Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
Inschrijvingsformulier Register Eerstelijnspsychologie NIP versie juli ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Inschrijvingsformulier</strong> <strong>Register</strong> <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> <strong>versie</strong> <strong>juli</strong> 2013blad 2 van 24 BijlagenDit formulier dient tezamen met de volgende bescheiden in zesvoud te worden vergezonden:een fotokopie van het Overzicht geregistreerde gegevens uit het BIG registereen ondertekende Verklaring Beroepscode <strong>NIP</strong>een verslag Praktijkvoeringeen verslag Testgebruikeen Intervisie- of Supervisieverslagdrie geanonimiseerde Casusverslagende totaaloverzichten van de codeboekgegevens** Indien gedurende de kwalificatieperiode cliënten worden behandeld in verschillende praktijken, dan dient van elke praktijk een apartgetotaliseerd codeboek te worden overlegd.5 BetalingDe betaling verloopt uitsluitend per factuur. Na ontvangst van uw formulier krijgt u een factuur toegestuurd. Degeldende tarieven staan vermeld op de website van het <strong>NIP</strong>.6 OndertekeningOndergetekende verklaart bekend te zijn met het Registratiereglement <strong>Eerstelijnspsychologie</strong> <strong>NIP</strong> en verklaartde gegevens op dit formulier en de meegezonden bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld.handtekening____________________________________________________________________________datum ____________________________ plaats _________________________________Nederlands Instituut van Psychologen, Postbus 2085, 3500 GB Utrecht
Change language