Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>UMC</strong> UTRECHT JANUARI 2010 NR. 1<br />
RENÉ KAHN: ‘SCHIZOFRENIE IS EEN PROGRESSIEVE HERSENZIEKTE’ / DERTIG JAAR PIJNEMANCIPATIE / DIAGNOSETIJD ALS /<br />
MOSLIM GEESTELIJK VERZORGER KAN PRIMA PROTESTANTSE PATIËNT BIJSTAAN / WAAROM PATENTEN NOODZAAK ZIJN /<br />
PSYCHIATRISCHE RISICOJONGEREN / THERAPIE VERLENGT LEVEN BIJ LEVERKANKER / OPERATIE TEGEN REFLUXZIEKTE
ZORG<br />
12 Dat er meer geld aan zorg voor vrouwen besteed<br />
wordt, wil niet zeggen dat ze betere zorg krijgen.<br />
Integendeel zelfs.<br />
18 De winst van dertig jaar pijnemancipatie.<br />
20 Psychiatrische risicojongeren hebben baat<br />
bij vroege diagnose.<br />
26 Waar of niet waar: ‘Protestantse patiënt kan<br />
prima door moslim geestelijk verzorger<br />
worden bijgestaan.’<br />
40 Een nieuw maagmanchet<br />
Frits Claassen onderging een operatie tegen de refl uxziekte.<br />
‘Ik ging ervan uit dat mijn maag weer op z’n plek zou zitten<br />
en dat ik van de pijn op mijn borst af zou zijn, maar dat het<br />
hele maagzuurverhaal zou verdwijnen, dat is een bonus<br />
waar ik echt niet op had gerekend.’<br />
44 ALS-centrum wil diagnosetijd<br />
voor de spierziekte verkorten.<br />
2 Uniek Foto omslag: Hester Doove.<br />
INHOUD<br />
VASTE PRIK<br />
4 Uniek moment: bloed via de buizenpost<br />
6 Nieuws van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
15 Column Jan Kimpen<br />
25 Column Miquel Bulnes<br />
31 Kost dat: wegwerphandschoenen<br />
38 Promoties in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
47 Mensenwerk:<br />
‘Mag ik een patiënt zo toespreken?’<br />
48 Dagboek van een gynaecoloog-oncoloog<br />
Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong> (www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage<br />
van 20.000 exemplaren Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>), Bas Kooman en Rens Ulijn<br />
(voor vdbj_) Redactieadres <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Interne en Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500,<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong>. Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: uniek@umcutrecht.nl.<br />
Internet: www.umcutrecht.nl/uniek Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)<br />
Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius Lithografi e & drukwerk vdbj_ print support ISSN 1874-8244<br />
ONDERWIJS<br />
28 Het beste BaMa-jongetje<br />
van de klas<br />
Nederland heeft als een van de eerste landen de<br />
bachelor-masterstructuur ingevoerd in de opleiding<br />
Geneeskunde. De nadelen zijn daarbij omzeild, maar<br />
zijn er ook voordelen? Professor Olle ten Cate van het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, onderwijsadviseur Marie-Jet Fennema en<br />
geneeskundestudent Kirsten Korte geven hun mening.<br />
32 Jongeren zijn arts voor een dag.<br />
ONDERZOEK<br />
8 ‘Schizofrenie is een progressieve<br />
hersenziekte’<br />
Psychiater-onderzoeker René Kahn heeft aangetoond dat schizofrenie<br />
een actief proces in de hersenen is. ‘Dat heeft therapeutische consequenties.<br />
We kunnen er nog iets aan doen. Psychiaters moeten proberen te<br />
voorkomen dat patiënten terugvallen of verslechteren.’<br />
16 Olympische toptijden ondanks gendefect.<br />
24 Twee miljoen euro voor stamceltherapie.<br />
34 Radioactieve bolletjes bestrijden pijn bij leverkanker.<br />
36 Vijf miljoen euro voor ontwikkeling draagbare kunstnier.<br />
37 ‘Onderzoekers, schrijf patenten!’, zegt prof. Erik Hack.<br />
Foto’s: Michel Campfens, Hester Doove.<br />
Uniek 3
In het Laboratorium voor Klinische Chemie en Haematologie (LKCH) komen iedere dag zo’n 1400 bloedmonsters van de poli’s<br />
binnen via een buizenpostsysteem. Dit is bijzonder vanwege de geautomatiseerde handelingen rond de patroon met daarin een<br />
rek bloedmonsters en de borging van het totale transport: dat duurt nooit langer dan enkele minuten. Het LKCH probeert poliklinische<br />
monsters binnen één uur te verwerken. In dat geval kunnen ‘one stop shop’-programma’s beter worden gefaciliteerd<br />
en kan de patiënt een extra bezoek aan de poli worden bespaard.<br />
4 Uniek Tekst: Kirsten Meijer. Foto: Bob Bronshoff. Uniek 5
NIEUWS<br />
6 Uniek<br />
Kinderen werven medewerkers<br />
Met de zogenoemde ‘kanjercampagne’ gaan patiënten<br />
van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ, onder-<br />
deel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>) zélf op zoek naar nieuwe<br />
medewerkers.<br />
De landelijke campagne, die eind oktober gestart is, richt<br />
zich op de werving van (IC-)kinderverpleegkundigen,<br />
operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. De pa-<br />
tiëntjes mogen een radiocommercial opnemen. Posters<br />
hebben ze geregeld via een media-exploitant. Net als<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Shutterstock / Yalayama.<br />
busbestickering en een spotje op het grote videoscherm<br />
op het Centraal Station van <strong>Utrecht</strong>. De kanjers van het<br />
WKZ proberen op alle mogelijke manieren duidelijk te<br />
maken dat paramedisch en verpleegkundig personeel<br />
moet solliciteren bij hún Wilhelmina Kinderziekenhuis.<br />
De acties van de kanjers zijn te volgen via hun eigen<br />
blog: www.kanjersvanhetwkz.nl. ‘Het WKZ wil met de<br />
kanjercampagne uitstralen dat het een kinderziekenhuis<br />
is dat kinderen serieus neemt en ze in hun kracht laat<br />
zien’, aldus Julianne Meijers, manager zorg van het WKZ.<br />
NIEUWE BEHANDELING VOOR LEVERTUMOREN<br />
Er is een nieuwe behandeling met radioactieve bolletjes voor kankerpatiënten met uitsluitend<br />
leveruitzaaiingen. De behandeling geneest niet, maar bestrijdt de pijn en verlengt het<br />
leven van deze kankerpatiënten. Bij de nieuwe behandeling lopen radioactieve bolletjes vast<br />
in bloedvaten rond levertumoren, zodat ze doelgericht de tumoren bestralen. De nieuwe<br />
therapie is bedacht in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> en de eerste patiënten worden er nu mee behandeld.<br />
Medisch oncoloog Bernard Zonnenberg: ‘Vergeleken met patiënten die na de chemotherapie<br />
niets meer krijgen, lijkt deze therapie het leven met negen maanden te kunnen verlengen.’<br />
Lees meer over de nieuwe behandeling vanaf pagina 34.<br />
OPVOEDEN<br />
KUN JE LEREN<br />
Een cursus voor ouders van kinderen<br />
met gedragsproblemen verbetert het<br />
gedrag van hun kinderen tot twee<br />
jaar na afl oop van de cursus. Door de<br />
cursus krijgen ouders meer grip op<br />
het gedrag van hun kind. Dat blijkt uit<br />
het promotieonderzoek dat orthopedagoog<br />
Jocelyne Posthumus onder<br />
144 kinderen met gedragsproblemen<br />
uitvoerde aan het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. De<br />
cursus bestaat uit achttien sessies met<br />
een of beide ouders. De ouders leren<br />
daarin hoe hun manier van opvoeden<br />
het gedrag van het kind beïnvloedt. Ze<br />
leren grenzen te stellen en opdrachten<br />
te geven, maar ook om hun kind te<br />
prijzen en minder kritiek te geven.<br />
Posthumus: ‘Gaandeweg de cursus<br />
worden ouders zich er bewust van dat<br />
zij een voorbeeld zijn voor hun kind.<br />
Kinderen doen niet wat je zegt, ze<br />
doen wat jij doet.’<br />
SUBSIDIE VOOR<br />
HERSENONDERZOEK<br />
Onderzoekers van het Rudolf Magnus Instituut<br />
voor Neurowetenschappen en de divisie Hersenen<br />
krijgen 600.000 euro voor onderzoek naar<br />
hersenen en cognitie. Het gaat om Sarah Durston<br />
(functionele markers voor cognitieve stoornissen),<br />
Eline Lindeman (cognitieve revalidatie)<br />
en Nick Ramsey (behandeling van cognitieve<br />
stoornissen via het prikkelen van hersennetwerken).<br />
Het onderzoek draait om het verbeteren<br />
van leermotivaties en school/studieprestaties,<br />
preventie en beheersing van antisociaal gedrag,<br />
het beter beslissen in stressvolle situaties en het<br />
herstelproces van patiënten na hersenletsel.<br />
Het kabinet heeft 20 miljoen euro toegekend<br />
voor onderzoek naar hersenen en cognitie.<br />
Het Nationaal Initiatief Hersenen & Cognitie<br />
(NHIC) heeft de subsidie gekregen uit het Fonds<br />
Economische Structuurversterking (FES).<br />
KANKERMEDICIJN KAN EFFECTIEVER<br />
Het remmen van twee celdelingeiwitten verhoogt de gevoeligheid van kankercellen voor het veelgebruikte<br />
kankermedicijn taxol. Onderzoekers van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Cancer Center schrijven dat in het<br />
tijdschrift PNAS van 23 oktober (online early edition). De vinding zou kunnen leiden tot een effectievere<br />
chemotherapie met taxol. De onderzoekers bewijzen dat een combinatie van een lage dosis taxol én<br />
het gedeeltelijk uitschakelen van de celdelingeiwitten Mps1 of BubR1 leidt tot een hogere sterfte van<br />
tumorcellen. Bij gezonde cellen treedt geen hogere sterfte op. Dit bekent dat chemotherapie met taxol<br />
effectiever en tumorspecifi eker zou kunnen worden in combinatie met remmers van Mps1 of BubR1.<br />
Zulke remmers bestaan echter nog niet. Artsen gebruiken taxol onder meer bij de behandeling van<br />
longkanker, eierstokkanker en borstkanker.<br />
Nieuw<br />
gen voor<br />
AUTISME<br />
Een internationale groep<br />
wetenschappers heeft met een<br />
grootschalig genetisch onderzoek<br />
een nieuw gen gevonden dat<br />
betrokken is bij het ontstaan van<br />
autisme. Het gen blijkt in de hersenen<br />
van patiënten met autisme<br />
ook minder goed afgelezen te<br />
worden. De resultaten van het<br />
onderzoek, waaraan het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> meewerkte, zijn op 8<br />
oktober in Nature gepubliceerd.<br />
Het nieuw ontdekte autisme-gen<br />
is betrokken bij de besturing van<br />
uitgroeiende uitlopers van zenuwcellen.<br />
Zenuwcellen communiceren<br />
met elkaar door onderling<br />
verbindingen aan te gaan. Dr.<br />
Maretha de Jonge van de afdeling<br />
Psychiatrie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>:<br />
‘De vinding sluit goed aan bij het<br />
idee dat autisme veroorzaakt<br />
wordt door falende connectiviteit.<br />
Dat is het idee dat hersengebieden<br />
met elkaar verbonden moeten zijn<br />
voor een goede werking van de<br />
hersenen.’<br />
Uniek 7
PSYCHIATER RENÉ KAHN<br />
‘Schizofrenie is een<br />
progressieve<br />
hersenziekte’<br />
Prof. dr. René Kahn van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is internationaal vermaard om<br />
zijn onderzoek naar de oorzaak van schizofrenie. Hij combineert dit top-<br />
onderzoek met patiëntenzorg en schrijft ook nog boeken voor een breed<br />
publiek. ‘Over de psychiatrie bestaan zo veel misvattingen.’<br />
Wat bent u de afgelopen<br />
jaren te<br />
weten gekomen<br />
over schizofrenie?<br />
‘Wij hebben aangetoond<br />
dat schizofrenie<br />
een progressieve hersenziekte is. Het is<br />
een actief proces in de hersenen en niet alleen<br />
een aangeboren hersenafwijking. Die conclusie<br />
is misschien niet wereldschokkend, maar<br />
ook niet onbelangrijk. Vroeger dacht men dat<br />
schizofrenie een “stilstaande” stoornis van de<br />
hersenen was. Schizofrenie zou ontstaan door<br />
een ontwikkelings stoornis of misschien door<br />
een afwijkende omgeving in de baar moeder en<br />
daarna zou er niets meer in de hersenen veranderen.<br />
Maar als de ontwikkeling van de ziekte<br />
op latere leeft ijd in de hersenen voortgaat,<br />
dan heeft dat therapeutische consequenties.<br />
We kunnen er nog iets aan doen. Psychiaters<br />
moeten proberen te voorkomen dat patiënten<br />
terugvallen of verslechteren.’<br />
Waaruit blijkt dat schizofrenie een actief<br />
proces is?<br />
8 Uniek<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.<br />
‘We hebben de hersenen van schizofreniepatiënten<br />
via MRI-scans vergeleken met die<br />
van gezonde mensen. Daaruit blijkt dat de<br />
hersenen van schizofreniepatiënten kleiner<br />
zijn dan gemiddeld. Door de onderzoeksgroep<br />
vervolgens tien jaar lang te volgen, werd<br />
duidelijk dat de afname van het hersenvolume<br />
een actief proces is. Bij iedereen neemt het<br />
volume van het brein af met de leeft ijd, maar<br />
bij patiënten met schizofrenie gaat die afname<br />
een stuk harder. Bovendien hangt de mate<br />
van de afname samen met de ernst van de<br />
aandoening. Dat suggereert dat de afname<br />
in het hersenvolume echt te maken heeft met<br />
schizofrenie verschijnselen. Dit onderzoek kon<br />
trouwens alleen in Nederland gedaan worden,<br />
want Nederlanders zijn trouw en komen al die<br />
jaren netjes voor de volgende MRI-scan.<br />
Uit tweelingenonderzoek dat we samen met<br />
het VUmc hebben gedaan, blijkt dat hersenvolume<br />
grotendeels erfelijk bepaald is. Uit de<br />
vergelijking van tweelingparen van wie één<br />
helft schizofrenie heeft , valt af te leiden dat<br />
schizofrenie voor ongeveer zeventig procent<br />
genetisch is. Bovendien zijn bij het ontstaan <br />
ONDERZOEK<br />
Uniek 9
van de ziekte dezelfde genen betrokken als bij<br />
de veranderingen in het brein. Nog een bewijs<br />
dat de hersenveranderingen direct te maken<br />
hebben met schizofrenie.’<br />
Hebben mensen met schizofrenie al problemen<br />
vóór de offi ciële diagnose?<br />
‘Het tweelingenonderzoek suggereert dat schizofrenie<br />
al zichtbaar is lang voor de diagnose<br />
gesteld wordt, wat meestal laat in de puberteit<br />
of rond het twintigste levensjaar gebeurt. Uit<br />
een achteraf-onderzoek naar de schoolprestaties<br />
van tweelingen blijkt bijvoorbeeld dat<br />
de helft met schizofrenie vaker bleef zitten<br />
dan de helft zonder. Dit betekent natuurlijk<br />
niet dat alle zittenblijvers een grote kans op<br />
schizofrenie hebben, maar het wil zeggen dat<br />
schizofrenie gepaard gaat met een cognitieve<br />
achterstand, die tot uiting komt in slechtere<br />
schoolprestaties.’<br />
Wat kunnen we nog meer verwachten van<br />
het schizofrenieonderzoek?<br />
‘In ons onderzoek zijn twee hoofdrichtingen te<br />
onderscheiden: we willen de genen vinden die<br />
schizofrenie veroorzaken en we willen precies<br />
weten wat voor actief proces nou in de hersenen<br />
van schizofreniepatiënten plaatsvindt.<br />
Voor dat laatste gebruiken we onder meer de<br />
7 Tesla MRI-scanner, een apparaat waarvan<br />
er slechts twee in Nederland staan. Met deze<br />
sterke scanner willen we in kaart brengen<br />
welke zenuwbanen of hersengebieden precies<br />
achteruitgaan.<br />
Daarnaast verwacht ik veel van de genetica. We<br />
zullen natuurlijk niet hét gen voor schizofrenie<br />
vinden, het is al lang duidelijk dat het een<br />
multicausale aandoening is waarbij tientallen<br />
genen een rol spelen. Dat is vergelijkbaar met<br />
de ziekte van Alzheimer: mensen met mutaties<br />
in het ApoE4-gen hebben een grote kans de<br />
ziekte te krijgen, maar de mutatie verklaart<br />
lang niet alle gevallen. Hetzelfde geldt voor<br />
schizofrenie.’<br />
10 Uniek<br />
Toch hebt u uw hoop op de genetica<br />
gevestigd?<br />
‘Genen gaan ons uiteindelijk vertellen wat<br />
voor ziekte schizofrenie is. Ik denk dat we op<br />
dertig tot honderd genen uitkomen die een rol<br />
spelen bij schizofrenie. Dat lijkt misschien veel,<br />
maar dertig procent van alle genen komt al in<br />
het brein tot expressie. Opgeteld zullen deze<br />
genen ons vertellen waar het misgaat in het<br />
schizofrene brein. Zelf denk ik dat een gebrekkige<br />
connectiviteit – het ontbreken van goede<br />
verbindingen tussen hersengebieden – de<br />
belangrijkste oorzaak van schizofrenie is. Maar<br />
we zullen het zien. Ik verwacht dat genetica ons<br />
het onderliggende mechanisme zal opleveren;<br />
en dat kan snel, ik denk binnen vijf jaar.’<br />
Diverse factoren vergroten de kans om<br />
schizofrenie te krijgen. Zeggen die niks over<br />
het ontstaan van de ziekte?<br />
‘Het gebruik van cannabis vergroot de kans<br />
bijvoorbeeld. Maar ook urbanisatie is een<br />
belangrijke risicofactor voor schizofrenie.<br />
Het wonen in een stad vergroot de kans op<br />
de ziekte aanzienlijk. De reden daarvoor is<br />
niet duidelijk, maar het is wel zo. Het komt<br />
al jarenlang uit vele onderzoeken naar voren.<br />
Heeft het te maken met infecties? Met vervuiling?<br />
We weten het niet. Hetzelfde geldt voor<br />
migranten. Ook die hebben een grotere kans<br />
om schizofrenie te ontwikkelen, zo blijkt keer<br />
op keer. Volgens sommigen zou dat te wijten<br />
zijn aan social defeat: gebrek aan maatschappelijk<br />
succes zou de chemische huishouding<br />
van de hersenen beïnvloeden. Maar dat idee<br />
is volstrekt onverifi eerbaar. In de psychiatrie<br />
hebben we geen gebrek aan hypothesen, maar<br />
die zijn niet allemaal even nuttig. We hebben<br />
testbare ideeën nodig.’<br />
U hebt diverse populair-wetenschappelijke<br />
boeken over psychiatrie op uw naam staan.<br />
Vanwaar die drang om het grote publiek te<br />
bereiken?<br />
‘Ik ben pas later in mijn carrière boeken gaan<br />
schrijven. Ik vond dat ik me eerst moest bewijzen<br />
als wetenschapper, dan weten lezers in elk<br />
geval dat ik weet waar ik het over heb.<br />
Ik vind het belangrijk aan een breed publiek<br />
uit te leggen wat de psychiatrie inhoudt omdat<br />
er zo veel misvattingen over bestaan. Eigenlijk<br />
was dat ook de reden me als arts daarmee<br />
bezig te gaan houden. Ik wilde goede zorg aan<br />
psychiatrische patiënten bieden, ik wilde ze<br />
helpen; iets waarvan veel artsen dertig jaar<br />
geleden dachten dat het niet mogelijk was.<br />
Dat is nu veel beter, maar bij het publiek bestaat<br />
nog steeds weinig kennis over de psychiatrie.’<br />
Welke misvattingen zijn er zoal?<br />
‘Veelgehoorde misvattingen zijn bijvoorbeeld<br />
dat schizofrenie zeldzaam is – in Nederland<br />
lijden zo’n honderdduizend mensen aan<br />
de ziekte. Autisme en schizofrenie zouden<br />
te wijten zijn aan een verkeerde, te weinig<br />
liefdevolle opvoeding – we weten nu dat deze<br />
aandoeningen zeer sterk genetisch bepaald zijn.<br />
Psychiaters zouden geen mensen beter kunnen<br />
maken – dankzij medicijnen kunnen heel veel<br />
patiënten een relatief normaal leven leiden.<br />
En meer in het algemeen wil ik uitleggen<br />
dat psychiatrische patiënten een echte ziekte<br />
hebben. Een depressie is geen aanstellerij. Het<br />
is alsof je iemand na een hartaanval uitmaakt<br />
voor slappeling.’<br />
Maar in tegenstelling tot ‘gewone’ ziekten<br />
zijn psychiatrische aandoeningen veelal een<br />
syndroom: een verzameling van symptomen.<br />
Die symptomen overlappen bovendien<br />
nogal tussen verschillende psychiatrische<br />
aandoeningen.<br />
‘In de psychiatrie treedt inderdaad veel<br />
comorbiditeit op. Patiënten met bijvoorbeeld<br />
schizofrenie lijden vaak ook aan andere ziekten<br />
zoals depressie of verslaving. Patiënten hebben<br />
symptomen die bij meer ziekten kunnen horen,<br />
dat maakt het stellen van een diagnose soms<br />
‘Het wonen in een stad vergroot<br />
de kans op schizofrenie aanzienlijk’<br />
lastig. Maar dat wil niet zeggen dat de ziekten<br />
niet uit elkaar te halen zijn! Als je op één moment<br />
in de tijd kijkt, valt soms moeilijk te zien<br />
aan welk psychiatrisch syndroom iemand lijdt.<br />
Maar het beloop van elke aandoening is meer<br />
onderscheidend en na tien jaar twijfelt men veel<br />
minder aan een diagnose. Bovendien is een<br />
ziekte soms terug te brengen tot één belangrijk<br />
kenmerk. Voor schizofrenie is dat bijvoorbeeld<br />
de cognitieve achteruitgang, voor bipolaire<br />
stoornis de heen en weer gaande stemming,<br />
en voor depressie de vatbaarheid van het brein<br />
voor stress. Ik denk dan ook niet dat de indeling<br />
van psychiatrische ziekten in de toekomst<br />
drastisch zal veranderen.’<br />
Krijgt u veel reacties op uw boeken?<br />
‘Het is niet zo erg dat ik een secretaris nodig<br />
heb om de post af te handelen, maar ze maken<br />
aardig wat los. Ik krijg er redelijk wat e-mails<br />
over.’<br />
Waar gaat uw volgende boek over?<br />
‘Dat ga ik niet zeggen. Maar wel over hersenen<br />
en gedrag.’<br />
Kunnen Nederland en het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
leren van de manier waarop de afdeling<br />
Psychiatrie wetenschap bedrijft?<br />
‘De Universiteit van Amsterdam staat met<br />
plaats 49 als enige Nederlandse universeit in<br />
de top 50 van de Times Higher Education, een<br />
wereldwijde vergelijking van universiteiten. Het<br />
is diep treurig dat we als Nederland blij zijn met<br />
één universiteit die op plaats 49 staat! Als we<br />
onszelf serieus nemen, staan we in de top 25,<br />
net als Australië en Zwitserland. We hebben<br />
daarvoor een goede uitgangspositie: we zijn een<br />
klein land, spreken goed Engels en hebben een<br />
goed middelbareschoolsysteem. Wat ontbreekt,<br />
is het aantrekken van talentvolle mensen. Daarvoor<br />
moet er voldoende geld beschikbaar zijn,<br />
maar we moeten vooral érgens in uitblinken.<br />
Voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> geldt hetzelfde.<br />
We kunnen niet alle dingen doen, we moeten<br />
ons concentreren op gebieden waar we écht<br />
goed in zijn. Zo goed dat ze in het buitenland<br />
weten dat ze ervoor bij ons moeten zijn. Talent<br />
komt dan vanzelf langs. Bij de psychiatrie in<br />
<strong>Utrecht</strong> hebben we dat bereikt met de neuroimaging.<br />
We hebben personeel rondlopen uit<br />
heel Europa, maar ook uit Azië en Zuid-Amerika.<br />
Daarvoor is het trouwens niet voldoende om<br />
je onderzoek in goede tijdschrift en te publiceren.<br />
Je moet je gezicht laten zien op congressen,<br />
andere instituten bezoeken,<br />
veel vertellen over je werk. Ik was onlangs op<br />
bezoek in Japan, met als gevolg dat er binnenkort<br />
een Japanse onderzoeker bij ons komt.<br />
Het creëren van een toponderzoeksinstituut is<br />
een kwestie van lange adem. Vergelijk het maar<br />
met het planten van een boom. Je moet jaren<br />
wachten tot de boom groot is, en ondertussen<br />
moet je ’m voeden en koesteren.’<br />
Maar is het niet ook: boompje groot,<br />
plantertje dood?<br />
‘Tja… Misschien zit daar wel wat in. Een<br />
toponderzoeksgroep creëren betekent ook:<br />
jezelf misbaar maken. Je moet streven naar<br />
een goede positie voor de mensen die na je<br />
komen. Het succes van Harvard University is<br />
natuurlijk ook niet te danken aan slechts één<br />
goede rector magnifi cus, het gaat om een hele<br />
cultuur.’<br />
Wat houdt die cultuur in?<br />
‘Wetenschap doe je voor honderd procent.<br />
Wetenschap doe je er niet bij, als hobby voor<br />
René Kahn heeft meerdere boeken geschreven voor een<br />
breed publiek, zoals Onze hersenen en In de spreekkamer<br />
van de psychiater.<br />
de leuk. Dat is meteen het lastige van onderzoek<br />
bedrijven in een academisch ziekenhuis.<br />
Dokters zitten altijd met patiëntenzorg. Die<br />
klinische verantwoordelijkheid gaat ten koste<br />
van het wetenschappelijk onderzoek. Het is<br />
voor artsen vechten met een hand op de rug<br />
gebonden. Maar ja, dat is in andere academisch<br />
medische centra natuurlijk niet anders. Het is<br />
een universeel probleem. Bij de divisie Hersenen<br />
hebben we dat ook niet opgelost, maar we<br />
hebben wel erg veel niet-medici, bijvoorbeeld<br />
natuurkundigen en neuropsychologen, die<br />
onderzoek doen.’<br />
U bent er dus niet voor álle patiënten?<br />
‘Wij streven naar een een-op-eenrelatie tussen<br />
onderzoek en patiëntenzorg. We behandelen<br />
in de eerste plaats patiënten met ziekten waar<br />
ze ook wetenschappelijk onderzoek naar doen.<br />
Andere patiënten zien we wel, maar we sturen<br />
ze uiteindelijk door naar andere klinieken.<br />
Dat betekent dat we moeten samenwerken<br />
met andere ziekenhuizen voor de opvang van<br />
patiënten en voor de opleiding van psychiaters.<br />
Maar om goed te worden, moet je keuzes<br />
maken, je kunt niet overal de beste in zijn.’ <br />
Uniek 11
Vrouwen<br />
zijn geen mannen<br />
Is de medische wereld een mannenwereld? Je zou het<br />
kunnen denken. Vrouwen met hartklachten worden<br />
bijvoorbeeld minder goed behandeld dan mannen.<br />
En gezondheidsproblemen tijdens en na de overgang<br />
worden grotendeels genegeerd. Ook de pil is ‘echt<br />
niet zo ideaal’.<br />
euro. Zo veel geld is er in 2005 méér besteed<br />
aan gezondheidszorg voor vrouwen dan voor mannen.<br />
Deels komt dat door de zorg rond zwangerschap<br />
9,4miljard<br />
en geboorte, maar de belangrijkste reden is dat vrouwen<br />
ouder worden dan mannen. Vrouwen leven gemiddeld ruim vier jaar langer<br />
en met de leeft ijd neemt de zorgconsumptie toe. De hogere uitgaven willen<br />
evenwel niet zeggen dat vrouwen ook betere zorg krijgen. Integendeel zelfs.<br />
Een overzicht van tekortkomingen in de zorg voor vrouwen.<br />
HARTFALEN OVER HET HOOFD GEZIEN<br />
Al langer bekend, maar daarom niet minder opvallend: artsen zien een<br />
ziekte van de kransslagaderen bij vrouwen vaker over het hoofd dan bij<br />
mannen. Het verschil bij de diagnose komt voor een deel door de minder<br />
‘Artsen maken bij vrouwen<br />
minder vaak een echo<br />
van het hart’<br />
12 Uniek<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.<br />
specifi eke symptomen die vrouwen hebben. Bij hen uit de ziekte zich vooral<br />
in vermoeidheid en duizeligheid, terwijl mannen bovenal last hebben van<br />
een drukkende pijn op de borst.<br />
Ook de behandeling blijft achter. Als de diagnose wel gesteld wordt, krijgen<br />
vrouwen minder goede medicijnen en worden ze minder vaak geopereerd.<br />
De reden hiervoor is onduidelijk. Het ligt voor de hand om te stellen dat<br />
de meeste cardiologen mannen zijn, maar uit onderzoek in de Verenigde<br />
Staten blijkt dat vrouwelijke cardiologen het niet beter doen.<br />
Recent Nederlands onderzoek bevestigt dit. Uit een achteraf-onderzoek naar<br />
bijna negenduizend patiënten met hartfalen (Euro heart survey on heart<br />
failure) blijken vrouwen minder goed behandeld te worden. Artsen maken<br />
bij vrouwen bijvoorbeeld minder vaak een echo van het hart en ze laten<br />
vrouwen vaker op een niet-cardiologische afdeling opnemen. Bovendien<br />
krijgen vrouwen minder vaak specifi eke medicijnen voorgeschreven, zoals<br />
ACE-remmers en bètablokkers, en ze worden vaker behandeld met ‘algemenere’<br />
middelen. Cardiologen van het Erasmus MC schrijven dit in het<br />
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (4 oktober 2008).<br />
De cardiologen noemen het ‘een belangrijke en zorgwekkende observatie’<br />
dat vrouwen met hartklachten minder vaak echografi e ondergaan. De<br />
richtlijnen voor de behandeling van hartfalen benadrukken het belang van<br />
een echo. De echo verschaft immers informatie die een goede behandeling<br />
mogelijk maakt. Dat vrouwen minder vaak de juiste medicijnen krijgen,<br />
vinden de Rotterdammers eveneens ‘opmerkelijk en zorgwekkend’. De<br />
evidence based-richtlijn laat aan duidelijkheid niets te wensen over, maar<br />
artsen houden zich bij vrouwen met hartklachten slechter aan die richtlijn.<br />
DE PIL BLIJFT ACHTER<br />
De introductie van de anticonceptiepil in 1960 is een van de belangrijkste<br />
historische gebeurtenissen na de Tweede Wereldoorlog. Maar ondanks de<br />
beschikbaarheid van de zogenaamde derdegeneratiepil staat de ontwikkeling<br />
eigenlijk stil, vindt gynaecoloog prof. dr. Bart Fauser van het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>. ‘De noden en eisen van de vrouw zijn sterk veranderd sinds de jaren<br />
zestig. Pilgebruik leidt tot gewichtsstijging, vergroot het risico op trombose<br />
en beïnvloedt het libido. De pil is echt niet zo ideaal.’<br />
Fauser vindt dat de overheid de ontwikkeling van een betere anticonceptiepil<br />
moet fi nancieren. Dat is nodig omdat de farmaceutische industrie<br />
wetenschappelijk onderzoek naar medicijnen voor vrouwen laat liggen.<br />
<br />
ZORG<br />
Uniek 13
De industrie is volgens Fauser kopschuw geworden nadat duidelijk is geworden<br />
dat pilgebruiksters een grotere kans op trombose hebben en dat<br />
vrouwen die na de overgang hormonen slikken een groter risico lopen<br />
kanker te krijgen.<br />
OVERGANG GENEGEERD<br />
Verder valt het Fauser op dat problemen rond de overgang of de menopauze<br />
en de periode erna niet als medisch probleem gezien worden. Rond de overgang<br />
kampen vrouwen bijvoorbeeld met opvliegers en nachtzweten. ‘Vroeger<br />
zei men: Het is een natuurlijk proces waar vrouwen gewoon doorheen<br />
moeten. Maar sinds wanneer is “natuurlijk” een argument om problemen<br />
niet te behandelen? De hele geneeskunde draait om het behandelen van<br />
natuurlijke problemen.’<br />
Bovendien beginnen de problemen pas bij de overgang. Het vrouwenlichaam<br />
is niet gemaakt om decennialang zonder hormonen te leven, stelt<br />
Fauser. ‘Pas sinds een eeuw worden vrouwen gemiddeld veel ouder dan<br />
vijft ig en ze moeten tegenwoordig ongeveer een derde van hun leven zonder<br />
oestrogenen doorbrengen. Dat heeft een sterk negatief eff ect op hart- en<br />
vaatziekten, botdichtheid en cognitie. Het verbaast me hoe weinig onderzoek<br />
daarnaar gedaan wordt. Ik verwacht wel dat we in de toekomst zullen<br />
beschikken over designer steroids. Stoff en die de eff ecten van hormonen<br />
nabootsen of tegengaan.’<br />
DOKTER (M/V)?<br />
‘Het maakt uit of medische zorg verleend wordt door een mannelijke arts of<br />
door een vrouwelijke: de professionele rol van de arts is niet genderneutraal.’<br />
Dat schrijft prof. dr. Toine Lagro-Janssen, hoogleraar Sekseverschillen in<br />
ziekte en gezondheid aan het <strong>UMC</strong> St Radboud in het Nederlands Tijdschrift<br />
voor Geneeskunde (4 oktober 2008). Zij stelt bijvoorbeeld dat mannelijke<br />
artsen vaker medicatie voorschrijven, en dan vooral kalmerende middelen<br />
aan vrouwelijke patiënten. Ook maken mannelijke en vrouwelijke artsen<br />
verschillend gebruik van aanvullend onderzoek. Ze voeren inwendig onderzoek<br />
minder vaak uit bij patiënten van het andere geslacht. Daarnaast<br />
besteden vrouwelijke artsen meer tijd aan preventieve activiteiten zoals het<br />
maken van uitstrijkjes en borstonderzoek. Mannelijke artsen voeren juist<br />
meer technische handelingen uit. Los van de behandeling zijn patiënten over<br />
het algemeen tevredener over de communicatie van vrouwelijke artsen, zij<br />
geven meer informatie en vragen meer. Lagro-Janssen: ‘Ten aanzien van het<br />
diagnostisch proces en de behandeling zijn de gevonden sekseverschillen<br />
zo belangrijk dat meer onderzoek gewenst is. Patiënten mogen er immers<br />
op rekenen dat zij door beide seksen even deskundig benaderd worden.’ <br />
‘Het vrouwenlichaam is niet<br />
gemaakt om decennialang<br />
zonder hormonen te leven’<br />
14 Uniek<br />
VROUWEN HEBBEN MINDER BAAT BIJ ASPIRINE<br />
Aspirine vermindert de kans op nieuwe hart- en herseninfarcten<br />
doordat de bloedverdunnende werking de<br />
vorming van bloedpropjes tegengaat. Preventief gebruik<br />
van aspirine is bij mannen vanaf 55 jaar kosteneffectief<br />
als ze twee of meer risicofactoren hebben zoals roken,<br />
hoge bloeddruk, diabetes of een hoog cholesterolgehalte.<br />
Voor vrouwen is preventief gebruik van aspirine pas<br />
rendabel vanaf 65 jaar als ze daarnaast ook een vijfmaal<br />
verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben. Klinisch<br />
epidemiologen dr. Jacoba Greving en prof. dr. Ale Algra<br />
van het Julius Centrum van <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> beschreven dat<br />
in het tijdschrift Circulation van 3 juni 2008. Aspirine is<br />
ongunstiger voor vrouwen jonger dan 65 jaar omdat<br />
herseninfarcten bij deze vrouwen relatief zeldzaam zijn.<br />
Een van de voornaamste bijwerkingen van aspirine is<br />
een verhoogd risico op hersen- en maagbloedingen bij<br />
zowel mannen als vrouwen.<br />
VROUWEN LOPEN MINDER RISICO OP BEROERTE<br />
Het weghalen van atherosclerotische plaques uit de halsslagader<br />
verkleint de kans op beroertes – vooral bij mannen.<br />
Bij vrouwen met aderverkalking in de halsslagader<br />
blijken de plaques stabieler te zijn. De kans op scheuren<br />
is kleiner en daardoor ook de kans op beroertes. Onderzoekers<br />
van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> concluderen dat na het<br />
bestuderen van plaques uit 450 patiënten (Nederlands<br />
Tijdschrift voor Geneeskunde, 28 november 2008).<br />
VERVROEGEN HARTZIEKTEN DE MENOPAUZE?<br />
Binnen het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> verricht prof. dr. Yvonne van der<br />
Schouw onderzoek naar de relatie tussen menopauze en<br />
hart- en vaatziekten. Tot nu toe dacht men dat oestrogenen<br />
beschermen tegen hart- en vaatziekten omdat<br />
vrouwen daar na de overgang meer last van krijgen. In<br />
haar oratie van 4 november opperde Van der Schouw<br />
dat het misschien wel precies andersom is: vrouwen met<br />
hart- en vaatziekten komen eerder in de menopauze.<br />
Niet het gebrek aan hormonen veroorzaakt vaatlijden,<br />
maar vaatlijden doet de eierstokken sneller verouderen,<br />
waardoor de overgang eerder intreedt en de hormoonproductie<br />
stopt. Van der Schouw gaat dit idee de<br />
komende jaren verder onderzoeken.<br />
Prof. dr. Jan Kimpen is bestuursvoorzitter<br />
van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Juist nu kunnen we een strategie<br />
neerzetten waarbij we de regie in<br />
eigen hand houden en uitgaan<br />
van onze eigen kracht<br />
JUIST NU<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> zit midden in de ontwikkeling<br />
van een nieuwe strategienota. Een jaar eerder<br />
dan gepland; het huidige strategieplan loopt tot<br />
eind 2010. ‘Is dat wel zo’n goed idee?’, vragen<br />
critici mij. ‘Waarom niet wachten tot het kabinet<br />
zijn plannen bekendmaakt om de recessieschulden<br />
terug te verdienen? Ongetwijfeld volgen er bezuinigingen<br />
in de zorg.’<br />
Juist nu, is dan mijn antwoord. Allereerst vanwege de interne<br />
motivatie. Op alle fronten merken we dat de organisatie aan<br />
iets nieuws toe is, dat we willen weten hoe we met bepaalde<br />
ontwikkelingen – zoals samenwerkingsverbanden of hostmanship<br />
– omgaan. Op sommige gebieden is er behoefte aan meer<br />
duidelijkheid. Men staat te popelen om in een aangescherpte<br />
richting volle kracht vooruit te gaan.<br />
Juist nu, omdat een nieuwe strategienota een antwoord moet<br />
geven op externe factoren. Er spelen nu ontwikkelingen die vijf<br />
jaar geleden – toen de huidige strategie in de maak was – slechts<br />
mondjesmaat een rol speelden. Deze ontwikkelingen hebben<br />
een vlucht genomen die toen niet in die omvang te voorspellen<br />
was. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de liberalisering en commercialisering<br />
van de zorgmarkt en de grotere behoefte aan service<br />
en klantgerichtheid. Ze maken snel bijsturen noodzakelijk.<br />
Juist nu, nu we te maken hebben met de gevolgen van de<br />
economische recessie. De grootte van de bezuinigingen die ons<br />
gaan treffen, is nog onbekend, maar dat ze komen, staat vast.<br />
Dat we – desondanks – tot de top willen blijven behoren, dwingt<br />
ons tot het maken van heldere keuzes: ja-keuzes én nee-keuzes.<br />
Daarom vragen we juist nu onze medewerkers mee te denken<br />
over de te kiezen speerpunten. Speerpunten waarin we gaan<br />
investeren. Speerpunten waarin topreferente of topklinische<br />
zorg samenkomt met toponderzoek. Speerpunten waarmee<br />
we internationaal toonaangevend kunnen zijn. Basiszorg die<br />
niet aan een speerpunt is gekoppeld, die niet noodzakelijk is voor<br />
onze bedrijfsvoering of regionale topklinische taken, en die door<br />
andere ziekenhuizen in de regio is gewaarborgd, bouwen we af.<br />
Hiervoor maken we afspraken met onze samenwerkingspartners.<br />
Zo krijgt de patiënt nog steeds goede zorg dicht bij huis.<br />
Juist nu kunnen we een strategie neerzetten waarbij we de regie<br />
in eigen hand houden en uitgaan van onze eigen kracht. <br />
Foto: Chris Timmers.<br />
COLUMN<br />
Uniek 15
16 Uniek<br />
OLYMPISCHE TOPTIJDEN<br />
ONDANKS GENDEFECT<br />
Het mysterie<br />
Maase<br />
Vierhonderd miljoen mensen hebben<br />
een gendefect dat kan zorgen voor een<br />
plotselinge en massale afbraak van rode<br />
bloedcellen. Waarschijnlijk evolutionair<br />
ontstaan als afweer tegen malaria komt<br />
het bij blanke westerlingen zelden voor.<br />
Dat Olympisch marathonloper Kamiel<br />
Maase het heeft, is ook fysiek gezien<br />
hoogst opmerkelijk.<br />
Bij een grote inspanning krijgt de bloedhuishouding van<br />
dragers van een G6PD-mutatie zo’n optater, dat 42 kilometer<br />
rennen eigenlijk uitgesloten is. En het kan zeker<br />
niet in twee uur en acht minuten. ‘We wisten al langer<br />
dat Kamiel Maase deze mutatie had, maar pas in 2001<br />
werd de combinatie marathonloper/G6PD een onderzoeksvraag’,<br />
vertelt rode-bloedcelspecialist dr. Richard van Wijk.<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is een nationaal en Europees expertisecentrum voor<br />
patiënten met bijzondere aandoeningen van de rode bloedcel. Aanleiding<br />
voor het onderzoek was dat de atleet Maase zich tijdens een marathon,<br />
zo ongeveer bij de 35 kilometer, minder goed voelde dan anders. Zou dat<br />
misschien iets met zijn genmutatie te maken hebben?<br />
Het G6PD-eiwit (Glucose-6-Fosfaat Dehydrogenase) is van groot belang<br />
voor de gezondheid van rode bloedcellen. Een van de haltes op de route van<br />
glucose naar lactaat (melkzuur), bestaat uit een ontmoeting met G6PD. De<br />
verbinding die glucose door dit eiwit aangaat, levert uiteindelijk gereduceerd<br />
glutathion op. Glutathion beschermt rode bloedcellen tegen reactieve<br />
zuurstofdeeltjes die de cel grote schade kunnen toebrengen. Als het G6PDenzym<br />
niet werkt, maakt het lichaam te weinig van deze stof aan en gaan<br />
rode bloedcellen uiteindelijk eerder stuk.<br />
‘Dat kan ook plotseling gebeuren: onder invloed van stress, zoals een grote<br />
inspanning, of bijvoorbeeld door een specifi ek stofj e dat in tuinbonen voorkomt’,<br />
zegt Van Wijk. ‘Maar bij Kamiel gebeurde dat nooit, ondanks dat we<br />
het G6PD-enzym nauwelijks konden aantonen in zijn rode bloedcellen. Dat<br />
de rode bloedcellen van Kamiel tijdens zo’n marathon niet massaal kapot<br />
gaan, is eigenlijk een mysterie.’<br />
PAAR SECONDEN SNELLER?<br />
‘Ik lust bijna alles, behalve tuinbonen. Dat is vast niet toevallig!’ Kamiel<br />
Maase (38) is inmiddels marathonloper in ruste en werkt fulltime bij<br />
NOC*NSF als coördinator wetenschappelijke ondersteuning. Maase, van<br />
oorsprong biochemicus, vindt de academische vraag over de uitzonderlijke<br />
combinatie van zijn prestaties en gendefect nog steeds interessant. Hij heeft<br />
ook een bijdrage geleverd aan het artikel dat in februari 2009 in het gezaghebbende<br />
wetenschappelijke tijdschrift Blood verscheen. ‘Maar voor mij<br />
als sportman doen eventuele antwoorden er niet meer toe. Een paar jaar<br />
geleden vroeg ik ’t me nog wel eens af: had ik zónder dat gendefect een paar<br />
seconden sneller kunnen lopen?’<br />
De reden dat iemand met deze genmutatie toch topatleet kan worden, zit<br />
’m waarschijnlijk in de manier waarop het lichaam van een topsporter<br />
werkt. Door extreem veel van hun lichaam te vergen, steekt de bloed-, spier-<br />
en vethuishouding van topsporters ietwat anders in elkaar dan die van<br />
doorsnee mensen. Waarschijnlijk heeft Maases lichaam zelf een werkbaar<br />
evenwicht gevonden tussen de G6PD-mutatie en het functioneren van de<br />
rode bloedcellen. ‘Wij hebben natuurlijk alleen naar het bloed gekeken’,<br />
zegt Van Wijk, ‘maar hoe zit het met de enzymactiviteit in de spieren? En<br />
met de vetzuren? Want ook daar is G6PD bij betrokken.’<br />
Mochten onderzoekers uit andere disciplines de draad willen oppakken,<br />
dan zou Maase eventueel mee willen werken. Mits die onderzoekers het<br />
zonder spierbiopt van hem kunnen stellen, en mits hij geen tuinbonen hoeft<br />
te eten. <br />
Tekst: Manou van de Zande. Foto: Koen Verheijden.<br />
ONDERZOEK<br />
Uniek 17
5vragen over pijn<br />
‘Eigenlijk is het onbegrijpelijk dat er pas in<br />
de jaren zeventig belangstelling kwam voor<br />
pijn’, zegt anesthesioloog Bart van Wijck. Nu<br />
de pijnpoli in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> dertig jaar<br />
bestaat, maken we met hem en psycholoog<br />
Jac Quirijnen de balans op: wat weten we?<br />
Wat kunnen we? En wat niet?<br />
18 Uniek<br />
Tekst: Manou van de Zande.<br />
(of de winst van dertig jaar pijnemancipatie)<br />
1 Wat<br />
is pijn?<br />
Het kan branden, steken, kriebelen. Het komt<br />
als een onverwachte mokerslag of zeurt de<br />
hele dag door. Alsof iemand je met een mes<br />
prikt of met twintig spelden tegelijk. Alsof<br />
iemand een bankschroef rond je schouders steeds strakker<br />
aandraait. Alsof een colonne mieren over je huid loopt of<br />
erger: eronder.<br />
De hoeveelheid vergelijkingen om pijngevoelens onder<br />
woor den te brengen, is groot. Maar dan nog: het is niet altijd<br />
makkelijk om ‘de vinger achter de pijn te krijgen’, zoals<br />
anesthesioloog Van Wijck het noemt. Pijn laat weten dat er in<br />
het lichaam iets niet goed gaat. De cellen in het weefsel waar<br />
de oorzaak ligt, maken stoff en aan die de zenuwuiteinden<br />
prikkelen. Hierdoor ontstaat een elektrisch signaal dat in de<br />
hersenen wordt vertaald als pijn. In de meeste gevallen is de<br />
oorzaak duidelijk: van een plaatselijke en kortdurende pijn (je<br />
hoofd stoten) tot langdurige top-tot-teenpijn (reuma). Soms<br />
niet. ‘Rugpijn bijvoorbeeld, is vaak gerelateerd aan depressie’,<br />
weet psycholoog Quirijnen. ‘Maar daar moet je wel eerst<br />
achter zien te komen.’<br />
2<br />
Hoe verlicht je pijn?<br />
Een revolutie in pijnbestrijding kwam van<br />
Nederlandse bodem: de radiofrequentiebehandeling,<br />
eind jaren zeventig uitgevonden<br />
door anesthesioloog Sluijter. Met<br />
elektrische stroomstootjes maakt een anesthesioloog een<br />
kleine beschadiging aan een zenuw. Die zenuw geleidt dan<br />
nog wel gevoel, maar geeft minder pijnprikkels door aan de<br />
hersenen. In de jaren na deze uitvinding is de behandeling<br />
verder verfi jnd, wat ook geldt voor de doses van morfi ne en<br />
andere pijnverlichtende medicatie.<br />
Het pijnteam in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, dertig jaar geleden gestart<br />
door anesthesioloog Move, bestaat nu uit vijf anesthesiologen,<br />
een neuroloog, een verpleegkundige, een revalidatiearts,<br />
een psychiater en een psycholoog. Ze zien en bespreken een<br />
doorsnee van de patiëntenpopulatie: ‘Van adolescenten tot<br />
mensen van wie je verwacht dat ze morgen zullen overlijden,<br />
alle gezindten, alle opleidingsniveaus, alle windstreken. En<br />
iets meer vrouwen dan mannen’, somt Van Wijck op. ‘Voordat<br />
pijn een apart aandachtsgebied werd – en niet alleen in<br />
Nederland hoor, ook in Amerika werd pas rond die tijd de International<br />
Association for the Study of Pain opgericht – deed<br />
iedere dokter het er zo’n beetje bij. Pijnbehandeling heeft een<br />
emancipatieproces doorgemaakt. Maar in de loop der jaren<br />
zijn we erachter gekomen dat er niet voor iedere pijnklacht een<br />
medische oplossing is. Op een gegeven moment zijn de pillen<br />
op en helpen zenuwblokkades niet meer. Dan moet ik als arts<br />
zeggen: Sorry, ik kan niets meer voor u doen. En dat tegen<br />
soms wanhopige patiënten.’ Quirijnen: ‘En die krijg ik dan.’<br />
3<br />
Kun je patiënten<br />
leren leven met pijn?<br />
Als een arts niets meer kan doen, kan therapie<br />
helpen pijn draaglijk te maken. Quirijnen<br />
geeft cognitieve gedragstherapie. Uitgangspunt is dat<br />
(chronische) pijn een handicap is die druk uitoefent op het<br />
denken en handelen van de patiënt. Met die druk – en daar<br />
hoort ook de druk van de omgeving bij – moet de patiënt<br />
leren omgaan. ‘Daar heb je het vermogen tot zelfrefl ectie voor<br />
nodig; je moet afstand kunnen nemen van jezelf. Dat kan<br />
niet iedereen’, vertelt de psycholoog. ‘En er is tijd voor nodig.<br />
Ik ben geen snelkookpan; tegenwoordig moeten therapieën<br />
allemaal snel resultaat opleveren, maar daar geloof ik niet in.’<br />
Het komt voor dat de lichamelijke pijn tijdens de therapie<br />
(voor een deel) verdwijnt. ‘Succesverhaal: ik had een vrouw<br />
met enorme kaakspanning in therapie. Ze kon niet goed eten<br />
en ging zo min mogelijk naar buiten. Bij haar kreeg ik onder<br />
meer een sociale fobie boven water. Na anderhalf jaar was ze<br />
helemaal ontspannen en ging weer overal naartoe. Pijnvermindering<br />
is trouwens geen uitgangspunt van de therapie’,<br />
verduidelijkt Quirijnen. ‘Het is een eventuele en uiteraard<br />
welkome bijwerking van de therapie.’<br />
4 Hoe<br />
denken<br />
wij over pijn?<br />
ZORG<br />
In deze tijd hoef je niet met pijn te leven – dat<br />
hoort Van Wijck al sinds zijn studententijd.<br />
‘En mensen denken nog steeds dat er aan elk soort pijn wel<br />
iets te doen is – er kán toch zo veel tegenwoordig?’ De patiënt<br />
die na een lange weg heeft geaccepteerd dat zijn specifi eke pijn<br />
niet (meer) verlicht kan worden, heeft daarna nog een harde<br />
dobber aan z’n omgeving, vindt Quirijnen. ‘Dat je gelukkig<br />
kunt zijn terwijl je pijn hebt, dat gaat er bij velen niet in. Het<br />
wordt je bijna kwalijk genomen dat je niet eindeloos op zoek<br />
blijft naar dé oplossing. En misschien is het ook vanuit machteloosheid<br />
dat je naasten tips als Heb je dit of dat al geprobeerd?<br />
of Ben je al bij die en die geweest? blijven geven.’<br />
Politieke en economische veranderingen hebben ook invloed<br />
op ons morele oordeel over pijn. Pakweg twintig jaar geleden<br />
ging iemand die overspannen was linea recta de WAO in,<br />
iets wat nu nog zelden voorkomt. Na een omslag in het denken<br />
– deels onder invloed van arbeidsmarktveranderingen<br />
– ontstond een meer activerende benadering van mensen die<br />
door ziekte hun werk niet meer konden doen. Uitgaan van<br />
wat iemand wél kan en in het arbeidsproces blijven, is beter<br />
dan voorgoed afschrijven, vindt Van Wijck. Van het etiket<br />
‘kan niks meer’ is nog nooit iemand minder ziek geworden.<br />
5<br />
Pain, dolore, aci,<br />
smerte, sakit…<br />
Als een Zweed in een Italiaans ziekenhuis<br />
wordt opgenomen na een auto-ongeluk,<br />
houdt een Italiaanse arts er rekening mee dat hij meer pijn<br />
heeft dan hij doet voorkomen. Andersom calculeert een arts<br />
in Stockholm bij een Italiaanse patiënt in dat hij zich waarschijnlijk<br />
een beetje aanstelt. Cliché? Misschien, maar zeker<br />
is dat patiënten uit andere culturen anders denken en praten<br />
over pijn dan Nederlandse. ‘Ik heb vaak het gevoel dat ik tekortschiet<br />
bij allochtone patiënten’, bekent Van Wijck. ‘En<br />
dat komt niet alleen door de taalbarrière. Ook door cultuurverschillen<br />
is het bij hen veel moeilijker om de vinger achter<br />
hun pijn te krijgen.’<br />
De psycholoog heeft iets meer mogelijkheden; hij kan er bijvoorbeeld<br />
een hulpverlener uit hetzelfde taalgebied bijhalen.<br />
‘Maar dan nog. Mensen – álle mensen – zijn zó moeilijk meetbaar,<br />
dat houd je niet voor mogelijk.’ <br />
Uniek 19
ZORG<br />
De eerste tekenen van een psychotische ontwikkeling worden vaak tussen het vijftiende en vijfentwintigste levensjaar zichtbaar.<br />
20 Uniek<br />
POLI VOOR PSYCHIATRISCHE RISICOJONGEREN<br />
‘De helft van<br />
de tijd zie ik<br />
alles negatief’<br />
Jonge psychiatrische patiënten hebben veel baat bij een vroege<br />
diagnose. De polikliniek High Risk van de divisie Hersenen scant<br />
daarom jongeren met een verhoogd risicoprofi el. Zoals Bart, die<br />
zich rot, hopeloos en moe voelt. ‘Ik heb geen enkele motivatie<br />
om iets te ondernemen.’<br />
Bart schenkt twee koppen<br />
thee in en gaat zitten aan de<br />
eettafel in zijn ouderlijk huis<br />
in <strong>Utrecht</strong>, waar hij met zijn<br />
ouders en broertje woont. De<br />
18-jarige gymnasiast oogt rustig<br />
en vriendelijk. Hij vertelt over zijn sombere<br />
buien, dat hij zich vaak rot voelt. Eigenlijk is hij<br />
nooit blij, nooit blij geweest ook.<br />
Een oom van Bart aan vaders kant heeft schizofrenie,<br />
moeder Sylvia heeft ADHD en het<br />
syndroom van Gilles de la Tourette. Ook Bart<br />
maakt tijdens het gesprek geregeld een abrupte<br />
beweging met zijn hoofd. Familiaire belasting<br />
van twee kanten én vertoning van gedrag dat<br />
op een psychische stoornis zou kunnen duiden.<br />
Twee redenen om hem te zien en te behandelen<br />
op de polikliniek High Risk van het <strong>UMC</strong><br />
<br />
<strong>Utrecht</strong>.<br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.<br />
Uniek 21
Met de polikliniek High Risk van de divisie<br />
Hersenen hebben de afdelingen volwassenpsychiatrie<br />
en kinder- en jeugdpsychiatrie de<br />
handen ineengeslagen om ernstige psychiatrische<br />
ziekten zo vroeg mogelijk op te sporen.<br />
Volgens kinder- en jeugdpsychiater Manon<br />
Hillegers is een vroege diagnose van een<br />
ernstige psychiatrische ziekte als schizofrenie<br />
of manische depressiviteit erg belangrijk. ‘Hoe<br />
eerder de behandeling kan starten, hoe minder<br />
schade de ziekte aanricht. En dan hebben we<br />
het niet alleen over hersenschade die met goede<br />
Hersenfoto’s (MRI) worden gebruikt om vroegtijdig de eerste symptomen<br />
van psychiatriche ziekten in kaart te brengen.<br />
22 Uniek<br />
medicatie te beperken valt, maar ook over<br />
sociale en maatschappelijke schade.’<br />
ERFELIJK BELAST<br />
Op dit moment ontvangt de polikliniek zo’n<br />
vijf tot tien nieuwe patiënten per week. Hillegers:<br />
‘We willen deze poli heel laagdrempelig<br />
houden. Door hulp te bieden bij de eerste<br />
tekenen dat het met een jongere niet goed gaat,<br />
hopen we erger te voorkomen.’<br />
De patiënten zijn grofweg in vier groepen te<br />
verdelen. Op de eerste plaats zijn er de erfelijk<br />
‘Tijdens m’n slechte uren voel<br />
ik me kut en zit ik op m’n<br />
kamer te gamen’<br />
belaste jongeren. Bij hen komt een psychiatrische<br />
ziekte bij een eerstegraadsfamilielid voor.<br />
Aangezien psychiatrische ziekten erfelijk zijn,<br />
hebben zij een relatief grote kans hetzelfde te<br />
ontwikkelen. Dan is er de groep met relevante<br />
chromosomale afwijkingen. Neem bijvoorbeeld<br />
het 22q11-deletie syndroom. Mensen die dit<br />
kleine stukje gen missen, hebben een kans van<br />
dertig procent op een psychotische stoornis.<br />
De derde doelgroep vormen de jongeren die al<br />
af en toe klachten hebben – zoals waanideeën<br />
of het horen van stemmen – maar nog redelijk<br />
goed functioneren. In de laatste groep vallen<br />
de jongeren met een heel hoog omgevingsrisico<br />
om een ernstige psychiatrische ziekte te krijgen,<br />
zoals zwerfj ongeren.<br />
ALLES NEGATIEF<br />
‘Je voelt je rot, hopeloos en moe. Geen enkele<br />
motivatie om iets te ondernemen’, beschrijft<br />
Bart zijn depressieve gevoelens. ‘De ene keer is<br />
het erger dan de andere. Het gaat op en neer. Ik<br />
heb er zeker al last van sinds m’n dertiende of<br />
veertiende. Maar eigenlijk kan ik me niet herinneren<br />
dat het ooit anders was. Ongeveer de helft<br />
van de tijd heb ik het. Dan zie ik alles negatief.<br />
De positieve dingen komen niet eens in me op.<br />
Maar het is ook niet heel erg hoor. Ik ben niet<br />
suïcidaal of zo. Als ik me goed voel, speel ik<br />
gitaar. Dat is een hobby van me die ik nog niet<br />
zo lang geleden heb ontdekt. Ik schijn best goed<br />
te zijn. Tijdens m’n slechte uren heb ik daar niks<br />
aan. Dan kan ik niet spelen. Dan voel ik me kut<br />
en zit ik op m’n kamer te gamen.’<br />
VAST TEAM<br />
De polikliniek High Risk is uniek in Nederland<br />
omdat volwassenpsychiatrie én kinder- en<br />
jeugdpsychiatrie hierin samenwerken.<br />
Hillegers: ‘Wij zien kinderen en jongeren tot<br />
dertig jaar. Gewoonlijk gaat een jongere zodra<br />
hij achttien wordt van de jeugdpsychiatrie over<br />
naar de volwassenpsychiatrie. Daar krijgt hij<br />
te maken met andere mensen en een andere<br />
werkwijze. Bovendien worden de ouders dan<br />
niet meer bij de behandeling betrokken.<br />
Door samen te werken, kunnen we expertise<br />
bundelen en continuïteit in de behandeling<br />
bieden. De eerste tekenen van een psychotische<br />
ontwikkeling worden vaak tussen het vijft iende<br />
en vijfentwintigste levensjaar zichtbaar. Juist in<br />
die periode is het belangrijk dat je met een vast<br />
team te maken hebt, dat subtiele veranderingen<br />
oppikt. Veel jongeren wonen op die leeft ijd<br />
nog thuis. Zij hebben het systeem van gezin<br />
en familie hard nodig om de boel op de rit te<br />
houden. De ouders móéten dus bij de behandeling<br />
betrokken blijven.’<br />
KWETSBAAR<br />
De eerste afspraken richten zich op de diagnose.<br />
Hillegers noemt het stellen van de diagnose<br />
de beste interventie die je kunt doen. ‘Dit geeft<br />
namelijk inzicht in de onderliggende psychiatrische<br />
ziekte. Puur door te weten wat er aan de<br />
hand is en er rekening mee te houden, is al veel<br />
te voorkomen. Door een kind of een jongere<br />
te overvragen, loop je namelijk het risico de<br />
ontwikkeling van de ziekte te vervroegen of te<br />
verergeren. Dit kan gebeuren als een kind op<br />
een te hoog schoolniveau is ingedeeld, of als<br />
er thuis te veel van hem wordt geëist. Zodra<br />
die druk eraf is, neemt het risico op verdere<br />
ontsporing ook af.<br />
Bovendien zorgt de diagnose ervoor dat je – als<br />
ouder én als kind – weet dat je kwetsbaar bent.<br />
Je weet dat je extra voorzichtig moet zijn, met<br />
cannabis bijvoorbeeld. Je weet dat het extra<br />
belangrijk is een daginvulling en een vast dagnachtritme<br />
te hebben, om overzicht en structuur<br />
te behouden. Dat kan helpen.’<br />
PROZAC<br />
‘Toen Bart aangaf last te hebben van zijn<br />
somberheid, vroegen wij hem of hij er niet eens<br />
met iemand over wilde praten’, vertelt moeder<br />
Sylvia. Vervolgens is hij meerdere keren bij een<br />
psychiater geweest. Omdat die een naderende<br />
psychose vermoedde, verwees hij hem door<br />
naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. ‘Daar hebben ze veel en<br />
lang onderzoek gedaan’, verzucht Bart. ‘Ze hebben<br />
vastgesteld dat ik een milde depressie heb.<br />
Eigenlijk is dat geen diagnose, maar het betekent<br />
wel dat ik duidelijk depressief ben. Gelukkig<br />
geen psychose. Sinds kort gebruik ik Prozac.<br />
Dat begint sinds een paar weken goed te helpen,<br />
nu de dosis langzaamaan wat hoger wordt. Ik<br />
voel me nu het grootste deel van de tijd redelijk<br />
normaal, dat is al een hele verbetering.’<br />
Sylvia geeft aan dat het onderzoek uitwees dat<br />
haar zoon schizotypisch is, een persoonlijkheidsstoornis<br />
waarbij iemand zich sociaal isoleert<br />
en afwijkende gedragingen en gedachten<br />
heeft . ‘Het is niet te voorspellen welke kant dat<br />
opgaat. Hij heeft dertig procent kans op een<br />
psychose, maar de kans dat hij nooit psycho-<br />
‘Ik voel me nu het grootste deel<br />
van de tijd redelijk normaal,<br />
dat is al een hele verbetering’<br />
tisch wordt, is gelukkig veel groter.’<br />
Voor Sylvia en haar man is deze diagnose geen<br />
echte verrassing. ‘Hij heeft geen vrienden, hij<br />
gaat nooit uit. Wij merkten al een paar jaar dat<br />
zijn emoties vrij vlak waren en we merkten een<br />
zekere lethargie.’<br />
Inmiddels zijn ze gewend aan het incasseren<br />
van slecht nieuws. ‘Als klein kind werd<br />
duidelijk dat Bart het syndroom van Gilles de<br />
la Tourette heeft , met een jaar of elf volgde de<br />
diagnose ADHD en nu komt helaas ook dit er<br />
nog bij.’<br />
PUBERGEDRAG<br />
Na de diagnose volgt de behandeling. Dat kan<br />
met medicijnen of met (gespreks)therapie.<br />
‘Maar in ieder geval blijven we zo’n jongere<br />
volgen’, stelt Hillegers. Jongeren die al een keer<br />
een psychose of een depressie hebben doorgemaakt,<br />
kunnen op de polikliniek High Risk<br />
een cursus psycho-educatie volgen. Niet alleen<br />
brengen de jongeren tijd met elkaar door, ook<br />
hun ouders komen – parallel daaraan – bij<br />
elkaar. Want die worstelen met allerlei vragen:<br />
wat is normaal pubergedrag en wat niet? Het<br />
gaat natuurlijk wel gewoon om pubers die zich<br />
willen losmaken van hun ouders.<br />
Naast een mogelijk vroege behandeling biedt<br />
een vroege signalering van psychiatrische<br />
ziekten ook onderzoeksmogelijkheden. ‘We-<br />
tenschappelijk gezien willen we met behulp van<br />
vragenlijsten, genetisch onderzoek, hersenfoto’s<br />
(MRI) en neuropsychologisch onderzoek<br />
beter in kaart brengen wat de eerste symptomen<br />
van zo’n aandoening zijn en hoe die zich<br />
ontwikkelen. Wat gebeurt er tijdens deze eerste<br />
fase van een psychiatrische ziekte in de hersenen?<br />
We willen er bijvoorbeeld achterkomen of<br />
het iets zegt als je op je twaalfde al veel spijbelt.<br />
Daarnaast willen we onderzoeken of preventieve<br />
medicatie ook zin heeft . We weten dat<br />
antipsychotica en antidepressiva een bepaald<br />
eff ect hebben, maar kunnen ze ook een eerste<br />
psychose of depressie voorkomen of uitstellen?<br />
Of is gedragstherapie juist eff ectief? We hopen<br />
antwoorden op deze vragen te vinden.’<br />
Sylvia hoopt met de behandeling bij de polikliniek<br />
High Risk de stoornis van haar zoon<br />
zo beperkt mogelijk te houden. ‘We hopen dat<br />
psychoses uitblijven en, als ze komen, dat we ze<br />
zo lang mogelijk kunnen uitstellen. Hoe later,<br />
hoe minder schadelijk.’<br />
Bart zegt het gevoel te hebben dat als ze hem<br />
érgens kunnen helpen, dat het dan hier is. ‘Ik<br />
ben hartstikke blij dat de behandeling aanslaat.<br />
Ik hoop dat het lukt om me minder vaak slecht<br />
te voelen, dat ik er helemaal van afk om.’ <br />
Om privacyredenen zijn de namen<br />
Bart en Sylvia gefi ngeerd.<br />
Uniek 23
NIEUWE BLOEDVATEN MOETEN AMPUTATIE VOORKOMEN<br />
De Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW)<br />
heeft eind oktober een achtjarige subsidie toegekend aan professor Marianne<br />
Verhaar. De twee miljoen euro zijn bestemd voor onderzoek naar de mogelijkheden<br />
van stamceltherapie voor nieuwe bloedvaten in de benen.<br />
stamceltherapie<br />
Bij patiënten met ernstig vaatlijden<br />
kan de bloeddoorstroming en<br />
zuurstofvoorziening in de benen zo<br />
verslechteren dat dit – in het ergste<br />
geval – kan leiden tot amputatie van de voet of<br />
het onderbeen. Daaraan voorafgaand kampen<br />
patiënten met heft ige pijnen, open wonden,<br />
afstervend weefsel en infecties.<br />
Wat deze patiënten – simpel gezegd – nodig<br />
hebben is een betere bloeddoorstroming in hun<br />
benen. En dat is precies wat internist prof. dr.<br />
Marianne Verhaar van de afdeling Nefrologie<br />
van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert te bereiken. Zij<br />
leidt het Juventas-onderzoek waarin patiënten<br />
cellen uit hun beenmerg ingespoten krijgen.<br />
De hoop is dat bloedvatstamcellen uit dat<br />
24 Uniek<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Shutterstock / Dmitriy Shironosov.<br />
beenmerg nieuwe bloedvaten gaan vormen.<br />
‘Resultaten uit dierstudies en kleine patiëntenstudies<br />
lijken erop te wijzen dat het werkt’,<br />
aldus Verhaar.<br />
Defi nitieve conclusies van het Juventas-onderzoek<br />
zijn pas in 2011 te trekken, maar Verhaar<br />
start ondertussen al met een geavanceerder<br />
vervolgonderzoek. Van ZonMW heeft zij eind<br />
oktober een achtjarige subsidie van 2 miljoen<br />
euro gekregen om stamceltherapie voor het<br />
vormen van nieuwe bloedvaten in de benen<br />
verder te ontwikkelen.<br />
STAMCELBEHANDELING<br />
Het is de bedoeling uit het beenmerg van<br />
patiënten die cellen te selecteren, die het beste<br />
ONDERZOEK<br />
2 miljoen euro voor<br />
in staat zijn nieuwe bloedvaten te vormen.<br />
Door de juiste stamcellen te nemen en een<br />
voorbehandeling te geven zal de therapie<br />
naar verwachting beter werken. De nieuwe<br />
stamcelbehandeling zal vergeleken worden met<br />
een placebobehandeling of een behandeling<br />
met ongeselecteerde beenmergcellen. Verhaar<br />
verwacht ongeveer 130 patiënten op te nemen<br />
in het onderzoek. Alle experimenten zullen<br />
worden uitgevoerd onder gecertifi ceerde<br />
omstandigheden, zodat de vertaalslag van<br />
het laboratorium naar de kliniek relatief snel<br />
kan worden gemaakt – mits een gunstig eff ect<br />
blijkt, natuurlijk.<br />
Verhaar verwacht veel van het onderzoek. ‘In<br />
het Juventas-onderzoek zien we een aantal<br />
patiënten verbeteren waarvan we niet meer<br />
verwacht hadden dat dit nog mogelijk was. De<br />
doorbloeding in hun benen verbetert, de ernst<br />
van hun wonden vermindert en ze kunnen<br />
zelfs beter lopen dan voorheen. Vanwege de<br />
blindering van het onderzoek weten we echter<br />
nog niet of deze patiënten de therapie of de<br />
placebobehandeling hebben ondergaan. In<br />
het nieuwe onderzoek zou de therapie nog effectiever<br />
moeten zijn, dus we zijn optimistisch.<br />
Amputatie van voeten komt niet heel vaak<br />
voor, maar wel regelmatig. We hopen dat deze<br />
drastische ingreep straks minder vaak nodig<br />
zal zijn. Uiteindelijk hopen we dat de behandeling<br />
ook van nut kan zijn voor patiënten met<br />
minder ernstige vormen van vaatlijden.’ <br />
PYGMALION-SYNDROOM<br />
Miquel Bulnes is arts-microbioloog en<br />
schrijver. Hij publiceerde onder meer drie<br />
romans: Zorg, Lab en Attaque.<br />
Laboratoriumonderzoek<br />
is de basis van bijna alle<br />
medische doorbraken<br />
In zijn Metamorphosen verhaalt de Romeinse dichter Ovidius over de Cypriotische beeldhouwer<br />
Pygmalion. Pygmalion vindt de vrouwen in zijn dorp maar een bende losgeslagen<br />
sletten en wil niets met ze te maken hebben. Op een dag beeldhouwt hij daarom uit wit<br />
ivoor een vrouw die volledig voldoet aan zijn ideaalbeeld. Dit beeld is zo volmaakt dat<br />
Pygmalion er verliefd op wordt. Sterker nog, hij verwekt er zelfs een zoontje bij. Dat kan<br />
toch helemaal niet, hoor ik u denken, kinderen verwekken bij een standbeeld? Houdt u die<br />
gedachte even vast terwijl ik het Pygmalion-syndroom van wetenschappers uitleg.<br />
Eerst wat achtergrond. Hoewel alle vormen van medisch onderzoek doorgaans op één hoop<br />
worden gegooid, zijn er grote verschillen. Sterker nog: er is een rangorde. Bepaald onderzoek<br />
is gewoon belangrijker wanneer je als arts een besluit wilt nemen. Dit is de volgorde:<br />
1. Studies waarin patiënten door het lot worden ingedeeld in twee of meer te vergelijken<br />
groepen (gerandomiseerd onderzoek).<br />
2. Studies waarin groepen patiënten worden gevolgd (cohortonderzoek).<br />
3. Beschrijvingen van losstaande ziektegevallen.<br />
4. Meningen van experts.<br />
5. Laboratoriummodellen/diermodellen.<br />
Dit sluit aan bij onze intuïtie. Stel, u bent ziek en de dokter schrijft u een pil voor; welke van<br />
onderstaande uitspraken zouden u het snelst overtuigen de pil te slikken?<br />
1. Patiënten die deze pil krijgen, genezen vaker dan patiënten die hem niet krijgen.<br />
2. Patiënten die deze pil krijgen, genezen vaak.<br />
3. Er zijn wel eens mensen met uw ziekte beter geworden van deze pil.<br />
4. Ik denk dat deze pil werkt en ik weet er veel vanaf.<br />
5. Ik gaf zo’n pil aan mijn goudvis en die werd beter.<br />
Aan het zwaarstwegende onderzoek, het gerandomiseerde onderzoek, kleeft echter het<br />
grote bezwaar dat je er patiënten voor nodig hebt, mensen dus. En mensen zijn van nature<br />
ongeschikt voor wetenschappelijk onderzoek: ze zijn onderling erg verschillend (dus moeilijk<br />
vergelijkbaar), ze doen precies wat ze zelf willen (besluiten soms uit zichzelf te stoppen met het<br />
onderzoek) en er zijn allerlei ethische beperkingen. Verrekte lastig. Geen wonder dus dat veel<br />
onderzoekers liever werken met modellen die ze zelf kunnen aanpassen aan hun ideaalbeeld.<br />
Soms beginnen ze hun model en de realiteit zelfs zo te verwarren dat ze zich laten verleiden tot<br />
uitspraken die eigenlijk alleen na patiëntenonderzoek gedaan mogen worden. In vlagen van<br />
enthousiasme worden bescheiden labresultaten doorgetrokken naar nieuwe behandelingen<br />
en medicijnen: stoffen die zenuwcellen doen groeien in een petrischaal, worden plotseling<br />
middelen tegen Alzheimer, bacteriën die muizen doen vermageren, worden afslankproducten,<br />
vaccins die het nicotinegehalte in dierenhersenen doen afnemen, zijn dan het antwoord op<br />
rookverslaving.<br />
Het doen van zulke uitspraken kan behoorlijk fout afl open. Neem het bekendste Nederlandse<br />
voorbeeld van het Pygmalion-syndroom: de Eindhovense hoogleraar die in 1990 op basis<br />
van een leuk idee en wat positieve reageerbuistestjes aidspatiënten beloofde dat hij ze binnenkort<br />
kon genezen. Dit viel behoorlijk tegen en een half jaar later mocht de professor met<br />
vervroegd pensioen.<br />
Terughoudendheid is altijd geboden bij de interpretatie van laboratoriumonderzoek, maar<br />
dit geldt alleen voor de kliniek. Laboratoriumonderzoek is de basis van bijna alle medische<br />
doorbraken en deze doorbraken zijn slechts mogelijk als wetenschappers erop los fantaseren<br />
en ze op zijn minst een béétje verliefd zijn op hun model.<br />
Trouwens, volgens Ovidius leefden Pygmalion en zijn beeld nog lang en gelukkig. <br />
Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.<br />
COLUMN<br />
Uniek 25
Ari van Buuren kreeg in<br />
2005 met zijn DLGV-team (Dienst<br />
voor Levens oriëntatie & Geestelijke<br />
Verzorging) een internationale<br />
prijs voor de voortvarende interreligieuze<br />
aanpak. Hij is auteur<br />
van het boek De passie van leven,<br />
liefde en dood dat in december bij<br />
uitgeverij Ten Have is verschenen.<br />
‘Protestantse patiënt kan ook prima door<br />
moslim geestelijk verzorger worden bijgestaan’<br />
De verzorgers van de Dienst voor Levensoriëntatie<br />
& Geestelijke Verzorging van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
vertegen woordigen verschillende religieuze en<br />
spirituele stromingen: katholicisme, islam, protes-<br />
tantisme, hindoeïsme en humanisme. Ari van Buuren<br />
vertrok vorige maand als hoofd van deze dienst.<br />
We leggen hem vijf stellingen voor.<br />
26 Uniek<br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto:Marcel Bakker | HiRez Images.<br />
Geestelijke verzorging hoort niet<br />
in een ziekenhuis thuis.<br />
‘ONJUIST. Iemand die met ziekte en dood te maken krijgt,<br />
wordt geconfronteerd met gevoelens en vragen waar hij eerder niet<br />
zo bij stilstond. Waarom overkomt mij dit? Waaruit put ik kracht,<br />
inspiratie en troost? Hoe vind ik een manier van omgaan met mijn<br />
ziekte? Hoe blijf ik aan het roer? Een patiënt en zijn naasten verkeren<br />
vaak in een existentiële of spirituele crisis. Zij hebben recht op<br />
geestelijke verzorging om hun weg daarin te vinden. Dat bij wet<br />
vastgelegde recht heeft iedere patiënt in ieder ziekenhuis.’<br />
De meeste zieken huizen nemen<br />
genoegen met katholieke en protestantse<br />
geestelijk verzorgers.<br />
‘WAAR HELAAS. Dat komt door een gebrek aan visie.<br />
Sommige ziekenhuisdirecties vinden christelijke geestelijk verzorgers<br />
volstaan. Ze bekijken het vanuit zichzelf, niet vanuit de patiënt.<br />
De behoefte aan geestelijke verzorging is bepaald niet kleiner dan<br />
twintig jaar geleden. Wel anders. Mensen hebben vaak een mix<br />
uit verschillende tradities. Door de secularisatie en de pluriforme<br />
samenleving zijn ook collega’s met een humanistische en een andere<br />
religieuze achtergrond dan de christelijke nodig. Dat vergt tijdelijk<br />
een extra investering, waarvoor men soms terugschrikt. Omdat onze<br />
Dienst als onderdeel van de directie Concernstaf Raad van Bestuur<br />
het hele ziekenhuis beslaat, is het gemakkelijker diversiteit te weerspiegelen.<br />
Als iedere divisie haar eigen geestelijk verzorger moet<br />
aanstellen, is dat lastiger. Dat probleem hebben hier bijvoorbeeld de<br />
maatschappelijk werkers. Die zijn wel bij de divisies ondergebracht<br />
en je ziet dat er nog geen enkele allochtone maatschappelijk werker<br />
in dienst is. Terwijl veel patiënten beter uit de voeten zouden kunnen<br />
met bijvoorbeeld een moslim maatschappelijk werker.’<br />
De meeste patiënten willen geen<br />
moslim geestelijk verzorger aan<br />
hun bed.<br />
‘MEESTAL WAAR. Nog wel. Maar wij streven naar<br />
emancipatie op dit gebied. Onze geestelijk verzorgers hebben allemaal<br />
een aantal afdelingen in hun pakket. In principe krijgt iedere<br />
patiënt op die afdeling hulp van deze persoon aangeboden. Pas als<br />
zij aangeven liever hulp te krijgen van een geestelijk verzorger die<br />
hun stroming vertegenwoordigt, regelen we dat. Ik spreek liever van<br />
interculturele geestelijke verzorging dan van multiculturele geestelijke<br />
verzorging. “Multicultureel” klinkt voor mij als een vaststaand<br />
feit, als een rij verschillende hokjes waarin iedereen wegduikt in<br />
isolement. Met de eigen groep vluchten in subculturen vind ik niet<br />
wenselijk. “Intercultureel” betekent een keuze. De keuze om met<br />
elkaar in dialoog te gaan, van elkaar te leren, elkaar te respecteren.<br />
Vanuit dat inzicht kan bijvoorbeeld een protestantse patiënt ook<br />
prima door een moslim geestelijk verzorger worden bijgestaan.<br />
Daar sturen we steeds meer op aan, en dat gaat vaak goed. In<br />
het Wilhelmina Kinderziekenhuis, onderdeel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
heeft wegens omstandigheden de moslima geestelijk verzorger<br />
de taak van onze protestantse collega deels overgenomen. Veel<br />
mensen hebben daar geen probleem mee. Hoewel het voor zowel<br />
de patiënten als de moslima verzorger vaak wel even wennen is.’<br />
Geestelijke verzorging is alleen<br />
zinvol voor stervende mensen.<br />
‘NIET WAAR. Er zijn talloze situaties waarin existentiële<br />
vraagstukken de kop opsteken. Een longtransplantatie bijvoorbeeld.<br />
Deze patiënt krijgt de kans op een langer en beter leven, dankzij<br />
de dood van een ander. Hoe ga je daarmee om? Of een hersenbloeding.<br />
Leren leven met beperkingen. Of een gehandicapt kind.<br />
Hoe verwerk je dat? Voorheen richtten wij ons alleen op patiënten<br />
die op een van de verpleegafdelingen lagen. Tegenwoordig zijn<br />
wij ook beschikbaar voor poliklinische patiënten; mensen die een<br />
of meerdere keren slechts een kort bezoek aan het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
afl eggen. Ook zij worstelen vaak met zingevingsvragen waarom hun<br />
dit overkomen is of hoe ze hiermee om moeten gaan.’<br />
Aan een patiënt met een vraag over<br />
levensbeëindiging ligt het advies<br />
voor de hand.<br />
‘NIET WAAR. Een geestelijk verzorger geeft geen advies.<br />
Wij leggen onze eigen normen en waarden niet op. Wij zijn geen<br />
missionarissen. Wij oordelen niet over goed en fout. Neem ouders<br />
van een nog niet geboren of pas geboren zeer ernstig gehandicapt<br />
kind. Zij kampen met de onmenselijke opgave om te beslissen of<br />
hun kind levend of dood beter af is. Sommigen willen weten of hun<br />
beslissing verenigbaar is met hun levensvisie, daarin kunnen wij hen<br />
helpen. Zij worden altijd overspoeld met vragen en gevoelens die<br />
zij zich voor die tijd nauwelijks konden voorstellen. Wij kunnen hen<br />
steunen in de zoektocht naar de voor hen juiste antwoorden. Onze<br />
taak zie ik in het mobiliseren van de spirituele krachten, die in elk<br />
mens schuilen. Wij helpen hen bij het aanboren en in goede banen<br />
leiden van deze krachten, wat hen tot een beslissing brengt. Wij<br />
bieden hun de gelegenheid om in het reine te komen met zichzelf.<br />
Vergelijk het, zoals Sokrates deed, met een vroedvrouw. Zij maakt<br />
het kind niet, maar helpt alleen met het ter wereld brengen van wat<br />
er al is.’ <br />
‘Onze taak zie ik in het<br />
mobiliseren van de spirituele<br />
krachten, die in elk mens schuilen’<br />
Uniek 27
Bachelors, masters<br />
en het beste jongetje van de klas<br />
Nederland heeft als een van de eerste landen de bachelor-masterstructuur<br />
ingevoerd in de opleiding Geneeskunde. De nadelen zijn daarbij omzeild,<br />
maar zijn er ook voordelen? Professor Olle ten Cate van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
onderwijs adviseur Marie-Jet Fennema en geneeskundestudent Kirsten<br />
Korte geven hun mening.<br />
Harmonisering van het<br />
hoger onderwijs binnen<br />
Europa met vergelijkbare<br />
diploma’s én het stimuleren<br />
van de mobiliteit onder<br />
studenten en docenten,<br />
zowel nationaal als internationaal: dat zijn de<br />
doelstellingen van het in 1999 ondertekende<br />
Bolognaverdrag over de bachelor-masterstructuur.<br />
Met dit verdrag verplichtten 46 ministers<br />
van onderwijs zich tot de invoering van de<br />
zogeheten BaMa-structuur.<br />
Nederland is een van de eerste landen waar<br />
deze structuur inmiddels voor alle studies is<br />
ingevoerd. Dat het BaMa-stelsel voor de studie<br />
Geneeskunde wat moeilijker ligt, heeft een<br />
aantal redenen. Jaren geleden is de scheiding<br />
tussen preklinisch en klinisch onderwijs<br />
bewust ongedaan gemaakt, zodat studenten<br />
vanaf het begin van hun studie mee de kliniek<br />
ingaan; dit succes wil(de) men niet opoff eren<br />
aan de nieuwe structuur. Een ander veelgehoord<br />
argument is dat het zonde is om in de<br />
opleiding Geneeskunde studenten te hebben<br />
die uiteindelijk geen arts willen worden, omdat<br />
dure coschappen aan hen niet besteed zouden<br />
zijn.<br />
28 Uniek Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Michel Campfens.<br />
In de huidige opleiding zijn deze nadelen<br />
omzeild en inhoudelijk is de studie Geneeskunde<br />
met de invoering van het BaMa-stelsel<br />
nauwelijks veranderd; wel krijgt iedere student<br />
na drie jaar een bachelordiploma en drie jaar<br />
later een masterdiploma.<br />
We vroegen drie betrokkenen naar hun<br />
mening over de huidige bachelor-masterstructuur<br />
en hun verwachtingen voor de toekomst:<br />
professor Olle ten Cate (directeur Expertisecentrum<br />
voor Onderwijs en Opleiding in het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>), Kirsten Korte (geneeskundestudent<br />
in <strong>Utrecht</strong>) en Marie-Jet Fennema<br />
(adviseur onderwijs van de Universiteit<br />
<strong>Utrecht</strong>).<br />
Uit recent onderzoek blijkt dat veel Europese<br />
landen niet staan te springen om het<br />
BaMa-stelsel in te voeren in de geneeskundeopleidingen.<br />
Slechts zes van de 46 landen<br />
hebben het ingevoerd, negentien zeggen dat<br />
niet te doen en de rest twijfelt nog (of er is<br />
geen informatie beschikbaar). Vervalt<br />
hiermee niet het grootste voordeel?<br />
Kirsten Korte: ‘Het is prima dat Nederland<br />
wél is omgeschakeld, maar ik vind het zorgelijk<br />
dat we een van de weinige landen zijn waar het<br />
loopt zoals gepland. Nu blijkt dat Europa niet<br />
massaal meedoet, valt een groot voordeel weg.<br />
Maar we hoeven niet op Europa te wachten.<br />
Laten we eerst binnen Nederland kijken hoe<br />
we de voordelen beter kunnen benutten.’<br />
Olle ten Cate: ‘Tja, we willen een beetje het<br />
beste jongetje van de klas zijn. Veel andere<br />
landen vrezen dat de BaMa-structuur ten koste<br />
gaat van de integratie van preklinische en<br />
klinische lessen. Net als wij willen ze niet terug<br />
naar die scheiding. Dat hoeft ook niet. Wij<br />
hebben een BaMa-structuur opgezet waarin<br />
we die integratie handhaven. Het is inderdaad<br />
niet veel meer dan een kunstmatig lijntje<br />
halver wege de opleiding, maar ik geloof niet<br />
dat dat erg is. Dat wij hierin aardig vooroplopen,<br />
past wel bij onze wens om gidsland te<br />
zijn. Een groot voordeel van het verdrag van<br />
Bologna is in ieder geval dat we als geneeskundeopleidingen<br />
met elkaar praten. Dit zou<br />
kunnen leiden tot internationale standaarden.<br />
Dáár is behoeft e aan. Persoonlijk verwacht<br />
ik trouwens dat meer landen een heroverweging<br />
zullen maken en BaMa alsnog zullen<br />
invoeren.’<br />
Marie-Jet Fennema: ‘De Universiteit <strong>Utrecht</strong><br />
heeft de invoering van BaMa aangegrepen om<br />
een grootschalige onderwijsvernieuwing en<br />
kwaliteitsverbetering door te voeren. En met<br />
succes, de <strong>Utrecht</strong>se bachelorrendementen zijn<br />
de hoogste van het land en uit de diverse monitoren<br />
blijkt dat zowel studenten als docenten<br />
positiever over het onderwijs oordelen. Dat in<br />
andere Europese landen nog niet alle geneeskundeopleidingen<br />
in de bachelor-masterstructuur<br />
zijn omgezet, is een kwestie van tijd.<br />
Misschien kunnen de Nederlandse opleidingen<br />
als voorbeeld dienen voor andere opleidingen<br />
binnen Europa.’<br />
ONDERWIJS<br />
Na drie jaar krijgt de student als het goed is<br />
een bachelordiploma Geneeskunde. Daarmee<br />
is hij nog geen arts. Wat is dan de waarde van<br />
dit bachelordiploma?<br />
Kirsten Korte: ‘Niks.’<br />
Olle ten Cate: ‘Nee, op dit moment is er geen<br />
markt voor studenten die na de bachelorfase<br />
stoppen. Maar ik geloof dat er vanzelf een<br />
markt voor zou ontstaan als veel studenten<br />
niet doorgaan voor hun master. Die mensen<br />
raken heus niet werkeloos. Kijk naar de studie<br />
Rechten, daar komt ook zeventig procent van<br />
de studenten niet in de rechtbank terecht.<br />
<br />
Uniek 29
Zoiets geldt ook voor Geschiedenis.<br />
Marie-Jet Fennema: ‘Voor de invoering van<br />
BaMa was er sprake van een ongedeelde opleiding<br />
tot basisarts. Nu zijn de bachelor en de<br />
master wettelijk gezien afzonderlijke opleidingen.<br />
Er is een soort stapeling waarbij studenten<br />
gedurende de bachelor en de master de<br />
beroepskwalifi caties voor basisarts verwerven.<br />
Studenten voldoen pas aan de beroepsvereisten<br />
– die in de Wet big zijn vastgelegd – als<br />
ze het masterdiploma hebben gehaald. In de<br />
praktijk zal het bachelordiploma inderdaad<br />
weinig waarde hebben als het louter gaat om<br />
de beroepsbeoefening als basisarts, simpelweg<br />
omdat afgestudeerden niet kunnen voldoen<br />
aan de eisen die de Wet big daarvoor stelt.<br />
Maar vanuit het oogpunt van de wetenschap en<br />
ontwikkelingen als functiediff erentiatie binnen<br />
de gezondheidszorg, is er wel degelijk plaats<br />
voor een afgestudeerde bachelor Geneeskunde.’<br />
Dankzij het BaMa-stelsel kunnen studenten<br />
makkelijker switchen. Als ze hun bachelor<br />
bij de ene universiteit halen, kunnen ze hun<br />
master bij een andere universiteit of faculteit<br />
doen. Een kleinschalig onderzoek suggereert<br />
dat <strong>Utrecht</strong>se geneeskundestudenten daar<br />
geen belangstelling voor hebben.<br />
Kirsten Korte: ‘Hier in <strong>Utrecht</strong> zal – denk<br />
ik – geen enkele bachelor overwegen naar een<br />
andere universiteit te gaan. Of dat omgekeerd<br />
ook zo is, weet ik niet. Wij zijn de gelukkigen<br />
die al in <strong>Utrecht</strong> zitten. <strong>Utrecht</strong> heeft de populairste<br />
geneeskundeopleiding. Als je eigenlijk<br />
hier wilde studeren, maar noodgedwongen<br />
naar Groningen moest, wil je na je bachelor<br />
misschien alsnog naar <strong>Utrecht</strong> voor je master.<br />
Maar ik kan me ook goed voorstellen dat je<br />
daar een sociaal leven hebt opgebouwd en je<br />
‘Het is interessant om de mogelijkheden<br />
te verkennen van een universiteitsbrede<br />
life sciences-opleiding’<br />
30 Uniek<br />
niet meer zo staat te springen om naar <strong>Utrecht</strong><br />
te komen.’<br />
Olle ten Cate: ‘<strong>Utrecht</strong> is ongekend populair.<br />
Iedereen die de kans krijgt, wil hier studeren.<br />
Dat komt natuurlijk omdat het een leuke<br />
centraal gelegen stad is en omdat onze opleiding<br />
aantrekkelijk is. Studenten die hier hun<br />
bachelordiploma halen, moeten wij toelaten<br />
tot de master. Alleen als er bachelors afvallen –<br />
stoppen met de opleiding of elders verder gaan<br />
studeren – hebben we ruimte voor masters uit<br />
andere steden of landen. Dat zie ik niet zo gauw<br />
in groten getale gebeuren, omdat ik niet geloof<br />
dat onze bachelors vertrekken.’<br />
Marie-Jet Fennema: ‘Bij de belangstelling voor<br />
een switch spelen ook praktische punten als<br />
opleidingscapaciteit, huisvesting en relaties een<br />
rol. Het <strong>Utrecht</strong>se bachelor-mastermodel kent<br />
een profi leringsruimte, die studenten op basis<br />
van hun eigen ambitie zelf kunnen invullen<br />
met cursussen uit het gehele aanbod van de<br />
universiteit of van andere instellingen. De mate<br />
waarin studenten daarvoor belangstelling tonen,<br />
wordt niet alleen bepaald door de inhoud<br />
van de keuzevakken. Ook de onbekendheid<br />
met het aanbod buiten de eigen opleiding, de<br />
meerwaarde voor de eigen vorming en de praktische<br />
inpasbaarheid hebben hiermee te maken.<br />
Toch is mijn verwachting dat op termijn de<br />
belangstelling voor het volgen van onderwijs<br />
buiten de eigen opleiding zal toenemen. Want<br />
waarom zou je als geneeskundestudent niet<br />
geïnteresseerd zijn in een keuzevak als Ethiek,<br />
Psychologie of Communicatie bij een andere<br />
faculteit?’<br />
Het fundament van het BaMa-stelsel is dat de<br />
student zich in de bachelor breed wetenschappelijk<br />
ontwikkelt, waarna hij in de master<br />
de specialisatie volgt. Is er niet iets te zeggen<br />
voor een brede bachelor waarin bijvoorbeeld<br />
Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen<br />
samenwerken?<br />
Marie-Jet Fennema: ‘Jazeker. Het is interessant<br />
om de mogelijkheden te verkennen van<br />
een universiteitsbrede life sciences-opleiding,<br />
waarvan niet alleen de opleidingen Biomedische<br />
Wetenschappen en Geneeskunde<br />
deel uitmaken, maar ook Diergeneeskunde,<br />
Farmacie, Psychologie, Biologie en het<br />
University college. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> heeft de<br />
masteropleiding SUMMA. Dit is een opleiding<br />
tot arts en onderzoeker, waarvoor de studenten<br />
geselecteerd worden uit een groep studenten<br />
met een bachelordiploma van een life sciencesachtige<br />
opleiding. Binnen de universiteit<br />
worden ook de mogelijkheden verkend van een<br />
gezamenlijke SUMMA-achtige life sciencesopleiding<br />
voor Geneeskunde, Diergeneeskunde<br />
en Farmacie. Een brede bachelor life sciences<br />
biedt de gelegenheid om de verschillende<br />
life-sciencesdisciplines optimaal met elkaar te<br />
verbinden en studenten kennis te laten maken<br />
met de prekliniek.’<br />
Kirsten Korte: ‘Een brede bachelor met Biomedische<br />
Wetenschappen kan interessant zijn.<br />
Maar dan trek je waarschijnlijk vooral veel studenten<br />
die arts willen worden. Na hun bachelor<br />
kunnen zij lang niet allemaal doorstromen<br />
naar de geneeskundemaster. Dan moet je veel<br />
mensen teleurstellen.’<br />
Olle ten Cate: ‘Dat klopt. Dat wordt een<br />
slagveld. Bovendien begin ik me dan wel<br />
ernstig zorgen te maken over onze integratie<br />
van preklinisch en klinisch onderwijs. Het is<br />
bijna niet te doen om grote groepen studenten<br />
coschappen te laten lopen, terwijl ze geen arts<br />
mogen worden.’ <br />
Naam: wegwerphandschoen.<br />
Functie: het onsteriele type wordt gebruikt van<br />
schoonmaker en kok tot verpleegkundige en arts bij<br />
de patiëntenzorg. Het steriele type behoedt de patiënt<br />
voor infecties, bijvoorbeeld tijdens operaties.<br />
De handschoenen zijn meestal latexvrij om te voorkomen<br />
dat personeel een latexallergie ontwikkelt.<br />
Prijs per paar: onsteriele handschoenen worden<br />
geleverd in dozen van 150 stuks. Ze kosten € 0,08<br />
per paar. Van steriele handschoenen zijn er zo’n<br />
zestig varianten in omloop. De meest voorkomende<br />
worden per paar geleverd in een zakje van € 0,53.<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>: op jaarbasis worden er zo’n<br />
3.425.000 paar onsteriele handschoenen gebruikt:<br />
€ 274.000,- euro. Van het meest voorkomende<br />
steriele type worden er zo’n 240.000 paar gebruikt:<br />
€ 127.000,-.<br />
Kostenpost: ruim € 400.000,- per jaar.<br />
Tekst: Riette Duynstee. Foto: Vincent Boon.<br />
Uniek 31
32 Uniek<br />
Arts<br />
Zes winnaars telde de wervingscampagne Doktertje spelen van<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> op Hyves, onder wie Jesper. Hij trok voor één<br />
dag een witte jas aan en verleende hand- en spandiensten op<br />
de Spoedeisende Hulp.<br />
voor één dag<br />
Een man met een hoofd als een<br />
boei zit in high care behandelkamer<br />
vier van de Spoedeisende<br />
Hulp (SEH). Met raspende stem<br />
vertelt hij over een broodje fi let<br />
americain dat waarschijnlijk de<br />
allergische reactie heeft veroorzaakt. Het corpus<br />
delicti heeft hij meegenomen. SEH-arts Eva<br />
Janssen krijgt het broodje overhandigd door<br />
een man in militair uniform, die de patiënt<br />
naar de SEH heeft gereden.<br />
De man vertelt dat hij astma heeft , maar zo’n<br />
hevige allergische reactie alleen een keer tijdens<br />
het grasmaaien heeft gehad. Hij vraagt zich<br />
hardop af of het zou kunnen komen door de<br />
nootjes die op het broodje zaten. Of hij dan<br />
allergisch is voor nootjes, vraagt Janssen. ‘Nee,<br />
dat niet.’ Ze onderzoekt hem.<br />
POLSSLAG<br />
‘Kijk’, zegt ze tegen Jesper, ‘de tong en de slijmvliezen<br />
in de mond en keel zijn erg gezwollen.<br />
WERVING VIA HYVES<br />
Als eerste Nederlandse ziekenhuis startte het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> in september 2009<br />
een wervingscampagne op vriendensite Hyves. Jongeren konden online doktertje<br />
spelen met hun vrienden als proefkonijn en maakten daarmee kans op een<br />
meeloopdag in het ziekenhuis. Honderdduizend vrienden onderwierpen zich<br />
aan een medische behandeling en bijna drieduizend jongeren uit heel Nederland<br />
aasden op de meeloopdag. Behalve Jesper waren er nog vijf winnaars die op<br />
5 november door bestuursvoorzitter prof. Jan Kimpen werden ontvangen, een<br />
rondleiding door het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> kregen en een arbeidsvoorwaardengesprek<br />
voerden alvorens aan de meeloopdag te beginnen: Lisanne met een radiodiagnostisch<br />
laborant, Lindy met een anesthesioloog, Iris met een verpleegkundige<br />
Neonatologie, Jesper op de SEH en Daphne met een histologisch analist.<br />
De Hyves-campagne is bedoeld jongeren te laten zien dat er in een ziekenhuis<br />
niet alleen artsen en verpleegkundigen werken en hen te interesseren voor de<br />
leer-werktrajecten in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. In de nabije toekomst wordt een nijpend<br />
tekort aan gekwalifi ceerde medewerkers verwacht.<br />
Meer informatie: www.werkenbijumcutrecht.nl<br />
Tekst: Karin Fleuren. Beeld: Vincent Boon.<br />
ONDERWIJS<br />
Dat verklaart waarom de patiënt zo hees is en<br />
hoorbaar ademhaalt.’ Dan meet ze zijn bloeddruk<br />
en polsslag. Die laatste is veel te hoog.<br />
Janssen laat Jesper de polsslag voelen. ‘Nee,<br />
niet met je duim, dan voel je je eigen polsslag,<br />
met je vinger. En als je die nu met mijn polsslag<br />
vergelijkt?’ Ze reikt hem haar pols. ‘O, je voelt<br />
geen verschil? Misschien ben ik dan wel heel<br />
gestrest.’<br />
Terwijl een verpleegkundige de patiënt<br />
zuurstof toedient, is een indringend gepiep<br />
hoorbaar: het trauma-alarm. Er zijn twee<br />
ambulances onderweg met verkeersslachtoff ers<br />
en traumakamer 1 en 2 moeten in gereedheid<br />
worden gebracht. Janssen wordt op traumakamer<br />
2 verwacht en dirigeert Jesper naar de<br />
personeelskamer. Daar hangt een groot scherm<br />
waarop rechtstreeks te volgen is wat er in de<br />
traumakamer gebeurt. Te midden van een aantal<br />
coassistentes volgt Jesper met open mond<br />
hoe een 44-jarige vrouw, die nog bij kennis<br />
is en aangeeft overal pijn te hebben, door het<br />
traumateam wordt onderzocht.<br />
Grootste eyeopener van de meeloopdag vindt<br />
Jesper het elektronische planbord, waarop voor<br />
iedereen te lezen is welke patiënt zich in welke<br />
behandelkamer bevindt en welke behandeling<br />
die krijgt; hij dacht dat die informatie steeds<br />
mondeling werd doorgegeven.<br />
Aan het eind van de werkdag ontmoet Jesper<br />
weer zijn vijf collega-winnaars, die met ander<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>-personeel meeliepen (zie kader<br />
Werving via Hyves). Met cola en bitterballen<br />
bespreken ze hun ervaringen en ze knikken<br />
instemmend als een van de winnaars concludeert:<br />
‘Het was een heel leuke en leerzame dag.<br />
Iedereen was bereid dingen te vertellen. Of<br />
ik me nu voor een opleiding geneeskunde ga<br />
inschrijven, weet ik nog niet. Maar op grond<br />
van wat ik vandaag heb gezien, denk ik dat het<br />
wel iets voor me is.’ <br />
Uniek 33
Levensverlengende<br />
therapie bij leverkanker<br />
Een nieuwe behandeling met radioactieve bolletjes verlengt het leven en<br />
bestrijdt de pijn van patiënten met leverkanker. Het begon begin jaren<br />
negentig met een idee levertumoren van binnenuit te bestralen. Eind 2009<br />
kreeg het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> toestemming de eerste patiënt te behandelen.<br />
Elk jaar hebben ongeveer vijfduizend<br />
kankerpatiënten in<br />
Nederland uitzaaiingen in hun<br />
lever. ‘Die levermetastasen zijn<br />
moeilijk te behandelen met de<br />
beschikbare therapieën’, zegt<br />
medisch oncoloog Bernard Zonnenberg. ‘Vanwege<br />
meerdere uitzaaiingen is opereren vaak<br />
geen optie en uitwendige bestraling is moeilijk<br />
34 Uniek Tekst: Pieter Lomans. Foto: Shutterstock / Jubal Harshaw.<br />
omdat het gezonde deel van de lever dan te<br />
veel straling krijgt. Ook chemotherapie is op<br />
de lange duur vaak niet eff ectief omdat de lever<br />
een kampioen is in het opruimen van gift ige<br />
stoff en, inclusief chemotherapie.’<br />
Als behandelend arts ziet Zonnenberg hoe<br />
belangrijk een levensverlengende en palliatieve,<br />
pijnbestrijdende therapie voor deze patiënten<br />
kan zijn. Begin jaren negentig stuit hij in de<br />
vakliteratuur op een mogelijk alternatief: het<br />
bestralen van levertumoren van binnenuit.<br />
Hoe? Laat radioactieve deeltjes met een kleine<br />
diameter vastlopen in de bloedvaten van levertumoren,<br />
zodat de tumoren ter plekke kapot<br />
worden gestraald.<br />
Zonnenberg bespreekt het concept met radiochemicus<br />
Fred van het Schip, die enthousiast<br />
reageert. Van het Schip stelt voor om polymelkzuurbolletjes<br />
te gebruiken, gevuld met het<br />
scheikundige element holmium: ‘Die bolletjes<br />
kun je mooi rond en precies op maat maken.<br />
Ben je tevreden, dan beschiet je ze in een kernreactor<br />
met neutronen waardoor ze radioactief<br />
worden. Dan zijn ze geschikt om toe te dienen<br />
aan de patiënt.’<br />
SCHADELIJK EN ZICHTBAAR<br />
Maar het radioactieve holmium is om nog<br />
meer redenen een ideale stof. Het zendt bètastraling<br />
uit, dat binnen een straal van enkele<br />
millimeters heel eff ectief kankercellen doodt.<br />
Bovendien zendt het óók tamelijk onschuldige<br />
gammastraling uit, dat buiten het lichaam met<br />
speciale camera’s is op te vangen. Zo kunnen<br />
de radioactieve bolletjes in het lichaam<br />
nauwkeurig worden gevolgd. Verder heeft holmium<br />
een korte halfwaardetijd, waardoor de<br />
vernietigende straling na een dag of tien vrijwel<br />
helemaal is verdwenen.<br />
Al die voordelen zijn interessant genoeg<br />
om een poging te ondernemen zo’n nieuwe<br />
therapie van de grond te krijgen. Zonnenberg<br />
en Van het Schip zetten de eerste stappen,<br />
maar het project krijgt pas echt vaart in 1994<br />
wanneer Frank Nijsen als student aan het team<br />
wordt toegevoegd. Hij wijdt zich volledig aan<br />
het project om het daarna – als aio , als postdoc<br />
en inmiddels als vaste onderzoeksmedewerker<br />
– ook niet meer los te laten.<br />
Nijsen: ‘Als student heb ik me eerst gericht<br />
op de productie van de bolletjes, in vakjargon<br />
microsferen genoemd. In samenwerking<br />
met de faculteit Farmacie van de Universiteit<br />
<strong>Utrecht</strong> hebben we laten zien dat we die microsferen<br />
precies op maat kunnen maken, dat<br />
ze de vereiste hoeveelheid holmium bevatten,<br />
enzovoort. Die karakterisering was noodzakelijk<br />
om de microsferen op termijn als medisch<br />
hulpmiddel te kunnen registreren. Een intensief,<br />
maar noodzakelijk karwei.’<br />
DUBBELE AANVOER<br />
Netwerken, partners zoeken om de volgende<br />
stap te kunnen zetten, blijven geloven in<br />
je product; het zijn items die steeds weer<br />
terugkeren in de verhalen van het drietal.<br />
Nijsen: ‘Toen we tevreden waren over de<br />
microsferen, zijn we naar de kernreactor in<br />
Petten gegaan om het materiaal met neutronen<br />
te laten beschieten. De eerste lading leverde<br />
een onbruikbaar smeulend, zwart restant op.<br />
Organisch materiaal, dat gaat nooit lukken, was<br />
het commentaar. Maar stapje voor stapje – later<br />
ook nog met hulp van de onderzoekers van de<br />
kernreactor in Delft – kwamen we uiteindelijk<br />
toch waar we zijn wilden: radioactief holmium<br />
in mooie, ronde bolletjes van polymelkzuur!’<br />
Daarmee was de therapie nog lang geen feit.<br />
De toediening van de bolletjes vraagt namelijk<br />
om extra aandacht, omdat de bloedvoorziening<br />
in de lever heel anders is geregeld dan in de<br />
andere organen van het lichaam. Zonnenberg:<br />
‘Normaal voorziet een slagader een orgaan van<br />
zuurstof. Het zuurstofrijke bloed verspreidt<br />
zich via haarvaatjes door het hele orgaan, zodat<br />
het zuurstof goed kan worden opgenomen.<br />
Daarna wordt het zuurstofarme bloed via een<br />
ader weer afgevoerd.’<br />
De lever tapt zijn bloed echter uit twee toevoerende<br />
vaten. De poortader voert vooral bloed<br />
aan vanuit de darmen, terwijl de leverslagader<br />
vooral zuurstofrijk bloed aanvoert, afk omstig<br />
uit de aorta. Zonnenberg: ‘We weten dat<br />
tumoren die uitzaaien naar de lever, zich vooral<br />
nestelen bij de leverslagader vanwege de grote<br />
behoeft e aan zuurstof. Dat heeft geleid tot therapieën<br />
die de leverslagader (tijdelijk) afsluiten,<br />
om de tumoren door een gebrek aan zuurstof<br />
om zeep te helpen. Maar dat werkt niet, omdat<br />
tumorcellen dan naar de poortader verhuizen<br />
om daar verder uit te groeien.’<br />
DERTIG MILJOEN BOLLETJES<br />
Toediening van radioactieve microsferen werkt<br />
wel, zo blijkt uit dierexperimenten. Dat komt<br />
omdat de straling meteen hard toeslaat en zoveel<br />
schade veroorzaakt, dat tumorcellen niet<br />
of nauwelijks meer kunnen overleven. Maar de<br />
toediening via een katheter in de leverslagader<br />
vereist wel een nauwkeurige voorbereiding.<br />
Massaal weglekken van microsferen naar<br />
de maag of de longen moet absoluut worden<br />
voorkomen.<br />
Nijsen: ‘Daarom brengen we vóór de feitelijke<br />
toediening van radioactieve microsferen het<br />
“stroomgebied” van de leverslagader in beeld.<br />
Dat leidt vaak tot verrassingen, omdat de<br />
helft van de mensen een afwijkende anatomie<br />
heeft . Bloedvaten die lekkage mogelijk maken<br />
worden eerst dichtgestopt, zodat de dertig<br />
miljoen bolletjes met een diameter van twintig<br />
tot vijft ig micrometer – iets dunner dan een<br />
ONDERZOEK<br />
haar – vrijwel allemaal naar de lever stromen<br />
om daar vast te lopen in de haarvaten rond de<br />
tumor. Medewerking van interventieradioloog<br />
Maurice van den Bosch aan dit onderzoek is<br />
essentieel.’<br />
In proefdieren komt ruim 95 procent van de<br />
microsferen ook daadwerkelijk in de lever<br />
terecht. Zonnenberg: ‘Dat is enorm hoog als<br />
je het vergelijkt met systemische therapieën<br />
waarbij de stoff en door het hele lichaam reizen.<br />
Zelfs als daarbij gebruik wordt gemaakt van<br />
antilichamen die specifi ek tegen een tumor zijn<br />
gericht, komt slechts vijf tot tien procent van de<br />
geïnjecteerde dosis op de juiste plaats terecht.’<br />
TUMOR REGELT DOSERING<br />
Grote tumoren vragen om een grotere dosis<br />
microsferen dan kleinere tumoren. Hoe wordt<br />
dat geregeld? ‘Dat regelt zichzelf’, zegt Nijsen.<br />
‘Naar een grote tumor stroomt meer bloed<br />
dan naar een kleine. In het uitgebreidere<br />
“wegennet” van een grote tumor lopen daarom<br />
automatisch meer microsferen vast dan in een<br />
kleine tumor. Elke tumor “regelt” zo automatisch<br />
zijn eigen dosis.’<br />
De therapie, die helaas niet geneest maar<br />
levensverlengend en pijnbestrijdend werkt,<br />
betekent voor kankerpatiënten met uitsluitend<br />
leveruitzaaiingen waarschijnlijk een behoorlijke<br />
stap vooruit. Zonnenberg: ‘Vergeleken<br />
met patiënten die na de chemotherapie niets<br />
meer krijgen, lijkt deze therapie het leven met<br />
negen maanden te kunnen verlengen. De eerste<br />
patiënt voor deze behandeling heeft zich al<br />
aangemeld en we hebben toestemming van<br />
de Medisch Ethische Toetsingscommissie<br />
(METC), zodat we nu echt van start kunnen<br />
gaan met de studie.’ <br />
‘In proefdieren komt ruim 95 procent<br />
van de microsferen ook daadwerkelijk<br />
in de lever terecht’<br />
Uniek 35
KUNSTNIER<br />
AAN JE RIEM<br />
De Europese Unie heeft vijf<br />
miljoen euro toegekend aan<br />
het project Nephron+ voor de<br />
ontwikkeling van een draagbare<br />
kunstnier voor patiënten met<br />
chronisch nierfalen. Het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> is een van de partners.<br />
Onderzoeker Jaap Joles: ‘Je<br />
draagt hem aan je riem of plat<br />
op je buik.’<br />
36 Uniek<br />
Het uiteindelijke doel is een<br />
geïmplanteerde kunstnier<br />
met menselijke niercellen,<br />
veilig in het lichaam<br />
aangesloten op bloedvat<br />
en urineleiders. Zo’n<br />
biologische kunstnier staat nu nog mijlenver af<br />
van de realiteit, maar een draagbare kunstnier<br />
is anno 2010 een veel realistischer streven. Dat<br />
vond ook de Europese Unie die afgelopen zomer<br />
bekendmaakte daarvoor vijf miljoen euro<br />
beschikbaar te stellen.<br />
Het geld is bestemd voor het consortium<br />
waarvan ook het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> deel uitmaakt.<br />
Jaap Joles is als onderzoeker Nefrologie nauw<br />
betrokken bij het project. ‘We denken de<br />
Het membraan van de draagbare kunstnier zal uit actieve koolstof bestaan.<br />
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto: Ajax Import, LLC / www.widexports.com.<br />
ONDERZOEK<br />
eerste voorzichtige trials bij mensen over vier<br />
jaar te kunnen uitvoeren. Dan hebben we een<br />
kunstnier ontwikkeld van maximaal één kilo,<br />
die werkt volgens een compleet ander principe<br />
dan de huidige dialyseapparatuur. Nu moet het<br />
bloed nog langs tientallen liters gedestilleerd<br />
water stromen, waardoor de patiënt voor elke<br />
spoeling aan bed gekluisterd is. Dit apparaatje<br />
draagt hij gewoon bij zich. Dag en nacht, het<br />
werkt continu.’<br />
SLIMME MEMBRANEN<br />
De draagbare kunstnier bevat twee pompjes:<br />
één voor instromend en één voor gezuiverd<br />
terugstromend bloed. Hij is via een katheter<br />
aangesloten op een bloedvat. Het bloedplasma<br />
wordt door een membraan geperst dat bestaat<br />
uit actieve koolstof.<br />
Joles: ‘Dat zijn slimme membranen met<br />
een klein oppervlak maar met een enorm<br />
absorberend vermogen. Ze zijn zelfs in staat<br />
eiwitgebonden afvalstoff en af te voeren. Die<br />
zitten stevig vast aan hun dragereiwit, maar het<br />
membraan rukt ze er met veel kracht vanaf.’<br />
De eiwitten worden weer teruggedrukt naar<br />
het bloed.<br />
Eens in de vier, vijf uur moet het fi lter worden<br />
vervangen. Joles: ‘Stel het je voor als een koffi epad.<br />
Hoewel het iets gecompliceerder ligt.<br />
Daarom denken we óók aan de ontwikkeling<br />
van een wasprogramma. Dan spoel je om de<br />
zo veel uur de membranen even schoon.’<br />
HOBBELS TE NEMEN<br />
Zal een minibatterijtje de kunstnier van voldoende<br />
energie voorzien? Kan de patiënt veilig<br />
op pad met een katheter in de bloedbaan? Hoe<br />
garandeer je dat lichaamsfuncties als bloeddruk,<br />
bloedwaarden en vochtbalans continu<br />
doorgeseind worden, zodat er kan worden<br />
ingegrepen zodra de patiënt in gevaar is? Ook<br />
voor Joles en consorten nog een vraag.<br />
Joles: ‘Daarom is deze subsidie zo belangrijk.<br />
Voordeel is dat je al die aspecten los van elkaar<br />
kunt ontwikkelen en testen. Het testen is de<br />
taak van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. We doen dat bij<br />
geiten, onder meer omdat je die gemakkelijk<br />
kunt laten wennen aan een draagstel op de rug;<br />
in de bergen doen ze zelfs dienst als goederenvervoer.<br />
Nadeel is dat ze alles eten wat los en<br />
vast zit. Daar moeten we alert op zijn. Het zou<br />
jammer zijn als ons eerste prototype in een<br />
geitenmaag verdwijnt.’ <br />
Erik Hack is hoogleraar Immunologie<br />
bij het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het schrijven van een patent<br />
levert geen bijdrage aan de citatieindexen<br />
van de bestuurders<br />
De Nederlandse maatschappij investeert veel geld in medisch-wetenschappelijk<br />
onderzoek. Nederlandse wetenschappers denken als consulent voor<br />
buitenlandse farmaceutische bedrijven vaak mee over de ontwikkeling<br />
van geneesmiddelen. Toch betaalt Nederland voor die geneesmiddelen<br />
het volle pond. Bij mijn weten is niet in de prijs verdisconteerd, dat die<br />
geneesmiddelen ontwikkeld konden worden dankzij door de Nederlandse<br />
maatschappij gefi nancierde kennis.<br />
Het zou mooi zijn als Nederland zelf een sterke farmaceutische industrie had. Gezien de<br />
kwaliteit van het onderzoek en de ideeën van wetenschappers voor nieuwe geneesmiddelen<br />
zou dat best kunnen, maar medisch onderzoek in Nederland leidt slechts mondjesmaat<br />
tot nieuwe medicijnen. Ontwikkeling van een wetenschappelijk idee tot een geneesmiddel<br />
vergt samenwerking tussen wetenschappers en bedrijven. Die hebben echter verschillende<br />
belangen. Wetenschappers willen onderzoek doen en publiceren, ondernemers willen<br />
geld verdienen. Toch is die samenwerking onontbeerlijk, want een idee voor een nieuw<br />
geneesmiddel is slechts het begin. Daarna volgt een tijd- en geldverslindend proces dat<br />
zeven tot tien jaar duurt en honderden miljoenen euro’s kost. Academische instituten<br />
hebben daarvoor niet de middelen, de knowhow en de infrastructuur.<br />
Bedrijven willen alleen in nieuwe geneesmiddelen investeren wanneer die beschermd zijn<br />
door patenten. Deze garanderen immers dat een geneesmiddel gedurende een bepaalde<br />
tijd op de markt gevrijwaard blijft van concurrentie, zodat de geïnvesteerde bedragen<br />
kunnen worden terugverdiend. En daar ligt een zwakte van het Nederlandse medischwetenschappelijke<br />
onderzoek: we zijn niet zo sterk in patenten.<br />
Universitair medische centra gaan er prat op dat ze onderzoek doen, en willen dat graag<br />
staven met indrukwekkende citatiescores en dergelijke. De laatste jaren worden medische<br />
wetenschappers dan ook in toenemende mate door hun universitaire bestuurders met<br />
citatieanalyses geconfronteerd in de hoop dat ze daardoor meer en in hogere wetenschappelijke<br />
tijdschriften gaan publiceren. Een wetenschapper zal zijn of haar ontdekkingen dus<br />
zo snel mogelijk via publicaties en congressen wereldkundig willen maken. Het schrijven<br />
van een patent betekent alleen maar tijdsverlies, en levert geen bijdrage aan de citatieindexen<br />
van de bestuurders.<br />
Voorts zijn Nederlandse wetenschappers vaak niet bekend met de basisbeginselen van<br />
patenten. Daardoor stroomt innovatieve kennis zonder patentbescherming naar het publieke<br />
domein en gaan mogelijkheden voor nieuwe bedrijvigheid verloren. Daarnaast staat<br />
het in Nederland niet goed op het cv van een wetenschapper als die zijn nek uitsteekt en<br />
een bedrijf opstart dat het uiteindelijk niet redt.<br />
In de VS vat men het opstarten van een bedrijf juist als zeer positief op en begrijpt men<br />
dat het ook kan mislukken. Wetenschappers in de VS beginnen daardoor veel makkelijker<br />
een bedrijf. Dat heeft geleid tot enorm succesvolle ondernemingen als Genentech, Amgen,<br />
Biogen en Genzyme. Nederland kan daar helaas niet zo gek veel tegenover zetten. Misschien<br />
dat de veranderende houding van Nederlandse universiteiten en wetenschappers<br />
ten aanzien van patenten, bedrijven en bedrijvigheid daarin een kentering teweeg kan<br />
brengen. <br />
Foto: Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.<br />
COLUMN<br />
ONDERZOEKERS, SCHRIJF PATENTEN!<br />
Uniek 37
PROMOTIES<br />
OUDERE MANNEN<br />
HEBBEN BAAT BIJ<br />
TESTOSTERON<br />
Oudere mannen met een dalende<br />
testosteronconcentratie gedurende<br />
een half jaar testosteron geven,<br />
heeft een positief effect. Dat<br />
concludeert Marielle Emmelot-<br />
Vonk in haar proefschrift. De<br />
lichaamssamenstelling van de<br />
mannen verbetert: de spiermassa<br />
neemt toe, terwijl de vetmassa<br />
afneemt. Bovendien verbetert<br />
het glucosemetabolisme. Ze vond<br />
geen effecten op de spierkracht<br />
en functionele mobiliteit, cognitie,<br />
botdichtheid en seksueel<br />
functioneren. Testosteron zou de<br />
effecten van een verhoogde frailty<br />
of kwetsbaarheid kunnen tegengaan.<br />
Verhoogde kwetsbaarheid<br />
kan leiden tot allerlei negatieve<br />
gezondheidsaspecten, zoals vallen,<br />
lichamelijke beperkingen, opname<br />
in verzorgings- en verpleeghuizen<br />
en een verhoogde sterftekans.<br />
Marielle Emmelot-Vonk,<br />
Testosterone and frailty in<br />
elderly men<br />
Promotoren:<br />
prof. dr. ir. Y.T. van der Schouw &<br />
prof. dr. D.E. Grobbee<br />
(1 december)<br />
38 Uniek<br />
JONGE NEDERLANDERS STERVEN MINDER VAAK<br />
AAN HART- EN VAATZIEKTEN<br />
Terwijl de dalende sterfte aan coronair vaatlijden onder mensen jonger dan veertig jaar in de jaren<br />
negentig afvlakte, is deze na de eeuwwisseling weer verder gaan dalen. Daarmee onderscheidt Nederland<br />
zich positief van andere landen, blijkt uit het promotieonderzoek van Ilonca Vaartjes. Vaartjes<br />
gebruikte hiervoor gegevens uit de ziekenhuisopname- en doodsoorzakenregistratie.<br />
Verder wilde Vaartjes de prognose schatten na een eerste ziekenhuisopname vanwege hart- en vaatziekte.<br />
Zij berekende de kans op overlijden na ziekenhuisopname vanwege een beroerte, een hersenbloeding,<br />
een (gescheurde) verwijding van de buikaorta, hartfalen, en vaatlijden aan de onderste<br />
ledematen. Daaruit blijkt onder meer dat allochtone bevolkingsgroepen in Nederland een hogere kans<br />
hebben op overlijden na een eerste ziekenhuisopname vanwege hart- en vaatziekte dan autochtone<br />
Nederlanders. De reden hiervan is niet onderzocht.<br />
ILONCA VAARTJES, The use of nationwide registers in cardiovascular disease research:<br />
potentials and pitfalls<br />
Promotoren: prof. dr. M.L. Bots & prof. dr. D.E. Grobbee (24 november)<br />
HIV ACCEPTEREN VERGROOT THERAPIETROUW<br />
Om hiv-geïnfecteerde personen goed te kunnen<br />
begeleiden bij een therapie met hiv-remmers,<br />
wilde Sigrid Vervoort begrijpen waarom het de<br />
ene patiënt wel en het de andere niet lukt om de<br />
medicatie trouw te slikken. Uit haar onderzoek<br />
blijkt dat personen die hiv accepteren er alles aan<br />
doen de medicatie trouw te nemen. Het lukt hun<br />
meestal de obstakels te nemen en de pillen trouw<br />
te slikken. Voor personen die er moeite mee hebben<br />
dat ze hiv-positief zijn, is het veel lastiger de<br />
pillen op tijd te slikken. Zij worden daar liever niet<br />
ONPRETTIG BLAASONDERZOEK NIET ALTIJD NODIG<br />
Volgens de huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie en de<br />
Nederlandse Vereniging voor Urologie dient voor elke incontinentieoperatie urodynamisch onderzoek<br />
te worden verricht. Bij een urodynamisch onderzoek wordt de werking van de blaas en de urinebuis<br />
onderzocht door een dun slangetje (katheter) in te brengen. Dit wordt door veel vrouwen als belastend<br />
ervaren. In zijn promotieonderzoek ontwikkelde Marijn Houwert daarom een model waardoor<br />
het urodynamisch onderzoek bij dertig procent van de vrouwen veilig kan worden overgeslagen. Ook<br />
onderzocht Houwert of er verschil bestaat tussen verwachtingen van vrouwen en behandelaars van<br />
een incontinentieoperatie. Het blijkt dat behandelaars voor twee onderwerpen meer aandacht zouden<br />
kunnen hebben: de tijdsduur tot werkhervatting na de operatie en pijn bij het vrijen.<br />
MARIJN HOUWERT, Tailoring Stress Incontinence Surgery ‘How to install proper diagnostic<br />
work-up and individualised treatment’<br />
Promotor: prof. dr. H.W. Bruinse (10 december)<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez Images; Shutterstock / Andrejs Pidjass.<br />
mee geconfronteerd en geven andere dingen in<br />
het leven voorrang. Vervoorts belangrijkste conclusie<br />
is dat de ondersteuning van therapietrouw<br />
moet aansluiten bij de mate waarin mensen accepteren<br />
dat ze hiv-positief zijn.<br />
SIGRID VERVOORT, Adherence to HAART.<br />
A study of patient’s perspectives and HIV<br />
nurse consultants’ strategies<br />
Promotoren: prof. dr. I.M. Hoepelman,<br />
prof. dr. J.C.C. Borleffs &<br />
prof. dr. M.H.F. Grypdonck (19 november)<br />
Beter af met kleine snee<br />
Goosen vergeleek twee manieren om een versleten heup te vervangen<br />
door een kunstheup. Standaard maken chirurgen een snede van<br />
achttien centimeter om het gewricht te vervangen, steeds vaker<br />
vindt de operatie plaats via een snede van acht centimeter. ‘Een<br />
kleine snede zou leiden tot minder bloedingen, minder zenuwschade<br />
en sneller herstel. Maar dat was nog nooit wetenschappelijk<br />
aangetoond.’<br />
Goosen doet dat nu wel. Hij laat zien dat patiënten na zes weken<br />
en na een jaar beter af zijn met een kleinere snede dan met de<br />
standaardoperatie. Uit vragenlijsten die patiënten invulden, blijkt<br />
dat ze mobieler zijn en minder pijn hebben na de ‘kleinere’ operatie.<br />
De deelnemers aan het onderzoek wisten daarbij overigens niet<br />
via welke snede ze geopereerd waren, omdat deze na de ‘kleinere’<br />
operatie verlengd werd tot achttien centimeter in de huid. Goosen<br />
voerde zijn onderzoek uit in de Isala Klinieken in Zwolle.<br />
Jon Goosen, Dilemmas in Uncemented<br />
Total Hip Arthroplasty<br />
Promotor: prof. dr. R.M. Castelein (25 november)<br />
Jon Goosen is orthopedisch chirurg in opleiding.<br />
‘Het is een dankbaar vak, je biedt patiënten<br />
nieuw perspectief. Mensen met een volledig<br />
nieuwe heup zullen geen marathon meer lopen,<br />
maar kunnen soms wel weer skiën. Doorgaans<br />
kunnen ze weer traplopen en gewoon<br />
met het openbaar vervoer mee.’<br />
Uniek 39
ZORG<br />
40 Uniek<br />
OPERATIE HELPT REFLUXPATIËNT<br />
VAN MAAGZUURREMMERS AF<br />
Een nieuwe<br />
maagmanchet<br />
Het bed van Frits Claassen (68) kan weer horizontaal. Eindelijk<br />
fatsoenlijk slapen. ‘Dat is ook heel fi jn voor mijn vrouw.’ Sinds<br />
hij een nieuwe maagmanchet heeft, zijn zuurremmers voor het<br />
eerst in 36 jaar niet meer nodig. Zijn eten en drinken blijven<br />
waar ze wezen moeten: in zijn maag.<br />
Hij komt graag goed geïnformeerd<br />
voor de dag, als mens<br />
en als patiënt. ‘Ik heb u en<br />
de fotografe even opgezocht<br />
op het internet.’ Frits<br />
Claassen, gepensioneerd<br />
marketingcommunicatiemanager bij een bank,<br />
heeft ook de laatste Uniek bij de hand en een<br />
keurig gerangschikt mapje met alle informatie<br />
over de refl uxoperatie die hij in maart 2008<br />
onderging. Aan de muur van de smetteloze woning<br />
in de binnenstad van Vianen hangen oude<br />
plattegronden van zijn woonplaats – ‘Wist u<br />
dat Vianen al sinds 1336 stadsrechten heeft ?’ –<br />
en van Roermond. ‘Daar zijn mijn vrouw en ik<br />
geboren en getogen.’<br />
In het militair hospitaal, toen nog in Oog in Al,<br />
werd een breukje in zijn middenrif geconstateerd.<br />
‘Dat was ergens midden jaren zeventig’,<br />
vertelt Claassen. ‘Het kan zijn dat ik dat breukje<br />
al sinds mijn geboorte had.’ Hij had veel last<br />
van brandend en terugkomend maagzuur. <br />
Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Hester Doove.<br />
Uniek 41
42 Uniek<br />
‘Vooral als ik ging liggen. Ik kreeg zuurremmers<br />
en om de paar jaar een gastroscopie. Er<br />
viel mee te leven, tot ongeveer anderhalf jaar<br />
geleden. Mijn bed moest steeds meer verticaal<br />
worden gezet; ik sliep bijna rechtop. U kunt<br />
zich voorstellen wat dat voor de nachtrust van<br />
mij én van mijn vrouw betekende. Ook de pijn<br />
op mijn borst werd steeds heviger.’<br />
Begin 2008 wees een gastro-endoscopisch onderzoek<br />
in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> uit dat de breuk<br />
in zijn middenrif groter was geworden. Dat<br />
betekende dat Claassens maag steeds hoger was<br />
gaan liggen. ‘Bij de meeste mensen schiet de<br />
maag dan vast, maar die van mij bleef fl exibel:<br />
hij ging dan weer omhoog en dan weer omlaag.<br />
Ik heb er nog een tijd over nagedacht, maar<br />
‘Ik stel me zo voor dat zij mij toen<br />
al niet meer als mens zagen,<br />
maar als technische uitdaging’<br />
<br />
uiteindelijk toch besloten om een afspraak met<br />
de chirurg te maken.’<br />
TERUG UIT DE MAAG<br />
Bij patiënten met refl uxziekte werkt de overgang<br />
van de slokdarm naar het middenrif niet<br />
goed. Dat kan komen door een breuk in het<br />
middenrif, maar ook door slappe(r geworden)<br />
spieren. Gevolg: maagzuur en soms ook etensresten<br />
komen terug uit de maag, bijvoorbeeld<br />
als de patiënt bukt of gaat liggen. Andere<br />
symptomen zijn zuurbranden, misselijkheid en<br />
pijn achter het borstbeen. Sommige patiënten<br />
zijn gebaat bij zuurremmers, andere bij een<br />
operatie. In Nederland worden zo’n 250 refl uxoperaties<br />
per jaar verricht, waarvan een derde<br />
in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is het<br />
nationale verwijscentrum voor refl uxpatiënten<br />
– hier is al jaren een onderzoekslab toegespitst<br />
op de ziekte. In 85 tot 90 procent van de gevallen<br />
volstaat één operatie. Heel soms raakt de<br />
nieuwe maagmanchet die de chirurg in een<br />
anderhalf uur durende operatie aanlegt, toch<br />
weer los.<br />
Voor de operatie maakt chirurg Eric Hazebroek<br />
– hij opereert zeventig tot tachtig refl uxpatiënten<br />
per jaar – een paar gaatjes in de buik.<br />
Hij maakt het een en ander los rondom het<br />
verwijde gat in het middenrif en construeert<br />
dan een nieuwe maagmanchet. Allemaal met<br />
het weefsel van de patiënt zelf; er komt geen<br />
implantaat aan te pas. De operatie is in de jaren<br />
vijft ig bedacht door dokter Nissen en is in principe<br />
nog steeds dezelfde, behalve dat de buik<br />
nu niet meer opengesneden hoeft te worden.<br />
Er loopt een onderzoek naar een non-invasieve<br />
operatievorm via de slokdarm, maar dat heeft<br />
tot nu toe nog niets bruikbaars opgeleverd.<br />
VIJF LITTEKENS<br />
‘Vijf littekens heb ik op mijn buik. Heel klein<br />
hoor – het grootste is anderhalve centimeter<br />
lang.’ Claassen wrijft over zijn trui. ‘Zes kilo<br />
ben ik na de operatie kwijtgeraakt en ze zijn<br />
er niet meer aangekomen. Ik eet goed, maar<br />
minder dan voorheen. Misschien komt dat<br />
omdat mijn maag kleiner is geworden door<br />
de operatie, misschien ook omdat ik nu veel<br />
bewuster eet. Gedachteloos mijn portie naar<br />
binnen werken, is er niet meer bij.’<br />
Zijn vrouw Til vindt dat hij best wat meer zou<br />
kunnen eten. ‘Hij komt niet altijd aan z’n twee<br />
ons groenten per dag’, moppert ze goedmoedig.<br />
‘Dat het hele maagzuurverhaal zou verdwijnen,<br />
dat is een bonus waar ik echt niet op had gerekend’<br />
Het eerste slokje water na de operatie bleef<br />
staan, herinnert hij zich. ‘Ik moest heel rustig<br />
drinken, met een rietje. Het was daarbinnen<br />
natuurlijk een stuk nauwer geworden! De<br />
volgende dag kon ik wat yoghurt eten, ook met<br />
een rietje. Nog een paar dagen verder heb ik<br />
twintig minuten over mijn eerste boterham<br />
gedaan – zonder korstjes en in kleine dobbelsteentjes<br />
gesneden. Toen fi jngeprakt voedsel en<br />
na zes weken at ik weer gewoon.’<br />
GEWOON OVERGEGEVEN<br />
Close-upoperatietaferelen in tv-programma’s,<br />
die kan Claassen niet goed aanzien. ‘Mijn<br />
vrouw wel. Het sterke geslacht hè; zij komt ook<br />
al jaren zelden bij de huisarts.’ Maar zelf zijn<br />
slapende lichaam anderhalf uur lang aan de<br />
handen van een ander overdragen, daarmee<br />
had hij geen enkele moeite.<br />
‘Ik heb me gewoon overgegeven. Ik ben heel<br />
ontspannen en vol vertrouwen onder narcose<br />
gegaan, en weet zeker dat ik dankzij die<br />
houding snel hersteld ben. Let wel, als ik niet<br />
vanaf de eerste ontmoeting een goed gevoel had<br />
gehad over dokter Hazebroek, was ik naar een<br />
ander ziekenhuis gegaan. Maar hij maakte een<br />
zeer vakbekwame indruk en kon mij helder uitleggen<br />
wat er ging gebeuren. Wat ik ook erg fi jn<br />
vond, is dat hij nog even kwam kijken voordat<br />
ik klaar werd gemaakt voor de operatie.’<br />
Wat hem scherp is bijgebleven vlak voordat hij<br />
onder narcose ging, is een scène die zo in een<br />
gedramatiseerde ziekenhuisserie zou passen: ‘Ik<br />
lag op die tafel en terwijl de OK-mensen bezig<br />
waren met al die slangetjes en tubetjes, stonden<br />
Hazebroek en zijn collega op een afstandje<br />
in opperste concentratie naar mij te kijken.<br />
Alsof ze in een soort trance waren. Ik stel me<br />
zo voor dat zij mij toen al niet meer als mens<br />
zagen, maar als technische uitdaging.’ Claassen<br />
bedoelt dat niet negatief, maar ziet het als een<br />
noodzakelijk onderscheid voor een chirurg. ‘En<br />
dan, als je weer wakker bent, wordt er voor je<br />
gezorgd als mens. Zo heb ik dat ervaren.’<br />
Hij laat de vragenlijsten zien die hij in het kader<br />
van de nazorg krijgt. Die vult hij minutieus in.<br />
‘Ik wil graag de dokters van de volgende generaties<br />
helpen hun werk goed te doen. Voor hen<br />
is het ook belangrijk om straks op te kunnen<br />
zoeken hoe het gaat met patiënten jaren ná de<br />
operatie. En daarmee bewijs ik andere mensen<br />
met refl uxziekte ook een dienst.’<br />
GREGORIAANS ZINGEN<br />
Zijn leven is comfortabeler geworden; de<br />
operatie heeft meer opgeleverd dan Claassen<br />
had verwacht. ‘Ik ging ervan uit dat mijn maag<br />
weer op z’n plek zou zitten en dat ik van de pijn<br />
op mijn borst af zou zijn... Maar dat het hele<br />
maagzuurverhaal zou verdwijnen, dat is een<br />
bonus waar ik echt niet op had gerekend.’ Het<br />
maakt zingen (Gregoriaans en in een katholiek<br />
kerkkoor) en werken (Claassen helpt jonge<br />
starters met het opzetten van hun onderneming)<br />
prettiger. ‘En ik ben vrijwilliger bij De<br />
Korte Inloop, een centrum hier in de buurt, dat<br />
365 dagen per jaar elke middag open is voor<br />
iedereen die gezelschap zoekt. Ik mag dan 68<br />
zijn, maar ik voel me zeker niet oud.’ <br />
Uniek 43
44 Uniek<br />
ALS<br />
Leven met<br />
een krappe<br />
deadline<br />
De natuurkundige Stephen Hawking is niet alleen uitzonderlijk vanwege zijn scherpe geest, maar ook vanwege het feit dat hij al meer dan<br />
45 jaar ALS heeft. De meeste patiënten overlijden veel eerder. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert de diagnose daarom zo vroeg mogelijk te stellen.<br />
ALS is een ongeneeslijke, dodelijke ziekte waaraan de helft van de patiënten binnen drie jaar<br />
overlijdt. Het ALS-centrum van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert de diagnosetijd terug te brengen<br />
van een jaar naar acht maanden. Hoe korter de onzekerheid, hoe meer tijd patiënten kunnen<br />
besteden aan de kwaliteit van leven.<br />
Het begint met wat spierzwakte<br />
in een hand, een<br />
klapvoet, of onduidelijker<br />
praten. Klachten die bij<br />
allerlei aandoeningen<br />
kunnen voorkomen. De<br />
patiënt kijkt het een poosje aan en gaat dan<br />
naar de huisarts. Soms kijkt die het ook nog<br />
een poosje aan, soms wordt de patiënt meteen<br />
doorverwezen, bijvoorbeeld naar een KNOarts.<br />
Uiteindelijk belandt de patiënt bij een neuroloog.<br />
Die doet aanvullend onderzoek naar<br />
de oorzaak van de klachten, een MRI-scan bijvoorbeeld<br />
en vaak een spier-zenuwonderzoek<br />
(EMG) om te zien of de spierzwakte aan de<br />
spieren of aan de zenuwen ligt. Dit kost tijd en<br />
al voordat de uitslag van die onderzoeken er is,<br />
merkt de patiënt dat hij verder achteruit gaat.<br />
Als de neuroloog vermoedt dat er sprake is van<br />
ALS verwijst hij de patiënt door naar het ALScentrum<br />
voor een second opinion. Tegen die<br />
tijd zit hij al maanden in het medische circuit<br />
en heeft hij al ruim een jaar gezondheidsklachten<br />
die langzaam erger worden.<br />
Want ALS, voluit Amyotrofi sche Laterale<br />
Sclerose, is een ongeneeslijke ziekte waarbij de<br />
zenuwcellen kapot gaan die de spieren laten<br />
bewegen. Niemand weet hoe dat komt en hoe<br />
lang het duurt voor de patiënt volledig verlamd<br />
is. De helft van de mensen met ALS is drie jaar<br />
na de eerste gezondheidsklachten overleden,<br />
meestal doordat hun ademhalingsspieren niet<br />
goed meer functioneren. Wie ALS heeft , leeft<br />
letterlijk met een krappe deadline.<br />
HET ALS-CENTRUM<br />
Het ALS-centrum Nederland is vijf jaar<br />
geleden opgericht door prof. Leonard van den<br />
Berg, neuroloog in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Het doel:<br />
vertraging in de diagnostiek beperken en de<br />
versnippering van kennis over ALS tegengaan.<br />
Het ALS-centrum zorgt ervoor dat ALSpatiënten<br />
zo snel mogelijk een diagnose en de<br />
juiste hulp krijgen. Maar veel ALS-patiënten<br />
gaan zo snel achteruit dat het moeilijk is alle<br />
zorg goed te coördineren. De patiënt zelf, de<br />
mantelzorger en ook de zorgverleners lopen<br />
continu achter de feiten aan. Van den Berg:<br />
‘Zo’n tachtig procent van de neurologen<br />
verwijst mensen van wie ze vermoeden dat ze<br />
ALS hebben naar ons door. Wij zorgen voor<br />
een snellere diagnose. Maar sneller betekent<br />
niet per se snel. Het diagnosticeren van ALS is<br />
moeilijk: het is een ziekte waar geen test voor<br />
bestaat. Je kunt de diagnose pas stellen als je zeker<br />
weet dat de patiënt geen andere aandoening<br />
heeft die de klachten kan verklaren.<br />
Op dit moment is de tijd tussen de eerste<br />
klacht en de diagnose voor patiënten van het<br />
ALS-centrum zo’n elf tot twaalf maanden.<br />
Van den Berg wil dat terugbrengen naar een<br />
maand of acht. Sneller kan niet, want dan zijn <br />
Tekst: Liesbeth Jongkind. Foto’s: ANP / Stringer / Shaun Curry; ©Rex Features / Hollandse Hoogte.<br />
ZORG<br />
‘Het diagnosticeren van ALS is moeilijk:<br />
het is een ziekte waar geen test voor bestaat’<br />
Uniek 45
de symptomen nog niet duidelijk genoeg. Een<br />
tijdige diagnose is belangrijk voor de patiënt,<br />
ook al hoort hij dan eerder dat hij een dodelijke<br />
ziekte heeft waar niets aan te doen is: een lange<br />
periode van onzekerheid vinden mensen veel<br />
erger. Van den Berg: ‘Heel soms is er zelfs een<br />
klein gevoel van opluchting als de diagnose<br />
bekend is.’<br />
HET NEUROPORTAAL<br />
Het ALS-centrum heeft een wachtlijst van<br />
maximaal twee weken. En zelfs die tijd wordt<br />
benut. De patiënt krijgt meteen een inlogcode<br />
voor het beveiligde neuroportaal op internet.<br />
Daar kan hij zijn persoonlijke medische<br />
gegevens en ziektegeschiedenis invullen, zodat<br />
de arts die vooraf kan lezen. En na de diagnose<br />
kan hij via het neuroportaal vragen stellen<br />
aan de behandelaar zonder daarvoor eerst<br />
een afspraak te hoeven maken. Daardoor gaat<br />
er minder tijd verloren. Bellen kan ook, met<br />
Nienke de Goeijen. Zij is nurse practitioner<br />
neuromusculaire ziekten en doet de planning<br />
en de coördinatie van het ALS-centrum.<br />
Als contactpersoon voor de patiënt adviseert<br />
zij bijvoorbeeld over het zo goed mogelijk<br />
benutten van de krappe tijd. De Goeijen: ‘Als<br />
je weet dat het nog twintig jaar duurt voor je<br />
46 Uniek<br />
in een rolstoel zit, neem je andere beslissingen.<br />
ALS-patiënten gaan veel sneller achteruit. Wij<br />
zeggen: Wat je nu kúnt doen, doe dat nu. En als<br />
je het het volgend jaar nog steeds kunt, doe je het<br />
nog een keer.’<br />
Het ALS-centrum voert in één lange ziekenhuisdag<br />
alle onderzoeken uit. Soms een MRI,<br />
vaak een spier-zenuwonderzoek, meestal een<br />
bloedonderzoek, altijd een longfunctiemeting.<br />
Soms blijkt de ademhaling of het slikken op<br />
de eerste afspraak al zo verzwakt dat daaraan<br />
direct aandacht besteed moet worden.<br />
HET ALS-TEAM<br />
De diagnose komt aan het eind van de onderzoeksdag.<br />
Heel soms is er dan nog geen<br />
duidelijkheid. Doordat het ALS-centrum<br />
steeds bekender wordt, komen patiënten er<br />
steeds eerder terecht, soms te vroeg om een<br />
diagnose te kunnen stellen. Die onzekerheid is<br />
vervelend en onpraktisch. De Goeijen: ‘Zolang<br />
er geen diagnose is, krijg je niet de juiste zorg.<br />
Als je een traplift wilt krijgen, moet je wel een<br />
diagnose hebben.’<br />
Wanneer de uitslag inderdaad ALS is, is dat<br />
zo’n klap dat de patiënt vrijwel geen andere informatie<br />
meer kan opnemen. Pas thuis komen<br />
de vragen. Daarom volgt één of twee weken<br />
‘Als je een traplift wilt krijgen,<br />
moet je wel een diagnose hebben’<br />
later een tweede gesprek. Daarna worden de<br />
meeste patiënten overgedragen aan een van de<br />
ruim dertig regionale ALS-teams in Nederland.<br />
Een revalidatiearts, een fysiotherapeut,<br />
een ergotherapeut, een psycholoog, een logopedist,<br />
een diëtist en een maatschappelijk werker<br />
zorgen ervoor dat de patiënt zorg en hulpmiddelen<br />
krijgt om zo veel mogelijk te kúnnen<br />
doen wat hij met de rest van zijn leven wil. De<br />
Goeijen: ‘Het gaat om wat de patiënt belangrijk<br />
vindt. Werken of niet. Zo lang mogelijk thuis<br />
wonen of niet.’<br />
Ook het ALS-team werkt onder tijdsdruk. De<br />
juiste hulp moet snel komen. Het aanvragen<br />
van een traplift kan soms zes maanden duren.<br />
Voor een ALS-patiënt is het dan te laat.<br />
EUTHANASIE<br />
Naarmate de ziekte vordert, moet de patiënt<br />
belangrijke besluiten nemen over leven en<br />
sterven. Bijvoorbeeld over het laten plaatsen<br />
van een voedingssonde in de maag, als eten<br />
niet goed meer lukt. De Goeijen: ‘Als er al problemen<br />
met het slikken zijn, bespreken we dit<br />
soms al in het tweede gesprek na de diagnose.<br />
Want mensen moeten voldoende tijd krijgen<br />
om aan het idee te wennen en weloverwogen<br />
een besluit te nemen.’ Aan de andere kant<br />
dringt de tijd: als de ademhaling te verzwakt<br />
raakt, kan zo’n sonde niet meer geplaatst<br />
worden.<br />
Een andere belangrijke vraag is of men zich<br />
wel of niet wil laten beademen met een mondneuskap.<br />
Dit kan klachten als ochtendhoofdpijn<br />
en sufh eid overdag verminderen, maar het<br />
is niet geschikt voor alle patiënten. Bovendien<br />
zijn er ook nadelen, zoals de ziekenhuisopname<br />
voor het instellen van de apparatuur. De<br />
patiënt moet de voor- en nadelen goed kunnen<br />
afwegen.<br />
Hoewel hun ademhalingsspieren steeds<br />
zwakker worden, heeft dit niet tot gevolg dat<br />
ALS-patiënten stikken. Ze glijden langzaam<br />
weg in een soort bewusteloosheid. Onderzoek<br />
hiernaar wijst uit dat ruim negentig procent<br />
rustig overlijdt. Uit recent promotieonderzoek<br />
van Maud Maessen blijkt dat één op de vijf<br />
ALS-patiënten ervoor kiest het niet zo ver te<br />
laten komen. Zij krijgen van hun (huis)arts euthanasie<br />
of hulp bij zelfdoding. Tien tot vijft ien<br />
procent van de ALS-patiënten in Nederland<br />
wordt op verzoek onder diepe verdoving (palliatieve<br />
sedatie) gebracht alvorens te sterven. <br />
Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
soms laat een ervaring hen niet meer los. Het verhaal van Carin Smit,<br />
dermatologieverpleegkundige, vroeger chirurgieverpleegkundige.<br />
Het is ongeveer twintig jaar geleden. Ik was 22 en werkte als leerlingverpleegkundige<br />
op de afdeling Chirurgie. Er lagen meerdere<br />
oncologiepatiënten, sommige waren er slecht aan toe. Een van<br />
hen was een 45-jarige man. Ik zie hem nog voor me. Hij was<br />
geopereerd aan darmkanker en had last van een wondinfectie.<br />
Het ging niet goed met hem. Lichamelijk niet, psychisch niet. Hij<br />
zat zwaar in een dip.<br />
Die week had ik nachtdienst. Hij was me al een aantal nachten opgevallen omdat<br />
hij steeds wakker lag. Het geijkte glaasje warme melk hielp hem niet. Toen ik een<br />
uurtje overhad, ben ik bij hem gaan zitten. Hij vertelde me dat hij het niet meer<br />
zag zitten. Hoewel hem nog chemotherapie en bestraling te wachten stonden,<br />
leek hij geen enkele hoop meer te hebben. Hij was niet meer met zijn leven, met<br />
zijn toekomst bezig. Hij vertelde mij over zijn begrafenisplannen. Ernstig depressief.<br />
Dat gebrek aan levenslust shockeerde mij, maakte me boos. Deze man deed me<br />
denken aan mijn eigen vader. Ook hij had op jonge leeftijd kanker. Hij was 38<br />
toen hij het kreeg. Dankzij zijn energie, zijn zin om te leven, zijn motivatie heeft<br />
hij nog bijna tien jaar geleefd. Oprecht en geëmotioneerd vertelde ik deze man<br />
over mijn vader. Hoe hij vocht, hoe hij nog jaren leefde, hoe hij zijn kinderen zag<br />
opgroeien, hoe waardevol dat voor ons allemaal was. Ik vertelde hem dat hij niet<br />
mocht opgeven. Hij was potverdorie nog veel te jong om over zijn sterven te<br />
denken. Ook voor zijn vrouw en kinderen.<br />
De volgende dag begon ik al te twijfelen. Had ik deze man wel zo mogen<br />
toespreken? Hoe professioneel is het eigenlijk om hem met mijn privésituatie op<br />
te zadelen, met mijn mening. Wroeging.<br />
Drie jaar later werd hij weer opgenomen. De vele uitzaaiingen en complicaties<br />
maakten duidelijk dat zijn einde nu echt naderde. Ik schrok. Zo snel al. Ik werd<br />
overvallen door een naar gevoel, had ik hem geen valse hoop gegeven? Weer vroeg<br />
ik me af of ik er toen goed aan had gedaan zo open met hem te praten. Ik zocht<br />
naar een rustig moment om dat met hem te bespreken. Het kwam er niet van.<br />
Enkele weken later trouwde ik. Totaal onverwacht kwam hij op mijn bruiloft. In<br />
zijn rolstoel. Ik zie hem nog zitten. Volledig uitgeteerd, doodziek van de chemo,<br />
een heel andere man. Hij was gekomen om me te bedanken voor dat gesprek<br />
van jaren geleden. Hij vertelde me dat hij hieruit de moed had geput om door te<br />
gaan. Een ommekeer in zijn leven, noemde hij het.<br />
Twee weken later is hij overleden. Het is de enige keer dat ik op de begrafenis van<br />
een patiënt ben geweest. Ik heb mijn persoonlijke ervaringen daarna nooit meer<br />
met een patiënt gedeeld. <br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Yanik Chauvin. Uniek 47
Een week uit het leven van de<br />
gynaecoloog-oncoloog<br />
Gynaecoloog Henk Schreuder is gespecialiseerd in de ziekte kan-<br />
ker. Daarbij ontwikkelt hij trainingsprogramma’s voor laparo-<br />
scopische chirurgie: opereren via kleine sneetjes in de buik. Dat<br />
is ook een onderdeel van het proefschrift waaraan hij werkt.<br />
Maandag 8.00 uur: onderzoek op<br />
de dagbehandeling bij twee vrouwen met<br />
baarmoederhalskanker. Ik bepaal samen met de<br />
radiotherapeut het klinisch stadium van de tumor<br />
en ik onderzoek of hij is doorgegroeid naar<br />
omliggende weefsels en organen. Het is daarbij<br />
van belang dat de patiënt helemaal ontspannen<br />
is. Daarom gaan de vrouwen onder narcose. Als<br />
ik klaar ben, heb ik tot 11.30 uur de tijd om te<br />
werken aan mijn proefschrift dat onder meer<br />
gaat over trainen en leren van laparoscopische<br />
chirurgie. Voor de lunch ga ik even langs bij de<br />
twee patiënten van vanochtend. Ik vertel een<br />
van hen dat we genoodzaakt zijn de baarmoeder<br />
te verwijderen. Ze is eenendertig, heeft<br />
geen kinderen en zal ook nooit meer zwanger<br />
kunnen worden. Ze zegt dat ze die boodschap<br />
had verwacht en dat ze vooral opgelucht is<br />
omdat er geen uitzaaiingen zijn naar de omliggende<br />
weefsels.<br />
Om 13.00 uur eet ik een broodje op weg naar<br />
het onderwijsgebouw. Ik bereid vierdejaarsstudenten<br />
voor op hun coschap. We bespreken<br />
een casus: een zware vrouw van vijfenzestig<br />
heeft bloedverlies. Wat zou de oorzaak kunnen<br />
zijn? Na wat omzwervingen komen ze met een<br />
plausibel antwoord: baarmoederslijmvlieskanker.<br />
We bespreken de relatie met obesitas: vet<br />
is een actief weefsel dat onder meer oestrogenen<br />
produceert. Het slijmvlies groeit, maar<br />
wordt na de menopauze niet meer afgestoten.<br />
48 Uniek<br />
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.<br />
Dat verhoogt de kans op kanker.<br />
Om 19.00 uur ben ik thuis. Koken, eten, journaal<br />
en achter de computer. Ik zit in verschillende<br />
besturen en commissies – van de Commissie<br />
Landelijk Onderwijs arts-assistenten tot de<br />
Vereniging van Fietsende Gynaecologen – en ik<br />
geef regelmatig een voordracht op congressen<br />
of symposia. De voorbereiding daarvan gebeurt<br />
meestal in de avonduren.<br />
Dinsdag 7.30 uur: afspraak met mijn<br />
promotor over de voortgang van mijn proefschrift.<br />
Een laparoscopische operatie vereist een<br />
goede oog-handcoördinatie en veel psychomotorische<br />
vaardigheden. Die kun je leren<br />
met behulp van een boxtrainer: de oefeningen<br />
bevinden zich in een box en een camera toont<br />
op een scherm wat je doet. Je kunt ook leren<br />
opereren met Virtual Reality: een computerprogramma<br />
dat een operatie simuleert. Ik<br />
heb voor <strong>Utrecht</strong>se snijders in opleiding een<br />
leerprogramma laparoscopische vaardigheden<br />
gemaakt. Nu ben ik bezig dat te valideren: hoe<br />
lang doet de gemiddelde chirurg, uroloog of<br />
gynaecoloog over een operatieoefening? Op<br />
basis van de uitkomsten bepaal ik de eis die<br />
we stellen aan de arts-assistent: iemand haalt<br />
zijn punten als hij de oefening zonder fouten<br />
uitvoert binnen de gegeven tijd. Ik bespreek<br />
met mijn promotor nieuwe mogelijkheden voor<br />
training bij robotchirurgie. Er wordt gewerkt<br />
aan een leerprogramma voor de Da Vinci-robot,<br />
een robot die helpt bij ingewikkelde laparoscopische<br />
operaties.<br />
Om 8.30 uur start ik de poli. Patiënten komen<br />
vaak nog jaren na de ingreep voor controle. Ik<br />
ken hun medische voorgeschiedenis goed. Dat<br />
schept een vertrouwensband. Op het spreekuur<br />
verschijnt onder anderen een mevrouw van<br />
drieënnegentig jaar die altijd op de fi ets vanuit<br />
haar woonplaats naar het ziekenhuis komt.<br />
Ze draagt een tas vol Franse literatuur bij zich,<br />
voor het geval ze moet wachten. ’s Middags<br />
de grote visite en tot slot een wetenschapsbespreking<br />
voor de staf: een collega-gynaecoloog<br />
uit Rotterdam vertelt over nieuwe inzichten bij<br />
vroege zwangerschappen.<br />
<br />
‘Schaamlipkanker komt relatief<br />
weinig voor, dus de huisarts herkent<br />
niet altijd de ernst van de zaak’<br />
Uniek 49
‘Elke tumorcel gedraagt zich anders<br />
en binnen elk specialisme bestaan er<br />
verschillende soorten tumoren’<br />
Woensdag Woensdag opereer ik<br />
de hele dag. We beginnen om 8.00 uur met de<br />
laatste check: wie wordt waarvoor geopereerd<br />
en zijn alle operatiesets aanwezig? Ik schud<br />
de eerste patiënt de hand voordat ze onder<br />
narcose gaat, een vrouw van vijfenzestig met<br />
eierstokkanker verspreid door de hele buik. Ik<br />
vraag haar of ze ertegenop ziet. Ze zegt dat<br />
ze hoopt dat de darm gespaard blijft zodat er<br />
geen stoma aangelegd hoeft te worden. Een<br />
half uur later ligt ze op de operatietafel voor<br />
een complete debulking: ik haal de tumor volledig<br />
weg. Er moet helaas een stoma worden<br />
aangelegd.<br />
Ook die dag een vrouw van tachtig met een<br />
vulvacarcinoom oftewel schaamlipkanker. Het<br />
is een fl inke uitwendige zwelling, en ik vraag<br />
me af hoe het mogelijk is dat er nu pas wordt<br />
ingegrepen. Vrouwen met schaamlipkanker<br />
zijn bijna altijd de zeventig gepasseerd. Ze gaan<br />
uit schaamte meestal laat naar de huisarts met<br />
klachten van jeuk en branderigheid. Schaamlipkanker<br />
komt relatief weinig voor, dus de<br />
huisarts herkent niet altijd de ernst van de zaak.<br />
50 Uniek<br />
Met als gevolg een grote operatie als deze,<br />
met een schildwachterklierprocedure voor de<br />
klieren in de lies. De plastisch chirurg sluit de<br />
wond met een zwaaifl ap van de huid uit het<br />
bovenbeen. Om 17.00 uur groot rapport met<br />
klinische voordrachten over onze patiënten.<br />
Donderdag ’s Ochtends opereren.<br />
Onder anderen een vrouw van eenenveertig<br />
met een genmutatie die de kans op eierstok- en<br />
borstkanker verhoogt. Haar gezin is compleet,<br />
dus ze laat middels een kijkoperatie preventief<br />
haar eierstokken verwijderen. Hierna overleg<br />
met de werkgroep Patiëntentevredenheidsonderzoek.<br />
Ik ben voorzitter, dus ik leid de vergadering.<br />
Veel complimenten voor de verpleegafdeling,<br />
maar de telefonische bereikbaarheid en<br />
de wachttijd in de wachtkamer kunnen beter.<br />
’s Middags geef ik onderwijs aan een vaste<br />
groep van twaalf tweedejaarsstudenten. Zij<br />
volgen het blok Gezonde en Zieke Cellen II.<br />
Het gaat steeds over andere kankercellen, dus<br />
ik begeleid ook werkgroepbijeenkomsten over<br />
bijvoorbeeld longtumoren, huidcarcinomen,<br />
maag-darmkanker of urologische oncologie.<br />
Studenten vinden het een pittig blok. Elke<br />
tumorcel gedraagt zich anders en binnen elk<br />
specialisme bestaan er ook weer verschillende<br />
soorten tumoren. Vanmiddag gaat het over<br />
borsttumoren. We bespreken een casus: een<br />
vijftigjarige vrouw meldt zich met een knobbeltje<br />
in de borst. De studenten bespreken in<br />
groepjes welke stappen adequaat zouden kunnen<br />
zijn. Ik begeleid en ik stuur hun gedachten.<br />
Donderdagavond heb ik de tijd om uitgebreid<br />
te koken voor mij en mijn vrouw. North American<br />
ribsteak onder de grill met een lekkere<br />
salade en gebakken aardappeltjes. Daarbij<br />
drinken we een mooie bourgogne: een fl es<br />
die ik onlangs heb gekregen van een dankbare<br />
patiënt. Haar man is wijnhandelaar.<br />
Vrijdag Om 9.00 uur de multidisciplinaire<br />
radiologiebespreking. Daar worden CT- en<br />
MRI-scans van patiënten besproken. De radioloog<br />
krijgt van ons klinische informatie over de<br />
patiënt en hij geeft ons een technische analyse<br />
van de beelden. Om 9.30 uur de multidisciplinaire<br />
oncologiebespreking met de patholoog,<br />
internist-oncoloog en radiotherapeut. De patholoog<br />
toont ons de microscopie van tumoren<br />
en biopten. Zij wijst op details en verklaart de<br />
mate van agressiviteit van het tumorweefsel.<br />
Via videoconferencing voegen ook specialisten<br />
uit het Diakonessenhuis en andere regionale<br />
ziekenhuizen zich bij ons. Gezamenlijk worden<br />
de problemen van alle kanten bekeken.<br />
’s Middags poli over uitslagen. Altijd spannend<br />
voor patiënten en hun naasten. Die middag<br />
ontvang ik een groep wetenschapsjournalisten.<br />
Zij zijn geïnteresseerd in de waarde van<br />
laparo scopietraining. Ik neem hen mee naar<br />
het skillslab zodat ze zelf kunnen ervaren hoe<br />
het is om virtueel te opereren met lange, starre<br />
instrumenten, terwijl je op een beeldscherm<br />
bekijkt wat je doet. Ik vertel hoe belangrijk<br />
implementatie van trainingsprogramma’s is:<br />
als je het niet verplicht stelt, zal training altijd<br />
als sluitstuk op de agenda staan. Er ontstaat<br />
een discussie over de toekomst van de OK.<br />
De ontwikkelingen gaan razendsnel en zijn niet<br />
meer te stoppen. Ik voorspel dat de robot over<br />
vijftig jaar vrijwel zelfstandig opereert op basis<br />
van de CT- en MRI-beelden die je hebt geprojecteerd.<br />
Om 16.30 uur de laatste overdracht<br />
van de week. Daar drinken we meestal een<br />
borreltje bij. <br />
Word vriend van het<br />
Wilhelmina Kinderziekenhuis<br />
Een ziekenhuisopname is niet niks. Zeker niet voor een kind. Je verruilt immers je thuis voor een ziekenhuiskamer. En vaak<br />
voor wel meer dan een paar dagen. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), onderdeel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, doet er alles<br />
aan een kind zich ook in het ziekenhuis thuis te laten voelen. De Vereniging Vrienden van het WKZ helpt daarbij.<br />
We zamelen geld in om het verblijf van een kind in het ziekenhuis aangenamer te maken en voor onderzoeksprojecten<br />
gericht op kinderen. Zaken die niet uit het reguliere (zorg)budget betaald kunnen worden. Dankzij de hulp van donateurs<br />
hebben we al een aantal mooie projecten kunnen opstarten. Maar er blijft veel geld nodig!<br />
Word daarom Vriend van het Wilhelmina Kinderziekenhuis.<br />
Kijk op<br />
www.vriendenwkz.nl | giro 303
‘De anticonceptiepil<br />
is<br />
echt niet zo ideaal’<br />
Gynaecoloog Bart Fauser, ‘Vrouwen zijn geen mannen’, p.12