Tijdschrift Pijn - Pijn Kennis Centrum

ColofonHet Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiëleuitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering vanPijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Hettijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van demaand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden vande NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement isverkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulierenen € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgeldenovermaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen,t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermeldingvan abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn enPijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeldvanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.HoofdredactieDr. J. Patijn, neuroloog/coördinator PijnbestrijdingAfd. Anesthesiologie, azMPostbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: jpat@sane.azm.nlTelefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloogAfd. Anesthesiologie, VU Medisch CentrumPostbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: wwa.zuurmond@vumc.nlTelefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385RedactieAnesthesiologieDr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert,Dr. M. van WijheFysiotherapie/BewegingswetenschappenA.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. PerezHuisartsenDr. M.M. Brueren, C.G. van der PlasNeurologieDr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. RozemanPsychologieProf.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. WinterRevalidatieDr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. WarmerdamVerplegingswetenschappenProf.Dr. R. de WitSecretariaat NTPPSandra ReijndersPijnkenniscentrum, azMPostbus 5800, 6202 AZ MaastrichtTelefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457E-mail: sre@sane.azm.nlAdvertentiesT.C. Besse, anesthesioloogAfd. Anesthesiologie,Mesos Medisch Centrum, lokatie OvervechtPostbus 9605, 3503 RP UtrechtTelefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloogPijnkenniscentrum, azMPostbus 5800, 6202 AZ MaastrichtTelefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerdGrafische verzorgingANDI DRUKAfrikalaan 406199 AH Maastricht-AirportTelefoon: 043 - 36 67 160E-mail: info@andidruk.nlWebsite: www.andidruk.nlSecretariaat NVBPSaskia E. OudgenoegPostbus 278, 2300 AG LeidenTelefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490E-mail: info@nvbp.nlWebsite: www.nvbp.nlRichtlijnenvoor auteursBerichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijkvóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn vande hoofdredactie.Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”-DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren:Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing,academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800,6202 AZ Maastricht;Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie,Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007MB Amsterdam.U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan:pijn@sane.azm.nl.Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur:• Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt.Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terugaan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoudteruggezonden.• Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschriftis aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatieof reeds eerder is gepubliceerd.• Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopijaan haar adviseurs voorlegt.• Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijzeaan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragenakkoord gaan met de vermelding van hun naam erin.• Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voorhet publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of vanfoto’s waarop een persoon herkenbaar is.Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkeleregelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijdedient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden.De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt:• Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s).Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en disciplinealsmede van de eerste auteur het correspondentieadres,telefoon- en faxnummer.• Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede eenEngels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal.• Inleiding.• Methodiek• Resultaten.• Discussie.• Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezenmoet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst teplaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten.De nummering verloopt in volgorde van verwijzing inde tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummervan de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer,namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen),volledige titel van de publikatie, de naam van hettijdschrift in de standaardafkoringen volgens de IndexMedicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde(bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reductionof postoperative pain by encouragement an instruction ofpatients. New Engl J Med 1964; 270:825-7).• Dankbetuiging.• Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden.Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. Denummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst.• Legenda van eventueel ingestuurde figuren.• Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of vanzwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekeninggehouden worden met de verhouding van de figuur tenopzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moetop een nieuwe pagina worden begonnen.4Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

InhoudVan de hoofdredactie 3Colofon 4Richtlijnen voor auteurs 4Infraorbitalisneuralgie als oorzaak van aangezichtspijn, een vaak vergeten diagnoseW.L.H. Smelt 6Neurotrophic Factors in Spinal Pain TransmissionDr. J. Jongen 9Het screenen van chronische pijnpatiënten met behulp van de SCL-90 op noodzaakvan deelname aan een cognitief gedragsmatig geöriënteerdmultidisciplinair behandelprogrammaBernard J. Vortman, John L. Zant en Joris van Loon 13Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) bij doorbraakpijn bij patiënten met kankerP.C. de Jong, M.H.J. van den Beuken- van Everdingen 19Diagnostic Segmental Nerve Root Blocks in Patients with Chronic Radiating Low Back Pain:Bringing Light to the Darkness?Dr. André P. Wolff 24De Pijnkenniscentra na 2007: een absolute noodzaak!prof.dr. D. Tibboel, dr. G. Versteegen, dr. A. Wolff, drs. A. Köke 27ECG noodzakelijk bij voorschijven TCA in lage doseringen?Drs. Snoek JA, Dr. Wijhe van M 53Referaten- Complex regional pain syndromes in children and adolescents: Regionaland systemic signs and symptoms and hemodynamic response to tilt table testingR.D.H. de Boer 56- Palliative Care Program Effectiveness Research: Developing Rigor in Sampling Design,Conduct and ReportingDrs. S. Touray 57- Computed tomography guided lumbar sympathetic block for complexregional pain syndrome in a child: A case report and reviewDrs. José W.J.M. Geurts 58- Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia:a state-of-the-science reviewDrs. Rhodee van Herk 59Boekbespreking- Bringing Pain Relief to Children: Treatment ApproachesDr. Jeroen W.B. Peters 60- Chronic Daily Headache for CliniciansDr. J. Patijn 61NVBP-bestuur 62Uit de pijnkennisscentra 64Congresagenda 66525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

ASE REPORT6Infraorbitalisneuralgie als oorzaak vanaangezichtspijn, een vaak vergeten diagnoseW.L.H. Smelt, anesthesioloog 1SamenvattingIn dit case report wordt een patiënte beschreven met alvele jaren bestaande aangezichtspijn ten gevolge van eeninfraorbitalisneuralgie. Dit beeld was ontstaan na eenoperatieve behandeling volgens Caldwell-Luc. Bij debeschreven patiënte waren de klachten aanleiding tot uitgebreideconsultatie van vele tandartsen en specialisten.In het kort worden enkele aspecten van de etiologie en debehandeling besproken. Herhaalde injectie met locaalanesthesticais een belangrijke pijler van de behandeling.Infraorbitalisneuralgie als oorzaak van aangezichtspijn,een vaak vergeten diagnose.Vorig jaar schreven van der Heijden, Patijn en van Kleefeen overzichtsartikel over aangezichtspijn onder de titel‘Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose’. 1 Opmerkelijkgenoeg vroegen ze in het artikel geen aandacht voor denervus infraorbitalisneuralgie, een beeld dat onder meerkan ontstaan als gevolg van operatieve behandeling volgensCaldwell-Luc. In dit artikel presenteren we een gevalvan een infraorbitalisneuralgie die de betreffende patiëntejarenlang invalideerde en haar vele artsen en tandartsendeed bezoeken.ZiektegeschiedenisEen 45-jarige vrouw werd door de huisarts met spoed verwezenin verband met onhoudbare pijn van de rechtergelaatshelft. De pijnklachten bestonden al vele jaren,maar nu was de situatie geheel uit de hand gelopen.Patiënte kon nauwelijks eten van de pijn en dreigde volgensde huisarts psychisch te decompenseren. Al wekenlanghad mevrouw nauwelijks geslapen, ze was ten einderaad. Dezelfde dag werd de radeloze patiënte gezien, zekon nauwelijks haar verhaal doen vanwege de heftigeaangezichtspijn. Ze was erg geëmotioneerd en onderzoekliet ze met moeite toe.Bij onderzoek was de sensibiliteit van het hele trigeminusgebiedintact, er bestond een opvallende hyperesthesievan het verzorgingsgebied van de rechter nervus infraorbitalis,druk op het foramen infraorbitale was zeer pijnlijken gaf forse uitstralende pijn naar de wang en de kaak.Er was nauwelijks of geen sprake van vegetatieve verschijnselen.De corneareflex was intact, in het verzorgingsgebiedvan de 1 e en 3 e tak van de trigiminus warengeen bijzonderheden.Na sedatie met dormicum 5 mg intraveneus werd metbehulp van een zenuwstimulator de nervus infraorbitalisgelokaliseerd en 2 ml lidocaïne 2 % op de zenuw gegeven.De pijn verdween daarop geheel.Bij telefonisch contact de volgende dag meldde patiëntedat het een stuk beter ging, de pijn was vrijwel verdwenen.Na twee weken keerde de pijn terug, zij het minderheftig dan voorheen. Mevrouw sliep goed en kon normaaleten. Het blok van de nervus infraorbitalis werd herhaald.Twee weken later was het beeld nog rustiger geworden, er1. Maatschap Anesthesiologen, Isalaklinieken, Zwolle.Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006was geen sprake meer van pijnscheuten. Bij onderzoektraden de vegetatieve verschijnselen wat meer op devoorgrond dan bij het eerste polikliniekbezoek. Mevrouwgaf de wens te kennen geheel van de pijn af te komen,daarom startte de collega die de behandeling ondertussenhad overgenomen medicamenteuze behandeling inde vorm van Pregabaline 2 maal 75 mg en 2 maal 10 mgOxazepam. Aanvankelijk ging het goed, maar na enigeweken was het noodzakelijk de dosering op te voeren tot3 maal 75 mg. Daarop kreeg mevrouw veel bijwerkingen inde vorm van sufheid, dubbelzien en duizeligheid, zodatnoodzakelijkerwijs de dosering weer werd verlaagd.Mevrouw kon echter nog steeds moeilijk accepteren datde pijn niet geheel verdwenen was.Een half jaar later ontwikkelde zich pijn rechts in de mandibula,ook zou er sprake zijn van zwelling van de onderkaak.Toen patiënte door de kaakchirurg werd gezien kondeze echter nauwelijks zwelling vaststellen, wel vond hijeen radix relecta. Daarom vond er een exploratie plaatsonder dormicumsedatie om de wortelrest te verwijderen.Ondertussen kreeg mevrouw kleurenacupunctuur en wasze wegens depressiviteit verwezen naar een psycholoog.Bij bezoek aan onze polikliniek gas ze de wens te kenneneen second opinion te willen, ze werd daarom naar eldersverwezen.De geplande behandelopties van ganglion sphenopalatinumblok,herhaling van het nervus infraorbitalisblok,TENS en medicamenteuze neuromodulatie werden danook niet gestart.VoorgeschiedenisOp vijftienjarige leeftijd had patiënte wegens hoofdpijnklachteneen operatieve behandeling ondergaan in devorm van de Caldwell-Luc procedure rechts, 4 jaar laternog eens, gevolgd door een re-exploratie. Na deze ingrepenheeft mevrouw steeds pijnklachten in het gelaatgehouden. Patiënte raadpleegde daarvoor vele artsen entandartsen en werd enkele malen geopereerd.Zes jaar geleden raadpleegde zij – nogmaals - de tandartsen de kaakchirurg omdat de nog steeds bestaande pijnklachtenextreem verergerd waren na extractie van enkeleelementen. Deze extracties vonden plaats omdatmevrouw zich presenteerde met klachten van continuekiespijn gepaard gaande met koorts. De kaakchirurgschreef: “De pijn bestaat al vele jaren en is een diepe enkloppende pijn in de rechter gelaatshelft, pijndempingvindt plaats met hulp van alcohol en pijnstillers. De slaapwordt regelmatig verstoord door de pijn, de pijn neemttoe bij eten en geeuwen. Bijkomende verschijnselen zijnpijnklachten van het oor en de keel en slikklachten.”De extracties gaven geen soelaas en een jaar later werdenalle elementen getrokken en mevrouw kreeg een gebitsprothese.De pijnklachten bleven bestaan, mevrouw kreegnu ook pijnklachten in de onderkaak. De pijn was continuaanwezig, stekend van karakter, voelde als een ontsteking.Daarnaast hield patiënte klachten van hoofdpijn, oorpijn,kaakpijn en had zij bij vlagen koorts.

Een jaar na de totaalextractie werd ze gezien door deafdeling bijzondere tandheelkunde: bij inspectie zag detandarts een fraai genezen bovenkaak, maar de geringsteaanraking gaf een extreme pijnsensatie. Klinisch nochröntgenologisch werd er enig aanknopingspunt voortandheelkundige origine van de pijn gevonden. De pijnwerd uitgeboekt als ‘een soort fantoompijn’.Mevrouw raadpleegde het pijnteam van een academischziekenhuis, want de pijn in de rechterwangstreek bleefbestaan. De pijn had het karakter van kiespijn en ginggepaard met pijnscheuten die 1 seconde tot 1 minuutduurden. Soms ging het gepaard met een drukkendgevoel achter het rechter oog, de visus was echter ongestoord.Medicamenteuze behandeling met amitriptylinegaf enige verlichting doordat de patiënte wat afstand konnemen van de pijn, de pijn zelf veranderde nauwelijks ofniet. Bij onderzoek was de sensibiliteit in het verzorgingsgebiedvan de 2 e trigimustak rechts nagenoeg uitgevallen.In het gebied van de eerste en 3 e tak van de trigiminuswas er een ongestoorde sensibiliteit. Druk op het forameninfraorbitale was erg gevoelig en gaf pijnscheuten inde hele gelaatshelft. Verder lichamelijk onderzoek lietgeen afwijkingen zien. De CT-scan van de neusbijholtentoonde heldere holtes. De rechter kaakholte bleek vergelekenmet de linker minder naar lateraal uitgebreid enreikte niet tot aan het niveau van het foramen of de canalisinfraorbitalis. De rechter sinus maxillaris was welgeheel helder. Er werd geconcludeerd dat het beeld zoukunnen passen bij een littekenretractie rond de nervusinfraorbitalis. Daarom werd aan patiënte het voorstelgedaan een operatieve decompressie van de nervus infraorbitalisuit te voeren. Deze operatie werd een half jaarvoordat de patiënte zich als acute pijnpatiënt op onzepolikliniek presenteerde, uitgevoerd.De eerste drie weken na deze operatieve ingreep was depijn geheel verdwenen, wel bestond er in de rechter wangen de bovenlip een doof gevoel. Ondertussen was hetgevoel in het rechter onderooglid teruggekomen.Helaas: Een week later had het ‘himmelhoch jauchzend’plaats gemaakt voor ‘zum Tode betrübt’, het gevoel inwang en lip was teruggekeerd en de pijn ook, aldus debrief van de KNO-arts. Voor het eerst wordt er in het dossieruitvoerig van emotionele problematiek meldinggemaakt, patiënte uitte veel agressie over problemen tenaanzien van haar vriend. De medicamenteuze behandelingmet amitriptyline werd voorgezet.BesprekingDe nervus infraorbitalisneuralgie is een diagnose dienogal eens wordt miskend. Hoewel bij onze patiënte dediagnose op een gegeven moment wel werd gesteld, bleefde zoektocht naar tandheelkundige (en andere) oorzakenlange tijd doorgaan. Op het moment dat we haar metspoed op onze polikliniek zagen, was ze ondertussen een‘echte’ chronische-pijnpatiënt geworden met alle gevolgenvan dien. Vele hulpverleners binnen en buiten hetofficiële circuit werden geraadpleegd, emoties bereikenhoogte- en dieptepunten. Het shopgedrag was evident.Zij vroeg bij ons om een zogenaamde ‘second opinion’,echter het bezoek aan onze polikliniek was al de vraagnaar de 8 e of 9 e opinie.Toen ruim een half jaar voordat patiënte naar ons spreekuurverwezen werd, de diagnose nervus infraorbitalisneuralgie was gesteld, onderging mevrouw een gerichteoperatieve behandeling in de vorm van een decompressie,helaas met slechts kortdurend resultaat.Het feit dat dit beeld van de infraorbitalisneuralgie naoperatieve ingrepen kan optreden krijgt relatief weinigaandacht. De operatie volgens Caldwell-Luc is eeningreep die wordt uitgevoerd bij patiënten met een chronischeof recidiverende sinusitis. Het komt voor dat na deingreep de aan de sinusitis toegeschreven pijnklachtenniet verbeteren of zelfs toenemen. 2 Reeds in de oudereliteratuur wordt terughoudendheid aanbevolen ten aanzienvan re-exploratie. 3Eén van de complicaties die bij de ingreep kan optreden,is dat bij het openen van de voorwand van sinus maxillariseen letsel van de nervus infraorbitalis wordt veroorzaakt.4 Met name als er sprake is van een anatomischevariatie in de ligging van de zenuw kan accidentelebeschadiging optreden, preoperatief onderzoek naar dehet verloop van de zenuw kan daarom van groot belangzijn. 5De frequentie van letsel van de nervus infraorbitaliswordt verschillend opgegeven, variërend van minder dan1 % tot ruim 9 %. 2,6,7 De indruk bestaat dat ook bij eengoede operatietechniek deze iatrogene complicatie nietaltijd kan worden vermeden. 4Een andere oorzaak voor het ontwikkelen van de postoperatieveinfraorbitalisneuralgie is fibrosevorming, dit wasde optie waaraan bij onze patiënte werd gedacht. Omdater meestal toch sprake is van beschadiging is re-exploratiemeestal niet zinvol. Doorsnijding van de zenuw kanleiden tot verergering van de klachten. 8De infraorbitalneuralgie is dus een reeds lang bekendecomplicatie en regelmatig is ook in de oudere literatuurerop gewezen dat re-exploratie het beeld zelfs erger kanmaken. Vrijleggen of doornemen van de zenuw gaf teleurstellenderesultaten, slechts éénvijfde van de patiëntenvindt er enige baat bij. 9 Preventie van de complicatie isdaarom het belangrijkste devies: voorkomen van dezecomplicatie door zorgvuldige indicatiestelling en nauwkeurigeoperatietechniek. 10Als er geen sprake van sympathische verschijnselen is,bestaat de primaire behandeling uit herhaalde injectiesmet een locaal-anestheticum. Zoals bij patiënten meteen trigeminusneuralgie gebleken is kan herhaalde localeinjectie in 1 e en 2 e tak van de nervus trigeminus eenlangdurig gunstig effect hebben, dus is herhaalde localetoediening van locaal-anesthetica zinvol. 11 Van dezebehandeling zijn ook bij de nervus infraorbitalisneuralgiegoede resultaten beschreven. 12,13,14 Het is waarschijnlijkzinvol het locaal-anestheticum te combineren metclonidine of triamcinolon acetonide. 15,16Incidenteel zijn ook goede resultaten beschreven vanradiofrequente thermolaesie van de nervus infraorbitalis.17 Een enkele auteur beveelt cryobehandeling aan 18 ,maar over het algemeen is men terughoudend met dezedenerverende technieken.Bij sympathische verschijnselen kan een ganglion stellatumblokof ganglion sphenopalatinumkblok worden overwogen.Ook van transcutane zenuwstimulatie (TENS)worden goede resultaten beschreven. 8Het blijft natuurlijk van groot belang zich te realiseren datbij de patiënt met chronische pijn de psychologischeaspecten niet uit het oog moeten worden verloren.Helaas was bij de lange ziektegeschiedenis van onzepatiënte dit aspect veel te lang niet onderkend en nietbehandeld.725 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Neurotrophic Factors in Spinal PainTransmissionDr. J. Jongen 1InleidingHet nociceptive systeemDe sensibiliteit kan onderverdeeld worden in twee systemen,de gnostische en de vitale sensibiliteit. Het eerstgenoemdesysteem is verantwoordelijk voor de proprioceptie,fijne tast, vibratieperceptie en tactiële discriminatie,het laatstgenoemde voor de temperatuur- en pijnperceptie.De banen die verantwoordelijk zijn voor pijnperceptieworden het nociceptieve systeem genoemd. Het nociceptievesysteem bestaat allereerst uit uitlopers van primairafferente pijnvezels in de huid, het spinale ganglion, ookwel dorsal root ganglion (DRG) genoemd en centrale uitlopersdie eindigen in het ruggenmerg. Deze primair afferentepijnneuronen worden ook wel nociceptorengenoemd. Nociceptoren schakelen over op secundairepijnneuronen in het ruggenmerg, met name in de oppervlakkigedorsale hoorn, lamina I en II genoemd, en dieperin de dorsale hoorn in lamina V. De secundaire pijnneuronenprojecteren naar de hersenstamkernen en de thalamusen vormen tezamen het anterolaterale systeem,omdat ze anterolateraal in het ruggenmerg lopen. Hetanterolaterale systeem schakelt vervolgens over op tertiairepijnneuronen die projecteren naar de primaire pijncortex,verantwoordelijk voor de discriminerende aspectenvan de pijn (intensiteit en localisatie), en naar hetlimbische systeem, verantwoordelijk voor de emotioneleaspecten van de pijn (onaangenaamheid). Er wordt vannociceptie gesproken als men het heeft over primair afferenteneuronen en ruggenmerg, zodra een nociceptiefsignaal het brein heeft bereikt spreekt men van pijn.Een kenmerk van het nociceptieve systeem is dat er sensitisatiekan optreden, dat wil zeggen overgevoeligheidvoor pijn. Men kan dat zelf ervaren bij een ontstoken kies,die is overgevoelig voor temperatuur (bijvoorbeeldwarme dranken) en aanraking (bijvoorbeeld kauwen).Sensitisatie kan zowel optreden in weefsels (c.q. huid,bot) doordat de prikkeldrempel van nociceptoren verlaagt,dit wordt perifere sensitisatie genoemd, als in hetruggenmerg, dit wordt centrale sensitisatie genoemd. Erbestaan drie vormen van centrale sensitisatie: wind-up,d.w.z. overgevoeligheid voor een stimulus gedurende deduur van de conditionerende c.q. pijnlijke stimulus 2 ,long-term potentiation wat gedurende een aantal uren nade conditionerende stimulus aanhoudt 3 en zeer lange termijnveranderingen die het gevolg zijn van genetische c.q.transcriptionele veranderingen.Neurotrofe factorenNeurotrofe factoren zijn eiwitten die een belangrijke rolspelen bij de groei en ontwikkeling van het zenuwstelsel.De eerste neurotrofe factor, Nerve Growth Factor (NGF)werd ontdekt in de jaren ‘50 van de vorige eeuw 4,5 , toenbleek dat uit het supernatant van een sarcoomcellijn eenstof kon worden geïsoleerd die hyperplasie van embryonalekippe-sympathische ganglia neuronen veroorzaakte.Later bleek dat NGF ook aanwezig was in cellen (onderandere immuuncellen) en weefsels (onder andere huid)van zoogdieren inclusief de mens en dat het trofischeeffect van NGF zich niet beperkte tot het sympathischezenuwstelsel maar ook tot sensibele ganglia en de voorhersenen.Hierop werd de neurotrofe factor hypothesegeformuleerd, die stelt dat gedurende de embryogeneseeen overmaat aan neuronen competitie aangaat om eenbeperkte hoeveelheid neurotrofe factor, waardoor eengroot deel van de in aanleg aanwezige neuronen te grondegaat. Het belang van deze ontdekking werd later erkentdoordat in 1986 aan Rita Levi-Montalcini en StanleyCohen van Washington University te St. Louis, VerenigdeStaten, de Nobelprijs voor Geneeskunde of Fysiologiewerd toegekend voor hun onderzoek naar NGF.In de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd duidelijk dat NGFniet de enige neurotrofe factor was, anderen die volgdenwaren Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) 6 ,Neurotrophin-3 (NT-3) 7 , Neurotrophin-4/5 (NT-4/5) 8 ,Ciliary NeuroTrophic Factor (CNTF), Leukemia InhibitoryFactor (LIF), Fibroblast Growth Factors (FGFs), Glial cellline-Derived Neurotrophic factor (GDNF) 9 , Neurturin(NRTN) 10 , Artemin (ARTN) en Persephin (PSPN). Van aldeze factoren zijn twee groepen belangrijk voor het sensibelesysteem: de groep van de neurotrofinen (NGF, BDNF,NT-3 en NT-4/5) en de groep van de GDNF family ligands(GFLs: GDNF, NRTN, ARTN, PSPN). Verder bleken neurotrofefactoren niet alleen neuronen tijdens hun ontwikkelingte ondersteunen maar ook de regeneratie vanbeschadigde neuronen te bevorderen.Neurotrofe factoren doen hun werk doordat ze aangrijpenop tyrosine kinase receptoren. De neurotrofinen grijpenaan op zogenaamde Tropomyosine receptor kinase (Trk)receptoren 11 : NGF op TrkA, BDNF en Trk-4/5 op TrkB enNT-3 op TrkC. Daarnaast maken alle 4 neurotrofinengebruik van dezelfde co-receptor, p75. De GFLs grijpenallen aan op dezelfde signaal transducerende receptorRET, maar hebben daarnaast elk een verschillende coreceptorGFRa: GDNF grijpt aan op GFRa1, NRTN opGFRa2, ARTN op GFRa3 en PSPN op GFRa4.In het sensibele systeem ondersteunt NGF een subklassenociceptoren, c.q. primair afferente pijnneuronen.Muizen die genetisch zijn gemanipuleerd waardoor NGFniet tot expresssie komt hebben slechts 30% van het normaleaantal DRG neuronen. 12 Muizen waarin NGF daarentegentot overexpressie wordt gebracht hebben een toenamevan het aantal DRG neuronen. Postnataal bepaaltNGF het fenotype van nociceptoren, neonatale muizendie met een antilichaam tegen NGF werden behandeldhadden een verminderd aantal mechano-pijnreceptoren.NGF is echter niet de enige neurotrofe factor die een rolspeelt bij de ontwikkeling van het nociceptieve systeem.In de eerste postnatale week ondergaan nociceptoren eenverandering, waardoor de helft van het totaal aantal nociceptoren,die aanvankelijk allemaal afhankelijk waren vanNGF, nu afhankelijk wordt van GDNF. 13 Samengevat zijn erin volwassen zoogdieren, inclusief de mens, twee soortennociceptoren, de helft is afhankelijk van NGF, de anderehelft van GDNF.1 Afd. Neurologie, Erasmus MC925 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Neurotrofe factoren en modulatie van nociceptieveinformatieHierboven is gesproken over sensitisatie van het nociceptievesysteem en over de rol van neurotrofe factoren, metname NGF en GDNF, bij de ontwikkeling van het nociceptievesysteem. In de jaren ‘80 van de vorige eeuw werdduidelijk dat NGF niet alleen een klassieke rol als neurotrofefactor voor embryonale en beschadigde neuronenheeft, maar daarnaast in volwassen dieren ook een crucialerol speelt als mediator bij ontstekingspijn: exogeentoegediend NGF veroorzaakt perifere sensitisatie 14 enantagonisten van NGF kunnen het optreden van periferesensitisatie ten gevolge van ontsteking verhinderen. 15 Heteffect van NGF bleek niet beperkt tot ontstekingpijn, maarook kankerpijn. 16-18 Behalve NGF bleek ook BDNF bij tedragen aan sensitisatie voor ontstekingspijn 19 en neuropathischepijn. 20 In tegenstelling tot NGF werkt BDNF nietin de periferie op nociceptoren, maar in het ruggenmergals een neurotransmitter die de prikkeloverdracht tussenprimair afferente pijnneuronen en secundaire pijnneuronenfaciliteert. 21 NGF en BDNF zijn daarom aantrekkelijkemoleculen voor de ontwikkeling van nieuwe analgeticawaarmee overgevoeligheid voor pijn kan worden behandeld,zonder dat men ongevoelig wordt voor pijn. Opbasis van preliminaire resultaten was de hypothese vanhet proefschrift dat ook GDNF, net zoals BDNF, een dubbelrolheeft: een rol als neurotransmitter voor nociceptorentijdens de ontwikkeling en bij neurotraumata en eenrol als neurotransmitter in het ruggenmerg, die bijdraagtaan sensitisatie voor ontstekings- en kankerpijn.ResultatenAllereerst werd door middel van immuunhistochemischekleuringen aangetoond dat GDNF zich bevindt in eindigingenvan nociceptoren in de oppervlakkige dorsalehoorn van de rat 22,23 , c.q. laminae I en II, de zogenaamdepijngebieden waarover in de introductie reeds werdgesproken. Bij onderbinding van de dorsale wortel bleekGDNF zich bovendien op te hopen aan de kant van hetDRG. Hieruit werd geconcludeerd dat GDNF geproduceerdwordt in het cellichaam in het DRG en van daaruitanterograad getransporteerd wordt naar eindigingen inhet ruggenmerg. Vreemd genoeg werd in het DRG nauwelijksGDNF-immunoreactief signaal vastgesteld. Eenmogelijke verklaring hiervoor is dat GDNF na productiemeteen wordt getransporteerd naar eindigingen in hetruggenmerg. Definitief bewijs dient geleverd te wordendoor bijvoorbeeld met behulp van in situ hybridisatieGDNF mRNA aan te tonen in DRG cellen.In de oppervlakkige dorsale hoorn van het ruggenmergbleek, na onderzoek met een elektronenmicroscoop,GDNF in eindigingen aanwezig te zijn in zogenaamdedense-cored vesicles. 24,25 Dense-cored vesicles bevattenneuromodulatoren, stoffen die de transmissie van klassiekeneurotransmitters zoals acetylcholine en glutamaatfaciliteren of juist afremmen. Voorbeelden van stoffen diezich bevinden in dense-cored vesicles in de dorsale hoornvan het ruggenmerg zijn Substance P, Calcitonin GeneRelated Peptide (CGRP) en BDNF, die allen een belangrijkerol spelen bij de pijntransmissie in het ruggenmerg.Het feit dat ook GDNF gelocaliseerd is in dense-coredvesicles suggereert dat GDNF in het ruggenmerg eensoortgelijke rol speelt als deze stoffen.Vervolgens werd een meer functionele benadering gekozenen werd GDNF door middel van een lumbaal punctieaan ratten intrathecaal toegediend en het effect hiervanop de expressie van c-Fos bestudeerd. 26 C-Fos is het productvan een zogenaamd “immediate early gene” en komtspecifiek na nociceptieve stimulatie in het ruggenmergtot expressie, waardoor het wel wordt beschouwd als eenneurochemische marker voor pijn. GDNF bleek een zeersterke toename van het aantal c-Fos immunoreactieveneuronen in de oppervlakkige dorsale hoorn te veroorzaken.Het effect was vergelijkbaar met dat van BDNF enNMDA. De laatste stof is een pure glutamaat-receptoragonist en glutamaat is de belangrijkste excitatoire neurotransmitterin de dorsale hoorn van het ruggenmerg.Het effect was ook specifiek, omdat de aan GDNF verwanteneurotrofe factor NRTN geen toename gaf van het aantalc-Fos neuronen. Omdat de toename van c-Fos na intrathecaleinjectie optrad op de plaats waar ook endogeenGDNF aanwezig is, namelijk in de oppervlakkige dorsalehoorn c.q. lamina I en II, suggereert onze bevindingdat eenzelfde toename van c-Fos ook optreedt na releasevan endogeen GDNF uit eindigingen van nociceptoren inde oppervlakkige dorsale hoorn na een pijnlijke stimulus.Met andere woorden, het is aannemelijk dat GDNF eenrol speelt bij de overdracht van nociceptieve informatie inhet ruggenmerg.Tenslotte werd de expressie van de signaal transducerendereceptor van GDNF, RET, bestudeerd. Behalve op eindigingenvan nociceptoren (dit was reeds bekend 27 enwordt hier buiten beschouwing gelaten) is RET aanwezigop neuronen in de dorsale hoorn, het sterkst in lamina I,II en V, daar waar ook eindigingen van GDNF-positievenociceptoren aanwezig zijn. Om na te gaan wat voor eensoort neuronen het betrof werd RET ge-double labeledmet NK-1, de receptor voor Substance P. In lamina I zijnvrijwel alle NK-1 neuronen nociceptief specifieke projectieneuronen,c.q. secundaire pijnneuronen. Meer dan50% van alle RET neuronen in lamina I bleek ook NK-1 totexpressie te brengen. Dit betekent dus dat een belangrijkdeel van alle RET positieve neuronen in de dorsale hoornsecundaire pijnneuronen zijn.DiscussieKan GDNF beschouwd worden als een neurotransmitterbij spinale pijntransmissie?Naar aanleiding van de bovenstaande resultaten vroegenwij ons af of GDNF net zoals BDNF beschouwd kan wordenals een neurotransmitter die een rol speelt bij nociceptivetransmissie c.q. pijngeleiding in het ruggenmerg.Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet allereerstgeformuleerd worden wat een neurotransmitter is.Alhoewel er geen universele definitie bestaat voor determ neurotransmitter wordt een stof over het algemeenbeschouwd als een neurotransmitter als deze aan vijf criteriavoldoet. Deze criteria worden hieronder genoemd entevens wordt gekeken of GDNF aan de individuele criteriavoldoet.1. Een neurotransmitter dient gesynthetiseerd te wordenin een neuron en dient aanwezig te zijn in de eindigingenvan dat neuron. GDNF is aanwezig in eindigingenvan primaire afferenten in de oppervlakkigedorsale hoorn van het ruggenmerg en het feit datGDNF anterograad wordt getransporteerd van DRGnaar ruggenmerg doet vermoeden dat GDNF wordtgeproduceerd in het DRG. Definitief bewijs daarvoormoet echter nog geleverd worden, bijvoorbeeld doorhet aantonen van GDNF-mRNA in DRG neuronen.10Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

2. Een neurotransmitter dient na stimulatie vrij tekomen uit eindigingen. Direct bewijs hiervoor is nietgeleverd met betrekking tot GDNF. De localisatie vanGDNF in dense-cored vesicles is echter wel zeer sterkindirect bewijs: van vrijwel alle stoffen die gelocaliseerdzijn in dense-cored vesicles is bekend dat zevrijkomen na stimulatie. Ze worden niet zoals eenklassieke neurotransmitter, bijvoorbeeld acetylcholineof glutamaat, meteen in respons op een enkeleactiepotentiaal gereleased, maar pas na een langdurigeen intense stimulus. Het idee is dat stoffen diegelokaliseerd zijn in dense-cored vesicles zich gedragenals neuromodulatoren, die de release van klassiekeneurotransmitters en zo de synaptische informatieoverdrachtbeïnvloeden.3. Een neurotransmitter dient na vrijkomen aan te grijpenop een postsynaptische receptor en een biologischeffect te veroorzaken. In het proefschrift werdaangetoond dat de signaal transducerende receptorvan GDNF, RET, aanwezig is op postsynaptische neuronenin de dorsale hoorn, waarvan een significantgedeelte nociceptieve projectieneuronen is, gezien deco-lokalisatie met NK-1. De co-receptor GFRa1 wasreeds door anderen door middel van in situ hybridisatieaangetoond in de dorsale hoorn. 28 Hiermee is aanalle voorwaarden voor GDNF om een effect op spinalepijntransmissie te hebben voldaan. Een daadwerkelijkeffect in vivo is evenwel vooralsnog nog nooitaangetoond in het nociceptieve systeem, overigenswel in vitro op dopaminerge neuronen. 294. Exogeen toegediende neurotransmitter dient hetzelfdeeffect te hebben als dat van de neurotransmitterals die vrijkomt uit een eindiging, en het effect vanendogeen vrijgekomen neurotransmitter moetgeblokkeerd kunnen worden door een selectieve antagonist.In 2001 werd voor het eerst in vitro aangetoonddat GDNF een direct post-synaptisch effect kan hebbenop dopaminerge neuronen. 29 In het proefschriftwordt voor het eerst een direct effect van GDNF in vivoaangetoond. Toekomstige experimenten met selectieveantagonisten van GDNF zijn nodig om aan te tonendat de biologische effecten van exogeen GDNF overeenkomen met die van endogeen released GDNF.5. Een neurotransmitter dient na zijn vrijkomen ookweer te worden geïnactiveerd, met andere woorden“uit kunnen worden gezet”. In het algemeen bestaaner drie mechanismen waarop een neurotransmitterkan worden geïnactiveerd. Allereerst door diffusievanaf de plaats van vrijkomen, dit is een passiefmechanisme. Ten tweede door binding aan oplosbarereceptorcomplexen, zoals GFRa1. Een soortgelijkmechanisme is aangetoond voor BDNF en oplosbaar(getrunceerd) TrkB. Een derde mechanisme is doorenzymatische degradatie. Alhoewel dit laatste mechanismeeen algemeen principe is voor de afbraak vanklassieke neurotransmitters zoals acetylcholine, is ditniet een gangbaar mechanisme voor neuropeptidesen eiwitten zoals BDNF.Concluderend worden in het proefschrift dus sterke aanwijzigingengevonden voor een rol als neurotransmitterbij de spinale pijngeleiding. Bovendien bestaan er geendata die pleiten tegen een dergelijke rol voor GDNF.Additionele experimenten zijn noodzakelijk om een dergelijkerol voor GDNF als neurotransmitter onomstotelijkte bewijzen.Is GDNF analgetisch of hyperalgetisch?Om deze vraag te beantwoorden is het belangrijk allereerstom een onderscheid te maken tussen nociceptievepijn aan de ene kant, zoals ontstekingspijn en kankerpijn,en neuropathische pijn aan de andere kant. Neurotrofefactoren zoals NGF en BDNF kunnen gevolgen van zenuwschadeongedaan maken, en spelen aldus een analgetischerol bij neuropathische pijn. 30,31 Daarentegen spelenze een hyperalgetische rol bij ontstekingspijn en kankerpijn.Een soortgelijke situatie lijkt zich voor te doen bijGDNF. GDNF werkt analgetisch bij neuropathische pijn 32 ,maar de bevindingen van dit proefschrift suggereren datGDNF bij nociceptieve pijn een hyperalgetische rolspeelt, net zoals BDNF. Hiermee in overeenstemming iseen recent artikel 33 waarin van intrathecaal toegediendanti-GDNF een analgetische werking op artritis pijn uitging.Concluderend zijn neurotrofe factoren veelbelovendestoffen voor het ontwikkelen van nieuwe farmaca tegenzowel neuropathische als nociceptieve pijn. Neurotrofefactoren vertegenwoordigen een unieke groep moleculenbij pijn, omdat ze aangrijpen op tyrosine-kinase receptoren,die een rol spelen bij de pijnmodulatie maar de pijnperceptieintact laten. In de oncologie worden farmacategen tyrosine-kinase receptoren reeds veelvuldig toegepast.Aangezien neurotrofe factoren in proefdiermodellenreeds effectief zijn gebleken bij verschillende pijnsyndromen,is de hoop nu gericht op klinische studies. Indienhierin pijnmodulerend effecten kunnen worden aangetoondzal de toepassing van farmaca gericht tegen tyrosine-kinasereceptoren zich snel uitbreiden naar verschillendesoorten chronische pijn.CorrespondentieadresDr. J. JongenErasmus MCAfd. NeurologieDr. Molewaterplein 403015 GD RotterdamDr. J. Jongen1125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Literatuur1. Jongen JLM: Neurotrophic Factors in Spinal Pain Transmission, Dept.Neuroscience. Rotterdam, Erasmus University, 2006, pp 1482. Dickenson AH: A cure for wind up: NMDA receptor antagonists as potentialanalgesics. Trends Pharmacol Sci 11:307-9, 19903. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, et al: Synaptic plasticity in spinal lamina Iprojection neurons that mediate hyperalgesia. Science 299:1237-40, 20034. Levi-Montalcini R, Hamburger V: A diffusible agent of mouse sarcoma producinghyperplasia of sympathetic ganglia and hyperneurotization of the chick embryo. J.Exptl. Zool. 123:233-388, 19535. Cohen S, Levi-Montalcini R, Hamburger V: A nerve growth factor-stimulatingfactor isolated from sarcomas 37 and 180. Proc Natl Acad Sci U S A 40:1014-1018, 19546. Barde YA, Edgar D, Thoenen H: Purification of a new neurotrophic factor frommammalian brain. Embo J 1:549-53, 19827. Hohn A, Leibrock J, Bailey K, et al: Identification and characterization of a novelmember of the nerve growth factor/brain-derived neurotrophic factor family. Nature344:339-41, 19908. Hallbook F, Ibanez CF, Persson H: Evolutionary studies of the nerve growth factorfamily reveal a novel member abundantly expressed in Xenopus ovary. Neuron6:845-58, 19919. Lin LF, Doherty DH, Lile JD, et al: GDNF: a glial cell line-derived neurotrophicfactor for midbrain dopaminergic neurons. Science 260:1130-1132, 199310. Kotzbauer PT, Lampe PA, Heuckeroth RO, et al: Neurturin, a relative of glial-cellline-derivedneurotrophic factor. Nature 384:467-70, 199611. Barbacid M: Neurotrophic factors and their receptors. Curr Opin Cell Biol 7:148-55, 199512. Crowley C, Spencer SD, Nishimura MC, et al: Mice lacking nerve growth factordisplay perinatal loss of sensory and sympathetic neurons yet develop basalforebrain cholinergic neurons. Cell 76:1001-11, 199413. Molliver DC, Wright DE, Leitner ML, et al: IB4-binding DRG neurons switchfrom NGF to GDNF dependence in early postnatal life. Neuron 19:849-61, 199714. Lewin GR, Ritter AM, Mendell LM: Nerve growth factor-induced hyperalgesia inthe neonatal and adult rat. J Neurosci 13:2136-48, 199315. McMahon SB, Bennett DL, Priestley JV, et al: The biological effects of endogenousnerve growth factor on adult sensory neurons revealed by a trkA-IgG fusionmolecule. Nat Med 1:774-80., 199516. Sabino MA, Ghilardi JR, Jongen JL, et al: Simultaneous Reduction in CancerPain, Bone Destruction, and Tumor Growth by Selective Inhibition ofCyclooxygenase-2. Cancer Res 62:7343-7349, 200217. Jongen JLM, Luger NM, Mach DB, et al: Neurotrophic factors and cancer pain:The expression of NGF, GDNF and BDNF by the murine osteolytic sarcoma cellline 2472 in vitro and in vivo and their potential involvement in bone cancer pain.,2002 Abstract Viewer/Itinerary Planner SFN, Washington DC: Society forNeuroscience, 2002, pp Program #52.2018. Halvorson KG, Kubota K, Sevcik MA, et al: A blocking antibody to nerve growthfactor attenuates skeletal pain induced by prostate tumor cells growing in bone.Cancer Res 65:9426-35, 200519. Mannion RJ, Costigan M, Decosterd I, Amaya F, Ma, QP, Holstege JC et al:Neurotrophins: peripherally and centrally acting modulators of tactile stimulusinducedinflammatory pain hypersensitivity. Proc Natl Acad Sci U S A 96:9385-90., 199920. Coull JA, Beggs S, Boudreau D, et al: BDNF from microglia causes the shift inneuronal anion gradient underlying neuropathic pain. Nature 438:1017-1021,200521. Pezet S, Malcangio M, McMahon SB: BDNF: a neuromodulator in nociceptivepathways? Brain Res Brain Res Rev 40:240-9, 200222. Holstege JC, Jongen JL, Kennis JH, et al: Immunocytochemical localization ofGDNF in primary afferents of the lumbar dorsal horn. Neuroreport 9:2893-7,199823. Jongen JLM, Dalm E, Vecht CJ, et al: Depletion of GDNF from primary afferentsin adult rat dorsal horn following peripheral axotomy. Neuroreport 10:867-871,199924. Holstege JC, van Rooijen-Boot A, Jongen JLM, et al: Localisation of BDNF andGDNF protein in rat spinal cord using light and electron microscopyimmunocytochemistry. Soc Neurosci Abstr 25:1272, 199925. Ohta K, Inokuchi T, Gen E, et al: Ultrastructural study of anterograde transportof glial cell line-derived neurotrophic factor from dorsal root ganglion neurons of ratstowards the nerve terminal. Cells Tissues Organs 169:410-21, 200126. Jongen JL, Haasdijk ED, Sabel-Goedknegt H, et al: Intrathecal injection of GDNFand BDNF induces immediate early gene expression in rat spinal dorsal horn. ExpNeurol 194:255-66, 200527. Bennett DL, Michael GJ, Ramachandran N, et al: A distinct subgroup of smallDRG cells express GDNF receptor components and GDNF is protective for theseneurons after nerve injury. J Neurosci 18:3059-72., 199828. Glazner GW, Mu X, Springer JE: Localization of glial cell line-derived neurotrophicfactor receptor alpha and c-ret mRNA in rat central nervous system. JComp.Neurol 391:42-49, 199829. Yang F, Feng L, Zheng F, et al: GDNF acutely modulates excitability and A-typeK(+) channels in midbrain dopaminergic neurons. Nat Neurosci 4:1071-8, 200130. Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT, et al: Recombinant human nerve growth factorin the treatment of diabetic polyneuropathy. NGF Study Group. Neurology51:695-702, 199831. Mitsumoto H, Ikeda K, Klinkosz B, et al: Arrest of motor neuron disease in wobblermice cotreated with CNTF and BDNF. Science 265:1107-10, 199432. Boucher TJ, Okuse K, Bennett DL, et al: Potent analgesic effects of GDNF inneuropathic pain states. Science 290:124-7., 200033. Fang M, Wang Y, He QH, et al: Glial cell line-derived neurotrophic factorcontributes to delayed inflammatory hyperalgesia in adjuvant rat pain model.Neuroscience 117:503-12, 200312Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Het screenen van chronische pijnpatiënten metbehulp van de SCL-90 op noodzaak van deelnameaan een cognitief gedragsmatig geöriënteerdmultidisciplinair behandelprogrammaBernard J.Vortman 1 , John L. Zant 2 en Joris van Loon 3SamenvattingIn de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan denoodzaak om alle aangeboden chronische pijnpatiënteneen cognitief-gedragsmatige multidisciplinaire interventiete laten volgen. Patiënten die goed omgaan met hunpijn qua gedrag en cognitie en die geen stressoren hebbenwelke interfereren met hun klachten hebben een dergelijkebehandeling niet nodig. Het is derhalve wenselijkom patiënten te selecteren op noodzaak van cognitiefgedragsmatige therapie (CBT).Een onderzoek werd gedaan naar de mogelijkheid vaneen dergelijke selectie met hulp van een screeningsinstrument.80 opeenvolgende chronische pijnpatiënten,welke aangeboden werden aan de afdeling revalidatie enpain management van het Jan van Breemen Instituut,werden in het onderzoek betrokken. Bij geen van depatiënten waren nog behandelopties op stoornisniveau.Deze patiënten ondergingen een psychologisch diagnostischonderzoek en werden verzocht om enige vragenlijstenin te vullen. De psycholoog, die geen inzage had in deresultaten van de vragenlijsten, oordeelde op basis vanzijn onderzoek of een cognitief gedragsmatig geöriënteerdeinterventie noodzakelijk was. Dit oordeel werd vergelekenmet de totaalscore van de Symptom Checklist 90(SCL-90), de items pijnintensiteit, interferentie, levenscontrole,verstoorde stemming en activiteitenniveau vande West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory(MPI). Ook werd de classificatie van de MPI in het onderzoekbetrokken alsmede de items bidden/hopen en catastroferenvan de Coping met Pijn Vragenlijst.De conclusie is dat de totaalscore van de SCL-90 eengoede screeningsparameter is. Afhankelijk van sensitiviteiten specificiteit ligt de cut-off score tussen 140 en 180,terwijl de optimale cut-off score ligt op 160.AbstractAt presenting the results of multidisciplinary cognitivebehavioural treatment (CBT) programs for chronic benignpain patients little attention is payed to the need ofadmitting all referred patients to the intervention.Patients who cope well with their pain, who do not havebehavioural aberrations, cognitive distortions or stressorswhich interfere with their complaints, do not needCBT. Selection of patients before entering the treatmentprogram is therefore desirable.In order to analyse the possibility of pre-admission screeningon necessity of CBT an investigation was performed.80 chronic benign pain patients unterwent a psychologicaldiagnostic examination and had to complete the SCL-90-, the MPI- and the CSQ- inventories (Dutch language1. revalidatiearts, afdeling revalidatie en pain management,2. klinisch psycholoog, afdeling voor gezondheidspsychologie,3. gezondheidspsycholoog, afdeling voor gezondheidspsychologie.Jan van Breemen Instituut, Amsterdamversions). Without having knowledge about the results ofthe questionnaires, the psychological examination resultedwith a decision about weather CBT intervention wasneeded or not. This decision was compared with theresults of the total score of the SCL-90 (SCL-PSN), withthe MPI scales Pain Severity, Interference, Life Control,Negative Mood and General Activity, with the classificationof the MPI, and with the scales Praying/’Hoping andCatastrophizing of the CSQ.It was concluded that the SCL-PSN is the best predictorof the decision about need to participate a CBT program.This need for participation can be screened with the totalscore of the SCL-90 (the Dutch version has a itemscorewith Likert points 1 to 5, therefore range 90 to 450).Depending of level of sensitivity and specificity, the cutoffscore of this instrument lies between 140 and 180, andthe optimal score is 160.Keywords: screening, chronic pain, cognitive-behaviouraltherapy, SCL-90, MPI, CSQInleidingMultidisciplinaire behandeling van chronische lage rugklachtenblijkt beter te werken dan geen behandeling,wachtlijst of monodisciplinaire behandeling. 1 Vergelekenmet andere actieve behandelingen voor chronische pijnpatiëntenleiden interventies, welke gebaseerd zijn opcognitief-gedragsmatige principes, tot significant grotereveranderingen op de domeinen pijnbeleving en positievecoping en vermindering van pijngedrag. 2Het is de vraag in hoeverre alle chronische pijnpatiënteneen dergelijke interventie nodig hebben. Indien allepatiënten, die gepresenteerd worden aan een multidisciplinairchronisch pijnbehandelcentrum, worden geaccepteerd,bestaat het risico dat de patiënten die geeninterventie nodig hebben geen verbetering laten zien opde uitkomstparameters. 3 De vraag rijst dan ook welkepatiënten multidisciplinaire behandeling op basis vanhet cognitief gedragsmatige model (CBT [+}) nodig hebben,en welke niet (CBT [-]. En, zijn deze beide groepenmet hulp van een screeningsinstrument te onderscheiden?De Symptom Checklist – 90 (SCL-90) kan beschouwd wordenals een één-factor instrument voor het screenen vanchronische pijnpatiënten op “general psychological distress”,of psychoneuroticisme (PSN). 4-9 Groenman was instaat om met behulp van de SCL-90 totaalscore 3 subgroepenpijnpatiënten te onderscheiden. 7 De derdegroep, met de hoogste scores (boven 223), verdiende eenuitgebreide psychologische evaluatie. Maar noodzaakvoor psychologische evaluatie is niet hetzelfde als noodzaakvoor CBT, en in feite werd hier de noodzaak van evaluatievan psychiatrische co-morbiditeit bedoeld (persoonlijkemededeling).25 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding13

Hutten en medewerkers evalueerden een multidisciplinairbehandelprogramma met primair fysieke aspectenvoor patiënten met lage rugklachten en legden de cut-offscore van de SCL-90 bij 198 als zijnde de grens tussen eenlage en een hoge psychologische score. 10Arrindell en Akkerman deden onderzoek bij een grotechronische pijnpatiëntengroep welke goed in twee clusterste verdelen was. 11 De lage cluster heeft een gemiddeldescore van 130, terwijl de cluster met hoge scores eengemiddelde heeft van 219. De cut-off score van 174 is degrens tussen, in psychisch opzicht, gezonde pijnpatiëntenen pijnpatiënten met veel psychische problematiek.De West Haven-Yale Multidimensial Pain Inventory (MPI)is gebaseerd op een cognitief-gedragsmatige visie oppijn. 12 Op grond van psychosociale en gedragsmatigeaspecten classificeert de vragenlijst subgroepen pijnpatiënten.Een van deze subgroepen bestaat uit “AdaptiveCopers”. Deze patiënten kenmerken zich door een laagpijnniveau, weinig depressie en beperkingen in funktioneren,vrijwel normale activiteitenniveau’s en in hogemate controle over hun leven. Gesuggereerd wordt datdeze patiënten geen CBT nodig zouden hebben. 11Behalve de classificatie onderscheidt de MPI ook nog eenaantal parameters: pijnintensiteit (MPI-PI), ervaren interferentievan de pijn op het dagelijks leven (MPI-IF), levencontrole(MPI-LC), verstoorde stemming (MPI-VS) enervaren steun (MPI-ST). Mogelijk zijn deze parametersbruikbaar als screening. Deze parameters, in het bijzonderinterferentie, zijn wel gecorreleerd aan de prognosebij patiënten die een auto-ongeval hebben doorgemaakt.13De wijze waarop iemand met zijn klachten, pijn en stressorenomgaat is mede bepalend voor de mate waarin depijn beleefd wordt en de mate van ervaren beperkingen.Deze coping strategieën kan men indelen in actieve enpassieve. 14 Actieve coping betreft de strategieën die depatiënt gebruikt teneinde zelf verantwoordelijkheid tenemen voor de wijze van omgaan met de klachten, endeze te controleren ondanks de aanwezigheid ervan. Bijpassieve coping wordt de verantwoordelijkheid voor hetomgaan met de klachten niet bij zichzelf, maar bij anderenof omstandigheden gelegd.Meerdere studies geven aan dat vooral catastropheren,maar ook bidden en hopen vormen van passieve copingzijn die gerelateerd zijn aan meer pijn, meer beperkingenen slecht omgaan met de klachten. 15-19Doel van dit onderzoek is derhalve het zoeken naar een ofeen combinatie van meerdere screeningsinstrumentenwelke in staat zijn te beslissen over de noodzaak van eencognitief-gedragsmatige interventie bij chronische pijnpatiënten.MethodePatiëntenHet onderzoek betreft 84 opeenvolgende patiënten ouderdan 18 jaar, die verwezen waren naar het pijnspreekuurvan de revalidatieafdeling van het Jan van BreemenInstituut te Amsterdam. Bij alle patiënten bestond depijn langer dan 3 maanden en behandelopties op stoornisniveauzijn niet meer aanwezig. De gegevens van4 patiënten bleken onvolledig. Het onderzoek betrof derhalve80 patiënten.ProcedureAlle chronische pijnpatiënten ondergingen een psychologischdiagnostisch onderzoek van anderhalf uur, uitgevoerddoor een psycholoog met ruime ervaring in hetbeoordelen en behandelen van chronische pijnpatiëntenvolgens het cognitief-gedragsmatige model. Tevensmoesten de patiënten enige vragenlijsten invullen. Nahet diagnostisch interview besliste de psycholoog of cognitief-gedragsmatigebehandeling al dan niet nodig was.Bij deze beslissing had de psycholoog geen inzage in deresultaten van de vragenlijsten. De patiënten in ditonderzoek werden verdeeld in twee groepen: een groepdie cognitie-gedragsmatige behandeling (CBT) nodigheeft, en een groep zonder deze noodzaak (resp. de CBT[+] en de CBT [–] groep.Beide groepen werden vergeleken met de volgende parameters:Symptom Check List (SCL-90) totaal score (PSN),West haven-Yale Mutidimensional Pain Inventory (MPI)pijnintensiteit (MPI-PI), interferentie (MPI-IF), levenscontrole(MPI-LC), verstoorde stemming (MPI-VS), algemeenactiviteitenniveau (MPI-AA) en de classificatie, Copingmet Pijn vragenlijst (CPV) catastropheren (CPV-CA) enbidden en hopen (CPV-BH).Het diagnostisch interview van de psycholoogAandacht wordt besteed aan de wijze van coping van depatiënt en zijn omgeving met de klachten, en hoe deklachten interfereren met het dagelijks leven. Welkegedachten en ideeën heeft de patiënt over zijn problemen?Stressfactoren en life-events worden opgespoorden de coping stijl ervan wordt geanalyseerd. In geval vaninadequate coping met stressfactoren of life-events wordtgekeken in hoeverre deze verweven zijn met de klachten.Bestaat er een relatie in tijd tussen het begin en het verloopvan de klachten en de stressfactoren (klassieke conditionering).Heeft de pijn een funktie in het levenspatroonvan de patiënt gekregen of werkt de pijn als een(gedeeltelijke) oplossing voor onoplosbare stressituatiesen levensproblemen van de patiënt (operante conditionering).Welke factoren bepalen het pijngedrag van depatiënt?En tenslotte, welke verwachtingen heeft de patiënt, en inwelke mate is hij gemotiveerd voor en bereid tot het veranderenvan zijn “beliefs’, cognities en gedrag?VragenlijstenSymptom Checklist-90 (SCL-90)De SCL-90 bestaat uit 90 uitspraken, die worden gescoordop een 5-punts Likert schaal (van 1: in het geheel niet, tot5: erg veel). 20,21 De totale score van alle 90 items kanbeschouwd worden als een maat voor “psycho-neuroticsomaticdistress”, of psychoneuroticisme (PSN). De rangevan deze SCL-PSN bedraagt 90 tot 450.Coping met Pijn Vragenlijst (CPV)De CPV is de Nederlandse versie van de Coping StrategiesQuestionnaire. 22,23 De lijst bestaat uit 44 items die beantwoordworden op een gesloten 10 cm. VAS, met links “ikdoe nooit” tot rechts “ik doe altijd”. Alleen de passievecoping subschalen bidden/hopen (CPV-BH) en catastroferen(CPV-CA) worden betrokken in het onderzoek. Beideschalen zijn gebaseerd op 6 items. De ruwe score bestaatuit de optelsom in centimeters van de 6 items, en wordtgetransformeerd tot een decimale score.14Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI)De MPI is een vragenlijst met 60 items welke specifiek opevaluatie van de klachtenbeleving bij chronische pijnpatiëntenontworpen is. 24,25,26 Gescoord wordt op een 7-puntLikert schaal (“0” is nooit, “6” is heel vaak). De vragenlijstbestaat uit 3 secties, waarna door clusteranalyse van allesecties 5 subgroepen van chronische pijnpatiënten teonderscheiden zijn.De eerste sectie evalueert pijnintensiteit (MPI-PI), ervareninterferentie van de pijn op het dagelijks leven (MPI-IF), levencontrole (MPI-LC), verstoorde stemming (MPI-VS) en ervaren steun (MPI-ST).De tweede sectie evalueert het gedrag van patiënt in relatietot anderen, terwijl de derde sectie het activiteitenniveau(MPI-AA) van de patiënt in kaart brengt.De volgende subgroepen kunnen worden onderscheiden:1. “dysfunctional” (veel pijn, interferentie, verstoordestemming en laag activiteitenniveau)2. “interpersonally distressed” (als dysfunctional, maartevens weinig ervaren steun)3. “adaptive copers” (laag pijnniveau, weinig verstoordestemming, goede levenscontrole)4. “average” (veel pijn en laag activiteitenniveau, dochweinig emotionele stoornissen)5. “anomalous” (classificatie in de vorige 4 groepen nietmogelijk)Pain DrawingPatiënten werden verzocht hun pijn in te tekenen inplaatjes van het menselijk lichaam van voren-, opzij- envan achteren gezien. Op basis hiervan werden patiëntengeclassificeerd in twee groepen: locaal pijn of wijdverspreidpijn. 27Statische bewerkingAlle gegevens werden statistisch verwerkt met SPSS 10.0.Steeds werd tweezijdig getoetst waarbij een significantieniveauvan p < .05 werd aangehouden.Alle parameters werden getest op normaliteit en zo mogelijkgetransformeerd naar normaliteit. Dit bleek niet mogelijkvoor de parameters pijnintensiteit (MPI-PI), bidden/hopen(CPV-BH) en catastroferen (CPV-CA), en daarwaar voor de andere parameters Student testen werdengedaan, werden bij deze drie parameters de non-parametrischeMann-Whitney test (“Wilcoxon rank sum”) verricht.tabel 1.MPI classificatieLogische regressie werd uitgevoerd met de maximumlikelihood techniek om het best passende model te bepalenals verklaring voor de beslissing van de psycholoogbetreffende de noodzaak voor CBT interventie. Het modelbestond uit alle significante variabelen, waarna op basisvan Odds Ratios en haar betrouwbaarheidsinterval variabelenuit het model werden verwijderd. Door vergelijkingvan de –2lLogLikelihood waarden werd het best passendemodel bepaald. De waarden van CPV-BH en CPV-CAwerden bij logische regressie binair getransformeerd ineen lage score (0 tot 5) en een hoge score (6 tot 10).Voor de bepaling van de sensitiviteit en specificiteit vande SCL-PSN op verschillende cut-off niveau’s, werdenvoor elk niveau 2 x 2 tabellen gemaakt.ResultatenClassificatie van de MPI en noodzaakvan CBT - interventienoodzaak van CBT - interventienietweln = 47 n = 33dysfunctional 14 13interpersonally distressed 5 5adaptive coper 5 -average 9 2anomalous 3 4niet classificeerbaar 11 9Leeftijd, geslacht, pijnclassificatie en noodzaak van CBT– interventieDe gemiddelde leeftijd bedroeg 43,9 jaar (sd 11,1). Degroep bestond uit 55 vrouwen (69%) en 25 mannen (31%).Het resultaat van het diagnostisch onderzoek van de psycholoogwas dat 33 patiënten cognitief-gedragsmatigebehandeling (CBT [+] nodig hadden; de overige 47patiënten niet. De gemiddelde leeftijd van de beide CBTgroepen en de verdeling van mannen en vrouwen over debeide groepen was niet significant verschillend.Bij Pain-Drawing bleek dat de meeste patiënten voldedenaan de criteria voor wijdverspreide pijn (totaal 60, waarvan46 vrouwen). Drie patiënten tekenden hun pijn niettabel 2. Parameters van SCL-90, MPI en CPV en noodzaak van CBT – interventieCBT – interventie Student T-test Mann-Wittney test[-] [+]n = 47 n = 33parameter gem. (sd) gem. (sd) t p z pSCL – 90SCL-PSN 137,5 (25,8) 211,9 (51,1) 7,706 ,000MPIPijn Intensiteit 4,46 (1,33) 4,65 (1,26) ,0672 ,502Interferentie 3,60 (1,14) 4,47 (1,15) 3,341 ,001Levens Controle 3,97 (1,62) 3,32 (1,34) 1,883 ,063Verstoorde Stemming 2,04 (1,27) 3,32 (1,29) 4,382 ,000Alg. Activiteitenniveau 2,29 (0,85) 1,96 (0,90) 1,612 111CPVBidden en Hopen 4,48 (3,34) 6,41 (2,91) 2,594 ,009Catastroferen 4,91 (3,03) 7,47 (2,77) 3,514 ,0001525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

tabel 3. modellen bij logistische regressie analyse ter verklaring van de noodzaak van CBT – interventiemodel -2LL # parameter b γ SE(b) < Chi 2 p OR α Cl-95% >SCL-PSN ,054 ,016 11,244 ,001 1,056 1,023-1,090MPI-IF ,072 ,361 ,040 ,841 1,075 ,530-2,180MPI-LC ,802 ,362 4,909 ,027 2,231 1,097-4,5371 48,764 MPI-VS ,629 ,382 2,713 ,100 1,876 ,887-3,966CPV-BH -,068 ,163 ,173 ,678 ,934 ,678-1,287CPV-CA ,262 ,148 3,135 ,077 1,300 ,972-1,738Constante -15,218 3,828 15,807 ,000 ,000SCL-PSN ,060 ,013 19,705 ,000 1,062 1,034-1,0902 55,284 MPI-LC ,535 ,303 3,109 ,078 1,707 ,942-3,094Constante -12,338 3,082 16,029 ,000 ,0003 57,942 SCL-PSN ,047 ,011 20,154 ,000 1,048 1,027-1,070Constante -8,219 1,760 21,800 ,000 ,000# -2LL: -2log Likelihood, γ b: regressie coëfficient, < SE(b): standaardfout van de regressiecoëfficient, α OR: odd ratio,> CI-95%: 95% betrouwbaarheids interval van de ORin, terwijl 17 (waarvan 9 vrouwen) lokaal pijn hadden. Ookhier geen significant geslachtsverschil, ook niet metbetrekking tot noodzaak van CBT interventie.De classificatie van de MPI en noodzaak van CBT – interventieTabel 1 geeft een overzicht van de classificatie van de MPIin relatie tot de noodzaak van CBT – interventie.Opmerkelijk is dat bij 20 patiënten geen classificatiemogelijk was, merendeels omdat de patiënt aangaf geenpartner te hebben. Bijna de helft (27) van de overige 60patiënten werd als “dysfunctional” geclassificeerd.Alle 5 “adaptive copers” en 9 van de 11 “average” haddengeen CBT – interventie nodig. Bij de overige classificatieswas de verdeling op noodzaak van CBT – interventieongeveer half om half. Geconcludeerd kan worden dat declassificatie van de MPI geen goede voorspeller is van denoodzaak van CBT – interventie.De parameters van SCL-90, MPI en CPV en noodzaakvan CBT – interventieTabel 2 geeft een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties(sd) van de diverse parameters bij debeide CBT – groepen (CBT [+] en CBT [-]). Tevens zijn deresultaten van de Student T-test, en daar waar deze nietmogelijk was de Mann-Wittney test, weergegeven.De verschillen tussen de beide CBT – groepen zijn significantvoor de parameters SCL-PSN, MPI-pijninterferentie,MPI-verstoorde stemming, en de copingvormenBidden/Hopen en Catastroferen.Logistische regressie analyse wordt verricht teneinde hetbest fittende model te bepalen dat de noodzaak van aldan geen CBT – interferentie verklaart. Diverse modellenworden weergegeven in tabel 3.In het eerste model worden alle significante parametersingevoerd. Alleen SCL-PSN en MPI-levenscontrole hebbeneen Odd Ratio met een betrouwbaarheidsinterval boven 1.In het tweede model worden dan ook alleen beide parametersingevoerd. Slechts de SCL-PSN heeft een significantbetrouwbaarheidsinterval van zijn Odd Ratio. Dittweede model is beter dan het eerste: de –2logLikelihood is iets hoger (6,520 met 4 vrijheidsgraden,overeenkomend met p > ,10).In het derde model wordt alleen de parameter SCL-PSNingebracht. In vergelijking met het tweede model is ditmodel beter, zijn –2LL waarde is lager (2,758 met 1 vrijheidsgraad,overeenkomend met p

Literatuur1. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinairy pain treatment centers:a meta-analytic view. Pain 1992;49:221-302. Morley S, Eccleston Ch, Williams A. Systemic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials of cognitive behaviour therapy for chronic pain inadults, excluding headache. Pain 1999:80:1-133. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Differential responses by psychosocialsubgroups of fibromyalgia syndrome patients to an interdisciplinary treatment.Arthr Care Res 1998;11:397-4044. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale– preliminary report. Psychopharmacology Bull 1973;9:13-275. Jamison RN, Rock DL, Parris WC. Empirically derived Symptom Checklist 90subgroups of chronic pain patients: a cluster analysis. J Behav med 1988;11:47-586. Kinney RK, Gatchel RJ, Mayer TG. The SCL-90R evaluated as an alternative forthe MMPI for psychological screening of chronic low back pain patients. Spine1991;16:940-27. Groenman NH, Rober IM, Reitsma B, Tuymelaar Koldenhof CTH, Lousberg R.Patiënten met chronisch benigne pijn: nader psychometrisch onderzoek met deSCL-90. NVB-Pijnbulletin 1993;13:13-78. Bernstein IH, Jaremko ME, Hinkley BS. On the utility of the SCL-90 with lowback pain patients. Spine 1994;19:42-89. Hardt J, Gerbershagen HU, Kranke P. The symptom checklist SCL-90: its use andcharacteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 2000;4:137-4810. Hutten MM, Hermens HJ, Zilvold G. Differences in treatment outcome betweensubgroups of patients with low back pain using lumbar dynamometry andpsychological aspects. Clin Rehab 2001;15(5):479-8811. Arrindell WA en Akkerman A. De Symptom Checklist-90-R bij patiënten metchronisch benigne pijn: een snijpunt voor de bepaling van psychopathologie.12. Kerns RD, Turk DC, Rudy ThE. The West Haven-Yale Multidimensional PainInventory (WHYMPI). Pain 1985;23:345-5613. Olsson I, Bunketorp O, Carlsson SG, Styf J. Prediction of outcome in whiplashassociateddisorders using West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory. ClinJ Pain 2002;18:238-4414. Brown GK, Nicassio PM. Development of a questionnaire for the assessment ofactive and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain 1987;31:53-6415. Geisser ME, Robinson ME, Henson CD. The Coping Strategies Questionnaire andchronic pain adjustment: a conceptual and empirical reanalysis. Clin J Pain1994;10:98-10616. Mercado AC, Carroll LJ, Cassidy JD, Côté P. Passive coping is a risk factor fordisabling neck and low back pain. Pain 2005;117:51-717. Severeijns R, Vlaeyen JW, van den Hout MA, Weber WE. Pain catastrophizingpredicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the levelof physical impairment. Clin J Pain 2001;17:165-7218. Turner JA, Jensen MP, Warms CA, Cardenas DD. Catastrophizing is associatedwith pain intensity, psychological distress, and pain-related disability amongindividuals with chronic pain after spinal cord injury. Pain 2002;98:127-3419. Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Coping strategy use: does it predictadjustment to chronic back pain after controlling for catastrophic thinking ans selfefficacyfor pain control? J Rehab Med 2005;37:100-720. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90, An outpatient psychiatric rating scale– preliminary report. Psychopharmacology Bull 1973;9:13-2721. Arrindell WAM, Ettema JHM. SCL-90 handleiding bij een multidimensionelepsychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger, Lisse 1986.22. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back painpatients:relationship to patient characteristics and current adjustmenrt. Pain1983:17:33-44.23. Spinhoven Ph, ter Kuile MM, Linssen ACG. Coping met Pijn Vragenlijst.Handleiding experimentele versie. Swets & Zeitlinger, Lisse 1994.24. Kerns RD, Turk DC, Rudy ThE. The West Haven-Yale Multidimensional PainInventory (WHYMPI). Pain 1985;23:345-5625. Loesberg R, Groenman NH. Multidimensionele Pijnvragenlijst – Dutch LanguageVersion MPI-DLV. Handleiding. Stichting Klinisch Pijnonderzoek, maastricht1994.26. Loesberg R, van Breukelen JP, Groenman NH, Schmidt AJM, Arntz A, WinterFAM. Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, DutchLanguage Version (MPI-DLV). Beh Res Ther 1999;37:167-8227. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Benneth RM, Bombardier C, Goldenberg DL,Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clarck P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ,Franklin CM, gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCainGA, Reynolds WJ, Romano ThJ, Russell J, Sheon RP. The American College ofRheumatology 1990. Crteria for claassification of fibromyalgia. report of theMulticenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-7228. Peveler RC, Fairburn ChG. Measurement of neurotic symptoms by self reportquestionnaire: validity of the SCL-90R. Psychological Medicine 1990;20:873-929. Haver B. Screening for psychiatric comorbidity among female alcoholics: the use ofa questionnaire (SCL-90) among women early in their treatment programma.Alcohol & Alcoholism 1997;32:725-3030. Nielson WN, Walker C, McCain GA. Cognitive behavioral treatment offibromyalgia syndrome: preliminary findings. J Rheumatol 1992;19:98-10331. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Interdisciplinary treatment offibromyalgia syndrome: clinical and statistical significance. Arthr Care Res1998;11:186-9532. Lousberg R, Groenman NH. Profile characteristics of the MPI-DLV clusters of painpatients. J Clin Psych 1996;52:161-733. Broderick JE, Junghaenel DU, Turk DC. Stability of patient adaptationclassifications on the multidimensional pain inventory. Pain 2004;109:94-10234. Robinson ME, Riley JL 3rd, Myers CD, Sadler IJ, Kvaal SA. The CopingStrategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis. Clin J Pain1997;13:43-935. Haythornthwaite JA, Menefee LA, Heinberg LJ, Clarck MR. Pain coping strategiespredict percieved control over pain. Pain 1998;77:33-918Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) bijdoorbraakpijn bij patiënten met kankerP.C. de Jong 1 , M.H.J. van den Beuken- van Everdingen 2SamenvattingDe behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kankeris één van de grootste uitdagingen, die we als clinicitegenkomen. Bestaande middelen schieten vaak te kortomdat de pijn niet altijd te voorspellen is, en daaromvaak pas kunnen worden toegediend als de pijnepisode isbegonnen. Omdat de gemiddelde pijnepisode slechts15 tot 30 minuten duurt, beginnen deze middelen pas tewerken als de episode al voorbij is.In deze review wordt ingegaan op de definitie en prevalentievan doorbraakpijn. Publicaties over oraal transmucosaalfentanylcitraat (OTFC) ter behandeling van doorbraakpijnbij kankerpatiënten wordt gerefereerd.Wij vonden een groot aantal publicaties, inclusief vierprospectief gerandomiseerde studies en twee meta-analyses.Aan de hand van de literatuur kan gesteld wordendat er goede wetenschappelijk basis is voor behandelingvan doorbraakpijn d.m.v. OTFC. Voor de overige, inNederland verkrijgbare middelen, ontbreekt deze wetenschappelijkebasis. De komst van OTFC zal wellicht eenuitkomst zijn voor kankerpatiënten met doorbraakpijn.SummaryThe treatment of breakthrough pain in cancer patients isone of the greatest challenges facing clinicians today. Thetraditional drugs used to treat this phenomenon, lackefficacy, because breakthrough pain is often unpredictable.These drugs can only be administered after the onsetof the pain, and because these pain episodes last, onaverage, 15 to 30 minutes, they do not start to becomeeffective until after the pain episode has subsided.In this study, we reviewed the literature on breakthroughpain and subsequently publications concerning oraltransmucosal fentanyl citrate (OTFC) used for treatmentof breakthrough cancer pain.We found a lot of publications, including four which referredto randomised controlled trials and two systematicreviews. Based on this review of the literature, thetreatment of breakthrough cancer pain by means of OTFCcan be said to be evidence-based. For the other drugsavailable in the Netherlands, there is no such scientificbasis. The availability of OTFC will significantly enhanceour ability to treat breakthrough pain in patients withcancer.Inleiding en doelstellingEén van de grootste uitdagingen bij de behandeling vanpijn bij kanker is de zogenaamde doorbraakpijn.Doorbraakpijn is een vertaling van de term ‘breakthroughpain’ die in 1990 door Portenoy voor het eerst uitvoerigwerd beschreven. Doorbraakpijn wordt omschreven alseen plotselinge toename van pijn die door de langwerkendemedicatie heen breekt. 1Classificatie van doorbraakpijnEr worden 3 groepen doorbraakpijn onderscheiden. 2 Debelangrijkste groep is de incidentpijn. Hiermee wordt detoename van pijn bedoeld welke het gevolg is van eenactiviteit van de patiënt of van zijn omgeving. Pijn tijdensde verzorging is hiervan het belangrijkste voorbeeld.Andere aanleidingen zijn: lopen, draaien in bed, overstappenvan bed naar stoel, diep zuchten, hoesten, urineren,flatuleren, defaeceren en slikken. Het is belangrijkom onderscheid te maken tussen incidentpijn waarop depatiënt kan anticiperen en pijn die onvoorspelbaar is.Een tweede groep, doorbraakpijn, ontstaat spontaan,zelfs in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dusnooit mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhandmaatregelen te nemen om de pijn te voorkomen.Als derde groep wordt vaak de end-of-dose pijn genoemd:pijn die ontstaat aan het einde van het dosisinterval vande langwerkende medicatie. Voor orale Morfinesulfaat,Hydromorfone en Oxycodon met gereguleerde afgifte isdit vooral 8 tot 12 uur na inname. Voor transdermaalFentanyl pleisters is dit vooral op de derde dag na hetplaatsen van de pleister. De vraag is of het hier om doorbraakpijngaat of om een voortijdige terugkeer van deachtergrond pijn doordat de concentratie van het medicamentin het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt.Prevalentie van doorbraakpijn bij patiënten met kankerDe prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64%tot 86% (1-7). De duur varieert van enkele seconden totenkele uren (gemiddeld 15-30 minuten). Doorgaans krijgenpatiënten met doorbraakpijn vier tot zeven aanvallenper dag (2).In 50-60% is er sprake van te anticiperen doorbraakpijn, in17-30% van end-of-dose pijn en in de overige gevallen vanplotselinge, niet te anticiperen doorbraak pijn. De aarden plaats van de pijn zijn meestal dezelfde als die van deachtergrond pijn.Huidige behandeling van doorbraakpijnHet dilemma bij patiënten met doorbraakpijn is dat hetzodanig verhogen van de dosering langwerkende opioïden,totdat de doorbraakpijn onder controle is, gepaardgaat met onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de restvan de dag. (zie figuur 1). De oplossing moet gezocht wordenin een snel- en kortwerkend opioïd. Onder idealeomstandigheden moet het middel vrijwel onmiddellijkwerken en uitgewerkt zijn als de pijnepisode voorbij is.De beschikbare kortwerkende orale opioïden morfine,(Oramorph®), oxycodon (Oxynorm®), en hydromorfone(Palladon IR®), bereiken hun piekconcentratie na 30 tot60 minuten. Indien men de pijn kan anticiperen, kan depatiënt deze middelen een halfuur vantevoren innemen.Echter in veel gevallen van doorbraakpijn is er sprake van1. Laurentius Ziekenhuis Roermond, Afdeling anesthesiologie 2. internist/consulent Palliatieve zorg, academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling transmurale zorg25 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding19

Figuur 1Overmedicatie bij doorbraakpijn 7overmedicatieachtergrondpijn doorbraakpijn overmedicatie765pijn432101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24tijdniet te anticiperen pijn. Gezien het feit dat de pijnepisodesgemiddeld slechts 30 minuten duren, loopt men telkensachter de feiten aan (zie figuur 2). Bij parenteraletoediening wordt sneller effect bereikt. Echter, zelfs bijintraveneuze toediening van morfine en oxycodon wordthet piekeffect pas na 15 tot 30 minuten bereikt. Hoewelsneller dan de orale route, is toediening per injectie overhet algemeen ongewenst en, zeker in de thuissituatie,praktisch onhaalbaar.MethodeEr werd een literatuur search gedaan naar publicatiesaangaande de behandeling van doorbraakpijn bij patiëntenmet kanker door middel van orale transmucosale fentanylcitraat(OTFC). Er werd gebruik gemaakt van Medlineen Medscape. Daarnaast werden de literatuurlijsten vande publicaties bekeken.ResultatenOraal transmucosale fentanylcitraatAl in 1989 werd gepubliceerd over een preparaat met fentanylin de vorm van een lolly (OTFC), gebruikt alsperioperatieve premedicatie bij kinderen 8-10 , en voor debehandeling van postoperatieve pijn. 11-12 De piek plasmaconcentratiewordt bereikt na 23 minuten. Pijn reductie isFiguur 2“Immediate release” morfinebij doorbraakpijn 7orale morfine IRachtergrondpijn doorbraakpijn kortwerkend morfine765pijn432101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24tijd20Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Figuur 3Oraal transmucosaal fentanyl citraatbij doorbraakpijn 7OTFCachtergrondpijn doorbraakpijn OTFC876pijn5432101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24tijdreeds na 5 minuten waarneembaar. 12 Ongeveer 25% vande fentanyl wordt snel door de mucosa van het mondslijmvliesgeresorbeerd. De overige 75% wordt ingeslikt.12–16 Door een uitgebreid first-pass effect komt van ditdeel slechts één derde in de circulatie. De tijd tot hetbereiken van de piek plasma concentratie is vergelijkbaarmet intraveneus gegeven morfine of oxycodon. (ziefiguur 3)OTFC is al in vele landen langere tijd in de handel onderde naam Actiq®. In Nederland en België vond de registratieonlangs plaats. Naar verwachting zal OTFC binnenkortverkrijgbaar zijn in de doseringen 200 µg, 400 µg , 600µg, 800 µg, 1200 µg en 1600 µg. Afhankelijk van de totaledagdosis opioïd en de mate van pijn wordt de dosisopgetitreerd tot het gewenst niveau. Van het oorspronkelijklolly concept is men inmiddels afgestapt. De huidigetoedieningsvorm is een stift, waaraan niet gezogen dientte worden maar waarmee over de tong of het tandvleeswordt gewreven. Zo zal het percentage dat rechtstreekswordt opgenomen door de mucosa toenemen.Een overzicht van de literatuur aangaande OTFC bij doorbraakpijnis te zien in tabel 1. Er werden vier prospectiefgerandomiseerde trials gevonden 17-20 en twee systematischereviews. 21,22 Verder werden in de literatuur twee“expert reports” van respectievelijk de WHO en deEuropean Association for Palliative Care 23,24 en een grootaantal open-label studies, case reports, reviews en productbeschrijvingen bevonden.Farrar e.a. 17 beschreven een studie bij 130 kankerpatiëntenmet doorbraakpijn. De patiënten kregen een zevental200 µg stiften en drie placebo stiften. OTFC was significanteffectiever dan placebo op alle tijdstippen van 15tot 60 minuten na toediening. Na gebruik van de placebostift werd significant vaker orale rescue medicatiegenomen.Christie e.a. 18 onderzochten bij 62 kankerpatiënten diefentanylpleisters gebruikten (met daarbij opioïden zondervertraagde afgifte), het effect van getitreerd OTFC meteen baseline zonder OTFC. Bij 76% van de patiënten luktehet om de doorbraakpijn adequaat onder controle te krijgenzonder dat er onacceptabele bijwerkingen optraden.De vergelijking met baseline was niet geblindeerd. Depijnscores waren significant lager op alle tijdstippen van15 tot 60 minuten na OTFC in vergelijking met de gebruikelijkorale doorbraak medicatie.Coluzzi e.a 19 vergeleken bij 134 kankerpatiënten met doorbraakpijn,OTFC met morfinesulfaat met onmiddellijkeafgifte (MSIR). De patiënten werden op dubbelblindewijze gerandomiseerd naar ofwel OTFC met placebotablet of naar MSIR met een placebo stift. Bij 69% van depatiënten met doorbraakpijn kon een adequate dosisOTFC gevonden worden. Op alle meetpunten van 15 tot60 minuten na toediening was OTFC significant effectieverdan MSIR. De bijwerkingen van de beide groepenwaren vergelijkbaar.Portenoy e.a. 20 onderzochten bij 67 patiënten met doorbraakpijnde baseline data zonder OTFC met de situatiena optitreren met OTFC. De conclusie was hetzelfde alsbij de eerder genoemde studies.Zeppetella e.a. 21 onderzochten in hun Cochrane review,alle literatuur over behandeling van doorbraakpijn envonden slechts vier publicaties die aan alle criteria voldedenvan prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek.Alle vier betroffen OTFC. 16-19 Voor de overige middelendie toegepast worden bij doorbraakpijn werd geen“evidence “ gevonden. Bovendien is er geen relatie tussende dosis opioïden die gebruikt wordt ter behandeling vanachtergrond pijn en de dosis die gebruikt wordt terbehandeling van doorbraakpijn. Voor beide soorten pijndient er getitreerd te worden totdat een adequate dosisgevonden wordt.2125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Tabel 1. Literatuuroverzicht OTFCAuteur Jaar Type artikel Resultaat en conclusieZeppetella G e.a. 2006 Systematic review OTFC als enig middel bewezen effectief bij DBPAronoff GM e.a. 2006 Systematic review Doseringsrichtlijn voorgesteldFarrar JT e.a. 1998 RCT n = 130 – dubbelblind placebo controleChristie JM e.a. 1998 RCT n = 62 dubbelblind baseline versus getitreerd OTFCColuzzi PH e.a. 2001 RCT n = 134 dubbelblind multi cross-over OTFC vs. MSIR;64% succes vs. 48%Portenoy e.a. 1999 RCT n = 67 dubbelblind baseline versus getitreerd OTFC;74% adequate pijnbehandelingLaval G e.a. 2002 Expert Committee WHO OTFC aanbevolen voor doorbraakpijnHanks GW e.a. 2001 Expert Committee EAPC OTFC aanbevolen voor doorbraakpijnFine PG e.a. 1991 Open-label trial n = 10 pijnverlichting 9 1/2 minuten na toedieningSimmonds MA (abstract) 1997 Open-label trial n = 62 bij 76% adequate pijnverlichtingColluzzi P (abstract) 1997 Open-label trial n = 65 bij 74% effectieve en veilige dosisPatt RB (abstract) 1997 Open-label trial n = 155; 92% van de pijn episodes adequate onder controleCleary JF (abstract) 1997 Open-label trial n = 20; OTFC vs. langwerkend medicatie;farmacokinetisch onderzoekHanks GW e.a. 2004 Open-label trial n = 58 OTFC vs. reguliere rescue medicatie 72% effectief;67% voorkeur voor OTFCTennant F, Hermann L 2002 Open-label trial n = 90 Doel preventie van SEH bezoek voor pijncrisis.Met OTFC minder crisis interventiesPayne R e.a. 2001 Open-label trial n= 155 lange termijn effectiviteit en veiligheid;OTFC veilig en effectiefAshburn MA e.a. 1989 Case report n = 1; effectiefGardner-Nix J. 2001 Case series n = 6; OTFC snel en effectiefBurton AW e.a. 2004 Retrospective case review n = 39; VAS pijnscores van 9 → 3Fine PG e.a. 1998 review Literatuur overzichtRospond RM 1999 review Literatuur overzichtChandler S 1999 review Product beschrijvingRees E 2002 review Product beschrijvingRhiner M e.a. 1999 review Product beschrijving doorbraakpijn en aanbevelingenMystakidou K e.a. 2005 review Product beschrijvingGordon DB 2006 review Product beschrijving en literatuur overzichtAronoff e.a. 22 maakten eveneens een review van de literatuurover OTFC met de bedoeling om een “evidencebased”richtlijn te ontwikkelen over gebruik van OTFC bijdoorbraakpijn. Gebaseerd op bestaande literatuur kan ergeadviseerd worden eerst na te gaan of de opioïden metvertraagde afgifte optimaal worden gebruikt. Indien depatiënt desondanks pijnepisodes houdt, wordt geadviseerdmet 400 µg te beginnen. Dit is vergelijkbaar met4 tot 8 mg morfine i.v. Alleen bij oudere patiënten enpatiënten bekend met een lage tolerantie voor opioïdenwerd 200 µg aanbevolen. Indien de startdosis onvoldoendeeffectief was, werd een verdubbeling geadviseerd(2 maal 400 µg). Zo nodig kan een dosis na 30 minutenworden herhaald. Indien er te veel bijwerkingen optredenkan de dosering worden teruggebracht tot 600 µg. Bij eenadequaat effect kan de dosering van 800 µg gehanteerdworden. Bij onvoldoende effect kan de dosering alsnogverhoogd worden tot 1200 µg en vervolgens 1600 µg.Zowel de WHO 23 als de EAPC 24 deden enkele jaren geledenaanbevelingen voor behandeling van pijn bij kanker.De toepassing van OTFC werd als een belangrijke ontwikkelinggezien bij de behandeling van doorbraakpijn.De overige studies die in de literatuur te vinden zijnbetreffen open-label studies, case reports en clinicalreviews. 25-43 De conclusies worden vermeld in tabel 1.DiscussieDoorbraakpijn is nog steeds een belangrijk probleem bijpatiënten met kanker. Voor zover de doorbraakpijn voorspelbaaris kan men nog volstaan met de kortwerkendemiddelen die al langere tijd in de handel zijn. Voor deoverige doorbraakpijnen is op dit moment geen goedeoplossing in Nederland. De komst van OTFC kan een duidelijkeverbetering geven. Er is inmiddels al substantieelbewijs voor de effectiviteit van dit middel.Het farmacokinetische profiel van OTFC is eerder te vergelijkenmet intraveneus morfine dan met oraal morfine.Het is daarentegen veel patiëntvriendelijker omdat hetniet parenteraal hoeft te worden toegediend.CorrespondentieadresP.C. de Jong, anesthesioloogLaurentius Ziekenhuis RoermondAfdeling anesthesiologiePostbus 9206040 AX Roermondtel. 0475-341350fax 0475-382918P.deJong@lzr.nl22Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Literatuur1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence andcharacteristics. Pain 1990; 41:273-81.2. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, Arnér S, Breivik H, Heiskanen T, Kalso E,Kongsgaard UE, Sjogren P, Strang P, Bach FW, Jensen TS. Breakthrough pain inmalignant and non-malignant diseases: a reveiw of prevalence, characteristics andmechanisms. Eur J Pain 2005; 9:195-206.3. Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patientsand their care givers. J Pain Symptom Manage 1998; 16:179-83.4. McQuay HJ, Jadad AR. Incident Pain. Canc Surv 1996; 21:17-24.5. Patt RB, Ellison NM. Breakthrough Pain in cancer patients; characteristics,prevalence, and treatment. Oncology 1998; 12:1038-46.6. Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology 1999;13:1103-8.7. Van den Berken EHJ, Van den Beuken MHJ, Janssen-Jongen M.L.E., De JongPC, Lawrence CJ, Lenssen CHP, Wanders SL, Boersma H, Hupperets PSGJ,Krings AWH, Wolfs GGMC. Behandeling van Pijn Bij Kanker Uitgave IntegraalKankercentrum Limburg, Schrijen Lippertz Huntjens, Stein/Voerendaal 20068. Stanley TH, Hague B, Mock DL, Streisand JB, Bubbers S, Dzelzkalns RR, BaileyPL, Pace NL, East KA, Ashburn MA. Oral transmucosal fentanyl citrate(lollipop) premedication in human volunteers. Anesth Analg 1989; 69:21-7.9. Nelson PS, Streisand JB, Mulder SM, Pace NL, Stanley TH. Comparison of oraltransmucosal fentanyl citrate and an oral solution of meperidine, diazepam, andatropine for premedication in children. Anesthesiol 1989; 70(4):616-21.10. Howell TK, Smith S, Rushman SC, Walker RW, Radivan F. A comparison of oraltransmucosal fentanyl and oral midazolam for premedication in children.Anaesthesia 2002; 57:798-805.11. Ashburn MA, Lind GH, Gillie MH, de Boer AJ, Pace NL, Stanley TH. Oraltransmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of postoperative pain.Anesth Analg. 1993 Feb;76(2):377-81.12. Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, Busch MA, Nordbrock E, Ginsberg B. Therelative potency of oral transmucosal fentanyl citrate compared with intravenousmorphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain.Anesth Analg. 1999; 89(3):732-8.13. Streisand JB, Busch MA, Egan TD, Smith BG, Gay M, Pace NL. Doseproportionality and pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate.Anesthesiology. 1998; 88:305-9.14. Streisand JB, Varvel JR, Stanski DR, Le Maire L, Ashburn MA, Hague BI, TarverSD, Stanley TH. Absorption and bioavailability of oral transmucosal fentanylcitrate. Anesthesiology 1991; 75:223-9.15. Egan T, Sharma A, Ashburn MA, Kievit J, Pace NL, Streisand J. Multiple dosepharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate in healthy volunteers.Anesthesiol 2000; 92:665-73.16. Lee M, Kern SE, Kisicki JC, Egan TD. A pharmacokinetic study to compare twosimultaneous 400 microg doses with a single 800 microg dose of oral transmucosalfentanyl citrate. J Pain Symptom Manage 2003; 26:743-7.17. Farrar JT, Cleary J, Rauck R, Busch M, Nordbrock E Oral transmucosal fentanylcitrate: randomized, double-blinded, placebo-controlled trial for treatment ofbreakthrough pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst 1998; 90:611-6.18. Christie JM, Simmonds M, Patt R, Coluzzi P, Busch MA, Nordbrock E, PortenoyRK. Dose-titration, multicenter study of oral transmucosal fentanyl citrate for thetreatment of breakthrough pain in cancer patients using transdermal fentanyl forpersistent pain. J Clin Oncol 1998;16:3238-45.19. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, Charapata S, Gay M, Busch MA,Chavez J, Ashley J, Lebo D, McCracken M, Portenoy RK. Breakthrough cancerpain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) andmorphine sulfate immediate release (MSIR). Pain 2001; 91(1-2):123-30.20. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, Raschko JW, Lyss A, Busch MA, Frigerio V,Ingham J, Loseth DB, Nordbrock E, Rhiner M. Oral transmucosal fentanyl citrate(OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dosetitration study. Pain 1999; 79(2-3):303-12.21. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic)pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan25;(1):CD004311.22. Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B. Evidence-based oraltransmucosal fentanyl citrate (OTFC) dosing guidelines. Pain Med 2005; 6:305-14.23.Laval G, Sang B, Mallaret M, Villard ML. Nouveaux antalgiques de niveau III del’Organisations Mondiale de Santé [New Level III opioids of the World HealthOrganization] Rev Med Interne 2002 Jan;23(1):55-70. French.24. Hanks GW, de Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, MercadanteS, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L, Roca I Casa J, Sawe J,Twycross RG, Ventafridda V. Morfine and alternative opioids in cancer pain: theEAPC recommendations. Expert working group of the research network of theEuropean Association for Palliative Care. Brit J Cancer 2001 84:687-93.25. Fine PG, Marcus M, De Boer AJ, Van der Oord B. An open label study of oraltransmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough cancerpain. Pain 1991; 45:149-53.26. Simmonds MA. Oral transmucosal fentanyl citrate produces pain relief faster thanmedication typically used for breakthrough pain in cancer patients. AmericanSociety of Clinical Oncology (Abstract) 199727. Colluzzi P. A titration study of oral transmucosal fentanyl citrate for managementof breakthrough pain in cancer patients. American Society of Clinical Oncology(Abstract), 199728. Patt RB. Long-term safety and efficacy of oral transmucosal fentanylcitrate(OTFC, Actiq) for the management of breakthrough pain in cancerpatients. American Pain Society, New Orleans (Abstract), 199729. Cleary JF. Use of Oral transmucosal fentanyls citrate as around-the-clockmedication in patients with cancer. American Pain Society, New Orleans(Abstract), 199730. Hanks GW, Nugent M, Higgs CM, Busch MA; OTFC Multicentre Study Group.Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of breakthrough pain incancer: an open, multicentre, dose-titration and long-term use study.Palliat Med 2004 Dec;18(8):698-704.31. Tennant F, Hermann L. Self-treatment with oral transmucosal fentanyl citrate toprevent emergency room visits for pain crises: patient self-reports of efficacy andutility.J Pain Palliat Care Pharmacother 2002;16(3):37-44.32. Payne R, Coluzzi P, Hart L, Simmonds M, Lyss A, Rauck R, Berris R, BuschMA, Nordbrook E, Loseth DB, Portenoy RK. Long-term safety of oraltransmucosal fentanyl citrate for breakthrough cancer pain.J Pain Symptom Manage 2001; 22(1):575-83.33. Ashburn MA, Fine PG, Stanley TH. Oral transmucosal fentanyl citrate for thetreatment of breakthrough cancer pain: a case report.Anesthesiology 1989; 71(4):615-7.34. Gardner-Nix J. Oral transmucosal fentanyl and sufentanil for incident pain.J Pain Symptom Manage 2001; 22(2):627-30.35. Burton AW, Driver LC, Mendoza TR, Syed G. Oral transmucosal fentanyl citratein the outpatient management of severe cancer pain crises: a retrospective caseseries. Clin J Pain 2004; 20:195-7.36. Fine PG, Streisand JB. A review of oral transmucosal fentanyl citrate: potent, rapidand noninvasive opioid analgesia. J Palliat Med 1998; 1:55-63.37. Rhiner M, Kedziera P. Managing breakthrough cancer pain: a new approach.Home Healthc Nurse. 1999;17(Suppl):1-12.38. Rospond RM. A new transmucosal fentanyl for breakthrough cancer pain.Cancer Pract 1999; 7:317-20.39. Chandler S. Oral transmucosal fentanyl citrate: a new treatment for breakthroughpain. Am J Hosp Palliat Care 1999; 16:489-91.40. Rees E. The role of oral transmucosal fetanyl citrate in the management ofbreakthrough cancer pain. Int J Palliat Nurs 2002; 8:304-8.41. Rhiner M, Palos G, Termini M. Managing breakthrough pain: a clinical reviewwith three case studies using oral transmucosal fentanyl citrate. Clin J Oncol Nurs2004; 8:507-12.42. Mystakidou K, Katsouda E, Parpa E, Tsiatas ML, Vlahos L. Oral transmucosalfentanyl citrate for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: anoverview of its pharmacological and clinical characteristics. Am J Hosp Palliat Care.2005 May-Jun;22(3):228-32.43. Gordon DB. Oral transmucosal fentanyl citrate for cancer breakthrough pain: areview. Oncol Nurs Forum. 2006 Nov 3;33(2):257-64.2325 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Diagnostic Segmental Nerve Root Blocks inPatients with Chronic Radiating Low BackPain: Bringing Light to the Darkness?Dr. André P. WolffInleidingDiagnostische segmentale zenuwwortelblokkaden wordenuitgevoerd bij patiënten met (chronische) lage rugklachtenmet uitstraling naar het been om de uitkomst tevoorspellen van een operatieve ingreep waarbij een ruggenmergzenuwontlast wordt of om de vermoedelijkesymptomatische segmentale ruggenmergzenuw te identificeren.Bij patiënten met chronische uitstralende lagerugklachten kan vaak geen specifieke diagnose wordengesteld en deze patiëntengroep vormt een grote populatie.Begrippen als selectiviteit, sensitiviteit, specificiteiten voorspelbaarheid van segmentale zenuwwortelblokkadenbij deze patiënten roepen veel vragen op. De vraag isnu wat de diagnostische waarde is van deze zenuwblokkadenbij dit type patiënten. Omdat er bij patiënten metchronische uitstralende lage rugklachten geen anatomischeen functionele goudenstandaard voorhanden is,waarmee het resultaat van een segmentale zenuwwortelblokkadevergeleken kan worden, zou deze zenuwblokkadeop zijn minst moeten leiden tot consistente klinischfysiologischeeffecten.Het doel van dit proefschrift is om vast te stellen of segmentalezenuwwortelblokkaden bij patiënten met chronischeuitstralende lage rugklachten stelselmatig effectenhebben op gevoel en spierkracht, zodat ze als eenbetrouwbaar diagnostisch instrument beschouwd kunnenworden.We voerden een aantal studies uit om te kijken naar devariabiliteit en consistentie van de volgende effecten:• lokatie en uitbreiding van paresthesieën (“gevoelsprikkels”),welke opgewekt werden door middel van elektrischestimulatie van een ruggenmergzenuwwortel;• lokatie en uitbreiding van veranderingen van degevoelsfunctie;• veranderingen van de spierfunctie;• verspreiding van de injectievloeistof binnen de epiduraleruimte (de ruimte binnen de wervelkolom welkehet harde ruggenmergvlies omgeeft en tevens deruimte, die de ruggenmergzenuwwortels passeren opweg naar buiten).Bestaat “segmentale” pijn?Er zijn veel onzekerheden met betrekking tot anatomische,neurofysiologische en pathoanatomische aspectenwaarmee we rekening moeten houden bij patiënten metchronische lage rugpijn met uitstraling naar het been.Daardoor kan het moeilijk zijn om een eenduidige diagnosete stellen. Op basis van de huidige inzichten lijkt ergerede grond te zijn om te twijfelen aan het bestaan van“segmentale pijn”, ofwel pijn die uitstraalt volgens hetpatroon van een dermatoom (huidgebied dat door éénruggenmergzenuw geïnnerveerd wordt) zonder dat er eenspecifieke pathoanatomische oorzaak kan worden vastgesteld.Desondanks kunnen er verklarende oorzakelijkefactoren aanwezig zijn voor rugklachten met uitstralendepijn, welke nauwelijks kunnen worden vastgesteld met deop dit moment ter beschikking staande beeldvormendetechnieken als CT en MRI. “Segmentale pijn” als conceptueeldenkraam zou herzien moeten worden en de werkelijkerol van de segmentale zenuwwortelblokkade moetbinnen dat kader nog steeds worden vastgesteld.Variabiliteit en interpretatie van segmentaleeffecten van segmentale zenuwwortelblokkadenmet lokaal anesthetica.Een observationele, prospectieve, dubbelblinde studienaar de variabiliteit en interpretatie van de effecten op degevoelsfunctie, die veroorzaakt worden door segmentalezenuwwortelblokkaden werd gedaan bij patiënten metchronische lage rugklachten met uitstraling naar het beenzonder neurologische uitvalsverschijnselen.Pinprick wordt gebruikt om dermatoom-gerelateerdegevoelsverminderingen vast te leggen na lumbale ensacrale segmentale zenuwwortelblokkaden met eenlokaal anestheticum. De huidgebieden waar de meesternstige pijn, paresthesieën en gevoelsvermindering voorpinprick worden ervaren, worden in kaart gebracht.Hiervoor wordt een kaart gebruikt met standaarddermatomenen een kaart waarop dermatomen worden weergegevenwaarbij rekening is gehouden met overlap van dermatomen.Er wordt een grote variabiliteit gevonden in de grootte enlokatie van huidgebieden met gevoelsvermindering. Dezevariabiliteit is groter dan tot nu toe werd aangenomen.Paresthesieën worden wel consistent ervaren in het dermatoom(zowel standaard als aangepast), dat correspondeertmet het niveau waarop de segmentale zenuw isgestimuleerd. De verspreiding van de gevoelsverminderinglijkt samen te hangen met het patroon van dermatoomoverlapen benadrukt het gegeven dat dermatomenveel uitgebreider zijn dan voorgesteld in de gemiddeldepraktijk. De variabiliteit van de na de wortelblokkadeoptredende klinisch-fysiologische effecten (gevoelsvermindering,paresthesieën en pijnreductie in het dermatoomwaarin de meeste pijn zit), lijkt beter begrepen teworden als we rekening houden met de overlap metnaburige dermatomen. Dit aspect is van groot belangvoor de interpretatie van segmentale zenuwwortelblokkaden.Alleen de door electrische stimulering van de segmentaleruggenmergszenuwwortel opgewekte paresthesieën,zijn in het bijbehorende dermatoom goed reproduceerbaar.Zijn er na segmentale zenuwwortelblokkadenduidelijk aantoonbare gevoels- veranderingenvoor pinprick?Een reeks patiënten met chronische lage rugpijn met uitstralingin het been zonder tekenen van neurologische24Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

uitval, waarbij in alle gevallen segmentale zenuwwortelblokkadenwerden uitgevoerd op hetzelfde niveau (L4),werd onderzocht op het huidgevoel voor pinprick vóór enná het blok. In deze prospectieve, gerandomiseerde,gecontroleerde cross-over studie werden Lidocaïne enRopivacaïne in equipotente doseringen met elkaar vergeleken.In 70% van de gevallen blijkt dat er vóór het aanbrengenvan de wortelblokkade reeds gebieden met gevoelsverminderingaanwezig zijn, echter zonder een duidelijk dermatomaalpatroon. Segmentale zenuwwortelblokkadenhebben géén significante effecten op de reeds bestaandegevoelsveranderingen voor pinprick. Er is een trendgevonden dat, naarmate de pijn langer aanwezig is, dereeds bestaande gevoelsvermindering groter is en meeraan de uiteinden van het been is gelokaliseerd. Tussenlidocaine en ropivacaine worden geen verschillen gevondenals het gaat om effecten van de segmentale zenuwwortelblokkadenop pijn en gevoel.De bevindingen van deze studie suggereren dat de aanwezigheidvan de veranderingen van de gevoelsfunctievóór de wortelblokkade samenhangen met de bestaansduurvan de pijn. Een bijkomende bevinding dat deparesthesie-drempels voor electrostimulatie van de segmentalezenuwwortel of van het dorsale zenuwwortelganglion lager zijn wanneer het aantal dermatomen metpijn groter is, ondersteunt het idee dat deze verschijnselentoegeschreven kunnen worden aan neuroplastischeveranderingen bij deze patiënten. De aanwezigheid vanpijn geïnduceerde pre-blok gevoelsveranderingen beïnvloedtde interpretatie van de effecten van de segmentalezenuwwortelblokkade op het gevoel. Het beperkt de klinischewaarde van de segmentale zenuwwortelblokkadenbij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstralingin het been. Verder moet, als de gevoelsfunctie wordtgeëvalueerd bij zenuwwortelblokkaden, altijd het nettoeffect (d.w.z. het verschil tussen de metingen voor en nahet blok) onderzocht worden.Zijn er na segmentale zenuwwortelblokkadenduidelijk aantoonbare veranderingen in spierkracht?Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerdecross-over studie wordt beschreven naar de effecten vansegmentale zenuwwortelblokkaden op niveau L4, uitgevoerdmet lidocaine en ropivacaine, op pijn en spierkrachtbij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstralingin het been. Om de rol van pijn en segmentalezenuwwortelblokkaden te evalueren voor de spierkracht,werden pijnvermindering en veranderingen in de vrijwilligmaximaal opgewekte spierkracht binnen het overeenkomendemyotoom aan elkaar gerelateerd.Ondanks dat segmentale zenuwwortelblokkaden eengrote variabiliteit veroorzaken in toename en afname vanspierkracht bij de individuele patiënten, daalt de vrijwilligmaximaal opgewekte spierkracht gemiddeld voor degehele patiëntengroep in het bijbehorende myotoom inhet been met de pijn. Echter, patiënten die pijnverminderingervaren na het blok, ook als de maximale pijn niet indermatoom L4 zat, tonen een statistisch significante stijgingin de vrijwillig maximaal opgewekte spierkracht,welke samenhangt met hun pijnvermindering. Kortgezegd: pijnvermindering na een L4 blok leidt tot toenamevan spierkracht in het bijbehorend myotoom, terwijlde maximale pijn niet in dermatoom L4 zelf hoeft te zitten.Er worden geen verschillen gevonden tussen lidocaineen ropivacaine voor wat betreft de effecten van hetblok op pijn en spierkracht.Deze studie laat zien dat niet-specifieke pijnvermindering,door patiënten ervaren na segmentale zenuwwortelblokkadenmet een lokaal anestheticum, leidt tot een toenamein de spierkracht in spieren, die voornamelijk wordengeïnnerveerd door de geblokkeerde zenuw. Dezebevinding is verrassend, omdat men zou verwachten dateen zenuwblokkade leidt tot spierkrachtverlies, watgemiddeld ook gebeurt voor de hele patiëntengroep inhet been met pijn. Deze niet-specifieke toename vanspierkracht na wortelblokkade kan worden geïnterpreteerdals opheffing van verlies van spierkracht, dat tevorenwerd veroorzaakt door de aanwezigheid van pijn. Hetis denkbaar dat supraspinale mechanismen als “DiffuseNoxious Inhibitory Control”, ofwel DNIC, hierin een rolspelen.Wat is de invloed van naaldpositie in het foramenintervertebrale op de selectiviteit vansegmentale zenuwwortelblokkaden?Hoe vaak komt onbedoelde epidurale verspreiding van deinjectievloeistof bij segmentale zenuwwortelblokkadenvoor? Epidurale verspreiding kan de selectiviteit van dewortelblokkade verlagen en tot fout-positieve uitkomstenleiden, hetgeen de klinische besluitvorming beïnvloedt.Een systematische analyse van epidurale verspreidingvan lokaal anestheticum met röntgencontrastvloeistof,vastgelegd met behulp van röntgendoorlichting, waarbijgekeken wordt naar de naaldpositie in het foramen intervertebraleen naar de relatie met epidurale verspreiding,is tot dusverre niet gedaan.In deze prospectieve en observationele studie werdenvóór en ná injectie van 0,5 ml röntgencontrastvloeistofröntgenfoto’s gemaakt, om de positie van de naaldtip inhet foramen intervertebrale en de verspreiding van contrastvloeistofte beoordelen. De foto’s werden onafhankelijkgeanalyseerd door 2 onderzoekers die geblindeerdwaren voor de patiënten. Er werd onder meer gekekennaar epidurale spreiding (bij blokkade op niveau L4 enL5) en naar spreiding naar naburige ruggenmergzenuwwortels(bij wortelblokkade op niveau L4, L5 en S1).Epidurale spreiding komt voor in 47% van de L4 wortelblokkadenen in 28% van de L5 wortelblokkaden.Onbedoelde spreiding naar een naburige zenuwwortelwordt vastgesteld na 3 wortelblokkaden (L5 n=1, S1 n=2).Bij de lumbale blokkaden wordt de naaldtip meestal inhet laterale deel van de bovenste helft van het foramenintervertebrale gevonden, maar het vóórkomen van epiduraleverspreiding hangt samen met een mediale positievan de naaldtip in het foramen intervertebrale. In diegevallen waarbij epidurale spreiding naar een naburigezenuwwortel wordt vastgesteld, blijkt de naaldtip óókmediaal in het foramen te zijn gepositioneerd.Geconcludeerd wordt dat epidurale verspreiding deselectiviteit van het zenuwwortelblok verlaagt en datvoorzichtigheid geboden is ten aanzien van de rol van ditblok in de klinische besluitvorming.2525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

ConclusiesEr wordt een grote variabiliteit gevonden met betrekkingtot veranderingen van het gevoel en de spierkracht wanneersegmentale zenuwwortelblokkaden worden toegepast.De consistentie en interpretatie van deze effectenwordt beïnvloed door vele factoren, zoals multisegmentaleinnervatie van de wervelkolom en overlap van naburigedermatomen, pijn-gerelateerde neuroplasticiteit en verspreidingvan het injectaat in de epidurale ruimte. Van deonderzochte effecten is alleen het opwekken van paresthesieëngoed reproduceerbaar, als het gaat om de relatietussen de gestimuleerde zenuwwortel en het bijbehorendedermatoom. Het verdient aanbeveling om elektrischopgewekte paresthesieën zowel voor als na het blok vastte stellen. Dit komt de kwaliteit van het wortelblok endientengevolge ook het diagnostisch proces ten goede.In de toekomst zou men zowel paresthesieën als pijnverminderingmoeten relateren aan het pijnlijke spinaleniveau om een onderscheid te maken tussen segmentaleen niet-segmentale of gerefereerde pijn. De relatie tussenelektrisch opgewekte paresthesieën bij geïrriteerde enniet-geïrriteerde zenuwwortels zou moeten wordenonderzocht. De selectiviteit van de zenuwwortelblokkademoet worden verbeterd om de kans op foute interpretatiesvan effecten te verminderen. Ten aanzien van de diagnostiekzou het verhogen van de resolutie van modernebeeldvormende technieken zoals MRI en spinale endoscopiekunnen bijdragen aan de ontwikkeling van eengoudenstandaard voor de uitkomst van zenuwwortelblokbij patiënten met chronische lage rugklachten met uitstralingnaar het been. Ten slotte is, vooral met betrekkingtot rugpijnpatiënten, meer inzicht gewenst in de ontwikkelingen dynamiek van neuroplastische veranderingen.Geïnteresseerden die in het bezit willen komen van hetproefschrift kunnen dit opvragen via het secretariaat vanPKC Nijmegen via email adres pkc@anes.umcn.nl of viatelefoonnummer 024-3619032.26Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

een min of meer integraal pijnconcept. In het overgrotedeel van de pijnteams vonden vooral “technische” therapeutischebehandelingen plaats, waarbij een integraalpijnconcept, als noodzakelijke voorwaarde voor dediagnostiek en behandeling van chronische pijn, meestalontbrak.Multidisciplinaire behandeling van patiënten metpijn werd nauwelijks uitgevoerd, met name voor degroep pijnpatiënten zonder ernstige somatischeafwijkingen .1Preventie van pijnBinnen Nederland was er nauwelijks sprake van primaire,secundaire en tertiaire preventie van pijn. Primaire preventievan pijn, zoals bij peri-operatieve pijn bij kinderenen volwassenen, werd niet op systematische en geprotocolleerdewijze uitgevoerd en was zeker niet evidencebased. Van het structureel meten van postoperatieve pijnen een dientengevolge adequate pijnbehandeling was inde meeste ziekenhuizen geen sprake. Dit leidde tot onnodigernstig en langduriger pijnlijden. Er bestond onvoldoendeaandacht voor zowel secundaire preventie, leidendtot meer postoperatieve complicaties en verlengdeziekenhuisopnames, als voor tertiaire preventie met inveel gevallen persisterende pijn als gevolg. Er waren geeneffectieve methoden (predictoren) beschikbaar ompatiënten te herkennen die het risico liepen om chronischpijnpatiënt te worden, noch werd het beschikbaarzijn van goede pijnbehandelingsprotocollen gezien alseen indicator van kwaliteit.Van enige vorm van pijnpreventie in Nederland wasgeen sprake.Wetenschappelijk onderzoekVan structureel, gericht en onderling afgestemd wetenschappelijkonderzoek naar de effecten van diversebehandelingsmodaliteiten bij pijn was slechts op beperkteschaal sprake. Netwerkvorming, die onderlinge afstemmingvan onderzoeksprojecten en van onderzoeksonderwerpenmogelijk maakt, was niet aanwezig. Ook waren erweinig Nederlandse publicaties op het gebied van pijn enwas de methodologische kwaliteit van de publicaties niethoog. Internationaal gezien was Nederland op het gebiedvan pijn geen serieuze speler. Er was een gebrek aan mankracht,financiering en coördinatie waardoor wetenschappelijkonderzoek naar pijn niet effectief en efficiëntplaatsvond. Logischerwijs was van enige vorm van implementatievan nieuwe kennis in de dagelijkse praktijk inhet geheel geen sprake. Pas in 1995 is, middels gelabeldgeld, in het kader van het programma chronisch ziekenhet thema pijn ontstaan.Pijnonderzoek in Nederland was fragmentarisch,beperkt en van matige kwaliteit, terwijl condities zoalsfinanciering, netwerken en mankracht ontbraken.OnderwijsHoewel pijn de meest voorkomende klacht, die gemeldwordt tijdens het dagelijkse spreekuur van de arts, was(en nog steeds is) liet de kennis betreffende het fenomeenpijn en haar specifieke benadering te wensen over.In het medisch en paramedisch onderwijs en opleidingscurriculumkwam het onderwerp pijn nauwelijks aan deorde en was zeker niet verplicht. Daarbovenop werd ditonderwijs niet gegeven vanuit een biopsychosociaalmodel. Na- en bijscholing bestonden nauwelijks.Pijnonderwijs in Nederland was fragmentarisch enbeperktKennisoverdrachtKennisoverdracht in de vorm van nascholing over pijn inal haar aspecten, naar die specialismen en/of disciplinesdie dagelijks met pijn hebben te maken (huisarts, anesthesioloog,neuroloog, neurochirurg, oncoloog, psychiater,kinderarts, psycholoog, revalidatiearts en fysiotherapeut),vond niet structureel plaats.Patiëntenvoorlichting in de zin van kennisoverdracht tussenhulpverleners enerzijds en patiënten en patiëntenverenigingenanderzijds was vrijwel afwezig.OrganisatieVan een duidelijke organisatie van de behandeling van pijnin de eerste en tweede lijn was geen sprake. Acute pijnwerd in de eerste lijn onderbehandeld en van een multidisciplinaireaanpak van chronische pijn was geen sprake. 1Multidisciplinaire pijnteams wisselden sterk van samenstellingen werkwijze 1 met een wisselend kennisniveau enenthousiasme van de leden van de pijnteams en een ongestructureerdetijdsinvestering. 3 Pijnteams hadden geenkwaliteitsprofiel, waarin onder andere taakstelling, samenstellingen werkwijze duidelijk waren omschreven.Pijnteams waren veelal te breed van opzet met disciplinesdie niet altijd gespecialiseerd waren in pijn. 3Er was te weinig mankracht in de pijnteams, waardoorlange wachttijden ontstonden met als gevolg dat pijnpatiëntente laat bij het pijnteam kwamen. Tijdsinvestering(teamoverleg, integrale diagnostiek en behandeling) vande leden van een pijnteam werd niet adequaat vergoed.Alleen verrichtingen werden vergoed. 3Pijnspreekuren in ziekenhuizen door anesthesiologenwaren monomodaal therapeutisch gericht waarbij verwijzingsindicatiesen duidelijke selecties voor behandelingsstrategieënontbraken. Behandeltrajecten duurden telang en zorgketens met een holistische benadering vande pijnpatiënt en een integrale diagnostiek ontbrakenmet als gevolg onnodig ziekteverzuim en gebrek aan reïntegratietrajecten.3 Er was onvoldoende opvang voorpatiënten met pijn vanuit het houdings- en bewegingsapparaat.Anno 1994 stond de patiënt met chronische pijnveel minder in de belangstelling in vergelijking met aandoeningendie levensbedreigend zijn. 3De postoperatieve pijn was eveneens niet adequaat georganiseerd,gevalideerde pijnmetingen en adequate pijnvoorlichtingvoor de patiënt ontbraken. 3 Met betrekkingtot de oncologische pijnbestrijding bestond er onvoldoendecommunicatie en coördinatie tussen de betrokkendisciplines en de eerste lijn. Psychosociale problematiekwerd vaak onderbelicht. 3Institutionalisering van oncologische pijnbestrijding inde ziekenhuizen met geprotocolleerde behandelingen,door samenwerking van pijnpoli’s (anesthesioloog, oncologischepijnspreekuren) en multidisciplinaire (palliatieve)werkgroepen of care units ontbraken. 328Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Netwerkvorming van behandelaars uit de medische enparamedische disciplines was afwezig, waardoor de basisontbrak voor het creëren van zorglijnen, die een snellebehandeling van pijnpatiënten kon garanderen.Als gevolg van de minimale kennisoverdracht naar diedisciplines die zich dagelijks met pijn bezighielden,schoot de organisatie van de zorg rondom pijn in deeerste en tweede lijn op veel gebieden tekort.De oprichting van Vier PijnkenniscentraOp grond van de bevindingen van de Gezondheidsraad 1 ,uitgebrachte rapportages 3 en een invitational conference 4werd door de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur in zijn nota van 28-9-1993 2aanbevelingen gedaan rond de diagnostiek en behandelingvan patiënten met complexe pijnproblematiek. Alsrode draad in deze nota stond de ontwikkeling van uniformerichtlijnen omtrent diagnostiek, behandeling en evaluatievan pijnproblematiek centraal.Door de Staatssecretaris werd als belangrijkste knelpuntenaangegeven:1. Te weinig wetenschappelijke onderbouwing van hetgroeiende aanbod van geavanceerde pijnbehandelingen,2. Onvoldoende pijnonderwijs bij specialistische opleidingenen in het basiscurriculum geneeskunde,3. Ontbreken van uniforme behandelprotocollen endossiervorming,4. Ondoorzichtig verwijspatroon met als gevolg gebrekkigeindicatiestelling,5. Door het ontbreken van geld en een zelfstandige positievan de pijnteams waren deze teveel afhankelijk vande inzet van een enkele arts,6. Anesthesiologen waren niet als poortspecialismevoor pijn erkend in de ziekenhuizen en daardoorafhankelijk van de budgettering van hun ziekenhuis. 2Op grond van gevoerde gesprekken, nadere studies enknelpuntanalyses, aanwezige expertise, geografischespreiding en wetenschappelijke ondersteuning vanuit demedische faculteiten heeft de Staatssecretaris van WVCvier academische ziekenhuizen aangewezen die een centrumfunctie(Pijnkenniscentrum (PKC)) voor pijn gaanvormen. De taken van deze PKC’s omvatten:A. Een consultatieve functie voor de volgende gebieden:• Uniforme behandelingsprotocollen en dossiers• Consensusvorming op het gebied van diagnostiek• Opzetten van uniforme bij- en nascholingB. Het opzetten, uitwerken en interpreteren van evaluatieprogramma’s,gericht op de effecten van geavanceerdepijnbehandelingen (invasief en cognitiefgedragsmatig).Van de ‘resultaten’ gegenereerd door de PKC’s moest eenkennisreservoir worden aangelegd. Binnen de gegevenopdracht hebben de PKC’s een aantal kernactiviteiten perPKC gedefinieerd. Dit betreft: Pijnclassificatie(Nijmegen), Pijnregistratie (Groningen), Kennisoverdrachten Pijn bij Kinderen (Rotterdam) en Protocolleringen Consensus (Maastricht).Zoals door de Staatssecretaris aangegeven vonden ervanaf 1994 jaarlijkse rapportages plaats. In 1997 vondevaluatie van de vier PKC’s plaats door het bureauResearch voor Beleid. 9 Op basis hiervan werd een gezamenlijkbeleidsplan 1998-2002 opgesteld, 11,12 waarin debijsturing op basis van deze evaluatie en gevraagde taakuitbreidingwerden opgenomen. De voortgang van dePKC’s vanaf 1999 is weergegeven in drie rapportages,1999-2000 14 , 2001 15 , 2002-2004 17 en in het beleidsplan2003-2007 van de gezamenlijke PKC’s. 16Pijn in Nederland anno 2006De PKC’s bestaan inmiddels tien jaar en kunnen terugblikkenop een vruchtbare periode waarin pijn en pijnbehandelingin het centrum van de aandacht werdengeplaatst. Dit leidde tot een aantal aantoonbare verbeteringenop een aantal deelgebieden van de pijnproblematiekin Nederland. Parallel werden die gebieden blootgelegdwaarop de PKC’s (nog) geen grip op kunnen krijgenen/of grijze gebieden van de pijnproblematiek inNederland waarin nog geen onderzoek is/was gedaan.Deze zijn als beschouwingen in aparte blokken weergegeven.Omvang pijnproblematiekT.a.v. de epidemiologie van pijn was de situatie voor 1994ondoorzichtig. De PKC’s hebben er mede toe bijgedragendat een aantal studies zijn verricht naar de prevalentievan pijn bij verschillende patiëntengroepen (o.a. pijn bijkanker, pijn bij kinderen, acute postoperatieve pijn, pijnalgemene bevolking en 65-plussers) op grond waarvanbeleid ontwikkeld kon worden en prioriteiten gesteld zijnten aanzien van wetenschappelijk onderzoek (zie bijlage1). De PKC’s hebben een gestandaardiseerde pijnclassificatieontwikkeld met een daaraan verbonden geautomatiseerdregistratiesysteem. Data zullen centraal verzameldworden en kunnen als leidraad dienen voor toekomstigonderzoek (zie bijlage 2). Tevens hebben de PKC’seen meer gedetailleerde classificatie van pijnsyndromenen diagnoses ontwikkeld met een eenduidige nomenclatuuren definitie.BeschouwingHoewel er in Nederland een indicatie is over deomvang van pijn bij kanker laat een recent onderzoekzien dat er nog steeds een aanzienlijke groep kankerpatiëntenonderbehandeld wordt. Ondanks de verworvenkennis over de omvang van de pijnproblematiekbestaat er bij een aantal patiëntengroepen nogsteeds onduidelijkheid over de prevalentie van pijnzoals:• Ouderen met en zonder uitingsstoornissen.In het algemeen is de prevalentie van pijn bijouderen ( > 65 jr) het hoogst. Door de ‘vergrijzing’de komende jaren zal de vraag naar adequatepijnbehandeling binnen deze groep dan ook sterkstijgen. Voor ouderen met uitingsstoornissenwordt inzicht krijgen in de omvang van het probleemnog eens extra belemmerd door het (nog)ontbreken van valide testen en meetinstrumenten.2925 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Wilsonbekwamen van alle leeftijden (kinderen,gehandicapten).Het (nog) ontbreken van adequate diagnostischetesten en meetinstrumenten belemmert ook bijdeze groep patiënten het zicht op de omvang.• Intramurale patiënten in gezondheidsinstellingenmet uitzondering van postoperatieve patiënten.Aandacht voor pijn bij andere aandoeningen isintramuraal beperkt geweest mede omdat pijnhierbij nog teveel als een symptoom van de aandoeningbeschouwd wordt en niet als een probleemop zichzelf.Mede door de invoering van de geautomatiseerdeDBC-registratie, werd de implementatie van eengeautomatiseerd pijnregistratiesysteem bemoeilijkt.Daardoor is vertraging opgelopen waardoor de PKC’stot op heden niet in staat zijn geweest alle pijncentrabij deze registratie te betrekken. De oprichting vaneen onafhankelijke Stichting Pijnregistratie die dedata beheert, is een voorwaarde voor de meeste pijncentraom te participeren. Hierover is overleg gaandemet de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.Na oprichting van de Stichting kan het kwaliteitstrajectverbetering van de pijnbestrijding starten.Evaluatie en bijstelling van de pijnclassificatie en de–registratie blijft een continue proces.Theoretische aspecten en diagnostiek van pijnDe afgelopen periode hebben de PKC’s ertoe bijgedragendat er meer inzicht is gekomen in de pathofysiologische,neurofysiologische en psychosociale aspecten van pijn.Vooral aan de diagnostiek binnen een biopsychosociaalmodel voor pijn is veel aandacht besteed door het ontwikkelenvan meetinstrumenten en diagnostische testendie inzicht kunnen geven in de psychosociale factoren diebijdragen aan chronische pijn. Ook voor speciale patiëntengroepenzoals kinderen, gehandicapten en ouderenmet uitingsstoornissen is specifieke pijndiagnostiek ontwikkeld.De ontwikkeling en publicaties van deze diagnostiek(Nederlandstalige artikelen, boeken en cd-rom’s)hebben er mede toe bijgedragen dat het multidimensioneleaspect van pijn in Nederland meer gemeengoed isgeworden onder diverse disciplines in eerste en tweedelijn (zie bijlage 3). Aandacht voor psychosociale factorenals integraal onderdeel binnen de diagnostiek is in deeerste lijn o.a. bij huisartsen en fysiotherapeuten opgenomenin standaarden en/of richtlijnen.BeschouwingOndanks het feit dat de PKC’s veel aandacht en onderzoekhebben besteed aan het ontwikkelen van diagnostieken predictoren van chronische pijn binnen het biopsychosocialemodel, is van integratie van multidimensionelediagnostiek bij veel specialismen, waarbijpijn een substantieel onderdeel van hun dagelijksepraktijk uitmaken, nog maar ten dele sprake. Dit geldtvoor de pijnmeting binnen de ziekenhuizen welke inveel ziekenhuizen nog steeds geen onderdeel van dedagelijkse routine vormt. Hierdoor bestaat er nogsteeds veel verborgen pijnleed intramuraal.Verder staat de ontwikkeling van meetinstrumenten,die een indicatie voor verwijzing naar cognitiefgedragsmatigebehandelingen kunnen aangeven nogin de kinderschoenen. Dit geldt eveneens voor meetinstrumentendie de biologische aspecten van pijnvastleggen zoals neuroplasticiteit en biologische predictorenvoor chroniciteit. Op grond van wetenschappelijkonderzoek worden telkens nieuwe inzichten verkregenin factoren die het beloop van de pijn kunnenbeïnvloeden. Dit geldt met name voor het onderzoeknaar predictoren die een chronisch verloop kunnenvoorspellen en derhalve van groot belang zijn voor desecundaire en tertiaire preventie. De komende jarenmoeten de gemaakte investeringen op dit gebied hunvruchten gaan afwerpen.Behandeling van pijnOmdat er een grote verscheidenheid aan pijnbehandelingenis, waarvan de effectiviteit niet wetenschappelijk wasaangetoond, is er veel aandacht besteed aan de evaluatievan verschillende behandelvormen (invasieve technieken,cognitiefgedragsmatige behandelingen, TENS, ruggenmergstimulatie,fysiotherapie, medicamenteus) (ziebijlage 4). Naast onderzoek naar effectiviteit, hebben dePKC’s ertoe bijgedragen dat op een aantal gebieden consensustrajectenzijn uitgevoerd. De effectiviteit van demultidisciplinaire behandelingen van chronische pijn uitgaandevan het bewegingsapparaat is gebleken effectiefte zijn. Met name bij kleine kinderen zijn belangrijke stappenvoorwaarts gemaakt op basis van studies waardoor,in tegenstelling tot vóór 1994, geen onderbehandelingvan pijn bij kinderen meer voorkomt. Veel van deze geëvalueerdebehandelingen zijn gepubliceerd in de vormvan proefschriften, geëntameerd en/of begeleid door dePKC’s (zie bijlage 5). De PKC’s hebben, wanneer mogelijk,ertoe bijgedragen dat nieuwe behandelingstechniekeneerst geëvalueerd werden alvorens in het dagelijksebehandelingspakket geïntegreerd werden.BeschouwingIn de slechts korte periode van het bestaan van dePKC’s en door de grote hoeveelheid van bestaandebehandeltechnieken op het gebied van pijn zijn dePKC’s zeker niet in staat geweest al deze therapieënop hun effectiviteit te evalueren. Het feit dat het hiervoormeest geschikte onderzoeksdesign, een randomisedclinical trial (RCT), tijdrovend en kostbaar is, iseen andere verklaring.Daarnaast konden niet alle onderzoeksresultatengeïmplementeerd worden in de vorm van consensusrapportenomdat daar de tijd en mankracht voorontbrak.Multidisciplinaire pijnteamsVóór 1994 bestonden er in Nederland 30 pijnbehandelafdelingenmet een multidisciplinaire benadering van pijnwaarbinnen diverse disciplines meestal op consultatievebasis deelnamen. De samenstelling en werkwijze vandeze pijnteams varieerden sterk. Mede door het bestaanvan de PKC’s en hun samenwerking met instellingen engrote perifere ziekenhuizen is dit aantal gegroeid naar 62pijnteams in ziekenhuizen 18 en binnen alle revalidatiecen-30Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

tra (n=24) 19,20 in Nederland. Daarnaast is er een groeiendaantal initiatieven binnen de eerstelijnsgezondheidszorgmet betrekking tot samenwerkingsverbanden tussen disciplines.Dit aantal reflecteert dat niet alleen pijn meer inhet centrum van de aandacht is komen te staan inNederland, maar ook dat in toenemende mate vanuit eenmuldisciplinaire optiek behandeld gaat worden.Gemiddeld bestaat een pijnteam uit vijf verschillendedisciplines. 18BeschouwingOndanks de inspanningen van de PKC’s is er zekergeen sprake van dat alle ziekenhuizen en instellingenmultidimensionele pijndiagnostiek en multidisciplinairepijnbehandeling binnen hun zorg geïntegreerdhebben. In 55% van de pijnteams vindt nog voornamelijkmonodisciplinaire behandeling plaats.Preventie van pijnDe PKC’s hebben er zorg voor gedragen dat de omvangvan postoperatieve pijn in kaart is gebracht en op ditmoment in de meeste ziekenhuizen op geprotocolleerdewijze, met behulp van pijnverpleegkundigen of pijnteamsadequaat gemonitord en behandeld wordt. Deze ontwikkelingis versneld door het feit dat pijn als prestatie-indicatoris aangewezen om mede de kwaliteit van de gezondheidszorgvan een ziekenhuis te bepalen. Ook deze laatsteontwikkeling in Nederland geeft aan dat pijn meer inhet centrum van de aandacht is komen te staan.Op basis van onderzoek, gestimuleerd door de PKC’s, iser langzamerhand meer inzicht ontstaan over predictorendie chroniciteit van pijn kunnen voorspellen en is eenaanzet gegeven om gerichte, meestal cognitief gedragsmatigebehandelingen te ontwikkelen. Hierbij zullen inde toekomst de recent door VWS opgerichte Centra voorPijnrevalidatie een grote rol gaan spelen, mede door hetfeit dat VWS voor het bestaan van deze centra als voorwaardeeen structurele samenwerking met een PKC heeftgesteld.Wetenschappelijk onderzoekDoor het samenwerkingsverband tussen de PKC’s onderling,samen met hun tandempartners en aangevuld metuniversitaire onderzoeksscholen, is de afgelopen jarendoor de PKC’s met relatief weinig middelen en menskrachtveel en goed onderzoek verricht op diverse deelgebiedenvan pijn.Deze organisatiestructuur van de samenwerkende PKC’s,waarin afstemming van prioriteiten voor onderzoek in hetkader van afgesproken thema’s plaatsvond, is er verantwoordelijkvoor dat op een meest mogelijke efficiëntewijze onderzoek is verricht. Mogelijk van nog groterbelang is het feit dat er uitstekende voorwaardengecreëerd zijn in de vorm van een uitgebreid nationaalnetwerk en internationale samenwerkingsverbanden metgerenommeerde ziekenhuizen. Een dergelijke netwerkvormingis onontbeerlijk voor goed wetenschappelijkonderzoek en implementatie van deze kennis in de dagelijksepraktijk in de toekomst. Het feit dat de PKC’s eenuitstekend overzicht hebben op het gebied van pijn blijktook uit de raadpleging van de PKC’s door NWO bij deprioriteitstelling van wetenschappelijk onderzoek inNederland. 21De kwaliteit van dit onderzoek heeft er voor gezorgd datNederland qua pijnonderzoek een solide internationalepositie heeft verworven en op sommige gebieden zelfstoonaangevend is zoals op het gebied van diagnostiek,invasieve pijnbehandeling en cognitief-gedragsmatigebehandeling. Dit wordt mede geïllustreerd aan de handvan de subsidies die de PKC’s verworven hebben voorwetenschappelijk onderzoek, o.a. in het kader van deZonMw-programma’s Pijn I, II en III (zie bijlage 6).BeschouwingDe PKC’s zijn er niet in geslaagd, ondanks vele initiatievenen overlegsituaties, om twee tandempartners(LUMC en AMC) actief te laten participeren in de activiteitenen onderzoek. De oorzaak hiervoor is mogelijkgelegen in het feit dat pijn binnen deze institutenzowel binnen de afdelingen als binnen de organisatiegeen hoge prioriteit hadden.Recente ontdekkingen van neuroplasticiteit en sensitisatiebij chronische pijn dienen nader onderzocht teworden om het werkingsmechanisme van het chronischworden van pijn te kunnen verklaren.Resultaten uit dit wetenschappelijk onderzoek kunnendirect bijdragen aan een verbetering van de diagnostieken de ontwikkeling van nieuwe therapieën enmogelijkheden tot preventie van chronische pijn.OnderwijsVóór 1994 had het pijnonderwijs in het medisch en paramedischcurriculum nauwelijks een plaats van betekenis.De PKC’s hebben er voor gezorgd dat binnen hetmedisch curriculum aandacht werd besteed aan pijn inal haar aspecten binnen het biopsychosociale model(zie bijlage 7).BeschouwingHoewel er een raamplan is ontwikkeld wordt pijnonderwijsnog steeds niet structureel gegeven in debasis- en vervolgcurricula van de universitaire medischeopleidingen en paramedische opleidingen. Deoorzaak hiervoor is enerzijds gelegen in de wisselendeen voortdurend veranderende samenstellingenvan de universitaire medische curricula, anderzijdszijn de PKC’s er niet altijd in geslaagd een plaats voorpijnonderwijs binnen de curricula te creëren. Bij ditlaatste speelde een tekort aan mankracht binnen dePKC’s een belangrijke rol.KennisoverdrachtKennisoverdracht heeft op diverse manieren plaatsgevonden.Om te komen tot een daadwerkelijke implementatiezijn meerdere niveaus van kennisoverdracht noodzakelijk.In de eerste plaats is brede verspreiding (diffusie)van nieuwe inzichten belangrijk om opvattingen en visieonder hulpverleners te gaan veranderen. Deze vorm vaninformatieverspreiding is gerealiseerd via nationale(laagdrempelige) wetenschappelijke publicaties (zie o.a.bijlage 3), en o.a. het door de PKC’s ondersteundeNederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, uitgavenin boekvorm zoals Pijninfo, websites, maar ook geaccrediteerdecongressen en workshops, PKC thema-avondenen/of refereeravonden (zie bijlage 8). Deze activiteitenhebben er mede aan bijgedragen dat er uitgebreide3125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

egionale netwerken rond de PKC’s en hun tandempartnerzijn ontwikkeld. Een tweede niveau heeft betrekkingop het ontwikkelen van handleidingen, protocollen/ richtlijnen(applicatie). Ook op dit terrein zijn de PKC’s actiefgeweest (zie bijlage 9). Het verder uitbreiden van de kennisen daarnaast ook vaardigheden is het derde niveau(disseminatie) waarop activiteiten dienen te worden ontwikkeld.Hieraan is de afgelopen periode door de PKC’sveel aandacht besteed in de vorm van (na)scholing aanmedici en paramedici die in de dagelijkse praktijk betrokkenzijn in de diagnostiek en behandeling van de individuelepijnpatiënt. Cursorisch pijnonderwijs werd landelijken in de regio van de PKC’s en hun tandempartnersgeorganiseerd voor huisartsen, anesthesiologen, kinderartsenen verpleegkundigen, psychologen, revalidatieartsen,verpleeghuisartsen, arts-assistenten in opleiding,oncologische verpleegkundigen, pijnverpleegkundigen enfysiotherapeuten (zie bijlage 8). Tevens is door hetoprichten van een Nationaal Platform Pijn enPijnbestrijding er zorg voor gedragen dat samen met deNederlandse Vereniging voor Pijn en Pijnbestrijding dekennisoverdracht tussen hulpverleners enerzijds enpatiënten en patiëntenverenigingen anderzijds op ganggekomen is. Het vierde en laatste niveau heeft betrekkingop daadwerkelijke implementatie van nieuwe werkwijzen.Daaraan hebben de PKC’s nog slechts op beperkte schaalaan kunnen werken.Met de komst van de drie Ontwikkelcentra voorPijnrevalidatie is een verdere aanzet gegeven voor uniformiteitvan diagnostiek en behandeling van pijn binnen de disciplineRevalidatiegeneeskunde en zijn er extra uitgangspuntengecreëerd om in toekomst aan implementatie tewerken. De PKC’s spelen hierbij een cruciale rol, mede doorhet feit dat VWS als voorwaarde voor het bestaan van decentra heeft gesteld dat een structurele participatie ensamenwerking met een PKC aanwezig moet zijn.aan duidelijkheid heeft toegenomen. Verwijzingen naarbehandelcentra met de specifieke vraagstelling voornadere multi-dimensionele diagnostiek en eventuelemultidisciplinaire behandeling zijn steeds belangrijkergeworden. Gemiddelde verwijspercentages uit de eerstelijn liggen naar universitaire behandelcentra rond de75%. Daarnaast hebben de universitaire behandelcentrazich ook als taak gesteld om wanneer nodig lang bestaandebehandeltrajecten van patiënten af te ronden om verdermedisch “shoppen” te voorkomen.Multidisciplinaire pijnteams wisselden minder sterk vansamenstelling en werkwijze waarbij het kennisniveau istoegenomen.Pijnspreekuren in ziekenhuizen waarin alleen door anesthesiologenzitting hebben, vormen een minderheid. DePKC’s spelen bij nieuw op te richten pijnpoli’s een consultatieverol door kennis en informatie over te dragenom een geïntegreerde aanpak van pijn te garanderen.Zoals al eerder genoemd is de organisatie rond de postoperatievepijnbestrijding beter georganiseerd, mededoor het instellen van pijnverpleegkundigen en protocolleringvan de behandeling en diagnostiek. Met betrekkingtot de oncologische pijnbestrijding zijn initiatieven ontwikkeldom via de palliatieve zorg tot een betere communicatieen coördinatie tussen disciplines onderling en deeerste lijn te komen. In een aantal PKC’s zijn initiatievenontwikkeld om oncologische pijnbestrijding en palliatievezorg binnen dezelfde polikliniek te laten functioneren.Dit om voor deze kwetsbare groep de zorglijnen zo kortmogelijk te houden en een geïntegreerde benadering vande problematiek te garanderen.De PKC’s hebben er voor gezorgd dat er netwerkvormingis ontwikkeld voor extramurale behandelaars. Informatieover deze behandelaars is verspreid in de vorm van regiokaartendie regelmatig zijn bijgewerkt (bijlage 10).BeschouwingHoewel er door de PKC’s op uitgebreide schaalgewerkt is aan diffusie van kennis, ontwikkeling vanapplicaties en dissiminatie van kennis en vaardigheden,zijn zeker niet alle medische en paramedischedisciplines, die zich bezighouden met pijn, bereikt.Veelal waren de participanten bij het cursorischonderwijs vooral belangstellenden en is tot op hedenniet de situatie ontstaan waarin op gestructureerdewijze pijnonderwijs en de daaruit voortvloeiendebehandelnetwerken binnen de disciplines zijn geïntegreerd.Enerzijds is dit gelegen in het feit dat er langdurigetrajecten noodzakelijk zijn om materiaal ter implementatiete ontwikkelen, anderzijds zijn implementatietrajectenkostbaar en tijdrovend. Voor dit laatstehadden en hebben de PKC’s niet de nodige mankrachten financiële middelen.Wel kunnen we constateren dat op dit moment opdiverse terreinen mogelijkheden aanwezig zijn omimplementatie de komende jaren vorm te geven. Ditvraagt een uitgebreid netwerk en draagvlak welk dePKC’s de afgelopen jaren hebben opgebouwd.OrganisatieDe PKC’s hebben er mede toe bijgedragen dat de organisatievan de behandeling van pijn binnen de eerste lijn32Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Huidige Samenwerkingsvorm van de PKC’sIn de afgelopen jaren hebben de PKC’s bewezen eensamenwerkingsvorm op te kunnen bouwen en te continuerendie uniek is voor Nederland. Door onderlingeafstemming van taken en onderzoeksthema’s is metbeperkte mankracht en financiële middelen een hechteorganisatie ontstaan, die het mogelijk heeft gemaakt ineen relatief korte periode pijn in het centrum van de aandachtte zetten.Allereerst zijn binnen de PKC’s die activiteiten gedefinieerddie voor elk afzonderlijk PKC de kernactiviteitmoet vormen. Dit betreft: Pijnclassificatie (Nijmegen),Pijnregistratie (Groningen), Kennisoverdracht en Pijn bijKinderen (Rotterdam) en Protocollering en Consensus(Maastricht). Daarnaast zijn thema’s gedefinieerd metbetrekking tot wetenschappelijk onderzoek waarbij één ofmeerdere PKC’s op grond van hun aanwezige expertiseals thema coördinator fungeren. Dit in nauwe samenwerkingmet de tandempartners. Per thema wordt er eenonderzoeksbeleid gedefinieerd en centraal in het gezamenlijkeoverleg van de PKC’s besproken. Een dergelijkestructuur garandeert duidelijke prioritering van onderzoeken voorkomt onnodig dubbelonderzoek.Belangrijke thema’s zijn: Ontwikkeling diagnostiek enmeetinstrumenten (Maastricht), Preventie (Nijmegen enGroningen), Geavanceerde pijnbehandelingen(Maastricht), Palliatieve pijnbestrijding (Groningen enNijmegen), Pijn bij Kinderen (Rotterdam), Pijn bijOuderen (Maastricht, Nijmegen, Rotterdam),Postoperatieve Pijn (Nijmegen, Maastricht). Daarnaastkunnen PKC’s op grond van aanwezige expertise specialeonderzoeksthema’s ontwikkelen.Door de huidige samenwerkingsvorm hebben de afzonderlijkePKC’s uitgebreide netwerken ontwikkeld waarinuniversitaire onderzoeksscholen, andere onderzoeksinstellingen,perifere pijncentra en buitenlandse onderzoeksinstitutenparticiperen (zie bijlage 11). Deze netwerkenvormen de optimale voorwaarden waarin wetenschappelijkpijnonderzoek op een zo efficiënt mogelijkewijze kan worden uitgevoerd en tevens zowel nationaalals regionaal pijnonderzoek gestimuleerd wordt.Door integratie van de vier PKC’s met hun universitairebehandelcentra, in samenhang met de ontwikkelde regionalenetwerken, wordt adequate verspreiding en implementatievan kennis op verschillende niveaus en voordiverse doelgroepen gegarandeerd.Visie activiteiten PKC’s na 2007In de afgelopen periode is door de PKC’s met weinig mankrachten beperkte financiële middelen veel bereikt. Metname de unieke samenwerkingsvorm van de PKC’s, waarindoor structureel overleg en onderlinge afstemming opveel gebieden rond het thema pijn in Nederland maximaaleffectief en efficiënt gewerkt werd. De organisatiestructuuris uniek te noemen en niet zonder meer over tenemen door een andere (niet)academische infrastructuur.Niettemin blijft er na 2007 voor de PKC’s ten aanzien vande omvang van de pijnproblematiek in Nederland eenaantal gebieden bestaan waaraan zij aandacht zullenmoeten besteden. Zoals uit bovenstaande inventarisatieblijkt zijn er in Nederland voor wat betreft de pijn nogdiverse “grijze gebieden” met veel “verborgen” pijnleed.In het bijzonder bij kankerpatiënten, wilsonbekwamenvan verschillende leeftijden, intramurale patiënten (uitgezonderdpostoperatieve pijn) en ouderen bestaat erqua omvang van het probleem en de onderbehandelingvan deze patiëntengroepen voor de PKC’s ook na 2007een omvangrijke taak.Hoewel in de afgelopen periode door de PKC’s veel aaninformatieverspreiding en overdracht is gedaan heeft ditnog niet geleid tot een blijvende attitudeverandering tenaanzien van pijn en pijnbehandeling bij alle hulpverleners.Veel hulpverleners, die zich dagelijks met pijn bezighouden,onderkennen nog altijd niet het multidimensioneleaspect van pijn en haar multidisciplinaire behandelingsmogelijkheden.Na 2007 zullen de PKC’s zich niet alleen moeten concentrerenop informatieverspreiding, disseminatie en implementatie,maar er tevens zorg voor dragen dat pijn op eenmeer uitgebreide en structurele wijze binnen het universitaireen paramedisch onderwijs gedoceerd wordt, om alin een vroege fase actief bij te dragen aan een attitudeveranderingten aanzien van pijn.Met name implementatietrajecten van pijnmeetinstrumentenen predictoren zijn een belangrijk instrumentmet betrekking tot de preventie van pijn. De PKC’s zullenna 2007 meer de nadruk moeten leggen op deze faciliteitenom de pijnproblematiek in Nederland toenemendonder controle te kunnen krijgen.Onlosmakelijk verbonden met kennisoverdracht is hetbelang van consensusvorming en protocolvorming t.a.v.diagnostiek en pijnbehandeling. De cruciale rol die dePKC’s de afgelopen jaren hierbij gespeeld hebben moetook na 2007 gecontinueerd worden, om standaardisatievan diagnostiek en behandeling te stimuleren die uiteindelijkkwaliteitsgaranties voor de individuele pijnpatiëntwaarborgen.Er zal daarom meer aandacht door de PKC’s besteedmoeten worden aan de inhoudelijke aspecten van pijnteamsin zorginstellingen in de vorm van certificering.Gedurende de afgelopen jaren heeft zich in Nederlanddoor toedoen van de samenwerking van de PKC’s en dedaaruit voortvloeiende netwerkvorming een ontwikkelingvoorgedaan waarbij veel goede en internationaal gewaardeerdewetenschappelijke onderzoeksprojecten van degrond gekomen zijn. Doorgaande kennisvermeerderinggebaseerd op patiëntgebonden onderzoek op hoogniveau (niveau I en II bewijs, RCT’s) vormt een essentieelonderdeel van de verantwoordelijkheid van de gezamenlijkePKC’s.Echter, in deze periode is tevens duidelijk geworden dateen veel verdergaande netwerkvorming op nationaal enmogelijk internationaal niveau onontbeerlijk is om denoodzakelijke multidisciplinaire aanpak van het complexeprobleem pijn te realiseren en belangrijke doorbrakenop het gebied van kennisontwikkeling en patiëntenzorgte realiseren.Een vergelijkbare ontwikkeling heeft zich recent voorgedaanin Duitsland, waarbij het Duitse Bundesministeriumfür Bildung und Forschung in het jaar 2000 het initiatiefheeft genomen om nationale netwerkvorming ten behoevevan pijnkennisontwikkeling te faciliteren. Een eenmaligeinvestering van 30 miljoen DM heeft in 4 jaar tijdgeleid tot het opzetten van 3 daadkrachtige netwerken inpijnonderzoek (Networks in Pain Research): hoofdpijn,neuropatische pijn en rugpijn. De netwerkvorming op hetgebied van hoofdpijn en neuropatische pijn werden hal-3325 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

verwege als zeer succesvol beoordeeld door een raad vantoezicht bestaande uit internationale pijnexperts. Hetrugpijn netwerk werd als onvoldoende succesvol beoordeelden niet verder gefinancierd.Een parallelle ontwikkeling aan het Duitse model zouzeer kansrijk zijn om een succesvolle ontwikkeling te faciliterenop het gebied van wetenschappelijk pijnonderzoekin Nederland. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van dereeds door de PKC’s ontwikkelde expertise, netwerken enorganisatievorm.Toekomstige rol samenwerkende PKC’sIn een toekomstig samenwerkingsmodel moet gebruikgemaakt worden van de al opgebouwde expertise en netwerkenbinnen de huidige PKC’s. Daarnaast is het vanbelang dat de vier huidige PKC’s binnen de nieuwe organisatievorm,zowel door hun opgebouwde kennis als hungeografische ligging als expertisecentrum blijven bestaanen samenwerken met de vier overige academische pijncentra,die in de toekomst een gelijkwaardige rol gaankrijgen. Ook de kernactiviteiten van de huidige PKC’s ende kernthema’s moeten gecontinueerd worden, gezien deexpertise die in de afgelopen jaren op deze gebiedenwerd opgebouwd. Het samenwerkingsverband draagt ertevens zorg voor dat standaardisatie van kennisoverdracht,diagnostiek en behandeling plaatsvindt.Het ligt in de lijn der verwachting dat in de toekomst hetuitvoeren van studies en implementatie van resultatensteeds meer vanuit netwerken van (onderzoeks-)deelnemersgaat plaatsvinden. Bijdragen vanuit technische universiteitenzullen steeds belangrijker worden, terwijl ookhet bedrijfsleven bij innoverende studies meer betrokkenzal zijn. Hierbij is voor de uitvoering ontwikkeling van eenplatform voor technologie en ICT van eminent belang.Het opzetten, uitvoeren en coördineren van studies zalsteeds grotere logistieke inspanningen vergen. Vanbelang is hierbij dat de PKC’s een datanetwerk hebbenopgezet welk gebruikt kan worden voor dit doel. In het‘Advies Pijnonderzoek’ van de Raad voor gezondheidsonderzoekuit 2001 wordt deze rol voor de PKC’s al aanbevolen.22 Het zou een logisch vervolg zijn op de ontwikkelingenvan de afgelopen 10 jaar, om de reeds ontstane netwerkenverder uit te bouwen. De verwachting is dat deeffectiviteit en spin off van de activiteiten, voortvloeiendeuit de netwerken, zal toenemen. Kennis over pijnmechanismenkan dan verder worden omgezet in efficiënte eneffectieve vormen van preventie, diagnostiek en behandelingvan diverse veel voorkomende pijnsyndromen. DePKC’s kunnen uitstekend bij de uitvoering van netwerkactiviteiteneen centrale en coördinerende rol op zichnemen, zodat onderzoek, kennisverspreiding en implementatievruchtbaar zal zijn.Samenwerking en netwerkvorming zijn ook gewenst voorhet verkrijgen van de grotere Europese subsidies, waarvooralleen internationale consortia, bestaande uit disciplinesmet verschillende wetenschappelijke, technologische,maatschappelijke en commerciële achtergrond, inaanmerking komen. Nederland doet er dus goed aan eenstructuur neer te zetten die internationaal een rol vanbetekenis kan blijven spelen. De bouwstenen hiervoorzijn nu al voorhanden in de vorm van het huidige samenwerkingsmodelvan de PKC’s dat de juiste conditie enrandvoorwaarden levert waarin onderzoek en implementatieonderling afgestemd en gecoördineerd kan worden.ConclusieEr kan worden vastgesteld dat door het instellen van devier Pijnkenniscentra, na een periode van veel fragmentarischeactiviteiten, de samenwerking en coherentie is toegenoment.a.v. pijngerelateerde activiteiten en pijn inNederland meer in het centrum van de aandacht iskomen te staan.Daarbij moet tevens aangetekend worden dat, op grondvan bovenstaande inventarisatie, een groot aantal probleemgebiedenbinnen de pijn in Nederland nog aandachtverdienen. Vergrijzing en toename van de mogelijkhedenvan de medische technologie zullen steeds meerpijn met zich meebrengen. Het probleem pijn komt bijvrijwel alle medische en paramedische disciplines voor.Bij geen van deze disciplines echter is pijn een centraalaandachtspunt. Pijn is binnen deze disciplines altijd eenafgeleide van het hoofdprobleem; een “hinderlijke bijzaak”.Dat is de reden dat pijn een structurele ondersteuningnodig heeft.Op grond van hun opgebouwde expertise en netwerkvormingis er na 2007 een centrale rol weggelegd voor dePKC’s met initiërende en coördinerende taken binnenbestaande en nog verder te ontwikkelen nationale eninternationale netwerken. Hierdoor zullen kennis en technologievan wetenschappelijke en commerciële aardbeter afgestemd kunnen worden. De investering van deafgelopen jaren in PKC’s kan in het komende decenniumte gelde worden gemaakt om het probleem pijn controleerbaarte maken.Daarom is continuering en financiering na 2007 van dehuidige PKC’s noodzakelijk, waarnaast een belangrijkeinvestering in de verdere ontwikkeling van de bestaandenetwerken onontbeerlijk is om een krachtig beleid te kunnenvoeren ten aanzien van pijnonderzoek.AanbevelingenMet betrekking tot een lange termijn visie• Toepassing van nieuwere technologie is van grootbelang om het product “pijn” verder te ontwikkelenten behoeve van meer specifieke therapieën. Dezetechnologie en kennis dienen in netwerken geïntegreerdte worden om inzichten te verkrijgen die tot nutoe niet mogelijk zijn geweest. Hierbij kan gedachtworden aan hoogwaardige beeldvormende technieken(b.v. MRI en functionele MRI met beter oplossendvermogen, maar ook invasieve diagnostische mogelijkhedenzoals directe scopie), genetica,(neuro)immunologie en inflammatie, biochemie,moleculaire geneeskunde, electro- en neurofysiologie,psychofysische diagnostiek om pijn objectief tekwantificeren en het pijnverwerkingssysteem te monitoren.Een technologisch platform waarin ICT, vergaringvan patiëntendata en onderzoeksdata integraalverwerkt kan worden, dient opgericht te worden.• Vele hiaten zijn geïdentificeerd op het gebied van“pijn”: Pijn bij ouderen zonder uitingsstoornissen,ouderen met uitingsstoornissen, wilsonbekwamenvan alle leeftijden (kinderen, gehandicapten) en intramuralepatiënten (excl. postoperatief). Diepere kennisdan tot nu beschikbaar m.b.t. mechanismen enhet chronisch worden van pijn dient ontwikkeld teworden, voordat gewerkt kan worden aan meer speci-36Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

fieke therapie. Pijnpreventie behoort gestimuleerd teworden. De effectiviteit en efficiëntie van preventievan (chronische) pijn is zeer waarschijnlijk veel groterén heeft meer economische voordelen dan de behandelingvan chronische problematiek.• De PKC’s hebben een begin kunnen maken m.b.t.inbouwen van onderwijs in de (para)medische basiscurricula,maar verankering van pijnonderwijs inbasiscurricula vergt nog een grote inspanning. Ondermeer de multidisciplinaire aanpak en de pijnclassificatiedienen hierin nog een plaats te krijgen.Nascholing aan de bij pijn betrokken beroepsgroependient te worden gecontinueerd.• De complexiteit van pijnproblematiek blijkt dermategroot dat langdurige samenwerking van velerlei instantieseen voorwaarde is om het product “pijn” verder teontwikkelen. Hierbij wordt gedacht aan wetenschappelijkeinstituten, zorginstellingen, opleidingscentra,relevante maatschappelijke instellingen, overheid,relevante commerciële instellingen en patiëntenvertegenwoordiging.Door te investeren in een dergelijk netwerkof consortium, is men in Nederland kansrijker omde grote Europese subsidies (Kader programma’s) binnente halen. Hiermee kunnen grote lange termijn projectengefinancierd worden.Er dient meer lijn te worden gebracht in alle bestaandeinstellingen en organisaties (PKC’s, wetenschappelijkeverenigingen, beroepsverenigingen, patiëntenorganisaties,reeds bestaande (inter)nationale samenwerkingsverbanden,Pijnfonds, Nationaal Platform Pijn enPijnbestrijding, etc.) met een betere afstemming van debestaande en toekomstige activiteiten.Hoe kan het onderwerp “pijn” en het proces daaromheenveilig gesteld worden?• Gezien de inhoudelijke complexiteit, maar ook geziende betrokkenheid van velerlei aspecten aan pijn is facilitatievan netwerkvorming een basisvereiste voor denabije toekomst om verdere ontwikkeling en toepassingvan kennis en therapie te vergroten. Hierbij ismeer geld nodig dan VWS kan investeren. Om aan ditgeld te komen zijn (internationale) consortia nodigwaarin relevante partijen moeten deelnemen. Dezegelden worden op Europees niveau ter beschikkinggesteld. Daar zijn echter hoge kwaliteitseisen aan verbonden.VWS zou moeten investeren in nationale ensecundair internationale netwerken om de passendenetwerken tot leven te brengen die gezamenlijk de juistetrack records hebben om voor de grotere Europeseof andere internationale vormen van financiering inaanmerking te komen. Medefinanciering vanuitbelanghebbende en terzake doende commerciëleinstellingen moet hierbij niet uitgesloten worden.Er is een rol weggelegd t.b.v. inhoudelijke en organisatorischeaansturing van dergelijke netwerken voorde PKC’s. Binnen deze netwerken kunnen dan ook dehuidige projecten worden weggezet. De ervaring, hetoverzicht en de tot nu toe opgezette netwerken diePKC’s de afgelopen jaren ontwikkeld hebben, makende PKC’s zeer geschikt voor deze rol.Verantwoordelijkheden en financieringVerantwoordelijkheden voor de inhoudelijke regie zou bijde PKC’s moeten liggen. Hun ervaring en netwerkenm.b.t. wetenschap, onderwijs, scholing, kennisdisseminatie,samenwerking met industrie en bestaande connectiesmet de overheid maakt hen daarvoor geschikt. Dezerol zou verder geprofessionaliseerd moeten worden.Bestuurlijke verantwoordelijkheden zouden moetenkomen te liggen bij een orgaan, waar overheid én PKC’s inparticiperen. Beiden hebben belang bij een vruchtbaresamenwerking.Verantwoordelijkheid voor financiering om deze netwerkenverder uit te bouwen ligt bij de overheid. Secundairefinanciering voor langdurige inhoudelijke activiteitenmoet door de netwerken zelf gezocht worden op ondermeer Europees niveau. De overheid bewijst zichzelf en demaatschappij een dienst als ze haar investering kan latenexpanderen met externe gelden, waardoor de spin off vande ontwikkelde activiteiten vele malen groter wordt danoorspronkelijk mogelijk zou zijn geweest.Voor rapportage moeten nadere afspraken wordengemaakt. In principe rapporteren de PKC’s aan de overheid(VWS). Een orgaan zou daarnaast in het leven moetenworden geroepen bestaande uit representanten vanoverheid, professionals, patiënten, relevante maatschappelijkeinstellingen en bedrijven om de voortgang en kwaliteitvan de ontwikkelingen en activiteiten van de netwerkenop onafhankelijke wijze te monitoren en daarbij VWSen de PKC’s op zwaarwegende wijze te kunnen adviseren.Hierbij zal getoetst kunnen worden aan de hand vanpublicaties, kennis disseminatie en daadwerkelijkeimplementatie van pijnproducten.Referenties1. Pijnbehandeling, Advies Gezondheidsraad inzake Pijnbehandeling, december 19862. Brief Staatssecretaris H. J. Simons aan College voor ziekenhuisvoorzieningen,Standpunt Complexe Pijnbestrijding, september 1993, ZZT/Z 9312883. Beleidsondersteunende studie ten behoeve van kwaliteitsbeleid op het terrein van dealgemene pijnbestrijding, CBO, april 1993, Deel II verslag van de resultaten vaninterviews met sleutelpersonen4. Beleidsondersteunende studie ten behoeve van kwaliteitsbeleid op het terrein van dealgemene pijnbestrijding, CBO, augustus 1993, Deel III verslag InvitationalConference5. Beleidsplan aZM ten behoeve van de centrumfunctie voor de pijn, W. Dingemans,N. Groenman, M. van Kleef, A. Köke, E. Lindeman, 11 maart 19946. Brief Minister Drs. H. d ‘Ancona, Raad van Bestuur van het academischziekenhuis Maastricht, Aanwijzing Pijnkenniscentra, 23 maart 19947. Rapport Bezoek Ministerie VWS aan het Pijn Kennis Centrum Maastricht, 20 juni19968. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 19969. Evaluatie van de Pijnkenniscentra binnen de Academische Ziekenhuizen, Researchen Beleid, Eindrapportage, 25 juli 199710. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 1997en 199811. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 1998 t/m 2002, februari 199812. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 1998 t/m 2002, februari 1998,addendum13. Beleidsplan Pijnkenniscentrum AZM/AZVU 2001 t/m 2003, januari 200114. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 1999en 200015. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 200116. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 2003 t/m 2007, september 20023725 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 2002 –200418. De Wit R., Oldenmenger WH., Witkamp FE. Multidisciplinaire pijnteams inNederlandse ziekenhuizen NTPP 2001 21(8) 14-1619. Goossens M., Köke A., Tilli D. Multidisciplinaire pijnrevalidatie in Nederland.Resultaten van een enquête naar plaats en inhoud van multidisciplinairepijnrevalidatieprogramma’s. NTPP 2002; 22(11):7-1320. A. Köke, M. Brouwers, P. Heuts, R. Schiphorst Preuper, L. Swaan, R. Smeets, J.Vlaeyen, J. Patijn Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland. Een beschrijvendoverzicht van pijnrevalidatie programma’s in Nederland met betrekking tot doelenen inhoud. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2005 ISBN 90-77411-03-821. Een inventarisatie van (de behoefte aan) onderzoek naar de effectiviteit vanbehandelingen voor een aantal chronisch benigne pijnsyndromen. Deel 3:prioriteitsstelling door raadpleging van de Pijnkenniscentra. M. Kroese, R. de Vet,R. Scholten. Universiteit Maastricht 1999 ISBN 90-805054-9-822. Advies Pijnonderzoek. Raad voor Gezondheidsonderzoek Publicatie 28, maart 2001Den HaagBijlagenBijlage 1 Overzicht studies op gebied van prevalentiediverse vormen van pijnPijn algemeen• Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Neck sprain not arising fromcar accidents: a retrospective study covering 25 years. Eur Spine J.1998;7(3):201-5.• Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Neck sprain in patients injuredin car accidents: a retrospective study covering the period 1970-1994. Eur Spine J.1998;7(3):195-200.• Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronicbenign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain. 1998Sep;77(3):231-9.• Meijler WJ. Hoofdpijn; wat is het en hoe vaak komt het voor? Tijdschr.v.Huisartsgeneeskunde, 1999, 16, 10,473 – 475• W. Lammerts van Bueren. Als de pijn nooit ophoudt. Een onderzoek naarchronische pijn bij 60 plussers. 2000 NIPO Amsterdam• Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ.Neck sprain after motor vehicleaccidents in drivers and passengers Eur Spine J. 2000 Dec; 9(6):547-52• Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JHB, Elzinga A, van der Schans. Phantompain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study.Pain 2000;87:33-41• Kerssens JJ, Verhaak PFM, Bartelds AIM, Sorbi MJ, Bensing JM. Unexplainedsevere chronic pain in general practice. Eur J Pain 2002; 6(3): 203-12.• Picavet HS, Hazes JM. Prevalence of self reported musculoskeletal diseases is high.Ann Rheum Dis. 2003 Jul;62(7):644-50.• De Wit R, Boerlage AA, Stronks DL, Baar FPM: Het voorkomen van pijn bijouderen in verpleeg- en verzorgingshuizenhuizen. Pijninfo, p 73-82, 2004, Bohn,Stafleu, Van Loghum. Houten. 2004.• Picavet HS, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletaldiseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis. 2004Jun;63(6):723-9.Pijn bij kanker• Crul BJP. Pijn bij oncologische patiënten. Modern Medicine 1997;21(6):35-37• Schuit KW, Sleijfer DT, Meijler WJ, Otter R, Schakenraad J, van den Bergh FC,Meyboom-de Jong B. Symptoms and functional status of patients withdisseminated cancer visiting outpatient departments. J Pain Symptom Manage.1998 Nov;16(5):290-7.• Caraceni A, Dongen R van, et al. Breakthrough pain characteristics andsyndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med2004;18(3):177-83.• Van de Beuken M., de Rijke M., Schouten H., Patijn J. van Kleef M. Theprevalence of pain in patients with cancer. A systematic review over the last 45years.(in preparation)• Van de Beuken M., de Rijke M., Schouten H., Patijn J. van Kleef M. Theprevalence of pain and other symptoms in patients with cancer in the Southern partof the Netherlands. (in preparation)Postoperatieve pijn• Dijkstra PU, van Wilgen CP, Buijs H, Brendeke W, de Goede CTJ, Kerst A,Koolstra M, Schoppink EM, Stuiver MM, Roodenburg JLN. Incidence of shoulderpain after neck dissection: A clinical explorative study for risk factors. Head andNeck, 2001;23:947-953• Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperativeprediction of postoperative pain. Pain 2003;105:415-423.• van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Roodenburg JL.• Shoulder complaints after neck dissection; is the spinal accessory nerve involved? BrJ Oral Maxillofac Surg. 2003 Feb;41(1):7-11.• van Wilgen CP, Dijkstra PU, Nauta JM, Vermey A, Roodenburg JL.• Shoulder pain and disability in daily life, following supraomohyoid neck dissection:a pilot study. J Craniomaxillofac Surg. 2003 Jun;31(3):183-6.• van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Roodenburg JL.Shoulder complaints after nerve sparing neck dissections. Int J Oral MaxillofacSurg. 2004 Apr;33(3):253-7.• Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Roodenburg JL• Pijnklachten bij patiënten na de chirurgische behandeling van hoofdhals tumoreninclusief een halsklierdissectie. NTPP, 2004; 23(20): 9-12• Gramke HF, De Rijke JM, van Kleef M, Raps F, Kessels AGH, Peters ML, SommerM, Marcus MAE.• The prevalence of postoperative pain in a cross sectional group of patients after daycase surgery in a university hospital. (Submitted)• Sommer M, De Rijke JM, Marcus MAE, Kessels AGH, Peters ML, Geurts JWJM,Gramke HF, van Kleef M.• The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients.(Submitted)• Peters ML, Sommer M, De Rijke JM, Marcus MAE, Heineman E, Vlaeyen JWS,Kessels AGH, Patijn J, van Kleef M. Somatic and psychological predictors oflongterm unfavourable outcome after surgical intervention.JAMA (Submitted)Bijlage 2 Overzicht activiteiten pijnregistratiePijnclassificatie en registratie• Crul BJP, Vries Robbé PF de. De classificatie van pijn. In: Kleef M van, WeberWEJ, Winter F, Zuurmond WWA eds. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: DeTijdstroom uitgeverij, 2000:41-46.• Napel H Ten, Stolwijk AM. Pijnclassificatie Nijmegen. Nijmegen: University Press,2000:ISBN 90 373 0507 5.• Hoopen AJ ten, Haring EJ van der, Zanstra PE, Vries Robbé PF de, Wijhe M van,Crul BJP, Wierda JMKH. Quality of care in pain treatment. World Congress onPain – IASP 2002; 10: 568-569.• Meijer SL, Hoopen AJ ten, Maas AAF van der, Kamphuis HCM. Pain ClinicEPR: Requirements Determination & Configuration. In: Roger-France FH,Hasman A, de Clerq PA, de Moor GJE, eds. E-Health in Belgium and theNetherlands. Amsterdam: IOS Press, 2002: 111-119.• Napel H Ten, Crul BJP, Zanstra PE, Vries Robbé PF de. The development of theNijmegen classification of pain and how it relates to the IASP-taxonomy. WorldCongress on Pain-IASP 10, 568, 2002.• Tuil WS, Hoopen AJ ten, Haring EJ van der, Zanstra PE, Vries Robbé PF de,Wijhe M van, Crul BJP, Wierda JMKH. Quality control in management of pain.In: Roger-France FH, Hasman A, de Clerq PA, de Moor GJE, eds. E-Health inBelgium and the Netherlands. Amsterdam: IOS Press, 2002:127-135.• ten Hoopen AJ, Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS. Emaga &gebruikershandleiding. Versie 1.2. UMC St Radboud/AZGroningen, april 2003,p. 1-39 (met CD).• Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS, ten Hoopen AJ. Emagadatamanagement programma. Versie 1.0. UMC St Radboud/AZGroningen, april2003, p. 1-9.• Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS, ten Hoopen AJ. Emaga installatiehandleiding. Versie 1.1. UMC St Radboud/AZGroningen, april 2003, p. 1-12.38Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

• Patijn J, ten Hoopen AJ, van Zandvoort P, Schurgers R, Manders F, VeenendaalN, Köke A. Pain management monitor system - PMMS. PKC Maastricht, 2004.Zanstra PE, van der Haring EJ. Emaga datamanagement programma. Versie 2.0 (hetgenereren van DBC’s). UMC St Radboud/UMCGroningen, november 2004, p. 1-8.• ten Hoopen AJ, van Wijhe M. Naar spiegeling van het handelen in Nederlandsepijnklinieken. Towards a Monitoring System in Dutch pain clinics. NederlandsTijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2005 Jul;24(22):15-23.Bijlage 3 Theorievorming en diagnostiek vanuiteen biopsychosociaal modelIn deze bijlage zijn weergegeven internationale en nationalepublicaties die bijdragen aan een biopsychosocialevisie op pijn in het algemeen en met betrekking tot diagnostieken meetinstrumenten.Biopsychosociale theorievorming naar diverse groepenhulpverlenersInternationaal• Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP, Slappendel R. Elevated sensory thresholds inpatients suffering from chronic cervicobrachialgia. Pain Clinic 1996; 9(4): 425-436.• Egmond J van, Slappendel R, Crul BJP. Elevated sensory thresholds in patientssuffering from chronic cervicobrachialgia. Dolor 1997; 12(Suppl 1): 47.• Vlaeyen JW, Linton SJ.Fear-avoidance and its consequences in chronicmusculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000 Apr;85(3):317-32.• Wilder-Smith OHG. Changes in sensory processing after surgical nociception. CurrRev Pain 2000; 4(3): 234-241.• Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Elevated detection tresholds for mechanicalstimuli in chronic pain patients: support for a central mechanism. Arch Phys MedRehabil 2000;81(4):430-435.• Pincus T, Vlaeyen JW, Kendall NA, Von Korff MR, Kalauokalani DA, Reis S.Cognitive-behavioral therapy and psychosocial factors in low back pain: directionsfor the future. Spine. 2002 Mar 1;27(5):E133-8.• Wilder-Smith, OHG, E. Tassonyi, Arendt-Nielsen L.. Preoperative back pain isassociated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain 2002; 97(3):189-94.• Wolff AP. Treatment in Chronic Low Back Complaints In: Koes E. et al. GuidelineAspecific Low Back Complaints. Utrecht: CBO, 2002: 53-58.• Verbunt, J. A. et al. “Disuse and deconditioning in chronic low back pain: conceptsand hypotheses on contributing mechanisms.” Eur.J.Pain 2003;7(1): 9-21.• Severeijns, R., J. W. Vlaeyen, and M. A. van den Hout. “Do we need a communalcoping model of pain catastrophizing? An alternative explanation.” Pain2004;111(3): 226-29.• Wilder-Smith OHG. Quantitative Sensory Testing. Pain in Humans. In: Schmidt RF,Willis WD, eds. Encyclopaedic Reference of Pain. Heidelberg: Springer Verlag, 2004.• Sieben JM, Vlaeyen JW, Portegijs PJ, Verbunt JA, van Riet-Rutgers S, Kester AD,Von Korff M, Arntz A, Knottnerus JA. A longitudinal study on the predictive validityof the fear-avoidance model in low back pain. Pain. 2005 Sep;117(1-2):162-70.• Vlaeyen, J. W. and S. Morley. “Cognitive-behavioral treatments for chronic pain:what works for whom?” Clin.J.Pain 2005;21(1): 1-8.• Buscher HC, Wilder-Smith OH, van Goor H. Chronic pancreatitis patients showhyperalgesia of central origin: A pilot study. Eur J Pain. 2005 Aug 5.• Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Crul BJP, Grol RP. General practitioners (GPs)and palliative care: perceived tasks and barriers in daily practice. Palliat Med 2005;19(2): 111-118.• Verbunt, J. A. et al. “Pain-related factors contributing to muscle inhibition inpatients with chronic low back pain: an experimental investigation based onsuperimposed electrical stimulation.” Clin.J.Pain 2005;21(3): 232-40.• Samwel HJA, Andrea W.M. Evers, Ben J.P. Crul, Floris W. Kraaimaat: The role ofhelplessness, fear of pain and passive pain-coping in chronic pain patients. TheClinical Journal of Pain 2006: in press.• Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers: The role offear-avoidane and helplessness for functional disability in chronic pain: a prospectivestudy. The International Journal of Behavioral Medicine: submitted 2006.• Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers:Multidisciplinary chronic pain treatment: effects and cognitive-behavioral predictorsof outcome. Psychotherapy and Psychosomatics: submitted 2006.• Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers: Long-termoutcome of multidisciplinary pain treatment: correlates of cognitive-behavioralprocesses. European Journal of Pain: submitted 2006.• Vernooij-Dassen M, Groot M, Berg J van den, Kuin A, Zuijlen L, Courtens A,Linden B van der, Crul BJP, Grol R. Consultation in palliative care: shared decisionmaking professionals. European J of Cancer, submitted 2006.• Brunnekreef JJ, Oosterhof J, Thijssen DHJ, Colier WNJM, Uden CJT van. Forearmblood flow and oxygen consumption in patients with bilateral repetitive strain injurymeasured by near-infrared spectroscopy. Clin Physiol Funct Imaging 2006;submitted.Nationaal• Heuts P., Vlaeyen J., Ruseink R. Bewegingsvrees bij lage rugpijn NTPP1996;16(4):45-48• Samwel H. De werkrelatie tussen psycholoog en pijnpatiënt - over de pijn van depijn. NTTP 1996;16(4):60-61.• Slappendel R, Staal H, Oosterhof J, Egmond J van, Crul BJP. Transcutaneelektrische zenuwstimulatie bij patiënten met ernstige chronische cervico-brachialgie.NTTP 1996;16(4):49-52.• Verheijen R, Slappendel R, Jansen JBMJ, Crul BJP, Dongen RTM van. Intrathecaletoediening van morfine en bupicacaïne ter behandeling van ernstige pijn bijchronische pancreatitis. NTvG 1996;140(27):1410-1411.• Dingemans W. Acute lage rugpijn: nieuwe inzichten multidisciplinaire aanpak.NTPP 1997;17(2):28-29• Snijdelaar DG, Crul BJP. Clusterhoofdpijn: miskend, want onbekend. NTvG1997;141(16):796.• Veen WD van der, Crul BJP, Giesberts MG, Huijer Abu Saad H, Vogelaar PJW.Zorg rond posteroperatieve pijn gemeten TvZ 1997;20:612-617.• Veen WD van der, Crul BJP, Huijer Abu Saad H, Giesberts MG, Vogelaar PJW.Verpleegkundige zorg bij pijn. TVZ 1997;20:610-611.• Vercoulen JHMM, Weel-Baumgarten E van, Samwel J, Crul BJP, Bleijenberg G. Dehulpverlener en de patiënt met chronische benigne pijn. NTPP 1997;17(2):30-32.• Vogelaar PJW, Crul BJP, Giesberts MG. Feiten over pijn en pijnbestrijding.Nursing 1997;10:28-30.• Vogelaar PJW, Crul BJP. Pijnbestrijding met papaver. Nursing 1997;6:26-32.• Vogelaar PJW. Pijnbehandling vertoont nog teveel gebreken: verpleegkundige zorgbij pijn. TVZ 1997;107(20):610-611.• Lousberg R. Chronische pijn als multidimensioneel fenomeen. En hoe nu verder?NTPP 1997;17(3)40-44• Köke A.J.A. Ander aanpak chronische rugpijnklachten. Fysiopraxis 1997; 8:16-18• Crul BJP. Mens en pijn: dilemma’s van de hedendaagse pijnbestrijding. Nijmegen,Valkhof Pers, 1997. ISBN 90-5625-024-8.• Crul BJP. Pijnbestrijding in de laatste levensfase. NTvG 1997;141(44):2097-2100.• Crul BJP. Pijnbestrijding: hedendaagse opvattingen en praktijk. Wijsgerigperspectief op maatschappij en wetenschap 1997;38(2):35-40.• Crul BJP. Pijnbestrijding bij kanker: grenzen aan de mogelijkheden. NTPP1998;18(4):7. Meijler WJ. Medicamenteuze behandeling van pijn: de WHOladder. Modern Medicine 1998, 10: 37-40.• Rond MEJ de, Van Dam FSAM, De Wit R: De kennis en attitude vanverpleegkundigen en artsen ten aanzien van pijn en pijnbestrijding. Tijdschrift voorGezondheidswetenschappen (TSG); 77:502-510, 1999.• Pasch, van de: Verpleegkundigen kunnen veel meer doen aan pijnbestrijding.Scholingsprogramma voor verpleegkundigen. Tijdschrift voor ziekenverpleging1999; 12:370-372.• Wit R de: Een Pijn Instructie Programma. Verpleegkundige zorg-op-maat verbetertde pijnbestrijding bij kankerpatiënten. Tijdschrift voor Ziekenverpleging; 12:384-387, 1999.• Meijler-WJ. Pijn en Pijnstillers: nieuwe opvattingen en meningen. Patient Care,Okt. 1999, 29 – 33• Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW, Boll APM. De acute pijndienst.Pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het ‘Nijmeegse’ protocol. Med Contact1999;54(9):304-307.3925 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Crul BJP. Mens en pijn: achtergronden en mogelijkheden van pijnbestrijding.Nijmegen, Valkhof Pers, 1999. ISBN 90-5625-058-2.• Crul BJP. Spinale pijnbestrijding, achtergronden en praktijk - een laatste redmiddelPharmaceutisch weekblad 1999;134(39):1356-1359.• Pasch, van de: Verpleegkundigen kunnen veel meer doen aan pijnbestrijding.Scholingsprogramma voor verpleegkundigen. Tijdschrift voor ziekenverpleging1999; 12:370-372.• Anderegg Q, Oosterhof J. Plaats en taak van de fysiotherapeut. VademecumChronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):6-7.• Samwel H, Crul BJP. Psychologische hulp bij chronische benigne pijn: over devorming van den landelijk netwerk van psychologen. NTPP 1999;19(1):1-3.• Senden TF. De chronische pijnpatiënt als werknemer. Vademecum ChronischPijnspreekuur 1999;4(2):3-6.• Snijdelaar DG, Samwel JJA, Dongen RTM van, Crul BJP et al. Voor welkeindicaties kan de huisarts iemand met chronische pijn naar eenpijnbehandelcentrum verwijzen? Vademecum Chronisch Pijnspreekuur1999;4(2):1-3.• Dongen RTM van. Epidurale pijnstilling bij patiënten met kanker. NTPP1999;19(3):63.• Giesberts MG, Vogelaar PJW, Crul BJP. Kwaliteitsproject postoperatievepijnbehandeling op de intensive care. Kritiek 1999;1:3-10.• Grunsven PM van, Samwel JJA, Senden TF, et al. Multidisciplinaire preventie enbegeleiding van patiënten met chronische benigne pijn in de eerste lijn. VademecumChronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):1.• Grunsven PM van, Senden TF, Samwel H, Anderegg Q, Oosterhof J, LeeuwenMJW van, Crul BJP. Chronische pijn en de samenwerking in de eerste lijn. TijdschrHuisartsgeneeskunde 1999;12(16):629-634.• Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Meijler WJ. Herkenning van chronische pijn.Fysiopraxis 2000; 5: 12-15• Wit R de: De rol van de verpleegkundige bij pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws,aflevering 1, 13 januari 1:16-18, 2000.• Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Red. Vlaeyen J.W.S.,Heuts P.H.T.G. Cure en Care Developments ISBN 90-313-3209-7 Bohn StafleuVan Loghum, 2000• Köke A.J.A. Hoofdstuk 11 Chronische pijn en fysiotherapie. In:Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Red. P. van Burken en J. Swank.Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2000 ISBN 90 313 3011• Vecht ChJ, De Wit R: Pijn. In: Spijker GJH, Laarman MJB (red): De praktijk vanpalliatieve zorg. Cure and Care development. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/ Diegem p.40-58, 2000.• Wit R de. De verschillende indelingen van pijn. Meer dan lichamelijk ongemak.Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 2, 10 februari; 3:16-19, 2000• Wit R de: Niet-farmacologische interventies bij pijnbestrijding. Verlichting of illusie.Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 6, 31 mei; 11:16-19, 2000.• Wit R de, Witkamp FE: Misverstanden voorkomen. Voorlichting en educatie overpijn en pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 7, 29 juni; 13:14-16,2000• Wit R de: Door kennis minder pijn : Scholingsprogramma voor pijnpatiënteneffectief. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 8, 27 juli; 15/16:26-29, 2000• Wit R de: Chronische pijn. Verpleegkundige invloed op pijnbehandeling enpijnbeleving. Verpleegkunde Nieuws 2000, Aflevering 10, 28 september; 20:16-18, 2000• Wit R de, Van Dam FSAM: Het bevorderen van medicatietrouw bijkankerpatiënten met pijn : Het effect van een Pijn Instructie Programma.Oncologica; 17(1):23-25, 2000• De Wit R: Pijn bij kanker en wat er aan te doen is. Effecten van een Pijn InstructieProgramma bij kankerpatiënten met langdurige pijnklachten. NederlandsTijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding; 20(1):11-17, 2000.• Wit R de: Gezondheidswetenschapper. R. de Wit over complementaire zorg: Er isweinig aanleiding om aanvullende technieken in te voeren. D. Bosga. TT-Wijzer, 18juli, p.5-8, 2000.• Van Wilgen CP, Aanen HA, Anderegg Q, Köke A, Oosterhof J. Chronische pijn alskwaliteitsproject in een IOF. Fysiopraxis 2000; 9: 27-28• Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Versteegen GJ. De fysiotherapeutische cognitievegedragsmatige behandeling bij chronische pijn. Fysiopraxis 2001;10:8-11• Oldenmenger W, Witkamp E, De Wit R: De rol van verpleegkundigen in depijnbestrijding. Een onderzoek in de Nederlandse ziekenhuizen. TVZ, Tijdschriftvoor Verpleegkundigen 2001; 13, 111:394-396.• Oldenmenger W, Van Suijlekom H: Medicamenteuze pijnbestrijding. Toekomstigeontwikkelingen.Tijdschrift voor verpleegkundigen 2001, 13:410-411.• Grunsven PM van, Derikx C, Senden T, Anderegg Q, Samwel H, Weel C van,Crul BJP. Kennis en beleid van huisartsen, bedrijfsartsen en fysiotherapeuten bijpatiënten die chronische pijnklachten dreigen te ontwikkelen - Resultaten van eenpilot-studie: NTPP 2001 (21);8:22-26.• Zuurmond W, Witkamp E, Boogert T, De Wit R: Het Pijn Instructie Programma.Voorlichting interventie bij oncologische pijn. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 13,111:400-401, 2001.• Lee Kong P, Snijdelaar DG, Crul BJP. Lage dosering subcutaan ketamine alsadjuvante pijnbehandeling bij terminale kanker patiënten. Ned T Anesthesiol2001;14 (Suppl):15.• Leeuwen MJW van. Pijn bij ouderen: stand van zaken en behoeften. StudiedagAcademische Pijncentra, Nijmegen, 13 december 2001• Vogelaar PJW, Groot M et al. Palliatieve consultatie springlevend. Verpleegkundigtijdschrift UMC St Radboud 2001;4:8.• Enting RHM, Van der Rijt CCD, Wilms EB, Lieverse PJ, De Wit R, Sillevis SmittPAE: Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioiden.Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001, mei 19; 145(20):950-954.• Giesberts M, Waringa K, Crul BJP. Postoperatieve pijnbehandeling Kwaliteit inbeeld 2001;3:7-9.• Giesberts M, Waringa K. Kwaliteitsverbetering bij acute en postoperatieve pijn TVZ2001;111(113):402-403• Giesberts M. Het “Nijmeegs model”, postoperatieve pijnbehandeling na eenhartoperatie. Cordiaal 2001;2:43-44• Meijler WJ en Otter R. De huisartsconsulent voor de huisartsen in de palliatievezorg. Ned. Tijdschr. Palliat. Zorg 2001; 1: 1-3• Crul BJP, Weel C van. Verlichten: vaak’; aandacht voor palliatieve zorg inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(42):2011-4.• Crul BJP. Gedreven door de geur van ether. De doorbraak van de pijnpoli. MedischContact 2001;56(51-52):1897-1900• Crul BJP. Pijn en pijnbehandeling in een klinisch perspectief. GAV scoop, Tijdschriftvoor Geneeskundig adviseur in particuliere verzekeringszaken 2001;5;72-75.• Wit R de: De verpleegkundige en pijnbestrijding. Bohn Stafleu Van Loghum.Houten, 2001.• Wit R de, Oldenmenger WH, Witkamp FE: Multidisciplinaire pijnteams inNederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding2001;21 (8):14-16• Dongen RTM van. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part I: Clinicalconsiderations. NTPP 2001; 21(6): 18-19.• Janssens MJPA, Wijn A, Zylicz Z, Ten Have HAMJ, Reuzel R, Crul BJP.Controversen rondom terminale sedatie. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek.2002;12:79-83.• Janssens MJPA. Een filosofische analyse van het euthanasiedebat. Tijdschr voorGerontologie en Geriatrie 2002;33:177-179.• Snijdelaar DG, Schmid R, Cornelisse HB, Katz J. Een vergelijking tussen s(+)-ketamine/morfine versus morfine voor perioperatieve analgesie bij radicaleprostatectomie. Ned T Anesthesiol 2002; 14 (Suppl): 18-19.• Wolff AP, Crul BJP, Groen GJ. Regionale thema-avond “CBO conceptrichtlijnaspecifieke rugklachten” Nederlands Tijdschrift voor Pijnbestrijding 2002;10,26.• Rouppe van der Voort C, Senden Th, Grunsven P van, Crul B. Verbetering van deregionale arbocuratieve samenwerking bij (re)activering van werknemers metpijnklachten aan het bewegingsapparaat. TSG 80;2002, 32-33.• Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lagedoseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patiënten metkanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(52):2556-2558.• Meijler WJ, Ter Horst GJ. Pathofysiologie van hoofdpijn; wat gebeurt er in dehersenen?Pharm Weekbl 2002;137(40);1400-1403• Köke AJA. Fysiotherapie en chronische pijn. Ned T Fysiother 2002;111(2)• Van Wilgen CP, Geertzen JHB, van Wijhe M, Dijkstra PU CRPS-I, behandeld alseen chronisch pijnsyndroom. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;112:69-7640Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

• Crul BJP. De praktijk van de postoperatieve pijnbehandeling. In: Booij LHDJ, DeLange JJ, Zuurmond WWA (red). Postoperatieve Zorg. Utrecht: Lemma, 2002:321-330.• Oldenmenger, W, Witkamp E: Voelt u steken of schokken? Herpes Zoster enPostherpetische neuralgie. Nursing mei: 37-41, 2002.• Witkamp FE, Oldenmenger WH, De Nijs, EJM: Verpleegkundige zorg bij pijn.Verpleegkundig consult mei, 21:1-19, 2002.• Crul BJP. Pijn: een zelfstandige, zichtbare medische aandoening. Elsevier, medischespecials 2-2002;18-22.• van Wilgen CP, Versteegen GJ. Opzetten van een multidisciplinair programma voorfibromyalgie patiënten in de eerste lijn. Nederlands Tijdschrift voor Pijn enPijnbestrijding 2002; 22(12): 9-12• Witkamp FE, Oldenmenger WH, De Nijs, EJM: Verpleegkundige zorg bij pijn.Verpleegkundig consult mei, 21:1-19, 2002• Bouwmeester NJ, Tibboel D. Postoperatieve pijnbestrijding. Tijdschr Kindergeneesk2002; 70: nr. 1• Bouwmeester NJ, Tibboel D. Behandeling van pijn bij jonge kinderen: Vanpersoonlijke indruk naar wetenschappelijk inzicht. Ned Tijdschr voor Pijn enPijnbestrijding 2003; 22(13):7-11• Van Wilgen CP, Versteegen GJ. Het bio-psycho-sociale model in een pijncentrumPijnperiodiek, 2003; okt. 2-4• Riessen van CP, Snijdelaar DG, Meert TF. Gebruik van amantadine als (co-)analgeticum. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2088• Crul BJP, Rouppe van der Voort CBM. ‘Pijn: een zelfstandige, zichtbare medischeaandoening In: Boerhaavebundel ‘Patient en werk; Arbeidsrelevanteaandoeningen’. Leiden, 2003. ISBN: 90-6767-517-2• Francke AL, Vogelaar PJW. Pijn als verpleegprobleem. In: Dwingeloo, Kavanah,2003.• Giesberts MG. Pijnbestrijding: toets je kennis; werken aan kwaliteit. VerpleegkundeNieuws 2003;17(9):42-43.• Lambooij J, Giesberts MG. Organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling.TVZ 2003;1:56-59.• Van Wilgen CP, Keizer D. Het sensitisatiemodel; een methode om een patiënt uit teleggen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004 18(148): 2535-8• Köke AJA. Gedragsgeoriënteerde aanpak van chronische pijn door de fysiotherapeut.p. 22-33 In Jaarboek Fysiotherapie 2004 Redactie: G. Scholten-Peeters, PDijkstra, P. Vaes, A. Verhagen 2004 Bohn Stafleu van Loghum, Houten.• Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Roodenburg JL. Pijnklachten bij patiënten na dechirurgische behandeling van hoofdhals tumoren inclusief een halsklierdissectie.NTPP, 2004; 23(20): 9-12• Beerthuizen B, Huygen FJPM, De Wit R: De invloed van psychologische enpsychiatrische factoren op het ontstaan en beloop van het Complex Regionaal PijnSyndroom type I – een systematische literatuurstudie. Pijninfo, 2004, Bohn,Stafleu, Van Loghum. Houten. 2004.• Leeuwen MJW van. Gebruiken, behoeften en problemen van artsen bijpijnbestrijding van ouderen. in: Crul BJP, Houdenhove B van, Perez RSGM,Vissers K. Wit R de, Mattie H (red.). Pijninfo: Thema Pijn bij ouderen. Houten:Bohn Stafleu van Loghum, 2004;85-93.• Köke A. Psycholoog of fysiotherapeut? Stimulus 2004-2 p.95-108• Crul BJP. CRPS 1. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 1. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.• Crul BJP. FBSS: Failed Back Surgery Syndrome In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info,themanummer 3. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.• Crul BJP. Pijn bij ouderen. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 2Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. ISBN 0 6502 7254.• Het Mechanische pijn formularium, een praktische leidraad Van Wijhe M. 2004Bohn Stafleu van Lochum• Giesberts M, Boekel R van. Minder pijn voor de patiënt: de rol van depijnverpleegkundige Kwaliteit in Beeld 2004;6:8-9.• Roode E de, Giesberts M. Pijnbestrijding op maat. Nieuwe anesthesietechnieken.Verpleegkunde Nieuws 24; 2004: 24-25.• Rijswijk, E van. Rugpijn. Meer dan pijn alleen. Huisarts en Wetenschap, 48 2005,p. 43-43.• Roode E de, Giesberts M. Met een pleister postoperatieve pijn bestrijden.Verpleegkunde Nieuws 2005; 04: 24-25.• Van Wijhe M. Pijnbestrijding in de oncologie Hoofdstuk in Oncologie voor dealgemene praktijk ed. Vries J de et al.. 2005, Van Gorcum.• Van der Mey J, Van Wilgen CP, Verduin P. Het biopsychosociale model binnen defysiotherapie. In: Jaarboek fysiotherapie kinesietherapie 2005,. Ed: Dijkstra PU e.a.BSL, Houten 2005; ISBN 90 3134311 0• Boekel R van, Giesberts MG. Pijnbehandeling kan effectiever en veiligerVerpleegkunde Nieuws 2005;03:27-29.• Crul BJP. Aangezichtspijn. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 5.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.• Dongen RTM van, Wolff AP. Naar een nieuwe plaats voor de behandeling van pijnbinnen het specialisme anesthesiologie. NTVA 2005, 18(1):2-5• Van Wijhe M, Keizer D, Fey C. Chronische pijn: een kwestie van sensitisatie? In:Jaarboek fysiotherapie Kinesietherapie Ed: Dijkstra PU e.a. BSL, Houten; 2005ISBN 90 3134311 0• Versteegen GJ Schoenmaker, houd je bij je leest. In: Jaarboek fysiotherapieKinesietherapie, Ed: Scholten-Peeters GGM, Dijkstra PU, Vaes P, Verhagen AP.BSL, Houten 2004; ISBN90-313-4113-4• Roode E de, Giesberts M. Met een pleister postoperatieve pijn bestrijden.Verpleegkunde Nieuws 2005;04:24-25.Diagnostiek internationaal• Geertzen JHB, Dijkstra PU, Stewart RE, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH.Variation in measurements of grip strength. A study in reflex sympatheticdystrophy patients. Acta Orthop Scand Suppl 1998;279:4-11.• Geertzen JHB, Dijkstra PU, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH. Reflexsympathetic dystrophy of the upper extremity: a 5.5-year follow-up. Part I.Impairments and perceived disability. Acta Orthop Scand Suppl 1998;279:12-18.• Kemler M., vd Vusse A., vd Beij E., Barendse G., v Kleef M., Weber W. HLA-DQ1geassocieerd met het Complex regionaal Pijn Syndroom type 1. NTPP1999;19(4):81-82• Rutten EHJM, Crul BJP, Toorn P-PG van der, Otten AWI, Dirksen R. Paincharacteristics help to predict the analgesic efficacy of radiotherapy for the treatmentof cancer pain. Pain 1997;69(1-2):131-136.• Geertzen JHB, Dijkstra PU, van Sonderen EL, Groothoff JW, ten Duis HJ, EismaWH. Relationship between impairments, disability and handicap in reflexsympathetic dystrophy patients: a long-term follow-up study. Clin Rehabil.1998;12(5):402-412.• Geertzen JHB, Dijkstra PU, Stewart RE, Groothoff JW, Ten Duis HJ, EismaWH.Variation in measurements of range of motion: a study in reflex sympatheticdystrophy patients. Clin Rehabil. 1998;12(3):254-264.• Geertzen JHB, de Bruijn Kofman AT, de Bruijn HP, van de Wiel HB, Dijkstra PU.Stressful life events and psychological dysfunction in Complex Regional PainSyndrome type I. Clin J Pain. 1998;14(2):143-147.• Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Normal values for sensory thresholds in thecervical dermatomes: a critical note on the use of Semmes-Weinsteinmonofilaments. Am J Phys Rehabil 1999;78(1):24-29.• van Suijlekom, J. A. et al. “Interobserver reliability of diagnostic criteria forcervicogenic headache.” Cephalalgia 1999;19(9): 817-23• Kemler, M. A. et al. “Thermal thresholds in complex regional pain syndrome typeI: sensitivity and repeatability of the methods of limits and levels.”Clin.Neurophysiol. 2000;111(9): 1561-68• Tulen JH, Stronks DL, Bussmann JB, Pepplinkhuizen L, Passchier J: Towards anobjective quantitative assessment of daily functioning in migraine: a feasibilitystudy. Pain, May;86(1-2):139-49, 2000.• Samwel JJA, Slappendel R, Crul BJP, Voerman VF. Psychological predictors of theeffectiveness of radiofrequency lesioning f the cervial spinal dorsal ganglion (RF-DRG). Eur J Pain 2000;4(2):149-155.• Versteegen GJ, Kingma J, ten Duis HJ. Sprain of the neck in clinically treatedpatients in The Netherlands: an inventory of different categories of car accidents.Percept Mot Skills. 2001 Jun;92(3 Pt 1):655-8.• Versteegen GJ, van Es FD, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Applying theQuebec Task Force criteria as a frame of reference for studies of whiplash injuries.Injury: 2001 Apr; 32(3):185-93 Review.4125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Wit R de, Van Dam F, Litjens MJ, Huijer Abu-Saad H: Assessment of paincognitions in cancer patients with chronic pain. Journal of Pain and SymptomManagement 22(5):911-924, 2001.• Patijn J, Ellis R, Low Back Pain: Reproducibility of diagnostic procedures inManual/Musculoskeletal Medicine, J Orthop Med, 2001; 23(1): 36-42• Wolff AP, Groen GJ, Crul BJP. Diagnostic lumbosacral segmental nerve blocks withlocal anesthetics: a prospective double-blind study on the variability andinterpretation of segmental effects. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(2):147-55.• Wilmink J T, Patijn J, MR Imaging of Alar Ligament in Whiplash AssociatedDisorders: an observer study, Neuroradiology, 2001 Oct; 43(10):859-863• Reinders MF, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Complex regional pain syndrome type I:Use of the international association for the study of pain diagnostic criteria definedin 1994. Clin J Pain 2002;18:207-215.• Dijkstra PU, Geertzen JHB, Stewart R, vd Schans CP. Phantom pain and riskfactors: A multivariate analysis. J Pain Symptom Manage 2002;24:578-585.• Patijn J. Reliability and Validity Studies of Diagnostic Procedures inManual/Musculoskeletal Medicine, Protocol Formats, 2 nd edition, J Orthop Med,2002, 24(2): 58-70• Perez, R. S. et al. “Interrater reliability of diagnosing complex regional painsyndrome type I.” Acta Anaesthesiol.Scand. 46.4 (2002): 447-50.• Patijn J, Studien zur Reproduzierbarkeit und Validität diagnostischer Verfahren inder Manuellen Medizin, Manuelle Medizin, 2002, 40: 339-351• Wilder-Smith OHG, Tassonyi E, Crul BJP, Arend-Nielsen L. Quantitative sensorytesting and human surgery: effects of analgesic management on postoperativeneuroplasticity. Anesthesiology 2003, 98(5):1214-22.• van de Vusse, A. C. et al. “Interobserver reliability of diagnosis in patients withcomplex regional pain syndrome.” Eur.J.Pain 2003;7(3): 259-65• van Wilgen CP, Akkerman L, Wieringa J, Dijkstra PU. Muscle strength in patientswith chronic pain. Clin Rehabil. 2003 Dec;17(8):885-9.• Patijn, J. “Reproducibility studies in manuel/musculoskeletal medicine: a practicalmethod for kappa independency of prevalence.” J Orthop Med 26.3 (2004): 132.• Haspeslagh, S. et al. “Unilateral diagnostic infiltration of lumbar L3 nerve rootresulting in an inadvertent discogram: the importance of fluoroscopic guidance ininterventional pain therapy.” Anesthesiology 2004;100(4): 1019-21.• Patijn, J. “Reproducibility studies in maual/musculoskeletal medicine: a practicalmethod for kappa independency of prevalence.” Manuelle Medizin 42(4 )2004:317• Patijn J, Pragt E, Brouwer R, Reproducibility Studies in Manual/MusculoskeletalMedicine: A new method for kappa independency from prevalence, Russian JManual Medicine, 2005, 2(18):8-14• Perez, R. S. et al. “Physicians’ assessments versus measured symptoms of complexregional pain syndrome type 1: presence and severity.” Clin.J.Pain 2005; 21(3):272-76.• Perez, R. S. et al. “Predictive value of symptom level measurements for complexregional pain syndrome type I.” Eur.J.Pain 2005;9(1): 49-56• Vaneker M, Wilder-Smith OH, Schrombges P, Man-Hermsen I de, OerlemansHM. Patients initially diagnosed as ‘warm’ or ‘cold’ CRPS 1 show differences incentral sensory processing some eight years after diagnosis: a quantitative sensorytesting study. Pain. 2005 May;115(1-2):204-11.• Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG. Diagnosis of chronic radiating lower backpain without overt focal neurological deficits: what is the value of segmental nerveblocks? Therapy 2005, 2(4):577-585• Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG, Richardson J, van Egmond J, Crul BJP.Do diagnostic segmental nerve root blocks in chronic low back pain patients withradiation to the leg lack distinct sensory effects? A preliminary study. BJA 2006;accepted in nov 2005; in press• Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG. Selective lumbosacral nerve root blocksand inadvertent epidural spread: a caution? Reg Anesth Pain Med 2006;SubmittedDiagnostiek nationaal• Wolff AP, Groen GJ, Crul BJP. Diagnostische proefblokkades van lumbosacralespinale zenuwen: een prospectief dubbelblind onderzoek naar variabiliteit eninterpretatie van segmentale effecten. NTVG 2001; 145: 9: 447• Crul BJP, Vries Robbé PF de. De classificatie van pijn. In: Kleef M van, WeberWEJ, Winter F, Zuurmond WWA eds. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: DeTijdstroom uitgeverij, 2000:41-46.• Voerman VF. Quantitative sensory testing bij chronische pijnpatiënten in relatie metRF-DRG. NTPP 2000;20(4):11-19.• Wolff AP, Groen GJ. Diagnostiek van patiënten met chronische lage rugpijn metuitstraling naar het been zonder neurologische afwijkingen: De waarde vansegmentale zenuwblokkaden Pijninfo 2005; 6: 25-38Meetinstrumenten internationaal• Beurskens, A. J. et al. “Measuring the functional status of patients with low backpain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires.” Spine 20.91995: 1017-28• Beurskens, A. J., H. C. de Vet, and A. J. Köke. “Responsiveness of functional statusin low back pain: a comparison of different instruments.” Pain 65.1 1996: 71-76.• Lousberg, R., N. Groenman, and A. Schmidt. “Profile characteristics of the MPI-DLV clusters of pain patients.” J.Clin.Psychol. 52.2 1996: 161-67.• Lousberg, R. et al. “Validating the MPI-DLV using experience sampling data.”J.Behav.Med. 20.2 1997: 195-206.• Wit R de, Van Dam F, Hanneman M, Zandbelt L, Van Buuren A, Van derHeijden K, Leenhouts G, Loonstra S, Huijer Abu-Saad H: Evaluation of the useof a pain diary in chronic cancer pain patients at home. Pain; 79 :89-99, 1999.• Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Loonstra S, Zandbelt L, Van BuurenA, Van der Heijden K: Empirical comparison of commonly used measures toevaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol.Apr;17(4):1280-1287, 1999.• Lousberg, R. et al. “Psychometric properties of the Multidimensional PainInventory, Dutch language version (MPI-DLV).” Behav.Res.Ther. 1999;37.2:167-82• Rond M de, De Wit R, Van Dam F, Van Campen B, Den Hartog R, Klievink R,Nieuwweg R, Noort J, Wagenaar M: Daily pain assessment: value for nurses andpatients. Journal of Advanced Nursing; 29:436-444, 1999.• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Van Campen BThM, Den HartogYM, Klievink RMA: A Pain Monitoring Program for nurses: effects on nurses’ painknowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management 19(6):457-467, 2000.• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain MonitoringProgram for nurses : effects on communication, assessment and documentation ofpatients’ pain. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20(6):424-439.• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain MonitoringProgram for nurses : effect on the administration of analgesics. Pain 8:25-38,2000.• Peters, M. L. et al. “Electronic diary assessment of pain, disability andpsychological adaptation in patients differing in duration of pain.” Pain 84.2-3(2000): 181-92.• Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D et al. The reliability of validity of theCOMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants.Pain 2000;84:367-377.• Dijk M van, Boer JB de, Koot HM, Duivenvoorden HJ, Passchier J, BouwmeesterN, Tibboel D. The association between physiological and behavioral pain measuresin 0- to 3-year-old infants after major surgery. Journal of Pain and SymptomManagement. 2001; 22: 600-609• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam F: Implementation of a Pain MonitoringProgram for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in fivehospitals. J Adv Nurs, Aug; 35(4):590-598, 2001.• Wit R de, Van Dam F, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der HeijdenK, Leenhouts G, Huijer Abu-Saad H: The Amsterdam Pain Management Indexcompared to eight frequently used outcome measures to evaluate the adequacy ofpain treatment in cancer patients with chronic pain. Pain 91(3):339-349, 2001.• Perez, R. S. et al. “Measuring perceived activity limitations in lower extremityComplex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS I): test-retest reliability of twoquestionnaires.” Clin.Rehabil. 2002 ;16(4): 454-6042Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

• Forouzanfar, T. et al. “Comparison of multiple against single pain intensitymeasurements in complex regional pain syndrome type I: analysis of 54 patients.”Clin.J.Pain 18.4 2002: 234-37.• Forouzanfar, T. et al. “What is a meaningful pain reduction in patients withcomplex regional pain syndrome type 1?” Clin.J.Pain 2003;19(5): 281-85• Roelofs, J. et al. “The pain vigilance and awareness questionnaire (PVAQ): furtherpsychometric evaluation in fibromyalgia and other chronic pain syndromes.” Pain101.3 (2003): 299-306• Peters JWB, Koot HM, Grunau RE, De Boer J, Van Druenen M, Tibboel D,Duivenvoorden HJ. Neonatal Facing Coding System for Assessing PostoperativePain in Infants: Item Reduction is Valid and Feasible. Clin J Pain 2003;19:353-363• Perez, R. S. et al. “Impairment level SumScore for lower extremity ComplexRegional Pain Syndrome type I.” Disabil.Rehabil. 2003;25(17): 984-91.• Roelofs, J. et al. “The Tampa Scale for Kinesiophobia: further examination ofpsychometric properties in patients with chronic low back pain and fibromyalgia.”Eur.J.Pain 8.5;2004: 495-502.• Roelofs, J. et al. “Psychometric evaluation of the Pain Anxiety Symptoms Scale(PASS) in chronic pain patients.” J.Behav.Med. 27.2 2004: 167-83.• Arrindell WA, Barelds DPH, Janssen ICM, Buwalda FM & van der Ende JInvariance of SCL-90-R dimensions of symptom distress in patients with peripartum pelvic pain (PPPP) syndrome. British Journal of Clinical Psychology.2006 (in press)Meetinstrumenten nationaal• Het pijnmeetinstrument de COMFORT © gedragschaal voor kinderen en zuigelingenis na toetsing op psychometrische kwaliteit geïmplementeerd in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, AMC, UMC Radboud, VUMC, UMC lokatie WKZ,Albert Sweitzer ZH Dordrecht, Canisius ZH Nijmegen, Elkerliek ZH Helmond,UZA Antwerpen (B). Daarnaast zijn veel teams (n = 36) van intensieve/mediumcare units en afdelingen neonatologie geschoold in het gebruik van deCOMFORT © gedragschaal en bereiden de implementatie voor.- P.L. van Deventer, M. van Dijk, J. Peters, D. Tibboel Pijnmeting bij kleinekinderen. De implementatie van een gevalideerd meetinstrument.De COMFORT©schaal Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 22 (16) 2003.• Het project “Pijnmonitoring” waarbij verpleegkundigen en verzorgenden dagelijkspijn meten bij patiënten/bewoners in verpleeg- en verzorgingstehuizen isgeïmplementeerd in verpleeghuis Antonius IJsselmonde, verpleeghuis Schiehoven teRotterdam, verpleeghuis de Riethoek en verpleeghuis Bloemendaal te Gouda,verzorgingshuis Nijeveld en verzorgingshuis Dijkveld te Rotterdam. Deimplementatie van gestandaardiseerde pijnmeting heft plaatsgevonden in deziekenhuizen: Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen, Beatrix ziekenhuis te Gorinchem,Clara -, Zuiderziekenhuis te Rotterdam, IJsselland ziekenhuis te Capelle a/d Ijssel,St Franciscus Gasthuis te Rotterdam, St Oosterschelde ziekenhuizen te Goes,Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, UMCG, UMCN, azM, Vlietlandziekenhuis locatie Vlaardingen en Schiedam, Ikazia en Havenziekenhuis teRotterdam en het van Weel-Bethesda te Dirksland.- Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam F: Implementation of a Pain MonitoringProgram for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in fivehospitals. J Adv Nurs, Aug; 35(4):590-598, 2001.• Bours GJJW, Huijer Abu-Saad H, Hamers JPH, Dongen RTM. Instrumenten terboordeling van pijn - een overzicht. NTTP 1996;16(4):56-59.• Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status Köke AJA, HeutsP.H.T.G., Vlaeyen J.W.S, Weber W.E.J. Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999ISBN 90-805054-1• Wit R de, Tibboel D, Bouwmeester N: Jantje lacht, Jantje huilt. Nieuwsteontwikkelingen bij pijnmeting en pijnbestrijding bij kinderen. VerpleegkundeNieuws, Aflevering 9, 31 augustus; 18:10-13, 2000• Witkamp E, Oldenmenger W: Pijn langs de meetlat. Oncologica 11:29-30, 2001.• Zuurmond W, Witkamp E, Boogert T, De Wit R: Het Pijn Instructie Programma.Voorlichting interventie bij oncologische pijn. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 13,111:400-401, 2001.• Meetinstrumenten chronische pijn Deel 2 Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL)Ontwikkeling. S. Stomp-van den berg, J. Vlaeyen, M. ter Kuile, P. Spinhoven, G.van Breukelen, A. Kole-Snijders. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2001 ISBN90-8055054-3-9• Lingen Van R, Tibboel D. Pijn, pijnmeting en pijnbestrijding bij kinderen. TijdschrKindergeneesk 2002; 70: nr. 1• Wit R de: Using facial expressions to assess musculoskeletal pain in older persons.Ned Tijdschr voor Pijn en Pijnbestrijding 22(12):26-27, 2002.• Tibboel D, Passchier J. Pijnmeting en pijnbehandeling: hoe verder? TijdschrKindergeneesk 2002; 70: nr. 1• Köke. A., Patijn. J, van Kleef M. Het meten van pijn in Nederland. Eeninventarisatie onder behandelaars en onderzoekers op het gebied van pijn. NTPP2003 22(14) 6-12.• Meetinstrumenten chronische pijn Deel 4 Pijn Cognitie lijst-2003 Handleiding.J.W.S. Vlaeyen G. van Breukelen, IWC Nooyen-Haazen, S.G.M. Stomp A.M.J.Kole-Snijders Pijn Kennis Centrum Maastricht 2003 ISBN 90-805054-6-3• Van Deventer PL, Driessen D, Van Dijk M, Tibboel D. Pijnmeting bij kleinekinderen. De implementatie van een gevalideerd meetinstrument de COMFORTschaal. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2003;22(16)25-29• Arrindell W, Boomsma A, Ettema H & Stewart R. Verdere steun voor hetmultidimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog 2004; 39, 195-2001.• Van Herk R, De Wit R, Tibboel D, Baar FPM: Pijn meten bij ouderen met eenuitingsbeperking. Pijninfo, p 53-69, 2004, Bohn, Stafleu, Van Loghum. Houten.2004.• Arrindell WA & Akkerman A De Symptom Checklist-90-R bij patiënten metchronische benigne pijn: Een snijpunt voor de bepaling van psychopathologie.Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 2004;23, 15-17.Van Herk R,Baar FPM, Tibboel D, De Wit R. Is het mogelijk om pijn te meten bij ouderen meteen uitingsbeperking? Pijninfo 2004• Arrindell WA & Akkerman A De Nederlandse Symptom Checklist-90-Revised(SCL-90-R): Een multidimensionale psychopathologie0indicator voor gebruik bijsomatische patiënten. Diagnostiek-Wijzer, 2004;7, 105-113.• Meetinstrumenten chronische pijn Deel 3 Pijn Coping en Cognitie lijst. Valideringen normgegevens. M. de Gier, J.W.S. Vlaeyen, G. van Breukelen, S.G.M. Stomp,M. ter Kuile, A.M.J. Kole-Snijders, P. Spinhoven. Pijn Kennis CentrumMaastricht 2004 ISBN 90-77411-01-1• Meetinstrumenten chronische pijn Deel 5 Pijn gerelateerde vrees en Catastroferen.M. Peters, J. Vlaeyen, A.Köke, J. Patijn Pijn Kennis Centrum Maastricht 2004ISBN 90-7411-02-x• Palmen C.M., Meijden van der E., Nelissen Y., Köke A.J.A. De betrouwbaarheiden validiteit van een Nederlandse vertaling van de Disabilities of the Arm Shoulderand Hand (DASH) vragenlijst. Ned Tijdsch Fysiother 2004;114(2):30-35• Janssen ICM, Akkerman A, Ronchetti I & Arrindell WA Validering en normeringvan de SCL-90 bij patienten met bekkeninstabiliteit (peri partum pelvic painsyndrome). Diagnostiek-Wijzer, 2005;8, 17-26.• Arrindell WA & Ettema JHM. De Symptom Checklist-90-R. Handleiding bij eenmultidimensionale psychopathologie-indicator. 2e druk, geheel herziene editie.Harcourt Assessment, Amsterdam, 2005• Crul BJP. Algometrie: psychologische aspecten. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info,themanummer 4. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.Bijlage 4 Wetenschappelijk onderzoek PKC’sPublicaties van onderzoek naar effectiviteit van behandelingen (RCT’s) zijn geordend ineen vijftal aandachtsgebieden:• Effectiviteit pijnreducerende technieken• Effectiviteit medicamenteuze pijnbehandeling• Effectiviteit pijnrevalidatie / cognitieve gedragsmatige behandeling• Preventie van chroniciteit• peer reviewed publicaties: Pijn bij Kinderen en Diversen4325 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Pijnreducerende techniken• Meyler WJ, de Jongste MJ, Rolf CA. Clinical evaluation of pain treatment withelectrostimulation; a study on different pain syndromes.Clin J Pain 1994; 10(1):22-7• van Kleef, M. et al. “Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion forcervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study.” Neurosurgery38.6 (1996): 1127-31.• Slappendel R, Crul BJP, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, Boo T de.The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion ina double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C en 67degrees C treatments. Pain 1997;73(2):159-163.• Slappendel R, Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Efficacy of radiofrequencylesioning of the cercival spinal dorsal ganglion with cervicobrachialgia: no differencebetween 40 en 67 centigrade treatments. Dolor 1997;12(Suppl1):43.• van Suijlekom, H. A. et al. “Radiofrequency cervical zygapophyseal jointneurotomy for cervicogenic headache: a prospective study of 15 patients.”Funct.Neurol. 13.4 (1998): 297-303.• van Kleef, M. et al. “Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervationfor chronic low back pain.” Spine 24.18 (1999): 1937-42.• Kemler, M. A. et al. “Spinal cord stimulation in patients with chronic reflexsympathetic dystrophy.” N.Engl.J.Med. 343.9 (2000): 618-24.• Barendse, G. A. et al. “Randomized controlled trial of percutaneous intradiscalradiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effectfrom a 90-second 70 C lesion.” Spine 26.3 (2001): 287-92.• Kemler, M. A. et al. “Impact of spinal cord stimulation on sensory characteristics incomplex regional pain syndrome type I: a randomized trial.” Anesthesiology 95.1(2001): 72-80.13-18.• Buscher HC, Jansen JB, Dongen RT van, Bleichrodt RP, Goor H van. Long-termresults of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronicpancreatitis. Br J Surg 2002;89(2):158-62.• Van Zundert, J. et al. “Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglionin patients with idiopathic trigeminal neuralgia.” Pain 104.3 (2003): 449-52.• Van Zundert, J. et al. “Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervicaldorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a Clinicalaudit.” Neuromodulation 6.1 (2003): 6-14.• Kemler, M. A. et al. “The effect of spinal cord stimulation in patients with chronicreflex sympathetic dystrophy: two years’ follow-up of the randomized controlledtrial.” Ann.Neurol. 55.1 (2004):• Köke, A. J. et al. “Pain reducing effect of three types of transcutaneous electricalnerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial.” Pain108.1-2 (2004): 36-42.• Wolff AP, Wilder-Smith OH, Crul BJ, Heijden MP van de, Groen GJ. Lumbarsegmental nerve blocks with local anesthetics, pain relief, and motor function: aprospective double-blind study between lidocaine and ropivacaine. Anesth Analg2004;99(2):496-501.• Wolff A, Groen G, Wilder-Smith O, van Egmond J, Crul B Segmentaleproefbehandeling en Sensore functie Lumbale segmentale zenuwblokkaden metlocaal anesthetica, pijn en sensorische functie: Een prospectieve dubbel blinde studiemet lidocaine and ropivacaine. NTVA 2004, 17(suppl):7-8Medicamenteuze behandeling• Zuurmond, W. W. et al. “Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy withDMSO 50% in a fatty cream.” Acta Anaesthesiol.Scand. 40.3 (1996): 364-67.• Stronks DL, Tulen JHM, Verheij R, Boomsma F, Fekkes D, Pepplinkhuizen L,Mantel GWH, Passchier J: Serotonergic, catechol-aminergic and cardiovascularreactions to mental stress in female migraine patients. A controlled study.Headache. 1998; 38: 270-281.• Moolenaar F, Meijler WJ, Frijlink HW, Visser J, Proost JH. Clinical efficacy, safetyand pharmacokinetics of a newly developed controlled release morphine sulphatesuppository in patients with cancer pain. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Jun;56(3):219-23• Enting RH, Oldenmenger WH, Van der Rijt CCD, Wilms EB, Elfrink EJ, ElswijkI, Sillevis Smitt, PAE: A prospective study evaluating the response of patients withunrelieved cancer pain to parenteral opioids. Cancer June 1;94(11):3049-3056,2002.• Enting RH, Oldenmenger WH, Van der Rijt CCD, Koper P, Lieverse PJ, SillevisSmitt PAE: Nitrous oxide is not beneficial for breakthrough cancer pain. PalliativeMedicine; 16:257-259, 2002.• Perez, R. S. et al. “The treatment of complex regional pain syndrome type I with freeradical scavengers: a randomized controlled study.” Pain 102.3 (2003): 297-307.• Stronks DL, Tulen JH, Bussmann HB, Mulder LJ, Passchier J: Effects ofnaratriptan versus naproxen on daily functioning in the acute dretsend of migraine:a randomized, double-blind, double-dummy, cross-over study. Headache,Sep;43(8):845-52, 2003.• Snijdelaar DG, Schmid R, Cornelisse HB, Katz J. Effects of perioperative low doses(+)-ketamine and morphine versus morphine alone on postoperative pain andanalgesic use. Pain Res Manage 2003;8 (Suppl):55B• van de Vusse, A. C. et al. “Randomised controlled trial of gabapentin in ComplexRegional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379].” BMC.Neurol. 4.1(2004): 13.• Katz J, Schmid R, Snijdelaar DG, Coderre TJ, McCartney CJL, Wowk A. Preemptiveanalgesia using intravenous fentanyl plus low-dose ketamine for radicalprostatectomy under general anesthesia does not produce short term or long termreductions in pain or analgesic use. Pain 2004; 110: 707-718.• Snijdelaar DG, Cornelisse HB, Smid RL, Katz J. A randomised, controlled studyof perioperative low dose s(+)-ketamine in combination with postoperative patientcontrolleds(+)-ketamine and morphine after radical prostatectomy. Anaesthesia2004; 59: 222-228.• Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine onpostoperative pain and morphine consumption in patients after radicalprostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004; 100:134-41.• Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Boomsma F, van denAnker JN, Tibboel D. Randomised controlled trial evaluating effects of morphine onplasma adrenaline/noradrenaline concentrations in newborns. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F36-40.Pijnrevalidatie• Vlaeyen, J. W. et al. “Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: arandomized clinical trial. I. Clinical effects.” J.Rheumatol. 23.7 (1996): 1237-45.• Vlaeyen, J. W. et al. “Behavioural rehabilitation of chronic low back pain:comparison of an operant treatment, an operant-cognitive treatment and anoperant-respondent treatment.” Br.J.Clin.Psychol. 34 ( Pt 1) (1995): 95-118.• De Wit R, Van Dam F, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der Heijden K, LeenhoutsG, Loonstra S: A pain education program for chronic cancer pain patients; followupresults from a randomized controlled trial. Pain; 73(1):55-69, 1997.• Vlaeyen, J. W. et al. “Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear:a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low backpain.” Behav.Res.Ther. 39.2 (2001): 151-66.• Vlaeyen, J. W. et al. “The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic lowback pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo.” Clin.J.Pain 18.4(2002): 251-61.• Kole-Snijders, A. M. et al. “Chronic low-back pain: what does cognitive coping skillstraining add to operant behavioral treatment? Results of a randomized clinicaltrial.” J.Consult Clin.Psychol. 67.6 (1999): 931-44.• Ostelo, R. W. et al. “Effectiveness of behavioral graded activity after first-timelumbar disc surgery: short term results of a randomized controlled trial.” Eur.SpineJ. 12.6 (2003): 637-44.• Ostelo, R. W. et al. “Behavioral graded activity following first-time lumbar disc surgery:1-year results of a randomized clinical trial.” Spine 28.16 (2003): 1757-65.• Staal, J. B. et al. “Graded activity for low back pain in occupational health care: arandomized, controlled trial.” Ann.Intern.Med. 140.2 (2004): 77-84.• Heuts, P. H. et al. “Self-management in osteoarthritis of hip or knee: a randomizedclinical trial in a primary healthcare setting.” J.Rheumatol. 32.3 (2005): 543-49Preventie van chroniciteit• Wit R de, Van Dam F: From hospital to home care: a randomized controlled trialof a Pain Education Programme for cancer patients with chronic pain. J Adv Nurs.Dec;36(6):742-54, 2000• Wit R de, Van Dam F: From hospital to home care: a randomized controlled trialof a Pain Education Program for cancer patients with chronic pain. Journal of44Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Advanced Nursing 2001, Dec; 36(6):742-754. Erratum Journal of AdvancedNursing 37(4):404, 2002.• van den Hout, J. H. et al. “Secondary prevention of work-related disability innonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinicaltrial.” Clin.J.Pain 19.2 (2003): 87-96.• Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Doesneonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005Apr;114(3):444-54.Peer reviewed publicaties:Pijn bij kinderen• Peters J, Tibboel D et al. Patient controlled analgesic in children and adolescents: arandomized controlled trial. Paediatric Anesthesia 1999;9(3):235-41.• Van Lingen R, Tibboel D et al. Pharmacokinetics and Metabolism of RectallyAdministered Paracetamol in Premeterm Neonates. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd 1999;80(1):F59-63.• van Lingen RA, Deinum HT, Quak CM, Okken A, Tibboel D. Multiple-dosepharmacokinetics of rectally administered acetaminophen in term infants. ClinPharmacol Ther 1999;66(5):509-15.• Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D et al. The reliability of validity of theCOMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants.Pain 2000;84:367-377.• ’t Jong GW, Vulto AG, De Hoog M, Schimme KJM, Tibboel D, Van den Anker JN.Unapproved and off-label use of drugs in a children’s hospital. The New EnglandJournal of Medicine 2000;343(15):1125.• Bouwmeester NJ, Hop W, Tibboel D. Metabolic stress responses in postoperativechildren aged 0-3 years. Paediatric Anaesthesia 2000; 10: 690-691• Bouwmeester NJ, Anand KJS, Dijk M van, Hop WCJ, Boomsma F, Tibboel D.Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versusintermittent morphine. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 390-399• Dijk M van, Boer JB de, Koot HM, Duivenvoorden HJ, Passchier J, BouwmeesterN, Tibboel D. The association between physiological and behavioral pain measuresin 0- to 3-year-old infants after major surgery. Journal of Pain and SymptomManagement. 2001; 22: 600-609• Lingen RA van, Quak CME, Deinum HT, Logt F van de, Eyck J van, Okken A,Tibboel D. Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered byvacuum extration. European Journal of Obstetrics & Gynecology and ReproductiveBiology 2001; 94: 73-78• Marel CD van der, Lingen RA van, Pluim MAL, Scoones G, Dijk M van,Vaandrager JM, Tibboel D. Analgesic efficacy of rectal versus oral acetaminophenin children after major craniofacial surgery. Clinical Pharmacology & Therapeutics2001; 70: 82-90• Jong ‘t GW, Vulto AG, Hoog M de, Schimmel KJM, Tibboel D, Anker JN van den.A survey of the use of off-label and unlicensed drugs in a Dutch children’s hospital.J Pediatrics. 2001;108:1089-1093.• van Lingen RA, Simons SHP, Anderson BJ, Tibboel D. Aspects ofpharmacokinetics and pharmacodynamics of analgesia during the first days of life.Clinics in Perinatology 2002;29:511-34.• van Dijk M, Peters JWB, Bouwmeester J, Tibboel D. Are postoperative paininstruments useful for specific groups of vulnerable infants? Clinics in Perinatology2002;29:469-91.• van Dijk, M., Tibboel D.,et al., The observational Visual Analogue Scale inpediatric pain assessment: Useful tool or good riddance? Clinical Journal of Pain2002; 18:310-316.• van Dijk, M., Tibboel D., et al., Efficacy of continuous versus intermittent morphineadministration after major surgery in 0 to3-year old infants: a double-blindrandomised controlled trial. Pain 2002; 98:305-313.• Marel C van der, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NH. Modelling paracetamolurine metabolites. Paediatric Anaesthesia 2002; 12: 827• Terstegen C, Koot HM, Koudijs SM, de Boer J, Weijers EM, de Jong FH, TibboelD. Salivary cortisol in children with cognitive impairment. Developmental Medicine& Child Neurology 2003;45:139-140• Peters JWB, Koot HM, de Boer J, Passchier J, Bueno De Mesquita JM, de Jong FM,Duivenvoorde HJ, Tibboel D. Major surgery within the first three months of lide andsubsequent bio-behavioural pain responses to immunisation at later age: a casecomparison study. Pediatrics 2003;111:129-135.• Allegaert K, Tibboel D, Tison D, De Jonge A et al. Systematic evaluation of pain inneonates: effect of the number of intravenous analgesics prescribed. Eur J ClinPharmacology 2003;59:87-90• Bouwmeester JN, Anker JN van den, Hop WJC, Anand KJS, Tibboel D. Age- andtherapy related effects on morphine requirements and plasma concentrations ofmorphine and its metabolites in postoperative infants. Br J Anesthesia2003;90:642-52• Terstegen C, Koot HM, De Boer JB, Tibboel D. Measuring pain in children withcognitive impairment: pain response to surgical procedures. Pain. 2003;103:187-198.• Bouwmeester J. Hop WCJ, Dijk M van, Anand KJS, Tibboel D. Postoperative Painin the Neonate: Age related differences in morphine requirement and metabolism.Intensive Care Med 2003;29:2003-2013• Marel CD van der, Anderson BJ, Pluim MAL, Jong THR de, Gonzalez A, TibboelD. Acetaminophen in cerebrospinal fluid in children. Eur J Clin Pharmacology.2003;59(4):297-302.• Marel Van Der CD, Anderson BJ, van Lingen RA, Holford NHG, Pluim MAL,Jansman FGA, Van den Anker JN, Tibboel D. Paracetamol and metabolitepharmacokinetics in infants. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:243-251• Simons SHP, Van Dijk M, Van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ,Jongeneel N, Bunkers C, Smink E, Anand KJS, Van den Anker JN, Tibboel D.Routine Morphine Infusion in Preterm Newborns who Received VentilatorySupport. JAMA 2003;290:2419-2427.• Simons SHP, Van Dijk M, Kanwaljeet S, Anand KJS, Roofthooft D, Van LingenRA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of proceduralpain and alagesia in Neonates. Arch Pediatr Asolec Med 2003;157:1058-1064.• Peters JWB, Koot HM, Grunau RE, De Boer J, Van Druenen M, Tibboel D,Duivenvoorden HJ. Neonatal Facing Coding System for Assessing Postoperative Painin Infants: Item Reduction is Valid and Feasible. Clin J Pain 2003;19:353-363• Allegaert K, Verbesselt R, Devlieger H, De Hoon J, Tibboel D. Cerebrospinal fluidpharmacokinetics of paracetamol after intravenous propacetamol in a preterminfant. Br J Clin Pharmacol 2004;57:2:224-225• Allegaert K, Anderson BJ, Naulaers G, De Hoon J, Verbesselt R, Debeer A,Devlieger H, Tibboel D. Intravenous paracetamol (Propacetamol) Pharmacokineticsin term and preterm neonates. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:191-197• Allegaert K, Marel Van Der CD, Debeer A, Pluim MAL, Lingen Van RA, VanholeC, Tibboel D, Devlieger H. Pharmacokinetics of single dose intravenousproparacetamol in neonates: effect of gestational age. Arch Dis Childh 2004;F25-F28• Marel Van Der CD, Anderson BJ, Romsing J, Jacqz-Aigrain E, Tibboel D. Diclofenacand metabolite pharmacokinetics in children. Ped Anes 2004;14:443-451• Allegaert K, Naulaers G, Debeer A, Breysem L, Ferens I, Vanhole C, Devlieger H,Tibboel D. The use of methohexital during chest tube removal in neonate. PaediatrAnaesth 2004;14:308-312• Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NH. Developmentalpharmacokinetics of morphine and its metabolism in neonates, infants and youngchildren. Br J Anesth 2004;92:208-217• Allegaert K, Daniels H, Naulaers G, Tibboel D, Devlieger H. Pharmacodynamicsof chloral hydrate in former preterm infants.Eur J Pediatr. 2005 Mar 30; [Epubahead of print]• Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Doesneonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005Apr;114(3):444-54.• Prins SA, Peeters MY, Houmes RJ, van Dijk M, Knibbe CA, Danhof M, TibboelD. Propofol 6% as sedative in children under 2 years of age following majorcraniofacial surgery. Br J Anaesth. 2005 May;94(5):630-5. Epub 2005 Mar 11• Tibboel D, Anand KJ, van den Anker JN.The pharmacological treatment ofneonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Apr;10(2):195-205. Epub2005 Jan 25.• Peters JW, Anderson BJ, Simons SH, Uges DR, Tibboel D. Related Articles,Morphine pharmacokinetics during venoarterial extracorporeal membraneoxygenation in neonates. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):257-63. Epub2005 Jan 284525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Allegaert K, de Hoon J, Verbesselt R, Devlieger H, Tibboel D. Tramadolconcentrations in blood and in cerebrospinal fluid in a neonate. Eur J ClinPharmacol. 2005 Feb;60(12):911-3. Epub 2005 Jan 21.• van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The COMFORT BehaviorScale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am J Nurs. 2005Jan;105(1):33-6.• Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of sedation levels inpediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT“behavior” scale. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):58-63.• Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Boomsma F, van denAnker JN, Tibboel D. Randomised controlled trial evaluating effects of morphine onplasma adrenaline/noradrenaline concentrations in newborns. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F36-40.• Berde CB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D. Anesthesiaand analgesia during and after surgery in neonates.Clin Ther. 2005Jun;27(6):900-21.• Simons SH, Roofthooft DW, Dijk MV, van Lingen RA, Duivenvoorden HJ, van denAnker JN, Tibboel D. Morphine in ventilated neonates: Its effects on arterial bloodpressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Aug 30; [Epub ahead of print]• Allegaert K, Vanhole C, de Hoon J, Guignard JP, Tibboel D, Devlieger H, VanOvermeire B. Nonselective cyclo-oxygenase inhibitors and glomerular filtration rate inpreterm neonates. Pediatr Nephrol. 2005 Nov;20(11):1557-61. Epub 2005 Aug 16.Peer reviewed publicaties:Diversen• Dongen RTM van, Crul BJP, Koopman-Kimenai PM, Vree TB. Morphine andmorphine-glucuronide concentrations in plasma and CSF during long-termadministration of oral morphine. Br J of Clinical Pharmacology 1994;38(3):271-273.• Crul BJP, Dongen RTM van, Snijdelaar DG, Rutten EH. Long-term continuousintrathecal adminstration of morphine and bupivacaine at the upper cervial level:acces by a lateral C1-C2 approach. Anesth Analg 1994;79(3):595-597.• Jansen JBMJ, Kuijpers JH, Zitman FJ, Dongen RTM van. Pain in chronicpancreatitis. Scan J Gastroentrol Suppl 1995;212:117-125.• Verheijen R, Slappendel R, Jansen JBMJ, Crul BJP. Pain management in chronicpancreatitis. Reg Anesth 1995; 20(2): 43.• Moolenaar F, Meijler WJ, Frijlink E, Tjoe Hang Jauw, Visser J, Proost JH. Rectalabsorption of morphine from controlled release suppositories.Int. J. Pharmaceutics.1995; 114:117-120• Wolff AP, Hasselström L, Kerkkamp HE, Gielen MJ. Extradural ropivacaine andbupivacaine in hip surgery. BJA 1995; 74: 458-460• Vaarwijk ten IAM, Meijler WJ, Jongste de MJL. Transcutaneous electrical nervestimulation for the control of pain. Pain Clinic 1995; 8(1):63-71• van Kleef, M. et al. “Effects of producing a radiofrequency lesion adjacent to thedorsal root ganglion in patients with thoracic segmental pain.” Clin.J.Pain 11.4(1995): 325-32.• Vlaeyen, J. W. et al. “Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and itsrelation to behavioral performance.” Pain 62.3 (1995): 363-72.• Meyler WJ, Side effects of ergotamine. Cephalalgia 1996, 16: 5-10• Dongen RTM van, Crul BJP, Egmond J van. Intrathecal coadministration ofbupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecalinfusion in cancer patients. Dolor 1996;11(Suppl.1):33• Lousberg, R. et al. “Operant conditioning of the pain experience.”Percept.Mot.Skills 83.3 Pt 1 (1996): 883-900.• Zuurmond, W. W. et al. “Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy withDMSO 50% in a fatty cream.” Acta Anaesthesiol.Scand. 40.3 (1996): 364-67• Dongen RTM van, Ee R van, Crul BJP. Neurological impairment during longtermintrathecal infusion of bupicacaine in cancer patients: a sign of spinal cordcompression. Pain 1997;69(1-2(:205-210.• Gerritse BM, Dongen RTM van, Crul BJP. Epidural fibrin glue injection stopspersistent cerebrospinal fluid leak during long-term intrathecal catheterization.Anesth Analg. 1997;84(5):1140-1141.• Kemper RH, Meijler WJ, ter Horst GJ. Trigeminovascular stimulation in consciousrats. Neuroreport, 1997, 8: 123-6• Reitsma B, Meijler WJ. Pain and patienthood. Clin J Pain. 1997 Mar;13(1):9-21.• Kaptein WA, Kemper RH, Ruiters MH, Venema K, Tiessen RG, KorfJ.Methodological aspects of glucose monitoring with a slow continuoussubcutaneous and intravenous ultrafiltration system in rats. Biosens Bioelectron.1997;12(9-10):967-76.• Bruijn-Kofman, A. T. et al. Effects of a mass media behavioral treatment for chronicheadache: a pilot study. Headache 37.7 (1997): 415-20.• Schuit KW, Sleijfer DT, Meijler WJ, Otter R, Schakenraad J, van den Bergh FCM,Meyboom-de Jong B. Symptoms and functional status of patients withdesseminated cancer visiting outpatient departments.J Pain Symptom Manag,1998, 16:290-297.• Jesserun GAJ, Tio RT, De Jongste MJL, Hautvast RWM, den Heijer P, Meijler WJ,Staal MJ, Crijns HJGM. Coronary blood flow dynamics during transcutaneoiuselectrical stimulation for stable angina pectoris associated with severe narrowing ofone major coronary artery. Am J Cardiol 1998, 82:921-926.• Kemper RH, Spoelstra MB, Meijler WJ, Ter Horst GJ. Lipopolysaccharide-inducedhyperalgesia of intracranial capsaicin sensitive afferents in conscious rats. Pain.1998 Dec;78(3):181-90.• Meijler WJ. Failed back surgery syndrome; report from an international congress inRotterdam, The Netherlands, nov. 9-12 1998. Europ-J of Pain, 1999, 3, 69-71• Krugers HJ, Kemper RH, Korf J, Ter Horst GJ, Knollema S. Metyrapone reducesrat brain damage and seizures after hypoxia-ischemia: an effect independent ofmodulation of plasma corticosterone levels? J Cereb Blood Flow Metab. 1998Apr;18(4):386-90.• Goossens, M. E. et al. “Health economic assessment of behavioural rehabilitation inchronic low back pain: a randomised clinical trial.” Health Econ. 7.1 (1998): 39-51.• Meijler W. A triptan too far? J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry, 1999 Jan;66(1):121• Kemler, M. A. et al. “Electrical spinal cord stimulation in reflex sympatheticdystrophy: retrospective analysis of 23 patients.” J.Neurosurg. 90.1 Suppl (1999):79-83.• Jesserun-AJ, Hautvast-RWM, DeJongste –MJL, Meijler-WJ, VanBoven-AJ,Crijns-MD. Electrical Neuromodulation for disabling Angina Pectoris Related toIsolated Stenoses of Small Epicardia Coronary Arteries. J-Invas-Cardiol,1999,11:435-438.• Paquier PF, van Mourrik M. van Dongen HR, Catsman-Berrevoets CE, CretenWL, Stronks, DL: Clinical utility of the judgment of line orientation test and facialrecognition test in children with acquired unilateral cerebral lesions. J Child Neurol1999; Apr;14(4):243-248.• Schuit KW, Bender W, Meijler WJ, Otter R, Meyboom-Dejong B, Sleijfer DT.Learning effects of a workshop in palliative cancer care for general practitioners.JCancer Educ. 1999 Spring;14(1):18-22.• Crul BJP, Gerritse BM, Dongen RTM van, Schoonderwaldt HC. Epidural fibringlue injection stops persistent postdural puncture headache. Anesthesiology1999;91(2):173-176.• Dongen RTM van, Crul BJP, Egmond J van. Intrathecal coadministration ofbupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecalinfusion in cancer paitents. Clin J Pain 1999;15(3):166-172.• Holiday FAC, Barendregt WB, Slappendel R, Crul BJP, Buskens FGM, Vliet JAvan der. Lumbar sympathectomy in critial limb inschaemia: surgical, chemical ornot at all? Cardiovascular surgery 1999;7(2):200-202.• Goossens, M. E. et al. “Principles of economic evaluation for interventions of chronicmusculoskeletal pain.” Eur.J.Pain 3.4 (1999): 343-53.• Rond M de, De Wit R, Van Dam F, Van Campen B, Den Hartog R, Klievink R,Nieuwweg R, Noort J, Wagenaar M: Daily pain assessment: value for nurses andpatients. Journal of Advanced Nursing; 29:436-444, 1999.• Ruijter W de, Van Dam FSAM, Jongkind JF, Witkamp FE, De Wit R, PasschierJ, Vecht ChH: Empowering the cancer patient with chronic pain. European Journalof Cancer 35, suppl 4, 52,1999.• Stronks DL, Tulen JHM, Pepplinkhuizen L, Verheij R, Mantel GWH, SpinhovenP, Passchier J Personality traits and psychological reactions on mental stress offemale migraine patients. Cephalalgia. 1999; 19: 566-574.• Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Loonstra S, Zandbelt L, Van BuurenA, Van der Heijden K: Empirical comparison of commonly used measures toevaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol.Apr;17(4):1280-1287, 1999.46Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

• Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Vielvoye-Kerkmeer A, Mattern C: Thepractice of pain treatment in chronic cancer pain patients in a cancer hospital in theNetherlands. Journal of Pain and Symptom Management; 17(5):333-350, 1999.• Wit R de, Van Dam F, Vielvoye-Kerkmeer A, Mattern C, Huijer Abu-Saad H: Thetreatment of chronic cancer pain in a cancer hospital in the Netherlands. J PainSymptom Manage May; 17(5):333-350, 1999.• Goossens, M. E. et al. “Patient utilities in chronic musculoskeletal pain: how usefulis the standard gamble method?” Pain 80.1-2 (1999): 365-75.• Kemler, M. A., G. A. Barendse, and M. van Kleef. “Relapsing ulcerative colitisassociated with spinal cord stimulation.” Gastroenterology 117.1 (1999): 215-17.• van Deursen, L. L. et al. “Sitting and low back pain: the positive effect of rotarydynamic stimuli during prolonged sitting.” Eur.Spine J. 8.3 (1999): 187-93• Vlaeyen, J. W. and G. Crombez. “Fear of movement/(re)injury, avoidance and paindisability in chronic low back pain patients.” Man.Ther. 4.4 (1999): 187-95.• Vlaeyen, J. W. et al. “Fear of movement/(re)injury and muscular reactivity inchronic low back pain patients: an experimental investigation.” Pain 82.3 (1999):297-304.• Kemler, M. A. et al. “Spinal cord stimulation in patients with chronic reflexsympathetic dystrophy.” N.Engl.J.Med. 343.9 (2000): 618-24• Kemler, M. A. et al. “Pain relief in complex regional pain syndrome due to spinalcord stimulation does not depend on vasodilation.” Anesthesiology 92.6 (2000):1653-60.• Meijler WJ. Editorial commentary: opioids for chronic benign pain. Cephalalgia2000, 20, 852, 53• Schuit KW, Otter R, Stewart R, Sleijfer DT, Meijler WJ, Meyboom De Jong B.The effects of a postgraduate course on opioid prescribing patterns of generalpractitioners. J Cancer Educ. 2000 Winter; 15(4):214-17• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Van Campen BThM, Den HartogYM, Klievink RMA: A Pain Monitoring Program for nurses : effects on nurses’pain knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management19(6):457-467, 2000.• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain MonitoringProgram for nurses : effects on communication, assessment and documentation ofpatients’ pain. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20(6):424-439.• Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain Monitoring Programfor nurses : effect on the administration of analgesics. Pain 8:25-38, 2000.• Stronks DL, Tulen JHM, Bussmann JBJ, Pepplinkhuizen L, Passchier J Heart rateand daily physical activities in migraine: a feasibilty study. Journal ofPsychophysiology, 14(suppl 1): S61-S62, 2000 (abstract).• Kemper RH, Jeuring M, Meijler WJ, Korf J, Ter Horst GJ. Intracisternal octreotidedoes not ameliorate orthodromic trigeminovascular nociception. Cephalalgia. 2000Mar;20(2):114-21.• Snijdelaar DG, Dirksen R, Slappendel R, Crul BJP. Substance P. Eur J Pain2000;4(2):121-135.• Snijdelaar DG, Katz J, Clairoux M, Sandler AN. Respiratory effects ofintraoperative alfentanil infusion in post-abdominal hysterectomy patients: acomparison of high versus low dose. Acute Pain 2000;3:120-128.• Vree TB, Dongen RT van, Koopman-Kimenai PM. Codeine analgesia is due tocodeine-6-glucuronide, not morphine. Int J Clin Pract 2000;54(6):395-8.• Wilder-Smith OHG. Pre-emptive analgesia and surgical pain. Prog Brain Res2000;129:505-524.• Forouzanfar, T., M. van Kleef, and W. E. Weber. “Radiofrequency lesions of thestellate ganglion in chronic pain syndromes: retrospective analysis of clinical efficacyin 86 patients.” Clin.J.Pain 16.2 (2000): 164-• Goossens, M. E. et al. “The cost diary: a method to measure direct and indirect costsin cost-effectiveness research.” J.Clin.Epidemiol. 53.7 (2000): 688-95.• Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and C. van Drunen. “Do fibromyalgia patientsdisplay hypervigilance for innocuous somatosensory stimuli? Application of a bodyscanning reaction time paradigm.” Pain 86.3 (2000): 283-92.• Louw, A. J. et al. “The morphological effects of a radio frequency lesion adjacent tothe dorsal root ganglion (RF-DRG)—an experimental study in the goat.”Eur.J.Pain 5.2 (2001): 169-74.• Ter Horst GJ, Meijler WJ, Korf J, Kemper RH Trigeminal nociception-inducedcerebral Fos expression in the conscious rat.Cephalalgia. 2001 Dec;21(10):963-75.• Kemper RH, Meijler WJ, Korf J, Ter Horst GJ. Migraine and function of theimmune system: a meta-analysis of clinical literature published between 1966 and1999. Cephalalgia. 2001 Jun;21(5):549-57.• Wilder-Smith OHG, Möhrle JJ, Martin NC. Acute pain management after surgeryor in the emergency room in Switzerland: a comparative survey of Swissanaesthesiologists and surgeons. Eur J Pain 6(3):189-201.• Bleeker CP, Bremer RC, Dongelmans DA, Dongen RTM van, Crul BJP. Inefficacyof high-dose transdermal fentanyl in a patient with neuropathic pain, a case report.Eur J Pain. 2001;5(3):325-9; discussion 329-31.• Wilder-Smith OHG, Möhrle JJ et al. The management of chronic pain inSwitzerland: a comparative survey of Swiss medical specialists treating chronicpain. Eur J Pain 2001;5(3):285-98• Patijn, J. et al. “CT study of craniovertebral rotation in whiplash injury.” Eur.SpineJ. 10.1 (2001): 38-43• Perez, R. S. et al. “Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): aresearch synthesis of 21 randomized clinical trials.” J.Pain Symptom.Manage.21.6 (2001): 511-26• Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, andpsychological distress independent of the level of physical impairment.” Clin.J.Pain17.2 (2001): 165-72.• Echteld MA, Van Elderen TM, Van der Kamp LJ: How goal disturbance, copingand chest pain relate to quality of life: A study among patients waiting for PTCA.Qual Life Res;10(6):487-501, 2001.• Stronks DL, Tulen JHM, Mulder LJMM, Passchier J: Sleep quality and daytimesleepiness during interictal periods of migraine patients. Sleep-Wake. Research inThe Netherlands 12:124-128, 2001.• Wit R de: Adequacy of treatment in terminally ill patients. The Lancet, Sep22:358(9286):1014-1015, 2001.• Wit R de, Van Dam F, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der HeijdenK, Leenhouts G, Duivenvoorden H, Huijer Abu-Saad H: Improving the quality ofpain treatment by a tailored Pain Education Program for cancer patients in chronicpain. Eur J Pain 5(3):241-256, 2001.• Van Buyten, J. P. et al. “Efficacy of spinal cord stimulation: 10 years of experiencein a pain centre in Belgium.” Eur.J.Pain 5.3 (2001): 299-307.• van de Vusse, A. C. et al. “Screening of patients with complex regional painsyndrome for antecedent infections.” Clin.J.Pain 17.2 (2001): 110-14.• van den Hout, J. H. et al. “The effects of failure feedback and pain-related fear onpain report, pain tolerance, and pain avoidance in chronic low back pain patients.”Pain 92.1-2 (2001): 247-57• Verbunt, J. A. et al. “Physical activity in daily life in patients with chronic low backpain.” Arch.Phys.Med.Rehabil. 82.6 (2001): 726-30• Zuurmond, W. W. “Pain treatment with NSAIDs, primary focus on ibuprofen.”Clin.Rheumatol. 20 Suppl 1 (2001): S6-S8.• Vlaeyen, J. W. et al. “Can pain-related fear be reduced? The application of cognitivebehaviouralexposure in vivo.” Pain Res.Manag. 7.3 (2002): 144-53• Have H ten, Janssens MJPA. Futility, limits and palliative care. In: H.ten Haveand D.Clark, eds. The ethics of palliative care. European perspectives. Buckingham:Open University Press, 2002: 212-232.• Huygen FJ, De Bruijn AG, De Bruin MT, Groeneweg JG, Klein J, Zijlstra FJ:Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1.Mediators Inflamm Feb;11(1):47-51, 2002• Wit R de, Van Dam F: The role of district nurses in the care of cancer patients withchronic pain at home. Journal of Advanced Nursing 36(6):742-754, 2002.• Sieben, J. M. et al. “Pain-related fear in acute low back pain: the first two weeks ofa new episode.” Eur.J.Pain 6.3 (2002): 229-37.• Staal, J. B. et al. “Return-to-work interventions for low back pain: a descriptivereview of contents and concepts of working mechanisms.” Sports Med. 32.4 (2002):251-67.• Bergmans L, Snijdelaar DG, Katz J, Crul BJP. Methadone for phantom limb pain.Clin J Pain. 2002;18:203-205.• Leeuwen MJW van. Dutch Pain Expertise Centres. Der Schmerz2002;16(suppl 1):44-45.• Boer HD de, Hemelaar A, Dongen R van, Gielen MJ. Successful epiduralanaesthesioa for Caesarean section in a patiënt with spondyloepiphyseal dysplasia.Br J Anaesth 2002;86(1):133-4.4725 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Forouzanfar, T. et al. “Treatment of complex regional pain syndrome type I.”Eur.J.Pain 6.2 (2002): 105-22.• Hoitsma, E. et al. “Small fibre neuropathy in sarcoidosis.” Lancet 359.9323(2002): 2085-86.• Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and A. M. Kunnen. “Is pain-related fear a predictorof somatosensory hypervigilance in chronic low back pain patients?”Behav.Res.Ther. 40.1 (2002): 85-103.• Roelofs, J. et al. “The modified Stroop paradigm as a measure of selective attentiontowards pain-related stimuli among chronic pain patients: a meta-analysis.”Eur.J.Pain 6.4 (2002): 273-81• Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing and general health status in a largeDutch community sample.” Pain 99.1-2 (2002): 367-76.• Van Deursen L L M J, Snijders C J, Patijn J, Influence Of Daily Live Activities onPain in patients with Low Back Pain, J Orthop Med, 2002, 26(3): 74-76• Zuurmond, W. W., T. F. Meert, and H. Noorduin. “Partial versus full agonists foropioid-mediated analgesia—focus on fentanyl and buprenorphine.” ActaAnaesthesiol.Belg. 53.3 (2002): 193-2001• Versteegen GJ, Dijkstra PU, Jaspers JP, Meijler WJ, ten Duis HJ, Klip EC. Sprainof the neck: quality of life and psychological functioning. A 4-year retrospectivestudy. Qual Life Res. 2003 May;12(3):335-43.• de Gier, M., M. L. Peters, and J. W. Vlaeyen. “Fear of pain, physical performance,and attentional processes in patients with fibromyalgia.” Pain 104.1-2 (2003):121-30.• Ostelo, R. W. et al. “Health care provider’s attitudes and beliefs towards chronic lowback pain: the development of a questionnaire.” Man.Ther. 8.4 (2003): 214-22.• Wilder-Smith OHG, Schreyer T. Perioperative pain management for outpatientsurgery. In: Holdcroft A, Jagger S, eds. Core topics in pain. London: GreenwichMedical GMM, 2003.• Echteld MA, Van Elderen T, Van der Kamp LJ: Modeling predictors of quality oflife after coronary angioplasty. Ann Behav Med Aug;26(1):49-60, 2003.• Gool AR van, Bannink M, Stronks DL, Vos MS: Re: Mirtazapine in cancerpatients. J. Pain Symptom Management Jan;25(1):7-8, 2003.• Roelofs, J. et al. “Selective attention and avoidance of pain-related stimuli: a dotprobeevaluation in a pain-free population.” J.Pain 4.6 (2003): 322-28.• Verbunt, J. A. et al. “Fear of injury and physical deconditioning in patients withchronic low back pain.” Arch.Phys.Med.Rehabil. 84.8 (2003): 1227-32.• Stronks DL, Tulen JHM, Bussmann JBJ, Mulder LJMM & Passchier J: Interictaldaily functioning in migraine. Cephalalgia ; 2:271-279, 2004.• Vissers KC, Jongh RF de, Crul BJ, Vinken P, Meert TF. Adrenalectomy affects painbehavior of rats after formalin injection. Life-Sci 2004;74(10):1243-51.• Echteld MA, Deliens L, Ooms ME, van Bokhoven RF, Ribbe MW, Van der WalG: Facilitators and barriers in implementing units for short term terminal care innursing homes. Tijdschr Gerontol Geriatr. Feb;35(1):21-27, 2004.• Boersma, K. et al. “Lowering fear-avoidance and enhancing function throughexposure in vivo. A multiple baseline study across six patients with back pain.” Pain108.1-2 (2004): 8-16.• Forouzanfar, T. et al. “Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome:cervical and lumbar devices are comparably effective.” Br.J.Anaesth. 92.3 (2004):348-53.• Geraets, J. J. et al. “A behavioural treatment for chronic shoulder complaints:concepts, development, and study design.” Aust.J.Physiother. 50.1 (2004): 33-38.• Heuts, P. H. et al. “Pain-related fear and daily functioning in patients withosteoarthritis.” Pain 110.1-2 (2004): 228-35.• Houben, R. M. et al. “Health care providers’ attitudes and beliefs towards commonlow back pain: factor structure and psychometric properties of the HC-PAIRS.”Clin.J.Pain 20.1 (2004): 37-44• Marcus, M. A., M. van Kleef, and E. A. Joosten. “The quest for new devices toimprove postoperative pain control.” Anesth.Analg. 99.2 (2004): 623-24• Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and W. E. Weber. “The joint contribution of physicalpathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back pain disability.”Pain 113.1-2 (2005): 45-50.• Remvig, L., R. M. Ellis, and J. Patijn. “Piriformis syndrome - definitions,reproducibility and validity of diagnostic procedures and results of efficacy.”L.Orthop Med 26.2 (2004): 67-76• Roelofs, J. et al. “Electronic diary assessment of pain-related fear, attention to pain,and pain intensity in chronic low back pain patients.” Pain 112.3 (2004): 335-42.• Roelofs, J. et al. “Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing anddistraction on cold pressor pain in pain-free individuals?” J.Pain 5.5 (2004): 250-56.• Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing is associated with health indices inmusculoskeletal pain: a cross-sectional study in the Dutch community.” HealthPsychol. 23.1 (2004): 49-57.• Van Zundert, J. et al. “Radiofrequency treatment for chronic pain syndromes.”Anaesthesia 6.1 (2004): 13-17• Vlaeyen, J. W. and S. Morley. “Active despite pain: the putative role of stop-rulesand current mood.” Pain 110.3 (2004): 512-16.• Vlaeyen, J. W. et al. “Catastrophic thinking about pain increases discomfort duringinternal atrial cardioversion.” J.Psychosom.Res. 56.1 (2004): 139-44.• Crul BJP, Blok LM, Egmond J van, Dongen RTM van. The present role ofpercutaneous cervical cordotomy for the treatment of cancer pain. J Headache Pain2005;6:24-29.• Wilder-Smith OHG. Opioid use in the elderly. Eur J Pain. 2005;9(2):137-140.• de Jong, J. R. et al. “Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain:education or exposure in vivo as mediator to fear reduction?” Clin.J.Pain 21.1(2005): 9-17.• Houben, R. M. et al. “Do health care providers’ attitudes towards back pain predicttheir treatment recommendations? Differential predictive validity of implicit andexplicit attitude measures.” Pain 114.3 (2005): 491-98.• Houben, R. M. et al. “Health care providers’ orientations towards common low backpain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendationsregarding return to normal activity.” Eur.J.Pain 9.2 (2005): 173-83.• Lame, I. E. et al. “Quality of life in chronic pain is more associated with beliefsabout pain, than with pain intensity.” Eur.J.Pain 9.1 (2005): 15-24.• Goossens, M. E. et al. “Treatment expectancy affects the outcome of cognitivebehavioralinterventions in chronic pain.” Clin.J.Pain 21.1 (2005): 18-26.• Ostelo, R. W. et al. “Behavioural treatment for chronic low-back pain.”Cochrane.Database.Syst.Rev.1 (2005): CD002014. 317..• Roelofs, J. et al. “The role of fear of movement and injury in selective attentionalprocessing in patients with chronic low back pain: a dot-probe evaluation.” J.Pain6.5 (2005): 294-300.• Severeijns, R., M. A. van den Hout, and J. W. Vlaeyen. “The causal status of paincatastrophizing: an experimental test with healthy participants.” Eur.J.Pain 9.32005: 257-65.• Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing and consequences of musculoskeletalpain: a prospective study in the Dutch community.” J.Pain 6.2 2005: 125-32.• Van Zundert, J. et al. “Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent tothe cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsalhorn.” Anesthesiology 102.1 (2005): 125-31.• Echteld MA, Deliens L, Ooms M, Ribbe M, Wal Gvd: Quality of life change andresponse shift in patients admitted to palliative care units in the Netherlands. PalliatMed 2005; 19(4): 1-8.• Enting RH, Mucchiano C, Oldenmenger WH, Fritzon M, Wallen A, Goslinga-vander Gaag S, Sillevis Smitt PAE, Delhaas E: The “pain pen” for breakthrough cancerpain: a promising treatment. J Pain Symptom Manage. Feb;29(2):213-217, 2005.• Wilder-Smith OH. Opioids: excitatory effects - hyperalgesia, tolerance and thepostoperative period. In: Shorten G et al, eds. Postoperatieve pain management: anevidence-based guide to practice. Philadelphia, W.B Saunders, 2006.• Esch van AAJ, Wilder-Smith OHG, Jansen JMBJ, Drenth JPH. Pharmacologicalmanagement of pain in chronic pancreatitis: a systematic review. Book chapter, 2006.• Wilder-Smith OH, Arendt-Nielsen L. Quantitative Sensory Testing andpostoperative hyperalgesia. Critical clinical concepts. Anesthesiology 2006; in press.Bijlage 5 Overzicht van proefschriften, geëntameerden/of begeleid door de PKC’s.• dr. M. van Kleef; proefschrift: Radiofrequency lesions of the dorsal root ganglion inthe treatment of spinal pain. Maastricht, 1996• dr. RTM van Dongen; proefschrift: Clinical effects of long-term intrathecalmorphine versus morphine/bupivacaine administration in cancer patients.Nijmegen, 199748Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

• dr. R. de Wit, proefschrift: Cancer pain & how to relieve it. Effects of a PainEducation Program in cancer patients with chronic pain, Rotterdam, 1999• dr. M. Kemler; proefschrift: Kemler: Spinal cord stimulation for chronic complexregional pain syndrome. Maastricht, 2000• dr. RH. Kemper, proefschrift: Modelling trigeminovascular pain in the unrestrainedrat; an approach to a better understanding of migraine headache Groningen, 2000• dr. R.A. van Lingen, proefschrift: Pain assessments in analegesia in the newborn:an integrated approach. Rotterdam, 2000• dr. VF.Voerman, proefschrift:The application of Quantitative Sensory Testing inchronic pain patients in relation with radiofrequency lesioning of the dorsal rootganglion. Nijmegen, 2000• dr. CC Kan, proefschrift:Structured Approaches to the Assessment ofBenzodiazepine Dependence The Development of the Benzodiazepine DependenceSelf-Report Questionnaire. Nijmegen, 2000• dr. H. Suijlekom; proefschrift: Cervicogenic headache. Maastricht, 2001• dr. GJ. Versteegen, proefschrift Sprain of the neck & whiplash associated disorders.A study from epidemiological and psychological perspective. Groningen, 2001• dr. M. van Dijk proefschrift: Pain Unheard? Postoperative pain assesments inneonates and infants. Rotterdam, 2001• dr. J. Peters; proefschrift: Facing pain in infancy and childhood. Rotterdam, 2001• dr. M. Rond; proefschrift: Pain from zero to ten. Effect of a pain monitoringprogram for nurses. Rotterdam, 2001• dr. A. van den Hout; proefschrift: To solve ore not to solve? Effects of problem solvingtherapy and graded activity in non-specific low back pain? Maastricht, 2002• dr. G.L. Kearns; proefschrift: Ontogeny and pharmacogentics: determinants of ageassociateddifferences in drug clearance during human development. Rotterdam 2002• dr. J. Bouwmeester; proefschrift: Pediatric pain management: from personal bias toevidence based. Rotterdam 2002• dr. OHG. Wilder-Smith, proefschrift: Monitoring Nociceptive Neuroplasticity.Quantitative Sensory Testing: A Better Therapeutic Approach for Managing thePain of Surgery? Nijmegen, 2002• dr T. Fourouzanfar; proefschript: Complex Regional Pain Syndrome, Measurementand Treatment. Maastricht, 2003• dr. C.D. van de Marel; proefschrift: Paracetamol widely used hardly understood.Rotterdam 2003• dr. J. Verbunt; proefschrift: Disuse and deconditioning in low back pain patients.Maastricht, 2003• dr. A. van der Vusse; proefschrift: A CRPS TRIPTYCH. Studies on diagnosis,pathogenesis and treatment of the complex Regional pain Syndrome. Maastricht,2004• dr. S.H.P. Simons; proefschrift: Morhine more fine? Rotterdam, 2004• dr. C.M. Terstegen; proefschrift: Assessing pain in children with profound cognitiveimpairment. Rotterdam, 2004• dr. KCP Vissers, proefschrift: Factors influencing neuropathic pain behavior in thechronic constriction injury model in rodents. Nijmegen, 2004• dr. R. Severeijns; proefschrift: Thinking the worst about pain. Maastricht, 2005• dr. J Sieben proefschrift:Cognitive behavorial therapy for fearful LBP patients inprimary care. Maastricht, 2005• dr. J. van Zundert, proefschrift: The use of pulsed radiofrequency in the treatmentof chronic pain. Maastricht, 2005• dr. K. Allegaert; proefschrift: Neonatal analgesia: toward an integrated approach.Rotterdam, 2005• dr. DG Snijdelaar, proefschrift:Effects of combining opoids and clinically availableNMDA receptor antagonists in the treatment of pain.Nijmegen, 2005• dr. HCAM Rijswijk, proefschrift: Mental health problems in general practice: anexplorative study on diagnosis and treatment. Nijmegen, 2005• dr. AP. Wolff, proefschrift: Diagnostic segmental nerve root blocks in patients withchronic radiating low back pain: bringing light to the darkness? Nijmegen, 2006.Bijlage 6 Extern verworven subsidieprojectendoor PKC’s• Verbetering van de regionale arbocuratieve samenwerking bij (re)activering vanpatiënten met pijnklachten van het bewegingsapparaatSubsidie: ZonMW.• The short and long-term effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation(TENS) in the treatment of chronic benign pain: a randomised double-blind clinicaltrial Subsidie: NWO MW.• Effecten van radiofrequente laesies bij cervicobrachialgieSubsidie: NWO MW.• Moral dilemmas in terminal sedation. An empirical and ethical study into the useof terminal sedation and its implications for patients, practitioners and palliativecare practice.Subsidieverstrekker: NWO GW.• Verbetering inzet thuiszorgtechnologie in de palliatieve faseSubsidieverstrekker: COPZ, IKO• Evaluatie onderzoek Nederlandse Centra voor Palliatieve ZorgSubsidieverstrekker: COPZ, Pijnkenniscentrum• Preventing pain chronification after surgery: using QST to predict patients at riskand to understand mechanisms as a basis for effective preventive treatmentstrategies.Subsidie: ZonMW• Thoracotomy, Postoperative Central Sensitisation and Pain: Interaction betweenEpidural Analgesia and Extended Perioperative COX-2 Inhibition.Subsidie: Merck Sharp Dohme.• Relative contributions of humoral and nerve nociceptive inputs to postoperativecentral sensitisation and pain: interaction of extended perioperative COX-2inhibition and local anaesthetic blockade for breast malignancy surgery.Subsidie: Pfizer Pharmaceuticals, Ltd.• Motor Cortex Stimulation and Analgesia: A Study of its Mechanisms usingNociceptive Flexion Reflex and Quantitative Sensory Testing.Subsidie: Medtronic Europe SA.• Fear-avoidance beliefs, physical disuse and disability in chronic low back pain(Research Program)Subsidie: MW-NWO• Euro-back-unit: prediction of sick-leave due to back pain in the industry.Subsidie: EU• Chronic low back pain disability and physical disuseSubsidie: ZON-MW• Prevention of chronic disability in patients with low back pain.Subsidie: ZON-MW• Chronic back pain in primary care: patient characteristics, patient-physicaltherapist interactions and short-term outcomes.Subsidie: MW-NWO / NFGV• Comparison of two conservative treatment programs for sub-acute neck pain: abehavioral graded activity program versus manual therapy.Subsidie: MW-NWO• Exchange between Dutch and Swedish Medical Research Council.Subsidie: MW-NWO• Pain-related fear and attentional processes in the development of chronic disabilityin neck pain after a motor vehicle accidentSubsidie: MW-NWO• Back-X: Exposure in vivo for back painSubsidie: ZON-MW• Resilience and vulnerability factors in the development of chronic pain and disabilitySubsidie: MW-NWO• Self-discrepancies and chronic painSubsidie: Zon-MW• Mood, stop-rules and task performance in chronic pain.Subsidie: NWO MAGW / VICI• Electrical Stimualtion Epidural Space (ESES) in compklex regional pain syndromtype ISubsidie: Ontwikkelingsgeneeskunde• Radiofrequency lesions of teh dorsal root ganglion in treatment of spinal pain.Subsidie: NWO• Basaal onderwijs curriculum Pijn en PijnbestrijdingSubsidie :VWS• Trauma Related Neurological DisordersSubsidie: SenterNovem, Den Haag4925 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

• Epidural steroid injection for lumbosacral radicular syndrome (SLURP)Subsidie: Doelmatigeheidsgeld UMCG• Farmacodiagnostiek van aangezichtspijnSubsidie: afd. Mondheelkunde UMCGBijlage 7 Onderwijs in de medische en paramedischecurriculaUniversitair onderwijs• Studenten geneeskundeOnderwijs m.b.t. pijn en pijn en pijnbestrijding is standaard onderdeel van hetcurriculum in blok Pijn (eerste jaar UM), blok Chronisch Zieken ( derde jaar UM),blok Het chronisch pijnsyndroom (KUN), blok Practicum Klinische Vaardigheden,module Communicatie en Attitude (tweede jaar Erasmus Universiteit), blokOnderwijs Arts-Patiënt Communicatie (derde jaar Erasmus Universiteit)keuzeblok KNW7 Pijn en pijnbestrijding (vierde jaar KUN). Blok oncologie enpijnbestrijding (1 e jaar co-schappen UMCG). Summerschool oncologie, Keuzecursus oncologie (3 e jaars geneeskunde UMCG).• Studenten psychologie/gezondheidswetenschappenOnderwijs m.b.t. pijn en pijnbestrijding is standaard onderdeel van het curriculumin blok… ( gezondheidswetenschappen UM), blok Pijn, pijnbeleving enPijnbehandeling (opleiding psychologie KUN), blok Management, zorg eninformatie (vierde jaars gezondheidswetenschappen KUN), keuzeonderwijs:Individuele kwaliteit van leven opleiding psychologie Erasmus universiteit)Medisch Specialist opleidingen• AnesthesiologieBlok Arts-Patient communicatie en pijnpatiënten (3 e /4 ejaar assistentenanesthesiologie UMCG). Voor alle arts-assistenten in opleiding (azM) is er eenverplichte bijscholing Oncologische pijnbestrijding en Chronische Pijn.• HuisartsDe gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in de eerste lijnis binnen de huisartsenopleiding van de UM een standaardonderdeel ( 1 dag) in dekeuzeblokken.• Interne geneeskundeVoor alle arts-assistenten in opleiding (azM) is er een verplicht bijscholingOncologische pijnbestrijding.• OncologieWorkshop:Individual Quality of Life in het kader van onderwijs voor deonderzoekschool NIHES• Voor alle arts-assistenten in opleiding verplichte bijscholing in medicamenteuzepijnbestrijding (Erasmus MC)Oncologie cursus Albeda College over verpleegkundige aspecten van pijn (ErasmusMC)• PsychiatrieBlok Pijn en somatoforme stoornissen (1 e /2 e jaar assistenten psychiatrie regioNoord)Paramedische opleidingen• Opleiding fysiotherapieIn blok In Balans (derde jaar HSZuyd) komen de gedragsgeoriënteerde principesvan pijnrevalidatie aan bod.• Opleiding VerpleegkundeBlok Pijn en pijnbehandelingen (3 e /4 e jaar HBO-V Hanze Hogeschool Groningen)Specialisatie Oncologie (UMCG) blok Pijn en pijnbehandelingenGepubliceerde leerboeken door de PKC’s• Pijn en Pijnbehandeling. Een basaal onderwijscurriculum. 3 e druk M. van Kleef, FVreeling Universitaire Pers Maastricht 1999 ISBN 905278 250 4• Handboek Pijnbestrijding. M. van Kleef, W. Weber, F. Winter, W. Zuurmond. DeTijdstroom 2000 ISBN 90 58980073• Samwel H, Meer Th van der, Crul BJP. De psycholoog als pijnbehandelaarBussum: Uitgeverij Coutinho, 2002. ISBN 90 6283 511 X. Universiteit• Oosterhof J, Anderegg Q, Kersten H, Crul B. TENS bij chronische pijn Bussum:Uitgeverij Coutinho, 2003. ISBN 90 6283 3608.• Sorbi MJ, Meijler WJ, Passchier J.e.a. (eds). Psychologie van onbegrepen chronischepijn. Van Gorcum, Assen, 1998, pp 101-112, ISBN 90-232-3235-6Bijlage 8 Cursussen, refereeravonden, congressenen websites PKC’sOp gebied van kennisoverdracht (organisatie van cursussen e.d.) wordt samengewerktmet aanbieders van scholingsactiviteiten zoals het Nederlands Paramedisch Instituut(NPI) te Amersfoort, Post Academisch Onderwijs Geneeskunde (PAOG), Nijmegen,Hogeschool Arnhem-Nijmegen, opleidingen Verpleegkunde en Fysiotherapie, PostContracting Hogeschool Zuyd, Hanzehogeschool Groningen, Hogeschool Leiden,Postdoctorale Opleiding GZ Psychologen, Nijmegen, Stichting PsychosocialeOpleidingen, Utrecht, diverse districtsverenigingen huisartsen.Daarnaast hebben de PKC’s via eigen scholingstrajecten voor o.a.huisartsen/bedrijfsartsen, psychologen en fysiotherapeuten in de eerste lijn gewerkt aaneen ‘ netwerk’ van gespecialiseerde pijnbehandelaars.Overzicht van cursussen aan diverse beroepsgroepen• AnesthesiologenCursus: Pro-con discussie RF-Drg.Cursus: Hands-on Lab Lumbosacral Spine in invasive Pain Therapy” foranesthesiologists/pain cliniciansCursus: Neurostimulatie angina pectoris• BedrijfsartsenCursus: Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts bij klachten aan hetbewegingsapparaat.Cursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in deeerste lijn.Cursus: Samenwerking bedrijfsarts en fysiotherapeut in het graded ActivityProtocol ARBO-KLM.Workshop chronische pijnklachten aan het bewegingsapparaat., NederlandseSpoorwegenPAOG-cursus: Chronische benigne pijn en arbeid.• Docenten Verpleging HogeschoolScholing over Pijnregistratie en pijnanamnese.Scholing over verpleegkundige interventies bij pijn.• FysiotherapeutenCursus:Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation voor fysiotherapeutenCursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in deeerste lijn.Cursus: Chronische pijn en fysiotherapie fysiotherapeutenCursus: Gedragsmatige aanpak pijn door fysiotherapeutenCursus: Meetinstrumenten in de praktijk bij chronische pijnCursus: Chronische pijn Netwerk Fysiotherapie Rotterdam.Cursus: Communicatie in de gedragsmatige fysiotherapie: behandeling bijchronische pijn.• HuisartsenCursus: Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts bij klachten aan hetbewegingsapparaat.Cursus: Behandeling pijn bij maligniteitenCursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in deeerste lijn.PAOPG-cursus: Nieuwe trends in medicamenteuze pijnbestrijdingNascholing Pijn huisartsen Walcheren en West-Betuwe, WerkgroepDeskundigheidsbevordering Huisartsen,Nascholing. Preventie van chronische benigne pijn bij lage rugklachten.• NeurologenCursus: Het chronisch pijnsyndroom• PsychologenCursus:De psycholoog als pijnbehandelaar voor psychologen eerste lijn50Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Cursus:Psychologische behandeling van chronische pijn voor psychologenCursus: Pijn en pijnbehandelingen voor de eerste lijns psycholoog• (Pijn)-verpleegkundigenNIKOG-cursus :Vaardigheidstrainingen verpleegkunde bij pijn.PAOG-cursus: Verpleegkunde bij pijnCursus Comfort Pijn Schaal en Checklijst PijngedragCursus Pijn Instructie Programma: wijkverpleegkundigenCursus Pijn Instructie Programma: pijnverpleegkundigenScholing Ziekenhuizen over PijnregistratieWorkshop:Postoperatieve pijnCursus: Train-de-trainers pijnregistratie.Cursus: Scoren pijngedragCursus: Specialistische vervolgopleiding hemato-oncologie :pijn, pijnbestrijding ende verpleegkundige aspecten.• MultidsicplinairCursus: Regionaal sterker in de pijnbestrijdingCursus voor revalidatieteams m.b.t. de gedragsgeoriënteerde aanpak van chronischepijn door revalidatieteams.Scholing Consultteams palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum AmsterdamWorkshop Meetinstrumenten Stichting Kuria, AmsterdamCursus: Pijn via internet.PAOG-cursus: Vooruitzien naar het einde: besluitvorming in de palliatieve faseCursus Pijnbestrijding in de palliatieve zorgCongressen en thema- of refereeravonden• Kan men Opiaten zinvol voorschrijven bij chronisch niet maligne pijn: 4 november1997• Chroniciteit van pijn in de eerste lijn. 14 jan 1998• Cervicale facetdenervaties: klachten, symptomen, indicaties en technieken. 19oktober 1998.• Chronische benigne pijn: de rol van samenwerking met huisarts, bedrijfsarts enpsycholoog bij diagnostiek en behandeling. 14 oktober 1998.• Preventie van lage rugpijn in de eerste lijn. Zin of onzin? 20 oktober 1998• Rugpijn in de eerste lijn. Een blik in de doos van Pandora. 18 februari 1999• Kwaliteitseisen aan de organisatie van postoperatieve pijnbestrijding. 11maart1999.• Chronische benigne pijn: de rol van samenwerking met huisarts, bedrijfsarts enpsycholoog bij diagnostiek en behandeling• Satelietcongres IASP: “What works for whom? Customizing interdisciplinairytreatments of chronic pain, a step forward?”• Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, 16 december 1999.• Radiculaire klachten en segmentale diagnostiek 16 mei 2000.• Informatieavond Posttraumatische Dystrofiepatienten, “Pijnbestrijding”. 24 mei2000.• Pijn in rug, nek of schouder. Verschillende problemen? 30 november 2000• Verpleegkundig pijncongres. 22 februari 2001• Is de discus sympathiek? 17 mei 2001• Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, 13 december 2001• Systemic, axial and perpheral opioid application: 15 januari 2002• Analgesia in children: 19 februari 2002• CBO Conceptrichtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten. 23 april 2002.• Complex Regionaal Pijn Syndroom type I 2002• Pijnmanagement na dagchirurgie 21 mei 2002• Diagnostiek en behandeling CRPS-1 13 juni 2002• Pijn bij ouderen 21 november 2002• Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, december 2002.• Central mechanisms in pain 13maart 2003.• Peri-operatieve zorg 2003.• De pijn de baas met opiaten 2003• Pijn bij reuma en artrose 19 juni 2003• Nieuwe ontwikkelingen in methoden voor onderzoek in de palliatieve 15 april 2004.• Wereld Pijn Dag, 11 oktober 2004.• Pijn, een verpleegkundig speerpunt! Nieuwe ontwikkelingen in de pijnbestrijding26 oktober 2004.• Oncologische pijnbestrijding. Kan het beter? 4 november 2004• Symposium over chronische benigne pijn en CRPS, 18 maart 2005.• Functionele MRI en pijn. Is pijn zichtbaar? 9 juni 2005• Neuropathic pain. 05 augustus 2005.• Exploring the borders of pain control 18 oktober 2005• De gezondheidswaarde van bewegen 5 maart 2005• Neuropatische pijn 2005• Multidisciplinair programma actief leren leven met fybromyalgie• Multidisciplinaire regioavond Revalidatie/Pijnbehandelcentrum over ‘Pijn bijkinderen en volwassenen’• Multidisciplinaire regioavond over ‘CRPS I’• Minisymposium: ‘Neuropatische pijn’Websites:• www.pijn.com• www.umcn.nl/pijn• www.pijncentrum.info/• www.erasmusmc.nl/pijn/Bijlage 9 Protocollen en richtlijnen• F.P. Boersma, M. van Kleef, O.J.J.M. Rohof, R.J. Stolker, P.P.J. Touw, W.W.A.Zuurmond. Richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, Groningen (1996).• Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW, Boll APM. De acute pijndienst.Pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het ‘Nijmeegse’ protocol. Med Contact1999;54(9):304-307.• Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Locale projectgroep. Multidisciplinairconsensusrapport. Diagnostiek en behandeling van chronische lage rugpijn. PijnKennis Centrum Maastricht. 1999• Multimodaal reconditionerings programma voor patiënten met chronische pijn. KökeA.J.A., Huynen J.M.G., Kerckhoffs-Hanssen M.R., Konings G.M.L.G., Waltje E.M.H.,Weber W.E.J. Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999 ISBN90-805-054-2-09• Giesberts M. Het “Nijmeegs model”, postoperatieve pijnbehandeling na eenhartoperatie. Cordiaal 2001;2:43-44• Samwel H, Meer Th van der, Crul BJP. De psycholoog als pijnbehandelaarBussum: Uitgeverij Coutinho, 2002. ISBN 90 6283 511 X.• Oosterhof J, Anderegg Q, Kersten H, Crul B. TENS bij chronische pijn Bussum:Uitgeverij Coutinho, 2003. ISBN 90 6283 3608.• CBO-richtlijn Aspecifieke lage rugklachten 2003• CBO-richtlijn Postoperatieve Pijnstilling 2003• Het rugboekje: patiënten brochure “omgaan met lage rugpijn”. Ontwikkeling enevaluatie van een patiënten brochure. M. Goossens, J. Vlaeyen, P. Portgijs, R. deVet, W. Weber Pijn Kennis Centrum Maastricht 2000 ISBN 90-805054-4-7• Patiënten brochure: Omgaan met lage rugpijn M.Goossens, J. Vlaeyen, R. de Vet,P. Portegijs, W. Weber Pijn Kennis Centrum Maastricht 2000• Wit R de, Witkamp E: Patiëntenvoorlichting: Het Pijn Instructie Programma voorkankerpatiënten met pijn. Pijninformatorium, Bohn, Stafleu, Van Loghum. Houten.2004. Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland. Een beschrijvend overzicht vanpijnrevalidatie programma’s in Nederland met betrekking tot doelen en inhoud.• Köke, M. Brouwers, P. Heuts, R. Schiphorst Preuper, L. Swaan, R. Smeets, J.Vlaeyen, J. Patijn. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2005 ISBN 90-77411-03-8• CBO-richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Type I 2005• Protocol: Train de Trainer• Groepsbehandeling voor patiënten met chronische pijn: “Ontspannen leren levenmet pijn• Actief leven met fibromyalgie. Eerstelijns geprotocoleerd programma uitgevoerd doorfysiotherapie en thuiszorgorganisatie• Protocol communicatie bedrijfsarts-huisarts ter preventie van chronisch aspecifiekepijn aan het bewegingsapparaat. Rouppe van der Voort CBM, Senden ThF, CrulBJP. Arbocuratieve samenwerking in de praktijk. TSG 83(1); 2005: 35-42.5125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Bijlage 10 Samenwerkingsverbanden patiëntenzorgStructureel werken de 4 PKC’s Nederland vanaf de oprichting samen binnen deSamenwerkende Pijnkenniscentra Nederland en zijn als dusdanig ook betrokken bij hetPlatform Pijn en Pijnbestrijding.Een Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk is opgericht om inzicht te krijgen in de rolvan verpleegkundigen ten aanzien van pijn en pijnbestrijding en te komen totuitwisseling van kennis tussen verpleegkundigen onderling. Naast de oprichting van hetnetwerk is een landelijk verpleegkundige pijnnetwerkgids uitgegeven, is een actueledatabase beschikbaar met gegevens van het landelijk verpleegkundig pijnnetwerk opinternet en zijn binnen het Landelijk Verpleegkundig Pijnnet zijn drie werkgroepenactief, op het gebied van onderwijs, pijnanamnese, en postoperatieve en acute pijn.De Pijn Kennis Centra werken binnen hun eigen instelling samen met diverse medischeen paramedische afdelingen op gebied van diagnostiek en behandeling. Daarnaast zijndiverse regionale samenwerkingsverbanden in de loop der jaren opgebouwd in het kadervan patiëntenzorg:Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, SanaSport, Nijmegen, UniversitairLongcentrum Dekkerswald, Groesbeek, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, ZiekenhuisBernhoven, Oss, Pijncentrum, UMC Utrecht, Stichting Geestelijke Gezondheidszorg,Nijmegen, Sint Antoniusziekenhuis, Nieuwegein, Integraal Kankercentrum Oost,Nijmegen, Kruisvereniging en Thuiszorgorganisaties, Nijmegen, Centrum voorOntwikkeling Palliatieve Zorg, Nijmegen, Revalidatiecentra Groot-Klimmendaal, Ede,Doetinchem en Arnhem, ’t Roessingh Revalidatiecentrum, Enschede, PijncentrumVUMC, Maasland ziekenhuis Sittard, Catarina en Maxima ziekenhuizen Eindhoven,Amphia Ziekenhuis Oosterhot, St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg, Ziekenhuis OostelijkLimburg Genk (B), RC Hoensbroek. Instituut voor Manuele Geneeskunde Eindhoven,Intergraal Kankercentrum Zuid, Amsterdam Medisch Centrum (AMC), IntegraalKankercentrum Noord Nederland (IKN), Palliatief Netwerk Groningen,Daarnaast hebben de PKC’s, mede op basis van regionale bijscholingstrajecten lokalenetwerken in de eerste lijn opgezet voor doorverwijzing en nabehandeling van patiëntenmet chronische pijn.Op dit moment zijn er in de eerste lijn:• fysiotherapeutische netwerken, o.a. gebaseerd op behandelingsmodaliteiten zoals:TENS, Hydrotherapie, Graded Activity, Zelf-Management Fibromyalgie in dediverse regio’s.• psychologische netwerken• huisartsennetwerken.Deze netwerken zijn o.a. weergegeven in zogenaamde regiokaarten:• Regiokaart chronische pijn. De Kock K, Köke AJA Pijn Kennis Centrum Maastricht1999• Grunsven PM van, Bongers-Jansen AAJ, Crul BJP. Regiokaart: verwijsgids voorhuisartsen bij chronische pijn. Nijmegen: Kenniscentrum Pijnbestrijding UMC StRadboud, 2001.• Regiokaart chronische pijn. 2 e editie Patijn J, Köke AJA Pijn Kennis CentrumMaastricht 2003Bijlage 11 Samenwerkingsverbanden opgebied van onderzoek en beleid nationaal eninternationaal• F.C. Donders Instituut, Nijmegen• NICI (Nijmegen Institute for Cognition and Information), Nijmegen• Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Rotterdam• Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid (ACAG), Groningen• Biomedical Signals and Systems (BSS), Faculty of Electrical Engineering,Mathematics and Computer Sciences, University of Twente, Enschede• Psychologen Algemene Ziekenhuizen, Utrecht• NICTIZ- Nationaal ICT instituut, landelijk netwerk• NEN- Normcommissie Standaardisatie en Terminologie/ landelijk netwerk• Onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie UM• Onderzoeksschool Hersenen en Gedrag UM• EMGO- instituut Amsterdam• NIVEL, UtrechtInternationaal• Prof. dr. Lars Arendt-Nielsen, Laboratory for Experimental Pain Research, Centerfor Sensory-Motor Interaction, Department of Health Science & Technology,University of Aalborg, Denmark• Prof. dr. Asbjoern M. Drewes, G. Dimcevski MD, Medical Gastroenterology,Aalborg University Hospital, Denmark• Prof. dr. Ole K. Andersen, Centre for Sensory Motor Interaction, University ofAalborg, Denmark• Prof. dr. Joel Katz, Toronto General Hospital, Toronto, Canada• Pfizer Pharmaceuticals, Inc., New York, USA• Prof. dr. Bert Broeckaert, Universiteit van Leuven, België• Prof. dr. Sjastadt Universiteit Trondheim, Noorwegen• Prof. dr. G. Crombez Universiteit Gent, Belgie• Committee on Educational Harmonisation in Developing Countries• European Society of Anaesthesiologists (ESA)• Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Beerse, België• Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk• European Federation of IASP Chapters (EFIC)• International Association for the Study of Pain (IASP), Seattle, USA• Philipps University Hospital, Marburg, Duitsland• Ruhr-Universität, Bochum, Duitsland• Karolinsky Instituut, Zweden• International Academy for Musculoskeletal Medicin.• St. Bartholomew’s Hospital, Engeland• INSERM, Frankrijk• Geneva University Hospital, Geneve, Zwitserland• Nociception Research Group, Berne University, Zwitserland• European Association of Pain Researchers (Europain)• European Society of Anaesthesiology.• WHO Family of International Classifications Collaborating Centre global netwerk/ WHO Geneve; Taxonomy Committee / global netwerk• ICF Children and Youth Netwerk/ CDC Atlanta/ Washington USA/ partners inUSA, Zweden, Italie, Zwitserland, Afrika, Azie• SemanticHealth Netwerk/ Frankrijk, Oostenrijk, Cyprus, Italie, Portugal,Zwitserland, UK, Australie, Canada, China,USA• Multidisciplinary Research Network on Health and Disability in Europe(MURINET)Nationaal• Alle academische pijncentra en pijnkenniscentra• Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn, Leiden• Diverse Nederlandse beroepsverenigingen (Nederlandse Vereniging voorAnesthesiologie, sectie Pijnbestrijding, Nederlandse Vereniging voor Neurologie,Nederlands Instituut van Psychologen, Koninklijk Nederlands Genootschap voorFysiotherapie)• Patientenvereniging Stichting Pijn-Hoop, Alkmaar• Nationale Commissie Chronisch Zieken, Den Haag• ZonMW, Den Haag52Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

ECG noodzakelijk bij voorschijven TCA in lagedoseringen?Drs Snoek JA, Dr Wijhe van MInleidingAntidepressiva staan in de top tien van meest voorgeschrevenmiddelen in Nederland. Op grond van hun bijwerkingenprofiel kunnen ze in worden gedeeld inTriCyclischeAntidepresiva (TCA) en niet tricyclische antidepressiva.De groep TCA bestaat uit de tricyclische stoffenamitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine,imipramine, nortriptyline en de tetracyclische verbindingmaprotiline. Er wordt onderscheid gemaakt tussen serotonergeen niet serotonerge TCA’s. Naast een antidepressiefeffect hebben deze middelen ook een analgetischeffect en worden hiervoor regelmatig voorgeschreven.Gezien hun bijwerkingen bij hoge doseringen met eventueleritmestoornissen werd er in het verleden voorgeschreveneen ECG te maken bij starten met TCA’s. Bij pijnbestrijdingworden echter lagere doseringen gehanteerd. Ishet noodzakelijk om bij het voorschrijven van een TCA inlage dosering een ECG te maken ivm het risico op hartritmestoornissen(verlengde PR-, QRS- en QT-tijd, sinustachycardie, torsade des points en asystolie)? In verbandmet de grote variëteit aan TCA zal dit onderzoek zich specifiekrichten op een TCA die veelal wordt voorgeschrevenbij pijnbestrijding: amitriptyline.WerkingAmitriptyline heeft een sterk anticholinerge en antihistaminergewerking. Het remt de synaptische heropnamevan norepinefrine en serotonine in het CZS. Alhoewel deprecieze werking niet geheel bekend is, zorgt dit voor eenantidepressief effect. Metabolisering van amitriptylinegebeurt in de lever via CYP2D6, een onderdeel van hetcytochroom P450 systeem, tot actief nortriptyline doordemethylering en tot 10-hydroxyamitriptiline en 10-hydroxynortriptylinedoor hydroxylering. De plasma eiwitbindingis +/- 90 %. Eliminatie gaat voornamenlijk via deurine. De halfwaardetijd is gemiddeld 36 uur met groteindividuele variatie. De variabiliteit in werking kan deelsverklaard worden door de interindividuele verdeling vanreceptoren en deels door het interindividuele verschil inwerking van het CYP2D6 enzym, waardoor er zowel veelhogere als veel lagere spiegels worden gezien.Amitriptyline lijkt naast een antidepressieve werking ookeen perifeer anti-nociceptief effect te hebben. Vooralpatiënten met neuropathische pijn hebben baat bij TCA’s.Sawynok et al. duiden dit effect aan als een mogelijkeinteractie met het endogene adenosine. 1 Waldron et al.menen dat amitriptyline via de P2X receptoren een antinociceptiefeffect veroorzaakt. 2 Cai en McCaslin bewijzendat amitriptyline MK-801 (NMDA receptor antagonist)non competitief verwijdert van de NMDA receptor en zoeen pijndempend effect heeft. 3 Ook hier is de preciezewerking niet geheel bekend en zal er nog meer onderzoekgedaan moeten worden om duidelijkheid te kunnen verschaffen.Amitriptyline is bewezen effectief bij patiënten met postherpetischeneuralgie en diabetische neuropathie. 4BijwerkingenTCA’s hebben naast de serotonine- en norepinefrine heropnameremmingeffect op de muscarinereceptor, de α 1 -receptor, de histamine-H 1 -receptor en de 5-HT 2 -receptor.Door blokkade van de muscarinerge receptor ontstaan devolgende symptomen: droge mond, duizeligheid, obstipatie,mictiestoornissen, erectiestoornis, ejaculatiotarda, tachycardie, accommodatiestoornissen, sterketranspiratie bij de geringste inspanning, pupilverwijdingen acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Deze parasympathicolytischeeffecten komen frequent voor.De anti-noradrenerge werking (blokkade van de α 1 -adrenergereceptoren) zorgt voor orthostatische hypotensieen duizeligheid.De antihistaminerge werking zorgt voor vermoeidheid,sufheid, slaperigheid en is sterker bij amitriptyline, dosulepineen doxepine dan bij nortriptyline.Door kinidine-achtige werking ontstaan er geleidingsveranderingenvan het hart. Deze uiten zich in veranderingenin het ECG-patroon met onder meer verlenging van PR-,QRS- en QT-intervallen. 5Amitriptyline is gecontraïndiceerd bij patiënten met eenvoorgeschiedenis van glaucoom, myocardinfarct endecompensatio cordis. Het wordt gezien als een klasse 1anti-aritmicum. Onder bepaalde omstandigheden, zoalsbij ischemische hartschade blijkt deze groep pro-aritmischeeigenschappen te bevatten. 6GeleidingsveranderingenHet principe van geleidingsveranderingen berust op hetfeit dat amitriptyline de cardiale natrium kanalen blokkeert,dit zorgt voor een verlenging van de cardiale actiepotentiaal,een verlenging van de refractaire periode eneen vertraging van de atrioventriculaire geleiding. 7 Derustmembraanpotentiaal wordt verlaagd waardoor er eenverlaging van de membraangevoeligheid ontstaat. 8DoseringVoor de indicatie depressie worden doseringen van amitriptylinevoorgeschreven variërend van 100 mg tot300 mg per dag. Bij pijnbestrijding worden lage doseringen(10-100 mg) gegeven. 9 Brenne et al. vonden dat zelfs25 mg amitriptyline effectief was als analgeticum bij neuropathischepijn. Er bleek geen significant verschil met50, 75 en 100 mg. 10 McQuay et al. lieten echter zien dat ereen dosisafhankelijke respons bestaat bij de behandelingvan chronische pijn met amitriptyline. 11 Een dosisvan 75 mg per dag bleek een significant beter effect tehebben dan 25 en 50 mg per dag. Echter de incidentie vande bijwerkingen droge mond en sufheid waren bij 75 mgamitriptyline ook significant hoger. 11 Cardiale bijwerkingenwerden niet beschreven. Er werden geen ECG’s afgenomenom eventuele ritmestoornissen vast te leggen.Alhoewel er meerdere dierproefstudies naar dosis afhankelijkecardiale bijwerkingen zijn gedaan, is er bij de mensgeen onderzoek bekend.5325 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Nishimoto et al. lieten zien dat amitriptyline bij een hondmet een myocardinfarct bij een dosering van 1-3 mg/kg deventriculaire geleiding significant liet dalen op een dosisresponsafhankelijke manier. De PQ-, QRS- en de QT-tijdwerden eveneens significant verlengd. 12Er blijkt interindividuele variabiliteit te bestaan tussenplasmaspiegel en voorgeschreven dosis amitriptyline.Genetische variaties in de demethylerende en hydroxylerendeenzymen die amitriptyline metaboliseren, speleneen belangrijke rol. 13 Ook leeftijd lijkt een significante correlatiete hebben met de plasmaspiegel. Hoe hoger deleeftijd hoe hoger de amitriptylinespigel. 14 Maar zelfs deplasmaconcentratie van amitriptyline is niet zonder meerdirect te relateren aan het klinische effect. Waarschijnlijkzijn er meerdere nog onbekende variabelen die hierin eenrol spelen. De ratio nortriptyline en amitriptyline zou eenbetere voorspeller zijn voor het concentratie-effect verband.13 Hier dient echter nog verder onderzoek naargedaan te worden. Deze interindividuele verschillen zorgenvoor variatie in bijwerkingen.Ray et al. hebben gekeken naar plotselinge hartdood endoseringen van amitriptyline. Zij concluderen dat er bijdoseringen onder de 100 mg geen verhoogde kansbestaat op plotselinge hartdood. Zelfs niet bij mensenmet een bestaande cardiovasculaire voorgeschiedenis. 15Alderton beschrijft een casus waarbij er een duidelijkeverlenging van de QT-tijd optrad bij starten met amitriptylinein lage dosering bij een 12-jarig meisje, zonder cardialevoorgeschiedenis, geen afwijkingen bij algemeenlichamelijk onderzoek, maar waarbij er een idiopatischlang QT syndroom bleek te bestaan. Zijn aanbeveling isdat bij ieder kind en adolescent een ECG gedaan moetworden bij starten en bij verhogen van een TCA. 16Boeken/ formulariaIn de kliniek bestaan er verschillende opinies wat betrefthet wel of niet verrichten van een ECG. Hier volgt eensamenvatting van de verschillende boeken/formularia:Bonica’s Pain Management (USA): Voor het starten vanTCA’s dient er zorgvuldig de cardiale voorgeschiedenisuitgezocht te worden, moet er een ECG gemaakt wordenen zal interactie van andere medicijnen uitgezocht moetenworden. Vooral medicatie die ook afgebroken wordtdoor het cytochroom P450 enzym kan voor interactie zorgen.17Farmacotherapeutisch kompas (NL): In therapeutischedoseringen is alleen bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen(met name bij eerstegraads hartblok, bundeltakblokof een verlengd QTc-interval) voorzichtigheidgeboden. Bij overdosering (bv. bij suïcidepogingen) kunnenTCA’s aritmieën veroorzaken en levensbedreigendzijn. 18Goodman and Gilman’s pharmacology (USA): Tricyclischeantidepressiva dienen vermeden te worden na een acuutmyocard infarct; bij aanwezige bundeltak geleidingsstoornissenof langzame repolarisatie; of bij aanwezigheidvan andere cardiale medicatie (ook psychotropicaals thioridiazin). Ze hebben door interactie met de snellenatrium kanalen directe cardiale bijwerking zoals class Ianti-aritmica. Mild hartfalen en sommige cardialearitmieën zijn niet altijd absolute contra-indicaties bijkortdurend gebruik van tricyclische antidepressiva vooreen depressie als er geen betere en veiligere alternatievenzijn en de juiste medische zorg is gewaarborgd. 19Handboek pijnbestrijding (NL): Er moet gestart wordenmet een dosering met 10 mg per dag. Contra-indicatiesvoor het voorschrijven zijn glaucoom, een recent myocardinfarcten dreigende decompensatio cordis. 9Drugs for Pain (USA): TCA moeten worden vermeden bijpatiënten met een bifasciculair hartblok, linker bundeltakbloken verlengde QT tijd. Omdat TCA’s kinidine achtigeeigenschappen bevatten en dus worden gezien alsklasse 1 anti-aritmica dient er zowel een uitgangs- als followup ECG gemaakt te worden. Vooral bij ouderen,patiënten met een geleidingsstoornissen en bij jongerenis dit geïndiceerd. 20Textbook of Pain (VK): De anticholinerge en kinidine achtigewerking van TCA zorgen voor serieuze bedenkingenbij het voorschrijven van TCA’s bij patiënten met bestaandegeleidingsstoornissen of cardiale ischemie. Er dientmet een lage dosering gestart te worden, 10 mg bij 65+ en25 mg bij jongeren. Een ECG is een bruikbare cardiale uitgangstest.21Harrison’s Principals of Internal Medicine (USA): Bijdoseringen van 10 mg/kg worden er vooral anti-cholinergebijwerkingen gezien. Bij hogere doseringen kunnen erCNS depressie, ventriculaire tachyarritmiën, atrioventriculairegeleidingsvertraging, intra-ventriculaire geleidingsstoornissen,insulten, en hypotensie ontstaan. 22Drugs in Anaesthesia and Intensive Care (VK): Zelfs inlage doseringen kunnen er sinus tachycardie, aritmieënen verlenging van de geleidingstijd optreden.Amitriptyline kan de QT en PR tijd verlengen. TCA zijngecontraïndiceerd in cardiovasculair gecompromitteerdepatiënten, vooral bij een bestaand hartblok of een recentmyocard infarct. 23ConclusieNaast de indicatie als antidepressivum is amitriptylineook bewezen effectief als analgeticum bij neuropathischepijn. Effectieve doseringen variëren van 30 tot 100 mg perdag. In verband met het risico op ernstige bijwerkingenwordt er geadviseerd te starten met lage doseringen (10-25 mg per dag). Naast de parasympatische, de noradrenerge,de histaminerge en de muscarinerge werking enbijwerkingen zijn kinidine-achtige geleidingsstoornissenbelangrijke bijwerkingen. Dit ontstaat doordat de cardialenatrium kanalen worden geblokkeerd. Hierdoor wordende actiepotentiaal en de refractaire periode verlengd ende atrioventriculaire geleiding vertraagd. Vooral bijbestaande cardiale klachten als infarcten of geleidingsstoornissenzou er een verhoogd risico kunnen ontstaan.Voorzichtigheid is ook geboden bij co-medicatie die dewerking van het cytochroom P450 enzymsysteem beïnvloedt.Hierdoor kunnen TCA spiegels sterk veranderen.Er wordt in de literatuur verschillend gedacht over hetnut van het inventariseren van de risicofactoren doormiddel van een ECG. Alhoewel Ray et al. concluderen ineen retrospectief cohort studie dat er zelfs bij patiëntenmet een cardiovasculaire voorgeschiedenis bij doseringenonder de 100mg geen verhoogd risico bestaat opplotselinge hartdood, blijft veelal het advies om voor hetstarten met amitriptyline een ECG te maken ( Textbook of54Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Pain, Wall en Melzack; Drugs for Pain, Howard S Smith;Bonica; Alderton). Er bestaat echter geen literatuur waarbijde sensitiviteit en specificiteit van deze test isbepaald. Hier zal verder onderzoek naar gedaan moetenworden.Referenties1. Sawynok J, Reid AR, Esser MJ. Peripheral antinociceptive action of amitriptylinein the rat formalin test: involvement of adenosine. Pain 1999; 80:45-55.2. Waldron JB, Reid AR, Sawynok J. Amitriptyline produces multiple influences onthe peripheral enhancement of nociception by P2X receptors. Eur J Pharmacol2004; 499:275-83.3. Cai Z, McCaslin PP. Amitriptyline, desipramine, cyproheptadine andcarbamazepine, in concentrations used therapeutically, reduce kainate- and N-methyl-aspartate-induced intracellular Ca2+ levels in neuronal culture. Eur. J.Pharmacol. 1992; 219: 53–574.4. Max MB, Culnane M, Schafer SC et al. Amitriptyline reliefs diabetic neuropathypain in patients with normal of depressed mood. Neurology 1987; 37:589-596.5. Farmacotherapeutisch Kompas 20066. Glassman AH, Roose SP. Risk of antidepressants in the elderly: tricyclicantidepressants and arrythmia-revising risks. Gerontology 1994: 40 suppl 1:15-20.7. Thanacoody HK, Thomas SH. Tricyclic Antidepressant Poisoning: CardiovascularToxicity. Toxicol rev; 2005 Volume 24 205-214.8. Pancrazio JJ, Kamatchi GL, Roscoe AK et al. Inhibition of neuronal Na+ channelsby antidepressant drugs. J. Pharmacol Exp Ther. 1998 284 (1): 208 214.9. Delleman PL, Weber WEJ. Pijnsyndromen, neuropathische pijn. In: Handboekpijnbestrijding. Amsterdam, De tijdstroom; 2000.10. Brenne E, van der Hagen K, Maehlum E et al. Treatment chronic pain withamitriptyline. Tidsskr Nor Laegeforen 1997 117 (24) 3491-4000.11. Mc Quay HJ, Carroll D, Glynn CJ. Dose-response for analgesic effect ofamitriptyline in chronic pain. Anaesthesia 1993; 48 281-285.12. Nishimoto M, Hashimoto H, Ikeda Y at al. Effects of imipramine and amitriptylineon intraventricular conduction, effective refractory period, incidence of ventriculararrhythmias induced by programmed stimulation, and on electrocardiogram aftermyocardial infarction in dog. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1994; 328 (1) 39-53.13. Ostapowicz A, Zejmo M, Wrzesniewska J. Effect of therapeutic drug monitoring ofamitriptyline and genotyping on efficiency and safety of depression therapy.Psychiat Pol. 2000; 34 (4) 595-605.14. Schmider J, Deuschle M, Schweiger U et al. Amitriptyline metabolism in elderlydepressed patients and normal controls in relation to hypothalamic-pituitaryadrenalsystem function. J. Clin Psychopharmacol. 1995; 15 (4) 250-8.15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB. Cyclic antidepres-sants and the risk of suddencardiac death. Clin. Pharmacol Ther 2004; 73(3) 234-41.16. Alderton HR. Tricyclic medication in children and the QT interval: case report anddiscussion. Can J Psychiatry 1995; 40 (6) 325-9.17. Mitchell BM, Gilron IH. Antidepressants, muscle relaxants and N-methyl-D-Aspartate Receptor Antagonists. In: Bonica’s Management of Pain, third edition.Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins; 2001.18. Depresssie en antidepressiva. In: Farmacotherapeutisch kompas 2006.19. Baldessarini RJ. Drug therapy of depression and anxiety disorders. In: Goodmanand Gilman’s pharmacology. New York, Mc Graw Hill; 200520. Iosifesciu DV, Alpert JE, Fava M. Antidepressants: Clinical Management. In:Drugs for Pain. Philadelphia, Henley and Belfus; 2003.21. Peter C, Watson N, Chipman ML. Antidepressant analgesics: a systematic reviewand comparative study. In Wall and Melzack’s Textbook of Pain 5th edition.London, Elsevier Churchill Livingston; 2006.22. Linden CH, Burns MJ. Poisoning and drug overdose. In: Harrison’s 15thPrinciples of internal medicine. New York, Mc Graw Hill; 2001.23. Sasada MP. Drugs in anaesthesia and intensive care. Oxford, Oxford universitypress; 2003.5525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

ReferatenComplex regional pain syndromes in children and adolescents:Regional and systemic signs and symptoms and hemodynamicresponse to tilt table testing.Meier, Petra M., et.al. Clinical Journal of Pain,Volume 22(4), May 2006, pp 399-406Het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) type I komtook voor bij kinderen en adolescenten, overwegend in deonderste extremiteiten. 1 Behandeling met fysiotherapieen gedragstherapie heeft een goed resultaat. 2In dit artikel wordt een studie beschreven waarin wordtonderzocht wat de hemodynamische respons is op de tilttable test bij verschillende groepen: kinderen met CRPS,controles en een groep met POTS (Postural OrthostaticTachycardia Syndrome). Deze laatste groep bestond uitpatiënten die naar de kindercardioloog waren verwezeni.v.m. syncope of near-syncope.CRPS bij kinderen wordt gekenmerkt door pijn, dysfunctievan de aangedane extremiteit en regionale vasomotoreafwijkingen. De auteurs willen de hypothese toetsen datzij systemische autonome symptomen vertonen, oforthostatische en/of cardiale sympathovagale dysregulatiehebben, en dat hun orthostatische regulatie verschiltvan die van gezonde controles en patiënten met POTS.Er werden 20 adolescenten met CRPS type I aan 1 ondersteextremiteit geïncludeerd volgens de IASP richtlijnen.Zij werden gedurende 6 weken behandeld met fysiotherapieen cognitieve gedragstherapie. Bij aanvang, na 6weken en na 6 maanden werd een gestandaardiseerdebeoordeling verricht (pijn, functiescore, regionale en systemischesymptomen, psychologische beoordeling),waarbij ook een tilt table test werd uitgevoerd. Hierbijwerd de tafel in een hoek van 60 graden gezet en vervolgenswerden er metingen gedaan: systolische en diastolischebloeddruk, hartfrequentie en variabiliteit. Ook werdenverschillende ademhalingspatronen toegepast omcardiale autonome dysfunctie op te wekken. De hemodynamischerespons op de tilt table test bij de eerste metingbij CRPS patiënten werd vergeleken met een gezonde controlegroep (n=39) en patiënten met POTS (n=21).Er komt een aantal belangrijke bevindingen naar voren.CRPS patiënten hebben variabele autonome kenmerkenen symptomen; dit kan eigen zijn aan de autonome dysfunctie,maar ook onder invloed zijn van emotie, temperatuuren andere factoren zoals hypervigilantie. In het algemeenverbeterden de symptomen in het verloop van detijd. CRPS patiënten rapporteerden frequent systemischeautonome symptomen, ook bij de evaluatie na 6 weken,ondanks dat de pijn en functie van de extremiteit verbeterden.Bij de tilt table test waren kleine verschillen tussenCRPS groep en controles, maar deze waren milder vergelekenmet de POTS patiënten. Ondanks frequent gerapporteerdesystemische symptomen kwam near-syncopebijna niet voor bij de CRPS groep en syncope helemaalniet, i.t.t. bij de POTS groep. In de POTS groep waren dehartritme- en bloeddrukstijging significant hoger dan bijde controles, wat autonome dysregulatie kan suggereren.In de CRPS groep was alleen de stijging van het hartritmesignificant; de bloeddrukverandering was vergelijkbaarmet de controlegroep. De hypothese dat pediatrischeCRPS patiënten ernstige aantasting hebben van het cardiovasculairesysteem wordt niet gesteund. De hogere frequentievan gerapporteerde systemische autonome symptomenonder CRPS patiënten blijft hiermee onverklaard.Er is een aantal beperkingen aan deze studie:Er was een relatief groot aantal afvallers onder de CRPSpatiënten (4 van de 20) in de follow-up na 6 weken en 6maanden; hiervoor waren verschillende redenen (geenpijn of juist veel pijn, reisafstand, puberteitsproblemen).De resultaten van de studie zijn alleen van toepassing oppatiënten met kort bestaande CRPS aan 1 extremiteit;hoe de uitkomst zal zijn bij lang bestaande CRPS en CRPSaan meerdere extremiteiten of aan bovenste extremiteitenis niet duidelijk. Het zou interessant zijn ook eengroep oudere CRPS patiënten te onderzoeken volgensdeze methode, omdat bij hen de orthostatische reactiesanders zijn. Het onderzoek was niet gerandomiseerd.Omdat POTS patiënten via de cardioloog werden ingestuurdmet ernstige orthostatische symptomen, zou menverwachten dat zij op de tilt table test reageren met groteorthostatische en hemodynamische veranderingen.Meer exacte en uitgebreide regionale en systemischemetingen zouden mogelijk subtielere vormen van autonomedysfunctie hebben aangetoond, maar dit werd nietgedaan om de adolescenten niet te zwaar te belasten.ConclusieCRPS patiënten rapporteren veel systemische autonomesymptomen en hebben frequent sensibele, motore enautonome klachten bij presentatie; ze hebben echter bijlichamelijk onderzoek en de tilt table test relatief mildeafwijkingen. Hierin zijn zij verschillend zowel t.o.v. patiëntenmet POTS als controle patiënten. Echter de inclusiecriteriavan de IASP zijn weinig specifiek, zodat een heterogenegroep zou kunnen ontstaan. De auteurs concluderendat meer studies nodig zijn om deze discrepantie bij CRPSpatiënten te onderzoeken, bijvoorbeeld d.m.v Holtermetingenen met een nauwkeurig bijgehouden dagboek.Andere methoden van onderzoek zijn nodig om de mechanismen,die leiden tot de sensore, motore en autonomedysfunctie bij adolescenten met CRPS, te ontrafelen.R.D.H. de Boer, AGIO Anesthesiologie,VU Medisch Centrum AmsterdamLiteratuur1. Management of pediatric patiënts with complex regional pain syndrome. Wilder RT.Clin. J. Pain. 2006 Jun;22(5):443-8.2. Physical therapy and cognitive-behavioral treatment for complex regional painsyndromes. Lee BH, et.al. J. Pediatr. 2002 Jul;141(1):135-40.56Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Palliative Care Program Effectiveness Research: Developing Rigor inSampling Design, Conduct and ReportingBakitas et al. Journal of Pain and Symptom Management 2006;31(3):270-284Palliatieve zorg is een relatief nieuw fenomeen binnen degezondheidszorg in de VS. Sinds de jaren 90 is er een toenamezichtbaar in het aantal “palliative care programs”(PCP) binnen de Amerikaanse gezondheidszorg. Veel vandeze programma’s zijn nog niet blootgesteld aan de eisenvan de evidence-based geneeskunde. Bakitas et al stellendat er meer onderzoek noodzakelijk is op dit gebied omde effectiviteit van deze programma’s te toetsen en dezorg voor patiënten te verbeteren. Daartoe zijn kwalitatiefgoede studies noodzakelijk. Interne en externe validiteitzijn twee factoren die een bijdrage leveren aan de kwaliteitvan een studie. Deze twee factoren zijn weer afhankelijkvan de studie populatie. Juist in de palliatieve zorg ishet samenstellen van een studie populatie die voldoetaan de eisen van interne en externe validiteit een probleemwaarmee onderzoekers geconfronteerd worden. Indit artikel wordt dit probleem uitgediept.Voorafgaand aan een onderzoek worden inclusie criteriaopgesteld. Patiënten worden vaak geselecteerd op basisvan ziekte-gebonden factoren zoals diagnose en prognose.Maar palliatieve zorg is niet zozeer gericht op deonderliggende ziekte waaraan een patiënt lijdt, maarmeer op de gevolgen van een ziekte voor een patiënt in devorm van klachten, beperkingen en handicaps. Dus integenstelling tot bijvoorbeeld geneesmiddelstudieswaarbij selectie op basis van een diagnose essentieel is,is het voor palliatieve studies logischer om patiënten teselecteren op basis van gedeelde symptomatologie,beperkingen en handicaps (“noncategorical sampling”).Hierbij is het belangrijk om gebruik te maken van de juistemeetinstrumenten.Beperkingen worden gemeten door middel van bijvoorbeeldde Katz ADL schaal of de “Karnofsky Index ofPerformance Status” (KPS). Bakitas et al stellen dat dezeschalen voor palliatief onderzoek minder toereikend zoudenzijn, omdat ze gezonde patiënten als referentiegroepgebruiken en dus minder specifiek zouden zijn voor palliatievepatiënten. Schalen zoals de PalliativePerformance Status scale (PPS) waarbij andere palliatievepatiënten als norm gebruikt worden, zouden meergeschikt zijn.Naast lichamelijke beperkingen zijn beperkingen op geestelijkniveau ook van belang. Cognitieve status is eenbelangrijke inclusie criterium, omdat een minimumniveau van cognitief functioneren vereist is voor “informedconsent” of om bijvoorbeeld vragenlijsten in te vullen.Voor cognitieve beperkingen wordt de Mini-MentalState Exam (MMSE) aanbevolen, omdat het ook prognostischvan waarde is.Als de inclusie criteria zijn opgesteld is een tweede probleemhet bereiken van de doelgroep. Een voor de handliggende groep is de populatie patiënten die doorverwezenwordt naar een PCP. Verwijzende artsen vervullen duseen “poortfunctie” en kunnen dus voor selectie bias zorgen.Deze artsen kunnen verschillende redenen hebbenom een patiënt juist niet door te verwijzen, bijvoorbeeldontkenning wat betreft de slechte prognose van een terminaalziektebeeld, angst om een patiënt als “terminaal”te stigmatiseren, of angst om de patiënt uit het zicht teverliezen door overdracht aan een palliatief team. Ookpatiënten zelf kunnen zich “te goed” vinden voor een PCPen dus deelname weigeren. Voor de praktijk betekent ditdat onderzoekers ook rekening moeten houden met depopulatie patiënten die juist niet wordt doorverwezen.Als er grote verschillen zijn tussen de twee groepen kandit gevolgen hebben voor de toepasbaarheid van een studie.Als een studie eenmaal loopt, is een derde probleem uitvalvan patiënen door geestelijke c.q. lichamelijke achteruitgangof de dood. Dit kan dus tot dataverlies leiden.Een strategie om dit op te vangen is door middel van participatievan familieleden. Palliatieve zorg is tenslotteniet alleen gericht op de patiënt zelf, maar ook op defamilie of andere verzorgenden die direct betrokken zijnbij de patiënt. Studies hebben aangetoond dat familieledenin staat zijn parameters zoals ADL, dyspneu en mobiliteitbetrouwbaar te meten. Dit geldt niet voor meer subjectieveparameters zoals dysfagie, pijn of stemming. Bijachteruitgang van een patiënt kunnen familieleden ingeschakeldworden om metingen te verrichten teneindedataverlies te beperken.Samenvattend, onderzoekers binnen de palliatieve zorgworden geconfronteerd door unieke problemen inherentaan de studie populatie. Teneinde de interne en externevaliditeit van palliatieve studies te waarborgen wordt dusdoor Bakitas et al aanbevolen: 1) de doelgroep voor eenstudie duidelijk te definiëren 2) objectieve inclusie criteriate gebruiken 3) goede verslaglegging van afvallers, enonderzoek naar de kenmerken van de populatie patiëntendie niet bereikt zijn door de studie maar wel in aanmerkingkomen voor inclusie.Drs. S. Touray, AGIO Anesthesiologie,VU Medisch Centrum Amsterdam5725 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

ReferatenComputed tomography guided lumbar sympathetic block for complexregional pain syndrome in a child: A case report and reviewGiles R. Nordmann, Gillian R. Lauder*, David J. GrierDepartment of Paediatric Anaesthesia, Bristol Royal Hospital for Children.E-mail address: gillian.lauder@ubht.swest.nhs.uk. European Journal of Pain 10 (2006) 409–412CRPS-1 of sympathische reflex dystrofie is een perifeerneuropathisch pijnsyndroom die gekarakteriseerd wordtdoor pijn, allodynie of hyperalgesie, oedeem, veranderingenin huid en doorbloeding of abnormale sudomotoreactiviteit. De behandeling van CRPS is multidisciplinair enis primair gericht op herstel van de functie. Onderdeel vande behandeling is de sympathicusblokkade; deze resulteertregelmatig in een complete pijnreductie. Slechts zeldentreden er complicaties op maar deze kunnen wel ernstigzijn zoals punctie van een groot vat, subarachnoïdeinjectie, zenuwbeschadiging, intervertebrale schijf perforatieen infectie. Sympathicusblokkade uitgevoerd ondergeleide van een CT scan heeft als voordeel dat de naaldtippreciezer gelokaliseerd kan worden voor de injectie waardoorer potentieel minder kans is op complicaties. In ditartikel wordt een casus gepresenteerd van een succesvollebehandeling met CT-scan geleide sympathicusblokkade bijeen kind met chronische CRPS-1 en spastische cerebralpalsy.Het prematuur (31 weken) geboren meisje werd na degeboorte twee dagen kunstmatig beademd en kreeg gedurendehaar verblijf op neonatologie een graad II intraventriculairebloeding. Twee maanden oud ontwikkelde zeprogressieve symptomen van spasticiteit. Met 11 jaar werdze teruggezien. Ze communiceerde normaal maar door despastische verlamming kon ze moeilijk lopen; ze had flexiecontracturen van heup en knie en verstijving van de achillespezen.Met 13 jaar onderging ze twee operaties om debenen recht te zetten; zowel rechter als linker been. Driemaanden na deze operaties kwam ze op de pijnpolikliniekomdat de pijn in haar rechtervoet fysiotherapie onmogelijkmaakte. Ze kon geen sok verdragen en werd regelmatigwakker van de pijn. Ze had geen rugpijn of viscerale klachten.Bij lichamelijk onderzoek bleek een gemarkeerde allodynieop de zool van haar rechtervoet; deze was kouder bijaanraking vergeleken met de linker voet. Geen veranderingenvan kleur, huid, haar - of nagel groei en de beperkingvan de bewegingsrange was niet verschillend aan beidevoeten. In eerste instantie werd ze behandeld met amitriptylineen TENS therapie. Deze behandeling bleek tweemaanden succesvol. Vervolgens ontwikkelde zij myocloniën.De behandeling werd aangevuld met Baclofen enCarbamezapine. Een jaar na het ontstaan van de CRPS wasze rolstoelgebonden en kon ze niet naar school. Na verschillendeweinig succesvolle behandelingen waaronderopname met intensieve fysiotherapie; Gabapentine; intraveneusregionale sympathicusblokkade met Guanethidine(waardoor de myocloniën wel verbeterden), werd ruimtweeëneenhalf jaar na het ontstaan van de CRPS beslotentot een lumbale sympathicusblokkade onder geleiding vanCT-scan. CT-scan geleiding werd belangrijk geacht omdatde patiënt erg dun was met een verwachte schaarste aanretroperitoneaal vet. Bij deze patiënt bleek er inderdaad tijdensde blokkade maar enkele millimeters manoeuvreerruimtevoor de naaldtip te bestaan. Over een periode van8 maanden werd de behandeling drie maal herhaald metsteeds langere pijnvrije perioden. Na het eerste blok éénmaand; na het tweede blok drie maanden; en na het derdeblok is de patiënt nu al minimaal vijf maanden pijnvrij (hetmoment van het aanbieden van het artikel).In veel centra wordt de lumbale sympathicusblokkade uitgevoerdonder fluoroscopy om ervoor te zorgen dat denaald goed wordt geplaatst. De auteurs van het artikelgeven aan dat een sympathicusblokkade onder CT geleidinghet voordeel van een grotere precisie in lokalisatie encontrole over de naaldtip geeft. De auteurs concluderendat een kind of mager persoon wel in aanmerking kankomen voor een sympatische blokkade maar dat het danbij voorkeur onder CT geleide zou moeten gebeuren.Een flink nadeel echter, van CT geleide in vergelijking metfluoroscopy, is de extra dosis straling die vrijkomt. Eén CTscan geeft een hoeveelheid straling die vergelijkbaar is metongeveer 100 thoraxfoto’s.Drs. José W.J.M. Geurts,Gezondheidswetenschapper, Pijnkenniscentrum, azMDr. Markus Janssen, anesthesioloog,Anesthesiologie en pijnbestrijding, azM58Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia:a state-of-the-science review.Keela Herr, Karen Bjoro and Sheila Decker. Journal of Pain and Symptom management;Vol.31;No.2; February 2006Het artikel van Herr et al. evalueert pijnmeetinstrumentenbij non-verbale ouderen met dementie. Het doel vande auteurs is om een state-of-the-science te geven enaanbevelingen te doen over het gebruik van een pijnobservatieschaalin de klinische praktijk.Na een uitgebreide literatuurzoektocht zijn 10 instrumentengeïncludeerd. Elk van de auteurs heeft deze instrumentenbeoordeeld op vijf gebieden: conceptualisatie,subjecten, toepasbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit.Bij het bestuderen van de specifieke pijnindicatoren,hebben de auteurs rekening gehouden met de richtlijnenvoor ‘persistent pain in older adults’ van de AmericanGeriatric Society (AGS). De beoordeling was op een 4-puntsschaal, van sterk bewijs (3) tot geheel geen bewijs(0). Dus hoe hoger de score, hoe beter het instrument is.De beoordelingen van de auteurs wijzen er op dat deDiscomfort Scale-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT)het betrouwbaarst is, echter geen van de instrumenten isvoldoende valide. De eindconclusie van de auteurs is datde bestaande instrumenten nog niet voldoende zijngetoetst op psychometrische eigenschappen en dat geenervan geschikt is voor de dagelijkse praktijk.Volgens de auteurs is het gebruik van een pijnmeetinstrumentechter wel een goede manier om een eerste inzichtte krijgen; en bij aanwijzingen voor pijn adviseren zij eenuitgebreider en meer persoonsgebonden protocol te volgen.Als voorbeeld noemen zij de Assessment ofDiscomfort in Dementia (ADD)-protocol. Indien na zo’nprotocol nog steeds twijfels bestaan, kunnen analgeticagegeven worden, waarna (pijn)gedrag goed in de gatengehouden moet worden.In de discussie van het artikel bespreken de auteurs driebelangrijke uitdagingen bij het ontwikkelen van nieuweinstrumenten om pijn te meten bij ouderen met dementie.De eerste betreft de verschillende manieren waaroppatiënten pijn uiten. De auteurs noemen als eventuelereden hiervoor dat dementie verschillende gebieden inde hersenen kan aantasten. Bij het ontwikkelen van eeninstrument dient daarom rekening gehouden te wordenmet het individuele karakter van een patiënt. Het is echterjammer dat de auteurs niet ingaan op de verschillenin pijnervaring tussen verschillende types dementie.Scherder et al (1999 en 2003) hebben aangetoond datAlzheimer patiënten minder pijn ervaren dan een controlegroepen dat patiënten met vasculaire dementie juisthogere pijnscores laten zien vergeleken met een controlegroep.Het tweede discussiepunt is de ‘omvattendheid’van non-verbale pijnindicatoren van een instrument. Deauteurs bedoelen hiermee dat het ene instrument alleenalgemene, meer opvallende pijnindicatoren omvat en hetandere instrument tevens subtiele gedragingenbeschrijft. Van de tien besproken instrumenten bevattener drie alle zes indicatoren van de AGS richtlijnen. Deauteurs stellen voorop dat het gebruik van een gestandaardiseerdinstrument een eerste stap is in een complexdiagnostisch proces.Als derde uitdaging noemen de auteurs het probleem vanhet ontbreken van de gouden standaard bij het validerenvan een pijnmeetinstrument in een non-verbale populatie.Zij geven aan dat het vragen kan opleveren indien verschillendepijnintensiteiten gebruikt worden als validering.De auteurs beschrijven dat ‘proxies’ wel de aanwezigheidvan pijn betrouwbaar kunnen aangeven, maarniet de intensiteit. Het is jammer dat de auteurs niet metmogelijke oplossingen komen voor dit validiteitprobleem.Naar mijn mening geeft het artikel een uitgebreid enwaardevol overzicht van bestaande instrumenten die ontwikkeldzijn om pijn te meten bij een non-verbale populatiemet dementie, inclusief de psychometrische eigenschappen.Bovendien is een meer gedetailleerd overzichtte vinden op de website www.cityofhope.org/prc/elderly.asp.Echter, zoals de auteurs ook aangeven, dienen de instrumentennauwkeuriger onderzocht te worden op psychometrischeeigenschappen en is er behoefte aan hetbeschrijven van het daadwerkelijk toepassen in de praktijk.Dit houdt in dat elk ontwikkeld instrument eenbehandelingsalgoritme nodig heeft met een daarbij passendebehandelingsstrategie.Drs. Rhodee van HerkWetenschappelijk onderzoekerPijnkenniscentrumErasmus MC, Rotterdamr.vanherk@erasmusmc.nl5925 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

BoekbesprekingBringing Pain Relief to Children: Treatment ApproachesAllen G. Finley, Patrick J. McGrath en Christine T. Chambers, 240 pagina’s, ISBN 1588296288De lezer moet echter geen uitvoerige uitwerking en richtlijnenverwachten van behandelingsmogelijkheden,ondanks dat dit wel door de titel wordt gesuggereerd. Dekracht van dit boek zit vooral in het feit dat het veelalonderbelichte onderwerpen bij kinderen behandelt, zoalspijn bij vaccinatie, oorpijn en keelpijn, maar ook niet-farmacologischemogelijkheden van pijnbestrijding zoalsacupunctuur, biofeedback, hypnose en massage.Daarnaast worden op een pragmatische wijze de mogelijkhedenen beperkingen behandeld waarmee iedereenvan ons te maken heeft bij het opzetten en optimaliserenvan zorg bij kinderen met pijn, vooral chronische pijn.Verfrissend is dat dit vanuit het holisme wordt uitgewerktmet nadruk op de mogelijkheden in de extramurale setting.Het hoofdstuk over het opzetten van zorg voor kinderenmet pijn in ontwikkelingslanden was een “eye-opener”voor mij.Het is duidelijk dat de meeste auteurs, inclusief de editors,uit Canada en de Verenigde Staten komen. In enkelehoofdstukken vertaalt zich dit, zoals eerder aangegeven,in de beschrijving van mogelijkheden om kinderenmet chronische pijn extramuraal te behandelen en tebegeleiden. Aan de ene kant lijken deze suggesties nietdirect van toepassing op de Nederlandse situatie, zoalsde begeleiding van kinderen met chronische pijn via eenschoolverpleegkundige. Toch biedt dit aan de andere kantmogelijkheden om ons systeem verder te optimaliseren.“Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches”is een boek dat in het bijzonder is geschreven voor hulpverlenersdie zich richten op kinderen met pijn. In negenhoofdstukken worden diverse onderwerpen in duidelijkengels besproken. Deze zijn afgeleid van de keynote lezingen,gehouden tijdens het 5e internationale congres overPediatric Pain, White Point Beach in Nova Scotia, Canadain 2004.De onderwerpen variëren van acute pijn tot chronischepijn, en van technologie die gebruikt zou kunnen wordenom de zorg te optimaliseren bij kinderen met pijn totmogelijkheden en beperkingen bij het opzetten van zorgvoor kinderen met pijn in ontwikkelingslanden. Bij de uitwerkinghiervan beperken de auteurs zich niet zozeer totde ziekenhuissetting, maar breiden het aandachtsgebieduit naar de woon- en leefomgeving van de kinderen.Hierbij wordt o.a. ingegaan op mogelijkheden van descholen, Hospices of speciale vakanties.Een punt van kritiek is dat in sommige hoofdstukken deauteurs teveel willen behandelen. Dit schept verwachtingenen maakt een rommelige indruk. In het eerste hoofdstukbijvoorbeeld stipt de auteur kort aan dat uit de“ontogenie van het pijnsysteem” valt af te leiden dat neonatenweliswaar een minder robuuste pijnrespons maarmogelijk wel een verhoogde pijngevoeligheid hebben. Ditwekt verwachtingen bij de verdere uitwerking van deneurofysiologie van het “pijnsysteem”, en de farmacokinetieken dynamiek. Helaas worden deze onderwerpenniet vanuit een ontwikkelingsperspectief benaderd. Ineen ander hoofdstuk over extramurale behandelingsmogelijkhedenvan acute en chronische pijn, beperkt debespreking van acute pijn zich tot de jonge kinderen, terwijlde chronische pijn gaat over adolescenten. Tenslotte,de literatuur die behandeld wordt over mogelijkheden enbeperkingen voor het opzetten van zorg voor kinderenmet pijn in ontwikkelingslanden heeft, logischerwijs,vooral betrekking op bevindingen bij volwassenen.Samenvattend, “Bringing Pain Relief to Children:Treatment Approaches” is duidelijk geschreven en bevatveel informatie. Gezien de diversiteit aan onderwerpen envooral ook de holistische en pragmatische behandelingvan de onderwerpen is het een interessant naslagwerkvoor iedereen die zich bezighoudt met pijn bij kinderen endie de zorg rondom kinderen met pijn wil optimaliseren.Dr. Jeroen W.B. PetersAfdeling Kinderheelkunde en AnesthesiologieErasmus MC-Sophia60Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Chronic Daily Headache for CliniciansPeter J. Goadsby, Stephen D. Silverstein, David W. DodickNa de sectie over algemene aspecten volgen drie secties:primaire CDH, secundaire CDH en een sectie over nieuwontstane dagelijkse persisterende hoofdpijn. Ieder vandeze sectie is weer onderverdeeld in aparte CDH-beelden.In de sectie over primaire CDH wordt uitgebreidingegaan op de chronische en getransformeerde vormvan migraine, chronische spanningshoofdpijn, chronischeclusterhoofdpijn, chronische paroxysmale hemicrania,SUNCT en hemicrania continua. Bij ieder van dezeziektebeelden wordt in detail ingegaan op de pathosfysiologievan CDH in relatie tot centrale pijnmechanismen.Bij ieder van de beelden wordt de lezer geïnformeerdover specifieke farmacologische behandelingen.Het aardige van dit boek is dat ook gestructureerde aandachtwordt besteed aan het feit wanneer de behandelingmislukt. De derde sectie van het boek beschrijft de ziektebeeldendie vallen onder secundaire CDH. In deze sectieworden beelden van CDH beschreven zoals medicatiegerelateerde hoofdpijn, cervicogene hoofdpijn, intracraniëlegerelateerde hoofdpijn, posttraumatische hoofdpijnen temporomandibulaire gerelateerde hoofdpijn. Metname het eerste hoofdstuk over medicatie gerelateerdehoofdpijn is van groot belang voor de dagelijkse praktijkmet betrekking tot de behandeling ervan.Een kleine laatste sectie wordt gewijd aan nieuw ontstanepersisterende dagelijkse hoofdpijn. Een nosologischeentiteit die nog weinig bekend is.Het boek Chronic Daily Headache for Clinicians is eenuitstekend geschreven boek wat volledig voldoet aan debehoefte voor clinici van welke discipline dan ook die inde praktijk geconfronteerd wordt met patiënten met chronischedagelijkse hoofdpijnklachten (CDH).Het boek belicht alle aspecten van CDH zoals epidemiologie,nosologie,diagnostiek en behandeling. Het boek isingedeeld in vier secties. In de eerste sectie wordt na eenalgemene inleiding uitgebreid ingegaan op de nosologieen epidemiologie van CDH en de factoren die van belangzijn voor de prevalentie van CDH. De prevalentie van CDHis 4% in volwassenen en komt twee maal zoveel voor bijvrouwen in vergelijking met mannen en is vooral gerelateerdaan chronische spanningshoofdpijn en migraine.Het boek geeft voor clinici een uitgebreide handleiding inde diagnostiek van CDH.De kracht van het boek is haar systematische indeling enhet heldere format van de verschillende secties waarin indetail op alle aspecten van CDH wordt ingegaan. In hetboek worden enerzijds duidelijk gedefinieerde entiteitenvan CDH beschreven met hun specifieke behandeling.Anderzijds zijn er vormen van CDH waarvan de etiologienog niet geheel duidelijk is, wat zich direct vertaald inproblemen van de behandeling.Voor diegenen die dagelijks geconfronteerd worden metchronische hoofdpijn, zoals neurologen en anesthesiologen/pijnbestrijders,mag dit boek niet ontbreken in despreekkamer.Dr. J.Patijn, NeuroloogPijnkenniscentrum azM6125 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

NVBP-bestuurHerstructurering Nederlandse pijnverenigingenOp 15 november hield de NVBP haaralgemene najaarsvergadering. Eenbelangrijk onderwerp dat ter sprakekwam is een discussiestuk over de herstructureringvan de NederlandsePijnverenigingen. De achtergrondenzijn hierbij als volgt.In 1975 is de Nederlandse Verenigingter Bestudering van Pijn (NVBP) opgericht.Het is de ‘Dutch Chapter’ van deeveneens in 1975 opgerichte InternationalAssociation for the Study ofPain (IASP).Kenmerk van de organisaties is debrede samenstelling met deelnamevan alle medische beroepsgroepen diemet pijn te maken hebben, zowel clinicials preclinici.Dat betekent dus dat de ledenlijstnaast bijvoorbeeld anesthesiologen,huisartsen en neurologen ook psychologen,anatomen en fysiologen telt.Pijn is een multidimensioneel probleemdat een multidisciplinaire aanpakvergt, is het idee dat hier achtersteekt.De eerste jaren van de NVBP warenredelijk succesvol met actieve werkgroependie zorgden voor een aantalrichtlijnen zoals pijn bij kanker en chronischebenigne pijn.Aan het eind van de jaren ‘80 ontstonder binnen de NVBP een controversetussen de “prikkers” en de praters”.Een aantal anesthesioloog pijnbestrijderswas van mening dat de NVBP hunbelangen onvoldoende behartigde enrichtten binnen de NederlandseVereniging voor Anesthesiologie (NVA)de Sectie Pijnbestrijding (NVASP) op.Ongeveer tegelijkertijd kreeg ook deNederlandse Vereniging voor Neurologieeen Sectie Pijnbestrijding(NVNSP).In tegenstelling tot de ons omringendelanden heeft Nederland dus meerdereprofessionele pijnverenigingen. Eencentraal aanspreekpunt ontbreektdaarom. Ook met het oog op het maatschappelijkbelang (3 miljoen Nederlandersmet chronische pijn) wordt ditdoor vele professionals als ongewenstgezien.Het ligt daarom voor de hand om weeréén geluid te laten horen door alle professionelepijnverenigingen te bundelenbinnen eenzelfde vereniging. Deze verenigingdient zich voor alles bezig te houdenmet de inhoudelijke aspectenbetreffende onderzoek, onderwijs en toepassingin de praktijk(implementatie)De specifieke beroepsbelangen vaniedere groep zouden het best behartigdkunnen worden door zogenaamde‘kamers’. Of deze kamers ook deel uitmoeten gaan maken van een nieuweNederlandse pijnvereniging of dat diebeter bij de beroepsvereniging kunnenblijven is nog een vraag.Uiteindelijk doel moet zijn: een organisatie(vereniging) waarbinnen alleinhoudelijke zaken gebundeld zijn. Eris dan een aanspreekpunt met ook eenduidelijke link naar Europese (EFIC) enwereldorganisaties (IASP). Ook dit laatstewordt met het oog op meer toekomstigeEuropese regelgeving, ook opmedisch terrein, steeds belangrijker.Prof.dr. Ben J.P. CrulVoorzitter NVBP- Dutch Chapter of IASPMedische vragen over een Pfizer geneesmiddel?Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004)Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100,150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapiebij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contraindicaties:Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen envoorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenementijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben.Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevalligeverwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekendmet betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallenmet pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties:Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerdbij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden,is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn.Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit.Zeer vaak (≥1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (≥1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring,afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor,dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie,vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename.Soms (≥1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen,toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties,abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie,gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorischehyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope,abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming,tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomenspeekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag,spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid,dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op deborst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaataminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers:EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden.Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar.Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentieen inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capellea/d IJssel.Postbus 372900 AA Capelle aan den IJsselwww.pfizer.nlLYR-04-026Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolledcomparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperativedental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadoland acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 EdwardsJE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysisof single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J PainSymptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinalbleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatorydrugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173-178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2-Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7;63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in theManagement of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. ClinicalPharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923.Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mgSamenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mgtramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matigetot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten,maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar.Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen.Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotropemiddelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsiedie niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordtniet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min)of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamolof tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiëntendie met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen,mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdiggebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden.ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten ofbij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen,in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn vanonbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie,of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepineen andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andereopioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva,sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen,thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat zeCYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden,slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen,braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten,pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking.Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst:november 2003.Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst.Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik,030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl62Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Uit de pijnkennisscentraGroningenMultidisciplinaire regioavond19 december 2006Chronische onbegrepen pijnklachtenEen regioavond voor huisartsen, fysiotherapeutenen psychologen waarin chronischepijn vanuit verschillende invalshoekenbekeken en besproken werd.Tijdens deze avond werd ingegaan op dediagnostiek bij chronische pijn, metname de herkenning van factoren diechronische pijn onderhouden. Daarnaastwerd gekeken naar de rolverdeling, organisatieen de inhoud van de multidisciplinairezorg rondom (on)begrepen pijnklachtenin de eerste lijn.Er werd gesproken door een huisarts overde problemen binnen de huisartsenpraktijk.De problemen binnen de bedrijfsgeneeskundeen wanneer en hoe de huisartszou kunnen verwijzen naar de psychiaterkwamen eveneens aan bod. Depijnproblemen zijn vanuit psychologischoogpunt nader toegelicht en tevens werdbesproken wat de behandelaars (fysiotherapeuten psycholoog) in de eerste lijnzouden kunnen bijdragen.Op deze avond kregen de huisartsen denieuwe “Regiogids pijn – NoordNederland, verwijsgids voor huisartsen”uitgereikt.MaastrichtMaandag 13 november heeft het PKC-Maastricht haar najaar-refereeravondgeorganiseerd in Roermond. Onderwerpvan deze avond was de nieuwe CBO-richtlijnCRPS-1. De centrale vragen voor dezeavond waren: Wat is er nieuw aan dezerichtlijn? Wat moet u wel en wat ‘mag’ uniet meer doen?Het beleid bij CRPS I is de afgelopenjaren vaak gekenmerkt door trial en error.Diverse beroepsgroepen hebben behandelingenontwikkeld vanuit hun eigenvisie en opvattingen over werkingsmechanismen.De huidige richtlijn is nietberoepsgebonden maar juist multidisciplinairvan opzet. Dit zou moeten leidentot meer samenhang in diagnostiek enafstemming tussen behandelingen. Denieuwe richtlijn CRPS-I berust op deresultaten van wetenschappelijk onderzoeken aansluitende meningsvorming,gericht op het vaststellen van goedmedisch, paramedisch en psychologischhandelen. Dat CRPS-1 een belangrijkonderwerp is voor veel hulpverlenersblijkt uit de belangstelling voor deze refereeravond.Met 120 deelnemers was dezaal tot en met de laatste plek gevuld. Vandeze 120 personen was 1% reumatoloog,1% maatschappelijk werker, 3% neuroloog,6% pijnverpleegkundige, 3% psycholoog,6% revalidatiearts, 10% huisarts,12% chirurg, 22% anesthesioloog en 36%fysio- of ergotherapeut.Voor dit multidisciplinaire publiek startteDr. R. Perez , van de VU Medisch Centrumvan Amsterdam, zijn lezing over de driebestaande diagnose systemen of criteria(Veldman, IASP, Bruehl). Toepassing vanelk van de drie diagnosesystemen levertbij eenzelfde groep patiënten met (vermeende)diagnose CRPS-1 telkens andereprevalente cijfers op. Geen van de diagnostischestandaarden kan beschouwdworden als de beste. Andere diagnostischetesten hebben geen toegevoegdewaarde om de diagnose CRPS-1 te stellen.Advies werkgroep richtlijn: De klinischediagnose CRPS-1 kan gesteld worden aande hand van de criteria van Veldman enIASP. De criteria van Veldman hebben inde dagelijkse praktijk de voorkeur van dewerkgroep. Voor wetenschappelijk onderzoekbeveelt men aan de criteria vanVeldman te gebruiken en/of de IASP en/ofde Bruehl-criteria.Tijdens de tweede lezing is prof. dr. W.Zuurmond van het VU Medisch CentrumAmsterdam ingegaan op de evidence vanmedicatie in brede zin. Alhoewel paracetamolals solotherapie niet zijn onderzochtbij CRPS-1 beveelt de werkgroepdeze wel aan i.v.m. bewezen effectiviteitbij pijnklachten in het algemeen, delaagdrempelige toepassingsmogelijkheiden het geringe bijwerkingenprofiel.In het algemeen adviseert de werkgroepdat pijnmedicatie tot en met stap 2 vande WHO-ladder toepasbaar is. Verderzijn er binnen de richtlijn nog diverseaanbevelingen gedaan omtrent hetgebruik van een bepaald type medicatiein relatie tot een specifiek symptoom ofverschijnsel. Altijd wordt daarbij aangegevendit als een tijdcontingent proefbehandelingop te starten en de effectengoed te registeren.Daarna is de invasieve aanpak door prof.dr. van Kleef, azM, toegelicht. Ook hierblijkt dat, net zoals in de overige domeinener over de effectiviteit van diversemethoden weinig goede uitsprakengedaan kunnen worden. Dit komt mededoor het feit dat goed onderzoek schaarsis. Veel behandelingen mogen daaromuitgevoerd worden in onderzoeksverband.Wel is de conclusie dat er geen plaats isvoor intraveneuze sympaticusblokkades.Verder wordt pijnbestrijding met ruggenmergstimulatie,na nauwkeurige selectie,bij uitbehandelde patiënten verantwoordgeacht.Tijdens de discussie werden er diversevragen gesteld over het mogen toepassenvan bepaalde behandelmethoden. Inde praktijk blijken veel collegae met verscheidendemethodieken goede resultatente boeken. Als reactie hierop stellende leden van de werkgroep CRPS-1 danook dat de aanbevelingen gemaakt zijnop de huidige beschikbare evidence. Erwordt van hun kant uit een oproepgedaan om aan de mensen in de praktijkde behandelingen en hun effecten teregistreren. Veel behandelingen mogenworden uitgevoerd maar wel onder conditiesvan onderzoek. Alleen dan kan inde toekomst de vraag over zinvolheid vaninterventies beter beantwoord worden.Nieuwe ontwikkelingen, zoals een nieuwemethodiek uit Macedonie, zijn eveneensniet in de richtlijn opgenomen. Opdit vlak heeft nog geen enkele studieplaatsgevonden. De huidige richtlijnmoet ook als een momentopname gezienworden. In de tijd zal deze regelmatigherzien moeten worden. De doelstellingvan de werkgroep is om dit om de tweejaar uit te voeren. De discussie is dieavond afgesloten maar zal nog blijvengevoerd moeten worden.64Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Uit de pijnkennisscentraNijmegenAfscheid prof.dr. Ben J.P. CrulA.A.J. Bongers-Jansen, dr. A.P. Wolff,Pijnkenniscentrum UMC St RadboudOp 22 september j.l. hield Ben Crul zijnafscheidsrede. Reden voor een terugblikop de kleurrijke carrière van deze bevlogenpijnarts.Crul wilde als jongen al arts worden enkeek hemelhoog op tegen zijn oom, JanCrul. Dat wilde hij ook! Hij studeerdegeneeskunde in Leiden, waarna hij zijndiensttijd doorbracht in het CentraalMilitair Hospitaal te Den Haag. Alszijstapje vertrok hij daarna voor een jaarnaar Curaçao als waarnemend huisarts.Begin jaren zeventig specialiseerde hijzich in de anesthesiologie in hetAcademisch Ziekenhuis Nijmegen enging daarna als anesthesioloog in hetCanisius Wilhelmina Ziekenhuis inNijmegen aan de slag, waar hij vanaf 1975actief betrokken raakte bij de behandelingvan patiënten met pijn. In 1982 werdhij consulent pijnbestrijding bij hetIntegraal Kankercentrum Oost en in 1989werd hij coördinator van het Pijnteam vanhet Academisch Ziekenhuis Nijmegen.Door zijn gedrevenheid wist hij de overheidte overtuigen van het belang van eengericht stimuleringsprogramma op hetgebied van pijn. De academische ziekenhuizenwerden bij uitstek geschikt geachtom hier een leidende rol in te vervullen,wat in 1994 leidde tot de oprichting vaneen viertal Pijnkenniscentra in Nederlanden een hoogleraarschap Pijnbestrijdingvoor Crul in 1997.In het kader van de Pijnkenniscentra kanCrul terugkijken op een periode waarinpijn en pijnbehandeling in het centrumvan de aandacht konden wordengeplaatst. Gevolg was een aantal aantoonbareverbeteringen in de toe-passingvan de pijnbehandeling in Nederland.Er valt te verwijzen naar de betere pijnbehandelingbij kanker, postoperatieve pijnbehandelingen het invoeren op groteschaal van het meten van pijn in veelzorginstellin-gen. Ook werden een grootaantal behandelingen op medisch, fysiotherapeutischen psycholo-gisch terreinop werkzaamheid onderzocht, wat leiddetot scherper toegespitste en effectieverezorg.Tevens werd op het terrein van onderwijsvooruitgang geboekt: in de geneeskundige,verpleeg-kundige en paramedischeopleiding wordt meer aandacht aan pijngeschonken. Er zijn echter nog grote hiatenin de pijnbestrijding. Zo is bijv. pijnbij ouderen een groot, maar grotendeelsmiskend, probleem. Er is hier sprake vanernstige onderbehandeling en er is hiernaarnog veel onderzoek nodig.In 1997 zwengelde Crul het euthanasiedebataan. Euthanasie, zo zei hij, zou veelminder toegepast worden als er beterepijnbestrijding beschikbaar was voorpatiënten in hun laatste levensfase. Ditleidde tot een storm van publiciteit inbinnen- en buitenland en nog immer isCrul de autoriteit waartoe de pers zichwendt als de termen “euthanasie” of “terminalesedatie” vallen. Uiteindelijk heeftdit geleid tot een sociale acceptatie vanterminale sedatie. Tevens zijn er inmiddelsin Nederland diverse leerstoelenPalliatieve Zorg ingesteld, waarvan deeerste in Nijmegen.SymposiumHet afscheid van Crul werd omlijst meteen symposium, dat ingeleid werd doorprof.dr. Gert Jan Scheffer. prof.dr. HaraldBreivik, prof.dr. Narinder Rawal, prof.dr.Wouter Zuurmond en prof.dr. FrankGribnau, die ten tijde van de oprichtingvan het Pijnkenniscentrum in de Raadvan Bestuur van het AcademischZiekenhuis Nijmegen zitting had, haaldenherinneringen aan hem op. Rawal’s redewas tevens gekoppeld aan zijn ervaringenbinnen de postoperatieve pijn, waaroverhij een boeiend verhaal hield. OliverWilder-Smith memoreerde kort zijn ervaringenmet Crul, terwijl Marianne vanLeeuwen hem een portret aanbood.AfscheidsredeHierna was het tijd voor Crul om metverve voor een bomvolle zaal zijnafscheidsrede te houden, getiteld “Neemtu maar een paracetamolletje”. De tekstvan deze rede is in pdf-format te vindenvia de site www.umcn.nl/pijn.Na woorden van lof door de rector magnificusen de hoogleraar Palliatieve ZorgKris C.P. Vissers, werd Crul verrast meteen Koninklijke Onderscheiding; hij werdbenoemd tot Ridder in de Orde van deNederlandse Leeuw.Ben Crul heeft afscheid genomen alshoogleraar Pijnbestrijding van het UMCSt Radboud. Hij is echter nog niet weg uitpijnbestrijdend Nederland. Hij is voorzittervan de Nederlandse Vereniging terBestudering van Pijn en lid van de wetenschappelijkeraad van het Pijnfonds. InEuropees verband is hij president van deTask Force Pain Education in EasternEurope van de EFIC, de EuropeanFederation of IASP Chapters en tevensEFIC-councillor. Hij is (hoofd-) redacteurof referent van tal van binnen- en buitenlandsetijdschriften. Hij heeft zes promovendinaar hun promotie begeleid en erzullen er de komende paar jaar nog viervolgen.Wij zullen hem nog regelmatig tegenkomen.6525 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Congresagenda2007February 2-4, 2007, Lucknow, India.22nd Annual National Conference of IndianSociety of Study of Pain (IASP Chapter). Info: DrAnil Agarwal, Organizing Secretary, Departmentof Anaesthesia SGPGIMS, Lucknow 226 014,INDIA (Tel: (Mobile) 91-9451795500; Fax: 91-0522 2668017; Email: aagarwal@sgpgi.ac.in)February 8-10, 2007, New Orleans, USA23rd Annual Meeting of the American Academyof Pain Medicine (AAPM). Info: AAPM, 4700 W.Lake Ave, Glenview, IL 60025-1485.(Tel: 847-375-4856; Fax: 888-412-7584; www.painmed.org)February 13 & 14, 2007, Rancho Mirage, CA,USA4th Annual Headache Research Summit. Spons:National Headache Foundation. Info: NHF, 820N. Orleans, Chicago, IL 60610-3132. (Tel: 312-274-2652 or 1-888-NHF-5552; Fax: 312-640-9049; Email: CSmith@Headaches.org; Web:www.headaches.org )February 18-22, 2007, Nairobi, KenyaThe African League Against RheumatismCongress. Spon: AFLAR. Info: Email: info@tcreations.comMarch 9-11, 2007, Miami, Florida, USA2007 Miami Headache Symposium. Spon:American Headache Society. Info: AHS, 19Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel:856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082;Email: ahshq@talley.com ; Internet:www.ahsnet.org)Maart 23, 2007, Rotterdam, The NetherlandsZorgpodium congres. “Lef en liefde in de zorg:nieuwe impulsen voor het werk van professionalsen managers in de zorg”. Inlichtingen:mevr. Bot. Tel. 010 - 408 78 81, e-mail:info@zorgpodium.comApril 1-4, 2007, Rotterdam, The NetherlandsInitiating a European Platform OrganTransplantation: Ethical, Legal andPsychological Aspects Towards a CommonEuropean Policy. Info: e-mail:s.dijkstra@erasmusmc.nl;internet:www.hetcongresbureau.nlApril 2-5, 2007, Adelaide, Australia. "TheTorture of Pain"27th Annual Scientific Meeting of theAustralian Pain Society (IASP Chapter). Info:Australian Pain Society, DC Conferences PtyLtd, Ground Floor, 26 Ridge Street, NorthSydney, NSW 2060, Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email:aps@dcconferences.com.au ; Web:www.apsoc.org.au )April 24-27, 2007, Glasgow, United Kingdom.Annual Scientific Meeting of the British PainSociety (IASP Chapter). Info: The British PainSociety, 21 Portland Place, London, W1B 1PYUnited Kingdom (Tel: 44-20-7631-8870; Fax: 44-20-7323-2015; Email: meetings@britishpainsociety.orgWeb:www.britishpainsociety.orgMay 2-5, 2007, Washington, DC, USA.26th Annual Scientific Meeting of the AmericanPain Society (IASP Chapter). Info: AmericanPain Society, 4700 W. Lake Avenue, Glenview, IL60025-1485, USA (Tel: 847-375-4715; Fax: 877-734-8758 (USA Toll Free) or 732-460-7318 (international);Email: info@ampainsoc.org; Web:www.ampainsoc.org)May 3-4, 2007, Tabriz, Iran. 7th ScientificAnnual Meeting of the Iranian Pain Society(IASP Chapter). Info: Dr. Aghamohamadi, MD,PO Box 51575-5376, Tabriz, Iran (Telefax: 98-04113367494; Email: info@eazaa.or ; Web:www.iranianpainsociety.org )May 7- 9, 2007. Aalborg, Denmark.IASP- sponsored Research Symposium:“Fundamentals of Musculoskeletal Pain” Info:Symposium secretariat, Susanne Nielsen,Center for Sensory-Motor Interaction (SMI),Department of Health Science & Technology,Aalborg University.Fredrik Bajers Vej 7D-3, 9220 Aalborg,Denmark, Phone: +45 9635 8828; Fax: +45 98154008; E-mail: susanne@hst.aau.dk WEB:www.smi.hst.aau.dk/events/IASPResSym2007May 24-26, 2007, Perugia, Italy.30th National Congress, annual meeting of theAssociazione Italiana per lo Studio del Dolore(AISD) (IASP Chapter). Info: Segreteria AISD,Cattedra di Anestesia e Rianimazione,Università di L’Aquila, Piazzale SalvatoreTommasi 1, 67100 L’Aquila, Italy (Tel+390862433326, fax:+39 0862 433327; Email:segreteria@aisd.it ; Web: www.aisd.it)June 7 - 10, 2007, Berlin, GermanySecond International Congress on NeuropathicPain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info:http://www.neupsig.org or Secretariat, KenesInternational: Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22732 2850, email: neuropathic@kenes.com;Website: www.kenes.com/neuropathicJune 7-10, 2007, Chicago, Illinois, USA49th Annual Scientific Meeting. Spon: AmericanHeadache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road,Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222,ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email:ahshq@talley.com ; Internet: www.ahsnet.org)June 15-17, 2007, Drakensburg, South Africa.2007 Annual Meeting of Pain SA (IASP Chapter).Info: Nelda Rousseau, Unisterl ConsultUS, POBox 19063, Tygerberg, South Africa (Tel: +27-21-9389238; Fax: +27-21-9332649; Email: neldar@sun.ac.za;Web site: www.pain-management.co.za)September 6-9, 2007, Las Vegas, USAASPE National Conference, Pain EducatorsForum, and Pain Week, Spons: AmericanSociety of Pain Educators. Info: Debra Weiner,email: dw@paineducators.orgSeptember 7-8, 2007, Buenos Aires, Argentina.XVIII Congreso Argentino De Dolor ParaMedicos, IX Congreso De Dolor ParaEnfremeria, I Congreso De Dolor ParaKinesiologos. Info: Asociación Argentina parael Estudio del Dolor – AAED, Av Córdoba 1646,Piso 9 Of. 252, 1055 Buenos Aires, Argentina(Email: secretaria@aaedolor.org.ar ; Web:www.aaedolor.org.ar )September 25-30, 2007. Budapest, Hungary4th World Congress of the World Institute ofPain (WIP), Info: www.kenes.com/wipNovember 2007, Snowbird, UtahTenth International Conference on theMechanisms and Treatment of NeuropathicPain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain.Info: http://www.neupsig.orgNovember 2-4, 20072007 Scottsdale Headache Symposium,Scottsdale, Arizona, USA. Spon: AmericanHeadache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road,Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222,ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email:ahshq@talley.com ; Internet: www.ahsnet.org)2008May 25-30, 2008, Durban, South Africa14th World Congress of AnaesthesiologistsInfo: South African Society of Anaesthetists, POBox 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 27-11-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email:sasa@icon.co.zaAugust 17-22, 2008, Glasgow, UK.12th WORLD CONGRESS ON PAIN®Scottish Exhibition and Conference CentreSpon: International Association for the Study ofPain® (IASP®), Info: IASP, 111 Queen Anne AvN, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955, USA, Tel:206-283-3011, Fax: 206-9403, Email: iaspdesk@iasp-pain.org,Satellite Symposia,Applications deadline: October 1, 2006,November 2008, Bermuda, EleventhInternational Conference on the Mechanismsand Treatment of Neuropathic Pain. Spons.IASP SIG on Neuropathic Pain. Info:http://www.neupsig.org66Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006