Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke ... - Vilans

Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
Een literatuurstudie
Drs. C.M.C. Gooiker
Dr. M. van Vliet
Drs. M. Herps
Drs. N. Heeringa
Vilans, augustus 2011

1. Inleiding
Vrijheidsbeperking omvat alle (fysieke en verbale) maatregelen die de vrijheid van een cliënt
inperken (IGZ 2008). Deze definitie omvat de toepassing van fysieke hulpmiddelen zoals
onrustbanden, armkokers of separatieruimte, maar ook gedragsbeïnvloedende medicatie,
elektronische hulpmiddelen en vrijheidsbeperkende maatregelen voor bepaalde groepen of
individuen.
Deze literatuurstudie is uitgevoerd t.b.v. het project Ban de band uit Nederland van Vilans en
richt zich op fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen en in het bijzonder de Zweedse band.
In de verstandelijke gehandicaptenzorg komt het toepassen van vrijheidsbeperking frequent
voor.
Het onderzoek Zorg voor vrijheid dat de Inspectie voor gezondheidszorg (IGZ) in 2008
publiceerde, laat zien dat van alle toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen in de
onderzochte instellingen voor verstandelijke gehandicaptenzorg, het in 23 % van de toepassingen
om fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen gaat. Fixatiebanden, bedhekken en afzondering in
de eigen kamer zijn de meest gebruikte toepassingen.
Een groot aantal branche- en beroepsorganisaties voor de ouderenzorg en gehandicaptenzorg
hebben in samenwerking met de IGZ een intentieverklaring getekend met de doelstelling in 2011
geen onrustbanden meer te gebruiken. Inmiddels zijn vele organisaties in de ouderenzorg en de
gehandicaptenzorg succesvol bezig met het verantwoord afbouwen van vrijheidsbeperkende
maatregelen binnen hun organisatie. Bijvoorbeeld met behulp van één van de door Vilans
begeleide Zorg voor beter trajecten Maatregelen op maat of Ban de band uit Nederland. Het
thema leeft in de langdurige zorg constateerde de IGZ in 2010. Medewerkers zijn zich meer
bewust van mogelijke alternatieven. Bij de onderzochte instellingen zijn de maatregelen
afgenomen, maar door het ontbreken van een landelijk registratiesysteem is geen landelijk
beeld te geven (IGZ 2010).
Voor de ouderenzorg zijn er internationale literatuuroverzichten beschikbaar (Hamers 2010). De
aanleiding voor deze literatuurstudie is het ontbreken van een studieoverzicht voor de
verstandelijke gehandicaptensector.
Het doel van deze literatuurstudie is het verkrijgen van een overzicht van (inter) nationale
literatuur in de periode 2000 – 2010 over interventies, programma’s of best practices gericht op
het verminderen van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen en
1

onrustbanden in het bijzonder bij mensen met een verstandelijke beperking. Daarbij vormen de
onderstaande vragen het uitgangspunt:
1. Welke interventies/programma’s/best practices zijn in de internationale literatuur
beschreven (zoals case studies, gecontroleerde studies) met als doelstelling het
reduceren van het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking
2. Wat zijn de belangrijkste componenten van deze beschreven
interventies/programma’s/best practices
3. In welke omgeving zijn deze interventies/programma’s/best practices toegepast en op
welke vrijheidsbeperkende maatregelen hebben ze betrekking
4. Wat zijn de effecten van de beschreven interventies/programma’s/best practices op de
toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en specifiek op het gebruik van
onrustbanden.
In onderstaande paragrafen zal allereerst ingegaan worden op de gehanteerde
onderzoeksmethode. Daarna komen de verschillende interventies en uitkomsten aan bod. Tot
slot worden conclusies weergegeven.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
2

2. Methode
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is van juni tot september 2009 in diverse
databestanden gezocht naar studies over het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen
(en in het bijzonder de onrustband) in de verstandelijke gehandicaptenzorg. Studies gericht op
andere sectoren van zorg zoals verpleeghuizen en algemene en psychiatrische ziekenhuizen zijn
niet in deze review meegenomen.
Binnen de databestanden van medline, cochrane library en kennisplein gehandicaptenzorg is
gezocht met (combinaties) van trefwoorden: intellectual disabilities, developmental disability,
mental retardetion, physical/mechanical restraint (s), restraint reduction (programme),
Swedish/waist belt. Daarnaast zijn literatuurlijsten van artikelen doorgenomen.
Studies in het Nederlands en Engels over het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen
in de verstandelijke gehandicaptenzorg in de periode 2000-2010 zijn geselecteerd. Onderzoeken
over het afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen bij tandheelkundige behandeling van
mensen met een verstandelijke beperking zijn niet opgenomen in onderhavige studie, omdat
deze niet bijdragen aan de beantwoording van de onderzoeksvraag. Er is niet geselecteerd op
basis van onderzoeksdesign of in grootte van de studie. Deze studie is geen ‘systematic’ review.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
3

3. Resultaten
3.1 Algemeen
De meeste studies met als thema vrijheidsbeperkende maatregelen in de gehandicaptenzorg
gaan over het gebruik, de negatieve effecten en de risicofactoren van vrijheidsbeperkende
maatregelen. In deze literatuurstudie gaat het om, zoals in de onderzoeksvragen beschreven
staat, interventies gericht op het afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Er zijn zeven studies gevonden die interventies beschrijven met als doel het afbouwen van
vrijheidsbeperkende maatregelen. Geen van de studies is een gecontroleerde studie. De studies
betreffen vaak een kleine onderzoekspopulatie.
Het gaat in al deze studies vooral om fysieke maatregelen zoals time-out en houdgrepen. Geen
enkele studie richt zich specifiek op onrustbanden. De reden van het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen zijn vooral gericht op het omgaan met moeilijk verstaanbaar
gedrag 1 (challenging behaviour).
In de praktijk blijkt valneiging de meest voorkomende reden voor toepassing van een Zweedse
band in bed in een intramurale instelling voor mensen met een verstandelijke beperking (IGZ
2002). Er zijn geen studies gevonden die ingaan op het afbouwen van vrijheidsbeperkende
maatregelen (en specifieker een onrustband) die toegepast zijn om valgevaar bij mensen met
een verstandelijke beperking af te wenden, bijvoorbeeld door epilepsie of ouderdom.
Van deze zeven studies beschrijven vier studies interventies die gericht zijn op (individuele)
cliënten. In paragraaf 3.4 en tabel 1 staan de bevindingen. De overige drie studies beschrijven
interventies die gericht zijn op de (woon)omgeving of medewerker van cliënten. Zie hiervoor
paragraaf 3.5 en tabel 2.
Ten tijde van de data selectie is dankbaar gebruik gemaakt van het Journal of Applied research
in intellectual disabilities dat een themanummer over vrijheidsbeperking heeft uitgegeven
(2009,22). De gast redacteur van het themanummer bevestigt in het inleidende artikel dat er
weinig wetenschappelijke studies zijn naar het veilig afbouwen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van praktijkervaringen en beschikbare literatuur, geeft hij aan dat
succesvolle interventies een vijftal componenten gemeenschappelijk hebben te weten:
1 Moeilijk verstaanbaar gedrag bestaat bijvoorbeeld uit fysieke agressie, zelfverwonding, destructief gedrag zoals het
beschadigen van meubels, liegen, ongepast seksueel gedrag, ongepaste persoonlijke gewoontes zoals oneetbare
dingen eten, schreeuwen, repeterende bewegingen maken of zeer veel aandacht opeisen.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
4

- Betrouwbare en niet verhullende registratie en analyse van de incidenten en de
vrijheidsbeperkende maatregelen (soort, aantal, de duur en de locatie). (Een
afzonderingsruimte bijvoorbeeld geen kalmeerkamer noemen).
- Focus op hoge risicosituaties/cliënten.
- ontwikkel effectieve interventies op basis van een betrouwbare analyse van de cliënt/het
ongewenste gedrag.
- Training en ondersteuning van begeleiders, gedragskundigen en management;
- Het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen moeilijk maken, bijvoorbeeld door
toestemming van veel lagen en veel administratieve rompslomp.
De gehandicaptenzorg is in verschillende landen anders georganiseerd en heeft andere
kenmerken en wetgeving dan de Nederlandse situatie. Dit heeft zijn weerslag op de
interpretatie van de resultaten.
In aanloop naar de resultaten uit de zeven studies die gericht zijn op het afbouwen van
vrijheidsbeperkende maatregelen, wordt in paragraaf 3.2 en 3.3 een overzicht gegeven van
respectievelijk de cliëntgebonden risicofactoren en de omgeving/medewerker gebonden
factoren, die een rol spelen bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
3.2 Cliëntgebonden factoren
Mensen met een verstandelijke beperking hebben een verhoogde kans op een
vrijheidsbeperkende maatregel afhankelijk van de mate van ernst van hun verstandelijke
beperking, geslacht, soort en mate van moeilijk verstaanbaar gedrag, een psychiatrische
aandoening en dan vooral autistische stoornissen. (O.m. Allen et al. 2009, Chaplin et. al 2009 en
McGill et. al 2009)
Bovenstaande studies bevestigen dat bij mannelijke cliënten met een matige tot ernstige
verstandelijke beperking, een autistische stoornis en met agressief en/of destructief gedrag
vaker één of meerdere vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast worden. Het gaat dan vooral
om fysieke vrijheidsbeperking (physical restraint), isolatie/afzondering (seclusion) en ‘zo nodig’
gedragsbeïnvloedende medicatie (PRN medication). Bij zelfverwondend of niet geaccepteerd
gedrag worden eerder ‘mechanische’ maatregelen zoals helmen of spalken gebruikt. Deze
maatregelen worden bij een kleiner aantal cliënten gebruikt, maar wel frequenter toegepast.
Ook juridische status, het hebben van een signaleringsplan, communicatiemogelijkheden en
leeftijd lijken van invloed vooral op de soort vrijheidsbeperkende maatregel. Cliënten met een
juridische status en een signaleringsplan over agressie hebben meer risico op fysieke
vrijheidsbeperking en sederende medicatie. Jongeren onder de 18 (intramuraal wonend) hebben
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
5

meer kans op ‘mechanische’ vrijheidsbeperking, fysieke vrijheidsbeperking en separatie. Boven
de 18 wordt eerder crisismedicatie en fysieke vrijheidsbeperking toegepast (McGill 2009, Allen
2009). De studies geven geen verklaring voor het verschil in soort vrijheidsbeperking, juridische
status en de leeftijd van de cliënt.
Uit o.a. de studies van Allen et al. (2009), Chaplin et al. (2009) en McGill et al. (2009) blijkt dat
het om een klein aantal cliënten in een instelling gaat waarbij relatief veel vrijheidsbeperkende
maatregelen zoals fysieke vrijheidsbeperking en/of medicatie worden toegepast. Vaak is sprake
van zeer moeilijk verstaanbaar gedrag. Dat ook minder beperkende interventies zoals deescalatietechnieken
succesvol gebruikt worden bij het beheersen van ernstig en gevaarlijk
uitdagend gedrag, zoals wapendreiging en aanvallen blijkt uit de studie van Chaplin et al.
(2009).
3.3 Factoren m.b.t. omgeving en medewerkers
Naast cliëntgebonden factoren speelt de (woon)omgeving en medewerkers een rol bij het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Uit diverse studies (o.a. Deveau et al 2009;
Finn & Sturmey 2009; Boisjoli et al. 2009; Emerson et al. 2005; Vallenga; 2009; Williams 2009)
blijkt dat naast type woonomgeving en soort zorg mogelijk ook transities en type dagbesteding
een rol spelen.
Emerson et al. (2005) onderzochten de soort woonomgeving in relatie tot vrijheidsbeperkende
maatregelen. Qua woonomgeving is het verblijf in een intramurale (BOPZ) omgeving
vermoedelijk een risicofactor omdat daar meer cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag
wonen. Ook blijkt volgens Emerson et al. (2005) dat in een gespecialiseerde (extramurale)
woonvorm voor probleemgedrag meer fysieke maatregelen en meer psychofarmaca gebruikt
wordt om probleemgedrag te beheersen ten opzichte van een vergelijkbare (extramurale)
woonvorm met een gemêleerde cliëntengroep.
Gegevens over vrijheidsbeperking bij (thuiswonende) kinderen met een verstandelijke beperking
zijn schaars. Allen (2008) aangehaald in Allen (2009) geeft aan dat er aanwijzingen zijn dat
fysieke vrijheidsbeperking (in tegenstelling tot gedrag beïnvloedende medicatie) vaker wordt
toegepast bij kinderen dan bij volwassenen, waarschijnlijk omdat het makkelijker gaat qua
postuur en kracht, aldus Allen. Allen (2006) aangehaald in Matson & Boisjoli (2009) geeft weer
dat 20% van de ouders van kinderen met ernstig uitdagend gedrag regelmatig
vrijheidsbeperkende maatregelen gebruikt. Het is onduidelijk of het om kinderen met en/of
zonder een verstandelijke beperking gaat. Drie kwart van deze ouders hebben hiervoor geen
training gehad. Dit wordt, aldus de onderzoeker, mede veroorzaakt door een taboe op dit
onderwerp en de toegankelijkheid van trainingen.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
6

Volgens Finn & Sturen (2009) zorgen vooral transities (overgangen van bijvoorbeeld de woning
naar het activiteitencentrum) en veel zitwerk tot probleem gedrag in dagbestedingscentra. Ook
zij geven aan dat het vaak een kleine groep cliënten betreft die verantwoordelijk zijn voor alle
vrijheidsbeperkende maatregelen.
Daarnaast lijkt het wel of niet plannen van een maatregel en het besluitvormingsproces een rol
te spelen in de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. De mate van planning van een
maatregel zegt iets over het verloop van het toepassen. In een studie van Williams (2009) komt
naar voren dat er vaker geplande maatregelen toegepast worden. Ongeplande toepassing van
maatregelen resulteert vaker in letsel (voor cliënt en/of medewerker).
Het besluitvormingsproces rondom vrijheidsbeperkende maatregelen speelt ook een rol.
Vallenga (2009) heeft het besluitvormingsproces rondom beschermende (en soms ook
vrijheidsbeperkende) maatregelen bij mensen met een verstandelijke beperking en epilepsie
onderzocht. Het lijkt er op dat een zorgvuldig en systematisch besluitvormingsproces (inclusief
voortdurende evaluatie) met draagvlak vanuit familie en het hele team van zorgmedewerkers
(en niet alleen de persoonlijk begeleider) zorgt voor betere afweging van risico op letsel en de
toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Welk effect dit heeft op het aantal
maatregelen blijkt niet uit de studie van Vallenga.
Uit Brits onderzoek (Deveau & Mc Gill; 2009) blijkt dat één op de drie onderzochte organisaties
een vorm van vrijheidsbeperkende maatregelen toepast. Deze organisaties hebben bijna
allemaal beleid, training en een monitoringsysteem. Volgens de onderzoekers is
vrijheidsbeperking desondanks nog steeds een veelgebruikt middel dat eerder wijst op
routinematig gebruik in plaats van gebruik in uiterste noodzaak. Ook McGill et al. (2009), Boisjoli
& Matson (2009) en Luiselli et al. (2009) bevestigen dat vrijheidsbeperking alleen als laatste
middel mag worden ingezet als alle alternatieven niet werken, mits opgenomen in het
signaleringsplan, inclusief evaluatie en door getraind personeel. Deveau & McDonnell (2009)
pleiten niet alleen voor aandacht voor het beheersen van het gebruik van vrijheidsbeperkende
maatregelen, maar vooral ook voor expliciete aandacht voor afbouw van maatregelen in zowel
het beleid als op de werkvloer.
3.4 Interventies op cliënt niveau gericht op het verminderen van
vrijheidsbeperkende maatregelen
In tabel 1 is de beschrijving van vier studies weergegeven die gericht zijn op het afbouwen van
(geplande) vrijheidsbeperkingen bij (individuele) cliënten. Bij alle vier de studies is afname van
het gebruik en/of tijdsduur van de vrijheidsbeperkende maatregel gerealiseerd. Het is bij geen
van de studies duidelijk welke elementen exact geleid hebben tot succes.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
7

Een belangrijk component van alle studies ligt in de (multidisciplinaire) analyse van het
probleem gedrag die de handelingsrichting voor de interventies vaak bepaalt. De
multidisciplinaire aanpak zorg voor het uitsluiten/behandelen van medische en psychiatrische
oorzaken van het probleem gedrag. Er is in de studies gebruik gemaakt van observaties, video
opnamen, dossieranalyse, incidenten registratie en open gesprekken met begeleiders,
gedragsdeskundigen en verwanten om een analyse van het probleemgedrag te maken. Om een
beter inzicht in werkzame elementen en handelingsrichting te krijgen, pleitten de Moor &
Didden (2009) voor het afnemen van een functionele analyse 2 van het probleemgedrag voor de
start van een interventie (vooral indien sprake is van ernstig probleemgedrag.)
De studies in tabel 1 laten zien dat het afbouwen van (fysieke) maatregelen met diverse
eenvoudige middelen/interventies te realiseren is. Naar aanleiding van de uitgevoerde analyses
werd bijvoorbeeld de dagbesteding aangepast en werd de ondersteunende communicatie
verbeterd (Oudshoorn, 2007; de Moor & Didden, 2009). De studie van Luiselli (2009) laat zien dat
het vaststellen van gedragsspecifieke criteria in combinatie met het verminderen van
uitlokkende en in stand houdende variabelen van het probleemgedrag, fysieke
vrijheidsbeperking reduceert. Zo werd op een school met kinderen met gedragsproblemen
ingevoerd dat er alleen fysieke vrijheidsbeperking (protective holding/fysieke interventie
technieken) wordt uitgevoerd bij bepaalde gedragsspecifieke criteria en niet op het moment dat
het personeel de situatie als onhandelbaar beschouwt. Daarnaast werden na analyse van gedrag
individuele interventies ingezet, gericht op het wegnemen van de oorzaken van het negatieve
gedrag, zoals keuze in de volgorde van het dagprogramma, communicatietraining en het
ontvangen van instructies buiten het klaslokaal.
Luiselli (2009) geeft aan dat er bij mensen met een verstandelijke beperking ook winst te
behalen valt in afname van tijdsduur van de fysieke vrijheidsbeperking door het maken van
andere afspraken. In plaats van het loslaten van mensen, nadat het ongewenste gedrag gestopt
is (behaviour-contingent release = BCR) kan ook gekozen worden de vrijheidsbeperking te
stoppen na een vooraf afgesproken tijdstip (bijvoorbeeld na 60 seconden) ongeacht het gedrag
op dat moment (Fixed-time release=FTR). Dit leidde op een school voor jongeren met een
beperking en gedragsproblemen tot een gemiddelde vermindering van de duur van de
vrijheidsbeperking met de helft. Ook de frequentie van de vrijheidsbeperkingen nam af.
Daarnaast blijkt het mogelijk ook de vast afgesproken tijd systematisch korter te laten worden
met een minder ingrijpende fysieke vrijheidsbeperking (holding vs. Handen rustig naast lichaam
leiden). Iwata, Rolider& Dozier (2009) geven aan dat het belangrijk is eenmaal
geïmplementeerde maatregelen te evalueren op effectiviteit. In de door hun uitgevoerde studie
(zie tabel 1) is geprobeerd de vaak lang van kracht zijnde time-out programma’s ten gevolge van
2 Een functionele analyse van probleemgedrag (ook wel functie analyse of functionele gedragsanalyse) is het volgens een
gestructureerde methode inventariseren van uitlokkende en in standhoudende variabelen van het probleemgedrag. Deze wordt
over het algemeen uitgevoerd door een gedragskundige.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
8

agressief gedrag te evalueren en gefaseerd af te bouwen bij 34 mensen met een verstandelijke
beperking in een dagactiviteitencentrum. De time-out bestaat uit het verwijderen van de cliënt
uit de nabije omgeving van de gewenste activiteit direct na het ongewenste gedrag. Er was geen
time-out ruimte aanwezig. Het resultaat was dat bij 21 cliënten het probleemgedrag niet
toenam en zelfs afnam. Bij deze cliënten zijn geen alternatieven ingezet. Bij 3 personen is de
time-out toch weer als maatregel ingezet vanwege ernstige toename van het probleem gedrag.
Dit gedrag verminderde weer na het instellen van de time-out maatregel. Bij 10 cliënten is het
probleem gedrag toegenomen, maar met een minder zwaar alternatief opgelost, bijvoorbeeld
door het samen met de cliënt opstellen van een contract dat beschrijft hoe de cliënt zich
gedraagt (behavioural contracting), het op vaste tijdstippen geven wat men graag wil
bijvoorbeeld aandacht (non-contingent reinforcement = NCR), bekrachtiging van gewenst gedrag
of het negeren van het gedrag (escape extintion).
Verder benadrukken verschillende onderzoekers (De Moor & Didden, Oudshoorn en Luiselli) dat
leidinggevenden die sturen op afbouw een bevorderende invloed op het afbouwprogramma
hebben. Dit wordt ook bevestigd door onderzoek in de ouderenzorg (Gulpers et al. 2010).
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
9

Tabel 1:
Auteur (jaar
publicatie)
Interventies op cliënt niveau gericht op het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen
Doelstelling
Belangrijke componenten
van de interventie
Omvang
Setting
(N=)
Soort studie Uitkomstmaten Conclusie
Moor, J., &
Didden, R.
(2009).
Verminderen van
agressief gedrag
en verminderen
van vrijheidsbeperkende
maatregelen
(separatie
en gedragsbeïnvloedende
medicatie) van
individuele cliënt
- Multi disciplinaire analyse
en diagnostiek van cliëntkenmerken,
woon en dagbesteding
en agressie
gedrag
- Individuele maatregelen
gericht op omgang met
probleemgedrag
(signalering plan), aanpassingen
op het gebied van
dagbesteding en woonsituatie
en ondersteunende
communicatie
8 dagdelen
activiteiten
buitenshuis
Cliënt met matige/lichte
verstandelijke
beperking wonend
op crisis plaats in
zorg zware woongroep
in intramurale VG
instelling met bopzaanmerking.
N=1
Niet gecontroleerde
gevalsbeschrijving
Agressie-incidenten en
aantal separaties
- reductie van agressie en
separatie tot nul gedurende meer
dan 6 maanden
- psychofarmaca afbouw
Oudshoorn,C.
(2007).
Reductie van
gebruik van armkokers
overdag
zonder toename
van zelf
verwondend
gedrag en zonder
toename van
psychofarmaca (in
eerder stadium
afgebouwd) bij
individuele cliënt.
- multidisciplinaire analyse
van cliëntkenmerken, zelfverwondend
gedrag,
begeleiding
- Individuele maatregelen
gericht op extinctie van
probleemgedrag, communicatiesysteem,
begeleiding
en activiteit bij momenten
zonder armkoker
met beschrijving van
mogelijke reacties van
cliënt.
Niet
beschreven
Woning van cliënt met
ernstige verstandelijke
beperking.
N=1
Niet gecontroleerde
gevalsbeschrijving
Duur van gebruik
armkoker
- vermindering van gebruik
armkokers (vermindering staat
niet uitgedrukt in tijd)
Iwata, B.,
Rolider, N., &
Dozier, C.
(2009)
Verminderen van
vrijheidsbeperken
de maatregelen in
dagactiviteitencentrum
(Time-out=
tijdelijk geen
toegang tot
- op basis van analyse van
probleem gedrag is in 12
maanden de time out
procedures afgebouwd (3-5
procedures per maand
zodat monitoring en het
inzetten van alternatieven
mogelijk is).
24 maanden Dagactiviteitencentrum
voor mensen met
een matige
verstandelijke
beperking en agressief
gedrag
N=34
Niet gecontroleerd
Frequentie en/of duur
van time-out
- bij 91% (31 van de 34 cliënten)
heeft de interventie geleid tot
het stoppen van de afzondering.
Bij 10 cliënten nam het
probleemgedrag toe, maar zijn
minder vrijheidsbeperkende
maatregelen ingezet.
(bekrachtiging, uitdoving en
gedragsafspraken)
10

Auteur (jaar
publicatie)
Doelstelling
Belangrijke componenten
van de interventie
Omvang
Setting
(N=)
Soort studie Uitkomstmaten Conclusie
aandacht en
voorkeur
activiteiten in de
ruimte zelf)
Luiselli, J.
(2009).
Beschrijving van
literatuur over
twee benaderingen
(Antecedente
controle en fixed
time release)
waardoor de
toepassing van
fysieke vrijheidsbeperkende
maatregelen
vermindert.
- Antecedente controle =
M.b.v. (functionele) analyse
de functies en oorzak(en)
van probleem gedrag
achterhalen en individuele
handelings-richting bepalen
(door de uitlokkende
situatie weg te nemen is
fysieke vrijheidsbeperking
niet/minder nodig)
- Fixed time release (FTR) =
stoppen met fysieke
vrijheidsbeperking na
vooraf bepaalde tijd in
plaats van behaviour
contingent release(BCR) =
stoppen met maatregel als
ongewenste gedrag vooraf
bepaald aantal seconden
gestopt is. Fade out; langzaam
afbouwen van tijd tot
vrijlaten lijkt veelbelovend.
Niet
beschreven
Verschillende
onderzoeken onder
jongeren op een school
voor mensen met een
verstandelijke beperking.
N=3
Niet gecontroleerd;
review
Frequentie en /of duur
van vrijheidsbeperking
(protective
holding/physical
restraint zonder
mechanical devices)
- Afname van frequentie van
fysieke vrijheidsbeperking tot
bijna nul na het invoeren van
individuele aanpassingen van
risicosituaties.
- Tijdsduur van fysieke
vrijheidsbeperking neemt af.
- Fade out; Langzaam afbouwen
van tijd tot loslaten lijkt
veelbelovend
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
11

3.5 Interventies op omgeving/medewerker niveau gericht op het
verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen
Tabel 2 geeft kort de drie studies weer die gericht zijn op het afbouwen van
vrijheidsbeperking op instellingsniveau/medewerkerniveau. De studies laten allen een
effect op reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen zien. Het gaat om niet
gecontroleerde studies.
Sanders (2009), Williams, et al. (2009) en Singh et al. (2009) beschrijven in hun studies
meerdere interventies/componenten die op instellings- en medewerkerniveau ingezet
zijn om reductie van vrijheidsbeperking te krijgen (zie tabel 2).
Alle besproken interventies van de studies in tabel 2 hebben deskundigheidsbevordering
als component. Het kan hierbij gaan om een middag theorie rondom omgaan met
probleem gedrag tot een meerdaagse training met alternatieve technieken en
vaardigheden zoals ‘blocking’ en meditatieve&stress reducerende technieken en
inzichten om anticiperend in plaats van beheersmatig met probleem gedrag om te gaan.
Singh et al. (2009) hebben het effect onderzocht van aandachtstraining (mindfulness
training) op het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een team begeleiders
van 20 cliënten met een verstandelijke beperking volgde 12 sessie van 2 uur
aandachtstraining. Zowel tijdens de trainingsperiode als in de 23 weken erna is het aantal
incidenten, de fysieke vrijheidsbeperking, crisis medicatie en letsel bij personeel en
mede bewoners afgenomen.
In geen van de drie genoemde studies is de rol van de cliënt en/of familie en verwanten
benoemd.
In de studies van Sanders (2009) en Williams et al. (2009) is de reductie van
vrijheidsbeperking organisatiebreed en over een periode van meerdere jaren aangepakt.
Aanleiding voor beide programma’s was het aantal (ernstige) incidenten. Hieronder volgt
een uitgebreidere beschrijving van de componenten en effecten van deze
interventieprogramma’s.
3.5.1 Beschrijving componenten en effect van studie van Sanders (2009)
Sanders (2009) beschrijft een vierjarig organisatie breed afbouw programma voor
vrijheidsbeperking in een kleine organisatie in de VS (120 cliënten waarvan 75 kinderen
met alle niveaus van verstandelijke beperking wonend in de 21 woongroepen en 250
personeelsleden). In de studie wordt een effect van 99,4% bereikt in afname van het
totale aantal vrijheidsbeperkende maatregelen in vier jaar tijd. Deze reductie
percentages zijn ook in andere vergelijkbare studies gemeld (Bullard et al. 2003
12

aangehaald in Sanders 2009). In de studie wordt niet beschreven welke maatregelen
precies zijn afgebouwd en of het probleem gedrag is afgenomen.
De aanpak van het project was 4-ledig. Allereerst zijn het draagvlak en de gevoelens van
medewerkers gepeild en geïnventariseerd. Met deze input (ondersteuning personeel en
waarborgen veiligheid) is een actieplan gemaakt door het MT en besproken met alle
betrokkenen. Ten tweede is er scholing opgezet met een theoretisch deel over
alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen en aandacht voor de zorgvisie en de
bejegening van cliënten gebaseerd op het hebben van begrip voor de stress van cliënten
in plaats van een beheersmatige aanpak. In een praktijkgedeelte is met ‘extraordinary
blocking techniques’ geoefend, als alternatief voor de vrijheidsbeperkende maatregelen.
Deze ‘extraordinary blocking techniques’ kunnen bestaan uit kussens, beenzakken en
andere zachte materialen die zowel de cliënt als zorgmedewerkers beschermen bij een
crisis. De multidisciplinaire teams hebben zelf in de praktijk per cliënt gezocht naar dit
soort alternatieven. Ten derde werd het management meer betrokken bij de directe
hulpverlening. Managers draaiden ‘on-call’ diensten en waren dag en nacht direct
beschikbaar op de groep om te ondersteunen bij risico situaties. Als vierde is er een
registratieprocedure geïmplementeerd met als doel goede debriefing met personeel en
waar mogelijk met de cliënt. Ook het management was hierbij nauw betrokken en kon zo
direct verbeteracties doorvoeren.
Hypothetisch gezien kan afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen gepaard gaan
met toename van letsel bij personeel. In deze studie heeft Sanders (2009) onderzocht dat
letsel van zorgmedewerkers opgelopen door cliënten is afgenomen met 37,7%. Er zijn
geen andere studies bekend die gericht zijn op reductie van vrijheidsbeperking, waarbij
letsel van personeel beschreven staat. Sanders (2009) heeft de kosten van het door het
letsel veroorzaakte verloren tijd en salariskosten voor verzuim gedurende het vierjarige
programma verzameld. Er blijkt een afname in kosten van door cliënten veroorzaakt
letsel bij personeel van 93% in vier jaar: $171.754.80 in het jaar voor de interventie
vervolgens per jaar afnemend naar $ 13.154.56 in het laatste jaar van de interventie.
3.5.2 Beschrijving van componenten en effect van de studie van Williams et al.
(2009)
In een grote intramurale instelling voor mensen met een verstandelijke beperking (800
cliënten) zijn na assessment 41 cliënten met pica (een vorm van zelf verwondend gedrag
waarbij niet eetbare dingen gegeten worden zoals aarde, latex handschoenen, munten,
batterijen, veters etc.) gediagnosticeerd. Om dit ongewenste gedrag te beletten droegen
de meeste cliënten fixerende maatregelen zoals armkokers. Personeel heeft training
ontvangen over Pica en het afbouwen van de fixerende maatregelen. Voor cliënten is na
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
13

een functionele analyse 2
een individueel programma opgesteld. Daarnaast is de omgeving
aangepast. Voor cliënten met een ernstige mate van pica is er een pica veilige woning
gekomen. Ook is er meer controle bijvoorbeeld op de toegang tot latex handschoenen.
Bij het grootste deel van de cliënten met pica is een afname bereikt van het ongewenste
gedrag. Alle continu toegepaste mechanische maatregelen zijn afgebouwd. Enkele
cliënten konden op termijn van de pica veilige woning naar een minder restrictieve
woonomgeving verhuizen. De afweging tussen risico op ernstige gevolgen van pica en
meer vrijheid bleef een continu aandachtspunt.
2 Een functionele analyse van probleemgedrag (ook wel functie analyse of functionele gedragsanalyse) is het volgens een
gestructureerde methode inventariseren van uitlokkende en in standhoudende variabelen van het probleemgedrag. Deze
wordt over het algemeen uitgevoerd door een gedragskundige.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
14

Tabel 2: Interventies op omgeving/medewerker niveau gericht op het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen
Auteur
(jaar
publicatie)
Doelstelling
Belangrijke componenten van
de interventie
Omvang
Setting
(N=)
Soort studie Uitkomstmaten Conclusie
Sanders, K.
(2009)
Vermindering
vrijheidsbeperking
zonder toename
van door cliënten
veroorzaakt letsel
bij personeel.
- Peiling draagvlak en gevoelens
van personeel
- Scholing personeel gericht op
ondersteuning en
geruststelling van een cliënt
bij stress in plaats van beheersen
en fysiek ingrijpen.
Daar naast training in
‘Extraordinary Blocking’
technieken (gebruik van
kussens, beenzakken en
andere zachte materialen om
cliënt in crisis en personeel te
beschermen) als alternatief
voor vrijheidsbeperking.
-Directe betrokkenheid van
(hoger) management bij
werkvloer (direct oproepbaar
bij agressie incident)
Vier jaar
Intramurale instelling
met woon en
dagvoorziening voor
mensen met een
verstandelijke
beperking in de VS.
75 kinderen van 7-21
jaar en 43
volwassenen met
autisme en/of (matige
tot ernstige)
verstandelijke
beperking en
probleem gedag. Er
zijn 21 woongroepen
waar 24 –uurs zorg
geboden wordt door
250 medewerkers.
(N=118)
Niet
gecontroleerd
Aantal vrijheidsbeperkende
maatregelen
Aantal letsels door
cliënten bij personeel
Kosten van ziekte
vervanging van personeel
met letsel veroorzaakt
door cliënten
- 99,4% afbouw van
vrijheidsbeperkende maatregelen
(Physical restraint; de term wordt
niet nader gedefinieerd en de soort
maatregelen worden niet
gespecificeerd of beschreven)
gedurende de project periode.
- afname van letsel bij personeel
met 37,7%
- 93% kosten reductie in uitgaven
van door cliënten veroorzaakt letsel
bij personeel (ziekte
vervangingskosten)
-Registratie en monitoring van
het aantal
vrijheidsbeperkingen en de
letsels van personeel door
cliënten met als doel om te
leren van incidenten.
Williams, D.
et al.
(2009)
Follow-up studie
(na 9 jaar) van
een interventie
programma om
Pica (vorm van
zelf verwondend
gedrag dat zich
uit in het eten
van niet eetbare
materialen zoals
munten, rubberen
handschoenen,
- Training van personeel
- Assessment en Individueel
Behandelprogramma
- Omgeving aanpassen en
toezicht houden op pica
veilige omgeving en
gestructureerde dagindeling
instellen
9 jaar Intramurale instelling
(800 cliënten). Na
screening 41 mensen
met een ernstige
verstandelijke
beperking en pica
gediagnosticeerd.
(N=41)
Niet
gecontroleerd
aantal pica incidenten
mate van continu
toegepaste mechanische
vrijheidsbeperking
- Pica is bij 29 cliënten bijna tot
geheel afgenomen.
- alle continue toegepaste
mechanische vrijheidsbeperking
(zoals helmen met bedekte mond,
armspalken, handschoenen) is
afgenomen. De studie geeft geen
aantallen of percentages.
- van de 26 cliënten die in de pica
veilige omgeving zijn gaan wonen,
15

Auteur
(jaar
publicatie)
Doelstelling
Belangrijke componenten van
de interventie
Omvang
Setting
(N=)
Soort studie Uitkomstmaten Conclusie
ontlasting of
zand) te
verminderen bij
mensen met een
verstandelijke
beperking.
zijn er na jaarlijkse evaluatie 6 naar
een minder beperkende omgeving
verhuisd en 8 naar een minder
beperkende pica veilige woning.
Singh, N.
et al.,
(2009).
De invloed van
aandachtstraining
op het gebruik
van fysieke
vrijheidsbeperking
bij agressief en
destructief gedrag
van mensen met
een
verstandelijke
beperking
Aandachtstraining
(Mindfullness training) voor
cliënten en begeleiders.
Programma bestaat uit een
trainingsdeel (12 keer) met
onder andere meditatie,
technieken voor een
verhoogde aandacht en
omgaan met vooroordelen,
stress en ten slotte de fase
van toepassen van lesstof op
werkvloer.
40 weken Twee groepen van 23
personeelsleden en 20
cliënten (van 4
woningen) met milde
tot diepe
verstandelijke
beperking van vier
groepswoningen
hebben de
mindfullness training
gevolgd. (N=20)
Niet
gecontroleerd
Multiple base
line design
7 variabelen:
Aantal incidenten
Aantal geobserveerde
incidenten (zonder reactie
van begeleiders)
Aantal verbale correcties
van personeel
Aantal
vrijheidsbeperkende
maatregelen
Aantal maal crisis
medicatie
Aantal letsels van
personeel en mede
cliënten
- Afname van alle variabelen
behalve observatie van dreigend
gedrag zonder reactie van
personeel.
Met name de fysieke
vrijheidsbeperkende maatregelen en
de ‘nood’ medicatie zijn na 0-
meting gedurende de invoering van
de geleerde lesstof in de praktijk tot
bijna nul afgenomen.
- Veranderingen zoals de verhuizing
van een cliënt of een nieuw
personeelslid zijn direct terug te
zien in de data. Er is dan meer
probleem gedrag waarbij fysieke
vrijheidsbeperking en medicatie
wordt toegepast.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
16

4. Conclusies
De tabellen 1 en 2 geven in belangrijke mate een antwoord op de in de inleiding gestelde
vragen. Hieronder volgen per vraag de belangrijkste conclusies.
1. Welke interventies/programma’s/best practices zijn in de internationale literatuur
beschreven (zoals case studies, gecontroleerde studies) met als doelstelling het
reduceren van het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking
De gevonden studies variëren van case studies tot multiple baseline design.
Er zijn onvoldoende effectstudies gevonden om harde uitspraken te doen over effectiviteit van
interventies die vrijheidsbeperkende maatregelen afbouwen. De beschreven studies geven wel
een indruk en overzicht van de complexe werkelijkheid rondom vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Het begrip vrijheidsbeperking wordt in de aangehaalde studies verschillend ingevuld. Meestal
gaat het om de fysieke maatregelen. In sommige onderzoeken horen daar gedrag beïnvloedende
medicatie en fixatiematerialen bij. In enkele onderzoeken wordt onderscheid gemaakt tussen
separatie, mechanische, chemische en fysieke maatregelen (physical restraint bijvoorbeeld een
houdgreep ‘wrap’). Individuele regels en elektronische hulpmiddelen (domotica) zijn geen
onderwerp van de beschreven studies.
2. Wat zijn de belangrijkste componenten van deze beschreven
interventies/programma’s/best practices
Zorgvuldige besluitvorming rondom vrijheidsbeperkende maatregelen heeft een positieve invloed
op risicoafweging en toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit zal routinematig
toepassen ook kunnen voorkomen en vraagt om aandacht voor afbouw van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Een multidisciplinaire analyse & besluitvorming, gedrag specifieke criteria en evaluatie leiden
tot een vermindering van vrijheidsbeperkende maatregelen.
De inventarisatie om tot afbouw te komen is zeer individueel bepaald en verschilt per cliënt.
Naast de soort en het aantal vrijheidsbeperkingen valt er ook winst te behalen in de afname van
tijdsduur van vrijheidsbeperking.
17

Betrokkenheid van cliënt/verwanten bij besluitvorming rondom vrijheidsbeperkende
maatregelen is in het meeste onderzoek geen onderwerp.
Deskundigheidsbevordering als onderdeel van personeelsgerichte interventies heeft een positief
effect op reductie van vrijheidsbeperkingen.
Stress reducerende technieken en een cliëntgerichte benadering leiden tot afbouw van
vrijheidsbeperkende maatregelen en minder letsel bij personeel.
Hieruit volgt dat onderstaande componenten in combinatie een belangrijke rol spelen:
- draagvlak en betrokkenheid van medewerkers, management en cliënten /verwanten;
- scholing van personeel;
- registratie, monitoring en evaluatie van het aantal en soort vrijheidsbeperkende
maatregelen per cliënt en locatie;
- een individueel plan opstellen op basis van een multidisciplinaire analyse van het
probleemgedrag, risicotaxatie en analyse van omgeving een individueel plan opstellen.
Dit plan bestaat uit een afbouwplan, alternatieven, bejegeningsplan (cliënt gericht) en
signaleringsplan.
3. In welke omgeving zijn deze interventies/programma’s/best practices toegepast en op
welke vrijheidsbeperkende maatregelen hebben ze betrekking
De meeste studies zijn uitgevoerd in een intra- of semimurale setting of bij dagbesteding. In
intramurale setting en gespecialiseerde woonomgeving worden meer vrijheidsbeperkende
maatregelen toegepast door de concentratie van cliënten met probleemgedrag.
Transitiemomenten en veel zitwerk bij dagbesteding geven aanleiding tot probleemgedrag.
Het zijn, internationaal gezien, vaak kleine groepen cliënten met ernstig probleemgedrag die
verantwoordelijk zijn voor de meerderheid van de vrijheidsbeperkende maatregelen. Vraag is of
dit ook voor de Nederlandse situatie geldt.
Er is weinig bekend over het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen bij thuiswonende
mensen met een verstandelijke beperking.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
18

4. Wat zijn de effecten van de beschreven interventies/programma’s/best practices op de
toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en specifiek op het gebruik van
onrustbanden.
De studies beschrijven een afname van vrijheidsbeperkende maatregelen, zowel in aantal, soort
als tijdsduur (ten gevolge van andere afspraken). Geen enkele studie gaat in op het afbouwen
van onrustbanden.
De-escalatietechnieken lijken ook bij ernstig en gevaarlijk uitdagend gedrag effectief ingezet te
kunnen worden.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
19

5. Discussie
De discussie over fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen in de verstandelijk
gehandicaptenzorg is actueler dan ooit. Door de jaren heen waren er diverse meldingen van
incidenten met onrustbanden met fatale afloop. Ook hebben velen de beelden van de
ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen die Brandon krijgt opgelegd, op het netvlies staan.
Naast deze, vergaande en ingrijpende maatregelen, zijn er nog talloze andere fysieke
vrijheidsbeperkende maatregelen. Te denken valt aan afzondering in de eigen kamer, gebruik
van bedhekken en tafelbladen, armkokers en kleding die een cliënt niet zelf kan aan en
uittrekken. Ook deze maatregelen kunnen een grote invloed hebben op het dagelijkse leven en
welzijn van mensen.
Veel organisaties in de gehandicaptenzorg zijn de laatste jaren, bezig met de afbouw van fysieke
vrijheidsbeperkende maatregelen. De inspectie speelt daarbij, met het handhavingsplan om
vrijheidsbeperking terug te dringen en de campagne ‘Zorg voor Vrijheid’, een belangrijke rol. In
de praktijk blijkt de terugdringing van vrijheidsbeperkingen maatregelen complex: het vergt
maximale inzet van alle betrokkenen om hiertoe te komen én er is onvoldoende
wetenschappelijk onderbouwde kennis beschikbaar over de vraag wat doorslaggevende
elementen zijn in de verantwoorde afbouw van fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen.
Met het voorliggende review is geprobeerd op dit laatste meer zicht te krijgen. De review laat
zien dat er niet alleen in Nederland, maar ook in het buitenland te weinig gecontroleerde
effectstudies zijn gedaan om te achterhalen welke elementen van doorslaggevend belang zijn.
De onderzoeken die gevonden zijn, zijn niettemin waardevol omdat ze ons een kijkje in de
keuken geven van mogelijke doorslaggevende elementen. Het blijft echter bij indicaties. Veel
onderzoek heeft beperkingen: door de omvang en/of design staat er vrijwel niets onomstoten
vast. Daarbij is het moeilijk om vast te stellen aan welke resultaten al dan niet belang gehecht
moet worden, gezien het geringe aantal gecontroleerde effectstudies. Daarom moet bij
toepassing voor grotere groepen cliënten, deze beperkingen in het oog gehouden worden.
Hoe nu verder Wachten op resultaten van toekomstig onderzoek Dat zou jammer zijn, want
Nederland heeft nu al een forse achterstand ten opzichte van de ons omringende landen: daar
worden minder (ingrijpende) vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast (IGZ, 2008). Bovendien
blijkt in de praktijk dat veel organisaties, ook in Nederland, in staat zijn, om fysieke
vrijheidsbeperking succesvol af te bouwen of te vervangen door minder ingrijpende
maatregelen. Het kan dus wel. Daarbij blijken sommige organisaties aanzienlijk succesvoller dan
anderen (IGZ, 2008). Zij hebben kennelijk een schat aan kennis beschikbaar, die weliswaar niet
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
20

getoetst en beschreven is, maar die zeker werkzame elementen bevat. Nu we onvoldoende
wetenschappelijke kennis in handen hebben, is het noodzakelijk meer te bouwen op deze
practice-based kennis. Grote kunst is om die kennis effectief te ontsluiten en beschikbaar te
maken. Alleen op die manier kan zo effectief mogelijk gewerkt worden aan de uitdaging die de
inspectie samen met de branche- en beroepsorganisaties heeft opgesteld: de terugdringing van
het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen.
Een andere mogelijkheid is om meer gebruik te maken van wetenschappelijke kennis die in de
ouderenzorg en psychiatrie beschikbaar is. Hoewel er forse verschillen zijn tussen de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking, psychiatrie en ouderen, zijn er ook overeenkomsten
waarbij aangesloten kan worden.
Tot slot: in deze review ligt de focus op fysieke vrijheidsbeperking. We weten echter ook dat er
nog vele andere vormen van vrijheidsbeperking zijn, zoals toepassing van gedragsbeïnvloedende
medicatie, individuele afspraken met cliënten en domotica. Vermindering van fysieke
vrijheidsbeperking kan niet losgezien worden van deze andere vormen en zal dus meegenomen
moeten worden bij de ontsluiting van practice based kennis.
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
21

6. Literatuur
Allen, D., Lowe, K., Brophy, S., & Moore, K. (2009). Predictors of restrictive reactive strategy
use in people with challenging behaviour. Journal of Applied Research in intellectual
Disabilities, 22, 159-168
Chaplin, E., Tsakanikos, E., Wright, S., & Bouras, N. (2009). Clinical psychopathology, untoward
incidents and the use of restrictive procedures in adults with intellectual disability. Journal of
Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 169-178
Deveau, R., & McDonnell, A. (2009). As the last resort: reducing the use of restrictive physical
interventions using organizational approaches. British Journal of learning Disabilities, 37, 172-
177
Deveau, R.,& McGill, P. (2009). Physical interventions for adults with intellectual disabilities:
survey of use, policy, training and monitoring. Journal of Applied Research in intellectual
Disabilities, 22, 145-151
Finn, L., & Sturmey, P. (2009). An analysis of the distribution and social antecedents of
restrictive behavioral practices in a community day service for adults with intellectual
disabilities. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 179-186.
Gulpers, M. J. M., M. H. C. Bleijlevens, et al. (2010). Belt restraint reduction in nursing
homes: design of a quasi-experimental study. BMC Geriatrics
Hamers, J. (2010). Factsheet feiten over vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Universiteit
Maastricht. (Bron: www. zorgvoorbeter.nl)
Hamers, J. (2010). Minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Review. Universiteit Maastricht.
(Bron: www.zorgvoorbeter.nl)
Inspectie voor gezondheidszorg (2002). Risico’s bij gebruik van de Zweedse band in de
gehandicaptenzorg. Den Haag
Inspectie voor gezondheidszorg (2008). Zorg voor vrijheid: terugdringen van
vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet. Den Haag
Inspectie voor gezondheidszorg (2010). Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperkingen bij
kwetsbare groepen in de langdurige zorg volop gaande. Duidelijke ambities 2011 nodig. Den
Haag
Iwata, B., Rolider, N., & Dozier, C. (2009). Evaluation of timeout programs through Phased
Withdrawal. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 203-209
Jones, E., Allen, D., Moore, K., Phillips, B., & Lowe, K. (2007). Restraint and self-injury in
people with intellectual disabilities. Journal of intellectual Disabilities. 1, 105-118
Jones, P., & Stenfert Kroeze, B. (2008). Service users and staff from secure intellectual
disability settings; Views on three physical restraint procedures. Journal of Intellectual
disabilities. 12, 229-237
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
22

Luiselli,J. (2009). Physical Restraint of People with Intellectual Disability: A Review of
Implementation Reduction and Elimination Procedures. Journal of Applied Research in
intellectual Disabilities, 22, 126-134
Marzullo Kerth, D., Progar, P., & Morales, S. (2009). Journal of Applied Research in intellectual
Disabilities, 22, 187-193
Matson, J., & Boisjoli, J. (2009). Restraint procedures and challenging behaviour in intellectual
disability: An analysis of causative factors. Journal of Applied Research in Intellectual
Disabilities, 22, 111-117
Mc Gill, P., Murphy, G., & Kelly-Pike, A. (2009). Frequency of use and characteristics of people
with intellectual disabilities subject to physical interventions. Journal of Applied Research in
intellectual Disabilities, 22, 152-158
Moor, J., & Didden, R. (2009). Casusbespreking van een man met een matige tot lichte
verstandelijke beperking. NTZ,1, 62-72
Oudshoorn,C. (2007). Afbouwen van fixatiemateriaal; Een casestudy. (Bron:
www.kennisportalgehandicaptenzorg.nl geraadpleegd juni 2009)
Robertson, J., Emerson, E., Pinkney, L., Caesar, E., Felce, D., Meek, A., Carr, D., Lowe, K.,
Knapp, M., & Hallam, A. (2005). Treatment and management of challenging behaviours in
congregate and noncongregate community-based supported accommodation. Journal of
Intellectual Disability Research, 49, 63-72
Sanders, K. (2009). The effects of an Action Plan, Staff Training, management Support and
monitoring on Restraint Use and costs of work related injuries. Journal of Applied Research in
intellectual Disabilities, 22, 216-220
Singh, N., Lancioni, G., Winton, A., Singh, A., Adkins, A., Singh, S. (2009). Mindful Staff can
reduce the use of Physical Restraints when providing care tot individuals with intellectual
Disabilities. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 194-202
Sturmey, P. (2009). Editorial: It is time to reduce and safely eliminate restrictive behavioral
practices. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 22, 105-110
Sturmey, P. (2009). Restraint, seclusion and PRN medication in English services for people with
learning disabilities administered by the national health service: an analysis of the 2007 national
audit survey. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 140-144
Vallenga, D. Balancing between protection and risk. Decision-making about risk in people with
epilepsy and intellectual disability (proefschrift 2009)
Williams, D. (2009). Restraint safety: an analysis of injuries related to restraint of people with
intellectual disabilities. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22, 135-139
Williams, D., Kirkpatrick-Sanchez, S., Enzinna, C., Dunn, J., & Borden-Karasack, D. (2009). The
Clinical Management and Prevention of Pica: A Retrospective Follow-up of Individuals with
intellectual Disabilities and Pica. Journal of Applied Research in intellectual Disabilities, 22,
210-215
Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg
23