Een jaar na de totaalextractie werd ze gezien door deafdeling bijzondere tandheelkunde: bij inspectie zag detandarts een fraai genezen bovenkaak, maar de geringsteaanraking gaf een extreme pijnsensatie. Klinisch nochröntgenologisch werd er enig aanknopingspunt voortandheelkundige origine van de pijn gevonden. De pijnwerd uitgeboekt als ‘een soort fantoompijn’.Mevrouw raadpleegde het pijnteam van een academischziekenhuis, want de pijn in de rechterwangstreek bleefbestaan. De pijn had het karakter van kiespijn en ginggepaard met pijnscheuten die 1 seconde tot 1 minuutduurden. Soms ging het gepaard met een drukkendgevoel achter het rechter oog, de visus was echter ongestoord.Medicamenteuze behandeling met amitriptylinegaf enige verlichting doordat de patiënte wat afstand konnemen van de pijn, de pijn zelf veranderde nauwelijks ofniet. Bij onderzoek was de sensibiliteit in het verzorgingsgebiedvan de 2 e trigimustak rechts nagenoeg uitgevallen.In het gebied van de eerste en 3 e tak van de trigiminuswas er een ongestoorde sensibiliteit. Druk op het forameninfraorbitale was erg gevoelig en gaf pijnscheuten inde hele gelaatshelft. Verder lichamelijk onderzoek lietgeen afwijkingen zien. De CT-scan van de neusbijholtentoonde heldere holtes. De rechter kaakholte bleek vergelekenmet de linker minder naar lateraal uitgebreid enreikte niet tot aan het niveau van het foramen of de canalisinfraorbitalis. De rechter sinus maxillaris was welgeheel helder. Er werd geconcludeerd dat het beeld zoukunnen passen bij een littekenretractie rond de nervusinfraorbitalis. Daarom werd aan patiënte het voorstelgedaan een operatieve decompressie van de nervus infraorbitalisuit te voeren. Deze operatie werd een half jaarvoordat de patiënte zich als acute pijnpatiënt op onzepolikliniek presenteerde, uitgevoerd.De eerste drie weken na deze operatieve ingreep was depijn geheel verdwenen, wel bestond er in de rechter wangen de bovenlip een doof gevoel. Ondertussen was hetgevoel in het rechter onderooglid teruggekomen.Helaas: Een week later had het ‘himmelhoch jauchzend’plaats gemaakt voor ‘zum Tode betrübt’, het gevoel inwang en lip was teruggekeerd en de pijn ook, aldus debrief van de KNO-arts. Voor het eerst wordt er in het dossieruitvoerig van emotionele problematiek meldinggemaakt, patiënte uitte veel agressie over problemen tenaanzien van haar vriend. De medicamenteuze behandelingmet amitriptyline werd voorgezet.BesprekingDe nervus infraorbitalisneuralgie is een diagnose dienogal eens wordt miskend. Hoewel bij onze patiënte dediagnose op een gegeven moment wel werd gesteld, bleefde zoektocht naar tandheelkundige (en andere) oorzakenlange tijd doorgaan. Op het moment dat we haar metspoed op onze polikliniek zagen, was ze ondertussen een‘echte’ chronische-pijnpatiënt geworden met alle gevolgenvan dien. Vele hulpverleners binnen en buiten hetofficiële circuit werden geraadpleegd, emoties bereikenhoogte- en dieptepunten. Het shopgedrag was evident.Zij vroeg bij ons om een zogenaamde ‘second opinion’,echter het bezoek aan onze polikliniek was al de vraagnaar de 8 e of 9 e opinie.Toen ruim een half jaar voordat patiënte naar ons spreekuurverwezen werd, de diagnose nervus infraorbitalisneuralgie was gesteld, onderging mevrouw een gerichteoperatieve behandeling in de vorm van een decompressie,helaas met slechts kortdurend resultaat.Het feit dat dit beeld van de infraorbitalisneuralgie naoperatieve ingrepen kan optreden krijgt relatief weinigaandacht. De operatie volgens Caldwell-Luc is eeningreep die wordt uitgevoerd bij patiënten met een chronischeof recidiverende sinusitis. Het komt voor dat na deingreep de aan de sinusitis toegeschreven pijnklachtenniet verbeteren of zelfs toenemen. 2 Reeds in de oudereliteratuur wordt terughoudendheid aanbevolen ten aanzienvan re-exploratie. 3Eén van de complicaties die bij de ingreep kan optreden,is dat bij het openen van de voorwand van sinus maxillariseen letsel van de nervus infraorbitalis wordt veroorzaakt.4 Met name als er sprake is van een anatomischevariatie in de ligging van de zenuw kan accidentelebeschadiging optreden, preoperatief onderzoek naar dehet verloop van de zenuw kan daarom van groot belangzijn. 5De frequentie van letsel van de nervus infraorbitaliswordt verschillend opgegeven, variërend van minder dan1 % tot ruim 9 %. 2,6,7 De indruk bestaat dat ook bij eengoede operatietechniek deze iatrogene complicatie nietaltijd kan worden vermeden. 4Een andere oorzaak voor het ontwikkelen van de postoperatieveinfraorbitalisneuralgie is fibrosevorming, dit wasde optie waaraan bij onze patiënte werd gedacht. Omdater meestal toch sprake is van beschadiging is re-exploratiemeestal niet zinvol. Doorsnijding van de zenuw kanleiden tot verergering van de klachten. 8De infraorbitalneuralgie is dus een reeds lang bekendecomplicatie en regelmatig is ook in de oudere literatuurerop gewezen dat re-exploratie het beeld zelfs erger kanmaken. Vrijleggen of doornemen van de zenuw gaf teleurstellenderesultaten, slechts éénvijfde van de patiëntenvindt er enige baat bij. 9 Preventie van de complicatie isdaarom het belangrijkste devies: voorkomen van dezecomplicatie door zorgvuldige indicatiestelling en nauwkeurigeoperatietechniek. 10Als er geen sprake van sympathische verschijnselen is,bestaat de primaire behandeling uit herhaalde injectiesmet een locaal-anestheticum. Zoals bij patiënten meteen trigeminusneuralgie gebleken is kan herhaalde localeinjectie in 1 e en 2 e tak van de nervus trigeminus eenlangdurig gunstig effect hebben, dus is herhaalde localetoediening van locaal-anesthetica zinvol. 11 Van dezebehandeling zijn ook bij de nervus infraorbitalisneuralgiegoede resultaten beschreven. 12,13,14 Het is waarschijnlijkzinvol het locaal-anestheticum te combineren metclonidine of triamcinolon acetonide. 15,16Incidenteel zijn ook goede resultaten beschreven vanradiofrequente thermolaesie van de nervus infraorbitalis.17 Een enkele auteur beveelt cryobehandeling aan 18 ,maar over het algemeen is men terughoudend met dezedenerverende technieken.Bij sympathische verschijnselen kan een ganglion stellatumblokof ganglion sphenopalatinumkblok worden overwogen.Ook van transcutane zenuwstimulatie (TENS)worden goede resultaten beschreven. 8Het blijft natuurlijk van groot belang zich te realiseren datbij de patiënt met chronische pijn de psychologischeaspecten niet uit het oog moeten worden verloren.Helaas was bij de lange ziektegeschiedenis van onzepatiënte dit aspect veel te lang niet onderkend en nietbehandeld.725 (28), 2006, Nederlands <strong>Tijdschrift</strong> voor <strong>Pijn</strong> en <strong>Pijn</strong>bestrijding