BaldWise_Management Opdracht 2_DEF VERSIE 05-01-2018

De toekomst
van de INR
Trombosedienst
Van prikken naar begeleiden
in de regio Nijmegen
EMBA8 - Team Bald&Wise

Titel
: De toekomst van de INR Trombosedienst - Van prikken naar
begeleiden in de regio Nijmegen
Auteurs
: Richard Thompson
Ron de Geus
Erik Zondag
André Lokhorst
Dennis Schut
Opdrachtgever
: Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
Weg door Jonkerbos 100
6532 SZ Nijmegen
Onderwijsinstelling
: IBO Business School
Heiligenbergerweg 5
3833 AC Leusden
Opleiding
: Executive Master of Business Administration
Begeleider
: Dr. H.F. Lanting
Datum verdediging : 25 januari 2018

INHOUDSOPGAVE
Managementsamenvatting ............................................................................................... 1
Hoofdstuk 1. Van probleemanalyse naar werkhypothese .................................................. 2
1.1 Inleiding ............................................................................................................................ 2
1.1.1 Organisatie ............................................................................................................................................ 2
1.1.2 Opdrachtgever ....................................................................................................................................... 2
1.1.3 Wat is trombose? .................................................................................................................................. 2
1.1.4 Wat doet een trombosedienst? ............................................................................................................ 2
1.2 Management dilemma ..................................................................................................... 3
1.3 Omgevingsverkenning ...................................................................................................... 4
1.3.1 Opzet omgevingsverkenning ................................................................................................................. 4
1.3.2 Interviews interne stakeholders ............................................................................................................ 5
1.3.3 Interviews externe stakeholders ........................................................................................................... 6
1.4 Managementvraag ........................................................................................................... 7
1.5 Werkhypothese ................................................................................................................ 9
1.6 Onderzoeksmodel ........................................................................................................... 12
Hoofdstuk 2. Verdiepend literatuuronderzoek ................................................................ 13
2.1 Strategische koers .......................................................................................................... 13
2.1.1 Strategievorming in de zorgsector ...................................................................................................... 13
2.1.2 Scenario’s ............................................................................................................................................ 13
2.1.3 Korte versus lange termijn strategie ................................................................................................... 14
2.2 Samenwerking in de zorg ............................................................................................... 15
2.2.1 Ketenzorg ............................................................................................................................................ 15
2.2.2 Fusies en overnames ........................................................................................................................... 16
2.3 Kerncompetenties .......................................................................................................... 16
2.3.1 Kerncompetenties INR Trombosedienst ............................................................................................. 18
2.4 Deelconclusie .................................................................................................................. 19
2.4.1 Conclusies op basis van het verdiepend literatuuronderzoek ............................................................ 19
2.4.2 Toetsing werkhypothese op basis van het verdiepend literatuuronderzoek ...................................... 20
Hoofdstuk 3. Veldonderzoek - Van trends naar scenario’s ............................................... 21
3.1 Methode ......................................................................................................................... 21
3.1.1 Onderzoeksstrategie ........................................................................................................................... 21
3.1.2 Uitvoering en onderzoeksinstrumenten ............................................................................................. 21
3.1.3 Kwaliteitsaspecten .............................................................................................................................. 22
3.2 Scenarioanalyse .............................................................................................................. 23
3.2.1 Algemene trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg .............................................................. 23
3.2.2 Bepaling Kernonzekerheden ............................................................................................................... 25
3.2.3 Opstellen Algemene Werkscenario’s .................................................................................................. 27
3.3 Rondetafelconferentie.................................................................................................... 28
3.3.1 Opzet Rondetafelconferentie .............................................................................................................. 28
3.3.2 Onderzoeksresultaten ......................................................................................................................... 30
3.4 Deelconclusie .................................................................................................................. 31

Hoofdstuk 4. Analyse scenario’s en keuze oplossingsrichting ........................................... 33
4.1 Uitwerking scenario’s ..................................................................................................... 33
4.1.1 Doe-het-zelver scenario ...................................................................................................................... 33
4.1.2 Zorg dichtbij scenario .......................................................................................................................... 34
4.1.3 Gezondheid.com scenario ................................................................................................................... 34
4.1.4 National care scenario ......................................................................................................................... 35
4.2 Oplossingsrichting........................................................................................................... 35
4.2.1 Keuzecriteria ........................................................................................................................................ 35
4.2.2 Keuze scenario en oplossingsrichting .................................................................................................. 36
Hoofdstuk 5. Uitwerking oplossingsrichting ..................................................................... 38
5.1 Beschrijving oplossingsrichting ....................................................................................... 38
5.2 Verwerven regiefunctie .................................................................................................. 39
5.3 Kennisborging en kennisontwikkeling antistolling ......................................................... 40
5.4 Regio-functie ................................................................................................................... 40
5.5 Financiering .................................................................................................................... 41
5.6 Concurrentie ................................................................................................................... 42
Hoofdstuk 6. Implementatie en risicomanagement ......................................................... 44
6.1 Implementatie ................................................................................................................ 44
6.1.1 Maatregelen korte termijn .................................................................................................................. 44
6.1.2 Maatregelen middellange- en lange termijn ....................................................................................... 45
6.2 Risicomanagement ......................................................................................................... 47
Hoofdstuk 7. Conclusies en aanbevelingen ...................................................................... 48
7.1 Conclusies ....................................................................................................................... 48
7.1.1 Resultaten onderzoek ......................................................................................................................... 48
7.1.2 Beantwoorden managementvraag...................................................................................................... 49
7.1.3 Finale toetsing werkhypothese ........................................................................................................... 49
7.2 Aanbevelingen ................................................................................................................ 50
Hoofdstuk 8. Reflectie ..................................................................................................... 51
Dankwoord ..................................................................................................................... 53
Literatuurlijst .................................................................................................................. 54
Bijlagen
Bijlage 1: Externe en interne analyse INR Trombosedienst (vooronderzoek)
Bijlage 2: Uitwerking interviews vooronderzoek
Bijlage 3: SWOT analyse INR Trombosedienst
Bijlage 4: Uitnodiging enquête bedrijfskundig onderzoek toekomstvisie antistolling Nijmegen
Bijlage 5: Enquête bedrijfskundig onderzoek voor toekomstvisie antistolling Nijmegen
Bijlage 6: Bepalen kernonzekerheden B&W
Bijlage 7: Kernonzekerheden stakeholders CWZ
Bijlage 8: Presentielijst rondetafelconferentie

Managementsamenvatting
De eerste trombosedienst in Nederland werd opgericht in 1949. Sindsdien wordt orale
antistolling in de vorm van vitamine K-antagonisten (‘VKA’) gecontroleerd en aangestuurd
door de trombosediensten. De wereld van trombosediensten staat de laatste jaren echter
op zijn kop door de komst van een nieuw soort antistollingsmedicijnen: de DOAC’s. Deze
nieuwe medicijnen hebben een disruptieve werking op het verdienmodel van
trombosediensten. De behandeling met DOAC’s is patiëntvriendelijker (geen bloedprikken)
en veiliger en hierdoor dreigen de trombosediensten buiten spel gezet te worden.
De organisatie die in dit onderzoek centraal staat is de trombosedienst van het Canisius
Wilhelmina Ziekenhuis: De INR Trombosedienst. Bij deze organisatie is een sterke
omzetdaling zichtbaar als gevolg van de komst van DOAC’s. Vanuit deze ontwikkelingen
overweegt het management een fusie met de trombosedienst in ’s-Hertogenbosch. Het
dilemma dat het management hierbij heeft is of deze fusie verstandig is, of dat de nadelige
ontwikkelingen voor de trombosedienst op een andere manier een halt toegeroepen dienen
te worden. Het doel van dit onderzoek is wegen te zoeken zodat de organisatie hernieuwd
bestaansrecht verkrijgt naar de toekomst. In dat kader is de volgende managementvraag
geformuleerd:
‘’Wat wordt de strategische koers van de INR Trombosedienst?’’
Uit het vooronderzoek bleek al snel dat de rol van de trombosedienst nog niet uitgespeeld
hoeft te zijn. De antistollingszorg wordt complexer door de komst van DOAC’s. Voorheen zag
de trombosedienst alle patiënten en dat is nu niet meer het geval. Dit heeft impact op de
patiëntveiligheid. Daarnaast is de optimale behandeling van antistolling patiënten nog niet
duidelijk: DOAC’s zijn nog steeds relatief nieuw, sinds 2016 loopt het aantal VKA patiënten
terug, het lange termijn effect van DOAC’s is nog niet bekend.
In het verdiepend literatuuronderzoek is gekeken naar strategievorming bij non-profit
organisaties, samenwerkingsvormen in de zorg in het kader van de mogelijke fusie en
kerncompetenties in het kader van het genereren van een duurzaam concurrentievoordeel
om zo bestaansrecht te waarborgen. In het veldonderzoek zijn toekomstscenario’s met
verschillende stakeholders uit de regionale zorgketen geschetst en verkend. Hieruit volgt dat
er behoefte is aan een partij die de regiefunctie vervult op het regionale antistollingsdossier.
Het antwoord op de managementvraag is dan ook als volgt:
‘‘’De strategische koers van de INR Trombosedienst dient gericht te zijn op het
verwerven van de positie van antistollingscentrum in de regio Nijmegen.’’
Om de voorgestelde oplossingsrichting uit te voeren wordt aanbevolen op korte termijn
concrete stappen te zetten om de gewenste regierol ook daadwerkelijk te kunnen invullen,
een snelle time-to-market is cruciaal. Daarnaast is het zaak dat de huidige prikdienst
geleidelijk aan afgebouwd wordt, gecombineerd met het zo snel mogelijk opbouwen van
integrale antistollingskennis door opleiding en/of aantrekken van nieuw personeel. Ten
slotte wordt geadviseerd de samenwerking primair binnen de regionale keten te zoeken en
de voorgenomen fusie met ’s-Hertogenbosch niet door te zetten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
1 | P a g i n a

Hoofdstuk 1. Van probleemanalyse naar werkhypothese
1.1 Inleiding
1.1.1 Organisatie
De organisatie die in dit onderzoek centraal staat is de INR Trombosedienst, een stichting die
sinds 1 januari 2014 onderdeel is van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (‘CWZ’) in
Nijmegen. De INR Trombosedienst is een gezondheidszorginstelling die de
antistollingsbehandeling van poliklinische patiënten verzorgt in de regio Nijmegen, Arnhem,
Overbetuwe, Zevenaar en omstreken.
1.1.2 Opdrachtgever
Dit onderzoek is uitgevoerd door EMBA8 team Bald & Wise (‘B&W’) in opdracht van het
CWZ, een ziekenhuis voor de regio Nijmegen. Het CWZ heeft 28 medisch specialismen, acht
paramedische afdelingen en vijf specifieke afdelingen waaronder spoedeisende hulp en
Intensive Care. Bijna 4.000 medewerkers en vele vrijwilligers leveren dagelijks persoonlijke
zorg aan de patiënten. CWZ is ook één van de 27 topklinische opleidingsziekenhuizen in
Nederland. Dit betekent dat het ziekenhuis topklinische voorzieningen heeft. Dit zijn veelal
dure medische technieken die niet door elk ziekenhuis worden aangeboden.
CWZ ziet het als haar kerntaak de gezondheid in de regio Nijmegen te bevorderen. CWZ wil
excelleren op persoonlijke en doelmatige topzorg dichtbij huis en streeft ernaar patiënten
zoveel mogelijk in hun eigen regio op de juiste plek te behandelen. Daarvoor moet ook
complexe zorg in de regio blijven. Het 'kennen van de patiënt als mens en behandelen als
naaste' is een kernwaarde van het CWZ. Voor een verdere beschrijving van de organisatie
wordt verwezen naar hoofdstuk 1.3 en bijlagen 1 en 2.
1.1.3 Wat is trombose?
In ons bloed zitten stoffen die in actie komen als je een wond hebt en die ervoor zorgen dat
het bloed stolt. Als het bloed blijft stollen of het stolsel te groot wordt, zorgen antistolling
stofjes dat het stollen stopt en dat te grote stolsels worden afgebroken. Zo blijft het systeem
in evenwicht. Bij trombose gaat er echter iets mis in dit systeem: het bloed stolt terwijl er
geen wond is of te grote stolsels worden niet afgebroken en groeien derhalve door tot
bloedproppen. Als een bloedprop (trombus) een bloedvat of een (slag)ader afsluit, is er
sprake van trombose. Trombose is een complexe aandoening die kan ontstaan door
verschillende oorzaken. Hierbij valt naast erfelijke factoren te denken aan langdurig stilzitten
of liggen, veranderingen in samenstelling van het bloed, beschadigingen aan bloedvaten
(door bijvoorbeeld ongelukken of operaties), hartziekten, zwangerschap en ouderdom.
1.1.4 Wat doet een trombosedienst?
Om trombose te voorkomen worden er door artsen verschillende medicijnen voorgeschreven.
Van oudsher worden vooral zogenaamde vitamine K-remmers (‘VKA’s’)
voorgeschreven waarbij het nodig is de mate van bloedstolling regelmatig te controleren
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
2 | P a g i n a

met behulp van bloedprikken. De stollingstijd van bloed wordt bepaald aan de hand van de
INR waarde, wat staat voor International Normalized Ratio. De INR waarde is onder normale
omstandigheden één. Een INR waarde van drie betekent derhalve dat het bloed drie keer zo
langzaam stolt, in plaats van in 15 seconden stolt het bloed pas na 45 seconden (De
Nationale Trombosedienst, 2017). De trombosedienst is sinds 1949, toen de eerste
trombosedienst werd opgericht, de partij die bloed afneemt, de INR waarde bepaalt en ten
slotte een doseringsadvies geeft.
Momenteel zijn er 51 trombosediensten in Nederland actief die ongeveer 465.000 patiënten
helpen (Federatie Nederlandse Trombosediensten, 2016). Het grootse deel (zie figuur 1.1)
van deze patiënten kampt met boezemfibrilleren, een hartritmestoornis die niet
levensbedreigend is, maar meestal wel behandeld moet worden om schade aan het hart te
voorkomen. Boezemfibrilleren kan het gevolg zijn van andere aandoeningen (hoge
bloeddruk, diabetes, hartproblemen en ontstekingen) en komt veel voor bij ouderen. Meer
dan 18% van de 85-plussers heeft er last van (Federatie Nederlandse Trombosediensten,
2016). Het totale aantal patiënten dat een antistollingsbehandeling ondergaat, zal met het
oog op de vergrijzing derhalve alleen maar groeien.
Figuur 1.1 Indicaties voor antistollingsbehandeling
Bron: Federatie Nederlandse Trombosediensten
1.2 Management dilemma
Het traditionele verdienmodel van trombosediensten (dat bestaat uit bloedafname, het
bepalen van de INR waarde en het geven van doseeradviezen) staat onder druk door de
komst van een nieuwe generatie geneesmiddelen, nieuwe behandelmethoden en nieuwe
aanbieders van zorg. Vooral de nieuwe generatie geneesmiddelen, de zogenaamde DOAC’s
(Directe Orale Anti Coagulantia) voorheen NOAC’s (Nieuwe Orale Anti Coagulantia)
genoemd, hebben een zodanig effect op het huidige verdienmodel dat er sprake is van een
disruptieve innovatie. DOAC’s worden namelijk in vaste doses, van één of twee tabletten per
dag, voorgeschreven waardoor de noodzaak van frequente doseeraanpassingen ontbreekt.
De stollingswaarde van het bloed hoeft dus niet meer periodiek gecontroleerd te worden.
Daarbij komt in klinische onderzoeken ook nog eens naar voren dat DOAC's minder
bloedingen (als bijwerking) vertonen dan de huidige antistollingsmiddelen. Kortom, de
trombosebehandeling op basis van deze nieuwe generatie geneesmiddelen is eenvoudiger,
lijkt veiliger en is minder belastend voor de patiënt wat een disruptieve uitwerking heeft op
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
3 | P a g i n a

het traditionele verdienmodel van de trombosedienst. Echter, doordat ze relatief nieuw zijn,
zal dit in de praktijk op lange termijn moeten blijken.
De komst van DOAC’s lijkt goed nieuws voor trombose patiënten, de behandeling van
trombose wordt immers ‘patiëntvriendelijker’ doordat het gebruiksgemak toeneemt. Voor
de trombosediensten resulteert dit echter in een forse omzetderving. Voor 2017 wordt
reeds rekening gehouden met een daling van 10% ten opzichte van 2016. De verwachting
voor de komende jaren is dat de huidige markt zal halveren. Het management ziet deze
omzetdaling uiteraard met zorg aan en stelt zichzelf de vraag hoe dit omzetverlies op te
vangen. Momenteel gaat de gedachte uit naar verregaande samenwerking met de
trombosedienst in ’s-Hertogenbosch, waar op dit moment concrete gesprekken over een
fusie worden gevoerd.
Het management dilemma dat door B&W in afstemming met het management is
geformuleerd, luidt dan ook als volgt:
‘’Het huidige verdienmodel van de INR Trombosedienst staat onder druk door diverse
marktontwikkelingen. Is een fusie met de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch en omstreken
verstandig of moeten we deze ontwikkelingen op een andere manier te lijf gaan?’’
1.3 Omgevingsverkenning
1.3.1 Opzet omgevingsverkenning
Het zijn onrustige tijden en de omgeving voor de INR trombosedienst verandert. De
turbulentie die daarmee gepaard gaat, biedt kansen maar brengt ook risico’s voor de INR
Trombosedienst met zich mee. De uitgevoerde interne- en externe analyse (zie bijlage 1)
identificeert de algemene en zorg gerelateerde ontwikkelingen. Deze analyse vormt een
eerste stap om bewust te worden van de omgevingsveranderingen. De analyse verruimt het
blikveld en biedt inzicht in onderlinge verbanden tussen trends en stakeholders.
De INR trombosedienst heeft vele stakeholders (zie mindmap figuur 1.2) die ieder vanuit hun
eigen perspectief naar de INR trombosedienst kijken. De stakeholders zijn van cruciaal
belang voor het succes en de overleving van de INR trombosedienst. Om inzicht te krijgen in
welke belangen, drijfveren en issues er spelen bij de stakeholders ten aanzien van de INR
Trombosedienst zijn er in het vooronderzoek diverse interne- en externe stakeholders
geïnterviewd, te weten: verschillende tromboseartsen, de manager bedrijfsvoering, de
medisch manager, een cardioloog, een lid van de Raad van Bestuur, een huisarts, een
patiënt, een internist/klinisch-farmacoloog, een apotheker ziekenhuisapotheek en een
werknemer uit de farmaceutische industrie.
Het doel van deze verkennende interviews is om vanuit verschillende perspectieven de visies
op de eigen kwaliteiten en marktkansen van de INR trombosedienst op te halen. Om
enigszins de overall structuur te bewaken en trends te herkennen, zijn alle interviews
grondig voorbereid door middel van vooraf opgestelde vragen. De gestelde vragen zijn
gericht op de huidige marktsituatie, de marktontwikkelingen en de huidige kernkwaliteiten
van de INR Trombosedienst. De uit de interviews te verkrijgen inzichten kunnen gebruikt
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
4 | P a g i n a

worden om te anticiperen en om te zetten naar innovatie, nieuwe waardeproposities en
verdienmodellen voor de INR trombosedienst. In bijlage 2 zijn de volledig uitgeschreven
interviews opgenomen, in de paragrafen 1.3.2 en 1.3.3 worden de bevindingen uit deze
interviews per stakeholder kort samengevat. Tevens zijn de resultaten verwerkt in een
SWOT analyse die is opgenomen in bijlage 3.
1.3.2 Interviews interne stakeholders
De trombose artsen (bijlage 2a) zijn nooit betrokken geweest bij de strategievorming van de
trombosedienst. Zij voelen zich min of meer op zichzelf aangewezen en kijken naar de
branche organisatie Federatie Nederlandse Trombosediensten (‘FNT’) voor toekomst
mogelijkheden. Schaalvergroting geeft in hun ogen extra druk. Zij zien de opkomst van
DOAC’s, beamen de voordelen hiervan en zien de terugloop in activiteiten hierdoor voor de
trombosedienst. Zorg voor de patiënt staat op één. De huidige tromboseartsen hebben
echter geen kennis van DOAC’s maar staan open om deze kennis eigen te maken.
Mogelijkheden zien zij in een regionaal expertise en/of stollingscentrum en huisartsen
helpen. De kracht van de trombosedienst zit hem in de VKA kennis, de uitrijroutes en het
met alle ketenpartners in contact staan.
De manager bedrijfsvoering (bijlage 2b) ziet een sterke terugloop en verwacht nog een
verdere terugloop. Zij maakt zich ernstig zorgen over het bestaansrecht van de
trombosedienst in de toekomst. Voor de korte termijn is ingezet op schaalvergroting door
intenties van samenwerkingen met andere ziekenhuizen in andere regio’s aan te gaan. De
huidige trombosedienst heeft geen vernieuwingskracht en is daardoor volgens haar niet
‘toekomstproof‘. De noodzaak tot veranderen wordt door de tromboseartsen wel gezien
maar het ontbreekt hun aan ondernemerschap. Om dit voor elkaar te krijgen zou er een
kartrekker moeten komen. Om het volume(bloed) te vergroten, zijn de prikposten een
meerwaarde en kan men dicht bij de huisartsen gaan zitten.
De medisch manager (bijlage 2c) is eindverantwoordelijk voor het klinisch laboratorium en
de bepaling van de INR waarden, maar heeft geen invloed op de trombosedienst. Gezien de
discontinuïteit in aansturing van de trombosedienst, het hierdoor ontstane vacuüm, en het
duaal leiderschap verwijst hij naar het vroegere integraal managerschap. Hij kan niet veel
zeggen over de strategische keuzes van de trombosedienst. Schaalvergroting kan
kostenbesparend werken waardoor er geld vrijkomt voor innovaties. Het bestaansrecht van
de huidige trombosedienst is eindig en nu is het kantelmoment. Kansen zijn er om breder te
prikken (meer ziektebeelden) en als ‘linking pin’ op te treden tussen de verschillende
stakeholders. Kanttekening hierbij is of de juiste competenties (kennis en ondernemerschap)
hiervoor aan boord zijn binnen de trombosedienst.
De cardioloog (bijlage 2d) zet door het voorgeschreven gebruik van DOAC’s de
trombosedienst steeds minder in. Zijn verwachting is dat zijn patiëntgroep binnen vijf jaar
voor meer dan 80% over is op DOAC’s. Voor de trombosedienst betekent dit veel minder
prikken. Kansen voor de trombosedienst ziet hij in het geven van advies aan patiënten,
begeleiding van patiënten en advisering aan huisartsen. Als kennisdrager zouden zij de
verbinding kunnen vormen tussen de voorschrijvers en de patiënten. De trombosedienst
moet nu een transitie maken om niet door particuliere initiatieven of initiatieven van andere
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
5 | P a g i n a

ziekenhuizen ingehaald te worden. De trombosedienst kan zijn prikdienst uitbreiden voor
andere zaken en binnen CWZ liggen tal van mogelijkheden, echter ondernemerschap
ontbreekt.
Binnen de Raad van bestuur (bijlage 2e) zijn recentelijk leden opgestapt en nieuwe
aangetreden. Hierdoor ontbreekt diepe insight kennis over de trombosedienst. De
prioriteiten liggen bij de invoering van het elektronisch patiëntendossier voor het gehele
ziekenhuis. De trombosedienst is een agendapunt maar is in handen van de bedrijfskundig
manager. Door het gebruik van DOAC’s zal de trombosedienst voor een groot deel overbodig
worden. Kansen worden er niet gezien. Dichtbij zorg is niet reëel, een diagnosecentrum niet
aannemelijk en voor een expertisecentrum zijn de mogelijkheden beperkt. Een nette afbouw
is in hun ogen de beste optie.
1.3.3 Interviews externe stakeholders
De huisarts (bijlage 2f) is sinds 2016 vanuit zijn protocol ook gemachtigd om DOAC’s voor te
schrijven. Dit begint op gang te komen omdat het vertrouwen in het geneesmiddel is
gegroeid. De verwachting is dat de trombosedienst haar functie niet volledig zal verliezen
omdat er een kwetsbare groep patiënten overblijft waar maatwerk voor nodig is.
De geïnterviewde patiënt (bijlage 2g) is al 12 jaar onder controle van de trombosedienst van
het CWZ en is tevreden. De patiënt heeft nooit zelf overwogen om zelf te prikken of over te
stappen op DOAC’s. Ook is er nooit gesproken over de mogelijkheid om over te stappen op
DOAC’s.
De internist/klinisch-farmacoloog RadboudUMC en voorzitter regionale DOAC commissie
vanuit NECF (bijlage 2h) is sceptisch over toekomstkansen voor de trombosedienst. Er
bestaat een expertgroep voor de DOAC’s die regionaal antistollingsbeleid vorm geeft. Die is
uniek in het land en het RadboudUMC heeft hier een belangrijke rol in. Er is een goede en
harmonieuze samenwerking binnen de DOAC groep. De INR trombosedienst zit daar in. Een
meerwaarde om vanuit het CWZ een kenniscentrum voor antistolling op te zetten wordt niet
gezien. De RadboudUMC cardiologen zijn actief op het gebied van onderzoek naar de
DOAC’s. Er is ook een goede stollingsgroep bij de hematologie/ vasculaire geneeskunde.
De apotheker (bijlage 2i) verstrekt de medicijnen aan de patiënt en bij een kwetsbare
doelgroep en/of een verandering informeert de apotheker de trombosedienst over de
verandering. De trombosedienst controleert en heeft een voorlichtende rol naar de patiënt
over de behandeling en controle. Bij bijzondere vragen wordt veelal de internist
gecontacteerd in plaats van de trombosedienst. De reden hiervoor is een bredere aanwezige
kennis, omdat een internist meer variatie in patiënten heeft. Een alternatief voor vragen is
contact opnemen met het Nijmeegse Expertisecentrum voor Complexe Farmacotherapie
(NECF). DOAC’s zijn veilig en een controlefunctie is hiermee geminimaliseerd. De
verwachting is dat op termijn de nieuwe generatie DOAC’s de gehele antistollingsmarkt
kunnen gaan bedienen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
6 | P a g i n a

De kenniswerker farmaceutische industrie (bijlage 2j) geeft aan dat de 1 e generatie DOAC’s
voor 75% van de patiënten geschikt is en dat de 2 e en 3 e generatie DOAC’s ervoor gaan
zorgen dat alle patiënten over kunnen. Hierdoor ziet zij geen rol van betekenis meer voor de
trombosedienst. Het prikken en meten verdwijnt. Een kans is wellicht het oppakken van de
kennisfunctie over antistolling en advisering/voorlichting richting huisartsen en patiënten.
1.4 Managementvraag
De managementvraag is de fundamentele vraag bij het management dilemma, dat wil
zeggen de vraag die achter het management dilemma ligt. Het is voor het CWZ van belang
snel uitsluitsel te krijgen op de vraag of er wel of niet gefuseerd moet gaan worden met de
Trombosedienst ’s-Hertogenbosch en omstreken. Echter, de vraag die hier achter ligt, lijkt
veel omvattender. Om deze vraag helder te krijgen is er een vooronderzoek gedaan waarin
een aantal rapporten is geraadpleegd en een aantal interviews is gehouden met zowel
interne- als externe stakeholders (zie hoofdstuk 1.3). Uit het vooronderzoek zijn onder
andere de volgende zaken duidelijk geworden:
Behandeling via DOAC’s is verworden tot ‘best practice’. Cardiologen schrijven in
nieuwe gevallen DOAC’s voor en zijn actief bezig met overzetten van VKA patiënten
naar DOAC’s. De richtlijn voor huisartsen (NHG-Standpunt) is eind 2016 ook
aangepast en stelt behandeling met DOAC’s als gelijkwaardig alternatief voor de
traditionele behandeling met VKA’s (Donk et. al., 2016).
In Nederland zijn er totaal 465.000 patiënten met een antistollingsprobleem
(Federatie Nederlandse Trombosediensten, 2016). Het aantal patiënten zal ten
minste verdubbelen in de komende 10 tot 15 jaar.
Niet alle patiënten kunnen overstappen op DOAC’s. Vanuit de literatuur wordt de
totale populatie opgedeeld in een complex deel (10%), een stabiel deel (70%) en een
deel dat er tussen in valt, het zogenaamde resterende deel (20%). Het complexe deel
vraagt veel begeleidingstijd van zorgprofessionals met veel kennis terwijl het stabiele
deel het af kan met relatief weinig begeleiding van een lager geschoolde
zorgprofessional.
Er zijn weinig innovaties geweest bij de INR Trombosedienst in afgelopen jaren.
Daarnaast lijkt het verandervermogen van de organisatie op het eerste gezicht laag
terwijl men wel onderkend dat er iets moet veranderen (sense of urgency is
aanwezig).
Ook DOAC patiënten hebben behoefte aan begeleiding, zij het in veel mindere mate
dan VKA patiënten. Specialisten (zoals cardiologen) lichten patiënten nu zelf voor op
gebruik DOAC’s.
Vanuit de branche lijkt men aan te sturen op een aantal landelijke expertise centra
(twee) en een aantal regionale antistollingscentra (tien).
Er bestaan verschillende beelden ten aanzien van de toekomst.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
7 | P a g i n a

De Sence of urgency wordt wel uitgedragen, maar gezien het gebrek aan feitelijke
acties en de beperkte snelheid daarin is deze onvoldoende manifest binnen de INR
Trombosedienst.
Binnen de INR Trombosedienst is sprake van beperkt ondernemerschap en is er geen
daadkracht voor het aanpassen en voorbereiden op de toekomst. Dit blijkt ook uit
het verleden, waarbij geen daadkracht is getoond in behalen van synergievoordelen
van de samenvoeging tussen CWZ en INR Trombosedienst.
Het huidige beeld van de INR Trombosedienst is dat van een passieve organisatie, die
zelfs niet reactief heeft ingespeeld op ontwikkelingen in de branche.
De aansturing van de INR Trombosedienst is afwachtend. De voormalige leider was
een sterke leider, maar heeft mensen passief gemaakt. Momenteel lijkt sprake van
een stuurloos schip.
De uitkomsten uit het vooronderzoek zijn uiteindelijk ondergebracht in de volgende
mindmap (figuur 1.2):
Figuur 1.2 Mindmap
Uit de mindmap blijkt dat de fundamentele vraag bij het management dilemma verder gaat
dan de vraag of er wel dan niet met het de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch en omstreken
gefuseerd dient te worden.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
8 | P a g i n a

Trombosediensten zijn ruim 65 jaar monopolisten geweest doordat de behandelingen met
VKA’s de enige behandeling was voor trombose patiënten. Ze hadden hierdoor in zekere
mate last van de wet van de remmende voorsprong. Doordat ze jarenlang de enige speler op
het gebied van trombosebehandelingen waren, was er weinig stimulans om verdere
verbetering of vooruitgang te zoeken.
Nu worden trombosediensten geconfronteerd met een nieuwe generatie medicijnen die in
relatief korte tijd de hele sector op zijn kop zet. De traditionele taken van trombosediensten
lijken met de komst van deze nieuwe generatie medicijnen grotendeels overbodig te
worden. Trombosediensten zullen zichzelf daarom opnieuw uit moeten vinden door zich af
te vragen hoe ze waarde kunnen toevoegen, en relevant kunnen blijven, voor patiënten in
deze nieuwe realiteit.
Naast de komst van de nieuwe generatie medicijnen zorgen technologische ontwikkelingen
ervoor dat de traditionele taken van de trombosedienst veranderen. Zelfmanagement,
waarbij de patiënt de behandeling vrijwel in eigen beheer heeft, is een gebied binnen de
trombosezorg dat snel groeit.
De INR trombosedienst wordt met al deze veranderingen in haar omgeving geconfronteerd,
onderkent de noodzaak tot veranderen maar kenmerkt zich tegelijkertijd door het voeren
van een zeer passieve houding ten aanzien van deze veranderingen. Het roer moet nu echter
echt om. Het is van belang dat er verder wordt gekeken dan alleen de korte termijn waarop
een beslissing over een mogelijke fusie genomen dient te worden. Het werkelijke probleem
lijkt veel omvattender en vraagt om een lange termijn visie.
Op basis van het vooronderzoek lijkt het verkrijgen van hernieuwd bestaansrecht voor de
organisatie centraal te staan, daarom is de volgende managementvraag geformuleerd:
1.5 Werkhypothese
‘’Wat wordt de strategische koers van de INR Trombosedienst?’’
De werkhypothese is het voorlopige antwoord op de managementvraag. De komst van
DOAC’s lijkt in eerste instantie de doodsteek voor trombosediensten in het algemeen.
Echter, op basis van de SWOT analyse (zie bijlage 3) en het voorlopig literatuuronderzoek is
reeds duidelijk geworden dat er ook kansen liggen.
Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis en verreweg de belangrijkste
indicatie voor een antistollingsbehandeling (zie figuur 1.1). Boezemfibrilleren is reeds een
groot probleem. Het aantal patiënten zal in de toekomst echter alleen maar verder stijgen
als gevolg van de vergrijzing. Vanuit een bedrijfskundig perspectief kan derhalve worden
gesteld dat de totale antistollingsmarkt een groeimarkt is. Grote farmaceuten spelen hierop
in met de ontwikkeling van nieuwe soorten antistollingsmedicatie. Dit heeft tot gevolg dat
het deel van de antistollingsmarkt waarbinnen de Trombosedienst werkzaam is - het VKA
segment - kleiner wordt.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
9 | P a g i n a

Het verbreden van het verdienmodel van VKA’s naar volledige antistollingskennis met ook
DOAC’s en TAR’s (Trombocyten Aggregatie Remmers), lijkt daarom een mogelijkheid die het
onderzoeken waard is. De omzet van de INR Trombosedienst loopt echter snel terug, er zal
op korte termijn daarom iets gedaan moeten worden. Zoals reeds vermeld, wordt er in dit
kader nagedacht over een samenwerkingsverband met trombosedienst in ’s-Hertogenbosch.
Hier zal op korte termijn uitsluitsel over gegeven dienen te worden. De strategische koers
die geformuleerd wordt, dient derhalve ook een element dat gebaseerd is op de korte
termijn te bevatten (zie grafische weergave in figuur 1.3).
Figuur 1.3 Bepalen strategische koers
De werkhypothese die op basis van de informatie uit het vooronderzoek via abductie door
B&W is verkregen, luidt als volgt:
‘’De strategische koers van de INR Trombosedienst bestaat op korte termijn uit
samenwerking, bijvoorbeeld door te fuseren met de trombosedienst in ’s-Hertogenbosch om
zodoende in business te blijven, en op lange termijn uit het verkrijgen van new business
waarbij de transitie van de organisatie tot regionaal antistollingscentrum het meest voor de
hand ligt.”
De focus zal in het verdiepend literatuuronderzoek, dat in hoofdstuk twee wordt
beschreven, liggen op de onderstaande drie deelgebieden van de werkhypothese:
Strategische koers
Bij het bepalen van de strategische koers dient ten eerste duidelijk te worden in
hoeverre de literatuur, die geschreven is voor de marktsector, toegepast kan worden
op de casus van de trombosedienst waarbij sprake is van een non-profit organisatie.
Daarnaast lijkt het dat er, met het korte- en lange termijn aspect in de
werkhypothese, geen duidelijke keuze wordt gemaakt voor een eenduidige strategie.
Het spanningsveld tussen de korte- en lange termijn binnen een strategische koers
zal derhalve verder onderzocht dienen te worden. Daarnaast zullen de inzichten
omtrent scenarioanalyse van De Ruijter voor het bepalen van een strategische koers
worden geraadpleegd.
Samenwerkingsvormen in de zorg
De reactie van de branche op de bedreiging van het traditionele verdienmodel van
trombosediensten is schaalvergroting door fusies en overnames. De gedachtegang
hierachter is dat men op deze wijze in een kleiner wordende markt een groter deel
van de totale markt verkrijgt om het verlies aan omzet deels om te vangen. De INR
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
10 | P a g i n a

Trombosedienst denkt in dit kader aan een fusie met de trombosedienst in ’s-
Hertogenbosch. Hier zal op korte termijn uitsluitsel over gegeven dienen te worden.
Samenwerkingsvormen op lange termijn kunnen ook een positief effect hebben op
het ontwikkelen van nieuwe verdienmodellen en worden dan ook betrokken in het
onderzoek.
Kerncompetenties
Een organisatie zal op lange termijn boven gemiddeld moeten presteren om
zodoende haar bestaansrecht te waarborgen. Dit kan alleen door een duurzaam
concurrentievoordeel te genereren. Het is in dit kader van belang om te onderzoeken
of de INR Trombosedienst beschikt over zogenaamde kerncompetenties. Hierbij
worden de inzichten van Johnson en Scholes (2002) en Prahalad en Hamel (1990)
geraadpleegd.
Om de strategische koers van de INR Trombosedienst te bepalen, wordt gebruik gemaakt
van scenarioanalyse. Op basis van relevante ontwikkelingen en algemene trends in de
gezondheidszorg worden, in het eerste deel van het veldonderzoek, de kernonzekerheden
samen met diverse stakeholders vanuit het CWZ in kaart gebracht. Op basis van deze
kernonzekerheden worden werkscenario’s opgesteld. In het tweede deel van het
veldonderzoek worden deze met behulp van een rondetafelconferentie met een grotere
groep stakeholders (ook van buiten het CWZ) besproken. Door de werkscenario’s te
bespreken, wordt waardevolle informatie verkregen voor het opstellen van de finale
scenario’s met de bijbehorende oplossingsrichtingen. Daarnaast wordt er draagvlak
gecreëerd doordat betrokkenen mee kunnen denken over een mogelijke toekomst voor de
INR Trombosedienst die ook hen raakt.
Het veldonderzoek wordt beschreven in hoofdstuk drie. In hoofdstuk vier zullen de finale
scenario’s en de verschillende oplossingsrichtingen voor de INR Trombosedienst worden
behandeld, hierbij wordt de vertaalslag van algemene werkscenario’s naar specifieke
antistollingsscenario’s gemaakt. In hoofdstuk vijf zal er uiteindelijk een onderbouwde keuze
voor één van de scenario’s worden gemaakt. Vervolgens wordt in hoofdstuk zes een
implementatieplan op hoofdlijnen inclusief risicoparagraaf beschreven waarin handvatten
worden aangereikt om de transitie van de INR Trombosedienst daadwerkelijk te realiseren.
In hoofdstuk zeven worden ten slotte conclusies getrokken, wordt de managementvraag
beantwoord en worden aanbevelingen gedaan.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
11 | P a g i n a

1.6 Onderzoeksmodel
Het onderzoek kan schematisch samengevat worden in onderstaand model (figuur 1.4).
Figuur 1.4 Onderzoeksmodel
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
12 | P a g i n a

Hoofdstuk 2. Verdiepend literatuuronderzoek
2.1 Strategische koers
Het CWZ en de INR Trombosedienst zijn gezondheidszorginstellingen en als zodanig
onderdeel van de non-profitsector. Gezondheidszorginstellingen worden geconfronteerd
met een sterk in beweging zijnde externe omgeving. Stijgende zorgkosten, technologische
ontwikkelingen, vergrijzing en het feit dat de zorgsector steeds marktgerichter wordt, zijn
zomaar een aantal zaken waardoor de sector als ‘turbulent’ kan worden getypeerd. De
noodzaak om rationele analyse-instrumenten te hanteren bij strategievorming in de
gezondheidssector neemt daarom toe (Mouwen, 2011).
2.1.1 Strategievorming in de zorgsector
De meeste wetenschappelijke literatuur rondom strategisch management is geschreven
voor de marktsector. Het is de vraag of deze literatuur ook toegepast kan worden op de nonprofitsector.
Van Zoest (2005) en Westerhout (2010) stellen van wel en hanteren voor
strategische planning een SWOT-achtige benadering. De traditionele SWOT analyse vormt
ook de basis van het strategiemodel van Mouwen (2011). Hij maakt echter ook gebruik van
ondersteunende bedrijfskundige analyses (bijvoorbeeld het vijfkrachtenmodel en
scenarioplanning). Hierbij dient wel rekening gehouden te worden met het feit dat de
accenten bij non-profit organisaties niet op winstgevendheid liggen maar op zaken als
maatschappelijke verantwoordelijkheid, normen en waarden van de organisatie en haar
management en het missieconcept gericht op maatschappelijke waarden.
Bij het bepalen van de strategische koers van de INR Trombosedienst wordt gebruik gemaakt
van de traditionele SWOT analyse op basis waarvan enkele scenario’s die relevant kunnen
zijn voor de INR Trombosedienst worden uitgewerkt.
2.1.2 Scenario’s
Het werken met scenario’s kan in onderhavige casus behulpzaam zijn als instrument bij de
zoektocht naar een strategie in turbulente tijden. Scenario’s verbeelden mogelijke
toekomstige omgevingen waarin een organisatie terecht kan komen maar waarop ze geen
directe invloed heeft (De Ruijter et. al., 2017). Scenario’s zijn ‘voorstellingen’ en geen
‘voorspellingen’, het zijn krachtige beelden van de toekomst die kunnen helpen bij het
formuleren van strategie. In scenario’s worden trends en onzekerheden methodisch
samengebracht en schematisch weergegeven. Het is de uitdaging om de belangrijkste
onzekerheden, de zogenaamde kernonzekerheden, in kaart te brengen.
Door de brancheorganisatie Federatie Nederlandse Trombosediensten worden in het
document Antistollingszorg verandert, trombosediensten in beweging (Federatie
Nederlandse Trombosediensten, 2016) ook drie oplossingsrichtingen als scenario’s voor de
toekomst geschetst. De door hen beschreven oplossingsrichtingen zijn realistische
doorvertalingen van lopende ontwikkelingen en richten zich niet op (kern)onzekerheden en
omgevingen waar de organisatie geen directe invloed op heeft. Daarmee zijn de door FNT
beschreven oplossingsrichtingen geen scenario’s zoals gedefinieerd door De Ruiter.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
13 | P a g i n a

Kernonzekerheden zijn ‘trend- of invloedclusters die de grootste invloed op toekomstige
ontwikkelingen en gebeurtenissen zullen hebben wanneer ze zich voordoen, maar die
tegelijkertijd het meest onzeker zijn’ (De Ruijter et. al., 2017, p. 99). Deze onzekerheid zit
vooral in het feit dat het onduidelijk is welke richting desbetreffende trend op gaat. De
trendclusters kunnen bepaald worden door de resultaten uit de interne- en externe analyse
en de SWOT analyse verder te verdiepen.
Een van de meest gehanteerde technieken om vervolgens de kernonzekerheden te bepalen
is door de trendclusters tegen elkaar af te zetten in een assenstelsel op basis van
onzekerheid en belang (zie figuur 2.1). Het identificeren van kernonzekerheden is een
cruciale stap omdat de scenario’s hierop gebaseerd worden. Het is daarom belangrijk om
ook de opdrachtgever, die de strategie gaat gebruiken, bij dit traject te betrekken (De Ruijter
et. al., 2017, p. 99).
Figuur 2.1 Belang-onzekerheidsmatrix
Samenstelling
bevolking
Technologie
BELANG
Kosten
gezondheid
zorg
Voorkeur
patiënt
Politiek
landschap
ONZEKERHEID
2.1.3 Korte versus lange termijn strategie
De werkhypothese verenigt een strategie voor de korte termijn, gericht op samenwerking,
met een strategie voor de lange termijn, gericht op het verkrijgen van new business. In de
literatuur wordt er vaak gesteld dat er een duidelijke keuze gemaakt moet worden voor een
bepaalde strategie om te voorkomen dat een organisatie ‘stuck in the middle’ geraakt
(Porter, 2009). De werkhypothese lijkt deze keuze niet te maken doordat er een tweetal
strategieën wordt gebruikt. Rumelt (2011) stelt echter het volgende: ‘’Iedere strategie die
verzuimt een verscheidenheid van plausibele en uitvoerbare activiteiten voor de korte termijn
te definiëren, ontbeert een cruciale component’’. De vraag die hier opdoemt, is hoe het korte
termijn aspect zich verhoudt tot het lange termijn aspect binnen een strategische koers?
Strategische beslissingen lopen over een langere periode en vormen daarmee het centrale
uitgangspunt voor deelbeslissingen die op kortere termijn genomen moeten worden. Een
gangbare horizon voor strategische beslissingen in het bedrijfsleven ligt tussen de vijf en tien
jaar. De strategie waar De Ruijter het over heeft gaat over de lange termijn. Beslissingen op
middellange termijn vallen onder de tactiek. De korte termijn wordt operationeel genoemd.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
14 | P a g i n a

Maar hoe je het ook noemt, korte termijn strategie of een onderdeel van de lange termijn
strategie (een operationele strategie), iedere ondernemer kent de uitdaging om op korte
termijn winstgevend te blijven, om zodoende te overleven, en tegelijkertijd toe te werken
naar zijn lange termijn ambities. Dit is bij de INR Trombosedienst, ondanks dat het een nonprofit
organisatie is, niet anders. Daarnaast blijkt uit het managementdilemma dat op korte
termijn een beslissing genomen moet worden over de mogelijkheid tot verregaande
samenwerking met de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch en omstreken. Deze beslissing
heeft uiteraard weer invloed op de lange termijn, waaruit de verwevenheid tussen korte en
lange termijn op strategisch gebied eens te meer blijkt. Maar zoals reeds in figuur 1.3 is
weergegeven, ligt de focus in het onderzoek op de lange termijn.
2.2 Samenwerking in de zorg
Samenwerken wordt steeds belangrijker binnen de gezondheidszorg. Dit komt enerzijds
doordat de zorgvraag steeds complexer wordt en anderzijds door de druk die er ligt op het
verlagen van de zorgkosten. De complexere zorgvraag, die onder andere ontstaat doordat
wij met zijn allen steeds ouder worden, leidt ertoe dat er steeds meer partijen betrokken zijn
bij de zorg van patiënten. Samenwerken in de zorg is derhalve van belang om de zorg
kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar te houden. Er worden door het CWZ momenteel
fusiegesprekken gevoerd, deze samenwerkingsvorm wordt daarom kort besproken.
Ketenzorg is een andere prominente samenwerkingsvorm waar kort op wordt ingegaan.
2.2.1 Ketenzorg
Ketenzorg is een term die wordt gebruikt om integrale zorg aan te duiden. Bij integrale zorg
staat niet de ziekte, maar de zorgvraag van de patiënt centraal. Hierbij is het van belang te
onderkennen dat integrale zorg ook disciplines zoals hulpverlening omvat. Bij ketenzorg
bundelen alle zorgverleners in de keten hun krachten, met één gezamenlijk doel: de
kwaliteit van de zorg van patiënten verbeteren. Een veel gebruikte definitie van ketenzorg is
die van het ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en luidt als volgt:
‘’Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende
zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces
centraal staat wat blijkt uit geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over
samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg.’’ (VWS, 2008).
Het doel van ketenzorg is het effectiever leveren van zorg en het waarborgen van de
kwaliteit van zorg. Het idee is dat ketenzorg leidt tot verminderde druk op specialistisch
ziekenhuiszorg doordat meer patiënten gebruik maken van eerstelijnszorg in plaats van
tweedelijnszorg. In 2014 verscheen de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling 2.0 voor
de Eerste en Tweedelijnszorg (‘LSKA 2.0’). In dit rapport wordt geadviseerd om
samenwerkingsverbanden binnen de keten op te zetten. Hier kunnen kansen liggen voor de
INR Trombosedienst waar rekening mee gehouden dient te worden bij het opstellen van de
scenario’s.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
15 | P a g i n a

2.2.2 Fusies en overnames
Samenwerking door fusies en overnames is populair in de gezondheidszorg. Het aantal fusies
en overnames groeit jaar op jaar (Boer & Croon, 2017). In 2016 was naar schatting een totaal
bedrag van EUR 2,2 miljard gemoeid met fusies en overnames in deze sector (Boer & Croon,
2017). Het uitgangspunt voor deze vorm van schaalvergroting is het verbeteren van de
kwaliteit van zorg en het verlagen van de kosten. Dit blijkt in de praktijk echter vaak anders
uit te pakken. Meloen stelt dat de schaalvoordelen bij ziekenhuizen beperkt meetbaar
worden gemaakt en daarmee moeilijk vast te stellen is of deze worden bereikt (Meloen et.
al., 2000). Kiers stelt daarnaast dat de fusiegolf de zorg alleen maar duurder maakt en dat
kwaliteitsverbeteringen niet te bewijzen vallen (Kiers, 2015). Uit talrijke onderzoeken in de
profitsector blijkt al jaren dat tussen de zestig en tachtig procent van alle fusies uiteindelijk
wordt bestempeld als een mislukking. Volgens Hans Schenk, hoogleraar aan de Universiteit
Utrecht, betekent dat niet dat het allemaal fiasco’s zijn, ‘’maar als je fors investeert dan doe
je dat niet om quitte te spelen, dus een overname die geen waarde creëert kun je
beschouwen als mislukt.’’ (Westerveld, 2014).
Bij het bepalen van de strategische koers van de INR Trombosedienst dient met
bovenstaande rekening gehouden te worden. Er moet onderzocht worden of de op handen
zijnde fusie met de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch en omstreken waarde toevoegt.
Hiermee wordt niet alleen financiële waarde bedoeld. Voor een non-profit organisatie is
maatschappelijke waarde, vanuit haar missie, misschien nog wel veel belangrijker.
2.3 Kerncompetenties
Het huidige verdienmodel van de trombosedienst wordt voornamelijk bedreigd door de
komst van DOAC’s waardoor de traditionele behandeling met VKA’s afneemt. Het
bestaansrecht van de trombosedienst staat hiermee ter discussie. Er zullen derhalve
beslissingen genomen dienen te worden op strategisch niveau die bepalend zijn voor de
toekomst van de INR Trombosedienst. Vanuit de literatuur is er sprake van een tweetal
stromingen voor wat betreft strategievorming: de ‘outside in’ benadering van Porter waarbij
de focus ligt op de externe omgeving en de ‘inside out’ benadering, ook wel ‘Resource Based
View’ genoemd, die de nadruk legt op de kracht van de interne omgeving van organisaties.
De benadering van Porter is jarenlang de dominante denkwijze geweest maar verklaart niet
altijd hoe het komt dat sommige bedrijven het beter doen dan vergelijkbare bedrijven in
dezelfde markt. Prahalad en Hamel geven antwoord op die vraag wanneer zij in 1990 hun
paper The Core Competence of the Corporation publiceren waarin zij stellen dat dit mogelijk
wordt veroorzaakt door zogenaamde kerncompetenties (zie figuur 2.2). Volgens hen vormen
deze kerncompetenties de ‘onderscheidende karakteristieken’ van een organisatie (Prahalad
en Hamel, 1990).
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
16 | P a g i n a

Figuur 2.2 Core competence model (Prahalad en Hamel, 1990)
Het concept van kerncompetenties vindt men ook terug bij Johnson en Scholes (2002) in hun
behandeling van strategic capabilities (zie figuur 2.3). Strategic capabilities bestaan uit een
combinatie van de middelen (resources) waarover een organisatie beschikt en de manier
waarop de organisatie deze middelen inzet (competences). Volgens Johnson en Scholes
dient een organisatie zich te focussen op de unique resources, omdat deze middelen leiden
tot concurrentievoordeel doordat ze moeilijk na te maken zijn. Deze kunnen vervolgens
leiden tot core competences waarmee zowel bij bestaande als bij nieuwe klanten significante
onderscheiding ten opzichte van andere aanbieders gaat ontstaan. Een organisatie zal op
lange termijn boven gemiddeld moeten presteren om zodoende haar bestaansrecht te
waarborgen, dit kan alleen door een duurzaam concurrentievoordeel te genereren (Porter,
2009).
Figuur 2.3 Strategic capabilities (Johnson en Scholes, 2002)
New customers
What do customers value?
New customers
Exit Other Treshold product features Critical Success Factors
Other New arenas
or segments (CFSs)
With By creating
business With Potential providers must ● Are parcularly valued
these these CSFs
failure different meet all these ● Are used to disnguish
CSFs (changing
treshold
requirements
between providers
rules of
requirements
the game)
…creating
failure
…requiring
repositioning
Redundant competences
Inadequate resources
…to stay
…to outperform
…to exploit other
in business competition
opportunities
Treshold competences
Treshold resources
Core competences
Unique resources
STRATEGIC CAPABILITIES
…to create new
opportunities
Redundant competences en inadequate resources zijn overtollig en onvoldoende om zaken
te blijven doen in de huidige markt. Treshold competences en treshold resources zijn
noodzakelijk om zaken te blijven doen in de huidige markt maar leiden niet tot
concurrentievoordeel. Dit betreft als het ware de minimum vereisten om überhaupt in de
huidige markt te kunnen opereren. Core competences en unique resources leiden, zoals
reeds eerder vermeld, tot onderscheidend concurrentievoordeel of ontlopen de
concurrentie door naar nieuwe omgevingen te gaan (blauwe oceaan).
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
17 | P a g i n a

Teece et. al. (2007) stellen dat in de huidige snel veranderende marktomgevingen
concurrentievoordeel niet enkel wordt gegenereerd door het hebben van unique resources
en core competences. Organisaties zullen deze zaken moeten kunnen aanpassen aan
veranderende marktomstandigheden. Unique resources en core competences dienen
daarom dynamisch te zijn.
Op basis van bovenstaande heeft B&W de volgende definitie van kerncompetenties
geconstrueerd:
Kerncompetenties zijn unieke middelen (unique resources) en kernvaardigheden (core
competences) met een dynamisch karakter die voor een organisatie leiden tot een
duurzaam concurrentievoordeel.
2.3.1 Kerncompetenties INR Trombosedienst
Om de kerncompetenties van de INR Trombosedienst te bepalen, is de SWOT analyse als
uitgangspunt genomen (zie bijlage 3). De krachten en zwakten in de SWOT analyse zijn
immers gericht op de interne omgeving van de organisatie en zijn een direct gevolg van de
competenties. De middelen, en de manier waarop deze middelen momenteel worden
ingezet door de INR Trombosedienst, zijn vervolgens beoordeeld op basis van een
zogenaamde ‘VRIN assessment’. Hierbij is gekeken of deze zaken waardevol zijn voor klanten
(Value), zeldzaam zijn (Rarity), moeilijk te verkrijgen of na te maken zijn voor concurrenten
(Imitability) en of het risico tot vervanging laag is (Non-substitutability). De uitkomsten
hiervan zijn opgenomen in onderstaande figuur 2.4.
Figuur 2.4 Kerncompetenties INR Trombosedienst
STRATEGIC CAPABILITIES
Welke middelen hebben we? Wat doen we met deze middelen?
Netwerk van prikposten
Bloedprikken bij patienten
Laboratorium
Bloedwaarden vaststellen
Trombose artsen
Geven doseeradviezen
Trombose artsen
VKA kennis
Trombose artsen
Directe lijn met huisartsen
Trombose artsen Goed beeld van (probleem)populatie
'VRIN' ASSESSMENT CONCLUSIE
V R I N
x - - - Redundant
x - - - Redundant
x x - - Treshold
x x x - Treshold
- - - - Treshold
- x x x Treshold
Uit figuur 2.4 blijkt dat de INR Trombosedienst momenteel niet over kerncompetenties
beschikt. De competenties van de organisatie zijn niet uniek en leiden in de huidige markt
niet tot concurrentievoordeel. Het netwerk van prikposten en de VKA kennis zijn jarenlang
kerncompetenties zijn geweest. Echter, met de komst van DOAC’s zijn deze
kerncompetenties gedegradeerd tot overtollige (redundant) en noodzakelijke (treshold)
competenties. Deze competenties zorgen er in het gunstigste geval voor dat de organisatie
op korte termijn ‘in business’ blijft maar genereren niet de kritieke succesfactoren die nodig
zijn om andere, of geheel nieuwe, kansen te verzilveren. De INR Trombosedienst bevindt
zich dan ook in de huidige situatie tussen ‘requiring repositioning’ en ‘to stay in business’,
zoals weergegeven in figuur 2.5.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
18 | P a g i n a

Figuur 2.5 Huidige situatie INR Trombosedienst
Kerncompetenties zijn echter dynamisch, het feit dat de INR Trombosedienst momenteel
geen kerncompetenties heeft, wil nog niet zeggen dat ze desbetreffende competenties niet
zouden kunnen ontwikkelen. Om te bepalen welke kerncompetenties de INR
Trombosedienst dient te ontwikkelen, moet er naar de toekomst worden gekeken.
2.4 Deelconclusie
2.4.1 Conclusies op basis van het verdiepend literatuuronderzoek
Op basis van de bevindingen uit het verdiepend literatuuronderzoek kunnen de volgende
steriele conclusies worden getrokken:
De literatuur met betrekking tot strategie vorming is geschreven voor de marktsector
maar is in principe ook toepasbaar op non-profit organisaties. Hierbij dient wel
rekening gehouden te worden met het feit dat de accenten bij non-profit
organisaties niet primair op winstgevendheid liggen maar op het aanbieden van een
zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg. Het korte termijn gedeelte van de strategie is
eigenlijk niets meer dan de operationele strategie. Er is derhalve geen spanningsveld
tussen het korte- en lange termijn aspect. De lange termijn strategie zal in dit rapport
worden aangegeven en vervolgens worden vertaald naar een operationele strategie
(figuur 1.3).
Er is sprake van verschillende samenwerkingsvormen in de zorg. Ketenzorg is een
moderne vorm van samenwerking en staat voor integrale zorg waarbij de zorgvraag
van de patiënt centraal staat (en niet de ziekte). Bij verregaande vormen van
samenwerking, zoals fusies en/of overnames is het van belang dat er waarde wordt
toegevoegd. Dit gebeurt in de meeste gevallen niet. Het is uiteraard belangrijk om te
bepalen of de ophanden zijnde fusie met de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch e.o.
überhaupt wel binnen de lange termijn strategie past.
Voor het bepalen van de strategie wordt ook gekeken naar de kracht van de interne
organisatie van de INR Trombosedienst (resource based view-methode). Het is hierbij
van belang dat organisaties beschikken over kerncompetenties. Dit zijn unieke
middelen en kernactiviteiten met een dynamisch karakter die voor een organisatie
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
19 | P a g i n a

leiden tot een duurzaam concurrentievoordeel. Kerncompetenties (core
competences) leiden tot het waarborgen van het bestaansrecht van organisaties. De
INR Trombosedienst beschikt momenteel niet over kerncompetenties. Het is echter
van belang dat ze de benodigde kerncompetenties voor de lange termijn strategie
kunnen ontwikkelen.
In tijden waarin ontwikkelingen zich in snel tempo opvolgen, kan het werken met
scenario’s behulpzaam zijn bij het bepalen van een strategie. De INR Trombosedienst
bevindt zich in een zeer turbulente tijd. Er zal daarom in het strategievormingsproces
van dit onderzoek gebruik worden gemaakt van scenarioanalyse.
2.4.2 Toetsing werkhypothese op basis van het verdiepend literatuuronderzoek
De werkhypothese luidde als volgt:
‘’De strategische koers van de INR Trombosedienst bestaat op korte termijn uit
samenwerking, bijvoorbeeld door te fuseren met de trombosedienst in ’s-Hertogenbosch om
zodoende in business te blijven, en op lange termijn uit het verkrijgen van new business
waarbij de transitie van de organisatie tot regionaal antistollingscentrum het meest voor de
hand ligt’’
Op basis van het verdiepend literatuuronderzoek kan gesteld worden dat de werkhypothese
overeind blijft: op korte termijn de samenwerking zoeken en op lange termijn focus
aanbrengen op new business. Echter, om tot een volledige beoordeling van de
werkhypothese over te kunnen gaan, moet de toekomst in ogenschouw genomen worden.
Er zullen voorstellingen van de toekomst gemaakt moeten worden op basis waarvan bepaald
kan worden of de strategische koers, zoals geschetst in de werkhypothese, de juiste is. De
vraag die daarom overblijft voor het veldonderzoek is dan ook als volgt:
‘’Hoe ziet een mogelijke toekomst er voor de INR Trombosedienst uit?’’
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
20 | P a g i n a

Hoofdstuk 3. Veldonderzoek - Van trends naar scenario’s
In dit hoofdstuk wordt het veldonderzoek behandeld waarin samen met verschillende
stakeholders algemene werkscenario’s worden opgesteld om te bepalen hoe een mogelijke
toekomst er voor de INR Trombosedienst uit zal zien.
3.1 Methode
3.1.1 Onderzoeksstrategie
De onderzoeksvraag die in het veldonderzoek beantwoord dient te worden is: ‘Hoe ziet een
mogelijke toekomst er voor de INR Trombosedienst uit?’ Er dient dus een uitspraak gedaan te
worden over één specifiek geval waarmee een enkelvoudige casestudy hierbij de best
aansluitende onderzoeksstrategie lijkt. Dit wordt versterkt door het feit dat algemeen
geldende uitspraken over het onderwerp niet nodig zijn. Een grootschalig veldonderzoek,
dat kwantitatief is ingestoken en zich voornamelijk richt op verbreding, is daarom niet
noodzakelijk. De casestudy wordt als onderzoeksstrategie gehanteerd bij diepgaande
bestudering van een complex probleem (Verschuren en Doorewaard, 2007). De focus bij het
beantwoorden van de onderzoeksvraag dient op verdieping, en niet op verbreding, te liggen.
B&W is ervan overtuigd dat de enkelvoudige casestudy de best passende
onderzoeksstrategie is om de onderzoeksvraag te beantwoorden.
3.1.2 Uitvoering en onderzoeksinstrumenten
Het veldonderzoek valt uiteen in een tweetal delen. In het eerste deel wordt op een
gestructureerde manier relevante informatie verzameld aan de hand van inzichten omtrent
scenarioanalyse. Hierbij worden in eerste instantie de huidige trends en ontwikkelingen in
de gezondheidszorg via een brainstormsessie samen met de opdrachtgever in kaart
gebracht. Daarna wordt een verdiepingsslag gemaakt in de gegevens die uit het
vooronderzoek zijn verkregen. Er is bewust gekozen om de algemene trends in de
gezondheidszorg als startpunt van de scenarioanalyse te nemen om op basis daarvan
extreme toekomstvoorstellingen te creëren. Waar bij klassieke strategievorming wordt
uitgegaan van een redelijk voorspelbare toekomst, worden scenario’s gebruikt als (zeer) veel
ontwikkelingen onzeker zijn. We leven in een onzekere tijd waarin verandering de enige
constante lijkt. Klassieke strategievorming lijkt dan ook haar langste tijd te hebben gehad.
Setz en Lanting (2011) maken hierbij onderscheid in cruciale zekerheden en cruciale
onzekerheden. Cruciale zekerheden zijn bepalende en voorspelbare ontwikkelingen die
plaats vinden in een redelijk voorspelbare toekomst. Cruciale onzekerheden zijn bepalende
ontwikkelingen die plaats vinden in een onzekere toekomst: het is niet zeker of deze
ontwikkelingen gaan gebeuren, maar als ze gebeuren hebben ze een enorme impact.
De brainstormsessie heeft geresulteerd in een tiental algemene trends en bijbehorende
onzekerheden die vervolgens via een enquête zijn voorgelegd aan een aantal stakeholders
binnen het CWZ. Een enquête is een onderzoeksinstrument waarbij gebruik wordt gemaakt
van een vragenlijst die aan een aantal personen wordt voorgelegd. Een enquête kan bestaan
uit zowel open- als meerkeuzevragen (of een combinatie van beide) en kan worden ingezet
bij zowel kwalitatief- als kwantitatief onderzoek. In dit onderzoek is geen gebruik van
openvragen en is de enquête als kwantitatief onderzoeksinstrument ingezet. Vanuit de
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
21 | P a g i n a

enquête worden de twee belangrijkste trends duidelijk die de grootste impact zullen hebben
en de hoogste mate van onzekerheid voor wat betreft het verloop ervan. Dit zijn de
zogenaamde ‘kernonzekerheden’. Op basis van deze kernonzekerheden worden een viertal
zogenaamde werkscenario’s opgesteld die in het tweede deel van ons veldonderzoek
worden getoetst.
Het tweede deel van het veldonderzoek betreft de rondetafelconferentie, waar de
werkscenario’s via een groepsgesprek worden voorgelegd aan een grotere groep
stakeholders. Groepsgesprekken zijn erop gericht ideeën en meningen over een bepaald
onderwerp te inventariseren en zijn daarom uitermate geschikt bij het leveren van input
voor conceptontwikkeling. Dit is één van de redenen waarom gebruik gemaakt wordt van dit
onderzoeksinstrument. Waar een interview een redelijk eenzijdig proces is tussen
interviewer en geïnterviewde, kan men in een groepsgesprek door de aanwezigheid van
anderen meningen delen, vergelijken of juist van mening verschillen.
Hierbij dient wel de kanttekening gemaakt te worden dat leden van de groep elkaar bewust
en onbewust beïnvloeden. Hierdoor kan sprake kan zijn van sociaal wenselijke antwoorden
en/of antwoorden die worden overgenomen van sterke personen met een dominante
mening. In de zorgsector heerst een hiërarchische cultuur. Om ervoor te zorgen dat iedereen
vrijuit kan spreken en zijn of haar mening kan geven op de werkscenario’s, is besloten om in
een viertal subgroepen te werken. Bij de samenstelling van deze subgroepen is getracht deze
zo divers mogelijk te maken, zodat ze een goede afspiegeling zijn van de keten. Een teamlid
van B&W zal in elk van deze subgroepen optreden als discussieleider. De resultaten van de
discussies in de subgroepen zullen plenair gedeeld en besproken worden. De op deze manier
verkregen resultaten zijn waardevol als input bij het bepalen van oplossingsrichtingen voor
de INR Trombosedienst.
3.1.3 Kwaliteitsaspecten
Een onderzoek dient aan bepaalde criteria te voldoen om de kwaliteit ervan te waarborgen.
De belangrijkste criteria hierbij zijn validiteit en betrouwbaarheid.
De validiteit van een onderzoek heeft betrekking op de mate waarin daadwerkelijk gemeten
wordt wat men beoogd te meten. Validiteit is onder te verdelen in interne validiteit en
externe validiteit. Interne validiteit heeft vooral te maken met de kwaliteit van het
onderzoek. Hierbij komen onder andere zaken aan de orde als methodologische
onderbouwing van het onderzoek, de gebruikte meetinstrumenten, de grootte van de
steekproef. Bij externe validiteit gaat het om generaliseerbaarheid. Hierbij is het de vraag of
de resultaten en conclusies van het onderzoek van toepassing zijn op de gehele populatie.
De interne validiteit van het veldonderzoek is redelijk hoog doordat er gebruik is gemaakt
van verschillende gegevensbronnen en triangulatie. Bij triangulatie worden verschillende
methoden voor het verzamelen van gegevens gebruikt. Door de kwantitatieve gegevens die
uit de enquête verkregen zijn te combineren met de kwalitatieve gegevens die uit de
groepsgesprekken verkregen zijn, wordt de interne validiteit van het veldonderzoek
verhoogd. De externe validiteit is beperkt. Dit is kenmerkend voor de gebruikte
onderzoeksstrategie: de casestudy. In het onderzoek is één geval behandeld voor een
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
22 | P a g i n a

specifieke doelgroep waardoor men niet kan spreken van generaliseerbaarheid. De externe
validiteit van het onderzoek is daarom laag (Yin, 2003).
De betrouwbaarheid heeft betrekking op de geloofwaardigheid van het onderzoek. Hiervoor
is de stabiliteit van het onderzoeksresultaat een belangrijke graadmeter. Een
onderzoeksresultaat geldt als betrouwbaar wanneer de kans groot is dat dezelfde resultaten
gemeten worden als het onderzoek zou worden herhaald. De betrouwbaarheid van het
veldonderzoek is redelijk hoog. De systematische aanpak en afbakening van de homogene
doelgroep leiden ertoe dat bij herhaald onderzoek het aannemelijk is dat vergelijkbare
resultaten zullen worden behaald.
3.2 Scenarioanalyse
3.2.1 Algemene trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg
In een brainstormsessie met de opdrachtgever is een aantal trends geïdentificeerd waarin
vervolgens een verdiepingsslag is gemaakt aan de hand van verschillende rapporten. Hierbij
is voornamelijk gebruik gemaakt van de volgende rapporten:
‘Zorg Enablers 2017: Technologische Ontwikkelingen in de Westerse
Gezondheidszorg’ uit 2016 van P.J. Idenburg en V. Dekkers,
‘Overzicht Trends en Ontwikkelingen: Een Outside-in Analyse van de Belangrijkste
Bewegingen in het Sociaal Domein’ uit 2015 van de Vereniging Nederlandse
Gemeente
Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022: Modernisering naar de Menselijke Maat’ uit
2012 van de Landelijke Huisartsen Vereniging en het Nederlands Huisartsen
Genootschap.
Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in de volgende algemene trends en ontwikkelingen met
daarin genoemd de bijbehorende onzekerheden:
Van curatief naar preventief
De zorg ontwikkelt zich in toenemende mate van het behandelen van ziekten
(curatief) naar het voorkomen van ziekten (preventief). Een belangrijk kenmerk
hiervan is de focus op gezondheid door aanpassing van levensstijl en preventie. Deze
trend wordt ondersteund door technologische ontwikkelingen zoals apps en IoTapplicaties
en ontwikkelingen op het gebied van de medische wetenschap. De mate
waarin preventief handelen het daadwerkelijk behandelen in de zorgsector zal
vervangen in onzeker.
Van gestandaardiseerde/collectieve zorg naar gepersonaliseerde/individuele zorg
Ieder mens is uniek. Er is een beweging zichtbaar waarin het standaard aanbod van
collectieve zorg wordt afgestemd op de doelen en wensen van de individuele patiënt.
Het mondiger worden van de patiënt, de toenemende keuzevrijheden,
technologische ontwikkelingen en ontwikkelingen op het gebied van DNA-technieken
dragen hieraan bij. De zorgkosten rijzen reeds de pan uit, de betaalbaarheid van deze
transitie blijft dan ook een erg onzekere factor.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
23 | P a g i n a

Technologische ontwikkelingen maken gebruik van medicijnen straks overbodig
Ontwikkelingen op het gebied van de wetenschap, zoals bijvoorbeeld genetische
modificatie en nanotechnologie, maken het gebruik van de reguliere vorm van
medicatie straks overbodig. Een groot farmaceutische concern als Bayer sorteert
reeds voor op deze trend met de overname van de Amerikaanse zaadveredelaar
Monsanto. Wat gebeurt er als de kennis van deze twee bedrijven wordt gebundeld?
De onzekerheid zit hier in het beschikbaar komen van technieken en de mate waarin
reguliere medicijnen daadwerkelijk vervangen kunnen worden.
Gezondheid wordt een keuze in de toekomst
Door toenemende kennis over impact van leefstijl op het voorkomen van ziekten,
gecombineerd met verregaande kennis van ziektebeelden en technologische
ontwikkelingen, wordt het straks mogelijk ziektes te voorkomen. Gezondheid wordt
daarmee een keuze afhankelijk van financiële situatie en/of ethische standpunten. De
onzekerheid van deze trend ligt in het maatschappelijk domein. Het is namelijk de
vraag in hoeverre wij, als maatschappij zijnde, deze ontwikkeling zullen toestaan.
Technologische ontwikkelingen maken zorgprofessionals straks overbodig
Technologische ontwikkelingen manifesteren zich steeds meer binnen de
gezondheidszorg. Inzet van e-health, zelfmanagementsystemen en robotisering,
hebben een steeds grotere impact op het landschap van de gezondheidszorg en
faciliteren verschuivingen van de 2 e lijn (specialisten) naar de 1 e lijn (huisartsen) en
zelfs de 0 e lijn (patiënt zelf). Ontwikkelingen op dit gebied gaan erg snel: Worden
zorgprofessionals in de toekomst vervangen door zorgrobots? Onzekerheden met
betrekking tot deze trend liggen op het vlak van de menselijke maat: zijn robots
straks in staat om intermenselijke kwaliteiten van zorgprofessional te vervangen?
Van levensverlengend zorg naar kwaliteit van leven en ‘menswaardig’ sterven
De toenemende zorgvraag en zorgkosten, gecombineerd met ontwikkelingen in de
medische wetenschap waardoor verlengen van leven steeds meer mogelijk is, leiden
er toe dat in de toekomst niet alle mogelijke zorgtaken kunnen worden uitgevoerd.
Kwaliteit van leven en een menswaardig einde worden beslissende factoren bij het
bepalen of er al dan niet medisch zal worden ingegrepen. Onzekerheden op het
gebied van deze trend bevinden zich op het vlak van de ethiek: zal deze
paradigmashift daadwerkelijk optreden binnen de zorg?
Regionalisering van de zorg
De wereldwijde trend van trek naar de stad is ook in Nederland zichtbaar: dorpen
ontvolken waardoor regiofuncties steeds belangrijker worden. De stijgende
zorgkosten leiden ertoe dat er efficiënter gewerkt dient te worden zodat
verspillingen in het systeem zoveel mogelijk worden voorkomen. Hoe dichter de zorg
bij de mensen staat, hoe efficiënter het systeem is. Regionalisering van de zorg lijkt
vanuit dit perspectief een ‘must’. De trend lijkt deels ingezet, er zijn echter nog veel
onzekerheden over de vorm waarin deze trend zich zal manifesteren.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
24 | P a g i n a

Community care
Het stijgen van de zorgvraag door de vergrijzing maakt de zorg onbetaalbaar. Mensen
zullen een deel van de zorgvraag hierdoor zelf moeten organiseren. Het beroep op de
participatiemaatschappij zet hiermee door. Hierdoor ontstaat groepsvorming en
zullen er meer ‘community care’ initiatieven komen. De onzekerheid in deze trend zit
vooral in de vraag welk deel van de zorgvraag aan de ‘community’ overgelaten kan
worden, en welk deel collectief geregeld zal blijven.
DNA technieken
Een grotere kennis van DNA en een beter begrip van het ontstaan van bepaalde
ziekten, leiden ertoe dat ziekten in een vroegtijdig stadium kunnen worden
opgespoord. Mensen zullen hierdoor langer blijven leven en de kwaliteit van leven
blijft gehandhaafd. Het is echter onzeker in hoeverre wij, als maatschappij,
verregaande DNA technieken zullen toestaan. Op dit gebied speelt naast het
maatschappelijke ook het ethische perspectief een rol.
Nieuwe ziekten door verandering samenstelling bevolking
Er is een groot verschil tussen ‘rijke’ en ‘arme’ landen voor wat betreft de
gezondheidstoestand van de bevolking en het kwaliteitsniveau van de
gezondheidszorg. De migratiegolf van de afgelopen jaren heeft veel mensen uit
landen waar de gezondheidszorg van mindere kwaliteit is naar West-Europa gebracht
waardoor de bevolkingssamenstelling verandert. De kans op het ontstaan van nieuwe
ziekten, of ziekten die in dit deel van de wereld niet meer voorkwamen, wordt
hiermee groter. Het is onzeker of de sector flexibel genoeg is om op het ontstaan van
nieuwe ziekten in te spelen.
3.2.2 Bepaling Kernonzekerheden
Kernonzekerheden zijn die factoren waar de uitkomst op termijn nog onzeker van is maar
die waarschijnlijk veel impact zullen hebben op de toekomst van het zorglandschap. De
kernonzekerheden worden bepaald op basis van de huidige onzekerheden en vormen de
basis voor de werkscenario’s. Om de kernonzekerheden in beeld te krijgen is allereerst
binnen B&W de mate van onzekerheid en impact bepaald voor de in paragraaf 3.2.1
afgeleide trends (zie bijlage 6). De resultaten van deze analyse zijn weergegeven in figuur 3.1
op de volgende pagina.
In figuur 3.1 is zichtbaar dat de trends ‘van standaard/collectief naar maatwerk/individueel’,
‘technologie vervangt zorgprofessional’ en ‘regionalisering van de zorg’ hoog scoren. Deze
resultaten zijn besproken met de opdrachtgever. Ter validatie is de bepaling van de
kernonzekerheden tevens voorgelegd aan diverse stakeholders binnen CWZ. Hiertoe is een
enquête uitgezet bij vijftien zorgprofessionals in de antistollingsketen binnen het CWZ. De
uitnodigingbrief is opgenomen in bijlage 4 en de vragenlijst is opgenomen in bijlage 5. Van
de 15 vragenlijsten zijn uiteindelijk in totaal zes teruggezonden, waarmee 40% van de
respondenten heeft gereageerd.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
25 | P a g i n a

Figuur 3.1 Analyse kernonzekerheden B&W (n=5)
De resultaten van de mate van onzekerheid en impact van de trends zoals deze zijn
ingeschat door de zorgprofessionals (zie bijlage 7) zijn weergegeven in onderstaande figuur
3.2.
Figuur 3.2 Analyse kernonzekerheden stakeholders CWZ (n=6)
In figuur 3.2 is zichtbaar dat de trends ‘van standaard/collectief naar maatwerk/individueel’,
en ‘regionalisering van de zorg’ hoog scoren. Deze trends hebben volgens de CWZ
stakeholders een hoge impact op het toekomstige zorglandschap en een hoge mate van
onzekerheid. Om de definitieve kernonzekerheden te bepalen, zijn de resultaten van B&W in
figuur 3.3 gecombineerd met de resultaten van de CWZ stakeholders.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
26 | P a g i n a

Figuur 3.3 Analyse kernonzekerheden totaal (n=11)
De trends die de grootste impact hebben op het toekomstige zorglandschap zijn volgens de
totale groep (B&W en stakeholders CWZ): ‘van standaard/collectief naar
maatwerk/individueel’, en ‘regionalisering van de zorg’ en ‘van curatief naar preventief’,
deze laatste trend heeft echter de laagste mate van onzekerheid en is daarmee suboptimaal
voor het bepalen van de werkscenario’s.
De trends die de hoogste mate van onzekerheid vertegenwoordigen zijn volgens de totale
groep: ‘van standaard/collectief naar maatwerk/individueel’, en ‘regionalisering van de zorg’
en ‘gezondheid wordt een keuze’, deze laatste trend heeft echter de laagste mate van impact
en is daarmee suboptimaal voor het bepalen van de werkscenario’s.
De trends die worden gebruikt voor het opstellen van de werkscenario’s zijn daarom als
volgt:
Van standaard/collectief naar maatwerk/individueel
Regionalisering van de zorg
3.2.3 Opstellen Algemene Werkscenario’s
Op basis van de kernonzekerheden is een assenstelsel opgesteld met daarin een as van
standaard/collectief naar maatwerk/individueel en een as van regionaal naar nationaal.
Op basis van de vier kwadranten die op deze manier ontstaan, is door B&W een viertal
werkscenario’s bepaald die in het tweede deel van het veldonderzoek via groepsgesprekken
in de rondetafelconferentie zullen worden voorgelegd aan een grotere groep stakeholders.
De werkscenario’s die ter discussie staan in de rondetafelconferentie staan in figuur 3.4 op
de volgende pagina.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
27 | P a g i n a

Figuur 3.4 Algemene werkscenario’s
3.3 Rondetafelconferentie
In het tweede deel van het veldonderzoek is een rondetafelconferentie belegd met als doel
de vier werkscenario’s voor te leggen aan diverse stakeholders in de antistollingsketen en
waardevolle input op te halen voor het bepalen van oplossingsrichtingen voor de INR
Trombosedienst. Vanuit deze bespreking wordt tijdens de conferentie het gesprek
aangegaan met betrekking tot de toekomst van de antistolling: Wat gebeurt er als een
werkscenario daadwerkelijk optreedt en wat is er in een dergelijk geval nodig om daar
adequaat op te anticiperen?
3.3.1 Opzet Rondetafelconferentie
De opdrachtgever heeft de conferentie breed uitgezet binnen de stakeholders van de
antistollingszorg om zoveel mogelijk deelnemers aan tafel te krijgen en een zo groot
mogelijk draagvlak te creëren. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in 25 deelnemers aan de
conferentie (zie presentielijst bijlage 8). Het programma van de conferentie was als volgt
samengesteld:
Start bijeenkomst (5 minuten)
De opdrachtgever heeft de conferentie geopend. Zij gaf aan dat de antistollingszorg in
Nederland volop in beweging is maar niemand precies weet waar we naartoe gaan.
Kortom, er is een hoop onzekerheid. Wel is duidelijk dat de samenwerking tussen de
diverse stakeholders essentieel is om een goede patiëntenzorg te blijven leveren. Deze
conferentie is mede bedoeld om de stakeholders bij elkaar aan tafel te krijgen om het
gesprek met elkaar op gang te brengen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
28 | P a g i n a

Introductie en toelichting onderzoek (5 minuten)
Er is een onderzoeksteam bestaande uit “niet-zorg professionals” gevraagd een
onafhankelijke bedrijfskundige verkenning uit te voeren om een toekomstvisie voor de
INR Trombosedienst te ontwikkelen. Hierbij is gekozen om de lange termijn visie terug te
vertalen naar korte termijn acties (zie figuur 3.5).
Onderzoeksopzet (5 minuten)
Hier werd een uitleg over de opzet van het onderzoek gegeven waarbij vanuit de INR
Trombosedienst op basis van een analyse van algemene trends in de gezondheidszorg
toekomstige scenario’s zijn ontwikkeld, welke getoetst zullen gaan worden. Hieruit wordt
het meest aannemelijke scenario terugvertaald naar de korte termijn en wordt een
oplossingsrichting uitgewerkt in een road map (implementatieplan). Het voorgaande is
schematisch weergegeven in figuur 3.5.
Figuur 3.5 Onderzoeksopzet
Toelichting werkscenario’s (10 minuten)
Korte bespreking van werkscenario’s.
Gesprekken in subgroepen (40 minuten)
Bij binnenkomst hebben alle deelnemers een badge ontvangen met naam en een
nummer. Dit nummer is tijdens dit onderdeel gebruikt om vier kleinere groepen van zes
à zeven personen te formeren. Deze groepsindeling is gemaakt op basis van functie,
afdeling en er is gekeken in welke lijn zorg men actief is. Hierbij is een zo groot mogelijke
diversiteit nagestreefd. Iedere groep werd begeleid door een lid van het onderzoeksteam
en het vijfde lid faciliteerde het gehele proces. Tijdens deze gesprekken werden de
aandachtspunten door het onderzoeksteam vastgelegd op een met de werkscenario’s
voorgedrukt vel. Tijdens de gesprekken in subgroepen stond de volgende vraag centraal:
‘Wat betekenen de werkscenario’s voor de ketenpartners binnen de antistolling in
Nijmegen?’
Deelnemers werden aangemoedigd na te denken over het meest relevante scenario, de
rol van de keten en de rol van hun organisatie in desbetreffend scenario.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
29 | P a g i n a

Plenaire rondetafelgesprekken (50 minuten)
Na de discussies in de subgroepen was er een plenair deel dat begon met de
terugkoppeling van de belangrijkste bevindingen uit de discussies in de subgroepen.
Hierna volgde een plenaire discussie waarin de vraag centraal stond:
‘Wat kunnen we voor elkaar betekenen als ketenpartners binnen Nijmegen?’
Het was hierbij bijvoorbeeld van belang te bepalen welke kansen voor verdere
samenwerking w0rden gezien door de deelnemers, wat die samenwerking momenteel in
de weg staat en hoe eventuele belemmeringen weg genomen kunnen worden.
Doorkijk naar de toekomst en afsluiting (10 minuten)
Tijdens de afsluiting werd een doorkijk gegeven naar de toekomst en werd de timing van
de eindrapportage besproken. Ten slotte werden de deelnemers bedankt voor hun
kwalitatieve en open bijdrage aan de conferentie.
3.3.2 Onderzoeksresultaten
De uitkomsten van de rondetafelconferentie met betrekking tot de vraag wat de
werkscenario’s voor de ketenpartners binnen de antistolling in Nijmegen betekenen, kunnen
als volgt worden samengevat:
Het doe-het-zelver scenario gaat ervan uit dat de antistollingszorg zich volledig toespitst op
de individuele patiënt. Individueel maatwerk is in dit scenario het uitgangspunt waarbij niet
de professional maar de patiënt zelf de regie voert. Dit betekent dat de patiënt zelf over
specialistische kennis beschikt en/of daarin wordt ondersteund door specialisten in de
directe regionale omgeving. Kennis en afstemming dient hierbij regionaal en laagdrempelig
beschikbaar te zijn. De regie ligt in dit scenario bij de patiënt en er is een grote keuzevrijheid.
De mogelijkheid hiertoe wordt sterk ondersteund door technologie. Dit scenario is in de
ogen van de meeste deelnemers aan de rondetafelconferentie slechts mogelijk voor de nietcomplexe
gevallen en hoger opgeleide patiënten. Complexere gevallen zullen intensievere
begeleiding blijven vereisen.
Het zorg dichtbij scenario gaat ervan uit dat de antistollingszorg in de toekomst effectief en
efficiënt in de directe omgeving van de patiënt wordt georganiseerd. Dit is het
voorkeursscenario van de deelnemers aan de rondetafelconferentie omdat volgens hen op
deze manier de beste zorg tegen de beste prijs kan worden geleverd. Gezien de complexiteit
van de materie blijft de regie binnen de antistollingszorg in handen van specialisten.
Voorheen vervulde de trombosedienst een sleutelfunctie voor wat betreft de
patiëntveiligheid, de tromboseartsen zagen immers alle patiënten. Met de komst van
DOAC’s is dit niet meer het geval. De trombosedienst ziet dat deel van de patiëntenpopulatie
namelijk niet. Hierdoor is men deels de regie kwijt. De deelnemers aan de
rondetafelconferentie zien dit als een belangrijk punt in het kader van de patiëntveiligheid.
Er is volgens hen behoefte aan meer regie op patiëntendossierniveau.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
30 | P a g i n a

Het gezondheid.com scenario gaat uit van maatwerk en individuele keuzevrijheid van
patiënten. De regie ligt in handen van de patiënten zelf. Kennis en protocollen worden op
nationaal niveau vormgegeven en onderhouden door de overheid of gespecialiseerde
partijen. De informatie wordt digitaal beschikbaar gesteld. Daar waar nodig vindt
afstemming plaats. Dit gebeurt met behulp van technologische mogelijkheden en vooral
digitaal. Kennis en data worden ten behoeve van individueel maatwerk op landelijk niveau
beheerd. Dit is volgens de deelnemers aan de rondetafelconferentie het minst
waarschijnlijke scenario.
Het national care scenario gaat ervan uit dat de complexe antistollingszorg specialistische
kennis blijft vereisen die aangeboden gaat worden op landelijk niveau. Vanuit
kostenbeheersing en beheersing van de kwaliteit van zorg worden op nationaal niveau
kennis en protocollen ontwikkeld en onderhouden in een nationale kennis platform
(autoriteit antistolling). Deze informatie kan vervolgens bijvoorbeeld via een
softwareplatform worden gedeeld. De toegang tot informatie en het delen ervan is iets dat
door alle deelnemers aan de rondetafelconferentie, in het kader van het borgen van de
patiëntveiligheid, als zeer belangrijk werd gevonden. Het national care scenario an sich,
waarbij een groot landelijk opererend gezondheidscentrum de nationale antistollingszorg zal
gaan regelen, werd over het algemeen als ‘niet haalbaar’ gekwalificeerd.
3.4 Deelconclusie
In het veldonderzoek is getracht een mogelijke toekomst voor de INR Trombosedienst te
schetsen. Hiertoe is een viertal algemene werkscenario’s opgesteld (zie hoofdstuk 3.2.2).
Van deze vier toekomstbeelden lijkt het zorg dichtbij scenario het meest relevant. Dit komt
vooral doordat dit scenario een belangrijk hiaat in de dagelijkse praktijk van de keten dicht:
er is momenteel geen partij die de regie heeft over het totale antistollingsdossier in de regio.
Dit komt de patiëntveiligheid en daarmee de kwaliteit van de zorg niet ten goede.
Antistollingsmedicijnen vallen immers onder de risicogeneesmiddelen en zijn
verantwoordelijk voor veel potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen (Utrecht Institute for
Pharmaceutical Sciences, 2006). Vooral het gebruik van dit soort medicijnen door kwetsbare
ouderen vereist goede controle. Deze groep is namelijk extra gevoelig voor de bijwerkingen
als (ernstige) bloedingen van zowel VKA’s als DOAC’s (Ephor, 2016).
Het doe-het-zelver scenario is volgens de deelnemers aan de rondetafelconferentie slechts
relevant voor een klein deel, hoogopgeleide patiënten. Dit scenario vereist volgens hen
echter wel de aanwezigheid van kennis en ondersteuning in de directe nabijheid van de
patiënt zodat er te allen tijde een professional geraadpleegd kan worden. De scenario’s
waarin de antistollingsvraag op nationaal niveau afgehandeld wordt, zijn volgens de
deelnemers aan de rondetafelconferentie minder relevant. Het national care scenario,
waarbij een groot landelijke opererend gezondheidscentrum de nationale antistollingszorg
zal gaan regelen, werd zelfs als ‘niet-haalbaar’ gekwalificeerd. Dit komt voornamelijk
doordat deelnemers aan de rondetafelconferentie verwachten dat volledige uniformiteit
tussen de verschillende organisaties niet geregeld zal kunnen worden. Het gezondheid.com
scenario, waarbij op landelijk niveau individueel maatwerk op antistollingsgebied wordt
geleverd, werd over het algemeen als ‘onwaarschijnlijk’ bestempeld.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
31 | P a g i n a

De input uit het veldonderzoek wordt in het volgende hoofdstuk gebruikt in de analyse fase,
waarin een vertaalslag van de algemene werkscenario’s naar specifieke scenario’s voor de
INR Trombosedienst wordt gemaakt.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
32 | P a g i n a

Hoofdstuk 4. Analyse scenario’s en keuze oplossingsrichting
In het vorige hoofdstuk is een toelichting gegeven op hoe de scenario’s tot stand zijn
gekomen. In dit hoofdstuk zullen de genoemde scenario’s vertaald worden naar specifieke
antistollingsscenario’s. Wat betekent een scenario voor de INR Trombosedienst, welke
voorwaarden worden er aan gesteld en waar liggen de kansen voor de INR Trombosedienst?
Op basis van deze uitkomsten, de rondetafelconferentie en zorgvuldig opgebouwde kennis
van de antistollingsproblematiek door B&W zullen worden een aantal criteria gedefinieerd
worden die helpen te komen tot een goed onderbouwde keuze van de oplossingsrichting.
4.1 Uitwerking scenario’s
4.1.1 Doe-het-zelver scenario
Kern van het doe-het-zelver scenario is de toespitsing op de individuele patiënt. Deze heeft
in de moderne wereld de beschikking over technologieën die de patiënt de mogelijkheid
kunnen geven om zelf de regie te nemen. Om dit te realiseren is het van belang dat er aan
een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zo dient het patiëntendossier digitaal beschikbaar
te zijn voor zowel de patiënt als de specialisten in de regionale keten. Om dicht bij de patiënt
te kunnen blijven dient er een afbakening voor de regio-indeling te komen. Ook is het van
belang dat de patiënten (digitaal) vaardig zijn om kennis te kunnen vinden, te combineren en
te duiden.
Tevens is van belang dat specialisten en/of specialistische kennis regionaal laagdrempelig
beschikbaar zijn voor advies en ondersteuning. Daarnaast dienen de ketenpartners in de
antistollingszorg onderling samen te werken en ondersteuning te verlenen in de eigen regie
van de patiënt. Uiteraard moet de kwaliteit en patiëntveiligheid zodanig te zijn ingericht dat
zelfregie mogelijk is en patiëntveiligheid geborgd is. Een aandachtspunt is hier de
therapietrouw: worden de medicijnen structureel juist en op het goede moment
ingenomen?
Tot slot dient de medische bekostiging flexibel ingericht te zijn om individueel maatwerk en
keuzevrijheid mogelijk te maken. De vereiste technologische ondersteuning moet toereikend
en beschikbaar te zijn.
Het doe-het-zelver scenario biedt voor de INR Trombosedienst een nieuwe kans die
aanvullend is op het huidige model. Binnen dit scenario beschikken de patiënten zelf over
meer kennis van de antistollingszorg of kunnen gemakkelijk aan toegankelijke
antistollingskennis komen. De INR Trombosedienst beschikt over een regionale toegankelijke
presentie en de invulling hiervan dient te worden afgestemd op de behoefte van de
patiënten.
Vanuit patiëntveiligheid, die op “1” in de gezondheidszorg staat en altijd zal blijven staan,
houden de patiënten behoefte aan advies en afstemming. De INR Trombosedienst moet
voldoende kennis in huis hebben om in de volledige breedte de advies en afstemmingsrol te
kunnen innemen. Op dit moment is deze rol nog niet geheel afgedekt. De technologie
ondersteunt de organisatie met een (digitaal) platform waarop kennis regionaal en
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
33 | P a g i n a

transparant gedeeld wordt met patiënten en stakeholders in de keten en vragen gemakkelijk
kunnen worden beantwoord. De INR Trombosedienst zal een centrale positie binnen het
netwerk van ketenpartners moeten zien te krijgen om een advies en klankbordrol in te
kunnen vullen voor anti-stollingsvragen.
4.1.2 Zorg dichtbij scenario
De kern van het zorg dichtbij scenario is de antistollingszorg zoveel mogelijk te
standaardiseren in de directe omgeving van de patiënt. Uiteraard blijft hierbij een regionale
inkleuring vanuit de ketenpartners en behoeften van patiëntengroepen mogelijk. Ook in dit
scenario dient er een afbakening voor de regio-indeling te komen.
In dit scenario werken de ketenpartners in de antistollingszorg op regionaal niveau onderling
samen. Daarbij is een (regionaal) platform nodig op patiëntdossierniveau met afspraken over
toegang en beheer. Vanuit het doel om de patiëntveiligheid te vergroten en de eventkosten
te verminderen, dient in samenspraak met verzekeraars een verdienmodel te worden
ontwikkeld. In dit verdienmodel wordt de bekostiging geregeld om regie op
patiëntendossierniveau mogelijk te maken.
Dit scenario biedt voor de INR Trombosedienst de mogelijkheid om regionaal de regierol te
pakken op patiëntdossierniveau. Deze verantwoordelijkheid is momenteel niet belegd.
Meerdere ketenpartners hebben tijdens de rondetafelconferentie de wenselijkheid van een
dergelijke rol in de toekomst benoemd. De INR Trombosedienst kan daarmee regionaal een
centrale ‘spin in het web’ functie vervullen. Voorwaarde is dat de INR Trombosedienst deze
rol kan bemachtigen/gegund krijgt. Positie van de INR Trombosedienst en de samenwerking
met regionale ziekenhuizen is daarin een aandachtspunt.
Om dit scenario succesvol te laten worden zal de INR Trombosedienst de regionale presentie
af dienen te stemmen op de behoefte van de patiënten. Hierbij kan een (digitaal) platform
ontwikkeld worden, waarop kennis transparant gedeeld wordt met patiënten en
stakeholders in de keten en vragen gemakkelijk kunnen worden beantwoord. Tegelijkertijd
kan de INR Trombosedienst kennis en vaardigheden in huis halen of ontwikkelen om,
integraal en antistolling breed, de advies- en afstemmingsrol te kunnen gaan innemen. In dit
scenario kan de INR Trombosedienst een regierol op patiëntdossier pakken binnen het
netwerk van de ketenpartners.
4.1.3 Gezondheid.com scenario
De kern van het gezondheid.com scenario is maatwerk en individuele keuzevrijheid van de
patiënt. Hierbij dient het patiëntendossier voor zowel de patiënt als de nationaal
functionerende specialisten digitaal beschikbaar te zijn. Ook moeten de ketenpartners in de
antistollingszorg gespecialiseerd zijn. Tevens dienen in dit scenario de patiënten vaardig te
zijn om kennis digitaal te kunnen vinden, te combineren en te duiden. De kennis die dan
gevonden wordt, moet uiteraard betrouwbaar zijn. Verder dient de vereiste technologische
ondersteuning van het kennisplatform toereikend en permanent ‘24/7’ beschikbaar te zijn.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
34 | P a g i n a

De medische bekostiging in dit scenario is flexibel en gericht op individueel maatwerk.
Ontschotting van de zorg is hiervoor een veelgehoorde kreet. Een belangrijk aandachtspunt
is het behoud van de kwaliteit om de patiëntveiligheid te kunnen borgen. Zelfregie door de
patiënt is vanuit het oogpunt van de gezondheidzorg (medisch en financieel) en eventuele
hieruit voortkomende events geen issue.
In dit scenario zou INR Trombosedienst een groot (digitaal)platform kunnen/moeten gaan
opbouwen waarop kennis transparant gedeeld wordt met nationale patiënten en
stakeholders in de keten. In een veranderende markt wordt gewerkt aan schaalvergroting
om binnen vijf jaar een landelijke dekking te bereiken. De aandacht zou in dit scenario
gericht moeten worden op schaalvergroting van de INR Trombosedienst.
4.1.4 National care scenario
De kern van het national care scenario is dat complexe specialistische antistollingszorg
kennis vereist die op landelijk niveau aangeboden gaat worden. Voor de ketenpartners
wordt zoveel mogelijk gestandaardiseerd en gecoördineerd. Voor de beheersing van
kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid wordt op nationaal niveau gewerkt aan een landelijk
patiëntendossier.
Binnen dit scenario is er de behoefte om kennis en protocollen te ontwikkelen en te
onderhouden. De INR Trombosedienst zou dit naar zich toe kunnen trekken door de
ontwikkeling van een software platform waarop de kennis en protocollen transparant
gedeeld kunnen worden. Financiering kan op basis van abonnementen voor toegang op dit
platform. Dit scenario betekent dat de patiëntveiligheid is geborgd. Om dit succesvol te laten
worden zal de INR Trombosedienst de linking pin moeten gaan vormen tussen alle
ketenpartners om afspraken, Way of Working, protocollen en verantwoordelijkheden te
uniformiseren. Belangrijk in dit scenario is het ontwikkelen van een bepaalde
ondernemersdrift binnen de INR Trombosedienst, die nu niet aanwezig is.
4.2 Oplossingsrichting
Op basis van de uitkomsten uit hoofdstuk 4.1, de rondetafelconferentie en opgebouwde
kennis van de antistollingsproblematiek kunnen keuzecriteria bepaald worden. Deze vormen
de basis voor de keuze van één oplossingsrichting.
4.2.1 Keuzecriteria
De volgende criteria zijn gebruikt om een keuze voor een scenario en oplossingsrichting te
maken:
1. Ondersteunt het scenario de kwaliteit van zorg op het gebied van antistolling?
2. Wordt de patiëntveiligheid door de keuze versterkt?
3. Wordt de patiëntveiligheid door het scenario geborgd?
4. Heeft het scenario voordelen voor de patiënt denkende aan zekerheid, eigen regie,
keuzevrijheid?
5. Heeft het scenario voordelen voor de specialist?
6. Lijkt het scenario financieel haalbaar?
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
35 | P a g i n a

7. Sluiten de strategic capabilities van de INR Trombosedienst aan bij vereiste
competenties voor het scenario?
8. Zijn de benodigde competenties voor het scenario eigen te maken door de INR
Trombosedienst?
4.2.2 Keuze scenario en oplossingsrichting
De vier werkscenario’s zijn vormgegeven vanuit de twee hoofdassen: individueel maatwerk
versus collectieve standaard en regionale zorg versus nationale zorg. In tabel 4.1 worden per
werkscenario’s de keuzecriteria beoordeeld. Hierbij wordt gekeken of het een positief effect
(score: ja) of negatief effect (score: nee) heeft op het criterium en of het realiseerbaar
(score: mogelijk wel) of niet realiseerbaar (score: onwaarschijnlijk) is.
Tabel 4.1 Keuzematrix
Tijdens de beoordeling van de scenario’s is geconstateerd dat, gezien de complexiteit van de
materie en de behoefte aan afstemming en controle op patiëntniveau, regionale zorg
prefereert boven nationale zorg. Op regionaal niveau blijft daarmee de relatie tussen de
patiënt en arts/specialist intact. Dit is voor de kwaliteit van de zorg, de voordelen van patiënt
en/of specialist, maar vooral voor de patiëntveiligheid vereist (veiligheid staat op één).
Daarbij geldt dat de stakeholders tijdens de rondetafelconferentie hebben aangeven, dat de
mogelijkheid tot laagdrempelig persoonlijk contact daarin de voorkeur heeft. Dat pleit voor
het doe-het-zelver en het zorg dichtbij scenario. Echter in het doe-het-zelver scenario is de
patiëntveiligheid niet geborgd.
Vanuit een kostenperspectief en efficiëntie is standaardisatie gewenst. Dit komt in het zorg
dichtbij- en national care scenario het meest terug. Kostenvoordelen voor de zorg kunnen
ook gelden voor het doe-het-zelver- en gezondheid.com scenario, omdat de patiënt daarin
zelf een leidende rol heeft en minder afhankelijk is van een arts in de eerste- of tweede lijn.
De risico’s zijn daarbij echter wel groter en wanneer de kwaliteit van zorg niet voldoende
geborgd is, kan de patiëntveiligheid in gevaar komen. Dit kan resulteren in hogere
eventkosten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
36 | P a g i n a

Een ander belangrijks aspect in de afweging is, hoe de wereld eruit gaat zien en wat dit voor
effect heeft op de individuele mens. De verwachting is dat de patiënt steeds eigenzinniger,
mondiger en bewuster wordt van zijn eigen gezondheid. Gezondheid wordt immers in de
toekomst een keuze. In de doe-het-zelver en zorg dichtbij scenario’s heeft de patiënt de
meeste zekerheid, heeft de regie in eigen handen en is vrij om te gaan en te staan waar hij
wil. Met in het achterhoofd houdende de borging van de patiëntveiligheid pleit dit voor
scenario zorg dichtbij.
Uit de afweging volgt dat het zorg dichtbij scenario de voorkeur heeft. Belangrijk is nu of dit
scenario ook te verwezenlijken is met en/of binnen de INR Trombosedienst. Om dit te
beoordelen is gekeken naar de strategic capabilities van de INR Trombosedienst. Hierbij
wordt geconcludeerd dat voor het zorg dichtbij scenario, de INR Trombosedienst niet
beschikt over de juiste strategic capabilities. Kanttekening hierbij is dat zij ook voor de
overige scenario’s niet de benodigde strategic capabilities in huis hebben. Echter, op basis
van het gedane onderzoek kan men stellen dat de benodigde competenties voor het
scenario zorg dichtbij te ontwikkelen zijn. Daarmee is sprake van een realistisch uitvoerbaar
scenario.
Tijdens de rondetafelconferentie hebben de deelnemers (stakeholders gehele
antistollingsketen) aangegeven, dat voor hun het meest aannemelijke scenario het zorg
dichtbij scenario is. Echter, uit de gevoerde discussies bleek dat de regie op enkelvoudige
patiënten in het doe-het-zelver scenario en de kennissamenwerking uit het national care
scenario zaken zijn die een waardevolle aanvulling kunnen zijn op het voorkeursscenario.
Alles overziend is de conclusie dat het zorg dichtbij scenario het voorkeursscenario is. Dit
scenario wordt versterkt met een gewenste ontwikkelingsrichting voor regie op
enkelvoudige patiënten en een gewenste ontwikkelingsrichting voor kennissamenwerking
zoals grafisch weergegeven in onderstaande figuur 4.1.
Figuur 4.1 Voorkeursscenario
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
37 | P a g i n a

Hoofdstuk 5. Uitwerking oplossingsrichting
In dit hoofdstuk wordt de gekozen oplossingsrichting uitgewerkt. Eerst wordt een generieke
beschrijving van de oplossingsrichting gegeven. Daarna wordt vervolgens nader ingezoomd
op een aantal specifieke kenmerkende aspecten.
5.1 Beschrijving oplossingsrichting
Uit hoofdstuk vier volgt dat de meest geschikte oplossingsrichting voor de strategische koers
van de INR Trombosedienst ligt in de transformatie naar een kleinere organisatie die de
regiefunctie binnen de regionale antistollingsketen op zich neemt. De regie van de
antistollingsbehandeling wordt hierbij overgedragen van separate ketenpartners aan een
nieuw te vormen gezamenlijke ketenorganisatie. Deze ketenorganisatie koppelt individuele
patiëntsituaties aan de juiste behandelaar met het juiste deskundigheidsniveau. De
ketenorganisatie zal gevormd worden als regionaal antistollingscentrum, dat als
belangrijkste taken heeft: het adviseren bij vragen rondom antistollingszorg, het opstellen en
up-to-date houden van behandelingsprotocollen en het coördineren van de organisatie van
de antistollingszorg in de regio Nijmegen. Grafisch is deze transitie weergegeven in
onderstaande figuren 5.1 en 5.2.
Figuur 5.1 INR Trombosedienst (situatie 2017)
Figuur 5.2 Antistollingscentrum regio Nijmegen (situatie 2027)
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
38 | P a g i n a

5.2 Verwerven regiefunctie
Om te komen tot een sterk regionaal antistollingscentrum, met inhoudelijke kennis over
antistolling en de kennis van de individuele patiënt binnen de gehele antistollingsketen in de
regio Nijmegen, is het noodzakelijk dat deze positie niet top-down vanuit één van de
betrokken partijen wordt neergezet, maar in samenspraak met alle betrokken partijen in de
keten. De INR trombosedienst heeft vanuit haar prikdienst een fijnmazig netwerk plus kennis
van de patiënt en zou daarmee een trekkersrol in de regiefunctie logischerwijs op zich
kunnen nemen.
De INR trombosedienst vormt momenteel een onderdeel van CWZ en wordt door de andere
ketenpartners ook zo gezien. Uit de ronde tafelconferentie blijkt dat meerdere partijen in de
keten wel de noodzaak en toekomstrichting van een integrale patiëntgeoriënteerde
antistolling zien, maar dat momenteel een verdere voortgang hierin als het ware wordt
‘gegijzeld’ door discussies over welke partij het mandaat mag of kan nemen. Deze discussies
spelen zich af op het niveau van afstemming van processen en machtspositie.
In complexe vraagstukken met een hoge mate van noodzaak tot samenwerking en een
onzekere uitkomst stelt Van Dijk (Van Dijk, 2014) dat discussies op dit niveau niet leiden tot
een oplossing. In dergelijke situaties kan alleen een oplossing gevonden worden van uit
(natuurlijk) leiderschap (zie figuur 5.3) Vanuit leiderschap zonder een directe machtspositie
kan draagvlak bij de ketenpartijen gecreëerd worden (‘over de eigen schaduwen heen
stappen’) en kunnen echte stappen gemaakt worden. Om daadwerkelijk de regiefunctie in
de toekomst te kunnen nemen, moet de INR Trombosedienst dergelijk leiderschap tonen.
Een meer zelfstandige positie en profilering (losser van het CWZ) draagt hieraan bij.
Figuur 5.3 Complexiteit discussies versus machtspositie
(Gebaseerd op Gerda van Dijk, Van Egtenlezing 2014, Zijlstra Centre, VU Amsterdam, 6 nov 2014)
Noodzakelijk niveau van dialoog
Huidig niveau discussie samenwerking
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
39 | P a g i n a

5.3 Kennisborging en kennisontwikkeling antistolling
Het regionaal antistollingscentrum moet over brede antistollingskennis beschikken, als zij
een regiefunctie wil invullen. Deze kennis richt zich op meerdere vlakken. Hierbij kan
gedacht worden aan inhoudelijke kennis over de werking van verschillende soorten
antistollingsmedicijnen bij verschillende ziektebeelden, maar ook de onderlinge interactie
van antistolling met andere medicijnen of medische handelingen. Hiervoor zijn diverse
protocollen en richtlijnen opgesteld en/of in ontwikkeling.
Momenteel is de antistollingskennis binnen Nijmegen versnipperd aanwezig: De INR
Trombosedienst heeft van oudsher veel kennis over VKA-behandeling, het RadboudUMC
heeft een DOAC expertisecentrum opgezet, de huisartsen maken gebruik van landelijke
richtlijnen of in andere regio’s opgestelde protocollen. Onderlinge afstemming hierover
ontbreekt of staat nog in de kinderschoenen. Een eerste initiatief is het
samenwerkingsverband NECF: het Nijmeegs Expertise Centrum voor Complexe
Farmacotherapie. Binnen het NECF bundelen artsen, apothekers en klinisch farmacologen in
de regio Nijmegen de krachten om de medicatieveiligheid te verbeteren en het
geneesmiddelgebruik doeltreffender en doelmatiger te maken. Daarnaast is binnen de
antistollingsketen in Nijmegen de kennis van de specifieke patiëntsituatie ook niet voor alle
partijen beschikbaar. CWZ is bijvoorbeeld momenteel nog druk bezig om een elektronisch
patiëntdossier (‘EPD’) in te voeren om dit vorm te geven.
In de toekomst is een onderling afgestemde kennis van antistolling en patiënten essentieel
voor het kunnen functioneren als antistollingscentrum. Deze kerncompetenties moeten dan
ook door INR trombosedienst opgebouwd worden om strategisch gezien naar de toekomst
bestaansrecht te hebben. Belangrijk hierbij is te beseffen dat kennis weliswaar noodzakelijk
is, maar niet alle inhoudelijke kennis ook daadwerkelijk volledig binnen de eigen organisatie
aanwezig moet zijn of ontwikkeld moet worden. Het toekomstig antistollingscentrum moet
kennis snel kunnen ontsluiten en bij elkaar kunnen brengen. Hiervoor is de toepassing van
digitale ontwikkelingen in de toekomst essentieel. De toekomstige antistollingsexpert wordt
daarmee een generalist met kennis over behandelingsmethoden en patiënten. Ontwikkeling
van diepgaande inhoudelijk kennis zal eerder in specialistische/academische ziekenhuizen
plaatsvinden, waarbij de vorming van één of enkele landelijke kennis/expertisecentrum in de
toekomst voor de hand ligt.
5.4 Regio-functie
De oplossingsrichting voor de INR Trombosedienst richt zich primair op de regio Nijmegen.
Lokale en regionale aanwezigheid is in de toekomst essentieel om het patiëntbelang
optimaal in de keten vorm te geven. De patiënt staat centraal in de antistollingsketen en
deze is gericht op zorg dichtbij in de buurt. Het kennen van de behandelaar is voor de
patiënt daarbij essentieel. Dit pleit ervoor om de regio zo klein mogelijk te houden. Hiermee
worden immers korte lijnen gecreëerd in de afstemming tussen patiënt, huisarts, apotheek,
en specialist. De huidige regio van de INR Trombosedienst beslaat de regio Nijmegen,
Arnhem, Overbetuwe, Zevenaar en omstreken. Deze regio had op 1 januari 2017 409.028
inwoners (bron: CBS, 2017). Uitgaande van een percentage van circa 3%
antistollingspatiënten in de gehele bevolking (in 2017 0,5 miljoen antistollingspatiënten,
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
40 | P a g i n a

on: FNT, 2016), betekent dit momenteel circa 12.200 antistollingspatiënten in de regio.
Gezien de verwachte verdubbeling van het aantal antistollingspatiënten in de komende tien
jaar (zie hoofdstuk 1) kan het regionale antistollingscentrum binnen de huidige regio in 2027
circa 25.000 patiënten bedienen. Deze omvang lijkt voldoende groot voor een levensvatbaar
antistollingscentrum dat dicht genoeg bij de patiënt kan staan. Op de lange termijn is dan
ook vergroting van de regio, gegeven de doelstelling van dichtbij zorg voor de patiënt, niet
noodzakelijk. De huidige plannen voor fusie met de Trombosedienst ’s-Hertogenbosch
dragen hier op de lange termijn dan ook niet aan bij.
Voor wat betreft kennisontwikkeling hoeft dit, zoals eerder al aangegeven, niet beperkt te
blijven tot de regio Nijmegen. Landelijke ontwikkelingen in onderzoek en protocollering
geïnitieerd door een landelijk expertisecentrum kunnen goed bijdragen aan de expertiserol
die een regionale antistollingsexpert in zijn of haar antistollingscentrum vervult. Hierbij
wordt dan optimaal gebruik gemaakt van kennisontwikkeling. De regio Nijmegen kan hier
met bijvoorbeeld RadboudUMC aan bijdragen, maar dit hoeft niet per definitie vanuit het
antistollingscentrum geïnitieerd of gecoördineerd te worden. Het antistollingscentrum moet
zich richten op samenwerking met dergelijke kennispartijen binnen de regio of daarbuiten.
In dat kader kan een verdere samenwerking met ’s-Hertogenbosch wel degelijk meerwaarde
naar de toekomst bieden. Hiervoor is echter een fusie tussen de trombosediensten niet
noodzakelijk. Dit kan ook door het aangaan van onderlinge samenwerking of een
strategische alliantie. Een strategische alliantie heeft daarbij tevens het voordeel in zich dat
richting stakeholders als bijvoorbeeld verzekeraars een sterkere positie ingenomen kan
worden.
5.5 Financiering
Om stappen in de richting van een regionaal antistollingscentrum te kunnen zetten is een
financiële wending noodzakelijk. Huisartsen, aanbieders van ziekenhuiszorg en de
trombosedienst zijn momenteel de belangrijkste behandelaars binnen de antistollingsketen.
De huidige financieringsstructuur voor antistollingszorg bestaat uit een aparte bekostiging
van de huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en de zorg voor trombosediensten. Deze versnipperde
wijze van bekostigen is niet bevorderlijk voor een geïntegreerde samenhangende ketenzorg,
omdat er geen prikkel tot samenwerken vanuit gaat. De zorgfinanciering vindt namelijk niet
op ketenniveau plaats en dit leidt juist tot tegengestelde belangen. Hierdoor wordt
samenwerking belemmerd.
In samenspraak met de zorgverzekeraars en behandelaars dienen er dus afspraken gemaakt
te worden over vernieuwing van de bekostigingsstructuur, zodat de behandelaars in de
eerste en tweede lijn een eerlijke vergoeding krijgen voor hun geleverde diensten. Als
serieuze mogelijkheid moet worden onderzocht om de antistollingszorg integraal te
bekostigen. Integrale bekostiging houdt in dat een groep zorgverleners één bedrag per
patiënt ontvangt voor een te leveren zorgpakket, in plaats van een vast bedrag per
uitgevoerde behandeling. Deze bekostigingsstructuur wordt al gehanteerd bij verschillende
andere chronische aandoeningen. De integrale financiering van diabeteszorg, COPD-zorg en
vasculair risicomanagement (NIVEL, 2012) heeft al geresulteerd in een betere samenwerking
tussen de verschillende behandelaars binnen deze keten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
41 | P a g i n a

Door toepassen van een integrale financiering in de antistollingszorg zijn er ook
kostenreducties haalbaar door verplaatsing van de zorg van de tweede naar de eerste lijn
(Duivenboden en Althuis, 2014). Daarnaast kan er ook winst worden behaald doordat bij een
goed functionerend regionaal antistollingscentrum het aantal events kan worden
teruggedrongen. Onderzoek in de regio Ede (AGV symposium, 2017) heeft uitgewezen dat
momenteel de kans dat iemand die antistollingsmedicatie gebruikt een hersenbloeding krijgt
0,49% is, dat iemand een ernstige bloeding krijgt 1,67% is, dat iemand een stroke krijgt
0,65% en dat iemand een veneuze trombo-embolie krijgt 0,04% is. De kosten die
samenhangen met dit soort ‘events’ (de zogenaamde ‘eventkosten’) in deze regio bedragen
voor het jaar 2017 € 5,8 miljoen. Op een totaal kostenplaatje van 12,5 miljoen is dit 46%. Bij
een goed functionerend antistollingscentrum wordt de kans op events als gevolg van
verkeerde dosering, slechte onderlinge afstemming e.d. verkleind. In Ede is berekend dat de
eventkosten daarbij afnemen met ongeveer 15%. Vooral verzekeringsmaatschappijen zullen
hier gevoelig voor zijn.
5.6 Concurrentie
De oplossingsrichting van het nemen van de regiefunctie binnen de regionale
antistollingsketen is voor INR Trombosedienst erg interessant omdat hier nog geen invulling
aan gegeven is door andere partijen. Het heeft daarmee kenmerken van een Blauwe Oceaan
(Chan Kim en Mauborgne, 2005): er is binnen de regio namelijk sprake van een onbekende
en onontgonnen marktruimte (zie figuur 5.4). Dit biedt kansen voor waarde vernieuwing.
Deze waarde vernieuwing bestaat uit een zodanige vernieuwing van de dienst dat daarmee
waarde gecreëerd wordt voor de klant (=patiënt) en voor de INR Trombosedienst zelf.
Figuur 5.4 Onontgonnen marktruimte INR Trombosedienst
Daarnaast wordt waarde vernieuwing bereikt met kostenreductie door het afstoten of
verminderen van kosten gerelateerd aan de aspecten die in de nieuwe rol binnen de
antistollingsketen minder nodig zijn. Door snel en krachtig de regierol op zich te nemen, kan
INR Trombosedienst een bepalende voorsprong nemen op mogelijke andere concurrerende
partijen die ook zouden willen instappen. Het is daarbij wel zaak om de regierol goed te
definiëren en af te bakenen. Voor een groot aantal deelaspecten in de keten is namelijk geen
sprake van een Blauwe Oceaan, maar moet rekening gehouden worden met sterke
concurrentie van andere (private) partijen. Hierbij kan gedacht worden aan de universitaire
ziekenhuizen (in Nijmegen het RadboudUMC) op het gebied van (fundamentele) kennis van
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
42 | P a g i n a

antistolling. Maar ook aan private partijen als SHO Centra voor medische diagnostiek (‘SHO’)
en Star Medisch Diagnostisch Centrum (‘STAR’) (zie bijlage 1) die zich toeleggen op het
efficiënt verzamelen en interpreteren van bloedgegevens gericht op antistolling.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
43 | P a g i n a

Hoofdstuk 6. Implementatie en risicomanagement
In dit hoofdstuk wordt het implementatieplan voor de transitie naar een regionaal
antistollingscentrum op hoofdlijnen beschreven. Daarnaast worden de belangrijkste risico’s
die een succesvolle transitie in de weg staan gedefinieerd en worden handvatten geboden
op basis waarvan deze risico’s zoveel mogelijk kunnen worden beperkt.
6.1 Implementatie
6.1.1 Maatregelen korte termijn
Verzelfstandiging INR Trombosedienst
Om de regiefunctie binnen het krachtenveld van de verschillende ketenpartners in de
verdere toekomst te kunnen pakken, is het noodzakelijk om de directe koppeling van de INR
Trombosedienst aan het ziekenhuis van CWZ te ontvlechten. Momenteel wordt de
trombosedienst vereenzelvigd met het ziekenhuis en worden de belangen van CWZ
gekoppeld aan de INR Trombosedienst. Door de stichting INR Trombosedienst weer als
zelfstandige, onafhankelijke entiteit neer te zetten, kan een meer onafhankelijke positie
ingenomen worden. Deze stichting kan dan de regierol op zich gaan nemen, terwijl de
reguliere prikdiensten door de stichting met behulp van bijvoorbeeld Service Level
Agreements tussen de verschillende ketenpartijen (CWZ, RadboudUMC, Maartenskliniek,
Rijnstate, huisartsen) voortgezet kunnen worden.
Naamswijziging
De huidige naam INR Trombosedienst is direct verbonden aan de huidige werkwijze en
kennis over het bepalen van de INR-waarden bij VKA-patiënten. De ontwikkelingen rondom
DOAC’s, TAR’s etc. maken het speelveld vele malen breder richting integrale
antistollingskennis. De huidige naam moet voor een beter toekomstige positionering dan
ook veranderd worden. Gedacht kan worden aan Regionaal Antistollingscentrum Arnhem en
Nijmegen ‘RACAN’.
Onafhankelijke regiemakelaar
Momenteel worden stappen voor verdere samenwerking belemmerd door de bestaande
machtsposities en belangen van de verschillende partijen. Elke partij die momenteel op staat
om de kar te trekken, wordt door de andere partijen enigszins argwanend benaderd. Een
oplossing om dit op korte termijn te kunnen doorbreken, is het aanstellen van een
onafhankelijke externe adviseur zonder directe relaties met de verschillende partijen in de
keten. Deze adviseur kan als een soort makelaar fungeren om partijen dichter bij elkaar te
brengen en naar gezamenlijkheid toe te werken. Hierbij is het van belang dat door de
makelaar de verschillende rollen en verantwoordelijkheden van de partijen goed besproken
en afgestemd worden. Voor de INR Trombosedienst is het dan daarbij zaak om van begin af
aan duidelijk te maken dat naar de toekomst een regiefunctie wordt geambieerd.
Geleidelijke afbouw prikdienst
De werkzaamheden rondom het bepalen van de INR-waarden (VKA-patiënten) nemen
jaarlijks met 10-15% af. In de huidige bedrijfsvoering van de INR Trombosedienst vormen de
prikdiensten het grootste deel van de werkzaamheden en de grootste kostenpost. Het is
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
44 | P a g i n a

zaak om deze dienst de komende jaren af te bouwen waarbij de afbouw gelijke tred houdt
met de afname in aantal VKA-patiënten. Getracht moet worden om de prikdienst naar de
nabije toekomst kostendekkend uit te blijven voeren. Hiermee wordt namelijk de directe
verbinding met de patiënt behouden (‘wie het bloed heeft, heeft de patiëntkennis’) en blijft
de kennis rondom VKA op peil. Ondanks alle disruptieve ontwikkelingen, blijft er ook in de
toekomst behoefte aan regionale VKA-kennis. De geleidelijke afbouw kan deels worden
gerealiseerd door natuurlijk verloop, aangezien het huidige bestand van prikdames ‘op
leeftijd is’. Voor een ander deel moet gezocht worden naar andere inzet binnen het
ziekenhuis. Vooral prikdames met verpleegkundige achtergrond, zouden binnen andere
afdelingen geplaatst kunnen worden.
Opbouw integrale antistollingskennis
Naast de VKA-kennis van de huidige tromboseartsen binnen de INR Trombosedienst is naar
de toekomst bredere integrale kennis van antistolling nodig. Hiervoor moet een traject van
bijscholing van de huidige tromboseartsen opgestart worden. Daarnaast is het van belang
om op korte termijn van buiten af één of meerdere breed opgeleide antistollingsartsen aan
te trekken. Dit klinkt op het eerste gezicht tegenstrijdig in een krimpende VKA-markt, maar
gelet op de vraagbehoefte van de directe ketenpartners (huisartsen, specialisten) en het
groeiende aandeel aan antistollingspatiënten in de regio, is dit een investering die op de wat
langere termijn zeker haar vruchten afwerpt. Daarnaast kunnen dergelijke breed
georiënteerde antistollingsartsen direct bijdragen aan de kennisopbouw bij de bestaande
VKA georiënteerde trombose artsen (‘learning on the job’).
Samenwerking regio binnen regio Nijmegen
In het kader van het opzetten van de samenwerking met de ketenpartners in de regio
Nijmegen is het op de korte termijn noodzakelijk het gesprek met elkaar te onderhouden en
te intensiveren. De in het kader van dit onderzoek opgezette rondetafelconferentie heeft
een goede aanzet hiervoor gegeven, maar dit dient vervolgd te worden. De eerder
genoemde aanstelling van een externe regiemakelaar kan hier toe een aanzet vormen, maar
ook aansluiting en uitbouw van het in hoofdstuk 5 genoemde NECF is een goed initiatief om
op korte termijn de stappen naar een verdere transitie te kunnen zetten.
Samenwerking buiten de regio Nijmegen
Naast de regio Nijmegen worden momenteel gesprekken gevoerd met ziekenhuizen in ’s-
Hertogenbosch, Dordrecht, Hilversum en Amersfoort. Vooral de gesprekken met ’s-
Hertogenbosch zijn gericht op het komen tot een fusie van beide trombosediensten. Voor de
langere termijn is een fusie van beide regio’s niet noodzakelijk. De gesprekken moeten zich
dan ook meer richten op het komen tot verdere samenwerking en niet op het volledig
samengaan. De samenwerking moet gezocht worden in het versterken en uitwisselen van
elkaars kennis en behalen van efficiency voordelen door gezamenlijke inkoop en
positionering richting verzekeraars.
6.1.2 Maatregelen middellange- en lange termijn
Regiefunctie antistollingsexperts
Om de regiefunctie op de lange termijn goed in te kunnen vullen is het noodzakelijk om een
strategie te ontwikkelen om een antistollingscentrum stevig op de kaart te kunnen zetten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
45 | P a g i n a

Het beoogd ‘eindplaatje’ is een centrum dat 24/7 bereikbaar is voor vragen van patiënten en
behandelaars, de digitale beschikking heeft over patiënt- en behandelingsgegevens en een
informatievoorziening levert aan alle partijen in de keten. Hiervoor is het noodzakelijk om te
investeren in de ontwikkeling van ICT oplossingen en big data. Hiermee is het mogelijk om
grote hoeveelheden patiëntgegevens te analyseren en daaruit gerichte adviezen voor de
individuele patiënt te generen. Ook kan de gegevensuitwisseling tussen de verschillende
behandelaars goed op elkaar afgestemd worden, waarmee de meerwaarde van de
regiefunctie wordt bewezen. Voorwaarde hiervoor is dan wel dat alle data vrij beschikbaar
en te raadplegen worden. Een goede ICT strategie is hiervoor onmisbaar vanuit
veiligheid/privacy aspecten.
Landelijk expertise centrum
Op wat langere termijn zal binnen Nederland hoogstwaarschijnlijk één landelijke expertise
centrum ontstaan met de inhoudelijke kennis over antistolling. De vertaling van deze kennis
naar de patiënt wordt dan door het regionale antistollingscentrum gedaan. Het is zaak om
als regionaal antistollingscentrum aangehaakt te blijven bij het landelijke expertise centrum.
Als regionaal antistollingscentrum hoeft niet noodzakelijkerwijs geparticipeerd te worden in
het landelijke expertisecentrum, maar daar waar mogelijk is een inhoudelijke inbreng wel
zinvol. Gedacht kan worden aan het uitvoeren van fundamenteel/specialistisch onderzoek in
bijvoorbeeld RadboudUMC wat bijdraagt aan de landelijke kennisontwikkeling. Door hier als
regio wel mee bezig te blijven, blijft de kennis in de regio op peil. Tevens wordt geborgd dat
er brede antistollingsexperts in de regio blijven en wordt actief bijgedragen aan de exposure
van de antistollingszorg in Nederland. Er dienen dus blijvende aandacht en middelen voor
onderzoek in de regio Nijmegen op het gebied van antistollingszorg beschikbaar te blijven.
Verandering financieringsstructuur
Alle partijen in het zorgdebat zijn het erover eens: zorg moet efficiënter, beter en
goedkoper. De manier waarop de gezondheidszorg momenteel wordt gefinancierd, is echter
een grote sta-in-de-weg om deze transitie te maken. In het huidige zorgstelsel staan de
instituten centraal in plaats van de behoefte van patiënten, het gaat ervan uit dat alle
patiënten in een eenduidig vakje passen. Dat gaat in redelijk standaard gevallen goed (als je
kiespijn hebt ga je naar de tandarts) maar bij ouderen en complexe gevallen niet omdat daar
een breder pallet aan zorg nodig is. Onderzoek dat adviesbureau SiRM voor VNO-NCW in
2016 heeft gedaan toont aan dat een kanteling naar een meer patiëntgerichte vorm een
besparing van zo’n €1.5 miljard in 2020 oplevert. Door de zorg dichterbij de patiënt te
brengen wordt de zorg goedkoper maar kwalitatief gezien ook nog eens beter.
Het huidige financieringsstelsel bevat echter financiële prikkels die een status quo in stand
houden en verandering onaantrekkelijk maken, er zal dus een nieuwe financieringsstructuur
dienen te komen. Zolang het onduidelijk blijft wie de rekening betaald wanneer medisch
specialisten bijvoorbeeld ook (verpleeg)huisbezoeken af gaan leggen, zal dit niet gaan
gebeuren. Dit is iets waarmee binnen het zorg dichtbij scenario ook rekening gehouden
dient te worden. Samenwerking in de antistollingsketen is van wezenlijk belang, maar
daarbij moeten partijen wel beloond worden voor de geleverde diensten. Belangrijke
aspecten hierbij zijn bijvoorbeeld de mogelijkheid om met budgetten te schuiven. B&W
realiseert zich dat dit iets is voor de lange termijn, er is immers vaak sprake van langlopende
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
46 | P a g i n a

contracten in de zorg. Maar als de huidige structuur in stand wordt gehouden, nemen
volgens de Rijksbegroting en het CPB de kosten voor de zorg met € 10,5 miljard toe.
6.2 Risicomanagement
Een risico is een onzekere gebeurtenis met mogelijke gevolgen voor de doelstelling. De
doelstelling van de INR Trombosedienst is zich om te vormen tot regionaal
antistollingscentrum. De belangrijkste risico’s op strategisch niveau en de te nemen
beheersmaatregelen, die samenhangen met deze transitie, zijn volgens B&W als volgt:
Time-to-market
Het is belangrijk dat de transitie naar regionaal antistollingscentrum snel ingezet
wordt. Naast het feit dat het huidige model geen of weinig toekomst meer lijkt te
hebben, blijkt uit gesprekken met verschillende stakeholders dat er op dit moment
een onvervulde behoefte in de keten ligt: er is ‘vraag’ naar een partij die de regie
pakt op het regionale antistollingsdossier. Een snelle time-to-market is cruciaal in de
snel veranderende omstandigheden waarin de INR Trombosedienst zich bevindt (‘the
winner takes it all’). Wanneer de positie van regionaal antistollingscentrum door de
INR Trombosedienst niet op korte termijn zal worden gepakt, zal dit wellicht door
een andere (private) partij worden gedaan. Dit risico is te beheersen door snel en
daadkrachtig te handelen.
Draagvlak in antistollingsketen
Het vermogen van de INR Trombosedienst om de regionale ketenpartners te
verenigen is een tweede kritieke succesfactor. In hoofdstuk 5.2 werd reeds gesteld
dat de INR Trombosedienst de positie van regionaal antistollingscentrum niet kan
pakken op basis van haar machtspositie, die heeft zij namelijk niet. De positie zal
verworven dienen te worden door draagvlak bij de ketenpartijen te creëren op basis
van (natuurlijk) leiderschap. Dit risico is te beheersen door dit draagvlak
daadwerkelijk actief te creëren. Hierbij is communicatie een zeer belangrijk aspect.
Een eerste aanzet tot het bij elkaar brengen van de regionale antistollingsketen is
reeds door B&W gedaan in de vorm van een rondetafelconferentie. Op dit initiatief
kan verder ‘gebouwd’ worden door de INR Trombosedienst.
Verkrijgen kennis DOAC’s en TAR’s
Voor het realiseren van het regionaal antistollingscentrum is het van belang dat de
organisatie over brede antistollingskennis beschikt, dus naar kennis over VKA’s ook
kennis over DOAC’s en TAR’s. Deze kennis moet in het kader van een zo kort
mogelijke time-to-market zo snel mogelijk verkregen worden. Dit risico is te
beheersen door medewerkers om te scholen en/of nieuwe medewerkers met
specifieke DOAC- en TAR kennis aan te trekken.
Tonen van ondernemerschap
Er is geen sprake van ondernemerschap binnen de INR Trombosedienst. De
medewerkers hebben over het algemeen een afwachtende houding. Het
verandervermogen van de organisatie lijkt op basis daarvan laag. Dit kan een
vertragende factor zijn in het transitieproces. Dit risico is te beheersen door iemand
aan te nemen die wel over deze kenmerken beschikt en deze persoon
verantwoordelijk te maken voor het transitieproces.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
47 | P a g i n a

Hoofdstuk 7. Conclusies en aanbevelingen
In dit hoofdstuk worden de conclusies van het onderzoek beschreven, zal de
managementvraag beantwoord worden en wordt een aantal aanbevelingen gedaan.
7.1 Conclusies
7.1.1 Resultaten onderzoek
In dit onderzoek staat de zoektocht naar hernieuwd bestaansrecht voor de INR
Trombosedienst centraal. Dit hernieuwd bestaansrecht is nodig omdat door de komst van
DOAC’s de trombosedienst buitenspel lijkt te worden gezet. Echter, uit het vooronderzoek,
waarin een literatuuronderzoek is gedaan en met een aantal stakeholders is gesproken,
bleek echter dat de rol van de trombosedienst nog hoeft te zijn uitgespeeld.
DOAC’s hebben de trombosebehandeling weliswaar aanzienlijk vereenvoudigd, er hoeft
immers niet meer periodiek ‘geprikt’ te worden om doseringsaanpassingen van medicijnen
te doen, maar zorgen er tegelijkertijd voor dat patiënten meer op zichzelf zijn aangewezen.
Het is de vraag of dit een wenselijke situatie is. Antistollingsmedicijnen vallen immers onder
de risicogeneesmiddelen en zijn verantwoordelijk voor veel potentieel vermijdbare
ziekenhuisopnamen. Vooral het gebruik van dit soort medicijnen door kwetsbare ouderen
vereist goede controle omdat deze groep extra gevoelig is voor de bijwerkingen.
Er zijn verschillende DOAC’s verkrijgbaar. Het is uiteraard van belang dat de patiënt de juiste
DOAC krijgt die het best bij hem of haar past. Dit is afhankelijk van patiënt specifieke
kenmerken, zoals bijvoorbeeld leeftijd en gewicht, maar het is ook van belang om na te gaan
of de patiënt andere medicijnen gebruikt die de stolling remmen, waarmee niet gestopt kan
worden. Daarnaast is het van belang dat DOAC’s ingenomen dienen te worden,
therapietrouw is een zeer belangrijk aspect. Therapieontrouw blijkt een zeer belangrijke
reden van veel potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen en kost de maatschappij
derhalve een hoop geld.
Kortom, de antistollingszorg wordt complexer doordat, als gevolg van de vergrijzing, de
patiëntpopulatie verouderd en er nieuwe antistollingsmiddelen op de markt komen. Deze
nieuwe middelen lijken de trombosebehandeling op het eerste gezicht te vereenvoudigen
maar leiden ook tot een hoop nieuwe vragen. Het is een uitdaging om patiënten op de juiste
manier met antistollingsmiddelen te behandelen. De rol van de trombosedienst, zij het
enigszins aangepast, is hiermee derhalve nog lang niet uitgespeeld.
Dit bleek ook uit het veldonderzoek. Hierin zijn toekomstscenario’s met verschillende
stakeholders uit de regionale zorgketen geschetst waaruit naar voren kwam dat er vooral
behoefte is aan een partij die de regiefunctie vervult op het regionale antistollingsdossier.
Voorheen deed de trombosedienst dit, zij zagen immers alle patiënten periodiek en hadden
de populatie in kaart.
Met de komst van DOAC’s is dit niet meer het geval. De stakeholders zien dit als een groot
probleem en stellen dat de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg hiermee in het
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
48 | P a g i n a

geding komen. Zij zien dan ook een taak op dit gebied weggelegd voor de INR
Trombosedienst: als regionale antistollingsspecialist met inhoudelijke kennis over
antistolling en specifieke kennis over individuele patiënten in de regio Nijmegen.
7.1.2 Beantwoorden managementvraag
De managementvraag die in dit onderzoek centraal stond, luidt als volgt:
‘’Wat wordt de strategische koers van de INR Trombosedienst?’’
Deze managementvraag is door B&W als volgt beantwoord:
‘‘’De strategische koers van de INR Trombosedienst moet gericht zijn op het
verwerven van de regiefunctie als antistollingscentrum in de regio Nijmegen.’’
De diensten van het regionale antistollingscentrum zijn veel breder dan de huidige diensten
van de INR Trombosedienst. Waar momenteel enkel kennis over VKA’s aanwezig is, zal in de
nieuwe situatie ook kennis van TAR’s en DOAC’s moeten worden verkregen om de rol van
regionale antistollingsuitvoeringsinstantie te pakken. Om de regiefunctie in de regio op een
duurzame manier te verwerven, is het van belang draagvlak hiervoor te creëren bij alle
betrokken partijen in de keten. Verzelfstandiging van de organisatie lijkt noodzakelijk om als
partij in de regio zo onafhankelijk mogelijk te acteren.
Het regionaal antistollingscentrum voorziet volgens B&W optimaal in de veranderende
zorgvraag: mensen blijven langer thuis wonen en worden ouder waardoor ze te maken
krijgen met een complexere zorgvraag. Door de zorg dichterbij de patiënt te brengen wordt
de zorg efficiënter, beter en goedkoper.
7.1.3 Finale toetsing werkhypothese
De werkhypothese luidde als volgt:
‘’De strategische koers van de INR Trombosedienst bestaat op korte termijn uit
samenwerking, bijvoorbeeld door te fuseren met de trombosedienst in ’s-Hertogenbosch om
zodoende in business te blijven, en op lange termijn uit het verkrijgen van new business
waarbij de transitie van de organisatie tot regionaal antistollingscentrum het meest voor de
hand ligt’’
Deze werkhypothese is: Deels aangenomen/deels verworpen
De strategische koers van de INR Trombosedienst bestaat uit samenwerking met de
ketenpartners, zowel op korte als op lange termijn om. Dit betreft echter regionale
samenwerking gericht op antistollingszorg in de regio Nijmegen. Het creëren van ‘korte
lijnen’ tussen patiënt, huisarts, apotheek en specialist is essentieel en pleit voor een kleine
regio. De regio Nijmegen heeft voldoende patiënten (zie hoofdstuk 5.4) om een financieel
levensvatbaar antistollingscentrum op te zetten. Een samenwerking met de trombosedienst
in ’s-Hertogenbosch is derhalve vanuit de regiofunctie niet noodzakelijk, de fusie met deze
trombosedienst is volgens B&W daarom niet wenselijk.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
49 | P a g i n a

7.2 Aanbevelingen
B&W adviseert CWZ als volgt:
Regiefunctie
Om de voorgestelde oplossingsrichting uit te voeren wordt aanbevolen op korte
termijn concrete stappen te zetten om de gewenste regierol ook daadwerkelijk te
kunnen invullen. Een snelle time-to-market is cruciaal. Hiervoor is het gewenst om de
INR Trombosedienst zelfstandiger te positioneren en onder een nieuwe naam verder
te laten gaan. Om het mandaat voor de regiefunctie zo snel mogelijk te kunnen
verwerven, wordt aanbevolen een onafhankelijke kwartiermaker aan te stellen die de
huidige prille initiatieven kan doorzetten naar een breed gedragen initiatief in de
gehele regionale keten.
Afbouw prikdienst en opbouw integrale antistollingskennis
In de tussentijd dient de huidige prikdienst geleidelijk aan afgebouwd te worden.
Hierbij dient zoveel mogelijk gelijke tred te worden gehouden met de verwachte
afname in VKA-patiënten. Aanbevolen wordt in het kader van de time-to-market zo
snel mogelijk te beginnen met het opbouwen van integrale antistollingskennis door
opleiding en/of aantrekken van nieuw personeel.
Samenwerking
Voor wat betreft de samenwerking binnen de regio Nijmegen dienen initiatieven als
de rondetafelconferentie en aansluiting bij de bestaande structuren als het NECF
gezocht te worden. Hierdoor kan de regierol geïnitieerd en naar de toekomst toe
uitgebouwd worden. Aanbevolen wordt de samenwerking buiten de regio vooral te
zoeken op het gebied van kennisontwikkeling. Daarnaast vormt strategische
samenwerking een voordeel in gesprekken met landelijke stakeholders als een
toekomstig landelijk expertisecentrum en de verzekeraars. Deze laatste stakeholder
is relevant omdat voor de langere termijn een verandering van de
financieringsstructuur noodzakelijk is. Aanbevolen wordt hierover vroegtijdig en
blijvend in gesprek te gaan met de verzekeraars en de (rijks)overheid.
Geen fusie met Trombosedienst ‘s-Hertogenbosch
Voor de langere termijn is een fusie met de trombosedienst ’s-Hertogenbosch niet
noodzakelijk om de regierol in Nijmegen in te nemen. Samenwerking op het gebied
van kennis en gemeenschappelijke positie richting stakeholders is wel gewenst.
Geadviseerd wordt de lopende gesprekken te richten op het aangaan van een
strategische alliantie en niet door te zetten naar een volledige fusie van beide
trombosediensten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
50 | P a g i n a

Hoofdstuk 8. Reflectie
In dit hoofdstuk kijken we terug op het gehele proces van het uitgevoerde bedrijfskundig
onderzoek voor de Strategische Management Opdracht. We kijken wat er goed en niet goed
ging en wat onze leerervaringen zijn geweest.
Historie
Eind 2016 is EMBA 8 gestart, waarbij op de eerste dag ook de subgroepen samengesteld
moesten worden door de deelnemers zelf. Onze groep is op die dag “organisch” tot stand
gekomen en vanaf het begin was het doel voor ons helder: we willen een goed
bedrijfskundig onderzoek doen. Ook qua uiterlijk was er bij alle teamleden een
overeenkomst namelijk de “kale kop”. Naam en logo werden gecreëerd: Bald & Wise.
Onze organische manier van werken en hoge taakgerichtheid heeft ons afhankelijk parten
gespeeld tijdens de eerste management opdracht. Wij zijn veel te snel in de
oplossingsrichting gaan werken. Deze leerzame ervaring hebben we meegenomen in het
proces van de opdracht voor de INR Trombosedienst. Hierbij hebben wij lange dialogen
gehad voordat er überhaupt een lijn op papier werd gezet en werden de lijnen grondig
onderzocht en bepaald. Een en ander in lijn met het model van Gerda van Dijk voor het
bereiken van consensus in moeilijke materie (figuur 5.3).
Reflectie op het onderzoek
Tijdens de presentatie van ons onderzoeksthema aan de EMBA 8 deelnemers werd al snel
duidelijk dat iedereen hier op voorhand de mening over had dat er geen toekomst voor de
trombosediensten was. Dit was voor ons een extra motivatie om het tegendeel te gaan
bewijzen. Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van het gehele speelveld met de
werkzame krachten zijn er interviews met de stakeholders gehouden, een symposium
bezocht en samen met de trombose artsen ingezoomd op de interne organisatie. In
gesprekken met de stakeholders werd duidelijk dat we te maken hebben met professionals
die allen overtuigd zijn van hun gelijk maar wel allemaal de patiënt veiligheid op 1 hebben
staan. Duidelijk werd dat sprake was van een complex krachtenveld met niet één duidelijke
oplossing.
De gebruikte theorie in het literatuuronderzoek was goed bruikbaar en heeft ons geholpen
om een goede onderzoeksvraag te definiëren voor het veldonderzoek. Dit heeft ons het
inzicht gegeven dat scenarioanalyse het middel is om de strategie te gaan bepalen.
In het veldonderzoek zijn trends en onzekerheden geclusterd, via een enquête zijn deze
voorgelegd aan de stakeholders en hieruit zijn twee belangrijke trends duidelijk geworden
welke de grootste impact zullen hebben en de hoogste mate van onzekerheid hebben. Dit
zijn de kernonzekerheden. Deze zijn door ons uitgewerkt in vier werkscenario’s en
besproken met de stakeholders tijdens een door ons georganiseerde ronde tafel
conferentie. Ook hier bleek wederom dat we te maken hebben met professionals vanuit de
0 de , 1 e en 2 e lijn met allemaal een eigen agenda en perspectief. Ondanks de tevredenheid
over de uitkomsten van de conferentie had het achteraf gezien beter geweest om aan de
voorkant meer tijd te besteden om draagvlak te creëren bij de verschillende deelnemers aan
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
51 | P a g i n a

de conferentie. Dit had hier en daar wat kou uit de lucht gehaald en had er voor gezorgd dat
de deelnemers nog beter voorbereid op de conferentie waren verschenen.
Leerzaam voor ons als groep was het organiseren van een conferentie in de non-profit sector
voor medische specialisten. Dit kwam vooral naar voren tijdens de bespreking van de
scenario’s in kleine groepen om daarbij de discussie te blijven leiden en deze niet te laten
verzanden in medische details. Ook moesten wij continu alert zijn op het feit dat de
specialisten graag de leiding over nemen tijdens de discussies. Dit heeft ons als groep de
nodige ervaringen een leermomenten gegeven.
Reflectie op de onderzoeksuitkomsten
Deze opdracht heef ons een inkijk gegeven in de werking van een non-profit organisatie,
waarbij het doel voor iedereen hetzelfde en helder is (patiënt centraal) maar de
onderliggende belangen en invulling toch verschillen. Verantwoordelijkheden zijn niet altijd
helder weggelegd, er wordt gewerkt met een duaal leiderschap en mandaat ontbreekt. Al
met al een prachtig speelveld voor een management opdracht.
Wij denken met dit onderzoek een oplossingsrichting te hebben gevonden voor het
bestaansrecht van de INR Trombosedienst welke tevens een toegevoegde waarde heeft voor
alle stakeholders in de keten. Het is nu aan de INR Trombosedienst op de handschoen op te
pakken. Wij zullen dit met belangstelling volgen.
Reflectie op groepsdynamiek tijdens de uitvoering van de management opdracht
De ervaringen uit de eerste opdracht hebben ons vooral in laten zien niet als manager een
onderzoek af te vinken maar echt als een groep onderzoekers naar de casus te kijken. Vanuit
een holistische benadering zijn we steeds dieper naar de kern gaan zoeken. Hierbij hebben
we elkaar steeds scherp gehouden door het stellen van kritische vragen en het geven van
feedback. Ieder teamlid had zijn eigen sterkten en deze werden ingezet daar waar nodig, ook
dit ging geheel organisch.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
52 | P a g i n a

Dankwoord
Als laatste willen wij uiteraard iedereen bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan de
totstandkoming van dit onderzoek.
Allereerst bedanken we elkaar voor de positieve bijdragen die iedereen geleverd heeft aan
de opdracht. Er is door iedereen hard gewerkt en veel inzet getoond. Nooit was iemand te
beroerd om iets op te pakken of indien nodig iets van iemand anders over te nemen. Naast
het harde werken, hebben we daarbij ook ontzettend veel plezier met elkaar gehad en veel
gelachen.
Vervolgens gaat de dank uit naar Cindy de Bont, de opdrachtgever van dit onderzoek, die
ons alle vrijheid gaf binnen het gehele speelveld om informatie op te halen. Soms bracht zij
wat nuances aan om ons vervolgens weer alle vrijheid te geven. Bedankt voor het
vertrouwen in ons.
Tevens bedanken wij alle stakeholders die aan het onderzoek en rondetafelconferentie
hebben deelgenomen. Dit onderzoek was nooit mogelijk geweest zonder jullie wezenlijke
bijdrage.
Erik Lanting willen we tenslotte bedanken voor de fijne begeleiding tijdens het
totstandkoming van dit onderzoek. De sessies tijdens de terugkomdagen hebben wij als zeer
waardevol ervaren en gaven ons de kans om ideeën met jou te spiegelen. Mooi was het om
te ervaren dat we tijdens deze sessies samen in staat waren om een extra kwalitatieve
verdiepingsslag te maken. Dit heeft ons zeker geholpen om het onderzoek goed af te
ronden.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
53 | P a g i n a

Literatuurlijst
Boer en Kroon Corporate Finance. (2017). Fusies en Overnames in de Gezondheidszorg:
Onderzoek 2017. p. 2-3. Elektronische versie.
Chan Kim, W. en Mauborgne, R. (2005). Blue Ocean Strategy. Boston: Harvard Business
School Publishing.
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2017). Bevolking; ontwikkeling in gemeenten met 100
000 of meer inwoners.
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=70748NED&D1=0,2,4,16,
18,20,22,24&D2=a&D3=0&D4=a&D5=l&H=090707-1905&HDR=T&STB=G4,G2,G1,G3.
Geraadpleegd 3-11-2017.
De Nationale Trombosedienst. Alles wat u wilt weten over de INR. http://www.denationale
trombosedienst.nl/clienten/nieuws/alles-wat-u-wilt-weten-over-de-inr. Geraadpleegd 1 september
2017.
Dijk, G., van. (2014). Organisatie Ecologie: Eenvoud in Complexiteit. Inaugurele rede
Universiteit Tilburg. Elektronische versie.
Donk, M., van den, Jong, J. de, Geersing. G en Wiersma, T. (2016). NHG-Standpunt
Anticoagulantia: Cumarinederivaten en DOAC’s voortaan Gelijkwaardig. Huisarts &
Wetenschap. Vol. 9, september 2016, p. 406-409. Elektronische versie.
Duivenbode, J. van en Althuis, T. van. (2014). Huisarts, Ketenzorg en ICT. Elektronische
versie.
Ephor. (2016). Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantie:
Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt. Elektronische versie.
Federatie Nederlandse Trombosediensten. (2016). Samenvattingen Medische Jaarverslagen
2015. p. 2. Elektronische versie.
Idenburg, P.J. en Dekkers, V. (2016). Zorg Enablers 2017. Technologische ontwikkelingen in
de Westerse gezondheidszorg. Elektronische versie.
Johnson, G. en Scholes, K. (2002). Exploring Corporate Strategy. p. 145-159. Harlow,
Engeland: Pearson Education Limited.
Kiers, B. (2015). Niemand Stopt de Fusiegolf. Zorgvisie. https://www.zorgvisie.nl/kwaliteit
/verdieping/2015/4/niemand-stopt-de-fusiegolf-1750077w/. Geraadpleegd 31-08-2017.
Landelijke Huisartsen Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. (2012).
Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022: Modernisering naar de Menselijke Maat. Elektronische
versie.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
54 | P a g i n a

Landelijke Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling. (2004). Landelijke Standaard
Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg. Versie 2. Elektronische versie.
Meloen, J.D., Groenewegen, P.P. en Hingstman, L. (2000). De Toekomst van het Algemene
Ziekenhuis: Een Achtergrondstudie naar de Criteria voor Spreiding van het Ziekenhuisaanbod,
p. 7. Elektronische versie.
Mouwen, C.A.M. (2011). Handboek Strategisch Management voor de Non-profit Organisatie.
Assen: Koninklijke van Gorcum.
NIVEL. (2012). Monitoring Integrale Bekostiging Zorg voor Chronisch Zieken: Tweede
Rapportage van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging. Elektronische versie.
Porter, M. (2009). Concurrentiestrategie: Analysemethoden voor Bedrijfstakken & Industriële
Concurrentie. Amsterdam: Uitgeverij Business Contact.
Prahalad, C.K. en Hamel, G. (1990). The Core Competence of the Corporation. Harvard
Business Review, May-June 1990, p. 79-90. Elektronische versie.
Ruijter, P. de, Stolk, S en Alkema, H. (2017). Klaar om te Wenden: Handboek voor de
Strateeg. 3 e dr. Schiedam: Scriptum.
Rumelt, R. (2011). Good Strategy, Bad Strategy. London, United Kingdom: Profile Books Ltd.
Setz, M. en Lanting, E. (2011). Yellow paper Bedrijfskundig Meesterschap: SFA: De Strategisch
Fundament Analyse. Elektronische versie
SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V. (2016). Next level Gezondheidszorg: Hoe de zorg
efficiënter en beter kan. Elektronische versie
Teece, D.J., Pisano, G en Shuen, A. (2007). Dynamic Capabilities and Strategic Management.
Strategic Management Journal, Vol. 18, No. 7, p. 509-533. . New Jersey, Verenigde Staten:
John Wiley & Sons.
Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences. (2006). Hospital Admissions to Medication
(HARM): Een Prospectief, Multicenter Onderzoek naar Geneesmiddel Gerelateerde
Ziekenhuisopnames. Elektronische versie.
Vereniging Nederlandse Gemeenten. (2015). Overzicht Trends en Ontwikkelingen: Een
Outside-in Analyse van de Belangrijkste Bewegingen in het Sociaal Domein. Elektronische
versie.
Verschuren, P. en Doorewaard, H. (2007). Het Ontwerpen van een Onderzoek. 4e dr. Den
Haag: Boom Lemma uitgevers.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
55 | P a g i n a

VWS, Zorgverzekeraars Nederland en Alzheimer Nederland. (2008). Leidraad Ketenzorg
Dementie. p. 22. Elektronische versie.
Westerhout, P.G.J. (2010). Strategische Beleidsvorming in Gezondheidsinstellingen: Een
Verkennende Case Study. Elektronische versie.
Westerveld, J. (2014). Hans Schenk: ‘65% tot 85% van de Overnames Mislukt’. Het
Financieele Dagblad. 14 maart 2014. Elektronische versie.
Yin, R.K. (2003). Case Study Research, Design and Methods. 3th ed. California: Sage
Publications, Inc.
Zoest, C. van (2005). Strategische Beleidsvoering voor Non-profit Organisaties. 5e dr.
Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
56 | P a g i n a

Bijlagen
Bijlage 1: Externe en interne analyse INR Trombosedienst (vooronderzoek)
Externe analyse
Doelstelling:
Beschrijving van de omgeving van de onderzochte organisatie INR Trombosedienst op basis
van een eerste verkenning in het vooronderzoek
Methode:
Karakterisering van de omgeving van de INR Trombosedienst aan de hand van een
beschrijving van de macro-, meso- en micro-omgeving:
• Macro: Ontwikkelingen en veranderingen in de samenleving die invloed hebben op
de INR Trombosedienst worden beschreven met het DESTEP-model
• Meso: Ontwikkelingen en veranderingen in de bedrijfskolom en bedrijfstak de
invloed hebben op de INR Trombosedienst worden beschreven met het 5
krachtenmodel van Porter
• Micro: Ontwikkelingen en veranderingen in de directe omgeving van de INR
Trombosedienst worden beschreven door een analyse van de klanten, leveranciers,
concurrenten en overige stakeholders
Als input voor de externe analyse is in het vooronderzoek gebruik gemaakt van beschikbare
literatuur, interviews met betrokken partijen (zie ook bijlage 2) en is op 20 juni 2017 het
symposium “Toekomstgerichte organisatie van antistolling, een voorbeeldcasus uit de
Gelderse Vallei” bezocht.
Macro analyse
Binnen de macro-omgeving tekenen zich de randvoorwaarden, normen en systemen af waar
de samenleving op rust waar de onderzochte organisatie rekening mee moet houden.
Puntsgewijs zijn in de wijdere omgeving van de INR Trombosedienst de volgende
ontwikkelingen en veranderingen waar te nemen de van belang zijn voor de INR
Trombosedienst:
Demografisch:
• Er is sprake van een verdere groei van de bevolking in Nederland
• De vergrijzing van de samenleving zet door
• De mensen worden steeds ouder en blijven langer zelfstandig wonen
• De omvang van de huishoudens wordt steeds kleiner
• De verhouding tussen allochtoon en autochtoon wijzigt als gevolg van migratie en
vluchtelingenstromen
• Er treedt een verdergaande regionalisering op: groei in stad en krimp in bepaalde
regio’s
• Er is een groei in welvaartsziekten als diabetes, hart- en vaatziekten etc.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
57 | P a g i n a

Economisch:
• Er is sprake van een veranderende arbeidsmarkt: minder vaste banen en meer flex
• De financiële ongelijkheid in de samenleving wordt steeds groter: rijken worden
rijker, armen worden armer
• Er is meer invloed van buitenaf door verdergaande globalisering
• De betaalbaarheid van de sociale voorzieningen en zorg komt steeds verder onder
druk te staan
• Er ontstaat een nieuwe economie: ‘van bezit naar gebruik’ met Uber en Airbnb als
voorbeelden
Sociaal-cultureel:
• De verhouding tussen arts en patiënt verandert: de patiënt wordt mondiger en weet
zijn informatie elders te halen (internet)
• De connectiviteit neemt toe (meer wereldwijde verbondenheid en transparantie)
• Mensen blijven langer zelfstandig wonen door zorg dichtbij en mantelzorg
• Er is een trend naar preventie: van behandelen naar voorkomen
• De regie van de zorgverlening komt meer bij de patiënt zelf te liggen
• Zorg wordt minder gestandaardiseerd aangeboden en meer op maat voor de patiënt
gemaakt
• Gezond leven krijgt meer aandacht (voeding, beweging)
• De samenleving wordt complexer waardoor bepaalde groepen niet langer kunnen
aanhaken
Technologisch:
• ICT ontwikkelingen als Big data en Internet of Things zetten door
• Toename van technologie in huis
• E-Health vervangt de traditionele behandelmethoden
• Opkomst van zelfmedicatie en zelf prikken door nieuwe technologische
hulpmiddelen
• Er komen steeds meer nieuwe medicijnen en behandelmethoden: domotica,
personalised medicines, nanotechnologie, robotisering
Ecologisch:
• Nadruk op verduurzaming van de leefomgeving (cradle to cradle, groene energie etc.)
• Nieuwe werken waardoor reisafstanden worden beperkt
• Verdergaande digitalisering
• Toenemend bewustzijn (aandacht voor kwaliteit van leefomgeving)
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
58 | P a g i n a

Politiek:
• Een terugtredende overheid die taken meer en meer aan de burger zelf overlaat
• Ethische discussies nemen toe als gevolg van toenemende onbetaalbaarheid van de
verzorgingsstaat
• Verdergaande versnippering van het politieke landschap en opkomst van populisme
(‘one-issue’ partijen)
• Versobering en bezuinigingen nemen toe
Meso analyse
De meso-omgeving richt zich op partijen en bewegingen die niet direct op de organisatie zelf
zijn gericht, maar die wel het speelveld van de organisatie bepalen. Kijkend naar de
verschillende partijen binnen de bedrijfstak/bedrijfskolom van de INR Trombosedienst is aan
de hand van het 5 krachten model van Porter het volgende op te merken:
1. Macht van de leveranciers
Als leveranciers voor trombosediensten zijn primair de huisartsen en specialisten in
ziekenhuizen aan te wijzen. Zij schrijven antistolling (VKA-middelen) voor en leveren
daarmee patiënten aan de trombosedienst. Binnen de regio van de INR Trombosedienst is
een min of meer vast aantal specialisten en huisartsen aanwezig (bepaald door het aantal
inwoners). De verschillende huisartsen en specialisten opereren veelal zelfstandig richting de
trombosedienst en vormen geen aaneengesloten machtsblok. De leveranciers zijn gebonden
aan medische protocollen waardoor er weinig variaties in typen en aanlevering van
patiënten ontstaat. Secundair zijn meer logistieke leveranciers voor bijvoorbeeld
hulpmiddelen, behandeltechnieken etc. aan te wijzen. Hiervan zijn meerdere spelers op de
markt, waarbij de nodige gezonde concurrentie is. Samenvattend is de macht van de
leveranciers richting de trombosedienst daarmee als matig te kenschetsen.
2. Macht van de afnemers
Als afnemers van de trombosedienst worden primair de patiënten gezien. De patiënten
worden doorverwezen door de huisarts/specialist en zijn afhankelijk van de specialistische
kennis die een trombosedienst over een hun ziektebeeld en behandelingswijze heeft. De
macht van de patiënt richting de trombosedienst is daarmee beperkt, zeker omdat voor hem
weinig alternatieven aanwezig zijn. Naast de patiënt zelf zijn echter de verzekeraars voor de
trombosediensten als ‘echte’ afnemers aan te wijzen. De verzekeraars bepalen door middel
van de inkoop/financiering de door de trombosedienst te leveren antistollingszorg. Daarmee
is deze groep afnemers sterk bepalend voor de bedrijfsvoering van de trombosedienst en
oefent daarmee aanzienlijke macht uit. Samenvattend is de macht van de afnemers als
redelijk te kenschetsen.
3. Macht van substituten
De trombosediensten zijn volledig ingericht op de behandeling van VKA-middelen door
middel van prikdiensten. Momenteel staat dit sterk onder druk door de komst van nieuwe
medicijnen waarvoor geen bloedprikken nodig is. Daarmee is sprake van dreiging van
volledige substitutie met de nieuwe middelen DOAC’s, TAR’s etc. Dit is zelfs te duiden als
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
59 | P a g i n a

disruptief voor de trombosediensten. De macht van de substituten is daarmee als zeer hoog
te kenschetsen.
4. Macht van nieuwe toetreders
De huidige trombosediensten bestaan reeds sinds de jaren 50 van de vorige eeuw en hadden
tot voorkort een vast omlijnd werkveld en werkgebied (min of meer monopolistisch in de
eigen regio) wat ook ‘afgeschermd’ werd door protocollen en directe banden tussen de
trombosediensten en de huisarts/specialist. De laatste jaren staat dit onder druk door
andere behandelingsmethoden en ook door de druk op kosten en meer marktwerking in de
zorg. Hierdoor is een opkomst van commerciële nieuwe toetreders waarneembaar. Landelijk
zijn hierbij partijen als SHO (geïntegreerde bloedafname dienst) en STAR (medisch
diagnostisch centrum) te noemen. De macht van nieuwe toetreders is daarmee als hoog te
kenschetsen.
5. Macht van concurrenten
Waar tot voorkort sprake was van een duidelijke, vastomlijnde en overzichtelijke markt voor
trombosediensten, is mede door de marktwerking in de zorg een toenemende concurrentie
waarneembaar. Binnen de wereld van trombosediensten komen meer landelijk opererende,
particuliere instanties op die de antistollingszorg leveren. Deze initiatieven worden versterkt
door technologische ontwikkelingen waardoor zorg/advies op afstand steeds makkelijker
worden. Genoemd wordt de oprichting van De Nationale Trombosedienst. De macht van
concurrenten is daarmee als aanzienlijk te schetsen.
Grafisch is bovenstaande samengevat in figuur A.1. Uit deze figuur volgt dat de krachten op
de trombosedienst zich vooral bevinden in de verticale lijn: ontwikkelingen in de bedrijfstak.
Volgend uit het 5-krachtenmodel van Porter betekent dit voor de trombosedienst dat
strategisch gezien gericht moet worden op het verkrijgen van een goede propositie en
positionering ten opzichte de concurrentie en niet op optimalisaties in de bedrijfskolom
(voorwaartse of achterwaartse integratie).
Figuur A.1 Meso-analyse 5-krachtenmodel Porter
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
60 | P a g i n a

Micro analyse
De micro-omgeving is de omgeving die het dichtst bij de organisatie staat, of eigenlijk direct
rondom de organisatie. Onder deze omgeving vallen de partijen waar regelmatig, vaak zelfs
dagelijks, contact mee is. Deze worden onderstaand kort beschreven aan de hand van de
indeling in klanten, leveranciers, concurrenten en overige stakeholders.
Klanten
De klanten van de INR Trombosedienst zijn primair de VKA patiënten in de regio Arnhem-
Nijmegen. Hiermee is veelvuldig contact bij de prikposten, maar ook telefonisch of per mail.
In totaal bedient de INR Trombosedienst momenteel circa 12.000 patiënten. Deze worden
vanuit de 1 e of 2 e lijn doorverwezen naar de trombosedienst. Daarmee zijn de huisartsen in
de regio Arnhem-Nijmegen en de specialisten van de ziekenhuizen (CWZ, RadboudUMC,
Maartenskliniek, Rijnstate) ook als klant van de trombosedienst te beschouwen. Zij bepalen
immers welke patiënten en welke behandelingen door de trombosedienst begeleid gaan
worden. Daarom is er veelvuldig contact met deze partijen als klanten om hun
wensen/behoeften af te stemmen op de dienstverlening van de trombosedienst. Meer op de
achtergrond zijn de verzekeraars ook als klant aan te duiden. Verzekeraars zijn sterk
bepalend voor de financiering van de aangeboden zorg. Contractbesprekingen met de
verzekeraars vinden regelmatig plaats en zijn ook gericht op het afstemmen van de
wensen/behoeften van de verzekeraars (klantfocus).
Leveranciers
Voor de INR Trombosedienst geldt dat er een tweetal soorten leveranciers zijn te
onderscheiden. Allereerst de groep leveranciers die de patiënten aanleveren door middel
van doorverwijzingen. Het gaat daarbij om huisartsen en specialisten (internisten,
cardiologen etc.). Deze groep neemt een bijzondere positie in omdat naast leverancier ze
ook als klant beschouwd kunnen worden (zie boven). Er is met deze groep vanuit de INR
Trombosedienst dus een enigszins gecompliceerd contact: zowel gericht op
leveringsafspraken als op klantbehoeften.
De tweede groep leveranciers is gericht op het leveren van middelen en diensten aan de
Trombosedienst. Apothekers leveren de benodigde medicijnen aan de patiënten en hebben
daarbij ook een controlefunctie. Het klinisch laboratorium van CWZ is ook als leverancier te
bestempelen. De bloedmonsters van de INR Trombosedienst worden door het laboratorium
geanalyseerd op INR-waarden. Ten slotte zijn er de beheerders van de prikposten waarmee
leverantie-verplichtingen aangegaan zijn voor het leveren van prikruimten.
Concurrenten
Ten aanzien van concurrenten geldt dat binnen de regio Arnhem-Nijmegen de INR
Trombosedienst vanouds her een dominante, bijna monopolistische positie heeft
ingenomen. Toch is er wel sprake van concurrentie in de regio. Ten aanzien van de
prikdiensten hebben huisartsen sinds een aantal jaren naast contracten met de INR
Trombosedienst ook de mogelijkheid om contracten met SHO af te sluiten. Een aantal
huisartsen is hiertoe overgegaan en ook een deel van de huisartsen heeft beide
mogelijkheden gecontracteerd. Daarnaast hebben een aantal ziekenhuizen een eigen
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
61 | P a g i n a

prikdienst voor generiek bloedonderzoek (Rijnstate, CWZ). Deze prikdiensten kunnen ook de
INR-waarden bepalen, waarmee de INR Trombosedienst niet nodig is.
Op het gebied van kennisontwikkeling en vraagbaakfunctie heeft de INR Trombosedienst te
maken met de nodige concurrentie. Vanouds is de INR Trombosedienst gericht op VKAkennis.
De laatste jaren zijn andere behandelmethoden sterk in opkomst. De kennis hiervan
ligt meer bij specialisten als de internisten en cardiologen in de ziekenhuizen. Met name
vindt deze kennisontwikkeling plaats in het RadboudUMC. INR Trombosedienst wordt hierin
niet gezien en wordt daarmee beconcurreerd op haar positie als vraagbaak van antistolling.
Overige stakeholders
Ten aanzien van de INR Trombosedienst is het CWZ zelf als een zeer belangrijke stakeholder
aan te merken. De INR Trombosedienst is formeel nog een zelfstandige stichting, maar is in
2014 wel overgenomen door het CWZ. Het beleid van de INR Trombosedienst wordt
daarmee volledig bepaald vanuit de ‘moeder’ CWZ.
Binnen de regio Nijmegen bestaat op het gebied van kennisontwikkeling en –overdracht het
samenwerkingsverband NECF: het Nijmeegs Expertise Centrum voor Complexe
Farmacotherapie. Binnen het NECF bundelen artsen, apothekers en klinisch farmacologen in
de regio Nijmegen de krachten om de medicatieveiligheid te verbeteren en het
geneesmiddelgebruik doeltreffender en doelmatiger te maken.
Voor de INR Trombosedienst is de trombosedienst van het ziekenhuis Jeroen Bosch in ’s-
Hertogenbosch een belangrijke stakeholder. Momenteel gaat de gedachte uit naar
verregaande samenwerking met trombosedienst in ’s-Hertogenbosch, waar op dit moment
concrete gesprekken over worden gevoerd.
Interne analyse
Doelstelling:
Beschrijving van de kenmerken van de onderzochte organisatie INR Trombosedienst op basis
van een eerste verkenning in het vooronderzoek
Methode:
Karakterisering van de organisatie aan de hand van een beschrijving van de bedrijfskundige
velden:
• Strategie en beleid
• Marketing en communicatie
• Organisatie en Management
• Financieel management
• HR management
• Logistiek en distributie
• ICT
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
62 | P a g i n a

Als input voor de interne analyse is in het vooronderzoek gebruik gemaakt van door INR
Trombosedienst beschikbaar gestelde achtergronddocumentatie en interviews met
betrokken binnen de organisatie zelf (zie ook bijlage 2).
Strategie en Beleid
De INR Trombosedienst is tot 2014 als zelfstandige organisatie binnen de regio Nijmegen
actief geweest. In 2014 is de INR Trombosedienst gefuseerd met het CWZ. De fusie/
overname van de INR Trombosedienst is gebeurd om (meer) antistollingskennis toe te
voegen aan het CWZ. Daarnaast is door de fusie/ overname verzekerd dat de bloedmonsters
worden geanalyseerd door het klinisch laboratorium van CWZ. Dat levert extra omzet op
voor het ziekenhuis.
Bij de fusie/ overname is afgesproken dat de INR Trombosedienst als een zelfstandige
entiteit functioneert. De strategie was en is om binnen CWZ te komen tot een verdere
integratie van de activiteiten rondom antistolling. Allereerst op het gebied van
kennisuitwisseling, maar vervolgens ook gericht op alle bedrijfskundige velden. Hiermee
worden de synergievoordelen van beide partijen verzilverd.
Tot op heden is de samenwerking nog onvoldoende vormgegeven. Daarbij komt nu dat de
ontwikkelingen binnen de antistollingsmarkt (zelfdosering/ DOAC’s) grote invloed op de
dienstverlening van de INR Trombosedienst. De wettelijke “traditionele” toegevoegde
waarde van de INR Trombosedienst is door de introductie en brede toepassing van de
DOAC’s komen te vervallen. Hiermee staat de oorspronkelijke strategie en doelstelling van
de fusie/samenwerking met CWZ sterk onder druk.
De INR Trombosedienst heeft deze ontwikkelingen onderkent, maar geen keuzes gemaakt
om hierop effectief en toekomstbestendig te anticiperen. Er is vanuit de INR Trombosedienst
geen sprake van een duidelijke strategie of beleid. Vanuit het CWZ zelf is er momenteel ook
geen eenduidige strategie over wat zij met de INR Trombosedienst willen.
Binnen de INR Trombosedienst is er geen ondernemersstrategie aanwezig. De organisatie is
qua strategie en beleid sterk intern gericht en ‘met zichzelf bezig’. Er is weinig zicht op
verandermogelijkheden en veranderbereidheid is laag. Ontwikkelingen worden hooguit
gesignaleerd, maar niet opgepakt. De bedrijfscultuur qua strategie en beleid is conservatief
en afwachtend.
Marketing en communicatie
Marketing is binnen de INR Trombosedienst nauwelijks ontwikkeld. Er is sprake van het
leveren van een dienst aan patiënten die worden doorverwezen door specialisten of
huisartsen. Hier hoeft richting de patiënt nauwelijks marketing op gepleegd te worden
aangezien dit vaste patronen zijn. Communicatie naar en met de patiënt daar en tegen is wel
belangrijk. Dit wordt vormgegeven door veelvuldig contact bij de prikposten en directe
communicatie per telefoon/mail. Dit is goed opgezet en de patiënt is hier gemiddeld
genomen erg tevreden mee. Marketing richting huisartsen, specialisten en verzekeraars is
binnen de INR Trombosedienst ook beperkt ontwikkeld. Dit beperkt zich tot functionele
communicatie over inhoudelijke aspecten (klantgegevens, behandelwijzen, contractuele
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
63 | P a g i n a

afspraken etc.). De INR Trombosedienst is primair gericht op de productie (prikken en VKAadvies).
Het verwerven van nieuwe klanten (patiënten) staat niet op het netvlies.
Organisatie en management
De INR Trombosedienst is een zelfstandige entiteit (stichting) en vanaf 2014 overgenomen
door/ verbonden aan het CWZ. Het personeel van de INR Trombosedienst, bestaande uit
tromboseartsen en prikmedewerkers, is sindsdien in loondienst van het CWZ en wordt
gedetacheerd bij de INR Trombosedienst. De leiding en aansturing bestaat volgens het duaal
leiderschap principe uit een medisch manager en een bedrijfskundig manager. De medisch
manager is inhoudelijk verantwoordelijk voor de levering van de juiste zorg en stuurt
hiervoor inhoudelijk de tromboseartsen aan. De bedrijfskundig manager is verantwoordelijk
voor de bedrijfsvoering van de INR Trombosedienst. Zij stelt hiervoor onder andere de
begroting en het jaarplan op, is verantwoordelijk voor de contractuele afstemming over de
prikposten en het klinische laboratorium en voert momenteel de fusiegesprekken met de
trombosedienst in ’s-Hertogenbosch. De bedrijfskundig manager geeft aansturing aan
meerdere units binnen CWZ en is verantwoording verschuldigd aan de Raad van Bestuur van
het CWZ. De bedrijfskundig manager is relatief kort verbonden aan de dienst (november
2016). De medisch manager is momenteel voor langere tijd uitgevallen.
De INR Trombosedienst is na de fusie/overname van 2014 niet geïntegreerd binnen de
organisatie waardoor synergievoordelen niet volledig zijn benut. Dit komt onder meer tot
uiting in de beperkte samenwerking tussen de diensten van het CWZ en de INR
Trombosedienst. Qua organisatie en aansturing werd de INR Trombosedienst voor 2014
geleid door een sterke manager met duidelijke ideeën en plannen. Met de fusie/overname is
deze manager vertrokken en het ontstane vacuüm in aansturing is niet tot nauwelijks
ingevuld.
Financieel management
Met de introductie van de DOAC loopt de omzet van de Trombosedienst terug. Met ingang
van 2017 mogen ook huisartsen de DOAC voorschrijven. Sinds 2015 loopt de omzet voor de
INR Trombosedienst met 10-15% terug. Hierop wordt geanticipeerd door afbouw van het
personeelsbestand (deels natuurlijk/deels overplaatsing binnen CWZ). De financiële
aansturing ligt bij de bedrijfskundig manager. De begroting en resultaten van de INR
Trombosedienst worden als onderdeel van het CWZ beoordeeld. Formeel is sprake van een
zelfstandige entiteit met eigen winst/verliesrekening en begroting. In de praktijk is sprake
van een sterke financiële verwevenheid met het geheel van CWZ. Overigens wordt het
financieel management bemoeilijkt door het duale leiderschap. Bedrijfskundige afstemming
gericht op kostenbeheersing staat nog al eens tegenover in investering in de juiste medische
zorg. In theorie zou dit in het duale systeem onderling afgestemd kunnen worden, in de
praktijk is dit weerbarstiger. Dit leidt tot vertraging en onduidelijkheid richting de
medewerkers.
HR management
Het HR management van de INR Trombosedienst is volledig opgenomen in het totale HR
management van het CWZ. Een groot deel van de medewerkers staat op de loonlijst van
CWZ en worden door de INR Trombosedienst ingehuurd. Binnen het HR beleid van CWZ is
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
64 | P a g i n a

sprake van een vastomlijnd stelsel (cao) en de ruimte voor bijvoorbeeld opleiding en
specialisatie lijkt beperkt aanwezig. De tromboseartsen zijn er zich wel van bewust dat zij
inhoudelijke verbreding van de antistollingskennis nodig hebben (gericht op de nieuwe
behandelmethoden). Ontwikkeling en opleiding hierin worden vanuit HR niet actief
aangeboden. De medewerkers zelf hebben overigens hierin ook een afwachtende,
apathische opstelling.
Logistiek en distributie
Voor de logistiek en distributie heeft de INR Trombosedienst een fijnmazig regionale
logistiek netwerk van medewerkers die bij patiënten bloed afnemen. Het bloed wordt vanuit
de prikposten dagelijks voor analyse naar het klinisch laboratorium van het CWZ gebracht.
De bloedwaarden worden vervolgens dezelfde dag door de tromboseartsen geïnterpreteerd
tot een doseringsvoorstel. De resultaten hiervan worden door middel van mail of telefonisch
overlegd met de cliënt. Tevens worden de gegevens digitaal verwerkt en zijn te raadplegen
voor de behandelend huisarts of specialist en de apotheker.
ICT
De INR Trombosedienst maakt in beperkte mate gebruik van ICT toepassingen. De
analysedata en patiëntgegevens worden in diverse bestanden bijgehouden, maar er is nog
veel sprake van papierendossiers. Binnen CWZ loopt al enige jaren een groot ICT-traject voor
de implementatie van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). De invoering hiervan is
momenteel volop bezig en moet eind 2017 gereed zijn.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
65 | P a g i n a

Bijlage 2: Uitwerking interviews vooronderzoek
Bijlage 2a - Interview trombose artsen
Gestart wordt met een korte introductie en toelichting op het onderzoek ten aanzien van de
toekomstige positionering van de trombosedienst. B&W had een gezamenlijk interview met
drie trombose artsen van de INR Trombosedienst (hierna TD).
Huidige situatie markt
• Wat is de huidige strategie van de TD?
Zij geven allen aan niet op de hoogte te zijn van de strategie en wijzen hiervoor naar de
medisch manager (welke uit de running is), maar vinden de toekomst wel een grote
uitdaging en opgave. De tromboseartsen hebben geen idee wat te doen, wachten af en
vragen zich af wat mogelijk is en wat haalbaar is. Er wordt erg gekeken naar de FNT en
welke mogelijkheden die aangeven. FNT is het overkoepelende branche orgaan. In het
interview werd veelvuldig de naam genoemd van de FNT in de context van kijkende naar.
De TD staat nu in de overlevingsmodus.
• Waarom is de TD destijds bij het CWZ gehaald?
De fusie was bedoeld voor schaalvergroting. Het wordt ervaren als een plus voor CWZ
niet voor de TD. De fusie geeft in hun ogen wel een extra druk, o.a. door het moeten
afstemmen met andere werkwijzen binnen het CWZ.
• Zelfde vraag maar dan over het risico. Zijn DOAC's net zo veilig als de huidige
medicijnen? (Zijn er risico groepen? Kan iedereen over?)
DOAC en DOAC geven minder kans op hersenbloedingen. Daarmee zijn zij dus beter.
Overigens hebben zij vooral kennis van VKA en niet van de nieuwe medicijnen.
• Bij DOAC's wordt er niet gedoseerd. Bij acenocoumarol varieert het aantal te slikken
pillen bij regelmatige bloedcontrole. Is de variatie in INR waarde daarmee groter?
Hier is niet inhoudelijk op doorgesproken. Wel gaven de artsen aan, ondanks hun
ontbrekende kennis op het gebied van DOAC’s, open te staan voor de toepassing. De
zorg voor de patiënt staat op één. Daarmee snappen ze dus dat de DOAC oplossing
bieden. Wangebruikers, slechte prikgedrag en slikken van medicijnen kun je nu en maar
ook met nieuwe medicijnen niet helpen.
• Hoe kijkt u tegen de TD aan? (werknemers, houding)
De afdeling wordt aangestuurd door een manager bedrijfsvoering en een medisch
manager. De medisch manager is afwezig en ze vragen zich af of de manager
bedrijfsvoering de aangewezen persoon is om hun de toekomst in te leiden. Deze heeft
geen tijd en krijgt er nog een afdeling bij. De huidige trombosedienst en tromboseartsen
zijn Vitamine k specialisten, geen DOAC en NOAC specialisten. Binnen de TD heerst een
sterk gevoel van er maar bij te hangen (2 e rang) en niet serieus genomen te worden.
Voorbeelden hiervan zijn dat tijdens de periode dat de TD de voorzittersrol had van de
antistollingscommissie, zij er veel energie ingestoken hebben en er niets is uitgekomen.
Leden ( o.a. Internist, longarts, MDL arts) kwamen zelfs niet opdraven voor
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
66 | P a g i n a

ijeenkomsten (druk, desinteresse). De TD heeft hier toen geen energie meer ingestoken
en de voorzittersrol is overgenomen door een specialist. Ook wordt aangegeven dat ze
‘maar’ in een bijgebouw zitten. Conform ARBO hadden zij nieuw meubilair moeten
krijgen. Dit gebeurd niet terwijl er op andere afdelingen zelfs geld is voor glas in lood
ramen.
Men moet nog geschoold worden in expertise voor DOAC/ NOAC, op dit moment is
hierover onvoldoende kennis.
De TD artsen geven aan als groep niet in staat zijn om een rol op te pakken binnen het
ziekenhuis. Zij hebben hier niet de juiste competenties voor. De medisch manager is een
arts geen ondernemer. Om te overleven, vinden zij dat ze een manager innovatie nodig
hebben.
Marktontwikkeling
• Wat is de verwachting?
Ze vragen zich af of er vraag is naar een antistollingsexpertisecentrum. Voor de toekomst
wijzen ze vooral naar de FNT. Welke ontwikkelrichtingen en scenario’s schetst het FNT.
• Hoe ziet de markt voor antistolling van patiënten (aantal patiënten, complexiteit van de
zorgvraag, bewegingen van andere aanbieders) eruit over 1, 5 en 10 jaar?
Er blijft nog maar een kleine TD over.
• Wat is volgens u de best mogelijke strategie hierop voor de TD?
Hier hebben ze zelf niet over nagedacht. Voor de toekomst wijzen ze naar de FNT.
• Wat zijn de opportunity’s voor de TD in het veranderende speelveld?
We moeten iets regionaal starten, bijvoorbeeld een expertisecentrum en/of
stollingscentrum. Huisartsen helpen, is een optie als nieuwe dienst. Andere ideeën zijn:
Antistollingscentrum, voor andere ziekenhuizen diensten verrichten, fuseren. Vanuit de
inspectie gezondheidszorg is er de opdracht om de keten van anti-stollingszorg te
verbeteren omdat de antistollingsmiddelen verantwoordelijk zijn voor een groot deel
van de vermijdbare ziekenhuisopnames.
Kernkwaliteiten Trombosedienst
• Waar ligt volgens de kracht van de TD vanuit haar perspectief (wat zijn kern
competenties)?
De TD beschikt over goede VKA kennis. De TD heeft samenwerking met heel veel
partners (keten). De TD heeft goede uitrij-routes.
• Kunnen de vooruitgeschoven prikposten nog andere meerwaarde opleveren?
Zij kunnen functioneren in de uitrij-route, ondersteuning in de 0 e lijn (thuis) en daarmee
dichter bij de patiënt komen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
67 | P a g i n a

• Kan de TD nog meer betekenen voor het CWZ? Zijn er andere diensten denkbaar?
(schaalvergroting – logistiek netwerk – antistollingskennis – patiëntdata)
De databestanden waar men over beschikt zijn niet overal compleet. Hier kan de TD een
aanvulling op geven. Het aflezen van de ECG zou een mogelijke extra dienst kunnen zijn.
• Wat zou de toegevoegde waarde voor de TD kunnen zijn als we ons zouden richten op
kennis?
De VKA kennis heeft de TD wel maar nog onvoldoende kennis van NOAC/DOAC. Met
verdere scholing zou doorontwikkeld kunnen worden naar een regionaal expertise
centrum.
• Welke specifieke kennis is een meerwaarde voor de TD?
Eén van de meerwaarde van de trombosedienst is dat zij met alle ketenpartners veel
contact hebben, zij zijn de ‘spin in het web’ en daarom zou de trombosedienst goed de
instantie kunnen worden die de regie heeft in de anti-stollingszorg (expertisecentrum)
voor alle antistollingsmiddelen op de langere termijn. De TD is goed in de samenwerking
met de partners in de ketens. De TD heeft veel contacten met 1 e (Huisarts), 2 e
(Ziekenhuis) en 3 e (universiteit) lijns in de regio. Dit is voor de ketenzorg belangrijk.
• Hebben de medewerkers van de TD een ondernemende en proactieve instelling?
Dit ontbreekt sterk. De TD artsen vertonen veel ‘calimero gedrag’: zij zijn groot en ik is
klein. Het team bestaat uit 7 vaste krachten, allemaal tromboseartsen. Ze voelen zich
overduidelijk geen ondernemers. Gebrek aan tijd is een probleem. De huidige werkwijze
bestaat uit overleven door werkdruk en niet vooruitkijken!
De artsen zijn eensluidend in hun oordeel over de samenwerking binnen CWZ: het
voordeel van de fusie met CWZ wordt nog niet waargenomen. Er is een start gemaakt in
samenwerking met CWZ, maar dit is gericht op de invoering van het EPD (Elektronisch
Patiënten Dossier). Men vindt zichzelf medisch functioneel goed en innovatief wat
minder.
• Algemeen
De TD artsen twijfelen aan de samenwerking met Dordrecht en Den Bosch. Als
tegenargument wordt aangevoerd dat zij het lastig vinden om de werkwijze op elkaar af
te stemmen. Een fusie geeft extra druk, terwijl de druk al erg hoog is door het niet
verlengen van tijdelijke contracten en inwerken nieuwe medewerkers. De TD artsen
zouden graag tijd en ruimte krijgen om een patiënten-spreekuur te houden voor die
gevallen waarbij het niet goed gaat. Nu wordt dit alleen telefonisch of per email
afgehandeld. De TD artsen denken over een expertisecentrum, maar vragen zich wel af
wat dit nu echt in moet houden. Er moet wel een onderzoek in de regio worden gedaan
of men zit te wachten een expertisecentrum! Recent is een Landelijke TD ontstaan die als
directe concurrent wordt gezien. Daarom vinden zij dat de TD nu moet gaan vernieuwen
als tegenreactie. Het FNT wordt meerdere male aangehaald door de TD artsen als het
kenniswalhalla waar alles vandaan moet komen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
68 | P a g i n a

Bijlage 2b: Interview manager bedrijfsvoering
De TD zit in een lastig vaarwater. De productie daalt en dat gaat vrij hard. De meest recente
cijfers geven -15% ten opzichte van vorig jaar. In de begroting wordt hierop geanticipeerd
door kostenbesparing.
Op dit moment doen wij niet aan verlengen tijdelijke contracten die leiden tot een vast
contract. Medewerkers met verpleegkundige achtergrond mogen wel blijven, de pur sang
bloedprikkers niet. Eigenlijk komt de TD daardoor nu personeel tekort wat tot hoge
werkdruk leidt. Er is krapte op de arbeidsmarkt. Er is een hoog ziekteverzuim en onrust.
Ook het CWZ heeft moeite met het vinden van goed opgeleid personeel. TD prikkers worden
daarom uitgewisseld met CWZ. Dichterbij zorg is een optie voor detachering van
verpleegkundige prikkers. Hier is iets van de synergie van de fusie INR/CWZ terug te vinden.
Ook wordt gekeken om medewerkers met een verpleegkundige achtergrond door te
plaatsen naar andere partijen door middel van loopbaan ontwikkeltrajecten en verbreding
taken.
Het resultaat van de lopende gesprekken met Dordrecht en JBZ Den Bosch is dat een
intentieverklaring om tot samenwerking te komen binnenkort zal worden getekend. Deze
samenwerking is gericht op Efficiencyvoordeel in de bulktaak en doseervoorraad voor de
drie partijen. Dit wordt bereikt door het bundelen van de backoffice. Een groter
inkoopvolume en verkoop richting zorgverzekeraars zal tot efficiency voordeel moeten
leiden. Uiteindelijk zal het geld wat overblijft, worden besteed aan productontwikkeling. De
achterliggende motivatie is: Kosten efficiëntie om te overleven, als we niets doen is het over
en uit!
Creativiteit en productontwikkeling is niet de sterkste kant van de TD. Er zat twee jaar
geleden op de TD een (dominante) directeur die veel zelf deed en geen vernieuwingskracht
in zich had. Deze is na de fusie verdwenen en het is nu duidelijk dat de TD het op eigen
kracht niet gaat redden. Er is gebrek aan ondernemingszin. Dit is niet snel vol te trekken in
de huidige situatie omdat de TD functioneert binnen een heel beschermende omgeving. Als
voorbeeld wordt genoemd dat ook nu nog steeds in de pauze de telefoon uitgaat. Hier valt
niet over te discussiëren. Men is gefocust op het wegwerken van de dag voorraad. Er moet
iets gebeuren! Bij de artsen is de urgentie wel aanwezig (sence of urgency). Wat gaan we er
mee doen is lastig. Bij de medewerkers is het erg moeilijk de veranderingen door te voeren.
De reden dat CWZ en TD een aantal jaren geleden zijn samengegaan, is het netwerk voor
CWZ. Ook de antistollingsexpertise is een toegevoegde waarde voor het CWZ. De plannen
voor samenwerking met JBZ leidt nu nog niet tot onrust. Er is wel een onduidelijk
toekomstperspectief: het doel ontbreekt, we modderen wat aan
Het CWZ werkt samen met de ziekenhuizen in Tiel, Boxmeer en met Rijnstate. De TD heeft
weinig positie in die ziekenhuizen. Degene die daarvoor moest zorgen was de medisch
manager, maar deze is uit de roulatie. De trombosediensten van JBZ en Dordrecht hebben
wel een goede positie binnen hun ziekenhuizen. De verkoop van de antistollingsexpertise
komt niet goed van de grond. Iemand moet hiervoor de kar gaan trekken. De SHO is
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
69 | P a g i n a

momenteel een geduchte concurrent en zij benaderen de markt commerciëler. Het voordeel
van de TD is dat zij de hele keten 1 e en 2 e lijn bedienen. Het belang voor het CWZ is hierbij de
contacten in het netwerk en daarom willen zij dus zelf blijven prikken en niet alles naar een
partij als de SHO outsourcen. De meerwaarde van de prikposten is ook de concurrentie van
SHO de baas te blijven. Er is geen data- uitwisseling tussen TD en SHO. Op de loer ligt dus dat
dubbele diagnostiek kan plaatsvinden. Niet alle huisartsenposten hebben contracten met
SHO. Sommige maken gebruik van beide partijen, SHO en TD.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
70 | P a g i n a

Bijlage 2c: Interview medisch manager
Huidige situatie markt
• Waar liggen de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden van de medisch manager
t.a.v. de trombosedienst?
De medisch manager is als eindverantwoordelijke van het klinisch laboratorium van het
CWZ verantwoordelijk voor het bepalen van de INR waarden. De trombosedienst prikt
waarna het bloed naar het klinisch lab gaat om de INR waarde te bepalen (dit gebeurd
overigens machinaal). De INR waarden gaan terug naar de trombosedienst alwaar de
tromboseartsen de dosering bepalen. De medisch manager vertelde dat het klinisch lab
de contracten met de huisartsen afsluit maar dat hij niet verantwoordelijk is voor de
trombosedienst, die het bloed uiteindelijk gaat prikken. Als er zaken niet goed gaan,
heeft de medisch manager daar dus niet direct invloed op. De medisch manager zou het
liefst zien dat de trombosedienst onderdeel van het klinisch lab wordt.
• Wat is de huidige strategie m.b.t. antistolling van het ziekenhuis en TD?
De medisch manager is niet verantwoordelijk voor de TD en kan niet heel veel over de
huidige strategie zeggen. Hij stelt dat er vooral wordt ingezet op schaalvergroting i.e.
fusie met Jeroen Bosch. Daarnaast stelde hij dat er veel wisselingen zijn geweest op het
gebied van leidinggevenden. Daarnaast vertelde hij dat de vroegere directeur, van wie
het CWZ de TD heeft gekocht, een leider was die alles zelf deed van het bepalen van de
strategie tot het bestellen van de balpennen. Toen zij stopte bleef de TD vrij stuurloos
achter. Niemand had het vermogen om dat vacuüm op te vullen, er ontstond een vrij
passieve sfeer. Het ontstane vacuüm wordt nu op de CWZ wijze duaal ingevuld met een
bedrijfskundig en een medisch manager. Hierbij geeft hij aan dat er de afgelopen jaren
heel veel wisselingen zijn geweest op deze functies en de medisch manager uit de
roulatie is. Tevens geeft hij aan dat de span of control van de bedrijfskundig manager
veel te groot is en deze er zelfs nog een afdeling bij krijgt. Zijn vraag was “wie leidt de
tent nu eigenlijk?” Er is geen continuïteit (overplaatsingen). Hij zet zijn vraagtekens bij
het duaal managerschap en verwijst naar het integraal managerschap van vroeger.
• Waarom is ingezet op schaalvergroting?
25-30% van de populatie wordt gezien als ‘probleem populatie’. Deze mensen kunnen
niet overstappen op DOAC’s omdat ze nierproblemen hebben of een mechanische
aortaklep. Door schaalvergroting denkt men een groter deel van deze restgroep te
kunnen blijven bedienen. Daarnaast kunnen er schaalvoordelen worden gerealiseerd
doordat bepaalde functies gedeeld kunnen worden (bijvoorbeeld inkoop materialen).
Het geld dat hierdoor vrijkomt, kan gezamenlijk worden gebruikt voor innovaties.
• Heeft CWZ een prikdienst?
Nee, de medisch manager van het klinisch laboratorium vertelde dat hij er wel aan heeft
gedacht om een eigen prikdienst op te zetten omdat hij onvoldoende grip heeft op de
TD. Dit is echter nooit zo ver gekomen.
• Hoe kijkt u tegen de TD aan?
De medisch manager ziet een terugloop in het aantal bloedtesten en stelt dat de TD zijn
langste tijd heeft gehad. Na de fusie is de TD als zelfstandige unit blijven acteren binnen
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
71 | P a g i n a

het CWZ. Hij had verwacht dat de TD de rol als ‘linking pin’ op zou pakken en als expert
op zou gaan treden tussen de verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis. Hij heeft
ze deze rol niet zien oppakken. Hierbij maakt hij de kanttekening dat dit andere
competenties vereist van TD en haar medewerkers. Indirect zegt hij dat deze
competenties binnen de TD ontbreken.
Marktontwikkeling
• Hoe ziet de markt voor antistolling van hartpatiënten (aantal patiënten, complexiteit van
de zorgvraag, bewegingen van andere aanbieders) eruit over 1, 5 en 10 jaar.
Over 10 jaar is de TD er in haar huidige vorm volgens de medisch manager niet meer.
• Wat is hierop de strategie van het ziekenhuis en de TD?
De medisch manager heeft hier onvoldoende zicht op. Hij geeft aan dat de TD gaat
verdwijnen en ze geen bestaansrecht hebben. Nu is het kantelmoment.
• Kunnen de prikposten nog een andere meerwaarde opleveren?
De medisch manager van het laboratorium stelt dat er breder geprikt kan worden, dat
wil zeggen niet alleen op trombose maar ook voor andere ziektebeelden waarvoor
bloedonderzoek gedaan dient te worden. ‘Bloed prikken is immers bloed prikken’.
• Wat is volgens u de best positionering van de TD?
De TD kan het best ondergebracht worden bij het klinisch lab, zoals dat bij veel andere
ziekenhuizen reeds het geval is. Aangegeven wordt dat de partij die het bloed afneemt
aan het stuur zit. Om aan ‘bloed’ te komen is er de behoefte aan groot regionaal
netwerk. Zijn quote ‘ wie het loket heeft, heeft de markt’.
• Als de TD zou ophouden te bestaan wat zijn dan de gevolgen nu, over twee jaar en over
vijf jaar voor de patiënten?
De patiënten stappen over op DOAC’s en hoeven nu alleen maar een pil in te nemen in
plaats van periodiek bloed te laten prikken. De patiënt gaat er wat gebruiksgemak
betreft dus op vooruit.
• Wat zijn de opportunities voor de TD in het veranderende speelveld?
Hier heeft hij onvoldoende zicht op. Het is meerdere keren voorgekomen dat de medisch
manager van het laboratorium mogelijkheden zag om uit te breiden dit werd echter
tegen gehouden door de bedrijfskundig manager van de TD met als motivatie het
ontbreken van de financiële mogelijkheden hiervoor. Hij heeft toen overwogen om een
eigen prikdienst op te zetten.
Kernkwaliteiten Trombosedienst
• Waar ligt volgens u de kracht van de TD ( wat zijn kern competenties)?
Huidige competenties zijn bloedprikken en doseringsadviezen afgeven.
• Kan de TD nog meer betekenen voor het CWZ? Zijn er andere diensten denkbaar?
(schaalvergroting – logistiek netwerk – antistollingskennis – patiënt data)
Hij denkt niet dat de TD nog meer kan betekenen voor het ziekenhuis. Schaalvergroting is
een optie maar leidt tot een groter stuk van een veel kleinere taart. Wat
antistollingskennis betreft wordt getwijfeld of de TD artsen genoeg antistollingskennis
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
72 | P a g i n a

hebben voor het ziekenhuis zelf, patiënten in normale thuissituaties kunnen ze wel
‘handelen’, maar bij de complexere gevallen in het ziekenhuis zet hij daar zijn
vraagtekens bij.
• Wat zou de toegevoegde waarde voor de TD kunnen zijn als we ons zouden richten op
kennis?
Als ze zich richten op kennis omtrent antistolling en een expertise centrum (transmuraal
kenniscentrum) willen worden dan zullen ze zich om moeten scholen want er is nu alleen
antistollingskennis op basis van VKA’s aanwezig, niet op basis van DOAC’s. Daarnaast zijn
er al initiatieven voor een dergelijk centrum in de regio; het RadboudUMC heeft zich de
laatste jaren ontwikkeld tot expertise centrum en twee van dergelijke centra in de regio
lijkt ietwat overdreven.
• Welke specifieke kennis is een meerwaarde voor de TD?
Kennis op het gebied van antistolling middels VKA’s, maar die meerwaarde verdampt
met rasse schreden.
• Hebben de medewerkers van de TD een proactieve instelling?
Aangegeven wordt dat de TD onvoldoende ondernemend is en geen specifieke
competenties heeft. In de antistollingscommisie hadden zij de lead moeten pakken en de
spin in het web (linking pin) moeten zijn.
Afronding/afsluiting
Tijdens het interview is een aantal malen verwezen naar STAR in Rotterdam, www.starmdc.nl.
met name hun sterk innovatieve karakter. O.a. vingerprik met apps. Transport is
hiermee komen te vervallen en de uitslag is vele malen sneller beschikbaar.
De SHO ziet hij als een concurrent. Zij hebben een vliegende start kunnen maken nadat
de huisartsen hier naar toe zij gegaan. Aanleiding was een conflict met het CWZ. Er is nu
een competitieve strijd tussen CWZ en SHO om de huisarts.
CWZ zou zich kunnen richten op de hele keten, van de 0 e tot de 3 e lijn. (thuis, huisarts,
ziekenhuis en academie). Wordt de 1 e speler hierin. Hij gaf aan te blijven kijken waar
bedrijven zoals Philips met hun Healthcare tak op inzetten. Deze bedrijven weten wat er
in de markt speelt of gaat spelen. Hierbij tevens kijkende naar de ontwikkelingen op
apparatuur gebied. Bv zelf thuis meet apparatuur.
• Financiën:
Aandachtspunt zijn de twee, redelijke, nieuwe machines en hun contracten (Twee
machines omdat er altijd capaciteit voor spoedgevallen en redundantie moet zijn). De
machines worden gehuurd en de afrekening vindt plaats op basis van het aantal
uitgevoerde analyses. Prijzen zijn bepaald op basis van de forecast van het aantal
analyses. Wat gaat er met de prijzen gebeuren als er drastisch minder analyses
uitgevoerd worden. Aangegeven wordt dat momenteel de onderlinge verrekeningen met
de TD nog niet geëffectueerd zijn.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
73 | P a g i n a

Bijlage 2d: Interview cardioloog
Huidige situatie markt
• Wat is de huidige strategie m.b.t. antistolling: hoe zetten cardiologen de Trombosedienst
in rekening houdend met DOAC’s?
Cardiologen hebben de TD 50 jaar lang ingezet maar doen steeds minder beroep op de
TD. Dit komt vooral door de introductie van DOAC’s. Antistolling via DOAC’s is zelfs
opgenomen in de 1e richtlijn voor deze beroepsgroep. Dat wil zeggen dat cardiologen
geadviseerd wordt DOAC’s voor te schrijven i.p.v. traditionele VKA’s. Dit gebeurt vanuit
Europees vastgestelde protocollen (onderbouwd met onderzoeken), zie ook website
NVVC (vereniging van cardiologen). Daarin worden DOAC’s als categorie 1 middelen
(‘best practices’) aangegeven en moeten artsen dit ook doen. Niet alleen voor nieuwe
patiënten geldt deze richtlijn maar ook bestaande patiënten worden actief overgezet
naar DOAC’s. De kosten zijn weliswaar iets duurder maar naast eenvoudige werking
hebben DOAC’s ook het voordeel dat de kans op bloedingen in het hoofd lager zijn t.o.v.
VKA’s. Hierdoor zijn er meer vermijdbare kosten (hersenbloeding, invaliditeit). De inzet
van de Trombosedienst door de cardiologen neemt dus steeds verder af. Mocht er
tijdens een behandeltraject iets niet helemaal goed gaan en er blijkt dat een arts deze
richtlijn niet heeft gevolgd, dan heeft hij of zij ‘wat uit te leggen’.
DOAC’s lijken gemakkelijker omdat er niet geprikt hoef te worden. Dit is deels waar; er
zijn verschillende soorten DOAC’s (circa 5 soorten) gebaseerd op eiwitstolling of
bloedplaatjes. Verschillende situaties vragen om verschillende doseringen van de DOAC’s
en onderlinge wisselwerking van deze medicijnen, maakt dat er wel expertise nodig is in
het voorschrijven en tijdens de behandeling met DOAC’s (zie internet: Dr. Lip – tabel met
verschillende stoffen en toepassingen: http://www.bmj.com/content/356/bmj.j510
Antistollingskennis) is in de huidige marktsituatie dus zeker gewenst.
De huidige markt voor de trombosedienst verandert zeer snel. De cardioloog verwacht
dat binnen vijf jaar zijn patiëntengroep nagenoeg volledig over is naar DOAC (> 80%). Dit
komt door de categorie 1 (verplicht voorschrijven) en ook omdat bestaande patiënten
actief omgezet worden. Het actief prikken is dan verdwenen en de markt ontwikkelt zich
dan naar kennis gedragen advies: instellingsadvies, jaarlijkse begeleiding/advisering en
voorlichting/onderwijs. Trombosediensten moeten volgens de cardioloog mee in deze
ontwikkeling of worden ingehaald door particuliere initiatieven die her en daar al
opkomen.
Binnen de ziekenhuizen zijn een aantal ziekenhuizen al bezig met de transitie naar de
kennispositie. Als voorbeeld noemt hij het RadboudUMC waar enkele specialistische
tromboseartsen dit oppakken en ook actief onderzoek doen naar DOAC en voorlichting.
De ontwikkeling dat huisartsen (1e lijn) de positie van de trombosedienst gaan
overnemen, ziet de cardioloog als minder bedreigend. Huisartsen mogen weliswaar
DOAC voorschrijven, maar de verantwoordelijkheid zullen ze niet snel volledig zelf op
zich nemen. De juiste instelling, types DOAC e.d. is complexer en de complicaties bij
verkeerde instellingen groter dan bijvoorbeeld bij suiker, of bloeddruk. De cardioloog
verwacht dat huisartsen extern advies/kennis zullen gaan inschakelen en niet volledig
zelf gaan acteren.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
74 | P a g i n a

Naast cardiologen (maatschap binnen CWZ) zijn ook longartsen en behandelaars van
trombosebenen de drie voornaamste groepen binnen het ziekenhuis die
antistollingsmiddelen voorschrijven.
• Waarom deze keuze? (voorkeur of voorgeschreven)
Vanuit de richtlijn (zie antwoord voorgaande vraag) maar vooral omdat behandeling via
DOAC’s makkelijker en veiliger is. Makkelijker doordat de behandeling bijna net zo
‘normaal’ is als een behandeling met andere medicijnen. Veiliger doordat de kans op
bloedingen in het hoofd, die kunnen leiden tot blijvende invaliditeit, vele malen kleiner
zijn bij behandeling via DOAC’s.
• Er zijn tegenstrijdige geluiden, zijn de DOAC's nu wel of niet duurder dan de TCO inzet
van de TD?
De cardioloog bevestigde dat DOAC’s inderdaad duurder zijn, maar dat dat absoluut geen
issue is omdat de voordelen vele malen groter zijn. Vooral het feit dat er minder
bloedingen in het hoofd plaatsvinden, en er daardoor dus minder mensen gehandicapt
worden, is financieel gezien ook een groot voordeel. Een gehandicapt persoon kost
namelijk vele malen meer dan de meerkosten van DOAC’s (EUR 12K per QALY, een
bedrag dat hij overigens niet kon bevestigen).
• Als DOAC's zo goed zijn, waarom is de acenocoumarol (en verwanten) nog steeds in
omloop?
Volgens de cardioloog duurt het 3 tot 5 jaar voordat 80% van de populatie over is van
VKA’s naar DOAC’s. Onze aanname dat alleen nieuwe patiënten DOAC’s voorgeschreven
krijgen is onjuist, vanuit de richtlijn wordt geadviseerd alle patiënten over te zetten op
DOAC’s. Het probleem is dus nog groter dan we aanvankelijk dachten! Er zijn echter wel
risicogroepen, nierpatiënten kunnen DOAC’s niet gebruiken.
• Werken de cardiologen alleen voor het CWZ of meerdere ziekenhuizen? Zo ja, heeft hij
daar zicht op de TD en verschillen met de CWZ benadering?
De cardioloog is voorzitter van de maatschap, de maatschap werkt alleen voor het CWZ.
Marktontwikkeling
• Hoe ziet de markt voor antistolling van hartpatiënten (aantal patiënten, complexiteit van
de zorgvraag, bewegingen van andere aanbieders) eruit over 1, 5 en 10 jaar.
Over 3 tot 5 jaar is de TD in haar huidige vorm volledig overbodig.
• Hoe zien de cardiologen de rol van de TD in de toekomst in relatie tot hun vakgebied?
De volgende kansen voor de TD worden gezien:
1. Advies aan patiënten
Wij dachten aanvankelijk dat DOAC’s allemaal hetzelfde waren en dat er 1 pil per dag
ingenomen diende te worden. Dit blijkt niet het geval. Er schijnen 5 verschillende
DOAC’s te zijn, die allemaal een andere bijwerking hebben (zie tabel Dr. Lip). Het is
van belang dat de patiënt de juiste DOAC krijgt, hierin ziet de cardioloog een rol voor
de TD.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
75 | P a g i n a

2. Begeleiding van patiënten
DOAC’s komen ook in verschillende doseringen en dienen afgestemd te worden op
bijvoorbeeld leeftijd, gewicht en nierfunctie. Controles zijn niet zo intensief als bij
VKA’s maar dienen wel gedaan te worden om te bepalen of de dosering aangepast
dient te worden. Daarnaast kan de TD een rol spelen in het voortraject en patiënten
uitleggen hoe ze met het gebruik van DOAC’s om dienen te gaan gedurende hun
behandeling (dat doet de cardioloog nu zelf).
3. Advies aan huisartsen
Er is vraag naar een stollingsconsulent, iemand die specialist is op het gebied van
DOAC’s en de TD op zo’n manier ook in de markt zet. Huisartsen mogen sinds eind
2016 ook DOAC’s voorschrijven maar hebben vaak weinig kennis over deze
geneesmiddelen. Daarbij komt nog eens dat het hoog-risico patiënten zijn waardoor
het afbraakrisico voor huisartsen groot is in het geval er iets fout gaat. De TD zou
huisartsen kunnen adviseren (scholen) omtrent het gebruik van DOAC’s. Daarnaast
zouden ze, bijvoorbeeld in samenwerking met farmaceuten, congressen kunnen gaan
organiseren waarin ze mensen adviseren over het gebruik van DOAC’s. TD wordt dan
een expertise centrum op het gebied van DOAC’s.
Kernkwaliteiten Trombosedienst
• Waar ligt volgens de kracht van de TD vanuit het perspectief van de cardioloog ( wat zijn
kern competenties)?
Huidige competenties zijn beperkt. Netwerkprikposten zou kunnen worden uitgebreid
door niet alleen op INR te prikken maar ook op andere zaken, bloedprikken is immers
bloedprikken.
• Kan de TD nog meer betekenen voor het CWZ? Zijn er andere diensten denkbaar?
(schaalvergroting – logistiek netwerk – antistollingskennis – patiëntdata)
TD kan heel veel betekenen voor CWZ er zijn namelijk kansen zat. Het probleem is echter
wel dat kansen gepakt moeten worden. De cardioloog maakte de vergelijking met
iemand die in een stoel zit (TD) en de wereld aan zich voorbij ziet trekken, nu moet er
worden opgestaan. TD dient ondernemerschap te tonen, dat zit niet in hun DNA. Dit
heeft voor een belangrijk deel te maken met de trombose-artsen, die te passief zijn.
• Wat zou de toegevoegde waarde voor de TD kunnen zijn als we ons zouden richten op
kennis?
Dan worden ze expertise centrum (zie antwoord op vraag inzake kansen).
• Welke specifieke kennis is een meerwaarde voor de TD?
Te ontwikkelen kennis op het gebied van DOAC’s in combinatie met de reeds aanwezige
antistolling knowhow.
Ten aanzien van prikdiensten en priklogistiek geeft de cardioloog aan dat dit verder van hem
afstaat en hij er weinig zicht op heeft. Hij ziet niet direct een toekomst voor de ‘prikdames’
maar kan zich voorstellen dat vanuit CWZ een gecombineerde prikdienst voor andere
specialismen/ziektebeelden mogelijk is. De cardioloog geeft aan dat CWZ volgens hem zelf
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
76 | P a g i n a

ook een prikdienst heeft (checken in andere interviews) die samengevoegd kan worden.
Daarnaast gebruiken huisartsen zelf ook een prikdienst (SHO – centrum voor diagnostiek)
waar de concurrentie mee aangegaan moet worden. Dit wordt voor CWZ straks een
bedrijfskundige afweging: wat is de toegevoegde waarde van de prikdienst, hoe kan ik de
prikdienst inzetten of kan ik dit beter afstoten?
Andere kernkwaliteiten van de Trombosedienst worden niet echt gezien. Zijn beeld is vooral
een ingedutte organisatie met weinig ondernemingszin. Hij beschrijft de Trombosedienst als
iemand die in een stoel zit waar alles langs trekt, maar niet zelf in staat is om op te staan en
mee te doen. Zijn conclusie is wel dat op korte termijn er iets moet gebeuren omdat de
disruptie heel snel gaat en de Trombosedienst anders de boot zeker mist. Daadkracht en
keuzes zijn volgens hem wat er nu snel moet komen: kansen liggen er wel, maar vragen een
grote inspanning/transitie.
Afronding/afsluiting
De trombosedienst is destijds bij CWZ gehaald, maar het is onduidelijk waarom. Hij kan zich
voorstellen dat de trombosedienst als kennisdrager van antistolling is opgenomen, maar
deze rol komt niet uit de verf. De enige levensvatbare optie is dat de trombosedienst in het
gat springt van kennisdrager en kennisleverancier van antistolling. De trombose artsen
zouden als kennisdrager een verbinding kunnen vormen tussen de voorschrijvers
(specialisten, huisartsen) en de patiënten. Dit betekent zaken als advisering over de toe te
dienen producten (DOAC en/of VKA) en de onderlinge interdependentie van de producten,
jaarlijkse controles/check-up over instellingen van patiënten, vraagbaak functie voor artsen
en scholing/educatie van zowel arts als patiënt. Dit vergt een ondernemende houding van de
tromboseartsen. De cardioloog kan niet goed inschatten of deze aanwezig is, maar straalt uit
dat het hieraan wel ontbreekt.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
77 | P a g i n a

Bijlage 2e: Interview voorzitter Raad van Bestuur
Twee van de drie leden van de raad van bestuur zijn zeer recentelijk opgestapt. Met ingang
van mei 2017 wordt de Raad van Bestuur gevormd door twee leden. Geïnterviewde is ad
interim voorzitter van de Raad van Bestuur, circa drie weken in functie binnen CWZ en blijft
tot begin 2018. Geïnterviewde heeft ruime ervaring als bestuurder van ziekenhuizen. Hij
heeft (nog) geen diepe inhoudelijke kennis van CWZ en de trombosedienst.
Op de bestuur agenda staat als belangrijkste punt voor 2017 de integrale invoering van een
EPD systeem voor het gehele ziekenhuis in december 2017. Dit is al een aantal keren eerder
geprobeerd, maar toen mislukt. Voor geïnterviewde is een succesvolle invoering de
hoofdtaak. Voor de overige onderdelen spelen er geen urgente bestuurszaken. De
transformatie van de Trombosedienst is voor hem wel een agendapunt, maar de uitvoering
heeft hij belegd bij de bedrijfskundig manager. Met andere woorden dit heeft geen hoge
prioriteit voor de Raad van Bestuur.
De trombosedienst is een kleine dienst. Enkele jaren geleden is de trombosedienst
overgenomen. De toenmalige directeur was een sterke leider (ego leader) en heeft deze
fusie alleen getrokken. Geïnterviewde gebruikt de metafoor, onder een grote eik groeit
niets. De directeur is na de overname vertrokken en de ontwikkeling van de trombosedienst
is daarna ingezakt. Ook de rechterhand, medisch manager CWZ, is door langdurige ziekte
niet beschikbaar. De trombosedienst wordt geleid door de bedrijfskundig manager. In de
ogen van geïnterviewde is het een klein onderdeel (hij spreekt van 30 mensen) waar een
bedrijfskundige beslissing over de toekomst genomen moet worden.
Formeel is de huidige strategie rondom de trombosedienst dat de dienst wordt geïntegreerd
in het CWZ en geoptimaliseerd voor het bereiken van synergievoordelen. Dit proces is na de
overname niet direct ingezet. Ook nu na enkele jaren is de integratie niet van de grond
gekomen en zijn er geen trekkers die dit actief oppakken. De huidige bedrijfskundige
manager heeft meerdere units onder zich en de Trombosedienst is te klein om de
bedrijfskundig manager hier dedicated voor vrij te maken. Daarnaast ziet hij in de
bedrijfskundig manager meer potentie en staat de Trombosedienst laag op de agenda.
Door de verschillende soorten DOAC’s is de trombosedienst voor een groot deel overbodig
geworden en zal dit in de nabije toekomst pijnlijk duidelijk worden. De toekomst van de
trombosedienst is niet rooskleurig. De vraag welke kansen voor de trombosedienst mogelijk
zijn is niet door geïnterviewde beantwoord. Geïnterviewde wacht af met welk advies wij
komen. Zijn persoonlijke visie is dat er weinig reële kansen te definiëren zijn.
Wij hebben geïnformeerd naar de mogelijkheden van “dichtbij zorg”. De mogelijkheden van
“dichtbij zorg” worden beperkt geacht en niet reëel. Het is niet aannemelijk dat dure
apparatuur naar buitenposten wordt gebracht. Daarnaast geldt ook dat bij ‘dichtbij zorg’ de
patiënt nog naar het prikpunt moet. Dit ziet hij als barrière, maar zorg aan huis is niet iets
voor de huidige prikdames van de trombosedienst.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
78 | P a g i n a

Ook een diagnose centrum is niet aannemelijk, omdat de voordelen daarvan niet worden
onderkent door CWZ. CWZ heeft al twee buitenpoli’s en meer regionale aanwezigheid lijkt
hem niet zinvol.
Tevens is geïnformeerd naar de mogelijkheden van een stolling en antistolling
expertisecentrum. Deze mogelijkheden zijn volgens geïnterviewde beperkt. Dit komst
doordat het RadboudUMC deze mogelijkheid al heeft uitgebouwd tot een specialisme.
Binnen CWZ is naar zijn mening onvoldoende expertise te mobiliseren om separaat een
kenniscentrum te ontwikkelen.
Het CWZ focust zich op de terreinen waarop het een voordeel heeft ontwikkeld. Dit zijn
prostaatkanker (in Nijmegen) en borstkanker (in samenwerking met Den Bosch). De kennis
van stollingen en antistolling binnen CWZ is beperkt en zal niet ontwikkeld worden.
Een nette afbouw (euthanasie van de dienst) lijkt momenteel de beste optie. Vraag die hij
daarbij aan ons heeft: Op welk moment kan dit het beste gebeuren en het moet op een
nette manier. Mogelijk is het “leven” van de trombosedienst nog te rekken. Een fusie zou
een optie kunnen zijn. Een deel verkopen past ook, maar is al risicovol voor de langdurige
relatie die CWZ heeft met de het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Ten aanzien van de samenwerking met het Jeroen Bosch ziekenhuis gaf hij aan dat dit op
expertise gebied onderling plaatsvindt, maar niet op integraal niveau van de ziekenhuizen.
Voorbeelden die hij noemt zijn de verkenning van samenwerking tussen de
trombosediensten, uitwisseling op borstkanker (Den Bosch) en prostaatbehandeling
(Nijmegen). Verdere samenwerking of fusie/integratie staat niet op de bestuur agenda.
In de relatie met stakeholders en het creëren van meerwaarde richt het ziekenhuis zich op
de belangrijkste klantgroep: huisartsen. Huisartsen bepalen voor 80% naar welk ziekenhuis
de patiënt gaat. De patiënt zelf is voor het ziekenhuis minder belangrijk, al moet er wel
goede zorg geleverd worden. Verzekeraars sturen alleen op financiële aspecten. Goede
contracten zijn daarbij belangrijk, maar patiënten komen toch wel.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
79 | P a g i n a

Bijlage 2f: Telefonisch interview huisarts
Sinds 1 oktober 2016 zijn huisartsen gemachtigd om DOAC’s voor te schrijven. Daarvoor was
het slechts toegestaan door specialisten als internisten en cardiologen. Het voorschrijven
van DOAC door huisartsen begint op gang te komen. Het vertrouwen in het geneesmiddel
groeit. Dat ziet Annet van Dellen terug in haar maatschap maar ook bij collega’s buiten de
maatschap.
Haar maatschap is vrij in de keuze die ze maken. Belangrijkste argument voor gebruik van
DOAC’s is dat het voor patiënten veel gebruiksvriendelijker is dan gebruik maken van de
traditionele VKA’s en controle door tromboseartsen. Probleem van de huidige DOAC’s is dat
het nog niet in alle gevallen toegepast kan worden. Bij kwetsbare ouderen, boezem vibreren,
zwakke nierfunctie en kunsthartkleppen, kunnen de huidige generatie DOAC’s niet gebruikt
worden.
Het gebruik van zelfdiagnose ziet de huisarts minder snel groeien. Vooral bij oudere
patiënten, vaak veel vertegenwoordigd, is zelfdiagnose niet erg populair. In de toekomst zal
dit natuurlijk verschuiven, maar zij verwacht dat dit langzaam zal verlopen. Meer vertrouwen
heeft ze in de DOAC’s. Momenteel zijn er vier verschillende merken op de markt. Deze
hebben dezelfde werking, maar verschillen iets in bijwerkingen of in dosering. Bij een
volgende generatie verwacht ze dat het gebruik van DOAC’s verder zal toenemen. Ze
verwacht dat de TD haar functie niet volledig zal verliezen. Er zullen kwetsbare groepen
blijven waar maatwerk nodig is.
De huisarts heeft weinig contact met de tromboseartsen. Ze weet niet of de meerwaarde
van de TD verder te ‘vermarkten’ valt. Veel kennis zal ook geautomatiseerd zijn, schat ze in.
Ze maakt gebruik van verschillende tromboseartsen/diensten. Heeft geen zicht waar ze
precies onder vallen. Ze werkt met SHO, Rijnstate en wellicht ook met CWZ maar is zich daar
niet bewust van.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
80 | P a g i n a

Bijlage 2g: Ingezonden stuk patiënt
In september 2006 heb ik een ernstig voorwand hartinfarct gehad. Hierbij is 25% van het
hart verloren gegaan. Het is nu dood vlees geworden. Aangezien daar nog wel steeds het
bloed doorheen moet dient het bloed dun te zijn. Om dit te bereiken slik ik sinds die tijd
acenocoumarol. Ongeveer 3 á 4 tabletten per dag. Mijn INR streefwaarde is 3. Om de 4 á 5
weken laat ik mij prikken bij de plaatselijke prikpost.
De dag er op ontvang ik een nieuw bijgewerkt medicatieoverzicht. Mocht er direct iets
aangepast moeten worden dan word ik dezelfde dag nog gebeld. Tijdens het prikken dien ik
ook aan te geven of er nog iets is gewijzigd in mij (overige) medicijnengebruik. Dit kan van
invloed zijn op de INR waarde. Bij medische ingrepen (operaties in het ziekenhuis, ingrepen
bij de tandarts) neem ik altijd contact op met de trombosedienst. De medicatie wordt dan in
overleg aangepast en ik moet mij dan na de ingreep weer laten prikken.
Als ik op vakantie ga naar het buitenland moet ik dat aangeven. Ik ontvang dan een overzicht
van mijn status in de taal van het land waar ik naar toe ga.
Hoewel de trombosedienst een onderdeel van het CWZ in Nijmegen is word ik in Duiven
altijd geprikt door het personeel van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Gezien het
langdurige prikken in mijn bovenarm is het steeds lastiger geworden om dat nog goed te
doen. Sinds kort wordt er d.m.v. een vingerprik bloed afgenomen. De waarde is dan ook
direct bekend. Ik heb wel eens overwogen om dit allemaal zelf te doen. Tot nu toe die keuze
niet gemaakt. Reden is dat het voor mij niet bezwaarlijk is om af en toe naar de prikpost te
gaan. Deze is op loopafstand.
Bij mij is er nog nooit gesproken over DOAC medicijnen. Ik kom twee keer per jaar bij de
cardioloog ter controle. Zelf heb ik er ook geen behoefte aan. Het veelvuldig en langdurig
gebruik van hartmedicatie (en dus ook de acenocoumarol) heeft de afgelopen 12 jaar tot
een aantal bijwerkingen geleid. Darmklachten omdat de essentiële bacteriën door de
medicijnen zijn uitgeroeid en hetzelfde geldt voor mijn gebit waar zo’n beetje geen echte
tand of kies meer in zit.
Kortom, ik ben tevreden over de service die door de trombosedienst wordt verleend. Bij
vragen zijn ze altijd bereikbaar en de antwoorden die ik krijg zijn maar op één manier
uitlegbaar. Ik heb ze in 12 jaar nog nooit op een fout kunnen betrappen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
81 | P a g i n a

Bijlage 2h: Interview Internist/klinisch-farmacoloog RadboudUMC en tevens voorzitter van
de regionale NOAC commissie vanuit NECF
• Klopt het dat het RadboudUMC de rol van expertisecentrum heeft op het gebied van
stolling en antistolling en hiermee in de regio (of misschien landelijk) een leidende rol
vervuld?
Er bestaat een expertgroep voor de DOAC’s die regionaal antistollingsbeleid vorm geeft.
Die is uniek in het land. Het RadboudUMC heeft hier een belangrijke rol in. Daarnaast zijn
de RadboudUMC cardiologen actief op het gebied van onderzoek naar de DOAC’s. Er is
ook een goede stollingsgroep bij de hematologie/ vasculaire geneeskunde.
• Hoe verhoudt deze rol zich ten opzichte van de huidige rol van de INR Trombosedienst
binnen het CWZ?
Er is goede en harmonieuze samenwerking met de DOAC groep. De INR trombosedienst
zit daar in.
• Hoe kijkt het expertisecentrum van het RaboudUMC aan tegen de mogelijkheid dat de
INR Trombosedienst zich ontwikkelt tot een regionaal kenniscentrum op het gebied van
antistollingskennis?
Ik zie niet direct de meerwaarde.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
82 | P a g i n a

Bijlage 2i: Interview apotheker namens ziekenhuisapotheek
De Trombosedienst is een controlerend orgaan op de werking van coumarinederivaten
(tegengaan van stolling door Vitamine K-antagonisten). De controle is van belang, omdat de
therapeutische breedte smal is. Met andere woorden de dosering dient nauwgezet worden
toegediend, om de dossering effectief te laten zijn, zonder dat een toxisch effect intreedt. Te
weinig dosering heeft geen medisch resultaat, een te hoge dossering leidt tot (ernstige)
gezondheidsrisico.
Er waren twee traditionele vormen van antistollingsmedicijnen. Vitamine K-antagonisten,
dat in tabletvorm wordt verstrekt, heeft een goede werkingsperiode en is goed buiten het
ziekenhuis te gebruiken. Een andere manier om bloedstolling tegen te gaan is door middel
van Heparine te injecteren. Door de injectietoediening wordt het vooral in het ziekenhuis
gebruikt. Het heeft een korte werkingsperiode maar wel heel nauwgezet.
De rolverdeling tussen Apotheker en Trombosedienst is dat de Apotheker medicijnen
verstrekt aan de patiënt. Bij het voorschrijven van medicijnen aan een kwetsbare doelgroep
met Vitamine K-antagonisten wordt de Trombosedienst geïnformeerd door de Apotheker.
De boodschap is, let op er is iets verandert bij de patiënt, controleer of het goed gaat.
Naast de controlerende functie heeft de Trombosedienst ook een voorlichtende rol naar de
patiënt over de manier van behandeling en controle.
De voorlichtingsrol naar apothekers is zeer beperkt. Bij bijzondere vragen neemt de
Apotheker contact op met de antistollingsdeskundige, die in ieder ziekenhuis aanwezig is. Dit
is meestal een internist die zich gespecialiseerd heeft in antistolling. De kennis van
antistolling bij de internist is breder dan bij een Trombosearts, omdat de internist met meer
variatie in patiënten te maken heeft dan de trombosearts van de trombosedienst. Een
alternatief is dat bij complexe vragen contact wordt opgenomen met het Nijmeegse
Expertisecentrum voor Complexe Farmacotherapie (NECF).
De controlefunctie is door de komst van DOAC geminimaliseerd. Wetenschappelijk
onderzoek heeft de veiligheid van de huidige generatie DOAC aangetoond. De huidige
generatie kan nog niet de gehele antistollingsmarkt bedienen, maar het is een kwestie van
tijd dat dit wel gaat gebeuren. De Apotheker heeft geen zicht op de termijn waarop dat
gebeurt.
Over de toekomst van de Trombosedienst geeft de Apotheker aan dat er wellicht een
mogelijkheid ligt in de regiefunctie voor alle medicijnen. De regiefunctie ontbreekt op dit
moment. De huisarts probeert het complete overzicht te houden, maar dat lukt niet volledig.
Het voordeel van de Trombosedienst is dat zij de risicogroepen in beeld heeft. Het is niet
duidelijk welk verdienmodel daaronder kan liggen. Maar er is wel een klantbehoefte bij de
patiënt en bij de artsen.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
83 | P a g i n a

Bijlage 2j: Interview medewerker farmaceutische industrie
De farmaceutische industrie ziet de antistollingsmarkt als een duidelijk potentiele markt.
Allerlei ontwikkelingen zoals de toename van de bevolking, verdergaande vergrijzing,
toenemende welvaart leidt tot een groter aantal patiënten die gebruik moeten maken van
antistolling. Dit is ook de reden dat in de achterliggende jaren door de farmaceutische
industrie veel Research & Development is gepleegd voor deze ziektebeelden. Dit heeft geleid
tot de recente doorbraak van NOAC’s/DOAC’s. Deze medicijnen steken in op patiëntgemak
(niet meer prikken) en op de brede inzetbaarheid voor diverse aandoeningen waarbij
antistolling noodzakelijk is.
Met deze 1 e generatie NOAC’s/DOAC’s kan een groot deel van bestaande vitamine K-
patiënten behandeld worden (circa 75%). Voor de overige patiënten is nu nog geen
alternatief. De ontwikkelingen staan echter niet stil en de farmaceutische industrie verwacht
op korte termijn met 2e en 3e generatie NOAC’s/DOAC’s te kunnen komen waarmee
uiteindelijk alle patiënten over kunnen. Het tijdstip waarop dit plaatsvindt, is niet exact aan
te geven.
De nieuwe medicijnen NOAC’s/DOAC’s zijn onder patent op de markt gekomen en zullen de
komende jaren nog verder uitgerold worden. Vanwege het patent is het niet de verwachting
dat de kosten van deze nieuwe medicijnen snel zullen dalen. Voordeel van de duurdere
NOAC’s/DOAC’s ligt nu in de zekerheid voor behandelaar en het gemak voor de patiënt.
De farmaceutische industrie heeft niet direct te maken met de activiteiten van de
trombosedienst. Voor hun R&D steken zij in bij de specialisten/apothekers die medicijnen
voorschrijven. Ook bij introductie van medicijnen zijn trombosediensten niet in beeld.
Studies worden in samenspel met (veelal academische) ziekenhuizen gedaan.
Vanwege de verdergaande ontwikkelingen van NOAC’s/DOAC’s ziet de farmaceutische
industrie in de nabije toekomst geen rol van betekenis voor de huidige vorm van
trombosediensten. Het prikken verdwijnt dermate snel en grootschalig dat hier geen direct
verdienmodel meer voor bestaat. De trombosedienst zou zich opnieuw moeten uitvinden
om nieuw bestaansrecht te krijgen. Een mogelijkheid ligt wellicht in de kennisfunctie over
antistolling en advisering/voorlichting richting huisartsen/patiënten.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
84 | P a g i n a

Bijlage 3: SWOT analyse INR Trombosedienst
SWOT Analyse INR Trombosedienst
INTERNE OMGEVING
EXTERNE OMGEVING
STRENGHTS
WEAKNESSES
- VKA kennis - Naamsbekendheid / positie
- Netwerk van prikposten - Laag verandervermogen
- Doseringsadviezen - Weinig kennis complexe gevallen
- Directe lijn met huisartsen - Afwezigheid leiderschap
- Eigen laboratorium - 9-tot-5 mentaliteit medewerkers
- Trombosedient in CWZ - Niet geïntegreerd in CWZ
- Goed beeld van (probleem)populatie - Geen ondernemerschap
OPPORTUNITIES
THREATS
- Stijgende vraag antistollingsmarkt - Nieuwe generatie medicijnen (DOAC's)
- Nieuwe technologieën - Nieuwe toetreders (SHO)
- Adviseren en begeleiden patiënten - Expertise centra andere ziekenhuizen (Radboud)
- Governance / ketenverschuiving (0e en 1e lijn) - Nieuwe technologiën (zelfmeten & managen)
- Netwerkvorming (one-stop-shop) - Protocollering doorverwijzers (1e en 2e lijn)
- Verzorgen van opleidingen
- Antistollings expertise centrum
- Vermarkten antistollingskennis in CWZ
- Diensten voor meerdere ziekenhuizen
Strengths
• Kennis van vitamine K-remmers blijft ook in dalende markt de komende jaren nog
waardevol.
• Netwerk van prikposten zorgt voor regionale dekking.
• Geven van doseringsadviezen.
• De directe lijn met huisartsen zou verder ontwikkeld kunnen worden (zie kansen)
• Het eigen laboratorium borgt onafhankelijkheid.
• De INR Trombosedienst is gevestigd in CWZ waardoor er ook antistollingsdiensten
voor het ziekenhuis kunnen worden verricht.
• De INR Trombosedienst heeft een goed beeld van de populatie ook complexe
gevallen.
Weaknesses
• INR Trombosedienst is vrij onbekende speler, zowel buiten (markt) als binnen het
CWZ.
• Tromboseartsen zijn basisartsen die vooral gericht zijn op productie (geven van
doseringsadviezen). Er is weinig ondernemerschap binnen de organisatie en de
organisatie an sich heeft een laag verandervermogen.
• Er is weinig ervaring met complexere gevallen.
• Er is sprake van laissez faire leiderschap, er zijn problemen met de aansturing (duale
structuur) en er is geen duidelijke visie.
• Medewerkers hebben een 9-tot-5 mentaliteit
• INR Trombosedienst is niet volledig geïntegreerd in CWZ.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
85 | P a g i n a

Opportunities
• Totale antistollingsmarkt groeit door vergrijzing.
• Nieuwe technologieën
• Er lijken kansen te liggen op het gebied van adviseren en begeleiden patiënten
(vooral bij kwetsbare groepen oudere patiënten, maar ook voorlichting gezien
therapie trouw noodzakelijk is bij gebruik DOAC’s).
• Er is een algemene verschuiving in gezondheidszorg van 2 e lijn (specialisten) naar 1 e
lijn (huisartsen) en zelfs 0 e lijn (patiënt zelf).
• Netwerkvorming, one-stop-shop.
• Verzorgen van opleidingen op gebied van DOAC’s voor bijvoorbeeld huisartsen.
Protocol van huisartsen staat voorschrijven DOAC’s toe sinds eind 2016, uit
vooronderzoek blijkt bij huisartsen vraag naar kennis te zijn over DOAC’s.
• Van allen VKA’s naar totale antistollingskennis (ook TAR’s en DOAC’s) waardoor
breder aanbod geleverd kan worden.
• Vermarkten van antistollingskennis in CWZ. Uit vooronderzoek is gebleken dat er bij
partijen behoefte bestaat (cardiologen).
• Diensten verrichten voor meerdere ziekenhuizen.
Threats
• DOAC’s vormen verreweg de grootse bedreiging.
• Nieuwe toetreders op het gebied van medische diagnostiek die op een agressieve
manier marktaandeel weten te verkrijgen (bijvoorbeeld SHO).
• Expertise centra andere ziekenhuizen die ontwikkelingen reeds hebben gestart als
reactie op komst DOAC’s (RadboudUMC).
• Nieuwe technologieën voor zelfmeten en zelf managen die trombosedienst
buitenspel lijken te zetten
• Protocollering doorverwijzers (huisartsen nu ook bevoegd tot voorschrijven DOAC’s).
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
86 | P a g i n a

Bijlage 4: Uitnodiging enquête bedrijfskundig onderzoek toekomstvisie antistolling Nijmegen
Beste ketenpartner antistollingszorg,
19 oktober 2017
Zoals u via mw. C. de Bont heeft vernomen, laat CWZ door IBO Businessschool onderzoek doen naar
de toekomstrichting van de INR Trombosedienst. Als onderdeel van dit onderzoek worden
verschillende toekomstscenario’s voor de gezondheidszorg en de rol van antistolling hierin
onderzocht.
Graag ontvangen wij, via bijgevoegde enquête, uw visie op de algemene trends en ontwikkelingen
die er op de gezondheidszorg afkomen en het belang hiervan voor de verschillende ketenpartners
voor de antistollingszorg. Naar aanleiding van uw visie zullen wij een viertal werkscenario’s opstellen
en in een rondetafelconferentie voorleggen aan verschillende stakeholders in de antistollingsketen.
In de enquête wordt u gevraagd van 10 algemene trends in de gezondheidszorg de impact en
onzekerheid voor de toekomst aan te geven op een schaal van 1-5. Tevens is er de mogelijkheid om
eventuele in uw ogen ontbrekende trends en onzekerheden aan te geven en te scoren. Het invullen
van de enquête duurt 5-10 minuten.
Wij verzoeken u bijgevoegde enquête in te vullen en voor 2 november a.s. terug te sturen door
middel van de bijgevoegde antwoordenvelop. Mocht u naar aanleiding van de enquête nog vragen
hebben dan kunt u contact opnemen met André Lokhorst (06-22541959, al@kwa.nl).
Wij danken u bij voorbaat hartelijk voor de genomen moeite en wensen u veel succes met de
stappen die gezet worden naar een mooie toekomst voor antistolling in Nijmegen.
Met vriendelijke groet,
Onderzoeksgroep IBO Businessschool Leusden
Bijgevoegd:
- Enquêteformulier
- antwoordenvelop
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
87 | P a g i n a

Bijlage 5: Enquête bedrijfskundig onderzoek voor toekomstvisie antistolling Nijmegen
NAAM :
FUNCTIE :
Likertschaal
1-5
1 = Heel zeker
5 = Heel
onzeker
Likertschaal
1-5
1 = Zeer kleine
impact
5 = Zeer grote
ALGEMENE TRENDS IN DE GEZONDHEIDSZORG WAARIN ZIT DE ONZEKERHEID? ONZEKERHEID IMPACT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Van curatief naar preventief
De zorg ontwikkelt zich in toenemende mate van het behandelen van ziekten (curatief) naar het
voorkomen van ziekten (preventief). Kenmerken hiervan zijn de focus op gezondheid door aanpassing
van levensstijl en preventie. Deze trend wordt ondersteund door technologische ontwikkelingen zoals
apps en IoT applicaties en ontwikkelingen op het gebied van de medische wetenschap.
Van gestandaardiseerde/collectieve zorg naar gepersonaliseerde/individuele zorg
Ieder mens is uniek. Er is een beweging zichtbaar waarin het standaard aanbod van collectieve zorg wordt
omgezet in een model waarin de zorg individueel wordt afgezet op de doelen en wensen van de patiënt.
Het mondiger worden van de patiënt, de toenemende keuzevrijheden, technologische ontwikkelingen en
ontwikkelingen op het gebied van DNA-techniek, dragen hieraan bij.
Technologische ontwikkelingen maken het gebruik van medicijnen straks overbodig
Ontwikkelingen op het gebied van de wetenschap zoals genetische modificatie en nano-technologie maken
het gebruik van de reguliere vorm van medicatie straks overbodig. Grote farmaceutische concerns als Bayer
soorteerden reeds voor op deze trend met de overname van de Amerikaanse zaadverdelaar Monsanto. Wat
gebeurd er als de kennis van deze twee bedrijven wordt gebundeld?
Gezondheid wordt in de toekomst een keuze
Door toenemende kennis over de impact van levensstijl op het voorkomen van ziekten, gecombineerd met
verregaande kennis van ziektebeelden en technologische ontwikkelingen, wordt het straks mogelijk om
ziektes te voorkomen. Gezondheid wordt daarmee een keuze afhankelijk van financiële situatie en/of
ethische standpunten.
Technologische ontwikkelingen maken zorgprofessionals straks overbodig
Technologische ontwikkelingen manifesteren zich steeds meer binnnen de gezondheidszorg. Inzet van
e-health. Zelfmanagementsystemen en robotisering (domotica) hebben een steeds groter wordende impact
op de gezondheidszorg en faciliteren de verschuiving van de 2e naar de 1e en 0e lijn. Ontwikkelingen op dit
gebied gaan razend snel. Worden zorgprofessionals in de toekomst vervangen door zorgrobots, of..?
De mate waarin preventief handelen het
daadwerkelijk behandelen in de zorgsector
zal gaan vervangen.
De betaalbaarheid van de transitie van
gestandaardiseerde/collectieve zorg naar
gepersonaliseerde/individuele zorg.
Het moment van beschikbaar komen van techniek
en de mate waarin reguliere medicijnen
daadwerkelijk vervangen kunnen worden.
De mate waarin wij dit als maatschappij toe
zullen staan (maatschappelijk perspectief).
De mate waarin technologische ontwikkelingen,
zoals robotica, in staat zijn intermenselijke
kwaliteiten van zorgprofessionals te vervangen.
De mate waarin deze paradigmashift daad-
werkelijk op zal treden binnen de zorg
(ethisch perspectief).
De vorm waarin regionalisering zich manifesteert.
Welk deel van de zorgvraag aan de 'community'
kan worden overgelaten en welk deel van de
zorgvraag collectief zal worden afgehandeld.
De mate waarin wij ontwikkelingen op het gebied
van DNA als maatschappij zullen toestaan
(ethisch en maatschappelijk perspectief).
De mate van flexibiliteit van de sector om op
het onstaan van nieuwe ziekten in te spelen.
Van levensverlengende zorg naar kwaliteit van leven en 'menswaardig' sterven
De toenemende zorgvraag en zorgkosten gecombineerd met de ontwikkelingen in de medische wetenschap,
waardoor het verlengen van leven steeds meer mogelijk is, leiden er toe dat in de toekomst niet alle zorgtaken
uitgevoerd kunnen worden. Kwaliteit van leven en een menswaardig einde daarvan worden de
beslissende factoren voor wel of niet medisch ingrijpen.
Regionalisering van de zorg
De wereldwijde trek naar de stad is ook in Nederland duidelijk zichtbaar. Door de stijgende zorgkosten wordt
het steeds belangrijker efficiënter te werken en verspillingen in het systeem zoveel mogelijk te voorkomen.
Hoe dichter je bij de mensen staat, hoe efficiënter het systeem is. Regionalisering van de zorg lijkt vanuit dit
perspectief gezien een 'must' .
Community care
De stijging van de zorgvraag, door de toename van de bevolking en het feit dat we met z'n allen steeds ouder
worden, maken de zorg onbetaalbaar in de toekomst. Mensen zullen een deel van de zorgvraag hierdoor zelf
moeten gaan organiseren, het beroep op de participatiemaatschappij zet hiermee door. Hierdoor ontstaat
groepsvorming en zullen er meer 'community care' initiatieven komen.
DNA technieken
En grotere kennis van DNA en het steeds beter begrijpen waardoor bepaalde ziekten ontstaan leiden er toe
dat ziekten in een vroegtijdig stadium kunnen worden opgespoord. Mensen zullen hierdoor langer leven en
waarbij de kwaliteit van leven op peil blijft.
Nieuwe ziekten door verandering samenstelling bevolking
Er is een groot verschil tussen rijke en arme landen voor wat betreft de gezondheidstoestand van de
bevolking en het peil van de gezondheidszorg. De migratiegolf van de afgelopen jaren heeft veel mensen uit
dit soort 'arme landen' naar West-Europa gebracht waardoor de bevolkingssamenstelling verandert. De kans
op het ontstaan van nieuwe ziekten, of ziekten die niet meer voorkwamen, wordt hiermee groter.
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
88 | P a g i n a

Bijlage 6: Bepalen kernonzekerheden B&W
trend
onzekerheid
1 Van curatief (behandeling) naar preventief (advies) Tot hoever zet deze trend zich uiteindelijk door?
2 van gestandardiseerde/collectieve zorg naar gepersonaliseerde/individuele zorg In hoeverre blijft collectieve zorg betaalbaar en is de patiënt bereid privacy op te geven?
3 Technologische ontwikkelingen maken gebruik van medicijnen overbodig Wanneer komen de technologische ontwikkelingen beschikbaar en tot hoever gaat dit?
4 Gezondheid is in de toekomst een keuze in hoeverre staan we dit als maatschappij toe (ethische kwestie)?
5 E-health/technologische ontwikkelingen maken artsen/verpleegkundigen overbodig Wat is de uiteindelijke rijkwijdte (technisch en acceptatie door patient)?
6 Van levensverlengde zorg naar kwaliteit van leven (menswaardig sterven) treedt er daadwerkelijk een paradigmashift op in de gezondheidszorg (ethisch)
7 Regionalisering van de maatschappij wat wordt de snelheid waarmee en de vorm waarin de regionalisering komt
8 Community care wat wordt de uitkomst van de paradox individualisme-collectief (participatie)
9 DNA manipulatie wat staan we toe als maatschappij (ethische kwestie)
10 Migratie van ziektes en optreden van nieuwe ziektes wanneer treedt het op en welke reactie snelheid heeft de gezondheidszorg
SCORES ONZEKERHEID SCORES IMPACT TOTAAL SCORES
B&W1 B&W2 B&W3 B&W4 B&W5 B&W1 B&W2 B&W3 B&W4 B&W5 ONZEKERHEID IMPACT
1 2 3 2 4 4 4 5 4 4 5 15 22
2 3 5 4 4 4 4 5 4 5 5 20 23
3 2 4 3 2 3 4 4 2 2 3 14 15
4 4 5 3 5 4 4 4 2 3 3 21 16
5 4 4 4 2 4 5 5 4 4 4 18 22
6 2 4 1 2 3 4 5 5 4 4 12 22
7 4 3 5 4 4 4 4 4 4 5 20 21
8 4 4 3 3 3 4 4 3 2 3 17 16
9 4 5 4 2 2 3 5 2 1 4 17 15
10 3 3 4 2 3 2 3 4 4 3 15 16
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
89 | P a g i n a

Bijlage 7: Kernonzekerheden stakeholders CWZ
SCORES ONZEKERHEID SCORES IMPACT TOTAAL SCORES
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ONZEKERHEID IMPACT
1 2 2 2 1 3 2 18 21
2 1 2 1 2 2 2 2 22 24
3 1 3 2 2 2 1 1 21 19
4 4 1 1 1 3 1 1 21 20
5 3 2 1 3 1 1 1 22 18
6 4 1 1 1 5 21 17
7 1 1 3 1 2 3 1 22 23
8 1 1 3 1 4 1 1 16 21
9 1 2 2 1 1 1 3 1 21 17
10 3 2 1 4 2 17 14
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
90 | P a g i n a

Bijlage 8: Presentielijst rondetafelconferentie
DE TOEKOMST VAN DE INR TROMBOSEDIENST – VAN PRIKKEN NAAR BEGELEIDEN IN DE REGIO NIJMEGEN
91 | P a g i n a