(VTGM) van medicatie in verpleeg - KNMP

Bijlage 6 Risico-inventarisatie VTGM InsulineStappenStap 1 t/m 3 zie bijlage 34. Insulinepen gereedmaken voor toediening5. Eenheden instellen6. Controle door 2 e persoonStap 4 Insulinepen voor toediening gereedmakenMogelijke faalwijzea. Er wordt niet geschudb. Er wordt te hard geschuda. Er wordt niet ontluchtb. Gekoelde Insuline wordt niet op juiste temperatuur gebrachtc. Bijsluiter wordt niet gelezend. Verkeerd instellenMogelijke oorzaken- Nalatigheid- Ontbreken bijsluiter- Verouderde bijsluiter wordt opgevolgd- Ontbreken bijsluiter- Niet weten hoe pen werktVerbeteracties:• Instelling voert minimaal 1x per jaar audit uit m.b.t. naleven protocol medicatie klaarmaken• Apotheek levert meest recente bijsluiter bij elke insulinepen• Toediener gebruikt bij medicijn geleverde bijsluiter• Apotheek informeert afdelingen bij relevante wijzingen in de toedieningStap 5 Eenheden instellenMogelijke faalwijzenc. Verkeerd instellenMogelijke oorzaken- Niet weten hoe pen werkt- Te ver doordraaien en daarna terugdraaien- Insulinepen is stukVerbeteracties• Toediener gebruikt bij medicijn geleverde bijsluiter• Apotheek levert meest-recente bijsluiter bij elke insulinepenStap 6 Controle een paraaf door 2 e persoon van juiste cliënt, insuline en eenhedenMogelijke faalwijzena. Controleur ziet niet dat de verkeerde medicatie/sterkte is gepaktb. Er wordt gecontroleerd met persoon die niet mag controleren37