Aanvraagformulier warmtepompboiler - Hoeselt.Be

hoeselt.be

Aanvraagformulier warmtepompboiler - Hoeselt.Be

Gemeente Hoeselt

Aanvraagformulier

Subsidie voor het plaatsen van een warmtepompboiler

Gegevens van de aanvrager

Naam: …………………………………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………………

Telefoon: ……………….……….… …………………………

Rekeningnummer:…..…………..…….....……..………………………..…………………..

Bent u eigenaar of huurder van het gebouw

❏ Eigenaar

❏ Huurder (in dit geval moet de eigenaar mee voor akkoord ondertekenen)

Is het gebouw een woning, een bedrijfsgebouw of gemengd

❏ Woning

Bedrijfsgebouw

❏ Gemengd

Omschrijving van de installatie

Adres van de plaats waar de warmtepomp geplaatst zal worden:

❏ Idem als adres aanvrager

❏ …………………………………………………………………………………………

Opgenomen elektrisch vermogen van de warmtepomp: ..…………………….…kW

Nuttig thermisch vermogen van de warmtepomp: …..………………………..…. kW

COP gemeten volgens EN 255-3: …………………………………………………...…


Warmtebron:

❏ ventilatielucht

❏ buitenlucht

❏ grond

❏ water


Kostprijs (inclusief plaatsing en BTW): ……………………(zie bijgevoegde factuur)

Worden er nog andere subsidies aangevraagd

❏ nee

❏ ja, bij …………………………………………………………………………………...

Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het gemeentelijk

subsidiereglement voor het gebruik van hernieuwbare energiebronnen van

23 december 2010.

Ondergetekende verklaart zich akkoord met alle bepalingen van het reglement.

De eigenaar

De aanvrager

Plaats en datum

Bijlage:

1. kopie van de factuur

More magazines by this user
Similar magazines