Downloaden - VMS

InhoudInleiding 712Verwisseling van en bij patiënten 81.1 Achtergrond 81.2 Omvang 81.3 Afbakening 121.4 Doelstelling 13Interventies 162.1 Fase 1: polikliniek 212.2 Fase 2: preoperatieve screening(POS) 222.3 Fase 3: opname 252.4 Fase 4: holding 262.5 Fase 5: OK (start) 292.6 Fase 6: OK (eind) 3334567Doelstelling, indicatoren en meten 343.1 Doelstelling 343.2 Indicatoren voor het VMSVeiligheidsprogramma 353.3 Meten 393.4 Vertrouwelijke behandelingresultaten 393.5 Indicatoren voor intern gebruik 39Adviezen voor implementatie 424.1 Implementatiestrategie 424.2 Praktische adviezen 42Literatuurlijst 46Definities 48Bijlagen 50Bijlage 1Tips voor vraagstelling aan patiënten 51Bijlage 2Stappenplan implementatie 535

InleidingVoor u ligt de praktijkgids ‘Verwisseling vanen bij patiënten’. Hierin zijn de maatregelenbeschreven die genomen kunnen in het preenoperatieve proces waarmee verwisselingvan en bij patiënten voorkomen kan worden.Rond dit thema hebben experts namens hetVMS Veiligheidsprogramma processtappenter verbetering geformuleerd op basis vanbeschikbare literatuur, bestaande richtlijnenen nationale ‘good practices’.Tevens zijn de processtappen gebaseerd opeen aantal internationale patiëntveiligheidsinitiatieven,ontwikkeld in Nederland (SurgicalPatient Safety System (SURPASS), VangnetcriteriaMediRisk), de Verenigde Staten(Joint Commission International), Australië(Australian Council for Safety and Quality inHealth Care), Groot-Brittannië (NationalPatient Safety Agency) en Duitsland (AktionsbündnisPatientensicherheit).De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn‘Preoperatief Proces’ is nagenoeg afgerond(CBO, 2009). Ook het Safe Surgery Saves LivesProgram van de World Health Organization(WHO) en de tools van de Association of peri-Operative Registered Nurses (AORN), ‘OperateThrough Your Initials’ van de CanadianOrthopaedic Association (COA) en ‘Sign YourSite’ van de American Academy of OrthopaedicSurgeons (AAOS) zijn gebruikt bij detotstandkoming van deze praktijkgids.De praktijkgids en bijbehorende instrumentenzijn bedoeld om u als professional in uwdagelijks werk te ondersteunen bij de implementatievan de processtappen ter voorkomingvan verwisseling van en bij patiënten. Naastdeze gids worden de interventies gepresenteerden toegelicht tijdens landelijke themaconferenties.Alle beschikbare informatie en updatesvindt u op de website www.vmszorg.nl.7

1 Verwisseling van en bij patiënten1.1 AchtergrondUit nationale en internationale literatuurblijkt dat een aanzienlijk deel van de vermijdbareschade bij patiënten in ziekenhuizenoptreedt tijdens het operatieve proces (DeVries, 2008). De ongewenste gebeurtenissenbeperken zich niet tot de operatiekamer.Grote onvolkomenheden en risicovolle gebeurtenissenvinden ook pre- en postoperatiefplaats. Twee rapporten van de Inspectie voorde Gezondheidszorg (IGZ) beschrijven de knelpuntenin het operatief traject in de huidigeNederlandse setting (IGZ, 2007 en 2008).Hieruit komt ondermeer naar voren dat:• er sprake is van zeer diverse en onvolledigedossiervoering;• er nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorzieningis;• de overdracht van informatie en de samenwerkingtussen verschillende disciplinesveel te wensen over laat.De conceptrichtlijn ‘Preoperatief Proces’brengt hierin met behulp van checklists enstopmomenten structuur aan (CBO, 2009).1.2 OmvangIn 5,7% van alle opnames in Nederlandseziekenhuizen trad onbedoelde schade op enin 2,3% van alle opnames trad vermijdbareschade op (Wagner, 2007). Dit heeft in 5%van de opnames met onbedoelde schade ookpermanente schade tot gevolg gehad. In 8%van de opnames met onbedoelde schade wasoverlijden het gevolg. Meer dan de helft (54%)van de onbedoelde schade was geassocieerdmet een chirurgische ingreep. Hiervan werd34% beoordeeld als vermijdbaar.Er zijn geen exacte Nederlandse cijfers bekenddie de omvang aangeven van verwisseling vanen bij patiënten. Deze verwisselingen omvattenonder andere verkeerde kant, verkeerdeplaats, verkeerde procedure en verkeerdepatiënt. Sinds 1993 zijn er bijvoorbeeld bijschadeverzekeraar MediRisk circa 450verwisselingen gemeld. De laatste vijf jaarheeft MediRisk gemiddeld 26 claimsper jaar over verwisselingen ontvangen (ziewww.medirisk.nl, openbare schadecijfers).Het aantal schadeclaims over onbedoelde8

Uit de implementatiestudie van de SURPASSchecklist (een gevalideerde veiligheidschecklistdie het gehele chirurgische trajectbewaakt) blijkt na evaluatie van ruim 5700patiënten dat in 24 van de 1000 patiënten(2,4%) het ontbreken van markering van zijdeof plaats werd ondervangen. Bij de time-outvlak voor aanvang van de operatie werd in10 van de 1000 patiënten (1%) een verwisselingvan patiënt, ingreep of zijde voorkomen(SURPASS, ongepubliceerde resultaten).Risicofactoren voor verwisselingen zijn onderandere:• slechte preoperatieve planning;• betrokkenheid van meerdere operateurs bijeen of meerdere procedures;• tijdsdruk;• ongewone patiëntenkarakteristieken;• onduidelijke of onvolledige dossiervoering;• overschrijffouten;• inadequate identificatie en verificatie;• niet betrekken van de patiënt bij de verificatie;• geen gestructureerde communicatie;• geen ziekenhuisbrede afspraken of integraleprocedures voor het voorkomen van verwisselingen;• ontoereikende naleving.(MediRisk, 2007; Joint Commission, 1998).CasusIn een Nederlands ziekenhuis zijn in 200818.646 patiënten op de preoperatieveanesthesiepoli gezien. Fouten enonvolkomenheden werden nauwlettendgeregistreerd, zowel door de poli als doorde operatieafdeling. Er werden in totaal333 incidenten gemeld. Dit betekent datbij 1,8% van alle patiënten een incidentplaatsvond. Waarschijnlijk is er sprake vanonderrapportage. Incidenten door identificatieen verificatie van patiënt en ingreepwerden bij 4,6‰ van de patiëntengeregistreerd op de polikliniek en bij 0,75‰op de operatieafdeling.Deze casus illustreert dat dergelijke incidentenal voor opname op de polikliniekkunnen worden ondervangen met specifiekecontroles, zoals beschreven in dezepraktijkgids.10

1.3 AfbakeningIn deze praktijkgids is verwisseling van en bijpatiënten die een interventie ondergaan hethoofdonderwerp. Hierbij ligt de focus op hetklinische en dagchirurgische operatieve proces.Ook bij andere processen waar verwisselingzich kan voordoen, zoals poliklinischeoperaties, endoscopie, interventieradiologie,interventiecardiologie en poliklinische kaakchirurgie,kunt u gebruik maken van deadviezen uit deze gids. Bij het voorkomen vanverwisseling gaat het om de juiste patiënt,op de juiste plaats en aan de juiste zijde, ende juiste interventie. Hierbij gaat het nietom de juiste keus vooraf over de interventie,maar om de toepassing van de juiste interventieop het moment zelf. Juist is dangedefinieerd als: volgens opdracht of afspraak.Bovendien is het noodzakelijk om controlete hebben over het inbrengen van de juistebenodigdheden (bijvoorbeeld prothese, donororgaanof ooglens) bij de patiënt. Het gaat nietom de bevoorrading van de benodigdheden.Ook het voorkomen van verwisseling vanmateriaal dat afkomstig is van patiënten,is onderdeel van dit thema. Het gaat hierbijom weefsel dat voortkomt uit de interventie,zoals biopten, kweekmateriaal, PA-preparaaten bloedsamples (bloedtransfusie komt hierniet aan bod).Bij het thema verwisseling gaat het expertteamervan uit dat een patiënt al bij eeneerste ziekenhuiscontact (bijvoorbeeld deeerste polikliniek afspraak) is geïdentificeerdaan de hand van een geldig legitimatiebewijs.Dit is het moment dat de patiëntgegevensvoor het eerst in het ziekenhuisinformatiesysteemworden ingevoerd.12

1.4 DoelstellingVoor dit thema heeft het expertteamdoelstellingen op uitkomst- en procesniveaugeformuleerd. De doelstelling op uitkomstniveauis:Voor december 2012 is het aantalverwisselingen van patiënt, plaats enzijde, en interventie gedaald.Bij electieve ingrepen wordt daarbijgestreefd naar 0 verwisselingen.Bij spoedingrepen is dit streefniveau moeilijkerhaalbaar. In deze situaties gelden somsandere prioriteiten, waardoor bijvoorbeeld eentime-out procedure niet (geheel) lukt. Metspoedingrepen worden procedures bedoeld bijpatiënten met een acuut levensbedreigende/orgaanbedreigende aandoening. Hierbij kuntu om geldige redenen afwijken van het protocol.Het streven is dat er geen verwisselingenmeer optreden. Niet één verwisselingsfout diete voorkómen is, mág nog vóórkomen. Dit geldtvoor verwisseling van de patiënt, de plaats enzijde, de interventie, de benodigdheden enhet patiëntenmateriaal. Verwisselingen vanpatiëntenmateriaal en benodigdheden voor deinterventie zijn moeilijk meetbaar en daaromniet meegenomen in deze uitkomstindicator.Doelstellingen op procesniveau• Voor december 2012 vindt in alleziekenhuizen een systematischeidentificatie van de patiënt en verificatievan de gegevens tijdens deverschillende fasen van het operatieveproces plaats om verwisseling vanen bij patiënten te voorkomen.• Voor december 2012 vindt in alleziekenhuizen voor de start van deanesthesie tenminste bij alleelectieve interventies een gezamenlijktime-outmoment plaats.Dit thema behandelt de implementatie vanmaatregelen in het pre- en operatieve procesdie de veiligheid verbeteren. Deze implementatievergt een behoorlijke inspanningdoor het aanleren van identificatie- enverificatieprocedures tijdens meerdere fasenvan het operatieve proces. Zodanig dat dezeprocedures een nieuwe routine worden.13

De juiste patiënt14

2 InterventiesNamens het VMS Veiligheidsprogramma heeft het expertteam ‘Verwisseling vanen bij patiënten’ aan de hand van een operatief proces zes fasen gedefinieerd metinterventies ter preventie van verwisseling van en bij patiënten. Deze interventieshebben betrekking op identificatie en verificatie gedurende het traject voorafgaandaan een operatie.2.1 Fase 1: polikliniek2.2 Fase 2: preoperatieve screening (POS)2.3 Fase 3: opnameFase 3a: opname op de afdelingFase 3b: voorbereiding op de OK2.4 Fase 4: holding2.5 Fase 5: OK (start)2.6 Fase 6: OK (eind)16

Om verwisselingen te voorkomen zal voor entijdens de operatie van een patiënt eenidentificatie en verificatie moeten plaatsvindenvan de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie;• juiste benodigdheden;• juiste patiëntmaterialen.Het expertteam beveelt aan de interventieper fase schriftelijk vast te leggen en steedsdoor de verantwoordelijke te laten paraferen.Om achteraf terug te kunnen zoeken wiewelke handeling heeft verricht, dient u eenchecklist altijd te laten ondertekenen metnaam en handtekening, zodanig dat dezeherleidbaar is tot de persoon.Geconstateerde verschillen tijdens de checksbespreekt de betreffende controleur met deoperateur, die eindverantwoordelijk is.Vooral bij de informatie transfermomentenvan fase 4, 5 en 6 dienen de cross-checks,zoals uitgewerkt in de paragrafen hierna,plaats te vinden door face-to-face communicatie.Schematisch zijn de volgende fasen,verantwoordelijken en checks vastgesteld:17

Fase Fase 1PolikliniekFase 2PreoperatievescreeningFase 3aOpname opafdelingVerantwoordelijke• Operateur• Anesthesioloog• Verpleegkundige• Patiënt(wettelijkevertegenwoordiger)• Patiënt(wettelijkevertegenwoordiger)• Patiënt(wettelijkevertegenwoordiger)• Operateur(markering)Check• Juiste patiënt• Juiste patiënt• Juiste patiënt• Juiste plaatsen zijde• Juiste plaatsen zijde• Juiste plaatsen zijde• Juisteinterventie• Juisteinterventie• Juisteinterventie• Juisteanesthesietechniek• Juistemarkering(operateur)r18

Fase 3bVoorbereidingop de OKFase 4HoldingFase 5OK (start)Fase 6OK (eind)• Operateur(markering)rantwoordelijke• Medewerkerholding,Verpleegkundigeafdeling• Patiënt(wettelijkevertegenwoordiger)• Operateur,anesthesioloog,operatieassistent,anesthesiemedewerker• Patiënt• Operateur,operatieassistent• Juistebenodigdheden• Juiste patiënt• MarkeringaangebrachtTime-out:• Juiste patiënt• Juiste plaatsen zijde• Juiste interventieIndien patiëntenmateriaal:Juiste patiëntidentiteitop:• Juistemateriaal• Juistebenodigdheden• Bijgevoegdeformulieren19

2.1 Fase 1: polikliniekOp de polikliniek checkt de operateur 1 samenmet de patiënt 2 of het gaat om de:• juiste patiënt:de operateur stelt samen met de patiëntvast dat de identiteit van de patiënt juist is.Daartoe stelt de operateur open vragen overtenminste twee kenmerken (geboortenaamen geboortedatum) en laat deze door depatiënt zelf beantwoorden. Hierbij gaat hetexpertteam ervan uit dat bij het eersteziekenhuiscontact de patiëntidentiteit meteen geldig legitimatiebewijs is gecontroleerd;• juiste plaats en zijde:de operateur controleert samen met depatiënt of de gegevens vanuit het EPD/destatus over plaats en zijde juist zijn;• juiste interventie:de operateur controleert samen met depatiënt of de gegevens vanuit het EPD/destatus over diagnose en interventie juist zijn.De operateur vermeldt in het EPD/de statusdat de controles op de juiste patiënt, juisteplaats en zijde, en juiste interventie doorpatiënt en arts zijn uitgevoerd.1 Overal waar in de tekst ‘operateur’ staat, wordt bedoeld:de operateur of zijn/haar plaatsvervanger2 Overal waar in de tekst ‘patiënt’ staat, wordt bedoeld:de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger21

2.2 Fase 2: preoperatievescreening (POS)Bij de preoperatieve screening checkt deanesthesioloog 3 – op dezelfde wijze als infase 1– of het gaat om de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie.De anesthesioloog vermeldt in het EPD/destatus dat de controles betreffende de juistepatiënt, juiste plaats en zijde, juiste interventieen juiste anesthesietechniek (procedure)door patiënt en arts zijn uitgevoerd.Daarnaast checkt de anesthesioloog of hetgaat om de:• juiste anesthesietechniek: de anesthesioloogverifieert samen met de patiënt of deanesthesietechniek juist is, conform afspraaken overeenkomstig de te verrichten interventie.3 Overal waar in de tekst ‘anesthesioloog’ staat, wordtbedoeld: de anesthesioloog of zijn/haar plaatsvervanger22

2.3 Fase 3: opnameFase 3a: opname op de afdelingBij opname op de afdeling checkt de verpleegkundige– op dezelfde wijze als in fase 1– ofhet gaat om de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie.De verpleegkundige vermeldt in het EPD/destatus dat de controles betreffende de juistepatiënt, juiste plaats en zijde, en juiste interventiedoor de patiënt en verpleegkundigezijn uitgevoerd. De verpleegkundige brengt bijde patiënt een identiteitsbandje aan.TipHet identiteitsbandje alleen is onvoldoendeom te verifiëren of het de juiste patiënt is.Op het identiteitsbandje dient altijdeen dubbel-check plaats te vinden methet EPD/de status. Idealiter checkt deverpleegkundige dit samen met de patiënt,dus op de afdeling en vóór het toedienenvan pre-medicatie.Daarnaast checkt de operateur of hetgaat om de:• juiste markering: de operateur markeert,na overleg met de patiënt en met gezamenlijkeovereenstemming over de plaats en/of zijde, met een pijl de juiste te opererenplaats en/of zijde.De operateur is eindverantwoordelijk voorde juiste markering voor het transport naarde OK.De operateur noteert in het EPD/de statusdat hij/zij in overleg met de patiënt de juisteplaats en/of zijde heeft gemarkeerd.Fase 3b: voorbereiding op de OKOp de dag voordat de patiënt van de afdelingnaar de OK gaat of aan het begin van deoperatiedag controleert de operateur de:• juiste benodigdheden: deze dienen specifiekvoor die betreffende patiënt aanwezig tezijn, zodat de juiste materialen bij depatiënt worden ingebracht. Indien dit niethet geval is, kan de operateur dit bijstellen.25

2.4 Fase 4: holdingVoordat de patiënt naar de operatiekamer wordtgebracht, controleren de verpleegkundige enholdingmedewerker of het gaat om de:• juiste patiënt: bij aankomst in de voorbereidingsruimteverifiëren zij de identiteit vande patiënt op tenminste twee van de driekenmerken: geboortenaam, geboortedatumen patiëntnummer. Er vindt een driepuntsidentificatieplaats door de:- (wakkere) patiënt of wettelijk vertegenwoordiger,het EPD/de status en deidentiteitsbandje(s);- verpleegkundige van de afdeling;- medewerker holding.• juiste markering die is aangebracht en decomplete aanwezigheid van het juiste EPD/de juiste status bij de juiste patiënt.De verpleegkundige vermeldt in het EPD/de status dat bovenstaande controles zijnuitgevoerd.Bij interventies in de voorbereidingsruimte,waarbij patiënten lokale of regionale anesthesiekrijgen (bijvoorbeeld bij plaatsing langelijn, regionaal blokkade of epiduraal catheter),checkt de anesthesioloog (of de plaatsvervangendarts) door een pre time-out of hetgaat om de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie.De anesthesioloog controleert bij de wakkerepatiënt (of met een verpleegkundige) of degegevens uit het EPD/de status en degemarkeerde plaats en zijde overeenkomen.Hiermee vervangt u de procedure in fase 5echter niet. Deze vindt nog steeds plaats bijpatiënten die algehele anesthesie krijgen.De anesthesioloog vermeldt in het EPD/de status dat de controles op juiste plaats enzijde, en juiste interventie zijn uitgevoerd.26

2.5 Fase 5: OK (start)Bij de start van de OK controleren de operateur,anesthesioloog, operatieassistent en anesthesiemedewerker– aan de hand van het EPD/de status – of het gaat om de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie;• juiste benodigdheden.Hierbij wijkt u af van de eerder vermeldevoetnoot: de anesthesioloog dient bij dezeprocedure zelf aanwezig te zijn en mag zichniet laten vervangen.Deze check vindt plaats tijdens de Time-outprocedure. De Time-out procedure is eenlaatste (gestandaardiseerd) controlemomentvoor de start van de anesthesie. Als allevoorbereidingen zijn afgerond en de operatieop het punt staat te starten, creëert u eentime-outmoment, dat hooguit 1 minuut inbeslag neemt. De operateur, anesthesioloog,anesthesiemedewerker en operatieassistentgebruiken dit moment om zich er gezamenlijkvan te overtuigen dat alle informatie engegevens over de interventie corresponderen.Het doel van de Time-out procedure is hetopsporen van eventuele fout-op-fout situatiesen het voorkomen van verwisselingen. In feitecontroleert u of het de juiste interventie is bijde juiste patiënt, op de juiste plaats en zijde.Ook controleert u of de juiste benodigdheden(materiaal en implantaat) voor de interventieaanwezig zijn.TipMaak lokaal afspraken wie de Time-outprocedure initieert en leidt.29

Zodra de operateur en alle overige medewerkersop hun plaats staan en de ingreepkan beginnen, voert u de Time-out procedureuit. Vraag ieders aandacht en controleer devolgende gegevens aan de hand van het EPD/de status, de identiteitsbandje(s), de markeringen het operatieprogramma. (Suggesties voorde vraagstelling vindt u in bijlage 1.)• Kloppen de patiëntgegevens (geboortenaam,geboortedatum en eventueel patiëntnummer)?• Kloppen de operatiegegevens?• Wat is de te opereren plaats en zijde?• Zijn de benodigde materialen en implantatenaanwezig (indien van toepassing)?Als alle vragen zijn beantwoord en akkoordbevonden, kan de operatie starten.Als de controle niet gezamenlijk of incompleetis uitgevoerd door de operateur, anesthesioloog,anesthesiemedewerker en operatieassistent,is er geen sprake van een Time-outprocedure.De operateur is verantwoordelijk voor deuitvoering van de procedure en heeft ook deeindverantwoordelijkheid. De anesthesioloog,anesthesiemedewerker en operatieassistenthebben een signalerende functie naar deoperateur toe.Het advies van het expertteam is om ‘go–no go’af te spreken als niet aan alle voorwaarden isvoldaan. De operateur is eindverantwoordelijkvoor de vraag of de operatie doorgang kanvinden. Bij voorkeur gebeurt dit in overleg metde anesthesioloog. Ook deze informatielegt u vast op een manier die tot de verantwoordelijkepersoon herleidbaar is.Als de procedure gezamenlijk en compleet isuitgevoerd, is de operateur eindverantwoordelijkvoor de verslaglegging van de uitgevoerdecontroles in het ziekenhuisinformatiesysteem.Registreer hierbij ook de operateur(s), deingreep en het gebruik van alle materialen ofprothesen.Aangezien er verschillende informatiesystemenin de diverse ziekenhuizen bestaan, adviseerthet expertteam alle bovengenoemdeinformatie herleidbaar en opvraagbaar tenoteren.TipEen digitaal OK-systeem heeft de voorkeurboven een papieren systeem, vanwege eenkleinere kans op registratiefouten.30

2.6 Fase 6: OK (eind)Aan het eind van de OK checkt de operateursamen met de operatieassistent of het gaatom de:• juiste patiëntmaterialen: de operateurcontroleert met de operatieassistent deidentificatie en markering van het patiëntmateriaalvan de interventie (bijvoorbeeldbiopten, kweekmateriaal of PA-preparaat),en de juistheid en compleetheid van debijbehorende formulieren. De bloedbuizendie de anesthesioloog operatief gedurendede interventie instuurt naar het laboratoriumworden hier niet bedoeld.De operateur is eindverantwoordelijk, totdathet product ter verwerking elders is, envermeldt in het EPD/de status dat bovenstaandecontrole is uitgevoerd.33

3 Doelstelling, indicatoren en meten3.1 DoelstellingDoelstelling op uitkomstniveauVoor december 2012 is het aantal verwisselingen van patiënt, plaats en zijde, eninterventie gedaald. Bij electieve ingrepen wordt daarbij gestreefd naar 0 verwisselingen.Doelstellingen op procesniveau• Voor december 2012 vindt in alle ziekenhuizen een systematische identificatie van depatiënt en verificatie van de gegevens tijdens de verschillende fasen van het operatieveproces plaats om verwisseling van en bij patiënten te voorkomen.• Voor december 2012 vindt in alle ziekenhuizen voor de start van de anesthesietenminste bij alle electieve interventies een gezamenlijk time-outmoment plaats.34

3.2 Indicatoren voor hetVMS VeiligheidsprogrammaHet VMS Veiligheidsprogramma wil gedurendede looptijd van het programma monitorenhoe de implementatie van de verschillendethema’s verloopt. Daarom vragen we u omonderstaande gegevens aan te leveren bij hetVMS Veiligheidsprogramma. Voor gedetailleerdeinformatie over onderstaande indicatorenverwijzen wij u naar de factsheets opwww.vmszorg.nl.StructuurindicatorenStructuurindicatoren geven informatie overde organisatie en logistiek van een systeemen laten zien of de omstandigheden geschiktzijn om de gewenste zorg te leveren.Structuurindicator 1Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbareidentificatie- en verificatieprocedureop kritieke transfermomenten van hetoperatieve traject ten aanzien van:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie;• juiste benodigdheden;• juiste patiëntenmaterialen?Kritieke transfermomenten zijn die plaatsenwaar het risico op verwisseling van enbij patiënten het grootst is:• op de polikliniek(en) vanaf het eersteintakegesprek voor opname;• bij de (opname-)afdeling tijdens devoorbereiding op de interventie;• op de operatiekamer voor het startenvan de anesthesie;• op de operatiekamer bij het eindigenvan de interventie wanneer patiëntenmaterialenuit de interventie verderverwerkt of onderzocht moeten worden.35

Structuurindicator 2Wordt deze identificatie- en verificatieprocedure geregistreerd in één centraledocumentatie (EPD/status en/of digitale aanmelding en registratie van interventie)?Structuurindicator 3Worden verwisselingen van en bij patiënten structureel gemeld in uw interne ziekenhuisincidentmeldingssysteem?ProcesindicatorenMetingen op procesniveau geven een goedbeeld van de naleving van de verschillendeinterventies in de dagelijkse praktijk en makenhet mogelijk snel maatregelen te treffen als denaleving onvoldoende is. De volgende procesindicatorenzijn geformuleerd:Op de polikliniekProcesindicator 1Aantal electieve ingrepen waarbij op depolikliniek de identificatie- en verificatieprocedureheeft plaatsgevondenTotaal aantal electieve ingrepenx 100% =...% electieve ingrepen waarbij op depolikliniek de identificatie- en verificatieprocedureheeft plaatsgevonden36

Op de polikliniek gaat het om de verificatieenidentificatieprocedure van de juiste patiënt,juiste plaats en zijde, en juiste interventie.Op de OK (electieve ingrepen)Procesindicator 2Aantal electieve ingrepen waarbij voor de startvan de anesthesie een gezamenlijk time-outmomentheeft plaatsgevondenTotaal aantal electieve ingrepenx 100% =...% electieve ingrepen waarbij voorde start van de anesthesie eengezamenlijk time-outmoment heeftplaatsgevondenHet expertteam adviseert deze verificatie- enidentificatieprocedure op de polikliniek ende Time-out procedure, zowel bij electieve alsbij spoedingrepen, voor 100% na te leven.Bij deze indicatoren zijn de spoedingrepenechter niet meegerekend. Met spoedingrepenworden procedures bedoeld bij patiëntenmet een acuut levensbedreigende/orgaanbedreigendeaandoening. In deze situatieskunt u om geldige redenen afwijken van hetprotocol.37

UitkomstindicatorEen uitkomstindicator of resultaatindicatormeet het gewenste of ongewenste resultaatvan de zorgverlening.Uitkomstindicator (electieve ingrepen)Totaal aantal verwisselingen van patiënt,plaats en zijde, en interventieTotaal aantal electieve ingrepenx 1000 =Aantal verwisselingen van patiënt,plaats en zijde, en interventie per1000 electieve ingrepenHet gaat hier om het aantal verwisselingenvan patiënt, plaats en zijde, en interventie datper categorie heeft plaatsgevonden.TipKijk voor de laatste versie en een uitgebreideomschrijving van de indicatoren(factsheets) op www.vmszorg.nl.38

3.3 MetenGenoemde indicatoren meet u bij voorkeurcontinu. Hiervoor kunt u gebruik maken vanhet digitale OK-systeem waarmee uw ziekenhuiswerkt. Als uw ziekenhuis nog niet beschiktover een dergelijk digitaal systeem, of wanneerhet in uw ziekenhuis nog niet mogelijk is ombronbestanden te koppelen, kunt u in eersteinstantie volstaan met een steekproef.Voor de uitkomstindicator geeft dit geen hogeregistratielast, aangezien u al verplicht bentom de verwisselingen van patiënt, plaatsen zijde, en interventie te melden, en het eenlage incidentie op jaarbasis heeft.De structuurindicatoren dient u één keer perjaar te rapporteren aan het VMS Veiligheidsprogramma,de procesindicatoren en uitkomstindicatoréén keer per kwartaal.Het aanleveren van deze gegevens kan via eenmodule op de website van het VMS Veiligheidsprogramma.U kunt de gegevens van uwziekenhuis via deze module vergelijken metandere ziekenhuizen. Hierbij wordt deanonimiteit van de ziekenhuizen gewaarborgd.3.4 Vertrouwelijke behandeling resultatenDe gegevens worden binnen het VMS Veiligheidsprogrammavertrouwelijk behandeld enalleen in geaggregeerde vorm (de resultatenvan alle deelnemende ziekenhuizen tezamen)naar buiten gebracht. De gegevens zullenop geen enkele wijze herleidbaar zijn naarindividuele ziekenhuizen.3.5 Indicatoren voor intern gebruikVoor een interne kwaliteitstoets in uwziekenhuis kunt u onderstaande indicatorengebruiken. De uitkomsten hoeven niet gerapporteerdte worden aan het VMS Veiligheidsprogramma.Ze dienen alleen voor interngebruik in het eigen ziekenhuis.39

Interne procesindicatorenInterne procesindicator op de OK 1(spoedingrepen)Percentage spoedingrepen waarbij voorde start van de anesthesie een gezamenlijktime-out moment heeft plaatsgevonden.Interne procesindicator op de OK 2(electieve ingrepen)Percentage van de te opereren patiëntenwaarbij bij de time-out op de operatiekamerblijkt dat de juiste plaats en zijde niet zijngemarkeerd. De markering dient 100% teworden nageleefd.Interne uitkomstindicatorenInterne uitkomstindicator 1Percentage ingrepen waarbij tijdens de timeoutonjuistheden zijn geconstateerd, waardoorfouten konden worden voorkómen. Hetbetreft hier onjuistheden op het gebied van de:• juiste patiënt en/of;• juiste plaats en zijde en/of;• juiste interventie en/of;• juiste benodigdheden.De onjuistheden kunt u registreren in uwincident meldingssysteem om vervolgens opbasis van een analyse systematisch te kijkennaar mogelijke verbeteringen.Interne uitkomstindicator 2(spoedingrepen)Aantal verwisselingen van patiënt, plaats enzijde, en interventie per 1000 spoedingrepen.Hierbij gaat het om alle verwisselingen vanpatiënt, plaats en zijde, en interventie tezamen,die hebben plaatsgevonden.40

4 Adviezen voor implementatie4.1 ImplementatiestrategieHet model dat het VMS Veiligheidsprogrammagebruikt om veranderingen in de zorg teimplementeren, is het Nolan-verbetermodel.Dit model bestaat uit de Plan Do Study Act(PDSA)-cyclus en drie kernvragen:• Wat willen we bereiken?• Hoe weten we dat een verandering eenverbetering is?• Welke veranderingen, die resulteren inverbeteringen, kunnen we invoeren?Meer informatie over dit onderwerp vindt uin de praktijkgids ‘Continu BetrouwbaarVerbeteren’ en in de e-learningmodule opwww.vmszorg.nl.Bijlage 2 van deze praktijkgids bevat eenstappenplan voor implementatie.4.2 Praktische adviezenVoor een succesvolle implementatie vanhet thema ‘Verwisseling van en bij patiënten’biedt het expertteam u graag de nodigepraktische adviezen aan.Algemene adviezen voor implementatievan het thema ‘Verwisseling van en bijpatiënten’• Stel een multidisciplinair projectteamsamen dat bestaat uit ‘kartrekkers’. Ditmultidisciplinaire team zorgt voor de opzet,invoering en evaluatie van dit thema. Denkaan een evenwichtig samengesteld teammet daarin vertegenwoordigers van verschillendeberoepsgroepen, zoals:- snijdend specialisten;- anesthesiologen;- anesthesiemedewerkers;- operatieassistenten;- verpleegkundigen;- ICT’ers.Multidisciplinaire samenwerking is noodzakelijk,omdat verschillende beroepsgroepenbij de identificatie- en verificatieprocedurezijn betrokken.42

• Organiseer een bijeenkomst waarbij draagvlaken commitment verworven kan wordenvan de raad van bestuur, het managementteamvan de OK en alle beroepsgroepen.Voordat u daadwerkelijk met het projectstart, is het noodzakelijk dat de raad vanbestuur/het management en de hoofdenvan alle betrokken beroepsgroepen achterhet project staan, dit vastleggen en uitdragennaar hun afdelingen.• Creëer vervolgens draagvlak bij alle betrokkenmedewerkers. Het werkt vaak goed om uitiedere betrokken beroepsgroep een of tweeenthousiaste medewerkers bij het project tebetrekken. Dit zijn de zogenaamde ‘champions’die zelf het project kunnen uitdragen naarhun collega’s. Betrek in ieder geval snijdendspecialisten. Bij de bewustwording en de‘sense of urgency’ kunnen rapporten van deInspectie, cijfers van klachten, incidentenen claims of incidentanalyses, motiverenden overtuigend werken. Gebruik hierbijvooral cijfers en voorbeelden van incidentenuit de eigen organisatie.• Inventariseer voor de start van de implementatiein hoeverre de werkprocessen zoalsze in de huidige situatie zijn, aansluiten bijde handelingen ter voorkoming van patiëntverwisseling.Bespreek en regel eventuelelogistieke aanpassingen voorafgaand aanhet traject.• Organiseer een kick-off meeting om denieuwe werkwijze bekend te maken.• Faseer de implementatie. Begin bijvoorbeeldmet alle handelingen in het operatiecomplexbij alle snijdende specialismen. Het voordeelhiervan is dat er geen discussie kan ontstaanover welke patiënten wel of niet in hettraject zitten, omdat de handelingen vanafhet begin voor alle patiënten gelden. Dit ishandig voor bijvoorbeeld anesthesisten enverkoeverpersoneel, die met patiënten vanverschillende snijdende specialismen temaken hebben. Voeg daarna de handelingenop de poli en opnameafdelingen toe. Hetvoordeel hiervan is dat eventuele problemenkleinschalig optreden en kunnen wordenopgelost, voordat op grote schaal geïmplementeerdwordt. Bovendien is er mindermankracht nodig.• Laat alle betrokken beroepsgroepen kleinschaligoefenen met de handelingen ter43

voorkoming van patiëntverwisseling, voordatbreed wordt geïmplementeerd. Vraag na deoefenperiode om feedback en neem dezemee in het implementatietraject. Dit leidtvaak tot veel goede suggesties.• Blijf na het begin van de implementatie openstaanvoor feedback, knelpunten en vragen.• Leg de handelingen ter voorkoming vanpatiëntverwisseling vast in protocollen,reglementen of werkafspraken. Zorg dat deafspraken voor alle betrokkenen makkelijktoegankelijk zijn en bewust wordennageleefd. Om dit te bevorderen, registreerten controleert u de naleving. Dit kanbijvoorbeeld door het uitvoeren van interneaudits op dit onderwerp.• Maak handige zakkaartjes (met bijvoorbeeldde flowchart van hoofdstuk 2) met uitlegover de identificatie- en verificatieprocedureen stel het beschikbaar voor iedereen diemet patiëntenzorg te maken heeft.• In het AMC is de SURPASS © checklistontwikkeld en gevalideerd. Dit is een veiligheidschecklistdie het gehele ziekenhuistrajectvan de chirurgische patiënt volgt(van opname tot ontslag) en de informatieoverdrachtbij iedere transfer van de patiëntbewaakt. Deze checklist wordt inmiddelsin vele ziekenhuizen gebruikt. U kunt dezeook gebruiken bij de implementatie van deinterventies uit hoofdstuk 2.Adviezen op het gebied van logistiek enorganisatie van zorg• Maak op lokaal niveau afspraken over delogistiek rondom de handelingen ter voorkomingvan verwisseling.• Zorg dat het proces zo is ingericht datduidelijk is wie verantwoordelijk is op welkemomenten. Leg dit op papier vast encommuniceer dit met de betrokkenen.• Zorg voor een duidelijke, werkbare en gebruiksvriendelijkemanier van administrerenen vastleggen van de processen. Betrek deICT-afdeling op tijd en vraag hen om advies.Vaak zijn er al bruikbare voorbeeldenvoorhanden.• Spreek af wie binnen het OK-team meldingenvan verwisselingen doet en/of wie daarvoorverantwoordelijk is.Adviezen voor scholing en feedback• Stel een communicatieplan op en organiseer,ruim voor de start van de implementatie,informatiebijeenkomsten voor allebetrokken disciplines. Geef aandacht aanindividuele groepen, maar streef ook naareen multidisciplinair samengesteld overleg/bijeenkomst, waarin hoor en wederhoor kanplaatsvinden. Maak dit ziekenhuisbreed; slaniemand over die ermee te maken heeft.• Door klinische lessen, introductiecursussenbij indiensttreding, etc. kan scholing plaats-44

vinden aan professionals (in opleiding) over:- het belang van voorkomen van verwisselingvan patiënt, plaats en zijde, en interventie;- de systematische procedure en afsprakendie het ziekenhuis heeft over het voorkomenvan verwisselingen;- de Time-out procedure;- de communicatietechnieken;- de samenwerking binnen het OK-team enandere afdelingen (zoals verpleegafdelingen,recovery, poli, etc.);- het slechten van hiërarchische verhoudingenbinnen het team (iedereen moet iedereenkunnen aanspreken).• Geef feedback over het aantal verwisselingenen de onderliggende oorzaken (bijvoorbeeldonjuiste markering aangebracht) aanvakgroepen/afdelingen/maatschappen.• Maak bij scholing en feedback gebruik vancijfers van de indicatoren uit hoofdstuk 3.Dit bevordert de ‘sense of urgency’ en kande motivatie en implementatie bevorderen.• Leg vooraf de evaluatiemomenten vast enstel de procedure zonodig bij.• Maak in de ziekenhuizen melding vanverwisselingen in het interne incidentmeldingssysteem.De uitkomsten van hetmeldingssysteem en bijvoorbeeld de interneaudits geven feedback aan de betrokkenzorgprofessionals. Ook geeft dit inzicht inde benodigde verbetermaatregelen voor deimplementatie en naleving van de identificatie-en verificatieprocedure.Adviezen voor meten en registreren1 Neem de indicatoren op in het ziekenhuisinformatiesysteemom dit thema te borgenin de bestaande structuren van het ziekenhuis.2 Betrek bij de start van het project de ICTafdelingvoor de gegevens die u nodig heeftvoor de indicatoren. De gegevens zijn vaakal beschikbaar in uw ziekenhuis. De ICTafdelingkan u helpen bij het destilleren vangegevens uit verschillende bronbestanden.3 Spreek af wie de registratie op zich neemt,en wat en hoe u registreert.4 Meet het succes van de implementatie.Registreer daarvoor de zaken die zijngeregeld of opgelost met de handelingenter voorkoming van patiëntverwisseling.Deze verzamelde data kunt u gebruikenvoor het melden van het aantal en de aardvan de incidenten die door de handelingenzijn voorkomen.5 Maak de resultaten zichtbaar door bijvoorbeeldgrafieken op te hangen in de koffiekamerof op de kamer van de staf of artsassistenten.45

5 LiteratuurlijstAmerican Academy of OrthopaedicSurgeons.Information statement: wrong-site surgery.http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp.Ammerman JM, Ammerman MD.Wrong-sided surgery.J Neurosurg Spine 2008; 9: 105-6.Canale ST, DeLee J, Edmonson A, FountainSS, Weiland AJ, Bartholomew L, et al.The American Academy of OrthopaedicSurgeons report of the task force on wrongsitesurgery, 1998.Rosemont, IL: American Academy ofOrthopaedic Surgeons; 1998.Inspectie voor de Gezondheidszorg.Toezicht Operatief Proces. Onderzoek naar hetpreoperatieve traject van het operatief procesin algemene en academische ziekenhuizen.Den Haag, februari 2007.Inspectie voor de Gezondheidszorg.Standaardisatie onmisbaar voor risicoverminderingin operatief proces.Den Haag, oktober 2008.Joint Commission.Lessons Learned: Wrong Site Surgery.Issue 6 - August 28, 1998.www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_6.htm.Kotter, J.Leading Change (Leiderschap bij verandering).1996.Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ,Gawande AA.Incidence, patterns and prevention ofwrong-site surgery.Arch Surg 2006; 141: 353-8.Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg CBO.Conceptrichtlijn preoperatief proces.CBO april 2009.Te raadplegen via www.cbo.nl.46

MediRisk 2007.OK-project: Schadecategorieën envangnetcriteria voor de operatieafdeling.MediRisk juni 2007. www.medirisk.nl.Mody MG, Nourbakhsh A, Stahl DL, GibbsM, Alfawareh M, Garges KJ.The prevalence of wrong level surgery amongspine surgeons.Spine 2008; 33: 194-8.Seiden SC, Barach P.Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure,and Wrong-Patient Adverse Events.Are They Preventable?Arch Surg 2006; 141: 931-9.Vries EN de, Ramrattan MA, SmorenburgSM, Gouma DJ, Boermeester MA.The incidence and nature of in-hospitaladverse events: a systematic review.Qual Saf Health Care 2008; 17: 216-23.Wong WA, Lewis B, Herndon J, Martin C,Brooks B.Patient safety in North America:Beyond “Operate through your initials”and “sign your site”.J Bone Joint Surg 2009; 91: 1534-41.Websites• www.aaos.org• www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de• www.aorn.org• www.coa-aco.org• www.jointcommission.org• www.npsa.nhs.com• www.safetyandquality.gov.au• www.surpass-checklist.nl• www.who.int• www.nfu.nl/fileadmin/documents/NFU_Patientveiligheid.pdfWagner C, De Bruijne M.Onbedoelde schade in Nederlandseziekenhuizen.EMGO Instituut en Nivel, 2007.47

6 DefinitiesIdentificatie- en verificatieprocedureBij het voorkomen van verwisselingen vindt gedurende het traject dat de patiënt voorafgaandaan zijn operatie doorloopt, een identificatie en verificatie plaats, waarbij gelet wordt op de:• juiste patiënt;• juiste plaats en zijde;• juiste interventie;• juiste benodigdheden;• juiste patiëntenmateriaal.Om verwisseling hiervan te voorkomen heeft de expertgroep, aan de hand van een operatiefproces, zes fasen gedefinieerd waarvoor (afzonderlijke) handelingen zijn vastgesteld.Juiste benodigdhedenDe check of bijvoorbeeld de juiste prothese, het juiste donororgaan, de juiste ooglens, etc. bij depatiënt wordt ingebracht. Het gaat hierbij niet om het logistieke proces van het in voldoendemate aanwezig zijn van alle benodigdheden.Juiste interventieDe check of op het moment zelf de juiste interventie wordt toegepast. Juist is gedefinieerd als:volgens opdracht of afspraak. Het gaat hierbij niet om de juiste keuze van de interventie.48

Juiste plaatsDe check van de juiste plaats van de interventie, bijvoorbeeld tussen welke wervels. Hierbij gaathet niet om links- of rechtsaanduidingen.Juiste zijdeDe check van de interventie aan de juiste zijde van het lichaam (links of rechts).PatiëntmateriaalWeefsel of menselijke materialen die voortkomen uit een interventie, zoals biopten,kweekmateriaal of PA-preparaat.SpoedingrepenProcedures bij patiënten met een acuut levensbedreigende/orgaanbedreigende aandoening.Time-out procedureEen laatste (gestandaardiseerd) controlemoment voor de start van de operatie.VerwisselingDe verwisseling van patiënt, plaats en zijde, interventie, benodigdheden en patiëntenmateriaal.49

7 BijlagenBijlage 1 Tips voor vraagstelling aan patiëntenBijlage 2 Stappenplan implementatie50

Bijlage 1Tips voor vraagstelling aan patiëntenCentraal in deze praktijkgids staat dat opverschillende momenten in het operatieveproces een controle plaatsvindt om zeker tezijn dat het gaat om ‘de juiste patiënt’, ‘dejuiste plaats en/of zijde’ en ‘de juiste interventie’.Dit betekent dat u deze drie items opeen adequate manier moet checken, zodat decontrole zinvol is. Het is hierbij van belang datde formulering van de vraagstelling helder is.Daarnaast is het belangrijk dat u het begripsvermogenen de psychologische gesteldheidvan de patiënt goed inschat en de vraagstellingop hem/haar aanpast. De angst voor deoperatie of de anesthesie maakt dat hij/zijminder scherp kan zijn en snel een bevestigendantwoord kan geven, zonder de vraag goedgehoord te hebben. Afhankelijk van het onderwerpkunt u verschillende vraagtechniekengebruiken. Soms stelt u een open vraag(identiteit, plaats en zijde), soms juist niet(interventie).Juiste patiëntStel een open vraag. Een open vraag startaltijd met een vraagwoord. De patiënt (of dewettelijk vertegenwoordiger) wordt hierbijactief betrokken.Voorbeeld: ‘Wat is uw naam?’,‘Wat is uw geboortedatum?’ En niet: ‘Bent umijnheer Jansen en bent u geboren op ….’Dit is een gesloten vraag, alleen te beantwoordenmet ‘ja’ of ‘nee’ en dus suggestief.De patiënt zal niet snel ‘nee’ zeggen. Hij/zijwordt niet gestimuleerd om na te denken enverwacht ‘ja’ te moeten zeggen, misschienzelfs zonder de vraag goed te hebben gehoordof begrepen.Juiste plaats en/of zijdeStel een open vraag. Een open vraag startaltijd met een vraagwoord. De patiënt (of dewettelijk vertegenwoordiger) wordt hierbijactief betrokken.Voorbeeld: ‘Waar gaan we u opereren?’,‘Aan welke zijde gaan we u opereren?’ En niet:‘Wordt u aan uw linkerknie geopereerd? Dit iseen gesloten vraag, alleen te beantwoordenmet ‘ja’ of ‘nee’ en dus suggestief. De patiëntzal niet snel ‘nee’ zeggen.51

Hij/zij wordt niet gestimuleerd om na te denkenen verwacht ‘ja’ te moeten zeggen, misschienzelfs zonder de vraag goed te hebben gehoordof begrepen.Juiste interventieStel geen directe open vragen aan de patiënt (ofde wettelijk vertegenwoordiger), maar indirecteopen vragen, want niet alle patiënten zijn instaat om de operatietechniek te benoemen.Bovendien is de exacte vraagstelling afhankelijkvan de fase van het operatieve traject.VoorbeeldenPolikliniek anesthesiologie: ‘Weet u welkeingreep de chirurg gaat doen?’ Als de patiënt hetniet precies weet: ‘Waar heeft u last van?’Op de afdeling: ‘Welke ingreep gaan we morgenbij u doen?’ Als de patiënt het niet precies weet:‘Waar heeft u last van?’Time-outDe arts (na de controle van de juiste patiënt)bevestigt naar het operatieteam toe: ‘We gaaneen ……(interventie) doen’. Vervolgens stelt dearts opnieuw een open vraag aan de patiënt:‘Aan welke zijde?’Bron: WHO-checklist en theorie over interviewtechnieken52

Bijlage 2Stappenplan implementatieVoor het invoeren van een verandering, zoalspreventie van verwisseling, is het belangrijkdat u de volgende stappen (Kotter, 1996) inacht neemt. Deze zijn van belang voor succesvolleveranderingsprocessen.Bereid de weg voor1 Creëer een gevoel van urgentie: help andereninzien waarom verandering noodzakelijk isen waarom het belangrijk is om meteen tehandelen.2 Verzamel een leidend multidisciplinair teamvan ‘kartrekkers’: u kunt het niet alleen.Zorg daarom dat er een sterke groep is, diede verandering stuurt met leiderschapsvaardigheden,geloofwaardigheid, communicatievevaardigheden, autoriteit, analytischevaardigheden en urgentiebesef.Maak een plan van aanpak3 Ontwikkel een visie en strategie voor deverandering: maak duidelijk hoe de toekomstverschilt van het verleden en hoe dietoekomst kan worden gerealiseerd. Leg uwvisie en strategie vast in een plan vanaanpak, waarin u concreet de activiteiten,de betrokkenen en uw meetplan benoemt.Zorg dat het gebeurt4 Communiceer om draagvlak en betrokkenheidte creëren: zorg dat zo veel mogelijkanderen de visie en strategie begrijpen enaccepteren.5 Maak het anderen mogelijk om te handelen:neem zo veel mogelijk obstakels weg, zodatdegenen die de visie willen realiseren ditook kunnen doen.6 Genereer korte termijn successen:creëer zo snel mogelijk een aantal zichtbare,overtuigende successen.7 Houd het tempo hoog: voer de druk en hettempo op na de eerste successen, blijfveranderingen doorvoeren, totdat de visie isgerealiseerd.Bestendig de nieuwe situatie8 Creëer een nieuwe cultuur: houd vast aande nieuwe benaderingen en zorg dat dezeresultaten opleveren, totdat ze sterk genoegzijn om oude tradities te vervangen;de verandering moet zich wortelen in hetDNA van de organisatie.53

Colofon‘Verwisseling van en bij patiënten’ is eenuitgave van het VMS Veiligheidsprogramma.U kunt de praktijkgids downloaden en/ofbestellen via de website van het VMSVeiligheidsprogramma www.vmszorg.nl.Publicatienummer2009.0107ISBN978-94-90101-07-7VormgevingSOGOOD, Haarlemwww.sogooddesign.nlRedactieAngelique Spaan Tekstproducties, Den Haagwww.angeliquespaan.nlDeze uitgave kwam tot stand dankzijinspanningen van het expertteam‘Verwisseling van en bij patiënten’:Dr. M. (Marja) BoermeesterVoorzitter expertteam, Chirurg, AMC, AmsterdamR. (Rita) ArtsZorggroepmanager, St. Elisabeth Ziekenhuis,TilburgDr. L.P.A. (Paul) BomOrthopaedisch Chirurg, Jeroen BoschZiekenhuis, Den BoschDr. R.J. (Rob) BosmanIntensivist, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis,AmsterdamDrs. J. (Jorg) de BruinAios Chirurgie, UMC St. Radboud, NijmegenDr. R.M.P.H. (Rogier) CrollaChirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda54

L. (Lilian) KnolSenior Riskmanager, MediRisk, UtrechtDr. G. (Geert) KazemierChirurg, Erasmus MC, RotterdamDr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van GemertAnesthesioloog-intensivist, Albert SchweitzerZiekenhuis, DordrechtM.A.T.D. (Agnès) van Putten-BeloeilProjectcoördinator SURPASS, AMC, AmsterdamW.D.M.H. (William) RoosHoofd OK, Oogziekenhuis, RotterdamProcesbegeleiding en redactie:Mr. Drs. M.M. (Maartje) HoutsmaProgrammamedewerker thema’sVMS VeiligheidsprogrammaDrs. R.M. (Roos) TroosterProjectleider thema’sVMS VeiligheidsprogrammaDrs. D. (Diana) DingemansConsultant, Q-ConsultDrs. M.K. (Mariska) TuutPROVADrs. A. (Anke) SchuurhuisAnesthesioloog, UMC Utrecht, UtrechtDr. S.J.C. (Serge) VerbruggeAnesthesioloog-intensivist, St. FranciscusZiekenhuis, Rotterdam55

Met dank aan:• Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen• Jonge Orde• Landelijke Vereniging van Operatieassistenten• Landelijk Expertisecentrum Verpleging enVerzorging• MediRisk• Nederlandse Orthopedische Vereniging• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care• Nederlandse Vereniging voor Obstetrie enGynaecologie• Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie• Nederlandse Vereniging voor Urologie• Verpleegkundigen en Verzorgenden NederlandCopyrightsAan de inhoud van deze uitgave kunnen geenrechten worden ontleend. Ondanks de uiterstezorgvuldigheid waarmee deze uitgave tot standis gekomen, is het VMS Veiligheidsprogrammaniet aansprakelijk voor eventuele drukfouten.Noch voor het gebruik van de inhoud van deteksten en de daaruit voortvloeiende feiten,omstandigheden en gevolgen. Overname vanteksten is uitsluitend toegestaan na schriftelijketoestemming van de uitgever.56

Het VMS Veiligheidsprogramma wordtgeïnitieerd door:NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ),Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU),Orde van Medisch Specialisten (Orde),Landelijk ExpertisecentrumVerpleging & Verzorging (LEVV) enVerpleegkundigen & VerzorgendenNederland (V&VN)

www.vmszorg.nl