Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

Advertentie 

Nederlands tijdschrift voor 

anesthesiologie 

1 

volume 23, 

februari 2011 

• Anesthesie bij pulmonalis 

endarterectomie 

E.P.A. van Dongen, P. Bruins, 

W.J. Morshuis, R.J. Snijder, 

L.P. Reusen, L.J. Bras, 

C.J. Pronk 

• Pijnmeting bij thoracale 

chirurgie patiënten 

S.J.G.M. Ahlers, P. Bruins, 

C.A.J. Knibbe, E.P.A. van 

Dongen 

• Pacemakers en interne 

cardiale defibrillatoren, 

perioperatieve behandeling 

en veiligheid 

L.J. Bras, B.D. Westerhof, 

E.P.A. van Dongen 

• Nieuwe ontwikkelingen 

op perfusiegebied in een 

veranderende cardiochirurgische 

omgeving 

T.P.A. Roosenhoff, 

P.J. van den Barselaar 

• De klinische toepasbaarheid 

van cardiale biomarkers 

in de perioperatieve fase: 

Verleden, heden en toekomst 

L.P. Reusen, E.P.A. van 

Dongen, P.G. Noordzij 

Dr. M. Klimek, hoofdredacteur 

Dr. C. Boer, plaatsvervangend hoofdredacteur 

Dr. P. Bruins en Dr. E.P.A. van Dongen, gasthoofdredacteuren 

Officiële uitgave van 

de Nederlandse Vereniging 

voor Anesthesiologie

Zo vader, zo zoon 

• Effectieve pijnstilling voor volwassenen van elke leeftijd 1 

• Breed toepasbaar 1 , zoals bij lage rugpijn* 

• Geen specifieke cardiovasculaire & gastro-intestinale complicaties 1 

• Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 2-4 

OOK ALS 

BRUISTABLET 

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift ZLD-ADV-20110104-01 

*voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn 

Zeker Zaldiar

1 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie februari ’11 

| 

Inhoud 

Nederlands tijdschrift voor 


volume 23 

Nummer 1 

februari 2011 

Bewerking 

coverbeeld: 

Dimitry de Bruin 

Editorial 3 

St. Antonius Ziekenhuis, 100 jaar jong.... 

P. Bruins, E.P.A. van Dongen 

Thema: cardio-anesthesiologie 4 

Anesthesie bij pulmonalis endarterectomie 

E.P.A. van Dongen, P. Bruins, W.J. Morshuis, R.J. Snijder, L.P. Reusen, L.J. Bras, C.J. Pronk, 


Pijnmeting bij thoracale chirurgie patiënten 

S.J.G.M. Ahlers, P. Bruins, C.A.J. Knibbe, E.P.A. van Dongen 


Pacemakers en interne cardiale defibrillatoren, 

perioperatieve behandeling en veiligheid 

L.J. Bras, B.D. Westerhof, E.P.A. van Dongen 


Nieuwe ontwikkelingen op perfusiegebied in een 

veranderende cardiochirurgische omgeving 

T.P.A. Roosenhoff, P.J. van den Barselaar 


De klinische toepasbaarheid van cardiale biomarkers 

in de perioperatieve fase: Verleden, heden en toekomst 

L.P. Reusen, E.P.A. van Dongen, P.G. Noordzij 

RvE-award 2010 - 2e prijs 29 

Postoperatieve sterfte in Nederland: Een analyse van 

procedure gerelateerd risico in de chirurgische populatie 

P.G. Noordzij, D. Poldermans, O. Schouten, J.J. Bax, F. Schreiner, E. Boersma 

Ingezonden brief 30 

Doen waar je goed in bent! 

J. van Niekerk

Perifere Neuropathische Pijn 

Het ondraaglijke 

kalmeren 

Lyrica. Snelle en aanhoudende 

pijnverlichting (1-5) 

LYR-10-084 augustus 2010

februari ’11 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 3 

| 

Colofon 

Het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 

is het officiële orgaan van de 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. 

Het stelt zich ten doel om door 

middel van publicatie van overzichtsartikelen, 

klinische en laboratoriumstudies 

en casuïstiek, de verspreiding 

van kennis betreffende de anesthesiologie 

en gerelateerde vakgebieden te 

bevorderen. 

REDACTIE 

Kernredacteuren: Dr. C. Boer, 

Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, 

Dr. H.G.D. Hendriks, Prof. Dr. S. de Hert, 

Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, 

Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. 

Ondersteunend redacteuren: 

Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman, 

Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers, 

Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M. Hollmann, 

Dr. W. Klei, Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S.A. Loer, 

Dr. S. Schiere, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, 

Dr. J.K.G. Wietasch. 

Secretaresse: mw. W. van Engelshoven 

Voor informatie over adverteren en het 

reserveren van advertentieruimte in het 

Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: 

Mw W. van Engelshoven 

e-mail: ntva@mumc.nl 

REDACTIE-ADRES 

Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, 

mw. W. van Engelshoven, Academisch 

Ziekenhuis Maastricht, Afdeling 

Anesthesiologie, Postbus 5800, 

6202 AZ Maastricht; ntva@mumc.nl 

internet: www.anesthesiologie.nl 

INZENDEN VAN KOPIJ 

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u 

op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen 

bij de redactie of de uitgever. 

OPLAGE 

2.500 exemplaren, 5x per jaar 

Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden 

aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 

Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, 

tel. 030-2823385, fax 030-2823856, 

e-mail nva@anesthesiologie.nl 

PRODUCTIE 

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering 

(023-5259332) 

Ontwerp: Dimitry de Bruin 

Eindredactie: Monique de Mijttenaere 

AUTEURSRECHT EN 

AANSPRAKELIJKHEID 

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands 

Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands 

Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een 

wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse 

Vereniging voor Anesthesiologie. Alle 

rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave 

mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een 

geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar 

gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij 

elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, 

opnamen of enige andere manier, zonder 

voorafgaande schriftelijke toestemming. 

St. Antonius Ziekenhuis, 

100 jaar jong.... 

Geachte lezer, 

In deze uitgave vindt u een aantal 

artikelen geschreven door anesthesiologen 

werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis. 

Het St. Antonius Ziekenhuis had tot 1947 

weinig aansluiting met de internationale 

ontwikkelingen. Dit veranderde toen de 

chirurgen Brom en Van Nieuwenhuizen in 

september 1947 een congres in Londen bezochten. 

Brom: “We hoorden Crawford over de coarctatio 

aortae spreken en waren diep onder 

indruk, toen we zagen hoe een blauwe baby 

onder het mes van Blalock roze werd. Toen 

we die avond door Regent’s Park naar ons 

hotel wandelden, is de hartchirurgie van het 

Antonius Ziekenhuis geboren. Van Nieuwenhuizen 

zei tegen mij: “Laten wij er ook aan 

beginnen. We beschikken over veel ervaring 

met longoperaties en hebben een goeie anesthesist 

Hero de Zwaan.” 

Bovenstaande is een citaat uit het boek 

Heilig vuur, Het St. Antonius Ziekenhuis te 

Utrecht/ Nieuwegein 1910-2000. 

editorial 

Peter Bruins, MD PhD 

Eric P. A. van Dongen, MD PhD 

Gasthoofdredacteuren 

Afdeling anesthesiologie, 

Intensive Care en pijnbehandeling 

St. Antonius 

Ziekenhuis, Nieuwegein 

De opleiding tot anesthesioloog bestaat in 

het St. Antonius Ziekenhuis sinds 1953. De 

ontwikkelingen op het gebied van de cardiothoracale 

chirurgie zijn de laatste decennia 

indrukwekkend geweest. Het zal u duidelijk 

zijn dat deze groei niet los gezien kan worden 

van de wetenschappelijke ontwikkelingen 

binnen cardio-anesthesiologisch Nederland 

op het gebied van perioperatieve cardiovasculaire 

monitoring dan wel beeldvorming, 

cardiovasculaire medicatietoediening, 

transfusie en stollingsgeneeskunde, longseparatietechnieken, 

perfusietechnieken, 

perioperatieve pijnbestrijding etcetera. Deze 

vaak multidisciplinair geïnitieerde innovatie 

verspreidt zich al jaren over de verschillende 

domeinen binnen de anesthesiologie. Wij 

noemen bijvoorbeeld de af te nemen cardiale 

schademarkers rondom chirurgie en het 

gebruik van pacemakers. Deze wisselwerking 

en kruisbestuiving tussen de verschillende 

aandachtsgebieden binnen de anesthesiologie 

vinden wij van het allergrootste belang. 

Op deze wijze kan de anesthesioloog zijn 

rol als interdisciplinair specialist optimaal 

blijven vervullen. In dit NTvA nummer is dan 

ook getracht een aantal facetten binnen de 

cardio-anesthesiologie te verpakken tot een 

leesbaar geheel voor iedere anesthesioloog. 

Tot slot danken wij de redactie, onder leiding 

van hoofdredacteur Markus Klimek, 

voor de gelegenheid dit nummer te mogen 

samenstellen en groeten u allen vanuit het 

100-jaar jonge St. Antonius Ziekenhuis te 

Nieuwegein. 

Peter Bruins 

Eric van Dongen


| 

Thema: cardio-anesthesiologie 

Anesthesie bij 

pulmonalis 

endarterectomie 

Care en Pijnbehandeling St. Antonius 


2 Afdeling Cardiothoracale Chirurgie St. 

Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 

3 Afdeling Longziekten St. Antonius 


1 Afdeling anesthesiologie, Intensive 

contactinformatie 

Eric P.A. van Dongen 

Anesthesioloog-opleider 

St. Antonius Ziekenhuis 

Postbus 2500 

E.P.A. van Dongen, MD PhD 1 

P. Bruins, MD PhD 1 

W.J. Morshuis, MD PhD 2 

R.J. Snijder, MD 3 

L.P. Reusen, MD 1 

L.J. Bras, MD 1 

C.J. Pronk, MD 1 

3430 EM Nieuwegein. 

Email h.dongen@antoniusziekenhuis.nl 

samenvatting Chronische trombo-embolische pulmonale 

hypertensie (CTPH) is een sluipend asymptomatisch verlopend 

ziektebeeld dat onbehandeld een slechte prognose heeft. Een goede 

behandelingsmogelijkheid is chirurgisch ingrijpen middels een 

bilaterale arteriae pulmonalis thrombo-endarterectomie. Een andere 

behandeloptie in het eindstadium is longtransplantatie. In dit artikel 

wordt het perioperatief anesthesiologisch handelen bij bilaterale 

arteriae pulmonalis thrombo-endarterectomie beschreven. 

Inleiding 

Chronische trombo-embolische pulmonale 

hypertensie (CTPH) is een 

vaak niet herkend en sluipend asymptomatisch 

verlopend ziektebeeld. 

De exacte incidentie is nog steeds 

onbekend. Hoewel het risico op het 

optreden van CTPH wordt geschat 

op 3 à 4% na het diagnosticeren en behandelen 

van een longembolie [1]. De 

incidentie onder vrouwen is hoger dan 

bij de mannen. 

Onbehandeld is de prognose slecht. 

Patiënten met een gemiddelde pulmonale 

arteriële druk > 50 mmHg hebben 

een 2 jaars overleving van 20% en een 5 

jaars overleving van 10%. 

Na een diepveneuze trombose treedt er 

bij ongeveer 50% van de patiënten een 

longembolie op. Meestal vindt er een 

volledig herstel plaats van de longdoorbloeding 

door spontaan oplossen van 

het trombo-embolisch materiaal. Bij 1 

op de 10 patiënten echter treedt fibreuze 

organisatie op van het onopgeloste 

stolsel, uiteindelijk leidend tot obstruering 

van het arteriële lumen [2,3]. 

Deze verhoging van de pulmonale 

vaatweerstand leidt uiteindelijk tot 

pulmonale hypertensie in rust. Waarschijnlijk 

zet de initiële longembolie 

een cascade in werking met onder 

andere het vrijkomen van trombolytisch 

resistente fibrine en lage spiegels 

van trombo-moduline en vaso-actieve, 

inflammatoire en mitogene factoren. 

Het eindresultaat is media verdikking 

in de arteria pulmonalis en obstructie 

van het arteriële lumen met de bovenbeschreven 

chronische pulmonale hypertensie 

als gevolg. Dit ziektebeeld is 

dermate invaliderend en prognostisch 

slecht dat thoraxchirurgische behandeling 

is geïndiceerd. In tabel 1 worden 

mogelijke oorzaken voor CTPH weergegeven. 

Anesthesiologische 

overwegingen 

Pulmonale hypertensie in rust ontstaat 

als meer dan 60% van het longvaatbed 

is afgesloten.


| 

Afname van de inspanningstolerantie 

is één van de eerste symptomen. Bij 

inspanning leidt een kleine obstructie 

reeds tot verhoogde pulmonale vaatdruk 

(NYHA4). Door de pulmonale 

hypertensie zal de rechter ventrikel 

hypertrofiëren. Een longembolie kan 

door de acuut ontstane pulmonale 

hypertensie leiden tot acuut falen van 

de dunwandige rechter ventrikel. De 

vergrote wandspanning op de rechter 

ventrikel verplaatst het intraventriculaire 

septum gedurende de verlengde 

systolische tijd van de rechter ventrikel 

naar links in de vroeg diastolische 

fase van de linker ventrikel. Dit leidt 

tot een verminderde vulling van de 

linker ventrikel en tot systemische 

hypotensie. Naast het hierboven beschreven 

forward failure is er sprake 

van backward failure met een toename 

van de centraal veneuze druk. 

Het ziektebeeld kan jarenlang asymptomatisch 

verlopen (‘honeymoon 

period’ na het optreden van longembolieën) 

voordat het ziektebeeld tot 

uiting komt middels progressieve inspanningsdyspnoe, 

atypische thoraxpijnklachten, 

niet productieve hoest, 

het optreden van tachycardieën, syncope 

en het beeld van cor pulmonale. 

De behandeling van keuze voor dit 

chronische embolie syndroom,CTPH 

is chirurgisch ingrijpen middels een 

bilaterale arteriae pulmonalis tromboendarterectomie. 

De grootste ervaring 

met de chirurgische therapie heeft de 

groep in San Diego Medical Centre 

van de universiteit van Californië [5]. 

De chirurgische techniek, gebruikmakend 

van de extracorporele circulatie 

en intermitterende diep hypotherm 

circulatoir arrest, werd in deze kliniek 

gestandaardiseerd [6, 7]. 

Vanaf 1998 wordt deze operatie in het 

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein 

uitgevoerd met het curatieve doel 

de pulmonaal druk te normaliseren. 

Wereldwijd wordt een postoperatieve 

mortaliteit van 4,4 – 24% beschreven. 

In het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein 

zijn er tussen 1998 en 2007 

120 patiënten met CTPH chirurgisch 

behandeld met bilaterale pulmonalis 

trombo-endarterectomie. De 30 dagen 

ziekenhuis mortaliteit over deze periode 

was 7%. De 1 , 3 en 5 jaar overleving 

waren resp. 93,1%, 91,2% en 88,7% [8]. 

Voor chirurgische interventie komen 

die patiënten in aanmerking, die voldoen 

aan een combinatie van klinische 

(functionele klasse III of IV volgens 

NYHA), hemodynamische (pulmonale 

vaatweerstand >250-300 dynes en 

anatomische criteria (vaatobstructies 

in de stamarteriën en hoogstens de 

segmentale arteriën van de pulmonale 

vaatboom). Belangrijke comorbiditeit 

moet afwezig zijn. Essentieel is de 

chirurgische toegankelijkheid van 

trombo-embolische obstructies. Afsluitingen 

in de segmentele arteriën 

zijn moeilijk bereikbaar. 

In het preoperatieve traject ondergaan 

alle patiënten een rechter en linker 

hartcatheterisatie, conventionele 

pulmonale angiografie, ventilatie – en 

perfusiescintigrafie en CT pulmonaal 

angiografie. Laboratorium richt zich 

op uitsluiten van trombofilie en verder 

worden er N-terminal pro BNP spiegels 

bepaald. Een 6 minuten looptest 

wordt ook uitgevoerd. De gegevens 

van alle patiënten worden beoordeeld 

door een team van cardio-thoracaal 

chirurgen, longartsen, cardiologen, 

radiologen en anesthesiologen. 

Voorafgaand aan de dag van operatie 

wordt zonodig premedicatie afgesproken. 

Men moet zich ervan bewust 

zijn dat hypoxie voorkomen dient 

te worden omdat dit kan leiden tot 

pulmonale vasoconstrictie met toename 

van de pulmonale hypertensie. 

Mede daarom wordt preoperatief 

begonnen met zuurstoftherapie. Een 

zuurstofsaturatie onder de 90 % is 

onacceptabel. Acuut rechter hartfalen 

vormt een grote bedreiging in het 

Tabel 1. Oorzaken chronische trombo-embolische 

pulmonale hypertensie [4] 

Veneuze trombose en stollingsziekten 

diep veneuze trombose 

longembolie 

afname prostacycline biosynthese; verstoorde 

expressie van prostacycline synthase 

stollingsstoornissen 

anti-fosfolipidesyndroom 

verhoogde plasmaspiegels van factor VIII 

verminderde plasma-trombo-moduline concentratie 

Metabole ziekten 

hyperhomocystinemie 

verhoogd lipoproteïne 

Inflammatoire aandoeningen 

pulmonale arteriopathie 

auto-immuun of hematologische ziekte 

chronische inflammatie 

Diversen 

voorafgaande splenectomie 

ventrikel- artriale shunts 

intraveneuze verblijfscatheters 

perioperatieve traject; de anesthesioloog 

dient een Trendelenberg positie, 

hypoxie en hypercarbie te voorkomen. 

De peroperatieve monitoring bestaat 

uit standaardmonitoring met 5-leads 

ECG, arteriële (rechter arteria radialis)- 

en centraalveneuze druklijn, temperatuurprobes, 

TEE (vervanger Swan 

Ganz, monitoren rechter ventrikelfunctie 

en uitsluiten ASD) en cerebrale 

monitoring middels EEG en NIRS. 

Eventueel reeds toegediende pulmonale 

vasodilatoren, zoals bijvoorbeeld 

esoprostenol (prostacycline ), bosentan 

(endotheline receptor antagonist) 

of sildenafil (fosfodiësteraseremmer 

type V) worden gecontinueerd. De 

inleiding kan leiden tot hypotensie: 

alle inductie anesthetica verlagen de 

systeemweerstand en vanwege de 

bestaande lage en gefixeerde cardiac 

output leidt dit al snel tot hypotensie. 

Inotrope (inopressor therapie) ondersteuning 

is vaak vereist tijdens de 

inleiding. Voor onderhoud van de anesthesie 

wordt gekozen voor continu 

low-dose propofol en als opiaat fentanyl 

in onze kliniek. Het chirurgisch 

team staat uiteraard gereed om met de 

operatie te beginnen.


| 

Figuur 1. Het thrombo-embolische materiaal uit het linker en rechter pulmonale vaatbed wordt zoveel mogelijk ‘en bloc‘ chirurgisch verwijderd. 

Na de mediane sternotomie wordt 

de patiënt aangesloten aan de hartlongmachine 

met selectieve cannulatie 

van beide venae-cavae. Deze 

cannulatie maakt het mogelijk in een 

bloedleeg rechter harthelft te opereren. 

Tussen inleiding en de start van de 

hart-longmachine zijn er verschillende 

momenten van verhoogde sympathische 

activiteit, zoals het doorzagen 

van het sternum, het vrijprepareren 

van de aorta ascendens en cannulering 

van de aorta. Extra opioiden zijn dan 

vereist. Vanwege sterkere effecten op 

bijvoorbeeld de hemodynamiek in 

deze patiënten groep dient de dosis 

nauwkeurig te worden getitreerd. 

Manipulatie aan het atrium kan leiden 

tot atriumfibrilleren en ongewenste 

hypotensie. Alvorens de aorta wordt 

gecannuleerd, wordt 300IE/kg heparine 

toegediend om het bloed volledig 

te ontstollen. 

Na cardiale arrest en tijdens het koelen 

van de patiënt wordt vervolgens intrapericardiaal 

de linker of de rechter 

arteria pulmonalis geopend. Zorgvuldig 

wordt er met een spatel een 

complete endarterectomie verricht, 

waarbij de intimale vaatbekleding met 

de daarin georganiseerde thromboembolie, 

wordt verwijderd. Gepoogd 

wordt vanuit de hoofdstam de gehele 

intimale vaatboom “en bloc” te verwijderen 

tot ver in de segmentale arteriën 

(Figuur 1). 

Na het opheffen van deze obstructies 

zal bij deze patiënten een sterk toegenomen 

collaterale bronchiale bloedstroom 

vanuit de arteria bronchialis 

het zicht in de lobaire takken belemmeren. 

Dit is de reden dat na het verkrijgen 

van de centrale temperatuur 

onder de 20 0 C nasofaryngeaal en een 

isoelectrisch EEG, de circulatie voor 

een periode van maximaal 20 minuten 

volledig wordt onderbroken. De vervolgstap 

is dat met tussenpozen van 10 

minuten ten behoeve van reperfusie 

intermitterend een diep hypotherm 

circulatoir arrest wordt toegepast om 

de endarterectomie ook in het diepere 

gedeelte te completeren. Gedurende 

het circulatoir arrest wordt het hoofd 

verpakt in ijs. Aan de contra-laterale 

zijde wordt vervolgens de ingreep 

herhaald. Als de pulmonale endarterectomie 

compleet is, wordt de patiënt 

weer opgewarmd waarna weaning 

van de hart-longmachine plaatsvindt. 

Weaning vindt plaats bij een rectale 

temperatuur van 35 C, optimale beademingsvoorwaarden 

en hemodynamisch 

op orde geraken van de patiënt 

eventueel met ondersteuning middels 

een inotropicum en een vasopressor. 

Wanneer de circulatie is hersteld en 

de hart-longmachine gestopt is, wordt 

het effect van heparine geantagoneerd 

met protamine. Er wordt niet 

standaard gekozen voor transfusie- of 

stollingsprodukten, mede gezien het 

toegenomen risico op postoperatieve 

trombose in de zojuist geopereerde 

pulmonale vaatboom. Na deze fase 

volgt een zorgvuldige hemostase, 

waarbij thoraxdrains worden ingebracht 

en het sternum wordt gesloten. 

Alle patiënten worden preoperatief 

ingesteld op coumarine derivaten 

en indien geen adequate ontstolling 

wordt bereikt, wordt tevens postoperatief 

gehepariniseerd. Dit alles om 

recidief embolieën en trombose op de 

zojuist geopereerde en derhalve trombogene 

endotheel van het pulmonale 

vaatbed te voorkomen. 

Men moet beseffen dat een andere 

effectieve curatieve behandeling voor 

CTPH longtransplantatie is. Afgezien 

van het feit dat er wachtlijstproblematiek 

is, kleven er ook geweldige risico’s 

aan het uitvoeren van deze operatie. 

Een te oppervlakkige endarterectomie 

leidt tot behoud pulmonale hypertensie, 

omdat inadequate hoeveelheden 

thromboembolisch materiaal zijn 

verwijderd. Echter, te agressieve diepe 

benadering leidt tot een arteria pulmonalis 

perforatie en bloeding.


| 

referenties 

1. Pengo V., Lensing A.W.A., 

Prins M.H., et al. Incidence 

of Chronic Thromboembolic 

Pulmonary Hypertension after 

Pulmonary Embolism. N Engl J 

Med 2004; 350:2257-2264. 

2. Barst R.J., Gibbs S.R., Ghofrani 

H.A. et al. Updated evidencebased 

treatment algorithm in 

pulmonary arterial hypertension. 

J Am Coll Cardiol 

2009;54:S78-S84. 

3. Bogaard H.J., Abe K., Noordegraaf 

A.V., Voelkel N.F. The 

right ventricle under pressure 

cellular and molecular mechanisms 

of right-heart failure in 

pulmonary hypertension. Chest 

2009;135:794-804. 

4. Bernard J., Yi E.S. Pulmonary 

thromboendarterectomy: a 

clinicopathologic study of 

200 consecutive pulmonary 

thromboendarterectomy cases 

in one institution. Hum Pathol 

2007;38:871-877. 

5. Daily P.O., Dembitsky W.P., Jamieson 

S.W. The evolution and 

the current state of the art of 

pulmonary thromboendarterectomy. 

Semin Thorac Cardiovasc 

Surg. 1999;11(2):152-63. 

Resterende pulmonale hypertensie na 

acuut reperfusie longoedeem vormt 

vaak de oorzaak van overlijden bij 

meer dan de helft van de patiënten. 

Door een capillair lek in het geopereerde 

pulmonale vaatbed kan een 

ernstig longoedeem ontstaan. Reperfusie 

oedeem komt voor in tot wel 15% 

van de geopereerde patiënten. Het 

voorkomen van overvulling, eventueel 

een geforceerde diurese en langdurig 

voortzetten van protectieve beademing 

is de behandeling van keuze in 

het postoperatieve traject. Hierbij 

wordt gestreefd naar zo spoedig mogelijk 

spontane ventilatie en zo mogelijk 

detubatie. Ook het gebruik van 

corticosteroiden wordt genoemd bij 

de behandeling van het reperfusieoedeem. 

Onderzoek in het St. Antonius 

Ziekenhuis heeft getoond dat de duur 

van de postoperatieve mechanische 

beademing wordt bepaald door de 

extracorporele circulatie tijd, de 

hoogte van de APACHE-score, pO2/ 

FiO2 ratio


| 


Pijnmeting bij thoracale 

chirurgie patiënten 

St. Antonius Ziekenhuis, Postbus 2500, 

3440 EM Nieuwegein 

2 Afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en 

Pijnbehandeling, St. Antonius Ziekenhuis, 

Postbus 2500, 3440 EM Nieuwegein 

3 Afdeling Farmacologie, Leiden Amsterdam 

Centre for Drug Research, Universiteit 

Leiden, Einsteinweg 55, 2333 CC Leiden 

1 Afdeling Klinische Farmacie, 


Sabine J.G.M. Ahlers 

Klinische Farmacie 

S.J.G.M. Ahlers 1 


Postbus 2500 

P. Bruins 2 

C.A.J. Knibbe 1, 3 

E.P.A. van Dongen 2 


Email s.ahlers@antoniusziekenhuis.nl 

Tel +31-6-44162431 

Fax +31-30-6092296 

samenvatting 

Pijn is een veelvoorkomend probleem bij patiënten na thoraxchirurgie op de Intensive 

Care (IC) en kan nadelige gevolgen hebben voor het herstel van de patiënt, en kan tevens 

leiden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Voor een optimale pijnbestrijding 

is adequate inschatting van de pijn noodzakelijk. Bij pijnmeting wordt de zelfrapportage 

van de patiënt gezien als gouden standaard. Echter, als gevolg van de medicatie, mate van 

sedatie, abstractieniveau en begrip en mate van kritisch ziek zijn, zal deze zelfrapportage 

in een deel van de patiënten ontbreken. Afhankelijk hiervan kan er een pijnscore door 

de verpleegkundige met behulp van een observationele schaal worden verkregen. Deze 

review evalueert de beschikbare pijnmetingsinstrumenten bij zowel communicatieve als 

niet-communicatieve IC-patiënten na thoracale chirurgie. Dit overzicht kan als leidraad 

dienen voor de pijnmetingen bij IC-patiënten met als doel het pijnbestrijdingbeleid op 

de IC te verbeteren. 

abstract Pain in the Intensive Care Unit (ICU) is common in patients after cardiothoracic 

surgery. Pain may increase morbidity and mortality and may decrease health related 

quality of life in the ICU. To obtain optimal pain management, adequate evaluation 

of the pain is essential. Although self-report is still the ‘gold standard’ in pain measurement, 

one segment in the ICU population is unable to report pain as result of decreased 

comprehension and abstraction, due to medication, sedation and severity of the disease. 

Based on this, the pain score of the patient when possible should be obtained, or the pain 

should be assessed by the nurse. This paper evaluates pain instruments in communicative, 

conscious sedated and non-communicative cardiothoracic patients. This overview of 

pain measurement may help to improve pain management in cardiothoracic patients. 

Keywords Behavioural Pain Scale (BPS), Intensive Care (IC), Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS-4).


| 

Pijnschaal Dimensie Totale Schaal Score Items Range Items 

Pijnschalen voor zelfrapportage patiënt 

Visual Analogue 0 (geen pijn) -100 (maximale pijn) 0-100 mm - - 

Scale (VAS) [10] 

Numerical Rating 0 (geen pijn) -10 (maximale pijn)* 0-10 - - 

Scale (NRS) [15] 

Verbal Rating Scale 1. geen pijn (NRS=0) 

0-4 - - 

(VRS-4) [9] 

2. mild pain (NRS 1-3) 

3. gemiddelde pijn (NRS 4-6) 

4. ernstige pijn (NRS 7-10) 

Objectieve pijnschalen gescoord door de verpleegkundige 

Behavioural Pain 

Scale (BPS)[19] 

Critical Care Pain 

Observation Tool 

(CPOT) [22] 

PAIN-Algorithm [26] 

Non Verbal Pain 

Scale (NVPS) [28] 

Som van 3 gedragskenmerken 3-12 1. Gezichtexpressie 

2. Beweging bovenste ledenmaten 

3. Weerstand tegen beademing 

Som van 4 gedragskenmerken 0-8 1. Gezichtexpressie 

2. Lichaamsbeweging 

3. Spierspanning 

4a. Weerstand tegen beademing of 

4b. Stemgeluid voor geëxtubeerde patiënten 

0 (geen pijn) -10 (maximale pijn) 

op basis van aanwezigheid 

van 3 gedragskenmerken + 

8 fysiologische kenmerken 

Som van 3 gedragskenmerken + 

2 fysiologische kenmerken 

0-10 Gedragskenmerken 

- Gezichtexpressie: 1. grimas 2. tekening 

rond mond/ogen. 3. huilerig 4. fronsen 

- Lichaamsactiviteit: 5. geen 6. langzaam 

7. rusteloos 8. aandacht vragen 9. verbaal 

- Lichaamshouding: 10. geïmmobiliseerd 

11. gespannen 12. stijf. 

Fysiologische kenmerken 

1. verlaagde / 2. verlaagde hartfrequentie 

3. verhoogde / 4. verlaagde bloeddruk 

5. verhoogde / 6. verminderde respiratie 

7. transpiratie 

8. bleke huidskleur 

0-10 Gedragskenmerken 

1. Gezichtexpressie 

2. Lichaamsactiviteit 

3. Lichaamshouding 

Fysiologische kenmerken I 

4. Verandering vitale symptomen 

in laatste 4 uur 

Fysiologische kenmerken II 

5. Verandering in huid, pupildiameter 

of lichaamstemperatuur 

* De NRS kan tevens gescoord worden door de verpleegkundige in combinatie met de BPS, indien de patiënt niet in staat is de pijn zelf aan te geven. 

Tabel 1. Overzicht pijnschalen 

1-4 

1-4 

1-4 

0-2 

0-2 

0-2 

0-2 

Aanwezig/ 

afwezig 

Aanwezig/ 

afwezig 

0-2 

0-2 

0-2 

0-2 

0-2 

Inleiding 

Pijn bij patiënten na thoraxchirurgie 

op de Intensive Care (IC) is een bekend 

probleem; 77% van de patiënten na thoracale 

chirurgie ervaart pijn gedurende 

het verblijf op de IC [1]. Deze pijn kan 

door verschillende factoren zijn veroorzaakt, 

bijvoorbeeld door onderliggende 

ziekte en verpleegkundige verzorging 

zoals drainverwijdering en mobilisatie. 

Onbehandelde pijn veroorzaakt 

stress, resulterend in verminderde 

slaap, desoriëntatie, en uitputting [2]. 

Als gevolg daarvan kan de morbiditeit 

en mortaliteit toenemen [3]. Verschillende 

studies hebben aangetoond dat 

pijnbestrijding bij IC-patiënten niet 

adequaat is. Zo bleek uit een studie van 

Puntillo et al [4] dat 64% van de patiënten 

geen analgetica kreeg toegediend 

voor of tijdens een pijnlijke interventie, 

zoals wondverzorging en drainverwijdering. 

Adequate pijnbestrijding kan 

de extra morbiditeit en mortaliteit 

voorkomen [5] en kan alleen bereikt 

worden door het gebruik van effectieve 

methoden voor het herkennen, evalueren 

en monitoren van pijn. 

Echter, het meten van pijn bij IC-patiënten 

is gecompliceerd. Regelmatig 

ontbreekt de zelfrapportage van de 

patiënt (gouden standaard) als gevolg 

van een verminderd bewustzijn van 

de patiënt, ernst van de ziekte, beademing 

en het gebruik van analgesie en 

sedativa. Daarbij hebben verschillende 

studies aangetoond dat 35-55% van de 

verpleegkundigen de pijn van de patiënt 

onderschatten [6, 7].


| 

zelfrapportage 

patiënt 

NRS 

VRS 

Wakkere 

patiënt 

Diep 

gesedeerde 

patiënt 

BPS 

objectieve 

pijnschalen 

BPS 

NRS 

Figuur 1. Overzicht beschikbare meetinstrumenten passend bij mate van sedatie van IC- patiënten. 

Een patiënt na thoracale chirurgie zal 

gedurende de IC-periode verschillende 

fasen van bewustzijn door maken, van 

gesedeerd tot ontwakend uit sedatie 

tot een volledig communicatieve patiënt. 

Er zijn verschillende pijnschalen 

beschikbaar, al dan niet in het bijzonder 

gevalideerd voor de IC-setting. De 

geschiktheid voor het gebruik van een 

pijnschaal hangt voornamelijk af van 

de diepte van sedatie en het abstractieniveau 

van de patiënt op het moment 

van pijnmeting. In deze review worden 

de beschikbare instrumenten beschreven 

voor het evalueren van pijn in ICpatiënten 

na thoracale chirurgie. Deze 

pijninstrumenten kunnen een basis 

vormen voor het implementeren van 

systematische pijnmetingen en analgesiebeleid 

bij alle IC-patiënten. 

Pijnmeting bij communicatieve 

patiënten 

Zelfrapportage van pijn door de 

patiënt wordt gezien als de gouden 

standaard [8]. Hoewel veelal gedacht 

wordt dat patiënten op de IC niet in 

staat zijn zelf pijn te rapporteren, bleek 

uit recent onderzoek [9] dat op een 

IC 66% van de patiënten na thoracale 

chirurgie zelf in staat is de pijn aan te 

geven. Tevens zal iedere patiënt net 

voor ontslag van de IC adequaat kunnen 

communiceren en dan ook zelf de 

pijn kunnen rapporteren. Voor patiënten 

die zelf hun pijnniveau kunnen 

rapporteren, zijn verschillende pijnschalen 

beschikbaar (Tabel 1). 

Visual Analogue Scale (VAS) 

De VAS (range 0-100) wordt door de 

patiënt gescoord op een 100 mm lijn 

[10]. De VAS is alleen gevalideerd voor 

acute pijn bij onder andere postoperatieve 

pijn, oncologische pijn en 

pijn op de spoedeisende hulp [11-13]. 

De pijnschaal is niet gevalideerd voor 

kritisch zieke patiënten. 

Numerical Rating Scale (NRS) 

De NRS (range 0-10) wordt al vele 

jaren toegepast, waaronder ook bij 

geriatrische patiënten [14] en cardiovasculaire 

chirurgische IC-patiënten 

[15]. Recent is de NRS tevens gevalideerd 

voor kritisch zieke patiënten. 

De NRS wordt bij voorkeur gescoord 

door de patiënt. Indien de patiënt zelf 

niet in staat is de pijn aan te geven, 

kan de NRS als zogenaamd ‘second 

best’ gescoord worden door de verpleegkundige 

[9]. 

Verbal Rating Scale (VRS-4) 

Omdat ook de NRS een zekere mate 

van abstractievermogen en begrip vereist 

door de range van 0 tot 10, kan de 

Verbal Rating Scale (VRS-4, range 1-4), 

gerapporteerd door de patiënt een 

alternatief zijn (Tabel 1). De VRS-4 is 

gebaseerd op de Verbal Graphic Scale 

[16]. Postoperatieve patiënten geven 

aan de VRS makkelijker in gebruik te 

vinden dan de VAS [17]. 

Pijnmeting in gesedeerde en 

beademde patiënten 

Gesedeerde en beademde patiënten 

zijn in het algemeen niet in staat pijn 

te rapporteren, door ziekte gerelateerde 

beperking in cognitie en abstractievermogen, 

sedatie, verlamming en/of 

beademing. Ondanks het ontbreken 

van deze zelfrapportage en een veranderde 

pijnbeleving, is bekend dat 

gesedeerde patiënten daadwerkelijk 

pijnlijke stimuli kunnen ervaren [18]. 

Indien een patiënt verbaal niet in staat 

is de pijn aan te geven, wordt gebruik 

gemaakt van de gedragskenmerken en 

fysiologische parameters om de pijn in 

te schatten. Hieruit voortvloeiend zijn 

verschillende pijnschalen ontstaan 

(Tabel 1). 

De Behavioural Pain Scale 

(BPS) 

De BPS (schaal 3-12) is speciaal ontwikkeld 

voor de volwassen beademde 

en gesedeerde IC patiënt. De BPS 

werd gevalideerd in trauma en chirurgische 

patiënten [19]. Drie andere 

studies [9, 20, 21] voerden additionele 

validatiestudies uit met goede resultaten 

in patiënten na thorax- of abdominale 

chirurgie, en in patiënten met 

multi-trauma, respiratoire insufficiëntie, 

sepsis of niet-traumatisch coma.


| 

Critical Care Pain Observation 

Tool (CPOT) 

De recent ontwikkelde pijnschaal 

CPOT [22] is ontstaan uit drie andere 

pijnschalen (BPS, COMFORT en PAIN 

Algorithm [19, 23, 24]) en bevat vier 

gedragscomponenten. Gélinas en medeonderzoekers 

voerden een tweetal validatiestudies 

uit bij patiënten na hartchirurgie, 

waarbij de schaal betrouwbaar 

bleek voor het meten van pijn, met een 

hoge sensitiviteit en specificiteit [22, 25]. 

Pain Assessment Intervention 

Notation (PAIN) Algorithm 

De PAIN Algorithm is een systematische 

pijnmeting en pijnmanagement 

methode [26] en bestaat uit drie onderdelen; 

pijnmeting, meting van opioidtolerantie 

bij de patiënt, en richtlijnen 

voor analgetische behandeling. 

Gedurende de pijnmeting observeert 

de verpleegkundige zowel gedrags- als 

fysiologische kenmerken. De significante 

correlaties tussen deze kenmerken 

en de verpleegkundige metingen 

van pijnintensiteit suggereert dat de 

schaal valide is in patiënten na thoraxen 

abdominale chirurgie. 

Non Verbal Pain Scale (NVPS) 

De NVPS schaal is een modificatie van 

de FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, 

Consolability) schaal, die werd ontwikkeld 

voor pijnmeting bij kinderen 

met een cognitieve beperking en bij 

kinderen met postoperatieve pijn [27]. 

De NVPS [28] bevat drie gedragskenmerken, 

waaraan vier fysiologische 

kenmerken zijn toegevoegd (Tabel 1). 

Hierbij zijn de items ‘cry’ en ‘consolability’ 

van de FLACC schaal verwijderd, 

omdat deze bij volwassenen niet adequaat 

meetbaar of niet van toepassing 

zijn. De NVPS werd vergeleken met de 

FLACC schaal bij patiënten met brandwonden 

[28]. Hoewel deze resultaten 

aantoonden dat de NVPS een geschikte 

manier is om pijn te meten, is de NVPS 

niet volledig gevalideerd in deze groep 

patiënten. Tevens is de schaal niet in de 

IC-populatie geëvalueerd. 

Pijnmeting in beademde 

‘conscious sedated’ patiënten 

Tussen de wakkere en communicatieve 

patiënt en de diep gesedeerde en beademde 

patiënt, kan een aparte groep 

IC-patiënten gedefinieerd worden. 

Deze groep patiënten wordt beademd 

en is licht gesedeerd. Iedere IC patiënt 

zal deze staat van sedatie gedurende 

kortere of langere periode passeren, indien 

de patiënt ontwaakt uit een diepe 

sedatie. Tevens wordt volgens de huidige 

richtlijnen vaker gestreefd naar een 

staat van ‘conscious sedated’ omdat is 

aangetoond dat patiënten minder lang 

beademend hoeven worden en korter 

op de IC verblijven bij dagelijkse interruptie 

van sedativa [29]. 

Deze patiënten zijn op zich in staat een 

pijnscore te rapporteren, maar er kan 

getwijfeld worden aan de betrouwbaarheid 

van deze score als gevolg van een 

verminderd bewustzijn en begrip door 

medicatie of ziekte. Omdat deze groep 

patiënten beademd wordt, zou de BPS 

een bruikbare pijnschaal kunnen zijn. 

In een prospectieve studie [30] werd de 

BPS getest in 80 beademde gesedeerde 

en ‘conscious sedated’ IC-patiënten. Bij 

beide patiëntengroepen bleek de BPS 

valide te zijn voor pijnmeting. Echter, 

tijdens pijnlijke procedures schatte de 

verpleegkundigen in 16% van de metingen 

de pijn hoger in dan de patiënt, 

terwijl de pijn in 12% van de metingen 

juist door hen werd onderschat. 

Discussie 

De keuze van de pijnschaal die gebruikt 

kan worden bij thoracale chirurgische 

patiënten hangt af van de mate van cognitie 

en abstractievermogen, sedatie, 

verlamming en/of beademing (Figuur 

1). Bij communicatief vaardige patiënten 

heeft de zelfrapportage van de 

patiënt de voorkeur. Zowel de VAS als 

de NRS zijn valide methoden voor het 

rapporteren van pijn door de patiënt, 

waarbij de gevoeligheid voor de VAS (0- 

100 mm) en NRS (0-10) om verschillen 

in pijn waar te kunnen nemen ongeveer 

gelijk is [31]. Echter, de VAS is, in tegenstelling 

tot de NRS, niet gevalideerd 

voor pijnmeting bij patiënten op de IC. 

Daarnaast is de VAS niet altijd bruikbaar, 

omdat patiënten op de lijn van 0 

tot 100 mm de pijn moeten aanwijzen, 

wat bemoeilijkt kan worden door verminderde 

mobiliteit en het ontbreken 

van visuele hulpmiddelen zoals een bril. 

De VRS-4 is een eenvoudigere pijnschaal, 

waarbij patiënten of een cijfer 

tussen de 1 en 4 kunnen rapporteren, of 

de pijn kunnen omschrijven (geen pijn, 

milde pijn, gemiddelde pijn of ernstige 

pijn). Echter, de VRS-4 is minder gevoelig 

en dus robuuster dan de NRS en VAS 

[31]. Bij patiënten die communicatief 

vaardig zijn, wordt daarom bij voorkeur 

de NRS (0-10) gebruikt. 

Bij beademde en gesedeerde patiënten 

ontbreekt de zelfrapportage van 

de patiënt. Daarom wordt gebruik 

gemaakt van gedragskenmerken en 

fysiologische parameters van de patiënt. 

De NVPS maakt gebruik van vier 

gedragskenmerken en twee fysiologische 

parameters en is vooralsnog alleen 

beperkt gevalideerd bij brandwonden 

patiënten. Voordat deze toegepast kan 

worden op de IC, zal de schaal eerst 

uitgebreider onderzocht moeten worden. 

Daarnaast kan het gebruik van 

fysiologische parameters misleidend 

zijn; parameters zoals hartfrequentie 

en bloeddruk worden beïnvloed door 

toegediende medicatie, zoals bijvoorbeeld 

bètablokkers en inotropica. Ook 

de PAIN-Algorithm combineert gedragskenmerken 

en fysiologische parameters, 

en betrekt daarbij tevens richtlijnen 

voor analgetische behandeling. 

Hoewel deze benadering zeer bruikbaar 

zal zijn bij het standaardiseren van 

de pijnmeting en management, is een 

belangrijke beperking van de schaal het 

ontbreken van de standaardisering van 

de gebruikte gedrags- en fysiologische 

kenmerken. Daardoor zal er een grote 

spreiding in interpretatie mogelijk zijn, 

voortkomend uit de ervaringen van de 

verpleegkundigen [32]. 

De meest recent ontwikkelde pijnschaal 

is de CPOT. Een voordeel van de 

CPOT is dat deze tevens toegepast kan 

worden in niet-beademde patiënten. 

Echter, de CPOT is gevalideerd voor 

enkel één pijnlijke procedure (draaien 

van de patiënt). Daarbij was de specificiteit 

tijdens niet-pijnlijke interventies 

laag [33]. De CPOT zal daarom eerst 

verdere validatie moeten ondergaan, 

alvorens deze kan worden geïmplementeerd 

op de IC. 

De BPS is de enige objectieve pijnschaal 

die volledig gevalideerd is voor een 

uitgebreide IC-patiëntenpopulatie, 

waaronder chirurgische patiënten 

en patiënten met respiratoire insufficiëntie, 

multi-trauma, sepsis en niettraumatisch 

coma. Tevens is de BPS 

snel en eenvoudig te scoren door de 

verpleegkundige. Een nadeel van de 

BPS is de hoge non-respons - waarbij 

de laagst mogelijke score (BPS=3) gescoord 

wordt - die groter wordt indien 

patiënten dieper gesedeerd zijn. Dit 

wordt veroorzaakt doordat het scoren 

van de BPS een momentopname is 

van één minuut, en geen subjectieve 

informatie toelaat, waarin contextuele

FLOW-i 

PERFORMANCE WHEN YOU NEED IT MOST 

High-risk patients bring a wide variety of challenges 

to perioperative care. FLOW-i addresses the 

ventilatory challenge bringing high quality ventilatory 

support when needed. 

FLOW-i brings together high ventilation capabilities 

with modern anesthesia delivery features, thus 

enhancing the perioperative care of high risk and 

common patient categories alike. 

One of these features is the Volume Reflector 

tech nology allowing partial re-breathing of exhaled 

gases; when using low fresh gas flow settings, thanks 

to its reliability and in the presence of rapidly 

changing ventilatory conditions, clinicians will have 

better control to ensure diminished risk for hypoxic 

mixtures for the patient. 

The system’s module-based design ensures that the 

unit can be upgraded and adapted as new functions 

become available, or as clinical needs change. 

Structural details and operability are based on the 

ergonomic requirements of busy staff. 

With FLOW-i, more patients today can benefit from 

excellent quality ventilation during anesthetic care, 

enabling high performance when you need it most. 

The product may be pending regulatory approval to be marketed in your 

country. Contact your local MAQUET representative for more information. 

MAQUET Netherlands B.V. 

Postbus 388 

1200 AJ Hilversum 

www.maquet.com 

ELDERLY PATIENT OBESE PATIENT NEONATAL PATIENT CRITICALLY ILL 

PATIENT 

THORACIC PATIENT


| 

referenties 

factoren van een langere voorliggende 

tijd meegenomen kunnen worden. Om 

deze hoge non-respons te voorkomen, 

wordt aanbevolen de BPS samen met 

de NRS te gebruiken; beiden gescoord 

door de verpleegkundigen [9]. De 

BPS bevat objectieve informatie van 

het visuele gedrag op een moment, 

terwijl de NRS een globale impressie 

van pijn weergeeft, zoals verschillende 

contextuele parameters gedurende een 

langere tijd. Op deze manier wordt er 

een zo optimaal mogelijke inschatting 

van de pijn gemaakt bij gesedeerde en 

beademde patiënten. 

Bij beademde ‘conscious sedated’ 

patiënten, die slechts beperkt kunnen 

communiceren, kan niet zonder 

meer worden uitgegaan van de gouden 

standaard, namelijk de zelfrapportage 

van de patiënt. De VAS zal 

niet bruikbaar zijn bij deze groep 

patiënten, omdat het aanwijzen van 

de pijn op een lijn moeilijk zal zijn 

door verminderde motoriek. Tevens 

is het gebruik van de VAS (0-100 mm), 

maar ook van de NRS (0-10) beperkt, 

als gevolg van verminderd begrip en 

abstractievermogen. Het verkrijgen 

van een pijnscore door zelfrapportage 

van de patiënt met behulp van de 

eenvoudige VRS-4 is vaak wel mogelijk. 

Tevens is BPS, gescoord door de 

verpleegkundige in recent onderzoek, 

valide gebleken [30]. Echter, om overen 

onderschatting van de pijnscore 

op basis van de BPS te voorkomen, 

kan de BPS het best gebruikt worden 

in combinatie met de door de patiënt 

gescoorde VRS-4 . Ook in een 

eerdere studie werd aanbevolen een 

combinatie van zelfrapportage en een 

observationele schaal te gebruiken, 

indien getwijfeld wordt aan de betrouwbaarheid 

van de zelfrapportage 

van de patiënt. Iedere methode bevat 

hierbij unieke informatie. Zelfrapportage 

geeft primair het expressieve 

pijngedrag weer dat onder controle 

staat van hogere mentale processen. 

De observationele methode omvat dat 

gedrag dat minder onder invloed staat 

van de vrijwillige controle en meer 

automatisch gebeurt [34]. 

Conclusie 

Bij patiënten die communicatief vaardig 

zijn, wordt aanbevolen een zelf 

gerapporteerde score van de patiënt 

te verkrijgen, met behulp van de NRS 

(range 0-10). Indien patiënten gesedeerd 

en beademd worden, is de BPS 

(3-12) in combinatie met de NRS (0-10), 

beiden gescoord door de verpleegkundige, 

een valide methode om de pijn 

voor de patiënt te kunnen inschatten. 

Indien het gebruik van de NRS door 

verminderd bewustzijn of begrip te 

complex blijkt, wat het geval is bij beademde 

‘conscious sedated’ patiënten, 

kan worden uitgeweken naar een eenvoudigere 

pijnschaal, de VRS-4 (range 

1-4). In dit geval wordt geadviseerd 

de VRS-4 te combineren met de BPS, 

gescoord door de verpleegkundige. 

1. Gelinas C., Management of pain in 

cardiac surgery ICU patients: have 

we improved over time? Intensive 

Crit Care Nurs 2007; 23: 298-303. 

2. Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B., 

et al., Clinical practice guidelines for 

the sustained use of sedatives and 

analgesics in the critically ill adult. 

Crit Care Med 2002; 30: 119-41. 

3. Walder B. and Tramer M.R., Analgesia 

and sedation in critically ill 

patients. Swiss Med Wkly 2004; 134: 

333-46. 

4. Puntillo K.A., Wild L.R., Morris 

A.B., et al. Practices and predictors 

of analgesic interventions for adults 

undergoing painful procedures. Am J 

Crit Care 2002; 11: 415-29; quiz 30-1. 

5. Chanques G., Jaber S., Barbotte E., 

et al. Impact of systematic evaluation 

of pain and agitation in an intensive 

care unit. Crit Care Med 2006; 34: 

1691-9. 

6. Hamill-Ruth R.J. and Marohn M.L. 

Evaluation of pain in the critically ill 

patient. Crit Care Clin 1999; 15: 35-54, 

v-vi. 

7. Puntillo K.A. Pain experiences of 

intensive care unit patients. Heart 

Lung 1990; 19: 526-33. 

8. Merskey H.B.N. Classification of 

chronic pain: descriptions of chronic 

pain syndromes and definitions of 

pain terms. 2nd ed. 1994, Seattle: 

IASP Press. 209-14. 

9. Ahlers S.J., van Gulik L., van der 

Veen A.M., et al. Comparison of 

different pain scoring systems in 

critically ill patients in a general ICU. 

Crit Care 2008; 12: R15. 

10. Huskisson E.C. Measurement of 

pain. Lancet 1974; 2: 1127-31. 

11. DeLoach L.J., Higgins M.S., Caplan 

A.B. and Stiff J.L. The visual analog 

scale in the immediate postoperative 

period: intrasubject variability and 

correlation with a numeric scale. 

Anesth Analg 1998; 86: 102-6. 

12. Grossman S.A., Sheidler V.R., 

McGuire D.B., et al. A comparison of 

the Hopkins Pain Rating Instrument 

with standard visual analogue and 

verbal descriptor scales in patients 

with cancer pain. J Pain Symptom 

Manage 1992; 7: 196-203. 

13. Berthier F., Potel G., Leconte P., 

Touze M.D. and Baron, D. Comparative 

study of methods of measuring 

acute pain intensity in an ED. Am J 

Emerg Med 1998; 16: 132-6. 

14. Bergh I., Sjostrom B., Oden A. and 

Steen, B. An application of pain rating 

scales in geriatric patients. Aging 

(Milano) 2000; 12: 380-7. 

15. Puntillo K. and Weiss S.J. Pain: its 

mediators and associated morbidity 

in critically ill cardiovascular surgical 

patients. Nurs Res 1994; 43: 31-6. 

16. Blenkharn A., Faughnan S. and Morgan, 

A. Developing a pain assessment 

tool for use by nurses in an adult 

intensive care unit. Intensive Crit 

Care Nurs 2002; 18: 332-41. 

17. Kremer E., Atkinson J.H. and Ignelzi, 

R.J. Measurement of pain: patient 

preference does not confound pain 

measurement. Pain 1981; 10: 241-8. 

18. Schnakers C. and Zasler N.D. Pain 

assessment and management in disorders 

of consciousness. Curr Opin 

Neurol 2007; 20: 620-6. 

19. Payen J.F., Bru O., Bosson J.L., et al. 

Assessing pain in critically ill sedated 

patients by using a behavioral pain 

scale. Crit Care Med 2001; 29: 2258- 

63. 

20. Young J., Siffleet J., Nikoletti S. and 

Shaw, T. Use of a Behavioural Pain 

Scale to assess pain in ventilated, 

unconscious and/or sedated patients. 

Intensive Crit Care Nurs 2006; 22: 

32-9. 

21. Aissaoui Y., Zeggwagh A.A., Zekraoui 

A., Abidi K. and Abouqal R. Validation 

of a behavioral pain scale in critically 

ill, sedated, and mechanically 

ventilated patients. Anesth Analg 

2005; 101: 1470-6. 

22. Gelinas C., Fillion L., Puntillo K.A., 

Viens, C. and Fortier M. Validation 

of the critical-care pain observation 

tool in adult patients. Am J Crit Care 

2006; 15: 420-7. 

23. Ambuel B., Hamlett K.W., Marx 

C.M. and Blumer, J.L. Assessing 

distress in pediatric intensive care 

environments: the COMFORT scale. 

J Pediatr Psychol 1992; 17: 95-109. 

24. Mateo O.M. and Krenzischek D.A. A 

pilot study to assess the relationship 

between behavioral manifestations 

and self-report of pain in postanesthesia 

care unit patients. J Post 

Anesth Nurs 1992; 7: 15-21. 

25. Gelinas C. and Johnston C. Pain 

assessment in the critically ill 

ventilated adult: validation of the 

Critical-Care Pain Observation Tool 

and physiologic indicators. Clin J 

Pain 2007; 23: 497-505. 

26. Puntillo K.A., Miaskowski C., Kehrle 

K., et al. Relationship between 

behavioral and physiological indicators 

of pain, critical care patients’ 

self-reports of pain, and opioid 

administration. Crit Care Med 1997; 

25: 1159-66. 

27. Merkel S., Voepel-Lewis T. and 

Malviya S. Pain assessment in infants 

and young children: the FLACC 

scale. Am J Nurs 2002; 102: 55-8. 

28. Odhner M., Wegman D., Freeland 

N., Steinmetz A. and Ingersoll G.L. 

Assessing pain control in nonverbal 

critically ill adults. Dimens Crit Care 

Nurs 2003; 22: 260-7. 

29. Kress J.P., Pohlman A.S., O’Connor 

M.F., and Hall J.B. Daily interruption 

of sedative infusions in critically 

ill patients undergoing mechanical 

ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 

1471-7. 

30. Ahlers S.J., van der Veen A.M., van 

Dijk M., Tibboel D. and Knibbe C.A. 

The use of the Behavioral Pain Scale 

to assess pain in conscious sedated 

patients. Anesth Analg; 110: 127-33. 

31. Breivik E.K., Bjornsson G.A. and 

Skovlund E. A comparison of pain 

rating scales by sampling from 

clinical trial data. Clin J Pain 2000; 16: 

22-8. 

32. Li D., Puntillo K. and Miaskowski C. 

A review of objective pain measures 

for use with critical care adult 

patients unable to self-report. J Pain 

2008; 9: 2-10. 

33. Gelinas C., Harel F., Fillion L., 

Puntillo K.A. and Johnston C.C. 

Sensitivity and specificity of the 

critical-care pain observation tool 

for the detection of pain in intubated 

adults after cardiac surgery. J Pain 

Symptom Manage 2009; 37: 58-67. 

34. Hadjistavropoulos T. and Craig 

K.D. A theoretical framework for 

understanding self-report and 

observational measures of pain: a 

communications model. Behav Res 

Ther 2002; 40: 551-70.


| 


1 Afdeling anesthesiologie, Intensive Care en 

Pijnbehandeling, St. Antonius Ziekenhuis, 

Pacemakers en interne 


cardiale defibrillatoren, 

L.J. Bras 

Anesthesioloog-intensivist 


Postbus 2500 

perioperatieve 

3430 EM Nieuwegein. 

Email l.bras@antoniusziekenhuis.nl 

behandeling en veiligheid 

L.J. Bras, MD 1 

B.D. Westerhof, MD 2 

E.P.A. van Dongen, MP PhD 1 

Nieuwegein 

2 Afdeling Anesthesiologie en Intensive Care, 

Haga Ziekenhuis, Den Haag 

samenvatting Een pacemaker wordt ingebracht indien in het hart onvoldoende elektrische activiteit 

ontstaat met daaropvolgend een adequate mechanische contractie. Uiteraard is de behandeling 

van ritmestoornissen en geleidingsstoornissen primair gericht op de onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld 

myocardischemie. Bij de patiënt met een pacemaker dient de anesthesioloog geïnformeerd te zijn 

over het type pacemaker en deze perioperatief te controleren. In dit artikel worden de verschillende 

typen pacemakers en de te nemen perioperatieve maatregelen besproken. 

Inleiding 

Een pacemaker wordt bij een patiënt 

ingebracht als er onvoldoende elektrische 

activiteit in het hart ontstaat met 

daaropvolgend een adequate mechanische 

contractie. Dit kan kortdurend, 

intermitterend of voortdurend plaats 

vinden. De pacemaker bestaat uit een 

pulsegenerator, batterij met software 

en transveneuze of epicardiale leads 

naar de boezems of kamers van het hart. 

De richtlijnen van de American Heart 

Association en American College of 

Cardiology [1] en de European Society 

of Cardiology [2] voor pacemaker en 

ICD implantatie zijn te raadplegen op 

internet: http://circ.ahajournals.org. De 

belangrijkste indicaties voor een pacemaker 

zijn [3]: 

1. Sick sinus syndrome 

2. Symptomatische sinusbradycardie 

3. Atriumfibrillatie met trage ventriculaire 

respons 

4. 3 e graad Atrial-Ventriculaire dissociatie 

5. Verlengd QT tijd syndrome 

6. Bifasciculair of trifasciculair blok 

7. Chronische neuromusculaire ziekten 

met cardiale geleidingsstoornissen 

8. Recidiverende collapse bij hypersensitive 

sinus caroticus syndroom 

9. Hypertrofische cardiomyopathie met 

AV geleidingstoornissen 

10. Hartfalen met cardiac resynchronisation 

therapy 

De indicaties voor cardiac resynchronisation 

therapy, CRT en internal cardiac 

defribillator, ICD komen later aan de 

orde 

Naamgeving en typen 

pacemakers 

De functies van de pacemakers zijn vastgesteld 

volgens de NASPE/BPEG [4] 

naamgeving code. Deze code bestaat uit 

vijf letters, in een aantal gevallen worden 

alleen de eerste drie gebruikt. De eerste 

positie in de code staat voor de kamer 

of kamers waar gestimuleerd wordt. A 

in het atrium, V in de ventrikel, D (dual) 

in beiden. De tweede positie in de code 

verwijst naar de kamer of kamers waarin 

de sensing plaats vindt, A atrium, V ventrikel 

en D beiden. 

De letters P en R in deze posities betekenen 

respectievelijk een spontane atriale 

depolarisatie en een spontane ventriculaire 

depolarisatie. De derde positie 

in de code staat voor de wijze waarop 

de pacemaker reageert op de sensing: I 

(inhibitie), de pacemaker inhibeert de 

outputstimulatie en start een nieuwe 

cyclus en T( trigger), betekent output 

is getriggerd op het sensing signaal. D 

betekent dual en is alleen van toepassing 

op een AV pacemaker. De vierde positie 

verwijst naar de frequentie modulatie: R 

een sensor kan de frequentie moduleren 

bij inspanning. De vijfde positie in de 

code: O afwezig, A atriaal, V ventriculair, 

D dual, geeft aan of in beide atria 

of beide ventrikels gestimuleerd kan 

worden. Ook wordt met de vijfde letter 

wel aangegeven of de ICD in antitachycardie 

mode kan stimuleren of een shock 

kan afgeven of beide. De levensduur van 

een pacemaker is afhankelijk van het 

gebruik, continue stimuleren kost uiteraard 

meer energie dan tijdelijk. 

Bij plaatsing van een definitieve pacemaker 

is het van belang dat er een goede 

sensing is met een minimale amplitude 

van het intracardiale ECG-signaal. Voor 

het atrium is de ondergrens 1,5 mV en 

voor de ventrikel 5 mV. Voor de stimulatiedrempel 

geldt maximaal 1,5 V voor 

het atrium en 1,0 V voor de ventrikel. De 

gebruikte energie is de geleverde output 

keer de stroomsterkte keer de tijdsduur 

in formule E= Vt 2 /R. V 2 t is instelbaar 

en de weerstand R is afhankelijk van de 

positie van de lead en de prikkelbaarheid 

van het myocard. Standaard wordt 

er bipolair gepaced omdat dit energiezuiniger 

is. Bij unipolaire pacing is het 

metalen kastje van de pacemaker de 

andere elektrode waardoor bij uitname 

niet meer gestimuleerd kan worden. 

De batterij van een pacemaker wordt


| 

langzaam zwakker en valt niet plotseling 

uit. Per fabrikant verschillen de signalen 

voor elective replacement indicator 

(ERI) of end of life (EOL). Per fabrikant 

is ook verschillend de vertraging van de 

maximale pacefrequentie, het overschakelen 

naar een energie zuinige modus als 

DOO of VOO, maar ook onderscheiden 

fabrikanten zich in de stimulatie frequentie 

na plaatsing van een magneet 

op de pacemaker. Alle fabrikanten in de 

Verenigde Staten hebben bovendien een 

24/7 helpdesk. 

Het type pacemaker dat geïmplanteerd 

wordt is afhankelijk van het ziektebeeld 

en de ritmestoornissen. De eenvoudigste 

systemen zijn een enkelvoudige draad 

in het atrium of de ventrikel. Vervolgens 

een AV pacemaker met en draad 

in het atrium en de ventrikel. Hiermee 

kan de sequentiële contractie van het 

sinusritme worden nagebootst. Het depolarisatiefront 

en de daaropvolgende 

contractie van de kamer verloopt anders 

met een ventriculaire draad dan ‘ 

de natuurlijke weg’ via het geleidingssysteem 

bestaande uit de AV knoop, de 

bundels van His en de Purkinjevezels. Bij 

pacing vanuit de rechter kamer treedt 

er dan ook dyssynchronisatie op van de 

kamercontracties leidend tot vermindering 

van de ejectiefractie. 

Bij hartfalen wordt tegenwoordig gekozen 

voor het toepassen van cardiac 

resynchronisation therapy (CRT). Hierbij 

wordt een atriale en biventriculair 

pacemaker ingebracht door het plaatsen 

van een extra lead in de sinus coronarius. 

Deze extra lead mondt uit in het rechter 

atrium. 

Wanneer een patiënt potentieel behandeling 

behoeft voor ventriculaire tachycardieën 

of ventrikelfibrilleren wordt 

een internal cardiac defribillator (ICD) 

ingebracht met een shock elektrode in 

de rechter kamer. Alle ICD’s hebben 

naast het shockgedeelte een pacemakerfunctie 

voor antibradycardie pacing, 

postshockpacing en antitachycardie pacing 

voor overpacing bij tachycardieën. 

De ICD geeft gedurende zeer korte tijd 

een hoog vermogen af, de shockdrempel 

die gehanteerd wordt is 10-15 Joule. Bij 

VT of VF worden er shocks afgegeven 

met toenemende energie tot 35 J. Per gedetecteerde 

aritmie worden er maximaal 

vijf of zes shocks afgegeven. 

Cardiac resynchronisatie therapie met 

pacemaker (CRT-P) wordt toegepast bij 

patiënten in NYHA klasse III of IV met 

een LVF < 35 % of andere tekenen van 

hartfalen en een verlengde QRS tijd > 

120 m sec. Bij voorkeur in de fase dat zij 

nog asymptomatisch zijn om het ontstaan 

van ventriculaire dysfunctie verder 

te voorkomen [5]. 

Een ICD indicatie is preventie van plotselinge 

cardiale dood, sudden cardiac 

death (SCD). SCD kan optreden op basis 

van ischemische en niet ischemische 

cardiomyopathie. Indien er na optimale 

medicamenteuze behandeling (ACE 

remmer, B blokker en statine) en of interventie 

(PCI of hartchirurgie) nog een 

verhoogd risico bestaat, wordt een ICD 

geplaatst. Na een arrest, persisterende 

ischemie meer dan veertig dagen na PCI 

of drie maanden na CABG of spontane 

sustained VT bij structurele hartziekte 

en congenitale RVdysplasie bestaat 

eveneens een indicatie voor een ICD 

plaatsing. Contraindicatie zijn onderliggende 

oorzaken voor VT/VF als acuut 

infarct, elektrolytstoornissen, acidose of 

hypoxaemie. 

Risico’s tijdens anesthesie 

De pacemaker kan defect raken of disfunctioneren 

tijdens een operatie. De 

defecten kunnen ontstaan door directe 

beschadiging zoals dislocatie van de 

leads of door elektromagnetische interferentie. 

De elektromagnetische interferentie 

kan leiden tot het doorbranden 

van de generator, het smelten van de 

isolatiebescherming van de leads en/of 

verwarmen van het myocard. Oorzaken 

van elektromagnetische interferentie 

kunnen zijn diathermie, maar ook steenvergruizers, 

radiotherapeutische behandelingen 

en MRI scans. 

Disfunctioneren van een pacemaker kan 

optreden door het opvangen van onjuiste 

elektrische signalen die gezien worden 

als cardiale elektrische activiteit waardoor 

niet juist wordt gesensed en/of gestimuleerd. 

Bij een ICD kan ten onrechte 

door diathermie storing VT/VF worden 

gedetecteerd. Ook kan door veranderde 

prikkelbaarheid van het myocard tgv 

ischemie, interne milieu wijzigingen 

als acidose of elektrolytafwijkingen en 

farmaca verstoring optreden door een 

verminderde of verhoogde gevoeligheid. 

Om onnodige shocktherapie te voorkomen 

is het raadzaam de ICD uit te zetten 

tijdens anesthesie. De patiënt is dan 

niet meer beveiligd door automatische 

defibrillatie. Mechanische bewegingen 

van de thorax bijvoorbeeld door instrumentarium 

kan de rate response van een 

geavanceerde pacemaker stimuleren 

waardoor wordt gepaced met een te 

hoge frequentie. 

Specifieke perioperatieve 

maatregelen en 

anesthesiologisch beleid 

Het is mogelijk de pacemaker en/of ICD 

voor de operatie met de programmer, 

de computer waarmee de pacemaker of 

ICD geprogrammeerd wordt, door een 

technicus van de cardiomeettechniek 

op een veilige modus in te laten stellen. 

Hierbij wordt de rate response uitgezet 

en de pacemaker op een vaste frequentie 

ingesteld. Ook wordt het shockgedeelte 

en de antitachycardiepacing van de 

ICD uitgezet om te voorkomen dat er 

op basis van foutieve signalen gestimuleerd, 

geïnhibeerd of geshockt wordt. 

Sommigen geven er de voorkeur aan de 

pacemaker op DOO of VOO in te stellen 

zodat er geen storing optreedt door de 

diathermie, met het risico van het uitlokken 

van VT/VF door een “spike on T”. 

Wanneer er sprake is van spoed, geen 

cardiomeettechniek beschikbaar is, of 

er sprake is van onjuist functioneren van 

de pacemaker of ICD kan een magneet 

gebruikt worden. De magneet, die op 

de huid boven het apparaat wordt gehouden, 

zal de modus van de pacemaker 

of ICD naar een minder geavanceerde 

instelling overzetten. Afhankelijk van 

de fabrikant zal de pacemaker overschakelen 

op fixed rate pacing al dan niet 

gesenset. Het shockgedeelte van de 

ICD zal zich uitschakelen. De magneet 

truc kan ook toegepast worden bij bijvoorbeeld 

onjuiste shocks bij patiënten 

ten tijde van misinterpretatie van snel 

atriumfibrilleren. De magneet zal de 

pacemaker niet uitzetten. Wanneer 

de magneet niet werkt is een tweede 

magneet nodig in dezelfde positie. Bij 

het verwijderen van de magneet zal de 

pacemaker en ICD weer de geprogrammeerde 

instelling aannemen. Het shockgedeelte 

is dan weer aktief. 

Bij het preoperatief onderzoek is het van 

belang de indicatie van de pacemaker- of 

ICDplaatsing te achterhalen. Hieruit 

valt mogelijk af te leiden of de patiënt 

een verminderde linkerkamerfunctie 

heeft, myocardiale ischemie, cardiomyopathie 

of een doorgemaakt arrest. 

Daarnaast is informatie van belang over 

het onderliggende hartritme, is er een 

eigen escaperitme of is de patiënt volledig 

afhankelijk van de pacemaker. Het 

laatste kan worden vastgesteld tijdens 

het instellen van de pacemaker preoperatief. 

Bij ICD ’s dient geïnformeerd te 

worden naar het tijdig en juist defibrilleren 

en de frequentie daarvan. Preoperatieve 

controle van de elektrolyten en een

Bij perifere neuropathische pijn 

maximaal 1 uur aanbrengen 

3 maanden pijnverlichting 1-3 

Zie voor de verkorte productinformatie elders in dit blad


| 

X-thorax zijn noodzakelijk om onnodige 

ritmestoornissen op basis van elektrolytverstoring 

te voorkomen en het verloop 

van de leads vast te stellen. Duidelijke afspraken 

over de pacemakerinstelling en 

ICD-instelling in het perioperatieve traject 

moeten gemaakt zijn. Een magneet 

dient aanwezig te zijn op de afdeling. 

Tijdens de anesthesie is het van belang 

bij patiënten met een ICD een uitwendige 

defibrillator paraat te hebben (externe 

defib-pads overwegen afhankelijk 

van perioperatieve toegankelijkheid van 

de thorax) evenals het beschikbaar hebben 

van een externe en of transveneuze 

pacemaker. Veel defibrillatoren hebben 

tegenwoordig een externe pacemakerfunctie. 

Het heeft de voorkeur centraal 

veneuze katheters aan de contralaterale 

zijde in te brengen om isolatiebeschadiging 

met de naaldtip te voorkomen. Het 

plaatsen van arteria pulmonalis katheters 

wordt ontraden vanwege het risico op 

verstrengeling en knopen van de katheter 

met de leads met als risico dislocatie 

van de lead. Na hartchirurgie is het 

veiliger tijdelijk epicardiale leads aan te 

brengen omdat de transveneuze pacemaker 

mogelijk perioperatief gedisloceerd 

raakt. Het gebruik maken van bipolaire 

diathermie voorkomt veel storing van de 

pacemaker-sensing. Verminderde prikkelbaarheid 

van het myocard door bv 

acidose, alkalose, hyperkaliaemie, hypoxie 

en myocardischemie kan ook de oorzaak 

zijn van het niet functioneren van 

de pacemaker. Ook farmaca kunnen de 

prikkelbaarheid beïnvloeden. Antiaritmica 

verhoogt deze, catecholamines verlaagt 

de prikkelbaarheid. Bij defibrillatie 

of cardioversie zal de pulsegenerator 

met een zo laag mogelijke veldspanning 

belast moeten worden om beschadiging 

te voorkomen. De paddels moeten daarvoor 

zover mogelijk van de generator 

geplaatst worden. 

In de postoperatieve fase zal de pacemaker 

of ICD teruggeprogrammeerd moeten 

worden. Bij ICD patiënten is tot dat 

moment ritmebewaking noodzakelijk. 

Na thorax en hartchirurgische ingrepen 

moet de pacemaker en ICD opnieuw 

gecontroleerd worden. Bij het gebruik 

van een magneet is het niet strikt noodzakelijk. 

Uiteraard is aandacht voor het 

onderliggend cardiaal lijden bij de patiënt 

in deze fase ook van belang. 

Conclusie 

De patiënt met een pacemaker of ICD 

kan veilig een operatie ondergaan onder 

anesthesie mits er voorzorgsmaatregelen 

worden getroffen door het aanpassen 

van de instellingen van het apparaat, er 

voldoende kennis aanwezig is bij het 

team van de werking van de pacemaker 

en ICD en de onderliggende cardiale 

problematiek wordt erkend. 

r e f e r e n t i e s 

1. J Am Coll Cardiol 2008,51:1-62 Site ACC/AHA; 

http//:ahajournals.org. 

2. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization 

therapy, European Heart Journal 

2007,28: 2256-2295/ www.escario.org. 

3. Cardiac pacing & ICD: KA Ellenbogen, MA 

Wood, Blackwell Publishing 2008: p5-44 

4. Site NASPE/BPEG. 

5. Moss A.J. et.al. Cardiac-Resynchronization 

Therapy for the preventions of heart-failure 

events, N Engl J med 2009;361:1329-38. 

Nieuwe ontwikkelingen 

op perfusiegebied in 

een veranderende cardiochirurgische 

omgeving 


Afdeling Perfusie, St. Antonius Ziekenhuis, 

Nieuwegein 


Mw. T.P.A. Roosenhoff 

Klinisch perfusionist 


Postbus 2500 


Email perfusie@antoniusziekenhuis.nl 

T.P.A. Roosenhoff EKP 

P.J. van den Barselaar EKP 

samenvatting Nieuwe ontwikkelingen zoals minimaal invasieve technieken 

op cardiochirurgisch gebied, vragen om aanpassingen en zo mogelijk 

verbeteringen van de perfusietechnische ondersteuning bij cardiothoracale 

operaties. Hierbij spelen de keuze van de materialen zoals pompslang, pomp, 

mate van hemodilutie en bloedbesparende technieken een belangrijke rol. In 

dit artikel wordt ingegaan op een aantal van deze aspecten van de perfusie. 

Inleiding 

De laatste jaren staat minimaal invasieve 

hartchirurgie wereldwijd meer 

en meer in de belangstelling. 

Dit maakt een aanpassing van de perfusietechnieken 

noodzakelijk. Het 

palet loopt van het toepassen van een 

verkleind circuit, het zogenaamde Minimaal 

Extracorporaal Circulatiesysteem 

(MECC) bij de minder complexe 

coronair operaties, tot een aangepast 

MECC systeem bij aortaklepoperaties 

(eventueel gecombineerd met een 

coronairoperatie) bij mediane sternotomie 

en endoscopische hartoperaties. 

De overgang naar de minimaal invasieve 

chirurgische benadering zoals de 

Heartport of Port Access procedure, 

toegepast bij mitraalklepvervanging 

of reparatie, het sluiten van een atrium 

septum defect of verwijderen van


| 

een intra-atriale tumor of thrombus 

vraagt aanpassing op perfusietechnisch 

gebied. Verder wordt meer en meer 

een beroep gedaan op de perfusionist, 

om een Life Support systeem te instaleren, 

en op deze wijze een dagen 

of soms wekenlange hart en/ of long 

ondersteuning te bieden. Deze laatste 

toepassing zal in dit artikel niet worden 

besproken. 

Heartport, port access of 

Minimaal Invasieve Mitraalklep 

Chirurgie (MIMC) 

Sedert begin jaren zestig worden mitraalklep 

operaties uitgevoerd, zowel 

plastieken als vervangingen. In die tijd 

was de toegang tot het hart via een laterale 

benadering. Later werd de mediane 

sternotomie, waarbij het borstbeen 

wordt gekliefd, de gouden standaard 

voor de meeste hartchirurgische ingrepen. 

Sinds ruim 10 jaar wordt in het 

kader van de opkomende minimaal 

invasieve chirurgische benadering, in 

toenemende mate de laterale incisie 

opnieuw toegepast, waarbij kan worden 

volstaan met een kleinere snede, 

dankzij de ondersteuning van endoscopische 

apparatuur. De naam Heartport, 

die vaak gebruikt wordt voor deze 

toegepaste techniek, is afkomstig van 

de firma Heartport Inc. in Redwood 

City, die de instrumenten en canules 

voor deze ingrepen ontwikkelde en 

vervaardigt. De techniek, zoals die in 

het St. Antonius Ziekenhuis wordt uitgevoerd, 

is ontstaan door aanpassingen 

van de Heartport procedure en reeds 

bestaande en beproefde technieken, 

op het gebied van chirurgie, perfusie 

en anesthesie. Meer nog dan bij de 

conventionele ingrepen is een goede 

samenwerking tussen de disciplines en 

een juiste expertise van belang. 

In principe komen alle patiënten, die 

een mitraalklep operatie moeten ondergaan 

voor deze techniek in aanmerking. 

Ook kunnen patiënten die een gecombineerde 

ingreep moeten ondergaan 

aan mitraalklep, tricuspidaalklep en/ 

of atriumseptum, met deze techniek 

behandeld worden. De andere hartkleppen 

en de meeste kransslagaders 

zijn echter onbereikbaar via deze rechts 

laterale thoracoscopische benadering. 

Hierbij zal dus een andere toegang gevonden 

moeten worden, of zal sternotomie 

noodzakelijk blijven. Bij patiënten 

met ernstige atherosclerose van de 

aorta, en/of iliacale arteriële vaten kan 

het technisch onmogelijk zijn liescanulatie 

toe te passen, wat voor deze wijze 

van perfusie geven het meest gangbaar 

is. Eveneens kan de laterale toegang 

tot het mediastinum, bij patiënten met 

pleurale adhaesies in de rechter thoraxholte, 

ernstig worden bemoeilijkt. In 

deze situaties kan dan worden uitgeweken 

naar de conventionele benadering 

middels sternotomie. 

Het belangrijkste voordeel van de thoracoscopische 

MIMC, ligt in het feit 

dat het borstbeen intact blijft, en dat 

er bijna geen spreiding van de ribben 

plaats vindt. De patiënt heeft hierdoor, 

duidelijk minder en ook een kortere 

postoperatieve pijn. Hierdoor kan hij 

sneller worden gemobiliseerd, en kan 

de patiënt eerder ontslagen worden 

uit het ziekenhuis, wat naast voordeel 

voor de patiënt, ook een kortere opnameduur 

met zich meebrengt. Deze 

snellere mobilisatie en ontslag van de 

patiënt, vraagt om een adequate pijnmedicatie 

door de verantwoordelijk 

anesthesioloog. De patiënt kan tevens 

sneller zijn dagelijkse werkzaamheden 

hervatten. Het veelal geringer chirurgische 

trauma met kleiner wondoppervlak 

resulteert in een geringer 

bloedverlies en leidt tot een afname in 

het gebruik van bloedproducten. Voor 

veel patiënten blijken de kleinere en 

minder opvallende littekens een bijkomend 

cosmetisch voordeel te zijn. 

De techniek 

De patiënt ligt tijdens de operatie in 

rugligging, met een verhoging onder 

de rechter thoraxhelft (left lateral tilt). 

De rechter elleboog is wat gebogen 

en hangt naar beneden. Hierbij is het 

van belang dat er geen tractie is aan 

de schouder en dientengevolge aan de 

plexus brachialis en wordt aandacht 

besteedt aan de bescherming van de 

n. ulnaris. Gezien de laterale thoracoscopische 

chirurgische benadering, is 

het vereist dat de anesthesioloog een 

gescheiden longventilatietechniek toepast, 

bijvoorbeeld met een dubbellumentube, 

bronchusblokker of uni-vent 

tube. Bij het steriel afdekken wordt 

rekening gehouden met een eventuele 

sternotomie en worden beide liezen 

vrijgehouden. Externe defribilatorpads 

worden aangebracht, aangezien interne 

defibrillatie zoals bij de conventionele 

toegang, onmogelijk is in verband met 

de thoracoscopische benadering en 

ruimtegebrek voor eventuele interne 

paddles. Bij klepchirurgie is het noodzakelijk 

om perioperatief, eventuele 

geleidingsstoornissen te kunnen corrigeren 

met een externe pacemaker. 

Aangezien het veelal onmogelijk of 

technisch lastig is voor de chirurg om 

bij deze techniek een pacemakerdraad 

op het epicard van de rechter kamer te 

plaatsen wordt door de anesthesioloog 

na inleiding een transveneuze (flow directed) 

pacemakerdraad ingebracht via 

de v. jugularis interna naast de geplaatste 

centrale lijn. Deze draad zal pas later 

aan het eind van de ingreep, in de juiste 

positie worden gepositioneerd, aangezien 

een reeds in de kamer geplaatste 

pacemakerdraad, de canulatie vanuit de 

v. cava inferior kan hinderen. Deze 60 

cm lange canule wordt namelijk vanuit 

de lies opgevoerd tot dat de tip hiervan 

in de v.cava superior ligt en daarmee 

zowel het atrium als beide venae cavae 

draineert. 

De minimale incisie, zorgt ervoor dat 

er op perfusietechnisch gebied aanpassingen 

gemaakt moeten worden. Om 

het zicht voor de chirurg zo optimaal 

mogelijk te houden, wordt de a. femoralis 

als ook de v. femoralis gecanuleerd. 

Middels een 3 cm lange incisie in de 

rechterliesplooi, worden beide vaten 

vrijgelegd. 

Na heparinisatie wordt eerst de veneuze 

canule ingebracht, alvorens de 

arterieel te canuleren. Zoals reeds gezegd, 

deze 60 cm lange venueze canule 

wordt opgevoerd via de v. femoralis, 

door het rechter atrium tot in v. cava 

superior. Via transoesophageale echobeelden, 

controleert de anaeshesioloog 

of deze veneuze canule op de juiste 

plaats gesitueerd is, zodat zeker is dat 

er voldoende veneuze drainage is en 

de cardiac index van 2.4 L/min/m 2 kan 

worden bereikt. 

Indien ook het rechter atrium tijdens 

deze operatie geopend moet worden, 

wordt na de inleiding door de anesthesioloog, 

via de rechter v. jugularis interna 

een 15 cm lange 15 Fr. gewapende 

canule in de vena cava superior geplaatst. 

Er wordt een centrifugaalpomp 

in de veneuze lijn ingebouwd waardoor 

op deze manier de beide vena cavae 

actief kunnen worden gedraineerd naar 

de hart-longmachine.


| 

Bij conventionele technieken, wordt 

voor de veneuze drainage standaard 

gebruik gemaakt van de zwaartekracht 

en het principe van communicerende 

vaten. Wat zo veel wil zeggen, dat de 

canule uit het rechter atrium/vena 

cava inferior via een slang gedraineerd 

wordt, naar een reservoir dat lager 

hangt dan het hart ligt. Vanuit dit reservoir 

wordt het bloed met een pomp, 

door de oxygenator geleid, en vervolgens 

via de arteriële canule (distaal van 

de geplaatste aortaklem) naar de aorta 

gebracht. 

Essentieel anders bij de perfusietechniek 

van de Heartportchirurgie is de 

bovengenoemde in de veneuze lijn ingebouwde 

centrifugaal pomp. Om voldoende 

bloedflow te kunnen bereiken 

zuigt deze centrifugaal pomp actief het 

veneuze bloed aan. Het is slechts deze 

aanzuigende werking van zo’n centrifugaalpomp, 

in de veneuze lijn waarom 

deze wordt geplaatst, omdat het relatief 

lange en smalle lumen, van de in de 

vena femoralis geplaatste canule, passief 

onvoldoende veneuze drainage kan 

waarborgen, en zo de berekende bloed 

flow voor deze patiënt niet gehaald kan 

worden. 

In de rechter borstplooi, wordt een 

incisie van 6 cm gemaakt, en de thorax 

wordt geopend net boven de 5e 

rib. Met een “soft tissue retractor” en 

eventueel een kleine wondspreider, 

kan nu goed zicht verkregen worden 

in de borstholte, zonder spreiding van 

de ribben. Het pericard wordt in de 

lengterichting geopend. Een trocar 

voor de camera, wordt via de 3e intercostaalruimte 

op de voorste axillairlijn 

ingebracht en op de achterste axillairlijn, 

wordt de speciale aortaklem 

(Chitwoodklem) ingebracht. Om luchtemboliën 

via het geopende hart in de 

circulatie te voorkomen, wordt CO2 in 

de borstholte geïnsuffleerd. De chirurg 

heeft tijdens de ingreep via de incisie 

of op de monitor zicht op het operatieveld. 

De hartlongmachine wordt gestart 

en de beademing kan vervolgens 

worden gestopt. Een kleine canule voor 

cardioplegie (vloeistof om het hart stil 

te leggen) wordt in de aorta ascendens 

geplaatst, de aorta wordt geklemd, 

en de cardioplegie wordt toegediend. 

Het linker atrium wordt nu geopend 

via de interatriale groeve (groeve van 

Waterstone) en met een speciale retractor, 

wordt dit zo open gehouden dat 

goed zicht op de mitraalklep verkregen 

wordt. Afhankelijk van de afwijking 

van de mitraalklep, kan nu met speciale 

gesteelde instrumenten, de plastiek 

gedaan worden, neo-chordae geplaatst 

of eventueel de klep worden vervangen. 

Het linker atrium wordt hierna gesloten, 

waarbij speciale aandacht besteedt 

moet worden, aan het ontluchten van 

het hart. De cardioplegiecanule wordt 

verwijderd, en er wordt een atriale 

pacemaker draad op het echter atrium 

en zo mogelijk, een tijdelijke, ventriculaire 

pacemakerdraad, op de epicardiale 

wand van de rechterkamer gehecht. 

Alternatief is de hierboven beschreven 

transveneuze pacemakerdraad. Hierna 

wordt de aortaklem afgenomen. Omdat 

er nu weer bloed door de kransslagaders 

stroomt, gaat het hart weer 

kloppen. De hartlongmachine wordt 

gestopt, en met de slokdarmecho kan 

worden beoordeeld, of de functie van 

de mitraalklep goed is. Eveneens kan de 

mate van ontluchting en myocardiale 

contractiliteit worden beoordeeld. 

Eventuele ritme en/of geleidingsstoornissen 

na het beëindigen van de perfusie, 

worden door de anesthesioloog 

verholpen met behulp van defibrillator, 

pacemaker of medicatie. 

Door gebruik te maken van een dubbellumen 

tube, kan de beademing van de 

rechter long uitgesteld worden, zodat 

er nog zicht op het operatiegebied mogelijk 

is. Het pericard wordt met enkele 

hechtingen gesloten. De liescanules 

worden verwijderd, en de thoraxwond 

wordt in lagen gesloten. Vervolgens 

wordt de patiënt beademd naar de intensive 

care gebracht. 

De uiteindelijke resultaten zijn vergelijkbaar 

met de conventionele operaties, 

die via een mediale sternotomie 

worden uitgevoerd, en de techniek is 

vooralsnog een veelbelovende aanvulling 

op de bestaande technieken. Meest 

voorkomend in ons centrum is, de mitralisklepplastiek 

al of niet met plaatsing 

van een steungevende mitraalring, 

of neo-chordae bij reparatie/correctie 

van een mitralisklepinsufficiëntie. Ook 

de klepvervangende ingrepen worden 

in het St. Antonius Ziekenhuis veelal 

op deze wijze uitgevoerd. In 2006 zijn 

51 minimaal invasieve mitraalklepoperaties 

verricht. Bij 40 patiënten werd 

een plastiek verricht, en 11 keer werd 

de klep vervangen. Dit betrof meestal 

patiënten ouder dan 75 jaar, waarbij gekozen 

werd voor een biologische klepprothese. 

Hiernaast werd in dat jaar 

bij drie patiënten een atrium septum 

defect gesloten, en bij één patiënt werd 

een proces in het linker atrium verwijderd. 

De kans op postoperatieve complicaties, 

lijkt overeen te komen met de 

conventionele therapie. Postoperatieve 

infecties, of neurologische stoornissen, 

hebben zich niet voorgedaan. 

In 2010 zijn deze technieken zo geïntegreerd 

als chirurgisch behandeling 

in de dagelijkse praktijk, dat deze minimaal 

invasieve methode eigenlijk de 

standaard voor mitraalklepchirurgie is 

geworden. 

referenties 

Kaplan’s cardiac anesthesia. Elsevier 

Saunders, Philadelphia, 2006 ;5th 

ed:p893-935. 

Siegel L.S. Port-Access Cardiac Surgery: 

Anesthetic Techniques, Equipment, Applications, 

Experience, and Outcomes. 

SEMIN CARDIOTHORAC VASC 

ANESTH July 1999 vol. 3 no. 2 74-84. 

Svenarud P., Persson M., van der 

Linden J. Effect of CO2 Insufflation 

on the Number and Behavior of Air 

Microemboli in Open-Heart Surgery. A 

Randomized Clinical Trial. Circulation. 

2004;109:1127-32. 

Skrabal C.A., Steinhoff G., Liebold A. 

Minimizing cardiopulmonary bypass 

attenuates myocardial damage after cardiac 

surgery. ASAIO J. 2007;53(1):32-5. 

Yilmaz A., Sjatskig J., van Boven W.J., 

et al. Combined coronary artery bypass 

grafting and aortic valve replacement 

with minimal extracorporeal closed circuit 

circulation versus standard cardiopulmonary 

bypass. Interact Cardiovasc 

Thorac Surg. 2010;11(6):754-7. 

Gravlee G.P., Davis R.F., Kurusz M., 

Utley J.R. Cardiopulmonary Bypass 

principles and practice, Wolters Kluwer, 

Lippincott Williams&Wilkins, 2008; 

3rd ed. 

Roosenhoff T.P., Stehouwer M.C., de 

Vroege R., et al. Air Removal Efficiency 

of a Venous Bubble Trap in a Minimal 

Extracorporeal Circuit During Coronary 

Artery Bypass Grafting. Artif Organs. 

2010 Jun 9.


| 


De klinische 

toepasbaarheid van 

cardiale biomarkers 

in de perioperatieve 

fase: verleden, heden 

en toekomst 


L.P. Reusen 

Afdeling Anesthesiologie 

Intensive Care en Pijnbestrijding 


Nieuwegein/Utrecht 

Koekoekslaan 1 

3435 CM Nieuwegein 

Email LP.Reusen@antoniusziekenhuis.nl 

L.P. Reusen, MD 

E.P.A. van Dongen, MD PhD 

P.G. Noordzij, MD PhD 

samenvatting Perioperatieve myocardischemie is een regelmatig optredende 

complicatie van cardiale en niet-cardiale chirurgische procedures, 

met een belangrijke impact op het postoperatieve herstel. Een biomarker 

met hoge cardiale sensitiviteit en specificiteit kan een belangrijke rol spelen 

bij het stellen van de diagnose, omdat een deel van de cardiaal ischemische 

periodes in de perioperatieve fase asymptomatisch verloopt en lastig te 

diagnosticeren is. Vroege detectie van myocardischemie is belangrijk, zodat 

optimalisatie van de myocardiale zuurstofbalans kan plaatsvinden en de duur 

van de ischemische periode beperkt blijft. Vooralsnog is het met de bestaande 

reguliere tests niet mogelijk om in een vroeg stadium (reversibele) cardiale 

ischemie aan te tonen. Echter, met de komst van nieuwe laboratoriumtechnieken 

zijn er de laatste jaren cardiale biomarkers geïdentificeerd met een 

hogere specificiteit en een snellere plasma piek dan bestaande biomarkers.


| 

Jaartal 

Ontdekking biomarker voor cardiale schade 

1950 Transaminases 

1960 Creatinekinase (CK) 

1966 CK-MB 

Jaren ‘70 

Nieuwe bepalingsmethoden met hogere snelheid en sensitiviteit 

Eind ‘70 

Myocardinfarct wordt binnen 24 uur gediagnosticeerd in plaats van 3 dagen 

1987 Troponine I 

1989 Troponine T 

1998 H-FABP 

Tabel 1. Historisch overzicht 

Inleiding 

In Nederland ondergaat jaarlijks 4 procent 

van de bevolking een chirurgische 

ingreep waarvoor ziekenhuisopname 

noodzakelijk is, met een gemiddelde 

sterfte van 1,9% [1]. Ongeveer 45% van 

deze patiënten ondergaat een hoger 

risico ingreep (abdominale-, vasculaire- 

of thoracale chirurgie) met een 

verhoogde kans op perioperatieve 

complicaties, die kunnen leiden tot een 

vertraagd herstel, verlengde ziekenhuisopname 

en in het ergste geval overlijden 

van de patiënt. Naar schatting 

heeft een derde van deze complicaties 

een cardiale oorzaak. 

Het optreden van perioperatieve 

myocardischemie is een belangrijke 

voorspeller voor cardiale complicaties 

op korte en lange termijn [2, 3]. De 

bepaling van cardiale biomarkers in 

de perioperatieve fase kan gebruikt 

worden om patiënten te identificeren 

die gebaat zijn bij verdere cardiologische 

behandeling, zodat de kans op 

een cardiale complicatie in de (nabije) 

toekomst geminimaliseerd wordt. 

Daarnaast is de vroegst mogelijke detectie 

van myocardischemie belangrijk, 

zodat optimalisatie van de myocardiale 

zuurstofbalans kan plaatsvinden en de 

duur van de ischemische periode beperkt 

blijft. 

Met de komst van nieuwe laboratoriumtechnieken 

zijn er de laatste jaren 

cardiale biomarkers geïdentificeerd 

met een hogere specificiteit en een snellere 

plasma piek dan bestaande biomarkers. 

Een cardiaal ischemisch event kan 

hierdoor beter en eerder gedetecteerd 

worden. Dit artikel geeft een overzicht 

van bestaande en nieuwe biomarkers 

voor cardiale ischemie en de klinische 

toepasbaarheid van het gebruik van 

biomarkers in de perioperatieve fase. 

Definities 

Conform de in 2007 herziende criteria 

van de Wereld Gezondheidszorg 

Organisatie en de commissies van 

Europese en Amerikaanse cardiologen 

wordt de diagnose myocardinfarct 

gedefinieerd als “a clinical event 

consequent to the death of cardiac 

myocytes (myocardial necrosis) that 

is caused by ischemia (as opposed to 

other etiologies such as myocarditis 

or trauma)” [4]. Een myocardinfarct 

wordt gediagnosticeerd op basis van 

een stijging van de serumconcentratie 

van cardiale biomarkers, in combinatie 

met een of meer van de volgende 

factoren: specifieke angina pectoris 

klachten, veranderingen in het elektrocardiogram 

(nieuwe Q-golven en/ 

of ST afwijkingen) en middels beeldvormende 

technieken verkregen bewijs 

voor nieuw verlies van hartspierweefsel 

of nieuwe wandbewegingsstoornissen. 

Gedurende de vroege 

postoperatieve fase is het afnemen van 

een betrouwbare anamnese in veel 

gevallen niet mogelijk, of tenminste 

onbetrouwbaar, door het resterende 

effect van anesthetica en analgetica. 

De klinische symptomen van angina 

pectoris zijn hierdoor van beperkte 

waarde bij het detecteren van myocardischemie. 

Afwijkingen op het electrocardiogram 

(ECG) als gevolg van 

myocardischemie, zoals ST-segment 

verandering of het ontstaan van een 

negatieve T-golf, zijn vaak van tijdelijke 

aard zijn en worden gemakkelijk 

gemist of verkeerd geïnterpreteerd. 

Daarnaast kan myocardischemie gepaard 

gaan met een niet-afwijkend 

ECG. Om deze redenen is de kans 

groot dat een perioperatief cardiaal 

ischemische periode asymptomatisch 

verloopt [5]. Cardiale biomarkers spelen 

een belangrijke rol in de detectie 

van cardiale ischemie. 

Biomarkers 

Ischemische schade aan het myocard 

leidt tot celverval en beschadiging 

van de celmembraan van de myocyt. 

Hierdoor komen intracellulaire componenten, 

zoals creatinekinase (CK), 

aspartaataminotransferase (ASAT), 

myoglobine, lactaatdehydrogenase 

(LDH) en troponine, vrij in de extracellulaire 

ruimte. Sinds het opstellen van 

de eerste internationale criteria voor 

de diagnose ‘myocardinfarct’ door de 

commissies van Europese en Amerikaanse 

cardiologen wordt de bepaling 

van de serumconcentratie van cardiale 

biomarkers gebruikt om ischemische 

schade aan het myocard te detecteren. 

Destijds werd de klinische toepasbaarheid 

echter beperkt door een geringe 

hartspecificiteit van de beschikbare 

biomarkers (CK, LDH en ASAT komen 

ook in hoge concentraties voor in cellen 

van skeletspieren). De mogelijkheid 

tot bepaling van de serumconcentratie 

CK-MB (‘muscle brain’) en later cardiaal 

troponine T en I bracht hier verandering 

in en leidde tot de beschikbaarheid 

van bepalingsmethoden voor 

biomarkers met een hogere cardiale 

specificiteit (Tabel 1). Op dit moment 

is de bepaling van cardiaal troponine 

(cTn) in het bloed van de patiënt de 

meest sensitieve en specifieke test om 

myocardschade als gevolg van cardiale 

ischemie aan te tonen. Dit betekent 

echter niet dat de ideale cardiale biomarker 

hiermee voorhanden is (Tabel 

2). Vooralsnog is het met de bestaande 

reguliere tests niet mogelijk om in een 

vroeg stadium (reversibele) cardiale ischemie 

aan te tonen en maakt de lange 

halveringstijd de detectie van re-infarcering 

lastig te interpreteren. Kunnen 

nieuwere biomarkers, zoals heart-type 

fatty acid binding protein (H-FABP) 

en ischemie-gemodificeerd albumine 

(IMA) hier uitkomst bieden?


| 

Troponine 

Troponine is een eiwitcomplex dat bestaat 

uit drie verschillende eenheden: 

troponine I, troponine T en troponine 

C. Het troponinecomplex bevindt 

zich op het dunne filament van dwarsgestreepte 

spiervezels en speelt een 

belangrijke rol bij spiercontractie. In 

hartspierweefsel bevinden zich twee 

specifieke isovormen van troponine, 

namelijk: cardiaal troponine T en cardiaal 

troponine I. De serumconcentratie 

cTn (T of I) is in een niet-cardiaal 

belaste populatie niet tot nauwelijks 

aantoonbaar. 

De bepaling van cTn is op dit moment 

de meest sensitieve en specifieke test 

voor de detectie van myocardschade 

en geldt als gouden standaard voor 

de diagnose ‘myocardinfarct’ in de 

niet-chirurgische populatie. Na het 

optreden van myocardschade is de 

eerste verhoging van cTn na 3 tot 6 

uur meetbaar, de serumconcentratie 

piekt gemiddeld na 12 tot 24 uur en 

kan tot twee weken na de cardiale 

ischemische periode aantoonbaar verhoogd 

blijven. Dit heeft als voordeel 

dat opgetreden myocardschade op een 

later tijdstip alsnog gediagnosticeerd 

kan worden. De relatief late piek en de 

lange halveringstijd van cTn beperken 

de mogelijkheid om myocardschade in 

een vroege (reversibele) fase te detecteren 

en bemoeilijken de diagnose van 

re-infarcering. 

De klinische toepasbaarheid van cTn 

bepalingen in de chirurgische populatie 

komt duidelijk in de literatuur 

naar voren. Hart- en vaatchirurgische 

patiënten vormen een bekende risicogroep 

voor postoperatieve cardiale 

complicaties. Het routinematig bepalen 

van cTn gedurende de eerste postoperatieve 

periode na hart- en vaatchirurgie 

identificeert patiënten met een 

verhoogd risico op een gecompliceerd 

beloop van de verdere ziekenhuisopname 

en op de langere termijn. In 229 

patiënten die een vaatchirurgische 

ingreep of onderbeensamputatie ondergingen 

resulteerde routinematige 

cTnI bepaling gedurende de eerste 

drie postoperatieve dagen in een incidentie 

van perioperatieve myocardischemie 

(cTnI >1,5 ng/ml) van 12% [2]. 

Patiënten die een cardiale ischemische 

periode hadden doorgemaakt gedurende 

de studieperiode hadden een 

Specifiek voor het aantonen van myocard schade 

Sensitief, dus bij geringe myocardschade aantoonbaar 

Laag molekuulgewicht, hierdoor snellere plasma spiegel 

Concentratie moet rechtevenredig zijn met de opgetreden schade 

Voldoende lang verhoogd, echter niet te lang, voor een goed diagnostisch venster 

Afwezig onder fysiologische omstandigheden 

Technisch eenvoudige bepaling 

Betaalbare bepaling 

Tabel 2. Criteria voor de ideale cardiale biomarker 

6-maal verhoogde kans op overlijden 

binnen 6 maanden na de operatie en 

een 27-maal verhoogde kans op een 

myocardinfarct. Vergelijkbare resultaten 

worden gezien in de cardiochirurgische 

populatie. In 1365 patiënten na 

hartchirurgie werden op 2 en 24 uur 

na de operatie cTnI spiegels bepaald. 

De hoogte van de cTnI spiegel gemeten 

op 24 uur na de operatie was een 

onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit 

op korte en lange termijn (30 

dagen mortaliteit odds ratio 1,14 met 

95% betrouwbaarheidsinterval 1,05 

tot 1,24; 1 jaar mortaliteit odds ratio 

1,1 met 95% betrouwbaarheidsinterval 

1,03-1,1 en 3 jaar mortaliteit odds ratio 

1,07 met 95% betrouwbaarheidsinterval 

1,0-1,15 per 10 ng/ml stijging van de 

cTnI spiegel) [6]. 

De meerwaarde van cTn bepalingen in 

de perioperatieve fase van patiënten 

die geen cardiale of vaatchirurgische 

ingreep ondergaan is recentelijk onder 

de aandacht gebracht [3]. In een 

prospectieve studie van Ausset et 

al. werden bij 439 patiënten die een 

uitgebreide orthopedische ingreep 

ondergingen gedurende de eerste 3 

postoperatieve dagen cTnI bepalingen 

uitgevoerd. In 5,5% van de patiënten 

was er sprake van postoperatieve 

myocardischemie, gedefinieerd door 

een cTnI serumconcentratie boven 

de referentiewaarde van 0,08 ng/ml. 

Gedurende het daarop volgende jaar 

ontwikkelde 3,9% van de patiënten 

een ernstige cardiale complicatie. Het 

risico op een dergelijke complicatie 

was significant hoger bij patiënten 

die postoperatieve myocardischemie 

hadden doorgemaakt (hazard ratio 6,4 

met 97,8% betrouwbaarheidsinterval 

1,6-26,4). 

Het routinematig bepalen van de 

serumconcentratie van cTn gedurende 

de eerste 72 uur na hoger risico 

chirurgie is op dit moment de meest 

gevoelige test om myocardschade aan 

te tonen. Patiënten met een verhoogde 

cTn spiegel hebben een verhoogd 

risico op de cardiale complicaties op 

korte en lange termijn. Hierdoor lijkt 

laagdrempelige cardiologische consultatie 

voor deze patiënten een logische 

stap. Of de patiëntengroep gebaat is 

bij vroege cardiovasculaire interventie 

is op dit moment onderwerp van onderzoek 

[7]. 

Creatinekinase 

Het enzym creatinekinase (CK) speelt 

een rol in de energiehuishouding van 

de cel en komt verspreid over het lichaam 

voor in onder andere de cellen 

van skeletspieren, hersenen en glad 

spierweefsel. Isovormen van CK zijn 

dimeren die bestaan uit twee subunits 

van het B- en/of het M-type (CK-MM, 

-MB en -BB). De isovorm CK-MB 

komt in hogere concentraties (15-30%) 

voor in hartspierweefsel dan in de 

rest van het lichaam (de concentratie 

CK-MB in skeletspierweefsel is 1-3%) 

en wordt om die reden beschouwd als 

cardiaal specifiek. Het initiële verloop 

van de serumconcentraties na het 

optreden van myocardiale schade is 

vergelijkbaar met cTn (Tabel 3), de relatief 

korte halveringstijd van CK-MB 

plasmaconcentraties leidt er toe dat de 

waarden binnen 48-72 uur zijn genormaliseerd. 

In de jaren zeventig en tachtig 

van de vorige eeuw leidde de komst 

van CK-MB tot de mogelijkheid om 

patiënten met cardiale ischemie sneller 

en nauwkeuriger te diagnosticeren. 

Daarnaast werd het mogelijk om met 

behulp van deze biomarker re-infarcering 

van het myocard aan te tonen en 

een inschatting te maken van de uitgebreidheid 

van de ischemische schade. 

Vanaf dat moment gold de bepaling 

van de serumconcentraties CK-MB 

jarenlang als gouden standaard om 

myocardschade te detecteren, in de 

(cardio)chirurgische en niet-chirurgi


| 

sche populatie. De superieure sensitiviteit 

en specificiteit van cTn voor cardiale 

schade lijkt echter een einde te 

maken aan het CK-MB tijdperk. In 224 

patiënten die een cardiochirurgische 

ingreep ondergingen onderzochten 

Januzzi et al de waarde van postoperatieve 

cTnT en CK-MB bepalingen 

voor het voorspellen van complicaties 

op korte termijn [8]. Patiënten die een 

gecompliceerd beloop kenden hadden 

significant hogere postoperatieve 

cTnT waarden dan ongecompliceerde 

patiënten, waarbij de voorspellende 

waarde van cTnT superieur was ten 

opzichte van CK-MB. Dit betekent 

echter niet dat CK-MB bepalingen 

niet meer verricht worden in Nederlandse 

ziekenhuizen. Met name in de 

cardiochirurgische populatie is het 

routinematig postoperatief vervolgen 

van CK-MB spiegels nog een veelgebruikt 

diagnosticum. Hier lijkt echter 

meer sprake te zijn van het vasthouden 

aan oude gewoonten dan dat er sprake 

is van een aanvullende meerwaarde 

ten opzicht van cTn bepalingen alleen, 

omdat ook de mogelijke meerwaarde 

die CK-MB bepalingen door de kortere 

halveringstijd ten opzichte van 

cTn zouden hebben bij een patiënt die 

verdacht wordt van re-infarcering niet 

kon worden aangetoond [9]. 

Heart-type fatty acid binding 

protein 

Heart-type fatty acid binding protein 

(H-FABP) is een cytoplasmatisch vetzuurbindend 

eiwit en onderdeel van 

de fatty-acid binding protein (FABP) 

familie. FABP is betrokken bij de opname, 

het intracellulair transport en 

het metabolisme van vetzuren en is in 

grote hoeveelheden aanwezig in het 

cytosol (15-30%). H-FABP heeft een 

vergelijkbare kinetiek met myoglobine, 

maar is meer hart specifiek omdat 

de concentratie in de hartspier 10 maal 

hoger is dan in de skeletspier. Door 

de relatief kleine molecuulgrootte (15 

kD) diffundeert H-FABP makkelijk 

door het endotheel naar de bloedbaan. 

Hierdoor is het 90 minuten 

na een cardiaal ischemische periode 

detecteerbaar. De plasmaconcentratie 

H-FABP piekt na 6 uur en is na 24 

uur terug op het uitgangsniveau. De 

klinische toepasbaarheid van H-FABP 

bij de vroege diagnose van een acuut 

myocardinfarct werd als eerste beschreven 

in 2003 door Seino et al. [10]. 

In 371 patiënten met angina pectoris 

klachten en ECG afwijkingen werd 

H-FABP vergeleken met conventionele 

biomarkers, zoals cTnT en myoglobine. 

Bij patiënten die zich binnen twee 

uur na het ontstaan van de klachten 

meldden had H-FABP een significant 

hogere sensitiviteit voor het aantonen 

van acute myocardischemie dan cTnT 

en myoglobine (89% versus respectievelijk 

22% en 38%; p


| 

Biomarker 

Van de conventionele biomarkers is 

cTn (T of I) superieur aan CK-MB voor 

de detectie van perioperatieve myocardschade 

en re-infarcering. Er lijkt 

dan ook geen gegronde reden meer te 

bestaan om CK-MB concentraties in 

aanvulling op cTn te blijven bepalen. 

Ondanks de hoge sensitiviteit en specificiteit 

van cTn heeft deze biomarker 

echter een aantal beperkingen. Allereerst 

is cTn een marker voor myocardnecrose 

en toont het definitieve 

schade van het myocard aan. Een biomarker 

die in staat is myocardischemie 

aan te tonen in plaats van myocardnecrose 

zou vanuit theoretisch oogpunt 

meerwaarde kunnen hebben voor de 

vroege detectie van cardiale complicaties, 

zodat de diagnose en dus de 

behandeling eerder mogelijk gemaakt 

worden. Het is mogelijk dat hier in 

de toekomst een rol is weggelegd 

voor IMA en sCD40 ligand. Echter, 

studies op dit gebied zijn schaars of 

ontbreken. Een tweede beperking 

van cTn is de relatief late stijging van 

de serumconcentraties na een periode 

van myocardischemie. Een biomarker 

met vergelijkbare sensitiviteit maar 

een vroegere piek, zoals H-FABP, zorgt 

ervoor dat cardiale ischemie eerder ge 

Molecuulgewicht 

(kD) 

Tijd tot 

initiële 

stijging (u) 

Tijd tot 

piekwaarde 

(u) 

Terug naar 

baseline 

(u) 

Evenredig 

met omvang 

hartschade 

Cardiale 

specificiteit 

Referentie 

waarde 

h-FABP 14-15 0,5-1,5 5-10 24 u Ja ++ < 6 μg/l ↑↑↑ 

myoglobine 17,8 1-4 6-9 16-24 u Ja -

Advertentie 

Nieuw verschenen bij 

De Tijdstroom 

Klinische 


dr. P.G. Noordzij 

dr. M. Klimek 

A.J. Stamer 

[redactie] 

Redactie: 

dr. P.G. Noordzij 

dr. M. Klimek 

A.J. Stamer 

ISBN 9789058981608 

195 x 270 mm. 

574 blz. 

Gebonden 

E 65,00 

Ook beschikbaar: 

Klinische 


iPhone-app. 

Medicatie 

De Tijdstroom Uitgeverij BV 

Postbus 775 

3500 AT Utrecht 

030 2364450 

info@tijdstroom.nl 

Voor meer informatie: 

www.klinische-anesthesiologie.nl 

www.tijdstroom.nl 

Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie 

Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex 

als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 

mg natrium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde 

neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik 

van sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: 

Sugammadex dient intraveneus te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend 

door of onder supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen 

om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van het niveau van de 

neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie. Bridion kan worden verdund tot 

10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen (zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt 

een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel ten minste 1-2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een 

door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel 

is opgetreden tot minimaal het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en 

adolescenten (2 17 jaar) wordt voor standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/ 

kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaardopheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht en worden 

daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke 

opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na toediening van rocuronium, wordt een dosis van 

16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet 

aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex: In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/ 

kg of 4 mg/kg, opnieuw een blokkade voordoet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. 

Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Patiënten 

moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen, die tijdens en 

na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire 

blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn 

(zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex 

te worden gebruikt. Een verhoogd risico op bloedingen kan niet worden uitgesloten bij patiënten: met erfelijke vitamine K afhankelijke 

stollingsfactorgerelateerde deficiënties; met reeds bestaande coagulopathiën; die coumarinederivaten gebruiken en met 

een INR boven 3,5; die antistollingsmiddelen gebruiken en een dosis van 16 mg/kg sugammadex ontvangen. Sugammadex mag niet 

worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende stoffen en door steroïde 

neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven 

onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van 

de klinische indicatie. Indien hernieuwde neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 

24 uur, dient een niet-steroïde neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, 

die rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties 

verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmiddel binnen 6 uur na toediening 

van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 

15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel 

opnieuw toe te dienen of de toediening van een therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies 

te overwegen (zie rubriek 4.5*). Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis 

wordt niet aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid 

worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire 

aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden. Allergische reacties: Artsen 

moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: 

Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend, dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met 

een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTc-interval: De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie 

moeten in overweging worden genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook 

voor kinderen. Interacties: Voor toremifeen kunnen verdringingsinteracties niet worden uitgesloten. Het gebruik van fusidinezuur in 

de preoperatieve fase kan het herstel van de T4/T1 ratio tot 0,9 enigszins vertragen. Voor hormonale anticonceptiva kon een klinisch 

relevante bindingsinteractie niet worden uitgesloten. In het algemeen interfereert sugammadex niet met laboratoriumtests, met als 

mogelijke uitzondering de progesteronbepaling in serum. Doseringen van 4 mg/kg en 16 mg/kg sugammadex kunnen de geactiveerde 

partiële tromboplastinetijd (aPTT) en protrombinetijd (PT) voor korte duur (< 30 minuten) licht verlengen. Bijwerkingen: De veiligheid 

van sugammadex is beoordeeld op basis van een geïntegreerde veiligheidsdatabase van ongeveer 1700 patiënten en 120 vrijwilligers. 

Zeer vaak: Dysgeusie (metalen of bittere smaak), werd vooral waargenomen na doses van 32 mg/kg sugammadex of hoger. 

Vaak: Complicaties bij anesthesie, indicatief voor herstel van neuromusculaire functie. Soms: In een paar gevallen zijn allergieachtige 

reacties (bijv. bloedstuwing, erythemateuze huiduitslag) gerapporteerd na gebruik van sugammadex waarvan er een als milde 

allergische reactie is bevestigd. Na behandeling met sugammadex zijn enkele gevallen van awareness gerapporteerd. Hernieuwd 

optreden van een blokkade: De incidentie van het hernieuwd optreden van een blokkade was 2% na gebruik van sugammadex en 0% 

in de placebogroep. Vrijwel al deze gevallen kwamen voor in dose finding onderzoeken met suboptimale doses (minder dan 2 mg/kg) 

(zie rubriek 4.4*). Longpatiënten: Net als bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van longcomplicaties, dient de arts zich bewust 

te zijn van het mogelijke optreden van bronchospasmen. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: N.V. Organon, 

Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/08/466/001-2 Afleverstatus: 

U.R. Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 juli 2008. Datum van wijziging van de (verkorte) productinformatie: 2 juni 2010 

* Voor de volledige productinformatie verwijzen 

wij naar de huidig goedgekeurde SPC. 

Referenties: 1. Van Seventer R, et al. Current Medical Research and Opinion 2006; 22:375-384. 2. Dworkin RH, et al. Neurology 2003; 60:1274-1283. 

Zeker Zaldiar 

3. Sabatowski R, et al. Pain 2004; 109:26-35. 4. Rosenstock J, et al. Pain 2004; 110:628-638. 5. Irving GA. Neurology 2005; 64 (suppl 3):S21-S27. 

Ts Adv. Klinische anesthesiologie.indd 1 09-09-10 100727 11:26 Bridion bijsluiter zww1.indd 1 27-07-10 13:33 

Verkorte productinformatie Lyrica (oktober 2010) Samenstelling: Lyrica 25, 75, 150 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 75, 150 

en 300 mg pregabaline. Indicaties: Behandeling van perifere en centrale neuropathische pijn bij volwassenen, adjuvant-therapie bij volwassenen met 

partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen en behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAS) bij volwassenen. 

Farmacotherapeutische groep: Anti-epileptica, ATC code: N03AX16. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor 

één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabalinebehandeling, 

kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende geneesmiddelen nodig hebben. Er zijn post-marketing meldingen geweest van 

overgevoeligheidsreacties, inclusief gevallen van angio-oedeem. Pregabaline dient onmiddellijk te worden gestaakt indien zich symptomen van 

angio-oedeem voordoen, zoals zwellingen in het gezicht, rondom de mond of in de bovenste luchtwegen. Bij de behandeling met pregabaline zijn 

duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn 

ook post-marketing meldingen geweest van verlies van bewustzijn, verwardheid en geestelijke achteruitgang. Daarom dient patiënten aangeraden 

te worden om voorzichtig te zijn tot ze vertrouwd zijn met de mogelijke effecten van het geneesmiddel. Bijwerkingen van het gezichtsvermogen: in 

gecontroleerde onderzoeken werd bij een groter gedeelte van de patiënten die met pregabaline werden behandeld in vergelijking met de patiënten die 

placebo kregen wazig zicht gemeld, dat in een meerderheid van de gevallen bij het voortzetten van de dosering vanzelf verdween. In klinische studies 

waarin oogheelkundige testen werden uitgevoerd, was de incidentie van verminderde gezichtsscherpte en veranderingen van het gezichtsveld groter 

in de patiëntengroep die met pregabaline werd behandeld dan in de placebogroep. De incidentie van fundoscopische veranderingen was groter in de 

placebogroep. Tijdens de postmarketingervaring zijn ook bijwerkingen van het gezichtsvermogen gemeld, inclusief verlies van het gezichtsvermogen, 

wazig zicht of andere veranderingen van de gezichtsscherpte, waarvan de meeste tijdelijk waren. Het staken van de behandeling met pregabaline 

kan resulteren in het verdwijnen of verbeteren van deze visuele symptomen. Gevallen van nierfalen zijn gemeld en in sommige gevallen vertoonde 

het stoppen met pregabaline reversibiliteit van deze bijwerking. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van antiepileptische 

co-medicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie 

met pregabaline te bereiken. Na stopzetting van korte- en langetermijnbehandelingen met pregabaline zijn onttrekkingsverschijnselen waargenomen 

bij sommige patiënten. De volgende voorvallen zijn gemeld: slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, angst, diarree, griepsyndroom, zenuwachtigheid, 

depressie, pijn, hyperhidrose en duizeligheid. De patiënt dient hiervan op de hoogte gebracht te worden bij het begin van de behandeling. Convulsies, 

inclusief status epilepticus en tonisch-clonische aanvallen, kunnen voorkomen tijdens het gebruik van pregabaline of kort na het stopzetten van de 

behandeling met pregabaline. 

Wat betreft de stopzetting van een langdurige behandeling met pregabaline zijn geen gegevens beschikbaar over de incidentie en ernst van de 

abstinentieverschijnselen in verhouding tot de gebruiksduur en de dosis van pregabaline. Er zijn post-marketing meldingen geweest van congestief 

hartfalen bij een aantal patiënten die pregabaline kregen. Pregabaline dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere cardiovasculair 

gecompromitteerde patiënten. Tijdens de behandeling van centrale neuropathische pijn veroorzaakt door letsel van het ruggenmerg was de incidentie 

van bijwerkingen in het algemeen, CZS-gerelateerde bijwerkingen en in het bijzonder slaperigheid verhoogd. Dit kan toe te schrijven zijn aan het 

bijkomend effect van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen (bijv. geneesmiddelen tegen spasticiteit) die nodig zijn voor deze aandoening. Dit 

dient overwogen te worden bij het voorschrijven van pregabaline bij deze aandoening. Het optreden van suïcidale ideevorming en - gedrag is gemeld 

bij patiënten die behandeld werden met anti-epileptica bij verschillende indicaties. Een meta-analyse van gerandomiseerde placebogecontroleerde 

onderzoeken met anti-epileptica laat ook een kleine toename van het risico zien op suïcidale ideevorming en gedrag. Het mechanisme achter dit risico 

is niet bekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico voor pregabaline niet uit. Patiënten moeten daarom 

nauwkeurig gecontroleerd worden op tekenen van suïcidale ideevorming en gedrag en een geschikte behandeling dient te worden overwogen. 

Patiënten (en hun verzorgers) moeten erop gewezen worden dat indien er zich tekenen van suïcidale ideevorming of - gedrag voordoen er medisch 

advies ingewonnen moet worden. Er zijn post-marketing meldingen van voorvallen die verband houden met een verminderde werking van het 

onderste gedeelte van het maagdarmkanaal (bijv. darmobstructie, paralytische ileus, constipatie) wanneer pregabaline gelijktijdig werd toegediend 

met geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken zoals opioïde analgetica. Wanneer pregabaline en opioïden samen gebruikt worden, kunnen 

maatregelen overwogen worden om constipatie te voorkomen (vooral bij vrouwelijke patiënten en ouderen). Gevallen van misbruik zijn gemeld. 

Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten met een geschiedenis van drugsmisbruik. Deze patiënten dienen gecontroleerd te worden op 

symptomen van pregabalinemisbruik. Gevallen van encefalopathie zijn gemeld, voornamelijk bij patiënten met een onderliggende aandoening die het 

optreden van encefalopathie kan bespoedigen. 

Lyrica bevat lactosemonohydraat. Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucosegalactose 

malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in 

de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelenmetabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt 

gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmacokinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. 

Pregabaline kan de effecten van ethanol en lorazepam versterken. Tijdens post-marketing ervaring zijn er meldingen geweest van 

ademhalingsstilstand en coma bij patiënten die pregabaline en andere CSZ antidepressieve geneesmiddelen gebruikten. Pregabaline lijkt een 

additieve werking te hebben op de verstoring van de cognitieve en algemene motorische functie, veroorzaakt door oxycodone. Er zijn geen specifieke 

farmacodynamische interactiestudies uitgevoerd bij oudere vrijwilligers. Interactiestudies zijn alleen bij volwassenen uitgevoerd. Bijwerkingen: In 

het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal mild tot matig in intensiteit. De opgesomde bijwerkingen kunnen ook verband 

houden met het onderliggende ziektebeeld en/of gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De meest voorkomende bijwerkingen die resulteerden 

in stopzetting van de pregabalinebehandeling waren duizeligheid en slaperigheid. Zeer vaak (≥ 1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (≥ 1/100, 

< 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, geïrriteerdheid, afgenomen libido, desoriëntatie, slapeloosheid, ataxie, abnormale coördinatie, 

tremor, dysartrie, geheugenstoornis, concentratiestoornis, paresthesie, sedatie, evenwichtsstoornis, lethargie, wazig zien, diplopie, vertigo, braken, 

droge mond, constipatie, flatulentie, erectiele disfunctie, abnormale gang, een dronken gevoel hebben, vermoeidheid, perifeer oedeem, oedeem 

en gewichtstoename. Soms (≥ 1/1000, < 1/100): nasofaryngitis, anorexia, hypoglykemie, hallucinaties, paniekaanvallen, rusteloosheid, agitatie, 

depressie, terneergeslagenheid, stemmingsschommelingen, depersonalisatie, moeilijk op woorden kunnen komen, abnormale dromen, toegenomen 

libido, anorgasme, apathie, syncope, stupor, myoclonus, psychomotorische hyperactiviteit, ageusie, dyskinesie, posturale duizeligheid, intentie 

tremor, nystagmus, cognitieve functiestoornis, spraakstoornis, hyporeflexie, hypoesthesie, amnesie, hyperesthesie, brandend gevoel, abnormaal 

zien, oogzwellingen, gezichtsvelddefecten, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, droge ogen, verhoogde traanvorming, hyperacusis, 

tachycardie, eerste-graads atrioventriculair blok, blozen, warmteopwellingen, hypotensie, hypertensie, dyspnoe, droge neus, abdominale distensie, 

gastro-oesofagale refluxaandoening, toegenomen speekselproductie, orale hypoestesie, papuleuse huiduitslag, hyperhidrose, spiercontracties, 

zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, urine incontinentie, dysurie, vertraagde ejaculatie, 

sexuele disfunctie, vallen, beklemd gevoel op de borst, asthenie, dorst, pijn, abnormaal gevoel, koude rillingen, verhoogd creatinine fosfokinase in 

het bloed, verhoogd alanine aminotransferase, verhoogd aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Zelden (< 1/1000): 

neutropenie, disinhibitie, toegenomen stemming, hypokinesie, parosmie, dysgrafie, perifeer gezichtsverlies, oscillopsie, afwijkende visuele 

diepteperceptie, fotopsie, oogirritatie, mydriasis, strabisme, visuele helderheid, sinus tachycardie, sinus bradycardie, sinus aritmie, perifere koudheid, 

epistaxis, toegeknepen keel, hoesten, verstopte neus, rhinitis, snurken, ascites, pancreatitis, dysfagie, urticaria, angstzweet, rhabdomyolyse, cervicale 

spasme, nekpijn, nierfalen, oligurie, amenorroe, galactorroe, borstpijn, dysmenorroe, borsthypertrofie, gegeneraliseerd oedeem, koorts, verhoogd 

glucose in het bloed, verlaagd kalium in het bloed, afname van het aantal witte bloedcellen, verhoogd creatinine in het bloed en gewichtsafname. Zeer 

zelden (< 1/10.000), frequentie niet bekend (gemeld vanuit post-marketing ervaring): overgevoeligheid, angio-oedeem, allergische reactie, agressie, 

verlies van bewustzijn, geestelijke achteruitgang, convulsies, hoofdpijn, malaise, verlies van het gezichtsvermogen, keratitis, congestief hartfalen, 

QT verlenging, pulmonair oedeem, gezwollen tong, diarree, misselijkheid, Stevens-Johnson-syndroom, jeuk, urineretentie en gezichtsoedeem. 

Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-043. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor 

prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Zie ook www. 

lyrica.nl. De volledige productinformatie (SPC van augustus 2010) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, 

Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer 

bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 

Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar. 2. Emkey R et al. J Rheumatol. 2004; 31(1): 150-156. 3. Rosenthal 

et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3): 374-380. 4. Silverfi eld et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-297. 

Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg 

Samenstelling: ZALDIAR fi lmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5 mg 

tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de 

symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling 

te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend 

met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij 

kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor 

één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden 

of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet 

voldoende onder controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR 

en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsuffi ciëntie (creatinineklaring 

< 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsuffi ciënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of 

tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling 

onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR 

BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten 

(nalbufi ne, buprenorfi ne, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS 

moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een 

craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand 

van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het 

ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: 

MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, 

SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve 

antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, 

thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, 

bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, 

hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, 

diarree, abdominale pijn, dyspepsie, fl atulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar / 

ZALDIAR BRUIS 2 jaar. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking / ZALDIAR 

BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG 28113 / 

ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB 

tekst: ZALDIAR Augustus 2010 en ZALDIAR BRUIS Maart 2010. Volledige productinformatie is 

op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463 70. 

E-mail: info.nl@grunenthal.com. Website: www.grunenthal.nl 

ZLD-ADV-20110104-01 

Postbus 37 

2900 AA Capelle aan den IJssel 

www.pfizer.nl 

Ook als bruis beschikbaar


| 

detecteerd wordt. Daarnaast biedt de 

vroege piek en snelle kinetiek van H- 

FABP meerwaarde in de directe postoperative 

periode na cardiochirurgie, 

omdat het mogelijk wordt om nieuwe 

ischemische events te onderscheiden 

van chirurgische schade. Op dit gebied 

is H-FABP superieur aan cTn. Met 

name de recente ontwikkeling van een 

‘point of care test’ voor de bepaling 

van H-FABP zal ervoor zorgen dat de 

diagnose van perioperatieve myocardischemie 

aanzienlijk versneld wordt. 

De toepasbaarheid van de H-FABP 

sneltest in de perioperatieve periode is 

dan ook onderwerp van onderzoek op 

de afdeling Anesthesiologie van het St. 

Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. 

Naast de perioperatieve fase kunnen 

nieuwere biomarkers een belangrijke 

rol spelen bij preoperatieve cardiale 

risicostratificatie. Met name voor 

NT-proBNP groeit het bewijs dat het 

kan bijdragen in het identificeren van 

chirurgische patiënten met een verhoogd 

risico op cardiale complicaties. 

De bepaling van cardiale biomarkers 

in de preoperatieve fase kan gebruikt 

worden om patiënten te identificeren 

die gebaat zijn bij verdere cardiologische 

behandeling, zodat de kans op 

een cardiale complicatie in de (nabije) 

toekomst geminimaliseerd wordt. 

referenties 

1 Noordzij P.G., Poldermans D., 

Schouten O., Bax J.J., Schreiner F.A., 

Boersma E. Postoperative mortality 

in The Netherlands: a populationbased 

analysis of surgery-specific 

risk in adults. Anesthesiology 

2010;112(5):1105-15. 

2 Kim L.J., Martinez E.A., Faraday N., 

Dorman T., Fleisher L.A., Perler B.A., 

Williams G.M., Chan D., Pronovost 

P.J. Cardiac troponine I predicts 

short-term mortality in vascular 

surgery patients. Circulation 

2002;106:2366-2371. 

3 Ausset S., Auroy Y., Verret C., 

Benhamou D., Vest P., Cirodde A., 

Lenoir B. Quality of postoperative 

care after major orthopaedic surgery 

is correlated with both long-term 

cardiovascular outcome and troponin 

Ic elevation. Anesthesiology 

2010;113(3):510-1. 

4 Thygesen K., Alpert J.S., White 

H.D., on behalf of the joint ESC/ 

ACCF/AHA/WHF Task Force for 

the Redefinition of Myocardial 

Infarction. Universal definition of 

myocardial infarction. Eur Heart J 

2007;28:2525–38. 

5 Abraham N., Lemech L., Sandroussi 

C., Sullivan D., May J. A prospective 

study of subclinical myocardial 

damage in endovascular versus open 

repair of infrarenal abdominal aortic 

aneurysms, J Vasc Surg 2005;41:377– 

381. 

6 Relationship between postoperative 

cardiac troponin I levels and outcome 

of cardiac surgery. Croal B.L., 

Hillis G.S., Gibson P.H., Fazal M.T., 

El-Shafei H., Gibson G., Jeffrey R.R., 

Buchan K.G., West D., Cuthbertson 

B.H. Circulation. 2006;114(14):1468- 

75. 

7 van Kuijk J.P., Voute M.T., Flu W.J., 

Schouten O., Chonchol M., Hoeks 

S.F., Boersma E., Verhagen H.J., Bax 

J.J., Poldermans D. The efficacy and 

safety of clopidogrel in vascular surgery 

patients with immediate postoperative 

asymptomatic troponin 

T release for the prevention of late 

cardiac events: Rationale and design 

of the Dutch Echocardiographic 

Cardiac Risk Evaluation Applying 

Stress Echo-VII (DECREASE-VII) 

trial. Am Heart J. 2010;160(3):387-93. 

8 Januzzi J.L., Lewandrowski K., 

MacGillivray T.E., Newell J.B., 

Kathiresan S., Servoss S.J., Lee- 

Lewandrowski E. A comparison 

of cardiac troponin T and creatine 

kinase-MB for patient evaluation 

after cardiac surgery. J Am Coll 

Cardiol. 2002;39(9):1518-23. 

9 Apple F.S., Murakami M. Cardiac 

Troponin and Creatine Kinase MB 

Monitoring during In-Hospital 

Myocardial Reinfarction. Clin Chem 

2005;51:460-463. 

10 Seino Y., Ogata K., Takano T., Ishii 

J., Hishida H., Morita H., Takeshita 

H., Takagi Y., Sugiyama H., Tanaka 

T., Kitaura Y. Use of a whole blood 

rapid panel test for heart-type fatty 

acid-binding protein in patients 

with acute chest pain: comparison 

with rapid troponin T and myoglobine 

tests. Am J Med 2003;115:185. 

11 Muehlschlegel, Heart-type fatty acid 

binding protein is an independent 

predictor of death and ventricular 

dysfunction after coronary artery 

bypass graft surgery. Anesth Analg 

2010;11:1101. 

12 Charpentier S. Clinical assessment 

of ischaemia-modified albumine and 

heart fatty acid-binding protein in 

the early diagnosis of non-ST-elevation 

acute coronary syndrome in the 

emergency deparment. Acad Emerg 

Med 2010 jan;17(1):27-35. 

13 Feringa H.H., Bax J.J., Elhendy A., 

de Jonge R., Lindemans J., Schouten 

O., van den Meiracker A.H., Boersma 

E., Schinkel A.F., Kertai M.D., van 

Sambeek M.R., Poldermans D. Association 

of plasma N-terminal pro- 

B-type natriuretic peptide with postoperative 

cardiac events in patients 

undergoing surgery for abdominal 

aortic aneurysm or leg bypass. Am J 

Cardiol. 2006 Jul 1;98(1):111-5. 

14 Ryding A., Kumar S., Worthington 

A.M., Burgess D. Prognostic 

value of brain natriuretic peptide in 

noncardiac surgery: A meta-analysis. 

Anesthesiology 2009;111:311-9. 

15 Nozohoor S., Nilsson J., Lührs C., 

Roiier A., Algotsson L., Sjögren 

J. B-type natriuretic peptide as a 

predictor of postoperative heart 

failure after aortic valve replacement. 

J Cardiothoracic and vascular 

anesthesia 2009;23,2:161-165. 

16 Provenchère S., Berroeta C., 

Reynaud C., Baron G., Poirier I., 

Desmonts J.M., Iung B., Dehoux 

M., Philip I., Bénessiano J. Plasma 

brain natriretic peptide and cardiac 

troponin I concentrations after adult 

cardiac surgery: Association with 

postoperative cardiac dysfunction 

and 1 year mortality. Critical Care 

Medicine 2006:4;995-1000. 

17 Heeschen C., Dimmeler S., Hamm 

C.W., van den Brand M.J., Boersma 

E., Zeiher A.M, Simoons, M.L. For 

the CAPTURE Study Investigators. 

Soluble CD40 ligand in acute 

coronary syndromes. N. Eng J. Med 

2003;348:1104-1111. 

18 Ray M.J., Calabro L.J., Sirisena T., 

Crawford S.A., Crawford R.W., 

Walters D.L. Pre-operative plateletbound 

CD 40 ligand is probably associated 

with peri-operative cardiac 

events in hip and knee arthroplasty. 

Eur J Clin Invest 2010;6;497-503. 

19 Choi J.H., Cho D.K., Song Y.B., 

Hahn J.Y., Choi S., Gwon H.C., 

Kim D.K., Lee S.H., Oh J.K., Jeon 

E.S. Preoperative NT-proBNP and 

CRP predict perioperative major 

cardiovascular events in non-cardiac 

surgery. Heart 2010 Jan;96(1):56-62. 

20 Schouten O., Boersma E., Hoeks 

S.E., Benner R., van Urk H., van 

Sambeek M.R., Verhagen H.J., 

Khan N.A., Dunkelgrun M., Bax J.J., 

Poldermans D. Dutch Echocardiographic 

Cardiac Risk Evaluation 

Applying Stress Echocardiography 

Study Group. Fluvastatin and 

perioperative events in patients 

undergoing vascular surgery. N Engl 

J Med. 2009 Sep 3;361(10):980-9.

Advertentie 

Warme patiënten. Sneller herstel! 

Een goede genezing begint bij een warme patiënt. 

Smiths Medical biedt het Level1 TM convectieve verwarmingssysteem met de 

EQUATOR ® verwarmingsunit en de disposable Snuggle Warm ® dekens. 

Waarom kiezen steeds meer klanten voor ons warmtemanagement concept? 

Snuggle Warm ® dekens: 

• zijn sterk en gemaakt van duurzaam 

materiaal en daardoor scheurbestendig; 

• helpen u om de temperatuur van uw 

patiënten constant te houden; 

• hebben een verminderde partikelafgifte, 

wat resulteert in schone lucht op de OK; 

• voelen zacht en comfortabel aan 

voor de patiënt; 

• bieden u met 18 varianten warme patiënten 

tijdens verschillende liggingen; 

Snuggle Warm ® 

Pediatric Underbody 

deken SW-2011 

EQUATOR ® 

Verwarmingsunit 

• zijn door de scheurbestendigheid per 

patiënt pré-, per- en postoperatief inzetbaar. 

U verbruikt hierdoor minder dekens! 

Smiths Medical Nederland B.V. 

Jagerbosstraat 28, 5241 JT Rosmalen 

T 073 528 50 50 F 073 521 23 36 

nederland@smiths-medical.com 

11002


| 

RvE-award 2010 - 2e prijs 

Postoperatieve sterfte in Nederland: 

Een analyse van procedure 

gerelateerd risico in de 

chirurgische populatie 

contactinformat i e 

P.G. Noordzij 

Peternoodzij@me.com 

P.G. Noordzij, D. Poldermans, O. Schouten, J.J. Bax, F.A. Schreiner, E. Boersma 

Postoperative mortality in The Netherlands: 

a population-based analysis of surgery-specific risk in adults. 

Anesthesiolog y. 2010 May;112(5):1105-15. 

Department of Anesthesiology, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands 

In Nederland ondergaat 4% van 

de bevolking jaarlijks een chirurgische 

procedure waarvoor 

ziekenhuisopname noodzakelijk is. 

Chirurgische ingrepen gaan gepaard 

met een risico op complicaties, die 

kunnen leiden tot een langere ziekenhuisopname 

als gevolg van ziekte en 

in het ergste geval tot het overlijden 

van de patiënt. Preoperatieve risicostratificatie 

omvat het in kaart brengen 

van het risico op ernstige complicaties 

bij patiënten die gepland staan 

voor een chirurgische procedure. De 

belangrijkste factoren die dit risico 

bepalen zijn de gezondheidstoestand 

van de patiënt en de uitgebreidheid 

van de geplande chirurgische ingreep. 

In de literatuur is met name aandacht 

voor de invloed van de gezondheidstoestand 

van de patiënt op het postoperatieve 

herstel. Meerdere onderzoeksgroepen 

hebben risicomodellen 

gepubliceerd waarbij op basis van het 

aantal klinische risicofactoren (bijvoorbeeld 

diabetes mellitus, coronairlijden, 

COPD etcetera) een inschatting 

gemaakt kan worden van het 

perioperatieve risico. De specifieke 

invloed van de chirurgische ingreep is 

onvoldoende duidelijk. 

Deze studie is verricht als onderdeel van 

het proefschrift ’Preoperative screening 

at the outpatient clinic: identifying patients 

at risk – P.G. Noordzij’. Het doel 

van de studie was het in kaart brengen 

van het risico dat gekoppeld is aan specifieke 

chirurgische procedures in een 

niet-geselecteerde populatie van Nederlandse 

patiënten. Het idee om deze 

studie te verrichten kwam voort uit 

een eerdere publicatie (Perioperative 

cardiovascular mortality in noncardiac 

surgery: validation of the Lee cardiac 

risk index. Boersma et al. Am J Med 

2005 118(10):1134-41) vanuit de Rotterdamse 

onderzoeksgroep van Prof. Dr. 

D. Poldermans. Uit de resultaten van 

die studie werd duidelijk dat met gedetailleerde 

informatie over het specifieke 

risico van de chirurgische procedure we 

beter in staat zijn om het perioperatieve 

risico van de patiënt in te schatten. 

De huidige studie is mogelijk gemaakt 

door het gebruik van een dataset die 

beschikbaar gesteld werd door Prismant 

(www.prismant.nl). Hierdoor 

hadden wij de beschikking over de 

preoperatieve karakteristieken van patiënten 

uit ruim honderd Nederlandse 

ziekenhuizen in de periode 1990-2005, 

die in totaal meer dan 3,5 miljoen chirurgische 

procedures ondergingen. De 

resultaten van het onderzoek lieten een 

aantal interessante bevindingen zien. 

Allereerst bleek dat de perioperatieve 

mortaliteit gedurende de studieperiode 

in Nederland nagenoeg onveranderd 

was gebleven (gemiddeld 1,9%), ondanks 

de ontwikkelingen die de laatste 

twee decennia hebben plaatsgevonden 

op chirurgisch en anesthesiologisch 

vlak. Daarnaast kon met de resultaten 

een gedetailleerde chirurgische risicoclassificatie 

van veelvoorkomende procedures 

samengesteld worden. Tussen 

de ingreep met het laagste risico (hernia 

nucleus pulposus) en het hoogste risico 

(levertransplantatie) zat een 256-maal 

verhoogde incidentie van perioperatieve 

sterfte. Door deze classificatie 

wordt het mogelijk om het risico van de 

patiënt op postoperatieve sterfte voorafgaande 

aan de operatie nauwkeuriger 

in te schatten. Dit kan van meerwaarde 

zijn voor anesthesiologen in het preoperatieve 

traject, voor eigen inzicht en 

om patiënten optimaal te kunnen informeren. 

Daarnaast kan de data gebruikt 

worden als referentiekader voor perioperatieve 

mortaliteit in Nederlandse 

ziekenhuizen.


| 

Ingezonden brief 

Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch 

Doen waar je 

goed in bent! 

J. van Niekerk, Dr. anesthesioloog 

Geachte redactie van het NTvA, 

Geachte collegae, 

Naar aanleiding van het editorial van 

collega Weber over bronchoscopie 

bij kinderen in editie 5 van het NTvA 

(november 2010) en in het kader van 

de intercollegiale dialoog wil ik u 

bij deze deelgenoot maken van mijn 

kanttekeningen bij zijn artikel. 

Het advies te doen waar men goed 

in is, dat het verstandig is om af te 

zien van het verrichten van een starre 

bronchoscopie bij een kind als er ter 

plekke onvoldoende expertise op 

het gebied van de pediatrische luchtwegen 

is en dat de infrastructuur op 

orde moet zijn onderschrijf ik volledig. 

Het is evident dat dit voor welke 

anesthesiologische behandeling dan 

ook geldt. 

De aanleiding tot zijn editorial, onze 

case-serie over drie overigens gezonde 

kinderen met een vermoedelijke 

aspiratie van een corpus alienum, 

heeft ook geenszins de bedoeling 

gehad ook maar iemand van dat advies 

te laten afwijken. Er is door ons 

slechts beschreven dat bij een bronchscopie 

bij kinderen de gehanteerde 

techniek een veilige en efficiënte 

werkwijze is. 

De werkwijze in zijn kliniek, zoals 

door Weber beschreven, namelijk 

tijdens de procedure beademen via 

een starre scoop met daarbij ”een 

uitzonderlijke situatie, er zijn twee 

behandelaars van hetzelfde gebied, er 

is sprake van een gedeelde luchtweg”, 

passen wij al lange tijd niet meer toe. 

Er is per definitie één behandelaar, 

één persoon die zowel de anesthesiologische- 

als endoscopische gang van 

zaken regisseert, de anesthesioloog. 

Het potentieel vitaal bedreigende aspect 

van een mogelijk niet excellente 

samenwerking en communicatie tussen 

de behandelaars is daarmede van 

de baan. Smalhout is er destijds mee 

begonnen zowel de anesthesie als de 

endoscopie in één hand te houden 

[1]. Werd er daarbij aanvankelijk nog 

standaard gebruik gemaakt van een 

bronchoscoopbuis, ook die techniek 

is vanaf 1983 door ons verlaten [2]. 

Gegevens uit de literatuur hebben in 

de loop van de tijd geen aanleiding 

gegeven deze werkwijze te veranderen. 

Natuurlijk zijn bij bepaalde indicaties 

verschillende technieken, zowel 

anesthesiologisch als endoscopisch, 

toepasbaar. De patiëntengroep is 

pluriform, vanaf prematuur tot bijna 

volwassen en de klinische toestand 

is sterk wisselend ten tijde van de 

scopie. Wil men zich een oordeel vormen 

(dat moet dan wel snel) omtrent 

mucusophoping bij een beademde 

patiënt dan is een flexibele scoop 

via de endotracheale tube zeer wel 

bruikbaar. Zo is het uiteraard eveneens 

noodzakelijk bij een kind met 

een respiratoire insufficiëntie tijdens 

de endoscopische procedure door 

middel van een bronchoscoopbuis 

continue of intermitterend te beademen. 

Als een pediatrische patiënt met 

luchtwegproblemen zich de eerste 

maal presenteert voor een diagnostische 

bronchoscopie is er echter 

sprake van een andere situatie. 

Het is een vast gegeven dat er bij de 

endoscopie met instrumentarium 

wordt gemanipuleerd in een vitaal en 

extreem sensibel orgaansysteem. Er is 

een potentiële bedreiging, continue, 

voor de ventilatie, in ernst afhankelijk 

van de toegepaste endoscopie- en 

anesthesietechniek. 

Uit eigen onderzoek bij onze patiëntenpopulatie 

komen een aantal 

belangwekkende conclusies voor de 

praktijk naar voren [2]: 

… Vaak is de situatie: Het is niet wat 

het op voorhand lijkt (Foto 1). 

… Bij kinderen met luchtwegproblemen 

zijn er weinig of geen symptomen 

die specifiek zijn voor een 

bepaalde aandoening, in of in de 

nabijheid van de luchtweg. 

… Op grond van anamnese, symptomatologie 

en radiologisch onderzoek 

is pre-endoscopisch niet 

te voorspellen hoe bedreigend de 

pathologie is voor de ventilatie van 

het kind.


| 

Fotografie: Chris F. Timmers 

Foto 1. Corpus alienum op de carina bij een 

kind van ruim 1 jaar. Symptomen slechts een 

nauwelijks hoorbare stridor tijdens in-en 

expiratie. 

Foto 2. Laryngomalacie tijdens inspiratie , 

leeftijd 4 weken 

Foto 3. Larynx neonaat 

… De aard van de pathologie, anatomisch, 

functioneel, of bijvoorbeeld 

een corpus alienum is pre-endoscopisch 

vaak niet te bepalen. 

… Er worden vaak meerdere afwijkingen 

tegelijkertijd, vaak in meerdere 

anatomische regio’s gevonden. 

… Of een scopie alleen diagnostisch 

of ook therapeutisch wordt, dat wil 

zeggen of er bijvoorbeeld een corpus 

alienum of granulatieweefsel 

verwijderd dient te worden of een 

bronchotracheaal toilet moet worden 

verricht is op voorhand niet te 

voorspellen. 

… Functionele afwijkingen kunnen 

alleen worden gediagnosticeerd bij 

spontane respiratie (Foto 2). 

… Complicaties bij onze techniek 

waren uitsluitend mede te wijten 

aan de klinische toestand op het 

moment van de endoscopie . 

Wat betekent dit alles nu voor het 

beleid? Hoe kunnen we een scopie 

zo veilig mogelijk doen met een 

optimaal diagnostisch(eventueel 

therapeutisch) rendement? Starre 

Hopkins optieken zijn wat betreft 

lichtopbrengst en het optisch vermogen 

superieur. In tegenstelling 

tot hetgeen collega Weber beweert 

dat spontane ademhaling een soms 

onmisbaar voordeel is bij het speuren 

naar functionele stoornissen, kan 

er alleen sprake zijn van een complete 

diagnose als spontane respiratie 

wordt gehandhaafd en er geen spierrelaxans 

wordt toegediend. Alleen 

dan is het mogelijk de luchtwegen in 

hun onderlinge samenhang zowel qua 

functie als anatomie te beoordelen. 

Het is onmogelijk de functie of functiestoornissen 

van wat dan ook en dus 

ook van de luchtwegen te onderzoeken 

als er op dat moment geen sprake 

is van die functie. 

Als een patiëntje met symptomen 

van pathologie in de luchtweg voor 

de eerste maal een scopie ondergaat 

is onbekend welke afwijking(en) er 

zullen worden aangetroffen. Om de 

noodzakelijke spontane respiratie 

gedurende de gehele procedure te 

garanderen is inductie van de anesthesie 

met een mengsel van sevorane, 

buitenlucht, O2 te verkiezen boven 

intraveneuze inductiemiddelen wegens 

de goede stuurbaarheid zeker 

bij de allerjongsten. De pollutie van 

de omgeving wordt voorkomen door 

adequate afzuiging. Vervolgens kan 

de anesthesie natuurlijk ook intraveneus 

worden gecontinueerd. Na de 

inductie kan er globaal met een star 

optiek met een relatief grote diameter, 

zonder buis, een oordeel worden 

geveld omtrent de larynx bij iedere 

leeftijdsgroep (Foto 3). 

Wat de veiligheidsoverwegingen zijn 

bij het altijd verslappen zoals beschreven 

in het editorial is mij onduidelijk. 

Het tegendeel is waar zoals bijvoorbeeld 

patientje C in onze serie toont. 

Hij ventileerde, vermoedelijk reeds 

gedurende langere tijd, door een minimaal 

lumen van de proximale luchtweg. 

Door verslapping en positieve 

druk beademing van de luchtwegen 

kan bij corpora aliena een subtotale 

obstructie acuut totaal worden en of 

verplaatsing optreden met alle gevolgen 

van dien. 

Complicaties en problemen rondom 

een endoscopische procedure zijn 

grofweg terug te voeren op: insufficiënte 

anesthesie, inadequate oxygenatie 

en ventilatie, aandoening 

of ziekte van de patiënt, inadequate 

monitoring en specifiek voor de procedure 

inadequate toepassing van het 

instrumentarium. Er kan letsel optreden 

van de tere mucosa met als gevolg 

oedeem,spasmen, bloedingen en zelfs 

perforaties. 

Het nauwste gedeelte van de luchtweg 

bij jonge patientjes is zoals bekend 

subglottisch ter hoogte van het 

cricoid. Het enige wat de endoscopist 

te doen staat is inspecteren met een 

maatoptiek dat geschikt is voor de 

diameter van betreffende luchtweg. 

Om complicaties te voorkomen is het 

zaak de mucosa zo min mogelijk aan 

te raken. Door geen gebruik te maken 

van een bronchoscoopbuis maar alleen 

van een met xylocaine gesprayed 

optiek, is er op deze manier sprake 

van een potentieel bijzonder atraumatische 

techniek.


| 

Met deze werkwijze bestaat er een 

minimale kans op een geprikkelde tractus 

respiratorius of laryngo/tracheo/ 

bronchospasmen na de endoscopie. 

Bij het merendeel van de patiëntjes 

kan de endoscopie in dagbehandeling 

worden verricht. Wat betreft de infrastructuur 

nodig voor een veilige en 

adequate procedure is het noodzakelijk 

te beschikken over een zeer uitgebreid 

instrumentarium,zoals diverse maten 

optieken, schaartjes, tangetjes, flexibel 

of star(optisch) en foto en video apparatuur 

etcetera. Onderzoek toont 

aan dat post-endoscopisch er alleen 

een IC- indicatie bestaat voor kinderen 

met bijkomende pathologie waarvoor 

ze daar al waren opgenomen [2]. Een 

kinder intensive care als vast onderdeel 

van de infrastructuur is derhalve niet 

nodig. 

In de literatuur zijn endoscopisten 

meestal kno-artsen, kinderlongartsen, 

kinderchirurgen en longartsen. Dit is 

voor ons specialisme een op zijn minst 

vreemde situatie. Anesthesiologie is bij 

uitstek het perioperatieve specialisme 

dat verantwoordelijk is voor de beheersing, 

de sturing en de monitoring van 

luchtwegen ventilatieproblemen. Bij 

het behandelen van luchtwegen ventilatieproblemen 

dient de anesthesioloog 

de bronchoscopische technieken 

te beheersen. Zeker bij jonge kinderen 

zijn wat betreft de integriteit van de 

luchtwegen de veiligheidsmarges nauw. 

De (patho)fysiologie van de neonaat 

en prematuur en de geringe anatomische 

afmetingen bij kleine kinderen in 

het algemeen kunnen aanleiding zijn 

tot een plotseling optredend vitaal 

bedreigend scenario. Reden voor de 

anesthesioloog, ten allen tijde verantwoordelijk 

voor de vitale functies van 

de patiënt, om zich vanaf het begin van 

de inleiding van de anesthesie als eerste 

op de hoogte te stellen van de toestand 

van de luchtwegen in hun geheel. Alleen 

dan is het mogelijk adequaat te 

kunnen anticiperen op acuut potentieel 

levensbedreigende verwikkelingen. 

Advertentie 

Met de benodigde kennis op het gebied 

van aandoeningen op de kinderleeftijd 

is de behandelend anesthesioloog 

de aangewezen persoon voor het 

verrichten van een diagnostische- en of 

therapeutische scopie en voor de operationele 

leiding gedurende de procedure. 

Dit biedt tevens de mogelijkheid 

aan collegae van andere disciplines, met 

de luchtweg volledig onder controle, 

in tweede instantie te scopiëren. Indien 

nodig kan op deze manier een spontaan 

ademend patientje onder algehele 

anesthesie gedurende langere tijd een 

endoscopie ondergaan. Deze setting is 

ook uitermate geschikt voor opleiding 

van beginnende endoscopisten. 

r e f e r e n t i e s 

1. Smalhout B., Hill-Vaughan A.B. Levensbedreigende 

luchtwegproblemen bij kinderen. 

Bronchoscopie bij diagnose en behandeling. 

Boehringer Ingelheim, 1980. 

2. Van Niekerk J. Bronchoscopie bij kinderen. 

Proefschrift RU Utrecht 1996. ISBN 90 393 

1136 6. 

Het Nederlands Tijdschrift voor 

Anesthesiologie 

kondigt met 

gepaste trots aan: 

n t v a 

prof. dr. 

RitsEma 

Van Eck 

AWARD 

Van harte nodigen wij auteurs uit, werkzaam aan een 

Nederlandse afdeling Anesthesiologie, tot het indienen van hun 

internationale publicaties, die in de periode van 1 juli 2010 – 

30 juni 2011 zijn gepubliceerd. Deze worden beoordeeld 

door een onafhankelijk expertcomité bestaande uit de 

Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur NTvA. De 

drie meest oorspronkelijke publicaties worden beloond met 

geldprijzen bestaande uit: 

1e award € 3.000,- 

2e award € 2.000,- 

3e award € 1.000,- 

Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door 

Graag voor 1 juli 2011 (artikelen met postdatum na 01.07.2011 

kunnen niet in aanmerking komen voor de Awards) naar de redactie 

van het NTvA – ntva@mumc.nl - onder vermelding 

NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2011 

De winnende awards worden gepubliceerd 

in het NTvA met een explicatie van de 

hoofdredacteur, waarbij de winnende 

Awardauteur zich met het indienen van 

een publicatie verplicht tot een beschrijving 

van de inbedding van de publicatie en het 

onderzoek in een brede context. 

De uitreiking van de NTvA – Prof. Dr. 

Ritsema van Eck Awards vindt plaats 

tijdens de NVA – Wetenschapsdag 2011 

met een feestelijk tintje. 

Dien daarom zo spoedig 

mogelijk uw publicatie in 

Award voorwaarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e.mail: ntva@mumc.nl

Changing tomorrow 

Innovatie in pijn management 

Onder het motto ‘Changing tomorrow’ zet Astellas zich in om een aantal 

uitdagende medische aandoeningen op een fundamenteel andere, innovatieve 

wijze aan te pakken. Pijnbehandeling is één van deze speerpunten. 

De fysieke en emotionele uitdagingen die patiënten met pijn ervaren staan 

hierbij centraal. Astellas werkt vanuit die optiek in haar R&D programma aan 

alternatieve oplossingen om de pijn te bestrijden. 

Momenteel werkt Astellas aan nieuwe, effectieve behandelingen om het 

lichamelijk en geestelijk lijden van patiënten met pijn zo goed mogelijk te 

verlichten. Met een zo minimaal mogelijke belasting voor de patiënt. 

In de hoop en overtuiging de dag van morgen voor pijnpatiënten 

structureel te veranderen. 

www.astellas.nl

Nu kunt u snel en veilig antagoneren 

onafhankelijk van diepte 

Verkorte productinformatie zie elders in dit blad 

* Mediane waarde 

BRIDION ® heft snel en veilig 

het neuromusculaire blok op, 

onafhankelijk van de diepte: 

Uniek werkingsmechanisme: BRIDION inactiveert 

rocuronium en vecuronium door inkapseling. 

Nu ook snelle opheffing van een diep blok 

– 2,7 minuten bij een rocuronium blok * 

– 3,3 minuten bij een vecuronium blok * 

Weinig kans op bijwerkingen 

Geen anticholinergica nodig 

NIEUW 

Grip op spierverslapping 

2008-NL-467

Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?