maart 2010 - Nederlandse Liga tegen Epilepsie

ActueelDoor: Roland Thijs (rthijs@sein.nl), neurologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.De syncope polikliniekSyncope is een veelvoorkomend symptoom. Vooral bij een eerste aanval kan het onderscheid van een epileptischinsult en syncope moeilijk zijn. Een ‘syncope unit’ voorziet in gerichte en snelle diagnostiek en leidt hiermee tot eenaanzienlijke kostenbesparing.Syncope, ofwel flauwvallen, is een zeer veelvoorkomendsymptoom dat bestaat uit een tijdelijk bewustzijnsverliesten gevolge van onvoldoende cerebrale doorbloeding.Tenminste 30 procent van de algemene bevolking maaktnaar schatting tenminste eenmaal een dergelijke aanvalmee (Ganzeboom et al., 2006). Tevens heeft 1 tot 3procent van alle eerste hulp bezoeken met syncope temaken (Moya et al. 2009; Thijs et al. 2005). Vaak wordtin Nederland het woord collaps (vallen zonder evidenteoorzaak) gebruikt. Dit woord heeft echter in de internationaleliteratuur weinig betekenis en kan beterworden vermeden in deze context. Hoewel er belangrijkeverschillen zijn tussen epilepsie en syncope, kan het vooralbij een eerste aanval moeilijk zijn om een onderscheidtussen beide condities te maken. Bovendien kent syncopezelf (evenals het epileptische insult) weer een eigendifferentiële diagnose. Zo kan syncope berusten op eenabnormale reflex, een cardiale ziekte of een stoornis inde bloeddrukregulatie. Niet alleen de diagnoses zijndivers, maar ook de prognoses en de bijbehorenderisico’s. Zo is een cardiale oorzaak van syncope geassocieerdmet een sterk verhoogd mortaliteitsrisico, terwijldit risico niet verhoogd is bij vasovagale syncope (Moya etal., 2009). Een specifieke anamnese en gericht aanvullendonderzoek zijn de belangrijkste sleutels voor een juistediagnose (Wieling et al. 2003; Thijs et al. 2009). Eensyncope unit voorziet in deze behoefte.Syncope unitDe belangrijkste elementen van een syncope unit wordenin de richtlijnen van de Task Force on Syncope door deEuropean Society of Cardiology nader omschreven (Moya etal., 2009). Veelal komt het voor de neurologische praktijkop het volgende neer:• Instrumentarium voor een kantelproefonderzoek:- Continue slag-op-slag vinger bloeddrukmeter- Elektronisch verstelbare kanteltafel- Eén-kanaals ECG- Optioneel: EEG (bij psychogene wegrakingen!) enregistratie ademhaling• Samenwerkingsverband met afdeling cardiologieIn specifieke gevallen (vooral bij patiënten met een stoornisvan het autonome zenuwstelsel) kan dit worden uitgebreidmet:- Ambulante 24-uurs bloeddrukmeter- Autonoom functieonderzoek (Ewing-batterij)ECGUiteraard is er vooral op het gebied van de cardiale diagnostiekuitbreiding mogelijk. Hoewel de diagnostischeopbrengst van het ECG bij een wegraking erg laag is -er worden in 1 tot 11 procent van de onderzoeken afwijkingengevonden - wordt het ECG toch aanbevolen alsverplicht aanvullend onderzoek bij alle patiënten met eenwegraking van onbekende origine (Moya et al., 2009). Devoornaamste reden hiervoor is de hoge mortaliteit van decardiale syncope (mortaliteit per jaar is 18 tot 33 procent).Bovendien zijn de kosten van een ECG gering en debelasting laag. Het moet wel benadrukt worden dat eennormaal ECG een cardiale syncope beslist niet uitsluit.KantelproefEen kantelproef (figuur 1, pagina 5) kan helpen bij hetstellen van de diagnose syncope maar ook bij het typerenvan het pathofysiologische mechanisme. De sensitiviteitvan de kantelproef is hoog (75 procent) evenals de specificiteit(93 procent) (Moya et al., 2009). In de regel wordende metingen gedurende ongeveer tien minuten liggenduitgevoerd, waarna de bank wordt gekanteld tot deze bijnarechtop staat (70º tot 80º). Afhankelijk van de vraagstellingwisselt de duur van deze periode. Bij patiënten meteen stoornis in de bloeddrukregulatie in het kader vanautonoom falen volstaat een korte periode van ongeveertien minuten. Bij een provocatie van reflex syncope doorstaan is dit veelal langer, vaak dertig minuten.Afhankelijk van de vraagstelling zijn er meerdere uitbreidingenvan de kantelproef denkbaar, zoals:- toedienen nitroglycerine sublinguaalBij het uitblijven van een wegraking bij het kantelenen een sterke verdenking op reflexsyncope kan 0,4 mgnitroglycerine sublinguaal toegediend worden. Dit4 Periodiek voor professionals 08 | nr 1 | 2010 Actueel