Gezond ouder worden - Pfizer Forum

Gezond ouder worden
deelrapportage 2
Diabetes mellitus
P.W.E. van Rijn, arts | Mw. drs. H.J. Oosterveen | Mr. R.F. Schreuder
Een onderzoek van STG/Health Management Forum in opdracht van Pfi zer bv

Het onderzoeksrapport ‘Gezond ouder worden – Diabetes mellitus’
is in opdracht van Pfizer bv samengesteld door STG (onderdeel van
de stichting STG/Health Management Forum).
Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen
voldaan. Wij verzoeken een ieder die meent aanspraken te kunnen
ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich
in verbinding te stellen met de uitgever.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden
verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevens-
bestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze,
hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen
of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan
op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20
juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus
1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de
daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de
Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp.
Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in
bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16
Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
ISBN 90-75425-05-8
NUR 860
Deze uitgave is totstandgekomen en
mogelijk gemaakt door Pfizer bv
© STG, Leiden, 2004
STG is onderdeel van de stichting
STG/Health Management Forum
Zernikedreef 9, 2333 CK Leiden
Telefoon +31 (0)71 51 81 118
E-mail stg.hmf@stg.nl
Contactpersoon Pfizer bv
Ronald Jager, Manager Corporate Communication
Redactie
P.W.E. van Rijn, arts
Mw. drs. H.J. Oosterveen
Mr. R.F. Schreuder
Vormgeving
Hoogteyling bno, Schiedam
Fotografie
Bart Versteeg, Den Haag
Druk
NPN Drukkers, Breda

gezond ouder worden: diabetes mellitus 3
gezond ouder worden
Deelrapportage 2
Diabetes mellitus
In deze serie verscheen al eerder deelrapportage 1: ‘Gezond ouder worden
– algemene verkenning en invitational conference’.
STG / Health Management Forum
februari 2005
P.W.E. van Rijn, arts
Mw. drs. H.J. Oosterveen
Mr. R.F. Schreuder
Hoofdstuktitel

inhoud
Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1 Gezond ouder worden en diabetes mellitus . . . . . . . . . . 25
1.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2 Doelstelling, vraagstelling en gevolgde werkwijze . . . . . . . . . . . 26
1.3 Opbouw van het rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2 Algemene kenmerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3 Diabetes mellitus bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3 Trends en ontwikkelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2 Vergrijzing van de bevolking en toenemende zorgbehoefte . . . . . . . 39
3.3 Toename risicofactoren voor diabetes mellitus type 2 . . . . . . . . . 39
3.4 Toename incidentie en prevalentie van diabetes mellitus . . . . . . . . 40
3.5 Toename comorbiditeit bij diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . 42

4 Invitational conference ‘Diabetes mellitus’ . . . . . . . . . . 43
4.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.2 Patiëntenvisie op de toekomstige diabeteszorg . . . . . . . . . . . . 44
dr. W.H.J.M. Wientjens, voorzitter Diabetesvereniging Nederland
4.3 Visie van de arts op de toekomst van de diabeteszorg . . . . . . . . . 47
prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel, Academisch Ziekenhuis Groningen
4.4 De rol van de zorgverzekeraar bij verbetering van diabeteszorg . . . . . . 53
drs. J.G.M. Hendriks, bestuurslid Agis Zorgverzekeringen
4.5 Overheidsbeleid: diabetes en preventie . . . . . . . . . . . . . . 55
drs. E.J. Koster, directie PG, ministerie van VWS
5 Conclusies en en agenda voor de toekomst . . . . . . . . . . 61
5.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.2 Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.3 Agenda voor de toekomst voor de diabeteszorg . . . . . . . . . . . 65
Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2 Geïnterviewden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3 Deelnemers invitational conference . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4 Gebruikte afkortingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5 Brief minister van VWS inzake ‘Diabeteszorg beter’ (5 juli 2004) . . . . . 74
6 ‘Rectificatie’ Diabetes Fonds, Amersfoort . . . . . . . . . . . . . . 81

6 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Hoofdstuktitel

gezond ouder worden: diabetes mellitus 7
Voorwoord

8 gezond ouder worden: diabetes mellitus
voorwoord
Gezond ouder worden: Diabetes Mellitus (deelrapportage 2)
Voorwoord
In het begin van de vorige eeuw waren infectieziekten nog onze grootste zorg. Tuberculose,
difterie, tetanus en andere infecties kwamen zeer veel voor. Dankzij een sterke reductie
van de mortaliteit met meer dan 99% hebben wij in groten getale de recente millenniumwisseling
gehaald. Inmiddels veroorzaken chronische aandoeningen de grootste ziektelast.
Hart- en vaatziekten, kanker, COPD, diabetes en gewrichtsaandoeningen komen het
meeste voor. Deze aandoeningen hebben met elkaar gemeen dat ze niet in het in de
medische wereld populaire ‘monocausale model’ passen. De belangrijkste aandoeningen van
tegenwoordig worden gekarakteriseerd door risicofactoren die de waarschijnlijkheid van het
manifest vergroten of het verloop versnellen. Elk individu heeft in meer of mindere mate
kans op het ontwikkelen van bijvoorbeeld atherosclerose. U herinnert zich ongetwijfeld de
publicaties over het voorkomen van vaatafwijkingen bij jonge Amerikaanse soldaten.
De belangrijkste ziektebeelden van tegenwoordig zijn dus in wezen universeel, starten
op relatief jonge leeftijd en hebben een multifactoriële causaliteit. Verschillen tussen
individuen met een chronische ziekte bestaan in deze zienswijze, afkomstig van James Fries
van Stanford University, vooral vanwege de progressie van de aandoening, die in hoofdzaak
een gevolg is van aanwezige risicofactoren en de bereikte leeftijd. Er is alle reden om ons in
het kader van ‘gezond ouder worden’ in het bijzonder te richten op diabetes mellitus.
In de komende decennia staat Nederland veel uitdagingen te wachten. Een verouderende
populatie, onbehandelbare zorgbehoeften en toenemende zorguitgaven (inclusief geneesmiddelen)
zijn slechts enkele redenen waarom ook Pfizer zich zal moeten aanpassen. In
het verleden benadrukten wij herhaaldelijk de noodzaak van investeringen in nieuwe
geneesmiddelen. Deze realiteit blijft ook nu essentieel voor ons bestaan. Maar we zullen
ons scherper gaan richten op het primaire doel, namelijk de toegankelijkheid tot de best
mogelijke farmaceutische zorg voor iedere patiënt. Naast de ontwikkeling, productie en
verkoop van innovatieve geneesmiddelen levert Pfizer daarom graag ook op een andere
wijze een bijdrage aan de volksgezondheid. Als innoverend bedrijf lukt dat ons echter niet
alleen. Daarvoor is samenwerking nodig met overheid, zorgverzekeraars, verzekerden,
artsen, patiëntenverenigingen en andere bedrijven en belangengroepen. Èn deelname aan
het debat over de toekomst van onze gezondheidszorg.
De gemiddelde leeftijd van de inwoners van Europa nam in de laatste 50 jaar met 10 jaar
toe. Op dit moment is de gemiddelde leeftijd bijna 38 jaar. In 2050 zal die gemiddelde
leeftijd ongeveer 49 jaar zijn en zal 60% van alle Europeanen ouder zijn dan 65 jaar. In
2025 zal Nederland daarom de achtste plaats bezetten in de lijst van landen met de oudste
bevolkingssamenstelling. Volgens de Verenigde Naties is dan 29,4% van de Nederlandse
populatie ouder dan 60. Al in 1999 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in
haar advies ‘Zorgarbeid in de Toekomst’ aangegeven dat tot 2020 het aantal mensen
boven de 85 jaar in Nederland met ruim 100.000 zal toenemen en dat er 25 tot 60% meer

gezond ouder worden: diabetes mellitus 9
chronisch zieken zal zijn dan in 1994. Met als consequentie een sterk toenemende vraag
naar zorg.
De gevolgen hiervan voor onze gezondheidszorg zijn potentieel dramatisch. Hoe onze
levens eruit zullen zien in de jaren die voor ons liggen, wordt in hoge mate bepaald door de
acties die we nu in gang zetten. In het belang van onszelf, onze families, onze kinderen en
anderen in onze woonomgeving zullen we meer moeten doen dan toezien hoe de toekomst
op ons af komt. We moeten actief aan de slag en een goede visie ontwikkelen over de
consequenties van de verouderende Nederlandse samenleving. Als we ‘gezond ouder worden’
tot doel willen maken, dan zullen we nu moeten beginnen om dat te bewerkstelligen. Dan
mogen we redelijkerwijs aannemen dat wij – ook als individuele Nederlander – in goede
gezondheid ouder worden dan de generaties voor ons, met grotere vitaliteit en in grotere
zelfstandigheid.
Universiteiten, onderzoekers, beroepsbeoefenaren, innovatieve farmaceutische bedrijven
en overheid moeten samenwerken met de diverse instellingen in onze samenleving.
Ook dient het algemene publiek doordrongen te zijn van de spoedeisendheid van deze
ontwikkeling. Ongeveer 1 op de 3 Nederlanders is nu ouder dan 50, in totaal meer dan 5,1
miljoen personen. 1 op de 7 is tussen 50 en 60 jaar oud. Dit zijn de mensen waarvan nu
gevraagd wordt om langer te blijven werken. Maar als we niet in staat zijn om de ziekten
te voorkomen waaraan ze als 50- of 60-plusser zullen lijden, zal hun bijdrage aan de
Nederlandse maatschappij afnemen. De productiviteit van de Nederlandse arbeidspopulatie
neemt dan af terwijl de druk op ons zorgstelsel sterk toeneemt.
Een ieder dient daarin in de eerste plaats zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen.
Preventie door aanpassing van de individuele levensstijl is daarbij uitermate belangrijk. Wie
nu geen tijd maakt voor lichaamsbeweging, zal vroeg of laat tijd moeten maken voor ziekte.
Hoewel we er zelf preventief veel aan kunnen doen om ziekte te voorkomen, weten we
tegelijkertijd dat ziekten altijd zullen blijven optreden.
Drie procent van de Nederlandse bevolking lijdt aan diabetes. Gezamenlijk consumeert deze
groep 10 tot 12% van het gezondheidszorgbudget. Het Diabetes Fonds deed in oktober
2003 een oproep om meer werk te maken van diabetespreventie. Bijna twee van de drie
patiënten kan de aandoening uitstellen door gezonder te eten, meer te bewegen en niet te
dik te worden.
Pfizer kan bijdragen door het leveren van innovatieve geneesmiddelen. Voor de behandeling
van ouderdomsziekten zoals diabetes en voor de preventie daarvan. Maar dan is het wel
belangrijk dat patiënten ook toegang hebben tot de innovatieve geneesmiddelen die hen
gezond houden of weer gezond maken. Pfizer wil echter verder gaan dan dat.
Voorwoord

10 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Voorwoord
Een goed voorbeeld daarvan in het kader van diabetes mellitus is onze ondersteuning
van het bedrijf Diagnosis4Health. Diagnosis4Health heeft in 2002 het Diabetes Zorg
Protocol voor de eerstelijn ontwikkeld. Het operationele doel van het Diabetes Zorg
Protocol is de planbare routinematige zorg voor diabetes mellitus type 2 patiënten volledig
delegeerbaar te maken aan een praktijkondersteuner of -assistent. De huisarts wordt
hierbij alleen betrokken indien een medische beslissing dient te worden genomen. De
medischinhoudelijke doelstelling is het verbeteren van de kwaliteit van de diabeteszorg
in de huisartsenpraktijk. Om deze doelen te bereiken wordt gebruik gemaakt van de
combinatie van een beslissingsondersteunend elektronisch patiëntenblad, een geïntegreerde
zorgplanningsmodule en een fysiek praktijkorganisatie- en implementatiemodel. Daarnaast
worden alle gegevens in het patiëntenblad geanalyseerd en elk kwartaal verwerkt tot een
drietal rapporten, waarmee de huisarts en zijn/haar ondersteunende staf inzicht krijgen
in de kwaliteit van hun functioneren en ondersteund worden bij het bepalen van een
verbeterstrategie. Het Diabetes Zorg Protocol is inhoudelijk volledig gebaseerd op de
NHG-standaard en waar nodig aangepast aan meer recente richtlijnen.
Het Diabetes Zorg Protocol is door Diagnosis4Health sinds oktober 2002 in circa 200
huisartsenpraktijken geïmplementeerd en dit aantal is in 2004 uitgebreid tot circa 320.
Deze praktijken zijn landelijk gespreid. De duur van de actieve begeleiding bedraagt
ongeveer 3½ jaar per huisartsenpraktijk. Door ondersteuning van projecten zoals het
Diabetes Zorg Protocol hoopt Pfizer mede bij te kunnen dragen aan een kwalitatieve
hoogwaardige zorg voor patiënten met diabetes in Nederland.
Het is van groot belang dat betrokken partijen zich gezamenlijk voorbereiden op de
toekomst. Het blijven voorzien in toegang tot zorg, inclusief geneesmiddelen, waarmee
patiënten in een goede gezondheid ouder worden, is daarbij een punt dat een prominente
plaats verdient bij het ontwerpen en implementeren van nieuw beleid.
C.A.Th. Janssen, arts
Medisch Directeur, Pfizer bv

gezond ouder worden: diabetes mellitus 11
Samenvatting
Summary

12 gezond ouder worden: diabetes mellitus
samenvatting
Dit is de tweede deelrapportage in het kader van het project ‘Gezond ouder worden’, waarvoor
Pfizer en de Stichting STG/Health Management Forum in 2003 het initiatief hebben genomen. In
deze deelrapportage worden de resultaten weergegeven van een verkenning van de gevolgen van de
vergrijzing voor de diabeteszorg.
De initiatiefnemers van het project beogen met deze deelrapportage bij te dragen aan een brede
erkenning en bewustwording van de problemen en uitdagingen voor de gezondheidszorg als gevolg
van een verouderende samenleving en een bijdrage te leveren aan een grotere bereidheid om in dat
licht te zoeken naar en uitvoering te geven aan middellange termijnoplossingen met betrekking tot de
zorg voor mensen met diabetes mellitus. Getracht is om samen met betrokkenen een agenda voor de
toekomst vast te stellen voor de diabeteszorg, in het bijzonder rond de inzetbaarheid van preventie
en de terugdringing en beheersing van ziektelast.
Het project ‘Gezond ouder worden’ haakt aan bij het ‘policy framework’ van de WHO over ‘active
ageing’, een beleidsdocument dat vervolgens in VN-verband verder is geconcretiseerd tot een
actieplan ten aanzien van de vergrijzing. Verbetering van de gezondheid van ouderen (‘healthy
ageing’) wordt door de WHO als volgt omschreven:
> “Door vermindering van risicofactoren (zowel omgeving als gedrag) voor chronische ziekten
en functievermindering en verhoging van beschermende factoren wordt bevorderd dat mensen
kunnen genieten van een beter leven (zowel in kwalitatief als kwantitatief opzicht). Minder
ouderen zullen hierdoor kostbare medische behandelingen en zorgvoorzieningen nodig hebben.”
Samenvatting
Diabetes mellitus (DM)
DM is een ernstige chronische ziekte, die vaak wordt onderschat. Klachten zijn veel drinken, veel
eten, vaak plassen, vermagering, vermoeidheid en duizeligheid en zelfs coma. DM kan leiden tot
ernstige complicaties. Bij het ontstaan van DM en daaruit voortkomende complicaties spelen
diverse risicofactoren een rol, zoals vetstofwisselingsstoornissen (dyslipidemie), hoge bloeddruk en
roken. DM is daardoor een complexe ziekte geworden, waarvan ook de behandeling per individu
steeds complexer is geworden. DM-patiënten hebben een hogere kans om vroegtijdig te overlijden
dan mensen zonder DM. Ongeveer 65% van alle DM-patiënten overlijdt aan een cardiovasculaire
aandoening (hartinfarct, beroerte).
Momenteel is 3% van de Nederlandse bevolking als DM-patiënt bekend (480.000 patiënten).
Jaarlijks krijgen 40.000-65.000 personen voor het eerst met de ziekte te maken. Daarnaast zijn er
nog tal van mensen bij wie de ziekte al wel bestaat maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld of
symptomen nog afwezig zijn. Opsporing van alle onbekende diabeten zou de prevalentie van DM en
de daarmee verband houdende zorgvraag fors verhogen. Gemiddeld bedraagt de tijd tussen het begin
van afwijkende glucosewaarden en de diagnosestelling 7-11 jaar. In 85% van de DM-gevallen betreft
het DM type 2 en bij 15% DM type 1.
DM is tot op heden niet te genezen. Wel is DM een ziekte waarmee de betrokkene goed kan
leven, mits hij of zij er adequaat mee om gaat en goed behandeld wordt. De behandeling van DM
is erop gericht om complicaties op korte en lange termijn te voorkomen door regulering van de

gezond ouder worden: diabetes mellitus 13
bloedsuikerspiegel (met behulp van medicamenten en/of gezonde voeding) en het vroeg opsporen
en behandelen van de complicaties. Tevens is de behandeling gericht op correctie van bijkomende
risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie en dyslipidemie, roken, ongezonde voeding
en lichamelijke inactiviteit. Kenmerkend voor de behandeling, of beter de preventie, van DM is het
grote aandeel zelfzorg door de patiënt. De patiënt zelf speelt een belangrijke rol bij de behandeling
en het verloop van zijn ziekte. De mate waarin de patiënt voedings-, bewegings- en medicijnadviezen
opvolgt, bepaalt voor een belangrijk gedeelte het succes van de behandeling en daarmee de kans
op het voorkomen van lange termijn complicaties. Daartoe dient de patiënt te beschikken over
voldoende kennis en vaardigheden om zelf bloedsuikercontroles uit te kunnen voeren en hierop zijn
medicatie, voeding en lichamelijke activiteit af te stemmen.
De behandeling van DM is intensief en gaat gepaard met aanzienlijke medische uitgaven. Momenteel
worden de uitgaven aan zorg die samenhangen met de DM-populatie binnen het kader van de
Ziekenfondswet geraamd op ongeveer 12%. Naast uitgaven aan medicijnen, hulp- en testmateriaal
en medische controles wordt een belangrijk deel van de uitgaven voor diabeteszorg besteed
aan de behandeling van aan DM gerelateerde complicaties (inclusief ziekenhuisopnamen). In de
afgelopen vijf jaar is uit diverse publicaties duidelijk geworden dat vroegtijdige medische interventie
(zowel primaire als secundaire preventie) gericht op het uitstellen en voorkomen van complicaties
kosteneffectief is en de kwaliteit van leven van patiënten beduidend kan verbeteren.
Vanwege de toename van het aantal ouderen met DM wordt steeds meer bekend over specifieke
kenmerken van de ziekte en het daarmee omgaan op oudere leeftijd. Zo neemt naarmate de
leeftijd vordert de ‘hypogevoeligheid’ (i.e. het voelen aankomen van een hypoglycemische aanval)
af. Ouderen voelen hypo’s minder goed aankomen, hetgeen gepaard gaat met een gevoel van
onzekerheid en mogelijk een beperking van de zelfredzaamheid van ouderen. Ook zijn er sterke
aanwijzingen dat bij DM type 2 cognitieve veroudering eerder optreedt. Vooralsnog is onduidelijk
welke implicaties dit heeft voor de behandeling en de mogelijkheden tot zelfmanagement van de
patiënt.
Vooral bij ouderen is het van belang om de behandelingsdoelstelling af te stemmen op hun
individuele situatie. Er dient te worden gezocht naar een goede balans tussen de medische
behandelingsdoelstelling (het voorkomen van complicaties) en de kwaliteit van het leven in het
dagelijks functioneren. Verwacht wordt dat persoonlijk afwegingen in de toekomst steeds vaker
zullen worden gemaakt door de (oudere) DM-patiënt zelf. De (huidige) voorschrijvende rol van de
arts zal daarbij veranderen in een meer adviserende rol.
DM komt op oudere leeftijd vaak voor in combinatie met andere (chronische) ziekten en complicaties
van DM. Doordat DM type 2 op steeds jongere leeftijd ontstaat, zal het aantal complicaties op oudere
leeftijd gaan toenemen. De follow-up van de diabeteszorg in de eerste lijn wordt bemoeilijkt doordat
ouderen in het algemeen minder snel geneigd zijn om hun arts te raadplegen. Daarbij komt dat
ouderen onvoldoende alert zijn op het opmerken van complicaties van DM. Alertheid en vroegtijdig
handelen bij het ontstaan van complicaties zijn bepalend voor het succes van de bestrijding van
complicaties.
Samenvatting

14 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Samenvatting
Trends en ontwikkelingen
DM is wereldwijd een snel toenemende ziekte (een stille epidemie) die steeds vaker al op jonge
leeftijd begint. Het is ook een niet te genezen aandoening, waardoor er steeds meer ouderen komen
die (vaak langdurig) bekend zijn met de ziekte. Over 10 jaar zal bijna één miljoen Nederlanders DM
hebben en krijgen velen vroegtijdig te kampen met de gevolgen van vaatcomplicaties.
Het kabinet ziet de toename van het aantal DM-patiënten als een serieus maatschappelijk probleem
dat een voortvarende aanpak verdient. Daartoe is DM aangewezen als prioritaire ziekte in het
preventiebeleid. DM zal in komende jaren speerpunt zijn (naast roken en overgewicht) in de preventie
van chronische ziekten. Daarnaast heeft het ministerie van VWS in samenwerking met betrokken
partijen een actieprogramma voor ketenzorg bij DM in voorbereiding, getiteld ‘Diabeteszorg beter’.
Het doel van dit programma is om door optimale zorgverlening aan diabeten hun ziektelast te
verminderen en hun levensverwachting en kwaliteit van leven te verbeteren.
De optredende vergrijzing draagt ertoe bij dat het aantal aan ouderdom gerelateerde (chronische)
aandoeningen in de komende jaren aanzienlijk zal toenemen. Volgens het RIVM zal de prevalentie
van DM in 2020 op grond van demografische ontwikkelingen (vergrijzing en bevolkingtoename) ten
opzichte van 2000 een stijging van ruim 35% te zien geven.
Daarnaast zullen door een toename van de risicofactoren voor DM type 2 ook de relatieve incidentie-
en prevalentiecijfers een stijging laten zien. DM type 2 is onder meer gerelateerd aan overgewicht en
onvoldoende beweging. Onvoldoende beweging en (ernstig) overgewicht zijn beide verantwoordelijk
voor 6% van de jaarlijkse sterfte. Tijdens de laatste 25 jaar van de vorige eeuw is het percentage
ernstig overgewicht in Nederland ongeveer verdubbeld. De verwachting bestaat dat deze stijgende
tendens in het percentage mensen met ernstig overgewicht zich in de toekomst zal doorzetten.
Kinderen met overgewicht hebben bovendien een verhoogde kans om ook op latere leeftijd (ernstig)
overgewicht te houden. Verder zijn er aanwijzingen gevonden dat de duur van overgewicht een extra
risico betekent voor het ontwikkelen van DM type 2. Dit zou duiden op een extra verhoogd risico op
deze ziekte bij kinderen met overgewicht.
Vandaag de dag lijden wereldwijd meer dan 150 miljoen mensen aan DM type 2. Dit is zesmaal meer
dan vijftien jaar geleden. Dit aantal zal in de komende 25 jaar naar verwachting verdubbelen bij het
uitblijven van (voldoende) preventieve maatregelen tegen overgewicht en gebrek aan beweging.
Het veelvuldig voorkomen van meerdere aandoeningen is typisch voor DM. Hoewel cijfers ten aanzien
van het voorkomen van comorbiditeit bij DM niet voorhanden zijn, wordt verondersteld dat door
toedoen van het groeiend aantal ouderen met DM comorbiditeit steeds vaker zal voorkomen. Door
het eerder ontstaan van DM type 2 zal het aantal patiënten dat langdurig hieraan lijdt, toenemen
waardoor ook een stijging van het aantal complicaties van DM zal optreden.
Conclusies
In aanvulling op hetgeen eerder is aangegeven, zijn op grond van literatuuronderzoek, interviews
met deskundigen en de op 26 april 2004 gehouden invitational conference de volgende conclusies
getrokken met betrekking tot de gevolgen van de vergrijzing voor de diabeteszorg.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 15
1 De huidige aan DM gerelateerde zorgvraag kan binnen de bestaande zorgcapaciteit
ternauwernood worden opgevangen.
2 In Nederland wordt aan diabeteszorg beduidend minder uitgegeven (als percentage van
het totale zorgbudget) dan in andere EU-landen. Een belangrijk deel van die uitgaven
is bestemd voor de behandeling van aan DM gerelateerde complicaties (inclusief
ziekenhuisopnamen).
3 Aan inspanningen op het terrein van (primaire, secundaire en tertiaire) preventie van DM
ligt geen heldere, gemeenschappelijke strategie ten grondslag die uitgaat van realiseerbare
en meetbare gezondheidsdoelstellingen.
4 Het duurt doorgaans te lang voordat de diagnose DM wordt gesteld.
5 Bestaande richtlijnen, protocollen en standaarden voor het optimaal behandelen en
begeleiden van DM worden nog onvoldoende in de praktijk toegepast.
6 Een hoger rendement van de diabeteszorg is mogelijk door een betere onderlinge
taakverdeling tussen zorgverleners.
7 Een regionale integratie van de diabeteszorg wordt door velen opgevat als voorwaarde om
de kwaliteit en de productiviteit van de zorg te verbeteren.
8 Succesvolle projecten die door veldpartijen worden uitgevoerd, lopen meestal vast door het
ontbreken van structurele financiering.
9 Zorgaanbieders ervaren dat de meeste zorgverzekeraars hun rol als regisseur voor
diabeteszorg in het algemeen nog moeizaam vervullen. Bij de meeste zorgverzekeraars
wordt een gebrek aan visie op diabeteszorg gesignaleerd. Zij lijken meer oog te hebben voor
de kosten dan voor de kwaliteit van de zorg.
10 Sommige zorgverzekeraars zien mogelijkheden om via zorginkoop de keuzevrijheid van
de patiënt, de transparantie in prijs en kwaliteit, de tevredenheid van de patiënt en de
servicegraad van de diabeteszorg te verbeteren. Via zorginkoop kunnen de zorgkosten beter
in de hand worden gehouden, onder andere door de invoering van een prestatiebeloning.
11 Zorgverzekeraars worden niet gestimuleerd om zich actief in te zetten voor de verbetering
van de diabeteszorg vanwege het afwezig zijn van een kostendekkende vergoeding voor
DM-patiënten.
Samenvatting

16 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Samenvatting
Agenda voor de toekomst
Tijdens de op 26 april 2004 gehouden invitational conference is een aanzet gegeven tot het
formuleren van een agenda voor de toekomst ten aanzien van de (primaire) preventie en
zorgverlening rond DM type 2. De volgende agendapunten zijn naar voren gekomen zonder dat de
deelnemers van de conferentie zich daarbij over een prioritering hebben uitgesproken.
1 Primaire preventie verdient een prominente plaats in de aanpak van DM. Preventie dient te
worden opgevat als een investering in gezondheid in plaats van een kostenpost.
2 Primaire preventie en de diabeteszorg dienen beter op elkaar aan te sluiten. Het is van
belang om hiertussen meer synergie tot stand te brengen.
3 Bij de vaststelling van een preventiestrategie dienen de doelgroepen te worden gevraagd
naar de meest effectieve vormen van interventie.
4 De keuze van een primaire preventiestrategie dient gekoppeld te worden aan realiseerbare
en meetbare gezondheidsdoelstellingen (met tussentijdse metingen en strategiebijstelling).
5 Preventie dient uit te gaan van een combinatie van een publieksgerichte benadering en een
individuele benadering. Voorlichting en gedragsbeïnvloeding (overgewicht en gebrek aan
beweging) van specifieke risicogroepen (gericht op individu en gezin) dient reeds op jonge
leeftijd te beginnen.
6 In het belang van vroegopsporing van DM-patiënten dient de effectiviteit van screening van
hoogrisicogroepen te worden onderzocht.
7 Bij secundaire preventie dient het zelfmanagement van de patiënt als uitgangspunt te
worden genomen. Bij de zorgverlening dient daarom meer aandacht uit te gaan naar
aspecten als kennis en vaardigheden (permanente educatie), motivatie en gedrag.
Therapietrouw en kwaliteit van leven zijn daarbij belangrijke aandachtspunten.
8 De diabeteszorg is voornamelijk medisch- en aanbodgeoriënteerd (sturing op
diagnosestelling en gezondheidsparameters) en dient zich meer te gaan richten op vragen
en behoeften van DM-patiënten (‘de mens met DM’).
9 De diabeteszorg bij ouderen verdient (onder meer vanwege het vaker voorkomen van
comorbiditeit en de sterke verwevenheid van aspecten als wonen, welzijn en zorg) een meer
categorale aanpak in plaats van een ziekte- of zorgspecifieke aanpak.
10 Er dient een regionaal georiënteerde (transmurale) afstemming tussen zorgaanbieders
(ketenvorming, disease management) tot stand te worden gebracht.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 17
11 Het (dreigende) capaciteitstekort in de eerstelijnszorg dient opgevangen te worden door
versterking van de eerste lijn (uitbreiding van faciliteiten en aantallen zorgverleners) en
door taakdelegatie en functiedifferentiatie (onder andere de vorming van multidisciplinaire
diabetesteams).
12 De organisatie van de diabeteszorg dient uit te gaan van een meer functiegerichte
benadering waarbij een duidelijke koppeling wordt gemaakt tussen functies en
verantwoordelijkheden (toegedeeld op grond van competenties) binnen multidisciplinaire
teams.
13 Financiering van de diabeteszorg dient uit te gaan van geleverde prestaties (uitkomsten).
14 Bij de financiering van de diabeteszorg dient het verrichtingenmodel (i.e. zorgaanbieder
wordt betaald voor geleverde diensten) te worden afgeschaft en dient zelfregulering te
worden vergoed.
15 Bij de financiering van de (diabetes)zorg dienen meer prikkels te worden ingebouwd voor
het beheersen van lange termijneffecten (bijvoorbeeld vermindering van complicaties).
Zorgverzekeraars dienen een kostendekkende vergoeding te ontvangen voor hun DMpatiënten.
Samenvatting

18 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Hoofdstuktitel

gezond ouder worden: diabetes mellitus 19
Summary

20 gezond ouder worden: diabetes mellitus
summary
This is the second partial report on the ‘Healthy Ageing’ project which was launched by Pfizer
and the STG/Health Management Forum in 2003. This partial report presents the results of an
investigation into the consequences of ageing on diabetes care.
The sponsors of the project hope that this partial report will contribute to a greater recognition
and understanding of the problems and challenges for public health posed by an ageing society,
and that in the light of this there will be greater willingness to search for a way of implementing
medium-term solutions relating to care for people with diabetes mellitus. We have attempted to
work together with the various groups concerned to establish an agenda for future action in respect
of diabetes care, concentrating in particular on practical ways of preventing, reducing and managing
the condition.
The ‘Staying Healthy in Older Age’ project forms part of the WHO’s policy framework on active
ageing, a policy paper which has also served as the basis for a detailed UN plan of action on ageing.
The WHO describes improving the health of the elderly (‘healthy ageing’) as follows:
> “A reduction of (environmental as well as behavioural) risk factors for chronic illnesses and
reductions in functioning, and an increase in protecting factors, can promote people’s
enjoyment of a (qualitatively as well as quantitatively) better life. As a result of this, fewer
of the elderly will require expensive medical treatments and healthcare services.”
Summary
Diabetes mellitus (DM)
DM is a serious chronic disease that is often underestimated. Symptoms include high consumption
of food and drink, frequent urination, weight loss, fatigue, dizziness and even coma. DM can
lead to serious complications. Various risk factors are involved in the onset of DM and associated
complications, such as fat metabolism disorders (dyslipidaemia), high blood pressure and smoking.
DM has therefore become a complex condition, which is reflected in the increasing complexity of
individual treatment. Patients with DM are more likely to die prematurely than people who do not
have DM. About 65% of all people with DM die of a cardiovascular condition (heart attack, stroke).
The prevalence of diagnosed DM among the Dutch population currently stands at 3% (480,000
patients). 40,000-65,000 are diagnosed with DM every year. There are also many people who have
the disease but who have not yet been diagnosed, or who are still symptom-free. Detection of all
undiagnosed cases of diabetes will probably lead to a sharp rise in the prevalence of DM and so in
demand for care. On average it takes 7 to 11 years from the time that glucose values first start to
deviate from the norm until a diagnosis is made. 85% of diabetics have type 2 DM and 15% have type
1.
No cure has yet been found for DM. Patients can certainly live with the condition without difficulty
provided that they deal with it adequately and are properly treated. The aim of DM treatment is
to prevent short-term and long-term complications by regulating blood sugar levels (using drugs
and/or a healthy diet) and to detect and treat complications at an early stage. Treatment also aims
to correct associated risk factors for cardiovascular disease such as hypertension, dyslipidaemia,
smoking, poor diet and physical inactivity. Self-care by patients plays a major part in treating DM,
and even more so in preventing it.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 21
The role of the patient in the treatment and course of the disease is critical. The success of treatment
and thereby the likelihood of preventing long-term complications depends largely on the extent to
which patients follow advice on diet, physical activity and medication. In this context it is important
for patients to have sufficient understanding and skills to measure their own blood sugar levels and
adjust their medication, diet and physical activity in the light of the results.
Treatment of DM is intensive and the medical costs are high. At present, it is estimated that
expenditure on care associated with DM patients under the Health Insurance Act amounts to around
12% of total healthcare spending. Along with spending on drugs, devices and test kits and medical
checks, a considerable proportion of expenditure on diabetic care goes on the treatment of DMrelated
complications (including hospital admissions). Over the past five years various publications
have clearly shown that early medical intervention (both primary and secondary prevention) aimed
at postponing and preventing complications is cost-effective and can have a marked effect on
patients’ quality of life.
The increasing number of elderly people with DM means that we now know more about specific
features of the disease and how to handle it in the elderly population. ‘Hyposensitivity’ (i.e. feeling
a hypoglycaemic attack coming on) decreases with age. Elderly people are less able to sense that
a hypo is developing; this is associated with a feeling of uncertainty and possibly a decline in the
ability to live independently among older people. There are also strong indications that cognitive
ageing occurs earlier in people with type 2 DM. We do not as yet know what implications this has for
patient treatment and self-management options.
It is particularly important to adapt treatment aims to individual patients’ situations when dealing
with elderly people. The objective should be to find the right balance between medical treatment
aims (preventing complications) and quality of life in respect of everyday functions. It is expected
that (elderly) DM patients will in future increasingly emphasise personal considerations. The (current)
prescriptive role of doctors will then change to a more advisory role.
DM often occurs in combination with other (chronic) diseases and complications in later life. With
type 2 DM now developing at earlier ages, the number of complications in older age is likely to
increase. One of the main difficulties in the follow-up of diabetes care is that older people are
generally less inclined to see their doctor for any minor complaint; another issue is that elderly
people are not sufficiently alert to DM complications. Successful treatment of complications depends
on alertness and early intervention when complications arise.
Trends and developments
DM is a rapidly expanding disease (a silent epidemic) all over the world, which is increasingly
affecting people earlier in life. It is also incurable, and so more and more older people are living with
the condition, often for prolonged periods. Over ten years almost a million Dutch people will develop
DM, and will often have to deal with the consequences of vascular complications at an early age.
The government regards the rise in numbers of people with DM as a serious social problem requiring a
dynamic approach, and has therefore designated DM as a priority disease in its prevention policy.
Summary

22 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Summary
Over the next few years DM will be at the forefront of efforts to prevent chronic conditions,
alongside smoking and obesity. The Ministry of Health, Welfare and Sports has worked with various
parties concerned to develop a programme of action for comprehensive DM care, called ‘Improving
diabetes care’. The aim of this programme is to ease the burden of diabetes on patients by improving
care and boosting their life expectancy and quality of life.
The ageing population means that the number of age-related (chronic) conditions will rise
dramatically in the coming years. The RIVM [Dutch National Institute of Public Health and
Environmental Protection] has estimated that as a result of demographic developments (ageing
population and population rise) the prevalence of DM will rise by over 35% by 2020 compared to
2000.
Relative figures for incidence and prevalence are also expected to increase as a result of a rise in
risk factors for type 2 DM, a form of the condition associated with a number of factors including
obesity and insufficient physical activity. Insufficient physical activity and (severe) obesity are both
responsible for 6% of annual mortality. The last 25 years of the 20th century saw the percentage of
severely obese people in the Netherlands almost double, a trend which is expected to continue in the
future. Overweight children are also at greater risk of remaining (severely) obese in later life. It has
been found that the duration of obesity presents an added risk of developing type 2 diabetes. Obese
children are therefore at greater risk of developing this disease.
More than 150 million people around the world currently have type 2 diabetes, six times more than
the figure fifteen years ago. Unless (adequate) preventive measures are taken to combat obesity and
lack of physical activity, it is expected that this figure will double in the next 25 years.
DM is typically associated with several other conditions. Though no figures on comorbidity in people
with DM are available, it assumed that the growing number of elderly people with DM will contribute
to a rise in comorbidity. The earlier onset of type 2 DM will increase the number of patients living
with the condition for prolonged periods, leading to a rise in the number of complications associated
with DM.
Conclusions
Further to the statements made above, bibliographical research, interviews with experts and an
invitational conference held on 26 April 2004 have led to the following conclusions being drawn in
connection with the consequences of ageing for diabetes care.
1 Current demand for DM-related care can scarcely be met from existing capacity.
2 The Netherlands spends much less (as a percentage of the total healthcare budget) on
diabetes care than other EU countries. A considerable proportion of the expenditure is
devoted to treating DM-related complications (including hospital admissions).
3 There is no clear, common strategy based on achievable and measurable health objectives
underlying efforts in the area of (primary, secondary and tertiary) DM prevention.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 23
4 It usually takes too long to establish a diagnosis of DM.
5 Existing guidelines, protocols and standards for the optimum treatment and support for DM
are still not sufficiently put into practice.
6 A better distribution of tasks among healthcare providers would improve the outcome of
diabetes care.
7 Regional integration of diabetes care is widely regarded as vital to improving the quality
and productivity of care.
8 Successful projects carried out by parties in the field often come to a standstill due to a
lack of structured funding.
9 Healthcare providers find that most health insurers still have difficulty in fulfilling their role
as coordinators of diabetes care. Most health insurers are regarded as lacking vision when
it comes to diabetes care, apparently paying more attention to costs than to the quality of
care.
10 Some health insurers think that healthcare procurement could improve patients’ freedom
of choice, price and quality transparency, patient satisfaction, and the level of service
in diabetes care. Healthcare procurement could allow better cost control, by introducing
performance-related payment among other things.
11 Health insurers have no incentive to be proactive in improving diabetes care as they do not
receive payment for DM patients that covers their costs.
Agenda for the future
The invitational conference held on 26 April 2004 started to formulate an agenda for the future in
respect of (primary) prevention and healthcare provision for people with type 2 DM. The following
agenda items were put forward, but the conference participants did not arrange them in any order of
priority.
1 Primary prevention must have a prominent place in the approach to DM. Prevention must
be regarded as an investment in health rather than as a cost item.
2 Primary prevention and diabetes care should be better coordinated. Greater synergy is
needed here.
3 Target groups should be asked about the most effective forms of intervention when a
preventive strategy is being devised.
4 The choice of a primary prevention strategy should be linked to achievable and measurable
health objectives (with interim measurements and adjustments of the strategy).
Summary

24 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Summary
5 Prevention should be based on a combination of a general public approach and an approach
targeted at individuals. Information and efforts to influence behaviour (obesity and lack of
physical activity) should start to be applied to specific risk groups (aimed at individuals and
their families) at an early age.
6 The efficacy of screening high-risk groups should be investigated with a view to detecting
DM at an early stage.
7 Self-management by patients should be the starting point for secondary prevention. For
that reason care should concentrate more on aspects such as knowledge and skills (ongoing
education), motivation and behaviour. Therapy compliance and quality of life are important
issues in this.
8 Diabetes care is mainly medicine- and supply-oriented (concentrating on establishing
diagnoses and health parameters). It should take more account of the questions and needs
of DM patients (‘people with diabetes’).
9 As comorbidity is more frequent and aspects such as housing, welfare and care are more
closely involved in elderly patients with DM, diabetes care for the elderly should be based
on a more categorical approach rather than a disease- or care-specific approach.
10 Regionally based (transmural) coordination between healthcare providers (creating links,
disease management) is needed.
11 The (potential) problem of insufficient capacity in first-line care should be resolved
by boosting the first line (expanding facilities and numbers of care providers) and by
delegating tasks and differentiating functions (including the creation of multidisciplinary
diabetes teams).
12 Diabetes care should be organised on the basis of a more function-directed approach, with
a clear connection being established between functions and responsibilities (which should
be assigned on the basis of competence) within multidisciplinary teams.
13 Diabetes care should be funded in the light of performance (outcomes).
14 The activity model of funding diabetes care (whereby healthcare providers are paid for
services provided) should be abolished in favour of payment based on self-regulation.
15 Funding for (diabetes) care should contain more incentives for the management of longterm
effects (such as reducing complications). Health insurers should receive payment for
their DM patients that covers their costs.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 25
1 Gezond ouder worden en diabetes mellitus

26 gezond ouder worden: diabetes mellitus
1 Gezond ouder worden en diabetes mellitus
1.1 Inleiding
Dit is de tweede deelrapportage in het kader van het project ‘Gezond ouder worden’, waarvoor
Pfizer en de Stichting STG/Health Management Forum in 2003 het initiatief hebben genomen.
In deze deelrapportage worden de resultaten weergegeven van een verkenning van de gevolgen
van de vergrijzing voor de diabeteszorg. In de eerste deelrapportage (juni 2004) zijn de algemene
gevolgen van de vergrijzing voor de gezondheidszorg beschreven. In 2005 worden verscheidene
themagerichte deelpublicaties uitgebracht.
In dit hoofdstuk wordt de doelstelling en de vraagstelling met betrekking tot het project ‘Gezond
ouder worden’ toegespitst op diabetes mellitus. De aanleiding voor het project is uitgebreid
beschreven in de eerste deelrapportage.
1.2 Doelstelling, vraagstelling en gevolgde werkwijze
Doelstelling
Verbetering van de gezondheid van ouderen is door de WHO 1 als volgt omschreven:
> “Door vermindering van risicofactoren (zowel omgeving als gedrag) voor chronische ziekten
en functievermindering en verhoging van beschermende factoren wordt bevorderd dat mensen
kunnen genieten van een beter leven (zowel in kwalitatief als kwantitatief opzicht). Minder
ouderen zullen hierdoor kostbare medische behandelingen en zorgvoorzieningen nodig hebben.”
Dit streven naar gezondheid bij ouderen (‘healthy ageing’) heeft volgens de WHO onder meer
betrekking op de volgende hoofdaandachtsgebieden:
1 de vermindering van risicofactoren die verband houden met veelvoorkomende ziekten en de
verhoging van factoren die gezondheid beschermen gedurende het leven;
2 het voorkomen en verminderen van de (ziekte)last als gevolg van overmatige invaliditeit,
chronische ziekte en vroegtijdige mortaliteit.
Het project ‘Gezond ouder worden’ heeft ten doel om betrokken partijen, met name uit de
gezondheidszorg, bijeen te brengen om ten aanzien van gezond ouder worden een gezamenlijke visie
en oplossingsrichtingen te ontwikkelen, waarmee op adequate wijze kan worden ingespeeld op de
behoeften en voorkeuren van (toekomstige) oudere generaties.
Met betrekking tot het thema ‘diabetes mellitus’ is getracht om samen met betrokkenen een agenda
voor de toekomst vast te stellen voor de diabeteszorg, in het bijzonder rond de inzetbaarheid van
preventie en de terugdringing en beheersing van ziektelast.
De initiatiefnemers van het project beogen met deze deelrapportage bij te dragen aan een brede
erkenning en bewustwording van de problemen en uitdagingen voor de gezondheidszorg als gevolg
van een verouderende samenleving. In dat licht streeft men naar een grotere bereidheid om te zoeken
naar en uitvoering te geven aan middellange termijnoplossingen met betrekking tot de zorg voor
mensen met diabetes mellitus.
Gezond ouder worden en diabetes mellitus

gezond ouder worden: diabetes mellitus 27
Gevolgde werkwijze
Omdat de onderlinge uitwisseling van visies en ervaringen tussen betrokken zorgpartijen in het
project centraal staat, heeft inhoudelijke uitwerking van de gestelde vragen plaatsgevonden tijdens
een invitational conference, gehouden op 26 april 2004. Daarnaast is informatie over het onderwerp
verzameld aan de hand van literatuuronderzoek en interviews met deskundigen.
Vraagstelling
In het kader van diabetes zijn de volgende vragen aan de orde gesteld:
1 Inzetbaarheid van (algemene) preventie bij diabetes mellitus
· Wat zijn de mogelijkheden en belemmeringen ten aanzien van preventie in het
licht van de risicofactoren voor diabetes mellitus?
· Hoe kunnen belemmeringen in het dagelijks functioneren worden
voorkomen of verminderd?
2. Terugdringing en beheersing van de ziektelast als gevolg van diabetes mellitus
· Hoe kunnen de effecten van diabetes mellitus en het ontstaan van de toename
van de zorgvraag beter worden beheerst?
1.3 Opbouw van het rapport
In hoofdstuk 2 wordt een beschrijving gegeven van aspecten van de aandoening diabetes en het
functioneren van de diabeteszorg. Daarbij worden tevens specifieke kenmerken van diabetes en het
daarmee omgaan op oudere leeftijd genoemd. In hoofdstuk 3 wordt een opsomming gegeven van
de belangrijkste (demografische en epidemiologische) trends en ontwikkelingen met betrekking tot
diabetes. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 verslag gedaan van de verschillende voordrachten en de
discussie met de aanwezigen tijdens de invitational conference (d.d. 26 april 2004). In hoofdstuk 5
volgt een uiteenzetting van de belangrijkste conclusies die tijdens en na afloop van de bijeenkomst
zijn getrokken en wordt op grond van de inbreng tijdens de bijeenkomst een aanzet gegeven tot het
formuleren van een agenda voor de toekomst voor de diabeteszorg.
Noten
1 World Health Organization (2002). Active ageing, a policy framework
Gezond ouder worden en diabetes mellitus

28 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Hoofdstuktitel
Aanleiding en doelstelling

gezond ouder worden: diabetes mellitus 29
2 Diabetes mellitus

30 gezond ouder worden: diabetes mellitus
2 Diabetes mellitus
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de aandoening diabetes mellitus (DM) en
het functioneren van de diabeteszorg. Tevens worden nieuwe inzichten beschreven van DM bij
ouderen. Door een toename van het aantal ouderen met DM wordt geleidelijk aan meer bekend
over de specifieke kenmerken van DM en het daarmee omgaan op oudere leeftijd. In 85% van
de DM-gevallen betreft het DM type 2, voorheen ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. Deze
benaming is inmiddels volledig achterhaald, zoals uit de geschetste ontwikkelingen zal blijken.
2.2 Algemene kenmerken
Diabetes mellitus of suikerziekte is een chronische stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie
defect is door het volledig ontbreken van het hormoon insuline (DM type 1) of het niet juist
functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline (DM type 2). DM gaat gepaard met een te
hoog glucosegehalte in het bloed.
Ziektekenmerken
DM is een ernstige chronische ziekte, die vaak wordt onderschat. Klachten zijn veel drinken, veel
eten, vaak plassen, vermagering, vermoeidheid en duizeligheid en zelfs coma. DM kan leiden tot
ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat het ziekteproces een negatieve invloed
heeft op de werking, slijtage en het herstel van de bloedvaten. Voorbeelden van complicaties zijn
ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris) naar
de hersenen (hersenbloedingen, herseninfarcten) en naar de benen (doorbloedingsstoornissen
van de benen met wonden en amputaties tot gevolg). Daarnaast komen ook ziekten van de
kleinere bloedvaten voor in de nieren (leidend tot nierdialyse), de ogen (blindheid) en de zenuwen
(gevoelloosheid en/of pijn in de ledematen). Door aantasting van bind- en steunweefsels kunnen
stijve handen en gewrichtsproblemen voorkomen. Verder is er een grotere kans op het voorkomen
van infecties.
Bij het ontstaan van DM en daaruit voortkomende complicaties spelen diverse (andere) risicofactoren
een rol, zoals vetstofwisselingsstoornissen (dyslipidemie), hoge bloeddruk en roken. DM is daardoor
een complexe ziekte geworden, waarbij ook de behandeling per individu steeds complexer is
geworden. DM-patiënten hebben een hogere kans om te overlijden dan mensen zonder DM.
Tabel 2.1 Sterfte bij 55-plussers met en zonder DM (LASA, VU Amsterdam) 1
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
Diabetes mellitus
met DM (40–46%) zonder DM (16–23%)
DM-patiënten hebben een verhoogd cardiovasculair risico. Bij patiënten met DM type 2 is de
cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit een factor 2 tot 3 groter in vergelijking met niet-diabetici.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 31
Hart- en vaatziekten zijn verreweg de belangrijkste oorzaak voor vroegtijdig overlijden bij DM.
Ongeveer 65% van alle DM-patiënten overlijdt aan een cardiovasculaire aandoening. Mannen met DM
hebben tweemaal zoveel kans op vroegtijdig overlijden dan gezonde leeftijdsgenoten. Bij vrouwen is
die kans nog groter.
Tabel 2.2 Sterfte aan hart- en vaatziekten met en zonder DM (als percentage van totale sterfte
(bron: Gezondheidsraad, 2004)
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
met DM (60–70%) zonder DM (35%)
DM neemt in Nederland snel toe waardoor ook wel gesproken wordt van een ‘stille epidemie’ (of zelfs
een pandemie). De ziekte manifesteert zich door onze veranderende leefstijl bovendien steeds vaker
op jongere leeftijd. Over 10 jaar zullen bijna een miljoen Nederlanders DM hebben en krijgen velen
vroegtijdig te kampen met de gevolgen van vaatcomplicaties. Momenteel is 3% van de Nederlandse
bevolking als DM-patiënt bekend (480.000 patiënten). Jaarlijks krijgen 40.000-65.000 personen
voor het eerst met de ziekte te maken. Daarnaast zijn er nog tal van mensen bij wie de ziekte al
wel bestaat maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld of symptomen nog afwezig zijn. Over de
omvang van deze groep bestaat verschil van inzicht vanwege het ontbreken van exacte cijfers.
Volgens oude schattingen uit epidemiologische onderzoeken zou 42-75% van de DM-patiënten niet
bij de huisarts bekend zijn. Sinds die tijd is de huisarts alerter geworden op dit probleem en heeft
door middel van case finding al een aanzienlijk deel van de onbekende diabeten opgespoord. Op
grond daarvan ligt het huidige geschatte aantal onbekende diabeten beduidend lager dan de 50%
waarvan tot voor kort steeds was uitgegaan. Recentere schattingen spreken, mede gebaseerd op
internationale vergelijkingen, over een totale groep van ongeveer 800.000 patiënten. Opsporing
van alle onbekende diabeten zou de prevalentie van DM type 2 en de daarmee verband houdende
zorgvraag fors verhogen. Gemiddeld bedraagt de tijd tussen het begin van afwijkende glucosewaarden
en de diagnosestelling 7-11 jaar. In 85% van de DM-gevallen betreft het DM type 2 en bij 15% DM type 1.
(zie tabel)
Diabetes mellitus

32 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Tabel 2.3 Jaarprevalentie van DM type 1 en type 2 gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000 2
Diabetes mellitus
DM type 1 DM type 2
Leeftijd Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen
0–14 1,0 1,7 0,0 0,0
15–24 3,0 3,1 0,0 0,3
25–44 1,5 3,6 3,3 3,2
45–64 6,7 4,6 47,4 35,2
65–74 7,3 8,2 83,5 101,7
75+ 15,5 14,8 125,5 143,6
Totaal (per 1.000) 3,9 4,7 24,1 28,8
Totaal (absoluut) 30.700 37.600 190.000 232.200
Diabeteszorg
DM is tot op heden niet te genezen. Alleen bij patiënten met DM type 2 en overgewicht is het
mogelijk door middel van gewichtsreductie een verbetering te bewerkstelligen. Die verbetering wordt
dan afgemeten aan een daling van het bloedglucosegehalte. Deze personen zullen echter ondanks het
(tijdelijk) herstel in zekere mate ter controle in het medisch zorgcircuit blijven.
DM is een ziekte waarmee de betrokkene goed kan leven, mits hij of zij er adequaat mee om gaat en
goed behandeld wordt. De behandeling van DM is erop gericht om complicaties op korte en lange
termijn te voorkomen door regulering van de bloedglucosespiegel (met behulp van medicamenten
en/of gezonde voeding) en het vroeg opsporen en behandelen van deze complicaties. Tevens is de
behandeling gericht op correctie van bijkomende risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals
hypertensie en dyslipidemie, roken, ongezonde voeding en lichamelijke inactiviteit. Kenmerkend
voor de behandeling, of beter de preventie, van DM is het grote aandeel zelfzorg door de patiënt.
De patiënt zelf speelt een belangrijke rol bij de behandeling en het verloop van zijn ziekte. De mate
waarin de patiënt voedings-, bewegings- en medicijnadviezen opvolgt, bepaalt voor een belangrijk
gedeelte het succes van de behandeling en daarmee de kans op het voorkomen van lange termijn
complicaties. Daartoe dient de patiënt te beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om
zelf bloedglucosecontroles uit te kunnen voeren en hierop zijn medicatie, voeding en lichamelijke
activiteit af te stemmen.
De behandeling van DM is intensief en gaat gepaard met aanzienlijke medische uitgaven. Momenteel
worden de uitgaven aan zorg die samenhangen met de DM-populatie binnen het kader van
de Ziekenfondswet geraamd op ongeveer 12% van het totaal. Naast uitgaven aan medicijnen,
hulp- en testmateriaal en medische controles wordt een belangrijk deel van de uitgaven voor
diabeteszorg toegeschreven aan de behandeling van aan DM gerelateerde complicaties (inclusief
ziekenhuisopnamen). De zorguitgaven voor patiënten van 70 jaar en ouder zijn ongeveer twee keer
zo hoog als die voor patiënten tot 50 jaar. Dit verschil is te verklaren door het vaker voorkomen van
complicaties op oudere leeftijd. Het suggereert bovendien dat de zorguitgaven lager zouden worden
en de kwaliteit van leven van de patiënt zou verbeteren als door vroegtijdige medische interventie
(primaire en secundaire preventie) complicaties kunnen worden uitgesteld en voorkomen. In de
afgelopen vijf jaar zijn diverse publicaties verschenen waarin onomstotelijk is komen vast te staan dat
dergelijke interventies kosteneffectief zijn.

gezond ouder worden: diabetes mellitus 33
Tabel 2.4 Verschillen in kwaliteit van leven tussen DM-patiënten en de algemene populatie. Een verschil wijst op een
mindere kwaliteit van leven voor patiënten 3
20–60 jaar 57 jaar en ouder
Fysiek functioneren ++ +
Rolbeperkingen door fysiek functioneren + +
Lichamelijke pijn + +
Ervaren gezondheid ++ +
Vitaliteit 0 n.a.
Sociaal functioneren + +
Rolbeperkingen door emotioneel functioneren + n.a.
Geestelijke gezondheid 0 0
++ = matig verschil; + = klein verschil; 0 = geen verschil; n.a. = geen informatie aanwezig
In verband met de behandeling en begeleiding van hun ziekte krijgen DM-patiënten te maken met
verschillende zorgaanbieders die allen vanuit een verschillende invalshoek de ziekte behandelen.
Tabel 2.5 Zorgverleners en zorgorganisaties betrokken bij de diabeteszorg 4
Preventieve Huisartsen- Ziekenhuis- Paramedische Farmaco- Verpleging en Informele
zorg zorg zorg zorg therapeutische verzorging zorg
GGD Huisarts Algemeen / Diëtiek Apotheker Thuiszorg Mantelzorg
Academisch
ziekenhuis
Ziektespecifieke Overig Ergotherapie Verpleeghuis
organisatie
Overig Categoraal Fysiotherapie Verzorgingshuis
ziekenhuis
Overig Podotherapie
Overig
De eindverantwoordelijkheid in de diabeteszorg kan liggen bij de huisarts, internist of de kinderarts.
Naast de verantwoordelijke zorgverlener hebben patiënten te maken met diabetesverpleegkun digen,
diëtisten, oogartsen, neurologen, podotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen en maatschappelijk
werkenden. Het circuit van zorgverleners rondom een DM-patiënt bestaat voorts uit
apothekers, thuiszorgverpleegkundigen en huisarts- en polikliniekassistenten. In een optimale
situatie dienen deze disciplines samen te werken aan het leveren van een op elkaar en op de patiënt
afgestemde diabeteszorg. Goede diabeteszorg wordt in belangrijke mate bepaald door de motivatie
van de arts, de structuur waarin de zorg wordt verleend en de multidisciplinaire samenwerking.
Uit onderzoek is gebleken dat richtlijnen, protocollen en standaarden voor optimaal behandelen
en begeleiden van DM in de praktijk nog onvoldoende worden toegepast. Daardoor ontvangt naar
schatting slechts eenderde van alle diabeten de juiste behandeling. De overige tweederde wordt
matig of onvoldoende behandeld.
zorg
Diabetes mellitus

34 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Tabel 2.6 Percentage DM-patiënten dat in een jaar contact heeft gehad met een zorgverlener 5
Huisarts 95
Diabetesverpleegkundige 23
Medisch specialist 80
Diëtist 30
Fysiotherapeut 20
Podotherapeut 10
De huisarts is de belangrijkste zorgaanbieder in de diabeteszorg. Ongeveer 75% van de DM-patiënten
(type 1 en 2) heeft de huisarts als eerste begeleider. Dit percentage verschilt per type DM-patiënt
aangezien insulinegebruikende patiënten vaak onder behandeling staan van de specialist.
Oorspronkelijk is de diabetesverpleegkundige vanuit het ziekenhuis werkzaam. In toenemende
mate wordt hij/zij ook betrokken bij de eerstelijnszorg om mensen te instrueren bij zelfcontrole en
insulinespuiten. Van alle DM-patiënten ontvangt 23% zorg van een diabetesverpleegkundige. Uit
onderzoek onder huisartsen blijkt dat 45% van de huisartsen samenwerkt met een diabetesverpleegk
undige.
Tussen de 12 en 21% van de DM-patiënten wordt jaarlijks opgenomen in een ziekenhuis. Per jaar heeft
81% contact met een specialist. DM-patiënten die op insulinebehandeling overgaan, worden vaak
doorverwezen naar de internist of diabetoloog. Deze richt zich vooral op een goede instelling van
patiënten en controle van risicofactoren voor complicaties van DM, zoals hypertensie en dyslipidemie.
Daarnaast leggen DM-patiënten ook bezoeken af aan andere specialisten, zoals de oogarts,
cardioloog, neuroloog, nefroloog en de vaatchirurg.
De diëtist speelt een grote rol bij de behandeling van DM-patiënten, met name bij DM type 2. 30%
van de DM-patiënten heeft jaarlijks contact met een diëtist. Voorlichting en advisering over gezonde
voeding staat centraal in deze consulten. Van de DM-patiënten bezoekt 20% een fysiotherapeut
en 10% maakt gebruik van podotherapeutische zorg. Vaak is deze zorg vanuit het ziekenhuis
georganiseerd: 16% van de ziekenhuizen heeft een diabetesvoetkliniek en 32% van de ziekenhuizen
heeft een podotherapeut in dienst.
2.3 Diabetes mellitus bij ouderen
Door de toename van het aantal ouderen met DM wordt ook meer bekend over specifieke kenmerken
van de ziekte en het omgaan daarmee op oudere leeftijd. Enkele van de kenmerken gerelateerd aan
ouderdom zijn:
Diabetes mellitus
Afname van hypogevoeligheid
Naarmate de leeftijd vordert, neemt de ‘hypogevoeligheid’ (i.e. het voelen aankomen van een hypoglycemische
aanval) af. Ouderen voelen hypo’s minder goed aankomen, hetgeen gepaard gaat met een
gevoel van onzekerheid en mogelijk een beperking van de zelfredzaamheid van ouderen.
Vermindering van cognitieve vaardigheden op oudere leeftijd bemoeilijkt behandeling
Er zijn sterke aanwijzingen dat bij DM type 2 cognitieve veroudering eerder optreedt. Het verschil in
cognitieve vaardigheden tussen diabetici en niet-diabetici openbaart zich rond het 60e levensjaar. Bij
60-plussers gaat cognitieve veroudering een belangrijke rol spelen. Er is nog relatief weinig bekend
over hetgeen ‘het verlies van grijze massa’ betekent voor de behandeling en de mogelijkheden tot

gezond ouder worden: diabetes mellitus 35
zelfmanagement van de patiënt. Op het moment dat een patiënt bij het ouder worden cognitieve
stoornissen ontwikkelt, zou dat zijn weerslag kunnen hebben op wat, medisch gezien, optimaal voor
de patiënt zou zijn. Bij het instellen van een behandeling dient daarom bij ouderen vaker de vraag
te worden gesteld of de patiënt nog wel voldoende cognitief is toegerust voor het uitvoeren van
zelfzorg. Ouderen met DM zouden daarom regelmatig moeten worden beoordeeld op hun cognitieve
vaardigheden. Bovendien zouden er methodieken ontwikkeld moeten worden om verminderde
cognitieve functies te ondersteunen.
Afstemming van de behandelingsdoelstelling aan individuele situatie van ouderen
Het algemene behandelingsdoel 6 bij DM is erop gericht om te zorgen dat de individuele mens
met DM nu en in de toekomst zo weinig mogelijk last ervaart van DM. In de praktijk wordt deze
doelstelling door zorgverleners nog voornamelijk vanuit een medische invalshoek benaderd. Door
een veranderend levensperspectief hebben ouderen eerder de neiging om bij de behandeling van
een chronische ziekte (zoals DM) afwegingen te maken die medisch gezien suboptimaal zijn. Voor
ouderen gaat het vooral om het vinden van een balans tussen de medische behandelingsdoelstelling
(het voorkomen van complicaties) en de kwaliteit van het leven in het dagelijks functioneren.
Optimale diabeteszorg bij ouderen is daarbij gerelateerd aan betekenisgeving (zingeving) in het leven.
Verwacht mag worden dat persoonlijke afwegingen in de toekomst steeds vaker worden gemaakt
door de (oudere) DM-patiënt zelf. Dit vergt een andere benadering vanuit de diabeteszorg, waarbij de
individuele behandelingsdoelstelling wordt afgestemd op het medisch risicoprofiel en de persoonlijke
omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. De relatie tussen behandelaar en patiënt dient het
mogelijk te maken dat de patiënt hierin (in concordantie) een ‘informed choice’ kan maken. De
(huidige) voorschrijvende rol van de arts zal daarbij veranderen naar een meer adviserende rol. Een
dergelijke omslag kan alleen plaatsvinden indien patiënten adequaat zijn geïnformeerd (educatie)
over hun ziekte en keuzen voor de behandeling (inclusief zelfmanagement) en de zorgverlener zich
voldoende verdiept in de persoonlijke omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Groepseducatie
en lotgenotencontact kunnen hieraan een waardevolle ondersteuning bieden.
Comorbiditeit en therapietrouw
DM komt op oudere leeftijd vaak voor in combinatie met andere (chronische) ziekten en complicaties
van DM. Doordat DM type 2 op steeds jongere leeftijd ontstaat, zal het aantal complicaties op oudere
leeftijd toenemen. Het voorkomen van complicaties is namelijk gerelateerd aan de duur van het
bestaan van DM. Dit vergt afstemming van de secundaire preventie van DM op de behandeling van
andere aandoeningen. In het geval dat DM voorkomt met (andere risicofactoren voor) cardiovasculaire
aandoeningen zal de diabeteszorg moeten worden afgestemd op reductie van risicofactoren tot een
aanvaardbaar niveau.
Polyfarmacie (gebruik van meerdere medicijnen) komt bij (oudere) diabetici vanwege vaker
optredende comorbiditeit regelmatig voor. Bekend is dat de therapietrouw (compliance) onder
patiënten afneemt bij een toenemend aantal in te nemen geneesmiddelen. Volgens onderzoek
neemt slechts eenderde deel van de patiënten met een chronische ziekte hun medicijnen volgens het
medicatieschema in. Dit zou betekenen dat in tweederde deel van de gevallen geen sprake is van een
optimale medische behandeling van DM.
Voor het bereiken van de doelstellingen van diabeteszorg is het van groot belang om meer aandacht
te besteden aan het stimuleren van therapietrouw en zelfmanagement. In dat kader dient vanuit de
diabeteszorg meer oog te zijn voor verbetering van kennis, motivatie en gedrag van DM-patiënten.
Diabetes mellitus

36 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Noten
Moeilijke follow-up van diabeteszorg bij ouderen (complicaties)
De follow-up van de diabeteszorg in de eerste lijn wordt bemoeilijkt doordat ouderen in het algemeen
minder snel geneigd zijn om hun arts te raadplegen. Daarbij komt dat ouderen onvoldoende alert
zijn op het opmerken van complicaties van DM. 40% van de DM-patiënten (hoofdzakelijk ouderen) is
bijvoorbeeld niet in staat om regelmatig hun eigen voeten te inspecteren op het ontstaan van laesies.
Alertheid en vroegtijdig handelen bij het ontstaan van complicaties is bepalend voor het succes van
de bestrijding ervan.
1 Gezondheidsraad (september 2004). Advies screening op type 2 diabetes
2 CMR-Nijmegen e.o, 1996 – 2000
3 RIVM (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.rivm.nl/nationaalkompas)
4 Baan C, Hutten J, Rijken P (2003). Afstemming in de zorg; een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een
chronische aandoening. RIVM, rapport 282701005, p 178
5 RIVM (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.rivm.nl/nationaalkompas/)
6 Nederlandse Diabetes Federatie (2003). Zorgstandaard voor goede diabeteszorg
Diabetes mellitus

gezond ouder worden: diabetes mellitus 37
3 Trends en ontwikkelingen

38 gezond ouder worden: diabetes mellitus
3 Trends en ontwikkelingen
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden enkele demografische en epidemiologische ontwikkelingen geschetst
die bij diabetes mellitus (DM) van belang zijn. De nadruk wordt daarbij gelegd op trends en
ontwikkelingen met betrekking tot DM type 2. De patiëntencategorie met DM type 2 is namelijk
beduidend groter dan die met DM type 1. Bovendien is vooral bij DM type 2 een sterke toename
van de incidentie en prevalentie te verwachten (mede) door toedoen van de vergrijzing.
DM is in Nederland (en wereldwijd) een snel toenemende ziekte die steeds vaker al op jonge
leeftijd begint. Het is een niet te genezen aandoening waardoor er ook steeds meer ouderen
komen die (vaak langdurig) bekend zijn met de ziekte. DM is een complexe ziekte geworden
waarbij diverse risicofactoren (hypercholesterolemie, hypertensie en roken) een rol spelen die de
nodige aandacht vergen. Daardoor is ook de complexiteit van de behandeling per individu steeds
meer toegenomen.
Ook de organisatie van de diabeteszorg is aan veranderingen onderhevig. Steeds meer huisartsen
initiëren zelf de insulinetherapie in plaats van de patiënt naar de internist door te verwijzen. In
steeds meer regio’s spelen diabetesdiensten een belangrijke rol bij de organisatie en uitvoering
van diabeteszorg. Op dit moment zijn er 10 diabetesdiensten in Nederland, die de zorg
coördineren van in totaal 20.000 patiënten.
> De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) 1 stelt dat de omvang en toename van het aantal
patiënten met DM type 2 in de eerste plaats preventie van de ziekte en goede diabeteszorg
vereist in de eerstelijnszorg gericht op voorkoming van complicaties (secundaire preventie)
om een ‘overstroming van het zorgsysteem’ te voorkomen en kosten te beperken. De
NDF omschrijft de dagelijkse praktijk van de diabeteszorg als ‘volledig vrijblijvend’. Aan
zorgaanbieders worden ten onrechte geen eisen gesteld ten aanzien van de uitkomsten van
diabeteszorg. Om die vrijblijvendheid aan te pakken wordt met (zorgaanbiedende) partijen
samengewerkt aan het vaststellen van een ‘Zorgstandaard voor goede diabeteszorg’. Dankzij
deze richtlijn moet het op termijn mogelijk worden om transparantie te verkrijgen omtrent
uitkomsten van diabeteszorg via (landelijk georganiseerde) benchmarking en kwaliteitstoetsing
en -borging. De Zorgstandaard is tevens het uitgangspunt voor een te ontwikkelen
financieringsmodel van transmurale Diabetes Diagnose en Behandel Combinaties. Uiteindelijk
moet de Zorgstandaard het startpunt vormen voor een landelijk beleid in een (door alle
betrokken partijen ondertekend) Nationaal plan voor DM.
Het kabinet ziet de toename van het aantal DM-patiënten als een serieus maatschappelijk probleem
dat een voortvarende aanpak verdient. Daartoe is DM aangewezen als prioritaire ziekte in het
preventiebeleid 2 . DM zal in de komende jaren speerpunt zijn (naast roken en overgewicht) in
de preventie van chronische ziekten. Daarnaast heeft het ministerie van VWS in samenwerking
met betrokken partijen een actieprogramma voor ketenzorg bij DM in voorbereiding, getiteld
‘Diabeteszorg beter’ 3 . Het doel van dit programma is om door optimale zorgverlening aan diabeten
hun ziektelast te verminderen en hun levensverwachting en kwaliteit van leven te verbeteren.
Trends en ontwikkelingen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 39
3.2 Vergrijzing van de bevolking en toenemende zorgbehoefte
Over 20 jaar behoort Nederland tot de EU-landen met de oudste bevolking. Rond 2040 bereikt de
vergrijzing haar hoogtepunt met 23% 65-plussers 4 . Verwacht wordt dat de totale zorgbehoefte in de
komende jaren sterk zal toenemen. Naarmate iemand ouder wordt, neemt immers ook de individuele
zorgbehoefte toe. Het RIVM 5 heeft een demografische projectie opgesteld van het aantal ziekten
en aandoeningen in de periode 2000-2020. In deze projectie is ervan uitgegaan dat de relatieve
incidentie- en prevalentiecijfers voor de genoemde aandoeningen in 2020 onveranderd zullen blijven.
Het aantal in tabel 1 genoemde aan ouderdom gerelateerde ziekten en aandoeningen zal volgens deze
projectie in de periode 2000-2020 toenemen met ruim 35%.
Tabel 3.1 Demografische projectie van de belangrijkste (ouderdomsgerelateerde) ziekten en aandoeningen in 2000
en 2020 (bron: RIVM, 2002)
Ziekte Absolute prevalentie Verandering in Absolute prevalentie
in 2000 (m+v) 2020 t.o.v. 2000 (in %) in 2020 (m+v)
Diabetes mellitus 414.000 35,7 561.800
Hartfalen 136.400 42,5 194.400
Beroerte 129.400 43,6 185.800
Astma 444.900 6,7 474.200
COPD 289.500 39,7 404.400
Reumatoïde artritis 132.700 27,1 168.700
Kanker 252.000 54,1 388.300
Dementie 6 170.344 44,2 245.748
Depressie 233.100 14,9 267.800
Visusstoornissen 438.400 46,8 643.600
Lawaai- en ouderdoms-slechthorendheid 571.600 37,0 783.100
Coronaire hartziekten 556.600 44,1 802.100
Osteoporose 64.300 33,4 85.800
Totaal 3.833.244 35,8 5.205.748
Het RIVM voorspelt dat de prevalentie van DM in 2020 op basis van demografische ontwikkelingen
(vergrijzing en bevolkingstoename) een stijging van 35,7% te zien zal geven.
> In diverse studies is aangetoond dat veel mensen DM type 2 hebben zonder dat ze daarmee
bekend zijn en ervoor behandeld worden. In de door het RIVM gepubliceerde incidentie- en
prevalentiecijfers wordt deze onderdiagnostiek niet meegenomen. Er wordt vanuit gegaan dat
door betere opsporing (screening) en een grotere alertheid onder huisartsen het aantal gevallen
van onderdiagnose in de afgelopen jaren aanzienlijk is teruggebracht. Geschat wordt dat
momenteel ongeveer 30% van de patiënten met DM (vnl. type 2) nog niet bekend is. Dit
percentage wordt bevestigd door uitkomsten uit de Hoorn-studie.
3.3 Toename risicofactoren voor diabetes mellitus type 2
De incidentie van DM type 2 is gerelateerd aan een aantal risicofactoren, waaronder overgewicht en
onvoldoende beweging. Dit zijn factoren die samenhangen met gedrag en zijn daarom in beginsel
vermijdbaar. Onvoldoende beweging en (ernstig) overgewicht zijn beide jaarlijks verantwoordelijk
voor 6% van de jaarlijkse sterfte. Tijdens de laatste 25 jaar van de vorige eeuw is het percentage
ernstig overgewicht in Nederland ongeveer verdubbeld.
Trends en ontwikkelingen

40 gezond ouder worden: diabetes mellitus
De verwachting bestaat dat deze stijgende tendens in het percentage mensen met ernstig
overgewicht zich in de toekomst zal doorzetten. Kinderen met overgewicht hebben bovendien een
verhoogde kans om ook op latere leeftijd (ernstig) overgewicht te hebben. Verder zijn er aanwijzingen
gevonden dat de duur van overgewicht een extra risico betekent voor het ontwikkelen van DM type
2. Dit zou duiden op een extra verhoogd risico op deze ziekte bij kinderen met overgewicht.
3.4 Toename incidentie en prevalentie van diabetes mellitus
De toename van risicofactoren voor het ontstaan van DM type 2 zal bijdragen aan een stijging van
de relatieve incidentie- en prevalentiecijfers. Vandaag de dag lijden wereldwijd meer dan 150 miljoen
mensen aan DM type 2. Dit is zesmaal meer dan vijftien jaar geleden. Figuur 2 geeft aan dat dit
aantal in de komende 25 jaar naar verwachting zal verdubbelen bij het uitblijven van (voldoende)
preventieve maatregelen tegen overgewicht en gebrek aan beweging.
Figuur 3.2 Wereldwijde prevalentie van DM type 2 7
300
250
200
150
100
50
0
Volwassenen (in miljoen) met DM type 2
1997 2000 2025
> De overlevingscijfers van DM zijn ronduit huiveringwekkend. Zo blijkt uit de Hoorn-studie dat
binnen negen jaar 40 tot 50% van de patiënten met DM type 2 is overleden, terwijl van hun
leeftijdgenoten die niet aan deze aandoening lijden slechts 10% is overleden. Het grootste
deel van deze verhoogde sterfte kan verklaard worden op grond van cardiovasculaire complicaties.
Het cardio vasculaire overlijdensrisico is voor vrouwen met DM vier- tot vijfmaal zo
hoog als dat van hun leeftijdsgenoten. Bij mannen ligt dit relatieve risico wat lager. Aangezien
mannen een hoger uitgangsrisico hebben, betekent dit dat DM de sterfte van mannen en
vrouwen gelijktrekt. Ook de morbiditeit als gevolg van DM type 2 is indrukwekkend. De
prevalentie van diabetische retinopathie bedraagt meer dan 20%, terwijl bij 12,5% een
beginnend voetulcus werd aan getroffen. Dit bevestigt het belang van regelmatige screening
bij alle patiënten met DM type 2.”
(Uit: interview met prof. dr. R.J. Heine, directeur Diabetescentrum, VUMC) 8
Figuren 3 en 4 geven de jaarprevalentie en incidentie van DM aan in de periode 1971-2000 9 . Daarin
is een geleidelijke toename te zien tot het eind van de 90-er jaren, waarna de stijging verder is
toegenomen. Het is mogelijk dat de prevalentie en incidentie van DM type 2 zijn gestegen als gevolg
van de toename in overgewicht, een verminderde lichamelijke activiteit of verandering in de voeding.
Ook de actieve opsporing door huisartsen, zeker na de herziening van de NHG-standaard in 1999,
eventueel gecombineerd met een snellere diagnosestelling door aanpassing van de criteria, kan
daaraan hebben bijgedragen 10 .
Trends en ontwikkelingen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 41
Figuur 3.3 Prevalentie van DM in de periode 1971-2000 (1972 = 100)
250
200
150
100
50
0
jaarprevalentie (geïndexeerd)
1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999
mannen vrouwen
Figuur 3.4 Incidentie van DM in de periode 1971-2000 (1972 = 100)
250
200
150
100
50
0
incidentie (geïndexeerd)
1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999
mannen vrouwen
De verwachting bestaat dat de vergrijzing in combinatie met een toename van risicofactoren als
gevolg van een veranderende leefstijl ook in Nederland zal leiden tot een forse toename in incidentie
en prevalentie van DM type 2, die de demografische projectie van 35,7% ver zal overstijgen. Hoewel
betrouwbare inschattingen hierover ontbreken, wordt rekening gehouden met een verdubbeling van
het aantal patiënten met DM type 2 in de komende 20 jaar.
Trends en ontwikkelingen

42 gezond ouder worden: diabetes mellitus
> “Een dergelijke toename van het aantal patiënten met DM (vooral type 2) en de daarmee
verband houdende groei van de toekomstige zorgvraag heeft een enorme impact op de
bestaande zorgcapaciteit. Binnen de huidige gezondheidszorg kan de zorgvraag al nauwelijks
worden opgevangen, laat staan als deze in de toekomst nog verder gaat groeien.”
(uit: interview met dr. W.H.J.M. Wientjens, voorzitter Diabetes Vereniging Nederland)
3.5 Toename comorbiditeit bij diabetes mellitus
Het veelvuldig voorkomen van meerdere aandoeningen is typisch voor DM. Hoewel cijfers ten aanzien
van het voorkomen van comorbiditeit bij DM niet voorhanden zijn, wordt verondersteld dat door
toedoen van het groeiend aantal ouderen met DM comorbiditeit steeds vaker zal voorkomen. Bekend
is namelijk dat comorbiditeit in zijn algemeenheid vaker voorkomt op oudere leeftijd. In de leeftijd
van 55–64 jaar komt comorbiditeit voor bij 1 op de 7 personen (14%). Boven de leeftijd van 75 jaar
geldt dit voor 4 op de 10 personen (40%). 11
Noten
Een ander aspect is de relatie tussen de duur van DM en het ontstaan van complicaties. Door het
eerder ontstaan van DM type 2 zal het aantal patiënten dat langdurig hieraan lijdt, toenemen met als
gevolg een stijging van het aantal complicaties van DM.
1 Zorgstandaard voor goede diabeteszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, april 2003
2 Ministerie van VWS (2003). Langer gezond leven, ook een kwestie van gezond gedrag
3 Brief Minister van VWS aan Tweede Kamer inzake Diabeteszorg beter. Ministerie van VWS, juli 2004 (zie bijlage).
4 CBS. Bevolkingstrends, 1e kwartaal 2003
5 RIVM (2002). Gezondheid op koers? VTV 2002
6 Gezondheidsraad (2002). Advies Dementie, p. 203 (dementerenden van 65 jaar en ouder)
7 Docubu J. (2003) Behandel diabetes als cardiovasculaire aandoening. Medisfeer 193
8 Diabetes, de stille epidemie; De toekomstvisie van Nederlandse topspecialisten. Mark Two Communications, p. 25 (ISBN
90-806735-1-X)
9 CMR-Nijmegen e.o., 1996 – 2000
10 RIVM (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.rivm.nl/nationaalkompas/)
11 Centraal Bureau voor de Statistiek / Longitudinal Ageing Study Amsterdam
Trends en ontwikkelingen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 43
4 Invitational conference
‘Diabetes mellitus’

44 gezond ouder worden: diabetes mellitus
4 Invitational conference ‘Diabetes mellitus’
4.1 Inleiding
Op 26 april 2004 is in het kader van het project ‘Gezond ouder worden’ een invitational
conference gehouden over de toekomst van de diabeteszorg. Doelstelling was om met
betrokkenen een agenda voor de diabeteszorg vast te stellen, waardoor in de toekomst op
adequate wijze kan worden ingespeeld op de behoeften en verwachtingen van diabetespatiënten.
De agenda voor de toekomst die mede op basis van deze bijeenkomst is vastgesteld, is
beschreven in hoofdstuk 5. De rapportage is gebaseerd op de inleidingen en de discussie tijdens
deze bijeenkomst.
4.2 Patiëntenvisie op de toekomstige diabeteszorg
(de heer dr. W.H.J.M. Wientjens, voorzitter Diabetesvereniging Nederland)
Op het ogenblik groeit het aantal mensen met DM (al of niet gediagnosticeerd) jaarlijks met ruim
10% per jaar. Omdat de leef- en eetgewoonten eerder verslechteren dan verbeteren, zal deze groei
in de komende tien jaar niet afnemen. Wellicht is het mogelijk dat maatschappelijke ontwikkelingen
deze groei enigszins zullen afremmen, maar dat laat zich moeilijk inschatten. Aangezien noodzakelijke
maatregelen uitblijven om de huidige onderdiagnose te bestrijden, is voorlopig geen verbetering te
verwachten van de gezondheidstoestand van diabeten op het moment van diagnosestelling.
Vanaf het moment dat bij iemand de diagnose DM wordt gesteld, moet hij drie verschillende rollen
combineren:
1 patiënt: in deze rol vormt iemand in het belang van een goede medische zorg een
onderdeel van het zorgsysteem waarbij het gaat om het behandelen van complicaties of
het vaststellen, streven naar en controleren van de glucosewaarde, het gewicht en de
bloeddruk;
2 leerling: in deze rol leert iemand zich zelfcontrole, zelfregulatie en gedragsdoelen aan;
3 burger: als mens met maatschappelijke belangen leert iemand op te komen voor zijn of haar
belangen, bijv. om volwaardige deel te nemen aan de samenleving.
Deze drie rollen zijn gelijkwaardig aan elkaar. Om deze rollen optimaal te kunnen uitvoeren, is
permanente educatie een voorwaarde. Met name voor ouderen is het geen eenvoudige opgave om in
deze rolverdeling een goede balans te vinden.
DM heeft een grote impact op patiënten. In het algemeen kan van DM gezegd worden dat het een
ziekte is die:
1 ongeneeslijk is;
2 ernstig is;
3 behandelbaar is;
4 ‘manageable’ is.
Bij het ouder worden nemen de behandelbaarheid en de mogelijkheden voor zelfmanagement af.
Een oudere diabetespatiënt loopt een grote kans op het krijgen van complicaties, zoals niet meer
kunnen lezen/blindheid, amputaties, nierfalen en neuropathie. Verder is de kans op vroegtijdig
overlijden en het krijgen van depressies bij DM-patiënten verdubbeld. Bij DM kunnen de meest
onschuldige, alledaagse kwaaltjes (bijv. kleine wondjes of onbetekenende ontstekingen) al leiden
tot een uitgebreide zorgvraag. Zowel artsen als patiënten zijn in het bijzonder gespitst op een
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 45
tijdige en afdoende behandeling van dit soort kwaaltjes. Bij ouderen speelt daarnaast de afnemende
hypogevoeligheid een rol. Ouderen voelen hypo’s minder goed aankomen, hetgeen hun gevoel van
onzekerheid versterkt.
Vanwege het hoge risico op het ontstaan van complicaties is samenwerking tussen de eerste- en
tweedelijnszorg voor ouderen van “gigantisch groot belang”. De heer Wientjens typeert de huidige
samenwerking als volgt: “De eerstelijn is het kastje en de tweedelijn is de muur.”
Belang van integratie van de diabeteszorg (ketenzorg)
De heer Wientjens constateert dat de huidige zorgvraag gerelateerd aan DM binnen de
gezondheidszorg nauwelijks kan worden opgevangen. Hij voorziet dan ook dat bij de bestaande wijze
van zorgverlening de sterk toenemende vraag niet langer kan worden opgevangen. De oplossing moet
daarom volgens hem vooral gezocht worden in integratie van de diabeteszorg, gericht op verbetering
van zowel de kwaliteit als de productiviteit (betere en meer efficiënte output) van de zorg.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft eind 2003 haar bevindingen gepubliceerd ten aanzien
van de huidige situatie van de ketenzorg in Nederland (rapport ‘Ketenzorg bij chronisch zieken’).
Volgens dit rapport biedt de structuur van de gezondheidszorg onvoldoende mogelijkheden voor
het verlenen van adequate zorg voor chronisch zieken. Ook de WHO is tot deze conclusie gekomen:
chronische patiënten lopen grote risico’s vanwege de slechte afstemming en afbakening van taken en
verantwoordelijkheden tussen beroepsbeoefenaren enerzijds en zorginstellingen anderzijds.
Een geïntegreerde regionale aanpak van DM, zoals ook door de minister van VWS wordt bepleit, acht
Wientjens zonder meer noodzakelijk. Onder ‘geïntegreerd’ moet dan wel een volledige ketenzorg
worden verstaan waarin zorgverleners onderling sluitende afspraken maken. Onderscheid dient te
worden gemaakt tussen de zorg rond DM met of zonder complicaties. De geografische indeling in
regio’s moet voldoende aansluiten bij de regio’s waarin bepaalde zorgverzekeraars dominant zijn.
Bij de organisatie van integrale diabeteszorg dienen de volgende vijf partijen in principe betrokken te
zijn: overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, zorgverleners en patiënten.
De overheid is verantwoordelijk voor het kader van het diabeteszorgsysteem en de vaststelling
en toetsing van de spelregels. Daarnaast is de overheid verantwoordelijk voor een adequate
opleiding van zorgverleners en het verstrekken van voorlichting/informatie aan het publiek. De
zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van verzekerde, passende en
toegankelijke diabeteszorg. Als inkopers van diabeteszorg dienen zij ervoor te zorgen dat deze
betaalbaar blijft. Zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor het bieden (en verkopen) van de
diabeteszorg die door de zorgverzekeraar wordt gevraagd. De verschillende zorgverleners die
betrokken zijn bij de diabeteszorg zijn verantwoordelijk voor naleving van de richtlijnen van goede
diabeteszorg en een adequate en goed afgestemde onderlinge taakverdeling. DM-patiënten dragen
een eigen verantwoordelijkheid voor zelfmanagement, voor naleving van goede leef- en eetgewoontes
en voor het opbrengen van de nodige zelfdiscipline.
Over de rol van zorgverleners voegt Wientjes het volgende toe. In de diabeteszorg ontbreekt het niet
bepaald aan zorgstandaarden, protocollen en richtlijnen. Vanzelfsprekend dienen deze regelmatig te
worden geactualiseerd. Zorgverzekeraars zouden het zorgaanbod moeten beoordelen en contracteren
aan de hand van de zorgstandaard. Contractering door zorgverzekeraars zou gericht moeten zijn op
de basale voorziening van diabeteszorg in zijn geheel in plaats van op onderdelen.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

46 gezond ouder worden: diabetes mellitus
De afrekening zou primair dienen te geschieden op basis van de daadwerkelijke naleving van de
zorgstandaard en secundair op de (klinische) uitkomsten. “Je kan een zorgverlener niet afrekenen
op de uitkomst van wel of geen voetamputatie of de hoogte van een laboratoriumbepaling, maar je
moet hem wel afrekenen op het feit dat hij geen voetanamnese heeft uitgevoerd of geen labbepaling
heeft laten doen”, aldus Wientjens.
De Nederlandse gezondheidszorg wordt gedomineerd door een ‘hokjesgeest’. De heer Wientjens
doet het bestaan van domeindenken af met de volgende woordspeling “DO(E)M(EIN)DENKEN is
domeindenken, doemdenken en dom denken”. Wat hem betreft moet de onderlinge taakverdeling
tussen zorgverleners drastisch veranderen. Er moet en kan veel meer gedelegeerd worden naar en
uitgevoerd worden door lager opgeleide zorgverleners. Geen enkele bedrijfstak kent in zijn ogen
zoveel onterecht domeindenken, ivoren torens en heilige huisjes als de gezondheidszorg. In de
eerste lijn heeft de solopraktijk van de huisarts zijn langste tijd gehad en dienen huisartsen in
rap tempo in gezondheidscentra tot samenwerking en taakafstemming te worden aangezet met
andere zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, diëtisten, praktijkondersteuners, apotheken,
laboratoriumdiensten). Het elektronisch patiëntendossier, dat ook door zorgverleners in de tweede
lijnszorg kan worden geraadpleegd, vormt daarbij een belangrijk instrument.
DM-patiënten leggen prioriteiten ten aanzien van hun ziekte vooral bij een goede kwaliteit van
leven, een individuele benadering, zelfredzaamheid en onafhankelijkheid. Iedere diabeet is zich er
terdege van bewust dat hij vanwege zijn aandoening waarschijnlijk minder lang zal leven. Hierdoor
is een investering in zijn kwaliteit van leven meer waard dan in de verlenging van het leven. Het is
van belang om hiermee rekening te houden bij de behandeling van patiënten. Wat een patiënt onder
kwaliteit van leven verstaat is individueel bepaald. Daarbij gaat het om “de kwaliteit van leven die je
als patiënt met jezelf afspreekt”.
Chronische ziekten zoals DM vormen een serieuze bedreiging voor de autonomie en het welbevinden
van ouderen. Ook bij DM op oudere leeftijd neemt de afhankelijkheid van de patiënt toe. Het begrip
‘afhankelijkheid van chronisch zieken’ is onderzoeksmatig onder te verdelen in de volgende aspecten:
1 beheersingsoriëntatie (‘mastery’): dit is de overtuiging dat je als patiënt zelf controle hebt
over je eigen leven;
2 zelfwaardering (‘self-esteem’): dit is de mate waarin een patiënt tevreden is over zichzelf;
3 competentieverwachting (‘self-efficacy’): de overtuiging dat een patiënt door eigen
handelen tot gewenste resultaten komt.
Uit het proefschrift van Benschop (maart 2004) is naar voren gekomen dat bij DM met name de
beheersingsoriëntatie (bijvoorbeeld ten aanzien van het voelen aankomen van hypo’s) een bufferende
werking heeft op de achteruitgang van de zelfstandigheid van ouderen. Het is daarom van belang
dat het gevoel van zelfcontrole bij patiënten wordt ondersteund. Dit aspect verdient wat Wientjens
betreft in de toekomstige diabeteszorg meer aandacht. Een bufferende werking gaat uit van sociale
netwerken en versterking van specifieke persoonlijke eigenschappen van patiënten. Hiertoe zijn
diverse educatievormen inzetbaar, waarvan groepseducatie één van de belangrijkste is.
Wientjens noemt tot slot de ‘onterechte pillenpreutsheid’ (i.e. terughoudendheid om geneesmiddelen
voor te schrijven en te gebruiken) die in Nederland bestaat als aandachtspunt voor verbetering van
de diabeteszorg.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 47
In de komende twintig jaar zal onze maatschappij worden gedomineerd door enkele
belangrijke sociaal-maatschappelijke trends: individualisering, informalisering, informatisering,
internationalisering en intensivering. Deze trends zouden moeten worden aangegrepen om de
diabeteszorg in de komende jaren verder te verbeteren (zie tabel 4.1).
Tabel 4.1 Sociaal-maatschappelijke trends en aangrijpingspunten voor verbetering diabeteszorg
Sociaal maatschappelijke trend Aangrijpingspunten voor verbetering van diabeteszorg
Individualisering Bevorderen van zelfredzaamheid en keuzevrijheid van patiënten
Informalisering Stimuleren van afkeer tegen bureaucratie
Informatisering Verstrekken van adequate voorlichting
Internationalisering Gebruikmaken van kennis over nieuwe ontwikkelingen
Intensivering Optimaliseren van mogelijkheden voor kwaliteit van leven
De heer Wientjens verwacht dat de diabeteszorg zich gaandeweg zal aanpassen aan de genoemde
sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. Dit geldt zowel voor de behandeling van mensen met
DM als voor de preventie van het ontstaan van DM en complicaties. Tegelijkertijd zal het inzicht
in de positieve uitwerking van goede diabeteszorg op het maatschappelijk functioneren van
honderdduizenden mensen toenemen.
Werk aan de winkel
De huidige diabeteszorg vertoont nog grote tekortkomingen. Tweederde van alle diabeten ontvangt
niet de juiste behandeling. Ondertussen gaat de groei van het aantal patiënten onverminderd door.
Er is nog veel te verbeteren aan de diabeteszorg en liefst op hele korte termijn. Verbetering is, wat de
heer Wientjens betreft, alleen te realiseren indien zorgverzekeraars het pad opgaan van belonen en
straffen. Dat wil zeggen dat zij uitsluitend contracten afsluiten met zorgaanbieders en (groepen van)
zorgverleners, die in de dagelijkse praktijk voldoen aan de afgesproken kwaliteitscriteria.
Overheid en werkgevers dienen zich daarnaast serieus in te spannen om leef- en eetgewoontes in
onze maatschappij daadwerkelijk te veranderen.
4.3 Visie van de arts op de toekomst van de diabeteszorg
(de heer prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel, Academisch Ziekenhuis Groningen)
Een belangrijk kenmerk van de diabeteszorg is dat er veel zorgverleners bij zijn betrokken. De zorg is
hierdoor voor DM-patiënten vaak onoverzichtelijk. Zij raken ‘dazed and confused’ en worden te vaak
van het kastje naar de muur gestuurd. De huidige diabeteszorg heeft te maken met problemen, maar
staat tevens voor een aantal uitdagingen. Een belangrijk probleem is dat bij DM sprake is van een
pandemie (‘een volksziekte met stip’). Op grond van een bevolkingsonderzoek in Hoorn is vastgesteld
dat het aantal DM-patiënten elk jaar met 60.000 toeneemt. Hierdoor zal het aantal DM type 2
patiënten in de komende jaren gaan verdubbelen.
Verder is sprake van oversterfte als gevolg van optredende complicaties, worden preventieve
strategieën onvoldoende geïmplementeerd en bestaat er nog onvoldoende afstemming binnen de
diabeteszorg. In de diabeteszorg ontbreekt het niet aan voldoende medicatie. Wel is het de vraag of
deze ook optimaal wordt toegepast.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

48 gezond ouder worden: diabetes mellitus
De diabeteszorg staat in de komende jaren voor de volgende uitdagingen:
· het bieden van adequate zorg en een daarbij passende zorgstructuur;
· het bieden van patiënteneducatie gericht op diabetesrevalidatie (patiënten leren omgaan
met DM);
· het bieden van een gestructureerde preventie van complicaties;
· de registratie van effecten van bestaande behandelingen (databanken, postautorisatiestudies);
· de ontwikkeling van nieuwe behandelingen;
· het verhogen van de kosteneffectiviteit van de zorg.
De oprichting van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) in 1995 is voor de diabeteszorg een
belangrijke stap in de goede richting geweest. De NDF is een samenwerkingsverband tussen
betrokkenen bij diabeteszorg (patiënten, behandelaars en wetenschappers). De NDF speelt een
sturende en stuwende rol bij de formulering van behandeladviezen en richtlijnen, de zorgorganisatie
en het maken van transmurale werkafspraken, regionalisatie (instelling van regiocoördinatoren) en de
Zorgstandaard.
De heer Wolffenbuttel komt hiermee tot zijn eerste stelling:
“Het diabetesveld heeft al heel wat bereikt ter bevordering van de diabeteszorg, daarbij
nauwelijks bijgestaan door overheid of zorgverzekeraars.”
Realiseerbare en meetbare gezondheidsdoelstellingen
Volgens de heer Wolffenbuttel is het van belang om de preventiestrategie voor DM te koppelen
aan realiseerbare en meetbare gezondheidsdoelstellingen. In dat kader wijst hij op de (voorlopige)
resultaten van de DAWN-studie en de CODE-2-studie (zie kader) die met steun van farmaceutische
bedrijven worden uitgevoerd.
> DAWN-studie (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs)
Dit onderzoek richt zich op de perceptie van de patiënt over DM, de attitudes en verantwoordelijkheden
van beleidsmakers en hulpverleners, de verbetering van de psychosociale begeleiding
en de verbetering van de zelfzorg, rekening houdend met psychologische barrières.
De eerste onderzoeksresultaten wijzen op het cruciale belang van sociale ondersteuning en
emotioneel welbevinden voor een goede diabetes(zelf)zorg. Bovendien is gebleken dat in de
dagelijkse praktijk te weinig aandacht wordt besteed aan psychosociale begeleiding. Patiënten
reageren op het krijgen van DM vooral met angst en bezorgdheid, zowel voor de gevolgen voor
het dagelijks leven als op de lange termijn. (meer informatie is verkrijgbaar op
www.dawnstudy.com)
> CODE-2 studie (Cost Of Diabetes in Europe – Type 2)
Dit is een economisch landmark onderzoek dat is uitgevoerd in 8 EU landen (Verenigd Koninkrijk,
België, Spanje, Duitsland, Zweden, Italië en Nederland). Gekeken is naar de kosten
en opbrengsten van de zorg voor DM type 2 patiënten. Gebleken is dat in Nederland aan
diabeteszorg (als percentage van het totale zorgbudget) het minst wordt uitgegeven (1,6% vs.
gemiddeld 5%). Tevens bleek Nederland het laagst te scoren in de doelstelling om bij DM type
2-patiënten de systolische bloeddruk te verlagen (B 140 mmHg). Nederland kwam hierbij tot
een score van 69%, terwijl het gemiddelde in de 8 onderzochte landen lag op 85%.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 49
Naar aanleiding van het voorafgaande komt de heer Wolffenbuttel tot zijn tweede stelling:
“Zonder de financiële en logistieke ondersteuning van de farmaceutische industrie zouden we heel
wat kennis en inzicht missen en zou er van transmurale diabeteszorg in Nederland geen sprake zijn.”
Meer aandacht voor zelfmanagement en therapietrouw
Bij de zorgverlening zou meer aandacht dienen uit te gaan naar aspecten als kennis en vaardigheden
(permanente educatie), motivatie en gedrag. Therapietrouw en kwaliteit van leven zijn daarbij
belangrijke aandachtspunten. Aan de hand van een praktijkvoorbeeld (MIEP) toont de heer
Wolffenbuttel aan dat succesvolle interventies gericht op verbetering van zelfmanagement en
therapietrouw van DM-patiënten en die vanuit het veld zijn ontwikkeld, uiteindelijk vastlopen op het
vinden van structurele financiering.
> Multidisciplinair Intensief Educatie Programma (MIEP)
Een grote zorgaanbieder bood in een pilot een intensief educatieprogramma aan aan patiënten
met verschillende DM-problemen. Deelnemers vertoonden een matig niveau van mentaal en
sociaal functioneren. Het programma leverde (onder 285 deelnemers) tegen beperkte kosten een
blijvende verbetering op van de HbA1c-waarde en een blijvende verbetering van de kwaliteit van
leven, zelfredzaamheid, zelfstandigheid, therapietrouw en het coping gedrag. Tevens bleek dat
de zorguitgaven voor MIEP-deelnemers uiteindelijk lager uit waren gevallen dan voor gewone
polipatiënten.
> Op grond van deze succesvolle uitkomsten wilde de zorgaanbieder het programma verder
uitbreiden, vraaggestuurd en gericht op door patiënten gerapporteerde probleemgebieden
(overgewicht, voetproblemen, hypo-alertheid, etc.). Onder de noemer van zorgvernieuwing
werd gezocht naar financiering. De onderhandelaar (een zorgverzekeraar) bleek echter geen
voorstander te zijn van diabetesrevalidatie. Het oordeel viel negatief uit en uitbreiding van
MIEP kon derhalve niet plaatsvinden.
Lacunes in kennisniveau eerstelijnszorg
Door velen wordt gewezen op de noodzaak om binnen de opleidingen van zorgverleners in de
eerstelijnszorg meer aandacht te besteden aan adequate diabeteszorg. De heer Wolffenbuttel toont
aan de hand van enkele voorbeelden aan dat er vanuit het veld feitelijk al veel wordt ondernomen op
het terrein van (na)scholing. Zo beoogt het in 2002 gestarte Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie
‘evidence-based’ deskundigheidsbevordering in de diabeteszorg binnen de eerste-, tweede- en
derdelijnszorg te bewerkstelligen.
Taakdelegatie en functiedifferentiatie
Taakdelegatie en functiedifferentiatie (o.a. vorming van multidisciplinaire teams) worden in het
algemeen opgevat als één van de oplossingsrichtingen voor het (dreigende) capaciteitstekort in de
diabeteszorg. De heer Wolffenbuttel wijst in dat kader op het Matador-project in de regio Heuvelland
(nabij Maastricht), waarbij taakdelegatie in de diabeteszorg in praktijk wordt gebracht.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

50 gezond ouder worden: diabetes mellitus
> MATADOR-project (MAastrichtse TrAnsmurale DiabetesORganisatie)
In het project wordt getracht om binnen het daarvoor beschikbare budget de kwaliteit van
de diabeteszorg te verbeteren door middel van de implementatie van een ‘regionaal disease
management model voor de diabeteszorg’. In het zorgmodel staat de invoering van integrale
diabeteszorg (van preventie tot specialistische hulp) centraal. In MATADOR wordt met
taakdelegatie (internist, huisarts en diabetesverpleegkundige werken als kernteam nauw met
elkaar samen) getracht een antwoord te vinden op het capaciteitstekort in de diabeteszorg.
Hoofdverantwoordelijke
Internist
Diabetesverpleegkundige
Huisarts
I
II
III
AZM, RHV, DHV, Thuiszorg, IGZ
Patiëntencategorie
· nieuwe DM type 1 patiënt
· slecht gereguleerde patiënt
· uitgebreide complicaties
· multimorbiditeit
· stabiel ingestelde
DM type 1 en 2
· overige patiënten
Dit project wordt mede ondersteund door de regionale zorgverzekeraar en het Academisch
Ziekenhuis Maastricht. De primaire verantwoordelijkheid voor een patiënt wordt expliciet
toegewezen aan één van de leden van het kernteam. Transmuraal werkende diabetesverpleegkundigen
begeleiden patiënten met een stabiel ingestelde DM type 2 en met weinig tot
geen complicaties. Patiënten gaan eens per jaar naar een internist voor een check-up. De
zelfstandig werkende diabetesverpleegkundige vervult een brugfunctie tussen ziekenhuis/
internist enerzijds en huisarts/praktijkverpleegkundige anderzijds en werkt parttime in de
tweedelijn om de deskundigheid op peil te houden. Internist en huisarts houden gezamenlijke
spreekuren in de huisartspraktijk voor DM-patiënten die onder behandeling staan van een
huisarts. De zorgbehoefte en de te verlenen zorg over langere termijn wordt geëvalueerd. Deze
samenwerkingsvorm heeft een nascholend effect op zowel de huisarts als de internist.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 51
Financiering op grond van prestatie-indicatoren
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in december 2003 een basisset prestatie-indicatoren
vastgesteld ten behoeve van het toezicht op de ziekenhuizen. De volgende drie prestatie-indicatoren
gelden voor ziekenhuizen ten aanzien van de diabeteszorg:
1 activiteiten van het ziekenhuis ten aanzien van de vormgeving van geïntegreerde
diabeteszorg;
2 gemiddelde jaarlijkse HbA1c-waarde, onderverdeeld naar type 1 en type 2;
3 tweejaarlijkse oogheelkundige controle: percentage van de bij de internist bekende
DM-patiënten (onderverdeeld naar type 1 en type 2), die jaarlijks een fundusscopie of
fundusfotografie hebben ondergaan.
In reactie op deze prestatie-indicatoren komt de heer Wolffenbuttel tot zijn derde stelling:
“Voor evaluatie van geboden zorg is de gemiddelde HbA1c-waarde geen zinnige uitkomstparameter
voor het evalueren van geboden zorg.”
Bij het formuleren van prestatie-indicatoren dient men een duidelijk onderscheid te maken tussen
procesindicatoren en uitkomstindicatoren. Procesindicatoren geven een indicatie van de geboden
zorg. Uitkomstindicatoren zijn niet bruikbaar als kwaliteitscriterium en zijn hooguit geschikt om
bepaalde interventies bij te sturen. Een gemiddelde HbA1c-waarde zegt dan ook niets over de
kwaliteit van de geboden zorg in het ziekenhuis. Ook te realiseren streefwaarden per individuele
patiënt zijn hiervoor niet geschikt. De mate van realiseerbaarheid van deze streefwaarden kunnen
per individu erg verschillen. Omdat prestaties contextgebonden zijn, is de heer Wolffenbuttel
voorstander van een beoordeling op grond van (organisatiegebonden) procesindicatoren (bijvoorbeeld
het aantal keren dat een voetcontrole heeft plaatsgevonden met sokken en broek uit).
> “In Duitsland wordt een nieuw geneesmiddel voor DM gedurende een jaar vergoed op
voorwaarde dat daarmee een voldoende daling van de gemiddeld HbA1c-waarde wordt
gerealiseerd. Het koppelen van een vergoeding aan gerealiseerde streefwaarden voor HbA1c is
onjuist.”
(de heer dr. W.H.J.M. Wientjens, voorzitter Diabetesvereniging Nederland)
> “Het moet toch mogelijk zijn om op basis van de door de NDF vastgestelde normen voor goede
diabeteszorg te komen tot een betrouwbare beoordeling van de kwaliteit van de geleverde
zorg. Van de Zorgstandaard zijn bruikbare parameters af te leiden. Beoordeling van HbA1cwaarden
is daartoe weliswaar onvoldoende, maar het is te mager om alleen maar te sturen op
zorgprocessen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zouden onderling afspraken moeten maken
omtrent bruikbare uitkomstmaten.”
(mevrouw drs. L.J.M. de Heij, College voor zorgverzekeringen)
> “De huisarts is best bereid om afspraken te maken op basis van uitkomsten. Uit een benchmarking
onder circa 100 huisartsen blijkt de huisarts zeer gevoelig is voor dit instrument.
Benchmarking is daarmee een passend leerinstrument voor artsen om hun zorgverlening te
verbeteren.”
(de heer G. Hoogvliet, huisarts, directeur MCC Klik)
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

52 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Belemmeringen voor een betere diabeteszorg
De heer Wolffenbuttel signaleert de volgende belemmeringen voor verbetering van de diabeteszorg:
1 Medici en andere zorgverleners zetten zich nog onvoldoende in, zijn niet enthousiast
genoeg of denken in territoria.
2 ICT-mogelijkheden worden nog onvoldoende toegepast. Goede praktijkautomatisering
kan bijvoorbeeld behulpzaam zijn om richtlijnen adequaat te implementeren,
hoogrisicopatiënten op te sporen en hen intensiever medisch en psychosociaal te
begeleiden.
3 Zorgverzekeraars vervullen hun regisseursrol nog moeizaam, vertonen een gebrek aan visie
en hebben in de regel meer oog voor kosten dan voor kwaliteit.
4 De overheid neemt enkele desastreuze maatregelen. De (voorgenomen) maatregelen
zijn vooral gebaseerd op een misconceptie omtrent de mate van ‘verkeerd zorggebruik’.
Bij de invoering van een no-claim-regeling wordt er bijvoorbeeld vanuit gegaan dat
iedere individuele verzekerde een financiële prikkel nodig heeft om zorgvuldig met
zorgvoorzieningen om te gaan. Daarbij wordt het vooruitzicht gesteld dat een gezonde
leefstijl het venster biedt op lagere verzekeringskosten. Chronische patiënten, met name
patiënten met een multifactoriële aandoening als DM, zullen hierdoor (in veel gevallen) ten
onrechte worden gestraft.
Aanbevelingen voor de diabeteszorg
1 laat de eerste-, tweede- en derdelijnszorg op regionaal niveau samenwerkingsafspraken
maken over geboden zorg, educatie en revalidatie;
2 laat de aansturing van geboden zorg, educatie en revalidatie verlopen via regionale
expertisecentra;
3 zorg voor een transmuraal elektronisch zorgdossier;
4 zorg voor adequate (na)scholing van eerste- en tweedelijns zorgverleners (o.a. via de
regionale expertisecentra);
5 heb voldoende oog voor etiologisch, pathofysiologisch en zorgonderzoek.
Regionale aansturing is volgens de heer Wolffenbuttel de meest effectieve manier om de diabeteszorg
te verbeteren en adequate afstemming te bereiken. Hij pleit in dat kader voor het instellen van
een tiental regionale (al dan niet academische) expertisecentra, waar hoogwaardige, geïntegreerde
diabeteszorg plaatsvindt.
> “De zorgverlening voor DM type 2 en voor manifeste hart- en vaatziekten dienen meer op elkaar
te worden afgestemd. 65-75% van alle DM-patiënten overlijdt immers aan de gevolgen van een
hart- en vaatziekte. De voorgestelde expertisecentra zouden zich daarom niet alleen moeten
richten op diabeteszorg, maar tevens op de zorg rond andere chronische aandoeningen die veelal
in combinatie met DM voorkomen, zoals CVA, hartfalen en dementie.”
(de heer A.C. van Bellen, bestuurslid VSOP)
Deze expertisecentra zullen als best practices sturend zijn in de implementatie van regionale
samenwerkingsverbanden op basis van de beschikbare ervaringen. Zij bieden daarbij ondersteuning
aan en verzorgen (na)scholing van eerste- en tweedelijns zorgverleners. In deze kenniscentra dienen
zowel zorgverleners (huisartsen, medisch specialisten, diabetesverpleegkundigen, diëtisten en
psychologen) als ervaringsdeskundigen (mensen met DM) te participeren. Daardoor kunnen deze
centra ook een voortrekkersrol vervullen in de vraaggestuurde patiënteneducatie en -revalidatie en
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 53
tevens wetenschappelijk onderzoek doen naar de meest effectieve en efficiënte behandeling van DM
en diabetische complicaties. Verder fungeren deze centra als vraagbaak en als verwijscentrum voor
patiënten met complexe problematiek.
4.4 De rol van de zorgverzekeraar bij verbetering van diabeteszorg
(de heer drs. J.G.M. Hendriks, bestuurslid Agis Zorgverzekeringen)
“Agis heeft niet de behoefte om zich op te stellen als dé regisseur in de zorg. Zij waakt er bovendien
voor om in het vacuüm te stromen dat ontstaan is door de maatregelen die de overheid op dit
moment neemt”, aldus de heer Hendriks. Wel heeft Agis in 1999 al de keuze gemaakt om bij de
inkoop van diabeteszorg een omslag te maken van het contracteren van disciplines en voorzieningen
(aanbod) naar het contracteren van gestructureerde patiëntgerichte zorg (vraag). Vanwege
bezuinigingen is de invoering ervan enige tijd uitgesteld.
Agis heeft nu ongeveer 60.000 DM-patiënten onder haar verzekerden, hetgeen 5% is van het totaal
aan Agis-verzekerden (DM-prevalentie in 2003: 4% van verzekerdenpopulatie B 45 jaar en 14% van
populatie B 65 jaar). Agis spendeert 13% van haar uitgaven in het kader van de Ziekenfondswet aan
verzekerden met DM. In de komende tien jaar zal het aantal patiënten met DM type 2 verdubbelen.
Gezien de omvang van haar patiëntenpopulatie voelt Agis de noodzaak om de diabeteszorg goed
te organiseren. zodat de geboden zorg aan algemeen aanvaardbare minimale kwaliteitscriteria gaat
voldoen. Momenteel loopt daartoe in Amsterdam een onderzoek naar ervaringen van patiënten
met betrekking tot de geleverde diabeteszorg. De eerste, voorlopige resultaten zijn bepaald niet
geruststellend en geven aan dat er aan de diabeteszorg in de regio nog veel te verbeteren valt. Zo
heeft 40% van de ondervraagde diabeten aangegeven onvoldoende zorg te hebben ontvangen,
ervaart 50% een matige tot slechte begeleiding door de huisarts, is 40% van mening dat de zorg
slecht op elkaar is afgestemd en heeft bij 40% geen jaarlijkse voetcontrole plaatsgevonden.
Vanuit het oogpunt van zorgverzekering dienen aan diabeteszorg de volgende eisen te worden gesteld:
1 de ingekochte zorg komt overeen met de vraag van de doelgroep;
2 ervaringen van de DM-patiënten komen overeen met de ingekochte zorg;
3 uitgaven en inkomsten van een zorgverzekeraar met betrekking tot diabeteszorg lopen
gelijk (aanbesteding diabetestarief per patiënt);
4 de verzekerde heeft een keuze tussen verschillende aanbieders (en polissen).
Agis hanteert voor de vormgeving van een gestructureerde patiëntgerichte diabeteszorg de volgende
uitgangspunten:
1 iedere patiënt met DM type 2 kan gebruikmaken van een laagdrempelige, goede
diabeteszorg dicht bij huis (‘diabeteszorg is géén ziekenhuiszorg, maar huisartsenzorg’);
2 diabeteszorg wordt geleverd in een multidisciplinair team gebaseerd op de NHG-standaard;
3 de financiering van de diabeteszorg is gebaseerd op een kostprijsberekening die is berekend
op een gemiddeld zorggebruik in een diabetespopulatie;
4 het bereiken van meetbare en toetsbare verbeteringen in de uitkomsten van de zorg vormt
de basis voor het verkrijgen van een bonus:
a medische uitkomsten (i.e. objectieve gezondheid);
b kwaliteit van leven (i.e. subjectieve gezondheid);
c patiëntenervaringen;
d innovatieve technologie (i.e. sturingsvermogen van de zorgaanbieder).
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

54 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Agis wil, gebruikmakend van de veranderde mogelijkheden voor zorginkoop, de keuzevrijheid van
de patiënt, de transparantie in kwaliteit en prijs, de tevredenheid van de patiënt en de servicegraad
van de diabeteszorg verbeteren. In een tijd waarin premies zullen stijgen en de eigen bijdragen
en betalingen van patiënten zullen toenemen, is het tevens van belang om de kosten voor
diabeteszorg beheersbaar en transparant te maken. Daarom dient de zorg efficiënter te worden
ingericht en dient de kwaliteit van de geleverde zorg gemeten te kunnen worden aan de hand van
resultaten en uitkomsten. Agis wil goede zorg van hoge kwaliteit gaan belonen en voert daartoe een
prestatiebeloning (‘pay for performance’) in. De prestatiebeloning bedraagt maximaal 10% van het
overeengekomen basistarief (i.e. de gemiddelde kostprijs per patiënt per jaar). De bonus wordt voor
40% bepaald door de medische uitkomsten, voor 40% door patiëntenervaringen over kwaliteit van de
zorg en voor 20% door innovatieve toepassingen. Agis gaat er bij de contractering van de zorg vanuit
dat 90% van de patiënten met DM type 2 binnen het zorgconcept van gestructureerde diabeteszorg
valt. Daarbij is onder meer sprake van adequate afstemming, overleg en taakdifferentiatie binnen het
zorgaanbod van huisarts, diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, specialist, podotherapeut,
pedicure, optometrist en oogarts. De behandeling van de overige 10% van de patiënten is dermate
complex dat continue begeleiding vanuit het ziekenhuis noodzakelijk is.
Tabel 4.2 Prestatiebeloning op basis van gehanteerde proces- en uitkomstmaten
Parameter Proces Uitkomst
HbA1c Bij 93% van de patiënten is 55% < 8%
een HbA1c meting in de laatste
12 maanden uitgevoerd ≤ 21% ≥ 9,5%
Lipidenprofiel Bij 85% is het lipidenprofiel 63% heeft LDL ≤ 130 mg/dl
gemeten in de laatste 12 maanden
Risicoprofiel Bij 90% van de patiënten is het Verbetering van 10%
risicoprofiel berekend op basis van
bloeddruk, HbA1c en lipidenprofiel
Patiëntenervaringen 90% is geïnformeerd over HbA1c, 80% is op de hoogte van eigen HbA1c waarde,
bloeddruk en leefstijl bloeddruk en van de leefstijladviezen
Afstemming 80% krijgt uniforme informatie van de verschillende
zorgverleners ten aanzien van de te bereiken doelen
Onder zorgverleners is momenteel een discussie gaande of men DM-patiënten puur medicamenteus
dient te begeleiden of dat men meer de nadruk moet leggen op leefstijlbegeleiding. Agis wil de
verschillende benaderingsmogelijkheden vertalen in onderscheidende polissen voor haar klanten.
Op deze wijze kan de klant zélf kiezen welke polis hem het meeste aanspreekt. Agis probeert hierin
dus enige variatie tot stand te laten komen, zodat de individuele benadering van de patiënt meer
wordt benadrukt. Zo zal de verzekerde in de toekomst kunnen kiezen uit uiteenlopende polissen,
waarbij bijvoorbeeld onderscheid wordt gemaakt tussen een medicamenteuze lijn (bijv. met extra
nadruk op cholesterolverlaging) en een niet-medicamenteuze lijn (bijv. met nadruk op bewegings- en
voedingsadviezen, orale medicatie en insuline). Ook zou hieraan in het kader van ‘managed care’ een
voorkeur voor specifieke zorgaanbieders kunnen worden verbonden.
Samengevat meet Agis de ervaringen en gezondheid van haar verzekerden met DM en contracteert op
grond van een diabetestarief per DM-patiënt. Dit tarief is vastgesteld op grond van de gewenste mate
van begeleiding in het dagelijks leven, de mate van taakdifferentiatie (verpleegkundige, voorlichters),
de mate van ziekenhuiszorg en een minimaal aantal diabeten per contract. In het contract worden
gewenste uitkomsten vastgelegd en worden afspraken gemaakt met betrekking tot prestatiebeloning.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 55
De hoogte van de ziektekostenpremie is afhankelijk van de inkomsten van de zorgverzekeraar en de
keuze van de polis.
Kostendekkende vergoeding ontbreekt
Vanuit de optiek van de zorgverzekeraar vormt het afwezig zijn van een kostendekkende vergoeding
voor DM-patiënten een belangrijk knelpunt voor verbetering van de diabeteszorg. DM-patiënten
zijn voor zorgverzekeraars per saldo verliesgevend omdat de zorguitgaven niet geheel worden
gecompenseerd. DM-patiënten zijn dan ook voor zorgverzekeraars in beginsel géén interessante
doelgroep. Dit weerhoudt veel verzekeraars ervan om zich actief in te zetten voor de verbetering
van de diabeteszorg. Een kostendekkende vergoeding is volgens de heer Hendriks een belangrijke
voorwaarde voor het creëren van een ‘level playing field’ en het activeren van zorgverzekeraars.
> Diabeteszorg in 2020
“Het krachtenspel rond de structurering van de diabeteszorg zal de komende 5 jaar nog wel
voortduren, waarna er ‘winnaars’ zichtbaar worden die in staat zijn om, zowel in politiek,
financieel als medisch opzicht, hun stempel te drukken op de uiteindelijke zorgstructuur.
Daarmee zal een situatie van ‘rust’ ontstaan, waarbij de (aanbodgerichte) bouwstenen hun
definitieve vorm hebben gekregen. Vervolgens zal het nog eens 5 jaar duren voordat de
‘categorale zorgverlening’ zich in hoofdzaak richt op de kwaliteit van leven van de (oudere)
patiënt met DM type 2 in plaats van de medische gezondheidssituatie. Zo zullen er op den
duur ouderenklinieken ontstaan vanuit het streven de kwaliteit van leven van ouderen te
verbeteren. Naast de behandeling van DM zullen daar ook andere (chronische) aandoeningen
worden behandeld die frequent op oudere leeftijd voorkomen. Het is niet waarschijnlijk dat
deze zorg zich zal beperken tot het leveren van medische zorg, maar zich tevens zal uitstrekken
tot dienstverlening op het terrein van wonen en welzijn.
Ten aanzien van de diabeteszorg in de komende twintig jaar zijn verder onder meer de volgende
veranderingen te verwachten:
· veel eerdere erkenning en herkenning van verschijnselen van DM;
· integratie van diabeteszorg in poliklinieken voor ‘vaatzorg’ of categorale centra;
specifieke zorg gericht op de aandoening DM verdwijnt en er komt meer begeleiding op
afstand;
· verschijnselen van DM worden door de patiënt zelf ‘behandeld’; medicatie wordt vrij
verkrijgbaar;
· door technologische vooruitgang komt de insuline-inhaler (vergelijkbaar met de
COPD-inhaler) en de bloedmeter beschikbaar.”
(mevrouw drs. A.H. Poll, Agis Zorgverzekeringen)
4.5 Overheidsbeleid: diabetes en preventie
(de heer drs. E.J. Koster, directie Publieke Gezondheid, Ministerie van VWS)
DM is een maatschappelijk probleem
DM type 2 kan worden beschouwd als een afgeleid maatschappelijk probleem. Het ontstaan ervan
houdt onder andere verband met leefstijlfactoren als overgewicht, verkeerde voedingspatronen en te
weinig bewegen. Ook de toename van DM type 2 onder kinderen en jongeren kan hierdoor worden
verklaard. “De jeugd zien we niet meer op straat. In plaats van te voetballen, kijken ze liever tv of
zitten ze achter de computer”, aldus de heer Koster.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

56 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Mensen met een lage opleiding hebben tweemaal zoveel kans om DM te krijgen als mensen met een
hoge opleiding.
DM neemt epidemische vormen aan en wordt al een sluipende volksziekte genoemd. DM is voor de
samenleving een kostbaar probleem. Volgens een conservatieve schatting van het RIVM bedroegen de
totale kosten gerelateerd aan DM in 2003 € 850 miljoen. In 2015 worden deze geraamd op € 1.080
miljoen. Gemiddeld zouden de behandelingskosten per diabeet volgens het RIVM jaarlijks € 1.790
bedragen, maar waarschijnlijk liggen deze nu reeds op een niveau van € 4.000.
Twaalf procent van de uitgaven aan chronische ziekten wordt besteed aan de drie procent van de
Nederlandse bevolking met DM. Men kan zich afvragen of de huidige zorg wel zo kosteneffectief is.
De zorgkosten per patiënt zouden aanzienlijk omlaag kunnen zonder dat dit hoeft af te doen aan de
kwaliteit van de behandeling. Deze potentiële besparingsmogelijkheden worden onderschreven door
het RIVM en de verzekeraars. Door het RIVM is (conservatief) geschat dat ongeveer € 160 miljoen
bespaard kan worden wanneer de bloedsuikercontrole en de behandeling van hoge bloeddruk bij DMpatiënten
wordt verbeterd. Waarschijnlijk kan deze besparing zelfs € 320 miljoen per jaar bedragen.
De overheid heeft het RIVM de opdracht gegeven om de kosteneffectiviteit van de diabeteszorg door
te rekenen.
DM is een speerpunt van overheidsbeleid
Het inzicht in en de mogelijkheden voor preventie nemen steeds meer toe. Dat geldt ook voor het
inzicht in de kosten en opbrengsten van preventie en zorg. Het is duidelijk dat het voorkomen van
ziekte, gezondheidsbevordering en maatregelen om de veiligheid thuis en in het verkeer te vergroten
in het algemeen goedkoop zijn. De gezondheidswinst per euro is vaak veel goedkoper dan die van
dure zorg later in het ziekteproces. In de kabinetsnota over preventie ‘Langer gezond leven, ook
een kwestie van gezond gedrag’ (2003) heeft de overheid DM aangewezen als prioritaire ziekte in
haar preventiebeleid. DM zal in de komende jaren speerpunt zijn (naast roken en overgewicht) in de
preventie van chronische ziekten. Effectieve preventie van DM kan leiden tot gezondheidswinst en
afname van de kostengroei in de zorg. DM is daarmee ook een ‘voorbeeldziekte’ aan de hand waarvan
de effecten van gerichte beleidsinterventies bij chronische ziekten zichtbaar gemaakt kunnen
worden. Ten aanzien van het nut van landelijke screening op DM type 2 is binnenkort een advies van
de Gezondheidsraad te verwachten.
> “De commissie acht algemene screening op DM op dit moment niet aangewezen. Daarvoor
is nog te weinig bekend over de effectiviteit van screening voor het verminderen van
gezondheidsschade en sterfte. Potentieel is er echter aanzienlijke gezondheidswinst mogelijk.
De commissie meent dat er spoedig een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van
screening moet worden uitgevoerd. Het ligt voor de hand om als eerste aan screenen van
mensen met overgewicht en obesitas te denken en die mogelijkheid nader te onderzoeken.”
Uit: advies Gezondheidsraad: Screening op type 2 diabetes (september 2004)
Als de diagnose DM eenmaal is gesteld, dienen door goede (preventieve) zorgverlening complicaties
te worden voorkomen. Uit onderzoek is gebleken dat DM beter is te behandelen dan nu het geval
is. In de praktijk worden richtlijnen, protocollen en standaarden voor optimaal behandelen en
begeleiden nog onvoldoende toegepast. Daardoor ontvangt naar schatting hooguit eenderde van alle
diabeten de juiste behandeling. De overige tweederde wordt matig en zelfs onvoldoende behandeld.
Een gericht preventief beleid vanuit de zorg kan de ziektelast als gevolg van complicaties aanzienlijk
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 57
terugdringen. Goede zorg voor mensen met DM gaat het best wanneer het zorgverleningsproces
speciaal voor hen is georganiseerd. Diabeteszorg is dan ook bij uitstek ketenzorg en vooral
eerstelijnszorg.
Voor de totstandkoming van ketenzorg is een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling van groot
belang. DM is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Mensen met DM
moeten bewust met hun aandoening omgaan. Eigen leefstijl en gedrag (de voorschriften serieus en
volledig uitvoeren, meer bewegen, minder (vet) eten en stoppen met roken) beïnvloeden het verloop
van de aandoening en het resultaat van de behandeling.
> “Patiënten laten zich vaak repareren als een soort apparaat dat stuk is gegaan. Zij zullen zich
moeten gaan realiseren dat hun eigen leefgedrag ook van belang is.”
(de heer drs. E.J. Koster, Ministerie van VWS)
Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor de uitvoering en resultaten van de diabeteszorg:
huisartsen voor het onderkennen en behandelen van DM, medisch specialisten voor het onderkennen
en behandelen van ernstige pathologie, diabetesverpleegkundigen en diëtisten voor de periodieke
controle en voor persoonlijke ondersteuning en advisering. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk
voor de inkoop van goede diabeteszorg en kunnen daarmee de zorg voor mensen met DM verbeteren.
Zorgverzekeraars kunnen immers met zorgaanbieders onderhandelen over de prijs en afspraken
maken over de voorwaarden voor het uitvoeren van de zorg en de te behalen resultaten. Doelmatig
en effectief inkopen van zorg leidt op die manier nadrukkelijk tot minder kosten en minder
gezondheidsschade. De overheid heeft tenslotte de rol van toezichthouder met betrekking tot de
kwaliteit van de zorg, beoordeelt de resultaten en neemt belemmeringen voor goede diabeteszorg
weg.
> “Wanneer je zichtbaar kunt maken welke kwaliteit door zorgaanbieders wordt geboden, kan de
burger zelf beoordelen door wie hij geholpen wil worden en hoe hij de meest optimale zorg kan
krijgen.”
(de heer drs. E.J. Koster, Ministerie van VWS)
Programma ketenzorgontwikkeling bij DM (2005-2009)
Bij het ministerie van VWS is een actieprogramma voor ketenzorg bij DM, getiteld ‘Diabeteszorg
beter’, in voorbereiding. Het doel van dit programma is om door optimale zorgverlening aan diabeten
hun ziektelast te verminderen en hun levensverwachting en kwaliteit van leven te verbeteren. Dit
zal een daling van het aantal complicaties tot gevolg hebben en daarmee een vermindering van
de belasting van de medisch-specialistische zorg. In het kader van ketenzorg is het van belang de
juiste zorgverlener op de juiste plaats te krijgen en tegelijkertijd rekening te houden met het tekort
aan bepaalde zorgprofessionals. Door taakherschikking kunnen taken binnen samenwerkende,
multidisciplinaire teams anders worden verdeeld. Diëtisten en verpleegkundigen kunnen daardoor
bijvoorbeeld meer verantwoordelijkheden krijgen.
Voor het kunnen realiseren van optimale diabeteszorg ziet de heer Koster een aantal pluspunten. Er
is veel bekend omtrent hetgeen onder goede diabeteszorg moet worden verstaan (o.a. standaarden,
richtlijnen en protocollen). Er zijn voldoende voorbeelden van ‘good practices’, er worden reeds
goede resultaten geboekt en de betrokkenen zijn professioneel en van goede wil. Minpunten zijn
daarentegen dat richtlijnen nog te vrijblijvend zijn en te weinig in praktijk worden gebracht.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

58 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Er zijn te weinig prikkels voor kwaliteit, de registratie laat te wensen over en er is geen sprake
van een duidelijke regie en verantwoordelijkheidsverdeling. Wat nodig is voor het bereiken van
een optimale diabeteszorg is een ziektespecifieke, niet vrijblijvende, professionele en kwalitatief
hoogwaardige keten als organisatievorm, aldus de heer Koster.
Het actieprogramma voor ketenzorg bij DM beoogt optimaal gebruik te maken van inzichten van
beroepsgroepen ten aanzien van de kwaliteit en de organisatie van de diabeteszorg. Daarnaast bevat
het activiteiten gericht op de ontwikkeling en toepassing van de keten als organisatievorm binnen
de context van regionale behandelgroepen (RBG’s) voor DM. Een RBG kan daarbij meerdere vormen
aannemen en voert zijn eigen regie. Daarnaast is de RBG contractpartner voor de zorgverzekeraars.
> “Het voorgestane RBG-model is in principe niet strijdig met het voorstel voor de oprichting
van regionale expertisecentra. Veel zal daarbij afhangen van de wijze waarop het model in de
praktijk vorm krijgt. In de diversiteit tussen de verschillende ketenaanbieders zullen overigens
niet veel vrijheidsgraden zitten, omdat de lijnen van al die ketens uiteindelijk samen moeten
komen in de topreferente zorg, waarbij de academische ziekenhuizen aan het einde van de
keten staan.”
(de heer prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel, Academisch Ziekenhuis Groningen)
In het kader van het actieprogramma ‘Diabeteszorg beter’ (2005-2009) wordt een plan van aanpak
opgesteld met de volgende aandachtspunten:
· de wijze waarop de zorgverzekeraar goede diabeteszorg kan inkopen bij op DM gerichte
zorgketens;
· het implementeren van een transmurale DBC voor DM;
· het regionaal organiseren van diabeteszorg in samenwerkende teams met herkenbare regie
en verantwoordelijkheidsverdeling en een eenduidige contractpartner. De vorm kan per
regio verschillen;
· het steviger inzetten van diabetesverpleegkundigen en diëtisten voor periodieke controle,
advisering, etc. Het anders verdelen van taken in de zorg is daarbij een belangrijk
hulpmiddel;
· een goede systematiek van informatie en communicatie om de resultaten van de aanpak
vast te leggen en openbaar te maken (inclusief ICT en elektronisch patiëntendossier);
· ruimte voor het toetsen van nieuwe behandelmethoden in de praktijk; ook daarvoor is een
goede informatiesystematiek vereist.
Tabel 4.3 Globale planning voor ontwikkeling en uitvoering van plan van aanpak ‘Diabeteszorg beter’
Periode Activiteiten
januari – december 2004 ontwikkeling van transmurale DBC voor DM
2005-2006 enkele experimenten met transmurale DBC
mei – september 2004 groepje deskundigen ontwikkelen plan van aanpak voor realisering van
ketenzorgprogramma
oktober – december 2004 besluitvorming, draagvlak, communicatie
2005 – 2009 uitvoering programma
Het organiseren van goede diabeteszorg hoeft volgens de heer Koster geen extra geld te kosten. Het
gaat vooral om het beter en doelmatiger verdelen en gebruikmaken van de bestaande middelen. Kern
van de VWS-aanpak is dat zorgverzekeraars eigentijdse doelmatig georganiseerde diabeteszorg inkopen.
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

gezond ouder worden: diabetes mellitus 59
> Regionale oriëntatie van integrale diabeteszorg
“Een integrale, regionale aanpak van DM vereist een nauwgezette voorbereiding en goede
sturing.
Deze aanpak kan alleen slagen als betrokken partijen het eens worden over de aansturing.
Er zullen zich in de uitvoering hiervan verschillende valkuilen en drempels aandienen,
zoals territoriumstrijd (tussen zorgverleners en tussen zorginstellingen), ondoorzichtige
zorgfinanciering (complexe geldstromen), alsmede verkeerde prikkels voor goede zorgverlening
(goede zorg staat niet altijd gelijk aan gefinancierde zorg).
De betrokken partijen zullen het eens moeten worden over een verantwoordelijkheidsverdeling,
waarbij de huisarts de eerste verantwoordelijke is voor de diabeteszorg. Daarnaast dient
overeenstemming te komen over de te volgen werkwijze (bijvoorbeeld te volgen medische
standaard) en de daarbij gehanteerde streefwaarden. Benchmarkgegevens worden verzameld
ten behoeve van de beoordeling van de kwaliteit van de diabeteszorg. Op basis van deze
gegevens worden contractuele afspraken gemaakt met zorgverzekeraars in het kader van de
financiering. Deze gegevens omvatten naast enkele biochemische parameters ook maten voor
patiëntentevredenheid en ervaren kwaliteit van leven. Op deze wijze weet de zorgverzekeraar
welke diabeteszorg hij inkoopt en kan ook inzichtelijk worden gemaakt wat deze zorg oplevert.
Het grootste probleem is het starten van een dergelijk geïntegreerd project. De schatting van
de kosten is buitengewoon lastig en de complexe financiering alsmede de niet eenduidige
zeggenschap over de diverse compartimenten maken de onderhandelingen tussen de potentiële
aanbieders van de zorg en de verzekeraar niet eenvoudig. Het is daarom aan te bevelen om
enkele open eind gefinancierde projecten te starten teneinde inzicht te krijgen in de werkelijke
kosten van de beoogde diabeteszorg.
Een heikel discussiepunt is de verantwoordelijkheid van de patiënt. Het is te eenvoudig om te
zeggen dat de patiënt verantwoordelijk is voor de te volgen leefstijl en medicatieadviezen. Zeker
als hieraan consequenties worden verbonden, zoals hogere medische kosten, premies, e.d. Uit
onderzoek is bekend dat de kwaliteit van de zorg, gemeten aan de hand van de glykemische
instelling, evenredig is aan de tijd die besteed wordt aan educatie en begeleiding. Ook is bekend
dat mensen verschillen ten aanzien van de mogelijkheid om leefstijladviezen op te volgen.
Hierbij spelen zowel socio-economische (welvaartniveau), genetische (verslavingen) als sociale
factoren (alleenstaand vs. samenwonend, werkloos vs. werkend) een rol.
> Diabeteszorg in 2020
In plaats van de huidige driedeling van ‘lijnen’ in de diabeteszorg dienen wij toe te gaan naar
een zogenaamd patiëntvolgend zorgsysteem, waardoor de patiënt zorg kan ontvangen die
is toegesneden op zijn specifieke behoefte. Patiënten met een relatief laag risico kunnen
extramuraal en ‘laag-intensief’ worden begeleid, terwijl aan hoogrisicopatiënten (bijvoorbeeld
in geval van complicaties of psychosociale problematiek) intensieve en specialistische zorg
wordt geboden. Een zorgketen waarin het aanbod optimaal is afgestemd op de zorgbehoefte
biedt bovendien de hoogste kosteneffectiviteit.”
(de heer prof. dr. R.J. Heine, directeur Diabetescentrum, VUMC)
Invitational conference ‘Diabetes mellitus’

60 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Invitational conference Diabetes Mellitus

gezond ouder worden: diabetes mellitus 61
5 Conclusies en agenda voor de toekomst

62 gezond ouder worden: diabetes mellitus
5 Conclusies en agenda voor de toekomst
5.1 Inleiding
Deze rapportage beoogt een bijdrage te leveren aan het formuleren van een agenda voor de
toekomst voor de diabeteszorg, in het bijzonder gericht op de inzetbaarheid van preventie en de
terugdringing en beheersing van de ziektelast als gevolg van DM. Deze agenda voor de toekomst
is gebaseerd op de onderstaande conclusies, die zijn getrokken op grond van literatuuronderzoek,
interviews en de invitational conference over dit onderwerp in het kader van het project ‘Gezond
ouder worden’.
5.2 Conclusies
Op grond van literatuuronderzoek, interviews met deskundigen en de invitational conference
worden de volgende conclusies getrokken met betrekking tot de gevolgen van de vergrijzing voor de
diabeteszorg.
Huidige situatie en aanpak van DM
1 De huidige aan DM gerelateerde zorgvraag kan binnen de bestaande zorgcapaciteit
ternauwernood worden opgevangen. Bestaande capaciteitstekorten binnen de diabeteszorg
beperken nu reeds de mogelijkheid om behandelingsrichtlijnen adequaat na te leven.
2 De uitgaven aan diabetesgerelateerde zorg beslaan een aanzienlijk deel van het
zorgbudget. Aan de 3% van de Nederlandse bevolking die aan DM lijdt, wordt 12% van het
ziekenfondsbudget gespendeerd. Toch wordt in Nederland aan diabeteszorg beduidend
minder uitgegeven (als percentage van het totale zorgbudget) dan in andere EU-landen. Een
belangrijk deel van die uitgaven is bestemd voor de behandeling van aan DM gerelateerde
complicaties (inclusief ziekenhuisopnamen).
3 Het aantal DM-patiënten in Nederland neemt snel toe. Opvallend daarbij is dat de ziekte
zich vanwege de westerse leefstijl steeds vaker manifesteert op jongere leeftijd. Dit komt
doordat DM type 2 sterk is gerelateerd aan overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging.
4 Vroegtijdige medische interventies gericht op het uitstellen en voorkomen van complicaties
zijn aantoonbaar kosteneffectief gebleken en dragen bij aan een aanzienlijke verbetering van
de kwaliteit van leven van patiënten. Alleen al de verbetering van de bloedsuikercontrole en
de behandeling van de hoge bloeddruk bij DM-patienten kunnen een aanzienlijke besparing
opleveren.
5 Aan inspanningen op het terrein van (primaire, secundaire en tertiaire) preventie van DM
ligt geen heldere, gemeenschappelijke strategie ten grondslag die uitgaat van realiseerbare
en meetbare gezondheidsdoelstellingen.
6 Het duurt doorgaans te lang voordat de diagnose DM wordt gesteld. Gemiddeld verstrijkt
tussen het begin van afwijkende glucosewaarden en de diagnosestelling 7-11 jaar. In die
tijd kunnen zich ongemerkt complicaties ontwikkelen die bij tijdige ontdekking voorkomen
kunnen worden.
Conclusies en agenda voor de toekomst

gezond ouder worden: diabetes mellitus 63
7 Bestaande richtlijnen, protocollen en standaarden voor het optimaal behandelen en
begeleiden van DM worden nog onvoldoende in de praktijk toegepast. Dit heeft onder
meer te maken met het vrijblijvende karakter van de navolging ervan. Gevolg is dat
slechts eenderde van alle diabeten naar professionele maatstaven adequate zorg ontvangt.
Tweederde wordt suboptimaal tot onvoldoende behandeld. Het resultaat is dat er sprake is
van oversterfte als gevolg van optredende complicaties, onvoldoende implementatie van
preventieve strategieën en onvoldoende afstemming binnen de diabeteszorg.
Daarbij moet worden aangetekend dat het diabetesveld op eigen kracht al heel veel heeft
bereikt ter bevordering van de diabeteszorg.
8 Een hoger rendement van de diabeteszorg is mogelijk door een betere onderlinge
taakverdeling tussen zorgverleners. Er kan veel meer gedelegeerd worden naar en
uitgevoerd worden door lager opgeleide zorgverleners. Met name huisartsen worden nog
onvoldoende aangezet tot samenwerking en taakafstemming met andere zorgverleners
(zoals artsen, verpleegkundigen, diëtisten, praktijkondersteuners, apotheken en
laboratoriumdiensten).
9 Een regionale integratie van de diabeteszorg wordt door velen opgevat als voorwaarde
om de kwaliteit en de productiviteit van de zorg te verbeteren. Optimale diabeteszorg
is gebaat bij een ziektespecifieke, professionele en kwalitatief hoogwaardige keten als
organisatievorm.
10 Er zijn door veldpartijen al vele succesvolle projecten uitgevoerd gericht op versterking
van de diabeteszorg (o.a. verbetering van het zelfmanagement en de therapietrouw van
de patiënt). Dergelijke projecten lopen uiteindelijk meestal vast door het ontbreken van
structurele financiering.
11 De omvang en toename van het aantal patiënten met DM type 2 vereist een verbetering
van de primaire preventie en de diabeteszorg. De opsporing van niet-gediagnosticeerde
diabeten, de organisatie van adequate zorg en begeleiding voor patiënten en de
behandeling van patiënten met complicaties kunnen aanzienlijk verbeterd worden.
12 De sterke toename van het aantal patiënten met DM type 2 en het grote beslag op
zorgvoorzieningen die daarvan het gevolg zal zijn, maakt het noodzakelijk dat de preventie
en (wijze van) zorgverlening worden verbeterd. De bij velen gevoelde ‘sense of urgency’ en
de grote beleidsmatige aandacht die aan DM wordt gegeven, bieden een goede gelegenheid
om versneld een aantal noodzakelijke verbeteringen in de diabeteszorg door te voeren.
Conclusies en agenda voor de toekomst

64 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Behoeften en verwachtingen van (oudere) DM-patiënten
13 DM-patiënten geven ten aanzien van hun ziekte prioriteit aan een goede kwaliteit van
leven, een individuele benadering, zelfredzaamheid en onafhankelijkheid. Iedere diabeet
is zich er terdege van bewust dat hij vanwege zijn aandoening waarschijnlijk minder lang
zal leven. Hierdoor is een investering in zijn kwaliteit van leven hem meer waard dan
een investering in de verlenging van het leven. Het is van belang om hiermee rekening
te houden bij de behandeling van patiënten. Wat een patiënt onder kwaliteit van leven
verstaat is individueel bepaald.
14 Bij de zorgverlening en begeleiding van ouderen met DM dient rekening te worden
gehouden met een aantal specifieke aspecten. Zo voelen ouderen bijvoorbeeld hypo’s
minder goed aankomen en hebben zij vaker te maken met comorbiditeit (en complicaties).
Bij ouderen gaat het er ten aanzien van de zorgverlening vooral om een balans te vinden
tussen de medische behandelingsdoelstelling (i.e. het voorkomen van complicaties)
en de kwaliteit van het leven in het dagelijks functioneren. Verwacht wordt dat
persoonlijke afwegingen in de toekomst steeds vaker zullen worden gemaakt door de
DM-patiënt zelf. Dit vergt een benadering vanuit de diabeteszorg waarbij de individuele
behandelingsdoelstelling wordt afgestemd op het medisch risicoprofiel en de persoonlijke
omstandigheden en voorkeuren van de patiënt.
15 Chronische ziekten zoals DM vormen een serieuze bedreiging voor de autonomie en
het welbevinden van ouderen. Ook bij DM op oudere leeftijd neemt de afhankelijkheid
van de patiënt toe. De afhankelijkheid bij DM wordt met name bepaald door de
beheersingsoriëntatie van de patiënt (i.e. de overtuiging van de patiënt dat deze zelf
controle heeft over zijn/haar leven). Ondersteuning van het gevoel van zelfcontrole bij
patiënten is een aspect dat in de toekomstige diabeteszorg meer aandacht verdient. Hiertoe
zijn diverse educatievormen inzetbaar, waarvan groepseducatie één van de belangrijkste is.
Rollen en verantwoordelijkheden
16 De overheid is verantwoordelijk voor de vaststelling en toetsing van het zorgsysteem
voor DM. Daarnaast is de overheid verantwoordelijk voor publieke voorlichting en een
adequate opleiding van zorgverleners. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de
beschikbaarheid van gepaste, betaalbare en toegankelijke diabeteszorg. Als inkopers van
diabeteszorg beoordelen en contracteren zij het zorgaanbod aan de hand van controleerbare
kwaliteitscriteria (prestatie-indicatoren). Zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor het
bieden (en verkopen) van diabeteszorg die door de zorgverzekeraar wordt gevraagd. De
zorgverleners die betrokken zijn bij de diabeteszorg zijn verantwoordelijk voor naleving
van de richtlijnen van goede diabeteszorg en een adequate en goed afgestemde onderlinge
taakverdeling. DM-patiënten dragen een eigen verantwoordelijkheid voor zelfmanagement,
voor naleving van goede leef- en eetgewoontes en voor het opbrengen van de nodige
zelfdiscipline.
17 Zorgaanbieders ervaren dat de meeste zorgverzekeraars hun rol als regisseur voor
diabeteszorg in het algemeen nog moeizaam vervullen. Bij de meeste zorgverzekeraars
wordt een gebrek aan visie op diabeteszorg gesignaleerd. Zij lijken meer oog te hebben voor
de kosten dan voor de kwaliteit van de zorg.
Conclusies en agenda voor de toekomst

gezond ouder worden: diabetes mellitus 65
18 Sommige zorgverzekeraars zien mogelijkheden om via zorginkoop de keuzevrijheid van
de patiënt, de transparantie in prijs en kwaliteit, de tevredenheid van de patiënt en de
servicegraad van de diabeteszorg te verbeteren. Via zorginkoop kunnen de zorgkosten beter
in de hand worden gehouden, onder andere door de invoering van een prestatiebeloning.
19 Zorgverzekeraars worden niet gestimuleerd om zich actief in te zetten voor de verbetering
van de diabeteszorg vanwege het afwezig zijn van een kostendekkende vergoeding
voor DM-patiënten. Deze zijn voor zorgverzekeraars per saldo verliesgevend omdat de
zorguitgaven niet geheel uit de verzekering worden gecompenseerd.
20 Er is nog geen overeenstemming over de uitkomstindicatoren als maat voor geleverde
prestaties. Het wordt van belang geacht dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars hierover
onderlinge afspraken kunnen maken. Een gemiddelde HbA1c-waarde is niet geschikt als
uitkomstindicator voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
21 Benchmarking wordt door huisartsen ervaren als een passend leerinstrument om hun
zorgverlening ten aanzien van DM te verbeteren.
> “We moeten oppassen dat de grote aandacht voor DM niet ten koste gaat van aandacht voor
andere ziektebeelden. Verder zal blijken dat de organisatorische en financiële constructies die
nu worden ontworpen voor DM straks niet zonder meer bruikbaar zijn voor andere ziekten. Het
zal een hele dobber worden om dat wat in een bepaalde setting rond DM bewezen goed werkt,
toe te passen in een andere diabetessituatie elders in het land. De prototypische DM-patiënt
bestaat niet. Daarvoor is dit ziektebeeld te divers en teveel verweven met andere aandoeningen
van hart en vaten en een veelheid aan comorbiditeit, beperkingen en handicaps, alsmede sterk
verschillende mogelijkheden voor individuen om bij de behandeling van de ziekte het heft in
eigen hand te nemen. DM is een prachtig model voor zaken als disease management, ketenzorg,
prestatiebekostiging en patient empowerment, maar het is zeker geen pars pro toto 1 .”
5.3 Agenda voor de toekomst voor de diabeteszorg
Tijdens de invitational conference is een aanzet gegeven tot het formuleren van een agenda voor
de toekomst ten aanzien van de (primaire) preventie en zorgverlening rond DM type 2. Nagegaan
is op welke onderdelen de huidige (beleids)agenda aanvulling of bijstelling behoeft. De volgende
agendapunten zijn naar voren gekomen zonder dat de deelnemers van de conferentie zich daarbij
over een prioritering hebben uitgesproken.
Primaire preventie
1 Primaire preventie verdient een prominente plaats in de aanpak van DM. Preventie dient te
worden opgevat als een investering in gezondheid in plaats van een kostenpost. Bij de inzet
van preventie dient een termijn van 15-20 jaar voor ogen te worden gehouden.
2 Primaire preventie en de diabeteszorg dienen beter op elkaar aan te sluiten. Het is van
belang om hiertussen meer synergie tot stand te brengen. Beïnvloeding van sociaal gedrag
(bijvoorbeeld een gezonde leefstijl) verdient een sociaal-maatschappelijke benadering
(onder andere onderwijs, infrastructuur, sporten), die met steun van de overheid moet
worden bevorderd. In het kader van primaire preventie dient een medische benadering van
afwijkend sociaal gedrag te worden vermeden.
Conclusies en agenda voor de toekomst

66 gezond ouder worden: diabetes mellitus
3 Men dient zich bij primaire preventie te realiseren dat DM type 2 een multifactoriële
aandoening is, waarbij zowel genetische als leefstijlaspecten een rol spelen.
Leefstijlaspecten zijn weliswaar van belang, maar zijn niet allesbepalend voor het ontstaan
van de ziekte. Bij verwijzing naar de eigen verantwoordelijkheid van DM-patiënten dient
daarmee rekening te worden gehouden. Preventie moet de burger ondersteunen in het
maken van de juiste keuzes met betrekking tot zijn gedrag en leefpatroon.
4 Bij de vaststelling van een preventiestrategie dienen de doelgroepen te worden gevraagd
naar de meest effectieve vormen van interventie. Eindgebruikers (hoogrisicogroepen)
zijn vaak heel goed in staat om vooraf het effect van een nieuw preventief programma
te beoordelen en aan te geven waarvoor de doelgroep gevoelig zal zijn. Deze informatie
dient te worden gebruikt om het systeem op te baseren. Aangeboden voorlichting moet
aansluiten op de behoeften en kenmerken van de beoogde doelgroepen. De voorlichting aan
allochtonen verdient daarbij een specifieke aanpak.
5 De keuze van een primaire preventiestrategie dient gekoppeld te worden aan realiseerbare
en meetbare gezondheidsdoelstellingen (met tussentijdse metingen en strategiebijstelling).
Opties (scenario’s) voor preventie dienen modelmatig te worden doorgerekend, zodat bij
het maken van beleidskeuzes de gevolgen ervan beter kunnen worden overzien.
6 Preventie dient uit te gaan van een combinatie van een publieksgerichte en een individuele
benadering. Voorlichting en gedragsbeïnvloeding (overgewicht en gebrek aan beweging)
van specifieke risicogroepen (gericht op individu en gezin) dienen reeds op jonge leeftijd
te beginnen. Dit dient gepaard te gaan met ondersteuning vanuit de maatschappij (o.a.
scholen en publieke instellingen, lokaal openbaar bestuur, werkgevers, zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, industrie).
7 De jeugdgezondheidszorg (bijvoorbeeld de schoolarts) dient bij de primaire preventie
betrokken te worden. De jeugdgezondheidszorg volgt 98% van alle jongeren tot hun 18e
levensjaar en kan daarom veel betekenen in het bijsturen van ongezond gedrag. Zo kan de
jeugdarts een belangrijke signalerende taak hebben bij de eerste tekenen van overgewicht.
8 In het belang van vroegopsporing van DM-patiënten dient de effectiviteit van screening van
hoogrisicogroepen te worden onderzocht.
Diabeteszorg
De diabeteszorg staat in de komende jaren voor een aantal uitdagingen, zoals:
· het bieden van adequate zorg en een daarbij passende zorgstructuur;
· versterking van het zelfmanagement en therapietrouw van de patiënt
door een grotere aandacht voor kennis en vaardigheden (permanente educatie),
motivatie en gedrag (o.a. via groepsgerichte educatie);
· het bieden van een gestructureerde preventie van complicaties (betere en minder
vrijblijvende naleving van richtlijnen en protocollen);
· de totstandbrenging van taakdelegatie en functiedifferentiatie;
· de implementatie van ICT-mogelijkheden bij screening en zorgverlening;
· de registratie van effecten van bestaande behandelingen (databanken,
post-autorisatiestudies);
Conclusies en agenda voor de toekomst

gezond ouder worden: diabetes mellitus 67
· de ontwikkeling van nieuwe behandelingen;
· het verhogen van de kosteneffectiviteit van de zorg.
9 Bij secundaire preventie dient het zelfmanagement van de patiënt als uitgangspunt te
worden genomen. Bij de zorgverlening dient daarom meer aandacht uit te gaan naar
aspecten als kennis en vaardigheden (permanente educatie), motivatie en gedrag.
Therapietrouw en kwaliteit van leven zijn daarbij belangrijke aandachtspunten. Bij ouderen
met DM zou in dit kader tevens meer aandacht moeten worden gegeven aan het dagelijks
functioneren en zingeving.
10 De diabeteszorg is voornamelijk medisch- en aanbodgeoriënteerd (sturing op
diagnosestelling en gezondheidsparameters) en dient zich meer te gaan richten op vragen
en behoeften van DM-patiënten (‘de mens met DM’ ). Het verkeerde zorggebruik van
patiënten dat hiervan het gevolg is, werkt overmatig zorggebruik in de hand.
11 De diabeteszorg dient te worden afgestemd op het individuele gezondheidsprofiel van
de patiënt. Daarbij dient de preventie van DM te worden beschouwd in het licht van de
preventie van cardiovasculaire aandoeningen (zoals hartinfarct en beroerte).
12 De diabeteszorg bij ouderen verdient een meer categorale aanpak in plaats van een ziekte-
of zorgspecifieke aanpak. Dit onder meer vanwege het vaker voorkomen van comorbiditeit
en de sterke verwevenheid van aspecten van wonen, welzijn en zorg.
13 Er dient een regionaal georiënteerde (transmurale) afstemming tussen zorgaanbieders
(ketenvorming, disease management) tot stand te worden gebracht.
14 Het (dreigende) capaciteitstekort in de eerstelijnszorg dient opgevangen te worden door
versterking van de eerste lijn (uitbreiding van faciliteiten en aantallen zorgverleners) en
door taakdelegatie en functiedifferentiatie (onder andere de vorming van multidisciplinaire
diabetesteams). Het oplossen van het capaciteitsprobleem in de eerste lijn is een
voorwaarde voor kwaliteitsverbetering van de diabeteszorg.
15 De organisatie van de diabeteszorg dient uit te gaan van een meer functiegerichte
benadering waarbij een duidelijke koppeling wordt gemaakt tussen functies en verantwoordelijkheden
(toegedeeld op grond van competenties) binnen multidisciplinaire teams.
16 Financiering van de diabeteszorg dient uit te gaan van geleverde prestaties (uitkomsten).
17 Bij de financiering van de diabeteszorg dient het verrichtingenmodel (i.e. zorgaanbieder
wordt betaald voor geleverde diensten) te worden afgeschaft en dient zelfregulering te
worden vergoed.
18 Bij de financiering van de (diabetes)zorg dienen meer prikkels te worden ingebouwd voor
het beheersen van lange termijneffecten (bijvoorbeeld vermindering van complicaties).
Zorgverzekeraars dienen een kostendekkende vergoeding te ontvangen voor hun DMpatiënten.
Zolang dit niet het geval is, zullen zorgverzekeraars terughoudend zijn bij het
stimuleren van een meer kosteneffectieve aanpak van DM.
Conclusies en agenda voor de toekomst

68 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Noten
1 Klazinga N, Everdingen van J (2004). Doorgaan met diabetes. Mediator 15, nr 7, p. 20
Hoofdstuktitel

gezond ouder worden: diabetes mellitus 69
Bijlagen

70 gezond ouder worden: diabetes mellitus
bijlage 1
Literatuur
Bijlagen
Baan C, Hutten J, Rijken P (2003). Afstemming in de zorg; een achtergrondstudie naar de zorg
voor mensen met een chronische aandoening. RIVM, rapport 282701005, p. 178
Brief Minister van VWS aan Tweede Kamer inzake Diabeteszorg beter. Ministerie van VWS,
5 juli 2004
CBS (2003). Bevolkingstrends, 1 e kwartaal 2003
Centraal Bureau voor de Statistiek/Longitudinal Ageing Study Amsterdam
CMR-Nijmegen e.o. 1996-2000
Diabetes, de stille epidemie; De toekomstvisie van Nederlandse topspecialisten. Mark Two
Communications, p. 25 (ISBN 90-806735-1-X)
Docubu J. (2003) Behandel diabetes als cardiovasculaire aandoening. Medisfeer 193
Gezondheidsraad (2002). Advies Dementie.
Gezondheidsraad (2004). Advies Screening op type 2 diabetes
Klazinga N., Everdingen van J. (2004). Doorgaan met diabetes. Mediator 15, nr 7, p. 20
Ministerie van VWS (2003). Langer gezond leven, ook een kwestie van gezond gedrag
Nederlandse Diabetes Federatie (april 2003). Zorgstandaard voor goede diabeteszorg
RIVM (2002). Gezondheid op koers? VTV 2002
RIVM (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.rivm.nl/nationaalkompas)
STG (1999). Managed care en disease management in Nederland; case study diabetes
management
World Health Organization (2002). Active ageing, a policy framework

gezond ouder worden: diabetes mellitus 71
bijlage 2
Geïnterviewden
De heer dr. H.J. Aanstoot, kinderarts, Nederlandse Diabetes Federatie, IJsselland Ziekenhuis
Mevrouw dr. C.A. Baan, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Mevrouw dr. J.M. Dekker, EMGO-instituut
Mevrouw drs. A.H. Poll, Agis Zorgverzekeringen
De heer dr. K. Reenders, huisarts, Nederlandse Diabetes Federatie,
Diabetes Huisartsen Adviesgroep NHG
De heer dr. F.J. Snoek, Diabetes Centrum VUMC
De heer dr. W.H.J.M. Wientjens, Diabetesvereniging Nederland
De heer prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel, Academisch Ziekenhuis Groningen
Bijlagen

72 gezond ouder worden: diabetes mellitus
bijlage 3
Deelnemers invitational conference
Bijlagen
Mevrouw dr. T. Bakkenist, ZonMw
De heer A.C. van Bellen, Stichting Bloedlink
Mevrouw drs. S.I. van den Broek, Pfizer bv
De heer P. Broens, Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
De heer prof. dr. A.F. Casparie
De heer M. Donker, Novo Nordisk Farma bv
De heer dr. A.J.M. Drenthen, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mevrouw G.A. van Felius, Nederlandse Vereniging voor Diëtisten
Mevrouw I. Gersons-Wolfensberger, arts, Gezondheidsraad
De heer J.J. Gillissen, Diabetesvereniging Nederland
Mevrouw drs. L.J.M. de Heij, College voor zorgverzekeringen
De heer drs. J.G.M. Hendriks, Agis Zorgverzekeringen
De heer G. Hoogvliet, arts, MCC Klik
De heer drs. P.W. Huijbers, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn
De heer C.A.Th. Janssen, arts, Pfizer bv
De heer prof. dr. D.L. Knook, Leids Universitair Medisch Centrum
De heer drs. E.J. Koster, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De heer mr. drs. H.P. Kuipers, Diabetes Fonds Nederland
De heer dr. V. Manger Cats, cardioloog, Nederlandse Hartstichting
Mevrouw drs. H.J. Oosterveen, Stichting STG/Health Management Forum
Mevrouw prof. dr. B.C.P. Polak, oogarts, VU Medisch Centrum
Mevrouw drs. A.H. Poll, Agis Zorgverzekeringen
De heer P.W.E. van Rijn, arts, Stichting STG/Health Management Forum
De heer prof. dr. G.E.H.M. Rutten, Diabetes Huisartsen Advies Groep
De heer dr. C.G. van Schagen, GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Nederland bv
De heer mr. R.F. Schreuder, Stichting STG/Health Management Forum
De heer D.G.A. Vente, Pfizer bv
De heer drs. J.G.J. Verest, Novo Nordisk Farma bv
De heer dr. W.H.J.M. Wientjens, Diabetesvereniging Nederland
De heer prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel, Academisch Ziekenhuis Groningen
De heer dr. J.P. van Wouwe, TNO Preventie en Gezondheid

gezond ouder worden: diabetes mellitus 73
bijlage 4
Gebruikte afkortingen
AZM Academisch Ziekenhuis Maastricht
CBS Centraal Bureau voor de Statistiek
CMR-Nijmegen Continue Morbiditeitsregistratie
CODE-2 studie Cost Of Diabetes in Europe – type 2
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CVA Cerebrovasculair Accident
DAWN-studie Diabetes Attitudes, Wishes and Needs
DBC Diagnose Behandel Combinatie
DM Diabetes Mellitus
DVN Diabetes Vereniging Nederland
EU Europese Unie
HbA1c Maat voor gemiddelde suikerspiegel in afgelopen 8-12 weken
ICT Informatie- en Communicatie Technologie
LASA Longitudinal Aging Study Amsterdam
MIEP Multidisciplinair Intensief Educatief Programma
NDF Nederlandse Diabetes Federatie
NHG Nederlands Huisartsengenootschap
PG Publieke Gezondheid
RBG Regionale Behandelgroep
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
UKPDS-studie United Kingdom Prospective Diabetes Study
VN Verenigde Naties
VSOP Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
betrokken bij erfelijke en/of aangeboren aandoeningen
VTV Volksgezondheid Toekomst Verkenning
VUMC Vrije Universiteit Medisch Centrum
VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WHO World Health Organization
Bijlagen

74 gezond ouder worden: diabetes mellitus
bijlage 5
Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan
de voorzitter van de Tweede Kamer, dd 5 juli 2004
Bijlagen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 75
Bijlagen

76 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Bijlagen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 77
Bijlagen

78 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Bijlagen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 79
Bijlagen

80 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Bijlagen

gezond ouder worden: diabetes mellitus 81
bijlage 6
‘Rectificatie’ Diabetes Fonds, Amersfoort
Bijlagen

82 gezond ouder worden: diabetes mellitus
Hoofdstuktitel

Gezond ouder worden
deelrapportage 2
Diabetes mellitus
P.W.E. van Rijn, arts | Mw. drs. H.J. Oosterveen | Mr. R.F. Schreuder
De vergrijzing van de bevolking is een van de belangrijkste sociaal-maatschappelijke
ontwikkelingen van dit moment. Ook de Nederlandse gezondheidszorg krijgt hiermee te maken
en dient zich er terdege op voor te bereiden. In veel verkenningen wordt voorzien dat het
zorgaanbod geen gelijke tred zal houden met de te verwachten vraagontwikkeling. Een groot
deel van die toenemende zorgvraag is afkomstig van een groeiend aantal ouderen, die ervan
uitgaan dat de zorg op een adequate wijze beantwoordt aan hun specifi eke behoeften en
voorkeuren. Tegelijkertijd zijn ook het inzicht en de mogelijkheden toegenomen waardoor men
zich beter kan verzekeren van een langduriger (relatieve) gezondheid op oudere leeftijd.
Op initiatief van Pfi zer en STG/Health Management Forum is in 2003 het project ‘Gezond
ouder worden’ van start gegaan. Ingegaan wordt op de mogelijkheden en onmogelijkheden om
vanuit het perspectief van de gezondheidszorg de gezonde levensverwachting te verbeteren,
chronische ziekteprocessen te remmen en de zelfredzaamheid en het welbevinden van ouderen
te verbeteren. Het project ‘Gezond ouder worden’ heeft ten doel om betrokken partijen, met
name uit de gezondheidszorg, bijeen te brengen om ten aanzien van gezond ouder worden een
gezamenlijke visie en oplossingsrichtingen te ontwikkelen, waarmee op adequate wijze kan
worden ingespeeld op de behoeften en voorkeuren van (toekomstige) oudere generaties.
In deze tweede deelrapportage worden de resultaten weergegeven van de verkenning van de
gevolgen van de vergrijzing voor de diabeteszorg. Met betrokkenen is een aanzet gegeven tot
het formuleren van een agenda voor de toekomst voor de diabeteszorg, in het bijzonder rond de
inzetbaarheid van preventie en de terugdringing en beheersing van ziektelast.
De initiatiefnemers beogen met deze deelrapportage bij te dragen aan een brede erkenning en
bewustwording van de problemen en uitdagingen voor de gezondheidszorg als gevolg van een
verouderende samenleving en een bijdrage te leveren aan een grotere bereidheid om in dat licht
te zoeken naar en uitvoering te geven aan middellange termijnoplossingen met betrekking tot de
zorg voor mensen met diabetes mellitus.
Pfi zer bv
Rivium Westlaan 142
2909 LD Capelle a/d IJssel
Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel
Telefoon +31 (0)10 40 64 237
Fax +31 (0)10 40 64 373
E-mail info@pfi zer.nl
www.pfi zer.nl
Stichting STG/Health Management Forum
Zernikedreef 9
Postbus 482, 2300 AL Leiden
Telefoon +31 (0)71 51 81 118
Fax +31 (0)71 51 81 925
E-mail stg.hmf@stg.nl
www.stg.nl