8 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

nvml.nl

8 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

Oktober 2009 • 64ste jaargang Nr: 8

Forensische

DNA-diagnostiek

Minimale humane sporen

Postoperatieve

wondinfecties

Preventie kan beter

Werkplek Amsterdam – Somaliland


_________biedt meer voor snelle diagnostiek_________

____________Turbi-Quick____________

Ontwikkeld voor enkelvoudig testen van bijzondere bepalingen

-Calibratie d.m.v. de bijgesloten chipcard-

-Duidelijke prijs per test-

-Eenvoudig in gebruik-

-Resultaat binnen 2 tot 5 minuten-

Beschikbare parameters

Apolipoproteïne A1

Apolipoproteïne B

Alpha 2 Macroglobuline

Alpha 1 Acid Glycoproteïne

Myoglobuline Latex

Micro Albumine Latex

CRP Latex

CRP Ultrasensitief Latex

HbA1c

Ferritine

PT

APTT

Fibrinogeen

2 Microglobuline Latex

Lp(a) Latex

Anti Thrombine III

C3, C4

Haptoglobuline

IGG, IGA, IGM

RF Latex

Pre-Albumine

Transferrine

ASO Latex

______Hemo_Control______

Voor de snelle bepaling van Hemoglobine en Hematocriet

Hemoglobine en hematocriet van een monster

Bepaling in circa 25 sec.

Slechts 8 L monster volume

Groot meetbereik

LCD touch screen

Onderhoudsvrij

Kostenbesparende cuvetten

Eenvoudig en flexibel in gebruik

Klaar voor mobiel en stationair gebruik

Geen extra reagentia of verdunningen vereist

Mogelijk heden voor Barcode reader en Data Manager

Sopachem BV tel.: +31 (0)344 655 150

44 RI Straat 33 fax.: +31 (0)344 655 650

4051 AP OCHTEN www.sopachem.nl


In dit nummer

232

DNA-onderzoek van minimale biologische sporen;

gevoelige problematiek

A.D. Kloosterman en A.J. Meulenbroek

Het standaard forensisch DNA-onderzoek is een van de meest onderzochte,

robuuste en betrouwbare wetenschappelijke technieken die bij de

waarheidsvinding in strafzaken kan worden ingezet. Het onderzoek is gericht op

het verkrijgen van een DNA-profiel uit biologisch celmateriaal. DNA-profielen

kunnen met elkaar worden vergeleken en daardoor een zeer sterke aanwijzing

geven over de herkomst van een biologisch spoor. Nieuwe ontwikkelingen

maken het mogelijk om van steeds kleinere hoeveelheden sporenmateriaal

een DNA-profiel te verkrijgen. Onder laboratoriumomstandigheden kan

tegenwoordig zelfs van één enkele cel een DNA-profiel worden verkregen.

Deze extreem gevoelige technieken, de zogenoemde Low Copy Number (LCN)

DNA-analyse, worden tegenwoordig ook bij het DNA-onderzoek van minimale

biologische sporen ingezet.

247

248

250

252

257

Verenigingsnieuws

Van achter de bestuurstafel....

Websites

Berichten

Werkplek

NVML-Cursus

• Gedachten en gedrag voor analisten

• Theorie en kliniek van immunoassays

Vaste Rubrieken

242

Sneller beter Doorbraakproject postoperatieve

wondinfecties 2004-2008

Erica van der Schrieck-de Loos en Jan Wille

Iedere patiënt die geopereerd wordt, loopt het risico om als gevolg van de

operatie een wondinfectie te krijgen. Er zijn twee soorten postoperatieve

wondinfecties (POWI’s): oppervlakkige en diepe. Bij oppervlakkige

wondinfecties is de huid of het onderhuids bindweefsel geïnfecteerd. Bij

diepe wondinfecties is sprake van een infectie van het dieper gelegen weefsel,

bijvoorbeeld een infectie van de spieren, de gewrichten, het bot of een orgaan.

Een POWI betekent voor de patiënt meer pijn, meer ongemak, maar soms ook

een slechter operatieresultaat.

247

254

256

Nieuwe leden

Opleidingen

• Centrum Bioscience en Diagnostiek

• Centrum voor Natuur & Techniek

• Han BioCentre

• Care Academy

Agenda

246

Prevalentie postoperatieve wondinfecties

Aanvullende gegevens van PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door

Surveillance) over de prevalentie van postoperatieve wondinfecties op het

totaal aan ziekenhuisinfecties en de soorten ziekteverwekkers die hierbij

betrokken zijn.

Uitgave: Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers.

NVML-leden ontvangen Analyse gratis.

Copyright: Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan

na toestemming van de redactiecoördinator.

De NVML aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de

gepubliceerde advertenties; evenmin houdt het opnemen

van advertenties en industriële informatie een aanbeveling

van de NVML in.

ISSN 0166-7688

Analyse oktober 2009 231


DNA-onderzoek van minimale biologische

sporen; gevoelige problematiek

Prof. dr. A.D. Kloosterman en drs. A.J. Meulenbroek

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Expertise en Recht nr. 4, augustus 2008 en gebaseerd op het boek ‘De Essenties van forensisch biologisch

onderzoek; Humane biologische sporen en DNA’ (Uitgeverij Paris, ISBN 978 90 77320 82 2) dat in november verschijnt.

Het standaard forensisch DNA-onderzoek is één van de meest onderzochte, robuuste en

betrouwbare wetenschappelijke technieken die bij de waarheidsvinding in strafzaken kan worden

ingezet. Het onderzoek is gericht op het verkrijgen van een DNA-profiel uit biologisch celmateriaal.

DNA-profielen kunnen met elkaar worden vergeleken en daardoor een zeer sterke aanwijzing

geven over de herkomst van een biologisch spoor. Nieuwe ontwikkelingen maken het mogelijk

om van steeds kleinere hoeveelheden sporenmateriaal een DNA-profiel te verkrijgen. Onder

laboratoriumomstandigheden kan tegenwoordig zelfs van één enkele cel een DNA-profiel worden

verkregen. Deze extreem gevoelige technieken, de zogenoemde Low Copy Number (LCN) DNAanalyse,

worden tegenwoordig ook bij het DNA-onderzoek van minimale biologische sporen

ingezet.

Minimale biologische sporen betreffen meestal bemonsteringen

van mogelijke contactsporen waarin enkele huidcellen aanwezig

kunnen zijn. DNA-onderzoek van deze sporen kan van cruciaal

belang zijn voor de opsporing en/of de bewijsvoering. Hoewel

de LCN DNA-analysemethoden zich in de forensische praktijk

inmiddels hebben bewezen, moet men bedacht zijn op een

aantal complicerende neveneffecten die inherent zijn aan DNAonderzoek

van zeer kleine hoeveelheden celmateriaal. Met deze

neveneffecten moet nadrukkelijk rekening worden gehouden

bij het analyseren en interpreteren van de DNA-profielen die van

de minimale biologische sporen zijn verkregen. Door het LCN

DNA-onderzoek uit te voeren volgens vaststaand protocol, en

de analyse en interpretatie te verrichten volgens een alle stappen

omvattende leidraad, worden betrouwbare LCN DNA-profielen

verkregen voor een objectief vergelijkend DNA-onderzoek.

Hierbij moet wel worden opgemerkt dat verkregen resultaten

van DNA-onderzoek van minimale biologische sporen uitermate

complex kunnen zijn en dat hieruit getrokken conclusies

bepaald niet altijd eenduidig zijn. Daarom is het essentieel dat

het LCN DNA-onderzoek wordt uitgevoerd door een hiervoor

geaccrediteerd laboratorium en dat het interpreteren van de

LCN DNA-analyseresultaten door ten minste twee gerechtelijke

deskundigen, onafhankelijk van elkaar, wordt uitgevoerd. Tot slot

is voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van de conclusies

van het DNA-onderzoek van minimale biologische sporen in de

context van het misdrijf. De delictgerelateerdheid van minimale

biologische sporen is immers vaak minder duidelijk dan die van

gemakkelijk aantoonbare hoeveelheden bloed of sperma.

Specificiteit, gevoeligheid en betrouwbaarheid

Bij de waarheidsvinding in gewelds- en zedenmisdrijven speelt

DNA-onderzoek van biologische sporen zoals bloed, sperma,

speeksel, haren en contactsporen een belangrijke rol. Zonder

te overdrijven kan worden gesteld dat DNA-onderzoek binnen

zeer korte tijd de mogelijkheden van het forensisch onderzoek

revolutionair heeft veranderd. Het forensisch DNA-onderzoek

heeft zijn opkomst te danken aan drie eigenschappen, die voor

elk wetenschappelijk diagnostisch onderzoek van cruciaal belang

zijn: specificiteit, gevoeligheid en betrouwbaarheid. Bij DNAonderzoek

staat specificiteit voor de zeldzaamheid van het DNAprofiel

en gevoeligheid voor de geringe hoeveelheid biologisch

sporenmateriaal (DNA) dat voor het DNA-onderzoek nodig is.

De betrouwbaarheid en robuustheid van de gebruikte techniek,

apparatuur en reagentia is aangetoond door validatiestudies en

uitgebreid kwaliteitsonderzoek bij forensische laboratoria. Het

spreekt haast voor zich dat het juist deze drie wapenfeiten van het

DNA-onderzoek zijn die binnen en buiten het strafrechtsysteem

altijd kritisch zijn gevolgd. Over de zeldzaamheid van DNAprofielen

bestaat inmiddels breed gedragen wetenschappelijke

consensus (1): elk volledig DNA-profiel is extreem zeldzaam en

komt met een frequentie van minder dan één op één miljard voor.

Door deze zeldzaamheid kan aan de hand van een achtergelaten

biologisch spoor diegene van wie dit spoor afkomstig is met een

hoge mate van zekerheid worden geïdentificeerd. Anderzijds

kunnen personen van wie het DNA-profiel niet matcht met dat van

het spoor worden uitgesloten als donor van het desbetreffende

spoor. Het huidige DNA-onderzoek is buitengewoon gevoelig.

In de afgelopen twee decennia is de techniek van forensisch

DNA-onderzoek honderdduizend keer gevoeliger geworden.

Moest in de beginjaren het spoor nog de grootte hebben van

een munt van twee eurocent, tegenwoordig kan uit nauwelijks

zichtbare sporen al een DNA-profiel worden verkregen. Ondanks

de hoge gevoeligheid blijkt het DNA-onderzoek in de praktijk

betrouwbaar en robuust. Daardoor kunnen ook uit kleine

biologische sporen reproduceerbare en informatieve DNAprofielen

worden verkregen.

Onderzoek van minimale biologische sporen

Ondanks dat het standaard DNA-onderzoek zeer gevoelig is, is

het niet gevoelig genoeg voor zeer minimale biologische sporen.

Dergelijke sporen bevatten slechts een zeer geringe hoeveelheid

biologisch sporenmateriaal en daardoor zeer weinig DNA. Vaak

gaat het om zogenoemde biologische contactsporen, zoals

gebruikssporen, greepsporen of aanraaksporen. Hoewel van deze

minuscule hoeveelheden biologisch celmateriaal de exacte aard

niet is vast te stellen, gaat het vermoedelijk meestal om huidcellen

(2). Om uit dergelijke sporen een DNA-profiel te verkrijgen

kan men de Low Copy Number (LCN) DNA-analysemethoden

inzetten. LCN DNA-analyse maakt gebruik van dezelfde

technieken en dezelfde DNA-analysesystemen als de standaard

DNA-analyse, maar is op een aantal cruciale punten aangepast.

De gevoeligheid van de techniek vereist bij het analyseren en

het interpreteren van de hiermee verkregen DNA-profielen een

andere aanpak dan van DNA-profielen die met de standaard

232

Analyse oktober 2009


DNA-analyse zijn verkregen. De laatste jaren wordt LCN DNAonderzoek

in Nederland bij onderzoek van minimale biologische

sporen regelmatig toegepast. Van deze onderzoeken kreeg het

onderzoek in de zogenoemde Schiedammer parkmoord veel

(media)aandacht. Ook in Engeland werd LCN DNA-onderzoek

voorpaginanieuws. Het betrof het DNA-onderzoek van minimale

biologische sporen (op onderdelen van explosieven) in de zaak

van de bomaanslag van de IRA in 1998 in de Ierse stad Omagh.

Was in de Schiedammer parkmoord discussie over de interpretatie

van de verkregen DNA-profielen, in de Omagh-zaak werd de wijze

van veiligstellen en de betrouwbaarheid van DNA-onderzoek van

minimale biologische sporen aangevochten. Beide onderzoeken

zijn later door verschillende gerechtelijke DNA-deskundigen

van andere, op dit gebied gespecialiseerde en geaccrediteerde

laboratoria, onderworpen aan onafhankelijke reviewstudies

(3-6). Deze studies toonden aan dat zowel in de Schiedammer

parkmoord als in de Omagh-zaak het DNA-onderzoek van de

minimale biologische sporen volgens de stand der techniek

was uitgevoerd. Uit de reviews van de Schiedammer parkmoord

kwam wel naar voren dat in DNA-deskundigenrapporten meer

informatie over de gehanteerde onderzoeksmethoden en

de onderzoeksresultaten diende te worden vermeld (7,8). De

ontstane misvattingen over het LCN DNA-onderzoek en de

hierbij verkregen resultaten in de Schiedammer parkmoord en

de Omagh-zaak hebben bovendien duidelijk gemaakt dat alle

partijen in de strafrechtketen vollediger geïnformeerd moeten

worden over DNA-onderzoek van minimale biologische sporen.

Deze publicatie wil hieraan een belangrijke bijdrage leveren.

De DNA-fingerprint; gevoeligheid: 1000 nanogram (1

microgram) DNA

In 1985 beschreef de Britse wetenschapper ‘Sir’ Alec Jeffreys (9)

zijn ontdekking van hypervariabele gebieden in die delen van

het DNA die niet coderen voor erfelijke eigenschappen. Deze

hypervariabele gebieden bestaan uit zich herhalende, korte

stukjes DNA (repeterend DNA). In de hypervariabele gebieden

kan het aantal herhalingen van de korte stukjes DNA per individu

sterk variëren, met als gevolg dat de lengte van zo’n gebied sterk

kan verschillen van persoon tot persoon. Op basis hiervan kon

Jeffreys nagenoeg individuspecifieke DNA-profielen genereren.

Hypervariabele gebieden zijn daarom heel geschikt om

biologische sporen naar personen te herleiden. Jeffreys noemde

zijn ontdekking de ‘DNA-fingerprint’ (DNA-vingerafdruk), omdat

het bandjespatroon van het DNA-profiel vrijwel individuspecifiek

is en wat betreft zeldzaamheid kan wedijveren met de klassieke

vingerafdruk. Met de DNA-fingerprintmethode van Jeffreys

kon men in één keer een groot aantal hypervariabele gebieden

zichtbaar maken. Jeffreys’ wetenschappelijke doorbraak

werd binnen een jaar na de ontdekking al in het forensisch

sporenonderzoek geïmplementeerd (10). Vrijwel direct bewees

de nieuwe technologie zijn grote waarde door een cruciale rol te

spelen in de oplossing van enkele ernstige misdrijven (11). DNAonderzoek

was vanaf dat moment niet meer weg te denken in

het forensisch onderzoek van biologische sporen. Toch kende de

DNA-fingerprintmethode drie belangrijke beperkingen. De eerste

beperking was dat er relatief veel DNA, en dus sporenmateriaal

nodig was om een DNA-fingerprint te vervaardigen. Er bleek

ongeveer één microgram (een miljoenste gram) DNA nodig voor

het verkrijgen van een DNA-fingerprint. De tweede beperking

was dat de kwaliteit van het DNA in het spoor zeer goed moest

zijn. De condities waaronder de biologische sporen worden

aangetroffen, bemonsterd en bewaard zijn daarbij van cruciaal

belang. Als het biologische spoor niet onderhevig is geweest aan

hoge temperaturen, vocht, direct zonlicht of micro-organismen,

dan zal het DNA nauwelijks aan afbraak onderhevig zijn en is

succesvol DNA-onderzoek zelfs na zeer veel jaren mogelijk. Is aan

de criteria ‘koel, droog en buiten direct zonlicht’ niet voldaan, dan

moet men er rekening mee houden dat DNA kan zijn afgebroken

en DNA-onderzoek niet mogelijk is, zelfs als de monsters

oorspronkelijk zeer veel DNA bevatten (zoals referentiemonsters

genomen van zachte weefseldelen, bijvoorbeeld spierweefsel

van waterlijken). Ondanks dat de zeer hoge eisen die in de

beginjaren aan de kwaliteit van het DNA werden gesteld niet meer

noodzakelijk zijn voor het huidige forensische DNA-onderzoek,

zijn de genoemde criteria nog steeds bepalend voor succesvol

DNA-onderzoek. De derde beperking was dat de DNA-profielen

verkregen met de DNA-fingerprintmethode niet geschikt waren

voor opname in een geautomatiseerde DNA-databank. Het

resultaat van de DNA-fingerprintmethode was zichtbaar als een

patroon van bandjes. Dit kon niet worden gedigitaliseerd en als

zodanig worden opgeslagen.

Tabel 1 illustreert dat alleen bloed- en spermasporen voldoende

DNA (ongeveer één microgram, ofwel 1000 nanogram) bevatten

voor het maken van een DNA-fingerprint. In de beginjaren

van het forensisch DNA-onderzoek kwamen daardoor andere

biologische sporen, zoals sigarettenpeuken en uitgevallen haren,

niet in aanmerking voor een DNA-onderzoek: deze bevatten

namelijk onvoldoende DNA. In de jaren na de introductie van de

DNA-fingerprint ontwikkelde het forensische DNA-onderzoek

zich snel (12).

In 2001 kon het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) zelfs van

minimale biologische sporen DNA-profielen verkrijgen. De

ontwikkeling van het forensisch DNA-onderzoek in Nederland is

samengevat in tabel 2.

Tabel 1.

Een overzicht van de hoeveelheid DNA die grofweg in

verschillende biologische sporen aanwezig is. Uit deze

gegevens wordt duidelijk dat een bloedspoor van ongeveer

twee vierkante centimeter voldoende DNA (ongeveer 1000

nanogram) bevat voor het maken van een DNA-fingerprint.

Type spoor

vloeibaar bloed

bloedspoor

vloeibaar sperma

schede-uitstrijkje na gemeenschap

haarwortel van uitgetrokken haar

haarwortel van uitgevallen haar

vloeibaar speeksel

monduitstrijkje

sigarettenpeuk

urine

bot

biologisch contactspoor

één enkele lichaamscel

Hoeveelheid DNA

20.000-40.000 ng/ml

250-500 ng/cm2

150.000-300.000 ng/ml

10-3000 ng/uitstrijkje

1-750 ng/haarwortel

1-10 ng/haarwortel

1000-10.000 ng/ml

100-1500 ng/uitstrijkje

1-25 ng/sigarettenpeuk

1-20 ng/ml

3-10 ng/mg

0-1 ng/bemonstering

0,006 ng/cel (6 pg/cel

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 233


De DNA-vermeerderingsmethode; gevoeligheid:

1 nanogram DNA

De oplossing voor het probleem van de relatief grote hoeveelheid

celmateriaal die nodig is voor het verkrijgen van een DNAfingerprint

diende zich al vrij snel aan met de baanbrekende

ontdekking van de Amerikaan Kary Mullis (13). Hij beschreef

in 1986 een methode om met behulp van een bepaald enzym

(DNA-polymerase) in een reageerbuis specifieke stukken van het

DNA heel selectief te vermeerderen. Met deze techniek kan men

een zeer groot aantal exacte kopieën maken van elke gewenste

plaats op het DNA. Op deze manier wordt voldoende materiaal

verkregen voor analyse van de desbetreffende stukjes DNA, zelfs

als het uitgangsmateriaal weinig DNA bevat.

Deze DNA-vermeerderingsmethode, waarvoor Mullis later

de Nobelprijs kreeg, wordt de ‘Polymerase Chain Reaction’

(polymerasekettingreactie) genoemd en afgekort als PCR. De

nieuwe technologie zorgde voor een ware revolutie binnen het

moleculair-biologisch onderzoek. Omdat met de PCR-techniek

uit slechts een geringe hoeveelheid celmateriaal voldoende

DNA wordt verkregen voor analyse, was dit ook van grote

waarde voor de forensische praktijk. Een ander voordeel van

de PCR-techniek is dat ook DNA kan worden onderzocht dat

deels is afgebroken. Dit is van belang bij onderzoek van sporen

van slechte kwaliteit en oud biologisch materiaal. Door de

gevoeligheid van de PCR-techniek resteert er ook bijna altijd

voldoende DNA voor eventueel DNA-contraonderzoek. Dit was

van belang omdat in de DNA-wetgeving die op 1 september

1994 in Nederland in werking is getreden, het recht op een DNAcontraonderzoek

was geregeld. Hierdoor werd het NFI eraan

gehouden om bij het DNA-onderzoek zo mogelijk voldoende

DNA-materiaal voor een contraonderzoek te bewaren. Ook de

wens een DNA-databank met DNA-profielen op te zetten kon

met de PCR-technologie worden gerealiseerd, omdat de met

de PCR-techniek verkregen DNA-profielen zijn te digitaliseren.

Na enkele jaren waren gestandaardiseerde, betrouwbare en

robuuste DNA-analysemethoden ontwikkeld, gebaseerd op

enerzijds het onderzoek van hypervariabele gebieden op het

DNA, en anderzijds op de PCR-techniek. Doordat internationaal

beschikbare onderzoekssets beschikbaar kwamen, kon de

technologie uniform en wereldwijd worden ingezet.

Loci en DNA-kenmerken

Met het huidige standaard forensisch DNA-onderzoek worden

Tabel 2. De ontwikkeling van forensisch DNA-onderzoek in Nederland.

In 1989 werd in Nederland de DNA-fingerprintmethode geïntroduceerd en in strafzaken toegepast. Deze methode was gebaseerd op de

zogenoemde restrictie fragment lengte polymorfismen (RFLP)-techniek en het gebruik van een ‘multi locus probe’. Op basis van de RFLP-techniek

werd in 1990 overgegaan op de zogenoemde ‘single locus probe’-methode. Voor de toepassing van de RFLP-techniek was het een vereiste dat

het DNA van goede kwaliteit was: zuiver en niet (deels) afgebroken. In 1991 deed in Nederland de PCR-techniek, het specifiek vermeerderen van

te onderzoeken gebieden op het DNA, zijn intrede in het forensisch onderzoek. Vanaf 1994 was het mogelijk met de PCR-techniek hypervariabele

gebieden bestaande uit zeer korte, zich herhalende, stukjes DNA, de zogenoemde short tandem repeats (STR’s) te onderzoeken. Omdat voor de

PCR-techniek zeer weinig DNA nodig was, verdrong deze de RFLP-techniek uit de forensische DNA-laboratoria. Wat opvalt is dat in de beginjaren

van de toepassing van de PCR-techniek weliswaar de hoeveelheid benodigd DNA veel minder was dan voorheen met de RFLP-techniek, een

nadeel was dat de met de PCR-techniek verkregen DNA-profielen veel minder zeldzaam waren. In de loop der jaren konden in het forensisch DNAonderzoek

de DNA-kenmerken van steeds meer loci worden geanalyseerd. Van hoe meer loci de DNA-kenmerken worden bepaald, hoe zeldzamer

de frequentie van voorkomen van het volledige DNA-profiel wordt. Sinds 1999 worden in de standaard DNA-analyse tien loci geanalyseerd en

wordt bovendien een kenmerk onderzocht dat het geslacht vaststelt. De frequentie van voorkomen van een volledig DNA-profiel gebaseerd op

deze tien hypervariabele loci is altijd kleiner dan één op één miljard. In 2001 werd de LCN DNA-analysemethode, in 1999 door het Engelse Forensic

Science Service ontwikkeld, voor het eerst in Nederland toegepast.

Jaar Methode Zeldzaamheidswaarde Hoeveelheid Aantal cellen Type cellen

DNA-profiel

DNA

in bemonstering

RFLP-techniek (zie kader)

1989 multi locus probe kleiner dan 1 op 1000 ng 170.000 bloed/sperma

(DNA-fingerprint) 1.000.000.000 (een miljard)

1990 4 single 1 op 100.000.000 200 ng 35.000 bloed/sperma

locus probes

PCR-techniek (zie kader)

1991 1 locus: D1S80 1 op 10 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren

1991 1 locus: HLA DQA1 1 op 10 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren

1993 6 loci: HLA DQ1 en 1 op 500 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren

‘Polymarker’

1994 4 loci (STR): ‘QUAD’ 1 op 5000 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren

1997 6 loci (STR): ‘SGM’ 1 op 1.000.000 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren

1999 10 loci (STR): kleiner dan 1 op 1 ng 170 bloed/sperma/speeksel/haren/

‘SGM Plus’ 1.000.000.000 (een miljard) biologische contactsporen

2001 LCN DNA (STR): kleiner dan 1 op 6 -50 pg 1 - 10 minimale biologische sporen

‘SGM Plus’

1.000.000.000 (een miljard)

234

Analyse oktober 2009


RFLP-techniek

Bij de RFLP-techniek (restrictie-fragment-lengtepolymorfismen)

wordt met speciale enzymen (restrictieenzymen)

eerst het DNA in kleine stukjes geknipt. Doordat de

verkregen DNA-fragmenten een zwakke elektrische lading

hebben, kunnen ze op grootte worden gescheiden in een

gel waarop elektrische spanning staat (gel-elektroforese).

Hypervariabele gebieden van het DNA worden zichtbaar

gemaakt en getypeerd door ze met een speciale marker

(probe) te labelen. Het resultaat is een ‘bandjespatroon’,

vergelijkbaar met de barcodes op producten in de

supermarkt.

PCR-techniek

Bij de PCR-techniek (polymerase chain reaction) wordt het

DNA niet in stukken geknipt, maar worden met speciale

moleculen (primers) hypervariabele gebieden op het DNA

getraceerd. Deze primers binden specifiek aan weerszijden

van hypervariabele gebieden, waarna door toevoeging van

reagentia en een enzym (DNA-polymerase) het DNA van

de desbetreffende hypervariabele gebieden exact wordt

gekopieerd (vermeerderd). De vermeerderde hypervariabele

gebieden worden vervolgens gescheiden, gedetecteerd

en getypeerd in een microkolom waarop elektrische

spanning staat (capillaire elektroforese). Het resultaat is een

‘piekenpatroon’.

In tegenstelling tot de RFLP-techniek worden bij de PCRtechniek

de te onderzoeken hypervariabele gebieden

vermeerderd. Daardoor is voor de PCR-techniek veel minder

DNA nodig dan voor de RFLP-techniek. Dit maakt de PCRtechniek

veel gevoeliger dan de RFLP-techniek. Bovendien

zijn de hypervariabele gebieden die met de PCR-techniek

worden onderzocht (de zogenoemde short tandem repeats,

afgekort als STR’s) veel korter dan die met de RFLP-techniek

worden onderzocht (de zogenoemde variable number of

tandem repeats, afgekort als VNTR’s) en daardoor minder snel

onderhevig aan afbraak. Hierdoor is de PCR-techniek beter

geschikt voor onderzoek van deels afgebroken DNA.

altijd dezelfde, speciaal hiervoor geselecteerde, hypervariabele

gebieden op het DNA onderzocht. Hiertoe wordt het DNA van

deze hypervariabele gebieden eerst vermeerderd met de PCRtechniek,

zodat voldoende DNA wordt verkregen voor analyse.

Een hypervariabel gebied wordt gekenmerkt door het aantal

keer dat het repeterende stukje DNA voorkomt. Dit noemt men

het DNA-kenmerk van het hypervariabele gebied en wordt

cijfermatig weergegeven. Het cijfer staat voor het aantal keer

dat het repeterende stukje DNA voorkomt. De plaats van een

hypervariabel gebied op het DNA wordt aangeduid als ‘locus’

(meervoud ‘loci’). Elk locus heeft twee DNA-kenmerken: de een is

overgeërfd van de vader, de ander van de moeder.

Onderzoek van een locus resulteert dus in twee DNA-kenmerken,

weergegeven met twee cijfers. Deze cijfers verschillen als van de

vader en van de moeder een ander DNA-kenmerk is overgeërfd

(bijvoorbeeld 6/8), of de cijfers zijn gelijk als van de vader en de

moeder hetzelfde DNA-kenmerk is overgeërfd (bijvoorbeeld

7/7). Na PCR worden de vermeerderde stukjes DNA van de

onderzochte loci van elkaar gescheiden door zogenoemde

capillaire elektroforese, zodat ze kunnen worden geanalyseerd.

Het resultaat van een DNA-onderzoek wordt weergegeven

als een piekenpatroon, waarbij elke piek een DNA-kenmerk

representeert en wordt gekenmerkt met een cijfer.

DNA-databank

De combinatie van de cijfers van de pieken, de DNA-kenmerken,

van het DNA-profiel wordt als code opgeslagen in de DNAdatabank.

De DNA-databank vergelijkt de cijfercombinatie

met die van al de andere in de DNA-databank opgenomen

cijfercombinaties van DNA-profielen. Als gevolg van de

standaardisering en de schaalvergroting van het forensisch

DNA-onderzoek is het aantal DNA-profielen in de Nederlandse

DNA-databank voor strafzaken explosief toegenomen. De

DNA-databank is daardoor inmiddels een zeer belangrijk

opsporingsmiddel geworden. Actuele aantallen in de

Nederlandse DNA-databank voor strafzaken opgenomen DNAprofielen

van sporen en personen (verdachten, veroordeelden

en overleden slachtoffers van niet opgeloste misdrijven) zijn te

vinden op de website www.dnasporen.nl.

Wereldwijd maken alle forensische laboratoria gebruik

van commercieel verkrijgbare DNA-analysesystemen. De

belangrijkste producenten zijn Applied Biosystems en Promega.

Deze DNA-analysesystemen onderzoeken grotendeels dezelfde

loci op het DNA. Door de wereldwijde standaardisering van het

forensisch DNA-onderzoek en de DNA-analysesystemen is het

mogelijk om DNA-profielen tussen verschillende landen uit te

wisselen. In Europa is afgesproken dat ongeacht welke DNAanalysesystemen

worden gebruikt, in ieder geval de zeven

zogenoemde ‘core loci’ worden onderzocht. De zeven loci van

deze Europese standaardset (ESS) hebben de volgende codes:

D3S1358, VWA, D8S1179, D21S11, D18S51, TH01 en FGA. Op 20

mei 2008 is voor Nederland het Verdrag van Prüm14 in werking

getreden. Dit betekent dat er sindsdien een verdragsrechtelijke

basis is voor het vergelijken van DNA-profielen in de Nederlandse

DNA-databank voor strafzaken met DNA-profielen in DNA

databanken van een aantal andere Europese landen.

SGM-Plus DNA-analysesysteem

Onder standaardomstandigheden hebben de huidige

commercieel verkrijgbare DNA-analysesystemen een

gevoeligheid van minder dan één nanogram (een duizendste

microgram) DNA. In de praktijk kan onder standaardomstandigheden

zelfs uit 0,2 nanogram DNA (ongeveer 35

wangslijmvliescellen) een DNA-profiel worden verkregen.

Hiermee is de standaardmethode meer dan duizend keer

gevoeliger dan de DNA-fingerprintmethode. Dit betekent

in de forensische praktijk dat de meeste biologische sporen

voldoende DNA bevatten voor het vervaardigen van een DNAprofiel

(zie tabel 1). Bovendien blijft er vrijwel altijd voldoende

DNA beschikbaar voor een contraonderzoek.

Figuur 1 toont het DNA-profiel van een referentiemonster

wangslijmvlies van een vrouwelijke medewerker van het NFI.

Dit DNA-profiel is verkregen met het standaard door het NFI

gebruikte SGM-Plus DNA-analysesysteem (van producent

Applied Biosystems). Dit DNA-analysesysteem bepaalt van tien

loci de DNA-kenmerken. Bovendien stelt het SGM-Plus DNAanalysesysteem

het geslacht vast. Zijn van al de tien onderzochte

loci de DNA-kenmerken bepaald, dan is een volledig DNA-profiel

verkregen. Elk volledig DNA-profiel (van tien loci en dus twintig

DNA-kenmerken) heeft een frequentie van voorkomen die

altijd kleiner is dan één op één miljard. Ofwel, de kans dat een

willekeurig gekozen persoon hetzelfde volledige DNA-profiel

heeft, is kleiner dan één op één miljard, met uitzondering

van aan elkaar verwante personen. De kans dat een verwant

persoon hetzelfde volledige DNA-profiel heeft, is veel minder

klein (15). Indien het onderzoek dit vereist kan het aantal te

onderzoeken loci worden uitgebreid door ook gebruik te maken

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 235


van andere DNA-analysesystemen. Dit is het geval bij DNAverwantschapsonderzoek

voor het identificeren van onbekende

overleden personen of voor het opsporen van vermiste

personen. Hierbij worden standaard de DNA-kenmerken van

nog vijf loci bepaald, zodat op basis van in totaal vijftien loci (dus

dertig DNA-kenmerken) een uitspraak wordt gedaan in een DNAverwantschapsonderzoek.

Maar ook wanneer DNA-onderzoek

van sporen met het SGM-Plus DNA-analysesysteem slechts van

enkele loci DNA-kenmerken oplevert, kan het zinvol zijn met een

ander DNA-analysesysteem te proberen van meer loci de DNAkenmerken

te bepalen.

Low Copy Number (LCN) DNA-analyse; gevoeligheid:

0,01 nanogram DNA

Vanaf het moment dat de PCR-techniek in het forensisch

onderzoek werd toegepast is er gezocht naar technische

mogelijkheden om van de kleinst mogelijke hoeveelheid DNA

een DNA-profiel te verkrijgen. In de praktijk is dit de hoeveelheid

DNA van één enkele lichaamscel. Deze hoeveelheid is precies

bekend en bedraagt 6 picogram DNA, ofwel 0,006 nanogram

DNA (ongeveer één honderdduizendste microgram DNA). De

ontwikkeling van een dergelijk gevoelige analysemethode zou

grote nieuwe mogelijkheden kunnen bieden voor het forensisch

DNA-onderzoek van met name minimale biologische sporen,

zoals minieme biologische contactsporen. Daarom doet het

NFI samen met buitenlandse forensische collega-instituten

wetenschappelijk onderzoek naar de verdere ontwikkeling van

methoden om van minimale biologische sporen bruikbare en

betrouwbare DNA-profielen te verkrijgen (16). Zo heeft het NFI

onder meer onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om van één

enkele cel een DNA-profiel te genereren (17). Deze experimenten

zijn van groot belang geweest om niet alleen de gevoeligheid

maar ook de complicerende neveneffecten van de zeer gevoelige

DNA-analysemethoden te onderzoeken. Enkele resultaten van

de ‘één-celexperimenten’ komen aan de orde in de paragraaf

‘Complicerende neveneffecten van LCN DNA-analyse’.

Methoden voor LCN DNA-analyse (18)

Voor DNA-onderzoek van minimale biologische sporen zijn zeer

gevoelige onderzoeksmethoden ontwikkeld. Deze zogenoemde

Low Copy Number (LCN) DNA-analysemethoden zijn gericht

op het verhogen van de gevoeligheid van de analyse van de te

onderzoeken loci. Low Copy Number betekent dat met deze

methoden slechts een geringe hoeveelheid DNA (minder dan 0,2

nanogram, dus minder dan 35 cellen) nodig is voor het verkrijgen

van een DNA-profiel. Met de LCN DNA-analysemethoden kunnen

DNA-kenmerken zichtbaar worden gemaakt die niet of nauwelijks

zichtbaar zijn in de DNA-profielen die zijn verkregen met het

standaard DNA-onderzoek. LCN DNA-analyse maakt gebruik

van dezelfde technieken en dezelfde DNA-analysesystemen

als de standaard DNA-analyse. Dit betekent dat dezelfde loci

worden onderzocht. Hierdoor kunnen de DNA-profielen die

zijn verkregen met de LCN DNA-analysemethoden worden

vergeleken met de DNA-profielen die zijn verkregen met de

standaard DNA-analysemethode. LCN DNA-analyse kan in grote

lijnen op twee verschillende manieren worden uitgevoerd. De

hoeveelheid en de kwaliteit van het DNA en het resultaat van het

in eerste instantie uitgevoerde standaard DNA-onderzoek zijn

bepalend voor de keuze van de methode.

LCN DNA-analysemethode met extra vermeerderingsstappen

De eerste LCN DNA-analysemethode maakt gebruik van extra

vermeerderingsstappen van het DNA. In plaats van de standaard

28 vermeerderingsstappen, is het aantal vermeerderingsstappen

uitgebreid tot 34. De essentie van de LCN DNA-analyse met

extra vermeerderingsstappen is dat hiermee meer kopieën

kunnen worden verkregen van het DNA van de te onderzoeken

loci dan bij het standaard DNA-onderzoek. Hoe meer kopieën

uiteindelijk zijn verkregen, hoe beter de DNA-kenmerken van

de loci zijn te analyseren. Deze methode is ontwikkeld door de

Britse Forensic Science Service en wordt door hen sinds 1999

toegepast. In Nederland is de LCN DNA-analysemethode met

extra vermeerderingsstappen in 2001 voor het eerst toegepast.

Figuur 1.

Het SGM-Plus DNA-profiel van een vrouwelijke medewerker van het NFI. Het bovenste piekenpatroon geeft (van links naar rechts) de DNA-kenmerken weer van de loci

(hypervariabele gebieden) met de codes D3S1358, VWA, D16S539 en D2S1338; het middelste piekenpatroon geeft (van links naar rechts) het geslacht (met seksespecifieke locus

‘amelogenine’) weer en de DNA-kenmerken van de loci met de codes D8S1179, D21S11 en D18S51; het onderste piekenpatroon geeft (van links naar rechts) de DNA-kenmerken

weer van de loci met de codes D19S433, TH01 en FGA. Het seksespecifieke locus amelogenine bevindt zich op de geslachtschromosomen X en Y. Hiermee kan worden vastgesteld

of het DNA-profiel toebehoort aan een man (XY) dan wel een vrouw (XX). Dat dit DNA-profiel toebehoort aan een vrouw blijkt uit het feit dat alleen een piek voor X aanwezig is en

geen piek voor Y. Elk locus heeft twee DNA-kenmerken. Deze kunnen verschillen of gelijk zijn. Verschillen de DNA-kenmerken dan zijn voor dat locus twee pieken zichtbaar; zijn ze

gelijk dan is één (hoge) piek zichtbaar. Voor zowel locus TH01 als locus FGA is één (hoge) piek zichtbaar. Deze loci hebben dus elk twee dezelfde DNA-kenmerken, respectievelijk

9.3/9.3 en 22/22. Deze persoon is voor deze loci homozygoot. De overige loci geven steeds twee pieken, dus twee verschillende DNA-kenmerken te zien. Voor deze loci is deze

persoon dan heterozygoot. Het SGM-Plus DNA-analysesysteem bevat de zeven Europese ‘core loci’, de Europese standaardset: D3S1358, VWA, D8S1179, D21S11, D18S51, TH01 en

FGA. Elk geaccrediteerd forensisch DNA-laboratorium in Europa betrekt deze loci bij het DNA-onderzoek. Deze core loci zijn ook als zodanig door Interpol aangemerkt en worden

bovendien in de Verenigde Staten en in Canada standaard getypeerd. Dit maakt het mogelijk om DNA-profielen van sporen en personen van onopgeloste misdrijven wereldwijd

te vergelijken. In de tabel onder de figuur staat de cijfercode (de DNA-kenmerken) van dit DNA-profiel. Deze code van twintig cijfers plus de code voor het geslacht (in dit geval XX)

wordt opgenomen in de Nederlandse DNA-databank voor strafzaken. De DNA-databank vergelijkt de cijfercombinatie met die van al de andere in de DNA-databank opgenomen

cijfercombinaties van de DNA-profielen van sporen en personen.

N.B. De hoogte van de pieken is een maat voor de hoeveelheid celmateriaal (DNA) met het desbetreffende DNA-kenmerk. Dit wordt uitgedrukt in zogenoemde relatieve

fluorescentie units (rfu’s) op de schaal rechts van het piekenprofiel. Bij een DNA-profiel van één persoon zullen de twee pieken per locus ongeveer even hoog zijn.

236

Analyse oktober 2009


LCN DNA-analysemethode met gevoeligere detectie

De tweede LCN DNA-analysemethode kent geen extra

vermeerderingsstappen, maar hier wordt de hoge gevoeligheid

bereikt door extra gevoelige detectie van de DNA-kenmerken

van de onderzochte loci. De detectie van het vermeerderde DNA,

dat is verkregen met de standaard 28 vermeerderingsstappen,

is bij deze methode extra gevoelig door aanpassingen in de

zogenoemde capillaire elektroforese. Tijdens de capillaire

elektroforese wordt in een microkolom waarop elektrische

spanning staat, het vermeerderde DNA van de verschillende

hypervariabele gebieden gescheiden, gedetecteerd en

getypeerd. In de standaard DNA-analysemethode wordt op

deze manier een bepaalde hoeveelheid van het vermeerderde

DNA geanalyseerd. Door nu de elektrische spanning op de

microkolom tijdelijk te vergroten wordt een grotere hoeveelheid

van het vermeerderde DNA op de microkolom gebracht en

geanalyseerd. Dit verhoogt de gevoeligheid van de detectie,

waardoor zwak aanwezige DNA-kenmerken beter zichtbaar

worden (19). De gevoeligere detectie kan ook worden bereikt

met de zogenoemde ‘clean up’-procedure. Hierbij wordt na de

28 vermeerderingsstappen het verkregen, vermeerderde DNA

gezuiverd en geconcentreerd en pas daarna op de microkolom

geplaatst voor standaard capillaire elektroforese.

DNA-kwantificering

Van belang bij LCN DNA-analyse is dat op voorhand de hoeveelheid

DNA in de te onderzoeken bemonstering is vastgesteld. Door

deze zogenoemde DNA-kwantificering kan men een betere

inschatting maken welke LCN DNA-analysemethode moet

worden ingezet. Bovendien voorkomt het dat met de LCN

DNA-analyse met extra vermeerderingsstappen een te grote

hoeveelheid vermeerderd DNA wordt verkregen. Dergelijke

‘overamplificatie’ resulteert in onbruikbare resultaten van het

DNA-onderzoek. Voor het vaststellen van de hoeveelheid DNA

bestaat tegenwoordig een zeer gevoelige test. Hierdoor gaat de

DNA-kwantificering niet of nauwelijks ten koste van de minieme

hoeveelheid celmateriaal in het minimale biologische spoor. Het

bepalen van de hoeveelheid DNA in de bemonstering gebeurt

met de zogenoemde ‘real time PCR’ DNA-kwantificering.

LCN DNA-analyse geen standaardonderzoek

Zowel de LCN DNA-analyse met extra vermeerderingsstappen,

als de LCN DNA-analyse met gevoeliger detectie hebben

complicerende neveneffecten. Deze neveneffecten spelen een

belangrijke rol bij het interpreteren van de met de LCN DNAanalyse

verkregen DNA-profielen en kunnen van invloed zijn op de

betrouwbaarheid hiervan. Om deze reden wordt LCN DNA-analyse

niet standaard toegepast, maar alleen als aanvulling op eerder

uitgevoerd standaard DNA-onderzoek van minimale biologische

sporen. Als er in de te onderzoeken bemonstering voldoende

DNA aanwezig is voor de standaard DNA-analysemethode,

zal onderzoek met de LCN DNA-analysemethoden in de

regel geen aanvullende informatie opleveren en zelfs tot

onbruikbare analyseresultaten kunnen leiden. Bij de LCN DNAanalysemethode

met extra vermeerderingsstappen zal dit

leiden tot een dermate grote hoeveelheid vermeerderd DNA

(de al genoemde ‘overamplificatie’), dat dit problemen oplevert

bij de analyse. Anderzijds zal bij de LCN DNA-analysemethode

met gevoeliger detectie dermate veel DNA op de microkolom

worden gebracht dat de capaciteit van de microkolom wordt

overschreden, hetgeen eveneens problemen oplevert bij de

analyse.

Complicerende neveneffecten van LCN DNA-analyse

Door de zeer hoge gevoeligheid van de LCN DNAanalysemethoden

kunnen een aantal neveneffecten die inherent

zijn aan forensisch DNA-onderzoek van minimale biologische

sporen zich gaan manifesteren. Enerzijds kunnen met de LCN

DNA-analyse meer DNA-kenmerken (beter) zichtbaar worden

gemaakt, waardoor het DNA-profiel meer informatie bevat.

Anderzijds zijn de resultaten vaak minder goed reproduceerbaar.

De verminderde reproduceerbaarheid is het gevolg van drie

verschillende complicerende neveneffecten die bij LCN DNAanalyse

kunnen optreden: ‘allele drop-in’, ‘allele drop-out’

en ‘prominent aanwezige stotterpieken’. Allele drop-in heeft

betrekking op de aanwezigheid van zeer minieme hoeveelheden

DNA uit de ‘omgeving’ van het stuk van overtuiging of de

bemonstering ervan. Allele drop-out en prominent aanwezige

stotterpieken betreffen artefacten die bij de vermeerdering van

het DNA een rol spelen.

De neveneffecten van de LCN DNA-analyse zijn inzichtelijk

gemaakt in de eerdergenoemde ‘één-celexperimenten’. Om

het DNA-onderzoek van minimale biologische sporen en de

complicerende neveneffecten te doorgronden worden enkele

resultaten van de één-celexperimenten uiteengezet. Voor deze

experimenten is gebruikgemaakt van celmateriaal van een

vrouwelijke medewerker van het NFI. Haar volledige DNA-profiel

Figuur 2. Eén-celexperimenten.

1. De juiste typering van de DNA-kenmerken van de loci D3S1358, VWA, D16S539 en D2S1338 van de vrouwelijke medewerker van het NFI is weergegeven in het bovenste

piekenpatroon. De cijfers onder de pieken staan voor de typeringen van de DNA-kenmerken van de vier verschillende loci (zie ook het bovenste piekenpatroon in het volledige

DNA-profiel van figuur 1).

2. Het middelste piekenpatroon geeft de resultaten weer van de loci D3S1358, VWA, D16S539 en D2S1338 in het eerste één-celexperiment. In de met cirkels omgeven loci is

zichtbaar dat allele drop-out heeft plaatsgevonden van DNA-kenmerk 17 van locus D3S1358 en van DNA-kenmerk 11 van locus D16S539.

3. Het onderste piekenpatroon geeft de resultaten weer van de loci D3S1358, VWA, D16S539 en D2S1338 in het tweede één-celexperiment. Hoewel hier geen allele drop-out heeft

plaatsgevonden is er bij het vierde locus (D2S1338) wel sprake van een sterke onbalans in de hoogte van de pieken (zie omcirkelde pieken). In feite heeft hier net geen drop-out

plaatsgevonden van DNA-kenmerk 25. Bij LCN DNA-analyse moet men alert zijn op dit voor DNA-onderzoek van minimale biologische sporen karakteristieke fenomeen.

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 237


Bij het tweede één-celexperiment (onderste piekenpatroon,

figuur 2) wordt onder precies dezelfde omstandigheden wel de

correcte typering voor locus D16S539 verkregen, namelijk 11/14.

Hoewel allele drop-out voor de vier loci bij het tweede ééncelexperiment

niet is waargenomen, is daar met name bij het

vierde locus (D2S1338) wel sprake van een sterke onbalans in de

hoogte van de twee pieken. Normaliter zouden deze ongeveer

van gelijke hoogte moeten zijn. De piek die DNA-kenmerk 25

representeert is echter zeer veel lager dan de piek die DNAkenmerk

17 representeert.

Figuur 3. Eén-celexperimenten (vervolg).

1. De juiste typering van de DNA-kenmerken van het locus D8S1179 (8/14) van

de vrouwelijke medewerker van het NFI (verkregen uit het referentiemonster

wangslijmvlies) is weergegeven in de bovenste pieken. De cijfers onder de pieken

staan voor de typering van de DNA-kenmerken van het locus D8S1179 (zie ook de twee

pieken rechts naast de piek voor X in de tweede rij pieken in het volledige DNA-profiel

van figuur 1).

2. De middelste pieken geven het resultaat weer van het eerste één-celexperiment.

Het resultaat is gelijk aan dat van het referentiemonster wangslijmvlies.

3. De onderste pieken geven het resultaat weer van het tweede één-celexperiment.

DNA-kenmerk 8 is niet zichtbaar als gevolg van allele drop-out, en daarnaast is er een

piek zichtbaar op de positie van DNA-kenmerk 9. Deze piek is het gevolg van allele

drop-in.

van tien loci is verkregen uit een referentiemonster wangslijmvlies

en weergegeven in figuur 1. De bovenste rij pieken in dit

volledige DNA-profiel representeren de DNA-kenmerken van

de loci met de codes D3S1358, VWA, D16S539 en D2S1338. Dit

piekenpatroon is ook weergegeven in de bovenste rij van figuur

2. Voor de één-celexperimenten zijn (witte) bloedcellen gebruikt.

Het middelste piekenpatroon en het onderste piekenpatroon in

figuur 2 representeren de resultaten van één-celexperimenten.

Bij één-celexperimenten is telkens getracht uit een enkele cel een

DNA-profiel te verkrijgen met de LCN DNA-analysemethode met

extra vermeerderingsstappen (34 vermeerderingsstappen). Het

middelste piekenpatroon is het DNA-analyseresultaat van het

eerste één-celexperiment. Het onderste piekenpatroon is het

DNA-analyseresultaat van het tweede één-celexperiment.

Allele drop-out

Het belangrijkste complicerende neveneffect van de LCN DNAanalysemethoden

wordt uit de DNA-profielen meteen duidelijk.

De juiste typering voor locus D3S1358 (de twee linker pieken van

het bovenste piekenpatroon, figuur 2) is 16/17. Bij het eerste ééncelexperiment

(middelste piekenpatroon, figuur 2) is voor dit

locus slechts één piek zichtbaar, en dit zou ten onrechte getypeerd

kunnen worden als 16/16, twee keer DNA-kenmerk 16. Het DNAkenmerk

17 is hier niet zichtbaar. Blijkbaar is DNA-kenmerk 17

niet vermeerderd waardoor dit ‘wegvalt’ in het DNA-profiel. In

vakjargon heet dit ‘allele drop-out’ (zie kader: Allele drop-out).

Bij het tweede één-celexperiment (onderste piekenpatroon,

figuur 2) wordt onder precies dezelfde omstandigheden wel

de correcte typering voor locus D3S1358 verkregen, namelijk

16/17. Allele drop-out wordt in het eerste één-celexperiment

ook waargenomen voor het derde locus (D16S539). Hier is in

het verkregen DNA-profiel DNA-kenmerk 11 niet zichtbaar en

blijkbaar niet vermeerderd tijdens de LCN DNA-analyse. Ook hier

zou ten onrechte het locus getypeerd kunnen worden als 14/14,

dus twee keer DNA-kenmerk 14.

Allele drop-in

In de één-celexperimenten werd ook een ander complicerend

neveneffect van DNA-onderzoek van minimale biologische

sporen waargenomen. Bij locus D8S1179 was naast allele dropout,

ook sprake van zogenoemd allele drop-in. Dit is weergegeven

in figuur 3. De DNA-kenmerken van de medewerkster van het

NFI zijn voor dit locus getypeerd als 8/14 (zie de bovenste pieken

in figuur 3). In het eerste één-celexperiment worden deze DNAkenmerken

correct getypeerd als 8/14. Echter, in het tweede ééncelexperiment

wordt dit locus getypeerd als 9/14. DNA-kenmerk

8 is niet zichtbaar als gevolg van allele drop-out, en daarnaast is

er een piek op de positie van DNA-kenmerk 9. Deze piek is het

gevolg van het neveneffect allele drop-in (zie kader ‘Allele dropin’).

Stotterpieken

Naast allele drop-in en allele drop-out is er nog een ander

complicerend neveneffect, de zogenoemde ‘stotterpiek’. Dit

neveneffect is inherent aan de DNA-vermeerderingstechniek

en is in het onderste piekenpatroon van figuur 3 zichtbaar. Het

piekje (aangegeven met een pijl) voorafgaand aan DNA-kenmerk

14 en op de positie van DNA-kenmerk 13, representeert niet

daadwerkelijk DNA-kenmerk 13. Deze piek is een stotterpiek. In

figuur 1, waar het DNA-profiel onder standaardomstandigheden

is verkregen, zijn ook stotterpieken aanwezig (telkens een positie

voor de piek van een DNA-kenmerk). In DNA-profielen die zijn

verkregen met standaard DNA-onderzoek zijn stotterpieken

goed te onderscheiden van de pieken die toebehoren aan de

echte DNA-kenmerken. Echter bij LCN DNA-analyse kunnen

deze stotterpieken prominent aanwezig zijn. Deze prominent

aanwezige stotterpieken (zie kader) kunnen daardoor moeilijker

te onderscheiden zijn van de pieken die daadwerkelijk DNAkenmerken

representeren.

Stochastisch proces

Het optreden van de neveneffecten allele drop-out en allele

drop-in tijdens DNA-onderzoek van minimale biologische sporen

kan als een stochastisch proces worden beschouwd: ze treden

op met een bepaalde kans. De kans waarmee deze effecten

optreden is onder andere afhankelijk van de hoeveelheid en de

kwaliteit van het DNA in de bemonstering. Zo is bij een geringe

hoeveelheid DNA de kans op allele drop-out groter dan bij een

grotere hoeveelheid DNA. Immers, als er maar zeer weinig DNA

aanwezig is, kan in het begin van de vermeerderingsreactie de

geringe hoeveelheid DNA van een van de DNA-kenmerken van

een locus worden gemist en daardoor niet gekopieerd. Wordt

het DNA van een van de DNA-kenmerken van een locus bij de

eerste vermeerderingsstap gemist, dan leidt dit veelal tot allele

drop-out: er is in het verkregen DNA-profiel geen piek van het

desbetreffende DNA-kenmerk te zien (zie locus D3S1358 en locus

D16S539 bij het eerste één-celexperiment, figuur 2). Wordt echter

in latere vermeerderingsstappen het DNA van het DNA-kenmerk

nu wel meegenomen dan zal het DNA-kenmerk als lage piek

in het DNA-profiel zichtbaar zijn. Het is immers pas in een later

238

Analyse oktober 2009


Allele drop-in

Bij het interpreteren van LCN DNA-profielen moet men alert

zijn op de aanwezigheid van extra pieken die niet toebehoren

aan het DNA van het celmateriaal van het spoor. Een dergelijke

extra piek geeft een DNA-kenmerk weer van een minimale

hoeveelheid DNA die vanuit de ‘omgeving’ op het spoor of het

stuk van overtuiging of in het DNA-extract is terechtgekomen.

Het betreft doorgaans DNA van een fragment van een enkele

cel, en bevat daardoor slechts een fragment van het totale

DNA. Door de hoge gevoeligheid van de LCN DNA-analyse

kan ook een DNA-kenmerk van het celfragment worden

vermeerderd. Het gevolg is dat een of meerdere DNAkenmerken

van een dergelijk celfragment uit de ‘omgeving’ in

het LCN DNA-profiel aanwezig kunnen zijn. Het optreden van

dergelijke extra pieken noemt men in vakjargon allele drop-in.

Allele drop-in doet zich in de praktijk vooral voor bij LCN DNAanalyses

met extra vermeerderingstappen. Bij het standaard

DNA-onderzoek van sporen met voldoende DNA is de kans

op dit neveneffect zeer veel kleiner, omdat de hoeveelheid

DNA van een celfragment of enkele cellen uit de omgeving

van het spoor in het niet valt bij de hoeveelheid DNA van het

spoor zelf. Hierdoor zal het effect van eventuele allele dropin

niet zichtbaar zijn in het DNA-profiel dat is verkregen met

standaard DNA-onderzoek.

Allele drop-out

Als er slechts zeer weinig celmateriaal is, zoals in het ééncelexperiment

slechts één enkele cel, kan het gebeuren dat

tijdens de PCR-reactie niet beide DNA-kenmerken van een

bepaald locus worden vermeerderd, maar slechts één van de

twee, of soms zelfs geen van beide. Hoewel dit effect mede

door het toeval wordt bepaald (het zogenoemde stochastisch

effect) neemt de kans dat allele drop-out optreedt toe als de

DNA-concentratie (hoeveelheid celmateriaal, en dus DNA)

afneemt. Als allele drop-out optreedt, heeft dit tot gevolg dat

van een locus slechts één piek of helemaal geen piek zichtbaar

is in het DNA-profiel. Als geen van beide DNA-kenmerken

van een locus zichtbaar zijn in het DNA-profiel spreekt men

van locus drop-out. De mogelijkheid van allele drop-out is

inherent aan alle typen DNA-onderzoek waarbij slechts een

zeer geringe hoeveelheid DNA in het uitgangsmateriaal

aanwezig is.

Prominent aanwezige stotterpieken

Stotterpieken, ook wel ‘voorpieken’ genoemd, kunnen

prominent in het LCN DNA-profiel aanwezig zijn. Stotterpieken

in het DNA-profiel representeren geen DNA-kenmerken, maar

zijn het gevolg van artefacten die inherent zijn aan de DNAvermeerdering.

Stotterpieken liggen over het algemeen één

positie voor de pieken van de werkelijke DNA-kenmerken.

DNA-profielen verkregen met standaard DNA-onderzoek

bevatten ook stotterpieken, maar deze zijn dan veel lager.

Daardoor zijn stotterpieken in de regel goed te onderscheiden

van pieken die toebehoren aan DNA-kenmerken. Echter,

bij LCN DNA-analyse kunnen deze stotterpieken zo hoog

worden dat ze veel moeilijker zijn te onderscheiden van

de pieken van DNA-kenmerken. Prominent aanwezige

stotterpieken komen vooral voor bij LCN DNA-analyses met

extra vermeerderingsstappen.

stadium meegegaan in het vermeerderingsproces en dus in veel

kleinere hoeveelheid gekopieerd. Het resultaat is grote onbalans

in de pieken van het desbetreffende locus (zie locus D2S1338 bij

het tweede één-celexperiment, figuur 2). Dergelijke resultaten

maken interpretatie van DNA-profielen lastig: ondanks het

enorme verschil in hoogte, behoren de pieken toe aan DNA dat

afkomstig is van dezelfde donor (men spreekt van ‘heterozygote

onbalans’). Hoewel met de huidige DNA-kwantificeringsmethode

de concentratie DNA in bemonsteringen van sporen goed kan

worden vastgesteld, is het niet mogelijk exact, op de picogram

nauwkeurig, vast te stellen hoeveel DNA zich in het minimale

biologische spoor bevindt. Hierdoor is de kans op het optreden

van de neveneffecten allele drop-out (of grote onbalans in de

pieken van hetzelfde locus) en allele drop-in niet nauwkeurig uit

het resultaat van de DNA-kwantificering te bepalen.

Ook de kwaliteit van het DNA in de bemonstering is van invloed

op het stochastisch proces en daarmee op het resultaat van het

DNA-onderzoek. Verschillende stoffen, zoals kleurstoffen en

organisch materiaal, kunnen remmend en storend werken op de

vermeerderingsreactie. Men spreekt van ‘inhibitie’ en de stoffen

die dit veroorzaken worden aangeduid als ‘inhibitiefactoren’.

Als inhibitie mogelijk de oorzaak is waardoor er geen of een

niet voor vergelijkend DNA-onderzoek geschikt DNA-profiel is

verkregen, kan men proberen de invloed van de inhibitiefactoren

te verminderen. Dit kan door het te onderzoeken DNA te

verdunnen en daardoor de concentratie van de inhibitiefactoren

te verlagen (20). Ondanks dat het verdunnen ook de concentratie

DNA verlaagt, kunnen hierdoor informatieve DNA-profielen

worden verkregen. Ook de ‘clean up’-procedure is een optie om

de inhibitiefactoren te verminderen en daardoor inhibitie zo veel

als mogelijk te voorkomen.

Analyseren, interpreteren en vergelijken van DNAprofielen

Het analyseren en interpreteren van DNA-profielen verloopt

volgens verschillende stappen (21,22). Als uit het celmateriaal

in de bemonstering van een biologisch spoor een DNA-profiel

(piekenpatroon) is verkregen, dan worden eerst alle DNAkenmerken

in het DNA-profiel benoemd. De analyse, het

benoemen van de waargenomen pieken in het DNA-profiel,

gebeurt bij het NFI door DNA-onderzoekers op het DNAlaboratorium.

Zij beoordelen of de waargenomen pieken

daadwerkelijk DNA-kenmerken representeren. Hiervoor maken

zij gebruik van een daarvoor ontwikkeld en internationaal

gebruikt expertsysteem. De software van dit expertsysteem

bevat de criteria en de randvoorwaarden op basis waarvan

de pieken in het DNA-profiel automatisch worden benoemd.

Daarna analyseren de DNA-onderzoekers nogmaals de

verkregen resultaten aan de hand van een vaste leidraad van

criteria. Nadat het verkregen DNA-profiel is geanalyseerd en

voldoet aan de binnen het NFI gehanteerde kwaliteitscriteria

gaat het piekenprofiel naar de gerechtelijke deskundige. De

gerechtelijk deskundige interpreteert het DNA-profiel. Hierbij

komen onder meer de volgende vragen aan de orde: Is het een

enkelvoudig DNA-profiel of een DNA-mengprofiel Als het een

DNA-mengprofiel betreft, is er dan een DNA-hoofdprofiel en/of

een DNA-nevenprofiel af te leiden Kan er sprake zijn van allele

drop-in, allele drop-out of prominent aanwezige stotterpieken

Zijn de zwak aanwezige DNA-kenmerken voldoende

reproduceerbaar Pas nadat het DNA-profiel is geïnterpreteerd,

vindt het vergelijkend DNA-onderzoek met DNA-profielen

van andere sporen of van referentiemateriaal van verdachten,

slachtoffers of andere betrokkenen plaats. Door de analyse te

scheiden van de interpretatie wordt voorkomen dat kennis van

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 239


de DNA-profielen van bepaalde personen het interpreteren

van het DNA-profiel van het spoor beïnvloedt. Binnen een zaak

vergelijkt de gerechtelijke deskundige de DNA-profielen aan de

hand van de pieken en de bij de pieken behorende cijfers. Zijn

deze voor het DNA-profiel van het spoor en het DNA-profiel van

het referentiemonster van (bijvoorbeeld) de verdachte gelijk,

dan is er sprake van een match: het spoor kan van de verdachte

afkomstig zijn. De bewijswaarde van de match is gecorreleerd aan

de zeldzaamheid van het DNA-profiel. De zeldzaamheidswaarde

wordt door de deskundige berekend. Verschillen de pieken en

bijbehorende cijfers tussen het DNA-profiel van het spoor en het

DNA-profiel van het referentiemonster, dan is er geen match: de

verdachte is niet de donor van het spoor.

Interpreteren van DNA-profielen van minimale biologische sporen

Bij het interpreteren van DNA-profielen van minimale biologische

sporen moet de gerechtelijk deskundige bedacht zijn op de

complicerende neveneffecten. Deze neveneffecten moeten

eerst zijn onderkend voordat een betrouwbaar vergelijkend

DNA-onderzoek kan plaatsvinden. In DNA-profielen van

minimale biologische sporen kunnen door allele drop-out pieken

ontbreken, door allele drop-in extra pieken aanwezig zijn, en

daarnaast stotterpieken prominent aanwezig zijn. Als bijvoorbeeld

door allele drop-out een piek afwezig is en daardoor een DNAkenmerk

niet wordt waargenomen in het DNA-profiel van een

spoor, zou dit kunnen resulteren in de conclusie dat het DNAprofiel

van een persoon niet matcht met dat van dit spoor, terwijl

dit zonder de allele drop-out wel het geval zou zijn. Anderzijds

kunnen door allele drop-in pieken aanwezig zijn die DNAkenmerken

representeren die niet direct aan de bemonstering

toebehoren. Door deze extra pieken kan het DNA-profiel van

een persoon matchen met dat van het spoor, terwijl dit zonder

de allele drop-in niet het geval zou zijn. Hetzelfde geldt voor

prominent aanwezige stotterpieken. De gerechtelijk deskundige

moet zeker zijn dat een waargenomen piek daadwerkelijk een

DNA-kenmerk representeert en geen stotterpiek is. Om die reden

wordt bij LCN DNA-analyse het DNA-onderzoek ten minste twee

keer herhaald. Volgens vaststaand protocol worden minimaal

drie monsters genomen van het geïsoleerde DNA (het DNAextract).

Al deze monsters worden vervolgens afzonderlijk en

onafhankelijk van elkaar onderworpen aan een LCN DNA-analyse.

Op deze manier is vast te stellen of een waargenomen piek in een

LCN DNA-profiel reproduceerbaar is en een betrouwbaar DNAkenmerk

representeert dan wel het gevolg kan zijn van een van

de complicerende neveneffecten. Het uiteindelijk verkregen LCN

DNA-profiel bestaat uit DNA-kenmerken die reproduceerbaar

aanwezig zijn. Alleen DNA-kenmerken die reproduceerbaar

aanwezig zijn in de verkregen DNA-profielen worden bij het

vergelijkend DNA-onderzoek betrokken.

Leidraad

Voor het interpreteren van DNA-profielen van minimale

biologische sporen bestaat nog geen expertsysteem waarin

softwarematig de criteria en randvoorwaarden voor dergelijke

DNA-profielen zijn gedefinieerd. Het probleem is dat het nog

ontbreekt aan een internationaal wetenschappelijk gedragen

model waarmee de kans op allele drop-out, allele drop-in en

prominent aanwezige stotterpieken in DNA-profielen van

minimale biologische sporen kan worden geschat. Maar ook

als dergelijke software beschikbaar komt blijft de expertise

van de deskundige van cruciaal belang bij het interpreteren

en vergelijken van de LCN DNA-profielen. In de internationale

wetenschappelijke forensische gemeenschap is veel aandacht

voor de gevoelige problematiek van het DNA-onderzoek van

minimale biologische sporen (23-26). Internationale uitwisseling

van ervaring met LCN DNA-analyse moet resulteren in

(internationale) richtlijnen voor het uitvoeren, het analyseren en

het interpreteren van DNA-onderzoek van minimale biologische

sporen. Door hierin te participeren draagt het NFI bij aan een

beter begrip van LCN DNA-analyse.

De gerechtelijk deskundigen van het NFI werken overeenkomstig

een leidraad, zodat uiteindelijk met betrouwbare LCN DNAprofielen

een objectief vergelijkend DNA-onderzoek kan worden

uitgevoerd. De leidraad bevat de volgende hoofdlijnen

1. De registratie van de DNA-kenmerken die reproduceerbaar

aanwezig zijn. Dit gebeurt aan de hand van alle DNAprofielen

die bij het LCN DNA-onderzoek van de

desbetreffende bemonstering zijn verkregen.

2. Het vaststellen van het (minimum)aantal donoren dat

DNA heeft bijgedragen aan het spoor aan de hand van de

reproduceerbaar aanwezige DNA-kenmerken.

3. De registratie van de loci waar mogelijk sprake is van

allele drop-out: welke DNA-kenmerken zijn mogelijk door

stochastisch effect niet zichtbaar

4. De registratie van de loci waar mogelijk sprake is van

allele drop-in: welke DNA-kenmerken behoren niet direct

toe aan de bemonstering, maar mogelijk aan DNA uit de

‘omgeving’

5. De registratie van loci waar mogelijk prominent aanwezige

stotterpieken aanwezig zijn: welke pieken zijn mogelijk

stotterpieken

6. Het op basis van bovenstaande interpretatie vaststellen

van het ‘LCN DNA-profiel’: de DNA-kenmerken hiervan zijn

gebaseerd op reproduceerbaar aanwezige pieken, niet

zijnde stotterpieken.

7. Het schriftelijk vastleggen in het zaakdossier van de

resultaten van de interpretatie en eventuele bijzonderheden.

Hierdoor is alle informatie beschikbaar voor een eventuele

‘second opinion’ en ‘review’.

8. Het vergelijken van het LCN DNA-profiel met andere DNAprofielen.

Het aan de hand van het vergelijkend DNAonderzoek

vaststellen of er wel of geen match is; of anders,

of het LCN DNA-profiel wel of geen aanwijzing geeft op de

aanwezigheid van celmateriaal van een bepaalde persoon

in het minimale biologische spoor.

9. Een onafhankelijke, tweede interpretatie van de LCN DNAanalyseresultaten

en het vergelijkend DNA-onderzoek door

een andere gerechtelijk deskundige.

In de praktijk blijkt dat vooral bij de beoordeling van complexe

LCN DNA-profielen van mengsporen de deskundige een

aantal subjectieve afwegingen moet maken. Dit komt onder

andere doordat bij dergelijke complexe LCN DNA-profielen de

gerechtelijk deskundige vaak geen zekerheid heeft over het

aantal donoren dat aan het spoor heeft bijgedragen.

Hoewel hij bij het interpreteren rekening houdt met de

mogelijkheid van allele drop-out, allele drop-in en prominent

aanwezige stotterpieken, heeft hij niet altijd zekerheid of deze

neveneffecten zich daadwerkelijk hebben voorgedaan. Als de

oordelen van de twee gerechtelijk deskundigen die onafhankelijk

van elkaar de resultaten van het LCN DNA-onderzoek hebben

geïnterpreteerd overeenstemmen, wordt aan de hand daarvan

een deskundigenrapport opgemaakt. Zijn de twee gerechtelijk

deskundigen het niet met elkaar eens, dan wordt het voorgelegd

aan een derde gerechtelijk deskundige. Blijft over de interpretatie

van de DNA-profielen van het minimale biologische spoor en het

vergelijkend DNA-onderzoek een verschil van inzicht bestaan,

dan wordt dit kenbaar gemaakt in het deskundigenrapport.

240

Analyse oktober 2009


Delictgerelateerd

Naast grote zorgvuldigheid bij het analyseren van de DNAprofielen

van minimale biologische sporen is voorzichtigheid

geboden bij de interpretatie van de resultaten in de context van

het delict. Van minimale biologische sporen, die vrijwel altijd

zonder optische instrumenten onzichtbaar zijn en waarvan

bovendien veelal de aard van het celmateriaal in het laboratorium

niet is te bepalen, is over het algemeen moeilijk vast te stellen

of er een relatie met het delict is. Bovendien kan in de meeste

gevallen geen uitspraak worden gedaan over wanneer en hoe

het minimale biologische spoor op het bemonsterde stuk van

overtuiging is terechtgekomen. Er is vaak meer dan één scenario

te bedenken hoe iemands DNA op een plaats delict of op een

stuk van overtuiging terecht kan zijn gekomen. Een minimaal en

meestal onzichtbaar biologisch spoor kan al enige tijd voor het

delict op het onderzochte materiaal zijn achtergebleven. Ook

direct na het delict, of zelfs tijdens het delict kan DNA van iemand

die niets met het misdrijf te maken heeft op een plaats delict of

op een stuk van overtuiging terechtkomen, bijvoorbeeld bij

hulpverlening aan het slachtoffer. Ook enige tijd na het delict kan

DNA van niet bij het misdrijf betrokken personen achterblijven

op het sporenmateriaal, bijvoorbeeld van degene die het delict

ontdekt, of in geval van contaminatie bij het bewaren van

het desbetreffende in beslag genomen voorwerp. Bovendien

moet men bij minimale biologische sporen ook nadrukkelijk

de mogelijkheid beschouwen dat deze sporen door indirecte

overdracht op het stuk van overtuiging terecht kunnen zijn

gekomen. Hierbij is het spoor via een andere persoon op het

onderzochte object terechtgekomen. Door een en ander levert

een LCN DNA-profiel van een minimaal biologisch spoor in de

criminalistische context van een zaak meestal minder informatie

op dan een DNA-profiel van bijvoorbeeld een bloedspoor of

een spermaspoor dat onder standaardomstandigheden is

onderzocht. Het vaststellen van de delictgerelateerdheid van

bloed of sperma is over het algemeen eenvoudiger dan dat van

minimale biologische sporen. Daarom is het van het grootste

belang dat de resultaten van het DNA-onderzoek van minimale

biologische sporen worden beschouwd in de context van alle

andere informatie in de zaak en dat hierbij met verschillende

scenario’s rekening wordt gehouden.

Auteurs

Prof. dr. A.D. Kloosterman en drs. A.J. Meulenbroek zijn beiden vaste gerechtelijke deskundige Biologische sporen en DNA-onderzoek bij het Nederlands Forensisch

Instituut (NFI). Prof. dr. A.D. Kloosterman is tevens bijzonder hoogleraar Forensische Biologie, Universiteit van Amsterdam.

Referenties

1 Sjerps, M. & Kloosterman, A.D. (2005). De bewijswaarde van forensisch DNA-onderzoek. In: M.J. Sjerps & J.A. Coster van Voorhout (red.), Het onzekere bewijs.

Deventer: Kluwer, 307-340.

2 Meulenbroek, A.J. (2008). Forensisch onderzoek en bewijswaarde van biologische contactsporen, De Essenties van forensisch DNAonderzoek, versie 4, Brontekst 4.

3 Posthumus, F. (2005). Evaluatieonderzoek in de Schiedammer parkmoord.

4 Broeders, A.P.A. (2008). Low Copy Number DNA in Engeland en Wales: weer terug van even weggeweest. Expertise & Recht, 1(3): 69-71.

5 Review of the use of low Copy Number DNA analysis in current cases: CPS statement, 14 January 2008. www.cps.gov.uk/news/pressreleases/index.html.

6 Caddy, B., Taylor, G.R. & Linacre A.M.T. (2008). A review of the science of Low template DNA analysis. http://police.homeoffice.gov.uk/publications/operationalpolicing/Review_of_Low_Template_DNA_1.pdf.

7 Posthumus, F. (2005). Evaluatieonderzoek in de Schiedammer parkmoord. Hoofdstuk 13. Belangrijkste aanbevelingen.

8 Muller, E.R. & Otto, C.N.T. (2008). Schiedammer Parkmoord. In: A.P.A. Broeders & E.R. Muller (red.), Forensische wetenschap. Deventer: Kluwer, 592-595.

9 Jeffreys, A.J., Wilson V. & Thein S.L. (1985). Hypervariable “minisatellite” regions in human DNA. Nature 314, 67-73.

10 Gill, P., Jeffreys, A.J. & Werrett, D.J. (1985). Forensic application of DNA “fingerprints”. Nature 318, 577-579.

11 Wambaugh, J. (1989). The blooding. Bantam Books. (Nederlandse vertaling: Het Bloedspoor, Baarn: Bosch & Keuning 1989, 1e druk).

12 Kloosterman, A.D. (2002). The development and implementation of forensic DNA typing in the Netherlands. Chapter 12: Efficacy and limits of genotyping low

copy number (LCN) DNA samples by multiplex PCR of STR loci.

13 Mullis, K., Faloona, F., Scharf, S., Saiki, R., Horn, G. & Erlich, H. (1986). Specific enzymatic amplification of DNA in vitro: the polymerase chain reaction. Cold Spring

Harb Symp Quant Biol. 51, 263-273.

14 Verdrag tussen het Koninkrijk België, de Bondsrepubliek Duitsland, het Koninkrijk Spanje, de Republiek Frankrijk, het Groothertogdom Luxemburg, het

Koninkrijk der Nederlanden en de Republiek Oostenrijk inzake de intensivering van de grensoverschrijdende samenwerking, in het bijzonder ter bestrijding van

het terrorisme, de grensoverschrijdende criminaliteit en de illegale migratie. Prüm, 27 mei 2005. Trb. 2005, 197.

15 Kloosterman, A.D. (2002). The development and implementation of forensic DNA typing in the Netherlands. Chapter 1: General Introduction.

16 Whitaker, J.P., Cotton, E.A. & Gill P. (2001). A comparison of the characteristics of profiles produced with the AMPFlSTR SGM Plus multiplex system for both

standard and low copy number (LCN) STR DNA analysis. Forensic Science International 123, 215-223.

17 Kloosterman, A.D., Kersbergen, P. (2003). Efficacy and limits of genotyping low copy number (LCN) DNA samples by multiplex PCR of STR loci. J Soc Biol. 197(4), 351-9.

18 Meulenbroek, A.J. (2008). Interpretatie van DNA-bewijs II; onvolledige DNA-profielen, DNA-mengprofielen en DNA-profielen van minimale sporen, De Essenties

van forensisch DNA-onderzoek, versie 4, Brontekst 7.

19 Westen, T., Benschop, C., Nagel, J.H.A. & Sijen, T. (2008). Increased capillary electrophoresis injection settings as an efficient approach to increase the sensitivity of

STR typing. Submitted to the Journal of Forensic Sciences.

20 Caddy, B., Taylor, G.R. & Linacre, A.M.T. (2008). A review of the science of Low template DNA analysis. http://police.homeoffice.gov.uk/publications/operationalpolicing/Review_of_Low_Template_DNA_1.pdf.

21 Clayton, T.M. & Gill, P. (1998). The steps in the interpretation of mixtures. Forensic Science International.

22 Meulenbroek, A.J. (2008). Interpretatie van DNA-bewijs II; onvolledige DNA-profielen, DNA-mengprofielen en DNA-profielen van minimale sporen, De Essenties

van forensisch DNA-onderzoek, versie 4, Brontekst 7.

23 Whitaker, J., Cotton, E. & Gill, P. (2001). A comparison of the characteristics of profiles produced with the AMPFISTR® SGM Plus multiplex system for both standard

and low copy number (LCN) STR DNA analysis. Forensic Science International 123(2-2): 215-223.

24 Gill, P. et al. (2000). An investigation of the rigor of interpretation rules for STRs derived from less than 100 pg of DNA. Forensic Science International, 112(1), 17-40.

25 Gill, P. et al. (2006). DNA commission of the International Society of Forensic Genetics: Recommendations on the interpretation of mixtures. Forensic Science

International 160(2-3), 90-101.

26 Gill, P. et al. (2008). National recommendations of the Technical UK DNA working group on mixture interpretation for the NDNAD and for court going purposes.

Forensic Science International, 2(1), 76-82.

Analyse oktober 2009 241


Sneller beter Doorbraakproject postoperatieve

wondinfecties 2004-2008

Erica van der Schrieck-de Loos en Jan Wille

Iedere patiënt die geopereerd wordt, loopt het risico om als gevolg van de operatie een

wondinfectie te krijgen. Er zijn twee soorten postoperatieve wondinfecties (POWI’s): oppervlakkige

en diepe. Bij oppervlakkige wondinfecties is de huid of het onderhuids bindweefsel geïnfecteerd.

Bij diepe wondinfecties is sprake van een infectie van het dieper gelegen weefsel, bijvoorbeeld

een infectie van de spieren, de gewrichten, het bot of een orgaan. Een POWI betekent voor de

patiënt meer pijn, meer ongemak, maar soms ook een slechter operatieresultaat. Dit artikel is

eerder gepubliceerd in Best Practices Zorg, nr. 4, 2008. Aanvullend is een extra kader toegevoegd

met landelijke cijfers van PREZIES over de prevalentie van postoperatieve wondinfecties in de

deelnemende ziekenhuizen en de belangrijkste veroorzakers.

De grootste kostenpost bij een POWI wordt gevormd door een

lange opnameduur; die bedraagt gemiddeld zes tot zeventien

dagen,maar kan oplopen tot enkele maanden. De langere

opnameduur en de aanvullende behandeling ten gevolge van

een POWI brengen hoge kosten met zich mee (ibid.). De kosten

die samenhangen met een POWI variëren van 1.000 euro bij een

oppervlakkige wondinfectie tot meer dan 20.000 euro bij een

ernstige, diepe wondinfectie (zie tabel 1 en 2). De genoemde

bedragen hebben uitsluitend betrekking op de directe

ziekenhuiskosten, zoals extra ligdagen, diagnostiek, medicatie

en heroperaties (Wille & De Boer, 2003).

Behalve de kosten voor extra ligdagen brengt de aanvullende

behandeling extra kosten met zich mee: bijvoorbeeld de kosten

voor het gebruik van antibiotica, aanvullend onderzoek en/of een

eventuele heroperatie. Buiten het ziekenhuis ontstaan kosten als

een patiënt nazorg krijgt om te revalideren, blijvend zorg nodig

heeft via de thuiszorg of (voor langere tijd) onttrokken wordt uit

het arbeidsproces.

Lager infectiepercentage

Uit cijfers van het surveillancenetwerk PREventie van

ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) blijkt dat POWI’s

nog steeds veel voorkomen. Zie voor nadere informatie over

het PREZIES-netwerk: www.prezies.nl. De deelname aan het

PREZIES-netwerk is opgenomen als een van de indicatoren

in de basisset prestatie-indicatoren van de Inspectie voor

de Gezondheidszorg (IGZ, zie www.igz.nl). De IGZ adviseert

deelname aan ten minste één incidentiemodule van het PREZIESnetwerk

per jaar. Bij deelname aan het thema POWI binnen

Sneller Beter is ziekenhuizen geadviseerd om deel te nemen

aan demodule Postoperatieve Wondinfecties van PREZIES. Dit

om de frequentie waarmee postoperatieve wondinfecties na

operaties voorkomen in het eigen ziekenhuis betrouwbaar te

kunnen vergelijken met data uit andere ziekenhuizen. De grote

spreiding in infectiefrequenties bij bepaalde operaties geeft aan

dat binnen de Nederlandse ziekenhuizen nog een aanzienlijke

verbetering mogelijk is. De trendanalyses van PREZIES laten zien

dat het risico op ziekenhuisinfecties afneemt door surveillance

en het doorvoeren van gerichte interventiemaatregelen

(PREZIES, 2006). Uit onderzoek van Mannien et al. (2008) blijkt dat

het percentage wondinfecties na totale heupoperaties de laatste

tien jaar met 60 procent is gedaald.

Focus op het operatieproces

Ambitieuze doelstelling

Het einddoel van Sneller Beter is een daling van het

percentage postoperatieve wondinfecties. De ervaring met de

Doorbraakprojecten POWI is dat het lang duurt voordat een

ziekenhuis betrouwbare cijfers heeft verzameld met betrekking

tot de uitkomstindicator: het percentage postoperatieve

wondinfecties. De definitie van een POWI stelt dat de patiënt

ten minste dertig dagen na een operatie gevolgd moet

worden op het ontstaan van een infectie; bij het plaatsen van

lichaamsvreemd materiaal, zoals een kunstheup, zelfs een jaar.

De uitkomstmaat POWI is daarom minder geschikt voor het

monitoren van doorgevoerde interventies. In dit project lag de

focus op het meten en verbeteren van het dagelijkse werkproces

in de operatiekamer. Door doelen te stellen op procesniveau

en procesmetingen in te zetten, worden de resultaten in het

dagelijkse werkproces snel zichtbaar. Als daarnaast surveillance

van postoperatieve wondinfecties wordt uitgevoerd bij de in

tabel 3 genoemde operatiegroepen volgens PREZIES, dan

is de winst op procesniveau op termijn ook aantoonbaar op

uitkomstniveau. De ziekenhuizen kregen als streefwaarde het

infectiepercentage mee dat hoort bij de 25-percentiel voor een

bepaalde operatie (op basis van de referentiecijfers van PREZIES,

2004). In de CBO Doorbraakprojecten POWI voor de aanvang

van Sneller Beter en in de eerste twee tranches van het Sneller

Beterprogramma waren de ziekenhuizen vrij met betrekking tot

de keuze van de te includeren operaties. Om invoering van de

meting op procesniveau in het ziekenhuis sneller te verspreiden,

is in het laatste project voorgeschreven om vier specifieke

operaties binnen drie specialismen te surveilleren (zie tabel 3).

Meten tijdens de operatie

Op basis van richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie

(WIP) en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) zijn

verbeterconcepten bepaald. Ondanks deze richtlijnen worden

in de operatieve zorg nog regelmatig andere werkwijzen

gehandhaafd. De procesindicatoren zijn afkomstig uit de

literatuur en/of zijn effectief gebleken in een ander ziekenhuis

als ‘best practice’ en zijn succesvol gebleken in de eerdere CBO-

Doorbraakprojecten. De Sneller Beterprojectteams formuleerden

SMART-doelstellingen op de vier procesindicatoren uit tabel

4. Bij de eerste twee procesindicatoren staat het optimaliseren

van de discipline op de OK centraal. Het verminderen van het

aantal deurbewegingen en het aantal aanwezige personen helpt

de discipline op de OK te vergroten. Simpele maatregelen, zoals

het opstellen van een beleid ten aanzien van het aantal personen

dat tijdens een operatie mag meekijken voor hun opleiding of

een waarschuwingsbord op de OK-deur, kunnen leiden tot een

betere discipline. Deze disciplinemaatregelen dragen bij aan het

zo min mogelijk verstoren van de luchtstroom op de OK.

Om de juiste antibioticaspiegel in het bloed van de patiënt te

242

Analyse oktober 2009


Tabel 1. Kosten postoperatieve oppervlakkige wondinfecties in € 1000,-

Specialisme Extra ligdagen Extra diag. Extra med. Extra OK’s Totaal

Academisch Perifeer Academisch Perifeer

Vaatchirurgie 2,5 1,2 0,1 0,1 - -2,6 1,4

Orthopedie 2,4 1,2 - 2,4 1,2

Maag-darmchirurgie 1,7 0,9 - 1,7 0,9

Tabel 2. Kosten postoperatieve diepe wondinfecties in € 1000

Specialisme Extra ligdagen Extra diag. Extra med. Extra OK’s Totaal

Academisch Perifeer Academisch Perifeer

Vaatchirurgie 13,7 9,6 0,6 0,2 5,4 19,9 15,8

prothese-infecties 4,1 2,0 0,6 0,2 0,5 5,4 3,3

diepe infecties

Orthopedie 5,8 2,9 0,6 0,4 0,9 7,7 4,8

Maag-darmchirurgie 5,4 2,6 1,2 3,2 0,1 9,9 7,1

bereiken is het optimaliseren van het antibioticabeleid van belang.

Het risico op infecties wordt dan verkleind. Een goede logistieke

afstemming van het operatieproces draagt bij aan het tijdig

kunnen toedienen van het antibioticum aan de patiënt.

Het ontharen met een scheermes 24 uur vóór een ingreep

wordt ontraden, omdat er wondjes kunnen ontstaan

die worden gekoloniseerd door potentieel pathogene

bacteriën. In bijna alle ziekenhuizen is een ‘niet scheren,

tenzij’-protocol geïmplementeerd. Naast de vier genoemde

interventiemaatregelen is gewezen op het belang van een

adequate luchtbehandeling op het operatiecomplex en op

naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen, zoals het juist

dragen van de OK-kleding en het niet dragen van sieraden binnen

het operatiecomplex. Deze maatregelen zijn echter moeilijk

betrouwbaar te meten (voorzorgsmaatregelen) of betreffen een

structuurindicator (luchtbehandeling). De combinatie van diverse

maatregelen leidt uiteindelijk tot het verminderen van het risico

op het ontstaan van POWI’s.

De grootste kostenpost bij een POWI

wordt gevormd door een lange

opnameduur

Cultuur

Het kwalitatieve resultaat dat men met het Sneller Beterproject

op de OK bereikt is het anders denken en handelen ten aanzien

van de patiëntveiligheid. Effectieve preventiemaatregelen

worden alleen uitgevoerd als de betrokken medewerkers zich

bewust worden van de invloed die zij hebben op de preventie

van POWI binnen het eigen werkproces. Met behulp van de

procesdoelstellingen ligt de focus van het project op het dagelijkse

werkproces van de professionals. Hiermee wordt makkelijker een

cultuuromslag op de OK bereikt, dan wanneer de focus gelegd

wordt op het uiteindelijke percentage wondinfecties binnen

de te behalen einddoelstelling. Afhankelijk van de fase waarin

het ziekenhuis bij aanvang van het project verkeert, kan een

cultuuromslag op de OK enige jaren in beslag nemen.

Successen en geleerde lessen

Objectief inzicht

Voorwaarde voor een succesvol verloop van het project in het

ziekenhuis is dat een multidisciplinair projectteam (zie tabel 5)

Tabel 3.

Gekozen operatiegroepen binnen doorbraak POWI

Infectieregistratie

Specialisme Operatiegroep Operatiegroep

Orthopedie Totale heupoperatie Totale knieoperatie

Gynaecologie

Chirurgie

Sectio

Mammaoperaties

Tabel 4. Procesindicatoren binnen doorbraak POWI

Procesindicatoren

Discipline op de OK

- aantal deurbewegingen

In de periode tussen ‘opening van de netten’

en ‘einde van wondsluiting’ blijft het aantal

deurbewegingen gelijk aan of onder een

genormeerd aantal.

Discipline op de OK

- aantal personen op de OK

In de periode tussen ‘opening van de netten’

en ‘einde van wondsluiting’ bevindt er zich een

genormeerd maximum aantal personen in de

operatiekamer.

Antibioticaprofylaxe (uitgezonderd sectio’s)

1. Antibioticaprofylaxe wordt daadwerkelijk

toegediend.

2. Het juiste middel wordt toegediend in de juiste

dosering.

3. Antibioticaprofylaxe wordt tussen de 15-45

minuten voor incisie of bloedleegte toegediend.

Ontharen

Voor de genoemde doelgroepen wordt niet

onthaard. Indien ontharen om operatie-technische

redenen toch noodzakelijk is,

wordt een medische tondeuse gehanteerd.

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 243


stapsgewijs aan de slag gaat met het implementeren van de

verbetermaatregelen. De teamleden coördineren het project

en vertegenwoordigen hun ‘achterban’ door als ambassadeur

op te treden. In een plan van aanpak wordt afgestemd hoe

de taakverdeling is binnen het team, hoe er draagvlak wordt

gecreëerd bij de achterban, hoe er gemeten wordt en welke

stappen wanneer worden genomen tijdens het project. Meten

geeft een objectief inzicht in het dagelijkse operatieproces. Met

behulp van meetinstrumenten monitoren de projectteams de

procesindicatoren. De nulmeting geeft de uitgangspositie weer.

De procesdoelstellingen worden volgens vervolgens ‘SMARTer’

gemaakt en de knelpunten worden in kaart gebracht. In de

meeste ziekenhuizen zijn de metingen van de procesindicatoren,

zoals ‘het aantal deurbewegingen tellen’ handmatig uitgevoerd

door de omloop. Het voordeel van het laten uitvoeren van

procesmetingen door medewerkers uit het werkproces is dat een

‘intercollegiale meting’ plaatsvindt.

Een nul- of vervolgmeting van ongeveer twintig operaties per

meting geeft al voldoende inzicht in het werkproces bij een

specifieke operatie. Professionals worden zich tijdens het meten

bewust van hun eigen handelen. De bewustwording uit zich bij het

aantal deurbewegingen bijvoorbeeld, in zich excuseren voor en

het geven van de redenen van in- of uitlopen tijdens een operatie.

Veel ziekenhuizen brengen daarom ook in kaart waarom in en

uitgelopen wordt tijdens operaties. Professionals kunnen vanuit

deze bewustwording gericht interventies inzetten om het aantal

deurbewegingen te verminderen. In zo’n veranderingsproces op

de OK wordt een testfase ingebouwd om de interventie snel te

kunnen doorvoeren. Met de betrokken professionals wordt aan

de hand van meetresultaten afgesproken wat bij de betreffende

patiëntengroep gaat veranderen. Vervolgens wordt door een

kleine groep medewerkers bij de gekozen operatiegroep tijdens

een dagdeel getest hoe de verandering geoptimaliseerd wordt.

Het voordeel is dat professionals de interventie ter plaatse

testen en kunnen bijstellen voordat een brede implementatie

plaatsvindt. Dit vergroot de betrokkenheid, de motivatie en het

draagvlak voor het bedenken en naleven van interventies.

Goed voorbeeld doet goed volgen

Het projectteam is verantwoordelijk voor het behalen van de

doelstellingen. De Raad van Bestuur, de medische staf, het OKmanagement

en het management van de kliniek zullen tijdig

ingeschakeld moeten worden om de in te zetten interventies

te ondersteunen. Gewenst gedrag op de OK dat met bottomup

geïmplementeerde interventies wordt nageleefd zal ook

topdown moeten worden uitgedragen. Hetzelfde geldt voor

interventies die gericht zijn tegen ongewenst gedrag op de OK. De

inzet van een kwaliteitsfunctionaris of adviseur infectiepreventie

als procesbegeleider blijkt een goede linking pin te zijn tussen de

projectgroep en het management. Dit heeft een positief effect op

de voortgang van het project. Een goede manier om het project

te monitoren is door de projectgroep de gelegenheid te geven

om de voortgang in de stuurgroep te bespreken. Knelpunten en

successen komen tijdig naar voren en kunnen samen opgelost

worden. Een voorbeeld uit een van de ziekenhuizen is dat

voor OK-medewerkers een themaweek infectiepreventie is

georganiseerd vanuit het project. Het management was echter

deze week niet aanwezig, waardoor minder effect is bereikt op

de werkvloer.

Patiëntveiligheid en productie op de OK

In de eerste tranche gaven ziekenhuizen aan dat de doelstellingen

en de interventies van OK oké en POWI soms tegenstrijdig zijn.

De doelstelling van het OK oké-project is het vergroten van de

productiviteit op de OK met 30 procent. De productiviteit van

het OK-complex is de productie per fte OK-personeel. Onder

productie wordt in het Sneller Beter-draaiboek De OK oké

verstaan: het aantal ingrepen, het aantal ingreepminuten

(correctie voor de ingreepduur) of productieopbrengsten

(in euro’s) per week (Sneller Beter Pijler 3, 2007). ‘Een kortere

omsteltijd creëren tussen operaties’ druist in tegen een

veiligheidsinterventie als ‘niet opruimen voordat de wond

gesloten is’. Het is van cruciaal belang dat het OK-beleid zodanig

wordt ingezet dat veiligheid en logistiek in de juiste verhouding

Tabel 5. Multidisciplinair projectteam

Medewerker(s)

Specialist als projectleider

(orthopeed, chirurg, gynaecoloog)

OK-management/projectlid OK oké

OK-medewerkers/teamleiders

Adviseur infectiepreventie

Succesfactor

Ambassadeur maatschap/vakgroep/medische staf en tijdens het

dagelijkse werkproces op de OK

Presenteert tussentijdse resultaten en activiteiten in de medische staf

en aan de Raad van Bestuur

Beleid m.b.t. logistiek & veiligheid op de OK en het productieproces

afstemmen met de Raad van Bestuur

Ambassadeur tijdens het dagelijkse werkproces op de OK

Meting van wondinfecties opzetten/uitvoeren, inhoudsdeskundige

Anesthesist

Verpleegkundige/teamleider kliniek

Kwaliteitsmedewerker/ procesbegeleider

Arts-microbioloog

Ambassadeur maatschap/vakgroep/medische staf en tijdens het

dagelijkse werkproces op de OK

Signaleren van infecties bij de patiënt

Wondbeleid in de kliniek opstellen

Afstemming, draagt zorg voor voldoende procesondersteuning

Ambassadeur, inhoudsdeskundige

244

Analyse oktober 2009


Tabel 6. Voorbeelden borging en verspreiding

Plan van aanpak borgen een van de ziekenhuizen

Voorbeeld 1

De adviseur infectiepreventie bekijkt op advies van

specialisten en op eigen initiatief (prevalentiemeting)

of nieuwe patiëntengroepen in de PREZIESincidentiesurveillance

opgenomen moeten/kunnen

worden. Jaarlijks wordt tweemaal een procesmeting

gedaan naar het tijdstip van toediening van AB-profylaxe,

het aantal deurbewegingen en het aantal personen. Deze

meting bevat minimaal 20 operaties.

Jaarlijks wordt tweemaal de vragenlijst voor de

verpleegafdeling ingevuld door de aanwezige

verpleegkundigen.

op elkaar worden afgestemd, net zoals in de luchtvaart. In een

van de ziekenhuizen is vanuit die afstemming afgeweken van

‘straten’ en worden verschillende soorten operaties afgewisseld,

om teams te kunnen laten pauzeren. Een ander voorbeeld is

dat er geen aflossing meer plaatsvindt bij prothesechirurgie. De

pauzes vinden plaats met het hele team tegelijkertijd op flexibele

tijden. Het team spreekt dit onderling per dag opnieuw af. Dit kan

alleen bereikt worden als er voldoende draagvlak is gecreëerd

voor preventie van wondinfecties door een bewustwording van

het eigen dagelijkse handelen en de invloed die men daar zelf

op heeft.

Resultaten

Binnen de drie tranches van Sneller Beter Pijler 3 hebben de

teams gedurende de looptijd van twee jaar van het POWI-

Doorbraakproject metingen aangeleverd op uitkomst- en

procesniveau. Omdat de metingen op uitkomstniveau pas

geruime tijd na afloop van het project voldoende inzicht geven,

is het effect op de uitkomstmaat (POWI’s) niet meegenomen in de

beoordeling van het project. Op procesniveau is echter zichtbaar

geworden dat de teams de gestelde doelstellingen behalen.

Gedurende de looptijd van Sneller Beter is vanuit geleerde

lessen in tranche 1 door het Sneller Beterkernteam besloten dat

teams niet voor een specialisme naar eigen keuze, maar met drie

specialismen fasegewijs deelnemen.

Het verminderen van het aantal

deurbewegingen en het aantal

aanwezige personen

helpt de discipline op de OK te

vergroten

Op procesniveau is ingestoken op vier procesindicatoren in

plaats van één naar eigen keuze. Bewustwording van het gedrag

leidt tot een aanspreekcultuur waarin handhaving van nieuwe

gedragscodes vanzelfsprekender wordt. Om dit te bereiken, is het

creëren van draagvlak bij de betrokken disciplines een kritische

succesfactor. In een aantal ziekenhuizen is bewustwording

gecreëerd door een patiënt met een opgelopen POWI in het

eigen ziekenhuis uit te nodigen om zijn of haar verhaal aan

professionals te komen vertellen. De meeste ziekenhuizen

leggen interventies vast in een algemeen gedragsprotocol.

Onderdelen van dit gedragsprotocol kunnen worden opgesteld

Voorbeeld 2

Er is een jaarschema opgesteld voor vervolgmetingen.

Er is een beleid opgesteld in het jaarplan POWI 2008/2009.

Alle operatiepatiënten worden gescoord op de vier

procesindicatoren. De specialist is zelf verantwoordelijk voor

de surveillance van POWI’s.

Het projectteam POWI is verantwoordelijk voor de

procesmetingen op de werkvloer (OK-medewerker,

specialist, adviseur infectiepreventie).

De afdelingshoofden spreken OK-medewerkers aan op de

gedragscode .

De afdelingshoofden OK/POK en anesthesie/

verkoeverkamer zijn verantwoordelijk voor het OKreglement

en het OK-medewerkers aanspreken op de

gedragscode enzovoort.

voor de gehele OK of voor een bepaalde operatie bij een van de

specialismen. Een van de ziekenhuizen heeft bijvoorbeeld voor

OK-medewerkers een verplichte kick-off meeting gehouden voor

de hele OK. De afdeling infectiepreventie heeft in samenwerking

met het afdelingshoofd diverse presentaties gegeven over de

achtergronden van het project. De aanwezigen kregen hierna

de gelegenheid om ideeën voor interventies aan te dragen

aan het management. Tevens is tijdens de kick off een nieuwe

gedragscode gepresenteerd, waarop vanaf een afgesproken

datum wordt gecontroleerd. Een combinatie van interventies

en maatregelen leidt tot een vermindering van het risico op het

ontstaan van postoperatieve wondinfecties.

Naar een OK-brede verbetercultuur

De borging en verspreiding van preventie van POWI verloopt

in ieder ziekenhuis op een andere manier. Kleine ziekenhuizen

kiezen er soms voor om na het uitzetten van het project bij een

specialisme interventies OK-breed te verspreiden. Interventies

ten aanzien van gedragsmaatregelen, zoals het dragen van de

juiste kleding op de juiste wijze, kunnen onafhankelijk van een

specialisme worden geïmplementeerd. Wanneer op de werkvloer

een heldere bewustwording aanwezig is en voldoende draagvlak

is gecreëerd, vraagt men vaak ook zelf om verspreiding. Opnieuw

procesmetingen uitvoeren bij volgende operatiegroepen wordt

gezien als tijdrovend, omdat men wel weet dat het aantal

deurbewegingen zo min mogelijk dient te zijn. Bij grotere

operatiecomplexen duurt het verkrijgen van draagvlak langer

en wordt vaak wel gekozen om per specialisme opnieuw te

gaan meten. Om behaalde resultaten op procesniveau te blijven

monitoren, wordt vaak gekozen om periodiek procesmetingen

te herhalen. Een insteek is om de metingen te koppelen aan

interne audits, zodat POWI geïntegreerd wordt in de dagelijkse

praktijk. In tabel 6 staan enkele voorbeelden van de manier

waarop borging en verspreiding plaatsvindt.

In dit project lag de focus op

het meten en verbeteren van

het dagelijkse werkproces in de

operatiekamer

Op de toekomst voorbereid

Na afloop van het Sneller Beterprogramma start het

Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ (www.

vmszorg.nl). De kennis die is opgedaan binnen de CBOvervolg

op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 245


Doorbraakprojecten en het Sneller Beterprogramma, tezamen

met de ervaring uit de Verenigde Staten (Institute for Healthcare

Improvement) en Canada (Safer Healthcare Now) worden gebruikt

binnen de nieuwe veiligheidscampagne. De interventies

in dit nieuwe programma sluiten aan op interventies uit Sneller

Beter, waardoor ziekenhuizen die aan Sneller Beter hebben

meegedaan het Veiligheidsprogramma kunnen gebruiken om de

ingeslagen weg verder uit te bouwen en te borgen.

Auteurs

Erica van der Schrieck-de Loos is adviseur/projectleider POWI, e.vanderschrieck@cbo.nl.

Jan Wille is senior adviseur/projectleider PREZIES, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, j.wille@cbo.nl.

Literatuur

PREZIES (2006). De surveillance van ziekenhuisinfecties in Nederland. Wat is PREZIES (internet). PREZIES, 29-06-2006 (aangehaald 1 juli 2006), http://www.prezies.nl.

Loos EM de,Voskuilen BAM, Wille J. (2006). Draaiboek Postoperatieve Wondinfecties. Tranche 3. Utrecht: SB p3.

Mannien et al. (2008). Trends in the incidence of surgical site infections in the Netherlands. ICHE, accepted for publication.

Oskam J, Voskuilen BMAM. (2006). In: Everdingen JJE van, et al. (red.). Doorbraak/Nolan-methode: preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI). In: Praktijkboek

patiëntveiligheid, p. 279-283. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Sneller Beter Pijler 3 (2007). Sneller Beter draaiboek. De OK oké. Publieksversie december 2007. Utrecht: SB p3. Wille JC, Boer AS de (2003). Risico op ziekenhuisinfecties gehalveerd

door surveillance. Kwaliteit in Beeld (1): 3-5.

Lijst van afkortingen

CBO: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

OK: Operatiekamer

IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg

IHI: Institute for Healthcare Improvement

POWI: postoperatieve wondinfectie

PREZIES: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance

SMART: specifiek, meetbaar, appellerend, realistisch, tijdgebonden

SWAB: Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid

WIP: Werkgroep Infectie Preventie

Relevante websites

www.cbo.nl

www.igz.nl

www.prezies.nl

www.snellerbeter.nl

www.wip.nl

www.swab.nl

www.vmszorg.nl

Prevalentie postoperatieve wondinfecties

Om een beeld te krijgen van de prevalentie van postoperatieve wondinfecties op het totaal aan

ziekenhuisinfecties en de soorten ziekteverwekkers die hierbij betrokken zijn, zijn hieronder

aanvullende gegevens toegevoegd van PREZIES. Het volledige document Referentiecijfers

Prevalentie tm okt 2008 is terug te vinden op www.prezies.nl.

#!!"

023-453/46738.439

+!"

46738.43/::6/836.-::;


*!"

Tabel 9.3;93; 7.

5:9.-046.39.46:;3/46738.43

Een overzicht van de verschillende micro-organismen die

)!"

postoperatieve wondinfecties (POWI’s) veroorzaken. De meest

voorkomende ziekteverwekkers bij POWI’s waren Staphylococcus

@=4AB> 313/A3;36/46738.43

(!"

aureus (17%) en Escherichia coli (19%). Zie voor de volledige

tabel waarin dus ook alle andere infecties zijn opgenomen de

'!"

938=6A:4-3/93C949

Referentiecijfers Prevalentie op www.prezies.nl.

&!"

023-453/46738.439

C-4,:4-3/93C949

%!"

POWI

Aantal

46738.43/::6/836.-::;

9.3;93;

C63=,0643

$!"

Grampositieven 191

5:9.-046.39.46:;3/46738.43

#!"

9D,C.0,:.498@3/=-463>

Gramnegatieven

3546738.43

268

@=4AB> 313/A3;36/46738.43

!"

C09.0C3-:.4323/> Anaëroob (niet 06A46738.43

verder uitgetypeerd) 2

,-./!) 938=6A:4-3/93C949

01./!) ,-./!* 01./!*

Polymicrobieel

023-453/46738.439

C-4,:4-3/93C949

) 78

20(--#)34)E3/23-A3;465/2:6/A3/


Verenigingsnieuws

Van achter de bestuurstafel….

Kent u dat gevoel U bent heel enthousiast aan iets nieuws

begonnen en spreekt hierover met collega’s die u ontmoet op

een congres, of vrienden en familie, en wat blijkt Ook andere

laboratoria of bedrijven zijn met hetzelfde bezig. Het overkomt

mij regelmatig en zo ook weer vorige week.

Ik was met een aantal collega’s (pathologie) uitgenodigd voor een congres in Florence en

kwam zo te spreken over waar iedereen mee bezig is. Wat schept mijn verbazing Bijna

iedereen is bezig met procesoptimalisatie, om meer van batch-gewijs naar continue

stroom te gaan. De een doet dit op basis van eigen ideeën, de ander gebruikt er modellen

voor, zoals ‘Lean’ of Six Sigma. Is het mode of is de tijd rijp voor deze ontwikkeling Het

doet mij denken aan het verhaal over de mezen (vogeltjes) die over de gehele wereld

ongeveer op hetzelfde moment doorhadden dat je een aluminiumdop van een melkfles

kunt doorprikken met je snavel en lekker melk kunt drinken. Alsof er een soort kosmische

straling is die kennis over kan dragen. Of is het gewoon een ontwikkelingsfase waar

iedereen bijna tegelijk aan toe is Wie zal het zeggen Wat mij wel helder werd, is dat

het oprichten van een Werkgroep Hoofdanalisten Pathologie (en ook natuurlijk Klinische

chemie) wel heel handig is. Er waren tot nu toe voor de pathologie 7 aanmeldingen,

na het congres komen er nog wel 10 bij, denk ik. En wie weet dat deze oproep nog

stimulerend werkt Ergens in november zullen we voor de eerste keer bij elkaar komen

en verdere afspraken maken hoe verder.

Herkenningsembleem

Al jaren geleden heeft defensie gevraagd het NVML-logo te mogen gebruiken voor

defensieanalisten die naast hun basisopleiding een aantal (door defensie verplicht

gestelde) cursussen doorlopen hebben, zoals parasitologie, bloedafname en

kwaliteitsnormen, en die tevens lid zijn van de NVML.

Het heeft lang geduurd, maar 9 september 2009 was het zover: bij het ochtendappél te

Ermelo werden de eerste herkenningsemblemen uitgereikt. Tevens werd tegelijkertijd

een embleem in ‘het veld’ uitgereikt aan een analist in Uruzgan. Over deze plechtigheden

zal later nog een artikel in Analyse verschijnen.

Verder wil ik graag jullie aandacht vragen voor alle cursussen en nascholingen die weer

in deze Analyse en ook op de website staan aangekondigd.

Cursussen

• Gedachten en gedrag voor analisten

• Immunochemie blok 1 en 2

• Leidinggeven op maat

• Notuleren

Nascholingsmiddagen

• Kinetiek van enzymbepalingen en immunoassays

• Diagnostiek van bloedparasieten

Symposium

• Transfusiegeneeskunde

Veel leesplezier,

Marina Verdaasdonk,

penningmeester NVML

Nieuwe leden

Bastings, C.M. Stichting PAMM Veldhoven

Broeke, J.N. ten Centraal Militair Hospitaal Utrecht

Haringa, F.G.J. Centraal Militair Hospitaal Utrecht

Kartoidjojo, H.M.L. Centraal Militair Hospitaal Utrecht

Keijzer, F. Universitair Medisch Centrum Utrecht

Oostveen, C. van Bedrijven: ontwikkeling en research Amsterdam

Boer, A.E.M. de Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar

NVML

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.

Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag

van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: nvml@nvml.nl.

Website: http://www.nvml.nl

Bereikbaarheid bureaumedewerkers

Ria Blom

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Marja Pospiech

(beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en

algemene zaken): maandag tot en met donderdag.

Alice Gosselt-Imming

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Jenny Schoemaker

(voorlichting en sociale belangenbehartiging):

dinsdag t/m donderdag.

Lidmaatschap

Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact

opnemen met het bureau van de NVML.

Contributie

Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.

nvml.nl.

Opzegging

Schriftelijk voor 1 november 2009 per post, fax of

e-mail. Omdat niet al het communicatieverkeer

probleemloos verloopt, adviseren wij u om altijd naar

een ontvangstbevestiging te vragen. Bij geen respons

weet u dat uw bericht niet bij de NVML is aangekomen.

Bestuur

Voorzitter

mw. M. Schoorl, Laboratorium voor Klinische Chemie,

Hematologie & Immunologie, Medisch Centrum

Alkmaar

Penningmeester

mw. M.A.M. Verdaasdonk, afdeling Pathologie,

UMC Utrecht

Secretaris

dhr. R. de Nooijer, Middelbaar Laboratorium Onderwijs,

locatie Hogeschool Leiden

Lid

mw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie,

Isala Klinieken Zwolle

Adviseurs

• mw. dr. S.M. van Ham, Amsterdam.

Celluliar immunoloog

• dr. J.A. Kaan, Utrecht.

medisch microbioloog

• dr. E.C.M. Ooms, Den Haag.

patholoog

• prof. dr. C.G.J. Sweep, Nijmegen

klinisch chemicus

NVML-Commissies en werkgroepen

Werkgroep HAMLO

Contactpersoon: mw. Dicky Kasper. De werkgroep is

bereikbaar via het bureau van de NVML op maandag

t/m donderdag tussen 9.00 en 14.00 uur.

E-mail: nvml@nvml.nl.

Commissie Internationale Contacten

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Commissie Kwaliteit

Contactpersoon: Marianne Schoorl.

Commissie Nascholing

Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom,

bureau NVML.

Commissie Onderwijs

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Redactiecommissie

Contactpersoon: Bart Krekels,

bartkrekels@hetnet.nl

Werkgroep Registratie

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Commissie Sociale Belangen

Contactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker,

bureau NVML.

Werkgroep Hoofdanalisten Medische

Microbiologie (WHAMM)

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML


Websites

C2W LabNews

Bèta Publishers, uitgever van onder

meer het Technisch Weekblad en

het chemisch weekblad C2W, waarin

ook aandacht voor ontwikkelingen

in de labwereld, heeft onlangs de

laboratoriumportal C2W LabNews

gelanceerd: www.c2wlabnews.nl.

Volgens het begeleidend

persbericht combineert C2W

LabNews dagelijks nieuws over

chemische en life sciencesanalyses

met productnieuws van

instrumentleveranciers.

C2W LabNews wil in de informatiebehoefte

voorzien van de

labprofessional, waarvan er

jaarlijks zeker duizend bijkomen

met HLO-papieren op zak. Zij

vormen het hart van het lab en

zijn veelal verantwoordelijk voor het uitvoeren van chemische en biomedische analyses, methodeontwikkeling, kwaliteitszorg,

labmanagement en automati-sering, aldus het bericht. Verantwoordelijk uitgever Alexander Duyndam zei bij de introductie: ‘Met

C2W LabNews willen we een uniek online product in de markt zetten dat zich specifiek richt op de mensen in het lab, die vaak het

feitelijke werk doen. Dit biedt adverteerders bovendien een zeer interessante niche.’ Het mes snijdt dus aan twee kanten.

Nederlands Forensisch Instituut

Strafrechtelijk laboratoriumonderzoek,

in Nederland uitgevoerd

door onder meer het Nederlands

Forensisch Instituut (zie ook het

artikel over forensische DNAdiagnostiek

bij het NFI elders in

deze uitgave), staat de laatste jaren

volop in de belangstelling. Dit heeft

er onder meer toe geleid dat Hogere

Laboratorium Opleidingen, zoals die

in Breda, studenten steeds vaker de

mogelijkheid bieden zich in deze

richting te ontwikkelen.

Het Nederlands Forensisch Instituut,

een onderdeel van het ministerie

van Justitie, speelt op een handige

en publieksvriendelijke wijze in op

deze aandacht die is ingegeven door

populaire tv-series als Crime Scene

Investigation (CSI). Op de homepage van www.nederlandsforensischinstituut.nl is een artikel over het waarheidsgehalte van CSI dan ook

een belangrijke eyecatcher. Daarin lezen we onder andere dat veel van wat CSI laat zien inderdaad klopt, maar dat er ook

verschillen zijn met hoe het NFI dat aanpakt. Allereerst de taakverdeling. In CSI zijn de experts op de eerste plaats boevenvangers.

Ze doen het sporenonderzoek op de plaats delict en rijden vervolgens in een snelle bolide om in no time de resultaten van hun

labanalyse aan de slachtoffers van de misdrijven te kunnen presenteren. In werkelijkheid gaan hier echter meerdere dagen of

zelfs enkele weken overheen, aldus het NFI. Maar daar kan de kijker natuurlijk niet op wachten. CSI heeft dan ook een hoog

sciencefictiongehalte. Zo is men er in een van de afleveringen in geslaagd vingerafdrukken uit de binnenkant van een rubber

handschoen te halen. En sporen worden desnoods gevonden met een zaklampje.

248

Analyse oktober 2009


En uiteraard zijn de personages in CSI voorzien van een goed geföhnde coiffure, terwijl dat in een forensisch lab – indien daar al sprake

van is – toch altijd onder een haarnetje verborgen zal zitten, zeker als het DNA-onderzoek betreft.

Op de website lezen we verder dat het onderzoek van het NFI zich uitstrekt over maar liefst meer dan 30 onderzoeksgebieden,

variërend van afvalstoffen, bodem en water, drugs en diverse materialen tot handschriften, pathologie, toxicologie, verkeersongevallen

en wapens.

CSI-effect

Behalve bij (aspirant)labstudenten schijnt er ook op andere niveaus een zogenaamd CSI-effect te bestaan. Dat komt tot uiting doordat

slachtoffers van misdrijven en degenen die hen juridische bijstand verlenen in de rechtbank steeds vaker eisen om forensisch onderzoek.

Dit is enigszins vergelijkbaar met de zogenaamde patiëntenemancipatie in de zorg, waarbij patiënten soms sterk aandringen op

specifiek onderzoek of verwijzing – of dit nou nodig is of niet – op basis van internetsites of tv-programma’s die ze hebben gezien, met

alle gevolgen van dien.

NVvM – sectie onderwijs

De sectie onderwijs van de

Nederlandse Vereniging voor

Microbiologie (NVvM) beschikt

over een eigen site die toch

vooral als een portal aan te

merken is en is opgebouwd uit

een grote verzameling links. Het

bovenste item in het menu ‘Leeren

instructiemiddelen’ wekt al

meteen onze interesse, want

heeft de titel ‘Games/adventures’

meegekregen. Nu is ons bekend dat

‘gaming’ in het onderwijs gezien de

aanwezigheid van vele pc’s zeker

tot de mogelijkheden behoort,

maar we zijn toch benieuwd welke

onbekende versie van ‘Mario de

pizzabezorger’ de vereniging van

microbiologen ons te bieden heeft.

Het blijkt dat we het niet te letterlijk

moeten opvatten.

Met games/adventures worden vooral interactieve onderwijsmogelijkheden bedoeld, een soort e-learning dus. Kijk bijvoorbeeld onder

Digitaal Lesmateriaal Microbiologie van Frieslandcollege/Kennisnet hoe je een kant-en-klaar voedingsmedium moet steriliseren.

Als je een bepaald onderdeel aanklikt, kom je steeds eerst bij een beschrijving terecht zodat je weet waar het over gaat voordat je

bijvoorbeeld iets gaat downloaden. Naast Leer- en instructiemiddelen vind je ook nog menu-indelingen op Micro-organismen,

Nieuwsarchief, Onderwijsniveau, Taal (Nederlands en Engels) en Vakgebieden. Al met al een verrassende site waarop je uren kunt

rondstruinen… en natuurlijk je kennis kunt ophalen.

Analyse oktober 2009 249


Berichten

Agressieve vorm kinderkanker

Onderzoekers van het AMC hebben een mogelijk nieuw aangrijpingspunt gevonden voor de behandeling van neuroblastomen, een

agressieve vorm van kinderkanker. In deze tumoren blijkt het oncogen MYCN te zorgen voor sterke ontregeling van de celdeling. Het

gen kan echter uitsluitend overleven als tegelijkertijd ook een ander gen actief is: CDK2. Het remmen of uitschakelen van CDK2 leidt

dan ook tot celdood van kankercellen met actief MYCN. Op gezonde cellen heeft het geen effect. De resultaten van dit onderzoek zijn

gepubliceerd in Proceedings of the National Academy of Sciences.

Het oncogen MYCN speelt een cruciale rol in de celcyclus van neuroblastomen. Overexpressie van het gen resulteert in extra snelle

celdeling. Dit op hol geslagen delingsproces kan echter alleen plaatsvinden als ook het CDK2-gen aangeschakeld staat in de tumorcel.

Met andere woorden: het ontregelde MYCN-gen heeft het CDK2-gen nodig om te overleven. De AMC-onderzoekers toonden aan dat

het mogelijk is om het CDK2-gen in vitro met medicijnen te remmen. Daardoor sterven kankercellen met actief MYCN. Hun bevindingen

worden nu getest in een diermodel.

CDK2 speelt net als MYCN een rol in de celcyclus – het zorgt voor voortzetting van een reeds in gang gezette celdeling. In normale cellen

kunnen andere CDK-genen de rol van CDK2 overnemen als dat gen wordt uitgeschakeld. Die cellen ondervinden daar geen hinder

van.

Het neuroblastoom is een zeldzame, zeer agressieve tumor van het sympathische zenuwstelsel. Het komt alleen voor bij jonge kinderen;

driekwart van de patiëntjes is jonger dan vijf jaar. In Nederland wordt jaarlijks bij circa dertig kinderen een neuroblastoom vastgesteld.

Voor velen van hen is de prognose slecht: neuroblastoom is na acute leukemie de tweede doodsoorzaak bij kinderen met kanker. Voor

veel vormen bestaat nog geen effectieve therapie.

Parasitaire worm

Tot nu toe was onbekend hoe de eitjes van de worm Schistosoma mansoni ernstige ziekteverschijnselen kunnen veroorzaken. Onderzoek

van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft nu een eiwit geïdentificeerd dat hierbij een rol speelt. De resultaten zijn

gepubliceerd in de onlineversie van het Journal of Experimental Medicine.

Het afweersysteem van de mens reageert met een sterke afweerreactie tegen eitjes van de parasitaire worm Schistosoma mansoni. Een

geïnfecteerd persoon ontwikkelt schistosomiasis, waarbij de eitjes ingekapseld worden in de lever. Dit kan leiden tot schade aan de

lever en op den duur ernstige complicaties, zoals leverfibrose.

Het geïdentificeerde eiwit, genaamd omega-1, is verantwoordelijk voor een zogenaamde type 2-afweerreactie. Dit eiwit wordt door de

eitjes van de parasiet uitgescheiden en blijkt speciale afweercellen van de gastheer, de dendritische cellen, te activeren en daardoor een

type 2-afweerreactie te starten. Dendritische cellen zijn gespecialiseerd in het in gang zetten van een passende afweerreactie tegen

indringers.

De identificatie van het eiwit omega-1 biedt aanknopingspunten om beter te begrijpen hoe de ernstige levercomplicaties kunnen

ontstaan. Mogelijk kan dit op den duur leiden naar nieuwe behandelmethodes tegen de worminfectie en meer inzicht verschaffen in

het ontstaan van allergische aandoeningen als astma en hooikoorts, waarbij dezelfde type 2-afweerreactie is betrokken.

De tropische ziekte schistosomiasis (bilharzia) is na malaria de meest voorkomende infectieziekte die door parasieten veroorzaakt

wordt. Jaarlijks lopen wereldwijd naar schatting ruim 200 miljoen mensen deze worminfectie op, vooral in delen van tropisch Afrika,

Azië en Zuid-Amerika. Boosdoeners zijn platwormen die leven in stilstaand water in tropische gebieden. De larven van deze wormen

kruipen door de huid van een slachtoffer naar binnen en kunnen als volwassen wormen jarenlang overleven in het bloedvatenstelsel

rond de lever. Wanneer een infectie niet behandeld wordt, kunnen de eitjes van de wormen voor ernstige complicaties zorgen.

Geheugen van foetus

Het geheugen van een mens begint in de baarmoeder. Weinig is echter nog bekend over het exacte moment van ontstaan van het

geheugen en hoe lang dit aanhoudt. Onderzoek van UMC Maastricht heeft aangetoond dat kortetermijngeheugen bij foetussen begint

wanneer ze dertig weken oud zijn en houdt dan tien minuten aan. Vier tot zes weken later is deze duur toegenomen tot vier weken. De

resultaten zijn gepubliceerd in Child Development.

De test bestond uit een prikkeling van het been met een trilling en geluid (een vibro-akoestische stimulus). Dat wordt de eerste keer

als onveilig ervaren. Het geheugen speelt een belangrijke rol in het interpreteren van signalen als ‘veilig’ of ‘onveilig’. Echter, na enkele

keren ‘herkent’ de foetus de prikkel en reageert hij daar niet meer op als zijnde ‘onveilig.’ Bij een volgende test ‘herinnert’ de foetus zich

dat de prikkel veilig is en reageert hij veel minder vaak. Het verschil in aantal prikkels waarop de foetus niet meer reageert, was de ‘maat’

voor het geheugen.

Door meer inzicht in allerlei aspecten van de ontwikkelingsfasen die een foetus doormaakt, kan wellicht op termijn met behulp van

neurologisch onderzoek beter worden bepaald op welk moment een baby ‘gehaald’ kan worden wanneer dat aan de orde is, aldus de

onderzoekers. Bovendien zouden in de toekomst mogelijke tekortkomingen en afwijkingen in die ontwikkeling beter kunnen worden

vastgesteld en risicovolle kinderen beter herkend.

250

Analyse oktober 2009


Betere doorbloeding na hartinfarct

Stamcellen scheiden stoffen uit die de doorbloeding van het hart na een infarct verbeteren. Dat blijkt uit onderzoek van UMC Utrecht

met steun van de Nederlandse Hartstichting, waarvan de resultaten werden bekendgemaakt op het congres van de European Society

of Cardiology in Barcelona. De onderzoeksresultaten zijn mogelijk van belang voor de jaarlijks 30.000 Nederlanders die een hartinfarct

krijgen. Na een hartinfarct stroomt er minder bloed naar het hart, waardoor een deel van de hartspier afsterft. Stamcellen blijken

stofjes uit te scheiden die zorgen voor de aanmaak van nieuwe bloedvaten. Dit verbetert de doorbloeding van het hart. Na een infarct

hebben patiënten veel baat bij nieuwe bloedvaten. Een infarct zorgt voor een blokkade in de bloedvoorziening naar de hartspier. Het

onderzoek opent nieuwe wegen om te profiteren van de bijzondere eigenschappen van stamcellen. Deze speciale lichaamscellen

kunnen uitgroeien tot alle soorten weefsel, zoals spieren of bloedvaten. De onderzoekers analyseerden welke eiwitten stamcellen

uitscheiden. Veel van deze eiwitten bleken een rol te spelen bij de aanmaak van nieuwe bloedvaten (angiogenese). Vervolgens toonden

ze in bloedvatcellen aan dat deze ‘stamcelstoffen’ de vorming van bloedvaten stimuleren. Na behandeling met stamcelstoffen bleken

varkensharten beter te presteren en waren de hartinfarcten kleiner. Voor de toekomst worden grote mogelijkheden gezien voor de

stamcelstoffen. Hiervan zou men een grote voorraad kunnen maken in het laboratorium om ze vervolgens in te vriezen. Dit zou dan bij

een patiënt met een hartinfarct, direct na ontdooien, toegediend kunnen worden. Therapie met stamcelstoffen omzeilt de nadelen van

behandeling met stamcellen zelf. Lichaamseigen stamcellen zullen na een infarct niet direct beschikbaar

zijn. De stamcellen moeten eerst uit het lichaam geïsoleerd worden en opgekweekt. Stamcellen van een

Puberhersenen

in ontwikkeling

andere persoon leiden tot afstotingsreacties.

Puberhersenen

Het gedrag van sommige pubers kan voor ouders best lastig zijn. De reden waarom ze dit

gedrag vertonen, zou wel eens voor een belangrijk deel kunnen liggen in veranderingen in de

hersenen. De brochure Puberhersenen in ontwikkeling – een uitgave van de Hersenstichting – is

uitgebracht om inzicht te geven in de hersenen van opgroeiende tieners en te downloaden via:

www.hersenstichting.nl.

Lichttherapie bij huidkanker

Het UMC St Radboud is met een driejarig onderzoek gestart naar de doelmatigheid van fotodynamische

therapie bij huidkanker, waarbij 600 patiënten worden gevolgd. Hierbij worden kwaliteit van leven

en kosteneffectiviteit vergeleken met andere bestaande therapieën, zoals chirurgie. Een deel van

het onderzoek richt zich op de ontwikkeling van het basaalcelcarcinoom bij jonge vrouwen. Dit type tumor

neemt bij jonge vrouwen namelijk sterker toe dan bij de rest van de bevolking. Bij fotodynamische therapie worden kwaadaardige

huidcellen extreem gevoelig gemaakt voor licht. Dit gebeurt door het aanbrengen van een speciale crème (methyl aminolevulinaat,

ofwel MAL) op de verdachte huid. De huid wordt vervolgens belicht, waarbij de structuur van de huidkankercellen wordt aangetast

en de cellen afsterven. Na enkele weken zijn de afgestorven cellen vervangen door nieuwe, gezonde huidcellen. De therapie geeft

een mooi cosmetisch resultaat en heeft het minste kans op littekenvorming. Ook is de behandeling beduidend minder belastend dan

bijvoorbeeld het operatief verwijderen van een huidtumor, zeker bij patiënten die meerdere tumoren ontwikkelen. Fotodynamische

therapie is geschikt bij oppervlakkige huidtumoren, zoals het basaalcelcarcinoom en actinische keratose. De laatste is het vroegste

stadium van een plaveiselcarcinoom en ontstaat door zonbeschadiging van de huid. Huidkanker is de meest voorkomende vorm van

kanker in Nederland. Maar liefst 1 op de 6 Nederlanders krijgt een vorm van huidkanker en naar verwachting worden in 2009 zo’n 35.000

huidtumoren vastgesteld. Er zijn drie veelvoorkomende vormen van huidkanker, waarbij het basaalcelcarcinoom en actinische keratose

(zonbeschadiging) het meest voorkomen. Het melanoom is de meest agressieve vorm. Deze tumor kan in 90% van de gevallen worden

genezen, mits op tijd ontdekt. Dermatologen zien steeds vaker patiënten met blijvende huidschade door de zon. Een groot deel van

deze patiënten ontwikkelt nieuwe tumoren en blijft daardoor levenslang onder controle. Dit in tegenstelling tot zo’n tien jaar geleden,

toen bij het grootste deel van de patiënten slechts eenmalig een huidtumor werd geconstateerd.

Hersenstichting

Nederland

Myotone dystrofie

Nijmeegse onderzoekers hebben ontdekt hoe de oorzaak van de spierziekte myotone dystrofie, althans in het laboratorium en in

muizen, kan worden teruggedrongen. Ze publiceren deze vondst in het wetenschappelijke tijdschrift The Proceedings of the National

Academy of Sciences. Myotone dystrofie, ook wel ziekte van Steinert genoemd, is een zeldzame, erfelijke spierziekte. Ongeveer één op

de tienduizend mensen in Nederland heeft deze aandoening. Het is de meest voorkomende spierziekte bij volwassenen. Kenmerkende

verschijnselen zijn een vertraagde ontspanning van de spieren (myotonie) en spierafbraak (dystrofie). Daarnaast zijn bij veel patiënten

ook andere organen, zoals hart en hersenen aangedaan. Genezing is niet mogelijk. Al in 1992 ontdekten onderzoekers van het UMC

St Radboud, dat gespecialiseerd is in myotone dystrofie, dat de spierziekte wordt veroorzaakt door verlenging van een stukje van het

erfelijk materiaal, het DMPK-gen. Later werd duidelijk dat de verschijnselen van de ziekte ernstiger zijn naarmate dit stuk langer is. Het

RNA, dat ontstaat als kopie van het defecte DMPK-gen, blijkt in de cel belangrijke eiwitten aan zich te binden en hoopt zich op in de

celkern. Lichaamscellen waarin dit gebeurt functioneren niet meer optimaal. Vooral in spiercellen ontstaan problemen. In Nijmegen is

nu een belangrijke stap gezet naar een therapie die de voortgang van de spierziekte zou kunnen remmen met een methode om het

schadelijke RNA te vernietigen, in de hoop de cel zo te genezen. Hiervoor werd een oligonucleotide, een klein synthetisch molecuul,

ontwikkeld door het Leidse biotechbedrijf Prosensa. Het molecuul is zo gemaakt dat het precies past op het ziekmakende RNA,

waardoor dat kapot gaat en zijn schadelijke werking verliest. Eerst werd dit met succes aangetoond in experimenten met celmateriaal

van patiënten; later ook in muizen met myotone dystrofie. De ophopingen in de celkernen werden minder en het functioneren van de

cel verbeterde.

Analyse oktober 2009 251


Wat doe jij op het lab

Diagnostische werkzaamheden op de afdelingen

Sero-Virologie en Moleculair Biologie

Hello, ik heet Deeqa Hirsi en ik ben 24 jaar oud. Ik ben sinds 2007 werkzaam op het Streeklaboratorium

voor de Volksgezondheid en het Bijzonder Instituut voor Virologie, dat een onderdeel is van

de GGD Amsterdam. Daarnaast zit ik in het laatste jaar van mijn AD-studie (‘associate degree’)

Klinische Chemie. En sinds kort ben ik woonachtig in Amsterdam.

Wat is je opleiding

Nadat mijn basisschooljaren op de OBS Nynke van Hichtum te Dokkum (Friesland) afgerond waren, ging ik met de helft van mijn klas

naar het Slauerhoff College in Dokkum om daar de mavo te volgen. Ik had me helemaal verheugd op de mavo. Immers met dat diploma

zag ik daarna al een carrière voor ogen als visagiste voor de cast van Goede Tijden Slechte Tijden. Ik had hiermee zogenaamd mijn

loopbaan al helemaal uitgestippeld.

In de loop van mijn mavojaren ben ik me toch gaan realiseren dat ik mijn vervolgopleiding een andere wending moest gaan geven.

Alleen was de vraag nog wat. Op dat moment ben ik samen met mijn mentor en ouders ervoor gaan zitten en hebben we gekeken

welke vakken ik het leukst vond en wat ik er verder mee zou kunnen doen. Na een open dag op een laboratoriumschool wist ik gelijk

dat dit het enige was wat ik echt leuk zou vinden.

Inmiddels verhuisd uit Friesland naar het midden van het land, begon ik met de opleiding laboratoriumtechniek aan het ROC te Utrecht.

Momenteel ben ik in mijn avonduren bezig met een vervolgstudie klinische chemie in Amsterdam.

Wat vond je het leukst aan je opleiding

Dat waren toch wel de praktijklessen. Hieruit werd al snel duidelijk dat ik het liefst bezig

ben in de praktijkomgeving. Ik wist tijdens mijn studie al vrij snel waar ik als analist zou

willen werken: dat werd duidelijk tijdens verschillende stages. Hierdoor kon ik ervaring

opdoen en ook zien waar mijn voorkeur naar uitging. Ik ontdekte toen dat ik iets in de

medische sector wilde gaan doen. Zodoende was ik ook erg blij toen bekend werd dat

ik een stageplek had gekregen bij de GGD Amsterdam voor mijn afstuderen.

Wat is je werkervaring als analist

Zo belandde ik dus als stagiaire op het streeklaboratorium, waar ik mijn ervaring heb

opgedaan als medisch analist. Ik heb hier eerst negen maanden stage gelopen en na

mijn afstuderen mocht ik blijven werken op de afdeling Serologische en Virologische

diagnostiek.

Waar werk je nu

Nog altijd op het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, natuurlijk! Nu al weer

twee jaar en het bevalt me nog steeds prima! Ik ben aangesteld als flex-analist. Dit

houdt in dat je kunt rouleren op meerdere afdelingen. Zodoende heb ik de afdeling

Moleculaire diagnostiek ‘erbij gekregen’.

Bevalt het

Jazeker! Het sluit prima aan bij mijn opleiding. En als flex-analist heb ik ook meer dan genoeg afwisseling, wat het werk uitdagend houdt

en waardoor jezelf ook scherp blijft. Het was natuurlijk in het begin wel even wennen. Rouleren op meerdere afdelingen, maar als je

eenmaal de smaak te pakken hebt is het, naast leerzaam, ook nog eens erg leuk. Vooral ook, natuurlijk, dankzij mijn leuke, lieve, aardige

en uiteraard gezellige collega’s!

Waar bestaat je werk vooral uit

Op de eerst plaats uit serologische en virologische diagnostiek. Op deze afdeling, waaronder ook de geautomatiseerde moleculaire

diagnostiek valt, doe ik onder meer de Chlamydia- en Neisseria-bepalingen op de Tigris. De Tigris is een volledig geautomatiseerd

apparaat dat gebruikmaakt van ‘target capture’ voor de in vitro kwalitatieve detectie van RNA. Het Tigris DTS System voert volledig

geautomatiseerd de nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) uit.

Verder doe ik ook werk dat nog echt onder de klassieke virologische diagnostiek valt. Hierbij moet je denken aan het aanleggen en beheren

van weefselkweekcellen en het determineren van virussen met behulp van de conventionele viruskweek en immunofluorescentie.

Verder ben ik ook nog werkzaam in de moleculaire diagnostiek. Hieronder valt het diagnosticeren van infectieziekten met behulp van

de ‘real-time’ en ‘nested’ PCR.

Doe je ook nog aan nascholing

Het streeklab biedt voor iedereen ook de mogelijkheid om nascholing te volgen met behulp van allerlei cursussen en workshops die

gegeven worden door instanties en scholen. Zelf heb ik vorig jaar een theoriecursus virologie gevolg op de HS Leiden, wat behalve

leerzaam ook erg interessant was.

252

Analyse oktober 2009


Wat doe je in je vrije tijd

In mijn vrije tijd breng ik vooral veel tijd door met vrienden en familie, en kun je mij altijd

wakker maken voor een spannende reis!

Daarnaast ben ik betrokken bij de Dalmar Foundation en NOMAD. Dit zijn beide

ontwikkelingsorganisaties die zich bezighouden met ontwikkelingshulp in het

Afrikaanse land Somaliland. Dit doen ze met behulp van trainingships, projecten en open

wederopbouw van scholen en ziekenhuizen.

Beide organisaties stimuleren jongeren, die hun roots in Somaliland hebben, maar in

het buitenland wonen, om hun kennis en vaardigheden over te dragen aan mensen in

Somaliland, waar het nodig is. Zo heb ik met de Dalmar Foundation in 2006 een project

opgezet ten behoeve van de volksgezondheid. Het aantal mensen met tuberculose

neemt namelijk sterk toe in Somaliland. En resistente vorm van tuberculose circuleerde

er veel in deze periode, mede doordat men hier niet goed bekend is met de ziekte en de

medicatie hiervoor, met alle gevolgen van dien.

Presentaties en trainingen

Daarom ben ik in december 2006 voor drie weken naar Hargeysa (de hoofdstad

van Somaliland) gevlogen om met de Dalmar Foundation een aantal presentaties

en trainingen te geven aan verschillende groepen van de bevolking. We vertelden

de mensen over voorzorgsmaatregelen, medicatie, vaccinaties en de theoretische

kennis over Mycobacterium tuberculosis. Daarnaast hebben we in Nederland fondsen

verworven voor een aparte kliniek voor patiënten met tuberculose. In het jaar daarop

(2007) zijn we weer teruggegaan en hebben we met onze eigen ogen kunnen zien dat

zulke projecten echt nuttig zijn. Het doet goed om op deze wijze mee te kunnen helpen

met het bevorderen van de volksgezondheid in een derdewereldland.

Zo hebben beide organisatie nog vele andere projecten lopen in Somaliland. Vanuit

Nederland zijn de organisaties ook druk met het werven van Nederlandse Somalilanders

zoals ik, die ook iets willen betekenen voor een derdewereldland met hun kennis,

ervaring en/of vaardigheden die zij verkregen hebben in Nederland. Persoonlijk vond

ik het geweldig om vanuit mijn eigen ervaring iets te kunnen betekenen voor andere

mensen die het nodig hebben.

Ken je Analyse en wat vind je ervan

Ja, ik kende Analyse al. Ik ben er mee in aanraking gekomen via het werk uiteraard. Het

is perfect leesvoer tijdens de pauzes. Er staan altijd interessante artikelen in die mooi

aansluiten op onze praktijk.

Wat zou je nog meer willen lezen in Analyse

Misschien meer over projecten zoals hierboven beschreven. Verder is het een prima

blad!

Wil jij ook een stukje schrijven

over je werk

Stuur een mailtje naar nvml@nvml.nl onder vermelding van

“Werkplek in Analyse”,

dan krijg je een vragenlijstje teruggestuurd.

Uitgave

Nederlandse vereniging van

bioMedisch laboratoriummedewerkers

NVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingen

of andere administratieve zaken rond Analyse

kunt u contact opnemen met het bureau van

de NVML.

Redactiecoördinatie en eindredactie

Bart Krekels Tekst & Redactie

www.bartkrekels.nl

e-mail: redactie@nvml.nl of bartkrekels@hetnet.nl

Redactie

mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. R. Blom, afdeling Nascholing NVML

dhr. J.J.M. Heijnen, afd. Pathologie, Reinier de Graafgroep, Delft

mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam

dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch

Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda

mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische Pathologie, St.

Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie,

AMC, Amsterdam

mw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Ede

mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en

Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Coverfoto

foto: Istockphoto.com

Vormgeving en opmaak

Celina Koekenbier | www.insight-design.nl

Druk

Verweij Communicasa Groep

Advertentie-exploitatie

mw. F. de Ruijter-Heijstek

telefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541

e-mail: f.deruijter@chello.nl

Oplage

3250 exemplaren

Advertenties & kopij

Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2009

Sluitingsdatum advertenties

Voor het 9e nr. (2009): dinsdag 20 oktober.

Inleverdata kopij

De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over

opleidingen) voor Analyse 9 graag uiterlijk op

19 oktober 2009 tegemoet.

Analyse 9 verschijnt op donderdag 5 november en

Analyse 10 op donderdag 3 december.


Opleidingen

Wil je bijblijven in je vakgebied Kijk dan of een van de volgende opleidingen iets voor jou is.

Centrum voor Natuur & Techniek

Hogeschool Utrecht

Centrum voor Natuur & Techniek van Hogeschool Utrecht biedt cursussen met

een efficiënt studieprogramma en een erkend certificaat.

Cursus Kwaliteitszorg voor laboratoriummedewerkers

Startdatum 4 november 2009

Omvang 4 bijeenkomsten

Kosten € 610,-

Cursus Schriftelijk rapporteren: (g)een probleem

Startdatum 4 november 2009

Omvang 4 bijeenkomsten

Kosten € 630,-

Cursus Moleculaire biologie (theorie)

Startdatum 11 januari 2010

Omvang 12 bijeenkomsten

Kosten € 1095,-

Zit de gewenste cursus hier niet bij Kijk dan op onze website voor het volledige cursusaanbod

of kies voor het open onderwijs: modules uit onze

hlo-opleidingen, zoals Virologie, Immunologie en Microbiologie.

Ook met een erkend certificaat. Kijk op www.cvnt.nl.

Vraag uitgebreide cursusinformatie en een inschrijfformulier aan bij het secre-tariaat van

Centrum voor Natuur & Techniek, 030-238 88 88 of info@cvnt.nl

Care Academy

Titel

Datum

Locatie

Kosten

De kunst van persoonlijke vaardigheden

(5 afzonderlijk te volgen dagcursussen)

18 juni, 24 september, 9 oktober en 19 november

Utrecht

€ 295,-/dag, volgt u ze alle 5 dan is er 1 gratis

Titel Leergang effectief leidinggeven voor teamleiders

en hoofdanalisten

Startdatum 4 juni 2009

Omvang Blok 1: 4 en 5 juni en Blok 2: 24 en 25 juni

Locatie Utrecht

Kosten € 1.395,-

Titel

listen i.o.

Leergang leidinggeven voor laboratoriumspecia-

Startdatum 10 september 2009

Omvang Blok 1: 10 september, Blok 2: 30 september, Blok 3:

13 en 14 oktober, Blok 4: 4 november, Blok 5: 24 en

25 november en Blok 6: 17 december

Locatie Utrecht

Kosten € 2.995,-

Titel Basis moleculair-biologische technieken

1. DNA, PCT, restrictie-enzymanalyse

(4 bijeenkomsten)

2. RNA, reverse-transcriptie Q-PCR

(4 bijeenkomsten)

3. Kloneringstechnieken (5 bijeenkomsten)

Onderdelen zijn onafhankelijk van elkaar

te volgen.

Tijd

16.00-21.00 uur

Startdatum Begin 2010

Kosten Nog nader te bepalen

Titel Klinische cytologie

Startdatum 19 januari 2010

Omvang 10 dagen (dinsdag)

Kosten € 1551,-

Titel Research immunologie

Startdatum 19 januari 2010

Omvang 6 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 447,-

Titel Immuunhematologie

Startdatum 12 januari 2010

Omvang 16 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 968,-

Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen (tevens e-learning mbo,

post-hbo-cursussen en ‘cursussen op maat’) kunt u terecht op onze website www.hanbiocentre.nl

of mailen naar info@hanbiocentre.nl.

Centrum Bioscience en Diagnostiek,

Hogeschool Leiden

Moleculaire Biologie

Cursus

PCR, theoretische achtergronden en applicaties

(PH-1532)

Startdatum 13 november 2009

Omvang 6 bijeenkomsten

Kosten € 1810,- (zonder primers en probes: € 1620,-)

Cursus Real-time PCR in de praktijk (PH-1534)

Startdatum 23 november 2009

Omvang 2 bijeenkomsten

Kosten € 1091,- (zonder primers en probes: € 1639,-)

Indien u zich minimaal 4 weken voor de uiterste inschrijfdatum inschrijft ontvangt u vroegboekkorting.

Raadpleeg onze website voor meer informatie en inschrijfformulieren. U kunt

hier tevens de brochure ‘Incompany maatwerk’ vinden. http://cbd.hsleiden.nl, tel.: 071-518 87

53/fax: 071-518 84 15; e-mail: cbd@hsleiden.nl.

Vraag uitgebreide informatie en inschrijfformulier aan bij drs. I. van Kruining (076-888 00 50)

of ing. S. Slagter M.Sc. (0577-40 76 00).

Zie ook: www.careacademy.info

HAN BioCentre, Hogeschool van Arnhem en

Nijmegen, locatie Nijmegen

Cursussen, post-hbo en masteropleidingen Life Sciences

Titel Workshop Hematomorfologie (WHEM)

Datum 3 november 2009 (middag)

Kosten € 171,-

Titel Immunologie (IMMU)

Startdatum 3 november 2009

Omvang 5 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 346,-

Titel Workshop Morfologie van het urinesediment

(WUMF)

Datum 4 november 2009 of 24 juni 2010 (gehele dag)

Kosten € 329,-

Titel Toegepaste bio-informatica

Datum 9 december 2009 (gehele dag)

Kosten € 329,-

254

Analyse oktober 2009


JIJ BEPAALT

HET BLOED

BIJ TMI ZIT JE GOED

TMI ZOEKT

KLINISCH CHEMISCH ANALISTEN

TMI BIEDT












Nieuwe labapparatuur aangeschaft

De NVML-werkgroep HAMLO neemt graag goede apparatuur en materialen over voor

gebruik in ontwikkelingslanden! Kijk op www.nvml.nl pagina HAMLO

Analyse oktober 2009 255


Agenda 2009



6 oktober Bio-Rad QC-symposium: Zit er nog muziek in QC www.qcnet.nl. In: Amsterdam.

6, 13 oktober NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

7, 14 oktober NVML-cursus Stollingsdiagnostiek. In: Utrecht.

8 oktober NVML-cursus Bloedcelmorfologie. In: Utrecht.

14 oktober 8ste Nationale CleanroomDag en informatiemarkt. www.vccn.nl. In: Bussum.

15 oktober NVML-congres Auto-immuniteit: diagnostiek gaat niet vanzelf, i.s.m. Phadia. In: Amersfoort.

28 oktober NVML-cursus Invloedrijk communiceren: het laboratorium als werkomgeving. In: Utrecht.

3 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (B) . In: Utrecht.

3 november Bijeenkomst WHAMM. In: Utrecht.

4 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (C) . In: Utrecht.

5 november NVML-nascholing Kinetiek van enzymreacties en immuno-assays. In: Leusden.

10 november NVML-nascholing Kinetiek van enzymreacties en immuno-assays. In: Rotterdam.

12 november TRIP-symposium (Transfusie Reacties In Patiënten). www.tripnet.nl. In: Amsterdam.

12 nov./17 dec. NVML-cursus Leidinggeven op maat. In: Utrecht.

19, 26 november NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

24 november NVML-cursus Notuleren. In: Utrecht.

24 november NVML-nascholing Diagnostiek van bloedparasieten. In: Rotterdam.

26 november VHL-symposium Hemolyse (NVKC, VHL en NVH). E-mail: laboratorium.wl@isala.nl.

Tel.: 038-424 24 76. In: Zwolle.

1 december NVML-nascholing Diagnostiek van bloedparasieten. In: Zwolle.

2, 9 december NVML-cursus Fertiliteit en zwangerschap. In: Utrecht.

3 december NVML-symposium Transfusiegeneeskunde. In: Woerden.

3 december Symposium Maag-, darm- en leverziekten en zwangerschap. Tel.: 0345-57 66 42. In: Ede.

16 december NVML-cursus WHO-classificatie met focus op de beenmergcytologie. In: Utrecht.



Agenda 2010

14 januari NVML-cursus Gedachten en gedrag voor analisten. In: Utrecht.

2 februari Start NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays, blok 1. In: Utrecht.

4 februari NVML-cursus Middle-management voor laboratoriummedewerkers. In: Utrecht.


6 april Start NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays, blok 2. In: Utrecht.

De teksten met stip zijn evenementen die de NVML organiseert. Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij

het bureau van de NVML, tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: nvml@nvml.nl.

Ves-Matic Cube 200 bezinkingsautomaat

Ves-Matic Cube 200 bezinkingsautomaat

geschikt voor vrijwel alle EDTA buizen en

hematologie-rekken. Een vol-automatisch

systeem die de buizen gesloten laat.

Deze vernieuwde versie voorziet in nog betere afhandeling van

bijna alle type afname-buizen en er zijn meer instellingen mogelijk

voor een specifieke aanpassing op uw wensen.

Snelheid, betrouwbaarheid en eenvoud

Bezoek onze website www.menarinidiagnostics.nl

GEAVANCEERDE TECHNOLOGIE EN ERGONOMIE

A.Menarini Diagnostics ontwikkelt en levert producten op gebied van de humane en veterinaire diagnostiek. Naast een pakket

voor diabeteszorg heeft Menarini een zeer gevarieerd scala aan apparatuur en reagentia voor auto-immuun- en urinediagnostiek.

Centraal staan geavanceerde technologie en ergonomie voor een doelmatige en efficiënte patiëntenzorg.

Vesmatic.sept 09.167x124

A.Menarini Diagnostics Benelux N.V.



256

Analyse oktober 2009


NVML-cursus Gedachten en gedrag voor analisten

Algemeen

In haar lezing ‘Geluk op het lab’ tijdens de NVML-vakbeurs in

2007 stelde Jacqueline Kempers, de docent van deze cursus, hoe

bepalend ons denken is voor het ervaren van ieders persoonlijk

geluksgevoel. Wie zich bewust is van zijn gedachten en de

belemmeringen daarin, kan zijn gevoel, zijn houding en gedrag

positief beïnvloeden.

In deze cursus wordt hier verder op ingegaan aan de hand van de

RET-methode: Rationele Emotieve Training. De basisgedachte van

de RET is dat wijzelf degenen zijn die onze emotionele problemen

teweegbrengen, door ons vast te klampen aan een bepaalde

manier van denken, waarbij vooroordelen, generalisaties en

verkeerde conclusies over gebeurtenissen in het spel zijn.

Middels een overzichtelijke methode (het ABC-model) werkt

u aan een verbetering van uw persoonlijk functioneren zodat

u in staat bent uzelf en uw collega’s beter te begrijpen en te

motiveren.

Inhoud + leerdoelen

In deze cursus voor laboratoriummedewerkers komen de

volgende onderdelen aan bod:

Theoretisch kader van RET.

Identificatie van de (belemmerende) gedachten die een

rol spelen bij situaties. Vaak zijn we ons niet bewust wat we

allemaal zo denken. In deze cursus leert u uw denkpatroon te

onderzoeken.

Emotioneel zelfmanagement.

Uw gedachten hebben een grote invloed op het effect dat u

creëert. Door de belemmerende gedachten te leren veranderen

in gedachten die stimulerend zijn, kunt u uzelf aansturen, zowel

emotioneel als in uw gedrag.

Herkennen, bespreken van de gedachtepatronen van uw

collega’s.

De cursus heeft een praktisch en interactief karakter en zal

worden afgestemd op analisten. Om de effectiviteit van de cursus

verder te verhogen, wordt u vooraf gevraagd een kleine opdracht

te maken.

Algemeen

In deze cursus wordt de basis gelegd voor probleemherkennend en

probleemoplossend vermogen op het terrein van de immunochemische

reactie.

Niveau

hbo

UEC

9 UEC

Docent

Jacqueline Kempers werkt als coach en trainer aan de

persoonlijke ontwikkeling van de mens, zowel privé als in een

organisatie. Als microbiologisch analist heeft zij op diverse

laboratoria gewerkt en als accountmanager in de biotechnologie

met vele laboratoria samengewerkt. Meer en meer raakte zij

geboeid in psychologie en na omscholing is zij nu werkzaam in

haar praktijk Kempers Coaching + Ontwikkeling in Leiden.

Voor meer informatie www.kemperscoachingplus.nl

Datum, tijdstip en locatie

Donderdag 14 januari 2010

10.00 tot 16.30 uur

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Kosten

€ 210,- Koffie/thee, de lunch en reader zijn daarbij inbegrepen.

NVML-leden kunnen achteraf via de geld-terug-bon korting

aanvragen.

Aantal deelnemers

Minimaal 6 en maximaal 12 deelnemers.

Aanmelding

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl of via bijgevoegd

aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden

ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum

15 december 2009

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna op volgorde van datum van aanmelding.

Theorie en kliniek van immunoassays

Blok 2

Hierbij worden de klinische achtergronden voor het gebruik

van immunoassays nader belicht. Dit blok bevat de volgende

onderdelen:

Leerdoelen en opzet

Blok 1

Immunochemische technieken worden onder meer toegepast

om in biologische materialen zeer geringe hoeveelheden

van immunochemisch actieve stoffen te bepalen. De enorme

gevoeligheid en de zeer grote specificiteit vragen diepgaande

kennis en inzicht bij de toepassingen van deze analytische

techniek.

Dit blok bevat de volgende onderdelen:

Dag 1 Beginselen van de immunoassay en analytische

concepten - Antilichamen

Dag 2 Labels - Calibratie

Dag 3 Curfitting/rekenmethoden - Troubleshooting

Referentiewaarden met immunoassays; het begrip, hoe

afhankelijk is het van de methodiek, harmonisatie en in

relatie met externe kwaliteitsbewaking.

Dit blok wordt afgesloten met een schriftelijk examen.

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Inleiding klinische concepten, patiëntvoorbereiding,

monsterafname en behandeling

Eiwithormonen, schildklier en infertiliteit

Steroïdhormonen, bijnier

Hematologie; cardiale markers

Tumormerkstoffen

Immunologie/allergie

Auto-immuniteit

Dit blok wordt afgesloten met een schriftelijk examen.

Omdat beide blokken een afgerond geheel vormen, is het mogelijk

zich voor één blok in te schrijven.

Docenten

Dr. J.L.P. van Duijnhoven, klinisch chemicus, Elkerliek Ziekenhuis,

Helmond

vervolg op volgende pagina >

Analyse oktober 2009 257


Drs. E. Endert, klinisch chemicus, hoofd laboratorium

endocrinologie/radiochemie, AMC Amsterdam

Datum, tijdstip en locatie

Blok 1: Dinsdag 2, 9 en 16 februari 2010, examen donderdag

2 maart 2010

Blok2 : Donderdag 6, 13 en 20 april 2010, examen donderdag

11 mei 2010

Lestijden zijn van 9.45 tot 16.00 uur, examen van 10.00

tot 11.30 uur

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Kosten

Blok 1: € 810,- koffie/thee, lunch en reader zijn daarbij

inbegrepen.

Blok 2: € 810,- koffie/thee, lunch en reader zijn daarbij

inbegrepen.

Blok 1+2: € 1525,- koffie/thee, lunch en reader zijn daarbij

inbegrepen.

(NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon korting aanvragen)

Niveau: Post-hbo

UEC: 23 UEC per blok

Aantal deelnemers

Minimaal 8 en maximaal 8

Aanmelding

Snel inschrijven via www.nvml.nl of via bijgaand

aanmeldingsformulier. Gaarne duidelijk aangeven voor welk(e)

blok(ken) u zich in wilt schrijven. Na de sluitingsdatum voor

aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum

30 december 2009.

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna op volgorde van datum

van aanmelding

Aanmeldingsformulier NVML-cursussen

Naam Voorletters M/V

Geboortedatum

Postcode

Adres

Woonplaats

Tel. thuis

Tel. werk

E-mailadres

Naam werkgever

Adres werkgever

Postcode en plaats

Lid NVML*: ja / nee

* (dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting)

schrijft zich in voor de cursus:

Gedachten en gedrag voor analisten start 14 januari 2010

Aanmelding vóór 15 december 2009

Theorie en kliniek van immunoassays Blok 1 start 2 februari 2010

Blok 2 start 6 april 2010

Blok 1 en 2 Aanmelding vóór 30 december 2010

Middle-management voor laboratoriummedewerkers start 4 februari 2010

Informatie in Analyse nr. 7 of op de website www.nvml.nl) Aanmelding vóór 15 december 2009

Voor deelname aan onderstaande najaarscursussen in 2009 zijn nog enkele plaatsen beschikbaar; de inschrijving is nog niet

gesloten. Voor nadere informatie over deze cursussen verwijzen wij naar onze website: www.nvml.nl.

Notuleren 24 november 2009

Aanmelding vóór 12 oktober

Leidinggeven op maat (nieuw) 12 november en 17 december 2009

Aanmelding vóór 15 oktober

Datum

Handtekening

Dit formulier opsturen naar: NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht of faxen naar 030-254 18 14.


NVML Nederlandse Vereniging van

bioMedisch Laboratoriummedewerkers

Ja! Ik word lid

contributie 2009

(per jaar)*

gediplomeerde leden €79,50

student-leden

gratis

leden met reductie** €41,00

* bij aanmelding worden gedeelten van het jaar pro rato berekend

** gepensioneerden, 2e lid (echt)paar

Graag meesturen:

Gediplomeerden bij voorkeur een kopie

van het diploma (je hebt dan stemrecht in de

Algemene Ledenvergadering en kunt zitting

nemen in commissies en bestuur). Studenten

een inschrijfbewijs van hun opleiding voor

(bio)medisch laboratoriummedewerker.

Naam:

Voorletters:

Geb.datum:

M V

Adres:

Postcode:

Tel.nr. thuis:

woonplaats:

E-mail thuis:

Bank-/gironr.:

Werkzaam in

te

Tel.nr. werk:

E-mail werk:

Ik wil in aanmerking komen voor reductie op de contributie i.v.m.

Ik ben:


In het bezit van het diploma:

In opleiding voor:

MBO medische richting

HBO medische richting

WO, medische richting

anders, nl.:

Datum diplomering:

Ik val onder de:

CAO-Ziekenhuizen

CAO-Academische ziekenhuizen

CAO-GGZ

CAO-Verpleging en Verzorging

Afstudeerrichting:

klinische chemie


medische microbiologie

cyto/histopathologie

alg. medisch

medische biologie

• biochemie

• immunologie

anders, nl.:

Plaats/datum:

anders, nl.:

Het aanmeldingsformulier

plus bijlagen kunt u sturen aan:

Ledensecretariaat NVML,

Antwoordnummer 625,

3500 ZJ Utrecht

(postzegel is niet nodig)

Doorlopende machtiging algemeen

Ondergetekende machtigt de Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers

(NVML) om van zijn/haar rekening een bedrag af te schrijven inzake de contributie voor het lidmaatschap van de NVML.

Naam:

Adres:

Postcode en plaats:

Bank-/gironr.:

Handtekening:

Datum:

Analyse oktober 2009 259

Indien niet akkoord met de afschrijving kan binnen 30 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij bank of giro worden ingediend.

Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk, per fax of mail, te worden gericht aan de NVML .


XE-XT-i

Blood is just another

body fluid

Standardised body fluid analysis removes

the variability of manual methodology

Measures a considerable range of body fluids

of human origin: CSF, peritoneal fluid,

pleural fluid, synovial fluid, and others

Rapid automated analysis directly from

the sample tube eliminates manual processing

and the need for qualified interpretation

Decisive results due to high reliability

based on low imprecision

Supports diagnostic interpretation

by differentiating mononuclear

and polymorphonuclear leukocytes

260

Sysmex Belgium N.V.

Park Rozendal, building A, Terhulpsesteenweg 6a, 1560 Hoeilaart

Phone +32 (0)2 769 7474 · Fax +32 (0)2 769 7499

info@sysmex.be . www.sysmex.be

Analyse oktober 2009

Sysmex Nederland B.V.

Ecustraat 11, 4879 NP Etten-Leur

Phone +31 (0)76 5086000 · Fax +31 (0)76 5086086

info@sysmex.nl . www.sysmex.nl

More magazines by this user
Similar magazines