Verkort vragenformulier - Nassau Versicherungen

nassauversicherungen

Verkort vragenformulier - Nassau Versicherungen

Verkort vragenformulier

Soort verzekering: Bestuurders- en toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering

Ten behoeve van: Verenigingen en stichtingen

Dit ingevuld vragenformulier dient uitsluitend tot het ontvangen van een vrijblijvende indicatie

van de premie.

1 Naam van de organisatie __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 Adres _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 Plaats van de statutaire zetel _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 Wanneer is de organisatie feitelijk begonnen? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 Activiteiten _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6 Valt de organisatie onder de werking van de Wet op de Vennootschapsbelasting? ■ ja ■ nee

7 Opgave van de navolgende gegevens over het afgelopen boekjaar:

Balanstotaal ____________________________________________________________________________________________________________ Vorderingen op korte termijn

Eigen vermogen __________________________________________________________________________________________________ (inclusief liquide middelen) _____________________________________________________________________

Schulden op korte termijn ______________________________________________________________________ Exploitatieresultaat ________________________________________________________________________________________

8 Is in het verleden rechtstreeks of indirect via de organisatie tegen één of meer bestuursleden /

leden van de Raad van Toezicht enige claim tot schadevergoeding ingesteld,

betrekking hebbend op hun hoedanigheid van bestuurder / lid van de Raad van Toezicht? ■ ja ■ nee

9 Zijn er omstandigheden bekend, die aanleiding zouden kunnen geven tot een claim onder

een dergelijke verzekering? ■ ja ■ nee

Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.

De persoonsgegevens die op dit formulier zijn ingevuld en de eventueel nader over te leggen persoons­

gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde verzekerdenadministratie.

Op deze persoonsregistratie is een privacy­reglement van toepassing. Aanmelding van deze registratie

bij de Registratiekamer is gedaan op 12 juli 1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt

voor iedereen ter inzage op ons kantoor.

BTA.VVF.2007


Westblaak 220

Postbus 65, 3000 AB Rotterdam

T +31 (0) 10 414 14 00

F +31 (0) 10 414 83 42

E svb@bloemersnassau.com

I www.bloemersnassau.com

More magazines by this user
Similar magazines