11.07.2015 Views

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ... - Kwaliteitskoepel

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ... - Kwaliteitskoepel

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ... - Kwaliteitskoepel

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Jim- two more meetings to get in Christmas boxes.Linda- short board meeting following program.Peter- Las Cruces Symphony will be in town-tickets are available-Jim- announced condol<strong>en</strong>ces for the passing of Kathy Eaton’s brother and that wesupport her and her family.Mark,- Christmas Party will be on a Saturday- he needed a show of hands on whowanted Prime RibJoe- Brian B<strong>en</strong>tley CEO 5-6:30 at Silco on Thursday October 25 th - Rope for Hope-GRMC Foundation Scholarship for Nancy Stev<strong>en</strong>sWilliam-Strategic planning meeting-board will be voting on these in the next fewweeks. Thank you letter received from the American Legion.ProgramChristy RogersStephanie Gonzales


Apart vermeld di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>, dat de introductie <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> rond 1950 zo succesvol was, datplacebogecontroleerde studies nauwelijks nog werd<strong>en</strong> uitgevoerd. Er werd<strong>en</strong> slechts 11 bruikbarerandomised controlled trials gevond<strong>en</strong> over uveitis anterior, 5 <strong>voor</strong> de uveitis posterior plus één systematicreview <strong>en</strong> 13 trials over de overige vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis. Het betreft <strong>voor</strong>al vergelijking<strong>en</strong> <strong>van</strong> twee soort<strong>en</strong>medicatie <strong>en</strong> zeld<strong>en</strong> zijn zij placebo gecontroleerd. 7Disseminatie <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatieDe conceptrichtlijn is aangebod<strong>en</strong> aan de led<strong>en</strong> <strong>van</strong> het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) opde <strong>voor</strong>jaarsled<strong>en</strong>vergadering 2007 <strong>en</strong> één maand <strong>voor</strong> deze vergadering gepres<strong>en</strong>teerd op de website<strong>van</strong> het NOG. Na herzi<strong>en</strong>ing op basis <strong>van</strong> het comm<strong>en</strong>taar <strong>van</strong> de led<strong>en</strong> is de definitieve richtlijnelektronisch verzond<strong>en</strong> aan alle oogarts<strong>en</strong>. Op de Wet<strong>en</strong>schappelijke Vergadering <strong>van</strong> het NOG in 2007zal e<strong>en</strong> toelichting word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> op de richtlijn door de <strong>voor</strong>zitter <strong>van</strong> de werkgroep.Juridische betek<strong>en</strong>is <strong>van</strong> richtlijn<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong><strong>en</strong> zijn ge<strong>en</strong> wettelijke <strong>voor</strong>schrift<strong>en</strong> maar op 'evid<strong>en</strong>ce' gebaseerde inzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong>waaraan zorgverl<strong>en</strong>ers moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> om kwalitatief goede zorg te verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. Omdat deze aanbeveling<strong>en</strong>hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de 'gemiddelde patiënt', kunn<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers op basis <strong>van</strong> hunprofessionele autonomie zo nodig afwijk<strong>en</strong> <strong>van</strong> de richtlijn. Afwijk<strong>en</strong> <strong>van</strong> richtlijn<strong>en</strong> is zelfs noodzakelijkindi<strong>en</strong> de situatie <strong>van</strong> de patiënt dat vereist. Wanneer <strong>van</strong> de richtlijn wordt afgewek<strong>en</strong>, wordt geadviseerddit te beargum<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> <strong>en</strong> te docum<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>. Afhankelijk <strong>van</strong> het niveau <strong>van</strong> het bewijs zal afwijking <strong>van</strong> derichtlijn wellicht meer of minder acceptabel zijn. 8Herzi<strong>en</strong>ingUiterlijk in 2011 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. E<strong>en</strong> nieuwe werkgroep zal word<strong>en</strong>geformeerd om de richtlijn zo nodig te herzi<strong>en</strong>. De geldigheid <strong>van</strong> de richtlijn komt te vervall<strong>en</strong> indi<strong>en</strong>nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> aanleiding gev<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>ingstraject te start<strong>en</strong>.Bijlag<strong>en</strong>• Bijlage 1: vrag<strong>en</strong>lijst <strong>voor</strong> uveitispatiënt<strong>en</strong>.• Bijlage 2: trapsgewijze scre<strong>en</strong>ing uveitis anterior patiënt<strong>en</strong>.• Bijlage 3: scre<strong>en</strong>ingslijst <strong>voor</strong> laboratoriumonderzoek <strong>en</strong> overige <strong>diagnostiek</strong>.• Bijlage 4: tabel aangaande anti-herpesmedicatie.• Bijlage 5: lijst met gebruikte afkorting<strong>en</strong>.• Bijlage 6: zoekstrategie literatuur.• Bijlage 7: immuunsuppressieve medicatie.• Bijlage 8: bewijsklassetabell<strong>en</strong>Literatuur1. Gritz DC, Wong IG. Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of uveitis in Northern California; the Northern CaliforniaEpidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology 2004;111:491-500.2. Reeves SW, Sloan FA, Lee PP, Jaffe GJ. Uveitis in the elderly: epidemiological data from the NationalLong-term Care Survey Medicare Cohort. Ophthalmology 2006;113:302-7.3. Perkins ES. Pattern of uveitis in childr<strong>en</strong>. Br J Ophthalmol 1966; 50: 169-85.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 20078


4. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, Cornell PJ, Winston JV, Rimmer TG. Causes of uveitis in theg<strong>en</strong>eral practice of ophthalmology. Am J Ophthalmol 1996;121:35-46.5. Care of the pati<strong>en</strong>t with anterior uveitis. American Optometric Association - Professional Association.1997 (reviewed 1999). www.guideline.gov NGC:001216.6. Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, Jacobs J, Kirwan J, Kohler L, Van Riel P,Vischer T, Bijlsma JW. Standardised nom<strong>en</strong>clature for glucocorticoid dosages and glucocorticoidtreatm<strong>en</strong>t regim<strong>en</strong>s: curr<strong>en</strong>t questions and t<strong>en</strong>tative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis2002;61:718-22.7. Pavesio C. Uveitis. In: Wormald R, Smeeth L, H<strong>en</strong>shaw K, eds. Evid<strong>en</strong>ce-based ophthalmology,London: BMJ Books, 2004; section VI, chap. 24-28.8. Uitspraak Hoge Raad der Nederland<strong>en</strong> d.d. 1 april 2005. Medisch Contact 2005;60(19):812-4.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 20079


Hoofdstuk 1Uveitis anteriorDr. A. <strong>van</strong> der Lelij1.1 InleidingVan alle patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> uveitis heeft 90% e<strong>en</strong> uveitis anterior waarmee deze vorm de meest<strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de intraoculaire ontsteking is. Uveitis anterior <strong>en</strong> iridocyclitis zijn term<strong>en</strong> uit verschill<strong>en</strong>d<strong>en</strong>om<strong>en</strong>clatur<strong>en</strong> die in de praktijk door elkaar gebezigd word<strong>en</strong> doch niet geheel synoniem zijn. Bijiridocyclitis is er naast uveitis anterior ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s ontsteking <strong>van</strong> het corpus ciliare.De incid<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> uveitis anterior is 36.8 nieuwe gevall<strong>en</strong> per 100.000 persoonjar<strong>en</strong> 1 . In de praktijk kom<strong>en</strong>vier vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior relatief frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong> 2-4 :1. HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior (zie 1.1.1).2. Heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong> Fuchs (zie 1.1.2).3. HSV-VZV geassocieerde (kerato-)uveitis anterior. (zie 1.1.3).4. Idiopatische uveitis anterior.Bij 35 tot 50% <strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> - de meer zeldzame vorm<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> beschouwing gelat<strong>en</strong> (zie Tabel 1.1) -wordt ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele associatie gevond<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> systemische aando<strong>en</strong>ing, therapie of trauma. Dezediagnose, ‘idiopathische uveitis anterior’, is e<strong>en</strong> diagnose per exclusionem <strong>en</strong> hangt uiteraard af <strong>van</strong> demate waarin er gezocht wordt naar e<strong>en</strong> geassocieerde aando<strong>en</strong>ing 5,6 .In deze richtlijn word<strong>en</strong> deze vier frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> afzonderlijk besprok<strong>en</strong>. De weinig<strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> anterieure uveitis zijn in te del<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> groep sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d metsysteemaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (infectieus <strong>en</strong> niet infectieus) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> groep divers<strong>en</strong> (zie Tabel 1.1).1.1.1 HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior1. zonder systeemaando<strong>en</strong>ing2. bij de ziekte <strong>van</strong> Bechterew3. met het syndroom <strong>van</strong> Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa <strong>en</strong> Morbus Crohn5. met psoriasis artropathieIn e<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e oogheelkundige praktijk is ongeveer 50% <strong>van</strong> de acute anterieure uveitis geassocieerdmet HLA-B27 7 . Van deze groep heeft weer meer dan de helft e<strong>en</strong> reumatische ziekte. En andersom: 25%<strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> met de ziekte <strong>van</strong> Bechterew heeft e<strong>en</strong> uveitis anterior. Echter, <strong>van</strong> alle m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dieHLA-B27 positief zijn, heeft slechts 1.3% de ziekte <strong>van</strong> Bechterew. De sacro-iliïtis kan aan<strong>van</strong>kelijkasymptomatisch zijn.Het syndroom <strong>van</strong> Reiter is e<strong>en</strong> systemische aando<strong>en</strong>ing waarbij zich artritis, t<strong>en</strong>dinitis, fasciitis plantaris,sacroiliitis (20-60%), urethritis, prostatitis, cystitis e.a. kunn<strong>en</strong> <strong>voor</strong>do<strong>en</strong>. HLA-B27 positiviteit wordt frequ<strong>en</strong>t<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200710


waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (50-70%). Mann<strong>en</strong> zijn 5x vaker aangedaan dan vrouw<strong>en</strong>. Mogelijk dat Gram-negatievebacteriën als Chlamydia, Yersinia <strong>en</strong> Salmonella e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> in de pathog<strong>en</strong>esis. De oogheelkundigeuiting<strong>en</strong> zijn: conjunctivitis, keratitis, iritis of iridocyclitis (3-20% <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong>) <strong>en</strong> zeld<strong>en</strong> episcleritis.Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> Inflammatory Bowel Disease (colitis ulcerosa of de ziekte <strong>van</strong> Crohn) kunn<strong>en</strong> uveitisontwikkel<strong>en</strong>. Ongeveer 5% <strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ulceratieve colitis krijgt oogklacht<strong>en</strong>. Conjunctivitis,episcleritis <strong>en</strong> uveitis anterior kom<strong>en</strong> het meest <strong>voor</strong>. Posterieure uveitis wordt ook bij deze darmontstekinggezi<strong>en</strong> 8,9 .HLA-B27-positieve uveitis anterior kan ook geassocieerd zijn met psoriasis, alle<strong>en</strong> als daarbij ook e<strong>en</strong>arthropathie <strong>voor</strong>komt.In het algeme<strong>en</strong> geldt dat patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> HLA-B27-positieve uveitis anterior (met of zondersystemische aando<strong>en</strong>ing) meer complicaties <strong>en</strong> e<strong>en</strong> slechtere prognose zoud<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, dan die met e<strong>en</strong>HLA-B27-negatieve uveitis anterior 10 . Peri-oculaire glucocorticoïd<strong>en</strong> <strong>en</strong> systemische immuunsuppressievetherapie zijn vaker nodig bij HLA-B27-positieve patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> het perc<strong>en</strong>tage maatschappelijk blind<strong>en</strong> issignificant hoger bij de HLA-B27-positieve patiënt<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t is dit echter in e<strong>en</strong> studie weerteg<strong>en</strong>gesprok<strong>en</strong> 11 .Uitbreiding naar posterior is mogelijk met als complicatie onder meer macula-oedeem 12-17 .1.1.2 Heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong> FuchsDe tweede veel <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzaak <strong>van</strong> uveitis anterior is de heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong> Fuchs metals klassiek k<strong>en</strong>merk de heterochromie <strong>van</strong> de iris 18-20 . Vooral in blauwe og<strong>en</strong> is dit niet altijd e<strong>en</strong>voudigvast te stell<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zou 7 tot 15% bilateraal <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> 21 . Meer consist<strong>en</strong>t is het verlies aan detail<strong>en</strong> dichtheid <strong>van</strong> het irisstroma. Blauwe og<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> blauwer <strong>en</strong> grijze og<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> soms gro<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong>. Deverdunning <strong>van</strong> het anterieure stroma kan effect hebb<strong>en</strong> op de sfincter <strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> wat irregulaire, vergrotepupil gev<strong>en</strong> 4 . Transilluminatie laat soms atrofische plekjes zi<strong>en</strong>. De typische patiënt pres<strong>en</strong>teert zich mete<strong>en</strong> kleurverschil <strong>van</strong> de iris <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel visusverlies door cataract. Er kunn<strong>en</strong> forseglasvochttroebeling<strong>en</strong> <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> bij deze vorm <strong>van</strong> anterieure uveitis. De heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong>Fuchs is e<strong>en</strong> chronische uveitis. Veelal is e<strong>en</strong> phacoemulsificatie met implantatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> intraoculaire l<strong>en</strong>snodig 22,23 Glaucoom komt in ongeveer 20% <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong> <strong>voor</strong> <strong>en</strong> de helft <strong>van</strong> deze patiënt<strong>en</strong> ondergaate<strong>en</strong> glaucoomoperatie 24 . Behandeling bestaat uit het standaardschema (zie p.16). Dit betek<strong>en</strong>t, dat in dechronische fase vaak slechts glucocorticoïddruppels <strong>van</strong> de laagste categorie in e<strong>en</strong> lage frequ<strong>en</strong>tie nodigzijn. Langdurig gebruik <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> onderdrukt de klinische verschijnsel<strong>en</strong> maar zal vaak decataractvorming do<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong> <strong>en</strong> glaucoom inducer<strong>en</strong> bij steroïdresponders.In de differ<strong>en</strong>tiaal diagnose kom<strong>en</strong> alle aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>voor</strong> die heterochromie <strong>van</strong> de iris kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>:irismelanoom, Horner’s syndroom, herpes-uveitis anterior, syndroom <strong>van</strong> Posner-Schlossman e.a.Naast Fuchs zelf destijds hebb<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de andere auteurs aangetoond dat de heterochromeiridocyclitis <strong>van</strong> Fuchs geassocieerd kan zijn met toxoplasmoseachtige littek<strong>en</strong>s 21 of Rubella antistoff<strong>en</strong> 25,26 .Hetzelfde geldt <strong>voor</strong> POHS <strong>en</strong> andere oogheelkundige afwijking<strong>en</strong>. Het is onduidelijk of er e<strong>en</strong> causalerelatie bestaat 18 .1.1.3 Herpes Simplex Virus – Varicella Zoster Virus geassocieerde uveitis anterior.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200711


De derde frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vorm <strong>van</strong> uveitis anterior is de herpes-uveitis anterior welke veelalunilateraal is <strong>en</strong> zich meestal manifesteert als e<strong>en</strong> uveitis anterior met hoge intraoculaire druk 27,28 . Veelalbetreft het het Herpes Simplex Virus (HSV), soms het varicella zoster virus (VZV) <strong>en</strong> in zeldzame gevall<strong>en</strong>e<strong>en</strong> Cytomegalovirus (CMV)-geassocieerde uveitis anterior. Bij e<strong>en</strong> aanval word<strong>en</strong> veelal weinig cell<strong>en</strong> inde <strong>voor</strong>ste oogkamer waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> bestaat er weinig roodheid. Wel word<strong>en</strong> er vaak middelgrotemutton-fat KP’s gezi<strong>en</strong>. Na e<strong>en</strong> aantal recidiev<strong>en</strong> ontstaat e<strong>en</strong> scherp gemarkeerde sectoratrofie <strong>van</strong> deiris waardoor e<strong>en</strong> irregulaire, soms vergrote, pupil ontstaat 27,29 . In ongeveer de helft <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>synechiën <strong>voor</strong>. Zeer waarschijnlijk wordt de hoge oogdruk door e<strong>en</strong> trabeculitis veroorzaakt.Bij e<strong>en</strong> unilaterale uveitis anterior met e<strong>en</strong> hoge intraoculaire druk moet het eerst gedacht word<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong>uveitis door HSV. De diagnose kan behalve door de typische sectoratrofie <strong>van</strong> de iris bevestigd word<strong>en</strong>door e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>ste oogkamer (VOK) punctie. Het ligt <strong>voor</strong> de hand, dat wanneer de irisatrofie nog nietzichtbaar is, e<strong>en</strong> dergelijke uveitis anterior in het beginstadium nogal e<strong>en</strong>s als het syndroom <strong>van</strong> Posner-Schlossman gediagnosticeerd wordt 30 . Echter, wanneer tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> keratitis bestaat, is de diagnoseherpetische kerato-uveitis snel duidelijk 28 .De <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> deze vorm wijkt <strong>en</strong>igszins af <strong>van</strong> de standaardtherapie 27,31 bij uveitis anterior <strong>en</strong>bestaat uit hoge dosering glucocorticoïd<strong>en</strong> topicaal in combinatie met anti-glaucoommedicatie.Indi<strong>en</strong> er meer dan twee recidiev<strong>en</strong> per jaar gezi<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, kan anti-virale medicatie in de vorm <strong>van</strong>(val)aciclovir p.o. overwog<strong>en</strong> (zie Bijlage 4). 32 Dit bij <strong>voor</strong>keur nadat d.m.v. e<strong>en</strong> VOK-punctie is vastgestelddat het e<strong>en</strong> herpes geassocieerde uveitis anterior gaat.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200712


Tabel 1.1Indeling vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior op basis <strong>van</strong> etiologie <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>Frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>dHLA-B27-geassocieerde iridocyclitis1. zonder systeemaando<strong>en</strong>ing2. bij de ziekte <strong>van</strong> Bechterew3. met het syndroom <strong>van</strong> Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa, M.Crohn5. met psoriasis artropathieFuchs’ heterochrome iridocyclitisHSV(<strong>en</strong> VZV) – geassocieerde (kerato-)uveitis anteriorIdiopathische uveitis anteriorNiet frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>dInfectieus aTBC iridocyclitisSyfilis geassocieerde uveitis anteriorLepra / ziekte <strong>van</strong> Hans<strong>en</strong>CMV- geassocieerde uveitis anteriorHIV-geassocieerde uveitis anteriorZiekte <strong>van</strong> WhippleUveitis anterior sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d met virale infecties (niet recidiver<strong>en</strong>d)Divers<strong>en</strong>: associaties met Chlamydia, Leptospira e.a.Niet-infectieus aDivers<strong>en</strong>SarcoïdosisTINU-syndroom / IgA nephropathie geassocieerde uveitis anteriorKawasaki syndroomDiabetes mellitusSyndroom <strong>van</strong> Posner-SchlossmanMedicatie geassocieerde uveitis anterior 33 : o.a.- Rifabutine- PGF2α-agonist<strong>en</strong>- Cidofovir- Systemische sulfonamid<strong>en</strong>- Bisfosfonat<strong>en</strong> o.a. al<strong>en</strong>dronaatPost cataract chirurgie: uveitis anterior door Propionibacterium acnesL<strong>en</strong>s-induced uveitisSchwartz syndroomUveitis anterior na traumaaEv<strong>en</strong>tueel sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d met systeemziekt<strong>en</strong>1.2 DiagnostiekPraktische handleiding <strong>voor</strong> <strong>diagnostiek</strong> bij uveitis anterior.Het is <strong>van</strong> belang de initiële <strong>diagnostiek</strong> te richt<strong>en</strong> op de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong>. Om tediffer<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de in Tabel 1.1 g<strong>en</strong>oemde frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> zijn volg<strong>en</strong>s dewerkgroep de volg<strong>en</strong>de diagnostische stapp<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel:1.2.1 Plan <strong>van</strong> aanpak om de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong> 34,35 :• Systematisch afnem<strong>en</strong> <strong>van</strong> de anamnese. Bij de anamnese di<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>al aandacht geschonk<strong>en</strong> teword<strong>en</strong> aan het <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> <strong>van</strong> systeemziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang met medicatie, operatieve ingrep<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200713


traumata. E<strong>en</strong> door de patiënt in te vull<strong>en</strong> gestandaardiseerde vrag<strong>en</strong>lijst als b.v. Bijlage 1 kan hierbije<strong>en</strong> hulpmidddel zijn.• 1 e aanval: géén scre<strong>en</strong>ing w<strong>en</strong>selijk, t<strong>en</strong>zij heftig of bilateraal <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>d.• 2 e aanval: trapsgewijze scre<strong>en</strong>ing (zie Bijlage 2).• Bij gecompliceerde uveitis anterior in 2 e instantie <strong>diagnostiek</strong> uitbreid<strong>en</strong> naar weinig <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>deoorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior, ev<strong>en</strong>tueel verwijzing naar internist of naar e<strong>en</strong> specialistischuveitisc<strong>en</strong>trum.1.2.2 Differ<strong>en</strong>tiaal diagnose:• Acuut glaucoom.• Corpus ali<strong>en</strong>um / keratitis (onderscheid d.m.v. druppel oxybuprocaïne).• Episcleritis of scleritis anterior (veelal zonder constrictie <strong>van</strong> de pupil).• E<strong>en</strong> panuveitis debuteert soms als e<strong>en</strong> uveitis anterior. E<strong>en</strong> aantal aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, o.a. sarcoïdosis,ziekte <strong>van</strong> Behçet, toxoplasmose <strong>en</strong> <strong>en</strong>dophthalmitis kunn<strong>en</strong> zich in de beginfase manifester<strong>en</strong> alsuveitis anterior.• Maskerade syndrom<strong>en</strong>: naast maligniteit<strong>en</strong> als leukemie, retinoblastoma, lymfoom, ook het oculaireischemie syndroom, ablatio retinae, tapetoretinale dystrofie, het pigm<strong>en</strong>tdispersie syndroom, juv<strong>en</strong>ielxanthogranuloma e.a.1.2.3 Aanvull<strong>en</strong>de informatie bij <strong>diagnostiek</strong> uveitis anteriorDiagnostische <strong>voor</strong>ste oogkamer punctie (VOK-punctie): zie Hoofdstuk 6.21.3 TherapieDe standaard<strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior is met glucocorticoïd<strong>en</strong>. In onderstaande paragraf<strong>en</strong> staanvier veel <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> met daarbij per vraag gevond<strong>en</strong> resultat<strong>en</strong> op basis <strong>van</strong> e<strong>en</strong> systematischezoekactie naar randomised clinical trials betreff<strong>en</strong>de de standaardtherapie. De vier uitgangsvrag<strong>en</strong> war<strong>en</strong>:• Zijn lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> effectieve <strong>behandeling</strong> <strong>voor</strong> uveitis anterior?• Welk type lokaal toegedi<strong>en</strong>d glucocorticoïd is het meest effectief ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior?• Zijn lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> meer effectieve <strong>behandeling</strong> dan NSAID-oogdruppels oftablett<strong>en</strong> <strong>voor</strong> uveitis anterior?• Zijn er – afgezi<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>behandeling</strong> met lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> – andere effectieve<strong>behandeling</strong><strong>en</strong> <strong>voor</strong> uveitis anterior?1.3.1 Zijn lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> effectieve <strong>behandeling</strong> <strong>voor</strong> uveitis anterior?InleidingVanaf de jar<strong>en</strong> 50 bestaat de standaardtherapie bij uveitis anterior uit het bestrijd<strong>en</strong> <strong>van</strong> de symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong>bestaat uit toedi<strong>en</strong>ing <strong>van</strong> topicale glucocorticoïddruppels <strong>en</strong> cycloplegie. In hardnekkige gevall<strong>en</strong> word<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200714


Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) topicaal <strong>en</strong>/of per tablet toegevoegd onder meer alspijnbestrijding. Het is echter onduidelijk of het <strong>en</strong>e glucocorticoïd effectiever is dan het andere, watoptimale dosering<strong>en</strong> <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>ties <strong>van</strong> toedi<strong>en</strong>ing zijn <strong>en</strong> het is onduidelijk wat de rol <strong>van</strong> NSAID’s is.Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> twee gerandomiseerde studies gevond<strong>en</strong> waarin lokale toepassing <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> werdvergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> placebo of ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>, waarbij gekek<strong>en</strong> werd naar verbetering <strong>van</strong> klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong>symptom<strong>en</strong> na 3 wek<strong>en</strong>.Dunne <strong>en</strong> Travers (1979) includeerd<strong>en</strong> 60 patiënt<strong>en</strong> met non-granulomateuse acute uveitis in e<strong>en</strong>gerandomiseerde dubbelblinde trial waarbij twee lokaal toegepaste glucocorticoïd<strong>en</strong>(betamethason <strong>en</strong>clobetason) werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met placebo oogdruppels. Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> tweemaal daagscycloplegie. Er was 21% uitval om verscheid<strong>en</strong>e red<strong>en</strong><strong>en</strong> (verslechtering, no-show etc.). Analyses werd<strong>en</strong>verricht over 48 patiënt<strong>en</strong> waarbij de primaire uitkomst het perc<strong>en</strong>tage verandering was wat betreft e<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>gestelde maat <strong>van</strong> 10 klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> 5 symptom<strong>en</strong>, na drie wek<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> aan de hand <strong>van</strong> e<strong>en</strong>observatieschaal lop<strong>en</strong>d <strong>van</strong> 0 tot 3 à 4. Op welke wijze de meetschal<strong>en</strong> zijn toegepast staat niet vermeld.Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> statistisch significante verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de glucocorticoïd<strong>en</strong> <strong>en</strong> placebobehalve dat betamethason (16 patiënt<strong>en</strong>) effectiever was dan placebo (14 patiënt<strong>en</strong>) wat betreftverbetering <strong>van</strong> de oogheelkundige bevinding<strong>en</strong>. Er wordt echter niet beschrev<strong>en</strong> welke <strong>van</strong> de ti<strong>en</strong>gemet<strong>en</strong> bevinding<strong>en</strong> significant verbeterd<strong>en</strong>.In de studie <strong>van</strong> Young et al. (1982) werd<strong>en</strong> 100 patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> non-granulomateuse acute uveitisanterior gerandomiseerd over 3 groep<strong>en</strong> waarbij prednisolon werd vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> placebo <strong>en</strong> e<strong>en</strong>NSAID. Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal daags cycloplegie <strong>en</strong> er was ge<strong>en</strong> uitval. Na 21 dag<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong>significante verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in het perc<strong>en</strong>tage g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> wat betreft klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong>oogheelkundige symptom<strong>en</strong> waarbij ‘g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>’ overig<strong>en</strong>s niet duidelijk gedefinieerd was.In ge<strong>en</strong> <strong>van</strong> de twee bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde studies naar het effect <strong>van</strong> lokale glucocorticoïd<strong>en</strong> in vergelijkingmet placebo <strong>behandeling</strong> was <strong>voor</strong>af e<strong>en</strong> power-analyse verricht. Dat er ge<strong>en</strong> significante verschill<strong>en</strong>tuss<strong>en</strong> de groep<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangetoond is wellicht het gevolg <strong>van</strong> inadequate groepsgroott<strong>en</strong>.Daarnaast war<strong>en</strong> de primaire uitkomst<strong>en</strong> telk<strong>en</strong>s op subjectieve wijze gemet<strong>en</strong> <strong>en</strong> was de follow-up duurrelatief kort. Alle studies war<strong>en</strong> <strong>van</strong> matige kwaliteit, met kleine patiënt<strong>en</strong>aantall<strong>en</strong> <strong>en</strong> zonder adequatebeschrijving <strong>van</strong> de randomisatieprocedure. Over bijwerking<strong>en</strong> werd nauwelijks gerapporteerd. Er is wele<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>d zichtbaar <strong>voor</strong> de effectiviteit <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> maar grotere <strong>en</strong> kwalitatief betere studieszoud<strong>en</strong> nodig zijn om de werkelijke effectiviteit <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> aan te kunn<strong>en</strong> ton<strong>en</strong>.ConclusieNiveau 2In twee gerandomiseerde studies <strong>van</strong> matige kwaliteit <strong>en</strong> zeer geringe om<strong>van</strong>g kon na3 wek<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior ge<strong>en</strong> effectiviteit word<strong>en</strong> aangetoond metbetrekking tot klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> <strong>van</strong> lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> t<strong>en</strong>opzichte <strong>van</strong> placebo bij patiënt<strong>en</strong>, die tev<strong>en</strong>s met mydriatica werd<strong>en</strong> behandeld.B Dunne et al. 1979 36 ; Young et al. 1982 37Overige overweging<strong>en</strong>Ge<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200715


Aanbeveling<strong>en</strong>Door de werkgroep wordt geadviseerd om onderstaande standaard<strong>behandeling</strong> te gev<strong>en</strong> gericht ophet bestrijd<strong>en</strong> <strong>van</strong> de symptom<strong>en</strong> bij deze drie vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior:1. HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior2. Heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong> Fuchs <strong>en</strong>3. Idiopatische uveitis anterior uveitis anteriorDe standaard<strong>behandeling</strong> bestaat uit:• topicale glucocorticoïd druppels, te start<strong>en</strong> met dexamethason, aan<strong>van</strong>kelijk frequ<strong>en</strong>t totmaximaal 1x p/u <strong>en</strong> zalf <strong>voor</strong> de nacht, bij goede reactie gevolgd door e<strong>en</strong> afbouwschema; bijonvoldo<strong>en</strong>de reactie of zeer heftige ontsteking: overstapp<strong>en</strong> op prednisolon.• cycloplegie met homatropine 2%, dan wel atropine 1% (in geval <strong>van</strong> pijn <strong>en</strong> m.n. bij ernstigeontsteking) of kortwerk<strong>en</strong>de mydriatica als tropicamide 0.5% <strong>en</strong> f<strong>en</strong>ylefrine 10% (lostrekk<strong>en</strong> /<strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> <strong>van</strong> vorming <strong>van</strong> posterieure synechiae). Ook cocaïne HCL 4% druppels gev<strong>en</strong>cycloplegie <strong>en</strong> werk<strong>en</strong> pijnstill<strong>en</strong>d.F<strong>en</strong>ylefrine 10% kan cardiaal ongew<strong>en</strong>ste bijwerking<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> belasteanamnese. Druppel<strong>en</strong> met cocaine 5% is alle<strong>en</strong> op de polikliniek toegestaan.• wanneer patiënt niet in remissie komt word<strong>en</strong> NSAID’s topicaal ( 4 dd I ) <strong>en</strong>/of b.v. indomethacine2-3 dd 25 mg p.o. toegevoegd onder meer als pijnbestrijding, ev<strong>en</strong>tueel peribulbaire injecties metglucocorticoïd<strong>en</strong> of zelfs hoge dosis systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> p.o. of i.v. (zie Bijlage 7).• Uitzondering HSV/VZV uveitis anterior− Wanneer bek<strong>en</strong>d is dat de uveitis anterior veroorzaakt is door HSV of VZV wijkt de<strong>behandeling</strong> <strong>en</strong>igszins af <strong>van</strong> de standaardtherapie <strong>en</strong> bestaat deze uit hoge doseringglucocorticoïd<strong>en</strong> in combinatie met anti-glaucoommedicatie.− Zijn er meer dan twee recidiev<strong>en</strong> per jaar, dan kan antivirale medicatie in de vorm <strong>van</strong> (valaciclovirp.o. als onderhouds<strong>behandeling</strong> word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de 4-6 maand<strong>en</strong> (zieBijlage 4), bij <strong>voor</strong>keur nadat d.m.v. e<strong>en</strong> VOK-punctie is vastgesteld, dat het om e<strong>en</strong> herpesgeassocieerde uveitis anterior gaat.− Bij anti-virale therapie wordt laboratoriumonderzoek 1 keer per 3 maand<strong>en</strong> geadviseerd:bloedbeeld, lever- <strong>en</strong> nierfuncties.Adviez<strong>en</strong> <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> naar gespecialiseerd uveitisc<strong>en</strong>trum:• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effect<strong>en</strong> op het trabeculum− cystoid maculaoedeem (CME)− cataract door de uveitis <strong>en</strong>/of de <strong>behandeling</strong> met glucocorticoïd<strong>en</strong>• Ev<strong>en</strong>tueel bij > 2 recidiev<strong>en</strong> per jaar• Uveitis anterior niet reager<strong>en</strong>d op de ingestelde therapie• Indicaties <strong>voor</strong> operaties anders dan cataractoperaties.Bewijsklassetabel 1.1. Locale glucocorticoïd<strong>en</strong> versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> ter <strong>behandeling</strong><strong>van</strong> uveitis anterior - Zie bijlage 81.3.2 Welk type lokaal toegedi<strong>en</strong>d glucocorticoïd is het meest effectief ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitisanterior?InleidingVoordat m<strong>en</strong> eind jar<strong>en</strong> 40 de beschikking kreeg over topicale glucocorticoïd<strong>en</strong> bleef de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong>uveitis beperkt tot het gev<strong>en</strong> <strong>van</strong> mydriasis, cycloplegie <strong>en</strong> zeer veel uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> zoals hitte,goud p.o., arse<strong>en</strong> <strong>en</strong> zelfs de zog<strong>en</strong>aamde. “koortstherapie” waarbij koorts werd opgewekt met ondermeer16<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 2007


intramusculaire injecties met koemelk. De introductie <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> was zo succesvol, datgecontroleerde studies nauwelijks werd<strong>en</strong> uitgevoerd.Bij e<strong>en</strong> ernstige ontsteking wordt geadviseerd e<strong>en</strong> glucocorticoïddruppel met e<strong>en</strong> groter anti-inflammatoireffect te gev<strong>en</strong>. De biologische beschikbaarheid hangt af <strong>van</strong> de p<strong>en</strong>etratiegraad in de cornea. Daarnaastzou e<strong>en</strong> verschil in binding aan base of zout invloed hebb<strong>en</strong> op de mate <strong>van</strong> het anti-inflammatoire effect.Deze hypothese is <strong>voor</strong>alnog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht om conclusies aan te verbind<strong>en</strong>. In de praktijkneemt m<strong>en</strong> aan, dat de volgorde met e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d effect als volgt is:• fluormetholon• rimexolon• dexamethason• prednisolonWet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> vijf gerandomiseerde studies gevond<strong>en</strong> waarin verschill<strong>en</strong>de lokaal toegedi<strong>en</strong>deglucocorticoïddruppels met elkaar werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>. In elke studie kreg<strong>en</strong> alle patiënt<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>scycloplegie met atropine 1%, maar variër<strong>en</strong>d in frequ<strong>en</strong>tie. Follow up duur varieerde <strong>van</strong> twee tot vijfwek<strong>en</strong>.In de eerder geciteerde gerandomiseerde dubbelblinde studie <strong>van</strong> Dunne <strong>en</strong> Travers (1979) werd<strong>en</strong>betamethason <strong>en</strong> clobetason ook onderling vergelek<strong>en</strong>. Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> tweemaal daags cycloplegie.Analyses betroff<strong>en</strong> het perc<strong>en</strong>tage verandering wat betreft e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>gestelde maat <strong>van</strong> 10 klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> 5symptom<strong>en</strong>, na drie wek<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> aan de hand <strong>van</strong> e<strong>en</strong> observatieschaal lop<strong>en</strong>d <strong>van</strong> 0 tot 3 à 4. Opwelke wijze de meetschal<strong>en</strong> zijn toegepast staat niet vermeld maar waarschijnlijk heeft de behandel<strong>en</strong>doogarts e<strong>en</strong> score toegek<strong>en</strong>d op basis <strong>van</strong> klinische observatie. Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> statistisch significanteverschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> betamethason (16 patiënt<strong>en</strong>) <strong>en</strong> clobetason (18 patiënt<strong>en</strong>).Dunne et al (1985) vergelek<strong>en</strong> prednisolon met betamethason (<strong>en</strong> e<strong>en</strong> NSAID) in e<strong>en</strong> dubbelblinde trial bij(na exclusie) 3x20 patiënt<strong>en</strong> met acute <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e non-granulomateuse uveitis anterior. Alle patiënt<strong>en</strong>kreg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> keer daags cycloplegie. Op basis <strong>van</strong> klinische beoordeling war<strong>en</strong> er na 3 wek<strong>en</strong> ge<strong>en</strong>significante verschill<strong>en</strong> in perc<strong>en</strong>tages behandelsucces. De auteurs meldd<strong>en</strong> dat betamethason de minstebijwerking<strong>en</strong> had <strong>en</strong> de beste overall scores. Deze studie betreft echter weinig patiënt<strong>en</strong> per groep <strong>en</strong> e<strong>en</strong>powerberek<strong>en</strong>ing ontbreekt.In de studie <strong>van</strong> Foster et al. (1996) zijn twee id<strong>en</strong>tieke trials beschrev<strong>en</strong> waarbij prednisolon oogdruppelswerd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met rimexolon druppels. Op basis <strong>van</strong> e<strong>en</strong> powerberek<strong>en</strong>ing werd<strong>en</strong> in beide groep<strong>en</strong>respectievelijk 183 <strong>en</strong> 93 patiënt<strong>en</strong> geïncludeerd met de klinische diagnose acute uveitis anterior,recidiver<strong>en</strong>de iridocyclitis of chronische uveitis. De primaire uitkomst was de gemiddelde score op de mate<strong>van</strong> Tyndall <strong>en</strong> de hoeveelheid cell<strong>en</strong> in de VOK (score <strong>van</strong> 0 tot 4 resp. 5) op dag 28. Er werd in éénstudie e<strong>en</strong> klein statistisch significant verschil gevond<strong>en</strong> in gemiddelde score op ‘flare’ maar dit werd doorde auteurs niet klinisch rele<strong>van</strong>t geacht. De overige vergelijking<strong>en</strong> war<strong>en</strong> alle niet statistisch significantverschill<strong>en</strong>d <strong>van</strong> elkaar. De auteurs concluder<strong>en</strong> dat beide therapieën ev<strong>en</strong> effectief zijn. Zij mak<strong>en</strong> echterde kanttek<strong>en</strong>ing dat prednisolon vaker tot verhoogde oogdruk (> 10 mm Hg) leidt dan rimexolon. Hoewelhet artikel hier <strong>en</strong> daar niet altijd ev<strong>en</strong> duidelijk is geschrev<strong>en</strong>, betreft dit e<strong>en</strong> goed uitgevoerde trial <strong>van</strong>voldo<strong>en</strong>de om<strong>van</strong>g.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200717


In 1999 publiceerde The Loteprednol etabonate US uveitis study group e<strong>en</strong> redelijk grote studie onder 70patiënt<strong>en</strong> met ongecompliceerde acute uveitis anterior waarin prednisolon werd vergelek<strong>en</strong> metloteprednol etabonaat. Vooraf was e<strong>en</strong> powerberek<strong>en</strong>ing verricht. Verschill<strong>en</strong>de dosering<strong>en</strong> cycloplegiewar<strong>en</strong> toegestaan. Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>. Na ongeveer 2 wek<strong>en</strong> war<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong>significante verschill<strong>en</strong> in perc<strong>en</strong>tages g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> per groep (met cell score <strong>van</strong> 0) <strong>en</strong> ook niet in deoverige gemet<strong>en</strong> variabel<strong>en</strong>.Biswas et al. (2004) vergelek<strong>en</strong> prednisolon druppels met rimexolon druppels onder 78 patiënt<strong>en</strong> metacute of chronische uveitis anterior of recidiver<strong>en</strong>de iridocyclitis. Er werd ge<strong>en</strong> cycloplegie verstrekt. Na 4wek<strong>en</strong> war<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de mate <strong>van</strong> Tyndall <strong>en</strong> de hoeveelheid cell<strong>en</strong> in de VOK, ev<strong>en</strong>min alsin de overige secundaire uitkomst<strong>en</strong>. Hoewel de resultat<strong>en</strong> niet significant war<strong>en</strong>, zijn de auteurs <strong>van</strong>m<strong>en</strong>ing dat obv het klinisch oordeel rimexolon minder kans geeft op verhoogde oogdruk dan prednisolon.In slechts <strong>en</strong>kele <strong>van</strong> de bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde studies is <strong>voor</strong>af e<strong>en</strong> power-analyse verricht <strong>en</strong> deze war<strong>en</strong> ook<strong>van</strong> betere kwaliteit. Wellicht dat er in de overige ge<strong>en</strong> significante verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de groep<strong>en</strong> kond<strong>en</strong>word<strong>en</strong> aangetoond t<strong>en</strong> gevolge <strong>van</strong> inadequate groepsgrootte. Ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s ontbrak meestal e<strong>en</strong> adequatebeschrijving <strong>van</strong> de randomisatieprocedure. Over bijwerking<strong>en</strong> werd nauwelijks gerapporteerd.ConclusieNiveau 1In vijf gerandomiseerde studies <strong>van</strong> redelijke tot goede kwaliteit <strong>en</strong> redelijke om<strong>van</strong>gkon ge<strong>en</strong> verschil in effectiviteit word<strong>en</strong> aangetoond met betrekking tot verbetering <strong>van</strong>klinische bevinding<strong>en</strong> <strong>van</strong> één soort lokaal toegedi<strong>en</strong>d glucocorticoïd t<strong>en</strong> opzichte <strong>van</strong>e<strong>en</strong> ander glucocorticoïd <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior, na e<strong>en</strong> follow upduur <strong>van</strong> 3 tot 5 wek<strong>en</strong>.A2 Foster et al. 1996 38 ; The Loteprednol etabonate US uveitis study group 1999 39 ; Biswaset al. 2004 40B Dunne et al. 1979 36 ; Dunne et al. 1985 41AanbevelingDoor de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaard<strong>behandeling</strong> in te stell<strong>en</strong>(zie aanbeveling<strong>en</strong> 1.3.1. (p.16).Bewijsklassetabel 1.2. Glucocorticoïd<strong>en</strong> onderling vergelek<strong>en</strong> ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior -Zie bijlage 81.3.3 Zijn lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> meer effectieve <strong>behandeling</strong> dan NSAIDoogdruppelsof tablett<strong>en</strong> <strong>voor</strong> uveitis anterior?Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> vier gerandomiseerde trials gevond<strong>en</strong> waarin lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> werd<strong>en</strong>vergelek<strong>en</strong> met NSAID-oogdruppels of tablett<strong>en</strong>.In de ‘double-dummy’ studie <strong>van</strong> Hunter et al. (1973) werd de combinatie <strong>van</strong> lokale hydrocortisondruppels(plus orale placebo) vergelek<strong>en</strong> met oxyf<strong>en</strong>butazon per os (plus placebo oogdruppels). Alle patiënt<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200718


kreg<strong>en</strong> vier keer per dag cycloplegie. De 30 geïncludeerde patiënt<strong>en</strong> war<strong>en</strong> aan de hand <strong>van</strong> str<strong>en</strong>geinclusiecriteria geselecteerd uit e<strong>en</strong> grotere groep <strong>van</strong> 92 uveitispatiënt<strong>en</strong>. Na 28 dag<strong>en</strong> werd door debehandel<strong>en</strong>d arts gemet<strong>en</strong> bij hoeveel patiënt<strong>en</strong> de visus was verbeterd waarbij ge<strong>en</strong> significanteverschill<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. Hoe die scores war<strong>en</strong> toegek<strong>en</strong>d (welke meetschaal), staat niet vermeld.Hoewel er gesprok<strong>en</strong> wordt over ‘niet-significante verschill<strong>en</strong>’ zijn er ge<strong>en</strong> statistische analyses verricht. Deresultat<strong>en</strong> zijn weergegev<strong>en</strong> in de vorm <strong>van</strong> curves.In de trial <strong>van</strong> Young et al. (1982) werd<strong>en</strong> 100 patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> non-granulomateuse acute uveitisanterior gerandomiseerd over 3 groep<strong>en</strong> waarbij prednisolon werd vergelek<strong>en</strong> met tolmetin (de derdegroep ontving e<strong>en</strong> placebo). Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal daags cycloplegie <strong>en</strong> er was ge<strong>en</strong> uitval. Na 21dag<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> significante verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> prednisolondruppels <strong>en</strong> tolmetindruppels inhet perc<strong>en</strong>tage g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> wat betreft klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> waarbij ‘g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>’ niet duidelijkgedefinieerd was.Dunne et al. (1985) vergelek<strong>en</strong> prednisolon <strong>en</strong> betamethason met tolmetin in e<strong>en</strong> dubbelblinde trial bij (naexclusie) 3x20 patiënt<strong>en</strong> met acute <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e non-granulomateuse uveitis anterior. Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>e<strong>en</strong> keer daags cycloplegie. Er war<strong>en</strong> na 3 wek<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> significante verschill<strong>en</strong> in de subjectieve klinischebeoordeling <strong>van</strong> behandelsucces. De auteurs m<strong>en</strong><strong>en</strong> dat betamethason de minste bijwerking<strong>en</strong> had <strong>en</strong> debeste overall scores. Deze studie betreft echter kleine patiënt<strong>en</strong>aantall<strong>en</strong> per groep <strong>en</strong> e<strong>en</strong>powerberek<strong>en</strong>ing ontbreekt.Sand <strong>en</strong> Krogh (1991) vergelek<strong>en</strong> lokale dexamethason met indometacine oogdruppels of tablett<strong>en</strong> bij 49patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> matig ernstige (“mild”) vorm <strong>van</strong> uveitis anterior. Ongeveer driekwart <strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> inbeide groep<strong>en</strong> gebruikte op ongecontroleerde wijze cycloplegie. De primaire uitkomst was de afwezigheid<strong>van</strong> klinische tek<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> <strong>van</strong> ontsteking op dag 14. Het (net significante) verschilbedroeg 27% (95%-BI <strong>van</strong> 1% tot 53%) in het <strong>voor</strong>deel <strong>van</strong> dexamethason.ConclusieNiveau 2In vier gerandomiseerde studies <strong>van</strong> matige kwaliteit <strong>en</strong> geringe om<strong>van</strong>g kon ge<strong>en</strong>verschil in effectiviteit word<strong>en</strong> aangetoond met betrekking tot klacht<strong>en</strong>, symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong>verbetering <strong>van</strong> klinische bevinding<strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïddruppels t<strong>en</strong> opzichte <strong>van</strong>NSAID-oogdruppels of tablett<strong>en</strong> <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior, na e<strong>en</strong> followup duur <strong>van</strong> 2 tot 4 wek<strong>en</strong>.B Hunter et al. 1973 42 ; Young et al. 1982 37 ; Dunne et al. 1985 41 ; Sand et al. 1991 43Aanbeveling<strong>en</strong>Door de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaard<strong>behandeling</strong> in te stell<strong>en</strong>(zie aanbeveling<strong>en</strong> 1.3.1. (p. 16).Bewijsklassetabel 1.3. Lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> versus NSAID-oogdruppels of tablett<strong>en</strong>ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis anterior - Zie bijlage 8<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200719


Aanbeveling<strong>en</strong>Door de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis anterior de standaard<strong>behandeling</strong> in te stell<strong>en</strong>(zie aanbeveling<strong>en</strong> 1.3.1 - (p.16).Bewijsklassetabel 1.4 Niet-glucocorticoïd<strong>en</strong> versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong>uveitis anterior - Zie bijlage 8Literatuur1. Gritz DC, Wong IG. Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of uveitis in Northern California; the Northern CaliforniaEpidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology 2004;111:491-500.2. Curi A, Matos K, Pavesio C. Acute anterior uveitis. Clin Evid 2002;7:555-9. Review.3. Smit RL, Baarsma GS, de Vries J. Classification of 750 consecutive uveitis pati<strong>en</strong>ts in the RotterdamEye Hospital. Int Ophthalmol 1993;17:71-6.4. Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM. Uveitis anterior. In: Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundam<strong>en</strong>tals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 273-86.5. Rothova A, Buit<strong>en</strong>huis HJ, Me<strong>en</strong>k<strong>en</strong> C, Brinkman CJ, Linss<strong>en</strong> A, Alberts C, Luy<strong>en</strong>dijk L, Kijlstra A.Uveitis and systemic disease. Br J Ophthalmol 1992;76:137-41.6. Zierhut M. Anterior uveitis. In: Uveitis. Volume I Differ<strong>en</strong>tial diagnosis. Bur<strong>en</strong>: Æolus Press 1996;3:46-65.7. Banares A, Hernandez-Garcia C, Fernandez-Gutierrez B, Jover JA. Eye involvem<strong>en</strong>t in thespondylarthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:771-84, Review.8. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA, Ocular Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. InflammBowel Dis. Volume 10, Number 2, March 2004.9. Ghanchi FD, Remback<strong>en</strong> BJ. Inflammatory bowel disease and the eye. Surv Ophthalmol 2003;48:663-76.10. Power WJ, Rodriguez A, Pedroza-Seres M, Foster CS. Outcomes in anterior uveitis associated withthe HLA-B27 haplotype. Ophthalmology 1998;105:1646-51.11. Suhler EB, Martin TM, Ros<strong>en</strong>baum JT. HLA-B27-associated uveitis: overview and curr<strong>en</strong>t perspectives.Curr Opin Ophthalmol. 2003; 14(6): 378-83.12. Uy HS, Christ<strong>en</strong> WG, Foster CS. HLA-B27-associated uveitis and cystoid macular edema. OculImmunol Inflamm. 2001;9:177-83.13. Dodds EM, Lowder CY, Meisler DM. Posterior segm<strong>en</strong>t inflammation in HLA-B27+ acute anterioruveitis: clinical characteristics. Ocul Immunol Inflamm. 1999;7:85-92.14. Rodriguez A, Akova YA, Pedroza-Seres M, Foster CS. Posterior segm<strong>en</strong>t ocular manifestations inpati<strong>en</strong>ts with HLA-B27-associated uveitis. Ophthalmology 1994; 101:1267-74.15. Monnet D, Breban M, Hudry C, Dougados M, Brezin AP. Ophthalmic findings and frequ<strong>en</strong>cy ofextraocular manifestations in pati<strong>en</strong>ts with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology.2004;111:802-9. Review.16. Smith JR. HLA-B27--associated uveitis. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15:297-307. Review.17. Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol2005;50:364-88.18. Fearnley IR, Ros<strong>en</strong>thal AR. Fuchs' heterochromic iridocyclitis revisited. Acta Ophthalmol Scand1995;73:166-70.19. Jones NP. Fuchs' heterochromic uveitis: an update. Surv Ophthalmol 1993;37:253-72. Review.20. Velilla S, Dios E, Herreras JM, Calonge M. Fuchs' heterochromic iridocyclitis: a review of 26 cases.Ocul Immunol Inflamm 2001;9:169-75. Review.21. La Hey EC. Clinical Aspects and etiology of Fuchs’ heterochromic cyclitis Thesis, Rotterdam 1993.22. Budak K, Akova YA, Yalvac I, Somer D, Aslan BS, Duman S. Cataract surgery in pati<strong>en</strong>ts with Fuchs'heterochromic iridocyclitis. Jpn J Ophthalmol 1999;43:308-11.23. Soheilian M, Karimian F, Javadi MA, Sajjadi H, Ahmadieh H, Azarmina M, Valaee N, Rahmani B,Peyman GA. Surgical managem<strong>en</strong>t of cataract and posterior chamber intraocular l<strong>en</strong>s implantation inFuchs' heterochromic iridocyclitis. Int Ophthalmol 1997;21:137-41.24. Liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs’ uveitis syndrome. Arch Ophthalmol1982;100:1622-6.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200721


25. De Groot-Mijnes JD, D de Visser L, Rothova A, Schuller M, <strong>van</strong> Loon AM, Weersink AJ. Rubella virus isassociated with Fuchs’ heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2006;141:212-4.26. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs' uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:356-63.27. Van der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A, Rothova A. Anterior uveitis with sectorial iris atrophy in theabs<strong>en</strong>ce of keratitis. A distinct clinical <strong>en</strong>tity among Herpetic Eye Diseases. Ophthalmology 2000;107:1164-70.28. Cunningham ET Jr. Diagnosing and treating herpetic anterior uveitis. Ophthalmology 2000; 107:2129-30.29. Baltatzis S, Romero-Rangel T, Foster CS. Sectorial keratitis and uveitis: differ<strong>en</strong>tial diagnosis. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:2-7.30. Yamamoto S, Pa<strong>van</strong>-Langston D, Tada R, Yamamoto R, Kinoshita S, Nishida K, Shimomura Y, Tano Y.Possible role of herpes simplex virus in the origin of Posner-Schlossman syndrome. Am J Ophthalmol1995;119:796-831. Siverio Junior CD, Imai Y, Cunningham ET Jr. Diagnosis and managem<strong>en</strong>t of herpetic anterior uveitis.Int Ophthalmol Clin 2002;42:43-8. Review.32. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prev<strong>en</strong>tion of recurr<strong>en</strong>t herpes virus eye disease.N Engl J Med 1998;339:300-6.33. Moorthy RS, Valluri S, Jampol LM. Drug-induced uveitis. Surv Ophthalmol 1998;42:557-70.34. Foster C, Opremcak EM. Uveitis. Diagnosis and therapy. Instruction Course Annual Meeting, AmericanAcademy of Ophthalmology. New Orleans, Louisiana, November 11-14, 2001.35. Kerkhoff FT. Infectious uveitis: Clinical studies on diagnosis, microorganisms and complications.Thesis. Utrecht, 2005.36. Dunne JA, Travers JP.Topical steroids in anterior uveitis. Trans Ophthal Soc UK 1979;99:481-4.37. Young BJ, Cunningham WF, Akingbehin T. Double-masked controlled clinical trial of 5% tolmetin versus0.5% prednisolone versus 0.9% saline in acute <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous nongranulomatous anterior uveitis. Br JOphthalmol 1982;66:389-91.38. Foster CS, Alter G, DeBarge LR, Raizman MB, Crabb JL, Santos CI et al. Efficacy and safety ofRimexolone 1% Ophtalmic Susp<strong>en</strong>sion vs Prednisolone Acetate in the treatm<strong>en</strong>t of uveitis. Am JOphthalmol 1996;122:171-82.39. The Loteprednol etabonate US uveitis study group. Controlled evaluation of Loteprednol Etabonate andPrednisolone Acetate in the treatm<strong>en</strong>t of acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1999;127:537-44.40. Biswas J, Ganeshbabu TM, Raghav<strong>en</strong>dran SR, Raizada S, Mondkar S, Madha<strong>van</strong> HN. Efficacy andsafety of 1% rimexolone versus 1% prednisolone acetate in the treatm<strong>en</strong>t of anterior uveitis – arandomized triple masked study. Int Ophthalmol 2004;25:147-53.41. Dunne JA, Jacobs N, Morrison A, Gilbert DJ. Efficacy in anterior uveitis of two known steroids andtopical tolmetin. Br J Ophthalmol 1985;69:120-5.42. Hunter PJL, Fowler PD, Wilkinson P. Treatm<strong>en</strong>t of anterior uveitis. Br J Ophthalmol 1973;57:892-6.43. Sand BB, Krogh E. Topical indometacin, a prostaglandin inhibitor, in acute anterior uveitis. A controlledclinical trial of non-steroid versus steroid anti-inflammatory treatm<strong>en</strong>t. Acta Ophthalmologica1991;69:145-8.44. Palestine AG, Nuss<strong>en</strong>blatt RB. The effect of bromocryptine on anterior uveitis. Am J Ophthalmol1988;106:488-9.45. Zierhut M, Thiel HJ, Pleyer R, Waetj<strong>en</strong> R, Weidle EG. Bromocryptin in der Therapie der chronischrezidivier<strong>en</strong>d<strong>en</strong> Uveitis anterior. Fortschr Ophthalmol 1991;88:161-4.46. B<strong>en</strong>itez-del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Banares A. Sulfalazine in the prev<strong>en</strong>tion ofanterior uveitis associated wit ankylosing spondylitis. Eye 2000;14:340-3.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200722


Hoofdstuk 2Intermediaire UveitisDr J.H.de Boer2.1 InleidingIntermediaire uveitis is e<strong>en</strong> idiopatische aando<strong>en</strong>ing waarbij de ontsteking met name gelokaliseerd is in hetglasvocht, corpus ciliare <strong>en</strong> pars plana. Deze vorm <strong>van</strong> uveitis komt <strong>voor</strong> bij 8 tot 22% <strong>van</strong> alle patiënt<strong>en</strong>met uveitis. De meeste patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> in het begin weinig klacht<strong>en</strong> die bestaan uit wazig zi<strong>en</strong> of floaterszonder pijn. Intermediaire uveitis is in het mer<strong>en</strong>deel <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dubbelzijdige aando<strong>en</strong>ing (90%).Deze vorm <strong>van</strong> uveitis kan op elke leeftijd <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> maar het meest tuss<strong>en</strong> het 20 ste <strong>en</strong> 40 ste lev<strong>en</strong>sjaar.De veel gebruikte term pars planitis duidt e<strong>en</strong> vorm <strong>van</strong> intermediaire uveitis aan. Bij e<strong>en</strong>zijdigeintermediaire uveitis moet m<strong>en</strong> bedacht zijn op het maskerade syndroom zoals corpus ali<strong>en</strong>um, ablatio oflymfoom. Lymfoom komt echter ook regelmatig dubbelzijdig <strong>voor</strong>.2.2 Differ<strong>en</strong>tiaal diagnose.Meestal is ge<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>de systeemziekte aantoonbaar, maar intermediaire uveitis kan <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> bijsarcoïdose 1-3 , multiple sclerose 4 of bij infecties zoals Borrelia 5 , Bartonella <strong>en</strong> syfilis.2.3 Anamnese: bij <strong>voor</strong>keur vrag<strong>en</strong>lijst lat<strong>en</strong> invull<strong>en</strong> door de patiënt (zie Bijlage 1).2.4 Diagnostiek:1. Basisonderzoek<strong>en</strong>:• funduscopie <strong>van</strong> de periferie retina <strong>voor</strong> het vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> pars planitis of perifeer granuloom.• standaard laboratoriumonderzoek + Borrelia serologie (zie Bijlage 3).• ev<strong>en</strong>tueel e<strong>en</strong> VOK punctie verricht<strong>en</strong> bij éénzijdige vitritis om infectieuze oorzak<strong>en</strong> te achterhal<strong>en</strong> ofcytomorfologisch onderzoek do<strong>en</strong> bij verd<strong>en</strong>king op e<strong>en</strong> lymfoom.• Fluoresc<strong>en</strong>tie-angiografie: bij verminderde visus om CME aan te ton<strong>en</strong>, vasculitis <strong>en</strong> perifereischemie vast te stell<strong>en</strong> <strong>en</strong> therapie te monitor<strong>en</strong> 6,7 .2. Vervolgonderzoek<strong>en</strong>:• Indi<strong>en</strong> mogelijk OCT<strong>voor</strong> het vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> CME <strong>en</strong> de follow up er<strong>van</strong> na <strong>behandeling</strong>• Gezichtsveldonderzoek bij e<strong>en</strong> klinisch gezwoll<strong>en</strong> papil• Elektrofysiologie (VEP) bij e<strong>en</strong> klinisch gezwoll<strong>en</strong> papil• USG bij glasvocht bloeding of bij papiloedeem om drus<strong>en</strong>papill<strong>en</strong> uit te sluit<strong>en</strong>.• CT-scan of MRI verricht<strong>en</strong> bij verd<strong>en</strong>king op stuwingspapill<strong>en</strong>.• Het verricht<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> CT-scan of MRI bij intermediaire uveitis ivm. verd<strong>en</strong>king op de diagnose <strong>van</strong>MS is controversieel <strong>voor</strong> zover het ge<strong>en</strong> therapeutische consequ<strong>en</strong>ties heeft.Therapie<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200723


Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over therapie bij uveitis intermediair. De aanbevol<strong>en</strong>therapie is gebaseerd op cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> de werkgroep.Overige overweging<strong>en</strong>Mogelijke complicaties die kunn<strong>en</strong> optred<strong>en</strong> bij (<strong>behandeling</strong> <strong>van</strong>) intermediaire uveitis zijn:• cystoïd macula-oedeem• papiloedeem (lange termijn gevolg<strong>en</strong> nog onduidelijk)• glaucoom, secundair aan uveitis of door glucocorticoïd gebruik• cataract, meestal secundair aan glucocorticoïd injecties subconjunctivaal of subt<strong>en</strong>onaal ofsystemisch toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>.• glasvochtbloeding door neovascularisaties - ablatio retinae (rhegmatoge<strong>en</strong>)VitrectomieIndicaties <strong>voor</strong> vitrectomie bij intermediaire uveitis kunn<strong>en</strong> zijn: verd<strong>en</strong>king op e<strong>en</strong> non-Hodgekin lymfoom,niet ophelder<strong>en</strong>de glasvocht bloeding, persister<strong>en</strong>de glasvochttroebeling<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> optimaal behandeldeuveitis, tractie ablatio’s of maculapucker. De vitrectomie moet plaatsvind<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> gespecialiseerd c<strong>en</strong>trummet ervaring op dit gebied.Aanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep beveelt onderstaande therapie aan bij intermediaire uveitis 1,2,8,9 :• Bij <strong>voor</strong>segm<strong>en</strong>tactiviteit: lokale glucocorticoïddruppels <strong>en</strong> bij meer dan 2+ cell<strong>en</strong> in de VOK<strong>en</strong> kortwerk<strong>en</strong>de mydriatica <strong>voor</strong> de nacht.• Vitritis is op zichzelf ge<strong>en</strong> noodzaak tot <strong>behandeling</strong> t<strong>en</strong>zij dit de oorzaak is <strong>van</strong> e<strong>en</strong>visusdaling• Bij vitritis zonder CME: expectatief beleid of afhankelijk <strong>van</strong> symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong>systemisch NSAID’s overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De werking <strong>van</strong> NSAID’s bij intermediaire uveitis isniet bewez<strong>en</strong>. Er is ge<strong>en</strong> aantoonbaar effect <strong>van</strong> NSAID’s op CME bij uveitis. Volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>ondervond<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t bijwerking<strong>en</strong> <strong>van</strong> systemische NSAID’s.• CME is altijd e<strong>en</strong> indikatie <strong>voor</strong> <strong>behandeling</strong>.• De <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> CME is afhankelijk <strong>van</strong> de situatie waarbij uni- of bilaterale uveitis,steroïdresponse, <strong>voor</strong>keur <strong>van</strong> de patiënt <strong>en</strong> systeemk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> (pre-exist<strong>en</strong>te obesitas,maag- of nierproblematiek) e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>.• CME reageert over het algeme<strong>en</strong> goed op glucocorticoïd injecties parabulbair (Cave: oogdrukna 2 wek<strong>en</strong> met<strong>en</strong> tot één jaar na injectie) of korte kuur systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> bijbek<strong>en</strong>de steroïdresponder. Daarnaast ev<strong>en</strong>tueel acetazolamide per os gev<strong>en</strong>.• Bij langdurig systemische <strong>behandeling</strong> met glucocorticoïd<strong>en</strong> overschakel<strong>en</strong> op steroidspar<strong>en</strong>de medicatie zoals bijv. methotrexaat of ciclosporine.• Systemische <strong>behandeling</strong> i.o.m. de internist.• Laser perifere retina of cryocoagulatie overweg<strong>en</strong> bij perifere ischemie (lekkage op FAG) <strong>en</strong>neovascularisatie, liefst als het ontstekingsproces rustig is; ev<strong>en</strong>tueel <strong>voor</strong>af kortdur<strong>en</strong>d methoge dosis glucocorticoïd<strong>en</strong> (1 mg/kg 1 keer per dag)behandel<strong>en</strong>.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200724


Adviez<strong>en</strong> <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> naar gespecialiseerd uveitisc<strong>en</strong>trum:• Complicaties t.w:− persister<strong>en</strong>d CME <strong>en</strong> papiloedeem niet reager<strong>en</strong>d op de geadviseerde therapie.− glasvochtbloeding door neovascularisaties.− ablatio retinae.− indicaties <strong>voor</strong> operaties anders dan cataractoperaties.Literatuur1. Vitale AT, Zierhut M, Foster CS. Intermediate uveitis. In: Foster CS, Vitale AT, editors: Diagnosis andtreatm<strong>en</strong>t of uveitis. Philadelphia, W.B. Saunders compagny, 2001:844-57.2. Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM. Intermediate uveitis. In: Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundam<strong>en</strong>tals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 291-300.3. Hogan MJ, Kimura SJ, O’ Connor GR. Peripheral retinitis and chronic cyclitis in childr<strong>en</strong>. TransOphthalmol Soc UK 1965;85:39-52.4. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications associated with parsplanitis. Ophthalmology 1993;100:818-25.5. Breeveld J, Rothova A, Kuiper H. Intermediate uveitis and Lyme borreliosis. Br J Ophthalmol1992;76:181-2.6. Aaberg TM. The <strong>en</strong>igma of pars planitis. Am J Ophthalmol 1987;103:828-30.7. Schmidt F. Fluorescein angiography in intermediate uveitis. Dev Ophthalmol 1992;23:139-144.8. Kaplan HJ. Intermediate uveitis (pars planitis, chronic cyclitis). A four-step approach to treatm<strong>en</strong>t. In:Saari KM, editor: uveitis Update. Amsterdam: Excerpta Medica 1984:169-172.9. Capone A, Aaberg TM. Intermediate uveitis. In: Albert DM, Jacobiec FA, editors: Principles and practiceof ophthalmology. Philadelphia, WB Saunders, 1994: 423-42.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200725


Hoofdstuk 3Uveitis posteriorDr. M.S.A.Suttorp-Schult<strong>en</strong> <strong>en</strong> drs. J.P.Witmer3.1 InleidingUveitis posterior komt minder frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong> dan uveitis anterior <strong>en</strong> vormt ongeveer 10% <strong>van</strong> deintraoculaire ontsteking<strong>en</strong> (zie <strong>voor</strong> de incid<strong>en</strong>tie Inleiding p.4). In Nederland kom<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de tweevorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis posterior relatief frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>:• toxoplasmose chorioretinitis• sarcoïdose geassocieerde uveitis posteriorBij ongeveer e<strong>en</strong>derde <strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> wordt ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele associatie gevond<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> systemischeaando<strong>en</strong>ing, therapie of trauma. Deze diagnose, ‘<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e uveitis posterior’, is e<strong>en</strong> diagnose perexclusionem <strong>en</strong> hangt uiteraard af <strong>van</strong> de mate waarin wordt gezocht naar e<strong>en</strong> geassocieerde aando<strong>en</strong>ing.Er zijn meerdere indeling<strong>en</strong> d<strong>en</strong>kbaar, bij<strong>voor</strong>beeld beeld<strong>en</strong> die wel of niet bij immuungecompromitteerdepatiënt<strong>en</strong> <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> (bv. AIDS, status na tuberculose, therapie met immuun suppressiva bij maligniteit<strong>en</strong><strong>en</strong> transplantaties, etc.). Voor de overzichtelijkheid is gekoz<strong>en</strong> <strong>voor</strong> de indeling in frequ<strong>en</strong>t <strong>en</strong> niet frequ<strong>en</strong>t<strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de uveitis posterior. De weinig <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> posterieure uveitis zijn in te del<strong>en</strong> ine<strong>en</strong> groep infectieuze <strong>en</strong> niet infectieuze aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (zie Tabel 3.1.)Tabel 3.1Indeling vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis posterior op basis <strong>van</strong> etiologie <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>Frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>dToxoplasmose chorioretinitisSarcoïdose geassocieerde uveitis posteriorIdiopathische uveitis posteriorNiet frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>dInfectieus aBartonellosis (Katt<strong>en</strong>krabziekte)·Borreliosis (Ziekte <strong>van</strong> Lyme)Cytomegalovirus retinitis aEndog<strong>en</strong>e <strong>en</strong>dophthalmitis aFungale uveitis posterior op basis <strong>van</strong> schimmels <strong>en</strong> gist<strong>en</strong> (o.a. bij i.v. drugsgebruik <strong>en</strong> bij i.v. infus<strong>en</strong>)Herpes geassocieerde retinopathie: - necrotisch 1.Acute Retina Necrosis (ARN)2. Progressive Outer Retinal Necrosis (PORN)- niet necrotischSyfilisToxocara chorioretinitisTuberculose a<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200726


Niet-infectieusAcute posterieure multifocale placoïde pigm<strong>en</strong>t epitheliopathie (APMPPE)<strong>en</strong> andere white dot syndrom<strong>en</strong>, zoals presumed ocular histoplasmosis (POHS)Birdshot chorioretinopathieM. BehçetMultiple scleroseSyndroom <strong>van</strong> Vogt-Koyanagi-HaradaSystemische lupus erythematosus e.a. vasculitid<strong>en</strong>a Bij immuungecompromitteerde <strong>en</strong> met cytostatica behandelde patiënt<strong>en</strong>3.2 DiagnostiekPraktische handleiding <strong>voor</strong> <strong>diagnostiek</strong> bij uveitis posterior.Het is <strong>van</strong> belang de initiële <strong>diagnostiek</strong> te richt<strong>en</strong> op de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitisposterior. Omdat de bedreiging <strong>van</strong> de visus veel groter is bij uveitis posterior dan bij bv. uveitis anterior,verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling om altijd aanvull<strong>en</strong>d onderzoek naar de oorzaak c.q. het onderligg<strong>en</strong>d lijd<strong>en</strong> tedo<strong>en</strong> <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s in e<strong>en</strong> vroeg stadium al (systemisch toegedi<strong>en</strong>de ) therapie te overweg<strong>en</strong>. Om tediffer<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de in Tabel 3.1 g<strong>en</strong>oemde frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> zijn volg<strong>en</strong>s dewerkgroep de volg<strong>en</strong>de diagnostische stapp<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel:AnamneseVrag<strong>en</strong>lijst door de patiënt zelf in lat<strong>en</strong> vull<strong>en</strong>. Bij de anamnese di<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>al aandacht geschonk<strong>en</strong> teword<strong>en</strong> aan het <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong> <strong>van</strong> systeemziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang met medicatie, operatieve ingrep<strong>en</strong> <strong>en</strong>traumata (zie Bijlage 1).Het is <strong>van</strong> evid<strong>en</strong>t belang om na te gaan of de patiënt immuungecompromitteerd is aangezi<strong>en</strong> m<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong>immuungecompromitteerde patiënt rek<strong>en</strong>ing di<strong>en</strong>t te houd<strong>en</strong> met opportunistische infecties.Plan <strong>van</strong> aanpak om de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong>• Bij 1 e aanval direct e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing uitvoer<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s aanbevol<strong>en</strong> schema (zie Bijlage 3).• Bij e<strong>en</strong> granulomateuze uveitis of specifieke verd<strong>en</strong>king op TBC bij X-thorax ook Mantoux aanvrag<strong>en</strong>.Aanvull<strong>en</strong>de informatie bij <strong>diagnostiek</strong>Op indicatie <strong>en</strong> afhankelijk <strong>van</strong> ziektebeeld (zie 3.2.1 <strong>en</strong> 3.2.2)• fluoresceïneangiografie: verd<strong>en</strong>king cystoïd macula-oedeem, vasculitis, perifere ischemie, onbegrep<strong>en</strong>visusdaling, mogelijke papillitis• ultrasonografie: troebele media, retina niet te beoordel<strong>en</strong>, verd<strong>en</strong>king op tumor• fundusfotografie ter docum<strong>en</strong>tatie <strong>van</strong> de laesie• ev<strong>en</strong>tueel OCT3.2.1 Uveitis posterior op basis <strong>van</strong> toxoplasmoseToxoplasmose chorioretinitis geeft vaak e<strong>en</strong> vrij specifiek klinisch beeld (focale retinitis, ev<strong>en</strong>tueel metoude littek<strong>en</strong>s), dat aanvull<strong>en</strong>de <strong>diagnostiek</strong> overbodig maakt. Soms is er twijfel aan de diagnose omdat erbij<strong>voor</strong>beeld veel glasvochttroebeling<strong>en</strong> zijn, het e<strong>en</strong> patiënt uit de oudere leeftijdscategorie betreft of erge<strong>en</strong> littek<strong>en</strong>s te zi<strong>en</strong> zijn. Ook bij immuungecompromitteerde patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> aspecifieke symptom<strong>en</strong>27<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 2007


word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. In al deze gevall<strong>en</strong> is aanvull<strong>en</strong>de <strong>diagnostiek</strong> te overweg<strong>en</strong>. Het alle<strong>en</strong> in het bloedbepal<strong>en</strong> <strong>van</strong> de IgG titer is niet zinvol omdat e<strong>en</strong> overgroot deel <strong>van</strong> de bevolking hier<strong>voor</strong> positief is. E<strong>en</strong>positieve IgM titer echter kan wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te infectie. Door middel <strong>van</strong> e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>steoogkamerpunctie(bepal<strong>en</strong> <strong>van</strong> de GWc <strong>en</strong> DNA via PCR) in combinatie met serologisch bloedonderzoekkan lokale infectie in het oog word<strong>en</strong> aangetoond 1 . (zie p. 51). Hierbij moet word<strong>en</strong> aangetek<strong>en</strong>d dat ookdeze onderzoek<strong>en</strong> soms fout negatieve resultat<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>.3.2.2 Uveitis posterior op basis <strong>van</strong> sarcoïdoseAanvull<strong>en</strong>de <strong>diagnostiek</strong> is alle<strong>en</strong> nodig bij patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnose sarcoïdose nog niet is gesteld. Ope<strong>en</strong> X-thorax kunn<strong>en</strong> vergrote hilusklier<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> er zichtbare granulom<strong>en</strong> zijn is het zinvolom e<strong>en</strong> conjunctiva- of huidbiopsie te verricht<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> kan zoek<strong>en</strong> naar vergrote lymfeklier<strong>en</strong>. Bij twijfel ise<strong>en</strong> consult <strong>van</strong> longarts of internist zinvol. Bij fluoresceïneangiografie is vaak ook maculaoedeem,papiloedeem <strong>en</strong> perifere flebitis te zi<strong>en</strong>. Bij e<strong>en</strong> ernstig beeld met papiloedeem verdi<strong>en</strong>t het aanbevelingom e<strong>en</strong> MRI te verricht<strong>en</strong> om neurosarcoïdose, wat lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>d is, uit te sluit<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>tueel in overlegmet de neuroloog.Differ<strong>en</strong>tiaal diagnose:• Glasvochtbloeding.• Maskerade syndrom<strong>en</strong>, zoals e<strong>en</strong> intraoculaire tumor, bijv. melanoom of primair non-Hodgkin lymfoomof e<strong>en</strong> oculaire lokalisatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> geg<strong>en</strong>eraliseerd of cerebraal lymfoom.• Metastase <strong>van</strong> e<strong>en</strong> tumor.• Ablatio retinae met cell<strong>en</strong> in het glasvocht.• Bij trauma achtergeblev<strong>en</strong> corpus ali<strong>en</strong>um.• Phacog<strong>en</strong>etisch, na cataractoperatie achtergeblev<strong>en</strong> l<strong>en</strong>srest<strong>en</strong>.3.3 TherapieE<strong>en</strong> standaardtherapie bij uveitis posterior is niet beschikbaar. In het algeme<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> gezegd dat hetaanbeveling verdi<strong>en</strong>t om zo snel mogelijk door middel <strong>van</strong> aanvull<strong>en</strong>d onderzoek e<strong>en</strong> aanwijzing <strong>voor</strong> e<strong>en</strong>etiologie te vind<strong>en</strong> <strong>en</strong> op basis <strong>van</strong> die bevinding e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de therapie in te zett<strong>en</strong>. Met name e<strong>en</strong>infectieuze oorzaak moet, ev<strong>en</strong>tueel door middel <strong>van</strong> e<strong>en</strong> <strong>voor</strong>ste-oogkamerpunctie (zie p.51), word<strong>en</strong>aangetoond <strong>en</strong> adequaat behandeld 1 . Indi<strong>en</strong> systemisch toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong> of andereimmunosuppressiva wordt overwog<strong>en</strong>, dan di<strong>en</strong>t bij patiënt<strong>en</strong>, behor<strong>en</strong>de tot e<strong>en</strong> risicogroep <strong>en</strong> bijgranulomateuse vorm<strong>en</strong>, tuberculose te word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong> d.m.v. e<strong>en</strong> X-thorax <strong>en</strong> e<strong>en</strong> Mantoux-reactie.Wanneer er tev<strong>en</strong>s lokale prikkeling is <strong>van</strong> het <strong>voor</strong>segm<strong>en</strong>t dan di<strong>en</strong>t dit ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s te word<strong>en</strong> behandeld 2 .Hier<strong>voor</strong> geld<strong>en</strong> dezelfde richtlijn<strong>en</strong> als <strong>voor</strong> uveitis anterior (zie standaardtherapie bij uveitis anterior p.16)<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200728


De twee meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis posterior zijn toxoplasmose <strong>en</strong> sarcoïdose. Oculairetoxoplasmose wordt in de dagelijkse praktijk veelal met antibiotica behandeld. In onderstaande paragraf<strong>en</strong>staan drie veel <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd met daarbij hor<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> systematischezoekactie naar randomised clinical trials betreff<strong>en</strong>de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis posterior op basis <strong>van</strong>toxoplasmose of sarcoïdose. De drie uitgangsvrag<strong>en</strong> war<strong>en</strong>:• Is de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> oculaire toxoplasmose met antibiotica effectief?• Zijn er onderlinge verschill<strong>en</strong> in effectiviteit tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de (combinaties) <strong>van</strong> antibiotica <strong>voor</strong>de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> oculaire toxoplasmose?• Welke <strong>behandeling</strong> is geïndiceerd bij uveitis posterior op basis <strong>van</strong> sarcoïdose?3.3.1 Is de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> oculaire toxoplasmose met antibiotica effectief?InleidingBij e<strong>en</strong> visusbedreig<strong>en</strong>de haard (binn<strong>en</strong> de grote vaatbog<strong>en</strong> <strong>en</strong> juxtapapillair) wordt er veelal therapie metantibiotica ingesteld. De werkgroep was <strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing, dat het zinvol zou zijn om uit te zoek<strong>en</strong> of er effect isop het verloop <strong>van</strong> de aando<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> het uiteindelijke resultaat.Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> één systematische (Cochrane) review <strong>en</strong> twee gerandomiseerde trials gevond<strong>en</strong> waarin de<strong>behandeling</strong> met (combinaties <strong>van</strong>) antibiotica werd vergelek<strong>en</strong> met placebo of ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>. Tev<strong>en</strong>swerd e<strong>en</strong> studie gevond<strong>en</strong> waarin het effect <strong>van</strong> toevoeg<strong>en</strong> <strong>van</strong> antibiotica bij glucocorticoïd<strong>en</strong> werdonderzocht 1 .Het systematische literatuuroverzicht <strong>van</strong> Gilbert et al. (2002) 3 bevatte drie studies waarin bij totaal 173(<strong>voor</strong>namelijk) volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> met e<strong>en</strong> antibioticum werd vergelek<strong>en</strong> met placebo of ge<strong>en</strong><strong>behandeling</strong>. Primaire uitkomst<strong>en</strong> war<strong>en</strong> visus op de lange termijn waarbij de follow up minimaal driemaand<strong>en</strong> moest zijn <strong>en</strong> aantal recidiev<strong>en</strong>. De oorspronkelijke studies war<strong>en</strong> methodologisch <strong>van</strong> zeermatige kwaliteit <strong>en</strong> twee <strong>van</strong> de drie war<strong>en</strong> meer dan 35 jaar geled<strong>en</strong> uitgevoerd. Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong>resultat<strong>en</strong> gerapporteerd over het effect op de visus op langere termijn. In één <strong>van</strong> deze studies werdprofylactische <strong>behandeling</strong> (gedur<strong>en</strong>de 17 maand<strong>en</strong>) met trimethoprim-sulfamethoxazole onderzocht bij124 patiënt<strong>en</strong> met chronische toxoplasmose retinochorioditis. Het relatieve risico (RR) na 14 maand<strong>en</strong>follow-up bedroeg 0.28 (95%-BI <strong>van</strong> 0.1 tot 0.78). In twee studies werd gerapporteerd dat <strong>behandeling</strong> metantibiotica gepaard ging met e<strong>en</strong> verhoogd risico op bijwerking<strong>en</strong>. De derde studie betreff<strong>en</strong>de het effect<strong>van</strong> toevoeg<strong>en</strong> <strong>van</strong> antibiotica bij glucocorticoïd<strong>behandeling</strong>, wordt later besprok<strong>en</strong>.In totaal werd<strong>en</strong> 149 patiënt<strong>en</strong> met actieve oculaire toxoplasmose over vier groep<strong>en</strong> gerandomiseerd metelk e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de ‘triple drug’ combinatie <strong>en</strong> drie jaar vervolgd in de studie <strong>van</strong> Rothova et al. ( 1993) 4 .De eerste groep (n=35) kreeg pyrimethamine <strong>en</strong> sulfadiazine, de tweede groep (n=46) clindamycine <strong>en</strong>sulfadiazine <strong>en</strong> de derde (n=27) co-trimoxazol. Alle patiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s glucocorticoïd<strong>en</strong>. De laatstegroep (n= 41) bleef onbehandeld <strong>en</strong> bestond uit patiënt<strong>en</strong> met perifere retinalaesies. Deze laatste groepwas geselecteerd op basis <strong>van</strong> type aando<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> zat dus niet in de randomisatieprocedure. Dat maaktde therapieën onderling wel goed vergelijkbaar maar de vergelijking met de onbehandelde groep is minder<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200729


valide. Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> statistisch significante verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de groep<strong>en</strong> wat betreft de duur<strong>van</strong> de ontsteking <strong>van</strong> meer dan zes wek<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>min in visus <strong>en</strong> aantal recidiev<strong>en</strong>. Bijwerking<strong>en</strong> waardoordeelname aan de studie gestopt moest word<strong>en</strong>, zoals leucop<strong>en</strong>ie of hepatotoxiciteit, trad<strong>en</strong> op bij 26% ingroep 1, bij17% in groep 2 <strong>en</strong> bij 4% in groep 3. Alhoewel de verschill<strong>en</strong> niet statistisch significant zijn,hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> in de derde groep, behandeld met cotrimoxazol <strong>en</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>, op alle gemet<strong>en</strong>uitkomst<strong>en</strong> vrijwel de beste scores <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> zij de minste bijwerking<strong>en</strong>.In de gerandomiseerde niet-geblindeerde studie <strong>van</strong> Silveira et al (2002) 5 werd<strong>en</strong> 124 patiënt<strong>en</strong>geíncludeerd om het effect te bepal<strong>en</strong> <strong>van</strong> intermitter<strong>en</strong>de therapie met co-trimoxazol wat betreft aantalrecidiev<strong>en</strong> <strong>van</strong> de toxoplasmose retinochoroiditis. Na 20 maand<strong>en</strong> follow up werd e<strong>en</strong> verschil aangetoondin het aantal recidiev<strong>en</strong> te wet<strong>en</strong> 6.6% in de interv<strong>en</strong>tiegroep <strong>en</strong> 23.8% in de placebogroep (p


Niveau 2In één onderzoek kon ge<strong>en</strong> additioneel effect word<strong>en</strong> aangetoond <strong>van</strong> antibiotica naasttherapie met glucocorticoïd<strong>en</strong>, na e<strong>en</strong> follow up <strong>van</strong> 8 wek<strong>en</strong>,wat betreft klinischeontstekingsbevinding<strong>en</strong> <strong>en</strong> aantal recidiev<strong>en</strong>.B Acers et al. 1964 6Overige overweging<strong>en</strong>De werkgroep adviseert alert te zijn op de volg<strong>en</strong>de pot<strong>en</strong>tiële complicaties:- secundair glaucoom t.g.v. lokaal glucocorticoïd gebruik- cataract t.g.v. uveitis <strong>en</strong>/of lokaal glucocorticoïd gebruik- cystoid macula-oedeemAanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep adviseert de volg<strong>en</strong>de therapie:Voorsegm<strong>en</strong>tprikkeling di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> behandeld zoals beschrev<strong>en</strong> onder standaardtherapie bijuveitis anterior (zie p.16).Behoud<strong>en</strong>s de magere wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing betreff<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> positief effect <strong>van</strong>antibiotica t.a.v. het aantal recidiev<strong>en</strong> heeft de werkgroep de bijwerking<strong>en</strong> <strong>van</strong> de desbetreff<strong>en</strong>deantibiotica in og<strong>en</strong>schouw g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, <strong>en</strong> komt daarom tot de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:Systemische therapie wordt geadviseerd als de haard visusbedreig<strong>en</strong>d is, dus juxtapapillair, binn<strong>en</strong>de grote vaatboog <strong>en</strong>/of bij vitritis. Hierbij wordt het volg<strong>en</strong>de schema <strong>van</strong> vier wek<strong>en</strong> gehanteerd:• Pyrimethamine, startdosis 100 mg eerste dag, daarna 2 dd 25 mg p.o.• Azitromycine 250 mg/dag p.o.• Folinezuur 15 mg/dag p.o.• Systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> (prednison) ongeveer 0,5 mg/kg lichaamsgewicht <strong>van</strong>af 48 uur na hetstart<strong>en</strong> <strong>van</strong> de pyrimethamine, geleidelijk afbouw<strong>en</strong> na dag 10Iedere twee wek<strong>en</strong> controle <strong>van</strong> het bloed i.v.m. mogelijke leukocytop<strong>en</strong>ie, trombocytop<strong>en</strong>ie,kreatinine-stijging <strong>en</strong> lever<strong>en</strong>zym-stijging. In <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> wordt overleg met de internistgeadviseerd. Pyrimethamine <strong>en</strong> azitromycine zijn gecontraïndiceerd tijd<strong>en</strong>s zwangerschap <strong>en</strong> lactatie.Hier wordt overleg met de gynaecoloog geadviseerd.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> naar gespecialiseerd uveitisc<strong>en</strong>trum:• Refractaire toxoplasmose uveitis posterior.• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effect<strong>en</strong> op het trabeculum− persistrer<strong>en</strong>d cystoid maculaoedeem (CME)• Indicaties <strong>voor</strong> operaties anders dan cataractoperaties.In geval er chirurgische interv<strong>en</strong>tie wordt overwog<strong>en</strong>: zie <strong>voor</strong> profylactische maatregel<strong>en</strong> Hoofdstuk6.Bewijsklassetabel 3.1. Antibiotica (combinaties) versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> ter <strong>behandeling</strong><strong>van</strong> oculaire toxoplasmose - Zie bijlage 8<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200731


3.3.2. Zijn er onderlinge verschill<strong>en</strong> in effectiviteit tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de (combinaties) <strong>van</strong>antibiotica <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> oculaire toxoplasmose?InleidingBij e<strong>en</strong> visusbedreig<strong>en</strong>de haard (< de grote vaatbog<strong>en</strong> <strong>en</strong> juxtapapillair) wordt er therapie met antibioticaingesteld. Omdat deze antibiotica vaak veel bijwerking<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> leek het de werkgroep zinvol om teonderzoek<strong>en</strong> of er verschill<strong>en</strong> in effectiviteit kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in de literatuur, om zodo<strong>en</strong>de nietalle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aanbeveling te kunn<strong>en</strong> do<strong>en</strong> naar het meest veilige antibioticum maar ook het meest effectieve.Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> drie studies gevond<strong>en</strong> waarin <strong>behandeling</strong> met één of meerdere antibiotica met elkaar werd<strong>en</strong>vergelek<strong>en</strong>. Eén studie werd alsnog uitgeslot<strong>en</strong> (Abreu et al. 1988) omdat hierin alle<strong>en</strong> <strong>voor</strong>lopigeresultat<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> vermeld in de vorm <strong>van</strong> e<strong>en</strong> abstract.In e<strong>en</strong> kleine studie <strong>van</strong> Colin et al (1989) 1 werd<strong>en</strong> 29 patiënt<strong>en</strong> met verd<strong>en</strong>king op toxoplasmoseretinochorioiditis, bij wie de laesies visusproblem<strong>en</strong> veroorzaakt<strong>en</strong>, verdeeld in e<strong>en</strong> groep die oralepyrimethamine plus sulfadiazine kreeg <strong>en</strong> e<strong>en</strong> groep die subconjunctivale clindamycine-injecties kreeg.Beide groep<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s prednison per os. Na e<strong>en</strong> follow up duur <strong>van</strong> 14 maand<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong>statistisch significante verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in visus noch in subjectieve verbetering <strong>en</strong> g<strong>en</strong>ezing <strong>van</strong> deretinale laesies. Beide <strong>behandeling</strong><strong>en</strong> lek<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> effectief alhoewel de systemische <strong>behandeling</strong> relatiefvaker tot recidiev<strong>en</strong> leidde. Er werd niets vermeld over ‘cells’, macula oedeem of effect<strong>en</strong> op lange termijn.Bosch-Driess<strong>en</strong> et al. (2002) 2 randomiseerd<strong>en</strong> 46 patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ‘active focus of toxoplasmic retinitiswithin the major temporal vascular arcades’ naar <strong>behandeling</strong> gedur<strong>en</strong>de vier wek<strong>en</strong> met pyrimethamineplus azitromycine of <strong>behandeling</strong> met pyrimethamine plus sulfadiazine. Beide groep<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> eve<strong>en</strong>sprednisolon <strong>en</strong> foliumzuur. Na e<strong>en</strong> maand werd er ge<strong>en</strong> verschil gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de twee groep<strong>en</strong> watbetreft de tijdsduur tot het verdwijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> de ontsteking, visus, grootte <strong>van</strong> de retinale laesies <strong>en</strong> aantalrecidiev<strong>en</strong> (binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar). In de azitromycine groep war<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> uitvallers t<strong>en</strong> gevolge <strong>van</strong> ernstigebijwerking<strong>en</strong>, in de sulfadiazine groep was 14% uitval (3/22). Matig ernstige bijwerking<strong>en</strong> zoalstrombop<strong>en</strong>ie, diarree, huiduitslag <strong>en</strong> brak<strong>en</strong>, kwam<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>, respectievelijk 33% versus 64%. Deauteurs concluder<strong>en</strong> dat beide therapieën effectief zijn maar dat <strong>behandeling</strong> met azitromycine tot minderbijwerking<strong>en</strong> leidt.In ge<strong>en</strong> <strong>van</strong> bov<strong>en</strong>staande studies is <strong>voor</strong>af e<strong>en</strong> power-analyse verricht. Wellicht dat er ge<strong>en</strong> significanteverschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de groep<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangetoond t<strong>en</strong> gevolge <strong>van</strong> inadequate groepsgroott<strong>en</strong>.Ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s ontbrak e<strong>en</strong> adequate beschrijving <strong>van</strong> de randomisatieprocedure. Alhoewel in de studie <strong>van</strong>Colin et al. ge<strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vermeld, wordt uit de andere twee studies duidelijk dat interv<strong>en</strong>tiemet antibiotica gecombineerd met glucocorticoïd<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t leidt tot bijwerking<strong>en</strong>.ConclusieNiveau 2In twee gerandomiseerde studies <strong>van</strong> matige kwaliteit <strong>en</strong> geringe om<strong>van</strong>g kon ge<strong>en</strong>effectiviteit word<strong>en</strong> aangetoond <strong>van</strong> één soort antibiotica(combinatie) plusglucocorticoïd<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ander vergelijkbaar regime <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong><strong>van</strong> uveitis posterior t<strong>en</strong> gevolge <strong>van</strong> toxoplasmose. Follow up was 14 à 15 maand<strong>en</strong><strong>en</strong> eindpunt<strong>en</strong> war<strong>en</strong> <strong>voor</strong>namelijk visus <strong>en</strong> recidiev<strong>en</strong>.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200732


B Colin et al. 1989 8 ; Bosch-Driess<strong>en</strong> et al. 2002 9Overige overweging<strong>en</strong>: ge<strong>en</strong>Aanbeveling(<strong>en</strong>)Door de werkgroep wordt geadviseerd om bij uveitis posterior door toxoplasmose destandaard<strong>behandeling</strong> te gev<strong>en</strong>: zie p.31.Bewijsklassetabel 3.2. Antibiotica plus glucocorticoïd<strong>en</strong> versus antibiotica in e<strong>en</strong> anderetoedi<strong>en</strong>ingsvorm plus glucocorticoïd<strong>en</strong> ter <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> oculaire toxoplasmose - Zie bijlage 83.3.3 Welke <strong>behandeling</strong> is geïndiceerd bij uveitis posterior op basis <strong>van</strong> sarcoïdose?InleidingUveitis posterior met sarcoïdose als etiologie betreft e<strong>en</strong> auto-immuun systeemziekte die gek<strong>en</strong>merktwordt door reuscelgranulom<strong>en</strong> waarbij meestal de long<strong>en</strong> zijn aangedaan. In Nederland komt de ziekte<strong>voor</strong>al <strong>voor</strong> bij negroïde m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Oogheelkundig wordt er zowel e<strong>en</strong> granulomateuze uveitis anterior alsposterior gezi<strong>en</strong>. Ook andere uitingsvorm<strong>en</strong> zijn mogelijk zoals neuritis optica. Bij e<strong>en</strong> uveitis posteriorstaan de chorioretinitis <strong>en</strong> de periphlebitis op de <strong>voor</strong>grond.Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingEr werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> gerandomiseerde klinische studies gevond<strong>en</strong> over <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis posterior opbasis <strong>van</strong> sarcoïdose.ConclusieNiveau 4Er zijn ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis op basis <strong>van</strong> sarcoïdose.De beschrev<strong>en</strong> therapie is gebaseerd op cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> de werkgroep.Overige overweging<strong>en</strong>Aangezi<strong>en</strong> <strong>voor</strong> sarcoïdose uveitis ge<strong>en</strong> specifieke therapie beschikbaar is, is als standaard therapieimmuunsuppressie met glucocorticoïd<strong>en</strong> zowel topicaal als systemisch aangewez<strong>en</strong>. Voor de bijwerking<strong>en</strong><strong>en</strong> desbetreff<strong>en</strong>de <strong>voor</strong>zorgsmaatregel<strong>en</strong> in verband met deze bijwerking<strong>en</strong> wordt verwez<strong>en</strong> naar par. 1.3<strong>en</strong> Bijlage 7.Hetzelfde geldt <strong>voor</strong> de idiopathische vorm <strong>van</strong> uveitis posterior.Aanbeveling(<strong>en</strong>)De werkgroep adviseert de volg<strong>en</strong>de therapie:Bij geringe, milde uveitis posterior kan in eerste instantie word<strong>en</strong> volstaan met lokale therapie.Topicale glucocorticoïd<strong>en</strong> in druppelvorm gev<strong>en</strong> vaak niet voldo<strong>en</strong>de resultaat <strong>en</strong> di<strong>en</strong>t subt<strong>en</strong>onaleinjectie met betamethason of triamcinolonacetonide te word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong>.Indi<strong>en</strong> de lokale therapie niet voldo<strong>en</strong>de resultaat oplevert, moet systemische therapie word<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200733


ingesteld. Dit is tev<strong>en</strong>s het geval bij optisch sterk stor<strong>en</strong>de glasvochttroebeling<strong>en</strong>, ernstige uveitisposterior, cystoïd macula-oedeem met ernstige visusdaling <strong>en</strong> papilhyperemie of papiloedeem.De standaard therapie bestaat uit hoge doses glucocorticoïd<strong>en</strong>, bij onvoldo<strong>en</strong>de resultaat ev<strong>en</strong>tueelaangevuld met methotrexaat (zie Bijlage 7).Ciclosporine geeft over het algeme<strong>en</strong> teleurstell<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> bij dit beeld.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> naar gespecialiseerd uveitisc<strong>en</strong>trum:• Refractaire uveitis posterior door sarcoidosis• Complicaties t.w:− acuut angle-closure glaucoom door pupilblok− secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effect<strong>en</strong> op het trabeculum− persistrer<strong>en</strong>d cystoid maculaoedeem (CME)• Indicaties <strong>voor</strong> operaties anders dan cataractoperaties.Literatuur1. De Boer JH, Verhag<strong>en</strong> C, Bruin<strong>en</strong>berg M, Rothova A, de Jong PT, Baarsma GS, Van der Lelij A,Ooyman FM, Bollemeijer JG, Derhaag PJ, Kijlstra A. Serologic and polymerase chain reaction analysisof intraocular fluids in the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 1996;121:650-8.2. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessm<strong>en</strong>t. Part II: disease manifestations andmanagem<strong>en</strong>t. Am J Ophthalmol 2004;137:1-17.3. Gilbert RE, See SE, Jones LV, Stanford MS. Antibiotics versus control for toxoplasma retinochoroiditis.The Cochrane Database of Sytematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002218. DOI:10.1002/14651858.CD002218.4. Acers TE. Toxoplasmic retinochoroiditis: a double blind therapeutic study. Arch Ophthalmol 1964;71:58-62.5. Rothova A, Me<strong>en</strong>k<strong>en</strong> C, Buit<strong>en</strong>huis HJ, Brinkman CJ, Baarsma GS, Bo<strong>en</strong>-Tan TN, et al. Therapy forocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1993;115:517-23.6. Silveira C, Belfort Jr. R, Muccioli C, Holland GN, Victora CG, Horta BL, et al. The effect of long-termintermitt<strong>en</strong>t trimethroprim/sulfamethoxazole treatm<strong>en</strong>t on recurr<strong>en</strong>ces of toxoplasmic retinochoroiditis.Am J Ophhtalmol 2002;134:41-6.7. Abreu MT, Martins MC, Belfort R. Clindamycin versus spiramycin in ocular toxoplasmosis. Arandomized double masked study. Arquivos brasileiros de oftalmologia 1988;51:26.8. Colin J, Harie JC. Choriorétinites presumes toxoplasmiques: etude comparative des traitm<strong>en</strong>ts parpyriméthamine et sulfadiazine ou clindamycine. J Fr Ophthalmol 1989;12:161-5.9. Bosch-Driess<strong>en</strong> LH, Verbraak FD, Suttorp-Schult<strong>en</strong> MSA, Ruyv<strong>en</strong> <strong>van</strong> RLJ, Klok AM, Hoyng CB,Rothova A. A prospective, randomized trial of pyrimethamine and sulfadiazine for the treatm<strong>en</strong>t ofocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 2002;134:34-40.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200734


Hoofdstuk 4Uveitis bij kinder<strong>en</strong> (leeftijd 0 – 16 jaar)Dr. J.H. de Boer, Dr. N.E. Schalij-Delfos <strong>en</strong> Dr. R. t<strong>en</strong> CateInleidingHet optred<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis bij kinder<strong>en</strong> heeft <strong>en</strong>kele specifieke oorzak<strong>en</strong> <strong>en</strong> associaties 1 . Onderzoek <strong>en</strong>therapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> in verband met groei <strong>en</strong> ontwikkeling <strong>van</strong> het kind aan de situatie te word<strong>en</strong> aangepast.Indi<strong>en</strong> in dit hoofdstuk e<strong>en</strong> conclusie gebaseerd is op onderbouwing met wet<strong>en</strong>schappelijk literatuur danstaat dit expliciet vermeld. Indi<strong>en</strong> dit niet het geval is, is het advies gebaseerd op de m<strong>en</strong>ing <strong>van</strong> dewerkgroep.DiagnoseVoor iedere anatomische vorm <strong>van</strong> uveitis is e<strong>en</strong> aparte paragraaf geschrev<strong>en</strong> waarin opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> e<strong>en</strong>specifieke differ<strong>en</strong>tiaal diagnose, aanvull<strong>en</strong>de <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> therapie.Anatomische lokatie uveitis vaststell<strong>en</strong>: 2 Anterior (zie 4.6 – p. 37)Intermediair (zie 4.7 – p. 39)Posterior (zie 4.8 – p. 40)Panuveitis (zie 4.9 – p. 42)4.1 Scre<strong>en</strong>ing op uveitis bij Juv<strong>en</strong>iele Idiopathische Artritis (JIA, ‘jeugdreuma’)Alle kinder<strong>en</strong> met juv<strong>en</strong>iele idiopatische artritis (JIA) di<strong>en</strong><strong>en</strong> oogheelkundig gescre<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong> op uveitisaangezi<strong>en</strong> deze asymptomatisch verloopt. Ongeveer 20% <strong>van</strong> de kinder<strong>en</strong> met JIA krijgt uveitis 3,4 . Vaakhebb<strong>en</strong> de kinder<strong>en</strong> al complicaties als ze <strong>voor</strong> het eerst bij de oogarts kom<strong>en</strong>, zoals synechiae posteriores<strong>en</strong> cataract. Uit onderzoek is geblek<strong>en</strong> dat de prognose <strong>voor</strong> de visus slechter is als bij het eerste bezoekaan de oogarts al complicaties aanwezig zijn 5-7 . Daarom is vroegtijdig opspor<strong>en</strong> <strong>en</strong> behandel<strong>en</strong> <strong>van</strong> deuveitis bij JIA belangrijk. De frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> scre<strong>en</strong>ing is o.a. afhankelijk <strong>van</strong> de vorm <strong>van</strong> JIA <strong>en</strong> het al ofniet aanwezig zijn <strong>van</strong> de antinucleaire antistoff<strong>en</strong> (ANA) <strong>en</strong> gebeurt volg<strong>en</strong>s de richtlijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> deAmerican Academy of Pediatrics (zie gemodificeerde Tabel 4.1) 8 . Het eerste scre<strong>en</strong>insgonderzoek <strong>voor</strong>uveitis moet binn<strong>en</strong> 4 tot 6 wek<strong>en</strong> na het bezoek aan de kinderarts/reumatoloog plaatsvind<strong>en</strong>. Wijadviser<strong>en</strong> om patiënt<strong>en</strong> tot de leeftijd <strong>van</strong> 18 jaar te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s het schema. De patiënt moetgeïnstrueerd word<strong>en</strong> dat ook na zijn 18 de lev<strong>en</strong>sjaar er uveitis kan optred<strong>en</strong> maar die kans is heel klein.Indi<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> kind met JIA uveitis wordt vastgesteld, valt het kind niet meer in het scre<strong>en</strong>ingsprotocol,maar wordt er e<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>straject in gegaan. De frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> oogheelkundig onderzoek is danafhankelijk <strong>van</strong> het klinisch beloop <strong>van</strong> de uveitis <strong>en</strong> de bijkom<strong>en</strong>de complicaties. Het is belangrijk om bijieder oogheelkundig onderzoek ook de oogdruk te met<strong>en</strong>, m.n. wanneer de uveitis in remissie is.Prognostisch ongunstige factor<strong>en</strong>: 3,5,7• uveitis die <strong>voor</strong>af gaat aan artritis (wordt vaak laat ontdekt)<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200735


• reeds opgetred<strong>en</strong> complicaties <strong>voor</strong> het eerste bezoek aan de oogarts (synechiae posteriores,cataract, glaucoom)• uveitis die snel is ontstaan na artritis• mannelijk geslachtTabel 4.1<strong>Richtlijn</strong> <strong>voor</strong> frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> oogheelkundige scre<strong>en</strong>ing bij kinder<strong>en</strong> met JIA(modificatie naar American Academy of Pediatrics) 8Type JIA Leeftijd waarop de JIA is ontstaan: < 7 jaar ≥ 7 jaarOligo- <strong>en</strong> polyarticulaire a JIA ANA + < 4 jr bestaand elke 3-4 mnd elke 6 mnd4-7 jr bestaand elke 6 mnd jaarlijks> 7 jr bestaand jaarlijks jaarlijksANA - < 4 jr bestaand elke 6 mnd elke 6 mnd4-7 jr bestaand elke 6 mnd jaarlijks> 7 jr bestaand jaarlijks jaarlijksSystemisch jaarlijks jaarlijksa Oligoarticulair ≤ 4 gewricht<strong>en</strong> aangedaan bij diagnose, polyarticulair ≥ 5 gewricht<strong>en</strong>.4.2 Refractie <strong>en</strong> amblyopie bij kinder<strong>en</strong> met uveitisBij e<strong>en</strong> kind met uveitis di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> volledig oogheelkundig onderzoek plaats te vind<strong>en</strong>, inclusief refractie incycloplegie (bij <strong>voor</strong>keur bij het eerste oogheelkundig consult). Dit is mede belangrijk <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong><strong>van</strong> e<strong>en</strong> amblyopie, uveitis of therapie gerelateerd, dan wel pre-exist<strong>en</strong>t.Amblyopie kan ontstaan door slechte visus t.g.v. mediatroebeling<strong>en</strong> maar ook door langdurig gebruik <strong>van</strong>mydriatica (atropine). Bij kinder<strong>en</strong> verdi<strong>en</strong>t het daarom de <strong>voor</strong>keur kortwerk<strong>en</strong>de mydriatica <strong>voor</strong> teschrijv<strong>en</strong> (tropicamide 0,5% <strong>en</strong> f<strong>en</strong>ylefrine 2,5%) <strong>voor</strong> de nacht. Bij langdurig atropine gebruik moet e<strong>en</strong> brilmet volledige refractie met leesadditie word<strong>en</strong> <strong>voor</strong>geschrev<strong>en</strong> om amblyopie te <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>.4.3 Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing <strong>van</strong> kinder<strong>en</strong> met uveitis naar de kinderarts:• Kinder<strong>en</strong> < 10 jaar• Anamnestische aanwijzing<strong>en</strong> <strong>voor</strong> systeemziekte zoals gewrichtsklacht<strong>en</strong>• Afwijking<strong>en</strong> bij standaard laboratoriumonderzoek uveitis• Dubbelzijdige uveitis met uitzondering <strong>van</strong> intermediaire uveitis• Indicatie <strong>voor</strong> systemische <strong>behandeling</strong>. Het <strong>voor</strong>schrijv<strong>en</strong> <strong>van</strong> systemische medicatie bij kinder<strong>en</strong>moet i.o.m. de kinderarts/kinderreumatoloog gebeur<strong>en</strong>. De red<strong>en</strong> hier<strong>voor</strong> is het risico <strong>van</strong>bijwerking<strong>en</strong> met gevolg<strong>en</strong> <strong>voor</strong> de groei <strong>en</strong> ontwikkeling <strong>en</strong> het aanpass<strong>en</strong> <strong>van</strong> de dosering aande leeftijd.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200736


4.4 Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing <strong>van</strong> kinder<strong>en</strong> met uveitis naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong>uveitis:• Complicaties <strong>van</strong> uveitis bij JIA waaronder cataract, glaucoom <strong>en</strong> hypotonie.• De systemische medicatie <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis moet m<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> i.o.m. e<strong>en</strong>gespecialiseerd c<strong>en</strong>trum start<strong>en</strong>• Verd<strong>en</strong>king maskerade syndroom4.5 Oogheelkundige operaties bij kinder<strong>en</strong> met uveitis.Cataract- <strong>en</strong> glaucoomchirurgie bij kinder<strong>en</strong> met uveitis di<strong>en</strong>t bij <strong>voor</strong>keur plaats te vind<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trummet ervaring op dit gebied <strong>van</strong>wege de extra zorg die deze ingreep behoeft.Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over therapie bij uveitis op kinderleeftijd t<strong>en</strong> gevolge<strong>van</strong> JIA. De hieronder beschrev<strong>en</strong> adviez<strong>en</strong> zijn alle gebaseerd op cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> dewerkgroep.Aanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep adviseert het volg<strong>en</strong>de <strong>voor</strong> uveitis op kinderleeftijd:• kinder<strong>en</strong> met juv<strong>en</strong>iel idiopathische artritis te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op uveitis volg<strong>en</strong>s de richtlijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> de AmericanAcademy of Pediatrics (zie Tabel 4.1).• onderzoek do<strong>en</strong> naar amblyopie.• doorverwijz<strong>en</strong> naar de kinderarts indi<strong>en</strong>:- kinder<strong>en</strong> jonger dan 10 jaar.- anamnestische aanwijzing<strong>en</strong> <strong>voor</strong> systeemziekte zoals gewrichtsklacht<strong>en</strong>.- afwijking<strong>en</strong> bij standaard laboratoriumonderzoek uveitis.- dubbelzijdige uveitis- indicatie <strong>voor</strong> systemische <strong>behandeling</strong>• doorverwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis i.g.v:- complicaties <strong>van</strong> uveitis bij JIA- systemische medicatie alle<strong>en</strong> iom e<strong>en</strong> gespecialiseerd c<strong>en</strong>trum start<strong>en</strong>- verd<strong>en</strong>king maskerade syndroom.• <strong>voor</strong> oogheelkundige operaties doorverwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trum met ervaring op dit gebied.4.6 Uveitis anterior bij kinder<strong>en</strong>Differ<strong>en</strong>tiaal diagnoseDe meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de geassocieerde ziekt<strong>en</strong> bij uveitis op kinderleeftijd zijn: 9-13• juv<strong>en</strong>iele idiopatische artritis (JIA) (ook zonder artritis)• sarcoïdose• tubulointerstitiële nephritis <strong>en</strong> uveitis (TINU) syndroom<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200737


• herpesvirus (kerato-)uveitis.• idiopathisch: (bij 20 % <strong>van</strong> de kinder<strong>en</strong> met uveitis wordt ge<strong>en</strong> oorzaak gevond<strong>en</strong>)Diagnose uveitis anterior bij kinder<strong>en</strong>:De ontsteking is <strong>voor</strong>namelijk in de <strong>voor</strong>ste oogkamer gelokaliseerd (cell<strong>en</strong> in de VOK).Anamnese: Vrag<strong>en</strong>lijst in lat<strong>en</strong> vull<strong>en</strong> door de ouders of verzorgers (zie Bijlage 1).Diagnostiek:• Bij 1 e aanval direct e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing uitvoer<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s aanbevol<strong>en</strong> schema (zie Bijlage 3 - kinder<strong>en</strong>) +HLA-B27.• VOK-punctie overweg<strong>en</strong> bij verd<strong>en</strong>king op herpesviruss<strong>en</strong>: chronische of recidiver<strong>en</strong>de éénzijdigeuveitis anterior zonder oorzaak na scre<strong>en</strong>ing, waarbij systemische therapie overwog<strong>en</strong> wordt.Mogelijke complicaties bij kinder<strong>en</strong> met uveitis anterior: 3,9,11,14• Cataract• Glaucoom: geregeld oogdrukmeting <strong>en</strong> beoordeling <strong>van</strong> de papil. Glaucoom kan bij elke vorm <strong>van</strong>uveitis <strong>en</strong> in elke fase optred<strong>en</strong>. Bij JIA-geassocieerde uveitis in remissie kan de oogdruk extreemoplop<strong>en</strong> <strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s periodes <strong>van</strong> activiteit kan er hypotonie (of “goede oogdruk”) ontstaan t.g.v. cyclitis.Het accepter<strong>en</strong> <strong>van</strong> chronische uveitisactiviteit (<strong>en</strong> hierdoor veroorzaakte lage oogdrukk<strong>en</strong>) leidt oplange termijn tot hypotonie. Dus oogdruk ook met<strong>en</strong> nadat uveitis rustig is geword<strong>en</strong>.• Bandkeratopathie• Cystoid macula-oedeem (CME)• Hypotonie bij langdurige chronische ontsteking• Bij cataract <strong>en</strong> ernstige oncontroleerbare complicaties wordt geadviseerd door te verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong>specialistisch c<strong>en</strong>trum.Adviez<strong>en</strong> <strong>voor</strong> doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Adviez<strong>en</strong> <strong>voor</strong> doorverwijzing naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over therapie <strong>van</strong> uveitis anterior op kinderleeftijd. Dehierbov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> adviez<strong>en</strong> zijn gebaseerd op e<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> de werkgroep.Aanbeveling<strong>en</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200738


De werkgroep adviseert de volg<strong>en</strong>de symptomatische therapie <strong>en</strong> controle:• Glucocorticoïd druppels <strong>en</strong> zo nodig mydriatica bij cel + of meer in de VOK ter <strong>voor</strong>koming <strong>van</strong>synechiae posteriores (kortwerk<strong>en</strong>d: tropicamide 0,5% <strong>en</strong> f<strong>en</strong>ylefrine 2,5%).• Bij JIA-geassocieerde uveitis strev<strong>en</strong> naar gehele remissie (ge<strong>en</strong> cell<strong>en</strong> in VOK, echter opalesc<strong>en</strong>tie[Tyndall] mag wel).• Regelmatig oogdrukcontrole <strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> <strong>van</strong> de papil.• Glucocorticoïd injecties parabulbair kunn<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel word<strong>en</strong> toegedi<strong>en</strong>d, deze vergrot<strong>en</strong> echter dekans op secundair cataract <strong>en</strong> glaucoom nog extra.• Indi<strong>en</strong> er onvoldo<strong>en</strong>de reactie is op lokale glucocorticoïd<strong>en</strong>, evt. methotrexaat toevoeg<strong>en</strong> of kortdur<strong>en</strong>dsystemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> i.o.m. de kinderarts. De systemische <strong>behandeling</strong> moet in overleg met e<strong>en</strong>specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis plaatsvind<strong>en</strong>.4.7 Intermediaire uveitis bij kinder<strong>en</strong>Deze vorm <strong>van</strong> uveitis verloopt bij kinder<strong>en</strong> initieel vaak asymptomatisch <strong>en</strong> wordt veelal laat ontdekt bv. bijroutine controle <strong>van</strong> de visus. Bij kinder<strong>en</strong> is er meestal ge<strong>en</strong> aanwijzing <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>desysteemziekte. Voor criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar kinderarts: zie algem<strong>en</strong>e aanbeveling over uveitis opkinderleeftijd. De systemische <strong>behandeling</strong> di<strong>en</strong>t ook hier i.o.m. de kinderarts te geschied<strong>en</strong>.Diagnose:De diagnose wordt gesteld obv. klinische symptom<strong>en</strong>. (vitritis <strong>en</strong> soms snowbanking) <strong>en</strong> de uveitis is in94% <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong> dubbelzijdig 15,16 . Voor de differ<strong>en</strong>tiaal diagnose verwijz<strong>en</strong> we naar intermediaireuveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> 17 (zie p.23).Anamnese: Vrag<strong>en</strong>lijst in lat<strong>en</strong> vull<strong>en</strong> door de ouders of verzorgers (zie Bijlage 1).Diagnostiek:Bij 1 e aanval direct e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing uitvoer<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s aanbevol<strong>en</strong> schema (zie Bijlage 3 - kinder<strong>en</strong>).Complicaties: zie intermediaire uveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p.25).Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over therapie bij intermediare uveitis op kinderleeftijd.De hierbov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> adviez<strong>en</strong> zijn gebaseerd op e<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> dewerkgroep.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200739


Aanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep adviseert de volg<strong>en</strong>de therapie:De aanbevol<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> intermediaire uveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> te wet<strong>en</strong>:• bij <strong>voor</strong>segm<strong>en</strong>tactiviteit toedi<strong>en</strong>ing lokale glucocorticoïddruppels <strong>en</strong> zonodig mydriatica.• vitritis is op zichzelf ge<strong>en</strong> noodzaak tot <strong>behandeling</strong> t<strong>en</strong>zij dit de oorzaak is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> visusdaling.• bij vitritis zonder CME, expectatief beleid of afhankelijk <strong>van</strong> symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong>systemische NSAID’s overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De werking <strong>van</strong> NSAID’s bij intermediaire uveitis is nietbewez<strong>en</strong>. Er is ge<strong>en</strong> aantoonbaar effect <strong>van</strong> NSAID’s op CME bij uveitis. Volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> ondervond<strong>en</strong>frequ<strong>en</strong>t bijwerking<strong>en</strong> <strong>van</strong> systemische NSAID’s 19 .• CME is altijd e<strong>en</strong> indicatie <strong>voor</strong> <strong>behandeling</strong>.• De <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> CME is afhankelijk <strong>van</strong> de situatie waarbij uni of bilaterale uveitis, steroïdresponse,<strong>voor</strong>keur <strong>van</strong> patiënt <strong>en</strong> systeemk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> (pre-exist<strong>en</strong>te obesitas, maag- of nierproblematiek) e<strong>en</strong> rolspel<strong>en</strong>.• CME reageert over het algeme<strong>en</strong> goed op glucocorticoïdinjecties parabulbair (cave: oogdruk na 2wek<strong>en</strong> met<strong>en</strong> tot één jaar na injectie) of korte kuur systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> bij bek<strong>en</strong>desteroïdresponder 20 . Daarnaast ev<strong>en</strong>tueel acetazolamide p.o. gev<strong>en</strong>.• bij langdurig systemische <strong>behandeling</strong> met glucocorticoïd<strong>en</strong> overschakel<strong>en</strong> op steroid spar<strong>en</strong>demedicatie.zoals bijv. methotrexaat of ciclosporine.• bij systemische <strong>behandeling</strong> de dosering altijd bepal<strong>en</strong> iom. de kinderarts.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> zie 4.3 <strong>en</strong> 4.44.8 Uveitis posterior bij kinder<strong>en</strong>Uveitis posterior op kinderleeftijd wordt gek<strong>en</strong>merkt door necrotiser<strong>en</strong>de retinitis, soms focaal, vasculitis <strong>en</strong>white dot syndroom.Differ<strong>en</strong>tiaal diagnose: De oorzaak kan zowel infectieus als niet infectieus zijn.Infectieuze oorzak<strong>en</strong>• Borrelia• CMV retinitis bij immuun gecompromitteerde patiënt<strong>en</strong>.• Herpesviruss<strong>en</strong>• Lues• TBC• Toxocara• Toxoplasma gondii. In 50% <strong>van</strong> de gevall<strong>en</strong> is dit de veroorzaker, cong<strong>en</strong>itaal of soms verworv<strong>en</strong> 18 .Niet infectieuze oorzak<strong>en</strong>• APMPPE• M.Behçet• Maskerade, etc.• Sarcoïdose• Vogt Koyanagi Harada (VKH)Anamnese: vrag<strong>en</strong>lijst uveitis (zie Bijlage 1).Diagnostiek: Standaard laboratoriumonderzoek (zie Bijlage 3)+ IgM- <strong>en</strong> IgG anti-Toxoplasmose, Toxocara-serologie.Aanvull<strong>en</strong>de <strong>diagnostiek</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200740


VOK-punktie bij:• focale chorioretinitis• necrotiser<strong>en</strong>de retinitis eci• alle immuungecompromitteerde kinder<strong>en</strong> met uveitis posterior• visusbedreig<strong>en</strong>de ontstekingshaardFluoresc<strong>en</strong>tie angiogram <strong>en</strong>/of Optische Coher<strong>en</strong>te Tomografie (OCT) bij verminderde visus ofonduidelijke diagnoseGezichtveld-onderzoek bij papiloedeemVEP bij papiloedeemTherapie:Infectieus:Medicatie is afhankelijk <strong>van</strong> verwekker.Dosering<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong> i.o.m. de kinderarts.Niet infectieus:Systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> of cytostatica pas start<strong>en</strong> als infectieuze oorzak<strong>en</strong> b.v. TBCzijn uitgeslot<strong>en</strong> of bij twijfel combiner<strong>en</strong> met breedspectrum antibiotica,antitoxoplasmose- of antivirale middel<strong>en</strong>.Complicaties:• ablatio retinae, exsudatief of rhegmatoge<strong>en</strong>• cataract• CME• glaucoom• macula-littek<strong>en</strong>• opticusatrofie• retinale neovascularisatie• subretinale neovascularisatieCriteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingZie uveitis posterior bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p.29, 32, 33).ConclusieNiveau 4 Zie uveitis posterior bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p 30,32,33).<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200741


Aanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep adviseert de volg<strong>en</strong>de therapie:• de dosering <strong>van</strong> systemische <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> zowel infectieuze als niet-infectieuze uveitis moet inoverleg met de kinderarts bepaald word<strong>en</strong>.• bij infectieuze uveitis is de <strong>behandeling</strong> afhankelijk <strong>van</strong> de verwekker, (zie uveitis posterior p.31).• bij niet infectieuze uveitis kan pas gestart word<strong>en</strong> met het systemisch toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>als infectieuze oorzak<strong>en</strong> zoals TBC zijn uitgeslot<strong>en</strong>, of deze <strong>behandeling</strong> combiner<strong>en</strong> metbreedspectrum antibiotica, antitoxoplasmose- of antivirale middel<strong>en</strong>.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> zie 4.3 <strong>en</strong> 4.44.9 Panuveitis bij kinder<strong>en</strong>Elke vorm <strong>van</strong> uveitis die heftig verloopt, kan zich pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> panuveitis. Ook JIA- geassocieerdeuveitis kan zich <strong>voor</strong>do<strong>en</strong> als panuveitis, maar zonder retinale ontstekingshaard<strong>en</strong> of segm<strong>en</strong>talevasculitis. Verder zijn er toxische oorzak<strong>en</strong> mogelijk zoals door rifabutin bij de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> TBC.D<strong>en</strong>k ook aan maskerade syndroom: bij kinder<strong>en</strong> jonger dan drie jaar met pseudo-hypopyon; caveretinoblastoom.Anamnese: vrag<strong>en</strong>lijst uveitis, gericht op alle vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> uveitis (zie Bijlage 1).Diagnostiek: Standaard laboratoriumonderzoek (zie Bijlage 3)+ HLA B27, IgM- <strong>en</strong> IgG anti-Toxoplasmose, Toxocara-serologie.Behandeling: zie uveitis posterior.Therapie: zie uveitis posterior.Complicaties: zie beleid uveitis posterior.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar de kinderarts: zie 4.3Criteria <strong>voor</strong> doorverwijzing naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum <strong>voor</strong> uveitis: zie 4.4Oogheelkundige operaties: zie 4.5Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingZie panuveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p.6,16,24 <strong>en</strong> 31).Conclusie<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200742


Niveau 4Zie panuveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p.29).Zie panuveitis bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie p. 29).Aanbeveling<strong>en</strong>Zie aanbeveling<strong>en</strong> uveitis posterior par. 4.8Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> zie 4.3 <strong>en</strong> 4.4Literatuur1. Holland GN, Stiehm ER, Special considerations in the evaluation and managem<strong>en</strong>t of uveitis inchildr<strong>en</strong>. Am J Ophthalmol 2003;135:867-78.2. Bloch-Michel E, Nuss<strong>en</strong>blatt RB. International uveitis study group recomm<strong>en</strong>dations for the evaluation ofintraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987;103:234-5.3. Kanski JJ. Juv<strong>en</strong>ile artritis and uveitis. Surv Opthalmol 1990;34:253-67.4. Petty RE, Smith JR, Ros<strong>en</strong>baum JT. Artritis and uveitis in childr<strong>en</strong>, a pediatric rheumatology perspective.Am J Ophthalmol 2003;135:879-84.5. Dana MR, Merayo-Lloves J, Schaumberg DA, Foster CS.Visual outcomes prognosticators in juv<strong>en</strong>ilerheumatoid artritis-associated uveitis. Ophthalmol 1997;104:236-44.6. Chia A, Lee V, Graham EM, Edelst<strong>en</strong> C. Factors related to severe uveitis at diagnosis in childr<strong>en</strong> withjuv<strong>en</strong>ile idiopathic artritis in a scre<strong>en</strong>ing program. Am J Ophthalmol 2003;135:757-62.7. Edelst<strong>en</strong> C, Lee V, B<strong>en</strong>tley CR, Kanski JJ, Graham EM. An evaluation of baseline risk factors predictingseverity in juv<strong>en</strong>ile idiopathic artritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood.Br J Ophthalmol. 2002;86:51-6.8. American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology: Guidelinesfor ophthalmologic examinations in childr<strong>en</strong> with juv<strong>en</strong>ile rheumatoid artritis. Pediatrics 1993;92:295-6.9. Tugal-Tutkun, K. Havrlikova, W.J. Power, C.S. Foster. Changing patterns in uveitis of childhood.Ophthalmology 1996;103:375-83.10. Foster CS, Diagnosis and Treatm<strong>en</strong>t of Juv<strong>en</strong>ile Idiopathic Artritis-associated Uveitis. Curr OpinOphthalmol 2003;14:395-8.11. De Boer JH, Wulffraat N, Rothova A. Visual loss in uveitis of childhood. Br J Ophthalmol 2003;87:879-84.12. Cunningham ET. Uveitis in Childr<strong>en</strong>. Ocul Immunol Inflamm 2000;8:251-61.13. Mandeville JTH, Levinson RD, Holland GN. The tubulo interstitial nephritis and uveitis syndrome. SurvOpthalmol 2001;46:195-208. Review.14. Sijss<strong>en</strong>s KM, Rothova A, Ber<strong>en</strong>dschot TT, de Boer JH. Ocular hypert<strong>en</strong>sion and secondary glaucomain childr<strong>en</strong> with uveitis. Ophthalmology 2006;113:853-9.15. De Boer J, Ber<strong>en</strong>dschot TT, <strong>van</strong> der Does P, Rothova A. Long term follow-up of intermediate uveitis inchildr<strong>en</strong>. Am J Ophthalmol 2006;141:616-21.16. Giles GL. Uveitis in childhood. In Tasman W, Jaeger EA, editors: Duane’s clinical Ophthalmology,Philadelphia, 1981, JB Lippincott, 1-8.17. Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM. Intermediate uveitis. In: Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis:Fundam<strong>en</strong>tals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004, 291-300.18. Bosch-Driess<strong>en</strong> LE, Ber<strong>en</strong>dschot TT, Ongkosuwito JV, Rothova A. Ocular Toxoplasmosis: clinicalfeatures and prognosis of 154 pati<strong>en</strong>ts. Ophthalmology 2002;109: 869-78.19. Kooij B, de Boer J.H., t<strong>en</strong> Dam-<strong>van</strong> Loon N, Fijnheer R, Rothova A. The effect of non-steroidal antiinflammatorydrugs on inflammatory cystoid macular edema. Am J Opthalmology 2005;140:563-4.20. Vitale AT, Zierhut M, Foster CS. Intermediate uveitis. In: Foster CS, Vitale AT, editors: Diagnosis andtreatm<strong>en</strong>t of uveitis. Philadelphia, W.B. Saunders compagny, 2001:844-57.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200743


Hoofdstuk 5Episcleritis <strong>en</strong> scleritisDr. A. <strong>van</strong> der Lelij5.1 InleidingIn de oogheelkundige praktijk komt episcleritis aanzi<strong>en</strong>lijk vaker <strong>voor</strong> dan scleritis. Episcleritis is e<strong>en</strong> acute,recidiver<strong>en</strong>de, relatief milde ontsteking <strong>van</strong> het oppervlakkige bindweefsel gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong>d aan de sclera. Deexacte incid<strong>en</strong>tie is niet bek<strong>en</strong>d. Eén studie meldt, dat bij 0.08% <strong>van</strong> alle eerste oogheelkundige consult<strong>en</strong>de diagnose episleritis wordt gesteld 1 . Hoewel er associaties met systeemaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (32-36%) zijn,wordt in het algeme<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> onderzoek verricht <strong>van</strong>wege het zelflimiter<strong>en</strong>de karakter. De meeste patiënt<strong>en</strong>hebb<strong>en</strong> dan ook ge<strong>en</strong> therapie nodig 2-4 .Scleritis is zeldzaam <strong>en</strong> <strong>en</strong> de incid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie in de algem<strong>en</strong>e populatie is onbek<strong>en</strong>d. De meesteoogarts<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> waarschijnlijk slechts één nieuwe patiënt zi<strong>en</strong> per drie tot vijf jaar Het mer<strong>en</strong>deel <strong>van</strong> depatiënt<strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> anterieure scleritis (78-85%) 4,5 welke veelal beperkt blijft tot het oog. Ongeveer de helft<strong>van</strong> de scleritispatiënt<strong>en</strong> zou e<strong>en</strong> systemische immuungemediëerde aando<strong>en</strong>ing hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4-18% e<strong>en</strong>infectieuze aando<strong>en</strong>ing (m.n. VZV) 3,6,7 . Bij 6-10% <strong>van</strong> de patiënt<strong>en</strong> met relapsing polychondritis, M.Weg<strong>en</strong>er, IBD, polyarteriitis nodosa <strong>en</strong> reumatoïde artritis zou zich op <strong>en</strong>ig mom<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> scleritis<strong>voor</strong>do<strong>en</strong> 8-13 . Necrotiser<strong>en</strong>de scleritis anterior is m.n. geassocieerd met auto-immuunziekt<strong>en</strong> 3,4,14 .Voor de indeling <strong>van</strong> episcleritis <strong>en</strong> scleritis geldt het volg<strong>en</strong>de onderscheid:1. Episcleritis• Diffuus• Nodulair2. Scleritis• Anterior • Diffuus• Nodulair• Necrotiser<strong>en</strong>d- met ontsteking- zonder ontsteking / scleromalacia perforans• Posterior incl. surgically-induced necrotizing scleritis (SINS)Voor de etiologie / associaties met systeemaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>van</strong> episcleritis <strong>en</strong> scleritis 14,15 geldt:1. Episcleritis:• Idiopatisch (meestal)• Atopie• Jicht• Bindweefselziekt<strong>en</strong> of systemische vasculitis, o.a. reumatoïde artritis, polyarteriitis nodosa,systemische lupus erythematosus (SLE), ziekte <strong>van</strong> Weg<strong>en</strong>er, relapsing polychondritis• Infectieuze oorzak<strong>en</strong>, o.a. VZV, HSV, ziekte <strong>van</strong> Lyme, syfilis, hepatitis B• Medicatie geassocieerd bij bisfosfonat<strong>en</strong> o.a. al<strong>en</strong>dronaat 16• Divers<strong>en</strong>, o.a. rosacea, schildklieraando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, ziekte <strong>van</strong> Bechterew e.a. seronegatieveartritid<strong>en</strong> <strong>en</strong> inflammatory bowel disease (IBD) 172. Scleritis:<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200744


• Relatief frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>d:▪ Bindweefselziekt<strong>en</strong> of systemische vasculitis, o.a. reumatoïde artritis, polyarteriitis nodosa,systemische lupus erythematosus (SLE), ziekte <strong>van</strong> Weg<strong>en</strong>er, relapsing polychondritis▪ Ziekte <strong>van</strong> Bechterew e.a. seronegatieve artritid<strong>en</strong> <strong>en</strong> jicht 17▪ Infectieuze aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>: m.n. herpes viruss<strong>en</strong> (VZV)▪ Surgically-induced posterior scleritis (SINS) na m.n. cataractchirurgie• Weinig <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>d:▪ Systemische necrotiser<strong>en</strong>de vasculitis, o.a. Churg-Strauss angiitis, microscopic polyangiitis,hypers<strong>en</strong>sitivity vasculitis, giant cell arteriitis (GCA-arteriitis temporalis), Takayasu’s arteriitis▪ Inflammatory bowel disease (IBD): ziekte <strong>van</strong> Crohn <strong>en</strong> colitis ulcerosa▪ Bij intraoculaire ontsteking<strong>en</strong>, o.a. ernstige toxoplasma chorioretinitis, VKH syndroom▪ Infectieuze aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>: o.a. Pseudomonas spec., bij de ziekte <strong>van</strong> Lyme, tuberculose, syfilis.▪ Sarcoïdosis▪ Medicatie geassocieerd bij bisfosfonat<strong>en</strong> o.a.al<strong>en</strong>dronaat 165.2 Diagnostiek• Onderscheid tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige episcleritis <strong>en</strong> anterieure scleritis kan gemaakt word<strong>en</strong> doorvasoconstrictieve druppels. Bij e<strong>en</strong> episcleritis zull<strong>en</strong> de oppervlakkige vat<strong>en</strong> verblek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de sclerawordt beter zichtbaar onder de ontstok<strong>en</strong> episclera. Verder kleurt het episclerale oedeem in hetontstok<strong>en</strong> gebied geel met roodvrij licht. Dit wordt zeld<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> bij scleritis (zie Tabel 5.1).• Scre<strong>en</strong>ing bij episcleritis lijkt, gezi<strong>en</strong> het zelf limiter<strong>en</strong>de beloop, niet zinvol.• Bij ongeveer 50% <strong>van</strong> de scleritid<strong>en</strong> zou e<strong>en</strong> associatie met e<strong>en</strong> systeemaando<strong>en</strong>ing gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong>(posterieure scleritis is hierop vaak e<strong>en</strong> uitzondering) 3,6,7,18,19 . Het is <strong>van</strong> belang de <strong>diagnostiek</strong> in eersteinstantie te richt<strong>en</strong> op de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> 5 .5.2.1 Plan <strong>van</strong> aanpak om de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong> bij scleritis.Vrag<strong>en</strong>lijst lat<strong>en</strong> invull<strong>en</strong> door de patiënt zelf. Bij de anamnese di<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>al aandacht geschonk<strong>en</strong> aan hetvóórkom<strong>en</strong> <strong>van</strong> systemische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Verder aan de medicatie, operatieve ingrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> traumata(zie Bijlage 1).Het is <strong>van</strong> belang de initiële <strong>diagnostiek</strong> te richt<strong>en</strong> op de meest <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong>. Om tediffer<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde frequ<strong>en</strong>t <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> zijn volg<strong>en</strong>s de werkgroep devolg<strong>en</strong>de diagnostische stapp<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel:• Scleritis-patiënt<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de standaardscre<strong>en</strong>ing (zie Bijlage 3).• Verwijz<strong>en</strong> naar de reumatoloog, dan wel internist bij afwijk<strong>en</strong>de scre<strong>en</strong>ing.• VOK-punctie zeer zeld<strong>en</strong> bij verd<strong>en</strong>king op infectieuze oorzaak of als immuunsuppressie ge<strong>en</strong> effectresulteert <strong>en</strong> de scleritis verergert.• Ultrasonografie speelt e<strong>en</strong> belangrijke rol bij het stell<strong>en</strong> <strong>van</strong> de diagnose scleritis posterior, <strong>voor</strong>al in diegevall<strong>en</strong> waar fundoscopische afwijking<strong>en</strong> (chorioidea-plooi<strong>en</strong>, papiloedeem, choroid-effusion <strong>en</strong> ablatioretinae) niet evid<strong>en</strong>t zijn, <strong>en</strong> bij het vervolg<strong>en</strong> <strong>van</strong> de therapie. De belangrijkste bevinding bij hetultrasonografische onderzoek is de verdikking <strong>van</strong> de sclera. Deze verdikking kan meer of minderuitgesprok<strong>en</strong> zijn <strong>en</strong> kan diffuus of plaatselijk zijn. Dit laatste wordt gezi<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> nodulaire scleritis. Deverdikte sclera is veelal hoogreflectief <strong>en</strong> regelmatig <strong>van</strong> structuur. Vaak is er ook sprake <strong>van</strong>episclerale ontsteking, die zich uit in het zichtbaar word<strong>en</strong> <strong>van</strong> de ruimte <strong>van</strong> T<strong>en</strong>on, <strong>voor</strong>al temporaal.Ook de retina <strong>en</strong> de chorioidea zijn verdikt. Het karakteristieke USG patroon bestaat uit vochtophoping<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200745


ond de nervus opticus, gepaard met vocht in de ruimte <strong>van</strong> T<strong>en</strong>on in de achterpool. Dit is hetzog<strong>en</strong>aamde "T sign" 7,20,21 .• Ev<strong>en</strong>tueel verwijzing naar specialistisch c<strong>en</strong>trum, m.n. bij recidiver<strong>en</strong>de <strong>en</strong> necrotiser<strong>en</strong>de scleritis.5.2.2 Differ<strong>en</strong>tiaal diagnoseEpiscleritis• Scleritis• Uveitis anterior• ConjunctivitisScleritis• Episcleritis• Lymfoom• Acuut glaucoom• Corpus ali<strong>en</strong>um / keratitis (onderscheid d.m.v. druppel oxybuprocaine).Tabel 5.1 <strong>Richtlijn</strong> om episcleritis <strong>van</strong> scleritis te differ<strong>en</strong>tier<strong>en</strong>.EpiscleritisScleritisKlacht<strong>en</strong>• Op jongere leeftijd• Acuut• Vervel<strong>en</strong>d, dof gevoel, irritatie of corpusali<strong>en</strong>um gevoel• Epifora• Oudere leeftijd i.h.a.• Ontstaat geleidelijk aan <strong>en</strong> pijn neemttoe in de nacht <strong>en</strong> ocht<strong>en</strong>d• Doffe, bor<strong>en</strong>de pijn uitstral<strong>en</strong>d naarkaak, tand<strong>en</strong> <strong>en</strong> oor a• Afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> gezichtsvermog<strong>en</strong>Klinische symptom<strong>en</strong>• Normale visus• Dilatatie episclerale vat<strong>en</strong>• Oedeem episclera• Verlaagde visus (mogelijk-)• Dilatatie (epi-)sclerale <strong>en</strong> conjunctivalevat<strong>en</strong> diffuus of in e<strong>en</strong> sector• Sclerale noduli ev<strong>en</strong>tueel• Mogelijk necrose• Blauwe indruk sclera• Met/zonder:-Corneaverandering<strong>en</strong> b- Uveitis- Cataract- Subretinale granulom<strong>en</strong>- Exsudatieve ablatie c- Proptosis met gestoorde motiliteit- Hyperopisatie(bij scleritis posterior)Onderzoek ter differ<strong>en</strong>tiatie1. met f<strong>en</strong>ylefrine-druppels2. spleetlamp / roodvrij licht• Oppervlakkige vat<strong>en</strong> vernauw<strong>en</strong>, delesie verbleekt• Episcleraal oedeem kleurt geel• Oppervlakkige vat<strong>en</strong> vernauw<strong>en</strong>; desclerale vat<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> verwijd• Episcleraal oedeem kleurt zeld<strong>en</strong> geelascleromalacia perforans geeft zeer weinig klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> extreem veel pijn bij necrotiser<strong>en</strong>de scleritisbperifere ulceratieve keratitis, perifere groev<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of keratolysiscDD: amelanotische chorioidale massa, retinabloeding<strong>en</strong>, chorioideaplooi<strong>en</strong>, choroidal detachm<strong>en</strong>t5.3 Therapie<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200746


5.3.1 Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwingConclusieNiveau 4Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> RCT’s gevond<strong>en</strong> over therapie bij scleritis. De hieronder beschrev<strong>en</strong>adviez<strong>en</strong> zijn alle gebaseerd op cons<strong>en</strong>sus <strong>van</strong> de werkgroep.5.3.2 Aanbeveling<strong>en</strong>De werkgroep adviseert het volg<strong>en</strong>de:Episcleritis• Indi<strong>en</strong> mild: alle<strong>en</strong> kunsttran<strong>en</strong>• Bij ernstiger vorm<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> zwak glucocorticoïd topicaal (bv. fluormetholon) - zeld<strong>en</strong> is e<strong>en</strong>sterker glucocorticoïd nodig <strong>en</strong> zeer zeld<strong>en</strong> NSAID’s bv. ibuprof<strong>en</strong> 3-4 dd 200-600 mg p.o• Follow-up: bij episcleritis e<strong>en</strong> controleafspraak mak<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> aantal wek<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij gebruik <strong>van</strong>glucocorticoïd<strong>en</strong> regelmatig (m.n. ook om de oogdruk te controler<strong>en</strong>) 2 .ScleritisWanneer e<strong>en</strong> associatie wordt gevond<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> systemische aando<strong>en</strong>ing is het uiteraard <strong>van</strong>belang deze in sam<strong>en</strong>werking met de internist te behandel<strong>en</strong>. Deze <strong>behandeling</strong> bestaat veelaluit e<strong>en</strong> combinatie <strong>van</strong>:1. NSAID’s: start<strong>en</strong> met b.v. flurbiprof<strong>en</strong> 2 dd 100 mg p.o.; wanneer er ge<strong>en</strong> reactie is, ev<strong>en</strong>tueelswitch<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> ander preparaat (indomethacine, ibuprof<strong>en</strong>, naprox<strong>en</strong>)2. Systemisch glucocorticoïd<strong>en</strong> (prednison) <strong>en</strong> immuunsuppressieve therapie in de vorm <strong>van</strong>cyclofosfamide, methotrexaat, ciclosporine, azathioprine of infliximab 22-26 i.o.m. internist ofdoor verwijzing naar specialistisch c<strong>en</strong>trum (zie Bijlage 7).De therapie di<strong>en</strong>t vaak zeer lang te word<strong>en</strong> volgehoud<strong>en</strong> 3 (soms meer dan één jaar).Het gev<strong>en</strong> <strong>van</strong> bisfosfonat<strong>en</strong> bij <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> > 3 mnd is discutabel i.v.m. de mogelijkebijwerking <strong>van</strong> deze middel<strong>en</strong> in de vorm <strong>van</strong> e<strong>en</strong> scleritis.• Protectie in de vorm <strong>van</strong> e<strong>en</strong> beschermbril is aanbevol<strong>en</strong> bij ernstige verdunning <strong>van</strong> de sclera<strong>en</strong> risico op perforatie 27 .• Lange tijd is gedacht dat er e<strong>en</strong> contra-indicatie bestond <strong>voor</strong> parabulbaire injecties metglucocorticoïd<strong>en</strong>. Hoewel er nog weinig over gepubliceerd is, is dit <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> deel weerlegd 28-30 . Door de werkgroep wordt geadviseerd dit uit te lat<strong>en</strong> voer<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum.• Follow-up: Bij e<strong>en</strong> patiënt met scleritis hangt de follow-up af <strong>van</strong> de ernst <strong>van</strong> de aando<strong>en</strong>ing.Het afnem<strong>en</strong> <strong>van</strong> de pijn is e<strong>en</strong> tek<strong>en</strong> <strong>van</strong> respons op de <strong>behandeling</strong>, ook al lijk<strong>en</strong> deontstekingsverschijnsel<strong>en</strong> onveranderd.Criteria <strong>voor</strong> doorverwijz<strong>en</strong> naar gespecialiseerd uveitisc<strong>en</strong>trum:• Ernstige vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> scleritis als necrotiser<strong>en</strong>de scleritis• In geval <strong>van</strong> refractaire vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> nodulaire scleritis wordt aanbevol<strong>en</strong> de patiënt teverwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum o.a. <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> biopsie om lymfoom uit te sluit<strong>en</strong>.• Scleritis niet reager<strong>en</strong>d op de ingestelde therapie• Sclera perforatie• Geadviseerd wordt terughoud<strong>en</strong>d te zijn met het uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> operatieve ingrep<strong>en</strong> bijpatiënt<strong>en</strong> met scleritis. Wanneer hier toch e<strong>en</strong> indicatie bestaat is het advies deze uit tevoer<strong>en</strong> onder immuunsuppressieve therapie <strong>en</strong> bij <strong>voor</strong>keur in e<strong>en</strong> specialistisch c<strong>en</strong>trum.Als complicatie kan zich melting <strong>van</strong> de cornea <strong>en</strong> sclera <strong>voor</strong>do<strong>en</strong>. (Voor patiënt<strong>en</strong> metscleritis geld<strong>en</strong> dezelfde adviez<strong>en</strong> als <strong>voor</strong> operatieve ingrep<strong>en</strong> bij uveitispatiënt<strong>en</strong> - zie:Ingrep<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met uveitis p. 50).• Indicaties <strong>voor</strong> andere operaties dan cataract• Refractair secundair glaucoom bij steroïdresponders of secundaire effect<strong>en</strong> op hettrabeculum<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200747


5.4 Overige overweging<strong>en</strong>De werkgroep adviseert alert te zijn op mogelijke complicaties welke gerelateerd zijn aan de locatie <strong>en</strong> deernst <strong>van</strong> de scleritis. M.n. de necrotiser<strong>en</strong>de vorm kan ernstige complicaties gev<strong>en</strong> 4,15 .• Cataract (meestal subcapsulair posterior; 10-15%), uveitis (in 40%) ev<strong>en</strong>tueel met cystoid maculaoedeem,glaucoom door trabeculitis, ciliochorioidale effusie, PAS, <strong>en</strong> bij steroïdresponders (10-15%)interstitiële keratitis of e<strong>en</strong> perifere ulceratieve keratitis (bij anterieure scleritis).• Verdunning <strong>van</strong> de cornea <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel perforatie bij de ziekte <strong>van</strong> Weg<strong>en</strong>er.• Verhoogde intraoculaire druk (bij trabeculitis, bij posterieure scleritis (geslot<strong>en</strong> kamerhoek) met e<strong>en</strong>forse sereuze ablatio <strong>en</strong> verplaatsing <strong>van</strong> het l<strong>en</strong>s-irisdiafragma, i.g.v. uveitis met iris bombé doorposterieure synechiae) <strong>en</strong> verlaagde intraoculaire druk bij cyclitis.• Verdunning <strong>van</strong> de sclera met vorming <strong>van</strong> e<strong>en</strong> stafyloom (mild bij diffuse of nodulaire vorm<strong>en</strong>; ernstigbij necrotiser<strong>en</strong>de scleritis).• Ischemie <strong>van</strong> het anterieure segm<strong>en</strong>t (zeldzaam; bij de necrotiser<strong>en</strong>de vorm).• Posterieure scleritis: perman<strong>en</strong>t verlies <strong>van</strong> de visus (tot 30% door atrofie <strong>van</strong> de nervus opticus, ofirreversibele verandering<strong>en</strong> in de macula) 7 .5.5 Literatuur1. Williamson J. Incid<strong>en</strong>ce of eye disease in cases of connective tissue disease. Trans Ophthalmol SocUK 1974;94:742- 52.2. Akpek EK, Uy HS, Christ<strong>en</strong> W, Gurdal C, Foster CS. Severity of episcleritis and systemic diseaseassociation. Ophthalmology 1999;106:729-31.3. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatm<strong>en</strong>tresults. Am J Ophthalmol 2000;130:469-76.4. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology1994;101:389-96.5. Foster C, Sainz de la Maza M, Watson PG. Scleritis. Diagnosis and treatm<strong>en</strong>t. Instruction CourseAnnual Meeting, American Academy of Ophthalmology. New Orleans, Louisiana, November 11-14,2001.6. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of pati<strong>en</strong>ts with scleritis for systemicdisease. Ophthalmology 2004;111:501-6.7. McCluskey PJ, Watson PG, Lightman S, Haybittle J, Restori M, Branley M. Posterior scleritis. Clinicalfeatures, systemic associations, and outcome in a large series of pati<strong>en</strong>ts. Ophthalmol 1999;106:2380-6.8. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 1976;60:163-91.9. Isaak BL, Liesegang TJ, Michet CJ Jr. Ocular and systemic findings in relapsing polychondritis.Ophthalmology 186;93:681-9.10. Bull<strong>en</strong> CL, Liesegang TJ, McDonald TJ, DeRee RA. Ocular complications of Weg<strong>en</strong>er’sgranulomatosis. Ophthalmology 1983;90:279-90.11. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, Wolff SM. The ocular manifestations of Weg<strong>en</strong>er’sgranulomatosis. Fifte<strong>en</strong> years experi<strong>en</strong>ce and review of the literature. Am J Med 1977;63:131-41.12. McGavin DD, Williamson J, Forrester JV, Foulds WS, Buchanan WW, Dick WC, Lee P, MacSwe<strong>en</strong>RN, Whaley K. Episcleritis and scleritis. A study of their clinical manifestations and association withrheumatoid arthritis. Br J Ophthalmol 1976;60:192-226.13. Hoang-Xuan T, Foster CS, Rice BA. Scleritis in relapsing polychondritis. Response to therapy.Ophthalmology 1990;97:892-8.14. Pavésio CE, Meier FM. Systemic disorders associated with episcleritis and scleritis. Curr OpinOphthalmol 2001;12:471-8. Review.15. McCluskey PJ, Wakefield D. Scleritis and episcleritis. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, eds.Ocular infection and immunity. St Louis: Mosby 1996;53:642-62.16. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Adverse ocular drug reactions rec<strong>en</strong>tly id<strong>en</strong>tified by the NationalRegistry of Drug-Induced Ocular Side Effects. Ophthalmology 2004;111:1275-9.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200748


17. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, andtreatm<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with recurr<strong>en</strong>t ocular manifestations of Reiter's syndrome. Ophthalmology2003;110:1764-9.18. Riono WP, Hidayat AA, Rao NA. Scleritis. A clinicopathologic study of 55 cases. Ophthalmology1999;106:1328-33.19. Van der Lelij A. Ocular pres<strong>en</strong>tations in systemic vasculitis. In: Ocular and systemic complications ofconnective tissue disease and vasculitis. Red.: De Keizer RJW, Boerhaave Commissie, Leid<strong>en</strong>, 2001;51-63.20. Watson PG, Hazleman BL, Pavésio CE, Gre<strong>en</strong> WR. Investigation of scleral disease; Ultrasonography.In: The sclera and systemic disorders. 2nd ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann, 2004, ch. 5, 107-13.21. Heilig<strong>en</strong>haus A, Schilling M, Lung E, Steuhl KP. Ultrasound biomicroscopy in scleritis. Ophthalmology1998;105:527-34.22. Heilig<strong>en</strong>haus A, Duck N, Michel D, Hudde T, Koch J, Steuhl KP. Indikation und Wirksamkeit einerImmunsuppression bei Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> mit Skleritis. Klin Monatsbl Aug<strong>en</strong>heilkd. 2003;220:471-80.23. Murphy CC, Ayliffe WH, Booth A, Makanjuola D, Andrews PA, Jayne D. Tumor necrosis factor αblockade with infliximab for refractory uveitis and scleritis. Ophthalmology 2004;111:352-6.24. S<strong>en</strong> HN, Suhler EB, Al-Khatib SQ, Djalilian AR, Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Buggage RR. Mycoph<strong>en</strong>olate mofetilfor the treatm<strong>en</strong>t of scleritis. Ophthalmology 2003;110:1750-5.25. Jayne D. Evid<strong>en</strong>ce-based treatm<strong>en</strong>t of systemic vasculitis. Rheumatology 2000;39:585-95.26. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. An analysis of therapeutic decison for scleritis.Ophthalmology 1993;100:1372-6.27. Episcleritis and scleritis. In: Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS, eds. The Wills Eye Manual: officeand emerg<strong>en</strong>cy room diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of eye disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2004;5:99-102.28. Tu EY, Culbertson WW, Pflugfelder SC, Huang A, Chodosh. Therapy of nonnecrotizing anteriorscleritis with subconjunctival corticosteroid injection. Ophthalmology 1995;102:718-24.29. Croasdale CR, Brightbill FS. Subconjunctival corticosteroid injections for nonnecrotizing anteriorscleritis. Arch Ophthalmol 1999;117:966-8.30. Zamir E, Read RW, Smith RW, Wang RC, Rao NA. A prospective evaluation of subconjunctivalinjection of triamcinolone acetonide for resistant anterior scleritis. Ophthalmology 2002;109:798-805.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200749


Hoofdstuk 6Ingrep<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met uveitisDr. A. <strong>van</strong> der Lelij6.1 Intraoculaire chirurgieInleidingE<strong>en</strong> operatie bij e<strong>en</strong> uveitispatiënt br<strong>en</strong>gt grotere risico’s met zich mee dan e<strong>en</strong> operatie bij e<strong>en</strong> nietuveitispatiënt.Vanwege deze grotere risico’s di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> afweging te word<strong>en</strong> gemaakt tuss<strong>en</strong> de <strong>voor</strong>- <strong>en</strong>nadel<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> operatie. E<strong>en</strong> te conservatieve houding kan ook nadelig <strong>voor</strong> de patiënt zijn. Wanneer hetniet goed mogelijk is om de fundus te beoordel<strong>en</strong> <strong>van</strong>wege cataract of troebeling<strong>en</strong> <strong>van</strong> het CV kan devisus o.a. door persister<strong>en</strong>d CME verlor<strong>en</strong> gaan 1,2 . De kans op complicaties als nastaar (gerapporteerd tot62% 3 ), CME, vorming <strong>van</strong> epiretinale membran<strong>en</strong>, netvliesloslating<strong>en</strong> <strong>en</strong> hypotonie kom<strong>en</strong> in hogerefrequ<strong>en</strong>ties <strong>voor</strong> dan bij patiënt<strong>en</strong> zonder uveitis.Aanbeveling<strong>en</strong>• E<strong>en</strong> cataractoperatie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> wordt bij <strong>voor</strong>keur uitgevoerd bij e<strong>en</strong> patiënt, die e<strong>en</strong> drietalmaand<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> recidief heeft gehad 3 . Diverse studies hebb<strong>en</strong> aangetoond, dat og<strong>en</strong> die e<strong>en</strong>phacoemulsificatie hadd<strong>en</strong> ondergaan, minder postoperatieve ontsteking vertoond<strong>en</strong> dan bij e<strong>en</strong>conv<strong>en</strong>tionele extracapsulaire cataractoperatie 4-6 .• M.b.t. de procedure: Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om cataractoperaties uit te voer<strong>en</strong> onder e<strong>en</strong> paraplu <strong>van</strong>glucocorticoïd<strong>en</strong> of profylactisch te behandel<strong>en</strong> met anti-virale, dan wel anti-parasitaire medicatie(zie Tabel 6.1) op <strong>voor</strong>waarde, dat patiënt 3 maand<strong>en</strong> in remissie is, al dan niet met locale ofsystemische medicatie. Het type intra-oculaire kunstl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> (IOL’s): De werkgroep beschouwt e<strong>en</strong> cataractoperatiezonder implantatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> IOL als obsoleet 6-8 . Hierbij di<strong>en</strong>t aangetek<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong>:- De zgn. surface-modified intraoculaire l<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> <strong>voor</strong>del<strong>en</strong> 9,10 .- Eén zgn. ‘multic<strong>en</strong>ter randomized comparative interv<strong>en</strong>tional case series’, waarbij typ<strong>en</strong>IOL’s werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> hydrofobe acrylaat IOL het best presteerdev.w.b. ontsteking tot drie maand<strong>en</strong> postoperatief. De lange termijn werd niet onderzocht 11 .- In dezelfde studie constateerde m<strong>en</strong> nastaar in 34% totaal met de hoogste incid<strong>en</strong>tie in desilicone IOL groep (na 6 maand<strong>en</strong>).- Soms is het nodig de kunstl<strong>en</strong>s te explanter<strong>en</strong> 12 Postoperatief wordt patiënt behandeld met i.h.a. glucocorticoïd druppels (b.v. prednisolonacetaat), antibiotica druppels (b.v. tobramycine) <strong>en</strong> kortwerk<strong>en</strong>de mydriatica (als tropicamide0.5% <strong>en</strong>/of f<strong>en</strong>ylefrine 5%).<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200750


De post-operatieve controles: Met het beleid zoals hier vermeld di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> zich te realiser<strong>en</strong>, datm.n. de eerste dag<strong>en</strong> na de operatie het oog in het algeme<strong>en</strong> rustig zal blijv<strong>en</strong>. De ontstekingkan juist na e<strong>en</strong> aantal dag<strong>en</strong> opvlamm<strong>en</strong>. Daarom wordt aanbevol<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> vaker dangewoonlijk te controler<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> <strong>voor</strong>beeld <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> schema is: na 5-7 dag<strong>en</strong>, na 2 wek<strong>en</strong> <strong>en</strong> na 4wek<strong>en</strong>.• Door de werkgroep wordt geadviseerd om operaties anders dan cataractoperaties uit te lat<strong>en</strong> voer<strong>en</strong> ine<strong>en</strong> gespecialiseerd c<strong>en</strong>trum.Tabel 6.1Advies m.b.t. mogelijke pre- <strong>en</strong> postoperatieve medicam<strong>en</strong>teuze therapie bij cataractoperaties<strong>van</strong> uveitis-patiënt<strong>en</strong> a .Dosis + frequ<strong>en</strong>tie Wijze <strong>van</strong> toedi<strong>en</strong>ing Start therapie Opmerkingtriamcinolon 40 mg éénmalig subconjunctivaal ofsubt<strong>en</strong>onaal7-10 dag<strong>en</strong> pre-op. -prednison 30-40 mg 10 dag<strong>en</strong> b p.o 1-2 dag<strong>en</strong> pre-op. bij onderhoudsdosering<strong>en</strong>< 30 mg ophog<strong>en</strong> tot 40 mgvalaciclovir500 mg 2 dd Ip.o.minimaal 1 week pre-op.bij HSV - uveitis500 mg 2 dd IIidemidembij VZV - uveitisPyrimethamine c25 mg 2 dd Ip.o.1 week pre-op.bij Toxoplasma - chorioretinitis(1 e dag 2 dd II)+ folinezuur15 mg 1 dd Ip.o.idema bij e<strong>en</strong> patiënt met e<strong>en</strong> heterochrome iridocyclitis <strong>van</strong> Fuchs kan word<strong>en</strong> volstaan met e<strong>en</strong> betamethason acetaat sub-t<strong>en</strong>on injectiedirect aansluit<strong>en</strong>d aan de operatie.bkan abrupt gestopt word<strong>en</strong> na 10 dag<strong>en</strong> of tot reeds gebruikte onderhoudsdosering word<strong>en</strong> teruggebracht.ckan ook ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door cotrimoxazol of azithromycine.6.2 Diagnostische <strong>voor</strong>ste oogkamer punctie (VOK-punctie)De VOK-punctie is e<strong>en</strong> relatief e<strong>en</strong>voudige procedure welke weinig risico met zich mee br<strong>en</strong>gt <strong>en</strong> metbehulp <strong>van</strong> lokale verdoving op de behandelkamer <strong>van</strong> de polikliniek uitgevoerd mag/kan word<strong>en</strong>. Depunctie is het e<strong>en</strong>voudigst uit te voer<strong>en</strong> m.b.v. e<strong>en</strong> operatiemicroscoop of loupe-bril, waarbij de patiënt zichin e<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>de positie bevindt. Geadviseerd wordt <strong>voor</strong>afgaand aan de punctie 5% povidone-jodiumoplossing in de bov<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> onderste fornix te druppel<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> lidspeculum te gebruik<strong>en</strong> om de oogled<strong>en</strong>te spreid<strong>en</strong> 13 . E<strong>en</strong> pre-incisie tot aan de membraan <strong>van</strong> Descemet parallel aan de iris m.b.v. e<strong>en</strong> 3 mm 15°micro-mes (Beaver®) wordt aanbevol<strong>en</strong>. Met behulp <strong>van</strong> e<strong>en</strong> tuberculinespuitje met e<strong>en</strong> 27 G x 1.2” naaldkan 100-200 µl <strong>voor</strong>ste oogkamerwater word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>. Na de procedure kan e<strong>en</strong> zalfverbandaangelegd gedur<strong>en</strong>de 30 minut<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> harde dop word<strong>en</strong> geplaatst. De VOK-punctie wordt bij <strong>voor</strong>keurverricht bij e<strong>en</strong> patiënt met e<strong>en</strong> nauwe pupil. Echter, in e<strong>en</strong> studie naar de complicaties <strong>van</strong> e<strong>en</strong> VOK-<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200751


punctie bij 361 patiënt<strong>en</strong>, <strong>van</strong> wie 2/3 in mydriasis, werd de punctie zonder problem<strong>en</strong> verricht bij e<strong>en</strong> wijdepupil 36 .Het <strong>voor</strong>ste oogkamerwater kan o.a. onderzocht word<strong>en</strong> op herpesviruss<strong>en</strong>, Toxoplasma gondii <strong>en</strong>Rubellavirus. De aanwezigheid <strong>van</strong> DNA wordt bepaald m.b.v. de PCR <strong>en</strong> de intraoculaire productie <strong>van</strong>antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> deze micro-organism<strong>en</strong> wordt bepaald met de Goldmann-Witmer coefficiënt (GWc). E<strong>en</strong>GWc > 3 wordt als positief beschouwd 14,15 . De analyse kan uitgevoerd word<strong>en</strong> in 2 Nederlandselaboratoria * .Bij e<strong>en</strong> diagnostische VOK-punctie word<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> profylactische maatregel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, anders danjoodpovidon <strong>voor</strong> het uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> de punctie.6.3 LasertherapiePatiënt<strong>en</strong> met chronische uveitis kunn<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> Nd:YAG-laser posterieure capsulotomie of perifereiridectomie e<strong>en</strong> opvlamming <strong>van</strong> de ontsteking krijg<strong>en</strong>, die gepaard kan gaan met e<strong>en</strong> visusdaling 16 .Aanbevol<strong>en</strong> wordt deze patiënt<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s kortdur<strong>en</strong>d immuunsuppressief te behandel<strong>en</strong> metbij<strong>voor</strong>beeld betamethasonacetaat subconjunctivaal of subt<strong>en</strong>onaal (of ev<strong>en</strong>tueel zelfs prednison 30 mggedur<strong>en</strong>de 1 week). Daarbij di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> zich te realiser<strong>en</strong>, dat b.v. e<strong>en</strong> perifere iridectomie na e<strong>en</strong> aantaldag<strong>en</strong> reeds niet meer pat<strong>en</strong>t kan zijn.In principe is e<strong>en</strong> lasertrabeculoplastiek (LTP) gecontraïndiceerd bij uveitis-patiënt<strong>en</strong>.6.4 Refractiechirurgiezie Cons<strong>en</strong>sus mei 2003 Refractiechirurgie <strong>van</strong> het Nederlands Gezelschap Refractie Chirurgie NOGhttp://www.oogheelkunde.org/uploads/395/161/cons<strong>en</strong>sus_Refractiechirurgiedefinitief.doc6.5 Literatuur1. Foster CS, Rashid S. Managem<strong>en</strong>t of coincid<strong>en</strong>t cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol2003;14:1-6. Review.2. Vianna RN, Ozdal PC, Filho JP, V<strong>en</strong>tura MP, Saraiva VS, Desch<strong>en</strong>es J. Longterm follow-up ofpati<strong>en</strong>ts with multifocal choroiditis and panuveitis. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:748-53.3. Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM. Role of surgery in the pati<strong>en</strong>t with uveitis. In: Nuss<strong>en</strong>blatt RB, WhitcupSM, eds. Uveitis: Fundam<strong>en</strong>tals and clinical practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby,2004,137-54.4. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Gupta A, Gupta A. Phacoemulsification in pati<strong>en</strong>ts with Fuchs'heterochromic uveitis. J Cataract Refract Surg 2002;28:1372-8.5. Estafanous MF, Lowder CY, Meisler DM, Chauhan R. Phacoemulsification cataract extraction andposterior chamber l<strong>en</strong>s implantation in pati<strong>en</strong>ts with uveitis. Am J Ophthalmol 2001;131:620-5.6. Meier FM, Tuft SJ, Pavesio CE. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:365-73.7. Javadi MA, Jafarinasab MR, Araghi AA, Mohammadpour M, Yazdani S. Outcomes ofphacoemulsification and in-the-bag intraocular l<strong>en</strong>s implantation in Fuchs' heterochromic iridocyclitis. JCataract Refract Surg 2005;31:997-1001.8. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular l<strong>en</strong>s implantation in pati<strong>en</strong>ts withuveitis. Ophthalmology 1989;96:281-8.9. Lard<strong>en</strong>oye CW, <strong>van</strong> der Lelij A, Ber<strong>en</strong>dschot TT, Rothova A. A retrospective analysis of heparinsurface-modifiedintraocular l<strong>en</strong>ses versus regular polymethylmethacrylate intraocular l<strong>en</strong>ses inpati<strong>en</strong>ts with uveitis. Doc Ophthalmol 1997;92:41-50.10. Tabbara KF, Al-Kaff AS, Al-Rajhi AA, Al-Mansouri SM, Badr IA, Chavis PS, Al-Omar OM. Heparinsurface-modified intraocular l<strong>en</strong>ses in pati<strong>en</strong>ts with inactive uveitis or diabetes. Ophthalmology1998;105:843-5.* 1. Klinische Virologie, UMC Utrecht, HP G04.428, Heidelberglaan 100, 3584 CX, Utrecht, tel 030 2508435,deptviro@lab.umcutrecht.nl 030 2509111 sein 3816 of 17622. Virologisch Laboratorium, ErasmusMc, kamer L355, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam tel 010 4633461 www.virologie.nl52<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 2007


11. Alió JL, Chipont E, B<strong>en</strong>Ezra D, Fakhry MA, International Inflammation Society Group of UveiticCataract Surgery, Comparative performance of intraocular l<strong>en</strong>ses in eyes with cataract and uveitis. JCataract Refractive Surg 2002;28:2096-2108.12. Harper SL, Foster CS. Intraocular l<strong>en</strong>s explantation in uveitis. Int Ophthalmol Clin 2000;40:107-16.13. Van der Lelij A, Rothova A. Diagnostic anterior chamber parac<strong>en</strong>tesis in uveitis: A safe procedure? BrJ Ophthalmol 1997;81:976-9.14. Kijlstra A, Luy<strong>en</strong>dijk L, Baarsma GS, Rothova A, Schweitzer CM, Timmerman Z et al. Aqueous humoranalysis as a diagnostic tool in Toxoplasma uveitis. Int Ophthalmol 1989;13:383-6.15. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, Van Loon AM, Schuller M, T<strong>en</strong> Dam-Van Loon NH, De Boer JH,Schuurman R, Weersink AJ. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coeffici<strong>en</strong>t analysis arecomplim<strong>en</strong>tary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2006;141:313-8.16. Herbort CP. Uveoscleritis after excessive neodymium YAG laser posterior capsulotomie. J CataractRefractive Surg 1994;20:80-1.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200753


Bijlage 1.Vrag<strong>en</strong>lijst uveitis patiënt<strong>en</strong>Patiënt<strong>en</strong>stickerBeroep:ALGEMEENVoelt u zich gezond?Is uw vader of moeder <strong>voor</strong> of tijd<strong>en</strong>s dezwangerschap <strong>van</strong> u, ziek geweest?In welk land b<strong>en</strong>t U gebor<strong>en</strong>Waar kom<strong>en</strong> uw <strong>voor</strong>ouders <strong>van</strong>daanHebb<strong>en</strong> zich problem<strong>en</strong> <strong>voor</strong>gedaantijd<strong>en</strong>s de zwangerschap, de geboorte ofjuist na uw geboorte?Welke ziekt<strong>en</strong> heeft u doorgemaakt?B<strong>en</strong>t u ooit opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis?Wanneer <strong>en</strong> wat was de red<strong>en</strong>?B<strong>en</strong>t u ooit geopereerd?Zo ja, weet u nog welke operaties?B<strong>en</strong>t u onder <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong>specialist?- Zo ja, welk specialisme?- Naam specialist <strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis:Gebruikt u medicijn<strong>en</strong>?- Welke <strong>en</strong> waar<strong>voor</strong>?B<strong>en</strong>t u allergisch <strong>van</strong> aard?- Zo ja, waar<strong>voor</strong>?Gebruikt u- Alcohol?- Drugs?- Sigarett<strong>en</strong> / sigar<strong>en</strong>?Kom<strong>en</strong> er in uw familie oogziektes <strong>voor</strong>?- Zo ja, welke?<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200754


Kom<strong>en</strong> er in uw familie andere ziektes<strong>voor</strong>?- Zo ja, welke?B<strong>en</strong>t u ooit in de trop<strong>en</strong> geweest?Heeft u ooit e<strong>en</strong> bloedtransfusie gehad?Heeft u huisdier<strong>en</strong>?- Zo ja, welke?HART EN VATENB<strong>en</strong>t u ooit bij e<strong>en</strong> hartspecialist geweest?Heeft u ooit hoge bloeddruk gehad?Heeft u ooit iets aan uw hart gehad?Heeft u ooit last <strong>van</strong> hartklopping<strong>en</strong>gehad?Heeft u dikke <strong>en</strong>kels ‘s avonds?Kunt u goed plat ligg<strong>en</strong>?LONGEN /KNOHeeft u ooit iets bijzonders aan uw long<strong>en</strong>gehad?Heeft u ooit e<strong>en</strong> Röntg<strong>en</strong>foto <strong>van</strong> delong<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>?- Zo ja, wanneer?- In welk ziek<strong>en</strong>huis?B<strong>en</strong>t u vaak verkoud<strong>en</strong>?Hoest u veel?Geeft u veel slijm op?Zat daar ooit bloed bij?B<strong>en</strong>t u kortademig?Alle<strong>en</strong> bij inspanning?Heeft u ooit TBC gehad of contact metiemand met TBC gehad?Heeft u ooit e<strong>en</strong> bijholteontsteking gehad?<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200755


MAAG EN DARMENHeeft u ongewild gewicht verlor<strong>en</strong>?- Zo ja, hoeveel kg?- In welke periode?Heeft u last <strong>van</strong> maagklacht<strong>en</strong>(zuurbrand<strong>en</strong>)?Heeft u vaak diarree?Heeft u ooit gezi<strong>en</strong>, dat u bloed bij deontlasting had?Heeft u ooit e<strong>en</strong> ontsteking <strong>van</strong> de lever(hepatitis) gehad?UROGENITAALHeeft u ooit iets bijzonders met de nier<strong>en</strong>gehad?Heeft u ooit blaasontsteking gehad?Heeft u ooit e<strong>en</strong> geslachtziekte gehad?- Zo ja, welke?- Waaruit bestond uw <strong>behandeling</strong>?ALLEEN VOOR VROUWENHeeft u e<strong>en</strong> normale m<strong>en</strong>struatie?B<strong>en</strong>t u zwanger geweest?- Zo ja, hoe vaak?- Zonder complicaties verlop<strong>en</strong>?B<strong>en</strong>t u nu zwanger?BEWEGINGSAPPARAATHeeft u ooit pijnlijke gewricht<strong>en</strong> gehad?Of dikke <strong>en</strong> gezwoll<strong>en</strong> gewricht<strong>en</strong>?Heeft u geregeld last <strong>van</strong>:- Rugpijn- Spierpijn?<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200756


HUIDHeeft u ooit huiduitslag gehad?Zo ja, weet u nog wat dat was?Heeft u ooit paarse bobbels op de b<strong>en</strong><strong>en</strong>gehad?Heeft u ooit gordelroos gehad?Heeft u ooit e<strong>en</strong> koortslip gehad?Heeft u ooit pijnlijke zweertjes in de mondgehad?Heeft u ooit pijnlijke zweertjes op degeslachtsdel<strong>en</strong> of de anus gehad?Heeft u last <strong>van</strong> overmatig haaruitval?Heeft u last <strong>van</strong> witte vlekk<strong>en</strong> op de huid,die niet meekleur<strong>en</strong> in de zon?B<strong>en</strong>t u ooit door e<strong>en</strong> teek gebet<strong>en</strong>?- Zo ja, ontstond er e<strong>en</strong> rode plek terplaatse?Heeft u rec<strong>en</strong>t contact gehad met iemand,die e<strong>en</strong> infectieziekte had? Bij<strong>voor</strong>beelde<strong>en</strong> kind met waterpokk<strong>en</strong>?Heeft u last <strong>van</strong> nachtzwet<strong>en</strong>?CENTRAAL ZENUWSTELSELHeeft u vaak hoofdpijn?Heeft u ooit e<strong>en</strong> periode <strong>van</strong> krachtsverlies<strong>van</strong> arm<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of b<strong>en</strong><strong>en</strong> doorgemaakt?Heeft u ooit e<strong>en</strong> periode <strong>van</strong>gevoelsverandering <strong>van</strong> de huidmeegemaakt?Heeft u het gevoel, dat u op watt<strong>en</strong> loopt?Heeft u last <strong>van</strong> oorsuiz<strong>en</strong>?Kunt u goed uw ev<strong>en</strong>wicht bewar<strong>en</strong>?Kunt u goed hor<strong>en</strong>?<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200757


Kunt u goed uw ledemat<strong>en</strong> beweg<strong>en</strong>?Heeft u ooit e<strong>en</strong> psychose gehad?Heeft u ooit hers<strong>en</strong>(-vlies)ontstekinggehad?<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200758


Bijlage 2Flowchart <strong>diagnostiek</strong> uveitis anteriorSYMPTOMEN TEST DIAGNOSESECTORATROFIE IRISNEEJAHSV-VZV GEASSOCIEERDE UVEITISANTERIOR cHLA-B27 TESTNEGPOS aHLA-B27 GEASSOCIEERDE UVEITISANTERIOR1. zonder systeemaando<strong>en</strong>ing2. bij de ziekte <strong>van</strong> Bechterew3. met het syndroom <strong>van</strong> Reiter4. geassocieerd met colitis ulcerosa / M. Crohn5. met psoriasis artropathieBij klacht<strong>en</strong> <strong>van</strong> lage rugpijn of rugpijn bijontwak<strong>en</strong>: consult reumatoloog overweg<strong>en</strong>HETEROCHROMIE IRIS [zondersyn post met/zonder IOP↑]NEEJAHETEROCHROME IRIDOCYCLITIS VANFUCHS cIOP↑ TIJDENS AANVALJAVOK-PUNCTIE [herhal<strong>en</strong>]HSV 1,2 , VZV, CMV, RubellaNEE NEGPOS b HerpesPOS b Rubellaev<strong>en</strong>tueelSYNDROOM VAN POSNER-SCHLOSSMAN cX-THORAX / MANTOUXaanvraag TBC-sarcoidosis?NEGPOSVERDENKING UVEITIS ANTERIOR o.b.vSARCOIDOSIS / TBCConsult internist / longartsGRANULOMATEUZE UVEITISJANEELUES-SEROLOGIE [TPHA]NEGPOSUVEITIS ANTERIOR DOOR SYFILIS /NEUROLUESConsult dermato-v<strong>en</strong>eroloog / neuroloogIDIOPATISCHE UVEITIS ANTERIORa 8,9% <strong>van</strong> de bevolkingis HLA-B27 positief 1b DNA pos <strong>en</strong>/of GWc ≥ 3c Voornamelijk unilateraal1. Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM. Elem<strong>en</strong>ts of the immune system and concepts of intraocular inflammatorydisease pathog<strong>en</strong>esis. In: Nuss<strong>en</strong>blatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis: Fundam<strong>en</strong>tals and clinical practice.3rd ed. St.Louis: Mosby, 2004,25.


Bijlage 3.Aanbevol<strong>en</strong> laboratorium- <strong>en</strong> röntg<strong>en</strong><strong>diagnostiek</strong> per type uveitisVOLWASSENENKINDERENBSE, CRP, Hb+ht, ery+indices, leuko’s+ diff,trombo’s, eosinofiel<strong>en</strong>Kreat, Na, KCa, urinezuurASAT,ALATANTERIOR INTERMEDIAIR POSTERIOR - PAN SCLERITIS+ + + ++ + + +HLA-B27_- / + 4 + +ZIE GETRAPTE SCREENING Bijlage 2ACE 1 +TPHA (Lues-serologie)Borrelia-serologieANA-pakket 2IgM reumafactor__+ + 6+ + + 6_+ - / + 4p- <strong>en</strong> c-ANCA _ __- / + 4 + ++ 6_+X-thorax 3 + + +_Urine op eiwit _ _ _+BIJZONDERHEDEN c.q.AANVULLENDE_+ 5_+ 5DIAGNOSTIEK1. Zonder biopt alle<strong>en</strong> suspecte diagnose <strong>van</strong> sarcoidosis2. Als + dan ook anti-ds DNA antistoff<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong>3. Bij verd<strong>en</strong>king op TBC ook Mantoux aanvrag<strong>en</strong>4. Alle<strong>en</strong> bij panuveitis5. Bij verd<strong>en</strong>king specifiek ziektebeeld: zie p 26 resp p.406. Op indicatie afhankelijk <strong>van</strong> klinisch beeld<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200760


Bijlage 4.Anti-herpes medicatieaciclovir(Zovirax®)famciclovir(Famvir®)valaciclovir(Zelitrex®)Biologische beschikbaarheid 15-30% 75% 50-65%Biotransformatie Ge<strong>en</strong> p<strong>en</strong>ciclovir aciclovirDosis (mg/dag)• HSV 5 x 400 3 x 250 [ 2 x 250] * 2 x 500-1000 [ 1 x 500] *• VZV 5 x 800 3 x 500 [ 1 x 500 ] * 3 x 1000 [ 1 x 1000] *t max ( hr) 0.9 -1.8 0.5-0.75 1-2t ½ (hr) 3 2 3NB.Deze tabel is alle<strong>en</strong> <strong>van</strong> toepassing op immuuncompet<strong>en</strong>te patiënt<strong>en</strong>* Onderhouds<strong>behandeling</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200761


Bijlage 5Gebruikte afkorting<strong>en</strong>ACE = angiot<strong>en</strong>sine converting <strong>en</strong>zymeAIDS = acquired immunodefici<strong>en</strong>cy syndromeANA = anti-nuclear antibodyAnti-TNF = anti-tumor necrosis factorAPMPPE = acute posterieure multifocale placoide pigm<strong>en</strong>t epitheliopathieARN = acute retinale necroseCME = cystoid macula oedeemCMV = cytomegalovirusCRP = C-reactive proteinFAG = fluoresc<strong>en</strong>tie angiogramGCA = giant cell arteriitis / arteriitis temporalisGWc= Goldmann Witmer coëffici<strong>en</strong>tHIV = human immunodefici<strong>en</strong>cy virusHSV = herpes simplex virusIBD = inflammatory bowel diseaseIOP = intraoculaire drukJIA = juv<strong>en</strong>iele idiopatische artritisKP = keratic precipitate – Descemetstipp<strong>en</strong>LTP = laser trabeculoplastiekNOG = Nederlands Oogheelkundig GezelschapNSAID = non-steroid anti-inflammatory drugOCT = Optische Coher<strong>en</strong>te TomografiePCR= Polymerase Chain ReactionPOHS = presumed ocular histoplasmosisPORN = progressive outer retinal necrosisRCT = randomised controlled trialsTBC = tuberculoseTINU = tubulointerstitial nephritis with uveitisTNF = tumor necrosis factorTPHA = treponema pallidum haemagglutinatie assaySINS = surgically-induced necrotizing scleritisSLE = systemische lupus erythematosusVZV = varicella zoster virusVDRL = v<strong>en</strong>eral disease research labVEP = visual evoked responsesVKH = Vogt Koyanagi HaradaVOK = <strong>voor</strong>ste oogkamer<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200762


Bijlage 6Zoekstrategie literatuurDoorzochtte databases zijn Pubmed, EMBASE, C<strong>en</strong>tral, <strong>en</strong> DARE (tot januari 2006)Onderstaand overzicht is <strong>van</strong> Pubmed. Hierin werd<strong>en</strong> 1428 treffers gevond<strong>en</strong> waar<strong>van</strong> 33 pot<strong>en</strong>tieelbruikbare RCT’s overblev<strong>en</strong> <strong>en</strong>, na kwalitatieve beoordeling, uiteindelijk 17 trials bruikbaar blek<strong>en</strong> <strong>voor</strong>onderbouwing <strong>van</strong> therapiekeuze <strong>voor</strong> uveitis anterior <strong>en</strong> uveitis posterior in de richtlijn. #51 Search #50 OR #37 OR #32 1428#50 Search #49 AND #47 AND #12 451#49 Search #48 OR #46 37101#48 Search sarcoidosis OR sarcoid*[tw] OR besnier*[tw] OR19240schaumann*[tw] OR boeck*[tw]#47 Search # 38 OR #39 OR #41 OR #42 367794#46 Search #44 OR #45 18004#45 Search toxoplasm*[tw] 18004#44 Search (ocular toxoplasmosis[tw]) 1234#43 Search ocular toxoplasmosis[tw] 1234#42 Search retinitis 11363#34 Search planit* 292#41 Search retinochorioidit* 15#40 Search retinochoritidis[tw] 0#39 Search chorioiditi* 21#38 Search chorioretinitis 2088#37 Search #12 AND #36 213#36 Search #33 OR #34 OR #35 587#35 Search (uveiti*[tw] AND intermediate[tw]) 338#33 Search intermediate uveitis 341#32 Search #31 AND #13 848#31 Search #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 678452OR #22 OR #25 OR #27 OR #28 OR 29 OR #30#30 Search methotrexat* 30499#29 Search methotrexates 2#28 Search methotrexate 30477#27 Search cyclo-sporids 7617#26 Search cyclosporids 0#25 Search cyclosporid* 3#24 Search cyclosporid 0#23 Search cyclosporide 0#22 Search corticosteroids 156267#21 Search corticosteroid* 48177#20 Search corticosteroid 150816#19 Search cocain* 23136#18 Search cocaine 23115#17 Search cocain 15#16 Search atropin* 34619#15 Search atropine 35177#14 Search atropin 148<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200763


#13 Search #11 AND #12 6643#12 Search (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial 3132489[pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] ORclinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR "clinical trial" [tw] OR((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask*[tw] OR blind* [tw])) OR "latin square" [tw] OR placebos [mh] ORplacebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] ORcomparative study [mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-upstudies [mh] OR prospective studies [mh] OR cross-over studies[mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT(animal [mh] NOT human [mh])#11 Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR#1033994#10 Search (iridocycli*) 1202#9 Search (kerato-uv*) 27#8 Search (keratouv*) 107#7 Search heterochrom*[tw] AND cyclit*[tw] 110#6 Search iriti*[tw] 1432#5 Search irido*[tw] 4344#4 Search heterochrom*[tw] 7434#3 Search cyclit*[tw] 396#2 Search uveiti*[tw] 11999#1 Search uveitis 22610<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200764


Bijlage 7Systemische <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> autoimmuun-oogziekt<strong>en</strong>Dr. M.P. <strong>van</strong> Hag<strong>en</strong>InleidingStudies met immuunsuppressiva in de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> autoimmuun-oogziekt<strong>en</strong> zijn schaars. Het ismoeilijk om grote aantall<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> te includer<strong>en</strong> omdat uveitis weinig <strong>voor</strong>komt <strong>en</strong> er is ge<strong>en</strong> “goud<strong>en</strong>standaard” therapie, waar e<strong>en</strong> nieuw medicijn mee kan word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>. Daarnaast maakt hetwissel<strong>en</strong>de natuurlijke beloop het moeilijk om de <strong>en</strong>e studie te vergelijk<strong>en</strong> met de andere.C<strong>en</strong>traal in de <strong>behandeling</strong> staan nog steeds de glucocorticoïd<strong>en</strong>.Hieronder word<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t toegepaste systemische immuunsuppressiva <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong>autoimmuun-oogziekt<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> waarbij de nadruk ligt op therapie met glucocorticoïd<strong>en</strong>. Omdat desystemische <strong>behandeling</strong> met immuunsuppressiva veel complicaties op intern gebied k<strong>en</strong>t, wordt er <strong>van</strong>uitgegaan dat systemische <strong>behandeling</strong> toegepast wordt in sam<strong>en</strong>spraak met e<strong>en</strong> internist of reumatoloog,die ervaring heeft met deze middel<strong>en</strong>.7.1. Glucocorticoïd<strong>en</strong>Glucocorticoïd<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in farmacologische doses gegev<strong>en</strong> om patiënt<strong>en</strong> met immunologischeafwijking<strong>en</strong> <strong>van</strong> het oog te behandel<strong>en</strong>. Veel <strong>van</strong> de farmacologische toepassing<strong>en</strong> zijn empirisch, hetklinische effect noch het mechanisme zijn duidelijk bevestigd. Chronische therapie heeft nogal watbijwerking<strong>en</strong>, dit varieert <strong>van</strong> suppressie <strong>van</strong> de hypothalamus-hypofyse-bijnier as <strong>en</strong> Cushing’s syndroomtot infecties <strong>en</strong> m<strong>en</strong>tale verandering<strong>en</strong>. Factor<strong>en</strong> die zowel invloed hebb<strong>en</strong> op het therapeutische effect alsop de bijwerking<strong>en</strong> omvatt<strong>en</strong>:• de farmacologische hoeveelhed<strong>en</strong> glucocorticoïd,• de dagelijkse dosering <strong>en</strong> tijdstip <strong>van</strong> de medicatie op de dag• de individuele verschill<strong>en</strong> in steroïdmetabolisme <strong>en</strong>• de duur <strong>van</strong> de <strong>behandeling</strong>De aanpak <strong>van</strong> glucocorticoïd-onttrekking om bijnierinsufficiëntie <strong>en</strong> de recidiver<strong>en</strong>de activiteit <strong>van</strong> deonderligg<strong>en</strong>de ziekte te <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>, wordt apart besprok<strong>en</strong>.7.1.1 Werking: algem<strong>en</strong>e immuunsuppressie7.1.2 Criteria <strong>voor</strong> <strong>behandeling</strong>• Acute noodzaakE<strong>en</strong> hoge dosering glucocorticoïd<strong>en</strong> kan met weinig risico toegepast word<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> paardag<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan daarom gebruikt word<strong>en</strong> in urg<strong>en</strong>te situaties.• Chronische therapieIn minder urg<strong>en</strong>te omstandighed<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> <strong>voor</strong>- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> glucocorticoïd <strong>voor</strong>zichtigword<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong>. Het ziektebeeld moet nauwkeurig gevolgd te word<strong>en</strong> om het therapeutische effect tebeoordel<strong>en</strong>. Glucocorticoïd<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> niet aan één stuk door word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> zonder nadelige65<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 2007


effect<strong>en</strong>. (zie tabel 7.1 <strong>voor</strong> het bijwerking<strong>en</strong>profiel). Bij<strong>voor</strong>beeld e<strong>en</strong> prednisondosering <strong>van</strong> 5 mg/dagkan al leid<strong>en</strong> tot botverlies.Tabel 7.1Belangrijkste bijwerking<strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>gewichtsto<strong>en</strong>ameinfecties o.a. activatie lat<strong>en</strong>te TBCvertraagde wondg<strong>en</strong>ezingonderdrukking bijnierfunctiediabetes mellitusremming <strong>van</strong> de groeiosteoporoseaseptische botnecrosemyopathiestriaecataractglaucoomhypert<strong>en</strong>sieatherosclerosepsychoseslapeloosheid, nervositeitTabel 7.2<strong>Richtlijn</strong> <strong>voor</strong> het gebruik <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>.ParameterAdviesMaximum orale dosering volwass<strong>en</strong>e60-80 mg/dagOnderhoudsdosering (volwass<strong>en</strong>e)≤10 mg/dagVoorbeeld <strong>van</strong> e<strong>en</strong> afbouwschemameer dan 40 mg/dag: verminder<strong>en</strong> met 10 mg/dag elke 1-2 wek<strong>en</strong>40-20 mg/dag: verminder<strong>en</strong> met 5 mg/dag elke 1-2 wek<strong>en</strong>20-10 mg/dag: verminder<strong>en</strong> met 2.5 mg/dag elke 1-2 wek<strong>en</strong>10-0 mg/dag: verminder<strong>en</strong> met 1 tot 2.5 mg/dag elke 1-4 wek<strong>en</strong>Controle Zie Tabel 7.5Aanvull<strong>en</strong>de <strong>behandeling</strong>Calcium 1000 mg <strong>en</strong> vitamine D 800 IU dagelijks;verder al<strong>en</strong>dronaat 70 mg per week of actonel 35 mg per week7.1.3 DoseringDosering <strong>en</strong> manier <strong>van</strong> toepassing zijn afhankelijk <strong>van</strong> de ernst <strong>van</strong> de ziekte.Glucocorticoïdtherapie wordt gewoonlijk toegepast in suprafysiologische dosering<strong>en</strong>.1. Par<strong>en</strong>terale therapie:Par<strong>en</strong>terale toepassing met hoge dosering<strong>en</strong> wordt toegepast in noodgevall<strong>en</strong>, zoals dreig<strong>en</strong>deblindheid. In e<strong>en</strong> dergelijk geval kan één gram methylprednisolon intrav<strong>en</strong>eus toegedi<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> (in 1uur, bij snellere toedi<strong>en</strong>ing zijn aritmieën <strong>en</strong> infarct beschrev<strong>en</strong>). Bij hypokaliemie di<strong>en</strong>t eerst hetserumkalium gecorrigeerd te word<strong>en</strong>.2. Orale therapie:<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200766


Orale toepassing wordt meestal gebruikt <strong>voor</strong> chronische therapie. Glucocorticoïd<strong>en</strong> word<strong>en</strong> snelopg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> relatief korte plasmahalfwaardetijd (1,5-5 uur), de biologischehalfwaardetijd is veel langer <strong>en</strong> is afhankelijk <strong>van</strong> het type glucocorticoïd. Deze verschill<strong>en</strong> in hun antiinflammatoirewerking zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 7.3. In geval <strong>van</strong> ernstige ontsteking waarbij bijv. demacula of nervus opticus bedreigd wordt, zal gestart word<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoge dosering glucocorticoïd<strong>en</strong>dwz. 1-2 mg prednison per kg of equival<strong>en</strong>t hier<strong>van</strong>. Milde immuunsuppressie wordt bereikt met 0.5mg/kg. De dosering wordt geleidelijk aan afgebouwd, de snelheid is afhankelijk <strong>van</strong> de klinischerespons. Nadat e<strong>en</strong> ernstige ontsteking in remissie is gekom<strong>en</strong> kan in de praktijk gewoonlijkafgebouwd word<strong>en</strong> met stapp<strong>en</strong> <strong>van</strong> 10 mg per week tot e<strong>en</strong> dagdosering <strong>van</strong> 40 mg per dag <strong>en</strong>vervolg<strong>en</strong>s met stapp<strong>en</strong> <strong>van</strong> 5 mg per week tot 15 mg <strong>en</strong> verder met stapp<strong>en</strong> <strong>van</strong> 2.5 mg tot 0 (zietabel 7.2).Tabel 7.3Relatieve anti-inflammatoire werking <strong>van</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>.Cortison 0.8Hydrocortison 1Prednison 4Methylprednisolon 5Triamcinolon 5Dexamethason 25Betamethason 25De eig<strong>en</strong> cortisol productie is ca. 13-20 mg per dag, overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>d met ± 4 mg prednison. Dit betek<strong>en</strong>tdat bij afbouw<strong>en</strong> <strong>van</strong>af 5 mg prednison onderhoudstherapie per dag de eig<strong>en</strong> bijnier weer tot productiemoet kom<strong>en</strong> <strong>van</strong> cortisol <strong>en</strong> er hypocorticisme-klacht<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ontstaan. Klacht<strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïdonttrekkinguit<strong>en</strong> zich meestal met misselijkheid <strong>en</strong> brak<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel gevolgd door hypot<strong>en</strong>sie <strong>en</strong>elektrolytstoorniss<strong>en</strong>.De om de andere dag dosering is bedacht in e<strong>en</strong> poging om deze ongew<strong>en</strong>ste bijwerking<strong>en</strong> <strong>en</strong> dagelijksechronisch hoge dosering<strong>en</strong> <strong>van</strong> glucocorticoïdtherapie te <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>. Helaas is de om de andere dagtherapie minder effectief bij patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> hoge dosering glucocorticoïd<strong>en</strong> nodig hebb<strong>en</strong>.Hoge dosering orale glucocorticoïd<strong>en</strong> wordt niet langer dan 1 maand gegev<strong>en</strong>. Als de ziekte <strong>van</strong> de patiëntverergert tijd<strong>en</strong>s hoge dosering prednison, of als er ge<strong>en</strong> respons optreedt na 2 tot 4 wek<strong>en</strong>, dan kan e<strong>en</strong>ander immuunsuppressief middel overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>7.1.4 Bijwerking<strong>en</strong> door chronisch glucocorticoïd gebruikHet doel <strong>van</strong> glucocorticoïd therapie is, net zoals met alle therapieën, om het maximale effect te behal<strong>en</strong>met e<strong>en</strong> minimum aan bijwerking<strong>en</strong>. De laatste zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 7.1.Zowel <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e als exog<strong>en</strong>e glucocorticoïd<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> negatieve weerslag door onderdrukking <strong>van</strong>hypothalamic corticotropin-releasing hormoon (CRH) productie <strong>en</strong> het hypofyse corticotropin (ACTH). Ditleidt tot bijnieratrofie <strong>en</strong> verlies <strong>van</strong> cortisol secretie.Patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> dosering glucocorticoïd hebb<strong>en</strong> gekreg<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de minder dan 2 wek<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>die behandeld zijn met “om de andere dag” glucocorticoïd therapie zijn niet at risk <strong>voor</strong> hypocorticisme.Zulke patiënt<strong>en</strong> hoev<strong>en</strong> niet getest te word<strong>en</strong> om hun bijnierfunctie te controler<strong>en</strong>. In geval <strong>van</strong> acutestress zoals e<strong>en</strong> operatie onder algehele anesthesie, moet indi<strong>en</strong> langer dan 14 dag<strong>en</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>toegepast zijn, e<strong>en</strong> glucocorticoïd<strong>en</strong>-stressschema toegepast word<strong>en</strong> in overleg met de anesthesist.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200767


Verminder<strong>en</strong> <strong>van</strong> de glucocorticoïd bijwerking<strong>en</strong>• Glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose:Reeds bij 5 mg prednison per dag bestaat e<strong>en</strong> toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> fractuurrisico. Hogere dosering<strong>en</strong>glucocorticoïd zull<strong>en</strong> tot sneller botverlies leid<strong>en</strong>, zeker als er meer risicofactor<strong>en</strong> <strong>voor</strong> osteoporoseaanwezig zijn. Ter prev<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose wordt geadviseerd:• Bisfosfonat<strong>en</strong>• Calcium• Vitamine D• Oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>: hierdoor kan het risico <strong>van</strong> myopathie <strong>en</strong> osteoporose verminder<strong>en</strong>.7.1.5 Contra-indicaties glucocorticoïd<strong>en</strong>:• overgevoeligheid <strong>voor</strong> prednison of <strong>voor</strong> e<strong>en</strong> compon<strong>en</strong>t <strong>van</strong> de oplossing of tablett<strong>en</strong>• infecties• maligniteit<strong>en</strong>7.1.6 Patiënteducatie• Waarschuw chirurg of tandarts vóór operatieve ingreep• Waarschuw als tek<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> infectie zich <strong>voor</strong>do<strong>en</strong>• Vermijd abrupte stopzetting wanneer m<strong>en</strong> lange-termijn therapie krijgt• Stop of verminder het medicijn niet zonder contact op te nem<strong>en</strong> met de arts• Draag e<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificatiekaart of armband bij U waarin staat dat U deze medicijn<strong>en</strong> gebruikt.Advies <strong>voor</strong> de praktijkPas de laagst mogelijk chronische dosering toeBouw bij gebruik <strong>van</strong> langer dan 2 wek<strong>en</strong> geleidelijk af, zie afbouwschemaNa langdurig gebruik e<strong>en</strong> glucocorticoïd-stressschema bij ingrep<strong>en</strong>Combinatie met NSAIDS verhoogt de kans op maagulceraOsteoporoseprev<strong>en</strong>tieAfbouw<strong>en</strong> <strong>van</strong> prednison is vrijwel altijd mogelijkOverige immuunsuppressiva7.2 Azathioprine ( Imuran® )7.2.1 Werking:• O.a. remming <strong>van</strong> de purinesynthese.• Remt RNA- <strong>en</strong> DNA-synthese.• Target: B- <strong>en</strong> T- lymfocyt<strong>en</strong>, immuunglobuline synthese.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200768


7.2.2 Indicatie: Immuunsuppressie met steroïdspar<strong>en</strong>d effect.7.2.3 Dosering: start 1 mg/kg, opvoer<strong>en</strong> tot 3 mg/kg.7.2.4 Controles: zie Tabel 7.57.2.5 Bijwerking<strong>en</strong>patroon:• Be<strong>en</strong>mergsuppressie• Infecties• Hepatitis• Pancreatitis• Gastro-intestinale toxiciteit• Overgevoeligheid7. 3 Methotrexaat ( Ledertrexaat® )7.3.1 Werking:• Antagonist foliumzuurafhankelijke <strong>en</strong>zym<strong>en</strong>• Remt RNA- <strong>en</strong> DNA-synthese• Target: B- <strong>en</strong> T-lymfocyt<strong>en</strong>, immuunglobulinesynthese7.3.2 Indicatie: Immuunsuppressie7.3.3 Dosering: start 10 mg per week, na zes wek<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel opvoer<strong>en</strong> tot 25 mg per week p.o. of s.c.Foliumzuur 1mg per dag toevoeg<strong>en</strong>, behalve de dag <strong>van</strong> inname om bijwerking<strong>en</strong> te <strong>voor</strong>kom<strong>en</strong>.7.3.4 Controles: zie Tabel 7.57.3.5 Bijwerking<strong>en</strong>patroon:• Be<strong>en</strong>mergsuppressie• Infecties• Stomatitis• Leverfibrose• Longfibrose• Hoofdpijn• Gastro-intestinaal discomfort• Overgevoeligheid7.4 Ciclosporine (Neoral® )<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200769


7.4.1 Werking: T-cel afhankelijke immuunsuppressie, regulator g<strong>en</strong>transcriptie.7.4.2 Dosering: 3-5 mg/kg lichaamsgewicht p.o. in twee doses.7.4.3 Controles: zie Tabel 7.57.4.4 Bijwerking<strong>en</strong>patroon:• Gingivahyperplasie• Infecties• Nefrotoxiciteit• Tremor<strong>en</strong>• Hypert<strong>en</strong>sie• Hirsutisme• HyperkaliëmieEv<strong>en</strong>tueel spiegels bepal<strong>en</strong>:• Onverwacht hoge waard<strong>en</strong> spiegel bij:▪ ge<strong>en</strong> dalspiegel afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>▪ bloedafname uit infuusslang▪ interactie met claritromycine, ketoconazol, erythromycine, diltiazem, verapamil, fluconazol,orale anticonceptie, <strong>en</strong>z.▪ leverfunctiestoornis▪ na gebruik <strong>van</strong> grapefruitsap (niet na sinaasappelsap)• Onverwacht lage waard<strong>en</strong> bij:▪ diarree▪ interactie met rifampicine, isoniazide, f<strong>en</strong>ytoïne, f<strong>en</strong>obarbital <strong>en</strong> carbamazepine.7.5 TNF blokkade ( Infliximab®; Enbrel® <strong>en</strong> Humira® )7.5.1 Werking: Vermindering pro-inflammatoir cytokine Tumor Necrosis Factor7.5.2 Indicatie: <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> refractaire autoimmuunuveitis <strong>en</strong> scleritis.7.5.3 Dosering: zie Tabel 7.47.5.4 Controles: zie Tabel 7.57.5.5 Bijwerking<strong>en</strong>patroon:• Infecties inclusief reactivatie <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e tuberculose<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200770


• Verergering multipele sclerose• Opticopathie• Lupus erythematosus-achtig beeldNBInfliximab is veelbelov<strong>en</strong>d <strong>voor</strong> de <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> m.n. refractaire uveitisTabel 7.4Biologicals - doseringKlasseG<strong>en</strong>erieke naam(handelsnaam)Eerste doseringMaximumTNF-remmersetanercept (Enbrel)25 mg 2x / weekinfliximab (Remicade)3-5 mg/kg/dag i.v. per 8 wk10 mg/kg i.v.adalumimab (Humira)40 mg subcutaan elke 2 wk<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200771


Tabel 7.5 Laboratoriumcontroles e.a. controles bij <strong>behandeling</strong> met immuunsuppressieve medicatie deels gebaseerd op Up to Date 2006.Zie: www.uptodate.comglucocorticoïd<strong>en</strong>azathioprineImuran®methotrexaatLedertrexaat®ciclosporineNeoral®Iinfliximab; etanercept; adalumimabRemicade®; Enbrel®; Humira®Bloeddrukuitgangswaarde+ 2, 4 <strong>en</strong> 6 wk,daarna 1/ 3 mnduitgangswaarde+ 2,4 <strong>en</strong> 6 wk,daarna 1/6 wkGewicht 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mnd 1/3 mndBotdichtheidHematogramGlucoseNierfunctie+ Na + KLeverbiochemieAmylaseHepatitis B + Cserologie1/jaaruitgangswaardeuitgangswaarde+ 1,2 <strong>en</strong> 3 wk,daarna 1/3 mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 <strong>en</strong> 12wk, daarna 1/1-2mnduitgangswaarde+ 2,4,6 <strong>en</strong> 8 wk,daarna 1/ mnduitgangswaardeuitgangswaarde uitgangswaarde uitgangswaarde+ 1/3 mnduitgangswaarde uitgangswaarde uitgangswaarde+ 2,4,6 <strong>en</strong> 8 wk,daarna 1/3 mnduitgangswaarde+ 1/3 mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 <strong>en</strong> 12wk, daarna 1/2mnduitgangswaarde+ 1,2,3,4,6,8 <strong>en</strong> 12wk, daarna 1/1-2mnduitgangswaarde+ 2,4,6 <strong>en</strong> 8 wk,daarna 1/ 3mndinitieel initieel initieel initieeluitgangswaarde+ 2,4 <strong>en</strong> 6 wk,daarna 1/6 wkuitgangswaardeuitgangswaarde+ na 1 mnd <strong>en</strong> daarna 1/3 mnduitgangswaardeuitgangswaardeuitgangswaarde+ 1/ 3mndCholesterol+Triglycerid<strong>en</strong>uitgangswaarde+ 1/ jaarBloedspiegels + 2X-thorax + Mantouxinitieel initieel initieel initieel initieel<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 20071 leukocyt<strong>en</strong>gehalte moet bov<strong>en</strong> de 3.0x10 9 /l blijv<strong>en</strong>2bij langdurige dosering<strong>en</strong>, co-medicatie,die interfereert (zie bov<strong>en</strong>), bijwerking<strong>en</strong>,<strong>en</strong> uitblijv<strong>en</strong> klinische respons72


Bijlage 8-1 Bewijsklassetabell<strong>en</strong> – Uveitis anterior zie <strong>voor</strong> literatuurverwijzig<strong>en</strong>: Hoofdstuk 1Tabel 1.1 Locale glucocorticoïd<strong>en</strong> versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsDunne et Bal. (RCT)1979 36Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong> &uitvaln= 60 acuteunilaterale nongranulomateuseuveitis anterior uite<strong>en</strong> gespecialiseerdoogziek<strong>en</strong>huisGr 1: n= 16Betamethason0,1% dr. 2 dr. omhet uurGr 2: n= 18Clobetasonbutyraat 0,1% 2dr. om het uurGr 3: n= 14Placebo2 dr. om het uurPrimaire uitkomst:gemiddelde perc<strong>en</strong>tageverandering in 10 signs(bv. ciliaryinjection,corneal oedema,flare) <strong>en</strong> 5 symptom<strong>en</strong>(bv. blurring, redness,watering) na 21 dgnSigns: betamethason waseffectiever dan placebo(p


Young et Bal. (RCT)1982 37n= 100 acute<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e nongranulomateuseAU,ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>dereeks patiënt<strong>en</strong> uite<strong>en</strong> gespecialiseerdoogziek<strong>en</strong>huisGroep 1: n= 32Prednisolon 0,5 %1 dr. om het uur, inafbouwschemagereduceerd tot 1dr. elke 4 uurGroep 2: n= 32Tolmetin 0.5% 1 dr.om het uurGroep 3: n= 30Placebo(fysiologisch zout0,9%) 1 dr. om hetuurPrimaire uitkomst:g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> na 21 dgn(=score 0 <strong>voor</strong> ‘cell ratingscore 0 to 3’)Pred 22/32 = 69%Fys. zout 16/30 = 53%Verschil 15% (95%-BI<strong>van</strong> –9% tot +39%)Ge<strong>en</strong> significanteverschill<strong>en</strong> m.b.t.symptom<strong>en</strong> (pain, flareetc)Niet geïncludeerd:6/100 = 6% (5 noshow,1 ontwbilateral uveitis)Ge<strong>en</strong> uitval tgv.adverse ev<strong>en</strong>tsFollow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s Atropine1% 1x p/dG<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> isgedefinieerd als deoptelsom <strong>van</strong> ‘signand symptom scores(scale 0-3)’<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200774


Tabel 1.2. Glucocorticoïd<strong>en</strong> onderling vergelek<strong>en</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsDunne et Bal (RCT)1979 36Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong> &uitvaln= 60 acuteunilaterale nongranulomateuseuveitis anterior uite<strong>en</strong> gespecialiseerdoogziek<strong>en</strong>huisGr 1: n= 16Betamethason 0,1%dr. 2 dr. om het uurGr 2: n= 18Clobetason butyraat0,1% 2 dr. om het uurGr 3: n= 14 Placebo2 drops every 2 hoursPrimaire uitkomst:gemiddeldeperc<strong>en</strong>tageverandering in 10signs (bv. ciliaryinjection, cornealoedema, flare) <strong>en</strong> 5symptom<strong>en</strong> (bv.blurring, redness,watering) na 21 dgnSigns: n.s.Symptom<strong>en</strong>: n.s.Placebo n= 4‘verslechterd<strong>en</strong>Totale uitval 12/58= 21%Opmerking<strong>en</strong>Follow up 21 dgnCycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s Atropine 1%2x p/dNB. Het is nietduidelijk op welke vd10 signs patiënt<strong>en</strong>meer verbeterd<strong>en</strong> ivmplacebo(sam<strong>en</strong>gestelde maat)Dunne et Bal. (RCT)1985 41n= 71consecutieve reeksacute <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e nongranulomateuseuveitis anterior, lft40-45 jr (range 13-72)n= 21 Prednisolon0,5% 1 dr om het uur(vervolg<strong>en</strong>safgebouwd door debehandel<strong>en</strong>d arts)n= 20 Betamethason0,1% 1 dr om het uur(vervolg<strong>en</strong>safgebouwdgereduceerd door debehandel<strong>en</strong>d arts)n= 19Tolmetin 0.1% 1 drom het uur(vervolg<strong>en</strong>safgebouwd door debehandel<strong>en</strong>d arts)Resultat<strong>en</strong> nietgekwantificeerd.Primaire uitkomst:klinische beoordeling<strong>van</strong> behandelsuccesna 21 dgn (milde &ernstige gevall<strong>en</strong>)Predn 13/19 = 68%Betam 18/20 = 90%Verschil –22%(95%-BI <strong>van</strong> –46%tot +3%)Bijwerking<strong>en</strong>:Pred: 1/19= 5% (oogirritatie)Betam: ge<strong>en</strong>.Uitval 11/71= 15%(8 no-show, 1 crossover,2 ontwbilateral uveitis)Follow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s atropine 1%1x p/dDe auteurs m<strong>en</strong><strong>en</strong> datbetamethason deminste bijwerking<strong>en</strong>had <strong>en</strong> de beste overallscores<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200775


Foster et A2al. (RCT)1996 38The Loteprednol(RCT)A2etabonateUS uveitisstudygroup1999 39Twee trials metdezelfde pat groep<strong>en</strong> therapie:Studie A: n= 183Studie B: n= 93met klinischediagnose acuteuveitis anterior,recidiver<strong>en</strong>deiridocyclitis ofchronische uveitisn= 70 metongecompliceerdeacute uveitisanterior, tuss<strong>en</strong> 18-75 jr met pijn(symptoom scores >1), anterior chamberflare( > 1),photophobia (> 1)and ciliary flush,laatste aanval > 6wkn <strong>voor</strong> inclusieStudie A: n= 83Studie B: n= 43Prednisolon 1% 1 a2 dr elk wakker uurin week 1, om hetuur in week 2, 4x p/din week 3, 2x p/d inde eerste helft <strong>van</strong>week 4, 1x p/dlaatste 3 dgnn= 36Prednisolon 1% 1dr. om het uur in 1eweek, 6x p/d 2eweek, 4x p/d 3eweek, 4e weekfrequ<strong>en</strong>tie gebaseerdop de ernst vd uveitisStudie A: n= 77Studie B: n= 42Rimexolon 1% 1 a 2dr elk wakker uur inweek 1, om het uur inweek 2, 4x p/d inweek 3, 2x p/d in deeerste helft <strong>van</strong> week4, 1x p/d laatste 3 dgnn= 34Loteprednoletabonaat 0,5% dr. 1dr. om het uur in 1eweek, 6x p/d 2e week,4x p/d 3e week, 4eweek frequ<strong>en</strong>tiegebaseerd op de ernstvd uveitisPrimaire uitkomst:gemiddelde score opernst <strong>van</strong> ‘flare andcells’ (score <strong>van</strong> 0 tot4 resp 5) op dag 28Gemidd score ‘cells’Predn (st A) 0.2(st B) 0.2Rimex (st A) 0.4(st B) 0.3Gemidd score ‘flare’Predn (st A) 0.2*(st B) 0.2Rimex (st A) 0.5*(st B) 0.3Alle n.s. behalve *(p=0.04 nietklinisch rele<strong>van</strong>tbevond<strong>en</strong>)Primaire uitkomst:‘perc<strong>en</strong>tage met e<strong>en</strong>cell score <strong>van</strong> 0 tuss<strong>en</strong>dag 11-17(=g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>)’Pred 28/32 = 88%Lote 25/34 = 74%Verschil –14%(95%-BI <strong>van</strong> –33%tot +5%)Uitval:St A: 21/183= 11%(resp 12 & 9 + bij 2is er ‘iets’ foutgegaan bij incl, restn=160)St B: 7/93= 7,5 %(resp 3 & 4 + bij 1 is‘iets’ fout gegaan bijincl, rest n= 85)Red<strong>en</strong> <strong>van</strong> uitval oa.bijgebruik, anderedosering, oralecorticost erbijgebruikt etc.Bijwerking<strong>en</strong>: inbeide groep<strong>en</strong>gelijke doch mildebijwerking<strong>en</strong>Ge<strong>en</strong> uitval tgvadverse ev<strong>en</strong>tsIn elke groep is ong.10% cross-overUitval 12/70 = 17%(2 no-show, 2 in deverkeerderandomisatie-arm, 8uitvallers)Follow up 28 dgnVoorafpowerberek<strong>en</strong>ingverrichtBeide therapieën lijk<strong>en</strong>zowel klinisch alsstatistisch gelijkIOP is explicietgemet<strong>en</strong>: predn gafklinisch significantvaker verhoogdeoogdruk (> 10 mmHg) tw. 1.7x vaker inst A <strong>en</strong> 8x vaker in stB.Follow up 35 dgnVooraf powerberek<strong>en</strong>ing verrichtCycloplegie:verschill<strong>en</strong>dedosering<strong>en</strong> war<strong>en</strong>toegestaann.s. verschill<strong>en</strong> in deoverige gemet<strong>en</strong>variabel<strong>en</strong> (e.g. flare)<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200776


Biswas et A2al. (RCT)2004 40n= 78 acute AU ofrecidiver<strong>en</strong>deiridocyclitis ofchronische uveitisanterior, gem lft 43jr (range 14-72)n= 39Prednisolon 1% dr.,1 a 2 dr p/u in week1, afbouwschemanaar 1x p/d in delaatste weekn= 39Rimexolon 1% dr. 1 a2 dr p/u in week 1,afbouwschema naar1x p/d in de laatsteweekPrimaire uitkomst:‘ocular signs of flareand cells in theanterior chamber’ opdag 28’n.s.Sec uitkomst<strong>en</strong>:keratic precipitates,ciliary flush,photophobia,discomfort, IOP(7.7% vs. 2.3%toonde to<strong>en</strong>ame <strong>van</strong>IOP)n.s.Pred: 5geëxcludeerd tgvadverse ev<strong>en</strong>ts (1 =herpetic keratitis, 4ernstige fibronousreaction) & 2 loss tofollow upRimox: 2geëxcludeerd tgvadverse ev<strong>en</strong>ts & 3loss to follow upTotale uitval:12/78 (7vs 5) =15%Follow up 28 dgnResultat<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> invorm <strong>van</strong> figur<strong>en</strong>(‘time to ev<strong>en</strong>t’), ge<strong>en</strong>dataAlhoewel n.s. zijn deauteurs <strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing datobv het klinischoordeel rimexolonminder kans geeft opverhoogde oogdrukdan prednisolon<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200777


Tabel 1. 3. Lokaal toegedi<strong>en</strong>de glucocorticoïd<strong>en</strong> versus NSAID-oogdruppels of tablett<strong>en</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsHunter et Bal. (RCT)1973 42Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong> &uitvaln= 30 (v/d 92)geselecteerde‘nieuwe’ nonspecifiekeuveitisanterior nimmerbehandeld metsteroïd<strong>en</strong> <strong>en</strong>negatieve uitslag<strong>en</strong>op heel veel test<strong>en</strong>,afkomstig <strong>van</strong> deoogheelkundigeafdeling<strong>en</strong> <strong>van</strong> tweeziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>n= 12Hydrocortison 1% 1dr 4x p/d.Placebo (lactose) tabl4x p/dn= 14Oxyph<strong>en</strong>butazon 100mg tabl 4x p/d.Placebo oogdr 4x p/d.Primaire uitkomst:corrected visualacquity na 28 dgnuitgedrukt in‘verbetering’ (klinischoordeel)n.s.Oxyph<strong>en</strong> 2/14 =14% uitval tgvadverse ev<strong>en</strong>ts (1huiduitslag & 1diarree)Hydroc: ge<strong>en</strong>Totale uitval 4/30 =13% (per protocolanalyse)Opmerking<strong>en</strong>Follow up 28 dgnCycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s atropine 1%4x p/dGe<strong>en</strong> dataweergegev<strong>en</strong>, alleresultat<strong>en</strong> staan infigur<strong>en</strong>Alhoewel beidetherapieën effectiefblek<strong>en</strong>, zijn de auteurs<strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing datoxyph<strong>en</strong>butazon e<strong>en</strong>goed alternatief middelkan zijn.Young et Bal. (RCT)1982 37n= 100 acute<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e nongranulomateuseuveitis anterior,consecutieve reekspatiënt<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong>oogheelkundeziek<strong>en</strong>huisGroep 1: n= 32Prednisolon 0,5 % 1dr. om het uur, inafbouwschemagereduceerd tot 1 dr.elke 4 uurGroep 2: n= 32Tolmetin 0.5% 1 dr.om het uurGroep 3: n= 30Placebo (fysiologischzout 0,9%) 1 dr. omhet uurPrimaire uitkomst:g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> na 21 dgn(=score 0 <strong>voor</strong> ‘cellrating score 0 to 3’)Pred 22/32 = 69%Tolm 15/32 = 47%Verschil 22% (95%-BI <strong>van</strong> –2% tot+45%)Niet geïncludeerd:6/100 = 6% (5 noshow,1 ontwbilateral uveitis)Ge<strong>en</strong> uitval tgv.adverse ev<strong>en</strong>tsNB. kleine studie metvage resultat<strong>en</strong>Follow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s Atropine 1%1x p/dG<strong>en</strong>ez<strong>en</strong> isgedefiniëerd als deoptelsom <strong>van</strong> ‘sign andsymptom scores (scale0-3)’<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200778


Dunne et Bal. (RCT)1985 41n= 71consecutieve reeksacute <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e nongranulomateuseuveitis anteior, lft40-45 jr (range 13-72)n= 21Prednisolon 0,5% 1dr om het uur (daarnaafgebouwd door debehandel<strong>en</strong>d arts)n= 20 Betamethason0,1% 1 dr om het uur(daarna afgebouwddoor de behandel<strong>en</strong>darts)n= 19Tolmetin 0.1% 1 drom het uur (daarnagereduceerd door debehandel<strong>en</strong>d oogarts)Primaire uitkomst:‘klinische beoordeling<strong>van</strong> behandelsuccesna 21 dgn (milde &ernstige gevall<strong>en</strong>)’Predn 13/19 = 68%Tolmet 12/21 = 57%Verschil 11% (95%-BI <strong>van</strong> –18% tot41%)Betamet 18/20 = 90%Tolmet 12/21 = 57%Verschil 33% (95%-BI <strong>van</strong> 8% tot 58%)Bijwerking<strong>en</strong>:Pred: 1/19= 5% (oogirritatie)Tolm: 6/20= 30%<strong>voor</strong>bijgaandeprikkeling vh oogUitval 11/71= 15%(8 no-show, 1 crossover,2 ontwbilateral uveitis)Follow up 21 dgn.Cycloplegie: allepatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s atropine 1%1x p/dSand et al. B1991 43 (RCT)n= 49 milde <strong>en</strong>middelmatige acuteuveitis anterior,mediane lft 45 jr,ge<strong>en</strong> aanval in deafgelop<strong>en</strong> 3 m.n= 24 Dexametason0,1% 6x p/d 1 drn= 25Indomethacine 1% dr6x p/d 1Primaire uitkomst‘ge<strong>en</strong> klinischetek<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong>signs/symptom<strong>en</strong> <strong>van</strong>ontsteking op dag 14’(= visual acquity)Dexamethason 18/24= 75%Indomethacine12/25 = 48%Verschil 27% (95%-BI <strong>van</strong> 1% tot 53%)Locale irritatie:Dexam 3/24= 13%Indom 7/25 = 28%Geëxcludeerd 4/49= 8% (verslechteringof ge<strong>en</strong> verbetering):Dexam 1/24 = 4%Indom 3/25 = 12%Follow up 14 dgnCycloplegie: ¾ vdpatiënt<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong>ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s atropine 1%(ongecontroleerd)<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200779


Tabel 1.4. Niet-glucocorticoïd<strong>en</strong> versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsPalestine Bet al. (RCT)1988 44Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong> &uitvaln= 14 recidiver<strong>en</strong>deuveitis anterior met> 4 aanvall<strong>en</strong> in hetafgelop<strong>en</strong> jaarn= 7Bromocriptineopbouwschema<strong>van</strong> ½ tabl p/d naar4 x 2,5 mg p/dn= 7Placebo tablett<strong>en</strong>Primaire uitkomst: >1ontstekingsepisode in 1 jrBromo 4/6 = 67%Placebo 2/5 = 40%Verschil 38% (95%-BI<strong>van</strong> –12% tot 89%)Uitval: 3/14 = 21%:Bromo n= 2(weigerd<strong>en</strong> alsnogdeelname)Placebo n=1 (idem)Opmerking<strong>en</strong>Follow up 1 jrZierhut et Bal. (RCT)1991 45n= 15 recidiver<strong>en</strong>deuveitis anterior, > 3episodes inafgelop<strong>en</strong> jr, lft >16 jrn= 7Bromocryptine 5mg p/d gedur<strong>en</strong>de1 jr, gestart in desymptoomvrijeperiod<strong>en</strong>= 6Placebo tablett<strong>en</strong>Primaire uitkomst: ge<strong>en</strong>recidiev<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de 1 jrBromo 2/7 = 29%Placebo 1/6 = 17%Verschil 12% (95%-BI<strong>van</strong> –33% tot 58%)Geëxcludeerd 2/15=13% tgv noncomplianceFollow up 1 jrErg kleine <strong>en</strong>kwalitatief matige trialB<strong>en</strong>itez-Bdel- (RCT)Castillo etal.2000 46n = 22 uveitisanterior, HLA-B27antige<strong>en</strong> positief,all<strong>en</strong> geassocieerdmet ankylosingspondylitis met t<strong>en</strong>minste 2 aanvall<strong>en</strong>in het afgelop<strong>en</strong> jr,lft 38 vs 36 jrn = 10Sulfasalazine startdosis 500 mg 2xp/d <strong>en</strong>opbouwschemanaar 3-4 gr p/dn= 12Ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>Primaire uitkomst:gemiddeld aantalaanvall<strong>en</strong> p/j.Sulfasalazine: 0.30 (+/-0.67)Ge<strong>en</strong> beh: 1 (+/-1.04)Gemiddeld verschil–0,7 (p= 0.016)Follow up 3 yrsErg kleine studie metveel ontbrek<strong>en</strong>deinformatieDe auteurs concluder<strong>en</strong>dat sulfa bevorderlijkkan zijn w.b. prev<strong>en</strong>tie<strong>van</strong> recidiev<strong>en</strong> <strong>en</strong>reductie vd ernst <strong>van</strong>AU geassocieerd metBechterew<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200780


Bijlage 8-2 Bewijsklassetabell<strong>en</strong> – Uveitis posterior o.b.v. Toxoplasmose zie <strong>voor</strong> literatuurverwijzig<strong>en</strong>: Hoofdstuk 3Tabel 3.1: Antibiotica (combinaties) versus placebo/ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>Auteur,jaartalMate <strong>van</strong>bewijsPopulatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong>& uitvalOpmerking<strong>en</strong>Gilbert et Bal. (SR)2002 33 RCT’s met n= 173Perkins 1956*Acers 1964*Belfort 2000*Elk systemischantibioticumPerkins ’56:pyrimethamine ged 4wkn bij acute uveitisongeacht oorzaak(vnl volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)Acers ’64:pyrimethamine plustrisulfapyrimidineplus prednisolonged 8 wkn bij acutetoxoplretinochorioditis(gem lft 32 jr)Ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>of placeboPerkins ’56:placeboAcers ’64:placebo plusprednisolonPrimaire uitkomst<strong>en</strong>:visus op lange termijn(minimaal 3 mnd:ge<strong>en</strong> dataRecidiver<strong>en</strong>de laesiesaan het eind vd followup:- Acers: bij acuteretinochorioditis RR=1.0 (95%-BI 0.1–13.9)na 2 jr- Belfort: bij chronischeretinochorioditis: RR=0.28 (95%-BI 0.1–0.7)na 14 mndGerapporteerdebijwerking<strong>en</strong>:pyrimethamine3/113= 3% (daling<strong>van</strong> leucocyt<strong>en</strong>)Placebo groep 0Alle 3 studies war<strong>en</strong>methodologisch <strong>van</strong>zeer matigekwaliteit, 2 war<strong>en</strong>>35 jr geled<strong>en</strong>uitgevoerd.* De studie <strong>van</strong>Acers is ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>sapart opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> intabel 1a. De studie<strong>van</strong> Perkins werd teoud bevond<strong>en</strong> <strong>en</strong>Belfort is slechtse<strong>en</strong> abstract.Belfort 2000;profylactischetrimethoprimsulfamethoxazoleged 14 mnd bijchronische toxoplretinochorioditis (lftonbek<strong>en</strong>d)Belfort 2000;Ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong><strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200781


Rothova Bet al. (interv<strong>en</strong>ties1993 4 gerandomiseerd;nietgerandomiseerdecontrolegroep)n= 149 consecutievepatiënt<strong>en</strong> uit 6ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> metklinischgediagnostiseerdeactieve oculairetoxopl. chorioretinitisgem lft 27 jrGroep 1: n= 35Pyrimethamineoplaaddosis 100 mgdag 1 gevolgd door50 mg p/dSulfadiazine 4 gr p/dCorticosteroïd<strong>en</strong> 60mg p/d <strong>van</strong>af dag 3gevolgd doorafbouwschemaFoliumzuur 5 mg 2xp/wGroep 2: n= 46Clindamycine 300mg 4x p/dSulfadiazine 4 gr p/dCorticosteroïd<strong>en</strong> 60mg p/d <strong>van</strong>af dag 3gevolgd doorafbouwschemaGroep 3: n= 27Co-trimoxazol 960mg 2x p/d gedur<strong>en</strong>de2 wkn gevolgd door380 mg 2x p/dCorticosteroïd<strong>en</strong> 60mg p/d <strong>van</strong>af dag 3gevolgd doorafbouwschemaGr 4: n= 41Ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>(selectie <strong>van</strong> patmet ‘peripheralretinal lesions’)Primaire uitkomst=duur <strong>van</strong> de ontsteking<strong>van</strong> of > 6 wknGr 1: 9/35= 26%Gr 2: 19/46= 41%Gr 3: 7/27= 26%Gr 4: 15/41= 37%Verschil <strong>van</strong> 1 vs 4: –11% (95% BI <strong>van</strong> –32% tot +10%)Verschil <strong>van</strong> 2 vs 4:+5% (95% BI <strong>van</strong> –16% tot +25%)Verschil <strong>van</strong> 3 vs 4: –11% (95% BI <strong>van</strong> –33% tot +11%)Recidiev<strong>en</strong> na 3 jrGr 1: 13/31= 42%Gr 2: 21/37= 57%Gr 3: 8/20= 40%Gr 4: 18/34= 53%Verschil <strong>van</strong> 1 vs 4: –11% (95% BI <strong>van</strong> –35% tot +13%)Verschil <strong>van</strong> 2 vs 4:4% (95% BI <strong>van</strong> –19% tot +27%)Verschil <strong>van</strong> 3 vs 4: –13% (95% BI <strong>van</strong> –40% tot +14%)Visus minder dan 20/60na therapie:Gr 1: 2/35= 9%Gr 2: 6/46= 13%Gr 3: 5/27= 19%Gr 4: ge<strong>en</strong> datan.s.Loss to follow up:27/149= 18%Ernstigebijwerking<strong>en</strong>waardooronderbreking vdtherapieGr 1: 9/35= 26%(hematologischecomplicaties zoalsleukop<strong>en</strong>ie)Gr 2: 8/46=17% (bvdiarree,hepatotoxiteit)Gr 3: 1/41= 4%(huiduitslag)Follow up 3 jr<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200782


Silveira etal. 2002 5A2(RCT)n= 124 consecutievepatiënt<strong>en</strong> metinactievetoxoplasmose bijinclusie, gem lft 26 jrn= 61Co-trimoxazol 960mg 1x per 3 dgnn= 63ge<strong>en</strong> <strong>behandeling</strong>Primaire uitkomst:recidiev<strong>en</strong> gedefinieerdals nieuwe ‘focus ofnecrotizing retinitis’binn<strong>en</strong> 20 mndInterv: 4/61= 7%Contr:15/63= 24%Verschil –17% (95%BI <strong>van</strong> –29% tot –5%)Follow up 20 mndVisus: ge<strong>en</strong> data<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200783


Tabel 3.1a. Additief effect <strong>van</strong> antibiotica bij glucocorticoïd<strong>behandeling</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsAcers B1963 6 (RCT)Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong>& uitvaln=20 actievetoxoplasmoseretinitisn= 10Prednison tabl 40mg p/d week 1,gevolgd door 20mg p/d tot dag 56Pyrimethaminetabl. 200 mg dag 1,100 mg dag 2, 50mg/d tot dag 15, 25mg tot dag 56Trisulfapyrimidine2 mg p/dn=10Prednison tabl 40mg p/d week 1,gevolgd door 20 mgp/d tot dag 56Placebo tabl <strong>voor</strong>pyrimethaminePlacebo tabl <strong>voor</strong>trisulfapyrimidinePrimaireuitkomst<strong>en</strong>:inactiviy clinicallydetermined by theabs<strong>en</strong>ce of anteriorchamber reaction,clearing of thevitreous,subsid<strong>en</strong>ce ofretinalinflammationn.s.Intraocularinflammation:n.s.Recurr<strong>en</strong>ce rate < 8wkn:n.s.Bijwerking<strong>en</strong>:Interv 3/10= 33%(darmproblem<strong>en</strong>,misselijkheid,huiduitslag)Contr: 0Opmerking<strong>en</strong>Follow up 8 wknTijd<strong>en</strong>s debehandelperiode<strong>van</strong> 8 wkn toond<strong>en</strong>alle patprogressieveklinischeverbetering.<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200784


Tabel 3.2. Antibiotica plus glucocorticoïd versus antibiotica plus glucocorticoïd<strong>en</strong>Auteur,jaartalMate<strong>van</strong>bewijsColin et Bal. (RCT)1989 8Populatie Interv<strong>en</strong>tie Controle Resultaat Bijwerking<strong>en</strong> &uitvaln= 29 verd<strong>en</strong>kingop toxoplasmoseretinochorioiditis,lft gemidd resp 28<strong>en</strong> 24 jaarn= 15Pyrimethaminetabl.100mg op dag1, gevolgd door 50mg p/d gedur<strong>en</strong>de 6wknSulfadiazine tabl. 4gr p/d gedur<strong>en</strong>de 6wkn,Foliumzuur I.M.elke 4 dgnn= 14Clindamycineinjectiesubconjunctivaal600 mg. p/dgedur<strong>en</strong>de 5 dgn.Daarna 2x p/wgedur<strong>en</strong>de 3 wkn.Primaire uitkomst:visus:n.s.Recidiev<strong>en</strong> na 14mnd:Interv: 36%Control: 21%n.s.Opmerking<strong>en</strong>Follow up 14 mndPrednisolon tabl 1-1.5 mg/kggedur<strong>en</strong>de 2 wkngevolgd doorafbouwschemaPrednisolon tabl 1-1.5 mg/kggedur<strong>en</strong>de 2 wkngevolgd doorafbouwschema<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200785


Bosch- BDriess<strong>en</strong> (RCT)et al.2002 9n= 46 consecutievereeks patiënt<strong>en</strong> uit6 ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> metactieve toxopl.retinochorioidalelaesiesn= 24Pyrimethaminetabl.100 mg dag1gevolgd door 50mg p/d,gedur<strong>en</strong>de 4 wknAzitromycine 250mg p/d (n=7) OF500 mg o.d.d.(n=17)Foliumzuur 15 mgp/d.Prednisolon 40 mg<strong>van</strong>af dag 3gevolgd doorafbouwscheman= 22Pyrimethaminetabl.100 mg dag1gevolgd door 50mg p/d,gedur<strong>en</strong>de 4 wknSulfadiazine 4 grp/dFoliumzuur 15 mgp/d.Prednisolon 40 mg<strong>van</strong>af dag 3gevolgd doorafbouwschemaPrimaire uitkomst:‘disappearance ofinflammatory cellsfrom vitreous < 4weeks’:Interv:14/20= 70%Control:12/17=71%Verschil –1%(95% BI <strong>van</strong>–30% tot +29%)Recidiev<strong>en</strong> in het 1 ejaar na t<strong>en</strong> minste 1jr follow up:Interv: 5/15= 33%Control: 5/9= 56%Verschil –22%*(95% BI <strong>van</strong>–63% tot +18%)Visus < 0.1:Interv: 1/24= 4%Control: 1/18= 6%Verschil 2%*(95% BI <strong>van</strong>–15% tot +12%).(* tgv afronding<strong>en</strong>)Uitval tgvbijwerking<strong>en</strong>:Interv: 0Control: 3/22= 14%(1 met reedsbek<strong>en</strong>decardiovasculaireaando<strong>en</strong>ing, 1ernstige gastrointestinale<strong>en</strong>emotioneleproblem<strong>en</strong>,1huiduitslag tgvsulfa allergie)Bijwerking<strong>en</strong>:trombop<strong>en</strong>ie,diarree, huiduitslag,brak<strong>en</strong>:Interv: 8/24= 33%Contr:14/22= 64%Follow up 15 mnd(groot perc<strong>en</strong>tageloss to follow up)<strong>Richtlijn</strong> <strong>diagnostiek</strong> <strong>en</strong> <strong>behandeling</strong> <strong>van</strong> uveitis 15 mei 200786

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!