Aanvraagformulier aansluiting op gemeentelijk riool

Aanvraagformulier
aansluiting op
gemeentelijk riool
Aanvraagformulier voor aansluiting op de gemeentelijke riolering van de gemeente Halderberge
Dit aanvraagformulier geldt voor één pand/perceel. Bij meerdere panden/percelen moet u voor elk een apart
formulier invullen.
Ondertekening van dit aanvraagformulier mag alléén door de eigenaar van pand/perceel of degene die daartoe
gemachtigd is.
Ondergetekende:
Naam (Dhr. / Mevr ) : ....................................…………………………………………………………………………
Straat : ………………………………………………………………………....huisnummer :……………………..........…
Postcode: ………………………........ Plaats: ……………………………………………………………......................
Telefoonnummer thuis : ……………………….…................ mobiel : ………………………………………….…
Emailadres: ...............................................................................................................................
Contactpersoon : ……………………………………………………………………………………..............................
Vraagt hierbij aan: (aankruisen wat van toepassing is)
O Een nieuwe aansluiting op de riolering
O Wijziging van een bestaande aansluiting op de riolering
O Opheffing van een bestaande aansluiting op de riolering
Het betreft de aansluiting van een: (aankruisen wat van toepassing is en aansluitadres invullen)
O Woonhuis
O Woonhuis met bedrijf:
O Bedrijf
O Terrein / overig
Op het volgende adres:
Straat : ............................................... huisnummer:..................... te: ....................................... (kern)
De aansluiting wordt gebruikt voor lozing van: (aankruisen wat van toepassing is)
O Alleen afvalwater ( zogenaamde “ droogweerafvoer” of dwa)
O Alleen schoon water afkomstig van neerslag (hierna genoemde “hemelwaterafvoer” of hwa)
O Afvalwater én schoon water afkomstig van neerslag
Indicatie van te lozen hoeveelheden:
Droogweerafvoer: van ± ....………..... personen en/of ± ..............………… m3 per etmaal
Hemelwaterafvoer: van ± .........……….m2 dakvlak en/of ± ........ ………….m2 verhard oppervlak
( Ga verder op de volgende pagina)

Aanvraagformulier
aansluiting op
gemeentelijk riool
Technische gegevens van gewenste / bestaande aansluiting:
Bij dit formulier moet u een (schets-)tekening voegen, waarop is aangegeven de gewenste /
bestaande:
● plaats van aansluitpunt(-en) binnen 0,5m van de erfgrens
● hoogte binnen-onderkant-buis (b.o.b.)
● materiaal en diameter van particuliere rioolleiding(-en) ter plaatse van aansluitpunt(-en)
● datum van uitvoering van aangevraagde werkzaamheden: ...... - ……… - 20 …..…
(gewenste datum minimaal 8 weken na inlevering van dit formulier)
Opmerkingen / overige wensen:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Ondertekening :
Plaats : ............................................................
Datum : ....... - ....... – 20.........
Handtekening: ...............................
Zenden aan: Gemeente Halderberge , T.a.v. afdeling Ontwikkeling en Realisatie, Postbus 5 , 4730 AA,
Oudenbosch , Tel: 0165-390500
(Zie verder voor de algemene bepalingen)

Aanvraagformulier
aansluiting op
gemeentelijk riool
Algemene bepalingen rioolaansluiting:
Artikel 1:
Voor het aansluiten op de gemeentelijke riolering, dient u een schriftelijke aanvraag in
te dienen bij Burgemeester en Wethouders, middels het “aanvraagformulier aansluiting
riolering”. Zenden aan Afdeling Ontwikkeling en Realisatie, postbus 5, 4730 AA
Oudenbosch.
Artikel 2:
De vergunning wordt verleend tot wederopzegging. B&W kunnen aan deze vergunning
voorwaarden stellen.
Artikel 3:
- De werken of leveranties die nodig zijn voor het maken, veranderen, vervangen of
herstellen van de aansluiting vanaf de hoofdriolering tot aan de perceelgrens,
gebeuren door of namens de gemeente.
- De kosten van de aansluiting op het gemeenteriool zijn voor rekening van de aanvrager.
- Nadat de aanvrager heeft ingestemd met de prijsopgave, wordt tot aansluiting over
gegaan. Vervolgens worden de verschuldigde kosten in rekening gebracht.
- Aansluiting gebeurt in overleg met de eigenaar en/of gebruiker.
- Het verzoek tot aansluiting dient 8 weken voor de aansluitdatum binnen te zijn.
- Voor elk perceel wordt in principe een afzonderlijke aansluiting op het gemeenteriool
aangebracht.
- Op het perceel van de aanvrager moet zo dicht mogelijk tegen de perceelgrens een
ontstoppingsstuk worden aangebracht. De ligging van dit ontstoppingsstuk wordt in
overleg bepaald. De put moet gemakkelijk bereikbaar zijn en blijven. De gemeente heeft
het recht de put ten alle tijden te inspecteren. Eigenaar kan op generlei wijze aanspraak
maken op vergoeding, in welke vorm dan ook, van schade als gevolg van de bij
inspectie noodzakelijk te verwijderen beplanting, verharding of andere belemmeringen.
- Het op particulier terrein gelegen gedeelte van de riolering moet alvorens tot aansluiting
wordt overgegaan, zijn goedgekeurd. Controle dient door de aanvrager tijdig te worden
aangevraagd bij de gemeente Halderberge, afdeling Werken.
- In ieder geval is niet toegestaan:
aansluiting van hemelwaterafvoeren, drainage- of koelwaterafvoeren op
drukriolering of op vuilwaterriolering van gescheiden rioolstelsels.
Aansluiting van overlopen op septic-tanks. Deze dienen voorafgaande aan de
totstandkoming van de aansluiting tye worden verwijderd of kortgesloten.
Artikel 4:
- Herstel van verstoppingen in de aansluitriolen is voor rekening van de eigenaar van het
aangesloten perceel.
- Verstoppingen in het aansluitriool dat gelegen is in de openbare weg, mogen alleen
door of namens de gemeente worden hersteld. De kosten hiervan komen eveneens ten
laste van de eigenaar van het aangesloten perceel.