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies kunnen een negatief effect hebben op
gedrag?
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
10

435
436
437
438
439
440
441
442
3. Welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband
behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan de vermindering van
gedragsproblemen?
4. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse
praktijk?
5. Hoe kunnen jeugdzorgmedewerkers bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar sch0ol
(blijven) gaan?
Preventie
1. Hoe en door wie kan een zich ontwikkelende gedragsstoornis in een vroeg stadium worden
gesignaleerd?
2. Welke vroeginterventies zijn beschikbaar voor een zich ontwikkelende stoornis?
Diagnostiek
3. Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) worden afgenomen bij welke
leeftijdsgroepen?
4. Van welke diagnostische instrumenten moet het gebruik worden afgeraden?
Interventie
5. Welke interventies zijn in welke situatie en in welke behandelomgeving het meest effectief?
6. In welke volgorde kunnen interventies worden aangeboden in geval van meervoudige problematiek?
7. Welke interventies zijn voor welke doelgroep schadelijk en moeten niet worden toegepast?
8. Welke einddoelen moet een interventie bereiken en wanneer kan een interventie worden beëindigd?
9. Hoe lang mag een behandeling (maximaal) duren bij verschillende typen zorg?
10. Wat is bekend over de kosteneffectiviteit van interventies?
11. Wat zijn de afwegingen om, bij een vergelijkbaar aanbod, te kiezen voor de en of de andere
interventie?
12. Wat kunnen hulpverleners doen als interventies niet of onvoldoende helpen?
13. Hoe kan het systeem rond jeugd met een gedragsstoornis onderdeel zijn van behandeling? Welke
opvoeders betrek je bij de behandeling van gedragsproblemen en hoe?
14. Wat kunnen hulpverleners doen om de veiligheid van de jeugdige te bewaken?
15. Hoe kunnen hulpverleners cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse
praktijk?
16. Wat kunnen hulpverleners doen om een positief pedagogisch klimaat te bevorderen in een groep
jeugdigen met gedragsstoornissen?
17. Hoe kunnen hulpverleners grenzen stellen en tegelijkertijd de autonomie van jeugd stimuleren?
18. Wat kunnen hulpverleners doen bij agressief gedrag?
19. Wat kunnen hulpverleners doen om jeugd te motiveren tot gedragsverandering?
20. Hoe kunnen hulpverleners bevorderen dat jeugd met gedragsstoornissen naar school gaat of werkt?
443
444
Box 1. Uitgangsvragen uit knelpuntenanalyse (RAC-J)
445
446
447
448
1.5 Juridische betekenis van de richtlijn
Deze richtlijn beschrijft wat bij ernstige gedragsproblemen onder goed professioneel handelen wordt
verstaan. Daarmee wil de richtlijn jeugdzorgwerkers houvast bieden. Door de richtlijn te volgen, kunnen
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
11

449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
jeugdzorgwerkers de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten. Ook kan de richtlijn cliënten
helpen om de juiste keuzes te maken.
De richtlijn is gebaseerd op de kennis die tijdens het schrijven van de richtlijn beschikbaar was. Het gaat
hierbij over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, praktijkkennis en de
voorkeuren van cliënten.
Richtlijnen zijn geen juridische instrumenten. Dat wil zeggen dat ze geen juridische status hebben, zoals een
wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Ze kunnen wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet
de richtlijn allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven. De nu voorliggende richtlijn is
aangenomen door drie beroepsverenigingen. Deze zijn representatief voor de beroepsgroepen die werkzaam
zijn in de jeugdzorg. Samen werken ze aan het ontwikkelen van richtlijnen. Maar de juridische betekenis van
een richtlijn hangt ook af van diens praktische bruikbaarheid. De richtlijn moet bijvoorbeeld niet te vaag of te
algemeen gesteld zijn. Hij dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo ‗dichtgetimmerd‘
te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen
jeugdzorgwerkers in de praktijk goed met de richtlijn uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en
daarmee de waarde van die richtlijn. Uiteindelijk is het aan de rechter om hierover een oordeel te vellen.
Oordeelt de rechter positief, dan maakt de richtlijn deel uit van de professionele standaard van de
beroepsgroep.
Essentieel is dat richtlijnen niet bindend zijn. De jeugdzorgwerker kán er daarom van afwijken. Hij móet er
zelfs van afwijken als daarmee – naar zijn oordeel – de belangen van de cliënt beter zijn gediend. Het is wel
van groot belang dat de beroepsbeoefenaar kan motiveren waarom hij van de richtlijn is afgeweken. Hij moet
zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Daarom moeten ze ook in het dossier
worden opgenomen.
1.6 Toepassing van de richtlijn
De jeugdzorgwerker weegt de aanbevelingen van de richtlijn mee in de besluitvorming. Hij brengt de ouders
en jeugdige van alle stappen in dit proces op de hoogte en draagt er zorg voor dat zij deze stappen ook
begrijpen. Waar mogelijk worden ouders ook bij de besluitvorming betrokken. Dat wil zeggen dat de
jeugdzorgwerker ouders en jeugdige uitlegt welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens na te gaan hoe
zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze, en wat willen ze juist niet? Het is goed om daar
expliciet naar te vragen. De professional hoort deze voorkeuren mee te wegen bij de besluitvorming. Zo komt
er een proces van ‗shared decision making‘ op gang. Het idee is dat ouders en jeugdige zich makkelijker
achter beslissingen kunnen scharen als ze daar zelf over hebben kunnen meepraten. Uit wetenschappelijk
onderzoek is gebleken dat dit inderdaad zo werkt: cliënten zijn tevredener over de aangeboden zorg, en die
zorg heeft meer effect naarmate cliënten intensiever bij de besluitvorming worden betrokken. Daarom zijn
richtlijnen soms voorzien van een keuzehulp. Zo‘n keuzehulp kan de gezamenlijke besluitvorming faciliteren.
1.7 Leeswijzer
Hieronder volgt een beschrijving van de verantwoording en werkwijze van de ontwikkeling van de richtlijn
(paragraaf 2). Daarna wordt een nadere omschrijving van het begrip ‗ernstige gedragsproblemen‘ gegeven
(paragraaf 3).
Na dit inleidende hoofdstuk komen de vijf uitgangsvragen aan bod. Hoofdstuk 1 begint met de beschrijving
van het diagnostische proces van ernstige gedragsproblemen. In hoofdstuk 2 worden de type interventies
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
12

496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
besproken die ingezet kunnen worden bij ernstige gedragsproblemen. Hoofdstuk 3 gaat in op welke
specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen
bijdragen aan vermindering van gedragsproblemen. Hoe beroepsopvoeders en hulpverleners in de jeugdzorg
cognitief- gedragstherapeutische principes kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk wordt beschreven in
hoofdstuk 4. Ten slotte komt in hoofdstuk 5 aan de orde hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat
jeugdigen met ernstige gedragsproblemen naar sch0ol (blijven) gaan.
Deze richtlijn is uitgebreid en gedetailleerd geschreven en gedocumenteerd. Dit document bevat de
onderbouwing van de richtlijn en is vrij uitvoerig. Het is daarom minder bruikbaar om te gebruiken in de
dagelijkse praktijk. Om deze reden bestaat deze richtlijn eveneens uit een samenvatting en twee werkkaarten
(nog te ontwikkelen). Deze samenvatting en werkkaarten ondersteunen jeugdzorgprofessionals om de
richtlijn toe te passen in de dagelijkse praktijk van de jeugdzorg.
1.8 Omschrijving gebruikte begrippen
Ter bevordering van de leesbaarheid is in deze richtlijn een aantal keuzes in terminologie gemaakt.
- ‗Jeugdige‘ verwijst naar kinderen van alle leeftijden. ‗Kind‘ verwijst naar jeugdigen onder de 12 jaar,
‗jongeren‘ naar jeugdigen vanaf 12 jaar.
- Met ouder/opvoeder wordt de primaire opvoeder van het kind bedoeld, dat wil zeggen diegene die de
opvoeding en verzorging van het kind grotendeels op zich neemt.
- Er is gekozen te spreken over (ambulant) jeugdzorgwerkers in algemene zin voor professionals werkzaam
in de jeugdzorg, en meer specifiek in residentiële setting over beroepsopvoeders.
- De aanduiding ‗gedragswetenschapper‘ wordt gebruikt voor (school)psychologen en orthopedagogen. In
de hoedanigheid van diagnosticus, wordt de gedragswetenschapper als zodanig aangeduid.
- De term ‗schooluitval‘ wordt zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor
uitstroom zonder startkwalificatie (voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of
ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan.
- Leerkrachten in het basisonderwijs en docenten in het voortgezet onderwijs worden aangeduid met de
term ‗leraar‘.
- Waar in de tekst in een algemene context gesproken wordt over ‗hij‘ of de mannelijke vorm, kan ook ‗zij‘
of de vrouwelijke vorm worden gelezen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
13

531
2. Verantwoording/methode
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
2.1 De werkgroep en klankbordgroepen
De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen is ontwikkeld door de Werkgroep Ernstige gedragsproblemen
bestaande uit de volgende leden:
Prof. dr. N. W. Slot
Voorzitter; bijzonder hoogleraar jeugdbescherming aan
de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam
Dr. L. Kroneman
Cognitief gedragstherapeut i.o. en senior onderzoeker bij
LSG-Rentray; lid namens het Nederlands Instituut van
Psychologen (NIP)
Drs. M. Heeroma
Orthopedagoog/GZ-psycholoog en eigenaar van
Orthopedagogische Psychologische Praktijk Heeroma;
lid namens de Nederlandse Vereniging van Pedagogen
en Onderwijskundigen (NVO)
Mw. J. Steenmeijer
Zelfstandig adviseur op het gebied van Jeugd & Gezin;
lid namens de Nederlands Vereniging van
Maatschappelijk Werkers (NVMW)
Dr. C. Buschgens
Lid namens de Landelijke Oudervereniging Balans
Prof. dr. W. Matthys
Expert; kinder- en jeugdpsychiater Universitair Medisch
Centrum Utrecht (UMCU); hoogleraar aan de
Universiteit Utrecht (UU)
Drs. M. I. de Lange
Projectleider; senior adviseur bij het Nederlands
Jeugdinstituut (NJi)
M. Oudhof, Msc
Projectmedewerker; adviseur bij het Nederlands
Jeugdinstituut (NJi)
De werkgroep heeft bij aanvang de kaders voor de richtlijn vastgesteld en uit twintig uitgangsvragen vijf
uitgangsvragen geselecteerd waar de richtlijn op in gaat. De werkgroep heeft vervolgens in vijf rondes
feedback gegeven op de literatuurselectie en de ontwikkeling van de teksten, conclusies en aanbevelingen. Bij
de ontwikkeling van de richtlijn is de werkgroep ondersteund door een projectteam bestaande uit:
Drs. M. I. de Lange
Projectleider (NJi)
Drs. A. Addink
Projectmedewerker (NJi)
N. Foolen, MSc
Projectmedewerker (NJi)
M. Oudhof, MSc
Projectmedewerker (NJi)
K. Vermeij, MSc
Projectmedewerker (NJi)
Prof. dr. W. Matthys
Expert en projectmedewerker (UMCU)
A. van As
Projectassistent (NJi)
De tekst van de richtlijn is in drie commentaarrondes (twee bijeenkomsten en één mailronde) voorgelegd aan
een klankbordgroep met vertegenwoordigers van de jeugdzorg en vertegenwoordigers van drie typen
interventies: oudertrainingen (tot 12 jaar), gezins- en systeeminterventies (vanaf 12 jaar) en cognitiefgedragstherapeutische
interventies. De klankbordgroep bevat zowel staf- als lijnfunctionarissen, met
expertise op het gebied van kinderen en jongeren, jongens en meisjes, ambulante en residentiële zorg,
lichtere en zwaardere vormen van zorg (JeugdzorgPlus) en aanbod op het snijvlak van jeugdzorg en
onderwijs. De klankbordgroep had als taak aanvullende kennis aan te dragen vanuit de praktijk (in
14
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

552
553
554
555
556
557
aanvulling op literatuur of in plaats van literatuur, daar waar evidence ontbreekt) en waar mogelijk en nodig
differentiatie aan te brengen in de uitvoering van de richtlijn naar leeftijd, sekse en etniciteit, en differentiatie
in de toepassing van de richtlijn voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Daarnaast is aan
klankbordgroepleden gevraagd de aanbevelingen praktisch te vertalen.
De klankbordgroep bestond uit de volgende leden:
Drs. G. Albrecht
PMTO (PI Research)
Mw. P. van Arnhem
Van Arnhem Advies en Training
Drs. M. Gelsing
De Hoenderloogroep, kansen voor jongeren
Drs. W. Joosten
MST (Oosterpoort)
Dhr. J. Laghuwitz
Parlan Jeugd & Opvoedhulp
Drs. W. Reijntjens
In Control (Stichting Jeugdzorg Sint Jozef)
Drs. M. Rojer
Zandbergen Jeugd & Opvoedhulp
Dhr. M. Vos
Juzt, bij opvoeden en opgroeien
Drs. N. Wiltink
Entréa, jeugdzorg, onderwijs en onderzoek
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
De richtlijn beantwoordt onder andere de vraag hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat jeugdigen
naar school blijven gaan. De tekst die betrekking heeft op deze vraag is voorgelegd aan een klankbordgroep
van onderwijspsychologen. De deelnemers waren betrokken bij zowel basis- als voortgezet onderwijs en
regulier en speciaal onderwijs (REC4 onderwijs):
Drs. A. van den Bosch ROC Flevoland
Drs. B. Goede
Stichting Leerlingzorg Almere primair onderwijs
Drs. M. Hekerman
Stichting Het Driespan
Drs. H. ten Kate
Beukenrode Onderwijs
Drs. C. Perrenet
Pi-school De Strandwacht, Den Haag
Drs. D. Post
Stichting Respont
Drs. A. Savenije
Berg en Boschschool
Drs. M. Werlich
WSNS Rotterdam Noord
2.2 Werkwijze
2.2.1 Knelpunten en uitgangsvragen
Standaardtekst van de Argumentenfabriek, voor alle richtlijnen hetzelfde.
2.2.2 Proefimplementatie
Aan de uiteindelijke invoering van de richtlijn is een proefimplementatie vooraf gegaan. Zes teams –
verdeeld over drie organisaties binnen de jeugdzorg – hebben gedurende drie maanden de richtlijn
uitgeprobeerd.
Door een tijdlang op proef met een richtlijn te werken, kan worden bekeken of een richtlijn voldoet. Zijn de
aanbevelingen die erin worden gedaan bijvoorbeeld concreet genoeg? Wat dienen jeugdzorgwerkers in huis
te hebben om de richtlijn te kunnen uitvoeren? En hoe kan de invoering van de richtlijn worden
vergemakkelijkt? Op dergelijke vragen moet de proefinvoering antwoord geven.
Een proefimplementatie wordt daarom nauwkeurig voorbereid. Elke organisatie die meewerkt krijgt een
draaiboek waarin precies staat welk deel van de richtlijn wordt geëvalueerd, en waar en wanneer de
proefinvoering plaatsvindt. Zo kunnen de ervaringen van de jeugdzorgwerkers nauwkeurig in kaart worden
gebracht.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
15

589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
Alle teams die de richtlijn hebben uitgeprobeerd worden na afloop van de proefimplementatie geïnterviewd.
Ook wordt een aantal cliënten en iemand van de directie gevraagd naar hun bevindingen. De uitkomsten van
deze evaluatie worden teruggegeven aan de richtlijnontwikkelaars. Zij kunnen – indien nodig – de richtlijn
verder aanscherpen. Vervolgens is het de Stuurgroep die de richtlijn formeel autoriseert, verspreidt en
invoert.
2.2.3 Betrokkenheid van cliënten
Cliënten zijn allereerst betrokken bij het opstellen van de knelpunten waarin zij hun cliëntenvoorkeuren
kenbaar hebben gemaakt. Verder zijn cliënten betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn door een
vertegenwoordiger van de landelijke oudervereniging Balans in de werkgroep. Daarnaast is een samenvatting
van de richtlijn voorgelegd aan een cliëntentafel waarin naast cliënten het Landelijk Cliënten Forum
Jeugdzorg (LCFJ) vertegenwoordigd is. Met de cliënten is de leesbaarheid van de samenvatting besproken.
Daarnaast hebben zij een grote stem gehad in de ontwikkeling van de cliëntenversie van de richtlijn.
2.2.4 Evaluatie, bijstelling en herziening van de richtlijn
Standaardtekst, voor alle richtlijnen hetzelfde, wordt nog aangeleverd.
2.3 Verantwoording werkwijze
Voor het literatuuronderzoek vormt de kenniscollectie van het Nederlands Jeugdinstituut de basis. Bij de
ontwikkeling van de richtlijn is gebruik gemaakt van de dossiers ‗Gedragsproblemen‘ en ‗Gedragsstoornissen‘
en de volgende stukken waarin kennis over wat werkzaam is voor een specifieke problematiek of werksoort
op een rij is gezet:
- Wat werkt bij jeugdigen met gedragsproblemen? (De Baat, 2011)
- Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? (Boendermaker & Ince, 2010)
- Wat werkt bij oudertrainingen? (Foolen, 2011)
- Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie? (Foolen & Ellink, 2010)
- Wat werkt bij het voorkomen en verminderen van schoolverzuim? (De Baat 2009; 2010)
- Wat werkt bij het voorkomen van voortijdig schoolverlaten? (Holter, 2008; Holter & Bruinsma,
2010)
- Residentiële jeugdzorg, wat werkt? (Boendermaker, Van Rooijen & Berg, 2010)
- Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? (Zoon, 2012)
Voor deze documenten heeft het Nederlands Jeugdinstituut een uitgebreide search uitgevoerd. Hierbij is
onder meer gezocht in databases als PsychINFO, Cochrane Collaboration, Picarta, Campbell Collaboration,
Google Scholar en Google Books.
Bij de beantwoording van de uitgangsvragen zijn de betreffende dossiers, stukken en relevante
achterliggende artikelen bestudeerd. In aanvulling op deze kenniscollectie is aanvullende literatuur
geraadpleegd die de werkgroep middels de sneeuwbalmethode heeft aangedragen. Het gaat daarbij niet
alleen om onderzoeksliteratuur, maar ook om handboeken die in de praktijk van de jeugdzorg veelvuldig
gebruikt worden. Daarnaast is aanvullende literatuur bestudeerd die is aangedragen vanuit de ontwikkeling
van de Richtlijn Gedragsstoornissen (in ontwikkeling) voor de jeugd-GGZ.
Voor de beantwoording van uitgangsvraag 1 is een aanvullende literatuursearch gedaan in de internationale
database Psychinfo. Er is gezocht met (een combinatie van) de volgende termen: Diagnostic process, Clinical
assessment, Screening, Diagnostic interview, Diagnostic assessment, Detection, Detection of problems,
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
16

636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
Behavioral problems, Behavior problems, Behavior disorders, Behavioural problems, Behaviour problems,
Behaviour disorders , Disruptive behavior, Disruptive behaviour, Externalizing behavior, Externalizing
behaviour, Externalizing problems, ODD, CD, Conduct problems, Conduct disorder(s), Tantrum, Child,
Children, Teenager, Adolescent, Youngster, Toddler, Preschooler, Youth, AND/OR Meta-analysis, Review,
[gepubliceerd na 2001]. Daarbij is literatuur geselecteerd die met name over vernieuwde diagnostische
processen rondom het vaststellen van gedragsstoornissen en over validiteit en betrouwbaarheid van
verschillende diagnostische instrumenten gaat.
Uitgangsvraag 3 betreft de toepassing van opvoedingstechnieken door beroepsopvoeders. De beantwoording
van deze vraag is gebaseerd op de bestudering van methodiekhandleidingen van oudertrainingen, gericht op
de opvoeding van jeugdigen met gedragsproblemen. Het gaat om oudertrainingen waarvan de effectiviteit in
(internationaal) onderzoek is aangetoond of die minimaal theoretisch goed onderbouwd zijn en zijn
opgenomen in de Databank Effectieve jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut. Aanvullend zijn
enkele aangedragen handboeken geraadpleegd.
De beantwoording van uitgangsvraag 4 is bij gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar de toepassing van
cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en hulpverleners expert- en consensusbased.
Voor de beantwoording van deze vraag is gebruik gemaakt van een artikel waarin eerder op dit thema
is ingegaan (De Lange & Albrecht, 2006). Op basis van interviews met enkele experts naar aanleiding van dit
artikel is een basistekst samengesteld. Deze tekst is in vier rondes voorgelegd aan de werkgroep en in drie
rondes aan de klankbordgroep.
Voor de beantwoording van uitgangsvraag 5 is aanvullend op de dossiers over schoolverzuim en voortijdig
schoolverlaten aanvullende literatuur geraadpleegd aangezien deze dossiers zich niet specifiek richten op
jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. Literatuur is verzameld aan de hand van suggesties van de leden
van de werkgroep en verwijzingen in geraadpleegde literatuur. Daarnaast is in de Mulock Houwer
Bibliotheek, Picarta en met Google gericht gezocht naar schooluitval van kinderen met ernstige
gedragsproblemen op de basisschool en naar relevant actueel overheidsbeleid en het onderwijssysteem in
Nederland.
Bij de literatuursearch van de verschillende uitgangsvragen is niet expliciet gezocht naar kennis over
jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking. Voor zover binnen de gevonden literatuur informatie naar
voren kwam over deze doelgroep, is dit meegenomen bij de beantwoording van de vraag. Deze informatie
kwam echter zeer beperkt naar voren. Voor aanvullende kennis is gebruik gemaakt van het themadossier
‗LVB jeugdigen‘ van het Nederlands Jeugdinstituut en de Richtlijn Effectieve Interventies LVB van het
Landelijk kenniscentrum LVG (De Wit, Moonen & Douma, 2011). De Richtlijn Effectieve Interventies LVB is
gebaseerd op een literatuurstudie en interviews met deskundigen op het gebied van behandeling van
jeugdigen met een LVB. Daarnaast is de klankbordgroep gevraagd naar hun ervaringen in de toepassing van
de richtlijn bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking.
Naar de vraag in hoeverre bij de toepassing van de richtlijn rekening moet worden gehouden met verschil in
leeftijd, sekse, diversiteit in etnische achtergrond is geen aparte literatuurstudie verricht. Voor zover dit uit
de aangegeven literatuur naar voren komt is dit weergegeven in de richtlijn. Aangezien er slechts minimaal
informatie beschikbaar is over differentiatie op basis van sekse en diversiteit in etnische achtergrond in de
bestudeerde literatuur, is deze vraag voorgelegd aan de klankbordgroep. In twee rondes hebben deskundigen
hierop een practice-based antwoord geformuleerd.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
17

684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
2.4 Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal
Standaardtekst, voor alle richtlijnen hetzelfde, wordt nog aangeleverd.
2.5 Tot stand komen aanbevelingen
De aanbevelingen volgen uit de conclusies en de overige overwegingen. De conclusies zijn weer gebaseerd op
de beschikbare ‗evidence‘. Dit is een ruim begrip. ‗Evidence‘ behelst namelijk niet alleen wetenschappelijk
bewijs, maar ook de consensus over het onderwerp in de praktijk, en de voorkeur van cliënten voor de een of
andere behandeling. Daarnaast zijn ‗overige overwegingen‘ van belang. Hieronder vallen zaken als
gezondheidswinst, bijwerkingen en risico‘s. Aanbevelingen komen dus niet uit de lucht vallen. Ze zijn
gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur, de praktijkkennis van hulpverleners, de voorkeuren van
cliënten en overige overwegingen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
18

698
3. Definitie en afbakening
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
3.1 Wat zijn ernstige gedragsproblemen?
De meeste kinderen en adolescenten geven wel eens een grote mond, worden boos als ze hun zin niet krijgen
of komen te laat thuis. Van ernstige gedragsproblemen is echter pas sprake als meerdere van deze
gedragsproblemen gedurende langere tijd tegelijk voorkomen en bovendien leiden tot negatieve gevolgen
voor het kind of de adolescent en zijn omgeving. Als bovendien de ernstige gedragsproblemen voldoen aan de
criteria van één van beide gedragsstoornissen van het psychiatrische systeem voor rubriekdiagnosen DSM-
IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), namelijk van de Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
(Oppositional Defiant Disorder; ODD) of de Gedragsstoornis (Conduct Disorder; CD), dan is er sprake van
een gedragsstoornis. Deze richtlijn richt zich op ernstige gedragsproblemen. Met andere woorden de
problemen onderscheiden zich van die welke binnen de normaliteit worden gezien, terwijl ze niet dusdanig
uitgesproken dienen te zijn dat een psychiatrische diagnose wordt gesteld. Echter, kinderen en adolescenten
met ODD of CD vertonen op zijn minst ernstige gedragsproblemen en worden daarom niet buiten de richtlijn
gesloten.
Gedragsproblemen kunnen verschillende vormen aannemen: oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag,
agressief gedrag en antisociaal gedrag (Matthys, 2011). Bij oppositioneel gedrag verzetten kinderen zich tegen
de leiding van volwassenen. Kinderen kunnen reageren met prikkelbaarheid, boosheid, woede of een driftbui
na een verbod of berisping door ouders of leerkrachten, als iets niet lukt of als ze gepest worden. Gedrag is
agressief als kinderen een andere persoon of een voorwerp schade toebrengen. Het duidelijkst is die schade
bij fysieke agressie, zoals bij duwen, stompen, een tik geven, slaan, knijpen, schoppen, vechten, voorwerpen
beschadigen en vernielen. Maar woorden kunnen ook schade toebrengen, zoals bij uitschelden, kwetsen,
vernederen, bedreigen en pesten. Agressie kan zich ook in relationele vorm uiten, zoals kwaadspreken over
een ander kind of een kind onder druk zetten door te dreigen de vriendschap te verbreken. Ten slotte is
gedrag antisociaal als normen en rechten worden overtreden: bij liegen de norm om de waarheid te spreken,
bij stelen het recht op eigen bezit. Er is ook sprake van antisociaal gedrag wanneer regels worden overtreden,
zoals bij spijbelen.
Leeftijd heeft een invloed op de vorm waarin gedragsproblemen zich uiten. Hoewel de frequentie van fysiek
agressief gedrag afneemt met de leeftijd, is de vorm die fysiek agressief gedrag aanneemt in de adolescentie
ernstiger dan ervoor vanwege de toegenomen fysieke kracht. Antisociaal gedrag en ernstige vormen van
fysiek agressief gedrag komen dan ook vaker voor in de adolescentie dan in de basisschoolleeftijd. Ook
geslacht heeft een invloed: relationele vormen van agressie komen vaker voor bij meisjes, fysieke vormen
vaker bij jongens (Crick & Grotpeter, 1995).
Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen vormen ze geen belemmering voor de ontwikkeling van de
jeugdige, of betekenen meestal geen zware belasting voor de omgeving. De gedragsproblemen vallen dan
binnen het gebied van de normaliteit. Als verschillende van deze gedragsproblemen daarentegen tegelijk
voorkomen, bovendien gedurende op zijn minst enkele maanden, en leiden tot negatieve gevolgen voor de
jeugdige of de omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen. Tot de negatieve gevolgen voor de
jeugdige behoren uitstoting uit de groep leeftijdgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege
(pre)delinquent gedrag. Negatieve gevolgen voor de omgeving zijn bijvoorbeeld de voortdurende stress en
vermoeidheid die de opvoeding van deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengen, de negatieve
emoties die de gedragsproblemen bij broers en zussen oproepen, en de zware belasting die de
gedragsproblemen voor leraren vormen als gevolg waarvan de aandacht voor klasgenoten in het gedrang
dreigt te komen.
19
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
3.2 Waar komen ernstige gedragsproblemen vandaan?
In de samenleving leeft nog steeds de onjuiste vooringenomenheid dat ernstige gedragsproblemen louter het
gevolg zijn van ongunstige omgevingsinvloeden. Intussen is aangetoond dat ook kenmerken van de jeugdige
een risico vormen voor het ontstaan en instandhouden van ernstige gedragsproblemen, vooral wanneer de
gedragsproblemen een vroege aanvang hebben. Wanneer de gedragsproblemen pas in de adolescentie
aanvangen zou er eerder sprake van een combinatie van heftige autoriteitsconflicten als gevolg van de
toenemende autonomiebehoefte van de adolescent en de aansluiting bij de groep leeftijdgenoten met lichte of
ernstiger vormen van delinquentie (Moffitt e.a., 1996). .
Tot de risicofactoren bij het kind behoren temperamentkenmerken zoals vaak huilen, heftig emotioneel
reageren, prikkelbaarheid, dwarsheid, rusteloosheid, druk gedrag en een korte aandachtsspanne (Caspi,
Henry, McGee, Moffitt & Silva, 1995; Sanson, Smart, Prior & Oberklaid, 1993; Lahey et al., 2008; Stringaris,
Maughan & Goodman, 2010). Deze temperamentkenmerken kunnen aversieve en dwingende interacties
uitlokken in het contact met de ouders en aldus bijdragen tot het ontstaan van ernstige gedragsproblemen
(Patterson, 2002). Ook een biologisch verankerde geringe gevoeligheid voor straf en beloning kan het afleren
van ongewenst gedrag en het aanleren van gewenst gedrag belemmeren (Matthys, Vanderschuren &
Schutter, in press). Tekorten in de inhibitie of het onderdrukken van impulsen kunnen al op de
kleuterleeftijd worden vastgesteld (Schoemaker et al., 2011). Van een lage intelligentie (Koenen, Caspi,
Moffitt, Rijsdijk & Taylor, 2006) en een vertraagde taalontwikkeling (Stattin & Klackenberg-Larsson, 1993) is
eveneens aangetoond dat zij een risico vormen voor het ontstaan van ernstige gedragsproblemen.
De volgende opvoedingsvaardigheden van de ouders spelen een rol in de ontwikkeling van ernstige
gedragsproblemen: onduidelijkheid in het geven van opdrachten, onvoldoende prijzen en belonen van
gewenst gedrag, inconsequent omgaan met ongewenst gedrag van het kind, hard straffen, onvoldoende direct
toezicht op jonge kinderen en op de hoogte zijn van het doen en laten van kinderen en adolescenten (Reid,
Patterson & Snyder, 2002). Relatieproblemen tussen de ouders, persoonlijke problemen van de ouders zoals
depressiviteit, en stress als gevolg van materiële problemen hebben een negatieve invloed op de
opvoedingsvaardigheden (Capaldi, DeGarmo, Patterson & Forgatch, 2002). Ook ongunstige buurtkenmerken
die leiden tot chronisch stress beïnvloeden de opvoeding (Pinderhughes, Nix, Foster, Jones & Conduct
Problems Prevention Research Group, 2001).
Tot de omgevingsfactoren behoren ook de uitstoting door de groep leeftijdgenoten als gevolg waarvan sociale
vaardigheden zich niet verder ontwikkelen (Miller-Johnson, Coie, Maumary-Gremaud, Bierman & Conduct
Problems Research Group, 2002), aansluiting bij de delinquente groep leeftijdgenoten met een verhoogd
risico voor ‗deviancy training‘: het van elkaar leren van de verkeerde dingen (Dishion, McCord & Poulin,
1999); en grote scholen in buurten met sociaaleconomisch benadeelde gezinnen (Thomas, Bierman &
Conduct Problems Prevention Research Group, 2006).
Wanneer jeugdigen jarenlang conflictueuze interacties hebben met hun leeftijdgenoten en met volwassenen,
ontwikkelen zich bij hen kenmerkende sociale cognities. Hiertoe behoren het toekennen van een vijandige
intentie terwijl daar geen grond voor is (Orobio de Castro, Veerman, Koops, Bosch & Monshouwer, 2002) en
zichzelf heel goed in staat achten om problemen op een agressieve wijze op te lossen (Matthys, Cuperus &
Van Engeland, 1999). Longitudinale studies hebben aangetoond dat deze kenmerkende sociaal probleem
oplossende vaardigheden een rol spelen in het instandhouden van het probleemgedrag zowel bij jonge
kinderen, bij kinderen in de basisschoolleeftijd als bij adolescenten (Weiss, Dodge, Bates & Petit, 1992; Zelli,
Dodge, Lochman, Laird & Conduct Problems Prevention Research Group , 1999; Fontaine, Burks & Dodge,
2002).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
20

795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
Voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) gelden dezelfde risicofactoren voor het
ontwikkelen van gedragsproblemen of psychiatrische stoornissen als voor jeugdigen zonder een LVB. Door
de kenmerken van jeugdigen met een LVB is het risico op het ontwikkelen van ernstige gedragsproblemen
echter hoog. Risicofactoren als een laag IQ en een beperkt sociaal aanpassingsvermogen komen vaak voor in
combinatie met bijkomende kenmerken als leerproblemen, medische of organische problemen en problemen
in het gezin en omgeving (Moonen & Versteegen, 2006).
3.3 Hoe onderscheiden ernstig gedragsproblemen zich van andere problemen
en in hoeverre is er sprake van overlap?
Ernstige gedragsproblemen moeten onderscheiden worden van andere typen problemen. Oppositioneel en
agressief gedrag kunnen de kenmerkende verschijnselen van een autisme spectrum stoornis overdekken.
Anders geformuleerd kan een autisme spectrum stoornis schuilgaan onder de oppervlakte van
gedragsproblemen. Ook depressieve problemen kunnen schuilgaan onder de oppervlakte van
gedragsproblemen. Bovendien kan een depressieve stemming zich bij jeugdigen uiten in ontstemdheid en
prikkelbaarheid. Het is daarom nodig om bij ernstige gedragsproblemen te overwegen of er niet sprake is van
een autisme spectrum stoornis of een depressieve problematiek.
Ook druk en impulsief gedrag, evenals aandachtsproblemen, zijn voor de omgeving verstorend en vertonen
daarom verwantschap met ernstige gedragsproblemen. Inderdaad, impulsief gedrag zoals moeite om op de
beurt te wachten of anderen niet laten uitpraten roept ergernis op, evenals druk gedrag zoals rondrennen in
de woonkamer of in de klas, en opstaan van de eigen stoel in de klas of thuis tijdens maaltijden. Ook als een
kind niet luistert wanneer het aangesproken wordt of als het aanwijzingen niet opvolgt, kunnen er zowel
aandachtsproblemen als passieve vormen van verzet aan ten grondslag liggen.
Ernstige gedragsproblemen moeten niet alleen onderscheiden worden van andere typen problemen, maar
komen ook vaker dan op basis van toevalligheid verwacht kan worden, samen voor. Dit is het geval bij
depressieve verschijnselen, angstverschijnselen, traumatisering, druk en impulsief gedrag en
aandachtsproblemen. Mogelijk komen hechtingsstoornissen vaker dan bij toeval voor bij ernstige
gedragsproblemen. Ook komen licht verstandelijke beperkingen vaak samen voor met ernstige
gedragsproblemen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
21

830
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
22

831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
Hoofdstuk 1. Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en
zich ontwikkelende gedragsstoornissen herkennen? Hoe ziet
het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden
aangemeld met een vermoeden van gedragsproblemen? Welk
type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep
worden ingezet?
1. Inleiding
Deze richtlijn richt zich op ernstige gedragsproblemen. Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen
vormen ze geen belemmering voor de ontwikkeling van het kind of de jongere, of betekenen ze meestal geen
zware belasting voor de omgeving of de jeugdige. De gedragsproblemen vallen dan binnen het gebied van de
normaliteit. Als verschillende van deze gedragsproblemen daarentegen tegelijk voorkomen, bovendien
gedurende op zijn minst enkele maanden, en leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of de omgeving,
is er sprake van ernstige gedragsproblemen. Daarbij hanteren we in deze richtlijn een percentielscore vanaf
84 op externaliserend gedrag op de CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten). Om de jeugdige en
zijn systeem en de aard en ernst van de gedragsproblemen goed in kaart te brengen is screening en
diagnostiek van belang.
Gedragsproblemen kunnen verschillende vormen aannemen: oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag,
agressief gedrag en antisociaal gedrag (Matthys, 2011). Deze richtlijn richt zich zowel op jeugdigen
met ernstige gedragsproblemen zonder de diagnose Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) of
Gedragsstoornis (CD), als jeugdigen met een of beiden van deze diagnosen. In beide gevallen vraagt dit om
behandeling van de ernstige gedragsproblemen. Voor jeugdigen met de diagnose ODD of CD wordt tevens
verwezen naar de Richtlijn Gedragsstoornissen (in ontwikkeling).
Voor behandeling van ernstige gedragsproblemen is het nodig in kaart te brengen waar de gedragsproblemen
van de jeugdige vandaan komen. Ongunstige omgevingsinvloeden (onder andere ontoereikende
opvoedingsvaardigheden van de ouders al dan niet samenhangend met eigen problematiek van ouders,
aansluiting bij delinquente groep leeftijdsgenoten) en kenmerken van de jeugdige (onder andere
temperamentskenmerken als druk gedrag en dwarsheid) vormen een risico voor het ontstaan en
instandhouden van ernstige gedragsproblemen.
Ook is het nodig ernstige gedragsproblemen te onderscheiden van andere typen problemen, zoals een
autisme spectrum stoornis, ADHD of depressiviteit. Naast het onderscheiden van de problemen is het
belangrijk te kijken naar welke andere problemen naast de ernstige gedragsproblemen aanwezig zijn. Dit
hoofdstuk beschrijft hoe de screening en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen dient te verlopen.
Allereerst wordt beschreven wat normaal lastig gedrag is. Daarna komen de verschillende subtypen van
ernstige gedragsproblemen aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op de screening en diagnostiek van
ernstige gedragsproblemen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
23

Subschaal Overt Conduct Problems
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
2. Normaal lastig gedrag
Een jeugdige heeft een gedragsprobleem als hij ongewenst gedrag vertoont dat vooral voor zijn omgeving
storend is. Voorbeelden van gedragsproblemen zijn driftbuien en woedeaanvallen bij jonge kinderen,
agressief gedrag en pesten (www.nji.nl/a). Ernstige gedragsproblemen zijn te onderscheiden van bij de
ontwikkeling passend lastig gedrag. Perfecte kinderen bestaan niet: ook kinderen zonder ernstige
gedragsproblemen vertonen wel eens lastig gedrag. Kinderen proberen grenzen af te tasten en dat gaat nu
eenmaal niet zonder daar af en toe overheen te gaan (www.nji.nl/a). Wanneer men bijvoorbeeld kijkt naar
fysieke agressie, dan blijkt dat tweejarigen vaker slaan, schoppen en bijten dan op welke andere leeftijd ook
(Tremblay, Phil, Vitaro & Dobkin, 1994, in Koops, 2001). Tussen de 2 en 12 jaar nemen gedragsproblemen
met de tijd af, zoals te zien is in figuur 1.1. In de figuur is te zien dat ‗overt conduct problems‘ zoals driftbuien
afnemen vanaf de leeftijd van 2 jaar.
CBCL
(Shaw, Lacourse & Nagin, 2005)
6
5
4
3
2
1
Chronisch 6,7%
Gemiddelde afname 49,9%
Matig stakend 33,2%
Laag 10,1%
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
0
2 3,5 5 6 8 10
Leeftijd kind in jaren
Figuur 1.1. Verloop van overt conduct problems van 2 tot 10 jaar (Uit: Shaw, Lacourse & Nagin, 2005).
Ook is het heel normaal dat kinderen regelmatig ongehoorzaam zijn. Onderzoek van Patterson en Forgatch
(1987, in Schaffer, 1996) laat zien dat normale jonge kinderen ongeveer twintig tot veertig procent van de
verzoeken van hun ouders niet gehoorzamen. Bij jongens rond de 11 jaar loopt dit zelfs op naar vijftig
procent. Tot slot hebben veel adolescenten conflicten met hun opvoeders. In deze periode komen de jongeren
los van hun ouders en ontwikkelen een eigen identiteit.
Verder komt druk gedrag veel voor bij peuters en kleuters. Bij jongens is dit opvallend meer dan bij meisjes
(Feddema & Wagenaar, 2006). Actief zijn hoort bij kleuters. Hun spel duurt korter en ze gaan sneller over
van het ene spel naar het andere. Via spel beoefenen zij hun motorische vaardigheden. Naarmate zij
behendiger worden, verandert hun spelgedrag. Het spel verloopt rustiger, doelmatiger en neemt langere tijd
in beslag. Met de leeftijd nemen druk gedrag en impulsiviteit af (Zero to Three, 1999, in Konijn, Bruinsma,
Lekkerkerker, Eijgenraam, Van der Steege & Oudhof, 2009).
Bovengenoemde voorbeelden laten zien dat het heel normaal en functioneel is dat kinderen soms driftig,
agressief, druk en lastig zijn. Om in te kunnen schatten welk gedrag voor welke leeftijd adequaat gedrag is en
wanneer er sprake is van gedragsproblemen, is het nodig het gedrag af te zetten tegen het karakteristieke
ontwikkelingsverloop van bepaalde gedragingen van kinderen. In onderstaande figuren is het
ontwikkelingsverloop weergegeven van woede-uitbarstingen (figuur 1.2) en storend gedrag (figuur 1.3).
24
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
Figuur 1.2. Frequenties van woede-uitbarstingen naar leeftijd en sekse (Uit: Goodenough, 1931, in Patterson, 1982)
Woede-uitbarstingen kennen een duidelijke piek rond de peuterleeftijd: moeders observeerden iedere zeven
uur een woede-uitbarsting bij hun kind, wat correspondeert met een frequentie van 0,14 per uur (figuur 1.2).
De frequentie van woede-uitbarstingen is gemiddeld genomen gehalveerd als het kind de leeftijd van 4 jaar
heeft bereikt. De frequentie van woede-uitbarstingen bij meisjes daalt binnen het jaar naar één keer in de
twintig uur. Later neemt het weer wat toe naar eens in de zeventien uur. De frequentie van woedeuitbarstingen
bij jongens daalt geleidelijker. Zij krijgen rond hun achtste gemiddeld iedere 13 uur een woedeuitbarsting.
Het valt dus binnen de normale range wanneer jongens van 8 jaar dagelijks een woedeuitbarsting
hebben.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
25

Mean Responses per Minute
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
1,7
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Figuur 1.3. Gemiddeld storend gedrag naar leeftijd en steekproef (Uit: Patterson, 1982)
In figuur 1.3 is te zien dat kinderen in de leeftijd van 2 tot 4 jaar bij een gebruikelijk ontwikkelingsverloop
(zie de groep ‗normal‘) iedere anderhalve minuut dwingend gedrag laten zien. Voor een kind van 5 à 6 jaar
geldt dat voor iedere tweeëneenhalve minuut. Dit loopt geleidelijk af naar eens in de tien minuten bij de
leeftijd van 14 jaar.
Mean Aversiveness by Age and Sample
(Patterson, 1982)
2-3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14-15
Het ontwikkelingsverloop van specifiek gedrag van kinderen hangt samen met de biologische, motorische,
sociaal-emotionele en leeftijdsafhankelijke ontwikkelingstaken die het kind moet vervullen (zie tabel 1.1).
Een kind heeft verscheidene ontwikkelingstaken in het opgroeien. Ontwikkelingstaken zijn het gevolg van
nieuwe gedragsmogelijkheden en beperkingen die zich gedurende de levensloop steeds weer voordoen
(Smitsman & Van Lieshout, 1992, in Van den Boom, 1999). Deze nieuwe gedragsmogelijkheden en
beperkingen komen voort uit verschillende bronnen: biologische veranderingen, sociale veranderingen en
persoonlijk gedrag of keuzes. Ontwikkelingstaken zijn doelgericht. Bij het succesvol vervullen van de
ontwikkelingstaken verwerft het kind de capaciteiten die nodig zijn om later effectief te kunnen functioneren
en zich aan te kunnen passen (Van den Boom, 1999).
Normal N = 44
Stealers N = 78
Social Aggressors N = 140
Age Grouping in years
Note: The data for Stealers and Social Agressors have been combined for
the 2-3-4 age group
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
26

937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
Tabel 1.1. Ontwikkelingstaken voor 0-18 jaar (Uit: Van den Boom, 1999).
Fase Leeftijd Ontwikkelingstaak Rol verzorger
1 0-3 mnd Fysiologische regulering Soepele routines, sociale feedback
2 3-6 mnd Hanteren van spanning Sensitieve, coöperatieve interactie
3 6-12 mnd Effectief aangaan hechtingsrelatie Responsieve beschikbaarheid
4 1-1½ jaar Exploratie en het zich meester maken van Veilige basis
zaken
5 1½-2½ jaar Autonomie Stevige ondersteuning
6 2½-4½ jaar Hanteren van impulsen, sekserol
Duidelijke rollen en waarden
identificatie, omgang met leeftijdsgenootjes
7 4½-6 jaar Sociale rollen Flexibele zelfcontrole
8 6-8 jaar Groepsparticipatie, schoolse leren Instructie, emotionele betrokkenheid
9 8-10 jaar Vriendschappen Co-regulatie
10 10-12 jaar Zelfwaardering Duidelijk grenzen stellen
11 12-14 jaar Puberteit Aanmoediging onafhankelijkheid en
initiatief
12 14-16 jaar Zelfevaluatie Open communicatie
13 16-18 jaar Toekomstperspectief Rolverwisseling
In de jeugdzorg wordt aanvullend op bovenstaande taken vaak gewerkt met de indeling van Slot en
Spanjaard (2009) waarbij taken voor diverse levensgebieden zijn onderscheiden zoals ‗ondernemen van
leuke activiteiten‘ (vrije tijd), ‗kennis en vaardigheden opdoen om een beroep uit te kunnen oefenen‘
(onderwijs en werk) en ‗ontdekken wat mogelijkheden en wensen zijn in intieme en seksuele relaties
(intimiteit en seksualiteit).
Ernstige gedragsproblemen kunnen vroeg of laat in de ontwikkeling beginnen. Bij jeugdige waarbij de
gedragsproblemen ontstaan tijdens de adolescentie kan sprake zijn van een ‗maturity gap‘. "Onder 'maturity
gap' bij adolescenten wordt de discrepantie verstaan tussen hun biologische (lichamelijke) rijpheid en hun
beperkte toegang tot privileges en verantwoordelijkheden. Dit gaat gepaard met onvrede, een sterke behoefte
aan autonomie en tijdelijk delinquentie (Moffitt, 2003)."
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
27

951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
3. Ernstige gedragsproblemen herkennen
Zoals in het voorgaande is aangegeven vertonen alle jeugdigen wel eens lastig gedrag. Maar hoe kunnen
ernstige gedragsproblemen herkend worden? Het merendeel van de jeugdigen groeit op in vergelijkbare
(normale) omstandigheden, volgens een patroon dat is beschreven door de ontwikkelingspsychologie. Er
bestaan variaties op dit normale patroon van opvoeden en opgroeien, de zogenoemde ‗normale variatie‘.
Wanneer de afwijkingen van dit patroon zodanig zijn dat dit negatieve gevolgen heeft voor het
(psychosociale) functioneren van de jeugdige of het functioneren van andere leden in het gezin, spreken we
van een probleem bij het opgroeien of opvoeden. Bij een deel van deze problemen spreekt men van een
patroon van ernstige gedragsproblemen. In paragraaf 4 wordt ingegaan op de vraag: hoe worden ernstige
gedragsproblemen onderscheiden van problematisch gedrag dat binnen de norm valt?
Hieronder worden eerst vier subtypen van ernstige gedragsproblemen onderscheiden en worden kenmerken
genoemd waaraan deze subtypen te herkennen zijn.
3.1 Ernstige gedragsproblemen
Er is sprake van ernstige gedragsproblemen wanneer een jeugdige een patroon heeft ontwikkeld van
negativistisch, opstandig, ongehoorzaam en vijandig gedrag tegenover autoriteitsfiguren of gedrag waarbij de
grondrechten van anderen en belangrijke sociale normen of regels worden overtreden. Bovendien moet er
sprake zijn van een beperking in het functioneren van de jeugdige en/of er is sprake van lijdensdruk (voor de
jeugdige zelf of zijn ouders of omgeving) (Konijn et al., 2009). Tot de nadelige gevolgen voor de jeugdige
behoren bijvoorbeeld uitstoting door de groep leeftijdgenoten, schorsing van school of politiecontact
vanwege (pre)delinquent gedrag (Matthys, 2011). In deze richtlijn worden vier subtypen gedragsproblemen
onderscheiden:
- dwars en opstandig gedrag
- prikkelbaar en driftig gedrag (als gevolg van emotieregulatieproblemen)
- antisociaal gedrag
- druk en impulsief gedrag
3.1.1 Dwars en opstandig gedrag
Dwars en opstandig gedrag komt bij iedereen wel eens voor. Vaak is er dan sprake van een aanleiding die
weliswaar geen excuus vormt voor het gedrag, maar het gedrag wel begrijpelijk maakt. Wanneer de jeugdige
een patroon vertoont van opstandig en ongehoorzaam gedrag tegenover autoriteitsfiguren en dit negatieve
gevolgen heeft voor de jeugdige en/of zijn omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen in de zin
van opstandig gedrag (Konijn et al., 2009).
Opstandig gedrag kan zich volgens Rowe, Costello, Angold, Copeland en Maughan (2010, in Matthys, 2011)
uiten in een niet leeftijds-adequate mate van de volgende gedragssymptomen:
- opstandig zijn
- vaak ruzie hebben met volwassenen
- weigeren om zich te voegen naar regels van volwassenen
- anderen met opzet irriteren
- anderen de schuld geven
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
28

995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
3.1.2 Prikkelbaar en driftig gedrag
Er is sprake van prikkelbaar en driftig gedrag wanneer de jeugdige boos wordt, prikkelbaar is of woedeuitbarstingen
heeft die vaker voorkomen dan gebruikelijk tijdens het gewone ontwikkelingsverloop en
negatieve gevolgen hebben voor de jeugdige of zijn omgeving. Het gedrag uit zich in een niet leeftijdsadequate
mate van emotionele symptomen (Rowe et al., 2010, in Matthys, 2011), zoals:
- prikkelbaar gedrag
- boos en gepikeerd gedrag
- driftig gedrag
Deze symptomen zijn deels het gevolg van problemen in de emotieregulatie. Gedragingen als snel boos zijn,
prikkelbaarheid en driftbuien zijn volgens onderzoek (Burke, Loeber, Lahey & Rathouz, 2005; Stringaris &
Goodman, 2009b, in Matthys, 2011) niet zozeer de voorloper van de gedragsstoornissen ODD en CD, maar
kunnen later juist resulteren in internaliserende problematiek. Omdat de symptomen in hun uitingsvorm wel
als externaliserend zijn te kenmerken, worden zij wel meegenomen als type gedragsproblematiek.
3.1.3 Antisociaal gedrag
Wanneer de jeugdige een patroon vertoont van negativistisch gedrag waarbij de grondrechten van anderen
en belangrijke sociale normen of regels worden overtreden en er negatieve gevolgen zijn voor de jeugdige of
zijn omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen in de zin van antisociaal gedrag (Konijn et al.,
2009). Er is sprake van probleemgedrag dat ernstiger is dan bij opstandig gedrag. Dit kan zich volgens
Konijn et al. (2009) bijvoorbeeld uiten in de volgende niet leeftijds-adequate gedragssymptomen:
- vechten
- stelen (vaak in samenwerking met leeftijdsgenoten in tegenstelling tot gedragsgestoorde
kinderen waarbij het stelen veelal alleen wordt uitgevoerd)
- liegen
- spijbelen
- gedrag dat leidt tot een schorsing van school of club
- niet gevoelig zijn voor straf
- niet tonen van spijt en/of goedmaakgedrag
- kil narcisme (opgeblazen gevoel van eigenwaarde, beperkte empathie)
- een antisociale levensstijl
- seksueel grensoverschrijdend gedrag
3.1.4 Druk en impulsief gedrag
Er is sprake van gedragsproblematiek in de zin van druk en impulsief gedrag (overbeweeglijkheid,
motorische onrust, ongecontroleerd gedrag en weinig remmingen) als het gedrag voorkomt in een mate die
onaangepast is, niet bij het ontwikkelingsniveau past en negatieve gevolgen heeft voor de jeugdige of zijn
omgeving (Konijn et al., 2009).
Druk en impulsief gedrag kan zich uiten in de volgende niet leeftijdsadequate gedragssymptomen (Konijn et
al., 2009):
- onrustig bewegen met handen en voeten, frunniken, heen en weer wiebelen
- moeite om te blijven zitten wanneer dat nodig is
- rusteloos zijn
- voortdurend in actie zijn
- aan een stuk door praten
- moeite hebben om rustig te spelen
29
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
- antwoord geven voordat de vraag is afgemaakt
- moeite hebben met het opvolgen van aanwijzingen of opdrachten van anderen
- het verstoren van bezigheden van anderen, zich opdringen
- niet lijken te luisteren naar hetgeen tegen hem gezegd wordt
- prikkelgevoelig zijn
- eerst doen, dan pas denken
- niet op zijn beurt kunnen wachten
- geen gevaar zien
- vaak kleine ongelukjes hebben
Voor de aanpak van druk en impulsief gedrag waarvoor de diagnose ADHD is vastgesteld, wordt verwezen
naar Richtlijn ADHD.
3.1.5 Agressie
Bij de verschillende subtypes van ernstige gedragsproblemen kan het gaan om een gedragsprobleem zonder
of met enige mate van agressie. Wanneer er bij een gedragsprobleem sprake is van enige mate van agressie is
volgens Konijn et al. (2009) onderscheid te maken in:
- fysiek agressief gedrag (stompen, slaan, knijpen, schoppen, vechten, vernielen)
- verbaal agressief gedrag (uitschelden, kwetsen, vernederen, bedreigen, pesten)
- relationeel agressief gedrag (negeren, roddelen, onjuiste geruchten verspreiden over een andere
jeugdige om deze buiten de groep te sluiten, uit wraak vriendschap sluiten met een derde)
Daarnaast is het niet ongebruikelijk om onderscheid te maken tussen proactief agressief gedrag
(gecontroleerd agressief gedrag dat wordt gebruikt om een doel te bereiken) en reactief agressief gedrag (een
vijandige boze reactie op een waargenomen frustratie) (Konijn et al., 2009).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
30

1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
4. Probleemgedrag screenen
Op het moment dat de problemen in relatie tot gedrag afwijken van wat als normaal gedrag wordt beschouwd
én de kenmerken voldoen aan de in paragraaf 3 genoemde subtypen, is het de taak van de hulpverlener om in
te schatten wat de ernst van de problemen is en of er derhalve sprake is van ernstige gedragsproblemen. Als
er een vermoeden bestaat dat er iets met een jeugdige aan de hand is, maar de ernst van de problemen is nog
niet duidelijk, kunnen screeningsinstrumenten ondersteunend zijn om dit te verhelderen. Screening helpt
inschatten of er daadwerkelijk ernstige gedragsproblemen aanwezig zijn bij de jeugdige en in welke mate
(www.nji.nl/a).
Screening
Systematisch nalopen van een aantal aandachtspunten om mogelijke problematiek vast te stellen, kan zowel
gericht zijn op individuen als op groepen.
Diagnostiek
Methoden en technieken om een probleem of stoornis te kunnen vaststellen. Bij diagnostiek wordt naar de
aard, de ernst en de oorzaken van de problematiek gekeken en worden handelingsadviezen gegeven.
Classificatie
Het ordenen van gegevens door indeling in groepen, categorieën of klassen, gebaseerd op overeenkomstige
en onderscheidende kenmerken.
4.1 Screening
Volgens de Databank Instrumenten en Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden zijn de volgende gevalideerde en
gestandaardiseerde instrumenten geschikt voor screening op gedragsproblemen en kunnen worden gescoord
door de persoon die signaleert: de Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) (Achenbach
& Rescorla, 2000, 2001, in Matthys, 2011), die bestaat uit de CBCL, de ©-TRF en de YSR, en de Strengths
and Difficulties Questionnaire (SDQ). Deze instrumenten worden hieronder kort toegelicht.
4.1.1 De CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten)
De Child Behavior Checklist (CBCL) is een diagnostisch instrument om probleemgedrag en vaardigheden van
jeugdigen op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. Er bestaan twee versies: één voor kinderen van 1,5
tot en met 5 jaar en één voor kinderen en jongeren van 6 tot en met 18 jaar.
De (Caregiver-)Teacher's Report Form ((C-)TRF) is de door de leraar of leidster in te vullen versie van de
CBCL. De vragenlijst moet inzicht geven in het gedrag van het kind of de jongere zoals dat door de leraar of
de leidster wordt ervaren. Er bestaan twee versies: de gedragsvragenlijst voor kinderen van 6-18 jaar op basis
van informatie van de leraar en de gedragsvragenlijst voor kinderen van 1,5 to 5 jaar op basis van informatie
van de leiding of leraar.
De Youth Self Report (YSR) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden
over vaardigheden en emotionele- en gedragsproblemen. De YSR is geschikt voor jongeren in de leeftijd van
11 tot en met 18 jaar.
De ASEBA-vragenlijsten zijn zo ontworpen dat deze door ouders die tenminste een leesvaardigheid op het
eindniveau van het basisonderwijs hebben, zonder verdere uitleg ingevuld kunnen worden. De ASEBA
vragenlijsten zijn in meerdere talen beschikbaar. Bij zelfstandig laten invullen door de ouders of jeugdige is
het van belang dat er iemand beschikbaar is voor het stellen van vragen tijdens het invullen of achteraf.
31
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
Degene die de vragen beantwoordt hoeft geen speciale vaardigheden of training te hebben, maar moet de
vragenlijst wel goed kennen en dient antwoorden te geven die objectief en op feiten gericht zijn, en niet op
het exploreren of interpreteren van het gedrag van de jeugdige. Wanneer ouders verzocht worden de CBCL in
te vullen, moet eerst het doel ervan wordt uitgelegd: het verkrijgen van een beeld van het gedrag van de
jeugdige zoals de ouders dit zien. Het is belangrijk om te benadrukken dat de CBCL bedoeld is voor jeugdigen
van verschillende leeftijden en dat sommige vragen niet op de betreffende jeugdigen hoeven te slaan. Bij
voorkeur vullen beide ouders onafhankelijk van elkaar de CBCL in, zodat de visies van beide ouders met
elkaar vergeleken kunnen worden (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996).
Na scoring leveren de ASEBA vragenlijsten per vragenlijst een totaalscore op, naast een score voor
externaliserend en internaliserend gedrag. De zogenaamde brede bandscore voor externaliserend gedrag bij
kinderen tot en met 5 jaar bestaat uit de schalen Agressief gedrag en Aandachtsproblemen, en bij
kinderenkinderen vanaf 6 jaar uit de schalen Agressief gedrag en Regelovertredend gedrag.
Aandachtsproblemen behoren dus bij de jeugdigen vanaf 6 jaar niet tot externaliserend gedrag. Als bij
screening blijkt dat de score voor externaliserend gedrag boven het 84 e percentiel ligt dan is diagnostiek
aangewezen. Ernstige gedragsproblemen die een behandeling behoeven hebben een score voor
externaliserend gedrag van minimaal het 90 e percentiel.
Voor wat betreft de interpretatie van de ASEBA-vragenlijsten geldt dat de afname en de scoring geen speciale
eisen stelt aan degene die dit doet, mits deze voor het gebruik van de CBCL in de klinische praktijk en het
wetenschappelijk onderzoek de nodige kennis heeft van gestandaardiseerde diagnostische
onderzoeksmethoden, evenals een opleiding gericht op het werken met ouders en kinderen (Verhulst et al.,
1996). Afhankelijk van het doel waarmee de ASEBA-vragenlijsten gebruikt worden, zal over het algemeen een
academische opleiding in één van de gedragswetenschappen, of een opleiding psychiatrie nodig zijn voor de
juiste hantering van de verzamelde gegevens.
4.1.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)
De SDQ is een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden bij jeugdigen van 3 tot
en met 16 jaar meet. De SDQ kent verschillende versies; één voor leraren of leidsters en ouders van kinderen
van 3 tot 4 jaar, een versie voor leraren en ouders van jeugdigen van 4 tot 16 jaar, en een versie voor de
jeugdige zelf in de leeftijd van 11 tot 16 jaar.
Ook voor de SDQ geldt dat deze zo is ontworpen dat deze door ouders die tenminste een leesvaardigheid op
het eindniveau van het basisonderwijs hebben, zonder verdere uitleg ingevuld kan worden.
Tot de vijf schaalscores behoren de schalen Gedragsproblemen, Hyperactiviteit, Emotionele problemen,
Problemen met leeftijdgenoten en Prosociaal gedrag. De scores worden niet uitgedrukt in percentielscores.
4.2 Beoordeling van probleemgedrag
Uit de informatie die ouders, leraren en de jeugdige geven in de vorm van scores op een vragenlijst, blijkt of
het problematische gedrag passend is bij de ontwikkeling van de betreffende jeugdige. Wat er aan het gedrag
ten grondslag ligt, is bij het screenen van secundair belang. De normering van de scores is naar sekse en
leeftijd uitgesplitst, waardoor een nuance voor deze factoren is ingebed in de score. Bij een score boven het
84 e percentiel is er sprake van zorgen van betekenis. In tabel 1.2 is het interpretatiekader voor de
deviatiescores voor problemen weergegeven zoals Veerman (in Van Yperen & Veerman, 2008) dit heeft
vormgegeven. In deze richtlijn worden handvatten geboden voor het omgaan met gedragsproblemen die
zorgen van betekenis geven (vanaf een percentielscore van 84). Dit omvat ook de groep jeugdigen met ODD
of CD, omdat zij op zijn minst ernstige gedragsproblemen vertonen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
32

1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
Tabel 1.2. Interpretatiekader voor de deviatiescores voor problemen (Uit: Veerman, 2008, in Van Yperen & Veerman,
2008)
Deviatiescore/NDS Percentielscore/P Label Betekenis
Kleiner dan 1,00 Lager dan 0,84 Geen problemen Geen zorgen van betekenis
Van 1,00 t/m 1,28 0,84 t/m 0,89 Matige problemen Problematiek verdient
Van 1,29 t/m 1,64 0,90 t/m 0,94 Aanzienlijke problemen aandacht
Van 1,65 t/m 1,96 0,95 t/m 0,97 Ernstige problemen Problematiek verdient
Groter dan 1,96 Groter dan 0,97 Zeer ernstige problemen behandeling
Deviatiescores en percentielscores zijn afgekapt op twee decimalen
Om een inschatting te kunnen maken van problematisch/lastig gedrag dat passend is bij de ontwikkeling van
de betreffende jeugdige en van gedrag dat als probleem mag worden beschouwd, is het van groot belang om
lastig en regelovertredend gedrag niet geïsoleerd te bekijken. Leeftijdsgrenzen, die verwerkt zijn in de
normgroepen van de ASEBA-vragenlijsten, vormen een richtlijn en moeten ruim genomen worden (De Mey
& Merlevede, 2008). De diagnostische besluitvorming gaat dus verder dan screenen.
Percentielscores situeren het oordeel van de ouders of de leraar op een maat voor ernst. Het is niet verstandig
om op grond van een percentielscore op één instrument te bepalen hoe ernstig het probleem is en of hulp wel
of niet aangewezen is. Om te achterhalen of een jeugdige normaal probleemgedrag vertoont of
gedragsproblemen heeft, moet rekening gehouden worden met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau, het
temperament, het karakter, de context (zoals thuissituatie en school), voorgaande ervaringen en de
leermogelijkheden van de jeugdige. Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen vormen ze geen
belemmering voor de ontwikkeling van de jeugdige, of betekenen meestal geen zware belasting voor de
omgeving. De gedragsproblemen vallen dan binnen het gebied van de normaliteit.
Als verschillende van deze gedragsproblemen daarentegen tegelijk voorkomen, bovendien gedurende op zijn
minst enkele maanden, en leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of de omgeving, is er sprake van
ernstige gedragsproblemen. Tot de negatieve gevolgen voor de jeugdige behoren uitstoting uit de groep
leeftijdgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege (pre)delinquent gedrag. Negatieve
gevolgen voor de omgeving zijn bijvoorbeeld de voortdurende stress en vermoeidheid die de opvoeding van
deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengen, de negatieve emoties die de gedragsproblemen bij
broers en zussen oproepen, en de zware belasting die de gedragsproblemen voor leraren vormen als gevolg
waarvan de aandacht voor klasgenoten in het gedrang dreigt te komen. De jeugdige en zijn ouders kunnen in
een vicieuze cirkel terecht komen wat versterkend werkt op de gedragsproblemen.
Om te spreken van ernstige gedragsproblemen moet de jeugdige en of zijn omgeving dus (matig tot ernstig)
belemmerd worden in zijn functioneren (Kauffman, 2005, in Feil et al., 2005). Uit onderzoek van Verhulst et
al. (1997) blijkt dat gedragsstoornissen die gepaard gaan met een matig tot ernstige belemmering minder
vaak voorkomen dan gedragsstoornissen waarbij geen sprake was van een belemmering. Ook uit onderzoek
van Schaffer et al. (1996, in Feil et al., 2005) blijkt dat prevalentie van stoornissen als CD en ADHD fors daalt
(met meer dan de helft) wanneer de diagnostische criteria worden aangevuld met matig tot ernstige
belemmering in het dagelijks functioneren. Dit geldt ook voor andere stoornissen en blijkt ook uit andere
onderzoeken (Feil et al., 2005).
Voor de vaststelling van ernstige gedragsproblemen is het verder niet vereist dat het probleemgedrag in meer
dan in één situatie voorkomt. Ook al manifesteren de problemen zich alleen thuis of alleen op school, dan
nog kan gesproken worden van ernstige gedragsproblemen (Matthys, 2011). Jeugdigen met alleen
gedragsproblemen thuis of alleen op school lopen in de volwassenheid een verhoogd risico op delinquentie
en psychiatrische stoornissen (depressie/angst, gedragsstoornis/antisociale persoonlijkheidsstoornis,
suïcidepogingen, middelenafhankelijkheid). De groep met alleen gedragsproblemen op school en de groep
met alleen gedragsproblemen thuis verschilt niet van de groep met gedragsproblemen in beide situaties
(Fergusson, Boden & Horwood, 2009).
33
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
Samenvattend: indien bij de screening de score voor externaliserend gedrag boven het 84 e percentiel ligt, de
gedragsproblemen gedurende op zijn minst enkele maanden aanwezig zijn én leiden tot negatieve gevolgen
voor de jeugdige of zijn omgeving dit reden is voor het doen van diagnostisch onderzoek. Verwijzing voor
diagnostiek binnen GGZ is aangewezen bij het vermoeden van een stoornis waarvoor hetzij nadere
diagnostiek nodig is (bijvoorbeeld autisme spectrum stoornis, depressie) hetzij medicamenteuze behandeling
(bijvoorbeeld ADHD).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
34

1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258
5. Het diagnostisch proces
Als na screening blijkt dat er bij een jeugdige mogelijk sprake is van ernstige gedragsproblemen, dan is
vervolgonderzoek door een diagnosticus noodzakelijk. De signalerende hulpverlener zal de jeugdige dan
doorverwijzen naar een gedragswetenschapper. Diagnostiek is een zoek- en beslissingsproces dat in dialoog
met de jeugdige en diens omgeving wordt uitgevoerd (De Bruijn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003).
Het is een proces van gericht informatie verzamelen en analyseren met als doel het nemen van een beslissing
over de in te zetten hulp (Deno, 2005, in Pameijer & Draaisma, 2011). Een diagnosticus in de jeugdzorg is een
academisch geschoolde ontwikkelingspsycholoog of orthopedagoog die een diagnostische aantekening bij
NIP of NVO heeft behaald.
De afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor de rol van diagnostiek. Inmiddels wordt het als een
essentieel onderdeel van goede jeugdzorg beschouwd (Pameijer & Draaisma, 2011). Het systematisch
verzamelen van informatie is nodig om beslissingen te nemen over in te zetten interventies en zet zich voort
(herhaalde diagnostiek) als de interventie is gestart (Actieplan Professionalisering Jeugdzorg, 2009, in
Pameijer & Draaisma, 2011). Dit is nodig om de effectiviteit van de behandeling te evalueren.
Door middel van diagnostiek tracht de diagnosticus te begrijpen welke factoren aan het probleem ten
grondslag liggen, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de factoren die de symptomen instandhouden.
Diagnostiek kan in verschillende niveaus uitgevoerd worden. Na screening is beperkt diagnostisch onderzoek
soms voldoende. Het kan nodig zijn uitgebreider onderzoek te doen naar aanleiding van de resultaten van het
beperkte onderzoek. Bij complexe problematiek is het soms nodig meteen uitgebreid onderzoek te doen. Ook
wordt verdiepend onderzoek gedaan indien de behandeling onvoldoende aanslaat. Met de term diagnose kan
de onderkenning van een stoornis bedoeld worden, als ook de verklaring voor het probleem of die stoornis.
De informatie in deze paragraaf kan voor beide interpretaties van de term worden gehanteerd (Pameijer &
Draaisma, 2011).
Om een zorgvuldig besluitvormingsproces te kunnen doorlopen en daarmee de kwaliteit van het diagnostisch
proces te garanderen is de methodiek Handelingsgerichte Diagnostiek ontwikkeld (Pameijer & Draaisma,
2011). Het wat en waarom van het handelen van de diagnosticus moet goed uit te leggen zijn en moet volgens
heldere en daarmee ook toetsbare regels verlopen, waardoor het handelen ook voor jeugdigen en diens
ouders transparant wordt en kan worden getoetst. Deze aanpak dwingt de diagnosticus tot zorgvuldigheid,
maar zo levert hij niet in aan inventiviteit en creativiteit (De Bruijn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle,
2003). De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen baseert zich in haar benadering van het diagnostisch proces
hoofdzakelijk op de praktijkleer van De Bruijn et al. (2003), omdat dit de meest gangbare methodiek is
waarlangs gedragswetenschappers in de jeugdzorg hun diagnostiek beoefenen. De informatie is aangevuld
met het model van Handelingsgerichte Diagnostiek voor de jeugdzorg (Pameijer & Draaisma, 2011), wat een
pragmatische uitwerking van het model van De Bruijn et al. (2003) is.
Het model van De Bruijn et al. beschrijft een wenselijke situatie, namelijk hoe het besluitvormingsproces er
idealiter aan toe zou gaan, als tijd en middelen ons niet zouden beperken, wat in de huidige situatie in de
praktijk wel een rol speelt (Pameijer & Draaisma, 2011).In deze cyclus staat de activiteit van het genereren en
toetsen van hypothesen centraal. Daarom worden dergelijke modellen vaak aangeduid als
hypothesetoetsende diagnostische modellen. De NVO benadrukt in het beroepsprofiel van de diagnosticus
ook het hypothese toetsende karakter van de diagnostiek (De Bruijn et al., 2003). Voor een uitgebreide
beschrijving van de diagnostische cyclus wordt aangeraden het basiswerk van De Bruijn et al. (2003) te
bestuderen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
35

1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
5.1 Diagnostische cyclus: een hypothesetoetsend diagnostisch model
Als de jeugdige met ernstige gedragsproblemen is aangemeld bij de gedragswetenschapper met een of meer
hulpvragen, gaat het diagnostisch proces van start. Een hulpvraag is de vraag naar het soort hulp waar de
jeugdige of diens omgeving behoefte aan heeft. De diagnostische hulpvraag van de jeugdige wordt met de
diagnosticus samen geherformuleerd tot een vraagstelling. Door vervolgens de vraagstelling op te vatten als
onderzoeksvraag kan de verbinding tussen type vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek gelegd
worden. Dit proces geven De Bruijn et al. (2003) als volgt weer:
Hulpvraag (C) Type diagnostische hulpvraag (D) Type vraagstelling (C en D) Type onderzoek (D)
Diagnostisch scenario
De onderlinge samenhang van diagnostische hulpvragen, vraagstellingen en typen onderzoek is zichtbaar in
tabel 1.3.
Tabel 1.3. Taxonomie van hulpvragen, vraagstellingstypen en onderzoekstypen (Uit: De Bruijn et al., 2003) aangevuld
met onderzoekscomponenten uit het diagnostisch scenario (Uit: Pameijer & Van Beukering, 2004).
Prototype diagnostische Type vraagstelling Type onderzoek Onderzoekscomponent Eindproduct
hulpvraag
- Hoe moet ik
Verheldering Verhelderend Klachtanalyse Verheldering van de
verwoorden wat ik t.o.v.
beleving van een ouder of
mij/dit kind ervaar?
kind van hun hulpvraag
- Wat is er met mij/dit Onderkenning Onderkennend Probleemanalyse Onderkenning van een
kind aan de hand?
probleem of stoornis
- Waarom is dit met Verklaring Verklarend Verklaringsanalyse Verklaring voor
mij/dit kind aan de
onderkend probleem of
hand?
stoornis
- Hoe kan ik/dit kind Indicatie Indicerend Indicatieanalyse Aanbevelingen hoe men
het best geholpen
de ouders of het kind het
worden?
best kan begeleiden
De eerste stap is gericht op de probleembeleving van de jeugdige en zijn ouders is. Vervolgens wordt in de
screeningsfase vastgesteld of er sprake is van ernstige gedragsproblemen. Daarna wordt gepoogd een
verklaring te geven voor de ernstige gedragsproblemen en tot slot worden aanbevelingen gedaan voor
behandeling of begeleiding. Deze stappen kunnen afzonderlijk van elkaar uitgevoerd worden (afhankelijk van
de diagnostische hulpvraag) en komen gecombineerd voor indien sprake is van een combinatie van
hulpvragen. Een optimaal antwoord op de ene hulpvraag is vaak afhankelijk van de beantwoording van een
andere hulpvraag. Als er combinaties van hulpvragen voorkomen, is er nagenoeg nooit sprake van een
willekeurige of neutrale volgorde van de diverse typen onderzoek, maar van een intrinsiek noodzakelijke
volgorde (De Bruijn et al., 2003). Dit geordende verloop wordt het diagnostisch scenario genoemd.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
36

1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
Cyclisch verloop
Omdat het onderzoek gestuurd wordt door de diagnostische hulpvraag van de jeugdige en ouders, is het
verhelderingsonderzoek de eerste stap van elk diagnostisch scenario (De Bruijn et al., 2003). In het meest
volledige geval is er sprake van een scenario met vier typen onderzoek:
Aanmelding Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse Indicatieanalyse Advies
Figuur 1.4. Diagram van het geordend verloop van het diagnostisch scenario (Uit: De Bruijn et al., 2003).
Dit scenario is gestoeld op het idee dat verheldering van de klacht kennis oplevert die bijdraagt tot een goede
onderkenning van het gedragsprobleem, waarbij onderkenning weer een voorwaarde is voor verklaring. Deze
drie vraagstellingen moeten beantwoord zijn om een indicatie van de interventie af te geven. Een optimaal
diagnostisch beslissingsproces dwingt in de regel overigens tot een cyclisch verloop (De Bruijn et al., 2003).
De cyclus beschrijft stappen en substappen die de diagnosticus moet doorlopen. In elke stap van het proces
worden de veronderstellingen en de ideeën van de diagnosticus aan de feiten getoetst. Bij het teruggaan
binnen de diagnostische cyclus kan sprake zijn van het herhalen van de laatst uitgevoerde stap, of van een
eerdere stap met als gevolg dat de stappen daarna ook opnieuw doorlopen moeten worden (De Bruijn et al.,
2003). Sommige fasen kunnen soms echter versneld doorlopen worden en ook kunnen soms stappen binnen
een fase overgeslagen worden (Pameijer & Van Beukering, 2004). Het classificeren van probleemgedrag
dient dan ook aan het eind van het diagnostisch proces plaats te vinden. Eerst wordt het individuele verhaal
van de jeugdige goed in beeld gebracht, met al zijn nuances, unieke kenmerken, sterke kanten en voldoende
aandacht voor de samenhang tussen verschillende factoren. Pas daarna wordt nagegaan welke onderdelen uit
dat diagnostische beeld zijn te classificeren als problemen. Het is aan het oordeel van de professional om in
te schatten of gedrag normaal dan wel problematisch is.
De vier stappen die de diagnosticus moet doorlopen, de klachtanalyse, de probleemanalyse, de
verklaringsanalyse en de indicatieanalyse (De Bruyn et al., 2003), worden hieronder verder uitgewerkt en
aangevuld met praktische informatie uit de Handelingsgerichte Diagnostiek (Pameijer & Van Beukering,
2004; Pameijer & Draaisma, 2011).
5.1.1 Klachtanalyse
Klachten van de jeugdige – waarmee in voorkomende gevallen ook diens omgeving bedoeld wordt – zijn
uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag (gedachten, gevoelens, handelingen) van de jeugdige, of
de gevolgen daarvan, door de jeugdige of zijn omgeving als negatief (bijvoorbeeld ongewenst, storend,
belemmerend) beleefd worden. In de fase van de klachtanalyse staat het verhaal van de jeugdige en zijn
ouders centraal (Pameijer & Van Beukering, 2004). Het is nodig om een samenwerking tussen ouders en de
jeugdige tot stand te brengen. Voor ouders betekent dit dat de diagnosticus begrip opbrengt voor de
opvoedingsbelasting die de gedragsproblemen met zich meebrengen (Matthys, 2011). De diagnosticus
ondersteunt de jeugdige en zijn ouders bij de klachtanalyse zodanig, dat deze zich begrepen voelen én zelf
inzicht verwerven in de hulpvragen die hen bewegen. In de klachtanalyse verzamelt de diagnosticus de
klachten en gaat hij na of de verwoording ervan door de jeugdige en zijn ouders daadwerkelijk overeenkomt
met wat deze bedoelt (Pameijer & Van Beukering, 2004). Voor de samenwerking met de jeugdige en zijn
ouders is het belangrijk dat de gedragsproblemen niet gepresenteerd worden als afkeurenswaardig gedrag
waarvoor de jeugdige zelf helemaal verantwoordelijk is (zie inleiding). Als dit wel gebeurt moet de
diagnosticus duidelijk maken dat gedragsproblemen, zoals snel boos worden of driftbuien, het gevolg kunnen
zijn van nog zwak ontwikkelde vermogens, bijvoorbeeld om gevoelens en gedrag te beheersen. Tijdens het
eerste overleg wordt de communicatie tussen de ouders en de jeugdige geobserveerd, naast het
37
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
probleemgedrag van de jeugdige, de opvoedingsvaardigheden van ouders en de relatie van de ouders met de
jeugdige (Matthys, 2011). De diagnosticus overlegt met ouders en jeugdige over hun visie op de
gedragsproblemen en hun wensen voor diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2004).
Het eindproduct van deze fase bestaat uit de hulpvragen die door samenwerking van jeugdige, ouders en
professional uit deze klachten zijn afgeleid. Dit is een verhelderende en ordenende fase voor de jeugdige en
zijn ouders in het proces. Bij de klachtanalyse gaat aandacht uit naar de volgende onderwerpen:
- Wie beleeft welke problemen en wat zijn de hulpvragen? Wat gaat wel goed?
- Wat zijn de hulpvragen van de jeugdige en omgeving? Waarom willen ze dat weten?
- Wat wensen en verwachten de jeugdige en omgeving van de hulpverlener?
- Wat zijn hun zorgen, problemen en positieve belevingen?
- Welke verklaringen en oplossingen hebben jeugdigen zelf?
- Welke maatregelen zijn reeds genomen? Wat was het effect daarvan?
- Welke informatie over deze jeugdige in deze opvoedingssituatie is al beschikbaar?
- Wie zijn de samenwerkingspartners?
- Wat is volgens hen de reden van aanmelding? Waarom juist nu?
- Overleg en afstemming
- Welke vraagstellingen zijn er?
- Hoe samen verder: wie doet wat, hoe, wanneer en waarom?
De analyse van hoe de jeugdige en zijn ouders de gedragsproblemen ervaren is onmisbaar, onder meer
omdat de jeugdige op deze manier gerespecteerd wordt in zijn persoon-zijn, en niet sec als onderzoeksobject
wordt behandeld (De Bruijn et al., 2003). De diagnosticus benadrukt ook dat de diagnostiek niet alleen
gebaseerd wordt op wat hij waarneemt aan gedrag binnen de onderzoekssituatie, maar ook op de informatie
over het alledaagse probleemgedrag die de ouders en de leraar verstrekken. Ook is de ervaring van de
jeugdige dat de diagnosticus in staat is in zijn belevingswereld te treden en onduidelijkheden daarin te
verhelderen. Dee kwaliteit van de diagnostische relatie bevordert de betrokkenheid bij het diagnostisch
proces en levert daardoor een belangrijke bijdrage aan de opbrengst van het onderzoek.
5.1.2 Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen (gedachten, gevoelens, handelingen) van de jeugdige waarover de
diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een voor de jeugdige
ongunstige toestand. Ongunstig betekent hier dat de psychosociale aanpassing en ontwikkeling van de
jeugdige verstoord zijn of dreigen te worden. In de probleemanalyse is er aandacht voor de vraag wat er
precies aan de hand is (De Bruyn et al., 2003). In deze fase is reflectie van de diagnosticus uitgangspunt: wat
is nodig om de vraagstelling te beantwoorden (Pameijer & Draaisma, 2011)? Voor het verminderen van
gedragsproblemen bij jeugdigen is het nodig de oorzaken en achtergronden in kaart te brengen. Vaak gaat
het niet om één oorzaak, maar om een samenspel van verschillende factoren. Jeugdigen krijgen problemen
wanneer de beschermende factoren onvoldoende tegenwicht bieden aan de risicofactoren. De kans om
problemen te krijgen wordt groter als verschillende risicofactoren elkaar gelijktijdig of achtereenvolgens
versterken (www.nji.nl/a).
Bij de probleemanalyse gaat aandacht uit naar de volgende onderwerpen:
- Wat weten we al over de gedragsproblemen? Clustering van relevante problematische en
positieve kenmerken van jeugdige en omgeving.
- Diagnostische hypothesen worden geformuleerd en getoetst:
o Door welke factoren worden de gedragsproblemen mogelijk veroorzaakt of in
standgehouden? Bij het formuleren van de hypothese over de factoren die een rol hebben
gespeeld bij het ontstaan van de ernstige gedragsproblemen is voorzichtigheid geboden.
Hoewel wetenschappelijk onderzoek ons in toenemende mate zicht geeft op de risicofactoren
voor de ontwikkeling van ernstige gedragsproblemen, is het niet altijd gemakkelijk om de rol
38
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
van die factoren bij een specifieke jeugdige te bepalen (Matthys, 2011). Zie hiervoor ook de
inleiding.
o Welke rol spelen beschermende factoren?
o Hoe lang spelen de gedragsproblemen al? Het onderscheid tussen ernstige
gedragsproblemen met een vroeg begin en met een laat begin is hier relevant. Wanneer de
problemen een vroege aanvang hebben, spelen kindkenmerken veelal een grotere rol is er
een groter risico voor een chronisch traject dan wanneer de problemen pas in de
adolescentie aanvangen (Moffitt, Caspi Dickson, Silva & Stanton, 1996). Ook zijn jeugdigen
die al een lange tijd antisociaal gedrag vertonen moeilijker te behandelen (Moffitt & Scott,
2010).
o Wat moeten we nog meer weten om de vraagstelling te beantwoorden?
o Hoe kan het traject worden afgestemd op de hulpvragen van jeugdige en ouders: welk
diagnostisch traject kiezen we: door naar de onderzoeksfase, of direct door naar de
integratie- en aanbevelingsfase? (Pameijer & Van Beukering, 2004; Pameijer & Draaisma,
2011)
o Als er een onderzoeksfase nodig is, wordt deze naast observaties en gesprekken veelal
doorlopen met valide en betrouwbare onderzoeksmiddelen. Per onderzoeksvraag moet een
beknopt en onderbouwd antwoord geformuleerd worden en er moet een samenvatting
komen van de relevante risico- en beschermende factoren van jeugdige, opvoeding,
onderwijs, vrije tijd en/of sociale omgeving.
In de probleemfase wordt met deze aandachtspunten een verband gelegd tussen de klachten en de
gedragsproblemen. Bovendien groepeert en benoemt de diagnosticus de problemen, taxeert hij de ernst en
gaat hij na wat de negatieve gevolgen zijn voor de jeugdige en zijn omgeving (De Bruijn et al., 2003).
Positieve kenmerken
Naast het clusteren van problematische kenmerken van de jeugdige en zijn omgeving heeft de diagnosticus
ook voor positieve kenmerken. Daarbij onderscheid hij positieve aspecten, positieve kenmerken en
beschermende factoren. Positieve aspecten zijn gedragingen die door het kind, de ouders of school als
positief worden ervaren (bijv. een positieve optimistische instelling). Positieve kenmerken zijn objectieve
gedragingen waarvan de diagnosticus van mening is dat ze een positieve invloed hebben op de ontwikkeling
van het kind. Beschermende factoren zijn factoren waarvan uit empirisch onderzoek is gebleken dat ze
gunstig zijn, omdat ze jeugdigen beschermen tegen risicofactoren (bijv. veilige gehechtheid of
bovengemiddelde intelligentie) . Positieve kenmerken en beschermende factoren spelen op verschillende
manieren een rol bij de probleemanalyse. De aan- of afwezigheid van deze kenmerken kan de mate van ernst
aangeven. Hoe meer risicofactoren en hoe minder beschermende factoren er zijn, hoe ernstiger de situatie is.
De aanwezigheid van een beschermende factor kan ook inzicht geven in de waarschijnlijkheid van een
bepaalde hypothese (Pameijer & Beukering, 2007).
Bepalen negatieve gevolgen van de gedragsproblemen
Er moet in het algemeen gekeken worden tot in hoeverre de gedragsproblemen belemmerend zijn. De
diagnosticus onderzoekt of de problemen leiden tot verstoring van bijvoorbeeld het contact met
leeftijdsgenoten en de uitvoering van andere relevante ontwikkelingstaken. Beperkingen in het functioneren
van de jeugdige die uit de gedragsproblemen voortkomen zijn bijvoorbeeld uitstoting uit de groep
leeftijdsgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege (pre)delinquent gedrag (Matthys, 2011).
Om een volledig beeld te krijgen zal de diagnosticus vragen moeten stellen om inzicht te krijgen in de
negatieve gevolgen van het gedrag voor de ouder, de leidster, de leraar, contacten met leeftijdsgenoten en de
leerattitude. Voor het gezin zijn nadelige gevolgen bijvoorbeeld het beperkt worden om met het kind
boodschappen te doen of op bezoek te gaan bij familie of vrienden, de voortdurende stress en vermoeidheid
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
39

1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
die de opvoeding van deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengen en de negatieve emoties die de
symptomen bij broers en zussen oproepen (Matthys, 2011). Naast de negatieve gevolgen besteedt de
diagnosticus aandacht aan de frequentie van het problematische gedrag en kijkt deze of het gedrag geïsoleerd
of in clusters voorkomt. Ten aanzien van de frequentie dienen de scores op de screenings- en diagnostische
instrumenten als gekwantificeerde houvast. De diagnosticus velt op basis van deze informatie een oordeel
over de mate waarin de ontwikkeling afwijkt van het normale.
Tevens voorkomende problemen (comorbiditeit)
Het is van belang dat zowel de signalerende hulpverlener als de diagnosticus attent zijn op het feit dat
ernstige gedragsproblemen vaak samen voorkomen, ook wel comorbiditeit genoemd, met internaliserende
problematiek als angst en depressieve klachten (Van der Wolf & Van Beukering, 2009; Matthys, 2011),
stoornissen (of aanwezige dergelijke problematiek) zoals ADHD, hechtingsstoornis en autisme (Matthys,
2011) en bijvoorbeeld een belast verleden, als mishandeling en verwaarlozing. Bij jeugdigen met ernstige
gedragsproblemen die ook ADHD hebben, zijn meer verschillende en ernstige symptomen van
gedragsproblemen aanwezig dan bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen zonder ADHD. Ook hebben
zij meer andere problemen zoals problematiek van ouders, meer conflicten met ouders en meer problemen
op school en met leeftijdsgenoten (Angold, Costello & Erkanli, 1999, in Moffitt & Scott, 2010). Vanaf de
adolescentie is bij meisjes met ernstige gedragsproblemen meer sprake van comorbide stoornissen dan bij
jongens met ernstige gedragsproblemen (Costello, Armstrong & Erkanli, 2000; Costello, Foley & Angold,
2006).In de diagnostiek rondom de problemen moet er rekening worden gehouden met de mogelijkheden
voor dergelijke bijkomende belasting. Dit moet geëxploreerd worden en eventueel in kaart gebracht worden
met gerichte instrumenten.
Jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen.
Diagnostiek bij deze groep vraagt extra aandacht. Vanwege de grote diversiteit aan cognitieve vermogens en
in het niveau van sociaal functioneren binnen deze groep jeugdigen, is het belangrijk om voorafgaand aan
een interventie een goed beeld te hebben van de zwakke en sterke kanten van de jeugdige. Een uitgebreid
diagnostisch onderzoek naar het cognitieve niveau en het sociaal ontwikkelingsniveau van de jeugdige biedt
informatie om beter aan te sluiten bij de mogelijkheden en de beperkingen van de jeugdigen. Anderzijds
moet bij zowel de afname van testen als de interpretatie van resultaten rekening worden gehouden met de
beperking van de jeugdige. De vragen van de tests moeten bijvoorbeeld aansluiten bij het
communicatieniveau van de jeugdigen (De Wit, Moonen & Douma, 2011).
Problemen om niet te verwarren met ernstige gedragsproblemen
Soms is het zo dat de diagnose voor ernstige gedragsproblemen onterecht wordt afgegeven. De oorzaak van
gedragsproblemen wordt dan bijvoorbeeld onterecht toegeschreven aan bewust opstandig zijn of opzettelijk
verzet, terwijl het gedrag voortkomt uit andere problemen. Zo kan bijvoorbeeld angst het opstandige gedrag
veroorzaken (Van der Wolf & Van Beukering, 2009). Niet luisteren kan door opzettelijk verzet veroorzaakt
worden, maar ook door aandacht tekort en hyperactiviteit of beperkte cognitieve vermogens, wat de
interacties met anderen op een dergelijke wijze verstoort (Matthys, 2011). Opstandig en agressief gedrag
kunnen voortkomen uit een autisme spectrum stoornis, wanneer bijvoorbeeld ouders of leraar het gedrag van
de jeugdige proberen te beïnvloeden (Matthys, 2011). Prikkelbaar gedrag kan ook voortkomen uit
depressieve klachten. Bij het ontremde type van een reactieve hechtingsstoornis kan het gebrek aan
selectiviteit in contacten met volwassenen de vorm aannemen van storend gedrag. Jeugdigen met een
reactieve hechtingsstoornis kunnen dus gedrag vertonen dat lijkt op gedrag dat we bij ernstige
gedragsproblemen zien. In dit geval dient goed gekeken te worden of de symptomen ook passen bij de
diagnose ernstige gedragsstoornissen (Matthys, 2011).
In de diagnostiek dient men op te passen voor een kokervisie: mogelijk zijn er andere problemen dan de
ernstige gedragsproblemen die van invloed zijn op de problemen. De diagnosticus moet hier ook rekening
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
40

1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
1514
1515
1516
1517
1518
1519
1520
1521
1522
1523
1524
1525
1526
1527
mee houden bij het opstellen van de hypothesen: welke onderliggende problemen zijn er? En hoe kunnen de
hypothesen rondom de verscheidene problemen gestaafd worden met wetenschappelijke literatuur?
Onderzoeksmiddelen
Bij de handelingsgerichte diagnostiek van ernstige gedragsproblemen kunnen verschillende
onderzoeksmiddelen ingezet worden (Pameijer & Draaisma, 2011):
- Genormeerde testen en vragenlijsten, zoals intelligentietesten en gedragsvragenlijsten of
vragenlijsten over het gezinsfunctioneren;
- observatie-instrumenten voor kenmerken van de jeugdige, opvoeding en/of interacties tussen
jeugdige en omgeving;
- diagnostische interviews bijvoorbeeld voor de ontwikkelingsanamnese;
- dossier- en documentatieanalyse, bijvoorbeeld eerder onderzoek of leerlingvolgsysteem;
- Bij jongere kinderen kunnen aanvullend eventueel projectieve technieken, zoals bijvoorbeeld
tekeningen, spelobservatie, verhaal vertellen bij platen of zinnen afmaken, ingezet worden.
De diagnostiek zal afhankelijk van de situatie kijken welke onderzoeksmiddelen relevante informatie kunnen
opleveren. De keuze van de onderzoeksmiddelen hangt ook af van de leeftijd van de jeugdige. Er is consensus
over de veronderstelling dat ongeacht welke instrumenten gebruikt worden, er bij diverse betrokkenen
informatie verzameld moet worden bij de diagnostiek van ernstige gedragsproblemen (jeugdige, ouders,
school en andere betrokkenen/ hulpverleners) (Moffitt & Scott, 2010). Men mag niet verwachten dat alle
verkregen informatie eensluidend is. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. Allereerst verschilt
het gedrag van een jeugdige naargelang de situatie (thuis, op school of tijdens een onderzoekssituatie). De
verschillen in oordelen over gedragsproblemen van jeugdigen kunnen ook verband houden met verschillen in
normen of verwachtingen die mensen over het gedrag van jeugdigen hebben. Daardoor kan zowel over- als
onderrapportage van probleemgedrag ontstaan (Matthys, 2011). Over het algemeen beschouwt de
diagnosticus het symptoom als aanwezig zodra het door één bron wordt gerapporteerd. Er kan namelijk ook
sprake zijn van ernstige gedragsproblemen indien de problemen zich bijvoorbeeld alleen op school voordoen.
De diagnosticus beslist uiteindelijk op basis van de verschillende informatie of er inderdaad sprake is van de
aanwezigheid van een symptoom. Ditzelfde geldt voor het oordeel over de mate van beperking van het
functioneren. Over het algemeen wordt aangenomen dat de prognose voor jeugdigen slechter is indien er veel
verschillende symptomen van ernstige gedragsproblemen waargenomen worden en door meerdere
informanten (Loeber et al., 1991, in Moffitt & Scott, 2010).
Diagnostische instrumenten
Diagnostische instrumenten zijn gericht op het stellen van een diagnose. De begrippen 'gevalideerd' en
'gestandaardiseerd' zeggen iets over de kwaliteit van een instrument. Als een instrument gevalideerd is,
betekent dit dat er onderzoek is gedaan naar de validiteit en de betrouwbaarheid: het instrument meet
daadwerkelijk wat het moet meten, ook als het gebruikt wordt in verschillende situaties door verschillende
personen. Gestandaardiseerd betekent dat de uitkomsten worden weergegeven tegen de achtergrond van
normscores die zijn afgeleid van de wijze waarom normgroepen het instrument invullen. Met gevalideerde en
gestandaardiseerde instrumenten weten de gebruikers dat ze meten wat ze willen meten. Daardoor is de kans
veel kleiner dat zij jeugdigen over het hoofd zien die behandeling nodig hebben. Daarnaast wordt de kans
kleiner dat jeugdigen die geen (zware) problemen hebben, onnodig behandeling krijgen (www.nji.nl/b). De
Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het Nederlands Instituut van Psychologen
beschrijft en beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische instrumenten in Nederland. De instrumenten
worden beoordeeld op basis van criteria als testconstructie, uitvoering van de handleiding en het
testmateriaal, betrouwbaarheid en validiteit. Dit biedt houvast voor de keuze van het gebruik van
instrumenten.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
41

1528
1529
1530
1531
1532
1533
1534
1535
1536
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
1564
1565
1566
In deze richtlijn worden alleen de instrumenten beschreven die externaliserende gedragsproblemen in kaart
brengen. Zoals eerder aangegeven, is er vaak sprake van comorbiditeit met andere stoornissen en problemen,
en ook in oorsprong van de gedragsproblemen kan een andersoortige problematiek de grondlegger zijn, en
zal daar in de hypothesen aandacht aan moeten worden besteed. Vandaar dat de lijst met instrumenten die
hieronder genoemd wordt niet als uitputtend moet worden beschouwd. De diagnosticus dient zich bewust te
zijn van het bestaan van andere instrumenten die mogelijk ingezet moeten worden (bijvoorbeeld
instrumenten die depressie in kaart brengen, of bijvoorbeeld gezinsproblematiek).
Veel gebruikte diagnostische instrumenten bij externaliserende gedragsproblemen zijn:
Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J-2)
De NPV-J is een vragenlijst die de persoonlijkheidseigenschappen Inadequatie, Volharding, Sociale
Inadequatie, Recalcitrantie en Dominantie meet bij kinderen en adolescenten. De NPV-J kan gebruikt
worden in het onderwijs bij slecht presteren of gedragsproblemen, in de gezondheidszorg bij problemen,
klachten of stoornissen en bij wetenschappelijk onderzoek voor het meten van persoonlijkheidskenmerken.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory, jongerenversie (MMPI-A)
Met dit instrument kunnen bij jongeren tussen de 13 en 18 jaar allerlei typen klachten, problemen en
persoonlijkheidsstijlen in kaart worden gebracht. De antwoorden op de 478 items van de MMPI-A leiden tot
verschillende scores op een aantal subschalen (acht validiteitsschalen, tien klinische schalen, vijftien
inhoudsschalen en zes supplementaire schalen). Deze schalen bestrijken veel algemene klachten en
stoornissen en een hele serie moeilijkheden die typisch zijn voor jongeren zoals gedragsproblemen, alcoholen
drugsproblemen, ambitieniveau, problemen op school, onrijpheid.
Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG)
De VOG is een vragenlijst om de emotionele en gedragsproblemen van jeugdigen met een verstandelijke
beperking in kaart te brengen. De vragenlijst bestaat uit een ouderversie (VOG-O) en een versie voor leraar of
activiteitenbegeleiders (VOG-L). De VOG is ontwikkeld naar het model van de CBCL op basis van
gedragsbeschrijvingen van jeugdigen met een verstandelijke beperking.
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16)
De VvGK is geschikt om symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, ODD en CD te meten bij kinderen en
jongeren tussen de 6 en 16 jaar. De vragenlijst wordt gebruikt binnen de jeugdzorg en het onderwijs.
Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (SCICA;ASEBA)
De SCICA is een semigestructureerd klinisch interview waarmee psychopathologie bij jeugdigen tussen de 6
en 18 jaar kan worden vastgesteld. De SCICA kan gebruikt worden in de klinische setting, onderwijssetting of
forensische setting.
Child Assessment Schedule (CAS, P-CAS)
De CAS is een deels gestructureerd, deels semigestructureerd klinisch interview voor kinderen en jongeren
van 7 tot 17 jaar dat op een systematische en omvattende manier psychologische en psychiatrische problemen
onderzoekt. De CAS kan in de klinische praktijk gebruikt worden.
Kiddie-SADS-lifetime versie (K-SADS-PL)
De K-SADS-PL is een semigestructureerd diagnostisch interview gericht op jeugdigen van 6 tot 18 jaar, dat
binnen de klinische praktijk gebruikt kan worden om verschillende stoornissen te diagnosticeren.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
42

1567
1568
1569
1570
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
1590
1591
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
Adolescenten Temperament Lijst (ATL)
De ATL is een vragenlijst voor adolescenten, die een vijftal persoonlijkheidstrekken meet. Deze trekken zijn
extraversie, emotionaliteit, impulsiviteit en spanningsbehoefte. De lijst is in eerste instantie bedoeld voor
research doeleinden, maar kan ook met enige voorzichtigheid toegepast worden als hulpmiddel bij het
inventariseren en evalueren van problemen op school en thuis, in onderzoek, diagnostiek en counseling.
Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D)
De BDHI is een zelfrapportage-instrument voor het vaststellen van iemands hostiliteit en neiging tot
agressief gedrag.
Utrechtse Coping Lijst (UCL)
De UCL is bedoeld voor jongeren vanaf 14 jaar en meet copinggedrag. Met copinggedrag wordt de manier
bedoeld waarop iemand omgaat met problemen of stressvolle situaties. Coping wordt hierbij opgevat als een
persoonlijkheidsstijl.
Brief Infant-Toddler Social and Emotionel Assessment (BITSEA)
De BITSEA is een screeningsinstrument voor psychosociale problemen (emotionele- en gedragsproblemen)
bij peuters.
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)
De VvGK meet in welke mate symptomen van de gedragsstoornissen ADHD (aandachtstekort,
hyperactiviteit, impulsiviteit), ODD (Oppositional Defiant Disorder) en CD (Conduct Disorder) aanwezig zijn
bij een kind.
Zinnenaanvullijst Curium (ZALC)
Het is een zinnenaanvullijst waarmee de psychosociale of sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en
jongeren (8 t/m 25 jaar) kan worden gemeten.
5.1.3 Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in samenhang de
problemen hebben doen ontstaan dan wel instandhouden. Verklarende uitspraken die nog niet getoetst zijn
hebben de status van hypothesen (De Bruijn et al., 2003). In de verklaringsanalyse worden hypothesen
gegenereerd waaruit empirisch toetsbare voorspellingen worden afgeleid, geformuleerd en getoetst, en welke
tot een integratief beeld worden gevormd. Bij het integratief beeld (ook wel het diagnostisch beeld genoemd)
wordt antwoord gegeven op de vragen:
- Welke risicofactoren zijn van invloed op de huidige situatie en hoe beïnvloeden ze elkaar?
- Wat zijn de beschermende factoren van jeugdige, opvoeding, onderwijs en vrije tijd?
- Wat zijn de interventiedoelen, gezien het diagnostisch beeld en de voorkeuren van de jeugdige en zijn
systeem/omgeving?
De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waarin één of meerdere condities met
een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring voor het probleem gelden (De Bruijn et al., 2003).
De verklaringsanalyse geeft aanknopingspunten voor de in te zetten behandeling.
5.1.4 Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies. In de
diagnostische cyclus hoeven interventies nog niet gedetailleerd te worden gespecificeerd, maar hebben ze nog
het karakter van behandelings- en begeleidingsvoorstellen. In de indicatieanalyse worden de
onderzoeksbevindingen met de jeugdige en zijn ouders in alle openheid besproken. Er is vooral aandacht
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
43

1610
1611
1612
1613
1614
1615
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
1639
1640
1641
voor de instandhoudende factoren en de ernst van de gedragsproblemen. Daarbij kan de diagnosticus
benoemen dat gedragsproblemen gemiddeld genomen met de tijd afnemen en dat dit bevorderd kan worden
door behandeling (Matthys, 2011). In overleg met de jeugdige en zijn ouders wordt een globaal
interventiedoel geformuleerd en worden in aanmerking komende interventies geïnventariseerd. Vervolgens
worden indicatiecriteria gecheckt en worden de verschillende alternatieven afgewogen, waarna de kans van
slagen wordt ingeschat. Dit mondt uit in een aanbeveling.
Vragen die hierbij beantwoord moeten worden zijn:
- Hoe kan deze jeugdige (en zijn ouders) het best geholpen worden?
- Hoe ziet het gewenste hulpverleningsaanbod eruit en wat zijn de wensen en mogelijkheden van
jeugdige en ouders?
- Wat heeft de jeugdige en zijn omgeving nodig om de interventiedoelen te kunnen bereiken?
- Met welke interventies zijn deze doelen te bereiken? Wat zijn argumenten voor en tegen deze
interventies?
- Aanbeveling van wenselijke interventie(s).
De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke
interventies.
5.2 De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De hoofdactiviteiten in de hulpverlening bij ernstige gedragsproblemen vallen uiteen in twee groepen:
diagnostiek en interventie. Onder interventie wordt in de jeugdzorg verstaan de directe en indirecte
begeleiding, behandeling en therapie (De Bruijn et al., 2003). Hoewel de diagnostische cyclus alleen
betrekking heeft op de stappen voorafgaand aan de uitvoering van een interventie, staat deze er niet los van.
Integendeel: de laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een type
interventie en een globaal doel. Doorgaans worden interventies niet alle tegelijk ingezet, maar stapsgewijs,
afhankelijk van de ernst van de gedragsproblemen. Dit wordt ook wel stepped-care genoemd. Dan wordt een
volgende empirische cyclus doorlopen: de therapiecyclus. In deze cyclus komen stappen als de planning, de
uitvoering en de beoordeling van het effect aan bod, die in hoofdstuk 2 van deze richtlijn worden besproken.
Om het effect van de behandeling te beoordelen zal ook weer diagnostiek nodig zijn. De twee deelcycli
diagnostische cyclus en de therapiecyclus, vormen samen de klinische cyclus. De indicatieanalyse vormt zo
‘het structurele scharnierpunt tussen diagnose en interventie‘ (De Bruijn et al., 2003).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
44

1642
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
1663
1664
1665
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
6. Conclusies
Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op
wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts:
Er is een onderscheid tussen normaal lastig gedrag en ernstige gedragsproblemen. Het hoort bij de
ontwikkeling van jeugdigen soms driftig, agressief, druk en lastig zijn. Er is sprake van ernstige
gedragsproblemen wanneer de problemen niet passen bij de ontwikkelingsfase van de jeugdige en er sprake
is van negatieve gevolgen voor de jeugdige of zijn omgeving.
Er zijn vier subtypen van gedragsproblemen te onderscheiden: dwars en opstandig gedrag, prikkelbaar en
driftig gedrag (als gevolg van emotieregulatieproblemen), antisociaal gedrag, druk en impulsief gedrag.
Er kan ook sprake zijn van ernstige gedragsproblemen indien de problemen zich in één setting voordoen
(bijvoorbeeld op school).
Als het vermoeden bestaat dat er sprake is van ernstige gedragsproblemen wordt gestart met een screening.
Geschikte screeningsinstrumenten zijn de CBCL, TRF, YSR en de SDQ. Bij de beoordeling of er sprake is van
ernstige gedragsproblemen moet niet alleen het gedrag beoordeeld worden maar ook de nadelige gevolgen
van dat gedrag.
Indien bij de screening de score voor externaliserend gedrag boven het 84 e percentiel ligt, de
gedragsproblemen gedurende op zijn minst enkele maanden aanwezig zijn én leiden tot negatieve gevolgen
voor de jeugdige of zijn omgeving dan is een diagnostisch onderzoek aangewezen.
Diagnostiek kan in verschillende niveaus uitgevoerd worden. Na screening is beperkt diagnostisch onderzoek
soms voldoende. Het kan nodig zijn uitgebreider onderzoek te doen naar aanleiding van de resultaten van het
beperkte onderzoek. Bij complexe problematiek is het soms nodig meteen uitgebreid onderzoek te doen.
Hierbij dient oog te zijn voor andere, tevens voorkomende problemen. Ook wordt verdiepend onderzoek
gedaan indien de behandeling onvoldoende aanslaat. Verwijzing voor diagnostiek naar GGZ is aangewezen
bij het vermoeden van een psychiatrische stoornis waarvoor hetzij nadere diagnostiek nodig is (bijvoorbeeld
autisme spectrum stoornis, depressie) hetzij medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld ADHD).
Het diagnostisch proces richt zich altijd op het systeem van de jeugdige en wordt gestuurd vanuit de
diagnostische hulpvraag van de jeugdige en zijn ouders. De meest volledige diagnostiek bestaat uit een
scenario met vier typen onderzoek: Aanmelding Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse
Indicatieanalyse Advies
Diagnostiek bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) vraagt extra aandacht. Het is
belangrijk het niveau van cognitief functioneren van de jeugdige goed in kaart te brengen. Ook moet bij de
afname van instrumenten en de interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden met de cognitieve
beperking.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
45

1685
1686
1687
1688
1689
1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
7. Overige overwegingen
In de jeugdzorg worden behalve jeugdigen met ernstige gedragsproblemen ook jeugdigen met de meest
ernstige vorm van gedragsproblemen aangemeld, gediagnosticeerd en behandeld, namelijk diegenen bij wie
sprake is van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een gedragsstoornis. Voor een deel worden
deze jeugdigen ook aangemeld, gediagnosticeerd en behandeld in de jeugd-ggz.
Samenwerking tussen jeugdzorg en -ggz is nodig met het oog op consultatie dan wel doorverwijzing voor
verdere behandeling. Voor consultatie van en behandeling door de ggz komen jeugdigen in aanmerking met
complexe problematiek vanwege mogelijke comorbiditeit met psychiatrische stoornissen zoals een depressie
of stoornissen waarbij medicatie aangewezen kan zijn, zoals bij ADHD of vanwege het vermoeden van het
voorkomen van een andere psychiatrische stoornis zoals een autisme spectrum stoornis of een depressie. Ook
bij onvoldoende effect van een intensieve en langdurige behandeling kan consultatie aangewezen zijn.
Behalve in de GGZ worden jeugdigen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een
gedragsstoornis ook in de jeugdzorg behandeld.
De klankbordgroep geeft aan dat bij screening en diagnostiek bij kinderen van 0 tot 12 jaar vooral de
omgeving de informant is. Bij jeugdigen vanaf 4 jaar is ook de school een belangrijke informant. Bij kinderen
van 0 tot 6 jaar kan spelobservatie informatie opleveren. Bij jeugdigen van 6 tot 12 jaar kan de informatie
deels verkregen worden door zelfrapportage. Vanaf 12 jaar zal de zelfrapportage een grotere rol spelen.
Na de diagnostiekfase kan het helpend zijn de problemen van de jeugdigen te classificeren. Voordelen van
classificeren is dat de problematiek in brede zin wordt geordend en dat het jeugdigen en ouders erkenning
geeft. Daarnaast geeft classificeren eenheid in taal wat bevorderend is voor de communicatie tussen
professionals. Classificeren kan door middel van de CAP-J (voor problemen) of de DSM-IV (voor
stoornissen).
Hoewel bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen vaak sprake is van comorbiditeit met andere
problemen, is de wetenschap nog niet zo ver dat een ‗beslisboom‘ kan worden opgesteld waarin wordt
aangegeven welke problemen als eerste aangepakt moeten worden. Wel biedt de verklaringsanalyse in de
vorm van psycho-educatie aan ouders, beroepsopvoeders of uitvoerend hulpverleners aanknopingspunten
om het gedrag beter te kunnen begrijpen. Bij de uitvoering van een interventie gericht op gedragsproblemen
is in deze gevallen diagnostiekdiagnostiek nodig om te bewaken dat onderliggende problematiek niet
verergert.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
46

1722
1723
1724
1725
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
8. Aanbevelingen
Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen:
Neem kennis van de normale variatie van lastig gedrag. Herhaald probleemgedrag dat niet past bij de
ontwikkelingsfase van een jeugdige en negatieve gevolgen heeft voor hemzelf of voor zijn omgeving, is voor
hulpverleners die met jeugdigen werken een reden om aan de bel te trekken. Psycho-educatie moet ingezet
worden indien de kennis van hulpverleners onvoldoende is.
Maak voor de screening van ernstige gedragsproblemen gebruik van de CBCL, TRF, YSR en/of de SDQ. Zet
verder diagnostisch onderzoek in gang indien de score voor externaliserend gedrag boven het 84e percentiel
ligt, de gedragsproblemen minstens enkele maanden aanwezig zijn én deze negatieve gevolgen hebben voor
de jeugdige of zijn omgeving. Om de verzamelde gegevens juist te interpreteren is een professional met een
academische opleiding in een van de gedragswetenschappen of de psychiatrie nodig.
Analyseer na de eerste screening de klachten (dat wil zeggen: de manier waarop de jeugdige en zijn ouders de
problemen beleven), de aard en ernst van het probleem zelf, en de factoren die bijdragen aan het veroorzaken
of instandhouden van het probleem. Geef vervolgens gerichte handelings- en/of behandelingsadviezen.
Breng tijdens het diagnostisch proces positieve aspecten en beschermende factoren van de jeugdige en zijn
ouders in kaart en neem dit mee bij het inschatten van de ernst van de gedragsproblemen.
Houd bij de diagnostiek van ernstige gedragsproblemen rekening met de mogelijkheid dat een ander type
problematiek ten grondslag ligt aan deze problemen, zoals hechtingsproblemen, ADHD, depressie,
traumatische ervaringen of een autismespectrumstoornis.
Breng bij jeugdigen met een vermoeden van een licht verstandelijke beperking (LVB) het niveau van cognitief
functioneren van de jeugdige goed in kaart. Houd bij de afname van screenings- en diagnostische
instrumenten en bij de interpretatie van de resultaten rekening met de cognitieve beperking.
Raadpleeg de GGZ voor diagnostiek bij het vermoeden van een stoornis die aan de gedragsproblemen ten
grondslag ligt (zoals bij een autismespectrumstoornis) of die met ernstige gedragsproblemen samengaat
(zoals een depressie), of waarvoor medicamenteuze behandeling aangewezen kan zijn (zoals bij ADHD).
Als ondanks intensieve behandeling onvoldoende effect bereikt wordt, herhaal de diagnostiek, breid de
diagnostiek uit of raadpleeg de GGZ.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
47

1758
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
48

1759
1760
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776
1777
1778
1779
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
1800
1801
1802
1803
1804
1805
Hoofdstuk 2. Welk type interventie is het meest effectief voor
welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in welke
behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies
kunnen een negatief effect hebben op gedrag?
1. Inleiding
In dit hoofdstuk staat de vraag centraal welke interventies het meest effectief zijn om ernstige
gedragsproblemen aan te pakken. Welke behandeling het meest geschikt is hangt van een aantal factoren af.
Een belangrijke factor is de leeftijd van een jeugdige en de daarmee samenhangende omvang en invloed van
de omgeving en de cognitieve vaardigheden van de jeugdige. Bij (jonge) kinderen (3-12 jaar) zijn de ouders
de belangrijkste opvoedomgeving. Daarmee kunnen zij een belangrijke invloed uitoefenen op het
probleemgedrag van het kind. Voor kinderen onder de 12 jaar kunnen met een gedragstherapeutische
oudertraining doorgaans goede resultaten worden behaald (onder meer Serketich & Dumas, 1996; Lundahl,
Risser & Lovejoy, 2006; Reyno & McGrath, 2006).
Vanaf ongeveer 8 jaar nemen de cognitieve vermogens van kinderen dusdanig toe, dat het ook zinvol kan zijn
om cognitieve gedragstherapie in te zetten. Vanaf die leeftijd is dat aanvullend aan gedragstherapeutische
oudertraining, wanneer enkel een oudertraining onvoldoende resultaten boekt. Wanneer jeugdigen ouder
worden en de basisschoolleeftijd achter zich laten, blijken oudertrainingen minder grote effecten te behalen
(onder meer McCart, Priester, Davies, Azen, 2006). De invloed van ouders neemt rond deze leeftijd af,
waardoor een oudertraining mogelijk minder effect heeft. Daarnaast neemt de invloed van leeftijdsgenoten
en de bredere omgeving op deze leeftijd sterk toe (Schaffer, 1996). Met het toenemen van cognitieve
capaciteiten vanaf 12 jaar wordt vaker gekozen voor cognitieve gedragstherapie.
Met het stijgen van de leeftijd is doorgaans de problematiek complexer geworden, omdat bijvoorbeeld de
omgeving wijder en veeleisender wordt. Ook is de problematiek door de langere duur meer ingesleten en
daarmee lastiger aan te pakken. Dit maakt dat intensiever ingrijpen met gezinsinterventies vaak noodzakelijk
is.
Een ander belangrijk aspect bij de keuze van een interventie is de setting waarbinnen de behandeling
plaatsvindt. In dit kader gaat het om het onderscheid tussen ambulante en residentiële behandeling.
In dit hoofdstuk wordt ingezoomd op effectieve interventies voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen.
In de eerste plaats worden ambulante interventies besproken. Daarbinnen wordt het onderscheid gemaakt
tussen interventies voor jeugdigen onder en boven de 12 jaar, gezien de omvang en invloed van de
opvoedomgeving en de ontwikkelende cognitieve vaardigheden. Vervolgens wordt stil gestaan bij interventies
die kunnen plaatsvinden binnen de residentiële setting.
Meta-analyse
Voor het lezen van dit hoofdstuk is het onderscheid tussen een primaire studie en een meta-analyse relevant.
Een primaire studie is een enkelvoudige studie, waarin één of twee onderzoeksgroepen (interventiegroep en
controlegroep) met elkaar worden vergeleken. Een systematische review geeft een overzicht van het gedane
onderzoek rondom een bepaald thema. Een meta-analyse gaat nog een stap verder: daarbij worden de data
uit verschillende onderzoeken bij elkaar opgeteld. Daarom hebben reviews en met name meta-analyses over
het algemeen meer bewijskracht dan primaire studies.
Effectsize
In de tekst wordt regelmatig een effectsize gegeven. De bekendste index voor deze effectgrootte is Cohens 'd'.
Deze maat kan zowel een negatieve als een positieve waarde hebben. Bij een positieve waarde wijst de index
op een gunstig effect van de interventie. Bij een negatieve waarde is het effect averechts. Meestal schommelt
49
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1806
1807
1808
'd' tussen -2.0 en +2.0. Onderstaand schema biedt vuistregels om het indexcijfer te interpreteren (Cohen,
1988).
Interpretatie Cohens 'd'
een 'd' van wijst op
0.80 een groot effect
0.50 een middelmatig effect
0.20 een klein effect

1811
1812
1813
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
1853
1854
1855
1856
1857
2. Ambulante interventies voor jeugdigen onder de 12 jaar
Wanneer het onderzoek naar interventies voor kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt bestudeerd,
dan blijkt dat dit onderzoek zich vooral concentreert rond gedragstherapeutische oudertrainingen.
Gedragsproblemen worden niet perse veroorzaakt door inadequate opvoedingsvaardigheden, maar worden
er wel mede door in stand gehouden (Matthys, 2011). Kinderen met gedragsproblemen vragen nu eenmaal
meer van de opvoedvaardigheden dan kinderen zonder gedragsproblemen. Adequate
opvoedingsvaardigheden kunnen daarom een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van
gedragsproblemen. Dit geldt met name voor kinderen in de basisschoolleeftijd, omdat de invloed van de
ouders dan nog groot is.
Wanneer bij kinderen vanaf 8 jaar onvoldoende resultaten worden behaald met een oudertraining, dan is
aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen.
2.1 Oudertrainingen
Vanaf de jaren ‗60 van de vorige eeuw is het steeds gebruikelijker om ouders in te zetten om het gedrag van
hun kinderen te beïnvloeden. Dit gebeurde nadat duidelijk werd dat ouders hier met bepaalde technieken
heel goed toe in staat zijn. Het inzetten van ouders heeft een aantal voordelen ten opzichte van interventies
gericht op de jeugdige. Zo wordt hiermee het probleem van de generaliseerbaarheid ondervangen. Dat wil
zeggen dat nieuw gedrag doorgaans moeilijk overdraagbaar is van de setting waar het in geleerd wordt naar
de dagelijkse situatie. Dit geldt niet voor oudertrainingen omdat de vaardigheden direct wordt aangeleerd
aan de ouders en dus in de dagelijkse situatie. Ook is een oudertraining kosteneffectief (Johnson & Katz,
1973, in Richardson & Joughin, 2002).
Er bestaan verschillende varianten van oudertrainingen, maar globaal zijn er overeenkomsten te noemen.
Veel oudertrainingen beslaan tussen de zes en tien bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno &
McGrath, 2006). Intensievere oudertraining voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen beslaan
regelmatig tussen de 15 en 25 sessies. Een bijeenkomst duurt tussen de 45 en 150 minuten. Volgens Kazdin
(1997, aangehaald in Reyno & McGrath, 2006) delen de verschillende varianten oudertrainingen ook
inhoudelijk een aantal kenmerken. De therapeut werkt voornamelijk met de ouders en leert hen alternatieve
manieren om het probleemgedrag van hun kind te beïnvloeden. Ouders worden gestimuleerd om bepaalde
technieken en opvoedstrategieën te gebruiken en krijgen de mogelijkheid om te zien hoe de technieken
worden ingezet. Ouders oefenen zelf deze technieken en opvoedstrategieën met behulp van rollenspellen en
huiswerkopdrachten.
Ouders krijgen tijdens de oudertraining kennis en inzicht in de ontwikkeling van hun kind, de ontwikkeling
van probleemgedrag en hun eigen rol en functie binnen dit geheel. Per bijeenkomst staat vaak één
opvoedingsvaardigheid of -techniek centraal. Deze wordt met behulp van ondersteunend materiaal (zoals een
dvd) weergegeven en ouders leren wanneer en hoe ze de opvoedingsvaardigheid of de techniek kunnen
gebruiken. De verschillende vaardigheden en technieken bouwen op elkaar voort, waardoor er uiteindelijk
een samenhangend geheel ontstaat. Ook is er tijdens de sessies vaak ruimte voor groepsdiscussie en kunnen
de ouders elkaar motiveren en ondersteunen.
Richardson en Joughin (2002) onderscheiden in navolging van Smith (1996) twee typen oudertrainingen:
Op relaties gerichte oudertraining. Bij deze vorm van oudertraining staan de onderlinge relaties tussen
opvoeder en jeugdige centraal. Ouders leren hierbij bijvoorbeeld actief en op een niet-beoordelende manier
te luisteren naar hun kind, en het belang van wederzijds respect. Ook leren ze vaardigheden om
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
51

1858
1859
1860
1861
1862
1863
1864
1865
1866
1867
1868
1869
1870
1871
1872
1873
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1888
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
verantwoordelijke relaties binnen het gezin op te bouwen. Daarnaast leren ze wat het effect is van relaties uit
het verleden op huidige relaties.
Gedragstherapeutisch oudertrainingen. Deze interventies zijn gebaseerd op de leertheorie. De ABC van
gedrag speelt hierbij een belangrijk rol: elk gedrag (behavior) wordt uitgelokt door een gebeurtenis
(antecedent) en in stand wordt gehouden door de gevolgen (consequenties) van het gedrag. Deze
oudertrainingen leggen de nadruk op het aanleren van vaardigheden om de antecedenten en consequenties
van gedrag te veranderen, en zo het gedrag te veranderen. Hierbij kan gedacht worden aan het met een
compliment belonen van positief gedrag, ongewenst gedrag straffen met behulp van time-out of het inhouden
van privileges.
Deze twee typen oudertrainingen sluiten elkaar niet uit. Veel oudertrainingen maken gebruik van
componenten uit beide typen.
2.1.1 Algemene effecten oudertrainingen
Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van oudertrainingen voor jeugdigen met gedragsproblemen.
Hierdoor is het onderzoek op een hoger niveau komen te staan: er worden lastigere onderzoeksvragen
beantwoord (zoals voor wie is het wel en niet effectief?) en er zijn relatief veel meta-analyses en reviews
beschikbaar (Kazdin, 2005).
Opvallend in het onderzoek naar de effecten van oudertrainingen is dat de nadruk ligt op kinderen in de
voorschoolse en de basisschoolleeftijd, met een gemiddelde leeftijd van rond de 6 jaar (onder meer Lundahl
et al., 2006; Reyno & McGrath, 2006). Op deze leeftijd nemen de ouders een aanzienlijk deel van de sociale
omgeving van het kind in, waardoor het aannemelijk is dat zij een grote invloed kunnen uitoefenen op het
gedrag van het kind. Zodra een kind ouder wordt en de adolescentie bereikt, neemt de invloed van de ouders
af, waardoor een oudertraining mogelijk minder effect heeft. Daarnaast neemt de invloed van
leeftijdsgenoten en de bredere omgeving op deze leeftijd sterk toe (Schaffer, 1996).
In het algemeen blijkt dat oudertrainingen in meer of mindere mate effectief zijn in het verminderen van
probleemgedrag (onder meer Lundahl et al., 2006; Piquero, Farrington, Welsh, Tremblay & Jennings, 2008;
Dretzke et al., 2009).
Uit de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) blijkt dat de effectgroottes voor ouders en kinderen op
vier van de vijf uitkomstmaten (algemene kinduitkomsten, kinduitkomsten gerapporteerd door
respectievelijk de ouders, een observator en een leraar) groot zijn (tussen de 0.73 en 0.86). De studie laat
zien dat een gemiddeld kind van wie de ouders een oudertraining hebben gevolgd, beter functioneert dan
ruim 80 procent van de kinderen van wie de ouders geen oudertraining hebben gevolgd. In de meta-analyse
van Lundahl et al. (2006) zijn de gevonden effectgroottes iets minder groot, namelijk tussen de 0.42 en 0.66
op alle drie de uitkomstmaten (gedrag van zowel het kind als de ouder en perceptie van de ouder). De studies
uit de meta-analyses die zowel een follow-up meting als een controlegroep gebruiken, laten zien dat de
effectgroottes bij de follow-up meting klein tot middelmatig zijn vergeleken de controlegroep (0.21 tot 0.45),
maar middelmatig tot groot wanneer dit wordt vergeleken met de nameting van de experimentele groep
(0.62 tot 0.87). De meeste follow-up metingen van studies uit deze meta-analyse zijn gedaan binnen een jaar
na beëindiging van de training.
In de meta-analyse van McCart et al. (2006) is de gemiddelde effectgrootte van dertig studies klein tot
middelmatig (0.47, variërend van -.06 tot 1.68). De vier studies die ook een follow-up meting rapporteren,
hebben een gemiddelde effectgrootte van 0.22, variërend van 0.01 tot 0.34.
Hoewel bovenstaande meta-analyses allen vrij positieve resultaten van oudertrainingen laten zien, zijn er
verschillen in de resultaten. Deze verschillen in de gevonden effectgroottes komen voort uit de verschillen in
kwaliteit en opzet van de interventies, maar ook uit verschillen tussen de meta-analyses. Hierbij valt te
denken aan andere uitkomstmaten, een andere leeftijdsgroep, inclusiecriteria en de gekozen analyses.
52
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
2.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden
Uit de algemene uitkomsten komt naar voren dat oudertrainingen met bepaalde kenmerken meer resultaten
behalen dan andere. Ook geldt voor oudertrainingen, net zoals bij andere interventies, dat de effecten ervan
per gezin sterk kunnen wisselen, afhankelijk van kenmerken van de jeugdige, de ouders of de context om het
gezin heen. Hieronder wordt gekeken welke kenmerken van invloed zijn op de effectiviteit van
oudertrainingen.
Kindkenmerken
Kenmerken van het kind die naast leeftijd mogelijk van invloed zijn op de effectiviteit van oudertrainingen,
zijn sekse, etniciteit en ernst van de problematiek.
Sekse
Het meest globale kenmerk waarop kinderen te onderscheiden zijn, is sekse. In vrijwel alle onderzoeken naar
de effecten van oudertrainingen zijn het ouders van jongens die een training aangeboden krijgen, waardoor
onvoldoende bekend is over de invloed van de sekse van het kind op de uitkomsten van oudertrainingen
(McCart et al., 2006; Maughan, Christiansen, Jenson, Olympia & Clark, 2005).
Leeftijd
Uit de vier meta-analyses waarin leeftijd als beïnvloedende factor van de effectiviteit is onderzocht, kan niet
geconcludeerd worden dat leeftijd van invloed is (Serketich & Dumas, 1996; Maughan et al., 2005; Lundahl
et al., 2006; McCart et al., 2006). De onderzoeken zijn echter allemaal uitgevoerd bij kinderen in de
basisschoolleeftijd. Dit hangt samen met de veronderstelling dat de invloed van ouders en dus de effectiviteit
van een oudertraining afneemt naarmate kinderen de basisschoolleeftijd ontgroeien.
Etniciteit
McCart et al. (2006) geven aan dat het problematisch is om duidelijke informatie te verkrijgen over de
etniciteit van de respondenten en de eventuele invloed hiervan op de effectiviteit. Ook Forehand en Kotchick
(1996) melden dit: in onderzoeken naar oudertrainingen wordt de cultuur en etniciteit vaak vergeten, en als
deze wel worden meegenomen, zijn de groepen vaak te klein om er zinnige conclusies uit te trekken. Vaak
gaan oudertrainingen uit van de Europees-Amerikaanse achtergrond. Opvoedingsvaardigheden van ouders
worden beïnvloed door culturele normen en waarden en culturele geschiedenis (Schaffer, 1996). Het is dan
ook denkbaar dat oudertrainingen verschillende effecten behalen bij mensen met verschillende culturele
achtergronden. Onderzoek heeft echter nog geen uitsluitsel kunnen geven over de invloed van etniciteit op de
effectiviteit van oudertrainingen.
Ernst van de problematiek
Reyno en McGrath (2006) hebben onderzocht in hoeverre de ernst van de problematiek van invloed is op het
effect van de oudertraining en de kans dat de ouders voortijdig de training beëindigen. Hieruit blijkt dat de
ernst van de problematiek nauwelijks van invloed is op de kans dat de ouders voortijdig met de training
stoppen, maar wel een middelmatig negatief effect heeft op de uitkomsten van de oudertraining.
Tegengesteld hieraan concluderen Hautmann, Eichelberger, Hanisch, Plück, Walter & Döpfner (2010) dat
wanneer de problemen bij aanvang ernstiger zijn, de effecten van een oudertraining beter zijn.
Over de invloed van de ernst van de problematiek is dus geen eenduidige uitspraak te doen.
LVB
Hoewel bij jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) vaker sprake is van gedragsproblemen dan
bij leeftijdgenoten zonder LVB, is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van interventies
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
53

1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
bij jeugdigen met een LVB (De Wit, Moonen & Douma, 2011). Internationaal zijn er slechts een paar studies
uitgevoerd en in Nederland is het bewijs beperkt tot enkele case studies (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de
Castro & Matthys, 2006).
Ouder- en gezinskenmerken
Naast kindkenmerken hebben Reyno en McGrath (2006) ook de invloed van ouder- en gezinskenmerken op
het effect van de oudertraining en de kans op uitval onderzocht. Van de kenmerken van de ouders heeft
psychopathologie van de moeder een middelmatig negatief effect. Wanneer het met de moeder niet goed
gaat, bijvoorbeeld doordat zij lijdt aan een depressie, blijkt dit een negatieve invloed te hebben op de
resultaten van een oudertraining.
Daarnaast is het bekend dat een slechte huwelijkse relatie tussen de ouders hun opvoedingsvaardigheden
niet ten goede komt (Rickard et al., 1982, in Reyno & McGrath, 2006). Het onderzoek dat hiernaar is gedaan,
kan echter niet aantonen dat een slechte huwelijkse relatie van invloed is op de effecten van de oudertraining
dan wel op de kans om de training vroegtijdig beëindigen (Reyno & McGrath, 2006). Uit dezelfde metaanalyse
blijkt eveneens dat ouderlijke stress door negatieve levensgebeurtenissen (echtscheiding, werkloos
raken) een kleine negatieve invloed heeft op zowel het effect van de oudertraining alsmede de kans vergroot
dat ouders voortijdig de training beëindigen.
Contextuele kenmerken
Uit de meta-analyse van Lundahl et al. (2006) blijkt dat gezinnen met een lagere sociaal economische status
significant minder profiteren van de oudertraining dan gezinnen met een hogere sociaal economische status.
Dit geldt voor alle uitkomstmaten: zowel het gedrag van de ouders, de percepties van de ouders en het gedrag
van het kind. In dit onderzoek is vervolgens gekeken hoe gezinnen met een lagere sociaal economische status
dan toch kunnen worden geholpen met een oudertraining. Hieruit bleek dat deze gezinnen wel veel
profiteren als ze de training individueel ontvangen in plaats van in groepsverband. Dit geldt niet voor ouders
met een hogere sociaal economische status.
Ook Reyno en McGrath (2006) hebben het effect van sociaal economische status op oudertraining
onderzocht. Hieruit komt naar voren dat een laag gezinsinkomen een middelmatig negatief effect heeft op de
uitkomsten van de interventie (-0.52), en een klein negatief effect op uitval (-0.21). Een laag opleidingsniveau
is ook negatief van invloed op de mate van uitval (-0.26), maar bleek geen effect te hebben op de uitkomsten
van de interventie.
Er is onvoldoende onderzoek verricht naar andere contextuele kenmerken dan sociaal economische status,
zoals de invloed van de buurt.
Kenmerken van de oudertraining
Naast kindkenmerken, ouder- en gezinskenmerken en contextuele kenmerken heeft de inhoud en opzet van
de oudertraining ook invloed op de effecten ervan. Zo kan het verschil maken of ouders individueel of in
groepsverband de training ontvangen, of de training plaatsvindt bij het gezin thuis of bij bijvoorbeeld een
jeugdzorginstelling.
Inhoud
In de meta-analyse van Kaminski, Valle, Filene en Boyle (2008) is onderzocht welke componenten van een
oudertraining al dan niet bijdragen aan het effect van de oudertraining. In totaal zijn in de meta-analyse 77
studies meegenomen. De uitkomstmaten hebben betrekking op opvoedgedrag van de ouders en
externaliserend probleemgedrag bij kinderen tussen 0 en 7 jaar.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
54

1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
De aanwezigheid van de volgende componenten van een oudertraining zorgen voor betere resultaten op het
opvoedgedrag van de ouders en het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen:
- positieve interacties (complimenteren, enthousiast zijn)
- oefenen met het eigen kind tijdens de training.
Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de focus breder is dan het behandelen van gedragsproblemen,
namelijk ook preventie van ongehoorzaamheid en strijd rond het slapen gaan.
Uit de meta-analyse van Kaminski et al. (2008) blijkt – anders dan men zou verwachten – dat het aanbieden
van interventies aan de ouders - naast de oudertraining - ervoor zorgt dat de resultaten van de oudertraining
slechter zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hulp bij verslaving van de ouder of een onderwijsaanbod voor
de ouder.
Aantal sessies
In de meta-analyses waarin onderzocht is of het aantal sessies een invloed heeft op het behandel effect,
beslaan de meeste oudertrainingen tussen de zes en tien bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno &
McGrath, 2006), en duren ze per bijeenkomst zo‘n twee uur. De meta-analyse van Serketich en Dumas
(1996) laat zien dat het aantal sessies (in deze meta-analyse gemiddeld 9,5 sessies) niet van invloed is op de
effectgrootte. In andere meta-analyses worden geen uitspraken gedaan over de invloed van het aantal sessies
op het effect van een oudertraining.
Vorm
Oudertrainingen kunnen zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. Voor beide vormen
zijn voor- en nadelen te noemen. In groepsverband hebben ouders bijvoorbeeld veel sociale steun aan elkaar,
wat bij individuele oudertraining niet het geval is. Bij individuele oudertraining is er daarentegen weer meer
tijd voor individuele behoeften en oefenen, maar dit is ook duurder. De vraag is of een bepaalde vorm van
oudertraining effectiever is dan de andere.
In de meta-analyse van McCart et al. (2006) zijn dertig studies naar oudertrainingen meegenomen. Zestien
daarvan vonden in groepsverband plaats, veertien werden individueel aangeboden. Uit de analyses blijkt dat
er geen significant verschil bestaat wat betreft de effectgroottes tussen de twee varianten. Dit komt ook naar
voren in de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996). In deze meta-analyse zijn uiteindelijk 26 studies
meegenomen, en omdat sommige studies uit meerdere groepen bestonden, waren er 36 vergelijkingen
mogelijk. Bij 22 groepen werd de oudertraining individueel uitgevoerd, bij dertien in groepsverband. Het
effect van de training werd echter niet door de vorm beïnvloed. Dit beeld wordt bevestigd door de studie van
Thomas en Zimmer-Gembeck (2007) waar geen verschil in effectsize wordt gevonden tussen een individuele
of een groepsaanpak van Triple P. In de meta-analyse van Lundahl et al. (2006) werd wel een verschil
gevonden tussen de twee vormen. Hieruit blijkt dat het gedrag van het kind direct na afloop van de training
significant meer is verbeterd wanneer de ouders een individuele oudertraining hebben ontvangen (dertien
studies), vergeleken met een groepstraining (33 studies), een combinatie van groep en individueel (vier
studies), zelfstandig uitgevoerde oudertraining (lezen van een opvoedboek, bekijken van filmpjes e.d.) (acht
studies) en een combinatie van zelfstandig uitgevoerde oudertraining en individueel (één studie). Voor het
gedrag en de perceptie van de ouder maakt de vorm van de oudertraining geen verschil. Uit dezelfde metaanalyse
blijkt dat de gezinnen met een lage sociaal economische status minder profiteren van een training in
groepsverband, en geholpen zijn met een individuele training.
Soms wordt bij kinderen onder de 12 jaar gekozen om naast een oudertraining een training op het kind te
richten. De resultaten laten een wisselend beeld zien, waardoor niet duidelijk is wanneer en onder welke
omstandigheden dit iets toevoegt (Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004; Lundahl et al., 2006).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
55

2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
2063
2064
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
Setting
Een oudertraining kan op verschillende locaties plaatsvinden, bijvoorbeeld in een buurthuis of school, bij een
jeugdzorgaanbieder of, in het geval van een individuele training, bij het gezin thuis. Het is denkbaar dat de
setting waarbinnen de training plaatsvindt van invloed is op de effecten ervan. Hier is nog maar weinig
onderzoek naar gedaan, omdat de meeste studies in een klinische setting plaatsvinden. Zo ook de metaanalyse
van McCart et al. (2006) waarin dertig studies naar oudertrainingen zijn meegenomen. Slechts één
van deze studies vond plaats in een niet-klinische setting (school), waardoor het effect van de setting op de
uitkomsten van de oudertraining niet meetbaar is.
Interventies van dit type die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn:
- Incredible Years (Webster-Stratton, 2007)
- STOP 4-7 (De Mey, Messiaen, Van Hulle, Merelevede & Winters, 2005)
- PMTO (Albrecht, Van Leeuwen & Tjaden, 2010)
- Ouders van Tegendraadse Jeugd, de oudertraining (Schlüter, Berger & Van Harten, 2006)
- Triple P niveau 4 (Sanders, Markie-Dadds & Turner, 2007).
- Opstandige kinderen (Barkley, 1997)
- Minder boos en opstandig: de oudertraining (Van de Wiel, Hoppe & Matthys, 2003a)
- PCIT (Eyberg, 1999)
Incredible Years is erkend als ‗bewezen effectief‘, de andere interventies zijn erkend als ‗theoretisch goed
onderbouwd‘. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1
van deze richtlijn.
2.2 Cognitieve gedragstherapie onder de 12 jaar
Wanneer bij kinderen vanaf 8 jaar met ernstige problemen onvoldoende resultaten worden behaald met een
oudertraining, dan is aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen. De centrale aanname in de
cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen, bepaald wordt door wat zij
denken, en dat omgekeerd positieve en negatieve ervaringen het denken beïnvloeden.
Voor verdiepende informatie over de achtergronden van cognitieve gedragstherapie wordt verwezen naar
hoofdstuk 4. Informatie over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen met ernstige
gedragsproblemen wordt onder ‗Interventies voor jeugdigen vanaf 12 jaar‘ gegeven. In onderstaande wordt
informatie gegeven voor zover deze relevant is voor kinderen tussen de 8 en 12 jaar.
2.2.1 Inhoud
De volgende vaardigheden komen aan bod in de cognitieve gedragstherapie: herkennen van gevoelens,
omgaan met boosheid, interpreteren van bedoelingen van anderen, problemen oplossen en sociale
vaardigheden (Matthys, 2011).
Gezien de jonge leeftijd van de kinderen worden bovenstaande vaardigheden op een concreet niveau
aangeleerd. Bijvoorbeeld aan de hand van foto‘s of striptekeningen leren ze gevoelens bij anderen herkennen
en benoemen. Ook wordt er gebruik gemaakt van videobeelden. Bijvoorbeeld van twee kinderen, van wie de
één de ander wil helpen met een bouwwerk van blokken en al dan niet per ongeluk het bouwwerk omgooit.
Hier leren kinderen dat de intentie van anderen belangrijk is, en dat gedrag van anderen vaak goed bedoeld
is.
2.2.2 Effecten
Uit een meta-analyse van cognitieve gedragstherapie bij kinderen onder 12 jaar met antisociaal gedrag blijkt
dat de effectgrootte klein is (0.23) (McCart e.a., 2006). Daarom wordt dit alleen in combinatie met een
oudertraining ingezet. Aangetoond werd dat het effect van de combinatie van cognitieve gedragstherapie met
56
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

2089
2090
2091
2092
2093
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
de oudertraining in opvoedingsvaardigheden groter is dan het effect van elk afzonderlijk (Kazdin, Siegel &
Bass, 1992). Gezien de grote inzet van het gezin die de deelname aan beide behandelingen tegelijk vergt,
komt deze combinatie echter vooral in aanmerking bij zeer ernstige problemen. Ook is er een indicatie voor
de combinatie als met een beknopte oudertraining onvoldoende effect werd bereikt.
Interventies van dit type voor deze doelgroep zijn:
- Minder boos en opstandig: de kindtraining (Van de Wiel, Hoppe & Matthys, 2003a)
- Zelfcontrole (Van Maanen, 2010; is niet langer opgenomen in de databank omdat er – op het
moment van verschijnen van de richtlijn - niemand verantwoordelijk is voor de inhoud en
doorontwikkeling ervan).
Bovenstaande interventies zijn erkend als ‗theoretisch goed onderbouwd‘. Zie voor meer informatie over de
niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze richtlijn.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
57

2102
2103
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
2111
2112
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
2131
2132
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
2142
2143
2144
2145
2146
2147
2148
2149
3. Ambulante interventies bij jeugdigen vanaf 12 jaar
Wanneer het onderzoek naar interventies voor jeugdigen boven de 12 jaar met ernstige gedragsproblemen
wordt bestudeerd, dan blijkt dat dit onderzoek zich vooral concentreert rond cognitieve gedragstherapie en
bredere gezinsinterventies.
Naarmate de leeftijd van een jeugdige vordert nemen de cognitieve vermogens toe. Dit biedt nieuwe kansen
voor gedragsverandering, namelijk middels cognitieve gedragstherapie. Daarnaast brengt de jeugdige steeds
meer tijd buiten het gezin door. De sociale omgeving van de jeugdige is nu ook uitgebreid met bijvoorbeeld
de wijk, sportverenigingen en andere vrijetijdsbesteding.
Wanneer kinderen ouder worden en naar het voortgezet onderwijs gaan kunnen gedragsproblemen afnemen.
Dit kan komen door biologische veranderingen, maar ook doordat ze toegang krijgen tot andere omgevingen,
die rijk kunnen zijn aan beschermende factoren. Een verandering van school kan bijvoorbeeld leiden tot een
nieuwe positieve vriendengroep of tot het opbouwen van contact met een positief betrokken mentor. Echter,
bij de kleine groep waarbij de gedragsproblemen blijven voortbestaan na de basisschoolleeftijd, worden deze
problemen ernstiger en nemen verder toe. Deze toename kan komen door het grotere beroep dat wordt
gedaan op de vaardigheden om buiten het gezin te functioneren en om aan te sluiten op de behoeften vanuit
de maatschappij, leeftijdsgenoten en school (AACAP, 1997, in Woolfenden, Williams & Peat, 2009). Ook
bestaat het gedrag langer, waardoor het meer is ingesleten.
Dat de problemen ernstiger en lastiger aan te pakken zijn wanneer jeugdigen ouder zijn, betekent niet dat er
niets kan veranderen. Voor deze leeftijdsgroep behaalt een combinatie van cognitieve gedragstherapie en
interventies binnen het gezin de beste resultaten.
3.1 Cognitieve gedragstherapie
De centrale aanname in de cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen,
bepaald wordt door wat zij denken en vice versa. Bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is veelal
sprake van vaststaande opvattingen, zoals ‗ik ben waardeloos‘ of ‗ze moeten altijd mij hebben‘, waardoor ze
sociale informatie vaak verkeerd interpreteren. Bijvoorbeeld: ze interpreteren reacties van anderen bij
voorbaat als vijandig en reageren daar dienovereenkomstig op. In een cognitief gedragstherapeutische
training worden deze irrationele cognities uitgedaagd. Jeugdigen wordt geleerd dat ze ook vanuit een ander
perspectief naar dezelfde situatie kunnen kijken en dat ze op een andere wijze kunnen reageren. Het gaat
doorgaans om het leren van vaardigheden gericht op het vergroten van de mogelijkheden tot zelfcontrole- of
agressieregulatie, en om het aanleren van sociale en probleemoplossende vaardigheden, zoals een klacht
uiten, hulp vragen en onderhandelen.
Met de term cognitieve gedragstherapie worden uiteenlopende interventies aangeduid. De afgelopen jaren
zijn er diverse meta-analyses verschenen waarin is nagegaan of er verschil is in de uitkomsten van de
uiteenlopende cognitief gedragstherapeutische aanpakken.
3.1.1 Algemene effectencognitieve gedragstherapie
Meta-analyses laten op consistente wijze zien dat cognitief gedragstherapeutische interventies gemiddeld
genomen positieve effecten hebben op gedragsproblemen (onder meer Litschge et al., 2010). Onder de term
gedragsproblemen wordt hier bedoeld: delinquentie, agressie, geweld, externaliserend gedrag. Die effecten
verschillen echter significant in grootte. Litsche, Vaughn en McCrea (2010) geven een overzicht van metaanalyses
naar interventies voor jeugdigen met gedragsproblemen. Hierin zijn negen meta-analyses naar
cognitieve gedragstherapie opgenomen. De gemiddelde effectgrootte is 0.53, variërend tussen 0.23 tot 1.15.
De meta-analyse van McCart et al. (2006) komt uit op een gemiddelde effectsize van 0.35.
58
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

2150
2151
2152
2153
2154
2155
2156
2157
2158
2159
2160
2161
2162
2163
2164
2165
2166
2167
2168
2169
2170
2171
2172
2173
2174
2175
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
2198
3.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden
Ook voor cognitieve gedragstherapie geldt dat er in sommige gevallen betere resultaten worden behaald dan
in andere gevallen. Een deel van de onderzoeken die worden beschreven richten zich op de uitkomstmaat
recidive en vinden plaats binnen een residentiële setting. Deze richtlijn is niet bedoeld voor delinquenten. De
studies geven informatie over de effectiviteit van elementen uit de cognitieve gedragstherapie en zijn daarom
opgenomen.
Landenberger en Lipsey (2005) en Lipsey et al. (2007) onderzochten de effectiviteit van verschillende
cognitief gedragstherapeutische interventies voor gedragsgestoorde jongeren en volwassenen met delinquent
gedrag. Om te bepalen welke elementen tot de beste resultaten leiden is in deze studies voor elke onderzochte
interventie nagegaan uit welke elementen deze bestaat. In de studie van Lipsey et al. (2007) is daarnaast
bekeken welke factoren verantwoordelijk zijn voor de verschillen in effectgroottes, dat wil zeggen: in welke
situaties betere resultaten bereikt worden.
In de studie van Landenberger en Lipsey (2005) zijn diverse elementen van de cognitief
gedragstherapeutische interventies onderzocht. Omdat deze elementen een goed beeld geven van de inhoud
van cognitief gedragstherapeutische interventies, zijn deze hieronder opgenomen. Het gaat om:
- Training in cognitieve vaardigheden (cognitive skills): het trainen van algemene vaardigheden op het
gebied van het nadenken en het nemen van beslissingen, zoals ‗stop en denk na voordat je wat doet‘, het
bedenken van alternatieve oplossingen, het evalueren van consequenties en het nemen van een besluit
over het toepassen van gedrag.
- Training in cognitieve herstructurering (cognitive restructuring): activiteiten en oefeningen gericht op
het herkennen en aanpassen van eigen denkfouten (cognitive distortions), zoals anderen de schuld
geven, het delict minimaliseren; ‗criminogeen denken‘.
- Het trainen van probleemoplossende vaardigheden (interpersonal problem solving skills): het leren
omgaan met conflicten, leren rustig te reageren, een eigen mening formuleren en omgaan met
groepsdruk, bijvoorbeeld leren ‗nee‘ te zeggen en weg te gaan.
- Training van sociale vaardigheden (social skills training): training in prosociaal gedrag, andermans
gevoelens in acht nemen, sociale omgang juist interpreteren.
- Het trainen van het herkennen van boosheid en de uitlokkers daarvan en vervolgens controle uitoefenen
over de boosheid (woedebeheersing).
- Training van moreel redeneren (moral reasoning): leren nadenken en redeneren over goed gedrag en
fout gedrag met als doel de morele ontwikkeling op een hoger niveau te brengen.
- Het trainen van aandacht voor het slachtoffer (victim impact): activiteiten die erop gericht zijn om de
impact van het eigen gedrag op het slachtoffer in beeld te krijgen.
- Terugvalpreventie (relapse prevention): situaties leren herkennen waarin een hoog risico op terugval
bestaat en die risico‘s leren beperken.
Uit de analyses blijkt dat deelnemers aan trainingen met bovenstaande elementen gemiddeld 25 procent
minder recidiveren dan personen uit de controlegroep. Sommige onderdelen lijken de effectiviteit van de
cognitieve gedragstherapie te verhogen. Met cognitieve herstructurering, woedebeheersing en interventies
waarin naast de groepsbenadering ook een individueel behandelelement was opgenomen, bleken de beste
uitkomsten bereikt te worden, zoals een recidivereductie tot wel 50 procent.
Wanneer de cognitieve gedragstherapie werd toegepast bij jongeren met een hoog recidiverisico, er sprake
was van goede uitvoering van de interventie en de aanpak ingepast werd in een breder pakket van
interventies, was het resultaat beter dan wanneer dat niet het geval was. Ook is gekeken of de intensiteit
(variërend van één tot tien keer per week), en de totale lengte van de training (variërend tussen de vijf en 104
weken) van invloed is op de effectiviteit. De interventies met een hoge intensiteit en een langere totale duur,
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
59

2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
bleken betere resultaten te boeken (Landenberger & Lipsey, 2005; Lipsey et al., 2007). Omdat de spreiding
van de hoeveelheid sessies in deze studie zo groot is, zijn hier lastig conclusies aan te verbinden.
In een meta-analyse hebben Sukhodolsky, Kassinove en Gorman (2004) ook specifieke elementen van
cognitieve gedragstherapie bekeken, zoals het trainen van vaardigheden, het leren herkennen van gevoelens,
probleemoplossing en een combinatie van elementen. De vaardigheidstraining en combinatieaanpak bleken
het beste te werken ter vermindering van agressief gedrag. Het trainen van probleemoplossende
vaardigheden bleek goed te werken voor het verminderen van gevoelens van boosheid en woede. Interventies
waarin gebruik werd gemaakt van voordoen, rollenspel, het geven van feedback en huiswerkopdrachten
bleken betere uitkomsten te hebben dan interventies zonder die elementen. Er zijn geen verschillen in de
effectiviteit gevonden wat betreft de ernst van de problematiek, het aantal sessies, groeps- of individueel
aanbod, de ervaring van de therapeut of de locatie van de uitvoering.
McCart et al. (2006) hebben in een meta-analyse de resultaten van een oudertraining en cognitieve
gedragstherapie onderzocht. Wat betreft cognitieve gedragstherapie concluderen zij dat de gemiddelde
effectsize .35 is. Ook blijkt cognitieve gedragstherapie effectiever naarmate de leeftijd van de jeugdige
toeneemt (in deze studie tussen de 5 en 18 jaar). Omdat in slechts een klein deel van de opgenomen studies
de etniciteit of het geslacht van de jeugdige is gerapporteerd, bleek het niet mogelijk om te kijken of de
effecten voor verschillende groepen anders zijn.
Interventies van dit type die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn:
- Agression Replacement Training (ART)(Goldstein, Glick & Gibbs, 1998)
- Washington State Aggression Replacement Training (WS-ART) (Spanjaard, Brown & Polak, 2010)
- Sociale Vaardigheden op maat (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
- In Control! (Reijntjens, Rutten & Valenkamp, 2009)
Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie
voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze richtlijn.
3.2 Bredere interventies in het gezin
Zoals eerder al aangegeven is het vanaf 12 jaar vaak nodig om breder in te zetten en niet alleen te richten op
de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Het gaat hierbij enerzijds om interventies die naast de
opvoedingsvaardigheden van de ouders de communicatieve vaardigheden en probleemoplossende
vaardigheden van alle gezinsleden aanpakken (gezinstherapie). Anderzijds gaat het om interventies die
multimodaal inzetten en dus ook de school en omgeving betrekken.
3.2.1 Algemene effecten bredere interventies in het gezin
Een belangrijke studie is de review van Woolfenden et al. (2009). Hierin zijn na strikte selectie acht
onderzoeken naar gezinsinterventies voor jeugdigen tussen de 10 en 17 jaar opgenomen. Het gaat hier om
jeugdigen met een gedragsstoornis (conduct disorder) en/of bij wie sprake is van delinquentie. In elke studie
zijn de deelnemers random toegewezen aan een gezins- of opvoedinterventie of aan een controlegroep. De
controlegroep bestond onder meer uit een wachtlijst of de in dit geval gebruikelijke zorg (care as usual), zoals
uithuisplaatsing, individuele begeleiding of maatschappelijk werk. Op basis van een aantal uitkomstmaten is
gekeken of gezins- of opvoedinterventies betere resultaten behalen dan een wachtlijst of de gebruikelijke
zorg. Er werden geen verschillen gevonden op de volgende uitkomstmaten: gedrag van de jeugdige,
opvoedingsvaardigheden / geestelijke gezondheid van de ouders, gezinsfunctioneren/gezinsrelaties. Eén
studie vond dat uithuisgeplaatste jeugdigen van wie de ouders een gezinsinterventie volgden, minder vaak
wegliepen (30,5 procent) dan de jongeren uit de controlegroep (57,8 procent). Ook is gekeken naar de
60
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
2274
2275
2276
2277
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
langetermijneffecten voor de betrokken jeugdigen. Hieruit blijkt dat bij follow up na één tot twee jaar het
aantal arrestaties is verminderd wanneer er een gezinsinterventie is ingezet. Daarmee samenhangend is het
aantal dagen verblijf in een detentie korter bij de groep waar een gezins- of opvoedinterventie is ingezet.
Alhoewel deze resultaten niet direct iets over de mate van de gedragsproblemen zeggen, geven ze wel indirect
aan dat deze waarschijnlijk verminderd zijn. Tot slot zijn er in deze review geen verschillen gevonden tussen
opvoed- en gezinsinterventies enerzijds en gebruikelijke zorg anderzijds wat betreft de omgang met
leeftijdsgenoten.
3.2.2 Gezinstherapie
Gezinstherapie is een interventievorm waarin niet alleen de opvoedingsvaardigheden van de ouders getraind
worden, maar ook de communicatieve en probleemoplossende vaardigheden van alle gezinsleden aan bod
komen. Deze gezinstherapie is gericht op het veranderen van de interacties tussen gezinsleden, het
verbeteren van het functioneren van de individuele leden van het gezin en van het gezin als geheel. Omdat de
leden van gezinnen met kinderen met ernstige gedragsproblemen elkaar vaker beschuldigen, defensief op
elkaar reageren en elkaar minder steunen, probeert de behandelaar de onderlinge communicatiepatronen te
veranderen. In de therapie leren gezinsleden te verduidelijken welk gedrag zij van elkaar verwachten,
elkaar positief te bekrachtigen, problemen constructief te bespreken en gezamenlijk oplossingen
voor problemen te vinden. Ook leren ze dat negatief ervaren uitingen soms heel begrijpelijke te duiden
achtergronden hebben. Bijvoorbeeld verdriet en onmacht van ouders die leiden tot agressie.
Een voorbeeld van gezinstherapie dat in Nederland wordt uitgevoerd en is opgenomen in de Databank
Effectieve Jeugdinterventies is:
- Functional Family Therapy (FFT) (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
Bovenstaande interventie is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor
meer informatie over de niveau‘s van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze richtlijn.
Een recente en in de praktijk uitgevoerde studie vergelijkt FFT met de gebruikelijke zorg die jeugdigen in hun
proeftijd krijgen (Sexton & Turner, 2010). Hiertoe zijn in totaal 917 jongeren tussen de 13 en 17 jaar random
toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Als uitkomstmaat is recidive gekozen. Het blijkt dat
jongeren in beide groepen even vaak recidiveren, namelijk in 22 procent van de gevallen. Nader onderzoek
laat echter zien dat wanneer de therapeut de interventie therapietrouw uitvoert, het recidivepercentage
verlaagt naar 14,5 procent. De groep die therapietrouwe FFT ontvangt, recidiveert daarmee dus minder dan
de controlegroep of de groep die FFT ontvangt, niet uitgevoerd zoals bedoeld.
3.2.3 Multisysteem interventies
De rationale achter multisysteem interventies is dat ernstige gedragsproblemen veroorzaakt worden en in
stand blijven door factoren in het gezin, de familie, de school, de omgang met leeftijdgenoten en de buurt. De
behandeling dient zich dus ook op al die gebieden of systemen te richten. Daarom wordt een pakket van
interventies aangeboden, gericht op het gezin van de jeugdige, op de jeugdige zelf en als dat nodig is op de
school, vriendengroep, buurt of verdere familie. Afhankelijk van de factoren die in een individueel geval het
probleemgedrag instandhouden, worden de interventies gekozen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
61

2291
2292
2293
2294
2295
2296
2297
2298
2299
2300
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331
2332
2333
2334
Voorbeelden van multisysteem interventies die in Nederland worden uitgevoerd en zijn opgenomen in de
Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn:
- Multisysteem Therapy (MST) (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 2010)
- Multidimensionele Familietherapie (MDFT) (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie
voor meer informatie over de niveau‘s van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze
richtlijn.
Er is vrij veel onderzoek gedaan naar MST, bijvoorbeeld waarin MST wordt vergeleken met de gebruikelijke
zorg (Butler, Baruch, Hockey & Fonagy, 2011). Er zijn ook meta-analyses uitgevoerd. Twee daarvan worden
in onderstaande besproken.
Curtis, Ronanen en Borduin (2004) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effecten van MST. In de
meta-analyse zijn elf studies meegenomen, gebaseerd op zeven databestanden. De studies vonden plaats
tussen 1987 en 2002 in Amerika. De doelgroep bestaat deels uit gewelddadige en chronische delinquenten,
maar ook uit jeugdigen met een drugsverslaving of met verwaarlozende ouders. De uitkomstmaten zijn in vijf
domeinen geclusterd: individu (problemen ouder/jeugdige), gezin (zoals stress, interacties), leeftijdsgenoten
(zoals omgang met antisociale leeftijdsgenoten), naar school gaan en delinquente activiteiten (zoals aantal
arrestaties, drugsgebruik). De jongeren uit de controlegroep ontvingen een actieve interventie zoals
oudertraining of individuele therapie. De gemiddelde effectgrootte van deze studie komt uit op 0.55. De
effectgrootte op het domein gezin is het grootst, namelijk 0.57. De kleinste effectgrootte is gevonden voor het
domein leeftijdsgenoten.
In 2009 is er een review gepubliceerd door Littell, Campbell, Green en Toews met minder positieve
resultaten. Op basis van een uitgebreide literatuursearch zijn er acht RCT‘s naar de effecten van
Multisysteem therapie (MST) opgenomen in de review. De studies vonden plaats tussen 1990 en 2004 in drie
verschillende landen (zes in de USA, één in Canada en één in Noorwegen). Een deel van de betrokken
doelgroep bestond uit delinquenten. De jongeren uit de controlegroep ontvingen een actieve interventie,
bijvoorbeeld care as usual of individuele therapie. Uitkomstmaten die in deze review zijn onderzocht zijn
onder meer gedragsproblemen, relaties met leeftijdsgenoten, gezinsfunctioneren en delinquentie. Globaal
lijkt het of de meeste resultaten iets ten gunste van MST uitvallen, alhoewel het om kleine verschillen gaat.
De grootste, enig onafhankelijke en in Canada uitgevoerde studie kan geen verschillen vinden tussen MST en
care as usual. Niet alle uitkomstmaten van deze review zijn even relevant voor deze richtlijn. Wanneer wordt
gekeken naar de uitkomstmaat externaliserend gedrag dan is de effectgrootte daarvoor -0.18, dus iets ten
gunste van MST.
MDFT wordt vooral ingezet bij jeugdigen die overmatig drugs gebruiken. Nederlands onderzoek (Hendriks,
Van der Schee & Blanken, 2011) laat zien dat MDFT en cognitieve gedragstherapie even effectief zijn in het
verminderen van cannabisgebruik bij jongeren tussen 13 en 18 jaar oud.
Ook in het buitenland is onderzoek gedaan naar de effecten van MDFT. Liddel, Dakof, Parker, Diamond,
Barrett en Tejeda (2001) vonden dat MDFT iets effectiever is in het verminderen van drugsgebruik in
vergelijking met enkel groepstherapie voor jeugdigen, of een op educatie gerichte gezinsinterventie met
meerdere gezinnen tegelijk. Dit geldt zowel na afloop als bij de follow up na één jaar. Op de andere
uitkomstmaten ‗acting-out‘ gedrag, schoolcijfers en competenties van het gezin zijn er geen
noemenswaardige verschillen gevonden.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
62

2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
2368
2369
2370
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
3.3 Motivatie
Een groot probleem bij ambulante interventies gericht op ouders en gezinnen is de hoge mate van uitval. Ook
bij jeugdigen boven de 12 jaar is motivatie een onderwerp dat de aandacht verdient.
Een aanzienlijk deel van de ouders maakt een training niet af en een deel komt slechts één of twee keer of
helemaal niet opdagen. De uitval kan oplopen tot bijna 40 procent (Northey, Wells, Silverman & Bailey,
2003). Tijdens bijeenkomsten van een oudertraining leren ouders hele specifieke vaardigheden hanteren en
verfijnen, waardoor het van groot belang is dat de ouders hierbij aanwezig zijn. Het is dan ook bekend dat het
effect van een oudertraining deels afhangt van de mate waarin ouders ook daadwerkelijk deelnemen aan de
sessies (DeRosier & Gilliom, 2007).
Nock en Kazdin (2005) hebben een korte interventie ontwikkeld, de Participation Enhancement Intervention
(PEI), om ervoor te zorgen dat de uitval onder ouders die een oudertraining volgen, afneemt. Tijdens de
eerste, vijfde en zevende sessie van een individuele oudertraining (PMT) bestaande uit acht bijeenkomsten,
heeft de therapeut vijf tot vijftien minuten durende discussies met de gezinnen over onder meer de motivatie
van de ouders ('Welke stappen kunt u zelf nemen om het gedrag van uw kind te verbeteren?'), de praktische
barrières die ze kunnen ervaren en de oplossingen hiervoor. Er is onderzoek gedaan naar het effect van deze
toegevoegde interventie: 76 gezinnen zijn random toegewezen aan alleen PMT of PMT met PEI. Wat betreft
motivatie blijkt dat de ouders die PEI hebben ontvangen meer klaar zijn voor verandering, zichzelf meer in
staat voelen om met behulp van PMT het probleemgedrag van hun kind te verminderen en over het geheel
genomen meer gemotiveerd zijn. PEI-ouders komen vaker (6,4 van de acht keer) opdagen tijdens de sessies
dan de ouders uit de controlegroep (5,2 van de acht keer).Wat betreft het uitvoeren van de geleerde
vaardigheden zoals bedoeld (door de therapeut gerapporteerd bij bijeenkomst 5, 7 en 8) blijkt dat dit voor de
PEI ouders hoger en van betere kwaliteit is en er een stijgende lijn in zit naarmate de training vordert. Uit dit
onderzoek blijkt dat het van belang is om aandacht te besteden aan de motivatie van de ouders. Met een
kleine interventie (tussen de 5 en 45 minuten) kan er vrij veel bereikt worden. Ouders zijn meer gemotiveerd,
komen vaker opdagen en ook voeren ze de geleerde vaardigheden uit zoals bedoeld, wat voor een
oudertraining van groot belang is. Het onderzoek laat zien dat motivatie niet alleen afhankelijk is van de
ouders, maar ook van de mate waarin de therapeut kan motiveren.
Ook bij de bredere gezinsinterventies voor jeugdigen boven de 12 jaar is het belangrijk om nadrukkelijk aan
de motivatie van gezinnen te werken. Met name de multisysteem interventies besteden hier aandacht aan
(Mos & Kaptijn, 2008). Voorbeelden van motiverende technieken zijn:
- onderzoek en bespreek stress en belasting van de ouders nu en in het verleden; richt je niet alleen op
de problemen rondom de jeugdige;
- geef ouders erkenning voor opvoedspanningen uit het verleden;
- versterk bij ouders gevoelens van liefde en betrokkenheid. Hierdoor wordt de ouder-kind band sterker.
Vraag ouders bijvoorbeeld fotoboeken te laten zien van hun kind uit gelukkiger tijden;
- ontwikkel hoop (‗Het is nog niet te laat‘);
- vergroot het geloof bij ouders in de eigen invloed. Ga niet mee in de moedeloosheid, maar benadruk de
krachten die ouders nog hebben en het feit dat jeugdigen bij sommige vragen en problemen nog heel
veel aan hun ouders hebben.
Ook meer praktische strategieën dragen bij aan de motivatie: help gezinnen met concrete zaken bijvoorbeeld
door te zorgen voor een maaltijd of de papieren van de woningbouwvereniging te regelen. Hierdoor zijn de
gezinnen eerder geneigd om ook hulp te zoeken in tijden van nood. Ook een zogenaamde vijfminutensessie
zorgt ervoor dat ouders betrokken blijven. Wanneer een ouder wil afhaken, stuurt de therapeut erop aan om
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
63

2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
toch even 5 minuten aan de slag te gaan en het morgen af te maken. Na de 5 minuten zijn de meeste gezinnen
gemotiveerd om door te gaan (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010).
Ook voor jeugdigen boven de 12 jaar is het zinvol om expliciet aandacht te besteden aan motivatie. Binnen de
jeugdzorg is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de invloed van motivatie op het effect van behandeling.
Wel is gebrek aan motivatie een belangrijk reden om voortijdig te stoppen met een interventie, dat de
effectiviteit natuurlijk niet ten goede komt. Daarnaast lijken betrokkenheid en actieve inzet van de cliënt bij
de behandeling tot betere uitkomsten te leiden (Van Yperen, Booy & Van der Veldt, 2003). Een manier om te
werken aan motivatie is met motiverende gespreksvoering. Motiverende gesprekvoering is een cliëntgerichte
en directieve methode. De hulpverlener versterkt hiermee de wil van de cliënt om te veranderen (Bartelink,
2011).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
64

2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
2404
2405
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
2419
2420
2421
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
4. Residentiële interventies
Wanneer jeugdigen (semi-)residentieel verblijven worden er specifieke interventies ingezet. Dit kan op
individueel niveau, maar ook voor de hele groep.
Belangrijk uitgangspunt bij residentiële zorg is dat het enkel plaatsen van een jeugdige met ernstige
gedragsproblemen naar een residentiële setting onvoldoende is om de specifieke problemen aan te pakken.
Naast deze plaatsing dienen er dus altijd interventies te worden ingezet. Zoals gezegd kunnen interventies
zowel op de groep als individueel worden ingezet.
In dit kader zijn de strategieën van Kok (1995) helpend. Om jeugdigen met gedragsproblemen te kunnen
helpen, moeten de eerste-, tweede- en derdegraadsstrategieën zijn ingevuld. Met de eerstegraadsstrategie
wordt het dagelijks opvoedend handelen op de leefgroep bedoeld. Hiervoor biedt hoofdstuk 3
aanknopingspunten. Het gaat erom dat er een dusdanig positief leefklimaat wordt gerealiseerd dat jeugdigen
zich goed voelen en gedragsverandering mogelijk is.
Daarnaast moeten er interventies worden ingezet die specifiek gericht zijn op het aanpakken van de
gedragsproblemen. Dit noemt Kok de tweedegraadsstrategie. De interventies genoemd in paragraaf 4.1
(cognitieve gedragstherapie) kunnen veelal ook worden ingezet binnen een (semi-)residentiële setting, voor
jeugdigen vanaf ongeveer 8 jaar. Daarnaast bestaan er interventies die specifiek binnen een (semi-)
residentiële setting kunnen worden ingezet. Voorbeelden daarvan die zijn opgenomen in de Databank
Effectieve Jeugdinterventies zijn:
- Denken en voelen (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
- Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
- EQUIP (Gibbs, Granville & Goldstein, 1995)
Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Interventies en allen beoordeeld als
‗theoretisch goed onderbouwd‘. Zie voor meer informatie over de niveau‘s van erkenning en bovenstaande
interventies bijlage 1 van deze richtlijn.
Deze interventies zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes. Een interventie gericht op
ouders van jeugdigen in een residentiële setting (12-18 jaar), opgenomen in de Databank Effectieve
Jeugdinterventies, is:
- Vaardigheden voor ouders (zie www.nji.nl/jeugdinterventies)
Deze interventie is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer
informatie over de niveau‘s van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze richtlijn. Ouders
worden hierbij getraind in opvoedingsvaardigheden, zodat – wanneer het kind terug naar huis komt – de
kans op prosociaal gedrag van de jongere thuis toeneemt.
Een residentiële interventie die zich op het volledige residentiële aanbod richt, opgenomen in de Databank
Effectieve Jeugdinterventies, is:
- Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) (OSLC Community Programs Inc., 2003).
MTFC is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie
over de niveau‘s van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze richtlijn.
65
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
Het behelst in het kort de opname van een jeugdige in een pleeggezin waarin de pleegouders getraind zijn in
opvoedingsvaardigheden volgens het model van PMTO. Deze pleegouders worden intensief ondersteund in
de uitvoering van hun taak, zodat zij een jeugdige met gedragsproblemen aan kunnen. De jeugdige zelf
ontvangt individuele cognitieve gedragstherapie en andere hulp die nodig is. De ouders uit het gezin van
herkomst krijgen training in opvoedingsvaardigheden. Na enkele maanden gaat de jeugdige terug naar huis
en is er voorzien in enkele maanden begeleiding van ouders en jeugdige in de nieuwe situatie thuis.
Diverse Amerikaanse overzichtsstudies noemen MTFC een effectieve interventie in het voorkomen van
recidive. De positieve resultaten gelden niet alleen voor jongens (Chamberlain, 2003), maar ook voor
meisjes. Uit een recentere studie van Chamberlain, Leve en De Garmo (2007) blijkt dat MTFC recidive
voorkomt bij meisjes die twee jaar eerder aan de interventie hadden deelgenomen, gemeten in het aantal
opnamedagen in gesloten instellingen, contact met politie en justitie en zelf gerapporteerde delicten. Ook
Engels onderzoek (Biehal, Ellison & Sinclair, 2011) laat zien dat MTFC ervoor zorgt dat er sprake is van
minder recidive. Echter, in het jaar nadat de jeugdigen hun pleeggezin verlaten schiet de recidive weer
omhoog naar een vergelijkbaar niveau als dat van de controlegroep.
Met de derdegraadsstrategie bedoelt Kok dat de inzet van eerstegraads- en tweedegraadsstrategieën altijd
worden ingekleurd voor het specifieke kind met eigen behoeften en mogelijkheden.
Meer informatie over residentiële jeugdzorg is terug te vinden in de Richtlijn Residentiële jeugdzorg (in
ontwikkeling).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
66

2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
5. Wat werkt niet?
Er is nog weinig bekend over wat niet werkt. Verschillende studies naar residentiële, niet-residentiële,
justitiële en niet-justitiële interventies die gericht zijn op preventie, reductie of behandeling van antisociaal
gedrag en delinquentie van jongeren tussen 12 en 21 jaar laten overwegend positieve effecten zien. De meest
omvangrijke studie is die van Lipsey en Wilson (1998). Deze auteurs analyseerden tweehonderd studies en
bekeken het verschil tussen residentiële en ambulante interventies. Gemiddeld bleken de verschillende typen
interventies een recidivereductie van 12 procent te bewerkstelligen. De uitkomsten van de programma‘s
verschilden echter zeer. Zo bleken overlevingstochten en programma‘s gericht op afschrikking geen effect te
hebben.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
67

2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
6. Conclusies
Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op
sterk wetenschappelijk bewijs verkregen uit voornamelijk buitenlands onderzoek:
In een ambulante setting is bij jeugdigen in de basisschoolleeftijd een gedragstheoretische oudertraining
effectief in het verminderen van (ernstige) gedragsproblemen. Dit komt vooral omdat ouders een aandeel
hebben in het instandhouden van de problemen en veel kunnen bijdragen aan het verminderen ervan. Als de
resultaten van de oudertraining tegenvallen door de ernst van de problematiek dan is vanaf 8 jaar
aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen.
Er is veel onderzoek gedaan naar onder welke omstandigheden en met welke kenmerken een oudertraining
de beste resultaten boekt. Er is geen overeenstemming op basis van onderzoek - of een gebrek aan onderzoek
- dat bepaalde kindkenmerken (sekse, leeftijdsvariatie in de basisschoolleeftijd, etniciteit en ernst van de
problematiek) of kenmerken van de oudertraining (aantal sessies, groeps- versus individueel, setting waarin
deze wordt aangeboden) van invloed zijn op de effecten van een oudertraining.
Van sommige factoren is wel bewijs dat deze van invloed zijn op de effecten van een oudertraining. Zo zijn
psychopathologie van de moeder en ouderlijke stress negatief van invloed op de effecten van een
oudertraining.
Een andere studie toont aan dat een laag gezinsinkomen samenhangt met slechtere resultaten van de
training en meer kans op voortijdige uitval. Ook een laag opleidingsniveau van de ouders hangt samen met
meer voortijdige uitval.
Het blijkt dat het aanbieden van andere interventies aan de ouders naast de oudertraining ervoor zorgt dat de
resultaten van de oudertraining slechter zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hulp bij verslaving van de
ouder of een onderwijsaanbod voor de ouder.
Wanneer er binnen een oudertraining wordt gewerkt aan positieve interacties (complimenteren, enthousiast
zijn) en er wordt geoefend met het eigen kind, dan zorgt dat voor betere resultaten op het opvoedgedrag van
de ouders en het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen.
Bij jeugdigen vanaf 12 jaar zijn de problemen doorgaans ernstiger. De beste aanpak bij deze groep is
cognitieve gedragstherapie in combinatie met een gezinsinterventie.
Cognitieve gedragstherapie sluit aan bij de groeiende cognitieve vermogens van jeugdigen boven de 12 jaar.
In geval van ernstige problematiek bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar kan cognitieve gedragstherapie
aanvullend aan een oudertraining worden toegevoegd. Dit geldt ook voor situaties waarin een oudertraining
te weinig resultaten oplevert.
Er bestaat onderzoek naar onder welke omstandigheden en met welke kenmerken cognitieve gedragstherapie
de beste resultaten behaalt. Hieruit blijkt dat cognitieve gedragstherapie effectiever is naarmate de jeugdige
ouder wordt, er gebruik wordt gemaakt van cognitieve herstructurering en woedebeheersing, en waarbij –
naast de groepsbenadering – een individueel behandelelement is opgenomen. Ook wanneer er gebruikt
wordt gemaakt van voordoen, rollenspellen, het geven van feedback en huiswerkopdrachten, blijken de
resultaten beter.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
68

2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
Een aantal factoren blijkt niet eenduidig van invloed op de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie,
namelijk het aantal sessies, groeps- of individueel aanbod, de ervaring van de therapeut of de locatie van
uitvoering.
Er is onvoldoende onderzoek gedaan om te kunnen bepalen of sekse en etniciteit van invloed zijn op de
effecten.
Voor jeugdigen vanaf 12 jaar worden vaak bredere gezinsinterventies ingezet. De effecten van deze
interventies blijken klein tot middelmatig. De effecten van bredere gezinsinterventies nemen toe wanneer
deze therapietrouw worden uitgevoerd.
Wanneer jeugdigen met ernstige gedragsproblemen binnen een residentiële setting worden geplaatst, is het
noodzakelijk om gerichte interventies in te zetten. Het gaat hierbij om (individuele- of groeps-) interventies
die worden aangeboden naast de specifieke opvoeding op de groep.
Het is belangrijk dat interventies worden uitgevoerd zoals deze bedoeld zijn en effectief zijn gebleken.
Wanneer dit niet gebeurt dan gaat dit ten kosten van de effectiviteit.
Overlevingstochten en interventies met als aanpak afschrikking hebben geen effect.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
69

2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
2590
2591
2592
2593
7. Overige overwegingen
De effectiviteit van hulpverlening wordt door meer bepaald dan alleen een interventie. Ook algemeen
werkzame factoren spelen hierbij een rol. Algemeen werkzame factoren betreffen de ingrediënten van de
hulp die tot het resultaat bijdragen ongeacht de soort behandeling en doelgroep. Bekende voorbeelden van
deze factoren zijn (Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010).
- Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.
- Goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar.
- Een goede structurering van de interventie (duidelijke doelstelling, planning en fasering).
- Een goede ‗match‘ van de aanpak met het probleem en de hulpvraag.
- Uitvoering van de interventie zoals deze uitgevoerd hoort te worden.
- Professionaliteit (goede opleiding en training) van de behandelaar.
- Goede werkomstandigheden van de behandelaar (zoals draaglijke caseload, goede
ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener).
Algemeen werkzame factoren dragen in belangrijke mate bij aan de effectiviteit van hulp. Daarnaast komt het
in de praktijk vrijwel niet voor dat er slechts één interventie wordt ingezet bij deze doelgroep: interventies
worden gestapeld en ook daarbuiten wordt er op meerdere manieren hulp verleend.
Toch is het om een aantal redenen gerechtvaardigd om hier in te zoomen op losse interventies. Ten eerste
bevatten interventies technieken die feitelijk als algemeen werkzame factoren opereren. Denk hierbij aan het
structureren van de hulp door doelgericht te werken. Ten tweede bevatten interventies technieken die
invloed hebben op de kwaliteit van de algemeen werkzame factoren, zoals technieken die helpen om de
kwaliteit van de therapeutische relatie goed vorm te geven. Ten slotte zijn er in de literatuur aanwijzingen te
vinden dat door het gebruik van specifieke methodieken – mits goed geïmplementeerd – er een betere
koppeling tot stand komt tussen de problemen waar de jeugdige / de opvoeder mee kampt en de aanpak (Van
Yperen et al., 2010).
Het feit dat het weinig voorkomt dat er een enkele interventie wordt ingezet, wil niet zeggen dat ‗stapelen‘ de
voorkeur zou moeten hebben. Dit geldt des te sterker als er weinig aandacht is voor therapie-trouw: het
uitvoeren van de interventie zoals bedoeld. Stapelen kan leiden tot een opeenhoping van ‗halve interventies‘.
In zo‘n geval verdient het verbeteren van de oorspronkelijke interventie de voorkeur.
Veel oudertrainingen die in onderzoeken worden aangehaald beslaan ongeveer tien bijeenkomsten. In de
praktijk kan dit aantal echter oplopen tot boven de twintig sessies (bijvoorbeeld bij Incredible Years en
PMTO). Het aantal sessies verschilt dus per oudertraining. Een belangrijk punt hierbij is dat het erom gaat
dat interventies worden uitgevoerd zoals ze worden ontwikkeld en effectief wordt geacht.
Het aanbieden van andere interventies naast de oudertraining zorgt ervoor dat de resultaten van de
oudertraining slechter zijn. In de praktijk is echter consensus over de noodzaak van aandacht voor de
bijkomende problemen van gezinnen.
Eerder is aangegeven dat uitval een serieuze bedreiging is voor oudertrainingen. Het is daarom belangrijk
expliciet aandacht te besteden aan de motivatie van gezinnen.
In de jeugdzorgpraktijk wordt voor het versterken van de emotieregulatie ook regelmatig PMT of
speltherapie ingezet. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer CGt niet geïndiceerd is op basis van leeftijd of
problematiek of wanneer CGt niet de gewenste effecten heeft. Praktijkdeskundigen geven aan dat ook de
inzet van deze vormen therapie gericht moet zijn op het vergroten van cognitieve vaardigheden (zoals
probleemoplossende vaardigheden) en het leren reguleren van emoties.
70
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

2594
2595
2596
2597
2598
2599
2600
2601
2602
2603
2604
2605
2606
2607
2608
2609
2610
2611
2612
2613
2614
2615
2616
2617
2618
2619
2620
2621
2622
2623
2624
2625
2626
2627
2628
2629
2630
2631
2632
2633
2634
2635
Tegenwoordig is er in de media veel aandacht voor opvoeding in de vorm van verschillende
opvoedprogramma‘s. Het voordeel daarvan is dat opvoeding daarmee een onderwerp is waarover gesproken
mag worden. Het nadeel is dat ouders – en professionals soms ook – bij het voortduren van de
gedragsproblemen onterecht kunnen denken alles al te hebben gedaan op dit gebied, zonder effect. In dit
kader is een tweetal opmerkingen op zijn plaats. Ten eerste: wanneer je onderdelen van deze programma‘s
bekijkt, dan stoelen deze allemaal in meer of mindere mate op dezelfde principes als bovengenoemde
interventies. In die zin sluiten deze programma‘s aan bij de huidige stand van de kennis. De tweede
opmerking betreft het gevaar van slechte uitvoering. Het goed uitvoeren van deze interventies luistert zeer
nauw: de effecten worden teniet gedaan wanneer de uitvoering niet zorgvuldig is. Het loont daarom om in de
gevallen waarbij ouders denken alles al geprobeerd te hebben de uitvoering onder de loep te nemen.
Om jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) te laten profiteren van een interventie is het
noodzakelijk de interventie en de randvoorwaarden aan te passen aan de vaardigheden, beperkingen en
mogelijkheden van deze jeugdigen. Op basis van literatuuronderzoek en interviews met professionals hebben
De Wit, Moonen en Douma (2011) de Richtlijn Effectieve Interventies LVB ontwikkeld. Hierin worden
aanbevelingen gedaan voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van interventies. De aanbevelingen
hebben betrekking op de volgende factoren:
Uitgebreidere diagnostiek voorafgaand aan de interventie.
Afstemming van de communicatie tussen jeugdige en hulpverlener.
Concreet maken van de oefenstof.
Voorstructureren en vereenvoudigen van oefenstof en informatie.
Betrekken van het netwerk en generalisatie van het geleerde naar andere situaties en omgevingen.
Creëren van een veilige positieve leefomgeving.
Interventies die zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische principes lijken met bovenstaande
aanpassingen, positieve effecten te hebben in de behandeling van jeugdigen met een LVB (Didden &
Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2009).
Aan de klankbordgroep is de vraag voorgelegd of het nodig is te differentiëren voor verschillende groepen, op
basis van geslacht en etnische achtergrond.
Volgens praktijkdeskundigen is het in algemene zin belangrijk dat een interventie aansluit bij de doelgroep.
Wat betreft geslacht is het vaak niet nodig te differentiëren. Wel laat onderzoek zien dat het zinvol kan zijn
om andere accenten te leggen. Zo zijn meisjes bijvoorbeeld gevoeliger voor afwijzing door ouders en
leeftijdgenoten (Kroneman, 2009). Voor meisjes is het vooral van belang om te richten op een betere ouderkind
relatie, en dan met name de moeder-kind relatie (Kroneman, Hoeve & Van der Laan, in press).
Voor jongeren met een andere culturele achtergrond en hun ouders blijven de grote lijnen hetzelfde. Wel is
het belangrijk dat op detailniveau de gegeven voorbeelden en rollenspellen aansluiten. Ook moet goed
worden nagegaan of er sprake is van een goede communicatie omdat taalproblemen en culturele aspecten
gauw tot misverstanden leiden. Het is in sommige culturen niet gebruikelijk om te zeggen dat je iets niet
begrijpt.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
71

2636
2637
2638
2639
2640
2641
2642
2643
2644
2645
2646
2647
2648
2649
2650
2651
2652
2653
2654
2655
2656
2657
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664
2665
2666
2667
8. Aanbevelingen
Op basis van de conclusies en de overige overwegingen beveelt de werkgroep het volgende sterk aan:
Grijp vroeg in bij vermoedens van (ernstige) gedragsproblemen. Naarmate een kind ouder wordt, worden de
problemen complexer, gaan ze meerdere milieus omvatten en zijn ze moeilijker te beïnvloeden.
Kies binnen een ambulante setting bij kinderen tot twaalf jaar voor een goede gedragstherapeutische
oudertraining.
Zorg dat er bij een oudertraining aandacht is voor positieve interacties tussen ouders en kind, en zorg voor
mogelijkheden om te oefenen met het eigen kind.
Zet aanvullende cognitieve gedragstherapie in bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar wanneer de problemen zeer
ernstig zijn of een oudertraining te weinig resultaten oplevert.
Zet bij jongeren vanaf twaalf jaar cognitieve gedragstherapie en een multisysteeminterventie in.
Zorg dat er binnen de cognitieve gedragstherapie in elk geval gewerkt wordt aan cognitieve herstructurering
en woedebeheersing. Zorg ook dat er - naast een groepsaanpak - ruimte is voor een individueel
behandelelement. Zorg daarnaast dat er gebruik wordt gemaakt van voordoen, rollenspellen, het geven van
feedback en huiswerkopdrachten.
Besteed expliciet aandacht aan de motivatie van ouders en jongeren vanaf twaalf jaar.
Zet bij een jeugdige die uit huis wordt geplaatst aanvullend aan de plaatsing specifieke interventies in voor de
behandeling van de gedragsproblemen.
Voer interventies uit zoals deze bedoeld zijn en effectief zijn gebleken (therapietrouw).
Zet geen overlevingstochten of interventies in ter afschrikking. Deze hebben geen effect.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
72

2668
2669
2670
2671
2672
2673
2674
2675
2676
2677
2678
2679
2680
2681
2682
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
2695
2696
2697
2698
2699
2700
2701
2702
2703
2704
Hoofdstuk 3. Welke specifieke opvoedingstechnieken van
beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband
behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan
de vermindering van gedragsproblemen?
1. Inleiding
In het vorige hoofdstuk is besproken welke interventies ingezet kunnen worden om gedragsproblemen van
jeugdigen te verminderen. Daarbij zijn interventies besproken gericht op de ouders, het gezin en de jeugdige.
Een deel van de jeugdigen met ernstige gedragsproblemen woont niet in de eigen gezinssituatie of een
vervangende gezinssituatie, maar verblijft voor kortere of langere tijd in een leefgroep. In dit hoofdstuk staat
het werk van de beroepsopvoeder centraal en diens rol bij de aanpak van gedragsproblemen, in aanvulling op
de interventies gericht op de jeugdige en het gezin. Het gaat hierbij om beroepsopvoeders die in
groepsverband werken met jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, zowel binnen de residentiële
jeugdzorg als de dagbehandeling. Kenmerkend voor de rol van deze beroepsopvoeders is dat zij een deel van
de opvoeding van de ouders tijdelijk overnemen. Daarmee hebben zij dus een grote invloed op het gedrag van
de jeugdige. Ouders, beroepsopvoeders en anderen in de omgeving van de jeugdige hebben niet alleen
invloed op het vertonen van adequaat gedrag, maar kunnen ook onbedoeld probleemgedrag van de jeugdige
instandhouden en versterken door de interacties die zij met de jeugdige aangaan. Dit wordt ook wel de
bidirectionaliteit van het effect van gedrag genoemd. Dit gegeven is van belang om te voorkomen dat alleen
de jeugdige als probleemeigenaar wordt gezien: ook de ouders, beroepsopvoeders en andere personen om de
jeugdige heen hebben hierin een rol. Diverse studies hebben dit principe aangetoond. Zo laten Patrick,
Snyder, Schrepferman en Snyder (2005) onder meer zien dat er een verband is tussen meer positieve
communicatie en geobserveerde warmte tussen ouder en kind in de voorschoolse periode, en minder hoge
niveau‘s van gedragsproblemen in groep 3. De studie van Hipwell, Keenan, Kasza, Loeber, Stouthamer-
Loeber en Bean (2008) bevestigt dit beeld. Hardhandig disciplineren en een gebrek aan warmte voorspellen
onder meer hogere mate van gedragsproblemen bij meisjes, en omgekeerd voorspellen een hogere mate van
gedragsproblemen hardhandig disciplineren en minder warmte. Het is dan ook begrijpelijk dat mensen in de
omgeving van de jeugdige een belangrijke rol kunnen spelen in het verminderen van de gedragsproblemen.
Dit hoofdstuk bespreekt concrete opvoedingstechnieken die beroepsopvoeders binnen de jeugdzorg zelf
kunnen inzetten om gedragsproblemen op de groep te doen verminderen.
De toepassing van opvoedingstechnieken in de dag- of residentiële behandeling aan jeugdigen vindt plaats in
groepsverband. Om deze technieken op een effectieve manier in te kunnen zetten is een positief pedagogisch
groepsklimaat een voorwaarde. Voordat ingegaan wordt op de opvoedingstechnieken besteden wordt eerst
kort aandacht besteed aan het creëren van een positief pedagogisch groepsklimaat. In de Richtlijn voor de
residentiële jeugdzorg zal hier uitvoeriger op in worden gegaan.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
73

2705
2706
2707
2708
2709
2710
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
2719
2720
2721
2722
2723
2724
2725
2726
2727
2728
2729
2730
2731
2732
2733
2734
2735
2736
2737
2738
2739
2740
2741
2742
2743
2744
2745
2746
2747
2748
2749
2750
2751
2. Een positief pedagogisch groepsklimaat
Opvoeding in groepsverband vraagt specifieke aandacht voor een goed leefklimaat op de groep. Met een goed
leefklimaat doe je recht aan de gewenste structuur die nodig is wanneer jeugdigen samen leven, en houd je
tegelijkertijd open oog en oor voor de jeugdigen en hun zorgen, eigenaardigheden, spanningen, plezier et
cetera (Van der Helm & Hanrath, 2011). Alleen een groep met een positief pedagogisch klimaat biedt
mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te leren. Oog hebben voor de jeugdigen vraagt daarbij om een
sensitief-responsieve houding. Een positief pedagogisch klimaat vermindert de negatieve invloeden die
jeugdigen op elkaar kunnen hebben.
2.1 Een constructief leefklimaat
Op basis van recent onderzoek (Van der Helm, 2011, in Van der Helm & Hanrath, 2011) naar het leefklimaat
en behandelmilieu binnen de residentiële jeugdzorg is een tiental aandachtspunten/ tips opgesteld om een
constructief leefklimaat te realiseren. De basis is dat jeugdigen en beroepsopvoeders op de leefgroep samen
iets moeten bereiken en moeten streven naar doelen die voor een deel samenhangen met een aantal
ontwikkelingsopgaven van jeugdigen. Dit lukt alleen wanneer de basis (het leefklimaat) optimaal is.
De tien tips worden in onderstaande gegroepeerd en met steekwoorden toegelicht. Voor de precieze
achtergrond ervan wordt verwezen naar Van der Helm & Hanrath (2011) en naar de Richtlijn Residentiële
jeugdzorg (in ontwikkeling).
Aandachtspunten voor de omgang met gedrag van jeugdigen:
1. Houd rekening met de beperkingen van de doelgroep (stel kleine doelen, houd rekening met
terugval, nadruk op positieve resultaten).
2. Stel grenzen in plaats van regels (niet met steeds meer regels de rust proberen te bewaren, eigen
verantwoordelijkheid stimuleren).
3. Bekrachtiging (positief gedrag en positieve eigenschappen benadrukken, in plaats van alleen de
negatieve kanten van het gedrag).
4. Houd rekening met coping gedrag dat onecht gedrag kan lijken (jeugdigen hebben vaak ongewenste
coping technieken aangeleerd, zoals toneel spelen of liegen: keur hen hier niet op af).
Houding van de beroepsopvoeder ten opzichte van de jeugdigen:
5. Sta open voor jeugdigen, kijk en stel vragen (jeugdigen komen vaak aandacht tekort, breng veel tijd
op de groep door, behandel jeugdigen als individuen, wees geïnteresseerd).
6. Wees creatief in de manier waarop je je doel wilt bereiken (het kan ook anders, benut de ruimte die
er vanuit de instelling is om te kijken wat werkt).
7. Wees bereikbaar, neem initiatief en genereer energie voor de jeugdigen (betrek jeugdigen in hoe het
beter kan, wees duidelijk en kies voor een positieve toon).
8. Wees betrouwbaar (zeg wat je doet en doe wat je zegt. Vooral deze jeugdigen hebben veel
wantrouwen richting volwassenen).
9. Toon respect (jeugdigen hebben vaak een negatief zelfbeeld, en zetten daarom juist een grote mond
op: blijf correct, houd fysiek afstand, maak geen grappen ten koste van anderen).
Houding van de beroepsopvoeder ten opzichte van zichzelf:
10. Bevorder emotionele stabiliteit (onderken je eigen onzekerheden, neem tijdig afstand en doe zo
nodig een beroep op collega‘s).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
74

2752
2753
2754
2755
2756
2757
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775
2776
2777
2778
2779
2780
2781
2782
2783
2784
2785
2786
2787
2788
2789
2790
2791
2792
Een positief pedagogisch klimaat, waarin beroepsopvoeders oog en aandacht hebben voor individuele
jeugdigen, de bejegening plaats vindt volgens de tien genoemde aandachtspunten, en jeugdigen steun
ervaren van de beroepsopvoeders, geeft een stevige basis om opvoedingstechnieken in te zetten gericht op
vermindering van gedragsproblemen.
2.2 Sensitieve responsiviteit
Aansluitend op bovenstaande tips, is de mate waarin beroepsopvoeders sensitieve responsiviteit vertonen
van belang. Dit is een gedragskwaliteit die verwijst naar de sensitiviteit waarmee een beroepsopvoeder ingaat
op signalen die aangeven dat een jeugdige zich niet goed voelt of behoefte heeft aan contact of andere vormen
van emotionele ondersteuning (Van IJzendoorn, Tavecchio, Riksen-Walraven,2004) en de mate waarin hij
daarop adequaat reageert. Dit is een belangrijke vaardigheid wanneer het gaat om het herkennen van
leermomenten voor jeugdigen om daar als beroepsopvoeder adequaat op in te spelen. Onderzoek van Harder
(2011) toont aan dat, wanneer de relatie tussen jongeren en beroepsopvoeders dusdanig goed is dat de
jongere voelt te allen tijde een beroep te kunnen en mogen doen op beroepsopvoeders, dit sterk bijdraagt aan
de tevredenheid van jongeren over de ontvangen zorg. Onderzoek van het WODC (Eichelsheim & Van der
Laan, 2011) bevestigt dit beeld: het laat zien dat positieve bejegening door de beroepsopvoeders ervoor zorgt
dat jeugdigen zich veiliger voelen op de justitiële leefgroep. Positieve interacties met groepsgenoten dragen
hier ook aan bij, net als de band tussen beroepsopvoeders en jeugdigen.
De mate waarin beroepsopvoeders zelf in staat zijn om sensitief en responsief gedrag te vertonen is onder
meer afhankelijk van hun eigen gehechtheidsrepresentaties (Schuengel, Kef, Damen & Worm, 2010). Dit
houdt in dat de manier waarop beroepsopvoeders zelf gehecht zijn, van invloed is op hoe zij reageren op
jeugdigen.
2.3 Deviantietraining
Wanneer jeugdigen met ernstige gedragsproblemen bij elkaar in een groep worden geplaatst ontstaat het
risico op deviantietraining. Deviantietraining houdt in dat probleemgedrag zoals pesten, intimideren en
bedreigen toeneemt omdat ze dit van elkaar overnemen. Vooral in groepen jongens met gedragsproblemen
blijkt snel een vorm van deviantietraining te ontstaan (Dishion, McCord & Poulin, 1999). Dit fenomeen wordt
echter niet consistent in verschillende studies terug gevonden. Handwerk, Field en Friman (2000)
benadrukken bijvoorbeeld dat in verschillende studies naar groepsbehandeling van antisociale jeugdigen wel
positieve effecten op het gedrag van de jeugdigen zijn gevonden. Ook Mager, Milich, Harris en Howard
(2005) vonden in hun studie geen negatieve effecten van het bij elkaar plaatsen van jongeren met
gedragsproblemen. In deze studie werd de effectiviteit van probleemoplossende vaardigheidstraining
onderzocht. Adolescenten werden onderverdeeld in twee groepen. De ene groep bestond uit adolescenten
met gedragsproblemen, de andere groep uit adolescenten met en zonder gedragsproblemen. In tegenstelling
tot de hypothese over deviantietraining vertoonden adolescenten in de homogene groep na de interventie
meer aangepast gedrag tijdens de sessies en scoorden zij lager op ouder- en leraarbeoordelingen van
externaliserend gedrag dan de adolescenten uit de gemixte groep. In de gemixte groepen trad meer
deviantietraining op: jeugdigen met weinig gedragsproblemen gingen meer probleemgedrag vertonen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
75

2793
2794
2795
2796
2797
2798
2799
2800
2801
2802
2803
2804
2805
2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
2823
2824
2825
2826
2827
2828
2829
2830
2831
2832
2833
2834
2835
3. Gedragsbeïnvloeding volgens de operante leertheorie
Om de wederzijdse beïnvloeding tussen opvoeders en jeugdigen (bidirectionaliteit) te analyseren en bewust
te kunnen hanteren, maken effectief gebleken oudertrainingen in Nederland en het buitenland gebruik van
operante leerprincipes (Foolen, 2011). Deze leerprincipes gaan er vanuit dat ongewenst gedrag deels
aangeleerd is en dus ook afgeleerd kan worden. Zoals eerder aangegeven zijn er meerdere factoren van
invloed op het ontstaan en instandhouden van gedragsproblemen (zie het inleidende hoofdstuk). In het nu
volgende wordt echter ingezoomd op hetgeen dat concreet te beïnvloeden is.
Volgens de operante leertheorie wordt het vóórkomen van bepaald gedrag bepaald door wat door wat eraan
vooraf gaat en wat erop volgt. Dit is samen te vatten in het ABC-schema, waarin de B van ‗behavior‘ staat
voor het gedrag, de A voor ‗antecedent‘ voor wat eraan vooraf gaat en de C voor ‗consequence‘: wat er volgt op
het gedrag.
A: antecedent, wat vooraf gaat aan gedrag
Hetgeen direct voorafgaat aan gedrag bepaalt grotendeels dat gedrag (Kazdin, 2005; Matthys, 2011). Bijna
niemand zal de voordeur openen als er niet eerst wordt aangebeld of de telefoon opnemen als deze niet
rinkelt. Wanneer het gaat over gedragsproblemen maakt het uit of dat voorafgaande als positief of negatief
wordt ervaren. Wanneer een jeugdige een vriendelijk verzoek krijgt om zijn speelgoed op te ruimen, dan is de
kans groter dat hij dit doet, dan wanneer iemand zegt: ‗Ruim nou eindelijk eens die rotzooi op! Waarom doe
je dat nou nooit?‘. Ook helpt het wanneer de jeugdige op weg wordt geholpen bijvoorbeeld door samen te
starten met opruimen (Matthys, 2011). Daarnaast moet een jeugdige ook weten wat ‗speelgoed opruimen‘
inhoudt. Als hij dat niet weet, dan kan hij per definitie geen gehoor geven aan de taak. Daarom moet soms
ook uitleg of instructie voorafgaan aan bepaald gedrag (Slot & Spanjaard, 2009).
B: behavior, het gedrag zelf
Hier komen de gedragsproblemen tot uiting en daarom krijgt dit onderdeel vaak de meeste aandacht. Het
gedrag dat hier wordt getoond kan echter niet los worden gezien van hetgeen eraan voorafgaat en erop volgt.
Het is belangrijk te beseffen dat het kind in staat moet zijn het gedrag uit te voeren. Zoals hierboven werd
vermeld, is het daarom soms noodzakelijk het kind eerst vaardigheden aan te leren (Kazdin, 2005).
C: consequence, hetgeen volgt op gedrag
Gedrag waarop jeugdigen reacties krijgen van mensen uit hun omgeving, wordt vaker getoond (onder meer
Kazdin, 2005). Het hoeft hierbij niet eens te gaan om positieve aandacht. Jeugdigen krijgen vaak aandacht
wanneer zij zich erg storend gedragen: schreeuwen, met spullen gooien of zich boos op de grond werpen. Dit
gedrag lokt immers direct een reactie uit van de omgeving. Goed gedrag wordt daarentegen veel minder snel
gezien en lokt niet direct een reactie uit. Jeugdigen die vooral op hun storende gedrag aandacht krijgen, leren
dat het loont om storend gedrag te vertonen. Dit leerproces kan echter ook omgedraaid worden. Wanneer de
omgeving consequent negatief gedrag negeert en gewenst gedrag positief bekrachtigt, zal het gewenste
gedrag in frequentie toenemen en het ongewenste gedrag afnemen. Jeugdigen krijgen door positieve
bekrachtiging bovendien zelfvertrouwen en gaan lekkerder in hun vel zitten (Sanders et al., 2007).
Bovenstaande leertheoretische principes vormen de basis van veel oudertrainingen voor jeugdigen met
(ernstige) gedragsproblemen. Hierbij leren opvoeders de achtergrond van deze principes en hoe deze
concreet vorm krijgen in de interacties met jeugdigen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
76

2836
2837
2838
2839
2840
2841
2842
2843
2844
2845
2846
2847
2848
2849
2850
2851
2852
2853
2854
2855
2856
2857
2858
2859
2860
2861
2862
2863
2864
2865
2866
2867
2868
2869
2870
2871
2872
2873
2874
2875
2876
2877
2878
2879
2880
2881
4. Van operante leerprincipes naar opvoedingstechnieken
In deze paragraaf worden diverse technieken genoemd die gebaseerd zijn op leertheoretische principes. Eerst
wordt de nadruk gelegd op de ‗A‘ van gedrag, hetgeen eraan voorafgaat en voorwaardenscheppend is.
Vervolgens komen technieken aan bod die op het gedrag volgen (‗C‘), en daarmee bepalen of gedrag (‗B‘)
vaker of minder vaak zal voorkomen.
Het is belangrijk te beseffen dat onderstaande technieken plaatsvinden binnen de drukke dagelijkse routine.
Wanneer de technieken goed worden uitgevoerd dan duren ze kort en spelen ze in op het concreet zichtbare
gedrag in het hier en nu. Dit maakt veel van de technieken confronterend voor de betrokken jeugdige, wat
nogmaals het belang van een positief pedagogisch klimaat onderstreept.
4.1 Observeren
De eerste techniek betreft observeren. Observeren biedt inzicht in de gehele ABC-cyclus en wordt daarom als
eerste besproken.
Gedrag kan beter worden begrepen door goed te kijken naar de situatie rondom het gedrag en niet direct
interpretaties aan gedrag te geven. Deze observaties vormen vaak de basis voor het handelen van
beroepsopvoeders: het biedt mogelijkheden om jeugdigen te wijzen op wat ze goed doen en mogelijkheden
om alternatief gedrag te instrueren (Slot & Spanjaard, 2009). Ook laten observaties het verband zien tussen
het gedrag zelf en wat eraan vooraf gaat (De Mey et al., 2005). Wanneer een jeugdige bijvoorbeeld een
driftbui krijgt omdat iemand hem schopt en zijn bal afpakt, vraagt dit om een andere reactie dan wanneer dit
gebeurt omdat hij iets niet mag.
Bij observeren zijn twee vuistregels van belang (Slot & Spanjaard, 2009):
- Beschrijf de observatie zoveel mogelijk in termen van waarneembaar gedrag.
- Verdeel de gebeurtenis die je observeert zo veel mogelijk in afzonderlijke gebeurtenissen die tezamen
een keten vormen.
Daarnaast is het bij observeren van belang de ABC van gedrag in het achterhoofd te houden: wat is de situatie
waarin het gedrag plaatsvindt (A), wat is het gedrag (B) en wat zijn de gevolgen van het gedrag (C).
4.2 Het proactief bevorderen van gewenst gedrag (antecedenten)
Technieken die onder de A (antecedenten) van gedrag vallen, zijn technieken die voorwaarden scheppen voor
gewenst gedrag.
4.2.1 Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels
Een gestructureerde en daardoor voorspelbare omgeving helpt jeugdigen met gedragsproblemen om rustiger
te blijven (De Mey et al., 2005). Binnen de residentiële jeugdzorg wordt dit aangeduid met de dagelijkse
routine. Bij leefgroepen waar jeugdigen met problemen het dagelijks leven samen delen, bestaat bij een
onvoorspelbare dagelijkse routine het risico dat de groep onrustig wordt en ongewenst gedrag gaat vertonen.
Een dagelijkse routine helpt bij het creëren van een leefbare situatie (Slot & Spanjaard, 2009). Hierbij kan
onderscheid worden gemaakt naar structuur in tijd, plaats, afspraken, persoon en leerkansen (De Mey et al.,
2005; Slot en Spanjaard, 2009).
Bij structuur in tijd gaat het om dagelijkse vaste momenten: opstaan, ontbijten, naar school et cetera.
Wanneer de dagindeling enigszins voorspelbaar is, brengt dit rust bij het kind. Een hulpmiddel hierbij is een
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
77

2882
2883
2884
2885
2886
2887
2888
2889
2890
2891
2892
2893
2894
2895
2896
2897
2898
2899
2900
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
2910
2911
2912
2913
2914
2915
2916
2917
2918
2919
2920
2921
2922
2923
2924
2925
2926
2927
2928
2929
dag- of weekbord, zoals dat bijvoorbeeld ook op scholen wordt gebruikt. Jeugdigen kunnen hier zelf op
nakijken wat er nog te gebeuren staat.
Bij structuur in tijd zijn de overgangsrituelen een hulpmiddel. Een ritueel geeft aan dat iets stopt en iets
anders begint. Een voorbeeld van een avondritueel is na het eten even spelen of tv-kijken, speelgoed
opruimen, pyjama aan en wassen en tandenpoetsen, de beroepsopvoeder leest een verhaaltje voor en dan
gaat het kind slapen.
Bij structuur in plaats gaat het om fysieke plaatsen: eten doe je aan de eettafel, huiswerk maak je achter je
bureau et cetera. Ook dit draagt bij aan de voorspelbaarheid van de omgeving.
Er is sprake van structuur in afspraken, wanneer er heldere huisregels zijn. Voorbeelden daarvan zijn: ‗De tv
mag aan na 17.00 uur‘, ‗Als je wat wilt eten of drinken, dan vraag je dat‘ en ‗Als je iets wilt zeggen, doe je dat
op een rustige toon‘. Pictogrammen kunnen dienst doen als hulpmiddelen. Bijvoorbeeld een verbodsbord op
de servieskast, een tekening met een kind dat zijn jas ophangt bij de kapstok. Ook is het goed om regels op te
stellen in het directe belang van de jeugdigen, zoals ‗Vragen over zak- of kleedgeld stel je tijdens het
groepsoverleg na de maaltijd, dan hebben we tijd om je vragen te bespreken‘.
Bij structuur in persoon gaat het erom dat de opvoeder zelf steeds consequent reageert. Dus als een kind de
tv om 16.00 uur aan wil zetten, dan moet de opvoeder verzoeken deze weer uit te zetten, en daarbij wijzen op
de huisregels.
Een dagelijkse routine biedt voldoende leerkansen wanneer binnen de routine voldoende momenten zijn
opgenomen waarin jongeren kunnen oefenen met vaardigheden die nodig zijn in het hanteren van hun
gedragsproblemen, maar ook vaardigheden die nodig zijn voor de normale ontwikkeling van de jeugdige. Slot
en Spanjaard (2009) spreken in dit verband van een rijke dagelijkse routine, wanneer de jeugdige voldoende
kan oefenen met de verschillende ontwikkelingstaken die passend zijn bij zijn leeftijd. Een rijke dagelijkse
routine voor kinderen van 6 tot 12 jaar bevat leerkansen om bijvoorbeeld te kunnen oefenen met sociale
vaardigheden en om te oefenen met het vergroten van zelfverzorgingsvaardigheden. Een rijke dagelijkse
routine voor jongeren van 12 tot 18 jaar bevat bijvoorbeeld voldoende leerkansen om vaardigheden te leren
die nodig zijn om deel te nemen aan de maatschappij (openbaar vervoer, contact met officiële instanties) of
om hun seksuele identiteit te kunnen ontwikkelen (door ruimte voor uitgaan en themagesprekken over
seksualiteit in de routine op te nemen).
4.2.2 Betrokkenheid
Bij betrokkenheid gaat het erom dat opvoeders een positieve band opbouwen met het kind. Dit is voor
jeugdigen van alle leeftijden van belang (Schlüter et al. 2006; Webster-Stratton, 2007).
Voorbeelden van hoe een opvoeder betrokkenheid kan tonen zijn:
- Echte tijd aan het kind besteden door regelmatig en terugkerend korte perioden (een paar minuten)
betrokken te zijn bij activiteiten die het kind leuk vindt. Hierbij kan het om iets kleins gaan,
bijvoorbeeld even interesse tonen in de tekening die het kind aan het maken is, de game die een
jongere speelt, samen te spelen of samen een favoriet tv-programma te bekijken (Webster-Stratton,
2007; Sanders et al., 2007).
- Met jeugdigen praten: een gesprek voeren over een activiteit of interesse van de jeugdige , waarbij de
beroepsopvoeder de jeugdige vraagt iets uit te leggen of nieuwsgierig is naar de mening van de
jeugdige (Sanders et al., 2007; Schlüter et al., 2006).
- Genegenheid tonen, bijvoorbeeld door het kind af en toe te omarmen, knuffelen of kietelen (Sanders
et al., 2007). De mate van fysiek contact is afhankelijk van de leeftijd en de problematiek van de
jeugdige. Wanneer fysiek contact te bedreigend is voor de jeugdige, kan genegenheid ook getoond
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
78

2930
2931
2932
2933
2934
2935
2936
2937
2938
2939
2940
2941
2942
2943
2944
2945
2946
2947
2948
2949
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
2957
2958
2959
2960
2961
2962
2963
2964
2965
2966
2967
2968
2969
2970
2971
2972
2973
2974
worden door oogcontact, een blik van verstandhouding tijdens een moeilijk gesprek, door interesse
te tonen in de bezigheden van de jeugdige of door het geven van complimenten.
- Ten slotte betekent betrokkenheid ook beschikbaar zijn voor de jeugdige als deze problemen heeft en
zo nodig steun verlenen. Een beroepspopvoeder is er alert op of de jeugdige ergens over wil praten of
getroost wil worden en stelt zich beschikbaar op (Harder, 2011).
4.2.3 Positief herformuleren
Een zinvolle techniek is positief herformuleren. Hierbij wordt een opmerking over negatief gedrag opnieuw
geformuleerd tot iets positiefs (Albrecht et al., 2010; Slot & Spanjaard, 1999 ; Webster-Stratton, 2007). ‗Het
is nog niet klaar‘ is een negatieve formulering; ‗je schiet al lekker op‘ is een positieve formulering. Een variant
hierop geeft aan wat een jeugdige juist wél moet doen. ‗Houd op met schoppen‘ wordt dan ‗Zit rustig op je
stoel en vertel waar je boos over bent‘. Doorgaans zijn positieve formuleringen plezierige mededelingen. Ook
bij de formulering van doelen en werkpunten is een positieve herformulering van belang. Doelen als ‗Niet
meer schoppen en slaan als je boos bent‘ worden omgezet in ‗Als je boos bent eerst vijf minuten afkoelen
door te gamen en dan rustig zeggen wat je wilt‘. Dit maakt het voor de jeugdige helder wat er verwacht wordt.
4.2.4 Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen
Wanneer opvoeders gebruik maken van duidelijke vragen en opdrachten, en bovendien het gehoorzamen
daarvan bekrachtigen met complimenten, dan zijn dat goede manieren om jeugdigen verantwoordelijk te
maken voor hun eigen gedrag, en hen zelfvertrouwen te geven (De Mey et al., 2005).
De stappen die worden doorlopen bij het effectief opdrachten geven zijn de volgende (Albrecht et al., 2010):
1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken.
2. Geef een opdracht.
3. Blijf staan en wacht (10 seconden).
4. Prijs het opvolgen van de opdracht of instructie.
In het verlengde van opdrachten geven ligt instrueren. Bij instrueren krijgt een jeugdige eerst nieuwe
vaardigheden aangeleerd. Om het verschil tussen opdrachten en instructie aan te geven volgt een voorbeeld.
Een opdracht zou zijn: ‗Peter, wil je rustig reageren als je kritiek krijgt?‘. Dit veronderstelt dat Peter weet hoe
hij dat moet doen. Als hij dit niet weet, dan is het onmogelijk om adequaat gehoor te geven aan het verzoek.
In dat geval volgt instructie: ‗Peter, als je kritiek krijgt, luister dan eerst naar wat de ander precies zegt, stel
een vraag als je iets niet begrijpt en zeg dan rustig wat jij er zelf van vindt‘.
Bij veel vaardigheden zoals sociale vaardigheden of vaardigheden in het leren hanteren van
gedragsproblemen, is het zinvol dat de beroepsopvoeder dit voordoet en dat de jeugdige dit zelf ook meerdere
keren oefent (Slot & Spanjaard, 2009). De stappen voor instructie met voordoen en oefenen zijn:
1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken.
2. Benoem het adequate gedrag in deze situatie.
3. Doe het gedrag voor.
4. Vraag de jeugdige wat hij gezien heeft.
5. Geef een waarom voor het adequate gedrag.
6. Laat de jeugdige oefenen.
7. Geef feedback op het oefenen.
8. Sluit af.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
79

2975
2976
2977
2978
2979
2980
2981
2982
2983
2984
2985
2986
2987
2988
2989
2990
2991
2992
2993
2994
2995
2996
2997
2998
2999
3000
3001
3002
3003
3004
3005
3006
3007
3008
3009
3010
3011
3012
3013
3014
3015
3016
3017
3018
3019
3020
3021
3022
3023
4.2.5 Inseinen
Bij inseinen wordt een jeugdige opmerkzaam gemaakt op het feit dat bepaald gedrag in een bepaalde situatie
adequaat of juist niet adequaat is (Slot & Spanjaard, 2009). Als een beroepsopvoeder bijvoorbeeld eerder met
een jeugdige heeft besproken dat als je geen zin hebt om mee te roddelen in de groep, je het beste over een
ander onderwerp kunt beginnen, dan kan hij de jeugdige inseinen als er weer geroddeld wordt. Tijdens de
thee fluistert hij ‗Moet je opletten!‘ en zegt hardop ‗Hee, heb je een nieuwe broek aan? Mooie broek zeg, staat
je prachtig. Waar heb je die gekocht?‘.
4.2.6 Problemen oplossen
Samen probleem oplossen is een strategie die opvoeders een manier in handen geeft om met jeugdigen
activiteiten te plannen, conflicten op te lossen, regels te bespreken en keuzes en afspraken te maken.
Wanneer dit regelmatig gebeurt ontstaat er tussen jeugdigen en opvoeders een sfeer van constructief overleg
(Albrecht et al., 2010; Schlüter et al., 2006).
Er is een aantal stappen te onderscheiden binnen probleem oplossen (Naar: Webster-Stratton, 2006;
Albrecht et al., 2010; Schlüter et al., 2006):
1. Welk doel streven we na?
Het is van belang duidelijk te hebben welk probleem er is en welk doel wordt nagestreefd om
het op te lossen. Het doel moet duidelijk, concreet, positief geformuleerd en haalbaar zijn. Een
voorbeeld hiervan is: ‗De gemeenschappelijke ruimte wordt en blijft netjes‘, of ‗Om 18:00 eten
we gezamenlijk de avondmaaltijd‘.
2. Wat zijn mogelijke oplossingen?
Hier wordt gebrainstormd over alle mogelijke oplossingen. Alles is goed. Na elk geopperd idee
wordt gezegd ‗Dat is een idee, ik schrijf het op‘.
3. Overweeg alle oplossingen
Hier worden alle oplossingen gewogen. Wat zijn de voor- en nadelen? Deze voor- en nadelen
worden in twee kolommen opgeschreven. Ideeën die voor niemand een serieuze oplossing zijn
(‗Met de helikopter naar voetbaltraining‘) worden doorgestreept.
4. Kies en combineer oplossingen en maak afspraken
Uiteindelijk blijft er een aantal oplossingen en plannen over. Hiervan wordt een plannetje
opgesteld: wie moet wat doen om het doel te halen? Bijvoorbeeld: ‗Merel helpt vanaf 17.00 uur
met koken. Peter gaat samen met Angela vanaf 17.30 uur de tafel dekken. Om 17.55 uur roept
Merel iedereen aan tafel‘.
5. Voer uit en evalueer
Binnen één of twee weken wordt het plan uitgevoerd. Daarna gaat iedereen opnieuw om tafel. Is
het gelukt? Wat ging wel en niet goed? Als het een activiteit is die dagelijks moet worden
uitgevoerd, dan vindt evaluatie na een week plaats.
Als net wordt gestart met problemen oplossen is het aan te raden om kleine doelen te stellen, zodat de kans
op succes het grootst is. Wanneer iedereen wat vaardiger wordt kunnen ook moeilijkere onderwerpen
worden besproken (Albrecht et al., 2010).
Voor kinderen tussen de 3 en ongeveer 8 jaar is vooral het bedenken van mogelijke oplossingen (stap 2) van
belang. Jonge kinderen reageren doorgaans niet erg effectief op problemen: ze gaan huilen, slaan, bij
volwassenen klikken et cetera. Voor deze groep is het daarom van belang te leren dat er ook handigere
oplossingen zijn. Het daadwerkelijk uitvoeren en evalueren is meer iets voor jeugdigen boven de 8 jaar
(Webster-Stratton, 2007). Naarmate jeugdigen de puberteit bereiken wordt deze vaardigheid steeds
belangrijker, omdat het aandeel dat zij hebben in het nemen van beslissingen steeds groter wordt.
80
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3024
3025
3026
3027
3028
3029
3030
3031
3032
3033
3034
3035
3036
3037
3038
3039
3040
3041
3042
3043
3044
3045
3046
3047
3048
3049
3050
3051
3052
3053
3054
3055
3056
3057
3058
3059
3060
3061
3062
3063
3064
3065
3066
3067
3068
3069
3070
3071
4.3 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): sociale bekrachtigingen
In het voorgaande is besproken wat opvoeders zelf voorafgaand aan gedrag kunnen doen om het gewenste
gedrag van jeugdigen te bevorderen en daarmee gedragsproblemen te verminderen. In de volgende
paragrafen ligt het accent op wat opvoeders volgend op gedrag (C) kunnen doen. Een belangrijk onderscheid
daarbij is de reactie op adequaat of gewenst gedrag en de reactie op inadequaat of probleemgedrag.
Overeenkomstig in alle opvoedtrainingen gebaseerd op de operante leertheorie, is dat de nadruk in de reactie
van opvoeders op het gedrag van jeugdigen moet liggen op het bekrachtigen van gewenst gedrag. Gedrag dat
regelmatig positief bekrachtigd wordt, zal de jeugdige vaker laten zien. Het effect van bekrachtiging is het
grootst wanneer de beroepsopvoeder vijf maal vaker reageert op wat de jeugdige goed doet, dan dat hij
reageert op ongewenst gedrag van de jeugdige (De Groot, 2004).Dit betekent dat je 5 maal vaker positief
gedrag complimenteert dan dat je ongewenst gedrag corrigeert.
Bij sociale bekrachtiging gaat het om het geven van bijvoorbeeld complimenten en aanmoediging, om zo te
bewerkstelligen dat jeugdigen dit gedrag vaker gaan tonen. Jeugdigen willen doorgaans niets liever dan
aandacht van hun opvoeders. Ook krijgen jeugdigen van sociale bekrachtigingen een beter gevoel van
eigenwaarde en gaan ze zich beter over zichzelf voelen (Sanders et al., 2007). Verder draagt het regelmatig
geven van complimenten bij aan een positief pedagogisch klimaat. Het voordeel van sociale bekrachtigingen
uitdelen is ten slotte dat deze altijd bij de hand zijn en daarnaast gratis beschikbaar (De Mey et al., 2005).
Er zijn diverse varianten van sociale bekrachtigingen. Verschillende auteurs hanteren verschillende
indelingen, maar globaal is er een onderscheid te maken tussen drie vormen van sociale bekrachtiging:
prijzen, complimenteren en feedback geven (Slot & Spanjaard, 2009).
4.3.1 Prijzen
Bij prijzen gaat het bijvoorbeeld om het opsteken van een duim, ‗goed zo‘ zeggen of glimlachen naar de
jeugdige (onder meer Webster-Stratton, 2007). Hierdoor merkt de jeugdige dat hij iets goed doet. Deze
strategie is heel makkelijk uit te voeren voor een volwassene en handig wanneer men de jeugdige niet uit zijn
concentratie wil halen. Het nadeel van prijzen is echter dat onduidelijk is wát de jeugdige goed doet.
Hiervoor is complimenteren beter bruikbaar (Slot en Spanjaard, 2009).
4.3.2 Complimenteren
Complimenteren lijkt op prijzen, maar heeft de toevoeging van concreet gedrag. In plaats van ‗goed zo‘ zegt
de opvoeder ‗goed zo, fijn dat je zo rustig een boek leest!‘. Hierdoor is voor de jeugdige ook duidelijk
geworden wát hij goed doet en daardoor informatiever voor de jeugdige (Slot & Spanjaard, 2009).
Een aantal voorbeelden: ‗Wat ben je lief aan het spelen, heel goed van jou!‘, ‗Goed dat je even rustig in- en
uitademt en nadenkt voor je wat zegt‘, ‗Heel fijn dat je Marijke even helpt met haar fiets pakken‘.
4.3.3 Feedback geven
Bij feedback gaat het nog een stapje verder: de jeugdige krijgt naast het wat ook het waarom te horen. Vooral
wanneer de jeugdige op zijn eigen voordeel wordt gewezen is dit een effectieve strategie. Een voorbeeld van
feedback is: ‗Heel goed, dat je helpt met de tafel afruimen, dan houden we straks tijd over om samen een
spelletje te doen‘. Middels feedback is duidelijk wat de jeugdige goed doet, en wat voor voordeel hieruit
voortvloeit. Daarmee is dit erg leerzaam. Een nadeel van feedback geven is dat het meer tijd kost dan de twee
eerder genoemde vormen van sociale bekrachtiging en dat daar niet altijd tijd en gelegenheid voor is (Slot &
Spanjaard, 2009).
Bij sociale bekrachtiging is het van belang dat het om oprechte bekrachtiging gaat (‗Knap dat je niet
reageerde op die lullige opmerking‘), zonder er een negatieve draai aan te geven (De Mey et al., 2005).
81
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3072
3073
3074
3075
3076
3077
3078
3079
3080
3081
3082
3083
3084
3085
3086
3087
3088
3089
3090
3091
3092
3093
3094
3095
3096
3097
3098
3099
3100
3101
3102
3103
3104
3105
3106
3107
3108
3109
3110
3111
3112
3113
3114
3115
3116
3117
3118
3119
3120
Voorbeelden van een negatieve draai zijn de toevoegingen ‗Waarom kan je dat niet altijd doen?‘ of een
vergelijking met anderen jeugdigen: ‗Het zou nog beter zijn als je het doet zoals Ali‘.
Het is mogelijk dat het effect van sociale bekrachtigingen even uitblijft. Jeugdigen die jarenlang enkel kritiek
en negatieve reacties hebben ontvangen, hebben wat tijd nodig om de bekrachtiging serieus te nemen. Aan de
andere kant kan juist ook bij deze groep jeugdigen die weinig positieve aandacht krijgt, een compliment of
een aai over de bol een sterk positief gevoel geven (Albrecht et al., 2010).
Sociale bekrachtiging is niet vanzelf effectief. Voor het zorgvuldig en effectief toepassen van sociale
bekrachtiging gelden de volgende aandachtspunten (Naar: Albrecht et al., 2010; De Mey et al., 2005):
- Maak contact met de jeugdige door de naam te zeggen en oogcontact te maken.
- Wees specifiek en concreet in de aanmoediging.
- Formuleer het adequate gedrag duidelijk en in positieve, gedragsmatige termen.
- Geef de aanmoediging of het compliment direct en vaak.
- Moedig ook kleine stapjes aan.
- Wees positief in stem en gebaar, spreek je vertrouwen in het kind uit.
- Wees consequent.
- Aanmoedigingen zijn onvoorwaardelijk, ontkracht deze niet door er een negatieve toon aan te geven.
4.4 Bekrachtigen van gewenst gedrag (consequences): materiële
bekrachtigingen
Bij materiële bekrachtiging gaat het om beloningen die zichtbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld middels
smiley‘s, fiches of stickers. Dit kan op zichzelf al belonend werken, maar meestal is het instrumenteel in de
zin dat het later wordt ingewisseld voor iets anders. Er zijn twee varianten te onderscheiden:
beloningssystemen en feedbacksystemen.
4.4.1 Beloningssystemen
Bij beloningssystemen gaat het om ‗tokens‘ in de vorm van muntjes, stickers of kruisjes op een kaart die op
een later moment kunnen worden ingewisseld voor een beloning. Een beloningssysteem is gericht op vooraf
bepaald specifiek doelgedrag. Als een jeugdige dit specifieke gedrag laat zien, verdient hij een muntje of
smiley. Als de jeugdige een bepaald aantal muntjes of smiley‘s heeft behaald, kan hij dit inruilen (verzilveren)
voor een beloning, bijvoorbeeld het huren van een film, een klein cadeautje , een kwartier langer opblijven of
kiezen wat er op zaterdag wordt gegeten. Een beloningssysteem wordt ingezet wanneer het gedrag complex
of moeilijk is en het daarom haast niet voorkomt, maar ook bij jeugdigen die minder gevoelig zijn voor
sociale beloningen (Slot & Spanjaard, 2009).Bijvoorbeeld als een jongere direct gaat schreeuwen wanneer hij
boos wordt. Het doelgedrag kan dan zijn: ‗Als je merkt dat je zo boos wordt dat je wilt schreeuwen, even naar
je kamer gaan om muziek te luisteren en af te koelen‘.‘ Elke keer als hem lukt dit te doen – in plaats van te
gaan schreeuwen – krijgt hij een krul. Bij drie krullen mag hij een kwartier langer gamen.
Met elke verdiende beloning wordt ook een compliment gegeven, zodat het kind ook hieraan went.
Uiteindelijk zal het beloningssysteem met behulp van muntjes of krullen verdwijnen en blijft alleen de sociale
beloning (het compliment) over.
Een beloningssysteem heeft een aantal voordelen (Kazdin, 2005). Eén daarvan is dat het ook de
beroepsopvoeder eraan herinnert aandacht te hebben voor het positieve gedrag. Ook kunnen meerdere
personen bijdragen aan het systeem, zoals de leraar en ouders, wanneer het gewenste gedrag zich voordoet.
82
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3121
3122
3123
3124
3125
3126
3127
3128
3129
3130
3131
3132
3133
3134
3135
3136
3137
3138
3139
3140
3141
3142
3143
3144
3145
3146
3147
3148
3149
3150
3151
3152
3153
3154
3155
3156
3157
3158
3159
3160
3161
3162
3163
3164
3165
3166
Het opzetten van een beloningssysteem omvat de volgende stappen:
1. Kies concreet en waarneembaar gedrag dat je wil bevorderen en dat haalbaar is (positief formuleren).
2. Splits het gewenste gedrag op in kleine stapjes.
3. Bepaal een criterium of prestatie dat het kind moet behalen.
4. Bepaal een moment waarop beloningen kunnen worden verdiend, bijvoorbeeld extra gamen na de
avondmaaltijd.
5. Leg het beloningssysteem uit aan het kind, en oefen dit zo nodig.
(onder meer naar: Kazdin, 2005; Schlüter et al., 2006; Albrecht et al., 2010)
Er bestaat een aantal aandachtspunten bij een beloningssysteem:
- Het gaat om concreet waarneembaar gedrag.
- Het compliment en kruisje of smiley dient direct te volgen op het vertoonde doelgedrag.
- Zorg dat de beloning dagelijks tot wekelijks kan worden verzilverd.
- Leg de lat lager als blijkt dat het kind de prestatie niet kan halen.
- Als het kind het criterium steeds haalt, leg de lat dan hoger of kies een ander doelgedrag.
- Gegeven beloningen niet terugnemen, houd het beloningssysteem gescheiden van de beïnvloeding
van ongewenst gedrag.
- De grootte van de beloning past bij het gedrag.
- Beloningen zijn haalbaar voor de opvoeders en interessant voor het kind.
- Betrek andere jeugdigen uit de groep waar mogelijk, om jaloezie te voorkomen.
(Naar: Webster-Stratton, 2007; Schlüter et al., 2006; Albrecht et al., 2010)
Een voorbeeld: als een jeugdige tijdens een week, vier van de vijf schooldagen om 8.15 uur op de fiets naar
school zit, mag hij op zaterdag een film huren. Wanneer dit te moeilijk blijkt te zijn, kan het zinvol zijn
dagelijks te belonen: Voor elke ochtend dat hij om 8.15 uur op de fiets zit, mag hij ‘s avonds een kwartier
computeren. In dit voorbeeld is het wel van belang dat de beroepsopvoeder op zaterdag zegt dat hij een film
mag gaan huren, omdat hij de afgelopen week vier dagen op tijd op de fiets zat richting school. Op die manier
wordt duidelijk de link gelegd tussen het goede gedrag en de beloning (Schlüter et al., 2006).
4.4.2 Feedbacksystemen
Bij feedbacksystemen gaat het om het extra benadrukken van de gebruikelijke feedback. Het komt
nadrukkelijk bovenop de gebruikelijke feedback (Slot & Spanjaard, 2009) en geeft het een extra accent. In
tegenstelling tot het hierboven genoemde beloningssysteem, gaat het bij een feedbacksysteem niet om vooraf
vastgesteld doelgedrag, maar om al het gewone dagelijkse gewenste gedrag dat een jeugdige laat zien. Een
feedbacksysteem zorgt ervoor dat jongeren de feedback op hun gedrag serieus nemen. Een ander belangrijk
voordeel is dat het de beroepsopvoeders eraan herinnert dat zij meer bewust met feedback omgaan en vaker
feedback geven.
Een veelgebruikt feedbacksysteem is het puntensysteem. Hiertoe krijgen jeugdigen een kaart met twee
onderdelen: het aantal punten dat is verdiend of kwijtgeraakt en een korte omschrijving van het (on-)
gewenste gedrag. Vooraf is afgesproken wat het dagelijkse minimum aan behaalde punten is voor bepaalde
privileges, bijvoorbeeld 5000 punten voor tv kijken. Elke dag krijgt de jeugdige een nieuwe feedbackkaart,
waarop het dagelijks verschil (verdiende punten minus de kwijtgeraakte punten) wordt uitgerekend en dus
wordt gekeken of een jeugdige de privileges verdient.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
83

3167
3168
3169
3170
3171
3172
3173
3174
3175
3176
3177
3178
3179
3180
3181
3182
3183
3184
3185
3186
3187
3188
3189
3190
3191
3192
3193
3194
3195
3196
3197
3198
3199
3200
3201
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
4.5 Ombuigen ongewenst gedrag (consequences): aanleren adequaat gedrag
Kenmerkend voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is dat zij zeer regelmatig problematisch gedrag
laten zien, zoals het overtreden van regels, geen gehoor geven aan instructies, liegen, schoppen of
schreeuwen. In het voorgaande is beschreven hoe adequaat gedrag bevorderd kan worden door het
beïnvloeden van de situatie voorafgaand aan gedrag (de A) en door het bekrachtigen van gewenst gedrag.
Voor het uitdoven van ongewenst gedrag hebben deze technieken sterk de voorkeur. Bij het reageren op
ongewenst gedrag is een onderscheid te maken in technieken die gericht zijn op het aanleren van nieuw
gedrag en technieken gericht op het uitdoven van ongewenst gedrag.
4.5.1 Sturende feedback
Sturende feedback is de aanduiding van een techniek die in het Engels ook wel wordt aangeduid met de term
Differential Reinforcement of Other behavior (DRO). Deze techniek gebruikt men als een jeugdige
tegelijkertijd gewenst en ongewenst gedrag laat zien en focussende beroepsopvoeder en de jeugdige op wat er
nog wel goed gaat. Wanneer een jeugdige bijvoorbeeld regelmatig boos van tafel loopt en nu een keer boos
wordt, maar toch aan tafel blijft zitten, dan reageert de beroepsopvoeder bij sturende feedback alleen op het
adequate deelgedrag en zegt ‗Wat goed dat je aan tafel blijft zitten‘. Hiermee negeert hij niet alleen het
ongewenste gedrag, maar bekrachtigt tegelijkertijd wat wel goed gaat. Het doel hiervan is dat het gewenste
gedrag wordt voortgezet en het ongewenste gedrag stopt (Slot & Spanjaard, 2009).
4.5.2 Corrigerende instructie
De corrigerende instructie biedt de mogelijkheid om adequaat gedrag te instrueren op momenten dat er
sprake is van inadequaat gedrag (Slot & Spanjaard, 2009).
Een corrigerende instructie bevat zes stappen:
1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken.
2. Zeg wat de jongere wel goed doet.
3. Zeg wat de jongere niet goed doet of nalaat.
4. Noem het adequate gedrag in deze situatie.
5. Geef een waarom van het adequate gedrag.
6. Sluit af.
Een voorbeeld van een corrigerende instructie: ‗Zeg Peter (stap 1). Super dat je je mening geeft (stap 2).Je
praat alleen wel erg hard (stap 3). Zou je het nog even rustig kunnen zeggen? (stap 4). Dan wordt er eerder
naar je geluisterd en krijg je ook sneller een goede reactie (stap 5). Oké? (stap 6).‘ Wanneer de jeugdige
volhardt in het ongewenste gedrag, herhaalt de beroepsopvoeder de laatste drie stappen.
4.6 Ombuigen ongewenst gedrag (C): negeren / time-out
4.6.1 Negeren
Negeren houdt in dat een kind geen aandacht krijgt voor storend gedrag. Dit betekent dat de opvoeder
bewust zijn aandacht ergens anders op richt en niet reageert op het storende gedrag van het kind. Wanneer
iemand geërgerd reageert op ongewenst gedrag, is dit aandacht en zal het storende gedrag alsnog toenemen.
Bij negeren is het van belang dat al het lichamelijke, verbale en visuele contact met het kind wordt verbroken.
Milde vormen van ongewenst gedrag (zeuren om iets lekkers, een driftbui of door een gesprek heen praten)
lenen zich hier het best voor. Dit gedrag is ongewenst, maar niet meteen gevaarlijk of schadelijk en kan
daarom vaak worden afgedaan door het te negeren.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
84

3212
3213
3214
3215
3216
3217
3218
3219
3220
3221
3222
3223
3224
3225
3226
3227
3228
3229
3230
3231
3232
3233
3234
3235
3236
3237
3238
3239
3240
3241
3242
3243
3244
3245
3246
3247
3248
3249
3250
3251
3252
3253
3254
3255
3256
3257
3258
3259
Negeren kan bijvoorbeeld door weg te lopen, of door een andere jeugdige die adequaat gedrag vertoont
aandacht te geven. Tegelijkertijd wordt in de gaten gehouden wanneer het kind een begin maakt met het
vertonen van adequaat gedrag: hiervoor wordt het kind geprezen (Matthys, 2011).
Bij negeren kan het gebeuren dat het gedrag eerst escaleert (onder meer Kazdin, 2005; Sanders et al., 2007).
Het is van belang consequent te blijven negeren tenzij het gedrag schadelijk wordt (dan overstappen op een
andere strategie zoals een time-out) of het ongewenste gedrag stopt (in dat geval prijzen dat de jeugdige
ermee is opgehouden) (Sanders et al., 2007).
Wanneer ongewenst gedrag zich voordoet in groepsverband zal de beroepsopvoeder niet altijd kunnen kiezen
voor negeren. Het risico is dan groot dat jeugdigen elkaars negatieve gedrag gaan versterken. Dit kan deels
ondervangen worden door de andere jeugdigen op de groep in te lichten. In groepsverband liggen andere
technieken, zoals een corrigerende instructie of een time out meer voor de hand. Negeren leent zich, juist ook
omdat het gedrag eerst kan escaleren, meer voor situaties waarin de beroepsopvoeder alleen is met de
jeugdige. Daarbij kan gedacht worden aan het negeren van ongewenst taalgebruik tijdens een individueel
gesprek of het negeren van normafwijkende uitspraken.
4.6.2 Time out / apart zetten
Bij een time-out gaat een kind ergens heen, waar het tijdelijk onttrokken wordt aan alle aandacht. Hierdoor
is het eigenlijk een zwaardere variant van negeren. Meestal is een andere ruimte –een slaapkamer of de ganggoed
bruikbaar voor een time-out, maar een afgezonderde plek in de woonkamer (zoals een stoel) kan ook
(Albrecht et al., 2010).
Een aantal concrete stappen bij een time-out:
1. Voer de time-out direct na het ongewenste gedrag uit.
2. Zeg kort en bondig waarom het kind een time-out krijgt.
3. Zet een kookwekker: een indicatie van de duur is de leeftijd van de jeugdige maal 1 minuut, met een
maximum van 10 minuten.
4. Geef na de time-out kort en bondig aan welk gedrag wordt verwacht.
(Naar: Albrecht et al., 2010; De Mey et al., 2005)
Een valkuil bij het uitvoeren van een time-out is dat de jeugdige weigert in time-out te gaan. Het is daarom
goed om dit vooraf een aantal keer te oefenen en het kind te prijzen als het goed gaat (Kazdin, 2005). Zo leert
het kind wat er wordt verwacht bij een time-out. Mocht een kind nog steeds weigeren in time-out te gaan,
dan kan het zinvol zijn om iets leuks weg te nemen (zie onder sancties/straffen) (Kazdin, 2005).
Op de groep kan ook gebruik worden gemaakt van de ‗even stilzitten en toekijken‘ techniek (Slot &
Spanjaard, 2009). Daarbij moet de jeugdige die ongewenst gedrag vertoont naast een volwassene gaan zitten.
De jeugdige overziet de activiteit, maar mag bijvoorbeeld dertig seconden niet meedoen. Na deze tijd krijgt
hij de mogelijkheid om gewenst gedrag te laten zien, zoals rustig meespelen. Lukt dit niet, dan moet hij
nogmaals dertig seconden toekijken.
Bij deze techniek is het belangrijk om voorafgaand aan de jeugdige uit te leggen wat een time-out inhoudt.
Dit om het gevoel van veiligheid bij de jeugdige te waarborgen. Het is ook van belang om aan de groep uit te
leggen wat de bedoeling is, zodat ook zij er geen aandacht aan schenken wanneer een jeugdige een time-out
krijgt. Dit gebeurt bij voorkeur op een rustig moment, wanneer er geen sprake is van een time-out.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
85

3260
3261
3262
3263
3264
3265
3266
3267
3268
3269
3270
3271
3272
3273
3274
3275
3276
3277
3278
3279
3280
4.7 Ombuigen ongewenst gedrag (C): sancties / straffen
Bij sancties of straffen wordt nadrukkelijk aangegeven dat bepaald gedag niet wordt getolereerd. Straffen
wordt bij voorkeur niet ingezet, maar soms is gedrag zo storend dat ingrijpen noodzakelijk is.
4.7.1 Iets leuks wegnemen
Een veelgebruikte sanctie is het wegnemen van iets leuks (Albrecht et al., 2010). Het gaat hierbij bijvoorbeeld
om een kwartier korter tv kijken, niet computeren of niet buiten spelen. Het is van belang om niet de eerder
verdiende privileges of beloning in te trekken, omdat dat afdoet aan de waarde ervan.
4.7.2 Iets onaangenaams toevoegen
Doorgaans is het het meest effectief wanneer er door toepassing van de technieken, beschreven in paragraaf
4.2 tot en met 4.6 direct wordt gereageerd op ongewenst gedrag (Kazdin, 2005). Wanneer ongewenst gedrag
buiten het gezichtsveld van de opvoeder plaatsvindt, kan deze pas achteraf reageren en is het kwaad reeds
geschied. Voorbeelden van dergelijk gedrag zijn een half uur te laat thuiskomen of geld van een andere
jeugdige stelen. Hiervoor is het geven van een taak een efficiënt middel (Albrecht et al., 2010). Een taak is
een karweitje van een kwartier tot een half uur. Met het uitvoeren van de taak heeft de jeugdige de
mogelijkheid het ongewenste gedrag goed te maken. Voorbeelden van taken zijn onkruid wieden of een
corveetaak overnemen van een gedupeerde groepsgenoot. Let erop geen dagelijkse taken als straf op te
leggen: de dagelijkse taken horen er nu eenmaal bij en zijn niet als straf bedoeld.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
86

3281
3282
3283
3284
3285
3286
3287
3288
3289
3290
3291
3292
3293
3294
3295
3296
3297
3298
3299
3300
3301
3302
3303
3304
3305
3306
3307
3308
3309
3310
3311
3312
3313
3314
3315
5. Conclusies
Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op
wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts:
Om gedragsproblemen op de groep goed aan te pakken, is het essentieel dat er sprake is van een goed
leefklimaat. Zonder een positief pedagogisch leefklimaat is het niet mogelijk om optimaal aan
gedragsbeïnvloeding te werken. Beroepsopvoeders bevorderen een positief pedagogisch leefklimaat door
sensitief te zijn voor de behoeften en sociaal-emotionele ontwikkeling van de jeugdigen, en daar goed op in te
spelen (responsiviteit). Sensitief-responsief gedrag uit zich in het tonen van respect, interesse en
betrokkenheid, door oog te hebben voor de behoeften van de jeugdige, rekening te houden met de
beperkingen van de jeugdige, oog te hebben voor de mogelijkheden van de jeugdige, deze te bekrachtigen en
creatief in te zetten bij het werken aan doelen, en door betrouwbaar en beschikbaar te zijn.
Gedrag is bidirectioneel: jeugdigen lokken met hun gedrag een bepaalde reactie uit van hun omgeving, en
kunnen daarmee bijvoorbeeld afwijzing van ouders of leraar in de hand werken. Andersom hebben mensen
in de omgeving van de jeugdige ook invloed op het gedrag van de jeugdige, zowel op het ontstaan en
instandhouden van ongewenst gedrag, als op het vertonen van adequaat gedrag. De overeenkomst tussen
verschillende effectief gebleken oudertrainingen is dat zij operante leerprincipes inzetten om deze
bidirectionaliteit in positieve zin te gebruiken. Er wordt uitgegaan van het principe dat gedrag (B) sterk
wordt bepaald door hetgeen eraan voorafgaat (A) en hetgeen erop volgt (C).
Deze principes zijn concreet omgezet naar opvoedingstechnieken die ook ingezet kunnen worden door
beroepsopvoeders die in groepsverband werken aan de vermindering van gedragsproblemen (in de
dagbehandeling of een residentiële setting). Beroepsopvoeders kunnen verschillende technieken inzetten om
de situatie voorafgaand aan het gedrag te beïnvloeden zodat veel ongewenst gedrag voorkomen kan worden.
Vaak wordt er teveel nadruk gelegd op de consequenties van gedrag, terwijl juist ook hetgeen eraan vooraf
gaat van grote invloed is op het bevorderen van gewenst gedrag. Volgend op gedrag dient de nadruk te liggen
op het bekrachtigen van gedragingen die wel adequaat zijn, met een verhouding van vijf maal bekrachtiging
van gewenst gedrag tegenover eenmaal ombuiging van ongewenst gedrag. Wanneer de omgeving consequent
negatief gedrag negeert en gewenst gedrag positief bekrachtigt, zal het gewenste gedrag in frequentie
toenemen en het ongewenste gedrag afnemen. Jeugdigen krijgen door positieve bekrachtiging bovendien
zelfvertrouwen en gaan lekkerder in hun vel zitten.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
87

3316
3317
3318
3320
3321
In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van technieken en middelen om gedrag voorafgaand op
volgend op gedrag te beïnvloeden :
A (voorafgaand aan gedrag)
C (volgend op gedrag)
Ter bevordering van gewenst gedrag
Bekrachtigen gewenst gedrag
Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse Prijzen, complimenteren en feedback geven
routine en regels
Beloningssystemen
Betrokkenheid
Feedbacksystemen
Positief herformuleren
3319
Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen
C (volgend op gedrag)
en oefenen
Ombuigen ongewenst gedrag
Inseinen
Sturende feedback
Problemen oplossen
Corrigerende instructie
Negeren, time out of apart zetten
Iets leuks wegnemen of iets onaangenaams
toevoegen
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
88

3322
3323
3324
3325
3326
3327
3328
3329
3330
3331
3332
3333
3334
3335
3336
3337
3338
3339
3340
3341
3342
3343
3344
3345
3346
3347
3348
3349
3350
3351
3352
3353
3354
3355
3356
3357
3358
3359
3360
3361
3362
3363
3364
3365
3366
3367
3368
3369
6. Overige overwegingen
Welk gedrag bekrachtigen en welk gedrag ombuigen?
Uit de bespreking van de technieken lijkt vanzelfsprekend te zijn wanneer deze toegepast moeten worden. Dit
is echter niet altijd het geval. De vraag is wat gewenst en ongewenst gedrag is en welk gedrag je ombuigt en
welk gedrag je bekrachtigt. Het risico bestaat namelijk dat opvoeders elk gedrag dat zij als lastig beschouwen
proberen uit te doven en de dagelijkse routine zo vormgeven, dat een zo rustig mogelijk klimaat in de groep
wordt gecreëerd. Daarmee ligt het risico van een beheersmatige aanpak op de loer. Dit is echter niet in het
belang van de ontwikkeling van de jeugdige: het biedt onvoldoende mogelijkheden om nieuwe vaardigheden
te leren. Het is daarom belangrijk het ontwikkelingsperspectief mee te wegen bij de vraag wat gewenst en
ongewenst gedrag is. Wat voor de ene jeugdige als inadequaat gedrag wordt gezien, kan voor een andere
jeugdige juist adequaat zijn. Wanneer een kind van 6 jaar regelmatig onderhandelt in plaats van gezag te
accepteren, dat is er sprake van ongewenst gedrag. Een kind van 6 jaar moet leren om gezag te accepteren.
Wanneer het hier echter om een adolescent gaat die assertiever moet worden, dan is het zeer gewenst gedrag
wanneer deze gezag niet accepteert maar juist onderhandelt, en moet het gedrag worden beloond in plaats
van worden omgebogen. Hiervoor is de eerder genoemde sensitieve responsiviteit van de beroepsopvoeder
een voorwaarde. Deze moet immers goed de sociaal-emotionele ontwikkeling en behoefte van de betreffende
jeugdige kunnen inschatten (zie voor de verschillende ontwikkelingsfasen hoofdstuk 1, tabel 1.1.). Om een
goede inschatting te kunnen maken van gedrag dat de jeugdige nog moet leren, maakt de beroepsopvoeder
gebruik van observaties in het dagelijks leven (de dagelijkse routine) en van observaties op het functioneren
op de verschillende ontwikkelingstaken. Om specifiek probleemgedrag om te buigen, is het maken van een
probleemanalyse in samenwerking met een gedragswetenschapper nodig. Op basis van observaties, de
probleemanalyse en de analyse van risico- en beschermende factoren, wordt een behandelplan opgesteld ,
waarin helder is welke vaardigheden de jeugdige in het hier en nu moet leren en naar welk perspectief wordt
toegewerkt. De hier beschreven technieken zet de beroepsopvoeder in om probleemgedrag te verminderen en
vaardigheden te vergroten in lijn met de in het behandelplan opgestelde doelen.
Hoe ondersteun je beroepsopvoeders in het toepassen van specifieke opvoedingstechnieken bij jeugdigen
met gedragsproblemen?
Wanneer er op de groep veel storend gedrag wordt vertoond, is het makkelijker gezegd dan gedaan om
bovengenoemde technieken toe te passen. Het risico bestaat dat er meer nadruk komt te liggen op het
beheersen van probleemgedrag dan op het bevorderen van adequaat gedrag. Ongewenst gedrag vraagt om
een directe reactie, terwijl gewenst gedrag vaak ongemerkt voorbij gaat en niet direct om ingrijpen vraagt.
Het vraagt van beroepsopvoeders dan ook een extra alertheid om stil te staan bij de gewenste gedragingen
die jeugdigen ook laten zien naast het ongewenste gedrag dat ze vertonen.
Een manier om het toepassen van de technieken te stimuleren is coaching op de werkvloer. Hierbij ervaren
de beroepsopvoeders zelf, door middel van oefenen, hoe het is om de technieken toe te passen. Ook is het
zinvol om tijdens regelmatig terugkerende methodische werkbegeleiding, groepsgewijs aandacht te besteden
aan het uitvoeren van de opvoedingstechnieken. Waarom lukt het wel of niet? Deze werkbegeleiding vindt
daarbij plaats volgens dezelfde principes als gehanteerd door de beroepsopvoeders zelf. Dit vraagt ook om
werkbegeleiding voor de werkbegeleiders.
Ook zijn er fysieke hulpmiddelen die beroepsopvoeders eraan herinneren om de technieken uit te voeren.
Een effectief middel hiertoe is bijvoorbeeld het feedbacksysteem. De kaart dwingt de groepswerkers om
gericht aandacht te hebben voor positief gedrag dat een jeugdige vertoont. Een ander voorbeeld is te werken
met armbandjes (pantybandjes) om de pols van de beroepsopvoeder. Wanneer de beroepsopvoeder
bijvoorbeeld een compliment heeft gegeven, kan hij een bandje van de ene naar de andere pols verplaatsen,
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
89

3370
3371
3372
3373
3374
3375
3376
3377
3378
3379
3380
3381
3382
3383
3384
3385
3386
3387
3388
3389
3390
3391
3392
3393
3394
3395
3396
3397
3398
3399
3400
3401
3402
3403
3404
3405
3406
3407
3408
3409
3410
3411
3412
3413
3414
3415
3416
3417
3418
waarbij bijvoorbeeld de afspraak is dat aan het einde van de dag alle tien armbandjes rond de andere pols
zitten. Hierdoor kunnen beroepsopvoeders oefenen met bepaald gedrag.
Ten slotte is het belangrijk de uitvoering van specifieke opvoedingstechnieken te monitoren. Dit kan
bijvoorbeeld door observatie op de groep, observatie van feedbackkaarten, middels video-opnamen of door
jeugdigen te bevragen op de wijze waarop ze begeleid worden.
Is het nodig te differentiëren in de toepassing van opvoedingstechnieken ?
Aan de praktijkdeskundigen is de vraag voorgelegd of het nodig is te differentiëren voor verschillende
groepen, op basis van leeftijd, geslacht, etnische achtergrond of licht verstandelijke beperking (LVB).
In het algemeen is het van belang om bij de toepassing van opvoedingstechnieken te differentiëren naar wat
de individuele jeugdige nodig heeft. De neiging bij het werken met een groep is om alle jeugdigen op
eenzelfde manier te bejegenen, onder het motto ‗gelijke monniken, gelijke kappen‘. Het is altijd belangrijk
om goed te kijken naar individuele jeugdigen en aan te sluiten op het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau
en op de individuele doelen, zoals opgesteld in het behandelplan. Daarbij ligt de nadruk bij heel jonge
kinderen meer op afleiden en het kind volgen, terwijl dit naarmate kinderen ouder worden verschuift naar
uitleggen, expliciet grenzen stellen en corrigeren. Bij jongeren is er steeds meer aandacht nodig voor
gezamenlijk problemen oplossen en onderhandelen. Omdat er – rekening houdend met individuele
verschillen en doelen – automatisch wordt gedifferentieerd, is het belangrijk om dit aan jeugdigen uit te
leggen. Doorgaans begrijpen jeugdigen dit en leidt het daarom niet tot discussie.
De beschreven aanpak hoeft niet voor jongens of meisjes gedifferentieerd te worden: de strategieën blijven
gelijk. Bij kinderen met een andere culturele achtergrond is het goed om te bedenken dat deze soms minder
gewend zijn om feedback te krijgen en hun eigen mening te geven. Daarnaast kunnen normen en waarden
van ouders en beroepsopvoeders over wat onder gewenst en ongewenst gedrag wordt verstaan verschillen.
Wanneer het om jeugdigen met een licht verstandelijke beperking gaat, dan is het belangrijk om aan te
sluiten bij het cognitieve niveau en het sociaal- en emotioneel ontwikkelingsniveau van de jeugdigen.
Aandachtspunten zijn onder andere taalgebruik, concreet ben0emen van gedrag, tempo, doseren en ordenen
van informatie en het creëren van een veilige en positieve omgeving.
Opvoeders uit omgeving kind
Het is belangrijk om ook overige opvoeders uit het systeem van de jeugdige te betrekken bij de behandeling
van gedragsproblemen. Kinderen en jongeren groeien immers op binnen een bredere sociale omgeving.
De belangrijkste opvoeders zijn de ouders van de jeugdige. Vanaf dag één moeten deze consequent worden
betrokken in de opvoeding en behandeling van de jeugdige. Maar eigenlijk moet het verder gaan dan dat: de
hulpverlener láát zich betrekken in het gezin. De ouders blijven altijd verantwoordelijk voor het kind, de
hulpverlener stelt zich daarbij dienstbaar op. Het is daarom belangrijk om met de ouders een gezamenlijk
plan te maken en dat gezamenlijk uit te voeren. Maak daarbij goede afspraken over het instandhouden van
het contact.
Bij het betrekken van de ouders is het belangrijk om rekening te houden met het perspectief van de jeugdige.
Wanneer de jeugdige niet meer zal terugkeren naar het ouderlijk huis, maar bijvoorbeeld naar
zelfstandigheidstraining zal gaan, dan vraagt dit iets anders van de ouders dan wanneer het residentiële
verblijf kort is en de jeugdige snel terug naar huis gaat. In het eerste geval krijgen de ouders een meer
ondersteunende rol en krijgen zij vaardigheden aangereikt om constructief te communiceren. In het tweede
geval krijgen ouders training in de beschreven opvoedingstechnieken (zie hoofdstuk 2 voor interventies die
zich daarop richten).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
90

3419
3420
3421
3422
3423
3424
3425
3426
3427
3428
3429
3430
3431
3432
3433
3434
3435
3436
3437
3438
3439
3440
3441
3442
3443
3444
3445
3446
3447
3448
3449
3450
3451
3452
Daarnaast is het van belang om ook de omgevingen buiten het gezin te betrekken. Wanneer er in de
verschillende omgevingen rondom het kind dezelfde opvoedingstechnieken worden gebruikt, dan versterkt
dit het effect. Wanneer kinderen de basisschoolleeftijd bereiken, neemt de grootte van hun sociale omgeving
toe. Kinderen brengen vanaf dan het grootste deel van de dag op school door. De situatie van kinderen met
ernstige gedragsproblemen wordt met het betreden van het onderwijs complexer. Het kind faalt op school en
kan afgewezen worden door leraar en leeftijdsgenoten, met mogelijke toename van frequentie en ernst van de
gedragsproblemen tot gevolg. In het geval van ernstige gedragsproblemen is het daarom essentieel om de
school en de betreffende leraar te betrekken.
Vooral wanneer kinderen op de basisschool zitten is het zinvol om de leraar te betrekken. Kinderen in deze
leeftijd brengen immers vijf dagen in de week een halve of hele dag door met dezelfde leraar. Daardoor is de
invloed van de leraar op het betreffende kind groter dan op de middelbare school, waar kinderen vaak voor
elk uur een andere leraar treffen. Bij kinderen op de basisschool is het daarnaast aan te raden om de intern
begeleider te betrekken. Op de middelbare school zal het betrekken van bijvoorbeeld de
mentor/zorgcoördinator vooral bestaan uit het (laten) monitoren van het kind: gaat hij naar de lessen en
komt hij op tijd? Daarnaast kan een leraar of mentor ook meewerken aan het gebruik van
beloningssystemen.
Naarmate kinderen met gedragsproblemen ouder worden hebben ze doorgaans de nodige ervaring met
slechte schoolresultaten, spijbelen en schorsing van school. Daarbij komt het vaak voor dat ouders en de
school in een vijandig interactiepatroon zitten. Zo geven ouders vaak de schuld aan de school van de
gebrekkige prestaties en de problemen van de jeugdige in de klas. Ouders horen doorgaans alleen slecht
nieuws van de docenten en andere leidinggevenden. Het schoolpersoneel kan op zijn beurt de ouders
verwijten dat deze de jeugdige niet helpen om beter te presteren en geven vaak aan dat de ouders niet
betrokken zijn bij de schoolactiviteiten van de jongere. Dit alles kan ertoe leiden dat ouders en onderwijs
helemaal geen contact meer met elkaar onderhouden, iets wat niet in het belang van het kind is (Henggeler,
Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010).
Diepgaandere informatie over het betrekken en ondersteunen van het onderwijs is terug te vinden in
hoofdstuk 5.
Naast het betrekken van het onderwijs zijn er ook andere omgevingen die mogelijk betrokken moeten
worden, zoals de sportvereniging en de kinderopvang. Ook is het belangrijk om contact te hebben met andere
hulpverleners rondom de jeugdige en/of het gezin.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
91

3453
3454
3455
3456
3457
3458
3459
3460
3461
3462
3463
3464
3465
3466
3467
3468
3469
3470
3471
3472
3473
3474
3475
3476
3477
3478
3479
3480
7. Aanbevelingen
Op basis van de conclusies en de overige overwegingen beveelt de werkgroep het volgende sterk aan:
Zorg binnen een residentiële omgeving allereerst voor een positief pedagogisch leefklimaat, door oog te
hebben voor individuele jeugdigen binnen de groep. Alleen een leefklimaat met een positief pedagogisch
klimaat biedt mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te leren.
Creëer voortdurend situaties die de kans op het vóórkomen van gewenst gedrag vergroten.
Besteed minimaal evenveel tijd aan het proactief beïnvloeden van de situatie voorafgaand aan gedrag als aan
het reageren op ongewenst gedrag.
Bekrachtig gedrag dat adequaat is. Doe dit vijf keer vaker dan ongewenst gedrag af te zwakken.
Doof ongewenst gedrag uit door:
- de situatie zo in te richten dat gewenst gedrag bevorderd wordt,
- gewenst gedrag te bekrachtigen,
- nieuwe vaardigheden aan te leren,
- ongewenst gedrag te negeren,
- ongewenst gedrag positief te herformuleren,
- eventueel mild te straffen.
Draag zorg voor methodische werkbegeleiding en monitoring van de aanpak om een programma-integere
uitvoering te bewaken.
3481
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
92

3482
3483
3484
3485
3486
3487
3488
3489
3490
3491
3492
3493
3494
3495
3496
3497
3498
3499
3500
3501
3502
3503
3504
3505
3506
3507
3508
3509
3510
3511
3512
3513
3514
3515
3516
3517
3518
3519
3520
3521
3522
3523
3524
3525
3526
3527
3528
Hoofdstuk 4. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitiefgedragstherapeutische
principes toepassen in de dagelijkse
praktijk?
1. Inleiding
In hoofdstuk 2 is aan de orde gekomen dat cognitief-gedragstherapeutische interventies voor jeugdigen vanaf
8 jaar gemiddeld genomen positieve effecten hebben op de vermindering van gedragsproblemen (onder meer
Litschge et al., 2010). Deze cognitief-gedragstherapeutische interventies zet de therapeut bij kinderen tussen
de 8 en 12 jaar aanvullend in, wanneer een gedragstherapeutische oudertraining alleen niet voldoende
effectief is en bij jongeren vanaf 12 jaar naast een systeeminterventie. In dit hoofdstuk bekijken we hoe
jeugdzorgwerkers in een ambulante setting of beroepsopvoeders in de dagbehandeling en residentiële setting
cognitief-gedragstherapeutische principes (CGt-principes) kunnen toepassen in hun dagelijks werk met
jeugdigen met ernstige gedragsproblemen.
Uitgangspunt bij de beantwoording van deze vraag is dat de inzet van cognitief-gedragstherapeutische
principes (beïnvloeden van gedrag via cognities) altijd bovenop de inzet van gedragstherapeutische principes
komt (beïnvloeden van gedrag via de A en C, zoals beschreven in hoofdstuk 3), en hier nooit voor in de plaats
komen. Wanneer jeugdzorgwerkers zich richten op het vergroten van het gedragsrepertoire via de A en C en
gericht zijn op het aanleren van nieuwe vaardigheden, beïnvloeden zij namelijk ook indirect cognities.
Orlemans zegt hierover (2005, p. 297) dat ‗anders denken kan leiden naar anders doen en anders doen kan
leiden naar anders denken.‘ In dit hoofdstuk wordt beschreven wat jeugdzorgwerkers of beroepsopvoeders
met behulp van CGt-principes aanvullend aan de inzet van gedragstherapeutische principes kunnen doen om
gedragsproblemen te verminderen, rekening houdend met het gegeven dat zij geen specialistisch opgeleide
cognitief gedragstherapeuten zijn.
Het bestendigen en generaliseren van geleerde gedragsveranderingen in cognitief gedragstherapeutische
interventies naar het dagelijks leven is niet vanzelfsprekend. Deze generalisatie is in residentiële
programma‘s lastig als leeftijdsgenoten, familieleden en school niet bij de behandeling betrokken zijn
(Armelius & Andreassen, 2007). Aangezien ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders een rol spelen
bij deze generalisatie naar het dagelijks leven in de leefgroep, op school en in de gezinssituatie, wordt
ingegaan op de vraag hoe zij met jeugdigen kunnen oefenen in het vergroten van cognitieve vaardigheden.
The Cochrane Collaboration, een internationaal hoog aangeschreven samenwerkingsverband dat de meest
recente gezondheidszorgstudies onder de aandacht brengt, heeft een review uitgebracht over de behandeling
van antisociaal gedrag bij jongeren in de residentiële jeugdzorg. In deze overzichtsstudie tonen Armelius &
Andreassen(2007) dat de recidive bij een follow up na 12 maanden met 10 procent gedaald is, na de inzet van
cognitief-gedragstherapeutische interventies ten opzichte van alternatieve behandelingen. De review van
Armelius en Andreassen (2007) heeft als voornaamste uitkomstmaat uitingen van crimineel gedrag. Ook gaat
er aandacht uit naar andere gedragsmaten, onder andere op het gebied van cognitieve en sociale
vaardigheden, pro-sociale relaties en zelfbeheersing (Armelius & Andreassen, 2007).
Uit onderzoek naar het effect van CGt-interventies wordt echter niet duidelijk wat de achtergrond van de
professionals is die de interventies aanbieden. Er gaat in de meta-analyse van Sukhodolsky et al. (2004)
aandacht uit naar ‗therapist characteristics‘, wat zij uitdrukken in de hoeveelheid genoten opleiding.
Onduidelijk is of zij daarbij specifiek opgeleide geregistreerde cognitief gedragstherapeuten bedoelen die de
volledige opleiding hebben genoten. Het is verwarrend, omdat ‗cognitief gedragstherapeut‘ een
93
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3529
3530
3531
3532
3533
3534
3535
3536
3537
3538
3539
3540
3541
3542
geregistreerde term is. De Nederlandse opleiding tot cognitief gedragstherapeut is een vierjarige opleiding
die tot de registratie cognitief gedragstherapeut VGCt® leidt. Uit de meta-analyses blijkt verder niet
duidelijk of er bij de geprotocolleerde cognitief-gedragstherapeutische interventies geregistreerd cognitief
gedragstherapeuten zijn ingezet, of dat zij toezicht op de uitvoering houden, of dat zij er niet bij betrokken
zijn.
Voor de beantwoording van de vraag hoe beroepsopvoeders en jeugdzorgwerkers cognitieve gedragstherapie
kunnen inzetten, kan dus beperkt worden teruggegrepen op onderzoek. De beantwoording van deze vraag is
dan ook vooral expert- en consensusbased. In dit hoofdstuk komt aan de orde wat CGt-principes inhouden,
hoe cognitief-gedragstherapeutische interventies vorm krijgen in de praktijk en welke cognitieftherapeutische
technieken worden ingezet. Vervolgens wordt gekeken welke cognitief-gedragstherapeutische
technieken in de praktijk kunnen worden ingezet door ambulante jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
94

3543
3544
3545
3546
3547
3548
3549
3550
3551
3552
3553
3554
3555
3556
3557
3558
3559
3560
3561
3562
3563
3564
3565
3566
3567
3568
3569
3570
3571
3572
3573
3574
3575
3576
3577
3578
3579
3580
3581
3582
3583
3584
3585
2. Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen in theorie en praktijk
Bij cognitieve gedragstherapie (CGt) staat de aanname centraal dat het gedrag van mensen beïnvloed wordt
door wat zij denken. Jongeren met gedragsproblemen hebben vaak diep gewortelde opvattingen - ‗ik ben
waardeloos‘ of ‗ze moeten altijd mij hebben‘ - waardoor ze sociale informatie vaak verkeerd interpreteren,
wat hun reactie vervolgens beïnvloedt. In een cognitief-gedragstherapeutische interventie wordt aandacht
besteed aan deze storende gedachten, en leren jongeren vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie te
kijken en op een andere wijze te reageren. Ze ontwikkelen helpende gedachten en leren vaardigheden die
gericht zijn op het vergroten van zelfcontrole en agressieregulatie, en ze leren sociale- en
probleemoplossende vaardigheden.
2.1 De invloed van cognities
In de literatuur over cognities en cognitieve processen worden volgens De Lange en Albrecht (2006)
verschillende accenten gelegd. De auteurs onderscheiden twee benaderingen: een benadering waarbij de
nadruk vooral ligt op de inhoud van de gedachten (denkinhouden) en een benadering die meer gericht is op
het proces van het denken, zoals uitgewerkt in het model van sociale informatieverwerking (De Lange &
Albrecht, 2006). Bij beide benaderingen wordt gesteld dat een situatie gedachten oproept en dat deze
gedachten van invloed zijn op de reactie op de situatie. Een cognitieve analyse volgens de eerste benadering
gaat over de inhoud van de gedachten. Er wordt geanalyseerd welke storende of irrationele gedachten de
jongere heeft die van invloed zijn op de gedragsproblemen. Voorbeelden van deze storende gedachten
kunnen zijn ‗ik ben waardeloos‘, ‗je kunt beter anderen pijn doen, voordat je zelf pijn krijgt‘, ‗ik vertrouw
alleen op mezelf, want ik weet alleen wat goed voor me is‘ of ‗ze moeten ook altijd mij hebben‘.
Denkinhouden kunnen op basis van de mate van abstractheid van de gedachten ingedeeld worden in hele
concrete automatische gedachten (‗Dat huiswerk ga ik nooit afkrijgen, dus ik begin er maar niet aan‘),
leefregels (‗School is mijn ding niet‘‘) en kernovertuigingen (‗Ik ben waardeloos‘). Kernovertuigingen zijn het
meest abstract, het zijn de basisideeën die iemand heeft over zichzelf, andere mensen en de wereld. Hieruit
worden leefregels afgeleid waarin aannames en stellingen over het dagelijks leven tot uiting komen.
Automatische gedachten zijn de korte snelle gedachten die iemand heeft bij een concrete gebeurtenis. Deze
worden gevoed door de onderliggende leefregels (Beck, 1999; Bartels, 2001b; Ellis, 1994; Ten Broeke,
Schurink, De Jongh & Korrelboom, 2003, in De Lange & Albrecht, 2006).
Bij de tweede benadering is de analyse meer gericht op de cognitieve stappen die doorlopen worden bij het
reageren op een situatie. Dodge ontwikkelde hiervoor een model voor sociale informatieverwerking (Crick &
Dodge, 1994; Orobio de Castro, 2000), waarbij de reactie op een situatie bestaat uit de volgende stappen: 1.
encodering (waarnemen), 2. interpretatie (betekenisverlening), 3. emotie, 4. responsgeneratie, 5.
responsselectie en 6. responsuitvoering. Bij het analyseren wordt voor de verschillende stappen nagegaan
hoe deze worden doorlopen en op welke manier dit het uiteindelijke gedrag beïnvloedt (De Lange & Albrecht,
2006; Matthys, 2011).
Jacobs, Muller en Ten Brink (2001) hanteren voor de analyse van cognities een indeling waarin
bovenstaande benaderingen worden gecombineerd. Zij besteden zowel aandacht aan verschillende
denkinhouden als aan de wijze waarop de informatie over de situatie wordt verwerkt. Hierbij onderscheiden
ze vier categorieën: waarnemingen en gevolgtrekkingen (stap 1 en 2 van de informatieverwerking) en
evaluaties en kerncognities (denkinhouden) (in De Lange & Albrecht, 2006).
3586
3587
3588
Voor het waarnemen van een gebeurtenis zijn vaardigheden nodig zoals het observeren van de feitelijk
waarneembare gebeurtenis, het onderscheiden van afzonderlijke gebeurtenissen en het overzien van een
totale gebeurtenis. Jongeren met ernstige gedragsproblemen hebben vaak vaardigheidstekorten op het
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
95

3589
3590
3591
gebied van de objectieve waarneming en maken sneller waarnemingsfouten. Ze hebben vaker de neiging om
selectief waar te nemen en besteden meer aandacht aan negatieve aspecten in een gebeurtenis (Orobio de
Castro, 2000).
Voorbeeld van een selectieve waarneming: Een jongere observeert bijvoorbeeld wel dat de leraar hem
corrigeert, maar niet dat de leraar hem eerder tijdens de les twee keer een compliment heeft gegeven.
3592
3593
3594
3595
Het maken van gevolgtrekkingen betreft vaardigheden zoals jezelf de vraag stellen welke betekenis het
waargenomene heeft, het afwegen van verschillende betekenissen en het trekken van de meest logische
conclusie. Wanneer de leraar je corrigeert zou een logische conclusie kunnen zijn: ‗Hij vindt dat ik beter moet
opletten‘. Onjuiste gevolgtrekkingen kunnen leiden tot gedrag dat niet adequaat is in de gegeven situatie.
Voorbeeld van een onjuiste gevolgtrekking (n.a.v. een correctie): ‘Die eikel zit me gewoon op te naaien.’
3596
3597
3598
Jongeren met ernstige gedragsproblemen vatten gedrag van andere jongeren en volwassenen vaker als
vijandig op en interpreteren emoties van anderen eerder als boosheid of leedvermaak dan als medeleven
(Orobio de Castro, 2001).
3599
3600
3601
3602
3603
3604
3605
3606
Evaluaties bevatten een oordeel over de gemaakte gevolgtrekkingen (wat vindt de jongere van het feit dat hij
zo opgenaaid wordt?). Logisch kloppende evaluaties die aansluiten bij de realiteit dragen bij aan een
adequate wijze van omgaan met de gebeurtenis. Storende evaluaties sluiten niet aan bij de werkelijkheid, zijn
niet logisch kloppend en hebben vaak het karakter van rampdenken (iets is niet vervelend maar een absolute
ramp of afschuwelijk) of van lage frustratie tolerantie (LFT; denken dat iets te lastig of moeilijk is en dat je
daar niet tegen kunt) (Jacobs, Muller & Ten Brink, 2001). Dergelijke storende evaluaties belemmeren de
jongere om op een adequate manier te handelen en versterken de kans op bijvoorbeeld vermijdingsgedrag of
agressief gedrag.
Voorbeeld van een storende evaluatie
‘Ik kan er niet tegen dat die eikel me zo zit op te naaien.’
‘Het is een ramp als m’n klasgenoten zien dat ik af ga.’
‘Als ik me op m’n kop laat zitten, ben ik een enorme sukkel!’
(lage frustratie tolerantie)
(rampdenken)
(rampdenken)
3607
3608
3609
3610
3611
3612
3613
Kerncognities of kernovertuigingen worden gevormd op basis van ideeën die een kind van jongs af aan over
zichzelf, de ander en de wereld vormt. Naarmate een jongere vaker bevestigd wordt in een bepaalde
overtuiging door specifieke ervaringen die hij opdoet, verankert de kernovertuiging zich dieper in de
persoonlijkheid. Kernovertuigingen hebben dan ook niet alleen betrekking op een specifieke situatie maar
hebben voor de persoon vaak een meer algemene geldigheid. Een opeenstapeling van negatieve ervaringen
kan leiden tot diepgewortelde, negatieve, storende kernovertuigingen. Een storende kernovertuiging bevat
eisende gedachten of een veroordeling van zichzelf of de ander.
Voorbeeld van storende kernovertuigingen
‘Ze moeten me met rust laten.’ Of ‘Ik moet gerespecteerd worden!’
‘Ik ben waardeloos.’
(eis)
(veroordeling)
3614
3615
3616
3617
3618
3619
Veel voorkomende storende evaluaties en kernovertuigingen bij jongeren met ernstige gedragsproblemen
zijn (DiGiuseppe, 1983):
- Alles moet gaan zoals ik het wil.
- Elk ongemak, elke pijn is verschrikkelijk; als een wens niet vervuld wordt is dat ondraaglijk.
- Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
96

3620
3621
3622
3623
3624
3625
3626
3627
3628
3629
3630
3631
3632
3633
3634
3635
3636
3637
3638
3639
3640
3641
3642
3643
3644
3645
3646
3647
3648
3649
3650
3651
3652
3653
3654
3655
3656
3657
3658
3659
3660
3661
3662
3663
3664
3665
3666
3667
In onderstaande figuur wordt aangegeven hoe de verschillende cognitieve categorieën zich tot elkaar
verhouden. Waarnemen (wat zie je dat er gebeurt?), gevolgtrekkingen maken (wat denk je dat er aan de hand
is?) en evalueren (wat vind je daar dan van?) zijn opeenvolgende cognitieve stappen in reactie op een
gebeurtenis. De inkleuring van waarnemingen, gevolgtrekkingen en evaluaties vindt mede plaats op basis van
de aanwezige kernovertuigingen (Jacobs, Muller & Ten Brink, 2001).
Waarnemingen Gevolgtrekkingen Evaluaties
Kernovertuigingen
Figuur 4.1. Het verband tussen waarnemingen, gevolgtrekkingen, evaluaties en kernovertuigingen (De Lange & Albrecht,
2006).
2.2 De relatie tussen cognities, emoties en gedrag
In de operante leertheorie wordt voor het analyseren van gedrag gewerkt met het ABC-schema (zie hoofdstuk
3). Daarbij ligt het accent in de behandeling op het bevorderen van gewenst gedrag (B) door het beïnvloeden
van de A (antecedent: situatie voorafgaand aan gedrag) en de C (consequentie: situatie volgend op gedrag).
De cognitieve gedragstherapie splitst de B (behavior of gedrag) uit in gevoelens, gedachten en handelen, en
richt zich op beïnvloeding van gedrag door beïnvloeding van gedachten. Om zicht te krijgen op de
verschillende invalshoeken om gedrag te beïnvloeden, is het zinvol om gedetailleerd te kijken naar hoe de
elementen van de B zich tot elkaar verhouden (figuur 4.2) (Jacobs, 1998; Bartels, 2001b, in De Lange &
Albrecht, 2006). De figuur geeft aan dat gedachten, gedrag en gevoelens elkaar wederzijds beïnvloeden en
dat cognities in de tijd niet voorafgaan aan gevoelens en gedrag.
Antecedent
Gedrag (handelen)
Consequentie
A
B
C
Gedachten
Gevoelens
Figuur4.2. ABC-schema uitgewerkt (De Lange & Albrecht, 2006).
Het model veronderstelt dat het beïnvloeden van één van de drie elementen direct invloed heeft op de twee
andere elementen. Dit betekent volgens De Lange en Albrecht (2006) dat gedragsbeïnvloeding kan lopen via
drie wegen: via het beïnvloeden van gedachten, via het beïnvloeden van gevoelens en direct door het
beïnvloeden van het gedrag zelf. Dus wanneer een jongere snel boos wordt en zich in reactie op
gebeurtenissen vaak agressief gedraagt, kan vanuit drie invalshoeken gewerkt worden aan vermindering van
het agressieve gedrag:
1. Direct, door met hem alternatief gedrag te oefenen waardoor hij leert voor zijn belangen op te komen
zonder agressief te zijn.
2. Via het beïnvloeden van zijn gevoelens, bijvoorbeeld door hem cognitieve, fysiologische en
gedragsmatige tekenen van irritatie te leren herkennen, waardoor hij zich bewuster wordt van de
97
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3668
3669
3670
3671
3672
3673
3674
3675
3676
3677
3678
3679
3680
3681
3682
3683
3684
3685
3686
3687
3688
3689
3690
3691
3692
3693
3694
3695
3696
3697
3698
3699
3700
3701
3702
3703
3704
3705
3706
3707
3708
3709
3710
3711
3712
3713
opbouw van zijn boosheid, bijvoorbeeld aan de hand van een woedethermometer. Hierdoor kan de
jongere eerder reageren en wordt het makkelijker voor hem om agressief gedrag te voorkómen.
3. Via het beïnvloeden van zijn gedachten, bijvoorbeeld door met hem te oefenen in beter waarnemen
en realistischer interpreteren en evalueren van gebeurtenissen. Hierdoor zal de jongere minder snel
aanleiding zien om geïrriteerd te raken en zich minder vaak agressief gedragen.
2.3 Basismodel cognitieve gedragstherapie
Hoewel er diverse varianten van CGt bestaan, zijn de meeste interventies gebaseerd op het volgende
grondmodel (Foolen & Elling, 2010):
- In de eerste sessies brengen de therapeut en de cliënt de problematiek in kaart en legt de therapeut
de cognitieve gedragstherapie uit. Daarbij maakt de therapeut ook duidelijk welk ‗huiswerk‘ hij van
de cliënt zelf verlangt.
- Vervolgens sporen de cliënt en de therapeut de storende gedachten op die gekoppeld zijn aan
concrete probleemsituaties en gebeurtenissen (selectieve waarnemingen, onjuiste gevolgtrekkingen,
storende evaluaties en storende kernovertuigingen). Het huiswerk bestaat uit het registreren van
probleemsituaties in het alledaagse leven en de gevoelens die daaraan verbonden zijn, alsook de
gedachten die aan dat gevoel voorafgingen. De therapeut heeft de cliënt daarvoor een formulier of
een dagboek gegeven dat hij moet invullen.
- Vervolgens onderzoeken de cliënt en de therapeut de storende gedachten. Dat wil zeggen: met
behulp van informatieverzameling gaan zij kritisch na of de waarnemingen, gevolgtrekkingen en
evaluaties die de cliënt heeft kloppen.
- Vaak zal blijken dat de gedachten niet of niet helemaal kloppen. Op dit punt aangekomen, zal de
therapeut de cliënt stimuleren alternatieve, meer evenwichtige gedachten te formuleren. Dit gebeurt
op basis van de gevonden ‗bewijzen‘ en ‗argumenten‘ die in de vorige fase zijn verzameld in het
onderzoek naar het realistische gehalte van de gedachten. Deze nieuw geformuleerde gedachten
zullen tot een positiever gevoel en gedrag leiden.
- Als er alternatieve, meer helpende gedachten zijn geformuleerd is veel oefening nodig. Dit gebeurt in
de laatste fase van de therapie met door de therapeut begeleide gedragsexperimenten in de praktijk.
Deze experimenten dagen de cliënt uit om gedrag te laten zien dat ingaat tegen de storende gedachte.
Bij gebeurtenissen in alledaagse situaties, waaraan storende gedachten verbonden waren die
negatieve gevoelens opriepen, worden nu de alternatieve en meer evenwichtige gedachten
uitgeprobeerd met behulp van alternatief gedrag.
2.4 Veelgebruikte technieken
Voor het versterken van cognitieve vaardigheden en helpende gedachten en het bevorderen van gewenst
gedrag beschikt de therapeut of trainer over verschillende technieken, ontleend aan de cognitieve
gedragstherapie en trainingsprogramma‘s gebaseerd op cognitieve gedragstherapie.
2.4.1 Cognitieve herstructurering
Een veel toegepaste techniek in de cognitieve gedragstherapie is het opsporen en uitdagen van storende
gedachten. Daarbij worden vragen gesteld als: ‗Wat zou er gebeuren als je voor het examen zou zakken?‘.
Storende gedachten worden uitgedaagd en getoetst op hun waarheidsgehalte en op praktische bruikbaarheid.
Vervolgens gaat aandacht uit naar het formuleren van ‗betere‘ of ‗helpende gedachten‘, in het Engels ‗coping
statements‘ genoemd.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
98

3714
3715
3716
3717
3718
3719
3720
3721
3722
3723
3724
3725
3726
3727
3728
3729
3730
3731
3732
3733
3734
3735
3736
3737
3738
3739
3740
3741
3742
3743
3744
3745
3746
3747
3748
3749
3750
3751
3752
3753
3754
3755
3756
2.4.2 Zelfinstructietraining en hardop-denken methode
Zelfinstructietraining is bedoeld om jeugdigen te helpen hun gedrag beter te sturen via zelfinstructies. Deze
zelfinstructies worden geleerd via de zogenaamde hardop-denken methode, die gebaseerd is op bevindingen
van Sovjet taalpsychologen over de normale taalontwikkeling van een kind (Luria, 1961; Vygotsky, 1962;
aangehaald door Braet & Scholing, 1999). Volgens deze methode worden vijf stappen doorlopen:
1. Een goed rolmodel, zoals een stripfiguur, toont hoe het kind een situatie kan analyseren,
bijvoorbeeld via de zinnen: ‗Stop en denk eens na‘, ‗Kijk en luister goed‘ en ‗Loop alle mogelijkheden
na en kies dan de beste uit‘.
2. Het kind voert de getoonde analyse zelf uit en het model leidt het kind door de zelfinstructies hardop
te zeggen.
3. Het kind leert de zelfinstructies en oefent daarmee in verscheidene sessies via spelopdrachten.
4. Het oefenen duurt voort maar de zelfinstructies worden gefluisterd.
5. In complete stilte oefent het kind met de geïnternaliseerde zelfinstructies bij steeds complexer
6. wordende opdrachten.
2.4.3 Probleemoplossend denken
Het vergroten van het probleemoplossend denken is een belangrijke cognitieve vaardigheid jeugdigen
aangeleerd krijgen om zo alternatieve oplossingsstrategieën te leren die effectiever zijn dan schoppen, slaan
of schelden. De trainer leert de jeugdige een denkstrategie aan die bestaat uit een aantal stappen, die
afhankelijk van de leeftijd complexer is. In zijn meest uitgebreide vorm bestaat probleemoplossend denken
uit de volgende stappen:
1. Wat is mijn probleem? Hierin moet de jeugdige het probleem goed omschrijven en verwoorden.
2. Wat wil ik bereiken? Bij deze stap denkt de jeugdige na over het doel wat hij nastreeft.
3. Hoe los ik het op? In deze stap leert de jeugdige alternatieve oplossingen te bedenken.
4. Als ik dit doe, wat gebeurt er dan? Vervolgens bedenkt de jeugdige per voorgestelde oplossing wat de
voor- en nadelen zijn.
5. Wat ga ik nu doen? Op basis van een afweging van voor- en nadelen kiest de jeugdige wat de beste
oplossing is en voert deze oplossing uit.
6. Volg ik nog mijn plan? Hierin leert de jeugdige vast te houden aan de gekozen oplossing, zich niet te
laten afleiden door de omstandigheden en voorkomt hij terugvallen in oude minder gewenste
oplossingen.
7. Hoe heb ik het gedaan? Bij deze evaluatie vraagt de jeugdige zich onder meer af of de keuze werkte of
niet, of het al dan niet een eerlijke keuze was, of de keuze veilig was of niet en of de keuze aangename
gevoelens opriep of niet.
Aan de hand van alledaagse voorvallen leren jeugdigen dit probleem oplossende model toe te passen. Die
voorbeelden worden eerst door de trainer ingebracht, later door de kinderen zelf. Voorbeelden zijn: vragen
om met een ander kind te spelen maar dit kind weigert, vaker uit willen dan je van je ouders mag, omgaan
met druk uitgaande van een groepleeftijdgenoten om verkeerde dingen te doen. Wanneer de jeugdige een
oplossing kiest waarvoor hij nog niet over voldoende vaardigheden beheerst, oefent de trainer deze
vaardigheden met de jeugdige (Matthys, 2011).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
99

3757
3758
3759
3760
3761
3762
3763
3764
3765
3766
3767
3768
3769
3770
3771
3772
3773
3774
3775
3776
3777
3778
3779
3780
3781
3782
3783
3784
3785
3786
3787
3788
3789
3790
3791
3792
3793
3794
3795
3796
3797
3798
3799
3800
3801
3802
3803
2.4.4 Zelfmanagement (‘de baas zijn over jezelf’)
In elke cognitieve behandeling wordt in zekere zin uitgegaan van de werking van zelfsturinggedrag.
Interventies kunnen gemakkelijk falen wanneer een jeugdige niet over de
nodige zelfsturingvaardigheden of over zelfmanagement beschikt (Kanfer, 1975). Zelfmanagement wordt in
dit verband omschreven als een cognitief proces dat uit verschillende, op elkaar volgende stappen bestaat, te
weten:
1. Zelfobservatie, te bevorderen door bijvoorbeeld de opdracht om een dagboek bij te houden.
2. Doel bepalen, waarbij de jeugdige plannen maakt en alternatieven overweegt.
3. Zelfevaluatie, hetgeen kan leiden tot het bijsturen van het doel en de plannen.
4. Zelfbeloning, wat als positieve feedback zeer belangrijk is; vooral bij kinderen ligt in de beloning en
in de complimenten de motivatie verscholen tot het herhalen van het positieve gedrag.
De trainer ondersteunt de jongere om ‗de baas te worden over zichzelf‘ door hem te stimuleren zichzelf en de
gevolgen van hun gedrag zorgvuldig te observeren, na te denken over de haalbaarheid van wat hij wil
bereiken en aantrekkelijke en realistische doelen te formuleren, en zichzelf te complimenteren en belonen als
hij iets goed heeft gedaan of te kijken hoe iets anders kan als iets niet gelukt is (zonder zichzelf de grond in te
praten).
2.4.5 Omgaan met boosheid: de woedethermometer
Een hulpmiddel dat jeugdigen helpt hun agressie beter te leren beheersen is de woedethermometer. Een
woedethermometer geeft de jeugdige inzicht in de spanningsopbouw van woede. Boosheid komt in
verschillende gradaties voor en het is van belang om boosheid niet te laten oplopen. De trainer vult samen
met de jeugdige in hoe hij zich voelt op een aantal tussenstappen tussen 0 en 100 graden (bijvoorbeeld 20,
40, 60 en 80 graden). Bij het nulpunt is de jeugdige rustig en bij 100 graden is de jeugdige woedend. De
hulpverlener bespreekt met de jeugdige wat hij zelf kan doen en hoe anderen in zijn omgeving kunnen helpen
om ervoor te zorgen dat hij bij de verschillende tussenstappen weer rustiger wordt (en hij stijging naar het
kookpunt voorkomt). Alternatieven voor graden zijn het werken met een tienpuntsschaal of met een
woedestoplicht (zie voor een uitwerking van de woedethermometer bijvoorbeeld Spanjaard, 2005). Met
name bij kinderen (8 tot ongeveer 12 jaar) en bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking wordt het
vereenvoudigde woedestoplicht toegepast.
2.4.6 Psycho-educatie
Een andere veelgebruikte techniek is psycho-educatie. Tijdens psycho-educatie wordt er gewerkt aan het
vergroten van de kennis over het probleem en over de manieren waarop de cliënt hier het beste mee kan
omgaan.Zo wordt uitleg gegeven over het ABC-model en de invloed die cliënten daarmee zelf hebben op hun
gedrag. Dit versterkt de cognitie dat jeugdigen zelf invloed hebben en ‗de baas kunnen worden over zichzelf‘.
Daarnaast leren jeugdigen gevoelens van henzelf en anderen beter herkennen en wordt uitleg gegeven over
het verschil tussen objectieve waarnemingen en verschillende interpretaties van het gedrag en de
bedoelingen van anderen. Psycho-educatie heeft daarbij als doel dat bepaalde cognities over de problemen
veranderen.
2.4.7 Gedragsexperimenten
Het gedragsexperiment is een belangrijke toets binnen de cognitieve gedragstherapie. De jeugdige kan wel
anders hebben leren denken in de therapie, maar de therapie heeft pas resultaat als hij zich ook anders gaat
gedragen. Hiertoe zet de therapeut gedragsexperimenten op, waarbij de jeugdige wordt uitgedaagd om
gedrag te laten zien dat ingaat tegen de oude storende gedachte. Een jeugdige die bijvoorbeeld als storende
gedachte heeft ‗als je kwetsbaar bent, dan pakken ze je‘, moet in de leefgroep hulp vragen aan een
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
100

3804
3805
3806
3807
3808
3809
3810
3811
3812
3813
3814
3815
3816
3817
3818
3819
3820
3821
3822
3823
3824
3825
3826
groepsgenoot bij de uitvoering van een taak. Daarbij moet hij zeggen: ‗Ik weet nog niet zo goed hoe dat moet‘
(Jacobs, Muller en Ten Brink, 2001).
2.5 Indicatie- en contra-indicatiecriteria
In het algemeen verlangt CGt een zekere motivatie van de cliënt om iets aan de klachten en stoornissen te
doen. Daarbij moeten de cliënten openstaan voor kritische reflectie op ingesleten gedachten die zij als
normaal zijn gaan beschouwen. Zij moeten te bewegen zijn tot de gedachte dat niet een gebeurtenis buiten
henzelf de klacht of stoornis veroorzaakt, maar dat hun eigen gedachtewereld daar invloed op heeft.
Een andere basisvoorwaarde is dat de cliënten in staat moeten zijn hun gedachten onder woorden te brengen
en daarop te reflecteren. Cognitieve gedragstherapie vereist dat de jeugdigen verschillende cognitieve
vaardigheden beheersen, die zij in de eerste vijftien jaren van hun leven geleidelijk aan ontwikkelen.
Hulpverleners moeten rekening houden met grote onderlinge variaties tussen jeugdigen van dezelfde leeftijd.
De hulpverlener zal van geval tot geval moeten aftasten op welk niveau een bepaald kind zich beweegt en hoe
snel dat kind nieuwe informatie kan oppikken en kan gebruiken (Foolen en Elling, 2010).
Onder voorwaarden is cognitieve gedragstherapie ook geschikt voor jeugdigen met beperkte verstandelijke
vermogens. Voorwaarden voor het toepassen van cognitieve gedragstherapie bij deze doelgroep zijn het
hanteren van vereenvoudigd taalgebruik, het werken in kleine stappen en aandacht voor de generalisatie van
oefenstof naar andere belangrijke omgevingen van de jeugdige (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van
Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2009; De Wit, Moonen & Douma, 2011).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
101

3827
3828
3829
3830
3831
3832
3833
3834
3835
3836
3837
3838
3839
3840
3841
3842
3843
3844
3845
3846
3847
3848
3849
3850
3851
3852
3853
3854
3855
3856
3857
3858
3859
3860
3861
3862
3863
3864
3865
3866
3867
3868
3869
3870
3871
3872
3873
3874
3. Toepassen van cognitief gedragstherapeutische principes door
beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers in de praktijk
Zoals aan het begin van dit hoofdstuk is aangegeven maken beroepsopvoeders allereerst gebruik van
gedragstherapeutische principes, zoals beschreven in hoofdstuk 3. Aanvullend hierop kunnen ambulant
jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders cognitief-gedragstherapeutische principes inzetten. Wanneer de
jeugdzorgwerker bij gedragstherapeutische principes vooral de A en C beïnvloedt om zo te werken aan
gedragsverandering (zie hoofdstuk 3), worden hiermee indirect ook cognities beïnvloed. Bij de inzet van
cognitief-gedragstherapeutische principes richt de jeugdzorgwerker zich direct op cognities om zo het gedrag
te beïnvloeden. De vraag is welke van deze principes bruikbaar zijn voor het dagelijks werk van
jeugdzorgwerkers. Volgens De Lange en Albrecht (2006) zou het accent in hun werk naast de toepassing van
gedragstherapeutische principes vooral gelegen moeten zijn in het vergroten van cognitieve vaardigheden,
zoals accurater leren waarnemen en het maken van logische gevolgtrekkingen. Daarnaast kunnen zij werken
aan het vergroten van cognitieve vaardigheden zoals probleemoplossende vaardigheden en
zelfmanagementvaardigheden (zie paragraaf 2.4).
De beïnvloeding van evaluaties en kernovertuigingen door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders
vindt vooral indirect plaats door het beïnvloeden van het gedrag en door bewustwording van een
basisbejegening die helpende gedachten versterkt. Directe beïnvloeding van evaluaties en kernovertuigingen
middels cognitieve herstructurering is hoofdzakelijk de taak van de CGt-therapeut. Deze richt zich op het
ontrafelen en uitdagen van storende kerncognities en evaluaties. Ambulant jeugdzorgwerkers en
beroepsopvoeders vervullen vervolgens een belangrijke rol in de generalisatie van cognitieve gedragstherapie
naar het dagelijks leven, bijvoorbeeld door ondersteuning bij de uitvoering van gedragsexperimenten of door
het stimuleren van het gebruik van de woedethermometer.
3.1 Vergroten van cognitieve vaardigheden: waarnemen en gevolgtrekkingen
maken
Beroepsopvoeders kunnen op verschillende manieren werken aan het vergroten van
waarnemingsvaardigheden. Observeren uit de tweede hand (het grondig doorvragen naar een situatie, het
gedrag van de jongere en de gevolgen daarvan; zie Slot en Spanjaard, 2009) is een belangrijke
gesprekstechniek om jongeren te stimuleren na te denken over hetgeen ze waarnemen. Grondig doorvragen
over een bepaalde gebeurtenis helpt de jongere om nog eens goed na te denken wat er precies gebeurde. Een
andere mogelijkheid om waarnemingsvaardigheden te vergroten is het gericht bespreken van groepssituaties.
Deze situaties zijn door zowel de jongere als de groepsleider meegemaakt, waardoor het mogelijk wordt
informatie uit te wisselen over wat zij beiden hebben waargenomen. De mogelijkheid om dat wat is
waargenomen te checken, is er ook wanneer gebruik wordt gemaakt van videofragmenten. Door deze terug te
draaien, kan nogmaals bekeken worden wat je nu eigenlijk ziet gebeuren. Beide soorten oefeningen leiden tot
gerichte en daardoor meer accurate waarnemingen.
Het vergroten van vaardigheden om juiste gevolgtrekkingen te maken ligt in het verlengde van het
bovenstaande. Wanneer de groepsleider bij observaties uit de tweede hand geen genoegen neemt met
interpretaties, maar vraagt wat er dan precies gebeurde (wat deed de ander wel of juist niet?), wordt de
jongere gestimuleerd hier verder over na te denken. Jongeren leren op die manier het verschil ontdekken
tussen het feitelijk waarneembare en de conclusie die zij hieruit trekken. Hierop volgend kan met de jongere
gekeken worden naar juiste en onjuiste gevolgtrekkingen. Uit ambigue plaatjes of videofragmenten kunnen
verschillende gevolgtrekkingen gemaakt worden, waarna onderzocht wordt wat wel en niet juist zou kunnen
zijn en welke gevolgtrekkingen bijdragen aan een adequate reactie.
102
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3875
3876
3877
3878
3879
3880
3881
3882
3883
3884
3885
3886
3887
3888
3889
3890
3891
3892
3893
3894
3895
3896
3897
3898
3899
3900
3901
3902
3903
3904
3905
3906
3907
3908
3909
3910
3911
3912
3913
3914
3915
Voorbeeld: vergroten van cognitieve vaardigheden
Tijdens de maaltijd hebben Stan en Marek samen veel lol. Ze maken rijmgrappen op het laatste woord dat iemand zegt of
reageren met opmerkingen waar ze zelf erg om moeten lachen. Als Alex tegen de groepsleider zegt dat hij z‘n afspraak
met hem een half uur wil vervroegen, zodat hij nog kan sporten, zegt Stan met een vrouwenstemmetje half kreunend ‗Oh,
het is toch zo‘n lekkere jongen met al die spieren. Toe, laat ‗m vooral gaan sporten.‘ Terwijl Marek hard begint te lachen,
wordt Alex boos. Hij staat op, geeft een harde klap op de tafel en schreeuwt ‗BEK DICHT, KLEUTERS‘. Als Stan en Marek
nog harder gaan lachen, kom Alex dreigend op ze af. De groepsleider zet Alex vervolgens korte tijd apart, waarna Alex na
afloop van de maaltijd zijn koud geworden eten kan opeten. Later die avond, tijdens het mentorgesprek komt de
groepsleider (G) met Alex (J) terug op het voorval.
G: Hé, wat gebeurde er nou vanavond aan tafel?
J: Jee man, jij werd toch ook gek van die twee kleuters.
G: Ik merkte in ieder geval dat jij flink kwaad was. Maar wat gebeurde er nou precies?
J: Nou die twee die vroegen er gewoon om!
G: Ja, da‘s waar ook. Ik hoor Stan nog zeggen ‗Hé Alex, schreeuw eens tegen me, alsjeblieft?‘
J lacht aarzelend
G: Ok, even serieus, laten we eens kijken wat er nou gebeurde. Wat deden Stan en Marek precies?
J: Nou, toen ik je iets vroeg maakte Stan een stomme opmerking en Marek maar lachen. Dit twee zitten zo vaak te zieken.
En altijd moeten ze mij hebben. Ja, dan vraag je er om.
G: Deden ze dat alleen bij jou of ook bij de anderen?
J: Nou, ze moeten mij wel vaak hebben.
G: Maar als we het over vanavond hebben?
J: Ehm, nou ehm nee, ok, toen zaten ze wel de hele tijd te zieken. Ook bij de rest.
G: Kan je je nog herinnneren hoe de rest reageerde?
J: (stilte) …ehm, nee!
G: Als ik me goed herinner, reageerden sommigen helemaal niet en ik weet nog dat Jordy een bijdehante opmerking
terugplaatste. Dat had als voordeel dat ze rustig konden dooreten.
J: Ja, maar ze vroegen er toch om!
G: Weet je hè, ik had ook de indruk dat niet iedereen aan tafel hen even grappig vond. Maar als je er nog eens over
nadenkt, maakten ze alleen maar een flauwe grap. En een flauwe grap kan wel bere-irritant zijn, maar meer deden ze
niet.
J: Nou, daar kan ik dus niet tegen.
G: ‘t Lijkt erop alsof je de situatie erger maakt voor jezelf door dingen te zeggen als ‗ze moeten altijd mij hebben‘ en ‗ze
vrágen erom‘. Ook al was dat nu niet het geval.
J: Ja, dat kan toch niet anders?
G: Als je merkt dat je je irriteert, zou je je kunnen afvragen wat er nu eigenlijk aan de hand is. Probeer iets te denken als
‗Relax! Wat gebeurt er nou helemaal! Ze maken alleen maar stomme opmerkingen. Nou en? Laat ze gaan. Daar verspil je
toch geen energie aan? Ik heb wel wat beters te doen!‘ Kun je tenminste rustig je eten opeten!
J: Dat is makkelijker gezegd dan gedaan.
G: Dat is het ook. Laten we daarom klein beginnen. Woensdag ben ik weer in dienst en dan hebben we het hier nog een
keer over. Let tot die tijd eens op: wat doen Stan en Marek nou precies als ze flauwe grappen gaan maken en tegen wie
praten ze? Probeer door een gewone bril te kijken en niet door een zwarte bril.
3916
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
103

3917
3918
3919
3920
3921
3922
3923
3924
3925
3926
3927
3928
3929
3930
3931
3932
3933
3934
3935
3936
3937
3938
3939
3940
3941
3942
3943
3944
3945
3946
3947
3948
3949
3950
3951
3952
3953
3954
3955
3956
3957
3958
3959
3960
3961
3962
3963
Wanneer het gebruikelijk is in een groep dit soort gesprekken te voeren kan hier in de dagelijkse
communicatie op teruggegrepen worden. Wanneer een jongere zich kwaad zit te maken over zijn leraar, zegt
de beroepsopvoeder bijvoorbeeld ‗He stop, kijk je wel door de goede bril‘?
3.2 Indirect beïnvloeden van storende gedachten (evaluaties en
kernovertuigingen)
Wanneer beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers zich willen richten op het beïnvloeden van
storende evaluaties en kernovertuigingen, doen ze dit het meest effectief door het vergroten van het
gedragsrepertoire. Op basis van figuur 4.2 mag verondersteld worden dat het vergroten van het
gedragsrepertoire in een bepaalde situatie effect heeft op de gedachten over die situatie. Zoals in de inleiding
van dit hoofdstuk reeds werd aangegeven: ‗Anders denken kan leiden naar anders doen en anders doen kan
leiden naar anders denken (Orlemans, 2005, p. 297)‘. De reden om cognities vooral te beïnvloeden door het
vergroten van (praktische, sociale en emotionele) vaardigheden is tweeërlei. Om te beginnen vraagt het direct
beïnvloeden van cognities door deze te ontrafelen en uit te dagen om specifieke technieken die cognitief
gedragstherapeuten zich eigen maken gedurende een vierjarige opleiding. Ook van de kant van de jongere is
er veel voor te zeggen om zich vooral te richten op het gedrag van de jongere. Cognitief uitdagen vraagt veel
van het zelfobservatievermogen en de verbale vaardigheden van een jongere. Juist op dit punt hebben
jongeren met ernstige gedragsproblemen vaak tekorten. Daarnaast hebben jongeren met ernstige
gedragsproblemen doorgaans veel vaardigheidstekorten op verschillende levensgebieden. Vergroting van
hun gedragsrepertoire maakt dat ze meer kunnen, ook op die gebieden waarop hun storende cognities
betrekking hebben. Bovendien levert het hen tastbare succeservaringen op: ze zien dat ze dingen steeds beter
kunnen, ervaren hun eigen kracht. Beide werkt versterkend voor (het ontwikkelen van) realistische cognities,
die naast de storende cognities komen te staan. En ze hopelijk op termijn overvleugelen.
Voorbeeld: indirect beïnvloeden van kernovertuigingen via de gedragskant
Daan heeft als kind van zijn moeder en oudere broer veelvuldig negatieve feedback te horen gekregen. Als hij iets fout
deed of kapot maakte, werd hij uitgescholden voor ‗domme mongool‘. Als hij iets nieuws probeerde te leren, werd hij
uitgelachen en werd gezegd dat het hem toch niet zou lukken. Ook op school werd hij gepest. Hij leerde al snel dat hij het
minst last van de pestkoppen had als hij af en toe een flinke klap uitdeelde. Als gevolg van matige schoolresultaten en
groeiende gedragsproblemen, was ook de feedback die hij van leraren kreeg vooral negatief. Zo ontwikkelde zich de
kernovertuiging: ‗Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven‘.
In de leefgroep komt deze kernovertuiging op verschillende manieren tot uiting. Hij laat allerlei zaken het liefst door
beroepsopvoeders regelen (bellen met instanties, gesprekken met leraren etc.), zegt snel bij nieuwe dingen: ‗Ja, doe het
lekker zelf, daar heb ik geen zin in‘ en doet alleen de dingen die echt moeten op school en in de leefgroep. Ook op school
en in de leefgroep begint hij snel te vechten als anderen hem pesten.
Met Daan wordt gewerkt aan verschillende vaardigheden. Hij is gek op computers en computergames en zou graag een
bijbaantje in een computerzaak willen hebben. Stapsgewijs worden vaardigheden met hem geoefend die voor hem van
belang zijn bij het krijgen van een bijbaantje, zoals het voeren van een telefoongesprek, het stellen van vragen en
aangeven dat je iets niet begrepen hebt. Daarbij wordt geoefend hoe je de vaardigheden toepast in goed verlopende
situaties en bij doemscenario‘s. Op elke stap die Daan uiteindelijk zet, ontvangt hij zorgvuldige feedback, zoals ‗goed dat
je dat rustig zegt‘ of ‗perfect dat je het zelf gedaan hebt‘. Bij gebrek aan baantjes in een computerzaak is Daan momenteel
assistent bij de computer-afdeling op school, waar hij een paar uur per week aan computers sleutelt. Met de begeleider
van de computer-afdeling is afgesproken dat hij regelmatig opmerkingen maakt, zoals: ‗Ik ben echt blij dat jij me helpt. Ik
zat echt om je te springen.‘ Het vergroten van Daan‘s vaardigheidsrepertoire en het aanbieden van nieuwe
succeservaringen, dragen bij aan het verkleinen van de invloed van de storende kernovertuiging ‗ik ben waardeloos‘ en
versterken de realistische cognitie ‗ik ben oké zoals ik ben‘.
3964
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
104

3965
3966
3967
3968
3969
3970
3971
Naast het vergroten van cognitieve vaardigheden en het aanreiken van succeservaringen die ingaan tegen
storende kernovertuigingen, dienen beroepsopvoeders ervoor te waken storende kernovertuigingen niet
impliciet te voeden. Wanneer een jongere last heeft van de storende gedachte ‗ik ben waardeloos en zal nooit
iets bereiken‘, werken opmerkingen als ‗laat mij het nou maar even doen‘ versterkend voor deze storende
cognitie en hebben daarmee een averechtse invloed op de behandeling. Bij jongeren met ernstige
gedragsproblemen zijn voorbeelden van dit soort averechtse reacties:
Storende kernovertuiging
Averechtse reacties (voorbeelden)
Alles moet gaan zoals ik het wil. - Uit angst voor boosheid de jongere z‘n zin geven.
- Te uitgebreid verontschuldigen als een afspraak niet door kan
gaan.
- Uitspraken als:
‗Wat belachelijk dat … niet naar je luisterde.‘
‗Ik zou ook kwaad worden als …‘
Als een wens niet vervuld wordt, is dat
ondraaglijk.
- Een teleurstelling altijd compenseren door iets anders dat leuk is.
(bijvoorbeeld bij onverwacht niet doorgaan van een activiteit er
iets anders tegenoverstellen).
- Meegaan in ‗uitstelgedrag‘ of vermijdingsgedrag.
- Uitspraken als:
‗Het is ook echt heel naar voor je dat …niet door gaat.‘
‗Ik zal het direct voor je regelen.‘
Ik ben waardeloos en zal nooit iets
bereiken in mijn leven.
Ik ben niet geliefd. Anderen zijn tegen
mij.
- Onzorgvuldige feedback, zoals ‗zie je nou wel, dat je het wel kunt!‘
- Onnodig taken en regelzaken overnemen en iemand niet
betrekken bij oplossingen.
- Uitspraken als:
‗Kun je nou niet voor één keer …‘
‗Jij bent ook zo‘n …..‘
- Iets weigeren zonder duidelijke uitleg.
- Cynische humor.
- Uitspraken als:
‗Spuit elf wil ook wat kwijt.‘
‗Ja hoor, daar heb je hem weer.‘
3972
3973
3974
3975
3976
3977
3978
3979
3980
3981
3982
3983
3984
3985
3986
Averechtse reacties worden voorkómen door een jongere te corrigeren op zijn gedrag, rekening te houden
met de context waarin het gedrag plaats vindt en niet te corrigeren op de persoon. De hulpverlener kan wel
meevoelen met de jongere, maar brengt de situatie ook terug tot de juiste proporties (dus niet meehuilen of
meemokken).
3.3 Indirect bevorderen van helpende gedachten (realistische evaluaties en
kernovertuigingen)
Een belangrijke manier om de invloed van storende kerncognities te verkleinen is het sterker maken van
realistische cognities. Het versterken van realistische cognities wordt bevorderd door het secuur uitvoeren
van de competentiegerichte technieken (Slot & Spanjaard, 2009), in het bijzonder de techniek feedback op
adequaat gedrag. Door veelvuldig, oprecht en specifiek te benoemen wat een jongere goed doet en hem
hierover te complimenteren, geven beroepsopvoeders jongeren concrete informatie over hun sterke punten
en bekrachtigen ze realistische cognities zoals ‗ik heb invloed op mijn leven‘, ‗zo‘n loser ben ik niet, want ik
doe ook dingen goed‘ en ‗misschien vinden sommige mensen me een eikel, maar anderen vinden me aardig‘.
105
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

3987
3988
3989
3990
3991
3992
3993
3994
3995
3996
3997
3998
Naast de concrete informatie die beroepsopvoeders jongeren geven over wat zij goed doen, versterken ze
realistisch kerncognities door het bewust uiten van ‗helpende opmerkingen‘. Wanneer een groepsleider bij
tegenslag regelmatig relativerende opmerkingen maakt zoals ‗pech, volgende keer beter‘ of ‗het is fijn als ‘t
gaat zoals je wilt, maar je kan niet altijd alles hebben‘ staat hij model voor de helpende gedachten die
jongeren tegen zichzelf kunnen zeggen. Het gebruik van bovenstaande opmerkingen versterkt realistische
cognities, die naast de storende cognitie ‗alles moet gaan zoals ik het wil‘ worden geplaatst.
Tenslotte draagt het accuraat toepassen van de competentiegerichte technieken ook bij tot het vergroten van
realistische cognities. Een kernstap die alle competentiegerichte technieken gemeenschappelijk hebben, is
‗het geven van een waarom‘: uitleggen wat het de jongere oplevert als hij het op de voorgestelde manier
aanpakt (Slot & Spanjaard, 1999). Deze waaroms motiveren de jongere niet alleen om adequaat te handelen,
maar dragen ook bij aan het versterken van realistische cognities.
Voorbeelden van helpende gedachten in de vorm van waaroms
Storende kernovertuiging
Helpende gedachte (in de vorm van waaroms)
Alles moet gaan zoals ik het wil. - Als ik af en toe doe wat mijn moeder wil, zal ze ook meer rekening
houden met mij.
- Als ik ‗t Joost nu laat regelen, kan ik even relaxen.
Als een wens niet vervuld wordt, is dat
ondraaglijk.
- Als ik zeg ‗een andere keer misschien‘, zal iemand sneller nog eens
met me willen afspreken (na afwijzing bij het maken van een
afspraak).
- Als ik nu even volhoud met m‘n huiswerk, heb ik straks alle tijd om
te voetballen en ben ik er lekker van af.
3999
4000
4001
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
106

4002
4003
4004
4005
4006
4007
4008
4009
4010
4011
4012
4013
4014
4015
4016
4017
4018
4019
4020
4021
4022
4023
4024
4025
4026
4027
4028
4029
4030
4031
4032
4033
4034
4035
4036
4037
4038
4039
4040
4041
4042
4043
4044
4045
4046
4047
4048
4049
4. Conclusies
Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op
theorie en consensus onder experts:
Hoewel de CGt ervan uit gaat dat gedachten van invloed zijn op gedrag, gaan gedachten in de tijd niet per se
vooraf aan gedrag. Gedachten, gedrag en gevoelens beïnvloeden elkaar wederzijds. Het beïnvloeden van één
van de drie elementen heeft direct invloed op de twee andere elementen. Wanneer een jongere bijvoorbeeld
snel boos wordt en zich in reactie op gebeurtenissen vaak agressief gedraagt, kan vanuit drie invalshoeken
gewerkt worden aan vermindering van de gedragsproblemen. Allereerst door alternatief gedrag met de
jongere te oefenen, daarnaast door het beïnvloeden van gevoelens (bijvoorbeeld met een woedethermometer)
en door het beïnvloeden van storende gedachten. In deze richtlijn is het uitgangspunt dat de toepassing van
CGt-principes daarom altijd aanvullend is op de toepassing van gedragstherapeutische principes en er niet
voor in de plaats komt.
In de literatuur over cognitieve gedragstherapie wordt de invloed van cognities op gedrag op verschillende
manieren uitgewerkt. In hoofdlijn zijn twee benaderingen te onderscheiden: een cognitieve analyse en
aanpak volgens de eerste benadering gaat over de inhoud van de gedachten. De behandelaar richt zich bij
deze benadering op cognitieve herstructurering van gedachten, waarbij storende gedachten worden
uitgedaagd en vervangen door meer helpende gedachten. Bij de tweede benadering is de analyse en aanpak
gericht op de cognitieve stappen die doorlopen worden bij het reageren op een situatie. De behandelaar richt
zich in deze benadering vooral op het vergroten van cognitieve vaardigheden, zoals
zelfmanagementvaardigheden en probleemoplossingsvaardigheden. In de praktijk bestaat een cognitiefgedragstherapeutische
training of therapie vaak uit een combinatie van beide benaderingen waarbij de
volgende technieken worden ingezet:
- Cognitieve herstructurering
- Zelfinstructietraining en hardop-denken methode
- Probleemoplossend denken vergroten
- Zelfmanagement (‗de baas zijn over jezelf‘)
- Woedethermometer
- Psycho-educatie
- Gedragsexperimenten
Een deel van deze technieken kan worden uitgevoerd door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders.
Het accent ligt daarbij vooral op het vergroten van cognitieve vaardigheden, namelijk het vergroten van
probleemoplossende en zelfmanagementvaardigheden en het bieden van ondersteuning bij het inzetten van
een woedethermometer.
Cognitieve herstructurering, dat wil zeggen het direct ontrafelen en uitdagen van storende gedachten
(evaluaties en kernovertuigingen) is het werk van cognitief-gedragstherapeuten: dit vereist een
gespecialiseerde opleiding. Wel kunnen jeugdzorgwerkers in aanvulling op het vergroten van
probleemoplossende en zelfmanagementvaardigheden werken aan het vergroten van
waarnemingsvaardigheden en het maken van de juiste gevolgtrekkingen. Het waarnemen van een situatie en
maken van gevolgtrekkingen gaan namelijk vooraf aan storende gedachten over een situatie.:
1. Waarnemen (Wat zie je dat er gebeurt?)
2. Gevolgtrekkingen maken (Wat denk je dat er aan de hand is? Hoe interpreteer je dat?)
3. Evalueren (Wat vind je daar dan van?)
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
107

4050
4051
4052
4053
4054
4055
4056
4057
4058
4059
4060
4061
Jongeren met ernstige gedragsproblemen hebben vaak vaardigheidstekorten op het gebied van de objectieve
waarneming en maken sneller waarnemingsfouten. Zij besteden meer dan gemiddeld aandacht aan negatieve
aspecten in een gebeurtenis. Beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers kunnen jeugdigen leren
nauwkeurig te observeren en een onderscheid te maken tussen de feitelijk waarneembare situatie en de
interpretatie van de situatie.
Voor de generalisatie van cognitieve gedragstherapie naar het dagelijks leven kunnen beroepsopvoeders en
ambulant jeugdzorgwerkers ten slotte werken aan het indirect beïnvloeden van storende gedachten door de
jeugdige vaardigheden aan te leren en in het dagelijks leven nieuwe succeservaringen te bieden. Daarnaast
kunnen zij storende gedachten indirect beïnvloeden door in hun bejegening helpende gedachten te
versterken en ervoor te waken in hun bejegening storende gedachten te versterken.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
108

4062
4063
4064
4065
4066
4067
4068
4069
4070
4071
4072
4073
4074
4075
4076
4077
4078
4079
4080
4081
4082
4083
4084
4085
4086
4087
4088
4089
4090
4091
4092
4093
4094
4095
4096
4097
4098
4099
4100
4101
4102
4103
4104
4105
4106
4107
4108
4109
4110
5. Overige overwegingen
Er is consensus onder praktijkdeskundigen dat ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders zich
allereerst moeten richten op de inzet van gedragstherapeutische principes en in aanvulling hierop inzetten op
CGt-principes. Zij benadrukken dat het nodig is dat ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders ook
kennis hebben van cognitief-gedragstherapeutische principes en deze kunnen hanteren om zo de continuïteit
van de behandeling te vergroten. Als er cognitief-gedragstherapeutisch wordt gewerkt door een individuele
behandelaar middels een (geprotocolleerde) interventie, ondersteunen ambulant jeugdzorgwerkers en
beroepsopvoeders de jongere bij huiswerk, bijvoorbeeld bij het bijhouden van een dagboek of het toepassen
van de woedethermometer. De deskundigen benadrukken dat cognitief-gedragstherapeutische principes niet
zonder meer kunnen worden uitgevoerd door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders. Dit vraagt
om een aanvullende opleiding waarin voldoende kennis wordt overgedragen en medewerkers getraind
worden in een accurate uitvoering.
Voor het vergroten van cognitieve vaardigheden heeft geprotocolleerd te werk gaan sterk de voorkeur. Niet
alleen leidt het tot een geoorloofd gebruik en doelbewust inzetten van steunmiddelen zoals de
woedethermometer, ook wordt de behandelintegriteit op die manier beter te meten en te borgen. Ook voor de
uitvoering van cognitieve gedragstherapie door een cognitief gedragstherapeut heeft geprotocolleerd werken
sterk de voorkeur, aangezien dit het goed uitvoeren van behandeltechnieken bevordert.
Wanneer voor de generalisatie van de cognitieve gedragstherapie ambulant jeugdzorgwerkers en
beroepsopvoeders zich richten op het vergroten van waarnemingsvaardigheden, gevolgtrekkingen en de
indirecte beïnvloeding van storende evaluaties en kernovertuigingen, dan gebeurt dit onder supervisie van de
betrokken cognitief gedragstherapeut. De therapeut analyseert welke vaardigheden een jeugdige zou moeten
leren en wat de specifieke storende kernovertuigingen van deze jeugdige zijn en werkt dit in samenwerking
met de uitvoerend jeugdzorgwerker uit in een individueel behandelplan. Hierin moeten ten minste zijn
opgenomen: duidelijke behandeldoelen en een uitgewerkte aanpak, waarin concrete handvatten zijn
opgenomen die aansluiten bij de kernbegrippen uit de therapie, om de jeugdige op een cognitiefgedragstherapeutische
manier te stimuleren en corrigeren. Ook moet er in het behandelplan duidelijk
vermeld zijn welke kerncognities uitgedaagd moeten worden voor de specifieke jeugdige, en welke
technieken of veel voorkomende situaties daarbij ingezet worden door beroepsopvoeders. De cognitiefgedragstherapeut
heeft daarmee de eindverantwoordelijkheid over de cognitief-gedragstherapeutische
benadering.
Het vergroten van cognitieve vaardigheden en het indirect beïnvloeden van storende gedachten is niet alleen
voorbehouden aan geprotocolleerde trainingsmomenten of individuele mentorgesprekken. Het is juist van
belang dat binnen de gewone dagelijkse routine de werkwijze terugkomt. Zo kunnen jongeren in het gewone
leven ingeseind worden met helpende zinnen, zoals: ‗Chill ff, dan gaat ‘t beter‘, ‗Stop, denk eerst even na‘,
‗Kijk of je door de goede bril kijkt‘ of ‗Denk aan de C‘, om iemand alert te maken op gevolgen van zijn gedrag.
Ook kan verwezen worden naar metaforen die gebruikt zijn in de therapie of training. Als bijvoorbeeld in de
therapie bij een jongere die spanning opkropt is gewerkt met de metafoor van een ballon die niet te veel op
spanning moet komen te staan, omdat hij anders knapt, kan de beroepsopvoeder zeggen ‗Hé, volgens mij
begint je ballon vol te raken. Wat ga je doen om hem even leeg te laten lopen? Even gamen of muziek
luisteren?‘. Daarnaast is het goed dat beroepsopvoeders zich realiseren dat storende kernovertuigingen
bekrachtigd kunnen worden door leeftijdgenoten. Beroepsopvoeders waken er niet alleen voor door hun
eigen bejegening storende gedachten te versterken, maar zijn er in de dagelijkse routine ook alert op wanneer
groepsgenoten storende gedachten van elkaar versterken, en verwijzen dan naar het geleerde in een training
of therapie.
109
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

4111
4112
4113
4114
4115
4116
4117
4118
4119
4120
4121
4122
4123
4124
4125
4126
4127
4128
4129
4130
4131
4132
4133
4134
4135
4136
4137
4138
4139
4140
4141
4142
4143
Generalisatie moet niet alleen plaatsvinden naar het leven op de groep. Dit is pas de eerste stap. Ook
generalisatie in de bredere omgeving verdient aandacht. De behandelcoördinator zal de doelen moeten
vertalen naar de verschillende milieus waar de generalisatie van het geleerde zal plaatsvinden, zoals in de
klas, in de thuissituatie of een vervolgsituatie. Brede generalisatie vraagt om een gedegen overdracht van
doelen en gekozen aanpak in de cognitief-gedragstherapeutische benadering van de jeugdige. Ouders en
leraren zullen de rol van beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers daarbij overnemen, in de zin dat
zij de jeugdige zullen inseinen met helpende zinnetjes. Ouders kunnen de jeugdige daarnaast ondersteunen
in het toepassen van hulpmiddelen, zoals een woedethermometer. Bovendien moet de nazorg gegarandeerd
worden voor de uiteindelijke generalisatie naar de eigen situatie. Als het kind bijvoorbeeld weer komt te
leven in het oorspronkelijke gezin, is het zaak te monitoren tot in hoeverre het geleerde daar ingezet kan
worden en hierop te anticiperen. Het is belangrijk om te oefenen tijdens de verloven van het kind en om de
ouders zo veel mogelijk te betrekken. Maar ook na vertrek zou het zinvol zijn de ouders vaardigheden bij te
brengen die het geleerde van het kind bekrachtigen.
Jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking hebben moeite met de generalisatie van het geleerde naar
het dagelijks leven. Veelvuldig oefenen, in verschillende omgevingen, is bij deze doelgroep van belang om het
geleerde vast te houden (De Wit et al., 2011).
Er is consensus onder praktijkdeskundigen dat er geen differentiatie nodig is in de aanpak voor jongens en
meisjes. De inhoud van storende gedachten kan mogelijk verschillend zijn, maar de aanpak verandert hier
niet wezenlijk door. Ook is de aanpak niet wezenlijk verschillend voor jeugdigen met een andere etnischculturele
achtergrond. Hoewel de inhoud van bepaalde storende gedachten kan verschillen betekent dit niet
dat de aanpak inhoudelijk verschilt. Wel moet bij deze groep rekening gehouden worden met mogelijk
beperktere verbale vaardigheden. Dit vraagt om meer aandacht voor uitbreiding van de emotionele
woordenschat, zo nodig een vereenvoudiging van de werkwijze en het regelmatig checken of de
jeugdzorgwerker en de jeugdige het over hetzelfde hebben.
Evenals bij de toepassing van gedragstherapeutische principes is aangegeven, vraagt deze werkwijze niet
alleen om een aanvullende scholing, maar ook om terugkerende methodische werkbegeleiding en borging
van de werkwijze. Om de behandelintegriteit te waarborgen is het belangrijk de uitvoering van de hulp te
monitoren. Er kan bijvoorbeeld gewerkt worden met checklists in de dagrapportage waarin standaard terug
wordt gekomen op het cognitief-gedragstherapeutische aspect van de behandeling van de jeugdige.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
110

4144
4145
4146
4147
4148
4149
4150
4151
4152
4153
4154
4155
4156
4157
4158
4159
4160
4161
4162
4163
4164
4165
4166
4167
4168
4169
6. Aanbevelingen
Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen:
Pas cognitief-therapeutische principes altijd toe in aanvulling op gedragstherapeutische principes.
Richt je als jeugdzorgwerker in de behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen op het
vergroten van probleemoplossingsvaardigheden, zelfmanagementvaardigheden, waarnemingsvaardigheden
en vaardigheden in het maken van juiste gevolgtrekkingen. Werk daarbij met geprotocolleerde interventies.
Werk niet aan het direct achterhalen en uitdagen van storende gedachten. Dit is het werk van hiertoe
opgeleide cognitief gedragstherapeuten. Beïnvloed storende gedachten wel indirect door succeservaringen
(oefenen van nieuw gedrag) te bewerkstelligen en te bekrachtigen.
Voorkom dat je in je bejegening storende gedachten bekrachtigt.
Werk aan de generalisatie van datgene wat de jeugdige in de therapie heeft geleerd, door in de dagelijkse
routine regelmatig helpende zinnen in te seinen of terug te komen op kernbegrippen die aan bod komen in
therapie of training.
Betrek ouders en het bredere systeem bij de aanpak en begeleid hen bij het (voor zover mogelijk) overnemen
van deze aanpak.
Draag zorg voor aanvullende opleiding, methodische werkbegeleiding en monitoring van jeugdzorgwerkers
om een programma-integere aanpak te bewaken.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
111

4170
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
112

4171
4172
4173
4174
4175
4176
4177
4178
4179
4180
4181
4182
4183
4184
4185
4186
4187
4188
4189
4190
4191
4192
4193
4194
4195
4196
4197
4198
4199
4200
4201
4202
4203
4204
4205
4206
4207
4208
4209
4210
4211
4212
4213
4214
4215
4216
4217
Hoofdstuk 5. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers bevorderen dat
jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan?
1. Inleiding
Kinderen en jongeren met gedragsproblemen ondervinden vaak problemen op school. Gedragsproblemen
kunnen een belemmering vormen voor het onderwijsproces en kunnen leiden tot minder goede
onderwijsresultaten. Hierdoor is het risico op schoolverzuim en schooluitval bij jeugdigen met
gedragsproblemen groter dan bij jeugdigen zonder deze problemen. Succes op school geeft jeugdigen op
korte en lange termijn een gunstig perspectief.
Om het belang van deelname aan school te benadrukken wordt bij de beantwoording van de vraag gestart
met een beschrijving van de relatie tussen gedragsproblemen enerzijds en schoolproblemen en schooluitval
anderzijds, en van de consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn.
Dit hoofdstuk richt zich primair op de vraag wat de jeugdzorgwerker in samenwerking met ouders en school
kan doen om te bevorderen dat jeugdigen naar school (blijven) gaan. Wanneer jeugdigen gedragsproblemen
hebben, vraagt dat niet alleen aandacht voor de opvoeding van de jeugdige in zijn gezinssituatie, maar ook
voor de leeromgeving in school, zodat hij naar school blijft gaan.
Het is de taak van het onderwijs om met leerlingen toe te werken naar een startkwalificatie. Om een
startkwalificatie te kunnen behalen is het belangrijk dat leerlingen in een optimale leeromgeving verkeren. In
het kader van deze richtlijn is gezocht naar aanwijzingen in de literatuur over wat de taak en rol van
jeugdzorgwerkers hierbij is. De richtlijn gaat niet specifiek in op wat school kan doen om de leeromgeving te
versterken. Programma‘s die op school worden uitgevoerd om de leeromgeving op school te versterken
komen in dit hoofdstuk wel aan de orde zodat dat de jeugdzorgwerker kan aansluiten bij programma‘s die op
school (kunnen) worden uitgevoerd.
Uit de geraadpleegde literatuur blijkt dat wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van interventies en
beleid om schoolverzuim en uitval te voorkomen en terug te dringen zeer beperkt beschikbaar is. Er zijn
verschillende programma‘s ontwikkeld door onder andere de WEC-Raad en de Landelijke Vereniging van
Cluster 4 onderwijs, gericht op terugkeer naar school (Herstart en Op de rails) of aansluiting op de
arbeidsmarkt. Ook Onderwijsconsulenten + voert projecten uit met als doel duurzame, passende en
constructieve onderwijsvoorzieningen voor groepen zorgleerlingen te helpen creëren. Hiernaar is echter
weinig tot geen wetenschappelijk effectonderzoek verricht. Een belangrijke reden voor het ontbreken van
Nederlands onderzoek is dat de diverse initiatieven om schooluitval te voorkomen in Nederland vaak tijdelijk
(projectmatig) zijn of regionaal zijn georganiseerd, waardoor landelijk onderzoek naar effecten niet goed
mogelijk is. De Nederlandse onderzoeken die zijn uitgevoerd betreffen met name proces-evaluaties (Steeg
&Webbink, 2006). In het buitenland is een klein aantal studies uitgevoerd naar de effectiviteit van
interventies gericht op het voorkomen en verminderen van schoolverzuim en schooluitval. Kennis over de
effectiviteit van interventies is dan ook vooral gebaseerd op internationaal onderzoek.
Goei en Kleijnen (2009) hebben een uitgebreide literatuursearch gedaan naar onderwijs aan zorgleerlingen
met gedragsproblemen. Zij constateren dat ook het aantal onderzoeken met een (quasi)experimentele opzet
specifiek over jeugdigen met gedragsproblemen op school beperkt is. De gevonden literatuur kenmerkt zich
volgens Goei en Kleijnen vooral door single case studies en onderzoek met een beschrijvend en correlationeel
design.
De bewijskracht van de gevonden studies, volgens de typering van kwaliteit van onderzoek die in de
Databank Effectieve Interventies wordt gehanteerd, is (zeer) zwak. Dit betekent dat de wijze waarop
113
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

4218
4219
4220
4221
4222
4223
4224
4225
4226
4227
jeugdzorgwerkers en opvoeders kunnen bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school
(blijven) gaan in deze richtlijn met name onderbouwd wordt met studies met een geringe bewijskracht.
Een aantal van de geraadpleegde studies heeft een sterke(re) bewijskracht: deze betreffen echter alleen een
aantal interventies die binnen het onderwijs kunnen worden ingezet zoals Taakspel en PAD.
In dit hoofdstuk wordt de term ‗schooluitval‘ zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma
als voor uitstroom zonder startkwalificatie ( voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen
of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
114

4228
4229
4230
4231
4232
4233
4234
4235
4236
4237
4238
4239
4240
4241
4242
4243
4244
4245
4246
4247
4248
4249
4250
4251
4252
4253
4254
4255
4256
4257
4258
4259
4260
4261
4262
4263
4264
4265
4266
4267
4268
4269
4270
4271
4272
2. Gedragsproblemen en schoolverzuim en schooluitval
2.1 Relatie gedragsproblemen schoolverzuim en uitval
Uit verschillende bronnen komt naar voren dat gedragsproblemen een belemmering kunnen vormen voor
het onderwijsproces en tot minder goede onderwijsresultaten en schoolverzuim kunnen leiden.
Schoolverzuim en slechte schoolprestaties zijn belangrijke voorspellers voor schooluitval.
Gedragsproblemen en schoolverzuim
Ongeoorloofd schoolverzuim is een belangrijke voorspeller van schooluitval (Hartkamp, 2005).
Uit onderzoek blijkt dat de kans op schoolverzuim wordt vergroot door onder andere impulsiviteit,
aandachtsstoornissen, hyperactiviteit (Kearney, 2008). Leerlingen die delinquent gedrag vertonen en/of
drugs gebruiken, spijbelen in het algemeen meer dan leeftijdsgenoten die dit niet doen (Dowrick &
Crespo,2005).
Uit Nederlandse onderzoeken naar thuiszitters (leerplichtigen die langer dan vier weken ongeoorloofd van
school verzuimen) van Ingrado (2010 a/b) komen gedragsproblemen (20,8 procent) en psychische
problematiek (17,6 procent) als meest voorkomende hoofdredenen voor thuiszitten naar voren.
Schoolprestaties en schoolse competenties
Slechte schoolprestaties blijken eveneens een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim en schooluitval
(Traag & Van der Velden, 2008; Dowrick & Crespo, 2005). Voortijdig schoolverlaters in het voortgezet
onderwijs hebben aan het eind van de basisschool al minder goede schoolresultaten. Ook blijven zitten als
gevolg van onvoldoende schoolprestaties blijkt een risicofactor voor uitval (Alexander, Entwisle & Kabbani,
2001; Battin- Pearson et al., 2000). Goede schoolprestaties en vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan
zijn beschermende factoren voor ongeoorloofd schoolverzuim (Dowrick & Crespo, 2005).
Herweijer (2008) verwijst in een overzicht van risicofactoren voor schooluitval naar handicaps of stoornissen
van jeugdigen die een reguliere schoolloopbaan in de weg kunnen staan. Jeugdigen met emotionele en
gedragsproblemen kunnen moeite hebben met het behalen van een startkwalificatie.
Gedrag zoals concentratieproblemen, druk gedrag, agressief gedrag kunnen leiden tot belemmeringen in het
onderwijsproces en tot minder goede onderwijsresultaten waardoor de onderwijsloopbaan minder succesvol
verloopt (Onderwijsraad, 2010).
Sekse
Herweijer (2008) verwijst naar het verschil in schooluitval bij jongens en meisjes. Jongens vallen vaker uit
dan meisjes. Als mogelijke verklaring hiervoor ziet Herwijer het verschil in de wijze waarop problemen
worden geuit. Jongens vertonen vaker externaliserend probleemgedrag en meisjes vaker internaliserend
probleemgedrag.
Leeftijd
Ongeoorloofd schoolverzuim of thuiszitten komt in alle leeftijden voor (5-19 jaar) waarbij het aantal oploopt
met het ouder worden. Vanaf het 13 e jaar, vlak na de overgang naar het voortgezet onderwijs, is er een sterke
stijging van het aantal thuiszitters. Het regulier voortgezet onderwijs vraagt meer van leerlingen dan het
basisonderwijs: van jeugdigen wordt meer zelfstandigheid en zelfredzaamheid gevraagd doordat de de school
groter is en zij met meerdere leraren te maken krijgen in verschillende lessen.
Bij alle leeftijden vormt gedragsproblematiek een belangrijke reden bij thuiszitten: dus ook bij kinderen tot
12 jaar in de basisschoolleeftijd. Daarnaast zijn er ook thuiszitters geregistreerd die als gevolg van
wachtlijsproblemen bij doorverwijzing naar speciaal onderwijs niet naar school gaan. Ook bij deze groep kan
sprake zijn van gedragsproblemen (Ingrado, 2010 a/b).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
115

4273
4274
4275
4276
4277
4278
4279
4280
4281
4282
4283
4284
4285
4286
4287
4288
4289
4290
4291
4292
4293
4294
4295
4296
4297
4298
4299
4300
4301
4302
4303
4304
4305
4306
4307
4308
4309
4310
4311
4312
4313
4314
4315
4316
4317
4318
4319
Rol school en ouders
In de handleiding voor Multisysteemtherapie (MST), een studie van de Nationale Ombudsman en een studie
naar thuiszitters in de GGZ wordt beschreven dat zowel de opstelling van ouders en school als de relatie
tussen ouders en school een belangrijke rol spelen bij schoolverzuim en schooluitval van jeugdigen met
gedragsproblemen.
Jongeren met antisociaal gedrag hebben bij verwijzing naar MST meestal al de nodige ervaring met spijbelen,
tijdelijke en/of onvoorwaardelijke schorsing en beperkte schoolresultaten. De ouders en leraren van deze
jongeren zijn vaak onzeker, gefrustreerd en boos en zelfs wanhopig over de beperkte resultaten en
gedragsproblemen van de jongere. Daardoor ontstaat het risico dat beide partijen elkaar onderling verwijten
gaan maken. Ouders kunnen school de schuld gaan geven van de problemen en schoolpersoneel kan ouders
verwijten onvoldoende ondersteuning te bieden of betrokken te zijn. Hierdoor kan het contact tussen school
en ouders vijandig of verbroken zijn (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010).
Ook het rapport van de Nationale Ombudsman (2011) laat zien dat bij thuiszitters conflicten of onenigheid
tussen ouders en school vaak voorkomen: school geeft vaak aan dat er lastige en onwillige ouders zijn; ouders
vinden dat zij weinig invloed hebben, terwijl zij juist het gedrag en de beperkingen van hun kind goed
kennen. In het rapport over thuiszitters die in behandeling zijn van een GGZ-instelling wordt eveneens
geconstateerd dat de ouders vaak geen contact (meer) hebben met school. Ouders zijn de belangrijkste
hulpbron voor jongeren. Van school ervaren ondervraagde thuiszitters weinig steun. Uit dit rapport blijkt
daarnaast dat ook de behandelaar van de jongeren vaak geen contact heeft met school (Sleeboom, Hermanns,
Buysse & Hilhorts,2009).
2.2 Consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange
termijn
Vooral de consequenties van schoolverzuim en uitval op langere termijn komen in de geraadpleegde
literatuur naar voren. De bezorgdheid over schooluitval is doorgaans gebaseerd op de mogelijke
consequenties met betrekking tot de kansen op de arbeidsmarkt of maatschappelijke participatie.
Schooluitval kan de voorbode zijn van ‗uitval‘ uit de samenleving in de vorm van werkloosheid, sociale
uitsluiting en deelname aan criminele activiteiten. Schooluitval brengt kosten met zich mee voor het individu
maar ook voor de maatschappij. De kosten van schooluitval voor het individu zijn in te delen in
arbeidsmarktfactoren (lagere lonen, grotere kans op werkloosheid, gebrekkig ontwikkelingsperspectief) en
niet-economische factoren zoals een slechtere gezondheid (onder andere grotere kans op depressie) en een
lager gevoel van eigenwaarde. Empirisch onderzoek naar effecten van schooluitval voor het individu richt
zich met name op perspectieven op de arbeidsmarkt en dan vooral op het inkomen. Er is een samenhang
tussen opleidingsniveau en arbeidsmarktpositie. Een causale relatie is niet vastgesteld (Steeg & Webbink,
2006).
Het verschil op de arbeidsmarkt tussen jongeren zonder en met startkwalificatie is echter groot (De Vries, in
WRR, 2009). Naarmate het opleidingsniveau toeneemt, wordt ook de kans op een baan aanmerkelijk groter.
Jeugdwerkloosheid kan leiden tot langdurige langs de kant staan (WRR, 2009).
Succes in opleiding en werk zijn twee van de sterkste voorspellers van gunstige lange termijnresultaten voor
jongeren met anti-sociaal gedrag (Samson & Laub, in Henggeler et al., 2010). Uit longitudinaal onderzoek
komen aanwijzingen naar voren dat sociale competenties en schoolse competenties die op de basisschool
leeftijd verworven worden, gunstige effecten hebben die twintig jaar later nog merkbaar zijn (Obradivić, Burt
& Masten, 2010).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
116

4320
4321
4322
4323
4324
4325
4326
4327
4328
4329
4330
4331
4332
4333
4334
4335
4336
4337
4338
In de geraadpleegde literatuur is een aantal consequenties op de korte termijn beschreven. De thuiszitters die
geïnterviewd zijn in het kader van het onderzoek in de GGZ noemen zelf de volgende consequenties:
verveling, achterstand in opleiding en beperkte contacten met leeftijdgenoten. De meeste thuiszitters hebben
geen alternatieve dagbesteding. De voornaamste bezigheden zijn blowen, achter de computer zitten en in bed
liggen (Sleeboom et al., 2009).
Ook blijkt uit het onderzoek naar thuiszitters in de GGZ dat van de respondenten die geheel of gedeeltelijk
thuiszitten respectievelijk 47 procent en 39 procent in schoolniveau is afgedaald, tegenover 15 procent van de
niet-thuiszitters. Het langdurig niet of gedeeltelijk naar school gaan betekent niet alleen een periode geen
onderwijs kunnen volgen en daarmee een bepaalde periode geen leerstof op kunnen nemen van het
schoolcurriculum. Het betekent een breuk in het meedoen aan de samenleving die niet altijd meer hersteld
kan worden en zelfs kan leiden tot marginalisering (Sleeboom et al., 2009).
Daarnaast blijkt uit de literatuur dat er sprake is van samenhang tussen schoolverzuim en uitval en
criminaliteit. Criminaliteit bij voortijdig schoolverlaters komt vaker voor: uiteenlopend van vechtpartijen en
wapenbezit tot winkeldiefstal, zakkenrollerij en straatroof (geregistreerd voorafgaand aan schooluitval).
De causaliteit is niet duidelijk (Is schoolverzuim en -uitval de oorzaak van criminaliteit of andersom, of is er
een derde variabele?). Wel kan binding met school en het behalen van een diploma tegengaan dat jongeren
vervallen tot delinquent gedrag. Het is een beschermende factor voor delinquentie: het betekent status,
zelfvertrouwen en toekomstperspectief (WRR, 2009).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
117

4339
4340
4341
4342
4343
4344
4345
4346
4347
4348
4349
4350
4351
4352
4353
4354
4355
4356
4357
4358
4359
4360
4361
4362
4363
4364
4365
4366
4367
4368
4369
4370
4371
4372
4373
4374
4375
4376
4377
4378
4379
4380
4381
4382
4383
4384
3. Bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven)
gaan
Hulpverlening en zorg voor jeugdigen met gedragsproblemen met als doel het verminderen of voorkomen
van schooluitval, schoolverzuim en problemen op school, kan plaatsvinden in en om de school, thuis in het
gezin met de ouders, of individueel gericht zijn op de jeugdige.
Een brede aanpak gericht op zowel de school als op de ouder als op de jeugdige, heeft cumulatieve effecten en
werkt effectiever dan interventies die uitsluitend gericht zijn op ouders of jeugdigen (Junger-Tas, 2002; Goei
& Kleijnen, 2009). Preventieve interventies gericht op jongeren die zich nog in het onderwijs bevinden zijn
succesvoller dan curatieve programma‘s gericht op jongeren die zijn uitgevallen (Steeg & Webbink, 2006).
In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van literatuur over de aanpak en interventies die bevorderen
dat jeugdigen naar school (blijven) gaan. Achtereenvolgend wordt een overzicht gegeven van de zorg en
hulpverlening in en om de school, ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin en interventies gericht
op de jeugdige.
De overheid heeft de afgelopen jaren beleid ontwikkeld en uitgevoerd gericht op het terugdringen van
schooluitval en schoolverzuim. Aan het eind van deze paragraaf wordt in een apart kader een kort overzicht
gegeven van overheidsbeleid in Nederland om te bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan.
3.1 Zorg en hulpverlening in en om de school
De school speelt een belangrijke rol in het bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school
(blijven) gaan. Uit Amerikaans effectonderzoek komen programma‘s die de schoolorganisatie en
klassenmanagement veranderen als meest effectief naar voren in het bestrijden van schoolverzuim en uitval
(Junger -Tas, 2002).
Voor het organiseren van (jeugd) zorg in en om de school om te bevorderen dat jeugdigen naar school blijven
gaan, komen in de literatuur enerzijds interventies naar voren die ingezet kunnen worden op school;
anderzijds wordt verwezen naar voorzieningen of zorgstructuren in en om de school. De literatuur biedt
daarbij een beperkt aantal aanwijzingen over de rol en taak die jeugdzorg(medewerkers) kunnen nemen
binnen de school en in de ondersteuning van leraren.
3.1.1 Interventies op school en in de klas
In de literatuurstudie die door Goei en Kleijnen (2009) voor de Onderwijsraad is uitgevoerd naar de vraag
hoe het onderwijs aan zorgleerlingen met gedragsproblemen kan worden verbeterd, komt naar voren dat de
omgang met leerlingen met gedragsproblemen vanuit alle niveaus van de schoolorganisatie moet worden
aangepakt. Daarnaast blijkt dat leraren een spilfunctie vervullen in het omgaan met leerlingen met
gedragsproblemen.
Schoolbrede meergelaagde modellen
Er zijn aanwijzingen dat schoolbrede en meergelaagde modellen gedragsproblemen op school kunnen
verminderen. Schoolbreed betekent dat de programma‘s worden uitgerold over de hele school (dus niet
alleen in de klas, maar ook op de speelplaats, in de kantine en in de buurt) en worden uitgevoerd door alle bij
de leerling betrokken actoren. Meergelaagd betekent dat er een aantal niveaus worden onderscheiden bij het
realiseren van een goed onderwijsaanbod.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
118

4385
4386
4387
4388
4389
4390
4391
4392
4393
4394
4395
4396
4397
4398
4399
4400
4401
4402
4403
4404
4405
4406
4407
4408
4409
4410
4411
4412
4413
4414
4415
4416
4417
4418
4419
4420
4421
4422
4423
4424
4425
4426
4427
4428
4429
4430
4431
4432
4433
Figuur 5.1. Schoolbreed en meergelaagd programma
Bij de eerste laag (80 procent van de leerlingen) gaat het om een programma dat de leraar kan uitvoeren in
de klas. Gedrag wordt gedefinieerd en onderwezen; goed gedrag wordt beloond en consequenties voor
afwijkend gedrag zijn helder. Deze gedragsondersteuning is ingebed in het klassenmanagement en maakt
gebruik van effectief gebleken instructievormen.
De tweede laag (voor de 15 procent risicoleerlingen) is een programma dat de leraar met ondersteuning kan
uitvoeren in de klas. Op dit niveau wordt een multi-componentenbenadering gehanteerd met een goede
monitoring van risicoleerlingen, een glasheldere structuur met voorspelbaar gedrag en veel feedback door
volwassenen in de school en een intensieve thuis-school communicatie.
De derde laag (voor de 5 procent leerlingen die meer nodig hebben: naast preventie vaak ook curatieve
programma‘s) wordt samen met andere professionals uitgevoerd op schoolniveau en daarbuiten. Veelal
wordt gebruik gemaakt van functionele gedragsanalyse, een geïndividualiseerde interventie op basis van een
teambrede aanpak en een verhoogde betrokkenheid van ouders en ketenpartners zoals organisaties voor
jeugdzorg.
Samenwerking van leraren met ouders en ketenpartners neemt een belangrijke plaats in deze modellen in.
De samenwerking is intensiever naarmate de onderwijszorgbehoefte van leerlingen toeneemt.
De literatuur laat zien dat er varianten zijn van deze meergelaagde aanpak en dat er internationaal reeds
goede resultaten zijn. In Nederland moet goed onderzoek naar deze meergelaagde aanpak nog plaatsvinden
(Goei & Kleijnen, 2009).
5%
15%
%
van
de
leerlingen
80% van de leerlingen
Schoolwide Positive Bevavior Support (PBS) is nog niet opgenomen in de Databank Effectieve
Jeugdinterventies, maar is een voorbeeld van een schoolbreed programma dat geïntroduceerd is in het
Nederlandse onderwijs. De aanpak omvat interventies voor alle leerlingen en specifieke interventies voor
kinderen die extra ondersteuning nodig hebben.
Gespecialiseerde individuele interventies
voor kinderen met hoog risico gedrag
Speciale (groeps) interventies voor
kinderen met risico gedrag
School/klasprogramma‘s voor alle
kinderen en bij opvoeden betrokken
volwassenen
Jeugdzorg speelt in de aanpak van PBS een duidelijke rol: een vaste medewerker van jeugdzorg is lid van een
gedragsteam van de school. Dit gedragsteam bestaat uit een vertegenwoordiging van de school, ouders,
zorgmedewerkers en eventueel leerlingen. Het gedragsteam bevordert het toepassen van de PBS-principes in
de school. Zorgwekkend gedrag bij leerlingen wordt geregistreerd en gesignaleerd met behulp van een
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
119

4434
4435
4436
4437
4438
4439
4440
4441
4442
4443
4444
4445
4446
4447
4448
4449
4450
4451
4452
4453
4454
4455
4456
4457
4458
4459
4460
4461
4462
4463
4464
4465
4466
4467
4468
4469
4470
4471
4472
4473
4474
4475
4476
4477
4478
4479
gedragsmonitor die deel uitmaakt van de aanpak van PBS. De resultaten van de monitor worden maandelijks
besproken in het gedragsteam. Wanneer een leerling opvalt door gedrag, volgt het gedragsteam die leerling
op de voet. Dit maakt het mogelijk om snel zorg op maat in gang te zetten. Als extra begeleiding op school
niet voldoet, kan er snel professionele hulp worden gerealiseerd Doordat de jeugdzorgwerker in het
gedragsteam zit, blijft de school op de hoogte van de hulp die de leerling krijgt. Samen met de ouders kan het
gedragsteam bovendien gericht afspraken maken over de begeleiding van de leerling.
(www.swpbs.nl).
Interventies voor alle leerlingen (80 procent)
De aanpak van PBS, gericht op alle leerlingen, bevat de volgende onderdelen: een positieve, proactieve
benadering, het onderwijzen van gewenst gedrag en actief toezicht houden. Daarnaast wordt gewerkt met
positieve beloningssystemen en consequente, duidelijke sancties.
In de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn twee preventieve interventieprogramma‘s opgenomen die
ook voor alle leerlingen in de klas kunnen worden ingezet zoals Taakspel (erkend als bewezen effectief) en
het Programma Alternatieve Denk strategieën (PAD) (erkend als waarschijnlijk effectief). Deze aanpakken
kenmerken zich door het bekrachtigen van de gedragsdoelen binnen de klas, vaak met een behavioristische
inslag: positief gedrag van leerlingen wordt beloond, omgevingsvariabelen worden gemanipuleerd, sociale
vaardigheden worden systematisch aangeleerd. Deze preventieve gedragsprogramma‘s binnen de klas blijken
effectief voor het verminderen van regelovertredend en agressief gedrag in de klas als geheel. Onderzoek naar
Taakspel laat zien dat ook kinderen met matige gedragsproblemen reageren op de interventie en dat effecten
ook op termijn blijven bestaan. Kinderen met ernstige gedragsproblemen profiteren echter minder van deze
programma‘s (Goei & Kleijnen, 2009).
Interventies voor risicoleerlingen (15 procent)
De aanpak voor risicoleerlingen in PBS omvat een intensieve training sociale vaardigheden, individuele
pedagogische begeleiding en individuele didactische begeleiding.
Andere voorbeelden van dit soort interventies die zijn opgenomen in de Databank Effectieve
Jeugdinterventies zijn STOP 4-7 (erkend als theoretisch goed onderbouwd) en SPRINT (erkend als
theoretisch goed onderbouwd).
STOP4-7 (Samen sterker Terug Op Pad) is een een trainingsprogramma op school voor kinderen tussen 4 en
7 jaar die thuis en/of op school ernstige gedragsproblemen vertonen. Naast een training voor kinderen en
een training voor ouders bevat het programma ook een training voor leraren. Door de multi-modale aanpak
werken alle betrokkenen rondom een kind op eenzelfde wijze samen aan het doorbreken van het negatieve
interactiepatroon tussen het kind en zijn omgeving. De leerkrachttraining bestaat uit vier bijeenkomsten. In
bijeenkomst 1 staan zaken op het programma als een theoretische inleiding op antisociaal gedrag en
leertheorieën, observeren, basisklimaat, structuur bieden en aanmoedigen. Bijeenkomst 2 gaat over het
versterken van positief gedrag en het verminderen van storend gedrag. In bijeenkomst 3 is het versterken van
aangeleerde vaardigheden bij kinderen aan de orde. In bijeenkomst 4 wordt aandacht besteed aan moeilijke
situaties en communicatie tussen leraren en ouders.
De leraren krijgen ook de gelegenheid om in de kindtraining te observeren en daar actief aan deel te nemen.
Tussendoor krijgen de leraren huiswerkopdrachten mee, waarmee zij worden gestimuleerd het geleerde aan
hun eigen praktijk te toetsen en uit te proberen. De leraren krijgen op school enkele malen bezoek van de
leerkrachtbegeleider met het oog op een toespitsing van de stof in de schoolsituatie. In verschillende
onderzoeken zijn positieve resultaten gevonden van STOP4-7 (Elling, 2010).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
120

4480
4481
4482
4483
4484
4485
4486
4487
4488
4489
4490
4491
4492
4493
4494
4495
4496
4497
4498
4499
4500
4501
4502
4503
4504
4505
4506
4507
4508
4509
4510
4511
4512
4513
4514
4515
4516
4517
4518
4519
4520
4521
4522
4523
4524
SPRINT is een interventie gericht op risicoleerlingen. Met SPRINT wordt de ontwikkeling van antisociaal
gedrag van basisschoolleerlingen in groep 4 t/m 8 op school vroegtijdig gesignaleerd en via een ouder- en
kindtraining doorbroken. SPRINT bewerkstelligt dit door het bevorderen van vaardigheden voor competent
gedrag van het kind en van de opvoed- en monitoringvaardigheden van ouders. De training bestaat uit twaalf
wekelijkse individuele bijeenkomsten voor ouders en kinderen apart. De individuele kind bijeenkomsten
vinden plaats op school, tijdens schooltijd. De ouderbijeenkomsten worden doorgaans thuis georganiseerd.
Interventies voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben (5 procent)
Voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben biedt PBS een multidisciplinaire aanpak waarin op basis
van een Gedrags Functie Analyse (GFA) een individueel pedagogisch handelingsplan wordt opgesteld. Op
basis van dit plan worden intensieve individuele interventies ingezet en, intensieve samenwerking met
ouders, een oudertraining en samenwerking met ketenpartners.
Meer informatie over hulp voor ouders en individuele jeugdigen wordt beschreven in paragraaf 2.3 en 3.3.
Ondersteuning van leraren
Leraren spelen een belangrijke rol in de aanpak van gedragsproblemen op school. Tegelijkertijd zijn er
duidelijke aanwijzingen in diverse studies dat leraren handelingsverlegenheid ervaren in de omgang met
zorgleerlingen met gedragsproblemen.
De literatuurstudie van Goei en Kleijnen (2009) laat zien dat leerlingen met gedragsproblemen door de
leraar vaak worden benaderd via rigide systemen van gedragsmanagement of met een straffende feedback.
Juist deze strategieën blijken minder effectief. Ook blijkt dat leraren in de omgang met leerlingen met
gedragsproblemen te weinig gebruik maken van variëteit, samenhang, planmatigheid en systematiek. Dit in
tegenstelling tot in de literatuur gevonden evidence based interventieprogramma‘s ter bevordering van de
sociale en emotionele competentie en taakgericht gedrag van leerlingen met gedragsproblemen zoals
Taakspel en het Programma Alternatieve Denk strategieën (PAD).
Professionele ondersteuning geeft leraren tools om in te spelen in op de onderwijszorgbehoefte van leraren.
Uit onderzoek naar ondersteuning van leraren blijkt dat een belangrijke rol is weggelegd voor hulpverleners
in het versterken van de professionaliteit van leraren. Van belang bij de ondersteuning van leraren is onder
andere gedegen uitleg (psycho-educatie) aan school over de gedragsproblemen en intensieve consultatie.
Gebleken is dat alleen adviseren weinig resultaat oplevert. Frequent beschikbaar zijn, participatie in problem
solving teams en zorgvuldig uitgevoerde consultatietrajecten levert meer op dan een rol van verwijzer en
adviseur op afstand (Goei & Kleijnen, 2009).
Multisysteemtherapie (MST) is een voorbeeld van een interventie waarin richtlijnen worden beschreven voor
de jeugdzorgwerker van jeugdigen met gedragsproblemen om leraren te helpen bij de ondersteuning van de
vooruitgang op het gebied van schoolprestaties en gedrag van de jongeren. Strategieën die ingezet worden
zijn: motiveren en betrekken van leraren bij de problemen van de jongeren en de aanpak van de problemen,
analyse van problemen in de klas, aanpak van problemen in de klas en het bevorderen van communicatie
tussen de leraar en de ouders (Henggeler et al., 2010).
3.2.1 Zorgstructuur in en om de school
Voor de zorg aan jeugdigen met gedragsproblemen bestaan binnen het Nederlandse onderwijsveld
verschillende voorzieningen en zorgstructuren. De organisatie van zorg in en om de school is aan verandering
onderhevig. Zowel de invoering van Passend onderwijs (zie kader aan het eind van deze paragraaf) als de
transitie van de jeugdzorg naar gemeenten heeft consequenties voor de zorgstructuur in en om de school.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
121

4525
4526
4527
4528
4529
4530
4531
4532
4533
4534
4535
4536
4537
4538
4539
4540
4541
4542
4543
4544
4545
4546
4547
4548
4549
4550
4551
4552
4553
4554
4555
4556
4557
4558
4559
4560
4561
4562
4563
4564
4565
4566
4567
4568
4569
4570
4571
Zorgadviesteams
Bij complexe psychosociale problemen hebben jeugdigen en ouders zorg en hulpverlening nodig van de
lokale voorzieningen en de jeugdzorg. In een zorg- en adviesteam (ZAT) werken scholen met professionals
onder andere uit jeugdzorgorganisaties samen om leerlingen met problemen snel en adequaat te helpen.
Leraren zijn belangrijke signaleerders van en informanten over de problematiek bij jeugdigen. Het ZAT zorgt
voor een goede aansluiting met onder meer het (school)maatschappelijk werk, gedragsdeskundigen, de
jeugdgezondheidszorg, Bureau Jeugdzorg, leerplicht en politie voor de inzet van snelle, effectieve, efficiënte
en goed afgestemde hulpverlening.
Goede samenwerking tussen de school en zorgpartners voorkomt escalatie van problemen met en van
leerlingen. Samenwerking zorgt voor afgestemde onderwijs-zorgarrangementen en een passend en
samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning voor elk kind (www. zat.nl). Er is inmiddels wel onderzoek
gedaan naar de kwaliteit van de ZAT‘s maar nog niet naar de effectiviteit.
Cluster4 onderwijs
Het speciaal onderwijs en het voortgezet speciaal onderwijs is bedoeld voor jeugdigen die wegens een
handicap of ernstige leer- of gedragsproblemen extra zorg op school nodig hebben. Het onderwijs wordt
afgestemd op de ontwikkelingsmogelijkheden van de leerling. Het onderwijs richt zich op de emotionele en
cognitieve ontwikkeling, op de ontwikkeling van creativiteit, het verwerven van noodzakelijke kennis en van
sociale, culturele en lichamelijke vaardigheden.
Scholen voor speciaal onderwijs zijn ingedeeld in vier clusters. Cluster 4, één van deze clusters, bestaat uit
scholen die onderwijs en zorg bieden voor leerlingen met een psychiatrische of gedragsstoornis. De Cluster4-
scholen zijn verenigd in de Landelijke Vereniging Cluster 4 (LVC-4). Binnen LVC-4 worden projecten en
producten ontwikkeld voor het werkveld. Een voorbeeld van een dergelijk project gericht op het bevorderen
van de schoolgang door jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is ‗Casemanagement voor
gedragsmoeilijke jongeren‘. Dit betreft een gefaseerde arbeidsmarktgerichte leerweg waarbij de leerlingen
van begin tot eind worden begeleid in het vinden van een passende arbeidsplek.
Wanneer is vastgesteld dat een jeugdige extra zorg nodig heeft dan kan de jeugdige worden geplaatst op een
school voor (voortgezet) speciaal onderwijs of wordt er voor de jeugdige binnen het regulier onderwijs extra
begeleiding gerealiseerd. In het laatste geval geeft een ambulant begeleider individuele begeleiding aan de
jeugdige op een reguliere school en stelt hiervoor een begeleidingsplan op. Daarnaast geeft de begeleider
voorlichting, advies en ondersteuning aan de leraren en begeleiders op de school. Bij vragen kunnen de
leraren van de reguliere school terugvallen op de ambulante begeleider.
Naast deze geïndiceerde ambulante begeleiding, zijn er mogelijkheden voor preventieve ambulante
begeleiding voor leerlingen. Deze hulp wordt gegeven door leraren van scholen voor (voortgezet) speciaal
onderwijs en richt zich niet alleen op de leerling, maar ook op het begeleiden van de leraren van de
ontvangende school. Deze vorm van ambulante begeleiding wordt gegeven aan jeugdigen zonder positieve
indicatie van de Commissie voor de Indicatiestelling (EAO, 2009).
Overheidsbeleid is er op gericht om de scheiding tussen regulieronderwijs en speciaal onderwijs te
verminderen. Onderzoek naar de voor- en nadelen van speciaal onderwijs of deelname aan regulieronderwijs
met ondersteuning vallen buiten het kader van deze richtlijn.
Plusvoorzieningen
Plusvoorzieningen zijn geen nieuw schooltype, maar een uitbreiding van het aanbod op bestaande scholen
voor voortgezet en middelbaar (beroeps)onderwijs. Ze richten zich op ‗overbelaste‘ jongeren van 12 tot 23
jaar. Onder overbelaste jongeren worden jongeren verstaan die door een opeenstapeling van problemen,
waaronder gedragsproblemen, een groot risico lopen op maatschappelijke uitval. Plusvoorzieningen bieden
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
122

4572
4573
4574
4575
4576
4577
4578
4579
4580
4581
4582
4583
4584
4585
4586
4587
4588
4589
4590
4591
4592
4593
4594
4595
4596
4597
4598
4599
4600
4601
4602
4603
4604
4605
4606
4607
4608
4609
4610
4611
4612
4613
4614
4615
4616
4617
een samenhangende aanpak van onderwijs, zorg, arbeid en andere vormen van gerichte ondersteuning. Het
bieden van structuur en verbondenheid is daarbij van groot belang. Plusvoorzieningen kenmerken zich onder
andere door kleinere onderwijsgroepen en snelle beschikbaarheid van zorgverlening, zoals
schuldhulpverlening, verslavingszorg of woonbegeleiding. De problematiek rondom overbelaste jongeren kan
regionaal verschillen. Dat maakt dat de plusvoorziening veel verschijningsvormen kan hebben. De
vormgeving is afhankelijk van het aantal jongeren dat als overbelast aangemerkt kan worden, de aard van
hun problematiek en de voorzieningen die al aanwezig zijn in de regio. De vormen variëren van licht (extra
inzet van pluscoaches op school) tot zwaar (apart gebouw met 24-uurs opvang voor probleemjongeren)
(www.aanvalopschoolverzuim.nl).
Reboundvoorzieningen
Reboundvoorzieningen bieden aan jongeren met (gedrags)problemen op de middelbare school de
mogelijkheid tijdelijk buiten school te werken aan hun problemen. Deze voorzieningen bieden zowel
onderwijs als zorg. Voor kinderen op de basisschool is een dergelijke time-out voorziening nog nauwelijks
beschikbaar. Een aantal pilots is gestart. Reboundvoorzieningen (of vergelijkbare projecten) zijn inmiddels in
heel Nederland beschikbaar. De effectiviteit van reboundvoorzieningen is nog niet onderzocht. Uit
monitoronderzoek komen wel positieve resultaten naar voren (Van Veen, Van der Steenhoven &
Kuijvenhoven, 2007).
Onderwijsconsulent
Onderwijsconsulenten bemiddelen en adviseren bij individuele problemen rond de toelating van
geïndiceerde leerlingen (zorgleerlingen) op school, zowel bij basisscholen als bij scholen voor voortgezet
onderwijs. Zowel ouders, leerlingen als scholen kunnen een beroep doen op de onderwijsconsulenten.
Voor de aanpak van structurele problemen bij onderwijs aan zorgleerlingen is, in aanvulling op de
Onderwijsconsulenten, Onderwijsconsulenten + in het leven geroepen, met als taak duurzame, passende en
constructieve onderwijsvoorzieningen voor groepen zorgleerlingen te helpen creëren. De projecten van de
Onderwijsconsulenten + richten zich vooral op het verbeteren van de samenwerking tussen
onderwijsinstellingen onderling, en tussen onderwijs- en zorginstellingen (www.onderwijsconsulenten.nl).
3.2 Ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin
Zoals genoemd heeft een brede aanpak gericht op zowel school als de ouder en de jeugdige cumulatieve
effecten en werkt effectiever dan interventies die uitsluitend gericht zijn op ouders of jeugdigen.
Ouderbetrokkenheid bij school
Uit verschillende bronnen blijkt het belang van samenwerking tussen school en ouders om te bevorderen dat
de jeugdige naar school of werk (blijft) gaan.
Onderzoek heeft aangetoond dat ouderlijke betrokkenheid een positieve invloed heeft op de aanwezigheid
van de leerling. Leerlingen die van hun ouders aanmoediging en steun krijgen hebben minder kans op
schoolverzuim dan jongeren die dit niet krijgen (Kearney,2008; Jimerson, Egeland, Sroufe & Carlson, 2000).
Wanneer ouders regelmatig en systematisch huiswerk bespreken met hun kinderen, hen helpen en
stimuleren, heeft dit een gunstige invloed zowel op leren als op gedrag (Marzano, in Goei & Kleijnen, 2009).
Het belang van de samenwerking tussen school en ouders komt ook naar voren in literatuur over de
schoolbrede gelaagde aanpak (zie paragraaf 3.1.1). Betrokkenheid op alle drie de lagen is van belang. Vooral
op de lagen 2 en 3 blijken interventies meer succes te hebben (zowel met betrekking tot leer- als
gedragsdoelen) naarmate ouders meer betrokken zijn bij de interventie (Goei & Kleijnen, 2009). Uit studies
naar effecten van consulatie programma‘s waarbij consultatieteams worden gevormd voor kinderen met
123
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

4618
4619
4620
4621
4622
4623
4624
4625
4626
4627
4628
4629
4630
4631
4632
4633
4634
4635
4636
4637
4638
4639
4640
4641
4642
4643
4644
4645
4646
4647
4648
4649
4650
4651
4652
4653
4654
4655
4656
4657
4658
4659
4660
4661
4662
gedragsproblemen komt ook het belang van de samenwerking met ouders naar voren. Een consultatieteam,
waarin naast een leraar en een hulpverlener in de rol van consultant ook de ouders deelnamen, leverde
verbetering van gedrag van de jongere op (Wilkinson, in Goei & Kleijnen, 2009). Bij jeugdigen in alle
leeftijden is betrokkenheid van ouders bij school van belang.
Ook in de studie van de Nationale Ombudsman (2011) komt het belang van samenwerking tussen school en
ouders naar voren. Bij de cases van kinderen die thuiszitten ontbreekt het contact tussen school en ouders of
is het contact verstoord. De Nationale Ombudsman ziet dan ook als één van de ingrediënten voor een
effectieve aanpak (practice based) van thuiszitters dat de aanpak kindgericht moet zijn. Ouders en kind
moeten worden betrokken bij de oplossing omdat zij zich in de oplossing moeten kunnen vinden.
Rol jeugdzorgwerker
De Multisysteemtherapie (MST) is een voorbeeld van een interventie waarin expliciet aandacht wordt
besteed aan de mogelijkheden van de jeugdzorgwerker om de betrokkenheid van ouders bij school te
versterken en de samenwerking tussen ouders en school te verbeteren.
De volgende strategieën worden uitgewerkt in MST:
- Ouders betrekken bij het analyseren, ontwikkelen en uitvoeren van interventies op school.
- Ouders betrekken bij het ontwikkelen en uitvoeren van interventies bij het gezin thuis die nodig zijn
om de schoolinterventies kracht bij te zetten.
- Een effectieve samenwerking bevorderen tussen de leraren en ouders om het gedrag en de
schoolprestaties van de jongere te verbeteren (Henggeler et al., 2010).
In de werkwijze van de Multisysteemtherapie wordt daarnaast aandacht besteed aan de jongeren die niet
meer op school zitten. Deze jongeren hebben veel ondersteuning nodig. Ouders moeten daarom een grote
mate van toezicht, structuur, hulpmiddelen en stimulans bieden. Ondersteuning van ouders hierbij is één
van de strategieën die door de jeugdzorgwerker wordt ingezet (Henggeler et al., 2010).
3.3 Zorg en hulpverlening aan jeugdigen
In aanvulling op interventies gericht op school en op ouders kunnen individuele interventies gericht op de
jeugdige worden ingezet.
3.3.1 (Preventieve) interventies gericht op jeugdigen
Cognitieve gedragstherapie
Van de interventies die op de leerlingen zelf zijn gericht, wijst Junger-Tas (2002) in het bijzonder op de
resultaten van programma‘s gericht op het aanleren van sociale competentie en zelfcontrole door gebruik te
maken van technieken uit de cognitieve gedragstherapie. Dit type interventie is effectief in de aanpak van
gedragsproblemen, waaronder het verminderen van (sommige vormen van) schoolverzuim (Heyne, King &
Tonge, 2006). Interventies die gebaseerd zijn op principes uit de cognitieve gedragstherapie boeken de beste
resultaten als ze ondersteund zijn aan activiteiten in het gezin en in de buurt.
Mentor interventies
Junger-Tas (2002) en DuBois, Holloway, Valentine en Cooper (2002) concluderen op basis van Amerikaans
effectonderzoek dat ook met tutor- en mentorinterventies, mits goed gestructureerd en voortdurend begeleid,
positieve effecten te bereiken zijn. Mentoring is een begeleidende activiteit waarbij een meer ervaren persoon
een minder ervaren persoon begeleidt door het uitwisselen van praktische ervaringen en het geven van
regelmatige feedback. De mentor kan een medeleerling of een leraar zijn. De begeleiding vindt meestal plaats
buiten de lessen. De mentor fungeert als rolmodel en coach (Crul & Kraal, 2004).
124
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

4663
4664
4665
4666
4667
4668
4669
4670
4671
4672
4673
4674
4675
4676
4677
4678
4679
4680
4681
4682
4683
Service learning
Bij 'service-learning' worden vaardigheden bij leerlingen ontwikkeld ten dienste van de (lokale)
gemeenschap, bijvoorbeeld: schoonmaakacties in de buurt door kinderen, hulp aan kinderdagverblijven of in
verzorgingshuizen en het adopteren van een monument. Service-learning bevordert persoonlijke en sociale
groei, carrièreontwikkeling en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Het heeft bovendien een positief
effect op de aanwezigheid van leerlingen op school en de schoolprestaties (Shumer & Duckenfield, 2004). In
Nederland is in het voortgezet onderwijs in 2011 gestart met de maatschappelijke stage.
Interventies met positieve beloningen
Volgens Junger-Tas (2002) zijn juist die interventies succesvol waarin jongeren worden aangesproken op
hun eigenbelang. Deze projecten bieden allerlei positieve beloningen, zoals financiële beloningen of extra
praktijkscholing en training. Door deze positieve beloningen kunnen leerlingen gestimuleerd worden om
vaak op school aanwezig te zijn en hun opleiding af te maken.
3.3.2 Justitiële interventies
Van Montfoort heeft onderzocht in hoeverre justitiële interventies gericht op schoolverzuim, zoals een HALT
afdoening, ROOS en Basta, doeltreffend zijn (Burik, Elderman, Persoon & Rutten, 2007). Hoewel voortijdige
uitval bij de onderzochte programma‘s beperkt is en de deelnemers de programma‘s positief beoordelen,
blijkt uit het onderzoek dat de interventies onvoldoende helpen om spijbelen van leerlingen tegen te gaan. De
verklaring hiervoor wordt gezocht in het feit dat de interventies zijn gericht op één factor, namelijk de
jongere zelf, en er geen sprake is van samenwerking tussen gezin, school, politie en justitie. Daarnaast is bij
de deelnemende jongeren vaak al jaren sprake van verzuim zonder dat preventieve interventies zijn ingezet.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
125

Overheidsbeleid
De gemeente is verantwoordelijk voor een sluitende aanpak bij schoolverzuim en schooluitval. De gemeente is ook
verantwoordelijk voor toezicht op de naleving van de Leerplichtwet en voor de uitvoering van de RMC-regelgeving.
Bureau leerplicht
In Nederland gelden de leer- en kwalificatieplicht. De volledige leerplicht duurt tot en met het schooljaar waarin de
jongere 16 jaar wordt. Daarna geldt de kwalificatieplicht. Dit houdt in dat jongeren tot 18 jaar onderwijs moeten volgen
totdat zij minimaal een diploma op havo, vwo of mbo niveau 2 hebben gehaald.
Scholen zijn verplicht om verzuim te melden bij de gemeente. Via het Digitaal Verzuimloket van de Dienst Uitvoering
Onderwijs (DUO, voorheen IB-Groep) wordt de leerplichtambtenaar van de gemeente ingeschakeld. De taak van de
leerplichtambtenaar is tweeledig:
- De ouders waarschuwen, oproepen, een proces-verbaal geven, beboeten of een alternatieve straf opleggen.
- Een ondersteunende of begeleidende rol vervullen naar ouders en jeugdigen bij (dreigend) problematisch
verzuim.
Regionaal meld- en coördinatiepunt (RMC)
Nederland is ingedeeld in 39 RMC regio‘s waarin meerdere gemeenten samenwerken. RMC staat voor Regionaal Melden
Coördinatiefunctie voortijdig schoolverlaters en richt zich op jongeren tussen de 18 en 23 jaar die geen start
kwalificatie hebben behaald. De basistaken van het RMC bestaan uit:
- Maken van afspraken met scholen en instellingen over doorverwijzing van voortijdig schoolverlaters naar
onderwijs en/of arbeidsmarkt.
- Opzetten regionaal netwerk van ketenpartners.
- Coördinatie van trajecten op weg naar een startkwalificatie.
In sommige RMC-regio‘s voert de RMC-organisatie de trajectbegeleiding zelf uit terwijl in andere regio‘s andere
organisaties (vaak onderwijsinstellingen) dit doen.
Bureau leerplicht en RMC is bedoeld om schoolverzuim snel te signaleren waardoor tijdig ingegrepen kan worden en
uitval mogelijk kan worden voorkomen.
Weer samen naar school (WSNS) en Passend onderwijs
Het project Weer Samen Naar School heeft als doel kinderen in het basisonderwijs die extra zorg en begeleiding nodig
hebben, zoveel mogelijk op een reguliere basisschool te houden en niet op scholen voor speciaal onderwijs te plaatsen.
Het gaat om leerlingen die gedragsproblemen of moeite met leren hebben.
Basisscholen krijgen extra geld en hulpmiddelen van de overheid om zoveel mogelijk kinderen passende zorg en passend
onderwijs te kunnen bieden. Daarnaast is er intensieve samenwerking tussen basisscholen en scholen voor speciaal
basisonderwijs (sbo) om de zorg op een zo hoog mogelijk niveau te brengen. Deze aanpak zorgt ervoor dat kinderen met
speciale zorgbehoeften optimaal kunnen presteren op de basisschool. Ook gaan met deze aanpak minder kinderen naar
het speciaal onderwijs of een school voor sbo.
Als het parlement het wetsvoorstel aanneemt, gaat per 1 augustus 2013 de zorgplicht voor scholen in. Scholen en
schoolbesturen worden dan verplicht te zorgen voor een passende onderwijsplek en passend onderwijs voor elke
leerling. Op dit moment moeten ouders zelf op zoek naar een passende onderwijsplek voor hun kind.
Passend onderwijs beoogt dat scholen (zowel basisonderwijs als voortgezet onderwijs) een passend aanbod kunnen doen
voor ieder kind dat bij de school wordt aangemeld of staat ingeschreven. En dat het liefst dicht bij huis. Wanneer de
school zo‘n passend aanbod zelf niet kan bieden moet de school op zoek naar andere partners om dat wél te kunnen
doen. Dat betekent dat scholen meer moeten gaan samenwerken.
Hechtere samenwerking met (jeugd)zorgpartners zorgt voor een passend onderwijs-jeugdzorgprogramma voor nog
meer leerlingen. In het realiseren van die samenwerking en in het voorbereiden van de benodigde integrale
indicatiestelling speelt het zorg- en adviesteam een belangrijke rol (www.rijksoverheid.nl).
Brede Scholen
Brede scholen zijn samenwerkingsverbanden tussen voorzieningen voor kinderen en jongeren waarin een of meer
scholen de spil vormen. In eerste instantie zijn Brede Scholen vooral in het basisonderwijs gerealiseerd, maar de laatste
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
126

4684
4685
4686
jaren wordt van deze modellen ook in het voortgezet onderwijs gebruik gemaakt. De brede scholen kunnen verschillende
doelen hebben. Aanvankelijk ging het vooral om terugdringen van onderwijsachterstanden. Talentontwikkeling voor alle
leerlingen is vooral de laatste jaren een belangrijk motief. Andere doelen zijn het zorgen voor opvang en
vrijetijdsbesteding en het organiseren van activiteiten voor ouders en buurtbewoners. De school is de spil van de brede
school. De belangrijkste partners zijn de kinderopvang, welzijnsinstellingen, sportverenigingen, instellingen voor kunst
en cultuur en zorgverleners. Het rendement van brede scholen in termen van effecten op bijvoorbeeld leerprestaties,
sociale vaardigheden of ontwikkelingskansen is nog nauwelijks onderzocht. Uit procesevaluaties komt wel naar voren
dat de samenwerking tussen voorzieningen wordt verstrekt en kinderen vaker in aanraking komen met kunst en sport
(Oomen et al, 2009).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
127

4687
4688
4689
4690
4691
4692
4693
4694
4695
4696
4697
4698
4699
4700
4701
4702
4703
4704
4705
4706
4707
4708
4709
4710
4711
4712
4713
4714
4715
4716
4717
4718
4719
4720
4721
4722
4723
4724
4725
4726
4727
4728
4729
4. Conclusies
Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op
wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts:
Uit de literatuur blijkt dat jeugdigen met gedragsproblemen vaker minder goede onderwijs resultaten
behalen dan jeugdigen zonder deze problemen, en dat de onderwijsloopbaan vaker minder succesvol
verloopt. Slechte schoolprestaties zijn een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim en schooluitval.
Jeugdigen met gedragsproblemen hebben daarmee een grotere kans op schooluitval. Schooluitval als gevolg
van gedragsproblemen komt op alle leeftijden voor (5 tot 19 jaar). Met de overgang naar het voortgezet
onderwijs (vanaf 13 jaar) neemt het aantal uitvallers sterk toe. Schooluitval heeft verstrekkende
consequenties: het leidt tot een breuk in het meedoen in de samenleving en heeft negatieve consequenties
voor de kansen op de arbeidsmarkt en maatschappelijke participatie.
Goede schoolprestaties en vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan zijn beschermende factoren voor
schoolverzuim en -uitval. Ook op de lange termijn lijken schoolse competenties en goede schoolresultaten
voorspellers van gunstige resultaten.
Uit de literatuur blijkt dat een brede aanpak gericht op zowel school als op de ouder als op de jeugdige
cumulatieve effecten heeft en effectiever werkt dan interventies die uitsluitend gericht zijn op school, ouders
of jeugdigen. Curatieve maatregelen gericht op leerlingen die al zijn uitgevallen zijn minder succesvol dan
preventieve maatregelen.
De school heeft een belangrijke rol in het bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan. Voor school zijn
diverse interventies beschikbaar op verschillende niveaus: preventief voor alle leerlingen en specifiek voor
zorgleerlingen. Deze zijn veelal gebaseerd op dezelfde operante leerprincipes zoals besproken in hoofdstuk 3.
Jeugdzorg kan participeren in interventies en in de zorgstructuur in en om de school. Jeugdzorgwerkers
kunnen leraren ondersteunen in het begeleiden van de leerling in de klas. Gebleken is dat alleen adviseren
weinig resultaat oplevert. Frequent beschikbaar zijn, participatie in problem solving teams en zorgvuldig
uitgevoerde consultatietrajecten, levert meer op dan een rol van verwijzer en adviseur op afstand.
In de geraadpleegde literatuur komt weinig expliciete informatie naar voren hoe jeugdzorgwerkers kunnen
handelen om op casusniveau de samenwerking met school en het gezinssysteem te realiseren. Wel komt naar
voren dat niet alleen ondersteuning van leraren noodzakelijk is, maar ook de ondersteuning van ouders. Om
schooluitval te voorkomen zou deze ondersteuning zowel gericht moeten zijn op het tot stand brengen en
bevorderen van communicatie tussen ouders en school als het bevorderen van een stimulerende houding van
ouders ten opzichte van jeugdigen. Interventies gericht op de jeugdige zelf zijn vooral effectief wanneer zij
onderdeel uit maken van een bredere aanpak.
Onderzoek naar de effecten van interventies en beleid om schoolverzuim en schooluitval te voorkomen en
terug te dringen is zeer beperkt beschikbaar is. De bewijskracht van de gevonden studies is voor het
merendeel (zeer) zwak. De bewijskracht van het onderzoek naar de effecten van een aantal van de beschreven
interventies die binnen school kunnen worden ingezet is sterk(er).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
128

4730
4731
4732
4733
4734
4735
4736
4737
4738
4739
4740
4741
4742
4743
4744
4745
4746
4747
4748
4749
4750
4751
4752
4753
4754
4755
4756
4757
4758
4759
4760
4761
4762
4763
4764
4765
4766
4767
4768
4769
4770
4771
4772
4773
4774
4775
4776
4777
5. Overige overwegingen
De onderzoeksliteratuur heeft in globale zin antwoord gegeven op de vraag hoe de jeugdzorgwerker
bevordert dat jeugdigen naar school blijven gaan. Uit de literatuur komt naar voren dat een brede aanpak
nodig is waarin de jeugdzorgwerker ouders, leraar en jeugdige ondersteunt. De vraag wat dit nu betekent
voor het concrete handelen van de jeugdzorgwerker is voorgelegd aan een klankbordgroep jeugdzorg (met
deelnemers werkzaam in de jeugdzorg) en aan een klankbordgroep onderwijs (met schoolpsychologen,
werkzaam in het onderwijs).
Contact jeugdzorg en onderwijs
Tussen praktijkdeskundigen uit de jeugdzorg en uit het onderwijs bestaat overeenstemming over de
noodzaak van contact tussen jeugdzorgwerker en school. In de praktijk merken jeugdzorgwerkers dat leraren
vaak pas om hulp vragen, als het probleemgedrag al zodanig is dat het gedrag niet meer te hanteren is in de
klas. Om (volledig) schooluitval te voorkomen dient de jeugdzorgwerker dan ook altijd contact te leggen met
school om waar mogelijk preventief te kunnen optreden. Contact met school wordt altijd in samenspraak met
ouders en, afhankelijk van de leeftijd, met de jeugdige gelegd. Over de frequentie van het contact tussen de
jeugdzorgwerker en school worden in onderling overleg afspraken gemaakt. Regelmatig contact maakt het
mogelijk zorgelijke signalen tijdig op te pakken en bij problemen snel te reageren.
Eén systeem, één plan
De jeugdzorgwerker en school werken samen vanuit het principe ‗één systeem, één plan‘ en dus niet met een
apart onderwijsplan en een apart zorgplan. Van een dergelijk geïntegreerd zorgaanbod profiteren alle
betrokken partijen. Uit praktijkvoorbeelden van samenwerking tussen ambulante schoolbegeleiding en
poliklinische kinder- en jeugdpsychiatrie komt naar voren dat de samenwerking bijdraagt aan de diagnostiek
en behandeling maar ook aan een toenemende expertise van reguliere scholen waardoor de scholen beter zijn
toegerust om met kinderen met stoornissen om te gaan en kinderen een reële kans krijgen in het regulier
onderwijs (De Pagter, 2008).
De samenwerking tussen jeugdzorg, school en ouders is in verschillende fases van de zorg belangrijk: de
onderzoeksfase, het opstellen van een plan en bij de uitvoering en evaluatie van de hulp
De jeugdzorgwerker verzamelt informatie over het functioneren op school (zowel wat betreft gedrag als
leerprestaties) bij meerdere bronnen: de jeugdige zelf, de ouders en school. Naast contact met de leraar is het
wenselijk contact tot stand te brengen met functionarissen binnen de school die zicht hebben op de
geschiedenis van de leerling zoals een intern begeleider, een schoolpsycholoog, orthopedagoog of, bij kleine
scholen, de directeur.
De jeugdzorgwerker kijkt niet alleen naar de risicofactoren van het kind, maar kijkt ook naar risicofactoren in
het bredere systeem (bijvoorbeeld psychopathologie van ouders, druk vanuit de peergroup of risicofactoren
op school). Hij analyseert deze risicofactoren samen met het systeem en inventariseert gezamenlijk de
krachten en mogelijkheden voor verandering. Na het opstellen van een gezamenlijk plan, vindt het
monitoren van de uitvoering van het plan ook gezamenlijk plaats. Om te komen tot een plan kan het nodig
zijn eerst te investeren in relatieherstel tussen school en ouders.
Bij lichte problematiek worden lichte middelen ingezet, maar bij ernstige problematiek is het wenselijk te
schakelen naar een intensievere aanpak en niet te blijven hangen in het inzetten van lichte middelen zonder
resultaat.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
129

4778
4779
4780
4781
4782
4783
4784
4785
4786
4787
4788
4789
4790
4791
4792
4793
4794
4795
4796
4797
4798
4799
4800
4801
4802
4803
4804
4805
4806
4807
4808
4809
4810
4811
4812
4813
4814
4815
4816
4817
4818
4819
4820
4821
4822
4823
4824
4825
Onder de praktijkdeskundigen bestaat consensus over de beschikbaarheid van de jeugdzorgwerker bij
eventuele problemen. Het is belangrijk dat hij aanwezig is, daar waar het probleem zich voordoet. De
jeugdzorgwerker moet snel kunnen reageren en snel langs kunnen komen (brandjes blussen), maar ook
zorgdragen voor structurele oplossingen. In beide gevallen wordt gekozen voor oplossingen die congruent
zijn aan het plan van aanpak dat is opgesteld met het brede systeem.
Betrekken van ouders en omgeving
Bij schoolverzuim en -uitval spelen vaak conflicten tussen ouders en school of ontbreekt contact. Goed
contact tussen school en ouders is dan ook van belang om te zorgen dat jeugdigen naar school blijven gaan.
Jeugdzorgwerkers hebben een taak in het actief ondersteunen van ouders in het tot stand brengen en
onderhouden van contact met school, bijvoorbeeld door mee te gaan naar afspraken of leerling gesprekken.
Bij conflicten tussen ouders en school bemiddelt de jeugdzorgwerker of schakelt zo nodig een externe
bemiddelaar in.
Hoewel een actieve rol van jeugdzorgwerkers in het contact met school nog niet gebruikelijk is, zijn
praktijkdeskundigen uit zowel onderwijs als de jeugdzorg het er over eens dat het wenselijk is dat
jeugdzorgwerkers de mogelijkheid bieden ouders actief te ondersteunen in de contacten met school.
De jeugdige wordt in verschillende omgevingen (thuis, op school en eventueel in de leefgroep) benaderd
vanuit dezelfde opvoedprincipes, zoals besproken in hoofdstuk 3. Zo nodig informeert de jeugdzorgwerker de
school over deze opvoedprincipes of over verschillende schoolprogramma‘s, zoals PBS of Taakspel, waarin
deze principes gehanteerd worden. De jeugdzorgwerker stimuleert verder dat feedbackhulpmiddelen in de
thuissituatie of in de leefgroep zo nodig worden gecontinueerd in de schoolsituatie. De klankbordgroep
jeugdzorg signaleert daarbij wel het probleem dat een congruente begeleidingsstijl in het voortgezet
onderwijs lastiger is dan in het basisonderwijs door inzet van meerdere leraren. Begeleiding van meerdere
leraren is voor de jeugdzorgwerker lastiger te realiseren.
Daarnaast draagt de jeugdzorgwerker in samenwerking met ouders en school zorg voor het aanleren van
vaardigheden die bijdragen aan het naar school blijven gaan, zoals op tijd komen, vragen stellen als je iets
niet begrijpt, een opdracht die je krijgt zonder discussie uitvoeren, het plannen en maken van huiswerk of het
ontdekken waar je goed in bent en wat je nog moet leren. Verschillende strategieën die de jeugdzorgwerker,
leraar en ouders hierbij kunnen inzetten, zijn besproken in hoofdstuk 3. De jeugdzorgwerker stimuleert
ouders en leraar om de jeugdige te ondersteunen bij het inplannen en daadwerkelijk maken van huiswerk en
onderzoekt samen met hen welke oplossingen hierbij het beste werken.
Structurele samenwerking jeugdzorg en onderwijs
Met name in het reguliere onderwijs staan leraren, zowel in het basisonderwijs als in het voortgezet
onderwijs soms te lang alleen in het hanteren van gedragsproblemen en voelen zij zich onvoldoende
ondersteund. De drempel naar de jeugdzorg op casusniveau is voor hen hoog, ook omdat hiervoor de
instemming van ouders nodig is. Het is dan ook belangrijk dat jeugdzorg en school structureel op
organisatieniveau dichter bij elkaar worden gebracht door jeugdzorg letterlijk in de school te brengen, goed
te luisteren naar wat de school nodig heeft en wat mogelijk en haalbaar is binnen het lesprogramma in de
klas. Praktijkvoorbeelden zijn de jeugdzorgwerker die leraren coacht in het omgaan met kinderen met
gedragsproblemen in de klas en de jeugdzorgwerker die oudertrainingen verzorgt in het schoolgebouw.
Praktijkdeskundigen uit het onderwijs constateren dat tussen onderwijs en jeugdzorg verschillen bestaan met
betrekking tot de te behalen doelen, visie en taal. Kennis over het onderwijswerkveld is nodig om tot een
gezamenlijke aanpak te kunnen komen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
130

4826
4827
4828
4829
4830
4831
4832
4833
4834
4835
4836
4837
4838
4839
4840
4841
4842
4843
4844
4845
4846
4847
4848
4849
4850
4851
4852
4853
4854
4855
4856
4857
4858
4859
4860
4861
4862
4863
4864
4865
4866
4867
4868
4869
4870
4871
4872
Leerlingen in (semi)residentiële voorzieningen
Beroepsopvoeders die (tijdelijk of deels) de dagelijkse zorg van ouders overnemen hebben een taak in de
ondersteuning van jeugdigen bij het volgen van onderwijs en het onderhouden van contact met school.
Vooral in residentiële settingen vraagt onderwijs extra aandacht. Kinderen die langdurig uithuisgeplaatst zijn
behalen in vergelijking met leeftijdsgenoten slechtere onderwijsresultaten. Uit een onderzoek naar
leesvaardigheden van kinderen die langdurig uit huis zijn geplaatst, komt naar voren dat ondersteuning bij
het maken van huiswerk door groepsleiding minder effect heeft op de leesprestaties van kinderen dan de
ondersteuning van pleegouders aan pleegkinderen (Roy & Rutter, 2006). Dit zou er op kunnen wijzen dat
niet alleen de tijd die besteed wordt aan het helpen bij het maken van huiswerk van belang is maar ook de
kwaliteit van de huiswerkbegeleiding en de omgeving waarin kinderen dagelijks hun huiswerk maken.
Aanvullend onderzoek is nodig om meer inzicht te geven op welke wijze jeugdigen in residentiële
voorzieningen kunnen worden ondersteund in hun schoolloopbaan.
Wanneer onderwijs en jeugdzorg verzorgd worden vanuit een driemilieu-voorziening (bijvoorbeeld bij
jeugdzorg Plus) , draagt een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het dagprogramma door zorg en onderwijs
ertoe bij dat jeugdigen deelnemen aan verschillende onderdelen van het dagprogramma. De gezamenlijk in te
zetten onderdelen van het dagprogramma betreffen daarbij zowel verzorging van onderwijs als de inzet van
interventies voor de jeugdige en zijn gezinssysteem en de invulling van vrije tijd. Concreet betekent dit dat de
beroepsopvoeder kan participeren in onderwijsonderdelen en de leraar in de invulling van vrije tijd.
De aanpak bij verschillende doelgroepen
Bij de aanpak voor verschillende leeftijdsgroepen vraagt de afnemende verantwoordelijkheid van ouders en
een toenemende verantwoordelijkheid van de jeugdige zelf aandacht. In de leeftijdsgroep 0 tot 6 jaar is de
aanpak primair gericht op ouders en op preventie. In de groep 6 tot 12 jaar worden naast de ouders ook de
jeugdigen steeds meer betrokken. Bij de aanpak voor de groep jeugdigen ouder dan 12 jaar moet naast de
toenemende verantwoordelijkheid van de jongere zelf ook rekening worden de toenemende invloed van
omgevingsfactoren. Doordat jongeren op de middelbare school te maken hebben met verschillende leraren
vraagt bovendien de afstemming met alle betrokkenen voor deze leeftijdsgroep extra aandacht.
Jeugdzorg wordt over het algemeen beëindigd als de jongere meerderjarig wordt. Van schooluitval is echter
ook nog sprake bij jongeren van 18 jaar tot 23 jaar die nog geen startkwalificatie hebben behaald en niet naar
school gaan. Goede afspraken over school of werktrajecten na de achttiende verjaardag en zo nodig
overdracht van taken is bij afsluiting van de jeugdzorgcontacten noodzakelijk.
De aanpak is voor meisjes en jongens gelijk. Ook voor jeugdigen met een verschillende culturele achtergrond
is de aanpak niet op voorhand verschillend. In het plan van aanpak voor individuele jeugdigen worden
individuele verschillen in problematiek, de situatie en de wensen van de jeugdigen en hun omgeving wel
meegenomen.
Bij jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) is vaker sprake van leerproblemen dan bij
leeftijdgenoten zonder deze beperking. Jeugdigen met een LVB hebben mede hierdoor een hoger risico op
het ontwikkelen van gedragsproblemen (Moonen & Versteegen, 2006).
Ten aanzien van jeugdigen met een LVB is het aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van de leerling en de
mogelijkheden van het systeem van extra groot belang. Zoals beschreven bij hoofdstuk 2 zijn aanpassingen
van interventies wenselijk wanneer deze voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking worden
ingezet. Daarnaast is het bij deze groep jeugdigen belangrijk om zorgvuldig het schoolniveau te bepalen zodat
de jeugdige niet wordt overvraagd en om aandacht te hebben voor de haalbaarheid van de wensen van de
jeugdigen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
131

4873
4874
4875
4876
4877
4878
4879
4880
4881
4882
4883
4884
4885
4886
4887
4888
4889
4890
4891
4892
4893
4894
4895
4896
4897
4898
4899
4900
4901
4902
4903
4904
4905
4906
4907
4908
4909
4910
4911
4912
4913
4914
6. Aanbevelingen
Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen:
Voor jeugdzorgwerkers
- Neem bij hulp aan jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, in samenwerking met ouders en de
jeugdige, altijd contact op met school en verzamel informatie over zowel de leerprestaties als het
gedrag van de jeugdige op school.
- Stel in samenwerking met school, ouders en jeugdige één plan op met als doel de gedragsproblemen
thuis en op school te verminderen, en de vaardigheden van jeugdigen die bijdragen aan blijvende
schoolgang te vergroten. Dit plan omvat:
o een brede aanpak, gericht op school, ouders en jeugdige;
o afspraken over de opvoedingstechnieken die zowel thuis als op school worden gehanteerd;
o afspraken over het monitoren van deze afspraken;
o afspraken over de frequentie en continuïteit van het contact tussen school, ouders en
jeugdzorgwerker.
- Zorg ervoor dat er goed contact is tussen school en ouders (zo nodig met een externe bemiddelaar).
- Ondersteun ouders in het tonen van betrokkenheid bij de school (bijvoorbeeld bij het huiswerk maken
en het bezoeken van ouderavonden).
- Reageer snel bij acute problemen op school en zoek met school en ouders naar oplossingen die passen
bij de onderwijssituatie en aansluiten bij de overeengekomen aanpak.
- Maak de school duidelijk welke mogelijkheden jeugdzorg heeft als het gaat om de zorg voor de
jeugdige en ga na wat de school de jeugdige kan bieden binnen het lesprogramma in de klas.
- Win informatie in over interventies op school en de zorgstructuur in en om de school. Sluit waar
mogelijk hierbij aan.
Voor beroepsopvoeders
- Ondersteun jeugdigen bij het volgen van onderwijs door de jeugdigen aan te moedigen, te helpen bij
het maken van hun huiswerk en contact te onderhouden met school.
Voor jeugdzorgorganisaties
- Draag zorg voor structurele samenwerkingsvormen met het onderwijs.
- Participeer in de zorgstructuur in en rond de school. Neem bijvoorbeeld deel aan een Zorg Advies
Team of gedragsteam en ondersteun leraren in de begeleiding van leerlingen door de deskundigheid
van leraren op het gebied van opvoedingstechnieken te bevorderen.
- Introduceer en begeleid preventieve gedragsprogramma‘s in de klas of participeer in schoolbrede
gelaagde programma‘s.
- Rust jeugdzorgwerkers toe met voldoende kennis over het onderwijsveld of stel deze kennis binnen de
organisatie beschikbaar.
- Verstrek informatie aan scholen over het jeugdzorgaanbod in de regio en de mogelijkheden voor
ondersteuning in en om de school.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
132

4915
4916
4917
4918
4919
4920
4921
4922
4923
4924
4925
4926
4927
4928
4929
4930
4931
4932
4933
4934
4935
4936
4937
4938
4939
4940
4941
4942
4943
4944
4945
4946
4947
4948
4949
4950
4951
4952
4953
4954
4955
4956
4957
4958
4959
4960
4961
4962
Literatuurlijst
Albrecht, G., Leeuwen, E. van, & Tjaden, J. (2010). PMTO handleiding voor therapeuten (versie 3.0).
Duivendrecht: PI Research.
Alexander, K. L., Entwisle, D. R., & Kabbani, N. S. (2001). The dropout process in life course perspective:
early risk factors at home and school. Teachers College Record, 103, 760-822.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.,
Text revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association.
Armelius, B. A., & Andreassen, T. H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth
in residential treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, (4).
Baat, M., de (2009). Beschermende en risicofactoren voor schoolverzuim. Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Baat, M., de (2010). Wat werkt bij het voorkomen en verminderen van schoolverzuim? Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Baat, M., de (2011). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsproblemen? Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Barkley, R.A. (1997) Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma. Amsterdam: Harcourt.
Bartelink, C. (2011). Motiverende gespreksvoering. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Bartels, A. A. J. (2001b). Het sociale-competentiemodel en de kinder- en jeugdpsychotherapie. Ontstaan,
betekenis, stand-van-zaken, toekomst. Kinder en jeugd psychotherapie, 28, 5-22.
Battin-Pearson, S., Newcomb, M. D., Abbott, R. D., Hill, K. G., Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (2000).
Predictors of early high school dropout: a test of five theories. Journal of Educational Psychology,
92, 568-582.
Beck, J. S. (1999). Basisboek cognitieve gedragstherapie (vertaling door J. Geluk van ‗Cognitive Therapy‘,
1995). Baarn: Intro.
Biehal, N., Ellison, S., & Sinclair, I. (2011). Intensive fostering: an independent evaluation of MTFC in an
English setting. Children and Youth Services Review, 33, 2043-2049.
Boendermaker, L. & Ince, D. (2010). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Boendermaker, L., Rooijen, K. van, & Berg, T. (2010). Residentiële jeugdzorg: wat werkt? Utrecht:
Nederlands Jeugdinstituut.
Boom, D. van den (1999). Ouders op de voorgrond. Een educatieve lijn voor 0 – 18 jaar. Utrecht: Sardes.
133
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

4963
4964
4965
4966
4967
4968
4969
4970
4971
4972
4973
4974
4975
4976
4977
4978
4979
4980
4981
4982
4983
4984
4985
4986
4987
4988
4989
4990
4991
4992
4993
4994
4995
4996
4997
4998
4999
5000
5001
5002
5003
5004
5005
5006
5007
5008
5009
5010
Braet, C. & Scholing, A. (1999) Cognitieve therapie bij kinderen en jeugdigen. In S. M. Bögels & P. van Oppen
(red.). Cognitieve Therapie: theorie en praktijk. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Lochum.
Bruijn, E. E. J. de, Ruijssenaars, A. J. J. M., Pameijer, N. K., & Van Aarle, E. J. M. (2003). De diagnostische
cyclus: Een praktijkleer. Leuven/Leusden: Acco.
Burik, A. E., Elderman, E. R., Persoon, A. M., & Rutten, E. A. (2007). Evaluatie justitiële interventies
schoolverzuim. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort.
Burke, J. D., Loeber, R., Lahey, B. B., & Rathouz, P. J. (2005). Developmental transitions among affective
and behavioral disorders in adolescent boys. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1200-
1210.
Butler, S., Baruch, G., Hickey, N., & Fonagy, P. (2011). A randomized controlled trial of multisystemic
therapy abd statutory therapeutic intervention for young offenders. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 1220 -1235.
Capaldi, D., DeGarmo, D., Patterson, G. R., & Forgatch, M. (2002). Contextual risk across the early life span
and association with antisocial behavior. In J.B Reid, G.R. Patterson, and J. Snyder, Antisocial
behavior in children and adolescents. A developmental analysis and model of intervention (123-
145). Washington: American Psychological Association.
Caspi, A., Henry, B., McGee, R. O., Moffitt, T. E., & Silva, P. A. (1995). Temperamental origins of child and
adolescent behavior problems: from age three to age fifteen. Child Development, 66, 55-68.
Chamberlain, P. (2003). The Oregon Multidimensional Treatment Foster Care model: features, outcomes
and progress in dissemination. Cognitive and Behavioral Practice, 10(4), 303-312.
Chamberlain, P., Leve, L. D., & DeGarmo, D.S. (2007). Multidimensional Treatment Foster Care for girls in
juvenile justice system: 2 year follow-up of a randomized clinical trail. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 75 (1), 187-193.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin,112, 155-159.
Costello, J., Armstrong, T., & Erkanli, A. (2000). Assessing the Impact of Childhood Interventions
on Subsequent Drug Use, National Institute on Drug Abuse.
Costello, J., Foley, D., & Angold, A. (2006). 10-year research update: The epidemiology of child and
adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45 (1): 8–25.
Crick, N. R., & Dodge, K. A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms
in children‘s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101.
Crick, N. R., & Grotpeter, J. K. (1995). Relational aggression, gender, and social-psychological adjustment.
Child Development, 66, 710-722.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
134

5011
5012
5013
5014
5015
5016
5017
5018
5019
5020
5021
5022
5023
5024
5025
5026
5027
5028
5029
5030
5031
5032
5033
5034
5035
5036
5037
5038
5039
5040
5041
5042
5043
5044
5045
5046
5047
5048
5049
5050
5051
5052
5053
5054
5055
5056
5057
5058
5059
Crul, M., & Kraal, K. (2004). Evaluatie landelijk ondersteuningsprogramma mentoring. Amsterdam:
Instituut voor Etnische- en Migratiestudies / Universiteit van Amsterdam.
Curtis, N. M., Ronan, K. R., & Borduin, C. M. (2004). Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome
studies. Journal of Family Psychology, 18. Pp. 411 – 419.
DeRosier, M. E., & Gilliom, M. (2007). Effectiveness of a Parent Training Program for Improving Children‘s
Social Behavior. Journal of Child and Family Studies, 16, 660–670.
Didden, R., & Moonen, X. (red.) (2007). Met het oog op behandeling: Effectieve behandeling van
gedragsstoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG/de
Borg.
DiGiuseppe, R. (1983). Rational-Emotive Therapy and Conduct Disorders. In A. Ellis & M.E. Bernard (Eds.).
Rational-Emotive Approaches to the Problems of Childhood (pp.11-137). New York, London: Plenum
Press.
Dishion, T. J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm. Peer Groups and Problem
Behavior. American Psychologist, 54(9), 755-764.
Dowrick, P. W., & Crespo, N. (2005). School failure. In T. P. Gullotta, & G. R. Adams (Eds.). Handbook of
adolescent behavioral problems: Evidence-based approaches to prevention and treatment (pp.
589-610). New York, NY, US: Springer Science + Business Media.
Dretzke, J., Davenport, C., Frew, E., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Bayliss, S. et al. (2009). The clinical
effectiveness of different parenting programmes for children with conduct problems: a systematic
review of randomized controlled trails. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3,
ArtID 7.
DuBois, D. L., Holloway, B. E., Valentine, J. C., & Cooper, H. (2002). Effectiveness of mentoring programs
for youth: A meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 30, 157-197.
EAO (2008/2009) Organisatie van het onderwijssysteem in Nederland, Europese commissie.
Eichelsheim, V. I., & Laan, A. M. van der (2011). Jongeren en vrijheidsbeneming: een studie naar de wijzen
waarop jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen omgaan met vrijheidsbeneming. Den Haag:
WODC.
Elling, M. (2010). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'STOP4-7 - Samen sterker Terug Op
Pad'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 30-8-2011 van www.nji.nl.
Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. Revised and updated. New York: Carol Publishing
Group.
Eyberg, S. (1999). Manual Parent-Child Interaction Therapy. Duivendrecht: PI-Research.
Feddema, G., & Wagenaar, A. (2006). En als we nou weer eens gewoon gingen opvoeden. Houten: Van
Holkema & Warendorf/Unieboek BV.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
135

5060
5061
5062
5063
5064
5065
5066
5067
5068
5069
5070
5071
5072
5073
5074
5075
5076
5077
5078
5079
5080
5081
5082
5083
5084
5085
5086
5087
5088
5089
5090
5091
5092
5093
5094
5095
5096
5097
5098
5099
5100
5101
5102
5103
5104
5105
5106
Feil, E. Gl., Small, J. W., Forness, S. R., Serna, L. A., Kaiser, A. P., Hancock, T. B., Brooks-Gunn, J., Bryant,
D., Kuperschmidt, J., Burchinal, M. R., Boyce, C. A. & Lopez, M. L. (2005). Using different
measures, informants, and clinical cut-off points to estimate prevalence of emotional or behavioral
disorders in preschoolers: Effects on age, gender, and ethnicity. Behavioral Disorders, 30, pp. 375-
391.
Fergusson, D. M., Boden, J. M., & Horwood, L. J. (2009). Situational and generalized conduct problems and
later life outcomes: evidence from a New Zeeland birth cohort. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50, 1084-1092.
Fisher, P. A., Burraston, B., & Pears, K. (2005). The early intervention foster care program: permanent
placement outcomes from a randomized trail. Child Maltreatment, 61, 61 – 71.
Fontaine, R. G., Burks, V. S., & Dodge, K. A. (2002). Response decision processes and externalizing behavior
problems in adolescents. Development and Psychopathology, 14, 107-122.
Foolen, N. (2011). Wat werkt bij oudertrainingen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Foolen, N. & Ellink, M. (2010). Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie? Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Forehand, R., & Kotchick, B. A. (1996). Cultural diversity: a wake-up call for parent training. Behavior
Therapy, vol 27, pp 187 – 206.
Gibbs, J. G., Granville, B. P., Goldstein, A. P. (1995). The Equip Program, Teaching Youth to Think and Act
Responsibly through a Peer-Helping Approach. Research Press, Champaign.
Goei, L. S., & Kleijnen, R. (2009). Literatuurstudie Onderwijsraad ‘Omgang met zorgleerlingen met
gedragsproblemen’. Zwolle: Windesheim.
Goldstein, A. P., Glick, B., & Gibbs, J. C. (1998). Aggression Replacement Training; A comprehensive
intervention for aggressive youth (rev. ed.).Champaign, IL.: Research Press.
Groot, F. de (2004). Bekrachtigen, bekrachtigen, en nog eens bekrachtigen. Back to basics: positieve
bekrachtiging. Gedragstherapie, p. 61-66.
Handwerk, M. L., Field, C. E., & Friman, P. C. (2000). The iatrogenic effects of group intervention for
antisocial youth: premature extrapolations? Journal of Behavioral Education, 10 (4), 223-238.
Harder, A. T. (2011). The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment
for adolescents in secure residential care. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen.
Hartkamp, J. P. (2005). Monitor voortijdig schoolverlaten Rotterdam 2005: 4e - metingschooljaar
2003/2004. Amsterdam: Desan Research Solutions.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
136

5107
5108
5109
5110
5111
5112
5113
5114
5115
5116
5117
5118
5119
5120
5121
5122
5123
5124
5125
5126
5127
5128
5129
5130
5131
5132
5133
5134
5135
5136
5137
5138
5139
5140
5141
5142
5143
5144
5145
5146
5147
5148
5149
5150
5151
5152
5153
5154
5155
Hautmann, C., Eichelberger, I., Hanisch, C., Plück, J., Walter, D., & Döpfner, M. (2010). The severely
impared do profit most: short-term and long-term predictors of therapeutic change for a parent
management training under routine care conditions for children with externalizing problem
behavior. European Child and Adolescent Psychiatry, vol. 19, pp. 419-430.
Helm, P. van der, & Hanrath, J. (2011). Wat werkt in de gesloten jeugdzorg? Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Hendriks, V., Schee, E. van der, & Blanken, P. (2011). Treatment of adolescents with a cannabis use disorder:
main findings of a randomized controlled trail comparing multidimensional family therapy and
cognitive behavioural therapy in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 119, pp. 64-71.
Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (2010).
Multisysteemtherapie, voor kinderen en jongeren met antisociaal gedrag. Amsterdam: Uitgeverij
SWP.
Herweijer, L. (2008). Gestruikeld voor de start: de school verlaten zonder startkwalificatie. Den Haag:
Sociaal Cultureel Planbureau.
Heyne, D., King, N. J., & Tonge, B. (2006). School refusal. In T. H. Ollendick, & J. March (Eds.). Phobic and
anxiety disorders in children and adolescents: A clinicians guide to effective psychosocial and
pharmacological interventions. Oxford: Oxford University Press.
Hipwell, A., Keenan, K., Kasza, K., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M., & Bean, T. (2008). Reciprocal
influences between girls‘ conduct problems and depression, and parental punishment and warmth: a
six year prospective analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, pp. 663 – 677.
Hipwell, A. E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and
delinquent girls? Clinical Child and Family Psychology Review, 9, pp. 221-255.
Holter, N. (2008). Oorzaken van voortijdig schoolverlaten. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Holter, N., & Bruinsma, W. (2010). Wat werkt bij het voorkomen van voortijdig schoolverlaten? Utrecht:
Nederlands Jeugdinstituut.
Ingrado (2010a). Thuiszitters, sneller terug naar school. Bevindingen dossieronderzoek thuiszitters 2010.
Arnhem.
Ingrado (2010b). Thuiszittersonderzoek Ingrado 2008-2009 Oost West - Thuis is het ook niet alles. Arnhem.
Jacobs, G., Muller, N. & Brink, E. ten (2001). Uit de knoop. Rationeel-emotieve therapie en andere
cognitieve gedragstherapieën bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Jimerson, S. R., Egeland, B., Sroufe, L. A., & Carlson, B. (2000). A prospective longitudinal study of high
school dropouts: Examining multiple predictors across development. Journal of School Psychology,
38, 525-549.
Junger-Tas, J. (2002). Preventie van antisociaal gedrag in het onderwijs. Den Haag: Ministerie van Justitie.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
137

5156
5157
5158
5159
5160
5161
5162
5163
5164
5165
5166
5167
5168
5169
5170
5171
5172
5173
5174
5175
5176
5177
5178
5179
5180
5181
5182
5183
5184
5185
5186
5187
5188
5189
5190
5191
5192
5193
5194
5195
5196
5197
5198
5199
5200
5201
5202
5203
Kaminski, W. K., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components
associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36,
567-589.
Kanfer, F. H. (1975). Selfmanagement methods. In: F.H. Kanfer & A.P. Goldstein (red.) Helping people
change, pp. 309-357. New York: Pergamon.
Kazdin, A. E., (2005). Parent management training. Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial
behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press.
Kazdin, A., Siegel, T., & Bass, (D). (1992). Cognitive-problem solving skills training and parent management
training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 60, 733-747.
Kearney, C. A. (2008). School absenteeism and school refusal behavior in youth: A contemporary review.
Clinical Psychology Review, 28, 451-471.
Koenen, K. C., Caspi, A., Moffitt, T. E., Rijsdijk, F., & Taylor, A. (2006). Genetic influences on the overlap
between low IQ and antisocial behavior in young children. Journal of Abnormal Psychology, 115,
787-797.
Kok, J. F. W. (1995). Specifiek opvoeden. Orthopedagogische theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom.
Konijn, C., Bruinsma, W., Lekkerkerker, L., Eijgenraam, K., Steege, M. van der, & Oudhof, M. (2009).
Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van jeugdigeen in de jeugdzorg. Utrecht:
Nederlands Jeugdinstituut.
Koops, W. (2001). Agressieve ontwikkelingspsychologie. Utrecht: Universiteit Utrecht.
Kroneman, L. M. (2009) Girls’ disruptive behavior. A study of explanatory factors. Amsterdam: Vrije
Universiteit Amsterdam.
Kroneman, L. M., Hoeve. M., & Laan, P. H. van der (in press). Gezinsfactoren en delinquente meisjes. In A.
Slotboom, P. van der Helm, M. Hoeve & M. Ezinga (red.) Criminele meisjes en vrouwen:
Achtergronden en aanpak. Den Haag: Boom Uitgevers.
Lahey, B. B., Van Hulle, C. A., Keenan, K., Rathouz, P. J., D‘Onofrio, B., Rodgers, J. L., & Waldman, I. D.
(2008). Temperament and parenting during the first year of life predict future child conduct
problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 1139-1158.
Landenberger, N. A., & Lipsey, M. W. (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for
offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental
Criminology, 1 (4), 451-476.
Lange, M. de, & Albrecht, G. (2006). De plaats van cognities binnen een competentiegerichte werkwijze.
Amsterdam: PI Research.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
138

5204
5205
5206
5207
5208
5209
5210
5211
5212
5213
5214
5215
5216
5217
5218
5219
5220
5221
5222
5223
5224
5225
5226
5227
5228
5229
5230
5231
5232
5233
5234
5235
5236
5237
5238
5239
5240
5241
5242
5243
5244
5245
5246
5247
5248
5249
5250
5251
5252
Liddel, H. A., Dakof, G. A., Parker, K., Diamond, G. S., Barrett, K., & Tejeda, M. (2001). Multidimensional
family therapy for adolescent drug abuse: results of a randomized clinical trail. American Journal of
Drug Alcohol Abuse, 27, 651 – 688.
Lipsey, M. W., Landenberger, N. A., & Wilson, S. J. (2007). Effects of Cognitive Behavioral Programs
for Criminal Offenders. Campbell Systematic Reviews 2007: 6. Philadelphia, Pennsylvania:
Campbell Collaboration.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: a synthesis of
research. In R. Loeber & D. P. Farrington (Eds.). Serious & violent juvenile offenders, risk factors
and successful interventions (pp.313-345). Newbury Park, CA: Sage.
Litschge, C. M., Vaughn, M. G., & McCrea, C. (2010). The empirical status of treatments for children and
youth with conduct problems. An overview of meta-analytic studies. Research on Social Work
Practice, 20, pp 21-35.
Littell, J. H., Campbell, M., Green, S., & Toews, B. (2009). Multisystemic Therapy for social, emotional, and
behavioral problemns in youth aged 10-17 (Review). The Cochrane Library, issue 4.
Lundahl, B., Risser, H. J., & Lovejoy, M. C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and
follow- up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
Maanen, T. van (2010). Zelfcontrole: een sociaal cognitief interventieprogramma voor kinderen met
agressief/oppositioneel gedrag. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Mager, W., Milich, R., Harris, M. J., & Howard, A. (2005). Intervention groups for adolescents with conduct
problems: Is aggregation harmful or helpful? Journal of Abnormal Child Psychology, 33 (3), 349-
362.
Matthys, W. (2011). Gedragsstoornissen bij kinderen, diagnostiek en behandeling voor de professional.
Amsterdam: Hogrefe.
Matthys, W., Cuperus, J., & Van Engeland, H. (1999). Deficient social problem-solving in boys with
ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 38, 311-321.
Matthys, W., Vanderschuren, L. J. M. J., & Schutter, D. J. L. G. (in press). The neurobiology of Oppositional
Defiant Disorder and Conduct Disorder: Altered functioning in three mental domains.
Development and Psychopathology.
Maughan, B., & Rutter, M. (2001). Antisocial children grown up. In J. Hill & B. Maughan (Eds.), Conduct
disorders in childhood and adolescence (pp. 507-552). Cambridge, England: Cambridge University
Press.
Maughan, D. R., Christiansen, E., Jenson, W. R., Olympia, D., & Clark, E. (2005). Behavioral parent training
as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: a meta-analysis. School
Psychology Review, 34, 267-286.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
139

5253
5254
5255
5256
5257
5258
5259
5260
5261
5262
5263
5264
5265
5266
5267
5268
5269
5270
5271
5272
5273
5274
5275
5276
5277
5278
5279
5280
5281
5282
5283
5284
5285
5286
5287
5288
5289
5290
5291
5292
5293
5294
5295
5296
5297
5298
5299
5300
5301
McCart, M. R., Priester, P. E., Davies, W. H., & Azen, R. (2006). Differential Effectiveness of Behavioral
Parent-Training and Cognitive-Behavioral Therapy for Antisocial Youth: A Meta-Analysis. Journal of
Abnormal Child Psychology, 34, 527 – 543.
Mey, W. de, & Merlevede, E. (2008). Protocol voor behandeling van jonge kinderen met gedragsproblemen.
In C. Braet, & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten
(pp. 229 – 259), Amsterdam: Boom uitgevers.
Mey, W. de, Messiaen, V., Hulle, V. van, Merlevede, E., & Winters, S. (2005). Samen sterker Terug Op Pad.
Een vroege interventie voor jonge kinderen met gedragsproblemen. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Miller-Johnson, S., Coie, J. D., Maumary-Gremaud, A., Bierman, K., & Conduct Problems Research
Group (2002). Peer rejection and aggression and the early starter models of conduct disorder. Journal
of Abnormal Child Psychology, 30, 217-230.
Moffitt, T. E. (2003). Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behavior. In B.J. Lahey, T.E.
Moffitt & A. Caspi (Eds.). Causes of conduct disorder and juvenile delinquency (pp. 49 - 75). New
York: The Gilford Press.
Moffitt, T. E., Caspi, A., Dickson, N., Silva, P. & Stanton, W. (1996). Childhood-onset versus adolescent-onset
antisocial conduct problems in males: Natural history from ages 3 to 18 years. Development and
Psychopathology, 8, 399-424.
Moffitt, T. E. & Scott, S. (2010). Conduct disorders of childhood and adolescence. Rutter, Michael [Ed];
Bishop, Dorothy [Ed]; Pine, Daniel [Ed]; Scott, Steven [Ed]; Stevenson, Jim [Ed]; Taylor, Eric [Ed];
Thapar, Anita [Ed]. (2008, reprinted 2010). Rutter's child and adolescent psychiatry (5th ed.). (pp.
543-564). xv, 1230 pp. Wiley-Blackwell.
Moonen, X., & Verstegen, D. (2006). LVG-jeugd met ernstige gedragsproblematiek in de verbinding van
praktijk en wetgeving. Onderzoek en Praktijk, 4(1), 23-28.
Mos, K., & Kaptijn, E. (2008). Multidimensionale familietherapie. In J. Hermanns & A. van Montfoort
(red.), Gezinsinterventies, aan de slag met problematische opvoedingskwesties (129-141).
Amsterdam: SWP Uitgeverij.
De Nationale Ombudsman (2011). Hoera! Ik ga weer naar school. Leerlingen met psychische of
gedragsproblemen die thuiszitten. Den Haag: Bureau de Nationale Ombudsman.
Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2006). LVG jeugdigen: Specifieke
problematiek en behandeling. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Nock, M. K., & Kazdin, A. E. (2005). Randomized controlled trail of a brief intervention for increasing
participation in parent management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, pp.
872-879.
Northey, W. F., Wells, K. C., Silverman, W. K., & Bailey, C. E. (2003). Childhood behavioral and emotional
disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 523-545.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
140

5302
5303
5304
5305
5306
5307
5308
5309
5310
5311
5312
5313
5314
5315
5316
5317
5318
5319
5320
5321
5322
5323
5324
5325
5326
5327
5328
5329
5330
5331
5332
5333
5334
5335
5336
5337
5338
5339
5340
5341
5342
5343
5344
5345
5346
5347
5348
5349
5350
Obradović, J. Burt, K. B., & Masten, A. S. (2010).Testing a Dual Cascade Model Linking Competence and
Symptoms over 20 Years from Childhood to Adulthood. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology 39(1), 90-102.
Onderwijsraad (2010). De school en leerlingen met gedragsproblemen. Den Haag.
Oomen, C., Kruiter, J., Grinten, M. van der , Linden, J. van der, & Dubbelman , E. (2009) Brede scholen in
Nederland : jaarbericht 2009. Utrecht : Oberon.
Orlemans, H. (2005). De noodzaak van gedragstraining. Gedragstherapie, 38, 4, 295-301.
Orobio de Castro, B. (2000). Social information processing and emotion in antisocial boys. Academisch
proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit.
Orobio de Castro, B. (2001). Emoties en sociale cognities van kinderen en jongeren met antisociale
gedragsproblemen. Kind en adolescent, 1-11.
Orobio de Castro, B., Veerman, J. W., Koops, W., Bosch, J. D., Monshouwer, H. J. (2002). Hostile attribution
of intent and aggressive behavior: a meta-analysis. Child Development, 73, 916-934.
OSLC Community Programs Inc. (2003). Multidimensional Treatment Foster Care. Handleiding voor de
gezinstrainer. Nederlandse vertaling in opdracht van Leger de Heils Jeugdzorg en Reclassering,
2010.
Pagter, J. de, Stallen, E. & Matthys, W. (2008) Schoolbegeleiding en de kinder- en jeugdpsychiatrie:
geïntegreerde zorg. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 12-19.
Pameijer, N., & Draaisma, N. (2011). Handelingsgerichte diagnostiek in de jeugdzorg. Een kader voor
besluitvorming. Leuven: Acco.
Pameijer, N., & Beukering, T. van (2004). Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor
diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven: Acco.
Patrick, R. M., Snyder, J., Schrepferman, L. M., & Snyder, J. (2005). The joint contribution of early parental
warmth, communication and tracking an early child conduct problems on monitoring in late
childhood. Child Development, 76, pp. 999 – 1014.
Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Oregon: Castalia.
Patterson, G. R. (2002). The early development of coercive family process. In J. B. Reid, G. R. Patterson & J.
Snyder (Eds.), Antisocial behavior in children and adolescents; a developmental analysis and
model of intervention. (pp. 25-64). Washington: American Psychological Association.
Pinderhughes, E. E., Nix, R., Foster, E. M., Jones, D., & Conduct Problems Prevention Research Group
(2001). Parenting in context: Impact of neighborhood poverty, residential stability, public services,
social networks and danger on parental behaviors. Journal of Marriage and Family, 63, 941-953.
Piquero, A. R., Farrington, D. P., Welsh, B. C., Tremblay, R., & Jennings, W. G. (2008). Effect of Early
Family/Parent training Programs on Antisocial Behavior and Delinquency. The Campbell
141
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

5351
5352
5353
5354
5355
5356
5357
5358
5359
5360
5361
5362
5363
5364
5365
5366
5367
5368
5369
5370
5371
5372
5373
5374
5375
5376
5377
5378
5379
5380
5381
5382
5383
5384
5385
5386
5387
5388
5389
5390
5391
5392
5393
5394
5395
5396
5397
5398
5399
Collaboration.
Postma, S. (2008). JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen. RIVM/Centrum
Jeugdgezondheid.
Reid, J. B., Patterson, G. R., & Snyder, J. (2002). Antisocial behavior in children and adolescents. A
developmental analysis and model of intervention. Washington: American Psychological
Association.
Reijntjens, W., Rutten, E., & Valenkamp, M. (2009).In Control! Programmahandleiding. Cadier en Keer /
Woerden: Stichting Jeugdzorg St. Jozeph / Van Montfoort.
Reyno, S. M., & McGrath, P. J., (2006). Predictors of parent training efficacy for child externalizing behavior
problems - a meta-analytic review. Journal of Child Psychology an Psychiatry, 47, 99-111.
Richardson, J., & Joughin, C., (2002). Parent-training programmes for the management of young children
with conduct disorders, findings from research. Trowbridge: Cromwell Press.
Roy, P., & Rutter, M. (2006) Institutional care: associations between inattention and early reading
performance, Jornal of Child Psychology and Psychiatry. 47:5, 480-487.
Sanders, M. R., Markie-Dadds, C., & Turner, K. M. T. (2007). Handleiding voor de begeleider voor
Standaard Triple P. Milton Queensland: Triple P International.
Sanson, A., Smart, D., Prior, M., & Oberklaid, F. (1993). Precursors of hyperactivity and aggression. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1207-1216.
Schaffer, H. R. (1996). Social Development. Oxford: Blackwell Publishing.
Schlüter, M., Berger, M., & Harten, T. van (2006). Ouders van Tegendraadse Jeugd: de oudertraining.
Gouda: JSO.
Schoemaker, K., Bunte, T., Wiebe, S. A., Espy, K. A., Dekovic, M., & Matthys, W. (2011). Executive function
deficits in preschool children with ADHD and DBD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53,
111-119.
Schuengel, C., Kef, S., Damen, S., & Worm, M. (2010). ‗People who need people‘: attachment and
professional caregiving. Journal of Intellectual Disability Research, 54, 38 – 47.
Schuiringa, H., Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2009). Samen Stevig Staan:
Effectonderzoek naar SSS, een training voor LVB jeugdigen met externaliserende gedragsproblemen.
Onderzoek en Praktijk, 7(1), 11-14.
Serketich, W. J., & Dumas, J. E., (1996). The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial
behavior in children: a meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 171-786.
Sexton, T., & Turner, C. W. (2010). The effectiveness of Functional Familty Therapy for youth with
behavioral problems in a community practice setting. Journal of Family Psychology, 24, pp. 339-
348.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
142

5400
5401
5402
5403
5404
5405
5406
5407
5408
5409
5410
5411
5412
5413
5414
5415
5416
5417
5418
5419
5420
5421
5422
5423
5424
5425
5426
5427
5428
5429
5430
5431
5432
5433
5434
5435
5436
5437
5438
5439
5440
5441
5442
5443
5444
5445
5446
5447
5448
Shaw, D. S., Lacourse, E., & Nagin, D. S. (2005). Developmental trajectories of conduct problems and
hyperactivity from ages 2 to 10. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 931–942.
Shumer, R., & Duckenfield, M. (2004). Service-learning: Engaging students in community-based learning. In
J. Smink, & F. P. Schargel (Eds.). Helping students graduate: A strategic approach to dropout
prevention. (pp. 155-163). Larchmont, NY: Eye on Education.
Sleeboom, I., Hermanns, J., Buysse, W. & Hilhorts, N. (2009). Back to school. Thuiszitters in de GGZ
kinderen en Jeugd Rivierduinen. Amsterdam: DSP-groep, Woerden: H&S Consult.
Slot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (2009). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg.
Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Uitgeverij Intro.
Spanjaard, H. (2005). De VertrekTraining. Intensief ambulante hulp gericht op competentievergroting en
netwerkversterking. Utrecht/Amsterdam: NIZW Jeugd/Uitgeverij SWP.
Spanjaard, H. J. M., Brown, B. D., & Polak, S. S. (2010). Washington State Aggression Replacement
Training als gedragsinterventie voor jeugdigen. Handleiding voor trainers.
Amsterdam/Duivendrecht: De Bascule / PI Research.
Stattin, H., & Klackenberg-Larsson, I. (1993). Early language and intelligence development and their
relationship to future criminal behavior. Journal of Abnormal Psychology, 102, 369-378.
Steeg, M., & Webbink, D. (2006). Voortijdig schoolverlaten in Nederland: Omvang, beleid en resultaten.
Den Haag: Centraal Planbureau.
Stringaris, A., Maughan, B., & Goodman, R. (2010). What‘s in a disruptive disorder? Temperamental
antecedents of oppositional defiant disorder: findings form the Avon Longitudinal Study. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 474-483.
Sukhodolsky, D. G., Kassinove, H., & Gorman, B. S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in
children and adolescents: a meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 9, 247-269.
Thomas, D. E., Bierman, K. L., & Conduct Problems Prevention Research Group (2006). The impact of
classroom aggression on the development of aggressive behavior problems in children. Development
and Psychopathology, 18, 471-487.
Thomas, R., & Zimmer-Gembeck M. J. (2007). Behavioral Outcomes of Parent-Child Interaction Therapy
and Triple P—Positive Parenting Program: A Review and Meta- Analysis. Abnormal Child
Psychology, 35, 475–495.
Traag, T., & Velden, R. K. W. van der (2008). Early school-leaving in the Netherlands. The role of student-,
family- and school factors for early school-leaving in lower secondary education. Maastricht:
Research Centre for Education and the Labour Market.
Veen, D. van, Steenhoven, P. van der, & Kuijvenhoven, T. (2007). LCOJ-Monitor 2006:
Reboundvoorzieningen voortgezet onderwijs. Onderzoeksbevindingen en analyse van
programma’s. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
143

5449
5450
5451
5452
5453
5454
5455
5456
5457
5458
5459
5460
5461
5462
5463
5464
5465
5466
5467
5468
5469
5470
5471
5472
5473
5474
5475
5476
5477
5478
5479
5480
5481
5482
5483
5484
5485
5486
5487
5488
5489
5490
5491
5492
5493
5494
5495
5496
5497
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. Brochure: word ook cognitief gedragstherapeut.
Utrecht: VCGt.
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam:
Erasmus Universiteit.
Webster-Stratton, C. (2007). Pittige jaren. Praktische gids bij het opvoeden van jonge kinderen. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
Webster-Stratton, C., Reid, M. J., & Hammond, M. (2004). Treating children with early-onset conduct
problems: intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology. Vol 33, 105 – 124.
Weiss, B., Dodge, K. A., Bates, J. E., & Petit, G. S. (1992). Some consequences of early harsh discipline: Child
aggression and maladaptive social information processing style. Child Development, 63, 1321-1335.
Handbook of antisocial behavior. (pp. 159-170). Hoboken, NJ: Wiley.
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) (2009). Vertrouwen in de school: over de uitval
van 'overbelaste' jongeren. Amsterdam: Amsterdam University Press.
Wiel, N. van de, Hoppe, A., & Matthys, W. (2003a). Minder boos en opstandig. Een gedragstherapeutisch
programma voor kinderen met disruptieve gedragsstoornissen en hun ouders. Deel I. Utrecht:
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
Wit, M. de, Moonen, X., & Douma, J. (2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB: Aanbevelingen voor het
ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met
een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Wolf, K. van der, & Beukering, T. van (2009). Gedragsproblemen in scholen. Het denken en handelen van
leraren. Leuven: Acco.
Wong, T. M. L., Slotboom, A., Bijleveld, C. C. J. H. (2010). Risk factors for delinquency in adolescent and
young adult females: a European review. European Journal of Criminology, vol. 7, 266 – 284.
Woolfenden, S., Williams, K. J., & Peat, J. (2009). Family and parenting interventions in children and
adolescents with conduct disorder an delinquency aged 10-17 (Review). The Cochraine Library, issue
1.
www.nji.nl/a. Nederlands Jeugdinstituut. Dossier gedragsproblemen. Gevonden op 16 juni 2011, op
http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/09/509.html.
www.nji.nl/b. Nederlands Jeugdinstituut. Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden.
Gevonden op 16 juni 2011, op http://www.nji.nl/smartsite.dws?id=40219.
IJzendoorn, R. van, Tavecchio, L., & Riksen-Walraven, M. (2004). De kwaliteit van de Nederlandse
kinderopvang. Amsterdam: Boom.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
144

5498
5499
5500
5501
5502
5503
5504
5505
5506
5507
5508
5509
5510
5511
5512
5513
5514
5515
5516
5517
5518
5519
5520
5521
5522
5523
Yperen, T. van, Booy, Y., & Veldt, M. C. van der (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit
jeugdzorg. Utrecht: NIZW Jeugd.
Yperen, T. van, Steege, M. van der, Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame
factoren in de jeugdzorg: stand van de discussie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Yperen, T. van, & Veerman, J.W. (2008). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd
effectonderzoek in de jeugdzorg. Zutphen: Eburon.
Zelli, A., Dodge, K. A., Lochman, J. E., Laird, R. D., & Conduct Problems Prevention Research Group
(1999). The distinction between beliefs legitimizing aggression and deviant processing of social cues:
Testing measurement validity and the hypothesis that biased processing mediates the effects of
beliefs on aggression. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 150-166.
Zoon, M. (2012). Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut.
Geraadpleegde websites:
www.aanvalopschooluitval.nl
www.onderwijsconsulenten.nl
www.rijksoverheid.nl
www. speciaalonderwijs.kennisnet.nl
www.swpbs.nl
www.trimbos.nl
www.zat.nl
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
145

5524
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
146

5525
5526
5527
5528
5529
5530
5531
5532
5533
5534
5535
Bijlagen
Bijlage 1.
Bijlage 2.
Bijlage 3.
Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen
Criteria Erkenningscommissie Interventies
Evidencetabellen
Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
147

5536
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
148

5537
5538
5539
5540
5541
5542
5543
5544
5545
5546
5547
5548
5549
5550
5551
5552
5553
5554
5555
5556
5557
5558
5559
5560
5561
5562
5563
5564
5565
5566
5567
5568
5569
5570
5571
5572
5573
5574
5575
5576
5577
5578
Bijlage 1. Interventies bij de Richtlijn Ernstige
gedragsproblemen
Bron: Databank Effectieve Interventies, Nederlands Jeugdinstituut, 15 maart 2012
Interventies
ART Aggression Replacement Training
Denken en voelen
EQUIP
In Control!
Incredible Years (Basic)
Functionele Gezinstherapie Functional Family Therapy (FFT)
Minder boos en opstandig
Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)
Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT)
Multisysteem Therapie (MST)
Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma
OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)
Parent Management Training Oregon (PMTO)
Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD)
Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB)
Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT)
Sociale vaardigheden op maat
STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad
Taakspel
Triple P
Vaardigheden voor ouders (VVO)
Washington State Aggression Replacement Training (WSART)
Zelfcontrole
Criteria Erkenningscommissie Interventies
Criteria voor Niveau I: Theoretisch goed onderbouwd
Criteria voor Niveau II: Waarschijnlijk effectief
Criteria voor Niveau III: Bewezen effectief
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
149

5579
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
150

5580
5581
5582
5583
5584
5585
5586
5587
5588
5589
5590
5591
5592
5593
5594
5595
5596
5597
5598
5599
5600
5601
5602
5603
5604
5605
5606
5607
5608
5609
5610
5611
5612
5613
5614
5615
5616
5617
5618
5619
5620
5621
5622
5623
5624
5625
5626
5627
ART Aggression Replacement Training
ART is een groepstraining die zich richt op drie factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van
agressie bij jongeren (van 12 tot 23 jaar). Die factoren zijn het gebrek aan sociale vaardigheden, tekorten in
boosheidbeheersing en inadequaat moreel redeneren. ART hanteert een multimodale cognitiefgedragstherapeutische
benadering. De training bestaat in totaal uit 30 bijeenkomsten en duurt 10 weken.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het doel van ART /Aggression Replacement Training is het bereiken van een substantiële afname van geweld
bij jongeren. Met name het verminderen van frequentie, ernst en verschillende typen agressieve gedragingen
(verbaal relationeel en fysiek in relatie tot anderen, zichzelf en materiële omgeving) om delicten en sociale
uitsluiting te voorkomen.
Dit gebeurt door beïnvloeding van de dynamische factoren die tot agressie leiden; de concrete doelen zijn: (1)
vergroten van pro-sociale vaardigheden, (2) vergroten van het vermogen tot woedebeheersing en
zelfcontrole, (3) bevorderen van het niveau van moreel redeneren en daarbij passend moreel handelen en (4)
verminderen van een gewelddadige denkstijl.
Doelgroep
De interventie is gericht op jongeren van 12 tot 23 jaar die problemen hebben met het omgaan met agressie,
het reguleren van gedachten, gevoelens en gedrag, waardoor hun normale ontwikkeling onder druk komt te
staan.
Het centrale kenmerk van de doelgroep betreft het hebben van problemen met het reguleren van agressief
gedrag, begrepen in samenhang met ge-dragsmatige en psychiatrische problematiek. Uitgangspunt is
agressie op zich en niet of agressief gedrag al heeft geleid tot bijvoorbeeld justitieel ingrijpen.
Aanpak
ART is een groepstraining die zich richt op drie factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van
agressie bij jongeren. Die factoren zijn het gebrek aan sociale vaardigheden, tekorten in boosheidbeheersing
en inadequaat moreel redeneren.
ART hanteert een multimodale cognitief-gedragstherapeutische benadering waarbij interne (psychologische
en/of fysiologische) processen worden aangepast. Deze interne veranderingen mediëren vervolgens de
veranderingen op gedragsniveau. Het nieuwe gedrag roept weer patronen van bekrachtiging op uit de
omgeving, wat leidt tot behoud van het nieuwe gedrag.
Na het oefenen van modelgedrag vindt generalisatie van pro-sociaal gedrag plaats door situaties uit het leven
van de deelnemers.
De training bestaat in totaal uit 30 bijeenkomsten en duurt 10 weken.
ART dient op een competente en samenhangende wijze te worden geïmplementeerd.
Materiaal
Naast een theoretische verantwoording bestaat het materiaal uit handleidingen voor de trainer en alle
bijbehorende materialen die nodig zijn voor de uitvoering, zoals dvd's, achtergrondinformatie, formulieren,
bordposters, huiswerkboekjes en opdrachtformulieren voor de deelnemers.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
151

5628
5629
5630
5631
5632
5633
5634
5635
5636
5637
5638
5639
5640
5641
5642
5643
5644
5645
5646
5647
5648
5649
5650
5651
5652
5653
5654
5655
5656
5657
5658
5659
5660
5661
5662
Onderzoek Effectiviteit
Er is geen Nederlands onderzoek uitgevoerd naar de effecten van ART.
Wel naar varianten of soortgelijke interventies zoals EQUIP (Nas en Brugman, 2005). Voor de effectiviteit
van het programma ten aanzien van de morele component zijn er positieve aanwijzingen uit een metaanalyse
van 19 studies van Moral Development and Recidivism (van Vugt et al., 2008a).
Uit buitenlands onderzoek naarr de effectiviteit van ART op het verminderen van agressief gedrag zijn er wel
aanwijzingen. Het meest overtuigend zijn de resultaten uit een onderzoek van Barnoski en Aos (2004). De
resultaten uit deze studie worden verder ondersteund door veranderingsonderzoeken, kleine experimenten
naar de effectiviteit van ART of bepaalde componenten van ART (Holmqvist, Hill en Lang, 2007; Leeman,
Gibbs en Fuller, 1993; Goldstein en Glick, 1987; Goldstein et al., 1989).
Websites
www.goldstein.nl
www.wsipp.wa.gov
Ontwikkeld door
Stichting Werken met Goldstein
Sint Lambertusstraat 28
5615 PH Eindhoven
Postbus 7533
5601 JM Eindhoven
info@goldstein.nl
tel.: 040 2451500
www.goldstein.nl
en
GO, consultancy organisation and training
Drs. P.A.M. (Peter) Bleumer
Eikendreef 21
5521 HZ Eersel
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
08/10/2010
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
152

5663
5664
5665
5666
5667
5668
5669
5670
5671
5672
5673
5674
5675
5676
5677
5678
5679
5680
5681
5682
5683
5684
5685
5686
5687
5688
5689
5690
5691
5692
5693
5694
5695
5696
5697
5698
5699
5700
5701
5702
5703
5704
5705
5706
5707
5708
5709
5710
5711
5712
Denken en voelen
Denken en voelen is een training voor groepjes jongeren tussen 12 en 18 jaar in (semi-) residentiële
voorzieningen. Doel is de jongeren te leren situaties rationeler en realistischer te beoordelen, zodat ze minder
emotionele problemen hebben, zich effectiever gedragen en daardoor gelukkiger zijn.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
De training Denken en voelen wil jongeren leren situaties rationeler en realistischer te beoordelen zodat ze
minder emotionele problemen hebben, zich effectiever gedragen en daardoor gelukkiger zijn.
Doelgroep
Denken en voelen is ontwikkeld voor normaal begaafde jongeren van 12 tot 18 jaar die verblijven in een
residentiële voorziening voor jeugdhulpverlening. De training is een aanvulling op een gedragstherapeutisch
behandelaanbod dat is gebaseerd op het competentiemodel.
Aanpak
De training wordt gegeven volgens een vast en strikt beschreven programma. De aanpak bestaat uit tien
lessen van vijf kwartier. In de lessen brengen de trainers met de jongeren in kaart hoe de jongeren betekenis
geven aan allerlei gebeurtenissen en omstandigheden die als aanleidingen voor hun gedrag worden
beschouwd. Vervolgens leren de jongeren de betekenisgeving rationeler te maken, waardoor ze hun gedrag
beter in eigen hand kunnen houden. Ze leren onderscheid te maken tussen rationele en irrationele
gedachten, tussen feiten, meningen en veronderstellingen, en tussen wensen en irrationele eisen. Een
belangrijk onderdeel van de aanpak is, dat de jongeren veronderstellingen en irrationele gedachten en eisen
'uitdagen' en onschadelijk maken.
Materiaal
De publicatie over Denken en voelen bevat naast theoretische achtergrondinformatie een uitvoerige
beschrijving van het trainingsprogramma. Daarnaast is er een draaiboek en een bijbehorende spellendoos
ontwikkeld. De spellendoos is overigens niet meer te verkrijgen.
Onderzoek Effectiviteit
Uit een experimenteel onderzoek (van zeer beperkte omvang) blijkt dat de deelnemers aan Denken en voelen
rationeler zijn gaan denken. In tegenstelling tot de vooronderstelling lijken de jongeren zich niet gelukkiger
te voelen na de training. Vanwege het kleine aantal jongeren dat bij het onderzoek betrokken was, kan slechts
gesproken worden van tendensen. De vraag wat de interventie doet, is op grond van deze studie nog niet
duidelijk te beantwoorden.
De makers, tevens uitvoerders, voeren geen studies aan die empirische steun geven aan de theoretische
onderbouwing van de interventie. Ze voeren ook geen effectstudies aan naar buitenlandse versies of naar
soortgelijke interventies in Nederland.
Ontwikkeld door
Als ontwikkelaars van het TECV worden aangemerkt:
Dr. Mirjam Wigboldus, mwigboldus@rentray.nl
en
Drs. Laura Wolsink, laura.wolsink@t5-training.nl
153
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

5713
5714
5715
5716
5717
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
154

5718
5719
5720
5721
5722
5723
5724
5725
5726
5727
5728
5729
5730
5731
5732
5733
5734
5735
5736
5737
5738
5739
5740
5741
5742
5743
5744
5745
5746
5747
5748
5749
5750
5751
5752
5753
5754
5755
5756
5757
5758
5759
5760
5761
5762
5763
5764
5765
5766
EQUIP
Equip is een groepstherapeutisch programma bestemd voor antisociale en/of delinquente jongeren van 12 tot
18 jaar. Het programma is gericht op het doorbreken van het egocentrisme en op het aanleren van sociale en
cognitieve vaardigheden, moreel denken en verantwoordelijkheid voor eigen handelen.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Met het EQUIP programma zijn jongeren met antisociaal en/of delinquent gedrag gemotiveerd en
'geëquipeerd' elkaar te helpen en van elkaar positief gedrag te leren. Hun negatieve (groeps/straat)cultuur is
omgebogen tot een positieve (groeps)cultuur waarin de jongeren rekening met elkaar houden en elkaar
helpen hun problemen op te lossen. Zij hebben geleerd verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen
denken en handelen. Concrete doelen van het programma zijn verder: het verbeteren van moreel besef, het
vergroten van sociale vaardigheden, het leren hanteren van kwaadheid, het ontdekken van beperkende
gedachten ('cognitieve verstoringen' ofwel 'denkfouten') en deze vervangen door helpende gedachten. Dit met
het oog op reductie van probleemgedrag, delinquentie en recidive.
Doelgroep
De interventie is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, zowel met normale als met
een lagere intelligentie (LVG), die antisociaal en/of delinquent gedrag vertonen. De doelgroep kenmerkt zich
door gebrekkig ontwikkelde sociale vaardigheden, sterk vertraagde of afgebroken ontwikkeling op
moreelethisch en sociaal-emotioneel gebied en problemen als gevolg van 'denkfouten'.
EQUIP wordt gebruikt als basismethodiek in verschillende typen residentiële jeugdinstellingen. Het
programma wordt ook ingezet als trainingsaanbod in poliklinische settings of in dagvoorzieningen. Er is
inmiddels ook een preventieprogramma voor op scholen beschikbaar: EQUIP voor het onderwijs. Het hier
beschreven programma betreft de variant voor jongeren in residentiële settings, al dan niet in het
strafrechtelijk circuit.
Aanpak
EQUIP werkt volgens een vast protocol en wordt door speciaal getrainde groepsleiders en stafleden
uitgevoerd. Het programma begint met het werken aan een positieve groepscultuur in een aantal zogeheten
Wederzijdse Hulpbijeenkomsten (WH), waarin jongeren leren elkaar te vertrouwen en te helpen. Om elkaar
effectief te helpen moeten ze bepaalde vaardigheden en technieken beheersen. Om deze te leren vervolgt het
programma met drie onderdelen, te weten: Omgaan met Kwaadheid bijeenkomsten (OK), Sociale
Vaardigheden bijeenkomsten (SV) en Morele Keuze bijeenkomsten (MK). Deze onderdelen bestaan uit 10 tot
13 groepsbijeenkomsten. Voor een goede uitvoering van EQUIP is een positieve cultuur bij medewerkers en
staf van de organisatie en voorwaarde.
Materiaal
Er zijn een trainershandleiding en werkboeken voor zowel jongens als meisjes voorhanden. Voor de training
van LVG-jongeren is er een speciale toolkit beschikbaar. Een en ander is uitsluitend bij EQUIP Nederland
verkrijgbaar.
Onderzoek Effectiviteit
In Nederland is quasi-experimenteel onderzoek gedaan naar de effecten van het EQUIP programma op
sociaal-cognitieve processen bij delinquente jongens in een justitiële jeugdinrichting en naar de effecten van
155
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

5767
5768
5769
5770
5771
5772
5773
5774
5775
5776
5777
5778
5779
5780
5781
5782
5783
5784
5785
5786
5787
5788
5789
5790
5791
5792
5793
5794
5795
5796
5797
5798
EQUIP op recidive van die jongens. Uit dit onderzoek komt naar voren dat bij jongeren die beschikken over
voldoende sociale vaardigheden de kans minder groot is dat zij een positieve attitude ten opzichte van
delinquent gedrag hebben dan bij jongeren met beperkte sociale vaardigheden.
Het programma heeft een klein effect op het voorkómen van denkfouten bij deze jongeren. Er zijn geen
effecten op recidive gevonden. In Amerikaans onderzoek is een aanzienlijke effectiviteit van EQUIP
vastgesteld.
Website
www.equipnederland.com
Ontwikkeld door
Contactadres:
Stichting 180
Postbus 37
3734 ZG Den Dolder
088 - 88 00 300
e-mail: info@180.nl
website: www.equipnederland.com
Ontwikkelaar:
Dhr. L. Dijkman
Forensisch Centrum Teylingereind
Postbus 193
2170 AD Sassenheim
l.dijkman@dji.minjus.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
19/02/2010
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
156

5799
5800
5801
5802
5803
5804
5805
5806
5807
5808
5809
5810
5811
5812
5813
5814
5815
5816
5817
In Control!
In Control! is gericht op jongens van 12 tot en met 15 en 16 tot en met 21 jaar die agressieve delicten hebben
gepleegd. De interventie wordt gegeven in de gymnastiekzaal en is gestoeld op agressieregulatie- en
ontspanningstechnieken, sociale vaardigheidstraining en cognitieve gedragstherapie. De training heeft tot
doel het bereiken van een afname van recidive/het plegen van delicten. Na twee individuele gesprekken
vinden 21 bijeenkomsten plaats, waarvan 18 groepsbijeenkomsten (6 deelnemers) en drie individuele
bijeenkomsten. De persoonlijk begeleiders/mentoren en de ouders worden intensief bij de training
betrokken.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
De Algemene doelstelling van de gedragsinterventie In Control! is het bereiken van een substantiële afname
van recidive/het plegen van delicten bij een specifieke groep justitiabelen. Dit wil men bereiken door de
(neiging tot) agressief gedrag onder controle te krijgen en te houden. Hiertoe wordt gewerkt aan de volgende
programmadoelen:
5818
5819
5820
1. Het vergroten van het vermogen tot woedebeheersing;
2. het bevorderen van de mate van sociale perceptie en perspectiefname;
3. Het vergroten van sociale en probleemoplossingsvaardigheden. Dit valt uiteen in drie subdoelen:
5821
5822
5823
5824
- het vergroten van sociale cognitie; dat wil zeggen inzicht in de eigen interpretatiefouten en eigen
interpretatiefouten omzetten naar helpende gedachten
- het uitbreiden van het repertoire aan assertieve oplossingsstrategieën
- Het verbeteren van de assertieve sociale vaardigheden
5825
5826
5827
5828
5829
5830
5831
5832
5833
5834
5835
5836
5837
5838
5839
5840
5841
5842
5843
5844
Doelgroep
In Control! richt zich op adolescente jongeren die in een JJI verblijven en agressieve delicten hebben
gepleegd jegens personen en/of objecten. Ze hebben daadwerkelijk geweld gebruikt of hiermee gedreigd. Het
strafrestant moet tenminste vijf maanden bedragen, gerekend vanaf de start van In Control! tot en met het
groepstraject. Het totaal IQ en/of verbaal IQ ligt op of boven de 70. Bij de doelgroep is sprake van een
middelgroot of groot risico op gewelddadig (recidive)gedrag. Criminogene factoren die onder het agressieve
gedragspatroon liggen zijn: beperkingen in woedebeheersing, beperkingen in de morele ontwikkeling en
beperking in sociale vaardigheden. Bij veel jongeren uit de doelgroep is daarnaast sprake van gezins- en/of
opvoedingsproblematiek.
Aanpak
In Control! werkt met een aantal cognitiefgedragstherapeutische interventies waarvan uit onderzoek is
gebleken dat ze effectief zijn of effectieve bestanddelen bevatten: anger management, metacognitieve
zelfinstructie, relaxatietraining, biofeedback, rolwisseling, cognitieve herstructurering, sociale
probleemoplossingtraining, sociale vaardigheidstraining en videofeedback. Naast het leren herkennen en
beheersen van signalen van opkomende woede, wordt ook aandacht besteed aan de egocentrische denkstijl
en irreële gedachten van de delinquente jongeren. Gedurende de training krijgen de jongeren voortdurend te
maken met vier kernwoorden, die automatisch bij hen op moeten komen wanneer zij in een conflictsituatie
terecht (dreigen) te komen: Stop! Ontspan! Denk! En Actie! (SODA). Gezien het betrekkelijk lage
intelligentieniveau (TIQ en/of VIQ> 70) en de leerstijl van de doelgroep ligt de nadruk op 'doen en ervaren'
157
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

5845
5846
5847
5848
5849
5850
5851
5852
5853
5854
5855
5856
5857
5858
5859
5860
5861
5862
5863
5864
5865
5866
5867
5868
5869
5870
5871
5872
5873
5874
5875
5876
5877
5878
5879
5880
5881
5882
in plaats van op 'praten over'. In Control! wordt gegeven in een sportzaal en er wordt veel gebruik gemaakt
van sportieve elementen. Voor elke jongere wordt een Individueel Werkplan gemaakt, waarin de algemene
programmadoelen specifieker worden uitgewerkt in individuele werkdoelen.
In Control! groepen bestaan uit 6 deelnemers die worden begeleid door twee trainers, een
gedragswetenschapper en een bewegingstherapeut. Er wordt gestart met twee individuele gesprekken.
Daarna zijn er 21 trainingsbijeenkomsten, waarvan 18 groepsbijeenkomsten van 1,5 uur en 3 tussentijdse
individuele bijeenkomsten van een uur. De groepsbijeenkomsten vinden twee keer per week plaats. Tijdens
de individuele gesprekken staat de voortgang van de individuele werkdoelen centraal. Er is een standaard
natraject voor iedere jongere.
De persoonlijk begeleiders/mentoren en de ouders worden intensief bij de training betrokken.
Er zijn 5 groepsbijeenkomsten voor ouders/verzorgers en andere belangrijke personen uit het netwerk
waarin het delen van ervaringen en psycho-educatie centraal staan. Ook wordt de ouders inhoudelijk meer
verteld over de vaardigheden die de jongeren zich in de training eigen maken en hoe zij hun kind bij het
oefenen van deze vaardigheden kunnen ondersteunen. Ouders/verzorgers zijn tevens aanwezig bij het tweede
oriëntatiegesprek, de derde individuele bijeenkomst met de jongere en ze worden betrokken bij het natraject.
Materiaal
Er zijn diverse handleidingen beschikbaar in het Nederlands: een theoretische handleiding, een
opleidingshandleiding, een beoordelings- en evaluatiehandleiding, een managementhandleiding, een
werkboek voor deelnemers, een programmahandleiding voor trainers en een samenvatting met leeswijzer.
Onderzoek Effectiviteit
Er is nog geen direct bewijs dat de effectiviteit van In Control! in Nederland kan aantonen. Wel kent het
programma drie soorten evaluaties (een procesevaluatie, een programma-evaluatie en op langere termijn een
effectevaluatie) die uitvoerig staan beschreven in de beoordelings- en evaluatiehandleiding. In Control! is
inmiddels een aantal keren uitgevoerd maar bevindt zich nog in de pilotfase. Er zijn nog geen effectmetingen
verricht.
Indirect bewijs
In Control! maakt gebruik van een aantal cognitief gedragstherapeutische interventies waarvan uit onderzoek
is gebleken dat ze effectief zijn of effectieve bestanddelen bevatten. In de theoretische handleiding wordt in
dit kader een onderbouwing gegeven van de doelen, fasering en interventies van In Control!. Zo is een
belangrijke conclusie van de review van Jolliffe en Farrington (2007) dat interventies die significant het
effectiefst zijn in recidivevermindering de volgende elementen bevatten: cognitieve vaardigheidstraining,
woede controle training, rollenspelen, aandacht voor terugvalpreventie, meer bijeenkomsten en
huiswerkopdrachten. Verder worden in de theoretische handleiding van In Control! verschillende
buitenlandse onderzoeken aangehaald waaruit blijkt dat cognitief-gedragstherapeutische interventies de
dynamische criminogene factoren die aan agressie bij jongere delinquenten ten grondslag liggen positief
kunnen beïnvloeden:
5883
5884
5885
5886
5887
5888
5889
5890
5891
5892
- Anger management (Novaco, 1975, 1997), metacognitieve zelf-instructie (Campione & Brown, 1987),
relaxatietraining (McGuigan, 1993) en biofeedback (Raine, 1996) blijken veelbelovende interventies
met betrekking tot tekorten bij woedebeheersing.
- Uit onderzoek van Chandler (1973) blijkt dat rolverwisseling een effectieve interventie is op het
gebied van laag niveau van moreel redeneren.
- Uit onderzoek van Black e.a. (1997) blijkt dat de techniek van cognitieve herstructurering
veelbelovend is om sociale perceptie te verbeteren. Er werden succesvolle resultaten gerapporteerd.
- Om sociale cognitie te verbeteren is uit verschillende onderzoeken gebleken dat de sociale
probleemoplossingstraining, gecombineerd met biofeedback, cognitieve herstructurering en de
sociale vaardigheidstraining, veelbelovend is (D'Zurilla & Goldfried, 1971).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
158

5893
5894
- Om het sociaal handelen te verbeteren blijken een sociale vaardigheidstraining (Ringrose &
Nijenhuis, 1986) en videofeedback (Morgan & Salzberg, 1992) veelbelovende interventies.
5895
5896
5897
5898
5899
5900
5901
5902
5903
5904
5905
5906
5907
5908
5909
5910
5911
5912
Ontwikkeld door
Drs. W. Reijntjens
Stichting Jeugdzorg St. Joseph/ J.J.I. Het Keerpunt
Pater Kustersweg 8,
6267 NL Cadier en Keer
(043) 4077 1 50
wim.reijntjens@sjsj.nl
Mw. dr. E. Rutten & Mw. Drs. M. Valenkamp
Adviesbureau van Montfoort
Houttuinlaan 4
3447 GM Woerden
(0348) 48 12 00
er@vanmontfoort.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/06/2009
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
159

5913
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
160

5914
5915
5916
5917
5918
5919
5920
5921
5922
5923
5924
5925
5926
5927
5928
5929
5930
5931
5932
5933
5934
5935
5936
5937
5938
5939
5940
5941
5942
5943
5944
5945
5946
5947
5948
5949
5950
5951
5952
5953
5954
5955
5956
5957
5958
5959
5960
5961
5962
Incredible Years (Basic)
Incredible Years Basic is een groepstraining voor ouders van kinderen van 3 tot en met 6 jaar die een
oppositioneelopstandige of antisociale gedragsstoornis hebben, of het risico lopen een van deze stoornissen
te ontwikkelen. In 18 wekelijkse sessies worden de ouders getraind in opvoedvaardigheden, waardoor de
gedragsproblemen afnemen.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Bewezen effectief
Doel
Het einddoel van de training is afname van gedragsproblemen bij kinderen en verbetering van hun sociale
vaardigheden. Om dit te bereiken traint Incredible Years de ouders in bepaalde bevorderende
opvoedingsvaardigheden, zoals het coachen van vaardigheden, prijzen en belonen, negeren van ongewenst
gedrag, consequenties stellen en probleemoplossen.
Doelgroep
Incredible Years is gericht op ouders van kinderen van 3 tot en met 6 jaar bij wie een oppositioneelopstandige
of gedragsstoornis (al dan niet met ADHD) is vastgesteld, of ouders van kinderen met ernstige
gedragsproblemen die (nog) niet gediagnosticeerd zijn met een psychiatrische stoornis maar die wel ernstig
in hun ontwikkeling bedreigd zijn.
Aanpak
Incredible Years bevat meerdere trainingen voor verschillende doelgroepen. Het programma dat in
Nederland gegeven wordt is de basistraining voor ouders van kinderen van 3 t/m 6 jaar. Deze training wordt
in groepsverband gegeven. In de Basis training wordt in 18 wekelijkse sessies van 2 uur gewerkt aan de
thema's spel/coachen, prijzen en belonen, grenzen stellen en omgaan met ongewenst gedrag. Ouders ervaren
dat zij zelf problemen oplossen en daarin door elkaar gesteund en gestimuleerd worden. Er wordt gebruik
gemaakt van een cursusboek, fragmenten, brainstormen (in grote groep en in tweetallen), groepsdiscussie,
flip-over, rollenspelen, oefeningen voor thuis, wekelijks bellen door ouders onderling en bellen door de
therapeut.
Materiaal
Er wordt gebruik gemaakt van een cursusboek, fragmenten, brainstormen (in grote groep en in tweetallen),
groepsdiscussie, flip-over, rollenspelen, oefeningen voor thuis, wekelijks bellen door ouders onderling en
bellen door de therapeut.
Onderzoek Effectiviteit
Een onderzoek naar het effect van Incredible Years in het kader van geïndiceerde preventie met follow-up
metingen 1 en 2 jaar na beëindiging werd uitgevoerd bij het UMC Utrecht onder leiding van W. Matthys.
Om de effecten van de interventie te bepalen werden er voorafgaand aan, direct na de interventie, en zowel 1
jaar als 2 jaar na afloop van de oudercursus, metingen verricht. De resultaten lieten onder meer zien dat
zowel de geobserveerde als door hen zelf beoordeelde opvoedingsvaardigheden van de ouders in vergelijking
met die van de controlegroep verbeterd waren na 2 jaar. Ook bleek 2 jaar na afloop van de interventie dat de
geobserveerde gedragsproblemen van de kinderen afgenomen waren, in vergelijking met de controlegroep.
Ouders gaven echter aan geen verbeteringen te zien in het gedrag van hun kind.
Ook in het buitenland is het effect van de oudertrainingen aangetoond in diverse (onafhankelijke)
gerandomiseerde experimenten met follow-up meting. Over het geheel genomen zijn de resultaten positief.
161
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

5963
5964
5965
5966
5967
5968
5969
5970
5971
5972
5973
5974
5975
5976
Website
www.incredibleyears.com
Ontwikkeld door
Het oorspronkelijke materiaal is ontwikkeld door Carolyn Webster-Stratton (University of Washington,
Seattle, USA). Zij is ook de licentiehouder van alle oorspronkelijke en vertaalde materialen
Contactpersoon: Prof. Dr. Walter Matthys
Emailadres: w.matthys@uu.nl; w.matthys@umcutrecht.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
17/02/2012
Oordeel: Bewezen effectief
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
162

5977
5978
5979
5980
5981
5982
5983
5984
5985
5986
5987
5988
5989
5990
5991
5992
5993
5994
5995
5996
5997
5998
5999
6000
6001
6002
Functionele Gezinstherapie Functional Family Therapy (FFT)
Functionele Gezinstherapie is bedoeld voor jongeren van 11 tot 18 jaar met gedragsproblemen (waaronder
crimineel gedrag) en hun gezinnen. De therapie wil het functioneren van de jongere en het gezin verbeteren
en de kans op herhaling van crimineel gedrag verkleinen.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
De Functionele Gezinstherapie wil het gedrag van de jongere in het gezin en op school of werk en het
functioneren van het gezin verbeteren. Daarnaast wil de therapie de kans op herhaling van crimineel gedrag
verkleinen.
Doelgroep
De gezinstherapie is voor jongeren van 11 tot 18 jaar met gedragsproblemen (waaronder delinquentie) en hun
gezinnen. Het gaat daarbij onder meer om gezinnen die van hulpverleningsinstellingen, waarmee zij eerder
in contact waren, het label 'ongemotiveerd', 'vol weerstand' en 'disfunctioneel communicerend' hebben
gekregen.
Aanpak
De Functionele Gezinstherapie kent drie fasen:
6003
6004
6005
6006
6007
6008
6009
6010
6011
1. De verbindings- en motiveringsfase waarin de therapeut een relatie legt met de jongere en zijn gezin
en ze motiveert voor de rest van de therapie. Het is de bedoeling dat de individueel beleefde
problemen een gezamenlijk ervaren gezinsprobleem worden. Hierop wordt de rest van de therapie
afgestemd.
2. De gedragsveranderingsfase waarin de therapeut met verschillende methoden zoals
conflicthantering, communicatietraining en het aanleren van vaardigheden werkt aan
gedragsverandering van de gezinsleden.
3. De generalisatiefase waarin het gezin de resultaten van de gedragsverandering ook buiten het gezin
toepast en waarin het gezin leert om terugval beter op te vangen met de geleerde vaardigheden.
6012
6013
6014
6015
6016
6017
6018
6019
6020
6021
6022
6023
De therapie is van korte duur. Gezinnen met matige problemen volstaan met acht tot twaalf zittingen; bij
zware problemen kunnen er ruim dertig zittingen nodig zijn. De therapie wordt uitgevoerd door
gespecialiseerde en speciaal getrainde therapeuten die op hun beurt weer functioneren in een netwerk van
permanente intervisie en supervisie.
Materiaal
Er zijn handleidingen en richtlijnen afkomstig van Functional Family Therapy inc. uit Amerika. Deze
handleidingen en richtlijnen zijn in handen van de Amsterdamse instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie
De Bascule. De Bascule implementeert, samen met FFT inc., de Functionele Gezinstherapie in Nederland.
Onderzoek Effectiviteit
De Functionele Gezinstherapie is in 2003 in Nederland ingevoerd. Voor de periode 2005 tot 2007 is een
experimentele effectstudie voorzien. Het direct bewijs van effectiviteit in Nederland laat nog tot 2007 op zich
163
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6024
6025
6026
6027
6028
6029
6030
6031
6032
6033
6034
6035
6036
6037
6038
6039
6040
6041
6042
wachten.
De uitvoerders onderbouwen hun interventie met verschillende Amerikaanse experimentele en evaluatieonderzoeken.
De onderzoeken laten positieve effecten zien die over een reeks van jaren stabiel zijn en voor
verschillende etnische groepen gelden. Zo blijkt de kans op delictrecidive door de therapie af te nemen met
25 tot 60 procent.
Ontwikkeld door
FFT Nederland
IJsbaanpad 6,
1076 CV Amsterdam.
www.fft-nederland.nl
tel: 020-8901970
info@fft-nederland.nl
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwdErkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/06/2009
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
164

6043
6044
6045
6046
6047
6048
6049
6050
6051
6052
6053
6054
6055
6056
6057
6058
6059
6060
6061
6062
6063
6064
6065
6066
6067
6068
6069
6070
6071
6072
6073
6074
6075
6076
6077
6078
6079
6080
6081
6082
6083
6084
6085
6086
6087
6088
6089
6090
6091
Minder boos en opstandig
Het gaat hier om een behandelprogramma voor kinderen van 8 tot 12 jaar met een agressieve of opstandige
gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD, en hun ouders. Doel is vermindering van het
probleemgedrag van het kind door de opvoedingsvaardigheden van de ouders en de sociale vaardigheden van
de kinderen te verbeteren.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Doel is vermindering van het oppositioneel-opstandig en/of antisociaal gedrag van het kind en verhoging van
het prosociale gedrag door (a) verbetering van opvoedingsvaardigheden van de ouders en (b) verbetering van
oplossingsvaardigheden van de kinderen in sociale situaties.
Doelgroep
Het programma is gemaakt voor kinderen van acht tot twaalf jaar met een disruptieve gedragsstoornis
(agressieve of opstandige gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD) en hun ouders. Ook is het
toepasbaar bij kinderen met een risico op ontwikkeling van een disruptieve gedragsstoornis.
Aanpak
De aanpak krijgt vorm door een aantal werkzaam geachte ingrediënten. (1) Een geprotocolleerde werkwijze
die ervoor zorgt dat de interventie zo gestructureerd en getrouw mogelijk verloopt. (2) Een aanpak op twee
terreinen. Het eerste is: training van de ouders. Dit gebeurt in 18 bijeenkomsten met een groep van vijf tot
acht ouders. De sessies zijn onder meer gewijd aan observatie-vaardigheden, het kind prijzen en belonen,
omgaan met disruptief gedrag, goed voor jezelf zorgen en het creëren van een positief gezinsklimaat. Tweede
terrein is: behandeling van de kinderen. Verspreid over 26 weken vinden 18 bijeenkomsten plaats met een
groep van vijf kinderen. Aan de orde komen onder meer: herkenning van gevoelens, aanleren van de
zogeheten ´Stop en denk-methode´, en gebruik van de methode in alledaagse situaties. (3) Een specifieke
invulling van de activiteiten die past bij de problematiek van de kinderen.
Materiaal
Voor Minder boos en opstandig is een tweedelige handleiding beschikbaar met achtergrondinformatie, een
handelingsprotocol en formulieren. Een bijbehorende videoband toont voorbeelden van vaardigheden.
Onderzoek Effectiviteit
Er is naar de hier beschreven interventie door de makers van de interventie een experimenteel onderzoek
met follow-up in de Nederlandse praktijk uitgevoerd. Het programma blijkt over het algemeen net zo
effectief als de thans gebruikelijke zorg (´care as usual´); uitzondering vormt het resultaat op de agressieschaal
van de zogeheten Parent Daily Report, die significant gustiger uitvalt voor het programma. Op andere
schalen komt dat verschil niet naar voren. Samenvattend is op grond van deze studie de interventie ´deels
effectief´ te noemen omdat - afhankelijk van het gehanteerde instrument - aspecten van het probleemgedrag
op de korte en langere termijn verbeteren, terwijl er op andere aspecten geen verschil te zien is. Kijkt men
gedetailleerder naar de 'care as usual', dan blijkt het programma op de genoemde schaal net zo effectief te
scoren als gedragtherapie, maar meer effectief te zijn dan gezinstherapie. Bovendien blijkt het programma
een stuk goedkoper. Bij een 5-jaar follow-up blijkt het programma effectief, in de zin dat de jeugdigen minder
cannabis en sigaretten gebruiken dan na de gebruikelijke zorg, waarbij de adolescenten van het programma
zich in hetgebruik niet van een normale gematchte controlegroep onderscheiden. Ten slotte verschillen de
165
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6092
6093
6094
6095
6096
6097
6098
6099
6100
6101
6102
6103
6104
6105
6106
6107
6108
6109
6110
6111
6112
6113
6114
6115
adolescenten van beide groepen niet van elkaar en van een normale controlegroep in delinquentie. Daarnaast
wijzen de constructeurs op gezaghebbende buitenlandse overzichtstudies waaruit naar voren komt dat
soortgelijke interventies als de kind- en oudercomponent in Minder boos en opstandig effectief zijn.
Ontwikkeld door
N. van de Wiel, A. Hoppe en W. Matthys, UMC Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie
Contactadres:
prof.dr. W. Matthys
UMC Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
tel.: (030) 250 63 62
e-mail: w.matthys@psych.azu.nl.
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 27/02/2007
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd *
* Deze interventie is door een panel van onafhankelijke deskundigen beoordeeld als 'deels effectief'.
Aangescherpte criteria voor bewezen effectiviteit maken een herbeoordeling door de Erkenningscommissie
(Jeugd)Interventies noodzakelijk. In afwachting daarvan is het paneloordeel 'deels effectief' hier vervangen
door 'theoretisch goed onderbouwd'.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
166

6116
6117
6118
6119
6120
6121
6122
6123
6124
6125
6126
6127
6128
6129
6130
6131
6132
6133
6134
6135
6136
6137
6138
6139
6140
6141
6142
6143
6144
6145
6146
6147
6148
6149
6150
6151
6152
6153
6154
6155
6156
6157
6158
6159
6160
6161
6162
6163
6164
Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)
Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) is een intensief opvoed- en trainingsprogramma voor
jongeren tussen de 12 en 18 jaar die te kampen hebben met gedragsproblemen, inclusief delinquent gedrag.
Het programma wordt aangeboden aan jongeren als alternatief voor een gesloten plaatsing of jeugddetentie.
De jongere volgt voor de duur van 6 tot 12 maanden een intensief gedragsgericht programma, waarvan
plaatsing in een opvoedgezin deel uitmaakt. Dit gezin biedt de jongere een dagstructuur en creëert de
mogelijkheid om te participeren in het dagelijks gezinsleven. Aan MTFC ligt een gedragsmodel ten grondslag,
waarin de focus ligt op het stimuleren van positief gedrag, het vergroten van sociale vaardigheden en
probleemoplossend vermogen en het aangaan van relaties met volwassenen en leeftijdsgenoten.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
MTFC-A (―Adolescente‖) is gericht op het versterken van prosociaal gedrag en probleem-oplossend
vermogen. De focus ligt op het aanreiken en oefenen van alternatief positief gedrag. Ook ouders worden
ondersteund en geholpen met het verbeteren van opvoedvaardigheden en gedragsmanagementtechnieken.
De interventie richt zich op zowel jongere áls ouders, vermindert de invloed van (dynamische) risicofactoren
en vergroot de invloed van (dynamische) beschermende factoren die gerelateerd zijn aan antisociaal (en
delinquent) gedrag.
Doelgroep
MTFC-A is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 12 tot en met 17 jaar met ernstig antisociaal
gedrag, een bovengemiddeld of hoog recidiverisico en een IQ vanaf 80. De jongeren vertonen ernstig
antisociaal gedrag, met inbegrip van delinquent gedrag, gebrekkig arsenaal aan sociale vaardigheden en een
gebrek aan probleemoplossend vermogen. De problemen zijn dusdanig groot dat uithuisplaatsing in een
gesloten setting aan de orde is. Het gaat om gedwongen hulpverlening in het kader van een schorsing
voorlopige hechtenis, een vervroegde voorwaardelijke invrijheidstelling, een voorwaardelijke veroordeling
(jeugddetentie of pij) of een gedragsbeïnvloedende maatregel (GBM in strafrechtelijk kader). MTFC kan ook
ingezet worden voor onder toezicht gestelde jongeren met een machtiging gesloten jeugdzorg.
Aanpak
Een jongere die aan MTFC-A deelneemt, woont voor de duur van 6 tot 12 maanden in een 'opvoedgezin'. Het
opvoedgezin biedt een gestructureerde leefomgeving en speciaal getrainde opvoedouders geven positieve
feedback op het gedrag van de jongere. In kleine stappen wordt gewerkt aan een positieve ontwikkeling. Het
programma maakt gebruik van een puntensysteem met beloningen en privileges .Tijdens het programma
wordt gedrag intensief gemonitord met het doel het probleemgedrag concreet in beeld te krijgen en voor het
alternatieve gedrag gerichte interventies in te zetten. Er wordt altijd maar één jongere tegelijk bij
opvoedouders geplaatst en de jongere gaat overdag naar school of werk. Er wordt invulling gegeven aan
vrijetijdsbesteding waaronder sport en hobby's. Vanuit het programma is er een intensieve samenwerking
met school en een werkgever . Via school- en of werkkaarten worden goed gedrag en prestaties beloond.
Naast de opvoedouders zijn een trainer en een coach aan de slag met de jongere. Er worden zoveel mogelijk
situaties opgezocht waar jongeren succesvol kunnen oefenen met vaardigheden. Beide teamleden helpen de
jongere om zo succesvol mogelijk te zijn .
Voor de ouders is een aparte trainer beschikbaar. De gezinstrainer werkt in wekelijkse bijeenkomsten
intensief met de ouders aan het versterken van opvoedingsvaardigheden en gedragsmanagementtechnieken
en het coachen van ouders bij bezoeken thuis. Als de jongere na enige tijd weer thuis woont (of in een ander
167
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6165
6166
6167
6168
6169
6170
6171
6172
6173
6174
6175
6176
6177
6178
6179
6180
6181
6182
6183
6184
6185
6186
6187
6188
6189
6190
6191
6192
6193
6194
6195
6196
6197
6198
6199
6200
6201
6202
6203
6204
6205
6206
6207
6208
6209
6210
6211
6212
6213
gezin of in een begeleid zelfstandig traject) gaan de training en begeleiding van jongere en ouders nog
maximaal drie maanden door, ter begeleiding van de verandering en daarmee bestendiging van de bereikte
resultaten.
De programmasupervisor coördineert de activiteiten van de professionals die met de jongere en diens gezin
van herkomst werken. Het team is te allen tijde (24/7) bereikbaar voor de ouders, opvoedouders en jongeren
en helpt bij het oplossen van allerlei problemen.
Materiaal
Er zijn diverse algemene handleidingen in het Nederlands. Daarnaast zijn er gedetailleerde handleidingen
voor het werk van elk van de hierboven beschreven teamleden (inclusief de opvoedouders). Het materiaal
wordt ter beschikking gesteld aan organisaties die MTFC (gaan) uitvoeren in het kader van voorbereiding en
training.
Onderzoek Effectiviteit
Er is nog geen direct bewijs dat de effectiviteit van MTFC-A in Nederland kan aantonen. Er wordt door PI
Research onderzoek gedaan naar de invoering en uitvoering van MTFC tijdens de pilot. Daarna start in 2010
een langdurend effectonderzoek en onderzoek naar de kosteneffectiviteit in Nederland .
Door Oregon Social Learning Centre (ontwikkel- en researchinstituut in Eugene, Oregon) is MTFC
ontworpen en is vanaf de start gevolgd met onderzoek naar de effectiviteit. Diverse Amerikaanse
overzichtsstudies noemen MTFC als effectieve interventie in het voorkomen van recidive. De positieve
resultaten gelden niet alleen voor jongens (Chamberlain, 2003), maar ook voor meisjes. Uit een recente
studie van Chamberlain e.a. (2007) blijkt dat MTFC recidive voorkomt bij meisjes die twee jaar eerder aan de
interventie hadden deelgenomen (gemeten in aantal opname dagen in gesloten instellingen, contact met
politie en justitie en de zelfgerapporteerde delicten).
Website
www.jeugdzorgenreclassering.nl
Ontwikkeld door
MTFC-A is ontwikkeld door het Oregon Social Learning Centre (OSLC) eind jaren 70 (Chamberlain, 1998,
2003).
De interventie is door Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) vertaald en aangepast aan de
Nederlandse situatie. LJ&R werkt nauw samen met de Amerikaanse implementatieorganisatie ten behoeve
van het uitrollen van MTFC in Nederland en België.
MTFC wordt ook aangeboden voor kinderen van 7 tot 12 jaar (MTFC-C ―Childhood‖) en voor 3 tot 7 jarigen
(MTFC-P ―Prescholars‖). De varianten C en P zijn gebaseerd op dezelfde principes. Het beloningssysteem,
privileges en interventies zijn aangepast aan de leeftijd. In de P variant is een wekelijkse spelgroep
toegevoegd.
Voor vragen over de implementatie van MTFC kunt u terecht bij
Margo Walpot, Projectmanager MTFC
Tel. 088 0901000
m.walpot@legerdesheils.nl
Voor vragen over aanmeldingen voor MTFC-A kunt u terecht bij
Yvette Giesen, beleidsmedewerker MTFC
Tel.088 0901000
y.giesen@legerdesheils.nl
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
168

6214
6215
6216
6217
6218
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/03/2010
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
169

6219
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
170

6220
6221
6222
6223
6224
6225
6226
6227
6228
6229
6230
6231
6232
6233
6234
6235
6236
6237
6238
6239
6240
Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy,
MDFT)
Multidimensionele Familietherapie (MDFT) is een systeemtherapie aangevuld met bemoeizorg. MDFT is
bedoeld voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar die overmatig drugs en/of alcohol gebruiken en daarnaast vaak
gedrags- of psychische stoornissen vertonen. Zij zijn op meerdere leefgebieden vastgelopen of dreigen daarop
vast te lopen. MDFT richt zich niet alleen op de jongere zelf, maar ook op het gezin en op de bredere sociale
omgeving van de jongere. Het doel van MDFT is het realiseren van een verslavingsvrije leefstijl zonder delicten
ander probleemgedrag, en het verminderen van het risico op (strafrechtelijke) recidive. Een MDFT-traject
neemt zes maanden in beslag, met 2 tot 3 sessies per week.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
In het dossier voor de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie wordt afname van delictgedrag
(vermindering van recidive) als het uiteindelijke doel aangemerkt. Om dit te realiseren beoogt MDFT het
stimuleren van een verslavingsvrije levensstijl zonder verder probleemgedrag. Het laatstgenoemde doel is
ook van toepassing als er (nog ) niet sprake is van delictgedrag.
De belangrijkste doelen zijn bereikt wanneer:
6241
6242
6243
6244
- de jongere is gestopt met drug- en/of alcoholgebruik, of wanneer de jongere dit aanzienlijk heeft
verminderd,
- de jongere een leven leidt waarin probleemgedrag is afgenomen of beëindigd en bevredigende
maatschappelijke participatie mogelijk is.
6245
6246
Behalve op vermindering van drug- en alcoholgebruik en ander probleemgedrag richt MDFT zich op vier
subdoelstellingen die voor de betreffende jongeren van belang zijn om het algemene doel te bereiken:
6247
6248
6249
6250
- het functioneren op school of werk is verbeterd
- het gezinsfunctioneren is verbeterd, met goede communicatie tussen de gezinsleden
- er is sprake van een leeftijdsadequate vrijetijdsbesteding en gezonde peer-relaties.
- het probleemgedrag is significant verminderd
6251
6252
6253
6254
6255
6256
6257
6258
Doelgroep
De doelgroep van de MDFT bestaat uit jongeren tussen 12 en 18 jaar oud met verslavingsproblemen - alcohol
en drugs - en andere gedragsproblematiek waarvoor volgens de verwijzer of de betrokkene(n) zelf interventie
is geboden. Denk bij andere gedragsproblematiek aan stemmings- en angststoornissen, agressief gedrag,
geweldsdelicten, het plegen van vernielingen, en vermogensdelicten. MDFT is zowel voor jongeren in een
strafrechtelijk of civielrechtelijk kader als voor jongeren die zonder tussenkomst van justitie vragen om, of
instemmen met, behandeling.
Indicatiecriteria:
6259
6260
6261
6262
6263
- misbruik of afhankelijkheid van een of meer drugs en/of alcohol volgens een gangbaar diagnostisch
stelsel, zoals DSM of ICD.
- gedragsproblemen die zich uiten in delictgedrag, agressie, spijbelen, weglopen.
- de jongere heeft een of twee ouders of een 'ouderfiguur' (zoals voogd, peet-, stief- of grootouder) die
bereid en in staat zijn aan MDFT mee te doen.
171
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6264
6265
6266
- de jongere en minstens een van de ouders zijn de Nederlandse taal machtig.
- de jongere en ouder(s) wonen op een afstand die zich verdraagt met het geven van ambulante
therapie
6267
Contra-indicaties:
6268
6269
6270
6271
6272
6273
6274
6275
6276
- indicatie voor klinische opname bij verslaving. Het gaat hier meestal om afhankelijkheid van opiaten
of van coke/crack. MDFT kan wél in beeld komen tegen het einde van de opname, als overstap naar
ambulante behandeling.
- psychische co-morbiditeit waarvoor klinische opname is aangewezen
- een psychische of gedragsstoornis waarvoor speciale behandeling is geïndiceerd, met name: actieve
eetstoornis, psychose, suïcidaliteit, PDD-NOS.
- IQ onder 70.
- een zodanig onveilige situatie thuis - fysiek of psychisch geweld - dat de jongere daar langdurig moet
worden weggehaald of weggehouden.
6277
6278
6279
6280
6281
6282
6283
6284
6285
6286
6287
6288
6289
Aanpak
MDFT is een behandelprogramma dat ook bemoeizorg omvat. Het programma richt zich op vier domeinen in
het leven van een jongere: de jongere en zijn problemen, de ouders van de adolescent, het gezin en de familie
als geheel, en voor de jongere belangrijke externe systemen, zoals peergroep, school, werk en mogelijk politie
en justitie.
MDFT bestaat uit drie fases: 1. vertrouwen winnen, therapeutische allianties sluiten, casusanalyse
(assessment) en opstellen behandelplan; 2. werken aan verandering; 3. afronding. In totaal duurt MDFT 6
maanden.
Per week worden er twee tot drie sessies gehouden, in duur variërend van 30 tot 90 minuten. Er zijn vier
soorten sessies: met de jongere alleen, met de ouders alleen, met de jongere en zijn ouders samen, en met de
jongere (of gezin) met derden erbij, zoals reclasseringwerkers, leraren of leeftijdgenoten. De therapeut die
een jongere en gezin in behandeling neemt, is voor hen het aanspreekpunt bij alle hulpvragen.
Het multidimensionele van MDFT komt in diverse karakteristieken van de behandeling tot uiting:
6290
6291
6292
6293
6294
6295
6296
6297
6298
6299
6300
6301
- De therapie richt zich niet op één element in de persoon of het gedrag van de jongere - zoals drug- en
alcoholgebruik of delinquentie - maar op alle probleemgedragingen in onderlinge samenhang (vanuit
de theorie dat alleen zo blijvend resultaat valt te boeken).
- Probleemgedrag wordt gezien als gevormd door invloeden die niet louter uit één domein stammen,
maar uit alle. Al die domeinen bieden in principe ook beschermende factoren.
- Van meet af aan betrekt de therapeut verschillende leefgebieden en relaties die voor de te
behandelen jongeren van belang zijn, in de therapie. Naast op de te behandelen persoon, richt de
MDFT zich tegelijkertijd ook op zijn ouders, de familie en belangrijke personen in zijn sociale
netwerk.
- MDFT is een integrale behandeling met wortels in verscheidene therapeutische en praktische
tradities zoals structurele gezinstherapie en vaardigheidstraining (gezinscommunicatie, opvoeden,
impulscontrole).
6302
6303
6304
6305
MDFT wordt op dezelfde wijze toegepast bij jongeren met verslavingsgedrag en ander probleemgedrag die al
wel of nog niet in het justitiële circuit terecht zijn gekomen.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
172

6306
6307
6308
6309
6310
6311
6312
6313
6314
6315
6316
6317
6318
6319
6320
6321
6322
6323
6324
6325
6326
6327
6328
6329
6330
6331
6332
6333
6334
6335
6336
6337
6338
6339
6340
6341
Materiaal
MDFT wordt uitgevoerd door gecertificeerde therapeuten aan de hand van een uitgebreide Nederlandstalige
handleiding en vele andere materialen, en met een strikt systeem van kwaliteitsbewaking. Voor meer
informatie hierover, zie www.mdft.nl en www.incant.eu.
Onderzoek Effectiviteit
Er is nog geen Nederlands onderzoek afgerond, dus er is nog geen direct bewijs voor de effectiviteit van de
MDFT in Nederland. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is gaande. De studie - INCANT geheten -
begon in 2006 en eindigt in 2010. Het onderzoek staat onder leiding van H. Rigter van Erasmus MC in
Rotterdam. Het betreft een onderdeel van een internationale studie naar de effectiviteit van MDFT in
Europa. De vijf landen die meedoen zijn Nederland, Duitsland, België, Zwitserland en Frankrijk.
In het buitenland zijn 7 RCT's uitgevoerd, waarin MDFT steeds superieur bleek - vooral op langere termijn -
aan een reeks van actieve controlebehandelingen, op maten als volhouden van behandeling, alcohol- en
druggebruik, delictgedrag, gezinsfunctioneren, relaties met peers, presteren op school, symptomen van
psychische stoornissen. Informatie over effecten en effectgroottes is te verkrijgen op www.incant.eu (onder
General information - Publications MDFT), waar ook de belangrijkste onderzoeksartikelen kunnen worden
gedownload.
Website
www.mdft.nl
Ontwikkeld door
Erasmus Medisch Centrum
Contactpersoon: H. Rigter
Erasmus Universiteit
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
E. h.rigter@erasmusmc.nl
Voor meer informatie kan men contact opnemen met Sandra Mast,
Erasmus Medisch Centrum,
E. s.mast@erasmusmc.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 01/06/2011
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
173

6342
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
174

6343
6344
6345
6346
6347
6348
6349
6350
6351
6352
6353
6354
6355
6356
6357
6358
6359
6360
Multisysteem Therapie (MST)
Multisysteem Therapie (MST) is een intensieve, ambulante behandelingsmethode gericht op jongeren met
ernstig antisociaal en delinquent gedrag, die op het punt staan om uit huis geplaatst te worden. MST richt
zich op alle risicofactoren die samenhangen met dit probleemgedrag. De interventies die binnen MST worden
ingezet richten zich vooral op ouders en andere sleutelfiguren uit de omgeving van de jongere, maar meestal
wordt ook gewerkt aan het vergroten van vaardigheden van de jongere zelf, het functioneren op school en de
omgang met prosociale leeftijdgenoten. De behandelduur is gemiddeld 3 tot 5 maanden.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
Het primaire doel van MST is het terugdringen van antisociaal en delinquent gedrag. Daarnaast beoogt het
programma het functioneren van de gezinsleden te verbeteren en dit op een kostenbesparende wijze te doen
door het aantal uithuisplaatsingen te verminderen. De behandeling richt zich hiertoe op de volgende
criminogene behoeften van de jeugdige:
6361
6362
6363
6364
6365
6366
6367
6368
- verbeteren van regelstelling/handhaving
- verbeteren van gezinsrelaties
- verminderen van de omgang met deviante leeftijdgenoten
- versterken van de omgang met prosociale leeftijdgenoten
- verbeteren van school/werkprestatie
- verbeteren van de relatie tussen het gezin en steunsystemen
- betrekken bij positieve recreatie
- versterken van het probleemoplossende vermogen van het gezin
6369
6370
6371
6372
6373
6374
6375
6376
6377
6378
6379
6380
6381
6382
6383
6384
6385
6386
6387
6388
6389
Doelgroep
MST in een justitieel kader is gericht op jongeren tussen de 12 en 18 jaar met ernstige, complexe
gedragsproblemen al dan niet in combinatie met alcohol- of drugsmisbruik die op grond daarvan met justitie
in aanraking komen. Er is sprake van een hoog risico op herhaling en verergering van het antisociale gedrag
als niet zou worden ingegrepen. De behandelingen worden doorgaans opgelegd in het kader van dwang. Dit
kan in een strafrechtelijk kader, zoals de bijzondere voorwaarden die opgelegd worden bij een schorsing
preventieve hechtenis of bij een (gedeeltelijk) voorwaardelijke straf of maatregel, of in het kader van een
civielrechtelijke maatregel - de (Voorlopige) Onder Toezicht Stelling (al of niet in combinatie met een
plaatsing in een Justitiële Jeugdinrichting voorafgaand aan MST). De gedragsproblemen kunnen een
openlijk dan wel heimelijk karakter hebben. Ook kunnen de gedragsproblemen zich uiten in ernstige vormen
van oppositioneel gedrag zoals chronisch spijbelen en weglopen van huis. Typerend voor de
gedragsproblemen is dat ze zich op meerdere levensgebieden voordoen, een chronisch karakter hebben en
dermate complex zijn dat een uithuisplaatsing of een plaatsing in een Justitiële Jeugdinrichting aan de orde
is
Aanpak
MST is een intensieve ambulante systeem- en gedragsgerichte behandelingsmethode die steunt op 'evidencebased'
therapeutische technieken vanuit de (cognitieve) gedragstherapie, pragmatische gezinstherapieën
(structureel, strategisch), Community Reinforcement Approach (bij middelenmisbruik van jongere of
ouders) en farmacotherapie (bijvoorbeeld voor ADHD). De interventies richten zich vooral op de ouders en
op sleutelfiguren uit de omgeving van de jongere. Beïnvloeden, begeleiden, onderwijzen, maar niet uitvoeren
175
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6390
6391
6392
6393
6394
6395
6396
6397
is de stelregel. Het is van belang dat de gezinsleden leren om zelf hun problemen op te lossen en om te gaan
met anderen en instanties. De behandelingen vinden plaats in de thuissituatie en in alle systemen waarin de
jongere participeert (familie, school, buurt, vrienden). Gezinsinterventies, interventies gericht op
leeftijdgenoten, school interventies, individueel georiënteerde interventies, psychiatrische interventies en
interventies om de sociale steun voor het gezin te verhogen kunnen tot de behandeling behoren. MST wordt
uitgevoerd door een team van 3 a 4 hooggekwalificeerde behandelaars met hoogfrequente training,
supervisie en ondersteuning ook op de langere termijn.
De behandelduur is gemiddeld 3 tot 5 maanden. In deze periode worden de volgende stappen gezet:
6398
6399
6400
6401
6402
6403
6404
6405
6406
6407
6408
6409
6410
- Allereerst wordt het probleemgedrag van de jongere geïdentificeerd en in kaart gebracht.
- Vervolgens worden de sterke eigenschappen van de jongeren en zijn of haar gezin, de factoren die het
probleemgedrag instandhouden en de belemmeringen die er zijn bij het wegnemen van die factoren
in kaart gebracht. Deze factoren kunnen in alle levensgebieden van de jongere aangetroffen worden
of in de relaties tussen die levensgebieden.
- Op basis van de in kaart gebrachte informatie worden hypotheses geformuleerd om tot de eerste
tussendoelen te komen.
- In het begin is MST gericht op het voorbereiden en implementeren van interventies gericht op
ecologische verandering, later op het controleren of het gedrag inderdaad veranderd is.
- Vervolgens wordt gekeken of die verandering ook het gewenste effect heeft.
- In de laatste maand (monitorfase) wordt bezien of het gezin in staat is zelfstandig toekomstige
problemen op te lossen aan de hand van de geleerde oplossingsstrategieën.
- MST kan beëindigd worden als er sprake is van een van de volgende situaties:
6411
6412
6413
6414
6415
6416
6417
1. De vastgestelde overkoepelende doelen zijn in voldoende mate behaald en er is een onderhoudsplan
opgesteld 2. De jongere of het gezin voldoen niet meer aan de toelatingscriteria
3. De jongere en/of het gezin hebben niet geprofiteerd van MST ondanks gedocumenteerde pogingen het
gezin te motiveren en in behandeling te krijgen. Er is bovendien geen verwachting dat dat nog zal lukken met
MST.
In een aantal gevallen kan MST met maximaal een maand worden verlengd.
MST heeft een aantal klinische uitgangspunten:
6418
6419
6420
6421
6422
6423
6424
6425
6426
6427
- MST-interventies richten zich op verschillende risicofactoren, op een omvattende maar tevens op de
unieke situatie van de jeugdige en zijn context toegesneden manier.
- De ouders/verzorgers zijn de sleutel tot positieve uitkomsten op de lange termijn.
- MST maakt zo veel mogelijk gebruik van evidence based behandelingen, zoals cognitief
gedragsmatige benaderingen, gedragstherapie, gedragsmatige oudertraining en pragmatische
gezinstherapie.
- Vanwege het uitgangspunt dat intensieve zorg met een sterk motiverend karakter nodig is om het
gezin in behandeling te houden, is er bij MST een hoogfrequent contact met het gezin (bij aanvang 3
tot 5 keer per week) en wordt MST bij het gezin thuis uitgevoerd.
- Er zijn regelmatige intensieve kwaliteitstoetsingen ingebouwd in alle MST-onderdelen.
6428
MST wordt uitgevoerd aan de hand van negen behandelprincipes:
6429
6430
6431
6432
6433
1. Hoe past het gedrag in de omgeving?
2. Positief en gericht op sterke punten
3. Vergroten van verantwoordelijkheid.
4. Gericht op het hier en nu, Gericht op actie en Goed gedefinieerd
5. Aanpakken van gedragsreeksen
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
176

6434
6435
6436
6437
6. Passend bij de ontwikkeling
7. Voortdurende inspanning
8. Evaluatie en verantwoording
9. Generalisatie
6438
6439
6440
6441
6442
6443
6444
6445
6446
6447
6448
6449
6450
6451
6452
6453
6454
6455
6456
6457
6458
6459
6460
6461
6462
6463
6464
6465
6466
6467
6468
6469
6470
6471
6472
6473
6474
6475
6476
6477
6478
6479
6480
6481
Materiaal
MST is zeer uitvoerig beschreven in verschillende handboeken en instructies, waaronder: een handboek voor
therapeuten, een organisatiehandboek, een handboek voor supervisoren, een reader met training handouts,
informatie over de interventie-integriteit (in de Manual Supervisor Orientation Training). Daarnaast beschikt
MST nog over een rijk arsenaal aan behandelingsondersteunend materiaal, een voorbeeld hiervan is 'Making
the paperwork work for you. MST services 2003'. Tot slot is uitgebreid en gedetailleerd materiaal
beschikbaar voor de driemaandelijkse bijscholing die aangepast is aan de actuele scholingsbehoefte van de
MST teams.
Onderzoek Effectiviteit
De effecten van MST in Nederland zijn gemeten middels een follow up, de eerste resultaten zijn inmiddels
bekend. Het onderzoek laat zien dat MST een positief effect heeft op recidive, uithuisplaatsingen en
schoolafwezigheid. De verwachte kans op recidive is verminderd van 82 procent bij aanvang van de
behandeling naar 49 procent. De verwachte kans op uithuisplaatsing is van 83 procent bij aanvang van de
behandeling teruggelopen naar 46 procent. De verwachte kans op schoolverzuim is verminderd van 76
procent bij aanvang van de behandeling naar 24 procent twee jaar na afsluiten van de behandeling (Boonstra,
Jonkman, Soeteman en Van Busschbach (2009). Multi Systeem Therapie voor ernstig antisociale en
delinquente jongeren: twee jaar follow-up studie. Tijdschrift voor Systeemtherapie, 21, 94-105). Ook worden
er op dit moment twee Nederlandse RCT's uitgevoerd door de Universiteit van Utrecht. De resultaten zijn
naar verwachting beschikbaar in 2010 of 2011.
Indirect bewijs
In de VS, Noorwegen, Canada en Zwitserland zijn meerdere RCT's verricht die de effectiviteit van MST aan
hebben getoond. Bovendien is MST uitverkoren tot een Blue Print Programm (erkende gedragsinterventies
in Amerika). Ook hebben verschillende instanties in de VS (zie http://www.mstservices.com/citations.php)
MST aangewezen als een reeds bewezen effectieve of veelbelovende behandelmethode van crimineel gedrag
bij jeugdigen, middelenmisbruik, en psychische problematiek. Deze conclusies zijn gebaseerd op de
resultaten van 15 gepubliceerde outcome studies (14 gerandomiseerd, 1 quasi-experimenteel) bij jeugd met
ernstige gedragsproblemen en hun gezinnen.
Ontwikkeld door
MST Nederland, Wim van Geffen (directeur MST Nederland), Forensische Jeugdpsychiatrie,
Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong
Postbus 7
4600 AA Halsteren,
T. (0164) 632 706/0 651554841
E. wim.van.geffen@deviersprong.nl
Sander van Arum,
Hoofd Behandelzaken Jeugd
De Waag Nederland - Centrum voor ambulante forensische psychiatrie - volwassenen en jeugd
Postbus 1362
3500 BJ Utrecht,
T. (030) 272 06 85/06 46 36 66 09,
E. svanarum@dewaag-nederland.nl.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
177

6482
6483
6484
6485
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 08/06/2010
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
178

6486
6487
6488
6489
6490
6491
6492
6493
6494
6495
6496
6497
6498
6499
6500
6501
6502
6503
6504
6505
6506
6507
6508
6509
6510
6511
6512
6513
6514
6515
6516
6517
6518
6519
6520
6521
6522
6523
6524
6525
6526
6527
6528
6529
6530
6531
6532
6533
6534
Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma
Het oudertrainingsprogramma Opstandige kinderen wil ouders leren om competenter met het opstandige
gedrag van hun kind om te gaan. Ouders leren in de training diverse principes voor het belonen en straffen
van het gedrag van hun kind.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het oudertrainingsprogramma Opstandige kinderen beoogt ouders competenter te maken in het omgaan
met kinderen met ernstige gedragsproblemen, waaronder ADHD en ODD. Het uiteindelijke doel is het
verbeteren van de gehoorzaamheid van het kind bij het opvolgen van opdrachten, aanwijzingen en regels van
ouders.
Doelgroep
'Opstandige kinderen' richt zich op de ouders van kinderen met opstandig gedrag in de leeftijd van 2 tot 12
jaar.
Aanpak
In negen bijeenkomsten leren de ouders hoe zij effectief met het gedrag van hun kind kunnen omgaan. De
therapeut brengt ouders bij hoe zij gewenst gedrag kunnen bevorderen en ongewenst gedrag kunnen
verminderen met behulp van diverse middelen, zoals onder andere een beloningssysteem. Hierbij maakt hij
gebruik van mondelinge uitleg, modelling en oefenen door middel van rollenspellen of in de spelkamer.
Materiaal
Er is een methodiekhandleiding beschikbaar voor de therapeuten en de ouders.
Onderzoek Effectiviteit
Directe aanwijzingen
Uit Nederlands onderzoek met een experimentele (multimodale therapie) en een controle groep (alleen
medicatie) bleek dat medicatie een grote invloed had op het verbeteren van aan ADHD gerelateerde
symptomen bij het kind. Er is geen bewijs gevonden voor de toegevoegde waarde van multimodale therapie.
Deze multimodale therapie bestond uit medicatie voor het kind, gedragstherapie voor zowel de ouders als het
kind en gedragstraining voor de leerkracht van het kind. Over de effectiviteit van de oudertraining
Opstandige kinderen afzonderlijk is op basis van dit onderzoek geen uitspraak te doen.
Indirecte aanwijzingen
Uit internationaal onderzoek blijkt dat oudertraining effect heeft op het verminderen van ADHD symptomen,
op de gehoorzaamheid van het kind en de interactiestijl van het kind. Maar tegelijkertijd blijkt ook dat de
effectiviteit afhangt van de comorbide problemen die met ADHD samengaan. Kinderen die zowel een
angststoornis als ODD/CD in combinatie met ADHD hebben, profiteren het meeste van een
combinatiebehandeling van oudergedragstherapie en medicatie.
Ontwikkeld door
Esther ten Brink
Ggz Dijk en Duin
Bezoekadres: Westzijde 120
Correspondentieadres: Postbus 1227,
179
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6535
6536
6537
6538
6539
6540
6541
1500 AE Zaandam
Tel. (075) 681 44 81
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies d.d. 03/10/2008
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
180

6542
6543
6544
6545
6546
6547
6548
6549
6550
6551
6552
6553
6554
6555
6556
6557
6558
6559
6560
6561
6562
6563
6564
6565
6566
6567
6568
6569
6570
6571
6572
6573
6574
6575
6576
6577
6578
6579
6580
6581
6582
6583
6584
6585
6586
6587
6588
6589
6590
OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining
De Oudertraining van OUDERS van tegendraadse jeugd wil ouders van kinderen (8-16 jaar) die met de
politie in aanraking zijn gekomen vanwege strafbare feiten in circa 14 bijeenkomsten gedurende een
uitgebreide training, helpen hun opvoedingsvaardigheden te verbeteren. Uitgaand van vijf relevante
vaardigheden krijgen ouders een zoveel mogelijk positief gerichte ondersteuning, waardoor zij zelf het gedrag
van hun kinderen in goede banen leren leiden. De Oudertraining omvat drie opeenvolgende groepsgerichte
en individuele modules. De training is een van de onderdelen van een breed pakket aan interventies onder de
noemer van OUDERS van tegendraadse jeugd.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
De Oudertraining van OUDERS van tegendraadse jeugd wil ondersteuning bieden aan ouders van kinderen
met politiecontact vanwege strafbare feiten. Doelen van de training zijn dat ouders weer competenter gaan
opvoeden en weer meer willen en kunnen opvoeden. Uiteindelijk moet de training een bijdrage leveren aan
het voorkomen van recidive en de kans dat kinderen vervallen in criminaliteit terugdringen. Indien nodig
motiveert de training ouders ook voor nog zwaardere vormen van ondersteuning of hulpverlening.
Doelgroep
De interventie is bedoeld voor ouders van kinderen die door het plegen van strafbare feiten in aanraking zijn
gekomen met de politie; met name gaat het hierbij om ouders die zeer grote problemen hebben met de
opvoeding van hun kind. Het gaat om ouders van kinderen in de leeftijdsgroep 8 tot 16 jaar en waarbij de
balans tussen draagkracht en -last aanzienlijk verstoord is.
Aanpak
De interventie bestaat uit drie opeenvolgende modules: 1) de individuele motiveringsfase, met drie
gesprekken met de ouders om de opvoedingsproblematiek te analyseren en samen met de ouders leerwensen
op te stellen (circa twee maanden); 2) een serie van acht wekelijkse of tweewekelijkse groepsbijeenkomsten
waarin de ouders hun opvoedingsgedrag leren veranderen (circa drie maanden); en 3) een individuele
afsluitende fase waarin ouders de nieuwe vaardigheden consequent in de praktijk leren toepassen (circa drie
maanden). Aan de trainingen kunnen zes tot twaalf ouders meedoen die worden begeleid door twee
professionele beroepskrachten.
De training heeft meerdere uitgangspunten als fundament, waaronder: 1) aansluiten bij het
verantwoordelijkheidsbesef dat elke ouder heeft voor zijn of haar kind; 2) de belangrijke en onmiskenbare
invloed die ouders kunnen uitoefenen op het kind; 3) de voor het gezinsmanagement essentiële
opvoedingsvaardigheden; 4) de respectvolle bejegening van ouders, uitgaand van hun vragen en behoeften;
en 5) de voorkeur voor een multimodale aanpak die naast de ouders, ook het kind, de woonomgeving, school,
en vriendenkring bestrijkt. De methodiek van de Oudertraining gaat in op het ter sprake brengen van het
strafbare feit dat de kinderen hebben gepleegd, het gezamenlijk zoeken naar mogelijkheden om recidive te
voorkomen, het delen van kennis en gevoelens, en uiteindelijk, het aanleren van en oefenen met
opvoedingsvaardigheden.
Materiaal
Er wordt gebruik gemaakt van een leerwensenkaart, checklisten, een dvd, diverse spelvormen, flap-overs en
folders.
181
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6591
6592
6593
6594
6595
6596
6597
6598
6599
6600
6601
6602
6603
6604
6605
6606
6607
6608
6609
6610
6611
6612
6613
6614
6615
Onderzoek Effectiviteit
Bij de Oudertraining zijn nog geen studies uitgevoerd die een direct bewijs aantonen van de effectiviteit van
de interventie.
In de onderbouwing van de interventie wordt wel verwezen naar algemene beschrijvende en inventariserende
literatuur die de theorie indirect ondersteunt. Dit onderzoek wijst op het bestaan van onderscheidende
ouderlijke vaardigheden die een belangrijke rol spelen voor de band tussen ouder en kind en deze kunnen
bekrachtigen. In vergelijkbare interventies, zoals Behavioral Family Intervention (Triple P) en Parent
management Training Oregon zijn zulke vaardigheden vooral bij ouders van jongere kinderen en kinderen
met lichtere vormen van probleemgedrag via oudertrainingen versterkt. Hierdoor is het gedrag van kinderen
verbeterd en het (licht) crimineel gedrag verminderd.
Ontwikkeld door
JSO expertisecentrum jeugd samenleving en opvoeding
Contactadres:
drs. N. van Veluw
JSO expertisecentrum jeugd samenleving en opvoeding
Vest 181
3311 TV Dordrecht
(078) 639 19 04
E-mail: n.van.veluw@jso.nl
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 06/12/2006
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
182

6616
6617
6618
6619
6620
6621
6622
6623
6624
6625
6626
6627
6628
6629
6630
6631
6632
6633
6634
6635
6636
6637
6638
6639
6640
6641
6642
6643
6644
6645
6646
6647
6648
6649
6650
6651
6652
6653
6654
6655
6656
6657
6658
6659
6660
6661
6662
6663
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)
Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor kinderen van 2-7 jaar met
gedragsproblemen en hun ouders. Door het vergroten van de opvoedingsvaardigheden van de ouders beoogt
de interventie de gedragsproblemen bij de kinderen en de stress bij de ouders te verminderen.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het doel van Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) is de gedragsproblemen bij het kind te verminderen
en de stress bij ouders te verminderen door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te vergroten en de
kwaliteit van de ouder-kind relatie te verbeteren.
Doelgroep
Parent-Child Interaction Therapy is bedoeld voor kinderen van 2-7 jaar met gedragsproblemen en hun
ouders. Kinderen met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een gedragsstoornis in engere zin en
ADHD komen in aanmerking voor de behandeling.
PCIT blijkt ook effectief te zijn in het voorkomen van kindermishandeling/verwaarlozing en behandelen van
gezinnen waar mishandeling en verwaarlozing plaatsvindt.
Aanpak
Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor jonge kinderen met
gedragsproblemen en hun ouders. In PCIT worden ouders en kind samen in een spelkamer getraind, waarbij
de therapeut vanachter een one-way screen de ouder coacht middels een oormicrofoontje.
De therapie richt zich op verbetering van de ouder-kindinteractie en op het verbeteren van de
gehoorzaamheid van het kind. In de eerste fase van de behandeling wordt een assessment gedaan om de
ernst van de gedragsproblemen en het stressniveau van de ouders te bepalen. In de tweede fase leren de
ouders positieve aandachtsvaardigheden te gebruiken zoals het sensitief reageren en prijzen van goed gedrag.
In de derde fase leren de ouders op het gedrag gerichte management strategieën zoals het effectief afgeven
van directieven en opdrachten, gepast reageren op medewerking of verzet van het kind en het gebruiken van
time-out procedures.
PCIT duurt tussen de 9-20 weken afhankelijk van het niveau van vaardigheden van de ouder en afhankelijk
van de generalisatie die ontstaat van spelsituatie naar situaties in het dagelijks leven.
Materiaal
Er is een in het Nederlands vertaald en bewerkt handboek beschikbaar.
Onderzoek Effectiviteit
Onderzoek naar de effecten van PCIT in Nederland zal naar verwachting in het najaar van 2008 van start
gaan en afgerond worden in 2012.
Er is Amerikaans en Australisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Parent-Child Interaction
Therapy. De uitvoerders van PCIT in Nederland onderbouwen hun interventie op deze onderzoeken (quasiexperimentele
effectstudies met follow-up), die positieve effecten laten zien op zowel het gedrag van de
kinderen als op de opvoedingsvaardigheden van de ouders.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
183

6664
6665
6666
6667
6668
6669
6670
6671
6672
6673
6674
Ontwikkeld door
De Bascule
Meibergdreef 5
1105 AZ Amsterdam
T. (020) 890 10 00
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
20/06/2008
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
184

6675
6676
6677
6678
6679
6680
6681
6682
6683
6684
6685
6686
6687
6688
6689
6690
6691
6692
6693
6694
6695
6696
6697
6698
6699
6700
6701
6702
6703
6704
6705
6706
6707
6708
6709
6710
6711
6712
6713
6714
6715
6716
6717
6718
6719
6720
Parent Management Training Oregon (PMTO)
PMTO is een behandeling voor gezinnen met één of meer kinderen met externaliserende gedragsproblemen,
al dan niet gecombineerd met hyperactiviteit. Het doel van de behandeling is dat de kinderen beter gaan
functioneren en hun gedragsproblemen verminderen doordat hun ouders meer effectieve
opvoedingsstrategieën toepassen.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het algemene doel van PMTO is dat kinderen met externaliserende gedragsproblemen beter gaan
functioneren en hun gedragsproblemen verminderen, doordat hun ouders meer effectieve
opvoedingsstrategieën toepassen.
Doelgroep
PMTO is een behandeling voor ouders van kinderen van 4 t/m 12 jaar die externaliserend probleemgedrag
vertonen, al dan niet in combinatie met hyperactiviteit. De problematiek moet blijken uit de score op de
Child Behavior Checklist (CBCL) en de Teacher Report Form (TRF).
Aanpak
In de behandeling wordt door middel van rollenspel geoefend met het toepassen van een vijftal clusters van
opvoedingsvaardigheden: je kind stimuleren door aanmoediging, grenzen stellen, zicht en toezicht houden,
met elkaar problemen oplossen en positief betrokken zijn. Wat geoefend wordt en hoe vaak en op welke
manier dit gebeurt, wordt individueel bepaald. De therapeut is in het bijzonder gericht op bewerkstelligen
dat ouders de opvoedingsstrategieën met succes toepassen in het dagelijks leven. Om dit te bewerkstelligen
zet de therapeut diverse therapeutische vaardigheden in.
Materiaal
Sinds het najaar van 2007 is er een (originele) Nederlandse handleiding voor therapeuten. In 2008 is ook de
Nederlandse handleiding voor de opleiding van therapeuten gereed gekomen. Het losse materiaal voor de
ouders is uit het Amerikaans vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. Daarnaast zijn er nieuwe
oudermaterialen ontwikkeld.
Onderzoek Effectiviteit
In Nederland is (nog) geen onderzoek afgerond naar de effectiviteit van PMTO, maar in de VS is de
effectiviteit veelvuldig aangetoond. Bijvoorbeeld in een serie experimentele studies met follow-up metingen
tot drie jaar na de nameting vonden de ontwikkelaars positieve effecten op o.m. opvoedingsstrategieën,
probleemoplossende interacties en gehoorzaamheid. Bovendien vonden zij afname van depressies van de
moeders en van delinquent gedrag van de kinderen (o.a. Martinez & Forgatch, 2001; Patterson et al, 2004;
DeGarmo et al, 2004). In Noors onderzoek naar de effectiviteit van PMTO bleek dat gedragsproblemen van
kinderen verminderden, terwijl hun sociale competentie toenam. Ook bleken ouders die PMTO ontvingen, na
de behandeling beter in staat te zijn om grenzen te stellen (Ogden, in press).
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
185

6721
6722
6723
6724
6725
6726
6727
6728
6729
6730
6731
6732
6733
6734
6735
6736
6737
6738
6739
6740
6741
6742
6743
6744
6745
6746
6747
6748
6749
Websites
www.pmto.nl
www.tno.nl
www.piresearch.nl
www.oslc.org
www.isii.net
Ontwikkeld door
PMTO is ontwikkeld aan het Oregon Social Learning Center (OSLC) in Eugene, Oregon, USA. De
internationale licentiehouder van PMTO is Implementation Sciences International Incorporated (ISII). Zij
verzorgen en coördineren de opleiding van de eerste 30 Nederlandse therapeuten in de implementatiefase
(2005-2008). Een aantal van deze therapeuten wordt tussen 2007 en 2009 ook als opleider en supervisor
getraind en gecertificeerd. Na voltooiing van de opleiding van de Nederlandse professionals hoeven er geen
licentiekosten meer betaald te worden. De Nederlandse materialen waarmee gewerkt wordt vallen onder
gezamenlijk copyright van TNO, PI Research en ISII.
Contactgegevens:
ISII Headquarters
10 Shelton McMurphey Blvd.
Eugene, Orgeon 97401
USA
E-mail: info@isii.net
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
28/11/2008
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
186

6750
6751
6752
6753
6754
6755
6756
6757
6758
6759
6760
6761
6762
6763
6764
6765
6766
6767
6768
6769
6770
6771
6772
6773
6774
6775
6776
6777
6778
6779
6780
6781
6782
6783
6784
6785
6786
6787
6788
6789
6790
6791
6792
6793
6794
6795
6796
6797
6798
Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD)
Het Programma Alternatieve Denkstrategieën is een programma om de sociaal-emotionele ontwikkeling te
stimuleren van kinderen van 4 tot 12 jaar in het regulier en speciaal basisonderwijs en scholen voor speciaal
onderwijs binnen een Regionaal Expertise Centrum (REC).
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Waarschijnlijk effectief
Doel
Het Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD) wil de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen
stimuleren.
Doelgroep
Het programma richt zich op kinderen van 4 tot 12 jaar in het regulier en speciaal basisonderwijs en in
scholen voor speciaal onderwijs binnen een Regionaal Expertise Centrum. Leerkrachten vormen de
intermediaire doelgroep.
Aanpak
PAD is een klassikaal leerplan waarmee scholen op systematische en planmatige wijze de sociaal- emotionele
ontwikkeling van de leerlingen kunnen bevorderen. Het leerplan bestaat uit 7 mappen met 161 lessen voor de
groepen 1-2, 3, 4, 5, 6, 7 en 8 verdeeld over 8 leerjaren. Het leerplan kent vier hoofdthema's: zelfbeeld,
zelfcontrole, emoties en probleem oplossen.
Materiaal
Voor PAD zijn diverse materialen ontwikkeld waaronder leerlingmateriaal (schildpadknuffels,
emotiekaartjes, emotieplaten, muziek cd), een handboek voor docenten en een draaiboek voor een
oudercursus. De vernieuwde versie van 2005 richt zich specifiek op het basisonderwijs, maar is tevens
geschikt voor overige onderwijssoorten. De versie bevat handleidingen per leerjaar, lessuggesties,
werkbladen voor de leerlingen en plaatmateriaal.
Onderzoek Effectiviteit
Nederlands onderzoek
Naar de effecten van PAD hebben er in Nederland twee onderzoeken met vrij sterke bewijskracht
plaatsgevonden. Een onderzoek binnen het reguliere basisonderwijs toont positieve effecten op het
emotiebegrip van kinderen en op ADHD, oppositioneel gedrag en gedragsproblemen. Het tweede onderzoek
bekeek de effecten van PAD op de ontwikkeling van agressie bij jongens met externaliserend gedrag in het
regulier en speciaal basisonderwijs en in het speciaal onderwijs. In het basisonderwijs en het speciaal
basisonderwijs is de agressie van de jongens volgens leraren significant afgenomen. In het speciaal onderwijs
zijn geen effecten gevonden.
Buitenlands onderzoek
In de Verenigde Staten is er veelvuldig onderzoek gedaan naar de effecten van de Amerikaanse versie van het
programma (Promoting Alternative Thinking Strategies / PATHS) in verschillende onderwijssettings. Uit
divers evaluatieonderzoek, van hoogstaande kwaliteit, bij ruim achtduizend kinderen zijn onder andere de
volgende effecten gevonden: verbetering van zelfcontrole, verbeterde herkenning en begrip van emoties,
toegenomen frustratietolerantie, gebruik van effectievere probleemoplossingstrategieën en verbetering van
het vermogen logisch te redeneren en vooruit te denken.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
187

6799
6800
6801
6802
6803
6804
6805
6806
6807
6808
6809
6810
6811
6812
6813
6814
6815
Website
www.padleerplan.nl
Ontwikkeld door
Seminarium voor Orthopedagogiek
Postbus 14007
3508 SB Utrecht
T.(030) 254 73 78
Landelijk coördinator PAD: de heer dr. C.W. van Overveld
T. (078) 682 32 70
E. kees.vanoverveld@hu.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie ontwikkelingsstimulering, onderwijsgerelateerd en
jeugdwelzijn d.d. 07/10/2010
Oordeel: Waarschijnlijk effectief
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
188

6816
6817
6818
6819
6820
6821
6822
6823
6824
6825
6826
6827
6828
6829
6830
6831
6832
6833
6834
6835
6836
6837
6838
6839
6840
6841
6842
6843
6844
6845
6846
6847
6848
6849
6850
6851
6852
6853
6854
6855
6856
6857
6858
6859
6860
6861
6862
6863
6864
Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB)
Het RGB is bestemd voor jongeren van 13 tot 17 jaar met ernstig antisociaal gedrag die in een residentiële
setting verblijven. Hoofddoel is het leren van vaardigheden aan jongeren zodat zij de taken waarvoor zij nu
en in de toekomst worden gesteld op een adequate wijze kunnen vervullen. Het programma heeft daarnaast
ook tot doel om hulpverleners een gemeenschappelijk kader te bieden voor de behandeling van antisociaal
gedrag van jongeren. De interventie wordt momenteel veel toegepast onder de noemer sociaal
competentiemodel.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het hoofddoel van het RGB is het leren van vaardigheden aan jongeren zodat zij de taken waarvoor zij nu en
in de toekomst worden gesteld op een adequate wijze kunnen vervullen. Het programma heeft daarnaast ook
tot doel om hulpverleners een gemeenschappelijk kader te bieden voor de behandeling van antisociaal gedrag
van jongeren. De interventie wordt momenteel veel toegepast onder de noemer sociaal competentiemodel.
Doelgroep
Het RGB is gericht op jongeren van 13 tot 17 jaar met ernstig antisociaal gedrag die in een residentiële setting
verblijven.
Aanpak
In het RGB tracht men, middels operante conditionering, gewenst gedrag uit te lokken en inadequaat gedrag
te ontmoedigen en af te leren. Met behulp van een rijke dagelijkse routine creëren de groepsleiders situaties
waarin een beroep wordt gedaan op de vaardigheden van de jongeren, hierop volgt dan positieve of negatieve
bekrachtiging. De groepsleiders maken een analyse (functieanalyse en curriculumanalyse) van de
vaardigheden en tekorten van de jongeren op de groep door middel van observatie van concreet gedrag. Het
verblijf van de jongeren bestaat uit drie fasen. De overgang van de ene naar de andere fase wordt bepaald
door de mate waarin een jongere gewenste vaardigheden laat zien.
Materiaal
In Kok e.a. (1991) staan handelingen van het RGB beschreven. Slot & Spanjaard (1999) geven een uitgebreid
overzicht van gedragstherapeutische technieken ten behoeve van competentievergroting van jongeren in
residentiële jeugdzorg.
Onderzoek Effectiviteit
Er is een uit 1991 daterend, quasi-experimenteel onderzoek in de praktijk (met follow-up) beschikbaar dat
echter geen eenduidige resultaten laat zien. Er is daarnaast één recent veranderingsonderzoek verricht naar
de effecten van een programma gelijkend op het RGB, dat een positiever beeld schetst.
Websites
www.pi-research.nl
www.hetkeerpunt.nl
Ontwikkeld door
Tj. Zandberg, T.Zandberg@ppsw.rug.nl, Telefoon Rijksuniversiteit Groningen 050-3636572
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
189

6865
6866
6867
6868
6869
6870
6871
6872
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
190

6873
6874
6875
6876
6877
6878
6879
6880
6881
6882
6883
6884
6885
6886
6887
6888
6889
6890
6891
6892
6893
6894
6895
6896
6897
6898
6899
6900
6901
6902
6903
6904
6905
6906
6907
6908
6909
6910
6911
6912
6913
6914
6915
6916
6917
6918
6919
6920
6921
Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT)
Met SPRINT wordt de ontwikkeling van antisociaal gedrag van basisschoolleerlingen in groep 4 t/m 8 op
school vroegtijdig gesignaleerd en via een ouder-en kindtraining doorbroken. SPRINT bewerkstelligt dit door
het bevorderen van vaardigheden voor competent gedrag van het kind en van de opvoed- en
monitoringvaardigheden van ouders. De training bestaat uit 12 wekelijkse individuele bijeenkomsten voor
ouders en kinderen apart.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het hoofddoel van SPRINT is het verminderen van antisociaal gedrag van kinderen. SPRINT heeft drie
subdoelen, ten eerste het signaleren van de kinderen die een antisociale gedragsontwikkeling doormaken.
Een tweede subdoel is het aanleren en versterken van vaardigheden bij de gesignaleerde kinderen. Tot slot
worden risicofactoren voor het kind weggenomen door het vergroten van de opvoedvaardigheden van de
ouder en de vaardigheden van de ouder om het gedrag van het kind te monitoren.
Doelgroep
SPRINT richt zich op kinderen in groep 4 tot en met 8 van de basisschool die openlijk en/of heimelijk
probleemgedrag vertonen en/of in een bepaalde mate moeite hebben met het aanvaarden van autoriteit. De
ouders vormen de intermediaire doelgroep die nodig is om bovenstaande doelgroep te bereiken.
Aanpak
Voorafgaand aan de interventie wordt middels een getrapte screeningsme-thode de juiste doelgroep
geselecteerd. Door middel van gedragsoefeningen en rollenspel leren kinderen en hun ouders in twaalf
individuele bijeenkomsten (nieuwe) vaardigheden. Het kind en de ouder worden afzon-derlijk getraind, maar
zijn wel met complementaire vaardigheden bezig. Het kind leert vaardigheden die hem in staat stellen op een
adequate wijze om te gaan met leeftijdsgenoten, conflicten en autoriteiten. Voor de ouders gaat het met name
om het toepassen van effectieve opvoedingsstrategieën en het houden van toezicht op het gedrag van het
kind. Sterke kanten worden zo veel mogelijk bekrachtigd.
Materiaal
Er zijn vijf SPRINT mappen waarin de inhoud van de training, de inhoud van de opleiding en het werven en
begeleiden van scholen uitvoerig beschreven staat.
Onderzoek Effectiviteit
Procesevaluaties hebben aangetoond dat de signaleringsmethode tot de gewenste doelgroep leidt en het beste
uitgevoerd kan worden door de leerkracht. Evaluaties hebben tevens geleid tot uitwerking van de opleiding
en het opzetten van een kwaliteitsborgingsysteem. Het instrumentarium van SPRINT bleek valide te zijn.
Effectonderzoek (zonder controlegroep) toont aan dat kinderen en hun ouders na het SPRINT aanbod vinden
dat zij vaardiger zijn geworden. Volgens ouders, leerkrachten en trainers vertonen kinderen na de SPRINT
Ouder -Kindtraining minder openlijk probleemgedrag en autoriteitsconflicten. De sociale vaardigheden zijn
volgens de bronnen toegenomen, als ook de zelfwaardering van het kind. Het contact tussen school en gezin
vond men verbeterd en ouders gaven aan vaker gebruik te maken van effectieve opvoedingsstrategieën.
Er zijn geen buitenlandse effectstudies voorhanden.
191
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6922
6923
6924
6925
6926
6927
6928
6929
6930
6931
6932
6933
6934
6935
6936
6937
6938
Website
www.piresearch.nl
Ontwikkeld door
PI Research
Hettenheuvelweg 16
Amsterdam ZO
Contactpersoon: mevr. dr. I.E. Berends
E-mail: i.berends@piresearch.nl
Telefoon: 020-6501533
Fax: 020-6905327
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
18/02/2011
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
192

6939
6940
6941
6942
6943
6944
6945
6946
6947
6948
6949
6950
6951
6952
6953
6954
6955
6956
6957
6958
6959
6960
6961
6962
6963
6964
6965
6966
6967
6968
6969
6970
6971
6972
6973
6974
6975
6976
6977
6978
6979
6980
6981
6982
6983
6984
6985
6986
6987
Sociale vaardigheden op maat
De Sociale Vaardigheidstraining (SoVa) op Maat is voor jongeren van 15-21jaar die in een residentiële setting
verblijven en kan ambulant worden voortgezet. De training sluit met maatwerk aan op de specifieke
problematiek /recidiverisico van de jongere en kent drie hoofdvarianten, gericht op respectievelijk sociale
vaardigheden, conflicthantering en assertiviteit. De duur van de training varieert van vijf maanden tot twee
jaar.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
Sociale Vaardigheden op Maat heeft primair tot doel het tekort aan sociale vaardigheden te verminderen om
zo het probleemgedrag te beïnvloeden en de kans op recidive te verkleinen.
De interventie is erop gericht dat de jongeren zich beter dan voorheen kunnen handhaven in verschillende
sociale probleemsituaties. De vertekende en disfunctionele cognities worden verminderd, de sociale cognitie,
impulscontrole en zelfcontrole verbeterd en de oplossingsvaardigheden worden vergroot. De jongeren
kunnen daardoor hun eigen gedrag en emoties beter sturen. Verder heeft de interventie als doel dat de
jongeren beter toegerust zijn voor het maken van keuzes en het hanteren van conflicten. Dit zorgt ervoor dat
ze minder beïnvloedbaar zijn. Eveneens is er aandacht voor het vergroten van het geloof in eigen kunnen en
het indirect stimuleren van de morele ontwikkeling. Ook kan er - als dit een hulpvraag is - aan de
emotieregulatie worden gewerkt. Dit geldt eveneens voor het 'waarnemen en interpreteren' en het verbeteren
van het zelfvertrouwen.
Doelgroep
De interventie richt zich op jongens en meisjes in de leeftijd van 15-21 jaar met probleemgedrag dat voor een
deel voortkomt uit onvermogen tot zelfstandig en adequaat hanteren van lastige sociale situaties. Ze kunnen
niet voldoen aan nieuwe omgevingseisen en zijn weinig flexibel in hun aanpassingen. De jongeren vertonen
antisociaal gedrag en bij een groot deel is zelfs sprake van een antisociale gedragsstoornis of een
oppositionele gedragsstoornis. De aandachtsgebieden zullen per jongere verschillend zijn. Het kan hierbij
gaan om het te weinig vaardig zijn in het communiceren, onderhandelen, het oplossen van problemen en
conflicten, samenwerken, omgaan met kritiek, omgaan met autoriteit, het maken van keuzes.
De jongeren vertonen in de basis agressief of subassertief gedrag. Bij jongeren met grensoverschrijdend
gedrag is veelal sprake van een externe locus of control.
Daarnaast is er bij de doelgroep veelal sprake van een zwakke impulscontrole, een groot tekort aan
oplossingsvaardigheden en het kunnen nemen van perspectief en hebben ze dikwijls te maken met
vervormende cognities. Ook kan demotivatie aan de orde zijn en/of wantrouwen en/of een gebrekkige
emotieregulatie. Dit alles heeft een verminderde leerbaarheid tot gevolg.
De interventie is dan ook bedoeld voor jongeren die niet voldoende hebben aan de aangeboden
basismethodiek op de leefgroep en/of de lessen sociale vaardigheden op school om de vaardigheidstekorten
te verminderen. Ze hebben extra ondersteuning nodig.
Aanpak
SoVa op Maat kan worden afgestemd op de specifieke problematiek van de jongere. Daartoe bestaat het
programma uit drie hoofdvarianten en vijf modules. De hoofdvarianten betreffen algemene sociale
vaardigheden, conflicthantering en het vergroten van assertiviteit. Van de vijf modules is alleen de eerste,
Motiveren en terugvalpreventie, verplicht. Deze module wordt altijd individueel aangeboden, de andere vier
modules zijn optioneel en worden dus op indicatie aangeboden. Het gaat om de modules Impulscontrole,
193
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

6988
6989
6990
6991
6992
6993
6994
6995
6996
6997
6998
6999
7000
7001
7002
7003
7004
7005
7006
7007
7008
7009
7010
7011
7012
7013
7014
7015
7016
7017
7018
7019
7020
7021
7022
7023
7024
7025
7026
7027
7028
7029
7030
7031
7032
7033
7034
7035
7036
Emotieregulatie, Keuzes Maken en Gezin in Beeld. De modules worden individueel of in kleine groepjes
aangeboden.
SoVa op Maat maakt gebruik van een cognitieve gedragsmatige aanpak met dramatherapeutische
technieken, waarbij continu aandacht is voor het motiveren en het vergroten van het geloof in eigen kunnen
om zo de leerbaarheid te vergroten. Bij de module ímpulscontrole wordt gebruik gemaakt van aangepaste
mindfulness oefeningen. Dit om de jongeren te leren observeren, te leren de aandacht beter te richten en zo
oordeelsvrij mogelijk te kunnen interpreteren. Het oplossen van problemen en het aanleren van
gedragsalternatieven worden geoefend aan de hand van zowel fictieve als door de jongere zelf ingebrachte
probleemsituaties.
De training wordt minstens elke week aangeboden en kan zowel op individuele basis als in groepsverband
worden uitgevoerd of in een combinatie van beide. De wijze, de intensiteit en de inhoud van het aanbod zal
afhangen van de gedragsproblemen en/of het recidiverisico en de leerstijl van de jongere. De duur van de
individuele training is meestal 1 uur en die van de groepstraining 1,5 uur. Er wordt met een werkboek,
modules en huiswerkopdrachten gewerkt. Daarnaast worden ook de leefgroep en/of (indien wenselijk en
haalbaar) ouders bij de behandeling betrokken.
SoVa op Maat varieert in de duur van de behandeling. Deze varieert van vijf maanden tot twee jaar. De
interventie is daardoor specifiek geschikt voor jongeren in een langdurig traject. Als er weinig tijd is, dan kan
er gekozen worden voor het inzetten van één of meer modules ter crisisinterventie. Na het doorlopen van de
module(s) en een werkboek, worden boostersessies gegeven. Op het moment dat een jongere de inrichting of
instelling verlaat, wordt er zorg gedragen voor nazorg. Dit is vrijwillig en gebeurt doorgaans in de vorm van
telefonische begeleiding.
Materiaal
SoVa op Maat beschikt over een werkboek Algemene Sociale Vaardigheden, een werkboek Conflicthantering
en een werkboek Vergroten van Assertiviteit. Naast de drie werkboeken zijn de vijf modules beschreven:
Motiveren en Terugvalpreventie, Impulscontrole, Emotieregulatie, Keuzes Maken en Gezin in Beeld. Bij de
werkboeken en de modules horen ook handleidingen voor de trainer. Verder zijn er naast deze theoretische
handleiding een managementhandleiding, een evaluatiehandleiding en een opleidingshandleiding.
Onderzoek Effectiviteit
Er is geen direct bewijs dat de effectiviteit van de trainingen kan aantonen, wel indirect bewijs.
Als indirect bewijs worden onderzoeken beschreven die empirische steun geven aan de theoretische
onderbouwing van de interventie. Ook worden effectstudies aangehaald van buitenlandse versies en
soortgelijke interventies in Nederland. Uit verschillende onderzoeken uit Nederland en de VS blijken
trainingen gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische methodes het meeste effect te hebben bij deze
doelgroep. Hierbij is het belangrijk dat de interventies zich richten op sociale vaardigheden en voldoende
aandacht geven aan cognitieve componenten zoals het oplossen van problemen, het waarnemen en
interpreteren van informatie en het aanleren van vaardigheden om impulsen beter te kunnen controleren.
Ontwikkeld door
Larissa Hoogsteder
R.I.J. De Doggershoek
Burg. Ritmeesterweg 20
1784 NV Den Helder
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 07/10/2008
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
194

7037
7038
7039
7040
7041
7042
7043
7044
7045
7046
7047
7048
7049
7050
7051
7052
7053
7054
7055
7056
7057
7058
7059
7060
7061
7062
7063
7064
STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad
STOP4-7 is een interventie voor vier- tot zevenjarige kinderen met ernstige gedragsproblemen, in het
bijzonder antisociaal gedrag. De STOP4-7-interventie biedt een geïntegreerde benadering van de betreffende
kinderen, hun ouders en hun leerkrachten.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
STOP4-7 staat voor Samen sterker Terug Op Pad. De ontwikkelaars beogen met deze interventie
gedragsproblemen, in het bijzonder antisociaal gedrag, bij kinderen van vier tot en met zeven jaar effectief
aan te pakken, om daarmee te voorkómen dat de kinderen met hun gedrag verder ontsporen en daarmee
zichzelf en de maatschappelijke omgeving veel last bezorgen.
Doelgroep
De interventie is direct gericht op kinderen in de leeftijd van vier tot en met zeven jaar, bij wie sprake is van
een (oppositioneel opstandige) gedragsstoornis. Zij moeten voldoen aan de DSM IV classificatie ―disruptieve
gedragsstoornissen‖.
Daarnaast richten onderdelen van de interventie zich expliciet op de ouders van de betreffende kinderen en
op de leerkrachten
Aanpak
Er is sprake van een aanpak op meerdere fronten tegelijk:
7065
7066
7067
7068
7069
7070
7071
7072
7073
- De interventie richt zich bij de kinderen voornamelijk op de stimulering en versterking van de
sociaalcognitieve ontwikkeling, zodat sociale informatie meer adequaat wordt verwerkt, de
zelfcontrole wordt vergroot en de probleemoplossingvaardigheden alsook de sociale vaardigheden
worden versterkt.
- Daarnaast krijgen de ouders een training waardoor hun vaardigheden om de ouderrol adequaat te
vervullen worden uitgebreid, hun zelfvertrouwen wordt versterkt en de sfeer in de gezinssituatie
verbetert.
- De leraren op school worden getraind met het oog op de verbetering van het pedagogische klimaat op
de school van de betreffende kinderen.
7074
7075
7076
7077
7078
7079
7080
7081
7082
7083
Materiaal
Er is een uitgebreide handleiding voor de drie onderdelen van de interventie voor handen.
Onderzoek Effectiviteit
In Nederland wordt het programma dat in vier instellingen wordt uitgevoerd regelmatig op effectiviteit
onderzocht. In Vlaanderen is een veranderingsonderzoek onder 201 kinderen uitgevoerd alsook een
onderzoek met een controlegroep. Alle uitvoerders hebben zich ook geëngageerd om blijvend data te
verzamelen over de effectiviteit van de interventie. Uit al het uitgevoerde onderzoek blijkt dat het programma
significant positieve resultaten oplevert. De effectgroottes variëren van klein tot groot. Een groot deel van de
kinderen verandert van status: van klinisch naar niet-klinisch.
195
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

7084
7085
7086
7087
7088
7089
7090
7091
7092
7093
7094
7095
7096
7097
7098
7099
7100
7101
7102
7103
Er is geen buitenlands onderzoek naar specifiek dit programma voor handen, aangezien het ook niet buiten
het Nederlandse taalgebied geïmplementeerd is. Wel zijn er studies naar onderdelen van het programma
beschikbaar.
Website
www.stop4-7.be
Ontwikkeld door
Dr. Wim De Mey
Universiteit van Gent, Vakgroep Ontwikkelings-, persoonlijkheids- en Sociale Psychologie
H. Dunantlaan2
B-9000 Gent, België
wim.demey@ugent.be
Erkend door
Panel Jeugdzorg d.d. 27/02/2007
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwdErkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en
psychosociale/pedagogische preventie d.d. 08/10/2010
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
196

7104
7105
7106
7107
7108
7109
7110
7111
7112
7113
7114
7115
7116
7117
7118
7119
7120
7121
7122
7123
7124
7125
7126
7127
7128
7129
7130
7131
7132
7133
7134
7135
7136
7137
7138
7139
7140
7141
7142
7143
7144
7145
7146
7147
7148
7149
7150
7151
7152
Taakspel
Taakspel is een universeel preventieprogramma. Het bestaat uit een groepsgerichte aanpak voor leerlingen
van groep 4 tot en met 8 van het basisonderwijs, waarbij leerlingen middels een spel leren zich beter aan
klassenregels en regels op de speelplaats te houden. Doel is het verbeteren van taakgericht gedrag en het
verminderen van regelovertredend gedrag bij de kinderen en het bevorderen van een positief
onderwijsklimaat. Uiteindelijk doel is beginnend probleemgedrag in een vroeg stadium te verminderen en
om te buigen in positief gedrag.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Bewezen effectief
Doel
Taakspel is gericht op het vermeerderen van taakgericht gedrag en het verminderen van regelovertredend
gedrag bij kinderen en het bevorderen van een positief onderwijsklimaat. Uiteindelijk doel is beginnend
probleemgedrag bij kinderen in een vroeg stadium te verminderen en om te buigen in positiever gedrag.
Doelgroep
Het spel is ontwikkeld voor leerlingen van groep 4 - 8 van het basisonderwijs.
Aanpassingen van Taakspel zijn beschikbaar voor: Speciaal onderwijs, Voortgezet Onderwijs en Voortgezet
Speciaal Onderwijs; deze varianten vallen buiten het bestek van deze interventiebeschrijving.
Aanpak
Taakspel is een groepsgerichte werkwijze, waarbij leerlingen tijdens de reguliere lessen middels een spel
leren zich beter aan klassenregels te houden. De klas wordt na een observatieperiode door de leerkracht in
teams verdeeld. Leerlingen die bij elkaar in een team zitten, stimuleren elkaar zich aan de regels te houden,
zodat zij als team in aanmerking komen voor een beloning. Taakspel kan aan de situatie worden aangepast
door met meer of minder regels te werken, door het langer of korter te spelen, door de beloning direct of
uitgesteld te geven. De leerkracht leert vooral aandacht te besteden aan gewenst gedrag. De leerlingen leren
op deze manier dat ze aandacht krijgen als ze gewenst gedrag laten zien. Regelovertredend gedrag neemt af,
omdat dit onverenigbaar is met taakgericht gedrag.
Voor uitbreiding van Taakspel naar de speelplaats is een aanvullend pakket ontwikkeld.
Materiaal
Voor Taakspel in de klas is er is onder andere een docentenhandleiding en een licentiemap voor
schoolbegeleiders beschikbaar.
Onderzoek Effectiviteit
Naar de effecten van Taakspel hebben diverse studies met zeer sterke tot vrij sterke bewijskracht
plaatsgevonden. Onderzoek door Erasmus MC toont onder andere aan dat kinderen met matige niveaus van
probleemgedrag volledig reageren op Taakspel en kinderen met ernstige gedragsproblemen gedeeltelijk.
Taakspel kinderen hebben significant minder gedrags- en emotionele problemen dan kinderen van de
controlegroep en experimenteren tot vier jaar na de interventie minder met tabaksproducten. Op de kans op
alcoholgebruik heeft de interventie geen effect.
Uit onderzoek door de Vrije Universiteit Amsterdam blijkt dat Taakspel kinderen na afloop minder
externaliserend gedrag vertonen en betere relaties met leeftijdsgenoten hebben.
Onderzoek door de makers van Taakspel laat effect zien op het taakgerichte en regelovertredende gedrag van
leerlingen. Het gedrag in de experimentele groep verbetert, terwijl het gedrag van de jongens uit de
197
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

7153
7154
7155
7156
7157
7158
7159
7160
7161
7162
7163
7164
7165
7166
7167
7168
7169
7170
7171
7172
7173
7174
7175
7176
controlegroepen verslechtert.
Er zijn geen studies die geen of negatieve resultaten laten zien.
De makers van Taakspel onderbouwen hun interventie verder met onderzoeken naar de Noord-Amerikaanse
versie van de aanpak, die eveneens positieve effecten laten zien.
Medio 2009 is onderzoek gestart naar de effecten van Taakspel in het Voortgezet Speciaal Onderwijs, cluster
4, binnen het programma Onderwijsbewijs. Daarnaast is een aanvraag door ZonMW gehonoreerd om de
effecten van Taakspel in het Speciaal Onderwijs, cluster 4, en in het voortgezet onderwijs (vmbo) te
onderzoeken.
Ontwikkeld door
CED groep/PI Rotterdam
Postbus 8639
3009 AP Rotterdam
Telefoon 010-4071599
www.cedgroep.nl
Contactpersoon:
Marijke Roetering
m.roetering@ced.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
19/02/2010
Oordeel: Bewezen effectief
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
198

7177
7178
7179
7180
7181
7182
7183
7184
7185
7186
7187
7188
7189
7190
Triple P
Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma, een van origine Australisch programma voor
opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. Het is een laagdrempelig en
integraal programma met als doel de preventie van (ernstige) emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen
door het bevorderen van competent ouderschap.
Oordeel Panel Jeugdgezondheidszorg en Preventie
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
Het algemene doel van Triple P is de preventie van (ernstige) emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen
door het bevorderen van competent ouderschap en zelfvertrouwen van ouders. Triple P beoogt:
7191
7192
7193
7194
- Competenter opvoedingsgedrag bij het omgaan met gedrags- en faseproblemen
- Minder gebruik van dwingende en negatieve disciplinevormen
- Betere communicatie over opvoedingskwesties tussen ouders onderling en tussen ouders en kind
- Minder opvoedingsstress.
7195
7196
7197
7198
7199
7200
7201
7202
Doelgroep
Triple P is bedoeld voor ouders met kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar.
Aanpak
Triple P is de Nederlandse variant van het Australische Positive Parenting Program. De interventie
onderscheidt vijf niveaus van ondersteuning die zijn afgestemd op de verschillende behoeften van gezinnen.
Samen bieden zij een samenhangend systeem van interventies dat ouders voorziet van de gewenste
informatie en steun bij de opvoeding. De vijf niveaus van ondersteuning zijn:
7203
7204
7205
7206
7207
1. Voorlichting en informatie via de media en andere informatiebronnen
2. Korte individuele voorlichtingsgesprekken over de ontwikkeling en het gedrag van kinderen.
3. Gericht advies bij specifieke zorgen over het gedrag en/of de ontwikkeling van het kind.
4. Training in opvoedingsvaardigheden bij ernstige gedragsproblemen van het kind.
5. Gezinsinterventie bij ernstige gedragsproblemen gecombineerd met overige gezinsproblemen.
7208
7209
7210
7211
7212
7213
7214
7215
7216
7217
7218
7219
7220
7221
Materiaal
Voor de uitvoering van Triple P zijn per niveau van ondersteuning diverse materialen beschikbaar,
waaronder handleidingen voor professionals, werkboeken voor ouders, folders met informatie voor ouders
en audiovisueel materiaal.
Onderzoek Effectiviteit
Er heeft onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van niveau 3 en 4 van Triple P. De resultaten hiervan
zullen begin 2009 bekend worden. Momenteel is er onderzoek gaande naar de effecten van niveau 5. Het
onderzoek wordt naar verwachting eind 2009 afgerond.
Er diverse buitenlandse effectstudies verricht naar de verschillende interventiemethoden van Triple P
(Dadds, Schwartz & Sanders, 1987; Sanders & Mc Farland, 2000; Nicholson & Sanders, 1999; Turner,
Sanders & Wall, 1994; Connell, Sanders & Markie-Dadds, 1997). Uit deze studies blijkt dat Triple P leidt tot
een vermindering van gedragsproblemen bij kinderen in gezinnen met uiteenlopende problemen en
achtergronden. Bijvoorbeeld bij kinderen uit conflictueuze gezinnen, kinderen met een depressieve ouder,
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
199

7222
7223
7224
7225
7226
7227
7228
7229
7230
7231
7232
7233
7234
7235
7236
7237
7238
7239
7240
7241
7242
7243
7244
7245
7246
7247
7248
7249
7250
7251
7252
7253
7254
7255
7256
7257
7258
7259
7260
7261
7262
7263
7264
7265
7266
7267
7268
7269
kinderen in stiefgezinnen, kinderen met aanhoudende eetproblemen en kinderen met gedragsproblemen en
wonend in landelijke en afgelegen gebieden. Naast resultaten bij specifieke doelgroepen en risicogroepen zijn
er ook positieve resultaten gevonden bij lichtere gedragsproblematiek. In paragraaf 6.2 volgt een meer
uitgebreide beschrijving van het verrichte effectonderzoek op de verschillende interventieniveaus.
Websites
www.triplep-nederland.nl
www.triplep.net
www.pfsc.uq.edu.au
www.families.com.au
www.jeugdinterventies.nl
www.opvoedingsondersteuning.info
Ontwikkeld door
Triple P is ontwikkeld door professor M. Sanders en het team van het Parenting and Family Support Centre
van de universiteit van Queensland (Australië). De uitvoering van het Triple P programma in Nederland
wordt gecoördineerd door het Trimbos-instituut en het Nederlands Jeugdinstituut.
Voor informatie over onderzoek naar Triple P kunt u terecht bij:
Trimbos-instituut
Da Costakade 45
Postbus 725
3500 AS Utrecht
Telefoon (030) 297 11 00
Fax (030) 297 11 11
Email igraaf@trimbos.nl
Contactpersonen: Ireen de Graaf, Simone Onrust of Paula Speetjens
E-mailadres: igraaf@trimbos.nl ; sonrust@trimbos.nl
pspeetjens@trimbos.nl
Voor informatie over de implementatie van Triple P in Nederland, de inhoud van het programma, trainingen
en kosten kunt u terecht bij :
Nederlands Jeugdinstituut (NJi)
Bezoekadres:
Catharijnesingel 47
3511 GC Utrecht
Postadres:
Postbus 19221
3501 DE Utrecht
Telefoon (030) 230 63 44
Fax (030) 230 63 12
Email G.blokland@nji.nl
E-mailadres: g.blokland@nji.nl; j.vanrijn@nji.nl
Contactpersonen: Geraldien Blokland of Jacqueline van Rijn
Erkend door
Panel Jeugdgezondheidszorg en Preventie d.d. 06/06/2006
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
200

7270
7271
7272
7273
7274
7275
7276
7277
7278
7279
7280
7281
7282
7283
7284
7285
7286
7287
7288
7289
7290
7291
7292
7293
7294
7295
7296
7297
7298
7299
7300
7301
7302
7303
7304
7305
7306
7307
7308
7309
7310
7311
7312
7313
7314
7315
7316
7317
7318
Vaardigheden voor ouders (VVO)
De interventie Vaardigheden Voor Ouders (VVO) wil ouders met een kind (12 – 18 jaar) dat vanwege
gedragsproblematiek is opgenomen in een residentiële setting ondersteunen bij het versterken van hun
opvoedingsvaardigheden, zodat de kinderen uiteindelijk meer prosociaal en minder disruptief gedrag gaan
vertonen. Ouders volgen een training in groepsverband gericht op het aanleren en versterken van vijf kritieke
opvoedingsvaardigheden (Patterson). Verlofsituaties van het kind gelden als oefensituaties.
Oordeel Erkenningscommissie Interventies
Theoretisch goed onderbouwd
Doel
VVO staat voor Vaardigheden Voor Ouders, een vaardigheidstraining voor ouders van wie een kind, in de
leeftijd van 12 tot 18 jaar, is opgenomen binnen een residentiële setting.
Algemene doelstelling van de module is het versterken van de opvoedingsvaardigheden van deze ouders.
Door het versterken van met name de ouderlijke betrokkenheid, positieve bekrachtiging,
probleemoplossende vaardigheden, discipline en monitoring moet uiteindelijk het prosociaal gedrag van de
jongere in de thuissituatie worden vergroot en het disruptief gedrag worden verminderd.
Aangezien bijna de helft van de jongeren na hun residentiële plaatsing weer thuis komt wonen en bijna alle
jongeren thuis verlof en vakanties doorbrengen, wordt concreet toegewerkt naar het goed laten verlopen van
de thuisbezoeken of -plaatsingen.
Doelgroep
De training richt zich op ouders van jongeren tussen de 12 en 18 jaar die wegens gedragsproblematiek
opgenomen zijn in een residentiële, 24-uurs setting gericht op verblijf, verzorging, opvoeding en
behandeling, doorgaans een instelling voor gesloten jeugdzorg. De jongeren zijn in veel gevallen onder
toezicht gesteld (OTS), en allen geplaatst middels een machtiging gesloten jeugdzorg.
Bij de jongeren is veelal sprake van opvoedings- en gedragsproblemen, veelal in combinatie met
(rand)psychiatrische problematiek. Ook in het gezin van herkomst is veelal sprake van systemische
problematiek, alsmede eigen problematiek van de ouders.
Alhoewel de training is opgezet om de gedragsproblematiek van deze residentieel geplaatste jongeren bij te
sturen, wordt in de training uitsluitend gewerkt met en via de ouders in de rol van mediator.
Aanpak
De werkvorm bestaat uit trainingsbijeenkomsten in groepsverband met maximaal 12 personen, onder leiding
van twee trainers. Elke bijeenkomst is opgebouwd volgens een vaste structuur. Tijdens alle bijeenkomsten
staat een trainingsgerichte werkwijze en het aanzetten tot handelen conform het geleerde centraal. De
nadruk ligt op het aanleren/versterken van de volgende opvoedingsvaardigheden: ouderlijke betrokkenheid,
positieve bekrachtiging, probleemoplossende vaardigheden, discipline en monitoring.
Verlofsituaties of andersoortige vormen van contactinvulling met het kind gelden als oefensituaties waarin de
ouderlijke vaardigheden worden vergroot.
Materiaal
Er is een programmahandleiding beschikbaar waarin per sessie het doel en de inhoud beschreven staat.
Onderzoek Effectiviteit
Er zijn geen studies voorhanden.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
201

7319
7320
7321
7322
7323
7324
7325
7326
7327
7328
7329
7330
7331
7332
Ontwikkeld door
Ottho Gerhard Heldringstichting
Postbus 1
6670 AA Zetten
E-mail: secretariaat@ogheldring.nl
Telefoon: 0488 471111
Website: www.ogheldring.nl
Erkend door
Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d.
23/04/2010
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
202

7333
7334
7335
7336
7337
7338
7339
7340
7341
7342
7343
7344
7345
7346
7347
7348
7349
7350
7351
7352
7353
7354
7355
7356
7357
7358
7359
7360
7361
7362
7363
7364
7365
7366
7367
7368
7369
7370
7371
7372
7373
7374
7375
7376
7377
7378
7379
7380
7381
Washington State Aggression Replacement Training (WSART)
De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) is een taakstraf, die bedoeld is voor
jongeren van 12 tot 18 jaar die één of meer delicten gepleegd hebben waarin agressie een rol speelt. De
intensieve groepstraining is gericht op het leren van sociale vaardigheden en cognitieve controle bij gevoelens
van boosheid en het wijzigen van cognitieve vervormingen ('denkfouten') en morele regels. De WSART wordt
ook intramuraal uitgevoerd.
Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie
Erkend
Doel
De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) beoogt het risico op agressief of crimineel
gedrag te verminderen middels het trainen van sociale vaardigheden, het aanleren van cognitieve
zelfcontrole, het wijzigen van cognitieve vervormingen ('denkfouten') en het verhogen van het niveau van
moreel redeneren. Hierdoor wordt de jongere beter toegerust om toekomstige risicovolle situaties op een
prosociale manier op te lossen.
Doelgroep
De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) is een intensieve groepstraining voor
jongeren (12-18 jaar, IQ > 85) die één of meerdere delicten gepleegd hebben waarin agressie een rol speelt.
Jongeren komen in aanmerking voor de training indien sociale vaardigheidstekorten, problemen met
boosheidcontrole en morele ontwikkelingsachterstand ten grondslag liggen aan de gepleegde delicten. Verder
dient er bij de delictpleging(en) sprake te zijn geweest van agressie en/of wapengebruik en is het risico op
delictherhaling matig tot hoog. De jongere dient bereid te zijn tot deelname en open te staan voor het leren
van leeftijdgenoten.
De WSART kan worden opgelegd als gedragsinterventie door de officier van justitie of de kinderrechter en
wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Raad voor de Kinderbescherming. De WSART wordt
ook intramuraal uitgevoerd.
Aanpak
De WSART maakt gebruik van leertheoretische en cognitief-gedragstherapeutische principes en technieken.
De Aggression Replacement Training (ART) is oorspronkelijk ontwikkeld door Goldstein e.a. (1998); de
Washington State versie is bewerkt voor toepassing in Nederland door De Bascule en PI Research.
De WSART bestaat uit verschillende onderdelen. In de intake maken de trainer, plaatser, ouders en jongere
kennis met elkaar, vullen de jongere en ouders een aantal vragenlijsten in en worden de trainingsdoelen
vastgesteld. Vervolgens spreekt de trainer samen met de jongere het delict door en maken ze samen een
kosten-batenanalyse. Na de intake volgen de modules Sociale Vaardigheden, Boosheidcontroletraining en
Moreel Redeneren, die ieder uit tien bijeenkomsten bestaan. Wekelijks vinden drie bijeenkomsten plaats, van
elk onderdeel één. In alle modules worden huiswerkopdrachten gebruikt om het oefenen en het
daadwerkelijk toepassen van de geleerde vaardigheden in het dagelijks leven te bevorderen.
1. Module Sociale Vaardigheden
In deze module staan de gedragsmatige aspecten van agressief en crimineel gedrag centraal. Middels
cognitief-gedragstherapeutische technieken (waaronder modeling, instructie, oefening en feedback) worden
de jongeren getraind in een tiental sociale vaardigheden, waardoor zij adequater kunnen reageren op
situaties die veelal aanleiding zijn tot agressief en crimineel gedrag.
2. Module Boosheidcontroletraining
Deze module is gericht op de emotionele aspecten van het gedrag. Het doel is om de zelfcontrole te vergroten
203
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012

7382
7383
7384
7385
7386
7387
7388
7389
7390
7391
7392
7393
7394
7395
7396
7397
7398
7399
7400
7401
7402
7403
7404
7405
7406
7407
7408
7409
7410
7411
7412
7413
7414
7415
7416
7417
7418
7419
7420
7421
7422
in situaties die boosheid oproepen. Jongeren leren de triggers en signalen van boosheid bij zichzelf te
onderscheiden en herkennen en vervolgens aan de hand van de 'boosheidscontroleketen'
zelfcontrolemechanismen en gedragsalternatieven.
3. Module Moreel Redeneren
Deze module stimuleert de groei naar een hoger niveau van morele ontwikkeling. Het niveau dat elke jongere
bij de start van de training heeft en eventueel voorkomende denkfouten worden in kaart gebracht aan de
hand van een zelfrapportage vragenlijst. Middels een tiental probleemsituaties met vragen worden de
jongeren gedurende deze module uitgenodigd stelling te nemen en te beargumenteren en hierover met elkaar
in discussie te gaan. Daarbij stimuleren de trainers de discussie in de richting van keuzes op basis van
argumenten van een moreel hoger niveau.
Materiaal
Er wordt gebruik gemaakt van de trainershandleiding 'Washington State Aggression Replacement Training
als gedragsinterventie voor jeugdigen' van Spanjaard, Brown en Polak (2008). Deze handleiding bevat een
geprotocolleerde uitwerking van de training en de benodigde trainingsmaterialen. De uitgangspunten en
wetenschappelijke onderbouwing staan omschreven in de 'Theoriehandleiding Washington State Aggression
Replacement Training' van Spanjaard en Brown (2008). Voorts zijn handleidingen beschikbaar voor
implementatie en kwaliteitscontrole en voor opleiding en supervisie van trainers.
Onderzoek Effectiviteit
Er is sprake van indirect bewijs voor de effectiviteit van WSART. De training is ontwikkeld vanuit de What
Works-beginselen die algemeen geaccepteerd worden als de belangrijkste voorwaarden voor effectieve
interventies. De methodiek van WSART is samengesteld aan de hand van cognitieve en
gedragstherapeutische technieken die ieder hun ondersteuning vinden in de onderzoeksliteratuur. Uit
onderzoek in Washington State (Barnoski, 2004) bleek dat jongeren die WSART hadden gevolgd minder
vaak opnieuw veroordeeld werden voor niet-gewelddadige misdrijven dan jongeren in de controlegroep.
Onderzoek in Nederland naar een van ART afgeleide interventie voor (jong) volwassenen liet een afname zien
van agressief gedrag, echter geen toename van sociaal competent gedrag (Hornsveld, 2007). Nader
onderzoek naar de effectiviteit van WSART is noodzakelijk.
Ontwikkeld door
PI Research en De Bascule
Drs. Han Spanjaard, Drs. Bas Brown en Drs. Susan Polak
Postbus 366, 1115 ZH Duivendrecht
Rijksstraatweg 145, Duivendrecht
T.(020) 774 56 50
Erkend door
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/03/2010
Oordeel: Erkend
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
204

7423
7424
7425
7426
7427
7428
7429
7430
7431
7432
7433
7434
7435
7436
7437
7438
7439
7440
7441
7442
7443
7444
7445
7446
7447
Zelfcontrole
'Zelfcontrole' is een sociaal-cognitief behandelprogramma voor kinderen van 9 tot en met 12 jaar met
gedragsstoornissen, die zich vooral uiten in agressief en oppositioneel gedrag. De doelen van de interventie
zijn: het verminderen van gedragsproblemen en van impulsief gedrag, het verbeteren van de sociaalcognitieve
vaardigheden en het vergroten van de zelfcontrole. Ouders en leerkrachten worden bij de
behandeling betrokken.
Oordeel Panel Jeugdzorg
Theoretisch goed onderbouwd
Reden van niet opnemen in de databank
'Zelfcontrole' wordt niet meer uitgevoerd.
Beoordeeld door
Panel Jeugdzorg d.d. 12/02/2007
Oordeel: Theoretisch goed onderbouwd *
* Deze interventie is door een panel van onafhankelijke deskundigen beoordeeld als 'deels effectief'.
Aangescherpte criteria voor bewezen effectiviteit maken een herbeoordeling door de Erkenningscommissie
(Jeugd)Interventies noodzakelijk. In afwachting daarvan is het paneloordeel 'deels effectief' hier vervangen
door 'theoretisch goed onderbouwd'.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
205

7448
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
206

7449
7450
7451
7452
7453
7454
7455
7456
7457
7458
7459
7460
7461
7462
7463
7464
7465
Criteria Erkenningscommissie Interventies
Criteria voor erkenning
De Erkenningscommissie Interventies is een landelijke en onafhankelijke commissie die de kwaliteit en
effectiviteit van interventies beoordeelt voor jeugdzorg, jeugdgezondheidszorg, jeugdwelzijnswerk,
ontwikkelingsstimulering, gezondheidsbevordering en preventie. De commissie wordt secretarieel
ondersteund door het Nederlands Jeugdinstituut, het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid en RIVM
Centrum Gezond Leven.
De criteria die de commissie hanteert zijn de minimale vereisten voor erkenning van een interventie. Bij elk
niveau van erkenning horen specifieke criteria. Daarbij gelden de criteria voor lagere niveaus steeds ook voor
erkenning op de niveaus daarboven. De criteria voor niveau I zijn dus de minimale vereisten voor een
erkenning in het algemeen.
Criteria voor Niveau I: Theoretisch goed onderbouwd
Criteria t.a.v. de beschrijving van de interventie
Alle relevante kenmerken van de doelgroep zijn beschreven.
Er zijn gegevens over indicatie en contra-indicatie.
Er zijn expliciete doelen geformuleerd, zo nodig onderscheiden in voorwaardelijke doelen en einddoelen.
De methodiek/werkwijze is zo volledig mogelijk beschreven op het niveau van concrete activiteiten.
Volgorde, frequentie, intensiteit, duur en timing van contacten en activiteiten zijn gegeven.
De benodigde materialen en hun verkrijgbaarheid zijn duidelijk beschreven.
De ontwikkelaar, licentiehouder, uitvoerende en/of ondersteunende organisatie(s) worden genoemd.
7466
7467
Criteria t.a.v. de theoretische onderbouwing
De probleemanalyse is voldoende volledig (met gegevens over bijvoorbeeld aard, ernst, omvang, spreiding,
perceptie door betrokkenen, kosten) en omvat een analyse van de met het probleem samenhangende oorzakelijke,
risico-, instandhoudende, verzachtende of protectieve factoren.
Er wordt een sterke, binnen het wetenschappelijk forum te accepteren theoretische onderbouwing gegeven met een
samenhangend betoog over:
o doelgroepformulering (de aansluiting tussen probleemanalyse en doelgroep), en:
o doelverantwoording (de aansluiting tussen probleemanalyse en doelen; de te beïnvloeden factoren en
determinanten zijn gespecificeerd), en:
o werkzame factoren (de aansluiting tussen probleemanalyse en methodiek).
Doelgroep, doelen en werkwijze sluiten onderling aan.
7468
7469
Criteria t.a.v. randvoorwaarden voor uitvoering (toepasbaarheid) en kwaliteitsbewaking
De interventie is overdraagbaar, bijvoorbeeld blijkens een systeem van trainingen, begeleiding, registratie, licenties,
etc., een handleiding of protocol voor overdracht / implementatie, eerdere ervaringen t.a.v. de overdraagbaarheid.
7470
7471
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
207

7472
Criteria voor Niveau II: Waarschijnlijk effectief
7473
7474
Er zijn naar het oordeel van de commissie voldoende studies die voorlopige aanwijzingen geven voor de effectiviteit.
De opzet van de studies heeft minstens een matige bewijskracht. Het onderzoek heeft een (quasi) experimentele of
een andere opzet (bijvoorbeeld herhaalde case studie, een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een
interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn opgetreden of een cohortstudie). De studies zijn
echter niet noodzakelijk in de praktijk uitgevoerd of hebben nog geen follow-up.
Het aantal studies kan sterk uiteenlopen, afhankelijk van de kwaliteit en de aard van de studie. Vuistregels voor het
minimum zijn:
o Er zijn minstens drie studies met een matige tot vrij sterke bewijskracht , of twee studies als er ook studies uit
het buitenland zijn met een sterke tot zeer sterke bewijskracht. In het laatste geval is met argumenten
aannemelijk gemaakt dat het doel, de doelgroep, de aanpak, het theoretisch model van de buitenlandse
interventie, alsook de ‗care as usual‘ in dat land, redelijk van toepassing is op de Nederlandse situatie.
o Bij Nederlands onderzoek met een sterke tot zeer sterke bewijskracht volstaat één studie voor de erkenning op
niveau II.
o Bij herhaalde case studies zijn er minstens 6 cases uitgevoerd door verschillende behandelaars in verschillende
condities of om minstens 10 cases uitgevoerd in één setting. De opzet is bijvoorbeeld uitgevoerd met een
baseline-controleconditie, een interventiefase, een fase van onthouding van de interventie en een nieuwe
interventiefase.
De grootte van het effect is weergegeven in termen van Cohen‘s D of de gegevens om Cohen‘s D te berekenen zijn
gespecificeerd.
Het effect heeft betrekking op het doel en de doelgroep van de interventie.
De aard en de grootte van de effecten zijn redelijk overtuigend, passen bij het doel en de doelgroep van de interventie
en zijn voor het werkveld relevant.
Criteria voor Niveau III: Bewezen effectief
7475
7476
Er zijn naar het oordeel van de commissie voldoende studies die overtuigende aanwijzingen geven voor de
effectiviteit.
De opzet van de studies heeft minstens een sterke bewijskracht. Het onderzoek heeft een (quasi) experimentele opzet
of – indien overtuigend is aangetoond dat dit niet mogelijk is – een andere opzet (bijvoorbeeld herhaalde case studie,
een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde
uitkomsten zijn opgetreden of een cohortstudie) van hoge kwaliteit. Geldige argumenten voor een alternatief design
hebben vooral betrekking op het type interventie (bijvoorbeeld massamediale campagnes) of de zeldzaamheid van de
doelgroep. De studies zijn in de praktijk uitgevoerd en hebben een follow-up van minstens 6 maanden.
Het aantal studies kan sterk uiteenlopen, afhankelijk van de kwaliteit en de aard van de studie. Vuistregels voor het
minimum zijn:
o Er zijn minstens twee Nederlandse studies met een sterke of zeer sterke bewijskracht of één Nederlandse
studie in combinatie met meerdere buitenlandse studies met een sterke of zeer sterke bewijskracht. In het
laatste geval is met argumenten aannemelijk gemaakt dat het doel, de doelgroep, de aanpak, het theoretisch
model van de buitenlandse interventie, alsook de ‗care as usual‘ in dat land, redelijk van toepassing is op de
Nederlandse situatie.
o Bij herhaalde case studies zijn er minstens 10 cases, uitgevoerd door verschillende behandelaars in
verschillende condities, bijvoorbeeld met een baseline-controleconditie, een interventiefase, een fase van
onthouding van de interventie en een nieuwe interventiefase.
De grootte van het effect is weergegeven in termen van Cohen‘s D of de gegevens om Cohen‘s D te berekenen zijn
gespecificeerd.
Het effect heeft betrekking op het doel en de doelgroep van de interventie.
De aard en de grootte van de effecten zijn overtuigend, passen bij het doel en de doelgroep van de interventie en zijn
voor het werkveld relevant.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
208

Bijlage 2. Evidencetabellen
Evidencetabel oudertrainingen
Bibliografische referentie
Kaminski, Valle, Filene &
Boyle, 2008
Litschge, Vaughn &
McCrea, 2010
Maughan, Christiansen,
Jenson, Olympia & Clarck,
2005
McCart, Priester, Davies &
Azen, 2006
Lundahl, Risser &
Lovejoy, 2005
Mate van bewijs volgens
de criteria van de
Erkenningscommissie
Interventies
Zeer sterk
Zeer sterk
Studietype
Meta-analytic
review
Review van metaanalyses
Methodologische
kenmerken
(randomisatie, follow-up,
representatief voor
praktijk?)
Systematische search
naar gepubliceerde
studies tussen 1990 –
2002
Systematisch gezocht
naar peer-reviewed metaanalyses,
studies tussen
1970-2007
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar gepubliceerde
studies tussen 1966 -
2001
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar gepubliceerde
studies
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar peer-reviewed
studies tussen 1974-2003
Onderzochte populatie Doel v/d studie Resultaten
Kinderen van 0-7 jaar
met milde tot ernstige
gedragsproblemen en
gedragsstoornissen.
Jeugdigen met
gedragsproblemen (o.a.
agressie, geweld)
Jeugdigen tussen 3-16
jaar met
externaliserend
probleemgedrag (mild
tot stoornis).
Jeugdigen onder de 18
jaar met antisociaal
gedrag.
Jeugdigen met
disruptieve
gedragsproblemen
Onderzoeken welke
moderatoren het effect
van oudertrainingen
beïnvloeden.
Resultaten uit 26 metaanalyses
over
behandeling voor
gedragsproblemen bij
jeugdigen bespreken.
De effectiviteit van
gedragstherapeutische
oudertrainingen
onderzoeken.
Verschillen in
effectiviteit
onderzoeken tussen
cognitieve
gedragstherapie en
gedragstherapeutische
oudertrainingen.
Onderzoeken welke
moderatoren het effect
van oudertrainingen
beïnvloeden.
Oudertrainingen waarin aandacht is voor
positieve ouder-kind interacties en
oefenen met het eigen kind behalen
betere resultaten.
Er zijn verschillende typen interventies
voor deze doelgroep, met een
verscheidenheid aan effectsizes.
Over het algemeen zijn
gedragstherapeutische oudertrainingen
effectief bij gedragsproblemen.
Over het geheel genomen is een
gedragstherapeutische oudertraining
effectiever dan cognitieve
gedragstherapie. Leeftijd beïnvloedt de
effectiviteit: voor kinderen tot 12 jaar is
de oudertraining het meest effectief,
voor jeugdigen boven de 12 jaar
cognitieve gedragstherapie.
Oudertrainingen zijn doorgaans effectief
voor deze doelgroep. Sommige factoren
zijn van invloed op de effectiviteit, zoals
sociaal-economische status van het
gezin, wat de effecten negatief kan
beïnvloeden. Van andere factoren (zoals
leeftijd kind, wel allemaal ongeveer in de
basisschoolperiode), zijn geen
verschillen in effectiviteit gevonden.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
209

Evidencetabel gezinsinterventies
Bibliografische referentie
Littell, Campbelle, Green
& Toews, 2009
Woolfenden & Williams,
2009
Curtis, Ronan & Borduin,
2004
Sterkte bewijskracht
onderzoeksdesign, volgens
de criteria van de
Erkenningscommissie
Interventies
Zeer sterk
Zeer sterk
Studietype
Review van de
Cochrane
Collaboration
Review van de
Cochrane
Collaboration
Methodologische
kenmerken
(randomisatie, follow-up,
representatief voor
praktijk?)
Systematische search
naar MST studies
Systematische search
naar gepubliceerde en
ongepubliceerde studie
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar MST-studies
Sexton & Turner, 2010 Sterk Experimenteel In de praktijk uitgevoerd
onderzoek, actieve
controlegroep, follow-up
na 1 jaar
Hendriks, Van de Schee &
Blanken, 2011.
Liddel, Dakof , Parker,
Diamond, Barret &
Tejeda, 2001
Biehal, Ellison & Sinclair,
2011
Zeer sterk Experimenteel In de praktijk uitgevoerd
onderzoek, random
toewijzing, actieve
controlegroep, 6
maanden follow-up.
Zeer sterk Experimenteel In de praktijk uitgevoerd
onderzoek, random
toewijzing aan één van de
drie condities, follow-up
na 1 jaar
Sterk
(Quasi)
experimenteel
In de praktijk uitgevoerd
onderzoek, gematchte
actieve controlegroep,
follow-up na 1 jaar
Onderzochte populatie Doel v/d studie Resultaten
Jeugdigen tussen de 10-
en 17 met sociale,
emotionele en
gedragsproblemen.
Jeugdigen die MST
ontvangen.
Jeugdigen tussen 10-17
met ernstige
gedragsproblemen of –
stoornissen en/of
delinquentie.
Jongeren met
antisociaal gedrag en/of
psychiatrische
symptomen.
Delinquente jongeren
tussen 13-17 jaar die
FFT ontvangen
Jongeren tussen 13-18
met een verleden van
cannabis-verslaving en
huidig gebruik van
cannabis.
Jongeren tussen 13-18
met alcohol- of
cannabisverslaving.
Delinquente jongeren
van gemiddeld 15 jaar
oud, die MTFC
ontvangen.
De effectiviteit van MST
onderzoeken.
Onderzoeken of
gezinsinterventies
effectiever zijn dan de
gebruikelijk zorg voor
deze doelgroep.
De effectiviteit van MST
onderzoeken.
De effectiviteit van FFT
onderzoeken.
Het verschil in
effectiviteit tussen
MDFT en cognitieve
gedragstherapie
onderzoeken.
Het verschil in
effectiviteit tussen
MDFT, groepstherapie
en multifamily
educational
intervention.
De effectiviteit van
MTFC onderzoeken.
Globaal genomen vermindert MST de
problemen (gedragsproblemen,
gezinsfunctioneren etc.). De effecten zijn
iets beter dan die van de controlegroep
die care as usual krijgt aangeboden,
maar het verschil is klein.
Gezinsinterventies zijn iets effectiever
waar het gaat om het weglopen van
jeugdigen. Verder zijn er geen
verschillen gevonden tussen
gezinsinterventies en gebruikelijke zorg.
MST behaald middelmatige effecten bij
deze doelgroep. Van de 101 gemeten
uitkomstmaten, zijn 95 uitkomstmaten
ten gunste van de MST-groep, en 6 ten
gunste van de controlegroep.
Wanneer FFT therapietrouw wordt
uitgevoerd, dan zijn de effecten beter
dan de controlegroep. Wanneer FFT niet
therapietrouw wordt uitgevoerd, dan zijn
er geen verschillen in de effecten tussen
FFT en de controlegroep.
MDFT en cognitieve gedragstherapie zijn
even effectief in het behandelen van
jeugdigen met cannabisverslaving.
MDFT is iets effectiever in het
verminderen van drugsgebruik in
vergelijking met enkel groepstherapie
voor jeugdigen, of een op educatie
gerichte gezinsinterventie met meerdere
gezinnen tegelijk. Dit geldt zowel na
afloop als bij de follow up na één jaar.
Een jaar na start van MTFC is de recidive
in deze groep lager dan in de
controlegroep, die care as usual
ontvangt. Een jaar na het stappen van
MTFC is de recidive in beide groepen
vergelijkbaar.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
210

Evidencetabel cognitieve gedragstherapie
Bibliografische referentie
Litschge, Vaughn &
McCrea, 2010
McCart, Priester, Davies &
Azen, 2006
Landenberger & Lipsey,
2005
Sukhodolsky, Kassinove &
Gorman, 2004
Sterkte bewijskracht
onderzoeksdesign, volgens
de criteria van de
Erkenningscommissie
Interventies
Zeer sterk
Studietype
Review van metaanalyses
Methodologische
kenmerken
(randomisatie, follow-up,
representatief voor
praktijk?)
Systematisch gezocht
naar peer-reviewed metaanalyses,
studies tussen
1970-2007
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar gepubliceerde
studies
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar gepubliceerde
studies tussen 1980-2004
Zeer sterk Meta-analyse Systematische search
naar gepubliceerde
studies tussen 1968 en
1997
Onderzochte populatie Doel v/d studie Resultaten
Jeugdigen met
gedragsproblemen (o.a.
agressie, geweld)
Jeugdigen onder de 18
jaar met antisociaal
gedrag.
Jeugdige en volwassen
delinquenten.
Jeugdigen tussen 7-17
jaar oud met problemen
met woedebeheersing.
Resultaten uit 26 metaanalyses
over
behandeling voor
gedragsproblemen bij
jeugdigen bespreken.
Verschillen in
effectiviteit
onderzoeken tussen
cognitieve
gedragstherapie en
gedragstherapeutische
oudertrainingen.
Onderzoeken welke
factoren van invloed
zijn op het effect van
cognitieve
gedragstherapie.
Effectiviteit van
cognitieve
gedragstherapie
onderzoeken.
Daarnaast verschillen
in effectiviteit
onderzoeken op basis
van inhoudelijke
verschillen tussen
therapieën.
Er zijn verschillende typen interventies
voor deze doelgroep, met een
verscheidenheid aan effectsizes.
Cognitieve gedragstherapie heeft
middelmatige effecten.
Over het geheel genomen is een
gedragstherapeutische oudertraining
effectiever dan cognitieve
gedragstherapie. Leeftijd beïnvloedt de
effectiviteit: voor kinderen tot 12 jaar is
de oudertraining het meest effectief,
voor jeugdigen boven de 12 jaar
cognitieve gedragstherapie.
Wanneer cognitieve gedragstherapie
gebruik maakt van onder meer
cognitieve herstructurering,
woedebeheersing en – naast een
groepscomponent - een individuele
component, dan zijn de effecten het
grootst.
Cognitieve gedagstherapie is over het
algemeen een effectieve interventie bij
deze doelgroep. Wanneer er
vaardigheden worden ontwikkeld of er
gebruik wordt gemaakt van een
combinatieaanpak, dan zijn de effecten
groter.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
211

CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
212

Bijlage 3. Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen
Kennislacunes
Er is nauwelijks Nederlands onderzoek om de aard van het probleemgedrag van kinderen in kaart te brengen
en daarbij onderscheid te maken naar verschillende typen gedragsproblemen.
Er is weinig Nederlands onderzoek naar de bidirectionaliteit van gedragsproblemen. Er is wel veel bekend
over het effect van opvoedingsvaardigheden op het gedrag van kinderen maar er is weinig onderzoek naar het
effect van het gedrag van kinderen op het gedrag van opvoeders.
Er is veel minder onderzoek naar de effectiviteit van interventies bij jongeren met ernstige gedragsproblemen
boven de 12 jaar of zelfs 16 jaar dan effectonderzoek naar interventies bij kinderen onder de 12 jaar.
Er is weinig tot niets bekend uit onderzoek over effectiviteit van interventies bij verschillende
migrantengroepen.
Er is weinig tot niets bekend over de vraag of interventies bij meisjes om een andere vorm en opzet vragen
dan interventies voor jongens.
Er is weinig bekend over effectiviteit van interventies bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking.
Er is weinig onderzoek verricht naar uitval (drop out) uit interventies en naar jongeren bij wie interventies
geen of onvoldoende effect sorteren.
Er is weinig tot geen systematisch wetenschappelijk onderzoek naar beleid, voorzieningen en interventies ten
behoeve van het voorkomen en terugdringen van schoolverzuim en schooluitval.
Er is weinig tot niets bekend over de vraag hoe beroepsopvoeders in een residentiële setting jeugdigen op
effectieve wijze kunnen ondersteunen in adequate schoolgang.
Veel van het aangehaalde effectonderzoek betreft buitenlands onderzoek. Er is minder bekend over de
effectiviteit van interventies in de Nederlandse praktijk
Daarbij neemt effectonderzoek naar interventies bij ernstige gedragsproblemen vanaf 12 jaar
recidivevermindering vaak als uitgangsmaat. Het zou zinvol zijn om ook onderzoek te verrichten in de
Nederlandse praktijk naar de afname van gedragsproblemen. Er is nu weinig bekend over de effectmaat
‗afname van gedragsproblemen‘.
Specifiek is het interessant om te onderzoeken wat effectiever is bij jongeren vanaf 12 jaar: het inzetten van
een systeeminterventie in combinatie met CGt of het enkelvoudig inzetten van CGt of het enkelvoudig
inzetten van een systeeminterventie.
Het onderzoek naar de effecten van FFT laat zien hoe belangrijk het is om na te gaan of de onderzochten
interventies ook zijn uitgevoerd zoals bedoeld (programma-integriteit). Echter in vrijwel alle aangehaalde
studies is niet gekeken naar de mate van therapiegetrouwe uitvoering.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
213

Ontwikkellacunes
Invulling van effectieve samenwerking tussen jeugdzorg en onderwijs en invulling van gecombineerde
onderwijs-zorgarrangementen voor de jeugdigen met de meest ernstige problemen.
Ontwikkeling van deels geprotocolleerde methoden voor beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers
om cognitieve vaardigheden van jeugdigen te vergroten en over te dragen aan ouders of opvoeders van
ouders.
Signalen
Instanties in het voorliggende veld die een belangrijke taak hebben in screenen, beschikken regelmatig niet
over de inzet van een gedragswetenschapper die nodig is om uitkomsten van de ASEBA-vragenlijsten of de
SDQ te interpreteren. De interpretatie wordt in deze gevallen gedaan door een daarvoor niet gekwalificeerde
professional, waardoor de kans op verkeerde interpretaties vergroot wordt.
Er is beperkt inzicht in de verschillende factoren die gedragsproblemen veroorzaken. Er moet in de opleiding
van jeugdzorgprofessionals meer aandacht komen voor informatie over zowel kind-kenmerken (denk daarbij
ook aan biologische factoren) en als omgevingsfactoren en de bidirectionaliteit van gedrag.
De behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen vraagt om een specialistische aanpak. De
huidige MBO- en HBO-opleiding biedt onvoldoende kennis en vaardigheden voor de uitvoering van deze
specialistische aanpak. Aanvullende opleiding in het zorgvuldig toepassen van gedragstherapeutische en
cognitief-gedragstherapeutische technieken is dan ook nodig.
Er is in Nederland beperkte discipline in het bewaken van programma-integriteit van effectieve interventies
of programma‘s. Er is in de huidige praktijk te weinig aandacht en tijd voor opleiding, methodische
werkbegeleiding en monitoring om de voorgeschreven aanpak in de richtlijn zorgvuldig uit te voeren.
Zowel praktijkdeskundigen in de jeugdzorg als in het onderwijs geven aan dat er nauwelijks sprake is van
goede samenwerking tussen jeugdzorg en onderwijs. Dit lijken nog twee aparte werelden met een aparte taal
en met verschillende doelen die elkaar niet vanzelfsprekend opzoeken, ook niet als er sprake is van ernstige
gedragsproblemen bij jeugdigen. Dit vraagt nadere aandacht omdat een goed verlopen schoolloopbaan en
een startkwalificatie beschermende factoren zijn voor de verdere levensloop van de jeugdige.
Samenwerken in de behandeling voor jongeren met ernstige gedragsproblemen door de jeugdzorg kan beter.
CONCEPT Richtlijn Ernstige gedragsproblemen_versie 11052012
214