Persoonlijkheidsstoornissen - EFP

Persoonlijkheidsstoornissen
Landelijk zorgprogramma voor
forensisch psychiatrische patiënten
met persoonlijkheidsstoornissen

Colofon
© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2008
Omslag
Tom Rietveld
Lay-out
Taal & Teken, Bilthoven
Druk
Grafisch Centrum Vanderheym, Utrecht
ISBN 978-90-76130-12-5
NUR 740
2

Woord vooraf
Van oudsher richten de forensisch psychiatrische behandelcentra en de daar werkzame
behandelaars zich op ontwikkelingen in hun vakgebied. Deze gerichtheid komt primair
voort uit de professionele verantwoordelijkheid van de instellingen en de behandelaars.
De opdracht van het Ministerie van Justitie aan het EFP om drie landelijke zorgprogramma’s
te ontwikkelen heeft een unieke kans geboden in deze gerichtheid meer
samenhang aan te brengen.
Onder regie van het EFP is voor ieder te ontwikkelen zorgprogramma een aantal werkgroepen
geïnstalleerd, waaraan professionals uit forensisch psychiatrische behandelcentra
deelnamen. In de werkgroepen zijn de drie zorgprogramma’s inhoudelijk tot
stand gebracht. Hiertoe zijn de beschikbare informatie uit de forensische behandelpraktijk,
de buitenlandse ontwikkelingen en de stand van zaken in relevant wetenschappelijk
onderzoek gebruikt.
Het EFP brengt de zorgprogramma’s uit, maar met recht mag gezegd worden dat het
de zorgprogramma’s zijn van de deskundigen uit het forensische veld. Het is immers
te danken aan hun inspanningen dat dit resultaat is bereikt. Het EFP is allen die meewerkten
aan de totstandkoming van dit zorgprogramma dankbaar voor hun inspanningen.
Onze dank gaat tevens uit naar de instellingen die zo ruimhartig de tijd van hun
medewerkers beschikbaar stelden.
Met deze landelijke zorgprogramma’s wordt beoogd een impuls te geven aan de kwaliteitsontwikkeling
en transparantie van de forensische zorg. Essentieel is dat de behandelcentra
de bestaande richtlijnen en deze landelijke zorgprogramma’s gaan gebruiken
als basis voor de te bieden zorg. Van bijzonder belang is daarbij de decentrale uitwerking
en specifieke aanpassing aan de desbetreffende organisaties. Implementatieonderzoek
heeft geleerd dat zonder een vertaalslag naar de lokale situatie de zorgprogramma’s
niet als eigen worden ervaren en het beoogde effect simpelweg niet wordt
verwezenlijkt.
Tot slot.
De ontwikkelingen in het forensische veld gaan snel en de inzichten over wat een
zorgprogramma moet bevatten staan nog steeds ter discussie. Zorgprogramma’s en
dus ook deze landelijke programma’s hebben daardoor een beperkte houdbaarheid.
Wellicht is het zelfs beter om te zeggen dat het ontwikkelen ervan een geval van ‘werk
in uitvoering’ is. Daarom zullen deze landelijke zorgprogramma’s periodiek moeten
worden geactualiseerd. Het EFP heeft hiervoor een werkwijze ontworpen waarin de
professionals uit het veld opnieuw een belangrijke plaats innemen.
Utrecht, november 2008
Dr. I. Embley Smit, directeur EFP
3

Inhoudsopgave
Woord vooraf 3
Inhoudsopgave 4
Inleiding 7
1 Zorgprogrammering in de forensische psychiatrie 9
1.1 Zorgprogramma en veiligheid 10
1.2 What Works principes 11
1.2.1 Risicoprincipe 11
1.2.2 Behoefteprincipe 11
1.2.3 Responsiviteitsprincipe 12
1.2.4 Behandelintegriteit 12
2 Doel en doelgroep 15
2.1 Doel van dit zorgprogramma 15
2.2 Doelgroep 15
2.3 Comorbiditeit 16
3 Diagnostisch proces 19
3.1 Doel diagnostiek 19
3.2 Inhoud diagnostiek 19
3.3 Algemene diagnostiek 20
3.3.1 Dossieronderzoek 20
3.3.2 Psychiatrische diagnostiek 20
3.3.3 Medisch-somatische diagnostiek 21
3.3.4 Gedragsobservatie 21
3.3.5 Psychodiagnostiek 21
3.3.6 Risicotaxatie 22
3.3.7 Delictanalyse 22
3.3.8 Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt 22
3.3.9 Milieu- en netwerkonderzoek 23
3.3.10 Neuropsychologische diagnostiek 23
3.3.11 Interculturele diagnostiek 24
3.3.12 Forensische beschouwing 25
3.4 Specifieke diagnostiek 25
3.4.1 Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 25
3.4.2 Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie 30
3.5 Comorbiditeit 33
3.5.1 As 1-stoornissen 33
3.5.2 Verstandelijke beperking 33
3.5.3 Seksueel grensoverschrijdend gedrag 33
3.5.4 Verslavingsgevoeligheid 33
3.6 Nieuwe ontwikkelingen 35
3.6.1 Gebruik van psychofysiologische instrumenten 35
3.6.2 Validiteitsonderzoek DAPP-BQ 35
4

3.6.3 CAPP 36
3.6.4 Emotionele responsen van psychopaten en patiënten met een
antisociale persoonlijkheidsstoornis 36
3.6.5 Psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de
Agressie Vragenlijst, de Novaco Anger Scale en de Bermond-Vorst
Alexithymia Vragenlijst 37
3.6.6 De ontwikkeling van een instrument voor het meten van moreel besef
(SRV-AV) 37
3.6.7 De ontwikkeling van een instrument voor het meten van reactief en
proactief agressief gedrag 38
3.6.8 Schema modi bij de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis 38
3.6.9 Tbs en verslaving 39
3.6.10 Externalizing Spectrum Model 39
4 Risicotaxatie 41
4.1 Doel risicotaxatie 41
4.2 Risicofactoren 41
4.2.1 Statische risicofactoren 42
4.2.2 Dynamische risicofactoren 42
4.3 Beschermende factoren 42
4.4 Risicotaxatie instrumenten 43
4.5 Overzicht en validering van instrumenten 43
4.5.1 Verplicht gestelde instrumenten 44
4.5.2 Alternatieve (risicotaxatie-)instrumenten 47
5 Behandelproces 51
5.1 Doel behandeling 51
5.2 Behandeling als proces 52
5.3 Hoe behandelen? 54
5.3.1 Behandelvoorwaarden 55
5.3.2 Risicomanagement 59
5.3.3 Psychotherapeutische interventies 61
5.3.4 Farmacologische interventies 67
5.3.5 Vaardigheidstrainingen 70
5.3.6 Vaktherapieën 77
5.3.7 Dagbesteding 81
5.4 Afsluitende overwegingen 83
5.4.1 Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen 84
5.4.2 Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen 84
5.4.3 Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen 85
5.4.4 Persoonlijkheidskenmerken 85
5.4.5 Tot slot 85
6 Individuele behandelevaluatie 87
6.1 Doel behandelevaluatie 87
6.2 Huidige stand van zaken: kwalitatieve behandelevaluatie 87
6.3 Nieuwe ontwikkelingen: kwantitatieve behandelevaluatie 88
5

6.3.1 Goal Attainment Scaling 88
6.3.2 Normgroepen 89
6.3.3 Statistische overwegingen 90
6.3.4 Toepassingen 90
6.4 Routine Outcome Monitoring 93
7 Resocialisatie 95
7.1 Resocialisatie als proces 95
7.1.1 Begeleid verlof 96
7.1.2 Onbegeleid verlof 97
7.1.3 Transmuraal verlof 97
7.1.4 Proefverlof 98
7.2 Voorwaarden voor succesvolle nazorg volgens de internationale literatuur 98
7.3 Uitgangspunten resocialisatie in de Nederlandse praktijk 100
7.3.1 Oefensituatie 100
7.3.2 Behandelmodules 100
7.3.3 Therapeutische relatie 101
7.3.4 Overbrugging naar vervolgvoorzieningen 101
7.3.5 Terugplaatsing in de kliniek (indien nodig) 103
7.3.6 Samenwerking met ketenpartners 103
7.4 Risicomanagement 103
7.4.1 Risicomanagement: plannen 104
7.4.2 Risicomanagement: dynamische factoren 105
7.4.3 Risicomanagement: vormen van toezicht 110
7.5 Tot slot 113
Literatuurlijst 115
Bijlagen 135
Bijlage 1 Instrumenten 137
Literatuurlijst bijlage 1 156
Bijlage 2 Delictanalyse: Rapportage stramien 159
Bijlage 3 Lijst met deelnemers werkgroepen en leescommissie 163
6

Inleiding
De samenwerking in het project zorgprogrammering voor de forensische sector zoals
geïnitieerd door het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), is in 2005 gestart.
Met inhoudelijke, organisatorische en logistieke ondersteuning van het EFP hebben
deskundigen in het forensische werkveld de krachten gebundeld en hun ervaring
en kennis ingebracht om in gezamenlijkheid te komen tot een beschrijving van een
landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
Zorgprogramma’s voor twee andere doelgroepen, forensisch psychiatrische
patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en forensisch psychiatrische
patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag, zijn parallel hieraan ontwikkeld.
Professionals, werkzaam in het forensische werkveld, zijn samengebracht in drie
werkgroepen, voor de drie onderdelen Diagnostiek, Behandeling en Resocialisatie. De
werkgroepen hebben gebruik gemaakt van het werk dat in een aantal instituten en
inrichtingen in de voorgaande jaren op het gebied van zorgprogrammering is verricht.
Reeds aanwezige, relevante rapporten en documenten zijn gebruikt: ‘Aanzet tot een
basisprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
en agressief gedrag’ van het Trimbos-instituut (zie Verburg & Boerema,
2004), ‘Multi-disciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen’ (Trimbos-instituut,
2008) en de beschikbare zorgprogramma’s van verschillende tbs-inrichtingen. De totstandkoming
van dit zorgprogramma is aldus de weerslag van het gezamenlijke gedachtegoed
vanuit het forensische werkveld, aangevuld met de laatste stand van de
wetenschap. Het zorgprogramma is zoveel mogelijk gebaseerd op interventiemethodes
waarvan in empirisch onderzoek is aangetoond dat zij effectief zijn in het verminderen
van het recidiverisico (het principe van evidence based practice). Daar waar overtuigende
empirische evidentie ontbreekt, wordt de voorkeur gegeven aan interventies die
in tenminste sommige onderzoeken als effectief naar voren komen (het principe van
best evidence), en/of die in professionele kringen worden gezien als passend, en in het
veld brede acceptatie en toepassing genieten (het principe van best practice).
Het zorgprogramma heeft meer het karakter van een richtlijn, een document met
aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de klinische praktijk.
Beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg vallen onder de verantwoordelijkheid
van de tbs-klinieken (c.q. de individuele hulpverlener). Dit zorgprogramma is
daarbij bedoeld als ondersteuning. Door het overkoepelende karakter wordt in mindere
mate aandacht besteed aan organisatorische aspecten. Deze dienen bij de uitwerking
van een zorgprogramma van de tbs-kliniek vorm te krijgen. Verder past enige
bescheidenheid ten aanzien van de pretenties van dit zorgprogramma. Het is een beschrijving
van de huidige stand van de wetenschap en de ontwikkelingen staan niet
stil. Het is dan ook om deze reden dat deze beschrijving, in samenwerking met de forensische
deskundigen, periodiek zal worden geactualiseerd.
Het eerste hoofdstuk is een algemeen deel over zorgprogrammering en daarmee verwante
onderwerpen. Dit algemene deel is zo goed als identiek voor de drie zorgpro-
7

gramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten. De navolgende hoofdstukken beschrijven
een samenhangend hulpaanbod voor de intramurale behandeling van patiënten
met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie, met name in de
tbs-klinieken. De hoofdstukken geven een overzicht van de wetenschappelijke stand
van zaken met betrekking tot diagnostiek, risicotaxatie, behandelproces, individuele
behandelevaluatie en resocialisatie. De twee laatst genoemde hoofdstukken zijn wat
minder toegespitst op de doelgroep en zijn als zodanig, in ietwat gewijzigde vorm, ook
opgenomen in de twee zorgprogramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten met
een psychotische kwetsbaarheid en forensisch psychiatrische patiënten met seksueel
grensoverschrijdend gedrag. Mogelijk zijn onderdelen van dit zorgprogramma ook
goed toepasbaar bij patiënten opgenomen op forensisch psychiatrische afdelingen
(FPA’s), het gevangeniswezen en andere intramurale voorzieningen voor forensisch
psychiatrische patiënten.
8

1 Zorgprogrammering in de forensische
psychiatrie
In de afgelopen jaren heeft het begrip zorgprogrammering zijn intrede gedaan in de
forensisch psychiatrische behandelcentra. In het licht van de hoge kwaliteitseisen die
heden ten dage gesteld worden aan het werken in de (forensische) geestelijke gezondheidszorg,
is het streven om het behandelaanbod beter af te stemmen op de
meest voorkomende ziektebeelden en psychische stoornissen. Zorgprogramma’s zijn
bedoeld om meer samenhang in de zorg te bewerkstelligen. De toenemende complexiteit
van de pathologie van de forensische populatie, als ook het toenemend aantal
(experimentele) behandelmethoden vanuit biologische en sociaal-psychologische invalshoeken,
vereisen een specifiek gedefinieerd zorgaanbod. Zorgprogramma’s bieden
houvast bij het bewaken van de kwaliteit van het samenhangende hulpaanbod en
kunnen een bevorderende werking hebben op de aansluiting van verschillende behandelfasen
die een patiënt doormaakt tijdens het verblijf in het forensisch psychiatrisch
centrum. Bovendien kunnen zorgprogramma’s behandelintegriteit waarborgen en op
de lange termijn beter het procesmatig en inhoudelijk evalueren van behandelingen mogelijk
maken. Eén van de ontwikkelingen die mogelijk wordt gemaakt door het systematisch
en transparant beschrijven van het hulpaanbod, is dat de verbindingen tussen de GGZ en
de forensische behandelcentra versterkt zullen worden.
Het vakgebied van de forensische psychiatrie bevindt zich op het grensvlak van de reguliere
gezondheidszorg en justitie. De uitwerking van zorgprogramma’s is gebonden aan belangen
die beide vakgebieden behartigen. Dit vraagt een heldere analyse van zowel gezondheidszorgaspecten
als de forensische en justitiële kanten van het gedrag van de patiënt.
De specifieke combinatie van een psychische stoornis met gedragsproblemen, leidend
tot het plegen van een delict, is ingewikkeld. Enerzijds vraagt dit begrip, medische zorg,
respect voor de patiënt en een therapeutische attitude. Anderzijds is er de noodzaak van
structuur, dwang, beveiliging en sancties om delictgedrag te voorkomen.
Binnen de forensisch-psychiatrische behandelsetting is het doel van de behandeling primair
het verminderen van delictrisico’s. In het zorgaanbod staat de psychische stoornis in relatie
tot het door de patiënt gepleegde delict centraal. De aanleiding tot het delict en de toedracht
van het delict zijn een belangrijk onderwerp van onderzoek. Bij de veroordeling en
oplegging van enige juridische maatregel speelt een verband tussen de geconstateerde
stoornis en het gepleegde delict uitdrukkelijk een rol. Aldus is het delict en de kans op recidive
in combinatie met de stoornis een leidend gegeven in de forensisch psychiatrische behandeling.
Dit geldt in alle fasen van de behandeling. De relatie tussen stoornis(sen) en
delict, de kans op delictherhaling en het risicomanagement hiervan zijn specifieke aspecten
van het forensisch psychiatrische werken.
9

1.1 Zorgprogramma en veiligheid
Zorgprogramma’s in de forensische psychiatrie richten zich dus primair op het verminderen
van het recidiverisico. Dit impliceert dat het onderwerp ‘veiligheid’ opgenomen
dient te worden in de beschrijving van het hulpaanbod, het is er immers onlosmakelijk
mee verbonden. In het programma van GGZ Drenthe (2004) wordt beveiligende zorg
als volgt omschreven:
In de beveiligende zorg wordt aan de hand van de actuele forensisch psychiatrische
diagnostiek per patiënt een goede verhouding van onderstaande elementen
in de beveiliging vastgesteld. Beveiligende zorg omvat drie vormen
van preventie van gevaar. Forensisch psychiatrische behandeling komt terug
in alle drie de vormen, met name in de laatste twee.
Preventie van gevaar
a Primaire preventie gaat vooral over de materiële en personeelsgetalsmatige
beveiliging tegen direct gevaar, de bewaking en controle in engere zin:
• gebouwelijke beveiliging door middel van geslotenheid, overzichtelijkheid,
mate van compartimentering, barrières tegen uitbreken en separeerkamers
• beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het
gebouw, video, piepers, verlichting
• aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de-escalatievaardigheden
• regelgeving met betrekking tot de dagelijkse structuur
b Secundaire preventie, de beveiliging als gevolg van een positieve relatie
tussen patiënten en hulpverleners en patiënten onderling via:
• kwaliteit van het personeel via hechtingsmogelijkheden, respect, empathisch
vermogen, betrouwbaarheid, directheid, grenzen stellend vermogen;
kortom, de attitudes met betrekking tot de onderlinge omgang en het bejegeningsrepertoire
• basisregels met betrekking tot geweld, bedreiging, wapens en drugs
• uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid
naar draagkracht
• klimaat van de afdeling
• op de delictgerelateerde problematiek toegesneden bejegening
c Tertiaire preventie is gericht op de toekomst. Het gaat om beveiliging die
het gevolg is van effectieve zorg, een geslaagde behandeling via de uitvoering
van een individueel behandelingsplan, waarvan onder meer risicotaxatie,
het delictscenario, het delictpreventieplan, het signaleringsplan, vrijhedenfasering,
resocialisatie en rehabilitatie-activiteiten deel uit maken.
10

1.2 What Works principes
Bij het ontwikkelen en toepassen van zorgprogramma’s voor forensische doelgroepen
moet rekening gehouden worden met een aantal uitgangspunten (de zogenaamde
What Works principes) om ervoor te zorgen dat patiënten de best beschikbare behandeling
wordt aangeboden. Deze principes zijn voor het eerst beschreven in het riskneeds-responsivity
model van Andrews en Bonta (1990, 1994; zie Ward, Melser & Yates,
2007), waarin wordt gesteld dat er drie principes ten grondslag liggen aan de effectiviteit
van een forensische behandeling: het risicoprincipe, het behoefteprincipe en
het responsiviteitsprincipe. Later is er een vierde principe ‘behandelintegriteit’
(Andrews & Bonta, 2006) toegevoegd. Andrews en Bonta e.a. hebben het meeste wetenschappelijke
werk verricht naar deze principes (zie o.a. Andrews & Bonta, 2006).
Hun meta-analyses tonen aan dat hoe meer What Works principes er worden toepast
in de behandeling, hoe groter de effect-size is van die behandeling. In de Nederlandse
literatuur zijn er goede uiteenzettingen verschenen over deze principes bij behandeling
van geweldsdelinquenten (Ruiter & Veen, 2004) en van pedoseksuelen (Van Beek,
2006). De vier principes worden hieronder uitgebreider toegelicht.
1.2.1 Risicoprincipe
Dit principe behelst de centrale vragen welke setting geschikt is en hoe lang de behandeling
gaat duren. Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie
wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt. Bij een gering risico op recidive
kan worden volstaan met een behandeling van geringe intensiteit en/of duur. Een intensieve
en langdurige aanpak is vereist bij patiënten met een hoog risiconiveau. Een
juiste afstemming van intensiteit en duur van de interventie op het recidiverisico is
van groot belang omdat het leidt tot grotere effectiviteit. Een verkeerde afstemming
van intensiteit en duur van de behandeling op het recidiverisico kan zelfs een tegenovergesteld
effect bewerkstelligen en tot een verhoging van het recidiverisico leiden
(Van den Hurk & Nelissen, 2004). Van belang is daarmee dat er een schatting wordt
gemaakt van het recidiverisico met zo goed mogelijk gevalideerde risicotaxatieinstrumenten.
1.2.2 Behoefteprincipe
Dit principe behelst de vraag wat er behandeld moet worden. Volgens het behoefteprincipe
heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot crimineel
gedrag leiden. Criminogene behoeften zijn aanwezige dynamische risicofactoren
van de patiënt die samenhangen met het delinquent gedrag en bovendien door behandeling
kunnen worden beïnvloed (Laan & Slotboom, 2002). Dynamische factoren
kunnen onderscheiden worden in acute en stabiele dynamische factoren. Acute dynamische
factoren zijn factoren die van invloed zijn op de timing van het delict, maar die
niet de recidive op de lange termijn voorspellen (o.a. Harris, Rice, e.a., 1998). De stabielere
dynamische factoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal
11

de behandeldoelen voor gedragsinterventies. De behandeling moet volgens het behoefteprincipe
goed aansluiten bij de criminogene behoeften van de dader (Laan &
Slotboom, 2002). Individuele behandelevaluatie is essentieel om veranderingen te
monitoren. Daarnaast is het van belang om ook in de behandeling rekening te houden
met andere, meer statische factoren (risk markers) die een indicatie van mogelijke
problematiek kunnen geven. Belangrijk is verder dat protectieve factoren een grote rol
spelen in de behandeling (Bender & Lösel, 1997). Het adequaat inzetten van deze
sterkte punten van de patiënt en/of diens omgeving kan een belangrijk delictpreventief
effect hebben.
1.2.3 Responsiviteitsprincipe
Dit principe geeft aan hoe behandeld dient te worden zodat de patiënt van de behandeling
kan/wil profiteren. Een behandelinterventie dient in beginsel afgestemd te zijn
op bijvoorbeeld de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt.
Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten
of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus
om factoren van de individuele patiënt die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden
(positief of negatief). Ogloff en Davis (2004) wijzen op factoren die de responsiviteit
bevorderen en factoren die deze belemmeren. Veelal wordt er een onderscheid
gemaakt naar interne en externe responsiviteit waarbij de eerste gaat om patiëntenfactoren
en de tweede over de kenmerken van de behandelomgeving en de therapeut.
Interne factoren zijn bijvoorbeeld comorbiditeit, maar ook andere neurobiologische
en neuropsychologische variabelen zijn van belang. Een belangrijke interne factor
die in effectiviteitstudies in ogenschouw genomen moet worden, is behandelmotivatie
(Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe factoren betreffen eigenschappen
van het behandelteam en -setting, maar ook de vorm van de behandeling,
de aanwezigheid van adequate gedragsinterventies, eigenschappen van de therapeut
en bejegening van de patiënt.
Tot slot impliceert het responsiviteitsprincipe dat verschillende risicofactoren op
verschillende manieren bij verschillende patiënten veranderd dienen te worden. Een
multimodale benadering maakt het mogelijk om de individuele behandeldoelen in
combinatie met de individuele capaciteiten en mogelijkheden optimaal te benaderen.
1.2.4 Behandelintegriteit
Het is van belang de factoren te identificeren die verzekeren dat de behandeling ook
gegeven wordt op de manier waarop zij bedoeld is. Hollin (1999) noemt drie fenomenen
die een bedreiging vormen voor de behandelintegriteit.
1 Afdrijven van het programma (program drift), waarmee hij doelt op het proces
waarbij de doelen en uitgangspunten van het programma onsystematisch veranderen
over de tijd. De nadruk van een behandelprogramma kan bijvoorbeeld meer
12

komen te liggen op het voldoen aan administratieve eisen in plaats van op het eigenlijke
(lange termijn) behandeldoel.
2 Programmaomdraaiing (program reversal). Er is sprake van dit fenomeen indien de
behandeldoelen direct worden ondermijnd of bedreigd, bijvoorbeeld doordat stafleden
agressief gedrag vertonen terwijl het behandeldoel voor de delinquenten/patiënten
is om hun agressie onder controle te krijgen.
3 Niet-nakoming van het programma (treatment non-compliance). Hiervan is sprake
indien de inhoud van het programma of de doelen van een sessie worden veranderd
of weggelaten zonder dat daarbij rekening wordt gehouden met de theoretische
principes die aan het behandelprogramma ten grondslag liggen.
Richtlijn voor de praktijk
Om de hierboven genoemde bedreigingen van de behandelintegriteit tegen te
gaan en de behandeling zo effectief mogelijk te laten zijn, zijn er een aantal
aanbevelingen te noemen.
Behandeling
• Een behandelinterventie dient in draaiboeken, protocollen, en modules te
zijn vastgelegd om te waarborgen dat een behandeling op een juiste en gestructureerde
manier wordt uitgevoerd. Daarnaast zorgt het neerleggen
van interventies in modules en draaiboeken voor transparantie over de
werkwijze en kunnen effecten beter onderzocht worden, aangezien de interventie
repliceerbaar is voor andere professionals.
• Van belang is om duidelijke behandeldoelen te stellen in begin- en eindtermen
voor iedere behandelinterventie. Dit maakt het mogelijk om per individu
te bekijken of de betreffende interventie wel of niet werkt.
• Lerende praktijk: door het voortdurend volgen en evalueren van de behandeling
wordt de behandelintegriteit bewaakt en kunnen verbeteringen worden
aangebracht. Het volgen en evalueren zou moeten gebeuren op basis
van verschillende bronnen, zoals stafleden, onafhankelijke deskundigen en
patiënten zelf.
• De recente ontwikkeling van het registreren van werkzaamheden (DBBCregistratie)
kan een hulpmiddel zijn om op de lange termijn inzicht te krijgen
in welke interventies wel en niet gepraktiseerd worden.
Organisatie/management
• Steun van management: de instelling waarbinnen de behandeling gegeven
wordt, moet toegewijd zijn aan het welslagen ervan, zij moet prioriteit geven
aan de behandeling en deze niet laten overschaduwen door bijvoorbeeld
het beveiligingsaspect.
• Realiseer voldoende faciliteiten voor het geven van de behandeling.
• Communiceer met alle medewerkers over de behandeling: de stafleden die
geen direct aandeel hebben in de behandeling van de patiënt moeten ook
achter de behandeling staan (dit is met name het geval bij behandeling in
13

gevangenissen), vandaar dat het belangrijk is dat ook zij op de hoogte zijn
van de behandeling, haar methoden en doelen.
• Stel een goede programmaleider aan die het gehele behandelprogramma
coördineert. Bij voorkeur een medewerker van de eigen instelling die ervaring
heeft met het geven van de behandeling, een effectieve manager is,
verantwoording neemt, enthousiasmerend is tegenover de behandelaars en
in staat is het overzicht te houden.
Behandelteam/behandelaar
• De persoon van de behandelaar speelt een essentiële rol in de effectiviteit
van de behandeling. Hij/zij heeft een cruciale rol in het bewaken van de
behandelingsintegriteit, vandaar dat de juiste selectie van stafleden belangrijk
is. Hierbij spelen kennis, motivatie, ervaring en de houding ten opzichte
van de behandeling een rol. Stafleden moeten warm, empathisch,
tolerant en flexibel zijn.
• Gedegen kennis van de psychopathologie is een vereiste, gezien de populatie
in forensisch psychiatrische instellingen.
• Behandelaars moeten oog hebben voor de regels die er in de instelling gelden
en zij moeten duidelijk en eerlijk zijn tegen hun patiënten.
• Multidisciplinaire staftraining om groepsvorming te voorkomen en communicatie
te verbeteren is eveneens noodzakelijk. Bij een multidisciplinaire
behandeling zijn verschillende professies betrokken.
• Steun aan en supervisie van de behandelaars is belangrijk om burn-out en
vermindering van motivatie te voorkomen.
• Supervisie draagt ertoe bij dat het behandelprogramma op de juiste wijze
wordt geïmplementeerd.
14

2 Doel en doelgroep
2.1 Doel van dit zorgprogramma
Met het onderhavige zorgprogramma wordt beoogd een stap te zetten naar een samenhangend
hulpaanbod voor de intramurale behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
in de forensische psychiatrie, met name in de tbs-klinieken. Het
gaat dus om psychiatrische patiënten in zeer beveiligde instituten met een intensieve
behandeling bij wie persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond staat. Dit betekent
dat het programma aandacht besteedt aan de behandeling van deze problematiek en
tevens aan het bevorderen van veiligheid van anderen, c.q. het terugbrengen van risico’s
tot een aanvaardbaar niveau binnen de kliniek en later in de samenleving.
2.2 Doelgroep
De doelgroep bestaat uit volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis 1,2 , die
veroordeeld zijn vanwege het plegen van een (voornamelijk gewelddadig) delict en die
een IQ hoger dan zeventig hebben. Er is in toenemende mate consensus over het feit
dat een persoonlijkheidsstoornis een belangrijke risicofactor vormt voor gewelddadig
gedrag (Harris, Rice & Quinsey, 1993). Het blijkt dat de ernstigste vormen van gewelddadig
gedrag voorkomen wanneer er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis,
al dan niet in combinatie met misbruik van psychoactieve middelen of een psychiatrische
as-1 stoornis (Tiihonen & Hakola, 1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997).
1 Persoonlijkheidsstoornis; DSM-IV definitie:
Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen
binnen de cultuur van betrokkenen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de
volgende terreinen:
1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen)
2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele
reacties)
3 functioneren in het contact met anderen
4 beheersing van de impulsen
2 Persoonlijkheidsstoornissen kunnen grofweg ingedeeld worden in drie clusters: cluster A bestaat uit
de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Het tweede cluster omvat de
theatrale, de narcistische, de antisociale en de borderline persoonlijkheidsstoornis. Cluster C bestaat
uit de obsessief-impulsieve, de afhankelijke, de ontwijkende en de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis.
15

Kenmerkend voor de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig
delict is een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, de
aanwezigheid van gedragsstoornissen vanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van
middelenmisbruik en - vaak in ernst toenemend - antisociaal gedrag en criminaliteit.
Velen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen, verkeren in een
(rand)crimineel circuit en kunnen worden getypeerd als licht ontvlambaar, impulsief en
agressief geladen. Een veelvoorkomend kenmerk van deze patiëntpopulatie is externalisering:
de patiënt zoekt de oorzaak van zijn daden niet binnen zichzelf, maar bij de
ander, de omgeving of de maatschappij. Probleembesef en behandelmotivatie ontbreken
dan ook veelal. De persoonlijkheidsstoornissen van de geweldsdelinquenten komen
voornamelijk uit het brede spectrum van de cluster B persoonlijkheidsstoornissen,
met overwegend antisociale, narcistische en borderline kenmerken. Binnen deze
delictgroep is er een aantal patiënten, dat voldoet aan de criteria die Hare stelt aan
psychopathie (Hare, 2003).
Ernstige persoonlijkheidspathologie vereist dat binnen het therapeutisch programma
interventies verricht worden die aansluiten op de specifieke problematiek van de
patiënt (Greeven, 1997).
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70% van
de gehele tbs-populatie uit. Een groot gedeelte van de tbs-patiënten heeft een persoonlijkheidsstoornis
zonder een comorbide as I-stoornis (De Ruiter & Trestman,
2007). In een steekproef van 94 tbs-patiënten uit de van der Hoeven Kliniek werd aan
de hand van de Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP) gevonden
dat 66% voldeed aan de diagnostische criteria voor een cluster B-persoonlijkheidsstoornis
(Hildebrand & De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29
en 22%. De meest frequent gediagnosticeerde cluster B stoornissen waren de antisociale
(45%), de borderline (24%) en de narcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis.
De paranoïde persoonlijkheidsstoornis had met 18% ook een relatief hoge prevalentie.
De overige persoonlijkheidsstoornissen hadden een prevalentie tussen de 4 en 11%.
De ‘life-time’ comorbiditeit tussen as I- en as II-stoornissen was 72%; 48% daarvan
voldeed ten minste aan één aan middelengebruik gebonden stoornis. Zeventien procent
voldeed aan de criteria voor een psychotische stoornis.
Timmerman en Emmelkamp (2001) hebben met behulp van semigestructureerde
interviews eveneens de prevalentie van as I- en as II-stoornissen onderzocht. Dit keer
bij een steekproef van 39 tbs-patiënten in Veldzicht. Zij vonden dat 87% met een persoonlijkheidsstoornis
gediagnosticeerd werd, het meest binnen cluster B. Slechts drie
patiënten hadden een as I-diagnose (zoals schizofrenie of bipolaire stoornis).
2.3 Comorbiditeit
In het hier gepresenteerde zorgprogramma gaat het primair om patiënten bij wie de
persoonlijkheidsstoornis(sen) dominerend is (zijn). Er kan dus echter sprake zijn van
comorbide stoornissen als een psychotische stoornis, ADHD, pervasieve ontwikkelingsstoornis,
etc. Bij gecombineerde problematiek moet worden bepaald welke insteek prioriteit
krijgt. Altijd vindt een afweging plaats op grond van de situatie van de individu-
16

ele patiënten; er wordt bepaald welke symptomen het meest gerelateerd zijn aan recidiverisico
en er wordt bepaald door welke symptomen de patiënt het meest wordt gehinderd
in zijn klinisch functioneren: psychose, ADHD, dwanghandelingen/-gedachten
of autisme.
Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep van
dit zorgprogramma. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op een of
meer as II-diagnoses dan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den
Brink, 1999). Ook is er bij verslaafden vaak sprake van meer dan een persoonlijkheidsstoornis.
De verslavingsstoornissen (alcohol en drugs) zijn geassocieerd met
cluster B persoonlijkheidsstoornissen, en dan vooral met de borderline en antisociale
persoonlijkheidsstoornis.
Er zijn aanwijzingen dat er bij alcoholmisbruik/verslaving verschillende typen genetische
kwetsbaarheid voorkomen. Een type dat specifiek voor alcoholverslaving geldt is
de verslaving die optreedt in de adolescentie, en dan vooral bij mannen met antisociale
trekken en waarbij stresserende factoren in de jeugd niet doorslaggevend lijken te
zijn. Daarnaast wordt er een ander type beschreven, even vaak voorkomend bij mannen
als bij vrouwen, waarbij trauma’s en/of andere psychologische interferenties in de
voorgeschiedenis wel een rol van betekenis hebben. Naast alcoholverslaving is er bij
deze groep ook vaak sprake van misbruik/verslaving aan andere middelen. Mogelijk is
er een relatie tussen de ontstaanswijze van verslaving en bepaalde persoonlijkheidskenmerken.
Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat bepaalde trauma’s die mede
aanleiding geven tot het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie bij mensen met
een genetische kwetsbaarheid voor verslaving eveneens leiden tot verslavingsproblematiek.
Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting respectievelijk
ongeveer 20% van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voor deze
patiënten zouden delen uit onderhavig zorgprogramma relevant kunnen zijn. Wel dienen
er in de behandeling van zedendelinquenten specifieke accenten gelegd te worden,
bijvoorbeeld aangaande seksuele preferenties en preoccupaties. Bovendien vertoont
de groep van seksuele delictplegers een aantal overeenkomsten zoals het veelvuldig
voorkomen van cognitieve vervormingen (ontkenning, minimaliseren) en gebrekkige
empathie voor het slachtoffer. Om deze reden wordt er een apart zorgprogramma
ontwikkeld voor zedendelinquenten.
17

3 Diagnostisch proces
3.1 Doel diagnostiek
Het doel van het diagnostisch proces is het zo volledig mogelijk in kaart brengen van
de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen, met een
bijzonder accent op delict gerelateerd gedrag, zodat een accurate diagnostische omschrijving
of diagnostisch rapport gemaakt kan worden van de kernproblematiek van
de patiënt. Deze omschrijving dient uitgangspunt te vormen voor vrijwel alle documenten
die voor de behandeling van belang zijn (denk aan behandelplannen, verlengingsadviezen,
verlofaanvragen) en blijft van belang bij alle stappen die de patiënt in
de behandeling maakt (overplaatsingen naar andere afdelingen of andere klinieken,
ook bij overplaatsingen in het kader van de door- en uitstroomfase van de tbs). De
precieze gang van zaken omtrent deze omschrijving verschilt op dit moment per kliniek.
Tegen de tijd dat het elektronisch patiëntdossier (EPD) zijn intrede maakt, is het
van belang dat alle klinieken eenzelfde vorm kiezen voor deze omschrijving, zodat geprofiteerd
kan worden van de voordelen van het EPD zoals gemakkelijke gegevensuitwisseling.
Belangrijk is op te merken dat de diagnostische fase in principe niet een afgerond,
afgesloten gedeelte betreft aan het begin van het behandeltraject, maar dat diagnostiek
ook in de latere fasen van het behandeltraject een rol blijft spelen. Denk hier aan
herhalingsonderzoek, bijstelling van behandeldoelen op grond van nadere diagnostische
gegevens, risicotaxatie-onderzoeken. Belangrijk is dat de bevindingen ook steeds
met de patiënt besproken worden. De logistiek van het diagnostisch traject dat intrinsiek
verweven is met het behandeltraject verdient in de organisatie afzonderlijke aandacht.
De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten is uiteraard afhankelijk van
de patiënt en gebeurt op indicatie van de diagnosticus. In dit zorgprogramma worden
kaders aangegeven waarbinnen op wetenschappelijk verantwoorde wijze een keuze
gemaakt kan worden voor diagnostische instrumenten. Het spreekt voor zich dat ook
dit een continu proces is, waarbinnen zich nieuwe ontwikkelingen aandienen en nieuwe
onderzoeksresultaten opgenomen dienen te worden.
3.2 Inhoud diagnostiek
Bij de doelgroep van dit zorgprogramma dient zowel algemene als specifieke diagnostiek
verricht te worden. Met algemene diagnostiek worden diagnostische activiteiten
bedoeld die bij elke tbs-patiënt die opgenomen wordt in een kliniek, kunnen worden
afgenomen. Met specifieke diagnostiek wordt bedoeld diagnostiek die specifiek betrekking
heeft op patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Tevens dient evaluatiedia-
19

gnostiek uitgevoerd te worden waarbij wordt geëvalueerd of de uitgevoerde behandelactiviteiten
hebben geleid tot de gewenste resultaten (zie hoofdstuk over behandelevaluatie).
Op algemene en specifieke diagnostiek wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan.
Vanuit de What Works principes (zie hoofdstuk Zorgprogrammering in de forensische
psychiatrie) gedacht, moet het diagnostisch proces de volgende soorten informatie
opleveren (risk-need model, Andrews & Bonta, 1998):
• een betrouwbare en valide schatting van het recidiverisico (risicobeginsel)
• de dynamische risicofactoren (behoeftebeginsel)
• intellectuele en sociale capaciteiten en persoonlijkheid van de dader (responsiviteitsbeginsel).
3.3 Algemene diagnostiek
3.3.1 Dossieronderzoek
De basis voor de opnamediagnostiek wordt gevormd door de Pro-justitia rapportages
door het NIFP.
Het strafdossier is tevens een belangrijke informatiebron. Informatie over het aantal
delicten, de leeftijd waarop de delicten werden gepleegd, de aard, ernst en toedracht
van het delict en de reacties van de patiënt draagt bij aan kennis van de problematiek
van de patiënt en geven suggesties voor de in te zetten behandeling. De
informatie uit deze dossiers is niet altijd compleet (niet elk delict gepleegd in de voorgeschiedenis
heeft tot een veroordeling geleid en wordt vermeld). Soms zijn videobeelden
van het verhoor door de politie beschikbaar. Daarnaast zijn processen-verbaal
zeer belangrijk voor goede informatie over de delicttoedracht daar zij veel details van
verschillende getuigen bevatten.
3.3.2 Psychiatrische diagnostiek
Psychiatrisch onderzoek bestaat onder meer uit de differentiaaldiagnostiek tussen verschillende
aandoeningen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis.
Dit leidt tot een diagnose volgens de DSM-IV en een beschrijving van de psychiatrische
problematiek van de patiënt.
Gezien de veel voorkomende comorbiditeit met as–I stoornissen dient een volledige
psychiatrische anamnese afgenomen te worden. Als algemene richtlijn geldt dat het
onderzoek van de (aanwezigheid van een) persoonlijkheid(stoornis) niet goed mogelijk
is als iemand een acute symptoomstoornis heeft. Het zal dan niet altijd eenvoudig zijn
as I-symptomen van persoonlijkheidstrekken te onderscheiden. Het is, in een dergelijk
geval, zinvol een beschrijving van de persoonlijkheid te verkrijgen over een periode
waarin geen sprake was van symptoomstoornissen. Als er zowel criteria zijn voor het
stellen van een as I-stoornis als voor een persoonlijkheidsstoornis dan dienen beide
20

diagnoses gesteld te worden, ook al kan een van de twee tijdens de behandeling in
remissie gaan. Het verdient aanbeveling voor psychiatrische diagnostiek een vast format
te gebruiken zoals gehanteerd in de opleiding voor psychiatrie.
3.3.3 Medisch-somatische diagnostiek
Bij de eerste diagnostische gesprekken dient lichamelijk onderzoek verricht te worden
om eventuele somatische factoren die een rol spelen bij het delictgedrag (met name
neurologische en internistische problemen) minder waarschijnlijk te maken dan wel uit
te sluiten en om een volledig beeld te krijgen van iemands gezondheidstoestand voor
een intramuraal verblijf.
3.3.4 Gedragsobservatie
Observatie van gedragingen van de patiënt tijdens de opname maakt in belangrijke
mate deel uit van de diagnostiek. Gedragspatronen kunnen worden geobserveerd gedurende
het verblijf op de afdeling en gedurende deelname van de patiënt aan diverse
therapieën en activiteiten elders in de kliniek. Gedragsobservatiegegevens afkomstig
van sociotherapeuten en andere disciplines (vaktherapeuten, medewerkers onderwijs,
arbeid en vrijetijdsbesteding) zijn mede bepalend voor het opstellen van de diagnose,
het bepalen van de risico’s en de in te stellen behandeling. Het is van belang dat de
observatie leidt tot objectieve beschrijvingen van waargenomen gedragingen.
3.3.5 Psychodiagnostiek
Patiënten kunnen tijdens verschillende fasen van opname en behandeling psychodiagnostisch
worden onderzocht. Het op gestandaardiseerde wijze afnemen van instrumenten
biedt het voordeel dat hiermee de klinische blik wordt ondersteund en er een
betere indicatiestelling kan plaatsvinden. Naast het gebruik van instrumenten om tot
een betrouwbare as II-diagnose van een persoonlijkheidsstoornis te komen waarop in
het gedeelte over specifieke diagnostiek nader wordt ingegaan, worden ook een instrument
waarmee as 1-stoornissen kunnen worden opgespoord en het gebruik van
klachtenlijsten aanbevolen, zodat specifieke vragen ter onderkenning en/of uitsluiting
van bepaalde as 1-stoornissen kunnen worden beantwoord. Ter ondersteuning van het
opstellen van een passend behandelaanbod en het evalueren van de behandeling kan
verder psychodiagnostisch onderzoek worden verricht naar allerlei aspecten zoals copingmechanismen,
motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing.
In een bijlage van dit zorgprogramma worden instrumenten gepresenteerd die bovenstaande
aspecten meten en die voldoende psychometrische kwaliteit bezitten. Het
is aan het diagnostisch team om een verantwoorde keuze uit deze instrumenten te
maken en om eventueel testbatterijen hieruit samen te stellen.
21

3.3.6 Risicotaxatie
De hoogte van het risico wordt bepaald door risicotaxatie te verrichten (zie volgende
hoofdstuk).
3.3.7 Delictanalyse
Op grond van de beschikbare gegevens worden factoren vanuit de psychopathologie
van de patiënt en andere relevante factoren die een bijdrage hebben geleverd in de
aanloop naar en het uitvoeren van het delict, systematisch en in hun onderlinge samenhang
beschreven. Het resultaat is een verklarend verhaal, dat stap voor stap het
gedrag van de patiënt beschrijft met de daarbij horende relevante factoren die het gedrag
beïnvloeden. Ook worden relevante terugkerende gedragspatronen beschreven
en verklaard, zodat het gedrag van de patiënt voor, tijdens en na het delict begrijpelijk(er)
wordt voor de behandelaar. Uitgangsgegevens zijn de processen-verbaal of
beschrijvingen van het delict- of agressieve gedrag. Gevolgd door de levensgeschiedenis,
de psychiatrische, somatische, verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis. De
delictanalyse wordt vervolgens besproken met de patiënt. De inhoud van de delictanalyse
vormt de opmaat naar de behandeling. Het is goed mogelijk dat de patiënt op het
moment dat de analyse gemaakt wordt zich er (nog) niet in herkent. Tijdens de behandeling
zullen patiënt en behandelaar samen het delictscenario, de gedragsketen
inclusief cognities en emoties die leidde tot het agressieve gedrag, en een terugvalpreventieplan
opstellen (zie hoofdstuk Behandeling). Tbs-klinieken hanteren verschillende
beschrijvingen van het begrip delictanalyse. Aanbevolen wordt om een vast format
aan te houden. Het format van de Pompestichting is zeer uitgebreid en kan hiervoor
gebruikt worden (zie bijlage 2).
3.3.8 Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt
De zorgvragen, zorgbehoeften en motivatie van de patiënt worden in kaart gebracht.
De patiënt is niet vrijwillig opgenomen en vaak kost het enige inspanning om de hulpvraag
die gericht is op verbetering van zijn of haar gedrag duidelijk te krijgen. Juist
daarom is het van belang om die gebieden waar aansluiting bij de wensen en mogelijkheden
van de patiënt mogelijk is, op te nemen in het behandelplan. Het investeren
in een samenwerkingsrelatie en perspectief heeft prioriteit. In de forensische behandelpraktijk
ontstaan gemakkelijk situaties die vastlopen en niet eenvoudig meer zijn
los te trekken. Patiënten komen dan in een ongewenste interactie met hun omgeving
terecht, waarbij delictgerelateerd gedrag of symptomen gemaskeerd blijven. Deze
kunnen dan niet worden beïnvloed, terwijl de tijd verstrijkt en ook nog eens hospitalisatie
optreedt. Belangrijk is dus tevens een geschikt domein te vinden in het behandelplan
dat aansluit op de wensen van de patiënt en zo perspectief te bieden.
22

3.3.9 Milieu- en netwerkonderzoek
Het sociale netwerk van de patiënt moet beschouwd worden als een factor die het risico
beïnvloedt, hetzij in negatieve hetzij in positieve zin. Daarom dient het sociale netwerk
in de diagnostische fase van dit zorgprogramma in kaart gebracht te worden. Dit
dient een tweeledig doel:
• het inschatten van recidiverisico door het in kaart brengen van de criminogene levensstijl
en de aanwijzingen voor de behandeling die dit met zich meebrengt;
• het kunnen betrekken van personen uit het netwerk van de patiënt bij de behandeling.
In gunstige gevallen kan de aanwezigheid van een positief steunend corrigerend
netwerk een goede invloed op het behandelproces en resocialisatiemogelijkheden
betekenen.
Er vindt zo mogelijk een heteroanamnese plaats bij de familie en anderen in de omgeving
van de patiënt. Het verkrijgen van heteroanamnestische gegevens is van belang
omdat een groot aantal patiënten zich niet of slechts ten dele bewust is van de aanwezigheid
van een psychiatrische aandoening. Belangrijke onderwerpen in de anamnese
en heteroanamnese zijn veranderingen in het sociale functioneren van de patiënt, veranderingen
in stemming, het gebruik van drugs en de onderlinge verwachtingen wat
betreft het contact. Tevens kan systeemdiagnostiek aangeven of systeemtherapie (zie
hoofdstuk behandelproces) geïndiceerd is.
Het maatschappelijk werk verricht een belangrijke taak bij het onderzoek naar de belangrijke
personen uit het netwerk van de patiënten. Bij de Forensische Sociale Netwerk
Analyse (FSNA), waar sinds september 2007 een multicentre onderzoek naar gedaan
wordt binnen de tbs-sector, wordt de patiënt geïnterviewd met als doel diens
huidige en toekomstige sociale netwerk in kaart te brengen. Het is een semigestructureerd
interview. Wanneer de netwerkleden zijn geïnventariseerd, wordt een selectie
gemaakt van personen die zullen worden bezocht door de netwerkonderzoeker. Dit
levert een netwerkconfiguratie op van voor en ten tijde van het tbs-delict en van dit
moment. Interventies kunnen hier ook op worden aangepast. Uit het onderzoek moet
blijken hoeveel informatie de FSNA oplevert. De FSNA is ook te gebruiken in de resocialisatiefase.
Het instrument kan namelijk recidiverisico signaleren. Als een patiënt in
het verleden een sociaal netwerk heeft opgebouwd als hulpmiddel voor het plegen van
delicten en als in de resocialisatiefase blijkt dat hij bezig is weer een dergelijk netwerk
op te bouwen, is dat een signaal voor mogelijke recidive (Bartels & Spreen, 2005).
3.3.10 Neuropsychologische diagnostiek
Neuropsychologische diagnostiek betreft met name neuropsychologisch onderzoek
naar intelligentie en cognitieve functiestoornissen. Het voornaamste doel van neuropsychologische
diagnostiek is het constateren van cognitieve beperkingen die het alledaags
functioneren en de behandeling kunnen beïnvloeden. Cognitieve tekorten kunnen
op verschillende gebieden naar voren komen, zoals op het gebied van aandacht/
concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, moto-
23

ische functies en spraak. Stoornissen in de bovenstaande gebieden kunnen het gevolg
zijn van bijvoorbeeld traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en
neurodegeneratieve ziekten. Ook kunnen er door medicatie of excessief alcohol- en /of
drugsgebruik afwijkingen naar voren komen op test- en gedragsniveau. Vooralsnog is
niet duidelijk of deze ook een rol spelen bij het delictrisico. Het is echter niet onwaarschijnlijk
dat het subjectief ervaren van deze stoornissen een stresserende factor is en
zodanig kan bijdragen aan het verhogen van het delictrisico. Naast het constateren
van beperkingen wordt ook gekeken welke vaardigheden men nog wel optimaal kan
benutten in verband met het toekomstperspectief. Bij patiënten met alleen persoonlijkheidsproblematiek
zonder comorbide stoornissen verwacht men minder snel cognitieve
beperkingen. Het is dan beter om de neuropsychologische diagnostiek te beperken
tot een screening en alleen op indicatie over te gaan tot een volledig neuropsychologisch
onderzoek.
3.3.11 Interculturele diagnostiek 3
Van de populatie patiënten in forensisch psychiatrische instellingen is een gedeelte
niet afkomstig uit Nederland. Er is zelfs sprake van een aanzienlijke oververtegenwoordiging
van allochtonen in de tbs-inrichtingen. Ruim een op de drie tbs-gestelden
is als allochtoon aan te merken. Gegeven een vrij groot percentage ‘onbekend’, kan
van ‘slechts’ 57% van de patiënten worden vastgesteld dat zij autochtoon zijn. Daarnaast
is de verhouding allochtoon/autochtoon de laatste tien jaar opgeschoven in de
richting allochtoon (zie Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming, 2007).
De culturele achtergrond van de patiënt is van belang bij het stellen van een juiste
diagnose. Interculturele diagnostiek houdt zich bezig met het beoordelen van testen,
het interpreteren van testen en de afname van culturele diagnostiek bij patiënten van
allochtone afkomst.
Bij opname wordt elke allochtoon aangemeld voor een cultuuronderzoek met een
vraagstelling. In deze vraagstelling moeten dus cultuurelementen zitten die betrekking
hebben op de ziekte, de behandeling en/of het delict. Vervolgens wordt de al ondernomen
testdiagnostiek onderzocht en wordt een cultureel interview afgenomen. Dit
interview geeft inzicht in hoe de patiënt in zijn cultuur en de Nederlandse cultuur staat
en de mate van acculturatie. Tevens wordt besproken welk beeld hij heeft van zijn
ziekte en hoe hier in zijn cultuur tegen aan wordt gekeken. Als laatste wordt besproken
hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen hij heeft ten
aanzien van de behandeling.
Als het Nederlands te beperkt is worden interviews en testen met een tolk gedaan.
Eventuele feitenkennis over de cultuur wordt vooraf, tijdens en eventueel na het interview
onderzocht. In het verslag wordt een advies gegeven ten aanzien van de behandeling
en de vraagstelling wordt beantwoord. Tevens wordt besproken welke (test)diagnostiek
er nog verder kan worden ondernomen.
3 Overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek.
24

3.3.12 Forensische beschouwing
De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het diagnostisch
onderzoek, waarin specifiek aandacht wordt besteed aan de forensische aspecten
van de geconstateerde psychiatrische/psychologische pathologie. In de forensische
beschouwing spelen vooral gegevens uit de risicotaxatie-instrumenten naast de
andere risicofactoren een belangrijke rol omdat deze de basis vormen voor de behandeling
die zal volgen.
In de forensisch psychiatrische beschouwing zijn hypotheses geformuleerd over het
verband tussen diagnostische gegevens en het delict en de mogelijkheden tot verbetering
door bepaalde vormen van behandeling en wanneer deze in het behandeltraject
geïndiceerd zijn (indicatiediagnostiek). De precieze gang van zaken omtrent deze beschouwing
verschilt op dit moment per kliniek. Tegen de tijd dat het elektronisch patiëntdossier
zijn intrede maakt, zal het voor de hand liggen dat alle klinieken eenzelfde
vorm kiezen voor deze beschouwing.
3.4 Specifieke diagnostiek
In dit gedeelte wordt besproken hoe men in de klinische praktijk kan komen tot een
betrouwbare as II-diagnose van een persoonlijkheidsstoornis. In navolging van de
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) is ervoor
gekozen zowel een paragraaf aan categoriale diagnostiek als aan dimensionale
diagnostiek te wijden, omdat het laatste in opkomst is in zowel de klinische praktijk
als het wetenschappelijk onderzoek. Bij elk instrument dat wordt besproken wordt
aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan bij patiënten in de forensische
psychiatrie. Voor nadere informatie over de waarde van de diverse instrumenten wordt
verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008).
3.4.1 Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen
Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen kan plaatsvinden door middel
van (1) het klinisch oordeel, (2) semigestructureerde interviews en (3) zelfrapportagelijsten.
Idealiter is de diagnostiek een combinatie van deze drie onderdelen.
25

Richtlijn voor de praktijk
Het is af te raden om het diagnosticeren primair te verrichten op basis van
een enkelvoudig klinisch interview. Semigestructureerde interviews vormen
daarentegen een interessante optie waarbij betrekkelijk snel tot een redelijk
betrouwbare diagnostische classificatie kan worden gekomen. Om deze correct
af te nemen moeten diagnostici een hiervoor geëigende training hebben gevolgd.
Zelfrapportage-instrumenten kan men toepassen als screener, waarbij
men zich vergewist van de psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten.
Informatie van relevante informanten geldt als belangrijke bron om de
diagnose mee te staven. Voor een optimale betrouwbaarheid en validiteit zijn
meerdere bronnen van informatie en het volgen van de psychische toestand
van de patiënt over de tijd onontbeerlijk.
De drie methoden worden hieronder achtereenvolgens besproken.
(1) Het klinisch oordeel
De betrouwbaarheid van klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zonder
gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinisch oordeel
van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken
(Zimmerman, 1994). Bij het diagnosticeren blijkt de overeenstemming laag te zijn.
Doorgaans zijn in minder dan de helft van de gevallen twee beoordelaars het met elkaar
eens, wanneer de beoordelaars een ongestructureerd interview afnemen (Heumann
& Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua & Hicks, 1982; Zimmerman, 1994).
Uit deze gegevens kan geconcludeerd worden dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen
op basis van het klinisch oordeel niet betrouwbaar is en dus niet hiertoe
beperkt kan blijven.
(2) Semigestructureerde diagnostische interviews
Het doel van semigestructureerde diagnostische interviews is het bereiken van een
grotere betrouwbaarheid van de diagnostiek. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is
het belangrijkste aspect waarop de waarde van deze semigestructureerde interviews
beoordeeld dient te worden. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerde
interviews voor alle DSM-IV as II-stoornissen beschikbaar:
a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II;
First, Spitzer, Gibbon e.a., 1997).
De Nederlandse vertaling is van Weertman, Arntz en Kerkhofs (2000). Het instrument
bestaat uit modules voor alle elf persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de vragen zijn
gegroepeerd naar stoornis. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie
van de depressieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Voorafgaand aan
het interview kan de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst als screener afgenomen worden.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk tot goed (Arntz, Van Beijsterveldt,
Hoekstra e.a., 1992) en de test-hertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval
bleek ook redelijk tot goed (Weertman, Arntz, Dreessen, Van Velzen & Vertommen,
2003). De SCID-II wordt reeds toegepast in de forensische setting, maar is ech-
26

ter niet genormeerd voor de forensische populatie (Federaal-wetenschapsbeleid,
2007). De stellige indruk bestaat dat ze minder geschikt is voor deze populatie vanwege
onder meer de neiging tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden (NIFP,
2007).
b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995).
De Nederlandse vertaling is van Duijsens e.a. (1995). Het interview is geordend naar
zes thema’s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten, realiteitstoetsing en impulscontrole.
Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen komen in deze rubrieken
aan de orde. De IPDE staat ook toe om het interview per persoonlijkheidsstoornis af te
nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen
levert het instrument ook dimensionale scores op. Voorafgaand aan het interview kan
de IPDE Screenings Vragenlijst worden afgenomen. De interbeoordelaars-betrouwbaarheid
van de internationale versie is redelijk tot goed (Loranger e.a., 1994). Over
de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie zijn geen gegevens gepubliceerd. De
IPDE wordt in de forensische setting toegepast, maar is niet gevalideerd voor deze populatie.
De IPDE zou de problemen in verband met sociaal wenselijke antwoorden wel
meer omzeilen dan de SCID-II (NIFP, 2007).
c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman,
1995)
De SIDP-IV is gebaseerd op diens voorlopers (SIDP voor DSM-III en SIDP-R voor
DSM-III-R) die over goede psychometrische kenmerken bleken te beschikken. De Nederlandse
vertaling van de SIDP-IV is van De Jong e.a. (1996). De SIDP-IV omvat tien
secties, betrekking hebbend op verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling,
werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op
anderen, stress en boosheid en sociale conformiteit). De interviewvragen zijn geordend
op basis van de secties en niet op basis van de persoonlijkheidsstoornissen. Wel
staat bij elke vraag het betreffende DSM-IV criterium dat gemeten wordt. De Nederlandse
vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijk tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
(Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV wordt toegepast
in de forensische setting; er zijn echter geen gegevens bekend over validatie van
dit instrument in de forensische populatie.
Aanbeveling voor onderzoek
De semi-gestructureerde interviews SCID-II, IPDE en SIDP-IV hebben een redelijke
tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de classificatie van
persoonlijkheidsstoornissen. Deze instrumenten dienen echter nog gevalideerd
te worden voor de forensische populatie.
Tevens zijn er enkele in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews die
ingaan op specifieke persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B.
27

d Hare’s Psychopathie Checklist-Revised (PCL-R)
De PCL-R is een instrument voor de mate en ernst van psychopathie. De PCL-R werd
ontwikkeld door Hare en is in 2003 voor het laatst herzien (Hare, 2003). Het instrument
is vertaald door Vertommen e.a. (2002). De PCL-R bestaat uit twintig items, ondergebracht
in een van de volgende twee dimensies: (1) egoïstisch, ongevoelig en
zonder wroeging gebruikmaken van anderen, en (2) chronisch impulsief en antisociaal
gedrag. De tweede factor correleert sterk positief met de antisociale persoonlijkheidsstoornis.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCL-
R is goed (Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Van belang is te
vermelden dat onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke
populaties een negatief resultaat laat zien (De Vogel & De Ruiter, 2005). De
PCL-R lijkt een zeer geschikt instrument voor de forensische populatie. Hoewel de PCL-
R bedoeld is voor psychopathie en niet voor het voorspellen van recidive, tonen diverse
onderzoeken aan dat de score hoog correleert met de uitslagen op andere risicotaxatie-instrumenten
en blijkt de predictieve validiteit minstens even hoog. In vergelijking
met alle andere tot nu toe bekende risicofactoren blijkt het de krachtigste voorspeller
voor gewelddadige recidive (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007; Grann, Långström,
Tengström & Kullgren, 1999; NIFP, 2007).
e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB)
Dit interview is oorspronkelijk ontwikkeld door Gunderson e.a. (1981) en in het Nederlands
vertaald door Derksen (1988). Zanarini reviseerde de DIB om de diagnose
scherper af te grenzen met andere persoonlijkheidsstoornissen (Zanarini, Frankenburg
& Vujanovic, 2002). In het interview worden vier gebieden uitgevraagd: affect, cognities,
impulsief gedrag en interpersoonlijke relaties. Voor bijna alle items geldt dat de
mate van overeenstemming hoog tot zeer hoog was, wat wil zeggen dat inschatting
van twee beoordelaars afzonderlijk van elkaar voor het betreffende item in hoge mate
overeenkomt. De gereviseerde versie (DIB-R) is nog niet in het Nederlands vertaald.
Er zijn geen gegevens bekend over de validatie van dit instrument in de forensische
populatie.
f
Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI)
De BPDSI (Arntz e.a., 2003) is een beoordelingsschaal waarmee men de ernst van de
manifestaties van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan vaststellen. In het semigestructureerde
interview worden vragen gesteld over de frequentie en aard van de
manifestaties gedurende een welomschreven periode. De totaalscore geeft een dimensionale
score van de ernst van de borderlinepathologie in een bepaald tijdsbestek. De
mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragen varieerde van
gebrekkig tot uitstekend. De criteriumscores en de totaalscore lieten eveneens een
goede tot zeer goede overeenstemming zien. Er zijn geen gegevens bekend over de
validatie van dit instrument in de forensische setting.
28

Aanbeveling voor onderzoek
De semigestructureerde interviews PCL-R, DIB en BPDSI beschikken over een
redelijke tot goede betrouwbaarheid en lijken daarmee goede instrumenten
voor (aanvullende) diagnostiek van specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De
DIB en BPDSI dienen echter nog gevalideerd worden voor forensische populatie
(de PCL-R is al zeer geschikt is bevonden voor de forensische populatie).
(3) Zelfrapportagelijsten
Het doel van zelfrapportagelijsten is doorgaans om te screenen voor de mogelijke
aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen en niet zozeer om definitieve diagnoses
te stellen.
a Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+).
Dit instrument, vertaald door Akkerhuis, Kupka, Groenestijn en Nolen (1996) kent
twee versies: een die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meet (PDQ-
R), en een die ook de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt (PDQ-
4+). De PDQ-4+ bestaat uit 99 items, waarbij de patiënt wordt gevraagd of een stelling
op hem/haar van toepassing is (juist/onjuist). Uit onderzoek (Ouwersloot, Van den
Brink, Diekstra & Hoogduin, 1994) is gebleken dat de PDQ-R een hoge sensitiviteit
heeft, maar een lage specificiteit. Dingemans en Sno (2004) concluderen op grond van
de criteriumvaliditeit dat men beter de PDQ-R kan gebruiken dan de PDQ-4+. Dit instrument
is reeds gebruikt in een forensische setting (Greeven, 1997). Uit Nederlands
onderzoek bij tbs-gestelden blijkt dat de PDQ-R geen goede screener is voor persoonlijkheidsstoornissen
(De Ruiter & Greeven, 2000). Bij deze doelgroep verdient het namelijk
de voorkeur om screening niet louter op zelfrapportage te baseren.
b Assessment of Personality Diagnostic Questionnaire DSM-IV versie (ADP-IV)
De ADP-IV is in het Nederlands vertaald door Schotte en De Doncker (1994). Het instrument
kent 94 items die de DSM-IV criteria voor de twaalf persoonlijkheidsstoornissen
representeren (Schotte & De Doncker, 2000). Elk item wordt op twee vlakken beoordeeld:
een trait score en een distress score. De trait score meet de aanwezigheid
van het criterium aan de hand van een 7-puntsschaal. De distress score gaat na of de
eigenschap degene of anderen last heeft berokkend en geeft dat aan op een 3-
puntsschaal. Met deze twee beoordelingen worden zowel dimensionale schalen verkregen,
als een categoriale diagnostische evaluatie. De test-hertest betrouwbaarheid voor
een categoriale as II zowel als voor de dimensionale diagnose was bevredigend
(Schotte & De Doncker, 2000). Het gebruik van de ADP-IV in forensische settings
wordt sterk afgeraden aangezien geen schalen aanwezig zijn die de antwoordattitudes
meten (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007).
c Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP)
De VKP is gebaseerd op de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens de
DSM-III-R en de ICD-10 (Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996). De Nederlandse
versie is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe, Diekstra en Ouwersloot (1995). De
174 items van de VKP zijn afgeleid van de IPDE-criteria voor de dertien persoonlijk-
29

heidsstoornissen en de negen door de ICD-10 geïdentificeerde persoonlijkheidsstoornissen.
Alle vragen zijn positief geformuleerd en volgen dezelfde thema’s als de IPDE.
De vragen zijn rond tien thema’s gegroepeerd. De VKP voorziet zowel in categoriale
als dimensionale scoring. De test-hertest betrouwbaarheid blijkt matig wat betreft de
overeenstemming tussen diagnoses. De VKP heeft betere psychometrische eigenschappen
dan de PDQ-4+ (Jansen & Duijsens, 1999). Er zijn geen gegevens bekend
over het gebruik of validatie van de VKP in de forensische populatie.
Discussie
Zelfrapportage-instrumenten zijn minder geschikt voor gebruik in de forensische
setting. Ten opzichte van semi-gestructureerde interviews resulteren zij
in overdiagnostiek.
3.4.2 Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie
Tot zover is de bruikbaarheid van instrumenten voor diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen
volgens de categoriale zienswijze besproken, omdat dit in de lijn van
de benadering van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV-TR ligt. Steeds meer clinici
en onderzoekers maken echter bezwaar tegen deze strikte tweedeling. Het allesof-niets
principe in de benadering van de DSM-IV van persoonlijkheidsstoornissen
miskent volgens hen de complexiteit van graduele variaties in persoonlijkheidstrekken.
Dit betekent dat de as II-systematiek in de DSM-IV uitsluit dat patiënten in een bepaalde
mate door een bepaalde persoonlijkheidsproblematiek worden getypeerd. De
geforceerde tweedeling kan in de diagnostische praktijk leiden tot overlap en onoverzichtelijkheid.
Er is steeds meer empirische ondersteuning dat persoonlijkheidspathologie
beter dimensionaal geconceptualiseerd kan worden (Verheul, 2005; Widiger,
2005). Hoewel dimensionale systemen meer recht doen aan de variabiliteit en complexiteit
van persoonlijkheidstrekken en –stoornissen, zal de dimensionale informatie
uiteindelijk moeten worden gedichotomiseerd ten behoeve van klinische besluitvorming.
Veel psychologische meetinstrumenten die zijn ontwikkeld buiten de DSMsystematiek
kunnen indirect ondersteuning bieden bij de classificatie en diagnostiek
van persoonlijkheidsstoornissen. Het probleem bij de dimensionale benaderingen is
dat deze niet tot nauwelijks onderzocht zijn als aanvulling op of als alternatief voor de
DSM-systematiek. Voor meer argumentatie voor het bezwaar op de DSM-IV-TR en
voor het gebruik van dimensionele diagnostiek wordt verwezen naar de multidisciplinaire
richtlijn (Trimbos-instituut, 2008). Met het oog op de te verwachten wending
richting dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen worden hieronder
enkele instrumenten en benaderingen kort beschreven, waar mogelijk met wetenschappelijke
onderbouwing.
30

a Vijffactoren Model (VFM).
Het VFM (Big Five) is de belangrijkste vertegenwoordiger van de dimensionale benadering
die het algemeen functioneren van de persoonlijkheid in kaart brengt (Verheul &
Kamphuis, 2007). Het model is oorspronkelijk ontwikkeld op basis van factoranalytische
onderzoeken met beschrijvingen van persoonlijkheidseigenschappen, waaruit vijf
factoren - dimensies - naar voren kwamen: 1) extraversie – introversie; 2) vriendelijkheid
– antagonisme; 3) consciëntieusheid – impulsiviteit; 4) emotionele instabiliteit
(neuroticisme) – stabiliteit; 5) onconventionaliteit (openheid) – traditionaliteit (rigiditeit).
De NEO-PI-R is een zelfrapportagelijst gebaseerd op het vijffactorenmodel
(Hoekstra, Ormel & De Fruyt, 2003). Er bestaat ook een verkorte versie, de NEO-FF-I.
Er zijn geen gegevens bekend over de convergente validiteit met de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen.
De NEO-PI-R word geschikt bevonden voor gebruik in de forensische
populatie (Lehne, 1994).
b Dimensionale reorganisaties van symptomen van persoonlijkheidsstoornissen
Clark en Livesley (2002) hebben geprobeerd om de onderliggende, ‘zuivere’ dimensies
van maladaptief functioneren bloot te leggen. Na grondige analyse kwamen achttien
fundamentele dimensies van de persoonlijkheid naar voren, die geabstraheerd kunnen
worden naar vier dimensies van een ‘hogere orde’. Deze dimensies zijn: emotionele
ontregeling, dissociaal gedrag, inhibitie en compulsiviteit. Een meetinstrument dat de
dimensionaliteit van de persoonlijkheid volgens het achttienfactorenmodel meet, is de
Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ). In
Nederlands onderzoek werd overeenstemming in ‘hogere’ en ‘lagere’ orde factorstructuur
tussen de Nederlandstalige en Canadese DAPP-BQ versie gevonden. De vier
‘hogere’ orde factoren hingen positief samen met de Canadese versie, maar die samenhang
was er in mindere mate voor de ‘lagere’ orde factoren (Van Kampen, 2006).
De vier ‘hogere’ orde factoren bleken positief samen te hangen met de vijf factoren
van het vijffactorenmodel. De convergente validiteit met DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen
werd niet expliciet onderzocht. Er zijn geen gegevens bekend over de validatie
van de DAPP-BQ in de forensische populatie.
c Zevenfactorenmodel.
Het zevenfactorenmodel van Cloninger (2000) gaat uit van vier temperamentdimensies
(novelty seeking, harm avoidance, reward dependence, persistence) en drie karakterdimensies
(self-directedness, cooperativeness, self-transcendence). De temperamentdimensies
verwijzen naar aangeboren disposities om op een bepaalde manier
op prikkels te reageren en zouden zijn gerelateerd aan verschillende monoamineneuromodulatoren,
terwijl de karakterdimensies worden opgevat als individuele verschillen
die zich ontwikkelen via een niet-lineaire interactie van temperament, gezinsomgeving
en levenservaringen (Svrakic e.a., 2002). De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis
gaat in het algemeen samen met lagere niveaus op de karakterdimensies,
terwijl de temperamentdimensies vooral zouden bepalen van welk type persoonlijkheidsstoornis
er sprake is (Cloninger, 2000). De zeven factoren kunnen worden
gemeten met behulp van de Temperament and Character Inventory (TCI) die in het
Nederlands vertaald en gevalideerd is door Duijsens en Spinhoven (2000). Er zijn geen
gegevens bekend over de validatie van de TCI in de forensische populatie.
31

d Interpersoonlijke Circumplex-modellen
Een andere dimensionale benadering is die van de interpersoonlijke persoonlijkheidsproblematiek.
Deze bouwt voort op het uitgangspunt van de DSM-IV dat persoonlijkheidsstoornissen
niet alleen gedefinieerd worden aan de hand van verstoringen in de
interne leefwereld van de patiënt, maar evenzeer aan de hand van contraproductieve
interpersoonlijke gedragingen. Het inzicht dat persoonlijkheidsstoornissen nooit los
staan van de sociale context waarin zij zich manifesteren wint duidelijk terrein (Horowitz,
2002; Kiesler, 1996). In het Nederlands vertaalde instrumenten die hiervoor gebruikt
worden zijn de Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C; Zevalkink & Berghout,
2005), de Nederlandse Interpersoonlijke Adjectieven Schaal (NIAS; Schacht &
Rouckhout, 2005), de Interpersonal Checklist Revised (ICL-R; De Jong, Van den Brink,
& Jansma, 2000) en de Impact of Message Inventory (IMI-C; Hafkenscheid, 2003,
2005; Hafkenscheid & Kiesler, 2007). Er zijn geen gegevens bekend over validatie van
deze instrumenten in de forensische populatie.
e Dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie.
Een interessante ontwikkeling binnen de Nederlandse persoonlijkheidsdiagnostiek is de
dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen
(2003). Met deze methode worden de gemeten persoonlijkheidsdimensies in hun onderlinge
samenhang geïnterpreteerd volgens door de auteurs opgestelde klinische regels,
in tegenstelling tot de gebruikelijke nomothetische interpretatie van elke met een
test gemeten persoonlijkheidsdimensie afzonderlijk. De persoonlijkheidsdimensies
worden gemeten met de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) en de Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI- 2). Het voordeel van het systeem is dat het mogelijkheden
biedt tot integratie van afzonderlijke testresultaten. De validiteit van deze
methode is vooralsnog in beperkte mate onderzocht (Eurelings-Bontekoe & Koelen,
2007; Kok & Eurelings-Bontekoe, 2007). Op de methode is echter de nodige kritiek
verschenen (Derksen, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b) (reacties in: Eurelings-
Bontekoe & Snellen, 2005; Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2005). De MMPI-2 wordt wel
bijzonder geschikt gevonden voor forensisch psychodiagnostisch onderzoek (De Ruiter,
2000; Hildebrand & De Ruiter, 2006).
Discussie
Uit bovenstaande literatuur over dimensionale persoonlijkheidsdiagnostiek
komt naar voren dat dimensionale benaderingen van toegevoegde waarde
kunnen zijn in het proces van persoonlijkheidsstoornissendiagnostiek. Geen
van deze meetinstrumenten is echter verankerd in de DSM-systematiek. Ze
kunnen daarom wel hypothesegenererend maar niet hypothesetoetsend worden
gebruikt voor het classificeren van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen.
32

3.5 Comorbiditeit
In het hier gepresenteerde zorgprogramma gaat het primair om patiënten bij wie de
persoonlijkheidsstoornis(sen) dominerend is (zijn). Er kan echter sprake zijn van comorbide
psychiatrische stoornissen. Bij comorbiditeit gaat het om de aanwezigheid
van twee stoornissen tegelijkertijd (dit in tegenstelling tot differentiële diagnostiek
waarbij slechts één diagnose gesteld wordt). In het kader van responsiviteit moet men
bij de individuele patiënt vooral alert zijn op stoornissen die het recidiverisico verhogen
en die de behandelbaarheid verlagen. Voor diagnostiek van deze stoornissen
wordt hieronder verwezen naar andere zorgprogramma’s en richtlijnen al dan niet voor
een forensische populatie.
3.5.1 As-1 stoornissen
Voor de volgende as I-stoornissen bestaan multidisciplinaire richtlijnen uitgegeven
door het Trimbos-instituut die ook uitgebreid ingaan op diagnostiek: schizofrenie, depressie,
angststoornissen, ADHD en eetstoornissen. Voor psychotische stoornissen is
een overkoepelend zorgprogramma ‘psychotische kwetsbaarheid in de forensische
psychiatrie’ ontwikkeld. Voorts bieden de FPC Dr. S. van Mesdag, FPC de Oostvaarderskliniek
en FPC Veldzicht een zorgprogramma voor patiënten met autisme spectrum
stoornissen. Hierbij moet vermeld worden dat er veel patiënten zijn die niet voldoen
aan het volledige beeld om een diagnose ASS te stellen, maar die wel en soms
uitgesproken één of twee ASS-kenmerken tonen (zie Bartels & Bruinsma, 2008).
3.5.2 Verstandelijke beperking
Er is een taskforce ‘verstandelijk gehandicapten’ in forensische en niet-forensische settings
waarin wordt ingegaan op de diagnostiek en risicotaxatie van deze groep patiënten.
3.5.3 Seksueel grensoverschrijdend gedrag
Er is een overkoepelend zorgprogramma Seksueel grensoverschrijdend gedrag in de
forensische psychiatrie ontwikkeld waarin ook wordt ingegaan op de diagnostiek van
seksuele stoornissen.
3.5.4 Verslavingsgevoeligheid
Daar in voorgaande zorgprogramma’s en richtlijnen weinig of niet is gesproken over
de diagnostiek van verslaving zullen we hieronder uitgebreider ingaan op dit onderwerp.
33

Afhankelijkheid en misbruik van middelen en verslaving is voor driekwart van de populatie
forensisch psychiatrische patiënten een gegeven. Een probleem bij de behandeling
is vaak dat de ene verslaving wordt ingeruild voor de andere. Verslaving is een
vakgebied waar duidelijk ontwikkelingen plaatsvinden. Ontwikkelingen die vertaald
moeten worden naar het verslavings- en verslavingsbehandelbeleid van de kliniek.
3.5.4.1 Middelenmisbruik
Het gebruik van middelen leidt bij forensische patiënten met psychopathologie tot
meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een vergrote kans op terugval.
De drie factoren delictgedrag, psychopathologie en verslaving zijn nauw verweven. Het
tijdig herkennen en beoordelen van verslaving is dan ook van groot belang.
Binnen de DSM-IV worden stoornissen in het gebruik van middelen beoordeeld door
per psychoactieve stof vier klinische syndromen te onderscheiden: afhankelijkheid,
misbruik, intoxicatie en onthouding. De volgende psychoactieve stoffen hebben een
eigen plaats gekregen in de DSM-IV: alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne,
hallucinogenen (LSD, XTC en paddo’s), vluchtige stoffen, nicotine, opiaten, fencyclidine,
sedativa, hypnotica en anxiolytica.
Voor screening, diagnostiek en ernstmeting van stoornissen in het gebruik van middelen
zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar. In een uitgebreide literatuurstudie
(Federaal-wetenschapsbeleid, 2007) wordt een overzicht gegeven van de beschikbare
instrumenten, de bruikbaarheid hiervan in de forensische setting en de validiteit en
betrouwbaarheid van elk instrument. In bijlage 1 van dit zorgprogramma worden de
beschikbare instrumenten besproken die geschikt zijn om middelengebruik in individuen
met psychopathologie te diagnosticeren.
3.5.4.2 Pathologisch gokken
Onder forensisch psychiatrische patiënten is de prevalentie van gokproblemen aanzienlijk;
de lifetime prevalentie van gokproblemen is 11% (Hildebrand, 2004) en ten
tijde van het delict 7% (Van Emmerik & Brouwers, 2001). Probleemgokken is sterk
geassocieerd met psychiatrische klachten. Zo schat men bijvoorbeeld dat 60 tot 85%
van de gokkers die een behandeling volgen ook lijden aan een stemmingsstoornis.
Twintig tot 40% van de probleemgokkers zouden beantwoorden aan de criteria van
een angststoornis. Daarnaast rapporteren pathologische gokkers ook veelvuldig psychosomatische
klachten als slaapproblemen, moeheid, migraine en gastrointestinale
problemen (in Petry, 2000).
Blaszczynski en McConaghy (1989) onderzochten de mate van psychiatrische klachten
bij 68 pathologische gokkers die hiervoor een gedragstherapeutische behandeling
volgden. Als meetinstrument gebruikten ze de SCL-90-R (Derogatis, 1977). Vergeleken
met niet-psychiatrische controlepersonen scoorden de pathologische gokkers zowel
op iedere schaal afzonderlijk als op de drie globale klachtenindexen significant hoger.
Ondanks dat gokverslaving dus vaak samengaat met psychiatrische klachten en
veel voorkomt in de forensische setting is er geen onderzoek bekend naar specifieke
meetinstrumenten die geschikt zijn om in deze groep mensen gokverslaving te diagnosticeren.
34

Een voorbeeld van een geschikt instrument om in de algemene populatie gokverslaving
te meten is de South Oaks Gambling Screen (SOGS). De SOGS betreft een internationaal
gevalideerd screeningsinstrument dat gebaseerd is op de DSM-III-R criteria
voor pathologisch gokken (DeFuentes-Merillas, Koeter, Bethlehem, Schippers & Van
den Brink, 2003; Lesieur & Blume, 1987). Dit instrument is internationaal het meest
gebruikte instrument om gokverslaving na te gaan. De SOGS bestaat uit twintig items
waarop respondenten met ‘ja’ of ‘nee’ kunnen antwoorden. De items gaan onder andere
in op het verborgen houden van het eigen gokgedrag, op het meer tijd en geld aan
gokken besteden dan je van plan was, op het geld lenen om te kunnen gokken of om
speelschulden af te betalen. Het instrument geeft een risico-inschatting van pathologisch
gokken; er is waarschijnlijk sprake van pathologisch gokken bij een somscore
van vijf of hoger.
3.6 Nieuwe ontwikkelingen
3.6.1 Gebruik van psychofysiologische instrumenten
Een psychofysiologisch instrument dat in het buitenland is ontwikkeld en door enkele
forensisch psychiatrische behandelcentra in Nederland wordt gebruikt is het polygrafisch
interview. Dit instrument geeft informatie over ontbrekende gegevens met betrekking
tot het delictgerelateerde gedrag en de voorbereiding tot het delict. Het instrument
meet de reactie van de dader op bepaalde vragen door registratie van fysiologische
kenmerken als huidgeleiding, ademhaling en hartslag. De functie van het instrument
is voor een groot deel gelegen in het feit dat patiënten geneigd zijn uit zichzelf
informatie te verstrekken als hen wordt verteld dat er een polygrafisch interview
zal worden afgenomen. Het instrument is niet betrouwbaar genoeg om belangrijke beslissingen
op te baseren (bijvoorbeeld om antwoord te kunnen geven op een schuldvraag),
maar kan van nut zijn in aanvulling op andere informatiebronnen. Momenteel
wordt de bruikbaarheid van dit instrument voor de tbs-sector onderzocht in de Van
Mesdagkliniek. Dit onderzoek beoogt na te gaan of de polygrafie-werkwijze het mogelijk
maakt het resocialisatietraject van een patiënt beter te ‘monitoren’. Het gaat erom
dat een patiënt die periodiek (bijvoorbeeld maandelijks, drie- of zesmaandelijks) polygrafisch
geïnterviewd wordt, niet onopgemerkt gedrag - dat een vóórfase is van delictgedrag
- kan gaan vertonen. De voorlopige bevindingen zijn positief (promotieonderzoek
J. Buschman, Rijksuniversiteit Groningen/UMCG).
Bremer
3.6.2 Validiteitsonderzoek DAPP-BQ
De Pompestichting onderzoekt momenteel de validiteit van de DAPP-BQ (Dimensional
Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire). Dit is een zelfrapportagelijst
waarmee dimensies van persoonlijkheidsproblematiek gemeten worden. Dit validi-
35

teitsonderzoek past in het project ‘Dimensioneel meten bij persoonlijkheidsstoornissen’.
3.6.3 CAPP
De CAPP (Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality Disorder) is ontwikkeld
om de symptomen van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis (PPS) vast te
kunnen stellen bij de onderzochte patiënt. Dit instrument is soortgelijk aan de PCL-R
in de zin dat het ontwikkeld is om een diagnose te stellen, en niet om ingezet te worden
als risicotaxatie-instrument. Wellicht hangen hoge scores op meerdere domeinen
van de CAPP samen met een verhoogde kans op recidive. De CAPP onderscheidt zich
op twee belangrijke punten van reeds bestaande tests en instrumenten die gebruikt
worden om de diagnose PPS vast te stellen. De CAPP is ontwikkeld om het gehele domein
van PPS symptomatologie te omvatten, wat betekent dat de CAPP in principe gebruikt
kan worden in uiteenlopende settings (zoals in gevangenissen, forensisch psychiatrische
centra, reguliere psychiatrische instellingen, als ook onder de ‘normale’ bevolking
en in bepaalde gezinssituaties) in plaats van dat het instrument is geoptimaliseerd
voor gebruik in één specifieke setting. Ten tweede, en wellicht nog belangrijker,
kan de CAPP gebruikt worden om de ernst van de symptomen gedurende specifiek onderscheiden
tijdsperiodes vast te stellen, dit náást het beoordelen van (verandering in)
ernst gedurende de levensloop. De CAPP biedt de mogelijkheid om, mocht dat nodig
zijn, veranderingen in de ernst van de symptomen bij onderzochten gedurende een
bepaalde tijdsperiode te meten (bijvoorbeeld in het kader van het bestuderen van betrokkenes
ontwikkelingverloop, de respons op de behandeling, of de reacties op situationele
veranderingen alsook het vaststellen van variatie in relatie tot het verloop van
een DSM-IV as I-stoornis). De CAPP-IRS (institutional rating scale) dient beschouwd te
worden als een experimentele schaal, die nog gevalideerd moet worden. Momenteel is
deze nog niet officieel vertaald in het Nederlands en nog niet gevalideerd voor de Nederlandse
situatie.
3.6.4 Emotionele responsen van psychopaten en patiënten met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis
Momenteel wordt in de FPC de Kijvelanden het emotioneel functioneren van psychopaten
en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis onderzocht door middel
van psychofysiologische en psychodiagnostische parameters en risicotaxatie-instrumenten.
Dit heeft als doel dat er verschillende subgroepen gedefinieerd kunnen worden
tussen antisociale delinquenten op basis van de affectieve respons. Er wordt gebruik
gemaakt van:
• Psychofysiologische parameters: hartslag, bloeddruk, huidgeleidingsvermogen,
ademhaling, oogknipperreflex en de post-auricular reflex.
• Hypothalamus-hypofyse-as: speekselcortisol niveaus.
• Psychodiagnostische en risicotaxatie-instrumenten: Psychopathy Checklist-Revised
(PCL-R), Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II),
36

Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30), Rehabilitation Evaluation Hall and Baker
(REHAB), Social Dysfunction and Aggression Scale (SDAS) en Staff Observation Aggression
Scale-Revised (SOAS-R).
Aan de hand van de experimentele uitkomsten kan er in een eerdere fase van de behandeling
een goede prognose worden gemaakt met een betere aanpassing van de
therapeutische interventies voor de specifieke problematiek van de patiënt (promotieonderzoek
M. Loomans, Erasmus MC/Universiteit Rotterdam).
3.6.5 Psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de
Agressie Vragenlijst, de Novaco Anger Scale en de Bermond-Vorst
Alexithymia Vragenlijst
In FPC de Kijvelanden en Het Dok worden de interne consistentie, betrouwbaarheid,
factorstructuur en validiteit van de Nederlandse versie van de drie genoemde meetinstrumenten
onderzocht. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie
van de Agressie Vragenlijst (Buss & Perry, 1992) is onderzocht in een steekproef van
laaggeschoolde studenten en in een steekproef met gewelddadige forensisch psychiatrische
patiënten. De volgende resultaten zijn al bekend: over het algemeen bleken de
psychometrische eigenschappen van de Agressie Vragenlijst minder goed te zijn in de
populaties forensisch psychiatrische patiënten dan in de studenten. Meer precies, waren
de interne consistenties van de subschalen fysieke agressie, woede en vijandigheid
voldoende tot goed, maar waren deze onvoldoende voor de subschalen verbale agressie.
Verder kon de gehypothetiseerde vier-factorstructuur van de agressievragenlijst
niet worden bevesitigd. De onderscheidende validiteit bleek ook onvoldoende te zijn,
vooral in de forensisch psychiatrische patiënten. De test-hertest betrouwbaarheid van
de vragenlijst bleek goed te zijn en de concurrente validiteit was voldoende. Concluderend
is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van de Agressie Vragenlijst bij laaggeschoolde
studenten en geweldadige psychiatrische patiënten (Onderzoek R. Hornsveld,
Erasmus Universiteit Rotterdam) (zie bijlage Instrumenten; in deze bijlage zijn
ook andere agressie-instrumenten beschreven).
3.6.6 De ontwikkeling van een instrument voor het meten van moreel
besef (SRV-AV)
In FPC de Kijvelanden en Het Dok is de interne consistentie, betrouwbaarheid, factorstructuur
en validiteit van de SRV-AV onderzocht voor de evaluatie van de module
‘Moreel redeneren’ als onderdeel van de Agressiehanteringstherapie.
In de forensische psychiatrie is erg veel vraag naar een instrument dat moreel redeneren
adequaat meet, om daarmee de evaluatie van behandelprogramma’s die gericht
zijn op het verbeteren van moraliteit mogelijk te maken. Gibbs, Basinger en Fuller
(1992) wilden een eenvoudig instrument ontwikkelen om moreel redeneren te meten.
De instrumenten die tot dan toe op de markt waren gebracht kennen namelijk
een enorme complexiteit in de scoring van de antwoorden. De door Gibbs en zijn collega’s
(1992) ontwikkelde Sociomoral Reflection Measure-Short Form bleek over goede
37

psychometrische eigenschappen te beschikken. Het probleem is echter dat Gibbs en
zijn collega’s met de Sociomoral Reflection Measure een instrument hebben ontwikkeld
dat, ondanks de voornemens, moeilijk te scoren is en morele aspecten als discriminatie
en ouderlijke verantwoordelijkheid niet meeneemt. Het doel van het huidige onderzoek
was om een uitgebreidere vragenlijst voor moreel redeneren op te stellen die kan
worden gebruikt voor de evaluatie van zorgprogramma’s in de forensische psychiatrie
in Nederland. De Sociomorele Reflectie Vragenlijst-Aangepaste Versie moest eenvoudiger
te scoren zijn volgens de fasen die zijn opgesteld door Gibbs en zijn collega’s. Er
werd een pilotstudie gedaan met een sample van 25 ter beschikking gestelden. De
SRV-AV bleek voldoende betrouwbaar, maar de samenhang met andere instrumenten
bleek anders te zijn dan in eerste instantie gedacht. Om uitspraken te kunnen doen
over de validiteit zal het instrument moeten worden afgenomen bij een grotere groep
patiënten en bij ‘normale’ populaties (onderzoek R. Hornsveld, Erasmus Universiteit
Rotterdam). (Zie ook:
https://ep.eur.nl/scripties/bitstream/2105/4105/1/13563_aa5c52c138623cf80132c484db1e94bf.pdf.)
3.6.7 De ontwikkeling van een instrument voor het meten van reactief
en proactief agressief gedrag
Dit onderzoek in FPC de Kijvelanden en Het Dok heeft als doel de interne consistentie,
betrouwbaarheid, factorstructuur en validiteit te bepalen van instrumenten om reactief
en proactief agressief gedrag te meten (onderzoeker R. Hornsveld, Erasmus Universiteit
Rotterdam).
3.6.8 Schema modi bij de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis
In FPC De Rooyse Wissel, de PI Ter Peel en de PI De Geerhorst is een onderzoek uitgevoerd
met als doel het bepalen van expliciete en ‘indirecte’ aanwezigheid van schema
modi en woede- en misbruikgerelateerde emotionele reactiviteit. Als meetinstrumenten
werden hiervoor de SCID-I en II, de PCL-R en de Schema Mode Inventoryrevised
gebruikt. Dit laatste instrument is voor dit onderzoek aan uitgebreide betrouwbaarheids-
en validiteitstesten onderworpen. Verder is er gebruikgemaakt van
fysiologische maten (hartslag, bloeddruk, huidgeleiding, gezichtsspierspanning),
Stroop en Impliciete Associatie Taken.
Het onderzoek richtte zich op de verfijning van de cognitieve conceptualisatie van
patiënten met borderline (BPS) of antistociale persoonlijkheidstoornissen (APS). Het
theoretisch kader dat hiervoor werd gehanteerd is dat van de Schema-Gerichte Theorie
(SGT) van Jeffrey Young. Eén van de centrale concepten uit de SGT zijn de zogenaamde
schema modi. Deze modi verwijzen naar bepaalde gemoedstoestanden. Volgens
SGT, is de onderliggende pathologie van BPS- en APS-patiënten erg gelijkaardig.
Tot op heden is het SGT echter zelden experimenteel getest. Dit was de focus van het
project. Aangezien patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (vooral antisocialen) de
aanwezigheid van negatieve emoties vaak ontkennen, of een gebrekkig inzicht hebben
38

in hun eigen pathologie, is het gebruik van indirecte maten bijzonder informatief bij
deze patiënten. Daarom werden in de studies drie indirecte methoden gebruikt om de
aanwezigheid van de modi te testen: de aanwezigheid van de modi werd gescoord
door de therapeuten van de patiënten, fysiologische reactiviteit werd gemeten, en indirecte
associaties werden gemeten door middel van reactietijdparadigma’s (zoals de
IAT of de Stroop). Daarnaast werd de invloed van emotie-inducties onderzocht op verandering
in emoties en rapportage van schema modi. In dit kader werden twee emoties
onderzocht die centraal staan in zowel BPD als APD: woede en misbruikgerelateerde
emoties (promotie-onderzoek J. Lobbestael, Universiteit Maastricht).
3.6.9 Tbs en verslaving
Dit onderzoek heeft als doel een index voor de ernst van verslaving te ontwikkelen. In
het Meijers Instituut zijn veel en gedetailleerde gegevens verzameld over verslavingsgedrag
bij ter beschikking gestelden. De gegevens zijn gebruikt om tot een severityindex
te komen volgens de ASI-systematiek. Dit is de composite-index voor alcohol en
de composite-index voor drugs. Met factoranalyses op de verslavingsdata van het Meijers
Instituut zijn twee andere somscores ontwikkeld die een indicatie geven voor alcoholverslaving
en voor drugsverslaving. De verzamelde gegevens over verslaving van
het Meijers Instituut zijn gerelateerd aan incidentgegevens uit MITS. Het gaat dan om
incidenten met betrekking tot opnieuw middelengebruik en om incidenten van het type
ordeverstoring of agressie.
3.6.10 Externalizing Spectrum Model
Het Externalizing Spectrum Model (ESM) is een etiologisch model dat verklaart hoe
individuen karaktereigenschappen ontwikkelen die gebaseerd zijn op een gemeenschappelijke
factor, genaamd externalizing. Longitudinale tweelingstudies laten zien
dat hoe hoger individuen scoren op de externalizing factor des te groter is de waarschijnlijkheid
op het ontwikkelen van verscheidene impulscontrolestoornissen, zoals
middelenmisbruik en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Als dit model net zo valide
blijkt te zijn in de Nederlandse populatie als in de steekproef van de oorspronkelijke
auteurs, kan dit model mogelijk leiden tot nieuwe behandelmethoden voor patiënten
met comorbide middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Voorgaand onderzoek
heeft aangetoond dat de externalizing factor ook sterk geassocieerd is met psychopathologie,
die op haar beurt sterk geassocieerd is met recidive. De externalizing
factor is geoperationaliseerd in de vorm van een lijvige zelfrapportage-gebaseerde inventaris
(The Externalizing Inventory (EI)).
In het promotieonderzoek wordt de EI zowel vertaald en gevalideerd voor een
‘normale’ Nederlandse steekproef als voor een (forensisch) psychiatrische Nederlandse
steekproef. Verder wordt de associatie tussen ESM en recidive in de forensisch psychiatrische
steekproef onderzocht. (Promotieonderzoek S. Soe-agnie, Katholieke Universiteit
Nijmegen en FPC de Kijvelanden).
39

4 Risicotaxatie
4.1 Doel risicotaxatie
Risicotaxatie beoogt in de diagnostische fase:
• het recidiverisico te bepalen
• de statische en dynamische risicofactoren te identificeren. De behandeling richt zich
vooral op de dynamische risicofactoren, rekening houdende met de statische risicofactoren.
Het risicoprincipe in acht nemend moet de intensiteit van de beveiliging en de behandeling
worden afgestemd op het risico. Het delictrisico dient betrouwbaar en valide te
worden ingeschat met behulp van risicotaxatie. Een goed uitgevoerde risicotaxatie kan
helpen het recidiverisico van een patiënt adequaat in te schatten en daarmee gewelddadig
gedrag te voorkomen.
Risicotaxatie-instrumenten zijn – uitgaande van de bestaande kennis – niet bedoeld
om in het individuele geval een absolute uitspraak te doen over de kans op een recidive.
Het fungeert als een checklist, waarbij voor de weging en interpretatie ruimte
wordt gelaten aan de behandelaar. De beste resultaten worden bereikt wanneer behandelcoördinatoren,
sociotherapeuten en onderzoekers samenwerken en met behulp
van de checklist tot een gezamenlijk oordeel over het risico komen (De Vogel, 2005).
Niet alleen wordt een scala aan factoren nagelopen en vastgesteld, maar ook zijn risicofactoren
gedefinieerd en geven zij handvatten tot verdere beïnvloeding en risicomanagement.
4.2 Risicofactoren
Aan de basis van de gestructureerde en ongestructureerde methoden van risicotaxatie
staat het inventariseren van de aanwezigheid van risicofactoren waarvan aanwijzingen
zijn dat ze een sterke samenhang tonen met de kans op toekomstig gewelddadig gedrag.
Daarbij worden grofweg statische en dynamische risicofactoren onderscheiden
(Hanson, 1998). Voor het vaststellen van risicofactoren kan men zich meestal niet beperken
tot dossierinformatie, maar is er diagnostiek en gedragskundig onderzoek nodig.
In het hoofdstuk diagnostiek wordt uiteengezet hoe deze factoren in kaart gebracht
kunnen worden.
41

4.2.1 Statische risicofactoren
Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling te beïnvloeden
zijn (Hildebrand & De Ruiter, 2005). Voorbeelden van statische onveranderbare
factoren zijn een geschiedenis van onaangepastheid tijdens de kindertijd of eerdere
overtredingen. Deze kunnen een aanwijzing zijn voor deviante ontwikkelingspaden en
in die zin lange-termijn neigingen richting crimineel gedrag markeren. Er is veel onderzoek
gedaan naar statische risicofactoren waarbij een langdurige geschiedenis van
antisociaal gedrag, een familiegeschiedenis met criminaliteit en slechte ouderlijke supervisie
en discipline herhaaldelijk worden genoemd als zijnde de belangrijkste statische
risicofactoren. Recidiverend gewelddadig gedrag is ook geassocieerd met minder
persoonlijke, educatieve en financiële prestaties (Andrews & Bonta, 2003). Het aantal
eerdere veroordelingen en eerdere schending van voorwaarden zijn voorbeelden van
statische risicofactoren die in principe kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon
(intramuraal) wordt behandeld.
4.2.2 Dynamische risicofactoren
Dynamische factoren zijn te beïnvloeden factoren die indien veranderd, geassocieerd
worden met een corresponderende toe- of afname van de kans op recidive. Er kan onderscheid
gemaakt worden tussen acute en stabiele dynamische risicofactoren. Acute
dynamische risicofactoren zijn factoren die van invloed zijn op de aanloop tot een delict,
maar geen voorspellende waarde hebben op de langere termijn (Harris & Rice,
2000; Hanson & Harris, 2001); zij zijn een signaal voor acuut delictgevaar. Voorbeelden
daarvan zijn: toegang tot mogelijke slachtoffers, vijandigheid en middelenmisbruik.
Relatief stabiele dynamische risicofactoren (gebrek aan sociale invloeden, intimiteitsproblemen,
opvattingen over goedkeuring seksueel gedrag, zelfregulatie en
meewerken met toezicht) vormen over het algemeen de behandeldoelen. Belangrijke
dynamische risicofactoren die in verscheidene reviews worden genoemd, omvatten
antisociaal of crimineel gedrag, de omgang met criminele vrienden, persoonlijke kenmerken
als impulsiviteit, rusteloosheid, agressiviteit, egocentriciteit, een slecht probleemoplossend
vermogen en een slecht zelfregulatievermogen.
4.3 Beschermende factoren
Een ontwikkeling op het gebied van risicotaxatie toont aan dat het van belang is aandacht
te schenken aan beschermende factoren. Onder beschermende ofwel protectieve
factoren worden de kenmerken van de persoon en zijn omgeving of situatie verstaan
die het risico op een recidive doen verlagen. Een goede dagstructuur, passend werk,
huisvesting, financiën, sociaal netwerk en een stabiele partnerrelatie kunnen een positieve
bijdrage leveren in het behandelproces en het voorkomen van nieuwe delicten.
Er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar de identificatie en werking van protectieve
factoren (De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) daarom is recent
de SAPROF ontwikkeld, een checklist voor beschermende factoren. Er is geen on-
42

derzoek bekend dat specifiek gericht is op beschermende factoren bij patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis.
4.4 Risicotaxatie instrumenten
In het Vernieuwde verlofbeleidskader TBS (Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS,
2004) staat voorgeschreven dat in een verlofaanvraag de inschatting van het risico
voor (seksueel) gewelddadig gedrag dient te worden vastgesteld met behulp van enkele
risicotaxatie-instrumenten. Onlangs is het beleidskader voor verlofaanvragen
aangepast naar de laatste (wetenschappelijke) inzichten over belangrijke factoren die
mogelijk wijzen op een verhoogd (recidive)risico (RSJ, 2007). In dit verloftoetsingskader
is vastgesteld dat een risicotaxatie dient te gebeuren met behulp van de risicotaxatie-instrumenten
HCR-20 (Historical Clinical Risk Management-20) en/of HKT-30
(Historisch Klinisch Toekomst-30). Voor seksuele delinquenten dient daarnaast de
SVR-20 (Sexual Violence Risk-20) te worden toegepast voor een gestructureerde risicotaxatie
van het risico op een seksueel delict. Daarnaast dient de PCL-R (Hare’s Psychopathie
Checklist-Revised) te worden afgenomen.
4.5 Overzicht en validering van instrumenten
Onderstaande paragrafen geven een overzicht van de waarde van enkele instrumenten
die van belang zijn voor de Nederlandse forensisch psychiatrische praktijk. Behalve de
reeds genoemde HCR-20 en HKT-30 waarvan één van de twee verplicht dient te worden
afgenomen voor een verlofaanvraag en/of voor een verlengingsadvies, volgen
hieronder ook een aantal andere veel in de FPC’s gebruikte instrumenten 4 . Vervolgens
is per instrument aangegeven wat de stand van zaken is met betrekking tot het valideren
van deze instrumenten voor de Nederlandse forensische populatie. Het gaat
veelal om een algehele populatie van forensische patiënten 5 . Weinig van deze instrumenten
zijn specifiek gevalideerd voor forensische patiënten met (een bepaalde vorm
van) een persoonlijkheidsstoornis. Wanneer van toepassing, dan wordt dergelijk onderzoek
voor deze specifieke groep beschreven.
4 Voor een uitgebreidere theoretische achtergrond en enkele validatiestudies van de afzonderlijke instrumenten
wordt verwezen naar de desbetreffende handleidingen.
5 Wel is bekend dat de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische (tbs-)populatie
zeer hoog is.
43

4.5.1 Verplicht gestelde instrumenten
4.5.1.1 HCR-20
De HCR-20 is een instrument voor het inschatten van het risico van toekomstig gewelddadig
gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en/of een psychische
of persoonlijkheidsstoornis. De HCR-20 bestaat uit twintig items (tien zogenaamde
historische items, vijf klinische en vijf risicohanteringsitems) die door een beoordelaar
op basis van alle beschikbare gegevens over de onderzochte worden gescoord
op een driepuntschaal. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores
op de individuele items en wordt een risico-inschatting (‘laag’ risico, ‘matig’ risico of
‘hoog’ risico) vastgesteld.
De Vogel, de Ruiter, Hildebrand, Bos en Van de Ven (2004) onderzochten in een (retrospectief)
onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit
van de HCR-20 en de PCL-R. Op basis van alle beschikbare dossierinformatie werden
de HCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten, die tussen 1993 en 1999 waren vertrokken
uit de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, gecodeerd. De bevindingen laten zien dat de
predictieve validiteit voor gewelddadige delicten voor zowel de HCR-20 als de PCL-R
totaalscore goed is. Gewelddadige delicten werden significant beter voorspeld met de
HCR-20 dan met het ongestructureerd klinisch oordeel. De HCR-20 blijkt tevens gewelddadig
gedrag (incidenten) bij intramuraal verblijvende tbs-patiënten goed te voorspellen
(De Vogel e.a., 2004).
In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen),
afkomstig uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC
Oldenkotte, of de Pompestichting onderzochten Philipse, Van Erven en Peters (2002)
retrospectief de predictieve validiteit van de HCR-20. Alle patiënten waren in de jaren
1996-1998 vertrokken uit de genoemde instellingen, waarbij vertrek door de auteurs
werd gedefinieerd als ontslag uit de kliniek óf start van proefverlof. De bevindingen
laten zien dat de predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige delicten voor
zowel de HCR-20 totaalscore, evenals voor de totaalscore op de historische items (de
H-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel goed is. De dynamische schalen (de
C-schaal en de R-schaal) hadden in deze studie geen enkele voorspellende waarde.
Een Nederlands multicenter retrospectief onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve
validiteit van onder andere de HCR-20 (Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman,
2005) bij een groep uitgestroomde ex-ter beschikking gestelden, laat zien dat de HCR-
20 toereikend is om gewelddadige recidive mee in te schatten.
In de nabije toekomst wordt in enkele forensische centra onderzocht wat de waarde
van de HCR-20 is in combinatie met de SAPROF, een instrument voor het inschatten
van risico op basis van beschermende factoren.
De Vogel en De Ruiter (2005) onderzochten bij 42 persoonlijkheidsgestoorde vrouwen
die in hun kliniek opgenomen waren geweest of de HCR-20 voldeed om risico’s in te
schatten. De validiteit van de HCR-20 was vergeleken met de populatie mannen in de-
44

ze studie veel lager, alleen het gestructureerde klinische oordeel met behulp van de
HCR-20 van de clinici bleek recidivisten van niet-recidivisten te scheiden.
Een buitenlandse studie van Tengström e.a. (2006) impliceert dat de predictieve
validiteit van dit instrument varieert al naar gelang de primaire diagnose van de patiënt.
Zij hebben in hun studie o.a. patiënten met een primaire as-1 schizofrenie onderscheiden
van patiënten met een as II-persoonlijkheidsstoornis. Het bleek dat de predictieve
validiteit, alsook de risicofactoren die samenhangen met antisociaal gedrag,
verschilde tussen deze beide groepen.
4.5.1.2 HKT-30
De HKT-30 is een instrument dat ontwikkeld is door en voor professionals in de Nederlandse
forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De dertig
items van de HKT-30 zijn verdeeld over drie domeinen: historische en statische indicatoren
(11 items), klinische en dynamische indicatoren (13 items) en toekomstige situatieve
indicatoren (6 items). Alle items dienen te worden gescoord op een vijfpuntsschaal,
variërend van nul tot vier; hoe hoger de score, des te hoger het risico voor de
betreffende indicator. Per item worden de scores omschreven.
Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over
wie in de jaren 1993-1995 pro justitia is gerapporteerd (Canton, 2004) liet zien dat de
predictieve validiteit van de somscore van de HKT-30 voor ernstige recidive (levensdelicten,
zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) redelijk
goed is en vergelijkbaar met het klinisch oordeel van de rapporteur.
In 2005 werd in een multicenter retrospectief onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve
validiteit van de HCR-20, HKT-30 en de PCL-R onderzocht (Hildebrand e.a.,
2005) bij een groep uitgestroomde ex-ter beschikking gestelden (het betrof zowel persoonlijkheidsgestoorden
als patiënten met een psychotische stoornis). De onderzoekspopulatie,
afkomstig uit acht klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die veroordeeld
waren voor een gewelddadig niet-seksueel delict. In het onderzoek werd
aangetoond dat zowel HKT-30 subschalen als de HKT-30 totaalscore van redelijke predictieve
validiteit waren voor het inschatten van gewelddadige recidive.
Tot op heden is de HKT-30 niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis,
maar in eerder genoemd onderzoek betrof de onderzoekspopulatie
een meer algemene tbs-populatie. Wel blijkt in een recentelijk verschenen onderzoeksrapport
(Hildebrand, Schönberger & Spreen, 2007) een aantal dynamische risicofactoren
van de HKT-30 (sterk) gerelateerd aan de kans op een onttrekking vanuit een
vorm van verlof. In het onderzoek is een onderscheid gemaakt naar patiënten met
verschillende diagnosen waaronder personen met een persoonlijkheidsstoornis, of een
cluster B-stoornis. Het bleek dat de kans op een onttrekking a priori groter is voor deze
groep patiënten (14-16% en onder mannen met een cluster B-stoornis 17-26%)
dan voor patiënten met een primaire diagnose ‘psychotische stoornis’ of ‘IQ lager dan
84’. Benadrukt wordt dat de resultaten op groepsniveau zijn en dat er altijd ruimte
45

moet zijn voor de professional om in te schatten of deze dynamische risicofactoren ook
bij een specifieke patiënt de kans op een onttrekking vergroten.
4.5.1.3 PCL-R
De PCL-R is een instrument dat wordt gebruikt om de diagnose ‘psychopathie’ vast te
stellen. De PCL-R bestaat uit twintig items; zeventien daarvan kunnen worden onderverdeeld
in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van
de stoornis (zoals: gebrek aan empathie, sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde);
Factor 2 omvat gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Hoewel
de vaststelling van de mate van psychopathie niet tot het domein van de risicotaxatie
behoort, wordt de hoge correlatie tussen de score op de PCL-R met later gewelddadig
gedrag wel als zeer risicovol gezien. De score van de PCL-R is in principe een lifetime
diagnose (alhoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen toenemen).
Een hoge PCL-R wordt gezien als risicofactor voor gewelddadig gedrag en is als zodanig
in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30 opgenomen.
Onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek laat zien dat het discriminerend vermogen
van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003, 2004). Bovendien is
in een multicenter onderzoek onder 156 uitgestroomde tbs-patiënten aangetoond dat
de PCL-R diagnose, de PCL-R totaalscore en met name factor 2 redelijk goed gewelddadige
recidive voorspeld (Hildebrand e.a., 2005). In een recent artikel van Spreen,
Ter Horst, Lutjenhuis en Brand (2008) wordt de vraag gesteld of de PCL-R resultaten
ten aanzien van betrouwbaarheid en validiteit van één enkele instelling generaliseerbaar
zijn naar de overige tbs-populatie. Zij stellen bovendien de bruikbaarheid van de
diagnose psychopathie ter discussie voor risicotaxatie bij verlof.
Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar de PCL-R: het mogelijk onderscheiden
van subtypes binnen de algemene groep, de mate waarin patiënten die hoog scoren
behandelbaar zijn, of juist gevaarlijker worden door (groeps)behandeling, of een
intensieve behandeling geïndiceerd is of juist niet etc. Vooralsnog kan gesteld worden
dat patiënten die hoog scoren in principe van hetzelfde aanbod gebruik maken. Wel
betekent een hoge score een beroep op alertheid bij behandelaars. In principe hoeft
een hoge score op de PCL-R geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie te zijn
na het klinische traject.
Een aantal onderzoeken richtte zich op persoonlijkheidsgestoorde delinquenten. In een
studie van Grann, Långström, Tengström en Kullgren (1999) liet zowel de totaalscore,
als factor 1 en met name factor 2, een redelijk goede predictieve validiteit zien voor
gewelddadige recidive bij persoonlijkheidsgestoorde patiënten.
46

Discussie
De HCR-20, HKT-30 en PCL-R lijken vooralsnog geschikt te zijn om bij tbs’ers
met een persoonlijkheidsstoornis het recidiverisico in te schatten.
De predictieve validiteit van de HCR-20 varieert echter tussen mannen en
vrouwen (is hoger bij mannen) en varieert al naar gelang de primaire diagnose
van de patiënt.
4.5.1.4 SVR-20
De SVR-20 is een gestructureerde klinische checklist om seksueel gewelddadige recidive
in te schatten bij volwassen zedendelinquenten. De SVR-20 is ontwikkeld op basis
van wetenschappelijke literatuur en ervaringen van klinische experts. Het instrument
bestaat uit twintig items, welke in drie domeinen zijn verdeeld; psychologische aanpassing,
seksuele delicten en toekomstplannen. Veelal wordt dit instrument gebruikt
bij het inschatten van seksuele recidive bij zedendelinquenten, en is om die reden ook
voornamelijk bij zedenpopulaties gevalideerd. 6
4.5.2 Alternatieve (risicotaxatie-)instrumenten
4.5.2.1 START
De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink,
Nicholls & Middleton, 2004) is een lijst van twintig items voor herhaaldelijke beoordelingen
op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing,
ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap). De
START-methode is een methode om de risicogebieden en de mogelijke beschermende
factoren in kaart te brengen en daarover met de patiënt in gesprek te gaan.
De START wordt momenteel in Nederland geïntroduceerd in de FPK Assen en wordt
op hun initiatief vertaald. De START wordt in bepaalde mate ook ingezet als risicotaxatie-instrument
in een aantal klinieken. Het instrument is vooralsnog alleen in buitenlandse
steekproeven gevalideerd (Webster e.a., 2004). Tot op heden is de START niet
specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
4.5.2.2 SAPROF
De Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel e.a., 2007) is een
beoordelingsrichtlijn die ontwikkeld is om gebruikt te worden in combinatie met een
betrouwbaar en valide risicotaxatie-instrument zoals de HCR-20, HKT-30 of SVR-20.
De SAPROF is ontwikkeld ter completering van de beoordeling van het risico van ge-
6 Voor een uitgebreidere beschrijving van de SVR-20 wordt verwezen naar het Zorgprogramma voor
Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag van het expertisecentrum.
47

welddadig gedrag of seksueel delictgedrag in delinquenten en forensisch psychiatrische
populaties. Door het identificeren en beschouwen van factoren die mogelijk compenseren
voor de risicofactoren die in de HCR-20 of verwante instrumenten zijn gecodeerd,
wordt de risicotaxatie voor toekomstig delictgedrag evenwichtiger. Daarnaast
kan inzicht in de aan- dan wel afwezigheid van beschermende factoren een completer
beeld van de persoon in zijn context geven en richtlijnen voor behandeling en risicohantering
bieden.
Tot nu toe zijn er twee kleinschalige studies verricht met de SAPROF (Bouman, De Vogel
& De Ruiter, 2004; De Vries Robbé, Spa & De Vogel, in voorbereiding). De laatstgenoemde
studie is een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit
van de SAPROF. Deze bleek bevredigend. De eerste resultaten van deze exploratieve
studie (in verband met de korte follow-up-tijd) laat zien dat de predictieve validiteit
redelijk tot goed is. De patiënten bij wie veel beschermende factoren aanwezig zijn,
bleken vaker niet dan wel te recidiveren.
Tot op heden is de SAPROF niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis,
maar betrof de onderzoekspopulatie een meer algemene tbspopulatie.
Discussie
De START en SAPROF kunnen een belangrijke aanvulling vormen op de bestaande
risicotaxatie-instrumenten daar zij naast risicofactoren ook beschermende
factoren beschouwen (die mogelijk compenseren voor risicofactoren)
waardoor de risicotaxatie voor toekomstig delictgedrag evenwichtiger
wordt.
4.5.2.3 FP-40
De FP-40 (Brand & Van Emmerik, 2001) is deels ontstaan uit de Werkgroep Afstemming
Registratiegegevens (WARG). De WARG bestaat uit de basis patiëntgegevens en
de verblijfsgegevens, die uiteindelijk in MITS zijn ingevoerd. Uit de verzameling basispatiëntgegevens
ontstond de FP40. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt op
basis van multi-causaliteit. Het instrument geeft van elke patiënt een soort sterkte- en
zwakteprofiel. Veel theoretische modellen liggen ten grondslag aan de FP40. Vanuit de
draagkracht-/draaglasttheorie kan gesproken worden van risicofactoren versus beschermende
factoren. Ook kan er gekeken worden naar het gebruikelijke kwetsbaarheid-,
stress-, copingmodel om te bepalen hoe een tekort aan copingmechanismen tot
stress en psychisch disfunctioneren kan leiden. De items zijn onder te verdelen in vier
domeinen. Het eerste domein is dat van het psychiatrische toestandsbeeld, de hulpverleningsgeschiedenis
en de eventuele verslaving. Het tweede domein omvat de persoonlijkheid
en vaardigheden. Het derde domein omvat de ontwikkeling en de maatschappelijke
inbedding. Het vierde domein bevat dan de situatieve factoren tijdens de
delictsituatie. De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een
uitgebreid beeld van de zwakke en sterke punten van betreffende patiënt. Tot op he-
48

den is de FP-40 niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis,
maar betrof de onderzoekspopulatie een meer algemene tbs-populatie.
4.5.2.4 VRT-9
De Verlof Risico Taxatie-9 (VRT-9) is een ontwikkeld model om recidive vanuit verlof
door tbs-gestelden in te kunnen schatten (Hilterman, 1999, 2000, 2001). Op basis van
een retrospectief onderzoek bleek dat een aantal factoren van belang zijn voor voorspellen
van recidiverisico tijdens verlof. De populatie betrof een steekproef van de algehele
tbs-populatie. Hilterman (2000) vond dat recidive tijdens verlof goed te voorspellen
was door een model, dat ontwikkeld is op retrospectieve data met daarin negen
variabelen: type uitgangsdelict, dader-slachtofferrelatie bij het uitgangsdelict, verzet
tegen behandeling, mate van verantwoording voor uitgangsdelict, inzicht in algemeen
geldende normen en waarden, aantal overplaatsingen en overtredingen van verlofvoorwaarden
bij eerder verlof, de omvang van het deviante netwerk en alcoholgebruik
tijdens de tbs. Geconcludeerd werd dat het inventariseren van deze risicofactoren
als ondersteuning gebruikt kan worden bij het inschatten van de kans op recidive
tijdens een verlof. Tot op heden is niet bekend of dit model ook voor persoonlijkheidsgestoorde
patiënten specifiek van waarde is.
4.5.2.5 FOTRES
Recent wordt het in Zwitserland ontwikkelde FOTRES (Forensisches Operationalisiertes
Therapie-Risico-Evaluations-System) onderzocht op bruikbaarheid in de tbs-sector.
FOTRES is een systeem waarmee risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapieeffecten
in kaart kunnen worden gebracht en kunnen worden geëvalueerd. Naast het
structureel terugvalrisico wordt ook de veranderbaarheid van een justitiabele bepaald.
Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid om op verschillende tijdstippen zogenaamde
‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren, waarbij gedocumenteerd
wordt wat het actuele risico zou inhouden wanneer iemand op dit ogenblik in vrijheid
gesteld zou worden. In deze weging worden actuele behandelresultaten en niet direct
bij de behandeling betrokken variabelen die wel invloed hebben op het recidiverisico
meegenomen. Met name dit laatste is uniek te noemen, daar deze belangrijke factor in
geen enkel risicotaxatie-instrument terug te vinden is. Uniek is het feit dat het systeem
beschouwd kan worden als een patiënt-volgsysteem waarbij vanaf de initiële
pro-justitia rapportage periodiek metingen kunnen worden verricht, zowel vóór, tijdens
als na een ingezette behandeling. Het is vooralsnog niet duidelijk of dit instrument
voor verschillende groepen Nederlandse forensisch psychiatrische patiënten gevalideerd
is.
Aanbeveling voor onderzoek
Het is aan te bevelen de START te valideren voor de Nederlandse tbs-populatie.
Daarnaast is het aan te bevelen dat de geschiktheid van de START, SA-
PROF, FP-40, VRT-9 en de FOTRES specifiek voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
wordt onderzocht.
49

4.5.2.6 Individuele recidive terugkoppeling
Een initiatief om systematische feedback op de behandeling van tbs-gestelden te verkrijgen
komt vanuit de Werkgroep Individuele Recidive Terugkoppeling. Deze werkgroep
brengt advies uit over welke gegevens betreffende instroom, verblijf, behandeling
en uitstroom van patiënten systematisch moeten worden vastgelegd bij vertrek
van de patiënt uit de kliniek, over welke gegevens betreffende recidive van de ex-tbsgestelde
aan de kliniek moeten worden teruggekoppeld en over hoe deze terugkoppeling
dient plaats te vinden. Door deze systematische terugkoppeling en analyse van de
recidives zullen de tbs-klinieken uiteindelijk in staat zijn om de behandeling van tbsgestelden
te verbeteren. Bovendien kunnen deze gegevens worden geanonimiseerd en
geaggregeerd beschikbaar worden gesteld voor wetenschappelijk onderzoek, hetgeen
op termijn zal bijdragen aan de evaluatie van de behandeling en aan het verkrijgen
van meer inzicht in de tbs-recidives en de omstandigheden waaronder deze plaatsvinden.
De werkgroep, waarin voornamelijk materiedeskundigen van diverse klinieken en
vertegenwoordigers van de sectordirectie tbs zitten, heeft een rapport uitgebracht met
adviezen en een plan van aanpak dat d.d. 20 april 2006 door de sectordirectie tbs en
door de gecombineerde vergaderingen van tbs-directeuren en hoogst inhoudelijk verantwoordelijken
is goedgekeurd. Op dit moment worden de adviezen en aanbevelingen
concreet uitgewerkt, opdat het systeem van terugkoppeling in 2009 operationeel kan
worden. Inmiddels loopt er een pilot, waarvan de resultaten worden meegenomen bij
de implementatie van het terugkoppelingssysteem.
50

5 Behandelproces
5.1 Doel behandeling
Zoals eerder aangegeven is het uitgangspunt binnen de behandeling het streven naar
reïntegratie van de patiënt in de maatschappij met een zo minimaal mogelijk begeleidings-
en beveiligingsniveau. Daarbij is het doel van een behandeling primair het
voorkomen van recidive door middel van het tot een aanvaardbaar risico omlaag brengen
van dynamische risicofactoren, ook wel criminogene behoeften genoemd, en het
versterken van beschermende factoren. Deze factoren worden voor de patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen in het hoofdstuk over risicotaxatie beschreven. Een effectief
behandelaanbod gaat uit van de eerder genoemde What Works principes en wordt
idealiter niet alleen gestuurd door voorkeuren voor bepaalde therapiescholen of theoretische
visies.
De behandeling van tbs-patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een complexe
taak. Onderzoek in FPC Veldzicht (Timmerman & Emmelkamp, 2005) heeft aangetoond
dat na drie jaar tbs-behandeling wantrouwen en agressie waren verminderd,
maar pro-sociaal gedrag niet, bovendien waren de effectgroottes matig. Uit onderzoek
in de Van der Hoeven Kliniek (Greeven & De Ruiter, 2004) is gebleken dat het gedrag
en het sociaal functioneren na twee jaar tbs-behandeling bij de meerderheid aanzienlijk
is verbeterd. Agressief gedrag, wantrouwen en drugsgebruik is verminderd en de
patiënten hebben een gunstiger zelfbeeld en meer gevoel voor realiteit. Ruim een
kwart voldoet zelfs na twee jaar niet meer aan de diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis.
Er werd echter benadrukt dat de behandeling een langdurig proces
is en dat het onduidelijk is of de behandeling een diepgaande en permanente verandering
in de structuur van de persoonlijkheid bewerkstelligt. Doorgaans richten interventies
zich namelijk primair op de keten van oorzaken en gevolgen in de persoon
en zijn context die vroeger tot delicten hebben geleid en/of delictgedrag in stand hebben
gehouden (criminogene factoren). Daarbij valt te denken aan de aanwezigheid
van een antisociaal netwerk, zwakke vaardigheden bij problemen oplossen en zelfcontrole,
en verslaving aan alcohol en drugs. Behandelinterventies sorteren dus met name
effect bij het verminderen van (gedrags)symptomen. Overigens geldt dit laatste ook
voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de GGZ (Trimbos-instituut, 2008).
Er zijn diverse subdoelen van behandeling te onderscheiden. De patiënt dient bijvoorbeeld
inzicht te krijgen in zijn problematiek en de gevolgen ervan voor anderen. Vervolgens
wordt er in de behandeling naar gestreefd dat de vaardigheden en gedragingen,
die aan- of afgeleerd zijn, beklijven, en dat de betreffende patiënt daar vervolgens
ook naar leert handelen. De patiënt dient aan het eind van de behandeling in
staat te zijn om het aangeleerde te generaliseren naar meerdere en nieuwe situaties.
Tot slot heeft de behandeling tot doel dat de patiënt uiteindelijk op een zelfstandige
51

manier het leven buiten de instelling kan organiseren en niet meer in risicovol gedrag
terug zal vallen. De patiënt wordt minder afhankelijk van de instelling, neemt zelf de
verantwoordelijkheid voor gedrag, en wordt in toenemende mate ondersteund door
een eigen sociaal netwerk.
5.2 Behandeling als proces
Behandelen is een dynamisch continu proces. Elke fase kan materiaal opleveren dat in
een volgende fase verder uitgewerkt kan worden. De resulterende behandeldoelen
worden opgenomen in het behandelplan en steeds verder verfijnd. Het is van belang
vroegtijdig te onderkennen en in te schatten wat maximaal haalbaar is gegeven de
individuele problematiek van de patiënt. Dit heeft enerzijds betrekking op de behandeling
als geheel en anderzijds op de te verwachten responsiviteit op specifieke behandelonderdelen.
De dynamiek van het behandelproces omvat zowel voortgang, als achteruitgang
of stagnatie in de individuele behandeling. Bovendien kan een individuele
patiënt die behandeldoelen op meerdere gebieden heeft, een vooruitgang boeken op
het ene probleemgebied, en stagneren in een ander probleemgebied aan de hand van
toetsing in een behandelevaluatie. Na een evaluatie kan een nieuwe behandelinterventie
geïndiceerd zijn, die na verloop van tijd opnieuw geëvalueerd dient te worden (zie
het hoofdstuk over behandelevaluatie).
Doorgaans worden grofweg een aantal behandelfasen onderscheiden: de instroomfase
(intramuraal), de therapeutische veranderfase (intramuraal) en de consolidatie- en
ondersteuningsfase (transmuraal). De wijze waarop wordt vormgegeven aan deze fasen
verschilt per forensische instelling. Gedurende de verschillende fasen die hieronder
nader omschreven worden, wordt per patiënt gekeken of resocialisatie haalbaar is op
grond van behandelprogressie en daarmee samenhangende veiligheid.
1) Instroomfase
Doel van deze fase is te komen tot een voor de patiënt op maat gesneden behandelprogramma
(wat moet en kan behandeld worden, op welke wijze en in welke volgorde).
In deze fase vindt de initiële diagnostiek en risicotaxatie plaats (zie betreffende
hoofdstukken), die als beginpunt worden gezien in de behandeling. In deze fase ligt de
nadruk op:
1 Observatie in sociotherapeutisch milieu, kennismaking van de patiënt met de gang
van zaken in de kliniek en met het personeel en het omgaan met medebewoners.
2 Adequate inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen bij de patiënt om
directe delictrisico’s in de kliniek te reduceren.
In deze fase staat het opstellen van de delictanalyse en het delictscenario en het bewerken
daarvan centraal. De delictanalyse wordt gezien als onderdeel van het diagnostisch
proces (zie betreffend hoofdstuk) terwijl de kernthema’s die uit het delictscenario
gedestilleerd worden, gerekend kunnen worden tot de behandelfase. Het op-
52

stellen van het delictscenario dient ter preventie van nieuwe delicten; hier wordt later
in dit hoofdstuk nader op ingegaan.
Vervolgens wordt een individueel behandelplan beschreven waarin de verantwoording
beschreven staat van de geschikte behandelmodules, de prioriteitstelling van de geïndiceerde
behandelonderdelen, en de extrinsieke of intrinsieke motivatie, lijdensdruk en
probleeminzicht van de patiënt. Als de behandeling vordert, en van een individuele
patiënt duidelijk wordt wat bereikt kan worden, kan het behandelplan (indien noodzakelijk)
aangepast worden. Het is van belang dat de eerder uitgevoerde behandelonderdelen
expliciet en transparant worden beschreven in het dossier om na te gaan in
hoeverre behandelelementen effectief blijken voor de betreffende patiënt. Wettelijke
aantekeningen, behandelbesprekingen en voortgangsrapportages zijn hierbij bruikbare
middelen. Wenselijk is ook een korte en in eenvoudige taal gestelde versie op te stellen
voor patiënten die het eigenlijke behandelplan niet goed begrijpen. Patiënten kunnen
aan deze versie uiteraard geen rechten ontlenen.
2) Therapeutische veranderfase
Het doel van deze fase is de uitvoering van het voorgenomen behandelplan, inzicht
krijgen in het delictscenario en het verfijnen van de delictanalyse. Centraal in deze fase
is dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Vervolgens moet de patiënt
leren wat te doen en wat te laten ter voorkoming van een recidive en copingvaardigheden
aanleren die de risico’s kunnen verminderen. In samenwerking met een mentor
of individuele begeleider wordt een signaleringsplan en een terugvalpreventieplan geformuleerd.
Hier wordt later in dit hoofdstuk op ingegaan. Deze intramurale fase omvat
een veelheid aan verschillende behandelmethoden: farmacologische interventies,
psycho-educatie, individuele en groepstherapieën of allerhande trainingen en onderwijs.
Hier wordt ook later in dit hoofdstuk nader op ingegaan.
Tijdens deze fase wordt bekeken of begeleid verlof tot de mogelijkheden behoort,
evenals het latere onbegeleid verlof. Uitgangspunt voor het aanvragen van verlof is
het risicoprofiel van de individuele patiënt. Indicaties voor het aanvragen van verlof
zijn gerelateerd aan het behandelplan van de patiënt en de daarin gestelde individuele
behandeldoelen. Het verlof biedt de mogelijkheid voor de patiënt om buiten de kliniek
stap voor stap weer een plaats te verwerven in de samenleving en om met het geleerde
aan de slag te gaan. Voor behandelaars is het verlof ook een manier om te toetsen
of een patiënt in staat is om de vrijheden te hanteren volgens afspraken en zonder
onnodige risico’s te lopen. Dit toetsen verloopt op een gecontroleerde wijze zodat indien
nodig tijdig ingrijpen mogelijk is.
Algemene criteria voor een vervolgstap in de resocialisatie zijn: (1) dat de patiënt
zicht heeft op en erkenning van zijn specifieke risicofactoren; (2) dat de patiënt inspanningen
(heeft) verricht in de behandeling van de risicofactoren; (3) dat de patiënt
zo nodig meewerkt aan extra controlemaatregelen alvorens een verloftraject in te
gaan (bijvoorbeeld medicatie); (4) dat de patiënt in staat is tot samenwerken met een
behandelteam en voldoende open is over zijn doen en laten; (5) dat de patiënt een
53

dagbesteding heeft of gaat volgen. Met het toenemen van vrijheden neemt het belang
van het terugvalpreventieplan toe.
Wanneer resocialisatie niet haalbaar is, zal de keuze gemaakt worden voor een nieuwe
behandelpoging door middel van herselectie of ruiling of zal de longstay-status aangevraagd
worden. Ook zijn er diverse varianten van longcare voorzieningen in de GGZ
mogelijk.
3) Consolidatie- en ondersteuningsfase
Dit is de fase waarin de patiënt binnen het kader van een transmuraal verlof op een
zogenaamde open plaats woont. Voor een aantal patiënten, met een aanvaardbaar
risicoprofiel is het (tijdelijk) niet mogelijk om zelfstandig, zonder steun en begeleiding,
in de samenleving te functioneren. In deze transmurale fase ligt de nadruk op modules
die betrekking hebben op bijvoorbeeld het netwerk of werkbegeleiding.
In de fase van het proefverlof wordt de begeleiding en controle door de reclassering
overgenomen. De eindverantwoordelijkheid ligt in deze fase nog wel bij de kliniek,
echter de begeleiding en het toezicht vindt plaats door de reclassering. De mogelijkheid
bestaat wel om de patiënt onmiddellijk terug te plaatsen naar de kliniek, indien
nodig.
5.3 Hoe behandelen?
De grote variëteit aan patiënten in termen van criminogene behoeften, psychiatrische
problematiek en risico’s voor zichzelf en anderen, impliceert een multimodale behandelingsstrategie.
Meerdere factoren speelden een rol bij het tot stand komen van delictgedrag.
Bovendien dient ook rekening gehouden te worden met de mate waarin
beschermende factoren aanwezig zijn bij een patiënt. Er is dan ook een breed therapeutisch
aanbod voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen: psychotherapie, farmacotherapie,
vaardigheidstrainingen, vaktherapieën en dagbesteding.
De behandellijnen in een kliniek dienen zo veel mogelijk gebaseerd te worden op interventiemethodes
waarvan in empirisch onderzoek systematisch is aangetoond dat zij
effectief zijn in relatie tot het verminderen van recidiverisico, dit is immers het primaire
doel van tbs. In het navolgende deel van dit hoofdstuk wordt ingegaan op onderdelen
van de tbs-behandeling en niet zozeer op de tbs-maatregel in zijn totaliteit, omdat
de maatregel uit een black box van interventies en behandelklimaat bestaat waardoor
het lastig is de effectiviteit ervan te evalueren. Een belangrijk aandachtspunt bij effectonderzoek
in de tbs is echter welke uitkomstmaat gebruikt zou kunnen of moeten
worden (De Beurs & Barendregt, 2008).
Een (indirecte) uitkomstmaat die regelmatig gebruikt wordt is de recidive na behandeling.
Het staat echter ter discussie of dit een geschikte maat is, vanwege de geruime
tijdspanne tussen beëindiging van de onderzochte interventie en de bepaling
van eventuele recidive en het feit dat recidive een weinig specifieke en sensitieve uitkomstmaat
van interventies is, waardoor (te) grote aantallen proefpersonen nodig zijn
54

om een effect te kunnen aantonen. Bovendien kan hiermee over de vraag of de interventie
ook daadwerkelijk de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek heeft doen
verminderen – en de daarmee samenhangende risicofactoren voor gewelddadig gedrag
- geen uitspraak worden gedaan. De mate waarin specifieke doelstellingen van de
interventie zijn bereikt, zoals afname van bepaalde symptomen of de mate van reductie
van recidiverisico gemeten met risicotaxatie-instrumenten, zijn daarvoor meer geschikt
als uitkomstmaten (De Beurs & Barendregt, 2008).
Per onderdeel van de behandeling wordt hieronder aangegeven wat de stand van zaken
is ten aanzien van de wetenschappelijke onderbouwing naar de effecten bij tbspatiënten
met een persoonlijkheidsstoornis. In het geval dat interventie slechts effect
sorteert bij specifieke typen persoonlijkheidsstoornissen (binnen het cluster A, B of C),
dan wordt dit expliciet vermeld. Daar waar overtuigende empirische evidentie ontbreekt,
wordt de voorkeur gegeven aan interventies die in tenminste sommige onderzoeken
als effectief naar voren komen (het principe van best evidence), en/of die in
professionele kringen worden gezien als passend en in het veld brede acceptatie en
toepassing genieten (best practice).
Richtlijn voor de praktijk
De klinieken worden aanbevolen om het behandelaanbod waar mogelijk modulair
te beschrijven. Een module is een als zodanig herkenbaar en in tijd en
omvang begrensd onderdeel van de behandeling, waarvoor een specifieke indicatie
gesteld kan worden. Een module kan onderdeel zijn van meerdere
zorgprogramma´s. Het is aan te raden een format aan te houden voor het beschrijven
van een module met onderdelen als omschrijving, doelgroep (voorwaarden
voor deelname), beoogd resultaat, contactpersoon, werkwijze, freqeuntie/duur/aantal
sessies en aantal deelnemers.
Onderstaande paragrafen geven eerst een overzicht van voorwaarden die van belang
zijn bij de intramurale behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
Daarna worden naast een aantal specifieke forensische interventies,
psychotherapeutische en farmacologische interventies, vaardigheidstrainingen, vaktherapieën
en dagbestedingsactiviteiten beschreven. De behandelaar dient hieruit een
op maat gesneden behandelplan op te stellen.
5.3.1 Behandelvoorwaarden
5.3.1.1 Behandelmilieu
Het milieu waarin de patiënt verblijft, is belangrijk. In milieutherapeutische onderzoeken
(Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wordt herhaaldelijk gewezen
op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu. Daarbij is
een consistent beleid ten aanzien van de bejegening van de individuele patiënt belang-
55

ijk. De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel op een veilige en fatsoenlijke
wijze met elkaar om dienen te gaan. Enerzijds betekent dit dat de sociotherapeuten
de taak hebben in te grijpen bij grensoverschrijdend gedrag. Anderzijds is
voor de sociotherapeuten ook een rol weggelegd om patiënten meer (individueel) te
begeleiden. De afdeling vormt ook de plaats waar patiënten kunnen oefenen en leren.
Hiervoor is het van belang dat sociotherapeuten goed ingevoerd worden in de behandeling
van de individuele patiënt en daardoor weten wat te doen en wat te laten. Sociotherapeuten
dienen in dat kader actief betrokken te worden bij het behandelproces.
Dit kan in de vorm van het ‘mentoraat’: actieve deelname van de sociotherapeuten
aan modules, uitleg en informatie over delictanalyse en dadergroep en inhoudelijke
aansturing.
Patiënten hebben een dagprogramma dat voor hen overzichtelijk is met voldoende
aandacht voor rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale leefvaardigheden
te behouden wordt de verantwoordelijkheid van de leefomgeving zo veel
mogelijk bij de patiënt zelf neergelegd. Patiënten worden gestimuleerd om aan activiteiten
en therapieën deel te nemen. Wel moet per individu een optimale balans tussen
actief inzetten voor de behandeling en rust gevonden worden.
5.3.1.2 Motivatie
Een groot aantal persoonlijkheidsgestoorde patiënten (met name die van de cluster B-
persoonlijkheidsstoornissen) heeft aan het begin van de behandeling geen inzicht in
zijn/haar problematiek. De hulpvraag ontbreekt. Het gebrek aan (voldoende) probleembesef
en probleeminzicht is vaak onderdeel van de problematiek van forensische
patiënten. Aanvankelijk heeft de patiënt over het algemeen geen behandelvraag of
bestaat er een verschil van mening over deze vraag tussen de patiënt en zijn behandelaars.
Het is van belang te benadrukken om niet alleen bij de start van de behandeling
aandacht te hebben voor de (intrinsieke) motivatie van de patiënt, maar gedurende
de gehele behandeling en bij de start van iedere nieuwe interventie. Daarnaast is
de voortgang van de patiënt gedurende de behandeling ook afhankelijk van de wijze
waarop de patiënt omgaat met frustraties wanneer hij/zij geconfronteerd wordt met
tekortkomingen of algemene teleurstellingen. Voor het motiveren van de patiënt is
door Miller en Rollnick (1991) een methodiek ontwikkeld vanuit de verslavingszorg. De
gespreksmethode is gericht op de motivering van patiënten en het verminderen van
weerstand tegen verandering. Daarin wordt motivatie en weerstand niet zozeer gezien
als eigenschappen van de patiënt, maar als een afgeleide van de communicatie over
en weer tussen patiënt en hulpverlener. Een belangrijk punt in de theorie is, naast
kenmerken van de hulpverlener, dat de patiënt geloof ontwikkelt in eigen mogelijkheden
tot verandering. Een belangrijk element voor het in stand houden van de motivatie
van patiënten is de aanwezigheid van een veilig, stimulerend (socio)therapeutisch
milieu.
5.3.1.3 Therapeutische relatie
Tijdens de behandeling wordt veel waarde gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische
relatie. De gewenste therapeutische opstelling wordt doorgaans aangegeven aan
de hand van enkele specifieke kernbegrippen zoals aanvaarding, empathie en echtheid.
De therapeutische relatie is een essentieel onderdeel van de behandeling. Een
56

goede therapeutische relatie lijkt geen doel op zichzelf maar een middel om de patiënt
beter te kunnen behandelen. Interventies die een goede werkrelatie versterken zijn:
empathie, congruentie, positieve feedback, stimuleren tot actief en competent gedrag,
structureren, denkbeelden laten toetsen aan de realiteit, realistische doelstellingen en
grenzen stellen bevorderen. Het model van Dawson en MacMillan (1993) richt zich op
de relatie tussen patiënt en de hulpverlener met als doel het voorkomen van ernstige
communicatieproblemen en daardoor zelfdestructief gedrag van de patiënt. Dawson
gaat uit van de visie dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis problemen hebben
met hun eigenwaarde (ook wel genoemd: het ‘zelf’). Dit zelf wordt gevormd gedurende
je hele leven en wordt steeds weer door recente ervaringen bijgesteld. Het bestaat
uit fundamentele aannames (goed of slecht, sterk of zwak), interpersoonlijke aannames
(verantwoordelijk of niet verantwoordelijk, aardig of haatdragend) en hoe deze
zijn georganiseerd.
5.3.1.4 Rekening houden met verslavingsgevoeligheid 7
Het samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik heeft sterk negatieve
consequenties voor de behandeling. De comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere
symptomen, therapie-ontrouw en een vergrote kans op terugval (Trimbos-instituut,
2008). Omgekeerd is een persoonlijkheidsstoornis ook een negatieve predictor voor de
behandeling van verslavingsproblematiek (Van den Bosch & Verheul, 2007). De comorbiditeit
kan zo het zicht op de etiologie van beide stoornissen verstoren.
Verslaving is een probleem dat geen ‘definitieve’ therapie kent, zo ver is de stand van
de kennis en ervaring nog niet. De behandeling van verslaving moet in eerste instantie
op cure (stabiele abstinentie) gericht worden maar gezien de chroniciteit van de aandoening
in combinatie met het mogelijke gevaar dat gebruik kan opleveren zijn ook
care en control (maatregelen gericht op beperking van schade voor de patiënt en zijn
omgeving en vermindering van delictrisico) zinvolle behandeldoelen. Behandeling van
verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek en
staat ten dienste van het doel van de tbs-behandeling: het verminderen van recidivegevaar.
Het is hierbij van groot belang om te beseffen dat gescheiden behandeling van
psychiatrie en verslaving zeker bij borderlinepatiënten een uiterst negatief effect kan
hebben. Gescheiden behandeling kan leiden tot verhoging van risico op suïcide en van
suïcidaal gedrag. Door geïntegreerde behandeling aan te bieden krijgen patiënten de
behandeling die zij nodig hebben. Van belang is daarbij ook dat wanneer blijkt dat deze
gecombineerde problematiek behandelbaar is het negatieve beeld, wat samenhangt
met borderline en verslaving, kan verminderen (Trimbos-instituut, 2008).
Omdat gebruik van middelen consequenties kan hebben voor de gezondheid van
patiënten en gebruik en handel in middelen een destructieve werking heeft op behandelmotivatie,
behandelrelaties en het behandelklimaat, zal ernaar gestreefd moeten
worden de kliniek drugsvrij te houden. In dat kader moeten patiënten en hun omgeving
gecontroleerd worden, waarbij handel en gebruik tot consequenties leidt. In de
7 Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota ‘Verslavingsbeleid in de Van Mesdagkliniek’.
57

intramurale fase moet worden vastgesteld wat het einddoel van de behandeling zal
zijn. Het kan zijn dat de patiënt na de behandeling weer een zelfstandig leven kan leiden
maar voor veel patiënten zal ondersteuning en controle in verband met de verslavingsproblematiek
langdurig noodzakelijk blijven.
De behandeling van patiënten met middelenmisbruik omvat mogelijk de volgende onderdelen.
Patiënten krijgen psycho-educatie aangeboden over het hoe en waarom van
abstinentie, de rationale van het kliniekbeleid en de gevaren van drugsgebruik. Ook
maken patiënten met een behandelaar een kosten-batenanalyse van gebruik. Het vervolg
van de intramurale behandeling dient zich, naast de behandeling van comorbide
problematiek, vooral te richten op bewustwording, het ontwikkelen van motivatie en
het ontwikkelen van copingvaardigheden waaronder terugvalpreventiestrategieën. Om
deze doelen te bereiken kan gebruik gemaakt worden van behandelmodules. De modules
zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en terugvalpreventie en besteden
eveneens aandacht aan de verslavings- en delictketen en aan het gegeven dat patiënten
slachtoffers gemaakt hebben. Ook op het niveau van het sociotherapeutisch klimaat
dient aandacht te zijn voor verslavingsproblematiek. Niet alleen in de vorm van
het opleggen van sancties bij gebruik maar juist ook aandacht voor het feit dat patiënten
niet gebruiken. Abstinent zijn wordt beloond. Door middel van motiverende gespreksvoering
wordt getracht het probleembesef bij patiënten te vergroten en hen zelf
te laten denken over de consequenties van voortzetting van middelengebruik en de
keuzes die ze daarin kunnen maken.
De praktische toepassing van de in de modules aangeleerde vaardigheden dient
vooral plaats te vinden in de fase dat patiënten verlof hebben. In deze fase vindt exposure
plaats aan voor de patiënt moeilijke situaties en kunnen in overleg met behandelaren
gedragsexperimenten opgezet en uitgevoerd worden. Juist in deze fase moeten
de onderdelen van behandeling die zich bezighouden met terugvalpreventiestrategieën
gegeven en/of herhaald worden zodat directe toetsing aan de praktijk
plaats kan vinden. Op deze manier wordt een van de moeilijkheden van verslavingsbehandeling
in een gesloten setting, het verlies van probleembesef door de gedwongen
remissie, verminderd.
Naast de psychologische behandeling kan voor iedere patiënt bij wie verslavingsproblematiek
aan de orde is overwogen worden in hoeverre medicamenteuze behandeling
een bijdrage kan leveren aan de preventie van terugval. Het kan daarbij gaan
om antitrekmiddelen, aversieve middelen of vervangende middelen. Patiënten moeten
in alle behandelfasen gecontroleerd worden op het gebruik van drugs en alcohol middels
urinecontroles en blaastesten.
Terugval in gebruik kan in eerste instantie gezien worden als een leerervaring, de
patiënt wordt kortdurend een aantal beperkingen opgelegd om zich te verdiepen in de
achtergrond van het gebruik. Aan de patiënt wordt gevraagd een analyse in cognitief
gedragstherapeutische termen te maken en op basis van deze analyse alternatieve
copingstrategieën te bedenken. Uiteraard moet rekening gehouden worden met het
gevaar dat gebruik op kan leveren (zoals psychose) en moeten, indien nodig, passende
maatregelen genomen worden.
Gebruikt een patiënt frequenter dan kunnen een aantal beperkingen opgelegd worden
om de patiënt te stimuleren het gebruik te staken. In het algemeen geldt de regel
58

dat drugsgebruik de behandeling vertraagt. De reactie op gebruik als de patiënt buiten
de kliniek woont, moet worden afgestemd op de situatie van de patiënt, het risico dat
het gebruik oplevert voor de patiënt en de inschatting van het delictrisico. Er kan worden
samengewerkt met de regionale verslavingszorg. Dit heeft deskundigheidsbevordering,
expertiseontwikkeling op alle niveaus en integratie van externe verslavingszorg
in de behandelketen tot doel. In de keten van verslavingszorg is de verslavingsinstelling
Tactus de enige in Nederland die zich specifiek richt op forensische patiënten.
Een aantal studies hebben het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op
recidive onderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een
therapeutische gemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003;
Lipton, Pearson, Cleland & Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde
geldt voor het toedienen van methadon (als ondersteuning van detoxificatie)
aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijn vrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden
en groepscounseling blijken daarentegen niet effectief. De ervaringen met
cognitieve gedragstherapie en 12-stappenprogramma’s zijn redelijk positief, al zijn de
programma’s tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton,
1999). Hough & Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met
urinecontroles bij drugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling
zonder urinecontroles. Verder zijn er aanwijzingen dat als behandeling in een
therapeutische gemeenschap na vrijlating wordt voortgezet, het recidiverisico lager is
dan na een behandeling die tot de detentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton,
1999). Interessant is dat interventies die plaatsvinden onder dwang geen slechtere en
soms zelfs betere resultaten te zien geven dan behandeling op vrijwillige basis.
Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de behandeling van patiënten
met een dubbeldiagnose van middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis. Onder
psychotherapeutische interventies worden twee therapieën (schema-focussed therapie
en dialectische gedragstherapie) besproken die effectief kunnen zijn bij deze patiënten.
Aanbeveling voor onderzoek
Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de behandeling
van patiënten met een dubbeldiagnose van middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis
daar verslavingsproblematiek als comorbide stoornis veel
voorkomt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
5.3.2 Risicomanagement
Risicomanagement is het uitvoeren van risicoverminderende interventies op basis van
risicotaxatie (zie hoofdstuk risicotaxatie) en risicoanalyse. Een risicoverminderende
interventie kan bestaan uit het behandelen van risicofactoren, het nemen van maatregelen,
het creëren van protectieve basisvoorwaarden in verschillende levensdomeinen
(zoals werk, leefsituatie, geldbeheer) en het monitoren en controleren. Hieronder
wordt ingegaan op diverse vormen van risicomanagement.
59

5.3.2.1 Delictscenario
In het delictscenario wordt de aanloop naar het delict en het delict zelf beschreven tot
en met de arrestatie. Dit wordt volgens de gevoelens, herinneringen en beleving van
de patiënt beschreven en wordt zo veel mogelijk geverifieerd door externe bronnen
zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, heteroanamnestische gegevens en
andere objectieve gegevens. Het delictscenario is een resultaat van inspanningen van
patiënt en behandelaar. De behandelaar vervult in dit proces de rol van faciliteerder en
confronteert en ondersteunt de patiënt bij het formuleren van het delictscenario. Het
proces waarin dit plaatsvindt, maakt het mogelijk dat er na verloop van tijd steeds
meer uitgewerkte en complete delictscenario’s ontstaan. Deze methode vergroot de
kennis van de patiënt over zichzelf en maakt inzicht in eigen handelen mogelijk. De
kennis en dit inzicht wordt later gebruikt bij het maken van een terugvalpreventieplan.
5.3.2.2 Signaleringsplan
Bij het signaleringsplan gaat het om een sociotherapeutische methodiek. Deze is geïndiceerd
wanneer de patiënt zelf (nog) niet voldoende controle kan opbrengen en/of
tekortschiet in het vragen van controle aan anderen. Het signaleringsplan wordt met
de patiënt opgesteld om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te
sturen (zie ook hoofdstuk resocialisatie).
5.3.2.3 Terugvalpreventieplan
Het terugvalpreventieplan omvat meer dan het signaleringsplan, en bevat een samenhangend
overzicht van de valkuilen van de patiënt (bijvoorbeeld denkfouten en korte-
termijn oplossingen). Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven
plan wat hij/zij anders kan doen of laten, in termen van concreet gedrag, gericht
op gezonde omgang met de realiteit en daarnaast ook in de zin van plannen en strevingen,
gericht op toekomstig gedrag. Interne controle en externe controlemogelijkheden
en -behoeften worden beschreven, waarbij factoren uit de eigen psychopathologie
die een bepalende invloed kunnen hebben, worden betrokken (zie ook hoofdstuk
resocialisatie).
Daar waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk
richt op het voorkomen van risicogedrag, vraagt het Good Lives Model (Ward,
2002a, 2002b) meer aandacht voor de positieve factoren. Het stimuleren van positieve
factoren kan ook leiden tot het voorkomen van terugval in risicogedrag. In het Good
Lives model wordt de patiënt perspectief geboden op basis van een positieve gerichtheid
(wat wil de patiënt met zijn leven). Het is daarbij belangrijk dat het gaat om de
doelen van de patiënt. De vraag hoe de patiënt in de toekomst zijn leven wil leiden
wordt geconcretiseerd naar de verschillende levensgebieden (wonen, werken, relaties,
vrijetijdsbesteding). Met de patiënt worden zijn huidige situatie, zijn doelen, de obstakels
(verleidingen) en de stapjes waarmee de doelen kunnen worden bereikt doorgenomen.
Vooralsnog is dit theoretische model nog onvoldoende uitgekristalliseerd voor
de praktijk.
60

5.3.3 Psychotherapeutische interventies
Psychotherapie behelst het voeren van gestructureerde gesprekken met de patiënt,
waarin de problemen op een omschreven wijze worden benaderd. Een commissie van
deskundigen (de ‘commissie Verhagen’) heeft in 1980 de volgende definitie van psychotherapie
opgesteld: ‘Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze
behandelen door een deskundige die daartoe is opgeleid, van patiënten in die zin dat
zij hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen, door middel
van het op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie
teneinde die moeilijkheden, conflicten of stoornissen op te heffen of te verminderen.’
Er bestaan echter vele tegenstrijdige opvattingen over wat de belangrijkste processen
zijn waar psychotherapie op zou moeten aangrijpen. Dit resulteert in vele verschillende
vormen van psychotherapie. Bekende vormen zijn: psychodynamische therapie
(bijv. psychoanalyse, kortdurende analytische therapie en tranference-focused therapie),
cliëntgerichte therapie (bijv. gestalttherapie), gedragstherapieën (bijv. cognitieve
gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, schema-focussed therapie en rationeelemotieve
therapie (RET)) en tot slot systeemtherapie. Mentalization-based treatment
is een vorm van psychotherapie met zowel elementen van cognitieve als psychodynamische
behandelvormen. Deze vorm van therapie is samen met transferencefocused
therapie effectief gebleken voor de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidstoornis
(Koelen & Eurelings-Bontekoe, 2008) maar worden tot op heden vrijwel
niet gebruikt in de forensische setting.
Voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de tbs-kliniek worden vooral
cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, schema-focussed therapie
en systeemtherapie toegepast. Deze vormen van therapie en effectstudies naar deze
vormen van therapie worden verderop uitgebreid besproken. Voor de dosering en wijze
van toepassing van psychotherapie verwijzen wij naar de Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen
(Trimbos-instituut, 2008).
Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van psychotherapie laat zien dat persoonlijkheidsstoornissen
verbeteren door een psychotherapeutische behandeling (Bateman
& Fonagy, 2000; Perry, Banon & Ianni, 1999; Perry & Bond, 2000; Roth & Fonagy,
1996). Het meest onderzocht zijn de effecten van psychotherapie op de borderlinepersoonlijkheidstoornis.
Er is echter ook wetenschappelijke evidentie voor het effect van
psychotherapie bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en bij patiënten
met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis. Er is geringe evidentie voor de effectiviteit
van psychotherapie bij patiënten met een cluster A- of een narcistische en
theatrale persoonlijkheidsstoornis (Greeven, 1997).
In de meest recente meta-analyse naar het effect van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
werden negen studies geïncludeerd (Van Dooren, Duivenvoorden
& Trijsburg, 2006). Vijf van de negen studies hadden betrekking op de borderlinepersoonlijkheidsstoornis,
van de overige vier studies hadden drie betrekking op cluster A-
tot C-persoonlijkheidsstoornissen en één had betrekking op non-specifieke persoonlijkheidsstoornissen.
De effectiviteit van psychotherapie werd hierbij onderscheiden
naar depressie, algemene klachten, sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen
61

psychologisch functioneren, persoonlijkheidsstoornis, impulsiviteit en agressiviteit.
Hoewel het effect op de persoonlijkheidsstoornis zelf aan de hand van slechts twee
studies kon worden beoordeeld, is het gevonden effect substantieel gebleken. De effecten
in termen van effect sizes voor de genoemde onderdelen zijn als middelgroot te
waarderen met betrekking tot algemene klachten, impulsiviteit en agressiviteit en als
groot te waarderen met betrekking tot sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen
psychologisch functioneren en depressie. Tevens tonen de voor de meta-analyse
geëxludeerde studies over het algemeen positieve effecten aan van de behandeling.
De effectgroottes die in deze meta-analyse zijn gevonden liggen grotendeels binnen de
range van de eerdere overzichtsstudies, wat een onderbouwing impliceert van de effectiviteit
van psychotherapeutische behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen.
Aanbeveling voor onderzoek
Verder onderzoek naar psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen zou
vooral meer inzicht moeten gaan geven in de effecten van specifieke vormen
van psychotherapie bij specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Tevens lijken
studies met een langer durende behandeling en een langere follow-up noodzakelijk
(Leichsenring & Leibing, 2003). In de literatuur is daarnaast toenemend
evidentie voor het belang van (het op gang brengen maar vooral behouden
van) een goede therapeutische relatie, als belangrijke succesfactor
voor de uitkomst van de psychotherapeutische behandeling (Bateman & Fonagy,
2000; Gabbard, 2001; Perry & Bond, 2000). Het is ook aan te bevelen dat
hier meer onderzoek naar gedaan wordt.
5.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT)
De dominerende stroming voor de psychotherapie en milieutherapie is de cognitieve
gedragstherapie (CGT). CGT is een geïntegreerde therapeutische benadering waarin
de klassieke gedragstherapie samengaat met de cognitieve benadering, met cognitieve
therapie (Bartels, 2005; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). De klassieke gedragstherapie
omvat vier paradigma’s: 1 klassiek conditioneren of klassiek leren (Pavlov), 2 operant
conditioneren of operant leren (Skinner), 3 observatieleren, leren van een model
(Bandura), 4 zelfbepaling, zelfsturing (Kanfer). De eerste drie samen heten ook wel:
het sociale leren, de sociale leertheorie. Het paradigma van sociaal leren omvat ook
thema’s als optimisme en pessimisme, levenshouding, geleerde hulpeloosheid, en een
cultuur van van elkaar leren (de lerende organisatie). Aan deze vier paradigma’s
toegevoegd is de cognitieve benadering. Deze gaat ervan uit dat gedrag en emoties
gestuurd worden door overtuigingen en cognities. CGT is, naar het ontstaan van de
term, dus niet één bepaalde vorm van gedragstherapie, het is juist het volledige palet.
Voorbeelden van technieken die bij deze therapie worden gebruikt zijn: voor- en nadelen
van een kerngedachte (her)evalueren, cognitief dagboek, continuümtechnieken,
neerwaartse-pijltechniek, anderen als referentiepunt gebruiken, functionele en evenwichtige
zelfvergelijkingen, gedragsexperimenten, rollenspelen en zelfcontroletechnieken.
62

CGT is een evidence based benadering; er is veel onderzoek naar gedaan (50% van
alle effectonderzoek is gedaan naar de klassieke gedragstherapie; 25% naar cognitieve
therapie; hierbij is systeemtherapie en dus ook gedragstherapeutische systeemtherapie
nog niet meegerekend). Leichsenring en Leibing (2003) concludeerden
naar aanleiding van een vergelijking van de effecten van psychodynamische therapie
en CGT dat beide vormen van therapie effectief zijn bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen,
echter de gemiddelde duur van behandeling in de psychodynamische
onderzoeken was wel ruim twee keer zo lang. De Ruiter en Veen (2004)
geven een overzicht van tot nu toe gepubliceerde meta-analytische studies naar de
effecten van CGT in termen van recidive. De cognitieve therapie blijkt effectief in het
verbeteren van woedebeheersing bij daders van algemeen geweld. Ook een recente
studie naar het effect van CGT in forensisch psychiatrisch centrum Veldzicht laat een
significante verbetering zien van coping, sociale vaardigheden en psychopathologische
symptomen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Het effect is echter minder
duidelijk op individueel niveau dan op groepsniveau (Timmerman & Emmelkamp,
2005). In een recente review studie naar het effect van CGT onder jeugddelinquenten
met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek CGT eveneens effectief te zijn. Na
twaalf maanden werd een gemiddelde recidivereductie gevonden van 10% (Armelius &
Andreassen, 2007). Deze resultaten komen overeen met de resultaten van een eerder
review door Garrido Genovés (2006) waar CGT een recidivereductie van 8% tot gevolg
had bij jeugdige delinquenten.
5.3.3.2 Dialectische gedragstherapie (DGT)
De dialectische gedragstherapie (DGT) is een gestructureerd behandelprogramma, bestaande
uit training, psychotherapie en het sociaal-emotionele klimaat van een afdeling
alsmede wekelijkse afstemming tussen deze drie facetten. Er wordt gewerkt volgens
vaste protocollen. Deze gedragstherapeutische interventie is ontwikkeld door Linehan
en is ontstaan uit pogingen om mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis
(BPS) beter te begrijpen. DGT is gebaseerd op de principes van de cognitieve
gedragstherapie. Bij DGT worden verschillende aspecten van cognitieve gedragstherapie
benadrukt die in de traditionele cognitieve gedragstherapeutische aanpak
minder aandacht krijgen:
• acceptatie van het gedrag zoals het op dat moment is
• behandelen van met de therapie interfererend gedrag van zowel de cliënt als de
therapeut
• belang van de therapeutische relatie voor de behandeling
• dialectische processen: het evenwicht tussen verandering en acceptatie
• aandacht en oplettendheidfactoren (observeren, beschrijven, participeren)
• emotieregulatie
• verdragen van stress en hanteren van crisis
Het belangrijkste uitgangspunt van DGT is dat personen met BPS vaardigheden missen
op het gebied van het in stand houden van relaties. Ze missen hiervoor belangrijke
zelfregulerende en emotieregulerende vaardigheden en hebben een te lage frustratietolerantie.
Het gebruik van gedragsvaardigheden die deze mensen wel bezitten wordt
hierdoor belemmerd. De dialectische methode richt zich zowel op de onmiddellijke ge-
63

volgen van het gedrag en de grotere context waarin dat gedrag plaatsvindt als op de
onderlinge samenhang tussen verschillende gedragspatronen.
• De cliënt moet sociale vaardigheden aanleren.
• Een belangrijke factor in de therapie is dat de patiënt zichzelf zal moeten leren accepteren
en ondertussen van de noodzaak zal moeten worden doordrongen zichzelf
te veranderen.
• De invloed van de omgeving op de patiënt is een belangrijke factor binnen de DGT.
Toepassing van DGT op andere problematiek zou mogelijk zijn bij patiënten die lijden
aan een ernstige persoonlijkheidsstoornis met suïcidepogingen, (zelf-)destructief gedrag,
stemmingswisselingen, impulsiviteit en drugs/alcoholmisbruik al dan niet binnen
een gedwongen setting of bij moeilijke patiënten die niet gemotiveerd zijn voor behandeling.
In een overzichtsartikel van Koelen en Eurlings-Bontekoe (2008) wordt de huidige
wetenschappelijke kennis beschreven over de effectiviteit van DGT bij de behandeling
van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). DGT is de meest frequent onderzochte
behandeling voor BPS, met inmiddels vijf gepubliceerde randomized controlled trials
(RCT’s) (zie Linehan e.a., 2006).
Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon en Heard (1991) verrichtten de eerste RCT van
DGT. Na een jaar was het aantal suïcidepogingen in de controleconditie groter dan bij
DGT (respectievelijk 33,5 versus 6,8). Ook moesten patiënten in de controleconditie
vaker worden opgenomen. Er waren echter geen verschillen in de mate van depressie.
De lange-termijnresultaten lieten minder verschillen tussen de condities zien (Linehan,
Heard & Armstrong, 1993). Hoewel er zes maanden na behandeling nog verschillen
werden geobserveerd in parasuïcidaal gedrag (ten gunste van DGT), bleek dat deze
verschillen een jaar na behandeling waren verdwenen. Wel waren er overigens verschillen
op andere maten, waaronder sociaal functioneren. Verheul e.a. (2003) hebben
in Nederland een onderzoek verricht naar de effectiviteit van DGT. DGT reduceerde
niet het suïcidaal gedrag, maar wel ander risicogedrag, zoals automutilatie en impulsiviteit.
Verdere analyses lieten zien dat DGT vooral effectief was bij ernstige borderlinesymptomen
(Verheul e.a., 2003). Zes maanden na behandeling bleek dat de groep
behandeld met DGT geen verdere verbeteringen te zien gaf en in sommige domeinen
(alcohol en drugs) zelfs een kleine terugval vertoonde (Van den Bosch, Koeter, Stijnen,
Verheul & van den Brink, 2005). Wel functioneerden de patiënten beter dan aan
het begin van de behandeling. De meest recente RCT is van Linehan zelf (Linehan e.a.,
2006): Het betreft een eenjarige behandeling met een nameting een jaar na de actieve
behandelfase. Na twee jaar kwamen suïcidepogingen beduidend minder voor in de
DGT-conditie en ook werd minder gebruikgemaakt van crisisdiensten. Ook bij de dropoutcijfers
kwam DGT er beter af, net als in het onderzoek van Linehan vijftien jaar
eerder (Linehan e.a.., 1991) en dat van Verheul (2003). Er werd geen voordeel gevonden
voor DGT in zelfbeschadigend gedrag, in tegenstelling tot het onderzoek van
Verheul e.a. (2003). Na twee jaar was er ook geen verschil in depressieve symptomen
tussen de twee condities (Linehan e.a., 2006).
Effectiviteitsstudies naar DGT in de forensische setting zijn schaars. Een RCT van
(McCann & Ball, 1996) uitgevoerd binnen de forensische setting toont aan dat DGT
depressiviteit, vijandigheid, paranoia en psychotische symptomen significant doet af-
64

nemen. Tevens leidt DGT tot het zoeken van meer sociale steun en een verbeterd algeheel
functioneren. Een studie onder vrouwelijke delinquenten laat bij een hoog trainingsniveau
een significante reductie van gedragsproblemen en bestraffingen door de
staf zien; echter bij een laag trainingsniveau wordt geen verschil gevonden en zelfs
een hogere strafrespons (Trupin, Stewart, Beach & Boesky, 2002). Een RCT onder
mannelijke forensische patiënten toont aan de DGT leidt tot minder geweldadigheid,
vijandigheid, en boosheid (Evershed e.a., 2003).
Momenteel vindt er in FPC Oldenkotte een pilotstudie plaats voor een breder op te zetten
multicenter studie, met als doel vast te stellen wat de effecten zijn van een DGTprogramma
voor personen in een forensische voorziening met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Het onderzoek wordt uitgevoerd met een gerandomiseerd design
waarbij DGT wordt vergeleken met treatment as usual, met een voor-, tussen- en nameting.
5.3.3.3 Schema Focused Therapy (SFT)
SFT is een geïntegreerde vorm van psychotherapie waarbij existentiële/humanistische
benaderingen en cognitieve en gedragsmatige elementen met psychodynamische objectrelaties
worden gecombineerd. Deze vorm van therapie is ontwikkeld door dr. Jeffrey
Young met als doel het behandelen van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
en andere moeilijk behandelbare vormen van psychopathologie. Schemagerichte
therapie is een van de weinige evidence based behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen.
Het wordt steeds meer gebruikt bij de behandeling van forensische
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waarbij andere manieren van behandelen
niet zijn aangeslagen.
Tot op heden heeft er in Nederland één groot multicenteronderzoek plaatsgevonden
naar het effect van SFT bij borderlinepatiënten (Giesen-Bloo e.a., 2006). In deze RCT,
waar in drie jaar twee keer in de week SFT werd vergeleken met transference focused
psychotherapie in dezelfde dosering, constateerden Giesen-Bloo e.a. statistisch en klinisch
significante verbetering voor beide behandelvormen op alle maten (algemene
psychopathologie, persoonlijkheidsconcepten, kwaliteit van leven). SFT bleek echter
superieur in termen van een lager drop-outrisico, significant meer genezing en klinische
verbetering, grotere verbetering in algemene psychopathologie, persoonlijkheidsconcepten
en kwaliteit van leven. In een single case design met zes patiënten konden
Nordahland en Nysaeter (2005) vaststellen dat alle patiënten na behandeling verbetering
vertoonden die boven spontaan herstel uitging. Deze verbetering werd door vijf
van de zes patiënten vastgehouden na een jaar follow-up. Deze resultaten duiden erop
dat SFT een effectieve behandeling is voor persoonlijkheidsstoornissen. Momenteel
vindt er een multicenter toepassingsonderzoek van SFT in de tbs-sector plaats. In deze
landelijke studie wordt gekeken naar de effectiviteit van schemagerichte therapie
bij forensische patiënten met een antisociale, borderline, narcistische en/of paranoïde
persoonlijkheidsstoornis. De therapie wordt vergeleken met de standaardbehandeling
zoals die gegeven wordt in een kliniek, de zogeheten treatment as usual. Op dit moment
zijn zeven tbs-klinieken aangesloten bij dit project. Dit zijn FPC De Rooyse Wissel,
Van der Hoeven, Oostvaarders, Kijvelanden, Veldzicht, Van Mesdag en FPK Assen.
Deze studie zal uitwijzen of deze behandeling ook voor de tbs-sector het predicaat
65

evidence based verdient. SFT wordt al in toenemende mate geïmplementeerd in forensische
instellingen over de hele wereld, zoals in de Verenigde Staten, Canada, het
Verenigd Koninkrijk en Nederland (Rijkeboer, 2005; Thunnissen & Muste, 2002;
Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Bovenstaande twee vormen van psychotherapie, namelijk schema-focussed therapie
en dialectische gedragstherapie zijn gemodificeerd om aan de specifieke behoeften
van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis én middelenmisbruik tegemoet te komen,
resulterend in Dual Focus Schema Therapy (DFST) (Ball, 1998) en Dialectical
Behavior Therapy for substance abuse (DBT-S). In een gerandomiseerde pilot studie
met methadon gebruikende patiënten blijkt Dual Focused Schema Therapy (DFST) het
methadongebruik te verminderen en de therapietrouw te doen toenemen (Ball, Young,
Rounsaville e.a., 1999). In een gerandomiseerde klinische trial (RCT) door Linehan
e.a. (1999) resulteerde DBT-S in een lagere drop-out en een afname in drugsgebruik.
In een tweede RCT bleek DBT-S opiaatgebruik effectief te reduceren (Linehan e.a.,
2002). Daarnaast toont een studie door Van den Bosch e.a. (2005) aan dat ongemodificeerde
DBT ook even effectief kan zijn bij borderlinepatiënten met of zonder comorbiditeit
met verslaving.
5.3.3.4 Systeemtherapie
Systeemtherapie is gericht op herstel van relaties door het sociale netwerk bij de behandeling
te betrekken en zo de kans op terugval te reduceren en de kans op sociale
rehabilitatie te vergroten. Systeemtherapie is ook wel bekend als gezins- en relatietherapie.
Voor zowel de patiënt als voor zijn/haar omgeving kan systeemtherapie een
belangrijke rol spelen. Familieleden, partners en directe anderen hechten groot belang
aan duidelijkheid over de aanpak en wat van hen verwacht wordt. Volgens de stichters
van de systeemtherapie zijn menselijke problemen in de kern problemen die ontstaan
tussen personen die lid zijn van dit systeem. Het onderliggende idee is immers dat als
in een systeem (gezin, partnerrelatie) een van de leden een probleem heeft, ook het
hele systeem ontwricht wordt. Omgekeerd kan men een individu helpen door het systeem
waarin hij/zij leeft te versterken. In principe is systeemtherapie voor alle persoonlijkheidsstoornissen
geschikt (Trimbos-instituut, 2008).
Er is nog weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie.
Een recente randomized controlled trial (RCT) naar het effect van systeemtherapie bij
schizofrenie laat zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en
medicijntrouw in vergelijking met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie,
Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). Verder is er in toenemende mate evidentie
voor de preventieve werking van systeemtherapeutische programma’s voor
jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie en functionele
gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een RCT uitgevoerd in 1995 liet al
zien dat jeugdige delinquenten die behandeld werden met functionele gezinstherapie
minder recidiveerden op volwassen leeftijd in vergelijking met de standaard behandeling
(Gordon, Graves & Arbuthnot, 1995). Tevens laat een recente RCT een significante
recidive reductie en verbeterd functioneren zien bij jeugdige delinquenten die met
multisysteemtherapie behandeld werden (Timmons-Mitchell, Bender, Kishna & Mitchell,
2006). Op het gebied van de behandeling van jeugdige delinquenten is de com-
66

inatie van cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie effectief gebleken (Duits &
Bartels, in druk).
Aanbeveling voor onderzoek
CGT is de enige vorm van psychotherapie die uitvoerig is onderzocht in de
forensische populatie. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de
tbs-setting is deze behandeling effectief gebleken. Onderzoek naar DGT, SFT
en systeemtherapie binnen de forensische populatie is schaars. Voor deze
vormen van psychotherapie geldt dat er meer onderzoek nodig is naar de
effectiviteit van deze vormen van behandeling in de tbs-setting bij patiënten
met een persoonlijkheidsstoornis. Een aanzet hiervoor vormen al de momenteel
in uitvoering zijnde pilotstudie naar DGT in FPC Oldenkotte en een multicenterstudie
naar SFT.
5.3.4 Farmacologische interventies
Farmacologische interventies betreffen de behandeling van de patiënt met medicatie.
De rol van medicatie kan als volgt beschreven worden (Gabbard, 2000):
1 Medicatie grijpt in op de neurobiologische basis van de temperament dimensies.
2 Medicatie heeft invloed op de kernsymptomen.
− het cognitief/perceptuele cluster
− het impulsieve/agressieve cluster
− het affectieve cluster
3 Medicatie is effectief in de behandeling van de bijkomende as I-stoornissen.
Farmacotherapie voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen
is niet specifiek en er is sprake van een hoog placebo-effect (o.a. Soloff, 1998). Maar
circa driekwart van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen heeft baat bij enige
vorm van farmacotherapie. De hele range van farmacotherapieën kán worden ingezet:
voor ADHD, depressie, randpsychotische fenomenen, angsten, spanningen en ter vermindering
van agressie (volgens Dr. S. van Mesdagkliniek, 2006).
Het aantal gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies naar het effect van farmacotherapie
is sterk groeiende, doch bescheiden. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis
(BPS) is het meest onderzocht.
In een recente grote meta-analyse naar de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
werden 21 Placebo Controled Randomized Clinical Trials (PC-
RCT’s) geïncludeerd: zes PC-RCT’s met betrekking tot antipsychotica, zeven PC-RCT’s
met betrekking tot antidepressivia en acht PC-RCT’s met betrekking tot stemmingsstabilisatoren
(Ingenhoven, Lafay, Passchier & Duivenvoorden, in voorbereiding).
De effectiviteit van farmacologische behandeling werd hierbij onderscheiden naar
de drie kernsymptomen. Deze indeling sluit aan bij de APA behandelrichtlijnen voor de
borderlinepersoonlijkheidsstoornis (2001) en de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen
(Trimbos-instituut, 2008).
67

5.3.4.1 Antipsychotica
Alle onderzoeken aangaande antipsychotica hadden betrekking op patiënten met een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis, al dan niet in combinatie met schizotypische persoonlijkheidskenmerken.
In totaal participeerden 303 patiënten in deze PC-RCT’s. Bij
155 patiënten werd een behandeling met een klassiek of atypisch antipsychoticum gestart,
terwijl 148 patiënten placebomedicatie kregen voorgeschreven. Bij de eindmeting
varieerde per studie het aantal proefpersonen van 23 tot zestig. De onderzochte
antipsychotica betroffen: olanzapine, risperone, aripiprazole en haloperidol.
Antipsychotica hadden een groot effect op cognitief-perceptuele symptomen, een
middelgroot tot groot effect op boosheid, een middelgroot effect op depressie, een
klein tot middelgroot effect op stemmingswisselingen en het algeheel functioneren en
een klein effect op symptomen van angst en impulsieve gedragsontregeling.
5.3.4.2 Antidepressivia
Alle onderzoeken met betrekking tot antidepressiva richtten zich op patiënten met een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In totaal participeerden 276 patiënten in deze PC-
RCT’s. Hiervan werden 149 patiënten behandeld met een antidepressivum (fluoxetine
(SSRI), fluvoxamine (SSRI), amitriptyline of phenelzine) en kregen 127 andere patiënten
placebomedicatie voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal
patiënten van 14 tot 62.
Antidepressivia hadden een middelgroot tot groot effect op stemmingswisselingen,
een klein tot middelgroot effect op depressie, angst en boosheid en tot slot een klein
effect op cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en het algeheel
functioneren.
5.3.4.3 Stemmingsstabilisatoren
In het onderzoek van Frankenburg e.a.(2002) hadden patiënten een borderlinepersoonlijkheidsstoornis
in combinatie met een bipolaire stoornis. Dit onderzoek richtte
zich echter niet op het effect van psychofarmaca op de bipolaire stoornis. De overige
onderzoeken richtten zich op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis
zonder dat er sprake was van uitgesproken comorbide as I-stoornis. In het totaal participeerden
248 patiënten in deze PC-RCT’s. Hiervan werden 144 patiënten behandeld
met een stemmingsstabilisator en kregen 104 andere patiënten placebomedicatie
voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonen van
16 tot 56. De onderzochte stemmingsstabilisatoren betroffen carbamazepine, valproaat,
topiramaat en lamotrigine.
Stemmingsstabilisatoren hadden een zeer groot effect op impulsieve gedragsontregeling
en boosheid, een groot effect op angst en algeheel functioneren, een middelgroot
effect op depressie en een klein tot middelgroot effect op het cognitieveperceptuele
domein.
De bevindingen uit deze meta-analyse sporen met de richtlijnen zoals die recent in
Nederland zijn opgesteld voor farmacotherapeutische behandeling van patiënten met
ernstige persoonlijkheidspathologie (Ingenhoven & Rinne, 2007a, 2007b; Rinne & Ingenhoven,
2007) en zoals die, zij het met een kleine modificatie, zijn opgenomen in de
68

Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). De
richtlijnen voor behandeling van Soloff (Soloff, 1998, 2000) waarin klassieke antipsychotica
als eerste en tweede keus worden aanbevolen, terwijl een atypisch antipsychoticum
een derde plaats krijgt toebedeeld, worden daarentegen deels door deze metaanalyse
juist weerlegd. Recent gepubliceerde PC-RCT’s maken duidelijk dat bij cognitief-perceptuele
symptomen de atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan
de klassieke antipsychotica, integendeel, zij blijken juist in sommige opzichten effectiever
te zijn. Het belang van SSRI’s in geval van impulsieve gedragsontregeling en
disregulatie van affecten wordt goeddeels gerelativeerd; daar waar de APA richtlijnen
voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis nog melding maken van SSRI als eerste en
tweede keuze, dient op basis van de recente PC-RCT’s en deze meta-analyse te worden
betwijfeld of de SSRI’s wel voldoende effectief zijn in dit opzicht. Afgaande op effectiviteit
van medicatie lijken de moderne stemmingsstabilisatoren zoals valproaat,
lamotrigine, en in het bijzonder topiramaat veeleer in aanmerking te komen voor behandeling
van impulsieve gedragsontregeling en disregulatie van affecten.
Discussie
Uit recent onderzoek komt naar voren dat bij cognitief-perceptuele symptomen
de atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan de klassieke antipsychotica;
zij blijken in sommige opzichten juist effectiever te zijn. Afgaande
op effectiviteit van medicatie lijken de moderne stemmingsstabilisatoren
zoals valproaat, lamotrigine, en in het bijzonder topiramaat veeleer in aanmerking
te komen voor behandeling van impulsieve gedragsontregeling en
disregulatie van affecten en wordt het belang van SSRI’s (die volgens de APA
richtlijnen nog eerste en tweede keus zijn) in dit geval goeddeels gerelativeerd.
5.3.4.4 Overige middelen 8
Naar het effect van benzodiazepinen en aanverwante middelen is bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis
nagenoeg geen onderzoek verricht. In gevalsbeschrijvingen
(Griengl, Sendera & Dantendorfer, 2001; McGee, 1997) en enkele open onderzoeken
(Roth, Ostroff & Hoffman, 1996; Sonne, Rubey, Brady, Malcolm & Morris, 1996) is beschreven
hoe opiaatantagonisten, met name naltrexon, het zelfverwondend gedrag en
de aandrang daartoe bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kunnen
doen verminderen en dat de bijkomende analgesie tijdens het automutileren wordt
opgeheven. Naar het effect van opiaatantagonisten ten aanzien van zelfverwondend
gedrag bij BPS-patiënten is nog geen PC-RCT gepubliceerd. Overigens wordt naltrexon
over het algemeen goed verdragen en heeft het weinig bijwerkingen, noch lastige interacties
met andere psychofarmaca. In een open onderzoek (Bohus e.a., 1999) en
een kleine RCT (Philipsen, Schmahl & Lieb, 2004) is tevens onderzocht of opiaatanta-
8 Overgenomen uit Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbosinstituut 2008.
69

gonisten in staat zijn de dissociatieve klachten bij BPS-patiënten te verminderen. Dit
bleek niet het geval.
In een niet-vergelijkend onderzoek is het effect van clonidine onderzocht op de innerlijke
spanning en dissociatieve klachten die vooraf kunnen gaan aan het zelfverwondende
gedrag van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Philipsen,
Richter e.a., 2004). De resultaten van dit open onderzoek zijn bemoedigend. Clonidine
is voor deze indicatie nog niet middels een placebogecontroleerde RCT onderzocht.
Mede gezien de potentiële bijwerkingen van clonidine lijkt grote terughoudendheid bij
het voorschrijven van dit middel voor deze indicatie vooralsnog op zijn plaats.
In een dubbelblinde PC-RCT (Zanarini & Frankenburg, 2003) is aangetoond dat
omega-3-vetzuren (visolie) effectief kunnen zijn tegen klachten van somberheid en
agressiviteit bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek is
nog niet gerepliceerd. Van visolie is bekend dat het als voedingssupplement veilig kan
worden voorgeschreven en een relatief licht bijwerkingenprofiel heeft.
Polyfarmacie, het combineren en gelijktijdig voorschrijven van meerdere psychofarmaca
uit verschillende groepen, lijkt vooral bij BPS-patiënten eerder regel dan
uitzondering. Er is momenteel nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek voorhanden
om het gelijktijdig gebruik van meerdere psychofarmaca te rechtvaardigen op basis
van een elkaar aanvullende effectiviteit.
Het spreekt voor zich dat de positieve effecten van psychofarmaca, zoals naar voren
gekomen in de meta-analyses, in de klinische praktijk dienen te worden afgewogen
tegen de mogelijke hinderlijke of zelfs schadelijke bijwerkingen, de risico’s bij onverhoopte
overdosering, en de voorkeur van de patiënt, alsmede tegen de kosteneffectiviteit.
Discussie
De algemene conclusie ten aanzien van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen
is dat alleen bepaalde medicatie effectief kan zijn in het verlichten
van bepaalde specifieke symptomen. Farmacotherapie behandelt dus niet ‘de
gehele persoonlijkheidsstoornis’ en men dient de patiënt dan ook te motiveren
om psychotherapeutische behandeling te blijven volgen.
5.3.5 Vaardigheidstrainingen
De (psychosociale) problematiek die veelal samengaat met persoonlijkheidsstoornissen
kan worden versterkt of in stand gehouden door een gebrek aan bepaalde
vaardigheden die nodig zijn om tot een acceptabele standaard van sociaal en maatschappelijk
functioneren te komen. Veelal ondervinden patiënten problemen op meerdere
levensgebieden. Patiënten ervaren problemen op het gebied van het vinden en
behouden van een goede daginvulling (werk), het aangaan en onderhouden van sociale
contacten, het kunnen verwerken van gebeurtenissen (de zogenaamde ‘copingvaardigheid’),
het probleemoplossend kunnen denken of zelfredzaamheid. Vaak dragen
stoornissen in de emotieregulatie, de identiteitsbeleving, de agressieregulatie als ook
problemen op het gebied van geheugen, concentratie, aandacht eraan bij dat de patient
deze vaardigheden zich niet eigen maakt en op een normale en acceptabele ma-
70

nier kan functioneren. Het is van belang dat de patiënt geleerd wordt om in nieuwe
situaties en omstandigheden die bijdragen aan een terugvalrisico, adequaat te reageren
en te handelen.
In elk van de forensisch psychiatrische centra worden trainingen gegeven om patiënten
vaardigheden te leren. Een patiënt neemt vaak deel aan meerdere vaardigheidstrainingen.
Veel trainingen worden in combinatie met elkaar gegeven of in aansluiting
op bijvoorbeeld een psychomotore vaktherapie. De wijze waarop de vaardigheidstrainingen
geïntegreerd zijn in de behandeling verschilt per instelling. Vaardigheidstrainingen
worden in groepsverband gegeven omdat dit de deelnemers de mogelijkheid
biedt van elkaar te leren, met elkaar te oefenen en elkaar te ondersteunen. Indien nodig
kunnen trainingen ook individueel gegeven worden. De sociotherapie vormt een
rode draad door de gehele behandeling van de patiënt: zij kunnen de vaardigheden
die de patiënten geleerd heeft in de trainingen oefenen. Ook vormen zij de stabiele
factor waarbij de lijnen van alle therapieën en trainingen bij elkaar komen, waardoor
ze de patiënt kunnen ondersteunen, stimuleren en bekrachtigen in de bestendiging
van de geleerde vaardigheden (F.P.C.Veldzicht, 2004).
Gezien de grote hoeveelheid en het gevarieerde aanbod van vaardigheidstrainingen is
besloten voor een indeling in vijf afzonderlijke thema’s waarop de trainingen zich richten.
Sommige vaardigheidstrainingen omvatten een combinatie van deze thema’s.
1 Emotieregulatie
2 Impulsbeheersing en agressiehantering
3 Sociale en cognitieve vaardigheden
4 Libermanmodules
5 Overige vaardigheden
5.3.5.1 Emotieregulatie
Bij emotieregulatietrainingen is het doel emoties te leren herkennen en benoemen, te
leren wat de waarde van emoties is en te leren de beleving van emoties te reguleren
(bijv. het verminderen van lichamelijke spanning). Het leren verdragen en accepteren
van onbehagen zorgt voor een betere omgang in crisissituaties en vermindering van
agressie. In klinieken worden meerdere trainingen gegeven die emotieregulatie als
kern kennen. Deze worden op uiteenlopende wijze, of in combinatie met andere vaardigheidstrainingen
vormgegeven. Een training waarvan de effectiviteit is onderzocht is
de VERS.
5.3.5.1.1 VERS
De VERS (vaardigheidstraining en emotieregulatiestoornis) is een vaardigheidstraining
voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidstoornis en daarop gelijkende problemen.
Een kernprobleem is het niet kunnen reguleren van emoties. Mensen met een
emotieregulatiestoornis zijn zeer gevoelig voor emotionele prikkels, reageren heel
sterk op emotionele prikkels en keren vaak langzaam terug naar het ‘emotionele basisniveau’.
Naast borderlinepatiënten zou deze training ook geïndiceerd kunnen zijn
voor niet-borderlinepatiënten die moeilijk emoties reguleren (Van Wel e.a., 2006).
71

De VERS-training is de Nederlandse versie van de STEPPS (Blum, Pfohl, John, Monahan
& Black, 2002). De STEPPS-training combineert cognitief-gedragsmatige technieken
en vaardigheidstraining in een groepstherapie met een systemische component
en richt zich voornamelijk op ambulante psychiatrie. Een doel is het integreren van
professionele en sociale steunsystemen van de patiënt en de patiënt te leren hier effectief
gebruik van te maken. Er is een gedetailleerd draaiboek ontwikkeld voor een
groepsvaardigheidstraining. Aangezien STEPPS ervan uitgaat dat het kerntekort van
de borderlinepatiënt gelegen is in het onvermogen om intense emoties te reguleren,
richt de vaardigheidstraining zich op emotionele en gedragscontrolevaardigheden. De
effectiviteit van STEPPS werd onderzocht door Blum e.a. (2002) in een niet vergelijkend
cohort-onderzoek bij 52 patiënten, en in Nederland door Van Wel, e.a. (2006).
Een vermindering van het negatieve affect, negatief gedrag en van borderlinepathologie
werd vastgesteld. Ook in een randomized clinial trialonderzoek uit 2008 lieten
deelnemers van STEPPS minder bordelineproblemen zien op affectief, cognitief, interpersoonlijk
gebied. In Nederland is in een vergelijkbaar RCT eenzelfde effect van de
VERS-training gebleken (Van Wel e.a., 2008). In veel intramurale forensische psychiatrische
centra wordt deze training gegeven. Vooralsnog is de effectiviteit van deze
VERS-training nog niet bewezen bij de forensische populatie.
5.3.5.2 Impulsregulatie en agressiehantering
Impulsregulatie- en agressiehanteringstrainingen hebben tot doel het aanleren van
adequate copingstrategieën om met woede en agressie om te gaan. In forensische
centra worden uiteenlopende termen gebruikt voor impulsiviteitstrainingen en is er
een grote variëteit aan verschillende trainingsaspecten. De een legt de nadruk meer
op het cognitieve element, de ander meer op gedragsmatig niveau. Ook worden trainingen
als deze in combinatie gegeven met andere trainingen en vaktherapieën. Impulsiviteit
kan naast een direct oorzakelijke factor van geweld, ook een verstorende
factor zijn voor het behoud van bereikte therapieresultaten. Impulsiviteit hangt ook
samen met verslaving, dat op zichzelf een belangrijke risicofactor is. Vanuit gedragstherapeutische
hoek zijn diverse vormen van zelfcontroletraining beschikbaar die kunnen
helpen impulsief gedrag in te tomen.
Op het gebied van impuls- en agressieregulatie deed Sanderlin (2001) een aantal onderzoeken
naar de behandeling van excessieve boosheid en agressiedisregulatie bij
populaties met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hierbij ging het om gevangenen
en jeugdige delinquenten. In vier gerandomiseerde trials werd aangetoond dat
agressieregulatietraining, soms gecombineerd met relaxatietraining en sociale vaardigheidstraining,
tot een significante verbetering in de agressieregulatie leidt. De combinatie
van cognitieve therapie en relaxatietraining zou het meeste effect sorteren.
Een beperking van deze onderzoeken zijn de kleine aantallen patiënten. In een nietgerandomiseerd
onderzoek van Henquet (2005) werd een gunstig effect gerapporteerd
van een psychomotorische interventie bij agressiedisregulatie en impulsproblematiek.
Psychomotorische therapie heeft mogelijk een gunstig effect op de agressie en impulsregulatie
bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Henquet, 2005; Sanderlin,
2001).
72

Trainingen waarvan de effectiviteit is onderzocht zijn de agressiehanteringstherapie en
stress-inoculatietraining.
5.3.5.2.1 Agressiehanteringstherapie
Voor volwassen forensisch psychiatrische patiënten met geweldsdelicten in de voorgeschiedenis
is enkele jaren geleden een agressiehanteringstherapie (AHT) ontwikkeld
op basis van de ART van Goldstein (Hornsveld, 2004; Hornsveld, Nijman, Hollin &
Kraaimaat, 2008). De groepstherapie omvat de onderdelen woedebeheersing, sociale
vaardigheden en moreel redeneren (ook zelfregulatie, zie: Handleiding Held zonder
Geweld).
De AHT wordt momenteel in een aantal forensisch psychiatrische instellingen toegepast
(Hornsveld, Van Dam-Baggen, Leenaars & Jonkers, 2004) en is recent geëvalueerd
bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose
(Hornsveld, 2007). In 2005 is deze training geëvalueerd onder ambulante en intramurale
patiënten. Op basis van zelfrapportage vragenlijsten bleek een afname van vijandig
en agressief gedrag. Met name voor de patiënten die een hoge mate van impulsieve
agressie en woede toonden bleek dit het geval.
5.3.5.2.2 Stress-inoculatietraining
Een behandelingsstrategie die specifiek gericht op anger management is de stressinoculatietraining
van Novaco (Novaco, 1997, 2001). In de training van Novaco wordt
gebruik gemaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken waaronder cognitieve
herstructurering, relaxatietraining, verbeeldingsoefeningen (imaginaire exposure)
en het vergroten van het probleemoplossend vermogen door middel van rollenspelen
en modeling. Gevoelens van boosheid gaan vaak vooraf aan gewelddadig gedrag. In
de eerste fase van de training worden situaties en factoren geïdentificeerd die gevoelens
van boosheid oproepen. Vervolgens wordt geoefend met sociale, relaxatie- en
probleemoplossende vaardigheden die kunnen worden toegepast tijdens boosheidopwekkende
(uitlokkende) situaties. In de stress-inoculatie trainingsfase wordt geoefend
met de aangeleerde vaardigheden tijdens uitlokkende situaties in verbeeldingsoefeningen,
rollenspelen en tijdens situaties in het dagelijks leven. De intensiteit van de boosheidopwekkende
situaties waarmee geoefend wordt, loopt gedurende de training geleidelijk
op. Met behulp van huiswerkopdrachten wordt geoefend met nieuw aangeleerde
vaardigheden zodat deze een automatische reactie gaan vormen op toekomstige
boosheid uitlokkende situaties. Het is niet duidelijk in hoeverre de Nederlandse forensische
centra gebruik maken van deze training of elementen ervan.
De toepassing van AHT- en stress-inoculatietraining is mogelijk gecontraïndiceerd bij
daders met psychopathische trekken. Dit type dader zou tijdens behandeling gedrag
en vaardigheden aanleren die de manipulatie en misleiding van anderen kunnen bevorderen
en daarmee het recidiverisico op toekomstig gewelddadig gedrag verhogen
(Hornsveld e.a., 2004).
73

5.3.5.3 Cognitieve en sociale vaardigheden
Meerdere vaardigheidstrainingen omvatten tot op zekere hoogte elementen uit de
cognitieve gedragstherapie. Veelal wordt in cognitieve trainingen vanuit het 5-G model
of met functieanalyses gewerkt. Door deze analyses kan het probleembesef worden
vergroot en de motivatie voor behandeling een meer intrinsiek karakter krijgen. Het
doel is dat de cognities een minder negatief of irrationeel karakter krijgen en dat de
patiënt meer gebruik leert te maken van nieuwe gedragsalternatieven en denkpatronen.
Uit onderzoek is bekend dat de combinatie van een therapie met cognitieve elementen
waarbij actief wordt geoefend met rollenspelen het meest effectief is.
5.3.5.3.1 Goldsteintraining
Goldsteintrainingen zijn groepstrainingen waarbij het aanleren van sociale en communicatieve
vaardigheden centraal staat. Het gaat om mensen met weinig verbale vaardigheden
en weinig vermogen tot zelfinzicht. De Goldsteintraining richt zich op acht
vaardigheden. Het opkomen voor je eigen mening, het reageren op of uiten van waardering,
het omgaan met kritiek en simpelweg een praatje maken zijn andere onderwerpen
van de Goldsteintraining. Tijdens de trainingen worden (aan de hand van een
videoband) goede en slechte voorbeelden gegeven die besproken worden. Vervolgens
wordt het goede voorbeeld nagespeeld. Er wordt veel gebruikgemaakt van rollenspelen,
zodat de deelnemers het juiste gedrag oefenen. De groepsleden becommentariëren
elkaars reacties.
De korttermijn effecten op gedetineerden in termen van kennis-, gedrags- en belevingsveranderingen
(vergroting van kennis over sociale vaardigheden, uitbreiding van
het gebruik van sociale vaardigheden, positievere beleving van eigen functioneren in
sociale situaties) zijn onderzocht (Märker, 1996). Het ging om gedetineerden in de penitentiaire
inrichtingen. Deelname aan de Goldsteintraining had een duidelijk meetbare
positieve invloed op sociale vaardigheden, althans voor de korte termijn (F.P.C. Veldzicht,
2004).
5.3.5.4 Libermanmodules
Libermanmodules zijn vaardigheidstrainingen die oorspronkelijk ontwikkeld zijn voor
patiënten die lijden aan schizofrenie en/of psychosen (Liberman e.a., 1986). Schizofrene
patiënten zijn vanwege een psychose vaak langdurig opgenomen en blijken grote
aanpassingsproblemen te vertonen bij terugkeer in de maatschappij. Liberman ontwikkelde
een methode om deze patiënten te helpen, door hen te leren zichzelf -
rekening houdend met hun ziekte - in de maatschappij te kunnen handhaven.
Libermantraining wordt aangeboden in zogenaamde cursusmodules waarin praktische
zaken en praktisch handelen aan de orde komen aan de hand van dagelijks voorkomende
problemen en mogelijke oplossingen. In elke Libermanbijeenkomst wordt
systematisch gebruikgemaakt van zo veel mogelijk didactische technieken om een optimaal
leerresultaat te bereiken. Dagelijkse problemen worden bijvoorbeeld toegelicht
en uitgewerkt aan de hand van videovoorbeelden die worden gevolgd door vragen en
rollenspelen. Mogelijke problemen worden met behulp van vragen, formulieren en lijsten
systematisch in kaart gebracht. Patiënten leren hoe ze zichzelf kunnen observeren,
74

zichzelf en de anderen kunnen bekrachtigen en hierbij te vertrouwen op familie, helpers
en hulpverleners. Het aanleren van deze vaardigheden is uiteraard niet alleen
nuttig voor schizofrene patiënten maar kan ook ondersteunend zijn bij de therapie van
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, met name voor de zwak geïntegreerden.
Voor deze patiënten kunnen de volgende Libermanmodules nuttig zijn.
5.3.5.4.1 Omgaan met verslaving
Dit is een vaardigheidstraining waarin de patiënt leert verslavend gedrag te voorkomen.
Het doel van deze training is dat deelnemers ‘nee’ leren zeggen tegen drugs en
‘ja’ tegen gezonde genoegens. Door het aanleren van vaardigheden en het geven van
informatie over relevante onderwerpen die met verslaving te maken hebben, zoals terugvalpreventie,
schade beperken en gewoonteketens, worden deelnemers aangezet
af te zien van het misbruik van drugs, alcohol en andere verslavende middelen of gewoontes
(www.liberman.nl).
5.3.5.4.2 Omgaan met sociale relaties en intimiteit
Deze module richt zich op het aanleren van vaardigheden op relationeel en intiem gebied.
Vaardigheden zoals het maken van een praatje, het maken van een afspraak
met iemand en het uiten van positieve gevoelens of kritiek komen in het eerste deel
van deze module aan bod. Daarnaast wordt uitgebreid stilgestaan bij de niveaus van
openhartigheid en vriendschappelijkheid die in verschillende sociale situaties gelden.
Het eerste deel sluit af met het evalueren van sociale relaties en het nemen van een
besluit over de wijze van voortzetten van een contact. Een conclusie zou kunnen zijn
dat een persoon meer intiem met een van zijn sociale contacten wil worden. Op dat
moment komt het tweede deel van de module in zicht. Dit deel richt zich op het aangaan
en onderhouden van intieme relaties en behandelt vaardigheden zoals het uiten
van de wens naar meer intimiteit, het omgaan met afwijzingen, het bespreken van
seksuele voorkeuren en problemen en het aan de orde stellen van condoomgebruik
(www.liberman.nl).
5.3.5.4.3 Omgaan met werk
Deze module is bedoeld voor patiënten die via hun werk willen integreren maar daar
veel moeilijkheden bij ondervinden. Patiënten worden vaardigheden aangeleerd om
hen in staat te stellen zelfstandig en succesvol te functioneren en hun werk te behouden.
De vaardigheid ‘probleem oplossen’, waar binnen deze module sterk de nadruk
op ligt, leert mensen adequate oplossingen te bedenken bij problemen die zich voordoen
op de werkplek. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de noodzakelijke communicatievaardigheden
(www.liberman.nl).
5.3.5.4.4 Omgaan met vrije tijd
In tegenstelling tot de voorgaande modules gaat het bij ‘Omgaan met vrije tijd’ niet
over de ziekte of over de symptomen van mensen met een psychiatrische ziekte, maar
over het gezonde deel van hun leven. Ieder mens heeft immers vrije tijd en kan plezier
beleven aan het goed besteden van deze tijd. De module richt zich dus op het
vinden en behouden van een plezierige en zinvolle dagbesteding (www.liberman.nl).
75

Er zijn verscheidene randomized controlled trials uitgevoerd waarin de effectiviteit van
de Libermanmodules is onderzocht. In deze trials zijn echter alleen schizofrene patiënten
geïncludeerd; er is dus nog geen onderzoek voorhanden naar het effect op patiënten
met een persoonlijkheidsstoornis.
In veel van deze studies leidt het volgen van Libermanmodules tot een toename
van vaardigheden (Anzai e.a., 2002; Cormier, Leblanc, Picher & Lachance, 1995;
Eckman e.a., 1992; Goulet, Lalonde, Lavoie & Jodoin, 1993; Kopelowicz, Zarate, Gonzalez
Smith, Mintz & Liberman, 2003; Liberman e.a., 1998; Marder e.a., 1996; Wallace,
Liberman, MacKain, Blackwell & Eckman, 1992) en een verbeterde sociale aanpassing
van de patiënten (Anzai e.a., 2002; Marder e.a., 1996; Xiong e.a., 1994). Er zijn
echter ook studies die geen verbetering van bepaalde aspecten van het sociaal functioneren
laten zien (Kopelowicz e.a., 2003; Liberman e.a., 1998). Daarnaast zijn er
sterke aanwijzingen dat de modules een bijdrage leveren aan het voorkomen van een
terugval of een heropname (Anzai e.a., 2002; Kopelowicz e.a., 2003; Marder e.a.,
1996; Wallace & Liberman, 1985; Xiong e.a., 1994). Ten slotte blijken de modules in
de meeste gevallen geen effect te hebben op de psychopathologie (Anzai e.a., 2002;
Eckman e.a.., 1992; Liberman e.a., 1998). Over het algemeen lijken de Libermanmodules
dus een effectieve bijdrage te kunnen leveren aan het leren van bepaalde
aanpassingsvaardigheden.
5.3.5.5 Overige vaardigheidstrainingen
5.3.5.5.1 VRIS (Vriendschap, Relaties, Intimiteit en Seksualiteit)
Voor zowel patiënten met persoonlijkheidsproblematiek als voor patiënten met verslavingsproblematiek
zijn vrienschap, relaties, intimiteit en seksualiteit bij uitstek thema’s
die problemen opleverden of nog steeds opleveren. Een verbeterd functioneren in (sociale)
relaties zal zorgen voor minder frustraties, geeft juist meer mogelijkheden tot
het uiten van frustraties met als gevolg een verbetering van het algehele functioneren
van patiënt en werkt in die zin direct mee aan het verminderen van delictgevaar. Deze
oorspronkelijk in FPC Veldzicht opgezette training wordt inmiddels in een aantal andere
instellingen gegeven. Tot op heden is deze training niet geëvalueerd. Op dit moment
wordt in FPC Veldzicht een onderzoek opgezet naar onder andere de VRIStraining
om te onderzoeken of deze effect sorteert bij hun populatie.
5.3.5.5.2 Psycho-educatie
Psycho-educatie is een wijze van interveniëren waarbij patiënten iets geleerd wordt
over een bepaalde klacht, waarbij de aangeboden informatie is gebaseerd op een duidelijk
omschreven theorie of model. De praktijk laat zien dat het geven van voorlichting
en informatie over de aard, pathogenese en behandeling van de persoonlijkheidsstoornis
zowel voor de patiënt als voor de familie van wezenlijk belang kan zijn bij het
proces van acceptatie en bij het zich betrokken weten bij de behandeling. Het geven
van psycho-educatie is ook belangrijk omdat het een bestendigend effect kan hebben
op de behandelrelatie. Extra aandacht dient besteed te worden aan het geven van
voorlichting over mogelijke risico’s van behandelen, maar ook van niet behandelen van
(aspecten van) de stoornis.
76

Over het toepassen van psycho-educatie is nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek
voorhanden. Recent is er een studie verschenen naar het effect van psychoeducatie
op hypochondere klachten (Buwalda, Van Hout & Bouman, 2008). Uit de resultaten
van dit onderzoek blijkt dat hypochondere klachten significant verminderen
na het volgen van psycho-educatie en dat deze effecten een half jaar na de cursus nog
voortduren. Ook depressieve klachten en algemene angst waren afgenomen.
5.3.5.5.3 Zingeving
Een aantal forensisch psychiatrische centra besteden ook aandacht aan modules voor
trauma- of rouwverwerking en zingeving. Tijdens de jaren dat patiënten in behandeling
zijn leren zij omgaan met de eventuele beperkingen die ze als gevolg van hun
stoornis of cognitieve beperking ervaren, dit om de kwaliteit van leven te bevorderen.
In het geval dat er als gevolg van de stoornis of als gevolg van onveranderbaarheid
van gedrag weinig uitzicht op resocialisatie is, is een langdurige behandeling niet uitgesloten.
Vaak is in dat soort situaties zingeving een belangrijk aspect van de behandeling.
5.3.5.5.4 Omgaan met financiën
Vaak hebben patiënten in het verleden grote financiële problemen ondervonden, soms
als gevolg van hun criminele levensstijl (denk aan drugsgebruik). Ook kunnen algemene
financiële problemen een signaal zijn dat het slecht gaat met de patiënt. Om die
reden is het belangrijk om aandacht te hebben voor de vaardigheden op financieel gebied.
Veel forensische centra kennen trainingen die zich richten op het omgaan met
financiën. In dergelijke trainingen wordt begeleiding aangeboden op financieel en/of
sociaal-juridisch gebied. Hierbij moet gedacht worden aan het inventariseren van de
persoonlijke financiële situatie en het leren budgetteren, maar ook het begeleiden van
contact met sociale/juridische instanties.
Aanbeveling voor onderzoek
Er is nog weinig onderzoek voorhanden naar de effectiviteit van de verschillende
vaardigheidstrainingen in de forensische populatie. Alleen de AHT, de
stressinoculatietraining en de Goldsteintraining zijn bewezen effectief. Het
wordt aanbevolen dat de effectiviteit van de VERS-training, de VRIS-training,
psycho-educatie, zingeving en de training ‘omgaan met financiën’ ook wordt
onderzocht in de forensische populatie. Tevens zou het effect van deze trainingen
en van de Libermanmodules nog specifiek onderzocht dienen te worden
bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de tbs-setting.
5.3.6 Vaktherapieën
Onder vaktherapieën worden beeldende therapie, drama-, muziek-, danstherapie en
psychomotorische therapie gerekend. In vrijwel alle tbs-klinieken zijn een of meer
vaktherapeuten aangesteld. Vaktherapieën hebben een belangrijke ervaringsgerichte,
handelingsgerichte en/of scheppende kwaliteit. Er wordt gebruik gemaakt van diverse
materialen, instrumenten en attributen en van diverse werkvormen, bijvoorbeeld met
77

veel of weinig structuur. Emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen die via
vormgeving, spel of beweging naar voren komen bieden aanknopingspunten voor
(zelf)reflectie en communicatie, impuls- en emotieregulatie, het aan de orde stellen
van patronen in voelen, denken en handelen, oefenen met nieuwe rollen en vaardigheden,
en gedragsverandering. Vaktherapieën maken vaak deel uit van het behandelingsaanbod
voor tbs-patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Bij cluster A-persoonlijkheidsstoornissen
wordt vaktherapie gebruikt voor het herstel van het evenwicht
(stabiliseren en structureren), contact maken (zelfbeleving, contact met de ander,
contact maken met de realiteit), verbetering van het sociaal functioneren (leren vertrouwen,
leren verbaliseren) en het vinden van interessegebieden. Bij cluster B persoonlijkheidsstoornissen
gaat het om het leren reguleren van emoties en impulsen, om
identiteitsversterking en om verbetering van het sociaal functioneren. Bij cluster C-
persoonlijkheidsstoornissen gaat het om het weer, of op een andere manier, contact
maken met zichzelf en anderen. Er wordt op verschillende wijzen gewerkt, van orthopedagogisch,
supportief, tot meer educatief, inzichtgevend en reconstructief (Smeijsters,
2003).
5.3.6.1 Beeldende therapie
Beeldende therapie heeft als doel om door middel van beeldend werk (zoals schilderen,
tekenen, werken met klei, hout of steen) veranderings-, ontwikkelings- en/of acceptatieprocessen
op gang te brengen. Voorbeelden van gemaakte werken zijn te vinden
in het boek van Baeten (2007). De beeldend therapeut gebruikt zijn interventies
binnen de context van het beeldend werk. Beeldende therapie richt zich met name op
inzicht krijgen in emotionele problemen. De belangrijkste indicatie voor beeldende therapie
is dat patiënten moeite hebben met hechten.
Er zijn aanwijzingen dat beeldende (groeps)therapie een bijdrage levert aan de verbetering
van het functioneren (sociaal, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen.
In het onderzoek van Karterud en Pedersen (2004) werd bij 319 patiënten het effect
onderzocht van de componenten van een groepsgericht, kortdurend dagbehandelingsprogramma
voor persoonlijkheidsstoornissen. Van de patiënten had 86% een persoonlijkheidsstoornis,
meestal ging het om de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en
de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Om het behandelingseffect te evalueren werd
onder meer de vraag gesteld: hoeveel profijt heeft u gehad van de volgende groepen
gedurende de behandeling? Het profijt van de beeldende-therapiegroep werd significant
hoger gescoord dan dat van alle andere groepen. De score van de beeldendetherapiegroep
correleerde significant met het ‘overall profijt’ van het programma. Karterud
en Pedersen benoemen in de discussie dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
de beeldende therapie erg waardeerden in het bijzonder vanwege de ‘alsofsituatie’
(Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) die een veilige methode biedt om de
belevingswereld te exploreren, uit te drukken en betekenis toe te kennen (te mentaliseren)
door middel van zelfobjecten in de vorm van werkstukken. Verder is er weinig
effectonderzoek naar beeldende therapie. Wel wordt steeds betoogd dat beeldende
therapie het inzicht van cliënten in zichzelf en anderen vergroot (Bennink, Gussak &
78

Skowran, 2003; Gussak, 1997; Gussak & Cohen-Liebmann, 2001; Gussak & Virshup,
1997; Liebmann, 1998).
Binnen de forensische setting is gebleken dat beeldende therapie gebruikt kan worden
om agressie op te wekken en te ventileren. Agressie kan veilig geuit worden in beeldende
therapie waardoor patiënten hun agressie kunnen verkennen. In beeldende therapie
is het mogelijk om gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen te visualiseren die
in verband staan met het delict. Door te reflecteren op het gemaakte kan de patiënt
geconfronteerd worden met deze gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen.
5.3.6.2 Dramatherapie
In dramatherapie wordt het medium drama doelgericht en methodisch ingezet voor
het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen. Dramatherapie richt zich met name
op de expressie van emotionele problemen. De belangrijkste indicatie voor dramatherapie
is dat patiënten zich niet durven of kunnen manifesteren.
Er is een aanwijzing dat (groeps)dramatherapie een gunstig effect kan hebben op het
zich verbaal adequaat uitdrukken bij psychiatrische patiënten. Sheppard e.a. (1990)
onderzochten de effecten van een psychiatrisch rehabilitatieprogramma, waarvan
dramatherapie in groepsverband deel uitmaakte, bij tien opgenomen volwassen patiënten
(twee met een persoonlijkheidsstoornis en acht met een schizofrene stoornis).
De mate waarin patiënten adequaat verbaliseren bleek sterk toe te nemen. Daarnaast
bleken de patiënten de dramatherapie ook te waarderen. Behalve het onderzoek van
Sheppard e.a. (1990) werden geen andere onderzoeken gevonden waarin effecten van
dramatherapie werden onderzocht. In de beschrijvende literatuur, waaronder tien gevalsbeschrijvingen,
wordt dramatherapie beschreven als een methode die patiënten
helpt te leren omgaan met gevoelens en te leren doorbreken van impasses in het sociaal
functioneren (Trimbos-instituut, 2008).
Binnen een forensische setting rapporteert Chandler (1973) dat de experimentele
groep, die situaties uit het dagelijkse leven naspeelde, 50% minder delicten pleegde,
vergeleken met een placebo en controlegroep. Daarnaast hebben Smeijsters en Cleven
(2004) gerapporteerd dat patiënten in tbs-klinieken via dramatherapie de mogelijkheid
krijgen om hun agressie te reguleren. Ook toonden Cogan en Paulson (1998) aan dat
voor patiënten die een gewapende diefstal of mishandeling hebben gepleegd het therapeutisch
theater leidt tot vermindering van angst. Daarnaast is er ook een toename
van empathie en het vermogen tot conflicthantering.
5.3.6.3 Psychomotore therapie
Psychomotorische therapie (PMT) richt zich op psychische klachten en problemen die
zich mede uiten in het bewegen en in de lichaambeleving. In de PMT wordt gebruikgemaakt
van bewegingsactiviteiten en lichaamsgerichte technieken. Bij de eerste valt
te denken aan oefensituaties uit de sport en het bewegingsonderwijs, bij de tweede
gaat het om het concentreren op de ervaring en beleving van het eigen lichaam, bijvoorbeeld
ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen, sensory awareness en
79

io-energetica. Psychomotorische therapie richt zich met name op de interactie, het
reguleren van gedrag en het verkrijgen van egosterkte. De belangrijkste indicaties
voor psychomotorische therapie zijn: moeite hebben met het integreren van denken,
voelen en handelen, over de grenzen van anderen heengaan, een verstoorde impulscontrole,
problemen hebben met het reguleren van spanning of agressie en weinig besef
hebben van de invloed op de eigen situatie.
Roethof en Van der Meijden-Van der Kolk (2000) hebben voor patiënten met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis met impulscontroleproblematiek een aanbevolen PMTbehandeling
geschreven. Er is geen onderzoek bekend dat het effect onderzoekt van
psychomotorische therapie in de forensische setting.
5.3.6.4 Muziektherapie
In groepsvorm wordt muziektherapie aangeboden om contactname te vergroten, sociale
vaardigheden te oefenen, en inzicht te verkrijgen in eigen communicatiepatronen.
Specifieke gedragspatronen worden in muziektherapie bewust gemaakt en gedragsveranderingen
kunnen direct actief vormgegeven en geoefend worden. De groep heeft
daarbij een belangrijke functie als klankbord en oefenruimte. Ook heeft muziektherapie
een functie in het leren herkennen, inzien, verwerken en leren omgaan met emoties.
Muziektherapie richt zich met name op sociaal-emotionele problemen. De belangrijkste
indicaties voor muziektherapie zijn: moeite hebben met het integreren van
denken, voelen en handelen, in het contact geen evenwicht kunnen aanbrengen tussen
afstand en nabijheid en het niet kunnen structureren.
In de context van muziektherapeutisch onderzoek is er opvallend weinig onderzoek
verricht naar de effecten van muziektherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Er is een
vergelijkend onderzoek over borderlinepersoonlijkheidsstoornis: Schmidt (2002) onderzocht
de effecten van muziektherapie (twee keer per week anderhalf uur gedurende
twee maanden, in groepen van zes tot acht personen) bij 34 patiënten met een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) en 29 patiënten met ‘algemene neurotische/
psychosomatische problematiek’. BPS-patiënten waren na afloop van het onderzoek
tevreden over muziektherapie, hadden een betere zelfwaarneming, voelden zich beter
in staat nieuwe contacten aan te gaan en voelden zich rustiger en meer ontspannen.
Relevant voor een forensische setting is dat muziektherapeuten effecten beschrijven
zoals het verminderen van angst, spanning, vijandigheid, vechtgedrag, het vergroten
van de frustratietolerantie en het realiteitsbewustzijn (Hoskyns, 1988; Thaut, 1989a,
1989b). Daveson en Edwards (2001) rapporteren dat vrouwelijke delinquenten meer
ontspannen zijn, minder stress ervaren en zich beter kunnen uitdrukken. Ook hebben
alle cliënten de therapie als prettig ervaren. Wat betreft agressie melden Smeijsters en
Cleven dat patiënten in een tbs-kliniek hun eigen agressie op een veilige manier kunnen
onderzoeken met behulp van muziektherapeut. Drieschner (1997) heeft in zijn
effectonderzoek aangetoond dat slagwerkimprovisatie een relatief sterk boosheidverminderend
effect heeft bij forensische cliënten.
80

Aanbeveling voor onderzoek
Beeldende therapie, dramatherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie
lijken allen een gunstig effect te sorteren op emoties, gevoelens, gedachten
en gedragspatronen. Voor psychomotorische therapie is er echter nog
geen effectonderzoek in de tbs-setting voorhanden. Voor muziektherapie geldt
dat er opvallend weinig onderzoek is verricht naar de effecten bij persoonlijkheidsstoornissen.
Voor deze twee vormen van vaktherapie wordt er dus aanbevolen
aanvullend onderzoek te doen.
5.3.7 Dagbesteding
Naast het zuivere therapieprogramma heeft de patiënt de mogelijkheid te werken, een
opleiding te volgen en te sporten. Duidelijk mag zijn dat deze activiteiten het grootste
deel van de dag in beslag nemen en ze kunnen dan ook een belangwekkende beschermende
factor zijn voor terugval in recidive. In die zin zal dit met de betreffende
patiënt in het kader van zijn behandelplan ook worden besproken, en zal de patiënt
steeds worden gemotiveerd om tijd en aandacht voor sporten, opleiding, werk en
vrijetijdsbesteding te hebben.
5.3.7.1 Arbeid
Het is belangrijk dat de patiënt werkervaring opdoet en beroeps-, functie- en basisvaardigheden
verwerft voor een verbeterd arbeidsperspectief bij terugkeer in de samenleving.
Er zijn verscheidene voordelen verbonden aan het werken, zowel voor de
patiënt zelf (bijv. meer zelfvertrouwen), zijn familie (meer financiële steun) en de
maatschappij (verlaagd recidiverisico, minder kosten, meer veiligheid) (Graffam,
Shinkfield & Hardcastle, 2007).
In de kliniek kan arbeidstraining aangeboden worden in een beschermde bedrijfsmatige
omgeving waarin rekening gehouden wordt met de (beperkte) mogelijkheden
van de patiënt. Het is mogelijk om de arbeidstraining te combineren met praktijkscholing.
De beschermde omgeving biedt daarbij werkervaring gericht op het uitoefenen
van een vak, c.q. een beroep en de bedrijfsmatige omgeving biedt werkervaring gericht
op het uitoefenen van een functie. De patiënten moeten getraind worden in vaardigheden
die een rol spelen bij de uitoefening van een beroep of functie zoals: het
omgaan en samenwerken met collega’s en leidinggevenden, het aanvaarden en uitvoeren
van opdrachten, het verkrijgen van arbeidsritme en het omgaan met werkdruk.
Het beoogde resultaat is dat de patiënt over voldoende kennis, werkhouding en beroeps-
c.q. functievaardigheden beschikt om door te kunnen stromen naar de reguliere
(of gesubsidieerde) arbeidsmarkt. In een studie van Graffam e.a. (2007) wordt aangetoond
dat arbeidstraining een verhoogde kans geeft op het vinden van een baan na
vrijlating.
5.3.7.2 Opleiding
Met het doorlopen van een opleiding kan de patiënt zijn cognitieve vaardigheden ontwikkelen,
optimaliseren en/of uitbreiden tot een niveau dat hem in staat stelt zich in
het maatschappelijke verkeer te redden. Educatie is geschikt voor patiënten die psy-
81

chisch stabiel zijn, kunnen werken in een groep, kunnen functioneren in een setting
met uiteenlopende mate van omgevingsprikkels, tenminste twee uur concentratie voor
activiteiten kunnen opbrengen en een bepaald niveau van de Nederlandse taal beheersen.
In een later stadium kan de patiënt deelnemen aan voortgezette educatie waarbij
certificering voor sommige onderdelen mogelijk is en eventueel kwalificatie op assistent
niveau (mbo niveau 1) behaald kan worden. Ook hier geldt dat op deze manier
het arbeidsperspectief van de patiënt verbetert met een lager recidiverisico tot gevolg
(Graffam, Shinkfield, Mihailides & Lavelle, 2005; Zhang, Roberts & Callanan, 2006).
5.3.7.3 Sporten
Het stimuleren van sporten is voor een bepaalde groep patiënten die geweld hebben
gebruikt van belang daar sporten een belangrijke uitlaatklep kan vormen. Patiënten
overtuigen dat sport een noodzakelijke levensbehoefte moet worden kan via bewegingsagogie
op gang worden gebracht en kan via het vrijelijk sporten worden gestimuleerd
door een mentor (Pompekliniek, 2005). Sporten is niet alleen belangrijk als uitlaatklep
maar ook voor het verbeteren van de lichamelijke conditie, lichaamsverzorging,
het versterken van impulscontrole, samenwerken/samenspelen, invulling van
vrije tijd en het leggen van sociale contacten (FPC Veldzicht, 2004). Voor de specifieke
groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan sporten belangrijk zijn voor het
reguleren van spanningen en agressie.
Er is een aantal onderzoeken die de invloed van bewegen op het psychologisch welbevinden
hebben gemeten. In een quasi-experimentele opzet met 37 patiënten, waarvan
33% met een persoonlijkheidsstoornis, toonden Hutchinson e.a. (1999) aan dat het
verhogen van fysieke fitheid door middel van een gestructureerd oefenprogramma van
vijftien tot twintig weken een gunstige uitwerking heeft op de stemming, het psychologisch
welbevinden, het zelfconcept en de zelfwaardering en dat het leidt tot vermindering
van depressie, angst en stress. Knapen e.a. (2003a, 2003b) vonden gunstige
effecten van twee therapieprogramma’s (een psychomotorisch programma en een op
maat gemaakt programma ter verbetering van de conditie) bij 141 psychiatrische patiënten,
waaronder patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Uit het tweede onderzoek
(Knapen e.a., 2003b) bleek dat de verbetering van het zelfconcept samenhangt
met subjectief ervaren verbeteringen in de conditie.
5.3.7.4 Vrijetijdsbesteding
Vrijetijdsbesteding is een onderdeel van de behandeling en is gericht op het leren invullen
van de vrije tijd. Activiteitenbegeleiders begeleiden en ondersteunen de patiënt
bij de dagelijkse gang van zaken op de afdeling en bij de vrijetijdsbesteding. Ze ontwikkelen
verschillende activiteiten voor patiënten met als doel hen te activeren en hen
ontspanning te bieden naast de diverse therapieën. Sporten, muziek maken, knutselen,
spelletjes doen, computeren of een cursus volgen kunnen voorbeelden zijn van
een vrijetijdsbesteding.
In de intakefase wordt gekeken naar interesses van de patiënt op het gebied van
vrijetijdsbesteding. In de behandelfase wordt dit, passend bij de mogelijkheden en het
behandelplan van de patiënt, verder uitgewerkt. Patiënten in de resocialisatiefase kun-
82

nen deel gaan uitmaken van verenigingen in de regio met ondersteuning en begeleiding
van de afdeling vrijetijdsbesteding.
5.4 Afsluitende overwegingen
De afgelopen jaren zijn er verscheidene cognitief gedragstherapeutische behandelingen
in het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk bedoeld waren voor
andere populaties. Voorbeelden hiervan zijn dialectische gedragstherapie, ‘agressiehanteringstherapie’
en ‘schema focused therapy’ (SFT). De oorspronkelijke protocollen
zijn hiervoor aangepast aan de forensische patiënten. SFT wordt nu bijvoorbeeld gebruikt
bij tbs-patiënten met een antisociale, borderline, narcistische en/of paranoïde
persoonlijkheidsstoornis. Deze therapieën zijn of worden onderzocht in multicenterstudies
waarbij de experimentele behandeling werd vergeleken met de oorspronkelijke
behandeling (De Ruiter & Trestman, 2007). Naast deze nieuwe ontwikkelingen in de
behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische setting
zijn er een aantal belangrijke overwegingen bij de behandeling van deze patiënten.
Het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische
psychiatrie wordt in het algemeen gehinderd door het veelvuldig voorkomen van
persoonlijkheidsstoornissen in combinatie met andere psychiatrische stoornissen. Op
basis van verscheidene studies blijkt dat bij 60 tot 70% van de forensisch psychiatrische
patiënten sprake is van comorbiditeit van as I- en as II-pathologie (Tuinier,
1989; Van Emmerik, 1995, 1996). Naast de comorbiditeit met as I-stoornissen is er in
de forensische psychiatrie ook vaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen
onderling. Zo vonden Dolan, Evan & Norton (1995) op basis van een zelfrapportagevragenlijst
een gemiddelde van vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt
onder seksuele delinquenten. Coid (1992) maakte melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen
op basis van een semi-gestructureerd interview onder mannelijke
forensisch psychiatrische patiënten. Veel studies zien zich dan ook voor een
aantal complicaties geplaatst bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen aangezien
slechts bij een beperkt aantal van de patiënten sprake is van één persoonlijkheidsstoornis.
Zoals in het hoofdstuk over de doelgroep eerder vermeld, is binnen de groep patiënten
met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie de prevalentie van de
antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis veruit het grootst (Dolan & Coid,
1993). Sinds 1975 bepalen de borderline- en de antisociale persoonlijkheidsstoornis
tezamen 65% van de verschenen publicaties over persoonlijkheidsstoornissen. Het is
echter belangrijk te beseffen dat de behandeleffecten per cluster persoonlijkheidsstoornissen
kunnen verschillen (Greeven, 1997).
83

5.4.1 Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen
Het onderzoek naar de behandeling van cluster A-persoonlijkheidsstoornissen is uitermate
gering. Het weinige onderzoek dat gedaan is, blijkt vooral geïnitieerd vanuit de
psychiatrische stoornissen op as I: de relatie van de schizotypische en de schizoïde
persoonlijkheidsstoornis met schizofrenie staat in dit onderzoek centraal. Het gedane
onderzoek vormt een indicatie dat patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis
een ongunstige prognose hebben, hetgeen versterkt wordt door eventueel
aanwezige paranoïde kenmerken. Patiënten met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis
lijken een gunstigere prognose te hebben.
5.4.2 Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen
De veronderstelling dat een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) een predictor is
voor een negatief effect van de behandeling wordt in het merendeel van de studies
bevestigd.
Globaal gezien kan men stellen dat de diagnose ASP een negatieve respons op de
behandeling voorspelt en dat vele van de patiënten met ASP de delinquente en gewelddadige
gedragingen continueren na afloop van de behandeling. De aanwezigheid
van psychopathische kenmerken hangt samen met een aanzienlijk minder gunstige
prognose voor de behandeling van ASP. Daarnaast is ASP een negatieve voorspeller
voor het effect van behandeling van patiënten met een alcohol- of drugsverslaving.
Depressieve en angstige kenmerken in combinatie met ASP vormen daarentegen een
voorspeller voor een gunstiger behandeleffect (Woody, McLellan, Luborsky & O’Brien,
1985). Ook blijkt dat patiënten met ASP die in staat zijn om een positieve werkrelatie
op te bouwen met de therapeut een gunstiger respons op de behandeling vertonen
(Gerstley e.a., 1989). Tevens zijn er aanwijzingen dat met cognitieve gedragstherapie
en farmacologische therapie iemands impulsiviteit en agressie kunnen worden verminderd.
Verder bestaat er enig wetenschappelijk bewijs voor de mogelijkheid om met
psychotherapie, contingency management (conditionering door middel van beloning
van gewenst gedrag) en farmacologische therapie een alcohol- of drugsverslaving van
een patiënt met een ASP effectief te behandelen. Ook dat kan bijdragen aan het terugdringen
van symptomen van de stoornis (Gezondheidsraad, 2006).
Patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis waarbij geen sprake is van comorbiditeit
met antisociale kenmerken (McGlashan & Heinssen, 1989) hebben over het
algemeen een gunstigere prognose dan patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Na langdurig follow-up blijkt meer dan de helft van de borderlinepatiënten
(zonder antisociale kenmerken) niet meer te voldoen aan de criteria voor deze
stoornis. Aanwezigheid van depressieve kenmerken blijkt ook voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis
een positieve predictor voor het effect van de behandeling
(Shea, Widiger & Klein, 1992).
Naar de twee resterende persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B, de narcistische en
de theatrale persoonlijkheidsstoornis, is nagenoeg geen empirisch onderzoek verricht.
84

McGlashen en Heinssen (1989) vergeleken borderlinepatiënten met patiënten met een
narcistische persoonlijkheidsstoornis. Het bleek dat beide stoornissen gekenmerkt
werden door dezelfde behandelingsrespons en dat alleen de aanwezigheid van antisociale
kenmerken een predictor was voor een ongunstige respons op de behandeling.
Winston e.a. (1994) stellen dat patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis
een gunstige respons vertonen op kortdurende dynamische psychotherapie. Echter
zowel het aantal patiënten (N=10) als de exclusiecriteria (een diagnose van een antisociale,
narcistische of borderlinepersoonlijkheidsstoornis) van deze studie hebben tot
gevolg dat de generaliseerbaarheid uitermate beperkt is en weinig representatief kan
worden geacht voor de forensische populatie.
5.4.3 Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen
Het empirische onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C is evenals de
stoornissen uit cluster A vooral geïnitieerd vanuit onderzoek naar as I-stoornissen.
Over het algemeen vertonen de stoornissen uit het C-cluster een gunstige respons op
behandeling, met uitzondering van de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Indien
er naast een stoornis uit het C-cluster sprake is van persoonlijkheidskenmerken
als wantrouwen, impulsiviteit en agressiviteit (cluster B-kenmerken) is het effect van
behandeling aanmerkelijk ongunstiger.
5.4.4 Persoonlijkheidskenmerken
Zoals reeds eerder gesteld belemmert het feit dat er per patiënt meerdere diagnosen
worden gesteld, het zicht op datgene wat vatbaar is voor behandeling. Zo heeft het er
alle schijn van dat specifieke persoonlijkheidskenmerken, in combinatie met andere
psychiatrische pathologie, verantwoordelijk zijn voor het effect van de behandeling of
beter gezegd, de mate waarin patiënten in staat zijn te veranderen. Persoonlijkheidskenmerken
als impulsiviteit, egocentrisme en wantrouwen bemoeilijken in veel gevallen
het therapeutische proces dat noodzakelijk is om patiënten te laten profiteren van
de behandeling (Svrakic, Whitehead, Przybeck & Cloninger, 1993). Daarentegen vormen
persoonlijkheidskenmerken als openheid, flexibiliteit en introspectie een positieve
predictor: de aanwezigheid van dergelijke eigenschappen leidt ertoe dat patiënten in
staat en bereid zijn om het eigen aandeel in de interpersoonlijke problematiek te beschouwen
en zich niet te onttrekken aan de behandeling.
5.4.5 Tot slot
Ongeacht het type persoonlijkheidsstoornis blijken de meeste onderzochte patiënten
na afloop van de behandeling nog gekenmerkt te worden door maladaptieve persoonlijkheidskenmerken
en interpersoonlijke problematiek. In het algemeen zal het dan
ook een te hoog gegrepen doelstelling zijn om te verwachten dat patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis vrij zijn van symptomatologie na afloop van de behandeling.
85

Zoals eerder vermeld is persoonlijkheidsverandering als zodanig dus niet het primaire
doel van de behandeling. De nadruk ligt op de behandeling van factoren, die het
meest samenhangen met het delict, bijvoorbeeld: verslavingsgedrag, agressie/impulsiviteit,
vaardigheidstekorten, disfunctionele cognitieve schemata of gewetensstoornissen.
Aanbeveling voor onderzoek
Het grootste deel van de tbs-populatie voldoet aan de criteria voor een cluster
B-persoonlijkheidsstoornis, maar ook patiënten met een cluster A- of C–stoornis
vormen een niet te verwaarlozen deel van de tbs-populatie. Het onderzoek
naar de behandeling van cluster A- en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen is
uitermate gering. Het weinige onderzoek dat gedaan is, blijkt vooral geïnitieerd
vanuit de psychiatrische stoornissen op as I. Daarnaast is ook naar de
narcistische en de theatrale persoonlijkheidsstoornis uit cluster B (in tegenstelling
tot de antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis) nagenoeg
geen empirisch onderzoek verricht. Daar behandeleffecten per cluster persoonlijkheidsstoornissen
kunnen verschillen is dus meer onderzoek gewenst
naar behandeleffecten bij cluster A, C en een kleine groep cluster B-persoonlijkheidsstoornissen.
86

6 Individuele behandelevaluatie
6.1 Doel behandelevaluatie
Het belangrijkste doel van de behandeling is het verminderen van het recidiverisico
door middel van het beïnvloeden van de dynamische risicofactoren. Samen met de
behandelaar ontwerpt de patiënt voor verschillende momenten in de delictketen gedragsalternatieven
die vervolgens in de praktijk dienen te worden toegepast. De behandeling
van de patiënt is gericht op een veilige reïntegratie in de maatschappij met
een zo minimaal mogelijk begeleidings- en beveiligingsniveau.
Behandeling is een complex gebeuren, waarbij veel gegevens geïntegreerd moeten
worden: aanvangsgegevens, diagnostiek, uitgangspunten, literatuur inzake behandelmethoden,
verantwoording, het behandelplan, verloop, stand van zaken en een beschouwing
over de relaties hiertussen, en niet te vergeten organisatieaspecten en de
cultuur van de instelling en het team. Behandelevaluatie is een vereiste; zonder een
bezinning op de ‘rode draad’ van de behandeling en de uitkomst leert de behandelaar
niet van wat er gebeurde in de behandeling. Men mist dan de noodzakelijke feedback
op het eigen handelen. Analyse van de resultaten kan leiden tot een bijstelling in het
behandelplan; zij het op het gebied van behandeldoelen, zij het op het gebied van de
gekozen methodiek. Of een individuele patiënt werkelijk door de behandeling is vooruitgegaan
is gewoonlijk niet met grote zekerheid vast te stellen. Dat geldt voor de
ambulante situatie, maar nog veel meer voor de klinische, gesloten behandeling. In
die setting vinden gelijktijdig of gedeeltelijk overlappend zo veel behandelactiviteiten
plaats (én allerlei vaak ingrijpende gebeurtenissen voor patiënten) dat het moeilijk is
te bepalen of een vooruitgang echt is bewerkstelligd door de specifieke behandelactiviteit
die geëvalueerd wordt of door een conglomeraat van andere factoren.
6.2 Huidige stand van zaken: kwalitatieve behandelevaluatie
Individuele behandelevaluatie gebeurt momenteel in veel forensisch psychiatrische
centra op een niet-expliciet omschreven wijze. Globaal omvat deze huidige wijze van
evalueren de volgende stappen:
1 In een multidisciplinair overleg wordt per patiënt het initiële behandelplan opgesteld.
2 Op grond van het behandelplan worden per discipline afspraken gemaakt, die worden
vastgelegd in disciplinedeelplannen.
3 Elke drie tot zes maanden wordt een behandelplanbespreking gehouden waarin de
verschillende disciplinedeelplannen per patiënt worden geëvalueerd.
4 Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort.
87

Om behandeling te evalueren worden tijdens dit proces gestandaardiseerde meetinstrumenten
toegepast die gevoelig zijn voor verandering. Dit kunnen diagnostische
instrumenten zijn, maar ook risicotaxatieinstrumenten kunnen hiervoor worden
gebruikt. Een verandering in scores geeft daarbij een indicatie of de patiënt voor- of
achteruit is gegaan.
6.3 Nieuwe ontwikkelingen: kwantitatieve behandelevaluatie
Als aanvulling op de individuele kwalitatieve behandelevaluatie is individuele kwantitatieve
behandelevaluatie mogelijk erg nuttig. Het formeel en structureel meten van het
behandelverloop op individueel niveau staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op
heden worden er in de literatuur voornamelijk randomized clinical trials (RCT’s) omschreven
waarin het behandeleffect in groepen wordt onderzocht. Er zijn echter wel
enkele methoden in gebruik om op individueel niveau behandelevaluatie uit te voeren.
In de gedragstherapie is er de N=1-studie (‘single subject designs’), een onderzoek
over een behandeling van één persoon. N=1-studies komen oorspronkelijk uit de traditie
van de operante gedragstherapie. Het gaat in die traditie om zeer duidelijke
verschillen in bijvoorbeeld agressieafname van kinderen in een interventiefase in vergelijking
met een baselinefase en terugkeer tot de baselinewaarden indien de interventie
wordt gestopt. In de GGZ wil men evenwel ‘blijvender’ veranderingen; veranderingen
van de persoon. Dan zijn veranderingen doorgaans hoogstens als indicaties aan
te geven.
In de dagelijkse praktijk van behandelen bestaat behoefte om op formele wijze te
kunnen beslissen of verandering bij een individuele patiënt gezien dient te worden als
toevallig of structureel. Een kwantitatieve evaluatie heeft het voordeel dat men
gedwongen is goed na te denken over welke variabelen men kwantificeert en op welke
manier men deze variabelen kwantificeert. Behandelevaluatie op individueel niveau
kent echter beperkingen. Bij groepsvergelijkingen vergelijkt men bijvoorbeeld testscores
van personen in de voor- en in de nameting. Bij één persoon heeft men slechts
één testscore per test en per meting. Wil men bij die ene testscore tot een statistisch
significant verschil concluderen, dan is vaak een aanzienlijk verschil nodig. Een verschil
tussen voor- en nameting dat bij een groep zonder probleem significant is, is dat
in het individuele geval heel vaak niet. Dat is logisch, de toets corrigeert als het ware
voor toevalsinvloeden en die zijn bij een persoon uiteraard veel groter dan in een
groep. Maar het nadeel is dat duidelijke vooruitgangssignalen voor de behandelaar
heel vaak niet worden teruggevonden bij de individuele evaluatie met behulp van
meetinstrumenten.
6.3.1 Goal Attainment Scaling
Een bekende, al uit de jaren zestig van de vorige eeuw afkomstige en veel gehanteerde
methode voor behandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, vaak afgekort tot
GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith & Cardillo, 1994; Melief, Hoekstra,
Langerak, Sijben & Wevers, 1979).
88

Er zijn op GAS een aantal varianten ontwikkeld die minder populair werden dan de
oorspronkelijke GAS. Bij GAS worden waarden gegeven aan bereikte of niet bereikte
doelen. Nul is het bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel
meer dan verwacht, -1 is minder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is
dus één ijkniveau per doel: de verwachting. Er kunnen aan schalen gewichten worden
toegekend. Worden er meer doelen gesteld dan zullen die doorgaans enigszins
correleren. Vaak zijn ze op patiëntniveau onderling gerelateerd. Dus het bereiken van
een doel maakt de waarschijnlijkheid van het (gedeeltelijk) realiseren van een ander
doel groter. Een ander nadeel van GAS is dat het ijkniveau de verwachting is. Een
minder dan verwachte doelrealisatie (waarde -1) kan evenwel nog steeds vooruitgang
zijn. Waarde -1 kan derhalve zowel aan achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang
gekoppeld zijn. Bartels (1989) onderving met zijn ‘Evaluatiescore’ deze
bezwaren, maar deze is buiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet
bekend. Bartels hanteert twee ijkniveaus: 0 (gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang).
Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang dan verwacht), zo ook -½
en -1 voor achteruitgang. Aan schalen kunnen gewichten worden toegekend; de score
is het gemiddelde. GAS is internationaal bekend en voor internationale publicaties
daarom aan te bevelen.
6.3.2 Normgroepen
Een andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van
normgroepen; hierbij wordt het individu met een normgroep vergeleken. Bij de
constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepen
opgesteld.
Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen is de veel gebruikte vragenlijst
Symptom Checklist 90 (90 vragen, afkorting: SCL90; Arindell, Boosma, Ettema &
Stewart, 2004; Arindell & Ettema, 2003). Deze vragenlijst heeft onder andere de
normgroepen ‘ambulante psychiatrische patiënten’ en de ‘bevolking in zijn geheel’. Per
normgroep zijn er dan scorecategorieën zeer laag, laag, benedengemiddeld, gemiddeld,
bovengemiddeld, hoog, zeer hoog. Een patiënt kan naar een ‘betere’ normgroep
gaan. Dat is dan mogelijk een indicatie voor vooruitgang. Ook kan men aan
categorieën als zeer laag, laag etc. waarderingen koppelen. Bij de SCL90 geldt: hoe
hoger de score, hoe ongunstiger.
Het werken met normgroepen heeft overigens bezwaren. Ten eerste is het de vraag
wat het zegt dat iemand van gemiddeld angstig naar benedengemiddeld angstig is
gegaan, of van hoog naar bovengemiddeld. Ten tweede telt een grote verandering
binnen een normgroep niet mee, maar een kleine over een normgroepgrens heen wel.
Ten derde blijft de vraag naar de meest relevante normgroep. De genoemde SCL90
heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde ‘bevolking in z’n geheel’ en
‘poliklinische psychiatrische patiënten’.
Als aan normgroepen een score te verbinden is (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 =
laag, 3 = benedengemiddeld etc.) kan men de scores voor de schalen waarop men
verbetering verwacht optellen voor de voormeting en de nameting. Als de som
verschilt, zou dat iets kunnen zeggen. Wat het zegt, is vooral afhankelijk van hoe de
89

verbetering van normgroep(en) past binnen het geheel van het behandelplan en de
interventietheorie.
6.3.3 Statistische overwegingen
Als een persoon bij een nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan op basis
van de standard error of measurements (s e ) berekend worden hoeveel kans er is dat
het verschil tot stand kwam op basis van toeval. Twee scores verschillen van elkaar
met een waarschijnlijkheid van 95% (α = 0.05) als de onderlinge afstand 1,96 × S e
groot is. Dat geldt indien er geen verwachting is van de richting van het verschil.
Indien dat wel zo is, is een afstand van 1,645 × S e nodig. Om significant te zijn, vraagt
toetsen op basis van de standaardmeetfout echter wel om behoorlijke vooruitgang.
De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (= afgeleide
van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan de
standaardmeetfout, maar een iets ander principe. De RCI is het meest robust, maar
zal ook vaak niet significant zijn als er toch in werkelijkheid wel een effect is. Om deze
reden zijn er alternatieve statistische methoden waarbij makkelijker een verschil wordt
gevonden in het individuele geval.
Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure conform een McNemar-toets (voor
verdere informatie zie: Bishop, Fienberg, Holland, Light & Mosteller, 2004). De tweede
manier is op basis van de itemscores, waarbij itemscores worden beschouwd als
waarnemingen, waarmee een t-toets kan worden uitgevoerd of een non-parametrische
toets als de Wilcoxon. De manier van werken wordt uitgelegd door Bartels, Spreen,
Schuringa en Teeken (2008). De derde manier introduceert als het ware een vaste
standaardmeetfout (voor details zie: Bartels e.a., 2008).
Op de genoemde drie manieren kunnen door itemscores te beschouwen als
afzonderlijke waarnemingen verschillen van voor- naar nameting en eventueel followupmeting(en)
worden getoetst. De procedure omvat vervolgens dat na de eerste
meting en het bezien van de scores hypothesen worden gesteld over de te verwachten
vooruitgang: dus op welke schalen van bijvoorbeeld de SCL90 vooruitgang wordt
verwacht, wellicht enige vooruitgang wordt verwacht en waarop geen vooruitgang
wordt verwacht.. Na meting 2 wordt vooruitgang berekend op basis van een van de
genoemde manieren. Tevens wordt getoetst, met een coëfficiënt, of de verwachtingen
overeenkomen met de uitslagen en hoe de totale vooruitgang gewaardeerd kan
worden. De behandelaar krijgt hierdoor een nauwkeurige feedback op de vooruitgang
en tevens op de adequaatheid van de verwachtingen. De ervaring is dat behandelaars
geleidelijk aan steeds nauwkeuriger verwachtingen gaan formuleren.
6.3.4 Toepassingen
Er is nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden waarin wordt onderzocht
welke instrumenten geschikt zijn om op een kwantitatieve manier behandeling
op individueel niveau te evalueren. Instrumenten die mogelijk voor individuele
behandelevaluatie van tbs-patiënten in aanmerking komen zijn diagnostische instru-
90

menten en risicotaxatie-instrumenten. Hieronder worden een aantal studies besproken
waarin voorbeelden worden gegeven van bepaalde diagnostische instrumenten
waarvan de bruikbaarheid voor individuele behandelevaluatie is onderzocht. De studies
zijn gerangschikt naar het type metingen van de verschillende instrumenten (persoonlijkheidskenmerken,
coping, gedrag of motivatie). Daarnaast wordt kort ingegaan op
het risicotaxatie-instrument HKT-30 als voorbeeld van een behandelevaluatie-instrument.
6.3.4.1 Persoonlijkheidskenmerken
In een studie van Timmerman en Emmelkamp (2005) zijn in FPC Veldzicht behandeleffecten
van cognitieve gedragstherapie op individueel niveau geëvalueerd bij forensische
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De behandeleffecten werden
gemeten met onder andere de Symptom Checklist (SCL-90), de Dissociation Questionnaire
(DIS-Q), de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV), de Spielberger
State-Trait Anger Scale (STAS) en de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory
(STAI). Om individuele behandeleffecten weer te geven werden reliable change indices
(RCI’s) berekend. Op individueel niveau was er echter geen aanmerkelijke verandering
in de uitkomstmaten, terwijl deze op groepsniveau wel verbeterden. Dit kan betekenen
dat de behandeling niet succesvol was of dat de geselecteerde instrumenten minder
geschikt waren om individuele veranderingen te meten in deze forensische populatie.
In een studie in de Van der Hoeven Kliniek werden de Personality Diagnostic Questionnaire-Revised
(PDQ-R) en de Structured Interview for DSM Personality Disorders
(SIDP-R) gebruikt voor individuele behandelevaluatie bij forensische patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis (Greeven & De Ruiter, 2004). Met behulp van RCI’s werd
berekend dat de symptomen van 40% van de patiënten aanmerkelijk verbeterd waren.
6.3.4.2 Coping
In de genoemde studie van Timmerman en Emmelkamp (2005) werd ook de Utrechtse
Coping List (UCL) succesvol gebruikt voor indviduele behandelevaluatie. Met behulp
van de scores op deze vragenlijst werden RCI’s berekend om het individuele behandeleffect
weer te geven.
6.3.4.3 Gedrag
De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale
(FIOS) kunnen worden gebruikt als instrumenten voor individuele behandelevaluatie
(Timmerman & Emmelkamp, 2005). Ook met behulp van de scores op de SIB werden
RCI’s berekend. Met de FIOS was dit echter niet mogelijk; bij dit instrument werd een
verbetering in score van minstens 10% (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte
van de baseline score als een significante verbetering gezien.
De ASP-NV (Atascadero Skills Profile-Nederlandse Versie) is een nieuw gedragsobservatie-instrument
voor behandelaren dat het niveau van functioneren van een patient
op tien vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de
vaardigheidsdomeinen inzichtelijk weergeeft (Schuringa, Bokern, Pieters & Spreen, in
91

voorbereiding). Het gaat om domeinen die forensisch psychiatrisch relevant worden
geacht. Dit instrument is geschikt voor individuele behandelevaluatie, maar ook voor
onder andere risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling.
Met de ASP-NV kan een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt gegeven
worden. In tegenstelling tot de oorspronkelijke ASP-methode waarin gebruikgemaakt
wordt van consensusscores, is voor de ASP-NV gekozen voor onafhankelijke
scores van de afzonderlijke beoordelaars. Om met behulp van deze onafhankelijke
scores de eventuele voortgang van een individuele patiënt vast te kunnen stellen is er
voor de ASP-NV een specifieke statistische methode ontwikkeld 9 . Deze methode houdt
in dat voor de formele vaststelling van een verandering in vaardigheden van de patient
de scores van de beoordelaars beoordeeld worden op een tweetal aspecten. Het
eerste aspect is een statistische methode die ‘de mate van verandering’ toetst (behandelevaluatie).
Het tweede aspect is de psychometrische kwaliteit van de gegeven
scores voor een individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie).
Beide aspecten van de scores worden zowel per item als per domein bekeken
en leveren gespreksonderwerpen op voor een multidisciplinaire bespreking. De scores
van de patiënt worden dan vergeleken met scores van de patiënt op een eerder tijdstip
waarbij de eerdere metingen als baseline dienen. Deze benadering is ontwikkeld in
het kader van het onderzoek ‘N=1 statistiek voor behandelevaluatie’ (Bartels e.a.,
2008) zoals hierboven al beschreven is.
6.3.4.4 Motivatie
Tot op heden is er geen instrument beschikbaar om de mate van motivatie van een
patiënt in de tbs-setting te meten. Wel zijn er twee instrumenten ontwikkeld om
behandelmotivatie in de ambulante setting te meten (De Therapie Motivatie Schalen
(TMS-F) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB)) (Drieschner, 2005).
De resultaten van het betrouwbaarheids- en valideringsonderzoek laten zien dat beide
instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om op basis van de scores conclusies over
individuele patiënten te kunnen trekken. Verder wordt de feitelijke inzet voor de behandeling
redelijk goed voorspeld door de zelfgerapporteerde bereidheid van de patiënt
om zich voor de behandeling in te zetten. Daar motivatie een belangrijke determinant
vormt van het behandelsucces kan het voor individuele behandelevaluatie in
de tbs-kliniek erg nuttig zijn om over een instrument te beschikken dat in staat is
verandering in motivatie te meten. De ontwikkeling van een dergelijk instrument dan
wel aanpassing voor de tbs-setting van de genoemde bestaande instrumenten wordt
daarmee aangeraden.
6.3.4.5 Risicotaxatie- instrument HKT-30
In de FPC de Kijvelanden is onderzocht of HKT-30 scores van tbs-patiënten verbeteren
naarmate ze langer in behandeling zijn. Meer specifiek werd de HKT-30 352 maal af-
9 Voor een beschrijving van de statistische methode of het evaluatierapport kan contact opgenomen
worden met de auteurs: FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen.
E.Schuringa@dji.minjus.nl
92

genomen bij 190 verschillende patiënten. Gemiddeld scoorden de patiënten bij de eerste
meting significant hoger dan bij de tweede meting, waarbij hogere scores hogere
recidiverisico’s weerspiegelen. Daarnaast werd onderzocht op welke afzonderlijke HKTitems
significant vooruitgang werd waargenomen, maar ook op welke items geen verbeteringen
werden gevonden (Nijman, De Kruyk & Van Nieuwenhuizen, 2002).
Aanbeveling voor onderzoek
Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek wordt gedaan naar welke diagnostische
of risicotaxatie-instrumenten geschikt zijn om op een kwantitatieve
manier behandeling op individueel niveau te evalueren.
Daarnaast is het aan te bevelen om een instrument te ontwikkelen waarmee
bij het individu verandering in motivatie gemeten kan worden in de tbskliniek,
daar motivatie een belangrijke determinant vormt van het behandelsucces.
6.4 Routine Outcome Monitoring
In een recente studie (De Beurs & Barendregt, 2008) naar welke methoden van therapie-effectonderzoek
toepasbaar en realiseerbaar zijn in de tbs-sector, wordt de aanbeveling
gedaan om Routine Outcome Monitoring (ROM) te implementeren. Het voornaamste
kenmerk van dergelijk onderzoek is dat men het effect meet van klinisch
handelen in de praktijk van alledag, hierbij gebruikmakend van in wetenschappelijk
effectonderzoek ontwikkelde instrumenten en methodologie. In principe wordt bij alle
patiënten die bij een instelling onder behandeling zijn periodiek de klachten of het
functioneren gemeten en wordt vastgelegd wat de behandeling voorafgaande aan de
meting was. Doel van dit soort onderzoek is ondermeer na te gaan in hoeverre behandelingen,
die onder gecontroleerde omstandigheden van wetenschappelijk effectonderzoek
werkzaam zijn gebleken, nog effectief zijn als ze in de klinische praktijk worden
uitgevoerd. Hiertoe worden alle patiënten in een instelling herhaaldelijk gedurende
hun behandeling met dezelfde instrumenten gemeten en wordt vastgelegd wat de behandeling
inhield, zodat vastgesteld kan worden welk effect hiermee wordt gesorteerd.
Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de tbs. Ten eerste
kan ROM feedback bieden aan de individuele behandelaar en diens patiënt over het
verloop van de klachten ter ondersteuning van het klinisch handelen. Er wordt gezocht
naar een optimale afstemming van meetmomenten met het klinisch handelen, zodat
gegevens beschikbaar zijn op het moment dat er een beslissing genomen moet worden
over voortzetting, verandering of afsluiting van de behandeling. Een tweede doel
is om het management van een instelling meer inzicht te bieden in de effectiviteit van
handelen in (sub)divisies van de instelling of van individuele therapeuten. Een derde
doel is een ‘meetvriendelijke’ cultuur in de instelling tot stand te brengen, waarin uitspraken
over het klinische functioneren van patiënten ondersteund worden met de uitkomsten
van gestandaardiseerde en gevalideerde meetinstrumenten. Het implementeren
van ROM kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede komen.
93

Om tot een implementatie van ROM te komen zal de bestaande meetcultuur in de tbs
verder ontwikkeld moeten worden. De tbs-sector zal baat hebben bij het opzetten van
infrastructurele voorzieningen voor het systematisch monitoren van therapierelevante
variabelen. Zo’n infrastructuur bestaat minimaal uit gestandaardiseerde diagnostiek en
indicatiestelling, monitoring van het effect en van responsiviteitsvariabelen en het
vastleggen van de aard van de behandeling. Hierbij is het belangrijk uitgebreid stil te
staan bij de selectie van instrumenten voor het meten van de uitkomst van de behandeling.
Er zijn drie typen instrumenten: zelfrapportage, beoordelingsschalen en event
monitoring. Het gebruik van zelfrapportage in de tbs kent beperkingen. Zelfbeoordeling
zal bij voorkeur moeten worden aangevuld door beoordelingsschalen en event
monitoring. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterker wanneer de uitkomst van
de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (patiënt, behandelaar, onafhankelijk
beoordelaar) wordt bezien. Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in de Mesdagkliniek
loopt, is een aanzet tot ROM. Dit systeem houdt namelijk in dat op gezette tijden
diagnostiek wordt gedaan om gedragsveranderingen per patiënt in kaart te brengen.
Van elke patiënt wordt standaard een set psychodiagnostische gegevens (zelfrapportagelijsten
en rapportage door derden) opgeslagen die kunnen bijdragen aan
het bijsturen van behandelingsdoelen en methoden. Het vastleggen wat de behandeling
inhoudt, zodat vastgesteld kan worden welk effect hiermee wordt gesorteerd,
maakt echter (nog) geen deel uit van dit systeem.
Richtlijn voor de praktijk
Het wordt aanbevolen Routine Outcome Monitoring (ROM) te implementeren
in de tbs-setting, daar ROM de individuele behandelevaluatie ten goede kan
komen. Om tot een implementatie van ROM te komen zal de bestaande meetcultuur
in de tbs verder ontwikkeld moeten worden.
94

7 Resocialisatie
7.1 Resocialisatie als proces
Het doel van resocialisatie is de patiënt op een veilige en verantwoorde manier te reïntegreren
in de samenleving. De resocialisatiefase is de laatste fase in de behandeling
van tbs-patiënten. In deze fase moeten de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten
uit de therapeutische veranderfase in een andere, vaak minder gestructureerde
setting met meer vrijheden, worden getest en bestendigd en moeten nieuwe
vaardigheden aangeleerd worden. Resocialisatie is een individueel proces. Naar analogie
van een indeling van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998) waarbij patiëntencategorieën
worden onderscheiden naar het behaalde einddoel bij uitstroom uit
de behandeling, kunnen uitstromende tbs-patiënten als volgt worden onderscheiden 10 :
1 Een groep die na behandeling veilig is en weer aan het maatschappelijk verkeer kan
deelnemen.
2 Een groep bij wie de veiligheidsbeperkingen na behandeling een stabiel niveau bereiken,
waarbij zij te managen zijn (bijvoorbeeld door medicatie, een aangepaste
woonvorm).
3 Een groep die na behandeling weliswaar een stabiel niveau bereikt, maar bij wie
chronische terugval deel uitmaakt van het verloop van de ziekte. Bij deze groep is
het noodzakelijk aanvullende maatregelen te treffen om periodiek zorg en behandeling
te bieden: het patroon van intermitterende zorg bij blijvende kwetsbaarheid.
4 Een groep bij wie na een of meer behandelingen permanent sprake blijft van een
chronisch beloop met veiligheidsrisico’s. Voor deze groep blijft wellicht levenslang
intensief en gericht toezicht noodzakelijk. Het patroon is dat van blijvende beperkingen
met ernstige handicaps en daardoor veiligheidsrisico’s. Deze groep komt
niet in aanmerking voor resocialisatie, dit is eerder een groep voor de longstayafdeling.
Vanaf het begin van de behandelfase dient het bespreken van het toekomstperspectief
van de patiënt standaard onderdeel te zijn van de behandelbesprekingen daar dit richting
geeft aan de behandeling, het tijdig aanmelden bij een vervolgvoorziening mogelijk
maakt, het de patiënt perspectief kan bieden (wat motiverend kan werken) en
zorgt voor kennisoverdracht van team naar team.
Ook kan al in een vroeg stadium gestart worden met methodieken die kenmerkend
zijn voor de resocialisatiefase zoals het werken met signaleringsplannen en risicoma-
10 Deze indeling wordt ook gehanteerd bij het ontwikkelen van DBBC’s.
95

nagementplannen (hier wordt later in dit hoofdstuk nader op ingegaan). Algemene criteria
voor een vervolgstap in de resocialisatie van een patiënt zijn:
1 dat de patiënt zicht heeft op en erkenning van zijn specifieke risicofactoren;
2 dat de patiënt inspanningen (heeft) verricht in de behandeling van de risicofactoren;
3 dat de patiënt zo nodig meewerkt aan extra controlemaatregelen alvorens een verloftraject
in te gaan;
4 dat de patiënt in staat is tot samenwerken met een behandelteam en voldoende
open is over zijn doen en laten.
De resocialisatiefase begint bij de eerste aanvraag voor begeleid verlof. Verlof dient
om te toetsen of er vooruitgang is geboekt en hoe een ter beschikking gestelde reageert
op bepaalde situaties die zich in de maatschappij kunnen voordoen. Het is daarbij
belangrijk dat de patiënt gefaseerd wordt blootgesteld aan diverse (nieuwe) prikkels.
Momenteel zijn er drie verlofvormen die relevant zijn voor de resocialisatie en die
vallen onder de werking van het verlofbeleidskader: begeleid verlof, onbegeleid verlof
en transmuraal verlof (Ministerie van Justitie, 2007a). Daarnaast kent het reglement
Verpleging Terbeschikkinggestelden nog het proefverlof. Het proefverlof markeert de
laatste fase van de resocialisatie.
Voordat een ter beschikking gestelde toestemming krijgt met verlof te gaan, moeten
een aantal zaken worden doorlopen. Dit speelt ook als van de ene vorm van verlof
wordt overgegaan naar een andere. Voor elke verandering in verlofvorm moet een
machtiging door de minister van Justitie worden afgegeven. Om een verlofmachtiging
te krijgen wordt door het hoofd van de inrichting, waar de ter beschikking gestelde
aan verbonden is, schriftelijk een machtiging aangevraagd (artikel 53 lid 2 Reglement
verpleging ter beschikking gestelden). Eén van de belangrijkste vereisten voor een
behandeling van de aanvraag van een verlofmachtiging is het aanwezig zijn van een
recente risicotaxatie (Commissie Visser, 2005-2006; Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid
TBS, 2004). Onder een recente risicotaxatie wordt een risicotaxatie van maximaal
een jaar oud verstaan (Inspectie voor de sanctietoepassing, 2005). Een machtiging
wordt verstrekt voor een periode van een jaar, voor een specifieke verlofvorm.
De machtigingen werden tot voor kort namens de minister van Justitie behandeld en
afgegeven door de afdelingen Individuele TBS Zaken (ITZ) van de DJI, onderdeel van
het ministerie van Justitie. Vanaf 1 januari 2008 is er het Adviescollege Verloftoetsing
TBS. Dit onafhankelijke college toetst alle verlofaanvragen inhoudelijk. Een nieuwe
verlofeenheid binnen de DJI beslist namens de minister van Justitie, op basis van het
advies van het college, over de verlofaanvraag.
7.1.1 Begeleid verlof
Als eerste kan een ter beschikking gestelde in aanmerking komen voor begeleid verlof.
Dit houdt in dat betrokkene onder begeleiding van personeel zich buiten de beveiligde
zone van de inrichting mag begeven. Het begeleide verlof is meestal van korte duur.
In de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt met zich mee dat er continu toe-
96

zicht is op het doen en laten van de betrokken ter beschikking gestelde. Begeleid verlof
is thans in aanvang dubbel begeleid, de zogenoemde beveiligde fase. Indien het
forensisch psychiatrisch centrum het verantwoord acht, kan op basis van het verloop
van de begeleide verloven, het gevoerde risicomanagement en het delictrisico de begeleiding
teruggebracht worden tot één persoon. Begeleid verlof dient voor het meten
van de ontwikkeling en als basismeting voor verdere behandeling. Met deze vorm van
verlof kan getoetst worden hoe de ter beschikking gestelde reageert op bepaalde prikkels
en impulsen, die zich binnen de inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof
een motiverende werking hebben op de behandeling.
Sinds 2006 heeft kenniscentrum Pompeii in samenwerking met de FPC’s een opleidingsprogramma
opgezet om sociotherapeuten te scholen in het begeleiden van verloven
van tbs-gestelden. In deze cursus wordt informatie verstrekt, ervaring uitgewisseld
en rollenspelen gedaan over begeleide verloven.
7.1.2 Onbegeleid verlof
Als de begeleide verloven van een ter beschikking gestelde goed verlopen, kan worden
overwogen de persoon onbegeleid verlof te verlenen. Onbegeleid verlof is verlof buiten
de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van personeel. Deze vorm van
verlof kan een of meerdere dagen duren met of zonder overnachtingen. Onbegeleid
verlof kan bijvoorbeeld omwille van werk of een opleiding zijn. Alvorens een ter beschikking
gestelde op onbegeleid verlof gaat, worden duidelijke afspraken en toetsbare
voorwaarden opgesteld. Deze komen voort uit het behandelplan. Net als begeleid verlof
dient ook onbegeleid verlof om de ontwikkeling van een ter beschikking gestelde te
meten. Met deze vorm van verlof kan getoetst worden in hoeverre een ter beschikking
gestelde de geboden vrijheden aankan en in welke mate de persoon zelf verantwoordelijkheid
kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient tevens tot
het verkennen van reïntegratiemogelijkheden.
7.1.3 Transmuraal verlof
Als zowel de begeleide verloven als de onbegeleide verloven goed zijn verlopen en de
kliniek van mening is dat er mogelijkheden zijn tot reïntegratie kan transmuraal verlof
worden verleend. Tijdens transmuraal verlof verblijft een ter beschikking gestelde voor
langere tijd buiten de beveiligde zone van de inrichting, dit zonder begeleiding van
personeel. De ter beschikking gestelde kan in verschillende woonvormen geplaatst
worden. Dit kan een zelfstandige woonvorm zijn, een beschermde woonvorm, of een
‘open dependance’ van de inrichting. De ter beschikking gestelde krijgt nog wel begeleiding
vanuit de kliniek. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij de
kliniek. Deze vorm van verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling.
97

7.1.4 Proefverlof
Na de transmurale fase volgt proefverlof. Het vindt plaats in de uitstroomfase die leidt
tot een onvoorwaardelijke beëindiging van de tbs-maatregel dan wel tot vervolgbehandeling
(bijvoorbeeld overplaatsing naar de GGZ-sector of voorwaardelijke beëindiging
tbs, dit laatste geldt voor maximaal negen jaar). Ook tijdens deze fase is het bevel
tot verpleging officieel nog aanwezig en kan de patiënt bij problemen dus meteen
weer worden opgenomen. Het toezicht wordt tijdens het proefverlof niet meer door de
kliniek uitgeoefend maar door de reclassering. Sinds kort echter kan ook tijdens het
proefverlof nog intensief toezicht worden uitgeoefend in het kader van forensisch psychiatrisch
toezicht (zie verderop in dit hoofdstuk). Deze nieuwe toezichtsvorm onderscheidt
zich van reclasseringstoezicht doordat het wordt uitgevoerd door de tbsinstellingen
zelf. Forensisch psychiatrische medewerkers houden toezicht op de tbsgestelde
terwijl deze zich buiten de kliniek bevindt. Zij monitoren het gedrag en coördineren
het hulpverleningsaanbod buiten de kliniek. Poliklinische en deeltijdbehandelingen
kunnen deel uitmaken van de gestelde voorwaarden die bij het proefverlof horen.
7.2 Voorwaarden voor succesvolle nazorg volgens de internationale
literatuur
In de resocialisatiefase worden verschillende onderdelen gelijktijdig doorlopen. Een
geïntegreerde behandeling is hierbij van essentieel belang voor een succesvolle reïntegratie
van de patiënt in de maatschappij.
In buitenlandse nazorgprogramma’s voor delinquenten, al dan niet met psychiatrische
stoornissen, wordt intensief toezicht gecombineerd met behandeling, zorg en
maatschappelijke begeleiding bij wonen, werken, scholing, financiën en vrijetijdsbesteding
(Van Gestel e.a., 2006). In de internationale literatuur betreffende deze nazorgprogramma’s
wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen resocialisatie en toezicht
zoals we dat in Nederland kennen. Het ‘toezicht’ dat in deze publicaties wordt
beschreven, kan in twee, elkaar niet uitsluitende, typen worden onderverdeeld. Het
eerste type toezicht betreft vormen van nazorg en is mede gericht op resocialisatie en
maatschappelijke reïntegratie. Het tweede type toezicht betreft technisch toezicht,
hieronder valt zowel het gebruik van technische observatiemiddelen (elektronisch toezicht,
elektronisch volgsysteem, polygraaf) als het registreren van – met name – zedendelinquenten
en het informeren van buurtbewoners (notification).
Volgens de literatuur is er weinig ondersteuning voor de effectiviteit van toezichtprogramma’s
die alleen gebaseerd zijn op het monitoren van gedrag en andere controletechnieken.
Er is wel enige wetenschappelijke ondersteuning voor de effectiviteit in
termen van recidivevermindering van toezichtprogramma’s die naast het monitoren
van gedrag en bewegingen en andere controle-elementen bestaan uit rehabilitatieve
nazorgcomponenten zoals behandeling, zorg, vaardigheidstrainingen en praktische
steun (De Kogel & Nagtegaal, 2008, p.25).
98

Een aantal mechanismen die in meerdere toezichtprogramma’s voorkomen wordt verondersteld
te leiden tot een grotere beheersing van crimineel gedrag op de kortere
termijn (tijdens de duur van het toezichtprogramma (De Kogel & Nagtegaal, 2008)).
• Afschrikking: de veronderstelling is dat de toegenomen kans betrapt te worden
vanwege intensiever toezicht (vaker en op onverwachte momenten) en de consequenties
die dit heeft (zoals verdere beperking van vrijheden en uiteindelijk terugplaatsing
in gevangenis of andere instelling), de delinquent weerhouden van het
overtreden van de opgelegde voorwaarden en van het plegen van delicten.
• Beperking: de verwachting is dat door het intensieve toezicht en eventuele andere
activiteiten de mogelijkheden en gelegenheden om een delict te plegen worden ingeperkt.
• Grotere kans op detectie: verscherpt toezicht leidt tot een grotere kans om overtredingen
van voorwaarden, dreigende terugval en recidive te ontdekken.
Daarnaast zijn er verscheidene mechanismen die ertoe kunnen bijdragen dat nazorg
ook op lange termijn succesvol is (o.a. De Kogel & Nagtegaal, 2006; Eaves, Lamb &
Tien, 2000; Hodgins e.a., 2005; Jenuwine, Simmons & Swies, 2003; Lovell, Gagliardi
& Phipps, 2005; Müller-Isberner, 1996). In dit hoofdstuk komen onderstaande mechanismen
op verscheidene plaatsen aan de orde:
• gefaseerde invrijheidstelling (zie bijvoorbeeld 8.3.4)
• actief casemanagement (8.4.3.3)
• betrekken van forensisch psychiatrische expertise (8.3.6)
• observatie en monitoren van gedrag en bewegingen (8.4.3.1)
• een geïntegreerde multi agency aanpak (8.3.6)
• onderling uitwisseling van informatie (8.3.6)
• betrekken van de sociale omgeving (8.4.2.2)
De effecten van nazorgprogramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten zijn in
zeer beperkte mate onderzocht. Terwijl wel studies zijn uitgevoerd naar de effecten
van interventies op de reguliere psychiatrische populatie en op de reguliere gevangenispopulatie,
staat evaluatieonderzoek naar interventies voor deze specifieke ‘tbsachtige’
populatie nog in de kinderschoenen. Volgens sommige auteurs hebben veel
nazorgstudies om ethische redenen geen controlegroep. Als het plausibel is dat forensisch
psychiatrische nazorg het delictrisico verkleint, mag dat een controlegroep niet
worden onthouden, zo menen zij (o.a. Steinböck e.a., 2004).
Aanbeveling voor onderzoek
Het wordt aanbevolen meer onderzoek te doen naar de effecten van nazorgprogramma’s
specifiek voor forensisch psychiatrische delinquenten, waarbij
ook een controlegroep gebruikt dient te worden.
99

7.3 Uitgangspunten resocialisatie in de Nederlandse praktijk
7.3.1 Oefensituatie
Resocialisatie is de laatste fase van de behandeling en is daarmee nadrukkelijk onderdeel
van de behandeling. Deze laatste fase in de behandeling heeft het karakter van
een oefensituatie waar de patiënt geleerde vaardigheden kan uitbreiden en consolideren.
Er dient transfer en generalisatie plaats te vinden van vaardigheden op alle voor
de individuele patiënt van toepassing zijnde (risico)gebieden, passend bij de mogelijkheden
en beperkingen van zowel de patiënt als zijn omgeving, waaronder de vervolgvoorziening.
Inherent aan oefenen is dat er kleine fouten gemaakt kunnen en mogen worden.
Gedrag van de patiënt dat als (mogelijk) risicovol kan worden aangemerkt, dient onderwerp
te zijn van bespreking, opdat zowel patiënt als behandelaar daarvan kunnen
leren. Factoren waarvan al bekend is dat ze later in het leven van de patiënt een rol
gaan spelen dienen te worden ingecalculeerd in het behandelplan. ‘Veilige’ fouten binnen
de therapeutische setting, die wel kunnen bijdragen aan het doel van de resocialisatie,
moeten toegestaan kunnen worden.
Discussie
Op dit moment zijn er geen vaste richtlijnen hoe men dient te handelen in geval
van misstappen door de patiënt. Wellicht is het aan te bevelen hier landelijke
regels voor op te stellen.
7.3.2 Behandelmodules
In de resocialisatiefase komen behandelmodules terug die al eerder zijn afgerond,
meestal in herhalings- of boostersessies. Het werken met open groepen biedt de resocialiserende
patiënt de gelegenheid behandelmodules meerdere keren te volgen, met
inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet tijdens de resocialisatie. Er is echter
geen onderzoek bekend naar de effectiviteit van herhaling van modules. Buiten de kliniek
kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules
en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten
omgeving van de kliniek minder of op een andere wijze aan de orde waren.
Aanbeveling voor onderzoek
Het is aan te bevelen dat er onderzoek gedaan wordt naar de effectiviteit van
herhaling van behandelmodules.
100

7.3.3 Therapeutische relatie
In de resocialisatiefase is het belangrijk de patiënten te ‘dehospitaliseren’. Patiënten
zijn vaak aangepast aan de regels in de kliniek en ervaren moeilijkheden als die regels
ineens wegvallen. Het is daarom nodig om het stringente kader waarin ze gewend zijn
te functioneren langzaam af te bouwen zodat patiënten weer meer autonoom kunnen
worden. De therapeutische relatie speelt bij dit alles een belangrijke rol. Indien hulpverlener
en patiënt elkaar langere tijd kennen, kunnen moeilijke boodschappen op
aanvaardbare wijze worden overgebracht en subtiele veranderingen in het gedrag van
de patiënt beter worden herkend en gesignaleerd, hetgeen leidt tot adequatere hantering
van risico- en terugvalsignalen (o.a. Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986;
EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs, 2003).
De goede relatie met de behandelaar en vroegtijdige signalering van eventuele problemen
is belangrijk omdat de stap naar resocialisatie vaak met onbekende risico’s
gepaard gaat. In de minder beveiligde setting kan gedrag naar boven komen dat in de
meer gestructureerde situatie niet zichtbaar was. De ervaring leert dat patiënten er na
een tijdje achter komen dat de resocialisatie zwaarder is dan verwacht. Om die reden
speelt de therapeutische relatie met de behandelaars ook een grote rol; de problemen
die de patiënt tegenkomt bij het resocialiseren moet hij kunnen bespreken. Om te bewerkstelligen
dat de patiënt betrouwbare informatie geeft over zijn gedrag en het tijdig
meldt bij de behandelaar wanneer er terugval dreigt, moet er sprake zijn van vertrouwen.
Aan de andere kant oefent de behandelaar controle uit en zal hij ingrijpen
wanneer het gedrag van de patiënt zou kunnen leiden tot een delict. Doorgaans weet
de patiënt dat op bepaalde gedragingen sancties volgen, hetgeen zijn openheid negatief
kan beïnvloeden. De rol van de behandelaar is om het evenwicht hiertussen goed
te bewaren en dit onderwerp van gesprek te laten zijn (o.a. Bloom e.a., 1986; EFP,
2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin e.a., 2003). Het is wellicht aan te bevelen om
één behandelaar te behouden die het hele traject met een patiënt volgt. Dit draagt bij
aan de vertrouwensrelatie. Een tegenargument om één behandelaar te behouden kan
zijn dat er tunnelvisie bij deze behandelaar kan optreden. Bovendien kunnen patiënten
met een persoonlijkheidsstoornis aanzienlijk wantrouwend zijn. Het is daarom voor
deze doelgroep moeilijker om patiënten over te dragen aan een andere behandelaar.
Richtlijn voor de praktijk
Er dient zorgvuldig per patiënt afgewogen te worden of het toewijzen van een
andere behandelaar verstandig is.
7.3.4 Overbrugging naar vervolgvoorzieningen
Het toewerken naar overplaatsing naar een op de langere termijn passende woonvorm
is een kernactiviteit in de resocialisatiefase. Het forensisch psychiatrisch centrum (in
de meeste gevallen is een resocialisatieafdeling daarmee belast) moet een brug slaan
naar deze vervolgvoorzieningen om door middel van een goede overdracht te zorgen
voor de benodigde continuïteit. Dit kan inhouden dat de ene behandelaar nog betrok-
101

ken is tot het moment dat de overdracht naar de andere behandelaar echt volbracht
is. Tevens is de kliniek vraagbaak en problemen moeten gemeld kunnen worden bij de
kliniek.
De overgang van intensieve naar minder intensieve begeleiding en van begeleiding
door de ene naar de andere organisatie moet geleidelijk plaatsvinden, om de volgende
redenen (o.a. Baardemans, 2000; Eaves e.a., 2000; EFP, 2003; Egg, 2004; Heilbrun &
Peters, 2000; Müller-Isberner, 1996; Nedopil & Banzer, 1996):
• de patiënt te laten wennen aan de veranderde situatie;
• te kunnen toetsen of de overgang verantwoord is en de patiënt kan omgaan met de
grotere eigen verantwoordelijkheid;
• de bereidheid van de vervolgvoorziening om de begeleiding op zich te nemen te
bevorderen en wellicht eerder te laten beginnen (bijvoorbeeld door patiënt en medewerkers
van de vervolginstelling alvast met elkaar kennis te laten maken in de
kliniek);
• de opgebouwde kennis over de patiënt zorgvuldig over te dragen.
De continuïteit in de begeleiding kan worden bereikt door (best practice):
• de mogelijkheid voor de patiënt om contact op te nemen met een vertrouwde contactpersoon
(bijvoorbeeld om negatieve ervaringen te melden zonder dat dit
meteen tot sancties leidt);
• poliklinische behandeling (zowel onderhoudscontact medicatie als groepsaanbod);
• het instellen van een strippenkaart voor een bepaalde behandelvorm die de patiënt
naar behoefte kan gebruiken;
• eigen transmurale en extramurale voorzieningen, variërend in afstand tot de kliniek,
beveiliging en intensiteit van begeleiding.
Over het algemeen volgt de patiënt geleidelijk het traject van de beveiligde naar de
beperkt beveiligde setting, naar transmuraal verlof en tot slot naar een woonsituatie
buiten de muren van de tbs-kliniek (bijvoorbeeld in een Regionale Instelling voor Beschermd
Wonen (RIBW)-woning of zelfstandige woning). Wel kunnen de lange wachttijden
(soms wel acht maanden) voor plaatsing in een RIBW-woning/vervolginstelling
de duur van de resocialisatie onnodig langer maken. Bovendien kan de patiënt hierdoor
zijn motivatie verliezen.
Richtlijn voor de praktijk
Bij de overbrugging naar vervolgvoorzieningen blijft externe controle, zoals
urinecontrole, medicatiecontrole en controle van het sociale netwerk van de
patiënt, te allen tijde belangrijk. Daarnaast helpen het verplichte bezoek van
de behandelaar aan de patiënt in de vervolgvoorziening en de evaluaties met
de patiënt bij het verkrijgen van inzicht in de situatie van de patiënt en bij het
nemen van de beslissing om de volgende stap te nemen in het resocialisatieproces.
102

7.3.5 Terugplaatsing in de kliniek (indien nodig)
Er kunnen verschillende aanleidingen zijn om een patiënt (tijdelijk) terug te plaatsen
in de kliniek zoals het verbreken van (werk)afspraken, financiën (schulden), verbaal
geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing gebeurt bij ongeoorloofde afwezigheid,
als er sprake is geweest van drank-/drugsgebruik (Keune, Van Binsbergen &
Van den Broek, 2006), of bij andere risicosignalen. De duur van de terugplaatsing is
afhankelijk van het delictrisico en de ernst van de aanleiding.
Eventueel ingrijpen (zoals heropname in de kliniek) moet gericht worden toegepast,
dat wil zeggen dat er een duidelijke relatie moet zijn tussen het gedrag waarop de ingreep
volgt en het delictrisico. Voor het ingrijpen is daarnaast nog de tijdsfactor van
belang: kan het vertoonde gedrag als onderdeel worden gezien van een langdurige
opbouw naar een delict, of zal delictgedrag er snel op volgen. In het eerste geval hoeft
niet meteen ingegrepen te worden, maar kan door contact met de patiënt het gedrag
wellicht nog in gunstige zin worden bijgesteld. In het laatste geval is onmiddellijk ingrijpen
aan de orde.
7.3.6 Samenwerking met ketenpartners
Succesvolle resocialisatie vraagt samenwerking met diverse ketenpartners, zoals
FPC’s, reclassering of GGZ-instellingen, met goede afspraken over nazorg (o.a. Eaves
e.a., 2000; Hodgins e.a., 2005; Jenuwine e.a., 2003; Lovell e.a., 2005; Müller-
Isberner, 1996). Overleg, afstemming, zorgverdunning, crisisafspraken en gezamenlijke
verantwoordelijkheid zijn hierbij van belang.
Informatie-uitwisseling moet ervoor zorgen dat het risico op delictgevaar continu
kan worden gevolgd en vroegtijdig kan worden gesignaleerd (Van Gestel e.a., 2006).
Tevens leidt informatie-uitwisseling ertoe dat er ingespeeld kan worden op risicovolle
situaties, die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (o.a. Heilbrun
& Peters, 2000; Jenuwine e.a., 2003; Lovell e.a., 2005). Daarom is het zeer belangrijk
dat communicatielijnen tussen de verschillende partijen structureel ingebouwd
worden.
7.4 Risicomanagement
Bij resocialisatie is risicomanagement ook van belang. In het navolgende gedeelte
wordt eerst ingegaan op diverse plannen ten aanzien van risicomanagement. Vervolgens
wordt ingegaan op dynamische factoren tijdens de resocialisatie. Ten slotte wordt
ingegaan op diverse vormen van toezicht die in een vergevorderd stadium van het resocialisatieproces
kunnen worden ingezet.
103

7.4.1 Risicomanagement: plannen
7.4.1.1 Risicomanagementplan
Om te kunnen bepalen welke maatregelen moeten worden genomen voor een optimaal
risicomanagement wordt er voor de patiënt een individueel risicomanagementplan
opgesteld. Dit is een dynamisch instrument dat door systematisch te evalueren in
de loop van de behandeling en resocialisatie telkens wordt bijgesteld. In de resocialisatiefase
levert het oefenen met meer vrijheden zowel de behandelaar als de patiënt
nieuwe inzichten op die, voor zover ze van belang zijn voor het recidiverisico, moeten
worden verwerkt in een geactualiseerd risicomanagementplan. Vaak wordt het eerste
risicomanagementplan al opgemaakt voordat de patiënt op de resocialisatieafdeling
terechtkomt. Immers, er is dan vaak al (on)begeleid verlof geweest.
Het ministerie van Justitie heeft in het ‘Vernieuwd Verlofbeleidskader TBS’ (2007) het
toevoegen van een risicomanagementplan bij verlofaanvragen verplicht gesteld. Daarbij
zijn voor het tot stand komen van het risicomanagement standaard richtlijnen gegeven.
Duidelijk moet worden in hoeverre relevante delictfactoren beïnvloed zijn door
de behandeling of anderszins onder controle zijn. Het is belangrijk dat er aansluiting is
tussen de risicofactoren die bij de risicotaxatie naar voren zijn gekomen en het risicomanagementplan.
Richtlijn voor de praktijk
Het is van belang om de risicofactoren die aan de hand van de HCR-20 of de
HKT-30 zijn geïdentificeerd (zoals verplicht gesteld in het verloftoetsingskader)
te beschrijven in het verlofformat, en met name de dynamische risicofactoren
die naar voren komen ook op systematisch te koppelen aan gericht
risicomanagement. Ook is het aan te bevelen dat het risicomanagement in de
verlofaanvragen meer gespecificeerd wordt in concrete voornemens.
7.4.1.2 Signaleringsplan
Het signaleringsplan is een hulpmiddel om een dreigende terugval te herkennen en te
voorkomen. Bij het signaleringsplan gaat het om een sociotherapeutische methodiek.
Deze is geïndiceerd wanneer de patiënt zelf (nog) niet voldoende controle kan opbrengen
en/of tekortschiet in het vragen van controle aan anderen. Het signaleringsplan
wordt opgesteld om de cliënt alert te maken én de omgeving in staat te stellen tijdig
in te grijpen en bij te sturen wanneer er signalen wijzen op een mogelijk recidive.
Omdat het samen met de patiënt tot stand komt is het een kader om samen aan de
behandeling/resocialisatie te werken. Hoe verder in de resocialisatiefase, hoe meer het
plan op de situatie buiten de kliniek wordt gericht.
Het signaleringsplan wordt gemaakt nadat er een delictanalyse (zie hoofdstuk diagnostiek)
heeft plaatsgevonden en/of de patiënt de delictscenarioprocedure (zie hoofdstuk
104

ehandeling) heeft doorlopen (het verschilt per kliniek hoe snel dat gebeurt). Bij het
signaleringsplan wordt een risicotaxatie uitgevoerd zodat de risico’s van een patiënt
goed in kaart kunnen worden gebracht. Voor de risicohantering is ook van belang welke
beschermende factoren er zijn en welke flankerende maatregelen, zoals het toedienen
van medicatie, getroffen kunnen worden.
7.4.1.3 Terugvalpreventieplan
Het terugvalpreventieplan is meer omvattend dan het signaleringsplan en bevat ook
de bekende denkfouten van de patiënt en korte-termijnoplossingen. Het terugvalpreventieplan
is meer een cognitief gedragstherapeutisch kader. Tijdens de behandelingsperiode
leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij/zij anders kan doen of laten, in
termen van concreet gedrag, gericht op gezonde omgang met de realiteit en daarnaast
ook in de zin van plannen en strevingen, gericht op toekomstig gedrag. Interne
controle en externe controlemogelijkheden en behoeften worden beschreven, waarbij
factoren uit de eigen psychopathologie die een bepalende invloed kunnen hebben worden
betrokken.
Het is belangrijk dat het terugvalpreventieplan ‘breder’ getrokken wordt dan de
huidige situatie van de patiënt omdat de patiënt in de maatschappij aan veel meer
vrijheden en verantwoordelijkheden wordt blootgesteld dan binnen de kliniek geoefend
kan worden.
De patiënt en zijn of haar omgeving zijn via het signalerings- en terugvalpreventieplan
alert op het bewaken van factoren die het ‘afglijden’ naar een verhoogd delictrisico
kunnen aankondigen. Zij voeren hiervoor de nodige controles of preventiemaatregelen
uit, die genoemd zijn in de plannen en houden deze in stand. De controle dient zich te
richten op de risicofactoren die gelden voor de individuele patiënt, zoals dat blijkt uit
diens risicoprofiel.
7.4.2 Risicomanagement: dynamische factoren
Het inventariseren van dynamische risicofactoren, en veranderingen hierin, dient als
ondersteuning gebruikt te worden bij het inschatten van de kans op recidive tijdens
een verlof. Risicotaxatie-instrumenten als de HCR-20 en HKT-30 zouden ingezet kunnen
worden om beslissingen omtrent verlofaanvragen te structureren en om systematisch
risicofactoren in kaart te brengen. In de laatste tien jaar zijn er enkele retrospectieve
dossierstudies geweest die zich richtten op het identificeren van statische en dynamische
factoren die samenhangen met een verhoogd risico op recidive tijdens verlof
(VRT-9 model; Hilterman, 1999, 2000, 2001) en onttrekkingen vanuit verlof bij tbsgestelden
(Hildebrand e.a., 2006; Hildebrand, Schönberger & Spreen, 2007). Benadrukt
wordt dat de resultaten op groepsniveau zijn en dat er altijd ruimte moet zijn
voor de professional om in te schatten of deze dynamische risicofactoren ook bij een
specifieke patiënt de kans op een onttrekking vergroten. Hieronder wordt ingegaan op
enkele belangrijke dynamische risicofactoren.
105

7.4.2.1 Motivatie van de patiënt
In de resocialisatiefase is motivatie bij de patiënt van groot belang en misschien nog
wel belangrijker dan in de behandelfase. In de resocialisatiefase krijgt de patiënt immers
meer vrijheden en verminderen het toezicht en de controle. De kans van slagen
in deze fase hangt samen met de bereidheid en het vermogen van de patiënt om mee
te werken aan de behandeldoelstellingen.
Gedurende de behandelfase is gewerkt aan het verkrijgen van engagement van de
patiënt in het vaststellen en bereiken van behandeldoelen. Dit punt moet ook in de
resocialisatiefase voortdurend de aandacht krijgen. In deze fase is er meer ruimte voor
onderhandeling dan in voorgaande fasen. Andere thema’s spelen een rol (bijvoorbeeld
de inrichting van de woning), waarbij de eigenheid van de patiënt meer tot zijn recht
komt en waarbij de patiënt meer autonomie kan worden toegekend dan tijdens het
verblijf in de kliniek. Om de motivatie van patiënten te blijven behouden is het moment
van de uitstroom heel belangrijk. Wanneer dit moment op zich laat wachten, bijvoorbeeld
door lange wachttijden voor vervolgvoorzieningen, kan de patiënt zijn motivatie
verliezen.
7.4.2.2 Sociaal netwerk
Een sociaal netwerk is in de resocialisatiefase van groot belang. Het kan sociale en
praktische steun geven en het kan tijdig interveniëren en rapporteren over het gedrag
van de patiënt in situaties die buiten het blikveld van de kliniek vallen. Tevens leiden
hechte sociale banden met anderen ertoe dat de patiënt niet sociaal geïsoleerd raakt
en het kan de patiënt motiveren om zich aan afspraken te houden (Van Gestel e.a.,
2006). Herstel van relaties met familieleden, (‘veilige’) oude vrienden of kennissen kan
gunstig zijn, maar ook het zoeken naar nieuwe netwerken door contacten via maatjesprojecten,
hobby- en sportverenigingen en de woon- en werkomgeving waar patiënt
uiteindelijk resocialiseert, kan veel opleveren. Ondersteuning bij het aangaan van
contacten en het zoeken van nieuwe netwerken is een belangrijke activiteit in de resocialisatiefase.
Aan de andere kant kunnen er ook risico’s aan het sociale netwerk kleven,
bijvoorbeeld om in het oude netwerk terug te vallen in risicovol (delict)gedrag.
Het actief bespreken van deze onderwerpen met de individuele patiënt is van groot
belang.
De meeste klinieken sporen aan op het geven van openheid door de patiënt over het
tbs-verleden. De ene kliniek gaat soepeler met de openheid om dan de andere kliniek.
Zo worden in sommige klinieken de patiënten aangespoord om het werk op de hoogte
te brengen van hun verleden en ook bij het aangaan van nieuwe contacten wordt dit
aangemoedigd. Als een patiënt zich in bochten moet (blijven) wringen over zijn verleden
kan dat spanningsverhogend zijn wat ongewenst is in verband met het risico wat
dit kan opleveren.
Het sociale netwerk van de patiënt moet regelmatig in kaart gebracht worden. Met wie
gaat de patiënt om en welke invloed heeft deze omgang op het functioneren van de
patiënt? Wat doe je om terugval in het risicoverhogende netwerk te voorkomen? De
Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA) is hiervoor mogelijk een nuttig instru-
106

ment. In sommige klinieken worden door de maatschappelijk werker alle contacten
gescreend, in andere alleen bij die gevallen waarbij er verdenking is van een risicoverhogend
contact. Op dit moment loopt er een landelijk project om de FSNA te implementeren
(zie hoofdstuk Diagnostiek).
7.4.2.3 Relaties, intimiteit, seksualiteit
Met name bij tbs-patiënten die seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben laten zien
is langdurig toezicht en ondersteuning van groot belang. In veel situaties kan het zinvol
zijn om het systeem in de resocialisatie op te nemen. Het is belangrijk om het
thema seksualiteit bespreekbaar te maken. Vooralsnog zijn er geen duidelijke richtlijnen
hoe om te gaan met intieme relaties binnen en buiten de kliniek.
7.4.2.4 Financiën
Financiën en beheer van financiën zijn in de behandeling van patiënten met een forensische
titel een belangrijk onderdeel. Vaak zijn er schulden, is er een verleden van
niet-betaalde rekeningen en daardoor verlies van woonomgeving en sociale inbedding.
Daarnaast is geld vaak een reden voor crimineel gedrag, al dan niet samenhangend
met drugsgebruik. Het ontstaan van schulden, maar ook het uitgeven van geld is dan
ook een manier om delictrisico’s te monitoren. Reeds in de behandelfase, maar zeker
in de resocialisatiefase, moet patiënten worden geleerd hoe zij verantwoord met geld
kunnen omgaan. Dit kan bijvoorbeeld met een training ‘omgaan met geld’ of ‘leren
budgetteren’.
Patiënten die op dit gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet worden
geresocialiseerd zonder dat er sprake is van een of andere vorm van budgetbeheer.
Dit zal meestal zijn in de vorm van een bewindvoerder die vanuit een professionele
organisatie de boekhouding voert en zakgeld overmaakt naar de privé-rekening van de
patiënt. Verantwoordelijk beheer geeft ingang tot risicomanagement doordat er tijdig
gesignaleerd wordt dat er (te veel) geld wordt uitgegeven.
Opgemerkt moet worden dat er vaak gebruik wordt gemaakt van familieleden of
kleine bureaus met weinig ervaring op het gebied van (forensische) psychiatrie. Dit
kan soms leiden tot afstemmingsproblemen. Bewindvoering van patiënten met een
delictverleden vraagt actieve sturing en goede samenwerking met het behandelend
team.
7.4.2.5 Wonen
Binnen de resocialisatiefase is een gefaseerde invrijheidsstelling van groot belang omdat
dit de kans op delictgevaar verkleint (Van Gestel e.a., 2006). De gefaseerde invrijheidsstelling
moet in kleine stappen plaatsvinden en moet zorgvuldig gepland worden,
bijvoorbeeld door het plaatsen van patiënten in woonvormen met begeleid, beschermd
wonen of in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis.
Afhankelijk van het risicoprofiel en de mogelijkheden van de patiënt dient de best
passende woonvorm gekozen te worden. Voorop staat hierbij het risicoprofiel en de
voor de veiligheid van de samenleving benodigde mate van beheersing en controle van
de patiënt (Vissers & Pepels, 2007).
107

Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, dan is plaatsing in een woning die nog
‘binnen’ de muren van de kliniek valt misschien het maximaal haalbare. Bij een matig
risico maar waar wel een hoge mate van zorg/begeleiding nodig is, kan gedacht worden
aan een RIBW-woning. In Nederland biedt de Regionale Instelling voor Beschermd
Wonen beschermde woonplekken voor tbs-gestelden die zich in de eindfase van hun
maatregel bevinden. Het is belangrijk dat er vóór de plaatsing van een patiënt in een
RIBW-woning uitvoerige overdracht en informatie-uitwisseling over risicofactoren
plaatsvindt tussen de kliniek en de RIBW-instelling. Binnen de RIBW-instelling wordt
toezicht op de patiënt gehouden en wordt begeleiding geboden bij lichamelijke en
geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en bij de algemene dagelijkse
levensbehoeften. Door de RIBW-instelling wordt echter niet behandeld (Van Gestel
e.a., 2006). Wanneer deze zorg en begeleiding minder nodig is, kan gekeken worden
of een cliënt binnen een begeleid-wonenproject kan wonen of in een andere instelling
kan verblijven (bijv. GGZ-instelling). Wanneer het recidiverisico laag is en de behoefte
aan zorg en begeleiding ook, kan een cliënt zelfstandig wonen.
Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden.
De tbs-titel van de patiënt werkt stigmatiserend. Ook is er een duidelijke scheiding
zichtbaar tussen de patiënten die zelfstandig onder behandeling zijn en degene die via
een dwangmaatregel in de behandeling terecht zijn gekomen. Bijkomend probleem is
dat de RIBW-instellingen kunnen kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet.
Dit maakt het bij sommige patiënten bijna onmogelijk om ze te plaatsen buiten de kliniek,
waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen op moeten zetten.
7.4.2.6 Dagindeling en structuur
In risicotaxatie-instrumenten komt het item adequate dagbesteding steevast naar voren
als een risico bepalende factor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie,
2000). Uitgaande van de veronderstelling dat een daginvulling en dagstructuur
een positief effect hebben op recidive vermindering is dus een structuur biedende
daginvulling van belang.
De dagstructuur wordt met de patiënt bepaald (soms met een individuele trajectbegeleider).
Om er achter te komen wat iemand kan of nodig heeft als dagbesteding
kan gedacht worden aan een interessetest, een capaciteitentest, arbeidsoriëntatie met
allerlei soorten werk of een studie. Hierbij moet wel de balans tussen de draagkracht
en draaglast in de gaten worden gehouden.
Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het belangrijk dat er wordt geoefend
met conflicten en het aanvaarden van autoriteit. Bij een baas werken tijdens een leerwerktraject
of stage in een extern bedrijf kan dan een leerdoel zijn. Patiënten worden
geconfronteerd met zichzelf; ze blijken soms minder te kunnen dan ze van zichzelf
hadden verwacht.
Helaas is het voor een ex-tbs-patiënt erg moeilijk om werk te vinden. Wanneer een
werkgever wordt benaderd houdt deze al snel de boot af.
108

Discussie
Het wordt aanbevolen dat er door de overheid informatie wordt verstrekt aan
potentiële werkgevers, zodat mogelijk meer banen worden gecreëerd voor extbs-patiënten
zodat zij structuur in hun dag kunnen houden en verder kunnen
uitbreiden.
7.4.2.7 Medicatie
In de gangbare risicotaxatie-instrumenten zijn medicatiegebruik en het weigeren van
medicatie (zoals onttrekking aan toezicht) items die invloed hebben op delictrecidive
(Hildebrand e.a., 2005). Sommige patiënten die in het verleden ernstig gevaarlijk gedrag
hebben laten zien, hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar
moet dit duidelijk aangeven bij de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere
instanties en zorginstellingen.
7.4.2.8 Middelengebruik
In de gangbare risicotaxatie-instrumenten voorspellen items over drugsgebruik invloed
op delictrecidive (Hildebrand e.a., 2005). Bijna de helft van de tbs-delicten is onder
invloed van middelen gepleegd (Keune e.a., 2006). Middelenmisbruik speelt om die
reden een grote rol binnen de behandelingsfase en resocialisatie. Wanneer het risico
hierop te hoog is dan hoort de patiënt (nog) niet thuis op de resocialisatieafdeling.
Vaak worden in de resocialisatiefase de modules uit de behandelfase, zoals de Libermantraining,
herhaald. Tevens is het belangrijk om veel externe controle op de patiënt
uit te voeren door middel van urinecontroles en andere testen om verslaving te
meten. In de resocialisatie moet er in gesprekken ook veel aandacht worden besteed
aan verslaving en/of ondersteunende medicatie bij verslaving. Zo moet er voorafgaand
aan het verlof worden besproken welke prikkels er risicovol zijn voor het misbruik en
hoe daarmee omgegaan kan worden. Voor sommige patiënten kan het raadzaam zijn
om in de resocialisatiefase een externe verslavingskliniek/afkickcentrum (bijvoorbeeld
de forensische verslavingsinstelling Tactus/Beneden-Leeuwen) te bezoeken waar ze
ook bij transmuraal verlof op kunnen terugvallen.
Uit een literatuuronderzoek van De Kogel en Nagtegaal (2008) komt naar voren dat er
vanuit het buitenland wetenschappelijke ondersteuning is voor een gunstig effect van
de therapeutische gemeenschap met nazorg in de samenleving op recidive en drugsgebruik
van delinquenten met problematisch middelengebruik. Het effect op recidive
van drugsrechtbanken waarbij naast toezicht onder meer behandeling van het problematische
middelengebruik wordt geboden, is ook overwegend positief. Veelbelovend
lijken Breaking the Cycle (BTC), een combinatieprogramma uit de VS van een drugsrechtbank,
casemanagement, Treatment Alternatives for Street Crime (TASC) en medicatie
tegen hunkering naar middelengebruik in combinatie met controles op drugsgebruik.
Deze programma’s bevatten elementen die mogelijk van nut kunnen zijn bij
het opstellen van toezichtsprogramma’s voor verslaafde delinquenten in de Nederlandse
situatie.
109

7.4.3 Risicomanagement: vormen van toezicht
Voortdurende observatie van gedrag leidt ertoe dat het risico op delictgevaar vroegtijdig
kan worden gesignaleerd. Tevens zullen patiënten zich sneller weerhouden van
crimineel gedrag omdat zij gevoelig zijn voor externe controle en het risico op heropname
dat als consequentie kan volgen (Van Gestel e.a., 2006). Risicomanagement
houdt onder andere in dat er op de patiënt afgestemde controles van het gedrag kunnen
plaatsvinden zoals urine- en alcoholcontroles (wekelijks), medicatiecontroles (om
de twee of drie maanden) en aanwezigheidscontroles. Tot op heden is er geen duidelijkheid
over de effectiviteit en aanbevolen frequentie van deze controles.
7.4.3.1 Technisch toezicht
Technische hulpmiddelen als interventies in een minder beveiligde setting worden in
Nederland nog maar beperkt gebruikt wegens financiële en technische knelpunten.
Bovendien zijn sommige behandelaars van mening dat er bij deze hulpmiddelen te
veel aandacht wordt besteed aan controle. Volgens hen zou het beter zijn om te investeren
in instrumenten om recidive en terugval te voorkomen (technische preventiemiddelen).
Momenteel worden de volgende technische hulpmiddelen in Nederland gebruikt:
• Elektronisch toezicht: bij elektronisch toezicht draait het om de registratie van de
aan- of afwezigheid van de patiënt op een locatie (thuis of werk). In Nederland gelden
strenge selectiecriteria om in aanmerking te komen voor elektronisch toezicht,
waardoor er relatief weinig patiënten voor in aanmerking komen (Van Gestel e.a.,
2006). In de praktijk komen alleen de weinig risicovolle personen in aanmerking.
Om die reden worden mensen die een zwaar delict hebben gepleegd bij voorbaat al
van deelname aan elektronisch toezicht uitgesloten (o.a. Bonta & Wallace-Capretta,
2000; Post, Tieleman & Woldringh, 2005).
• Elektronisch volgsysteem (EVS): bij het EVS kan, bij verblijf buiten de kliniek, door
middel van GPS een signaal gegeven worden als de patiënt zich buiten vastgelegde
routes begeeft of op plekken komt waar hij niet mag zijn. Aan het begin van het
onbegeleid verlof zou dit kunnen worden toegepast om de betrouwbaarheid van de
patiënt te toetsen.
• Polygraaf: met behulp van de polygraaf kan vollediger informatie worden verkregen
over delicten in het verleden, over mogelijke (dreigende) terugval en over naleving
van opgelegde voorwaarden. In Nederland is er nog maar één persoon die polygrafische
interviews mag uitvoeren. Twee forensisch psychiatrische behandelcentra
hebben goede ervaringen met het polygrafisch interview, ook in de resocialisatiefase.
7.4.3.1.1 (Effect)studies technisch toezicht
Om te onderzoeken welke rol GPS-technieken zouden kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking,
controle of behandeling, zijn in Nederland in 2005 in een aantal Justitiële
Jeugdinrichtingen en tbs-klinieken drie verschillende elektronische volgsystemen die
werken op basis van GPS getest (Miedema & Post, 2006). In deze studies werd de invloed
van dit EVS op recidive echter niet onderzocht. In aanmerking kwamen personen
110

met een laag risico waarvan verwacht werd dat zij zich goed aan afspraken zouden
houden. EVS werd toegepast tijdens de uren dat geen personeel in de transmurale
voorziening aanwezig was zoals ‘s nachts, en bij transmurale voorzieningen waar mensen
in principe zelfstandig wonen. Zo kon met behulp van de apparatuur gecontroleerd
worden of mensen ‘s nachts wel binnenbleven en zich hielden aan de gemaakte afspraken.
Drie tbs-klinieken werkten aan de pilot mee. EVS bleek een goed hulpmiddel
te zijn om afspraken over de aanwezigheid ‘s nachts te controleren. Ondanks dat er
nog geen effectstudies zijn verricht menen de klinieken dat elektronisch toezicht een
rol zou kunnen spelen bij de gedragsregulering van patiënten. Ongewenste gewoonten
zouden door het toezicht doorbroken kunnen worden waardoor een daadwerkelijke
gedragsverandering optreedt (Miedema & Post, 2006).
Buitenlandse overzichtstudies van effectonderzoek met betrekking tot elektronisch
toezicht laten eenduidig zien dat het gebruik van elektronisch toezicht vergeleken met
regulier reclasseringstoezicht niet tot meer of minder recidive leidt tijdens het toezicht
of daarna (De Kogel & Nagtegaal, 2008).
Er heerst nog veel controverse over de polygraaf met betrekking tot accuraatheid,
toepassing en interpretatie van de resultaten (Van Gestel e.a., 2006). Uit onderzoek
blijkt dat de validiteit en betrouwbaarheid van de polygraaf laag zijn (zie o.a. Merckelbach
& Boelhouwer, 2002). Wel blijkt dat door het gebruik van de polygraaf de delinquent
zich opener opstelt en meer informatie verstrekt (Grubin & Madsen, 2006). In
een therapeutische context samen met andere hulpmiddelen is het gebruik van de polygraaf
het meest geaccepteerd (Madsen, Parsons & Grubin, 2004). Er loopt momenteel
in de Van Mesdagkliniek een onderzoek naar de rol van polygrafie in de behandeling
van tbs-patiënten (zie ‘nieuwe ontwikkelingen’, hoofdstuk diagnostiek).
Aanbeveling voor onderzoek
Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek wordt gedaan naar het effect op
recidive van de verschillende vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht,
EVS en de polygraaf).
7.4.3.2 Forensisch psychiatrisch toezicht
Het forensisch psychiatrisch toezicht is een vernieuwde vorm van toezicht op tbsgestelden
gedurende de terugkeer naar de samenleving. Voorheen droeg het forensisch
psychiatrisch centrum na het transmuraal verlof het toezicht op de tbs-gestelde
over aan de reclassering. Binnen het forensisch psychiatrisch toezicht vervullen forensisch
psychiatrische centra en reclasseringsorganisaties een complementaire rol vanaf
de resocialisatiefase tot aan de definitieve beëindiging van de tbs.
Het voordeel van deze nieuwe vorm van werken is dat de reclassering al eerder
contact heeft met de tbs-gestelde. De reclassering kan zo de tbs-gestelde beter leren
kennen en relevante informatie verzamelen, bijvoorbeeld over symptomen en signalen
die aan hernieuwd delictgevaar voorafgaan. Het risicomanagement wordt zo verstevigd.
Ook kan op die manier de resocialisatie tijdig worden voorbereid door de reclassering,
als het gaat om het regelen van zorg, inkomen en huisvesting.
111

Aan de andere kant krijgen de forensisch psychiatrische centra een rol in toezicht en
behandeling tijdens het proefverlof en de voorwaardelijke beëindiging. Zo kan de kennis
van de centra langer worden gebruikt en in crisisgevallen kan de tbs-gestelde direct
opnieuw worden opgenomen in de inrichting.
Het forensisch psychiatrisch toezicht biedt meer mogelijkheden voor een verantwoorde
en gedifferentieerde uitstroom, waardoor meer tbs-gestelden dan voorheen in aanmerking
komen voor uitstroom (Ministerie van Justitie, 2007b; Projectgroep-fpt,
2008a). Doordat het forensisch psychiatrisch toezicht een gezamenlijk traject is, zijn
de continuïteit van een geleidelijke resocialisatie en afbouw in de behandeling beter
gewaarborgd. Door het multidisciplinaire karakter wordt ook het individuele casemanagement
inhoudelijk verbreed (zie volgende paragraaf).
Vanaf mei 2008 is de testfase van het forensisch psychiatrisch toezicht gestart. Met de
betrokken organisaties zullen periodiek ervaringen worden uitgewisseld. Deze inzichten
en een onafhankelijke procesevaluatie moeten ervoor zorgen dat deze vorm van
toezicht verder wordt verbeterd en doorontwikkeld. In 2009 wordt gestart met het
landelijk implementeren van het forensisch psychiatrisch toezicht (Ministerie van Justitie,
2007b; Projectgroep-fpt, 2008b).
Uit het literatuuronderzoek van De Kogel & Nagtegaal (2008) komt naar voren dat er
vanuit het buitenland wetenschappelijke ondersteuning is voor een beperkt effect van
intensief reclasseringstoezicht. Intensief reclasseringstoezicht programma’s (ISP’s) die
worden toegepast in de VS bevatten zowel controle-elementen als rehabilitatieve elementen
en zijn bedoeld voor (gewelddadige) delinquenten en/of voor (gewelddadige)
forensisch psychiatrische patiënten meer in het algemeen. Deze programma’s worden
onder meer gekenmerkt door frequentere contacten tussen professionals van de toezichthoudende
instantie en de delinquent, het (elektronisch) monitoren – volgen van
gedrag en bewegingen – van betrokkene, het toepassen van huisarrest en avondklok,
en controles op drugs- en alcoholgebruik (Gendreau, Cullen, & Bonta, 1994).
De resultaten van de overzichtstudies met betrekking tot ISP laten overwegend
geen effect van ISP op recidive zien. Wel leidt ISP tot een verhoogde detectiekans van
(technische) overtredingen (zoals het missen van een urinecontrole op drugs). In kleinere
ontwikkelgerichte studies met minder hoge methodologische kwaliteit wordt een
wisselender beeld gezien. Soms is de recidive bij de ISP-groep hoger, soms bij de vergelijkingsgroep.
Voor de effectiviteit lijkt van belang of ISP al dan niet een behandelings-
of rehabilitatiecomponent omvat. ISP met een behandelcomponent laat een afname
in recidive zien in tegenstelling tot ISP zonder behandelcomponent (Gendreau,
Goggin & Fulton, 2000). Verschillende studies wijzen erop dat verdere nuancering van
belang is, zoals afstemming van het toezicht op het risiconiveau van de delinquenten.
Hanley (2002) vond in een secundaire analyse van een aantal ISP-programma’s dat
afstemming van de intensiteit van het toezicht op het recidiverisico van de delinquent
leidt tot minder recidive (arrestaties).
Het feit dat ISP met een behandelcomponent gunstige effecten laat zien, is mogelijk
ondersteunend voor de werkzaamheid van forensisch psychiatrisch toezicht, waaraan
behandeling is voorafgegaan.
112

7.4.3.3 Casemanagement
Casemanagement is individuele, intensieve begeleiding door een vaste consulent: de
casemanager. Actief casemanagement leidt ertoe dat maatschappelijke aspecten als
wonen, werken, vrijetijdsbesteding en financiële zaken zodanig georganiseerd zijn dat
zij geen risicofactoren of risicosituatie opleveren. Tevens leidt het ertoe dat risico’s tijdig
worden gesignaleerd en kunnen worden bijgestuurd om terugval te voorkomen
(Van Gestel e.a., 2006).
Bij casemanagement wordt nauw samengewerkt met verschillende instanties als de
forensisch psychiatrische dienst en de geestelijke gezondheidszorg. Patiënten worden
tijdens de extramurale fase intensief begeleid door casemanagers, die verbonden zijn
aan de forensisch psychiatrische dienst (Van Gestel e.a., 2006). Om recidive en/of
heropame in de kliniek te voorkomen is een actieve, structurerende en controlerende
benadering van de ondertoezichtgestelden belangrijk. Personen worden actief en regelmatig
door de casemanager in hun eigen woonomgeving bezocht en worden actief
en met lichte dwang aangezet en aangespoord om deel te nemen aan behandeling en
gebruik te maken van maatschappelijke voorzieningen. Verder helpt de casemanager
bij het opbouwen van sociale relaties, biedt crisisinterventie en begeleiding bij financiële
zaken, huisvesting etc. Om dit goed te kunnen uitvoeren is het belangrijk dat iedere
casemanager maar een kleine groep patiënten begeleidt (o.a. De Kogel & Nagtegaal,
2008; Egg, 2004; Hartwell & Orr, 1999; Lamb & Weinberger, 2002). Deze vorm
van nazorg wordt in Nederland voornamelijk toegepast door de reclassering.
7.4.3.3.1 Effectstudies casemanagement
Tot dusver blijkt uit een aantal effectstudies met goede methodologische kwaliteit, dat
actief casemanagement als werkzaam mechanisme mogelijk effectief is in het verminderen
van recidive (bijv. het Dangerous mentally ill offenders (DMIO) program, Forensic
assertive community treatment (FACT) en Assertive case management program).
(De Kogel & Nagtegaal, 2008; Van Gestel e.a., 2006). Actief casemanagement heeft
echter voornamelijk delinquenten met een as I-stoornis als doelgroep en is hoofdzakelijk
onderzocht bij deze groep.
7.5 Tot slot
Concluderend kan gesteld worden dat in verscheidene landen initiatieven ontwikkeld
en geïmplementeerd zijn om toezicht te houden op forensische patiënten in de resocialisatiefase.
Voor nu is er echter nog weinig empirische ondersteuning voor de langetermijneffecten
van deze supervisie.
Effectstudies binnen andere subgebieden kunnen mogelijk een beter zicht geven op
de werking van de al eerder genoemde mechanismen (Van Gestel e.a., 2006) (De Kogel
& Nagtegaal, 2008) die bijdragen aan een succesvolle resocialisatie.
113

Aanbevelingen voor onderzoek
Er zou kunnen worden nagegaan welke programma’s of onderdelen zich lenen
voor verdere ontwikkeling en onderzoek in de Nederlandse tbs-setting. Ook
verdient het aanbeveling te onderzoeken welke programma’s of onderdelen
specifiek voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis effectief kunnen
zijn. Daarbij is het aan te raden over de betreffende toezichtprogramma’s
aanvullende literatuur en andere informatie, zoals protocollen indien beschikbaar,
te verzamelen en wellicht tevens onderzoek naar de kosteneffectiviteit
te doen.
114

Literatuurlijst
Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Van Groenestijn, M.A.C., & Nolen, W.A. (1996). PDQ-
4+: vragenlijst voor persoonlijkheidskenmerken. Lisse: Swets & Zeilinger.
Andrews, D.A., & Bonta, J. (1998). The Psychology of Criminal Conduct (2nd ed.). Cincinnati:
Anderson Publishing Co.
Andrews, D.A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition).
Cincinatti, OH: Anderson Publishing.
Andrews, D.A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th ed.). Newark,
NJ: LexisNexis.
Anzai, N., Yoneda, S., Kumagai, N., Nakamura, Y., Ikebuchi, E., & Liberman, R.P.
(2002). Training persons with schizophrenia in illness self-management: a randomized
controlled trial in Japan. Psychiatr Serv, 53(5), 545-547.
APA. (2001). Practical guideline for the treatment of patients with borderline personality
disorder. American Journal of Psychiatry (Psychiatric Hospital), 158(17), 195-
199.
Arindell, W.A., Boosma, A., Ettema, J.H.M., & Stewart, R. (2004). Verdere steun voor
het multi-dimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39(4), 195-
201.
Arindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding
bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Armelius, B.A., & Andreassen, T.H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial
behavior in youth in residential treatment. Cochrane Database Syst Rev(4),
CD005650.
Arntz, A., Van Beijsterveldt, B., Hoekstra, R., & e.a. (1992). The interrater reliability of
a Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality
Disorders. Acta Psychiatr Scand, 85, 394-400.
Arntz, A., Van den Hoorn, M., Cornelis, J., Verheul, R., Van den Bosch, W.M., & De
Bie, A.J. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity
index. J Personal Disord, 17(1), 45-59.
Baardemans, W. (2000). Reclassering en querulanten uit de tbs; kronkels, kansen en
kuilen bij ontwikkelingen in de tbs. Reclassering, 1, 10-13.
Baeten, N. (2007). Beeldende therapie. In de praktijk van de forensische psychiatrie:
EFP, Oostvaarderskliniek.
Ball, S.A. (1998). Manualized treatment for substance abusers with personality disorders:
dual focus schema therapy. Addict Behav, 23(6), 883-891.
Ball, S.A., Young, J.E., Rounsaville, B.J., & e.a. (1999). Dual Focus Schema Therapy vs
12-Step Drug Counselling for personality disorders and addiction: randomized
pilot study, ISSPD 6th International Congress of the Disorders of Personality.
Geneva, Switzerland.
Bartels, A.J.J. (1989). De evaluatiescore: en eenvoudige en flexibele variant van Goal
Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22(3), 191-204.
115

Bartels, A.J.J. (2005). Gedragsmatige en leergerichte benaderingen. In J. Hermanns,
C. Van Nijnatten, F. Verheij & R. Reuling (Eds.), Handboek Jeugdzorg. Deel 1:
Stromingen en specifieke doelgroepen (pp. 125-144). Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
Bartels, A.J.J., & Bruinsma, C.L. (2008). Autisme Spectrum Stoornissen in de forensische
psychiatrie. In E.H. Horwitz, C.E.J. Ketelaars & A.M.D.N. van Lammeren
(Eds.), Autisme Spectrum Stoornissen bij normaal begaafde volwassenen. Assen:
Van Gorcum.
Bartels, A.J.J., & Spreen, M. (2005). Het sociale-competentiemodel en de socialenetwerkanalyse
in de forensische psychiatrie. In C. De Ruiter & M. Hildebrand
(Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten (pp. 95-
107 ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Cure & Care Development.
Bartels, A.J.J., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: Nauwkeurige en
sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Expertisecentrum Forensische
Psychiatrie, Utrecht en het Leo Kannerhuis.
Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of
personality disorder. Br J Psychiatry, 177, 138-143.
Bender, D., & Lösel, F. (1997). Protective and risk effects of peer relations and social
support on antisocial behaviour in adolescents from multi-problem milieus. Journal
of Adolescence, 20(6), 661-678.
Bennink, J., Gussak, D.E., & Skowran, M. (2003). The role of the art therapist in a Juvenile
Justice Setting. The Arts in Psychotherapy, 30(3), 163-173.
Bishop, Y.M.N., Fienberg, S.E., Holland, P.W., Light, R.J., & Mosteller, F. (2004). Discrete
Multivariate Analysis. Theory and Practice. Cambridge: The MIT Press (12e
dr.).
Blaszczynski, A., & McConaghy, N. (1989). Anxiety and/or depression in the pathogenesis
of addictive gambling. Int J Addict, 24(4), 337-350.
Bloom, J.D., Williams, M.H., Rogers, J.L., & Barbur, P. (1986). Evaluation and treatment
of insanity acquittees in the community. Bull Am Acad Psychiatry Law,
14(3), 231-244.
Blum, N., Pfohl, B., John, D.S., Monahan, P., & Black, D.W. (2002). STEPPS: a cognitive-behavioral
systems-based group treatment for outpatients with borderline
personality disorder - a preliminary report. Compr Psychiatry, 43(4), 301-310.
Bohus, M.J., Landwehrmeyer, G.B., Stiglmayr, C.E., Limberger, M.F., Bohme, R., &
Schmahl, C.G. (1999). Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in
patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J Clin Psychiatry,
60(9), 598-603.
Bonta, J., & Wallace-Capretta, S. (2000). Can electronic monitoring make a difference?
An evaluation of three Canadian Programs. Crime and Delinquency, 46/1,
61-76.
Bouman, Y.H.A., De Vogel, V., & De Ruiter, C. (2004). Protective factors in risk assessment
for forensic psychiatric outpatients, 4th Annual IAFMHS Conference.
Stockholm.
Brand, E.F.J.M., & Van Emmerik, J.L. (2001). Handboek forensisch psychiatrische profielen.
Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen,
Afdeling Informatieanalyse en Documentatie.
116

Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic
family therpay in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy
and Psychosomatics, 77, 43-49.
Bullock, T. (2003). Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment
in prison. In M. Ramsay (Ed.), Prisoners’ drug use and treatment: seven
research studies. London: Home office research and statistics directorate.
Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality
and Social Psychology, 63, 452-459.
Buwalda, F.M., Van Hout, W.J.P.J., & Bouman, T.K. (2008). Psycho-educatie. Van client
en therapie naar student en cursus. De Psycholoog, 43, 330-335.
Canton, W.J. (2004). Gerapporteerd... en dan? Een onderzoek naar risicotaxatie, behandeling
en recidieven bij personen over wie pro justitia is gerapporteerd: Academisch
Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
Chandler, M. (1973). Egocentrism and antisocial behaviour: The assessment and training
of social perspective taking skills. Developmental Psychology, 44, 326-333.
Clark, L.A., & Livesley, W.J. (2002). Two approaches to identifying the dimensions of
personality disorder: Convergence on the five-factor model. In P.T. Costa & T.A.
Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality
(2nd ed., pp. 161-176). Washington, DC: American Psychological Association.
Cloninger, C.R. (2000). A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal. J
Personal Disord, 14(2), 99-108.
Cogan, K.B., & Paulson, B.L. (1998). Picking up the pieces: Brief report on inmates’
experiences of a family violence drama project. The Arts in Psychotherapy,
25(1), 37-43.
Coid, J.W. (1992). DSM-III diagnosis in criminal psychopaths: A way forward. Crim
Behav Ment Health, 2, 78-94.
Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie. (2000). Risicotaxatie in de forensische
psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie
van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen.
Commissie-Visser. (2005-2006). Parlementair Onderzoek TBS: Eindrapport. Den
Haag: Sdu Uitgevers.
Cormier, H., Leblanc, G., Picher, F., & Lachance, L. (1995). Results of a clinical trial of
the symptom and medication modules in schizophrenia. Schizophrenia Research,
15(146).
Damen, K.F., De Jong, C.A., & Van der Kroft, P.J. (2004). Interrater reliability of the
structured interview for DSM-IV personality in an opioid-dependent patient sample.
Eur Addict Res, 10(3), 99-104.
Daveson, B.A., & Edwards, J. (2001). A descriptive study exploring the role of music
therapy in prisons. The Arts in Psychotherapy, 28(2), 137-141.
Dawson, D., & MacMillan, H. (1993). Relationship management of the borderline patient:
From understanding to treatment. New York: Brunner/Mazel.
De Beurs, E., & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek
in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder zorgprogramma’s. Utrecht:
WODC, Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en Psychologie.
117

De Jong, C.A.J., Derks, F.C.H., Van Oei, C.J., & Rinne, T. (1996). SIDP-IV: gestructureerd
interview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode:
Stichting Verslavingszorg Oost Brabant.
De Jong, C.A.J., Van den Brink, W., & Jansma, A. (2000). ICL-R: handleiding bij de
vernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode:
Novadic.
De Kogel, C.H., & Nagtegaal, M.H. (2006). Gewelds- en zedendelinquenten met psychische
stoornissen - een inventarisatie van wetgeving en praktijk in het forensisch
psychiatrische systeem en het gevangenissysteem in Engeland, Duitsland,
Canada, Zweden en België. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers.
De Kogel, C.H., & Nagtegaal, M.H. (2008). Toezichtprogramma’s voor delinquenten en
forensisch psychiatrische patiënten. Effectiviteit en veronderstelde werkzame
mechanismen. Den Haag: WODC, Boom Juridische uitgevers.
De Ruiter, C. (2000). Forensische psychodiagnostiek en risicotaxatie: Ontwerp van een
forensisch psychologisch testinstrumentarium. In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen
(Eds.), Forensische psychiatrie anno 2000. Actuele ontwikkelingen in een breed
perspectief (pp. 301-317). Deventer: Gouda Quint.
De Ruiter, C., & Greeven, P.G. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric
sample: convergence of interview and self-report measures. J Personal
Disord, 14(2), 162-170.
De Ruiter, C., & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische
patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
De Ruiter, C., & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders
in Dutch forensic mental health services. J Am Acad Psychiatry Law, 35(1),
92-97.
De Ruiter, C., & Veen, V.C. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten:
werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en
algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut.
De Vogel, V. (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical
practice: The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch
Proefschrift Universiteit van Amsterdam: Dutch University Press.
De Vogel, V., & De Ruiter, C. (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders:
A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 12, 226-240.
De Vogel, V., De Ruiter, C., Bouman, Y.H.A., & De Vries Robbé, M. (2007). Handleiding
bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence.
Utrecht/Nijmegen: Van der Hoeven Kliniek/Trimbos-Instituut/Prof. mr. W.P.J.
Pompestichting.
De Vogel, V., De Ruiter, C., Hildebrand, M., Bos, B., & Van de Ven, P. (2004). Type of
discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study
in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International Journal
of Forensic Mental Health, 3, 149-165.
De Vries Robbé, M., Spa, E., & De Vogel, V. (in voorbereiding). Protective factors in
forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive
validity of SAPROF and the START.
118

DeFuentes-Merillas, L., Koeter, M.W., Bethlehem, J., Schippers, G.M., & Van den
Brink, W. (2003). Are scratchcards addictive? The prevalence of pathological
scratchcard gambling among adult scratchcard buyers in the Netherlands. Addiction,
98(6), 725-731.
Derksen, J.J.L. (1988). Het diagnostisch interview voor borderline patiënten: handleiding
(DIB). Lisse: Swets Test Services.
Derksen, J.J.L. (2005). Psychologische diagnostiek ter discussie. De Psycholoog, 40,
333-335.
Derogatis, L.R. (1977). SCL-90: administration, scoring and procedures manual-I for
the R (revised) version. Baltimore: Johns Hopkins University School of Medicine,
Clinical Research Unit.
Dingemans, P.M.A.J., & Sno, H.N. (2004). Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 705-709.
Dolan, B.M., & Coid, J.W. (1993). Psychopathic and antisocial personality disorders:
Treatment and research issues. London: Gaskell.
Dolan, B.M., Evans, C., & Norton, K. (1995). Multiple axis-II diagnosis of personality
disorder. British Journal of Psychiatry, 166, 107-112.
Dr.S.van Mesdagkliniek. (2006). Zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.
Drieschner, K.H. (1997). Vermindering van boosheid door muziektherapie: een gecontroleerd
effectonderzoek met forensisch psychiatrische cliënten. Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam.
Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement
in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments:
Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen.
Drieschner, K.H., Lammers, S.M., & van der Staak, C.P. (2004). Treatment motivation:
An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clin Psychol Rev,
23(8), 1115-1137.
Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F. (1996). The VKP, a selfreport
instrument for DSM-III-R and ICD-10 personality disorders: construction
and psychometric properties. Personality and Individual Differences, 20, 171-
182.
Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Diekstra, R.F., & Ouwersloot, G. (1995).
VKP. Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid. Lisse: Swets Test Services.
Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F.W. (1995). International
Personality Disorder Examination (IPDE) DSM IV module. Leiderdorp: Datec.
Duijsens, I.J., & Spinhoven, P. (2000). Handleiding van de Nederlandse Temperament
en Karakter Vragenlijst. Leiderdorp: Datec.
Duits, N., & Bartels, J.A.C. (in press). Jeugdpsychiatrie en recht. Assen: Van Gorcum.
Eaves, D., Lamb, D., & Tien, G. (2000). Forensic psychiatric services in British Columbia.
Int J Law Psychiatry, 23(5-6), 615-631.
Eckman, T.A., Wirshing, W.C., Marder, S.R., Liberman, R.P., Johnston-Cronk, K.,
Zimmermann, K., e.a. (1992). Technique for training schizophrenic patients in
illness self-management: a controlled trial. Am J Psychiatry, 149(11), 1549-
1555.
119

EFP. (2003). Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht: Expertisecentrum Forensische
Psychiatrie.
Egg, R. (2004). Ambulante Nachsorge nach Straf- und Massregelvollzug: Wiesbladen,
Krimz - Kriminologische Zentralstelle E.V.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Koelen, J.A. (2007). De Somatisatie-Ernstige Psychopathologie
combinatie binnen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM:
somatisatie als affectregulator en maat voor sociale (in)competentie. Tijdschrift
Klinische Psychologie, 37, 107-122.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijheidsdiagnostiek.
Lisse: Swetz & Zeitlinger.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2005). Theoriegestuurd en contextueel:
repliek op Smid & Kamphuis (2005). De Psycholoog, 40, 193-197.
Evershed, S., Tennant, A., Boomer, D., Rees, A., Barkham, M., & Watsons, A. (2003).
Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger
and violence, with male forensic patients: a pragmatic and non-contemporaneous
comparison. Crim Behav Ment Health, 13(3), 198-213.
FPC Veldzicht. (2004). Concept Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen: Van acting-out
naar zelfcontrole. De behandeling van TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis.
Federaal-wetenschapsbeleid. (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten
voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & e.a. (1997). Structured Clinical Interview for
DSMIV Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric
Press.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalisation
and the Development of the Self. New York: Other Press.
Frankenburg, F.R., & Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of women
with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled
pilot study. J Clin Psychiatry, 63(5), 442-446.
Gabbard, G.O. (2000). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Gabbard, G.O. (2001). Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder:
a contemporary approach. Bull Menninger Clin, 65(1), 41-57.
Garrido Genovés, V., Ayela Morales, L., & Sánchez-Meca, J. (2006). What works for
juvenile offenders. A systematic review. Psicothema, 18, 611-619.
Gendreau, P., Cullen, F.T., & Bonta, J. (1994). Intensive rehabilitation supervision:
The next generation in community corrections? Federal Probation, 58, 72-78.
Gendreau, P., Goggin, C., & Fulton, B. (2000). Intensive supervision in probation and
parole settings. In C.R. Hollin (Ed.), Handbook of offender assessment and
treatment. Chichester, UK: Wiley.
Gerstley, L., McLellan, A.T., Alterman, A.I., Woody, G.E., Luborsky, L., & Prout, M.
(1989). Ability to form an alliance with the therapist: A possible marker of prognosis
for patients with antisocial personality disorder. American Journal of Psychiatry
146, 508-512.
Gezondheidsraad. (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Den Haag: Gezondheidsraad.
120

GGZ-Drenthe. (2004). Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe.
Assen: GGZ Drenthe.
Gibbs, J.C., Basinger, K.S., & Fuller, D. (1992). Moral maturity: Measuring the development
of sociomoral reflection. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt,
T., e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder:
randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy.
Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658.
Gordon, D.A., Graves, K., & Arbuthnot, J. (1995). The effect of functional family therapy
for delinquents on adult criminal behavior. Criminal Justice and Behavior,
22, 60-73.
Goulet, J., Lalonde, P., Lavoie, G., & Jodoin, F. (1993). Effect of patient education on
neuroleptic treatment of young psychotic patients. Can J Psychiatry, 38(8), 571-
573.
Graffam, J., Shinkfield, A.J., & Hardcastle, L. (2007). The Perceived Employability of
Ex-Prisoners and Offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol.
Graffam, J., Shinkfield, A.J., Mihailides, S., & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to
reintegration:The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final
report to Department of Justice. Melbourne, Victoria, Australia: Deakin University.
Grann, M., Långström, N., Tengström, A., & Kullgren, G. (1999). Psychopathy (PCL-R)
predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disorders in
Sweden. Law and Human Behavior 23(2), 205-217.
Greeven, P.G.J. (1997). De intramurale behandeling van forensische patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis: Proefschrift.
Greeven, P.G.J., & De Ruiter, C. (2004). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric
sample: changes with treatment. Crim Behav Ment Health, 14(4), 280-
290.
Griengl, H., Sendera, A., & Dantendorfer, K. (2001). Naltrexone as a treatment of selfinjurious
behavior - a case report. Acta Psychiatr Scand, 103(3), 234-236.
Grubin, D., & Madsen, L. (2006). Accuracy and utility of post-conviction polygraph
testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483.
Gunderson, J.G., Kolb, J.E., & Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderline
patients. Am J Psychiatry, 138(7), 896-903.
Gussak, D. (1997). Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In D. Gussak &
E. Virshup (Eds.), Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional
settings. Chicago: Magnolia Street.
Gussak, D., & Cohen-Liebmann, M. (2001). Investigation versus intervention: Forensic
art therapy and art therapy in forensic settings. American Journal of Art Therapy,
40(2), 123-135.
Gussak, D., & Virshup, E. (1997). Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional
settings. Chicago: Magnolia Street.
Hafkenscheid, A. (2003). Objective countertransference: do patients’ interpersonal
impacts generalise across therapists? Clinical Psychology and Psychotherapy, 10,
31-40.
121

Hafkenscheid, A. (2005). The Impact Message Inventory (IMI-C): generalizability of
patients’ command and relationship messages across psychiatric nurses. J Psychiatr
Ment Health Nurs, 12(3), 325-332.
Hafkenscheid, A., & Kiesler, D.J. (2007). Assessing objective countertransference: a
comparison of two different statistical procedures in three different samples.
Psychotherapy Research, 17, 393-403.
Hanley, D. (2002). Risk differentiation and intensive supervision: a meaningful union?:
Dissertation University of Cincinnati.
Hanson, R.K. (1998). What do we know about sex offender risk assessment? Psychology,
Public Policy and Law, 4, 50-72.
Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto,
Ontario, Canada: Multi-Health Systems.
Harris, G.T., Rice, M., & Quinsey, V. (1993). Violent recidivism of mentally disordered
offenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice
and Behavior, 20, 315-335.
Harris, G.T., & Rice, M.E. (1997). Risk appraisal and management of violent behavior.
Psychiatr Serv, 48(9), 1168-1176.
Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1998). Appraisal and management of risk in
sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public
Policy and Law, 4, 73-115.
Hartwell, S.W., & Orr, K. (1999). The Massachusetts forensic transition program for
mentally ill offenders re-entering the community. Psychiatr Serv, 50(9), 1220-
1222.
Heilbrun, K., & Peters, L. (2000). Community-based Treatment Programmes. In S.
Hodgins & J.R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, Crime and Mentally Disordered
Offenders (pp. 193-215): John Wiley & Sons Ltd.
Henquet, G. (2005). Opgekropte spanning losmaken. Resultaten van een effectonderzoek.
Tijdschrift voor Psychomotorische Therapie, 11, 30-36.
Heumann, K.A., & Morey, L.C. (1990). Reliability of categorical and dimensional judgments
of personality disorder. Am J Psychiatry, 147(4), 498-500.
Hildebrand, M. (2004). Psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients:
assessment, prevalence, predictive validity and clinical implications. Amsterdam:
Dutch University Press.
Hildebrand, M., & De Ruiter, C. (2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV
Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the
Netherlands. Int J Law Psychiatry, 27(3), 233-248.
Hildebrand, M., & De Ruiter, C. (2006). Forensische psychodiagnostiek in een intramurale
setting. In C. De Ruiter & M. Hildebrand (Eds.), Handboek psychodiagnostiek:
Van testmethode naar toepassing (pp. 269-299). Amsterdam: Harcourt.
Hildebrand, M., De Ruiter, C., & De Vogel, V. (2003). Recidive van verkrachters en
aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De Psycholoog,
38, 114-124.
Hildebrand, M., De Ruiter, C., & De Vogel, V. (2004). Psychopathy and sexual deviance
in treated rapists: Association with sexual and non-sexual recidivism. Sexual
Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, 1-24.
122

Hildebrand, M., De Ruiter, C., De Vogel, V., & Van der Wolf, P. (2002). Reliability and
factor structure of the Dutch language version of Hare’s Psychopathy Checklist-
Revised. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 139-154.
Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L. (2005). De waarde van gestructureerde
risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek
naar betrouwbaarheid en predicitieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-
R. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.
Hildebrand, M., Schönberger, H.J.M., & Spreen, M. (2007). Onttrekkingen en recidives
tijdens verlof gedurende de tbs-behandeling nader bekeken. Utrecht: Expertisecentrum
Forensische Psychiatrie.
Hilterman, E.L.B. (1999). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de
voorspelling van recidive door ter beschikking gestelden tijdens verlof: Doctoraalscriptie,
Katholieke Universiteit Nijmegen.
Hilterman, E.L.B. (2000). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de
predictie van ernstige recidive door tbs-gestelden tijdens verlof. Tijdschrift voor
Criminologie, 42, 232-252.
Hilterman, E.L.B. (2001). Statistische vergelijking van tijdens verlof recidiverende en
niet-recidiverende tbs-gestelden. Proces, 7/8, 121-127.
Hodgins, S., Tengström, A., Österman, R., Kronstrand, R., Eaves, D., Hart, S., e.a.
(2005). A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders
with major mental disorders: design, measures, and the forensic sample.
Criminal Justice and Behavior, in press.
Hoekstra, H.A., Ormel, J., & De Fruyt, F. (2003). NEO-PI-R / NEO-FFI Big Five persoonlijkheidsvragenlijst.
Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Hollin, C.R. (1999). Treatment Programs for Offenders Meta-Analysis, ‘What Works,’
and Beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22(3-4), 361-372.
Hornsveld, R.H.J. (2004). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressief
gedrag. Amsterdam: Boom uitgevers.
Hornsveld, R.H.J. (2007). Assessment and treatment of violent forensic psychiatric
patients with a conduct or an antisocial personality disorder in the Netherlands:
Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen.
Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L., Hollin, C.R., & Kraaimaat, F.W. (2008). Aggression
control therapy for violent forensic psychiatric patients: method and clinical
practice. Int J Offender Ther Comp Criminol, 52(2), 222-233.
Hornsveld, R.H.J., Van Dam-Baggen, C.M.J., Leenaars, P.E.M., & Jonkers, P.J. (2004).
Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met gewelddelicten:
ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 22-
37.
Horowitz, L.M. (2002). Interpersonal foundations of psychopathology. Washington,
DC: American Psychological Press.
Hoskyns, S. (1988). Studying group music therapy with adult offenders: Research in
progress. Psychology of Music, 16, 25-41.
Hough, M., & Mitchell, D. (2003). Drug-dependent offenders and Justice for All. Portland,
OR, US: Willan Publishing.
123

Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness
in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 355-
359.
Ingenhoven, T.J.M., Lafay, P., Passchier, J., & Duivenvoorden, H.J. (in voorbereiding).
Een meta-analyse van de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen.
Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP).
Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007a). Medicamenteuze behandeling. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe,
W.M. Snellen & R. Verheul (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007b). Mythes, dwalingen en ontwikkelingen in de
farmacologische behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. In R.
Verheul & J.H. Kamphuis (Eds.), De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen.
Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Inspectie-voor-de-sanctietoepassing. (2005). Verlofbeleidskader TBS. Gebruik format
aanvraag verlofmachtiging. Inspectierapport Themaonderzoek.
Jansen, S.J.T., & Duijsens, I.J. (1999). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.
Een onderzoek naar de overeenstemming tussen vragenlijsten en de klinische
As-II-diagnose. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41(6), 373-378.
Janzing, C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Janzing, C., & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum.
Jenuwine, M.J., Simmons, R., & Swies, E. (2003). Community supervision of sex offenders
- integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67(3),
20-27.
Karterud, S., & Pedersen, G. (2004). Short-term day hospital treatment for personality
disorders: Benefits of the therapeutic components. Therapeutic Communities,
25(1), 43-54.
Keune, L.H., Van Binsbergen, M.H., & Van den Broek, E.W.M. (2006). Transmurale
behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief.
Kiesler, D.J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: personality,
psychopathology and psychotherapy. New York: John Wiley.
Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Gaol attainment scaling. A general method for
evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental
Health Journal, 4, 443-453.
Kiresuk, T.J., Smith, A., & Cardillo, J.E. (1994). Goal Attainment Scaling: applications,
theory and measurement. Hillsdale, NJ, USA: Lawrence Erlbaum.
Knapen, J., Van de Vliet, H., Van Coppenolle, H., & e.a. (2003a). Improvement in
physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor
therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522.
Knapen, J., Van de Vliet, H., Van Coppenolle, H., & e.a. (2003b). The effectiveness of
two psychomotor therapy programs on physical fitness and physical self-concept
in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation,
17, 637-647.
124

Koelen, J.A., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2008). Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling
van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis? Een vergelijkende analyse
en implicaties voor toekomstig onderzoek. Tijdschrift voor Psychotherapie,
34(1), 5-26.
Kok, E., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2007). NVM en Autisme Spectrum Stoornissen.
Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 1, 34-42.
Kopelowicz, A., Zarate, R., Gonzalez Smith, V., Mintz, J., & Liberman, R.P. (2003).
Disease management in Latinos with schizophrenia: a family-assisted, skills
training approach. Schizophr Bull, 29(2), 211-227.
Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie.
Handboek voor theorie en praktijk. Muiden: Coutinho.
Laan, P.H. v.d., & Slotboom, A. (2002). Wat werkt? In P.J. v. Koppen, D.J. Hessing, H.
L.G.J. Merckelbach & H.F.M. Crombag (Eds.), Het recht van binnen. Psychologie
van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer.
Lamb, H.R., & Weinberger, L.E. (2002). A call for more program evaluation of forensic
outpatient clinics: The need to improve effectiveness. Journal of the American
Academy of Psychiatry and Law, 30, 548-552.
Lehne, G.K. (1994). The NEO-PI and MCMI in the forensic evaluation of sex offenders
In P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor
model of personality. Washington DC: American Psychological Association.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy
and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a
meta-analysis. Am J Psychiatry, 160(7), 1223-1232.
Lesieur, H.R., & Blume, S.B. (1987). The South Oaks Gambling Screen (SOGS): a new
instrument for the identification of pathological gamblers. Am J Psychiatry,
144(9), 1184-1188.
Liberman, R.P., Mueser, K.T., Wallace, C.J., Jacobs, H.E., Eckman, T., & Massel, H.K.
(1986). Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence.
Schizophr Bull, 12(4), 631-647.
Liberman, R.P., Wallace, C.J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J.V., & Mintz, J.
(1998). Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with
persistent schizophrenia. Am J Psychiatry, 155(8), 1087-1091.
Liebmann, M. (1998). Art therapy with offenders. London: Jessica Kingsley Publishers.
Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. (1991). Cognitive-behavioral
treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch
Gen Psychiatry, 48, 1060-1064.
Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L.,
e.a. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical
behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline
personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 63(7), 757-766.
Linehan, M.M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., Welch, S.S., Heagerty, P.,
e.a. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy
plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria
for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend, 67(1), 13-26.
125

Linehan, M.M., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral
treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry,
50(12), 971-974.
Linehan, M.M., Schmidt, H., Dimeff, L.A., Craft, C., Kanter, J., & Comtois, K.A. (1999).
Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder
and Drug Dependence. American Journal on Addiction, 8, 279-292.
Lipton, D.S., Pearson, F.S., Cleland, C.M., & Yee, D. (2002). The effects of therapeutic
communities and milieu therapy on recidivism’ meta analytic findings from the
correctional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire
(Ed.), Offender rehabilitation and treatment/effective programmes and policies
to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: Wiley and Sons.
Loranger, A.W., Sartorius, N., Andreoli, A., Berger, P., Buchheim, P., Channabasavanna,
S.M., e.a. (1994). The International Personality Disorder Examination.
The World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration
international pilot study of personality disorders. Arch Gen Psychiatry,
51(3), 215-224.
Lovell, D., Gagliardi, G.J., & Phipps, P. (2005). Washington’s dangerous mentally ill
offender law: was community safety increased? Olympia: Washington State Institute
for Public Policy.
Madsen, L., Parsons, S., & Grubin, D. (2004). A Preliminary Study of the contribution
of periodic polygraph testing to the treatment and supervision of sex offenders
The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 15, 682-695.
Marder, S.R., Wirshing, W.C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T.A., e.a.
(1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for
outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 153(12), 1585-1592.
Märker, N. (1996). Goldsteintherapie in detentie. Nijmegen: Wetenschapswinkel Nijmegen.
McCann, R.A., & Ball, E.M. (1996). Using Dialectical Behavior Therapy with an inpatient
forensic population, 1st annual meeting of the International Society for the
Improvement and Teaching of DBT (ISITDBT). New York.
McGee, M.D. (1997). Cessation of self-mutilation in a patient with borderline personality
disorder treated with naltrexone. J Clin Psychiatry, 58(1), 32-33.
McGlashan, T.H., & Heinssen, R.K. (1989). Narcistic, antisocial and noncomorbid subgroups
of borderline disorder. Psychiatr Clin North Am, 12, 653-670.
McKenzie, D.L. (2002). Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents:
crime prevention in the court and corrections. In L.W. Sherman (Ed.),
Evidence-based crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge.
Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N., & Wevers, I. (1979). Doelen stellen
en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal attainment Scaling
(GAS). Alphen a/d Rijn: Samsom.
Mellsop, G., Varghese, F., Joshua, S., & Hicks, A. (1982). The reliability of axis II of
DSM-III. Am J Psychiatry, 139(10), 1360-1361.
Merckelbach, H.L.G.J., & Boelhouwer, A.J.W. (2002). Leugendetectie. In P.J. Van Koppen,
D.J. Hessing, A.J.W. Boelhouwer & H.F.M. Crombag (Eds.), Het Recht van
Binnen: Psychologie van Recht (pp. 649-666). Deventer: Kluwer.
126

Miedema, F., & Post, B. (2006). Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Njmegen:
ITS.
Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People To
Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press.
Ministerie van Justitie. (2007a). Circulaire toetsingskader verlof ter beschikking gestelden.
Ministerie van Justitie. (2007b). Tweede voortgangsrapportage plan van aanpak ‘Terbeschikkingstelling
en Forensische zorg in strafrechtelijk kader’. Den Haag: Ministerie
van Justitie.
Müller-Isberner, J.R. (1996). Forensic psychiatric aftercare following hospital order
treatment. Int J Law Psychiatry, 19(1), 81-86.
Nedopil, N., & Banzer, K. (1996). Outpatient treatment of forensic patients in Germany:
current structure and future developments. Int J Law Psychiatry, 19(1),
75-79.
NIFP. (2007). Best practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek en rapportage
in het strafrecht voor volwassenen.
Nijman, H.L., De Kruyk, C., & Van Nieuwenhuizen, C.H. (2002). Gedragsveranderingen
tijdens TBS-behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44(5), 339-344.
Nordahland, H.M., & Nysæter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline
personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 36, 254-264.
Novaco, R.W. (1997). Remediating anger and aggression with violent offenders. Legal
and Criminological Psychology, 2, 77-88.
Novaco, R.W. (2001). Stress inoculation treatment for anger control: Therapist procedures.
Irvine, California: University of California.
Ogloff, J.R.P., & Davis, M.R. (2004). Advances in offender assessment and rehabilitation:
Contributions of the riskneeds-responsivity approach. Psychology, Crime
and Law, 10, 229-242.
Ouwersloot, G., Van den Brink, W., Diekstra, R.F.W., & Hoogduin, C.A.L. (1994). Diagnostiek
van persoonlijkheidsstoornissen: een evaluatie van Nederlandstalig instrumentarium.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 558-570.
Pearson, F.S., & Lipton, D.S. (1999). A meta-analytic review of the effectiveness of
corrections-based treatment for drug abuse. The Prison Journal, 79, 384-410.
Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality
disorders. Am J Psychiatry, 156(9), 1312-1321.
Perry, J.C., & Bond, M. (2000). Empirical studies of psychotherapy for personality disorders.
In J.G. Gunderson & G.O. Gabbard (Eds.), Psychotherapy for personality
disorders. (Vol. 19, pp. 1-31). Review of Psychiatry, Washington, DC: American
Psychiatric Publishing.
Petry, N.M. (2000). Psychiatric symptoms in problem gambling and non-problem gambling
substance abusers. Am J Addict, 9(2), 163-171.
Pfohl, B., Blum, N., & Zimmerman, M. (1995). The Structured Interview for DSM-IV
Personality Disorders (SIDP-IV). Iowa City, IA: University of Iowa College of
Medicine.
127

Philipse, M., De Ruiter, C., Hildebrand, M., & Bouman, Y.H.A. (2000). HCR-20. Beoordelen
van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof.
mr. W.P.J. Pompestichting/Dr. Henri van der Hoeven Stichting.
Philipse, M., Van Erven, T., & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar
empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93.
Philipsen, A., Richter, H., Schmahl, C., Peters, J., Rusch, N., Bohus, M., e.a. (2004).
Clonidine in acute aversive inner tension and self-injurious behavior in female
patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry, 65(10), 1414-
1419.
Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociative
states in female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry,
37(5), 196-199.
Pompekliniek. (2005). Behandellijn persoonlijkheidsstoornissen; zeden en geweld:
Pompekliniek.
Post, B., Tieleman, L., & Woldringh, C. (2005). Geboeid door de enkelband, evaluatie
pilot elektronische detentie. Den Haag/Nijmegen: ITS/WODC.
Projectgroep-fpt. (2008a). Procesbeschrijving forensisch psychiatrisch toezicht. Den
Haag.
Projectgroep-fpt. (2008b). Plan van aanpak: implementatie forensisch psychiatrisch
toezicht. Den Haag.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (1998). Geestelijke gezondheidszorg in de 21e
eeuw. Advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van
VWS. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming. (2007). Als niemand begrijpt
wat ik bedoel: omgaan met allochtonen in de tbs.
Rijkeboer, M.M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas: On the validity of
the Dutch Young schema questionnaire. Enschede/Amsterdam: Print Partners
Ipskamp.
Rinne, T., & Ingenhoven, T.J.M. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders:
a critical review. In B. Van Luyn, S. Akhtar & J. Livesly (Eds.), Severe Personality
disorders, major issues in everyday practice. New York, Cambridge,
Melbourne: The Cambridge Press.
Roethof, G., & Van der Meijden-Van der Kolk, H. (2000). Psychomotorische therapie
voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontrole
leidend tot delicten. In M. Van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging:
de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie (pp. 151-
156). Utrecht: Trimbos-instituut.
Roth, A.S., & Fonagy, P. (1996). What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy
Research. New York: Guilford Press.
Roth, A.S., Ostroff, R.B., & Hoffman, R.E. (1996). Naltrexone as a treatment for repetitive
self-injurious behaviour:an open-label trial. J Clin Psychiatry, 57(6),
233-237.
RSJ. (2007). Verloftoetsingskader tbs 2007: Raad voor Strafrechtstoepassing en
Jeugdbescherming-Advies Verloftoetsingskader tbs 2007.
128

Ruiter, C.D., & Veen, V. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten:
werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen
geweld. Utrecht: Trimbos Instituut.
Sanderlin, T.K. (2001). Anger management counselling with the antisocial personality.
Annals of the American Psychotherapy Association, 11, 30-36.
Schacht, R., & Rouckhout, D. (2005). Diagnostiek van het interpersoonlijk functioneren:
circumplexposities, hechtingsstijlen en interpersoonlijke transacties. Tijdschrift
voor Psychotherapie, 31, 377-394.
Schmidt, H.U. (2002). Musiktherapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung.
PTT: Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie, 6, 65-74.
Schotte, C., & De Doncker, D. (1994). ADP-IV Vragenlijst. Edegem: Universitair Ziekenhuis
Antwerpen.
Schotte, C., & De Doncker, D. (2000). De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutisch
georiënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis,
2, 267-273.
Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. Atascadero skills profile Nederlandse
Versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische
psychiatrie. in prep.
Serin, R., Voung, B., & Briggs, S. (2003). Intensive supervision practices: a preliminary
examination. Ottawa: Correctional Service of Canada.
Shea, M.T., Widiger, T.A., & Klein, M.H. (1992). Comorbidity of personality disorders
and depression: Implications for treatment. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 60, 857-868.
Sheppard, J., Olson, A., Croke, J., & e.a. (1990). Improvisational drama groups in an
inpatient setting. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1019-1021.
Smeijsters, H. (2003). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho.
Smeijsters, H., & Cleven, G. (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie.
Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.
Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005a). Bedenkingen bij de dynamische-theoriegestuurde
profielinterpretatie. De Psycholoog, 40, 71-75.
Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005b). De profielinterpretatie van de NVM door Eurelings
en Snellen: onvoldoende empirische onderbouwing voor klinische toepassing.
Tijdschrift voor Psychotherapie, 31(241-251).
Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2005). ‘Terug naar af’ of ‘stap voorwaarts’?
Reactie op Derksen (2005). De Psycholoog, 40, 462-464.
Soloff, P.H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective,
and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin, 62, 195-214.
Soloff, P.H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr
Clin North Am, 23(1), 169-192, ix.
Sonne, S., Rubey, R., Brady, K., Malcolm, R., & Morris, T. (1996). Naltrexone treatment
of self-injurious thoughts and behaviors. J Nerv Ment Dis, 184(3), 192-
195.
Spreen, M., Ter horst, P.T., Lutjenhuis, B., & Brand, E.F.J.M. (2008). De kwaliteit en
rol van de PCL-R in het Nederlandse tbs-systeem. De Psycholoog, 43, 78-86.
129

Steinböck, H., Groß, G., Nedopil, N., Stübner, S., Tiltscher, E., Von Vopelius, G., e.a.
(2004). Ambulante Betreuung forensischer Patienten vom Modell zur Institution
[Forensic out-patients - from model to established practice]. R&P, 22(4), 199-
207.
Svrakic, D.M., Draganic, S., Hill, K., Bayon, C., Przybeck, T.R., & Cloninger, C.R.
(2002). Temperament, character, and personality disorders: etiologic, diagnostic,
treatment issues. Acta Psychiatr Scand, 106(3), 189-195.
Svrakic, D.M., Whitehead, C., Przybeck, T.A., & Cloninger, C.R. (1993). Differential
diagnosis of personality disorders by the seven factor model of temperament
and character. Arch Gen Psychiatry, 50, 991-999.
Tengström, A., Hodgins, S., Müller-Isberner, J.R., Jöckel, D., Freese, R., Özokyay, K.,
et al. (2006). Predicting antisocial behaviour in hospital using the HCR-20; The
effect of diagnoses on predictive accuracy. International Journal of Forensic Mental
Health, 5, 39-53.
Thaut, M. (1989a). The influence of music therapy interventions on self-rated changes
in relaxation, affect, and thought in psychiatric prisoner-patients. Journal Of Music
Therapy, 26, 155-166.
Thaut, M. (1989b). Music therapy, affect modification, and therapeutic change. Music
Therapy Perspectives, 7, 55-62.
Thunnissen, M.., & Muste, E.H. (2002). Schematherapie in de klinisch-psychotherapeutische
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie,
28, 385-401.
Tiihonen, J., & Hakola, P. (1994). Psychiatric disorders and homicide recidivism. Am J
Psychiatry, 151(3), 436-438.
Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2001). The prevalence and comorbidity of
Axis I and Axis II pathology in a group of forensic patients. International Journal
of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45(2), 198-213.
Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitive-behavioral
treatment for forensic inpatients. Int J Offender Ther Comp Criminol, 49(5), 590-
606.
Timmons-Mitchell, J., Bender, M.B., Kishna, M.A., & Mitchell, C.C. (2006). An independent
effectiveness trial of multisystemic therapy with juvenile justice youth. J
Clin Child Adolesc Psychol, 35(2), 227-236.
Trimbos-instituut. (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen.
Trupin, E.W., Stewart, D.G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a dialectical
behaviour therapy program for incarcerated female juvenile offenders Child
and Adolescent Mental Health, 7(3), 121-127.
Tuinier, S. (1989). De psychiater en de wilde man. Een veldstudie over de relatie psychiatrisch
syndroom en criminaliteit: Proefschrift Vrije Universiteit van Amsterdam.
Van Beek, D. (2006). ‘What works’ principes in de behandeling van pedoseksuelen. In
Capita Selecta van de Forensische Psychiatrie anno 2006.
Van den Bosch, L.M., Koeter, M.W., Stijnen, T., Verheul, R., & van den Brink, W.
(2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality
disorder. Behav Res Ther, 43(9), 1231-1241.
130

Van den Bosch, L.M., & Verheul, R. (2007). Patients with addiction and personality
disorder: Treatment outcomes and clinical implications. Curr Opin Psychiatry,
20(1), 67-71.
Van den Hurk, A.A., & Nelissen, P.P. (2004). ‘‘What works’: een nieuwe benadering
van resocialisatie van delinquenten’. In Sancties (pp. 280-297).
Van Dooren, S., Duivenvoorden, H.J., & Trijsburg, R.W. (2006). Een meta-analyse van
de effecten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Expertisecentrum
Forensische Psychiatrie.
Van Emmerik, J.L. (1995). Kenmerken van ter beschikking gestelden: Een follow-up.
Sancties, 5, 285-300.
Van Emmerik, J.L. (1996). Stijging TBS-opleggingen en veranderingen in de TBSpopulatie,
Bijdrage Voorlichtingsdag TBS en rechterlijke macht. Utrecht.
Van Emmerik, J.L., & Brouwers, M. (2001). De terbeschikkingstelling in maat en getal:
een beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995-2000. Den Haag: Ministerie
van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen.
Van Gestel, B., Van der Knaap, L., Hendriks, A., De Kogel, C.H., Nagtegaal, M.H., &
Bogaerts, S. (2006). Toezicht buiten de muren. Een systematische review van
extramuraal toezicht op TBS-gestelden en vergelijkbare groepen in het buitenland.
Den Haag: WODC.
Van Kampen, D. (2006). The Dutch DAPP-BQ: improvements, lower- and higher-order
dimensions, and relationship with the 5DPT. J Personal Disord, 20(1), 81-101.
Van Panhuis, P.J.A. (1997). De psychotisch patiënt in de tbs. Deventer: Gouda Quint.
Van Wel, B., Kockmann, I., Blum, N., Pfohl, B., Black, D.W., & Heesterman, W.
(2006). STEPPS group treatment for borderline personality disorder in the Netherlands.
Ann Clin Psychiatry, 18(1), 63-67.
Verburg, H., & Boerema, I. (2004). Aanzet tot een basisprogramma voor forensisch
psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en agressief gedrag.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Verheul, R. (2005). Clinical utility of dimensional models for personality pathology. J
Personal Disord, 19(3), 283-302.
Verheul, R., & Kamphuis, J.H. (2007). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Verheul, R., Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., De Ridder, M.A.J., Stijnen, T., &
Van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline
personality disorder. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.
Verheul, R., & Van den Brink, W. (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In A. De Jong,
W. Van den Brink, J. Ormel & e.a. (Eds.), Handboek Psychiatrische Epidemiologie:
Elsevier, De Tijdstroom.
Vertommen, H., Verheul, R., De Ruiter, C., & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de
herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers.
Vissers, A., & Pepels, M. (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis
en een zedendelict. Nijmegen: Pompestichting.
Wallace, C.J., & Liberman, R.P. (1985). Social skills training for patients with schizophrenia:
a controlled clinical trial. Psychiatry Res, 15(3), 239-247.
131

Wallace, C.J., Liberman, R.P., MacKain, S.J., Blackwell, G., & Eckman, T.A. (1992).
Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental
skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry, 149(5), 654-658.
Ward, T. (2002a). Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems.
Aggression and Violent Behavior, 7, 513-528.
Ward, T. (2002b). The Management of Risk and the Design of Good Lives. Australian
Psychologist, 37, 172-179.
Ward, T., Melser, J., & Yates, P.M. (2007). Reconstructing the Risk Need Responsivity
Model: A Theoretical Elaboration and Evaluation. Aggression and Violent Behavior,
12, 208-228.
Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D., & Hart, S.D. (1997). HCR-20: Assessing the
risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute,
Simon Fraser University.
Webster, C.D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T.L., & Middleton, C. (2004). Short-Term
Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario: St Joseph’s Healthcare
Hamilton, Canada and Forensic Psychiatric Services Commission, Port Coquitlam,
British Columbia, Canada.
Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Van Velzen, C., & Vertommen, S. (2003).
Short-interval testretest interrater reliability of the Dutch version of the Structured
Clinical Interview for DSMIV personality disorders (SCID-II). J Personal
Disord, 17, 562-567.
Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). SCID II; Gestructureerd Klinisch
Interview voor DSM-IV As-II Persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Harcourt
Test Publishers.
Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie. (2002). Risicotaxatie in de
forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilotstudy. Den Haag:
Ministerie van Justitie.
Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS. (2004). Vernieuwd verlofbeleidskader TBS.
Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS. (2007). Vernieuwd verlofbeleidskader TBS.
WHO. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE): World Health
Organization.
Widiger, T.A. (2005). A dimensional model of personality disorder. Curr Opin Psychiatry,
18(1), 41-43.
Winston, A., Laikan, M., Pollack, J., Wallner Samstag, L., McCullough, L., & Muran, J.C.
(1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of
Psychiatry, 151, 190-194.
Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L., & O’Brien, C.P. (1985). Sociopathy and Psychotherapy
Outcome. Arch Gen Psychiatry, 42, 1081-1086.
Xiong, W., Phillips, M.R., Hu, X., Wang, R., Dai, Q., Kleinman, J., e.a. (1994). Familybased
intervention for schizophrenic patients in China. A randomised controlled
trial. Br J Psychiatry, 165(2), 239-247.
Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). SFT:A Practitioner’s Guide. New York:
The Guilford Press.
Zanarini, M. C., & Frankenburg, F. R. (2003). Omega-3 Fatty acid treatment of women
with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot
study. Am J Psychiatry, 160(1), 167-169.
132

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Vujanovic, A.A. (2002). Inter-rater and testretest
reliability of the Revised Diagnostic Interview for Borderlines. J Personal
Disord, 16(3), 270-276.
Zevalkink, J., & Berghout, C. (2005). Eerste onderzoek naar de psychometrische kwaliteit
van de Nederlandse versie van de Inventory of Interpersonal Problems:
vergelijking NPI steekproeven IIP-C (versie 1988) en IIP-C (versie 2000). Amsterdam:
Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI).
Zhang, S.X., Roberts, R.E.L., & Callanan, V.J. (2006). Preventing parolees from returning
to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency,
52(4), 551-571.
Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders. A review of issues and research
methods. Arch Gen Psychiatry, 51(3), 225-245.
ZonMW. (2007). Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel
kader.
133

Bijlagen
135

Bijlage 1 Instrumenten 11
B1.1 Vaststellen van comorbiditeit van as-1 stoornissen
B1.1.1 Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders (SCID-I) 2
Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch interview.
Omschrijving: De SCID is een veelgebruikt psychodiagnostisch interview voor het detecteren
van DSM-IV stoornissen. De SCID-I bevraagt as I-symptomen van de DSM-
IV.
Forensische populatie:De SCID is reeds toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: Rapportages over de sensitiviteit zijn gemengd.
Talen: Vele SCID-onderdelen werden in verschillende talen vertaald, waaronder ook in
het Nederlands.
Beschikbaarheid: Dit instrument kan aangekocht worden bij American Psychiatric
Press. Voor meer informatie: http://www.scid4.org/
B1.1.2 Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) 2
Type instrument: Assessment – kort diagnostisch gestructureerd interview.
Omschrijving: De MINI is een kort diagnostisch gestructureerd interview voor het classificeren
van ICD-10 en DSM-IV psychiatrische stoornissen. De MINI focust voornamelijk
op huidige stoornissen. Voor elke stoornis sluiten een of twee vragen een diagnose
uit bij een negatief antwoord. Beperkingen van de MINI zijn de afwezigheid van een
volledige levensloopdiagnose en van subtypes van de psychotische stoornis. Dit instrument
staat toe net voldoende informatie te verzamelen om goede klinische conclusies
te trekken. Het is daarentegen niet geschikt voor genetische of epidemiologische
studies.
Forensische populatie: In Nederland is dit instrument nog niet in een forensische setting
gebruikt (alleen gebruikt door GGD’s of in ziekenhuizen). In 2004 werd dit instrument
toegepast in Belgische gevangenissen. Het instrument werd goed onthaald
bij de gedetineerden en genereerde nuttige informatie, maar de duur van de MINI
werd als te lang gezien. Daarbij had men twijfels over onnodige doorverwijzingen aangezien
geen rekening wordt gehouden met de ernst van de symptomen. Ook onderscheidt
de MINI geen geveinsde van waarheidsgetrouwe symptomen en worden cognitieve
beperkingen buiten beschouwing gelaten, beide problemen die veelvuldig voorkomen
in een forensische populatie. Daarnaast werden sommige modules als te moeilijk
bevonden. Deze bevindingen leiden tot de conclusie bij de stafleden van de gevangenis
dat de MINI geen aanwinst betekent voor de huidige screening.
11 Deze lijst bevat bruikbare instrumenten, maar is niet uitputtend.
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
137

Validiteit en betrouwbaarheid: De MINI verschaft een betrouwbare DSM-III-R diagnose
in een beperkte tijdsduur. De MINI blijkt over een goede validiteit te beschikken (Amorim,
Lecrubier, Weiller, Hergueta & Sheedan, 1998) en wordt beschouwd als klinisch
bruikbaar en wordt gemakkelijk geaccepteerd bij patiënten (Pinninti, Madison, Musser,&
Rissmiller, 2003). Validatieonderzoek met betrekking tot de Nederlandse versie
is nog niet beschikbaar.
Talen: De MINI werd reeds vertaald in twintig talen, waaronder in het Nederlands.
Beschikbaarheid: De Nederlandse MINI is beschikbaar via de website van het Tijdschrift
voor Psychiatrie (www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl).
B1.1.3 Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 2
Type instrument: Assessment–gestructureerd diagnostisch interview.
Omschrijving: De CIDI is een interview ontwikkeld door WHO en NIH die cross-cultureel
gebruikt wordt om ICD-10 en DSM-IV diagnoses van psychopathologie te evalueren.
De CIDI is net zoals zijn voorloper (de DIS) het interview bij uitstek voor grootschalige
epidemiologische studies. De huidige versie, de CIDI 2.1, bestaat zowel in een
levensloop- als een twaalf-maandenversie.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De CIDI werd in verschillende talen en culturen gevalideerd.
Herzieningen van de CIDI worden regelmatig uitgevoerd door een internationale
commissie om de CIDI actueel te houden en om de betrouwbaarheid en validiteit te
verhogen.
Talen: Er is een Nederlandse versie beschikbaar. Deze versie werd reeds grootschalig
gebruikt in de NEMESIS studie.
Beschikbaarheid: Een kostprijs van $500 dient te worden betaald aan de WHO voor
het vrijgeven van dit instrument.
B1.1.4 Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) 2
Type instrument: Assessment - gestructureerd diagnostisch interview.
Omschrijving: De SCAN is een gestructureerd diagnostisch interview om psychopathologie
en gedrag dat geassocieerd wordt met psychiatrische stoornissen te detecteren.
De SCAN bestaat uit een set van instrumenten die psychopathologie en de gedragspatronen
gerelateerd aan de majeure psychiatrische stoornissen meten, evalueren en
classificeren. Naast het gestructureerd klinisch interview houdt de SCAN evenwel een
terminologisch woordenboek, een Item Group Checklist (ICG) in. Twee delen kunnen
onderscheiden worden. Het eerste deel beslaat niet-psychotische secties zoals fysieke
gezondheid, piekeren, spanning, paniek, angsten en fobieën, obsessies, depressie en
idealisatie, denk- en concentratieproblemen, energie, interesses, lichaamsfunctioneren,
gewicht, slaap- en eetpatronen en ten slotte alcohol- en drugmisbruik. Het tweede
deel omvat secties rond psychotische en cognitieve stoornissen en abnormaliteiten
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
138

van gedrag, spraak en affectie. Beide delen voorzien een mogelijkheid om naast de
huidige toestand het levensfunctioneren te beoordelen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De SCAN omvat de tiende editie van de Present State
Examination (PSE), waar jaren van onderzoek aan is voorafgegaan. Studies wezen uit
dat de betrouwbaarheid van de SCAN te vergelijken is met die van de PSE.
Talen: Het instrument werd in meerdere talen vertaald, waaronder ook in het Nederlands.
Beschikbaarheid: De Nederlandse versie is te downloaden van de site:
http://gdp.ggz.edu/scandocs/ wanneer een specifieke SCAN training is gevolgd.
B1.1.5 Adult Behavioural Checklist (ABCL)
Type instrument: Assessment – Observatie/Scorelijst.
Omschrijving: De Gedragsvragenlijst voor Volwassenen van 18-59 jaar (ABCL, Adult
Behavior Checklist for Ages 18-59) vervangt de YABCL. Met de ABCL kunnen informanten,
bijvoorbeeld een ouder of partner informatie geven over een volwassene. De
ABCL heeft meer probleemvragen en is nu geschikt voor mensen van 18-59 jaar. De
ABCL omvat profielen met schalen voor vaardigheden, empirisch gebaseerde syndromen,
middelengebruik, internaliseren, externaliseren en totale problemen. Daarnaast
omvat de ABCL profielen met DSM-schalen, die uit vragen bestaan waarvan experts de
overeenkomst beoordeelden met de DSM-IV classificatie. De schalen voor empirisch
gebaseerde syndromen zijn: angstig/depressief, teruggetrokken, lichamelijke problemen,
denkproblemen, aandachtsproblemen, agressief gedrag, normafwijkend gedrag
en intrusief. De DSM-schalen zijn depressieve problemen, angstproblemen, lichamelijke
problemen, ontwijkende persoonlijkheidsproblemen, aandachtstekort/hyperactiveitproblemen
en antisociale persoonlijkheidsproblemen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: In populaties uit de algemene bevolking is de ABCL betrouwbaar
en valide gebleken (Achenbach & Rescorla, 2003). Daarnaast zijn ook in
populaties met sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG) de
eerste bevindingen met betrekking tot de betrouwbaarheid (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
en interne consistentie van de schalen) en de validiteit (relatie met psychiatrische
classificatie en functioneren) van de ABCL positief (Tenneij & Koot, In
druk).
Talen: Het instrument is beschikbaar in het Nederlands.
Beschikbaarheid: Uitgever van dit instrument is Aseba te Rotterdam.
B1.1.6 Symptom Checklist 90 (SCL-90) 2
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst
Omschrijving: De SCL-90 is een zelfbeoordelingsschaal die lichamelijke en psychische
klachten meet ten behoeve van de screening van psychopathologie. De vragenlijst bestaat
uit negentig omschrijvingen van klachten, waarbij de onderzochte moet aangeven
in welke mate hij/zij daar de afgelopen week last van heeft gehad. Er zijn acht
schalen: agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken
en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen.
Een totaalscore op de SCL-90 duidt het algehele niveau van psychisch/licha-
139

melijk disfunctioneren aan (psychoneurotisme). De SCL-90 kan gebruikt worden in
diagnostiek, in onderzoek naar effecten van therapie en in bevolkingsonderzoek. Voor
de normeringschalen is gekozen voor een zevenpuntsindeling lopend van ‘zeer laag’
tot ‘zeer hoog’. Er zijn normen voor poliklinische psychiatrische patiënten, algemene
bevolking, chronische pijnpatiënten, klinische verslaafden, en eerstelijnsclienten van
psychologen- en huisartsenpraktijken.
Forensische populatie: De SCL-90 is reeds toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: Meer dan duizend studies hebben de validiteit, betrouwbaarheid
en bruikbaarheid van dit instrument aangetoond.
Talen: Het instrument werd in meerdere talen vertaald, waaronder ook in het Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.1.7 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 2
Type instrument: Screening – zevenpuntsschaal gescoord door clinicus.
Omschrijving: De BPRS was initieel bedoeld als snelle methode om symptoomverandering
te meten bij psychiatrische patiënten en werd een van de meest gebruikte
semigestructureerde instrumenten in psychiatrisch onderzoek. Het aanvankelijke zestien-iteminstrument
kreeg er in 1972 twee items bij en werd in 1986 opnieuw uitgebreid
tot 24 items. Het instrument blijkt heel bruikbaar als kort screeningsinstrument
wegens de beknoptheid, de goede betrouwbaarheid en de mogelijkheid om verandering
bij de gedetineerden weer te geven, wat van uitermate belang is bij wederkerende
misdadigers.
Forensische populatie: Nuttig in de forensische populatie.
Validiteit en betrouwbaarheid: De BPRS is sinds veertig jaar de meest frequent gebruikte
psychiatrische beoordelingsschaal en wordt bijna overal in West-Europa, in
Rusland en in Japan gebruikt, alsook in de Verenigde Staten en verschillende andere
landen uit de westelijke hemisfeer.
Talen: Validaties in verschillende talen werden uitgevoerd, waaronder in het Frans, het
Spaans en het Italiaans.
Beschikbaarheid: Via het Tijdschrift voor Psychiatrie kan de BPRS gedownload worden
(www.tijdschriftvoor psychiatrie.nl).
B1.1.8 Brief Symptom Inventory (BSI) 2
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Brief Symptom Inventory (De Beurs & Zitman, 2006) is een zelfrapportagelijst
voor het meten van symptomen van psychopathologie bij volwassenen. De
lijst wordt gebruikt om een eerste indruk te krijgen van de aard en ernst van de klachten
bij een patiënt. Het richt zich vooral op depressie, vijandigheid, paranoïde denkbeelden
en klachten die wijzen op psychotische symptomen.Een verkorte versie van
achttien items (BSI-18) werd ontwikkeld op basis van de SCL-90-R, de BSI (originele
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
140

53-item versie) en de DPRS en biedt een nog effectievere, gemakkelijk af te nemen
methode om klinische beslissingen te steunen en veranderingen gedurende het behandelingsproces
te registreren.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid van de
BSI zijn in meer dan vierhonderd studies gemeten.
Talen: Engels, Spaans en Frans.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.1.9 Beck Depression Inventory (BDI)
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De BDI (Beck, Steer & Garbin, 1988) is een gevalideerde en genormeerde
vragenlijst die depressieve symptomen nagaat. Elk van de 21 items heeft vier
antwoordopties, telkens oplopend in intensiteit (verschillende per vraag). Op basis van
deze items wordt een totaal depressiescore berekend die naargelang de score kan
worden geïnterpreteerd als: 1) ‘geen tot minimale depressie’ (score 5-9), 2) ‘milde tot
matige depressie’ (score 10-18), 3) ‘matige tot ernstige depressie’ (score 19-29) en 4)
‘ernstige depressie’ (score 30-63). Uit een evaluatie onderzoek van Beck e.a. (1988)
blijkt dat de BDI een onderscheid kan maken tussen verschillende subtypes van depressie
en depressie van angst kan onderscheiden.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De BDI is een gevalideerde en genormeerde vragenlijst.
Talen: In het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de
publicatie van de Werkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman, Griez, & Hooyer,
1989).
B1.2 Trauma
B1.2.1 klinische interview voor posttraumatische stressstoornis
Type instrument: Klinisch interview.
Omschrijving: Het klinische interview voor posttraumatische stressstoornis is een instrument
om de aspecten van een posttraumatische stressstoornis te evalueren. Het
omvat de frequentie en intensiteit van symptomen, de gevolgen hiervan voor het sociale
en beroepsmatige functioneren, de ernst van het gehele complex van symptomen
en een mogelijkheid om verbeteringen globaal in kaart te brengen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
141

B1.2.2 Traumavragenlijst
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De traumavragenlijst is een zelfrapportage-instrument waarmee meegemaakte,
potentieel traumatische, gebeurtenissen worden nagegaan. Deze vragenlijst
bevraagt tien verschillende gebeurtenissen, en indien dit positief wordt beantwoord,
de leeftijd waarop dit voor het eerst is gebeurd en de frequentie. Zowel minder
ernstige als ingrijpende (fysiek en seksueel misbruik) gebeurtenissen worden hierbij
bevraagd. Op het eind kan de jongere overige traumatische gebeurtenissen rapporteren.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.2.3 Child Posttraumatic Stress Disorder Reactivity Index (CPTSD-RI)
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De CPTSD-RI (Pynoos, Goenjan, Tashjian e.a., 1993) is een gevalideerde
en genormeerde zelfrapportagelijst die kenmerken van een posttraumatische
stressstoornis (PTSS) nagaat. De CPTSD-RI bevat twintig items, elk te beantwoorden
op een vijfpuntsschaal: ‘niet’, ‘weinig’, ‘soms’, ‘vaak’ of ‘de meeste tijd’ (Pynoos e.a.,
1987; Pynoos e.a., 1993). De totaalscore geeft een indicatie voor de aanwezigheid van
klinische PTSS. Een totale score van 12-24 zou wijzen op de aanwezigheid van een
milde vorm van PTSS, een score van 25-39 op een matige vorm, van 40-59 op een
ernstige vorm en van 60 of hoger op een zeer ernstige vorm (Nader, Pynoos, Fairbanks,
Al-Ajeel & Al-Asfour, 1993).
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden .
Validiteit en betrouwbaarheid: De CPTSD-RI is gevalideerd en genormeerd.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.2.4 De Hopkins Symptom Checklist (HSCL) 2
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: Deze checklist is een alom bekend en veelvuldig gebruikt instrument
dat symptomen van angststoornissen (10 items) en depressie (15 items) meet. De
schaal bevat vier antwoordmogelijkheden voor elke vraag gaande van ‘not at all’ tot
‘extremely’. Er worden drie scores berekend: de totale score en daarnaast ook afzonderlijke
scores voor depressie en voor angststoornissen. Dit instrument wordt als gebruiksvriendelijk
beschouwd en werd reeds talloze malen toegepast bij het meten van
de traumatisatie bij vluchtelingen. Dit maakt het instrument ook mogelijk interessant
voor de gevoelige en moeilijk toegankelijke forensische populatie met comorbide
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
142

stoornissen, alhoewel in de literatuur geen melding wordt gedaan van het gebruik van
de HSCL in gevangenissen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De HSCL toonde reeds aan een betrouwbaar en valide
meetinstrument te zijn bij verschillende populaties, zoals bij bejaarden, bij Zweedse
geïmmigreerde psychiatrische patiënten, bij HIV-positieve zwangere vrouwen in Tanzania
en bij vluchtelingen uit Zuid-Oost Azië voor depressie en angststoornissen, en
voornamelijk voor het evalueren van traumaslachtoffers.
Talen: De HSCL werd vertaald in het Bosnisch, Cambodjaans, Kroatisch, Japans, Laotiaans
en Vietnamees door het Harvard Programma in Refugee Trauma en daarnaast
ook in het Zweeds.
Beschikbaarheid: Online beschikbaar:
http://www.c45.nl/research/amaenggz/amtool.php
B1.2.5 Harvard Trauma Vragenlijst
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Harvard Trauma Vragenlijst is een tweetalige lijst die kan worden
afgenomen bij patiënten die uit oorlogsgebieden komen en/of door andere ontredderende
situaties mogelijk ernstig trauma hebben opgelopen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De Harvard Tauma Vragenlijst heeft goede psychometrische
eigenschappen.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.3 Middelengebruik
B1.3.1 Alcohol Use Scale / Drug Use Scale (AUS/DUS) 2
Type instrument: Assessment – door de clinicus gescoorde vragenlijst.
Omschrijving: Deze twee vijfpuntsschalen doen dienst als classificatiesystemen voor
de clinici om individuen met ernstige psychische problemen te categoriseren volgens
het niveau van ernst van middelenmisbruik. De resultaten komen overeen met de
DSM-IV categorieën. De clinicus zelf beoordeelt het individu op basis van alle beschikbare
informatie (e.g. gedragsobservaties, zelfrapportage, informatie van familie- of
anderen) die in de laatste zes maanden werd verzameld.
Forensische populatie: Geen gegevens bekend.
Validiteit en betrouwbaarheid: Resultaten tonen aan dat de schalen betrouwbaar kunnen
worden ingevuld en overeenstemmen met andere screening en assessment instrumenten,
ook zelfrapportage. Deze schalen zijn nuttig bij individuen met een recente
hulpverleningsgeschiedenis met bijvoorbeeld een casemanager.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
143

B1.3.2 Addiction Severity Index (ASI) 2
Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch interview.
Omschrijving: De ASI leent zich als gestructureerd interview om een – weliswaar ruime
– basis aan diagnostische informatie te verschaffen over de cliënt voor, tijdens en
na de behandeling omtrent alcohol- en drugsgerelateerde problemen. Daarnaast blijkt
de ASI ook nuttig bevonden te worden om veranderingen waar te nemen. Ondertussen
heeft men een vijfde editie van de ASI ontworpen bestaande uit zeven thema’s: lichamelijke
gezondheid, tewerkstelling (arbeid, opleiding en inkomen), alcohol- en
drugsgebruik, geschiedenis met politie en justitie, familiale/sociale relaties en psychische,
emotionele klachten opneemt. De tijdsduur van de symptomen wordt nagegaan
in de volledige levensloop en in de laatste dertig dagen.
Forensische populatie: Het instrument werd reeds genormeerd voor gebruik bij gedetineerden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Niettemin de ASI reeds aantoonde het meest betrouwbare
en valide meetinstrument voor ernst van middelenverslaving te zijn, bestaan er
weinig studies bij MICA (mentally ill substance abusers) steekproeven. De studies van
Hodgins en El-Guebaly en van Dixon e.a. oordeelden positief over het gebruik van de
ASI bij MICA. Andere studies daarentegen vonden dat de ASI een aantal psychopathologische
individuen foutief classificeerde en bijgevolg niet nuttig is voor gebruik bij MI-
CA. Ten gevolge van de gemengde resultaten qua betrouwbaarheid en validiteit wordt
voorzichtigheid aangeraden bij het gebruik van de ASI bij een MICA-steekproef.
Een ander nadeel van de ASI als assessmentinstrument is dat de score enkel toelaat
de ernst van psychopathologie af te lezen en geen DSM-IV classificatie toepast, terwijl
andere assessmentinstrumenten met een DSM-IV classificatiesysteem een dieper inzicht
verschaffen in de psychische problematiek. Om deze reden wordt de ASI eerder
aangeraden voor de eerste stap in het screeningsproces, maar vanwege de noodzakelijke
tijdsduur zal de voorkeur voor deze stap in het screeningsproces vaak gaan naar
kortere meetinstrumenten. Ook kan de vragenstijl van de ASI voor vertekeningen zorgen
bij ontkennende individuen. De score is namelijk heel afhankelijk van het subjectieve
gevoel van last.
Talen: De ASI is in vele talen beschikbaar, waaronder in het Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.3.3 Addiction Severity Index Multimedia Version (ASI-MV) 2
Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch virtueel interview.
Omschrijving: Dit instrument presenteert de vragen van de standaard ASI in een virtueel
interview. Dit computergestuurde interview wordt gevoerd alsof het een live interview
betreft. De gebruiker kan antwoorden door ‘knoppen’ op het computerscherm
aan te duiden die het juiste antwoord bevatten. De vragen worden zowel in tekst- als
in audiovorm gepresenteerd en de mogelijke antwoorden lichten op bij het voorlezen
ervan in geval van analfabete gebruikers. Zoals een menselijke interviewer verstaat de
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
144

ASI-MV vorige antwoorden (e.g. ‘Ik heb nooit heroïne gebruikt’) waardoor niettoepasselijke
vragen (e.g. ‘Hoeveel jaren heb je heroïne gebruikt?’) overgeslagen worden.
Forensische populatie: Recent werd een versie van de ASI-MV op de markt gebracht
voor gebruik in correctionele settings: de ASI-MV CJ (Criminal Justice).
Validiteit en betrouwbaarheid: De validiteit en betrouwbaarheid werden nagegaan in
een tweejarig veldonderzoek met 202 vrijwilligers. De afname van de ASI-MV bleek
geen probleem voor onervaren computergebruikers. Data-analyse toonde een uitstekende
test-hertest betrouwbaarheid aan. Criteriumvaliditeit werd geverifieerd ten opzichte
van de ASI als ‘gouden standaard’. De concordantie tussen de ASI en de ASI-
MV bleek goed voor alle interviewers. Bovendien bleek de discriminantvaliditeit van de
ASI-MV beter dan die van de ASI.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Deze versie van de ASI dient aangekocht te worden.
B1.3.4 Reasons for Drug Use Screening Test (RDU) 2
Type instrument: Screening – Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De RDU is een zelfrapportagescreeningsinstrument voor de diagnose
van drugsmisbruik. De vragen focussen op redenen van het gebruik (bijvoorbeeld vanwege
ontsnapping uit psychologisch discomfort of vanwege sociaal amusement).
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Dit instrument vertoonde een hoge interne consistentie
en hoge accuraatheid van drugmisbruikdetectie bij niet-psychiatrische patiënten.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.3.5 Minnesota Substance Abuse Problem Scale (M-SAPS) 2
Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst/interview.
Omschrijving: De M-SAPS is een instrument dat zowel in een zelfrapportageversie als
in interviewvorm bestaat met als doel het detecteren van aan middelenmisbruik gerelateerde
problemen. Zeven probleemgebieden betreffende het excessief drugsgebruik
worden behandeld: psychologische, pharmaco-, gedrags-, beroeps-, familiale, interpersoonlijke,
financiële en legale problemen.
Forensische populatie: Geen melding over toepassing in een forensische setting.
Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
145

B1.3.6 Chemical use, abuse and dependence Scale (CUAD) 2
Type instrument: Assessment – semigestructureerd diagnostisch interview.
Omschrijving: De CUAD identificeert aan middelenmisbruik gerelateerde stoornissen
bij individuen met een ernstige psychische problematiek in residentiële settings. Het
resultaat is een DSM-IV diagnose.
Forensische populatie: Geen melding over toepassing in forensische setting.
Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid en de validiteit van de CUAD is gerapporteerd
en bleek bevredigend. De CUAD is aangeraden voor gebruik als detectie,
diagnostiek en behandelingskeuze.
Talen: Geen informatie teruggevonden.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.3.7 MATE (Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie)
Type instrument: De MATE bestaat uit zelfrapportagevragenlijsten en interviews. Het
is eigenlijk een samenvoegsel van meerdere bestaande instrumenten zoals de CIDI.
Omschrijving: Als nieuw instrument voor de diagnostiek van verslaving kunnen een
aantal onderdelen van de MATE gebruikt worden (zie http://www.mateinfo.eu/dutch/).
De MATE stelt onder meer het gebruik van psychoactieve middelen, de verslavingbehandelingsgeschiedenis,
de diagnoses afhankelijkheid, misbruik volgens de DSM en de
sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen vast.
Forensische populatie: Het is de bedoeling dat de MATE toegepast gaat worden in de
forensische setting.
Validiteit en betrouwbaarheid: De deelinstrumenten van de MATE zijn psychometrisch
solide, blijkend uit internationaal gepubliceerd empirisch onderzoek.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Verkrijgbaar via de website http://www.mateinfo.eu/dutch/.
B1.4 Copingmechanismen
B1.4.1 Utrechtse Coping Lijst
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: Als basis voor de ontwikkeling van een Nederlandstalige copinglijst werd
de classificatie van copinggedrag van Westbrook (1979) genomen. Twaalf items van
de Westbrooklijst werden gehandhaafd, de rest werd gewijzigd of verwijderd. Daarnaast
werden nieuwe items geconstrueerd. De UCL is het best te plaatsen onder de
opvatting van coping als persoonlijkheidsstijl. Dit betekent niet dat de copingvormen
die iemand hanteert opgevat worden als onverantwoordelijke eigenschappen, maar
wel dat er sprake is van bepaalde voorkeuren voor copingvormen over een aantal si-
2 Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie.
Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
146

tuaties heen. Deze reactiewijzen zijn mede tot stand gekomen door vroegere leerervaringen,
opvoedingspatronen en persoonlijkheidskenmerken.
Forensische populatie: De UCL wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid van de subschalen is redelijk tot
goed (0,74 tot 0,79), met uitzondering van twee matig consistente subschalen (0,55
tot 0,60). De hertestbetrouw-baarheid is redelijk hoog en de validiteit is goed.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Uitgever, Lisse: Swets & Zeitlinger.
B1.4.2 Coping Inventory for Stressful Situation (CISS)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Coping Inventory for Stressful Situations meet de multidimensionele
coping. Er wordt onderscheid gemaakt tussen probleemgerichte en emotiegerichte coping.
Daarnaast wordt een vermijdingsgericht copingsaspect onderkend.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid en de validiteit van de CISS is gerapporteerd
en bleek bevredigend.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers
(www.harcourt.nl).
B1.4.3 Resilience and Coping Questionnaire(RSQ)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: Deze vragenlijst (52 items) meet de mate waarin iemand opgewassen is
tegen de moeilijkheden en uitdagingen van het leven. Iedereen heeft wel eens met
een tegenslag te maken of gaat een bepaalde uitdaging aan. Mensen reageren vaak
heel verschillend als zij met problemen of onplezierige gebeurtenissen te maken krijgen.
Wat men in een bepaald geval doet, hangt sterk af van de aard van het probleem
of de gebeurtenis en de ernst ervan. Toch reageert men over het algemeen wat vaker
op de ene dan op de andere manier. Het draagkrachtmodel RCQ bestaat uit drie psychosociaal
gerelateerde concepten: resilience, sense of coherence (SOC) en selfefficacy.
SOC is een sleutelelement voor het ontwikkelen van een adequate copingstrategie
en self-efficacy is ‘the belief in one’s capabilities to organize and execute the
sources of action required to manage prospective situations’.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.4.4 Dutch Coping List (DCL)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De DCL meet ‘coping’-gedrag bij de confrontatie met problemen of
stressvolle gebeurtenissen. DCL is op basis van vier bestaande copinglijsten ontwikkeld:
Leuvense Coping Lijst (LCL), Utrechtse Coping Lijst (UCL), Vragenlijst Aangaande
Coping met Specifieke Situaties of Symptomen (VACSS) en de de Ways of Coping
Checklist. Er wordt geen expliciet onderscheid gemaakt tussen iemands gedachten en
147

hetgeen iemand daadwerkelijk doet. Met de DCL worden redelijk stabiel eigenschappen
gemeten. De DCL is te beschouwen als een betrouwbaar en valide instrument dat
inzicht geeft in de wijze waarop iemand omgaat met problemen. Op basis van zeven
schalen wordt de ‘copingstijl’ van iemand onderzocht. Dat wil zeggen hoe iemand in
het algemeen neigt te reageren op een stressverwekkende situatie. Men kan in principe
alle stijlen toepassen en het hangt van de situatie af welke men toepast. Er zijn ook
per persoon voorkeursstijlen. De DCL is een zeer eenvoudig af te nemen, 48 items tellende,
zelfrapportagevragenlijst. De vragenlijst is zowel op theoretische als op empirische
basis ontwikkeld en meet zeven verschillende copingstrategieën. Het is een algemene
meetmethode van de verschillende vormen van copinggedrag zowel wat betreft
stressoren in algemene als in specifieke omstandigheden.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De DCL is te beschouwen als een betrouwbaar en valide
instrument.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.5 Sociaal aanpassingsvermogens en sociale vaardigheden
B1.5.1 Interpersonal Checklist-Revised (ICL-R)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De ICL-R is een vragenlijst die de interpersoonlijke kwaliteit naloopt die
een patiënt met zijn omgeving denkt te ervaren. Dit gebeurt aan de hand van keuzes
omtrent zelfbeschrijvingen.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De hertestbetrouwbaarheid en validiteit zijn voldoende
tot goed.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Er wordt verwezen naar de publicatie van Jong e.a. (Jong, Van den
Brink & Jansma, 2000).
B1.5.2 Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA)
Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst.
Omschrijving: De Inventarisatielijst Omgaan met Anderen is een instrument waarbij
patiënten voor 35 interpersoonlijke situaties moeten aangeven hoeveel spanning ze in
die situaties ervaren (sociale angst) en hoe vaak ze het gedrag daadwerkelijk tot uitvoer
zouden brengen, mocht de situatie zich voordoen (sociale vaardigheden). De
subschalen zijn: kritiek geven, aandacht vragen voor de eigen mening, waardering
voor een ander uitspreken, initiatief nemen tot contact en jezelf waarderen (IOA; Van
Dam-Baggen & Kraaimaat, 2000).
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De COTAN-beoordeling (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter
Laak, 2000) van de betrouwbaarheid van de IOA is voldoende. De begripsvalidteit
werd als voldoende beoordeeld en de criteriumvaliditeit als goed.
Talen: Nederlands.
148

Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers
(www.harcourt.nl).
B1.5.3 Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG)
Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst.
Omschrijving: De Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG; Arindell, De Groot & Walburg,
1984)) lijkt erg op de IOA. Deze test meet met vijftig items de spannings- en
vermijdingsaspecten van sociaal gedrag. De volgende vier schalen worden onderscheiden:
uiten van negatieve gevoelens, uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid,
zichzelf kenbaar maken, uiten van positieve gevoelens. Daarnaast zijn er twee totaalscores:
een op ervaren spanning en een op frequentie van uitvoering van sociale gedragingen.
Aan de hand van deze totaalscores kunnen respondenten worden ingedeeld
in vier typen: assertieven, angstige uitvoerders, sub-assertieven, onverschilligen.
Forensische populatie: De SIG wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: De psychometrische eigenschappen van de SIG zijn
goed.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers
(www.harcourt.nl),
B1.6 Woede
B1.6.1 Zelf-Analyse Vragenlijst (ZAV)
Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst.
Omschrijving: De Zelf-Analyse Vragenlijst (Van der Ploeg, Defares & Spielberger,
1982) is een bewerking van de Spielberger State-Trait Anger Scale. De lijst wordt geacht
boosheid en woede te meten en wel als toestand en als dispositie. De vragenlijst
bestaat uit twee maal tien items die gescoord moeten worden op een vierpuntsschaal.
Dit is een handzaam instrument dat aangeeft in hoeverre boosheid en woede situationeel
bepaald zijn of verband houden met een persoonlijkheidskenmerk.
Forensische populatie: De ZAV wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: COTAN-beoordeling (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter
Laak, 1992): normen: voldoende; betrouwbaarheid: goed; validiteit: voldoende.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Uitgever: Swets & Zeitlinger, Lisse 1980.
B1.6.2 Novaco Anger Scale (NAS)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Novaco Anger Scale (Novaco, 1994) is vertaald door de Dr. H. van
der Hoeven Kliniek. De vragenlijst bestaat uit een deel A met 48 items en een deel B
met 25 items. In deel A staan uitspraken over wat mensen denken, voelen en doen.
Op een driepuntsschaal moet worden aangegeven in hoeverre men vindt dat de uitspraak
wel/niet van toepassing is. In deel B staan uitspraken over situaties waarin iemand
kwaad kan worden. Op een vierpuntsschaal moet worden aangegeven hoe
kwaad men in de bestreffende situatie zou worden.
149

Forensische populatie: De NAS wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: De oorspronkelijke versie van de NAS, de Anger Inventory
(NI), beschikte over een zeer lage betrouwbaarheid. De validiteit was op een zeer
globale manier vastgesteld (Biaggio, Supplee & Curtis, 1981). Van de herziene Engelstalige
versie (Novaco, 1994) bleek de interne betrouwbaarheid goed (bij 158 patiënten),
evenals de concurrente en voorspellende validiteit (bij 108 patiënten). Er is een
Nederlandse versie, waarvan de psychometrische eigenschappen echter nog onderzocht
moeten worden.
Talen: Dit instrument is in het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.7 Frustratietolerantie en impulsbeheersing
B1.7.1 Barratt Impulsivity Scale (BIS)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: Barratt ontwikkelde de Barratt Impulsivity Scale, waarvan de elfde editie
in 1995 door Patton en anderen werd uitgebracht. In deze dertig items tellende
zelfrapportagelijst worden drie soorten impulsiviteit onderscheiden: motorische impulsiviteit,
gebrek aan planning, en cognitieve impulsiviteit. In de MacArthur risk assesment
study (Monahan e.a., 2001) werd dit instrument uitvoerig gebruikt bij psychotische
patiënten, maar bleek alleen motorische impulsiviteit enigszins met later geweld
samen te hangen. Andere validiteitstudies in forensisch psychiatrische populaties ontbreken
vooralsnog: de BIS lijkt vooral te worden gebruikt als diagnostisch descriptief
instrument, en wordt vaak beschreven in samenhang met diverse stoornissen. Cheung
e.a. (2004) toonden bijvoorbeeld aan dat een verhoogde score op de BIS-11 samenhing
met stoornissen in de executieve functies. Impulsiviteit kan naast een direct oorzakelijke
factor van geweld, ook een verstorende factor zijn voor het behoud van bereikte
therapieresultaten. Zo blijkt bijvoorbeeld dat gestopte rokers met een hoge mate
van impulsiviteit sneller terugvallen in rookgedrag dan minder impulsieve gestopte
rokers (Doran, Spring, McChargue & Malia Richmond, 2004).
Forensische populatie: De BIS wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: Tijdens de ontwikkeling van de BIS-5 (Barrat, 1965) tot
en met de BIS-10 (Patton, Stanford, & Barrat, 1995) verbeterden de constructvaliditeit
en de psychometrische eigenschappen van de lijst gestaag. De psychometrische
kwaliteiten van de BIS-11 blijken bevredigend.
Talen: In het Nederlands vertaald (‘Manieren van denken’).
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.8 Agressie
B1.8.1 Agressie Vragenlijst (AVL)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Agressie Vragenlijst is een Nederlandse versie van Buss & Perry’s
Aggression Questionnaire (1992). De vragenlijst bestaat uit 29 items en meet verschil-
150

lende vormen van agressief gedrag, namelijk: fysieke agressie, verbale agressie, woede
en vijandigheid (AVL; Meesters, Muris, Bosma, Schouten & Beuving, 1996). Om
deze structuur van vier factoren te behouden, moesten er in de Nederlandse versie
drie items worden weggelaten.
Forensische populatie: De AVL wordt toegepast in forensische settings.
Validiteit en betrouwbaarheid: Vooral de Engelstalige versie van de vragenlijst is veelvuldig
onderzocht op psychometrische eigenschappen. De betrouwbaarheid van deze
lijst is goed en de validiteit voldoende (Buss & Perry, 1992). In 2002 is de AVL door
Morren en Meesters (2002) gevalideerd bij een populatie van delinquenten.
Talen: In het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.8.2 Observatie Schaal voor Agressief gedrag (OSAG)
Type instrument: Observatie-instrument.
Omschrijving: De Observatie Schaal voor Agressief gedrag (OSAG) (Hornsveld, 2006)
is bedoeld voor de evaluatie van klinische behandelprogramma’s die zich richten op
afname van agressief gedrag en op toename van sociaal competent gedrag. De OSAG
lijkt een veelbelovend instrument voor het observeren van agressief en sociaal gedrag
bij klinische forensisch psychiatrische patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
De OSAG bestaat uit veertig items en omvat de subschalen irritatie/boosheid,
angst/somberheid, agressief gedrag, aanleiding, sanctie en sociaal gedrag. De afdelingsstaf
vult de schaal in op basis van het gedrag in de voorafgaande week. Voor invulling
van de OSAG is een gebruikersvriendelijk computerprogramma ontwikkeld.
Forensische populatie: Specifiek voor de forensische populatie.
Validiteit en betrouwbaarheid: Psychometrische eigenschappen zijn voldoende tot
goed.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Verkrijgbaar via r.hornsveld@tiscali.nl.
B1.8.3 Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R)
Type instrument: Observatie-instrument.
Omschrijving: De SOAS-R is een Nederlandse versie van de SOAS, waaraan enkele
items over agressie tegen zichzelf zijn toegevoegd. Zo is aan de rubriek Doelwit van
de agressie ‘patiënt zelf’ toegevoegd en aan de rubriek Maatregelen om de agressie te
stoppen ‘separatie (deur op slot)’, ‘fixatie’ en ‘andere maatregelen’. De SOAS-R dient
na elk incident te worden ingevuld door een staflid. De SOAS-R werd onderzocht bij
een groot aantal patiënten op gesloten opnameafdelingen van psychiatrische ziekenhuizen
in België en Nederland.
Forensische populatie: In een onderzoek van Nijman en Geurkink (2004) wordt een
aan het gevangeniswezen aangepaste versie van de Staff Observation Aggression Scale-Revised
gebruikt voor een onderzoek met als doel meer inzicht te krijgen in aard en
ernst van agressie bij gedetineerden met ernstige psychiatrische stoornissen.
Validiteit en betrouwbaarheid: De schaal bleek betrouwbaar en valide, al achtten de
onderzoekers verder onderzoek naar de validiteit geboden (Nijman, 1999; Nijman
e.a., 1999).
Talen: Nederlands.
151

Beschikbaarheid: Te bestellen op de website:
http://www.boomtestuitgevers.nl/page.php?code=SOAS.
B1.8.4 Modified Overt Aggression Scale (MOAS)
Type instrument: Observatie-instrument.
Omschrijving: De Modified Overt Aggression Scale (MOAS; Kay, Wolkenfeld & Murrill,
1988) is een verbeterde versie van de OAS. De MOAS is ontworpen als een beschrijvend
instrument om accuraat en betrouwbaar de verschillende vormen van agressie te
meten zoals die voorkomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De MOAS kent dezelfde
vier categorieën van agressief gedrag als de OAS: verbale agressie, fysieke agressie
tegen voorwerpen, fysieke agressie tegen zichzelf en fysieke agressie tegen anderen.
Elke categorie van agressie bevat vier vermeldingen die toenemen in hevigheid. De
MOAS dient na elk incident te worden ingevuld door de afdelingspsycholoog op basis
van de totale informatie afkomstig van persoonlijke informatie, dagelijkse ‘rondes’,
afdelingsrapportages en -overdrachten en andere onderhandelingen met de afdelingsstaf.
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: De MOAS werd onderzocht bij grotendeels schizofrene
patiënten op een opname-, gesloten en een verblijfsafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis
in New York. Het betrof patiënten met herhaaldelijk gewelddadig gedrag, zowel
fysiek als verbaal. De MOAS werd gescoord door afdelingspsychologen die daarbij
over alle relevante, aanvullende informatie mochten beschikken. De schaal bleek betrouwbaar
en valide (Kay, Wolkenfeld & Murrill, 1988). De auteurs waarschuwden echter
dat de resultaten niet zonder meer vergelijkbaar zijn met die bij andere instellingen
op andere plaatsen.
Talen: De MOAS is in het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: www.aseba.nl.
B1.8.5 Buss Durkee Hostility Index (BDHI)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De BDHI is een instrument voor het vaststellen van iemand hostiliteit en
neiging tot agressief gedrag. De BDHI-D is een Nederlandse bewerking van de Amerikaanse
BDHI (Lange, Hoogendoorn & Wiederspahn, 2004). De vragenlijst meet directe
agressie(uitingen), indirecte agressie (op zichzelf gericht) en sociale wenselijkheid. De
BDHI-D bestaat uit veertig uitspraken met de antwoordmogelijkheden ‘waar’ of ‘onwaar’.
Forensische populatie: De BDHI is geschikt voor toepassing in de forensische setting.
Validiteit en betrouwbaarheid: De validiteit en betrouwbaarheid zijn goed.
Talen: Dit instrument is in het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: Tegen betaling verkijgbaar bij uitgever Bohn Stafleu Van Loghum.
152

B1.9 Hechting en opvoeding
B1.9.1 Hechtingsvragenlijst
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: De Hechtingsvragenlijst is een vertaling van de Bartholomew Relationship
Vragenlijst BRQ en meet de beleving van relaties in termen van vier hechtingsstijlen.
De hechtingstypen zijn gebaseerd op de theorie van Bowlby en Nicolaï. De vier
hechtingsstijlen zijn manieren waarop iemand relaties vormt en onderhoudt. De manier
waarop iemand dit doet is gebaseerd op het type beleving van zichzelf en de ander
(zelf positief/negatief, ander positief/negatief).
Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden.
Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.10 Motivatie
B1.10.1 Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB)
Type instrument: Beoordelingsvragenlijst.
Omschrijving: Aan de hand van criteria zoals verzuim, openheid, doelgerichtheid, inspanning
voor gedragsverandering en voor verbetering van de maatschappelijke inbedding
geven therapeuten een oordeel over de feitelijke inzet van de patiënt voor zijn
behandeling.
Forensische populatie: Toegepast in de ambulante forensische setting.
Validiteit en betrouwbaarheid: Het instrument meet de bedoelde eigenschappen met
voldoende nauwkeurigheid om conclusies te kunnen trekken over individuele patiënten.
Interessant is dat de behandelinzet van de patiënt veel nauwkeuriger voorspeld
kon worden door een combinatie van zelfrapportage (TMS-f) en een beoordeling door
therapeuten (BIB) dan door de twee methoden afzonderlijk.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.10.2 Treatment Motivation Scale-forensic (TMS-f)
Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst.
Omschrijving: Met de Therapie Motivatie Schalen (TMS-F), een zelfrapportagevragenlijst,
wordt informatie verkregen over de motivatie van de patiënt en zijn inzet
voor de behandeling op basis van zes cognitieve en emotionele factoren. Dat zijn:
probleembesef, lijdensdruk, subjectieve justitiële druk, subjectieve prijs van de behandeling,
subjectieve geschiktheid van de behandeling en succesverwachting. Veelal
wordt verondersteld dat zelfrapportage-instrumenten onbruikbaar zijn voor forensische
patiënten omdat veel patiënten zich sociaal wenselijk zouden presenteren. Analyses
waarbij de scores daarvoor gecorrigeerd zijn, wijzen uit dat deze opvatting niet
houdbaar is.
Forensische populatie: Toegepast in de ambulante forensische setting.
153

Validiteit en betrouwbaarheid: Het instrument meet de bedoelde eigenschappen met
voldoende nauwkeurigheid om conclusies te kunnen trekken over individuele patiënten.
Interessant is dat de behandelinzet van de patiënt veel nauwkeuriger voorspeld
kon worden door een combinatie van zelfrapportage (TMS-f) en een beoordeling door
therapeuten (BIB) dan door de twee methoden afzonderlijk.
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.11 Generiek
B1.11.1 Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS)
Type instrument: Observatie-instrument.
Omschrijving: De FIOS is ontwikkeld omdat er een groot gebrek is aan geschikte, betrouwbare
en valide observatieschalen voor forensisch psychiatrische patiënten. De
FIOS heeft zes schalen die worden verondersteld belangrijke aspecten te meten in de
behandeling van forensisch psychiatrische patiënten: (1) zelfverzorging, (2) sociaal
gedrag, (3) oppositioneel gedrag, (4) inzicht in eigen delictgedrag, (5) verbale vaardigheden
en (6) psychische klachten (distress).
Forensische populatie: Specifiek ontwikkeld voor de forensische populatie.
Validiteit en betrouwbaarheid: De psychometrische kwaliteiten van de FIOS zijn bevredigend.
Talen: Onbekend of er een Nederlandse versie beschikbaar is.
Beschikbaarheid: Engelstalige versie op: http://dare.uva.nl/document/77768.
B1.11.2 Behavioural Status Index (BEST-index)
Type instrument: Risicomonitoring instrument.
Omschrijving: De Best-Index bestaat uit zes subschalen (risico, inzicht, communicatie,
ontspanning, zorg en empathie). Een positieve score op elk van deze subschalen geeft
een indicatie van de mogelijkheden die iemand heeft om in een sociale omgeving naar
maatschappelijke maatstaven redelijk te kunnen functioneren. De zes subschalen bestaan
momenteel uit 150 items die opgaan in 25 factoren. Onderzoek dient uit te wijzen
of dezelfde meetpretenties ook met minder items behaald kunnen worden. De
Best Index kan op deze wijze bijdragen aan het meer objectief weergeven van gedrag
in met name verpleegkundige rapportages.
Forensische populatie: Wordt toegepast in de forensische populatie.
Validiteit en betrouwbaarheid: In onderzoek door P. Ter Horst (FPC de Rooyse Wissel).
Talen: Nederlands.
Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.
B1.11.3 Structured Outcome Assessment and Community Risk Monitoring (SORM)
Type instrument: Risicomonitoring instrument.
Omschrijving: De SORM is ontwikkeld voor gebruik bij gestructureerde effectevaluatie
en risicomonitoring. De SORM bestaat uit dertig dynamische items en elk item wordt
twee maal beoordeeld. Eerst wordt elk item gescoord op de aan- of afwezigheid van
een specifieke individuele contextuele factor, ten tweede wordt voor elke item een
154

evaluatie gemaakt die is genoemd ‘effectevaluatie’ voor de SORM/effectmeting en risico-effect
voor de SORM/risicomonitoring. Hierbij gaat de beoordelaar na wat volgens
hem of haar de invloed is van de aan- of afwezigheid van de specifieke omstandigheid
op het effect of op het risico op recidive.
Forensische populatie: Dit instrument is speciaal ontwikkeld voor management van
risicofactoren en behandeleffecten bij forensische patiënten die in de samenleving verblijven.
Validiteit en betrouwbaarheid: Door FPC de Rooyse Wissel vindt tussen 2006 en 2009
onderzoek plaats naar de validering van de Nederlandse vertaling van de SORM.
Talen: In het Nederlands vertaald.
Beschikbaarheid: Engelstalige versie op:
http://www.cvp.se/publications/manuals_en.html
155

Literatuurlijst bijlage 1
Achenbach, T.M., & Rescorla, L.A. (2003). Manual for the ASEBA Adult Forms & Profiles.
Burlington, VT: University of Vermont: Research Center for Children, Youth
& Families.
Amorim, P., Lecrubier, Y., Weiller, E., Hergueta, T., & Sheedan, D. (1998). DSM-III-R
Psychotic Disorders: procedural validity of the Mini International Neuropsychiatric
Interview (M.I.N.I.). Concordance and causes for discordance with
the CIDI. European Psychiatry, 13, 26-34.
Arindell, W.A., De Groot, P.M., & Walburg, J.A. (1984). Handleiding Schaal voor Interpersoonlijk
Gedrag, SIG, deel I. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Barrat, E.S. (1965). Factor analysis of some psychometric measures of impulsiveness
and anxiety. Psychological Reports, 16, 547-554.
Beck, A.T., Steer, R.A., & Garbin, M.G. (1988). Psychometric properties of the Beck
Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review,
8, 77-100.
Biaggio, M.K., Supplee, K., & Curtis, N. (1981). Reliability and validity of four anger
scales. Journal of Personality Assessment, 45(6), 639-648.
Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality
and Social Psychology, 63, 452-459.
Cheung, A.M., Mitsis, E.M., & Halperin, J.M. (2004). The relationship of behavioral inhibition
to executive functions in young adults. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology.
De Beurs, E., & Zitman, F.G. (2006). De Brief Symptom Inventory (BSI): De betrouwbaarheid
en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. [The Brief
Symptom Inventory (BSI): The reliability and validity of a brief alternative of the
SCL-90]. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-141.
Doran, N., Spring, B., McChargue, D., & Malia Richmond, M.P. (2004). Impulsivity and
smoking relapse. Nicotine & Tobacco Research, 6(4), 641-647.
Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Ter Laak, J. (1992). Documentatie van Tests en
Testresearch in Nederland. Assen/Maastricht: Van Gorcum.
Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Ter Laak, J. (2000). Documentatie van Tests en
Testresearch in Nederland. Assen/Maastricht: Van Gorcum.
Hornsveld, R.H.J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie
voor gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, deel I.
Jong, C.A.J., Van den Brink, W., & Jansma, A. (2000). ICL-R: Handleiding bij de vernieuwde
Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode:
Novadic.
Kay, S.R., Wolkenfeld, F., & Murrill, L.M. (1988). Profiles of Aggression among Psychiatric
Patients. I. Nature and Prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease,
176(9), 539-546.
Lange, A., Hoogendoorn, M., & Wiederspahn, A. (2004). Handleiding, verantwoording
en normering van de Nederlandse Buss-Durkee-agressievragenlijst. Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum.
156

Meesters, C., Muris, P., Bosma, H., Schouten, E., & Beuving, S. (1996). Psychometric
evaluation of the Dutch version of the Aggression Questionnaire. Behaviour Research
and Therapy, 34(10), 839-843.
Monahan, J., Steadman, H.J., Silver, E., Appelbaum, P.S., Robbins, P.C., Mulvey, E.P.,
e.a. (2001). Rethinking risk assessment: The MacArthur study of mental disorders
and violence. Oxford: Oxford University Press.
Morren, M., & Meesters, C. (2002). Validation of the Dutch version of the Aggression
Questionnaire in adolescent male offenders. Aggressive Behavior, 28, 87-96.
Nader, K., Pynoos, R.S., Fairbanks, L.A., Al-Ajeel, M., & Al-Asfour, A. (1993). A preliminary
study of PTSD and grief among the children of Kuwait following the Gulf
crisis. British Journal of Clinical Psychology, 32(4), 407-416.
Nijman, H.L. (1999). Aggressive Behavior of Psychiatric Inpatients: Measurement,
prevalence, and determinants. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht.
Nijman, H.L., & Geurkink, M. (2004). Agressie van gedetineerden met psychiatrische
stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(9), 609-618.
Nijman, H.L., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M.,
e.a. (1999). The Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). Aggressive
Behavior, 25, 197-209.
Novaco, R.W. (1994). Anger as a risk factor for violence among the mentally disordered.
In J. Monahan & H.J. Steadman (Eds.), Violence and Mental Disorder.
Chicago: The University Chicago Press.
Patton, J.M., Stanford, M.S., & Barrat, E.S. (1995). Factor Structure of the Barrat Impulsiveness
Scale. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774.
Pinninti, N., Madison, H., Musser, E., & Rissmiller, D. (2003). MINI International Neuropsychiatric
Schedule: clinical utility and patient acceptance. European Psychiatry,
18, 361-364.
Pynoos, R.S., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., e.a. (1987).
Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen Psychiatry,
44(12), 1057-1063.
Pynoos, R.S., Goenjian, A., Tashjian, M., Karakashian, M., Manjikian, R., Manoukian,
G., e.a. (1993). Post-traumatic stress reaction in children after the 1988 Armenian
earthquake. British Journal of Psychiatry, 163, 239-247.
Tenneij, N.H., & Koot, H.M. (In druk). A preliminary investigation into the utility of the
Adult Behaviour Checklist in the assessment of psychopathology in people with
low IQ. Journal of Applied Research in Intellectual Disability.
Van Dam-Baggen, C.J.M., & Kraaimaat, F.W. (2000). Inventarisatielijst Omgaan met
Anderen (IOA). Handleiding (2e druk). Lisse: Swets Test Services.
Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., & Spielberger, C.D. (1982). Handleiding bij de
Zelf-Analyse Vragenlijst, ZAV. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Westbrook, M.T. (1979). A classification of coping behavior based on multidimensional
scaling of similarity ratings. Journal of Clinical Psychology, 35, 407-410.
Zitman, F.G., Griez, E.J.L., & Hooyer, C. (1989). Standaardisering depressievragenlijsten.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 31, 114-125;126-135.
157

Bijlage 2
Delictanalyse: Rapportage stramien
Algemeen
Naam/voornaam patiënt:
Geboortedatum patiënt:
Delictanalyse opgesteld door:
Datum geschreven:
Naam van collega met wie de delictanalyse is besproken:
Datum doorgenomen met patiënt:
-1 Delictgedrag
Feitelijke beschrijving van het delictgedrag.
a) Kortste beschrijving in feitelijke termen van de daad die tot veroordeling leidde.
b) Delictscenario: beknopte beschrijving in feitelijke, objectiverende zin van het delictverloop.
Samenspel in de momenten naar en van het delict tussen situaties, gebeurtenissen
en gedragingen van personen. Hierbij zijn mogelijk verschillende versies
te beschrijven zoals scenario volgens patiënt, scenario volgens strafdossier.
-2 Vonnis, veroordeling, beschrijving tbs-maatregel
a) Feitelijke beschrijving van de tenlastelegging, van de gronden voor veroordeling en
tbs-oplegging.
b) Feitelijke beschrijving van eerdere delicten en veroordelingen en van eventuele
eerdere behandelingen.
-3 Historische achtergronden
Wat speelt er vanuit de levensgeschiedenis mee dat logisch aannemelijk in verband
kan worden gebracht met het delict?
Geef daarbij aandacht aan biologische, psychische en sociale aspecten en patronen
daarin.
(Biologisch: lichamelijke factoren die reeds vanuit het verleden meespelen zoals
ADHD, verslaving, hormonale afwijkingen, psychose.
Psychisch: ontwikkelingen betreffende denken, voelen en handelen. Denk bijvoorbeeld
aan opvoedingssituatie, aangeleerde gedragspatronen/overleefstrategieën, overtuigingen/cognities,
zelfbeelden, beelden van anderen, traumatische ervaringen, gevoelens
en hoe daarmee omgegaan als kind, vroeger grensoverschrijdend/delinquent gedrag
etc.
Sociaal: denk bijvoorbeeld aan plaats en rol in het ouderlijk gezin, gezinscultuur en
hoe daarin werd omgegaan met zaken als seksualiteit, geld en geweld. Sociale verwachtingspatronen,
sociale ontwikkeling op school, vriendenkring.)
-4 Context
Welke zaken uit het heden van het delict speelden mee?
Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten.
(Biologisch: denk aan fysieke toestand zoals middelengebruik, seksuele opwinding,
verminderde verstandelijke vermogens.
159

Psychisch: denk aan psychische staat vooraf en tijdens het delict. Gevoelens, behoeften,
gedachten, zelfbeeld, cognitieve vervormingen, gedrag/ houding, copingstijlen.
Mogelijk is ook te beschrijven op welke manier aanwijsbare triggers tot een omslagmoment
leidden in gevoelens/cognities/gedrag.
Sociaal: denk aan de sociale/relationele context waarbinnen delictgedrag optrad, zoals
de sociale verhoudingen, (sub)cultuur, conflicten, verwachtingen, rolgedrag.)
-5 Motieven, doelen
Welke motieven, doelen speelden mee in het delict?
Maak onderscheid tussen toenaderings- en vermijdingsdoelen. Geef daarbij aandacht
aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten.
(Biologisch: te denken valt aan fysieke doelen zoals ontladen van stress, van [pedo]seksuele
opwinding.
Psychisch: denk aan motieven zoals ongedaan maken van gevoel van onmacht of
kwetsing, zich succesvol willen voelen of meer uitwendige doelen zoals rond geld,
drugs, afstraffing.
Sociaal: welk doel is er op sociaal/systemisch vlak aan te nemen. Bijvoorbeeld: sociale
verhoudingen willen handhaven of juist doorbreken, macht en aanzien verwerven,
spelen er loyaliteiten mee.)
-6 Effecten van delict
Beschrijving van ter zake doende consequenties en gevolgen van delict: wat gebeurde
er na het delict?
Met oog voor biologische, psychische en sociale aspecten. Het kan belangrijk zijn effecten
op korte en langere termijn te onderscheiden.
(Biologisch: denk bijvoorbeeld aan seksuele bevrediging.
Psychisch: bijvoorbeeld mogelijk toegenomen of juist afgenomen frustratie; bevestiging
van cognitieve vervormingen.
Sociaal: veranderde sociale verhoudingen zoals aanzien of juist isolement. Macht,
geld.)
-7 Samenvatting: Tijdslijn
De belangrijkste factoren en gebeurtenissen van vroeger naar nu van jaartallen voorzien
op een tijdslijn gezet.
-8 Integrale hypotheses
Dit is de eigenlijke delictanalyse. Dit onderdeel valt grotendeels samen met wat vaak
verstaan wordt onder delictdynamiek en bestaat uit een integrerende beschrijving van
deelanalyses. Hierin komen hypotheses aan de orde over de onderlinge samenhang en
beïnvloeding van gegevens en factoren uit de verschillende gebieden 1 t/m 6. Deze
hypotheses geven de logica of waarschijnlijkheid aan van het betreffende delict vanuit
de beschreven verbanden. Naast genoemde aandachtsvelden kunnen ook gegevens uit
klinische diagnostiek en vanuit eigen indrukken over de persoon genoemd en verwerkt
worden in de integrale hypothese.
160

Er zijn altijd meerdere hypotheses mogelijk, vanuit het feit dat er altijd vanuit verschillende
perspectieven naar dezelfde gegevens gekeken kan worden. Een goede analyse
beschrijft dus mogelijk verschillende perspectieven en motiveert de waarschijnlijkheid
van verschillende opties. Het houdt daarin rekening met verschillende versies
die mogelijk uit verschillende hoek gegeven zijn.
Een belangrijk in te schatten punt is het relatieve gewicht van verschillende aspecten.
Op zichzelf zeer belangrijke psychische factoren zoals cognitieve vervormingen kunnen
qua direct belang voor delictgedrag volledig overschaduwd worden door biologische
factoren zoals middelenmisbruik of door sociale factoren zoals gebrek aan werk (of
juist andersom). Ook kan het uitmaken of we hierin op lange of op korte termijn kijken.
Een ander punt om aan te geven is hoe factoren onderling samenhangen. Bijvoorbeeld
doordat ze uit elkaar voortvloeien.
Een delictanalyse zal nooit volledig kunnen zijn. Wel kunnen aan de hand van het
stramien witte plekken aangeduid worden. Juist dit is voor verdere behandeling en
voor bijstellingen van de delictanalyse in de toekomst een waardevol punt.
-9 Dadertypologie
Expressief dan wel instrumenteel geweld; onmachtig/impulsief; verslaafd; habitueel;
kick zoekend; sadistisch; hyperseksualiteit; parafilie, slachtoffers binnen/buiten eigen
kring.
-10 Samenvatting delictfactoren
Puntsgewijze opsomming van de factoren binnen en buiten de persoon die hebben bijgedragen
aan het delict. Daarbij zo mogelijk een inschatting van het relatieve belang
van deze factoren voor delictgedrag.
-11 Risicofactoren, valkuilen
Opsomming van risicofactoren in de toekomst.
Hoe zien valkuilen er in de praktijk uit? Welke samenlopen van welke innerlijke en uiterlijke
elementen zijn risicovol?
-12 Beschermende factoren/sterke kanten en mogelijkheden
Welke factoren werken ten gunste?
Over welke kwaliteiten beschikt deze persoon die ten dienste kunnen staan van delictvrij
en mogelijk constructief leven?
-13 Kansen tevens behandeldoelen
Uit een goede analyse komen duidelijke aanknopingspunten en richtingen naar voren
ten behoeve van therapie, constructief leren functioneren (sociotherapie), vaardighedenontwikkeling
en delictpreventie/valkuilen. Ook hier aandacht voor biologisch, psychisch
en sociaal vlak. Het is zaak deze punten zo concreet mogelijk te maken in aard
en in doel van verandering. Daarbij zal steeds de directe relevantie ten aanzien van
delictgedrag moeten kunnen worden aangegeven.
161

Essentieel is hierbij ook om in te schatten wat de kernpunten zijn om aan te werken.
Voor behandeling is een punt pas belangrijk als het hoog scoort op twee aspecten:
a) het belang voor delictgedrag;
b) haalbaarheid van structurele veranderingen.
162

Bijlage 3
Lijst met deelnemers werkgroepen en leescommissie
Instelling Naam
De Kijvelanden Hornsveld (R.)
Leenaars (E.)
Nijman (H.)
Soe-Agnie (S.)
van der Wal (L.)
AMC de Meren Holscher (B.)
Mocking (S.)
Nijhuis (Y.)
FPK Oldenkotte Bangma (P.)
Blondelle (G.)
van den Bosch (W.)
Lammers (S.)
GGZ Drenthe de Jager (B.)
‘t Lam (K.)
Wemekamp (B.)
GGzE Vons (J.) leescommissie
Hoeve Boschoord le Grand (B.)
Oostvaarderskliniek Helvoirt (R.)
Larooy (M.)
del Prado (F.)
Slot (M.)
Pompestichting van Bergen (W.)
Kop (J.)
Kuin (N.)
Mol (B.)
Sijnen (B.)
Streefkerk (I.)
Vissers (A.) leescommissie
Rooyse Wissel Abbenhuis (M.)
Koolen (J.)
Smits (M.J.)
van de Vis (L.)
Van der Hoeven Stichting Jenniskens (G.)
Van Mesdag kliniek Bartels (A.)
163

Feringa (L.)
Heerschop (J.)
de Hoop (W.)
de Jonge (H.)
Kosters-Hoek (A.)
Pieters (R.)
Veldzicht Doddema (E.)
Veldsema (W.)
Ziel (R.)
Groot Batelaar ten Brinck (K.) leescommissie
van Hoek (D.)
Laurens (B.)
Offermans (J.)
Scheltinga (A.)
van Wessel (W.)
EFP Bon (C.)
van Eeden (D.)
Eltink (E.)
Embley-Smit (I.)
Janssen (H.)
van Leeuwen (N.)
Louwe (T.)
van Marle (H.) leescommissie
Meijer (W.)
Mertens (J.)
Meyer (J.)
Nijhof (W.)
Pomp (E.)
Postma (G.)
Schönberger (H.)
van der Zande (M.)
164