Ouderschapsverlof, aanvraagformulier (pdf- 49Kb) - Gemeente Houten (4)

Periode 5:
Periode 6:
Van:__________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: ____________________
Van: __________________ tot en met: ____________________________
Aantal uren per week betaald/ onbetaald verlof: _____________________
• Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Op welke dag(delen) neemt u het ouderschapsverlof op in bovengenoemde gevallen:
________________________________________________________________________
Let op:
Als u ooit gespaard hebt voor levensloop dan is het verstandig om voordat u dit formulier
ondertekent en inlevert contact op te nemen met de salarisadministratie voor nadere informatie.
Paraaf : ___________________
Paraaf leidinggevende:________________________
Gegevens kind waarvoor ouderschapsverlof wordt aangevraagd:
Naam
: ________________________________
Geboortedatum : ________________________________
Algemeen:
De aanvrager heeft duurzaam de verzorging en opvoeding van dit kind op zich genomen. Als de aanvrager niet de
ouder van het kind is, dienen twee uittreksels uit het bevolkingsregister bij deze verklaring te worden gevoegd,
waaruit blijkt dat het kind woont op hetzelfde adres als de aanvrager.
Verklaring:
Ondergetekende verklaart, dat de bepalingen van de Collectieve ArbeidsvoorwaardenRegeling voor het personeel in
dienst van de gemeente Houten met betrekking tot het ouderschapsverlof hem/haar bekend zijn (artikelen 6:5 tot en
met 6:5:7 (en overgangsrecht 6:5a tot en met 6:51:1)). Hij/Zij verklaart tevens te zullen voldoen aan de in artikel
6:5:5 opgenomen terugbetalingsverplichting, wanneer dit op hem/haar van toepassing worden.
De artikelen gaan hierbij.
Houten, d.d.
: _______________________
Handtekening
: ___________________ Akkoord leidinggevende:________________________