Vragenlijst voor patinten met een scoliose

srs.org

Vragenlijst voor patinten met een scoliose

Vragenlijst voor scoliosepatiëntenVragenlijst voor scoliosepatiënten (SRS-22r)Achternaam: ___________________________________Eerste letter voornaam: _____Geslacht: Man VrouwGeboortedatum: Dag _ _ maand _ _ jaar _ _ _ _Het is belangrijk dat je zelf de vragenlijst invult.Er zijn geen goede of foute antwoorden.Beantwoord alsjeblieft alle vragen.Voor alle vragen geldt dat je maar één antwoord magaankruisen; zie het voorbeeld hiernaast.1. Welke van de volgende mogelijkheden beschrijft het beste de hoeveelheidpijn die je hebt gehad in de afgelopen 6 maanden?Geen pijnEen beetje pijnMatige pijnMatig tot veel pijnVeel pijn2. Welke van de volgende mogelijkheden beschrijft het beste de hoeveelheidpijn die je hebt gehad in de afgelopen maand?Geen pijnEen beetje pijnMatige pijnMatig tot veel pijnVeel pijn3. Ben je in de afgelopen 6 maanden erg gespannen geweest?NooitBijna nooitAf en toeMeestalAltijd4. Hoe zou je je voelen als de vorm van je rug de rest van je leven blijft, zoalsdie nu is?Zeer tevredenEen beetje tevredenNiet tevreden, maar ook niet ontevredenEen beetje ontevredenZeer ontevreden1


Vragenlijst voor scoliosepatiënten5. Wat is jouw huidige niveau van lichamelijke activiteiten?Bedlegerig/rolstoelVoornamelijk geen activiteitenLichte werkzaamheden en lichte sport, zoals huishoudelijke klusjes enwandelenGemiddelde werkzaamheden en gemiddeld intensieve sporten, zoalsjoggen en fietsenAlle activiteiten zonder beperkingen6. Hoe vind je jezelf eruitzien met kleren aan?Zeer goedGoedRedelijkSlechtZeer slecht7. Heb je in de afgelopen 6 maanden het gevoel gehad dat je zo diep in de putzat, dat niets je kon opvrolijken?Zeer vaakVaakAf en toeBijna nooitNooit8. Heb je rugpijn wanneer je rust?Zeer vaakVaakSomsBijna nooitNooit9. Wat is je huidige niveau van werk- of schoolactiviteiten?Helemaal niet beperktEen beetje beperktErnstig beperktZeer ernstig beperktTotaal beperkt10. Welke van de volgende mogelijkheden beschrijft het beste hoe je romperuitziet? Onder romp verstaan we het menselijk lichaam met uitzonderingvan het hoofd, armen en benen.Zeer goedGoedRedelijkSlechtZeer slecht2


Vragenlijst voor scoliosepatiënten11. Welke van de volgende mogelijkheden beschrijft het beste je gebruik vanpijnmedicatie voor je rug?Geen pijnstillersWekelijks of minder vaak, lichte pijnstillers (bijvoorbeeld paracetamol,ibuprofen of aspirine)Dagelijks lichte pijnstillers (bijvoorbeeld paracetamol, ibuprofen of aspirine)Wekelijks of minder vaak, zware pijnstillers (bijvoorbeeld diclofenac ofmorfine)Dagelijks zware pijnstillers (bijvoorbeeld diclofenac of morfine)12. Beperkt je rug je mogelijkheden om dingen te doen in en rond het huis?NooitBijna nooitSomsVaakZeer vaak13. Heb je je kalm en rustig gevoeld gedurende de afgelopen 6 maanden?AltijdMeestalSomsBijna nooitNooit14. Heb je het gevoel dat je rugaandoening je persoonlijke relaties beïnvloedt?NietNauwelijksEen beetjeVeelHeel veel15. Heb jij of heeft je familie financiële problemen door jouw rugaandoening?Heel veelVeelEen beetjeNauwelijksGeen16. Heb je je in de afgelopen 6 maanden somber gevoeld?NooitBijna nooitSomsVaakZeer vaak3


Vragenlijst voor scoliosepatiënten17. Hoeveel dagen heb je in de afgelopen 3 maanden van werk, huishoudelijkwerk of school verzuimd vanwege rugpijn?0 dagen1 dag2 dagen3 dagen4 dagen of meer18. Beperkt je rugaandoening je in dingen ondernemen met familie ofvrienden?NooitBijna nooitSomsVaakZeer vaak19. Voel je jezelf aantrekkelijk met de huidige toestand van je rug?Ja, heel erg aantrekkelijkJa, een beetje aantrekkelijkNiet aantrekkelijk, maar ook niet onaantrekkelijkNee, niet erg aantrekkelijkNee, helemaal niet aantrekkelijk20. Ben je een opgewekt persoon geweest in de afgelopen 6 maanden?NooitBijna nooitSomsMeestalAltijd21. Ben je tevreden met het resultaat van de controles en behandeling van jerug tot nu toe?Erg tevredenTevredenNiet tevreden, maar ook niet ontevredenOntevredenErg ontevreden22. Zou je weer voor hetzelfde beleid kiezen als je dezelfde aandoening had?Zeker welWaarschijnlijk welIk weet het niet zekerWaarschijnlijk nietZeker niet______________________________________________________________Alles ingevuld? Eén antwoord aangekruist per vraag?Dank voor het invullen!4

More magazines by this user
Similar magazines