Boekje SamenWerking in uitvoering 2014_ definitieve versie

SamenWerking
in uitvoering
Ontwikkelingen binnen
de ketenprocessen
2015
HERZIENING
LANGDURIGE ZORG
prestaties en tarieven
IntegriteitsRegister Zorgaanbieders
VERNIEUWD AGB-REGISTER LSP
Herontwerp declaratieverkeer
Machtigingenportaal
Visie informatievoorziening

SamenWerking in uitvoering
Inhoudsopgave
1 Voorwoord 2
2 Visie informatievoorziening 4
3 Herontwerp declaratieverkeer 6
4 Vernieuwde AGB-register 8
5 IntegriteitsRegister Zorgaanbieders (IRZ) 10
6 Informatievoorziening prestaties en tarieven 12
7 Herziening Langdurige Zorg 14
8 Landelijk Schakelpunt (LSP) 16
9 Certificering zorgaanbieders voor controle 18
10 Uniforme formele controles 20
11 DOT Controle Module® (DCM®) 22
12 Machtigingenportaal 24
1

SamenWerking in uitvoering
1 Voorwoord
Samenwerken aan optimale uitvoering:
werk in uitvoering
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders streven naar
kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg.
Daarbij horen goede administratieve ketenprocessen
en informatievoorziening. Hiermee kunnen we goede
service leveren aan de klant/verzekerde en onnodige
administratieve lasten in de keten voorkomen.
Het is een continue gezamenlijke uitdaging en verantwoordelijkheid om deze
ketenprocessen goed te laten verlopen bij steeds wijzigend beleid.
In toenemende mate werkt ZN aan het efficiënter en in kortere tijd vertalen van
beleid naar uitvoering en het flexibeler en toekomst vaster laten vormgeven van
onder meer declaratiestandaarden en referentiesystemen. Deze ontwikkelingen
worden in 2015 verder opgepakt. Hierbij geeft ZN meer en meer invulling aan haar
rol van ketenregisseur.
In 2015 geven we op verschillende vlakken verder vorm en inhoud aan andere
lopende ontwikkelingen. Via het recent ingerichte Informatieberaad is voor het eerst
een gezamenlijke overleg gecreëerd om te komen tot versnelling in de verbetering
van de gezamenlijke informatievoorziening. Er wordt verder gewerkt aan het
herontwerp van het declaratieverkeer. Ook de extra’s die het vernieuwde AGBregister
biedt, worden verder opgepakt. ZN en zorgaanbieders gaan in afstemming
door met het tegengaan van onrechtmatige declaraties. Dit gebeurt onder meer
via het certificeren van het totstandkomingsproces van declaraties, het gezamenlijk
opstellen van controles en het gezamenlijk uitvoeren van controles in de medischspecialistische
zorg. Het Machtigingenportaal wordt verder uitgebouwd met onder
meer een andere sector. Tenslotte bekijken zorgverzekeraars of een portal ontwikkeld
kan worden voor zorgaanbieders en verzekerden om vooraf inzicht te krijgen in de
(budget)polis en de vergoeding van de behandeling. Hiermee verbeteren we een
aantal bouwstenen voor de ketenprocessen.
Ook in 2015 zullen we nog bezig zijn om de Herziening Langdurige Zorg goed te
laten landen. Daarnaast levert 2015 ook weer een aantal nieuwe beleidswijzigingen
op die impact hebben op de uitvoeringsprocessen. Het blijft van belang om hierbij
ook gezamenlijk, waar nodig, te sturen op tijdige besluitvorming ten aanzien van
beleidswijzigingen en de grenzen van de verandercapaciteit in de zorgsector onder
de aandacht te brengen.
In deze uitgave treft u wederom informatie aan over een groot aantal ontwikkelingen
voor 2015. Deze uitgave hoort bij de jaarlijkse informatiebijeenkomst over de
ontwikkelingen in de ketenprocessen. Zorgverzekeraars Nederland, Vektis en
VECOZO – de organisatoren van deze bijeenkomst – bieden het u met plezier aan.
Wij hopen dat u het boekje wederom met belangstelling leest en het u de informatie
verschaft die u nodig hebt om zicht te houden of krijgen op lopende ontwikkelingen.
Wij hopen dat we ook in 2015 weer op uw samenwerking kunnen rekenen.
Cyrille de Jong
Manager Verzekeringen en Uitvoering
Zorgverzekeraars Nederland
2
3

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
2 Visie informatievoorziening
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
VWS heeft een Informatieberaad voor de zorg ingericht. Deelnemers van het Informatieberaad,
VWS en brancheorganisaties, stellen gezamenlijk vast welke concrete informatievraagstukken
met voorrang gezamenlijk behandeld moeten worden. VWS heeft het fenomeen
Informatieberaad gekopieerd vanuit de onderwijswereld. Doelstelling is om niet alleen vanuit
het ministerie, maar vanuit het hele veld zaken als standaarden en gegevenswoordenboeken
vast te stellen.
■■
Beleidskeuze(n) keten
John Rijsdijk
ZN
Peter Jansen
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Verzekeraars hebben in het Informatieberaad de volgende drie uitgangspunten ingebracht:
■■
■■
Registratie aan de bron moet correct zijn. Hiervoor is het nodig dat met elkaar wordt
vastgesteld welke standaarden voor welke sectoren van kracht zijn. XIS-systemen moeten aan
deze vastleg- en uitwisselstandaarden voldoen.
Veilige uitwisseling van gegevens tussen zorgaanbieders volgens deze standaarden. Via
beveiligde infrastructuur (LSP) met aandacht voor deugdelijke identificatie zorgaanbieders en
patiënten.
■■
Delen van elkaars informatie, waarbij elke stakeholder verantwoordelijk is voor het inrichten
en verzamelen van zijn eigen benchmark/stuurinformatie. Dit gaat uit van de gedachte dat
er niets door beleidsmakers kan worden opgevraagd dat geen onderdeel uitmaakt van de
primaire registratie aan de bron.
AANPAK
In het Informatieberaad is een visie vastgesteld die leidend is voor de gezamenlijk vast te stellen
meerjarenagenda. Via een onder het Informatieberaad functionerende kerngroep worden
voldragen onderwerpen aan het Informatieberaad voorgelegd.
IMPACT
Door inzicht te creëren in onderhanden projecten komt een overzicht tot stand van de
gezamenlijke workload. Vastgestelde prioritaire onderwerpen worden vervolgens opgepakt.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Softwareleveranciers
PLANNING
Het Informatieberaad komt vier keer per jaar bijeen. De kerngroep die de vergadering
voorbereidt komt maandelijks bijeen. Tijdens het Informatieberaad van januari wordt van
de aangedragen groslijst met activiteiten een gezamenlijke meerjarenagenda vastgesteld.
Vaststellen meerjarenagenda en prioriteiten
Door deelnemers aangedragen
bovensectorale projecten ondersteunen
Verdere invulling van efficiëntere
informatiehuishouding in de zorg
2015 2016 2016
2017
4
5

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
3 Herontwerp declaratieverkeer
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
Het declaratieverkeer is voldoende ingericht om flexibel en snel in te spelen op actuele
ontwikkelingen zoals aanpassingen vanuit wetgeving.
Om dit doel te kunnen verwezenlijken wordt een herontwerp van het huidig declaratieverkeer
voorzien. Dit herontwerp bevat onder meer de opzet en het ontwikkelproces van
declaratiestandaarden. Door gebruik te maken van een nieuwe uitwisselingstaal in combinatie
met kleine universele bouwstenen wordt flexibiliteit voor alle partijen vergroot en de time to
market verkort.
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Marc Theloesen
ZN
Peter Jansen
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
In 2015 wil Zorgverzekeraars Nederland een besluit nemen over het daadwerkelijk herontwerp
van het declaratieverkeer waarna de fases van verdere ontwikkeling en realisatie in gang gezet
kunnen worden. Naar verwachting vindt, gezien de verwachte impact, implementatie geleidelijk
verspreid over een aantal jaren plaats.
AANPAK
De door zorgverzekeraars opgestelde uitgangspunten zijn al getoetst bij diverse
brancheorganisaties en softwareleveranciers. Bij de verdere uitwerking en draagvlakverbreding
betrekt ZN deze partijen weer. Na uitwerking van het programma van eisen, de business case en
het implementatievoorstel vindt definitieve besluitvorming plaats.
Aansluitend gaat Vektis met betrokken partijen werken aan de totstandkoming van het
herontwerp (zoals vernieuwde standaarden).
IMPACT
Aanpassingen van standaarden hebben impact op systemen en processen van de verschillende
ketenpartijen. Afhankelijk van de opzet van het herontwerp kan de mate van impact nader
bepaald worden.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Softwareleveranciers
PLANNING
In 2015:
■■
Uitwerking Programma van Eisen, business case en implementatievoorstel.
■■
Realisatie herontwerp, opstellen nieuwe standaarden door Vektis.
Doorloop in 2016 en verder: start met implementatie standaarden.
Uitwerking PVE/business case/implementatievoorstel
Realisatie herontwerp/opstellen nieuwe standaarden
Start implementatie standaarden
2015 2016 2016
2017
6
7

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
4 Vernieuwde AGB-register
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
Het verzamelen, vastleggen, up-to-date houden en beschikbaar stellen van alle relevante
gegevens van zorgpartijen (onderneming, vestigingen en zorgverleners) via het AGB-register.
Met de gegevens in het AGB-register kunnen zorgpartijen eenduidig geïdentificeerd worden
binnen (de communicatie rondom) de administratieve bedrijfsprocessen.
BRON VAN DE ONTWIKKELING
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Marc Theloesen
ZN
Marcel de Rouw
Vektis
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Het vernieuwde AGB-register ondersteunt partijen in de zorg bij de efficiënte uitvoering van hun
administratieve processen en bij de uitvoering van hun taken op het gebied van onder andere de
zorginkoop, de zorgtoewijzing en het gidsen van consumenten naar de juiste zorg. Doelstelling
is om de extra’s die het vernieuwde AGB-register biedt, ook daadwerkelijk te gaan benutten.
Gestart wordt met het registreren (initiële vulling) en actueel houden van de erkenningen in
samenwerking met branche- en beroepsverenigingen. Een ander initiatief, voornamelijk om
administratieve lastenverlichting te kunnen realiseren, is te komen tot een eenduidige uitvraag
van etalagegegevens/productdienstaanbod.
AANPAK
Alle (huidig bekende) branche- en beroepsverenigingen zijn benaderd om initiële vulling
te realiseren. In 2015 worden afspraken gemaakt om de actualiteit te borgen. De gestarte
communicatie, zoals de AGB Nieuwsbrief (meer dan 4.000 abonnees) en informatiebijeenkomsten
worden in 2015 voortgezet. In 2014 is gestart om de verschillende individuele uitvragen
van zorgverzekeraars, die onder andere betrekking hebben op de etalagegegevens/
productdienstaanbod van de zorgaanbieder, door een collectieve uitvraag te vervangen en op te
nemen in AGB. Voordelen zijn onder andere vermindering van administratieve lasten, éénmalige
inwinning en meervoudig gebruik. Gestart wordt met de huisartsenzorg.
IMPACT
WIE WORDEN GERAAKT?
De huidige databestanden (‘format FAGBU of FAGBX’) blijven beschikbaar voor de afnemers
van het AGB-register. Daarnaast worden ook nieuwe bestanden (XML dataset) beschikbaar
gesteld aan zorgverzekeraars waarin extra informatie (bijvoorbeeld erkenningen) wordt
meegeleverd. Voor het declaratieverkeer worden de aanpassingen in een nog uit werken
implementatievoorstel vorm
gegeven.
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Softwareleveranciers/
Servicebureaus
■■
Zorgkantoren
■■
Brancheorganisaties
■■
Zelfstandige
bestuursorganen (ZBO’s)
PLANNING
In 2015:
Initiële vulling erkenningen van minimaal 50 branche- en beroepsverenigingen
Oplevering collectief vragenpakket huisartsenzorg
Bepalen uitleverset afnemers AGB-register
Realisatie actueel houden gegevens erkenningen aangesloten externe bronnen
■■
■■
■■
■■
initiële vulling erkenningen
Oplevering vragenpakket HA-zorg
Bepalen uitleverset en realisatie onderhoud
Analyse aanpassingen declaratiestandaarden
Verdere implementatie vernieuwde AGB-register
2015 2016 2016
2017
■■
Analyse aanpassingen declaratiestandaarden
2015 – en verder:
Implementatie vernieuwde AGB-register in de gehele zorgbranche inclusief planmatig aanpassen
declaratiestandaarden.
8
9

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Fraudebeheersing Declaratie n Controle n Verantwoording
5 IntegriteitsRegister Zorgaanbieders (IRZ)
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
Het IntegriteitsRegister Zorgaanbieders zorgt ervoor dat zorgverzekeraars zo vroeg mogelijk
inzicht hebben in mogelijke integriteitsrisico’s bij zorgaanbieders. De verzameling van feitelijke
gegevens vindt centraal plaats, waardoor de integriteitscontrole efficiënter kan worden ingericht.
Zorgverzekeraars kunnen op basis van de beschikbare informatie afwegen of zij een zakelijke
relatie met de zorgaanbieder willen aangaan en zo ja, welke beheersmaatregelen ze moeten
nemen. Mede door het benutten van het register, geven zorgverzekeraars invulling aan de
verplichting tot screenen.
■■
Wet- en regelgeving
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Marleen Relouw
ZN
Harm Arnoldussen
Vektis
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Begin 2015 wordt het register gebouwd op basis van de eerder bepaalde requirements.
Tegelijkertijd wordt documentatie opgesteld om het gebruik en de wijze van omgaan met
privacy te regelen.
In april 2015 start een pilot met een beperkte groep zorgaanbieders. In het derde kwartaal
van 2015 vindt evaluatie plaats om te bepalen of het register toegevoegde waarde biedt voor
zorgverzekeraars. Daarna kan besloten worden het register verder uit te rollen.
AANPAK
ZN heeft Vektis opdracht gegeven voor de bouw van het register, op basis van requirements
die met de zorgverzekeraars zijn opgesteld. Voor de pilot is afgesproken uit welke bronnen
informatie wordt gebruikt. Het gaat om bronnen die ook nu al voor zorgverzekeraars toegankelijk
zijn én benut worden ten behoeve van screening van zorgaanbieders.
Uitgangspunt voor de documentatie is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens
Zorgverzekeraars. De documentatie wordt zo nodig voorgelegd aan het CBP.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden gedurende het traject op gezette tijden
geïnformeerd.
IMPACT
Het IntegriteitsRegister Zorgaanbieders raakt het proces van screenen door zorgverzekeraars,
waardoor werkprocessen anders moeten worden ingericht. Het register is een op zichzelf staand
register en heeft daardoor geen impact op ICT van zorgverzekeraars.
In het register worden gegevens van zorgaanbieders vastgelegd. Het gaat uitsluitend
om informatie die in andere bronnen reeds is vastgelegd en om feitelijke informatie die
zorgverzekeraars kunnen toevoegen.
Het gaat niet om een oordeel over de
informatie.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Vektis
PLANNING
In het eerste kwartaal van 2015 wordt het IRZ gebouwd en de bijbehorende documentatie
opgesteld. Daarna volgt een pilot.
Bouw IRZ en opstellen gebruikersdocumentatie
Pilot met beperkte groep zorgaanbieders
Evaluatie en besluitvorming voor vervolg
2015 2016 2016
2017
10
11

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
6 Informatievoorziening prestaties en tarieven
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
Het bieden van nieuwe actuele en onbetwiste referentie-informatie over prestaties en tarieven in
de zorg. Deze informatie wordt beschikbaar gesteld aan alle betrokken partijen in de zorg voor
onder andere ondersteuning van inkoop, declaratie, verantwoording en informatieverstrekking.
BRON VAN DE ONTWIKKELING
■■
Wet- en regelgeving
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Harm Arnoldussen
Vektis
Marc Theloesen
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Door de ontwikkelingen en veranderingen van de laatste jaren op het gebied van prestaties
en tarieven is er een groeiende behoefte aan nieuwe informatie over prestaties, diagnoses en
tarieven. Dit is informatie die bijvoorbeeld betrekking heeft op soort verrichting, declaratieeenheid,
type declaratiecode, indicatie klinisch/ambulant, indicatie materiaal/techniekkosten,
etc. Deze nieuwe informatie wordt afgestemd met betrokken partijen in het zorgveld en als
referentie-informatie beschikbaar gesteld aan alle zorgpartijen.
AANPAK
In afstemming met zorgverzekeraars, zorgaanbieders, NZa, VWS, beroepsverenigingen,
softwareleveranciers, etc. wordt er nieuwe informatie rondom prestaties en tarieven en de
daarbij horende functionaliteit beschikbaar gesteld. Deze afstemming met partijen vindt plaats
in definitiestudiefases waarin één onderwerp centraal staat, bijvoorbeeld ‘Prestaties’. In 2014 is
dit traject in verband met prioritering van wettelijke dossiers, zoals Hervorming Langdurige Zorg,
uitgesteld. In 2015 wordt dit verder opgepakt.
IMPACT
De wijze waarop de nieuwe referentie-informatie beschikbaar wordt gesteld en het verwerken
van deze informatie door afnemers, is afhankelijk van de uitkomsten van bovenstaande aanpak.
De informatieverstrekking vanuit de huidige producten rondom prestaties en tarieven producten
(TOG, IFM en Hulpmiddelendienstverlening) blijft ongewijzigd.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Overige ketenpartijen
PLANNING
Start van de definitiestudiefases in Q1 2015, eerste resultaten verwacht in Q3 2015. Ontwerp en
realisatie start in Q4 2015 en oplevering wordt verwacht in 2016.
Start eerste definitiestudiefase
Ontwerp en realisatie
Start tweede definitiestudiefase
Ontwerp nieuwe functionaliteit
Realisatie nieuwe functionaliteit
2015 2016 2016
2017
12
13

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
7 Herziening Langdurige Zorg
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
In de Wet langdurige zorg (Wlz) is de taal nu nog het Zorg Zwaarte Pakket (ZZP). Dit zal
veranderen in klantprofielen. Daar waar nu nog de eerste drie jaar GGZ in de Zvw zitten wordt op
termijn directe toegang voor de GGZ in de Wlz mogelijk. Voor de wijkverpleging in de Zvw komt
er mogelijk een integrale prestatie in 2016. Extramurale behandeling en eerstelijnsverblijf zijn in
2015 subsidieregelingen in de Wlz maar worden in 2016 ondergebracht in de Zvw.
■■
Wet- en regelgeving
Johan Boonstra
ZN
John Rijsdijk
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Het jaar 2015 is een overgangsjaar. Dat betekent dat zoveel mogelijk wordt aangesloten op de
systematiek van 2014. De wijkverpleging moet zich ontwikkelen tot een integraal pakket van
zorgverlening. Het Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zvw is ook nieuw. Samenwerking
tussen gemeenten en zorgverzekeraars moet vorm krijgen. In 2015 is er in de Wlz sprake van
overgangsrecht voor grote groepen cliënten. Nieuwe processen in de Wlz, zoals het Modulair
Pakket Thuis (MPT) en trekkingsrechten PGB moeten nog uitkristalliseren.
AANPAK
Nieuwe zorgvormen in de Zvw, overhevelingen naar de WMO en Jeugdwet en vernieuwingen
in de Wlz betekenen dat er voor 2015 veel flexibiliteit gevraagd wordt van alle ketenpartijen.
VECOZO blijft in alle domeinen het schakelpunt voor het berichtenverkeer. Niet alles zal op
1 januari 2015 al perfect zijn ingeregeld. Monitoring van de veranderingen en bijsturen daar
waar nodig zijn de belangrijkste aspecten van de aanpak voor 2015.
IMPACT
Nieuwe zorgvormen, nieuwe processen en nieuwe samenwerkingsverbanden. Voor alle partijen
betrokken bij de Herziening Langdurige Zorg is de impact groot.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Zorgkantoren
PLANNING
Op 1 januari 2015 worden de meeste wijzigingen doorgevoerd. In de eerste helft van het jaar
worden de voorbereidingen getroffen voor geplande wijzigingen in 2016 voor zowel de Zvw als
de Wlz.
Nazorg/inregelen en voorbereiding 2016
Aanpassingen 2016
2015 2016 2016
2017
14
15

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
8 Landelijk Schakelpunt (LSP)
TOEKOMSTBEELD
In november 2012 is door een groot aantal partijen het convenant Gebruik Landelijke
Zorginfrastructuur 2013 tot 2016 getekend. De gezamenlijke verzekeraars hebben zich
gecommitteerd voor financiering van een brede aansluiting op en gebruik van het
Landelijk Schakelpunt (LSP) door zorgaanbieders. De Vereniging van Zorgaanbieders voor
Zorgcommunicatie (VZVZ) is opgericht door vier koepels van zorgaanbieders: de koepels van
huisartsen (LHV), huisartsenposten (VHN), apotheken (KNMP) en ziekenhuizen (NVZ). Naar
verwachting zullen komende jaren ook andere koepels en dus individuele zorgaanbieders
aansluiten.
BRON VAN DE ONTWIKKELING
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Contactpersoon
Peter Jansen
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
In 2015 wordt invulling gegeven aan het werkplan voor 2015. De hoofdlijnen hiervan zijn
vastgelegd in het afgesloten convenant. Daarnaast is in 2014 gestart met het extra onderdeel
ketenzorg. Voor de volgende convenantsperiode zal komend jaar de doorontwikkelagenda
worden bepaald. Op termijn gaan bijvoorbeeld ook zorgverleners in de verloskunde, de
ouderenzorg, de thuiszorg en de jeugdgezondheidszorg gebruikmaken van het LSP. Ook overige
zorgverleners als fysiotherapeuten, tandartsen en psychologen sluiten later aan.
AANPAK
De VZVZ is verantwoordelijk voor de uitwisseling van gegevens via de zorginfrastructuur
van het LSP. De VZVZ zorgt ervoor dat het netwerk goed functioneert, zodat bijvoorbeeld
zorgverleners alleen de gegevens kunnen inzien die voor hun beroepsgroep zijn toegestaan. Zo
kan een huisarts wel een samenvatting van het huisartsdossier inzien, maar een apotheker niet.
Aangesloten zorgverleners identificeren zich met behulp van een UZI-pas. De UZI-passen voor
huisartsen en apothekers worden vergoed door de zorgverzekeraars, ziekenhuizen krijgen in
2014 nog een korting van € 100 per pas.
IMPACT
Een zorgaanbieder mag de zorginfrastructuur van het LSP alleen gebruiken als zijn
zorginformatiesysteem voldoet aan de eisen voor een goed beheerd systeem (GBZ). Dit betekent
dat zijn zorginformatiesysteem gekwalificeerd is door Nictiz en de acceptatietesten van de VZVZ
heeft doorlopen. Daarnaast is voor het
gebruik van netwerkdiensten een goed
beheerd zorgnetwerk (GZN) vereist.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Softwareleveranciers
PLANNING
Begin 2015 werken gezamenlijke partijen aan een vervolgconvenant waarin afspraken over de
doorontwikkeling komen te staan. Voor veilige inzage van de patiënt in zijn eigen gegevens is
een publiek identificatiemiddel van hoog niveau noodzakelijk. Een dergelijk middel kan mogelijk
op termijn ook de dure UZI-pas gaan vervangen.
Uitvoeren convenantsafspraken
Afsluiten nieuw convenant
Verdere doorontwikkeling en aansluiting
andere zorgaanbieders
2015 2016 2016
2017
16
17

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
9 Certificering zorgaanbieders voor controle
TOEKOMSTBEELD
Ziekenhuizen sturen jaarlijks miljoenen declaraties naar zorgverzekeraars. Om zeker
te zijn dat deze declaraties voldoen aan de eisen van de NZa, hebben ziekenhuizen en
zorgverzekeraars in 2011 in een convenant uniforme afspraken gemaakt over de wijze waarop
de declaraties tot stand komen. ZN streeft naar modernisering van deze afspraken door
omschakeling van gegevenscontrole naar systeemcontrole en door een certificering van het
declaratietotstandkomingsproces. In 2013 heeft Revalidatie Nederland het voortouw genomen in
de overgang naar certificering.
BRON VAN DE ONTWIKKELING
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Contactpersoon
Bert Jager
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
In 2014 is het certificeringsproces bij de revalidatiecentra gestart. Na een nulmeting zal
de feitelijke certificering plaatsvinden. Beoogd wordt om in 2016, na een pilot in 2015, op
brancheniveau uit te rollen naar alle ziekenhuizen die aangesloten zijn bij NVZ, NFU en ZKN.
Hetzelfde geldt voor de GGZ-instellingen.
AANPAK
Projectmatig door werkgroepen met deelnemers van betrokken partijen.
IMPACT
Certificering van AO/IC-processen leidt tot kwaliteitsverbetering van het declaratieproces en
daarmee tot minder uitval en controlediscussies achterin de keten. Het normenkader zorgt voor
uniformering per deelsector van de gehanteerde standaarden. Door afspraken te maken over
het normenkader kan de sector jaarlijks bijsturen. Door middel van de certificering kunnen de
instellingen ook aan de buitenwacht
(banken, toezichthouders, publiek)
aantoonbaar maken dat hun
administratie op orde is.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders ■■
Zelfstandige
■■
Zorgverzekeraars bestuursorganen (ZBO’s)
■■
VWS
■■
DNB
■■
Accountants
PLANNING
In 2014 is de nulmeting bij de revalidatiecentra gestart, en in 2015 worden de revalidatiecentra
gecertificeerd en start een pilot bij een groep ziekenhuizen. In 2016 vindt dan de uitrol naar
ziekenhuizen en GGZ-instellingen plaats.
Certificering revalidatiecentra, start pilot ziekenhuizen
Uitrol naar ziekenhuizen en GGZ-instellingen
2015 2016 2016
2017
18
19

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
10 Uniforme formele controles
TOEKOMSTBEELD
Zorgaanbieders zijn allereest verantwoordelijk voor het leveren van kwalitatief goede en doelmatige
zorg en een bijbehorende rechtmatige declaratie. Vervolgens is het de verantwoordelijk heid van de
zorgverzekeraars om te controleren of de declaraties daadwerkelijk rechtmatig zijn en de geleverde
zorg doelmatig is. Hiervoor worden onder andere de door de NZa opgestelde nadere- en/of
beleidsregels omgezet naar formele controleregels. Zorgverzekeraars stellen allereerst gezamenlijk
concept-controleregels op waarna afstemming met betreffende zorgaanbieders plaatsvindt.
Uiteindelijk worden de vastgestelde controleregels gepubliceerd op internet.
BRON VAN DE ONTWIKKELING
■■
Wet- en regelgeving
■■
Beleidskeuze(n) keten
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
■■
Administratieve lastenverlichting
Contactpersoon
Sacha Jacobs-Wijffels
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Tot op heden is voor de wijkverpleging en zintuiglijk gehandicapten, MSZ, Wlz en GGZ een
uniforme controleset opgesteld. Voor 2015 en verder worden de controles van bovenstaande
sectoren onderhouden. Dit betekent dat zodra er wijzigingen zijn in de nadere- en/of
beleidsregels van de NZa, wordt beoordeeld of en welke impact dat heeft op de eerder
opgestelde controles. Indien van toepassing, vindt aanpassing plaats van de eerder opgestelde
controles. Naast het onderhouden van de controleset voor de MSZ, GGZ, Wlz, wijkverpleging en
zintuiglijk gehandicapten wordt ook voor de sector farmacie een uniforme formele controleset
opgesteld.
AANPAK
Zorgverzekeraars stellen gezamenlijk op basis van de door de NZa gepubliceerde nadere- en/of
beleidsregels uniforme formele controles op. Zodra er een conceptversie is, worden de controles
omgezet naar Rule Speak (eenduidige interpreteerbare taal). Hierdoor kan de controle maar
op één manier worden gelezen/geïnterpreteerd. Daarnaast vindt er afstemming plaats met de
zorgaanbieders/brancheorganisaties en/of softwareleveranciers om de ‘interpretatiediscussie’ voor
de ingangsdatum van de controles met elkaar te kunnen voeren. De afgestemde controles worden
tot slot openbaar gemaakt op internet (http://ei.vektis.nl/), wat de transparantie vergroot en zodat
deze voor alle partijen inzichtelijk zijn en softwareleveranciers de controles ook kunnen inbouwen.
IMPACT
Door uniforme uitvoering van de formele controles door zorgverzekeraars verminderd de
administratieve last bij zorgaanbieders. De interpretatie van de regels vindt dan voor in het
proces (voor declaratie) plaats met als gevolg minder uitval en discussie aan de achterkant. Als
de softwareleveranciers de formele controles ook nog in de systemen van de zorgaanbieders
bouwen, vinden de controles zo
vroeg mogelijk in de keten plaats.
Dit is tevens in lijn met de Visie op
controle.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Softwareleveranciers
PLANNING
Er bestaat een vaste releasekalender voor het op- en bijstellen van de formele controles:
■■
1 september jaar t-1, concept controles per jaar t.
■■
1 november t-1, definitieve controles per jaar t.
■■
1 maart, 1 juni en 1 september jaar t, aangepaste definitieve controles jaar t, indien:
●●
Wijzigingen in nadere- en/of beleidsregels NZa
●●
Controle andere uitwerking dan bedoeld
Bijstellen controles MSZ, Wlz, GGZ en wijkverpleging
en zintuiglijk gehandicapten
Opstellen controles Farmacie
Zelfde cyclus als in 2015
2015 2016 2016
2017
20
21

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
11 DOT Controle Module® (DCM®)
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
De Visie van zorgverzekeraars op controle gaat uit van het zo vroeg mogelijk in de keten
uitvoeren van controles. Bij voorkeur door één uniforme controlefunctionaliteit. Vanuit die Visie is
in opdracht van zorgverzekeraars de DCM® ontwikkeld door Vektis/CHS. Zorgverzekeraars stellen
de DCM® beschikbaar aan ziekenhuizen.
De DCM® controleert vanaf 2012 ziekenhuisdeclaraties op de NZa-regelgeving. Bij voorkeur wordt
de DCM® door het ziekenhuis ingezet voorafgaand aan de declaratie. Als de zorgverzekeraar aan
de voorkant erop kan vertrouwen dat declaraties juist zijn, kan men aan de achterkant volstaan
met een beperkte kwaliteitscontrole.
■■
Wet- en regelgeving
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
Anne Pino
ZN
Anne de Boo
Vektis
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
Begin 2015 wordt Release 5 van de DCM® opgeleverd. Naast een verbetering van de
controleregels bevat deze release ook de mogelijkheid om de controle uit te voeren op
zorgactiviteitenniveau voor DBC´s geopend vanaf 1 juni 2014.
Inzet is en blijft de meerwaarde te laten zien van het gebruik van de DCM® voorafgaand aan de
declaratie door ziekenhuizen, met als doel de DCM® zoveel mogelijk ingevoerd te krijgen bij
ziekenhuizen en ZBC’s.
AANPAK
Zorgverzekeraars stellen controleregels (niveau 7) op, gebaseerd op de NZa-regelgeving. Deze
regels worden afgestemd met zorgaanbieders. Voor medisch-specialistische hulp heeft de
afstemming voor Release 5 plaatsgevonden met de ziekenhuizen die de DCM® gebruiken.
Na de testfase met een aantal ziekenhuizen vindt afstemming plaats met de landelijke werkgroep
controle MSZ, bestaande uit ziekenhuizen, zorgverzekeraars, NVZ, NFU, ZKN, OMS, ZN en CHS.
IMPACT
De impact van DCM® voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars:
■■
Meer zekerheid over goedkeuring declaraties, waardoor het controle- en correctieproces
beter te plannen valt.
■■
Vermindering administratieve lastendruk door geringere omvang afkeuringen.
■■
Alle zorgverzekeraars gebruiken DCM®, dus uniformiteit in controles en controle-uitkomsten.
■■
Sneller zicht op financieel resultaat voor ziekenhuizen en medisch-specialisten.
■■
Kwaliteitsverbetering in de registratie
van DBC-zorgproducten.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders
■■
Zorgverzekeraars
■■
Softwareleveranciers
■■
Vektis
PLANNING
Vanaf tweede helft 2014 worden achteraf controles na afronding zelfonderzoeken ziekenhuizen
opgestart. Begin 2015 wordt Release 5 opgeleverd en gestart met de controles van DBC´s
geopend vanaf 1 juni 2014. Voor mei 2015 wordt een volgende release gepland, met daarin
nieuwe controleregels gebaseerd op de NZa-regelgeving 2015.
Start achteraf controles declaraties vanaf 1 juni 2014
Verder aansluiten ziekenhuizen op DCM®
2015 2016 2016
2017
22
23

SamenWerking in uitvoering
Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle n Verantwoording
12 Machtigingenportaal
Contactpersonen
TOEKOMSTBEELD
BRON VAN DE ONTWIKKELING
Het Machtigingenportaal bij VECOZO is al geruime tijd naar tevredenheid in gebruik voor MSZ,
Kaakchirugie en Mondzorg. Zorgaanbieders vragen via het portaal bij elke zorgverzekeraar op
dezelfde wijze digitaal een machtiging aan. In een aantal gevallen wordt de machtiging online
behandeld.
Tijd voor de volgende stap, de uitbreiding met Hulpmiddelen. Voor Hulpmiddelen wordt naar
het aanvraagproces (indicatie en machtiging) in zijn geheel gekeken, en wordt bekeken hoe het
Machtigingenportaal kan worden aangepast zodat ook dit proces optimaal wordt ondersteund.
■■
Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars
■■
Verbetervoorstellen zorgverleners
Anne Pino
ZN
Pieter Algra
ZN
VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016
In 2015 worden de formulieren voor Mondzorg verder verbeterd. Zo komen in het portaal
controles waarmee combinaties en aantallen van prestaties Mondzorg op te vragen zijn. Op
deze wijze worden controles die zorgverzekeraars nu uitvoeren naar het Machtigingenportaal
verplaatst. Zo kan er meer aan de voorkant van het aanvraagproces een beoordeling
plaatsvinden zodat de aanvrager in meer gevallen direct terugkoppeling krijgt op de aanvraag.
Daarnaast wordt gewerkt aan het opnemen
van een aantal Hulpmiddelen in het
Machtigingenportaal. Hiervoor wordt het
aanvraagproces van Hulpmiddelen eerst
goed in kaart gebracht.
Nienke Wagenaar
VECOZO
AANPAK
Zorgverzekeraars ronden de verbetering van formulieren en controles Mondzorg af en stemmen
deze af met zorgverleners.
Voor het uitbreiden van het Machtigingenportaal met Hulpmiddelen wordt eerst het
aanvraagproces van Hulpmiddelen in kaart gebracht. Niet alleen machtigingen spelen hierin een
rol, in veel gevallen is er sprake van een geprotocolleerd indicatieproces. VECOZO zal samen met
ZN, zorgverzekeraars, beroepsverenigingen
en zorgaanbieders inventariseren wat
hiervoor aan het Machtigingenportaal moet
gebeuren. Daarna worden de aanpassingen
doorgevoerd.
IMPACT
Als gevolg van deze uitbreidingen zal het machtigingenproces voor meerdere vakgebieden
efficiënter verlopen en zal er sprake zijn van administratieve lastenverlichting. Dit leidt tot
tijdbesparing.
WIE WORDEN GERAAKT?
■■
Zorgaanbieders ■■
Vektis
■■
Zorgverzekeraars ■■
VECOZO
■■
Softwareleveranciers
PLANNING
Streven is om het Machtigingenportaal met aanvullende controles voor Mondzorg uiterlijk
in de eerste helft van 2015 op te leveren. Voor Hulpmiddelen is in Q4 van 2014 gestart met
visievorming en in de loop van 2015 komt er een pilot met één of meerdere Hulpmiddelen.
Afronden Mondzorg
Afronden visievorming en bouw Hulpmiddelen
Eerste pilot Hulpmiddelen
2015 2016 2016
2017
24
25

Zorgverzekeraars Nederland
Afdeling Verzekeringen & Uitvoering
Postbus 520
3700 AM Zeist
T 030-698 82 31
E info@zn.nl
W www.zn.nl
November 2014