Ouderschapsverlof, aanvraagformulier (pdf- 49Kb) - Gemeente Houten (4)

Aanvraagformulier ouderschapsverlof
Voor- en achternaam : _______________________________________________
Meisjesachternaam
: _______________________________________________
Adres
: _______________________________________________
Postcode/woonplaats : _______________________________________________
Datum indiensttreding : ________________ Arbeidsduur per week:__________________
Aanvraag voor één aaneengesloten periode betaald ouderschapsverlof:
Ingangsdatum verlof : __________________Einddatum verlof: ______________
Aantal uren verlof per week : _______________________________________________
Op welke dag(delen) neemt u het ouderschapsverlof op in bovengenoemde gevallen:
________________________________________________________________________
Aanvraag voor één aaneengesloten periode onbetaald* ouderschapsverlof:
Ingangsdatum verlof : __________________Einddatum verlof: ______________
Aantal uren verlof per week : _______________________________________________
Op welke dag(delen) neemt u het ouderschapsverlof op in bovengenoemde gevallen:
________________________________________________________________________
(Bij een periode onbetaald verlof van langer dan drie maanden worden vanaf de ingangsdatum,, dus over de gehele periode van het verlof, de
pensioenpremies (werknemers én werkgeversdeel) op de werknemer verhaald.)
Aanvraag voor meerdere periodes verlof (iedere periode is minimaal een maand aaneensluitend).:
Periode 1: Van: ___________________ tot en met: ___________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: ____________________
Periode 2 Van:__________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: ____________________
Periode 3: Van: __________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: _____________________
Periode 4: Van: ___________________ tot en met: ___________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: ____________________

Periode 5:
Periode 6:
Van:__________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: ____________________
Van: __________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: _____________________
• Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Op welke dag(delen) neemt u het ouderschapsverlof op in bovengenoemde gevallen:
________________________________________________________________________
Let op:
Als u ooit gespaard hebt voor levensloop dan is het verstandig om voordat u dit formulier
ondertekent en inlevert contact op te nemen met de salarisadministratie voor nadere informatie.
Paraaf : ___________________
Paraaf leidinggevende:________________________
Gegevens kind waarvoor ouderschapsverlof wordt aangevraagd:
Naam
: ________________________________
Geboortedatum : ________________________________
Algemeen:
De aanvrager heeft duurzaam de verzorging en opvoeding van dit kind op zich genomen. Als de aanvrager niet de
ouder van het kind is, dienen twee uittreksels uit het bevolkingsregister bij deze verklaring te worden gevoegd,
waaruit blijkt dat het kind woont op hetzelfde adres als de aanvrager.
Verklaring:
Ondergetekende verklaart, dat de bepalingen van de Collectieve ArbeidsvoorwaardenRegeling voor het personeel in
dienst van de gemeente Houten met betrekking tot het ouderschapsverlof hem/haar bekend zijn (artikelen 6:5 tot en
met 6:5:7 (en overgangsrecht 6:5a tot en met 6:51:1)). Hij/Zij verklaart tevens te zullen voldoen aan de in artikel
6:5:5 opgenomen terugbetalingsverplichting, wanneer dit op hem/haar van toepassing worden.
De artikelen gaan hierbij.
Houten, d.d.
: _______________________
Handtekening
: ___________________ Akkoord leidinggevende:________________________

Artikel 6:5 (Betaald) ouderschapsverlof
Lid 1
De ambtenaar die op grond van de Waz recht heeft op ouderschapsverlof, heeft, voor zover lokaal een regeling
betaald ouderschapsverlof is of wordt vastgesteld, over de uren dat hij dit verlof geniet, maar ten hoogste over
13 maal de formele arbeidsduur per week, aanspraak op doorbetaling van een percentage van zijn bezoldiging
minus het daaraan gekoppelde maximale uurbedrag van de fiscale tegemoetkoming van de Belastingdienst
waarop de ambtenaar aanspraak kan maken.
Lid 2
Het percentage bedoeld in het eerste lid bedraagt voor de ambtenaar die wordt bezoldigd volgens:
a. schaal 1: 90%
b. schaal 2: 85%
c. schaal 3: 80%
d. schaal 4: 70%
e. schaal 5: 60%
f. schaal 6 en
hoger:
50%
Lid 3
Het is niet toegestaan dat de ambtenaar gedurende de uren dat het betaald ouderschapsverlof wordt genoten
betaalde arbeid verricht. Het college kan hieromtrent nadere regels stellen.
Artikel 6:5a Overgangsrecht betaald ouderschapsverlof
Lid 1
De ambtenaar die op grond van de Waz recht heeft op ouderschapsverlof, heeft, voor zover lokaal een regeling
betaald ouderschapsverlof is of wordt vastgesteld, over de uren dat hij dit verlof geniet, maar ten hoogste over
13 maal de formele arbeidsduur per week, aanspraak op doorbetaling van zijn bezoldiging, berekend naar een
percentage bepaald in het tweede en derde lid, indien:
a. hij op 31 december 2005 één of meer kinderen heeft die jonger zijn dan acht jaar en waarvoor nog
geen ouderschapsverlof is genoten, en
b. hij op 31 december 2005 langer dan één jaar in dienst is van de gemeente.
Lid 2
De ambtenaar die wordt bezoldigd volgens schaal 4 of hoger van de bezoldigingsregeling heeft recht op
doorbetaling van 75% van de bezoldiging over de arbeidsduur waarvoor het ouderschapsverlof geldt.
Lid 3
De ambtenaar die wordt bezoldigd volgens de schalen 1, 2 of 3 van de bezoldigingsregeling heeft recht op
doorbetaling van respectievelijk 90%, 85% of 80% van de bezoldiging over de arbeidsduur waarvoor het
ouderschapsverlof geldt.
Lid 4
Het is niet toegestaan dat betrokkene gedurende de uren dat het betaald ouderschapsverlof wordt genoten
betaalde arbeid verricht. Het college kan hieromtrent nadere regels stellen.
Lid 5
Over de uren waarop de ambtenaar betaald ouderschapsverlof geniet wordt het bedrag van de bezoldiging,
berekend op grond van het tweede en derde lid, verminderd met het daaraan gekoppelde maximale uurbedrag
van de fiscale tegemoetkoming van de Belastingdienst waarop de ambtenaar aanspraak kan maken.
Artikel 6:5a:1 Overgangsrecht betaald ouderschapsverlof
Op de ambtenaar die gebruikmaakt van het overgangsrecht betaald ouderschapsverlof zijn de artikelen 6:5:1
tot en met 6:5:7 van overeenkomstige toepassing.
Artikel 6:5:1 Voorwaarden
Lid 1
De ambtenaar meldt het voornemen om ouderschapsverlof op te nemen ten minste drie maandenvoor de door
hem gewenste ingangsdatum door middel van het daarvoor vastgestelde aanvraagformulier.
Lid 2
De ambtenaar die voor een kind van al dan niet betaald ouderschapsverlof gebruik heeft gemaakt, heeft niet
nogmaals voor datzelfde kind recht op al dan niet betaald ouderschapsverlof.

Artikel 6:5:2 Meerlingen
Lid 1
Bij twee- of meerlingen bestaat slechts voor één kind aanspraak op gedeeltelijke doorbetaling van de
bezoldiging als bedoeld in artikel 6:5.
Lid 2
De bepalingen uit artikel 6:5:1, 6:5:3, 6:5:4, 6:5:6 en 6:5:7 zijn van overeenkomstige toepassing indien er,
voor het tweede en de meerdere kinderen van een twee- of meerling, gebruik wordt gemaakt van de
mogelijkheid onbetaald ouderschapsverlof te genieten.
Artikel 6:5:3 Ziekte
Lid 1
Indien de ambtenaar gedurende het ouderschapsverlof wegens ziekte niet in staat is zijn betrekking te
vervullen vindt geen opschorting van het ouderschapsverlof plaats.
Lid 2
De ambtenaar die ouderschapsverlof geniet en langer dan 14 kalenderdagen wegens ziekte niet in staat is zijn
betrekking te vervullen heeft met ingang van de vijftiende kalenderdag aanspraak op zijn volledige bezoldiging.
Artikel 6:5:4 Opbouw vakantie en vakantie-toelage
Lid 1
De duur van de vakantie van de ambtenaar die ouderschapsverlof geniet, wordt verminderd naar evenredigheid
van de omvang van het ouderschapsverlof.
Lid 2
Indien de ambtenaar wegens ziekte niet in staat is zijn betrekking te vervullen en deze ziekteperiode duurt
langer dan 14 kalenderdagen, wordt met ingang van de vijftiende kalenderdag de vermindering van de duur
van de vakantie beëindigd.
Lid 3
De opbouw van de vakantietoelage van de ambtenaar die ouderschapsverlof geniet, vindt plaats op basis van
de bezoldiging genoemd in artikel 6:5, tweede, respectievelijk derde lid.
Lid 4
Indien de ambtenaar wegens ziekte niet in staat is zijn betrekking te vervullen en deze ziekteperiode duurt
langer dan 14 kalenderdagen, vindt met ingang van de vijftiende kalenderdag de opbouw van de
vakantietoelage weer plaats op basis van de volledige bezoldiging.
Artikel 6:5:5 Terugbetaling
Lid 1
De ambtenaar die gedurende het ouderschapsverlof of binnen zes maanden nadat hij betaald ouderschapsverlof
op grond van deze regeling heeft genoten ontslag wordt verleend op grond van artikel 8:1, eerste lid, of artikel
8:13, is verplicht de bezoldiging, die hij op grond van artikel 6:5 heeft genoten, terug te betalen.
Lid 2
Geen terugbetalingsverplichting ontstaat indien het ontslag als bedoeld in artikel 8:1, eerste lid, het gevolg is
van het aanvaarden van een betrekking bij een andere gemeente en evenmin indien de betrokkene aanspraak
heeft op een uitkering krachtens de Werkloosheidswet, vanwege werkloosheid, die is ontstaan doordat de
ambtenaar ontslag heeft gevraagd omdat hij de echtgenoot of geregistreerde partner volgt, die door geheel
buiten hem liggende oorzaken noodzakelijk van standplaats moet wijzigen.
Lid 3
De ambtenaar die gedurende het ouderschapsverlof of binnen drie maanden nadat hij betaald
ouderschapsverlof op grond van deze regeling heeft genoten op eigen verzoek een betrekking aanvaardt voor
minder uren dan hij direct voorafgaande aan het ouderschapsverlof vervulde, dient de bezoldiging, die hij op
grond van artikel 6:5 heeft genoten over de uren waarmee zijn aanstelling wordt verminderd, terug te betalen.
Lid 4
De ambtenaar die van het ouderschapsverlof gebruik maakt, dient zich tevoren schriftelijk akkoord te verklaren
met het in het eerste en derde lid bepaalde.
Artikel 6:5:6 Vervallen

(Vervallen)
Artikel 6:5:7 Betaald ouderschapsverlof: aanvullende bepaling
Voor gevallen waarin deze regeling niet of niet naar billijkheid voorziet, kan het college een bijzondere regeling
treffen.