31.01.2015 Views

Convenant inzake bestrijding van fraude met gezondheidsgegevens

Convenant inzake bestrijding van fraude met gezondheidsgegevens

Convenant inzake bestrijding van fraude met gezondheidsgegevens

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de<br />

<strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong><br />

<strong>gezondheidsgegevens</strong>


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

Dit convenant bevat een afspraak over een proef <strong>met</strong> een vorm <strong>van</strong> toetsing <strong>van</strong> vermoeden<br />

<strong>van</strong> verzwijging bij het aangaan of wijzigen <strong>van</strong> een levensverzekering.<br />

Deze afspraak is tot stand gekomen tussen het Breed Platform Verzekerden en Werk, de<br />

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering de Geneeskunst, de Nederlandse<br />

Patiënten/Consumenten Federatie en het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars en heeft de instemming<br />

<strong>van</strong>, en wordt gesteund door het Ministerie <strong>van</strong> Volksgezondheid, Welzijn en Sport.<br />

Context en Randvoorwaarden<br />

De afspraak tussen partijen in het kader <strong>van</strong> dit <strong>Convenant</strong> is ingegeven door het feit dat het<br />

Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars vermoedt dat men evenals in vele andere facetten <strong>van</strong> de<br />

samenleving, ook bij levensverzekeringen in toenemende mate geconfronteerd wordt <strong>met</strong><br />

<strong>fraude</strong>.<br />

Partijen zijn <strong>van</strong> oordeel dat <strong>fraude</strong> bij het afsluiten of wijzigen <strong>van</strong> levensverzekeringen<br />

concreet en gericht moet worden bestreden.<br />

Tegelijkertijd zijn partijen er zich <strong>van</strong> bewust dat het recht op geheim <strong>van</strong> de patiënt <strong>van</strong> groot<br />

belang is en in principe voorop moet staan.<br />

Partijen zijn het erover eens dat voorkomen moet worden dat het tweede belang ten koste<br />

gaat <strong>van</strong> het eerste, en dat het om die reden aangewezen is een proef te doen <strong>met</strong> een vorm<br />

<strong>van</strong> toetsing <strong>van</strong> vermoeden <strong>van</strong> verzwijging bij het aangaan of wijzigen <strong>van</strong> een<br />

levensverzekering, die zoveel mogelijk recht doet aan beide belangen, waaraan gekoppeld<br />

(retrospectief) onderzoek naar aard, om<strong>van</strong>g en toename <strong>van</strong> verzwijging.<br />

Partijen hebben daartoe in het kader <strong>van</strong> dit <strong>Convenant</strong> <strong>met</strong> inachtneming <strong>van</strong> de hierna<br />

geformuleerde uitgangspunten de volgende afspraken gemaakt 1 over een proef <strong>met</strong> een<br />

vorm <strong>van</strong> toetsing <strong>van</strong> vermoeden <strong>van</strong> verzwijging bij het aangaan of wijzigen <strong>van</strong> een<br />

levensverzekering, over evaluatie daar<strong>van</strong> en over een gelijktijdig in gang te zetten<br />

retrospectief onderzoek.<br />

Deze afspraken dienen ter aanvulling <strong>van</strong> het door verzekeraars te voeren <strong>fraude</strong>beleid zoals<br />

vastgelegd in het Fraudeprotocol <strong>van</strong> het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars <strong>van</strong> 25 juni 1998. De<br />

afspraken in het kader <strong>van</strong> bedoelde proef vormen een voor <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>gevallen<br />

voorlopige, noodzakelijke nadere concretisering <strong>van</strong> de Vrede <strong>van</strong> Tilburg <strong>van</strong> 1910.<br />

Het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars zet zich op het onderhavige terrein in voor vormgeving aan<br />

en continuering <strong>van</strong> het huidige Verbondsbeleid op het gebied <strong>van</strong> <strong>fraude</strong><strong>bestrijding</strong> en<br />

preventie, waaronder <strong>met</strong> name de registratie <strong>van</strong> claimgedrag en de externe verwijsindex.<br />

Het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars zal zijn leden adviseren de in dit <strong>Convenant</strong> vervatte<br />

afspraken gedurende de looptijd <strong>van</strong> het <strong>Convenant</strong> te hanteren voor de vaststelling <strong>van</strong><br />

gevallen <strong>van</strong> verzwijging waarop dit <strong>Convenant</strong> ziet.<br />

Daartoe zal het Verbond er zich <strong>met</strong> name voor inspannen de bij hem aangesloten<br />

maatschappijen er<strong>van</strong> te weerhouden in het kader <strong>van</strong> een af te sluiten of te wijzigen<br />

verzekeringspolis een machtigingsconstructie <strong>met</strong> het oog op het verkrijgen <strong>van</strong> inzage in het<br />

medisch dossier <strong>van</strong> de verzekeringsnemer in te voeren.<br />

Voorzover bij het Verbond aangesloten maatschappijen al voor totstandkoming <strong>van</strong> het<br />

onderhavige <strong>Convenant</strong> tot het invoeren <strong>van</strong> dergelijke ‘machtigingsconstructies’ zijn<br />

overgegaan, zal het Verbond hen dringend verzoeken daar<strong>van</strong> geen gebruik te maken.<br />

1 De onderhavige afspraak laat onverlet de bestaande praktijk <strong>inzake</strong> situaties waarin zelfdoding is vastgesteld.<br />

2


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

De KNMG zal haar leden adviseren medewerking te verlenen aan de afspraken in het kader<br />

<strong>van</strong> dit <strong>Convenant</strong>.<br />

De NPCF en het Breed Platform Verzekerden en Werk zullen hun leden dienovereenkomstig<br />

adviseren respectievelijk berichten.<br />

Partijen hebben afgesproken parallel aan de onderhavige proef een retrospectief onderzoek<br />

uit te doen voeren, gericht op onderbouwing <strong>van</strong> de door het Verbond veronderstelde<br />

toename <strong>van</strong> het aantal <strong>fraude</strong>gevallen respectievelijk <strong>van</strong> de aanname dat deze aanzienlijk<br />

zou zijn; de uitkomsten <strong>van</strong> zodanig onderzoek zullen geen gevolgen hebben voor<br />

individuele gevallen.<br />

De onderhavige proef wordt jaarlijks geëvalueerd.<br />

Aan het <strong>Convenant</strong> wordt geen precedentwerking ontleend voor andere situaties.<br />

Met inachtneming <strong>van</strong> deze context en randvoorwaarden hebben partijen de volgende<br />

afspraak gemaakt.<br />

Partijen gaan er<strong>van</strong> uit dat de enkele bekendmaking <strong>van</strong> de onderhavige afspraak aan<br />

aspirant-verzekeringsnemers preventief zal werken en dat mede daardoor de<br />

toetsingscommissie slechts bij uitzondering aanleiding zal hebben tot het doen inwinnen <strong>van</strong><br />

medische informatie.<br />

Partijen zijn <strong>van</strong> oordeel dat er <strong>met</strong> bestaande klachtmogelijkheden 2 voldoende garanties zijn<br />

om nakoming <strong>van</strong> de afspraak te kunnen waarborgen.<br />

Uitgangspunten<br />

Onder <strong>fraude</strong> wordt in het kader <strong>van</strong> het onderhavige <strong>Convenant</strong> verstaan de verzwijging 3<br />

<strong>van</strong> de bij het afsluiten of wijzigen <strong>van</strong> een verzekering bekende <strong>gezondheidsgegevens</strong> 4 , <strong>met</strong><br />

inbegrip <strong>van</strong> een <strong>van</strong> de dekking uitgesloten overlijdensrisico.<br />

De navolgende afspraken zijn voor wat betreft de te hanteren indicaties en criteria voorlopig<br />

in die zin dat nadere inzichten in aard, om<strong>van</strong>g en toename <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> richtinggevend zijn<br />

voor precisering <strong>van</strong> de afspraken.<br />

Deze nadere inzichten worden gebaseerd op:<br />

ervaringen <strong>van</strong> verzekeraars opgedaan <strong>met</strong> de <strong>fraude</strong>-indicatoren behorend bij het<br />

Fraudeprotocol <strong>van</strong> het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars <strong>van</strong> 25 juni 1998;<br />

ervaringen <strong>met</strong> de onderhavige afspraak;<br />

uitkomsten <strong>van</strong> (retrospectief) onderzoek naar aard, om<strong>van</strong>g en toename <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>.<br />

Gelijktijdig <strong>met</strong> de inwerkingtreding <strong>van</strong> het onderhavige <strong>Convenant</strong> neemt het eerder<br />

genoemde retrospectief onderzoek een aan<strong>van</strong>g, de uitkomsten waar<strong>van</strong> medebepalend<br />

zullen zijn voor het vervolgtraject.<br />

2 Onder andere bij het Breed Platform Verzekerden en Werk.<br />

3 Verzwijging <strong>van</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> bij het afsluiten of wijzigen <strong>van</strong> een verzekering als bedoeld in artikel 251<br />

Wetboek <strong>van</strong><br />

Koophandel (bewust of te goeder trouw), <strong>met</strong> inbegrip <strong>van</strong> een <strong>van</strong> de dekking uitgesloten overlijdensrisico.<br />

4 Met uitzondering <strong>van</strong> die medische informatie die ingevolge de wet is uitgesloten <strong>van</strong> informatieverstrekking door<br />

de aspirantverzekerde.<br />

3


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

Toetsingskader<br />

Partijen verbinden zich een onafhankelijke toetsingscommissie te belasten <strong>met</strong> onderzoek<br />

naar (vermoeden <strong>van</strong>) verzwijging <strong>van</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> bij het aangaan of wijzigen <strong>van</strong><br />

de verzekeringsovereenkomst als volgt.<br />

Toetsing<br />

Alle gevallen <strong>van</strong> overlijden binnen twee jaar na het afsluiten/wijzigen <strong>van</strong> de<br />

levensverzekering waarin overlijden niet een gevolg is <strong>van</strong> een ongeval en waarbij de<br />

verzekeringsmaatschappij verzwijging <strong>van</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> vermoedt, worden ter<br />

toetsing aan de commissie voorgelegd.<br />

De toetsingscommissie gaat enkel over tot toetsing en in dat kader eventueel nader<br />

onderzoek, indien de verzekeraar aannemelijk heeft kunnen maken bij het afsluiten (of<br />

wijzigen) <strong>van</strong> de verzekering genoegzaam werk te hebben gemaakt <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>preventie- en<br />

<strong>bestrijding</strong> (naleving Fraudeprotocol) en voorzover het vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> gebaseerd kan<br />

worden op ten minste één <strong>van</strong> de <strong>fraude</strong>-indicatoren behorende bij het Fraudeprotocol.<br />

De toetsingscommissie beoordeelt in de hier bedoelde gevallen in welke mate aanwezigheid<br />

<strong>van</strong> aanwijzingen voor een redelijk vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> te vinden zijn in de:<br />

wijze <strong>van</strong> beantwoording <strong>van</strong> de vragenlijst;<br />

aanwezigheid <strong>van</strong> meerdere rele<strong>van</strong>te polissen op naam <strong>van</strong> de verzekeringnemer en/of het<br />

leven <strong>van</strong> de verzekerde;<br />

hoogte <strong>van</strong> verzekerde bedrag in relatie tot sociaal-economische positie verzekeringnemer;<br />

wijziging <strong>van</strong> begunstigde/verzekerd bedrag vlak voor overlijden;<br />

leeftijd <strong>van</strong> de verzekeringsnemer en/of de verzekerde in relatie tot de periode tussen het<br />

tijdstip <strong>van</strong> het afsluiten of wijzigen <strong>van</strong> de verzekering en moment <strong>van</strong> overlijden;<br />

overige redelijke aanwijzingen bij de verzekeraar dat <strong>van</strong> verzwijging sprake zou zijn<br />

geweest.<br />

De toetsingscommissie zal in geval zij op basis hier<strong>van</strong> voldoende aanwijzingen voor een<br />

redelijk vermoeden <strong>van</strong> verzwijging heeft, voorzover medische gegevens in het bezit <strong>van</strong> de<br />

medisch adviseur <strong>van</strong> de verzekeraar onvoldoende concluderend zijn, door een aan de<br />

toetsingscommissie verbonden arts nadere informatie doen inwinnen bij de behandelend<br />

arts. Dit nader onderzoek is gericht op beantwoording <strong>van</strong> de vraag of er bij het aangaan of<br />

wijzigen <strong>van</strong> de verzekering <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> sprake is geweest door verzwijging <strong>van</strong> medische<br />

informatie die in relatie staat tot de doodsoorzaak.<br />

De toetsingscommissie verricht bij overlijden tussen twee en vijf jaar na afsluiten/wijzigen <strong>van</strong><br />

de levensverzekering alleen onderzoek als bedoeld onder 1., indien de verzekeraar ten<br />

genoege <strong>van</strong> de toetsingscommissie sterke aanwijzingen <strong>van</strong> vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> overlegt<br />

en bij overlijden na die periode enkel indien sprake is <strong>van</strong> harde aanwijzingen voor <strong>fraude</strong>.<br />

De toetsingscommissie zal mede aan de hand <strong>van</strong> de haar voorgelegde casuïstiek criteria<br />

formuleren om te kunnen concluderen tot een ‘redelijke’, ‘sterke’ of ‘harde’ aanwijzing <strong>van</strong><br />

<strong>fraude</strong>.<br />

Medische informatie<br />

De desbetreffende in voorkomend geval als daartoe gerede aanleiding bestaat bij de arts te<br />

verkrijgen medische informatie:<br />

4


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

heeft betrekking op die <strong>gezondheidsgegevens</strong> <strong>van</strong> de verzekerde ten tijde <strong>van</strong> het sluiten of<br />

wijzigen <strong>van</strong> de verzekering die in relatie staan tot de overlijdensoorzaak 5 ;<br />

moet rele<strong>van</strong>t zijn voor de risico-inschatting door de verzekeraar;<br />

mag niet omvatten medische informatie die bij wet is uitgesloten <strong>van</strong> informatieverwerving<br />

door respectievelijk mededeling aan de verzekeraar.<br />

Uitkomst beoordeling<br />

De uitkomst <strong>van</strong> de beoordeling door de toetsingscommissie <strong>van</strong> door de verzekeraar<br />

voorgelegde gevallen is onvoorziene omstandigheden daargelaten, bindend voor de<br />

verzekeraar.<br />

Evaluatie<br />

De toetsingscommissie brengt <strong>met</strong> het oog op de evaluatie <strong>van</strong> de onderhavige proef jaarlijks<br />

verslag uit aan betrokken partijen over de ervaringen <strong>met</strong> de onderhavige toetsing.<br />

Overige afspraken<br />

De afspraken in het kader <strong>van</strong> dit <strong>Convenant</strong> gaan in op de eerste <strong>van</strong> de maand nadat<br />

partijen goedkeuring daar<strong>van</strong> hebben gekregen <strong>van</strong> hun leden en gelden in principe voor drie<br />

jaar. Evaluatie <strong>van</strong> de afspraken vindt <strong>met</strong> tussenperioden <strong>van</strong> een jaar plaats, op basis <strong>van</strong><br />

de jaarlijkse rapportage <strong>van</strong> de toetsingscommissie.<br />

Overleg tussen partijen en toetsingscommissie <strong>met</strong> het oog op (tussentijdse) aanpassing <strong>van</strong><br />

het <strong>Convenant</strong> vindt plaats indien daartoe aanleiding is, <strong>met</strong> name <strong>van</strong>wege:<br />

de uitkomsten <strong>van</strong> de jaarlijkse evaluatie;<br />

de uitkomsten <strong>van</strong> onderzoek naar de aard, om<strong>van</strong>g en toename <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>;<br />

het bestaan <strong>van</strong> voldoende vertrouwen bij behandelend artsen in de waarborgen bij de<br />

toetsing.<br />

Wanneer uit de gegevens <strong>van</strong> de toetsingscommissie of uit het retrospectieve en evaluatieve<br />

onderzoek blijkt dat de om<strong>van</strong>g <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> erg gering of welhaast nihil te noemen is, dan wel<br />

het aantal meldingen bij de toetsingscommissie relatief gering is, zal nader overleg<br />

plaatsvinden tussen partijen en de toetsingscommissie over het al dan niet voortzetten <strong>van</strong><br />

die proef.<br />

Bedoeld overleg vindt eveneens plaats indien tijdens de loop <strong>van</strong> de proef onverhoopt mocht<br />

blijken dat deze op aanmerkelijke schaal niet wordt nageleefd.<br />

Aldus overeengekomen op 26 november 1999 te Den Haag.<br />

Breed Platform Verzekerden en Werk<br />

A. <strong>van</strong> der Zeijden<br />

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst KNMG<br />

R.G.P. Hagenouw, arts<br />

Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie<br />

R. Meerhof<br />

Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars<br />

drs. V.I. Goedvolk<br />

5 Met inbegrip <strong>van</strong> rele<strong>van</strong>te aanwijzingen over de gezondheidssituatie lopende de afronding <strong>van</strong> de diagnose-fase.<br />

5


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

Gewijzigd reglement Toetsingscommissie<br />

Gezondheidsgegevens <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong><br />

<strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> Van Leeuwen <strong>Convenant</strong><br />

Artikel 1. Begripsomschrijvingen<br />

Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens:<br />

toetsingscommissie ter uitvoering <strong>van</strong> het <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong><br />

<strong>gezondheidsgegevens</strong> en het Van Leeuwen <strong>Convenant</strong><br />

<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong>:<br />

<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong>, d.d. 26 november<br />

1999<br />

Van Leeuwen <strong>Convenant</strong>:<br />

Van Leeuwen <strong>Convenant</strong> ‘Toegang tot aan arbeid gerelateerde verzekeringen’, d.d. 11<br />

november 2009<br />

<strong>Convenant</strong>partijen:<br />

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der<br />

Geneeskunst, Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland<br />

en het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars.<br />

Fraude:<br />

verzwijging (zoals bedoeld in artikel 251 Wetboek <strong>van</strong> Koophandel) <strong>van</strong> de bij het afsluiten of<br />

wijzigen <strong>van</strong> een levensverzekering bekende <strong>gezondheidsgegevens</strong> (<strong>met</strong> uitzondering <strong>van</strong><br />

die medische informatie die ingevolge de wet is uitgesloten <strong>van</strong> informatieverstrekking door<br />

de aspirant-verzekerde), <strong>met</strong> inbegrip <strong>van</strong> een <strong>van</strong> de dekking uitgesloten overlijdensrisico.<br />

Fraudeprotocol: Het <strong>fraude</strong>protocol <strong>van</strong> het Verbond <strong>van</strong> Verzekeraars zoals vastgesteld<br />

tijdens de ledenvergadering d.d. 25 juni 1998 Levensverzekering: De overeenkomst <strong>van</strong><br />

levensverzekering als omschreven in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, <strong>van</strong> de Wet toezicht<br />

verzekeringsbedrijf 1993.<br />

Artikel 2. Taak betreffende het <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong><br />

<strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

1. De toetsingscommissie heeft tot taak ter uitvoering <strong>van</strong> het <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de<br />

<strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> onderzoek te doen naar (een vermoeden<br />

<strong>van</strong>) <strong>fraude</strong> in de volgende gevallen:<br />

gevallen <strong>van</strong> overlijden binnen twee jaar na het afsluiten/wijzigen <strong>van</strong> de<br />

levensverzekering waarin het overlijden niet een gevolg is <strong>van</strong> een ongeval en waarbij de<br />

verzekeringsmaatschappij verzwijging <strong>van</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> (<strong>met</strong> inbegrip <strong>van</strong> een<br />

<strong>van</strong> de dekking uitgesloten risico) vermoedt en volgens de toetsingscommissie deze<br />

vermoedens gerechtvaardigd zijn;<br />

gevallen <strong>van</strong> overlijden tussen twee en vijf jaar na afsluiten/wijzigen <strong>van</strong> de<br />

levensverzekering alleen indien de verzekeringsmaatschappij ten genoegen <strong>van</strong> de<br />

toetsingscommissie sterke aanwijzingen <strong>van</strong> vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> overlegt en;<br />

bij overlijden na vijf jaar enkel indien sprake is <strong>van</strong> harde aanwijzingen voor <strong>fraude</strong> en<br />

de toetsingscommissie deze gerechtvaardigd acht.<br />

6


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

2. De toetsingscommissie zal aan de hand <strong>van</strong> de haar voorgelegde casuïstiek criteria<br />

formuleren wanneer er sprake is <strong>van</strong> redelijke, sterke of harde aanwijzingen <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>.<br />

3. De toetsingscommissie oefent haar functie onafhankelijk en naar eigen inzicht uit.<br />

Artikel 3. Taak betreffende het Van Leeuwen <strong>Convenant</strong><br />

1. De toetsingscommissie heeft tot taak ter uitvoering <strong>van</strong> het Van Leeuwen <strong>Convenant</strong> op<br />

verzoek <strong>van</strong> een verzekeraar te onderzoeken of in het geval <strong>van</strong> overlijden binnen één<br />

jaar na afsluiting <strong>van</strong> de overlijdensrisicoverzekering of binnen één jaar na aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> het<br />

huwelijk, geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding, de gezondheidstoestand<br />

<strong>van</strong> de verzekerde bij het afsluiten <strong>van</strong> de verzekering zodanig was dat een overlijden binnen<br />

een periode <strong>van</strong> één jaar redelijkerwijs te verwachten was.<br />

2. De toetsingscommissie oefent haar functie onafhankelijk en naar eigen inzicht uit.<br />

Artikel 4. Werkwijze <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong><br />

Gezondheidsgegevens<br />

1. De toetsingscommissie neemt het verzoek alleen in behandeling als:<br />

het schriftelijk door de verzekeringsmaatschappij wordt ingediend;<br />

de verzekeringsmaatschappij aannemelijk heeft kunnen maken bij het afsluiten/wijzigen<br />

<strong>van</strong> de verzekering genoegzaam werk te hebben gemaakt <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>preventie- en<br />

<strong>bestrijding</strong> (naleving Fraudeprotocol). en voor zover het vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> kan<br />

worden gebaseerd op ten minste één <strong>van</strong> de <strong>fraude</strong>-indicatoren behorende bij het<br />

Fraudeprotocol.<br />

De toetsingscommissie gaat er<strong>van</strong> uit dat de verzekeringsmaatschappij de nabestaanden,<br />

binnen twee weken na het indienen <strong>van</strong> de claim bij de verzekeringsmaatschappij, in<br />

kennis stelt <strong>van</strong> het feit dat de beoordeling <strong>van</strong> de rechtmatigheid <strong>van</strong> de claim aan<br />

de toetsingscommissie is voorgelegd.<br />

2. De toetsingscommissie beoordeelt in welke mate aanwezigheid <strong>van</strong> aanwijzingen voor een<br />

redelijk vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> te vinden zijn in de in het <strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong><br />

<strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong> onder het kopje ‘toetsing’ genoemde criteria.<br />

3. De toetsingscommissie deelt binnen vier weken na indiening <strong>van</strong> het verzoek aan de<br />

verzekeringsmaatschappij mee of er sprake is <strong>van</strong> een gerechtvaardigd vermoeden <strong>van</strong><br />

<strong>fraude</strong>.<br />

4. Bij een gerechtvaardigd vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> gaat de toetsingscommissie via de aan<br />

deze commissie verbonden arts over tot het inwinnen <strong>van</strong> nadere medische informatie bij<br />

de behandelend arts om te kunnen vaststellen of er bij het aangaan of wijzigen <strong>van</strong> de<br />

verzekering <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> sprake is geweest. Onder medische informatie wordt verstaan<br />

informatie die betrekking heeft op die <strong>gezondheidsgegevens</strong> <strong>van</strong> de verzekerde ten tijde<br />

<strong>van</strong> het sluiten of wijzigen <strong>van</strong> de verzekeringen die in relatie staan tot de overlijdensoorzaak,<br />

de informatie moet rele<strong>van</strong>t zijn voor de risico-inschatting door de verzekeraar. Onder de<br />

medische informatie valt niet medische informatie die bij wet is uitgesloten <strong>van</strong><br />

informatieverwerving door respectievelijk mededeling aan de verzekeraar.<br />

7


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

5. In geval er sprake is <strong>van</strong> lichtvaardig handelen <strong>van</strong> de verzekeraar heeft de commissie de<br />

bevoegdheid dit te betrekken zijn beslissing.<br />

6. De beslissingen <strong>van</strong> de toetsingscommissie zijn <strong>met</strong> redenen omkleed waarbij rekening<br />

gehouden wordt <strong>met</strong> de bescherming <strong>van</strong> de persoonlijke levenssfeer <strong>van</strong> de verzekerde<br />

en diens nabestaanden.<br />

7. De beslissingen <strong>van</strong> de toetsingscommissie zijn bindend voor de verzekeraar.<br />

8. Een beslissing <strong>van</strong> de toetsingscommissie vormt geen beletsel voor de nabestaanden om<br />

de bevoegde rechter ook in dezelfde zaak een oordeel te vragen.<br />

9. De toetsingscommissie draagt zorg voor een behandeling <strong>van</strong> het verzoek bij voorkeur<br />

binnen een periode <strong>van</strong> drie maanden. De toetsingscommissie communiceert zijn<br />

beslissing ook aan nabestaanden en informeert de nabestaanden in elk geval na het<br />

verstrijken <strong>van</strong> de periode <strong>van</strong> drie maanden over de voortgang bij de behandeling <strong>van</strong> het<br />

verzoek.<br />

Artikel 5. Werkwijze Van Leeuwen <strong>Convenant</strong><br />

1. De toetsingscommissie neemt het verzoek alleen in behandeling als:<br />

het schriftelijk door de verzekeringsmaatschappij wordt ingediend;<br />

er sprake is <strong>van</strong> een overlijdensgeval dat binnen één jaar na het aangaan <strong>van</strong> de<br />

overlijdensrisicoverzekering of binnen één jaar na aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> het huwelijk,<br />

geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding plaatsvindt<br />

de toetsingscommissie gaat er<strong>van</strong> uit dat de verzekeringsmaatschappij de nabestaanden,<br />

binnen twee weken na het indienen <strong>van</strong> de claim bij de verzekeringsmaatschappij,<br />

in kennis stelt <strong>van</strong> het feit dat de beoordeling <strong>van</strong> de rechtmatigheid <strong>van</strong> de claim aan de<br />

toetsingscommissie is voorgelegd.<br />

2. De toetsingscommissie gaat via de aan deze commissie verbonden arts over tot het<br />

inwinnen <strong>van</strong> nadere medische informatie bij de behandelend arts. Onder medische<br />

informatie wordt verstaan informatie die betrekking heeft op die <strong>gezondheidsgegevens</strong> <strong>van</strong><br />

de verzekerde ten tijde <strong>van</strong> het sluiten <strong>van</strong> de verzekering die in relatie staan tot de<br />

overlijdensoorzaak, de informatie moet rele<strong>van</strong>t zijn voor de risico-inschatting door de<br />

verzekeraar. Onder de medische informatie valt niet medische informatie die bij wet is<br />

uitgesloten <strong>van</strong> informatieverwerving door respectievelijk mededeling aan de verzekeraar.<br />

3. In geval er sprake is <strong>van</strong> lichtvaardig handelen <strong>van</strong> de verzekeraar heeft de commissie de<br />

bevoegdheid dit te betrekken zijn beslissing.<br />

4. De beslissingen <strong>van</strong> de toetsingscommissie zijn <strong>met</strong> redenen omkleed waarbij rekening<br />

gehouden wordt <strong>met</strong> de bescherming <strong>van</strong> de persoonlijke levenssfeer <strong>van</strong> de verzekerde<br />

en diens nabestaanden.<br />

5. De beslissingen <strong>van</strong> de toetsingscommissie zijn bindend voor de verzekeraar.<br />

6. Een beslissing <strong>van</strong> de toetsingscommissie vormt geen beletsel voor de nabestaanden om<br />

de bevoegde rechter ook in dezelfde zaak een oordeel te vragen.<br />

8


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

7. De toetsingscommissie draagt zorg voor een behandeling <strong>van</strong> het verzoek bij voorkeur<br />

binnen een periode <strong>van</strong> drie maanden. De toetsingscommissie communiceert zijn<br />

beslissing ook aan nabestaanden en informeert de nabestaanden in elk geval na het<br />

verstrijken <strong>van</strong> de periode <strong>van</strong> drie maanden over de voortgang bij de behandeling <strong>van</strong> het<br />

verzoek.<br />

Artikel 6. Samenstelling en zittingsduur<br />

1. De toetsingscommissie bestaat uit drie personen, die door de convenantpartijen worden<br />

benoemd.<br />

2. Minimaal één lid <strong>van</strong> de toetsingscommissie dient arts te zijn. Van de andere twee leden<br />

dient tenminste één persoon kennis te hebben <strong>van</strong> het verzekeringsrecht in de private<br />

sector. Tevens dient minimaal één <strong>van</strong> de leden kennis te hebben <strong>van</strong> consumentenrecht.<br />

3. De leden <strong>van</strong> de toetsingscommissie benoemen, op voordracht <strong>van</strong> de convenantpartijen,<br />

uit hun midden een voorzitter.<br />

4. De leden <strong>van</strong> de toetsingscommissie worden benoemd voor een termijn <strong>van</strong> drie jaar. Na<br />

elke zittingsperiode zijn zij opnieuw benoembaar.<br />

5. Het lidmaatschap eindigt:<br />

door opzegging <strong>van</strong> het lidmaatschap door de gezamenlijke convenantpartijen;<br />

door aftreden.<br />

6. In een tussentijdse vacatures wordt door de convenantpartijen zo spoedig mogelijk<br />

voorzien, doch in ieder geval binnen een termijn <strong>van</strong> 2 maanden.<br />

Artikel 7. Verslag <strong>van</strong> de werkzaamheden<br />

1. De toetsingscommissie brengt jaarlijks verslag uit aan de convenantpartijen over de<br />

ervaringen <strong>met</strong> de door haar uitgevoerde toetsing.<br />

2. Dit verslag bevat in ieder geval:<br />

het aantal zaken dat verzekeraars hebben voorgelegd aan de toetsingscommissie;<br />

het aantal zaken waarin de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat er sprake is <strong>van</strong><br />

een gerechtvaardigd vermoeden <strong>van</strong> <strong>fraude</strong>;<br />

het aantal zaken waarin de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat er sprake is <strong>van</strong><br />

<strong>fraude</strong>.<br />

het aantal zaken waarbij de gezondheidstoestand <strong>van</strong> de verzekerde bij het afsluiten<br />

<strong>van</strong> de verzekering zodanig was dat het overlijden binnen een periode <strong>van</strong> één jaar<br />

redelijkerwijs te verwachten was;<br />

het aantal zaken waarin bij de beoordeling <strong>van</strong> de vraag of er sprake is <strong>van</strong> <strong>fraude</strong><br />

medische gegevens uit het dossier <strong>van</strong> de overledene nodig zijn geweest.<br />

het aantal zaken waarin naar het oordeel <strong>van</strong> de commissie er sprake is geweest <strong>van</strong><br />

lichtvaardig handelen aan de zijde <strong>van</strong> verzekeraar.<br />

een rapportage over de doorlooptijd <strong>van</strong> de procedure bij de toetsingscommissie<br />

inzicht in de wijze waarop door de toetsingscommissie <strong>met</strong> de persoonlijke levenssfeer<br />

<strong>van</strong> de verzekerde en diens nabestaanden wordt omgegaan.<br />

9


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

3. De toetsingscommissie kan op basis <strong>van</strong> bevindingen desgewenst aan partijen<br />

aanbevelingen doen.<br />

4. De toetsingscommissie constateert gevallen waarin lichtvaardig is gehandeld<br />

5. jaarlijks in haar verslag en hoe daarmee wordt omgegaan.<br />

Artikel 8. Honorarium<br />

De leden <strong>van</strong> de toetsingscommissie genieten een honorarium.<br />

Artikel 9. Slotbepaling<br />

Dit reglement treedt in werking op 1 januari 2010.<br />

10


<strong>Convenant</strong> <strong>inzake</strong> de <strong>bestrijding</strong> <strong>van</strong> <strong>fraude</strong> <strong>met</strong> <strong>gezondheidsgegevens</strong><br />

11

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!