Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen - Stivoro

Decentralisatie van tabaksontmoediging:
rookbeleid tussen wal en schip?
Fleur Huijsman, 1 Regina M van der Meer, 2 Monique AM de Beer, 2 Andrée JvanEmst, 2 Marc C Willemsen 2, 3
Roken is in Nederland de leefstijlfactor die de meeste ziekte en sterfte veroorzaakt. Gemeenten kunnen een belangrijke rol
spelen in tabaksontmoediging, maar er is weinig bekend over de stand van zaken van het lokale tabaksontmoedigingsbeleid
en de concrete uitvoering hiervan. Het doel van deze studie is om dit in kaart te brengen en tevens de plannen voor het
toekomstig lokaal tabaksontmoedigingsbeleid te onderzoeken. Daarnaast zijn de bevorderende en belemmerende factoren
onderzocht bij het tot stand komen en uitvoeren van lokaal tabaksbeleid. Hiertoe werden diepte-interviews uitgevoerd en
data verzameld middels een websurvey onder de beleidsambtenaren lokaal gezondheidsbeleid van 394 Nederlandse gemeenten.
De respons was 38,3% (151 van 394). Van alle respondenten heeft 59,6% iets over tabaksontmoediging in de
huidige nota gezondheidsbeleid staan, 39,1% heeft dit niet en 1,3% weet het niet. Voor de toekomstige nota’s is dit
respectievelijk 34,0%, 18,4% en 47,6%. Opvallend is dat in de toekomstige nota’s het onderwerp tabaksontmoediging vaker
dan nu het geval is wordt opgenomen als onderdeel van genotsmiddelen dan als zelfstandig thema. De meest uitgevoerde
interventies blijven ‘Leefstijl’ en ‘Gezonde School en Genotmiddelen’. Gemeenten willen meer steun krijgen van en verantwoordelijkheid
leggen bij de rijksoverheid.
Trefwoorden: roken, tabaksontmoediging, nota lokaal gezondheidsbeleid, gemeenten
Inleiding
Roken is de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak en
veroorzaker van ziekten in Nederland. 1 In vergelijking
met andere leefstijlen veroorzaakt roken het meeste gezondheidsverlies.
2 Naast een verhoogde kans op aandoeningen
als kanker en luchtwegklachten, gaat roken gepaard
met hoge sterftecijfers. Jaarlijks sterven ruim
19.000 mensen aan de gevolgen van roken. 3 In 2011
rookte 25% van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en
ouder. Het rokerspercentage is langzaam aan het dalen. 4
De rokersprevalentie is niet voor alle bevolkingsgroepen
gelijk. Er is een duidelijk verschil tussen groepen met
een hoge en lage sociaal economische status (SES). 5 In
2011 rookte 18% van de mensen met een hoge opleiding
en 29% met een lage opleiding. Daarbij lijkt dit sociaaleconomisch
verschil door de jaren heen steeds groter te
worden. In de periode 1988-2011 daalde het percentage
hoogopgeleide rokers met 13% in vergelijking met 7%
onder laagopgeleide rokers. 6 Roken lijkt dus een factor te
zijn in de toenemende sociaaleconomische gezondheidsverschillen.
1 Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam
2 STIVORO, Den Haag
3 CAPHRI, Vakgroep Gezondheidsbevordering, Universiteit van
Maastricht, Maastricht
Het bevorderen van de volksgezondheid is een wettelijke
taak van de landelijke overheid. VWS stelt iedere vier
jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid op, met daarin
de landelijke prioriteiten. Net als in de nota van 2006,
richt de nieuwe nota zich op vijf speerpunten: overgewicht,
diabetes, schadelijk alcoholgebruik, depressie en
roken. In de nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’
van september 2011, wordt de nadruk echter vooral
gelegd bij sport en bewegen. 7 Om de volksgezondheid te
bevorderen op gebied van tabaksontmoediging, heeft de
overheid in 2005 het WHO-Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging
(Framework Convention Tobacco Control,
FCTC) getekend. 8 Dit verdrag bevat maatregelen
waarmee geprobeerd wordt om de wereldwijde tabaksepidemie
terug te dringen, onder andere door middel van
voorlichting en communicatie, tegengaan van reclame en
promotie van tabak, het beschermen van de bevolking
tegen blootstelling aan tabaksrook, het organiseren van
effectieve ondersteuning bij stoppen met roken, en het
nemen van prijs- en accijnsmaatregelen. 8
Hoewel de meeste maatregelen die in het FCTC verdrag
worden genoemd behoren tot het domein van de
nationale overheid (algehele coördinatie en regie, wet- en
regelgeving, landelijke voorlichtingscampagnes, prijsverhogingen,
internationale afstemming),verwacht de WHO
dat de landelijke overheid en het lokale bestuur samen-
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 52 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 052

werken. 8 Het persoonlijke
contact van gemeenten met
de bevolking en met risicogroepen,
maakt dat gemeenten
in theorie een belangrijke
rol kunnen spelen
in het verminderen van het
aantal rokers. 1 Gemeenten
kunnen op individueel niveau
ondersteuning bieden
bij het stoppen met roken,
middels voorlichting voorkómen
van roken bij de
jeugd en voorkómen van
meeroken, met extra aandacht
voor de lage SES
groepen. 1 Gemeenten hebben
daarnaast een wettelijke
verantwoordelijkheid ten
Kernpunten
aanzien van collectieve preventie, die is vastgelegd in de
Wet publieke gezondheid (Wpg). 9 Bij het opstellen van
het lokale volksgezondheidsbeleid dienen gemeenten de
landelijke prioriteiten in acht te nemen als aangrijpingspunten
voor een effectief beleid. Daarbij hebben ze echter
wel de vrijheid om hiervan af te wijken naar gelang de
gezondheidsbehoeften binnen de gemeente. 9
Bij het opstellen van een lokale nota volksgezondheid,
kunnen gemeenten gebruikmaken van de Handreiking
Gezonde Gemeenten. 1 Hierin staat onder andere een
vertaling van de internationale punten uit het FCTCverdrag
naar lokale punten, waarmee een duidelijk kader
voor tabaksontmoediging op lokaal niveau beschreven
is. 1 De bijdrage die gemeenten op dit gebied kunnen
leveren zijn: organiseren van agendasetting, motiveren
van professionals voor de uitvoering van stopondersteuning,
promoten en faciliteren van activiteiten en informeren
van burgers, afstemmen van het aanbod op gebied
van tabakspreventie in de regio, implementeren van de
Zorgmodule Stoppen met Roken, en stimuleren van samenwerking
tussen verschillende aanbieders van preventie
en zorg. 1
Zoals eerder beschreven is de rokersprevalentie de
laatste jaren gedaald. Naar alle waarschijnlijkheid is deze
trend toe te schrijven aan verschillende landelijke overheidsmaatregelen
van de afgelopen jaren. Vooral de invoering
van het rookverbod op de werkplek en de uitvoering
van landelijke campagnes hebben hier waarschijnlijk
aan bijgedragen. 10-15
Dergelijke effectieve maatregelen passen niet in de
plannen van het (gedoog)kabinet VVD, CDA en PVV. In
deze plannen is geen ruimte voor het uitvoeren van
(massa)mediale campagnes tegen (mee)roken, wordt de
vergoeding van farmacologische ondersteuning bij stoppen
met roken teruggedraaid, en worden de accijnzen
voor tabak niet verhoogd. 16-18 Daarnaast is sinds 3 november
2010 het rookverbod in de horeca deels teruggedraaid,
waardoor er in kleine horecagelegenheden weer
gerookt mag worden. 19 Volgens een recente simulatie
zullen deze maatregelen de komende tien jaar 600 extra
mensenlevens gaan kosten. 18
. Gemeenten kunnen een belangrijke rol spelen in
tabaksontmoediging, maar er is nog weinig
bekend over het lokale tabaksontmoedigingsbeleid
en de concrete uitvoering hiervan.
. Zestig procent van de gemeenten heeft tabaksontmoediging
opgenomen in de lokale nota
gezondheidsbeleid.
. Tabaksontmoediging wordt in de toekomst minder
vaak als zelfstandig onderwerp behandeld en
vaker geïntegreerd met andere thema’s.
. Een groot deel van de gemeenten wil meer steun
van en medeverantwoordelijkheid bij de rijksoverheid
bij de uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid.
In het beleid van het
huidige kabinet wordt er
meer verantwoordelijkheid
voor gezondheidsbevordering,
waaronder tabaksontmoediging,
bij gemeenten
gelegd. 7 Dit betekent dat
gemeenten meer taken krijgen,
maar niet de vergelijkbare
extra middelen om ze
ook uit te voeren. Maar wat
doen gemeenten aan tabaksontmoediging?
Er is
nog nauwelijks onderzoek
gedaan naar de stand van
zaken betreffende tabaksontmoediging
binnen lokaal
gezondheidsbeleid. De
enige uitzondering is een
studie van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) uit
2010. De inspectie heeft gekeken naar de inhoud van 82
nota’s lokaal gezondheidsbeleid op alle landelijke speerpunten,
en naar de effectiviteit van de interventies die
door de GGD worden aangeboden aan gemeenten. Uit
deze studie blijkt dat het huidige lokale gezondheidsbeleid
naar verwachting weinig substantieels bijdraagt aan
de aanpak van de landelijke speerpunten. 20 Bij onderzoek
naar de inhoud van de nota’s lokaal gezondheidsbeleid
bleek dat specifieke uitvoeringsplannen voor het beleid
op de speerpunten vaak ontbraken en dat de beleidsconsistentie
van de huidige nota’s iets was verslechterd ten
opzichte van de oude nota’s uit 2006. 9 Daarnaast zetten
gemeenten weinig ‘evidence-based’ interventies in op
gebied van tabaksontmoediging. 20
In de studie van IGZ is de effectiviteit van de interventies
onderzocht, maar niet welke interventies daadwerkelijk
worden uitgevoerd in de gemeenten. Ook is het
toekomstige lokale tabaksbeleid en de uitvoeringsplannen
hiervan nog niet onderzocht. Daarnaast zijn de mogelijkheden
nog niet verkend voor het verbeteren van de
uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid. Deze
gegevens zijn essentieel om een completer beeld te geven
van de bijdrage die gemeenten leveren aan tabaksontmoediging
en de mogelijkheden om die bijdrage te vergroten.
De doelstelling van dit onderzoek is het in kaart brengen
van de huidige stand van zaken en het toekomstperspectief
van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid op gemeentelijk
niveau, waarbij ook het verschil tussen de
huidige en toekomstige nota lokaal gezondheidsbeleid
onderzocht wordt. Daarnaast worden de bevorderende
en belemmerende factoren onderzocht bij het tot stand
komenenuitvoerenvanhetgemeentelijketabaksontmoedigingsbeleid.
Gegevens hierover moeten aanknopingspunten
opleveren voor een effectiever tabaksbeleid.
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 53 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 053

Methode
Studiedesign en studiepopulatie
Het onderzoek betreft een cross-sectioneel onderzoeksdesign,
waarbij data werd verzameld met een online vragenlijst.
Per gemeente werd één beleidsambtenaar lokaal
gezondheidsbeleid benaderd. Van de 418 Nederlandse
gemeenten zijn uiteindelijk e-mailadressen van 394 beleidsambtenarengevondenengebruikt.
Tabel 1 Demografische gegevens van de deelnemers en hun gemeente
Onderzoekspopulatie N = 151
Geslacht, N(%)
Man 59 (39,1)
Vrouw 92 (60,9)
Leeftijd in jaren, gemiddelde (SD) 44,8 (13,1)
Tijd werkzaam, N(%)
< 1 jaar 14 (9,3)
1-5 jaar 65 (43,0)
5jaar 72 (47,7)
Gemeentegrootte, N (%)
< 10.000 13 (8,6)
10.000 tot 20.000 38 (25,2)
20.000 tot 50.000 71 (47,0)
50.000 tot 100.000 15 (9,9)
100.000 tot 250.000 10 (6,6)
250.000 4 (2,6)
Vragenlijst en uitkomstmaten
De vragenlijst is ontwikkeld op basis van de resultaten
van negen semi-gestructureerde interviews met achttien
beleidsambtenaren, gezondheidsbevorderaars en wetenschappelijke
experts werkzaam op het gebied van lokaal
gezondheidsbeleid. De vragen zijn gepretest onder vier
beleidsmedewerkers lokaal gezondheidsbeleid en tussendoor
aangepast op de aangegeven onjuistheden en/of
suggesties van de medewerkers. Na het pretesten is de
vragenlijst omgezet in een digitale websurvey met het
programma Nettailor Lite 2.0. Hierna is het ontwerp en
de werking van de websurvey gepretest onder een beleidsmedewerker
lokaal gezondheidsbeleid, drie
STIVORO medewerkers en twee onafhankelijke externen.
De websurvey bestond uit 27 (voornamelijk meerkeuze)
vragen. Het eerste deel van de vragenlijst was gericht
op de opname van tabaksontmoediging in de nota
lokaal gezondheidsbeleid, bijvoorbeeld: ‘‘Hoe is tabaksontmoediging
opgenomen in de huidige nota lokaal gezondheidsbeleid
of gecombineerde nota?’’. Het volgende
deel was gericht op de uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid,
bijvoorbeeld: ‘‘Welke interventies of projecten
worden er momenteel in uw gemeente uitgevoerd
op het gebied van tabaksontmoediging?’. Vervolgens
werden de belemmerende en bevorderende factoren in de
totstandkoming en uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid
uitgevraagd. Er is onder andere gevraagd:
‘Welke factoren belemmeren volgens u de totstandkoming
van een tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente?’
en ‘Welke factoren bevorderen volgens u de
uitvoering van een tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente?’.
Hierna werd gevraagd naar uitvoeringsstrategieën:
‘Wat zijn volgens u goede strategieën omdeuitvoering
van tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente
te bevorderen?’ Als laatste werd gevraagd naar het gebruik
en de beoordeling van de Handreiking Gezonde Gemeenten.
1 Het invullen van de complete vragenlijst kostte
ongeveer vijftien minuten. Vragen konden niet onbeantwoord
blijven, behalve als de respondent eerder stopte
met het invullen van de websurvey. Dit was het geval bij
8,6% (n=13) respondenten.
De uitnodigingsmail tot deelname aan de websurvey
bevatte informatie over het onderzoek, de link en de
persoonlijke inloggegevens en is eind september 2011
verstuurd naar de 394 beleidsmedewerkers lokaal volksgezondheid.
Na twee weken en na vier weken werd een
remindermail verzonden om de respons te stimuleren.
Dataverwerking en -analyse
Beschrijvende statistiek met behulp van Excel 2010 werd
gebruikt om de verzamelde data te analyseren. Bij sommige
vragen werd er met een verschillend aantal respondenten
geanalyseerd, omdat enkele (n=13) respondenten
de vragenlijst niet tot het einde hadden ingevuld. Er zijn
geen imputatietechnieken gebruikt voor de missende
data, omdat de vragen onafhankelijk van elkaar werden
geanalyseerd en er niet veel missings waren.
Resultaten
Onderzoekspopulatie en non-respons onderzoek
In totaal namen 151 van de 394 beleidsambtenaren lokaal
gezondheidsbeleid deel aan het onderzoek (een respons
van 38,3%). Algemene kenmerken van de onderzoekspopulatie
zijn weergegeven in tabel 1. De deelnemende
gemeenten zijn qua verdeling van gemeentegrootte (aantal
inwoners) goed representatief voor heel Nederland.
Om eventuele verschillen tussen respondenten en
non-respondenten te achterhalen, is een random-geselecteerde
steekproef van 63 respondenten getrokken, die
telefonisch werd bevraagd naar de reden voor non-respons.
Daarnaast hebben achtien beleidsambtenaren via
de mail hun reden van non-respons aangegeven. Van 47
van de 81 personen is achterhaald wat hun reden was om
de websurvey niet in te vullen. Eenentwintig personen
bleken medewerking aan het onderzoek geen prioriteit te
vinden vanwege tijdgebrek. Andere redenen waren (drie
personen hadden meerdere redenen): ‘geen lokaal tabaksontmoedingsbeleid’
(n=6), ‘persoon niet meer
werkzaam’ (n=5), ‘wel ingevuld, maar anoniem’ (n=5),
‘geen uitnodiging ontvangen’ (n=3), ‘websurvey werkt
niet’ (n=3), ‘op vakantie’ (n=3), ‘te kort werkzaam’
(n=2), ‘vergeten’ (n=1) en ‘invullen duurt te lang’ (n=1).
Tabaksontmoediging in de nota
De resultaten met betrekking tot de inhoud van de huidige
en toekomstige nota op gebied van tabaksontmoediging
zijn weergegeven in tabel 2. Ook geeft het weer
met welke beleidsterreinen de nota volksgezondheid is en
wordt gecombineerd. De huidige nota is in 17,9% van de
gemeenten gecombineerd met een andere nota, meestal
met de nota WMO. De toekomstige nota wordt in mini-
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 54 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 054

maal 28,0% van de gemeenten gecombineerd met een
andere nota. In 59,6% van de gemeenten is tabaksontmoediging
opgenomen in de huidige nota. In de toekomstige
nota neemt 34,0% van de gemeenten dit op en
47,6% weet dit (nog) niet. Van deze laatste groep heeft
27,1% van de gemeenten een ingangsdatum voor de toekomstige
nota tussen 01-01-2012 en 31-05-2012. Wanneer
de gemeentegrootte verdeling van de onderzoekspopulatie
(tabel 1) wordt vergeleken met verdeling van de
gemeenten zonder tabaksontmoedigingsbeleid (tabel 2),
is waar te nemen dat geen beleid het vaakste voorkomt bij
gemeentegroottes tussen de 10.000 en 20.000 inwoners
en het minste bij 50.000 tot 100.000 inwoners.
De manier waarop tabaksontmoediging is opgenomen
in de huidige en toekomstige nota’s, is ook weergegeven
in tabel 2. Om een betere vergelijking te maken tussen de
huidige en toekomstige nota, is de 47,6% van de gemeenten
die niet wisten of tabaksontmoediging wordt
opgenomen in de toekomstige nota buiten beschouwing
gelaten (tabel 3). Voor de overige 77 gemeenten is te zien
dat in de huidige nota tabaksontmoediging evenveel
wordt opgenomen als zelfstandig speerpunt als onderdeel
van genotmiddelen (35,4%). In de toekomstige nota
wordt tabaksontmoediging in 29,6% van de gemeenten
opgenomen als zelfstandig thema en 46,3% als onderdeel
van genotmiddelen. De opname van subthema’s van tabaksontmoediging
in de huidige en toekomstige nota’s
van de 77 gemeenten liet ook een kleine verschuiving
zien. ‘Bescherming tegen meeroken’ wordt als enige
subthema meer opgenomen in de toekomstige nota dan
de huidge nota, van 15,3% naar 21,6%.
Van de gemeenten die aangaven een huidig tabaksontmoedigingsbeleid
te hebben, zijn tien willekeurige
nota’s lokaal gezondheidsbeleid bekeken. De helft van
Tabel 2 Nota lokaalgezondheidsbeleid en tabaksontmoediging in percentages
Huidige nota Toekomstige nota
Nota lokaal gezondheidsbeleid gecombineerd met andere beleidsterreinen (N = 151) (N = 150)
WMO 15,2 24,7
Jeugd 0,0 0,0
Welzijn 0,7 0,0
Ouderen 0,0 0,0
Anders 2,0 3,3
Nee 82,1 54,4
Weet niet - 17,7
Tabaksontmoediging opgenomen in nota lokaal gezondheidsbeleid of gecombineerde nota (N = 151) (N = 147)
Ja 59,6 34,0
Nee 39,1 18,4
Weet niet 1,3 47,6
Gemeentegrootte gemeenten zonder tabaksbeleid (verschil totale onderzoekspopulatie) (N = 59) (N = 27)
0 tot 10.000 13,6 (+ 5,0)* 23,1 (+ 14,5)*
10.000 tot 20.000 35,6 (+ 10,4)* 26,9 (+ 1,7)*
20.000 tot 50.000 42,4 (- 4,6)* 38,5 (- 6,5)*
50.000 tot 100.000 1,7 (- 8,2)* 0 (- 9,9)*
100.000 tot 250.000 6,8 (+ 0,2)* 11,5 (+ 4,9)*
250.000 0(-2,6)* 0(-2,6)*
Manier van opname tabaksontmoediging in nota (N = 92) (N = 53)
Zelfstandig speerpunt 41,3 30,2
Onder genotmiddelen 31,5 47,2
Onder ander onderwerp 27,2 22,6
Subthema’s tabaksontmoediging in nota (N = 129**) (N = 96**)
Bescherming van bevolking tegen meeroken 11,6 21,9
Voorkómen van beginnen met roken bij jeugd 45,0 41,7
Ondersteunen bij het stoppen met roken 17,1 15,6
Anders 6,2 12,5
Geen subthema’s 20,2 8,3
* Verschil in % met gemeentegrootte van totale onderzoekspopulatie (tabel 1)
** Meerdere subthema’s mogelijk
Tabel 3 Tabaksontmoedigingsbeleid zonder de ‘weet niet’ categorie in percentages
Huidig beleid
Toekomstig beleid
Manier van opname tabaksontmoediging in nota (N = 77) (N = 77)
Zelfstandig speerpunt 35,4 29,6
Onder genotmiddelen 35,4 46,3
Onder ander onderwerp 29,2 24,1
Subthema’s tabaksontmoediging in nota (N = 72*) (N = 97*)
Bescherming van bevolking tegen meeroken 15,3 21,6
Voorkómen van beginnen met roken bij jeugd 45,8 41,2
Ondersteunen bij het stoppen met roken 18,1 15,5
Anders 5,6 12,3
Geen subthema’s 15,3 9,3
* Meerdere subthema’s mogelijk
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 55 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 055

deze nota’s heeft een concrete aanpak op gebied van tabaksontmoediging
opgenomen, de andere vijf nota’s
hebben geen aanpak beschreven.
Programma’s en interventies in de gemeente
Momenteel worden er verschillende tabaksontmoedigingsprogramma’s
en -interventies uitgevoerd in de gemeenten
(tabel 4). De Gezonde School en Genotmiddelen
en Leefstijl worden het meeste uitgevoerd, respectievelijk
in 67,6% en 47,3% van de gemeenten. In 5,4% van
de gemeenten wordt geen enkel programma of interventie
uitgevoerd.
Voor de uitvoering van de tabaksontmoedigingsprogramma’s
en -interventies ten tijde van de toekomstige
nota geldt nagenoeg hetzelfde. ‘De Gezonde School en
Genotmiddelen’ en ‘Leefstijl’ gaan het meeste worden
uitgevoerd (respectievelijk in 50,7% en 33,3% van de
gemeenten). In minimaal 6,2% van de gemeenten zal
geen enkel programma of interventie uitgevoerd worden.
Belemmerende en bevorderende factoren
De belangrijkste belemmerende factoren voor zowel de
totstandkoming als de uitvoering van een lokaal tabaksontmoedigingsbeleid
zijn ‘arbeids- of kostenintensiteit’,
gevolgd door ‘de mate waarin op nationaal niveau al iets
aan tabaksontmoediging wordt gedaan’ (figuur 1). Bij de
vraag over belemmerende factoren in de totstandkoming
en/of uitvoering van het beleid gaven 32 beleidsambtenaren
aanvullende informatie. Enkele uitspraken van
deze beleidsambtenaren zijn: ‘‘Rookontmoedigingsbeleid
heeft een lagere prioriteit ten opzichte van gezondheidsprojecten
waarmee lokaal, naar verwachting, meer resultaat
kan worden geboekt als overgewicht, diabetes en meer bewegen.’’,
‘‘Tabaksontmoediging heeft geen directe relatie met
maatschappelijk problemen. Is sec gericht op gezondheid.
Het terugdringen van overgewicht, alcohol en drugsgebruik
heeft voor het lokaal bestuur een hogere prioriteit’’ en ‘‘Bij
beperkte middelen en tijd willen we een keuze maken in wat
wel en niet doen bij het gezondheidsbeleid. Beter een paar
thema‘s goed, dan veel thema‘s slecht. Omdat er op landelijk
niveau veel effectiever aan tabaksontmoediging gedaan kan
worden (rookverbod, stoppen met roken in de ziektekostenverzekering)
kiezen we ook voor andere thema‘s....’’
De belangrijkste bevorderende factoren in de totstandkoming
van de nota zijn ‘relevantie / belang /
maatschappelijk effect van het probleem’ en ‘de verwachte
(kosten)effectiviteit/gezondheidswinst van het
beleid’. Voor de bevordering van de uitvoering van de
nota lokaal gezondheidsbeleid zijn ‘arbeids- of kostenintensiteit’
en ‘draagvlak vanuit zorgprofessionals’ de
meest belangrijke factoren.
Figuur 2 geeft weer welke strategieën de uitvoering van
lokaal tabaksontmoediging bevorderen volgens vertegenwoordigers
van gemeenten. Uit deze figuur blijkt dat
71% van de gemeenten ‘tabaksontmoediging koppelen
aan een ander leefstijlgerelateerd programma’ als een
strategie ziet om de uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid
te bevorderen. Bij het aandragen van eigen
suggesties, gaf 50% van de beleidsambtenaren aan dat de
rijksoverheid steun moet geven bij de bevordering, bijvoorbeeld
door meer financiële middelen beschikbaar te
stellen of landelijke preventiemaatregelen te nemen.
Conclusie en discussie
Dit onderzoek beschrijft de huidige stand van zaken en
het toekomstperspectief van tabaksontmoedigingsbeleid
op gemeentelijk niveau. De resultaten van het onderzoek
latenziendatbijna60%vandegemeententabaksontmoediging
heeft opgenomen in de nota en 40% niet. Tot
deze laatste groep behoren relatief vaak kleine gemeenten.
Een verklaring hiervoor kan zijn dat deze gemeenten
veelal één enkele beleidsambtenaar hebben die zich bezighoudt
met meerdere beleidsterreinen. Hierdoor is er
weinig tijd om elk beleidsterrein te specificeren en wordt
een specifiek tabaksontmoedigingsbeleid daarom mogelijk
niet opgesteld. Een andere mogelijke verklaring zou
wellicht kunnen zijn dat vooral kleinere gemeenten
moeite hebben met het onderwerp roken, vanwege de
geringere afstand tot de burger en angst voor paternalistisch
optreden.
Afhankelijk van de argumenten is 60% van de gemeenten
met tabaksontmoediging in de huidige nota te
interpreteren als een hoog of laag percentage. Het is hoog
Tabel 4 Programma’s en interventies uitgevoerd in de gemeenten op gebied van tabaksontmoediging in percentages
Programma’s / interventies Huidige nota (N=148) Toekomstige nota (N=144)
Ja Nee Weet niet Ja Nee Weet niet
Rookvrij opgroeien (Roken, niet waar de kleine bij is) 15,0 64,6 20,4 11,1 38,2 50,7
Leefstijl 47,3 31,8 20,9 33,3 20,8 45,8
De Gezonde School en Genotmiddelen 67,6 19,6 12,8 50,7 15,3 34,0
Ik (r)ook niet lespakket 5,4 51,4 43,2 1,4 34,7 63,9
Op tijd voorbereid 6,1 50,7 43,2 5,6 33,3 61,1
Actie Tegengif 11,5 47,3 41,2 5,6 31,9 62,5
Rookvrije School 15,5 41,9 42,6 12,5 27,1 60,4
Ouderbijeenkomsten over opvoeding en roken 22,3 39,9 37,8 10,4 27,8 61,8
Promoten van de online Smoke Alert test 0,7 52,7 46,6 0,0 36,8 63,2
Rookvrij! Ook jij? 1,4 53,4 45,3 0,7 36,1 63,2
24-uur-niet-rokenactie 3,4 56,1 40,5 0,7 37,5 61,8
V-MIS (Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de
Verloskundigenpraktijk) 4,7 45,9 49,3 1,4 31,3 67,4
Groepscursus Pakje Kans 14,2 41,9 43,9 6,3 28,5 65,3
STIMEDIC1 (training in stopbegeleiding voor huisartsenpraktijken)
3,4 37,2 59,5 1,4 30,6 68,1
Stopondersteuning migranten 2,0 58,8 39,2 0,7 40,3 59,0
Migrantenvoorlichting 4,1 57,4 38,5 1,4 41,0 57,6
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 56 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 056

35,3
41,3
Belemmerende factor
in totstandkoming
(n=126)
Belemmerende factor
in uitvoering (n=119)
Bevorderende factor
in totstandkoming
(n=117)
Bevorderende factor
in uitvoering (n=114)
20,5
17,4
17,7
13,5
13,9
15,2
9,8
9,5
9,5
10,0
9,5
10,0
11,1
10,5
7,4
7,8
6,5
6,9
5,8 6,2 6,3
5,3
4,2
3,0 2,8
2,2
1,9
1,4
1,6
0,9
7,9
3,7
6,7
6,7
5,7
5,2
4,3 4,3
2,3
2,6
1,1 1,1
0,5
0,0
0,0
7,8
5,8
4,7
0,9 1,31,4
0,5 0,5
0,0
Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10 Factor 11 Factor 12 Factor 13 Factor 14
Factoren
Factoren
1. Verwachte (kosten)effectiviteit/gezondheidswinst van het beleid
2. Financiële middelen, arbeids- of kostenintensiteit
3. Houding van bestuurders tegenover tabaksontmoediging
4. Houding van burgers tegenover het ‘corrigeren’ van individueel
gedrag door overheid
5. Houding van rijksoverheid tegenover het ‘corrigeren’ van individueel
gedrag door overheid
6. Draagvlak vanuit bevolking
7. Draagvlak vanuit zorgprofessionals
8. Relevantie/belang/maatschappelijk effect van het probleem
9. Actualiteit/timing m.b.t. politiek en media
10. Beschikbaarheid van de informatie
11. Bruikbaarheid van de informatie
12. Hoge/Lage* mate waarin op nationaal niveau al iets aan tabaksontmoediging
wordt gedaan
13. Hoge/Lage* mate waarin op lokaal niveau al iets aan tabaksontmoediging
wordt gedaan
14. Bereidheid van andere organisaties bij de totstandkoming en/of
uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid
*Hoge mate bij vragen over belemmerende factoren
Lage mate bij vragen over bevorderende factoren
Figuur 1 Belangrijkste factoren in de totstandkoming en uitvoering van de nota lokaalgezondheidsbeleid
Aantal gemeenten in % (n=138)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
71,0
Strategie 1
Strategie 2
21,7
29,7
26,8
23,9
6,5
4,3
9,4
Strategie 3
Strategie 4
Strategie 5
Strategie 6
Strategie 7
Strategie 8
Strategieën
5,8
31,2
Strategie 9
Strategie 10
Strategie 11
24,6 23,9
19,6
Strategie 12
Strategie 13
Strategie 14
7,2
Strategieën
1. Tabaksontmoediging koppelen aan een ander leefstijl gerelateerd
programma (bijv. alcoholpreventie)
2. Tabaksontmoediging koppelen aan een niet leefstijl gerelateerd
programma (bijv. schuldsanering)
3. Tabaksontmoediging meer relevant/actueel/populair maken
4. Meer financiële middelen beschikbaar stellen vanuit gemeente
5. Meer arbeidstijd beschikbaar stellen vanuit de gemeente
6. De samenwerking verbeteren tussen beleidsmakers en
beleidsuitvoerders
7. De samenwerking verbeteren tussen beleidsmakers en
onderzoekers
8. Meer kennis vergaren over tabaksontmoediging door beleidsmedewerkers
9. Meer vaardigheden ontwikkelen door beleidsmedewerkers om
de beschikbare kennis te gebruiken
10. Tabaksontmoediging toespitsen op kwetsbare groepen
11. De samenwerking stimuleren tussen uitvoerende organisaties
12. Het omzetten van beleid naar uitvoering landelijk ondersteunen
en stimuleren
13. Communicatie stimuleren van gemeentelijke cijfers en feiten
over roken
14. Er zijn geen goede strategieën om de uitvoering te bevorderen
Figuur 2 Strategieën voor het bevorderen van de uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 57 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 057

als in beschouwing wordt genomen dat de landelijke
overheid het nationale tabaksontmoedigingsbeleid voor
een belangrijk deel heeft teruggedraaid en dat ondanks de
preventiecyclus 8 een meerderheid van de gemeenten roken
nog steeds in haar beleid heeft opgenomen. Een bijkomend
argument zijn de bezuinigingen waarmee de
gemeenten te maken hebben, waardoor het nog lastiger is
om op lokaal niveau iets tegen tabak te doen. Het percentage
van 60% kan echter ook als laag worden geïnterpreteerd.
Roken zorgt voor de meeste gezondheidsverlies
in vergelijking met andere leefstijlen 2 en is daarnaast
de belangrijkste leefstijlfactor in het ontstaan van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen. 21,22 Zo geredeneerd
zou mogen worden verwacht dat elke gemeente
roken als speerpunt heeft.
Tabaksontmoediging wordt in de toekomstige nota
lokaal gezondheidsbeleid minder als zelfstandig speerpunt
opgenomen en vaker geïntegreerd met het thema
genotmiddelen. Dit was te zien wanneer alle 148 gemeenten
waren geïncludeerd in de analyse, maar ook
wanneer alleen de 77 gemeenten waren geïncludeerd die
wel of geen tabaksontmoediging in hun toekomstige nota
gaan opnemen. De integratie van tabaksontmoediging
met andere thema’s is ook te zien in de uitvoering van
tabaksontmoedigingsprogramma’s en -interventies. De
Gezonde School en Genotmiddelen (DGSG) en Leefstijl
worden verreweg het meeste uitgevoerd in de gemeenten.
Beiden zijn schoolprogramma’s waarbij naast roken ook
thema’s als alcohol en drugs worden behandeld.
De studie heeft een aantal beperkingen. Allereerst is
het bereik van de uitgevoerde programma’s en interventies
in de gemeenten niet uitgevraagd in deze studie.
Tijdens het pretesten bleek namelijk dat beleidsambtenaren
doorgaans niet weten hoe frequent een bepaald
programma of interventie wordt uitgevoerd in hun gemeente.
Het is daarom mogelijk dat ook de mate van
uitvoering van tabaksontmoedigingsprogramma’s en
-interventies overschat wordt. Het kan immers voorkomen
dat een programma slechts op een enkele locatie in
de gemeente wordt uitgevoerd in plaats van op meerdere.
De respons op de websurvey (38,3%) is normaal tot
bovengemiddeld te noemen. 23,24 Toch kan de non-respons
een beperking van deze studie zijn. Om te bepalen
of de resultaten representatief zijn voor alle gemeenten of
dat er toch sprake is van vertekening, is er een non-respons
onderzoek uitgevoerd. Hieruit blijkt dat het overgrote
gedeelte van de ondervraagden deelname tot het
onderzoek heeft geweigerd vanwege tijdgebrek. Er kan
echter niet worden uitgesloten dat een deel van de nonrespons
te maken heeft met het al dan niet hebben van
tabaksbeleid. Het lijkt aannemelijk dat het niet hebben
van een tabaksbeleid eerder samenhangt met het niet
willen participeren aan het onderzoek, hetgeen suggereert
dat het aantal gemeenten zonder tabaksbeleid in werkelijkheid
groter is dan uit dit onderzoek geconcludeerd
wordt.
Het gebruik van een ongevalideerde vragenlijst kan
ook een beperking zijn van dit onderzoek. Het ontbreken
van bestaande literatuur en gevalideerde vragenlijsten op
gebied van dit onderzoek, heeft ertoe geleid dat een
nieuwe vragenlijst ontwikkeld moest worden. Bij de ontwikkeling
hiervan is input van experts gebruikt en is de
vragenlijst meerdere keren gepretest, waardoor verwacht
wordt dat de vragenlijst adequaat is voor ons onderzoek.
Eenanderebeperkingvandestudieishethogeaantal
personen die ‘weet niet’ antwoordden op de vragen over
de inhoud van de toekomstige nota lokaal gezondheidsbeleid.
Hierdoor was een goede vergelijking tussen de
huidige en toekomstige nota moeilijk. Om dit probleem
te ondervangen is ook gekeken naar de resultaten zonder
de ‘weet niet’ categorie. Voor een vervolgonderzoek is het
interessant om ook beleidsmedewerkers van de GGD’en
te ondervragen. Zij werken nauw samen met de beleidsambtenaren
en hebben vaak meer inzicht op de uitvoering
van programma’s en interventies. Hiermee kunnen
naar verwachting accuratere cijfers worden gegeven over
de uivoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid.
Gezien het cross-sectionele design van deze studie is
het niet mogelijk om veranderingen in tijd waar te nemen
ten aanzien van lokaal tabaksontmoediging. De resultaten
moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Een groot deel van de gemeenten geeft aan meer steun
te willen krijgen van en verantwoordelijkheid te leggen bij
de rijksoverheid bij de uitvoering van het lokaal tabaksontmoedigingsbeleid.
Dit is recentelijk ook geadviseerd
door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. 25 De
rijksoverheid zou meer centrale regie moeten voeren om
het gedecentraliseerde beleid te coördineren. Een lastige
paradox.
Noot
Met dank aan Dr. Raymond Ostelo (universitair hoofddocent
aan de VU, afdeling Gezondheidswetenschappen,
Epidemiologie & Biostatistiek) voor het meedenken met
de analyses en het beschrijven van het onderzoek. Ook
dank aan Annegré van den Bos en Els Rennen
(STIVORO) voor hun hulp bij het non-respons onderzoek
en de pretest personen bij het ontwikkelen van de
vragenlijst.
Abstract
Decentralisation of tobacco control: smoking policy falls
through the cracks
Smoking is the main cause of diseases and death in the
Netherlands. Municipalities can play an important role in
tobacco control; however, little is known about the state of
affairs concerning local tobacco policies and its execution.
These matters and the plans for the future local tobacco
policies were studied in this research. Additionally, inhibiting
and stimulating factors in the realization and execution
of these policies were explored. For this, in-depth interviews
were conducted, and data were collected through a
web survey among local health policy makers from 394
Dutch municipalities. The response was 38.3%. 59.6% of
the municipalities have included ‘tobacco control’ in their
current health policy, yet 39.1% have not included it and
1.3% does not know. For the future policy, these numbers
are respectively 34.0%, 18.4% and 47.6%. A substantial
difference between the current and future policy, is that
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 58 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 058

tobacco control in the latter will be more included in the
section ‘drugs’ instead of being an independent theme.
‘Leefstijl’ and ‘Gezonde School en Genotmiddelen’ remain
the most frequently executed interventions. Many municipal
need more support from and share responsibility with
the Government with regard to local tobacco policies.
Keywords: tobacco, smoking control, health policy, municipalities
Literatuur
1. Beer MAM de. Handreiking Gezonde Gemeenten; themadeel
Roken. Bilthoven: RIVM, 2011.
2. Hoeymans N, Baal PHM van. Wat is de bijdrage van risicofactoren?
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/
sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/watis-de-bijdrage-van-risicofactoren/
3. Gelder BM van, Poos MJJC, Zantinge EM. Wat zijn de mogelijke
gezondheidsgevolgen van roken? http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/wat-zijn-demogelijke-gezondheidsgevolgen-van-roken/
4. STIVORO. Trendpublicatie percentage rokers. Percentage
rokers in de Nederlandse bevolking 1958-2011. http://
www.stivoro.nl/Upload/Feiten%20en%20cijfers/Trendpublicatie%20Percentage%20Rokers%202011.pdf
5. Nagelhout GE, Korte JD de, Meer RM van der, Zeegers T, Gelder
BM van, Willemsen MC. Themapublicatie: Sociaaleconomische
verschillen in roken in Nederland 1988-2010. Den Haag: STI-
VORO, 2011.
6. STIVORO. Hoeveel mensen roken? http://www.stivoro.nl/
Voor_volwassenen/Feiten___Cijfers/Hoeveel_mensen_roken_/Hoeveel_mensen_roken_.aspx
7. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Landelijke
Nota Gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichterbij’. Den Haag:
Ministerie van VWS: 2011.
8. World Health Organization. WHO Framework Convention on
Tobacco Control. Genève: WHO, 2005.
9. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Factsheet.
Wet publieke gezondheid; de preventiecyclus. Den Haag:
Ministerie van VWS, 2011.
10. Berg M van den, Schoemaker CG. Effecten van preventie. Deelrapport
van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010,
Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010.
11. Feenstra T, Baal P van, Hoogenveen R, Vijgen S, Stolk E, Bemelmans
W. Cost effectiveness of interventions to reduce tobacco
smoking in The Netherlands. An application of the RIVM
Chronic Disease Model. Bilthoven: RIVM, 2005.
12. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on
smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002;325:188.
13. Nagelhout G, Willemsen M, Putte B van den, Crone M, De Vries
H. International Tobacco Control (ITC) policy evaluation
project. Evaluatie ‘In iedere roker zit een stopper’ campagne.
Tweede nameting. Den Haag: STIVORO, 2009.
14. Wilk EA van der, Melse JM, Broeder JM den, Achterberg PW.
Leren van de buren. Beleid publieke gezondheid internationaal
bezien: roken, alcohol, overgewicht, depressie, gezondheidsachterstanden,
jeugd, screening. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum, 2007.
15. Verdonk-Kleinjan WMI, Knibbe RA, Candel M, Willemsen MC,
Vries H de. Effects of a workplace-smoking ban in combination
with tax increases on smoking in the Dutch population. Nicotine
Tob Res 2011;13:412-8.
16. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Maatregelen
om zorguitgaven te beperken.http://www.rijksoverheid.nl/
onderwerpen/zorgverzekering/nieuws/2011/06/10/maatregelen-om-zorguitgaven-te-beperken.html
17. International Tobacco Control Policy Evaluation Project. ITC
Netherlands survey. Report on Smokers’ awareness of the
health risks of smoking and exposure to second-hand smoke.
http://www.itcproject.org/documents/keyfindings/itcnetherlandsknowledgefinalpdf.
18. Nagelhout GE, Levy DT, Blackman K, Currie L, Clancy L, Willemsen
MC. The effect of tobacco control policies on smoking
prevalence and smoking-attributable deaths. Findings from the
Netherlands SimSmoke Tobacco Control Policy Simulation
Model. Addiction 2012;107:407-16..
19. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Versoepeling
rookverbod kleine cafés http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/roken/nieuws/2010/11/03/versoepeling-rookverbodkleine-cafes.html
20. Inspectie van de Volksgezondheid. Staat van de gezondheidszorg
2010: Meer effect mogelijk van publieke gezondheidszorg.
Utrecht: Ministerie van VWS; 2010.
21. Strand BH, Tverdal A. Can cardiovascular risk factors and
lifestyle explain the educational inequalities in mortality from
ischaemic heart disease and from other heart diseases? 26 year
follow up of 50000 Norwegian men and women. J Epidemiol
Commun Health 2004;58:705-9.
22. Stringhini S, Sabia S, Shipley M et al. Association of socioeconomic
position with health behaviors and mortality. JAMA
2010;303:1159-66.
23. Deutskens E, Ruyter K de, Wetzels M, Oosterveld P. Response
Rate and Response Quality of Internet-Based Surveys: An
Experimental Study. Marketing Letters. 2004;15:21-36.
24. Sheehan K. E-mail Survey Response Rates: A Review. J Comput-Mediat
Com 2001;6(2):0-0.
25. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Preventie van welvaartsziekten:
effectief en efficiënt georganiseerd. Den Haag:
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2011.
Correspondentieadres
Regina M van der Meer, STIVORO, Postbus 16070, 2500
BB, Den Haag, tel. 070-3120416, e-mail:
rvandermeer@stivoro.nl
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 59 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1 059