Basis Zorgprogramma - EFP

Basis ZorgprogrammaBinnen het programma zijn diverse delen (herkenbaar aanof verdieping op de opgenomen informatie.) opgenomen als mogelijke verbijzondering van,Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie? .......................................................................6Het basis-ZP .............................................................................................................................................6Delictanalyse & Delictscenario ...........................................................................................................7Doelgroep ................................................................................................................................................9Zorgprogramma en veiligheid.................................................................................................................9Onderliggende principes en modellen .................................................................................................... 11What works principles ......................................................................................................................... 11Risico´s .............................................................................................................................................. 12Behoeften ......................................................................................................................................... 12Responsiviteit ................................................................................................................................... 13Integriteit .......................................................................................................................................... 13Professionaliteit ............................................................................................................................... 14Discussie ........................................................................................................................................... 14Good lives model.................................................................................................................................. 15Het biopsychosociale model ................................................................................................................ 17Het rehabilitatiemodel ......................................................................................................................... 17Equivalentieprincipe ............................................................................................................................ 18Intake en opname .................................................................................................................................... 19Assessment: diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie............................................................................... 20Diagnostiek ........................................................................................................................................... 20Vaste onderdelen van de diagnostiek ............................................................................................. 21Neuropsychologische diagnostiek ............................................................................................... 25Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek .................................... 26Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA) ............................................................................ 29Nieuwe ontwikkelingen ................................................................................................................... 29Impliciete maten .......................................................................................................................... 29Polygraaf....................................................................................................................................... 30Risicotaxatie ......................................................................................................................................... 31Risicofactoren ................................................................................................................................... 31Beschermende factoren .................................................................................................................. 32Soorten risicotaxatie ........................................................................................................................ 332

Basis ZorgprogrammaHet gaat er op den duur om een basis-ZP te realiseren, dat zich kenmerkt door:een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,ethische integriteit,optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten,optimalisatie van de kwaliteit van de arbeid van de medewerkers, zowel qua prestatiesals qua arbeidstevredenheid en afwezigheid van werkstress,Daarnaast gaat het om aanzetten geven voor vernieuwing en verbetering (verbeterpunten), alsookom relevante onderzoeksvragen formuleren. In deze visie ligt het primaat bij de effectiviteit enkwaliteit van de zorg.Overigens is het goed om te beseffen dat de forensische psychiatrie zelf een dynamisch veld is, datvoortdurend in beweging is, niet in de laatste plaats ook door de reorganisaties en de veranderendefinanciering van het veld. Zo zal de introductie van de zorgpaden waarschijnlijk voor veranderingengaan zorgen op de werkvloer.Waarom een basis-ZP? Allereerst ligt wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke ZP’s eenbasis-ZP voor de hand. Verder is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek ZP hetbeste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een basis-ZP kan dan dienenom het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan men dan tot een meer op depatiënt toegesneden ZP komen, een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan nietsamengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke ZP‘s. Als bijvoorbeeld verslavingeen prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen.NB. Er bestaan belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de termen ‘delictanalyse’ en‘delictscenario’. Dit kwam onder andere naar voren uit de verlofaanvragen aan het AdviescollegeVerloftoetsing TBS (AVT). Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn tot eenduidigedefinities te komen die door het hele veld worden onderschreven en gedeeld. Een werkconferentiemet deskundigen van alle betrokken partijen is de meest voor de hand liggende aanpak om op ditpunt vooruitgang te boeken.Delictanalyse & DelictscenarioAls gezegd is er weinig eenduidigheid over de termen delictanalyse en delictscenario. Zo blijkensommige FPC’s de term delictanalyse op te vatten als de activiteit van de gegevens over het delictverzamelen in samenspraak met de patiënt, en het delictscenario als het resultaat ervan, eentheorie over alle relevante causale factoren van het delict. Dit was ook de lijn die het ministerie vanJustitie en de samenstellers van dit Basis-ZP hebben gevolgd. Andere FPC’s echter gebruiken detwee termen precies omgekeerd. Daar ziet men juist de delictanalyse als een holistische theorieover het delict en het delictrisico. In de laatste versie van de definities van het ministerie is eroverigens amper nog verschil tussen delictanalyse en delictscenario (Ministerie van Justitie, 2010).7

Basis ZorgprogrammaEen van de deskundigen op dit gebied heeft bovendien de term delictscenarioprocedure ingevoerd:‘De delictscenarioprocedure kan worden beschouwd als een reeks semigestructureerde gesprekkenom cognitieve, emotionele, gedragsmatige en situationele factoren, voorafgaand, tijdens en na hetdelict in kaart te brengen.’ (Van Beek, 1999,p.39).Daarnaast is er nog de term ‘delictenscenering’: ‘zicht op het gegeven in hoeverre het delict eenherhaling vormt van in de ontwikkelingsgeschiedenis gerealiseerde traumatische ervaringen’ (Raes& Van Emmerik, 2007, p.238) die dus weer een ander aspect belicht.In een ander FPC (Pompestichting, 2007) speelt de term delictscenario nauwelijks een rol. Menspreekt van initiële delictanalyse (als onderdeel van de diagnose) en delictanalyse (als onderdeelvan de behandeling). De delictanalyse staat hier voor het geheel van inzichten in delict endelictrisico. Men benadrukt hier verder het dynamische karakter van de delictanalyse, omdat dezezich verder kan ontwikkelen op grond van voortschrijdend inzicht en er geen sprake kan zijn van eendefinitieve waarheid in dezen.Om enige helderheid hierin te scheppen heeft het AVT definities van een aantal begrippenopgesteld en deze voorgelegd aan de directeuren van de FPC’s, met het verzoek hierop inhoudelijkte reageren. Op grond van deze reacties zijn deze definities bijgesteld. De bijgestelde definities zijnweer voorgelegd aan de directeuren, waarop verder geen reactie meer is gekomen. De uiteindelijkedefinities van het AVT voor het Verloftoetsingskader TBS luiden als volgt.DelictscenarioHet delictscenario is het resultaat van een reeks gesprekken van de patiënt en zijn behandelaarwaarin minutieus de situatie en de gedachten, gevoelens en het gedrag van de patiënt voor, tijdensen direct na het delict worden beschreven.DelictscenarioprocedureDe delictscenarioprocedure is het proces waarin samen met de patiënt gekomen wordt tot hetdelictscenario. Collaterale informatie dient het delictscenario te ondersteunen.DelictanalyseDe delictanalyse is een theorie over causale factoren die het ontstaan van het delict verklaart. Hetheeft de voorkeur dat deze theorie samen met de patiënt wordt opgesteld.Deze definities wijken dus in belangrijke mate af van de definities waar dit Basis-ZP van uitgaat,terwijl het ZP SGG bijvoorbeeld deze definities wel als uitgangspunt gebruikt.8

Basis ZorgprogrammaDoelgroepIn beginsel bestaat de doelgroep van dit basis-ZP uit de patiënten van de forensisch psychiatrischecentra (FPC’s) aan wie een strafrechtelijke maatregel is opgelegd wegens een of meer ernstigedelicten (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke TBS), Voor hen gelden bijzondere wettelijke regelsvoor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg, Sommigen echter bevinden zich vanwege eencivielrechtelijke maatregel in een FPC. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en oudermet een hoog delictrisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bijdeze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bijhet ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het ZP zijn ook toepasbaar bij anderegroepen forensisch psychiatrische patiënten.Zorgprogramma en veiligheidOmdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een FPC, is veiligheid eenintegraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis-ZP. Hierin onderscheidt de forensischpsychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Op de kortetermijn gaat het hier om het verblijf van de patiënt binnen een FPC, op de langere termijn omterugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de FPC’s zijn behandeling en beveiliginggeïntegreerd, en dus niet van elkaar te scheiden. Beveiligen is ook een noodzakelijke voorwaardeom te behandelen. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk hetgevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld binnen de behandeling leiden.Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004).De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiëntop de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen.a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personelemiddelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, c.q.t de volgende zaken.De beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid,indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers.Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video,piepers en verlichting.Het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de- escalatievaardigheden.De regelgeving voor de dagelijkse structuur.b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten enhulpverleners, en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten.De kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiëntenzich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid,9

Basis Zorgprogrammadirectheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die temaken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire.Basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs.Uitgangspunten, zoals ‘afspraak is afspraak’, ‘respect’ en ‘verantwoordelijkheid naardraagkracht’.Het sociaal-emotionele klimaat van de afdelingc. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiligingdie het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten.De verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven doordeze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan. Dezeverwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf.Een heldere beschrijving van het delictscenario.Een gedegen risicotaxatie.Een signaleringsplan.Een delictpreventieplan.Gefaseerd vrijheden toekennen. Dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie envergroot de kwaliteit van het leven.Rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden,netwerkcontacten en dergelijke.Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensischpsychiatrische patiëntenIntakeBehandelevaluatieOpnameDiagnostiek enBehan-Resocia-FPTRisicotaxatiedelinglisatie10

Basis ZorgprogrammaOnderliggende principes en modellenDit basis-ZP laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Hierbij gaat hetachtereenvolgens om:de what works principles,het good lives model,het biopsychosociale model.Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorgen behandeling.What works principlesDit basis-ZP vloeit in de eerste plaats voort uit de what works principles (WWP). De what worksprinciples bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling enresocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principesprecies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid, wat overigens albesloten ligt in het model.De eerste drie what works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNRmodel)(Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates& Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes.Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meergestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliginggaat.Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidivevergroten (de criminogenic needs).Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individueleeigenschappen van de patiënt.Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan ditmodel toegevoegd.Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter& Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005).Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe.Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoorgestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO).11

Basis ZorgprogrammaRisico´sHet risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op hetrecidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal (link). Bij een geringrisico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiëntenmet een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerdeafstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004). 1Het is daarom van belang tot een goede schatting van het recidiverisico te komen, bij voorkeur viaeen gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerdeen betrouwbare risicotaxatie- instrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentageterugval bij de groep plegers van hetzelfde type (debase rate) mee.Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geenzicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheidvoorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan hetzicht onttrekken, laat staan dat men die effectief zou kunnen beïnvloeden. Ook de aard van destoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem teondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in veellangdurigere vormen van risicomanagement invoeren, bijvoorbeeld via langdurig forensischpsychiatrisch toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en periodiek risicotaxaties uitvoeren.Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (link) Stabiele dynamischerisicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voorinterventies. Uiteraard houdt men ook rekening met de statische risicofactoren (zoals de leeftijdwaarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive enkunnen dienen alsrisk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterkepunten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen,de beschermende of ‘protectieve’ factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten.BehoeftenHet behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamdecriminogenic needs. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuelecombinatie van factoren die tot delicten kan leiden. Deze factoren brengt men in kaart. Het gaatdaarbij speciaal om de risicofactoren die men met een behandeling kan beïnvloeden (Van der Laan& Slotboom, 2002), de dynamische risicofactoren (link) Het behoefteprincipe geeft dus richting aanwat men gaat behandelen.Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen.Als het gaat om de behoeften richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en nietmogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke1 Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet ophen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken.12

Basis Zorgprogrammaresultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingenen maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten.ResponsiviteitHet responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Eeninterventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteitenvan de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstigepatiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus omfactoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff& Davis, 2004).Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensischpsychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in.Men maakt een onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Hollin, 2004). Interneresponsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeldeen belangrijke interne factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteitbetreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, de beschikbaarheid vanadequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeldin termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee eensleutel tot succes (Bouman, 2009).Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillendevormen van behandeling in te zetten op dezelfdecriminogenic needs, om zo tot individueelmaatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodiekenom naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing.IntegriteitHet integriteitsprincipe houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Ditis een voorwaarde voor evidence-based practice. Daartoe identificeert en borgt men de factoren diebehandelingsintegriteit mogelijk maken. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop debehandelintegriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan welworden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven.Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van debehandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar debehandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staanmet de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere ofbetere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm vanbehandeling besluiten dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren. Zowelvan het protocol afwijken als er koste wat het kost aan vasthouden kunnen in extremo tot eenklacht bij het tuchtcollege leiden.13

Basis ZorgprogrammaProfessionaliteitAls gezegd houdt het professionaliteitsprincipe in dat het professionele handelen moet voldoen aande daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO).Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: ‘het geheel van waarden, gedragingen enverhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt enrechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan men m.m. ook aanhouden voor deandere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleeninterventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprakeis van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat iederdoet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (zie Adviesbureau vanMontfoort, 2005):de kwaliteit van de zorg,de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie,het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorgDiscussieMeta-analyses (Andrews & Bonta, 2006, 2010a) laten zien dat naarmate deze principes beterworden toegepast het effect van de behandeling groter is. Het RNR-model vormt de basis van demeeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma’s voor delinquenten en richt zich vooral oprisicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Zie Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, 1996; uit Ward& Steward, 2003). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet,2008). Recentelijk heeft een meta- analyse van Hanson et al (2009) over 23 studies nog eens latenzien dat behandeling bij seksuele delinquenten volgens het RNR- model tot een grotere afname inseksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen.Ondanks de empirische steun is het RNR- model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNR-model erniet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta,1998; Gendreau, 1996, in Ward & Steward, 2003b; Wilson & Yates, 2009) De exclusieve gerichtheidop criminogene behoeften of factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefstevormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ookvoor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijkvan invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Het is daarom belangrijk dat interventiesop dit punt een plaats krijgen in de behandeling. Het good lives model van Ward en zijn collega’sprobeert hierin te voorzien (link).Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geeneenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak totverwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico’s te worden beschreven en verdienthet onderscheid in interne en externe responsiviteit (Link) geen schoonheidsprijs.14

Basis ZorgprogrammaVolgens Ward et al, (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie vanveelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling echter die zich alleen richt oprisicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodigzijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008).De directe effecten van de toepassing van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht.Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten van behandelingen volgens het GLM.Mann et al (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meerbetrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een TP(terugvalpreventie)-behandeling. Simons et al (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleenTP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandelinglaten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, zijngemotiveerder en blijven de behandeling langer trouw (Laws & O’Donohue, 2008). Lindsay et al(2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ookvooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgenshet GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering(Whitehead et al, 2007; Ward, Mann & Gannon, 2007. Simons et al (2008) laten zien dat een GLMfocusleidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotereverbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al,2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson et al (2009) vinden dat delinquenten zelf groepstherapieen een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer,terugvalpreventie en ‘good lives’- concepten het effectiefst vinden.Er is wel vrij veel empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laatzien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling(Marshall et al, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al, 2003: uit Ward & Stewart, 2003,Bouman, 2009). 4 Het blijkt dat zelfvertrouwen vergroten positief werkt, terwijl samen met dedelinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindtdat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaaldevaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale maniermet hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograafnormaliseert (in Ward, Vess, Collie & Gannon, 2006). Marshall et al (2003) concluderen datzelfvertrouwen vergroten, gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, empathietonen, bemoedigen en vooruitgang belonen de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown,2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutischeopstelling van medeleven, betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor deeffectiviteit van de behandeling en voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson& Yates, 2009).Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op recidiverisico verkleinen richt het GLM zich meer oppositieve factoren. Positieve factoren versterken draagt bij aan recidive voorkomen. Het RNR-modelberoept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers vanhet GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen4 Overigens laten de criminogene factoren zich meestal vrij gemakkelijk vertalen als een tekort aan of de afwezigheid vannon-criminogene factoren.16

Basis Zorgprogrammaelkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat met eenconstructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008).Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het whatworks model en het good lives model grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe isgebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze?Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zijdeze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden totverschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen zede verschillen van mening expliciteren.Het biopsychosociale modelHet biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen vangezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klachtuitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren.Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijkeverstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën.Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie envertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet,bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit deomgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands socialenetwerk, huisvesting en financiële toestand.Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch alseen circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in eensimpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen.Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak inom de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensischpsychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van deproblematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen opde factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aaniemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen ingebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op dediagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met deandere twee modellen zal duidelijk zijn.Het rehabilitatiemodelRehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigenherstelproces, Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen enzorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol entevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een17

Basis Zorgprogrammagrotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeldPieters en Peuskens (Red., 1995).Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert metbegeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveelmogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaalmogelijk sociaal kader 5 .In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op denduur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeernaar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijnbeperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling dieoptimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventueleveiligheidsoverwegingen.EquivalentieprincipeAangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten inbeginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldendebeveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten vaningeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg alsmensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005).5 Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/18

Basis ZorgprogrammaIntake en opnameDe ontvangende inrichting informeert zich goed over de inkomende patiënt. Aandacht bestedenaan de volgende punten is hierbij van belang.Een vaste intakefunctionaris.Een lijst sturen naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht vande benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt (in elk geval hetpenitentiaire dossier, strafdossier, inclusief rapport PBC). Het verdient aanbeveling om ingezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het geheleveld.(De Pompestichting heeft hier een specifieke checklist voor)Een warme overdracht vanuit de PI: gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, ominformatie over de patiënt te verzamelen.Aanlevering van alle relevante informatie (zo mogelijk ook over PKI), bij voorkeur in eengestandaardiseerd format.Gesprek met de patiënt vlak voor de opname om wederzijds kennis te maken en deverwachtingen van de patiënt enigszins te managen.De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren.Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt andermaal.De patiënt welkom heten.Na de opname volgt zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt (Link).19

Basis ZorgprogrammaAssessment 6 : diagnostiek, risicotaxatie en evaluatieIn dit hoofdstuk komen alle vormen van assessment in de forensische psychiatrie aan de orde. Voorde keuze van de specifieke instrumenten zijn telkens de onderliggende principes en modellen uithoofdstuk 2 bepalend. Allereerst beschrijft het ZP de algemene en specifieke diagnostiek, om desymptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen. Danvolgt de risicotaxatie, en ten slotte komt de evaluatie van de voortgang van de behandeling aan bod.In de praktijk vertonen deze drie vormen van assessment een aanzienlijke overlap. Zo zijn diagnoseen risicotaxatie doorgaans geïntegreerd in een stappenplan. In de praktijk vinden grote delen vande risicotaxatie en de diagnostiek dus parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ookwederzijds en zijn zij moeilijk van elkaar los te zien.DiagnostiekInleidingHet doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaalperspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo komt men tot eeninventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaatmen na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getraptproces, Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoede aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico enmogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naarvolledigheid. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken.De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 2 zijn besproken vormen de leidraad vande diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen.DossieronderzoekMedisch-somatisch onderzoekPsychiatrisch onderzoekPsychologisch onderzoekObservatieonderzoekOnderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiëntVaktherapeutisch onderzoekDe diagnostiek begint met de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologischedossiers et cetera) op te vragen. Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat destoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Allegegevens – testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese –6 De term ‘assessment’ (in de betekenis van ‘documenteren in meetbare termen’ of in het Engels van ‘the act of assessing;appraisal; evaluation’) is hier gebruikt als overkoepelende term voor de drie vormen van meten die in dit hoofdstuk derevue passeren.20

Basis Zorgprogrammakomen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor debehandeling, zoals de behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van debehandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling.Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennisvan de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspuntvoor de behandeling en de beslissingen over beveiliging.Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speeltzich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces.Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvanstuurt dan weer de behandeling, en zo verder.De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats opindicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij eenduidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling tebeantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en validezijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook omveranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaalgangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is hetgoed gebruik verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten metverschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied.Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerdetestbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici.Alvorens in te gaan op de vaste onderdelen van de diagnostiek, eerst nog de kanttekening dat ernadelen kleven aan het gebruik van zelfrapportage, de meest gebruikte methode vaninformatievergaring in de forensische psychiatrie. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onder- enover-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk metdeze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van zulk onderzoek voor zowel deonderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van veel van de forensischezorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarombelangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden vaninformatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen.Vaste onderdelen van de diagnostiekWe noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten. Voor een nadere uitwerkingvan deze instrumenten en mogelijke alternatieven kunt u telkens doorklikken.21

Basis ZorgprogrammaDossieronderzoekDe diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier,het strafdossier, inclusief het rapport van het PBC en eventueel informatie over PKI.Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voor- ofachteruitgang van de problematiek kan worden afgezet.Medisch-somatisch onderzoekMedisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemenegezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij hetdelictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatiekan aanvullend onderzoek plaatsvinden.Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren, c.q. diagnosticeren is doorgaansgecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over deeigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om ‘overrapportage’ vanklachten, als om ‘onderrapportage’ en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier omsoortgelijke problematiek als in de inleiding waar het ging om de problemen met zelfrapportage ineen forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen debetrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënten- endokters-delay te beperken.De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaarlager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagerelevensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische cliëntenhebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dangemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die oplange termijn specifieke gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. De komende jaren zal desomatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond vande te verwachten vergrijzing van de TBS- populatie.Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primairverantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel teoverleggen over deze problematiek. Dit klemt des te meer naarmate sommige medicatie enerzijdsde levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving ende bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten.Psychiatrisch diagnostiekPsychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit:differentiaaldiagnostiek,22

Basis Zorgprogramma diagnostiek van comorbiditeit 7 , diagnostiek van psychosomatische klachten, diagnostiek van de traumageschiedenis, diagnostiek van organische cerebrale factorenOver het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist.Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop men kan bijhouden waarnaar wel enniet is gekeken, en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek tevoorkomen.Hoewel het kopje psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen nietalleen psychiaters, maar ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnenbijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren.De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV en een beschrijving van depsychiatrische problematiek. Het verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vastformat te gebruiken zoals men dat gebruikt in de opleiding voor psychiatrie .In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures.AnamneseHeteroanamneseDiagnostische interviewsAnamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Hetbetreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaastverkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissener naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van):de psychopathologie,traumata,middelengebruik,onaangepast gedrag,school en studie,werk,de seksualiteit,het sociale functioneren, bijvoorbeeld in het geval van autisme,7 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit zij erop gewezen dat het lastig is de diverseautistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voorhanden is.23

Basis Zorgprogrammastemmingswisselingen,Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gerichtdoorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij – niet ongebruikelijk in deforensisch psychiatrische praktijk – verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan devraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren.Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie en dehuidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiëntenzich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een alte zonnig beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Eenbijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact.Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemenniet erkennen of zich deze niet herinneren, kan men deze zoveel mogelijk destilleren uit debeschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpennader te verkennen met – gedeeltelijk nog te ontwikkelen – gespecialiseerde instrumenten (zie ookhet onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf).Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia overgestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die behulpzaam zijn bij deanamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan men systematisch nagaan of bepaaldesymptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een brede scala aan psychiatrische beelden aan deorde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID). De SCID bestaat uit deSCID-I, voor de diagnostiek van as-I-stoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-IIstoornissen.De stoornisspecifieke zorgprogramma’s gaan nader in op deze en anderestoornisspecifieke diagnostische interviews. Overigens zijn het vaak psychologen die deze interviewsafnemen.Psychologische diagnostiekDe patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek enpersoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek doet men overigens niet in de acute fasevan een psychose, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat hettoestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt.Neuropsychologische diagnostiekNeuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieveen sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporendie het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingenbepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral inhet geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpentot een meer gericht behandelplan te komen. Benadrukt zij overigens dat het neuropsychologische24

Basis Zorgprogrammaonderzoek niet alleen naar beperkingen kijkt, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kaninzetten.Neuropsychologische diagnostiekEr kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied vanaandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken,motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn vantraumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelselaantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie enexcessief middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rolspelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en hetdelictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragenaan een hoger delictrisico.Persoonlijkheidsonderzoek Hier gaat het om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken,psychodynamische mechanismen, overige psychopathologie en interessesObservatieonderzoekOm de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of tenuanceren gebruikt men gerichte gedragsobservaties tijdens therapie, activiteiten in de leefgroepen begeleid verlof, die men van tijd tot tijd herhaalt. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiekvoor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan men deBEST-index (zie ook bijlage x) gebruiken. De resultaten geven mede richting en inhoud aan debehandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van de sociotherapeuten.Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiëntDe zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waarmogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke TBS met dwangverpleging zijnniet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesefen –inzicht. Het is van belang de punten waar men kan aansluiten bij de wensen van de patiënt opte nemen in het behandelplan. Zo Investeert men in een samenwerkingsrelatie en kan men eenperspectief bieden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillendehulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen.De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al, 2000; Phelan et al,1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR steltzorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan tegeven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen alsuitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften.Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon et al,1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het 8-fasenmodel(Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een25

Basis Zorgprogrammapersoonlijkheidsstoornis. Voor meer informatie over deze instrumenten zie de stoornisspecifiekezorgprogramma’s.Vaktherapeutisch onderzoekIn november 2009 heeft er een expertmeeting over vaktherapie plaatsgevonden. Het lukte toen nietde bijdrage van de vaktherapie aan de diagnostiek en risicotaxatie nader te objectiveren, al is wel alduidelijk dat het hierbij om gerichte observatie aan de hand van een specifieke vraagstelling moetgaan. Een nieuwe expertmeeting is in voorbereiding. Daarom gaat dit ZP nu niet in op deze vormvan diagnostiek. Overigens kan men wel stellen dat voor zover vaktherapie bijdraagt aan dediagnose dan dit altijd plaatsvindt in het kader van de aanvullende diagnostiek.Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiekDe diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter& Hildebrand, 2005).Onderzoek naar het sociale netwerkHet sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt zowel het netwerkbinnen de instelling als dat daarbuiten. Deze netwerken in kaart brengen dient de volgende doelen.Diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en het delict.Schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieuheeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling.Personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kanhet behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden.Het maatschappelijke werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Eeninstrument hiervoor,de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling.Interculturele diagnostiek 8De forensisch psychiatrische populatie bestaat voor 27% uit personen met een ander geboortelanddan Nederland (DJI, 2009a). Bij opname meldt de kliniek elke patiënt met een niet-westerseachtergrond aan voor een cultuuronderzoek. Dit staat stil bij culturele determinanten in de ziekte,de behandeling en het delict. Het gaat ook na in hoeverre culturele factoren de testresultatenhebben kunnen beïnvloeden. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijzewaarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijnziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandelingverloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als zijn Nederlands te beperkt is, gebruiktmen bij de interviews en testen een tolk. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffendecultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welkevormen van diagnostiek men eventueel verder kan gebruiken.8 In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek.26

Basis ZorgprogrammaDit thema heeft de aandacht van DJI, DSP en LBHIV. In samenwerking met het EFP komt er eenthemadag(deel) over dit onderwerp, ook om tot een standaardisatie van de technologie te komen. 9Diagnostiek van middelengebruikMiddelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van denHurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans opterugval, ook al onderkent men wel de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie.Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico’s zijn nauw verweven. Verslaving tijdigherkennen en beoordelen zijn dan ook van groot belang.Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverseinstrumenten beschikbaar. Een uitgebreide literatuurstudie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007)geeft een overzicht van de beschikbare instrumenten, hun bruikbaarheid in de forensische setting,en hun validiteit en betrouwbaarheid. Zie bijlage x voor een overzicht van instrumenten.Het verdient aanbeveling op indicatie van begin af aan een verslavingsanamnese in te zetten. Zobleek in de Van Mesdagkliniek de resocialisatie van alle patiënten met autistischspectrumstoornissen goed te verlopen, tenzij ze verslaafd waren. Doordat ze deden alsof ze alleenmaar ‘enigszins afhankelijk’ waren, werd dit te laat onderkend.Delictgerichte diagnostiek: de delictanalyse (link)De delictanalyse onderzoekt en beschrijft systematisch de factoren in hun onderlinge samenhang diehebben geleid tot het delict. Voor deze analyse gaat men uit van de processen-verbaal enbeschrijvingen van het delict, waarna de levensgeschiedenis, alsook de psychiatrische, somatische,verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis aan bod komen. Het resultaat is een verklarendverhaal, dat stap voor stap het gedrag van de patiënt en de relevante factoren die het gedragopriepen en beïnvloedden, beschrijft. Ook beschrijft en verklaart het relevante terugkerendegedragspatronen, zodat het gedrag voor, tijdens en na het delict begrijpelijker wordt. Het format vande Pompestichting voor een delictanalyse is ter illustratie opgenomen in bijlage x 10 .Een functionele analyse of functieanalyse (analyse van klachten vanuit het paradigma van hetoperante conditioneren) zoals die in de gedragstherapie gebruikelijk is, kan hier goede dienstenbewijzen. Ook andere gedragstherapeutische analysetechnieken, zoals betekenisanalyse (de analysegeheel gebaseerd op het paradigma van klassiek conditioneren) en cognitieve casusconceptualisatie(de analyse die uitgaat van het gehele gedragstherapeutische kader, inclusief de cognitievebenadering) kan men hierbij inzetten. Zie de hoofdstukken 9, 10 en 15 van Korrelboom & Ten Broeke(2004), als ook Ten Broeke, Korrelboom & Verbraak (2009), de hoofdstukken 4, 5 en 6 van Hermans,Eelen, & Orlemans (2007) en A- Tjak (2005) voor een nadere uitwerking.9 Hiervoor benadert het EFP F. Kortmann.10 NB Ook hier blijkt de verwarring te hebben toegeslagen. Achteraf blijkt namelijk dat de delictanalyse bij dePompestichting veel meer de uitkomst van deze vorm van diagnostiek representeert, die dit ZP onder de noemerdelictscenario beschrijft. Een ander argument dus om op niet al te lange termijn over deze materie een werkconferentie teorganiseren.27

Basis ZorgprogrammaDe delictanalyse wordt besproken met de betrokken behandelaars en zo nodig bijgesteld.Vervolgens wordt de delictanalyse doorgenomen met de patiënt. Dit vormt de opmaat naar debehandeling. Het is mogelijk dat de patiënt zich er (nog) niet in herkent, maar dat is geen reden erniet mee aan de slag te gaan.Delictanalyses (in de hier gebruikte betekenis) lopen tegen verschillende problemen op.Vaak is er een groot tijdsinterval tussen delict en delictanalyse.Behalve het indexdelict is er vaak een reeks van andere delicten die er ook toe doen.Middelengebruik tijdens het delict, dat de herinnering verstoort.Beperkte intelligentie van sommige daders.Discrepanties tussen verschillende bronnen, die overigens soms interessante puntenboven tafel brengen.Sommige patiënten blijven ontkennen dat ze het delict waarvoor zij zijn veroordeeldhebben gepleegd, heel soms terecht, maar meestal niet. In dit geval moet men het doenmet wat de patiënt wel vertelt en met de archiefgegevens (Link).Aansluitend stellen de behandelaar en de patiënt samen het delictscenario vast. Dit is al eenonderdeel van de behandeling, omdat een delictscenario opstellen dient om nieuwe delicten tevoorkomen.Forensisch psychiatrische beschouwingDe forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het completediagnostische onderzoek, die vooral aandacht besteedt aan de forensische kanten van depathologie. De forensisch psychiatrische beschouwing vormt hiermee de brug tussen diagnostiek enbehandeling. In de forensisch psychiatrische beschouwing spelen ook de resultaten van derisicotaxatie-instrumenten en het gestructureerde professionele oordeel een belangrijke rol. Deforensisch psychiatrische beschouwing doet ook een voorstel om het risicomanagement vorm tegeven.Men formuleert hypotheses over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict, demogelijkheden tot verbetering met bepaalde interventies en het tijdstip waarop deze in hetbehandeltraject zijn geïndiceerd (indicatiediagnostiek). De forensisch psychiatrische beschouwingmondt uiteindelijk uit in het behandelplan opstellen. Dit plan beschrijft de geïndiceerdebehandelmodules, de prioriteitstelling van deze modules, de motivatie voor de behandeling, delijdensdruk en het probleeminzicht. Ook hiervoor is geen vast format, waar dit wel valt aan tebevelen.De formats van de GGZ Drenthe, de Van Mesdagkliniek en de Rooyse Wissel zijn opgenomen inbijlage x. In FPC Oostvaarders is een herziene versie van het standaardbehandelplan in ontwikkeling.28

Basis ZorgprogrammaWat de duur van de diagnose betreft, geeft de BVT (Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden)aan dat er binnen drie maanden een behandelingsplan voor een periode van een jaar moet zijn, datmen na dat jaar moet evalueren. In de praktijk is er na drie maanden vaak wel eenconceptbehandelplan, maar soms is dit dan nog te summier en onvolledig. Vaak is hetbehandelingsplan pas na zes maanden compleet. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waaronderwachtlijsten voor psychodiagnostiek.Wanneer een periode van drie maanden te kort blijkt om een volledig behandelplan op te stellenneemt men de kernpunten en handvatten voor behandeling in een eerste concept op, het voorlopigbehandelplan. Verder actualiseert men, zo mogelijk, het behandelplan elke drie maanden.Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA)De Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), waarnaar sinds september 2007 een multicenteronderzoekplaatsvindt in de TBS- sector, omvat een semigestructureerd interview met de patiënt omzowel zijn delict en recidiverisico als het huidige en toekomstige sociale netwerk in kaart tebrengen. Een selectie van de netwerkleden krijgt daarnaast bezoek van de onderzoeker om hetnetwerk tijdens het delict en tijdens de afname nader te inventariseren. De FSNA dient om in kaartte brengen welke netwerkfactoren risico’s, dan wel bescherming inhouden (Pomp & Bogaerts,2008). Zo kan het instrument bijdragen aan de risico- inventarisatie. Als een patiënt een netwerk haddat delicten plegen in de hand werkt, en hij in de resocialisatiefase opnieuw bezig blijkt eendergelijk netwerk op te bouwen, is dat een aanwijzing voor mogelijke recidive (Bartels & Spreen,2005). Hierop kan men dan anticiperen met interventies.Aan de vragenlijsten lag een vijftigtal case studies ten grondslag, uitgevoerd door Van Mesdagklinieken FPC Veldzicht in de periode 2003-2006. De methodiek maakt een effectievere inventarisatie enbeter management van de specifieke risico’s bij terugkeer in de maatschappij mogelijk. Wegens dete lange afnameduur is de FSNA nu echter nog niet bruikbaar.Nieuwe ontwikkelingenNaast de FSNA zijn er momenteel twee andere nieuwe ontwikkelingen. Hierbij gaat het enerzijds omimpliciete maten, anderzijds om psychofysiologische meetapparatuur zoals de polygraaf.Impliciete matenHet gebruik van impliciete maten vormt een nieuwe ontwikkeling binnen het psychologischeonderzoek. Hierbij meet men reacties die de patiënt niet bewust zou kunnen beïnvloeden. Eenvoorbeeld is de Implicit Association Task (IAT) van Greenwald et al (1998). De IAT is eenneuropsychologische test die de associatie tussen twee begrippen meet. Recentelijk is er steedsmeer onderzoek gekomen naar deze test bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Totnu toe kijkt het zedenonderzoek vooral naar de associatie tussen de begrippen kind en seks, ervanuitgaande dat deze associatie bij personen met een pedoseksuele voorkeur sterker is dan die tussende begrippen volwassene en seks. Een complicerende factor hier is dat een sterke associatie opzichzelf niet op een hoog delictrisico wijst.29

Basis ZorgprogrammaHoewel in beginsel een meer valide manier om informatie te vergaren dan bijvoorbeeldzelfrapportage of het klinische oordeel, blijft men tot nu toe terughoudend met het gebruik vandeze instrumenten. Voorlopig vormen impliciete maten dus vooral een aanvulling.PolygraafIn het polygrafische interview stelt de interviewer specifieke vragen, terwijl men een aantallichamelijke reacties meet (hartslag, ademhaling, huidgeleiding en bloeddruk). Het idee is datwanneer iemand liegt hij andere lichamelijke reacties vertoont dan wanneer hij de waarheidspreekt. Door na te gaan bij welk antwoord er afwijkende psychofysiologische reacties optreden,kan men nagaan welk antwoord mogelijk op een leugen berustte. Het polygrafische interview geldtals een manier om de kwaliteit van de zelfrapportage te verhogen.Het gebruik van de polygraaf steunt daarbij niet zozeer op de betrouwbaarheid van de polygraaf,stellen Grubin & Madsen (2006), als wel op het principe van de zogenaamde bogus pipeline: omdatde betrokkene bang is door de mand te vallen geeft hij meer openheid van zaken. Als de betrokkenete horen krijgt dat de test aangeeft dat hij heeft gelogen geeft hij vaak nog meer toe. Zo wordt meerinformatie vergaard dan bij gewone zelfrapportage, waardoor bijvoorbeeld een risicotaxatienauwkeuriger kan worden (Gannon, Beech & Ward, 2008).Volgens sommige auteurs houdt het gebruik van de polygraaf risico’s in bij patiënten met een lageintelligentie, actieve mentale stoornissen of angststoornissen. Daarnaast houdt men er rekeningmee dat sommige patiënten zijn geneigd meer te bekennen dan ze hebben gedaan, om deonderzoeker ter wille te zijn (Seto, 2008, p.31). Bij het gebruik van een polygraaf kan bovendienmogelijk belastende informatie aan het licht komen, die kan leiden tot nieuw justitieel onderzoek.Patiënten vooraf hierover inlichten verdient de voorkeur.In Nederland gebruikt men de polygraaf tot nu toe alleen sporadisch voor wetenschappelijkonderzoek. In een eerste Nederlandse studie, waarin Buschman et al (2008) de polygraaf toepastebij internet-zedendelinquenten (n=25), bleek deze methode zinvol om extra informatie teverzamelen over andere delicten in het verleden. Die informatie hielp bij een behandel- enrisicomanagementplan opstellen. Er loopt momenteel in de Van Mesdagkliniek een onderzoek naarde mogelijke rol van polygrafie bij de behandeling van TBS-patiënten.In beginsel kan men de instrumentele utiliteit van de polygraaf aanzienlijk vergroten doorindividuele uitkomsten te kalibreren aan andere maten (gelaatsuitdrukkingen, ander non-verbaalgedrag en interviewgegevens) en gebruik te maken van software die individuele patronen kanidentificeren en herkennen. Zo zou men meer greep kunnen krijgen op de grote individuelespecificiteit van dit samenstel van maten. In combinatie met een GSM- applicatie zou men danbepaalde patronen als draadloze signalen kunnen gebruiken, die aangeven dat er sprake is van eenverhoogd risico. De technologie hiervoor is in ontwikkeling.30

Basis ZorgprogrammaRisicotaxatieInleidingRisicotaxatie gaat over de inschatting van de kans op recidive. Risicotaxatie neemt een centraleplaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma’s. Dit hoofdstuk gaat nader in oprisico- en beschermende factoren, alsook op de meest gebruikte vormen van risicotaxatie enrisicotaxatie-instrumenten.Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats. Het recidiverisicoverlagen is immers het belangrijkste behandeldoel. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatieook de communicatie over risico’s.Het doel van risicotaxatie is tweeledig.Het recidiverisico bepalen voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is vaninvloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens hetrisicoprincipe.(link)De identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voorelke delinquent. Volgens het behoefteprincipe (link) richt de behandeling zich vooralop de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statischerisicofactoren.(link)RisicofactorenDe grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauwsamenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statischeen dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kanmen zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie.Statische risicofactorenStatische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden(Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statischefactoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijstop een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijktoezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau, Little & Goggin, 1996;Andrews & Bonta,2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen metgeringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantalschendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen,zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is.31

Basis ZorgprogrammaDynamische risicofactorenDynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamischerisicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau, Little & Goggin,1996; Andrews & Bonta, 2003;Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn:antisociaal of crimineel gedrag,omgang en identificatie met criminele vrienden,persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringeprobleemoplossend vermogens,gering vermogen tot zelfregulatie.Men onderscheidt acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris et al, 1998). Acutedynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest enkunnen snel veranderen. Voorbeelden hiervan zijn:intoxicatie,toegang tot een mogelijk slachtoffer,acute boosheid.Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop tot een delict en zijn daarom een signaal vooracuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson,2000;Hanson & Harris, 2001).Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen(maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson,2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan debehandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews& Bonta, 1994).Beschermende factorenDe ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie laten zien dat het van belang is ook aandacht teschenken aan beschermende of ‘protectieve’ factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, DeRuiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgevingdie het risico op recidive verlagen.Voorbeelden van beschermende factoren zijn:een hoog opleidings- en intelligentieniveau,voldoende ziektebesef en -inzicht,een adequaat vermogen tot aanpassing,32

Basis Zorgprogrammavoldoende lerend vermogen,therapie- en medicatietrouw,zich onthouden van middelengebruik.Ook sommige omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en hetvoorkómen van nieuwe delicten (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007):een ondersteunend sociaal netwerk,een adequate dagbesteding,adequaat omgaan met financiën,een stabiele partnerrelatieBeschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van depatiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Er bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek overde identificatie en werking van beschermende factoren, terwijl de onderzoeken die er zijn zichvoornamelijk richten op jeugd (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007).Recentelijk is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel etal, 2007) ontwikkeld. Dit is een beoordeling volgens vaste regels van beschermende factoren, diemen kan gebruiken als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie.(link)Soorten risicotaxatieSoorten risicotaxatieEr zijn verschillende manieren om het recidiverisico in te schatten. Hieronder volgen vier manieren,namelijk met:1. base rates van verschillende subgroepen,2. het ongestructureerde klinische oordeel,3. actuariële risicotaxatie,4. gestructureerde klinische risicotaxatie.Base rates van verschillende subgroepenEen manier om het recidiverisico in te schatten is te kijken naar de recidivepercentages van decategorie delinquenten waarbinnen iemand valt. De indeling in een bepaalde categorie indiceert dande recidivekans. Hiertoe verdeelt men de totale groep delinquenten onder in kleinere, homogenesubgroepen, om dan voor elke subgroep het recidivepercentage te bepalen. De gevonden Base rates(percentages recidive) of de verschillen hierin hangen echter af van de manier van meten, de followup-periode (na langere tijd meer recidives), het recidivecriterium (arrestatie, veroordeling, detentieof zelfrapportage) en de aard van de recidive. Een base rate houdt dan ook slechts een grove33

Basis Zorgprogrammaindicatie in van het risico, maar is onvoldoende om het te bepalen. Een gestructureerde inschattingvan het risico blijft noodzakelijk.Het ongestructureerd klinische oordeelTot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het ongestructureerde klinische oordeel degebruikelijke manier om het recidiverisico in te schatten. Dat oordeel berust op de ideeën over depatiënt op gron van de kennis en ervaring van clinici. Andere voorbeelden zijn een checklist of eenTP-plan, vervaardigd door de clinicus zelf, gebaseerd op de factoren die bij die persoon een rolhebben gespeeld tijdens en in de aanloop naar het delict. Onderzoek heeft echter laten zien dat hetongestructureerde klinische oordeel al te vatbaar is voor de subjectiviteit van de beoordelaars engeen goede voorspeller is van recidive (De Ruiter, 1999; De Vogel, 2005). Bovendien krijgen dezedeskundigen vaak geen feedback (recidivegegevens), wat het hun moeilijk maakt hundeskundigheid op dit punt te ontwikkelen. Het klinische oordeel wordt wel beter wanneer meerdeskundigen samen consensus weten te bereiken (McNiel, Lam & Binder, 2000).Actuariële risicotaxatieDe eerste risicotaxatie-instrumenten zijn actuariële instrumenten. Dat wil zeggen dat men gegevensover risicofactoren volgens een vaste procedure verzamelt, om deze vervolgens gestandaardiseerdte scoren en op te tellen, om zo tot een eindoordeel over het recidiverisico te komen. Actuariëleinstrumenten zijn langs empirische weg tot stand gekomen. Ze inventariseren voornamelijkstatische factoren die in wetenschappelijk onderzoek bleken samen te hangen met recidive. Dezeinstrumenten zijn snel en eenvoudig te scoren. Deze werkwijze staat echter ver af van de klinischepraktijk, omdat deze het klinische oordeel niet meeneemt, en stuit bij veel professionals opreserve. Ook vindt men deze methode vaak onzorgvuldig omdat:de risicofactoren alleen maar worden opgeteld,er geen ruimte is voor individuele specifieke risico- en beschermende factoren,er geen ruimte is voor weging van de verschillende risicofactoren,men geen verandering van het risico door de behandeling meet (met behulp vandynamische risicofactoren).Voorbeelden van actuariële instrumenten zijn de: VRAG (Violence Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998), SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998),PCL-R 11 (Psychopathy Checklist - Revised; Hare, 2003), STATIC-99 (Hanson & Thornton,1999).11 De PCL-R (Psychopathy Checklist Revised; Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is geenrisicotaxatie-instrument, maar een checklist om ‘psychopathie’ vast te stellen. Wegens de goede voorspellende waardevan de PCL-R voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de PCL-R toch verplicht gesteld als risicotaxatie-instrument.34

Basis ZorgprogrammaGestructureerde klinische risicotaxatieGestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met hetoordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uitmet een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ookom dynamische factoren en kan men zowel het recidiverisico als de verandering daarvan meten. Dedeskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om deitems te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risicovan toekomstige recidive luidt vervolgens ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’. Deze vorm van risicotaxatie biedtmeer inzicht in de risicofactoren dan de andere methoden.Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten.Aanknopingspunten voor de behandeling.Aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming oververlof en uitstroom.Aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico’stijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico’s is men bij een bepaalde patiëntbedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesnedenrisicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof?Betere bescherming van de rechten van de patiënt.Gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten).Voor meer informatie over gestructureerde klinische risicotaxatie: (link)Gestructureerde klinische risicotaxatieHet belang van een gestructureerde risicotaxatie bij personen die onder invloed van eengeestesstoornis een ernstig delict plegen, vindt in steeds bredere kring erkenning. HetVerlofbeleidskader (DJI, 2009b) schrijft voor dat een verlofaanvraag een taxatie geeft van hetdelictrisico met een risicotaxatie- instrument. De reden is dat de consistentie en transparantie vande besluitvorming over verlof en uitstroom zo groter worden, terwijl de toepassing van de TBSmaatregelzelf preciezer wordt, wat het aantal recidives kan terugdringen.Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als hetgestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kansop recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell et al, 2007; Hildebrand et al, 2005;De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinischeoordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een TBSbehandelingbeter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel et al,2004).35

Basis ZorgprogrammaDe meest gebruikte gestructureerde klinische instrumenten binnen de forensische psychiatrie zijnde HCR-20, de HKT-30 en de SVR-20. (link)De bestaande risicotaxatie-instrumenten zijn ongeschikt om individuele kansen op recidivebetrouwbaar te voorspellen. Ze dienen meer als checklists, waarbij de behandelaar bijdraagt aan deweging en interpretatie. De beste inschatting komt voort uit een gezamenlijke beoordeling van hetrisico door behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers, gebaseerd op de resultatenvan de risicotaxaties, de gedragsobservaties en het dossier (De Vogel, 2005). De kans op een ernstigdelict bij verlof is overigens ongeveer een op 10.000 (Bartels, 2010).Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumentenAlgemeen gebruikte risicotaxatie- instrumentenHet Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS schrijft voor dat men in een verlofaanvraag de inschattingvan het delictrisico met bepaalde risicotaxatie-instrumenten vaststelt. Dit moet gebeuren met dePCL-R en de HCR-20 of HKT-30, of de SVR-20 voor seksuele delinquenten (DJI, 2009b). Dit basis-ZPgaat niet in op de SVR-20. Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG. Een rondgang langs een aantalFPC’s leert dat de verschillende instellingen deze instrumenten uiteenlopend gebruiken. Ook detijdsduur die gemoeid is met de afname van deze instrumenten loopt fors uiteen, per patiënt en perFPC. De totaal benodigde tijd voor de afname van elk van deze instrumenten bedraagt minimaal zesuur (voor de PCL-R) en maximaal 26 uur (ook voor de PCL-R). De in deze paragraaf vermeldeonderzoeksresultaten worden samengevat in onderstaande tabel.36

Basis ZorgprogrammaTabel Onderzoeken naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de verplicht gestelderisicotaxatie- instrumenten37

Basis ZorgprogrammaVerplicht gestelde instrumenten 12HCR-20De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20;Webster et al, 1997; geautoriseerde Nederlandseversie:Philipse et al, 2000) is een instrument om het risico in te schatten voor toekomstiggewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en een psychischestoornis.De HCR-20 bestaat uit 20 items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf items overomgaan met risico’s), gescoord door een beoordelaar op een driepuntsschaal op grond van allebeschikbare gegevens. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores op de individueleitems en beoordeelt men het risico als ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’.HCR-20De Vogel et al (2004) onderzochten in een onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid enpredictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op grond van dossierinformatie codeerden zij deHCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten die de Van der Hoevenkliniek tussen 1993 en 1999 hadontslagen. De bevindingen wezen op enige predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadigedelicten. De HCR-20 voorspelde gewelddadige delicten significant beter dan een ongestructureerdklinisch oordeel. De HCR-20 voorspelt ook gewelddadig gedrag bij intramurale TBS- patiënten (DeVogel et al, 2004).In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen) uit deForensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte en FPC PompestichtingonderzochtenPhilipse, Van Erven en Peters (2002) de predictieve validiteit van de HCR- 20. Allepatiënten verlieten in de jaren 1996- 1998 genoemde instellingen (ontslag of proefverlof). Debevindingen laten enige predictieve validiteit van de HCR-20 zien voor gewelddadige delicten, zowelvoor de HCR-20- totaalscore als voor de score op de historische items (de H-schaal) en hetgestructureerde klinische oordeel. De dynamische schalen (de C-schaal en de R- schaal) hadden indeze studie echter geen enkele voorspellende waarde.In 2005 onderzocht een multicenter- onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van deHCR-20, HKT-30 en de PCL- R bij een groep uitgestroomde TBS-ers. De steekproef, afkomstig uit achtklinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die waren veroordeeld voor een gewelddadig, nietseksueeldelict. Het onderzoek toonde enige voorspellende waarde van de HCR-20 voor zowelgewelddadige als algemene recidive (Hildebrand et al, 2005).In een onderzoek met 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten blijkt de HCR-20 mindergoed gewelddadige recidive te voorspellen dan voor 42 vergelijkbare mannelijke patiënten (DeVogel& De Ruiter, 2005). Alleen de uiteindelijke risicobeoordeling met de HCR-20 voorspeldegewelddadige recidive significant, maar dat gold niet voor de HCR-20- totaalscore. Voor demannelijk patiënten wees de HCR-20 wel op enige predictieve validiteit. Zowel voor vrouwelijke als12 Deze instrumenten zijn verplicht gesteld door het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS (DJI, 2009b).38

Basis Zorgprogrammamannelijke patiënten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk. De onderzoeksresultatenvoor de HCR-20 zijn samengevat in tabel(link)Momenteel onderzoekt men in enkele FPC’s de waarde van de HCR-20 in combinatie met deSAPROF(link).Er is een cursus voor beoordelaars van de HCR-20. De HCR-20 heeft relatief weinig items dierelevant zijn als aangrijpingspunt voor behandeling, maar het is wel een internationaal instrument.HKT-30De Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000)is een instrument ontwikkeld door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrieom gewelddadige recidive in te schatten. De 30 items van de HKT- 30 beslaan drie domeinen:historische en statische indicatoren (11 items),klinische en dynamische indicatoren (13 items),toekomstige situatieve indicatoren (6 items),alle gescoord op een vijfpuntsschaal.HKT-30Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie Pro Justitia inde jaren 1993-1995 heeft gerapporteerd gaf enige predictieve validiteit van de somscore van de HKT-30 aan voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld,zware mishandeling) van een vergelijkbare orde van grootte als het klinische oordeel van derapporteur (Canton et al, 2004a). Een tweede onderzoek liet een redelijkeinterbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien (Canton et al, 2004b).Het onderzoek van Hildebrand et al (2005) liet enige predictieve validiteit voor gewelddadige recidivezien van zowel de HKT-30- subschalen als de HKT-30-totaalscore.Schönberger et al (2008) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictievevaliditeit van de HKT-30, PCL-R en SVR- 20. De steekproef bestond uit 88 ex- TBS-ers uit negen FPC’s.Het betrof een retrospectieve scoring van patiëntendossiers. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheidvan de HKT-30 bleek voldoende. De voorspellende waarde voor zowel gewelddadige als algemenerecidive was echter matig. De onderzoeksresultaten voor de HKT-30 zijn samengevat in tabel (link)Er is nog geen cursus of training voor de HKT- 30, maar als het goed kan zonder cursus pleit dat voorde inhoudelijke constantie. De HKT- 30 omvat veel items die de behandeling kunnen sturen en heeftnog veel verbeterpotentie. Ten slotte betreft het helaas geen internationaal instrument.39

Basis ZorgprogrammaPCL-RDe Psychopathy Checklist Revised (PCL-R;Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking:Vertommen et al,2002) is een checklist om psychopathie te meten. De PCL-R bestaat uit 20 items. 17 Daarvan vallenuiteen in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoorniszoals gebrek aan empathie en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvatgedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Er bestaat ook een indeling in vierfacettenHoewel – als al vermeld – de bepaling van de mate van psychopathie eigenlijk geen vorm vanrisicotaxatie is, is de correlatie tussen de PCL-R- score met later gewelddadig gedrag wel substantieel.De score van de PCL-R is in principe eenlifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren vanfactor 2 wel kunnen variëren. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanigopgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30.PCL-ROnderzoek in de Van der Hoevenkliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is(Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al(2005) zien dat de PCL- R- diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidiveredelijk voorspellen.De Vogel et al (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Detotaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. Een studie vanDe Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCL-R een goede voorspeller wasvoor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit een onderzoek vanSchönberger et al (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige alsalgemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed.Spreen et al (2008) zetten vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de betrouwbaarheid envaliditeit van PCL-R-scores van één instelling naar de verdere TBS-populatie. Ook stellen zij debruikbaarheid van de diagnose psychopathie voor risicotaxatie bij verlof ter discussie.Momenteel vindt er veel onderzoek plaats naar de PCL-R. Dit betreft de mogelijkheid van subtypes,de vraag of patiënten die hoog scoren behandelbaar zijn of juist gevaarlijker worden doorbehandeling, en de indicatie voor een intensieve behandeling. Vooralsnog maken patiënten die hoogscoren in principe van hetzelfde behandelaanbod gebruik. Een hoge score vraagt wel om alertheidvan behandelaars, maar is in principe toch toch geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie.40

Basis ZorgprogrammaOverweging verplicht gestelde instrumentenDe voorkeur binnen de verplicht gestelde instrumenten gaat bij de meeste Nederlandse FPC’s uitnaar Nederlandse bewerkingen van Amerikaanse risicotaxatie-instrumenten, zoals de HCR-20 voorgewelddadige delinquenten. Voor deze instrumenten bestaat namelijk empirische evidentie en hungebruik maakt internationaal onderzoek mogelijk.Toch is er wat voor te zeggen een optimaal op de Nederlandse context toegespitst instrumentariumvoor risicotaxatie te ontwikkelen (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, 2002),waarbij dynamische factoren een relatief grote rol zouden moeten spelen. Voorbeelden zijn deForensisch Profielvragenlijsten (FP-40;Brand & Van Emmerik, 2001) en de door het ComitéInstrumentarium Forensische Psychiatrie ontworpen HKT-30, waarin vergeleken met eerdergenoemde Amerikaanse instrumenten meer aandacht is voor dynamische risicofactoren (CIFP, 2000).De ‘werkgroep revisie HKT-30’, opgericht in 2006, heeft het instrument grondig gereviseerd om zotegemoet te komen aan de knelpunten in de praktijk. Onderzoek kan dan uitwijzen of de nieuweversie van de HKT-30 in het gebruik beter is dan de oude versie.Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumentenSTARTDe Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster et al, 2004) is een lijst van 20items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide,zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik enslachtofferschap). De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren inkaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverbandbedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan depatiënt 30 minuten.STARTOGGZ Drenthe introduceert de START momenteel in Nederland en zorgt voor een vertaling. Eenaantal klinieken zet de START af en toe ook in voor risicotaxatie. Validatie heeft tot nu toe alleen inhet buitenland plaatsgevonden (Webster et al, 2004). De START kan overigens wel de behandelingsturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken.SAPROFDe Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007) richtzich op beschermende factoren. De SAPROF is ontwikkeld om te gebruiken in combinatie met eenrisicotaxatie- instrument als de HCR-20, HKT-30 of SVR-20 ter completering van de beoordeling vanhet risico voor gewelddadige of seksuele delicten. De gemiddelde afnametijd bedraagt 20 tot 30minuten.41

Basis ZorgprogrammaSAPROFDoor factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactorenuit de HCR-20 of verwante instrumenten wordt de risicotaxatie evenwichtiger. Daarnaast kan inzichtin de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraden voor behandeling enrisicohantering bieden.Tot nu toe zijn er twee kleinschalige studies verricht met de SAPROF (Bouman, De Vogel & DeRuiter, 2004; De Vries Robbe, De Vogel & De Spa, in voorbereiding). Deze laten enige betrouwbaarheiden predictieve validiteit zien. Gezien de geringe tijdsduur van de follow-up zijn deze resultatenechter nog tentatief. Patiënten met veel beschermende factoren bleken vaker niet dan wel terecidiveren.FP-40De Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) vormen een Nederlandsdiagnostisch instrument voor de gehele forensisch psychiatrische populatie. De ontwikkeling van deFP-40 is begonnen in 1990, met als doel belangrijke en relevante kenmerken van TBS-gestelden vastte leggen, zowel voor behandeling als onderzoek. De FP- 40 bestaat uit tien vragenlijsten. Deafnametijd bedraagt ongeveer 2 uur, maar kan bij een ‘moeilijke’ patiënt oplopen tot 5 uur.FP-40De FP-40 is deels ontstaan uit de Werkgroep Afstemming Registratiegegevens (WARG). De WARGheeft zich gebogen over de basispatiëntgegevens en verblijfsgegevens, die zij uiteindelijk in MITS 13hebben ingevoerd. Uit de verzameling basispatientgegevens ontstond de FP-40. Zowel psychologen,psychiaters, maatschappelijk werkers als sociotherapeuten (of groepsleiders) hebben jarenlangbijgedragen aan de ontwikkeling van de lijsten en aan de aanlevering van gegevensbestanden.De FP40-lijsten vormen een samenvatting van de diagnostiek om behandeladviezen te geven,behandelvoortgang te meten en risico’s te taxeren. De lijst benadert elke stoornis van een patiëntals een multicausaal verschijnsel. Het instrument geeft van elke patiënt een sterkte- enzwakteprofiel. Hieruit volgt geen totaalscore maar een multidimensionaal profiel. De items zijnonder te verdelen in vier domeinen:psychiatrisch beeld en verslaving,persoonlijkheid en vaardigheden,ontwikkeling en maatschappelijke inbedding,situationele en overige invloeden (eventueel tijdens de delictsituatie).De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van dezwakke en sterke punten van de desbetreffende patiënt.13 MITS staat voor Management of Information Technology Security en is een TBS-registratie systeem.42

Basis ZorgprogrammaDe betrouwbaarheid van de MITS is voldoende, terwijl de MITS recidive met een middelzwaar totzeer zwaar delict redelijk voorspelt (Brand & Van Emmerik, 2006).VRT-9De Verlof Risico Taxatie-9 (VRT-9) bestaat uit negen vragen en is ontwikkeld om recidive tijdensverlof bij TBS-ers te taxeren (Hilterman, 1999, 2000, 2001). Op grond van retrospectief onderzoekbleken de volgende negen factoren van belang:type uitgangsdelict,dader-slachtofferrelatie bij het uitgangsdelict,verzet tegen behandeling,mate van verantwoordelijkheid nemen voor het uitgangsdelict,inzicht in algemeen geldende normen en waarden,aantal overplaatsingen,aantal overtredingen van verlofvoorwaarden bij eerder verlof,de omvang van het deviante netwerk,alcoholgebruik tijdens de TBS.Hilterman concludeerde dat inventarisatie van deze risicofactoren de taxatie van de kans oprecidive tijdens een verlof ondersteunt. De VRT-9 is op dit moment niet in gebruik.FOTRESDe bruikbaarheid van het in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) in de TBS-sector is in onderzoek. FOTRES is eensysteem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapie-effecten in kaart kan brengen enkan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van eenjustitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren. Men taxeert dan het actuele risico als men iemand opdat moment in vrijheid zou stellen. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandelingbetrokken variabelen die wel van invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatsteis uniek. Uniek is ook dat men het systeem kan gebruiken als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf deinitiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na eenbehandeling. Het is onduidelijk of en in hoeverre dit instrument voor verschillende groepenNederlandse forensisch psychiatrische patiënten is gevalideerd. De afnameduur bedraagt voor eengecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandsehandleiding beschikbaar.43

Basis ZorgprogrammaIndividuele behandelevaluatieInleidingHier komt de stand van zaken op het gebied van individuele behandelevaluatie aan de orde.Omdat behandeling zo complex is en de integratie van vele gegevens vraagt, is behandelevaluatieeen vereiste. Zonder bezinning op de ‘rode draad’ van de behandeling en uitkomst – wat willen wedat de patiënt anders gaat doen? – leert de behandelaar niet van wat er is gebeurd in debehandeling. De richting en de doeleinden moeten vooraf duidelijk zijn. De evaluatie geeft danantwoord op de vraag in hoeverre de behandeling haar doelen bereikt. Evaluatie is ook leerzaam alseen behandeling niet goed verloopt. Evaluatie kan dan aangeven waar het verkeerd is gegaan enhoe het anders zou kunnen en moeten. Behandelevaluatie is dan ook een cyclisch en iteratiefproces.Evaluatie kan bijdragen aan:zichtbaar maken wat er is bereikt, ook aan andere partijen,het behandelplan bijstellen, hetzij qua behandeldoelen, hetzij qua methodiek, hetzij quavolgorde en integratie van de diverse elementen,kritieke incidenten en ongewenste neveneffecten inventariseren,flessenhalzen en wachttijden inventariseren,de onderlinge samenwerking verbeteren,interventies verder ontwikkelen.In de dagelijkse praktijk is individuele behandelevaluatie vaak beschrijvend en kwalitatief vanaard(link). Er bestaat echter behoefte meer formeel te kunnen nagaan in hoeverre individueleverandering een effect van de behandeling is.(link) Behandelevaluatie op individueel niveau kentechter haar beperkingen.Een andere moeilijkheid hier is dat er tijdens een forensische behandeling veel verschillendebehandelactiviteiten tegelijk plaatsvinden, terwijl er vaak ook nog allerlei andere ingrijpendegebeurtenissen plaatsvinden. Hierdoor is het heel moeilijk te bepalen of het wel de geëvalueerdebehandelactiviteit is die een gevonden effect heeft bewerkstelligd (Bartels et al, 2008).Het is het belangrijk dat de behandelevaluatie zich niet beperkt tot de klinische periode. Zo kan menROM(link) ook nog na de uitstroom toepassen, om te bepalen of de behandeling bij terugkeer in demaatschappij effect blijft sorteren.Kwalitatieve behandelevaluatieIndividuele behandelevaluatie is in de forensische behandelcentra tot nu toe meestal een implicieteaangelegenheid. Globaal omvat deze wijze van evalueren de volgende stappen.44

Basis ZorgprogrammaEen multidisciplinair overleg stelt per patiënt een initieel behandelplan op.Op grond van dit behandelplan maakt men per discipline afspraken en legt men deze vast indisciplinedeelplannen.Elke drie tot zes maanden vindt er een behandelplanbespreking plaats, waarin men deverschillende disciplinedeelplannen per patiënt evalueert.Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort.Bij de evaluatie gebruikt men vooral gestandaardiseerde meetinstrumenten die gevoelig zijn voorverandering. Het kan hier zowel gaan om diagnostische als om risicotaxatie-instrumenten. Eenverandering in scores geeft dan een indicatie of de patiënt voor- of achteruit is gegaan. Deeffectiviteit van deze wijze van behandelevaluatie is niet wetenschappelijk onderzocht. Men kandeze vorm van evaluatie wel zien als een vorm van best practice.Kwantitatieve behandelevaluatieNaast de kwalitatieve behandelevaluatie komt er steeds meer behoefte aan kwantitatieve evaluatievan individuele behandelingen. Deze aanpak staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op hedenbesteedt de literatuur vooral aandacht aan onderzoek naar behandeleffecten in groepen, bijvoorkeur in de vorm van een randomized clinical trial (RCT). Aan de toepassing van RCT’s in eenforensisch psychiatrische context kleven echter vaak onoverkomelijke problemen (Bartels et al,2008; Schabracq & Embley, 2010). Er zijn echter wel enkele methoden in gebruik om op individueelniveau behandelevaluatie uit te voeren. Zo is er de N=1-studie over de behandeling van éénpersoon (single subject design). Het is echter moeilijk voor veranderingen op individueel niveauharde kwantitatieve criteria aan te geven.Kwantitatieve behandelevaluatieAan de bestaande manieren om op individueel niveau vooruitgang te toetsen – Reliable ChangeIndex (RCI), werken met standaardmeetfouten en normscores van normgroepen – kleven tweegrote bezwaren.Ten eerste is men voor het gebruik van de standaardmeetfout en RCI afhankelijk vansteekproefgegevens en betrouwbaarheidsonderzoek van het instrument, terwijl het gebruik vannormgroepen zelfs onderzoek van verschillende steekproeven vereist.Ten tweede vergelijkt men bij groepsgewijze evaluatie testscores op vóór- en nameting van degehele groep. Bij één persoon heeft men echter slechts één testscore per test en per meting. Datmaakt het onmogelijk significantie te bepalen.In de praktijk betekent dit dat het vaak moeilijk is met een standaardmeetfout of RCI eensignificante verbetering vast te stellen. Een behandelaar blijft daardoor afhankelijk van de eigensubjectieve inschatting. Bartels et al (2008)passen in dit verband een kunstgreep toe ( zie hieronderonder het kopje "statistische overwegingen").45

Basis ZorgprogrammaGoal Attainment ScalingEen bekende, al uit de jaren 60 van de vorige eeuw stammende en veelgebruikte methode voorbehandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, of GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith& Cardollo, 1994; Melief et al, 1979).Goal Attainment ScalingMen heeft een aantal varianten van GAS ontwikkeld, die uiteindelijk minder populair zijn gewordendan de oorspronkelijke GAS. Bij GAS geeft men waarden aan bereikte of niet bereikte doelen: 0 ishet bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel meer dan verwacht, -1 isminder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is dus één ijkniveau per doel: deverwachting. Men kan schalen ook gewichten toekennen. Worden er meer doelen gesteld danzullen die op patiëntniveau doorgaans enigszins correleren. Een nadeel van GAS is dat deverwachting ook het ijkpunt is. Als men het doel in mindere mate realiseert dan verwacht (waarde -1) kan dat echter nog steeds een vooruitgang inhouden. De waarde -1 kan men zodoende zowel aaneen achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang toekennen.Bartels (1989) onderving deze bezwaren met zijn ‘evaluatiescore’, maar deze evaluatiescore isbuiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet bekend. Bartels gebruikt twee ijkniveaus: 0(gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang). Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang danverwacht), en zo ook -½ en -1 voor achteruitgang. Aan de schalen kan men wederom gewichtentoekennen. De score is het gemiddelde. Gezien de internationale bekendheid van GAS is het voorinternationale publicaties echter aan te bevelen de oorspronkelijke vorm te gebruiken. Overigensheeft de ‘officiële’ GAS- methodologie zeer recent een tweede ijkpunt aan GAS toegevoegd, hetmoment van aanvang (Bartels, 1989; Van Yperen, Kroes & Bijl, 2008).NormgroepenEen andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van normgroepen. Hierbijvergelijkt men de scores van een individu met de gemiddelde scores van een normgroep.NormgroepenBij de constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepenbenoemd. Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen doet zich voor bij deveelgebruikteSymptom Checklist 90 (SCL90;Arrindell & Ettema, 2003;Arrindell, Boosma, Ettema& Stewart, 2004). Deze vragenlijst heeft onder andere de normgroepen ‘ambulante psychiatrischepatiënten’ en de ‘bevolking in haar geheel’. Per normgroep zijn er de scorecategorieën ‘zeer laag’,‘laag’, beneden gemiddeld’, ‘gemiddeld’, ‘boven gemiddeld’, ‘hoog’ en ‘zeer hoog’. Als een patiëntnaar een ‘betere’ normgroep gaat, is dat een indicatie van vooruitgang. Bij de SCL90 geldt hoe hogerde score, des te ongunstiger.Het werken met normgroepen en normcategorieën kent ook bezwaren. Ten eerste is het de vraagwat het zegt als iemand van de categorie gemiddeld angstig naar de categorie beneden gemiddeldangstig gaat, of van hoog naar boven gemiddeld. Ten tweede telt een grote verandering binnen één46

Basis Zorgprogrammanormcategorie (bijvoorbeeld binnen beneden gemiddeld) niet mee, maar een kleine over de grensvan een normcategorie heen wel. Ten derde blijft het de vraag wat de meest relevante normgroepis. De genoemde SCL90 heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde ‘bevolking inhaar geheel’ en ‘poliklinische psychiatrische patiënten’.Als aan normcategorieën een score valt te verbinden (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 = laag, 3 =beneden gemiddeld etc.) kan men de scores voor de schalen waarop men verbetering verwachtoptellen bij de voormeting en bij de nameting. Als de twee sommen verschillen, kan dat iets zeggen.Wat het zegt, hangt vooral af van hoe de verbetering qua normgroep(en) past binnen het gehelebehandelplan.Statistische overwegingenStatistische overwegingenAls een persoon bij de nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan men op grond van destandard error of measurement (Se) berekenen hoe groot de kans is dat het verschil tot stand kwamop grond van toeval. Twee scores verschillen van elkaar met een waarschijnlijkheid van 95% (α =0.05) als de onderlinge afstand 1,96 Se bedraagt. Dat is het geval als er geen verwachting is overde richting van het verschil. Als dat wel zo is, is een afstand van 1,65 Se nodig. Om tot eensignificant resultaat te leiden vereist toetsen op grond van de standaardmeetfout wel eenbehoorlijke vooruitgang.De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (het gaat hier om eenafgeleide van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan werkenmet de standaardmeetfout, maar berust op een iets ander principe. De RCI is het meest robuust,maar zal vaak niet significant zijn als er wel een ‘echt’ effect is. Daarom zijn er alternatievestatistische methoden in gebruik die gemakkelijker een verschil te zien geven in individuelegevallen.Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure volgens de McNemar- toets (zie voor verdereinformatie Bishop et al, 2004). De tweede manier gaat uit van de afzonderlijke itemscores in plaatsvan de schaalscore. Hierbij worden itemscores beschouwd als afzonderlijke waarnemingen, waaropmen een t-toets of een non- parametrische toets als de Wilcoxon (of Mann- Whitney U-test) kanloslaten. Deze procedure krijgt aan het einde van de deze statistische overwegingen nadere uitleg.De derde manier introduceert een ‘vaste’ standaardmeetfout (voor details zie: Bartels et al, 2008).De procedure houdt vervolgens in dat de behandelaar na de eerste meting de scores inspecteert enhypothesen formuleert over de te verwachten vooruitgang: dus op welke schalen van hetinstrument, bijvoorbeeld de SCL90, de behandelaar vooruitgang, enige vooruitgang of geenvooruitgang verwacht. Een collega ondertekent deze verwachtingen, waarna ze worden‘gedeponeerd’ bij het secretariaat of een externe instantie. Na meting 2 berekent men devooruitgang aan de hand van een van de genoemde methoden. Tevens toetst men in hoeverre deverwachtingen overeenkomen met de uitslagen en hoe men een en ander kan interpreteren. Debehandelaar krijgt zo nauwkeurige feedback over de vooruitgang en de juistheid van de47

Basis Zorgprogrammaverwachtingen. Behandelaars blijken overigens geleidelijk steeds nauwkeuriger hun verwachtingente gaan formuleren.Nu de beloofde uitleg over de procedure waarbij itemscores worden beschouwd als afzonderlijkewaarnemingen. Bartels et al (2008) creëren een ‘quasigroep’ door de afzonderlijke itemscores alsafzonderlijke waarnemingen te gebruiken. In plaats van één schaalscore zijn er nu evenveelwaarnemingen als items. Om statistisch te kunnen toetsen mogen de waarnemingen onderlingechter niet correleren. Zij ondervangen dit door de onderlinge samenhang van de itemscores tetoetsen. Is er geen significante samenhang dan beschouwen ze de itemscores als onderlingonafhankelijk en is het mogelijk de gebruikelijke toetsen toe te passen zoals de t- toets voorgepaarde waarnemingen en de non- parametrische verschiltoets van Wilcoxon (of Mann-Whitney U-test). Is er wel samenhang tussen de itemscores, dan kiezen ze de correlatie tussen de itemscoresmet een dummyvariabele (bijvoorbeeld met een waarde 0 voor voormetingen en 1 voornametingen) als toetsingsgrootheid. Ze corrigeren dan voor de samenhang tussen de items doordeze uit te partialiseren.Overigens blijken de inter-correlaties tussen items van deze schalen vaak laag. Een paradoxaalgegeven omdat er bij schaalconstructie een duidelijk streven is naar interne consistentie: de ideevan items als herhaalde metingen, waarop een parameter als coëfficiënt α betrekking heeft. Dezecorrelatie is echter meestal alleen hoog bij mensen die een hoge of lage totaalscore op de schaalbehalen. Neem bijvoorbeeld angst. Erg angstige mensen scoren op een angstschaal hoog op alleitems en dus zullen de itemscores correleren. Absoluut niet-angstige mensen zullen op alle itemslaag scoren en voor hen geldt m.m. hetzelfde. Als angstige mensen veel minder angstig blijken naeen interventie, zal de inter-correlatie van de scores hoog zijn (omdat ze van hoge aanvangsscoresnaar lage eindscores gaan). De meeste mensen scoren echter in het middengebied, ergens tussenweinig en veel angst. In dat geval is de correlatie tussen de verschillende items dus meestal laag.Toch komt men ook zo slechts tot een kleine n-waarde. Daardoor is er in een individuele evaluatieeen aanzienlijk verschil nodig tussen voor- en nameting alvorens er sprake kan zijn van significantieen is het vaak moeilijk duidelijke vooruitgangssignalen met meetinstrumenten statistisch terug tevinden.Behandelaars geven vóór de behandeling aan op welke schalen zij vooruitgang nastreven enverwachten. Deze verwachtingen vergelijkt men met de gevonden vooruitgang. Aan de gevallen vangevonden vooruitgang kent men, al naargelang de mate van vooruitgang, een gewicht toe. De somhiervan wordt gedeeld door de maximaal mogelijke som (die staat voor het geval dat alleverwachtingen volledig zijn uitgekomen). Het resulterende percentage geeft dan de mate waarin jeverwachtingen zijn uitgekomen weer.Routine Outcome MonitoringRoutine Outcome Monitoring (ROM) is een specifieke methode van wetenschappelijke (enkwantitatieve) behandelevaluatie. Aan de ontwikkeling hiervan wordt elders gewerkt door deOnderzoekers TaskForce (OTF). Dit geldt ook de verzameling van risicotaxatiegegevens voor delandelijke databank. Een concept van het ROM-rapport van het OTF is in de FPC’s besproken enwordt nu verder uitgewerkt. Daarom worden deze onderwerpen nu voorlopig geparkeerd.48

Basis ZorgprogrammaDaarnaast is er sprake van een onderzoek van GGZ-Nederland en het KenniscentrumZorgverzekeraars Nederland. De ambitie is dat over vijf jaar alle GGZ-instellingen met ROM werken.De ROM van GGZ wijkt overigens af van die voor de TBS. De GGZ richt zich vooral op quality oflife (link), wat in de TBS niet primair een effectmaat is, en gebruikt de ROM meer als eenmanagement tool.Routine Outcome MonitoringIn een studie naar de toepasbaarheid en realiseerbaarheid van methoden van therapieeffectonderzoekin de TBS-sector bevelenDe Beurs en Barendregt (2008) aan ROM teimplementeren. Het voornaamste kenmerk van ROM is dat men het effect van klinisch handelen inde praktijk van alledag methodologisch verantwoord meet. Daarbij maakt men zoveel mogelijkgebruik van telkens dezelfde, wetenschappelijk ontwikkelde instrumenten. Na een aanvangsmetingmeet men periodiek de klachten en het functioneren van alle patiënten van een kliniek en legt mende aard van de behandeling voorafgaande aan de meting vast. Doel van dergelijk onderzoek is na tegaan in hoeverre behandelingen, die eerder onder gecontroleerde omstandigheden vanwetenschappelijk effectonderzoek werkzaam zijn gebleken, ook in de klinische praktijk effectiefzijn.*Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de FPC’s.ROM geeft de individuele behandelaar en patiënt feedback over het verloop van deklachten en ondersteunt zo het klinische handelen. ROM streeft naar een optimaleafstemming van meetmomenten en het klinische handelen, om zo op de juistemomenten gegevens te genereren voor beslissingen over voortzetting, verandering ofafsluiting van de behandeling.ROM biedt het management meer inzicht in de effectiviteit van de verschillende(sub)divisies van de instelling en van individuele therapeuten.ROM leidt tot een ‘meetvriendelijke’ cultuur in de instelling. Binnen een dergelijkecultuur ondersteunen uitkomsten van de ROM uitspraken over het klinische functionerenvan patiënten. ROM invoeren kan dus de individuele behandelevaluatie ten goedekomen.Dit vereist ook infrastructurele voorzieningen om variabelen die relevant zijn voor de therapiesystematisch te monitoren. Een dergelijke infrastructuur bestaat minimaal uit:gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling,de vooruitgang en responsiviteit meten,de aard van de behandeling vastleggen.Hierbij is het van belang voldoende aandacht te besteden aan de selectie van de instrumenten omde uitkomst van de behandeling te meten. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterkerwanneer de uitkomst van de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (die van de patiënt,49

Basis Zorgprogrammabehandelaar en onafhankelijke beoordelaar) geschiedt. Ook mag ROM niet al te routineus worden.ROM blijft maatwerk en richt zich op de specifieke behandeling.Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in de Mesdagkliniek in gebruik is, is een aanzet tot ROM. Ditsysteem inventariseert op gezette tijden – via zelfrapportagelijsten en rapportage door derden –gedragsveranderingen die relevant kunnen zijn voor bijsturing van behandelingsdoelen en –methoden, en slaat deze op. De aard van de behandeling vastleggen, om het effect ervan vast testellen, maakt echter nog geen deel uit van dit systeem.In Trajectum Hoeve Boschoord en in vijf behandelcentra aangesloten bij expertisecentrum De Borgis men al enige tijd bezig met ROM. Hieruit komen de volgende leerpunten naar voren (Drieschner,Hesper & Marrozos, 2010).Fluctuaties in de kwaliteit van metingen en verschuivingen in de interpretatie van itemsleiden onmiddellijk tot serieuze meetartefacten en foute conclusies.De interne en externe turbulentie in FPC’s bedreigt de continuïteit die voor ROM zoessentieel is.De omvang van de dataverzameling vergt de aansturing, training en motivering van velestafleden.De complexiteit van ROM vereist ICT- ondersteuning. DigiTest Manager ontwikkeldesoftware voor de volgende taken:- gebruikers attenderen op de uit te voeren metingen;- digitale scoring van meetinstrumenten;- rapportage van testscores gerelateerd aan eerdere scores en normscores;- de naleving van privacywetgeving: zonder ICT is het namelijk ondoenlijk degegevens van een cliënt te koppelen zonder dat de onderzoeker de identiteit van decliënt te weten komt.Elke participerende instelling moet een eigen onderzoekscoördinator hebben om desoftware te beheren en onmiddellijk te reageren op problemen bij de dataverzameling.De belasting van het personeel dat de metingen uitvoert, bedraagt per cliënt per half jaarruim drie uur. Door deze tijd expliciet in te roosteren voorkomt men overbelasting die deconstante kwaliteit van de onderzoeksdata in gevaar brengt.Drieschner et al (2010) geven de volgende lijst van voorwaarden waaraan instrumenten voor ROM(idealiter) moeten voldoen.Gevoeligheid voor de doorgaans beperkte veranderingen bij TBS- gestelden. Dit vereistniet alleen een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar ook een preciezeremeting van de stabiele dynamische risicovariabelen (SDR) dan met een enkel 3- of 5-puntsitem per SDR mogelijk is.Een hoge constructvaliditeit. Scores moeten precies de bedoelde SDR weerspiegelen omop specifieke veranderingen te kunnen toetsen.50

Basis ZorgprogrammaEen betekenis van de scores waarin, ook over langere tijd, geen verschuivingen optreden.Aanduidingen als ‘geen – enig – sterk’ en ‘minimaal – matig – maximaal’ zijn hiervoor nietspecifiek en concreet genoeg.De scores mogen uitsluitend gevoelig zijn voor veranderingen van de cliënt. Als ook wordtmeegenomen hoe zeker de beoordelaar van zijn zaak is (bijvoorbeeld ‘geen aanwijzingen– vermoedens – aantoonbaar’), zijn veranderingen bij de cliënt niet te onderscheidenvan voortschrijdend inzicht.Om de kwaliteit van de data constant te houden is het essentieel dat de gebruikers deinstrumenten accepteren. Hiertoe moeten zij de inhoud van de items als relevant ervarenen moet het scoren zelf hun inzichten opleveren.De in Nederland gebruikte instrumenten blijken echter niet aan al deze criteria te voldoen. Daaromheeft Trajectum de DROS (Dynamic Risk Outcome Scales) ontwikkeld (zie voor details Drieschner et al(2010). Dit instrument bestaat uit 44 items, die 15 SDR’s meten met schalen van twee tot zes items.Sinds april 2007 is de DROS ruim zevenhonderd keer door ongeveer veertig behandelaars gescoord.Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de DROS verkeert nog in de beginfase,maar de eerste resultaten zijn bemoedigend.Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatieEr is nog weinig wetenschappelijk onderzoek dat nagaat welke instrumenten geschikt zijn voorkwantitatieve evaluatie op individueel niveau van behandelingen. Hoewel dit wellicht vanzelfspreekt, zij hier toch benadrukt dat men telkens wel alleen de meest relevante variabelen moetmeten. Een ander punt is dat men bij het meten zich niet alleen op de afzonderlijke gedragingenmoet richten. Althans men mag het probleemgebied in zijn geheel niet uit het oog verliezen. Ook ishet van belang meer te letten op echt gevaar dan op gedrag dat alleen maar irritant is. Hieronderkomen een paar diagnostische instrumenten aan de orde waarvan uit empirische studies isgebleken dat zij geschikt zijn voor individuele behandelevaluatie.Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB)Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB)FPC de Kijvelanden heeft onderzoek gedaan met de REHAB. REHAB staat voor RehabilitationEvaluation Hall And Bakel (Baker & Hall, 1988), en is een betrouwbare observatieschaal, waarmeemen het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart kan brengen.Uit dit onderzoek bleek dat het gedrag van de patiënten significant verbeterde gedurende deopname. Bij psychotische patiënten vond men deze positieve trend echter niet (Nijman, De Kruyk& Van Nieuwenhuizen, 2002).51

Basis ZorgprogrammaAtascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV)Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV)De ASP-NV (Atascadero Skills Profile- Nederlandse Versie) is een nieuw gedragsobservatieinstrument,dat het niveau van functioneren op tien forensisch psychiatrisch relevantevaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeineninzichtelijk weergeeft (Schuringa et al, in voorbereiding). Dit instrument is geschikt voor individuelebehandelevaluatie, maar ook voor risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling.Met de ASP-NV kan men een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt geven. Andersdan bij de oorspronkelijke ASP-methode, die gebruikmaakt van consensusscores, is voor de ASP-NVgekozen voor onafhankelijke scores van afzonderlijke beoordelaars. Om met deze onafhankelijkescores de vooruitgang van een patiënt vast te stellen is er voor de ASP-NV een speciale statistischemethode ontwikkeld. 14 Deze methode houdt in dat men de scores van de beoordelaars beoordeeltop twee punten. Het eerste punt is een statistische toets van de mate van verandering(behandelevaluatie), het tweede betreft de psychometrische kwaliteit van de scores voor eenindividuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide punten wordenzowel per item als per domein bekeken. De gemeten vooruitgang levert gespreksonderwerpen opvoor een multidisciplinaire bespreking. Men vergelijkt de scores met scores op een eerder tijdstipdie als baseline dienen. Ook deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek ‘N=1Statistiek voor behandelevaluatie’ (Spreen, Stam & Bartels, 2003).Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS)Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS)De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kan mengebruiken als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & Ekkelkamp,2005).Om individuele behandeleffecten weer te geven berekenden Timmerman en Ekkelkamp metde scores op de SIB reliable change indices (RCI’s). Met de FIOS was dit echter niet mogelijk. Bij ditinstrument geldt een verbetering van minstens 10% (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichtevan de baselinescore als significant.TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB)TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling(BIB)Er zijn twee instrumenten om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten: deTherapieMotivatie Schalen (TMS-F; Drieschner & Boomsma, 2008) en de Beoordelingslijst Inzet voor14 Voor een beschrijving van de statistische methode en het evaluatierapport kan men contact opnemen met de auteurs:FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen.52

Basis Zorgprogrammade Behandeling (BIB; Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheids- envalideringsonderzoek laten zien dat beide instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om conclusiesover individuele patiënten te trekken. Verder voorspelt de bereidheid zich voor de behandeling inte zetten, zoals de patiënt die rapporteert, de feitelijke inzet voor de behandeling redelijk goed. Totop heden laten de beschikbare instrumenten om de motivatie van een patiënt in de TBS-praktijk temeten te wensen over. Omdat motivatie een belangrijke determinant is van het behandelsucces(Hanson & Bussière, 1998) is het voor individuele behandelevaluatie in een FPC nuttig over eeninstrument te beschikken dat verandering in motivatie meet. Het valt dan ook aan te bevelen eendergelijk instrument te ontwikkelen dan wel een bestaand instrument aan te passen aan de TBSpraktijk.Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de CopinglijstObservatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de CopinglijstBrand & Nijman (2007) onderzochten twee observatielijsten voor sociotherapeuten of groepsleidersop grond van metingen verricht in het voormalige Meijersinstituut, een instituut voor TBS-selectie, n= 556 en in FPC De Kijvelanden, n = 100. Deze lijsten beogen onder andere sociale vaardigheden,coöperatie, zelfredzaamheid en copingvaardigheden van forensisch psychiatrische patiënten temeten. De twee lijsten hebben een goede interne consistentie. Volgens de bevindingen in DeKijvelanden heeft de stm-lijst een adequate interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast blijkende stm-totaalscores en de afzonderlijke schalen ervan significant samen te hangen met criminelerecidive. Vooral op de afdeling waargenomen antisociaal gedrag, zelfredzaamheid en socialevaardigheden van de patiënt, en in mindere mate coöperatief gedrag en negatieve copingstijlen,bleken significant te correleren met latere terugval in delinquentie. De lijsten lijken geschikt ombehandeleffecten binnen FPC’s in kaart te brengen en bieden mogelijk een aanvulling op gangbarerisicotaxatiemethoden.In een multicenter-onderzoek naar gedragsverandering met de HKT-30 werd dit instrument in totaal984 maal gescoord bij TBS-patiënten in drie FPC’s van medio 2003 tot november 2006. Voor 513patiënten gebeurde dat ten minste één maal, voor 313 twee maal of meer, en voor 158 in drieopeenvolgende jaren. Een groot deel van de scores op de dynamische risicofactoren, en daarmeeook de totaalscore, namen statistisch significant af, maar de absolute verschillen waren klein. Dedrie FPC’s verschilden niet veel van elkaar in mate van verandering. De risicofactoren metsignificante afname waren probleeminzicht, impulsiviteit, empathie, vijandigheid, attitude tenopzichte van behandeling, verantwoordelijkheid nemen voor het delict, copingvaardigheden en alleop de toekomstig gerichte factoren van de HKT-30. De scores op de in theorie veranderbarerisicofactoren namen af naarmate de behandeling vorderde. Daarmee staat echter nog niet vast ofdit ook daadwerkelijk een vermindering van het recidiverisico betekende (De Jonge, Nijman &Lammers, 2009).53

Basis ZorgprogrammaSchematische weergave van de assessment54

Basis ZorgprogrammaBehandelingIn dit hoofdstuk gaat het om de klinische fase van de behandeling. Achtereenvolgens komen devolgende onderwerpen aan de orde:het doel van de behandeling,het behandelproces,de mogelijke behandelingen,vormkwesties,nieuwe ontwikkelingen.Doel van de behandelingDe behandeling is erop gericht het risico op recidive te verminderen en de (effecten van de) stoorniste verhelpen, dan wel de patiënt in staat te stellen die te beheersen. Daartoe beoogt debehandeling dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar risico terug te brengen enbeschermende factoren te versterken.De behandeling heeft diverse subdoelen.Besef en, zo mogelijk, inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan vooranderen.Vaardigheden aanleren en laten beklijven.Cognities als overtuigingen, waarden en normen aanleren, en een morele ontwikkelingdoormaken.Empathie met slachtoffers ontwikkelen.Het geleerde generaliseren naar nieuwe situaties.Idealiter, minder afhankelijk worden van de instelling, het leven buiten de instellingkunnen organiseren, niet terugvallen in riskant gedrag, steun kunnen genereren uit heteigen sociaal netwerk en voor dit alles zelf de verantwoordelijkheid nemen.Voor patiënten met te veel beperkingen om dit allemaal te realiseren, een bevredigendleven realiseren met langdurig forensisch psychiatrisch toezicht in een meer of minderbeveiligde omgeving.In algemene zin: afname van de psychopathologie, zeker waar die samenhangt met hetdelict.Behandeling als procesInleidingDe behandeling is een dynamisch proces. De What Works Principles, het Good Lives Model, hetbiopsychosocale model en het rehabilitatiemodel sturen de inhoud. Op grond van periodiekeevaluaties kan men behandeldoelen bijstellen en toevoegen. Door deze mee te nemen in hetbehandelplan worden deze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel de gehele behandeling als55

Basis Zorgprogrammaonderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeldvooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatieen achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor deverdere actualisering van het behandelingsplan.We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen:instroomfase,therapeutische veranderfase,resocialisatiefase.InstroomfaseDeze fase is al aan de orde geweest in (diagnostiek) en (risicotaxatie) en is bedoeld om te komen toteen op maat gesneden behandelprogramma. In deze fase ligt de nadruk op:observatie van de patiënt,kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek, het personeel en demedebewoners,inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen om directe delictrisico’s in dekliniek te reduceren (link).In de instroomfase staan de delictanalyse en het delictscenario opstellen en bijwerken centraal (zieBijlage x). Het delictscenario dient ter preventie van nieuwe delicten (link) en (link).Als gezegd (link) moet men binnen drie maanden een behandelplan hebben opgesteld metbehandeldoelen en de wijze waarop men deze gaat aanpakken (zie ook (link). Als de behandelingvordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan men het behandelplan zo nodigaanpassen. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in hetdossier. Zo kan men nagaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie.Ook neemt men wettelijke aantekeningen, verslagen van behandelbesprekingen envoortgangsrapportages op. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en het methem, op zijn eigen niveau, door te nemen.Het verdient aanbeveling de gediagnosticeerde problemen zoveel mogelijk te behandelen metgevalideerde protocollaire behandelingen. Hiervan is echter slechts een beperkt aantalvoorhanden, maar naar verwachting zal dat aantal de komende jaren toenemen. En nogmaals, er isgeen vast format voor behandelplannen, waar dat wel valt aan te bevelen.Therapeutische veranderfaseDe belangrijkste doelen in deze fase zijn:de uitvoering van het voorgenomen behandelplan,inzicht krijgen in het delictscenario, (link)56

Basis Zorgprogrammade delictanalyse verfijnen.(link)In deze fase gaat het er in de eerste plaats om dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Hijleert wat te doen en te laten om recidive te voorkomen. Hij leert copingvaardigheden(vaardigheden om goed om te gaan met moeilijke situaties of gebeurtenissen) aan die de risico’skunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt eensignalerings- en een terugvalpreventieplan (link). Deze fase kent verschillende behandelmethoden,zoals farmacologische interventies, psycho- educatie, individuele en groepstherapieën,vaktherapieën en onderwijs (link). Het behandelplan dient daarbij als leidraad.De mogelijkheden voor begeleid verlof en – later ook - onbegeleid verlof(link) worden bekeken.Verlof dient als manier om de aangeleerde vaardigheden te consolideren en uit te breiden, alsookals toets of een patiënt volgens afspraken en zonder onnodige risico’s met vrijheden kan omgaan.Het betreft een gecontroleerde toets, waarbij zo nodig tijdig ingrijpen mogelijk is.Het gedrag van een patiënt tijdens verlof is zowel een indicatie als een behandeldoel. Als de gangvan zaken tijdens de verloven de analyses van gedragsbepalende factoren (inclusief emoties encognities) bevestigt, is dat een aanwijzing dat de behandeling zich op de relevante factoren richt. Decriteria voor een vervolgstap worden in resocialisatie, Doel en doelgroep beschreven. Met detoename van vrijheden, en met name als er verlof aan de orde is, neemt het belang van hetterugvalpreventieplan toe (link).Wanneer de vooruitgang stagneert of het delictrisico niet afneemt, is resocialisatie op termijn niethaalbaar. Dit blijkt uit de tussentijdse evaluatiemomenten. Men kan dan kiezen voor een nieuwebehandelpoging in een andere instelling, dan wel op termijn voor een vorm van longstay oflongcare (link) Vermeld zij nog dat als een FPC de patiënt overdraagt aan een andere FPC voor eenvolgende poging tot behandeling van rechtswege de rechterlijke machtiging kan vervallen. Hetverdient dan ook aanbeveling hierover tijdig overleg te plegen met het AVT om dit probleem teondervangen.ResocialisatiefaseDit is de fase waarin de patiënt in het kader van een transmuraal verlof op een zogenaamde openplaats woont en stapsgewijs resocialiseert. Dit alles komt aan de orde in resocialisatie.Hoe te behandelenDe specifieke aard van de behandeling wordt, als gezegd, bepaald door de What Works en GoodLives Principles, het biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel, in de context van deindividuele patiënt. Deze materie komt in de stoornisspecifieke zorgprogramma´s aan de orde. Hiergaat het over algemenere kanten van de behandeling.57

Basis ZorgprogrammaBehandelvoorwaardenBehandelmilieuEen veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een vruchtbare behandeling onmisbaar.Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004;Janzing & Lansen, 1996) wijzen op hetbelang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doelvoor een gespecificeerde groep patiënten. Een juiste beheersing, bejegening en ondersteuning vande individuele patiënt gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeelveilig, constructief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit nieuwe vaardigheden ondersteunt.De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben eenoverzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en debasale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voorhun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Welmoet men per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoenderust komen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van hetbehandelmilieu(link)MotivatieBij gedwongen behandeling spreekt intrinsieke behandelmotivatie niet vanzelf. Intrinsiekebehandelmotivatie is zowel een selectiecriterium voor behandeling als een behandelindicatie(McMurran, 2002). Uit onderzoek blijkt dat daders met een opgelegde behandeling minder zijngemotiveerd en minder vaak de oorzaak van hun gedrag bij zichzelf zoeken (Bowen & Gilchrist,2004). Ook tonen zij minder woede als reactie op oneerlijkheid, frustraties en interrupties. Uit deliteratuur komt wel naar voren dat opgelegde behandeling wel tot reductie van recidive enverslaving kan leiden (Van Gestel et al, 2006). Dit is vooral ook een kwestie van goed FPT (De Kogel& Nachtegaal, 2008).De sociotherapeut speelt een grote rol bij de motivatie van patiënten. (link) Bij zijn pogingen depatiënt mee te laten werken maakt hij zo min mogelijk gebruik van dwang en drang. Veiligheid blijftechter altijd vooropstaan. Men kan het signaleringsplan (link) gebruiken om de balans tussendwang en drang 15 enerzijds en veiligheid anderzijds te bewaren.Ook in de andere therapeutische disciplines speelt motivatie een belangrijke rol. Waarpsychotherapeuten welbewust motiverende gesprekken inzetten, motiveren vaktherapeuten(link) veelal meer impliciet.Hoewel men dus aanneemt dat motivatie invloed heeft op de behandeluitkomst, en het Good LivesModel daar extra aandacht aan besteedt (Ward, 2002; (link), lieten Shaw, Herkov & Greer (1995)zien dat de bereidheid mee te werken aan behandeling op zichzelf geen goede voorspeller is vaneen positieve behandeluitkomst.15 Van drang is bijvoorbeeld sprake als een patiënt uit zichzelf meewerkt aan een behandeling die zonder medewerkinggedwongen zou worden gegeven.58

Basis ZorgprogrammaGezien de overige wetenschappelijke evidentie en de klinische ideeën op dit punt ligt het echtertoch voor de hand uit te gaan van het belang van een adequate behandelmotivatie. Hierbij kunnenverschillende modellen handvatten bieden.In de klinische praktijk is het draaideurmodel het meest invloedrijk (Prochaska & DiClemente, 1986).Het model is bruikbaar gebleken en wordt veel toegepast in de verslavingszorg. Demotivatiecyclus vat motivatie op als een gefaseerd proces waarin een persoon in verschillende matekan zijn gemotiveerd aan verandering van zichzelf te werken. Afhankelijk van de motivatiefasewaarin de persoon zich bevindt, kan men verschillende interventies inzetten om de motivatie tebevorderen (Van Beek, 2006).De motivatiecyclus onderscheidt de volgende fases van motivatie.Voorbeschouwing De patiënt is zich nog niet bewust van de andere mogelijkheid en heeftdaar nog niet serieus over nagedacht. In dit stadium is het van belang positief aandachtte vragen voor het thema door de voorgestelde verandering objectief te bespreken enfeiten te geven.Overpeinzing De patiënt denkt na over het voorstel, maar aarzelt nog en weegt voor- ennadelen af. Belangrijk is de voor- en nadelen met de betrokkene te bespreken en teonderzoeken. Hierbij zijn een open houding en luisteren belangrijk. Of iemand iets alseen voor- of nadeel beschouwt, hangt af van zijn eigen kijk op de zaak.Beslissing en voorbereiding De patiënt besluit of hij het voorgestelde gedrag gaatproberen of niet. Dit gebeurt sneller als duidelijk is dat een keer proberen nog niet wilzeggen dat hij er voorgoed aan vastzit.Actieve verandering Als het nieuwe gedrag het gewenste resultaat blijkt op te leveren zalde patiënt het gedrag eerder voortzetten. Omdat de kans op terugval nog aanwezig is, ishet belangrijk regelmatig te checken of alles nog steeds naar wens verloopt.Consolidatie ofwel behoud van het gedrag De verandering in de manier van werken isbereikt en moeilijkheden worden al dan niet overwonnen.Terugval Men valt terug in het oorspronkelijke gedrag. In deze fase is het belangrijk eensituatie te creëren waarin praten over een terugval mogelijk is en men nagaat wat deknelpunten zijn en hoe die zijn op te lossen. Men doorloopt dan opnieuw het geheleproces van overpeinzing, beslissing en actie.Een tweede werkwijze gaat uit van het Barriers to Change Model (Burrows & Needs, 2008). Zij zienverandering als een stroom waarin zich een tiental barrières voordoen die men moet overwinnenom succesvol te veranderen. Deze barrières hebben voor het overgrote deel betrekking op hoe depatiënt een en ander waarneemt, zijn dynamisch van karakter in de zin dat zij variëren in sterkte enkennen geen vaste volgorde in hun voorkomen. Achtereenvolgens gaat het om:het waargenomen belang van de verandering vergeleken met dat van concurrerendedoeleinden,de waargenomen behoefte aan verandering,de waargenomen mate van eigen verantwoordelijkheid voor de verandering,59

Basis Zorgprogrammade waargenomen kosten- batenanalyse van de verandering,het waargenomen gevoel van urgentie om nu te veranderen,het waargenomen eigen vermogen om te veranderen,het waargenomen eigen vermogen om de verandering vol te houden,de waargenomen kosten die de betrokkene associeert met de middelen om teveranderen,de waargenomen geschiktheid en doelmatigheid van de middelen om te veranderen,de feitelijkheden van de verandering.Deze barrières kunnen evenzo vele aanknopingspunten vormen voor interventies van debehandelaar.Een derde werkwijze om de motivatie op te voeren is motiverende gespreksvoering. Deze richt zichop de totstandkoming van het probleembesef bij de patiënt. Motiverende gespreksvoering berustop de uitgangspunten van motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2002). Bij motiverendegespreksvoering wil men de motivatie voor de behandeling uit de patiënt zelf laten komen en nietvan buitenaf opleggen. Motivatie is dan een wisselende uitkomst van de interactie tussen patiënt enbehandelaar. Het is aan de patiënt uitdrukking te geven aan de eigen ambivalentie om debehandeling aan te gaan en deze ambivalentie op te lossen. Doel van motiverende gespreksvoeringis tot zelfmotiverende uitspraken te komen.Ook in Socratisch motiveren staat de wijze waarop het probleembesef bij de patiënt ontstaatcentraal. Socratisch motiveren is een vorm van motiveren die zich niet zozeer richt op veranderingals wel op acceptatie en duidelijk maken wat er nu speelt. Het is vervolgens aan de patiënt en zijnomgeving wat ermee gebeurt. Socratisch motiveren is bedoeld voor patiënten bij wie 'al het andereniet werkt'. Het is niet rechtstreeks directief, maar legt een groot deel van de verantwoordelijkheidbij de patiënt en leidt idealiter tot werkelijk 'inzicht'. De therapeut heeft geen ander doel dan demotieven van de patiënt en de consequenties die belangrijke anderen daaraan verbinden teverduidelijken. Hij houdt daarbij rekening met iemands persoonlijkheid, mening, tempo,mogelijkheden en omstandigheden. De methode past zich bij de patiënt en zijn omgeving aan, nietandersom. Als patiënten aangeven dat er geen probleem is, stopt het Socratische motiveren.Socratisch motiveren is nooit gericht op inhoudelijke verandering, maar zet de patiënt toch vaak opeen ander spoor (Apello, 2007).Oorzaken voor geringe motivatie kunnen cognitief (negatieve verwachtingen), emotioneel (geenspijt of berouw) of gedragsmatig (gebrekkige communicatieve vaardigheden) van aard zijn, maar hetis toch van belang motivatie niet uitsluitend op te vatten als iets van de patiënt. Ongunstige externeomstandigheden kunnen namelijk ook een rol spelen. Voorbeelden zijn een ongeschikte omgevingvoor de behandeling (zoals een gevangenis), gebrek aan sociale steun, het gedwongen kader vaneen behandeling en een gebrek aan gekwalificeerde hulpverleners of (financiële) middelen om eenbehandelingsprogramma aan te bieden. Ook een negatief maatschappelijk klimaat kan eennegatieve invloed hebben op de motivatie ('ze willen je toch alleen maar zien als een gevaarlijkmonster'). Hiermee moet men in de behandeling uiteraard rekening houden.60

Basis ZorgprogrammaBehandelrelatieDe kwaliteit van de therapeutische relatie in een behandeling is belangrijk. Een goedetherapeutische relatie is geen doel op zichzelf, maar een middel om de patiënt beter te kunnenbehandelen. De gewenste therapeutische opstelling kenmerkt zich door begrippen als:congruentie,aanvaarding,empathie,echtheid,positieve feedback geven,stimuleren van actief en competent gedrag,structureren,denkbeelden toetsen aan de realiteit,bevorderen van realistische doelstellingen,stellen van grenzen.Ook het Good Lives Model beschouwt een vertrouwensband vormen tussen therapeut en cliënt alseen essentieel onderdeel van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling blijkt vooralsamen te hangen met hoe de patiënt deze band ervaart (Garret et al, 2003), iets wat behandelaarsniet altijd goed inschatten (Beech & Fordham, 1997). Zie bijvoorbeeld Van Marle (1983) voor eenoverzicht van technieken op dit punt.Overigens neemt men bij patiënten met een hoge psychopathiescore aan dat een zakelijke houdingde voorkeur verdient boven een houding die zich richt op emotionele nabijheid (Wong & Hare,2005). Voor een verdere uitwerking van de aard en rol van de behandelrelatie bij deze en anderepersoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naar het ZP Persoonlijkheidsstoornissen.Rekening houden met middelengebruik 16Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelengebruik heeft sterk negatieve consequentiesvoor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symtonen, therapieontrouw eneen grotere kans op terugval (Trimbosinstituut, 2008; (link). Het verdient aanbeveling bijgeconstateerd middelengebruik zo spoedig mogelijk een module in te zetten om de verslaving aan tepakken. Toch onderschat men deze problematiek vaak. Het verdient aanbeveling snel tot een taxatieop dit punt te komen en ermee aan de slag te gaan.Verslaving is een probleem dat nog geen 'definitieve' therapie kent. De behandeling richt zich ineerste instantie op genezing (stabiele abstinentie), maar gezien de chronische aard van deaandoening en het mogelijk gevaar van gebruik zijn ook zorg en beheersing (maatregelen gericht op16 Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota ‘Verslavingsbeleid in de Van Mesdagkliniek’. Daarnaast zijn we hier veeldank verschuldigd aan P. Greeven van Novadic Kentron61

Basis Zorgprogrammabeperking van schade voor de patient en zijn omgeving, en vermindering van het delictrisico) zinvollebehandeldoelen. Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de psychiatrischestoornis en staat in dienst van het doel van de TBS: recidivegevaar verminderen.Omdat middelengebruik ongewenste gevolgen kan hebben voor de gezondheid van patiënten, enomdat gebruik en handel behandelmotivatie, -relatie en -klimaat schaden, streeft men ernaar dekliniek drugsvrij te houden. Daartoe controleert men de patiënten en hun omgeving, en hebbenhandel en gebruik consequenties. In de intramurale fase van de TBS- behandeling wordt het einddoelvan de behandeling vastgesteld. Ook als patiënten na de behandeling weer een zelfstandig levenkunnen leiden blijven ondersteuning en controle vaak langdurig noodzakelijk.Het verdient aanbeveling - op specifieke indicatie - al in het begin een gedegen verslavingsanamneseaf te nemen. Zo ging de resocialisatie van alle patiënten met een autistisch spectrum-stoornisinMesdag goed, behalve bij patiënten van wie men niet had onderkend dat ze verslaafd waren en dieabusievelijk als 'enigszins afhankelijk' waren gediagnoticeerd.De literatuur, e.g.Hammersley, Marsland en Reid (2003), laat zien dat middelengebruik endelinquentie vaak samengaan. Tegelijkertijd is er opvallend weinig bekend over de causale relatiestussen enerzijds de veschillende vormen van drugsgebruik en anderzijds de incidentie van delicten.Het verdient dan ook aanbeveling deze relaties nader te onderzoeken. Verslavingszorg is insamenwerking met het EFP bezig met de voorbereiding van een dergelijke studie.Koeter, Campen & Langeland (2009) hebben een overzicht gepubliceerd van de interventies voormiddelengebruik en verslaving met een aantoonbaar effect op recidive bij justitiabele verslaafden ineen forensische context: de Interventiematrix Justitiële Verslavingszorg (JVZ). De JVZ-interventiesberusten op principes, methoden en theorieën (zoals cognitieve gedragstherapie, motiverendegespreksvoering en operante conditionering) voor de werkzaamheid waarvan men empirische steunheeft gevonden in andere landen. Men kan deze steun echter niet generaliseren naar justitiabeleNederlandse verslaafden en er is ook niets bekend over het effect ervan op delictgedrag. Deeffectiviteit van de specifieke interventies bij Nederlandse justitiabele verslaafden is, voor zoverbekend, ook nauwelijks onderzocht.Hoewel er dus weinig eenduidige empirische steun is voor deze interventies is wel duidelijk datmiddelengebruik een belangrijke factor is in recidive. Het verdient dan ook aanbeveling op kortetermijn over te gaan tot pilot studies en meer systematisch onderzoek op dit punt.Een interessante benadering voor de forensische setting is de Community ReinforcementApproach (CRA). Het is een van de best onderbouwde methodieken in de verslavingszorg en sluit aanbij de aanpak in de forensische sector. CRA berust op het idee dat een teveel aan drugsgerelateerde‘bekrachtigers’ en een tekort aan andere ‘bekrachtigers’ afhankelijkheid van middelen in standhouden (Meyers & Smith, 1995). Als de patiënt leert dat er meer belonende alternatieven zijn danalcohol en drugs en zo zijn leven verrijkt, blijkt de recidive af te nemen. De ontwikkeling vanalternatief gedrag levert een bijdrage aan het welbevinden bij verschillende vormen van comorbideforensische problemen en vult de delictscenarioprocedure aan. Ongepubliceerde data van 900adolescenten (12-17 jaar) laten een sterke, significante afname zien van conflicten en agressieve62

Basis Zorgprogrammauitbarstingen, impulsiviteit en victimisatie als gevolg van CRA (Roozen & Meyers zijn hiermee meebezig). De CRA sluit uiteraard aan bij het GLM.De CRAFT (Community Reinforcement and Family Training), een onderdeel van de CRA, kan wellichthelpen ongemotiveerde verslaafde patiënten te behandelen en huiselijk geweld te verminderen(Roozen, Blaauw & Meyers, 2009). Deze methode zet ongemotiveerde verslaafde patiënten viafamilieleden of goede vrienden aan alsnog behandeling te zoeken. CRAFT is probleemgericht, gaat uitvan vaardigheden en vereist actieve deelname, zowel tijdens de sessies, via rollenspellen, alsdaarbuiten, via opdrachten. Er is contact met enkele forensische instellingen, Verslavingszorg en deReclassering over toepassing van CRA in de forensische psychiatrie. Ook zal men contact opnemenmet de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie om CRA te kunnen inzetten als aanvullingop de gebruikelijke what works methodieken.Effect van interventies voor verslaafde justitiabeleneffect van interventies voor verslaafde justitiabelenEen aantal studies heeft het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op recidiveonderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat deelname aan een therapeutischegemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003; Lipton, Pearson, Cleland &Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde geldt voor het toedienen vanmethadon (ter ondersteuning van de detoxificatie) aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijnvrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden en groepscounseling blijken echter niet effectief. Deervaringen met cognitieve gedragstherapie en 12- stappenprogramma's zijn redelijk positief, al zijnveel van die programma's tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton, 1999).Hough & Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met urinecontroles bijdrugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling zonder urinecontroles.Verder zijn er aanwijzingen dat, als iemand na vrijlating een behandeling in een therapeutischegemeenschap doorloopt, het recidiverisico lager is dan na een behandeling die tot dedetentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton, 1999). Interessant is dat interventies dieplaatsvinden onder dwang geen slechtere en soms zelfs betere resultaten geven dan behandelingop vrijwillige basis. Voor patiënten met hoge psychopathiescores is gebleken dat eentherapeutische gemeenschap geen effectieve behandelomgeving is (Ware, Frost & Hoy, 2009). Hetverdient dan ook aanbeveling op dit laatste punt extra attent te zijn.Meer over Koeter, Campen & Langeland (2009)Meer over Koeter, Campen & Langeland (2009)Koeter, Campen & Langeland (2009) trekken mede naar aanleiding van opmerkingen van Wartna(2009) de volgende conclusies.Voor de meeste justitiële verslavingsinterventies is de wetenschappelijke evidentiebeperkt en soms ook niet eenduidig.De recentere studies hebben over het algemeen ook geen grote effecten aan het lichtgebracht.63

Basis ZorgprogrammaLangdurige klinische trajecten (TG- programma's in detentie) zijn het meest veelbelovend,gevolgd door nazorg, nazorgtrajecten onder drang en onderhoudsprogramma's vooropiaatverslaafden.Men moet behandeling gerichter inzetten (ook gezien de relatie tussen kosten eneffectiviteit) bij groepen met een grote kans op terugval en recidive, alsook bij kansrijkegroepen.Gezien de heterogeniteit van de verslaafde justitiabelen is een betere afstemming nodigvan behandelingen en patiënten.Over het algemeen laten geïntegreerde programma's de beste resultaten zien quarecidivevermindering en verslaving bij patiënten met een dubbele diagnose.De motivatie verbeteren en de therapietrouw vergroten zijn waarschijnlijk de bestestrategie om de effectiviteit van de bestaande interventies te vergroten.Risicomanagement: interventies gericht op risicoverminderingGeheel in de lijn van het de what works principlesspeelt ook risicomanagement een belangrijke rol inde behandeling. Risicomanagement houdt in dat men risicoverminderende interventies uitvoert opbasis van risicotaxatie en risicoanalyse (link) (link)in combinatie met de conclusies uit dediagnostiek. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit:risicofactoren behandelen,beperkende maatregelen nemen,beschermende basisvoorwaarden scheppen in verschillende levensdomeinen (zoalswerk, leefsituatie, financieel beheer),monitoren en controleren.Hieronder komen op diverse vormen van risicomanagement aan bod die men binnen debehandeling kan inzetten. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkererol(link).DelictscenarioHet delictscenario is nog een weinig eenduidig begrip, dat men hier en daar ook aanduidt alsdelictanalyse(link)(link).In dit ZP is het delictscenario een therapeutisch middel dat de aanloop naar het delict en het delictzelf tot en met de arrestatie beschrijft. Het geeft een beschrijving van hoe het 'algemene'probleemgebied van de patiënt is verweven met zijn unieke problematiek. Als een dynamischeminitheorie omvat het een integrale werkhypothese en kan het zich gedurende de behandelingontwikkelen. De nadruk kan in de loop van de tijd anders komen te liggen. Andere aspecten enelementen kunnen prominenter worden, een beetje zoals een autobiografie zich gedurende eenleven ontwikkelt wanneer eerdere gebeurtenissen retrospectief in een ander licht komen te staan.Dit vloeit rechtstreeks voort uit de evaluaties van de behandeling. In het delictscenario komen64

Basis Zorgprogrammaidealiter dewhat works principles en hetgood lives model bijeen en wordt duidelijk wat debandbreedte is van wat er met de patiënt mogelijk is vanuit het rehabilitatiemodel.Het delictscenario is meer het verhaal van de patiënt, en minder dat van de behandelcoördinator 17 .Het volgt de gevoelens, herinneringen en beleving van de patiënt, zoveel mogelijk geverifieerd aanexterne bronnen zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, hetero- anamnestische gegevensen andere objectieve gegevens. De behandelaar vervult de rol van facilitator, en confronteert enondersteunt de patiënt bij de formulering. De patiënt en behandelaar werken intensief samen,waarbij de patiënt een actieve rol speelt. Na verloop van tijd kan men het delictscenario verderuitwerken en completeren. Men kan ook werken aan de hand van items uit de gestructureerderisicotaxatie. Deze methode vergroot het inzicht van de patiënt in zichzelf en zijn handelen. Ditinzicht speelt later een rol bij een terugvalpreventieplan maken.SignaleringsplanVolgens de definitie van het AVT beschrijft het signaleringsplan de gedragingen die wijzen op eenverhoogd risico en de maatregelen die deze risico's beheersbaar houden. Als zodanig kan het eenrol spelen gedurende de gehele behandeling. Het signaleringsplan is een hulpmiddel, medegebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval te herkennen en te voorkómen. Patiënten behandelaar stellen het samen op om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij testuren(link). Het signaleringsplan is een sociotherapeutische methodiek, voor vrijwel alle patiënten.Een signaleringsplan is echter vooral geïndiceerd wanneer de patiënt zelf nog niet voldoendebeheersing kan opbrengen of tekortschiet in om controle vragen aan anderen(link).Een specifieke techniek hier is de 'emotiethermometer' of 'woedethermometer'. Deze heeft eenaantal niveaus, doorgaans minimaal vijf en maximaal tien. Elk niveau geeft de sterkte van eenemotie aan, waarbij hogere niveaus ontregelend werken en tot destructief, delictgerelateerd gedragleiden. Elk niveau wordt omschreven en voor elk niveau wordt aangegeven wat de patiënt en desociotherapeuten doen (Bartels & Timmer, 2006).Een belangrijk doel is de`signalering van agressie zo vroeg mogelijk plaats te laten vinden en vroegewaarschuwingssignalen te identificeren. Hiertoe let men speciaal op het sociale gedrag en debegeleidende gedachten en gevoelens, en gebruikt de patiënt zijn eerdere ervaringen op dit gebied.Dit vereist dat de sociotherapeut en de patiënt het gaandeweg eens worden op dit punt. Hetresultaat is dan dat de patiënt in een vroeg stadium zijn eigen gedrag kan beheersen (Fluttert et al,2005;Fluttert et al, 2008).Terugvalpreventieplan17 Het is duidelijk dat in het geval van een ontkennende patiënt het delictscenario slechts beperkte waarde hebben, al kanmen wel 'om de ontkenning heen' werken (zie 6.1).65

Basis ZorgprogrammaVolgens de definitie van het AVT omvat het terugvalpreventieplan de interventies die de patiënthelpen zijn dynamische risicofactoren effectief onder controle te brengen en te houden. Deinterventies richten zich op de zelfregulatie verbeteren en, zo nodig, externe interventiesaccepteren.Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt(bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn) die kunnen leiden tot nieuwedelicten. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kandoen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang metde realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interneen externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en betrekt hierbij ook de relevante factorenuit de eigen psychopathologie(link).Waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op hetvoorkómen van riskant gedrag (het brandpunt van de behandeling volgens het What Works Model,vraagt het Good Lives Model meer aandacht voor de positieve factoren. Positieve factorenversterken draagt bij aan het voorkómen van terugval in riskant gedrag.Therapeutische interventies in de forensische psychiatrieNaast de hierboven beschreven signalerings- en terugvalpreventieplannen is er een scala aan andereinterventies. Deze komen hieronder aan de orde. Voor het effect van deze interventies op recidivebestaat overigens vaak nog weinig tot geen empirische evidentie.Cognitieve gedragstherapieCognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie,vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centraleaanname dat leerprocessen verantwoordelijk zijn voor ongewenst en gewenst gedrag. Het gaathierbij om allerlei vormen van leren, zoals:afleren en bijstellen van disfunctionele schema's,klassieke conditionering,operante conditionering,vermijdingsconditionering,leren van voorbeelden.Deze vormen van leren gaan stuk voor stuk door voor oorzakelijke en bestendigende factoren in deontwikkeling van gedrag.Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuldmet individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur 'echte' CGT ondergaan, zijnzij veel meer uren per week ermee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hundagbesteding. De CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, devaktherapie en het dagprogramma.66

Basis ZorgprogrammaIn het begin van de behandeling speelt psycho-educatie hierbij vaak een belangrijke aanvullende rol.Psycho-educatie informeert de patiënt over zijn problematiek, de oorzaken die bij hem waarschijnlijkten grondslag liggen aan de problematiek, de symptomen en de behandelingsmogelijkheden. Psychoeducatiekan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan debehandeling stimuleren.Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid CGT bij een brede scala aan patiëntengroepen enproblemen, waaronder angsten, depressie, verslaving en eetstoornissen. De forensische psychiatriepast tal van varianten en onderdelen van CGT toe, die misschien niet volledig voldoen aan de striktebeschrijvingen voor CGT die elders opgeld doen, maar waarvan in de forensisch psychiatrischesetting wel degelijk empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004b; Timmerman& Emmelkamp, 2005).Meer over Cognitieve gedragstherapieMeer over Cognitieve gedragstherapieCognitieve gedragstherapie is in de forensische psychiatrie komen te staan voor het gehele palet vangedragstherapeutische interventies: klassiek en operant conditioneren, observatieleren (modelling)en beïnvloeden van overtuigingen en cognities. De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek,operant en observatieleren) geldt nu als de eerste generatie, de cognitieve gedragtherapie als detweede generatie en de vormen van gedragstherapie die gebruikmaken van mindfulness en op Zengeïnspireerde technieken zoals de dialectische gedragstherapie de derde generatie (Hayes, Follette &Linehan, 2006).SociotherapieDe afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en fatsoenlijk met elkaar omkunnen gaan.Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bijgrensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigenook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan.De beïnvloeding door de sociotherapeut concentreert zich vooral op delictgerelateerd gedrag. Desociotherapie vervult een sleutelrol in de behandeldoelen vertalen naar specifiekere leerdoelen dieresulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbijde rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord.67

Basis ZorgprogrammaMeer over SociotherapieMeer over SociotherapieTabel De rol en de kernverantwoordelijkheid van de sociotherapeut (expertmeeting sociotherapie, EFP, 22oktober 2009).De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works Principles, waarvan voor desociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutischehandelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut iszo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat hetonder andere om:professioneel inzicht in de stoornis,het gedrag van de patiënt op zijn merites beoordelen,volledige acceptatie van de patiënt als persoon,vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico's taxeren, corrigeren en ingrijpen.Hiertoe beschikken sociotherapeuten over kennis over:basisinteracties,pathologie ('beelden'),cognitieve interventies,een idee van het netwerk en systeem en de invloed daarvan op de patiënt,persoonlijkheidsontwikkeling.De teamleden zelf ontwikkelen hiervoor vaardigheden en cognities. Zij hebben voor hun aansturinggoede steun, coaching en aansturing nodig.68

Basis ZorgprogrammaVaktherapieënDe sectie betreffende Vaktherapieën wordt momenteel herzien en daarna gepubliceerd onder dezetopic.Beeldende therapieDrama therapieMuziek therapieDans therapiePsychomotorische therapie (PMT)Farmacologische interventiesMedicatiegebruik en medicatie weigeren zijn van invloed op recidive en maken ook deel uit vanrisicotaxatie-instrumenten (Hildebrand et al, 2005). Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebbenvertoond hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar geeft dit duidelijk aan bijde overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. Voorrisicomanagement bij patiënten die medicatie krijgen, is het belangrijk dat zij deze blijven innemen,om terugval te voorkomen. Hiervoor zijn langdurige begeleiding en (externe) controle nodig.De volgende punten kunnen bijdragen aan een adequate, langdurige farmacologische interventie.Voldoende aandacht voor bijwerkingen.Adequate interventies bij bijwerkingen.Adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met devoorschrijvende behandelaar over de medicatie.Een optimale manier om de medicijnen toe te dienen. Depots, smelttabletten enmedicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur,waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnenbijdragen aan een groter gebruiksgemak.Een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht,gebruik van weekdozen en medicatiewekkers.Steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun.Een goede organisatie van de zorg. Er zijn regionale verschillen tussen GGZ-instellingen alshet gaat om visie op en beleid voor controle. Bij de overdracht van de patiënt benadruktmen dan ook krachtig dat stoppen met de medicatie geen optie is.Dwangmedicatie. Als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voorzichzelf en zijn omgeving, moet men dwangmedicatie overwegen en krijgt hij voorlichtingover de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naardwangbehandeling komen hierbij aan bod.69

Basis ZorgprogrammaOrganisatie van steunMen kan deze laatste vorm van steun eventueel met systeemtherapie genereren. Er is echter weinigwetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een recente studienaar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert ineen beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrischebehandeling (Bressie et al, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking vansysteemtherapeutische programma's voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoalsmultisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005).DagprogrammaDagprogrammaEen behandelprogramma in een FPC vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit eenonderwijsprogramma, arbeidstraining, psychotherapie en vaktherapieën. De Nederlandse kliniekenverschillen in hun het aanbod op dit punt. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbareactiviteiten binnen de klinische setting (tabel) .Tabel: Gangbare activiteiten in dagprogramma's voor patiënten in klinische setting (TBS, FPC, FPA)Het dagprogramma kan niet voor alle patiënten hetzelfde zijn. Er is differentiatie nodig, bijvoorbeeldop grond van de aard van de stoornis. Patiënten die erg uiteenlopen in kwetsbaarheid mogen niet70

Basis Zorgprogrammaworden gemengd met bepaalde andere patiënten, om te voorkomen deze eersten worden misbruikten beschadigd.DwangbehandelingKlinische forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeachtwat hij wil opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Hetbehandelaanbod gaat met de nodige drang gepaard. Blijvende weigering heeft consequenties voorde duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geendwangbehandeling in de strikte zin van het woord: een therapeutische interventie toepassen tegendiens wil. Dwangbehandeling kan men bij wet alleen in bepaalde gevallen toepassen op een patiëntdie gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten en de wet Bopz kennenhiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat mendwangbehandeling mag toepassen om een al dan niet direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaaktdoor de stoornis van de patiënt te keren De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in dewet Bopz. Zie voor een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling Van der Horst(2008) in een themanummer van Justitiële Verkenningen dat geheel aan deze materie is gewijd. Elketoepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspuntenvoldoen.Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het afte wenden gevaar.Subsidiariteit: men kiest voor het minst ingrijpende middel. Hierbij telt mee wat depatiënt als meer of minder ingrijpend ervaart.Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel tebewerkstelligen.Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met detoepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindtplaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuzetherapie.Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de inrichting de beslissing,onder de Bopz de behandelaar.Voor een uitgebreidere behandeling van dit onderwerp zij verwezen naar het genoemdethemanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang.Vormkwesties in de behandelingDe principes die in Onderliggende principes en modellen aan de orde kwamen, bepalen de vorm vande behandeling. Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten(Ware, Mann & Wakeling, 2008) blijkt dat kiezen hier niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit puntweinig vergelijkend onderzoek is. Uiteraard verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek te doen -en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinischeafweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma's bij de vorm van de behandelingkomen hieronder kort aan de orde.71

Basis ZorgprogrammaGestructureerde versus ongestructureerde behandelingBinnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die debehandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerdebehandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandelingduurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook baseren deze protocollen zichop aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinigruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerdegroepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor deindividuele problematiek en men situaties onvoldoende kan uitdiepen. In de praktijk kiest men somsdan ook voor een mengvorm, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie eenindividuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin men zaken verder kan exploreren enuitdiepen.Groeps- versus individuele behandelingBehandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft voorennadelen (Van Beek & Mulder, 2002).Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, wat men van elkaar eerderzou accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekkenbieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaarzijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter.Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn elkaarsgrensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffersleren bij SGG en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om ditte voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlingecontacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is ookmogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen nietbespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijnsommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnenbehandelen.Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. Deliteratuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch geeft men in de FPC’s, waar men in de regeluitgaat van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur aangroepsbehandeling. Al met al ligt het primaat bij de groepstherapie, tenzij er een contra-indicatie is(bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestellingzijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meerbehoefte heeft aan intervisie en supervisie.Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leertde ervaring dat autistische patiënten meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksueledelinquenten doen het goed in een groep, zolang men maar rekening houdt met de mogelijkheidvan bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen72

Basis Zorgprogrammafunctioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbarepatiënten ten slotte doen dat in een kleine groep (twee tot zes personen).Groepsbehandeling kan verder open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als dedeelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Openen gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten hetproces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemendepatiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bijgrote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingenzijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopengroep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maaris vaak een kwestie van het aanbod op dit punt en van wat in de desbetreffende kliniek gebruikelijkis. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze tebieden.Men spreekt van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde typebestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Wanneer de groep bestaat uit een mix van typendelinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, spreekt men van eenheterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldigeoverweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut enbehandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is en voorlopig ook moet zijn. Eenvoldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid,vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen.Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat ermin of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden.Dit gaat dan over ervaringen, problemen, manieren om daarmee om te gaan en botsende manierenvan met elkaar omgaan. Daarnaast zijn conflicten essentieel voor het therapeutische proces.Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling hettherapeutische proces bevordert. Sterker, er is volgens Yalom empirische steun voor de stelling datenige homogeniteit de cohesie van de groep bevordert, wat weer een positieve therapeutischefactor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen.Nieuwe ontwikkelingenDe afgelopen jaren zijn er verscheidene nieuwe cognitief gedragstherapeutische behandelingen inhet forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk waren bedoeld voor andere populaties. Eenvoorbeeld hier is ‘schema focused therapy’ (SFT). De oorspronkelijke protocollen zijn hiervooraangepast aan de forensisch psychiatrische patiënten. SFT gebruikt men nu bijvoorbeeld bij TBSpatiëntenmet antisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen(Bernstein, Arntz & De Vos, 2007). Diverse multicenter-studies onderzoeken deze therapieën ofhebben ze onderzocht, waarbij men de experimentele behandeling vergelijkt met deoorspronkelijke behandeling (De Ruiter & Trestman, 2007). Een ander voorbeeld is dialectischegedragstherapie. Dialectische gedragstherapie is inmiddels met succes toegepast bij verslaafden enborderliners (Linehan, et al, 1999, 2002; Van den Bosch et al, 2005). Daarnaast zijn er de volgendevoorbeelden:73

Basis Zorgprogrammaagressiehanteringstherapie,behandeling gericht op de morele ontwikkeling (EQUIP),‘sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld YOUTURN,http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-enbegeleiding/Basismethodiek-YOUTURN/)psychodynamische therapieën,mentalization-based treatment (MBT),Beck-therapie,assertive community therapy (ACT) en functional assertive community therapy (FACT),mindfulness- training,Community Reinforcement Approach (CRA) en Community Reinforcement and FamilyTraining (CRAFT).Verder zij voor nieuwe interventies verwezen naar de website van de ErkenningscommissieGedragsinterventies van het ministerie van Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen 18 ).Nieuwe ontwikkelingen‘Equip is een volledig uitgewerkt programma waarmee jongeren leren verantwoordelijkheid tenemen voor hun eigen denken en doen. Het doel is jongeren te motiveren en toe te rusten(‘equiperen’) om elkaar te helpen en van elkaar te leren. Met EQUIP wordt gewerkt aan hetombuigen van een negatieve groeps- of straatcultuur naar een cultuur waarin je rekening et elkaarhoudt. (http://www.equipnederland.com)Stroomschema hoofdstuk behandeling18 http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventies- jeugdigen/74

Basis ZorgprogrammaResocialisatieDit hoofdstuk beschrijft de resocialisatie, het laatste deel van de behandeling van veel forensischpsychiatrische patiënten. Het vertrekpunt voor resocialisatie ligt in een grondige analyse van derisicofactoren en een gedegen delictanalyse (link). Achtereenvolgens gaat het om:het doel van de resocialisatie en de criteria waaraan patiënten moeten voldoen om voorresocialisatie in aanmerking te komen,de voorbereidingen in de kliniek,de verschillende vormen van verlof,de verschillende vormen van begeleiding en toezicht,enkele nieuwe ontwikkelingen.Doel en doelgroepDoelHet doel van resocialisatie is dat een patiënt zich voorbereidt op het bestaan dat hij na de periodevan TBS gaat leiden. Idealiter keert de patiënt via zich geleidelijk uitbreidend verlof, veilig enverantwoord terug in de samenleving, om daar een volledig zelfstandig bestaan te gaan leiden. Dit isechter lang niet voor alle patiënten weggelegd. Het gaat er dan om een leven te realiseren datoptimaal is afgestemd op zijn zorg- en veiligheidsbehoeften, geheel volgens hetrehabilitatieprincipe. Dit kan bijvoorbeeld een verblijf betekenen in een andere GGZ-instelling meteen lager niveau van beveiliging, dan wel in een meer of minder beschermde en gesuperviseerdevorm van wonen met meer of minder controle. In beginsel heeft een forensisch psychiatrische(ex)patiënt echter dezelfde rechten als elke andere burger, zolang de veiligheid van de maatschappijmaar niet in gevaar komt en de betrokkene de juiste zorg kan krijgen.Als de patiënt terugkeert in de maatschappij is een goed evenwicht tussen de autonomie van depatiënt en de externe structuur – wonen, werken en vrijetijdsbesteding – essentieel. Hiertoe leertde patiënt de tijdens de therapeutische fase geleerde vaardigheden toe te passen in de gebiedendie risico’s voor hem inhouden. Het leven van de patiënt kent in de resocialisatiefase meervrijheden en is dan doorgaans ook minder gestructureerd dan in de klinische fase. Deze laatstebehandelingfase is er om te oefenen en de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultatente consolideren en uit te breiden. Forensisch psychiatrische patiënten leren opnieuw te wonen, tewerken – of te studeren – en hun vrije tijd zinvol en plezierig te besteden, zonder de veiligheid voorpatiënt en samenleving in gevaar te brengen. Voordat een patiënt daadwerkelijk zijn eerstestappen buiten de inrichting zet, zijn er bepaalde voorbereidingen getroffen en is er aan bepaaldevoorwaarden voldaan.DoelgroepVoor resocialisatie komen alleen patiënten met een beheersbaar en aanvaardbaar delictrisico inaanmerking. Dit betreft patiënten die:75

Basis Zorgprogrammahet grootste deel van hun behandeling hebben doorlopen,veiligheidsbeperkingen van een stabiel niveau vertonen,een adequate dagbesteding hebben of krijgen,hun bijzondere delictrisico’s erkennen en tonen daar verantwoordelijkheid voor tenemen,zich inspannen voor de behandeling om de risicofactoren de baas te worden en teblijven,bereid en in staat zijn samen te werken met het behandelteam,voldoende open zijn over het eigen doen en laten,zo nodig, extra controlemaatregelen en blijvende structurerende voorwaarden,zoals medicatie of een beschermde woonvorm, aanvaarden,na resocialisatie veilig de volgende stap in hun bestaan kunnen zetten.Ook bij ontkennende patiënten kan resocialisatie aan de orde zijn als zij de hele behandelinghebben doorlopen. Voor zover deze patiënten meewerken, kan de behandelaar namelijk tochgebruikmaken van (gestructureerde) risicotaxatie-instrumenten en verantwoorde uitspraken doenover hun risicofactoren en persoonlijkheid. Ook kan hij de patiënt aanspreken op hunmogelijkheden in de toekomst een beter leven te gaan leiden. Verder kan de behandelaar depatiënt op alle punten behandelen die hij wel bekent. Ten slotte kan hij de patiënt aanspreken opduidelijk waarneembaar gedrag dat te maken heeft met het probleemgebied en dat behandelingnodig heeft, wil hij vooruitgang boeken. Het gaat er telkens om na te gaan wat er wel kan. Menwerkt dan als het ware om de ontkenning heen. Het is overigens bekend dat ontkennen geenvoorspeller is van meer recidive (Hanson & Bussière, 1998).Wanneer beginnen met resocialisatie?De resocialisatie is verweven met de gehele behandeling. De vraag wat er met een patiënt mogelijkis, komt ook al in een vroeg stadium aan de orde. De beantwoording daarvan bepaalt de doelen vande behandeling voor de desbetreffende patiënt, en daarmee de aard van de behandeling. Als hetbehandelingsdoel een min of meer zelfstandig bestaan buiten de kliniek is, start deresocialisatiefase in engere zin wanneer het verlof (link) (link) vaste vormen aanneemt, op hetmoment waarop het FPC beslist dat de patiënt geregeld buiten de beveiliging kan verkeren.De resocialisatie voltrekt zich geleidelijk, begint al in de klinische fase en loopt in beginsel door totde beëindiging van de justitiële titel. Tijdens de klinische fase komt de toekomst van de patiëntregelmatig aan de orde in de behandelbesprekingen. Dit geeft richting aan de behandeling, activeertkennisoverdracht van team naar team en maakt een tijdige aanmelding bij een vervolgvoorzieningmogelijk. Het biedt de patiënt ook uitzicht op een bestaan na zijn ontslag uit de FPC, watmotiverend kan werken. Door de resocialisatie al in de behandelfase op de agenda te zetten kanmen tijdig starten met programmaonderdelen die in de resocialisatiefase cruciaal zijn, zoals hetwerken met signaleringsplannen en risicomanagement (link). Vaak bestaat de resocialisatiefase uitoverplaatsing naar een minder beveiligde of minder gesloten omgeving. Alvorens daadwerkelijk metresocialisatie te beginnen is het van belang de daarvoor noodzakelijke condities te scheppen.76

Basis ZorgprogrammaHet is aanbevelenswaardig dat FPC’s over een aparte resocialisatieafdeling beschikken. Dit betrefteen vorm van zorg tussen de intramurale en transmurale zorg in. Een dergelijke afdeling kan helpende hospitalisatie die een langdurig verblijf in een FPC nu eenmaal met zich meebrengt iets terug tebrengen. Deze afdeling is zo ingericht dat zij meer vrijheid biedt en meer een beroep doet op deeigen verantwoordelijkheid. Een aparte resocialisatieafdeling maakt de resocialisatie niet alleengeleidelijker, maar ook flexibeler. Een misstap in de transmurale fase hoeft dan namelijk niet per seterugplaatsing naar de behandelafdeling in te houden. Dit strookt ook met de principes van hetGood Lives Model. Overigens hoeft het gebruik van de resocialisatieafdeling geen wet van Meden enPerzen te zijn. De situatie van de individuele patiënt is hier bepalend.Condities voor resocialisatieDe relatie met de therapeutOok in de resocialisatiefase is een duurzame en open relatie tussen sociotherapeut en patiënt vanbelang. Zo vinden de patiënten de resocialisatie doorgaans zwaarder dan verwacht. Zij hebben zichtijdens hun langdurige verblijf in de inrichting volledig aangepast aan de regels en het leven daar,en zijn zodoende gehospitaliseerd geraakt. Als het inrichtingskader ruimer wordt of geheel wegvalt,kan dat angst en onzekerheid oproepen. Ze lopen dan gevaar te vervallen in riskant gedrag. Eenduurzame en open werkrelatie tussen therapeut en patiënt is nodig om het gedrag en deervaringen van de patiënt buiten de inrichting – en dus buiten bereik van de therapeut – te kunnenbespreken.Wil de patiënt betrouwbare informatie over zijn gedrag geven, en tijdig melden dat er terugvaldreigt, dan moet er sprake zijn van vertrouwen. Dit is ook noodzakelijk omdat de patiënt weet datterugval doorgaans resulteert in beperkende maatregelen, wat hem ervan zou kunnen weerhoudenopen te zijn. Het is dan aan de therapeut dit tot onderwerp van gesprek te maken (onder anderenBloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs,2003). Als de relatie goed is, kan de therapeut bovendien subtiele veranderingen in het gedrag vande patiënt eerder en beter signaleren (onder anderen Bloom et al, 1986; EFP, 2003; Nedopil &Banzer, 1996; Serin et al, 2003).Samenwerking met ketenpartnersAls het doel van de behandeling een vorm van terugkeer in de maatschappij is, zijn de forensischezorginstelling, de reclassering, de GGZ en de gemeente belangrijke partners in de zorgketen. Het isbelangrijk vooral de reclassering tijdig, conform behandelingsplan en afspraken, bij de resocialisatiete betrekken. DForZo heeft in dit verband een pilot-programma geïnitieerd, ForensischPsychiatrisch Toezicht (FPT), om de samenwerking tussen de FPC’s en de reclassering beter testructureren. Deze pilot loopt, zoals het zich nu laat aanzien, zo goed dat er steeds minderproefverlof komt. Het ligt ook in de rede dat binnenkort alle uitstromende patiënten in het FPTterechtkomen. Overigens loopt de precieze invulling van het FPT nu nogal uiteen en zal er meerstandaardisering komen.Voor een goede start en een goed verloop van de resocialisatie maken de verschillende partijen dieverantwoordelijk zijn voor de zorg, begeleiding en nazorg onderling sluitende afspraken, alvorens de77

Basis Zorgprogrammapatiënt de eerste stappen buiten de inrichting zet. Direct contact tussen de behandelaars van deverschillende instellingen is hierbij vanzelfsprekend cruciaal (onder anderen Eaves et al, 2000;Hodgins et al, 2005; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005; Müller-Isberner, 1996). De kwaliteit vandeze samenwerking is van grote invloed op het succes van de individuele trajecten. Diesamenwerking omvat in elk geval overleg en afstemming tussen de betrokken partijen over:de mogelijkheden van de diverse vormen van resocialisatie,de afbouw van de zorg (wie verantwoordelijk is voor welke stappen in het proces),crisisafspraken,de verdeling van gezamenlijke verantwoordelijkheden.Geregelde informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat men delictgevaar vroegtijdig kan signaleren (VanGestel et al, 2006). Informatie-uitwisseling is ook nodig om passend te kunnen reageren op deriskante situaties die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (onder anderenHeilbrun & Peters, 2000; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005). Structurele communicatielijnentussen de verschillende partijen zijn dan ook belangrijk.Niet-forensische vervolginstellingen kunnen belangrijke expertise missen om forensischpsychiatrische patiënten op te nemen. Een FPC kan dan deze vervolginstellingen van denoodzakelijke expertise voorzien, bijvoorbeeld door scholing aan te bieden en hen te ondersteunenbij het risicomanagement. Door informatie uit te wisselen stemt men bovendien de intensiteit ende structuur van de zorg af op de individuele zorgvraag van de patiënt.TerugvalmanagementAls tijdens de resocialisatiefase blijkt dat een patiënt niet goed met zijn vrijheden om kan gaan en erterugval dreigt, moet er de mogelijkheid zijn hem terug te plaatsen in de kliniek. Om de veiligheidvan patiënt en maatschappij te waarborgen legt de kliniek deze mogelijkheid al voor deresocialisatie vast. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn een patiënt, al dan niet tijdelijk, terugte plaatsen. Voorbeelden zijn afspraken verbreken, financiële problemen (schulden), verbaalgeweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing vindt ook plaats bij ongeoorloofde afwezigheid,middelengebruik (Keune, Van Binsbergen & Van den Broek, 2006) of andere risicosignalen. De duurvan de terugplaatsing hangt af van het delictrisico en de ernst van de aanleiding.Eventueel ingrijpen, zoals in het geval van een heropname, gebeurt gericht. Dat wil zeggen dat ereen duidelijke relatie is tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Daarnaast isde tijdsfactor van belang: maakt het vertoonde gedrag deel uit van een langdurige opbouw naar eendelict of is een delict snel aanstaande? In het eerste geval hoeft men niet meteen in te grijpen,maar kan men contact opnemen met de patiënt en het gedrag wellicht nog bijstellen. In het laatstegeval is onmiddellijk ingrijpen wel aan de orde. Hiertoe moet ook duidelijk zijn wie wat doet.De kliniek en de vervolginstelling maken hiertoe heldere afspraken over contact en samenwerkingna plaatsing in de vervolgvoorziening. Directe bereikbaarheid en een gegarandeerde opnamebieden de zekerheid op grond waarvan ontvangende zorgpartijen hun medewerking kunnen en78

Basis Zorgprogrammawillen verlenen aan resocialisatie. Het werken met crisiskaarten is daarvan een voorbeeld (GGZDrenthe, 2004). Doorstromende patiënten ontvangen een crisiskaart, waarop staat wanneer enonder welke voorwaarden een crisisplaatsing kan plaatsvinden. Het FPC verplicht zich in die gevallentot opname. Zo ontstaat er een vangnetconstructie die de doorplaatsing bevordert.Verlof: doel, voorwaarden en toezichtDoel van het verlofVerlof geeft de patiënt de mogelijkheid te oefenen met de in de kliniek verworven vaardigheden enattitudes, alsook deze te consolideren en uit te breiden. Als zodanig is verlof een cruciaal onderdeelvan de behandeling. Daarnaast biedt verlof de behandelaars de gelegenheid na te gaan welkevooruitgang de patiënt heeft geboekt en wat er eventueel nog verbetering behoeft. Dit laatste vindtplaats vanuit twee tijdsperspectieven: een op de korte termijn (gedurende de verloven) en een opde lange termijn (na beëindiging van de maatregel). Op korte termijn gaat het om riskant gedragvoorkómen en vaardigheden hiervoor aanleren. Ook een beroep doen op de mogelijkheden die deomgeving biedt en deze leren te gebruiken zijn van belang in deze fase. De doelstelling op de langetermijn is zorgen voor stabiel gedrag in een toekomstige stabiele en relatief risicovrije omgeving.Het is belangrijk de patiënt gefaseerd bloot te stellen aan diverse nieuwe prikkels en het verlofgeleidelijk uit te bouwen. Begeleid verlof begint bijvoorbeeld met een uurtje naar buiten gaan,vlakbij de kliniek. Vervolgens kan er een begeleid bezoek volgen aan een winkel of een supermarkt,om uiteindelijk in onbegeleid verlof uit te monden. De tijd en ruimte per verlof hangen af van deindividuele situatie. Deze verschillen daarom per patiënt, afhankelijk van de prikkels die de patiëntaankan. Als alles goed verloopt, kent de volgende vorm van verlof meer vrijheden en minderbegeleiding.Voorwaarden bij verlofDe kliniek vraagt een verlof aan bij de verlofunit van het ministerie van Justitie. Deze unit voert eenprocedurele toetsing uit om na te gaan of de aanvrage voldoet aan het Verlofstoetsingskader TBS.De verlofunit legt vervolgens de aanvrage voor aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). HetAVT brengt dan aan de verlofunit een advies uit over de toewijzing van de aanvrage. Het hoofd vande verlofunit neemt ten slotte namens de minister de formele beslissing om verlof toe of af tewijzen. De negatieve adviezen van het AVT zijn bindend. Tot nu toe is ongeveer 7% van de adviezenvan het AVT negatief uitgevallen. De minister mag over positieve adviezen wel gemotiveerd andersbeslissen.Uit een onderzoek van Philipse (2009) kwamen de volgende vier metacriteria voor verlofaanvragennaar voren.Samenhang en consistentie in risicotaxatie, delictanalyse, behandelplan en verlofplan.Proportionele aanpak. De behandeling heeft een juist tempo, is niet overmatig voorzichtigen de beheersing is proportioneel met de gehele situatie.79

Basis ZorgprogrammaOpenheid en eerlijkheid. De kliniek geeft een reëel beeld van bestaande problemen entwijfels.Individuele specificiteit. De aanvrage bevat gerichte, gedetailleerde informatie envermijdt algemeenheden en standaardlijstjes.Tijdens het verlof moet de patiënt zich aan een aantal voorwaarden houden. Zo mag hij zich nietschuldig maken aan enig misdrijf (art. 50, BVT). Daarnaast zijn er bijzondere voorwaarden. Debijzondere voorwaarden kunnen inhouden dat de TBS-er zich voor hulp en steun tot een instellingwendt die de ministeriële machtiging aanwijst en voldoet aan bepaalde, bij algemene maatregel vanbestuur te stellen eisen (art. 51 lid 2, BVT). Het hoofd van het FPC kan voor het verlof bijzonderevoorwaarden verbinden aan het gedrag van de TBS-er (link). Voorbeelden hiervan zijn:zich aan de voorwaarden van het verlofplan houden,goed samenwerken met het team,meewerken aan alcohol- en urinecontroles, goed samenwerken met het team,het signaleringsplan gebruiken,medicatietrouw.Nb. Voor patiënten die als onderdeel van hun risicomanagement medicatie krijgen, is het belangrijkdie in te blijven nemen (link).ToezichtTijdens het verlof is er toezicht, afgestemd op de mate van vrijheid van de patiënt, om eventueledelictrisico’s tijdig te signaleren. Dit houdt onder andere in dat er, afhankelijk van het risicoprofiel,controles plaats kunnen vinden, zoals controles op middelengebruik, medicatie en aanwezigheid.Tijdens het proefverlof geldt het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT, (link).Risicomanagement, behandeling en begeleidingRisicomanagementRisicomanagement staat voor risicoverminderende interventies uitvoeren op grond van risicotaxatieen risicoanalyse. (link) (link)Een individueel risicomanagementplan geeft aan welke maatregelen nodig zijn om delictrisico’s tevoorkomen, c.q. te verkleinen. Het is een dynamisch instrument, dat de kliniek telkens bijstelt naaraanleiding van de systematische evaluatie van de behandeling en resocialisatie. Oefenen met meervrijheden levert in de resocialisatiefase zowel de behandelaar als de patiënt nieuwe inzichten op.Voor zover deze van belang zijn voor het recidiverisico worden ze telkens verwerkt in hetrisicomanagementplan.Het eerste plan is er al voordat de resocialisatiefase begint. Er is dan namelijk al verlof geweest enhet ministerie van Justitie heeft het in het ‘Verlofbeleidskader TBS’ (2009b) verplicht gesteld bij80

Basis Zorgprogrammaverlofaanvragen een adequaat risicomanagementplan toe te voegen. Daaruit wordt duidelijk inhoeverre de relevante delictfactoren zijn beïnvloed, door behandeling of anderszins.Daarnaast stelt de kliniek een signalerings- en een terugvalpreventieplan op (link) en vindt eropnieuw een risicotaxatie plaats om de voornaamste risico- en beschermende factoren zo goedmogelijk te bepalen. (zie link)Behandeling en begeleidingVoortgezette behandelmodulesAfhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terugin herhalings- of boostersessies. Men kan bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training insociale vaardigheden herhalen, al dan niet in een uitgebreide vorm.Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten deinrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie, alsook trainingen inzelfredzaamheid. Werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheidbehandelmodules meermalen te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoettijdens de resocialisatie. Buiten het FPC kunnen ambulante voorzieningen of andere externeinstanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan teleren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen.MiddelengebruikVeel TBS-delicten zijn onder invloed van middelen gepleegd (Keune et al, 2006). Meer dan de helftvan de patiënten heeft problemen met middelengebruik, ook al geven patiënten zelf wellicht nietaan dat zij middelen gebruiken. De verslaving krijgt aandacht in de behandeling voor zover deverslaving het delictrisico vergroot.Wanneer het risico voor misbruik hoog is, hoort de patiënt niet thuis op de resocialisatieafdeling.Valt een patiënt terug in middelengebruik dan beoordeelt de kliniek of het verlof doorgaat. Dit iseen kwestie van de mate waarin het specifieke middelengebruik een risicofactor is voor dezepatiënt. Middelengebruik sec is geen indicatie voor terugplaatsing of geen verlof verlenen. Als hetFPC besluit het verlof op te schorten volgt er een gesprek met de patiënt om een goede analyse temaken van deze terugval, zodat deze de mogelijkheid krijgt ervan te leren. Het FPC houdt zoveelmogelijk het perspectief op verlof open, juist omdat bij deze patiënten de motivatie om aan eenbetere toekomst te werken vaak gering en broos is.Sociaal netwerkHet valt aan te bevelen standaard het sociale netwerk van de patiënt in kaart te brengen. Het gaater hierbij om met wie de patiënt omgaat en welke invloed deze omgang heeft op zijn functioneren.81

Basis ZorgprogrammaOok gaat men na hoe men terugval in een risicoverhogend netwerk kan voorkomen. Een instrumenthiervoor, de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling. (link)Herstel van relaties met familieleden, oude vrienden en kennissen kan veel opleveren. Dit geldt ookvoor nieuwe netwerken aanleggen via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen, en de woonenwerkomgeving. Ondersteuning bij contacten aangaan en nieuwe netwerken aanleggen vormteen belangrijke interventie in de resocialisatiefase. Er kunnen echter ook risico’s aan een sociaalnetwerk kleven, zoals onder invloed van het oude netwerk terugvallen in recidive. Dezeonderwerpen actief bespreken met de individuele patiënt is van groot belang, zowel op het werk alsbij nieuwe contacten. De meeste klinieken sporen de patiënt aan openheid van zaken te geven overzijn TBS-verleden, maar de ene kliniek oefent hierbij meer druk uit dan de andere. De omgeving vande resocialiserende patiënt onvoldoende informeren geldt als risicoverhogend.FinanciënFinanciën en beheer van financiën zijn in de behandeling van patiënten met een forensische titeleen onderdeel waarvan men het belang meestal onderschat. Vaak moet de patiënt breken met deoude gewoonte rekeningen niet te betalen, moet hij schulden aflossen en het verlies van zijnwoonomgeving en sociale inbedding opvangen dat deze schulden hebben veroorzaakt. Daarnaast isgeldgebrek vaak een oorzaak van delicten, al dan niet in samenhang met drugsgebruik. Al in debehandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, leren patiënten verantwoord met geld om tegaan, bijvoorbeeld in een training ‘omgaan met geld’ of ‘leren budgetteren’. Patiënten die op ditgebied problematisch blijven functioneren kunnen niet resocialiseren zonder een vorm vanbudgetbeheer, zo nodig in de vorm van onder bewind of curatele stellen.Dagindeling en structuurIn risicotaxatie-instrumenten komt het item ‘inadequate dagbesteding’ steevast naar voren als eenrisicofactor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van deveronderstelling dat een adequate, gestructureerde daginvulling recidivevermindering positiefbeïnvloedt, is een dergelijke daginvulling van belang. De kliniek bepaalt de dagstructuur samen metde patiënt. Om na te gaan wat een patiënt op dit punt kan en nodig heeft, kunnen eeninteressetest, een capaciteitentest en een programma ‘oriëntatie op werk en studie’ behulpzaamzijn. Hierbij bewaakt men dan wel de balans tussen draagkracht en draaglast.Werk- en studiebegeleiding zijn vooral effectief wanneer ze ‘on the job’ worden gegeven. Deforensische psychiatrie werkt vaak met trajectbegeleiders die de patiënt begeleiden in leren enwerken. Uit onderzoek blijkt dat vormen van supported employment meer patiënten aan werkhelpen en dat zij dit beter volhouden als ze stapsgewijs toewerken naar een definitievearbeidssituatie. Patiënten plegen echter veel moeite te hebben met langdurige en vaak weinigmotiverende trajecten. Regulier werk, een dagbesteding of vrijwilligerswerk geeft wel een grotergevoel van veiligheid. Alleen is het voor een ex-patiënt helaas erg moeilijk werk te vinden.82

Basis ZorgprogrammaVormen van verlofBegeleid verlofDe eerste vorm van verlof waarvoor een patiënt in aanmerking komt, is begeleid verlof. Dit houdt indat de betrokkene zich begeleid door een sociotherapeut buiten de beveiligde zone van deinrichting mag begeven. In het begin is deze vorm van verlof beveiligd: behalve de sociotherapeutgaat er ook een beveiligingsmedewerker mee. Begeleid verlof dient om de ontwikkeling te metenen geeft zo richting aan de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan dekliniek toetsen hoe de patiënt reageert op bepaalde prikkels en impulsen die zich binnen deinrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof bijdragen aan de motivatie voor de behandeling.Het begeleide verlof is meestal van korte duur: in de regel maximaal een dag. De begeleiding brengtmet zich mee dat er continu toezicht is op het doen en laten van de patiënt.In 2006 heeft het kenniscentrum Pompeii samen met de FPC’s een opleidingsprogramma opgezetom sociotherapeuten te scholen in de begeleiding van verloven. In deze cursus wordt informatieverstrekt, ervaring uitgewisseld en worden rollenspelen gedaan over begeleide verloven.Onbegeleid verlofOnbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding vanpersoneel. Het vindt doorgaans plaats in de middenfase van een behandeling, als de begeleideverloven van een patiënt goed zijn verlopen. De betrokkene gaat bijvoorbeeld zelfstandig naar zijnwerk, opleiding of familie. De kliniek controleert of de verlofganger zich aan de afspraken houdt.Het kan een of meer dagen duren, met of zonder overnachtingen. Alvorens een patiënt oponbegeleid verlof gaat, maakt men duidelijke afspraken met toetsbare voorwaarden. Deze komenvoort uit het behandelplan.Onbegeleid verlof dient om de behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Daarnaastvormt het de grondslag voor de planning van de verdere behandeling. Aan de hand van deze vormvan verlof kan men ook toetsen in hoeverre een patiënt de geboden vrijheden aankan en in welkemate hijzelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dientten slotte ook om mogelijkheden tot re- integratie te verkennen. Dit alles maakt onbegeleid verlofeen cruciaal onderdeel van de behandeling, dat van groot belang is voor zowel het succes als deduur van de behandeling.Het is niet eenvoudig te bepalen of onbegeleid verlof en de daarop volgende vormen van verlofsuccesvol zijn. Het gaat hier onder andere om het uitblijven van incidenten, waarbij het vooralaankomt op een goede begeleiding door de sociotherapeut. Hierbij zijn de volgende punten vanbelang.Heel alert zijn op gedragingen die lijken op het gedrag tijdens het delict en het huidigegedrag relateren aan de delictanalyse, wat vaak moeilijk objectiveerbaar is.Regelmatig controleren, en niet alleen op incidenten.Aandacht voor sociale vaardigheden en gedragingen.83

Basis ZorgprogrammaEen goede werkrelatie tussen de sociotherapeut als persoonlijke begeleider en depatiënt. Het gaat erom dat de patiënt toch om hulp vraagt, ook als hij daarmee zouaangeven dat het niet goed gaat en zo terugplaatsing riskeert.Goede supervisie, zeker tijdens de resocialisatie, gezien de één op één relatie.Al tijdens het onbegeleide verlof – en in toenemende mate in de volgende vormen van verlof -neemt de reclassering langzaam maar zeker een deel van de rol van de FPC’s over. Er blijft echtertelkens sprake van samenwerking tussen reclassering en kliniek.Transmuraal verlofTijdens transmuraal verlof verblijft een patiënt langere tijd buiten de beveiligde zone van deinrichting, zonder directe begeleiding van personeel, maar wel onder toezicht van de kliniek, waarbijhet hier zowel om een FPC als een FPA kan gaan. Transmuraal verlof vindt plaats als de eerderevormen van verlof goed zijn verlopen en het FPC van mening is dat er mogelijkheden zijn tot reintegratie.Voor de precieze beschrijving van het transmurale verlof en alle voorwaarden diedaarmee, en met de aanvrage ervan, zijn gemoeid zij verwezen naar het Verlofsbeleidskader TBSvan het ministerie van Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b).Binnen het kader van het transmurale verlof is er nog een duidelijke verbinding met het FPC. Zo kaner nog behandeling plaatsvinden binnen de kliniek. Als het gaat om zorg liggen volgens deinternationale literatuur aan succesvol transmuraal verlof de volgende factoren ten grondslag, zijhet met de kanttekening dat hiervoor geen uitgebreide empirische ondersteuning voorhanden is(Van Gestel et al, 2006).Gefaseerde invrijheidsstellingActief case managementInzet van forensisch psychiatrische expertiseAdequate controleGoede communicatie tussen alle partijenDe sociale omgeving erbij betrekkenDaarnaast is er in deze literatuur sprake van vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht enelektronische volgsystemen, (link) het gebruik van een polygraaf (link) en het informeren vanomwonenden in het geval van pedoseksuele delinquenten. Voor de effectiviteit van dezeinterventies in de Nederlandse situatie is er vrijwel geen empirische steun, terwijl de als derdegenoemde interventie hier controversieel is en amper toepassing vindt.Deze vorm van verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling. Het FPC kan depatiënt in verschillende woonvormen plaatsen. (link) De patiënt krijgt nog wel begeleiding vanuithet FPC. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij het FPC. Ook hier speelt FPT echtereen belangrijke rol. Het FPT is ook ingesteld om het toezicht tijdens verloven te verbeteren. Hiertoeis de reclassering al actief bij de resocialisatiefase van de intramurale behandeling. Decontactfunctionaris maakt dan kennis met de patiënt en maakt vanaf dat moment deel uit van hetbehandelteam.84

Basis ZorgprogrammaProefverlofKliniek en reclassering bereiden samen het proefverlof voor, onder andere door een proefverlofplanop te stellen. Het toezicht tijdens proefverlof geschiedt in de vorm van FPT, uitgevoerd door dereclassering. Om de mate van toezicht en begeleiding tijdens het proefverlof te bepalen gebruikt dereclassering een eigen instrument: de Recidive Inschattingschaal (RISc). Dit kan tot andere inzichtenleiden dan die van het FPC.Ter voorbereiding op het proefverlof krijgt de patiënt een vaste begeleider uit de reclassering. Alsblijkt dat, om terugval te voorkomen, een ingreep noodzakelijk is, communiceert men dit aan hetFPC. Naast behandeling op indicatie is in de fase van het proefverlof – en ook in die van devoorwaardelijke beëindiging – een tijdelijke crisisopname mogelijk. Men spreekt van een time-outvoorziening.Het FPT is daarmee een vorm van ketensamenwerking, waarin de verschillendebetrokken disciplines samenwerken om individueel maatwerk te leveren, alsook om tot verdereprofessionalisering te komen. Een belangrijk voordeel van de FPT, hier en in de volgende fasen vanverlof, is dat een patiënt bij recidive terugkan naar de FPC in plaats van weer eerst naar een HvB tegaan, om vandaar via een TBS-maatregel in een andere FPC te belanden, waar alles weer van vorenaf aan begint.Tijdens het proefverlof woont de patiënt zelfstandig buiten de kliniek of in een project voorbegeleid wonen. Proefverlof kan plaatsvinden als het recidiverisico van de patiënt zo is afgenomendat het verantwoord is hem op proef in de maatschappij te laten terugkeren. Het proefverlofplanomvat voorwaarden waaraan de patiënt zich moet houden. Poliklinische en deeltijdbehandelingenzijn voorbeelden hiervan. Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan het hoofd van deinrichting het proefverlof intrekken. In dat geval keert de patiënt terug naar het FPC.Met de opkomst van het FPT blijft tegenwoordig de fase van het proefverlof vaak achterwege en iser eerder sprake van (on)voorwaardelijke beëindiging van de maatregel TBS (Dienst JustitiëleInrichtingen, 2009b).Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV)Tot voor kort volgde proefverlof op een periode van transmuraal verlof om de voorbereiding op deterugkeer naar de samenleving zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen. De rechter besluit echtersteeds vaker tot een directe overgang van het transmurale verlof naar VBV. Bij VBV loopt de TBSdoor terwijl de patiënt onder bepaalde voorwaarden buiten de inrichting verblijft. Voorwaarden zijnbijvoorbeeld dat de patiënt meewerkt aan toezicht en begeleiding door de reclassering of datambulante behandeling volgt. VBV kan maximaal negen jaar duren. Gelet op deze tendens houdt deFPC bij de bepaling van de voorwaarden voor transmuraal verlof al rekening met VBV. Tijdens VBVrapporteert de reclassering aan het openbaar ministerie. Als een patiënt zich niet aan devoorwaarden houdt, kan terugplaatsing volgen.85

Basis ZorgprogrammaWoonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniekIn de forensische psychiatrie zijn er diverse vormen van wonen onder toezicht en begeleiding. Zijspelen vooral ook een rol tijdens het transmurale verlof. Deze vormen een continuüm van geheelklinisch, gesloten en extreem gestructureerd wonen, via ambulante woonbegeleiding, totonbegeleid wonen met poliklinische zorg. De mate van beveiligende zorg hangt sterk samen met hetindividuele delictgevaar, de ernst van de stoornis en de daaruit voortkomende risico- inschatting.Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, is plaatsing in een woning binnen de muren van dekliniek het maximaal haalbare. Bij een matig risico, maar als er wel veel zorg of begeleiding nodig is,kan men denken aan een woning van een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). InNederland bieden RIBW’s beschermde woonplekken voor patiënten in de eindfase van hunmaatregel. Vóór de plaatsing in een RIBW vindt er een uitvoerige overdracht over risicofactorenplaats tussen het FPC en de RIBW. De RIBW houdt toezicht en biedt begeleiding bij lichamelijke engeestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en de algemene dagelijkselevensbehoeften. De RIBW behandelt echter niet (Van Gestel et al, 2006). Wanneer deze zorg enbegeleiding minder nodig zijn, kan men nagaan of een patiënt binnen een project voor begeleidwonen of in een andere instelling, zoals een GGZ-instelling 19 , kan verblijven. Wanneer hetrecidiverisico laag is, en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een patiënt zelfstandigwonen.Men onderscheidt binnen de woonvormen onder de verantwoordelijkheid van de forensischezorginstelling forensisch beschermd wonen, forensisch begeleid wonen en zelfstandig wonen.Forensisch beschermd wonen Het betreft doorgaans een extramurale woonvoorziening onderbegeleiding van een team dat acht tot 24 uur per dag aanwezig is. Deze woonbegeleiders gevenhulp bij de ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ (ADL), maar dragen ook zorg voor de bewakingvan de medicatie en het groepsmilieu.Forensisch begeleid wonenHierbij kan het gaan om klinische afdelingen buiten het terrein van dekliniek, alsook om meer- of eenpersoonswoningen, waar woonbegeleiders ambulante zorgverlenen. De begeleiding varieert per patiënt, maar er is geen sprake van 24-uurstoezicht of -begeleiding.Zelfstandig wonen De patiënt verblijft in een woning die de kliniek huurt van een woningstichting of-vereniging. De patiënt heeft dan meestal proefverlof, wat betekent dat de reclassering toezicht enbegeleiding geeft.Plaatsing in GGZ/FPADe FPC’s onderhouden contact met GGZ- instellingen met plaatsen voor forensisch psychiatrischepatiënten. DForZo doet de inkoop.19 Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De RIBW- instellingen kunnenkiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bijna onmogelijk sommige patiënten buiten de kliniek teplaatsen, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen opzetten.86

Basis ZorgprogrammaPatiënten die na beëindiging van hun justitiële titel minder zorg en begeleiding nodig hebben, maarvoor hun psychiatrische stoornis toch behandeling nodig hebben, gaan naar een instelling voorreguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), eenklinische voorziening binnen de reguliere GGZ. Een FPA behandelt cliënten met psychiatrischeproblemen die onder invloed van hun psychiatrische stoornis een delict hebben begaan. De wetkent verschillende mogelijkheden om TBS-gestelden in een dergelijke instelling te plaatsen.Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor patiënten van wie de TBS afloopt een civiele maatregel aante vragen als de kliniek dit noodzakelijk acht. Zo kan er een overgang van een FPC naar een GGZinstellingplaatsvinden. Die overgang verloopt in de praktijk vaak gebrekkig, onder andere omdatmen de aanvraag voor een civiele titel bij een andere rechter moet indienen dan de rechter die overde voortzetting van de TBS beslist. In de nabije toekomst wordt de wettelijke grondslag voor deovergang van een strafrechtelijk naar een civiel rechterlijk kader eenvoudiger. De strafrechter kandan bij beëindiging van de TBS zelf een civiele maatregel opleggen (Raad voor de Volksgezondheiden Zorg, 1998 20 ).Langdurige forensisch psychiatrische zorgAls een TBS-gestelde – ondanks intensieve behandeling – toch delictgevaarlijk blijft, kan hij nietterugkeren in de samenleving. De Nederlandse wet kent geen dwangbehandeling: ook bij een beveltot verpleging is behandeling vrijwillig. Werkt iemand niet mee aan zijn behandeling, dan kan datbetekenen dat de kans op herhaling niet vermindert en beveiliging van de maatschappijnoodzakelijk blijft. De rechter kan de TBS dan ook telkens verlengen.Het kan uiteindelijk ook betekenen dat men de patiënt op een speciale afdeling of instelling voorlangdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ) plaatst, ook wel longstayafdeling of -instellinggenoemd 21 . Selectie voor een LFPZ -afdeling geschiedt op grond van landelijk vastgestelde criteria.De LFPZ wordt uitgebreid beschreven in het ZP LFPZ (EFP, 2009).In de LFPZ vindt geen intensieve behandeling voor de stoornis plaats. Psychische en medische zorgen de benodigde beveiliging staan centraal. De nadruk ligt hierbij op een optimale kwaliteit vanleven. E. Vorstenbosch is bezig aan een dissertatie over dit onderwerp. Omdat het verblijf zich nietmeer richt op resocialisatie, komt de patiënt ook niet meer in aanmerking voor verlofvormen diepatiënten voorbereiden op terugkeer in de maatschappij. Hierdoor is er overigens indirect welsprake van dwang om mee te werken aan de behandeling.In 2009 is er een nieuw ‘Beleidskader Longstay Forensische Zorg’ (DJI, 2009c) uitgekomen. Dit heefteen aantal belangrijke wijzigingen in deze vorm van zorg ingevoerd. Zo is de instelling nu verplichteen tweejaarlijkse toetsing van de status van de patiënt uit te voeren. Ook voorziet het20 Concept wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg.21 Deze indeling geldt ook bij het ontwikkelen van DBBC’s (diagnose-, behandeling- en beveiligingcombinatie).87

Basis Zorgprogrammavoornoemde beleidskader voorziet in een opdeling van de LFPZ in drie verschillende beveiligings- enzorgniveaus:longstay: zorg op laag, matig of hoog niveau en hoge beveiliging;longcare met beveiliging: matig of hoog zorgniveau en gemiddelde beveiliging;longcare: hoog zorgniveau en lage beveiliging.Nieuwe ontwikkelingenNaast de eerder vermelde nieuwe maten en behandelmethoden is er nog een nieuwe ontwikkeling,namelijk die van de elektronische volgsystemen (EVS) die gebruikmaken van het GPS (GlobalPositioning System). Een EVS geeft een signaal als de patiënt op plekken komt waar hij niet mag zijn.Om te onderzoeken welke rol GPS- technieken kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking, controle enbehandeling hebben een aantal Justitiële Jeugdinrichtingen en drie FPC’s in 2005 drie verschillendevolgsystemen getest die alle werken op basis van het GPS (Miedema & Post, 2006). In deze studieswas de invloed van dit EVS op recidive echter geen object van studie. EVS bleek een goedhulpmiddel om afspraken over de aanwezigheid ‘s nachts te controleren. Hoewel er nog geeneffectstudies bekend zijn, menen de klinieken dat elektronisch toezicht een rol zou kunnen spelenbij de gedragsregulering van patiënten. Het toezicht zou ongewenste gewoonten kunnendoorbreken, waardoor een daadwerkelijke verandering kan optreden (Miedema & Post, 2006). Deervaring leert echter dat elektronisch toezicht in begeleid verlof vooralsnog niet de rol kanovernemen van de begeleider.88

Basis ZorgprogrammaSchematische weergave van de resocialisatie89

Basis ZorgprogrammaTen slotte: variaDoorstroomEr bestaan verschillen in de verblijfsduur van individuele patiënten, alsook verschillen tussenbehandel- en verblijfsduur. Het verdient dan ook aanbeveling hier eens kritisch naar te kijken enalles in het werk te stellen om onnodige en onwenselijke verlengingen tegen te gaan.In dit verband is de eerste bijeenkomst van de relevante behandelaars en diagnostici meteen na deintake belangrijk. Zij bepalen op grond van de intakegegevens en het dossier de vorm van derisicotaxatie en de verdere diagnose (de diagnostische vraagstelling), alsook de hiervoor benodigdetijdsduur. Deze bedraagt hooguit drie maanden, tenzij er sprake is van een buitengewoon geval.In de volgende bijeenkomst – na drie maanden – bepalen dezelfde deskundigen:wat de relevante risicofactoren zijn,of, en hoe (met welke modules) zij die – zo ‘focaal’ mogelijk – gaan behandelen,wat de prognoses zijn in termen van succes voor elke module,wat de prognoses zijn qua tijd voor elke module (doorlooptijden, deadlines voor doelenen tussendoelen),in welke behandelomgeving (afdeling) de patiënt het beste tot zijn recht komt.Zo zetten zij het gehele traject globaal in de tijd. Hierbij gaat het zowel om de tijdspaden van deafzonderlijke modules als om de tijdslijn voor het gehele traject. De tijdspaden en de tijdlijn gaan uitvan vaste formats, maar zijn uiteraard toegesneden op de individuele patiënt.Een ander effect van deze aanpak is dat er afdelingen gaan ontstaan met verschillende ‘snelheden’,waarin patiënten elkaar optimaal kunnen stimuleren en er geen onnodige verveling en frustratiesontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot meer differentiatie in de duur van trajecten, zodanig dat niemandlanger dan nodig in behandeling blijft. Overigens is ‘snelheid’ niet het enige indelingscriterium. Zospeelt de verenigbaarheid van verschillende soorten patiënten uiteraard ook een rol.Dit alles valt of staat met consequent evalueren. Om een en ander zinvol en realistisch te houdenvinden er voortdurend evaluaties plaats in de zin van ROM of anderszins. Dit maakt het telkensmogelijk bij te sturen, doelen bij te stellen en een patiënt alsnog op een andere afdeling, met eenandere ‘snelheid’, onder te brengen.Hierbij is het ook belangrijk de grenzen van de responsiviteit en de ‘behandelbaarheid’ van depatiënt in kaart te brengen en niet te lang door te gaan met interventies die niet aanslaan. Zo is hetook mogelijk patiënten die niet voldoende reageren op behandeling eerder over te plaatsen naareen vorm van LFPZ.90

Basis ZorgprogrammaHet verdient aanbeveling dat de teamleden vastleggen waar een ieder zich in eerste instantie aanverbindt. In de vervolgbijeenkomsten komt de stand van zaken op deze punten dan telkens aan deorde, zodat men tijdsoverschrijdingen onder de loep kan nemen en kan nagaan wat men eraan gaatdoen.Het LBHIV bereidt een notitie – ‘TBS 2.0’ – voor met voorstellen voor tijdspaden en deadlines. HetLBHIV stelt voor dat er na maximaal 18 maanden sprake moet zijn van (begeleid) verlof, althans alser geen dwingende tegenargumenten zijn. Deze notitie zal met alle betrokken partijen wordenbesproken.Om het bovenstaande mogelijk te maken verdient het ook aanbeveling eens kritisch na te gaan of erzich in de gang van zaken in de FPC’s flessenhalzen (critical constraints, Goldratt, 1990) voordoen enwelke rol deze spelen. Zo schijnt het nogal eens voor te komen dat er wachttijden zijn, bijvoorbeeldvoor bepaalde behandelmodules en procedures voor diagnose en risicotaxatie. Flessenhalzensystematisch aanpakken kan helpen wachttijden terug te brengen en de aanwezige capaciteit beterte benutten.Daarnaast kan het de moeite waard zijn na te gaan welke onderdelen parallel kunnen lopen die nuniet parallel lopen. Vaak is het volledig serieel afwerken van onderdelen alleen een kwestie vangewoonte, waar er met een parallelle afhandeling veel tijdwinst valt te behalen.In dit verband valt het ook aan te bevelen te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn tot groteresamenwerking tussen klinieken, zowel waar het gaat om onderdelen meer parallel te laten lopen alsom flessenhalzen weg te nemen. Hierbij kan men ook denken aan FPC’s die elkaars specialismenbeter benutten, hetzij tegen betaling, hetzij met gesloten beurzen, hetzij in een mengvormdaarvan. Naast de winst in efficiëntie biedt dit op de langere termijn de mogelijkheid voor verderespecialisering en de verdere ontwikkeling van specialismen, waarvoor binnen een enkele kliniekonvoldoende emplooi zijn en die daar ook te kostbaar zouden zijn. Daarnaast kan er sprake zijn vankruisbestuiving, leren van elkaars best practices. In de praktijk zal dit alles overigens niet eenvoudigzijn te verwezenlijken omdat de eigen positie hiermee in het geding lijkt, wat uiteraard niet hetgeval hoeft te zijn.Ten slotte verdient het aanbeveling het verloop van individuele TBS-carrières systematisch teonderzoeken. Op welke punten zijn er onnodige vertragingen opgetreden? Wat zijn de successen opdit punt? Hoe had men een en ander kunnen optimaliseren? Wat waren de keuzepunten endilemma’s? In wezen betreft dit een onderdeel van de voortdurende systematische evaluatie vanhet traject die onderdeel zou kunnen uitmaken van ROM.De Kijvelanden en Altrecht experimenteren in Tweelanden met een versneld traject voor patiëntendie dat willen. Het uitgangspunt is dat, als patiënten meewerken, de kliniek ook inspanningenverricht om alles zo snel en soepel mogelijk te laten verlopen. In het verlengde hiervan valt het aante bevelen dat elke FPC condities schept voor trajecten met verschillende snelheden. Hierbij is hetvan belang de patiënten hiervan al bij binnenkomst op de hoogte te stellen.91

Basis ZorgprogrammaKwaliteit van levenKwaliteit van leven (Bouman, 2009) is in de GZ- en GGZ-instellingen al gedurende enige decenniaeen belangrijke parameter, en terecht. Mensen verblijven bij voorkeur niet in zulke instellingen enals dat dan toch moet, is het een lovenswaardig streven dat verblijf zo aangenaam mogelijk temaken. Om die kwaliteit van leven te kunnen bevorderen is het zinvol deze ook te meten. Dezeredenering geldt in beginsel ook voor de FPC’s. TBS is immers geen straf of vergelding, maar eenmaatregel om een forensisch psychiatrische patiënt zodanig te behandelen dat deze op den duurweer beter kan functioneren.Toch zijn er verschillen met de GZ- en GGZ- instellingen. Zo is er het gedwongen karakter van de TBS.Dit gaat vaak ten koste van de ervaren kwaliteit van leven. De patiënt is immers niet vrij om te gaanen te staan waar hij wil. Ook de behandeling zelf kan een mindere kwaliteit van leventeweegbrengen. Het betreft immers vaak een geforceerde confrontatie met kanten van de patiënt,die hemzelf – als het goed gaat! – ook niet welgevallig zijn. En ten slotte is er de beeldvorming in demedia, de politiek en de verdere maatschappij, die ook ten koste gaat van de kwaliteit van leven.Niettemin heeft ook de forensisch psychiatrische patiënt, binnen alle beperkingen, recht op een zohoog mogelijke kwaliteit van leven en is het nuttig zijn kwaliteit van leven te meten.In de FPC’s kan men de kwaliteit van leven bevorderen door te voorzien in een adequatebejegening, een passend en zinvol dagprogramma, een dito vrijetijdsbesteding en eentoekomstperspectief dat het verblijf in de instelling betekenis en waarde geeft. Het gaat hier vooralom een goede afstemming op het individu, zodat de omgeving voor de betrokkene begrijpelijk,beheersbaar en zinvol is, en de betrokkene een gevoel van samenhang geeft (Antonovsky, 1987).Uiteindelijk is dit een kwestie van zingeving.Het valt te verdedigen dat een optimale kwaliteit van leven binnen deze beperkingen bijdraagt aanhet therapeutische klimaat en de therapeutische relatie, en in laatste instantie ook aan het succesvan de behandeling. Streven naar een optimale kwaliteit van leven sluit aan bij hetresponsiviteitsprincipe, alsook bij het Good Lives Model. Kwaliteit van leven is dus belangrijk.Toch is kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijkebehandeldoel. Daarbij gaat het immers in de eerste plaats om het terugdringen van risico’s tot eenaanvaardbaar niveau. In dit verband is het opmerkelijk dat de ROM, zoals die momenteel opgelddoet in de GGZ, kwaliteit van leven centraal stelt als uitkomstvariabele.Dit brengt ons tot de volgende twee onderzoeksvragen.Hoe kan men de kwaliteit van leven van forensisch psychiatrische patiënten, binnen allenodige beperkingen, verder verbeteren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovendefactoren en aangrijpingspunten?Wat zou de ROM in de forensische psychiatrie moeten meten?De zinsnede dat kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijkebehandeldoel is, vraagt om nuancering. Naast beveiliging van de samenleving is namelijk92

Basis Zorgprogrammaoptimalisatie van de kwaliteit van leven, binnen de gestelde beperkingen, in de LFPZ wel degelijk eenprimair doeleinde. Vandaar de volgende onderzoeksvraag.Hoe kan men de kwaliteit van leven van patiënten in de LFPZ, binnen alle nodigebeperkingen, optimaliseren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren enaangrijpingspunten?Relaties, intimiteit en seksualiteitSeksualiteit, intimiteit en relaties horen bij het leven en zijn daarmee ook binnen FPC’s een punt vanaandacht, vooral ook tijdens de resocialisatie, zeker vanuit hetGood Lives Model. Hoe ga je om metverlangens en wensen op het gebied van seksualiteit? Betrekt men bijvoorbeeld een partner wel ofniet in de begeleiding van de patiënt? Hoe zinvol is het om een training in intimiteit alsook systeemofrelatietherapie aan te bieden?Voor een aantal patiënten binnen de FPC’s raakt het onderwerp seksualiteit aan dedelictachtergrond, voor de andere patiënten niet. Waar de seksualiteit bij de eerste groep volop inde aandacht staat, is het ook bij de laatste groep van belang te zoeken naar manieren waarop zij alsindividu met hun seksualiteit om kunnen gaan. Als behandelaars dit thema onder de aandachtwillen brengen is het aan te bevelen hen met speciale trainingsprogramma’s beter toe te rustenvoor deze taak. Hierbij kan men ook aandacht besteden aan de culturele verschillen op dit punt.Binnen de forensisch psychiatrische zorg verblijven patiënten met een relatie. Sommigen haddeneen partner voordat de maatregel van kracht werd. Sommigen zijn gedurende de looptijd van demaatregel in het huwelijk getreden met een persoon van buiten de kliniek. Enkele patiënten zijneen huwelijk aangegaan met een patiënt uit een FPC. In een dergelijke situatie botst de zorgplichtvan de instelling soms met de individuele wensen van patiënten.Het is aan te bevelen voor huwelijken sluiten een richtlijn te ontwikkelen. Hierbij zijn de volgendepunten van belang.Is het voornemen wederzijds en zijn de verwachtingen realistisch?Men stelt multidisciplinair vast of het voornemen voortvloeit uit de pathologie van depatiënt. Bij twijfel onderzoekt een onafhankelijke deskundige dit.De afspraken en overeenkomsten over de praktische zaken worden schriftelijk vastgelegden aan het behandeldossier toegevoegd, omdat het een belangrijke stap is in het levenvan een patiënt voor wie er een zorgplicht bestaat.De kosten van het voorgenomen huwelijk zijn voor de patiënt en men houdt uiteraardrekening met de praktische uitvoerbaarheid. Zo mogen de veiligheid van de individuelepatiënt(en), medepatiënten en medewerkers of anderen hierbij niet in gevaar komen.De kliniek biedt een speciale module over relaties aan.De medewerking van de inrichting is facultatief en niet iets waar de patiënt recht opheeft.93

Basis ZorgprogrammaVerder is het aan te bevelen dat er algemene richtlijnen komen voor hoe om te gaan met intiemerelaties binnen en buiten de kliniek. Nu verschilt dat per FPC. Waar en wanneer kun je ruimtebieden voor seksualiteit? En waar stel je grenzen?Het is ook aan te bevelen expliciet beleid te maken op het punt van pornografie en de verschillendesoorten daarvan. Wat mag wel, en wat niet? Welke afspraken komen er op dit punt, ook overinternet? Uiteraard heeft deze problematiek bij patiënten met SGG een geheel andere dynamiek.Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG (EFP, 2010).Kwaliteit van de arbeidVoor zover bekend ligt het gemiddelde ziekteverzuim in de FPC’s wat lager dan het landelijkegemiddelde. Hoewel de gemiddelde medewerker van de FPC’s misschien gemiddeld wat hoger isopgeleid dan de gemiddelde Nederlandse werknemer is dit toch opmerkelijk. Werken in de FPC’sgeldt immers als zwaar. In ieder geval zijn om het werk goed te kunnen doen een goede motivatieen een goed niveau van welzijn noodzakelijk.De volgende aandachtspunten kwamen naar voren.Waken voor een ‘afrekencultuur’, bijvoorbeeld bij incidenten. Leidinggevenden zoudenzich wat meer kunnen richten op goede prestaties belonen. Dit komt ten goede van dearbeidstevredenheid en het gevoel van veiligheid. Dit is vooral ook van belang voor veelsociotherapeuten, die gemiddeld zowel intern als extern weinig positieve feedbackkrijgen.De opvang van nieuwe medewerkers (enculturatie). Hierbij gaat het om goed inwerkenen reële verwachtingen scheppen, bijvoorbeeld naast ‘sociaal bezig zijn’ ook‘gewoon’ beveiligen.Qua leeftijd te eenzijdig samengestelde teams.In sommige teams heerst een negatieve sfeer en klagen de leden veel.Te veel aandacht voor onderlinge relaties als dat ten koste gaat van het eigenlijke werk.Tegenstellingen tussen disciplines.SuggestiesProfessionalisering. Medewerkers – en vooral de sociotherapeuten – moeten het ideehebben dat ze goed zijn in wat ze doen, zich competent voelen. Hulpmiddelen hierbij zijnmeer trainingen en cursussen, bijvoorbeeld in psycho-educatie.Goede selectie. Het type patiënten speelt hierbij een rol: interesse in de doelgroep isbelangrijk.Goede teamleiding. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een coachende rol, in staat zijn tijdigte herkennen dat er iets fout gaat, en de werkhouding en de onderlinge omgangbewaken.Regelmatig teamintervisie en supervisie, met meer aandacht voor teambuilding,erkenning van goed werk, werkklimaat en wederzijdse ondersteuning.94

Basis ZorgprogrammaRegelmatig intervisie en supervisie per discipline, ook om stilzwijgende kennis teexpliciteren.Mentorschap voor langere tijd.Werken met een gevoelsthermometer bij individuele patiënten, gericht op een houdingdie zowel professioneel als persoonlijk is. Dit is vooral van belang bij de behandeling vanpsychopaten.Stressmanagementtrainingen invoeren (dit ontbreekt veelal).Betere nazorg bij incidenten, individueel en per team.Nadenken over loopbaanpaden (dit ligt vooral moeilijk bij sociotherapeuten).Mogelijkheden creëren om intern en extern mee te lopen (kennis maken, detacheren).Stages in aanpalende organisaties. Dit is ook goed voor ketenvorming.Voor al deze interventies geldt dat er een afweging moet plaatsvinden tussen het belang op dekortere en dat op langere termijn, alsook tussen het belang van medewerkers en patiënten. Zobetrekt men bij de laatste twee opties bijvoorbeeld de gevolgen voor de relatie tussen patiënt enbehandelaar.ComputerbeleidKunnen omgaan met computers en vaardigheden op dit punt zijn belangrijke kanten van het levenbuiten de inrichting geworden. Voorbereiding op een dergelijk bestaan vereist dat patiënten ook opdit punt voldoende competentie ontwikkelen. Tegelijkertijd echter houdt het gebruik vancomputers en internet risico’s in. Enerzijds gaat het hier om de mogelijkheid tot diverse ongewenstecontacten, zoals met criminele vrienden en drugsdealers, maar ook met slachtoffers en potentiëleslachtoffers. Anderzijds gaat het hier om de toegang tot allerlei vormen van pornografie en geweld.Het is duidelijk dat er op dit punt een weloverwogen beleid moet komen, met een strikteregelgeving.95

Basis ZorgprogrammaUitleg gebruikte afkortingenUitleg gebruikte afkortingenACT:ADHD:ADL:ASI:ASI-MV:ASI-MV CJ:ASP-NV:AUS/DUS:AVT:AUC:BC:BEST-index:BP:BVT:BIB:BIG:CAN-FOR:CGT:CIDI:CRA:CRAFT:CUAD:DForZo:DJI:DROS:DSM:DSP:Assertive Community TherapyAttention Deficit Hyperactivity DisorderAlgemene dagelijkse levensverrichtingenAddiction Severity IndexAddiction Severity Index Multimedia VersionAddiction Severity Index Multimedia Version Criminal JusticeAtascadero Skills Profile – Nederlandse VersieAlcohol Use Scale / Drug Use ScaleAdviescollege Verloftoetsing TBSArea Under the CurveBehandelcoördinatorBehavioural Status IndexBehandelplanBeginselwet verpleging terbeschikkinggesteldenBeoordelingslijst Inzet voor de BehandelingBeroepen in de Individuele GezondheidszorgCamberwell Assessment of Need - Forensic VersionCognitieve GedragstherapieComposite International Diagnostic InterviewCommunity Reinforcement ApproachCommunity Reinforcement and Family TrainingChemical use, abuse and dependence ScaleDienst Forensische ZorgDienst justitiële inrichtingenDynamic Risc Outcome ScalesDiagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersDirectie Sanctie- en Preventiebeleid96

Basis ZorgprogrammaEFP:EQUIP:EVS:FACT:FIOS:FORTRES:FP-40:FPC:FPT:FSNA:FVB:GAS:GGZ:GLM:GPS:GZ:HCR-20:HKT-30:HvB:IAT:JVZ:KNMG:LBHIV:LFPZ:MATE:MBT:MITS14:M-SAPS:OGGZ:OTF:Expertisecentrum Forensische PsychiatrieBehandeling gericht op de morele ontwikkelingElektronische volgsystemenFunctional Assertive Community TherapyForensic Inpatient Observation ScaleForensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-SystemForensisch ProfielvragenlijstenForensisch psychiatrisch centrumForensisch psychiatrisch toezichtForensische Sociale Netwerk AnalyseFederatie Vaktherapeutische BeroepenGoal Attainment ScalingGeestelijke gezondheidszorgGood Lives ModelGlobal Positioning SystemGezondheidszorgHistorical Clinical Risk Management-20Historisch Klinisch Toekomst-30Huis van BewaringImplicit Association TaskJustitiële VerslavingszorgKoninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de GeneeskunstLandelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk VerantwoordelijkenLangdurige Forensisch Psychiatrische ZorgMeting van Addictie voor Triage en EvaluatieMentalization-Based TreatmentManagement of Information Technology SecurityMinnesota Substance Abuse Problem ScaleOpenbare Geestelijke GezondheidszorgOnderzoekers TaskForce97

Basis ZorgprogrammaPBC:PCL-R:PIM:PMT:PVP:RCI:RCT:RDU:REHAB:RISc:RIBW:ROM:SAPROF:SCID:Pieter Baan CentrumPsychopathy Checklist RevisedPatiënten Informatie MapPsychomotorische TherapiePatiënten Vertrouwens PersoonReliable Change IndexRandomized Clinical TrialReasons for Drug Use Screening TestRehabilitation Evaluation Hall and BakelRecidive InschattingsschaalRegionale Instelling voor Beschermd WonenRoutine Outcome MonitoringStructured Assessment of Protective FactorsStructured Clinical Interview for DSM IVSCL-90: Symptom Checklist 90SDR:SFT:SGG:SIB:SJD:START:SVR-20:TBS:TG:TMS-F:VBV:VRT-9:WARG :Wet BOPZ:YOUTURN:Stabiele Dynamische RisicofactorenSchema Focused TherapySeksueel Grensoverschrijdend GedragScale for Interpersonal BehaviorSociaal Juridische DienstverlenerShort-Term Assessment of Risk and TreatabilitySexual Violence Risk-20TerbeschikkingstellingTherapeutische GemeenschapTherapieMotivatie SchalenVoorwaardelijke Beëindiging VerplegingVerlof Risico Taxatie-9Werkgroep Afstemming RegistratiegegevensWet Bijzondere Opname Psychiatrische ZorgSociale vaardigheidstraining98

Basis ZorgprogrammaZonMW:ZP:Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatieZorgprogramma99

Basis ZorgprogrammaLiteratuurlijstAdviesbureau van Montfoort (2005)Handboek methodejeugdreclasseringhttp://www.jeugdreclassering.nl/handboek/pdf/handboek_methode_jeugdreclassering _2006_hoofdstuk1.pdfAndrews, D. A. & Bonta, J. (1994)The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson.Andrews, D. A. & Bonta, J. (1998)The psychology of criminal conduct (2nd edition). Cincinnati: Anderson.Andrews, D. A. & Bonta, J. (2003)The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti: Anderson.Andrews, D. A. & Bonta, J. (2006)The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis.Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010a)The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis.Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010b)Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55Andrews, D. A., &Bonta, J. & Hoge, R. (1990)Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, 19-52.Antonovsky, A. (1987)Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-BassApello, M. (2007)Socratisch motiveren. Amsterdam: Uitgeverij Boom.100

Basis ZorgprogrammaArindell, W. A., Boosma, A., Ettema, J. H. M. & Stewart, R. (2004).Verdere steun voor het multi-dimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39, 195-201.Arindell, W. A. & Ettema, J. H. M. (2003)SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse:Swets en Zeitlinger.A-Tjak, J. (2005)Functieanalyse, betekenisanalyse en cognitieve casus conceptualisatie. Hart en ziel van de gedragstherapie.Gedragstherapie, 38, 227-239. Rubriek Forum.Baillie, C. (1998)Art as therapy in a young offender institution. In M. Liebmann (Ed.), Art therapy with offenders (pp. 57-76).London: Jessica Kingsley Publishers.Baker, R. D. & Hall, J. N. (1988)REHAB: a new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, 97-111.Bartels, A. J. J. (1989)De evaluatiescore: een eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22,191-204.Bartels, A. J. J. (2010)Recidive en verlof TBS’ers. (Interne publicatie) Groningen: FPC Dr S. van Mesdag.Bartels, A. J. J. & Spreen, M. (2005)Het sociale-competentiemodel en de sociale-netwerkanalyse in de forensische psychiatrie. In C. De Ruiter enM. Hildebrand (Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten (pp. 95-107). Houten:Bohn, Stafleu en Van Loghum / Cure and Care Development.Bartels, A. J. J., Spreen, M., Schuringa, E. & Teeken, V. (2008)N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP / Leo Kannerhuis.Bartels, A. J. J. & Timmer, J. (2006)Forensische aspecten van diagnostiek en behandeling van mensen met ASS. Wetenschappelijk tijdschriftAutisme. Theorie en Praktijk, 5, 26-36.101

Basis ZorgprogrammaBeech, A. R. & Fordham, A. S. (1997)herTapeutic climate of sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research andTreatment, 9, 219-237.Beek, D. J. van (1999)De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten. Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.Deventer: Gouda Quint.Beek , D. J. van (2006)What works’ Principes in de behandeling van pedoseksuelen. In T. L. I. Oei & M. S. Groenhuijsen (Eds.), Capitaselecta van de forensische psychiatrie anno 2006 (pp. 543-560). Deventer: Kluwer.Beek, D. J. van & Mulder, J. R. (2002)De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling.Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 79- 86.Bender, D. & Lösel, F. (1997).Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents frommulti-problem milieus. Journal of Adolescence, 20(6), 661-678.Bennink, J., Gussak, D. E. & Skowran, M. (2003)The role of the art therapist in a juvenile justice setting. The Arts in Psychotherapy, 30, 163-173.Berman, M.E. (1997)Biopsychosocial approaches to understanding human aggression: The first 30 years. Clinical PsychologyReview, 17, 585-588.Beurs, E. de & Barendregt, M. (2008)Mogelijkheden voor therapie- effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onderzorgprogramma's. Den Haag / Utrecht: WODC / Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie enPsychologie.Bernstein, D. P., Arntz, A. & Vos, M. de (2007)Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinicalpractice. International Journal of Forensic mental Health, 6, 169-183.102

Basis ZorgprogrammaBishop, Y. M. N., Fienberg, S. E., Holland, P. W., Light, R. J. & Mosteller, F. (2004).Discrete multivariate analysis. Theory and practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.).Bloom, J. D., Williams, M. H., Rogers, J. L. & Barbur, P. (1986).Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. The Bulletin of the American Academy ofPsychiatry and the Law, 14, 231-244.Boer, D. P., Hart, S. D., Kropp, P. R. & Webster, C. D. (1997)Manual for the Sexual Violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence.Vancouver BC: Institute against Family Violence.Bosch, L. M. C. van den, Koeter, M. W. J., Stijnen, T., Verheul, R. & Brink, W. van den(2005).Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Researchand Therapy, 43, 1231-1241.Bouman, Y. H. A., Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2004)Protective factors in risk assessment for forensic psychiatric outpatients, Stockholm: 4th Annual IAFMHSConference.Bouman, Y. H. A. (2009)Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A good livesapproach. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht.Bowen, E. & Gilchrist, E. (2004).Do court- and self-referred domestic violence offenders share the same characteristics? A preliminarycomparison of motivation to change, locus of control and anger. Legal and Criminological Psychology, 9, 279-294.Braet, G. (2008)Het Risk-Need- Responsivity Model versus het Good Lives Model bij de rehabilitatie van seksueledelinquenten. Een vergelijking tussen Belgische en Canadese behandelingseenheden. EindverhandelingMaster in de Criminologische Wetenschappen. Brussel: Vrije Universiteit van Brussel.Brand, E. & Nijman, H. (2007).Risicotaxatie en behandelevaluatie met twee forensische observatielijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49,221- 232.103

Basis ZorgprogrammaBrand, E. F. J. M. (2003)Forensische Profiellijsten (FP40) Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 38, 239-245.Brand, E. F. J. M., Lucker, T. P. C. & Hurk, A. A. van den (2009).Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 813-820.Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2001).Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, DienstJustitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie.Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2006).FP40 Handleiding V2006 Forensische profiellijsten. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen.Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M. & Ivernizzi, G. (2008)Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy andPsychosomatics, 77, 43-49.Bullock, T. (2003)Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.),Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. (pp. 71-96) London: Home Office research andstatistics directorate.Burrows, N. & Needs, A, (2008)Time to contemplate change? A framework for assessing readiness to change with offenders. Aggression andViolent Behavior, 14, 39-49.Buschman, J., Sosnowski, D., Wilcox, D., Foulger, S. & Bogaerts, S. (2008)Sexual history polygraph examinations among a group of 25 Dutch men who downloaded child pornography.Panopticon, 2, 36-47.Campbell, M. A., French, S. & Gendreau, P. (2007)Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivismfor adult offenders. User Report 2007-04. Ottawa: Public Safety Canada.104

Basis ZorgprogrammaCanton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den(2004a).De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 537-542.Canton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den(2004b)De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en deklinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 525-535.Chandler, M. (1973)Egocentrism and antisocial behaviour: The assessment and training of social perspective taking skills.Developmental Psychology, 44, 326- 333.Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP). (2000)Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerievan Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen.Daveson, B. A. & Edwards, J. (2001)A desriptive study exploring the role of music therapy in prisons. The Arts in Psychotherapy, 28, 137-141.Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2005)Rapportage van de implementatiefase van het Project ‘Verantwoorde medische zorg (VMZ) in penitentiaireinrichtingen en de organisatie daarvan. Den Haag: OBT bv.Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009a)TBS in getal 2008. Den Haag: DJI.Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009b)Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden. Den Haag: DJI.Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009c)Beleidskader Longstay Forensische Zorg. Den Haag: DJI105

Basis ZorgprogrammaDrieschner, K. H. (1997).Vermindering van boosheid door muziektherapie: een gecontroleerd effectonderzoek met forensischpsychiatrisch cliënten. Doctoraalscriptie. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.Drieschner, K. H. (2005)Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment:Development of two instruments: Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit.Drieschner, K. H. & Boomsma, A. (2008)The Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS- F): construction and psychometricevaluation. Assessment, 15, 224-241.Drieschner, K. H., Hesper, B. L. en Marrozos (2010).Effectonderzoek in de TBS- sector, De Psycholoog, 45, 38-48.Drieschner, K. H., Lammers, S. M., & Staak, C. P. van der (2004).Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical PsychologyReview, 23, 1115-1137.Eaves, D., Lamb, D. & Tien, G. (2000).Forensic psychiatric services in British Columbia. International Journal of Law and Psychiatry, 23(5- 6), 615-631.Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2003)Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Utrecht: EFP.Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2009)Landelijk Zorgprogramma LFPZ. Utrecht: EFP.Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2010).Landelijk Zorgprogramma SGG. Utrecht:EFP.Engel, G.L. (1977)The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136.106

Basis ZorgprogrammaEngel, G.L. (1980)The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 534-544.Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het ministerie van JustitieInterventies volwassenen en jeugdigenhttp://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventiesjeugdigen/EQUIPhttp://www.equipnederland.comFederaal wetenschapsbeleid. (2007)Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/ofpsychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid.Fitzpatrick, K. M. (1997).Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38,131-148.Fluttert, F., Meijel, B. van, Grypdonck, M. & Bartels, A. (2005)Vroegsignalering en vroege interventies bij forensische signaleringsplannen. GGzet Wetenschappelijk,9, 51-63.Fluttert, F., Meijel, B. van, Webster, C., Nijman, H., Bartels, A. & Grypdonck, M, (2008)Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives ofPsychiatric Nursing, 22, 208–216Gannon, T. A., Beech, A. R. & Ward, T. (2008)Does the polygraph lead to better risk prediction for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 13,29-44.Garret, T., Oliver, C., Wilcox, D. T. & Middleton, D. (2003)Who Cares? The views of sexual offenders about the group treatment they receive. Sexual Abuse: a Journal ofResearch and Treatment, 15, 323-338.107

Basis ZorgprogrammaGendreau, P. (1996)Offender rehabilitation: What we know and what needs to bedone. Criminel Justice an Behavior, 23;144-161.Gestel, B. van, et al (2006)Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS- gestelden envergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC.GGZ Drenthe. (2004)Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe.Goldratt, E. (1990)What is this thing called theory of constraints and how should it be implemented. Croton on Hudson, NY:North River Press.Gordon, M. (1994)Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby.Graffam, J., Shinkfield, A. J. & Hardcastle, L. (2007)The perceived employability of ex-prisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy andComparative Criminology, 52, 673-685.Graffam, J., Shinkfield, A. J., Mihailides, S. & Lavelle, B. (2005)Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Finalreport to Department of Justice. Melbourne: Deakin University.Greenwald, A. G., McGee, M. D. & Schwartz, J. K. L. (1998)Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality andSocial Psychology, 74, 1464-1480.Grubin, D. & Madsen, L. (2006)Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483.Gussak, D. (1997)Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In D. Gussak & E. Virshup (Eds.), Drawing time: Art therapyin prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street.108

Basis ZorgprogrammaGussak, D. & Cohen-Liebmann, M. (2001)Investigation versus intervention: Forensic art therapy and art therapy in forensic settings. American Journalof Art Therapy, 40, 123-135. Gussak, D. & Virshup, E. (1997). Drawing time: Art therapy in prisons and othercorrectional settings. Chicago: Magnolia Street.Hammersley, R., Marsland, L. & Reid, M. (2003)Substance use by young offenders: the impact of the normalisation of drug use in the early years of the 21stcentury. London: Home Office. http://rds.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/hors261.pdfHanson, R. K. (2000)Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton,Oregon: ATSA.Hanson, R. K. (2009)The psychological assessment of risk for crime and violence. Canadian Psychology, 50, 172-182.Hanson, R. K. & Bussière, M. T. (1998)Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism. Journal of consulting and clinical psychology,66, 348-362.Hanson, R.K., Bourgon,G., Helmus,L., Hoolgson,S. (2009)The principles of effective correctional treatment also apply to Sexual offenders. A meta-analysis. CriminalJustice and Behavior. 36;865-891.Hanson, R. K. & Harris, J. R. (2001)A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Researchand Treatment, 13, 105-122.Hanson, R. K. & Morton-Bourgon, K. E. (2005).The characteristics of persistent sexual offenders: A meta- analysis of recidivism studies. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 73, 1154-1163.Hanson, R. K. & Thornton, D. (1999)Static- 99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders. (User Report 99-02). Ottawa: Departementof the Solicitor General.109

Basis ZorgprogrammaHare, R. D. (1991)The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi- Health Systems.Hare, R. D. (2003)Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology,Public Policy and Law, 4, 73-115.Harris, G. T., Rice, M. E. & Quinsey, V. L. (1998).Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology,Public Policy and Law, 4, 73-115.Hayes, S. C., Follette, V. M. & Linehan, M. M. (2006)Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt BookPublishers.Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, J. W. G. (2007)Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 6 e volledig herziene druk. Hfdst 4. voorde betekenisanalyse (p. 105-226), hfdst. 5 en 6 voor de functieanalyse (p.127- 173).Heilbrun, K. & Peters, L. (2000)Community- based treatment programmes. In S. Hodgins and J. R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, crime andmentally disordered offenders (pp. 193-215). Chichester, UK: John Wiley en Sons Ltd.Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Vogel, V. de (2003)Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie.De psycholoog, 38, 114-124.Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Beek, D. J. van (2001)SVR-20. Richtlijnen voor het beoordelen van het risico op toekomstig seksueel gewelddadig gedrag. Utrecht:Dr. Henri van der Hoeven Stichting, Forum Educatief.Hildebrand, M., Hesper, B. L., Spreen, M. & Nijman, H. L. (2005)De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naarbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP.110

Basis ZorgprogrammaHilterman, E. L. B. (1999)Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de voorspelling van recidive door ter beschikkinggestelden tijdens verlof. Doctoraalscriptie. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen.Hilterman, E. L. B. (2000)Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de predictie van ernstige recidive door tbs-gesteldentijdens verlof. Tijdschrift voor Criminologie, 42, 232- 252.Hilterman, E. L. B. (2001)Statistische vergelijking van tijdens verlof recidiverende en niet-recidiverende tbs-gestelden. Proces, 7/8, 121-127.Hodgins, S. et al (2005)A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders:design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, 35, 211-228.Hollin, C. R. (1999)Treatment programs for offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International Journal of Lawand Psychiatry, 22, 361-372.Hollin, C. R. (2004)Offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10..Horst, A. van der (2008)Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, 79-92.Hoskyns, S. (1988)Studying group music therapy with adult offenders: Research in progress. Psychology of Music, 16, 25-41.Hough, M. & Mitchell, D. (2003). Drug- dependent offenders and Justice for All. Portland, OR: WillanPublishing. http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/Hough, M. & Mitchell, D. (2003)Drug-dependent offenders and justice for all. Portland, OR: Willian Publishing.Hurk, A. A., van den & Nelissen, P. P. (2004)''What works’’: een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties, 5, 280-297.111

Basis ZorgprogrammaHutchinson, D. S., Skrinar, G. S. & Cross, C. (1999)The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22,355-359.Janzing, C. & Kerstens, J. (2004)Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.Janzing, C. & Lansen, J. (1996)Milieutherapie. Assen: Van Gorcum.Jenuwine, M. J., Simmons, R. & Swies, E. (2003)Community supervision of sex offenders - integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67,20-27.Jonge, E. de, Nijman, H. L. I. & Lammers, S. M. M. (2009)Gedragsveranderingen tijdens tbs-behandeling: een multicenteronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51,205-215.Keune, L. H., Binsbergen, M. H. van & Broek, E. W. M. van den (2006)Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief.Kil, J. (2008)Dancing behind bars, a way out towards communication. Onderzoek in het kader van de MasteropleidingDanstherapie. Rotterdam: Codarts, Hogeschool voor de Kunsten.Kiresuk, T. J. & Sherman, R. E. (1968)Goal attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental healthprograms. Community Mental Health Journal, 4, 443-453.Kiresuk, T. J., Smith, A. & Cardillo, J. E. (1994)Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.112

Basis ZorgprogrammaKnapen, J. et al (2003a)Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapyprograms. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522.Knapen, J. et al (2003b)The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self- concept innonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637- 647.KNMG (2007)Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG.Koeter, M. W. J., Campen, M. W. & Langeland, W. (2009).Interventiematrix justitiële verslavingszorg: update:wat werkt anno 2009?. Amersfoort: GGZ Nederland.Kogel, C. H. de & Nachtegaal, M. H. (2008)Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC.Korrelboom, K. & Ten Broeke, E. (2004)Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.Koster, K., Lankveld, J. van & Spreen, M. (2006).Voorspelling van recidive bij zedendelinquenten met behulp van retrospectief gebruik van de PCL-Ren SVR-20. Tijdschrift voor seksuologie, 30, 204-214.Laan, P. H. van der & Slotboom, A. (2002)Wat werkt? In P. J. Van Koppen, D. J. Hessing, H. Merckelbach & H. F. M. Crombag (Eds.), Het recht vanbinnen: Psychologie van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer.Laws, D. R., & O'Donohue, W. T. (2008)Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment. (2nd edition). New York: Guilfordpublications.Leeuwen-den Dekker, P. van & Heineke, D. (2008)Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE.113

Basis ZorgprogrammaLevenson, J. S., Macgowan, M. J., Morin, J. W. & Cotter, L. P. (2009)Perceptions of sex offenders and treatment. Sexual Abuse a Journal of Research and Treatment, 21, 35-56.Liebmann, M. (1998)Art therapy with offenders. London: Jessica Kingsley Publishers.Lindsay, W. R., Ward, T., Morgan, T. & Wilson, I. (2007).Self-regulation of sex offending. Future pathways and the Good Lives Model: Applications and problems.Journal of Sexual Aggression 13, 37-50.Linehan, M. M. et al (2002)Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment ofopioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and AlcoholDependence,, 67, 13-26.Linehan, M. M. et al (1999)Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. AmericanJournal on Addiction, 8, 279-292.Lipton, D. S., Pearson, F. S., Cleland, C. M. & Yee, D. (2002)The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism: Meta analytic findings from thecorrectional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitationand treatment / effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: John Wileyand Sons.Lovell, D., Gagliardi, G. J. & Phipps, P. (2005)Washington's dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia:Washington State Institute for Public PolicyMann, R. E. & Shingler, J. (2001)Collaborative risk assessment with sexual offenders. Paper presented at the Meeting of the NationalOrganisation for the Treatment of Abusers, Cardiff UK.114

Basis ZorgprogrammaMann, R. E., Webster, S. D., Schofield, C. & Marshall, W. L. (2004)Approach versus avoidance goals in relapse prevention with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal ofResearch and Treatment, 16, 65-75.Marle, H. van (1983)Verpleging en motivering voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 244- 253. Marshall, W. L. (1997).The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. BehaviorModification, 9, 321−333.Marshall, W.L., (1997)The relationship between self-esteem and deviant sexualarousal in nonfamilial child molesters. BehaviorModification, 9, 321-333.Marshall, W. L., Champagne, F., Sturgeon, C. & Bryce, P. (1997)Increasing the self-esteem of child molesters. Sexual Abuse: A Journal of Research en Treatment, 9, 321-333.Marshall, W. L., Cripps, E., Anderson, D. & Cortini, F. A. (1999)Self-esteem and coping strategies in child molesters. Journal of Interpersonal Violence, 14, 955-962.Marshall, W. L. et al (2003)Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the relevant literature. Aggression andViolent Behavior, 8, 205-234.Marshall, W. L. et al 2005)Working positively with sexual offenders: Maximizing the effectiveness of treatment. Journal of InterpersonalViolence, 20, 1096-1114.Martinson, R. (Spring 1974)What Works? - Questions and answers about prison reform," The Public Interest, 35, 22- 54.McCrone, P. et al (2000)Reliability of the Camberwell Assessment of Need- European Version. EPSILON study 6. European PsychiatricServices: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, s34-40.McKenzie, D. L. (2002)Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court andcorrections. In L. W. Sherman (Ed.), Evidence-based crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge.115

Basis ZorgprogrammaMcMurran, M. (2002)Motivating offenders to change: A guide to enhancing engagement in therapy. Chichester: Wiley.McNeil, D. E., Gregory, A. L., Lam, J. N., Binder, R. L. & Sullivan, G. R. (2003)Utility of decision support tools for assissing acute risks of violence. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 71, 945-953.McNiel, D. E., Lam, J. N., and Binder, R. L. (2000).Relevance of interrater agreement to violence risk assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology,68, 1111- 1115.Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N. & Wevers, I. (1979)Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal Attainment Scaling (GAS). Alphen a/dRijn: Samsom.Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1995)Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press.Miedema, F. & Post, B. (2006)Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Nijmegen: ITS.Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002)Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press.Ministerie van Justitie (2007)Toetsingkader verlof ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie.www.justitie.nl,Circulaire Toetsingskader verlof beschikking gestelden_tcm34- 76498[1]pdfMinisterie van Justitie (2010)Verlofregeling TBS (Versie 18-06-2010). Den Haag: Ministerie van Justitie.Müller-Isberner, J. R. (1996)Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Psychiatry and Law,19, 81- 86116

Basis ZorgprogrammaNedopil, N. & Banzer, K. (1996)Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments.International Journal of Psychiatry and Law, 19, 75-79.Nijman, H. L., Kruyk, C. de & Nieuwenhuizen, C. H. van (2002)Gedragsveranderingen tijdens TBS- behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 339-344.Ogloff, J. R. P. & Davis, M. R. (2004)Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the risk-needs-responsivity approach.Psychology, Crime and Law, 10, 229- 242.Pearson, F. S. & Lipton, D. S. (1999)A meta- analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The PrisonJournal, 79, 384- 410.Phelan, M. et al (1995)The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess theneeds of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589-595.Philipse, M. (2009)Het AVT van binnen, een onderzoek naar de interpretatie van verloftoetsingscriteria door de leden van hetAdviescollege Verloftoetsing TBS. Utrecht: AVT.Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M. & Bouman, Y. H. A. (2000)HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J.Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting.Philipse, M., Erven, T. van & Peters, J. (2002)Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93.Pieters, G. & Peuskens, J. (1995)Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/Apeldoorn: Garant.117

Basis ZorgprogrammaPomp, L., & Bogaerts, S. (2008)Sociale netwerkanalyse in het tbs-systeem. Justitiële Verkenningen, 34, 60-77.Pompestichting (2007)Zorgprogramma TBS- gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen:Pompestichting.Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986)Toward a comprehensive model of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors:Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum.Quinsey, V. L., Harris, G. T., Rice, M. E. & Cormier, C. A. (1998)Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association.Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (1998).Geestelijke gezondheidszorg in de 21ste eeuw. Advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan deminister van VWS. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.Raes, B. C. M. & Emmerik, J. L. van, (2007)Blijvend delictgevaarlijk? In A.M. van Kalmthout & T.I. Oei (Red.) Psychiatrie en Justitiabelen. Deventer:Gouda Quint,Roethof, G. & Meijden-Van der Kolk, H. (2000).Psychomotorische therapie voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontroleleidend tot delicten. In M. Van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging: de ontwikkeling vanproducten voor psychomotorische therapie (pp. 151- 156). Utrecht: Trimbos-instituut.Rogers, R. (2000)The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, 595-605.Roozen, H. G., Blaauw, E. & Meyers, R. J. (2009)Advances in management of alcohol use disorders and intimate partner violence: Community reinforcementand family training. Psychiatry, Psychology and Law;16: S74-S80.118

Basis ZorgprogrammaRuiter, C. de (1999)Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter en M. Hildebrand (Eds.),Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten/Diegem: Bohn, Stafleu emVan Loghum.Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2005)Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum.Ruiter, C. de & Trestman, R. L. (2007)Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of theAmerican Academy of Psychiatry and the Law, 35, 92-97.Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004a)Forensic psychological assessment: The case of an arsonist. South African Rorschach Journal, 1, 23-39.Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004b)Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld,seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht:Trimbos- instituut.Schabracq, M. J. & Embley, I. (2010)Conceptual and methodological notes on the study and development of long- term forensic psychiatric care,Vancouver: IAFMHS Congress.Schönberger, H. J. M., Hildebrand, M., Spreen, M. & Bloem, O. (2008).De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Eenonderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R.Utrecht: EFP.Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R. & Spreen, MM. Atascadero skills profile Nederlandse versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor deforensische psychiatrie. in prep.Serin, R., Voung, B. & Briggs, S. (2003)Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada.119

Basis ZorgprogrammaSeto, M. C. (2008).Pedophilia, psychopathology and theory. In D. R. Laws en W. T. O’Donohue (Eds.), Sexual deviance. Theory,assessment, and treatment. New York: Guilford Press.Shaw, T. A., Herkov, M. J. & Greer, R. A. (1995)Examination of treatment completion and predicted outcome among incarcerated sex offenders. Bulletin ofthe American Academy of Psychiatry and the Law, 23, 35-41.Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2006)Evaluation of the good lives model approach to treatment planning, workshop presented at the 24thResearch and Treatment Conference on the Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers.Albuquerque NM.Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2008 October)Evaluation of the good lives model apporach to treatment planning, 27th annual research and treatmentconference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers. Atlanta, GA.Smeijsters, H. (2003)Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho.Smeijsters, H. & Cleven, G. (2004)Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: EFP.Spreen, M., Horst, P. T., Lutjenhuis, B. & Brand, E. (2008)De kwaliteit en de rol van de PCL-R in het Nederlandse TBS-systeem. De psycholoog, 43, 78- 86.Spreen, M., Stam, G. & Bartels, A. (2003)N="1" statistiek in de Dr. S. van Mesdagkliniek: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effectindicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, 12-20.Ten Broeke, E., Korrelboom, K. & Verbraak, M. (2009).Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum. Coutinho.120

Basis ZorgprogrammaThaut, M. (1989a)The influence of music therapy interventions on self-rated changes in relaxation, affect, and thought inpsychiatric prisoner- patients. Journal of Music Therapy, 26, 155-166.Thaut, M. (1989b)Music therapy, affect modification, and therapeutic change. Music Therapy Perspectives, 7, 55- 62.Timmerman, I. G. H. & Emmelkamp, P. M. G. (2005)The effects of cognitive- behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapyand Comparative Criminology, 49, 590-606.Trimbosinstituut. (2008)Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut.Urbaniok, F. (2004)Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko- Evaluations-Systems. Bern: Zytglogge.Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2002)Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers.Vogel, V. de (2005)Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR- 20 and SVR-20 in Dutchforensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / DutchUniversity Press.Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005)The HCR- 20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males.Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240.Vogel, V. de, Ruiter, C. de & Bouman, Y. (2007)Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductievan de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119.121

Basis ZorgprogrammaVogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y. H. A., en Vries Robbé, M. de (2007)Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht / Nijmegen: Vander Hoeven-kliniek / Trimbos-Instituut / Pompestichting.Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B. & Ven, P. van de (2004)Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample oftreated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, 149-165.Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Beek, D. van & Mead, G. (2003)De waarde van gestructureerde risicotaxatie: een retrospectief empirisch onderzoek bij behandelde seksueledelinquenten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 9-29.Vries Robbé, M. de, Spa, E. de & Vogel, V. de (in voorbereiding)Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictivevalidity of SAPROF and the START.Ward, T. (2002)Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7,513-528.Ward, T. & Brown, M. (2003)The risk-need model of offender rehabilitation: A critical analysis. In T. Ward, D. R. Laws & S. H. Hudson (Eds.),Sexual Deviance: Issues and Controversies. Thousand Oaks CA: Sage.Ward, T. & Brown, M. (2004)The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10, 243-257.Ward, T. & Gannon, T. (2006)Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The good lives model of sexual offender treatment. Aggressionand Violent Behavior, 11, 77-94.Ward, T., Mann, R. E. & Gannon, T. A. (2007)The good lives model of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and Violent Behavior, 12, 87-107.122

Basis ZorgprogrammaWard, T., Melser, J. & Yates, P. M. (2007)Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression andViolent Behavior, 12, 208-228.Ward, T. & Stewart, C. A. (2003a)Criminogenic needs and human needs: A theoretical model. Psychology, Crime and Law, 9, 125- 143.Ward, T. & Stewart, C. A. (2003b).The treatment of sexual offenders: Risk management and good lives. Professional Psychology: Research andPractice, 34, 353-360.Ward, T., Vess, J., Collie, R. M. & Gannon, T. A. (2006)Risk management or goods promotion: The relationship between approach and avoidance goals in treatmentfor sex offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, 378-393.Ware, J., Frost, A. & Hoy, A. (2009)A review of the use of therapeutic communities with sexual offencers. International Journal of OffenderTherapy and Comparative Criminology, published online August 7, 22p.Ware, J., Mann, R. & Wakeling, H. (2008)What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department ofCorrective Services.Wartna, B. (1999)Recidive-onderzoek in Nederland. Tijdschrift voor Criminologie, 41, 40-56. Wartna, B. S. J. (2009). In de oudefout. Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies. Den Haag:Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275.Wartna, B. S. J. (2009).In de oude fout Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies.Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275.Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D. & Hart, S. D. (1997)HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute,Simon Fraser University.123

Basis ZorgprogrammaWebster, C. D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T. L. & Middleton, C. (2004)Short- Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph'sHealthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission.Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie (2002)Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilot study. Den Haag: Ministerievan Justitie.Whitehead, P. R., Ward, T. & Collie, R. M. (2007)Whitehead, P. R., Ward, T. & Collie, R. M. (2007). Wilson, R. J. & Yates, P. M. (2009). Effective interventionsand the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders. Aggression and ViolentBehavior, 14, 157-161.Wilson, R. J. & Yates, P. M. (2009)Effective interventions and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders.Aggression and Violent Behavior, 14, 157-161.Wong, S. C. P. & Hare, R. D. (2005)Guidelines for a psychopathy treatment program. Toronto: Multi- Health Systems Inc.Yalom, I. D. (1981)Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2 de druk) Deventer: Bohn, Stafleu en Van LoghumYates, P. M. & Ward, T. (2008)Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment andtreatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, 3-20.YOUTURNhttp:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in- detentie/Zorg-en- begeleiding/Basismethodiek- YOUTURN/)Yperen, T. van, Kroes, G. & Bijl, B. (2008)Meten van doelrealisatie.I:124

Basis ZorgprogrammaYperen, T. van & Veerman, J. W. (red.)Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Pp.271-292.Zhang, S. X., Roberts, R. E. L. & Callanan, V. J. (2006)Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime andDelinquency, 52, 551- 571.ZonMW. (2007)Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel kStartpagina Zorgprogramma´s125