Aanvraagformulier Kwijtschelding - Gemeente Halderberge

Aanvraagformulier Kwijtschelding
In te vullen door de BWB
Ingekomen
Aanvraagnummer
Ontv.bev. Verwerking fiat
Beantwoord de vragen, onderteken het formulier, voeg de gevraagde stukken bij en stuur het geheel naar
Belastingsamenwerking West-Brabant, Postbus 502, 4870 AM Etten-Leur
1. Gegevens van het belastingbiljet waarvoor u kwijtschelding vraagt
Belastingen Nummer aanslagbiljet Dagtekening biljet Bedrag €
2. Gegevens aanvrager (degene op wiens naam het biljet staat)
Naam en voorletters: Geslacht: man
vrouw
Geboortedatum:
Burgerservicenummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Beroep:
Telefoonnummer:
Zelfstandig ondernemer: ja / nee
3. Leefsituatie
Uit welke andere personen bestaat uw gezin of welke andere personen wonen er ook op uw woonadres
Naam en voorletters Geboortedatum m/v Partner, kind,
medebewoner, enz.
1
Beroep, uitkeringsgerechtigde,
scholier,
enz.
2
3
4

Let op!
Vul bij de vragen 4 t/m 13 de
gegevens in van uzelf en van uw
echtgeno(o)te of samenwonende
partner
Kolom voor:
de gegevens van uzelf en
de gemeenschappelijke gegevens
van u en uw partner
Kolom voor:
de gegevens van alleen uw
samenwonende partner of van
degene met wie u een gezamenlijke
huishouding voert
4. Welke bank en/of spaarrekeningen heeft u
Rekeningnummer Saldo Rekeningnummer Saldo
Bankrekening € €
Bankrekening € €
Spaarrekening € €
Stuur met dit formulier de bankafschriften mee waarop het saldo is vermeld over een
volledige kalendermaand
5. Bent u of uw partner in het bezit van een of meer voertuigen ja nee, ga door met vraag 6
a Auto:
- kenteken
- merk en type
Aankoopsom en aankoopdatum € Datum: € Datum:
b
Ander voertuig (zoals motor, quad,
trike, camper): kenteken en merk
Aankoopsom en aankoopdatum € Datum: € Datum:
c
Zijn de voertuigen onmisbaar in
verband met ziekte, invaliditeit of
beroep van uzelf of van een van uw
huisgenoten
Ja, bewijsstuk bijvoegen (bijvoorbeeld doktersverklaring, kopie gehandicaptenparkeerkaart,
werkgeversverklaring)
Nee
Voeg een kopie bij van kentekenbewijs deel I en II
6. Heeft u andere waardevolle bezittingen ja nee, ga door met vraag 7
Waarde van antiek, boot, onroerende zaak
(anders dan de eigen woning), caravan,
waardepapieren (zoals aandelen of
effecten) en dergelijke
Soort bezitting Waarde Soort bezitting Waarde
€ €
€ €
7. Heeft u een woning, woonwagen of woonboot in eigendom ja nee, ga door met vraag 8
a Aankoopsom en datum € Datum: € Datum:
b Hypotheekschuld op dit moment € €
Hypotheekaflossing per maand € €
Hypotheekrente per maand € €
Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank, van het bewijs
van de laatste termijnbetaling en van de voorlopige teruggaaf belastingdienst in verband
met aftrek hypotheekrente

Let op!
Vul bij de vragen 4 t/m 13 de
gegevens in van uzelf en van uw
echtgeno(o)t(e) of samenwonende
partner
Kolom voor:
de gegevens van uzelf en
de gemeenschappelijke gegevens
van u en uw partner
Kolom voor:
de gegevens van alleen uw
samenwonende partner of van
degene met wie u een gezamenlijke
huishouding voert
8. Woont u in een huurwoning ja nee, ga door met vraag 9
a Huur (zonder aftrek van huurtoeslag) € per maand
Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie
b
Ontvangt u huurtoeslag
Zo ja, welk bedrag € per maand
Voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst
Zo nee, waarom niet
9. Premies zorgverzekering
a Hoeveel betaalt u en uw eventuele
partner aan de zorgverzekering
(inclusief aanvullende verzekering)
€ per maand € per maand
b
Ontvangt u zorgtoeslag Zo ja,
hoeveel
€ per maand € per maand
Voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst
10. Betaalt u voor kinderopvang ja nee, ga door met vraag 11
a Hoeveel betaalt u voor kinderopvang € per maand € per maand
b Hoeveel bedraagt de ontvangen
kinderopvangtoeslag, vergoeding of
tegemoetkoming € per maand / jaar € per maand / jaar
Voeg een kopie van betalingsbewijs en specificatie(s) van tegemoetkoming bij
11. Inkomsten
a Naam werkgever of uitkerende
instantie (bijv. Sociale
Verzekeringsbank, pensioenfonds,
UWV, Sociale Dienst, DUO (IB groep)
Netto bedrag
per per 4 per
wk wkn mnd Netto bedrag
per per 4 per
wk wkn mnd
1. € €
2. € €
3. € €
Voeg een kopie bij van de laatste specificaties, bijv. loonstrook (géén jaaropgaaf)
Bij wisselende inkomsten de laatste drie specificaties bijvoegen
b
c
Ontvangt u van de Belastingdienst
één of meer van de volgende
heffingskortingen:
- alleenstaande-ouderkorting
- aanv.alleenstaande-ouderkorting
- heffingskorting voor de minstverdienende
partner
- combinatiekorting
Andere inkomsten en bijverdiensten
Soort inkomsten:
Totaalbedrag van de korting(en)
Totaalbedrag van de korting(en)
€ per maand
€ per maand
Voeg een kopie bij van de voorlopige beschikking (let op: ook achterzijde kopieren)
1. € per maand € per maand
2. € per maand € per maand

Let op!
Vul bij de vragen 4 t/m 13 de
gegevens in van uzelf en van uw
echtgeno(o)t(e) of samenwonende
partner
Kolom voor:
de gegevens van uzelf en
de gemeenschappelijke gegevens
van u en uw partner
Kolom voor:
de gegevens van alleen uw
samenwonende partner of van
degene met wie u een gezamenlijke
huishouding voert
12. Ontvangt u alimentatie ja nee, ga door met vraag 13
Alimentatie voor de kinderen € per maand € per maand
Alimentatie voor uzelf € per maand € per maand
13. Betaalt u of uw partner alimentatie ja nee, ga door met vraag 14
Hoeveel betaalt u of uw partner aan
alimentatie voor kinderen en/of vroegere € per maand € per maand
echtgeno(o)te
Voeg een kopie bij van het bankafschrift waarop de alimentatie is afgeschreven
14. Is er sprake van schuldbemiddeling of schuldsanering ja nee, ga door met vraag 15
Indien er sprake is van schuldbemiddeling,
door wie wordt deze dan begeleid
Indien er sprake is van wettelijke
schuldsanering (WSNP), wie is dan de
bewindvoerder
Voeg een bewijsstuk bij (correspondentie of beslissing rechtbank)
15. Moet u nog andere belastingaanslagen betalen ja nee, ga door met vraag 16
Vermeld de soort belastingaanslag en
het op dit moment openstaande bedrag
€
Loopt er voor deze aanslag(en) een
betalingsregeling Ja nee
Voeg een kopie bij van de aanslag(en) en van de betalingsregeling
16. De Belastingsamenwerking West-Brabant (BWB) kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op
kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De BWB zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Belastingdienst en de
RDW. Wanneer uw recht op geautomatiseerd kwijtschelden wordt vastgesteld, dan hoeft u niet elk jaar opnieuw kwijtschelding aan
te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen.
Bent u het hiermee niet eens, dan kunt u daartegen bezwaar maken door dat hieronder aan te geven:
Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling. Als ik beroep wil doen op
kwijtschelding van belastingen van gemeente en waterschap dan vraag ik dat handmatig aan.
17. Is dit formulier door een gemachtigde ingevuld ja nee, ga door naar 18
Naam gemachtigde:
Adres en telefoon van de gemachtigde
18. Ondertekening
Handtekening:
Naam en voorletters:
Datum:
Kruis aan welke bijlagen u bij dit formulier meestuurt
o afschriften bank- en spaarrekening over de laatste maand
o kopie kentekenbewijs deel I en II
o bewijs noodzaak gebruik eigen auto
o jaargegevens en laatste termijnbetaling hypotheekbank
o kopie voorlopige teruggaaf aftrek hypotheekrente
o huurspecificatie
o beschikking huurtoeslag
o beschikking zorgtoeslag
o specificatie(s) loon of uitkering
o kopie bankafschriften alimentatie
o kopie betalingsregeling andere belastingen

Informatie ten behoeve van het
Aanvraagformulier Kwijtschelding
Het aanvragen van kwijtschelding kan uitsluitend door het Aanvraagformulier Kwijtschelding in te
vullen. Bij dit aanvraagformulier zit een toelichting met informatie wanneer u in aanmerking komt voor
kwijtschelding en hoe de procedure verloopt. Het is van belang dat u alle vragen volledig invult en de
benodigde bijlagen meestuurt.
De aanvraagformulieren kwijtschelding zijn niet alleen verkrijgbaar bij uw gemeente en de
Belastingsamenwerking West-Brabant, maar soms ook bij een instelling of buurthuis in uw
woonplaats. De gegevens vindt u in onderstaand overzicht. De meeste instellingen zijn bereid om u te
helpen bij het invullen van het aanvraagformulier.
Alphen-Chaam
Afdeling Sociale Zaken, Willibrordplein 1, Alphen, telefoon 013-5086639 of 013-5086666
Bergen op Zoom
Bureau Sociaal Raadslieden, Wassenaarstraat 61, telefoon 0164-707514
Kliëntenplatform Minima, Heiningen 481 A, telefoon 0164-254067, en
Stadskantoor kamer 008, 0164-277797
Vraagwijzer
Hoofdlocatie Vraagwijzer, Louis Porquinlaan 1, Bergen op Zoom, telefoon 0164-299491
Woningstichting Stadlander, Wouwseweg 15, Halsteren, telefoon 0164-636300
Stichting Welzijn Ouderen (55+):
Ouderensteunpunt Zoomflat, Burg. Stulemeijerlaan 55, telefoon 0164-247326
Ouderensteunpunt Elsenborch, Weegbreestraat 2, telefoon 0164-239762
Ouderensteunpunt Zonneplein, Zonneplein 63, telefoon 0164-247326
Ouderensteunpunt De Lepelaar, Kerkstraat 57, Lepelstraat, telefoon 0164-682380
Ouderensteunpunt Aen de Fonteijne, Van der Goesstraat 10, telefoon 0164-261648
Hoom, Meldpunt Vrijwilligershulp, Louis Porquinlaan 1, telefoon 0164-247070
Breda
Het IMW (Instituut voor Maatschappelijk Welzijn),
Bureau Sociaal Raadslieden, Delpratsingel 1, Breda, telefoon 076-5240820
De Stichting Ouderenwerk Breda, Baronielaan 4, Breda, telefoon 076-5251500
WIJ, Nieuwe Prinsenkade 25, telefoon 076-5251510, emailadres: wij@begintbijjou.nl,
website: wij.begintbijjou.nl
Halderberge
De Markenlanden, Bureau Sociaal Raadslieden, Kade 3, Oudenbosch, telefoon 0165-313100

Etten-Leur
De Markenlanden
Bureau Sociaal Raadslieden, Kerkwerve 46, Etten-Leur, telefoon 076-5037188
Het Formulierenteam van Surplus helpt met invullen van het kwijtscheldingsformulier.
Voor het maken van een afspraak met het Formulierenteam: telefoon 076-5016450
of een e-mail sturen naar formulierenteam@surpluswelzijn.nl
Oosterhout
Surplus Welzijn, regio Oosterhout
Locaties en tijden waarop de Burgeradviseurs hun spreekuur houden, telefoon 0162-447979
Roosendaal
Sociale zaken, Dunantstraat 80, Roosendaal, telefoon 0165-579666
Aramis Allee Wonen, Laan van Brabant 50, Roosendaal, telefoon 0165-558888
Advies en informatiecentrum, wijkhuis West, St.Lucasplein 3, Roosendaal,
telefoon 0165-537296
Advies en informatiecentrum, wijkhuis Kalsdonk, Philipslaan 82, Roosendaal,
telefoon 0165-555592
Woensdrecht
BWI Welzijn, Voorzieningenteam, Kromstraat 4, Hoogerheide, telefoon 0164-672049

Toelichting Aanvraagformulier
Kwijtschelding
Wanneer komt u voor kwijtschelding in aanmerking
Indien u geen vermogen heeft en een inkomen op
bijstandsniveau heeft, kunt u om kwijtschelding verzoeken.
Dit verzoek wordt beoordeeld aan de hand van door het
Rijk vastgestelde normbedragen en richtlijnen. Bij deze
beoordeling wordt uitgegaan van uw persoonlijke
omstandigheden op het moment dat u dit
kwijtscheldingsverzoek indient.
Wanneer krijgt u geen kwijtschelding
Dit gebeurt onder andere in de volgende situaties:
Als u niet de juiste of onvolledige gegevens verstrekt;
Als u beschikt over vermogen, zie ook het onderwerp
“Vermogen”;
Als u betalingscapaciteit heeft. Dit is van toepassing als
uw inkomen hoger is dan het vastgestelde normbedrag
in uw situatie.
Indien u een bedrijf heeft of een zelfstandig beroep uitoefent
kunt u beter eerst informeren wat de mogelijkheden zijn
voordat u een kwijtscheldingsverzoek indient.
De normbedragen die gelden bij de beoordeling van een
verzoek om kwijtschelding zijn afgeleid van de
bijstandsuitkering. Deze bedragen worden elk jaar per 1
januari en 1 juli opnieuw vastgesteld. Wilt u informatie over
het normbedrag dat in uw situatie van toepassing is of wat de
regeling is als u een zelfstandig beroep uitoefent, neem dan
contact op met de Belastingsamenwerking West-Brabant,
telefoon 076-5298300.
Vermogen
Indien u vermogen heeft, komt u niet in aanmerking voor
kwijtschelding. Het indienen van een verzoek om
kwijtschelding heeft dan geen zin.
Onder vermogen wordt bijvoorbeeld verstaan:
Een auto met een waarde van meer dan € 2.269,00,
zonder dat hiervoor de noodzaak bestaat in verband met
ziekte, invaliditeit of de uitoefening van uw beroep;
Een caravan, vakantiehuis, lijfrentepolis, waardepapieren
(zoals aandelen en effecten) en dergelijke;
De overwaarde van uw eigen woning (dit is de
verkoopwaarde verminderd met de openstaande
hypotheekschuld), de waarde van uw woonwagen of
woonboot;
Indien u op 31 december 1999 al 65 jaar of ouder was, geldt
een extra vrijstelling van € 2.269,00 aan vermogen.
Hoe kunt u kwijtschelding aanvragen
Voor het indienen van een verzoek om kwijtschelding moet u
gebruikmaken van het aanvraagformulier kwijtschelding. Dit
formulier moet ruim voor het vervallen van de termijn waarop
de aanslag moet zijn voldaan door de
Belastingsamenwerking West-Brabant zijn ontvangen. Na
het verstrijken van de laatste vervaldatum kunnen er
invorderingskosten verschuldigd zijn.
U kunt het formulier met de gevraagde bijlagen sturen naar
de Belastingsamenwerking West-Brabant, postbus 502,
4870 AM Etten-Leur.
Wat gebeurt er met uw aanvraagformulier
Zodra wij uw formulier hebben ontvangen, sturen wij u een
ontvangstbevestiging. Als u na 14 dagen nog geen
ontvangstbevestiging heeft ontvangen, neem dan contact met
ons op telefoon 076-5298300.
U krijgt automatisch uitstel van betaling tot het moment
waarop een besluit over uw kwijtscheldingsverzoek is
genomen. Indien u een machtiging heeft verleend voor de
betaling via automatische incasso worden de termijnen op de
gebruikelijke wijze geïncasseerd. Als u in aanmerking komt
voor kwijtschelding wordt het reeds geïncasseerde bedrag op
uw rekening teruggestort.
Aan de hand van de vastgestelde regels wordt bekeken of u
voor kwijtschelding in aanmerking komt. Bent u het niet
eens met het besluit op uw kwijtscheldingsverzoek, dan kunt
u binnen 10 dagen schriftelijk beroep instellen. Het
beroepschrift, waarin u aangeeft waarom u het niet eens bent
met het genomen besluit, richt u aan het Dagelijks Bestuur
van de Belastingsamenwerking West-Brabant, postbus 502,
4870 AM Etten-Leur.
Extra toelichting bij de vragen 5, 10, 13 en 17
Algemeen
Daar waar op het kwijtscheldingsformulier het woord
„‟partner‟‟ wordt gebruikt, wordt bedoeld uw echtgenoot of
echtgenote of degene met wie u anderszins samenwoont.
De volgende regels zijn hierbij van belang:
Bestaat uw huishouden ook uit een of meerdere
kinderen dan worden hun vermogens- en/of
inkomensgegevens, ongeacht hun leeftijd, niet
meegenomen bij de beoordeling van uw financiële
situatie. U hoeft deze gegevens daarom niet in te vullen.
Het saldo op uw bank- en spaarrekening.
Dit saldo mag maximaal zijn: het normbedrag plusde
maandelijkse huur of hypotheekrente en de maandelijkse
premie zorgverzekering, minus de eventuele huur- en/of
zorgtoeslag.
Voor samenwonende studenten of broers en zussen
geldt het volgende:
wonen er 2 studenten (of broers en zussen) of meer
samen dan zijn bij de beoordeling uitsluitend de
financiële gegevens van de aanvrager van belang.

Vraag 5 – Bent u in het bezit van een auto en/of een
ander voertuig
De (dag)waarde van de auto of het voertuig wordt
aangemerkt als vermogen. Dit is ook van toepassing als u
een lening heeft afgesloten, waarop nog afgelost moet
worden. Alleen als er op de auto voor een financier een
pandrecht is gevestigd, wordt de financieringschuld in
mindering gebracht. Is dit het geval dan moet u hiervan
bewijsstukken overleggen.
Vraag 10 – Inkomen
Bij wisselende inkomsten moet u de salarisspecificaties van
minimaal de laatste 3 maanden meesturen.
Vraag 13 – Heeft u nog andere belastingaanslagen te
betalen
Als u een betalingsregeling heeft getroffen voor
belastingschulden of voor navorderingen van zorg- en/of
huurtoeslag kunnen de termijnen die nog betaald moeten
worden als uitgave meegenomen worden.
Vraag 17 - Ondertekening
Bij de afhandeling van kwijtscheldingsverzoeken is er sprake
van een samenwerking tussen uw gemeente en Waterschap
Brabantse Delta. Het Waterschap zal gebruik maken van de
beslissing van uw gemeente, zodat u voor de
waterschapsheffingen geen afzonderlijk
kwijtscheldingsverzoek hoeft in te dienen.
Heeft u nog informatie of advies nodig bij het invullen
Voor informatie kunt u contact opnemen met de
Belastingsamenwerking West-Brabant, telefoon
076-5298300.
Heeft u hulp nodig bij het invullen van het
kwijtscheldingsformulier, vraag ernaar bij uw gemeente of de
Belastingsamenwerking West-Brabant. Soms zijn er
instanties in uw buurt die u kunnen helpen bij het invullen van
het formulier.