5 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

nvml.nl

5 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

Juni 2010 • 65ste jaargang Nr: 5

POCT-special

Bilirubinemeting bij pasgeborenen

Cito-onderzoek in klein ziekenhuis

Lab of bedside?

(On)mogelijkheden POCT

Bestuurswisseling

Schoorl geeft stokje aan Egbers


Our new advances in VITROS ®

technology

are driven by your impact on patients.

Quality lab results touch lives. Millions of them, every day. That’s the

global magnitude of what you do—and the reason why Ortho Clinical

Diagnostics supports you with innovative systems that help you do it

better than ever. To make your lab more productive without compromising

quality results, we studied laboratories around the world and created two

new high-capacity VITROS ® systems.

As the next generation in our standardized family of systems, the VITROS ®

5600 Integrated System and the VITROS ® 3600 Immunodiagnostic System

feature patented enabling technologies, innovative sample handling, and

a world-class menu for exceptional accuracy, efficiency, and result integrity.

We’re committed to shaping the future of diagnostics, because what you do

shapes the future of countless lives around the world. Learn more at

www.orthoclinical.com.

The science of knowing shapes the art of living.

All trademarks are the property of Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. © Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. 2009 CL10968 April 2009


In dit nummer

132

Transcutane bilirubinemeting bij pasgeborenen

C.R.W. Korver

Veel pasgeborenen zien de eerste levensweek geel. Meestal betreft het een

goedaardige vorm van geelzucht, maar soms kunnen ernstige complicaties

ontstaan, die met tijdige behandeling goed te voorkomen zijn. In 2008

werd een nieuwe Nederlandse richtlijn van kracht, waarin geadviseerd werd

om bij deze kinderen intensievere controles, waaronder bepaling van het

bilirubinegehalte, uit te voeren. Dat betekent dat er vaker bloed geprikt zal

worden bij meer pasgeborenen. Maar er is een alternatief. In de ons omringende

landen wordt al vaak gebruikgemaakt van transcutane bilirubinemeting,

een snelle en patiëntvriendelijke manier om het serumbilirubinegehalte te

schatten. Het is te verwachten dat deze manier van point-of-care testing ook

in de Nederlandse ziekenhuizen ingevoerd gaat worden. In dit artikel worden

de achtergronden van geelzucht bij pasgeborenen en de mogelijkheden om

transcutane bilirubinemetingen hierbij op een verantwoorde manier in te

zetten, besproken.

145

147

150

155

156

157

Verenigingsnieuws

Van het bestuur

NVML-cursussen

NVML-congres Focus op de nier

NVML-nascholing

NVML jaarverslag 2009

WHAMM

139

Wat heeft ‘point of care testing’ te bieden in een

klein algemeen ziekenhuis voor de vraag naar

citolaboratoriumonderzoek?

P.M.W. Janssens en M.H. Schipper

De onderzoeksmogelijkheden met ‘point of care testing’ (POCT) zijn de laatste

jaren steeds veelzijdiger en van betere kwaliteit geworden. In het licht van de

aldoor stijgende druk op de middelen in de gezondheidszorg vroegen wij ons

af of ons basislaboratorium in het relatief kleine algemene ziekenhuis Zevenaar

zou kunnen worden vervangen door verplaatsing van het niet spoedeisende

laboratoriumonderzoek naar elders, waarbij het cito-onderzoek zou worden

opgevangen door middel van POC-instrumenten en -testen op de zorg- en

verpleegafdelingen. Wij inventariseerden of de in Nederland beschikbare POCinstrumenten

en -testen in de bestaande citovraag kunnen voorzien. Het blijkt

dat 3-7 typen POC-instrumenten en -testen per afdeling nodig zouden zijn, en

dat 8 volgens behandelaars als cito noodzakelijke laboratoriumonderzoeken

niet uit te voeren zijn op POC-instrumenten en -testen. Tevens zouden

er op locatie voorzieningen dienen te worden getroffen voor de citoonderzoeksaanvragen

op de poli van het laboratorium.

145

158

159

Vaste Rubrieken

Nieuwe leden

Opleidingen

• Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

• Centrum voor Natuur & Techniek

• Avans Hogeschool

• PHOV

• Avans+

Agenda

146

Bestuurswisseling NVML

Tijdens de Algemene Ledenvergadering (ALV) op 20 mei jl. nam Marianne

Schoorl afscheid als voorzitter van de NVML. Zij gaf het stokje over aan Marianne

Egbers van de Isala Klinieken in Zwolle.

Uitgave: Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers.

NVML-leden ontvangen Analyse gratis.

Copyright: Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan

na toestemming van de redactiecoördinator.

De NVML aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de

gepubliceerde advertenties; evenmin houdt het opnemen

van advertenties en industriële informatie een aanbeveling

van de NVML in.

ISSN 0166-7688

Analyse juni 2010 131


Transcutane bilirubinemeting bij pasgeborenen

C.R.W. Korver, Kennemer Gasthuis, Haarlem

Veel pasgeborenen zien de eerste levensweek geel. Meestal betreft het een goedaardige vorm van

geelzucht, maar soms kunnen ernstige complicaties ontstaan, die met tijdige behandeling goed

te voorkomen zijn. In 2008 werd een nieuwe Nederlandse richtlijn van kracht, waarin geadviseerd

werd om bij deze kinderen intensievere controles, waaronder bepaling van het bilirubinegehalte,

uit te voeren. Dat betekent dat er vaker bloed geprikt zal worden bij meer pasgeborenen. Maar

er is een alternatief. In de ons omringende landen wordt al vaak gebruikgemaakt van transcutane

bilirubinemeting, een snelle en patiëntvriendelijke manier om het serumbilirubinegehalte te

schatten. Het is te verwachten dat deze manier van point-of-care testing ook in de Nederlandse

ziekenhuizen ingevoerd gaat worden. In dit artikel worden de achtergronden van geelzucht

bij pasgeborenen en de mogelijkheden om transcutane bilirubinemetingen hierbij op een

verantwoorde manier in te zetten, besproken.

Bilirubine

Bilirubine, het rode galpigment (hat Latijnse bilis betekent

gal en rubor staat voor rood), is het afbraakproduct van

heem bevattende producten, waarvan hemoglobine het

belangrijkste is. Het komt in grote hoeveelheden vrij bij de

afbraak van oude rode bloedcellen (RBC’s). In de tijd die nodig

is om deze zin te lezen, worden circa 20x10 6 RBC’s afgebroken

door cellen van het mononucleaire fagocyterende systeem

(MPS), die zich in het gehele lichaam bevinden, onder andere

in beenmerg, lever en milt. Daarbij komen grofweg 5x10 15

moleculen hemoglobine vrij, die afgebroken worden in

heem en globineketens. Het heem wordt gesplitst in ijzer

(dat vervolgens getransporteerd wordt naar verschillende

organen en daar efficiënt wordt hergebruikt) en biliverdine. De

aminozuren die vrijkomen bij de afbraak van de globineketens

worden gebruikt voor de opbouw van nieuwe eiwitten.

Het biliverdine wordt vervolgens omgezet in vrij bilirubine.

Omdat dit bilirubine slecht oplosbaar is in water, wordt

het in het bloed gebonden aan albumine en vervolgens

getransporteerd naar de lever. Daar wordt het uit het bloed

opgenomen en in de levercellen gekoppeld aan glucuronzuur

met behulp van het enzym glucuronyltransferase. Hierdoor

wordt het bilirubinemolecuul wateroplosbaar en kan

het uitgescheiden worden in de gal. Men spreekt van de

omzetting van ongeconjugeerd bilirubine naar geconjugeerd

bilirubine. De gal komt eerst in de galblaas terecht en wordt

daarna in de dunne darm uitgescheiden. In de darm wordt

bilirubine door de daar aanwezige bacteriën omgezet in

urobilinogeen. Een deel hiervan wordt door oxidatie omgezet

in stercobiline, wat de kleur geeft aan de ontlasting. Het

overige gedeelte wordt ter hoogte van het jejunum opnieuw

opgenomen in de bloedbaan en komt weer terug bij de

lever via de enterohepatische kringloop. Ook in de nieren

is er een mogelijkheid om het urobilinogeen te oxideren.

Dan ontstaat urobiline dat de karakteristieke kleur geeft aan

urine. Deze manier om bilirubine uit te scheiden, is echter van

ondergeschikt belang (figuur 1).

Dat komt doordat er:

• meer bilirubine wordt geproduceerd, als gevolg van een

groter aantal circulerende RBC’s met bovendien een kortere

levensduur;

• minder bilirubine kan worden opgenomen en geconjugeerd

door de levercellen;

• meer bilirubine door de darmen heropgenomen wordt

(verhoogde enterohepatische kringloop).

Omdat de meeste baby’s de eerste levensweek geel zien,

wordt dit wel een fysiologische vorm van icterus genoemd. De

bilirubinewaarde bereikt een maximum op de derde tot vijfde

dag na de geboorte. Kinderen die uitsluitend borstvoeding

krijgen, zien vaker geel; dat wordt vooral veroorzaakt door een

toegenomen enterohepatische kringloop als gevolg van een

verminderde calorische intake in de eerste levensdagen. Deze

fysiologische icterus is meestal goedaardig en voorbijgaand

van aard. Maar bij 2-5% van alle pasgeborenen ontstaat ernstige

geelzucht.

Een ernstiger vorm van geelzucht van de pasgeborene kan

ontstaan:

• bij een verhoogde afbraak van RBC’s (hemolyse), veroorzaakt

door:

- incompatibiliteit met de moederlijke bloedgroep (AB0- of

rhesusantagonisme);

- een bloeding na de geboorte (cefaal hematoom);

- bepaalde membraandefecten van de RBC’s (sferocytose);

- sommige enzymdeficiënties (G6PD; glucose-6-

fosfaatdehydrogenase);

- een abnormale hemoglobinevariant (thalassemie);

Geelzucht bij pasgeborenen

Geelzucht of icterus wordt veroorzaakt door een verhoogde

concentratie van bilirubine in het bloed ofwel hyperbilirubinemie.

De eerste levensdagen ziet meer dan 50% van de pasgeborenen

geel.

Figuur 1.

Bilirubinemetabolisme.

132

Analyse juni 2010


• bij een verhoogde absorptie van bilirubine uit de darm,

bijvoorbeeld bij:

- een verminderde darmmotiliteit bij (ernstig) zieke kinderen;

- een toegenomen enterohepatische kringloop (wanneer

de voeding nog niet goed op gang is gekomen of bij een

darmobstructie);

• bij een verminderde klaring van bilirubine:

- door ziekte;

- door prematuriteit,

- bij G6PD-deficiëntie;

- bij hypothyreoïdie;

• bij een genetisch defect in de opname of conjugatie van

bilirubine door de lever (syndroom van Gilbert’s, Crigler-Najjarsyndroom).

Wanneer een baby op de eerste dag al geel ziet, duidt dit vrijwel

altijd op een pathologische vorm van hyperbilirubinemie,

met name hemolyse of infectie. De meest voorkomende

oorzaak voor hemolytische ziekte van de pasgeborene is AB0-

antagonisme, waarbij de moeder bloedgroep 0 en het kind

bloedgroep A of B heeft. Een andere en nogal eens vergeten

oorzaak is G6PD-deficiëntie, een enzymdefect van de RBC’s,

dat ieder jaar bij 4,5 miljoen pasgeborenen gevonden kan

worden. Het gen voor G6PD bevindt zich op het X-chromosoom,

waardoor (hemizygote) jongetjes vaak ernstiger zijn aangedaan

dan (heterozygote) meisjes. Een ernstige vorm van geelzucht

kan aanleiding geven tot de zogenaamde acute bilirubineencefalopathie,

waarbij het kind suf of slaperig wordt, nog

maar weinig beweegt, een verlaagde spierspanning heeft en/of

slechter drinkt. Zonder behandeling kan de baby bewegingloos

(stuporeus) worden, een verhoogde spierspanning (hypertonie)

ontwikkelen en gaan overstrekken. Uiteindelijk kan de

chronische vorm van encefalopathie of kernicterus ontstaan. Dat

is eigenlijk een bevinding bij obductie, zo genoemd omdat er

dan een gele verkleuring van diep gelegen hersenkernen wordt

gevonden. Hierbij ontstaan ernstige bewegingsstoornissen,

gehoorverlies, oogproblemen en soms verminderd intellectueel

functioneren. In de eerste levensweek is het risico op de

ontwikkeling van kernicterus het grootst; de bloed-hersenbarrière

is dan nog niet goed ontwikkeld en het vrije

(ongeconjugeerde) bilirubine kan dan makkelijker door de

hersenen worden opgenomen. Dit ernstige beeld is met

behandeling goed te voorkomen.

Behandeling

Behandeling van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen vindt

plaats door middel van fototherapie en wisseltransfusie.

Fototherapie is een vorm van lichttherapie, waarbij het voor

de hersenen schadelijke bilirubine onder invloed van blauw

licht wordt omgezet in onschadelijke vormen, die door het

lichaam uitgescheiden kunnen worden. Er wordt altijd eerst

gestart met fototherapie (figuur 2). Fototherapie is beschikbaar

sinds 1958 en wordt in vrijwel alle ziekenhuizen op de afdeling

Neonatologie gegeven. Het doel van de behandeling is om de

hoeveelheid vrij (ongebonden) bilirubine te verminderen en

daarmee ook het direct toxische effect op de hersenen. Door

middel van fototherapie wordt ongeconjugeerd bilirubine

omgezet in wateroplosbare producten.

Dat gebeurt door:

• isomerisatie tot lumiribine, dat in urine en gal wordt

uitgescheiden;

• foto-isomerisatie van de 4Z,15Z-isomeer naar de beter

oplosbare 4Z,15E-isomeer;

• foto-oxidatie van bilirubine tot producten die direct in de urine

uitgescheiden kunnen worden.

Figuur 2.

Fototherapie.

Kader 1 Laboratoriumbepalingen van bilirubine

In het bloed komen vier verschillende bilirubinefracties voor:

• α-bilirubine: niet-geconjugeerd bilirubine (wateronoplosbaar

en reversibel gebonden aan albumine)

• β-bilirubine: bilirubine-monoglucuronide

• γ-bilirubine: bilirubine-diglucuronide

• δ-bilirubine: het aan albumine gebonden geconjugeerde

bilirubine

In de traditionele diazomethode (Jendrassik, 1938) wordt

een direct reagerend en indirect reagerend bilirubine

onderscheiden. Het direct reagerende bilirubine (dus zonder

toevoeging van een accelerator aan het diazoreagens)

omvat zowel de β-, γ- als δ-fracties. Met toevoeging van een

accelerator wordt al het bilirubine gemeten. Het ‘indirect’

berekende bilirubine, namelijk totaal bilirubine minus het

direct reagerende bilirubine, vormt dan het α-bilirubine.

Bij de Vitros-methode wordt gebruikgemaakt van twee

verschillende slides:

• een Total Bilirubin slide: deze meet via de traditionele diazomethode

alle vier de bilirubinevormen, dus zowel het

ongeconjugeerde als geconjugeerde bilirubine;

• een BuBc slide: deze meet zowel α-bilirubine (Bu,

unconjugated) als het totaal van β- en γ-bilirubine (Bc,

conjugated). Het ‘neonataal bilirubine’ is de som van Bu en

Bc, waarbij de δ-fractie dus niet meegenomen wordt. Voor

de pasgeborene is dat niet erg.

Voor de beoordeling van pasgeborenen in de eerste

levensweek moet gebruik worden gemaakt van het totaal

bilirubinegehalte. Voor de diagnostiek en behandeling van

neonatale hyperbilirubinemie mogen de termen ‘Bu+Bc’ of

‘neonataal bilirubine’ opgevat worden als totaal bilirubine.

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 133


Röntgenstraling

Ultraviolet licht

Zichtbaar licht

Infrarood

Vacuum UV UV-C UV- UV-A

B

100 200 280 315 400 700 Golflengte (nm)

Figuur 3.

Elektromagnetisch spectrum.

Hoe effectief dit proces is, hangt af van de volgende factoren:

• De gebruikte lamp

Licht met een golflengte tussen 400-520 nm (violet-blauwgroen)

wordt maximaal geabsorbeerd door het bilirubinemolecuul

met een absorptiepiek bij 460±10 nm. Het gaat dus

niet om UV-licht, wat veel mensen denken (figuur 3).

De lichtintensiteit, uitgedrukt in aantal fotonen per stralingsoppervlak,

is afhankelijk van de stralingsbron en de afstand tot

het kind (idealiter niet meer dan 10-20 cm). Een maximaal effect

wordt bereikt met een stralingsenergie van 1750 mW/cm 2 of

35 mW/cm 2 /nm in het 425-475nm-bereik. Er zijn verschillende

soorten lampen: de fluorescerende buislamp, halogeenspotlights,

fiberoptische systemen (‘biliblanket’) en

led’s. Het meest effectief is de blauw fluorescerende buislamp

(F20T12/BB of TL52/20W).

• De omgeving

Hoe dichter de lamp bij het kind staat, des te meer

stralingsenergie wordt gegeven en des te effectiever is de

fototherapie. Ook de duur van de blootstelling is belangrijk; bij

de gewone fototherapie is dat intermitterend en bij intensieve

fototherapie continu.

• De patiënt

Het kind ligt naakt onder de fototherapie op (luier en) bril na,

zodat een maximaal lichaamsoppervlak wordt bereikt.

Fototherapie door middel van lampen en biliblanket is effectiever

dan met lampen alleen. Soms wordt de couveuse afgedekt

met aluminiumfolie of wit linnen, zodat ook maximale reflectie

plaatsvindt. Voldoende vocht- en voedingstoediening moet

gewaarborgd blijven, omdat de afbraakproducten van bilirubine

het lichaam via de ontlasting (en urine) verlaten.

Om de efficiëntie van fototherapie te waarborgen is regelmatige

controle van de gebruikte lampen met een spectrumradiometer

noodzakelijk.

Complicaties van fototherapie zijn uiterst zeldzaam en wegen niet

op tegen de mogelijke gevolgen van bilirubine-encefalopathie.

Een enkele maal is erytheem (rode verkleuring van de huid),

extra vochtverlies of een brandwond (bij het gebruik van een

halogeenlamp te dicht op het kind) beschreven. Wanneer

kinderen met een geconjugeerde hyperbilirubinemie fototherapie

krijgen, ontstaat wel eens een grijsbruine verkleuring

van de huid, het zogenaamde bronze-baby syndrome. De enige

contra-indicatie voor fototherapie is (aangeboren) porfyrie, een

stoornis in de aanmaak van hemoglobine.

Wanneer intensieve fototherapie onvoldoende werkzaam blijkt

te zijn, is een wisseltransfusie de volgende stap. Wisseltransfusie

geeft snel resultaat, maar de procedure is niet ongevaarlijk en

kent complicaties. Doel van de wisseltransfusie is de vervanging

van bilirubinerijk patiëntbloed door bilirubinearm donorbloed.

Hierbij wordt tweemaal het bloedvolume van de patiënt (160

ml/kg lichaamsgewicht) in kleine stapjes vervangen door

verse donorerytrocyten (moeder-kind compatibel), waaraan

citraatplasma van een andere AB-donor is toegevoegd. In

de meeste ziekenhuizen wordt daarbij de push-and-pullmethode

gevolgd: via een navelvenelijn wordt steeds een kleine

hoeveelheid patiëntbloed afgenomen waarna donorbloed

wordt teruggegeven. De gehele procedure omvat circa 2,5 uur.

Een wisseltransfusie is niet ongevaarlijk; de beschreven mortaliteit

ligt rond de 0-1%. Bekende complicaties zijn onder andere:

hypothermie (bij gebruik van een onvoldoende opgewarmd

bloedproduct), metabole problemen als gevolg van het gebruik

van citraatplasma (hypernatriëmie, hyperkaliëmie, hyperglykemie,

daling van het geïoniseerd calcium, trombocytopenie,

acidose), infecties, graft-versus-host disease en schade als gevolg

van de frequente bloeddrukwisselingen die kunnen optreden

tijdens bloedafname en -toediening. Deze effecten treden

eerder op bij te vroeg geboren kinderen.

Het starten van de behandeling

Om de potentieel ernstige complicaties van geelzucht bij

pasgeborenen te voorkomen, is het nodig om op tijd te starten

met de behandeling. Tijdig wil in dit verband zeggen: wanneer een

bepaalde grenswaarde van het bilirubinegehalte overschreden

wordt, die weer afhangt van de leeftijd, het geboortegewicht,

de zwangerschapsduur en de aanwezigheid van eventuele

complicaties. Deze bilirubinegrenswaarden zijn beschikbaar in

tabelvorm en in de zogenaamde bilirubinecurves. Begin jaren

negentig werd gesteld dat bilirubinetoxiciteit bij gezonde,

op tijd geboren pasgeborenen met een fysiologische icterus

nauwelijks meer voorkwam en dat er onvoldoende bewijs was

voor de beschermende werking van de behandeling. Daarom

werden de interventiegrenzen om te starten met behandeling

naar boven bijgesteld. Dit officiële (Amerikaanse) advies werd

in 1997 overgenomen in Nederland. Niet lang na publicatie van

deze richtlijn verschenen echter case reports in Amerika over

zuigelingen die kernicterus hadden ontwikkeld, mogelijk als

gevolg van onvoldoende controles in de eerste levensweek. Er

vinden namelijk steeds meer poliklinische bevallingen plaats

met snel ontslag naar huis; bij een toenemend aantal allochtone

kinderen komt G6PD-deficiëntie voor of wordt geelzucht door

een donkere huidskleur niet goed herkend.

Bovendien vindt er een duidelijke toename plaats van het aantal

uitsluitend borstgevoede kinderen in de westerse wereld. Het

risico op hyperbilirubinemie is daarmee groter geworden en

het bleek lastig om deze kinderen bijtijds te herkennen. Dit was

reden om in 2004 een nieuwe en strengere Amerikaanse richtlijn

voor de behandeling van gele pasgeborenen op te stellen,

waarin ook duidelijk werd vermeld wanneer en hoe vaak gele

134

Analyse juni 2010


Figuur 4. Interventiegrenzen voor het starten van fototherapie en wisseltransfusie bij kinderen geboren na een zwangerschapsduur >35 weken, afhankelijk van leeftijd in uren post

partum en risicogroep (Nederlandse richtlijn hyperbilirubinemie pasgeborenen).

Figuur 5.

De JM-103 transcutane bilirubinemeter.

pasgeborenen gecontroleerd dienen te worden. In Nederland

zijn de controles van pasgeborenen goed geregeld. Maar de

strengere grenzen om te starten met behandeling werden ook in

Nederland overgenomen en zijn sinds eind 2008 van toepassing

in alle ziekenhuizen (figuur 4).

Controle van het bilirubinegehalte

In de nieuwe richtlijn staat onder andere dat iedere pasgeborene

de eerste vier levensdagen dagelijks moet worden gecontroleerd

op verschijnselen van geelzucht en dat bij twijfel direct een

bilirubinebepaling moet worden gedaan. Tot nu toe gebeurde

dit door het meten van het totaal serumbilirubine (TSB; zie

kader 1) via een hielprik of een veneuze bloedafname. Deze

methode levert emotionele en lichamelijke stress op bij kind en

ouders. Bovendien is de bepaling van het TSB relatief duur en

tijdrovend en kan deze ook niet gemakkelijk in de thuissituatie

uitgevoerd worden. De niet-invasieve transcutane meting van

het bilirubinegehalte (TcB) kent deze nadelen niet.

De transcutane bilirubinemeter (bilimeter) is een gevalideerd

en betrouwbaar meetinstrument dat een schatting doet

van het TSB op basis van een fotometrische analyse van een

lichtreflectiesignaal op de huid (figuur 5). De meter wordt onder

een hoek van 90 graden op het voorhoofd of sternum geplaatst

en het bilirubinegehalte van de onderliggende huid wordt

dan bepaald door het verschil in optische densiteit met een

referentiestandaard te meten (zie kader2). De waarde kan direct

op het scherm worden afgelezen. In vele internationale studies

is de betrouwbaarheid en toepasbaarheid van transcutane

metingen bij zuigelingen beschreven, ook bij te vroeg geborenen

en bij kinderen met een gepigmenteerde huid. Omdat

de meter een schatting maakt van het huiddepot bilirubine,

wordt geadviseerd om deze meting niet uit te voeren onder

omstandigheden waarbij het bilirubine snel stijgt (bijvoorbeeld

als een kind de eerste 24 uur na de geboorte al geel ziet) of

snel daalt (onder fototherapie). Dan zou de TcB namelijk ‘achter

kunnen lopen’ op het TSB. Met deze beperking in gedachten,

mag gesteld worden dat het resultaat van de transcutane meting

op dit moment vergelijkbaar is met het TSB. De correlatie tussen

TcB en TSB van de meest gebruikte huidige modellen, namelijk

de JM-103® (Dräger) en BiliChek® (Philips Respironics), is goed.

Toch is er in Nederland nog maar weinig ervaring opgedaan met

deze methodiek.

In ons ziekenhuis werd in 2005 een eerste pilot study verricht bij

70 kinderen naar de bruikbaarheid van de bilirubinemeter in de

dagelijkse praktijk. Ook wij vonden toen een goede correlatie

tussen het TcB en TSB. Bij analyse van 19 kinderen die behandeling

nodig hadden (omdat het gelijktijdig bepaalde TSB boven de FTgrens

lag), bleek dat bij deze groep de TcB varieerde van 27 onder

tot 121 μmol/l boven de FT-grens. Bij 5 van de 19 kinderen was de

TcB lager dan de FT-grens en de ‘slechtste’ waarde bedroeg FT-27

μmol/l; deze 5 kinderen hadden echter wel behandeling nodig.

Bij de andere 14 kinderen zat de TcB al boven de FT-grens en was

achteraf gezien dus terecht labcontrole aangevraagd.

Huidige studie

Omdat geen kinderen gemist mogen worden die behandeling

nodig hebben, werd besloten om een grotere studie op te

zetten op onze afdeling Neonatologie (met ruim 300 opnames

per jaar). Hierbij werd een TSB aangevraagd als de TcB minder

bedroeg dan 50 μmol/l onder de voor dat kind geldende FTgrens.

We wilden vooral weten of deze ruimere ‘bandbreedte’

veilig was en hoe vaak een bloedprik op deze manier vermeden

wordt. Kinderen

Analyse juni 2010 135


Toch is voor de kinderarts niet zozeer de precieze bilirubinewaarde

van belang, maar wél of daarmee de FT-grens benaderd

of overschreden wordt. Met behulp van een in eigen beheer

ontwikkeld computerprogramma wordt voor ieder kind, na

invoer van de benodigde gegevens, de FT-grens berekend en

volgt direct een advies om al dan niet een TSB te laten bepalen.

In ons ziekenhuis is de gehele procedure in veilige handen bij de

neonatologieverpleegkundigen.

Figuur 6. Transcutaan verkregen bilirubinewaarden gedurende de

onderzoeksperiode. Tevens weergegeven de gemiddelde waarde (rode lijn) en

gemiddelde ±1 s.d. (blauwe lijnen) (n=826).

Figuur 7. Transcutane bilirubinewaarden in relatie tot de fototherapiegrens. De rode

lijn geeft de grenswaarde aan, waarboven een serumbilirubine wordt nabepaald (n=225).

Bij 225 van de 826 metingen (27,2%) bleek de TcB 50 μmol/l of

minder onder de FT-grens te liggen, zodat bij deze kinderen een

TSB werd nabepaald (figuur 7). Het mediane tijdverschil tussen

de twee bepalingen bedroeg 1:27 uur en 80% van alle TSB werd


Kader 2

Transcutane bepaling van bilirubine met de JM-103

De JM-103 meet de geelheid van subcutaan weefsel door het

verschil in optische densiteit te meten voor licht in het blauwe

(450 nm) en groene gebied (550 nm). De probe wordt hierbij

zachtjes tegen het voorhoofd gedrukt, hetgeen een flits

van de xenonlamp genereert. Het licht, gereflecteerd in de

oppervlakkige lagen van de huid (dermis en epidermis), wordt

via het short optical path naar de sensor geleid; de reflectie

vanuit de diepere huidlagen bereikt de sensor via het long

optical path. Door het verschil in beide signalen te berekenen,

wordt de invloed van een dunnere (premature) of donkerdere

huid geminimaliseerd. Zo kan het verschil in optische densiteit

voor de twee golflengtegebieden berekend worden voor

alleen de subcutis. Deze vertoont een lineaire correlatie met

het serumbilirubinegehalte. De berekende waarde wordt

digitaal in het leesvenster weergegeven.

Tabel 1. Indicatie voor het starten van fototherapie op basis van transcutane

bilirubinometrie bij een afkapwaarde van 46 μmol/l onder de actuele fototherapiegrens.

TSB ≥ FT TSB < FT totaal

TcB >FT-46 56 155 211

TcB ≤FT-46 0 14 14

totaal 56 169 225

Weergegeven is het aantal kinderen met een serumbilirubineconcentratie boven of

onder de actuele fototherapiegrens en een transcutaan gemeten bilirubinewaarde boven

of onder de afkapwaarde van 46 μmol/l onder de actuele fototherapiegrens. Gouden

standaard voor de start van fototherapie: serumbilirubineconcentratie. Sensitiviteit: 1,00

(56/56); specificiteit: 0,08 (14/169); positief voorspellende waarde: 0,27 (56/211); negatief

voorspellende waarde: 1,00 (14/14).

FT: fototherapiegrens. TSB: serumbilirubineconcentratie. TcB: gemiddelde van transcutaan

frontaal gemeten bilirubinewaarde in triplo.

46 μmol/l bedraagt de sensitiviteit voor het vaststellen van

behandelnoodzaak 100%: alle kinderen werden gevonden die

FT nodig hadden. Ook de negatief voorspellende waarde is

dan maximaal: alle kinderen met een TcB meer dan 45 μmol/l

onder de FT-grens hadden geen behandeling nodig (tabel 1).

Bij afkapwaarden die minder dan 46 μmol/l onder de FT-grens

liggen, gaat de sensitiviteit omlaag: er worden nu weliswaar

minder kinderen geprikt (figuur 10), maar daardoor worden wel

kinderen gemist die behandeling nodig hebben (figuur 11). Als

andere afkapwaarden FT-TcB worden gebruikt, veranderen deze

percentages (tabel 2).

Samengevat bleek dat bij 6,8% van alle verrichte TcB (56/826) FT

noodzakelijk was op onze afdeling Neonatologie. In 73% van de

gevallen werd bloedafname voorkomen en bij de wel geprikte

kinderen moest 25% uiteindelijk starten met behandeling.

Na onze positieve ervaringen op de couveuseafdeling, worden

sinds ruim een jaar alle kinderen op de kraamafdeling, die ouder

zijn dan 24 uur, gescreend op hyperbilirubinemie met behulp

van TcB. De kinderen die hier opgenomen liggen zijn in principe

gezond en de meesten van hen zijn niet icterisch. Screening

gebeurt op indicatie, maar ook op het moment van ontslag naar

huis. Het resultaat van de TcB en de fototherapiegrenswaarden

voor de eerste vijf levensdagen worden op schrift meegegeven

aan de ouders. Tijdens de afgelopen vijftien maanden werd

826 maal een TcB verricht bij 658 verschillende kinderen. Op

jaarbasis zijn dat 666 transcutane metingen, ruim driemaal

zoveel als op de afdeling Neonatologie. De gemiddelde TcB

bedroeg 132,6±57,0 μmol/l, met andere woorden: 68% van alle

bepalingen ligt tussen 76-190 μmol/l. Bij 58 van de 826 metingen

(7,0%) werd een TSB nabepaald omdat de FT-grens ≤50 μmol/l

benaderd was. Zeven keer was FT noodzakelijk (12,1%). De

correlatie tussen TSB en TcB bleek opnieuw goed (lineaire

regressie TcB = 0,74*TSB + 66,9; r=0,88; n=58). De minst accurate

meting tot nu toe was nummer 462: TcB=246, TSB=279, FT-grens

= 265 μmol/l, waarbij TcB 19 μmol/l onder de FT-grens lag, maar

behandeling toch noodzakelijk bleek te zijn. De gebruikte meter

op deze afdeling overschat bij lagere en onderschat bij hogere

bilirubineconcentraties met een omslagpunt van TSB=256

μmol/l. Samengevat werd op de afdeling Verloskunde in 7% van

de gevallen een TSB aangevraagd na screening met de bilimeter.

In deze groep moest vervolgens bij 12% worden gestart met

behandeling.

Beschouwing

Geelzucht van de pasgeborene komt vaak voor en controle van

de bilirubinespiegel is dan nodig. Een venapunctie of hielprik

is belastend voor kind (en ouders), in tegenstelling tot TcB. De

huidige meters zijn betrouwbaar en geven een goede schatting

van TSB, waarbij lagere bilirubineconcentraties worden overschat

en de hogere concentraties onderschat. In Nederland wordt

echter nog maar weinig gebruikgemaakt van deze methodiek;

het enige gepubliceerde onderzoek dateert uit 2002. In een

periode van >3 jaar werd in de groep van kinderen die FT nodig

hadden nooit een TcB gevonden die >45 μmol/l onder de FT-grens

lag (range -45 tot +47). De gehanteerde FT-TcB-afkapwaarde van

50 μmol/l is dus inderdaad veilig en is nu ook opgenomen in de

nieuwe landelijke richtlijn hyperbilirubinemie bij pasgeborenen.

Deze keuze gaat wel ten koste van de specificiteit: 169 van de

225 kinderen die geprikt werden hadden toch geen FT nodig.

Dit moet dan wel in het perspectief bezien worden van een al

behaalde reductie in labaanvragen van 826 naar 225. Op onze

afdeling Neonatologie zien wij gemiddeld 228 gele kinderen per

jaar, waarvan er nog maar 62 geprikt worden op geelzucht. Op

een afdeling Verloskunde liggen deze getallen nog gunstiger.

TcB kan niet

Analyse juni 2010 137


Tabel 2. Sensitiviteit (sens.), specificiteit (spec.), positief voorspellende waarde

(pvw), negatief voorspellende waarde (nvw) en percentage noodzakelijk aanvullend

labonderzoek (lab) bij diverse afkappunten (μmol/l) voor transcutane bilirubinemeting

met betrekking tot de noodzaak van starten met fototherapie.

(FT-TcB) sens. spec. pvw nvw lab (%)

0 0,357 0,923 0,606 0,813 4,0

5 0,446 0,917 0,641 0,833 4,7

10 0,500 0,870 0,560 0,840 6,1

15 0,536 0,817 0,492 0,841 7,4

20 0,625 0,740 0,443 0,856 9,6

25 0,661 0,645 0,381 0,852 11,7

30 0,768 0,550 0,361 0,877 14,4

35 0,839 0,456 0,338 0,895 16,8

40 0,929 0,314 0,310 0,930 20,3

45 0,982 0,10 1 0,266 0,944 25,1

50 1,000 0,000 0,249 nb 27,2

Weergegeven: afkapwaarde in μmol/l onder de actuele fototherapiegrens van de

transcutane bilirubinemeting. Gouden standaard is noodzaak van fototherapie op basis

van het serumbilirubinegehalte. Tevens weergegeven noodzaak tot het aanvragen van

aanvullend bloedonderzoek als percentage van het aantal transcutane metingen. nb: niet

te bepalen.

Bij twijfel wordt altijd een TSB verricht.

Transcutane bilirubinemeting is een interessante ontwikkeling,

waarvan het belang op korte termijn verder zal toenemen.

Ook in de nieuwe landelijke richtlijn hyperbilirubinemie,

die geaccordeerd werd door kinderartsen, gynaecologen,

verloskundigen en klinisch chemici, worden de mogelijkheden

van TcB besproken. Deze richtlijn hanteert strengere, dus lagere

interventiegrenzen voor de start met FT. Er wordt gepleit voor

een toegenomen bewustzijn met betrekking tot de risico’s van

hyperbilirubinemie en ook worden intensieve(re) controles

geadviseerd. TcB kan dan een welkome aanvulling zijn voor

afdelingen Neonatologie en Verloskunde in het kader van

patiëntvriendelijkheid en prikkelarme verpleging. Er bestaat

geen barrière meer om bij ieder geel kind ‘even’ een TcB te doen.

Omdat verpleegkundigen in ons ziekenhuis hierbij ook een

computerprogramma gebruiken, waarmee direct een advies

gegeven wordt om al dan niet TSB aan te vragen (en waarmee

ook informatie- en overdrachtsformulieren geprint kunnen

worden), verloopt de gehele procedure bijzonder efficiënt. Ook

voor verloskundigen kan het gebruik van de bilirubinemeter in de

thuissituatie aantrekkelijk zijn. Wanneer geelzucht bij een (verder

gezonde, à terme) pasgeborene op dit moment thuis wordt

vastgesteld, dient een TSB verricht te worden. Dat betekent nogal

eens dat vader met kind naar het regionale laboratorium rijdt en

daar bloed laat prikken.

De uitslag, die natuurlijk niet direct beschikbaar is, wordt

doorgebeld naar de verloskundige. Na het interpreteren van de

waarde wordt al dan niet de kinderarts verwittigd. Hiermee gaat

soms kostbare tijd verloren. Met de bilirubinemeter volstaat een

enkele, snelle en pijnloze bepaling om de noodzaak tot verwijzing

naar een kinderarts direct vast te stellen. En dat komt de logistiek

en behandeling van gele pasgeborenen ten goede.

Conclusie

De transcutane bilirubinemeter is een betrouwbaar meetinstrument

dat een schatting doet van de serumbilirubineconcentratie

door analyse van een lichtreflectiesignaal op de

huid. De methode is snel, pijnloos en ook eenvoudig thuis uit

te voeren. Omdat ernstige geelzucht bij pasgeborenen weer

vaker voorkomt en tot ernstige complicaties kan leiden, zullen

controles vaker moeten worden uitgevoerd. De bilirubinemeter

is geschikt als screeningsdevice, waarmee bepaald kan worden

of een aanvullende TSB-bepaling moet worden verricht. Uit

ons onderzoek op de afdeling Neonatologie is gebleken dat bij

een TcB-grenswaarde van 50 μmol/l onder de FT-grens er geen

kinderen gemist zullen worden die behandeling nodig hebben en

dat bij 73% van de opgenomen gele pasgeborenen een bloedprik

vermeden wordt. De methode biedt ook mogelijkheden voor de

snelle herkenning van gele kinderen thuis die voor behandeling

verwezen moeten worden.

De auteur

Dr. C.R.W. Korver is als algemeen kinderarts verbonden aan het Kennemer Gasthuis te Haarlem.

Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1973 tot 1981. Daarna deed hij promotieonderzoek bij het Centraal Laboratorium van de

Bloedtransfusiedienst in samenwerking met de afdeling Kindergeneeskunde van de Universiteit van Leiden. Hij promoveerde in 1987 op het ‘herstel van humorale immuniteit

na beenmergtransplantatie bij kinderen’. Van 1985 tot 1987 werkte hij bij de EBMT (European Bone Marrow Transplant Organization) als automatiseringsdeskundige. Na

zijn opleiding tot kinderarts (Wilhelmina Kinderziekenhuis, 1988-1993) werkte hij eerst in Roermond en sinds 2000 in Haarlem. In het Kennemer Gasthuis worden gele

pasgeborenen op de afdeling Neonatologie vanaf 2006 en alle kinderen op de afdeling Verloskunde sinds 2009 gescreend op hyperbilirubinemie met de transcutane

bilirubinemeter. Als lid van de Commissie Implementatie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is hij nauw betrokken geweest bij de invoering van de

nieuwe landelijke richtlijn hyperbilirubinemie. Naast onderwijs en onderzoek houdt hij zich bezig met de ontwikkeling van (kinder)geneeskundige software.

Literatuur (suggesties voor verder lezen)

• De Nederlandse richtlijn hyperbilirubinemie bij pasgeborenen, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken, kunt u onder andere downloaden via de

website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie: www.nvkc.nl/kwaliteitsborging/documents/richtlijnhyperbilirubinemiedefinitief.pdf.

• Achtergrondinformatie over diagnostiek en behandeling van geelzucht bij pasgeborenen is te vinden op de website www.babyzietgeel.nl.

• Informatie over de JM-103 transcutane bilirubinemeter via de website van Dräger: www.draeger.com/NL/nl (Producten&Diensten > Warmtetherapie en neonatale

zorg > bilirubinemeter JM-103).

• Meer informatie over de interpretatie van neonatale bilirubinewaarden met behulp van computerondersteuning: www.pedsoft.nl.

• Korver CRW, Tel RM. Transcutane bilirubinemeting kan serumdiagnostiek bij pasgeborenen voorkomen. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk. 2008;33:158-62.

138

Analyse juni 2010


Wat heeft ‘point of care testing’ te bieden in een

klein algemeen ziekenhuis voor de vraag naar

citolaboratoriumonderzoek?

P.M.W. Janssens en M.H. Schipper, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

Dit artikel is met toestemming van auteurs en redactie overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en

Laboratoriumgeneeskunde (2010;35(1)).

De onderzoeksmogelijkheden met ‘point of care testing’ (POCT) zijn de laatste jaren steeds

veelzijdiger en van betere kwaliteit geworden. In het licht van de aldoor stijgende druk op de

middelen in de gezondheidszorg vroegen wij ons af of ons basislaboratorium in het relatief

kleine algemene ziekenhuis Zevenaar zou kunnen worden vervangen door verplaatsing van het

niet spoedeisende laboratoriumonderzoek naar elders, waarbij het cito-onderzoek zou worden

opgevangen door middel van POC-instrumenten en -testen op de zorg- en verpleegafdelingen.

Wij inventariseerden of de in Nederland beschikbare POC-instrumenten en -testen in de bestaande

citovraag kunnen voorzien. Het blijkt dat 3-7 typen POC-instrumenten en -testen per afdeling

nodig zouden zijn, en dat 8 volgens behandelaars als cito noodzakelijke laboratoriumonderzoeken

niet uit te voeren zijn op POC-instrumenten en -testen. Tevens zouden er op locatie voorzieningen

dienen te worden getroffen voor de cito-onderzoeksaanvragen op de poli van het laboratorium.

De gezondheidszorg in Nederland staat onder druk als

gevolg van de almaar toenemende zorgvraag bij immer

beperkte middelen en steeds strengere kwaliteitseisen. Onder

invloed hiervan heeft er het laatste decennium aanzienlijke

schaalvergroting plaatsgevonden, leidend tot samenvoeging

van ziekenhuizen of onderdelen daarvan. De laboratoriumservice

is een van de voorzieningen die tegen het licht is gehouden

en gereorganiseerd. Aangezien de laboratoriumservice een

niet onaanzienlijk beslag legt op de ziekenhuismiddelen, de

groei van de laboratoriumproductie maar door lijkt te gaan

en de technische ontwikkelingen niet stilstaan, worden er

bij voortduring nieuwe ideeën en plannen geopperd om te

komen tot efficiencyverhoging en kostenbesparing.* Een thans

regelmatig gehoorde vraag is of kleine ziekenhuizen in het licht

van de ontwikkelingen op het gebied van ‘point of care testing’

niet toekunnen met minder laboratoriumfaciliteit, of zelfs zonder.

Ook in ons ziekenhuisconcern werd deze vraag gesteld.

‘Point of care testing’ (POCT)*, ook wel aangeduid als ‘direct

access testing’ of ‘bed-side testing’, is de verzameling testen en

analyses die kunnen worden uitgevoerd ‘dicht bij de patiënt’,

vaak, maar niet per se, door niet voor laboratoriumwerk

geschoolde uitvoerders. POCT heeft het laatste decennium

een grote ontwikkeling doorgemaakt, leidend wereldwijd tot

de beschikbaarheid van analyses voor tientallen stoffen op

honderden instrumenten en testen (2-4). POC-instrumenten

en -testen zijn beschikbaar voor analyses op het gebied van

de klinische chemie & hematologie, microbiologie, alcoholen

drugstesting en toxicologie. Op het klinisch-chemische/

hematologische terrein zijn er POC-instrumenten en -testen voor

metingen van de stolling, hemoglobine en bloedcellen, pH en

bloedgassen, glucose en diverse andere metabolieten, ionen,

acutefase-indicatoren, eiwitten en enzymen in bloed en urine. Er

zijn eenvoudige strippentesten en kleine apparaatjes, die soms

kwalitatieve, soms (semi)kwantitatieve resultaten produceren.

Sommige POCT is primair bedoeld voor de patiënt/gebruiker

(zoals de bloedglucose- en HbA1c-testen voor diabeten). Andere

is bij uitstek bedoeld voor professionele zorgverleners (zoals de

bloedgasapparatuur op intensive cares en verloskamers). De

toepassing van POCT hangt samen met voor wie het gebruik

primair nuttig of voordelig is: de patiënt, de behandelaar, het

laboratorium of het ziekenhuis in meer algemene zin (2,3,5).

Gebruik van POCT lijkt bij uitstek zinvol indien snelle productie

van onderzoeksresultaten wenselijk of zelfs beslissend is (5-11).

Dit komt omdat de monsters bij POCT veelal geen voorbewerking

vereisen, er geen transporttijd van monsters is, de metingen zelf

veelal kort duren en het meetresultaat onmiddellijk zichtbaar is. Een

duidelijk extra daarbij is dat de bediening van POC-instrumenten

en -testen in de regel relatief eenvoudig is. Zodoende kan POCT

ook een oplossing bieden voor situaties waarin metingen dienen

te worden verricht door niet op laboratoriumterrein geschoolde

personen. Er is tegenwoordig diverse POCT die redelijk robuuste,

acceptabele kwaliteit levert. Als gevolg van dit alles heeft

POCT de laatste jaren een duidelijke plaats gevonden in de

ziekenhuizen, bijvoorbeeld op operatiekamers, verloskamers,

intensivecare-, spoedeisendehulp- en neonatologieafdelingen.

Ook op buitenposten of poli’s van ziekenhuizen wordt vaak nuttig

gebruik gemaakt van POC-instrumenten en -testen, evenals in

ambulances, verpleeghuizen en gezondheidscentra.

Gegeven de huidige kwaliteit, het assortiment en de gebleken

nuttige toepassing van POCT her en der, vroegen wij ons

samen met het ziekenhuismanagement af of met POCT ook de

basislaboratoriumvoorziening in het relatief kleine algemene

* In deze bijdrage gebruiken wij de omschrijving ‘POCT’ als het om ‘point of care testing’ als werkwijze of benadering gaat, ‘POC-instrumenten’ als gedoeld wordt op instrumenten

waarop meerdere onderzoeken mogelijk zijn, en ‘POC-testen’ als gedoeld wordt op instrumentarium (‘testen’) waarop slechts één onderzoek mogelijk is (zoals de zwangerschapstest).

Waar gedoeld wordt op de afzonderlijke analytische testen per POC-instrument of -test wordt gesproken over ‘onderzoeken’.

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 139


Tabel 1. Cito aangevraagde onderzoeken in ziekenhuis Zevenaar gedurende de

periode 1 april - 3 juli 2009, verdeeld naar afdelingen van herkomst.

Onderzoek Kliniek Verpleeghuis Totaal

Zevenaar Zevenaar poliklinisch

Bloed

ALAT 1100 7 149

Albumine 205 8 83

Alkalisch fosfatase 616 11 133

Ammoniak veneus 11 0 0

Amylase 316 3 19

APTT 149 0 8

ASAT 1070 6 143

Bezinking 61 4 53

Bilirubine direct 127 0 0

Bilirubine totaal 878 13 146

Bloedgas 551 1 18

Bloedgroep + Rh 218 2 28

Calcium 114 4 78

Chloride 34 0 3

Cholesterol 484 0 1

Creatinekinase 573 5 14

Creatinine 1568 21 231

CKMB 49 0 0

CRP 1685 23 245

D-dimeer 103 2 15

Eiwit 154 1 29

Ferritine 11 0 0

Fibrinogeen 5 0 1

Foliumzuur 21 0 0

Fosfaat 58 0 9

fT4 16 0 2

GGT 657 15 99

Glucose 1495 4 47

Handdif 105 11 29

Hb/Ht 1897 23 556

INR 275 12 31

Kalium 1628 23 191

Lactaat 69 0 4

Lactaatdehydrogenase 1016 6 166

Leukocyten 1830 24 563

Magnesium 54 0 2

Natrium 1626 23 191

NT-pro-BNP 81 3 79

PT 136 0 8

Reticulocyten 7 0 3

Screening irr. antistoffen 224 2 29

Triglyceriden 165 0 1

Trombocyten 1505 9 476

Troponine 932 5 25

TSH 27 1 3

TIJBC 11 0 0

Ureum 1508 19 142

Urinezuur 27 3 27

Urine

Urineonderzoek algeheel 441 4 36

Calcium 3 0 0

Chloride 88 0 0

Fosfaat 14 0 1

Zwangerschapstest 111 0 5

Liquor

Eiwit, glucose, cellen 5 0 0

Som 26114 298 4134

Tabel 2. POC-instrumenten en -testen beschikbaar op de Nederlandse markt in 2009.

Leverancier

POCT-instrument

Abbott i-STAT 1

Precision PCx

Emerald

Clindia

Afinion AS100

Goffin-Meyvis Pathfast

Sysmex POCH-100i

HemoCue HemoCue 201

HemoCue 202

IL GEM premier 3000

GEM premier 4000

GEM OPL

IL 682

GEM PCL

Pro time

Menarini

Aution Micro

Aution Eleven

Pocketchem BA

Spotchem EZ

Nova Biomedical Stat Strip

CX13 met CO-ox

Orange medical

Triagemeter pro INRatio 2

Radiometer

ABL800

ABL 80 Flex

NPT7

AQT 90 Flex

Roche

Afdeling

Accu-Chek Inform II

Accutrend Plus

Coaguchek XS Plus

Cobas h 232

Cobas b 221

Cobas b 123

Urisys 1100

Reflotron

Siemens RAPIDlab 1200

RAPIDpoint 400/405

RAPIDlab 248/348

DCA Vantage

Clinitek Advantus

Clinitek Status

Stratus CS Acute Care

Diverse firma’s

Zwangerschapstest,

niet nader gespecificeerd

Tabel 3. Aantal verschillende POC-instrumenten en -testen op de uiteenlopende

zorgafdelingen en de polikliniek van het laboratorium in ziekenhuis Zevenaar, benodigd om

het gevraagde cito-onderzoekspakket te kunnen uitvoeren. Weergegeven zijn de aantallen

blijkend uit de eerste inventarisatie van de geregistreerde citoaanvragen, de aantallen

nadat behandelaars hadden aangegeven dat sommige onderzoeken niet cito nodig

zijn, en die na eventueel combineren van POC-instrumenten en -testen op verschillende

afdelingen voor cito-onderzoeken die in lage aantallen worden aangevraagd. Behalve

de zwangerschapstest, nodig voor de afdeling Spoedeisende Hulp, betreffen de getallen

overal POC-instrumenten waarop meerdere laboratoriumonderzoeken mogelijk zijn.

Aantal benodigde instrumenten en testen

na eerste na nadere na eveninventa-

bespre- tueel comrisatie

king bineren

1. Cardiologie 6 5 4

2. Chirurgie/Orthopedie 5 5 5

3. Gynaecologie/Obstetrie 4 4 4

4. Intensive care

incl. coronary care 6 5 3

5. Interne Geneeskunde 6 6 4

6. Kinderafdeling 6 6 5

7. Longgeneeskunde

/Neurologie 6 6 4

8. Spoedeisende Hulp 7 7 5

9. Totaal klinische afdelingen

ziekenhuis 7 7 7

10. Verpleeghuis 5 4 4

11. Poli laboratorium 6 5 5

140

Analyse juni 2010


ziekenhuis Zevenaar zou kunnen worden vervangen. Ziekenhuis

Zevenaar heeft een capaciteit van circa 180 bedden en 64

medisch specialisten, beschikt over operatie- en verloskamers en

afdelingen Intensive Care en Spoedeisende Hulp. Tot op heden

bevindt zich in ziekenhuis Zevenaar een basislaboratorium met

weekend-, avond- en nachtdiensten, ingevuld door circa 15

formatieplaatsen. Dit laboratorium verricht metingen van de

bloedstolling, hemoglobine en bloedcellen, pH en bloedgassen,

glucose en andere metabolieten, ionen, acutefase-indicatoren,

eiwitten en enzymen in bloed en urine, doet semen- en

bloedgroeponderzoek en biedt service op het gebied van de

klinische bloedafname, de bloedtransfusie en semenopwerking.

De gedachte was dat indien het basislaboratorium te Zevenaar

zou worden gesloten of in omvang gereduceerd, de voor het

ziekenhuis vereiste metingen zouden worden verricht op de

grote laboratoriumlocatie te Arnhem (ziekenhuis Rijnstate)

en, in geval van spoed, ter plaatse. De spoedmetingen (‘cito’s’)

dienen ter plaatse te worden uitgevoerd omdat de afstand

van Zevenaar naar Arnhem (ca. 25 km) dusdanig is dat op

aanmerkelijke vertraging in de rapportage zou moeten worden

gerekend. Reëel lijkt om daarvoor een tijd van 2-2,5 uur van

bloedafname tot aan rapportage te veronderstellen, met

regelmatige uitlopers van 1 uur of meer, afhankelijk van de stante

pede beschikbare transportmogelijkheden, verkeersdrukte

en laboratoriumtechnische en logistieke belemmeringen. De

overweging was zodoende om de cito’s te laten verrichten op

POC-instrumenten en -testen op de (zorg)afdelingen, door

de verpleging. Wij maakten een analyse van dit voorstel, met

speciale aandacht voor de uitvoering van cito’s, aangezien

adequate voorziening hierin beslissend is voor het behoud

van de functie en kwaliteit van de algemene zorg die het

ziekenhuis levert. Op voorhand formuleerden wij de volgende

uitgangspunten:

1 Plaatsing van meer dan drie soorten POC-instrumenten en

-testen per (zorg)afdeling is ongewenst, omdat dit voor het

verpleegkundig personeel onoverzichtelijk en te lastig zou

worden, met gevaar voor de kwaliteit.

2 Plaatsing van POC-instrumenten en -testen op (zorg)

afdelingen zou niet mogen leiden tot formatie-uitbreiding,

omdat de beoogde bezuiniging op ziekenhuisniveau anders

teniet zou worden gedaan.

Wij onderzochten of de thans in Nederland voor de humane

markt beschikbare POC-instrumenten en -testen onder deze

randvoorwaarden in de vraag naar citolaboratoriumonderzoek

van het ziekenhuis konden voorzien. In een aparte bijdrage

staan wij stil bij verschillende andere consequenties van een

grootschalige toepassing van POCT gecombineerd met het

transport van niet-cito-onderzoek, ter vervanging van het lokale

basislaboratorium (12).

Methode

Cito aangevraagde onderzoeken

We inventariseerden welke en hoeveel citoaanvragen afkomstig

waren van de verschillende afdelingen tussen 1 april en 3 juli

2009 (tabel 1). We gingen daarbij uit van het in het bestaande

Zevenaarse basislaboratorium aanwezige onderzoekspakket en

lieten incidenteel als cito aangevraagd onderzoek dat in de tot

dan toe bestaande situatie ook al niet beschikbaar was buiten

beschouwing.

In het Zevenaarse ziekenhuis (evenals in ziekenhuis Rijnstate)

worden de aanvragen voor de operatie- en verloskamers, de

afdeling Intensive Care en Spoedeisende Hulp per definitie

als cito aangemerkt. Hierbij kan het voorkomen dat sommige

aangevraagde onderzoeken niet per se met spoed nodig

zijn. Zo constateerden wij onderzoeksaanvragen waarvan niet

voorstelbaar is dat ze ooit cito zouden zijn, bijvoorbeeld voor

foliumzuur of cholesterol. Wij constateerden een aantal van

dergelijke aanvragen onder de als cito geregistreerde onderzoeken

van alle afdelingen. Behalve als gevolg van onterechte labelling,

voortvloeiend uit de registratie voor afdelingen zoals hierboven

genoemd, kan dit uiteraard ook het resultaat zijn van foutief of

onzorgvuldig aanvragen. Om te voorkomen dat wij zouden

uitkomen op een grotere behoefte en uitgebreider assortiment

POC-instrumenten en -testen dan strikt noodzakelijk, bespraken

wij deze onderzoeken in onze inventarisatie met de medisch

verantwoordelijken.

De aanvragen van de operatie- en verloskamers in ziekenhuis

Zevenaar worden geboekt op naam van de behandelend

specialisten, en zijn dus niet apart voor deze afdelingen

geregistreerd. Ze zijn meegeteld bij de citoaanvragen van de

betreffende behandelafdelingen.

POC-instrumenten en -testen

We inventariseerden welke POC-instrumenten en -testen er in

Nederland op de humane markt worden aangeboden voor de

in tabel 1 vermelde onderzoeken (tabel 2). Uitgegaan werd

van onderzoeken die volgens de fabrikant op elk instrument

concreet kunnen worden uitgevoerd, plus de onderzoeken die

er in de nabije toekomst op beschikbaar komen. Deze laatste

onderzoeken behandelden wij in onze inventarisatie als reeds

beschikbaar op de instrumenten. Voor de zwangerschapstesten

is geen onderscheid naar type of fabrikant gemaakt. Niet gekeken

is naar de vele POC-instrumenten en -testen waarop slechts één

enkel onderzoek uit te voeren is, zolang dit onderzoek ook op

instrumenten in combinatie met andere onderzoeken is uit te

voeren. Gebruik van dergelijke ‘dedicated’ POC-instrumenten

en -testen (bekende voorbeelden zijn glucosemeters,

hemoglobinemeters en INR-meters) zou namelijk nooit leiden

tot een minimum aantal POC-instrumenten en -testen voor het

complete citopakket van de afdelingen. Ook is niet gekeken

naar POC-instrumenten en -testen voor onderzoeken waarvoor

in onze inventarisatieperiode geen citovraag uit de kliniek was

(bijv. meters voor HbA1c- of ovulatietesten), noch naar POCinstrumenten

en -testen op het terrein van de microbiologie,

alcohol, drugs en toxicologie.

Werkwijze

Uitgaande van de stelling dat cito-onderzoek zou moeten

plaatsvinden op de locatie Zevenaar met behulp van POCT

zetten wij per afdeling in een kruistabel tegenover elkaar

welke citoaanvragen door welke in Nederland beschikbare

POC-instrumenten en -testen zouden kunnen worden verricht

(figuur 1). Dit resulteerde in een overzicht van de benodigde

POC-instrumenten en -testen per afdeling en de niet met

POCT uit te voeren cito-onderzoeken. Per onderzoek werd

nagegaan of er één of meer POC-instrumenten waren waarop

het tegelijk met andere aangevraagde cito-onderzoeken kon

worden verricht. Menig onderzoek werd aldus gemarkeerd op

meerdere POC-instrumenten. Tussen deze POC-instrumenten

werd vervolgens gekozen op basis van de unieke, vereiste

(cito-)onderzoeksmogelijkheden. Wanneer er gelijkwaardige

alternatieven uit de analyse kwamen, werden die in de

einduitkomst als één type POC-instrument of -test geteld.

Onderzoeken die slechts op één bepaald POC-instrument

(of -test) mogelijk waren, kregen bijzondere aandacht, want

deze maakten het betreffende POC-instrument min of meer

‘onmisbaar’. Deze onderzoeken, en onderzoeken die in de

inventarisatieperiode minder dan zesmaal op een afdeling cito

werden aangevraagd, werden besproken met behandelaars.

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 141


Figuur 1 Voorbeeld van een van de kruistabellen, gebruikt om uit te zoeken welke en hoeveel POC-instrumenten en -testen nodig zijn om te voorzien in de citolaboratoriumvraag

per afdeling. TK: beschikbaar in de nabije toekomst.

Het zou onredelijk en inefficiënt zijn om alleen voor één bepaald

onderzoek of voor zelden aangevraagde onderzoeken een extra

POC-instrument te plaatsen; in onze telling zouden wij dan tot een

discutabel hoog aantal benodigde POC-instrumenten komen.

De noodzaak van de beschikbaarheid van deze onderzoeken op

citobasis bespraken wij daarom met behandelaars. Aangetekend

werden tevens de onderzoeken die in het geheel niet op POCinstrumenten

en -testen kunnen worden uitgevoerd. Ook over

de noodzaak van deze onderzoeken op citobasis werd met

behandelaars gesproken.

De complete, ingevulde kruistabellen waarin de citoaanvragen

van de verschillende afdelingen afgezet zijn tegen de benodigde

POC-instrumenten en -testen zijn bij ons beschikbaar voor

geïnteresseerden.

Bespreking met medisch verantwoordelijken

De initiële resultaten van het onderbrengen van citoaanvragen

op beschikbare POC-instrumenten en -testen werden besproken

met de medisch verantwoordelijken van betreffende afdelingen.

Gevraagd werd of zij het zouden kunnen stellen zonder de

citoresultaten van enerzijds de onderzoeken die minder dan

zesmaal in circa drie maanden bleken te worden aangevraagd,

en anderzijds de cito-onderzoeken die in het geheel niet op

POC-instrumenten en -testen beschikbaar zijn. Een citoresultaat

werd hierbij omschreven als een onderzoeksuitslag binnen circa

1 uur na de aanvraag. Specifiek ten aanzien van de vraag of de

bezinking kan worden gemist (die niet met POCT kan worden

uitgevoerd), werd gesteld dat wel het CRP-onderzoek cito met

142

Analyse juni 2010

POCT beschikbaar zou zijn, en ten aanzien van CK/MB dat wel

troponine kan worden gemeten met POCT.

Resultaten

In tabel 3 is weegegeven hoeveel POC-instrumenten en -testen

er op elk van de afdelingen in ziekenhuis Zevenaar zouden

moeten worden geplaatst om de benodigde cito-onderzoeken

te kunnen uitvoeren. Bespreking met behandelaars van de

resultaten van de initiële inventarisatie gemaakt op basis van

het aantal citolaboratoriumaanvragen leidde een aantal maal

tot vermindering met één POC-instrument per afdeling, met

als resultaat dat er uiteindelijk 4 tot 7 typen POC-instrumenten

en -testen per afdeling nodig zouden zijn om in de citovraag te

kunnen voorzien.

Een nog verdere reductie van het aantal POC-instrumenten en

-testen per afdeling zou te bereiken zijn door POC-instrumenten

en -testen voor cito-onderzoeken met een kleine omzet

van verschillende afdelingen te combineren. Op één van de

afdelingen zou dan een POC-instrument of -test staan voor het

noodzakelijke cito-onderzoek van de andere. Het gaat dan om

combinatie van POC-instrumenten voor meting van CRP+CK/

MB, in totaal 4 stuks van één type instrument op verschillende

afdelingen en van één POC-instrument voor meting van

ammoniak, in totaal 5 stuks. Dit zou leiden tot reductie van het

aantal POCT op sommige afdelingen, alhoewel niet op alle, want

de twee vereiste POC-instrumenten zouden in ieder geval op

één of enkele van de afdelingen moeten staan. Een dergelijk

combineren zou, afhankelijk van de afdeling, resulteren in een

vervolg op volgende pagina >


vermindering per afdeling met 1-2 POC-instrumenten, met als

eindresultaat dat er minimaal 3-7 POC-instrumenten en -testen

per afdeling nodig zijn.

Het grootste aantal POC-instrumenten en -testen zou nodig zijn

op de afdeling Spoedeisende Hulp: 4 POC-instrumenten voor

chemische bepalingen in bloed, 1 instrument voor hematologische

analyses, 1 urinestripreader en een zwangerschapstest

(urine). De instrumenten van de Spoedeisende Hulp die te

combineren zijn met die van andere afdelingen (vanwege een

relatief kleine omzet erop), zijn 2 van de 4 POC-instrumenten

voor de chemie. Het royale aantal POC-instrumenten nodig

voor de Spoedeisende Hulp is niet verwonderlijk, omdat dit de

afdeling is met de grootste variëteit aan onderzoeksaanvragen

en veel citolaboratoriumonderzoek.

Voor de afdelingen Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde

is een soortgelijk aantal instrumenten nodig als voor de

Spoedeisende Hulp (voor chemie 4, hematologie 1 en

urineonderzoek 1), maar dan zonder zwangerschapstest. Voor

de afdeling Interne Geneeskunde zouden 2 POC-instrumenten

voor chemie met andere afdelingen zijn te combineren, voor

de Kindergeneeskunde 1. De instrumenten voor de afdeling

Gynaecologie, die slechts 4 POC-instrumenten nodig heeft,

betreffen er 2 voor chemie, 1 voor hematologie en 1 voor

urineanalyse. Hier zijn geen instrumenten, vanwege een kleine

omzet er op, te combineren met andere afdelingen.

Voor de polikliniek van het laboratorium, waar ook een niet

onaanzienlijk aantal cito-onderzoeken wordt aangeboden, en

voor het aan het ziekenhuis verbonden verpleegtehuis, zouden 5

respectievelijk 4 POC-instrumenten en -testen nodig zijn om aan

de citovraag te voldoen. In tabel 4 is per afdeling aangegeven

welke van de volgens diverse specialismen als cito noodzakelijk

geachte onderzoeken niet met POC-instrumenten of -testen

kunnen worden verricht met de thans in Nederland beschikbare

POCT. Dit betreft een 7-tal onderzoeken in bloed, en 3 in liquor,

laten we zeggen (de onderzoeken in liquor als 1 tellend) tezamen

8. Van de 16 in de inventarisatieperiode als cito aangevraagde

onderzoeken die niet op POC-instrumenten of -testen kunnen

worden verricht, bleken er bij bespreking met de medisch

specialisten 8 niet op citobasis nodig te zijn (tabel 4). Het kan zijn

dat deze onderzoeken ten onrechte als cito werden aangevraagd,

of dat ze ‘meegingen’ in een pakket onderzoeksaanvragen

waarin diverse onderzoeken wel cito nodig waren, waardoor

ze ten onrechte het label ‘cito’ kregen. Dit suggereert dat er ook

onder de andere als cito getelde onderzoeken, die wel op POCinstrumenten

en -testen uit te voeren zijn, nog wel een aantal

kunnen zijn die niet strikt cito nodig zijn. We hebben dit niet verder

onderzocht, bijvoorbeeld door overleg met behandelaars. Voor

de telling van het aantal noodzakelijke POC-instrumenten per

afdeling zou een zekere reductie van het aantal in deze groep als

cito aangemerkte onderzoeken waarschijnlijk weinig uitmaken,

omdat de POC-instrumenten die wij telden toch al nodig waren

voor twee of meer evident onomstreden cito-onderzoeken met

voldoende omzet.

Discussie

Onderzocht is in hoeverre de citolaboratoriumonderzoeken in het

relatief kleine algemene ziekenhuis Zevenaar op locatie kunnen

worden uitgevoerd met behulp van thans in Nederland op de

humane markt gebrachte POC-instrumenten en -testen. Het

doel hierbij was de meest vergaande optie, waarbij geen enkele

laboratoriumfaciliteit in het ziekenhuis zou worden behouden, en

de POC-metingen op de verschillende (zorg)afdelingen zouden

worden verricht door verpleegkundigen. Uit onze inventarisatie

blijkt dat op de verschillende afdelingen 3-7 POC-instrumenten en

-testen zouden moeten worden geplaatst om te kunnen voldoen

aan de bestaande vraag naar citolaboratoriumonderzoek.

Daarnaast zouden er voorzieningen dienen te worden getroffen

voor de snelle verwerking van de thans op de polikliniek van

het laboratorium als cito aangeboden onderzoeksaanvragen

voor patiënten afkomstig van behandelpoli’s in het ziekenhuis

en het aan het ziekenhuis verbonden verpleegtehuis, en voor

aanvragen uit de eerste lijn (5 POC-instrumenten en -testen). Citoonderzoek

via de laboratoriumpoli stelt behandelaars in staat

patiënten in één consult poliklinisch te helpen, een logistieke

cito die efficiëntie levert en patiëntvriendelijk is. Voorts blijkt dat

een achttal als cito noodzakelijk geachte onderzoeken voor het

ziekenhuis en de laboratoriumpoli niet beschikbaar zouden zijn,

omdat daar thans geen POC-instrumenten en -testen voor op de

markt zijn. Dat een relatief groot aantal typen POC-instrumenten

en -testen nodig is om in de citobehoefte van een klein

algemeen ziekenhuis te kunnen voorzien is het gevolg van het

gevarieerde cito-onderzoekspakket dat de meeste afdelingen

gebruiken en het feit dat het assortiment onderzoeken per

POC-instrument relatief beperkt is. Dit laatste komt doordat

de onderzoekspakketten op POC-instrumenten veelal zijn

opgesteld uitgaande van één bepaald meetprincipe. De variëteit

aan stoffen, cellen en lichaamsvloeistoffen die cito moet worden

onderzocht, vereist sterk uiteenlopende meetprincipes, wat

betekent dat er meerdere instrumenten nodig zijn om alles te

meten. Of dit met verdere ontwikkeling van POCT zal veranderen

moet worden afgewacht.

Onze inventarisatie leidt tot de volgende conclusies:

1 Er dient op diverse zorgafdelingen een ongewenst groot

aantal van drie of meer POC-instrumenten en -testen te

worden geplaatst om het vereiste citolaboratorium-onderzoek

te kunnen verrichten. Plaatsing van dergelijke aantallen

instrumenten en testen is bedreigend voor de kwaliteit van

het onderzoek en is onwerkzaam voor medewerkers

(verpleegkundigen) die niet voor het laboratoriumwerk zijn

geschoold en daar ook niet de grootste interesse in hebben.

In een aparte bijdrage gaan wij hierop wat verder in (12).

2 Een aantal regelmatig cito gewenste onderzoeken kan

niet op POC-instrumenten en -testen worden uitgevoerd.

Dit betekent dat resultaten van de betreffende onderzoeken

slechts met aanzienlijke vertraging kunnen worden

verkregen. Het is afhankelijk van het type onderzoek en de

reden van de citovraag (acuut medisch noodzakelijk, medisch

gewenst, logistiek gewenst) in welke mate de zorgkwaliteit

precies wordt aangetast. In het ernstigste geval, het niet

kunnen uitvoeren van een medisch beslissend onderzoek,

kan het ontbreken van een cito-onderzoeksmogelijkheid

betiteld worden als ‘onverantwoord’.

Los van deze feitelijke constateringen, is er nog een aantal

andere overwegingen waarbij stil dient te worden gestaan

alvorens te besluiten of vervanging van het basislaboratorium

in een klein algemeen ziekenhuis door plaatsing van POCinstrumenten

en -testen voor de citovraag en verzending van

niet-cito-onderzoek naar elders, wenselijk en haalbaar is. Er zijn

ook nog minder vergaande opties denkbaar dan die waarbij

alle laboratoriumfaciliteit uit het ziekenhuis verdwijnt. Verdere

overwegingen ten aanzien van de inzet van POCT en andere

opties met betrekking tot de laboratoriumfaciliteit worden in

een begeleidend artikel besproken, waarna tevens een algehele

conclusie getrokken wordt (12).

De aparte bijdrage waarvan in dit artikel diverse malen sprake is, is geschreven

door dezelfde auteurs en zal worden geplaatst in Analyse nr. 6 (12).

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 143


Tabel 4. Onderzoeken in de inventarisatieperiode als cito aangevraagd,

die niet met POC-instrumenten en -testen kunnen worden uitgevoerd.

Onderzoeken die volgens behandelaars beschikbaar

dienen te zijn op cito-basis

specialisme

afdelingen

aantal naam aantal naam

Bloed

Bilirubine 2 Longgk, int, 3 IC, Long, SEH,

direct card, chir, Cardio, Chir/orth,

gyn, kindgk

Gynaecol, Kind

Bloedgroep- 7 Neuro 8 Int, Long/Neuro,

bepaling

SEH

FT4 1 Kindergk 1 Kind

Handdif 3 Int, kindergk, 3 IC, Kind, SEH

longgk

Reticulocyten 1 Int 1 SEH

Screening 7 Card, chir, gyn, int, 8 Cardio, Chir/

irr as en kindgk, longgk, Orth, Gynaecol,

kruisproef neuro IC, Kind, Int,

Long/Neuro, SEH

TSH 1 Kindergk 1 Kind

Liquor

Eiwit 1 Neuro 1 SEH

Cellen 1 Neuro 1 SEH

Glucose 1 Neuro 1 SEH

Literatuur

1 Janssens PMW. Sturing van laboratoriumproductie: opties en kansen. Ned

Tijdschr Klin Chem Labgeneesk. 2009;34:178-88.

2 Price CP. Point of care testing. BMJ. 2001;322:1285-8.

3 Price CP, Kricka LJ. Improving healthcare accessibility through point-of-care

technologies. National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering/

4 National Heart, Lung, and Blood Institute/National Science Foundation

Workshop Faculty. Clin Chem. 2007;53:1665-75.

5 Ehrmeyer SS, Laessig RH. Point-of-care testing, medical error, and patient

safety: a 2007 assessment. Clin Chem Lab Med. 2007;45:766-73.

6 Collinson PO. Point-of-care testing: can we move from anecdote to evidence?

Clin Chem Lab Med. 2006;44:1049-51.

7 Lazarenko GC, Dobson C, Enokson R, Brant R. Accuracy and speed of urine

pregnancy tests done in the emergency department: a prospective study. Can

J Emerg Med Care. 2001;3: 292-5.

8 Collinson PO, John C, Lynch S, Rao A, Canepa-Anson R, Carson E, Cramp D. A

prospective randomized controlled trial of point-of-care testing on the coronary

care unit. Ann Clin Biochem. 2004;41:397-404.

9 Plerhoples W, Zwemer FL Jr, Bazarian J. Point of care pregnancy testing

provides staff satisfaction but does not change ED length of stay. Am J Emerg

Med. 2004;22:460-4.

10 Kost GJ, Tran NK. Point-of-care testing and cardiac biomarkers: The standard

of care and vision for chest pain centers. Cardiol Clin. 2005;23:467-90.

11 Singer AJ, Ardise J, Gulla J, Cangro J. Point-of-care testing reduces length of

stay in emergency department chest pain patients. Ann Emerg Med.

2005;45:587-91.

12 Ryan RJ, Lindsell CJ, Hollander JE, O’Neil B, Jackson R, Schreiber D, Christenson

R, Gibler WB. A multicenter randomized controlled trial comparing central

laboratory and point-of-care cardiac marker testing strategies: the Disposition

Impacted by Serial Point of Care Markers in Acute 13 Coronary Syndromes

(DISPO-ACS) trial. Ann Emerg Med. 2009;53:321-8.

14 Janssens PMW, Schipper MH. Is het een goede keus om met point of care testing

plus transport van monsters het laboratorium van een klein algemeen

ziekenhuis te vervangen? Ned Tijdsch Klin Chem Labgeneesk. 2010;35:55-60.

Onderzoeken initieel als cito aangemerkt, die volgens

behandelaars toch niet vereist zijn op citobasis

Bloed

Urine

bezinking

calcium

ferritine

chloride

fibrinogeen

fosfaat

foliumzuur

TYBC

Afkortingen. card: cardiologie, chir: chirurgie, gyn: gynaecologie,

int: interne geneeskunde, kindgk: kindergeneeskunde, longgk:

longgeneeskunde, neuro: neurologie.

Afdelingen. Cardio: cardiologie, Chir/Orth: Chirurgie/Orthopedie,

Gynaecol: Gynaecologie, IC: Intensive Care, Kind: Kinderafdeling,

Int: Afd. Interne Geneeskunde, Long/Neuro: Afdeling Longgeneeskunde/Neurologie,

SEH: Spoedeisende Hulp. Voor de afdeling IC

werd het oordeel van de specialisten cardiologie, chirurgie, interne

geneeskunde, longgeneeskunde en neurologie beluisterd, voor

de afdeling SEH die van de cardiologie, interne geneeskunde

en longgeneeskunde en voor de afdeling Longgeneeskunde/

Neurologie die van de longgeneeskunderespectievelijk neurologie.

Dankwoord

Wij danken de medisch specialisten M.J.J. de Bock, anesthesioloog, A.A. van

Ginkel-Terng, gynaecoloog, A.E.J. Goluke, cardioloog, V.J.M. Leferink, chirurg, D.

Schouten, kinderarts, J.M. Smit, longarts, R.J. Stuijver, internist, J.E.M. Vernooij,

anesthesioloog en J.C.F. van der Wielen–Jongen, neuroloog voor de door hen

gegeven mening ten aanzien van het wel en niet vereiste cito-onderzoek en hun

opinie meer in het algemeen.

Dhr. D. Herkelman, Roche Diagnostics, Almere, danken wij voor hulp bij de

inventarisatie van op de markt zijnde POC-instrumenten en -testen.

Correspondentie

Dr. P.M.W. Janssens, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium,

Ziekenhuis Rijnstate en ziekenhuis Zevenaar, Alysis zorggroep, Postbus 9555, 6800

TA Arnhem E-mail: pjanssens@alysis.nl

Eerste Hulp

Bij Overstappen?

Elke dag hoort anders te zijn, maar wat als je

werk op woensdag niet meer te onderscheiden is

van dat op vrijdag? Dan ben je helemaal toe aan

TMI, dé detacheerder in de Zorg. Want daar is elke

dag anders. Je bepaalt zelf hoeveel je wilt werken

en dat steeds op projectbasis in interessante nieuwe

omgevingen, maar wel mét een vast contract. Zo

sta je elke dag weer voor nieuwe uitdagingen en

dat is wel zo interessant. En TMI is altijd op zoek

naar de meest gemotiveerde mensen in de zorg, dus

meld je nu aan op www.tmi-interim.nl voor Eerste

Hulp bij Overstappen. Je kunt ons ook mailen op

info@tmi-interim.nl of bellen op 020 717 35 27.

Eerste Hulp Bij Overstappen?

Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl

144

Analyse juni 2010

TMI_Ad_81x132_koffer.indd 1 23-04-2010 16:32:24


Van het bestuur

Time-out

Dit is de laatste maal dat ik een stukje voor de ‘Bestuurstafel’ schrijf. Bij de ALV op 20 mei

jl. heb ik afscheid genomen als voorzitter en bestuurslid van de NVML.

In 2001 ben ik bij de NVML gekomen als bestuurslid met aandachtsgebieden nascholing

en kwaliteit en vervolgens in 2003 benoemd tot voorzitter. Gedurende de negen

jaar zijn heel wat onderwerpen de revue gepasseerd. Hoogtepunten waren voor mij

bijvoorbeeld:

• viering van het 60-jarig bestaan in de Beurs van Berlage te Amsterdam;

• organisatie van de tweejaarlijkse Vakbeurs Techniek & Diagnostiek;

• vernieuwde NVML-website, vaststelling van beroepscompetentieprofielen en

kwalificatieprofielen voor analisten;

• aansluiting van de Werkgroep Hoofdanalisten Medische Microbiologie (WHAMM).

Teleurstellingen waren er natuurlijk ook, zoals de magere ijkfuncties en functiewaar-dering

van analisten en de onvruchtbare voedingsbodem voor intensievere samenwerking met

de VAP.

Tijdens de ALV ben ik benoemd tot erelid. Een eervolle onderscheiding voor mijn

werkzaamheden voor de NVML, waar ik ontzettend blij mee ben! Echter, zonder hulp van

de andere bestuursleden en bureaumedewerkers kon niet zoveel worden bereikt!

Vanaf deze plek wil ik daarom graag iedereen bedanken voor zijn/haar bijdrage om

de NVML te helpen ontwikkelen tot de vereniging die ze nu is: een vooruitstrevende,

financieel gezonde organisatie, waarin mensen de spil zijn en die respect afdwingt bij

andere beroepsgroepen!

In het bijzonder wil ik de bureaumedewerkers, commissie- en werkgroepleden, freelancers

en NVML-adviseurs noemen. Het team van bureaumedewerkers is de ruggengraat van het

NVML-bestuur. Met hun inzet is de vereniging in staat vele evenementen te organiseren,

een optimale dienstverlening naar de leden te realiseren en continuïteit te borgen.

NVML-adviseurs en leden van de commissies en werkgroepen vormen gezamenlijk de

ledematen van het bestuur. Met hun input wordt een (pro)actieve bijdrage geleverd

aan ontwikkelingen in het werkveld. Tot slot zorgen de NVML-freelancers voor de

noodzakelijke voeding via advertentieacquisitie en publicatie van Analyse.

Na dit te hebben gelezen, zult u begrijpen dat ik me altijd met heel veel plezier en

enthousiasme heb ingezet voor de NVML en dat ik de NVML altijd een warm hart zal

toedragen! Maar er is nu eenmaal een tijd van komen en gaan. Rest mij mijn opvolger

Marianne Egbers veel succes te wensen bij het realiseren van haar idealen voor de

vereniging. Graag wil ik ook een paar tips aan haar meegeven:

• Focus op een concreet en helder doel en visualiseer het eindresultaat

• Durf te dromen en groot te denken

• Heb doorzettingsvermogen en geef nooit op

• Vraag advies of hulp aan de juiste mensen

• Jouw doorzettingsvermogen overwint obstakels

• Wees enthousiast en blijf dromen over je doel

• Vergeet nooit te lachen!

Uitgave

Nederlandse vereniging van

bioMedisch laboratoriummedewerkers

NVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingen

of andere administratieve zaken rond Analyse

kunt u contact opnemen met het bureau van

de NVML.

Redactiecoördinatie en eindredactie

Bart Krekels Tekst & Redactie

www.bartkrekels.nl

e-mail: redactie@nvml.nl of bartkrekels@hetnet.nl

Redactie

mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. R. Blom, afdeling Nascholing NVML

dhr. J.J.M. Heijnen, afd. Pathologie, Reinier de Graafgroep, Delft

mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam

dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch

Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda

mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische Pathologie, St.

Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie,

AMC, Amsterdam

mw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Ede

mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en

Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Coverfoto

www.istockphoto.com

Vormgeving en opmaak

Celina Koekenbier | www.insight-design.nl

Druk

Verweij Communicasa Groep

Advertentie-exploitatie

mw. F. de Ruijter-Heijstek

telefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541

e-mail: f.deruijter@chello.nl

Oplage

3250 exemplaren

Advertenties & kopij

Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2010

Sluitingsdatum advertenties

Voor nr. 6: dinsdag 15 juni.

Inleverdata kopij

De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over

opleidingen) voor Analyse 6 graag uiterlijk op

14 juni tegemoet.

Analyse 6 verschijnt op donderdag 1 juli en

Analyse 7 op donderdag 2 september.

Marianne Schoorl

erelid NVML

Nieuwe leden

Duijvendijk, N. van Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch

Meer-Smulders, P. van der Isala Klinieken Zwolle

Poel, D. van der Ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen

Spek, M. van der STAR Dordrecht

Serné-Ligthart, P. Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar

Stoffer, I.P. UMC St. Radboud Nijmegen

Verkaart, G.G.W. UMC St. Radboud Nijmegen

Winter, C.L. de LUMC Leiden

Wong-Moo, C.H.S.K. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam

Analyse juni 2010 145


Aftredend voorzitter Schoorl wordt erelid NVML

Tijdens de Algemene Ledenvergadering (ALV) van de NVML op 20 mei jongstleden trad Marianne Schoorl af als voorzitter van de

NVML. Tot haar verrassing werd ze vervolgens benoemd tot NVML-erelid. Op de foto krijgt ze het NVML-embleem behorend bij dat

lidmaatschap opgespeld door Marja Pospiech, directeur NVML.

Tijdens dezelfde vergadering werd ook de nieuwe NVML-voorzitter bekendgemaakt: Marianne Egbers van de Isala Klinieken in Zwolle.

Daarnaast trad een nieuw lid toe tot het bestuur: Nelly IJzerman van Medial in Hoofddorp.

In nummer 6 van Analyse meer over de ALV.

CuraMare biedt thuiszorg, intramurale verpleging en

verzorging, verloskundige zorg en ziekenhuiszorg

op Goeree-Overflakkee, westelijk Voorne-Putten en

omliggende gebieden. Dagelijks spannen meer

dan 1.800 professionele medewerkers

zich met hart en ziel in voor de

best mogelijke zorg!

Wie zijn wij

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis is onderdeel van CuraMare en behoort

tot de groep van kleinere, maar ook tot de groep van snelstgroeiende

ziekenhuizen in Nederland, met poliklinische faciliteiten in Hellevoetsluis en

Brielle. Het ziekenhuis is gelegen in een zeer aantrekkelijke woonomgeving

op slechts 45 autominuten van Rotterdam.

De medische staf telt 60 specialisten, er werken 700 gemotiveerde

medewerkers. Jaarlijks komen meer dan 45.000 mensen op de poliklinieken

en worden ruim 8.000 patiënten opgenomen. Daarnaast vinden nog bijna

6.000 opnamen in dagverpleging plaats.

Wij zoeken

Een enthousiaste analist met vakkennis op MLO/HLO-niveau, medische

richting. Wij nodigen ook kandidaten die binnenkort hun diploma voor

bovengenoemde opleiding halen van harte uit om te solliciteren.

Het betreft een fulltime dienstverband voor onbepaalde tijd. Een parttime

dienstverband van minimaal 24 uur per week is bespreekbaar.

ziekenhuis

Wij zijn op zoek naar een

ENTHOUSIASTE ANALIST

Het Klinisch-Chemisch en Hematologisch Laboratorium (KCHL) is een

modern en volledig geoutilleerd laboratorium dat analyses verricht voor

zowel specialisten, huisartsen als de trombosedienst.

De functie bestaat uit het afnemen van bloedmonsters bij patiënten, het

uitvoeren van analyses op de diverse afdelingen van het KCHL, het werken

volgens het kwaliteitssysteem van het KCHL en het participeren in de

dienstenstructuur van het KCHL.

Informatie

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de heer P.J. Stienen,

hoofdanalist, telefoon (0187) 60 71 75 of de heer dr. L.J. Mostert, klinisch

chemicus, telefoon (0187) 60 71 74. Of kijk op www.vanweelbethesda.nl.

Uw sollicitatie

Uw schriftelijke sollicitatie kunt u binnen een maand na verschijnen van

dit blad richten aan de dienst P,O&O van CuraMare onder vermelding van

vacature VWB1019.

Bij voorkeur per e-mail: po&o@curamare.nl

Of per post: Postbus 153 3240 AD Middelharnis

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

Van CuraMare maken deel uit Stichting CuraMare, Stichting Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Stichting Zorg en Verpleging

Goeree-Overflakkee (ZVGO), Stichting Natalia en de Stichting Ondersteunende Diensten CuraMare.

146

Analyse juni 2010


NVML-cursus Timemanagement

Algemeen

De tijd kun je niet managen, wel het gebruik van je tijd. Deze cursus is vooral bestemd voor leidinggevenden die hun beschikbare tijd

efficiënter en effectiever willen besteden.

Leerdoelen en opzet

Op een laboratorium heeft u altijd te maken met tijd. Enerzijds bestaat er tijdsdruk rond de uitslagverwerking, daarnaast vragen alle

aspecten van het runnen van het lab uw aandacht. Hoe hard u ook werkt, uw agenda blijft overvol. U heeft het gevoel dat er te weinig

uren in een dag zitten. U haalt uw planningen niet omdat er te veel onverwachte zaken tussendoor komen. Te vaak werkt u door in de

stille avonduren of neemt u werk mee naar huis. Uw wens is meer geconcentreerd te kunnen werken, met meer rust.

Deze cursus Timemanagement gaat verder dan alleen maar een ‘to do list’, de pc opruimen of beter leren plannen. Waar het om gaat,

is kiezen en beïnvloeden. Anders dan veel andere timemanagementcursussen besteden wij ook aandacht aan de psychologische

aspecten van timemanagement. We benaderen dit vanuit drie verschillende invalshoeken namelijk:

• uzelf en uw werk

• uw werk en de tijd

• uzelf en de tijd

Naast het stellen van doelen, leert u te plannen en heldere prioriteiten te stellen. U krijgt inzicht in de blokkades die u hinderen in uw

eigen tijdgebruik. Na afloop van deze training gaat u effectiever en efficiënter met uw tijd om. Uw inzicht in persoonlijke valkuilen is

vergroot.

Behandeld worden:

• persoonlijke doelen

• wat zijn de taken?

• herkaderen, wat is werk?

• oorzaken tijdproblemen

• omgaan met verstoringen

van actiegericht naar resultaatgericht denken

• uitstelgedrag

• persoonlijk tijdsperspectief

• zelforganisatie

De cursus heeft een praktisch en interactief karakter. De deelnemers werken met voorbeelden uit de eigen praktijksituatie. Om de

effectiviteit van de cursus verder te verhogen, wordt u vooraf gevraagd een opdracht te maken.

Docent

Jacqueline Kempers werkt als coach en trainer aan de persoonlijke ontwikkeling van de mens privé en in een organisatie. Als

microbiologisch analist heeft zij op diverse laboratoria gewerkt en als accountmanager in de biotechnologie met vele laboratoria

samengewerkt. Meer en meer raakte zij geboeid in psychologie en na omscholing is zij nu werkzaam in haar praktijk Kempers Coaching

+ Ontwikkeling in Leiden. Voor meer informatie: www.kemperscoachingplus.nl

Datum, tijdstip en locatie

Tweedaagse cursus met een tussenliggende praktijkperiode op

donderdag 4 november en 2 december 2010.

Lestijden zijn van 9.45 uur 16.15 uur.

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht.

Niveau

Post-hbo

UEC

18 UEC

Kosten

€ 420,- (koffie/thee, de lunch en reader zijn hierbij inbegrepen).

NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon € 30,-

korting aanvragen.

Aantal deelnemers

Minimaal 6 en maximaal 12 deelnemers

Aanmelding

Snel inschrijven via www.nvml.nl of via bijgaand aanmeldingsformulier.

Na de sluitingsdatum voor aanmelden, ontvangt u een

bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum

1 oktober 2010.

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde

van datum van aanmelding

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 147


NVML-cursus Bloedcelmorfologie in de dagelijkse

praktijk van een routinelaboratorium

Deze cursus is bedoeld voor analisten die werkzaam zijn op een routinelaboratorium.

Leerdoelen en opzet

Welke rode en witte bloedcellen kunnen we tegenkomen in een differentiatie?

Aan de hand van praktijkvoorbeelden met behulp van de digitale microscoop Leica DMD 108 wordt de erytrocyten- en

leukocytenmorfologie behandeld, afgewisseld met interactieve deelname van de cursisten.

Deze cursus heeft een praktisch karakter. De aanwezige basiskennis met betrekking tot de morfologie van rode en witte bloedcellen

wordt opgefrist en uitgebreid.

De cursus is bedoelt voor MLO- en HLO-analisten met weinig of beperkte dif-ervaring.

De volgende onderwerpen worden behandeld:

Rodebloedceldiagnostiek

- Casuïstiek

- Morfologie

Wittebloedceldiagnostiek

- Casuïstiek

- Myeloïde en lymfatische maligniteiten

Docenten

Mw. W. Seijffert (UMC Utrecht)

Mw. P. Rijsman-Roovers (UMC Utrecht)

Mw. J. Kolvers-Wirds (UMC Utrecht)

Datum, tijdstip en locatie

Donderdag 11 november of donderdag 9 december 2010.

10.00-16.00 uur

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Niveau

MLO- en HLO-analisten met weinig of beperkt dif-ervaring.

UEC

Voor deze cursus ontvangt u 8 UEC.

Kosten

€ 210,- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 30,- via de geld-terugbon

aanvragen).

Aantal deelnemers

Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers.

Aanmelding

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl of via bijgevoegd

aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden

ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum

1 oktober 2010

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde

van datum van aanmelding.

Vernieuwde NVML-cursus Beenmergdiagnostiek

in de dagelijkse praktijk

Algemeen

Deze cursus is bestemd voor analisten die de cytomorfologie van beenmerg uitvoeren.

Leerdoelen en opzet

De morfologische beoordeling van het bloedbeeld neemt in het klinisch-chemisch laboratorium een steeds minder groot deel van de

dagelijkse routine in. Doordat de hemocytometrieapparatuur in toenemende mate geschikt is voor het herkennen van afwijkingen in

de meeste dagelijkse monsters, is het aantal manuele difjes in een gemiddeld laboratorium terug te brengen tot enkele tientallen per

dag. De microscopische beoordeling wordt vaak gedaan door een klein(er)e groep analisten die ook het beenmerg doen.

Deze cursus is bedoeld voor analisten die de cytomorfologie van beenmerg uitvoeren. Omdat naast de morfologie ook

immunofenotypering en moleculaire diagnostiek een steeds belangrijker onderdeel zijn in de beenmergdiagnostiek, zullen deze

technieken ook aan de orde komen. In een theoretisch deel worden de basale beginselen uitgelegd. Het accent ligt op de praktische

training door het zelf beoordelen van bloed- en beenmergpreparaten met behulp van een digitale microscoop.

Er wordt een programma geboden gericht op veelvoorkomende afwijkingen in de dagelijkse praktijk, zoals reactieve beelden, MDS en

lymfoproliferatieve aandoeningen.

148

Analyse juni 2010


Docenten

Mw. Greet Bikker, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

Dr. Ellen Kuiper-Kramer, Isalaklinieken, Zwolle

Datum, tijd en locatie

Donderdag 25 november 2010 of donderdag 16 december 2010.

Lestijden zijn van 10.00 tot 16.15 uur.

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht.

Programma

10.00 uur Opening NVML

10.05 uur Theorie immunofenotypering

11.00 uur Koffiepauze

11.10 uur Praktijk casuïstiek lymfoproliferatieve aandoeningen

en reactieve beelden

12.30 uur Lunchpauze

13.30 uur Theorie moleculaire diagnostiek

14.00 uur Praktijk casuïstiek MDS

14.50 uur Pauze

15.00 uur Praktijk casuïstiek MDS

16.15 uur Afsluiting en uitreiking certificaten

Niveau

Post-hbo

UEC

Voor deze cursus ontvangt u 9 UEC.

Kosten

€ 255,- (koffie/thee en lunch inbegrepen).

Aantal deelnemers

Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers

Aanmelding

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl of via bijgevoegd

aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelding

ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum

15 oktober 2010

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde

van datum van aanmelding.

Aanmeldingsformulier NVML-cursussen 2010

Naam Voorletters M/V

Geboortedatum

Postcode

Adres

Woonplaats

Tel. thuis

Tel. werk

E-mailadres

Naam werkgever

Adres werkgever

Postcode en plaats

Lid NVML*: ja / nee

* (dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting)

Cursus Timemanagement start 4-11 2010

Aanmelding vóór 1 oktober 2010

Beenmergdiagnostiek in de dagelijkse praktijk

Cursus A do 25-11 2010

Cursus B do 16-12 2010

Aanmelding vóór 15 oktober 2010

Bloedcelmorfologie in de dagelijkse praktijk

van een routinelaboratorium

Cursus A do 11-11 2010

Cursus B do 9-12 2010

Aanmelding vóór 1 oktober 2010

Omdat er nog enkele plaatsen vrij zijn kunt u zich ook nog opgeven voor de volgende cursussen:

Cursus stagebegeleiding

(zie Analyse nr. 3, of website www.nvml.nl)

Cursus A start 7-9 2010

Aanmelding vóór 1 juli 2010

Cursus B start 2-11 2010

Aanmelding vóór 25 september 2010

Cursus meewerkend leidinggeven

(zie Analyse nr. 3, of website www.nvml.nl)

Cursus I start 30-9 2010

Aanmelding vóór 25 augustus 2010

Cursus II start 1-12 2010

Aanmelding vóór 15 oktober 2010

Datum

Handtekening

Dit formulier opsturen naar: NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht of faxen naar 030-254 18 14.


NVML-congres Focus op de nier

14 oktober 2010

Congrescentrum De Eenhoorn in Amersfoort

Programma

10.00 – 10.15 Opening dagvoorzitter

Prof. dr. F. Sweep, UMC Nijmegen

10.15 – 10.45 Een gestoorde nierfunctie

Dr. A. van Tellingen, internist-nefroloog, AMC Amsterdam

10.45 – 11.15 Nierfunctie en laboratoriumonderzoek

Dr. N. Brouwer, klinisch chemicus in opleiding, Medisch Centrum Alkmaar

11.15 – 11.45 Koffie/thee

11.45 – 12.15 Nierinsufficiëntie en afwijkingen van het botmetabolisme

Dr. K. Mohrmann, klinisch chemicus, Stichting SHL-groep, Etten-Leur

12.15 – 12.45 Cardiovasculaire complicaties

Prof. dr. M.J. Nubé, nefroloog VUmc, Amsterdam

12.45 – 13.45 Lunch

13.45 – 14.15 Renale anemie

Dr. H.J. Adriaansen, klinisch chemicus, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

14.15 – 14.45 Pathologie van nierziekten

Dr. R. Goldschmeding, academisch hoofdspecialist pathologie, UMC Utrecht

14.45 – 15.15 Koffie/thee

15.15 – 15.45 Acute nierinsufficiëntie 1: hemolytisch uremisch syndroom

Dr. N.C.A.J. van de Kar, kinderarts nefrologie, UMC St. Radboud, Nijmegen

15.45 – 16.15 Acute nierinsufficiëntie 2: acute glomerulonefritis

Dr. M.W.J. Schreurs, medisch immunoloog, afdeling Pathologie, VUmc, Amsterdam.

16.15 – 16.30 Afsluiting

16.30 Borrel

Locatie

Congrescentrum De Eenhoorn in Amersfoort.

UEC

U ontvangt 3 UEC bij deelname aan dit congres.

Kosten

€ 115,- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 30,- via een geld-terugbon

aanvragen).

Voor € 20,- kunt u van ieder station in Nederland naar station

Amersfoort (retour). Mocht u hier gebruik van willen maken, geef

dit dan aan op het inschrijfformulier. Wij zullen samen met de

bevestiging uw treinkaartje meesturen.

Aanmelding

U kunt zich aanmelden door bijgaand inschrijfformulier vóór 20

september 2010 op te sturen naar NVML, Wilhelminapark 52, 3581

NM Utrecht.

Openbaar vervoer

Gezien de drukte op de Nederlandse wegen en de gunstige ligging

m.b.t. het openbaar vervoer van de locatie congrescentrum De

Eenhoorn in Amersfoort (ligt tegenover station Amersfoort)

kunnen wij u een goedkoop treinkaartje aanbieden.

150

Analyse juni 2010


Samenvattingen programma

Een gestoorde nierfunctie

De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat een gestoorde nierfunctie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van

hart- en vaatziekten. Daarom dient bij patiënten met chronische nierschade al vanaf een vroege fase controle plaats te vinden om de

achteruitgang in nierfunctie te vertragen en om cardiovasculaire complicaties te voorkomen.

Een aandoening van de nieren kan zich op verschillende manieren uiten. Klinische uitingen kunnen het ontstaan van oedemen en/

of hypertensie zijn. Ook kan er sprake zijn van een afwijking in het urinesediment: erytrocyten, leukocyten en/of celcilinders. Een

andere uiting van chronische nierschade is het verlies van eiwit in de urine: micro- en macroalbuminurie. Daarnaast manifesteert een

nieraandoening zich vaak door een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR: ‘glomerular filtration rate’), wat zich uit door een

gestegen serumcreatininegehalte en een afgenomen creatinineklaring.

Tijdens deze presentatie wordt ingegaan op de volgende onderwerpen: de prevalentie van chronische nierschade, de onderverdeling

in stadia, hoe nierschade vastgesteld kan worden en de klinische uitingen van chronische nierschade. Tevens zal kort ingegaan worden

op nierfunctievervangende therapie en niertransplantatie.

Dr. A. van Tellingen,

nefroloog, AMC Amsterdam

Nierfunctie en laboratoriumonderzoek

Voor het monitoren van de nierfunctie of het stellen van de diagnose nierinsufficiëntie worden verschillen laboratoriumonderzoeken

verricht. Zowel in serum als in urine. Het urineonderzoek begint met het screenen van een portie urine, waarna bij afwijkingen in de

screening vervolgonderzoek wordt ingezet. Welke laboratoriumbepalingen worden er aangevraagd bij nierfunctieonderzoek? Wat

kun je als laboratorium betekenen voor de kliniek? Hoe moeten afwijkende laboratoriumuitslagen geïnterpreteerd worden? Wanneer

kun je bepaalde analyses niet gebruiken voor het testen van de nierfunctie? Tijdens deze presentatie zal ingegaan worden op het

laboratoriumonderzoek gericht op nierfunctie aan de hand van het nefrotisch syndroom.

Dr. N. Brouwer,

klinisch chemicus in opleiding, Medisch Centrum Alkmaar

Nierinsufficiëntie en afwijkingen van het botmetabolisme

Een veelvoorkomende complicatie van chronische nierinsufficiëntie is een verstoorde botstofwisseling. Renale osteodystrofie treedt

hierbij het meest op de voorgrond. De pathogenese hiervan is complex.

Ondanks een dagelijkse inname van fosfaat en calcium via de voeding, is de schommeling in de bloedconcentraties van deze ionen

gering. Er vindt een nauwe regulatie plaats van de opname in de darmen, het verbruik en de uitscheiding via de nieren. Het hormoon

PTH en vitamine D spelen een belangrijke rol in dit evenwicht.

De fosfaatconcentratie in het bloed wordt constant gehouden door variaties in de terugresorptie van fosfaat in de proximale tubulus van de

nier (normaal 90% van de gefiltreerde hoeveelheid). Bij een dalende glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zal de plasmafosfaatconcentratie

in eerste instantie constant blijven door een afname in fosfaatterugresorptie. Vanaf een GFR van 25 ml/min of minder zal er retentie van

fosfaat plaatsvinden.

Verminderde nierfunctie en fosfaatretentie remmen de synthese van actief vitamine D (1,25-dihydroxyvitamine D). Dit leidt door een

verminderde opname van calcium in de darmen tot een hypocalciëmie en een (verdere) stijging van de PTH-spiegel.

Een verhoogde PTH-spiegel leidt op zijn beurt tot verhoogde botresorptie. Ook het ontstaan van een metabole acidose, door een

verminderde uitscheiding van zuur via de nieren, veroorzaakt verhoogde botresorptie.

Van belang is nierschade in een vroeg stadium te herkennen zodat complicaties voorkomen of afgeremd kunnen worden.

Dr. K. Mohrmann,

klinisch chemicus, Stichting Huisartsen Laboratorium (SHL), Etten-Leur

Cardiovasculaire complicaties bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie

Patiënten met een chronische nierinsufficiëntie (CNI) hebben een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Daarbij spelen verschillende factoren een rol, zoals een hoge bloeddruk, een hoog cholesterol en een hoge body mass index (BMI).

Naast deze zogenaamde klassieke risicofactoren spelen echter ook uremische risicofactoren een rol. Voorbeelden hiervan zijn onder

andere verhoogde concentraties van fosfaat, homocysteïne en advanced glycation end-products (AGE’s) in het bloed. Ten slotte kan

ook de dialysebehandeling zelf bijdragen aan het sterk verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties in deze patiëntengroep. In

tegenstelling tot de klassieke atherosclerose bevinden de afwijkingen bij de uremische vasculopathie zich niet in de intima van grote

bloedvaten, maar vooral in de media. Pathofysiologisch zijn er grote verschillen tussen de typerende plaquevorming bij atherosclerose

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 151


NVML

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.

Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag

van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: nvml@nvml.nl.

Website: http://www.nvml.nl

en de uitgebreide mediacalcificaties bij patiënten met CNI. In deze voordracht zal vooral

worden ingegaan op het mechanisme van de uremische vasculopathie.

Prof. dr. M.J. Nubé,

bijzonder hoogleraar nefrologie, VUmc, Amsterdam

Bereikbaarheid bureaumedewerkers

Ria Blom

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Marja Pospiech

(beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en

algemene zaken): maandag tot en met donderdag.

Alice Gosselt-Imming

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Jenny Schoemaker

(voorlichting en sociale belangenbehartiging):

dinsdag t/m donderdag.

Lidmaatschap

Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact

opnemen met het bureau van de NVML.

Contributie

Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.

nvml.nl.

Opzegging

Schriftelijk vóór 1 november van het lopende jaar

per post, fax of e-mail. U ontvangt hiervan een

bevestiging binnen 10 werkdagen. Omdat niet al

het communicatieverkeer probleemloos verloopt,

adviseren wij u bij het uitblijven van de bevestiging

telefonisch contact op te nemen met het bureau van

de NVML.

Bestuur

Voorzitter

mw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie,

Isala Klinieken Zwolle

Penningmeester

mw. M.A.M. Verdaasdonk, afdeling Pathologie,

UMC Utrecht

Secretaris

dhr. R. de Nooijer, Middelbaar Laboratorium Onderwijs,

locatie Hogeschool Leiden

Lid

mw. N. IJzerman, hoofd KAM-dienst, Medial,

Hoofddorp

Adviseurs

• mw. dr. S.M. van Ham, Amsterdam.

Celluliar immunoloog

• dr. J.A. Kaan, Utrecht.

medisch microbioloog

• dr. E.C.M. Ooms, Den Haag.

patholoog

• prof. dr. C.G.J. Sweep, Nijmegen

klinisch chemicus

NVML-Commissies en werkgroepen

Commissie Internationale Contacten

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Commissie Kwaliteit

Contactpersoon: Marianne Schoorl.

Commissie Nascholing

Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom,

bureau NVML.

Commissie Onderwijs

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Redactiecommissie

Contactpersoon: Bart Krekels,

bartkrekels@hetnet.nl

Werkgroep Registratie

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Commissie Sociale Belangen

Contactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker,

bureau NVML.

Werkgroep Hoofdanalisten Medische

Microbiologie (WHAMM)

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Renale anemie

Er is sprake van een anemie wanneer de hemoglobineconcentratie (Hb) lager is dan

de ondergrens van de referentiewaarde voor geslacht en leeftijd. Anemie komt vaak

voor. Het is per definitie een laboratoriumdiagnose en geen aandoening; het kan

een symptoom van een onderliggende ziekte zijn. Anemie heeft vele oorzaken. Een

van de oorzaken is nierfalen. Bloedverlies via de urine geeft zelden anemie, maar bij

nierfunctiestoornissen treedt vaak anemie op. Deze anemie berust enerzijds op een

verminderde productie van erytropoëtine (EPO) door de aangedane nieren en anderzijds

door de vaak aanwezige chronische ontstekingsreactie. De nieren produceren bij een lage

concentratie zuurstof EPO. Dit EPO stimuleert de erytropoëse in het beenmerg. In geval

van een goed functionerend beenmerg en bij voldoende aanwezigheid van ijzer en andere

bouwstoffen zal het Hb stijgen. Patiënten met een nierinsufficiëntie krijgen tegenwoordig

vaak synthetisch EPO toegediend. Het aantal erytrocytentransfusies bij deze patiënten is

daardoor sterk afgenomen. Complicaties van herhaalde bloedtransfusies, waaronder

ijzerstapeling, treden minder vaak op dan 20 jaar geleden. In de voordracht zullen alle

aspecten van renale anemie worden belicht. Naast de rol van EPO zal uitgebreid worden

ingegaan op de kinetiek van ijzer en de rol van de recent ontdekte eiwitten hepcidine en

ferroportine daarin.

Dr. H.J. Adriaansen,

klinisch chemicus, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

Pathologie van nierziekte

Het nefron vormt de functionele eenheid van de nier. Het nefron is opgebouwd uit een

glomerulus en een tubulussysteem. De glomerulus bestaat uit een kluwen capillairen die

dient voor de ultrafiltratie van afvalstoffen. In het tubulussysteem vindt verdere bewerking

van dit ultrafiltraat plaats door middel van reabsorptie en secretie van water, eiwitten en

ionen. Nierziekten kunnen globaal onderscheiden worden in glomerulaire en tubulointerstitiële

aandoeningen.

De glomerulus bestaat uit een basaalmembraan die enerzijds omgeven is met

endotheelcellen en anderzijds met podocyten. De structuur van de glomerulus wordt

intact gehouden door mesangiumcellen. Schade van glomeruli wordt meestal veroorzaakt

door hypertensie of ontstekingen en/of deposities van antilichamen. Deze glomerulaire

aandoeningen gaan gepaard met een aantal beschadigingspatronen: mesangiaal,

subendotheliaal en subepitheliaal. Het herkennen van deze beschadigingspatronen

vormt de essentie van de diagnostiek van nierziekten. Aan de hand van deze

beschadigingspatronen kan meestal de onderliggende noxe geïdentificeerd worden.

Het tubulussysteem bestaat achtereenvolgens uit proximale tubuli, lissen van Henle,

distale tubuli en verzamelbuizen. Schade van het tubulo-interstitium is meestal het gevolg

van zuurstoftekort of toxische stoffen, maar kan ook secundair ontstaan na glomerulaire

beschadiging.

Histologische technieken die gebruikt worden in de nierdiagnostiek zijn H&E, zilveren

PAS-kleuringen. Met deze reguliere kleuringen is het echter niet mogelijk om

deposities van antilichamen en immuuncomplexen aan te tonen. Derhalve vormt de

immuunfluorescentie een relevant onderdeel van de diagnostiek van nierziekten. Verder

kan elektronenmicroscopisch onderzoek een bijdrage leveren voor het aantonen van

deposities en ultrastructurele afwijkingen in de glomerulus en de tubulus.

Dr. R. Goldschmeding

academisch hoofdspecialist pathologie, UMC Utrecht

152

Analyse juni 2010


Acute nierinsufficiëntie 1: hemolytisch uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura (TTP)

Wat is HUS/TTP?

Nierfilterontsteking met bloedstolsels kan optreden bij het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en bij trombotische

trombocytopenische purpura (TTP).

Wat is het hemolytisch uremisch syndroom (HUS)?

Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS; hemolyse: afbraak van rode bloedcellen; uremie: ophoping van afvalstoffen in het bloed

door nierfalen) is een plotseling optredende ziekte die gepaard gaat met acuut nierfalen door ontsteking van de nierfilters. De ziekte

wordt verder gekarakteriseerd door afbraak van rode bloedcellen, een verminderde hoeveelheid bloedplaatjes in het bloed, plotseling

uitvallen van de nierfunctie en bloederige diarree. In de meeste gevallen wordt HUS veroorzaakt door een darminfectie met de

bacterie E. coli die afkomstig is van koeien of schapen die zelf niet ziek zijn. Dit wordt de typische HUS genoemd. De bacterie scheidt in

de darm een gifstof af (toxine) die in het bloed terechtkomt en vermoedelijk ook in de bloedvaten van de nieren. Dit gaat gepaard met

de vorming van bloedstolsels in de niervaten en ernstige ontsteking van de nierfilters. De zuiverende werking van de nieren neemt

in korte tijd snel af en er is sprake van acuut nierfalen. Vooral kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar zijn gevoelig voor de bacterie en

kunnen HUS ontwikkelen.

Een klein deel van de HUS-patiënten heeft geen bloederige diarree. Bij de helft van deze patiënten is de oorzaak een afwijking in het

immuunsysteem. Daardoor worden niet alleen de bacteriën bestreden, maar wordt ook de vaatwand van de niervaten ‘aangevallen’

en beschadigd. Deze vorm van HUS, de atypische HUS, komt voor bij volwassenen en kinderen.

Wat is trombotische trombocytopenische purpura (TTP)?

Bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP; trombose: vorming van stolsels in de bloedvaten; trombocytopenie: tekort aan

bloedplaatjes; purpura: bloeduitstortingen) ontstaan er door het hele lichaam stolsels in de kleine bloedvaten (trombose), waardoor

de hersenen en andere organen, zoals de nieren, niet goed kunnen functioneren. Trombotische trombocytopenische purpura wordt

gekenmerkt door een tekort aan bloedplaatjes, versnelde afbraak van rode bloedcellen, neurologische symptomen en verminderde

nierfunctie. Vaak is er ook koorts. De oorzaak van TTP is met name een afwijking van het immuunsysteem waardoor antistoffen worden

gemaakt tegen een eiwit dat voorkómt dat bloedplaatjes in de bloedvaten samenklonteren en een stolsel vormen. TTP komt meestal

voor bij vrouwen tussen de 20 en 45 jaar. De ziekte is in Nederland met 30 tot 50 gevallen zeldzaam.

Wat zijn symptomen en vooruitzichten?

Typische HUS

Slechts bij een klein deel van de mensen met een infectie door E. coli ontwikkelt zich typische HUS. Na 3 tot 8 dagen na het binnenkrijgen

van de bacterie krijgt de patiënt waterige diarree, gevolgd door bloederige diarree en buikkrampen. Ongeveer de helft van de patiënten

wordt misselijk en moet overgeven; slechts een derde krijgt koorts. Deze symptomen worden gevolgd door een versnelde afbraak

van rode bloedcellen (hemolytische anemie; anemie: bloedarmoede), te weinig bloedplaatjes (trombocytopenie) en een verminderde

nierwerking. De bloeddruk kan verhoogd zijn en door het vasthouden van vocht ontstaat zwelling (oedeem). Bij de meeste patiënten

met deze vorm van HUS wordt de nierfunctie na verloop van tijd weer normaal. Een heel klein deel overlijdt doordat ook andere

organen zijn aangedaan.

Atypische HUS

Bij patiënten met atypische HUS gaat geen bloederige diarree vooraf aan de afwijkingen in het bloed en het nierfalen. Ongeveer een

kwart van de patiënten overlijdt in de acute fase en bij ongeveer de helft ontstaat chronisch nierfalen. Bij deze groep patiënten is dialyse

noodzakelijk en uiteindelijk vaak een niertransplantatie. Helaas komt in veel gevallen de ziekte terug in de nieuwe nier.

TTP

TTP wordt gekenmerkt door te weinig bloedplaatjes, versnelde afbraak van rode bloedcellen in de kleine vaten, neurologische

afwijkingen, nierfalen en koorts. Door een tekort aan plaatjes en rode bloedcellen kunnen vermoeidheid, blauwe plekken,

bloeduitstortingen, bloedingen (vooral bloedneuzen) en buikpijn ontstaan. De kans dat TTP terugkomt is ongeveer 50%. Meestal

gebeurt dit in de eerste twee jaar na de eerste aanval.

Behandeling

HUS

Bij typische HUS worden over het algemeen geen antibiotica gegeven omdat hierdoor de toestand zou verslechteren. Wel worden de

hoeveelheid vocht in het lichaam en de samenstelling van het bloed in de gaten gehouden. Bij ongeveer twee derde van de patiënten

is tijdelijk dialyse nodig om de functie van de nier over te nemen.

Bij de atypische vorm van HUS wordt het bloed afgenomen en wordt buiten het lichaam de bloedvloeistof (het plasma) gescheiden

van de bloedcellen. De cellen worden vervolgens gemengd met donorplasma en via een infuus weer teruggegeven aan de patiënt.

Dit heet plasmaferese.

TTP

TTP wordt eveneens behandeld met plasmaferese, waarbij plasma van de patiënt wordt vervangen door donorplasma of het eiwit

albumine. Sinds kort is er ook een medicijn dat de werking van het immuunsysteem lijkt te corrigeren.

Dr. N.C.A.J. van de Kar,

nefroloog, afdeling Kindernefrologie, UMC St. Radboud, Nijmegen

vervolg op volgende pagina >

Analyse juni 2010 153


Acute nierinsufficiëntie 2: acute glomerulonefritis

Acute nierinsufficiëntie kan veroorzaakt worden door schade aan de nieren als gevolg van ontsteking van glomeruli dan wel tubuli

en interstitium. Men spreekt dan respectievelijk van glomerulonefritis (GN) dan wel tubulo-interstitiële nefritis (TIN). De klinische

presentaties die geassocieerd zijn met deze vormen van nefritis zijn hematurie, proteïnurie, nefrotisch syndroom en nierfalen. De

verschillende vormen van nefritis en de genoemde klinische presentaties hiervan komen onder andere voor in het kader van een aantal

auto-immuunzieken, waarbij de nier direct dan wel indirect beschadigd wordt door immunologische componenten. Autoantistoffen

die de nier direct kunnen beschadigen zijn bijvoorbeeld gericht tegen de glomerulaire basaalmembraan (GBM), hetgeen kenmerkend

is voor het syndroom van Goodpasture. Indirect kan de nier beschadigd raken door neerslag van circulerende immuuncomplexen, die

lokaal een ontstekingsreactie uitlokken, zoals het geval kan zijn bij SLE (systemische lupus erythematosus). Een ander bekend voorbeeld

zijn de ANCA-vasculitiden, zoals de ziekte van Wegener, waarbij autoantistoffen gericht tegen granulocytantigenen ontsteking

veroorzaken van de kleine bloedvaten in de nier. Voorts kennen we de postinfectieuze GN, die het gevolg van een (bacteriële)

luchtweginfectie kan zijn.

Aangezien immunologische componenten, zoals (auto)antistoffen en complementfactoren, doorgaans een belangrijke rol spelen bij

acute nierinsufficiëntie als gevolg van nefritis, speelt immunologisch laboratoriumonderzoek dan ook een belangrijke rol bij de diagnose

van deze nefritiden. Het betreffende laboratoriumonderzoek concentreert zich vooral op het aantonen in serum van de (auto)antistoffen

die geassocieerd zijn met genoemde auto-immuunziekten, zoals anti-GBM- en ANCA-antistoffen, alsmede de complementfactoren

die betrokken zijn bij het ontstekingsproces in de nier. Daarnaast vormt immuunfluorescentieanalyse van nierbiopten een belangrijk

onderdeel van de diagnostiek. Hierbij wordt gekeken naar de patronen van antistof- en complementbinding/-depositie in de nier, die

kenmerkend kunnen zijn voor een bepaalde auto-immuunziekte.

Aangezien veel nefritiden die een acute nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken een immunologische oorsprong hebben, wordt

onderdrukking van het immuunsysteem middels immuunsuppressie vaak ingezet als therapie. In het geval van directe schade aan de

nier door autoantistoffen, zoals de anti-GBM- en ANCA-antistoffen, wordt eveneens plasmaferese uitgevoerd, teneinde de betreffende

pathogene antistoffen uit het bloed te verwijderen. Genoemd serologisch laboratoriumonderzoek speelt bij de follow-up van deze

behandelingen eveneens een belangrijke rol.

Dr. M.W.J. Schreurs,

medisch immunoloog, afdeling Pathologie, VUmc, Amsterdam

Inschrijfformulier voor deelname aan het congres Focus op nieren

op 14 oktober 2010

Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 20 september 2010 naar bureau NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht, of

per fax naar: 030-254 18 14. De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging verstrekt wordt. Andere betaalwijzen zijn niet

mogelijk.

Naam Voorletters M/V

Geboortedatum

Postcode

Adres

Woonplaats

Tel. thuis

Tel. werk

E-mailadres

Naam werkgever

Adres werkgever

Postcode en plaats

Lid NVML*: ja / nee

* (dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting)

inschrijfgeld € 115,- treinkaartje € 20,-

Hierbij machtig ik de NVML om éénmalig het inschrijfgeld + evt. treinkaartje à € 115,- / € 135,- 1)

af te schrijven van bank/girorekeningnummer

op naam van

te

1) Doorhalen wat niet van toepassing is

Deze machtiging is onherroepelijk.

handtekening:

154

Analyse juni 2010


NVML-nascholing Foutenbronnen in

laboratoriumdiagnostiek

Welke fouten doen zich zoal voor in de laboratoriumdiagnostiek en hoe hiermee om te gaan?

Een interactieve cursus aan de hand van casuïstiek.

Laboratoriumonderzoek speelt een belangrijke rol in de diagnostiek, therapiemonitoring en prognose van patiënten. Het is van

eminent belang dat de laboratoriumorganisatie zich bewust is van het bestaan van diverse foutenbronnen in het diagnostisch

proces; rapportage van foutieve uitslagen kan immers grote gevolgen hebben voor de individuele patiënt. Foutenbronnen kunnen

zich op verschillende niveaus (preanalytisch, analytisch en postanalytisch) van laboratoriumonderzoek voordoen. Onjuiste uitslagen

kunnen worden voorkomen door te werken volgens gestandaardiseerde procedures; een grote mate van alertheid van een analist om

afwijkende uitslagen te signaleren, blijft echter van groot belang. In deze nascholing zullen aan de hand van casuïstiek verschillende

foutenbronnen worden besproken. Het effect van fouten op de betrouwbaarheid van een laboratoriumuitslag van klinisch-chemische,

immunochemische en hematologische testen wordt tijdens de cursus uitgewerkt. Op preanalytisch niveau zal gekeken worden naar

specifieke aspecten rondom bloedafname en monsterverwerking (onder andere houding, tijdstip, keuze afnamemateriaal en stabiliteit

van het verkregen monster). Op analytisch niveau zal onder andere aandacht besteed worden aan de invloed van storende stoffen

(hyperproteïnemie, hyperlipidemie, hemolyse en dergelijke) op de juistheid van laboratoriumuitslagen. In de nascholing wordt verder

stilgestaan bij bepaalde procedures in de postanalytische fase die onmisbaar zijn in het signaleren van mogelijk onjuiste testuitslagen

(met behulp van deltacheck, overschrijding referentiewaarden, autoverificatiesystemen etc.).

De rode draad die door de nascholing loopt is inzicht te krijgen in de zwakke plekken van het laboratoriumproces. De nascholing is

interactief, met gebruik van diverse praktijkvoorbeelden.

dr. J.M.W. van den Ouweland, klinisch chemicus, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

dr. M. Treskes, klinisch chemicus, Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum

Data en locatie

De nascholingsmiddag zal worden gehouden op de volgende data:

23 september 2010 Albert Schweitzer Ziekenhuis,

locatie Amstelwijck, Dordrecht

30 september 2010 Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Niveau

Post-hbo

UEC

Voor deze nascholingsmiddag ontvangt u 3 UEC.

Programma

13.30 Ontvangst met koffie/thee

14.00 Opening NVML

14.05 Interactieve nascholing

15.15 Pauze

15.30 Vervolg interactieve nascholing

17.00 Afsluiting

Kosten: € 58,- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 30,- via de

geld-terug-bon aanvragen).

Inschrijven

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl óf dit formulier

volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 6 september

2010 naar het bureau NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht,

of via fax: 030-254 18 14.

Aanmeldingsformulier voor deelname aan de NVML-nascholing

Foutenbronnen in laboratoriumdiagnostiek

De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging verstrekt wordt. Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk.

Naam Voorletters M/V

Adres

Postcode

Woonplaats

Tel. thuis

Tel. werk

E-mailadres *

Naam instelling

Lid NVML 2 : ja / nee 1

schrijft zich in voor de nascholing 23 september, Dordrecht 30 september, Nijmegen

Hierbij machtig ik de NVML om eenmalig het inschrijfgeld à € 58,- af te schrijven van

bank/girorekeningnummer:

op naam van:

te

Datum

Handtekening

* Uw e-mailadres is onmisbaar aangezien wij de bevestiging

versturen per e-mail!

1) Doorhalen wat niet van toepassing is

2) Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn: het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting.

Afschrijving zal plaatsvinden vóór de datum van bijeenkomst. Deze machtiging is onherroepelijk.


NVML-Jaarverslag 2009 op website

Het verslag van de activiteiten van de NVML in 2009 is gereed en door de aanwezigen op de

Algemene Ledenvergadering (AVL) van 20 mei akkoord bevonden. Het jaarverslag is in te zien via

de website www.nvml.nl.

De inmiddels afgetreden voorzitter Marianne Schoorl schrijft onder meer in het voorwoord:

‘Dit jaarverslag geeft een beeld van wat de NVML heeft gedaan op het gebied van nascholing, onderwijs, kwaliteit, sociale belangen en

internationale contacten.

Hoogtepunten in 2009 waren onder andere de Vakbeurs Techniek & Diagnostiek (maart), het Congres Auto-immuniteit (oktober) en de uitreiking

van de eerste herkenningsemblemen met het NVML-logo aan defensieanalisten (september).

Het thema samenwerken is een belangrijk thema voor de NVML. Samenwerken met andere beroepsverenigingen, samenwerken met NVMLvertegenwoordigers

en NVML-leden en natuurlijk samenwerken met elkaar in het bestuur en op het bureau.

Al onze partners willen wij bedanken voor de goede samenwerking. Het biedt ons de mogelijkheid van gedachten te wisselen over nieuwe

ontwikkelingen, kansen en bedreigingen in ons vakgebied. De belangeloze inzet van sprekers bij onze nascholingssessies en -congressen

stellen wij zeer op prijs. Dankzij de steun van de diagnostische industrie, via advertenties en sponsoring, worden ons tijdschrift Analyse en

onze congressen mede mogelijk gemaakt. Anderzijds bedanken wij ook u, beste leden, voor uw interesse in onze vereniging, ons tijdschrift, de

nascholingen, cursussen en congressen, want zonder u heeft dit alles natuurlijk niet veel zin.

Samen zetten we onze vereniging op de kaart. Juist door de tomeloze, vrijwillige inzet van NVML-leden en de actieve inzet van NVMLbureaumedewerkers

is de NVML de vereniging die zij nu is. Samen zorgen we ervoor dat de NVML een prachtige, vooruitstrevende vereniging

blijft, ook in 2010.’

Het jaarverslag wordt sinds enkele jaren niet meer gedrukt, maar wordt gepubliceerd op de website www.nvml.nl. Om het in te zien,

gaat u naar de pagina NVML, kies dan voor Organisatie en klik vervolgens op de link.

Het is ook mogelijk om de tekst van het jaarverslag gekopieerd thuisgestuurd te krijgen. Dit kunt u telefonisch of per e-mail

(nvml@nvml.nl) aanvragen. Ook het financieel jaarverslag over 2009 en de begroting van 2010 zijn op te vragen via het NVML-bureau.

156

Analyse juni 2010


Voorjaarsbijeenkomst Werkgroep

Hoofdanalisten Medische Microbiologie

Op 13 april werd weer een bijeenkomst gehouden van de NVML-Werkgroep Hoofd Analisten

Medische Microbiologie (WHAMM) in De Eenhoorn te Amersfoort. Bij deze bijeenkomst waren ook

voor het eerst de leden van de WHAKV (Werkgroep Hoofd Analisten Klinische Virologie) present.

Zij hebben zich bij de WHAMM aangesloten. Het bestuur van de WHAMM zorgde weer voor een

afwisselend programma.

Na het openingswoord door voorzitter Marianne Egbers werd de eerste spreker geïntroduceerd: dr. H.G. Sprenger, internist en

infectioloog van het UMC Groningen. De resistentie van het hiv-virus werd door hem uitvoerig toegelicht, maar niet voordat hij over de

oorsprong, replicatie en behandeling van het hiv-virus had verteld. Na de mogelijkheden en noodzaak van genotypische en fenotypische

resistentiebepaling, monitoring van de virale load en de geneesmiddelenspiegel werd het probleem van resistentie van het hiv-virus

belicht. Bijwerkingen van de therapie en het succes van therapie tijdens de zwangerschap werden niet vergeten.

De tweede spreker was mevrouw F. Koedijk, epidemioloog verbonden aan het Centrum Infectieziektenbestrijding RIVM. Eén van de

aandachtsgebieden van de afdeling Epidemiologie en Surveillance Projectgroepen zijn seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). Er

vindt landelijk surveillance plaats met 8 regionale centra en 27 GGD’en. Het gratis, anoniem testen en behandelen van hoogrisicogroepen

is hierbij speerpunt. Mevrouw Koedijk vertelde over de aanleiding voor surveillance van Go-resistentie en het GRAS-project (Gonokokken

Resistentie tegen Antibiotica Surveillance). In dit GRAS-project wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar de resistentieontwikkeling bij

gonokokken. Samenvattend: de resistentie tegen ciprofloxacine is hoog en er is een toename te constateren van stammen die resistent

zijn voor de derde generatie cefalosporines. Hoewel GRAS niet representatief is voor de algemene bevolking is het voor monitoring van

resistentie wel geschikt, omdat deze naar verwachting het eerst optreedt bij de hoogrisicogroepen.

Tussen de voordrachten en de lunchpauze was er tijd om in groepen te discussiëren over onderwerpen die door de deelnemers zelf

werden ingebracht. Een paar voorbeelden: hoe ga je om met tijdelijke contracten?; welke diagnostiek wordt gebruikt voor het aantonen

van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO’s); de ervaringen met een derdejaars HLO-stagiaire; en het gebruik van de MALDI-

TOF-techniek (matrix-assisted laser desorption/ionisation-time of F light mass spectrometry). Na de lunchpauze werden door mevrouw

P. Koopmans, onderzoeker/epidemioloog bij ArboNed, de laatste ontwikkelingen op het gebied van ziekteverzuim gepresenteerd.

De resultaten van een groot onderzoek bij de twee grootste klanten van ArboNed leverde interessante gegevens op. Zo kon er een

relatie aangetoond worden tussen frequent verzuim en langdurig verzuim in een later stadium. Het effect van leiderschapsstijlen op

ziekteverzuim en het verschil tussen verzuim bij mannen en vrouwen kwamen aan de orde. Mevrouw Koopmans sloot haar presentatie

af met een aantal tips van bedrijfsartsen.

Als intermezzo werd een aantal stellingen door de deelnemers besproken. Uitwisseling van laboratoriumpersoneel tussen verschillende

laboratoria werd als erg positief gezien en er werd gediscussieerd over de carrièremogelijkheden in een microbiologisch lab. De laatste

spreker van de dag was de heer L. Pors, coördinator infectiepreventie bij Rivas Zorggroep, Gorinchem (foto).

De heer Pors vertelde de deelnemers op een uiterst boeiende en humoristische

wijze over isolatiemaatregelen die genomen kunnen worden om de overdracht

van infecties te voorkomen. Nieuwe ziekteverwekkers (Nieuwe Influenza H1N1)

en toenemende resistentieontwikkeling maken het nodig dat isolatieverpleging

steeds vaker noodzakelijk is. De verschillen tussen bronisolatie en omgekeerde

isolatie werden duidelijk uiteengezet. Daarbij werd benadrukt dat de handen een

grote rol spelen bij de overdracht van bacteriën. De begrippen contactisolatie,

druppelisolatie, aërogene isolatie en strikte isolatie kregen de aandacht. Dat

isolatie zinvol is als er een indicatie voor is, het op de juiste wijze geschiedt en

als iedereen het doet, werd hiermee voor alle deelnemers helder. Na een korte

samenvatting van de discussie over de stellingen in de diverse groepen werd

de dag afgesloten. De deelnemers kunnen terugkijken op een geslaagde dag

dankzij WHAMM-bestuur en NVML-bureau.

Namens het bestuur van de WHAMM,

Gerard van Dijk

L. Pors, Rivas Zorggroep, Gorinchem

Analyse juni 2010 157


Opleidingen

Wil je bijblijven in je vakgebied? Kijk dan of een van de volgende opleidingen iets voor jou is.

Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

Cursussen, post-hbo- en masteropleidingen Life Sciences

Titel Laboratoriumdiagnostiek van malariaparasieten

Startdatum 14 juni 2010

Omvang 3 dagen

Kosten € 998,-

Titel Workshop Malariaparasieten

Datum 23 juni 2010 (gehele dag)

Kosten € 329,-

Titel Workshop Morfologie van het urinesediment

Datum 24 juni 2010 (gehele dag)

Kosten € 329,-

Titel Moleculair-biologische technieken, deel 1: DNA,

(conventionele) PCR, restrictie-enzymanalyse

Startdatum september 2010

Tijd

16.00-21.00 uur

Kosten € 895,-

Titel Fermentatietechnologie

Startdatum september 2010

Omvang 5 hele dagen

Kosten € 2700,-

Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen (tevens e-learning mbo,

post-hbo-cursussen en ‘cursussen op maat’) kunt u terecht op onze website www.hanlifesciences.nl

of mailen naar info.lifesciences@han.nl.

Centrum voor Natuur & Techniek

Hogeschool Utrecht

Centrum voor Natuur & Techniek van Hogeschool Utrecht biedt cursussen met

een efficiënt studieprogramma en een erkend certificaat.

Cursus Klinische chemie

Startdatum 14 september 2010

Omvang 14 bijeenkomsten

Kosten € 1410,-

UEC-punten 44

Cursus DNA-diagnostiek: theorie en praktische

toepassingen

Startdatum november 2010

Omvang 7 bijeenkomsten

Kosten € 2350,-

UEC-punten 65

Cursus Introductie tot real-time PCR

Startdatum 2 november 2010

Omvang 3 bijeenkomsten

Kosten € 1350,-

UEC-punten 32

Zit de gewenste cursus hier niet bij? Kijk dan op onze website voor het volledige cursusaanbod

of kies voor het open onderwijs: modules uit onze hlo-opleidingen, zoals Virologie,

Immunologie en Microbiologie. Ook met een erkend certificaat.

Kijk op www.cvnt.nl.

Vraag uitgebreide cursusinformatie en een inschrijfformulier aan bij het secretariaat van

Centrum voor Natuur & Techniek, 030-238 88 88 of info@cvnt.nl

Avans Hogeschool, Breda

Het lectoraat Analysetechnieken in de Life Science van Avans Hogeschool ontwikkelt

en geeft cursussen op het gebied van biomedische laboratoriumtechnieken

voor bedrijven, universiteiten en instellingen. In 2010 worden de volgende

internationale cursussen georganiseerd:

Titel Medische immunologie

Data 17 september t/m 19 november 2010

(10 dagen, code 2591)

Cursusleider Dr. M.C.M. Verschuren, Avans Hogeschool

Locatie Utrecht

Kosten € 1400,-

Titel Flowcytometrie, van kalibratie tot applicatie

Data 9 t/m 26 november 2010 (3 dagen, code 2561)

Cursusleider Dr. M.C.M. Verschuren, Avans Hogeschool

Locatie Utrecht

Kosten € 700,-

Aanvullende informtie: http://www.expertiseteam-separationsciences.nl/avans-training_

biomedisch_nl.htm. Voor vragen kunt u contact opnemen met: Secretariaat Lectoraat

Analysetechnieken, Avans Hogeschool, mw. Frances van Ineveld, tel.: 076-525 06 98 / 06-

51743172; e-mail: fpm.vanineveld@avans.nl

Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde

(PHOV), Utrecht

De stichting PHOV biedt al ruim 20 jaar kwalitatief hoogstaande veiligheidskundige

opleidingen aan zonder winstoogmerk.

Cursus Arbozorg in laboratoria

Cursusdata 1, 8, 15 en 22 september 2010

Locatie Utrecht

Prijs € 1225,-

U kunt zich aanmelden via: www.phov.nl (achterliggende link: http://www.phov.nl/inschrijfformulier/arbozorg_in_laboratoria).

Stichting PHOV, Weerdsingel WZ 32, 3513 BC Utrecht.

Tel.: 030-231 82 12, e-mail: info@phov.nl.

Avans+, Breda

Avans+ beschikt in Breda over moderne cursusfaciliteiten, waar praktijkgerichte

laboratoriumcursussen gegeven worden. In september-oktober 2010 worden de

volgende laboratoriumcursussen georganiseerd.

Vloeistofchromatografie (HPLC)

Titel Inleiding in de vloeistofchromatografie

(HPLC niveau 1)

Data en locaties 6, 7 en 8 september (Breda), 19, 20 en 21 oktober

(Leeuwarden)

Kosten € 1275,-

Titel Principes en praktijk van de moderne HPLC

(niveau 2)

Data en locaties 13, 14 en 15 september (Breda),

23, 24 en 25 november (Leeuwarden)

Kosten € 1295,-

Titel (U)HPLC voor gevorderden (niveau 3)

Data 20, 21 en 22 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1295,-

Titel Trouble shooting HPLC

Data 20, 21 en 22 september

Locatie Breda

Kosten € 1275,-

Titel Methodevalidatie in de HPLC

Data 6, 7 en 8 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1295,-

Titel Vloeistofchromatografie-massaspectrometrie

(LC-MS)

Data en locaties 5, 6 en 7 oktober 2010 (Breda),

10, 11en 12 januari 2011 (Leeuwarden)

Kosten € 1395,-

Titel Methodeontwikkeling voor LC-MS

Data 2, 3 en 4 november

Locatie Breda

Kosten € 1395,-

Spectrometrie

Titel Atomaire absorptiespectrometrie (AAS)

Data 13, 14 en 15 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1475,-

158

Analyse juni 2010


Titel FT-IR spectrometrie

Data 13, 14 en 15 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1345,-

Inlichtingen alle bovenstaande cursussen: ir. Nico Vonk,

tel. 076-525 88 59; www.avansplus.nl.

Chemie

Titel Organisch chemie voor chromatografie en

UV-spectrometrie

Data 24 september, 8 en 15 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1245,-

Titel Organische chemie voor (massa)spectrometrie

Data 5, 12 en 19 november

Locatie Breda

Kosten € 1295,-

Statistiek

Titel Praktische statistiek met Excel 1

(kwaliteitscontrole) VERNIEUWD!

Data 23, 24 september en 14 oktober

Locatie Breda

Kosten € 1225,-

Titel Praktische statistiek met Excel 2

(methodevalidatie) VERNIEUWD!

Data 11, 12 november en 3 december

Locatie Breda

Kosten € 1225,-

Kwaliteitszorg

Titel

Kwaliteitszorg voor alle laboratoria

Data 2 en 3 december

Locatie Amsterdam

Kosten € 945,-

Titel Integrale kwaliteitszorg voor het laboratorium

in de gezondheidszorg

Data 4, 5, 11, 12 en 13 oktober

Locatie Utrecht

Kosten € 2075,-

Titel Kwaliteitsfunctionaris laboratoria

Data 4, 11, 18, 25 november, 2 en 9 december

Locatie Breda

Kosten € 2595,-

Titel Interne auditor kwaliteit voor laboratoria

VERNIEUWD!

Data 15 en 16 november

Locatie Breda

Kosten € 945,-

Titel Validatie van laboratoriuminstrumenten (LSV)

Data 18 en 19 november

Locatie Breda

Kosten € 945,-

Inlichtingen bovenstaande cursussen: drs. John Hageman, tel. 076-525 88 91;

www.avansplus.nl.

Agenda 2010


1 juni Start NVML-cursus Leidinggeven op maat. In: Utrecht.

1 juni NVML-nascholing Soa’s. In: Amersfoort.

3 juni Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

15 juni NVML-nascholing Soa’s. In: Breda.

22 juni NVML-cursus Hemoglobinopathieën. In: Utrecht.

7 september Start NVML-cursus Stagebegeleiding. In: Utrecht.

23 september NVML-nascholing Fouten op het lab. In: Nijmegen.

28 sept.-1 okt. Technologiebeurs HET Instrument. www.hetinstrument.nl. In: Amsterdam.

23 september NVML-nascholing Foutenbronnen in laboratoriumdiagnostiek. In: Dordrecht.

30 september NVML-nascholing Foutenbronnen in laboratoriumdiagnostiek. In: Nijmegen.

30 september Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

5 oktober Start NVML-cursus Invloedrijk communiceren. In: Utrecht.

14 oktober NVML-congres Focus op de nier. In: Amersfoort.

2 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding. In: Utrecht.

4 november Start NVML-cursus Timemanagement. In: Utrecht.

11 november NVML-cursus Bloedcelmorfologie in de dagelijkse praktijk van een routinelaboratorium. In: Utrecht.

18 november NVML-cursus Digitaal fotograferen (van microscopische beelden). In: Utrecht.

23 november NVML-congres Medische microbiologie in verandering. In: Amersfoort.

25 november NVML-cursus Beenmergdiagnostiek in de dagelijkse praktijk. In: Utrecht.

1 december Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

9 december NVML-cursus Bloedcelmorfologie in de dagelijkse praktijk van een routinelaboratorium. In: Utrecht.

16 december NVML-cursus Beenmergdiagnostiek in de dagelijkse praktijk. In: Utrecht.

De teksten met stip zijn evenementen die de NVML organiseert. Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij

het bureau van de NVML, tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: nvml@nvml.nl.

Analyse juni 2010 159


Cursussen voor analisten:

om bij te blijven en door te kunnen groeien in uw loopbaan.

• Antibiotica en resistentie

• Gedragsfarmacologie

• Klinische chemie én Hematologie

• Medisch parasitologische diagnostiek

• Morfologie van bloedcellen

• Moleculaire biologie (theorie)

• Analyse van DNA-sequenties:

introductie bio-informatica

• DNA-diagnostiek, theorie en

praktische toepassingen

• Introductie tot Real time PCR

• Kwaliteitszorg voor laboratoriummedewerkers

• Management I: voor leidinggevende analisten

• Management II: succesvol leidinggeven in de praktijk

• Praktische statistiek met Excel

• Schriftelijk rapporteren: (g)een probleem

Op post-hbo-niveau bieden wij cursussen op het gebied van kwaliteits-, project- en verandermanagement.

Naast bovenstaande cursussen bieden wij hbo-, post-hbo- en masteropleidingen en open onderwijsmodules.

Het gehele aanbod kan ook in-company verzorgd worden. Bel voor meer informatie (030) 238 88 88, mail

naar info@cvnt.nl of kijk op www.cvnt.nl

ER VALT NOG GENOEG TE LEREN

More magazines by this user
Similar magazines