Taakherschikking in de neurologie - STG / Health Management Forum

stg.nl

Taakherschikking in de neurologie - STG / Health Management Forum

ISBN 90-75425-11-2De STG is onderdeel van de stichting STG/Health Management Forum, eenonafhankelijke organisatie voor toekomstverkenning en strategieontwikkeling inde gezondheidszorg. De STG ondersteunt partijen in de gezondheidszorg bij hunvisie- en beleidsontwikkeling, onder andere door het publiceren van gedegenwetenschappelijke publicaties.Taakherschikking inde neurologieDe stichting STG\Health Management Forum heeft, samen methet Capaciteitsorgaan, het initiatief genomen voor het project‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan(para)medici en verpleegkundigen’. Het project heeft ten doelom in de praktijk de mogelijkheden te verkennen voor herschikkingvan taken, die traditioneel gerekend worden tot het medischeberoepsdomein en uitgevoerd worden door artsen, naarandere beroepsgroepen, zoals nurse practitioners (NP’s), physicianassistants (PA’s) en paramedici. Deze deelrapportagebeschrijft de resultaten van de verkenning naar de mogelijkhedenvoor de herschikking van taken van neurologen naar NP’s enPA’s.De verkenning heeft plaatsgevonden in de neurologische afdelingenvan vijf ziekenhuizen: een academisch, twee topklinische entwee algemene ziekenhuizen. De aandacht is uitgegaan naar demogelijkheden voor taakherschikking op het gebied van cerebrovasculaireaandoeningen, tumoren, aandoeningen van het ruggenmergen de zenuwwortels, neurodegeneratieve aandoeningen,hoofdpijn, multipele sclerose en epilepsie.Volgens de deelnemers aan het project spelen zowel NP’s alsPA’s een belangrijke (toekomstige) rol op het gebied van de uitvoeringvan arbeidsintensieve, protocollaire behandelingen, en ophet gebied van afstemming tussen behandelaars en voorlichtingaan patiënten. Daarmee dragen zij in belangrijke mate bij aan deverhoging van de kwaliteit van zorg en kunnen zij het uitdijendewerkterrein van de neuroloog voor een groot deel opvangen enovernemen. In deze deelrapportage wordt uitvoerig ingegaan opde opvattingen van de deelnemers over de overeenkomsten enverschillen in de mogelijkheden van herschikking naar NP’s ennaar PA’s.De introductie van NP en PA binnen de neurologische praktijkstaat nog aan het begin. Voor de (grootschalige) introductie enhet functioneren van de NP en PA is een aantal factoren vanbelang, met name de visie en het initiatief van de artsen, NP’s enPA’s (in opleiding) in de neurologische praktijken binnen de ziekenhuizen.De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigenTaakherschikking in de neurologie


Taakherschikking in de neurologieDe effecten van taakherschikking op de behoefte aan(para)medici en verpleegkundigen


Taakherschikking in de neurologieDe effecten van taakherschikking op de behoefte aan(para)medici en verpleegkundigenSTGLeiden, 2006Drs. H.J.J.M. BussemakersDeze publicatie is mede mogelijk gemaakt door de Stichting Centraal Fonds RVVZ(Reserves Voormalige Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen)


Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wijverzoeken een ieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boekopgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enigevorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamenof enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van deuitgever.Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond vanartikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoalsgewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aande Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp.Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers enandere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot deuitgever te wenden.ISBN-10: 90-75425-12-0ISBN-13: 978-90-75425-12-3NUR 860© STG, Leiden, 2006Stichting STG/Health Management ForumPostbus 4822300 AL LeidenTel.: 071 518 11 18Fax: 071 518 19 25E-mail: stg.hmf@stg.nlOmslagontwerp: Mariël Lam, grafische vormgeving Bno, Linschoten.Omslagfoto: Philips Medicl SystemsDrukwerk: Drukkerij Dipas, ZoetermeerINHOUDSOPGAVESAMENVATTING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.1 Aanleiding tot het project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.2 Doel en opzet van het STG project ‘Taakherschikking’ . . . . . . . . . . . . .121.3 Inhoud van het rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132. Neurologische aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152.1 Klachten en aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152.2 Meest voorkomende verwijzingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152.3 Beschrijving van enkele aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173. Taakherschikking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233.1 Definities en mogelijke veranderingen voor beroepsgroepen . . . . . . . .233.2 De regeling van beroepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243.3 Het bereiden en afleveren van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333.4 De behandelingsovereenkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343.5 Aanspraken en verstrekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363.6 Tarieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363.7 Financiële aspecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374. Beroepsgroepen op het terrein van de neurologische zorg . . . . . . . . . . . . .394.1 Neurologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394.2 Nurse practitioners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414.3 Physician assistants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445. Ontwikkeling in de zorgvraag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475.1 Algemene ontwikkelingen op het gebied van aandoeningen . . . . . . . . .475.2 Trends op het gebied van de neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486. Visieontwikkeling en initiatieven op het gebied van de neurologie . . . . . .496.1 Klinische ontwikkelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496.2 (Inter)disciplinaire samenwerking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506.3 Regionale transmurale initiatieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516.4 Prestatie-indicatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Uitgeverij: STG/Health Management Forum4 5


7. Beschikbare en benodigde capaciteit aan neurologen . . . . . . . . . . . . . . . . .537.1 Huidige capaciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537.2 Instroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547.3 Tijdsbesteding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547.4 Uitstroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567.5 Technologische ontwikkelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577.6 Raming beschikbare en benodigde capaciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587.7 Bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten . . . . . . . . . . . . .617.8 Zorgverzekeringswet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .648. Taakherschikking in de neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678.1 Huidige praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678.2 Draagvlak voor verandering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .679. Taakherschikking in de praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739.1 Werkwijze in het project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739.2 Deelnemende praktijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769.3 Analyse van de zorgvraag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789.4 Resultaten van de verkenning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .809.5 Conferentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10310. Conclusies uit het project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10910.1 Overdraagbaarheid van medische handelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10910.2 Effecten van herschikking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11110.3 Aandachtspunten bij de verwachte effecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11310.4 Gevolgen voor de opleidingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11511. De positie van de NP en PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12311.1 Organisatorische positie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12311.2 Juridische positie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12612. De toekomstige ontwikkeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13712.1 Taakherschikking en functiegerichte prestatieomschrijving . . . . . . . . .13712.2 Takenpakket en positie NP’s en PA’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14012.3 Lokale initiatieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143Bijlagen:1. MODEL EN WERKWIJZE VAN HET CAPACITEITSORGAAN . . . . . . .1452. DE OPLEIDING TOT NURSE PRACTITIONER EN PHYSICIANASSISTANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1473. OPBOUW CBOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1554. PROGRAMMA VAN DE INVITATIONAL CONFERENCE . . . . . . . . . . . .1575. DEELNEMERS AAN DE INVITATIONAL CONFERENCE . . . . . . . . . . .1596. OVERZICHT GEBRUIKTE AFKORTINGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161SAMENVATTINGHet STG-project ‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medicien verpleegkundigen’ heeft ten doel om in de praktijk de mogelijkheden en effectenvan taakherschikking te verkennen. Het gaat daarbij om de herschikking vantaken, die traditioneel gerekend worden tot het ‘medische beroepsdomein’ en uitgevoerdworden door artsen, naar andere beroepsgroepen, zoals nurse practitioners,physician assistants en paramedici. Het project is opgezet als vervolg op een drietalin 2002 verschenen rapporten, het STG-rapport ‘Beroep op flexibiliteit’, hetKNMG-rapport 'De arts van straks' en het RVZ-advies 'Taakherschikking in degezondheidszorg'.Opzet van het projectIn het STG-project wordt gezocht naar praktijkvoorbeelden op een aantal aandachtsgebiedenin de eerste- en tweedelijnszorg, zoals de huisartsenzorg, de oogzorg en deneurologie. Per aandachtsgebied vindt een inventarisatie plaats van (mogelijke) ontwikkelingenin de praktijk, middels interviews, literatuuronderzoek en een analysevan de veranderingen in de zorgverlening in enkele geselecteerde instellingen.Vertegenwoordigers van deze zorginstellingen leggen hun bevindingen tijdens eeninvitational conference voor aan andere betrokkenen, waaronder hun beroepsverenigingen,opleidingsinstellingen en zorgverzekeraars. Na elke conferentie worden deresultaten van de praktijkverkenning en de conferentie in een deelrapportage vastgelegd.Het Capaciteitsorgaan neemt deel aan het project en verwacht met de in ditproject verkregen informatie meer zicht te krijgen op de effecten van ‘taaksubstitutieen taakdifferentiatie’ op de behoefte aan artsen.Deze deelrapportage beschrijft de resultaten van de verkenning naar de mogelijkhedenvoor de herschikking van taken, die traditioneel uitgevoerd worden door neurologen,naar tweedelijns nurse practitioners (NP’s) en physician assistants (PA’s).(Toekomstig) tekort aan neurologenOp basis van veranderingen in de bevolkingssamenstelling (CBS-gegevens) engegevens over de neurologische patiëntenpopulatie is – ten gevolge van alleendemografische ontwikkelingen - berekend dat de totale vraag naar neurologischezorg in de periode 2004-2015 met 11% zal toenemen, met uitschieters tot een toenamevan meer dan 40% voor epilepsie-, Parkinson- en dementiepatiënten. De doorneurologen gewenste toename van 15% meer patiëntgebonden tijd zal tot een groeivan de zorgvraag van 28% leiden wanneer hieraan geheel wordt tegemoet gekomen,en tot een groei van 19%, wanneer dit voor de helft gebeurt.De instroom in de opleiding in de jaren 2000-2002 van resp. 39, 49 en 48 assistentenheeft ertoe geleid dat het Capaciteitsorgaan een tekort voorzag van 71 neurologen(8%) in 2012, en in 2002 adviseerde de instroom te verhogen naar 64. Naar dehuidige berekening van het Capaciteitsorgaan zou een instroom in de opleiding van49 assistenten in 2006 volstaan, om een evenwicht te bereiken in 2016, op voor-6 7


waarde dat taakherschikking naar nurse practitioners (NP’s) en physician assistants(PA’s) gerealiseerd wordt. Zonder taakherschikking is een instroom van 59 assistentenvereist om het gewenste evenwicht te bereiken.Mogelijk effect van taakherschikkingBinnen de tweedelijns neurologische praktijk is het al lang gebruikelijk om delenvan de zorgverlening voor neurologische patiënten over te laten aan bijvoorbeeldgespecialiseerde verpleegkundigen en paramedici. Recent horen daar in enkele ziekenhuizenook ontwikkelingen bij op het gebied van taakherschikking naar de NPi.o. en de PA i.o.Op een aantal plaatsen in Nederland bestaan inmiddels in samenwerking tussen eersteen tweede lijn ook projecten op het gebied van ketenzorg voor bepaalde categorieënneurologische patiënten, zoals patiënten met dementie, een CVA of hernia.Binnen de neurologie wordt de wens tot taakherschikking naar NP en PA vooralingegeven door de volgende ontwikkelingen:■ de neurologie heeft zich ontwikkeld van een vooral diagnostisch tot eentherapeutisch vak, waarin steeds meer behandelingsmogelijkheden zijnontstaan voor patiënten. Deze behandelingen bevinden zich vaak op hetsnijvlak van behandeling en begeleiding, zijn te protocolleren en zijn vaakarbeidsintensief;■ door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, iser een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie;■ten gevolge van de vakinhoudelijke ontwikkelingen en nieuwe diagnostischemogelijkheden is er meer behoefte aan neurologische capaciteit tenbehoeve van complexe aandoeningen, zoals in de vorm van behandeltrials.Voor veel neurologen zijn recente ontwikkelingen op het gebied van taakherschikking,zoals de NP en de PA, en de landelijke context waarbinnen dit plaatsvindt,nieuw.Werkwijze in het STG-projectDe verkenning van mogelijkheden voor taakherschikking van neuroloog naar NP enPA heeft in het project plaatsgevonden in de neurologische afdelingen van vijf ziekenhuizen.Het betreft één academisch (UMC-St. Radboud, Nijmegen) twee topklinische(MCH Westeinde, Den Haag; St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg) en tweealgemene ziekenhuizen (Het Spittaal, Zutphen; Elkerliek Ziekenhuis, Helmond). Inde verkenningen is uitvoerig aandacht besteed aan aandoeningen uit de hoofdgroepen:cerebrovasculaire aandoeningen, tumoren, aandoeningen van het ruggenmergen de zenuwwortels, neurodegeneratieve aandoeningen en hoofdpijn. Globale aandachtis besteed aan de groepen/aandoeningen: multipele sclerose en epilepsie.De deelnemende vijf neurologen, twee NP’s i.o., twee PA’s i.o. (één neurologie, éénneurochirurgie) en één manager Zorg hebben in de praktijk de analyse uitgevoerd;een deel van hen heeft tijdens de aansluitende invitational conference een presentatiegehouden over de eigen bevindingen en verwachtingen.Voor elk van de bovengenoemde neurologische aandoeningen zijn met de directbetrokken artsen, NP’s i.o. en PA’s i.o. het (poli-)klinisch zorgpad en de huidige taakverdelingin kaart gebracht. De beschrijving heeft plaatsgevonden aan de hand vanenkele categorieën medische handelingen op het gebied van diagnostiek, behandelingen controle/nazorg, die het meest door neurologen toegepast worden (tabel 1).Tabel 1: In het project onderscheiden categorieën medische handelingenDiagnose stellenI. Anamnese afnemen medisch en algemeen VerwijzenII. Verrichten van lichamelijk onderzoekIII. Aanvullend onderzoek verrichtenXI. VerwijzingIV. Aanvragen en interpreteren van onderzoekV. ConsulterenVI. Behandelplan of medisch beleid opstellen Controle / nazorg verlenenBehandelenVII. Medicatie voorschrijven en/of aanpassenVIII. Behandeling uitvoerenIX. Gezondheidsadvies/ -voorlichting gevenX. Coördineren van zorg, voorlichting en begeleidingXII.XIII.XIV.XV.XVI.XVII.Anamnese afnemen medisch en algemeenVerrichten van lichamelijk onderzoekAanvullend onderzoek verrichtenAanvragen en interpreteren van onderzoekConsulterenBehandelplan of medisch beleid aanpassenAan de deelnemers werd vervolgens de vraag voorgelegd om van de aandoening(en)vast te stellen in welke mate er sprake is van eenvoudige of complexe zorg, bezienvanuit de bijbehorende medische handelingen. Algemeen uitgangspunt is geweestdat de mindere complexe medische handelingen (zowel voor kortdurende als chronischeaandoeningen) van neurologen overdraagbaar zijn aan een NP of PA, voorzover behorend tot diens ‘deskundigheidsgebied’. De overdraagbaarheid is vervolgensmeer gedetailleerd beoordeeld aan de hand van formele en informele criteria,zoals de benodigde kennis, de omvang van de vraag en de samenhang in activiteiten(het procesverloop).BevindingenVolgens de deelnemers aan het project spelen zowel NP’s als PA’s een belangrijke(toekomstige) rol op het gebied van de uitvoering van arbeidsintensieve, protocollairebehandelingen – onder andere door het houden van poliklinische spreekurenvoor gediagnosticeerde patiënten – en op het gebied van afstemming tussen behandelaarsen voorlichting aan patiënten (coördinatie/casemanagement).Daarmee dragen zij in belangrijke mate bij aan de verhoging van de kwaliteit vanzorg en kunnen zij het uitdijende werkterrein van de neuroloog voor een groot deelopvangen en overnemen.Gebieden binnen de neurologie, die voornamelijk voor overdracht aan NP’s en PA’sin aanmerking komen, betreffen de aandoeningen met intensieve behandelingstrajectenen grote volumes. Hierbij kan gedacht worden aan de ziekte van Parkinson,Epilepsie, vasculaire aandoeningen en het Lumbosacraal syndroom.89


Enkele deelnemers spreken hun voorkeur uit voor het inschakelen van een NP,omdat het veelal gaat om een traject van behandeling voor aandoeningen die eenmeer gecompliceerd beloop laten zien, gekoppeld aan een intensieve begeleiding enbehandeling: een NP zou hiertoe bij uitstek gekwalificeerd zijn. Een PA wordt doorhen vooral gezien als een uitvoerend specialist op deelgebieden.Enkele andere deelnemers zijn van mening dat nagenoeg alle activiteiten – met uitzonderingvan de (poliklinische) initiële diagnostiek – voor alle neurologische aandoeningenaan een PA (onder supervisie van een neuroloog) overgedragen kunnenworden, vanaf de spoedeisende hulp (SEH) tot aan de nazorg. In de NP-opleidingontbreekt daartoe volgens hen de brede geneeskundige basis. Volgens enkele deelnemersis het gezien de brede zorgvraag, de complexiteit en grote risico’s van neurologischeaandoeningen op de SEH niet mogelijk om als NP of PA zelfstandig opde SEH te functioneren, zoals een (ervaren) arts-assistent of neuroloog. Voor dezaalarts-functie geldt grotendeels hetzelfde; deze functie zou alleen door een NP ofPA vervuld kunnen worden wanneer er sprake is van een beperkte categorie aandoeningen.De deelnemers aan het project noemen onder andere de volgende effecten van taakherschikkingbelangrijk.■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandelingen er is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandeling enbegeleiding. NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.■ Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.■ De toename aan (protocollair uit te voeren) behandelmogelijkheden vergtsteeds meer neurologische capaciteit. De NP en PA kunnen deze taken inbelangrijke mate op zich nemen.■ Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij op meerdere zorgtrajecten ingeschakeldworden en meer taken van de neuroloog overnemen. Daarmeeneemt de kwetsbaarheid af en is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er(veel) minder begeleidings- en supervisietijd nodig zal zijn.De introductie van NP en PA binnen de neurologische praktijk staat nog aan hetbegin. Voor de (grootschalige) introductie en het functioneren van de NP en PA inde neurologische praktijk is een aantal factoren van belang, met name de visie en hetinitiatief van de artsen, NP’s i.o. en PA’s i.o. in de neurologische praktijken binnende ziekenhuizen.1. INLEIDING1.1 Aanleiding tot het projectIn een drietal in 2002 verschenen rapporten - het STG-rapport ‘Beroep op flexibiliteit’1 , het KNMG-rapport 'De arts van straks' 2 , en het RVZ-advies 'Taakherschikkingin de gezondheidszorg' 3 – houden de auteurs een sterk pleidooi om taken te verschuiventussen beroepsgroepen in de gezondheidszorg. Taakherschikking en herzieningvan bestaande opleidingen kunnen volgens hen een belangrijke bijdrage leveren aaneen betere beroepskrachtenvoorziening in de zorgsector en een meer doelmatigezorgverlening binnen instellingen.Het onderwerp ‘taakherschikking’ kan tot nu toe in publicaties en in de praktijk rekenenop zowel veel bijval als op grote weerstand. In de praktijk in instellingen vindentaakverschuivingen tussen beroepsgroepen al geruime tijd plaats, weliswaar in wisselendemate, vaak informeel geregeld en met wisselend succes 4 .De STG heeft het initiatief genomen voor het project ‘De effecten van taakherschikkingop de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen’. Het project heeft tendoel om in de praktijk de mogelijkheden te verkennen voor herschikking van taken,die traditioneel gerekend worden tot het medische beroepsdomein en uitgevoerd wordendoor artsen, naar andere beroepsgroepen, zoals nurse practitioners, physicianassistants en paramedici.Het project is opgezet als vervolg op de drie genoemde rapportages en sluit er inhoudelijkop aan.ln het rapport ‘Beroep op flexibiliteit, een toekomstverkenning voor de beroepskrachtenvoorzieningin de zorgsector’ heeft een door de STG ingestelde scenariocommissiede belangrijkste knelpunten ten aanzien van de afstemming tussen de vraag naarzorg en het aanbod van zorgverleners (artsen, verpleegkundigen en verzorgenden) inkaart gebracht. De commissie constateert dat de arbeidsmarkt in de zorg is opgedeeldin een groot aantal ‘vakdeelmarkten’, specialisaties op medisch of verpleegkundiggebied. Ook de afgebakende medische, verpleegkundige en verzorgende activiteitenzijn daartoe te rekenen. Deze specialisaties en activiteitenterreinen kennen elkbeperkte uitwisselingsmogelijkheden en een sterke fixatie op vakgerichte opleidingenen beroepsdomeinen. Mede daardoor zijn bestaande tekorten niet eenvoudig opte lossen. Tegelijkertijd is de verantwoordelijkheidsverdeling voor het goed functionerenvan de arbeidsmarkt in de zorgsector niet helder en zijn opleidingsinstituten enzorginstellingen onvoldoende in staat om zelf op wijzigende arbeidsmarktverhoudingenin te spelen. De hoge eisen die de beroepsverenigingen stellen voor (verdere)professionalisering dragen daaraan bij. De commissie pleit er onder andere voor omeen krachtige impuls te geven aan de herziening van de bestaande beroepsdomeinen1STG (2002): ‘Beroep op flexibiliteit’, Leiden: STG2Projectgroep medisch opleidingscontinuüm' (2002): ‘De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm’, Utrecht: KNMG et al.3Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002): ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’, Zoetermeer: RVZ4ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw1011


om ruimte te bieden voor substitutie van hoog opgeleide professionals naar lageropgeleide zorgverleners.Het rapport 'De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm' wijdt eenbelangrijke passage aan taakherschikking (substitutie) als middel ten behoeve vaneen betere kwaliteit van zorg, een efficiëntere manier van werken en een (gedeeltelijke)oplossing van het capaciteitsprobleem. In het rapport wordt het van groot belanggenoemd dat de wijze van denken en werken die hoort bij substitutie een vertalingvindt naar de opleiding van artsen en andere zorgberoepen. Door substitutie kunnende organisatie, de duur, de inhoud en de omvang van opleidingen in de gezondheidszorgveranderen, en dat kan (onder andere) leiden tot herziening van de eindtermenvan de basisartsen en specialisten. In het rapport wordt gepleit voor een analyse vande beroepenstructuur en een behoefteonderzoek in het veld, voordat nieuwe opleidingengestart worden. Ook wordt gepleit voor het opstarten van experimenten op hetgebied van taakherschikking, die goed geëvalueerd moeten worden op kwaliteit enkosteneffectiviteit.In het advies 'Taakherschikking in de gezondheidszorg' stelt de RVZ dat de bestaandetaakverdeling in de gezondheidszorg vooral te verklaren is vanuit historie en traditie.Het schuiven met taken, bijvoorbeeld om wachtlijsten te verkorten of om dezorg beter te organiseren, vindt op dit moment vaak informeel plaats, en dat heeft eenaantal nadelen. De RVZ stelt vast dat rond taakherschikking nu al problemen te constaterenzijn. Deze zullen alleen maar zullen toenemen als er geen maatregelen wordengenomen. De Raad pleit er voor dat de verschuiving in taakverdeling tussenberoepen, die zich nu aftekent, duidelijker gestructureerd wordt. Daarbij noemt deRaad het ontbreken van outputcriteria voor de zorg een ernstig probleem, met alsgevolg een grote mate van onduidelijkheid over de effecten van taakherschikking opde medischinhoudelijke kwaliteit, de benodigde capaciteit en de kosteneffectiviteit.1.2 Doel en opzet van het STG project ‘Taakherschikking’Het hoofddoel van het STG-project is het verkennen van de mogelijkheden voor taakherschikkingin de praktijk in zorginstellingen en van de (mogelijke) effecten van deherschikking 5 . In het project worden praktijksituaties in beeld gebracht op een aantalaandachtsgebieden in de eerste en tweede lijn, zoals de huisartsenzorg, de oogzorg ende neurologie. Het project is opgedeeld in een aantal deelprojecten, elk gericht op eenbepaald aandachtsgebied. Per deelproject komen voorbeelden aan bod van de herschikkingvan taken, die traditioneel gerekend worden tot het medische beroepsdomein enuitgevoerd worden door artsen, naar de ‘nieuwe beroepsgroepen’, zoals de nurse practitionerin de huisartsenpraktijk, en naar paramedici, zoals de optometrist in de oogzorg.5Bussemakers, H. (2004): Projectomschrijving: ‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen’,Leiden: STG:In het project nemen (regionale) invitational conferences een belangrijke plaats in.Per deelproject bediscussiëren vertegenwoordigers van de zorginstellingen, waar deverkenningen hebben plaatsgevonden, hun bevindingen tijdens een conferentie metonder andere beroepsverenigingen, opleidingsinstellingen en zorgverzekeraars. Tervoorbereiding van elke conferentie vindt per aandachtsgebied een aantal inventariserendeactiviteiten plaats, waaronder interviews, literatuuronderzoek en een analysevan de zorgverlening. Na elke conferentie worden de resultaten van de praktijkverkenningen de conferentie in een deelrapportage vastgelegd.Beoogde resultatenDe beoogde resultaten van het project zijn:a een toegankelijke rapportage, waarin op heldere wijze de resultaten vande verkenning in beeld worden gebracht. In deze rapportage zijn debevindingen met betrekking tot meerdere beroepsgroepen/regio’s opgenomen;b een goed gestructureerde discussie over de bevindingen en hun mogelijkeconsequenties voor betrokkenen, zoals zorginstellingen, beroepsgroepenen opleidingen;c meer in het algemeen een bijdrage aan visie- en strategieontwikkeling ophet gebied van taakherschikking in de zorg.Het project wordt uitgevoerd met ondersteuning van de Stichting Centraal FondsReserves Voormalige Vrijwillige Ziektekostenverzekering (RVVZ). De StichtingCapaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen (hetCapaciteitsorgaan) neemt deel aan het project. Het Capaciteitsorgaan verwachtmet de in dit project verkregen informatie meer zicht te krijgen op de effectenvan taaksubstitutie en taakdifferentiatie op de behoefte aan artsen (voor eenbeschrijving van de opzet en functie van het Capaciteitsorgaan zie bijlage 1).1.3 Inhoud van het rapportDeze rapportage is de derde uit de reeks deelrapportages in het kader van het projecten bevat de resultaten van de verkenning op het gebied van de neurologie. Het rapportbeschrijft de mogelijkheden voor de herschikking van taken, die traditioneelgerekend worden tot het medische beroepsdomein en uitgevoerd worden door neurologen,naar nurse practitioners en physician assistants.In dit rapport wordt in hoofdstuk 2 allereerst ingegaan op de zorgvraag op het gebied vande neurologie. Vervolgens komt in hoofdstuk 3 het begrip ‘Taakherschikking’aan bod, envolgt een beschrijving van de - binnenkort naar verwachting gewijzigde - wettelijke regelingen(zoals de Wet BIG en de WOG) en de eventuele belemmeringen voor taakherschikking,die daarmee samenhangen. In hoofdstuk 4 volgt een overzicht van de taken enfuncties van de ‘beroepsgroepen’ neuroloog, nurse practitioner en physician assistant,inclusief hun positie in het kader van de eerdergenoemde wettelijke regelingen.1213


Hoofdstuk 5 schetst een beeld van (verwachte) ontwikkelingen op het gebied van devraag naar neurologische zorg. In hoofdstuk 6 komen enkele belangrijke beleidsvisiesen ontwikkelingen aan bod op het gebied van de neurologie. Hoofdstuk 7 gaat inop factoren die bijdragen aan de benodigde en beschikbare capaciteit aan neurologenvoor de komende jaren, en het mogelijk tekort dat daardoor ontstaat.In hoofdstuk 8 volgt een overzicht van enkele landelijke ontwikkelingen op hetgebied van taakherschikking en het draagvlak daarvoor, die van invloed zijn op deherschikking van taken in de neurologie.Een beschrijving van de werkwijze en resultaten van de verkenningen in de neurologischepraktijken die in het project geparticipeerd hebben, en van de bevindingen tijdensde invitational conference, is opgenomen in hoofdstuk 9.In hoofdstuk 10 volgen enkele conclusies uit het project, waaronder een overzichtvan de verwachte of inmiddels vastgestelde effecten, die het gevolg zijn van hetinschakelen van nurse practitioners en physician assistants. Hoofdstuk 11 gaat in opmogelijke ontwikkelingen in de positie van de nurse practitioner en physician assistant,zowel organisatorisch binnen de zorginstelling als in relatie tot de eerderbeschreven wettelijke regelingen.Hoofdstuk 12 tot slot beschrijft enkele ontwikkelingen die medebepalend zijn voorde toekomst van de nurse practitioner en physician assistant in de neurologischepraktijk.In de bijlagen zijn een aantal meer uitvoerige beschrijvingen opgenomen.Bijlage 1: Model en werkwijze van het CapaciteitsorgaanBijlage 2: De opleiding tot Nurse Practitioner en Physician AssistantBijlage 3: Opbouw CBOGBijlage 4: Programma van de invitational conferenceBijlage 5: Deelnemers aan de invitational conferenceBijlage 6: Overzicht gebruikte afkortingen2. NEUROLOGISCHE AANDOENINGENDit hoofdstuk begint met een algemeen overzicht van in Nederland voorkomendeneurologische aandoeningen. Daarna volgt een korte beschrijving van enkele neurologischeaandoeningen en van hun prevalenties en incidenties, die een rol hebbengespeeld in de verkenningen in dit project.2.1 Klachten en aandoeningenNeurologen onderzoeken en behandelen patiënten met klachten op het gebied vande hersenen, het ruggenmerg, het zenuwstelsel en de spieren. Het gaat daarbij omuiteenlopende kwalen en klachten, zoals hoofdpijn, krachtverlies, verwardheid, uitstralenderugpijn of uitval- en verlammingsverschijnselen, en om diagnoses alsCerebrovasculaire aandoeningen (CVA), epilepsie, multiple sclerose, ziekte vanParkinson, dementie, spierziekten en hersentumoren.Neurologische aandoeningen kunnen onderverdeeld worden in 12 groepen 6 (tabel 2.1).Neurologische aandoeningen gaan veelal gepaard met hoge morbiditeit, blijvendeinvaliditeit en een aanzienlijke mortaliteit.2.2 Meest voorkomende verwijzingenVan alle verwijzingen door huisartsen in 2002 was circa 7% bestemd voor een neuroloog7 . Van deze groep wordt 45% gevormd door aandoeningen die elk minder dan3% van de verwijzingen naar een neuroloog vertegenwoordigen. Tien aandoeningenbeslaan 55% van alle verwijzingen van de huisarts naar de neuroloog. Tabel 2.2geeft een overzicht van deze Top 10.6Hijdra, A., P.J. Koudstraal en R.A.C. Roos (red.) (2003): ‘Neurologie’, Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg7Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVEL1415


Tabel 2.1:16Overzicht van neurologische aandoeningenHoofdindelingAandoeningenCerebrovasculaire aandoeningen - Herseninfarct- Transient ischaemic attack (TIA)- Intracerebrale hematoom- Subarachnoïdale bloeding (SAB)- Vasculaire dementieOngevallen - Schedelhersenletsel- Letsel van ruggenmerg, zenuwwortels en periferezenuwenTumoren en het zenuwstelsel - Intracraniale tumoren- Primaire tumoren van het ruggenmerg- Tumoren uitgaande van perifere zenuwen- Hersenmetastasen, Epidurale (wervel)metastasen,Leptomeningeale metastaseringNeurodegeneratieve aandoeningen - Ziekte van Parkinson- Essentiële tremor- Ziekte van Huntington, Ziekte van Gilles de laTourette, Ziekte van Alzheimer, Ziekte vanCreutzfeld-JakobStoornissen in de liquorcirculatieCongenitale afwijkingen - NeurofibromatoseAandoeningen van perifere zenuwen,plexus en motorische eindplaten - Acute en chronische polyneuropathie- Carpaletunnelsyndroom- Myasthenia gravisAandoeningen van motorische voorhoorncellen en spieren - Aandoeningen van de motorische voorhoorncellen- Spierdystrofieën, Dystrophia myotonica,Metabole myopathieën,Iongkanaalaandoeningen, Idiopatische inflammatoiremyopathieënMultipele sclerose en verwante aandoeningen - Multipele sclerose- Neuritis optica, Myelitis transversa,Neuromyelitis optica, acute gedissemineerdeencefalomyelitis (ADEM)Aandoeningen van het ruggenmerg,zenuwwortels en cauda equina - Hernia nuclei pulposi- Lumbale wervelkanaalstenose- Chiari-malformatiesEpilepsieHoofdpijn - Migraine- Clusterhoofdpijn- Chronische paroxismale hemicrania- Spanningshoofdpijn- Goedaardige hoofdpijn, gebonden aan inspanningen- Areriitus temporalis- TrigeminusneuralgieBron: Hijdra e.a. 2003Tabel 2.2: Top tien van de meest voorkomende verwijsdiagnoses van door huisartsennaar de neuroloog verwezen patiënten, in 2002ICPC-code Ziekte / aandoening AandeelL86 Lage rugpijn met uitstraling 15%N93 Carpaletunnelsyndroom 7%N01 Hoofdpijn (excl. N02, N89, R09) 7%K90/ K89 Cerebrovasculair accident / passagere cerebrale ischemie 7%N17 Vertigo/duizeligheid (excl. H82) 5%N06 Andere sensibiliteitsstoornis/onwillekeurige bewegingen 4%N94 Andere perifere neuritis/neuropathie 4%L83 Syndromen cerviale wervelkolom 3%L01 Neksymptomen/ klachten 3%Totaal 55%Bron: LINH, 2004Hierna volgt een korte beschrijving van enkele neurologische aandoeningen en vanhun prevalenties en incidenties 8 , ontleend aan publicatie door het RIVM 9 . Het betreft(categorieën van) aandoeningen die een rol hebben gespeeld in de verkenningen indit project.2.3 Beschrijving van enkele aandoeningenCerebrovasculaire aandoeningenPer jaar krijgen in Nederland ruim 30.000 mensen een beroerte. In Nederland levenzo'n 120.000 mensen met de gevolgen van een beroerte (‘cerebrovasculair accident’,CVA dan wel ‘stroke’).De gevolgen kunnen zowel lichamelijk als psychisch en sociaal zijn. Naast verlammingenaan één zijde kunnen onder andere optreden: taal-/spraakstoornissen, halfzijdigeuitval van het gezichtsveld en stoornissen in den ies en gedrag. Het grootstedeel van de beroerten (80%) is ischemisch van aard (TIA en herseninfarct), twintigprocent bestaat uit (hersen)bloeding.TIADe voorbijgaande hersenischemie (Transient Ischemic Attack, TIA) beslaat 23%van de beroertes. Een TIA is een focale neurologische uitval met een plotselingbegin als gevolg van ischemie van de cortex, de retina of de hersenstam. De verschijnselenduren meestal niet langer dan twintig minuten. De duur van de neurologischeuitval is maximaal 24 uur. Er moet binnen deze periode een compleet herstelvan neurologische uitvalsverschijnselen zijn.8Prevalentie is het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip in een populatie. Incidentie is het aantal(nieuwe) gevallen die zich voordoen in een populatie gedurende een bepaalde periode9RIVM (2002): Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM17


TIA’s kunnen voorbodes zijn; zij gaan in 25-30% van de gevallen vooraf aan atherotrombotischeinfarcten, in 11-30% van de gevallen aan cardioembolische infarctenen in 11-14% aan lacunaire infarcten. Voorbijgaande symptomen kunnen ook hetgevolg zijn van andere neurologische syndromen. Dertig procent van de TIA’s gaatmet hoofdpijn gepaard 10 .HerseninfarctMeestal gaat het bij een beroerte om een herseninfarct (bij 57% van de getroffenen).Een herseninfarct ontstaat doordat een bloedstolsel een slagader in het hoofd afsluit.In de eerste weken na het opgetreden herseninfarct is er geen goed zicht op het verloop. Ditwordt nadien bijgesteld. De oorzaken van de herseninfarct zijn gelijk aan die van de TIA.TIA’s en herseninfarcten treden meestal op laat-middelbare en oudere leeftijd op,gewoonlijk bij patiënten met vaatrisicofactoren zoals hypertensie of diabetes mellitus.Voorbijgaande focale neurologische verschijnselen bij jonge patiënten zondervaatrisicofactoren zullen waarschijnlijk geen vaatziekte als oorzaak hebben; zijmoeten daarom op andere vasculaire aandoeningen worden gescreend.HersenbloedingEen hersenbloeding ontstaat doordat een zwakke plek in het vat openbarst. Hierdoorraakt hersenweefsel beschadigd. De verschijnselen bij een patiënt komen in sterkemate overeen met die van een herseninfarct.De prevalentie van beroertes neemt sterk toe met de leeftijd. De gemiddelde prevalentie(alle leeftijden) in huisartsenregistraties 11 in het jaar 2000 was 11,8 per 1.000mannen en 12,1 per 1.000 vrouwen (absoluut 92.600 mannen en 97.500 vrouwen).Daarnaast bevonden zich in 1999 ongeveer 10.300 personen met een doorgemaakteberoerte in een verpleeghuis.De incidentie van beroerte wordt op basis van het ERGO-onderzoek 12 (gestandaardiseerdnaar de bevolking van 2000) geschat op 7,7 per 1.000 mannen van 55 jaaren ouder en 6,8 per 1.000 vrouwen (absoluut 13.000 mannen en 14.100 vrouwen van55 jaar en ouder). De gemiddelde incidentie (alle leeftijden) van beroerte in huisartsenregistratieswas 2,0 per 1.000 mannen en 2,3 per 1.000 vrouwen (absoluut 16.100mannen en 18.400 vrouwen). De leeftijdspecifieke incidentiecijfers uit het ERGOonderzoeken de huisartsenregistraties komen goed overeen.Uit het ERGO-onderzoek bleek dat mannen en vrouwen dezelfde kans hebben omin het latere leven een beroerte te krijgen (‘absolute lifetime risico’). Deze kans wasop 55-jarige leeftijd 21%. Dat het life-time risico voor mannen en vrouwen gelijk is,terwijl de incidentie op alle leeftijden voor mannen hoger is dan voor vrouwen,wordt verklaard doordat mannen gemiddeld korter leven.10Rinkel, G. en E. Sanders (2004): ‘Vasculaire neurologie handboek’, Utrecht: Academic Pharmaceuticals Productions11Er vinden meerdere registraties plaats van de incidentie en prevalentie van aandoeningen in huisartspraktijken, zoals de CMR-Nijmegen e.o., het Nijmeegs Monitoring Project en de Nationale Studie 1 en 2; de gegevens kunnen afwijken van die in hetERGO-onderzoek12Het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)-onderzoek is een Epidemiologisch bevolkingsonderzoekDe gemiddelde incidentiecijfers voor TIA op basis van huisartsenregistraties wordtvoor 2000 geschat op respectievelijk 1,5 en 1,8 per 1.000 mannen en vrouwen (absoluut12.000 mannen en 14.600 vrouwen). De incidentie neemt bij zowel mannen alsvrouwen toe met de leeftijd. Voor personen van 55 jaar en ouder bedraagt de incidentie6,5 per 1.000 mannen en 6,1 per 1.000 vrouwen (absoluut 9.400 mannen en11.400 vrouwen). Of het aantal gevallen van beroerte in de toekomst zal stijgen ofdalen is in belangrijke mate afhankelijk van de veranderingen in risicofactoren(overgewicht, verhoogde bloeddruk, roken, serum, cholesterol).Tumoren en het zenuwstelselGezwellen in het zenuwstelsel kunnen ontstaan in de hersenen, het ruggenmerg (enwortels) en de perifere zenuwen. Daarnaast kan zich in de hypofyse ook een tumorontwikkelen.Er worden in Nederland per jaar ongeveer 900 mensen gediagnosticeerd met eenhersentumor. Hoewel hersentumoren maar een relatief klein percentage uitmakenvan alle maligniteiten, vormen zij een groot percentage van alle oncologische morbiditeiten mortaliteit.Een hersentumor kan in het hoofd zelf ontstaan (primaire hersentumor) of een uitzaaiingzijn van kanker die ontstaan is op een andere plaats in het lichaam (secundairetumor of metastase). De meest voorkomende primaire hersentumor is het glioom.Gliomen groeien in gezond hersenweefsel en zijn niet scherp begrensd. Hetverschil tussen goed- en kwaadaardig is bij deze tumoren niet zo duidelijk als bijandere tumoren. Daarom spreekt men van een bepaalde mate van kwaadaardigheid(laag- of hooggradig).Neurodegeneratieve aandoeningenTot de neurodegeneratieve aandoeningen worden onder andere gerekend de ziektevan Parkinson en de ziekte van Alzheimer.ParkinsonHet aantal personen met de ziekte van Parkinson (alleen primair parkinsonisme)wordt in het jaar 2000 op basis van het ERGO-onderzoek geschat op 2.4 per 1.000mannen en 3.8 per 1.000 vrouwen (puntprevalentie; absoluut ca. 18.600 mannen enca. 30.500 vrouwen). Hierbij is verondersteld dat de ziekte van Parkinson onder de55 jaar niet vóórkomt. Waarschijnlijk is er daarom sprake van onderschatting vanhet aantal mensen met de ziekte van Parkinson. Ongeveer 4-10% van de gevallentreedt vóór het 40ste levensjaar op. Secundair parkinsonisme komt voor bij ongeveer16.100 personen. Deze ziekte heeft over het algemeen in de afgelopen jaren eenvrij stabiel verloop gehad. Met de bestaande vergrijzing zal deze naar verwachtingstijgen; de prevalentie bij vrouwen is echter de laatste jaren gedaald met 1.200(CMR-Nijmegen), terwijl er een stijging plaats vond onder de mannen.Het aantal nieuwe patiënten per jaar (incidentie) met de ziekte van Parkinson (alleenprimair parkinsonisme) wordt op basis van het ERGO-onderzoek, gestandaardiseerdnaar de bevolking van Nederland in 2000, geschat op 2.900 mannen en 5.000 vrou-1819


wen; de incidentie van secundair parkinsonisme wordt geschat op 1.600 mannen en3.500 vrouwen. Op basis van huisartsenregistraties wordt het aantal nieuwe gevallenvan parkinsonisme geschat op 1.450 mannen en 1.920 vrouwen.DementieDementie is een verzamelnaam voor vormen van geheugenstoornissen. De tweebelangrijkste typen dementie zijn de ziekte van Alzheimer (ongeveer 70% van allegevallen) en vasculaire dementie (ongeveer 15%). De ziekte van Alzheimer wordtonderverdeeld in twee categorieën: vóór en na het 65ste jaar.In de laatste decennia is als gevolg van de vergrijzing van de Nederlandse bevolking,zowel het aantal patiënten met dementie als het aantal nieuwe patiënten perjaar flink gestegen. De gestandaardiseerde prevalentie van dementie wordt op basisvan het ERGO-onderzoek voor 2000 geschat op 6,7 per 1.000 mannen en 15,7 per1.000 vrouwen. In absolute aantallen: 52.700 mannen en 126.400 vrouwen. Volgenshuisartsenregistraties bedraagt het aantal personen met dementie (jaarprevalentie;gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000) 2,7 per 1.000 mannenen 5,6 per 1.000 vrouwen (absoluut: 21.600 mannen en 45.400 vrouwen).Op basis van het ERGO-onderzoek is geschat dat in 2000 het aantal nieuwe gevallenvan dementie (incidentie) 1,1 per 1.000 mannen en 2,7 per 1.000 vrouwen is. Inabsolute aantallen: 9.000 mannen en 21.800 vrouwen. Hierbij is ervan uitgegaan datonder personen jonger dan 55 jaar geen dementie voorkomt. Volgens de huisartsenregistratiesis het aantal nieuwe gevallen van dementie (gestandaardiseerd naar debevolking van Nederland in 2000) gemiddeld 0,8 per 1.000 mannen per jaar en 1,4per 1.000 vrouwen per jaar (absoluut: 6.100 mannen en 11.100 vrouwen). Het aantalpersonen met dementie neemt sterk toe met de leeftijd.Patiënten met dementie die langdurig zijn opgenomen in een verpleeghuis, zijn nochin het ERGO-onderzoek, noch in de huisartsenregistraties meegeteld. Het absoluteaantal nieuwe opnamen in verpleeghuizen vanwege dementie is vrijwel lineairgestegen tussen 1995-2000, van 12.653 tot 15.021 per jaar 13 .Aandoeningen van het ruggemerg, zenuwwortels en cauda equinaRugklachten c.q. lage rugpijn worden wel als volksziekte nummer één in Nederlandbeschouwd. Zo’n driekwart van de bevolking heeft ooit rugklachten. Rugpijn kanvaak niet duidelijk worden toegeschreven aan één plek, één gewricht of één oorzaak.Bij klachten zijn vaak geen afwijkingen te constateren en ook bij mensen zonderrugklachten komen veelvuldig afwijkingen voor.Op basis van huisartsenregistraties wordt geschat dat de jaarprevalentie van nek- enrugklachten 87,6 per 1.000 mannen en 112,7 per 1.000 vrouwen bedraagt. Het gaatdaarbij om het aantal mensen dat gedurende een jaar met een nek- of rugklacht bijde huisarts komt of waarbij een nek- of rugaandoening anderszins in dat jaar eenprobleem vormde (specialistenbezoek, herhaalreceptuur). Patiënten met meerdereklachten van nek of rug zijn hierbij slechts eenmaal geteld.De jaarprevalentie van lagerugpijn met uitstraling bedraagt op basis van de huisartsenregistraties14,2 per 1.000 mannen en 16,8 per 1.000 vrouwen).Het aantal nieuwe gevallen van nek- en rugklachten (incidentie) bedraagt opbasis van huisartsenregistraties bij mannen 62,7 per 1.000 per jaar en bij vrouwen76,0 per 1.000 per jaar. De incidentie van lage-rugpijn met uitstraling bedraagtop basis van huisartsenregistraties bij mannen 8,8 en bij vrouwen 9,9 per 1.000.In het ROME-project 14 is gebleken dat een rug- of nekklacht meestal geen specifiekediagnose krijgt. In het project zijn patiënten met rug- of nekklachten vierjaar gevolgd. De aan het eind van de follow-upperiode bepaalde uiteindelijkediagnose bleek slechts in 9,7% van de gevallen min of meer specifiek te zijn. Bijrugklachten was dit percentage hoger dan bij nekklachten (respectievelijk 11,8%en 2,3%).EpilepsieDe oorzaak van epilepsie is in meer dan de helft van de gevallen onbekend (idiopathisch)dan wel niet aantoonbaar (cryptogeen). Met name op jonge leeftijd is de oorzaakmeestal onbekend.Soms veroorzaakt een andere aandoening of beschadigende gebeurtenis, zoals eenberoerte, hersentumor of ongeval, de epileptische aanval (symptomatische epilepsie).Bij sommige vormen van epilepsie spelen erfelijke factoren een sterke rol.Er bestaan meerdere oorzaken van epilepsie, die op verschillende leeftijden optredenen in verschillende subpopulaties voorkomen. Het aantal personen met actieveepilepsie (puntprevalentie), inclusief speciale syndromen, wordt in het ERGOonderzoekgeschat op 9,4 per 1.000 mannen en 8,3 per 1.000 vrouwen van 55 jaaren ouder (absoluut 12.800 mannen en 15.500 vrouwen van 55 jaar en ouder). Onderouderen neemt de prevalentie toe met de leeftijd. Wanneer personen met een speciaalsyndroom niet worden meegeteld is de prevalentie lager. Als personen die ooitin het leven een periode van epilepsie hebben doorgemaakt, maar op het momentvan meting geen actieve epilepsie meer hebben, wel meegeteld worden, is de prevalentiehoger.Het aantal personen met actieve epilepsie wordt op basis van huisartsenregistraties,gestandaardiseerd naar de bevolking in 2000, geschat op 4,0 per 1.000 mannen en3,7 per 1.000 vrouwen (absoluut 31.800 mannen en 29.600 vrouwen).Het aantal nieuwe patiënten met actieve epilepsie (incidentie) in 2000 wordt opbasis van huisartsenregistraties geschat op 0,49 per 1.000 mannen en 0,46 per 1.000vrouwen (absoluut 3.800 mannen en 3.800 vrouwen. De incidentie van epilepsielijkt voor oudere mannen hoger dan voor jongere. Voor vrouwen zijn de verschillennaar leeftijd klein; alleen voor de zeer ouden is de incidentie hoger. Onder 0-4 jarigenis de incidentie ook enigszins verhoogd. Dit komt overeen met resultaten uitbuitenlands onderzoek, namelijk een piekincidentie in het eerste levensjaar.14In het Reuma-Onderzoek Meerdere Echelons (ROME) is een deel van de incidente patiënten uit de Nationale Studie van het13SIVIS (Verpleeghuis Informatiesysteem van Prismant), 2001NIVEL gedurende een periode van bijna vier jaar gevolgd. Daarna werd een einddiagnose gesteld.2021


HoofdpijnHoofdpijn is een zeer veel voorkomende klacht. Het is ook een van de belangrijksteredenen van zelfmedicatie, niet zelden leidend tot misbruik van analgetica.Hoofdpijn kan verschillende vormen en gradaties aannemen, van acute zeer heftigehoofdpijn tot chronische aangezichtspijn, al dan niet gepaard met hoofdpijn, enhoofdpijn na een trauma.Hoofdpijn wordt op basis daarvan wel onderverdeeld in 7 subgroepen: migraine,clusterhoofdpijn, spanningshoofdpijn, goedaardige hoofdpijn, hoofdpijn gebondenaan inspanningen, arteriitus temporalis en trigeminusneuralgie.3. TAAKHERSCHIKKINGTaakherschikking en herziening van bestaande opleidingen kunnen ook binnen deneurologie naar verwachting een belangrijke bijdrage leveren aan een betereberoepskrachtenvoorziening en een betere en meer doelmatige zorgverlening. In dithoofdstuk wordt ingegaan op het begrip ‘taakherschikking’ en op enkele wettelijkeregelingen die op de beroepsuitoefening in de zorgsector van toepassing zijn, en deeventuele belemmeringen voor taakherschikking, die daarmee samenhangen.3.1 Definities en mogelijke veranderingen voor beroepsgroepenIn het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wordt taakherschikkinggedefinieerd als: ‘het structureel herverdelen van taken tussen beroepsgroepen’15 . Door een andere verdeling van taken krijgen artsen de gelegenheid zichminder met eenvoudige problemen en administratieve routine bezig te houden enmeer aandacht te besteden aan de patiënten met ernstige, complexe of ongebruikelijkeproblematiek. Door het inzetten van nieuwe beroepsbeoefenaren kan meer kwaliteiten continuïteit in de zorg verkregen worden en kan verpleegkundigen, paramedicien anderen een nieuw carrièreperspectief geboden worden. Wellicht kan ook deschaarste teruggebracht worden door een doelmatiger inzet van professionals.Bij taakherschikking staat niet de functie centraal. Taken worden niet anders overfuncties verdeeld, maar over beroepen of beroepsgroepen. De RVZ stelt vast dat debestaande taakverdeling in de zorg vooral is te verklaren vanuit historie en traditie.Het schuiven van taken, bijvoorbeeld om wachtlijsten te verkorten of om de zorgbeter te organiseren, vindt op dit moment vaak informeel plaats en dat heeft een aantalnadelen. De RVZ constateert dat er zich nu problemen voordoen, die zullen toenemenals er geen maatregelen worden genomen. De Raad pleit er voor dat de verschuivingin taakverdeling tussen beroepen, die zich nu (informeel) aftekent, duidelijkergestructureerd wordt.Erkenning van diversiteitVoor de langere termijn moet volgens de RVZ de oplossing voor de gesignaleerdeproblemen veel meer gevonden worden in de erkenning, dat sprake is van een toenemendediversiteit in hulpvragen, zowel in de eerste lijn als in de ziekenhuiszorg,en dat niet al die vragen door artsen beantwoord moeten worden.De erkenning van diversiteit in deskundigheid onder hulpverleners is minstens zobelangrijk. Cruciaal daarbij is de erkenning, dat niet-artsen zelfstandig werkzaamkunnen zijn op wat van oudsher wordt genoemd ‘het medisch domein’. De door artsengepercipieerde ‘eindverantwoordelijkheid’ voor wat andere hulpverleners in degezondheidszorg doen, is historisch wel te verklaren, maar feitelijk niet waar temaken, en juridisch niet juist 16 . De overheid moet wetten aanpassen om verdere15Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002): ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’. Zoetermeer: RVZ.16Raas, G.: ‘Verlengde arm’. Verpleegkundig Consult, mei 19962223


taakherschikking mogelijk te maken. Het betekent ook dat de opleidingen moetenveranderen en dat de kwaliteit moet zijn gewaarborgd. Als taakherschikking dientbij te dragen aan het oplossen van het capaciteitstekort van artsen, is een forse uitbreidingnodig van de opleidingscapaciteit van hulpverleners die taken van artsenovernemen, zoals nurse practitioners, physician assistants en paramedici.Juridische positieRecent is er in Nederland sprake van het ontstaan van een aantal (relatief) ‘nieuweberoepen’ in de gezondheidszorg, zoals de NP en PA. Het ontstaan van ‘nieuweberoepen’ brengt een aantal onduidelijkheden met zich mee. Zo blijkt bijvoorbeelddat de huidige wetgeving niet goed aansluit bij de taken en verantwoordelijkhedendie zij hebben (en mogelijk zullen krijgen). In deze notitie wordt daarom de relevantewetgeving besproken. Hierbij ligt de nadruk op de Wet op de Beroepen in deIndividuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet Op de Geneesmiddelenvoorziening(WOG; binnenkort vervangen door de nieuwe Geneesmiddelenwet 17 ),maar ook de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) en dezorgverzekeringswetten komen aan bod. De nu volgende beschrijving is vooralgebaseerd op de in 2002 verschenen ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuelegezondheidszorg’ 18 en de RVZ-adviezen 19 .3.2 De regeling van beroepenIn de gezondheidszorg zijn een aantal wettelijke regelingen getroffen om de patiëntte beschermen tegen ondeugdelijk handelen door zorgverleners 20 . Zo is op 1 december1997 de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)nagenoeg geheel in werking getreden. Het uitgangspunt van de Wet BIG is, dat heteenieder in beginsel vrij staat om handelingen op het gebied van de individuelegezondheidszorg te verrichten. Deze vrijheid wordt echter ingeperkt door drie condities21 :■ een systeem van titelbescherming en registratie;■ aangewezen voorbehouden handelingen;■ straf voor diegenen die buiten noodzaak schade (of een aanmerkelijkekans daarop) aanrichten aan de gezondheid van de patiënt bij het verrichten vanhandelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (art. 96 Wet BIG).Deze strafbepaling geldt zowel voor diegenen die niet in een register staan ingeschreven,als voor BIG-geregistreerden die de grenzen van hun deskundigheidsgebiedtreden.De Wet BIG heeft ten doel burgers te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldighandelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg en het bevorderenen bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De Wet BIG kan dus gezienworden als een ‘kwaliteitswet’: het garandeert dat een beroepsbeoefenaar die eenbepaalde titel voert aan een aantal opleidingseisen voldoet, en dat deze deskundig isop een bepaald vakgebied. Die deskundigheidsomschrijving is vastgelegd in de wetof in een algemene maatregel van bestuur (AMvB); beroepsbeoefenaren maken zichstrafbaar wanneer zij niet binnen het omschreven deskundigheidsgebied blijven endaarbij schade toebrengen aan de gezondheid van een individu.Deskundigheid en opleidingDe mate van gedetailleerdheid in de omschrijving van de deskundigheden looptnogal uiteen voor de verschillende beroepsgroepen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg:de deskundigheid van een psychotherapeut is relatief strikt omschreven,die van een arts ruim: ‘het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst’(art. 19). Onder deze handelingen wordt verstaan:a. alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen– rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkendehem/haar van een ziekte te genezen, hem/haar voor het ontstaan van eenziekte te behoeden of zijn/haar gezondheidstoestand te beoordelen, dan welverloskundige bijstand te verlenen;b. het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor anderedoeleinden dan die, bedoeld onder a.;c. het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie.Bijna alles wat in de gezondheidszorg plaatsvindt is wel onder dit begrip te scharen22 .Een ruime omschrijving maakt het lastig om de specifieke deskundigheid van eenberoepsgroep vast te stellen, maar maakt het eenvoudiger om nieuwe taken of deskundighedenaan het bestaande gebied toe te voegen; voor een beperkte of strikteomschrijving geldt op deze beide punten het omgekeerde. Bovendien geldt dat depatiënt beter weet waar hij of zij aan toe is wanneer het gebied nauwkeurig omschrevenis en dat de aansprakelijkheid gemakkelijker aangetoond kan worden.Ook de mate van gedetaillerdheid van de opleidingseisen die gesteld worden aanberoepsgroepen loopt setrk uiteen: voor de arts zijn 200 eindtermen van de opleidingvastgelegd en worden 343 problemen van patiënten benoemd als uitgangspuntvoor het onderwijs; voor een aantal paramedische beroepen zijn daarentegen slechtsenkele globale opleidingseisen omschreven.Het systeem van titelbescherming en registratie zorgt ervoor dat alleen die beroepsbeoefenareneen wettelijk erkende titel mogen voeren die hun opleiding hebbenafgerond. Op grond van de afgeronde opleiding worden ze geacht deskundig te zijn17parlementaire behandeling in de Tweede Kamer heeft plaatsgevonden in het voorjaar van 200618ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw19RVZ (2002): ‘Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg’, Zoetermeer: RVZ20ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw21 12De Bont, C. (2003): ‘Physician Assistant, Nurse Practitioner & wetgeving’, Leiden: LUMC RVZ (2002): ‘Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg’, Zoetermeer: RVZ2425


op een bepaald terrein van de geneeskunst. De Wet BIG kent twee mogelijkhedenom beroepen wettelijk te regelen: in artikel 3 (bij wet) of volgens artikel 34 (bijAMvB).Constitutieve registratie: artikel 3Voor een aantal in de wet aangegeven beroepen is gekozen voor een systeem vanconstitutieve registratie annex titelbescherming. Constitutieve registratie wil zeggendat er rechtsgevolgen verbonden zijn aan de registratie: de ingeschrevene krijgt(onder meer) het recht op het voeren van de betreffende beroepstitel en is onderworpenaan publiek tuchtrecht. De constitutieve registratie is ingesteld met het oog ophet scheppen van waarborgen tot het handhaven van een verantwoord niveau vanberoepsuitoefening, dit ter bescherming van de patiënt. In art. 3 Wet BIG is dezezogenoemde ‘zware’ beroepsregeling vastgelegd.Momenteel vallen acht beroepen onder het stelsel van de constitutieve registratie.Het betreft de beroepen arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut,fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Voor elk van dezeberoepen (ook wel art. 3-beroepen genoemd) houdt de minister van VWS een registerbij. Primaire doel van het register is het verschaffen van duidelijkheid aan depatiënt over het deskundigheidsterrein van een hulpverlener.Specialismen: artikelen 14-17Beroepsorganisaties stellen specialistenregisters in. In aansluiting daarop kan deminister van VWS een regeling voor specialismen van een beroepsorganisatie wettelijkerkennen mits deze aan bepaalde eisen voldoet. De minister is hiertoe niet verplicht.Redenen om een specialistentitel niet te erkennen kunnen bijvoorbeeld zijndat erkenning niet in het belang is van de individuele gezondheidszorg, dat het specialismenog niet voldoende is uitgekristalliseerd of dat erkenning leidt tot ongewenstefragmentatie van de gezondheidszorg. Daarnaast heeft de minister debevoegdheid om bij AMvB specialismen aan te wijzen indien dit in het belang vande individuele gezondheidszorg is. Voor de inwerking-treding van de Wet BIGbestond er geen wettelijke voorziening voor erkenning van specialisaties.Apothekers, artsen, gezondheidszorgpsychologen en tandartsen kennen wettelijkerkende specialismen. De specialisten ontlenen hun bevoegdheid aan de erkenningdoor de specialisten registratiecommissies van respectievelijk de KNMP, KNMG,NIP en NMT. Per 1 januari 2006 is de titel ‘klinisch psycholoog’ erkend als specialismevan het basisberoep ‘gezondheidszorgpsycholoog’.Artikel 8 van de Wet BIG, dat de periodieke BIG-registratie regelt, zal naar verwachtingin 2007 in werking treden. Ingeschrevenen in een specialistenregister zijndan verplicht om als specialist werkzaam te zijn of hun kennis bij te houden, om hunregistratie te behouden.De regeling voor specialismen in de Wet BIG sluit aan op de situatie zoals die vóórde Wet BIG bestond, waarbij de beroepsorganisaties privaatrechtelijke regelingentot stand brachten en betekent in zeker opzicht een versterking van het overheids-toezicht in vergelijking met de voorafgaande situatie. Het recht om de specialistentitelte voeren is voorbehouden aan degene die de opleiding van een wettelijk erkendspecialisme met goed gevolg heeft voltooid. Van de individuele erkenning als specialistwordt een gedagtekende aantekening in het register gemaakt. Wordt een art.3-bevoegde geschorst of uit het beroep gezet dan heeft dit een zelfde gevolg vooreen specialistenregistratie. Doorhaling in het specialisten-register heeft daarentegengeen gevolg voor de juridische bevoegdheid als zodanig om een basisberoep uit teoefenen. In het BIG-register wordt geen aantekening gemaakt van differentiaties ofsubspecialismen. Dit gebeurt evenmin in de specialistenregisters.Opleidingstitelbescherming: artikel 34De zogenoemde ‘lichte’ regeling van beroepen is te vinden in art. 34 Wet BIG.Alleen degenen die door de minister geregelde of aangewezen opleiding tot hetbetreffende beroep met goed gevolg hebben afgelegd, mogen de opleidingstitelgebruiken. Ratio hierachter is dat het publiek erop kan vertrouwen dat de desbetreffendeberoepsbeoefenaar een opleiding heeft genoten die aan bepaalde kwaliteitseisenvoldoet. De opleidingstitel kan in principe niet worden afgenomen, aangeziendeze is gekoppeld aan een opleiding. Anderen is het toegestaan om op hetzelfdeterrein beroepsmatig werkzaam te zijn, maar het is hun verboden daarbij de wettelijkbeschermde titel te voeren. De belangrijkste verschillen met art. 3-beroepenzijn, dat art. 34 geen stelsel van constitutieve registratie kent, dat art. 34-beroepsbeoefenarenniet onderworpen zijn aan het tuchtrecht en dat geen enkel art. 34-beroepeen zelfstandige bevoegdheid heeft om voorbehouden handelingen te verrichten.Voorts zijn de art. 34-beroepen - in tegenstelling tot de art. 3-beroepen - niet in dewet opgenomen. Criterium voor aanwijzing van een art. 34-beroep is de behoefteaan: publieksvoorlichting, toepassing van de regeling omtrent het zelfstandig verrichtenvan voorbehouden handelingen, en een publiekrechtelijke opleidingsregeling.Momenteel zijn er 13 art. 34-beroepen. Het betreft de beroepen tandprotheticus,apothekersassistent, diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut,orthoptist, podotherapeut, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant,verzorgende in de individuele gezondheidszorg en optometrist.Voorbehouden handelingenUitgangspunt van de Wet BIG is dat het in beginsel iedereen vrij staat handelingenop het gebied van de individuele gezondheidszorg te verrichten. Dit geldt echter nietvoor de zogenaamde voorbehouden handelingen. Alleen de daartoe in de wet aangewezenberoepsbeoefenaren zijn bevoegd deze handelingen zelfstandig te verrichten.De handelingen die in de wet zijn opgenomen als voorbehouden handelingen(artikel 36), zijn handelingen waaraan grote risico’s verbonden zijn, indien uitgevoerddoor een ondeskundige. Dit wil echter niet zeggen dat andere dan de in de wetopgenomen handelingen zonder risico zijn, wanneer ze door een ondeskundige wordenuitgevoerd. De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is geregeld inde artikelen 35 tot en met 39 van de Wet BIG.Art. 36 Wet BIG geeft een limitatieve opsomming van 13 (groepen van) handelin-2627


gen (tabel 3.1). Hierbij is per handeling aangegeven welke beroepsbeoefenaren (artsen,tandartsen en/of verloskundigen) bevoegd zijn deze handelingen zelfstandig teverrichten. Deze bevoegdheid omvat zowel de indicatiestelling als de uitvoering vande handeling. Alleen artsen hebben de bevoegdheid alle voorbehouden handelingenongeclausuleerd zelfstandig te verrichten, mits bekwaam. Tandartsen en verloskundigenzijn slechts voor een aantal handelingen zelfstandig bevoegd. Voor zowel artsen,tandartsen als verloskundigen geldt dat zij de betreffende voorbehouden handelingenslechts mogen verrichten indien zij daartoe bekwaam zijn. Indien zij nietbekwaam zijn tot het verrichten van deze handelingen, zijn zij wel bevoegd hiertoeaan andere, daartoe bekwame, beroepsbeoefenaren een opdracht te geven. Zoudenzij deze bevoegdheid niet hebben, dan zou dit in de praktijk onnodige belemmeringenopwerpen.Tabel 3.1:Voorbehouden handelingen ex art. 36 Wet BIG1. Het verrichten van heelkundige handelingen2. Het verrichten van verloskundige handelingen3. Het verrichten van endoscopieën4. Het verrichten van catheterisaties5. Het geven van injecties6. Het verrichten van puncties7. Het brengen onder narcose8. Het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheids zorg waarbij gebruikwordt gemaakt van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden9. Het verrichten van electieve cardioversie10. Het toepassen van defibrillatie11. Het toepassen van electroconvulsieve therapie12. Steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden13. Het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo’s gericht op hetanders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschapBron: ZonMw (2002)De geneeskunst is continu in beweging. Om snel in te kunnen spelen op nieuwe ontwikkelingenin de gezondheidszorg die een onmiddellijke voorziening vereisen, isin art. 37 de mogelijkheid opgenomen om bij AMvB een voorlopige aanvulling opde in art. 36 genoemde handelingen tot stand te brengen. Voorts voorziet art. 37 inde mogelijkheid om bij AMvB wijzigingen aan te brengen met betrekking tot de inart. 36 vervatte toekenning van bevoegdheid en/of te bepalen dat de artikelen 35 en36 voor bepaalde handelingen niet langer gelden. Lid 3 van art. 37 tenslotte bepaaltdat in het geval dat een dergelijke AMvB in werking treedt, binnen zes maandendaarna een wetsvoorstel tot wijziging van art. 36 overeenkomstig die maatregelmoeten worden ingediend. Bij gebreke dan wel bij intrekking of verwerping van eendergelijk voorstel wordt de AMvB onverwijld ingetrokken.Niet-zelfstandige beroepsbeoefenaar: artikelen 35 en 38Voorbehouden handelingen worden niet alleen verricht door artsen, tandartsen enverloskundigen. Ook anderen mogen voorbehouden handelingen verrichten, zij hetonder bepaalde voorwaarden. De zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar wordt inde wet aangeduid als opdrachtgever. De niet-zelfstandig bevoegde wordt aangeduidals opdrachtnemer.• De opdrachtnemer: artikel 35In art. 35 worden de voorwaarden opgesomd waaronder een niet-zelfstandigbevoegde beroepsbeoefenaar voorbehouden handelingen mag verrichten. Voor hetverkrijgen van bevoegdheid is allereerst een opdracht van een zelfstandig bevoegdenoodzakelijk. Deze stelt de diagnose en de indicatie. Voorts dient de opdrachtnemerbekwaam te zijn (dat wil zeggen dat hij of zij blijft binnen de grenzen van zijn kennenen kunnen) om de opdracht naar behoren te kunnen uitvoeren. Tenslotte geldtdat voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, de opdrachtnemerdient te handelen overeenkomstig die aanwijzingen. De opdrachtnemer mag deopdracht niet uitvoeren als hij of zij niet voldoet aan deze wettelijke vereisten. Hijof zij heeft hierin een eigen verantwoordelijkheid. Houdt hij of zij zich bij het uitvoerenvan de opdracht niet aan de gestelde voorwaarden dan is hij of zij strafbaarop grond van art. 97 Wet BIG.De opdrachtnemer is niet verplicht een opdracht aan te nemen: hij of zij hoort af tezien van het uitvoeren van een opdracht indien hij of zij naar objectieve maatstavenniet kan worden beschouwd als bekwaam tot het verrichten van die handeling. Ookindien de opdrachtnemer gewetensbezwaren ten aanzien van een bepaalde handelingheeft mag hij of zij de opdracht weigeren.De in art. 35 opgesomde voorwaarden zijn slechts van toepassing indien het gaat omhet buiten noodzaak verrichten van voorbehouden handelingen. Indien sprake is vaneen noodsituatie mag ook een onbevoegde beroepsmatig een voorbehouden handelingverrichten. In het algemeen zal van noodzaak sprake zijn als plotselinge hulpverleningnoodzakelijk blijkt en zodanig hulp niet meteen van een bevoegde is teverkrijgen.Tenslotte dient het voor toepassing van art. 35 te gaan om het beroepsmatig verrichtenvan een voorbehouden handeling. Incidentele hulpverlening, zoals plaatsvindtbinnen gezinsverband of door een patiënt ten behoeve van zichzelf (injectie door eendiabetespatiënt) vallen niet onder het verbod. Of sprake is van beroepsmatig handelenkan aan de hand van allerlei omstandigheden worden bepaald. Het regelmatigverrichten van een voorbehouden handeling, het zich naar buiten als beroepsbeoefenaarkenbaar maken of het bedingen en ontvangen van een honorarium kunnen aanwijzingenzijn dat sprake is van beroepsmatig handelen.• De opdrachtgever: artikel 38Art. 38 regelt de voorwaarden waaronder een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaarbevoegd is om voorbehouden handelingen op te dragen aan een ander. Deze2829


epaling vormt het spiegelbeeld van art. 35 Wet BIG, dat de voorwaarden bevat voordegene die de opdracht ontvangt. De voorwaarden houden in dat indien nodig aanwijzingenworden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en dat toezichtdoor de opdrachtgever en de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende is verzekerd.Voorts mag slechts opdracht worden gegeven indien de opdrachtgever redelijkerwijsmag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven beschikt over debekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Dezebekwaamheid kan blijken uit het gevolgd hebben van een op het uitvoeren van diehandelingen gerichte scholing en uit verkregen praktijkervaring. Een beroepsbeoefenaardie een opdracht geeft in strijd met de voorwaarden van art. 38, is strafbaarop grond van art. 97 Wet BIG.De opdracht kan worden verstrekt aan een ieder, mits die persoon tot uitvoeringdaarvan bekwaam is. Dit kan een beoefenaar van een in de wet geregeld beroep zijn,zoals een verpleegkundige, maar noodzakelijk is dat niet.Of aanwijzingen, toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever noodzakelijk zijn isafhankelijk van de omstandigheden van het geval. Van belang zal hierbij zijn wat deaard van de verrichting is en in welke mate de opdrachtnemer beschikt over vakbekwaamheid.Functionele zelfstandigheidDe ‘functioneel zelfstandige bevoegdheid’ is geregeld in art. 39 Wet BIG. Met ditartikel wordt de mogelijkheid geboden om bij AMvB vast te leggen dat bepaaldecategorieën van beroepsbeoefenaren beschikken over de specifieke deskundigheidom zonder toezicht door of tussenkomst van de opdrachtgever bepaalde voorbehoudenhandelingen uit te voeren. Voor het overige blijft art. 35 van toepassing. Dithoudt in dat voor het functioneel zelfstandig kunnen uitvoeren van een voorbehoudenhandeling een opdracht van een zelfstandig bevoegde noodzakelijk is.Bovendien blijft de individuele bekwaamheid van de opdrachtnemer vereist.Het uitvoeringsbesluit, behorende bij art. 39 Wet BIG is het ‘Besluit functionelezelfstandigheid’. Dit besluit regelt aan welke beroepsgroepen en voor welke handelingeneen functionele zelfstandigheid wordt verleend. Op grond van art. 39 lid 2Wet BIG kunnen slechts bepaalde categorieën van personen als functioneel zelfstandigworden aangewezen. Het kan gaan om een art. 3-beroep, een art. 34-beroep ofeen subcategorie van een in die artikelen bedoeld beroep. In het Besluit functionelezelfstandigheid is functionele zelfstandigheid toegekend aan verpleegkundigen,ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten 23 .De medische diagnose als voorbehouden handelingIn een reactie op de evaluatie van de Wet BIG en de daarin opgenomen aanbevelingen,waarschuwt de KNMG voor ‘te vergaande ’taakdelegatie’, waarbij de diagno-23ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMwse- en indicatiestelling zouden verschuiven naar beroepsgroepen die geen adequateopleiding daarvoor hebben’ 24 . Twee incidenten in de alternatieve zorgverlening hebbenin verband met dit punt veel stof doen opwaaien en voor velen (opnieuw) devraag opgeworpen of het niet beter zou zijn om het stellen van een medische diagnosein de Wet BIG op te nemen als een voorbehouden handeling. De vrijheid vanhandelen van hulpverleners die op dit punt bestaat, zou daarmee aan banden wordengelegd en overtreding van het verbod zou strafbaar worden. De twee incidentenstaan bekend als ‘Eye4Care’ en de ‘casus S.M’. Beide hebben geleid tot onderzoekdoor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar wantoestanden in de alternatievezorgverlening. De minister van VWS heeft op dit punt een advies van de RVZgevraagd.In haar advies 25 stelt de Raad vast dat er problemen optreden als een diagnose verkeerdwordt gesteld of een juiste diagnose wordt ontkend, in de eerste plaats voorde individuele patiënt. Ondeskundige of onjuiste diagnostiek leidt ertoe dat depatiënt daardoor niet de juiste therapie krijgt of omdat te laat met de behandelingwordt begonnen. Ook levert het een probleem op omdat de liberale wetgeving depatiënt mogelijk op dit punt onvoldoende bescherming biedt en omdat ondeskundigemedische diagnostiek kan leiden tot irrationele besluitvorming. Medische diagnosesdie niet volgens de regels zijn gesteld, leiden tot behandelingen waarvan dewerking niet is aangetoond, maar waarvoor wel druk is om die te financieren uit collectievemiddelen. Tenslotte is er rond incidenten op dit gebied steeds sprake vanveel maatschappelijke onrust.Cijfers over hoe vaak een onjuiste diagnose wordt gesteld, zijn er niet, maar duidelijkis volgens de RVZ wel dat de gevolgen ernstig kunnen zijn. Op basis van eeninschatting van het aantal mensen dat naar alternatieve hulpverleners gaat concludeertde RVZ dat het mogelijk gaat om ruim 1 miljoen diagnosen per jaar in de alternatievehulpverlening.Als de medische diagnose als voorbehouden handeling in de Wet BIG wordt opgenomen,betekent dit dat onbevoegden strafbaar zijn als ze buiten noodzaak toch eenmedische diagnose stellen. De overheid moet in dat geval aanwijzen welke gekwalificeerdenbevoegd zijn om een medische diagnose te stellen. Aan een dergelijkeregeling zitten volgens de RVZ nogal wat juridische haken en ogen.Op dit moment geldt als uitgangspunt voor de diagnostiek, dat wie bekwaam is, ookbevoegd is. Als bijvoorbeeld niet alleen de psychiater, maar ook de gezondheidszorgpsycholoog,de psychotherapeut en de sociaal psychiatrisch verpleegkundigebekwaam zijn de diagnose depressie te stellen, dan zijn zij daartoe ook bevoegd 26 .Binnen het eigen terrein van deskundigheid en verantwoordelijkheid is voor eeninhoudelijke eindverantwoordelijkheid van andere beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeldde arts, geen ruimte. Als bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige bekwaam24KNMG (2003): ‘Standpunt KNMG inzake resultaten evaluatie Wet BIG’, Utrecht: KNMG25Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005):‘Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid’26RVZ (2005): ‘Medische diagnose, achtergrondstudies (casus depressie)’, Zoetermeer: RVZ3031


is de diagnose diabetes type 2 te stellen, is hij/zij daartoe op grond van de Wet BIGbevoegd 27 .Als de medische diagnose als voorbehouden handeling wordt opgenomen, komt devraag op welke beroepsbeoefenaren hiertoe bevoegd worden verklaard. Het antwoordop die vraag is volgens het advies van de RVZ bepalend voor het mogelijkeffect op taakherschikking.BelemmeringenDe Wet BIG werpt een aantal belemmeringen op voor taakherschikking. De belangrijkstezijn: de deskundigheidsomschrijvingen en opleidingseisen van beroepsbeoefenaren,het ontbreken van een beschermde titel voor bepaalde beroepen, en de regelingvoor de voorbehouden handelingen.Eerder werd geconstateerd dat de omschrijving van het deskundigheidsgebied vande arts zeer ruim is. Dit kan tot de conclusie leiden dat alle daarbij genoemde takentot het exclusieve domein van de arts behoren. Ook voor verpleegkundigen geldt eenruim omschreven deskundigheidsgebied. Overgedragen taken van artsen acht menin het algemeen goed inpasbaar binnen de deskundigheid van verpleegkundigen,mits deze uitgevoerd worden in opdracht van een arts. Paramedici worden deskundiggenoemd voor zover zij werken op verwijzing van een (tand)arts. In de deskundigheidsomschrijvingvan verpleegkundigen en paramedici komt de zelfstandigheidwaarmee zij op het medisch domein werkzaam zijn, niet voldoende tot uiting; ditvormt voor hen een belemmering voor het verwerven van een meer zelfstandigepositie.Het aanpassen van opleidingseisen in het kader van taakherschikking noemt deRVZ geen gemakkelijke weg. De beroepsgroepen stellen zelf de deskundigheidseisenen opleidingseisen vast voor de extra opleiding naast de basisopleiding, enkunnen daarmee de mogelijkheid om taken (met een lager deskundigheidsniveau)te delegeren in sterke mate beïnvloeden. De minister heeft slechts beperktemogelijkheden om op basis van een oordeel over de noodzaak van de voorgesteldeeisen de goedkeuring aan een regeling te onthouden (zie de regeling van specialismen).Het ontbreken van een beschermde titel voor een beroepsgroep laat onduidelijkheidover de taken die men zou willen of kunnen overdragen, en of de overdracht plaatsvindtaan een gekwalificeerd persoon. De RVZ noemt hierbij het voorbeeld van dedoktersassistente, die in toenemende mate betrokken is bij de beoordeling van deernst en urgentie van gezondheidsklachten. Beroepen die deze activiteiten omvattendienen onder de reikwijdte van de Wet BIG te vallen. Het deskundigheidsgebied vaneen doktersassistente is echter niet geregeld in de wet. Dit maakt het voor een artslastig om te weten of en welke taken over te dragen zijn, zeker als het een hem ofhaar onbekende assistente betreft, bijvoorbeeld bij een huisartsenpost.Wat betreft de regeling voor voorbehouden handelingen is de relatie van de nietzelfstandigbevoegde of de functioneel zelfstandig bevoegde met een opdrachtgeverin de praktijk vaak lastig vast te stellen. Verpleegkundigen en mondhygiënisten bijvoorbeeldnemen steeds meer zelfstandig beslissingen over diagnostische en therapeutischeactiviteiten, en dat zal verder toenemen wanneer men in een eigen praktijkwerkzaam is.Als alleen de arts bevoegd verklaard wordt tot het stellen van een medische diagnose,brengt dat volgens de RVZ meer bureaucratie met zich mee. Andere beroepsbeoefenarendiagnosticeren dan in opdracht (artikel 35 en 38) al dan niet met functionelezelfstandigheid (artikel 39). Hier geldt niet de voorwaarde dat het beroep geregeldmoet zijn in het kader van de Wet BIG, behalve voor het handelen van beroepenmet functionele zelfstandigheid. Wel moet de opdrachtgever (arts) voldoen aande eisen van artikel 38: mag hij of zij redelijkerwijs aannemen dat de anderbekwaam is, heeft hij of zij aanwijzingen gegeven en is toezicht en tussenkomst verzekerd?De complexiteit van de opdrachtrelatie zal mogelijk per diagnose variëren.Door de RVZ geraadpleegde deskundigen achten de uitwerking van de opdrachtrelatiebij een voorbehouden handeling als de medische diagnose problematischer danbij de huidige meer concrete voorbehouden handelingen in artikel 36. Het gaat bijde medische diagnose niet zozeer om één specifieke handeling, maar het kan gaanom een reeks van handelingen om tot een diagnose te komen. De mate van concreetheidvan die handeling kan bovendien variëren van een specifiek onderzoek tot hetherkennen van patronen.3.3 Het bereiden en afleveren van geneesmiddelenDe Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG; binnenkort vervangen door denieuwe Geneesmiddelenwet) biedt de mogelijkheid om te bepalen dat geneesmiddelendie een bijzonder risico met zich meebrengen ‘uitsluitend op recept’ (UR) mogenworden afgeleverd. De minister kan daarnaast geneesmiddelen aanwijzen als ‘zelfzorggeneesmiddelen’,verkrijgbaar zonder recept.In de WOG is de bevoegdheid tot het voorschrijven van (UR-)geneesmiddelen nietin een bepaling geregeld; in feite is deze activiteit voorbehouden aan enkeleberoepsgroepen, namelijk aan diegenen die een recept mogen uitschrijven: arts, tandartsof verloskundige. Dit blijkt uit het feit dat onder recept wordt verstaan: ‘schriftelijkeaanwijzing nopens de bereiding of de aflevering van een geneesmiddel, afgegevendoor een arts, een tandarts of een verloskundige ten behoeve van één of meermet name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen’ (artikel 1onder l). Zo mogen tandartsen en verloskundigen wel medicatie voorschrijven, zoalsblijkt uit artikel 1 onder l WOG, maar enkel voor zover dit binnen hun deskundigheidsgebiedtoelaatbaar is.27RVZ (2005): ‘Medische diagnose, achtergrondstudies (casus dm, type 2)’, Zoetermeer: RVZ3233


BelemmeringenDe Wet BIG bevat regelingen met betrekking tot de opdrachtverlening voor voorbehoudenhandelingen. De WOG kent deze opdrachtfiguur niet; een verpleegkundigeof paramedicus kan dus niet ‘in opdracht van’ een arts, tandarts of verloskundigemedicatie voorschrijven. Het komt in de praktijk veel voor dat verpleegkundigen ofparamedici (ook in opleiding) medicatie voorschrijven, bijvoorbeeld herhaalreceptenof aangepaste medicatie. Vooralsnog gebeurt dit volgens protocol aangezien ergeen wettelijke regeling voor is. Deze medicatievoorschriften moeten alle door dearts, tandarts of verloskundige ondertekend worden.3.4 De behandelingsovereenkomstDe Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt de onderlingeverhouding tussen de patiënt en de hulpverlener: zij komen overeen dat dehulpverlener als opdrachtnemer ten behoeve van de patiënt (deze is meestal zelfopdrachtgever) geneeskundige handelingen zal verrichten, ‘rechtstreeks betrekkinghebbend op de opdrachtgevende persoon of op een bepaalde derde’. De wet isbedoeld op de rechtspositie van de patiënt binnen die verhouding te verduidelijkenen versterken. De rechten van de patiënt zijn in de wet veelal geformuleerd als plichtenvan de hulpverlener, zoals de plicht tot het verstrekken van informatie, het verkrijgenvan toestemming, het beschermen van de privacy en de plicht tot dossiervoering.De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een verbijzondering van de overeenkomstvan opdracht, waarvan de regeling is ondergebracht in het BurgerlijkWetboek (BW). Dit heeft als gevolg dat bepalingen uit het BW, die niet als zodanigin de WGBO genoemd worden, wel op de WGBO van toepassing zijn. Voorbeeldenzijn: de patiënt kan de behandelingsovereenkomst ten alle tijde opzeggen, er is eenregeling voor aansprakelijkheid voor hulppersonen, en er is een bepaling van toepassingdat het toezicht op de naleving van de bepalingen in handen van de partijenzelf is.Als hulpverleners worden in de WGBO beschouwd: zelfstandige beroepsbeoefenaren,niet in dienst van een (rechts-)persoon. Vindt de uitvoering van de handelingenplaats in dienst van een (rechts-)persoon die beroeps- of bedrijfsmatig handelingenop het gebied van de geneeskunst verricht, dan geldt deze als hulpverlener. Alsrechtspersonen gelden instellingen als ziekenhuizen, verpleeghuizen etc. Is er sprakevan hulpverlening door een of meerdere zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren,die de handelingen uitvoeren in een instelling en daarmee een toelatingscontracthebben, dan komen er zowel met de instelling als de hulpverleners behandelingsovereenkomstentot stand.Onder ‘handelingen op het gebied van de geneeskunst’ worden in de WGBO ver-staan ‘alle verrichtingen die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en dieertoe strekken hem van een ziekte te genezen, voor het ontstaan van een ziekte tebehoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen’, evenals al het beroepsmatigehandelen van arts of tandarts anders dan bovenstaande handelingen. Onder ‘handelingenop het gebied van de geneeskunst’ wordt binnen de WGBO eveneens verstaan:het in het kader van die handelingen verplegen en verzorgen van de patiënt enhet voorzien van materiële omstandigheden, zoals het ter beschikking stellen vaneen bed. Deze laatste categorieën worden ‘aanpalende handelingen’ genoemd: opzichzelf niet geneeskundig van aard, maar noodzakelijk om geneeskundige handelingenuit te voeren. Onder ‘handelingen op het gebied van de geneeskunst’ zijn(nog) niet begrepen handelingen op het gebied van de artsenijbereidkunst in de zinvan de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, als deze worden verricht door eengevestigde apotheker in de zin van die wet 28 .De WGBO kent op het gebied van de aansprakelijkheid – naast de bepalingen vanhet BW – een ‘centrale regeling’. Deze houdt in dat een instelling waar handelingenin het kader van de overeenkomst plaatsvinden, mede aansprakelijk is voor eentekortkoming, ook als deze instelling geen partij is in de overeenkomst. De instellingkan de eventuele schade verhalen op de zelfstandige gevestigde beroepsbeoefenaar.De regeling geldt alleen voor erkende instellingen.BelemmeringenUit de gehanteerde terminologie van WGBO komt onvoldoende duidelijk naarvoren wat het toepassingsbereik van de wet is. Ook het handelen van andereberoepsbeoefenaren dan medici valt binnen de WGBO onder het begrip ‘geneeskundigehandelingen’ (voor zover het aanpalende handelingen betreft in het kader vangeneeskundige handelingen) en het is niet voor iedereen duidelijk dat er sprake dientte zijn van een zelfstandige beroepsuitoefening om een overeenkomst aan te kunnengaan.Dat betekent dat er bijvoorbeeld alleen sprake is van een overeenkomst in het kadervan de WGBO tussen een verpleegkundige en een verplegingsbehoeftige thuiswonendepatiënt, als deze zorg plaatsvindt in aansluiting op bijvoorbeeld een ziekenhuisopnameen gegeven wordt door een vrijgevestigde verpleegkundige. Het is dusniet vanzelfsprekend dat de patiëntenrechten uit de WGBO geldig zijn met betrekkingtot zelfstandig gevestigde verpleegkundigen of als de patiënt middels een PGBzelf een verpleegkundige inschakelt.Tussen een patiënt en een hulpverlener in dienstverband komt geen behandelovereenkomsttot stand in het kader van de WGBO. Door de aard van de arbeidsovereenkomstis er in principe voor de werknemer wel een verplichting tot persoonlijkedienstverlening aan de patiënt met betrekking tot de door de werkgever aangenomen28Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO (2004): ‘Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO’,Utrecht: KNMG3435


opdracht. Deze opdracht mag de hulpverlener onder zijn of haar verantwoordelijkheiddoor anderen laten uitvoeren, voor zover dit uit de opdracht voortvloeit; deopdrachtnemer blijft daarbij aansprakelijk.Voor elke situatie waarin hulp verleend wordt zal goed moeten worden vastgesteldof er sprake is van ‘persoonlijke dienstverlening’ en of de opdracht door anderenmag worden uitgevoerd. Het is niet altijd duidelijk wanneer er sprake is van een persoonlijkedienstverlening (bijvoorbeeld in het geval van een zaalartsfunctie) en wanneeruit de opdracht voortvloeit dat deze door een ander mag worden uitgevoerd.Concluderend kan gesteld worden dat het in een aantal gevallen niet duidelijk is vanwelke rechten, plichten en aansprakelijkheden er sprake is in de onderlinge verhoudingtussen de patiënt en de hulpverlener.3.5 Aanspraken en verstrekkingenHuisartsenzorg en medischspecialistische zorg waren als aanspraken opgenomen inde voormalige Ziekenfondswet (ZfW). De RVZ stelt vast dat de regeling in het middenlaat wat precies verstaan moet worden onder ’aanspraken’: bepalend is hetgeengebruikelijk is in de kring der beroepsbeoefenaren. Ook de paramedische zorg wasals aanspraak opgenomen in de ZfW; hiervoor geldt dat deze aanspraak alleen geldtwanneer deze zorg is voorgeschreven door een huisarts of specialist.BelemmeringenWat de aanspraken op huisartsenzorg en medisch-specialistische zorg inhouden wasonder de ZfW aan de huisartsen en medisch-specialisten. Hiermee werd de suggestiegewekt dat alleen huisartsen en medisch-specialisten deze zorg zouden kunnenleveren. Hetzelfde geldt voor de AWBZ: tot de aanspraken op basis van de AWBZrekent men bijvoorbeeld doorgaans niet die zorgverlening door een verpleegkundige,die vóór de herschikking gerekend werd tot huisartsen- of medisch-specialistischezorg.Het feit dat verzekerden alleen op verwijzing van een arts toegang hebben tot paramedicivormt volgens de RVZ een belemmering voor de zelfstandige beroepsuitoefeningvan paramedici.orgaan worden zowel instellingen als personen verstaan, die activiteiten ontplooienop medisch, paramedisch, psychosociaal dan wel psychotherapeutisch, farmaceutischof verpleegkundig gebied, in een intra- of extramurale setting. Om te bepalenwelke beroepsgroepen als ‘orgaan’ gezien worden, is bij algemene maatregel vanbestuur (Besluit werkingssfeer WTG) in 1992 vastgesteld dat het gaat om: huisartsen,tandartsen, medisch specialisten, verloskundigen, fysiotherapeuten, oefentherapeutenen logopedisten. Onder meer verpleegkundigen en mondhygiënisten zijn nietals orgaan aangewezen; zij kunnen dus zelf een tarief bepalen voor hun activiteiten.Mede bepalend voor het toepassingsgebied van de WTG is de aanwezige schaarsteonder een bepaalde beroepsgroep, omdat schaarste een prijsopdrijvend effect kanhebben.BelemmeringenHet ontbreken van een tarief voor bijvoorbeeld verpleegkundigen of bepaalde paramedici,zoals optometristen, in het kader van de WTG wordt in het algemeen als eenbelemmering voor taakherschikking beschouwd.3.7 Financiële aspectenBij het anders organiseren van de zorg speelt ook de financiering een rol. Hetsamenwerken met of in dienst nemen van een verpleegkundige of paramedicus isvoor een arts minder aantrekkelijk wanneer dit ten koste gaat van inkomen.Hetzelfde is van toepassing op de zorginstellingen.BelemmeringenVoor instellingen kan het aanstellen van bijvoorbeeld paramedici de loonkosten verhogen.Daarnaast lopen zij het risico dat verrichtingen, die voorheen door artsen uitgevoerdwerden, niet vergoed worden wanneer zij overgedragen worden aan nietartsen.Ook verbeteringen in de zorgverlening als gevolg van taakherschikking, diebijvoorbeeld leiden tot vermindering van het aantal ligdagen, hebben minder daaraangerelateerde inkomsten voor de instelling tot gevolg.3.6 TarievenDe Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) heeft ten doel om een evenwichtig stelselvan tarieven in de gezondheidszorg te bevorderen, mede met het oog op de beheersingvan de kostenontwikkeling. Op basis van de WTG is het een ‘orgaan voorgezondheidszorg’ verboden een ander tarief te hanteren dan het door het CollegeTarieven Gezondheidszorg (CTG, c.q. CTG/ZAio 29 ) goedgekeurde tarief. Onder29College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting3637


4. BEROEPSGROEPEN OP HET TERREIN VAN DENEUROLOGISCHE ZORGDit hoofdstuk bevat een beschrijving van de beroepsgroep neurologen en van eentweetal ‘nieuwe beroepsgroepen’ die op het gebied van de neurologie momenteeltaken uitvoeren c.q. (kunnen) overnemen die (van oorsprong) liggen op het gebiedvan de neuroloog: de nurse practitioner (NP) en de physician assistant (PA). Vanelke beroepsgroep wordt het takenpakket, de opleiding en de deskundigheidbeschreven. Ook de wettelijke regelingen die op hen van toepassing zijn en mogelijkebelemmeringen voor taakherschikking naar de NP en PA komen aan bod.4.1 NeurologenTakenpakketNeurologen houden zich bezig met de diagnostiek en behandeling van aandoeningenvan de hersenen, het zenuwstelsel, het ruggenmerg en de spieren bij mensen vanalle leeftijden. Het gaat daarbij om uiteenlopende kwalen en klachten, zoals hoofdpijn,krachtverlies, verwardheid, uitstralende rugpijn of uitval- en verlammingsverschijnselen,en diagnoses als CVA, epilepsie, multiple sclerose, Parkinson, dementie,spierziekten en hersentumoren. Neurologische aandoeningen gaan veelalgepaard met hoge morbiditeit, blijvende invaliditeit en een aanzienlijke mortaliteit.Een neuroloog stelt een diagnose, zal zo mogelijk de behandeling zelf ter handnemen of bepaalt het te volgen traject afhankelijk van de diagnose, in samenhangmet de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. De belangrijkste subspecialisatiesbinnen de neurologie zijn klinische neurofysiologie, kinderneurologie, neurointensivecare en epileptologie. In toenemende mate ontstaan aandachtsgebieden alsneuromusculaire aandoeningen en neuro-oncologie, maar er zijn (nog) weinig neurologendie meer dan 50% van de weektaak aan hun aandachtsgebied kunnen besteden.Neurologie is een vak dat sterk geworteld is in het wetenschappelijke onderzoek.Door de toename van op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde kennis in de afgelopendecennia, zijn nieuwe methoden voor diagnostiek en behandeling beschikbaargekomen of aanstaande, zoals betere afbeeldingsmogelijkheden van structuur enfunctie van de hersenen; moleculaire diagnostiek en beter begrip van celbiologischemechanismen; en nieuwe behandelmethoden met hersenbeschermende geneesmiddelen,thrombolyse, functionele neurochirurgie of mogelijke transplantatie. De ontwikkelingvan steeds grotere en steeds betere trials ondersteunt deze trend.Bij de neurologische diagnostiek wordt veel gebruik gemaakt van scans met behulpvan computertomografie (CT) en Magnetische Resonance Imaging (MRI), halsvatenonderzoek,thoraxscans, bloedafname middels venapunctie (VP’s), het elektrocardiogram(ECG’s) en elektro-encefalogram (EEG’s), en de elektromyografie(EMG’s).3839


Door het beschikbaar komen van nieuwe medicatie, zoals op het gebied van epilepsie,CVA, tumoren en Parkinson, zijn er nieuwe mogelijkheden ontstaan in het voorkomenen behandelen van ziektes, dan wel de ontwikkeling daarvan te vertragen.Bij neurologische ziektes ligt vaak de nadruk op goede voorlichting en begeleiding.Een neuroloog werkt daarvoor samen met fysio- en ergotherapeuten, verpleeghuisartsen,revalidatieartsen, logopedisten en verpleegkundigen. Een voorbeeld hiervanis een nazorgpoli (‘secundaire preventie’) voor patiënten met een hersenbloeding ofherseninfarct.Bij andere aandoeningen is er zowel in de diagnostische fase als tijdens de behandelingvoortdurend multidisciplinaire afstemming noodzakelijk. Aan de diagnostieken behandeling van neuro-oncologische aandoeningen wordt bijvoorbeeld veelvuldigdeelgenomen door neurochirurgen, internisten-oncologen, en radiologen.De neuroloog is werkzaam in de tweedelijnsgezondheidszorg. Een zeer groot deelvan de neurologische zorgvragen wordt door neurologen zelf behandeld, waar nodigverwijzen zij naar andere gespecialiseerde hulpverleners. Van de door de huisartsennaar de neuroloog verwezen patiënten kan 85-90% door neurologen zelf wordenbehandeld.Opleiding en registratieOm gekwalificeerd te worden als neuroloog dient eerst de zesjarige universitairestudie geneeskunde worden gevolgd, die opleidt tot basisarts. Na het artsexamenvolgt een specialistische opleiding tot neuroloog die 6 jaar duurt. Deze bestaat uiteen basisopleiding van 4 jaar die voor iedereen gelijk is, gevolgd door twee jaar vandifferentiatie door het volgen van verschillende stages.Gedurende de stages werkt de arts-assistent onder supervisie van stafleden van eenneurologische afdeling in een ziekenhuis, met een toenemende eigen verantwoordelijkheid.Praktijkervaring in de algemene neurologie wordt opgedaan door werkzaamhedenin de consultatieve dienst en intensieve zorg, op de dagkliniek en depolikliniek neurologie. Andere onderdelen van de opleiding betreffen de neurochirurgie,kinderneurologie en klinische neurofysiologie. Naast de stages in de ziekenhuizenlopen de artsen in opleiding ook een half jaar stage in een medisch centrum.De opleiding begint op de verpleegafdelingen zoals de 'medium care' en 'stroke unit'.Al vroeg wordt ook de acute diagnostiek en behandeling van patiënten getraind dooronder supervisie dienst te doen bij de Spoedeisende Hulp (SEH). Na enkele maandenparticiperen de arts-assistenten ook in de nacht- en weekeinddiensten.Afhankelijk van de samenstelling van de staf en het onderzoeksprogramma is er tijdensde opleiding gelegenheid om ervaring op te doen in verschillende neurologischesubspecialismen, zoals de neuromusculaire ziektes, bewegingsstoornissen,neuropsychiatrie en gedragsstoornissen, neurovasculaire aandoeningen en infecties.De meeste arts-assistenten participeren in het onderzoeksprogramma van de afdeling.Tijdens de opleiding is de arts geregistreerd in het register volgens de wet BIG (artikel3 Wet BIG). Na afronding van de opleiding wordt de neuroloog ingeschreven inhet register van de Specialisten Registratie Commissie (artikel 14 Wet BIG).Neurologen kunnen tuchtrechtelijk worden aangesproken op alle medische en nietmedischehandelingen die zij (laten) verrichten bij onder zijn of haar behandelingstaande patiënten, op het nalaten van noodzakelijke handelingen en op hun verwijsgedrag.Iedere neuroloog heeft de plicht tot voldoende nascholing. Hiertoe bestaat –evenals bij andere medisch specialisten – een accreditatiesysteem waarbij door middelvan een puntensysteem een bepaalde waarde aan het bezoeken van cursussen encongressen wordt toegekend.OrganisatieVan alle neurologen is het grootste deel werkzaam 30 in de algemene ziekenhuizenzonder opleidingsfunctie. Ruim een kwart is werkzaam in een academisch ziekenhuis;enkele tientallen neurologen werken in een epilepsiecentrum.Tabel 5.1: Aantal werkzame neurologen verdeeld in verschillende organisatiesSoort organisatie 1997 2004absoluut % absoluut %Academische ziekenhuis 129 23 172 27Algemene ziekenhuis met opleiding 97 18 142 22Algemene ziekenhuis zonder opleiding 270 49 286 44Epilepsiecentra 29 5 35 5Overig (anders) 28 5 15 2Totaal 553 100 649 100Bron: NVN (2004)In 1997 was 62% van de neurologen in een algemeen ziekenhuis met opleidingsmogelijkhedenwerkzaam als vrijgevestigd specialist, in 2004 was dit percentage verdertoegenomen (65%). Het percentage vrijgevestigde specialisten in een algemeenziekenhuis zonder opleidingsmogelijkheden lag met 84% hoger; in 2004 was dit met4% afgenomen.4.2 Nurse practitionersTakenpakketDe nurse practitioner (NP) is een geregistreerde verpleegkundige met eenMasteropleiding Advanced Nursing Practice. De NP voert – volgens enkele publicaties31 - taken uit op het vlak van gezondheidsbevordering, ziektepreventie, onder-30Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVEL31o.a.: Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant4041


zoek, diagnostiek en behandeling van klachten. De NP houdt zich niet alleen bezigmet de gevolgen van de ziekte, maar ook met de ziekte zelf en integreert medischeen verpleegkundige taken (het snijvlak tussen de cure en care). Taken die door deNP in het algemeen van de arts worden overgenomen zijn het diagnosticeren enbehandelen van bepaalde, dikwijls geprotocolleerde aandoeningen; kennis vanfysiologie en pathologie is daartoe noodzakelijk. De NP richt zich op de directepatiëntenzorg en de activiteiten die daarmee samenhangen: het afnemen van deanamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen en interpreteren vanonderzoek, behandeling (volgens protocol), coördineren van zorg, en voorlichtingen begeleiding van patiënten. NP’s zijn doorgaans gebonden aan één of enkele ziektegerelateerdepatiëntengroepen.De NP werkt zelfstandig en is zelf verantwoordelijk voor zijn of haar handelen. Erwordt alleen een beroep gedaan op de arts als de situatie de deskundigheid van deNP overschrijdt 32 .De competenties van de NP liggen op het gebied van klinische expertise, consultatie,deskundigheidsbevordering en onderzoek. Kenmerkend is in het algemeen deverpleegkundige invalshoek in het verlenen van patiëntenzorg.Binnen een ziekenhuis is de NP op een drietal terreinen werkzaam 33 :■ het houden van eigen (medische en verpleegkundige) spreekuren voorpoliklinische zorg en behandeling, veelal direct gerelateerd aan de verschillendemedisch specialismen;■ op het gebied van coördinatie van medische en verpleegkundige zorg(coördinatie/ casemanagement)■ overname van c.q. aanvulling op taken van de arts-assistent/specialist(medische handelingen/ ‘zaalpractitioner’)De wijze waarop het werk van de NP in de praktijk gestalte krijgt, varieert en isafhankelijk van het takenpakket en de functieomschrijving. In sommige situatieszouden NP’s beter PA’s genoemd kunnen worden 34 .Opleiding en registratieAdvanced Nursing Practice is een verpleegkundige praktijkvoering, waarin academischecompetenties worden geïntegreerd. Advanced Nursing Practice wordt verleenddoor de Advanced Practice Nurse. Dit zijn de verpleegkundig specialist en denurse practitioner. Beiden combineren als verpleegkundige verschillende rollen ofberoepscompetenties namelijk zorgverlening op expert-niveau, consulentschap, deskundigheidsbevordering,onderzoek en verpleegkundig leiderschap. In de praktijkkan de verhouding van de rollen leiden tot verschillende functies. Het verschil tusseneen verpleegkundig specialist en een nurse practitioner is dat de NP zich vooralbezig houdt met directe patiëntenzorg en de verpleegkundig specialist zich meerricht op deskundigheidsbevordering.De opleiding Advanced Nursing Practice is een 2-jarige opleiding en wordt gegevenin Groningen (vanaf 1997), Diemen, Eindhoven, Utrecht (alle vanaf 2001),Nijmegen (vanaf 2001, vanaf 2003 i.s.m. Saxion), Leiden en Rotterdam (beidevanaf 2004). Er zijn vier afstudeerrichtingen: intensieve klinische zorg, zorg voorchronisch zieken, geestelijke gezondheidszorg, en kind- en jeugdzorg. Het vereisteinstroomniveau is doorgaans: verpleegkundigen op HBO-niveau met minimaal 2jaren werkervaring (voor een beschrijving van de opleiding, inclusief de neurologischemodules, zie bijlage 2).Als men het beroep nurse practitioner in de Wet BIG zou willen regelen dan dienener nog wettelijke regelingen te komen op het gebied van de deskundigheidsomschrijvingvan de NP, een beschermde titel (eventueel tuchtrecht) en de zelfstandigheid.De NP die als verpleegkundige in het register staat ingeschreven, heeft, ook tijdensde opleiding, de bevoegdheden die door de Wet BIG aan de verpleegkundige wordentoegekend, zoals beschreven in artikel 33 Wet BIG:‘Tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundige wordt gerekend:a. het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding,verpleging en verzorging;b. het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van deindividuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting opdiens diagnostische en therapeutische werkzaamheden.’Dit deskundigheidsgebied is later uitgebreid in artikel 2 van het Besluit FunctioneleZelfstandigheid. Daarin is vermeld dat de verpleegkundige een aantal voorbehoudenhandelingen functioneel zelfstandig – dus zonder toezicht door en tussenkomst vande opdrachtgever - mag verrichten. Het betreft:a. geven van subcutane, intramusculaire of intraveneuze injecties;b. catheterisatie van de blaas bij volwassenen en inbrengen van een maagsondeof infuus;c. verrichten van venapuncties en een hielprik bij neonaten 35 .Iedereen die de opleiding tot verpleegkundige heeft afgerond en ingeschreven staatin het register, geniet op grond van artikel 3 Wet BIG beroepstitelbescherming.Inschrijving in het register heeft ook als gevolg dat men aan tuchtrechtspraak onderworpenis (artikel 47 Wet BIG): het handelen of nalaten van handelen kan door detuchtrechter worden getoetst.32van Rooijen, A. (2003): ‘De kunst van het loslaten’, Medisch Contact 58 nr. 4533Offenbeek, M. van, Y. Van Hoeve, P. Roodbol en M. Knip (2003): ‘Brede acceptatie, maar kwetsbare positie’, TVZ 834 35Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant De Bont, C. (2003): ‘Physician Assistant, Nurse Practitioner & wetgeving’, Leiden: LUMC4243


OrganisatieInclusief de NP’s in opleiding zijn er per januari 2006 375 NP’s werkzaam inNederland 36 . Meer dan 90% van de NP’s is werkzaam in een klinische setting, zoalsacademische en algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen en psychiatrische instellingen.Een beperkt aantal is werkzaam in een huisartsenpraktijk.Het grootste deel van de NP’s (i.o.) is lid van de Nederlandse Vereniging van NursePractitioners (NVNP). De NVNP fuseert in juli 2006 met de Algemene VerenigingVerpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) tot één vereniging, deVerpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, met een afdeling NP (V&VN-NP).4.3 Physician assistantsTakenpakketDe physician assistant (PA) werkt – volgens enkele publicaties 37 - in het medischdomein en voert geen verpleegkundige taken uit. De PA verricht medische handelingenen neemt een aantal routinetaken van de arts over, onder supervisie van een arts(op afstand); opdrachten naar anderen hebben de status van een doktersopdracht.PA’s zijn gebonden aan medisch specialismegerelateerde patiëntengroepen, zoalschirurgische patiënten. Specialisatie is mogelijk, bijvoorbeeld in de vorm van voorwerkvoor chirurgie. De taken van de PA behelzen: verrichten van lichamelijkonderzoek, stellen van diagnoses, behandelen van ziekte, aanvragen en interpreterenvan laboratoriumonderzoek, geven van voorlichting aan patiënten, assisteren bijoperaties en het zelf uitvoeren van eenvoudige operaties 38 .In de Verenigde Staten zouden PA’s in staat zijn gebleken 83% van de taken van dearts (in de ‘primary care’) over te kunnen nemen; in Nederland wordt 60% waarschijnlijkgeacht.PA’s zijn momenteel vooral werkzaam binnen de snijdende specialismen. PA’s wordengeacht op een drietal terreinen werkzaam te (zullen) zijn:■ op plaatsen waar voorheen artsen als AGNIO’s werkten, zoals op een poli,bij het assisteren van operaties en als zaalarts. Binnen het medisch domeinontstaat momenteel een leemte door de afname van AGNIO’s. De PA zouin het tekort kunnen voorzien en bovendien meer continuïteit van zorgkunnen leveren door hun langdurige aanwezigheid;■ op plaatsen waar veel routinematig werk verricht wordt en taken zonderrisico overgedragen kunnen worden;■ op het gebied van begeleiding en voorlichting van bepaalde patiëntencategorieënmet veel voorkomende klachten. Het is dan ook minder nodigdeze patiënten naar uiteenlopende specialismen door te verwijzen.In de praktijk vertoont het werkgebied van de PA’s en de nurse practitioners een aantalraakvlakken en op een aantal terreinen overlap 39 .Opleiding en registratieIn Nederland is het initiatief voor een PA opleiding ontstaan bij de HogeschoolArnhem-Nijmegen (HAN) en de Hogeschool van Utrecht.PA’s volgen een 2,5-jarige (in Utrecht aanvankelijk 3-jarige) opleiding op Masterniveau.De Academie Gezondheidszorg Utrecht biedt de PA opleiding aan sindsoktober 2001; in Nijmegen is de opleiding gestart in 2003. De Hanzehogeschool inGroningen is in 2005 gestart met een PA-opleiding; het curriculum komt voor dehelft overeen met de andere PA-opleidingen in Nederland, de andere helft van hetleerplan sluit aan op regionale behoefte. Ook de Hogeschool INHOLLAND is in2005 gestart met een PA-opleiding.De PA wordt door artsen opgeleid, kijkt in zijn/haar studie mee met internisten, cardiologenen andere medisch specialisten en is daardoor algemeen inzetbaar. Het vereisteinstroomniveau voor de PA-opleiding is: verpleegkundige of paramedicus(fysiotherapeuten, ergotherapeuten etc.) op HBO-niveau met minimaal 2 jarenwerkervaring in de directe patiëntenzorg (voor een beschrijving van de opleiding,inclusief de neurologische modules, zie bijlage 2). De opleiding tot PA is voor dezeberoepsgroepen een welkome uitbreiding van het carrièreperspectief en een middelom de hoge uitstroom te verminderen 40 .Als men het beroep PA in de Wet BIG zou willen regelen dan dienen er nog wettelijkeregelingen te komen op het gebied van de deskundigheidsomschrijving van dePA, een beschermde titel (eventueel tuchtrecht) en diens zelfstandigheid.De PA die als verpleegkundige in het register staat ingeschreven heeft, ook tijdensde opleiding, de bevoegdheden die door de Wet BIG aan de verpleegkundige wordentoegekend (zie hierboven bij de beschrijving van de NP).De PA die een andere vooropleiding gedaan heeft dan verpleegkunde, heeft debevoegdheden die behoren bij de beroepsuitoefening op basis van de betreffendevooropleiding. Bovenstaande overwegingen leiden ertoe dat een aantal ziekenhuizenalleen PA’s aannemen met een verpleegkundige achtergrond 41 .OrganisatieOp dit moment zijn er ongeveer 200 PA's in Nederland werkzaam, waarvan er 13hun Master-opleiding in Nederland hebben afgerond 42 . PA’s zijn voor het overgrotedeel werkzaam in een klinische setting (academische en algemene ziekenhuizen);enkelen zijn werkzaam in de huisartsenpraktijk.Het grootste deel van de PA’s (i.o.) is lid van de Nederlandse Associatie voorPhysician Assistants (NAPA).36bron: Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners37o.a.: Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant38Grunveld, J. en M. Derks (2003): Nieuwe professionals in het medisch domein, Prismant39Grunveld, J. en M. Derks (2003): Nieuwe professionals in het medisch domein, Prismant40Crommentuyn, R. (2002): ‘De physician assistant is geen loopjongen’. Medisch Contact, 57, 698-70041Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant42bron: Nederlandse Associatie voor Physician Assistants (2006)4445


5. ONTWIKKELING IN DE ZORGVRAAGDit hoofdstuk begint met een overzicht van enkele verwachtingen omtrent algemeneontwikkelingen op het gebied van ziekten en aandoeningen, en gaat vervolgensin op verwachte ontwikkelingen betreffende de vraag naar neurologische zorg.5.1 Ontwikkelingen op het gebied van aandoeningenDiverse ziekten en aandoeningen lieten tussen 1990 en 2000 grote veranderingen in hetvóórkomen zien. Ook het sterftepatroon veranderde (tabel 5.1). Met ‘groot’ wordt hierbedoeld dat de toe- of afname absoluut gezien groot is. Voor het beschrijven van dezeveranderingen, werden gegevens gebruikt uit registraties die over een langere periodegegevens registreren. Voorbeelden zijn het Nederlands Tuberculose Register (NTR), deLandelijke Medische Registratie (LMR), de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR), deNederlandse Kankerregistratie (NKR) en de CBS Doodsoorzakenstatistiek 43 .Tabel 5.1. Rangordening op basis van grootste, statistisch significante,veranderingen in de periode 1990-2000 aPrevalentie b, c Incidentie b, c Sterfte bSterkste stijgers Astma (m,v) Blaasontsteking (v) Longontsteking (m,v)Staar (m,v) Privé-ongevallen (m/v) Longkanker (v)Diabetes mellitus (m) Depressieve stoornissen (v) COPD (v)COPD (v) Diabetes mellitus (v) Slokdarmkanker (m)Osteoporose (v) Angststoornissen (m,v) Sepsis (m,v)Sterkste dalers Nek- en rugklachten (m) Bovenste luchtweginfecties (m) Coronaire hartziektenAangeboren afwijkingen Infecties maagdarmkanaal (m) (m,v)hartvaatstelsel (m/v) Sportblessures (m/v) Longkanker (m)Ziekte van Parkinson (v) Longkanker (m) Maagkanker (m,v) Beroerte (m,v)Maagzweer (v)Maagkanker (m,v)AIDS (m)Bron: Treurniet, H. en M. Poos (2002): ‘Wat zijn de grootste veranderingen in het ziektepatroon?’a de resultaten zijn verkregen door een lineaire regressie-analyse uit te voeren opgegevens over incidentie, prevalentie en sterfte voor de 53, voor VTV geselecteerde,ziekte(groepen). Er is gecorrigeerd voor leeftijd. Ziekten met de sterkste stijgingc.q. de sterkste daling staan steeds bovenaanb m=mannen, v=vrouwen, m/v=cijfers alleen beschikbaar voor mannen en vrouwensamen.43Treurniet, H. en M. Poos (2002): ‘Wat zijn de grootste veranderingen in het ziektepatroon?’, In: Volksgezondheid ToekomstVerkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.4647


c prevalentie: aantal gevallen van een ziekte in een groep op een bepaald moment;incidentie: aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode5.2 Trends op het gebied van de neurologieOp basis van veranderingen in de bevolkingssamenstelling (CBS-gegevens) engegevens over de neurologische patiëntenpopulatie is een berekening gemaakt metbetrekking tot de toekomstige neurologische zorgvraag. Op basis van uitsluitenddemografische ontwikkelingen is berekend dat de totale vraag naar neurologischezorg in de periode 2004-2015 met 11% zal toenemen 44 .In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) is voor enkele neurologischeaandoeningen een specifieke verkenning gemaakt van de ontwikkeling in de zorgvraag45 . Wat betreft de eerder genoemde aandoeningen komt daaruit het volgendebeeld naar voren.CVAOp basis van alleen demografische ontwikkelingen en de daarmee samenhangendeveranderingen in de bevolkingssamenstelling is de verwachting dat het absoluteaantal personen met beroerte tussen 2000 en 2020 met 43,6% zal stijgen. De matewaarin hierin een verandering optreedt is in belangrijke mate afhankelijk van de veranderingenin de risicofactoren (overgewicht, bloeddruk etc.).EpilepsieHet prevalentiecijfer voor epilepsie geeft een vrij stabiel beeld over de periode1975-2000, voor zowel mannen als vrouwen. Op basis van alleen demografischeontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met epilepsie tussen2000-2020 met 16,5 % zal stijgen.ParkinsonOp basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluteaantal personen met de ziekte van Parkinson tussen 2000 en 2020 met 44,7%zal stijgen.DementieDe verwachte bevolkingsgroei en de vergrijzing zullen leiden tot een toename vanhet aantal patiënten met dementie. Op basis van alleen demografische ontwikkelingenis de verwachting dat het aantal personen met dementie tussen 2000 en 2020met 41.4% zal stijgen.6. VISIEONTWIKKELING EN INITIATIEVEN OP HETGEBIED VAN DE NEUROLOGIEDe kwaliteit en omvang van de geleverde zorg door neurologen is mede afhankelijkvan de inhoudelijke vernieuwingen binnen het specialisme en de samenwerking vanneurologen met andere disciplines, in de eerste en tweede lijn. In dit gedeelte wordtingegaan op enkele vakinhoudelijke ontwikkelingen binnen de neurologie, de toenemendeinterdisciplinaire samenwerking en de afstemming tussen eerste en tweedelijn in de vorm van ketenzorg voor specifieke groepen patiënten.6.1 Klinische ontwikkelingenDe snelle ontwikkelingen binnen de biomedische natuurwetenschappelijke vakkenhebben volgens de NVN in sterke mate hun weerslag gehad op de klinische ontwikkelingenbinnen de neurologie 46 . Vorderingen op biochemisch, moleculair, farmacologischen pathologisch gebied en op technologisch gebied - zoals nieuwe imagingtechnieken- hebben geresulteerd in nieuwe diagnostische inzichten, classificatieschema'sen behandelingsmethoden.DiagnostiekOp diagnostisch gebied zijn het vooral technologische ontwikkelingen die voor aanzienlijkevooruitgang hebben gezorgd. De grootschalige toepassing van scans metbehulp van CT, MRI, Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) enPositron-Emissie-Tomografie (PET) heeft snelle, accurate, patiëntvriendelijke enrelevante diagnostiek van structuur en metabolisme van het zenuwstelsel mogelijkgemaakt. Functionele onderzoeken, zoals magneet-encephalografie en anderegeavanceerde neurofysiologische technieken, zullen in de nabijheid nieuwe functioneleinformatie over het centrale en het perifere zenuwstelsel kunnen gaan verschaffen.Moleculaire diagnostiek, voortgekomen uit de opmerkelijke groei van de moleculairebiologie en de moleculaire genetica, heeft nieuwe diagnostische classificatieschema'stot stand gebracht. Diagnoses die vroeger pas na het overlijden metzekerheid te stellen waren, kunnen nu snel, nauwkeurig en goedkoop door middelvan een enkele bloedtest gesteld worden. Naar verwachting zal de genetische epidemiologievan steeds groter belang worden, en zal daardoor in de opleiding tot neuroloogde aandacht meer dan nu komen te liggen op moleculaire aspecten 47 .BehandelingNieuwe behandelingen die nu in meer of minder gevorderd stadium van ontwikkelingverkeren, komen van de grond. Trombolyse in de acute fase van een herseninfarctzal uitgebouwd worden. Samen met het beschikbaar komen van nieuwe neuro-44Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVEL45bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM46Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2005): ‘2010: een neurologische odyssee’47bron: ‘Depressie en de ziekte van Alzheimer’, in: de Neuroloog 13 nr. 14849


protectieve behandelingen zal dit als gevolg hebben dat acute interventie in de neurologienog meer een prominente plaats gaat innemen, hetgeen zijn weerslag zalhebben op de organisatie van bereikbaarheid en beschikbaarheid van neurologen,die zich bezig houden met deze behandelingen.Functionele neurochirurgie voor extrapiramidale aandoeningen en epilepsie heeft nureeds een gevestigde plaats; het indicatiegebied gaat mogelijk uitgebreid worden.De interventionele neuroradiologie heeft mogelijk in de komende jaren steeds meerte bieden aan patiënten met gelokaliseerde vasculaire of neoplastische aandoeningenvan het zenuwstelsel.Transplantatie bij neurodegeneratieve aandoeningen en bij resttoestanden na doorgemaakteacute schade, zal in de komende jaren een bescheiden plaats veroveren.De resultaten van gentherapie zijn momenteel nog vrijwel niet beschikbaar. Dezebehandeling zal in het komende decennium naar verwachting dan ook niet beschikbaarkomen.Om deze nieuwe behandelingen verder te ontwikkelen zullen voortdurend behandeltrialsnodig zijn. Hoe meer nieuwe behandelingen, hoe meer trials. Mogelijk komtde neurologie ooit in een situatie waarin de oncologie nu al min of meer verkeert:iedere patiënt komt in principe in aanmerking voor een lopende trial.In deze situatie zal van toekomstige neurologen in toenemende mate gevraagd wordenom:■ diagnoses zo nauwkeurig mogelijk te stellen;■ te weten hoe de resultaten van afgesloten trials gegeneraliseerd dienen te■worden naar de algemene patiëntenpopulatie;in staat te zijn voor een individuele patiënt een behandeling op maat tekiezen.Dit zal toenemende (super)specialistische kennis vereisen. Ook voor patiënten, dieniet binnen een trial vallen (momenteel de overgrote meerderheid), zal protocollairebehandeling steeds gebruikelijker worden. Maar de afweging tussen protocol enbehandeling op maat zal altijd gemaakt moeten blijven worden.Controle / nazorgEr zal toenemend aandacht gevraagd worden voor revalidatie en psychologischebegeleiding van de patiënt. Met name de vooruitgang in de revalidatiegeneeskundeen de vraag om een solide wetenschappelijke basis voor revalidatiebehandeling,betekent dat de toekomstige neuroloog meer aandacht moet gaan besteden aan revalidatievraagstukken.6.2 (Inter)disciplinaire samenwerkingInterdisciplinaire samenwerking zal in de toekomst nog meer een sleutelbegrip wordendan nu al het geval is. Complexe patiënten, met complexe aandoeningen, diecomplexe behandeling en zorg nodig hebben, zullen niet door één enkeling behan-deld kunnen of willen worden. De organisatie van multidisciplinaire zorg voor eenneurologische patiënt zal de zorg van de toekomstige neuroloog dienen te zijn. Maarook intradisciplinaire samenwerking zal toenemen. Neurologen zullen vaker naarelkaar gaan verwijzen en regionale maatschappen (en ziekenhuizen) zullen onderlingeafspraken gaan maken over het behandelen en doorverwijzen van bepaaldetypen patiënten, hiertoe gemotiveerd door de aanwezigheid van speciale expertise inbepaalde ziekenhuizen en door budgettaire en efficiency overwegingen. Het is bijvoorbeeldgoedkoper om binnen één ziekenhuis een 24 uur functionerende CT-scanen een stroke unit open te houden voor opvang van en trombolyse bij patiënten binnenenige uren na hun herseninfarct, dan om dit in een aantal naast elkaar gelegenziekenhuizen te realiseren.6.3 Regionale transmurale initiatievenOp een aantal plaatsen in Nederland zijn inmiddels in samenwerking tussen eersteen tweede lijn initiatieven gestart voor ketenzorg voor bepaalde neurologische categorieënpatiënten, zoals patiënten met dementie, een CVA of hernia.Vooral bekend zijn de regionale CVA-zorgtrajecten 48 , in een samenwerkingsverbandtussen huisartsen, ziekenhuizen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen en revalidatie-instellingen.Doel van de projecten is veelal: versnelling van de doorstromingen verkorting van de ligduur, het meer toepassen van trombolyse als behandelmethode,verbeterde protocollen en informatieoverdracht (transmurale dossiers), en hetverbeteren van de nazorg en begeleiding in de thuissituatie na ontslag, met aandachtvoor cognitieve en stemmingsproblemen.De nadruk op verbetering van de samenwerking (de juiste zorg op de juiste plaats)leidt tot nieuwe vormen van zorgverlening en tot de herschikking van taken, binnenen tussen de tweede en eerste lijn.6.4 Prestatie-indicatorenIn samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Ordevan Medisch Specialisten (OMS) en de Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU) heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) eenbasisset prestatie-indicatoren ontwikkeld, ook op het gebied van de neurologie. Doelvan de basisset is het stimuleren van de kwaliteitsverbetering van de zorg door zorgvernieuwingof door andere werkwijzen. Voor de neurologie is een indicator ontwikkeldop het gebied van behandeling van CVA’s (exclusief TIA en SAB): ‘mortaliteitna opname voor een CVA’. Als beste indicator voor succesvolle behandeling is doorde IGZ in eerste instantie genoemd de mortaliteit een half jaar na een CVA, later is48Splunteren, P. van e.a. (2004): ‘Doorbraak in ketenzorg; zorg voor CVA-patiënten kan aantoonbaar beter’, Medisch Contact 59 nr. 1449Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004): ‘Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2004’5051


deze termijn bijgesteld naar 7 dagen na een CVA. Gewezen wordt daarbij onderandere op het belang van de aanwezigheid van een goede stroke service/stroke unit.Mortaliteit als kwaliteitsindicator is binnen de gezondheidszorg niet onomstreden;de NVN werkt ook zelf aan indicatoren 50 .7. BESCHIKBARE EN BENODIGDE CAPACITEIT AANNEUROLOGENIn dit hoofdstuk staan de ontwikkelingen in het zorgaanbod centraal, uitgedrukt inde beschikbare (toekomstige) capaciteit van neurologen. In 1997 en 2004 is hiertoein opdracht van de NVN een capaciteitsraming uitgevoerd op basis van een enquête;in 2004 betrof de raming de periode 2004 tot 2015 51 . Hier volgen de belangrijkstebevindingen uit deze enquête.7.1 Huidige capaciteitMedio 2004 waren er circa 650 neurologen in Nederland werkzaam 52 . De indelingnaar leeftijd en geslacht was op dat moment als weergegeven in tabel 7.1.Tabel 7.1: Aantal werkzame neurologen naar leeftijd en geslacht, medio 2004Leeftijdscategorie Mannen Vrouwen TotaalAbs. % Abs. % Abs. %< 35 jaar 10 2 18 12 28 436 t/m 40 jaar 61 12 34 23 95 1541 t/m 45 jaar 82 16 38 26 120 1946 t/m 50 jaar 143 29 27 18 170 2651 t/m 55 jaar 97 19 21 14 118 1856 t/m 60 jaar 72 14 9 6 81 1361 t/m 65 jaar 36 7 2 1 38 6Totaal 501 100 149 100 650 100Bron: NVN (2004)Het totaal aantal werkzame neurologen is tussen 1997 en 2004 toegenomen met17%. De toename heeft vooral in de academische en de perifere opleidingskliniekenplaatsgevonden. In de academische ziekenhuizen is het aantal neurologen gegroeidmet 33%; in de opleidingsklinieken zijn 46% meer neurologen werkzaam dan in1997. Van invloed op de beschikbaarheid van deze capaciteit voor zorgverlening, nuen in de toekomst, zijn in- en uitstroomvariabelen als: de instroom van neurologenuit de opleiding en uit het buitenland, het tijdstip van pensionering, de mate vanziekte en arbeidsongeschiktheid en de mate van vertrek naar het buitenland. Vaninvloed op de beschikbare capaciteit zijn verder zaken die verband houden met detijdsbesteding en bedrijfsvoering, zoals: de inzet van (technologische) hulpmiddelen,de verhouding tussen directe en indirecte tijd, de mate van parttime werken, decontacttijd en het type contact per patiënt/consult, en het overdragen van taken aanandere zorgverleners (taakherschikking).50 51‘Invoering mortaliteitscijfers als prestatie-indicatoren’, in: de Neuroloog 12 nr. 6 Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVEL52Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVEL5253


7.2 InstroomIn 2003 hebben zich 58 nieuwe assistenten neurologie ingeschreven bij deSpecialisten Registratie Commissie. Dit aantal is fors gestegen in vergelijking metde 20 in 1995. De stijging in het aantal nieuwe inschrijvingen is terug te vinden inhet totaal AGIO’s. In 1995 waren er 108 assistenten in opleiding, in 2004 was ditgestegen naar 226 assistenten.Tabel 7.2: Aantal bij de Specialisten Registratie Commissie ingeschreven assistentenen neurologen per jaar, vanaf 1995 tot en met 20031995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Instroom in opleiding per jaar 20 31 35 22 38 33 44 50 58Totaal aantal neurologen in opleiding 108 133 153 159 170 175 199 222 237Totaal aantal erkende neurologen 546 554 608 642 665 684 682 699 706Bron: NVN (2004)Gezien de opleidingsduur van 6 jaar is de verwachting dat er circa 45 neurologenper jaar zullen instromen. Hierbij is vanuit gegaan van het hoge interne (96%) enexterne opleidingsrendement (98%). De instroom op de Nederlandse arbeidsmarktvanuit het buitenland wordt verwaarloosbaar geacht.7.3 TijdsbestedingAandeel patiëntgebonden tijdUit de enquête blijkt dat neurologen gemiddeld 23% van hun tijd besteden aan nietpatiëntgebondenactiviteiten. Dit percentage varieert voor de verschillende typeninstellingen, met name door de variatie in het aandeel onderwijs- en onderzoektaken.Werk in deeltijdIn 1997 werkten de mannelijke neurologen gemiddeld 0,97 fte en vrouwelijkegemiddeld 0,76 fte 53 . Per neuroloog kwam dit neer op een gemiddelde van 0,94 fte.In 2004 bleek een lichte daling bij de mannen waarneembaar naar 0,95 fte en bij devrouwen een lichte stijging naar 0,80 fte. Dit komt neer op gemiddeld 0,92 fte perneuroloog in 2004. De feitelijke daling in het gemiddelde aantal fte per neuroloog isredelijk conform de in het onderzoek uitgesproken wensen van neurologen tot(meer) parttime werk (tabel 7.3). In 2004 werkte een derde van de neurologen parttime.53Vugts, C.J. e.a. (2004): ‘Behoefteraming neurologen 2004-2015’, Utrecht: NIVELTabel 7.3: Gemiddelde omvang van de dagtaak (in fte) en wens ten aanzien vanfte van neurologen naar werkveld, medio 1997 en 2004Gemiddelde Academisch Algemeen Algemeen Epilepsie TOTAALomvang ziekenhuis ziekenhuis ziekenhuis centradagtaak in fte met opl. zonder opl. (incl. overige)Huidig Wens Huidig Wens Huidig Wens Huidig Wens Huidig Wens1997 0.96 0.90 0.96 0.87 0.96 0.86 0.88 0.81 0.94 0.872004 0.90 0.85 0.96 0.87 0.91 0.84 0.87 0.84 0.92 0.84Bron: NVN (2004)In het algemeen kan men stellen dat de grootste groep (37%) neurologen tussen de41 en 48 uur per week werkt. Eenderde van de vrouwelijke neurologen werkt 33 toten met 40 uur per week. Grote verschillen tussen mannen en vrouwen zijn er bij decategorie ‘minder dan 32 uur per week’. Van de mannelijke neurologen geeft 6% aandat zij minder dan 32 uur werken, bij vrouwelijke neurologen is dat 23%. Hetgemiddelde aantal uren per week dat mannelijk neurologen werkten in 1997 was 52uur, tegenover vrouwelijke neurologen 39,6 uur.Aantal en soort patiëntcontactenIn de NVN-enquête is gekeken naar ontwikkelingen op het gebied van verschillendesoorten patiëntcontacten. Er is daartoe een onderscheid gemaakt in: eerste consulten,herhaal-consulten, opnamen, verpleegdagen, dagbehandelingen, EEG’s enEMG’s. Uit de gegevens blijkt dat het aantal eerste consulten ten opzichte van 1997is gestegen van 371.000 naar 504.000, een stijging van 36%. Het aantal herhaalconsultenis vrijwel constant gebleven; de ‘herhaalfactor’ is gedaald van circa 2 naar1,75 herhaalconsult per eerste consult. Het aantal klinische opnamen is met 15%gedaald van 94.000 naar 80.000. Het aantal verpleegdagen is gedaald met 40%, degemiddelde verpleegduur is gedaald van ongeveer 15 dagen (1996) naar 11 dagen(2003) opname. Het aantal dagopnamen is sterk toegenomen, van 16.000 naar35.000. Het totaal aantal opnamen in de kliniek en de dagverpleging samen is persaldo toegenomen met ongeveer 5.000. Het aantal klinische neuro-fysiologischeverrichtingen is met circa 18% gestegen. Dit geldt zowel voor de EEG’s als deEMG’s.Tijd per patiëntcontactDe gemiddelde tijd per eerste consult blijkt tussen 1997 en 2004 met 7% te zijngestegen, van 22.9 naar 24.4 minuten. Een herhaalconsult duurt gemiddeld in 2004onveranderd 9,8 minuten. Aan een klinische opname wordt in 2004 door een neuroloog38 minuten besteed, tegenover 28 minuten in 1997. Dit betekent een stijgingvan 36%. Per verpleegdag wordt in 2003 9% meer tijd aan patiëntcontacten besteeddan in 1997. Voor de dagopname is de stijging het grootst: 53%. In 2004 wordt hiergemiddeld 21,1 minuten aan besteed, tegenover 13,8 minuten in 1997. Een verklaringvoor de stijging in het tijdsbeslag in de dagopname is dat patiënten die eerderin de kliniek werden opgenomen, nu voor dagbehandeling in aanmerking komen.54 55


Dit betreft patiënten met een relatief meer complexe zorgvraag dan degenen, die eerderin de dagbehandelingen werden gezien. De overblijvende klinische patiënten,zijn daardoor gemiddeld ook patiënten met een meer complexe zorgvraag. De tijdper EEG en EMG is licht gedaald. Een gemiddelde EEG kost in 2004 11,4 minutentegenover 11,5 minuten in 1997. De duur van een EMG wordt in 2004 geschat op21,8 minuten, tegenover 22,6 minuten in 1997.Ontwikkeling in totale tijdsbeslagOp basis van bovenstaande gegevens is er een stijging van 7% vastgesteld 54 in hettijdsbeslag in uren aan patiëntgebonden activiteiten, een stijging van 612.000 naar655.000 (tabel 7.4).Tabel 7.4: Totale tijdsbeslag in uren voor direct patiëntgebonden activiteiten vanneurologen, in 1996 en 2003Type patiëntcontact 1996 2003 GroeiEerste consulten 142.000 205.000 45%Herhaal consulten 119.000 142.000 20%Klinische opnamen 44.000 51.000 16%Verpleegdagen 223.000 146.000 -35%Dagopnamen 3.700 12.300 234%EEG’s 34.000 40.000 17%EMG’s 48.000 59.000 23%Totaal 612.000 655.000 7%Bron: NVN (2004)In de NVN-enquête is zowel gevraagd naar de feitelijke tijdsbesteding als naar degewenste tijdsbesteding door neurologen. Zij gaven daarin aan 15% meer tijd te willenbesteden aan direct patiëntgebonden activiteiten, met name aan herhaalconsultenen verpleegdagen. Wanneer men aan deze wens in zijn geheel tegemoet zoukomen, zou dit een capaciteitsuitbreiding van 15% betekenen; in het onderzoek isdit berekend op een stijging in uren van 655.000 naar 753.000 uur.7.4 UitstroomDe uitstroom van de beroepsgroep is afhankelijk van onder andere de verwachtingomtrent de leeftijd waarop men met pensioen wil gaan en de huidige leeftijdsopbouwvan de werkzame neurologen. De gemiddelde leeftijd waarop neurologen verwachtende werkzaamheden neer te leggen is 63 jaar. In 1997 was dit gemiddeldeeveneens 63 jaar. Van de mannen geeft momenteel 46% aan dat zij verwachten hetberoep te verlaten als zij 65 jaar zijn. Bij de vrouwen verwacht 31% door te werkentot hun 65ste.54Bij nadere beschouwing blijkt er slechts een toename van 2,8% (van 612.638 naar 629.965) vastgesteld te kunnen worden. Een redenvoor dit verschil is mogelijk te vinden in de toegepaste afrondingen.Tabel 7.5: De verwachte leeftijd waarop werkzame neurologen het beroep zullenneer leggen (%)Leeftijd < 58 58/59 60 61/62 63/64 65 > 65 TotaalMannen in 1997 3 1 28 11 8 48 1 100Vrouwen in 1997 15 2 42 6 2 34 0 100Totaal in 1997 5 1 30 10 7 46 0 100Mannen in 2004 1 1 23 13 13 46 4 100Vrouwen in 2004 0 7 32 14 5 31 2 100Totaal in 2004 3 3 25 13 11 43 3 100Bron: NVN (2004)In totaal gaven ongeveer 105 (16%) van de huidige werkzame neurologen aan in devolgende 5,5 jaar te willen stoppen met werken. Dit geeft een uitstroom van ongeveer19 per jaar. Voor de periode 2010 tot en met 2014 wordt een uitroom van 21%verwacht, wat neerkomt op 134 neurologen en een uitstroom van circa 27 per jaar.Daarnaast moet men ook rekening houden met arbeidsongeschiktheid. De totale uitstroomzal voor de periode tot 2015, 395 bedragen.7.5 Technologische ontwikkelingenBinnen de neurologie hebben zich belangrijke technologische ontwikkelingen voorgedaan,zowel op diagnostisch als therapeutisch gebied.De ontwikkeling en toepassing van scan-technieken met behulp van CT, MRI,SPECT en PET heeft geleid tot een snelle, nauwkeurige en patiëntvriendelijke diagnostiek.Functionele onderzoeken, zoals magneto-encephalografie (MEG) en anderegeavanceerde neuro-fysiologische technieken, zullen leiden tot nieuwe informatieover het centrale en het perifere zenuwstelsel.Ontwikkelingen op het gebied van farmacotherapie, zoals trombolyse en nieuweneuroprotectieve behandelingen, en ontwikkelingen op het gebied van de neurochirurgieen interventionele neuroradiologie zullen leiden tot een steeds beter en groterbehandelaanbod aan patiënten.De technologie-intensiteit van de neurologie maakt het specialisme geschikt voorondersteuning door de klinisch technoloog 55 .Van belang voor de capaciteitsbenutting, samenwerking en taakherschikking op hetgebied van de neurologische zorgverlening zijn ook de ontwikkelingen op hetgebied van het elektronisch patiëntendossier (EPD) en elektronisch medicatiedossier(EMD).Het landelijke Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) kan een belangrijke rol spelenin de communicatie tussen zorgverleners, het efficiënter maken van werkprocessen55De klinisch technoloog wordt gerekend tot de nieuwe ‘beroepen’ in de zorg. Hij/zij gaat werken op het snijvlak van geneeskunde entechnologie, zal functioneren naast de arts en kan de meer technische zaken van de arts overnemen. De opleiding bestaat uit een 3-jarigebachelorfase en een aansluitende 3-jarige masterfase.56 57


en het verlenen van zorg op afstand, waardoor de kwaliteit van zorg voor de patiëntverbetert en het werk voor de zorgverlener veraangenaamt 56 .Het EPD maakt het onder meer mogelijk voor zorgverleners om actuele en volledigeinformatie over een patiënt vanuit het hele land op te vragen, mits hij daartoebevoegd is en hij daarvoor toestemming heeft van de patiënt. Dit is bijvoorbeeld vangroot belang bij ketenzorg, onder meer voor patiënten met CVA of diabetes, die voorhun behandeling afhankelijk zijn van verschillende zorgverleners. Door adequateuitwisseling van informatie kunnen onder meer dubbele onderzoeken en conflicterendebehandelmethoden worden voorkomen.Door werkprocessen te automatiseren, bijvoorbeeld de declaratieafhandeling, kunnenbovendien de administratieve lasten worden verminderd. Declaratieverkeervindt vaak al elektronisch plaats, maar deze digitale communicatie kan nog verderverbeterd worden. Na aanpassing van de ziekenhuisinformatiesystemen kunnen ookde DBC’s (zie 7.6) op efficiënte wijze elektronisch worden geregistreerd, gevalideerden gedeclareerd. Ook biedt het EPD mogelijkheden voor zorg op afstand(‘telemedicine’), voor patiënten die niet zo mobiel zijn. Bovendien kunnen zorgverlenershiermee tijd besparen.Met het elektronisch medicatiedossier krijgt een zorgverlener via het eigen informatiesysteeminzage in de historie van voorgeschreven en verstrekte medicatie van eenspecifieke patiënt. Deze informatie blijft bij de bron (informatiesysteem van ziekenhuis,apotheek, huisartsenpraktijk, etc.) en is ter inzage beschikbaar bij verstrekkersen voorschrijvers van medicatie. Alleen zorgaanbieders met een UniekeZorgverlener Identificatie (UZI)-pas kunnen het EMD raadplegen. De groep zorgaanbiedersomvat zorginstellingen en zorgverleners. Het UZI-register hanteert bijhet inschrijven van zorginstellingen de criteria uit de KwaliteitswetZorginstellingen. Als zorgverleners worden alle beroepsbeoefenaren als bedoeld inde artikelen 3 en 34 van de Wet BIG aangeduid. Daarnaast kan de Minister vanVWS specifieke groepen aanwijzen als zorgaanbieder 57 .Men verwacht dat het EMD - als eerste hoofdstuk van het landelijke EPD - in 2007landelijk gereed zal zijn 58 .7.6 Raming beschikbare en benodigde capaciteit7.6.1 Raming NVNUitgaande van de verwachte in- en uitstroom wordt de beschikbare capaciteit aanneurologen in de NVN-enquête in de periode 2004 tot en met 2009 geraamd op 759.Dit aantal is niet meer bij te sturen door wijzigingen in het opleidingsbeleid.Wanneer er tussen 2004 en 2008 per jaar 45 nieuwe AGIO’s met de opleiding startenzal het aantal neurologen vervolgens doorgroeien naar 829 in 2015. Hierbij is56Bron: Nationaal ICT Instituut in de Zorg, NICTIZ57Bron: UZI-register (2006)58Implementatieorganisatie EMD/WDH (2006): ‘Technische voortgangsrapportage invoering EMD/WDH’, Den Haag: VWSrekening gehouden met de uitstroom die vanaf 2010 tot en met 2014 uit zal komenop gemiddeld circa 28 per jaar. Dit is een groei van 27% in het aantal neurologenten opzichte van 2004. Het aandeel vrouwelijke neurologen zal dan stijgen van 23%in 2004 naar 40% in 2015, uitgaande van een gelijkblijvend aandeel vrouwen bij detoekomstige assistenten (53%).Scenario’sIn het onderzoek zijn enkele trends en ontwikkelingen op het gebied van de zorgvraagen het zorgaanbod in kaart gebracht en gecombineerd tot een zestal scenario’s(tabel 7.6).Tabel 7.6:Benodigde instroom in de opleiding neurologie om eenevenwicht te bereiken tussen vraag en aanbod in 2015, voorverschillende scenario’sWens 50% gerealiseerdWens 100% gerealiseerdBenodigdeBenodigdeBenodigde instroom Benodigde instroomaantal in de opleiding aantal in de opleidingneurologen per jaar neurologen per jaarin 2015 vanaf 2005 in 2015 vanaf 2005t/m 2008 t/m 2008ScenarioScenario 1 740 21 740 21- Demografischeontwikkelingen in bevolkingen beroepsgroepScenario 2 770 29 808 39- Demografischeontwikkelingen- Daling in aantal fte per artsScenario 3 770 29 804 38- Demografischeontwikkelingen- Daling in aantal urenper fteScenario 4 796 36 853 51- Demografischeontwikkelingen- Groei in tijd per patiëntScenario 5 830 45 932 72- Demografischeontwikkelingen- Groei in tijd per patiënt- Daling in aantal fte per artsScenario 6 864 864 1007 92- Demografischeontwikkelingen- Groei in tijd per patiënt- Daling in aantal fte per arts- Daling in aantal uren per fteBron: NVN (2004)5859


De in de scenario’s opgenomen trends en ontwikkelingen zijn de volgende.ZorgvraagDe zorgvraag zal op basis van alleen demografische projecties een groei van 11% tezien geven in 2015 (middenvariant). De door neurologen gewenste toename van15% meer patiëntgebonden tijd zal tot een groei van de zorgvraag van 28% leidenwanneer hieraan geheel wordt tegemoet gekomen, en tot een groei van 19%, wanneerdit voor de helft gebeurt.ZorgaanbodIn het onderzoek komt naar voren dat neurologen in 2004 gemiddeld 0.92 fte werkzaamzijn. Volledige realisering van de wens tot vermindering van het fte in 2015zou voor mannen leiden tot 0.87 fte en voor vrouwen tot 0.74 fte; gedeeltelijke realiseringtot 0.91 fte voor mannen en 0.77 fte voor vrouwen. De daarmee gepaardgaande daling in het aantal werkuren per fte (49.9 in 2004) zou leiden tot gemiddeld46.1 resp. 48 uren per fte.Per scenario is vervolgens vastgesteld hoeveel assistenten er vanaf 2005 opgeleidzouden moeten worden om het zorgaanbod en de zorgvraag met elkaar in overeenstemmingte brengen. Er is daarbij voor elk scenario uitgegaan van twee varianten:één waarbij de voorkeuren van neurologen voor de omvang van een fte, het aantaluren per fte en de groei in tijdsbesteding per patiënt gedeeltelijk worden gehonoreerd(‘wens 50% gerealiseerd’), en één waarbij deze voorkeuren in hun geheel wordengehonoreerd (‘wens 100% gerealiseerd’).7.6.2 Raming CapaciteitsorgaanHet Capaciteitsorgaan heeft berekend wat de effecten zijn op de beschikbare capaciteitvan medisch specialisten in het jaar 2012, als de instroom de komende jarenongeveer op dezelfde voet doorgaat (voor een korte beschrijving van de werkwijzevan het Capaciteitsorgaan zie bijlage 1). Voor veel specialismen blijkt de situatiegekanteld van een schaarste aan geld naar een schaarste aan basisartsen 59 .De cijfers van het Capaciteitsorgaan betreffende de neurologie zijn op onderdelenanders dan die van de NVN. De berekeningen van het Capaciteitsorgaan laten tussen2000 en 2005 een groei zien van het aantal neurologen van 598 naar 671, eentoename van 12%. Zoals ook bij andere specialismen is de procentuele toename infte’s geringer dan de procentuele toename in het aantal neurologen: de groei in fte’sbedroeg in die periode tussen de 5 en de 9%.Deze ontwikkeling van een afname van het fte per functieplaats en een toename vanhet deeltijdwerk verhoogt de druk op de benodigde instroom in de opleiding.De instroom in de opleiding in de jaren 2000-2002 van resp. 39, 49 en 48 assistentenheeft ertoe geleid dat het Capaciteitsorgaan een tekort voorzag van 71 neurologen(8%) in 2012, en in 2002 adviseerde de instroom te verhogen naar 64.De instroom in de opleiding ligt inmiddels op een hoger niveau, maar is volgens deberekeningen nog steeds onvoldoende om een evenwichtssituatie te bereiken in2012 of 2017, al wordt het tekort in 2012 nu minder groot geacht dan de eerder berekende8%.Tabel 7.7: Adviezen van het Capaciteitsorgaan en instroom in deperiode 2003-2005AdviesInstroom2003 73 (2012) 632004 81 (2012)2004 56 (2017) 502005 62 36 (per 1 nov)Bron: presentatie Capaciteitsorgaan (2005)Het Capaciteitsorgaan heeft bij het opstellen van het advies voor de instroom in2006 twee varianten bezien: met en zonder taakherschikking naar NP’s en PA’s.Daarbij gaat men uit van de aanname dat 5% van de groei in de zorgvraag door deze‘nieuwe beroepen’ kan worden overgenomen.Om een evenwicht te bereiken in 2016 zou een instroom van 49 assistenten in 2006volstaan, wanneer taakherschikking naar NP’s en PA’s gerealiseerd wordt. Dit ligtop het niveau van de instroom in 2004 (50). Taakherschikking lijkt dus van grootbelang als men de instroom op dit niveau zou willen houden.Tabel 7.8: Benodigde instroom voor evenwichtssituatie in 2016Aantal neurologen in 2016- bij huidige instroom 849- bij instroom 49 (np’s) 864- bij instroom 59 909Bron: presentatie Capaciteitsorgaan (2005)Zonder taakherschikking is naar de berekening van het Capaciteitsorgaan eeninstroom van 59 assistenten vereist om het gewenste evenwicht in 2016 te bereiken.7.7 Bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialistenIn de bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten heeft per 1 februari2005 een omslag plaatsgevonden van bekostiging in het kader van de functiegerichtebudgettering (FB) en de lumpsumfinanciering van medisch specialisten, naar eenbekostiging op basis van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) 60 . Beide systemenworden hier kort beschreven.59Leliefeld, H.J. en P. Holland (2003): ‘Meer studenten lost tekort niet op’, Medisch Contact nr. 5860bron: Stichting DBC-Onderhoud6061


Functiegerichte budgetteringDe functiegerichte budgettering kende vier delen (variabele, semivaste, vaste enlocatiegebonden kosten) op basis waarvan de ziekenhuizen een budget kregen toegekend.Over het variabele deel, bestaande uit productieovereenkomsten, onderhandeldenziekenhuizen op basis van onder andere verpleegdagen, aantal opnames, aantal eerstepolikliniekbezoeken en het aantal dagopnames met de zorgverzekeraars. Hetsemivaste deel werd toegekend op basis van het aantal bedden en specialistenplaatsen.Het vaste deel was gebaseerd op de adherentie van het ziekenhuis. De locatiegebondenkosten waren bedoeld voor rente- en afschrijvingskosten.Het ziekenhuis ‘verdiende’ het budget door tarieven bij de ziektekostenverzekeraarsin rekening te brengen. Aan het eind van het jaar werd het budget en de inrekening gebrachte tarieven met elkaar in evenwicht gebracht. Indien een ziekenhuismeer dan wel minder had geproduceerd dan het budget, kreeg het ziekenhuiseen korting dan wel toelage toegekend voor de verpleegtarieven in het volgendejaar.Men vond dat er in het FB-systeem geen nauwkeurige relatie meer bestond tussende tarieven en de werkelijke kosten. Daarnaast hadden de vaste en semivastebudgetparameters geen directe relatie met de productie van het ziekenhuis. Hetsysteem gaf hierdoor niet de ‘optimale prikkel voor productie’ en stimuleerde dedoelmatigheid en vernieuwing te weinig. Tenslotte ondersteunde het FB-systeemte weinig de realisatie van de gewenste transparantie en prikkels tot efficiency.Diagnose Behandeling CombinatiesIn de nieuwe financieringsstructuur vindt de bekostiging plaats aan de hand vanDBC’s. Een DBC is het ‘geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuisen medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt despecialist in het ziekenhuis consulteert’. De DBC benoemt elke stap in de diagnostiek,behandeling en nazorg van de patiënt, van het eerste onderzoek tot enmet de laatste controle (het zogenaamde zorgpad). In deze definitie worden met'activiteiten' zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen bedoeld.In principe is elk soort diagnose die in een ziekenhuis wordt gesteld, te vertalennaar een DBC. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteitenof verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuisals de werklast van de medisch specialist (honorarium) gekoppeld. Deze activiteitenen verrichtingen (‘kostendrivers’) en de daarvoor geldende kosten bepalende totale kosten van een DBC.De DBC-registratie beoogt zowel de verrichtingen van de medisch specialist alsde daarmee samenhangende behandelingen en onderzoeken in het ziekenhuissystematisch te registreren. Dat betekent voor de zorgaanbieder, dat men behandelingenbeter op elkaar kan afstemmen en de zorgcapaciteit beter kan inplannen.Segmenten62DBC’s zijn onderverdeeld in een A-segment en een B-segment. De tarieven van hetA-segment, momenteel 90% van alle DBC’s (financieel aandeel), worden op ‘productgroep-niveau’vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) 61 . Voor de tarieven van het B-segment(voor het merendeel bestaand uit electieve zorgproducten 62 ) geldt dat de vergoedingtot stand komt in onderhandelingen tussen zorgaanbieders (ziekenhuizen, behandelcentra)en zorgverzekeraars. Het honorarium per verrichting wordt voor de specialistbepaald op basis van normtijd maal macro-neutraal uurtarief (? 140,- prijsniveau2005). Het honorariumbedrag voor de poortspecialist en de anesthesioloog is vast.Voor de overige ondersteunende specialismen is het profiel onderhandelbaar. Hethonorariumbedrag is voor de overige ondersteunende specialismen dan ook afhankelijkvan het lokaal afgesproken profiel. Ook over het kostendeel van het tarief kanworden onderhandeld met de zorgverzekeraar 63 .Bijzondere vraagstukken bij het vaststellen van de tarieven en de vrije onderhandelbaarheidhebben onder andere ter maken met de vraag of het topklinische of academischezorg betreft, waarvoor geldt dat uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheideen centrale sturing plaatsvindt, waardoor het aantal aanbieders beperkt gehoudenwordt. Het kan daarbij gaan om complexe zorgvormen met een hoge kapitaalintensiteit(topklinische zorg) dan wel om hoge kennisinvesteringen voor topreferentezorg (‘academische component’). De toetredingsbarrières voor deze zorg lijken concurrentiedoor aanbesteding minder geschikt te maken. De Wet BijzondereMedische Verrichtingen (WBMV) geldt voor complexe zorg, waar decentrale vraagsturingvanwege het bestaan van marktimperfecties of onduidelijke productdefinitiesvooralsnog niet goed mogelijk is; centrale aanbodsturing lijkt hier nog meer opzijn plaats. De kosten van opleidingen (nu een opslag op de DBC-tarieven) zullennaar verwachting vanaf 2007 in een aparte bekostigingsstructuur ondergebrachtworden (‘opleidingsfonds”, zie 8.).In het kader van de invoering van de DBC-systematiek heeft er in 2003 en 2004 met17 ingrepen een experiment plaatsgevonden met vrije prijsvorming. Het was toenmogelijk om naast de oude verrichtingen ook afspraken over DBC-prijzen te maken('Bomhoff-experiment'). Een beperkt aantal ziekenhuizen heeft aan dit experimentmeegedaan.Het ziekenhuis biedt verzekerden zorg aan op basis van contracten met zorgverzekeraars,gebaseerd op DBC's. De definitie (typering) van de DBC's is landelijk uniform,maar de inhoud - welke activiteiten en verrichtingen horen bij de DBC, hetzogenaamde ‘zorgprofiel’ - en prijs per DBC kan per ziekenhuis variëren voor deDBC’s waarvoor prijsvrijheid geldt.Op DBC’s in het B-segment wordt financieel risico gelopen zowel door de medisch61bron: CTG/ZAio62criteria: o.a. geen structurele marktimperfecties en voldoende producthomogeniteit; bij voorkeur leverbaar in dagbehandeling of poliklinisch63CTG/Zaio (2006): ‘De zichtbare hand, uitvoeringstoets ziekenhuisbekostiging’, Utrecht: CTG/ZAio63


specialist als het ziekenhuis. Wanneer in dit segment minder wordt geproduceerd tenopzichte van een vorig jaar zal het inkomen dalen.Er is gekozen voor een geleidelijke overstap van oud naar nieuw. De eerste jaren zalhet inkomenseffect als gevolg van de invoering van DBC’s voor het merendeel vande vrijgevestigde specialisten beperkt zijn, omdat de lumpsumsystematiek tot 2008als vangnet geldt. Hierdoor is voor medisch specialisten in een lokaal initiatief feitelijksprake van een administratieve invoering van DBC’s in segment A.Het is de bedoeling dat er op termijn meer DBC’s van het A- naar het B-segmentzullen opschuiven.ring uit. Zij dienen daartoe te beschikken over een vergunning van de Pensioen enVerzekeringskamer (PVK) en zich voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswette hebben aangemeld bij het College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ 69 ). De kortdurendegeestelijke gezondheidszorg wordt (gefaseerd) overgeheveld van de AWBZnaar de nieuwe zorgverzekering.Tot het B-segment voor 2005 behoort voor de neurologie het Lumbaal radiculairsyndroom. In 2006 is het voornemen in de neurologie-DBC’s een koppeling te kunnenleggen met de klinische neurofysiologie. Ook wil men de DBC: ‘geen neurologischediagnose’, vanwege het grote gebrek aan homogeniteit zowel in kosten alswerklast van de specialist, uitsplitsen in een aantal ‘werkdiagnosen’ 64 .DBC’s voor gespecialiseerde poli’s, zoals een Hoofdpijn- of Geheugenpoli en poli’svoor Parkinson of MS, zijn nog niet ontwikkeld 65 . De zelfstandige Epilepsiecentragaan per 2006 DBC’s anders registreren, maar nog niet declareren. Er wordt geenaanpassing van de typeringslijst van de neurologie doorgevoerd, wel wordt gestartmet het registreren van verrichtingen volgens een nieuw ingevoerde eenduidige verrichtingenlijst,geldend voor alle centra 66 .De DBC-invoering past in het streven van VWS naar decentralisering van hetsturingsmodel in de zorg. Waar mogelijk en wenselijk wordt gestreefd naargereguleerde marktwerking 67 . Een sleutelrol is in dit model weggelegd voor risicodragendeen concurrerende zorgverzekeraars. Hen wordt een belangrijk deel van dezorgregie toevertrouwd 68 .De invoering van de DBC-systematiek kent talrijke problemen. Voor 2006 is hetvoornemen grote wijzigingen in de typeringslijst door te voeren, en de problemenop het gebied van de parallelle DBC’s, de SEH-registratie en de medebehandelingop te lossen.7.8 ZorgverzekeringswetOp 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (ZVW), en derhalve de standaardverzekeringcuratieve zorg, van kracht. Er is één algemene zorgverzekering, zonderonderscheid tussen particulier en ziekenfondsverzekerden, en met nieuwe zorgverzekeraarsvoor wie dezelfde spelregels gelden; zij voeren de nieuwe zorgverzeke-64Stichting DBC-Onderhoud: ‘Wijzigingen DBC-systematiek per 1 januari 2006’65‘Invoering DBC-systematiek: de stand van zaken’, in: de Neuroloog 12 nr. 666Stichting DBC-Onderhoud: ‘Wijzigingen DBC-systematiek per 1 januari 2006’67de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) is in maart 2006 aangenomen door de Tweede Kamer68bron: Stichting DBC-Onderhoud69Het College van Toezicht op de Zorgverzekeringen (CTZ) gaat in 2006 met CTG/ZAio over in de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)6465


8. TAAKHERSCHIKKING IN DE NEUROLOGIEDit hoofdstuk bevat een overzicht van enkele landelijke ontwikkelingen op hetgebied van taakherschikking en het draagvlak daarvoor, die van invloed zijn op deherschikking van taken in de neurologie.8.1 Huidige praktijkBinnen de tweedelijns neurologische praktijk is het al lang gebruikelijk om delenvan de zorgverlening voor neurologische patiënten over te laten aan bijvoorbeeldgespecialiseerde verpleegkundigen en paramedici. Recent horen daar in enkele ziekenhuizenook ontwikkelingen bij op het gebied van taakherschikking naar de NPi.o. en de PA i.o.Op een aantal plaatsen in Nederland zijn inmiddels in samenwerking tussen eersteen tweede lijn ook initiatieven gestart voor ketenzorg voor bepaalde neurologischecategorieën patiënten, zoals patiënten met dementie, een CVA of hernia (6.3).De verbetering van de samenwerking binnen en tussen de tweede en eerste lijn (dejuiste zorg op de juiste plaats) leidt tot nieuwe vormen van zorgverlening en tot deonderlinge herschikking van taken.Als opbrengsten van taakherschikking tussen eerste en tweede lijn worden veelalgenoemd:- betere screening (vroege opsporing);- minder onterecht verwezen patiënten;- kortere wachtlijsten;- de tweedelijn arts kan zich richten op ingewikkelde problematiek.8.2 Draagvlak voor veranderingKNMGDe Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst(KNMG) heeft via de 9e editie van het KNMG-ledenpanel de opvattingen onderzochtover het RVZ-advies betreffende taakherschikking. Uit de raadpleging komthet beeld naar voren dat artsen – huisartsen, medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen,artsen in opleiding en overige – (potentieel) een aantal voordelen en eenaantal nadelen zien in taakherschikking, zoals voorgesteld in het RVZ-advies 70 . Debelangrijkste opvattingen van de KNMG-leden zijn de volgende.Een meerderheid van de ondervraagden is van mening dat taakherschikking deberoepsuitoefening van artsen interessanter maakt. Zij zijn van mening – medischspecialisten meer dan huisartsen - dat artsen zich meer met complexe taken moeten70Rooijen, A.van, (2003): ‘De kunst van het loslaten’, Medisch Contact 58 nr. 456667


ezig houden en dat taakherschikking ertoe leidt dat artsen zich meer op hun kerntakenkunnen richten. Een meerderheid staat er ook voor open dat verpleegkundigenzowel triage als diagnostiek verrichten; slechts eenderde van de ondervraagdenvindt dat alleen een arts diagnostiek kan verrichten. Bijna tweederde van de ondervraagden– medisch specialisten meer dan huisartsen - is van mening dat artsentaken rond coördinatie van zorg moeten overdragen. Wat betreft de overdracht vanbehandelingen vindt een meerderheid dat alleen geprotocolleerde behandelingenkunnen worden overgedragen aan verpleegkundigen en andere disciplines. Eenruime meerderheid ziet daarbij de arts nog steeds als eindverantwoordelijk voor watandere zorgverleners doen.Volgens een meerderheid van de ondervraagden moet het op eigen gezag uitvoerenvan voorbehouden handelingen gereserveerd blijven voor artsen. Ook zouden verpleegkundigenniet de mogelijkheid moeten hebben tot het voorschrijven van medicijnen.In een latere publicatie zijn de belangrijkste opvattingen van de KNMG naar aanleidingvan de uitkomsten van de evaluatie van de Wet BIG samengevat 71 .Daarin komt onder andere naar voren dat de KNMG het voorstel steunt om het systeemvan de Wet BIG te flexibiliseren, onder meer door het opnemen van een ‘experimenteer-bepaling’.Men noemt het cruciaal dat de wet niet in de weg staat aan zinvolle taakherschikking,maar wel kwaliteitseisen blijft stellen. Te vergaande ’taakdelegatie’, waarbijde diagnose- en indicatiestelling zouden verschuiven naar beroepsgroepen die geenadequate opleiding daarvoor hebben, moet daarbij worden voorkomen.Om in te spelen op ontwikkelingen in het beroepenveld, zoals taakherschikking,biedt flexibilisering van de omschrijving van de deskundigheidsgebieden vanberoepsgroepen naar de mening van de KNMG de voorkeur boven flexibiliseringvan de aanwijzing van de zelfstandig bevoegden en functioneel zelfstandigen. Hetop eigen gezag uitvoeren van voorbehouden handelingen moet in principe gereserveerdblijven voor artsen, tandartsen en verloskundigen. De KNMG is er geen voorstandervan om in de deskundigheidsomschrijving van de verpleegkundigen hetopdrachtvereiste zonder meer te laten vervallen. Bij ambulanceverpleegkundigen iseen dergelijke constructie volgens de KNMG denkbaar: ook al is hun handelen sterkgeprotocolleerd, zij bepalen zelf of en welke voorbehouden handeling wordt verricht.Ook was de KNMG op dat moment van mening dat het voorschrijven van medicijnenaan de arts moet blijven voorbehouden. In latere publicaties heeft men ervoorgepleit het legaliseren van het voorschrijven van geneesmiddelen door (geregistreerde)verpleegkundig specialisten niet middels de Geneesmiddelenwet maar middelsde Wet BIG te laten verlopen 72 .Stuurgroep MOBGAls vervolg op het werk van de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm enTaakherschikking 73 is in april 2004 is door de minister van VWS de StuurgroepModernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (MOBG)geïnstalleerd, met de opdracht om binnen vijf jaar met de betrokken organisaties inde gezondheidszorg de beroepenstructuur en de zorgopleidingen te moderniseren toteen samenhangend stelsel met een daarbij passende besturingsstructuur.De modernisering van beroepen en opleidingen moet worden vormgegeven in eensamenhangend stelsel dat modernisering en vernieuwing ook in de toekomst op verantwoordewijze kan accommoderen. Dit stelsel zal ten dienste dienen te staan vaneen moderne en doelmatige inrichting van de zorgverlening, zowel in de cure als inde care en de preventie. De componenten van de taakopdracht zijn in drie resultaatgebiedengeordend. Deze resultaatgebieden zijn:- Resultaatgebied 'Beroepen'- Resultaatgebied 'Opleidingen'- Resultaatgebied 'Stelsel en sturing'De resultaatgebieden vormen de basis voor het Werkplan 2004 - 2005.De stuurgroep heeft eerder voor de periode 2004-2005 de volgende prioriteitengesteld 74 :1. Nieuwe beroepenstructuur en orgaan voor de beroepen2. Facilitering nieuwe medische beroepen en modernisering specialistenopleidingen3. Positionering ‘nieuwe professionals’: NP (nurse practitioner) en PA (physicianassistant)4. Taakherschikking in het zorgproces (met focus op de eerste lijn)5. Nieuwe bekostigingssystematiek voor opleidingen in de gezondheidszorg6. Vorming van opleidingsregio’s.Voor de uitvoering van sommige van deze activiteiten of delen daarvan verstrekt destuurgroep opdrachten aan derden. De stuurgroep zelf heeft kleinschalige werkgroepeningesteld bestaande uit stuurgroepleden.CBOG i.o.De stuurgroep MOBG heeft voorgesteld een ‘College voor de beroepen en opleidingenin de gezondheidszorg (CBOG)’ in het leven te roepen om ‘een optimale personelebezetting in de gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken 75 ’. Het CBOGzou dienen te functioneren als een overkoepelende organisatie, bestaande uit driecomponenten: een onafhankelijk bestuur, kamers waarin de verschillende taken en73Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking (2003): De zorg van morgen; flexibiliteit en samenhang. Advies71KNMG (2003): ‘Standpunt KNMG inzake resultaten evaluatie Wet BIG’72KNMG (2006): brieven aan Vaste Kamercommissie voor VWS betreffende voorschrijven door gespecialiseerde verpleegkundigenvan de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking74bron: Stuurgroep MOBG (2004): ‘Werkplan 2004 – 2005’75Stuurgroep MOBG (2005): brief aan de minister van VWS betreffende ontwerp CBOG6869


functies van het CBOG zijn ondergebracht, en een ondersteunend bureau 76 .De kamers zullen gegroepeerd zijn in drie beleidsgebieden: ‘Structuur en ontwikkeling’met als doel het bewaken en vernieuwen van een doelmatige beroepenstructuur;‘Planning en toewijzing’ met als doel het opstellen van prognoses en verdelenvan opleidingscapaciteit; en ‘Beroepen en opleidingen’ met als doel het definiërenvan beroepen en competentieprofielen en waarborgen van opleidingen met voldoendecapaciteit. Een beleidsgebied omvat één of meer kamers, en elke kamer dekt eenomschreven expertise- of praktijkgebied (voor de opbouw van het CBOG zie bijlage3).Een tweetal functies wordt in de opzet niet door het CBOG uitgevoerd maar daarbuiten:het uitvoeringstraject van de bekostiging (betalen door het ‘opleidingsfonds’)en de registratie in het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg(CIBG).In het voorgestelde ontwerp zal het CBOG verantwoordelijk zijn voor de verdelingvan de door de minister vastgestelde totale opleidingscapaciteit over de opleidingsinstellingenc.q. opleidingsregio’s, en voor besluitvorming over specialismen enspecialisme- en functiegerichte vervolgopleidingen. Dit heeft tot gevolg dat art. 14Wet BIG zodanig zal worden aangepast, dat de bevoegdheid specialismen binnenberoepen vast te stellen aan het CBOG wordt toegewezen en dat de bevoegdheid vande minister een organisatie van beroepsbeoefenaren aan te wijzen die specialismenbinnen dat beroep kan vaststellen, vervalt. Daarmee verkrijgt het CBOG debevoegdheid de kaders te stellen voor de regeling voor het vaststellen van specialismenen voor de werkwijze van de betreffende kamers.De Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) 77 wijst hetvoorstel af, dat beroepsbeoefenaren geen rol meer hebben in de besluitvorming overwelke specialisten een beroep kent, gelet op de verantwoordelijkheid van deze organisatiesvoor de totale kwaliteit van de beroepsuitoefening 78 .Daarnaast acht de AVVV het met het oog op de afstemming tussen planning en toewijzingvan verpleegkundige en medische professionals noodzakelijk, dat de samenstellingvan de kamers niet beperkt blijft tot de medische professionals(Capaciteitsorgaan en het BOLS+ 79 ), maar dat de AVVV vanaf de start van hetCBOG i.o. onderdeel uit maakt van de Kamers Planning en Toewijzing.Gelet op de verantwoordelijkheden van de beroepsgroepen en de taken van deKamers binnen het beleidsgebied Beroepen en Opleidingen ziet men de stemhebbenderol binnen de Kamers uitsluitend voor beroepsbeoefenaren weggelegd, en devertegenwoordigers van zorginstellingen, opleidingsinstituten, zorgverzekeraars enandere Kamers in een adviserende rol.Gezien het publieke belang van de doelstellingen en taken en het feit dat het CBOGbestuurlijke taken van de minister overneemt, ziet de KNMG 80 het toekomstigeCBOG nadrukkelijk als een publiekrechtelijk orgaan. De KNMG is van mening dathet CBOG op hoofdlijnen en op afstand zal besturen, en heeft gepleit voor eenbestuur dat zal bestaan uit een beperkt aantal leden zonder last en ruggespraak,benoemd door de minister op voordracht van organisaties van professionals, instellingenuit cure en care en zorgverzekeraars. In de besturen van de kamers in hetbeleidsgebied Beroepen en Opleidingen ziet men voor vertegenwoordigers vaninstellingen en verzekeraars niet meer dan een adviserende rol weggelegd.Bij het uitgangspunt dat het CBOG niet alle activiteiten zelf uitvoert past volgens deKNMG dat de KNMG-colleges en -registratiecommissies zelfstandige organen blijven,die alleen functioneel binnen het CBOG raamwerk vallen.De KNMG is van mening dat de bevoegdheden tot het vaststellen van een specialisme,de daarbij behorende competenties en de eisen aan de bijbehorende opleidingentot de verantwoordelijkheid van de (autonome) kamers moet behoren. Een aanpassingvan artikel 14 wet BIG acht men derhalve niet nodig. Het CBOG zou wel, zoalsde minister nu, de bevoegdheid krijgen om datgene wat door de kamers is vastgesteld,al dan niet goed te keuren.De stuurgroep MOBG stelt voor dat het CBOG op korte termijn van start gaat in eenvoorlopige (niet volledige) opzet als CBOG-i.o., voor een beperkte duur. Het eindmodelbeoogt alle beroepen in de gezondheidszorg te omvatten: de artsen, tandartsenen verloskundigen, de verpleegkundigen en verzorgenden, de assisterende (ofperimedische) beroepen, en de paramedici. Daaraan zullen worden toegevoegd deapothekers, de klinisch chemici, de klinisch fysici, de ‘nieuwe’ professionals (nursepractitioners en physician assistants) en de nieuwe beroepen die nog ontwikkeld zullenworden.De ‘i.o.-status’ zal naar verwachting niet meer dan twee of drie jaar in beslag nemen.Daarmee zou de in 2004 verleende opdracht aan de stuurgroep MOBG binnen vijfjaar kunnen worden gerealiseerd 81 .76Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies ‘Eenheid in verscheidenheid’, ontwerp van het CBOG’77De AVVV fuseert per 1 augustus 2006 met 15 van haar lidorganisaties, waaronder de NVNP, tot (vereniging van) Verpleegkundigen& Verzorgenden Nederland (V&VN). Daar komen in december 2006 nog 20 vakverenigingen bij (bron: V&VN)78AVVV (2005): brief aan de minister van VWS over de inrichting van het College voor de Beroepen en Opleidingen in deGezondheidszorg79Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur, bestaande uit NFU, NVZ/STZ, ZN en de Orde80KNMG (2005): brief aan de minister van VWS over het Ontwerp van het College voor de Beroepen en Opleidingen in deGezondheidszorg81Op 20 juli 2006 hebben V&VN (voorheen AVVV), KNMG, GGZ-Nederland, NFU en NVZ-STZ gezamenlijk het College voorde Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg in het leven geroepen (bron: CBOG)7071


9. TAAKHERSCHIKKING IN DE PRAKTIJKIn dit deel komt de verkenning in de praktijk aanbod. Het hoofdstuk start met eenbeschrijving van de stappen die in de praktijkverkenning doorlopen zijn. Daarnavolgt een beschrijving van de resultaten van de verkenning en van de bevindingenvan de deelnemers aan de conferentie waar deze resultaten besproken zijn.9.1 Werkwijze in het project9.1.1 Verkenning van mogelijkhedenIn het STG-project ‘Taakherschikking’ vindt op elk aandachtsgebied een uitvoerigeverkenning plaats van de mogelijkheden voor taakherschikking binnen instellingen.Per aandachtsgebied worden enkele zorginstellingen benaderd met de vraag of hunactiviteiten, wensen en voornemens op het gebied van taakherschikking als casuïstiekkunnen dienen in het kader van het project. Contacten worden gelegd metbetrokken partijen: zorgverleners in de instellingen, hun opleiders en vertegenwoordigersvan hun beroepsgroepen, het management van de betreffende instellingen enbetrokken (regionale) zorgverzekeraars. Met hen worden eventueel aanvullendinterviews gehouden om hun standpunten met betrekking tot de huidige situatie engewenste ontwikkelingen te vernemen.Stappen in het projectOp elk aandachtsgebied worden zes stappen doorlopen (zie onderstaandschema).Tabel 9.1:Stappen in het projectWerkgroep:1. Analyse zorgvraag2. Analyse huidige taakverdeling3. Vaststellen- gewenste effecten- knelpunten4. Ontwerpen nieuwe taakverdelingConferentie van betrokkenen:5. Bespreken voorgestelde veranderingenPrismant / NIVEL6. Doorrekenen capaciteitseffectenBron: Projectomschrijving: ‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen’7273


Elk van de stappen wordt hieronder verder toegelicht.InventarisatiePer aandachtsgebied analyseren zorgverleners (en eventueel anderen) in de instellingen,die in het project een rol spelen als casuïstiek – met ondersteuning via de STGde zorgvraag voor de eigen organisatie of afdeling, aan de hand van diagnoses(-groepen). Zij beschrijven vervolgens de huidige en de gewenste taakverdeling tussende betrokken artsen en andere zorgverleners (paramedici, NP’s, PA’s etc.) binnende organisatie of afdeling.CriteriaBij het vaststellen welke taken van artsen naar anderen overdraagbaar zijn, wordenverschillende criteria gehanteerd. Elke diagnose(-groep) wordt eerst gerubriceerdaan de hand van de mate van complexiteit. Algemeen uitgangspunt is hierbij dat deminder complexe medische taken - taken die een meer routinematig karakter hebbenen protocolleerbaar zijn - overdraagbaar zijn van artsen aan niet-artsen. Deoverdraagbaarheid wordt vervolgens meer gedetailleerd vastgesteld aan de hand vanformele (juridische) criteria en criteria betreffende het procesverloop. Formele criteriazijn afgeleid van de Wet BIG en de WOG (voor zover daarin opgenomen), enbetreffen:Tabel 9.2:Criteria voor overdraagbaarheid I1 = niet verantwoord, door arts te verrichten2 = verantwoord, met opdracht van arts, toezicht en tussenkomst vereist3 = verantwoord, toezicht en tussenkomst niet vereist4 = verantwoord, geen opdracht van arts nodigDaarnaast zijn er op grond van voorkeuren en ervaringen uit de praktijk nog eenaantal andere criteria opgesteld waar de overdraagbaarheid aan getoetst wordt,zoals de benodigde kennis, de omvang van de vraag en de samenhang in activiteiten(het procesverloop). Aandachtspunten hierbij zijn met name: dat er sprakeis van een relatief hoog volume in de zorgvraag met een chronisch karakter(veel consulten, mede om een zekere expertise te kunnen opbouwen), dat er relatiefveel begeleidende activiteiten nodig zijn (voorlichting, ondersteuning bijzelfzorg) en dat er (veelal) sprake is van multidisciplinaire diagnostiek enbehandeling 82 . De volgende lijst met criteria is gehanteerd:82Projectgroep medisch opleidingscontinuüm' (2002): ‘De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm;Tabel 9.3: Criteria voor overdraagbaarheid II1. deskundigheid arts/np/paramedicus2. risicovolle handeling3. ‘standaardhandeling’4. veel voorkomende handeling5. aansluiting handelingen op elkaar6. werkdruk/tijdgebrek7. spoedeisend karakter onderzoek / behandelingDoor beide bovengenoemde soorten criteria toe te passen op alle relevante medischehandelingen per diagnose(groep) wordt duidelijk of er bepaalde patronen teontdekken zijn in de diagnosegroepen of categorieën van handelingen men overdraagbaaracht. De leeftijd van patiënten zou een rol kunnen spelen, evenals desoort handelingen (bijvoorbeeld ‘gezondheidsadvies geven’ of ‘medicatie voorschrijven’).EffectenTijdens de inventarisatie wordt uitvoerig ingegaan op de vraag op welk gebiedeffecten van de herschikking noodzakelijk of te verwachten zijn. Naast aandachtvoor de effecten van de verschuiving op de behoefte aan de inzet van artsen iser ook aandacht voor mogelijk geachte of in de praktijk vastgestelde andereeffecten. Als raamwerk voor het benoemen van effecten is de eerdergenoemdeindeling van de RVZ aangehouden (kwaliteit/toegankelijkheid, capaciteit enkosteneffectiviteit, zie 1). Op grond van beschrijvingen in de literatuur en praktijkervaringis er een lijst met een aantal mogelijke effecten van taakherschikkingopgesteld (tabel 9.4). In de praktijkcases wordt bezien in hoeverre dezeeffecten naar verwachting of naar eigen ervaring van de werkgroep optreden.Onderstaand schema dient daarbij als leidraad.Tabel 9.4: (Mogelijke) effecten van taakherschikkingCapaciteit:- benodigde consulttijd- controleren / overleg- administratie- extra onderzoek- preventieve / aanzuigende werkingKwaliteit:- voor patiënten: toegankelijkheid, communicatie/voorlichting, tijd- voor arts, NP, PA: tijd, specialisatie, loopbaanperspectief (taakherschikking biedt de mogelijkheidzich op meer gespecialiseerde zorgproducten te rich-ten)Kosten:- doelmatigheid in het werk- kosten van opleidingenTaakverschuiving - achtergrondstudie’, Utrecht: KNMG et al.7475


Wat betreft mogelijke capaciteitseffecten kan men denken aan werklastverminderingvoor artsen, maar ook aan een langere consulttijd van NP’s, PA’s of paramedicidan van artsen. In die langere consulttijd vindt echter wellicht meer preventievezorg en voorlichting plaats. Andere effecten zijn dat men waarschijnlijk meer tijdvoor controle en overleg nodig acht wanneer taken overgedragen worden. Verderkan de inzet van NP’s, PA’s en paramedici een preventieve werking op de instroomvan patiënten hebben, maar wellicht ook juist een aanzuigende werking. Voor alleberoepsgroepen geldt dat herschikking van taken kansen biedt voor verdere ontwikkelingvan het beroep en specialisatie daarbinnen.Het resultaat van de inventariserende activiteiten wordt vastgelegd in een projectnotitie.9.1.2 ConferentieAls vervolg op de inventarisatie vindt per aandachtsgebied een invitational conferenceplaats van 15 tot 20 personen, samengesteld uit vertegenwoordigers van regionaleen landelijke organisaties. Deelnemers zijn: bij de onderzochte instellingenbetrokken (para-)medici, nurse practitioners en physician assistants, regionaal werkzamezorgverzekeraars, management van zorginstellingen, en (regionale) opleidingsinstellingen(universiteiten en hogescholen). Ook vertegenwoordigers van landelijkeorganisaties – zoals beroeps- en brancheorganisaties, relevante onderzoeksinstellingenen het ministerie van VWS - worden hiervoor uitgenodigd. Ter voorbereidingvan de conferentie ontvangen de deelnemers de projectnotitie.Tijdens de conferentie presenteren de werkgroepen hun bevindingen met betrekkingtot de onderzochte werksituatie(s). Vervolgens worden de (mogelijke) consequentiesdaarvan bediscussieerd met de andere deelnemers.De informatie over taakverschuivingen die voortkomt uit elke conferentie staat terbeschikking van het Capaciteitsorgaan, om de effecten daarvan op de behoefte aanartsen te kunnen laten doorrekenen.9.2 Deelnemende praktijkenVoor deelname aan dit deelproject op het gebied van de neurologie zijn de neurologieafdelingenvan vijf ziekenhuizen benaderd om op verschillende deelgebieden vande neurologie de mogelijkheden voor taakherschikking tussen neuroloog en NP ofPA te verkennen. Het betreft één academisch, twee topklinische en twee algemeneziekenhuizen.De volgende praktijken hebben deelgenomen.MCH Westeinde, den HaagHet MCH is een topklinisch opleidingsziekenhuis voor de Haagse regio met tweelocaties: MCH Antoniushove in Leidschendam en MCH Westeinde in Den Haag. Deafdeling neurologie geldt als een multidisciplinair centrum met bijzondere expertiseop het gebied van de Slaap, Neuro-oncologie en Kinderneurologie. Kenmerk van ditexpertisecentrum is dat er naast patiëntenzorg ook opleidingsstages zijn, en eronderzoek wordt verricht in de vorm van ‘clinical trials’.Binnen het centrum zijn 3 neurologen gespecialiseerd in slaapstoornissen en klinischeneurofysiologie, en zijn er 7 neurologen werkzaam op het gebied van anderespecialisaties. Er is een neuroloog voor Parkinson en MS, er zijn twee neuro-oncologenen er is een kinderneuroloog. Eén van de neurologen functioneert tevens alszorgmanager.Binnen de afdeling neurologie is een NP i.o. werkzaam op het gebied van neurooncologieen zijn 2 verpleegkundige consulenten werkzaam, op het gebied vanParkinson en MS, en op het gebied van epilepsie.De praktijkverkenning is uitgevoerd in samenwerking met een neuro-oncoloog eneen NP i.o. neuro-oncologie.UMC-St. Radboud, NijmegenHet UMC St Radboud is eind 1999 ontstaan uit een integratie van het AcademischZiekenhuis St. Radboud en de Faculteit der Medische Wetenschappen van de toenmaligeKatholieke Universiteit Nijmegen. Het Universitair Medisch Centrum-St.Radboud is een topkenniscentrum voor academische geneeskunde en gezondheidszorg.In het UMC St. Radboud heeft de verkenning plaatsgevonden op het gebied van devasculaire neurologie: de SEH, de strokeunit, de TIA-poli en de CVA-nazorgpoli. Inhet ziekenhuis is het Vasculair Academisch Topcentrum in opbouw en bestaat(momenteel) uit een periodiek overleg tussen de disciplines, die het meest intensiefbij het onderzoek en de behandeling van CVA-patiënten betrokken zijn: een vasculairneuroloog, een vaat- c.q. neurochirurg, een internist, een cardioloog en eenradioloog. In het centrum wordt het onderzoek en de behandeling van elke CVApatiëntnabesproken en houdt men zich bezig met het opstellen en verbeteren vanprocedures en protocollen op het gebied van de vasculaire geneeskunde.De praktijkverkenning is uitgevoerd in samenwerking met een vasculair neuroloog,een NP i.o. vasculaire neurologie en een PA i.o. neurochirurgie.Het Spittaal, ZutphenHet Spittaal te Zutphen is een van de drie ziekenhuislocaties van de GelreZiekenhuizen, werkzaam voor de regio's Apeldoorn en Zutphen. GelreZiekenhuizen bestaat verder uit: de locatie Lukas in Apeldoorn, de locatie Juliana inApeldoorn, en de buitenpolikliniek in Lochem. De afdeling neurologie beschiktmomenteel over een Hoofdpijncentrum, een Geheugencentrum (dementie), eenSlaapcentrum en een TIA-poli. Men is bezig met het opstarten van eenDuizeligheidscentrum. Op elk van deze gebieden voorziet men een sterke groei vande zorgvraag en onderzoekt men welke handelingen van een neuroloog overdraagbaarzijn aan een NP/PA.In Het Spittaal te Zutphen heeft de verkenning voornamelijk plaatsgevonden metbetrekking tot de TIA-poli, het Geheugencentrum en het Hoofdpijncentrum.7677


Daarnaast is in het kort gekeken naar de zorgverlening aan patiënten met de ziektevan Parkinson, MS en Epilepsie.In de drie genoemde gespecialiseerde centra zijn drie verschillende verpleegkundigspecialisten op parttime basis werkzaam (18 uur). Zij zijn daarnaast (in wisselendemate) werkzaam op de eigen (algemeen neurologische) verpleegafdeling.Op dit moment volgen zij een interne opleiding die grotendeels verzorgd wordtdoor de maatschap neurologie.De praktijkverkenning is uitgevoerd in samenwerking met een neuroloog en eenmanager Zorg.Elkerliek Ziekenhuis, HelmondHet Elkerliek Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis voor de inwoners van deregio Helmond en Deurne. De organisatie is gevestigd op twee locaties: Deurne enHelmond. Alle klinische zorg vindt plaats op de locatie Helmond; polikliniekspreekurenvinden op beide locaties plaats. In het Elkerliek Ziekenhuis zijn 4 neurologenwerkzaam.Binnen het Elkerliek bestaat geen aparte afdeling neurochirurgie; de maatschapneurologie van het Elkerliek Ziekenhuis heeft ten behoeve van ingewikkelde operatieseen samenwerkingsverband met de maatschap neurochirurgie van het St.Elizabeth Ziekenhuis te Tilburg. Neurochirurgische patiënten worden eventueelten behoeve van nazorg teruggeplaatst vanuit een neurochirurgisch centrum naarde neurologieafdeling in het Elkerliek ziekenhuis.In het Elkerliek Ziekenhuis heeft de verkenning plaatsgevonden op het gebied vande vasculaire neurologie: de SEH en de strokeunit, incl. de CVA-nazorg.De praktijkverkenning is uitgevoerd in samenwerking met een neuroloog en eenPA i.o. neurologie.St. Elisabeth Ziekenhuis, TilburgHet St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg is een van de 19 samenwerkende topklinischeopleidingsziekenhuizen. In het ziekenhuis zijn 7 neurologen werkzaam. Hetziekenhuis heeft onder andere een bovenregionale functie voor neurochirurgie.In het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft de verkenning plaatsgevonden op het gebiedvan het Lumbosacraal radiculair syndroom.De praktijkverkenning is uitgevoerd in samenwerking met een op dit gebiedgespecialiseerde neuroloog.9.3 Analyse van de zorgvraag9.3.1 AandoeningenIn elk van de deelnemende ziekenhuizen zijn het (poli-)klinisch traject en de taakverdelingop het gebied van één of meerdere neurologische aandoeningen in kaartgebracht. Uitvoerig aandacht is besteed aan aandoeningen uit de hoofdgroepen(tabel 2.1): cerebrovasculaire aandoeningen, tumoren, aandoeningen van het rug-genmerg en de zenuwwortels, neurodegeneratieve aandoeningen en hoofdpijn.Globaal aandacht is besteed aan de groepen/aandoeningen: multipele sclerose enepilepsie.Naar verwachting zouden de bevindingen in de betrokken neurologische praktijkeneen goede weergave zijn van de ervaringen of verwachtingen met betrekkingtot taakherschikking op de verschillende deelgebieden binnen de neurologie.De in de verkenning betrokken taken behoren alle tot de patiëntgebonden werkzaamheden,en niet tot administratieve of managementactiviteiten.9.3.2 Medische handelingenVoor elk van de bovengenoemde neurologische aandoeningen zijn met directbetrokken artsen, NP’s i.o. en PA i.o. het (poli-)klinisch zorgpad en de huidigetaakverdeling in kaart gebracht. De beschrijving heeft plaatsgevonden aan de handvan enkele categorieën medische handelingen op het gebied van diagnostiek,behandeling en controle/nazorg, die het meest door neurologen toegepast worden(tabel 9.5)Tabel 9.5: In het project onderscheiden categorieën medische handelingenDiagnose stellenVerwijzenI. Anamnese afnemen medisch en algemeen XI. VerwijzingII. Verrichten van lichamelijk onderzoekIII. Aanvullend onderzoek verrichtenControle / nazorg verlenenIV. Aanvragen en interpreteren van onderzoekXII. Anamnese afnemen medisch en algemeenV. Consulteren XIII. Verrichten van lichamelijk onderzoekVI. Behandelplan of medisch beleid opstellenXIV. Aanvullend onderzoek verrichtenXV. Aanvragen en interpreteren van onderzoekBehandelenXVI. ConsulterenVII. Medicatie voorschrijven en/of aanpassenXVII. Behandelplan of medisch beleid aanpassenVIII. Behandeling uitvoerenIX. Gezondheidsadvies/ -voorlichting gevenX. Coördineren van zorg, voorlichting en begeleiding9.3.3 Complexiteit en taakverdeling tussen neuroloog en NP of PAAan de deelnemers werd vervolgens de vraag voorgelegd om van de aandoening(en)vast te stellen in welke mate er sprake is van eenvoudige of complexe zorg, bezienvanuit de bijbehorende medische handelingen. Algemeen uitgangspunt is geweestdat de mindere complexe medische handelingen (zowel voor kortdurende als chronischeaandoeningen) van neurologen overdraagbaar zijn aan een NP of PA, voorzover behorend tot diens deskundigheidsgebied. De overdraagbaarheid is vervolgensmeer gedetailleerd beoordeeld aan de hand van formele en informele criteria(tabel 9.2 en 9.3), zoals de benodigde kennis, de omvang van de vraag en de samenhangin activiteiten (het procesverloop).7879


Hierna volgt een beschrijving van handelingen en (gewenste) taakverdeling voor elkvan de onderzochte aandoeningen, met daarbij de bijzonderheden die het ziekenhuisof de ziekenhuizen met betrekking tot deze aandoening noemen.9.4 Resultaten van de verkenning9.4.1 Cerebrovasculaire aandoeningenDe praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in het UMC St. Radboudte Nijmegen met betrekking tot de activiteiten op de SEH, de strokeunit, de TIA-polien de CVA-nazorgpoli, in Het Spittaal te Zutphen met betrekking tot de activiteitenop de TIA-poli, en in het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond met betrekking tot de activiteitenop de SEH en de strokeunit, incl. de CVA-nazorg.1. AandoeningenCVA’s kunnen onderverdeeld worden in ischemieën (TIA’s en infarcten) en bloedingen(intracerebraal, extracerebraal en subarachnoïdaal).Een huisarts verwijst bij een CVA (ook bij het vermoeden van TIA) standaard naar de SEH(Elkerliek), dan wel stelt bij een patiënt met uitvalklachten vast of het een TIA betreft danwel een andere vorm van CVA (UMC St. Radboud). Daartoe wordt lichamelijk onderzoekuitgevoerd en er worden enkele cognitieve functies getest, en er vindt consultatie van eenneuroloog plaats. Alleen bij blijvende uitvalklachten wordt de patiënt in deze situatie verwezennaar de SEH voor nader onderzoek en een acute eerste behandeling.2. ActiviteitenCVA’s worden in multidisciplinair verband behandeld. TIA’s, infarcten en intracerebralebloedingen worden (doorgaans) behandeld door de neuroloog. De neurochirurgvoert (doorgaans) de operatieve ingreep uit bij de extracerebrale (zowel sub als epiduraal)en subarachnoïdale bloedingen (SAB). De diagnostiek (in het voor- en natraject)en andere vormen van behandeling van neurochirurgische patiënten, zoals medicatie,vinden doorgaans plaats door neurologen.■DiagnostiekSEHStandaard onderzoeken op de SEH zijn: anamnese; lichamelijk en neurologischonderzoek; laboratorium onderzoek; ECG (hartritmestoornissen) en een CT/MRIscanom onderscheid te kunnen maken tussen een infarct en een bloeding.Op indicatie vindt een halsvatenonderzoek plaats (Duplex) en een thorax-scan.Patiënten met een ischemie worden in de acute fase (eerste 3 uur) behandeld mettrombolyse, afhankelijk van protocollen en contra-indicaties. Een infarct is pas na 24tot 48 uur te zien op een scan (CT/MRI-scan); een deel van de patiënten met eenischemie wordt later op basis van de scan en het klachtenpatroon alsnog als TIAgediagnosticeerd en niet als infarct.De onderzoeken en acute eerste behandeling duren in de meeste gevallen een aantaluren tot maximaal een dag. Nadat een behandelplan of medisch beleid is opgesteldworden patiënten met infarcten en bloedingen vervolgens opgenomen op de strokeunit, vanwege de levensbedreigende fase gedurende de eerste 24 tot 48 uur(Elkerliek en UMC St. Radboud).TIA-poli / TIA-dagkliniekPatiënten met een TIA recidiveren vaak en hebben een (grote) kans op een infarct.Patiënten met klachten waarvan huisartsen of anderen veronderstellen dat deze veroorzaaktzijn door cerebrovasculair accidents (TIA of minor stroke) kunnen terechtop de TIA-poli (Het Spittaal) dan wel (eenmalig) op één dag in de week wordenopgenomen in de TIA-dagkliniek (UMC St. Radboud).TIA-patiënten kunnen na verwijzing door de huisarts, of na binnenkomst op de SEHdoorgaan naar de TIA-poli/TIA-dagkliniek. Op de SEH heeft dan eerder een grootdeel van de diagnostiek plaatsgevonden.Activiteiten van de centra betreffen diagnostiek (is er sprake van een cerebrosvasculairaccident en welke vasculaire risicofactoren kunnen geïdentificeerd worden?),en (in beperkte mate) behandeling en controle/ nazorg.Er worden een aantal standaard onderzoeken gedaan zoals: een CT-scan, MRI-scan,ECG en VP. Als uit het ECG blijkt dat er sprake is van hartritmestoornissen, wordtde cardioloog (standaard) geconsulteerd.Wanneer uit het aanvullend onderzoek blijkt dat er problemen zijn aan de halsvaten(halsvaten-onderzoek middels Duplex), wordt de patiënt verwezen naar de vaatchirurg.Als behandeling wordt (eventueel) medicatie voorgeschreven, wordt op indicatiedoorverwijzing naar derden gerealiseerd (bijvoorbeeld de cardioloog of de vaatchirurg)en wordt beleid gemaakt ten aanzien van gevonden vasculaire risicofactoren(bijvoorbeeld bij overgewicht, verwijzing naar de diëtiste en advies om meer tebewegen).De controle/ nazorg op de TIA-poli is beperkt; de patiënt wordt na de diagnose enbehandeling voornamelijk terugverwezen naar de huisarts.De neuroloog houdt een telefonisch spreekuur voor alle patiënten van de TIA-dagkliniek3 weken na hun bezoek aan de dagkliniek (UMC St. Radboud). Alle patiëntenworden na 6 weken gebeld door de stroke nurse; op indicatie ziet de neuroloogeen patiënt terug op het poliklinisch spreekuur (Het Spittaal).■BehandelingStroke unitNadat een behandelplan of medisch beleid is opgesteld worden alle CVA-patiënten(Elkerliek) – dan wel met uitzondering van de TIA’s (UMC St. Radboud) - verwezennaar de stroke unit waar het wordt uitgevoerd. De stroke unit is een vorm vanmedium care en is een onderdeel van de afdelingen neurologie (Elkerliek), dan welneurologie en neurochirurgie (UMC St. Radboud).8081


Patiënten worden opgenomen op de stroke unit voor observatie en onderzoeken. Deeerste onderzoeken hebben dan al plaatsgevonden op de SEH.IschemieënTen behoeve van TIA-patiënten wordt binnen 2 dagen het CVA/TIA protocol uitgevoerd.Voor hen geldt dat zij na 2 tot 3 dagen de uitslag van de onderzoeken vernemenen er dan een eindgesprek tussen patiënt en neuroloog plaatsvindt (Elkerliek).Ischemische CVA-patiënten worden in de acute fase (binnen 3 uur vanaf hetmoment dat klachten zijn ontstaan) met trombolyse (rtPA) behandeld, indien er geencontra-indicaties zijn (Elkerliek).Bij infarcten vindt aanvullend onderzoek plaats om de oorzaak op te sporen. Hetonderzoek vindt plaats met behulp van een halsvatenonderzoek (Duplex),MRI/MRA-scans en soms een cardiologisch onderzoek (ECG). In geval van complicatiesworden een thoraxscan en buikoverzichten gemaakt. Infarcten wordenmedicamenteus behandeld door de neuroloog (UMC St. Radboud).BloedingenOp de stroke unit vindt op het gebied van de bloedingen minder tot geen aanvullendonderzoek plaats.Een CT-scan (binnen 24 uur tijdens de opname op de stroke unit) of MRI-scan enhalsvatenonderzoek (Duplex) zijn standaard. Er vinden eventueel aanvullendeonderzoeken en/of consulten plaats (cardiologie/interne/pulmonologie e.a.) bijafwijkende bevindingen tijdens de opname (Elkerliek).Bij SAB-patiënten wordt aanvullend onderzoek gedaan (CTA-scan). De radioloogwordt bij het onderzoek geconsulteerd. SAB-patiënten worden vervolgensdoor de neurochirurg geopereerd en gaan terug naar de stroke unit. Na de operatievindt meestal geen verdere behandeling plaats; slechts bij 10% vindt verderebehandeling plaats in de vorm van revalidatie (UMC St. Radboud).Extracerebrale epidurale bloedingen zijn vaak traumatisch en vereisen daardoorvaak aanvullend onderzoek. Bij extracerebrale subdurale bloedingen vindt ervaak geen aanvullend onderzoek plaats, maar worden patiënten enige tijd geobserveerd.Of extracerebrale bloedingen geopereerd worden door de neurochirurgis afhankelijk van de grootte van de bloeding. De oorzaak van kleine bloedingenkan ook radiotherapeutisch behandeld worden door de radioloog. Extracerebralebloedingen worden medicamenteus (na-)behandeld door de neuroloog (UMC St.Radboud).Aanvullende onderzoeken bij een intracerebrale bloeding bestaan uit eenMRI/MRA-scan. Intracerebrale bloedingen worden medicamenteus behandelddoor de neuroloog (UMC St. Radboud).■Controle/nazorgCVA-nazorgpoliDe CVA-nazorgpoli is gericht op het in kaart brengen van risicofactoren en hetin gang zetten van activiteiten op het gebied van secundaire preventie; het gaatdaarbij vooral om het in gang zetten van het protocol ‘ketenzorg’.Activiteiten op het gebied van de secundaire preventie zijn gericht op alle patiëntenmet infarcten en bloedingen, waarbij sprake is van vasculaire risicofactoren.Secundaire preventie betreft het in kaart brengen van de risicofactoren en het verstrekkenvan medicatie ten behoeve van de bestrijding van deze factoren, zoals eenhoog medicijngebruik, hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte. Preventievebehandeling op dit gebied wordt vervolgens overgedragen aan de huisarts (UMC St.Radboud en Elkerliek).Controle van de patiënten vindt plaats na 6 weken (UMC St. Radboud).Het nazorgtraject is gestart in samenwerking met de thuiszorg, het verpleeghuis, defysiotherapie en de huisarts, met name om te voorkomen dat het ontslag van depatiënten voor hen leidt tot een val in ‘het diepe’, en om ervoor te zorgen dat er aandachtvoor de partner van de patiënt is. Het stroke team let op de thuissituatie enorganiseert de ‘zorgketen’ (Elkerliek).3. Taakherschikking naar NP en PAUitgangspunt■ Op het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden volgens HetSpittaal voor het inschakelen van de NP/PA vooral in de uitvoering van het- door de neuroloog of multidisciplinair - opgestelde behandelbeleid, enminder op het gebied van diagnostiek en het opstellen van een behandelplan.In het algemeen lijkt bij het Zorgbestuur Neurologie van Het Spittaaleen voorkeur voor een NP boven een PA te bestaan. Een groot deel van dete herschikken activiteiten betreffen zowel medisch handelen als voorlichtingen begeleiding (integratie ‘care’ en ‘cure’). Een NP zou daartoe betergeëquipeerd zijn.■ In het Elkerliek heeft de maatschap Neurologie ervoor gekozen om de continuïteitvan zorg op de neurologieafdeling te waarborgen door het aanstellenvan een PA neurologie. Activiteiten die volgens de maatschapNeurologie aan een PA overgedragen kunnen worden betreffen alle activiteiten,vanaf SEH tot en met de nazorg. Men acht het niet mogelijk omdezelfde activiteiten aan een NP over te dragen, omdat de complexiteit vande betreffende categorie patiënten te groot is. De NP specialiseert zich volgenshen – anders dan de PA - in één specifiek onderdeel van de neurologie,zoals MS, Parkinson of vasculaire preventiepoli.■ Binnen de afdeling neurologie van het UMC St. Radboud ziet men een NP 83als een specialistisch opgeleide verpleegkundige, die werkzaam is op hetovergangsgebied tussen care en cure, voor een specifieke categorie patiënten,onder verantwoordelijkheid van een (i.c. vasculair) neuroloog. De her-83De Leeuw, F.E. en K. Kanselaar (2004): ‘Functie van Nurse practitioner (NP) binnen de vasculaire neurologie’, Nijmegen: UMCSt. Radboud8283


schikking van taken leidt ertoe dat de arts zich met name bezighoudt metspecialistische diagnostiek en behandeling, en een NP zich meer richt op(geprotocolleerde) medische basiszorg, voorschrijven, uitvoeren en registrerenvan onderzoeken, metingen en behandelingen bij een specifiekepatiëntengroep. Een NP kan zich met name richten op medische basiszorgwat betreft diagnostiek en behandeling van modificeerbare vasculaire risicofactorenvoor CVA-patiënten. Uitgangspunt is dat de NP ook in de toekomstniet betrokken zal zijn bij acute zorg aan neurologische patiënten.Mogelijk toekomstige taakverdelingDiagnose■ Een PA kan aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, neurologischonderzoek en aanvullend onderzoek een aanvullende diagnose stellenof de diagnose wijzigen en het behandelplan daarop zelfstandig aanpassen.Een vereiste daarvoor is dat de PA een brede opleiding volgt,omdat de oorzaak van het cerebrale lijden vaak ligt in het disfunctionerenvan het overige lichaam, bijvoorbeeld het hart, longen of op intern gebied.Op de SEH en op de stroke unit voert de PA de anamnese, en het lichamelijken neurologisch onderzoek uit. Ook vraagt de PA de laboratoriumbepalingenen scans aan; op de stroke unit daarnaast het onderzoek op hetgebied van het nazorgprogramma (door paramedici en neuropsycholoog).De PA consulteert de cardioloog en radioloog (niet vaatchirurg). De PAstelt een behandelplan op, op de stroke unit ook ten behoeve van hetnazorgprogramma, en schrijft medicatie voor, betreffende risicofactorenen antistolling (Elkerliek).■ Op het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden voor het inschakelenvan de NP (UMC St. Radboud) resp. de NP/PA (Het Spittaal) minderop het gebied van diagnostiek en het opstellen van een behandelplan.Wel acht men het mogelijk dat het afnemen van een medische anamneseen het uitvoeren van een neurologisch onderzoek, inclusief (het voorstellendoen voor) het opstellen van het daaropvolgende behandelbeleid, ookdoor andere beroepsgroepen geleerd kunnen worden. Voorbeelden zijn hetuitvoeren van een CT-scan en een EEG.Het toetsen en interpreteren van de gegevens vergen echter een bijzonderedeskundigheid; een neuroloog beschikt hiertoe zowel over veel neurologischekennis en ervaring, als over een brede geneeskundige opleiding.Tijdens de anamnese van patiënten met een cerebrovasculair accidentdoor een neuroloog vindt er bijvoorbeeld al voortdurend ‘toetsing’ plaatsvan de bevindingen en vinden er keuzes plaats die op dat moment en latereen rol spelen bij de diagnostiek en de behandeling, bijvoorbeeld ook watbetreft consultatie en doorverwijzing. Gesteld kan worden dat de anamneseook het moeilijkste stuk is bij de bepaling van een TIA (Het Spittaal).Voor (gediagnosticeerde) TIA-patiënten ziet men in de toekomst een grote rolweggelegd voor een NP (UMC St. Radboud) dan wel NP/PA (Het Spittaal) metruime ervaring. Dit betreft het afnemen van een anamnese, het uitvoeren vanlichamelijk en eventueel neurologisch onderzoek (zowel zenuwstelsel als cognities),het aanvragen van laboratoriumbepalingen, ECG’s en scans, en het consulterenvan cardioloog en radioloog, eventueel de vaatchirurg. De NP dan welNP/PA stelt vervolgens ook het behandelplan op. Alle activiteiten vinden plaats innauw overleg met resp. met fiattering door de neuroloog (Het Spittaal en UMC St.Radboud).Uitgangspunt van de afdeling neurologie is dat de NP niet betrokken is bij de acutezorg, dus nu en ook in de toekomst niet op de SEH werkzaam is (UMC St.Radboud).Behandeling■ Een groot deel van de activiteiten op het gebied van behandeling vanCVA-patiënten op de stroke unit kunnen aan een PA overgedragen kunnenworden. De PA schrijft medicatie voor, betreffende risicofactoren en andere,geeft gezondheidsadvies aan patiënten en voorlichting aan familieleden,en coördineert de zorg. De neuroloog verwijst naar vaatchirurg, internistetc. De PA maakt deel uit van het ‘stroke-team’ (Elkerliek).■ De mogelijkheden voor het inschakelen van de NP/PA liggen vooral in deuitvoering van het - door de neuroloog of multidisciplinair - opgesteldebehandelbeleid.Behandeling van TIA-patiënten is vrij standaard en daarvoor geldt eenstandaard beleid. De behandeling nadat de diagnose gesteld, is kan volledigovergedragen worden, ook de verwijzing (Het Spittaal).De NP (UMC St. Radboud) resp. de NP/PA (Het Spittaal) met ruime ervaringis in de toekomst (meer dan nu) betrokken bij de behandeling vanTIA-patiënten. De NP schrijft medicatie voor op het gebied van risicofactoren,geeft gezondheidsadvies aan patiënten en voorlichting aan familieleden,coördineert de zorg, en verwijst naar vaatchirurg, cardioloog eninternist (UMC St. Radboud) of alleen naar revalidatiearts en huisarts (HetSpittaal).Op de stroke unit zal de NP in de toekomst alleen betrokken zijn bij hetopstellen en coördineren van het nazorgprogramma (UMC St. Radboud).Controle/nazorg■ Op het gebied van TIA’s (Het Spittaal) resp. ischemieën (UMC St.Radboud) zijn de anamnese en de neurologische onderzoeken in de fasenazorg / secundaire preventie in de toekomst overdraagbaar naar een NP(UMC St. Radboud) resp. een NP/PA (Het Spittaal) met ruime ervaring.Activiteiten op dit gebied zijn bij uitstek gericht op de integratie van ‘careen cure’ en zijn goed te protocolleren. Daarnaast kunnen eventueel andereactiviteiten overgedragen worden, zoals het aanvragen van (een deelvan de) scans, het consulteren van cardioloog, radioloog en vaatchirurg8485


■(Het Spittaal) en de medicatie (Het Spittaal en UMC ST. Radboud). De NPresp.NP/PA stelt daartoe het behandelplan op; de neuroloog is daarbij nogslechts in beperkte mate betrokken.De PA speelt een belangrijke rol bij de coördinatie van de nazorgactiviteitenen participeert samen met de andere leden van het stroke-team (neuroloog,neurologieverpleegkundige, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut,logopediste en transferverpleegkundige) in de ketenzorg (Elkerliek).SEH- en zaalartsfunctieNagenoeg alle activiteiten – met uitzondering van de (poliklinische) initiële diagnostiek- kunnen (onder supervisie) aan een PA overgedragen kunnen worden,vanaf SEH tot aan de nazorg. Men acht het niet mogelijk om dezelfde activiteitenaan een NP over te dragen, omdat de complexiteit van neurologische patiënten tegroot is. Een NP wordt nauwelijks bijgeschoold op medisch terrein; niet elk specialismewordt doorlopen. De opleiding tot NP is gericht op de verpleegkundige kantvan de zorg aan patiënten (Elkerliek).Uitgangspunt van de afdeling neurologie is dat de NP niet betrokken is bij de acutezorg, dus nu en ook in de toekomst niet op de SEH werkzaam is (UMC St. Radboud).4. EffectenKwaliteitEen belangrijk doel van taakherschikking is kwaliteitsverbetering (UMC St.Radboud, Het Spittaal en Elkerliek).■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandeling ener is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandeling en begeleiding.NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.■ Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.■ Door taakherschikking ontstaat een nieuw loopbaanperspectief voor verpleegkundigenen paramedici.■ De PA neemt taken over van arts-assistenten en heeft – in tegenstelling tot deassistenten - een langdurige band met de afdeling. Daardoor ontstaat meer continuïteiten kwaliteit op de afdeling, met een vast aanspreekpunt (Elkerliek).CapaciteitHet inschakelen van NP’s en PA’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ Voor de TIA-poli en de CVA-nazorg geldt dat de NP (UMC St. Radboud), deNP/PA (Het Spittaal) en de PA (Elkerliek) goed passen in de nieuwe zorg diein de toekomst geleverd gaat worden: speciale (na-)zorg c.q. ketenzorg voorCVA-patiënten; dit is zorg die op dit moment niet of nog slechts in beperktemate geleverd wordt, hetgeen door patiënten als een gemis wordt ervaren, endie met behulp van een NP of PA wel geleverd zal kunnen worden.■■■Door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, iser ook een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. NP’s en PA’s kunnen deze activiteiten van neurologenopvangen en overnemen (UMC St. Radboud, Het Spittaal enElkerliek).De inschakeling van een PA blijkt te hebben geleid tot capaciteitswinst voorde neurologen. Zij besteden minder tijd aan dagelijkse klinische problemenop de afdeling en de polikliniek, en aan de administratie. De beschikbaargekomen tijd wordt (voor een groot deel) besteed aan specialistische taken(Elkerliek).Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij op meerdere zorgtrajecten ingeschakeldworden en meer taken van de neuroloog overnemen. Daarmee neemt dekwetsbaarheid af en is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er (veel) minderbegeleidings- en supervisietijd nodig zal zijn (Het Spittaal).KostenMet betrekking tot de effecten op de kosten van zorgverlening zijn de volgendeopmerkingen gemaakt.■ De NP i.o. wordt betaald uit de financiering voor dagbehandeling; dezedient daartoe toereikend te zijn (UMC St. Radboud).■ De PA is aangesteld door de maatschap neurologie. Men verwacht dat ditkosteneffectief is (Elkerliek).9.4.2 TumorenDe praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in het MCH Westeinde inDen Haag met betrekking tot de activiteiten op de SEH, en de (poli)klinieken neurologieen (globaal) neurochirurgie.1. AandoeningenPatiënten komen met symptomen als hersendrukverhoging, epilepsie en uitvalsverschijnselenbinnen bij de SEH, neurologie of neurochirurgie, meestal bij neurologieof neuro-chirurgie. Het grootste deel van de diagnosefase vindt dan bij debetreffende afdeling plaats.Onderscheiden worden: patiënten met een laaggradig glioom, patiënten met eenhooggradig glioom en metastasen. De glioblastoma multiforme is de meest voorkomendeaandoe-ning binnen de neuro-oncologie. Dit is een hooggradig glioom.Patiënten met een laaggradig glioom doorlopen het gehele traject van diagnostiek,behandeling en controle/ nazorg, maar zullen voornamelijk langer in de laatstefase verblijven. Patiënten met een hooggradig glioom doorlopen het geheletraject van diagnostiek, behandeling en controle/ nazorg, maar zullen voornamelijklanger in de behandelingsfase verblijven en kort de controle/ nazorg fasedoorlopen.8687


2. Activiteiten■DiagnostiekSEHPatiënten die binnenkomen bij de SEH doorlopen hier de diagnostische fase.Voorafgaand aan het lichamelijk e.a. onderzoek wordt een anamnese afgenomen,zowel medisch als algemeen. Het lichamelijk onderzoek betreft een klein neurologischonderzoek, waarbij wordt gekeken naar de uitvalsverschijnselen en mogelijkbijkomende epilepsie. Standaard onderzoeken die plaatsvinden zijn: een CT-scanen laboratoriumonderzoek, ander radiologisch (beeldvormend) onderzoek metbehulp van de MR-scan wordt aangevraagd of met spoed gerealiseerd.In geval van metastase wordt de longarts en/of internist geconsulteerd.Na het onderzoek en evt. consultatie vindt er overdracht plaats naar de afdelingneurologie of neurochirurgie.NeurologiePatiënten die binnenkomen bij de afdeling neurologie doorlopen hier de diagnostischefase.Voorafgaand aan het lichamelijk e.a. onderzoek wordt een anamnese afgenomen,zowel medisch als algemeen. Het lichamelijk onderzoek betreft een neurologischonderzoek, waarbij o.a. wordt gekeken naar de uitvalsverschijnselen en mogelijkbijkomende epilepsie. Onderzoeken die plaatsvinden zijn: een MRI-scan, laboratoriumonderzoeken aanvullend radiologisch (beeldvormend) onderzoek met behulpvan de PET-scan, Thallium SPECT bij laaggradige gliomen, aangevuld met eenbot-scan bij hooggradige gliomen, en een eventuele CT-scan van de buik en thorax,bot-scan en echografie in geval van een metastase.In geval van metastase wordt de longarts en/of internist geconsulteerd.Na de afsluiting van de diagnostische fase vinden verdere activiteiten plaats binnende afdeling neurologie voor patiënten met een laaggradig glioom, of voor patiëntenmet een hooggradig glioom, die voor bestraling en chemotherapie in aanmerkingkomen, of vindt er overdracht plaats naar de afdeling neurochirurgie voor patiëntenmet een hooggradig glioom, waar resectie/biopsie moet plaatsvinden.Er wordt een neurologisch behandelplan opgesteld, ook voor de patiënten die vanuitde SEH en de neurochirurgie overgedragen zijn, en dit wordt voorgelegd aan hetmultidisciplinair overleg (MDO).NeurochirurgiePatiënten die binnenkomen bij de afdeling neurochirurgie doorlopen hier de diagnostischefase. Voorafgaand het lichamelijk e.a. onderzoek wordt een anamneseafgenomen, zowel medisch als algemeen. Het lichamelijk onderzoek betreft eenneurologisch onderzoek, waarbij wordt gekeken naar de uitvalsverschijnselen enmogelijk bijkomende epilepsie. Onderzoeken die plaatsvinden zijn: een MRI-scan,laboratoriumonderzoek en aanvullend radiologisch (beeldvormend) onderzoek metbehulp van de PET-scan, Thallium SPECT bij laaggradige gliomen, aangevuld meteen bot-scan bij hooggradige gliomen, en een eventuele CT-scan van de buik enthorax, bot-scan en echografie in geval van een metastase.In geval van metastase wordt na de chirurgische interventie (metastatectomie =resectie van de uitzaaiing) de longarts en/of internist geconsulteerd.Na de afsluiting van de diagnostische fase vindt er overdracht plaats naar de neurologievoor patiënten met een laaggradig glioom, of voor patiënten met een hooggradigglioom, die voor bestraling en chemotherapie in aanmerking komen, of vindenverdere activiteiten plaats binnen de neurochirurgie voor patiënten met eenhooggradig glioom, waar resectie/biopsie moet plaatsvinden.Er wordt een neurochirurgisch behandelplan opgesteld, ook voor de patiënten dievanuit de SEH of neurologie overgedragen zijn, en dit wordt voorgelegd aan hetMDO.■BehandelingOpname van patiënten gebeurt zowel binnen de neurologie als binnen de neurochirurgie.Bij beide afdelingen zijn een aantal bedden voor neuro-oncologische patiënten.NeurologieDe behandeling binnen neuro-oncologie gebeurt multidisciplinair binnen het MDO(neurochirurgie, neuro-oncologie, interne-oncologie, radiotherapie, radiologie enNP i.o.). Bij het niet (kunnen) volgen van het standaard behandelprotocol tredenalle disciplines in overleg.Bij veel uitvalsverschijnselen en kans op bijkomend epilepsie is een acute behandelingnoodzakelijk. Bij weinig uitvalsverschijnselen wordt eerst afgewacht metde behandeling. De behandeling binnen neurologie betreft vaak (ondersteunende)medicatie zoals: anti-epileptica, steroïden, en chemotherapie zoals: mono- (temozolomide)en complexe (PCV) chemotherapie, eventueel ondersteunt met groeifactorenof profylaxe met antibiotica. Bij de PCV-kuur – onder verantwoordelijkheidvan de internist-oncoloog - worden patiënten een 2-tal keer opgenomen tijdensde kuur.NeurochirurgieDe behandeling binnen neuro-oncologie gebeurt multidisciplinair binnen het MDO(neurochirurgie, neuro-oncologie, interne-oncologie, radiotherapie, radiologie enNP i.o.). Bij het niet (kunnen) volgen van het standaard behandelprotocol tredenalle disciplines in overleg.Bij een grote druk in de hersenen (acuut) wordt de patiënt op korte termijn geopereerd.Bij een niet-acuut geval vindt de operatie na enkele weken plaats.Bij resectie of biopsie worden patiënten opgenomen. Ook vindt er eventueel opnameplaats bij patiënten met uitval, die geen mantelzorg hebben. Heropname gebeurtbij een kleine groep patiënten, minder dan 20%.8889


■Controle/ nazorgPatiënten met een laaggradig glioom, en patiënten met een hooggradig glioom waarbijde behandeling effect heeft gehad, komen in de controle-/ nazorgfase; elke 3maanden wordt bij hen een MRI gemaakt. Bij indicatie op mogelijke nieuwe tumorgroeiof wanneer er sprake is van een hooggradig glioom, wordt de patiënt opnieuwopgenomen in het traject vanaf de diagnostische fase.Tot aan het overlijden van de patiënt vindt er follow-up plaats (op de polikliniek; ditkan aanleiding geven tot overleg in het MDO), of hij/zij wordt overgedragen aan dehuisarts of andere zorginstellingen.3. Taakherschikking naar NP en PAUitgangspuntNeuro-oncologie is een arbeidsintensief gebied binnen de neurologie, maar kentalleen een groot volume in gespecialiseerde centra. In het algemeen geldt dat degrootste rol voor de NP ligt in het behandeltraject, waarbij een neurologische NPgespecialiseerd is in een type neurologische aandoeningen, waarvoor arbeidsintensievebehandeling noodzakelijk is en waarin de NP een grote rol in de uitvoeringspeelt.Wat betreft voorbehouden handelingen is het mogelijk dat de NP deze uitvoert, alshet gebeurt in opdracht van de arts. Een NP is werkzaam binnen het medisch domeinen daarbij behoort het verrichten van (voorbehouden) medische handelingen.De rol van de PA wordt vooral gezien als een specialist op uitvoerende deelgebieden,bijvoorbeeld het afnemen en lezen van EEG’s, het uitvoeren van een spreekuurvoor het carpaletunnel syndroom, inclusief het afnemen van een EMG en het gevenvan steroïd injecties. De bijdrage van een PA op een afzonderlijk en nauw omschrevendeelgebied (diagnostiek of behandeling) kan groot zijn.Mogelijk toekomstige taakverdelingDiagnostiekHet afnemen van een anamnese en het (deels) uitvoeren van neurologisch onderzoekkan goed door een NP gedaan worden. De NP kan ook de onderzoeken aanvragen.Interpretatie van de onderzoeksgegevens zal plaatsvinden door de neuroloogc.q. in het overleg van de neuroloog met degene die de onderzoeken uitvoert.De crux zit in het formuleren van de juiste conclusie op basis van de gegevensuit de anamnese en het onderzoek. Deze rol blijft voorbehouden aan demedisch specialist.Wat betreft het verschil tussen ‘waaier-‘ en ‘staafdiagnostiek’: van belang om de‘waaier’ goed te kunnen hanteren is het niveau van vooropleiding, omdat het gaatom eigen inzicht en het geen door een ander te protocolleren activiteiten betreft.BehandelingDe belangrijkste bijdrage van een NP-neurologie is gesitueerd na de diagnosefase,dus in het ‘uitvoeren en vervolgen van de behandeling’.Met name voor de minder complexe aandoeningen kan de NP met een grote matevan zelfstandigheid:- zorgen voor de coördinatie van zorg;- uitleg geven over en instrueren van de behandeling;- vervolgen en evalueren van de behandeling;- medicatie voorschrijven, mits hij/zij zelfstandig en deskundig genoeg is.Het voorschrijven van medicatie gebeurt momenteel zowel door de neuroloog, alsdoor de NP i.o., met paraferen van de recepten door de neuroloog. Dit geldt zowelanti-epileptica, chemotherapeutica, groeifactoren en steroïden of andere ondersteunendemedicatie. Het is op dit moment formeel voor een NP niet mogelijk om medicatievoor te schrijven. Structurele inbedding van de beroepsgroep NP is mogelijkzodra het beroep is opgenomen in de Wet BIG / WOG.Controle/ nazorgWanneer geen behandeling meer mogelijk is kan de NP de patiënten begeleiden inde laatste fase.SEH- en zaalartsfunctieGezien de brede zorgvraag, de complexiteit en grote risico’s van neurologische aandoeningenop de SEH is het niet mogelijk om als NP zelfstandig op de SEH te functioneren,zoals een (ervaren) arts-assistent of neuroloog.Voor de zaalartsfunctie (‘zaalpractitioner’) geldt grotendeels hetzelfde; deze functiezou alleen vervuld kunnen worden wanneer er sprake is van een beperkte categorieaandoeningen.VerantwoordelijkhedenNP’s en PA’s werken – nu en in de toekomst – onder verantwoordelijkheid van demedisch specialist; deze blijft verantwoordelijk voor door de NP of PA eventueelgemaakte fouten. NP’s en PA’s werken in het medisch domein; hun positie is gelijkaan die van de arts-assistent.4. EffectenKwaliteitUitgangspunt van taakherschikking is niet bezuiniging, maar kwaliteitsverbetering.Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor behandeling en die dienen nu ook geïmplementeerdte worden.9091


CapaciteitHet inschakelen van NP’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ De toename aan (protocollair uit te voeren) behandelmogelijkheden vergtsteeds meer neurologische capaciteit. De NP kan deze taken in belangrijkemate op zich nemen.■ Er is – mede door het vorige punt - in toenemende mate behoefte aan integratievan behandeling en begeleiding. Het takenpakket en het grote ennoodzakelijke tijdsbeslag maakt dat de NP dit uitdijende werkterrein van deneuroloog voor een groot deel kan opvangen en overnemen.■ Een belangrijk voordeel voor de effectiviteit van de zorgverlening door eenNP is zijn/haar laagdrempeligheid en beschikbaarheid. Een NP is vanaf debeginfase betrokken bij de zorgverlening, ziet patiënten veelvuldig terug enheeft veel contact met de familie van de patiënt. Zo ontstaat een vertrouwensrelatiemet patiënten en hun familie.KostenDe toenemende behandelingsmogelijkheden leiden tot hogere kosten; de daarvoorin te zetten (extra) capaciteit van neurologen, NP’s of PA’s brengt onvermijdelijkmeer kosten met zich mee voor de zorgverlening.9.4.3 Het Lumbosacraal radiculair syndroomDe praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in het St. ElisabethZiekenhuis in Tilburg met betrekking tot de activiteiten op de polikliniek.1. AandoeningenDe klachten van patiënten op dit gebied betreffen ‘ernstige pijn in het been’.Patiënten worden gebruikelijk verwezen door de huisarts. In enkele gevallen komenzij binnen via de SEH; in dat geval betreft het patiënten bij wie sprake is van ‘alarmsymptomen’,zoals krachtverlies, of het betreft ‘zelfverwijzers’.Tijdens de diagnostiek blijkt dat de klachten van ongeveer de helft van de patiënteninderdaad radiculair van aard zijn, dus te maken hebben met de zenuwwortel.Hiervan wordt ±95% veroorzaakt door een hernia, de overige oorzaken kunnen temaken hebben met uitstralende pijnen ten gevolge van een infectie, diabetes, eentumor, een gezwel aan de zenuwwortel of een uitzaaiing.Van de klachten van de andere helft van de patiënten is de oorzaak onduidelijk; dezegroep aandoeningen wordt aangeduid als ‘pseudoradiculair’. Patiënten met dezeaandoening vallen in medische zin momenteel tussen de wal en het schip, en komenterecht bij bijv. een chiropractor.Een groot deel van de aandoeningen verdwijnt met rust en gezondheidsvoorlichting.De huisarts voert daartoe in beginsel een afwachtend beleid.2. ActiviteitenActiviteiten van de neuroloog op het gebied van diagnostiek (ook: is er sprake vaneen lumbosacraal radiculair syndroom?), behandeling en controle/nazorg worden inhet algemeen poliklinisch uitgevoerd; patiënten worden alleen opgenomen wanneerde thuissituatie dit vereist. Het totale traject van niet-chirurgische patiënten omvatmeestal drie á vier polikliniekbezoeken.■DiagnostiekDe anamnese heeft o.a. ten doel vast te stellen welke zenuwwortel het betreft, doorhet lokaliseren van de pijn en het niveau van de uitval.Door middel van het lichamelijk en neurologisch onderzoek worden zaken vastgesteldals de mate van zenuwwortelprikkeling, de mate van krachtverlies etc.Wanneer er sprake is van ‘alarmsymptomen’ of wanneer er na de periode van 6weken nog klachten zijn wordt er aanvullend onderzoek uitgevoerd, bestaande uit:■ een CT-scan of (bij voorkeur) een MRI.■ evt. een ruggenprik (lumbaalpunctie, lp) voor het vaststellen van infecties;■ evt. bloedonderzoek;■ evt. een EMG om de mate van zenuwgeleiding vast te stellen, als indicatorvan een beschadiging.In geval van een pseudoradiculaire aandoening worden in het algemeen de orthopedischchirurg en de revalidatiearts geconsulteerd.■BehandelingHet grootste deel van de patiënten met een hernia worden behandeld zonder chirurgischeingreep. De behandeling bestaat uit het geven van gezondheidsvoorlichting:rust nemen, oefentherapie, aanpassen van leefgewoontes en eventueel voorkomen ofterugdringen van de belasting in het werk. Bij de oefentherapie kan een fysiotherapeutingeschakeld worden.Een beperkt deel van de patiënten met een hernia worden in het St. ElisabethZiekenhuis geopereerd door een neurochirurg (elders ook wel door een orthopedischchirurg). Het ziekenhuis vervult op het gebied van de neurochirurgie een regionalefunctie. Het betreft in dat geval duidelijke c.q. terugkerende klachten; ook de gegevensuit het onderzoek wijzen dan op een afwijking.Wanneer patiënten ‘alarmsymptomen’ vertonen worden zij nog dezelfde dag door deneurochirurg geopereerd. Eventueel kunnen in een gezamenlijke operatie van neurochirurgen orthopedisch chirurg wervels vastgezet worden.Bij de behandeling wordt wel eens een anesthesist betrokken. Deze geeft een injectieom de wortelpunt ter bestrijding van de pijn. Wanneer de pijn daarmee verdwijntontstaat tevens duidelijkheid of het een pseudoradiculaire of radiculaire aandoeningbetreft.Pijnbestrijding wordt in het algemeen aan de huisarts overgedragen.9293


■Controle/nazorgDe controle/nazorg van chirurgische patiënten vindt plaats op de afdeling neurochirurgie.De controle/nazorg van niet-chirurgische patiënten vindt plaats door de neuroloog.Het omvat een anamnese en een lichamelijk en radiculair neurologisch onderzoek;er vindt geen aanvullend onderzoek plaats.Wanneer opnieuw klachten optreden (meestal na enkele jaren) start opnieuw het volledigediagnostische traject.3. Taakherschikking naar NP en PAUitgangspuntHet St. Elisabeth Ziekenhuis oriënteert zich momenteel op de mogelijkheden om opverschillende zorggebieden NP’s en/of PA’s in te schakelen. Ook de neurologiebehoort daartoe. Op dit moment heeft men het beeld dat er geen (groot) verschil istussen de mogelijkheden voor herschikking naar een NP of een PA.Mogelijk toekomstige taakverdelingDiagnoseDe anamnese en het neurologisch onderzoek op het gebied van een (mogelijk)lumbo-sacraal radiculair syndroom zouden door een (zeer) ervaren NP/PA uitgevoerdkunnen worden. Ook het aanvragen van het aanvullend onderzoek zou tot hettakenpakket kunnen behoren. De interpretatie van onderzoeksgegevens van bijvoorbeeldradiologisch onderzoek kan complex zijn en aanleiding geven tot verschillenvan inzicht; het interpreteren van de gegevens zal derhalve door de neuroloog blijvenplaatsvinden, in overleg met - in dit geval – de radioloog.Een NP/PA zou zelfstandig een behandelplan kunnen opzetten voor de relatief eenvoudigecategorie patiënten, bijvoorbeeld patiënten waarvoor geen aanvullendonderzoek nodig is.BehandelingEen NP/PA kan gezondheidsadvies en -voorlichting geven bij niet-chirurgischebehandeling van hernia: rust nemen, oefentherapie, aanpassen van leefgewoontes eneventueel voorkomen of terugdringen van de belasting in het werk. Ook pijnbestrijdingzou tot het takenpakket kunnen behoren.Ook het coördineren van de zorgverlening kan tot het takenpakket behoren, maardeze activiteit doet zich bij de huidige werkwijze nauwelijks voor.Controle/nazorgDe anamnese en het neurologisch onderzoek op het gebied van het lumbosacraal radiculairsyndroom zouden door een (zeer) ervaren NP/PA uitgevoerd kunnen worden.Nieuwe activiteitenEen nog onontgonnen gebied betreft de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraalpseudo-radiculair syndroom; het betreft ongeveer de helft van de patiëntenmet klachten. Een NP/PA zou hiertoe activiteiten kunnen ontwikkelen, in samenwerkingmet de huisarts, anesthesist, revalidatiearts en fysiotherapeut. De beroepscompetentiesvan de NP, namelijk zorgverlening op expertniveau (cure en care), consulentschap,deskundigheidsbevordering, en het toepassen van resultaten uit wetenschappelijkonderzoek, zijn hiervoor goed bruikbaar; dit geldt mogelijk ook voor dePA.4. EffectenKwaliteitTaakherschikking naar een NP/PA kan tot een aanmerkelijke kwaliteitsverbeteringleiden.■■■■Uit een intern onderzoek in het ziekenhuis naar de ervaringen van patiëntenis gebleken dat er op het gebied van bejegening veel winst valt te boekenmet het inschakelen van een ‘trial nurse’.Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.Wanneer een NP/PA een breed pakket handelingen kan verrichten - bijvoorbeeldook ECG’s afnemen/lezen en lumbaalpuncties uitvoeren – blijft dezorgverlening waar mogelijk in één hand, en is er zoveel mogelijk één aanspreekpuntvoor de patiënt; dit bevordert de kwaliteit van zorg.Kennis hebben van aan de neurologie verwante gebieden op het gebied van hetbewegingsstelsel, zoals enerzijds orthopedie, en anderzijds cardiologie en interne,en training in een skills-lab dragen bij aan een brede deskundigheid.CapaciteitHet inschakelen van NP’s/PA’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ Op het gebied van de behandeling van hernia’s zou het inschakelen van eenNP/PA voor neurologen tot een capaciteitswinst kunnen leiden. Deze vrijkomendetijd zou (geheel) ter beschikking dienen te komen van complexeproblematiek op dat gebied.■ Op het gebied van de toekomstige zorg aan patiënten met een pseudoradiculairsyndroom is ook een capaciteitswinst te boeken.Door deze ontwikkeling zijn er naar verwachting in de toekomst minder extra neurologennodig.9.4.4 HoofdpijnDe praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in Het Spittaal te Zutphenmet betrekking tot de activiteiten op de gespecialiseerde polikliniek.9495


1. AandoeningenHet hoofdpijncentrum van Het Spittaal richt zich op specifieke hoofdpijn met eenchronisch (niet periodiek) karakter, zoals (bijzondere vormen van) migraine,(spier)spanningshoofdpijn en analgetica afhankelijke hoofdpijn. De meest gesteldediagnosen in het hoofdpijncentrum zijn migraine, (spier)spanningshoofdpijn enanalgetica afhankelijke hoofdpijn of een combinatie van deze drie. Meer ‘generieke’hoofdpijnen zoals cluster-hoofdpijnen en trigeminusneuralgie, worden op dealgemene poli neurologie gediagnosticeerd en behandeld.2. ActiviteitenDe belangrijkste activiteiten van het centrum zijn: diagnostiek en het opstellen vaneen behandeladvies. Door deze activiteiten ontstaat voor de patiënt en de behandelaarsduidelijkheid over de aard en de behandelbaarheid van de (vaak langdurige enonbegrepen) klachten.Behandeling vindt buiten het centrum plaats, van patiënten binnen het adherentiegebiedop de poli neurologie, van patiënten buiten het adherentiegebied door huisartsen ofanderen in de eerste of tweede lijn. Van bijvoorbeeld (spier)spanningshoofdpijn vindtde behandeling doorgaans plaats door een fysiotherapeut in de eerste lijn.■DiagnostiekPatiënten houden 3 maanden voor het bezoek aan het hoofdpijncentrum een dagboekbij waarin de condities waaronder de hoofdpijn zich voordoet, worden vastgelegd.Voorafgaand aan het eerste bezoek aan het centrum vult de patiënt een vragenlijstin. Bij het eerste bezoek wordt deze lijst besproken tijdens het onderzoek doorde verpleegkundig specialist. Daarnaast vindt er onderzoek plaats door een fysiotherapeut,een neuropsycholoog en een neuroloog. De neuroloog doet een uitgebreideigen onderzoek (ongeveer 1 uur) en verzamelt de onderzoeksgegevens van deanderen. Onderdeel van het aanvullend onderzoek is standaard een CT-scan. Bijacute hoofdpijn (patiënten die in principe niet in het hoofdpijncentrum wordengezien) wordt ook wel een MRI-scan en/of lumbaal- punctie verricht.■ Controle/nazorgBij de controle c.q bijstelling van het behandeladvies is altijd de neuroloog betrokken.Zo nodig kunnen ook de verpleegkundig specialist, fysiotherapeut en neuropsycholooghierbij betrokken worden.De verpleegkundig specialist wordt momenteel in het gehele traject gezien als de verbindendefactor, een ‘case manager’, die met de eigen expertise een onmisbare schakel is.3. Taakherschikking naar NP en PAUitgangspuntBinnen het Hoofdpijncentrum zijn al vele taken aan de gespecialiseerde verpleegkundigeovergedragen (gedelegeerd).Op het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden voor het inschakelenvan de NP/PA vooral in de uitvoering van het - door de neuroloog of multidisciplinair- opgestelde behandelbeleid, en minder op het gebied van diagnostieken het opstellen van een behandelplan.In het algemeen lijkt bij het Zorgbestuur Neurologie een voorkeur voor een NPboven een PA te bestaan. Een groot deel van de te herschikken activiteitenbetreffen zowel medisch handelen als voorlichting en begeleiding (integratie‘care’ en ‘cure’). Een NP zou daartoe beter geëquipeerd zijn.Mogelijk toekomstige taakverdelingDiagnoseOp het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden voor het inschakelen vande NP/PA minder op het gebied van diagnostiek en het opstellen van een behandelplan.Wel acht men het mogelijk dat het afnemen van een medische anamnese en hetuitvoeren van een neurologisch onderzoek, inclusief (het voorstellen doen voor) hetopstellen van het daaropvolgende behandelbeleid, ook door andere beroepsgroepengeleerd kunnen worden. Voorbeelden zijn het uitvoeren van een CT-scan en eenEEG.Binnen het Hoofdpijncentrum zou een NP/PA wellicht een groter deel van deanamnese kunnen overnemen, mede omdat hij/zij ook deels de behandeling uitvoert.Een belangrijke rol binnen het centrum speelt echter het vertrouwen vande patiënt in de arts: men verwacht een uitgebreide diagnose en evt. behandelingdoor de neuroloog zelf. Op het Hoofdpijncentrum moet de neuroloog zichtbaarzijn, dit is bedoeld om bepaalde diagnoses uit te sluiten en vooral het geruststellenvan de patiënten.Controle/nazorgEen NP/PA kan wellicht een groter deel van de controle/nazorg voor zijn/haar rekeningnemen.4. EffectenKwaliteitEen belangrijk doel van taakherschikking is kwaliteitsverbetering.■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandelingen er is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandelingen begeleiding. NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.9697


■■Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.Door taakherschikking ontstaat een nieuw loopbaanperspectief voor verpleegkundigenen paramedici.CapaciteitHet inschakelen van NP’s en PA’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ Voor het Hoofdpijncentrum geldt dat een NP of PA goed past in de nieuwezorg die geleverd wordt; dit is zorg waar ziekenhuizen op dit moment nogslechts in beperkte mate in voorzien, en waaraan een toenemende behoefteis.■ Door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, is erook een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. NP’s en PA’s kunnen deze activiteiten van neurologen(deels) opvangen en overnemen.■ Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij op meerdere zorgtrajecten ingeschakeldworden en meer taken van de neuroloog overnemen. Daarmee neemt dekwetsbaarheid af en is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er (veel) minderbegeleidings- en supervisietijd nodig zal zijn.Opgemerkt moet echter worden dat het opleiden en begeleiden van deNP/PA een deel van deze (tijd)winst weer teniet zal doen.9.4.5 DementieDe praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in Het Spittaal te Zutphenmet betrekking tot de activiteiten op de gespecialiseerde polikliniek.1. AandoeningenHet Geheugencentrum is sinds 1,5 jaar operationeel en richt zich op patiënten meteen beginnend of gevorderd stadium van dementie, dan wel mensen die zich ongerustmaken over de mogelijke aanwezigheid daarvan. Een deel van de patiëntenheeft een beginnende vorm van dementie. Patiënten kunnen door de dementie alproblemen in de thuissituatie hebben voordat zij het Geheugencentrum consulteren.Daarnaast is een deel van de patiënten afkomstig van verpleegtehuizen.2. ActiviteitenActiviteiten van het centrum betreffen diagnostiek, behandeling en controle/ nazorg.■DiagnostiekDiagnostiek heeft zowel ten doel het vaststellen van het type dementie, als het uitsluitenvan dementie. Beide geven zekerheid aan patiënten en hun familieleden.Diagnostische activiteiten bij een eerste bezoek worden uitgevoerd door een geriater,een neuroloog, een neuropsycholoog en een verpleegkundig specialist op hetgebied van geheugenproblemen. Op indicatie wordt ook de ouderenpsychiater inconsult gevraagd. De onderzoeken bestaan uit bloedonderzoek, een MRI-cerebrum,een neuropsychologisch onderzoek (cognitieve functies) en op indicatie een EEGonderzoeken liquoronderzoek.De neuroloog doet een eigen neurologisch onderzoek, een deel van de anamnese (teweten heteroanamnese), zit de multidisciplinaire bespreking omtrent de patiënt vooren houdt een eindgesprek (diagnosegesprek) met de patiënt en zijn/haar familie.Ook de beoordeling van de MRI-scan (in overleg met de radioloog), het EEG-onderzoeken het verrichten van een lumbaalpunctie wordt door de neuroloog gedaan.■BehandelingDe behandeling van de lichte tot zware vormen van dementie betreft in veel gevallenmedicatie. Het type dementie bepaalt het type medicatie. Bij de ziekte vanAlzheimer bijvoorbeeld wordt middels medicatie het natuurlijk beloop getracht tebeïnvloeden; in geval van (bijkomende) gedragsproblemen in relatie tot dementiewordt medicatie verstrekt die gericht is op gedragsbeïnvloeding.Het multidisciplinaire behandelteam (waarin de neuroloog een prominente rol heeften waarin ook een verpleeghuisarts is vertegenwoordigd in verband met het transmuraleaspect) bepaalt het behandelingstraject en de daarbij passende medicatie. Alseen patiënt naar een verpleeghuis wordt verwezen (bijvoorbeeld voor dagopvang)voert ook de verpleeghuisarts (een deel van) de behandeling van de patiënten in hetverpleeghuis uit.■Controle/nazorgNa diagnostiek en evt. behandeling vindt er voor een deel door- of terugverwijzingplaats naar andere disciplines, zoals andere klinisch specialisten, de verpleeghuisarts,de ouderenpsychiater en de huisarts. Voor een deel blijven de patiënten ookonder controle bij het geheugencentrum. De controle/nazorg bestaat dan uit het vervolgenvan patiënten met dementie die ingesteld zijn of worden op medicatie enpatiënten met Mild Cognitive Impairment, die in principe jaarlijks gecontroleerdworden.De controle/nazorg binnen het geheugencentrum wordt afwisselend uitgevoerd doorde neuroloog en de verpleegkundig specialist (onder supervisie van de neuroloog).Beslissingen betreffende de op- of afbouw van medicatie vinden tijdens deze controlesplaats door (of in overleg met de neuroloog)9899


De verpleegkundig specialist wordt momenteel in het gehele traject gezien als deverbindende factor, een ‘case manager’, die met de eigen expertise een onmisbareschakel is.Wekelijks wordt een multidisciplinair overleg (MDO) gehouden. De verpleegkundigspecialist neemt daaraan deel en zorgt dat alle onderzoeksgegevens beschikbaarzijn.3. Taakherschikking naar NP en PAUitgangspuntBinnen het Geheugencentrum zijn al vele taken aan de gespecialiseerde verpleegkundigeovergedragen (gedelegeerd).Op het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden volgens Het Spittaal voorhet inschakelen van de NP/PA vooral in de uitvoering van het - door de neuroloogof multidisciplinair - opgestelde behandelbeleid, en minder op het gebied van diagnostieken het opstellen van een behandelplan.In het algemeen lijkt bij het zorgbestuur neurologie een voorkeur voor een NP boveneen PA te bestaan. Een groot deel van de te herschikken activiteiten betreffen zowelmedisch handelen als voorlichting en begeleiding (integratie ‘care’ en ‘cure’). EenNP zou daartoe beter geëquipeerd zijn.Mogelijk toekomstige taakverdelingDiagnoseOp het gebied van de neurologie liggen de mogelijkheden voor het inschakelen vande NP/PA minder op het gebied van diagnostiek en het opstellen van een behandelplan.Binnen het geheugencentrum wordt de diagnose in een multidisciplinair verbandvastgesteld; de interpretatie binnen het MDO-verband is leidend voor de behandeling.Het verrichten van aanvullend onderzoek kan worden overgedragen.Controle/nazorgEen NP/PA zou wellicht een groter deel van de controle/nazorg voor zijn/haar rekeningkunnen nemen, bijvoorbeeld ook door het uitvoeren van lumbaalpuncties. Hetbeleid in de nazorg is protocollair vastgelegd en kan dus uitbesteed worden.4. EffectenKwaliteitEen belangrijk doel van taakherschikking is kwaliteitsverbetering.■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandeling ener is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandeling en begeleiding.NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.■■Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar moge-lijk integratie van zorgactiviteiten.Door taakherschikking ontstaat een nieuw loopbaanperspectief voor verpleegkundigenen paramedici.CapaciteitHet inschakelen van NP’s en PA’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ Voor het Geheugencentrum geldt dat een NP of PA goed past in de nieuwezorg die geleverd wordt; dit is zorg waar ziekenhuizen op dit moment nogslechts in beperkte mate in voorzien, en waaraan een toenemende behoefteis.■ Door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, is erook een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. NP’s en PA’s kunnen deze activiteiten van neurologenopvangen en overnemen.■ Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij op meerdere zorgtrajecten ingeschakeldworden en meer taken van de neuroloog overnemen. Daarmee neemt dekwetsbaarheid af en is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er (veel) minderbegeleidings- en supervisietijd nodig zal zijn.Opgemerkt moet echter worden dat het opleiden en begeleiden van deNP/PA een deel van deze (tijd)winst weer teniet zal doen.9.4.6 Parkinson, MS en EpilepsieEen globale praktijkverkenning op dit gebied heeft plaatsgevonden in Het Spittaalte Zutphen met betrekking tot de activiteiten op de polikliniek.1. AandoeningenOp de polikliniek neurologie bestaat een groot deel van het patiëntenaanbod uitpatiënten met de ziekte van Parkinson, MS en Epilepsie, die jaarlijks één of meerderekeren poliklinisch gecontroleerd worden.2. ActiviteitenActiviteiten op de polikliniek betreffen diagnostiek, behandeling en controle/nazorg.■DiagnostiekDe diagnostiek heeft tot doel de ziekte definitief vast te stellen. De ziekte vanParkinson is een klinische diagnose waarbij aanvullend onderzoek met name verrichtwordt om andere mogelijke oorzaken van het klinisch beeld uit te sluiten. BijMS worden MRI-onderzoek, op indicatie liquoronderzoek en Knf-onderzoek ver-100101


icht om de diagnose definitief vast te stellen. Bij epilepsie is aanvullend onderzoekgericht op het vastleggen van de vorm van Epilepsie en het in kaart brengen vaneventuele oorzaken van de Epilepsie. Hiertoe wordt vaak beeldvorming van de hersenen(CT- of MRI-scan), bloedonderzoek en EEG-onderzoek verricht.Op dit moment vindt de diagnostiek bij en door de neuroloog plaats.■Behandeling■opvangen en overnemen.Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij meer taken van de neuroloog overnemen.Daarmee is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er (veel) minder begeleidings-en supervisietijd nodig zal zijn.Opgemerkt moet echter worden dat het opleiden en begeleiden van deNP/PA een deel van deze (tijd)winst weer teniet zal doen.De behandeling van zowel de ziekte van Parkinson, als MS en Epilepsie is vaakmedicamenteus, afhankelijk van ernst van de aandoening (bij MS ook afhankelijkvan het type MS).Op dit moment vindt de behandeling bij en door de neuroloog plaats.■Controle/nazorgNa de diagnostiek en eventueel de behandeling blijven patiënten vaak levenslangonder controle bij de neuroloog.Op dit moment vindt de controle/nazorg bij en door de neuroloog plaats.3. Taakherschikking naar NP en PAMet name in het controle/nazorg traject (en bij MS ook bij het instellen van debehandeling) is winst te behalen door een deel van deze werkzaamheden uit te bestedenaan een NP/PA, die onder supervisie van de neuroloog werkt.4. EffectenKwaliteitEen belangrijk doel van taakherschikking is kwaliteitsverbetering.■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandeling ener is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandeling en begeleiding.NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.■ Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.■ Door taakherschikking ontstaat een nieuw loopbaanperspectief voor verpleegkundigenen paramedici.CapaciteitHet inschakelen van NP’s en PA’s heeft effect op de behoefte aan neurologen.■ Door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, is erook een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. NP’s en PA’s kunnen deze activiteiten van neurologen9.5 ConferentieAls vervolg op de inventarisatie heeft er in december 2005 een invitational conferenceplaatsgevonden. Deze paragraaf gaat in op de opzet van de conferentie en debevindingen van de aanwezigen.9.5.1 Opzet conferentieTijdens de invitational conference zijn de deelnemende neurologen, NP’s en PA’s inde gelegenheid geweest om hun bevindingen te presenteren en de (mogelijke) consequentiesdaarvan te bediscussiëren met de andere aanwezigen. Bovendien is eenpresentatie gehouden door een PA Neurochirurgie. Voor het programma van de bijeenkomst:zie bijlage 4.Naast de inleiders waren bij de conferentie aanwezig: de beroepsvereniging vanneurologen (NVN); opleiders van neurologen (LUMC); opleiders van NP’s en PA’s(Hogescholen van Arnhem/Nijmegen en Utrecht); het Capaciteitsorgaan enPrismant; en de stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in deGezondheidszorg (MOBG) (voor de lijst met aanwezigen zie bijlage 5).Ook waren uitgenodigd: de beroepsverenigingen van NP’s en PA’s; het managementvan de betrokken instellingen; het ministerie van VWS; de KNMG; zorgverzekeraars(VGZ en Achmea); de Orde van Medisch Specialisten.Ter voorbereiding van de conferentie hebben de genodigden een projectnotitie ontvangen,waarin een groot deel van de inventariserende activiteiten was vastgelegd.9.5.2 Bevindingen tijdens de conferentieIn het eerste deel van de conferentie hebben de inleiders namens hetCapaciteitsorgaan en de STG hun visie gepresenteerd op respectievelijk de ontwikkelingin de benodigde en beschikbare capaciteit aan neurologen, en de aanpak inhet STG-project ‘Taakherschikking’. Vervolgens hebben de andere inleiders elk hunvisie en de resultaten van hun analyse gepresenteerd. In reactie op de presentatieszijn door de aanwezigen de volgende punten naar voren gebracht.Zorgvraag en taakverdelingDe inleiders stellen vast dat in Nederland de omstandigheden in de zorg zijn veranderd:de geneeskunde heeft zich technologisch, kwalitatief en organisatorisch ontwikkeld,en het artsentekort heeft de vraag opgeroepen of er meer opleidingsplaat-102103


sen gecreëerd dienden te worden voor medische studenten, dan wel gezocht diendete worden naar alternatieven, zoals het inschakelen van de NP en PA.Ook een aantal ontwikkelingen op het gebied van de neurologie geven aanleidingom de bestaande neurologische praktijk goed op zijn sterktes en zwaktes te bezien,en na te denken over de gevolgen daarvan voor de capaciteitsplanning en benodigdeinstroom in de neurologieopleiding. Belangrijke ontwikkelingen zijn:■ de neurologie heeft zich ontwikkeld van een vooral diagnostisch tot eentherapeutisch vak, waarin steeds meer behandelingsmogelijkheden zijnontstaan voor patiënten. Deze behandelingen bevinden zich vaak op hetsnijvlak van behandeling en begeleiding, zijn te protocolleren en zijn vaakarbeidsintensief;■ door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, iser ook een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. De zorgverlening binnen de neurologie bestaat dientengevolgeniet meer uitsluitend uit behandeling van patiënten, maar ookuit de ‘zorg voor de zorg van de neurologische patiënt’;■binnen de gehele gezondheidszorg, ook binnen de neurologie, is er sprakevan een toenemende aandacht voor de kwaliteit van zorg, de doelmatigeinzet van personeel en efficiëntie in de bedrijfsvoering.Nieuwe wegen zijn inmiddels noodzakelijk gebleken om de zorg in het algemeenbetaalbaar en toegankelijk te houden. Voor veel neurologen is het reeds langgebruikelijk om delen van de zorgverlening voor neurologische patiënten aananderen over te laten, maar zijn recente ontwikkelingen op het gebied van taakherschikking,zoals de NP en de PA, en de landelijke context waarbinnen ditplaatsvindt, nieuw.NP’s en PA’s zijn werkzaam binnen verschillende deelgebieden van de neurologieen binnen de neurochirurgie, en vervullen in de praktijk in toenemende mate eenbelangrijke rol. Daarbij is het uitgangspunt dat zij medisch-specialistische takenuitvoeren ten behoeve van intensieve zorg.Eén van de inleiders benadrukt daarbij dat substantiële taakherschikking binnende neurologie alleen goed mogelijk is aan NP’s (of PA’s), die daadwerkelijk instaat zijn zelfstandig te analyseren en afwegingen te maken over hun diagnostischeen behandelingsactiviteiten. Voor de ontwikkeling van deze vaardigheden ishet daarom essentieel, dat zij beschikken over een vooropleiding op VWO-niveau.De NP en PA geven in hun inleiding een beschrijving van hun werkzaamheden ophet gebied van respectievelijk de neuro-oncologie en de neurochirurgie.Activiteiten van de NP ten behoeve van neuro-oncologische patiënten betreffensymptoombehandeling, anti-tumor-behandeling en medisch-verpleegkundige diagnostieken behandeling van epilepsie, cognitieve functievermindering, hetbeperkte toekomstperspectief, vermoeidheid en de kwaliteit van leven; het werkbestaat daarnaast uit een bijdrage aan clinical trials die opgezet worden, waarbijhet verrichten van activiteiten met betrekking tot neurologisch onderzoek en neurocognitievetests de verantwoordelijkheid van de NP kunnen zijn. De PA neurochirurgievoert zorgactiviteiten uit op de polikliniek, tijdens de opname, ter voorbereidingvan operaties, op de intensive- en medium care afdelingen, en op de verpleegafdelingen.De PA neurochirurgie is werkzaam als zaalarts (‘zaalverantwoordelijke’)en wordt daarvoor als meer geschikt beschouwd dan de arts-assistenten(AGNIO’s en AGIO’s). Daarnaast is de PA werkzaam op het gebied van onderzoeken beleid.Aan de orde komt de vraag of de verschillen in opleiding tussen NP’s en PA’s inde neurologie relevant zijn voor hun verantwoordelijkheidsgebied. Volgens eeninleider zouden mogelijke verschillen tussen het takenpakket van de NP en de PAkunnen zitten in het feit dat een PA meer, en meer zelfstandig, onderzoeken c.q.consulten aanvraagt en interpreteert, en tevens bevoegd is medicatie voor teschrijven. Daarnaast is de PA niet gebonden aan een categorie aandoeningen, maarkrijgt te maken met alle aandoeningen van het zenuwstelsel, die (in dit geval) voorchirurgisch ingrijpen toegankelijk zijn.Opgemerkt wordt dat niet de opleiding tot NP of PA uiteindelijk bepalend blijktvoor de vraag welke taken voor herschikking in aanmerking komen, maar denoodzakelijke competenties van degene die de taken uitvoeren. Uit de gepresenteerdevoorbeelden blijkt immers, dat zowel NP’s als PA’s handelingen uitvoerenin het ‘medisch domein’.Het ‘beroep’ NP en PA is nog niet geregeld in de Wet BIG en de WOG. Om tochbinnen een ‘juridisch kader’ zelfstandig voorbehouden handelingen te kunnen uitvoerenen medicatie te kunnen voorschrijven, is voor de PA en NP binnen één vande ziekenhuizen een ‘interne’ constructie ontwikkeld om te kunnen voldoen aande bekwaamheidseisen.Wat betreft voorbehouden handelingen, zoals het uitvoeren van lumbaalpunctiesen het aanbrengen van drains, geldt de afspraak dat PA’s en NP’s deze handelingendriemaal dienen uit te voeren onder supervisie van een arts-assistent en éénmaalonder supervisie van een stafarts, alvorens men bevoegd is deze zelfstandigte verrichten (‘bekwaamheidsbepaling’). Wat betreft het voorschrijven van medicijnendienen PA’s en NP’s o.a. een module farmacologie te volgen om de benodigdebekwaamheid te verwerven.Beoogde en verwachte effectenEén van de inleiders constateert, dat de tot nu in het eigen ziekenhuis gekozenwerkwijze van taakherschikking naar gespecialiseerde verpleegkundigen - CVAverpleegkundige,hoofdpijnverpleegkundige en geheugenverpleegkundige - heeftgeleid tot een kwetsbare situatie, waarbij de benodigde begeleiding en supervisievan de verpleegkundigen tot gevolg hebben dat neurologen niet minder maar somseerder meer tijd moeten besteden. Een oplossing verwacht men te vinden in deverhoging van het opleidingsniveau van de verpleegkundigen naar het niveau van104105


de NP of PA. Zij kunnen dan op meerdere zorgtrajecten ingeschakeld worden enmeer taken van de neuroloog overnemen. Daarmee neemt de kwetsbaarheid af en iser meer tijdwinst te boeken, ook omdat er (veel) minder begeleidings- en supervisietijdnodig zal zijn.Een andere inleider benadrukt dat het initiatief tot de introductie van NP’s binnen deneurologie door de maatschap neurologie zelf genomen is. Daarbij speelden capaciteitsoverwegingengeen rol; het doel van de maatschap was verhoging van de kwaliteitvan de neurologische zorgverlening.De inschakeling van een PA binnen de neurochirurgie blijkt te hebben geleid totcapaciteitswinst voor de arts-assistenten en stafartsen. Zij besteden minder tijd aandagelijkse klinische problemen op de afdeling en de polikliniek, en aan de administratie.De beschikbaar gekomen tijd wordt besteed aan specialistische taken, zoalsoperaties, besprekingen en onderzoek en onderwijs. Voor de afdeling heeft het totgevolg dat er minder artsen aanwezig zijn en er een grotere nadruk ligt op debeschikbaarheid van richtlijnen en protocollen.Belangrijke voordelen van de PA in vergelijking met de AGNIO zijn de specifiekeopleiding en ervaring van de PA, de langdurige band met de afdeling, met de instellingen met andere betrokkenen. De continuïteit en kwaliteit op de afdeling neurochirurgieworden gewaarborgd door het feit dat de PA’s geen diensten draaien: inde dagdiensten zijn zij geheel verantwoordelijk voor de (in-)directe patiëntenzorg enfungeren zij als continu aanspreekpunt voor andere disciplines, patiënten en familie.De werkzaamheden van de AGIO bestaan voornamelijk uit het verrichten van operaties,poliklinische spreekuren, en activiteiten op het gebied van onderwijs enwetenschap. Zij hebben derhalve weinig of geen tijd om zich bezig te houden metdirecte afdelingsgebonden werkzaamheden.In de toekomst zullen NP’s naar overtuiging van een inleider een steeds belangrijkerebijdrage leveren aan de neuro-oncologische zorgverlening. Neuro-oncologischezorg is complexe, multidisciplinaire zorg en de NP kan daarbinnen door deopleiding en ervaring bij uitstek de rol van spin in het web vervullen.Eén der aanwezigen geeft aan dat er wel capaciteitswinst bij de neurologen zaloptreden door het verschuiven van de delen van de neurologische zorg met een grootvolume. De ruimte die daardoor ontstaat zal naar verwachting echter volledig wordeningenomen door de extra tijdsbesteding van neurologen aan de zorg voor decomplexe patiënten. Een andere deelnemer vraagt zich echter af of de neurologendie ruimte wel krijgen. De toenemende marktwerking in de zorg en de introductievan de DBC’s zetten bestaande verhoudingen onder druk. Verwezen wordt naar hetvoorbeeld van de diabeteszorg, die in een geheel nieuwe constellatie van zorgaanbiedersals DBC ingekocht gaat worden.Opgemerkt wordt dat er naast individuele initiatieven voor verbetering – zoals blij-kend uit dit project - ook een algemeen belang is dat verder gaat dan deze individueleaanpak. De toenemende vergrijzing en betaalbaarheid van de zorg in de nabijetoekomst dwingen ertoe om stappen te nemen die bijdragen aan capaciteitswinst;bestaande initiatieven dienen ook in dat kader bezien te worden, om de toekomstigebeschikbaarheid van neurologische zorg veilig te stellen. Artsen dienen zich daaromaf te vragen wat zij kunnen overdragen aan een daartoe goed opgeleide professional.Dat overdragen heeft een structureel karakter: ‘dat wat ik heb overgedragendoe ik dus niet meer zelf, want dat doet een ander’. Dat laatste is soms een moeilijkpunt, maar het is wel de clou van taakherschikking.DraagvlakTaakherschikking gaat over het ‘formeel en structureel’ herverdelen van handelingen.Daar hoort - zo blijkt uit enkele inleidingen – ook bij dat deskundigheden enverantwoordelijkheden goed worden benoemd en dat zaken organisatorisch goedworden afgeregeld.De aanwezigen zijn verdeeld over deze stellingname. Eén van de inleiders waarschuwtervoor om de door taakherschikking veranderende rollen en verantwoordelijkhedenniet meteen te willen formaliseren in wettelijke of arbeidsrechtelijke regelingen.Taakherschikking vraagt om een geleidelijk proces van toenemende deskundigheidvan de NP en PA, en van vertrouwen van de arts in de deskundigheid en depersoon van de NP en PA. Het bij voorbaat aftimmeren van domeinen door formaliseringvan de bij de positie van NP of PA behorende (toekomstige) verantwoordelijkhedenverstoort dit proces voortijdig, waardoor het in de kiem gesmoord wordten de gewenste ontwikkeling wordt belemmerd.Een andere inleider noemt het een belangrijk punt dat de arbeidsvoorwaardelijkekant goed geregeld wordt wanneer men NP’s of PA’s gaat inschakelen. NP’s en PA’smeten de ‘waardering’ voor hun handelingen ook af aan de arbeidsvoorwaardelijkeregelingen die daarop van toepassing zijn. Daarnaast ontstaat op deze wijze ook een‘beroep’, onafhankelijk van de persoon van de beoefenaar. Taakherschikking gaatimmers om het formeel en structureel herverdelen van taken, en daar hoort dearbeidsvoorwaardelijke kant ook uitdrukkelijk bij.Door de aanwezigen wordt opgemerkt dat in de presentaties sterk vanuit het zorgtrajectgedacht wordt, en van daaruit over de benodigde competenties en mogelijkhedenvoor taakherschikking. Men ziet dat als een groot voordeel. Eén van de inleidersbevestigt dit beeld. Men wilde in het betrokken ziekenhuis eerst een beeld hebbenvan de eventueel te herschikken taken en het daarvoor benodigde opleidingsniveau,en men dacht niet vanuit de opleiding NP of PA. De keuze voor NP of PA zalin deze praktijk nog gemaakt worden, evenals de keuze voor de schaal waarop hijof zij ingeschakeld kan worden.Taakherschikking leidt tot een nieuwe opzet van de beroepenstructuur. Medisch specialistenvoelen dit volgens één der deelnemers soms als een bedreiging van hun vaken verantwoordelijkheid, en zij vinden het niet gewenst en niet nodig. In de zorg zijn106107


er echter steeds meer onderdelen met een hoog volume en een lage risicograad. Ditzijn vaak de typische gebieden waarin taakherschikking op zijn plaats is.Het herschikken van taken maakt je ook alert op de vraag of en waar er in de medischeopleidingen sprake is van overeducatie. Meer in het algemeen geldt voor deopleidingen dat de noodzakelijke ontwikkeling naar meer efficiency in de zorg ookzijn beslag dient te krijgen in de verbeterde doelmatigheid bij het moderne opleiden.In het MOBG-project ‘Modernisering Medische Vervolgopleidingen’ (uitgevoerddoor de KNMG-Colleges in samenwerking met de NFU) wordt dit voor alle specialismenuitgewerkt en geïmplementeerd.De vraag komt op hoe men de positie van de NP of PA voor patiënten en collega’sduidelijk kan maken, zodat zij niet tussen wal en schip belanden. Opgemerkt wordtdat NP’s op andere zorggebieden aangegeven hebben daar bij aanvang onzeker overte zijn en een aantal maatregelen getroffen hebben om hun bekendheid te vergroten.Het blijkt dus van belang om daar duidelijk aandacht aan te besteden.Evenals andere artsen blijken ook veel neurologen zich ‘eindverantwoordelijk’ teachten voor de zorgverlening, ook wanneer deze door anderen gegeven wordt.Opgemerkt wordt dat voor de eindverantwoordelijkheid die artsen voelen voor eendoor een ander uitgevoerde behandeling door de intrede van de Wet BIG geen wettelijkegrondslag meer bestaat. De belangrijkste voorwaarde is de deskundigheidvan degene die de handelingen uitvoert. Een deelnemer geeft uit eigen ervaring eenvoorbeeld van toepassing van de Wet BIG met betrekking tot de verdeling van takenvan anesthesiemedewerkers en operatieassistenten. Het uitgangspunt bleek daar telkenste zijn: ‘deskundig = bekwaam’.De discussie wordt afgerond met de opmerking dat de term ‘eindverantwoordelijk’in juridische zin niet bestaat, en duidelijk onderscheiden dient te worden van het‘zich verantwoordelijk voelen voor de patiënt’ van artsen. In juridische zin zijn allezorgverleners binnen hun deskundigheidsgebied zelf verantwoordelijk.Aan het slot van de bijeenkomst luidt de conclusie dat taakherschikking binnen deneurologie van toenemend belang is. De gepresenteerde voorbeelden tonen aan dater op dit gebied veel gebeurt, op meerdere deelgebieden binnen de neurologie. Deneurologie als geheel staat nog aan het begin van het denken hierover. Het wordtnoemt van groot belang genoemd om van de lokale en landelijke ontwikkelingenkennis te nemen en te bezien, welke gevolgen zij hebben. De conferentie heeft daarineen goede functie gehad, juist ook door de kleinschalige opzet. De volgende stapzal zijn de verbreding van het denken over deze ontwikkelingen, mede aan de handvan het rapport dat uitkomt over het project. De capaciteitsberekeningen van hetCapaciteitsorgaan blijken in de loop van de jaren dichter te komen bij wat de neurologiezelf als voorkeur heeft.10. CONCLUSIES UIT HET PROJECTIn dit hoofdstuk volgen een aantal conclusies uit de verkenningen. Het begint met eensamenvattend overzicht van de opvattingen van de deelnemers over de overdraagbaarheidvan medische handelingen aan NP en PA, en over de verwachte of inmiddels vastgesteldeeffecten daarvan. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de gevolgen vantaakherschikking voor de competenties van NP’s en PA’s, en aan de gevolgen voor deinhoud en organisatie van de opleidingen van neurologen, NP’s en PA’s, en de afstemmingdaartussen. Deze afstemming vindt plaats tegen de achtergrond van de eigen ontwikkelingenbinnen de medische en niet-medische opleidingen, en hun effecten op decompetenties en beschikbare capaciteit van artsen en niet-artsen.10.1 Overdraagbaarheid van medische handelingenAandoeningen en benodigde capaciteitOp basis van veranderingen in de bevolkingssamenstelling (CBS-gegevens) engegevens over de neurologische patiëntenpopulatie is - op basis van alleen demografischeontwikkelingen - berekend dat de totale vraag naar neurologische zorg in deperiode 2004-2015 met 11% zal toenemen, met uitschieters tot een toename vanmeer dan 40% voor epilepsie-, Parkinson- en dementiepatiënten (zie 5.2). De doorneurologen gewenste toename van 15% meer patiëntgebonden tijd zal tot een groeivan de zorgvraag van 28% leiden wanneer hieraan geheel wordt tegemoet gekomen,en tot een groei van 19%, wanneer dit voor de helft gebeurt. Volgens een publicatievan de NVN zouden enkele trends en ontwikkelingen op het gebied van de zorgvraagen het zorgaanbod kunnen leiden tot meer dan 1000 benodigde neurologen in2015, en een benodigde instroom in de opleiding van meer dan 90 assistenten perjaar (tabel 7.6).Naar de berekening van het Capaciteitsorgaan zou een instroom in de opleiding van 49assistenten in 2006 volstaan, om een evenwicht te bereiken in 2016, wanneer taakherschikkingnaar NP’s en PA’s gerealiseerd wordt. Zonder taakherschikking is eeninstroom van 59 assistenten vereist om het gewenste evenwicht te bereiken (zie 7.5).Binnen de neurologie wordt de wens tot taakherschikking naar NP en PA vooralingegeven door de volgende ontwikkelingen:■ de neurologie heeft zich ontwikkeld van een vooral diagnostisch tot een therapeutischvak, waarin steeds meer behandelingsmogelijkheden zijn ontstaanvoor patiënten. Deze behandelingen bevinden zich vaak op het snijvlakvan behandeling en begeleiding, zijn te protocolleren en zijn vaakarbeidsintensief;■ door de toenemende samenwerking met anderen, artsen en niet-artsen, is ereen toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen de gespecialiseerdetrajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aan patiënten enfamilie;108109


■ten gevolge van de vakinhoudelijke ontwikkelingen en nieuwe diagnostischemogelijkheden is er meer behoefte aan neurologische capaciteit tenbehoeve van complexe aandoeningen, zoals in de vorm van behandeltrials.Volgens de deelnemers aan het project spelen zowel NP’s als PA’s een belangrijke(toekomstige) rol op het gebied van de uitvoering van arbeidsintensieve, protocollairebehandelingen – onder andere door het houden van poliklinische spreekurenvoor gediagnosticeerde patiënten - en op het gebied van afstemming tussen behandelaarsen voorlichting aan patiënten (coördinatie/casemanagement).Daarmee dragen zij in belangrijke mate bij aan de verhoging van de kwaliteit vanzorg en kunnen zij het uitdijende werkterrein van de neuroloog voor een groot deelopvangen en overnemen.Gebieden binnen de neurologie, die volgens een deel van de deelnemers voornamelijkvoor overdracht aan NP’s en PA’s in aanmerking komen, betreffen de aandoeningenmet intensieve behandelingstrajecten en grote volumes. Hierbij kan gedachtworden aan Parkinson, Epilepsie, vasculaire aandoeningen en het Lumbosacraalsyndroom.Een deel van de deelnemers is van mening dat nagenoeg alle activiteiten – met uitzonderingvan de (poliklinische) initiële diagnostiek – voor alle neurologische aandoeningenaan een PA (onder supervisie van een neuroloog) overgedragen kunnenworden, vanaf de SEH tot aan de nazorg. Men acht het niet mogelijk om dezelfdeactiviteiten aan een NP over te dragen, omdat de complexiteit van neurologischepatiënten te groot is. Daarmee dragen PA’s in belangrijke mate bij aan zowel de verhogingvan de kwaliteit van zorg als aan capaciteitswinst voor de dagelijkse activiteitenvan de neuroloog op de SEH, de afdeling en de polikliniek.NP en/of PAEnkele deelnemers spreken hun voorkeur uit voor het inschakelen van een NP,omdat het veelal gaat om een traject van behandeling voor aandoeningen die eenmeer gecompliceerd beloop laten zien, gekoppeld aan een intensieve begeleidingen behandeling: een NP zou hiertoe bij uitstek gekwalificeerd zijn. Een mogelijkerol van een PA wordt door hen vooral gezien als die van een uitvoerend specialistop deelgebieden (diagnostiek of behandeling), dan wel wordt door hen om andereredenen niet in de overwegingen meegenomen.Een tweetal deelnemende ziekenhuizen heeft inmiddels besloten het aantal neurologischeNP’s uit te breiden, ten behoeve van andere neurologische aandoeningen.Een van hen heeft besloten ook NP’s in te schakelen op het gebied van deneurochirurgie, in het andere ziekenhuis zijn al NP’s werkzaam binnen de neurochirurgie.De diagnostische fase is binnen de neurologie volgens alle deelnemers de meestcomplexe fase. Het toetsen en interpreteren van de gegevens en het formuleren vande juiste conclusie op basis van de anamnese en het onderzoek, vergen een bijzon-dere deskundigheid; een neuroloog beschikt hiertoe zowel over veel neurologischekennis en ervaring, als over een brede geneeskundige opleiding.Volgens een deel van de deelnemers ontbreekt in de NP-opleiding een bredegeneeskundige basis, maar is die in de PA-opleiding voor een belangrijk deel welaanwezig. Een PA kan daarom aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek,neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek een aanvullende diagnose stellenof de diagnose wijzigen en het behandelplan daarop zelfstandig aanpassen; een NPzou daartoe niet voldoende opgeleid zijn. De PA kan daarom werkzaam zijn op deSEH en als zaalarts, een NP niet.Volgens enkele andere deelnemers is het gezien de brede zorgvraag, de complexiteiten grote risico’s van neurologische aandoeningen op de SEH niet mogelijk omals NP of PA zelfstandig op de SEH te functioneren, zoals een (ervaren) arts-assistentof neuroloog. Voor de zaalartsfunctie geldt grotendeels hetzelfde; deze functiezou alleen door een NP of PA vervuld kunnen worden wanneer er sprake is van eenbeperkte categorie aandoeningen. Van belang hiervoor zou ook kunnen zijn of heteen algemeen of academisch ziekenhuis betreft.Eén van de deelnemende ziekenhuizen overweegt inmiddels een PA in te schakelenop de algemene neurologische polikliniek.(Voorbehouden) handelingenWat betreft voorbehouden handelingen is het volgens de deelnemers mogelijk datde NP of PA deze uitvoert, als het gebeurt in opdracht van de arts. Dit geldt ookvoor het voorschrijven van medicatie, mits hij/zij zelfstandig en deskundig genoegis.Een NP of PA is volgens hen werkzaam binnen het medisch domein en daarbijbehoort het verrichten van (voorbehouden) medische handelingen.10.2 Effecten van herschikkingDe deelnemers aan het project noemen de volgende effecten van taakherschikkingbelangrijk.KwaliteitEen belangrijk doel van taakherschikking is kwaliteitsverbetering.■ Er zijn veel nieuwe mogelijkheden voor (protocollaire) (na-)behandelingen er is in toenemende mate behoefte aan integratie van behandeling enbegeleiding. NP’s en PA’s vervullen daarin een belangrijke rol.■ NP’s en PA’s kunnen zich richten op medische basiszorg, bijvoorbeeld watbetreft diagnostiek en behandeling van modificeerbare vasculaire risicofactorenvoor CVA-patiënten.■ Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meerkwaliteit van zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voorafstemming en waar mogelijk integratie van zorgactiviteiten.110111


■■■Door taakherschikking ontstaat een nieuw loopbaanperspectief voor verpleegkundigenen paramedici.Een belangrijk voordeel voor de effectiviteit van de zorgverlening dooreen NP is zijn/haar laagdrempeligheid en beschikbaarheid. Een NP isvanaf de beginfase betrokken bij de zorgverlening, ziet patiënten veelvuldigterug en heeft veel contact met de familie van de patiënt. Zo ontstaateen vertrouwensrelatie met patiënten en hun familie.Een PA neemt taken over van arts-assistenten en heeft – in tegenstellingtot de assistenten - een langdurige band met de afdeling. Daardoor ontstaatmeer continuïteit en kwaliteit op de afdeling, met een vast aanspreekpunt.CapaciteitHet inschakelen van NP’s en PA’s heeft effect op de (toekomstige) behoefte aanneurologen.■ De toename aan (protocollair uit te voeren) behandelmogelijkheden vergtsteeds meer neurologische capaciteit. De NP en PA kunnen deze taken inbelangrijke mate op zich nemen.■ De herschikking van taken leidt ertoe dat de arts zich met name bezighoudtmet specialistische diagnostiek en behandeling, en een NP of PAzich meer richt op (geprotocolleerde) medische basiszorg en het voorschrijven;en het uitvoeren en registreren van onderzoeken, metingen enbehandelingen bij een specifieke patiëntengroep. Dit leidt tot capaciteitswinstvoor de neurologen.■ Door de brede inzetbaarheid van de PA op de SEH, afdeling en (deels)polikliniek besteden neurologen minder tijd aan dagelijkse klinische problemenop de afdeling en de polikliniek, en aan de administratie.■ Door het verhogen van het opleidingsniveau van gespecialiseerde verpleegkundigentot NP of PA kunnen zij op meerdere zorgtrajecten ingeschakeldworden en meer taken van de neuroloog overnemen. Daarmeeneemt de kwetsbaarheid af en is er meer tijdwinst te boeken, ook omdat er(veel) minder begeleidings- en supervisietijd nodig zal zijn.■ Er is een toenemende behoefte aan samenhang en afstemming tussen degespecialiseerde trajecten van zorgverlening, en aan voorlichting aanpatiënten en familie. NP’s en PA’s kunnen deze activiteiten van neurologenopvangen en overnemen.■ Voor de gespecialiseerde poli’s, zoals de TIA-poli, de CVA-nazorg, en hetGeheugen- en Hoofdpijncentrum, geldt dat de NP en de PA goed passen inde nieuwe zorg die steeds meer van belang wordt: gespecialiseerde(na)zorg c.q. ketenzorg; dit is zorg die op dit moment niet of nog slechtsin beperkte mate geleverd wordt, hetgeen door patiënten als een gemiswordt ervaren, en die met behulp van een NP of PA wel geleverd zal kunnenworden.KostenMet betrekking tot de effecten op de kosten van zorgverlening zijn de volgendeopmerkingen gemaakt.■ Men verwacht dat het aanstellen van een NP of PA kosteneffectief is, respectievelijkgeheel betaald kan worden uit de financiering voor dagbehandeling.■ De toenemende behandelingsmogelijkheden leiden tot hogere kosten; dedaarvoor in te zetten (extra) capaciteit van neurologen, NP’s of PA’sbrengt onvermijdelijk meer kosten met zich mee voor de zorgverlening.Belangrijke voordelen van de PA in vergelijking met de AGNIO zijn de specifiekeopleiding en ervaring van de PA, de langdurige band met de afdeling, met deinstelling en met andere betrokkenen. De continuïteit en kwaliteit op de afdelingneurochirurgie worden gewaarborgd door het feit dat de PA’s geen dienstendraaien: in de dagdiensten zijn zij geheel verantwoordelijk voor de (in-)directepatiëntenzorg en fungeren zij als continu aanspreekpunt voor andere disciplines,patiënten en familie.De inschakeling van een PA binnen de neurochirurgie blijkt te hebben geleid totcapaciteitswinst voor de arts-assistenten en stafartsen. Zij besteden minder tijdaan dagelijkse klinische problemen op de afdeling en de polikliniek, en aan deadministratie. De beschikbaar gekomen tijd wordt besteed aan specialistischetaken, zoals operaties, besprekingen en onderzoek en onderwijs.Uit presentatie LUMC tijdens invitational conference van het project10.3 Aandachtspunten bij de verwachte effectenEffect op beschikbare tijdEén van de doelen van taakherschikking is om het (toekomstig) tekort aan neurologente voorkomen. Of en in welke mate deze doelstelling gerealiseerd kan wordenmet bovenstaande verschuiving hangt van een aantal ontwikkelingen enbeslissingen af. Enkele daarvan zullen leiden tot meer, en enkele tot minder capaciteitsuitbreiding.Meer beschikbare tijd voor patiëntenEen NP of PA zal met een grotere mate van zelfstandigheid kunnen functioneren,wanneer zij over meer competenties beschikken die noodzakelijk zijn voor de diagnostieken behandeling van de patiëntengoep waar zij bij betrokken zijn. Daarnaastheeft ook de wettelijke positie van de NP en PA, met name in de Wet BIG en deGeneesmiddelenwet, invloed op de mogelijkheid om zelfstandig een compleet diagnostischen behandelingsproces van patiënten te doorlopen. Een zelfstandigebevoegdheid op een eigen deskundigheidsgebied vermindert de noodzaak tot overlegmet de arts en vergroot het aandeel contacttijd van de NP en PA. Het vermindertbovendien de benodigde supervisie- of overlegtijd van de arts sterk.112113


Beschikbare tijd neemt minder sterk toeEén van de beoogde effecten van taakherschikking is om neurologen in staat testellen meer tijd te besteden aan complexe problemen. Deze verschuiving in detijdsbesteding kan verschillende vormen aannemen:■ door de overdracht van minder complexe problematiek aan de NP of PAheeft de neuroloog per consult meer tijd (nodig) voor patiënten met■complexe aandoeningen;tussen samenwerkende neurologen ontstaat ruimte voor ontwikkeling enspecialisatie op bepaalde behandelingen of kennisgebieden, met een ruimerzorgaanbod als gevolg.Naar verwachting van de deelnemers leiden deze ontwikkelingen ertoe dat nietalle capaciteitswinst die ontstaat ten gevolge van taakherschikking, zoals voorheenaan extra patiëntencontacten met de arts toegerekend kan worden. De ruimtedie ontstaat zal naar verwachting (volledig) worden ingenomen door de extratijdsbesteding van neurologen aan de zorg voor de complexe patiënten.Wel verwacht men dat er door deze ontwikkeling in de toekomst minder extraneurologen nodig zijn.Door de deelnemers wordt daarnaast opgemerkt dat het opleiden en begeleidenvan de NP of PA een deel van de (tijd)winst weer teniet zal doen.Capaciteit en kwaliteit van zorgHet inschakelen van een NP of PA leidt niet alleen tot overname van een deelvan het bestaande of zich ontwikkelende takenpakket van de neuroloog. Zij voegendaaraan ook belangrijke activiteiten toe, zoals op het gebied van voorlichtingen preventie, en afstemming en coördinatie.NP’s en PA’s kunnen hiermee inspelen op wat wel genoemd wordt de ‘gaten inde zorg’, waar eerder geen capaciteit voor beschikbaar was, of leveren zorg,waarvan eerder de noodzaak niet werd onderkend.Naar de overtuiging van de deelnemers leidt dit tot een betere continuïteit enkwaliteit van zorg. Tegelijkertijd stelt men vast dat er op deze punten sprake isvan het slechts gedeeltelijk overnemen van taken van neurologen en het directesubstitutieeffect minder is.Deze opvatting wordt ondersteund - voor wat betreft de rol van de NP - dooronderzoek naar ervaringen van 106 Advanced Practice Nurses, overwegendwerkzaam in ziekenhuizen, dat is uitgevoerd door het Academisch ZiekenhuisGroningen (AZG, nu UMCG) en de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) 84 . Meerdan de helft van de ondervraagde NP’s bleek taken uit te voeren waar eerdergeen tijd voor was of die bleven liggen; in later onderzoek van deHanzehogeschool onder 227 NP’s was het deel van de ondervraagden dat heteens is met deze stelling ongeveer even groot als het deel dat het hiermee nieteens is 85 . Bij meer dan de helft van de ondervraagden in het onderzoek van hetAZG en de RUG bleek een deel van de functie uit nieuwe taken (innovatie) tebestaan.Uit hun onderzoek blijkt, volgens de onderzoekers van AZG en RUG, dat NPfunctiesniet primair vanuit een oogpunt van bezuiniging zijn ingevoerd. Demeerwaarde zit, naast het ontlasten van artsen, vooral in het integratieve karaktervan de functie. De in het onderzoek geïnterviewde artsen en verpleegkundigennoemen als positieve effecten van de introductie van NP’s vooral de kwaliteitvan de informatievoorziening, van de psychosociale begeleiding en van deorganisatie van de zorg. De kwaliteit van de lichamelijke zorg bleef naar hunidee gelijk evenals de kwaliteit van de medische zorg.Om een integratieve functie goed te kunnen vervullen dienen de taken volgensde onderzoekers zowel in het verpleegkundig als in het medisch domein te liggen.Deze constatering sluit volgens hen ook aan bij de beleving van de NP’s:zij zijn meer tevreden met hun functie naarmate zij zich meer betrokken voelenbij zowel de verpleegkundige als de medische discipline, en naarmate zij meerrollen in hun functie combineren en deze volwaardiger kunnen uitvoeren.Soortgelijk onderzoek over de rol van de PA’s is niet bekend.10.4 Gevolgen voor de opleidingenCompetenties NP en PABij de verkenning van de mogelijkheden voor taakherschikking naar NP en PAis binnen elk van de deelgebieden van de neurologie telkens gestart met een analysevan het (poli)klinisch zorgpad en de handelingen die daar in elke fase vandiagnostiek en behandeling bijhoren. Vervolgens is met de deelnemende artsen,NP’s en PA’s bezien welke competenties (het geheel van deskundigheid en ervaringvan zorgverleners) voor de uitvoering van elk van de handelingen noodzakelijkzijn, en in welke mate NP’s en PA’s - voor zover bekend of uit eigen ervaring- daarover beschikken.Uit de uitvoerige beschrijving valt per aandoening af te leiden over welke specifiekecompetenties een NP of PA dient te beschikken om een (gewenst) deelvan de handelingen uit te voeren (zie 9.).De deelnemers in vier van de vijf ziekenhuizen bleken meer bekend met de (toekomstige)kwalificaties van een NP dan van een PA. Daarom zijn hen tijdens deverkenning enkele artikelen aangereikt over ervaringen in andere ziekenhuizenmet NP’s en PA’s, en is met behulp van de betrokken Hogescholen een beschrijvingvan de opleiding, ook op het gebied van de neurologie, van NP’s en PA’sopgesteld (bijlage 2) en aan de deelnemers verstrekt.84Offenbeek, M. van, Y. ten Hoeve en P. Roodbol (2004): ‘Nurse practitioners combineren cure en care; de effecten van de substitutievan artsentaken in beeld’, Medisch Contact 59, nr. 1-285Tempelman, C. (2005): ‘Het zelfbeeld van nurse practitioners anno 2005’, Groningen: Hanzehogeschool114115


De competenties waarover NP’s en PA’s beschikken na afloop van hun opleiding,lopen uiteen. In de gesprekken met de Hogescholen is gebleken dat de inhoud vanhun opleidingen, ook op het gebied van de neurologie, slechts ten dele met elkaarovereen komt en ook per cohort wisselt. Daarnaast spelen de individuele beroepservaringbij start van de NP- of PA-opleiding, en de bijzonderheden van de leerwerkplektijdens de opleiding - zoals de wijze van supervisie en de aanwezigheidvan een skills-lab - een grote rol voor de mate waarin men na de opleiding overbepaalde competenties beschikt.Voor NP’s en PA’s werkzaam binnen de neurologie is tijdens het project herhaaldemalen gewezen op het belang van enkele bijzondere competenties. Benadruktis dat NP’s en PA’s in staat dienen (leren) te zijn om zelfstandig te analyseren enafwegingen te maken over hun diagnostische en behandelingsactiviteiten. Voor deontwikkeling van deze vaardigheden wordt het daarom door enkele deelnemersessentieel genoemd, dat zij beschikken over een vooropleiding op VWO-niveau.Van belang noemt men daarnaast de (intensieve) kennis op het gebied van enkeleaan de neurologie verwante terreinen, zoals de cardiologie en de interne geneeskunde,de orthopedie voor aandoeningen gerelateerd aan het bewegingsstelsel, ende neuropsychologie ten behoeve van het vaststellen van de cognitieve functies.Genoemd wordt ook een grondige kennis van de farmacotherapie.Ondanks het feit dat zij vooral ook medische taken uitvoeren koesteren nursepractitioners in Nederland nog steeds hun originele verpleegkundige identiteit.De nurse practitioner in Nederland moet dan ook worden gezien als een nieuwberoep binnen het medisch domein: een nieuwe zorgprofessional met een verpleegkundigeachtergrond.Een ruime meerderheid van de Nederlandse nurse practitioners is van mening datzij de positie moeten krijgen van een zelfstandige professional binnen hetmedisch domein, te vergelijken met een tandarts en een verloskundige.Uit Tempelman (2005): ‘Het zelfbeeld van nurse practitioners anno 2005’Competenties ‘arts van straks’Het samenwerken met NP’s en PA’s vraagt van de arts om nieuwe vaardigheden,die in de opleiding verworven dienen te worden. In het eindrapport ‘De arts vanstraks’ 86 geeft de projectgroep Medisch Opleidingscontinuüm (MOC) voorstellenvoor de herstructurering van het gehele medische opleidingstraject. Het gaat daarbijom zowel de studie geneeskunde (‘de initiële opleiding’) als de verschillendemedische vervolgopleidingen, waaronder die voor huisartsen en andere medischespecialismen. In het rapport wordt aangegeven dat de toekomstige arts goed voorbereidmoet worden op zijn/haar taak als medicus in een samenwerkingsverband86Projectgroep medisch opleidingscontinuüm' (2002): ‘De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm;Taakverschuiving - achtergrondstudie’, Utrecht: KNMG et al.met andere hulpverleners binnen intra- en extramurale samenwerkingsverbanden.Als competenties van de arts vermeldt het rapport: ‘naast een bekwaam medicusis de arts communicatief en sociaal vaardig, kan goed functioneren in een team,kan levenslang leren en reflecteren en is wetenschappelijk opgeleid en georiënteerd’.Men concludeert dat de medisch specialist van de toekomst meer dan in hetverleden moeten samenwerken. In de basis- en de vervolgopleiding dient daaromaandacht besteed te worden aan vaardigheden op het gebied van de praktijkorganisatie.De medisch specialist van de toekomst moet kunnen delegeren en (vanwegede ‘medische eindverantwoordelijkheid’) kunnen superviseren en coachen.Vooralsnog zou de omvang van de taakverschuiving op het moment dat het rapportwerd opgesteld geen gevolgen hebben voor de medische eindtermen van demedisch (specialistische) opleidingen. Naarmate er meer ‘niet-artsen’ een bijdrageleveren aan de medische ‘productie’, kan volgens het rapport de opleiding totspecialist anders, efficiënter en korter worden.Medisch opleidingscontinuüm en taakherschikkingBinnen het geheel van voorstellen in “De arts van straks” is door de CommissieImplementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking 87 met betrekking tot hetmedisch opleidingscontinuüm met name gewezen op het belang van een drietalpunten:■ een naadloze aansluiting tussen de initiële opleiding tot basisarts en devervolgopleidingen tot klinisch specialist, huisarts of sociaal geneeskundige;■ de invoering van de bachelor-masterstructuur in de geneeskundeopleiding■en de mogelijkheid voor zij-instroom;het herinrichten van de medische vervolgopleidingen, door: het introducerenvan de ‘basisspecialist’, een snellere doorlooptijd van de vervolgopleidingen het herzien van de opleidingsmethode (eindtermen, beoordelingen toetsing, balans tussen cursorisch en patiëntgebonden onderwijs).Deze punten kunnen volgens de commissie bijdragen aan een snellere afrondingvan de totale opleiding en maken tussentijds toelaten of stoppen mogelijk. Ookkrijgt de opleiding tot medisch specialist op deze wijze de mogelijkheid van ‘tussentijdseuitstroom’ door het goed afronden van een deel van totale opleiding.Daarmee komt betrokkene als ‘basisspecialist’ voor de zorg beschikbaar. De commissiegeeft aan dat bij de introductie van de ‘basisspecialist’ een wettelijk erkendekwalificatie aan dit opleidingsniveau moet worden verleend.Capaciteitseffect van opleidingsduurverkortingOp verzoek van de projectgroep MOC is door het Capaciteitsorgaan berekend wathet effect van een opleidingsduurverkorting van respectievelijk een half, één, of87Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking (2003): De zorg van morgen; flexibiliteit en samenhang.Advies van de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking88van der Velden, L. en L. Hingstman (2003): ‘Herstructurering van het medisch opleidingstraject: mogelijke capaciteitseffecten’,Utrecht: Nivel116117


anderhalf jaar zou zijn op de aansluiting tussen vraag en aanbod van artsen in 2012en 2020, bij een ongewijzigde instroom. In het rapport 88 wordt berekend dat voorberoepsgroepen met een niet al te groot verwacht tekort bij de huidige opleidingsduuren bij handhaving van de huidige instroom, het tekort bij een anderhalf jaarkortere opleidingsduur ongeveer 5% zal afnemen. Dat geldt zowel voor 2012 alsvoor 2020 en voor verschillende scenario’s 89 (zie hiervoor bijlage..). Voor beroepsgroepenmet een niet al te groot verwacht overaanbod bij de huidige opleidingsduuren bij handhaving van de huidige instroom, blijkt het overaanbod bij een anderhalfjaar kortere opleidingsduur iets meer dan 5% toe te nemen. Ook dat geldt weer voorzowel 2012 als 2020 en voor verschillende scenario’s. Een opleidingsduurverkortingvan een half jaar geeft een effect van ongeveer 1,7% meer aanbod; een verkortingmet één jaar leidt tot een toename van ongeveer 3,3%. Bij groepen waarvoor eengroot tekort wordt verwacht, heeft opleidingsduurverkorting een kleiner effect.Wanneer bijvoorbeeld bij de huidige opleidingsduur een tekort verwacht wordt van25% in 2012, dan neemt het verwachte tekort bij een anderhalf jaar kortere opleidingaf tot 23%. Bij groepen met een groot verwacht overaanbod, heeft een opleidingsduurverkortingeen groter effect. Als bijvoorbeeld bij de huidige opleidingsduureen overaanbod van 25% wordt verwacht in 2012, dan zal het overaanbod bijeen anderhalf jaar kortere opleidingsduur toenemen tot ongeveer 36%.Her rapport noemt de berekende effecten groot van de verkorting van de opleidingsduurop het benodigde aantal artsen in opleiding voor het bereiken van evenwichttussen vraag en aanbod in 2012 of 2020. Voor een opleiding die nu 6 jaar duurt zoueen verkorting tot 4,5 jaar betekenen dat er straks 25% minder artsen in opleidingzijn; voor een opleiding van 3 jaar zou een verkorting met anderhalf jaar betekenendat er straks 50% minder artsen in opleiding zijn. Als de opleidingsduurverkortingbeperkt blijft tot een half jaar of één jaar, bedragen de effecten op het totale aantalartsen in opleiding eenderde of tweederde deel van het effect, dat een verkorting metanderhalf jaar heeft.Verpleegkundige Beroepenstructuur en OpleidingscontinuümIn aansluiting op het rapport van het in 2003 gestarte project VerpleegkundigeBeroepenstructuur en Opleidingscontinuüm (VBOC) stelt de AVVV voor omafscheid te nemen van het begrip ‘gespecialiseerde verpleegkundige’ en een indelingte hanteren in ‘verpleegkundige’ en ‘verpleegkundig specialist’ 90 . De ‘verpleegkundigspecialist’ onderscheidt zich in het voorstel van het VBOC van de‘verpleegkundige’ doordat hij of zij beschikt over meer deskundigheid, en meerverantwoordelijkheden en bevoegdheden (zie 11.). Het profiel van de verpleegkundigspecialist vertoont een grote overeenkomst met dat van de NP’s in deVerenigde Staten, Groot-Brittannië en Scandinavië. In het profiel is onder andere89Het Capaciteitsorgaan berekent de effecten van vier scenario’s, maar hecht veel waarde aan één daarvan, de: ‘laag/laagcombinatievariantmet 5% arbeidstijdverkorting’. Hierin wordt niet alleen rekening gehouden met een aantal relevante demografische ontwikkelingenin de bevolking en de beroepsgroep, maar tevens met een extra groei van de zorgvraag. Bovendien wordt hierin rekeninggehouden met een onvervulde vraag en met een daling van de werktijd van artsen.90Projectgroep VBOC (2006): ‘Verpleegkundige toekomst in goede banen’, Utrecht: VBOC-AVVVopgenomen dat de verpleegkundig specialist ‘reflecteert op de beroepsuitoefeningen protocollen en bijdraagt aan de wetenschappelijke beroepsontwikkeling’.De functie van verpleegkundig specialist wordt in het project gepositioneerd ophet niveau van de opleiding tot professional Master 91 . HBO-verpleegkundigen metminimaal twee jaar werkervaring komen in aanmerking voor een (NVAO-geaccrediteerde)opleiding. Ook de nurse practitioner kan als verpleegkundig specialistgezien worden; de opleiding tot physician assistant is in het advies opgenomen alseen uitstroomvariant van de opleiding tot verpleegkundig specialist. Voor deopleidingen heeft dit in het door de projectgroep uitgebrachte advies tot gevolg,dat de verpleegkundigen - resp. NP i.o. en PA i.o. - een deel van de opleiding totverpleegkundig specialist gemeenschappelijk volgen (‘common trunk’), en vervolgenstot verpleegkundig specialist (c.q. NP) of PA opgeleid worden. HetCollege Specialismen Verpleegkundigen stelt het toetsingskader, de opleidingseisenen een overgangsregeling voor de huidige nurse practitioners en verpleegkundigspecialisten vast.Men noemt het van groot belang dat verpleegkundigen i.o. verantwoordelijkheidnemen voor hun eigen leerproces. De werkplek is de beste plaats om te leren; opde werkplek worden de opgeleiden voortdurend gecoacht en begeleid, en dat isook van belang voor de flexibiliteit en mobiliteit op de arbeidsmarkt. Naast afgerondeopleidingen spelen procedures rond de erkenning van verworven competenties(EVC’s) een belangrijke rol bij de toegang tot bepaalde terreinen van deberoepsuitoefening of tot aangepaste (vervolg)opleidingen.De beroepsgroep, de zorginstelling en de opleidingsinstelling zijn gezamenlijkverantwoordelijk voor de invulling van de opleiding (opleidingsprofiel) en de aansluitingop de praktijk (competentieprofiel). Het is daarom van groot belang dat inde onderwijs- en opleidingsregio’s (OOR’s, zie verder) tussen deze partijen structureeloverlegd wordt.Modernisering Medische VervolgopleidingenDe stuurgroep MOBG, de KNMG, de Orde van Medisch Specialisten, deVereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de vereniging Samenwerkende TopklinischeopleidingsZiekenhuizen (STZ) en de Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU) hebben in 2005 samen met het project ModerniseringMedische Vervolgopleidingen gestart. Het doel van de modernisering is 92 om alleopleidingen tot specialist uiteindelijk transparant en flexibel te maken, en zowelde kwaliteit als de doelmatigheid van de medische vervolgopleidingen te verhogen.Dat wordt bereikt doordat de medische vervolgopleiding gericht zal zijn ophet verwerven van competenties. Aan het einde van zijn of haar opleiding dientelke AIOS (arts in opleiding tot specialist) te beschikken over deze competenties.Op basis van de nieuw geformuleerde competenties zullen opleiders feedbackgaan geven. Bovendien zal de AIOS meer verantwoordelijkheid nemen voor de91van Heeswijk, E. (2006): ‘Twee beroepsniveaus en vier deelgebieden’, TvZ 2006 nr. 592Stuurgroep MOBG (2005): ‘Project ‘Modernisering Medische Vervolgopleidingen’. Ontwikkeling en implementatie van een vernieuwdopleidingstraject tot (medisch) specialist’118119


eigen opleiding, onder meer door te werken met een portfolio. De specialist van strakszal niet alleen vaardig zijn in medisch handelen en wetenschappelijk onderzoek,maar ook in communiceren, samenwerken, maatschappelijk handelen, werken ineen organisatie en professioneel handelen. Wat die competenties concreet inhoudenis eerder vastgelegd in diverse besluiten van de KNMG Colleges. In de nabije toekomstzal een keuze gemaakt kunnen worden uit meer dan de 33 traditionele medischevervolgopleidingen 93 .De wetenschappelijke verenigingen van 27 medische specialisaties (de focus van hetproject) zijn momenteel bezig met de modernisering van hun opleiding, in opdrachtvan het Centraal College Medisch Specialisten (CCMS) en in lijn met de ontwikkelingdie de stuurgroep MOBG nastreeft. Om de wetenschappelijke verenigingenhierbij te ondersteunen heeft de stuurgroep MOBG de BegeleidingsgroepBeschrijving Opleidingsplannen Vervolgopleidingen (BBOV) ingesteld. De wetenschappelijkeverenigingen dienen aan het CCMS te laten zien dat de opleiding voldoetaan alle nieuwe eisen. Dit zou oorspronkelijk in het voorjaar van 2006 gebeuren,maar is nu een jaar uitgesteld. Naast de 33 specialismen, die ressorteren onderde KNMG Colleges, maakt ook de in ontwikkeling zijnde SEH-arts deel uit van hetproject.In het kader van de vernieuwing van opleidingen worden binnen de CCMS demogelijkheden van een ‘common trunk’ verkend, een gemeenschappelijke gedeeltevan een aantal verwante (of alle) vervolgopleidingen 94 . Artsen in opleiding kunnendan in brede zin leren werken in een ziekenhuisomgeving en algemene competentiesverder ontwikkelen. Een logisch gevolg van de instelling van een common trunkzou een certificaat, een wettelijk beschermde titel en een tweede toelatingsmomentkunnen zijn. Na de zesjarige basisopleiding ontstaan op deze wijze de opties basisspecialist,specialist of superspecialist. Een voordeel van een dergelijke toename vande variatie in niveau, ervaring en verantwoordelijkheid zou zijn een toename van deflexibiliteit in de beroepenstructuur, en van de continuïteit van zorg op het niveauvan de artsen in ziekenhuizen.In het implementatieplan van de ontwikkelde curricula zal worden beschreven aanwelke voorwaarden voldaan moet zijn om de curriculumvernieuwing binnen deonderwijs- en opleidingsregio’s (OOR’s, zie hierna) door te voeren op het gebiedvan onder andere financiële middelen, infrastructuur (ICT, skills-labs, digitale bibliotheek,etc.), didactische vaardigheden van opleidingsteams, en kwaliteitszorg enevaluatie.belang is om nauwe afstemming te houden tussen het werkveld en degenen die hetonderwijs verzorgen bij het ontwikkelen van (nieuwe) beroepen, waarvan de veronderstellingis dat zij een bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van kwantitatieveen kwalitatieve problemen 96 . Dit uitgangspunt sluit volgens de VAZ goed aan bijde aanbeveling van de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm enTaakherschikking 97 tot het instellen van opleidingsregio’s, die elk ten minste bestaanuit een universitair medisch centrum, de omliggende zorginstellingen en HBOinstellingenmet zorgopleidingen. Deze regionale samenwerking maakt het gezamenlijken integraal ramen mogelijk van de benodigde hoeveelheid en soort opleidingsplaatsen,evenals een taakverdeling bij de opleidingen. De regio kan op dezewijze doelgericht voorzien in haar personeelsbehoefte.De regio’s dienen volgens de VAZ te functioneren als onderwijs- en opleidingsregio’s(OOR’s), bestaande uit een Universitair Medisch Centrum (UMC), de omliggendeopleidingsziekenhuizen en de omliggende HBO-instellingen. In geval vaninitiatieven zonder samenwerking met een UMC, hebben de UMC’s geen invloed ophet vaststellen van de vereiste competenties, noch op de vorm en inhoud van eencurriculum. Men beschouwt dit als een onwenselijke situatie. Behalve de kwaliteitvan de opleiding acht men ook de kwantiteit van belang om vraag en aanbod voornieuwe beroepsbeoefenaren op elkaar af te stemmen.Men acht het noodzakelijk dat in elke OOR het UMC de regie op zich neemt in hetstroomlijnen van opleidingsinitiatieven. Dat betekent regionale afstemming over devereiste competenties, over vorm en inhoud van het curriculum en over aantallen opte leiden nieuwe professionals. Samenwerking met andere partijen, zoals hogescholen,opleidingsziekenhuizen, branchevertegenwoordigers en beroepsorganisatiesnoemt men hierbij van belang. Voor wat betreft het aantal op te leiden beroepsbeoefenarenwordt geadviseerd om vooralsnog beperkte aantallen op te leiden, directgerelateerd aan de actuele behoefte. Volgens de VAZ verdient het aanbeveling dat eralleen (gefinancierd) opgeleid wordt als er sprake is van een aantoonbare functiewaarvoor wordt opgeleid, en er een aantoonbare werkplaats is waar de opleiding inbelangrijke mate plaatsvindt.Inmiddels functioneren in Nederland meerdere onderwijs- en opleidingsregio’s metregionale concentratie rond één UMC, om het niveau van het medisch onderwijs ende opleidingen naar een hoger plan te tillen, zoals door samenwerking op inhoud,logistiek en financiën en door het uitwisselen van kennis, ervaring en faciliteiten alsskillslab en (digitale) bibliotheek 98 .Onderwijs- en opleidingsregio’sDe Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ 95 ) stelt vast dat het van essentieel93Hbron: KNMG94bron: KNMG95De Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) is in september 2004 overgegaan in de Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU)96Vereniging Academische Ziekenhuizen (2004): ‘Nieuwe Professionals in de gezondheidszorg’, Utrecht: VAZ97Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking (2003): De zorg van morgen; flexibiliteit en samenhang.Advies van de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking98bron: Onderwijs- en Opleidingsregio Oost-Nederland (OOR ON) (2006)120121


11. DE POSITIE VAN DE NP EN PA■In hoofdstuk 10 is geconstateerd dat de beoogde positieve effecten van taakherschikkingnaar NP of PA op de kwaliteit van zorg en de beschikbare capaciteit aanneurologen verder zullen toenemen, naarmate de NP of PA een meer zelfstandigepositie inneemt. Deze positie wordt onder andere beïnvloed door:■ de samenstelling van het takenpakket (deskundigheidsgebied) van de NP enPA op basis van hun competenties, en de toegekende bevoegdheden (‘organisatorischepositie’);een aantal wetten, zoals de Wet BIG, de Geneesmiddelenwet e.a. (‘juridischepositie’).Dit hoofdstuk gaat in op mogelijkheden en beperkingen voor een zelfstandigeberoepsuitoefening en -ontwikkeling van de NP en PA. Wat betreft de wettelijkeregelingen ligt evenals in hoofdstuk 3 de nadruk op recente ontwikkelingen op hetgebied van de ‘regeling van beroepen’ (Wet BIG), en het ‘bereiden en afleveren vangeneesmiddelen’ (Geneesmiddelenwet). Voor wat betreft de positie van NP en PA inrelatie tot de andere in 3. genoemde wetten wordt grotendeels aangesloten op voorstellendie eerder door de RVZ hiertoe zijn gedaan 99 .11.1 Organisatorische positieWanneer niet-artsen - zoals NP’s en PA’s - handelingen van artsen overnemen zijner verschillende invalshoeken mogelijk.■ NP’s en PA’s nemen afzonderlijke onderdelen van de diagnostiek of behandelingover. Het gaat daarbij bijvoorbeeld uitsluitend om het (lichamelijk offarmacologisch) vooronderzoek, alleen de counselinggesprekken, of alleende (gedeeltelijke) nazorg van chronische patiënten (hier verder aangeduidals ‘interventiegerichte overdracht’). Elke activiteit kan daarbij betrekkinghebben op één of meer patiëntengroepen.■ NP’s en PA’s nemen een reeks van onderling samenhangende handelingenop het gebied van diagnose, behandeling en nazorg over, behorend bij (een)afgebakende patiëntengroep(en), (hier verder aangeduid als ‘patiëntgerichteoverdracht’). Het gaat hierbij om zoveel mogelijk of alle, al dan niet multidisciplinaire,handelingen.De beide benaderingen leiden tot een verschillend takenpakket van de NP of PA diede handelingen overneemt, en stellen verschillende eisen aan zijn of haar deskundigheid.Ook zijn er verschillende gevolgen voor de noodzakelijke onderlinge coördinatievan handelingen en de superviserende activiteiten (‘verlengde arm’) van dearts 100 . Dientengevolge zijn er ook verschillen in het substitutie-effect en de capaciteitswinstdie te boeken is. Ook de effecten voor patiënten zijn niet gelijk.99RVZ (2002): ‘Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg’, Zoetermeer: RVZ100Bussemakers, H. (1996): ‘Het inrichten van zorgsystemen; een ontwerpvisie op het borgingsvraagstuk’, Bedrijfskunde 68 nr. 2122123


InterventiegerichtDe interventiegerichte overdracht maakt capaciteitswinst voor een arts mogelijkper afzonderlijke handeling. Deze vorm van herschikking maakt voor NP’s enPA’s specialisatie mogelijk (op het ‘medische domein’) op het gebied van debetreffende handeling (‘specialisatie op interventies’).Een mogelijk gevolg van deze specialisatie voor de betrokken NP’s en PA’s is‘fuikvorming’: overspecialisatie op een beperkt gebied 101 met een beperkte flexibiliteitvoor andere activiteiten als gevolg. Er is per patiënt(engroep) voor elkehandeling veel afstemming nodig met andere ‘specialisten’ en dat beperkt decapaciteitswinst op het gebied van de directe zorgverlening. Voor een arts blijftde noodzaak (of mogelijkheid) aanwezig de ‘verlengde arm’ in stand te houdenmet betrekking tot de afzonderlijke overgedragen handelingen.Voor de patiënt betekent deze benadering dat er sprake zal zijn van een hoge matevan specialistische deskundigheid van de NP of PA per uitgevoerde handeling,maar ook dat er meerdere ‘loketten’ ontstaan.PatiëntgerichtEen patiëntgerichte overdracht maakt capaciteitswinst voor een arts mogelijkvoor een reeks van samenhangende c.q. alle handelingen met betrekking tot eenpatiënten(categorie). Deze vorm van herschikking vraagt van een NP of PA om‘generalistische specialisatie’ (op het ‘medische domein’) op het gebied van eensamenhangende reeks van diagnostische of behandelingsactiviteiten, gekoppeldaan een bepaalde patiënt(encategorie).Scheiding van diagnostiek en behandeling, of scheiding van verschillende activiteitenop het gebied van diagnostiek ten opzichte van elkaar, wordt in dezeaanpak voorkomen. Op deze wijze kan ook worden tegemoet gekomen aan eeneerder door NP’s geuite wens, dat taakherschikking niet alleen maar ten doelheeft om medische taken toe te voegen aan het eigen pakket, maar (ook) ten doelheeft om meer inzicht te geven in het ziektebeeld van de patiënt en zo de zorgverleningbeter te kunnen uitvoeren 102 . Er is per patiënt(encategorie) minderafstemming met anderen nodig omdat de NP of PA op meerdere terreinen van dezorgverlening aan een specifieke groep patiënten deskundig is. Voor een artsverdwijnt de noodzaak (of mogelijkheid) de ‘verlengde arm’ in stand te houdenmet betrekking tot elk van de overgedragen handelingen.Voor de patiënt betekent deze benadering dat er mogelijk sprake zal zijn vanminder specialistische deskundigheid van de NP of PA per uitgevoerde handeling,maar dat er mogelijk beter aan het verlangen tegemoet gekomen kan wordenvan zorgverlening in één hand (‘controle door de oorspronkelijke behandelaar’103 ).Uit de literatuur valt aan de hand van de gepresenteerde voorbeelden af te leiden datzowel interventiegerichte overdracht als patiëntgerichte overdracht (‘patiëntdelegatie’)in de praktijk voorkomt; de indruk bestaat dat interventiegerichte overdrachtsterk de overhand heeft 104 .De wijze waarop de overdracht van handelingen plaatsvindt heeft gevolgen voor desamenstelling en ontwikkeling van het deskundigheidsgebied van de NP en PA, envoor de mogelijkheden en beperkingen voor hun zelfstandige beroepsuitoefening,met gevolgen voor de afhankelijkheid van anderen en voor de flexibiliteit in dezorgverlening 105 , en voor de kwaliteit van zorg (integratieve functie) en capaciteitswinstvoor de arts en NP/PA.Door de deelnemers aan het project is het van belang genoemd om de zorgverleningbinnen de verschillende deelgebieden van de neurologie waar mogelijk in één handte houden, en zoveel mogelijk één aanspreekpunt voor de patiënt te creëren; ditbevordert de kwaliteit van zorg. Belangrijk hiervoor is dat een NP of PA een breedpakket handelingen kan (leren) verrichten - genoemd zijn bijvoorbeeld het afnemen/lezenvan ECG’s en het uitvoeren van lumbaalpuncties -. Daarnaast draagt hetkennis hebben van aan de neurologie verwante terreinen, bijvoorbeeld met betrekkingtot het bewegingsstelsel enerzijds op het gebied van de orthopedie, en anderzijdsop het gebied van de cardiologie en interne geneeskunde, evenals een grondigekennis van de farmacotherapie, bij aan een brede deskundigheid. Dit bevordertde mogelijkheid om een reeks van samenhangende handelingen zelfstandig uit tevoeren - zoals de (medische) anamnese, het lichamelijk en neurologisch onderzoek,(het aanvragen en/of interpreteren van) laboratoriumbepalingen en scans, het consulteren,het opstellen van een behandelplan en het voorschrijven van medicatie –en de afstemming met andere zorgverleners in één hand te houden.Tegelijkertijd wijzen zij op de complexiteit van een groot deel van de neurologischezorgverlening, en zien zij een zelfstandige beroepsuitoefening voor de NPen PA voornamelijk in het vervolgen van het ingestelde behandelbeleid door hetuitvoeren van arbeidsintensieve, protocollaire behandelingen – met name doorhet houden van gespecialiseerde poliklinische spreekuren - en op het gebied vanafstemming tussen behandelaars en voorlichting aan patiënten. Een deel van dedeelnemers is van mening dat nagenoeg alle activiteiten – met uitzondering vande (poliklinische) initiële diagnostiek – voor alle neurologische aandoeningenaan een PA (onder supervisie van een neuroloog) overgedragen kunnen worden;een ander deel ziet een PA vooral als een uitvoerend specialist op deelgebieden(diagnostiek of behandeling), en ziet voor de NP een grotere rol om een samenhangendereeks van handelingen uit te voeren voor aandoeningen die een meergecompliceerd beloop laten zien.101Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant102Coumou, F., E. Nievers en C. Scholten (2003): ‘Taakverschuiving van reumatoloog naar reumaverpleegkundige’, Leiden: RVB103NPCF (2003): ‘Huisartsenzorg in de toekomst; een tussenbalans’, Utrecht: NPCF104Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant105Bussemakers, H. (2003): ‘Taakherschikking en flexibilisering; de bijdrage van taakherschikking aan flexibilisering van het zorgaanbod’,ZM 10/2003124125


Taakherschikking leidt tot meer tijd voor patiënten en dat leidt tot meer kwaliteitvan zorg. Daarnaast is het van belang om oog te hebben voor afstemming en waarmogelijk integratie van zorgactiviteiten.De toenemende behandelingsmogelijkheden leiden tot hogere kosten; de daarvoorin te zetten (extra) capaciteit van neurologen, NP’s of PA’s brengt onvermijdelijkmeer kosten met zich mee voor de zorgverlening.Deelnemers aan het project ‘Taakherschikking in de neurologie’Het (toekomstig) deskundigheidsgebied van de NP en PA en de mate van zelfstandigheidzullen naar verwachting ingekaderd worden in enkele wettelijke regelingen,die op het beroep van toepassing (zullen) zijn. Hieronder volgt een beschrijving vanenkele ontwikkelingen.11.2 Juridische positie11.2.1 De regeling van beroepenEen mogelijke oplossing voor de in hoofdstuk 3 genoemde belemmeringen voor eenzelfstandige beroepsuitoefening van de NP en de PA zou – zo is algemeen degedachte - gevonden kunnen worden door het ‘beroep’ van NP en PA op te nemenin regelingen in het kader van de Wet BIG. Anderen pleiten ervoor om juist minderberoepen te regelen in het kader van die wet, en er geen nieuwe aan toe te voegen.■Een nadeel van het meer dan nu onderbrengen van beroepen in de Wet BIGis gelegen in de toenemende fragmentatie van beroepen in de zorg, elk meteen eigen beroepsveld en opleiding. In de praktijk zou juist veel meerbehoefte bestaan aan het integreren van overlappende deskundigheden ineen beperkt aantal beroepen.■ Een voordeel van het meer dan nu toepassen van het instrumentarium uit dewet – zoals door het uitbreiden van de categorie functioneel zelfstandigbevoegden en het regelen van meer beroepen conform artikel 3 – zou zijndat de overheid daarmee het bij de burger gewekte vertrouwen (opnieuw)bevestigt dat risicovolle handelingen in handen blijven van bevoegde endeskundige zorgverleners. Uitbreiding van de regeling voor functioneelzelfstandig bevoegden zou kunnen bestaan uit het geven van de functionelebevoegdheid voor chirurgische ingrepen, injecties, puncties en catheterisaties(zie 3.2.5) aan niet-artsen, voor zover zij deskundig zijn op hetbetreffende gebied. Voor het uitvoeren van deze activiteiten zou de noodzaakvan toezicht en tussenkomst ontbreken.Een oplossing voor de in hoofdstuk 7 genoemde belemmeringen voor een zelfstandigeberoepsuitoefening van de NP en PA zou volgens de RVZ ook gevonden kunnenworden in het aanbrengen van nu ontbrekende koppelingen tussen de verschil-lende wetten, zoals tussen de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen, metdaarin een aangescherpte informatieverplichting over de kwaliteit van de geleverdezorg.Beroep en titelDe Stuurgroep MOBG constateert in 2005 dat het op dat moment niet mogelijk iseen weloverwogen oordeel te geven met betrekking tot de positionering van de PAen de NP, en dat het niet gewenst is om de traditionele route van de Wet BIG tebewandelen voor het wettelijk regelen van nieuwe beroepen 106 . De plaats van nieuweprofessionals binnen het totale scala aan beroepen en functies behoeft volgens destuurgroep nadere aandacht, zeker in verband met een toekomstige flexibele beroepenstructuur,waarin onder meer het wettelijk toekennen van zelfstandige bevoegdhedenaan professionals niet uitsluitend mogelijk mag zijn op grond van een artikel3 regeling tot beroep. Ook moet in de wet geregeld worden dat het toekennen vanbevoegdheden op grond van competenties en deskundigheidsgebieden kan plaatsvinden.Beroep en titel NPDoor meerdere auteurs wordt ervoor gepleit een NP te zien als een verpleegkundige,die op een bepaald deelgebied van de verpleegkunde een bijzondere deskundigheidheeft verworven en op dat gebied ook een aantal medische handelingen verricht,en dus te beschouwen is als een ‘verpleegkundig specialist’ (overeenkomstigde genoemde regeling voor specialismen in artikel 14 Wet BIG ; 107;108 ). De kenmerkenvan de verpleegkundig specialist, zoals benoemd in de wet, zouden overeenkomenmet de ‘functie’ (niet: het beroep) van NP (in het kort: werkzaam in de individuelegezondheidszorg, basisopleiding met vervolgopleiding, bijzondere deskundigheiden deelgebied, hooggekwalificeerde werkzaamheden) 109 .In 2005 is door de minister van VWS de Regeling Specialismen Verpleegkunde vande AVVV goedgekeurd 110 ; in de evaluatie van de Wet BIG werd voorgesteld dat ditzo spoedig mogelijk tot stand komt 111 . De minister van VWS maakt middels erkenningvan de regeling voor specialismen de betreffende specialistentitels totbeschermde titels mits 112 : erkenning in het belang is van de individuele gezondheidszorg,het specialisme voldoende is uitgekristalliseerd en erkenning niet leidt totongewenste fragmentatie van de gezondheidszorg. Door het College SpecialismenVerpleegkunde worden de specialismen van de beroepsuitoefening aangewezen en106Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies van de Stuurgroep MOBG inzake de aanpak van de positionering van de Nurse Practitioner(NP) en de Physician Assistant (PA)’107Portengen, J., M. Warringa, M. Brugmans, H. Kemps, P. Roodbol, G. Spijker (1999): ‘Advanced Nursing Practice, Actief NaarPerspectief’, Utrecht: Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging108Vereniging Academische Ziekenhuizen (2004): ‘Nieuwe Professionals in de gezondheidszorg’, Utrecht: VAZ109Roodbol, P. en C. van de Bunt (2000): ‘De Nurse Practitioner voegt inderdaad iets toe!’. TVZ Tijdschrift voor verpleegkundigen,14, 437-438.110Projectgroep VBOC (2006): ‘Verpleegkundige toekomst in goede banen’, Utrecht: VBOC-AVVV111ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw112ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw126127


de algemene en bijzondere eisen vastgesteld waaraan de opleiding tot verpeegkundigspecialist moet voldoen.De Nederlandse Vereniging van nurse practitioners (NVNP) heeft zich – in tegenstellingtot de koepelvereniging AVVV – aanvankelijk uitgesproken tegen de benamingvan ‘verpleegkundig specialist’ voor het ‘beroep’ NP. De benaming zou hettakenpakket en de deskundigheid van de NP tekort doen; de van oudsher bekendeverpleegkundig specialist in Nederland kent volgens de NVNP geen specifiekeopleidingseisen en werkt bovendien niet op het medisch domein 113 . Ook deNederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft eerder aangedrongen oppositionering van de NP als nieuw, zelfstandig beroep binnen het medisch domein.In opdracht van het ministerie van VWS is in 2003 door de AVVV een projectgestart om een ‘Verpleegkundig Opleidingen en Beroepenstructuur’ te vormen. Inhet project Verpleegkundige Beroepenstructuur en Opleidingscontinuüm (VBOC) isvoorgesteld afscheid te nemen van het begrip ‘gespecialiseerde verpleegkundige’ eneen (verticale) indeling te hanteren in ‘verpleegkundige’ en ‘verpleegkundig specialist’- in overeenstemming met de artikelen 3 en 14 van de Wet BIG - met daarbinnen(horizontale) differentiaties. De verpleegkundig specialist onderscheidt zich vande verpleegkundige door 114 :Deskundigheid:■ de verpleegkundig heeft een specifiek deskundigheidsgebied; (inzichten uitde) medische zorg en behandeling kunnen daarvan deel uitmaken.Verantwoordelijkheden en bevoegdheden:■ de verpleegkundig specialist kan een zelfstandige behandelovereenkomstafsluiten met de patiënt; dat betekent dat de verpleegkundig specialist zelfstandigpatiënten ziet, een diagnose stelt en de behandeling uitzet of beëindigt,dan wel opdracht geeft aan anderen voor de uitvoering;■■de verpleegkundig specialist kan direct verwijzen naar andere hulpverlenersen, omgekeerd, er kan door anderen rechtstreeks naar de verpleegkundigspecialist verwezen worden; andere disciplines kunnen rechtstreeks geconsulteerdworden;de verpleegkundig specialist is zelfstandig bevoegd tot het indiceren vanvoorbehouden handelingen en het voorschrijven van medicijnen.Naar verwachting van de projectgroep zal ongeveer 5% van de huidige (gespecialiseerde)verpleegkundigen tot de verpleegkundig specialisten gaan behoren (ongeveer 7500).De stuurgroep VBOC stelt voor om de huidige nurse practitioners op te nemen indeze verpleegkundige beroepsstructuur, en niet als ‘nieuw beroep’ te positioneren.Men verwacht dat een groot deel van de huidige nurse practitioners voldoet aan decriteria voor (wettelijk erkend) verpleegkundig specialist. De PA is in het advies eenuitstroomvariant van de opleiding tot verpleegkundig specialist.113NVNP (2004): ‘Nieuwsbrief’ 1, nr. 3114Portengen, J., M. Warringa, M. Brugmans, H. Kemps, P. Roodbol, G. Spijker (1999): ‘Advanced Nursing Practice, Actief NaarProjectgroep VBOC (2006): ‘Verpleegkundige toekomst in goede banen’, Utrecht: VBOC-AVVVBeroep en titel PAIn de evaluatie van de Wet BIG wordt aanbevolen om aan de Wet BIG een ‘experimenteerartikel’toe te voegen, waarin wordt aangeven dat bij AMvB bepaalde (nieuwe)professionals op grond van hun competenties, vooralsnog op tijdelijk basis enonder voorwaarden, zelfstandig bevoegd zijn tot het verrichten van met name aangegevenvoorbehouden handelingen 115 . Daarmee zou tegemoet gekomen kunnenworden aan de behoefte tot flexibiliteit op het gebied van het toekennen vanbevoegdheden aan in ontwikkeling zijnde beroepen, en op het gebied van bestaandeberoepen waarbinnen een relevante beroepsontwikkeling gaande is.De stuurgroep MOBG adviseert het verrichten van voorbehouden handelingendoor de NP en PA mogelijk te maken door aan de Wet BIG het genoemde ‘experimenteerartikel’toe te voegen, zodat zij op grond van hun competenties (op tijdelijkbasis en onder voorwaarden) zelfstandig bevoegd zijn tot het verrichtenvan met name aangegeven voorbehouden handelingen 116 . Men merkt op dat in eentoekomstige flexibele beroepenstructuur meer gedacht moet (gaan) worden intermen van het toekennen van bevoegdheden op basis van competenties vanberoepsbeoefenaren in plaats van op basis van een beroepsdomein, en men wileerst bezien hoe dat dient plaats te vinden. Het experimenteerartikel moet demogelijkheid bieden om een voorlopig deskundigheidsgebied en voorlopig opleidingsprofielvoor de NP en PA te beschrijven en om aan degenen die aan de eisenvoldoen, bevoegdheden toe te kennen op het gebied van uitvoeren van voorbehoudenhandelingen.Als vervolg op het advies van de stuurgroep VOBC en de stuurgroep MOBG heeftde minister van VWS aangegeven dat het voor de hand ligt om het experimenteerartikelvooralsnog alleen op het ‘beroep’ van physician assistant toe te passen 117 .Voorschrijven van geneesmiddelen als voorbehouden handelingDe RVZ noemt het te verdedigen om de bevoegdheid tot het voorschrijven vanbepaalde geneesmiddelen onder bepaalde omstandigheden tot het deskundigheidsgebiedvan een verpleegkundige te laten behoren 118 . Dit levert in vergelijking met dehuidige situatie veel tijdwinst op. De bevoegdheid zou beperkt dienen te worden tothet specifieke deskundigheidsgebied van de verpleegkundige, bijvoorbeeld op hetgebied van diabetes.Deze beperking kan op verschillende wijze aangebracht worden, onder andere doorhet voorschrijven van geneesmiddelen op te nemen als voorbehouden handeling inde wet BIG. Op deze manier zou de bevoegdheid gekoppeld kunnen worden aan dedeskundigheid (bekwaamheid) van de hulpverlener.115ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag: ZonMw116Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies van de Stuurgroep MOBG inzake de aanpak van de positionering van de Nurse Practitioner(NP) en de Physician Assistant (PA)’117Bron: ministerie van VWS (2005): brief minister van VWS aan Tweede Kamer118Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002): ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’. Zoetermeer: RVZ.128129


De stuurgroep MOBG heeft geadviseerd het voorschrijven van geneesmiddelen op tenemen in de regeling voorbehouden handelingen van de Wet BIG, zodat die bevoegdheideveneens door middel van het experimenteerartikel (en/of onder gelijkluidendevoorwaarden) aan andere beroepsbeoefenaren kan worden verleend 119 .Als vervolg op het advies van de stuurgroep VOBC en de stuurgroep MOBG heeftde minister van VWS besloten het voorschrijven van UR-geneesmiddelen 120 alsvoorbehouden handeling op te nemen in artikel 36, veertiende lid. Voorschrijfbevoegdheidwordt toegekend aan de arts, tandarts en verloskundige, en – binnennader te bepalen beperkingen – aan verpleegkundigen, die behoren tot een bij ministeriëleregeling aangewezen categorie van verpleegkundigen (‘verpleegkundig specialisten’).Dit voorstel is inmiddels door de Tweede Kamer aangenomen.De minister heeft het voornemen uitgesproken de voorschrijfbevoegdheid ook uit tebreiden - middels het experimenteerartikel - naar de PA 121 .Bij het voorschrijven van geneesmiddelen door verpleegkundigen wordt beoogd dezorgvuldigheid te waarborgen, doordat naast de algemene voorschrijfbevoegdheidin de Geneesmiddelenwet aanvullende eisen worden opgenomen in de Wet BIG.Deze eisen zijn:■ verpleegkundigen schrijven uitsluitend voor binnen het deskundigheidsgebiedwaarbinnen ze werkzaam zijn;■ verpleegkundigen schrijven uitsluitend voor bij patiënten die reeds zijn■gediagnosticeerd door arts, tandarts of verloskundige;verpleegkundigen schrijven uitsluitend voor op basis van medische protocollenen standaarden ter zake van het voorschrijven van UR-geneesmiddelen.De minister vindt dat deze bovenstaande voorwaarden zoals die in de Wet BIG zullenworden gesteld aan het voorschrijven door verpleegkundigen, niet hoeven te geldenvoor verpleegkundig specialisten. Voor het voorschrijven door verpleegkundigspecialisten gelden - als zij handelen binnen hun wettelijk vast te leggen deskundigheidsgebied- geen andere waarborgen of beperkingen dan voor artsen. Daarnaastkan aan hen een regierol worden toebedeeld in specifieke gevallen van zorgverlening122 .Aan de toepassing van deze zorgvuldigheidseisen is een ministeriële regelinggekoppeld. Hierdoor kunnen alleen groepen verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten voorschrijven die hiertoe door de minister zijn aangewezen. Door mid-119Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies van de Stuurgroep MOBG inzake de aanpak van de positionering van de Nurse Practitioner(NP) en de Physician Assistant (PA)’120In de Geneesmiddelenwet wordt een onderscheid gemaakt in de categorieën UR (uitsluitend op recept verkrijgbaar), UA (zonderrecept uitsluitend in een apotheek verkrijgbaar), UAD (zonder recept uitsluitend in apotheek of in een verkooppunt onder toezichtvan een drogist verkrijgbaar) en AV (zonder recept en buiten apotheek of verkooppunt onder toezicht van een drogist verkrijgbaar)121Bron: ministerie van VWS (2005): brief minister van VWS aan Tweede Kamer122minister van VWS (2006): Memorie van Antwoord bij het voorstel Geneesmiddelenwet en Wijziging WOG/BW aan deEerste Kamerdel van een 'voorhangprocedure' kan de Tweede Kamer de zorgvuldigheid hiervantoetsen 123 .De Tweede kamer heeft tijdens de behandeling toegevoegd dat de arts, tandarts ofverloskundige eindverantwoordelijk blijven voor het door hen gevoerde medischebeleid 124 . De KNMG merkt hierover op dat de arts niet eindverantwoordelijk kanworden gehouden voor een zelfstandige bevoegdheid van een ander, maar vraagtzich af of de door de minister voorgestelde ‘regierol’ van verpleegkundig specialistente verenigen valt met het vereiste van verantwoorde zorg 125 .Door de voorschrijfbevoegdheid in de Wet BIG op te nemen wordt nadrukkelijk eenrelatie gelegd met de deskundigheid en de bekwaamheid die de wet eist om op verantwoordewijze patiënten farmacotherapeutisch te behandelen 126 .Medische diagnose als voorbehouden handelingNaar aanleiding van de vraag of het zinvol is de medische diagnose in de Wet BIGop te nemen als voorbehouden handeling stelt de RVZ het volgende 127 .De vraag is van belang wanneer - uit een oogpunt van bescherming van de patiënt -een handeling moet worden aangemerkt als een voorbehouden handeling. In deMemorie van Toelichting bij de Wet BIG worden drie criteria genoemd:■ er moet sprake zijn van een aanmerkelijk gevaar voor leven en gezondheidvan patiënten;■ het gebied moet duidelijk af te grenzen zijn;■ in de praktijk moet het gebied ook door onbevoegden worden betreden.Volgens de RVZ ontbreekt op dit moment het bewijs voor een urgent en omvangrijk(volksgezondheids-)probleem. Ook is het gebied lastig af te grenzen: het begripdiagnose is een ‘vlag die veel verschillende ladingen dekt’: van het beschrijven vaneen klacht tot en met het doen van een uitspraak over de aan- of afwezigheid vaneen specifieke ziekte. Bovendien is het begrip niet zonder meer los te beschouwenvan het diagnostisch proces. Ook de definitie van het begrip ‘medisch’ leidt niet toteen eenduidige en bruikbare afbakening van het begrip ‘medische diagnose’: hetmedische deskundigheidsgebied is niet als zodanig omschreven en dit biedt derhalveweinig houvast voor afbakening van de term ‘medisch’ in het begrip ‘medischediagnose’. Aan het derde criterium wordt wel voldaan: het gebied van de medischediagnostiek is gemakkelijk door ondeskundigen te betreden; ook de leek kan volgensde RVZ een medische diagnose stellen, zoals hoge bloeddruk en overgewicht.De Raad adviseert daarom in de eerste plaats te kiezen voor voorlichting en overlegmet partijen in het veld, in tweede instantie voor het optimaliseren van het gebruikvan het bestaand wettelijk instrumentarium en pas in laatste instantie voor nieuwe123Bron: ministerie van VWS (2006): ‘Vaststelling van een nieuwe Geneesmiddelenwet’124Bron: ministerie van VWS (2006): ‘Vaststelling van een nieuwe Geneesmiddelenwet; Eindstemming wetsvoorstel’125KNMG (2006): brief aan Eerste Kamer betreffende voortgang behandeling wetsvoorstel Geneesmiddelenwet126Bron: ministerie van VWS (2005): brief minister van VWS aan Tweede Kamer127Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport(2005): ‘Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid’130131


wettelijke maatregelen. Het bestaand wettelijk instrumentarium kan volgens deRaad geoptimaliseerd worden door:■ duidelijker de deskundigheid van de daarvoor in aanmerking komendeberoepsgroepen op het gebied van de diagnostiek te omschrijven en deomschrijving van de deskundigheidsgebieden in de Wet BIG hierop aan tepassen;■ zo spoedig mogelijk herregistratie in te voeren voor alle in de Wet BIGgeregelde basisberoepen;■ voor een hogere strafdreiging te zorgen in de Wet BIG, c.q. alle strafsanctiesin de Wet BIG op te hogen naar ‘misdrijven’.11.2.2 Het bereiden en afleveren van geneesmiddelenIn de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) is de bevoegdheid tot het voorschrijvenvan (UR) geneesmiddelen niet in een bepaling geregeld, maar in feitevoorbehouden aan enkele beroepsgroepen, die een recept mogen uitschrijven: arts,tandarts of verloskundige.De RVZ 128 heeft het te verdedigen genoemd om de bevoegdheid tot het voorschrijvenvan bepaalde geneesmiddelen tot het deskundigheidsgebied van een verpleegkundigete laten behoren. De bevoegdheid zou beperkt dienen te worden tot hetspecifieke deskundigheidsgebied van de verpleegkundige. Deze beperking kan opverschillende wijze aangebracht worden, onder andere door per beroepsgroep vastte leggen welke geneesmiddelen deze mag voorschrijven, of in de WOG beroepsgroepentoe te voegen aan degenen die een recept mogen uitschrijven, zoals verpleegkundigenen nurse practitioners.De laatste oplossing heeft volgens de RVZ de voorkeur met het oog op veiligheid enflexibiliteit.In aanvulling hierop zouden de deskundigheidsomschrijvingen van de betreffendeberoepsgroepen in de Wet BIG kunnen worden aangepast door er in op te nemen datzij bevoegd zijn tot het voorschrijven van recepten, overeenkomstig de in de richtlijnenen standaarden gehanteerde voorschriften. Ook de LEVV onderschrijft dezeopvatting 129 .De stuurgroep MOBG adviseert de tot artsen, tandartsen en verloskundigen beperktebevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen, geregeld in de WOG, uitte breiden naar andere (en nieuwe) zorgprofessionals 130 . Hiermee wordt een grootknelpunt (zo niet het grootste) weggenomen, dat wordt ervaren bij de implementatievan taakherschikking.128Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002): ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’. Zoetermeer: RVZ.129Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (2003): ‘Deskundigheid en competenties van hulpverleners zijn richtinggevendvoor de vraag wie de patiënt kan helpen’, Utrecht: LEVV130Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies van de Stuurgroep MOBG inzake de aanpak van de positionering van de Nurse Practitioner(NP) en de Physician Assistant (PA)’In de nieuwe Geneesmiddelenwet is de aanduiding van de beroepsgroepen die onderde WOG bevoegd waren om een recept uit te schrijven, vervallen en vervangen doorde omschrijving: ‘een door een met naam en werkadres aangeduide beroepsbeoefenaarals bedoeld in artikel 36, veertiende lid, van de onder ll genoemde wet (verwezenwordt naar de Wet BIG), opgesteld document waarin aan een persoon of instantieals bedoeld in artikel 61, eerste lid, een voorschrift wordt gegeven om een metzijn stofnaam of merknaam aangeduid geneesmiddel in de aangegeven hoeveelheid,sterkte en wijze van gebruik ter hand te stellen aan... etc.’Daarmee is een relatie gelegd met de deskundigheidsomschrijvingen van debetreffende beroepsgroepen in de Wet BIG, waarvan gesteld is dat zij bevoegd zijntot het voorschrijven van recepten.11.2.3 De behandelingsovereenkomstDe RVZ raadt aan de (terminologie van de) Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst(WGBO) zodanig te veranderen dat het duidelijk is dat deze in de huidigevorm niet alleen betrekking heeft op geneeskundig handelen door medici. Dewet dient daarnaast betrekking te krijgen op alle vormen van hulpverlening van zelfstandigwerkende beroepsbeoefenaren in de zorg, niet alleen op verpleging en verzorgingin aansluiting op geneeskundige handelingen. Ook de LEVV pleit voor eenaanpassing van de WGBO 131 . Onduidelijk blijft nog in welke gevallen er sprake isvan de verplichting tot persoonlijke dienstverlening wanneer artsen taken overdragenaan andere hulpverleners.De RVZ acht het niet noodzakelijk de centrale regeling voor aansprakelijkheid uit tebreiden, bijvoorbeeld ten behoeve van nieuwe beroepen buiten de traditionele instellingen.Patiënten zouden daartoe meer gebruikelijke methoden uit het aansprakelijkheidsrechtkunnen benutten.De minister van VWS heeft het voornemen ook apothekers binnenkort in deWGBO op te nemen 132 . Dit past bij het streven de rechtspositie van de patiënt teverduidelijken en te versterken, daarbij rekening houdend met de eigen verantwoordelijkheidvan de hulpverlener voor zijn handelen als goed hulpverlener.Ook in de Geneesmiddelenwet worden enkele bepalingen opgenomen omtrent dewijze waarop een apotheker zijn beroep uitoefent. Dit sluit aan bij wat voor zorgverlenersis vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst133 .De arts, NP of PA in dienstverband sluit niet zelf een overeenkomst met de patiënt,maar het ziekenhuis of andere zorginstelling waar zij in dienst zijn. De PA of NP (indienstverband) is geen partij bij de overeenkomst en dus geen hulpverlener in de zinvan de WG-BO. Diens handelen valt wel onder de WGBO, wat betekent dat deze‘geneeskundige handelingen’ uitgevoerd moeten worden conform de maatstaven131Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (2003): ‘Deskundigheid en competenties van hulpverleners zijn richtinggevendvoor de vraag wie de patiënt kan helpen’, Utrecht: LEVV132bron: ministerie van VWS (2006): brief minister van VWS aan Tweede Kamer133bron: ministerie van VWS (2006): ‘Vaststelling van een nieuwe Geneesmiddelenwet; Eindstemming wetsvoorstel’)’132133


van deze wet, zoals onder andere met inachtneming van goed hulpverlenerschap ende informatieplicht 134 .In het project Verpleegkundige Beroepenstructuur en Opleidingscontinuüm is voorgestelddat de verpleegkundig specialist een zelfstandige behandelovereenkomstkan afsluiten met de patiënt 135 . Wanneer nurse practitioners de status van verpleegkundigspecialist zullen verkrijgen zal deze bevoegdheid ook op hen van toepassingzijn. Onduidelijk is nog welke rol de bepalingen uit de WGBO spelen voor de ontwikkelingenop het gebied van de PA, en op het gebied van de NP, als NP’s strevennaar een andere status.11.2.4 Aanspraken en verstrekkingenHuisartsenzorg en medisch-specialistische zorg waren vóór 2006 nog als aansprakenopgenomen in de Ziekenfondswet (ZFW). De RVZ heeft gewezen op het feit dat ditmogelijk suggereert dat de zorgverlening in het kader van de aanspraken op huisartsenzorgen medisch-specialistische zorg exclusief behoort tot het domein van huisartsenen medisch-specialisten. Een oplossing voor dit misverstand zou gevondenkunnen worden door deze verstrekking onder te verdelen in een aantal (deel-)verstrekkingen.De omschrijvingen van deze (deel)verstrekkingen zouden kunnen aansluitenop de functiegerichte aanspraken zoals in de zorgaanspraken AWBZomschreven. Verschillende zorgverleners zouden elk een of meerdere (deel-) verstrekkingenkunnen leveren en zich daartoe zelfstandig kunnen vestigen.Ook anderen hebben gepleit voor veranderingen op dit gebied.De LEVV heeft gepleit voor de functionele aanspraak ‘gespecialiseerde verpleging’,op basis van erkende specialisaties met afgebakende deskundigheidsgebieden,opleidingseisen en specifieke eindtermen 136 .Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet vanaf 2006 zijn de ‘functiegerichtezorgaanspraken’ geïntroduceerd. Wie de zorg feitelijk verleent wordtniet langer wettelijk geregeld maar voortaan overgelaten aan verzekeraar enpatiënt 137 . Het is aan de verzekeraars in de polissen de aanbodsvorm van de zorgte regelen. Zorgverzekeraars ¬beoordelen voortaan of en wanneer een bepaaldetaakherschikking – naar NP’s of PA’s - in de zorgverlening in de verzekeringsvoorwaardentot uitdrukking komt, binnen hetgeen de wet als verzekerbare zorgaanwijst 138 .11.2.5 TarievenNog meer beroepsgroepen onder de werking van de Wet tarieven gezondheidszorg(WTG) brengen past volgens de RVZ niet in het huidige beleid van liberalisering134De Bont, C. (2003): ‘Physician Assistant, Nurse Practitioner & wetgeving’, Leiden: LUMC135Projectgroep VBOC (2006): ‘Verpleegkundige toekomst in goede banen’, Utrecht: VBOC-AVVV136Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (2003): ‘Deskundigheid en competenties van hulpverleners zijn richtinggevendvoor de vraag wie de patiënt kan helpen’, Utrecht: LEVV137Bron: ministerie van VWS (2004): brief minister van VWS aan Tweede Kamer138Van der Most, J. (2005): ‘Taakherschikking onder het regiem van de Zorgverzekeringswet’, Utrecht: KNMGvan de prijsvorming. Toch zou een verdere uitbreiding van de WTG naar activiteitenvan verpleegkundigen, NP’s en PA’s bij kunnen dragen aan taakherschikking, enwel op twee manieren.■ Het vaststellen van tarieven volgens de WTG zou ertoe kunnen leiden datzorgverleningsactiviteiten waar meerdere beroepsgroepen voor bevoegdzijn, gewaardeerd worden op het niveau van de laagst opgeleide zorgverlener.Dat zou eraan kunnen bijdragen dat activiteiten niet op een hoger (enduurder) niveau worden uitgevoerd dan noodzakelijk, en zou dus herschikkingvan taken kunnen bevorderen.■ Wanneer (nieuwe) beroepsgroepen niet onder de WTG vallen zullen zijhun tarieven mogelijk baseren op de tarieven van anderen (artsen) voordezelfde prestaties. De zwaarte van de prestatie is dan leidend voor hettarief, niet het niveau van de laagst opgeleide zorgverlener, en ook dat zoutaakherschikking kunnen bevorderen.Functiegerichte zorgaanspraken worden in de nieuwe Zorgverzekeringswet opgenomenin functiegerichte prestatiebeschrijvingen. Deze gaan wettelijk gepaard met eenaanduiding van de soort van zorgaanbieder die het bijhorende tarief in rekening magbrengen 139 . Zorgverzekeraars beschikken over onderhandelingsruimte, ook tenbehoeve van taakherschikking, maar zij dienen zich daarbij te houden aan de grenzenvan de tarievenwetgeving.Inmiddels zijn er enkele lokale initiatieven genomen om de inzet van niet-artsen alscomponent in de DBC-systematiek op te nemen (zie 12.)Door de NVNP is voorgesteld dat de verpleegkundig specialist de eigen activiteitenzelfstandig kan declareren 140 . Wanneer nurse practitioners de status van verpleegkundigspecialist zullen verkrijgen zal deze bevoegdheid mogelijk ook op hen vantoepassing zijn. Onduidelijk is nog welke rol de bepalingen uit de WTG spelen voorde ontwikkelingen op het gebied van de PA, en op het gebied van de NP, als NP’sstreven naar een andere status.De domeindiscussie is een niet te verontachtzamen element in het positioneringsvraagstuk.De positioneringsdiscussie dreigt, onder andere door het huidige wettelijkekader van de Wet BIG, het karakter te krijgen van domeinafbakening.Binnen beroepsgroepen bestaat een natuurlijke neiging om de kerncompetentiesvan het beroep als “het eigene van de beroepsgroep” in regelgeving te doen verankeren.Zo kan een wettelijke positionering als een soort domeinerkenning wordennagestreefd.Uit het advies van de Stuurgroep MOBG (2005) aan de minister van VWS inzakede aanpak van de positionering van de NP en de PA139Van der Most, J. (2005): ‘Taakherschikking onder het regiem van de Zorgverzekeringswet’, Utrecht: KNMG140Bron: NVNP134135


12. DE TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGDe introductie van NP en PA binnen de neurologische praktijk staat nog aan hetbegin. Voor de (grootschalige) introductie en het functioneren van de NP en PA inde neurologische praktijk zijn een aantal factoren van belang. Allereerst zijn dit devisie en het initiatief van de artsen, NP’s i.o. en PA’s i.o. in de neurologische praktijkenbinnen de ziekenhuizen. Daarnaast zijn van belang de beschikbaarheid vanneurologen, NP’s en PA’s, de financiering, en de organisatorische en juridische positievan de NP en PA.Inmiddels zijn er landelijk veel ontwikkelingen in gang gezet die op lokaal niveaude taakherschikking naar NP en PA kunnen stimuleren, zoals de nieuweZorgverzekeringswet en financieringsstructuur (DBC’s), de ervaring die inmiddelsontstaat in het opleiden van NP’s en PA’s, en de activiteiten van onder andere VWSen de stuurgroep MBOG, gericht op de verheldering en versterking van de positievan de NP en PA.In dit slothoofdstuk komen enkele in het project genoemde punten aan bod.12. 1 Taakherschikking en functiegerichte prestatieomschrijvingFunctiegerichte zorgaanspraken en beroepenwetgevingDe invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet vanaf 2006 betekent een belangrijkeverandering in de zorgsector, ook op het gebied van de mogelijkheden voortaakherschikking. De Zorgverzekeringwet kent functiegerichte zorgaanspraken.Niet meer wordt wettelijk geregeld wie de zorg feitelijk verleent; dat wordt voortaanovergelaten aan verzekeraar en patiënt. De wederzijdse contracteerplicht tussen ziekenhuizenen verzekeraars is komen te vervallen, en dit heeft de weg naar bilateraleonderhandelingen geopend (wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg, HOZ).Keuzevrijheid en (gereguleerde) marktwerking zijn kenmerken van het nieuwe systeem141 .Het is aan de verzekeraars in de polissen de aanbodsvorm van de zorg te regelen.Zorgverzekeraars ¬– individueel dan wel collectief – beoordelen voortaan of enwanneer een bepaalde taakherschikking in de zorgverlening in de verzekeringsvoorwaardentot uitdrukking komt 142 .Aan zorgverzekeraars wordt niet alleen overgelaten om de aanbodsvorm te regelenvan de verzekerde zorg, maar ook de voorwaarden waaronder aanspraak op debetreffende zorg bestaat (met uitzondering van het indicatievereiste). Zo beslissenzorgverzekeraars of voor de toegang tot verzekerde prestaties voorafgaande toestemming,verwijzing of een medisch voorschrift is vereist. Met de gestelde voorwaardenwordt mede beoogd om een doelmatig gebruik van de verzekerde zorg tebevorderen.141Bron: ministerie van VWS (2004): brief minister van VWS aan Tweede Kamer142Most, J. van der (2005): ‘Taakherschikking onder het regiem van de Zorgverzekeringswet’, Utrecht: KNMG136137


Zorgverzekeraars zijn hiermee in de gelegenheid om – met name via naturapolissenen restitutiepolissen met gecontracteerde zorg - vooraf het zorgaanbod te structurerenen in die voorgestructureerde vorm als verzekerde prestatie aan te bieden. Zokunnen zij via contractering van meerdere disciplines een uniek zorgaanbod samenstellen,waarin taakherschikking een belangrijke component is, of waarin de toegangtot de betrokken disciplines aan regels wordt gebonden. Langs deze weg zijn zorgverzekeraarsin staat om zich actief met taakherschikking in te laten, ook als (delenvan) de zorgsector hiertoe geen of weinig initiatieven nemen. Overigens zijn ergrenzen aan de mogelijkheid tot selectief contracteren; verzekeraars hebben eenzorgplicht en dienen ten allen tijde voldoende zorgvolume in te kopen, dan wel terestitueren.Zorgverzekeraars zullen zich hierbij wel steeds moeten afvragen, of zij bij het initiërenof volgen van de ontwikkelingen met hun polissen blijven binnen hetgeen dewet als verzekerbare zorg aanwijst. De verzekeringswetgeving blijft op deze wijzemede bepalend voor de financiële kansen van taakherschikking: de bevoegdheidsregelingen de strafbepalingen van de Wet BIG blijven ook in het nieuwe stelsel vantoepassing op iedereen die beroepsmatig zorg verleent 143 . Omdat zorgverzekeraarsop polisniveau horen te regelen welke soort zorgverlener de wettelijk omschrevenzorg verleent, dient de introductie van een nieuw deskundigheidsgebied, bijhorendebekwaamheidseisen en een bijbehorende verzelfstandigde beroepsuitoefening,waarvoor verzekerden moeilijk (nog) terechtkunnen bij gevestigde beroepen, zijnweerslag te krijgen in hun polissen. Blijkt het wettelijk verzekerde pakket een obstakelte zijn om die zorg in de polissen mee te nemen, dan ontkomt de overheid nietaan pakketmaatregelen en/of een regeling in de beroepenwetgeving 144 .De les van dit alles is dat alle partijen die belang hebben bij taakherschikking –onder wie de overheid – er goed aan doen zorgverzekeraars daar tijdig bij te betrekken.Taakherschikking is zelden een voor de verzekering neutrale operatie.Afgezien van het effect op de zorgkosten zullen zorgverzekeraars geïnteresseerdzijn in inhoudelijke effecten van taakherschikking op het verzekerde zorgaanboden de toegankelijkheid ervan. Er is alle reden om te verwachten dat zorgverzekeraarsook van hun kant een bijdrage aan taakherschikking zullen en willen leveren.J. van der Most (2005) in presentatie over taakherschikking enZorgverzekeringswetDBC’s en prestatiesFunctiegerichte zorgaanspraken worden in de nieuwe Zorgverzekeringswet opgenomenin functiegerichte prestatiebeschrijvingen. Deze gaan wettelijk gepaard met eenaanduiding van de soort van zorgaanbieder die het bijhorende tarief in rekening mag143Bron: ministerie van VWS (2005): brief minister van VWS aan Tweede Kamer144Most, J. van der (2005): ‘Taakherschikking onder het regiem van de Zorgverzekeringswet’, Utrecht: KNMGbrengen 145 . De DBC-systematiek geeft zorgverzekeraars onderhandelingsruimte,ook ten behoeve van taakherschikking, maar zij dienen zich daarbij te houden aande grenzen van de tarievenwetgeving, onderdeel van de Wet marktordening gezondheidszorg.De ‘Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostigingen enige andere maatregelen’ (WTG ExPres, van kracht sedert 2005) biedt hetCollege Tarieven Gezondheidszorg (CTG/ZAio) de mogelijkheid bepaalde landelijkeprestatieomschrijvingen in DBC’s zonder tarief vast te stellen. Zonder de wetaanpassingenwas het niet mogelijk geweest om in het Bsegment ‘vrij’ over de ziekenhuisprijste onderhandelen.De zorg door niet-artsen, zoals verpleegkundigen, maakt momenteel wel deel uitvan de DBC’s, maar wordt niet afzonderlijk gespecificeerd. Er vindt een versleutelingplaats in de berekening van de personele kosten op jaarbasis. Inmiddelszijn er enkele initiatieven genomen om de inzet van verpleegkundigen en anderedisciplines - inclusief hulpmiddelen en medicatie - als component in de DBCsystematiekop te nemen, onder andere in een samenwerkingsverband tussenUMC St. Radboud, de Isala Klinieken, het Elkerliek Ziekenhuis en het St.Elisabeth Ziekenhuis 146 .Door de NVNP is voorgesteld dat de verpleegkundig specialist de eigen activiteitenzelfstandig kan declareren. Wanneer nurse practitioners de status van verpleegkundigspecialist zullen verkrijgen zal deze bevoegdheid mogelijk ook ophen van toepassing zijn. Onduidelijk is nog welke rol de bepalingen spelen voorde ontwikkelingen op het gebied van de PA, en op het gebied van de NP, als ookzij gebruik willen maken van het experimenteerartikel.De kwaliteit van zorg geldt als randvoorwaarde bij prestatiebekostiging en marktwerking147 . Bij het vrijgeven van de prijzen dient te worden gewaarborgd dat aanbiedersof verzekeraars geen prijsvoordelen gaan behalen door de medische kwaliteitvan zorg, maar ook de toegangstijd en bejegening, terug te dringen tot onder de normenvan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Men acht het daarom van belangdat prestatieindicatoren op productniveau worden vastgesteld én onderhouden doorinstellingen.DBC's en indicatoren per DBC kunnen ook goed gebruikt kunnen worden in accrediteringen visitaties, bijvoorbeeld door het Nederlands Instituut van Accrediteringvoor Ziekenhuizen (NIAZ) 148 . In de nabije toekomst zal dit verder ontwikkeld kunnenworden, met een sterke betrokkenheid van de Wetenschappelijke Verenigingenper specialisme.Voor de neurologie is door de Inspectie voor de Gezondheidszorg een indicator ontwikkeldop het gebied van behandeling van CVA’s (zie 6), en is niet gekozen voor145Most, J. van der (2005): ‘Taakherschikking onder het regiem van de Zorgverzekeringswet’, Utrecht: KNMG146Kersten, J. (2006): ‘Proef maakt verpleegkundige component in DBC zichtbaar’, TvZ 2006 nr. 1147Bron: ministerie van VWS (2004): brief minister van VWS aan Tweede Kamer148Bron: CTG/Zaio138139


een indicator op het gebied van een product uit het (neurologische) B-segment, zoalsplaatsgevonden heeft binnen de oogzorg 149 .12.2 Takenpakket en positie NP’s en PA’sDeskundigheidsgebiedZowel NP’s als PA’s richten zich volgens publicaties (zie 4.: Beroepsgroepen) op dedirecte patiëntenzorg en voeren activiteiten uit die liggen op het gebied van: hetafnemen van de anamnese, verrichten van lichamelijk onderzoek, aanvragen eninterpreteren van onderzoek, stellen van diagnoses, behandeling, coördineren vanzorg, en voorlichting en begeleiding van patiënten.Deze activiteiten worden van oudsher (deels) gerekend tot het ‘medisch domein’,c.q. ‘medisch continuüm’.Van PA’s wordt wel gezegd dat deze ‘uitsluitend’ functioneren binnen het medischdomein, en (uitsluitend c.q. voornamelijk) ‘medisch-technische handelingen’ verrichten.Kenmerkend voor de NP zou zijn: de ‘verpleegkundige invalshoek’ in deberoepsuitoefening en de integratie van medische en verpleegkundige handelingen.Naar het takenpakket van NP’s is inmiddels herhaalde malen onderzoek gedaan.Daaruit komt onder andere naar voren dat ongeveer 80% van hen betrekkelijk nieuwetaken uitvoert en dat deze historisch gezien vooral een medisch karakter hebben150 .Binnen een ziekenhuis zijn de NP en PA daartoe volgens publicaties op een drietalterreinen werkzaam (zie 4.):■ het houden van eigen (medische en verpleegkundige) spreekuren voorpoliklinische zorg en behandeling, veelal direct gerelateerd aan de verschillendemedisch specialismen;■ coördinatie van (medische en niet-medische) zorg, en begeleiding en voorlichtingvan bepaalde patiëntencategorieën (coördinatie/casemanagement);■ overname van c.q. aanvulling op taken van de arts-assistent/specialist(zoals SEH, assisteren bij operaties en zaalarts).In de praktijk binnen instellingen blijkt, zoals eerder vastgesteld 151 , dat hettakenpakket van de NP’s en PA’s vaak situatiespecifiek wordt ingevuld,afhankelijk van de genoten vooropleiding (uitsluitend respectievelijk meestalgespecialiseerde verpleegkundige), werkervaring en werkrelatie met desuperviserende arts. Ook de werkdruk en de beschikbaarheid van artsen of artsassistentenspeelt een rol in de mate van overdracht van werkzaamheden. Detakenpakketten van NP’s en PA’s variëren en komen vaak grotendeels overeen;149Bussemakers, H.: (2005): ‘Taakherschikking in de oogzorg’, Leiden: STG150Tempelman, C. (2005): ‘Het zelfbeeld van nurse practitioners anno 2005’, Groningen: Hanzehogeschool151Bussemakers, H.: (2005): ‘Taakherschikking in de huisartsenzorg’, Leiden: STGin sommige situaties zouden NP’s dan ook beter PA’s genoemd kunnen wordenen vice versa 152 .Voor de deelnemers aan dit project geldt dat zowel de NP’s i.o. als de PA i.o. medischehandelingen (gaan) verrichten tijdens poliklinische spreekuren, en werkzaamzijn op het gebied van coördinatie van (medische en niet-medische) zorg, en begeleidingen voorlichting van bepaalde patiëntencategorieën.Volgens de deelnemers aan het project liggen de mogelijkheden voor het inschakelenvan de NP of PA op de polikliniek vooral in de uitvoering van het - door de neuroloogof multidisciplinair - opgestelde behandelbeleid. De vervolgactiviteiten nadatde (initiële) diagnose gesteld is, kunnen (deels of volledig) overgedragen worden,ook de verwijzing. De NP of PA kan daarbij tijdens de diagnostische fase een aantaldiagnostische handelingen uitvoeren en onderzoeksgegevens verzamelen.Enkele deelnemers aan dit project spreken hun voorkeur uit voor taakherschikkingvan een neuroloog naar een NP boven herschikking naar een PA, omdat het veelalgaat om een traject van behandeling voor aandoeningen die een meer gecompliceerdbeloop laten zien, gekoppeld aan een intensieve begeleiding en behandeling. NP’szouden hiervoor bij uitstek gekwalificeerd zijn, onder andere door hun integratievefunctie met taken in het verpleegkundig en het medisch ‘domein’, en hun bijdrageaan behandeltrials. Een mogelijke rol voor een PA zou volgens hen vooral zijn dievan een uitvoerend specialist op deelgebieden.Volgens een deel van de deelnemers kan een PA – tengevolge van de bredere geneeskundigebasis die aanwezig is in de PA-opleiding dan in de NP-opleiding – beter daneen NP een aanvullende diagnose stellen of de diagnose wijzigen en het behandelplandaarop zelfstandig aanpassen. De PA is daarom (ook) gekwalificeerd om werkzaamte zijn op de SEH en als zaalarts, een NP niet. Volgens anderen is het geziende brede zorgvraag, de complexiteit en grote risico’s van neurologische aandoeningenop de SEH niet mogelijk om als NP of PA zelfstandig op de SEH te functioneren,zoals een (ervaren) arts-assistent of neuroloog. Voor de zaalartsfunctie (‘zaalpractitioner’)geldt grotendeels hetzelfde; deze functie zou alleen vervuld kunnenworden wanneer er sprake is van een beperkte categorie aandoeningen.Een rol bij deze overwegingen speelt de opvatting die de deelnemers aan dit projecthebben over de diversiteit en complexiteit van de neurologische aandoeningen, ende specifieke competenties die men noodzakelijk acht ten behoeve van diagnostischeen behandelingsactiviteiten (zie 10.4: Competenties). Daarbij speelt mogelijkde positie van het ziekenhuis (algemeen, topklinisch of academisch) een rol evenalsde beschikbaarheid van arts-assistenten.Binnen andere specialismen zijn zowel NP’s als PA’s werkzaam op een SEH, bijvoorbeeldop het gebied van de traumatologie 153 en als zaalarts, zoals een PA opeen afdeling neurochirurgie in het Leids Universitair Medisch Centrum (zie 9.),152Grunveld, J. en M. Derks (2003): ‘Nieuwe professionals in het medisch domein’, Utrecht: Prismant153Derksen, R. e.a. (2005): ‘Een alternatieve taakherschikking’, Medisch Contact 60 nr. 10140141


en een NP op een afdeling cardiothoracale chirurgie in het Medisch CentrumLeeuwarden 154 .NP’s achten in meerderheid een PA niet méér geschikt voor de rol van zaalarts dande NP’s zelf, zo blijkt uit onderzoek onder 227 NP’s. Een meerderheid is vanmening dat de uitvoering van de functie door NP en PA identiek is, hoewel beide(mogelijk) een andere achtergrond hebben 155 .Wettelijke positioneringOmdat de mogelijke verschillen tussen NP en PA in het algemeen nog onvoldoendezijn uitgekristalliseerd en er in de praktijk veel overlap tussen beider beroepsuitoefeningblijkt te bestaan, heeft de stuurgroep MOBG geadviseerd het verrichtenvan (een aantal) voorbehouden handelingen door zowel NP als PA (ondercondities) mogelijk te maken, door aan de Wet BIG het genoemde ‘experimenteerartikel’toe te voegen, zodat beide op grond van hun competenties daartoezelfstandig bevoegd zijn. Het experimenteerartikel moet de mogelijkheid biedenom een voorlopig deskundigheidsgebied en opleidingsprofiel voor de NP en PAte beschrijven en om aan degenen die aan de eisen voldoen, bevoegdheden toe tekennen op het gebied van uitvoeren van voorbehouden handelingen. De stuurgroepheeft ook geadviseerd het voorschrijven van geneesmiddelen op te nemenin de regeling voorbehouden handelingen van de Wet BIG, zodat die bevoegdheideveneens door middel van het experimenteerartikel aan beide beroepsbeoefenarenkan worden verleend 156 .De Nederlandse Vereniging van nurse practitioners (NVNP) heeft zich – in tegenstellingtot de koepelvereniging AVVV – aanvankelijk sterk aangedrongen op positioneringvan de NP als nieuw, zelfstandig basisberoep binnen het ‘medischdomein’. Na een eind 2005 gehouden ledenraadpleging stelt men echter voor desuggestie van de stuurgroep VBOC en de AVVV te volgen en de huidige nurse practitionersals ‘verpleegkundig specialist’ op te nemen in de nieuwe verpleegkundigeberoepsstructuur, met alle voordelen van opname in het specialistenregister (zie11.), en niet als ‘nieuw beroep’ te positioneren 157 . Onduidelijk is nog in welke matede huidige nurse practitioners voldoen aan de criteria voor (wettelijk erkend) verpleegkundigspecialist, en of de leden van de NVNP dit voorstel zullen volgen, danwel alsnog gebruik willen maken van de mogelijkheden die het experimenteerartikelbiedt.De minister van VWS heeft aangegeven dat het gezien deze ontwikkeling voor dehand ligt om het experimenteerartikel vooralsnog alleen op het ‘beroep’ van physicianassistant toe te passen. De Nederlandse Associatie Physician Assistants voert154Luijten, E. en J. van der Tempel (2006): ‘NP of PA: wie zet je in, wat heb je nodig?’, congres UMC Groningen155Tempelman, C. (2005): ‘Het zelfbeeld van nurse practitioners anno 2005’, Groningen: Hanzehogeschool156Stuurgroep MOBG (2005): ‘Advies van de Stuurgroep MOBG inzake de aanpak van de positionering van de Nurse Practitioner(NP) en de Physician Assistant (PA)’157Vries, A. de (2006): ‘Perspectief nurse practitioner: waar zijn de weerstanden?’ congres UMC Groningeninmiddels gesprekken met het ministerie van VWS en de KNMG over de uitwerkingvan het experimenteerartikel voor de PA’s 158 .12.3 Lokale initiatievenIntussen vinden er op meerdere plaatsen in Nederland lokale initiatieven plaats omhet zelfstandig uitvoeren van voorbehouden handelingen en het voorschrijven vangeneesmiddelen door NP’s en PA’s juridisch te borgen; NP’s en PA’s dienen hiertoete voldoen aan een aantal bekwaamheidseisen.PraktijkvoorbeeldenIn het Leidse LUMC heeft men bepaald dat wat betreft voorbehouden handelingen,zoals het uitvoeren van lumbaalpuncties en het aanbrengen van drains, PA’s en NP’sdeze handelingen driemaal dienen uit te voeren onder supervisie van een arts-assistenten éénmaal onder supervisie van een stafarts, alvorens men bevoegd is dezezelfstandig te verrichten (‘bekwaamheidsbepaling’). Wat betreft het voorschrijvenvan medicijnen dienen PA’s en NP’s o.a. een module farmacologie te volgen om debenodigde bekwaamheid te verwerven (zie 9.).In het UMC Utrecht biedt men NP’s en PA’s tijdens hun opleiding minimaal 30 contacturenonderwijs in de farmacotherapie aan, gevolgd door een toetsing. Daarnaastzijn er regelingen getroffen op het gebied van (interne) autorisatie van het receptdoor een arts (binnen 24 uur), dient men voldoende bekend te zijn met het voorgeschrevenmiddel en te werken volgens vaste zorgprotocollen, en werkt men onderverantwoordelijkheid van een supervisor 159 .In het MC Alkmaar 160 is in een Geneesmiddelenprotocol beschreven voor welkegeneesmiddelen de nurse practitioner bekwaam is. In het protocol is vastgelegdwelke medicatie het betreft, welke scholing men gevolgd dient te hebben en hoe detoetsing van de verworven bekwaamheden plaatsvindt. De proeve van bekwaamheidbestaat o.a. uit het uitschrijven van enkele recepten, een beoordeling door een apotheker,en een voordracht over een geneesmiddelengroep.Lokale en landelijke borgingIn huidige fase van de ontwikkeling van de ‘beroepen’ NP en PA beschouwen debetrokkenen bij de lokale initiatieven een intensieve samenwerking tussen artsen enNP’s/PA’s als een essentiële voorwaarde voor borging van de kwaliteit van zorg 161 .Door het kiezen van de genoemdeinterne borgingsconstructies’ is het mogelijk deontwikkeling van nieuwe beroepen een aantal jaren de tijd te geven; een landelijkewettelijke regeling op dit moment zou een beperking opleveren voor deze ontwikkelingin plaats van de gewenste flexibiliteit.158Bron: Nederlandse Associatie Physician Assistants159Schobben, F. (2006): ‘Voorschrijven van medicatie door niet-artsen’, symposium KNMG160Umans, V. en R. Buijse (2006): ‘Voorschrijven door arts en verpleegkundige: in dubio of in duo?’, symposium KNMG161Rieter, L. (2006): ‘Juridische borging functioneren PA’s/NP’s’, symposium KNMG142143


Met het uitkristalliseren van de werkterreinen van de beide nieuwe beroepen zal hunzelfstandigheid naar verwachting van de betrokkenen toenemen en de intensiteit vande samenwerking met de artsen afnemen, en volgt er op ‘natuurlijke wijze’ eenlogisch moment voor een meer definitieve wettelijke regeling van de PA en NP.Belangrijk uitgangspunt voor de succesvolle implementatie van de functie vanNurse Practitioner is, dat de introductie van deze functie ook een daadwerkelijkantwoord geeft op een probleem. Hierbij doen wij gaarne de volgende aanbevelingen:- Zorg voor een duidelijke doelomschrijving bij de introductie van de NP. Voorwelk specifiek omschreven probleem biedt de NP de oplossing?- Zorg voor een duidelijke projectorganisatie, waarbij de begeleiding van het project,de voortgangsmonitoring en de evaluatie goed worden geborgd.- Zorg voor breed draagvlak bij de betrokken verpleegkundigen en medisch specialisten.- Geef medisch specialisten inspraak bij de benoeming van de NP’s.- Maak vooraf heldere afspraken over de financiering van de NP’s, in goedesamenspraak tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten.R. de Folter, Amphia Ziekenhuis, in Nederlands Tijdschrift voor NursePractitioners 1 (2006)BIJLAGE 1. MODEL EN WERKWIJZECAPACITEITSORGAAN■De taken van het Capaciteitsorgaan zijn bij oprichting drieledig geformuleerd:■ het opstellen van ramingen voor de benodigde opleidingscapaciteit voorde medische en tandheelkundige vervolgopleidingen;■ het adviseren over de gewenste capaciteit van de initiële opleiding geneeskunde;de informatievoorziening aan het zorgveld en de overheid met betrekkingtot de gewenste instroom in de medische en tandheelkundige(vervolg)opleidingen.Het Capaciteitsorgaan is daartoe in 1999 opgericht door beroepsgroepen, zorgverzekeraarsen opleidingsinstellingen. Doel was in het kort: verbreding van de tot dantoe beschikbare informatie ten behoeve van de bovenstaande capaciteitsramingen;omdat de ramingen in grote mate afhankelijk zijn van veronderstellingen, is de onafhankelijkheidvan de ramende instelling essentieel.Het Capaciteitsorgaan heeft een model opgezet voor berekening van de benodigdecapaciteit. Dit model (zie onder voor een vereenvoudigde weergave) bestaat uit driehoofdcompartimenten. Met behulp van het model kunnen vragen worden beantwoordzoals: ‘hoeveel opleidingsplaatsen laten we toe?’ en ‘hoeveel opgeleidenstromen er door?’De drie compartimenten zijn:1. Zorgaanbod2. Werkproces3. Zorgvraag144145


Het Capaciteitsorgaan presenteert jaarlijks een capaciteitsplan. Hierin worden vierramingsvarianten gepresenteerd:■ een ‘beleidsarme’ basisvariant (met name gebaseerd op demografischeprognoses);■ een lage combinatievariant (met ‘doorgetrokken’ trends op gebied van:sociaal-cultureel en het werkproces, laag ingeschat);■ een hoge combinatievariant (met hoge inschatting van trends);■ een arbeidstijdvariant (lage combinatievariant waarbij het aanbod gevarieerdis door de arbeidstijd als factor mee te nemen).Het Capaciteitsorgaan berekent de effecten van de vier scenario’s (eventueel aangevuldmet doorgaande trends), maar hecht traditioneel veel waarde aan één daarvan,de ‘laag/laagcombinatievariant met 5% arbeidstijdverkorting’. Hierin wordt nietalleen rekening gehouden met een aantal relevante demografische ontwikkelingenin de bevolking (zoals vergrijzing en ontgroening) en de beroepsgroep (zoals pensioneringen feminisering), maar tevens met een lage variant van een door een deskundigenpanelvan het Capaciteitsorgaan per beroepsgroep geschatte extra groei vande zorgvraag tot aan het prognosejaar van in het algemeen 5 á 10%. Bovendienwordt hierin rekening gehouden met een per beroepsgroep geschatte onvervuldevraag van in het algemeen 5%, die in het prognosejaar alsnog vervuld moet worden.Tenslotte wordt rekening gehouden met een voor alle beroepsgroepen gelijk ingeschattedaling van de werktijd van artsen tot aan het prognosejaar van 5%.De inschatting van de trends gebeurt door een expertpanel, bestaande uit de ledenvan de ‘Kamers’ van het Capaciteitsorgaan. Er zijn 5 Kamers: huisartsen, medischspecialisten, sociaal geneeskundigen, verpleeghuisartsen en tandheelkundig specialisten.In 2004 is het Capaciteitsorgaan door de minister van VWS gevraagd het ramingsmodeluit te breiden naar andere disciplines, en daarin de effecten van beleidswijzigingente laten zien, zoals ten gevolge van taakherschikking of veranderingen in deorganisatie of werkwijzen in de zorg 162 . Gevraagd werd in de rapportages voortaanramingsuitkomsten op te nemen voor onder andere scenario’s waarbij sprake is vande inzet van andere, nieuwe beroepen in de zorg, zoals physician assistants en nursepractitioners, en van reeds werkzame professionals, zoals optometristen en praktijkondersteunersin de huisartsenzorg. De gevraagde informatie diende voortaan eenberekening te bevatten van de effecten van deze wijzigingen op de capaciteit van dehuisartsen respectievelijk de medische specialismen.BIJLAGE 2. DE OPLEIDING TOT NURSE PRACTITIONEREN PHYSICIAN ASSISTANT1. De NPDe Nurse Practitioner is een verpleegkundige van wie de taken liggen op het grensgebiedvan care en cure.Aan haar/hem zijn taken overgedragen, die van oudsher tot het domein van de artsbehoren. Daarnaast vult deze verpleegkundige een aantal ander rollen zoals: deskundigheidsbevorderingen consultverlening, kwaliteitszorg en innovatie, toegepastonderzoek en beleidsdeelname.Afgestudeerden kunnen binnen hun specialisatie –‘evidence based’- diagnostischeen therapeutische besluiten nemen en uitvoeren. Vanuit hun specialisatie in de directepatiëntenzorg kunnen zij leiding geven aan een zorgteam, participeren in multidisciplinairoverleg, vraaggestuurde samenwerkingsverbanden ontwikkelen, onderzoekinitiëren en zorgprogramma’s opstellen en uit (laten) voeren.2. Opleiding tot NPDe post-HBO-opleiding Master Advanced Nursing Practice (MANP) is een tweejarigeMaster-opleiding.Belangrijke uitgangspunten zijn:De inhoud is gericht op behoeften en op gezondheidsproblemen van patiënten.De afgestudeerde is in staat gezondheid te bevorderen en gezondheidsproblemen tebehandelen.Diagnostiek en behandeling blijven niet beperkt tot gezondheidsproblemen maarrichten zich ook op preventie en gezondheidsbevordering.In het curriculum krijgt de student te maken met diverse werk- en onderwijsvormen.De student ontwikkelt diverse competenties vooral actief en praktijkgericht. In hetprogramma spelen de werkervaringen en kenmerken van setting waar de studentwerkzaam is een belangrijke rol. Beide worden zoveel mogelijk in het programmageïntegreerd.De opleiding MANP is een competentiegerichte opleiding. Bij het verwerven vancompetenties hoort praktijkervaring. De student heeft daarom een persoonlijkebegeleider uit de praktijk, die hem/haar vanaf de start van de opleiding bijstaat: deleermeester. In een portfolio houdt de student tijdens de opleiding alles bij, wat bijdraagtaan zijn/haar ontwikkeling tot advanced practice nurse. De leermeester participeertin de beoordeling van de praktijkvoering.De opleiding MANP van de Haagse Hogeschool / Hogeschool Leiden is in januari2004 geaccrediteerd door de Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie.162bron: ministerie van VWS (2004): brief minister van VWS aan Bestuur Capaciteitsorgaan146147


Toelatingseisen 163■■HBO-V afgestudeerden met minimaal 4 jaar werkervaring;inservice opleiding aangevuld met hbo-opleiding, zoals Kader in deGezondheidszorg, MGZ, SPV, Docentenopleiding of tweedegraads lerarenopleiding;■ een dienstverband van minimaal 60%;■ een functie als Nurse Practitioner of als verpleegkundige AdvancedNursing Practice met als aandachtsgebied, zorg, deskundigheidsbevordering,onderzoek, of kwaliteitszorg in het vooruitzicht;■mogelijkheid van ‘training on the job’.Studenten die niet aan de toelatingseisen voldoen worden uitgenodigd voor eenassessment-procedure.StudiebelastingHet programma kent een studiebelasting van 890 uur in het eerste jaar en 940 uur inhet tweede jaar, in totaal 1830 studiebelastingsuren (65 ECTS/studiepunten).Concreet betekent dit, dat de student geacht wordt 20 uur in de week (inclusief delesdag) aan de opleiding te besteden.Inhoud curriculumHet curriculum 164 omvat dertien modules. Acht modules worden in het eerste jaaraangeboden en vijf in het tweede jaar. Iedere module wordt afgesloten met eenproeve van bekwaamheid. Middels een proeve van bekwaamheid demonstreertde student over de beoogde competenties te beschikken.De kerncompetenties van de nurse practitioner zijn geordend volgens hetCanadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS) RolesFramework. Gebruik van dit Framework voor de opleiding tot nurse practitionermaakt het mogelijk om de competenties van medisch specialisten en die van denurse practitioner naast elkaar in te vullen. De HBO Masteropleiding AdvancedNursing Practice leidt op tot nurse practitioners die in staat zijn de beroepsrollenvan verpleegkundig expert, communicator, teamwerker, manager, belangenbehartiger,wetenschapper en professional bekwaam uit te voeren.Het rollenkader met competenties en geformuleerde kerndoelen geldt voor denurse practitioner in opleiding als een leidraad. Het kader is zodanig concreetgeformuleerd dat de student gedurende de opleiding met behulp van een portfoliokan aantonen over beoogde beroepsrollen, competenties en kerndoelen tebeschikken.163Gehanteerd door de Haagse Hogeschool / Hogeschool Leiden164De beschrijving van het curriculum betreft het in Leiden en Den Haag voor het cohort 2004 gehanteerde curriculum. Andere scholen,zoals de Academie voor Gezondheidszorg in Utrecht, Saxion Hogeschool, Hogeschool Arnhem/Nijmegen en HogeschoolRotterdam hebben enigszins andere curricula. Er is een landelijke omschrijving van de inhoud en eindtermen van de opleiding. Dezeomschrijving moet in minimaal 50% van het programma terug te vinden zijn, de andere 50% kan de opleiding zelf inkleuren, afhankelijko.a. van de wensen van het eigen werkveld en andere overwegingen. (bron: Haagse Hogeschool)MASTEROPLEIDING ADVANCED NURSING PRACTICEJaarModule1: diagnostische fase 1, 2, 3. klinische vaardigheden: drie modules waarin veel voorkomendestoornissen en beperkingen worden behandeld.4. stage: verdieping in de gezondheidsproblemen en zorg voorpatiënten. Toepassen geleerde vaardigheden. Portfolio met 'bewijzenvan kunnen'.5. rolontwikkeling: gericht op de doelen, rollen en competentiesvan een Advanced Practice Nurse en past deze inzichten toe6. projectvoorstel voor het afstudeerproject: verbetering van directepatiëntenzorg.7. onderzoek I: uitdragen en toepassen van (wetenschappelijke)kennis gebaseerd op onderzoeksresultaten8. samenwerken met de patiënt: omgaan met moeilijk gedrag vanpatiënten2: diagnostische en therapeutische fase 9. behandeling: opstellen van een behandelplan voor een patiënt,dit uitvoeren en rapporteren.10. stage: vervolg van het eerste jaar.11. context van zorg: o.a. ontwikkelen van een kritisch zorgpadvoor een specifieke patiëntencategorie en ketenzorg.12. onderzoek II: diverse onderzoeksmethodes en vaardighedenvoor evidence based practice.13. afstudeerproject: analyse van een praktijkprobleem; gericht opverbetering van de directe patiëntenzorg.3. NeurologieDe diagnostiek van psychische, psychosociale, psychiatrische en neurologische problemenkomt vooral aan de orde in module 2 van ‘Klinische vaardigheden’ 165 .In de eerste module van ‘Klinische vaardigheden’ staan de anamnesevaardigheden centraalen het onderzoek van de thorax. De principes van het klinisch redeneren worden indeze module toegepast bij cardiale en pulmonale problemen.In module 2 van ‘Klinische vaardigheden’ staan psychische, psychosociale en neurologischeproblemen centraal. Er wordt getraind in het afnemen van een “psychiatrischeanamnese”. Het klinisch redeneren wordt toegepast bij een scala van psychische en neurologischeproblemen. De benodigde kennis voor dit klinisch redeneren moet tijdensdeze module eigen gemaakt moeten worden. Het neurologisch onderzoek wordt geleerd.In module 3 van ‘Klinische vaardigheden’komen de overige gezondheidsproblemen aande orde, zoals problemen met maagdarmstelsel, urogenitale stelsel, endocrinologie. Destudent heeft inmiddels vaardigheden ontwikkeld in het afnemen van een anamnese, hetdoen van lichamelijk onderzoek, het klinisch redeneren, schrijfvaardigheden en studeervaardigheden.Deze vaardigheden moeten worden toegepast op andere gezondheidsproblemen.Het lichamelijk onderzoek wordt uitgebreid met het onderzoek van de buik.165In de versie 2005 van het curriculum is het onderdeel ‘neurologie’ verplaats naar de module ‘klinische expert’. (bron: HaagseHogeschool)148149


Opbouw moduleDe module ‘Klinische vaardigheden 2’ is als volgt opgebouwd:Onderwijsbijeenkomst 1: algemene inleiding in de module; de psychiatrische anamnesebij stemmingstoornissen; lichamelijk onderzoek: hoofd en halsOnderwijsbijeenkomst 2: college psychiatrie; de psychiatrische anamnese bij angsten dwangstoornissen; lichamelijk onderzoek: neurologisch onderzoek-1Onderwijsbijeenkomst 3: college het neurologisch onderzoek; anamnese bij psychosomatischeaandoeningen; lichamelijk onderzoek: het neurologisch onderzoek-2Onderwijsbijeenkomst 4: psychiatrische stoornissen met algemeen medische oorzaken(o.a. het delier); het neurologisch onderzoek-3Onderwijsbijeenkomst 5: klinisch redeneren bij neurologische problemen; lichamelijkonderzoek: thorax, hoofd, hals en neurologisch onderzoekOnderwijsbijeenkomst 6: anamnesetraining met medewerking van patiënten; lichamelijkonderzoek: thorax, hoofd, hals en neurologisch onderzoekOnderwijsbijeenkomst 7: proeve van bekwaamheid.4. De PADe Physician Assistant is een gezondheidszorgmedewerker op HBO-Masterniveau.Hij of zij ondersteunt de arts door zelfstandig en structureel een aantal medischtaken te verrichten. De PA krijgt deze taken van de arts gedelegeerd.Taken die PA's in het algemeen onder supervisie uitvoeren zijn:■ anamnese afnemen;■ lichamelijk onderzoek uitvoeren;■ aanvullend onderzoek aanvragen en interpreteren;■ diagnose stellen;■ behandelen van aandoeningen;■ voorlichting geven;■ assisteren bij operaties;■ uitvoeren van medisch-technische vaardigheden.Taken die PA's afzonderlijk uitvoeren zijn afhankelijk van:■ de medische discipline waar PA te werk gesteld wordt;■ de mate waarin de superviserend arts bereid is taken te delegeren;■ de ervaring van PA in vorige gezondheidszorgfuncties;■ de visie van de instelling op deze nieuwe medische functionaris.5. Opleiding tot PADe Masteropleiding Physician Assistant (MPA) is een tweeënhalfjarige opleiding opHBO-Masterniveau met een duaal karakter: werken en leren worden gecombineerd.PA’s worden opgeleid tot generalisten door onderwijsblokken met problematiek uitalle terreinen van de geneeskunde aan te bieden. Ook het volgen van stages bij verschillendemedische disciplines draagt hieraan bij. Alleen in het vakgebied waarinhij/zij werkzaam is, vindt verdere verdieping plaats.Het leren van vaardigheden neemt een prominente plaats in. De opleiding heeft hiervooreen leertraject ontwikkeld bestaande uit veertien stappen waarin de student eenbepaalde vaardigheid leert te beheersen. Het leerproces bestaat uit oriëntatie, eenmaligeuitvoering, zelfstandige uitvoering, routinematige uitvoering en transfer. Destudenten hoeven niet alle vaardigheden op hetzelfde niveau te beheersen: er zijnvijf beheersingsniveaus.De opleiding, zoals ontwikkeld door de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen(HAN) in samenwerking met het UMC St. Radboud in Nijmegen en de Hogeschoolvan Utrecht, is in het najaar 2003 geaccrediteerd door de Nederlands-VlaamseAccreditatie Organisatie (NVAO).ToelatingseisenDe opleiding kent geen vrije inschrijving: studenten moeten solliciteren op eenopleidingsplaats binnen een medisch specialisme, de sociale geneeskunde, de huisartsenzorgof verpleeghuisgeneeskunde. Bovendien moeten kandidaten een HBOopleidinggezondheidszorg hebben voltooid en minimaal twee jaar ervaring in dedirecte patiëntenzorg hebben. Deze eisen hebben hun weerslag op de inhoud van hetcurriculum: studenten worden geacht competenties, zoals probleemanalyse, oordeelsvormingen sociaalcommunicatieve vaardigheden, bij de start van de opleidingal op een bepaald niveau te beheersen.StudiebelastingDe opleiding bestaat uit 4200 studiebelastinguren (150 ECTS/studiepunten).Eenderde deel daarvan besteedt de student aan het volgen van onderwijs en aan zelfstudie.Het overige deel brengt hij/zij door in de beroepspraktijk. Van de praktijkurenbestaat de helft uit stages bij verschillende medische disciplines, de resterendetijd werkt en leert hij/zij binnen de discipline waarin hij/zij is aangesteld.De 4200 studiebelastinguren zijn dus als volgt verdeeld:■ 1400 uur voor binnenschoolse activiteiten■ 1400 uur voor stages/praktijkopdrachten■ 1400 uur voor werken/leren op de eigen werkplek ('productie')Tijdens een gemiddelde week werkt een student twee dagen op zijn/haar afdeling,komt de student één dag naar de hogeschool voor onderwijs en loopt de studentanderhalve dag stage. Daarnaast moet de student thuis ook nog tijd besteden aanzelfstudie.150151


De student ziet de theorie die hij/zij bestudeert in dezelfde week terug in de praktijk.Praktijkopdrachten geven hierbij richting.Inhoud curriculumHet curriculum bestaat uit tien blokken, met per blok dezelfde leerlijnen:■ Medisch denken: ontwikkelen van medische kennis via o.a. casuïstiekopdrachten.■ Medisch handelen: ontwikkelen van medische deelvaardigheden in deelpracticaen via leeractiviteiten op stage- en werkplek.■ Wetenschap en onderzoek: kennismaken met principes, methoden en techniekenvan wetenschappelijk onderzoek.■ Persoon en beroep: ontwikkeling van de attitude en het leervermogen omzich als professional op masterniveau blijvend te ontwikkelen en een bijdragete leveren aan de ontwikkeling van het PA-beroep.■ Werkplek en organisatie: ontwikkeling van de (werkplekgebonden) vaardighedenom als PA zelfstandig en als teamlid optimaal te kunnen functionerenin de snel veranderende gezondheidszorgcontext.In 4 blokken worden praktijkopdrachten uitgevoerd op de eigen werkplek, in de 6andere blokken in andere 1e en 2e lijnsomgevingen.MASTEROPLEIDING PHYSICIAN ASSISTANTJAARJaar 1Jaar 2Jaar 3BLOK1. Inleiding2. Patiënt met chirurgische aandoening3. Patiënt met inwendige aandoening4. Acuut zieke patiënt5. Chronisch zieke patiënt6. Psychiatrische en neurologische patiënt7. Oudere patiënt8. Vrouw & Kind9. Verdieping10. Beroep PA en organisatieThema 3: ‘Verlamd’ gaat in op de medische zorg bij dwarslaesie, op ethische aspectenen palliatieve zorg. In het practicum staat het neurologisch onderzoek centraal.Thema 4: ‘De psychotische en agressieve patiënt’ gaat vooral in op de aandoeningschizofrenie en op juridische en ethische aspecten. In het practicum wordt ingegaanop het omgaan met agressie.Thema 5: ‘Trillende handen’ gaat in op Parkinson en Parkinsonismen. De begeleidingaan patiënten en hun naasten wordt uitgewerkt. Ook wordt stilgestaan bij farmacologieen farmacotherapie.Bronnen■ Haagse Hogeschool/Hogeschool Leiden (2004): Beschrijving van deopleiding Master in Advanced Nursing Practice■ Hanze Hogeschool (2004): ‘Masteropleiding Advanced Nursing Practice,Competentieprofiel’■ Hanze Hogeschool (2003): ‘Opleiding Advanced Nursing Practice,Module 2: Klinische vaardigheden-2’■ VDO-HAN (2005): Beschrijving van de Masteropleiding PhysicianAssistant■ VDO-HAN/UMC St. Radboud (2004): ‘Blokboek psychiatrische en neurologischepatiënt’■ VDO-HAN (2003): ‘Masteropleiding Physician Assistant, rapportage t.b.v.NAO-toetsing nieuwe opleidingen’6. NeurologieHet blok ‘Psychiatrische en neurologische patiënt’ is opgebouwd uit 5 thema’s.Thema 1: ‘CVA, epilepsie en polyneuropathie’, gaat in op diagnostiek, behandelingen begeleiding van patiënten met CVA, epilepsie en polyneuropathie. In het practicumstaat de neurologische anamnese centraal.Thema 2: ‘Depressie en suïcide’ gaat in op patiënten met depressieve stoornissen enangststoornissen en op de wisselwerking tussen psychiatrische en lichamelijkeuitingsvormen. In het practicum wordt psychiatrisch onderzoek geoefend.152153


BIJLAGE 3: OPBOUW CBOG154155


BIJLAGE 4: PROGRAMMA VAN DE INVITATIONALCONFERENCEProgramma‘Taakherschikking in de neurologie;mogelijkheden voor nurse practitioner en physician assistant’donderdag 1 december 2005, 15.00 – 20.00 uur Hoog Brabant in Utrecht14.30 – 15.00 uur Ontvangst15.00 – 15.15 uur Opening en introductie deelnemersProf.dr. R. van Schilfgaarde, vicevoorzitter stuurgroepModernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in deGezondheidszorg (dagvoorzitter)15.15 – 15.30 uur Presentatie: ‘Taakherschikking in de neurologie: de stand vanzaken en doel van de conferentie’Prof. dr. H. Kremer, voorzitter NVN15.30 – 15.45 uur Presentatie: ‘De (toekomstige) behoefte aan neurologen’Drs. H.J. Leliefeld, directeur Capaciteitsorgaan15.45 – 16.00 uur Presentatie: ‘Taakherschikking in de zorg, aandachtspuntenen werkwijze in het project’Drs. H. Bussemakers, projectleider STG16.00 – 16.15 uur Pauze16.15 – 17.15 uur Presentaties: ‘Taakherschikking in de neurologie, werkwijzeen veranderingsvoorstellen in de praktijk’• Case St. Elisabeth, Tilburg, dr. L. Visser, neuroloog• Case MCH Westeinde, Den Haag, dr. Ch. Vecht, neuroloog;mw. H. Zwinkels, NP i.o.• Case Het Spittaal, Zutphen, mw. dr. H. Tjeerdsma, neuroloog17.15 – 17.30 uur Presentatie: ‘De PA in de praktijk’Mw. E. den Hollander, PA neurochirurgie LUMC, Leiden17.30 – 18.00 uur Pauze18.00 – 19.00 uur ‘De gevolgen van de gepresenteerde veranderingsvoorstellen,o.a. voor de benodigde capaciteit, beroepsinhoud en opleidingen’,paneldiscussie naar aanleiding van voorgaande presentatiesen stellingen, o.l.v. de dagvoorzitter19.00 – 19.15 uur Formuleren van conclusies en aanbevelingenProf. dr. H. Kremer19.15 – 19.30 uur Afsluiting en mogelijk vervolgProf.dr. R. van Schilfgaarde19.30 – 20.00 uur Borrel156157


BIJLAGE 5: AANWEZIGEN BIJ DE INVITATIONALCONFERENCE ‘TAAKHERSCHIKKING IN DENEUROLOGIE; MOGELIJKHEDEN VOORNURSE PRACTITIONER EN PHYSICIANASSISTANT’1 DECEMBER 2005, UTRECHTMevrouw M. BruursDe heer drs. H. BussemakersMevrouw E.F.M. den HollanderDe heer prof.dr. H.P.H. KremerDe heer dr. R.B. van LeeuwenDe heer drs. H.J. LeliefeldDe heer ing. J. MeegdesDe heer prof.dr. R.A.C. RoosDe heer prof.dr. R. van SchilfgaardeMevrouw H.C. TjeerdsmaMevrouw E. StrijksDe heer dr. Ch. VechtMevrouw C. VersluysDe heer W. VletterDe heer drs. W. van der WindtMevrouw H. ZwinkelsHogeschool van Arnhem en Nijmegen/VDOOpleidings- en adviescentrumBureau BussemakersLeids Universitair Medisch CentrumNederlandse Vereniging voor NeurologieNederlandse Vereniging voor NeurologieCapaciteitsorgaan voor Medische enTandheelkundige VervolgopleidingenCapaciteitsorgaan voor Medische enTandheelkundige VervolgopleidingenNederlandse Vereniging voor NeurologieBureau MOBG (dagvoorzitter)Gelre Ziekenhuizen, locatie Het SpittaalGelre Ziekenhuizen, locatie Het SpittaalMedisch Centrum Haaglanden, locatieWesteindeHaagse Hogeschool afd. GezondheidszorgGelre Ziekenhuizen, locatie Het SpittaalPrismantMedisch Centrum Haaglanden, locatieWesteinde158159


BIJLAGE 6: OVERZICHT GEBRUIKTE AFKORTINGENAGIOAGNIOAIOSAmvBAVVVAZGBBOVBOLSBWCBOGCBSCCMSCIBGCMRCOPDCTCTZCVADBCECGEEGEMDEMGEPDERGOFTEHANHOZIGZKNFKNMGKNMPLMRLUMCMANPMCHMDOMEGMOBGAssistent - Geneeskundige In Opleiding (tot medisch specialist)Assistant-Geneeskundige Niet In OpleidingArts In Opleiding tot SpecialistAlgemene Maatregel van BestuurAlgemene Vergadering Verplegenden en VerzorgendenAcademisch Ziekenhuis GroningenBegeleidingsgroep Beschrijving OpleidingsplannenVervolgopleidingenBestuurlijk Overleg Lichtvoetige StructuurBurgerlijk WetboekCollege voor de Beroepen en Opleidingen in de GezondheidszorgCentraal Bureau voor de StatistiekCentraal College Medisch SpecialistenCentraal Informatiepunt Beroepen GezondheidszorgContinue Morbiditeits RegistratieChronic Obstructive Pulmonary DiseaseComputerTomografieCollege van Toezicht op de ZorgverzekeringenCerebro Vasculair AccidentDiagnose Behandel CombinatieElektro CardioGramElektro EncefaloGramElektronisch Medicatie DossierElektro MyoGrafieElektronisch Patiënten DossierErasmus Rotterdam Gezondheid en OuderenFull Time EquivalentHogeschool Arnhem-NijmegenWet Herziening Overeenkomstenstelsel ZorgInspectie voor de GezondheidszorgKlinische NeurofysiologieKoninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering derGeneeskunstKoninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der PharmacieLandelijke Medische RegistratieLeids Universitair Medisch CentrumMasteropleiding Advanced Nursing PracticeMedisch Centrum HaaglandenMultiDisciplinair OverlegMagneto-EncephaloGrafieStuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in deGezondheidszorg160161


MOCMRIMSNFUNIAZNIPNKRNMTNPNTRNVAONVNPNVZOMSOORPAPCVPVKRIVMRUGRVVZRVZSABSEHSIVISSTGSTZTIAUMCUMCGURUZIVAZVBOCVPVTVVWSWBMVwet BIGWGBOWMGWOGWTGMedisch OpleidingsContinuümMagnetic Resonance ImagingMultiple SclerosisNederlandse Federatie van Universitair Medische CentraNederlands Instituut van Accreditering voor ZiekenhuizenNederlandse Vereniging voor PsychologenNederlandse Kanker RegistratieNederlandse Maatschappij ter bevordering van TandheelkundeNurse PractitionerNederlandse Tuberculose RegistratieNederlands-Vlaamse AccreditatieOrganisatieNederlandse Vereniging van Nurse PractitionersNederlandse Vereniging van ZiekenhuizenOrde van Medisch SpecialistenOndewijs- en OpleidingsRegioPhysician AssistantPacked Cell VolumePensioen en VerzekeringsKamerRijksinstituut voor Volksgezondheid en MilieuRijksUniversiteit GroningenStichting Centraal Fonds Reserves Voormalige VrijwilligeZiektekostenverzekeringRaad voor de Volksgezondheid en ZorgSubarachnoïdale BloedingSpoedEisende HulpVerpleeghuis InformatieSysteem – PrismantStichting Toekomstscenario’s GezondheidszorgVereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizenTransient Ischaemic AttackUniversitair Medisch CentrumUniversitair Medisch Centrum GroningenUitsluitend op receptUnieke Zorgverlener IdentificatieVereniging Academische ZiekenhuzienVerpleegkundige Beroepenstructuur en OpleidingscontinuümVenaPunctieVolksgezondheid Toekomst VerkenningMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en SportWet Bijzondere Medische VerrichtingenWet op de Beroepen in de Individuele GezondheidszorgWet op de Geneeskundige BehandelingsovereenkomstWet Marktordening GezondheidszorgWet op de GeneesmiddelenvoorzieningWet Tarieven GezondheidszorgWTG ExPres Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostigingen enige andere maatregelenZAio ZorgAutoriteit in oprichtingZfW ZiekenfondsWetZVW ZorgverzekeringsWet162163


OVERZICHT STG/HMF PUBLICATIES■■■■■■■■■■■Maatschappelijke participatie. Perspectieven voor de WMO. Drie toekomstscenario's- Bijlage bij RMO rapport 'Inhoud stuurt de beweging'2006ISBN-10: 90 6665 812 6, ISBN-13: 978 90 6665 812 7STGHart voor preventie - Een verkenning van preventie van chronische ziekten(Casus: Hart- en vaatziekten) 2006ISBN-10 90-75425-11-2, ISBN-13 9789075425116STGTaakherschikking en taakverdeling in de huisartspraktijk. De taakverdelingtussen huisarts, praktijkassistente, praktijkondersteuner en nurse practitioner2006STGVan Zorg het Goede - Toekomstverkenning Gehandicaptenzorg 2006STGHerwaardering MachtigingensysteemResultaten van de gelijknamige projectgroep 2006HMFDe expertise van koplopers 2005Overdracht van 'best practices' in behoud van personeel in de zorgsectorISBN 90-808200-4-0HMFRuimte voor Jong Talent (v/m) 2005ISBN 90-808200-3-2HMFGezond ouder worden; Deelrapportage 4 - ToekomstverkenningPatiëntenorganisaties 2005ISBN-10: 9075425104, ISBN-13: 9789075425109STGTaakherschikking in de oogzorg - De effecten van taakherschikking op debehoefte aan (para)medici en verpleegkundigen 2005ISBN 90-75425-08-2STGTaakherschikking in de huisartsenzorg - De effecten van taakherschikkingop de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen 2005ISBN 90-75425-09-0STGGezond ouder worden; Deelrapportage 3 - Toekomstagenda dementie2005ISBN-10: 9075425074, ISBN-13: 9789075425079164165


■■■■■■■■■■■■■STGJubileumpublicatie "Inspiratie voor de toekomst" 2005ISBN 90-75425-06-6STGGezond ouder worden; Deelrapportage 2 - Diabetes Mellitus 2005ISBN 90-75425-05-8STGGezond ouder worden; Deelrapportage 1 - 2004ISBN 90-75425-04-XSTGRecept naar keuze. Scenario's voor een geliberaliseerde geneesmiddelenmarkt(casus: cholesterolverlagers). 2003ISBN 90 352 2606 2STGDuizend bloemen in één kleurrijk boeket. Op weg naar een georganiseerdeeerste lijn. 2003ISBN 90 352 2586 4STGVan vrouwenkwestie naar bedrijfsbelang 2003ISBN 90 808200 2 4HMFEen ondernemende instelling 2003ISBN 90 808200 1 6HMFBeroep op flexibiliteit. Een toekomstverkenning voor de beroepskrachtenvoorzieningin de zorgsector. 2002ISBN 90 352 2476 0STGWelzijn en waardigheid voor langdurige zorggebruikers - Op weg naar2020. 2002ISBN 90 352 2490 6STGDaar kun je Donner op zeggen - Over de impact van de implementatie vande afspraken van de commissie psychische arbeidsongeschiktheid voor degeestelijke gezondheidszorg. 2002STGSchetsen en etsen - Verkenning biotechnologie en de organisatie van degezondheidszorg. 2002ISBN 90 352 2475 2STGDe Telemedicine Monitor 2000-2002 2002ISBN 90 806865 5 7HMFToekomstverkenning gehandicaptenzorg Gezondheidsregio Den Haag e.o.2001■■■■■■■■■■■■STGJongleren met mogelijkheden; Belanghebbende partijen in de kinderrevalidatieaan het woord. 2001ISBN 90-75425-03-1STGKleur bekennen. Toekomstscenario's voor de Rotterdamse ouderenzorg2001ISBN 90 352 2392 6STGWomanagers in healthcare 2001Welke factoren bepalen of een vrouw een eindverantwoordelijke leidinggevendefunctie binnen een Nederlandse zorgorganisatie kan bereikenHMFGezondheidszorg en lokaal bestuur; naar dialoog en samenwerking in deregio 2001ISBN 90 805059 0 0HMFZorg voor Europa? Een inventarisatie van partijen van de gevolgen van deEuropese integratie voor de Nederlandse gezondheidszorg. 2001ISBN 90 805059 9 4HMFDeelstudies 10 jaar pakketdiscussie/Achtergrondstudies 10 jaar pakketdiscussie;STG in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen 2000STGLucht via lijnen - Een verkenning van disease management bij COPD enastma. 2000ISBN 90 352 2344 6STGFuture of predictive medicine: a first step towards common policy. 2000ISBN 90 352 2334 9STGVan inspraak naar invloed. Versterking van de positie van patiënten in deregio. 2000ISBN 90754 2502 3STGJongleren met beperkingen. Een scenarioanalyse voor het revalideren vankinderen in de toekomst. 2000ISBN 90352 2301 2STGEconomische evaluatie in de gezondheidszorg; Gezichtspunten van partijen2000ISBN 90 805059 8 6HMFToekomst zorgketens; Een visie op zorgketens in het jaar 2005 2000ISBN 90 805059 7 8166167

More magazines by this user
Similar magazines