173725 Tijdschrift Orthopedagogiek 3 2024 bladversie

3
2024
JAARGANG 63
Thema
Trauma
EMDR bij jonge kinderen:
ouders in the lead
4
Interview met Renée Beer en Carlijn de Roos
De Traumakaart als hulpmiddel voor psycho-educatie | Traumasensitief werken met trans personen:
een multidisciplinaire benadering | Seksueel misbruik bij mensen met een LVB: een psychomotorisch
perspectief | Gespreksvoering met jonge kinderen over veilig opgroeien | Lichaamsgericht kijken en
werken in de orthopedagogische praktijk | PTSS bij mensen met een verstandelijke beperking:
zien, erkennen en behandelen!

Nieuw bij Hogrefe
Vragenlijst over zelfbeeld van
kinderen en jongeren
De nieuwe Piers-Harris-3 geeft professionals duidelijk inzicht in wat kinderen en
jongeren op verschillende domeinen van zichzelf en hun competenties vinden.
De Piers-Harris-3 is breed inzetbaar
in de praktijk. De resultaten
helpen bij het diagnosticeren en
classificeren van verschillende
stoornissen, identificeren kinderen
die een risico lopen om psychopathologische
aandoeningen te
ontwikkelen, en helpen bij het
plannen, monitoren en evalueren
van behandelprogramma’s.
Daarom kiest u de Piers-Harris-3:
• Zelfrapportage met eenvoudige
ja-/nee-vragen
• Geschikt voor 8 t/m 17 jaar
• Actuele, Nederlandse normen
en validiteitsonderzoek
• Op papier én digitaal
beschikbaar
Meer weten? Scan de QR-code of kijk op www.hogrefe.nl

3
2024
JAARGANG 63

Redactioneel
Uit steeds meer onderzoek
komt naar voren dat het
belangrijk is om trauma
vroegtijdig te signaleren en
te behandelen. Een trauma
is een verwonding die niet alleen psychische
maar ook lichamelijke sporen achterlaat (Van der
Kolk, 2022). Het belang van het toepassen van
effectieve methoden voor diagnostiek en behandeling
met betrekking tot traumabehandeling in
verschillende sectoren, kan niet genoeg worden
benadrukt.
Carlijn de Roos en Renée Beer vertellen tijdens
hun interview over hoe de verhalenmethode storytelling
wordt ingezet bij traumabehandeling met
behulp van EMDR (eye movement desensitization
and reprocessing) als er sprake is van preverbaal
trauma. Ook als er nog onvoldoende taal beschikbaar
is, kan trauma behandeld worden en kan de
hechtingsrelatie tussen ouder en kind weer positief
geactiveerd worden. Rosa Leeuw en Karina
Ravenhorst benadrukken het belang van goede
psycho-educatie in het werken aan herstel en
begrip van reacties op traumatische ervaringen.
De auteurs beschrijven met een voorbeeld hoe de
Traumakaart praktisch ingezet kan worden als
onderdeel van psycho-educatie. Hoewel uit steeds
meer onderzoek blijkt dat trauma niet alleen in
het brein maar ook in het lichaam zit, benadrukt
Anneke Vinke dat behandelaren het lijf nog
onvoldoende inzetten tijdens de behandeling van
trauma. Anneke maakt zich hard voor lichaamsgerichte
sensorimotorische psychotherapie waarbij
zij behandelaren uitnodigt om goed te kijken naar
het lichaam van de cliënt tegenover zich.
De orthopedagoog komt trauma tegen in alle
doelgroepen. Zo benadrukken Wilma Mathurin
en collega’s dat trans personen in Nederland in
vergelijking met de algemene bevolking twee tot
zeven keer vaker te maken hebben met diverse
vormen van geweld. Zij schrijven over mentale
gezondheidsrisico’s in de trans gemeenschap
waarin micro-agressie als traumatiserend ervaren
kan worden en kan bijdragen aan een gevoel van
uitsluiting of discriminatie. In de klinische praktijk
blijkt daarnaast dat PTSS-klachten bij mensen
met een verstandelijke beperking vaak niet als
zodanig worden herkend. Elmedina Dautovic en
Mirjam Lammers beschrijven in een overzichtsartikel
wat er – tot op heden – bekend is over deze
doelgroep en welke behandelmethoden geschikt
blijken te zijn.
Ondanks dat er steeds meer kennis over trauma
komt, vraagt het binnen de klinische praktijk
kennis, ervaring en lef om traumabehandeling in
te zetten bij de verschillende doelgroepen.
Janneke Haijer
Hoofdredacteur Tijdschrift voor Orthopedagogiek
2
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Thema Trauma
4
36
Onderwijs
Interview met Renée Beer en
Carlijn de Roos
Ankie Lok
Gespreksvoering met jonge kinderen
over veilig opgroeien
Annette Wiesman
12
De Traumakaart als hulpmiddel voor
psycho-educatie
Het belang van psycho-educatie bij PTSS
en trauma
Karine de Leeuw-Veneboer & Rosa Ravenhorst-Wolters
18
Traumasensitief werken met trans
personen: een multidisciplinaire
benadering
Wilma Mathurin, Judith Meerstra,
Barbara Richmond-van Olffen, Esther Miske,
Alma Brand & Lina Drenth
GGZ
44
Lichaamsgericht kijken en werken in de
orthopedagogische praktijk
Anneke Vinke
64
VB/Wetenschap
PTSS bij mensen met een verstandelijke
beperking: zien, erkennen en
behandelen!
Elmedina Dautovic & Mirjam Lammers
29
(L)VB
Seksueel misbruik bij mensen met een
LVB: een psychomotorisch perspectief
Samenvatting proefschrift
Manon Smit
Rubrieken
Pagina 10
Column: In zicht
Pagina 28
Gastcolumn
Pagina 34
Kort nieuws
Pagina 42
Column: Hersenkrakers
Pagina 50
Het Dilemma
Pagina 62
Column: De filosoof
Pagina 72
Boekbespreking
2024 NUMMER 3 3

Trauma bij jonge
kinderen: samen
werken aan herstel
Interview met Renée Beer en Carlijn de Roos
De EMDR-verhalenmethode wordt steeds bekender:
een aanpak die is afgeleid van het standaardprotocol, voor
kinderen die in de preverbale fase getraumatiseerd zijn. Ouders
hebben hierin een centrale rol. Experts en trainers Renée Beer
en Carlijn de Roos pleiten voor deze veelbelovende methode,
die zich in de praktijk al bewezen heeft.
Ankie Lok
Vanochtend nog had ze een baby onder behandeling
die na de geboorte een ernstige operatie
moest ondergaan waarbij het slaapmiddel niet
goed werkte, vertelt Carlijn de Roos tijdens
het interview aan het eind van een werkdag.
Het EMDR-standaardprotocol is te cognitief
voor heel jonge kinderen en baby’s. Daarom
is er een aangepast protocol ontwikkeld: de
EMDR-verhalenmethode. Ouders hebben een
actieve rol: zij schrijven een verhaal over de
gebeurtenissen vanuit het perspectief van het
kind, en vertellen dit tijdens de behandeling
4
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

aan hun kind. Afleiding gebeurt in plaats van de
lichtbalk door een knuffel heen en weer te bewegen
of door zacht te trommelen (‘tappen’) op de
handjes of knietjes. Deze in Amerika ontwikkelde
methode is de afgelopen jaren in diverse landen
uitgewerkt. Renée Beer en Carlijn de Roos deden
dit in Nederland, met succes.
Ouders vinden het
soms moeilijk om in te
zoomen op het trauma
vanuit het perspectief
van het kind
Om wat voor soort trauma gaat het bij deze heel
jonge kinderen en baby’s?
Carlijn de Roos: ‘Na een levensbedreigende
gebeurtenis bijvoorbeeld, waar traumabehandeling
aanvankelijk voor is ontwikkeld. Een kwart
tot een derde van de jonge kinderen die zoiets
meemaken, ontwikkelt PTSS. Denk aan een ongeluk,
brand, bijna-verdrinking of -verstikking,
maar ook aan chronisch traumatische gebeurtenissen
als mishandeling, seksueel misbruik,
huiselijk geweld en oorlog. Of medisch trauma:
operaties en pijnlijke ingrepen waar een kind zich
uit los wilde vechten. Het is een hardnekkig misverstand
dat kinderen op deze jonge leeftijd nog
niet getraumatiseerd kunnen raken. Ze hebben
nog geen herinneringen zoals oudere kinderen
die hebben, maar er is wel “trauma-informatie”
opgeslagen. Het gevolg is hetzelfde: herinneringen
die emotioneel beladen zijn en tot klachten
leiden.’
Renée Beer: ‘Wat een andere benadering vraagt
bij heel jonge kinderen, is het feit dat ze nog niet
kunnen praten of nog niet gestructureerd kunnen
vertellen over hun herinneringen. Daarbij heb
je de ouders of verzorgers nodig: onder andere
met behulp van het verhaal wordt bij het kind
de herinnering geactiveerd en gedesensitiseerd,
oftewel: het verhaal kan helpen de lading eraf
te halen.’
Ouders zetten het verhaal op papier, voorafgaand
aan de behandeling. Waar moet het verhaal
aan voldoen? En in hoeverre stuur je dit als
behandelaar?
RB: ‘Voor de opbouw van het verhaal geldt een
duidelijke richtlijn, met een begin, midden en
eind. Het begin bestaat uit een positieve inleiding,
bijvoorbeeld over het gezin en zaken waar
het kind goed in is, zodat het kind snapt: het
verhaal gaat over mij. In het middengedeelte
komt het trauma gedetailleerd ter sprake, en
wordt een verband gelegd met de klachten van
het kind. Het einde blikt vooruit, ook weer positief:
dat de situatie nu veilig is en met uitleg
waarom de klachten kunnen verdwijnen. Dit verhaal
neem je van tevoren door met de ouders.’
CdR: ‘Het positieve begin en eind van het verhaal
schrijven, dat lukt ouders meestal wel, maar het
inzoomen op het trauma vanuit het perspectief
van het kind vinden ze soms moeilijk. Wat zag,
hoorde of voelde het kind bijvoorbeeld, was het
bang, geschrokken, boos? Ouders willen daar zelf
ook liever niet naar terug. Of ze vinden het lastig
te omschrijven.’
RB: ‘In sommige landen komt het voor dat de
behandelaar het verhaal schrijft. Wij zijn er
juist voor om de ouders dat zelf te laten doen:
zij kunnen zich goed verplaatsen in hun kind en
het werkt therapeutisch, voor zowel het kind als
de ouders. Wel kun je ouders vragen het verhaal
naar jou als behandelaar te mailen, zodat je suggesties
kunt geven en samen tot een betere versie
kunt komen. En als het voor ouders een heel beladen
verhaal is, kun je het eerst een keer alleen
met hen doornemen, zonder het kind erbij.’
CdR: ‘Door deze schrijfopdracht gaan ouders vaak
op onderzoek uit. Ze pakken er foto’s bij of vragen
nog wat na bij gezins- of familieleden. Maar sommigen
stellen het ook uit tot het laatste moment
en merken dan weleens dat het bij hen hoger zit
dan ze dachten.’
De emoties in de behandelkamer lopen soms hoog
op, vooral bij het kind. Hoe ga je daarmee om?
RB: ‘Tijdens het voorlezen luisteren de meeste
kinderen aandachtig. Maar bij het activeren van
het herinneringsnetwerk kan het ook gebeuren
2024 NUMMER 3 5

dat het kind het verhaal niet verder wil horen
en er een stressreactie optreedt. Het kind kan
geagiteerd raken, schreeuwen, van schoot af
gaan en de kamer uit willen lopen of onder de
tafel kruipen. Dat is een dilemma, want voor de
behandeling is het belangrijk dat het kind naar
het verhaal blijft luisteren én afleiding ondergaat.
Tegelijkertijd willen de ouders het kind niet
dwingen. Hoe zorg je dat het kind erbij blijft? Het
helpt door op dit mogelijke scenario te anticiperen
en van tevoren afspraken met de ouders te
maken, bijvoorbeeld: mocht er zoiets gebeuren,
dan halen we het kind er weer bij en gaan we
gewoon door.’
Het kind kan geagiteerd
raken, schreeuwen, van
schoot af gaan en de
kamer uit willen lopen
CdR: ‘De stressreactie die bij het kind kan optreden
is vaak herkenbaar voor de ouders. Dat betekent
dat de herinnering is geactiveerd en je de
lading eraf kunt gaan halen, door meer afleiding
te bieden. Maar dat laatste heeft pas zin als het
kind de aandacht erbij houdt. Als behandelaar
ben je voortdurend aan het interpreteren wat
er gebeurt. Het kind reageert op het verhaal van
de ouder, op allerlei manieren. Het kan ook van
schoot af gaan om te spelen, en dan kun je letten
op associaties in het spel. Loopt het behandelproces
nog of is het kind aan het vermijden? En
in dat tweede geval: hoe pakken we het weer op?’
RB: ‘Bij dat laatste hebben de ouders een centrale
rol. Bij de intake bereid je hen hierop
voor, zodat ze tijdens de behandeling adequaat
kunnen handelen. Je kunt samen bedenken wat
zij kunnen doen als het kind weg wil, bijvoorbeeld
tegen het kind zeggen: “We gaan nog even
door, dat is even moeilijk maar we kunnen het.”
Het is belangrijk dat je als therapeut de verantwoordelijkheid
niet meteen van hen overneemt.
Als het de ouders namelijk lukt, is dat een
enorme bekrachtiging voor hen, die heel herstellend
en helend werkt.’
Jullie noemen de ouders nadrukkelijk co-therapeut
bij deze behandeling. Hoe zorg je als behandelaar
dat je de ouders activeert en aan jouw kant krijgt?
CdR: ‘De ouders zijn heel gemotiveerd: zij willen
dat het beter gaat met hun kind. Dus het is eerder
andersom – wij staan aan de kant van de ouders.
Na traumatisering kunnen kinderen een brede
range aan klachten ontwikkelen, bijvoorbeeld
chronische slaapproblemen, eetproblemen, veel
huilen of schrikken, of andere gedrags- en emotionele
klachten. Trauma wordt lang niet altijd
meteen als oorzaak herkend, soms is er al een
ander hulpverleningstraject ingezet, gericht op
gedragsverandering. Ouders zijn niet zelden uitgeput.
Ook voelen ze zich machteloos en kan hun
competentiegevoel zijn aangetast. Maar bij deze
therapie kunnen ze iets repareren. Dat maakt hen
ook weer sterker.’
RB: ‘Je werkt bij de EMDR-verhalenmethode ook
aan herstel van de hechting tussen ouder en
kind en aan hun onderlinge relatie. Daarvoor is
de zogenoemde holding heel belangrijk: het kind
zit op schoot bij de ouder, het kan zich tijdens
de behandeling letterlijk en figuurlijk “omarmd”
en veilig voelen. Het is het beste, merken wij,
als beide ouders bij de behandeling kunnen zijn
– voor het kind en op meer fronten. Als de ene
ouder bijvoorbeeld ziet hoe moeilijk de ander
het met de situatie heeft gehad, kan dat heel
verdrietig zijn, maar in deze setting kunnen ze
weer dichter bij elkaar komen. Ze verwerken het
trauma gezamenlijk. De rollen kun je verdelen:
de ene ouder heeft het bijvoorbeeld kind op
schoot, de ander leest voor.’
CdR: ‘Of de andere ouder observeert, dat is de
derde taak tijdens de behandeling, naast het
verhaal vertellen en afleiden. Observeren doe
je natuurlijk ook zelf als behandelaar. En bij het
verdelen van de taken geldt weer: de ouders zijn
in the lead.’
Bij deze therapie
kunnen ouders iets
repareren. Dat maakt
hen weer sterker
6
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Wie zijn Renée Beer en Carlijn de Roos?
Renée Beer is klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut. Ze is werkzaam als behandelaar,
opleider en supervisor in haar eigen praktijk.
Carlijn de Roos is klinisch psycholoog/psychotherapeut en onderzoeker, werkzaam bij Levvel
(TOPGGZ-afdeling: trauma en gehechtheid) en het Amsterdam UMC.
Beiden zijn gecertificeerd EMDR-trainer voor kinderen en jeugd. Ze publiceerden onder meer over
diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met traumaklachten. Samen hebben ze een
Nederlandse bewerking gemaakt van de EMDR-verhalenmethode en trainen ze behandelaren in
deze aanpak.
Raken ouders weleens geëmotioneerd in
de behandelkamer?
CdR: ‘Ouders hebben natuurlijk hun eigen emoties
bij de gebeurtenis en de nasleep, daar kunnen ze
verdriet of spanning bij voelen. Sommigen worden
emotioneel wanneer ze het verhaal vertellen, dat
is niet erg en hoort erbij. Sterker nog, het kind pikt
dat soms op en biedt het trommelen/tappen dan
ook spontaan aan bij de ouder, dat is een mooi
moment van wederzijdse steun en troost. Het
delen van het verhaal met het kind en vrije reacties
daarop van het kind zijn hoe dan ook al een eerste
stap naar herstel van het contact. Juist als kinderen
zo jong zijn, hangen de reacties van ouders en kind
nog meer samen, het is één systeem met interacties
die elkaar beïnvloeden. Het trauma heeft iets in
hun contact onderbroken, en in de behandelkamer
zie je hoe het herstel zich voltrekt. Daar werken ze
2024 NUMMER 3 7

zelf aan, geholpen door de verhalenmethode. Bij
een goede voorbereiding gebeurt het eigenlijk nooit
dat ouders zodanig overspoeld raken dat ze er niet
meer voor het kind kunnen zijn. En als je vermoedt
dat dit kan gebeuren, kun je eerst een behandeling
voor de ouders overwegen.’
Zijn er gevallen waarin de verhalenmethode geen
soelaas biedt?
Het kind bepaalt
welk stukje van het
verhaal de meeste
spanning geeft
RB: ‘Je kunt werken met een ouder die machteloos
moest toekijken, terwijl het kind bijvoorbeeld
een nare medische ingreep moest ondergaan.
Dan delen de ouders en het kind hetzelfde verhaal,
elk vanuit hun eigen perspectief. Maar het
kind mag niet betrokken raken in conflicterende
zienswijzen van ruziënde ouders. Dat is een
contra-indicatie voor de EMDR-verhalenmethode.
Indien er voorheen veel conflicten waren maar de
ouders nu schuld erkennen en anders in het leven
staan, is wel behandeling mogelijk. Kinderen
kunnen bijvoorbeeld op hun 8 e of 9 e jaar klachten
hebben die te maken hebben met traumatische
ervaringen op jongere leeftijd.’
CdR: ‘Kinderen die ouder zijn dan 4 jaar
behandel je met een combinatie van de
EMDR-verhalenmethode en het standaardprotocol.
Het lezen van het verhaal is dan de start van
de activatie van de herinnering. Daarna bepaalt
het kind welk stukje van het verhaal de meeste
spanning geeft en maakt daar een tekening van.
Het standaardprotocol verder volgend, werkt de
therapeut zoveel mogelijk via de eigen associaties
van het kind; dat biedt de grootste kans op
afname van de klachten.’
RB: ‘Een contra-indicatie is ook als ouders een
onwaarschijnlijke hypothese hebben. Bijvoorbeeld
een vermeend trauma bij adoptiekinderen,
die van alles meegemaakt kunnen hebben,
maar waarbij de feiten ontbreken. Als therapeut
moet je in zo’n geval eerst diagnostisch aan de
slag: waar kunnen de klachten nog meer mee te
maken hebben?’
CdR: ‘Je zit in die gevallen met legere handen. Dan
zoek je naar andere geschikte methoden om de
klachten te verminderen.’
Een doelgroep bij wie de verhalenmethode juist wel
uitkomst kan bieden, zijn cliënten met een (ernstige)
verstandelijke beperking, (E)VB. Hoe zit dat precies?
RB: ‘Als deze cliënten traumagerelateerde klachten
hebben, is de verhalenmethode bij uitstek
geschikt, omdat zij functioneren op een jonger
ontwikkelingsniveau en zelf niet geordend kunnen
vertellen over hun herinneringen. Therapieën zijn
voor hen al gauw te verbaal.’
CdR: ‘In plaats van de ouders kan er bijvoorbeeld
een groepsleider meekomen naar de sessie, en je
kunt ook familieleden betrekken. Bij deze cliënten
wordt gelukkig steeds vaker grondig bekeken welke
traumatische gebeurtenissen ze precies hebben
meegemaakt en of er sprake is van PTSS. Cliënten
met een verstandelijke beperking zijn kwetsbaar,
ook voor misbruik, mishandeling of pesten.’
RB: ‘Of ze zijn getraumatiseerd geraakt door
sociale uitsluiting. Ze begrijpen niet waarom ze
als kind bijvoorbeeld niet mee mochten doen of
waarom ze werden afgeweerd, ze hadden geen
weerwoord en zijn ook over zichzelf gaan denken:
ik ben stom. Dat kun je repareren. Een valkuil bij
deze cliënten is dat je kiest voor een behandeling
die cognitief veel te hoog gegrepen blijkt. Het
mooie van EMDR is dat je met procedures kunt
variëren: het standaardprotocol, de verhalenmethode
of een combinatie van beide.’
CdR: ‘Je sluit aan bij wat de cliënt kan: trommelen/
tappen of wellicht zelfs de lichtbalk, terwijl je een
begeleider het verhaal kunt laten vertellen. Dat
zoek je samen uit.’
Een valkuil bij deze
cliënten is dat je kiest
voor een behandeling
die cognitief veel te
hoog gegrepen blijkt
8
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Het standaardprotocol van EMDR is bewezen
effectief. Geldt dat ook voor de verhalenmethode?
CdR: ‘Het onderzoek naar de effecten bij jonge
kinderen komt op gang en is veelbelovend,
onder meer bij MOC ’t Kabouterhuis in samenwerking
met Levvel en het Amsterdam UMC. De
EMDR-verhalenmethode was al practice-based. Net
als het standaardprotocol is het een overzichtelijke
en compacte behandeling. Wetenschappelijk
bewijs lijkt er voor de verhalenmethode nu ook
aan te komen. Dat zal de bekendheid en toepassing
hopelijk nog een boost geven.’
Hoe merk je in de behandelkamer dat deze
aanpak werkt?
RB: ‘Ten eerste door je eigen observaties: je ziet
hoe het kind reageert, dat het opgelucht is, dat
het bijvoorbeeld gaat spelen en daarin ervaringen
verwerkt. En vervolgens door de observaties van
ouders thuis, na de therapie: verminderen de
klachten?’
CdR: ‘Bij deze heel jonge kinderen – en trouwens
ook bij cliënten met EVB – zie je vooral de ontspanning
in het lijf. En naderhand constateren de
ouders dat het kind minder bang is, zich anders
gaat gedragen en de omgeving weer gaat ontdekken.
Dat is het ultieme effect: dat kinderen ontspannen,
dat de traumaklachten verdwijnen en de
ontwikkeling weer op gang komt.’
Verder lezen
Renée Beer en Carlijn de Roos zijn bezig
met een herziening van hun handboek over
EMDR bij kinderen en jongeren. In totaal
werken zo’n dertig auteurs mee aan dit hernieuwde
standaardwerk. Beer en De Roos
nemen zelf ook een groot deel voor hun
rekening. Alle hoofdstukken worden grondig
herzien, op basis van recent onderzoek
en nieuwe inzichten, en er komen nieuwe
onderwerpen bij. Over de EMDR-verhalenmethode
kunnen ze een tipje van de sluier
oplichten: de eerste onderzoeksresultaten
zullen erin staan, evenals de aangescherpte
procedure.
Renée Beer en Carlijn de Roos (red.),
Handboek EMDR bij kinderen en jongeren.
Lannoo Campus, 2017. Herziene editie:
verwacht in 2025.
Ankie Lok
journalist
René Schotanus
fotograaf
2024 NUMMER 3 9

Even wapperen
Mijn kinderen weten niet zo goed wat voor werk
mama doet. Ze weten dat mama kinderen en
gezinnen helpt die het moeilijk hebben om verschillende
redenen en dat ik dan met die gezinnen
en kinderen meedenk en ze help. Deze beknopte
uitleg vind ik zelf fijn, maar in coronatijd heeft
zeker de oudste wel wat meegekregen. Onlangs zei
ze: “Mam, jij doet toch even zo (maakt een wapperend
beweging met haar hand en arm) om kinderen
te helpen die wat naars hebben meegemaakt?”
Ik beaam dat EMDR inderdaad een vorm van therapie
is waar ik in geschoold ben, maar leg ook uit
dat het iets complexer is dan even wapperen met
mijn hand. Toch was ik ook nieuwsgierig naar de
vraag, juist omdat ze zo weinig meekrijgt van mijn
werk. Zij wilde ook wel even dat ik ging wapperen
omdat ze binnenkort een vaccinatie heeft en de
vorige keer ging dit mis. Ze is toen flauwgevallen,
wat ze niet nog een keer wil. Hoewel ik haar vraag
goed snap – en hoe makkelijk is het als je moeder
dit gewoon zelf kan doen – moet ik hier toch even
goed over nadenken.
Enerzijds zit dit in het feit dat ik graag werk en
privé scheid en zelf ook vind dat behandeling een
goede inbedding en casusconceptualisatie vraagt.
Aan de andere kant is al vaker gebleken dat ik
mijn professionaliteit heb moeten inzetten om
Ik leg uit dat EMDR
iets complexer is
dan even wapperen
met mijn hand
We mogen ons ook
afvragen of lijden
niet gewoon bij het
leven hoort
voor mijn kinderen het juiste te kunnen organiseren.
Dit geeft hen ook een soort voorkeurspositie
waar ik eigenlijk het liefst van wegblijf. Aan de
andere kant vraagt mijn dochter iets aan mij wat ik
eenvoudig kan inzetten en waarvan ik ook geloof
in de kracht ervan. Ik beloof haar om er oprecht
over na te denken. Mijn man vindt het onzin, want
dit is toch geen trauma waarvoor je EMDR inzet,
maar bij mij knaagt toch het gevoel dat ze wat
nodig heeft. Ik besluit om het met haar hierover
te hebben. Ze is het met mij eens dat het niet echt
een trauma is, maar ze bang is dat de vaccinatie
weer misgaat. Als ik andere vaccinaties aanhaal
die allemaal wel goed zijn gegaan, wuift ze dit
weg. Het zit hem voor haar in het gevoel het niet te
durven aangaan. Ik besluit daarom om een zogeheten
Resource Development & Installation (RDI)
in te zetten, omdat ze dan wel sterker kan gaan
geloven dat ze het wel kan en weet welke eigenschappen
ze daarvoor ‘gewoon’ al in huis heeft. Ze
doet goed mee, maar zegt later wel: “Mam, het was
wel vreemd hoor, want jij klinkt dan ineens heel
anders.” Juist hierom doe ik liever niet thuis de
dingen van mijn werk.
Anderzijds merk ik ook steeds meer dat we als
behandelaren maar alles weg willen behandelen.
Maar we mogen ons ook afvragen of lijden, het
10
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

COLUMN
Niet alle nare
ervaringen hoeven
PTSS op te leveren
en vragen om een
GGZ-behandeling
meemaken van nare gebeurtenissen. niet gewoon
bij het leven hoort. In de GGZ-standaard psychotrauma
wordt een prevalentie voor het meemaken
van schokkende gebeurtenissen van tussen
de 52-81 procent genoemd. Echter, 16 procent
ontwikkelt vervolgens ook PTSS. Hier zit dus nog
best een gat tussen; veel mensen ontwikkelen dus
geen PTSS. Er spelen dan ook andere factoren een
rol: veerkracht of andere beschermende factoren,
zoals karakter, regulerende context, opvang etcetera.
Ook ik heb in mijn leven nare dingen meegemaakt,
maar ik was ook heel blij met het gezin
waarin ik opgroeide. Mijn ouders zagen goed wat
ik nodig had, boden een luisterend oor en ik kon
altijd bij hen terecht. Als volwassene heb ik nog
eens EMDR gekregen voor prikangst. Hier was ik
ook blij met een nuchtere, normaliserende behandelaar
die niet gelijk handelde, maar luisterde en
goed advies gaf om ook spontaan herstel een kans
te geven en niet gelijk erop in te springen toen een
nieuwe nare ervaring zich voorgedaan had tijdens
mijn bevalling. Kortom, niet alle nare ervaringen
hoeven PTSS op te leveren en vragen gelijk om
een GGZ-behandeling. Iets wat onder andere door
de stroming ‘de Nieuwe GGZ’ ook wordt bepleit
en waarbij er veel meer gewerkt wordt vanuit
de kracht van verbinding, lotgenotencontact en
laagdrempelig binnen kunnen stappen. Dit vraagt
een heel grote ommezwaai in de grondhouding
van professionals en hoewel ik zelf ook niet geloof
dat EMDR of traumatherapie altijd de heilige
graal is, moet ik ook hierin nog flink wat hobbels
gaan nemen.
Dus wat wilde ik mijn dochter meegeven? Dat je
echt EMDR nodig hebt of dat nare gebeurtenissen
bij het leven horen en we haar steunen en helpen
om deze samen aan te gaan? En ze dus samen,
binnen het gezin en met de bredere context ook
aan kunnen gaan? Uiteindelijk is de prik goed verlopen,
maar meer doordat ze in een apart kamertje
is geprikt, met een heel sensitieve, lieve verpleegkundige
die ook goed de vorige ervaring meenam.
Zij praatte en vroeg veel aan onze dochter waardoor
er voor haar geen ruimte was om heel angstig
terug te gaan naar de nare ervaring. Het toepassen
of denken aan de hulpbronnen lukte hierdoor ook
niet, maar dat geeft niet. Ze heeft nu weer een
goede, positieve ervaring opgedaan. Het wapperen
is denk ik niet meer nodig.
Moniek Coorn
is als klinisch psycholoog werkzaam bij
Jeugd GGz, onderdeel van de Dimence groep.
2024 NUMMER 3 11

Het belang van psycho-educatie bij PTSS en trauma
De Traumakaart als
hulpmiddel voor
psycho-educatie
Karine de Leeuw-Veneboer & Rosa Ravenhorst-Wolters
Samenvatting
Psycho-educatie speelt een cruciale
rol bij de behandeling van posttraumatische
stressstoornis (PTSS) en andere traumaen
stressorgerelateerde stoornissen. Dit artikel richt
zich op het belang van goede psycho-educatie,
met bijzondere aandacht voor de toepassing van
de Traumakaart. Dit is een visuele tool gebaseerd
op de Window of Tolerance, ontwikkeld voor
het in kaart brengen van traumaklachten samen
met jeugdigen en (jong)volwassenen en om hierover
goede uitleg te kunnen geven. Aan de hand
van een casus gebaseerd op de praktijk wordt de
impact van psycho-educatie op behandeling en
herstel geïllustreerd.
Linda (gefingeerde naam) is 15 jaar oud en
zit samen met haar ouders bij de huisarts.
Ze heeft sinds drie jaar in toenemende mate
last van angst- en stemmingsklachten, concentratieproblemen
en explosief gedrag,
waarbij ze heel boos kan worden. Ouders en
Linda vertellen aan de huisarts dat er sprake
is geweest van seksueel misbruik door een
huisvriend van de ouders richting Linda van
haar 11 e tot 13 e levensjaar. Dat zij nu pas
klachten ontwikkelt, verbaast de ouders en ze
vragen zich af of het ook te maken kan hebben
met de puberteit. Ook maken ze zich erg
zorgen over het feit dat ze zich steeds meer
terugtrekt, zichzelf isoleert en boos reageert
wanneer haar ouders met haar willen praten.
De huisarts verwijst ouders en Linda door
naar de POH-GGZ om het klachtenbeeld en
de hulpvraag duidelijker te krijgen. Na enkele
gesprekken bij de POH-GGZ wordt Linda
vanwege traumaklachten, met het vermoeden
van een PTSS, doorverwezen naar de specialistische
GGZ.
Definitie van trauma
De term (psycho)trauma kan enerzijds verwijzen
naar ingrijpende gebeurtenissen en anderzijds
naar de klachten die daaruit voortkomen. Uit
12
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Dezelfde gebeurtenis
kan bij de één leiden
tot traumaklachten
en bij de ander niet
onderzoek blijkt dat traumaklachten niet alleen
afhangen van de gebeurtenis; dezelfde gebeurtenis
kan namelijk bij de één leiden tot traumaklachten
en bij de ander niet (Beer & De Roos, 2012). In
dit artikel wordt gesproken van een (ingrijpende)
gebeurtenis voor datgene wat er gebeurd is en van
trauma als het gaat om iemands interpretatie achteraf
van wat er gebeurd is en de klachten die ontstaan
(naar Beer, Verlinden & Lindauer, 2020). De
classificatie van een posttraumatische stressstoornis
(PTSS) in de DSM-5 omvat zowel de gebeurtenis
in criterium A als de resulterende klachten in
de overige criteria (APA, 2014). Naast PTSS kunnen
ook andere problemen of stoornissen ontstaan die
niet voldoen aan de classificatie PTSS, maar wel
degelijk hinder geven (Hiller et al., 2018). Een aanzienlijk
percentage kinderen en jongeren maakt
ingrijpende gebeurtenissen mee, 14 tot 50 procent
van de kinderen en jongeren maakt in zijn leven
één of meer ingrijpende gebeurtenissen mee. Lang
niet iedereen ontwikkelt daardoor (ernstige) klachten,
de prevalentie van PTSS komt in onderzoeken
rond de 16 procent uit (Beer, Verlinden & Lindauer,
2020). Bekend is dat sociale steun van de omgeving
en veerkracht belangrijke beschermende factoren
zijn die helpen bij herstel na het meemaken
van een ingrijpende gebeurtenis (Masten, 2018).
Daarnaast spelen onder andere de leeftijd en het
geslacht een rol (Zorgstandaard, 2020). Seksueel
geweld leidt vaak tot traumaklachten en komt relatief
vaak voor, naar schatting bij 13 procent van
de meisjes en 3 procent van de jongens onder de
18 jaar (Alink et al., 2018).
Sociale steun van de
omgeving en veerkracht
zijn belangrijke
beschermende factoren
Linda en haar ouders komen op intake bij
een GGZ-organisatie die specialistische hulp
biedt aan kinderen en jongeren. Ze gaan in
gesprek met twee behandelaren die gespecialiseerd
zijn in psychotrauma. Het contact
met de huisvriend van ouders waardoor het
seksueel misbruik heeft plaatsgevonden,
is gelijk verbroken door ouders nadat ze
hierachter kwamen. Het misbruik heeft van
Linda’s 11 e tot 13 e levensjaar plaatsgevonden.
Het seksueel trauma blijkt intergenerationeel
van aard: ook moeder en oma (aan
moederszijde) zijn in het verleden seksueel
misbruikt. Linda heeft sinds ze haar ouders
heeft verteld over het misbruik en dit gestopt
is, in toenemende mate last van herbelevingen,
verhoogde alertheid, concentratieproblemen
en veel boosheid. Daarnaast speelt
er veel schaamte; Linda wil niet dat iemand
buiten haar gezin de reden weet van haar
klachten. Ze heeft nog steeds het idee dat ze
zelf iets heeft gedaan in het uitlokken van
het gedrag van de dader en vindt ook dat ze
te weinig voor zichzelf is opgekomen door
het ‘toe te laten’ drie jaar lang. Haar zelfbeeld
en lichaamsbeleving lijken verstoord
en ze geeft aan tijdens het douchen niet naar
zichzelf te kunnen kijken en haar lichaam
als ‘vies’ te beleven, doordat ze nog steeds
de handen van de dader ‘op haar lijf voelt’.
Op school kan ze zich niet concentreren en
trekt ze zich terug uit angst dat anderen vragen
hoe het met haar gaat en ze haar geheim
moet vertellen. Linda durft niet mee te doen
met gym, omdat ze zich niet wil omkleden
in aanwezigheid van anderen. Onlangs zagen
ouders lichte krassen op haar onderarm
waar ze niet over begonnen zijn bij Linda,
maar wat hun wel zorgen baart. Ouders geven
aan dat er weinig tot niet wordt gesproken
thuis over het misbruik, omdat iedereen
hier andere maar intense emoties bij ervaart
en ze niet goed weten hoe elkaar hierin te
helpen. Moeder merkt tevens opnieuw bij
zichzelf traumaklachten op door het verhaal
van haar dochter en heeft hulp gezocht bij
2024 NUMMER 3 13

de praktijkondersteuner van de huisarts,
die haar ook eigen traumabehandeling heeft
aangeraden. Moeder en Linda raken thuis
vaak in conflict, vader probeert dit vaak te
sussen, maar de huidige status is dat ‘iedereen
thuis op eieren loopt’.
Er wordt lang niet altijd
stilgestaan bij het
werkingsmechanisme
van trauma
Het belang van psycho-educatie
Psycho-educatie bestaat uit uitleg en voorlichting
om kinderen, jongeren en ouders te informeren
over hun klachten en mogelijke behandelvormen
en herstel. Volgens onder andere de zorgstandaard
op het gebied van traumagerelateerde
klachten helpt psycho-educatie bij het kunnen
maken van de keuze voor de juiste behandelvorm,
beter begrip van reacties op bepaalde
omstandigheden en hierdoor kunnen werken
aan herstel (Bisson, 2014; Cohen et al., 2021;
Bicanic & Kremers, 2007; Zorgstandaard, 2020).
Psycho-educatie draagt samen met gezamenlijke
besluitvorming bij aan het ervaren van regie en
daarnaast grip op het proces. Belangrijk is ook
om in de psycho-educatie aandacht te hebben
voor mogelijke nadelige effecten van behandeling
en eventuele tijdelijke verergering van de klachten.
Hiermee kan vroegtijdige uitval tijdens de
behandeling worden voorkomen, omdat cliënten
hierop zijn voorbereid en sneller geneigd zullen
zijn om door te zetten. Op die manier draagt
psycho-educatie ook bij aan de behandeleffectiviteit.
Om rekening te houden met verschillende
leerstijlen en niveaus van cliënten wordt geadviseerd
om de informatie auditief, visueel en
praktisch aan te bieden. Bij kinderen en jongeren
wordt geadviseerd om ook ouders en eventueel
een breder netwerk van bijvoorbeeld school
Belangrijk is om
aandacht te hebben
voor mogelijke nadelige
effecten en tijdelijke
verergering
uitleg te geven. Dit wordt ook benadrukt in de
richtlijnen. Het is belangrijk dat de cliënten en
de mensen in hun leefomgeving begrip krijgen
van normale, veelvoorkomende stressreacties
en overlevingsreacties bij cliënten na het meemaken
van ingrijpende gebeurtenissen, wat bij
kan dragen aan het ontschuldigen (Hein et al.,
2021; Schnyder & Cloitre, 2015). In de praktijk
wordt veel psycho-educatie gegeven over aparte
behandelvormen zoals EMDR (zie Beer, 2018) en
CGT, maar er wordt lang niet altijd stilgestaan bij
het algemene werkingsmechanisme van trauma.
Hierbij kan begrip van de Window of tolerance
helpen, een versimpeld model dat informatie
geeft over stressregulatie (Siegel, 2001). Goede
psycho-educatie en voorbereiding van de behandeling
dient overigens niet verward te worden
met een fase van stabilisatie, waarvan is aangetoond
dat dit niet nuttig en nodig is (Bicanic,
2015). Daarbij krijgen cliënten onder andere emotieregulatievaardigheden
aangeleerd.
Na de intake worden psycho-educatiegesprekken
gepland voor Linda en ouders
om Linda’s traumaklachten samen verder
in kaart te brengen en wordt uitgelegd aan
ouders en Linda hoe het meemaken van
ingrijpende gebeurtenissen iemands gedachten,
gedrag en emoties beïnvloedt. De
behandelaren gebruiken voor hun uitleg de
Traumakaart, een visuele tool gebaseerd op
de Window of Tolerance. Hiermee wordt
psycho-educatie gegeven aan Linda en ouders,
zodat ze Linda’s klachten beter kunnen
begrijpen. Aan ouders worden daarnaast
adviezen gegeven om hun gezinsritme zo
goed mogelijk te herstellen en ook om hulp
uit hun netwerk te vragen, ook in praktische
zin (Hein et al., 2021).
14
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Hoe werkt trauma?
Kinderen en jongeren zijn over het algemeen veerkrachtig.
Ook wanneer er stressvolle momenten
zijn, lukt het de meesten om hiermee om te gaan
of al snel weer rustig te worden (Masten & Barns,
2018). Je zou kunnen zeggen dat ze zich dan voldoende
bevinden in de optimale zone, met een
balans tussen in- en ontspanning. In deze zone
kunnen mensen over het algemeen hun emoties
en lijf goed voelen en hun gedrag voldoende onder
controle houden. Reacties op ingrijpende gebeurtenissen
en traumaklachten kunnen aan de hand
van verschillende zones van de Traumakaart goed
worden uitgelegd (Siegel, 2001; Plutchik, 2001;
Jeong et al., 2021; De Traumakaart – Quick Start
Guide, 2022).
Als de spanning te veel oploopt door gevaar, wordt
het in deze hyperarousal zone lastiger om na te
denken en krijgen emoties de overhand. Actie en
emotie zijn leidend, omdat te veel nadenken de
overlevingskansen in de weg zou kunnen zitten.
Die emoties zijn sterk voelbaar en het lijf kan sterk
reageren door bijvoorbeeld een verhoogde hartslag
of snelle ademhaling. Hier kan een vecht- of
vluchtreactie plaatsvinden: een reactie waarbij
iemand in de aanval gaat of juist dekking zoekt,
wat bij werkelijk gevaar nuttige bescherming
biedt. Wanneer er sprake is van traumaklachten,
zal een trigger (iets wat eraan doet denken) er
echter voor zorgen dat iemand ook in deze zone
belandt. Dit geeft aan hoofd en lijf een signaal van
Afbeelding 1. De Traumakaart
onveiligheid, terwijl er feitelijk geen gevaar meer
is (Siegel, 2001; De Traumakaart – Quick Start
Guide, 2022).
Als de spanning hoog blijft en het gevaar nog niet
is geweken, kan men belanden in de hypoarousal
zone. Niet alleen het denken wordt nu minder
actief, ook de emoties zijn nu niet meer goed
voelbaar. Het kan voelen als ‘leeg’ en ‘uit staan’ en
ook het lijf kan voelen als niet eigen. Bij werkelijk
gevaar dienen deze mechanismen wederom als
bescherming van hoofd en lijf tegen (veel) te veel
fysieke of emotionele pijn. In deze zone zie je de
‘bevries’-reactie, doordat de spanning torenhoog
is en uiteindelijk verslapping optreedt. Het lijf
doet alleen het hoognodige en ondergaat wat er
gebeurt, er is sprake van een laag bewustzijnsniveau.
Ook hier geldt dat een trigger bij trauma
ervoor kan zorgen dat iemand in deze zone
terechtkomt, terwijl er feitelijk geen gevaar (meer)
is (Siegel, 2001; De Traumakaart – Quick Start
Guide, 2022).
Het lijf doet alleen
het hoognodige en
ondergaat wat er
gebeurt
Door het meemaken van traumatische gebeurtenissen
wordt iemands optimale zone kleiner.
Dit komt doordat het brein en lijf extra alert zijn
geworden uit angst dat er nóg een keer iets ergs
(of iets ergers) gebeurt. Een te scherp afgesteld
alarmsysteem dus, waardoor vermijdingsgedrag
snel optreedt. Vermijdingsgedrag was tijdens
het meemaken van de gebeurtenis erg handig
en is bedoeld om zichzelf veilig te houden. Op
het moment van behandeling is dat echter een
belemmerende factor, die (deels) doorbroken
moet worden omdat verwerking anders niet goed
mogelijk is. Vermijding zorgt er namelijk voor dat
cliënten niet kunnen ontdekken dat datgene waar
ze vaak bang voor zijn, namelijk dat ze blootstelling
aan de herinnering niet aankunnen, niet aan
2024 NUMMER 3 15

Vermijding zorgt ervoor
dat cliënten niet kunnen
ontdekken dat datgene
waar ze vaak bang voor
zijn, niet aan de orde is
de orde is (Siegel, 2001; De Traumakaart – Quick
Start Guide, 2022).
Tijdens de psycho-educatie aan Linda en haar
ouders vult Linda samen met de behandelaar
het Invulformat in dat bij de Traumakaart
hoort. Ze leert haar gedrag in te delen in de
verschillende zones en het gesprek aan te
gaan over haar optimale zone en wat ervoor
nodig is om hierbinnen te blijven of weer in
terug te keren. Hierdoor krijgt ze een beter
begrip van haar traumaklachten. Ook werkt
het samen puzzelen en uitleg hierover krijgen
normaliserend. Linda vertelt dat ze al heel
lang dacht dat ze ‘raar’ was, nu blijken die
reacties van haar hoofd en lijf heel normaal
te zijn, het zijn reacties op een abnormale
gebeurtenis. Omdat er sprake is van seksueel
trauma wordt er extra aandacht besteed
aan gevoelens van schuld en schaamte
over eventuele automatische lichamelijke
reacties die Linda heeft ervaren. Zoals een
‘bevries’-reactie (bijvoorbeeld ‘waarom deed
ik niks?’) of fysieke opwinding bij seksueel
trauma (bijvoorbeeld ‘vond ik het dan fijn?’),
die beide gelinkt kunnen worden aan de
hypoarousal zone. Linda reageert opgelucht,
ze snapt nu waarom ze niets deed. Ook is er
aandacht voor kalmering/ontspanning van
het lijf, Linda krijgt simpele ademhalingsoefeningen
aangeleerd. Daarnaast worden
triggers, vermijdende/beschermende coping
en hulpbronnen besproken. Voorbeelden van
vermijding worden gegeven aan Linda. Zij
herkent qua actieve vermijding dat ze haar
agenda heel vol kan plannen om maar niet
te hoeven voelen. Als het gaat over passieve
vermijding, wat vaak minder door jongeren
zelf wordt aangestuurd, herkent Linda dat ze
op momenten echt ‘uit’ kan gaan of kan gaan
dissociëren. In gesprek met Linda komt ook
naar voren dat ze zichzelf ook pijn kan doen
om maar niet meer te hoeven voelen. Door
die coping brengt ze zichzelf als het ware van
de hypoarousal-fase naar de hyperarousalfase.
Dit doet ze vooral als ze last heeft van
herbelevingen die heftige emotie oproepen.
Dit heeft ze uit schaamte nog aan niemand
verteld. Uitleg hierover zorgt bij Linda voor
meer begrip voor zichzelf en ze vindt het
goed om samen met de behandelaar en
ouders na het delen een veiligheidsplan
te maken.
Als aan Linda wordt gevraagd hoe ze de
eerste paar sessies heeft ervaren, geeft ze
aan dat ze blij is dat ze zichzelf nu beter
snapt en ook weet wat er gaat gebeuren. Ze
vindt het nog steeds eng, maar ze ervaart
wel controle over het proces doordat ze het
begrijpt en haar ouders ook. Ze beseft zich
dat de behandeling ook zwaar kan zijn,
maar heeft met haar ouders afgesproken
dat ze door wil zetten en dat zij haar daar zo
goed mogelijk in zullen ondersteunen. De
behandeling volgt direct op de psycho-educatiefase.
Na afronding van de behandeling
met een van de richtlijnen traumabehandeling
(Zorgstandaard 2020) wordt een grote
verbetering gezien, Linda voelt zich rustiger
en zit fysiek en mentaal beter in haar vel.
Ze vindt de herinneringen nog steeds naar,
maar zij kan nu rustiger aan de misbruikperiode
terugdenken. Ze kan er beter over
praten en het aangeven aan haar ouders en
vriendinnen als ze behoefte heeft aan een
gesprek. Als ze wel even verdrietig wordt,
schrikt Linda daar minder van en ze heeft
de neiging om zichzelf pijn te doen niet
meer gevoeld zoals eerst. De schaamte heeft
grotendeels plaatsgemaakt voor trots dat
ze dit proces is aangegaan. Moeder zit nog
volop in haar eigen proces, maar ouders
16
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

kunnen de trots delen en spreken dat ook
naar Linda uit.
Met Linda wordt gezocht naar een metafoor
die voor haar past bij het proces. Ze herkent
zich in de metafoor van Kintsugi, een Japanse
kunstvorm waarbij gebroken keramiek wordt
gerepareerd met goudlak. Wat er gebeurd is
heeft voor breuken gezorgd, die weliswaar
gerepareerd zijn maar wel zichtbaar blijven.
Hoewel ze natuurlijk veel liever helemaal
geen breuken had gehad, staat voor haar de
gouden lijm ook voor de trots en voor het feit
dat ze zich dichter bij haar ouders voelt, met
wie ze nu beter kan praten. De behandelaren
hebben Linda en haar ouders met bewondering
gevolgd in dit proces en koppelen de
gouden lijm ook aan hun veerkracht.
van psycho-educatie als essentieel onderdeel van
trauma-informed care, en onderstreept de kracht
van begrip, ondersteuning en veerkracht bij het
overwinnen van trauma.
Over de auteurs
Psycho-educatie bood Linda de mogelijkheid om
haar klachten beter te begrijpen en te normaliseren,
waardoor ze zich minder alleen voelde in
haar strijd. Het hielp haar om haar eigen gedrag
en reacties beter te plaatsen, en om te leren hoe
ze haar optimale zone kon behouden. Bovendien
bood de psycho-educatie ruimte voor openheid
en begrip binnen het gezin, waarbij emoties en
ervaringen werden gedeeld en besproken. Het
verloop van Linda’s behandeling toont aan dat
goede psycho-educatie niet alleen leidt tot beter
begrip en acceptatie, maar ook bijdraagt aan effectieve
behandeling en herstel. Met de juiste ondersteuning
kon Linda de ingrijpende ervaringen
een plaats geven en werken aan haar herstel. De
metafoor van Kintsugi symboliseert treffend het
proces van herstel en groei dat Linda en haar gezin
doormaakten. Hun verhaal benadrukt het belang
Karine de Leeuw-Veneboer en
Rosa Ravenhorst-Wolters
zijn werkzaam als GZ-psycholoog. Samen hebben
ze de Traumakaart bedacht en ontwikkeld,
waarover ze ook geregeld lesgeven;
contact@detraumakaart.nl of
www.detraumakaart.nl.
Psycho-educatie leidt
niet alleen tot beter
begrip en acceptatie,
maar draagt ook bij
aan effectieve
behandeling en herstel
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
2024 NUMMER 3 17

GGZ
Traumasensitief werken
met trans personen:
een multidisciplinaire
benadering
Wilma Mathurin, Judith Meerstra, Barbara Richmond-van Olffen, Esther Miske, Alma Brand & Lina Drenth
Samenvatting
De laatste jaren is de aandacht voor
trans personen binnen de samenleving
aanzienlijk toegenomen. Deze aandacht komt
tot uiting in diverse krantenartikelen, nieuwsberichten,
televisieprogramma’s en documentaires die
zich richten op jonge trans personen. Recent onderzoek
toont aan dat trans personen een hoger risico
lopen op het ontwikkelen van traumagerelateerde
klachten. Trauma heeft gevolgen voor verschillende
levensgebieden, wat het noodzakelijk maakt om
deze problematiek te benaderen vanuit diverse
expertises. Dit artikel beoogt een goed onderbouwd
ondersteuningskader te bieden, gericht op het
(h)erkennen, verbeteren en multidisciplinair behandelen
van traumagerelateerde klachten bij trans
personen. Dit wordt bereikt door recente wetenschappelijke
inzichten te combineren met de praktijkervaringen
en expertise van zorgprofessionals
die werkzaam zijn met deze doelgroep.
CASUS: SAM
Sam is een 18-jarige persoon die bij geboorte
het mannelijk geslacht toegekend heeft
gekregen. Sam heeft zich sinds diens vierde
levensjaar altijd meer vrouwelijk dan mannelijk
gevoeld. Deze gevoelens zijn door de
jaren heen blijven bestaan en hebben ertoe
geleid dat Sam zich heeft aangemeld bij een
genderteam. Sam is op zoek naar meer inzicht
in diens genderidentiteit en worstelt
met de vraag of die intersekse is, non-binair
trans feminien of een trans vrouw, omdat
die zich altijd meer vrouwelijk dan mannelijk
heeft gevoeld. Hoewel Sam momenteel
de voornaamwoorden hij/hem gebruikt,
heeft Sam een sterke voorkeur voor de voor-
18
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

naamwoorden die/diens/hen. Tijdens de
puberteit nam Sams genderdysforie sterk
toe. Die ervaart dysforie wanneer anderen
hen als jongeman aanspreken of wanneer
mannelijke lichaamskenmerken zoals diens
adamsappel worden benadrukt. Verder voelt
Sam ongemak bij diens stemgeluid, zowel in
de toonhoogte als de klank, en ervaart die een
onbehagelijk gevoel als die diens eigen stem
‘hoort’ in diens hoofd tijdens het nadenken.
Sam durft niet te douchen met het licht aan
omdat die dan wordt geconfronteerd met
diens mannelijke lichaamskenmerken, zoals
lichaamsbeharing, balzak en penis. Sam voelt
walging bij het krijgen van een erectie, wat
diens dysforie versterkt. Sam wordt geplaagd
door flashbacks, nachtmerries en plotselinge
ongewenste herinneringen aan een traumatische
ervaring. Er wordt een casusconceptualisatie
uitgevoerd met als doel diens
aanmeldklachten en onderliggende oorzaken
te begrijpen en tevens te bepalen welke disciplines
betrokken moeten worden bij diens
behandeling.
Genderdiversiteit
In de zorg voor trans personen is het begrijpen
van de gangbare termen noodzakelijk, omdat een
correcte en sensitieve bejegening bijdraagt aan
het welzijn van de cliënt. De kwaliteitsstandaard
voor psychische transgenderzorg (2017) bevat
een overzicht van de gangbare termen. De meeste
mensen identificeren zich als cisgender. Dit houdt
in dat hun genderidentiteit overeenkomt met het
geslacht dat hun bij hun geboorte is toegewezen.
Anderen ervaren genderincongruentie. Dit houdt
in dat hun gevoelde genderidentiteit niet overeenkomt
met hun geboortegeslacht. Genderdiversiteit
is het concept dat gender een breed spectrum
omvat met diverse identiteiten en uitingsvormen,
inclusief maar niet beperkt tot mannelijk of vrouwelijk.
Genderdiversiteit omvat ook personen
die non-binair of genderfluïde zijn, waarbij de
genderidentiteit kan variëren over tijd. Intersekse
verwijst naar personen die geboren zijn met
lichamelijke, hormonale of genetische eigenschappen
die niet strikt passen binnen de conventionele
definities van mannelijk of vrouwelijk. De meeste
intersekse personen identificeren zich als man of
vrouw. Een relatief grote groep identificeert zich
als non-binair. Intersekse is niet hetzelfde als
transgender of non-binair maar intersekse personen
kunnen deel uitmaken van de bredere context
van genderdiversiteit, afhankelijk van hoe zij zichzelf
identificeren en uitdrukken op het gebied van
gender. ‘Trans’ is een overkoepelende term die
verwijst naar verschillende identiteiten binnen dit
spectrum. Niet iedereen die genderincongruentie
ervaart, identificeert zich noodzakelijkerwijs als
transgender.
In de pedagogische en psychologische praktijk
is basiskennis over deze termen cruciaal om
adequaat te kunnen reageren op de complexiteit
van genderbeleving, hetgeen invloed heeft op de
mentale gezondheid van de betrokkenen. In traumasensitieve
zorg is het cruciaal om ten minste
basiskennis te hebben van genderdiversiteit,
zodat men op een sensitieve wijze kan omgaan
met trans personen. In Tabel 1 op pagina 20 wordt
een overzicht getoond van de meest gangbare
termen in deze context.
Dysforie in de behandelkamer
Genderincongruentie gaat vaak samen met negatieve
gevoelens over het eigen lichaam, ontevredenheid
over lichaamskenmerken en problemen
met het lichaamsbeeld. Voor sommige personen
is deze ervaring zo belastend dat ze een medische
behandeling (zoals hormoontherapie of een
geslachtsbevestigende operatie) overwegen om
hun lichaam meer in lijn te brengen met hun
Niet iedereen die
genderincongruentie
ervaart, identificeert
zich noodzakelijkerwijs
als transgender
2024 NUMMER 3 19

Tabel 1. Een overzicht van de gangbare termen die in de kwaliteitsstandaard voor psychische transgenderzorg
(2017) en in dit artikel voorkomen.
Begrip
Geboortegeslacht/toegewezen gender
Genderidentiteit
Genderdysforie
Genderincongruentie
Non-binair
Transgender
Vermannelijking
Vervrouwelijking
Genderbevestigende (somatische) behandeling
Misgendering
Omschrijving
Het gender dat bij de geboorte (meestal op
basis van het uiterlijk van de uitwendige
geslachtsorganen) (in het geboorteregister) wordt
toegewezen.
Iemands intrinsieke gevoel jongen of man te zijn,
meisje of vrouw te zijn, of tot een andere gender
dan man/vrouw te behoren.
Lijden dat wordt veroorzaakt door een
discrepantie tussen iemands genderidentiteit
en bij de geboorte toegewezen gender (en de
daaraan verbonden genderrol en/of primaire en
secundaire geslachtskenmerken).
Genderincongruentie wordt net zoals genderdysforie
omschreven als psychisch leed dat wordt
veroorzaakt door het ongemak dat ontstaat uit de
incongruentie tussen de genderidentiteit en het
geboortegeslacht of toegewezen gender.
Zich niet thuis voelend in de gendercategorieën
man of vrouw; er zijn verschillende termen
voor genderidentiteiten die buiten het binaire
gendermodel vallen. Non-binair trans feminien
is bijvoorbeeld iemand die zich niet exclusief
mannelijk of vrouwelijk identificeert, maar
zich uitdrukt met een nadruk op vrouwelijke
kenmerken.
Iemand bij wie de huidige genderidentiteit niet
overeenkomt met het geslacht dat bij de geboorte
is toegekend.
Behandelingen om het lichaam of uiterlijk
‘mannelijker’ te maken.
Behandelingen om het lichaam of uiterlijk
‘vrouwelijker’ te maken.
De hormonale en/of chirurgische behandeling
van trans personen om hun lichaam zoveel als
mogelijk aan te passen aan hun genderidentiteit.
Het proces waarbij iemand (on)bewust een
ander aanspreekt of naar hen verwijst met
geslachtskenmerken, voornaam(woorden) of
andere genderspecifieke taal die niet past bij de
identiteit van de persoon.
20
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Tabel 2. Uitingsvormen van dysforie
Uitingsvorm
Sociale dysforie
Dysforie rond de stem
(genderdysfonie)
Dysforie rond primaire geslachtskenmerken
Dysforie rond secundaire geslachtskenmerken
Dysforie door fysiologische reacties
Toelichting
Ongemak of leed dat ontstaat door hoe anderen
hen behandelen of aanspreken, bijvoorbeeld
wanneer men gebruikmaakt van de verkeerde
voornaamwoorden of naam. Maar ook dysforie
bij het dragen van kleding die als mannelijk/
vrouwelijk wordt gezien of die de mannelijke/
vrouwelijke lichaamsvormen benadrukt.
Ongemak of leed met betrekking tot de
toonhoogte, klankkleur, resonantie of andere
kenmerken van de stem. Dit betreft ook hoe
mensen hun eigen stem in hun hoofd horen of in
hun lichaam voelen.
Ongemak of leed gerelateerd aan de aanwezigheid
of afwezigheid van een baarmoeder, eierstokken,
vulva, teelballen, balzak of penis.
Ongemak of leed gerelateerd aan de aanwezigheid
of afwezigheid van lichamelijke kenmerken die
als mannelijk of vrouwelijk worden beschouwd,
zoals: lichaamsbeharing, spiermassa, adamsappel,
heupen, dijen of borsten.
Ongemak of leed gerelateerd aan erecties,
lubricatie, menstruatie of spermaproductie.
genderidentiteit. Echter, de meeste personen met
genderincongruente gevoelens hebben geen wens
tot een medische ingreep. Dysforie kan zich in de
spreekkamer op verschillende manieren uiten.
Voortbouwend op praktijkervaringen binnen de
transgenderzorg, illustreert Tabel 2 de diverse
manieren waarop dysforie zich kan manifesteren
(Mathurin et al., 2024).
Posttraumatische stress bij
trans personen
Een posttraumatische stressstoornis (PTSS)
kan optreden na het ervaren of getuige zijn van
ernstige traumatische gebeurtenissen, zoals
(seksueel) geweld of ernstige verwondingen. Een
PTSS kan leiden tot langdurige psychologische
symptomen zoals herbelevingen, nachtmerries en
ernstige angst, evenals lichamelijke gevolgen zoals
verhoogde hartslag, vermoeidheid en spierspanningen
(American Psychiatric Association, 2022).
Ook bekkenbodemklachten kunnen een gevolg
zijn van een ingrijpende levensgebeurtenis. Bij
33 tot 55 procent van de mensen met chronische
bekkenpijn is in het verleden sprake geweest van
(seksueel) geweld (Hammers-Cupido, 2020).
Onderzoek wijst uit dat trans personen in Nederland
in vergelijking met de algemene bevolking
twee tot zeven keer vaker te maken hebben met
diverse vormen van geweld, waaronder mishandeling,
bedreiging, huiselijk geweld, online
geweld en seksueel geweld (Van Oosterhout, 2018).
Non-binaire mensen worden bijna vier keer vaker
slachtoffer van geweld dan andere Nederlanders.
Ruim een kwart van de non-binaire mensen is
Trans personen hebben
twee tot zeven keer
vaker te maken met
diverse vormen
van geweld
2024 NUMMER 3 21

in 2023 bedreigd, mishandeld of heeft seksueel
geweld meegemaakt (CBS, 2024). Uit studies onder
transgender volwassenen blijkt dat tussen de
17,5 en 45 procent van de deelnemers voldoet aan
de criteria voor PTSS (Reisner et al., 2016; Shipherd
et al., 2011). Deze percentages liggen aanzienlijk
hoger dan de prevalentiecijfers van PTSS in de
algemene bevolking. Naar schatting zou 7,4 procent
van de Nederlandse bevolking ooit in diens
leven een PTSS hebben gehad (Vries en Olff, 2009).
Het verhoogde risico op posttraumatische stress is
waarschijnlijk gerelateerd aan het verhoogde risico
op slachtofferschap en trauma onder transgender
personen (Nuttbrock et al., 2010; Shipherd et al.,
2011). Ook hebben wetenschappelijke onderzoekers
herhaaldelijk gedocumenteerd dat veel mentale
gezondheidsrisico’s in de trans gemeenschap
ten minste gedeeltelijk kunnen worden verklaard
door het leven in een ‘vijandige en stressvolle sociale
omgeving’ en gerelateerd zijn aan blootstelling
aan minderheidsstress en vooroordelen (Meyer,
2003; Shipherd et al., 2011; Testa et al., 2012). Het
minderheidsstressmodel belicht hoe ervaringen
zoals misgendering, familieafwijzing en geïnternaliseerde
transfobie invloed hebben op de mentale
gezondheid van genderincongruente personen
(Meyer, 2003; Hendricks & Testa, 2012). Deze factoren
kunnen samen met vormen van discriminatie
zoals micro-agressie leiden tot een verhoogde mate
van lijdensdruk. Micro-agressie omvat subtiele,
vaak onopgemerkte vormen van uitsluiting en
belediging, meestal voortkomend uit vooroordelen.
Deze vorm van agressie kan kwetsend zijn voor
leden van een gemarginaliseerde groep, zoals trans
personen (Nadal, 2018). Micro-agressie kan variëren
van verbale opmerkingen, zoals het in twijfel
trekken van de ‘echtheid’ van iemands genderidentiteit,
het structureel verkeerd aanspreken of
Opvallend is dat
psychisch geweld tegen
trans personen vaak
niet als zodanig wordt
(h)erkend
niet gebruiken van gekozen namen tot non-verbale
gedragingen, zoals het geven van afkeurende
blikken bij het zien van een trans persoon.
Micro-agressie kan als traumatiserend ervaren
worden en bijdragen aan een gevoel van uitsluiting
of discriminatie bij de persoon die ze ervaart
(Mathurin et al., 2024). Opvallend is dat psychisch
geweld tegen trans personen vaak niet als zodanig
wordt (h)erkend (Naezer et al., 2023). Door deze
ongelijke (h)erkenning krijgen gender incongruente
slachtoffers van geweld minder toegang tot de
benodigde ondersteuning en traumabehandeling.
CASUS: SAM – INTAKE EN BEHANDELPLAN
Uit de intake blijkt dat Sam recentelijk is
gestart met zelfmedicatie; vanwege de lange
wachtlijsten in de transgenderzorg heeft
die via internet hormonen besteld voor vervrouwelijking.
Na een date werd Sam mishandeld
en verkracht, waarbij de dader hen
uitschold voor ‘een mislukte vrouw’. Sinds
deze gebeurtenis wordt Sam geplaagd door
flashbacks, nachtmerries en ongewenste
herinneringen. Tijdens de verkrachting kreeg
Sam een erectie, wat een verhoogde dysfore
reactie en gevoelens van schaamte teweegbracht.
Sam hoopt dat meer zicht krijgen op
diens genderidentiteit en starten met een
geslachtsbevestigende somatische behandeling
ervoor zal zorgen dat al diens klachten
verminderen. Daarnaast heeft die bekkenbodemklachten
ontwikkeld, zoals pijnklachten,
verhoogde aandrang voor ontlasten en een
onaangenaam gevoel in het perineum, wat
hen enorm hindert. Na kweken, ook op SOA,
en uitgebreid onderzoek door de uroloog, is
de conclusie getrokken dat er sprake is van
een gevoelige blaas met een onbekende oorzaak.
De betrokken artsen hebben amitriptyline
aan Sam voorgeschreven, met als doel
de angst- en pijnklachten te verminderen. Op
basis van de aanvullende informatie uit de
intake wordt in overleg met Sam besloten om
een orthopedagoog, een verpleegkundig specialist,
een bekkenfysiotherapeut en een logopedist
te betrekken in diens behandeltraject.
22
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

De relatie tussen genderdysforie
en PTSS
Dysforie kan versterkt worden door verschillende
biologische, psychologische en sociale factoren.
Een van deze factoren is de aanwezigheid van een
PTSS. Een PTSS kan de gevoelens van dysforie
intensiveren door verschillende mechanismen
zoals lichamelijke reacties. Deze mechanismen
kunnen in sociale situaties leiden tot een verhoogde
bewustwording van de discrepantie tussen
welk gender mensen zelf ervaren en hoe zij door
anderen worden waargenomen. Verder compliceren
emotieregulatieproblemen, een veelvoorkomend
symptoom van PTSS, het vermogen van
een persoon om op adequate wijze om te gaan met
dysforie.
Slachtoffers van (seksueel) geweld kunnen tijdens
het geweldsincident bijvoorbeeld automatische
genitale reacties ervaren zoals lubricatie, voorvocht,
verstijving van de tepels, zwelling van de
clitoris, een erectie en zelfs een orgasme. Deze
onvrijwillige en ongewenste fysiologische reacties
kunnen de dysforie rond primaire en secundaire
geslachtskenmerken versterken, evenals de dysforie
gerelateerd aan andere fysiologische reacties.
Tijdens lichaamsgerichte therapieën kunnen door
de link tussen lichamelijke en emotionele aspecten
in de therapie onverwerkte traumata aan de
oppervlakte komen. Dit is een veelvoorkomend
verschijnsel, aangezien het lichaam en het brein
vaak herinneringen en emoties opslaan die verbonden
zijn met traumatische ervaringen (Van der
Kolk, 2016). Bijvoorbeeld binnen de logopedie,
waar lichaamswerk een integraal onderdeel kan
vormen van de behandeling, kunnen traumagerelateerde
klachten zichtbaar worden. Logopedisten
merken bijvoorbeeld dat cliënten met een
Een geïntegreerde en
multidisciplinaire
benadering die PTSS
én genderdysforie
adresseert, is cruciaal
geschiedenis van wurging moeite kunnen hebben
om hun stem te gebruiken of fysiek contact in het
keelgebied te tolereren. Een geïntegreerde en multidisciplinaire
benadering die zowel de PTSS als
de genderdysforie adresseert, is daarom cruciaal.
Behandelstrategieën moeten zowel gericht zijn
op het verlichten van de traumasymptomen als
op het onderzoeken van de genderidentiteit en/of
het ondersteunen van de gendertransitie van het
individu om zowel psychologische veerkracht als
welbevinden te bevorderen.
Een multidisciplinaire,
traumasensitieve en
transvriendelijke aanpak
De zorgstandaard psychotrauma- en stressorgerelateerde
stoornissen (Akwa GGZ, 2020) biedt een
kader voor de diagnostiek, behandeling en zorg
voor mensen met een PTSS. Deze zorgstandaard is
ontwikkeld om de kwaliteit van zorg voor mensen
met een PTSS binnen Nederland te verbeteren en
te uniformeren. Enkele van de belangrijke elementen
uit de zorgstandaard zijn:
• Diagnostiek: de zorgstandaard benadrukt
het belang van accurate diagnostiek, waarbij
gebruikgemaakt wordt van gestructureerde
interviews en vragenlijsten om de aanwezigheid
en ernst van een PTSS vast te stellen.
• Psycho-educatie: psycho-educatie bestaat
uit voorlichting en educatieve interventies
om mensen te informeren over hun
aandoening, mogelijke behandeling en
herstelmogelijkheden.
• Psychosociale behandeling: in navolging
van internationale richtlijnen en recent
onderzoek worden de volgende eerste
keuze psychologische behandelingen voor
PTSS aanbevolen: imaginaire exposure (IE),
cognitieve therapie (CT), eye movement
desensitization and reprocessing (EMDR),
trauma focused cognitieve gedragstherapie
(TF-CGT), evenals beknopte eclectische
psychotherapie (BEPP), narratieve exposure
therapy (NET), schrijftherapie (zoals
WRITEJunior schrijftherapie) en imaginaire
rescripting (ImRs).
2024 NUMMER 3 23

• Medicatie: de zorgstandaard bespreekt het
gebruik van medicatie die kan worden ingezet
als aanvulling op psychotherapie of wanneer
psychotherapie niet beschikbaar is.
• Multidisciplinaire aanpak: er wordt nadruk
gelegd op een multidisciplinaire aanpak
waarbij verschillende zorgverleners zoals
orthopedagogen, psychologen, psychiaters,
verpleegkundigen, ervaringsdeskundigen,
vaktherapeuten, NVVS-professionals 1
en eventueel maatschappelijk werkers
betrokken zijn.
Deze zorgstandaard is bedoeld als leidraad voor
professionals in de geestelijke gezondheidszorg,
maar ook als informatiebron voor cliënten en
hun naasten om beter te begrijpen wat men kan
verwachten van een PTSS-behandeling. Voor het
vinden van de meest actuele informatie en volledige
details van de Zorgstandaard, is het raadzaam
om de website www.ggzstandaarden.nl te
raadplegen.
Hoewel traumagerelateerde klachten bij personen
met genderincongruentie niet altijd direct
verband houden met hun gendergerelateerde
ervaringen, is het essentieel dat behandelaars
aandacht hebben voor de mogelijke invloed van
de genderincongruentie op het ervaren trauma,
om deze personen een meer afgestemd behandeltraject
te bieden (Mathurin et al., 2024). Behandeling
van personen met genderincongruentie
vraagt vooral om een zekere gendergevoeligheid
bij de behandelaren en (h)erkenning van wat
minderheidsstress betekent en tot gevolg kan
hebben (Chang, 2017). Een grondige casusconceptualisatie
is het fundamentele vertrekpunt van de
behandeling van een PTSS en andere aan trauma
gerelateerde problematiek. Met behulp van deze
casusconceptualisatie kan ook bepaald worden
welke disciplines betrokken dienen te worden bij
het behandelplan. De kwaliteitsstandaard voor
1 Een NVVS-professional is een zorgprofessional met een
registratie van de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging
voor Seksuologie (NVVS). NVVS-professionals werken op basis
van wetenschappelijke kennis en deskundigheid op het gebied
van seksualiteit. Ze hanteren daarbij een werkwijze waarbij
zowel lichamelijke, psychische en sociale achtergronden van de
problemen aan de orde komen.
psychische transgenderzorg en de somatische
kwaliteitsstandaard transgenderzorg benadrukken
dat het wenselijk is dat de indicatiestelling
in een multidisciplinaire context plaatsvindt,
waarbij het noodzakelijk is om bij- en nascholing
te volgen om de benodigde expertise op peil
te houden.
De orthopedagoog, de psycholoog en de verpleegkundig
specialist spelen cruciale rollen in
de transgenderzorg. Samen bieden zij een breed
scala aan educatieve, psychologische, medische en
ondersteunende diensten, die speciaal zijn aangepast
aan de behoeften van cliënten met genderdysforie
en een PTSS binnen een multidisciplinair
zorgteam. De orthopedagoog, de psycholoog en
de verpleegkundig specialist kunnen bijvoorbeeld
een eerste keuze traumabehandeling bieden,
tevens kan de verpleegkundig specialist farmacotherapie-
en leefstijlconsulten verzorgen.
CASUS SAM: MEDICATIE
Sam krijgt tijdens de behandeling uitleg over
medicatie. Omdat bekend is dat bepaalde bijwerkingen
van medicatie (specifiek) voor personen
met genderdysforie (extra) belastend
kunnen zijn, wordt met Sam besproken of de
bijwerkingen van amitriptyline bijdragen aan
meer gevoelens van genderdysforie en of die
de aanwezige PTSS-symptomen versterken.
Seksuele bijwerkingen zoals het verdwijnen
van ongewenste lichamelijke seksuele reacties
als erecties door het gebruik van antidepressiva
kunnen in deze situatie wellicht
prettig zijn, maar zodra de medicatie wordt
afgebouwd, kan makkelijker een erectie ontstaan,
wat opnieuw gevoelens van genderdysforie
met zich mee kan brengen. Om Sam
daarin zo goed mogelijk te begeleiden, volgt
de verpleegkundig specialist GGZ de richtlijn
somatische screening bij patiënten met
ernstige psychiatrische aandoeningen (2015)
en neemt deze de Utrechtse somatische
miniscreening af (Meeuwissen et al., 2014).
Door het in kaart brengen van bijwerkingen
inclusief die van de zelf gestarte hormoon-
24
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

behandeling is er aandacht voor leefstijl. Het
zelf starten van hormoontherapie brengt de
nodige risico’s met zich mee (Meerstra, 2024).
Vanuit shared decision making (Zorginstituut
Nederland, 2013) wordt een plan van aanpak
gemaakt om de amitriptyline af te bouwen.
De integratie van
bekkenfysiotherapie en
stemtraining kan een
waardevolle toevoeging
zijn voor de behandeling
Een PTSS en genderdysforie hebben niet alleen
aanzienlijke psychosociale gevolgen, maar ook
fysieke gevolgen, die zich kunnen uiten in bekkenbodemklachten,
die vaak over het hoofd worden
gezien (Van den Hove en Lagro-Jansen, 2021). De
bekkenbodem, een groep spieren die essentieel
is voor de ondersteuning van de blaas, darmen
en baarmoeder, en voor het goed legen van de
blaas en darm, kan strak en gespannen worden
als gevolg van chronische stress en trauma. De
verhoogde spierspanning kan leiden tot bekkenbodemdisfuncties,
die vaak een negatieve
invloed hebben op seksuele gezondheid, controle
over blaas- en darmfunctie. Als gevolg van verhoogde
bekkenbodemspanning kunnen mensen
ook problemen ervaren met de adem (onrustig/
gespannen/hoge ademing) en stemgeving. Zowel
de bekkenbodem, het middenrif als de stembanden
moeten makkelijk op en neer kunnen veren
om goed te functioneren (aanspannen en ontspannen).
Tevens kunnen bekkenbodemklachten
invloed hebben op de stem, aangezien een gespannen
bekkenbodem indirect bijdraagt aan algehele
lichaamsspanning, inclusief de spieren die betrokken
zijn bij het stemgeven. Voorbeelden hiervan
zijn het diafragma, de mondbodemspieren en de
kaakspier. Deze spanning kan onder andere de
adem, toonhoogte, toonhoogtevariatie, kwaliteit en
ontspannen stemgeving van de stem beïnvloeden.
Deze factoren kunnen bijzonder problematisch
Behandelaars moeten
aandacht hebben voor
de mogelijke invloed van
genderincongruentie op
het ervaren trauma
zijn voor trans personen die streven naar een stem
die meer overeenkomt met hun genderidentiteit
(Doggweiler-Wiygul & Wiygul, 2002).
Logopedisten helpen trans personen niet alleen
om een stem te ontwikkelen die past bij hun
genderidentiteit. Zij kunnen vanuit een meer
holistische benadering ook technieken aanreiken
voor indirecte ontspanning van de bekkenbodem
en ademoefeningen die helpen de algehele lichamelijke
en vocale spanning te verminderen. De
logopedist kan samenwerken met de bekkenfysiotherapeut
om de adem in rust, tijdens inspanning
en tijdens het spreken te optimaliseren/
ontspannen te laten verlopen. Een ander effect
van stemtraining, gericht op het vervrouwelijken
van de stem in transitie, is dat door de hogere
gemiddelde spreektoonhoogte het strottenhoofd
in een hogere positie komt te liggen, waardoor
de adamsappel minder prominent aanwezig is.
Hierdoor kan de dysforie rondom de aanwezigheid
van de adamsappel verminderen. De bekkenfysiotherapeut
kan bijdragen aan de behandeling
door meer ontspanning in het onderlichaam te
helpen creëren, wat indirect een positieve invloed
kan hebben op het gebruik van de stembanden.
Tevens kunnen door het lichamelijk oefenen,
leren ontspannen van bekkenbodemspieren en
door de buik ademen eventuele blaas-, darm- en/
of eventuele seksuele (pijn)problemen verminderen,
wat kan bijdragen aan meer positieve ervaringen
en gevoelens ten aanzien van het genitale
gebied en de bekkenbodem. Deze benaderingen
zijn essentieel voor het verminderen van de dysforie
over lichaamskenmerken en PTSS, en voor het
verbeteren van het algemene welzijn. De integratie
van bekkenfysiotherapie en stemtraining door
gespecialiseerde logopedisten kan daarom een
2024 NUMMER 3 25

waardevolle toevoeging zijn aan de behandeling
van PTSS en genderdysforie.
CASUS SAM: BEHANDELING, AFRONDING
EN VERVOLG
De multidisciplinaire aanpak heeft bij Sam
geleid tot aanzienlijke vermindering van de
PTSS-symptomen, bekkenbodemklachten en
genderdysforie. Deze aanpak heeft niet alleen
ertoe bijgedragen dat de PTSS-diagnose niet
langer van toepassing is, maar heeft ook de
draagkracht van Sam vergroot en diens leefstijl
verbeterd. Daarnaast heeft Sam inzicht
verkregen in diens genderidentiteit en een
stem ontwikkeld die hierbij aansluit. Door
de verhoogde gemiddelde spreektoonhoogte
heeft het strottenhoofd een hogere positie
ingenomen, wat heeft geresulteerd in een
minder zichtbare adamsappel. Ondanks deze
vooruitgang ervaart Sam nog steeds lijdensdruk
vanwege mannelijke lichaamskenmerken
zoals lichaamsbeharing, balzak en penis.
In samenspraak met Sam is besloten om
een mogelijke gendertransitie op juridisch,
sociaal en medisch vlak verder te onderzoeken,
met het oog op verdere verlichting van
diens lijdensdruk.
Aanbevelingen voor de
klinische praktijk
Dit artikel is bedoeld om een bijdrage te leveren
aan de multidisciplinaire, transsensitieve en
traumasensitieve hulpverlening voor personen
met genderincongruente gevoelens. De kwaliteitsstandaard
voor psychische transgenderzorg
en de somatische kwaliteitsstandaard transgenderzorg
benadrukken dat het een vereiste is
dat de indicatiestelling in een multidisciplinaire
context plaatsvindt, waarbij het noodzakelijk is
dat de hulpverleners bij- en nascholingen volgen
om hun expertise op peil te houden. Ook in de
zorgstandaard psychotrauma- en stressorgerelateerde
stoornissen en in de Standards of Care for
the Health of Transgender and Gender Diverse
People (versie 8) wordt de toegevoegde waarde
Het is belangrijk dat
trans personen niet
automatisch worden
doorverwezen naar
een genderteam
van multidisciplinaire samenwerking benadrukt.
In dit artikel is aan de hand van casus Sam
gepoogd de toegevoegde waarde van de samenwerking
tussen verschillende disciplines bij het
behandelen van traumagerelateerde klachten bij
trans personen toe te lichten. Het is belangrijk dat
trans personen met traumagerelateerde klachten
binnen de jeugdzorg, gehandicaptenzorg of
de reguliere GGZ gehoord en behandeld kunnen
worden en niet automatisch worden doorverwezen
naar een genderteam, omdat de wachtlijsten
voor genderteams vaak lang zijn, wat kan leiden
tot onnodige vertragingen in de essentiële traumabehandeling.
In de zorg voor trans personen is
het belangrijk om transsensitief te werk te gaan.
Dit is niet uitsluitend voorbehouden aan genderteams;
het is een vereiste voor alle zorgverleners
binnen de gehele gezondheidszorg, om ervoor te
zorgen dat alle trans personen een inclusieve en
respectvolle behandeling ontvangen, ongeacht
waar zij zorg zoeken. Het is van belang dat alle
medewerkers binnen een zorginstelling bijscholing
en/of handvatten krijgen om sensitief met
genderdiversiteit om te kunnen gaan. Dit kan
men bijvoorbeeld doen door bij de aanmelding
te informeren naar de aanspreekvormen en dit
vast te leggen in het dossier. Kennis en bewustzijn
van genderdiversiteit en van (de mogelijke
gevolgen van) minderheidsstress, stigmatisering,
micro-agressie en dysforie is cruciaal, evenals
het kunnen bieden van voorlichting over deze
thema’s. Bij psycho-educatie kan het helpend zijn
als in het psycho-educatiemateriaal weinig tot
geen binaire taal wordt gebruikt. Het beheersen
van meerdere traumagerichte therapieën, zoals
cognitieve therapie, IE en EMDR, is essentieel voor
een effectieve aanpak van intrusieve symptomen,
zoals reacties op specifieke triggers, disfunctionele
26
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

cognities en/of disfunctionele copingstrategieën.
Overweeg opschaling van de zorg bij onvoldoende
behandelresultaat, of bij problemen op meerdere
levensterreinen, zoals het aanvullend behandelen
met (vak)therapieën of farmacotherapie (bij voorkeur
als aanvulling op de psychologische behandeling).
Hoewel de traumabehandeling voor trans
personen niet lijkt te verschillen van die voor
personen zonder genderincongruentie, is het in de
bejegening wel degelijk belangrijk om rekening te
houden met specifieke aandachtspunten. Om deze
reden wordt aanbevolen om wetenschappelijk
onderzoek uit te voeren, waarbij wordt onderzocht
welke specifieke elementen van multidisciplinair,
transsensitief en traumasensitief werken
bijdragen aan het versterken van de doeltreffendheid
van de behandeling voor deze doelgroep.
Daarnaast is het cruciaal om personen met ervaringskennis,
zorgprofessionals, beleidsmakers,
opleiders en zorgfinanciers te betrekken bij dit
onderzoek en de implementatie van de bevindingen,
om ervoor te zorgen dat de ontwikkelde
methoden daadwerkelijk aansluiten bij de behoeften
van trans personen. Dit zal bijdragen aan een
meer gefundeerde en inclusieve benadering in de
zorg voor trans personen.
Drs. B. Richmond-van Olffen
is logopedist, klinisch linguïst
en afasietherapeut. Zij is
praktijkhouder van Logopedie
Flevoland, bvanolffen@logoflevo.nl
E. Miske, MA
is logopedist, klinisch linguïst
en afasietherapeut. Zij is
praktijkhouder van Logopedie
Flevoland, emiske@logoflevo.nl
A.M. Brand, MSc
is onderzoeker, psycholoog
en bekkenfysiotherapeut met
aantekening seksuologie NVVS.
Zij is promovenda bij de Open
Universiteit, cfc-almabrand@
gmail.com
L. Drenth
is psychotherapeut. Zij is
werkzaam in het genderteam
van Psychologenpraktijk
De Vaart, l.drenth@
psychologenpraktijkdevaart.nl
Over de auteurs
W.A.E. Mathurin, MSc
is GZ-psycholoog en NVOorthopedagoog
met aantekening
seksuologie NVVS. Zij is
werkzaam in het genderteam
van Psychologenpraktijk
De Vaart, w.mathurin@
psychologenpraktijkdevaart.nl
J. Meerstra, MSc
is verpleegkundig specialist GGZ.
Zij is werkzaam in het genderteam
van Psychologenpraktijk
De Vaart, j.meerstra@
psychologenpraktijkdevaart.nl
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
2024 NUMMER 3 27

gast
COLUMN
De gouden vraag
“Heb je weleens iets meegemaakt met je lichaam
wat je niet fijn vond?” Ongeveer zo klinkt de vraag
die veel hulpverleners tijdens een intake stellen
aan kinderen om eventueel seksueel misbruik te
signaleren. Het is goed dat zij zich bewust zijn van
de omvang en impact van seksueel misbruik. In
elke klas zitten immers gemiddeld een tot twee
kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt.
Deze ervaringen vergroten de kans op ernstige
problemen in het dagelijks leven.
Ik betwijfel wel of deze vraag aansluit bij de taal
van jonge slachtoffers. Als kinderen al woorden
hebben, dan noemen zij het: ‘dingen’, ‘vieze
spelletjes’, ‘dingen die niet mogen’, ‘aanzitten’,
‘seksen’ of ‘geheim’. Maar de meesten snappen
eigenlijk niet wat er gaande is. Om het te begrijpen
geven kinderen zichzelf de schuld: het zal wel aan
mij liggen, ik zal wel een heel slecht kind zijn dat
dit gebeurt. Het cognitieve vermogen van een kind
is namelijk nog niet zo ver ontwikkeld dat het kind
zich kan verplaatsen in een ander. Misbruik voelt
voor kinderen vaak vies, stout, verkeerd, fout. En
zo gaan ze op een gegeven moment denken over
zichzelf: ik ben vies, stout, verkeerd, fout. Het
kind is bang dat mensen boos zullen worden als
het uitkomt, en dat het straf gaat krijgen. Het kind
voelt zich de dader.
Daarom is de kans niet groot dat een misbruikt
kind ja zegt op de eerste vraag. Daarbij ervaren
sommige kinderen tijdens het misbruik ook positieve
gevoelens, bijvoorbeeld over de aandacht
of affectie van de pleger. De pleger kan de beste
vriend van het kind zijn. Dus de woorden ‘niet fijn’
of ‘tegen de zin’ sluiten niet aan. Daarnaast ervaren
veel kinderen reflexmatig een genitale respons
door de tactiele prikkeling van de geslachtsdelen.
Dit is verwarrend voor kinderen, die de genitale
respons ten onrechte zien als een teken van toestemming
of opwinding. De pleger maakt hier misbruik
van (“jij wilt dit ook”) en dit draagt bij aan
de schuld en schaamte waarmee slachtoffers van
seksueel misbruik zichzelf opsluiten.
Dit alles geeft aan dat we door moeten blijven
zoeken naar de juiste woorden om te vragen
naar seksueel misbruik. Wat de zoektocht naar
de gouden vraag lastig maakt, is de afweer waarmee
dit onderwerp is omgeven. Niet alleen bij
het slachtoffer, maar ook bij de omstanders zoals
ouders of een hulpverlener. Het grootste probleem
met betrekking tot seksueel misbruik, dat zijn we
zelf. Omdat we niet willen of kunnen geloven dat
seksueel misbruik bestaat. De ongemakkelijke realiteit
is dat seksueel misbruik niet ver weg is, maar
dichtbij. De mensen die het doen, zijn gewone
mensen uit onze familie- en vriendenkring. We
kennen praktisch allemaal wel iemand die misbruik
is overkomen dan wel heeft begaan. Als je
het zo bekijkt, is seksueel misbruik bijna ‘gewoon’.
Iva Bicanic
is klinisch psycholoog, hoofd van het Landelijk
Psychotraumacentrum voor Kinderen en
Jongeren in het UMC Utrecht en directeurbestuurder
van het Landelijk Centrum
Seksueel Geweld.
28
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

(L)VB
Samenvatting proefschrift
Seksueel misbruik bij
mensen met een LVB:
een psychomotorisch
perspectief
Manon Smit
Samenvatting
Op 4 oktober 2023 verdedigde dr.
Manon Smit aan de Vrije Universiteit
Amsterdam haar proefschrift getiteld Sexual
abuse in individuals with intellectual disability:
a psychomotor perspective. Dit artikel biedt een
samenvatting van de resultaten van de vier studies
uit het proefschrift. Allereerst worden het beleid
rondom seksueel misbruik en de implementatie
ervan in zorginstellingen voor mensen met een
verstandelijke beperking geëvalueerd. Vervolgens
wordt een overzicht gegeven van de literatuur over
de gevolgen van seksueel misbruik bij mensen met
een verstandelijke beperking. Ook worden de ontwikkeling
en evaluatie beschreven van een nieuw
instrument, de Lichaamsbelevingslijst LVB, om de
lichaamsbeleving bij mensen met een verstandelijke
beperking te meten. Tot slot worden verschillen aangetoond
in lichaamsbeleving tussen volwassenen
met een licht verstandelijke beperking die wel en
geen seksueel misbruik hebben meegemaakt.
Seksueel misbruik komt relatief veel voor bij
mensen met een verstandelijke beperking. Om de
gevolgen van seksueel misbruik te beperken, zijn
vroegtijdige signalering en goede diagnostiek en
behandeling van seksueel misbruik belangrijk. Om
dit te bereiken zijn twee zaken in het bijzonder van
belang. Ten eerste zijn duidelijk beleid en een protocol
voor het signaleren van en het omgaan met
seksueel misbruik (hierna: protocol) vereist. Het is
belangrijk dat zorgprofessionals, waaronder psychomotorisch
therapeuten, weten hoe ze moeten
handelen bij (vermoedens) van seksueel misbruik.
Ten tweede moeten zorgprofessionals kennis
hebben van de gevolgen van seksueel misbruik bij
mensen met een verstandelijke beperking. Voor
psychomotorisch therapeuten is kennis over de
gevolgen van seksueel misbruik voor de lichaamsbeleving
van specifieke waarde, omdat dit een
2024 NUMMER 3 29

belangrijk thema is van hun therapie. Lichaamsbeleving
gaat over het bewustzijn van lichamelijke
signalen, de tevredenheid over het uiterlijk en
lichamelijke functies, en de houding, gedachten
en gedragingen ten aanzien van het lichaam. Er
zijn echter weinig studies gepubliceerd over seksueel
misbruik bij mensen met een verstandelijke
beperking, waardoor kennis over deze twee onderwerpen
grotendeels ontbreekt. De studies in het
proefschrift van Smit (2023) hadden het doel deze
situatie te verbeteren; de resultaten van deze studies
worden in onderstaande samengevat.
Beleid rondom seksueel misbruik
Allereerst werd door middel van een online
survey het beleid geëvalueerd rondom seksueel
misbruik en de implementatie ervan in zorginstellingen
voor mensen met een verstandelijke
beperking. Deze online survey werd ingevuld door
69 managers werkzaam in 69 zorginstellingen
voor mensen met een verstandelijke beperking
verspreid over heel Nederland. In deze studie zijn
managers bevraagd omdat zij het meeste kennis
hebben van het formele beleid binnen de organisatie,
en een belangrijke rol spelen bij de implementatie
ervan. Uit de resultaten (zie Tabel 1)
blijkt dat de meeste zorginstellingen voldoen aan
de nationale wettelijke vereisten op het gebied van
detectie van seksueel misbruik, namelijk de aanwezigheid
van het protocol en verplichte melding
van seksueel misbruik aan de Inspectie Gezondheidzorg
en Jeugd (IGJ). De zorginstellingen
verschillen echter sterk in de mate waarin het protocol
onder de aandacht wordt gebracht van hun
zorgmedewerkers en daadwerkelijk in de praktijk
wordt gebruikt. Ongeveer de helft van de zorginstellingen
biedt geen training aan voor het hanteren
van het protocol. Bovendien zet een derde van
de zorginstellingen geen organisatorische beschermende
maatregelen in, zoals een aandachtsfunctionaris
seksueel misbruik, een afdeling seksualiteit
of seksueel misbruik of samenwerking met de
zedenpolitie. De meeste verbeterpunten die door
de managers zijn genoemd, hebben betrekking
op training over het protocol en het verbeteren
van de gebruiksvriendelijkheid ervan. Kortom, de
aanwezigheid van beleid en een protocol garanderen
geen zorgcultuur waarin beleidsmaatregelen
effectief worden geïmplementeerd, en waarin
seksueel misbruik wordt voorkomen of vroegtijdig
wordt gesignaleerd en behandeld.
Gevolgen van seksueel misbruik
Ook werd een overzicht gegeven van de literatuur
over de gevolgen van seksueel misbruik bij mensen
met een verstandelijke beperking. Er werd ook
onderzocht of deze groep vergelijkbare kenmerken
vertoont als mensen met een (boven)gemiddeld
IQ. In 2018 werden verschillende databases (o.a.
Pubmed en Cinahl) doorzocht met zoektermen
gerelateerd aan ‘verstandelijke beperking’ en ‘seksueel
misbruik’. In de zeven geïncludeerde studies
(zie Tabel 2 op pagina 32) werden gedragsmatige
en psychologische kenmerken gerapporteerd
(Mansell et al., 1998; Matich-Maroney, 1998; Firth
et al., 2001; Sequeira et al., 2003; Peckham et
al., 2007; Soylu et al., 2013; Shabalala & Jasson,
2011). Agressief gedrag, zelfverwonding, ongepast
geseksualiseerd gedrag en symptomen van posttraumatische
stress, angst of depressie werden
het vaakst genoemd. Nieuwe kennis kwam naar
voren met betrekking tot de vraag of mensen met
een verstandelijke beperking vergelijkbare kenmerken
laten zien als mensen met een (boven)-
gemiddeld IQ. Sommige gedragsmatige kenmerken
lijken vaker voor te komen bij mensen met een
verstandelijke beperking die seksueel misbruik
hebben meegemaakt, waaronder zelfverwonding,
een gedragsstoornis en ongepast geseksualiseerd
gedrag. Hoewel gevolgen van seksueel misbruik
op de negatieve of verstoorde lichaamsbeleving
worden gerapporteerd in studies bij mensen met
een (boven)gemiddeld IQ, werden deze kenmerken
niet genoemd in één van de geïncludeerde studies
van het literatuuronderzoek. Op basis van de
resultaten dienen clinici zich bewust te zijn van het
brede scala aan gedragsmatige en psychologische
kenmerken dat mensen met een verstandelijke
beperking die seksueel misbruik hebben meegemaakt
mogelijk laten zien.
Sinds deze literatuurstudie zijn er verschillende
nieuwe studies (o.a. Hughes et al., 2018; Gil-Lario
30
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Tabel 1. Beleid rondom seksueel misbruik
Beleid rondom seksueel misbruik (n = 69)
Wettelijke vereisten
% (n)
Aanwezigheid protocol seksueel misbruik 97 (67)
Melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) 93 (64)
Stappen beschreven in het protocol (bij vermoedens van seksueel misbruik)
Samenstellen van een multidisciplinair team, met o.a.:
- gedragsdeskundige
- begeleider
- manager van de organisatie
- teamleider
- fysiotherapeut
- seksuoloog
% (n)
91 (63)
98 (62)
86 (54)
40 (25)
27 (17)
27 (17)
13 (8)
Informeren van wettelijk vertegenwoordiger(s) 93 (64)
Rapportage maken van het onderzoek 94 (65)
Beschermende factoren
% (n)
Training over het protocol 46 (32)
Vertrouwenspersoon voor cliënten en medewerkers 94 (65)
Aandachtsfunctionaris 35 (29)
Afdeling seksualiteit of seksueel misbruik 43 (30)
Samenwerking met de zedenpolitie 39 (27)
Aanbod voor medewerkers om expertise te ontwikkelen rondom seksueel misbruik 94 (65)
Medewerkers in dienst die expert zijn op het gebied van seksueel misbruik, o.a.:
- gedragsdeskundige
- begeleider
- psychomotorisch therapeute
- seksuoloog
- fysiotherapeut
- systeemtherapeut
- psychiater
84 (58)
86 (50)
36 (21)
17 (10)
17 (10)
12 (7)
10 (6)
3 (2)
et al., 2019; Smit et al., 2023) gepubliceerd over de
gevolgen van seksueel misbruik bij mensen met een
verstandelijke beperking. Deze studies laten vergelijkbare
resultaten zien wat betreft gedragsmatige
en psychologische kenmerken, maar besteden ook
aandacht aan verschillende aspecten van lichaamsbeleving
(o.a. lichaamsbewustzijn, lichaamswaardering
en attitude ten opzichte van seksualiteit).
Lichaamsbelevingslijst LVB
Er werd een nieuw instrument ontwikkeld voor
volwassenen met een licht verstandelijke beperking
om de lichaamsbeleving bij deze doelgroep
te meten: de Lichaamsbelevingslijst LVB (hierna:
LBL-lvb). De huidige versie van de LBL-lvb bestaat
uit drie subschalen (lichaamsbewustzijn, lichaamswaardering
en lichaamsattitude) en 30 items die
worden gescoord op een vierpunts Likertschaal.
De resultaten van dit onderzoek wijzen erop dat
de LBL-lvb een veelbelovende zelfrapportagelijst
is die de lichaamsbeleving meet bij volwassenen
met een licht verstandelijke beperking en inzicht
kan bieden in verstoringen in lichaamsbeleving bij
verschillende problematiek, waaronder (seksueel)
trauma. Desalniettemin moet toekomstig onderzoek
de structurele validiteit van de subschalen
vaststellen door middel van een factoranalyse met
2024 NUMMER 3 31

Tabel 2 Kenmerken van de geïncludeerde studies
Studie Type Steekproef Leeftijd Ernst VB Uitkomstmaten
1. Sequeira et al.
(2003)
Case-control
studie
Volwassenen met
VB met en zonder
seksueel misbruik
(n=54; n=54)
16-44 Licht (n=24);
Matig (14);
Ernstig (n=16)
Storend of
problematisch gedrag;
psychiatrische
symptomen
2. Shabalala et al.
(2011)
Case-control
studie
Volwassenen met
VB met en zonder
seksueel misbruik
(n=27; n=27)
11-35 Licht (n=11);
Matig (n=10);
Ongespecificeerd (n=6)
Symptomen
posttraumatische
stressstoornis
3. Matich-
Maroney (1998)
Case-control
studie
Volwassenen met
VB met en zonder
seksueel misbruik
(n=18; n=25)
>18 Zwakbegaafd (n=6);
Licht (n=26);
Matig (n=11)
Psychiatrische
symptomen
4. Peckham et al.
(2007)
Quasiexperimentele
studie
Vrouwen met
VB met seksueel
misbruik (n=7)
26-47 Licht (n=7) Storend of
problematisch
gedrag; agressie;
zelfvertrouwen;
posttraumatische
stresssymptomen;
depressieve
symptomen
5. Firth et al.
(2001)
Retrospectieve
studie
Kinderen en
adolescenten met
VB met seksueel
misbruik (n=21)
7-21 Zwakbegaafd (n=3);
Licht (n=11),
Matig (n=7);
Posttraumatische
stresssymptomen
6. Mansell et al.
(1998)
Retrospectieve
studie
Kinderen met en
zonder VB met
seksueel misbruik
(n=43; n=43)
5-7 IQ ≤ 69 (n=43) Algemene symptomen
7. Soylu et al.
(2013)
Case-control
studie
Kinderen en
adolescenten met
en zonder VB met
seksueel misbruik
(n=10; n=154)
6-16 Licht (n=89),
Matig (n=12),
Ernstig (n=1)
Storend of
problematisch gedrag;
posttraumatische
stresssymptomen
een grote dataset. Ook moet de convergente validiteit
van de LBL-lvb worden vastgesteld, wat bijvoorbeeld
kan door de subjectieve resultaten op de
LBL-lvb te vergelijken met een observatietool, zoals
de PsyMot-lvb (Smit et al., 2020).
Lichaamsbeleving bij
seksueel misbruik
Tot slot werd de lichaamsbeleving van volwassenen
met een licht verstandelijke beperking die
wel en geen seksueel misbruik hebben meegemaakt,
met elkaar vergeleken. Lichaamsbewustzijn,
lichaamswaardering en lichaamsattitude
werden gemeten met behulp van de LBL-lvb.
Een ander aspect van lichaamsbeleving, namelijk
lichaamsacceptatie, werd gemeten met
een psychomotorisch observatie-instrument,
de PsyMot-lvb. Lichaamsacceptatie is het vermogen
van een individu om lichaamssignalen
waar te nemen, te tolereren en te verdragen, en
omvat ook het gedrag dat daarop volgt. De groep
mensen met seksueel misbruik en de groep
mensen zonder seksueel misbruik vertoonden
vergelijkbare kenmerken, behalve wat betreft
traumatische gebeurtenissen anders dan seksueel
misbruik, waarbij significant meer andere traumatische
gebeurtenissen werden gerapporteerd
32
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

in de groep mensen met seksueel misbruik. De
resultaten van de zelfrapportagelijst en de psychomotorische
observatie toonden aan dat de
groep mensen met seksueel misbruik een hoger
zelfgerapporteerd lichaams bewustzijn had en
meer problemen met lichaamsacceptatie had
dan de groep mensen zonder seksueel misbruik.
Er werden geen significante groepsverschillen
gevonden voor zelfgerapporteerde lichaamswaardering
en lichaamsattitude. De variabele ‘traumatische
gebeurtenissen anders dan seksueel
misbruik’ gaf geen verklaring voor de groepsverschillen
op het gebied van lichaamsbewustzijn
en lichaamsacceptatie.
Concluderend lijken volwassenen met een licht
verstandelijke beperking die seksueel misbruik
hebben meegemaakt zich bewust te zijn van hun
lichaamssignalen, maar lijken ze minder goed in
staat te zijn om deze signalen adequaat waar te
nemen, te tolereren en te interpreteren. Daarom
zijn lichaamsgerichte en bewegingsgerichte
therapieën, zoals psychomotorische therapie,
veelbelovend voor deze doelgroep, aangezien
lichaamsbeleving een centraal thema is in deze
therapieën. Het is aan te bevelen dat psychomotorisch
therapeuten onderdeel worden van het
multidisciplinaire team rondom de behandeling
van een cliënt met een verstandelijke beperking.
Door kennis van verschillende disciplines samen
te voegen, zoals orthopedagogen en psychomotorisch
therapeuten, kan de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking die seksueel misbruik
hebben meegemaakt verbeterd worden.
Conclusie
In de meeste Nederlandse instellingen voor
mensen met een verstandelijke beperking is
formeel aandacht voor seksueel misbruik. In
hoeverre het thema seksueel misbruik onder de
aandacht wordt gebracht bij medewerkers, verschilt
in grote mate tussen de instellingen. Om een
zorgcultuur te creëren waarin seksueel misbruik
wordt voorkomen en/of vroegtijdig wordt gesignaleerd,
is effectieve implementatie van beleid
dat breed gedragen wordt door medewerkers
essentieel. Daarbij is kennis van medewerkers
over het brede scala aan gevolgen van seksueel
misbruik belangrijk. Niet alleen kan seksueel misbruik
leiden tot gedragsmatige en psychologische
problemen, zoals agressie, zelfbeschadiging en
symptomen van posttraumatische stress, angst
of depressie, maar het kan ook gevolgen hebben
voor de lichaamsbeleving. Zo zijn mensen met een
verstandelijke beperking die seksueel misbruik
hebben meegemaakt zich sterk bewust van hun
lichamelijke signalen, maar hebben zij moeite
met het adequaat waarnemen, tolereren en interpreteren
van deze signalen. Dit heeft mogelijk
gevolgen voor hun vermogen tot emotieregulatie,
aangezien een adequaat lichaamsbewustzijn een
voorwaarde is voor het reguleren van emoties
en het gedrag dat daarop volgt (Price & Hooven,
2018; Bellemans, 2021). Het is dan ook belangrijk
dat er in de behandeling van seksueel misbruik
bij mensen met een verstandelijke beperking
multidisciplinair samengewerkt wordt met onder
anderen gedragsdeskundigen, begeleiders, en
lichaams- en bewegingsgerichte therapeuten om
seksueel misbruik vroegtijdig te signaleren en een
effectieve behandeling in te zetten.
Over de auteurs
Dr. Manon Smit
werkt als onderzoeker bij Viveon,
de Academische werkplaats van
de Vrije Universiteit Amsterdam
en ’s Heeren Loo, en het lectoraat
Bewegen, Gezondheid en Welzijn
van Hogeschool Windesheim;
m.j4.smit@vu.nl.
Lees het volledige proefschrift:
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
2024 NUMMER 3 33

In ander nieuws
Niet langer IQ als
slagboom
Onlangs is er via het NVO en NIP een vragenlijst
rondgestuurd met als doel het in kaart brengen van
ervaringen met de rol van IQ bij indicatiestelling
en schoolkeuze/plaatsing. Van de ruim 120 respondenten
(orthopedagogen en psychologen) is 96%
het niet eens met de rol van de IQ-score tijdens
de (her)indicatieaanvraag bij het CIZ, en is 71%
het oneens met de rol ervan binnen schoolkeuze/
plaatsing. Uit antwoorden op open vragen blijkt
met name een wens voor het opheffen van het
fenomeen slagboomdiagnostiek; IQ-onderzoek kan
ondersteunend zijn maar kan niet leidend zijn zonder
meenemen van andere informatie zoals leerlijnen,
executieve functies en sociaal-emotionele
ontwikkeling. Het volledige rapport is te lezen op
de website van het NVO. In 2024 gaan het NVO en
het NIP verder aan de slag, door middel van bijvoorbeeld
focusgroepen, met het zoeken naar een
passend alternatief voor het IQ bij (her)indicatieaanvragen
of schoolkeuzes/plaatsingen.
Bron: nvo.nl
Oproep naar
ervaringsdeskundige
jongeren
De Nationale Jeugdraad (NJR) is op zoek naar
deelnemers tussen de 16 en 26 jaar die willen
deelnemen aan het jongerenpanel Hoofdzaken.
De deelnemers hebben ervaring met de
geestelijke gezondheidszorg en willen deze
zorg voor andere kinderen en jongeren verbeteren
en een positieve impact maken. Het
panel deelt hun verhaal met professionals,
denkt na over beleid en geeft bijvoorbeeld
gastlessen. Hiermee hoopt de NJR het stigma
van mentale problemen te bestrijden en jongeren
meer zeggenschap te geven over hun
eigen behandeling. Professionals kunnen
samenwerken met het panel Hoofdzaken of
het onder de aandacht brengen bij hun cliëntenbestand,
omdat er jaarlijks ruimte is voor
nieuwe panelleden.
Bron: kenniscentrum-kjp.nl
Promoties 25 juni
Datum Naam, Universiteit Titel
28-06-2024 L. Muskens, Tilburg University Novel risk factors for perinatal maternal mental health
problems
4-07-2024 C.G.H. Svaldi, Rijksuniversiteit Groningen An investigation of language learning and processing
in children with developmental language disorder and
pediatric cerebellar tumor survivors
11-07-2024 S.J. Lorijn, Rijksuniversiteit Groningen Peer relationships in the transition from primary to
secondary education
4-10-2024 R. van den Kieboom, Tilburg University Let’s care together: Burden trajectories of informal
caregivers for people with dementia
11-10-2024 N. de Waal, Tilburg University Little minds, big feelings: Early childhood socialemotional
development and its association with parental
bonding and trait mindfulness in the first 1000 days
34
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

KORT
NIEUWS
Oefenen in een virtuele omgeving
Op 1 maart is dr. Jeroen Legerstee benoemd tot bijzonder hoogleraar innovatieve behandelingen voor
kinderen en jongeren. Samen met collega’s onderzoekt hij hoe een virtuele omgeving helpend kan zijn
voor kinderen die ziek zijn of angstproblematiek hebben. Op dit moment onderzoeken ze de mogelijkheden
van VR (virtual reality) bij kinderen met selectief mutisme. Dit is een angststoornis waarbij het
kinderen in verschillende situaties niet lukt om te praten, maar in de thuiscontext bijvoorbeeld wel.
Deze kinderen kunnen in de veilige thuissituatie oefenen met praten in een virtuele schoolomgeving,
waar in een lokaal een leerkracht en medeleerlingen worden nagebootst. Legerstee verwacht dat dit
een nuttige aanvulling kan zijn op het al bestaande protocol. Maar ook zonder angststoornis zit het
leven vol spannende situaties, denk bijvoorbeeld aan naar het ziekenhuis moeten voor een operatie.
Door middel van VR kunnen kinderen kennismaken met de ziekenhuisomgeving. Uit eerder onderzoek
van Legerstee is gebleken dat kinderen die kennismaken met het ziekenhuis door middel van
VR, tijdens het daadwerkelijke bezoek minder pijnstilling nodig hebben dan kinderen zonder deze
ervaring.
Bron: ggznieuws.nl
Congressen en trainingen
Onderwerp Datum Locatie
Training Signs of safety 4x vanaf 16 september 2024 Utrecht
Training Intensieve traumabehandeling voor volwassenen met een
verstandelijke beperking
2x vanaf 16 september 2024
Utrecht
Congres Autisme 26 september 2024 Eindhoven
Training Behandeling van jeugdigen met een negatief zelfbeeld 2 oktober 2024 Utrecht
Congres relationeel trauma 3 oktober 2024 Utrecht
Cursus Relationeel trauma, over hechting en trauma 3 en 17 oktober Utrecht
Basiscursus Vroegkinderlijke chronisch trauma 8, 15 en 22 november Utrecht
Congres Trauma bij mensen met een verstandelijke beperking,
diagnostiek, behandeling en begeleiding
28 november 2024 Amersfoort
CGT bij trauma met specifieke aandacht voor K&J 17 december 2024 Leiden
2024 NUMMER 3 35

ONDERWIJS
Gespreksvoering met
jonge kinderen over
veilig opgroeien
Annette Wiesman
Samenvatting
Tot voor kort waren er nauwelijks
hulpmiddelen voor scholen en
kinderopvangorganisaties om kindermishandeling
bespreekbaar te maken in de klas of de groep. Op
de Paus Johannes School wordt sinds een paar jaar
gewerkt met de lespakketten van Schildje. Daarmee
wordt handelingsverlegenheid van leerkrachten en
andere professionals tegengegaan.
Het aantal kinderen dat jaarlijks slachtoffer is van
kindermishandeling ligt naar schatting tussen de
90.000 en 127.000. Volgens recent onderzoek van
het Verwey-Jonker Instituut (2023) groeit zelfs
meer dan een op de vijf kinderen op in een onveilige
thuissituatie.
Het onderwijs doet opvallend weinig melding van
vermoedens van kindermishandeling bij Veilig
Thuis. Slechts circa 3 procent van alle meldingen
Gemiddeld zit er
zeven jaar tussen
een eerste signaal
en een melding
bij Veilig Thuis
is afkomstig uit het onderwijs; in de kinderopvang
ligt dat percentage nog lager. Gemiddeld zit er
zeven jaar tussen een eerste signaal en een melding
bij Veilig Thuis (Toolkit Aandachtsfunctionaris
Kindermishandeling 2019). Dat betekent dat
een gemeld kind mogelijk al jaren in een onveilige
thuissituatie zit.
Ook jongeren zelf geven het belang van bewustwording
op scholen aan. Uit onderzoek van Jeanne
Gubbels (UvA, 2021) onder jongeren die als kind
slachtoffer waren van kindermishandeling, blijkt
dat dat jongeren preventie van kindermishandeling
op school zeer belangrijk vinden. Ten eerste
om het bewustzijn van dit onderwerp bij kinderen
te vergroten, ten tweede om kinderen vaardigheden
aan te leren om het risico daarop te verkleinen.
Gubbels (2021) concludeert dat Nederlandse
36
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

scholen kunnen overwegen vaker schoolgerichte
preventieprogramma’s voor kindermishandeling
te implementeren.
Preventief themapakket
Een van de grootste problemen rondom het aanpakken
van kindermishandeling is dat het vaak in
isolement gebeurt en dat vermoedens vaak niet
besproken worden (Hoefnagels et al., 2014). Uit
onderzoek van het Kinderrechtencollectief (2011)
bleek dat het signaleren van kindermishandeling
bij kinderen pas verbeterd kan worden als
er aandacht komt voor het preventieve beleid en
meer aandacht voor kindermishandeling in het
schoolaanbod.
Nicky Schijvens zocht een manier om de handelingsverlegenheid
rondom kindermishandeling
in onderwijs en de kinderopvang tegen te gaan
en ontwikkelde daarom in 2017 een themapakket
voor kinderen van 3 tot 6 jaar: Schildje. Het
is de hoogste tijd dat we een stap extra zetten
in het tegengaan van kindermishandeling, zegt
Schijvens. “Als kinderen beter beseffen wat wel
en niet normaal is, kunnen ze aan de bel trekken
als er iets aan de hand is. Dan kan de leerkracht of
pedagogisch medewerker kinderen en de ouders
of opvoeders zo vroeg mogelijk helpen, als de
situatie daarom vraagt. Uiteindelijk willen we een
samenleving met scholen waar het net zo normaal
Het signaleren van
kindermishandeling
kan pas verbeterd
worden als er aandacht
komt voor preventie
is om te praten over wat je dat weekend gedaan
hebt, als over veilig opgroeien.”
De lespakketten van Schildje geven leerkrachten
en IB’ers handvatten om met kinderen van 3 tot en
met 6 jaar te praten over onveilige situaties. Het
lesmateriaal bestaat onder andere uit een leesboek
over een schilpadje dat het thuis moeilijk heeft,
een schildpadknuffel en een doos voor ‘leuke en
niet-leuke geheimpjes’. Leerkrachten die ermee
aan de slag gaan, krijgen vooraf een verplichte
training met als thema’s bewustwording, signalen
bij en praten met kleine kinderen, en omgaan met
een onthulling van huiselijk geweld of kindermishandeling.
De inhoud werd ontwikkeld op basis
van praktijkervaringen, adviezen en kennis van
ervaringsdeskundigen en professionals. Er is een
pakket voor de kinderopvang en een voor groepen
1 en 2 van de basisschool.
Schildje werd ontwikkeld door Stichting Groei
Veilig en richt zich vooral op jonge kinderen,
omdat er voor deze doelgroep voorheen nog
nauwelijks iets bestond. Uit onderzoek blijkt
bovendien dat jonge kinderen meer risico lopen
op kindermishandeling dan oudere kinderen. Zij
zijn nog afhankelijk van hun ouders en vragen
meer zorg. Het helpt volgens Schijvens enorm als
het gesprek over wat veilig en onveilig is, vaker en
makkelijker met kinderen gevoerd kan worden.
Daarom zouden de meldcode en een signaleringsbeleid
onderdeel moeten zijn van een groter
pakket aan preventiemaatregelen, bijvoorbeeld om
voorlichtingsgesprekken met ouders en kinderen
te kunnen voeren. Hier ligt een taak voor zowel de
IB’er als de orthopedagoog: het ondersteunen van
leerkrachten bij het uitvoeren van de meldcode.
In de eerste plaats door de meldcode een plek te
2024 NUMMER 3 37

geven in het beleid van de school en in de tweede
plaats door die vertalen in praktische adviezen.
Wetenschappelijke onderbouwing
In 2018 onderzocht Sacha Laenen voor haar
master aan de Universiteit Utrecht de mogelijkheden
voor wetenschappelijke onderbouwing
van het themapakket aan de hand van een literatuur-
en een pilotstudie met een kwalitatieve en
een kwantitatieve analyse. Elke klas of groep die
aan de pilot deelneemt, gebruikt het themapakket
een week en voert de begin-, kern- en afsluitende
activiteit uit: de praatplaat, het prentenboek en de
troostkoffer. Daarnaast kunnen ze nog kiezen voor
een of meerdere keuzeactiviteiten. Voor en na
deze week hebben de deelnemende professionals
een vragenlijst ingevuld waarin ze feedback gaven
over het gebruik van het themapakket. Voor verdiepende
feedback over het themapakket zijn ook
enkele interviews afgenomen.
Uit het onderzoek kwam naar voren dat het themapakket
goed aansluit op het 4- tot 6-jarige
kind, mits een extra handleiding wordt toegevoegd
waarin uitgelegd wordt hoe de professional
kan omgaan met signalen. Zo’n handleiding
zou kunnen helpen om handelingsverlegenheid
onder professionals aan te pakken. Het themapakket
is minder geschikt voor kinderen van
3 tot 4 jaar, omdat zij hun emoties nog moeilijk
kunnen benoemen.
Handleiding
De aanbeveling van Laenen voor het opnemen
van een handleiding is overgenomen in het
pakket. De handleiding legt uit waarom het van
Het pakket is minder
geschikt voor kinderen
van 3 tot 4 jaar, omdat zij
hun emoties nog moeilijk
kunnen benoemen
belang is dat de professional zich goed opstelt
tegenover het kind, wat de professional concreet
kan doen maar ook wat de professional niet mag
doen en moet overlaten aan bijvoorbeeld Veilig
Thuis of Bureau Jeugdzorg. Daarin is rekening
gehouden met de aandachtspunten voor het
gesprek met kinderen bij een vermoeden van kindermishandeling
(volgens Reedijk, Houwelingen
& Visser, 2013): ‘Stel geen waarom-vragen, die
kunnen veroordelend overkomen op het kind’,
‘Vul het verhaal van het kind niet in’, ‘Het is
belangrijk dat je op een warme en empathische
manier reageert op wat het kind vertelt’, ‘De professional
moet zijn/haar waardering laten blijken
voor het feit dat het kind het gesprek wilde
voeren, ongeacht wat het kind heeft verteld’ of
‘Oordeel niet en laat niet merken dat je schrikt
van het verhaal van het kind.’ Een neutrale of
ondersteunende houding helpt daarbij het kind
om zijn verhaal te doen, omdat het kind dan
minder vatbaar is voor mogelijke suggestieve
opmerkingen (Ceci & Bruck, 1999; Carter, Bottoms
& Levine, 1996; Hershkowitz, 2009).
Ook is meegenomen in de handleiding dat bij het
voeren van een gesprek met kinderen het handig
is om gebruik te maken van facilitators. Dat zijn
kleine aanmoedigingen die laten merken dat
je luistert en dat het kind verder kan vertellen
zonder het verhaal van het kind te beïnvloeden
(bijvoorbeeld ‘oke’, ‘ja’, ‘hmhm’) (Lamb et al.,
2007; Lamb & Fauchier, 2001; Lang & Van der
Molen, 2016).
Voor de kinderopvang (3- tot 4-jarigen) is inmiddels
een speciaal pakket ontwikkeld, waarin er
meer aandacht is voor beeldende technieken.
Zo kan een verhaal nagespeeld worden in een
tafelhuis en is een handpop toegevoegd aan
het prentenboek.
De meldcode verlaagde
de drempel voor IB’ers
en leerkrachten om het
gesprek aan te gaan
met ouders
38
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Meldcode
Sinds een paar jaar zijn scholen wettelijk verplicht
om de meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling in hun organisatie te implementeren
(Rijksoverheid, 2019). Maar, zo merkte
men op de Paus Johannes School in Spijkenisse,
alleen invoeren is niet voldoende. Zo’n vijf jaar
geleden volgde het voltallige lerarenteam van
de Paus Johannes School in Spijkenisse voor het
eerst de online training ‘Werken met een meldcode’
van Augeo Foundation. De invoering van
de meldcode bracht structuur aan en verlaagde
de drempel voor leerkrachten en IB’ers om met
ouders het gesprek over dit moeilijke onderwerp
aan te gaan. Leerkrachten leerden hoe zij signalen
van kindermishandeling kunnen herkennen
en weten Veilig Thuis sindsdien makkelijker te
vinden voor overleg. In de loop der tijd zijn ze op
de Paus Johannes School steeds geroutineerder
geworden in het voeren van dit soort ingewikkelde
oudergesprekken.
Maar de leerkrachten van de Paus Johannes
School wilden niet alleen in staat zijn om in
gesprek te gaan met ouders, maar ook met de kinderen
zélf. Daarom besloot het schoolbestuur om
de Augeo-trainingen aan te vullen met de lespakketten
van Schildje. Jaarlijks wordt twee weken
lang de methodiek in de klas aangeboden. De leerkrachten
vertellen dan over hoe moeilijk Schildje
Schildje en Augeo Foundation
Zowel Schildje (een initiatief van Stichting
Groei Veilig) als Augeo Foundation zijn
organisaties zonder winstoogmerk. Inkomsten
gaan naar andere projecten en materiaalontwikkeling
ten behoeve van kinderen.
Augeo steunt Schildje vanuit haar programma
Veerkracht voor Kinderen, waarin
ze goede voorlichting aan kinderen en jongeren
stimuleert. Een goede implementatie
van de meldcode kindermishandeling is
een voorwaarde om met de lespakketten
van Schildje aan de slag te gaan. Kijk voor
meer info op: schildje.nl en www.augeo.nl
het thuis heeft. Kinderen mogen Schildje helpen
en mee naar huis nemen om te vertroetelen.
Ook staat er een geheimpjesdoos in de klas. Daar
kunnen kinderen getekende of geschreven leuke
en verdrietige geheimpjes in stoppen. Leerkrachten
die ermee werken, zeggen er bijvoorbeeld bij:
‘Als je erover wilt praten mag dat, maar het hoeft
niet. Zo niet, heb je het in ieder geval lekker van
je af getekend.’ Als er zorgen naar voren komen
die besproken moeten worden in het kader van de
meldcode, kan de leerkracht met de IB’er, orthopedagoog
of het schoolhoofd bespreken hoe hiermee
om te gaan, en of er een gesprek met de ouders
nodig is.
Sociaal-emotionele ontwikkeling
De ervaringen op de Paus Johannes School
zijn positief. Er is onlangs afgesproken dat de
geheimpjesdoos het hele jaar in de klas blijft
staan. Daarnaast voeren de leerkrachten regelmatig
individuele kindgesprekken met de kleuters
over hun gevoel. Dat doen zij in het kader van hun
sociaalemotionele ontwikkeling, vertelt Ilona Linnenbank,
intern begeleider en jongekindspecialist
van de basisschool. Het lespakket sluit aan op de
kerndoelen bij de sociaalemotionele ontwikkeling
van het jonge kind, waardoor het de professional
nauwelijks extra tijd kost om met de methodiek
te werken.
2024 NUMMER 3 39

Er is een
gemeenschappelijke
taal ontstaan voor
het bespreken van
kindermishandeling
Onderbouwleerkracht Tanja den Hartog merkt dat
kinderen sneller naar haar toe komen wanneer
er iets met hen aan de hand is. Het voorbeeld van
de knuffel Schildje, die het thuis niet makkelijk
heeft maar hulp krijgt van zijn juf, verlaagt de
drempel. Zo nodig bekijkt zij samen met de IB’er
en de orthopedagoog welke hulp ingeschakeld kan
worden. De meerwaarde van Schildje is volgens
Den Hartog en Linnenbank het bespreekbaar
maken van een niet-alledaags onderwerp als
kindermishandeling. Zo kunnen ze kinderen die
thuis problemen hebben, er makkelijker uithalen.
Ouders vinden het soms een eng idee als ze horen
dat hun school met Schildje aan de slag gaat. Door
goede voorlichting te geven over wat het pakket
inhoudt en het in te bedden in een open houding
van leerkrachten of IB’er richting ouders, verdwijnen
de zorgen meestal. Tijdens ouderavonden
benadrukken Linnenbank en haar collega’s dat
ouders hen kunnen opzoeken als zij thuis problemen
hebben, en dat daar hulp voor beschikbaar is.
De orthopedagoog aan zet
Juist ook orthopedagogen kunnen bij het agenderen
van deze thema’s op school een belangrijke rol
spelen. Neem Ben, werkzaam als orthopedagoog
binnen een grote koepelorganisatie voor regulier
onderwijs en aandachtsfunctionaris kindermishandeling
en huiselijk geweld. Hoewel hij het
onderwerp kindermishandeling regelmatig op
de agenda zette in de teamvergadering, werd er
voorheen nauwelijks gebruikgemaakt van zijn
expertise om op individueel niveau het gesprek
aan te gaan en signalen te bespreken (stap 2 van
de meldcode). In zijn zoektocht om het onderwerp
kindermishandeling bespreekbaar te maken
kwam hij terecht bij het onderzoek van Jeanne
Gubbels. Op zijn advies werd de methodiek van
Schildje binnen de koepelorganisatie ingevoerd,
inclusief de verplichte trainingen.
De opbrengst, volgens Ben, is dat er een gemeenschappelijke
taal is ontstaan voor het bespreken
van kindermishandeling. Hij wordt makkelijker
benaderd en merkt dat er door het gebruik van de
methodiek een toename is in het aantal signalen.
Ook binnen cluster 3-scholen bestaat belangstelling
voor de methodiek. Zo begeleidt momenteel
de orthopedagoog van een cluster 3-school in Tilburg
een stagiair sociale studies bij een onderzoek
naar de toepassingsmogelijkheden van Schildje op
deze scholen. Bij positieve resultaten zal de school
de methodiek implementeren.
Over de auteur
Annette Wiesman
is freelance journalist en eindredacteur,
mail@annettewiesman.nl
Verder lezen
• www.arttrack.org/hgkvnh/pdf/
WATWERKT_KINDERMISHANDELING.pdf
• www.verwey-jonker.nl/wp-content/
uploads/2021/02/216037_Kwestie_van_
lange_adem-WEB.pdf
• www.augeomagazine.nl/aan-de-slag-metkennis-augeo-magazine-onderzoeksspecial/
onderwijs-voorlichting-op-scholen-overkindermishandeling-of-rechten-van-het-kind
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
40
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Super Mario Tandarts
“Ik geloof niet in depressie, allemaal aanstellerij.
En iedereen heeft tegenwoordig maar een trauma,
het slaat nergens op.” Dit is niet een quote van
een of andere oen. Ik heb het zelf gezegd, toen
ik 18 was. Ik praatte mijn ouders na. Hmm, dus
eigenlijk is het wel van een of andere oen. Sorry!
Zoals u weet ben ik uiteindelijk depressieonderzoeker
geworden. Uit interesse, maar ook omdat
ik er ondertussen zelf een paar keer fiks mee te
maken had gehad.
“Iedereen voelt zich weleens een beetje sip",
hoor je vaak als je het over depressie hebt. Dat
is dan bedoeld om aan te geven dat je je aanstelt.
Raar eigenlijk, want het geeft aan dat ‘altijd
blij’ niet ‘normaal’ is. Het past eigenlijk prima
in het paradigma dat er een spectrum is in
gemoedstoestand.
Er bestaat een raar soort weerstand tegen het
benoemen en verzorgen van mentaal ongemak.
Het idee dat ‘iedereen weleens angstig/nerveus/
sip is’ zorgt niet voor meer empathie of begrip.
Er zit een soort suggestie in, dat datgene wat je
doormaakt niet erg genoeg is om aandacht of
zorg voor te krijgen. Alsof je alleen verzorgd mag
worden als iets heel erg is. En dan eigenlijk nog
steeds niet.
Nog zo’n uitspraak: “Therapie is onzin. Als therapie
zo goed werkt, waarom moet je dan blijven
gaan?” Daar heb ik ondertussen een antwoord
op: “Nou inderdaad, tandartsen zijn oplichters.”
Want met betrekking tot mondgezondheid hebben
we dit soort vragen niet. Sommige mensen erven
slechte tanden van hun ouders, hebben slechte
voeding gehad of hebben niet goed voor hun
tanden kunnen zorgen. Er zijn mensen die meer
zorg nodig hebben dan anderen. Maar iedereen
gaat naar de tandarts, ook als ze nergens last
van hebben. We vinden dat geen aanstellerij. En
hoewel het niet in het basispakket van de zorgverzekering
zit, gaan we toch.
Hier geldt ook niet dat je er pas last van mag
hebben als het heel erg is. Er is gewoon tandpasta
voor gevoelige tanden. Die mag je gebruiken
zonder dat iemand daar moeilijk over doet. “We
hebben allemaal weleens tandpijn dus Sensodyne
is aanstellerij” is niet iets wat je hoort. Waarom
zou dat zijn? In een wereld waar we zelfs rolstoelgebruikers
bevragen of ze die rolstoel wel écht
nodig hebben?
Je zou kunnen zeggen dat mondzorg altijd privé
plaatsvindt en dat er daarom minder commentaar
op is. Maar dat is met de meeste mentale zorg ook
zo. Wanneer je praat over je trauma, depressie of
therapie, krijg je echter vaak heftige reacties. Als je
praat over mondzorg, vinden mensen het hooguit
saai, maar geen aanstellerij.
Ik heb al eerder iets geroepen over hoe ‘normaal’
voor niemand normaal is. Dat we allemaal in
Er bestaat een raar
soort weerstand tegen
het benoemen en
verzorgen van mentaal
ongemak
42
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

COLUMN
meer of mindere mate onszelf geweld aan moeten
doen om binnen ‘normaal’ te passen. Ik denk dat
veel van die agressie en bagatellisering daar vandaan
komt.
Een tijdje geleden zei iemand tegen me: “Ik heb
echt een trauma van evaluaties.” Ik had toen precies
zo’n geërgerde reactie. Jemig, niemand vindt
evaluaties leuk, het is voor iedereen spannend om
beoordeeld te worden, zeker als je baan er vanaf
hangt. Dat zeg ik dan natuurlijk niet hardop, maar
ik dénk het wel. Waarom? Wat ben ik mezelf aan
het ontzeggen op dit vlak dat ik zo boos word? Wat
is het dat mensen die het woord ‘trauma’ gebruiken
van mij vragen, dat ik onterecht vind? Vragen
ze iets van mij wat ik ook wel zou willen, maar
mezelf ontzeg?
Mensen die het woord
‘trauma’ gebruiken,
vragen extra aandacht
of zorg voor de
gevoelens die ze hebben
Dat is natuurlijk een heel bekend, maar ontzettend
stom paradigma. “Omdat ik lijd, moet jij ook
lijden.” Wat schiet je daarmee op? Het lijden wordt
er in elk geval niet minder van.
Ik word met de jaren een steeds grotere voorstander
van spectrumdenken. Ik denk dat het helpt om
trauma ook als een spectrum te zien. Alle trauma
is trauma, en verdient zorg en aandacht. Er zit
nog wel een gradatie in, maar die gradatie bepaalt
niet óf je zorg en aandacht verdient, alleen het
soort zorg.
Dit idee wordt ook weleens het Mario Kart-model
genoemd. Bij het raceautospel ‘Mario Kart’ van
Nintendo krijgt iedereen die mee racet extra hulp.
Als je vooraan rijdt, krijg je echter andere hulp dan
wanneer je achteraan rijdt.
Mijn voorstel is dus dat we meer Mario Kart
worden in ons denken over trauma. En meer tandheelkundig
wat betreft hoe we ermee omgaan. Een
soort Super Mario Tandarts dus, maar dan met
minder gevaarlijk bijtende bloemen.
Het idee is, denk ik, dat mensen die het woord
‘trauma’ gebruiken, extra aandacht of zorg vragen
voor de gevoelens die ze hebben. Onze reactie
is dan een soort ‘you’re not special’-reactie. Wij
hebben het gevoel ook, maar wij vragen geen extra
aandacht en zorg. Dat vinden we heel stoer van
onszelf, maar we zijn er ook een beetje verongelijkt
over. Wij moeten het zonder steun doen, dan
moeten anderen dat ook.
Josien de Bie
behaalde haar Master in Biologie aan de Universiteit
van Groningen en haar PhD in Neurowetenschap
in Sydney. Ze is wetenschapscommunicator,
jazz zangeres, stand-up comedian,
oprichtster van genderbrain.com en een
woesteling in het de-bunken van gendermythes.
Zij schrijft columns over haar bezigheden.
2024 NUMMER 3 43

Lichaamsgericht
kijken en werken in
de orthopedagogische
praktijk
Anneke Vinke
Samenvatting
Dit artikel focust op Sensorimotor
Psychotherapy ® (SP), een van de
meer gangbare manieren om lichaamsgericht te
werken. Allereerst is er kort aandacht voor wat
SP is, wat de basisuitgangspunten zijn en hoe SP
gebaseerd is op een aantal gangbare theorieën.
Traumabehandeling vanuit SP komt aan bod en
er wordt afgesloten met een kort voorbeeld uit de
praktijk aan de hand van een casus. 1
Ze wordt gebracht door haar voogdes. Loopt
langzaam, kleine pasjes. Ze is een maand
geleden overgeplaatst naar een nieuw pleeggezin,
het vierde. Vanaf haar 6e woont ze
in pleeggezinnen. 1 Daarvoor is onduidelijk
waar ze gewoond heeft. Er zijn geen papieren.
Toevalligerwijze kwam ze als zesjarige in het
systeem terecht. Moeder is soms wel en soms
niet vindbaar. Voogdes geeft aan dat contact
lastig is. Als mensen dichtbij komen, trekt zij
zich terug uit contact. Ze wil niet praten. Ze
gaat zitten op mijn bank, ineengedoken. De
vraag van de voogdes is of er met lichaamsgericht
werken misschien wel iets in beweging
gezet kan worden, zodat ze wat meer gaat
praten en ook pleegouders en voogdes haar
kunnen helpen.
Dat laatste is cruciaal: in beweging gezet worden.
Lichaamsgericht werken en lichaamsgericht
kijken gaat niet per se over aanraken, maar wel
over het verhaal van het lichaam en over de therapeut
die op zoek gaat naar dat verhaal. Waar de
woorden stoppen, herinnering faalt of een deel
van het (levens)verhaal onbekend is, kunnen we
als therapeuten door goed naar het lichaam te
kijken en lichaamsgerichte interventies aan te
44
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

bieden, de cliënt helpen om een stap voorwaarts
te maken.
Wanneer we uit het
narratief stappen en
gaan naar wat er zich
fysiek voordoet, wordt
er een andere laag
aangeraakt
Rond 2010 kwam ik in aanraking met Sensorimotor
Psychotherapy ® , ontwikkeld door Pat Ogden in
de Verenigde Staten. In mijn grotendeels cognitief
en cliënt-centered georiënteerde behandelingen
liep ik tegen grenzen aan. Over mijn cliëntengroep,
interlandelijk geadopteerden, is levensloopinformatie
helaas zelden compleet, terwijl er wel
vragen of klachten zijn die mogelijk samenhangen
met wat cliënten met name voor de adoptie is
overkomen. Klachten variëren van problemen in
de ouder-kindrelatie, geen vrienden of vriendinnen
hebben, negatief zelfbeeld, stemmingen, identiteitsvragen,
boosheid of agressie, zelfverwonding
en suïcidaliteit. Globaal gezien vallen de klachten
en vragen uiteen in ofwel traumagerelateerd – iets
meegemaakt hebben dat te groot was om een plek
te geven – dan wel iets niet meegemaakt hebben,
gemist hebben. Dat laatste geldt vooral voor relationele
ervaringen als troost, nabijheid en zorg.
Wanneer dat gemist is, blijkt het vaak lastig om
dit zonder meer te aanvaarden in een adoptie- of
pleeggezin. Uiteindelijk is het doel van therapie
dat klachten en problemen afnemen en kind
en ouders een passend levensverhaal hebben
gemaakt. Dat zelf- en emotieregulatie niet meer
voortdurend voor problemen zorgen en dat negatieve
kerncognities niet meer op de voorgrond
liggen. Voor mij is daarbij het werken vanuit het
lichaam onmisbaar geworden. Wanneer we in de
behandeling uit het narratief stappen en gaan naar
wat er zich fysiek voordoet, kan er een andere laag
aangeraakt worden. Van daaruit worden emotie en
cognitie bewerkt: in neurobiologische zin werken
we van ‘onder naar boven’. Bovendien kunnen we
niet bij het verhaal terecht komen als we niet eerst
gezamenlijk de fysieke signalen verkend hebben,
aangezien bij trauma het denken als eerste uitschakelt
om ruimte te maken voor overlevingsreacties,
die in de onderste regionen van het brein
gezeteld zijn.
Sensorimotor Psychotherapy ®
SP is ontstaan in de jaren tachtig van de vorige
eeuw in de Verenigde Staten. Pat Ogden (2007,
2017; Ogden, Minton & Pain, 2006; Ogden
&Fisher, 2015) 2 ontwikkelde deze lichaamsgerichte
gesprektherapie, waarbij de start van alle
interventies het lichaam is, om daarna emotie en
cognitie erbij te betrekken. In die zin vliegt SP
een behandeling ‘andersom’ aan: door te starten
bij wat het lichaam laat zien, wordt het verhaal
ondergeschikt.
Globaal gezien kent SP twee hoofdroutes: de
eerste route gaat via het verwerken van lichamelijk
trauma (dat wat er mis ging), deze heeft altijd
voorrang. Het gaat om het afmaken van een beweging
die vast is komen te zitten in trauma via een
Act of Triumph, het werken met de oriëntatierespons,
het ontdekken en inzetten van een fysieke
hulpbron (bijvoorbeeld adem, beweging, houding)
of het sensorimotor sequencen (autonome verwerking
van het zenuwstelsel via trillen).
De tweede route is die voor het verwerken en
integreren van negatieve gehechtheidservaringen,
relationeel vroegkinderlijk trauma: dat wat er
gemist is aan ervaringen in de kindertijd. Doel is
om tijdens de therapie in het hier en nu een herstellende
gehechtheidservaring met een fysieke
component (steun, gezien worden, gehoord
worden) te krijgen.
Beide routes kiezen ervoor om vanuit het lichaam,
met sensaties, zintuiglijke waarneming, spanning,
en beweging te werken. De achterliggende
gedachte is dat het lichaam wijs is en zelf de weg
wijst, mits we er ruimte voor scheppen. De therapeut
gebruikt weinig woorden maar zet vooral ook
het eigen lichaam in als spiegel, als regulator, als
hulpmiddel. Dit altijd in afstemming met de cliënt.
2024 NUMMER 3 45

Theoretische inbedding
Wat je meemaakt, vormt je. Luyten (2019) stelt
dat gehechtheid een manier is om je ervaringen
te organiseren. Dit past bij de aanpak en theoretische
basis van SP, waarbij de persoonlijke,
unieke organisatie van ervaringen en de manier
waarop deze in het lichaam zichtbaar worden, het
startpunt vormen. Theoretisch gezien verbindt SP
inzichten uit meerdere theoretische invalshoeken,
zoals de gehechtheidstheorie en de polyvagaaltheorie.
Daarnaast baseert ze zich onder meer op
onderzoek op gebied van trauma en affectieve
neurobiologie (Siegel, 2003, 2010). De combinatie
van diverse theoretische kaders en diverse empirisch
wetenschappelijke inzichten draagt bij aan
ons begrip van hoe trauma – zowel enkelvoudig
als complex relationeel trauma – in het lichaam
wordt opgeslagen, hoe de traumatische ervaringen
worden georganiseerd en hoe de organisatie
de zelf- en emotieregulatie als ook cognitie in het
dagelijks leven beïnvloedt.
Vroege gehechtheidservaringen vormen de blauwdruk
voor het persoonlijk, sociaal, emotioneel en
relationeel functioneren. De eerste levenservaringen
zijn overwegend fysiek van aard. De pasgeborene
leert in het fysieke contact met moeder en
andere verzorgers zichzelf en de wereld kennen.
De afgestemde, presente, sensitieve moeder die
tijdig en adequaat ingaat op de signalen van de
baby, die kan begrenzen en die haar kind kan
co-reguleren in tijden van stress en spanning, legt
een stevig fundament voor de toekomst (Bowlby,
1969, 1973, 1980). Wanneer een dergelijke basis
ontbreekt, kan het leven (te) zwaar worden en
therapie nodig zijn. In de behandelrelatie zijn
afstemming, presentie, veiligheid, sensitiviteit en
De therapeut gebruikt
weinig woorden maar
zet vooral ook het eigen
lichaam in als spiegel, als
regulator, als hulpmiddel
In de behandelrelatie
zijn afstemming,
presentie, veiligheid,
sensitiviteit en coregulatie
belangrijke
vaardigheden
co-regulatie belangrijke vaardigheden die ingezet
worden, nodig om te repareren wat misgegaan is
en/of gemist is (Fosha, 2019; Luyten, 2019).
Naast de gehechtheidstheorie is de polyvagaaltheorie
van belang (Porges, 2011). De mens is
gemaakt om te overleven (Perry, 2020). Alle neurobiologische
systemen hebben dat als hoofddoel.
Zo reageert het autonome zenuwstelsel (ANS) op
stress en trauma via de nervus vagus, de tiende
hersenzenuw die vanuit de hersenen naar verschillende
organen in de borstkas en buikholte
loopt. Het is het langste en meest complexe zenuw,
die verantwoordelijk is voor het reguleren van
rust- en herstelfuncties in het lichaam. De nervus
vagus speelt een cruciale rol in het reguleren van
hartslag, ademhaling, spijsvertering en andere
vitale functies en valt uiteen in drie delen: de ventrale
vagus (actief bij veiligheid en verbondenheid)
en de sympathische respons, die op gevaar en
stress reageert met een vecht-, vlucht- of (actieve)
bevriesreactie. En ten slotte activatie van de dorsale
vagus door extreme stress en levensgevaar
die leidt tot immobilisatie, flauwvallen en/of dissociatie
(Porges, 2011; Porges & Dana, 2018; Dana
& Porges, 2018). Activatie van het ANS geschiedt
in een fractie van een seconde via het proces dat
Porges neuroceptie noemt: een snel fysiek inschatten
of er sprake is van veiligheid of gevaar. In therapie
is de behandelaar zich te allen tijde bewust
welk deel van de nervus vagus nu dominant is en
probeert samen met de cliënt te ontdekken hoe
de oventrale vagale respons hersteld kan worden
en een gevoel van veiligheid en verbondenheid
bevorderd kan worden. Daarbij staat het ontdekken
van specifieke fysieke hulpbronnen voor
de cliënt centraal. Co-regulatie is net zoals in de
46
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

gehechtheidstheorie hier een kernbegrip en presentie
een belangrijke randvoorwaarde (Siegel &
Bryson, 2020).
Trauma
Trauma is niet wat je overkomt stelt Gabor Maté 3 ,
maar wat er gebeurt binnenin je als gevolg van
wat er gebeurt of wat niet gebeurt en had moeten
gebeuren. Het gaat om de persoonlijke ervaring in
relatie tot wat jou als individu is overkomen.
De ervaring die het kind of de volwassene heeft
gevormd tot de persoon die hij of zij nu is.
Lichaamsgericht naar trauma kijken houdt in dat
er gezocht wordt naar die ervaring en naar het
fysieke patroon, de spanning, de sensaties, de
oogopslag, het overlevingsgedrag dat ontstaan is
ten gevolge van het trauma. Dat kan een patroon
zijn van sympathische activatie: altijd in de vechtof
vluchtstand of een patroon waardoor er geen
connectie met de wereld gemaakt wordt, waarbij
dissociatie voorop ligt. Patronen kunnen direct
zichtbaar zijn bij binnenkomst, maar vaak zijn ze
meer subtiel en komen ze naar boven als in gezamenlijkheid
therapeut en cliënt ze onderzoeken in
wat we in SP-termen ‘embedded relational mindfulness’
noemen: een afgestemd nieuwsgierig
zijn naar wat het lichaam te vertellen heeft. Er is
maar een klein deel van het traumaverhaal nodig;
op het moment dat er fysieke activatie zichtbaar
wordt (spanning, trillen, emotie), wordt de cliënt
gevraagd uit het verhaal te gaan en zich alleen nog
te concentreren op wat het lichaam laat zien. Aanvankelijk
wordt dit als vreemd ervaren, maar vanwege
de relationele nabijheid en presentie van de
therapeut, die ervoor zorgt dat de cliënt niet in een
herbeleving komt maar tijdens de hele sessie op
de rand van het Window of Tolerance werkt, is dit
voor vrijwel alle cliënten, jong en oud, heel goed te
doen (Ogden, Minton & Paine, 2006)
Het lichaam volgen
Na traumatische ervaringen, enkelvoudig of meervoudig
en al dan niet met een relationele component,
is het vermogen van cliënten aangetast om
informatie effectief te verwerken en wat gebeurd
is, passend te integreren. Zoals al eerder gesteld,
richt SP zich dan op het ontdekken van het fysieke
patroon. Veelal is dit een disfunctioneel patroon.
Bijvoorbeeld een jongere die meteen boos wordt
(vechtmodus) of volledig uit contact gaat (dissociatie).
Daar sluit SP op aan. Zodra er zo’n reactie
gezien wordt, is dit de inzet van de sessie, mits de
cliënt instemt uiteraard. Dit hoort bij de basisprincipes
van SP: geweldloosheid (nooit dwingend, in
afstemming en verbinding), vertrouwen op het
proces dat zich ontvouwt (organiciteit), holisme
(onlosmakelijk verbonden zijn van lichaam en
geest), eenheid (erkenning van onderlinge verbondenheid
en individuele verschillen), mindfulness
en presentie (afgestemde relationele mindfulness
waarmee cliënt en therapeut samen de fysieke
reacties van de cliënt nader onderzoeken), relationele
alchemie (unieke karakter van relatie waarbij
geheel meer is dan de som der delen). 4 De wijsheid
van het lichaam ontdekken, erop vertrouwen dat
het lichaam gevolgd kan worden en werken met
wat opkomt, staat voorop (Ogden, Minton & Paine,
2006; Ogden &Fisher, 2015).
Praktijk
Er is geen protocol, maar elke sessie kent vijf achtereenvolgende
stappen: Container, Accessing,
Processing, Transformation, Integration, oftewel
CAPTI. De start van de sessie is de container:
daarin spreekt de therapeut met de cliënt af wat het
thema van de sessie zal zijn vandaag – het frame.
Laten we kijken naar het meisje van de casus
aan het begin van het artikel. Dertien is ze.
Ze heeft inmiddels drie sessies stilzwijgend
op de bank doorgebracht. Ik heb rustig tegenover
haar gezeten. We hebben wat muziek
geluisterd. Contact gemaakt. Er is weinig gepraat.
Dit is de vierde sessie. Als ik kijk waar
ze zit in termen van ANS, dan gaat het richting
dorsaal. Mijn doel is haar te activeren en
te kijken of ik haar wat in de wereld kan krijgen
en van daaruit samen met haar de koers
in therapie kan bepalen (Ogden, 2017).
Ze zit op de bank. Contact maken gaat langzaam,
nu in de vierde sessie ontdooit ze en
2024 NUMMER 3 47

wanneer ik uitleg (psycho-educatie vlechten
we in de sessies in) dat we niet hoeven
te praten maar dat ik wel graag zou willen
kijken met haar naar hoe ze zit, loopt, staat,
is ze daar wel oké mee. Het frame is dan het
gezamenlijk onderzoeken wat haar lichaam
laat zien. Dan zoek ik een manier om daar
naartoe te gaan, accessing, en vraag haar
of het oké is dat we stilstaan bij haar been,
dat ondertussen is gaan trillen. Dat vindt ze
vreemd. Ze trilt altijd met haar been, iedereen
vraagt haar om daarmee te stoppen en
ik stel voor om er juist bij stil te staan? Ik leg
uit dat trillen een zelfstandige reactie van
je lichaam kan zijn. Als je wat ingewikkelds
mee maakt, ga je soms trillen. Dat heet sequencing.
Als we dat volgen, voel je je daarna
vaak beter. Ze moet er even over nadenken.
Ik zit in rust tegenover haar. Dan begint het
trillen weer. Dit keer is het oké om het te volgen.
We volgen het trillen, tussendoor houd
ik contact door korte zinnetjes te gebruiken
(gaat oké, ik ben bij je, volg het maar, etc.); dit
is de fase van het processen. Langzaam maar
zeker verandert het trillen. Op het moment
dat ik dat zie gebeuren, breng ik het naar het
bewustzijn met een korte vraag: ‘het lijkt wel
wat anders, hè?’ Dat beaamt ze en langzaamaan
wordt het trillen anders, tot het stopt.
Ze zit ineens rechterop, en kijkt me aan – ik
vraag voorzichtig of er iets is veranderd.
Daarop antwoordt ze ‘ja’ en zegt ze: ‘ik voel
me rustiger maar wel bij jou’. Dit is de transformation.
Nu breng ik die rust samen met
haar naar haar hele lichaam, welke emotie
komt erbij, welk woord en ook wat zegt dit
over haar? Ze concludeert dat het toch minder
eng is bij mij dan ze dacht en dat ze het
wel wil proberen nog meer samen te werken.
Ik vraag haar te gaan staan, ze staat meer
rechtop, kan om zich heen kijken en lijkt uit
de ‘bevroren’ stand te zijn gekomen waarmee
ze binnenkwam. Ik benoem dat: ‘anders,
hè?’, waarop ze me aankijkt, voorzichtig lacht
en zegt ‘Ja. Anders’. Op mijn vraag of er nog
een beter woord is dan anders, zegt ze ‘Nee.
Gewoon Anders’. Dat is, tezamen met haar
andere houding, de integratie. Haar huiswerk
is een paar keer per dag te gaan staan zoals
bij mij in de kamer en het woord ‘anders’ te
gebruiken, haar lijf dan te voelen, anders in
de wereld te staan. De week erop gaan we er
verder mee. Haar pleegouders rapporteren
later dat ze die avond gewoon mee deed aan
tafel, ze was stil maar niet meer uit contact.
Zo is er een eerste stap gezet en in de keren
die volgen maken we een levenslijn en kijken
we welke zaken die haar overkomen zijn,
aandacht vragen.
Nu is dit een voorbeeld van sequencing als traumaverwerking.
Als het lichaam zelf overneemt
via sequencen, heeft dat voorrang. Was dat
niet gebeurd, dan had ik een experimentje voor
kunnen stellen: bijvoorbeeld met stevig staan en
de wereld bekijken. Dan zou ze tussen het ineengedoken
lopen en open lopen kunnen verkennen
hoe het voelt. Of we zouden het ineengedoken zijn
kunnen verzwaren via iets op de rug zo dat dit
wordt afgeschud en er een ’Act of Triumph’ komt,
een beweging die loskomt. Van tevoren weet je
niet hoe de sessie zal verlopen. De stappen zijn
altijd hetzelfde (CAPTI), wat er ingezet wordt ontstaat
in het moment, in afstemming, in relationele
embedded mindfulness en in overeenstemming met
de cliënt.
Dit voorbeeld was van een puber waarbij we de
eerste stappen op het SP-pad gezet hebben. Bij
jonge kinderen loopt het vaak anders. Daar zijn de
oefeningen vaak wat korter en kan er ook via het
materiaal gewerkt worden; vragen waar de beer
het voelt bijvoorbeeld of met een handpop zaken
aankaarten. Via sensaties en lichaamsbeleving
komen we bij emotie en cognitie (Mark-Goldstein
& Ogden, 2013).
Aanbevelingen
Kijk goed naar het lichaam en maak lichamelijke
(re)acties onderdeel van de behandeling. Er valt
nog veel meer te zeggen en schrijven over SP,
over het betrekken van het lichaam in therapie.
De allereerste stap, ook voor niet in SP getrainde
48
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

behandelaren, is wat mij betreft dat iedereen
goed gaat kijken naar het lichaam van de cliënt
tegenover zich. Dat we taal ontwikkelen voor sensaties
en nieuwsgierig zijn naar wat het lichaam
te vertellen heeft. Allereerst opmerken in welke
staat het zenuwstelsel is en of er bijvoorbeeld
eerst regulatie nodig is voordat er met een protocol
of werkblad gewerkt kan worden kan al
enorm helpend zijn en therapie-uitval voorkomen.
Regulerende activiteiten kunnen veel vaker een
fysieke component krijgen dan ze nu hebben, bijvoorbeeld
een paar keer springen, schommelen,
bal overgooien, van hard naar zacht en andersom
en dan vragen wat er gebeurt, hoe het voelt en
of er ergens spanning opkomt. Daarbij mag erop
vertrouwd worden dat het lichaam de weg weet
en wijst als wij als behandelaren daar ruimte voor
geven. Wellicht is dat de grootste les die ik geleerd
heb in Sensorimotor Psychotherapy ® en eigenlijk
een oproep aan alle orthopedagogisch behandelaars
om het lichaam een grotere rol te geven in
(trauma)behandeling. Want woorden alleen zijn
niet genoeg.
Elke sessie kent vijf
stappen: Container,
Accessing, Processing,
Transformation en
Integration
Over de auteur
Dr. Anneke J.G. Vinke
is Orthopedagoog Generalist en
GZ psycholoog. Zij werkt in eigen
praktijk. Haar specialismen zijn
adoptie, pleegzorg, (complex,
vroegkinderlijk chronisch) trauma
en dissociatie en gehechtheid. Zij
is gecertificeerd behandelaar in
Sensorimotor Psychotherapy® en
coördineert sinds 2014 de opleiding
SP voor Nederland.
Noten
1 De casusinformatie is geanonimiseerd en bevat elementen van
meerdere behandelingen zodat een en ander niet herleidbaar is.
2 Ogden, P. (2007). Sensorimotor Psychotherapy. Training for
the treatment of Trauma. Training Manual - unpublished work
meant to accompany Sensorimotor Psychotherapy trainings.
Boulder Colorada USA.
3 www.youtube.com/watch?v=nmJOuTAk09g
4 sensorimotorpsychotherapy.org/about
2024 NUMMER 3 49

Het dilemma
van de orthopedagoog
Het begrip gehechtheid wordt veel gebruikt
door professionals die werken met kinderen en
gezinnen in de dagelijkse praktijk (Van der Horst
et al., 2024). Professionals hebben behoefte
aan inzicht in gehechtheid, ook wel ‘hechting’
genoemd, als er zorgen zijn over jeugdigen of
gezinnen (Hammarlund et al., 2022; Wright et
al., 2023). Zowel wetenschappers, professionals
als het algemene publiek verschillen onderling
sterk in wat ze onder gehechtheid verstaan
(Duschinsky et al., 2021). Dit zorgt voor verwarring,
niet alleen over de betekenis van gehechtheid
(Tharner et al., 2022), maar ook over de
manier waarop je gehechtheid kunt meten. Het
dilemma is dat er veel instrumenten zijn, maar
dat niet duidelijk is welke instrumenten geschikt
zijn om gehechtheid in kaart te brengen. In dit
artikel bespreken wij verschillende perspectieven
op gehechtheid en de manieren van meten die
daarbij horen. We beschrijven instrumenten die
aangeraden worden voor screening en diagnostiek
van gehechtheid en gaan in op de validiteit
en praktijkgeschiktheid ervan. Tot slot geven
wij een aantal concrete aanbevelingen voor hoe
professionals om kunnen gaan met de dilemma’s
bij het in kaart brengen van gehechtheid.
Onderzoek laat zien dat er meerdere perspectieven
zijn op gehechtheid (Duschinsky et al., 2021).
Uitgangspunt van het ontwikkelingsgerichte
perspectief (meest gebruikt in ontwikkelingspsychologie
en pedagogiek) is dat alle kinderen
gehechtheidsrelaties opbouwen, tenzij er geen
constante opvoeder aanwezig is. Volgens Bowlby
(1969) is er sprake van een gehechtheidsrelatie
als het kind contact zoekt met de gehechtheidsfiguur
als het moe, bang of verdrietig is. Deze
neiging om contact te zoeken met een gehechtheidsfiguur
als ‘veilige haven’ is biologisch verankerd.
De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
wordt gevormd door de manier waarop gehechtheidsfiguren
reageren op het contact zoeken
van het kind (Ainsworth et al., 1978/2015). Uit
observaties van dit gedrag kunnen de verwachtingen
van het kind over de beschikbaarheid
van de gehechtheidsfiguur worden afgeleid. Het
ontwikkelingsgerichte perspectief beschrijft met
name verschillen in de kwaliteit van specifieke
gehechtheidsrelaties tussen opvoeder en kind.
Er is sprake van een veilige gehechtheidsrelatie
als het kind vertrouwen heeft in de beschikbaarheid
van de gehechtheidsfiguur en dus weet
dat het bij de gehechtheidsfiguur terecht kan
wanneer dat nodig is. Bij onveilige gehechtheidsrelaties
hebben kinderen minder vertrouwen in
de beschikbaarheid van de gehechtheidsfiguur,
Gehechtheid binnen het
ontwikkelingsgerichte
perspectief is een
kenmerk van een relatie,
en niet van een individu
50
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

HET
DILEMMA
Het diagnostisch
perspectief beschouwt
gehechtheid juist wel
als individueel kenmerk
van een kind
bijvoorbeeld omdat de gehechtheidsfiguur
meestal afwijzend of wisselend reageert wanneer
kinderen contact of nabijheid zoeken.
Belangrijk om te benadrukken is dat gehechtheid
binnen het ontwikkelingsgerichte perspectief
een kenmerk is van een relatie, en dus niet een
individueel kenmerk van een kind of van een
opvoeder. Het kan dus zo zijn dat kinderen met
de ene opvoeder een veilige gehechtheidsrelatie
hebben, en met de andere opvoeder een onveilige
gehechtheidsrelatie.
Het diagnostisch perspectief beschouwt gehechtheid
juist wel als individueel kenmerk van een
kind, en richt zich vooral op afwijkend kindgedrag
dat duidt op een stoornis of de afwezigheid van
een gehechtheidsrelatie. Dit perspectief staat dus
haaks op het ontwikkelingsgerichte perspectief op
gehechtheid. In de DSM-5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th ed.; American
Psychiatric Association, 2013) betreft dit met
name de reactieve hechtingsstoornis (Reactive
Attachment Disorder; RAD). Verondersteld wordt
dat RAD voortkomt uit extreme vormen van
ontoereikende zorg, zoals ernstige verwaarlozing
of frequente wisselingen van primaire opvoeders.
Kenmerkend aan de diagnose RAD is dat kinderen
géén gehechtheidsrelatie hebben ontwikkeld
met een specifieke opvoeder, wat zich uit in een
consistent patroon van emotioneel teruggetrokken
gedrag bij angst of stress. Kinderen zoeken
dan nauwelijks of geen contact en reageren nauwelijks
op aangeboden troost door opvoeders in
dergelijke situaties (Zeanah & Gleason, 2015). Dat
kinderen de behoefte aan bescherming en nabijheid
volledig onderdrukken, is zeer uitzonderlijk.
Zelfs bij sterk ontoereikende zorg en emotionele
en fysieke verwaarlozing zoals in kindertehuizen,
laten kinderen vaak nog wel gehechtheidsgedrag
zien, zoals het zoeken van nabijheid in angstige
situaties (Zeanah & Gleason, 2015). RAD komt dus
zeer weinig voor.
Een andere stoornis die vaak in verband gebracht
wordt met gehechtheid, is de Disinhibited Social
Engagement Disorder (DSED). Kenmerkend voor
DSED is onvoldoende terughoudendheid en al te
ontremd fysiek of verbaal gedrag richting onbekenden.
In tegenstelling tot in eerdere versies
van de DSM, wordt DSED in de DSM-5 geen hechtingsstoornis
genoemd omdat DSED betrekking
heeft op gedrag richting onbekenden, niet een
gehechtheidsfiguur, en omdat sommige kinderen
met DSED wel gehechtheidsrelaties lijken
te onderhouden met vaste opvoeders (Zeanah &
Gleason, 2015).
Het in kaart brengen van
gehechtheid in de praktijk
Vanuit het ontwikkelingsgerichte en diagnostische
perspectief zijn er verschillende benaderingen
voor het in kaart brengen van aspecten
van gehechtheid. Hieronder bespreken we
veelgebruikte instrumenten voor het in kaart
brengen van 1) de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
(Vreemde Situatie en Attachment Q-sort),
en 2) stoornissen gerelateerd aan gehechtheid
(Disturbances of Attachment Interview, Klinische
Observatie van Gehechtheid, en Lijst Signalen van
Verstoord gehechtheidsgedrag). Daarnaast zijn er
aspecten die niet direct betrekking hebben op de
gehechtheidsrelatie, maar wel informatie kunnen
geven over de bredere opvoeder-kindrelatie. We
bespreken daarom ook 3) representaties van
gehechtheid van het kind (Child Attachment Interview
en Attachment Story Completion Task), en 4)
gedachten en gevoelens van de opvoeder over het
kind en de relatie met het kind (Attachment Insecurity
Screening Inventory en Attachment Relationship
Inventory Caregiver Perspective 2-5 jaar). Er zijn
veel instrumenten voor gehechtheid of daaraan
verwante aspecten in omloop. In dit artikel richten
wij ons op instrumenten die in de Richtlijn Problematische
Gehechtheid (De Wolff & Wildeman,
2020) worden aangeraden, omdat deze veel wordt
2024 NUMMER 3
51

gebruikt in de jeugdhulp en jeugdbescherming.
Bij de bespreking gaan wij in op drie belangrijke
vragen: 1) Wat beoogt het instrument te meten
(meetpretentie)?; 2) Meet het wat het moet meten
(validiteit)?; en 3) Hoe goed werkt het in de praktijk
(praktijkgeschiktheid)? De voors en tegens van
de instrumenten zijn samengevat in Tabel 1.
Instrumenten gericht op de
gehechtheidsrelatie:
Vreemde Situatie Procedure
en Attachment Q-Sort
Wat meet het?
Een van de bekendste instrumenten om de
kwaliteit van de gehechtheidsrelatie in kaart te
brengen is de Vreemde Situatie Procedure (VSP;
Ainsworth et al., 1978/2015). De VSP is ontwikkeld
om (milde) stress op te wekken bij kinderen
tussen de 1 en 2 jaar oud, door middel van een
ruimte die het kind niet kent, het binnenkomen
van een onbekende persoon en het weggaan van
de opvoeder. Aan de hand van het classificatiesysteem
van Ainsworth en collega’s (1978/2015)
scoren gecertificeerde codeurs de mate en intensiteit
van vier typen gehechtheidsgedrag. Als het
kind bij hereniging nabijheid of contact zoekt
met de opvoeder en hierdoor gerustgesteld is,
wordt de gehechtheidsrelatie geclassificeerd als
‘veilig’. Dit is bij ongeveer 60% van alle kinderen
in niet-klinische steekproeven het geval (Verhage
et al., 2016, Madigan et al., 2023). Als het kind bij
de hereniging contact met de opvoeder vermijdt,
niet gerustgesteld is door het contact of boos doet
tegen de opvoeder terwijl er contact is, wordt de
gehechtheidsrelatie geclassificeerd als onveilig
(vermijdend, afwerend/ambivalent of gedesorganiseerd).
Er zijn enkele aangepaste versies van de
VSP voor gebruik met oudere kinderen. Bij oudere
kinderen is het bijvoorbeeld nodig dat de opvoeder
langer weggaat om milde stress op te roepen.
Het gedrag van kinderen tijdens de VSP zegt iets
over de manier waarop kinderen omgaan met
stress in aanwezigheid van een gehechtheidsfiguur.
Dat wil echter niet zeggen dat het gedrag
tijdens de VSP overeenkomt met de dagelijkse
interactie tussen ouder en kind (Main et al., 1985).
Voor observatie in de thuissituatie van meer dagelijkse
opvoeder-kindinteracties is de Attachment
Q-Sort (AQS; Waters & Dean, 1985) ontwikkeld.
De AQS bestaat uit 90 stellingen over gehechtheidsgedrag.
Elke stelling wordt in één van negen
mogelijke stapels geplaatst, gerangschikt van
minst passend (1) tot meest passend (9) bij het
betreffende kind ten aanzien van een specifieke
gehechtheidsfiguur. Deze scoring kan het best
gedaan worden door getrainde observatoren op
basis van een huisbezoek van minimaal 2 tot 6 uur
(Waters, 1995). De scoring wordt vergeleken met
de scoring van een prototypische veilige gehechtheidsrelatie.
Met de AQS wordt dus een inschatting
gegeven van de mate van veiligheid binnen
een specifieke gehechtheidsrelatie. Er wordt geen
onderscheid gemaakt in de verschillende vormen
van onveilige gehechtheid, zoals bij het classificatiesysteem
van de VSP het geval is.
Meet het wat het moet meten?
Zowel de VSP als de AQS worden gebruikt in
wetenschappelijk onderzoek. De validiteit is onder
andere onderzocht door overeenkomsten te bekijken
tussen observaties in het laboratorium met de
VSP en observaties van kind en opvoeder thuis.
Hieruit bleek dat veilige en onveilige classificaties
met de VSP inderdaad samenhangen met gehechtheidsgedrag
van het kind thuis (zoals beschreven
in Solomon & George, 2018, p. 371), maar dit
kwam niet volledig overeen. Een overzichtsstudie
(Cadman et al., 2017) liet zien dat er overlap is
tussen de AQS en de uitkomsten van de VSP, maar
dat ze niet helemaal hetzelfde meten.
Verschillende overzichtsstudies laten verder zien
dat de veiligheid van de gehechtheidsrelatie zoals
gemeten met VSP en AQS, de ontwikkeling van
Er is overlap tussen
verschillende
instrumenten, maar
ze meten niet
helemaal hetzelfde
52
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Tabel 1
Voors en tegens van instrumenten
Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie (VSP en AQS)
Voors:
- Beide instrumenten meten wat ze beogen te meten.
- Veilige gehechtheid gemeten met deze instrumenten hangt samen met ontwikkelingsuitkomsten en
sensitief opvoedgedrag.
Tegens:
- Instrumenten zijn niet gevalideerd om uitspraken te doen over individuele kinderen of opvoederkindparen.
- Training, afname en scoring vereisen een grote tijdsinvestering.
- Er wordt geen training voor de praktijk aangeboden.
Gehechtheidsgerelateerde stoornissen van het kind (DAI, COA, LSVG)
Voors:
- Scores op DAI en LSVG hangen zwak samen met onveilige gehechtheid: DAI en LSVG lijken zoals
beoogd andere aspecten van gehechtheid te meten.
- Er zijn uitgebreide internationale richtlijnen beschikbaar voor het gebruik van deze instrumenten in
onderzoek en praktijk.
Tegens:
- Gehechtheidsgerelateerde stoornissen zijn zeer zeldzaam, waardoor gebruik van deze instrumenten
alleen in specifieke populaties (bijv. pleegzorg, zorg voor mensen met beperkingen) logisch is.
- Instrumenten moeten volgens internationale richtlijnen worden afgenomen om validiteit te
waarborgen, waardoor training en afname veel tijd vragen. Het invullen van de LSVG in gesprek met
opvoeders (zoals in de Richtlijn Problematische Gehechtheid staat) is niet gevalideerd.
Representaties van het kind (CAI en ASCT)
Voors:
- Dit zouden geschikte instrumenten kunnen zijn voor de leeftijdsgroep 4-12 jaar, mits deze valide
blijken.
Tegens:
- Het is nog onvoldoende duidelijk wat de instrumenten precies meten.
- Instrumenten zijn niet gevalideerd om uitspraken te doen over individuele kinderen of opvoederkindparen.
- Training, afname en scoring vereisen een grote tijdsinvestering.
Gedachten en gevoelens van de opvoeder over de relatie met het kind (AISI en ARI-CP 2-5)
Voors:
- Vragenlijsten zijn gemakkelijk in gebruik.
Tegens:
- Het is onduidelijk wat de vragenlijsten meten, omdat ze sterker samenhangen met gedragsproblemen
dan met de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
- De vragenlijsten zijn niet gevalideerd om uitspraken te doen over individuele kinderen of opvoederkindparen.
2024 NUMMER 3
53

Instrumenten voor de
gehechtheidsrelatie
zijn niet gevalideerd
voor uitspraken over
individuele ouderkindparen
kinderen op latere leeftijd kan voorspellen. Kinderen
met een veilige gehechtheidsrelatie bleken
een hogere sociale competentie en een lager risico
op gedragsproblemen te hebben dan kinderen met
een onveilige gehechtheidsrelatie (samengevat
door Groh et al., 2017). Deze voorspellingen zijn
minder duidelijk als onderscheid gemaakt wordt
tussen verschillende onveilige classificaties (vermijdend,
afwerend/ambivalent, gedesorganiseerd)
(Groh et al., 2017). Verdere ondersteuning voor de
validiteit van de VSP en AQS is dat er een samenhang
is gevonden tussen sensitief opvoedgedrag
en veiligheid van de gehechtheidsrelatie, gemeten
met zowel de VSP als de AQS (Madigan et al.,
2024). Dit is in lijn met de gehechtheidstheorie,
waarin wordt gesteld dat sensitiviteit van opvoeders
een belangrijke factor is in de ontwikkeling
van veilige gehechtheid. Geconcludeerd kan
worden dat de VSP en de AQS geschikt zijn om de
kwaliteit van gehechtheidsrelaties te meten, maar
dat ze deels overlappende en deels unieke aspecten
van de gehechtheidsrelatie lijken te omvatten.
Werkt het in de praktijk?
De Richtlijn Problematische Gehechtheid (De
Wolff & Wildeman, 2020) geeft aan dat de VSP
en de AQS uitsluitend bedoeld zijn voor wetenschappelijk
onderzoek. Het grootste bezwaar
tegen gebruik van deze instrumenten in de
praktijk is dat deze niet gevalideerd zijn voor
klinische beoordeling van individuele kinderen
of opvoeder-kindparen. Het risico is dat veilig
gehechte kinderen onterecht als onveilig gehecht
worden bestempeld, en onveilig gehechte kinderen
als veilig gehecht. Deze instrumenten zijn
ontwikkeld en getoetst voor gebruik in wetenschappelijk
onderzoek, waarbij wordt gekeken
naar verschillen op groepsniveau (Granqvist et
al., 2017). In de wetenschap zijn de gevolgen van
onterechte classificaties voor individuele kinderen
of gezinnen nihil, terwijl voor individuele cliënten
de gevolgen hiervan aanzienlijk kunnen zijn,
bijvoorbeeld als de classificaties gebruikt worden
als basis voor advisering en beslissingen in een
jeugdbeschermingscontext.
Daarnaast is de relevantie van de classificaties
voor risicoanalyse onduidelijk. Uit onderzoek
blijkt dat ongeveer 40% van de kinderen in de algemene
bevolking ten minste één onveilige gehechtheidsrelatie
heeft (Madigan et al., 2023). Het
verband met latere gedragsproblematiek is matig
en slechts op groepsniveau bekeken, en niet goed
terug te leiden tot specifieke classificaties van
onveilige gehechtheid (Groh et al., 2017). Onveilig
gehechtheidsgedrag kan in sommige situaties ook
adaptief zijn, en ervoor zorgen dat een kind alsnog
een zekere mate van contact kan behouden in
relatie met een opvoeder die ander gehechtheidsgedrag
afwijst of negeert. In de wetenschap is er
daarom ook discussie over de klinische relevantie
van classificaties van gehechtheid.
Ook zijn er meer praktische barrières voor het
gebruik van deze observatie-instrumenten.
Gestructureerde afname en scoring zijn tijdsintensief
en dus duur, en in het geval van de VSP is een
intensief trainings- en certificeringsproces vereist.
De vraag is of de hoge kosten die gepaard gaan met
een VSP opwegen tegen de opbrengsten.
Instrumenten gericht op
gehechtheidsgerelateerde
stoornissen van het kind:
Disturbances of Attachment
Interview, Klinische Observatie van
Gehechtheid en Lijst Signalen van
Verstoord Gehechtheidsgedrag
Wat meet het?
Vanuit het diagnostische perspectief wordt vooral
gekeken naar gedrag van het kind dat een indicatie
kan zijn van een aan gehechtheid gerelateerde
stoornis. Instrumenten zoals de Disturbances of
Attachment Interview (DAI; gereviseerde versie
54
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

De DAI en de LSVG
zijn bedoeld om
inzicht te geven
in kindspecifiek
afwijkend gedrag
DAI Smyke & Zeanah, 2017, Nederlandse vertaling
Giltaij & Oosterman, 2022), de Lijst Signalen van
Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG; Zeanah
et al., 2016), en de Klinische Observatie van
Gehechtheid (Clinical Observation Attachment;
COA, Zeanah et al., 2016) brengen geïnhibeerd
gedrag en/of afwijkend sociaal gedrag bij kinderen
in kaart, aansluitend bij de DSM-diagnoses voor
een RAD of DSED. De DAI is een semigestructureerd
interview dat door een gedragskundige kan
worden afgenomen bij primaire opvoeders van
het kind. Met de DAI wordt geïnventariseerd hoe
kinderen reageren bij pijn, ziekte, het aanbieden
van troost, een onbekende omgeving en richting
onbekende personen. De LSVG is een lijst met
adaptieve en maladaptieve gedragingen van het
kind richting de opvoeder (bijvoorbeeld zoeken
van troost bij een voorkeurspersoon of terughoudendheid
richting onbekende personen). De
Richtlijn Problematische Gehechtheid (De Wolff &
Wildeman, 2020) adviseert deze lijst te gebruiken
bij een eerste screening. De LSVG wordt idealiter
gescoord tijdens een observatieprocedure, zoals
de COA (Zeanah et al., 2016). De COA is gebaseerd
op de VSP en is geschikt voor kinderen tot 5 jaar,
maar wordt in de klinische praktijk ook gebruikt
voor oudere kinderen, tot zeker 12 jaar (Giltaij et
al., 2017a). De gedragingen die gescoord worden,
zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en
consensus tussen clinici.
Meet het wat het moet meten?
In onderzoek naar de validiteit van de DAI werden
de scores erop vergeleken met scores op de VSP.
Hogere scores op symptomen van RAD bleken
samen te hangen met een lagere mate van veiligheid
binnen de gehechtheidsrelatie (gebaseerd op
VSP) en lagere kwaliteit van opvoedgedrag (zoals
sensitiviteit) (Gleason et al., 2011). In onderzoek
naar de validiteit van de LSVG zijn de scores
(ingevuld door een professional) vergeleken met
de scores op de AQS. Ook hier hing een hogere
score op de LSVG samen met een lagere mate van
veiligheid van de gehechtheidsrelatie. De samenhang
tussen DAI en VSP enerzijds en LSVG en
AQS anderzijds suggereert dat er enige overlap is
in wat de instrumenten meten, maar dat het toch
gaat om verschillende concepten. Dat is in lijn met
de meetpretentie: de VSP en AQS beogen de veiligheid
binnen een specifieke gehechtheidsrelatie te
meten, terwijl de DAI en de LSVG bedoeld zijn om
inzicht te geven in kindspecifiek afwijkend gedrag.
Onderzoek laat echter ook zien dat 25% van de
DAI-uitkomsten tot een foutieve diagnose zou
kunnen leiden (Giltaij et al., 2017b).
Werkt het in de praktijk?
De DAI, LSVG en COA worden gebruikt in wetenschappelijk
onderzoek naar aan gehechtheid
gerelateerde stoornissen zoals beschreven in de
DSM-5 (APA, 2013), maar worden ook toegepast in
de praktijk zoals beschreven in de Richtlijn Problematische
Gehechtheid (De Wolff & Wildeman,
2020) en de ‘best practice benadering’ (Dekker-van
der Sande & Janssen, 2010). De instrumenten
worden met name gebruikt in settings waar deze
problematiek vaker voorkomt, zoals (therapeutische)
pleegzorg en de zorg voor kinderen met
visuele en/of verstandelijke beperkingen. Voor de
meeste populaties is het gebruik van deze instrumenten
minder relevant, aangezien de prevalentie
van aan gehechtheid gerelateerde stoornissen erg
laag is (Minnis et al., 2020). Bij het gebruik van
deze instrumenten in de praktijk moet wel rekening
worden gehouden met een aantal belangrijke
kanttekeningen. Zo is het gebruik van de LSVG
zonder observatie door een getrainde professional
bijvoorbeeld niet gevalideerd en in tegenspraak
Het gebruik van
de LSVG zonder
observatie is niet
gevalideerd
2024 NUMMER 3
55

met de internationale richtlijnen (Zeanah et al.,
2016). De LSVG kan dus niet, zoals aangegeven in
de Richtlijn Problematische Gehechtheid, ingevuld
worden door middel van een interview met de
opvoeder. Wat betreft de DAI hangt de interpretatie
sterk af van de deskundigheid van de interviewer
in het uitvragen van gedragingen, de kwaliteit
van de gedragsbeschrijvingen en de expertise
van de codeur op het gebied van gehechtheid (De
Schipper et al., 2017). Bovendien is de DAI ontwikkeld
als screeningsinstrument voor afwijkend
gedrag van kinderen en kan het instrument niet,
zoals aangegeven in de Richtlijn Problematische
Gehechtheid, worden ingezet in diagnostiek van
gehechtheid zonder observatie. Bij gebruik van
zowel de LSVG als de DAI is aanvullend onderzoek
in de vorm van gestructureerde observaties van
adaptief en maladaptief gedrag door getrainde
gedragsdeskundigen noodzakelijk om foutieve
diagnoses te voorkomen (Zeanah et al., 2016). Om
een diagnose van RAD en DSED te kunnen stellen,
moet aanvullend altijd ook de opvoedcontext van
kinderen in kaart worden gebracht, aangezien een
voorwaarde voor diagnose is dat deze stoornissen
het gevolg zijn van blootstelling aan een schadelijke
opvoedomgeving.
Instrumenten gericht op
representaties van het kind:
Child Attachment Interview en
Attachment Story Completion Task
Wat meet het?
Een belangrijk uitgangspunt van de ontwikkelingsgerichte
benadering van gehechtheid is dat ervaringen
in specifieke gehechtheidsrelaties worden
gegeneraliseerd naar algemene verwachtingen
over hoe gehechtheidsrelaties en andere sociale
relaties werken. Deze algemene verwachtingen
Aan gehechtheid
gerelateerde stoornissen
bij het kind komen
zeer weinig voor
Het CAI en de ASCT
meten algemene
verwachtingen van
(gehechtheids)relaties
worden ook wel mentale representaties van
gehechtheid genoemd. Door nieuwe ervaringen
kunnen representaties worden bijgesteld. De
representaties die een kind heeft, worden bij
voorkeur in kaart gebracht op basis van interviews
met het kind. Het Child Attachment Interview (CAI,
Target et al., 2003) richt zich op de representatie
van huidige gehechtheidsrelaties van kinderen
van 7 tot 12 jaar. Het interview is een aangepaste
versie van het Gehechtheidsbiografisch
Interview (George et al., 1985), dat ontwikkeld is
voor volwassenen. Op basis van het CAI worden
verschillende schalen gescoord zoals emotionele
openheid, boosheid op de gehechtheidsfiguur of
idealisatie van de gehechtheidsfiguur. Ook kan de
gehechtheidsrepresentatie van het kind geclassificeerd
worden als veilig, onveilig-gereserveerd,
onveilig-gepreoccupeerd en gedesorganiseerd.
Daarnaast wordt de mate van veiligheid van de
gehechtheidsrepresentatie bepaald.
Voor kinderen vanaf 4 jaar kan de Attachment
Story Completion Task (ASCT, Bretherton et al.,
1990) gebruikt worden om inzicht te krijgen in
de gehechtheidsrepresentaties. Hierbij wordt het
begin van het verhaal (de story stem) geïntroduceerd.
Een voorbeeld is dat een kind alleen is in
de eigen kamer, in het donker. Het kind is bang
omdat het denkt dat er een monster onder het
bed ligt. De ouder zit in de woonkamer en kijkt tv.
Het kind wordt gevraagd om het verhaal verder te
vertellen met behulp van speelgoedfiguren. Hierdoor
is de ASCT minder afhankelijk van de verbale
vaardigheden van kinderen. De verhalen geven
inzicht in de verwachtingen die het kind heeft over
gehechtheidsfiguren en gehechtheidsrelaties en
over hun zelfbeeld binnen gehechtheidsrelaties. Er
zijn verschillende sets van verhalen en manieren
van scoren in omloop (beschreven in Zevalkink
& Ankone, 2022). Er kan een score voor veiligheid
van de gehechtheidsrepresentatie worden
56
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Instrumenten voor
representaties zijn niet
voldoende onderzocht
voor gebruik in de
praktijk
toegekend of een classificatie, maar er is ook scoring
gericht op positieve coping of vermijding.
Meet het wat het moet meten?
Nog niet voor alle interviewinstrumenten gericht
op gehechtheidsrepresentaties van het kind is
onderzoek naar validiteit uitgevoerd (Zevalkink
& Ankone, 2022). Eerste onderzoeken naar de
validiteit van de CAI (bijv. Shmueli-Goetz et al.,
2008) en ASCT (zoals beschreven in Zevalkink
& Ankone, 2022) zijn voorzichtig positief. Met
de CAI worden bijvoorbeeld ongeveer even veel
veilige en onveilige classificaties gevonden als
met andere instrumenten die de gehechtheidsrepresentaties
van kinderen op deze leeftijd meten.
Daarnaast werden er met beide instrumenten in
hoogrisicosteekproeven meer onveilige classificaties
gevonden dan in laagrisicosteekproeven, wat
ook het geval was voor bijvoorbeeld classificaties
met de VSP. De veilige en onveilige classificatie
op basis van de CAI en ASCT voorspelden meer
gedragsproblemen bij kinderen met onveilige
gehechtheidsrepresentaties (Shmueli-Goetz et al.,
2008; Zevalkink & Ankone, 2022). Ander onderzoek
heeft echter laten zien dat de classificaties
van de CAI een hoge mate van erfelijkheid lieten
zien, wat aangeeft dat de CAI mogelijk iets anders
meet dan representaties van het kind over specifieke
gehechtheidsrelaties (Fearon et al. 2014).
Om te kunnen concluderen dat de instrumenten
daadwerkelijk valide zijn en in kaart brengen wat
zij beogen, is meer onderzoek nodig.
Werkt het in de praktijk?
Voor de CAI en de ASCT gelden dezelfde bezwaren
als voor de VSP en de AQS, namelijk dat
deze instrumenten niet op individueel niveau
zijn gevalideerd. Het is daarmee niet bekend
welke uitspraken gedaan kunnen worden over
de gehechtheidsrepresentaties van individuele
kinderen in de praktijk. Ook zijn de CAI en ASCT
tijdsintensief en vereisen ze een uitgebreide
training, wat de toepasbaarheid ervan in de praktijk
beperkt.
Instrumenten gericht op gedachten
en gevoelens van de opvoeder over
de relatie met het kind: Attachment
Insecurity Screening Inventory en
Attachment Relationship Inventory
Caregiver Perspective 2-5 jaar
Wat meet het?
Afgeleid vanuit het ontwikkelingsgerichte perspectief
is de veronderstelling dat gedachten en
gevoelens van de opvoeder over de relatie met
het kind verband houden met de kwaliteit van de
gehechtheidsrelatie. Vragenlijsten die ingevuld
worden door de opvoeder kunnen hier inzicht in
bieden. De Attachment Insecurity Screening Inventory
(AISI, Wissink et al., 2016) en haar opvolger
de Attachment Relationship Inventory Caregiver Perspective
2-5 years (ARI-CP 2-5, Spruit et al., 2019)
zijn hierop gericht. De AISI was in eerste instantie
bedoeld om onveilige gehechtheid in kaart te
brengen. In de doorontwikkeling van de vragenlijst
bleek dat de AISI gekleurd is door de perceptie
van de opvoeder die de vragenlijst invult
(Spruit et al., 2019). De opvolger van de AISI,
de ARI-CP 2-5, is daarom gericht op het meten
van de perceptie van de opvoeder van de relatie
met het kind en bevat aanvullende vragen over
gedachten, gevoelens en gedrag van de opvoeder,
bijvoorbeeld “Ik vind het moeilijk om mijn kind te
vertrouwen.” Op basis van de antwoorden wordt
Vragenlijsten over
gehechtheid meten
alleen de perceptie van
de opvoeder van de
relatie met het kind
2024 NUMMER 3
57

Het is af te raden om
vragenlijsten te
gebruiken voor het
in kaart brengen van
gehechtheid
een veilige of onveilige gehechtheidsclassificatie
toegekend. De scores kunnen ook op andere
manieren geïnterpreteerd worden. Er wordt bijvoorbeeld
aangeraden om vanaf een bepaalde
cut-off score verder onderzoek te doen naar de
gehechtheidsrelatie van opvoeder en kind. Daarnaast
kunnen de antwoorden volgens de ontwikkelaars
ook losstaand geïnterpreteerd worden om
meer specifieke informatie te verkrijgen, bijvoorbeeld
over de vraag of de opvoeder vooral problemen
ervaart in het gedrag van het kind of juist in
de eigen gedachten, gevoelens of gedrag.
Meet het wat het moet meten?
In onderzoek naar de validiteit van de AISI en
de ARI-CP 2-5 zijn vragenlijsten vergeleken met
instrumenten die de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
meten, waaronder de AQS (Spruit
et al., 2021; Wissink et al., 2016). De scores van
de AISI en de ARI-CP 2-5 bleken matig samen te
hangen met de scores voor onveilige gehechtheid
gemeten met de AQS. Dit wijst erop dat er enige
overlap is, maar dat de AISI en ARI-CP 2-5 niet
hetzelfde meten als de AQS. Verder bleken de
scores op de AISI en de ARI-CP 2-5 sterker samen
te hangen met de maat voor gedragsproblemen
dan met de maat voor kwaliteit van gehechtheid.
Deze bevindingen duiden erop dat de instrumenten
onvoldoende valide zijn voor het in kaart
brengen van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
en waarschijnlijk eerder een indicator zijn
voor algemene gedragsproblematiek van het kind
vanuit het perspectief van de opvoeder.
Werkt het in de praktijk?
Het gebruik van de vragenlijsten is laagdrempelig
doordat er geen training vereist is, de vragenlijsten
worden ingevuld door ouders en de vragenlijsten
gratis beschikbaar zijn. Hoewel dit de vragenlijsten
aantrekkelijk maakt, is het belangrijk zich te
realiseren dat onduidelijk is wat deze vragenlijsten
meten, zoals uit onderzoek naar de validiteit
is gebleken. In tegenstelling tot wat beschreven
wordt in de Richtlijn Problematische Gehechtheid
(De Wolff & Wildeman, 2020) is het daarom af te
raden de AISI en ARI-CP 2-5 te gebruiken voor het
in kaart brengen van gehechtheid.
Dilemma’s en aandachtspunten
bij het in kaart brengen van
gehechtheid in de praktijk
Samenvattend zijn er bij alle huidige beschikbare
instrumenten kanttekeningen te plaatsen wat
betreft meetpretentie, validiteit en/of geschiktheid
voor gebruik in de praktijk. Hoewel verschillende
instrumenten worden aangeraden
voor screening en diagnostiek met betrekking tot
gehechtheid (Richtlijn Problematische Gehechtheid,
De Wolff & Wildeman, 2020) is geen van
de instrumenten die vanuit het ontwikkelingsgerichte
perspectief de kwaliteit van gehechtheidsrelaties
in kaart brengen, op dit moment
geschikt voor gebruik in de praktijk (zie Tabel 1).
De instrumenten die ontwikkeld zijn vanuit de
diagnostische benadering van gehechtheid geven
geen inzicht in de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
maar lijken bruikbaar voor screening van
aan gehechtheid gerelateerde stoornissen van het
kind, mits zij gebruikt worden volgens de internationale
richtlijnen. Al met al is het belangrijk dat
er wordt ingezet op het ontwikkelen van instrumenten
voor gehechtheid die valide zijn, haalbaar
zijn in de praktijk én relevante informatie opleveren
over individuele kinderen en gezinnen.
Als er geen
sprake is van een
stoornis, kan niet
geconcludeerd worden
dat er een veilige
gehechtheidsrelatie is
58
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Aanbevelingen
Totdat valide en voor de praktijk geschikte
instrumenten voor het meten van gehechtheid
beschikbaar zijn, is het belangrijk dat de huidige
instrumenten op een verantwoorde manier worden
ingezet om zo goed mogelijk inzicht te krijgen in
aspecten van gehechtheid ter ondersteuning van
kinderen en gezinnen. Hiervoor geven wij drie
concrete aanbevelingen (zie ook kader):
Aanbevelingen
1. Bedenk wat je in kaart wilt brengen en
kies een instrument dat hierbij past.
2. Gebruik instrumenten als ingang
voor begeleiding en behandeling, vermijd
classificaties.
3. Focus op de bredere opvoeder-kindrelatie
en het versterken van opvoedgedrag
als ingang voor verbetering.
1) Bedenk wat je in kaart wilt brengen en kies een
instrument dat hierbij past
De keuze van een instrument wordt bepaald door
wat je precies wilt weten en waarvoor deze informatie
nodig is. Een instrument moet dus goed aansluiten
bij je vraag. Verschillende instrumenten
voor gehechtheid geven inzicht in verschillende
aspecten van de opvoeder-kindrelatie, zoals de
kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, gevoelens
en gedachten van de opvoeder over de relatie
met het kind of aan gehechtheid gerelateerde
stoornissen. Vervolgens kunnen alleen conclusies
worden getrokken over hetgeen het instrument
in kaart brengt. Bijvoorbeeld: als uit een instrument
gericht op het in kaart brengen van een aan
gehechtheid gerelateerde stoornis blijkt dat er
geen sprake is van een stoornis, kan daaraan niet
de conclusie worden verbonden dat er dus sprake
is van een veilige gehechtheidsrelatie. Zo’n conclusie
valt buiten hetgeen het instrument meet.
Het kan ook zijn dat informatie over gehechtheid
niet relevant is voor een casus en er bijvoorbeeld
beter gekeken kan worden naar andere aspecten
van de opvoedomgeving.
2) Gebruik instrumenten als ingang voor begeleiding
en behandeling
Een belangrijke meerwaarde van gebruik van
instrumenten is dat deze ingezet kunnen worden
om inzicht te krijgen in bijvoorbeeld de gedragspatronen
van opvoeder en kind en om aanknopingspunten
te vinden voor begeleiding en behandeling.
Voor gebruik in de praktijk is de toegevoegde
waarde van classificaties (bijvoorbeeld veilig,
onveilig-vermijdend, onveilig-ambivalent, gedesorganiseerd)
beperkt, omdat daarmee bijvoorbeeld
geen beeld wordt verkregen van wat er wel goed
gaat in de opvoeder-kindinteractie, waar bijvoorbeeld
de krachten liggen die verder ondersteund
kunnen worden. Antwoorden op vragenlijsten
kunnen waardevol zijn als ingang voor een gesprek
over hoe opvoeders denken over de relatie met
hun kind. Classificaties kunnen juist belemmerend
werken in gesprekken met opvoeders: dit
kan opvoeders het idee geven dat zij beoordeeld
worden en daardoor onnodige stress veroorzaken.
3) Focus op de bredere opvoeder-kindrelatie
Informatie over gehechtheid kan belangrijke
inzichten geven, maar niet alles verklaren. Ook is
gehechtheid niet altijd de meest geschikte ingang
voor hulp en ondersteuning. De sleutel tot verbetering
van opvoeder-kindrelaties ligt voor een
belangrijk deel bij het gedrag van de opvoeder,
bijvoorbeeld door het bevorderen van sensitief
opvoedgedrag. Sensitief opvoedgedrag wordt
gekenmerkt door het herkennen van signalen van
een kind en het adequaat en tijdig daarop reageren
(Ainsworth et al., 1978/2015). Onderzoek laat
zien dat sensitief opvoedgedrag niet alleen samenhangt
met veilig gehechtheid, maar ook met betere
uitkomsten op gebied van executief functioneren,
taalontwikkeling, academische prestaties en sociaal
functioneren (zoals beschreven in Cooke et al.,
2022). Insensitief opvoedgedrag is daarentegen
gerelateerd aan een verhoogd risico op internaliserend
en externaliserend probleemgedrag. Het
in kaart brengen van opvoedgedrag kan dus veel
informatie opleveren over de ontwikkelingsperspectieven
van het kind en de mogelijkheden voor
behandeling.
2024 NUMMER 3
59

De eerste
validatiestudie van
het instrument OK!
laat veelbelovende
resultaten zien
Recent zijn nieuwe instrumenten beschikbaar
gekomen om aspecten van opvoedgedrag op een
valide en praktijkbestendige manier in kaart te
brengen, gebaseerd op doorontwikkeling van
instrumenten uit wetenschappelijk onderzoek.
Een voorbeeld hiervan is de Opvoeder-Kind
Interactie (OK!) (Forrer et al., 2024), een
observatie-instrument waarmee met behulp van
een beslisboom sensitiviteit kan worden gemeten.
De eerste validatiestudie van het instrument laat
veelbelovende resultaten zien en OK! lijkt ook
goed inzetbaar in de praktijk. Een ander voorbeeld
is de AMBIANCE-brief (Madigan et al., 2018), een
instrument voor het meten van atypisch opvoedgedrag,
waaronder rolverwarring, angst en desoriëntatie
van de opvoeder ten aanzien van het kind.
Onderzoek naar de AMBIANCE-brief bevestigt de
validiteit van het instrument alsmede de praktische
toepasbaarheid ervan (Cooke et al., 2020;
Madigan et al., 2021).
Richting evidence-based practice
Om te doen wat werkt bij de ondersteuning van
kinderen en gezinnen, is evidence-based practice
essentieel. Bij de ondersteuning van kinderen
en gezinnen dienen kennis uit de praktijk,
wetenschappelijk onderzoek en het perspectief
van de cliënt te worden gecombineerd (APA,
2006). Enerzijds zouden wetenschappers beter
op de hoogte moeten zijn van de behoeften
en inzichten van praktijkprofessionals met
betrekking tot gehechtheid. Wat helpt deze
praktijkprofessionals om kinderen en gezinnen
beter te ondersteunen? Wat is er praktisch
nodig om dit te kunnen doen? Anderzijds is
het belangrijk dat praktijkprofessionals op de
hoogte zijn van wetenschappelijke inzichten
over instrumenten. Middels cocreatie en samenwerking
tussen wetenschappers en praktijkprofessionals
kunnen instrumenten worden
(door)ontwikkeld die meten wat zij beogen te
meten, klinisch relevant en haalbaar zijn in de
praktijk. Daarnaast is het ontwikkelen en implementeren
van evidence-based trainingsmateriaal,
met aandacht voor zowel de waarde als de
beperkingen van instrumenten, een belangrijke
gemeenschappelijke opgave voor wetenschappers
en praktijkprofessionals. Een overzicht
van evidence-based cursussen en trainingen op
het gebied van gehechtheid zou een eerste stap
kunnen zijn en kan als leidraad gebruikt worden
voor de training van professionals die geregistreerd
zijn bij de relevante beroepsverenigingen
(bijv. de Nederlandse Vereniging van Pedagogen
en Onderwijskundigen, het Nederlands Instituut
van Psychologen en Stichting Kwaliteitsregister
Jeugd). Duidelijk is dat verdere dialoog en
samenwerking tussen wetenschap en praktijk
essentieel is voor het verkrijgen van valide en
praktijkgeschikte instrumenten voor gehechtheid
die toegevoegde waarde hebben bij de ondersteuning
van kinderen en hun gezin. Hopelijk vormt
dit artikel een volgende stap in die richting.
Over de auteurs
Anne Tharner
is universitair docent bij Vrije
Universiteit Amsterdam, sectie
Ontwikkelingspedagogiek.
Marije L. Verhage
is universitair hoofddocent bij Vrije
Universiteit Amsterdam, sectie
Ontwikkelingspedagogiek.
Mirjam Oosterman
is universitair hoofddocent bij
Vrije Universiteit Amsterdam,
sectie Ontwikkelingspedagogiek.
60
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Mariëlle Abrahamse
is beleidsonderzoeker bij de Landelijke
Staf Organisatie van de Raad voor de
Kinderbescherming, Ministerie Justitie en
Veiligheid.
Lianne Bakkum
is universitair docent bij Vrije Universiteit
Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Elisabeth M. (Alice) van Dijk-Lokkart
is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij
Department of Child & Adolescent Psychiatry and
Psychosocial Care, Amsterdam UMC, University
of Amsterdam, Amsterdam Reproduction and
Development, Child development, Amsterdam, en
Academische Werkplaats Jonge Kind, Amsterdam.
Mirte Forrer
is scientist practitioner bij Vrije Universiteit
Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek,
orthopedagoog-generalist en vanuit
Jeugdbescherming Regio Amsterdam als
manager werkzaam bij Blijvend Veilig.
Maartje Luijk
is hoogleraar bij Department of Psychology,
Education and Child Studies, Erasmus University
Rotterdam.
Frederike Y. Scheper
is kinder- en jeugdpsychiater/IMH-specialist
DAIMH bij Medisch Orthopedagogisch Centrum
’t Kabouterhuis en Academische Werkplaats Jonge
Kind, Amsterdam.
Carlo Schuengel
is hoogleraar bij Vrije Universiteit Amsterdam,
sectie Ontwikkelingspedagogiek.
Paula S. Sterkenburg
is bijzonder hoogleraar bij Vrije Universiteit
Amsterdam, sectie Ontwikkelingspedagogiek en
GZ-psycholoog bij Bartiméus Doorn.
Hans Giltaij
is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij
Bartiméus Doorn.
Frank C.P. van der Horst
is universitair hoofddocent bij Department
of Psychology, Education and Child Studies,
Erasmus University Rotterdam, Rotterdam en
Psychotherapeut/GZ-psycholoog/Orthopedagoog-
Generalist bij de Waag, centrum voor ambulante
forensische geestelijke gezondheidszorg.
Caroline Jonkman
is senior researcher Child Trauma Center
(KJTC) Kenter Jeugdhulp en universitair
docent bij Vrije Universiteit Amsterdam, sectie
Ontwikkelingspedagogiek.
Rianne Kok
is universitair hoofddocent bij Department
of Psychology, Education and Child Studies,
Erasmus University Rotterdam.
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
2024 NUMMER 3
61

The most important
things are the hardest
things to say
In een scène uit de filmklassieker Stand By Me,
geregisseerd door Rob Reiner in 1986, rennen vier
adolescente jongens voor hun leven over een brug
hoog boven een rivier om een aanstormende trein
te ontwijken. De rivier inspringen zouden ze niet
overleven en aangereden worden door de trein
waarschijnlijk ook niet. Het enige wat ze kunnen
doen, is rennen voor hun leven. In ‘Behind the
scenes’ gaf Reiner aan dat deze scene eindeloos
opnieuw gedraaid moest worden omdat de jongens
telkens niet bang genoeg keken toen ze de brug
over renden waardoor de scene niet levensecht
leek. Niets leek te helpen totdat Reiner zijn geduld
verloor en boos werd, waarna de jongens echt
paniekerig reageerden. Dit was precies wat nodig
was: snel de camera’s laten draaien en het moment
vastleggen. Ondertussen is deze legendarische
scene filmgeschiedenis.
Deze verfilming is gebaseerd op het korte verhaal
The Body van de bekende Amerikaanse schrijver
Stephen King uit 1982. Het verhaal gaat over vier
jongens die op zoek gaan naar het lijk van Ray
Brower, een leeftijdsgenoot, die in tegenstelling tot
de andere jongens wel werd aangereden door een
trein. In het verhaal wordt deze traumatische ervaring
verteld vanuit het retrospectief van Gordon
Lachance, de volwassen schrijver-protagonist die
terugblikt op zijn jeugd. Gordons traumatische
jeugdervaringen met treinen blijken enigszins
autobiografisch te zijn, want King had in zijn jeugd
gezien hoe een jongen aangereden werd door een
trein. In de openingspassage geeft Gordon aan
dat de moeilijkste taak van een schrijver het uitdrukken
van zijn meest persoonlijke ervaringen
is: ‘The most important things are the hardest
things to say. They are the things you get ashamed
of because words diminish your feelings – words
shrink things that seem timeless when they are in
your head to no more than living size when they
are brought out.’
Dat schrijven therapeutisch kan zijn, bleek bijvoorbeeld
tijdens de meest recente Jonge Denkers
wedstrijd, een initiatief van de VFVO (Vereniging
van Filosofiedocenten in het Voortgezet Onderwijs)
in 2023. In deze wedstrijd stond de prijsvraag
centraal ‘Hoe moeten wij omgaan met chaos?’
Deze prijsvraag werd beantwoord in columns die
geschreven werden door Nederlandse middelbare
scholieren met filosofie als eindexamenvak. Wat
mij als filosofiedocent opviel, was dat veel leerlingen
in hun columns openlijk durfden te schrijven
over persoonlijke trauma’s, waarbij meerdere
keren ook het belang van schrijven als een vorm
van zelftherapie benadrukt werd. Chaos stond in
deze columns niet alleen voor innerlijke ‘demonen’,
zoals perfectionisme, faalangst, keuzestress,
fomo en depressies, of collectieve wanordelijke
toestanden als de COVID-epidemie, ‘post-truth’,
de klimaatcrisis, de vluchtelingenproblematiek
en nucleaire dreigingen. Chaos werd vooral ook
geduid als een mogelijkheid voor creativiteit:
een leegte van waaruit nieuwe dingen kunnen
ontstaan. Maar overmatige chaos kan ook stress
veroorzaken en juist contraproductief werken.
Opdat aan teksten een bestaansrecht ontleend kan
worden dat waardevol is voor ons, is er een zekere
orde nodig. Als de columns van de jonge denkers
alleen een ongebreidelde chaos aan woorden
62
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

COLUMN
zouden zijn, kunnen lezers er onmogelijk enige zin
aan ontlenen.
Schrijven is een manier om te balanceren tussen
orde en chaos. Dit samenspel tussen orde en chaos
in het kunstenaarschap werd al door Friederich
Nietzsche in de 19 de eeuw geduid vanuit de Griekse
godenwereld als een krachtenspel tussen het
apollinische en het dionysische. Het apollinische
staat voor het rationele, theoretische, geordende
en harmonische, terwijl het dionysische het extatische,
de roes en het balanceren op de rand van
de afgrond betekent. Nietzsches filosofie is een
voortdurende poging om zich als een volleerd
koorddanser over de afgrond van het dionysische
te manoeuvreren. Nietzsche was echter enorm
veeleisend voor zichzelf en verloor uiteindelijk zijn
evenwicht. Zijn levenskunst liep uit in een persoonlijke
tragedie van waanzin.
De brug in de film van Reiner staat metaforisch
ook voor een rite de passage die wij in verscheidene
fasen van het leven moeten ondergaan. Nietzsches
filosofische zoektocht naar zin stond in het teken
van boven de massa uitstijgen en was vooral een
eenzame zoektocht. Nietzsche voelde zich tijdens
zijn leven in intellectueel opzicht geïsoleerd en
stuitte vooral op onbegrip, en dat terwijl filosofie
juist ook een sociale activiteit kan zijn waarin filosoferen
staat voor het uitwisselen van ideeën. Niet
alleen al debatterend je eigen gelijk halen, maar
juist het goed luisteren naar elkaar door voortdurend
verhelderende vragen te stellen, staat in een
socratische dialoog centraal. Schrijven kan op vergelijkbare
wijze in het teken staan van uitwisseling
van levenservaringen. De volwassen Gordon die al
schrijvend terugblikt op zijn adolescentie in Kings
verhaal, stelt dan ook: ‘That’s the worst, I think.
When the secret stays locked within not for want
of a teller but for want of an understanding ear.’
De ondertitel van zijn verhaal is dan ook ‘Hope
Springs Eternal’. Dit staat voor hoop op wederzijds
begrip en empathie. Ook onder jongeren is King
nog steeds een veelgelezen schrijver, die weliswaar
spanende pageturners schrijft, maar vooral ook
geprezen wordt om zijn karakters, waarmee zijn
lezers zich goed kunnen identificeren. King illustreert
dat je, als je anderen deelgenoot kunt maken
van je moeilijkheden, je niet alleen schrijft over,
maar bovenal ook voor het leven.
Over de auteur
Dr. Joeri Pacolet
werkt als docent in het voortgezet
onderwijs op het Melanchthon te
Bergschenhoek, waar hij filosofie en
academische vaardigheden doceert.
Joeri heeft Cultuurwetenschappen
gestudeerd, is gepromoveerd in de
Literatuurwetenschappen en heeft
een educatieve master behaald
in Filosofie. Joeri doet onderzoek
naar de invloed van technologie
op creativiteit en de rol van
populaire cultuur in relatie tot de
psychologische ontwikkeling.
2024 NUMMER 3
63

VB/
WETENSCHAP
PTSS bij mensen met een
verstandelijke beperking:
zien, erkennen en
behandelen!
Elmedina Dautovic & Mirjam Lammers
Samenvatting
Bij mensen met een verstandelijke
beperking komt een posttraumatische
stressstoornis (PTSS) relatief vaak voor. Toch
lopen clinici in de dagelijkse praktijk tegen veel
moeilijkheden aan bij het herkennen, onderkennen
en behandelen van PTSS-klachten bij deze
doelgroep. Dit overzichtsartikel beschrijft wat hierover
– tot op heden – bekend is, welke handvatten
we kunnen gebruiken en welke behandelmethoden
er zijn om mensen met een verstandelijke beperking
en PTSS te behandelen.
Een verstandelijke beperking wordt in de
DSM 5 (APA, 2014) gedefinieerd als een tekort
in de intellectuele functies en een tekort in het
adaptief functioneren, beginnend in de vroege
ontwikkelingsperiode. De ernst van de verstandelijke
beperking wordt bepaald door enerzijds de
cognitieve IQ-score 1 en anderzijds de mate van
functioneren op conceptueel, sociaal en praktisch
niveau. Uitgaand van zowel een cognitieve beperking
(IQ onder de 85) als beperkingen in de sociale
redzaamheid, beredeneerden Woittiez en collega’s
(2019) dat in 2018, tussen de 0,8 en 1,4 miljoen
mensen in Nederland voldeed aan de criteria voor
een licht verstandelijke beperking.
Onderzoek van (onder andere) Wieland en collega’s
uit 2014 toonde al aan dat een posttraumatische
stressstoornis (PTSS) bij de doelgroep met een
IQ onder de 85 bijna twee keer zo vaak voorkomt
als in de groep met een gemiddelde intelligentie.
Hier zijn verschillende verklaringen voor te geven.
1 Cognitieve IQ-score: Zwakbegaafdheid IQ >70 en <85; Lichte VB:
IQ > 50 en < 70; Matige VB: IQ > 35 en < 50; Ernstige VB: IQ < 35.
Allereerst weten we dat mensen met een verstandelijke
beperking vaker worden blootgesteld aan
64
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

Tussen de 0,8 en
1,4 miljoen mensen in
Nederland voldeed aan
de criteria voor een lvb
potentieel traumatische situaties. Dit heeft onder
meer te maken met hun mate van kwetsbaarheid
en de vele afhankelijkheidsrelaties waarin zij zich
bevinden – zowel professioneel als informeel.
Na het meemaken van een potentieel traumatiserende
situatie heeft deze doelgroep bovendien
een hoger risico op het ontwikkelen van PTSS
(Davaney et. al., 2019). Dit kan onder andere
verklaard worden door een beperktere coping en
veerkracht (Kessler, 2020). Wanneer iemand met
een verstandelijke beperking na het meemaken
van een traumatische gebeurtenis daadwerkelijk
een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt,
blijken de PTSS-symptomen bovendien vaak ernstiger
te zijn dan bij mensen met een gemiddeld of
hoger IQ (Mevissen & De Jongh, 2010).
Een posttraumatische stressstoornis uit zich bij
mensen met een verstandelijke beperking nauwelijks
anders dan bij mensen met een gemiddeld
of hoger IQ (Wieland et al., 2013), maar om
deze klachten goed te herkennen en te kunnen
duiden als een PTSS, is het belangrijk om kennis
te hebben van het ontwikkelingsniveau van de
cliënt. De Diagnostic Manual of Intellectual Disabilities
(DM-ID) kan ondersteunend zijn voor het
classificeren van een PTSS, daarbij het ontwikkelingsniveau
van de cliënt in acht nemend. Ook is
het helpend om de DSM 5-criteria die gelden voor
PTSS bij kinderen van 6 jaar en jonger in ogenschouw
te nemen.
PTSS-klachten bij
mensen met een
verstandelijke beperking
worden (te!) vaak niet
als zodanig herkend
In de klinische praktijk blijkt dat PTSS-klachten
bij mensen met een verstandelijke beperking
(te!) vaak niet als zodanig worden herkend. De
klachten worden dan geduid als probleemgedrag
passend bij de verstandelijke beperking of worden
aangezien voor ernstige gedragsproblemen. Dit
is met name het geval bij mensen met matige
en ernstige verstandelijke beperkingen (Hoogstad
et al., 2023). Ook worden PTSS-klachten
in de praktijk vaak ten onrechte gelabeld als
een psychose, autismespectrumstoornis, ADHD
of persoonlijkheidsproblematiek.
Wanneer de klachten niet herkend worden als
PTSS, worden ze logischerwijs ook niet als zodanig
behandeld. Daar komt nog bij dat in de klinische
praktijk blijkt dat, ook wanneer PTSS-klachten
wel (h)erkend worden, deze niet altijd behandeld
worden. Vaak bestaat ten onrechte het idee dat
mensen met een verstandelijke beperking te instabiel
zijn om de PTSS te behandelen of dat het niet
mogelijk is de PTSS te behandelen bij deze doelgroep.
Dit maakt dat een grote groep mensen met
een verstandelijke beperking te maken heeft met
hoge lijdensdruk en veel te lang doorloopt met
ernstige klachten die goed en effectief te behandelen
zijn.
Mariska is een 29-jarige vrouw met een licht
verstandelijke beperking. Ze woont begeleid
op een woongroep voor mensen met een
verstandelijke beperking en werkt bij een
kaarsenmakerij. Mariska is een vriendelijke
en zorgzame jonge vrouw. Niet alleen zorgt ze
goed voor haar kat, maar ook voor de mensen
om haar heen. Ze heeft veel creatieve hobby’s
en maakt onder andere vaak kaarten en
haakwerkjes voor de begeleiding, haar medebewoners
en haar zusje. Toch heeft Mariska
ook een andere kant. De begeleiding op de
woonvorm loopt ertegenaan dat Mariska erg
boos kan worden. Ogenschijnlijk vanuit het
niets escaleren relatief kleine situaties, waarbij
Mariska in grootse woede stoelen door de
ruimte kan gooien of gaten in deuren slaat.
Na een dergelijke uitbarsting trekt Mariska
zich terug op haar kamer en doet ze zichzelf
pijn, bijvoorbeeld door tegen haar hoofd te
2024 NUMMER 3 65

slaan of haar hoofd tegen de muur te stoten.
Medebewoners zijn dan bang voor haar. De
begeleiding heeft alles geprobeerd om dit
gedrag te begrenzen, maar niets helpt. Ze
trekken aan de bel bij een specialistische poli
voor volwassenen met psychiatrische problematiek
en een verstandelijke beperking. De
vraag van het begeleidend team en de gedragswetenschapper
is of behandeling nodig
is voor de gedragsproblemen van Mariska. Ze
vermoeden persoonlijkheidsproblematiek of
een autismespectrumstoornis.
Om te voorkomen dat cliënten onnodig lang lijden
onder een PTSS, is goede diagnostiek onontbeerlijk.
Voor mensen met een verstandelijke beperking
is in de diagnostiek een multidimensionale
benadering nodig, waarbij niet enkel gekeken
wordt naar de klachten en het gedrag van de cliënt,
maar ook rekening gehouden wordt met de cognitieve,
praktische en emotionele vermogens. Hierbij
is het bij uitstek nodig om niet enkel met de cliënt
te spreken, maar het hele systeem te betrekken om
goed zicht te krijgen op de klachten en een passend
verklaringsmodel hiervoor te vinden.
Zorginstelling Accare heeft een klinisch diagnostisch
interview uitgebracht dat aangepast is aan
mensen met een licht verstandelijke beperking
en zowel potentieel traumatische herinneringen
als PTSS-klachten nauwkeurig in kaart brengt
(DITS-LVB; Mevissen et. al., 2018). Dit instrument
is gratis beschikbaar en zeer goed toepasbaar
bij deze doelgroep. Er is een versie gericht op
kinderen en jongeren, en een versie gericht op
volwassenen met een licht verstandelijke beperking.
Tevens is een leidraad beschikbaar voor een
interview dat hetero-anamnestisch afgenomen
Het is bij uitstek nodig
om niet enkel met de
cliënt te spreken, maar
het hele systeem te
betrekken
kan worden bij een lid van het systeem (bijvoorbeeld
ouders of begeleiding) van cliënten. Voor
cliënten met een ernstige of matige verstandelijke
beperking wordt momenteel bij Amerpoort
de DITS-EVB ontwikkeld (Hoogstad, 2023). Ook
wordt bij ’s Heeren Loo onderzoek gedaan naar
een screeningsversie van de DITS-LVB, met als
doel PTSS-klachten eerder te kunnen opsporen
bij cliënten met een verstandelijke beperking.
Kortom, als clinici hebben en krijgen we steeds
meer instrumenten voorhanden om de levensloop
van cliënten gericht uit te kunnen vragen
en een PTSS bij deze doelgroep nauwkeurig te
kunnen vaststellen.
Bij Mariska wordt op de specialistische poli
gestart met een diagnostiektraject. Gedurende
dit traject worden er thuisobservaties
gedaan, worden een ontwikkelings- en
hetero-anamnese afgenomen en worden
verschillende vragenlijsten afgenomen
bij Mariska zelf (in interviewvorm) en bij
haar begeleiding. In deze diagnostische
fase komt ter sprake dat er veel ingrijpende
gebeurtenissen zijn geweest in Mariska’s
leven. Zo kampten haar beide ouders met
een verslaving en was er veel agressie en
geweld in het gezin waarin ze opgroeide. Op
jonge leeftijd is ze onder toezicht gesteld en
uit huis geplaatst. Ze verbleef in pleeggezinnen
en in verschillende woningen, waar ze
seksueel misbruik en agressie meemaakte.
Ook werd ze langdurig gepest, waarbij verbale
en fysieke mishandeling voorkwamen
en de leerkrachten op school wegkeken.
Ze is vanaf haar vroege jeugd bekend met
emotieregulatieproblemen en zelfbeschadigend
gedrag.
Omdat vanwege Mariska’s levensverhaal
de hypothese PTSS naar voren komt, wordt
de DITS-LVB afgenomen bij zowel Mariska
als de begeleiding. Mariska blijkt veelvuldig
last te hebben van intrusies. Nachtmerries
zijn voor haar zo vanzelfsprekend geworden
dat het eerder niet bij haar opgekomen
is om de begeleiding hierover te vertellen.
66
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

De begeleiding benoemt dat Mariska vooral
woedend reageert in situaties waarin ze niet
doorheeft dat medebewoners of begeleiders
plots achter haar staan of haar onverwacht
aanraken. Ook laat ze zich slecht begeleiden
door mannelijke begeleiders en wil ze altijd
op een vaste plek aan tafel zitten, waarbij ze
zicht heeft op de deur en met haar rug naar
de muur zit. Aanvankelijk werd dit gedrag
geduid als rigiditeit en overprikkeling zoals
dat passend zou kunnen zijn bij een autismespectrumstoornis.
Uit het diagnostisch onderzoek
blijkt echter dat dit PTSS-kenmerken
zijn. Bovendien blijkt Mariska emotioneel
gezien te functioneren op een lager (jonger)
niveau dan wat verwacht zou mogen worden
op basis van haar cognitieve niveau.
om aan te nemen dat evidence-based behandelmethoden
die werkzaam blijken in de algemene
bevolking, niet werkzaam zouden zijn voor
mensen met een verstandelijke beperking (AKWA
GGZ). Belangrijk is wel om deze behandelingen/
interventies op maat te maken en af te stemmen
op het ontwikkelings- en cognitieve niveau van
de cliënt. Een recent verschenen review van
Schipper-Eindhoven en collega’s (2024) beschrijft
welke aanpassingen er zoal gedaan worden door
therapeuten bij de EMDR-behandeling van cliënten
met een verstandelijke beperking. Diverse
aanpassingen worden beschreven, waarbij ze
globaal gezien te categoriseren zijn als aanpassing
in taal en tempo, het betrekken van belangrijke
anderen en extra aandacht voor de therapeutische
relatie.
Er is veelvuldig onderzoek gedaan naar effectieve
behandeling van PTSS binnen de groep mensen
zonder verstandelijke beperking. Gelukkig is hier
inmiddels veel over bekend en zijn er effectieve
behandelingen voorhanden. Het onderzoek naar
effectieve PTSS-behandelingen specifiek voor de
groep mensen met een verstandelijke beperking
is nog schaars. Toch is er voorzichtige evidentie
voor de toepasbaarheid, veiligheid en effectiviteit
van onder andere EMDR (Mevissen et al., 2017;
Jowett et al., 2016), cognitieve gedragstherapie
(Kroese et al., 2016; Byrne, 2020) en narratieve
exposure therapie (Mayer, 2020). Paul Prins en
Karin Nijhof schreven in nummer 2023-1 van dit
tijdschrift specifiek over de toepasbaarheid van
imaginaire exposure bij deze doelgroep en welke
aanpassingen er nodig zijn om de behandeling te
laten slagen.
De GGZ-richtlijn ‘Psychische stoornissen en ZB/
LVB’ beschrijft bovendien dat er geen reden is
Het onderzoek naar
effectieve PTSSbehandelingen
specifiek
voor mensen met een
vb is nog schaars
Bij Mariska werd een PTSS vastgesteld.
Hierna werd aan zowel Mariska als haar
begeleiding uitgebreid psycho-educatie
gegeven over de PTSS en de beschikbare
richtlijnbehandelingen. Voorafgaand aan de
behandeling werden twee veiligheidsplannen
opgesteld: een voor de begeleiding en een
voor Mariska zelf. In samenspraak met zowel
Mariska als haar persoonlijk begeleider en de
gedragswetenschapper van de woning, werd
besloten EMDR-behandeling in te zetten.
Gekozen werd om het EMDR-standaardprotocol
te gebruiken voor kinderen jonger dan
8 jaar. Omdat Mariska de oogbewegingen als
overprikkelend ervoer en cognitieve werkgeheugenbelasting
haar pestgeschiedenis
triggerde, werd gekozen voor een ander type
werkgeheugenbelasting waarbij voornamelijk
veel fysieke beweging werd ingezet. Na enige
tijd bleek echter dat de EMDR-therapie onvoldoende
effectief was. Mariska leek nog te
veel in staat om herinneringen en emoties te
vermijden. In overleg met haar en de begeleiding
werd daarom een switch gemaakt naar
imaginaire exposure (IE). Hierbij werden
aanpassingen gedaan in het taalgebruik. Bij
aanvang van elke sessie werd met Mariska
opnieuw doorgesproken wat ook alweer het
2024 NUMMER 3 67

nut en het doel was van deze behandeling.
Zowel de start als het afsluiten van de sessies
gebeurden op verzoek van Mariska met haar
persoonlijk begeleidster in de kamer.
Ook bij de IE moesten aanpassingen worden
gedaan op de gebruikelijke werkwijze. Zo
leek het uitvragen van de mate van spanning
terwijl Mariska het verhaal vertelde, eerder
verstorend dan helpend te werken. Daarom
werd besloten dit achterwege te laten. Observaties
van de behandelaar werden hierna
leidend voor het inschatten van de Subjective
Units of Distress (SUD). Na enkele sessies
merkte de begeleiding op dat Mariska minder
vaak boos werd, en als ze boos werd, duurden
de uitbarstingen minder lang. Bovendien
stopte het hoofdbonken. Mariska zelf merkte
verwonderd op dat ze voor het eerst een paar
nachten geen nachtmerries meer had. Ze wist
niet dat dit kon! Na een paar maanden waren
de PTSS-klachten verdwenen en toonde Mariska
meer bewegingsvrijheid: ze was minder
rigide in waar ze wilde zitten en hoe ze zich
bewoog in de groep.
Mariska en haar begeleiding noemden nog
een laatste hulpvraag: graag wilden ze dat
Mariska wat assertiever zou kunnen zijn als
groepsgenoten binnen de woning of haar
werkplek haar grenzen overgingen. Hierop
werd een vervolginterventie ingezet, aangepast
aan haar cognitieve en emotionele
ontwikkelingsniveau. Korte tijd hierna werd
Mariska met succes uitgeschreven. Dit leerde
haar dat afscheid nemen ook op een andere
manier kan dan onverwacht of met dwang.
Voor cliënten met een verstandelijke beperking
en een (complexe) PTSS blijken de bestaande
evidence-based behandelinterventies dus goed toepasbaar
en effectief te zijn. Ook wordt steeds meer
bekend over kortdurende intensieve toepassing hiervan
voor cliënten met een verstandelijke beperking.
Klinische intensieve PTSS-behandelinterventies
voor kinderen met een licht verstandelijke beperking
(en hun gezinnen) worden beschreven in de
onderzoeken van Ooms-Evers en collega’s (2021)
en Mevissen en collega’s (2020).
Enige creativiteit en
aanpassingsvermogen
van de behandelaar zijn
nodig om de interventies
op maat te maken
Zelf ontwikkelden wij op onze vorige werkplek
een intensief behandelaanbod voor volwassenen
met een verstandelijke beperking en (complexe)
PTSS, waarbij Imaginaire Exposure, EMDR en
een sport- en bewegingsaanbod gecombineerd
werden en in korte tijd werden aangeboden.
Deze intensieve behandelmethode noemden wij
de Traumatrein. Hoewel een dergelijk intensief
PTSS-behandelaanbod tot voor kort nog niet werd
ingezet voor volwassenen met een verstandelijke
beperking, blijkt dit in de klinische praktijk erg
goed haalbaar en bovendien effectief bij deze
doelgroep. Deze intensieve behandelmethodiek
hebben wij na ons beider vertrek aldaar in
2023 op eigen initiatief en titel inhoudelijk aangescherpt
en verder ontwikkeld met als doel collega’s
hierin op te leiden en deze breed beschikbaar
te maken voor volwassenen met een verstandelijke
beperking en een (complexe) posttraumatische
stressstoornis.
Concluderend kunnen we stellen dat psychiatrische
problematiek en in het bijzonder PTSS
veel voorkomt bij mensen met een verstandelijke
beperking. Desalniettemin wordt de PTSS
in deze doelgroep helaas nog steeds beperkt
onderkend, vaak verkeerd gediagnosticeerd en
daarmee niet adequaat behandeld. Bij gedegen
diagnostiek, waar inmiddels valide en betrouwbare
instrumenten voor beschikbaar zijn, en
voldoende kennis en opleiding in de bestaande
evidence-based interventies voor PTSS, kunnen
mensen met een verstandelijke beperking heel
goed voor hun PTSS-klachten behandeld worden!
Enige creativiteit en aanpassingsvermogen van
de behandelaar zijn nodig om de interventies op
maat te maken. Ook moet het systeem uitdrukkelijk
worden betrokken bij de behandeling. Een
68
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

aantal behandelinterventies (EMDR, CGT en NET)
is effectief en veilig gebleken voor deze doelgroep,
in kleine onderzoeksgroepen weliswaar,.
Het is onze wens en hoop dat dit bewustzijn en
deze kennis bij een zo groot mogelijke groep
collega-therapeuten terecht komt, opdat de helaas
hele grote en vaak onzichtbare groep cliënten met
een verstandelijke beperking en PTSS toegang
krijgt tot adequate diagnostiek en behandeling van
hun klachten.
Over de auteurs
Elmedina Dautovic
is GZ-psycholoog, orthopedagoog en
scientist practitioner, momenteel
werkzaam bij Antes, Expertiseteam
Angst en Trauma.
Mirjam Lammers
is GZ-psycholoog, EMDR practitioner
en Cognitief Gedragstherapeut.
Zij is werkzaam bij het Altrecht
Academisch Angstcentrum.
Beide auteurs hebben grote affiniteit en veel ervaring
met traumabehandeling, en werkten tot 2023 op een
specialistische poli voor volwassenen met psychiatrie
en een verstandelijke beperking. Ze hebben gecombineerd
20 jaar ervaring met het diagnosticeren en (op
maat) behandelen van psychiatrische problematiek
bij deze doelgroep.
Onder de naam SaRijn Scholing & Consultatie geven
zij samen scholingen o.a. over het op maat maken van
(intensieve) behandelinterventies voor cliënten met
een verstandelijke beperking. Ook zijn zij te consulteren
bij vragen over behandeling of diagnostiek voor
cliënten met een verstandelijke beperking en psychiatrische
problematiek; Sarijnscholing@gmail.com.
Geraadpleegde literatuur kunt u vinden bij
het betreffende artikel op:
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
2024 NUMMER 3 69

Mag ik bij jou?
Titel
Auteur
Uitgever
Mag ik bij jou? Omgaan met trauma
Elisa van Ee
Prometheus
ISBN 978 90 4465 538 4
Over de auteur
Elisa van Ee is bijzonder hoogleraar psychotraumatologie
in ontwikkelingsperspectief
aan de Radboud Universiteit en klinisch
psycholoog, psychotraumatherapeut en systeemtherapeut
bij het Psychotraumacentrum
Zuid-Nederland van Reinier van Arkel.
In de oneindige zee van het menselijk bestaan
zijn onze levens als golven die voortdurend in
beweging zijn: soms kalm en sereen, soms wild
en onvoorspelbaar. Trauma’s, de onvermijdelijke
stormen in onze levens, kunnen worden gezien als
stenen die in deze zee worden geworpen, waardoor
rimpelingen ontstaan die zich ver uitstrekken en
diep doordringen in de essentie van ons zijn. Deze
rimpelingen, hoewel ze in eerste instantie verstoringen
lijken, dragen de potentie in zich om ons
te transformeren, om ons te leren navigeren door
de complexiteit van onze emoties en ervaringen.
Het is binnen dit perspectief van rimpelingen in
de zee dat ik mijn eigen trauma beschouw, niet als
een isolerend incident, maar als een deel van een
groter geheel dat mijn levensloop heeft gevormd
en beïnvloed.
De erkenning die ik heb ervaren tijdens het lezen
van dit boek – zoals ook de nabijheid van een
steunend netwerk tijdens mijn eigen proces – is
een geschenk dat zich niet in woorden laat vatten.
Ik hoop dat dit boek mag bijdragen in het geloof
dat trauma een leerervaring is die wanneer je het
aangaat mensen positief kan veranderen. Van Ee
nodigt je daar zeker toe uit.
In Mag ik bij jou? Omgaan met trauma neemt Elisa
van Ee de lezer mee op een diepgaande reis door
het landschap van psychologisch trauma. Dit boek,
dat zich onderscheidt door zijn empathische benadering
en diepgaande inzichten, biedt niet alleen
een blik op de theoretische onderbouwing van
trauma maar ook praktische handvatten voor zowel
slachtoffers als hun naasten. Van Ee, met haar uitgebreide
ervaring als psychotraumatoloog, slaagt
erin om een complex onderwerp toegankelijk en
begrijpelijk te maken voor een breed publiek.
70
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK

BOEK-
BESPREKING
‘...De erkenning die ik heb ervaren tijdens
het lezen is een geschenk dat zich niet in woorden
’
laat vatten...
Het boek opent met een verkenning van wat
trauma inhoudt, waarbij Van Ee de lezer voorziet
van een solide basis om de rest van het boek te
begrijpen. Ze legt uit hoe traumatische ervaringen
het brein en het lichaam beïnvloeden, en hoe
deze invloeden zich kunnen manifesteren in het
dagelijks leven van een individu. Deze sectie is
bijzonder verhelderend en zet de toon voor een
empathische en geïnformeerde behandeling van
het onderwerp.
Een van de meest indrukwekkende aspecten van
Mag ik bij jou? is de manier waarop Van Ee het
herstelproces benadert. Ze erkent de uniciteit van
elke traumatisch ervaring en benadrukt dat herstel
een zeer persoonlijk proces is. Door middel
van praktische adviezen en oefeningen biedt ze
lezers een reeks tools om aan hun eigen herstel te
werken. Deze variëren van ademhalingsoefeningen
en mindfulness tot het creëren van een ‘veilige
plek’ en het gebruik van creatieve expressie als een
vorm van verwerking.
Een belangrijk thema dat door het hele boek heen
loopt, is het belang van sociale steun in het herstelproces.
Van Ee benadrukt hoe essentieel het is
om een ondersteunend netwerk te hebben, of dit
nu vrienden, familie of professionals zijn. Ze biedt
inzicht in hoe je effectief steun kunt zoeken en ontvangen,
en hoe je een steunende factor kunt zijn
voor anderen die met trauma te maken hebben.
Wat Mag ik bij jou? Onderscheidt van andere
boeken over dit onderwerp, is de nadruk op de
kracht van verhalen en het delen van ervaringen.
Van Ee illustreert hoe het delen van je verhaal met
anderen niet alleen helend voor jezelf kan zijn,
maar ook kan bijdragen aan een groter begrip en
empathie binnen de gemeenschap. Dit aspect van
het boek is bijzonder krachtig en onderstreept
het belang van verbinding en gemeenschap in
het herstelproces.
De schrijfstijl van Van Ee is zowel toegankelijk als
diepgaand. Ze slaagt erin om complexe psychologische
concepten op een duidelijke en begrijpelijke
manier te presenteren, waardoor het boek geschikt
is voor zowel leken als professionals. Haar gebruik
van persoonlijke verhalen en voorbeelden voegt
een laag van herkenbaarheid en empathie toe die
de lezer helpt om de materie op een dieper niveau
te begrijpen.
Kortom, Mag ik bij jou? Omgaan met trauma is een
essentieel werk voor iedereen die te maken heeft
met trauma, of dit nu persoonlijk is of binnen
een professionele context. Elisa van Ee biedt een
diepgaand inzicht in de aard van trauma en het
herstelproces, en presenteert dit op een manier
die zowel informatief als hoopgevend is. Door haar
deskundige kennis te combineren met een diep
gevoel van empathie en begrip, heeft Van Ee een
boek gecreëerd dat niet alleen informeert, maar
ook inspireert en ondersteunt. Mag ik bij jou? is een
krachtige herinnering aan de veerkracht van de
menselijke geest en het belang van verbinding en
steun in tijden van herstel.
Marjolein Triest
is pedagoog en interim-bestuurder in het
onderwijs. Daarnaast is zij werkzaam als registermediator
en is zij ervaringsdeskundige op het
gebied van jeugdzorg. Marjolein is eigenaar van
bureau Stapwerk: www.stapwerk.com
2024 NUMMER 3 71

Tijdschrift voor Orthopedagogiek editie 4:
Thema
Armoede
Tijdschrift voor Orthopedagogiek is een uitgave van Instondo B.V.
Redactie:
MSc. Florine Engelberts
Klinisch psycholoog bij GGZ Delfland
Dr. Ank Ringoot
Universitair docent, Department of Psychology, Education and Child Studies,
Erasmus Universiteit Rotterdam
Dr. Mirjam Kouijzer
GZ-psycholoog/orthopedagoog en wetenschappelijk onderzoeker, Centrum Jeugd,
GGz Breburg
Wilma A.E. Mathurin, Msc
GZ-Psycholoog met aantekening seksuologie NVVS en cognitief gedragstherapeut
VGCt i.o.
Dr. Gemma Zantinge
Voorheen universitair docent Universiteit Leiden Programmagroep Neuropedagogiek en
Ontwikkelingsstoornissen
Dr. Hinke Endedijk
Universitair docent Onderwijswetenschappen, Universiteit Leiden
MSc. Elise van Triest
Promovendus ontwikkelingspsychologie, Vrije Universiteit, Amsterdam
MSc. Esther Monfils
Orthopedagoog Leerproblemen met diagnostische aantekening, trainer, auteur en
ontwikkelaar van leermiddelen bij EstherEducatief!, onderwijsspecialist bij een
samenwerkingsverband
Hoofdredacteur:
MSc. Janneke Haijer-Altenburg
GZ-psycholoog en Orthopedagoog-Generalist vanuit eigen praktijk Janneke Haijer
Psychologie en Orthopedagogiek
Vaste medewerkers:
Josien de Bie
Wetenschapscommunicator, jazz zangeres, stand-up comedian, oprichter
genderbrain
Moniek Coorn
Klinisch psycholoog bij Jeugd GGZ, onderdeel van de Dimence groep
Ankie Lok
Journalist, redacteur, schrijver, www.ankielok.nl
Dr. Joeri Pacolet
Docent in het voortgezet onderwijs op het Melanchthon te Bergschenhoek
Coördinatie:
Drs. Eveline van Amstel
e.vanamstel@instondo.nl
Eindredactie:
Olga Koppenhagen
Tekst & Traffic
Uitgever:
Janneke van Loon
Vormgeving:
Verloop drukkerij
078 691 28 99
www.verloop.nl
Druk:
Veldhuis Media BV
0572 349 700
www.veldhuismedia.nl
Lidmaatschap:
Een lidmaatschap in Nederland bedraagt €145,- inclusief BTW en verzendkosten
per jaar. Voor buiten Nederland bedraagt het €155,- inclusief BTW en
verzendkosten per jaar. Hiervoor ontvangt u vijf nummers van TvO en krijgt u
korting op onze boeken en bijeenkomsten. Voor instituten, besturen, instellingen
en scholen is vanaf 10 exemplaren een collectief lidmaatschap mogelijk. U
kunt hierover contact opnemen met de uitgever Janneke van Loon, j.vanloon@
instondo.nl. Uw lidmaatschap wordt automatisch verlengd, tenzij deze uiterlijk
twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk of per e-mail wordt opgezegd.
Advertenties:
Voor informatie over mogelijkheden kunt u zich richten tot de uitgever via:
sales@instondo.nl t.a.v. mevrouw M. Kok.
Uitgave van:
Instondo B.V.
Binnen Kalkhaven 231
3311 JC Dordrecht
078 645 50 85
www.tijdschriftvoororthopedagogiek.nl
info@instondo.nl
ISSN 2211-6265
© Instondo B.V. Auteursrechten voorbehouden.
Het is niet toegestaan zonder schriftelijke toestemming van de uitgever
artikelen, illustraties of schema’s geheel of gedeeltelijk over te nemen. Aan de
totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie
die nochtans onvolledig of onjuist is, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever
geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen en suggesties houden
zij zich gaarne aanbevolen. Vanwege de aard van de inhoud en het doel van
dit vakblad, wordt de abonnee geacht het blad te ontvangen in verband met de
uitvoering van een beroep of bedrij
Heeft u zelf suggesties voor onderwerpen of zou u willen publiceren in TvO?
Stuur dan een bericht naar de redactiecoördinator Eveline van Amstel,
via e.vanamstel@instondo.nl.
DIGITAAL
De geraadpleegde literatuur en achtergrondinformatie kunt u
vinden op:
www.tijdschriftvoororthopedagiek.nl.
Als lid van TvO kunt u ook gebruikmaken van het digitale archief.
Adjunct-uitgever:
Manon Kok
Fotografie:
René Schotanus
06 10 28 93 22
www.reneschotanus.com
72
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK