18.01.2013 Views

Download pdf - UMC Utrecht

Download pdf - UMC Utrecht

Download pdf - UMC Utrecht

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>UMC</strong> UTRECHT JANUARI 2010 NR. 1<br />

RENÉ KAHN: ‘SCHIZOFRENIE IS EEN PROGRESSIEVE HERSENZIEKTE’ / DERTIG JAAR PIJNEMANCIPATIE / DIAGNOSETIJD ALS /<br />

MOSLIM GEESTELIJK VERZORGER KAN PRIMA PROTESTANTSE PATIËNT BIJSTAAN / WAAROM PATENTEN NOODZAAK ZIJN /<br />

PSYCHIATRISCHE RISICOJONGEREN / THERAPIE VERLENGT LEVEN BIJ LEVERKANKER / OPERATIE TEGEN REFLUXZIEKTE


ZORG<br />

12 Dat er meer geld aan zorg voor vrouwen besteed<br />

wordt, wil niet zeggen dat ze betere zorg krijgen.<br />

Integendeel zelfs.<br />

18 De winst van dertig jaar pijnemancipatie.<br />

20 Psychiatrische risicojongeren hebben baat<br />

bij vroege diagnose.<br />

26 Waar of niet waar: ‘Protestantse patiënt kan<br />

prima door moslim geestelijk verzorger<br />

worden bijgestaan.’<br />

40 Een nieuw maagmanchet<br />

Frits Claassen onderging een operatie tegen de refl uxziekte.<br />

‘Ik ging ervan uit dat mijn maag weer op z’n plek zou zitten<br />

en dat ik van de pijn op mijn borst af zou zijn, maar dat het<br />

hele maagzuurverhaal zou verdwijnen, dat is een bonus<br />

waar ik echt niet op had gerekend.’<br />

44 ALS-centrum wil diagnosetijd<br />

voor de spierziekte verkorten.<br />

2 Uniek Foto omslag: Hester Doove.<br />

INHOUD<br />

VASTE PRIK<br />

4 Uniek moment: bloed via de buizenpost<br />

6 Nieuws van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

15 Column Jan Kimpen<br />

25 Column Miquel Bulnes<br />

31 Kost dat: wegwerphandschoenen<br />

38 Promoties in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

47 Mensenwerk:<br />

‘Mag ik een patiënt zo toespreken?’<br />

48 Dagboek van een gynaecoloog-oncoloog<br />

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong> (www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage<br />

van 20.000 exemplaren Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>), Bas Kooman en Rens Ulijn<br />

(voor vdbj_) Redactieadres <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Interne en Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500,<br />

3508 GA <strong>Utrecht</strong>. Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: uniek@umcutrecht.nl.<br />

Internet: www.umcutrecht.nl/uniek Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)<br />

Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius Lithografi e & drukwerk vdbj_ print support ISSN 1874-8244<br />

ONDERWIJS<br />

28 Het beste BaMa-jongetje<br />

van de klas<br />

Nederland heeft als een van de eerste landen de<br />

bachelor-masterstructuur ingevoerd in de opleiding<br />

Geneeskunde. De nadelen zijn daarbij omzeild, maar<br />

zijn er ook voordelen? Professor Olle ten Cate van het<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, onderwijsadviseur Marie-Jet Fennema en<br />

geneeskundestudent Kirsten Korte geven hun mening.<br />

32 Jongeren zijn arts voor een dag.<br />

ONDERZOEK<br />

8 ‘Schizofrenie is een progressieve<br />

hersenziekte’<br />

Psychiater-onderzoeker René Kahn heeft aangetoond dat schizofrenie<br />

een actief proces in de hersenen is. ‘Dat heeft therapeutische consequenties.<br />

We kunnen er nog iets aan doen. Psychiaters moeten proberen te<br />

voorkomen dat patiënten terugvallen of verslechteren.’<br />

16 Olympische toptijden ondanks gendefect.<br />

24 Twee miljoen euro voor stamceltherapie.<br />

34 Radioactieve bolletjes bestrijden pijn bij leverkanker.<br />

36 Vijf miljoen euro voor ontwikkeling draagbare kunstnier.<br />

37 ‘Onderzoekers, schrijf patenten!’, zegt prof. Erik Hack.<br />

Foto’s: Michel Campfens, Hester Doove.<br />

Uniek 3


In het Laboratorium voor Klinische Chemie en Haematologie (LKCH) komen iedere dag zo’n 1400 bloedmonsters van de poli’s<br />

binnen via een buizenpostsysteem. Dit is bijzonder vanwege de geautomatiseerde handelingen rond de patroon met daarin een<br />

rek bloedmonsters en de borging van het totale transport: dat duurt nooit langer dan enkele minuten. Het LKCH probeert poliklinische<br />

monsters binnen één uur te verwerken. In dat geval kunnen ‘one stop shop’-programma’s beter worden gefaciliteerd<br />

en kan de patiënt een extra bezoek aan de poli worden bespaard.<br />

4 Uniek Tekst: Kirsten Meijer. Foto: Bob Bronshoff. Uniek 5


NIEUWS<br />

6 Uniek<br />

Kinderen werven medewerkers<br />

Met de zogenoemde ‘kanjercampagne’ gaan patiënten<br />

van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ, onder-<br />

deel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>) zélf op zoek naar nieuwe<br />

medewerkers.<br />

De landelijke campagne, die eind oktober gestart is, richt<br />

zich op de werving van (IC-)kinderverpleegkundigen,<br />

operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. De pa-<br />

tiëntjes mogen een radiocommercial opnemen. Posters<br />

hebben ze geregeld via een media-exploitant. Net als<br />

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Shutterstock / Yalayama.<br />

busbestickering en een spotje op het grote videoscherm<br />

op het Centraal Station van <strong>Utrecht</strong>. De kanjers van het<br />

WKZ proberen op alle mogelijke manieren duidelijk te<br />

maken dat paramedisch en verpleegkundig personeel<br />

moet solliciteren bij hún Wilhelmina Kinderziekenhuis.<br />

De acties van de kanjers zijn te volgen via hun eigen<br />

blog: www.kanjersvanhetwkz.nl. ‘Het WKZ wil met de<br />

kanjercampagne uitstralen dat het een kinderziekenhuis<br />

is dat kinderen serieus neemt en ze in hun kracht laat<br />

zien’, aldus Julianne Meijers, manager zorg van het WKZ.<br />

NIEUWE BEHANDELING VOOR LEVERTUMOREN<br />

Er is een nieuwe behandeling met radioactieve bolletjes voor kankerpatiënten met uitsluitend<br />

leveruitzaaiingen. De behandeling geneest niet, maar bestrijdt de pijn en verlengt het<br />

leven van deze kankerpatiënten. Bij de nieuwe behandeling lopen radioactieve bolletjes vast<br />

in bloedvaten rond levertumoren, zodat ze doelgericht de tumoren bestralen. De nieuwe<br />

therapie is bedacht in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> en de eerste patiënten worden er nu mee behandeld.<br />

Medisch oncoloog Bernard Zonnenberg: ‘Vergeleken met patiënten die na de chemotherapie<br />

niets meer krijgen, lijkt deze therapie het leven met negen maanden te kunnen verlengen.’<br />

Lees meer over de nieuwe behandeling vanaf pagina 34.<br />

OPVOEDEN<br />

KUN JE LEREN<br />

Een cursus voor ouders van kinderen<br />

met gedragsproblemen verbetert het<br />

gedrag van hun kinderen tot twee<br />

jaar na afl oop van de cursus. Door de<br />

cursus krijgen ouders meer grip op<br />

het gedrag van hun kind. Dat blijkt uit<br />

het promotieonderzoek dat orthopedagoog<br />

Jocelyne Posthumus onder<br />

144 kinderen met gedragsproblemen<br />

uitvoerde aan het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. De<br />

cursus bestaat uit achttien sessies met<br />

een of beide ouders. De ouders leren<br />

daarin hoe hun manier van opvoeden<br />

het gedrag van het kind beïnvloedt. Ze<br />

leren grenzen te stellen en opdrachten<br />

te geven, maar ook om hun kind te<br />

prijzen en minder kritiek te geven.<br />

Posthumus: ‘Gaandeweg de cursus<br />

worden ouders zich er bewust van dat<br />

zij een voorbeeld zijn voor hun kind.<br />

Kinderen doen niet wat je zegt, ze<br />

doen wat jij doet.’<br />

SUBSIDIE VOOR<br />

HERSENONDERZOEK<br />

Onderzoekers van het Rudolf Magnus Instituut<br />

voor Neurowetenschappen en de divisie Hersenen<br />

krijgen 600.000 euro voor onderzoek naar<br />

hersenen en cognitie. Het gaat om Sarah Durston<br />

(functionele markers voor cognitieve stoornissen),<br />

Eline Lindeman (cognitieve revalidatie)<br />

en Nick Ramsey (behandeling van cognitieve<br />

stoornissen via het prikkelen van hersennetwerken).<br />

Het onderzoek draait om het verbeteren<br />

van leermotivaties en school/studieprestaties,<br />

preventie en beheersing van antisociaal gedrag,<br />

het beter beslissen in stressvolle situaties en het<br />

herstelproces van patiënten na hersenletsel.<br />

Het kabinet heeft 20 miljoen euro toegekend<br />

voor onderzoek naar hersenen en cognitie.<br />

Het Nationaal Initiatief Hersenen & Cognitie<br />

(NHIC) heeft de subsidie gekregen uit het Fonds<br />

Economische Structuurversterking (FES).<br />

KANKERMEDICIJN KAN EFFECTIEVER<br />

Het remmen van twee celdelingeiwitten verhoogt de gevoeligheid van kankercellen voor het veelgebruikte<br />

kankermedicijn taxol. Onderzoekers van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Cancer Center schrijven dat in het<br />

tijdschrift PNAS van 23 oktober (online early edition). De vinding zou kunnen leiden tot een effectievere<br />

chemotherapie met taxol. De onderzoekers bewijzen dat een combinatie van een lage dosis taxol én<br />

het gedeeltelijk uitschakelen van de celdelingeiwitten Mps1 of BubR1 leidt tot een hogere sterfte van<br />

tumorcellen. Bij gezonde cellen treedt geen hogere sterfte op. Dit bekent dat chemotherapie met taxol<br />

effectiever en tumorspecifi eker zou kunnen worden in combinatie met remmers van Mps1 of BubR1.<br />

Zulke remmers bestaan echter nog niet. Artsen gebruiken taxol onder meer bij de behandeling van<br />

longkanker, eierstokkanker en borstkanker.<br />

Nieuw<br />

gen voor<br />

AUTISME<br />

Een internationale groep<br />

wetenschappers heeft met een<br />

grootschalig genetisch onderzoek<br />

een nieuw gen gevonden dat<br />

betrokken is bij het ontstaan van<br />

autisme. Het gen blijkt in de hersenen<br />

van patiënten met autisme<br />

ook minder goed afgelezen te<br />

worden. De resultaten van het<br />

onderzoek, waaraan het <strong>UMC</strong><br />

<strong>Utrecht</strong> meewerkte, zijn op 8<br />

oktober in Nature gepubliceerd.<br />

Het nieuw ontdekte autisme-gen<br />

is betrokken bij de besturing van<br />

uitgroeiende uitlopers van zenuwcellen.<br />

Zenuwcellen communiceren<br />

met elkaar door onderling<br />

verbindingen aan te gaan. Dr.<br />

Maretha de Jonge van de afdeling<br />

Psychiatrie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>:<br />

‘De vinding sluit goed aan bij het<br />

idee dat autisme veroorzaakt<br />

wordt door falende connectiviteit.<br />

Dat is het idee dat hersengebieden<br />

met elkaar verbonden moeten zijn<br />

voor een goede werking van de<br />

hersenen.’<br />

Uniek 7


PSYCHIATER RENÉ KAHN<br />

‘Schizofrenie is een<br />

progressieve<br />

hersenziekte’<br />

Prof. dr. René Kahn van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is internationaal vermaard om<br />

zijn onderzoek naar de oorzaak van schizofrenie. Hij combineert dit top-<br />

onderzoek met patiëntenzorg en schrijft ook nog boeken voor een breed<br />

publiek. ‘Over de psychiatrie bestaan zo veel misvattingen.’<br />

Wat bent u de afgelopen<br />

jaren te<br />

weten gekomen<br />

over schizofrenie?<br />

‘Wij hebben aangetoond<br />

dat schizofrenie<br />

een progressieve hersenziekte is. Het is<br />

een actief proces in de hersenen en niet alleen<br />

een aangeboren hersenafwijking. Die conclusie<br />

is misschien niet wereldschokkend, maar<br />

ook niet onbelangrijk. Vroeger dacht men dat<br />

schizofrenie een “stilstaande” stoornis van de<br />

hersenen was. Schizofrenie zou ontstaan door<br />

een ontwikkelings stoornis of misschien door<br />

een afwijkende omgeving in de baar moeder en<br />

daarna zou er niets meer in de hersenen veranderen.<br />

Maar als de ontwikkeling van de ziekte<br />

op latere leeft ijd in de hersenen voortgaat,<br />

dan heeft dat therapeutische consequenties.<br />

We kunnen er nog iets aan doen. Psychiaters<br />

moeten proberen te voorkomen dat patiënten<br />

terugvallen of verslechteren.’<br />

Waaruit blijkt dat schizofrenie een actief<br />

proces is?<br />

8 Uniek<br />

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.<br />

‘We hebben de hersenen van schizofreniepatiënten<br />

via MRI-scans vergeleken met die<br />

van gezonde mensen. Daaruit blijkt dat de<br />

hersenen van schizofreniepatiënten kleiner<br />

zijn dan gemiddeld. Door de onderzoeksgroep<br />

vervolgens tien jaar lang te volgen, werd<br />

duidelijk dat de afname van het hersenvolume<br />

een actief proces is. Bij iedereen neemt het<br />

volume van het brein af met de leeft ijd, maar<br />

bij patiënten met schizofrenie gaat die afname<br />

een stuk harder. Bovendien hangt de mate<br />

van de afname samen met de ernst van de<br />

aandoening. Dat suggereert dat de afname<br />

in het hersenvolume echt te maken heeft met<br />

schizofrenie verschijnselen. Dit onderzoek kon<br />

trouwens alleen in Nederland gedaan worden,<br />

want Nederlanders zijn trouw en komen al die<br />

jaren netjes voor de volgende MRI-scan.<br />

Uit tweelingenonderzoek dat we samen met<br />

het VUmc hebben gedaan, blijkt dat hersenvolume<br />

grotendeels erfelijk bepaald is. Uit de<br />

vergelijking van tweelingparen van wie één<br />

helft schizofrenie heeft , valt af te leiden dat<br />

schizofrenie voor ongeveer zeventig procent<br />

genetisch is. Bovendien zijn bij het ontstaan <br />

ONDERZOEK<br />

Uniek 9


van de ziekte dezelfde genen betrokken als bij<br />

de veranderingen in het brein. Nog een bewijs<br />

dat de hersenveranderingen direct te maken<br />

hebben met schizofrenie.’<br />

Hebben mensen met schizofrenie al problemen<br />

vóór de offi ciële diagnose?<br />

‘Het tweelingenonderzoek suggereert dat schizofrenie<br />

al zichtbaar is lang voor de diagnose<br />

gesteld wordt, wat meestal laat in de puberteit<br />

of rond het twintigste levensjaar gebeurt. Uit<br />

een achteraf-onderzoek naar de schoolprestaties<br />

van tweelingen blijkt bijvoorbeeld dat<br />

de helft met schizofrenie vaker bleef zitten<br />

dan de helft zonder. Dit betekent natuurlijk<br />

niet dat alle zittenblijvers een grote kans op<br />

schizofrenie hebben, maar het wil zeggen dat<br />

schizofrenie gepaard gaat met een cognitieve<br />

achterstand, die tot uiting komt in slechtere<br />

schoolprestaties.’<br />

Wat kunnen we nog meer verwachten van<br />

het schizofrenieonderzoek?<br />

‘In ons onderzoek zijn twee hoofdrichtingen te<br />

onderscheiden: we willen de genen vinden die<br />

schizofrenie veroorzaken en we willen precies<br />

weten wat voor actief proces nou in de hersenen<br />

van schizofreniepatiënten plaatsvindt.<br />

Voor dat laatste gebruiken we onder meer de<br />

7 Tesla MRI-scanner, een apparaat waarvan<br />

er slechts twee in Nederland staan. Met deze<br />

sterke scanner willen we in kaart brengen<br />

welke zenuwbanen of hersengebieden precies<br />

achteruitgaan.<br />

Daarnaast verwacht ik veel van de genetica. We<br />

zullen natuurlijk niet hét gen voor schizofrenie<br />

vinden, het is al lang duidelijk dat het een<br />

multicausale aandoening is waarbij tientallen<br />

genen een rol spelen. Dat is vergelijkbaar met<br />

de ziekte van Alzheimer: mensen met mutaties<br />

in het ApoE4-gen hebben een grote kans de<br />

ziekte te krijgen, maar de mutatie verklaart<br />

lang niet alle gevallen. Hetzelfde geldt voor<br />

schizofrenie.’<br />

10 Uniek<br />

Toch hebt u uw hoop op de genetica<br />

gevestigd?<br />

‘Genen gaan ons uiteindelijk vertellen wat<br />

voor ziekte schizofrenie is. Ik denk dat we op<br />

dertig tot honderd genen uitkomen die een rol<br />

spelen bij schizofrenie. Dat lijkt misschien veel,<br />

maar dertig procent van alle genen komt al in<br />

het brein tot expressie. Opgeteld zullen deze<br />

genen ons vertellen waar het misgaat in het<br />

schizofrene brein. Zelf denk ik dat een gebrekkige<br />

connectiviteit – het ontbreken van goede<br />

verbindingen tussen hersengebieden – de<br />

belangrijkste oorzaak van schizofrenie is. Maar<br />

we zullen het zien. Ik verwacht dat genetica ons<br />

het onderliggende mechanisme zal opleveren;<br />

en dat kan snel, ik denk binnen vijf jaar.’<br />

Diverse factoren vergroten de kans om<br />

schizofrenie te krijgen. Zeggen die niks over<br />

het ontstaan van de ziekte?<br />

‘Het gebruik van cannabis vergroot de kans<br />

bijvoorbeeld. Maar ook urbanisatie is een<br />

belangrijke risicofactor voor schizofrenie.<br />

Het wonen in een stad vergroot de kans op<br />

de ziekte aanzienlijk. De reden daarvoor is<br />

niet duidelijk, maar het is wel zo. Het komt<br />

al jarenlang uit vele onderzoeken naar voren.<br />

Heeft het te maken met infecties? Met vervuiling?<br />

We weten het niet. Hetzelfde geldt voor<br />

migranten. Ook die hebben een grotere kans<br />

om schizofrenie te ontwikkelen, zo blijkt keer<br />

op keer. Volgens sommigen zou dat te wijten<br />

zijn aan social defeat: gebrek aan maatschappelijk<br />

succes zou de chemische huishouding<br />

van de hersenen beïnvloeden. Maar dat idee<br />

is volstrekt onverifi eerbaar. In de psychiatrie<br />

hebben we geen gebrek aan hypothesen, maar<br />

die zijn niet allemaal even nuttig. We hebben<br />

testbare ideeën nodig.’<br />

U hebt diverse populair-wetenschappelijke<br />

boeken over psychiatrie op uw naam staan.<br />

Vanwaar die drang om het grote publiek te<br />

bereiken?<br />

‘Ik ben pas later in mijn carrière boeken gaan<br />

schrijven. Ik vond dat ik me eerst moest bewijzen<br />

als wetenschapper, dan weten lezers in elk<br />

geval dat ik weet waar ik het over heb.<br />

Ik vind het belangrijk aan een breed publiek<br />

uit te leggen wat de psychiatrie inhoudt omdat<br />

er zo veel misvattingen over bestaan. Eigenlijk<br />

was dat ook de reden me als arts daarmee<br />

bezig te gaan houden. Ik wilde goede zorg aan<br />

psychiatrische patiënten bieden, ik wilde ze<br />

helpen; iets waarvan veel artsen dertig jaar<br />

geleden dachten dat het niet mogelijk was.<br />

Dat is nu veel beter, maar bij het publiek bestaat<br />

nog steeds weinig kennis over de psychiatrie.’<br />

Welke misvattingen zijn er zoal?<br />

‘Veelgehoorde misvattingen zijn bijvoorbeeld<br />

dat schizofrenie zeldzaam is – in Nederland<br />

lijden zo’n honderdduizend mensen aan<br />

de ziekte. Autisme en schizofrenie zouden<br />

te wijten zijn aan een verkeerde, te weinig<br />

liefdevolle opvoeding – we weten nu dat deze<br />

aandoeningen zeer sterk genetisch bepaald zijn.<br />

Psychiaters zouden geen mensen beter kunnen<br />

maken – dankzij medicijnen kunnen heel veel<br />

patiënten een relatief normaal leven leiden.<br />

En meer in het algemeen wil ik uitleggen<br />

dat psychiatrische patiënten een echte ziekte<br />

hebben. Een depressie is geen aanstellerij. Het<br />

is alsof je iemand na een hartaanval uitmaakt<br />

voor slappeling.’<br />

Maar in tegenstelling tot ‘gewone’ ziekten<br />

zijn psychiatrische aandoeningen veelal een<br />

syndroom: een verzameling van symptomen.<br />

Die symptomen overlappen bovendien<br />

nogal tussen verschillende psychiatrische<br />

aandoeningen.<br />

‘In de psychiatrie treedt inderdaad veel<br />

comorbiditeit op. Patiënten met bijvoorbeeld<br />

schizofrenie lijden vaak ook aan andere ziekten<br />

zoals depressie of verslaving. Patiënten hebben<br />

symptomen die bij meer ziekten kunnen horen,<br />

dat maakt het stellen van een diagnose soms<br />

‘Het wonen in een stad vergroot<br />

de kans op schizofrenie aanzienlijk’<br />

lastig. Maar dat wil niet zeggen dat de ziekten<br />

niet uit elkaar te halen zijn! Als je op één moment<br />

in de tijd kijkt, valt soms moeilijk te zien<br />

aan welk psychiatrisch syndroom iemand lijdt.<br />

Maar het beloop van elke aandoening is meer<br />

onderscheidend en na tien jaar twijfelt men veel<br />

minder aan een diagnose. Bovendien is een<br />

ziekte soms terug te brengen tot één belangrijk<br />

kenmerk. Voor schizofrenie is dat bijvoorbeeld<br />

de cognitieve achteruitgang, voor bipolaire<br />

stoornis de heen en weer gaande stemming,<br />

en voor depressie de vatbaarheid van het brein<br />

voor stress. Ik denk dan ook niet dat de indeling<br />

van psychiatrische ziekten in de toekomst<br />

drastisch zal veranderen.’<br />

Krijgt u veel reacties op uw boeken?<br />

‘Het is niet zo erg dat ik een secretaris nodig<br />

heb om de post af te handelen, maar ze maken<br />

aardig wat los. Ik krijg er redelijk wat e-mails<br />

over.’<br />

Waar gaat uw volgende boek over?<br />

‘Dat ga ik niet zeggen. Maar wel over hersenen<br />

en gedrag.’<br />

Kunnen Nederland en het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

leren van de manier waarop de afdeling<br />

Psychiatrie wetenschap bedrijft?<br />

‘De Universiteit van Amsterdam staat met<br />

plaats 49 als enige Nederlandse universeit in<br />

de top 50 van de Times Higher Education, een<br />

wereldwijde vergelijking van universiteiten. Het<br />

is diep treurig dat we als Nederland blij zijn met<br />

één universiteit die op plaats 49 staat! Als we<br />

onszelf serieus nemen, staan we in de top 25,<br />

net als Australië en Zwitserland. We hebben<br />

daarvoor een goede uitgangspositie: we zijn een<br />

klein land, spreken goed Engels en hebben een<br />

goed middelbareschoolsysteem. Wat ontbreekt,<br />

is het aantrekken van talentvolle mensen. Daarvoor<br />

moet er voldoende geld beschikbaar zijn,<br />

maar we moeten vooral érgens in uitblinken.<br />

Voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> geldt hetzelfde.<br />

We kunnen niet alle dingen doen, we moeten<br />

ons concentreren op gebieden waar we écht<br />

goed in zijn. Zo goed dat ze in het buitenland<br />

weten dat ze ervoor bij ons moeten zijn. Talent<br />

komt dan vanzelf langs. Bij de psychiatrie in<br />

<strong>Utrecht</strong> hebben we dat bereikt met de neuroimaging.<br />

We hebben personeel rondlopen uit<br />

heel Europa, maar ook uit Azië en Zuid-Amerika.<br />

Daarvoor is het trouwens niet voldoende om<br />

je onderzoek in goede tijdschrift en te publiceren.<br />

Je moet je gezicht laten zien op congressen,<br />

andere instituten bezoeken,<br />

veel vertellen over je werk. Ik was onlangs op<br />

bezoek in Japan, met als gevolg dat er binnenkort<br />

een Japanse onderzoeker bij ons komt.<br />

Het creëren van een toponderzoeksinstituut is<br />

een kwestie van lange adem. Vergelijk het maar<br />

met het planten van een boom. Je moet jaren<br />

wachten tot de boom groot is, en ondertussen<br />

moet je ’m voeden en koesteren.’<br />

Maar is het niet ook: boompje groot,<br />

plantertje dood?<br />

‘Tja… Misschien zit daar wel wat in. Een<br />

toponderzoeksgroep creëren betekent ook:<br />

jezelf misbaar maken. Je moet streven naar<br />

een goede positie voor de mensen die na je<br />

komen. Het succes van Harvard University is<br />

natuurlijk ook niet te danken aan slechts één<br />

goede rector magnifi cus, het gaat om een hele<br />

cultuur.’<br />

Wat houdt die cultuur in?<br />

‘Wetenschap doe je voor honderd procent.<br />

Wetenschap doe je er niet bij, als hobby voor<br />

René Kahn heeft meerdere boeken geschreven voor een<br />

breed publiek, zoals Onze hersenen en In de spreekkamer<br />

van de psychiater.<br />

de leuk. Dat is meteen het lastige van onderzoek<br />

bedrijven in een academisch ziekenhuis.<br />

Dokters zitten altijd met patiëntenzorg. Die<br />

klinische verantwoordelijkheid gaat ten koste<br />

van het wetenschappelijk onderzoek. Het is<br />

voor artsen vechten met een hand op de rug<br />

gebonden. Maar ja, dat is in andere academisch<br />

medische centra natuurlijk niet anders. Het is<br />

een universeel probleem. Bij de divisie Hersenen<br />

hebben we dat ook niet opgelost, maar we<br />

hebben wel erg veel niet-medici, bijvoorbeeld<br />

natuurkundigen en neuropsychologen, die<br />

onderzoek doen.’<br />

U bent er dus niet voor álle patiënten?<br />

‘Wij streven naar een een-op-eenrelatie tussen<br />

onderzoek en patiëntenzorg. We behandelen<br />

in de eerste plaats patiënten met ziekten waar<br />

ze ook wetenschappelijk onderzoek naar doen.<br />

Andere patiënten zien we wel, maar we sturen<br />

ze uiteindelijk door naar andere klinieken.<br />

Dat betekent dat we moeten samenwerken<br />

met andere ziekenhuizen voor de opvang van<br />

patiënten en voor de opleiding van psychiaters.<br />

Maar om goed te worden, moet je keuzes<br />

maken, je kunt niet overal de beste in zijn.’ <br />

Uniek 11


Vrouwen<br />

zijn geen mannen<br />

Is de medische wereld een mannenwereld? Je zou het<br />

kunnen denken. Vrouwen met hartklachten worden<br />

bijvoorbeeld minder goed behandeld dan mannen.<br />

En gezondheidsproblemen tijdens en na de overgang<br />

worden grotendeels genegeerd. Ook de pil is ‘echt<br />

niet zo ideaal’.<br />

euro. Zo veel geld is er in 2005 méér besteed<br />

aan gezondheidszorg voor vrouwen dan voor mannen.<br />

Deels komt dat door de zorg rond zwangerschap<br />

9,4miljard<br />

en geboorte, maar de belangrijkste reden is dat vrouwen<br />

ouder worden dan mannen. Vrouwen leven gemiddeld ruim vier jaar langer<br />

en met de leeft ijd neemt de zorgconsumptie toe. De hogere uitgaven willen<br />

evenwel niet zeggen dat vrouwen ook betere zorg krijgen. Integendeel zelfs.<br />

Een overzicht van tekortkomingen in de zorg voor vrouwen.<br />

HARTFALEN OVER HET HOOFD GEZIEN<br />

Al langer bekend, maar daarom niet minder opvallend: artsen zien een<br />

ziekte van de kransslagaderen bij vrouwen vaker over het hoofd dan bij<br />

mannen. Het verschil bij de diagnose komt voor een deel door de minder<br />

‘Artsen maken bij vrouwen<br />

minder vaak een echo<br />

van het hart’<br />

12 Uniek<br />

Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.<br />

specifi eke symptomen die vrouwen hebben. Bij hen uit de ziekte zich vooral<br />

in vermoeidheid en duizeligheid, terwijl mannen bovenal last hebben van<br />

een drukkende pijn op de borst.<br />

Ook de behandeling blijft achter. Als de diagnose wel gesteld wordt, krijgen<br />

vrouwen minder goede medicijnen en worden ze minder vaak geopereerd.<br />

De reden hiervoor is onduidelijk. Het ligt voor de hand om te stellen dat<br />

de meeste cardiologen mannen zijn, maar uit onderzoek in de Verenigde<br />

Staten blijkt dat vrouwelijke cardiologen het niet beter doen.<br />

Recent Nederlands onderzoek bevestigt dit. Uit een achteraf-onderzoek naar<br />

bijna negenduizend patiënten met hartfalen (Euro heart survey on heart<br />

failure) blijken vrouwen minder goed behandeld te worden. Artsen maken<br />

bij vrouwen bijvoorbeeld minder vaak een echo van het hart en ze laten<br />

vrouwen vaker op een niet-cardiologische afdeling opnemen. Bovendien<br />

krijgen vrouwen minder vaak specifi eke medicijnen voorgeschreven, zoals<br />

ACE-remmers en bètablokkers, en ze worden vaker behandeld met ‘algemenere’<br />

middelen. Cardiologen van het Erasmus MC schrijven dit in het<br />

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (4 oktober 2008).<br />

De cardiologen noemen het ‘een belangrijke en zorgwekkende observatie’<br />

dat vrouwen met hartklachten minder vaak echografi e ondergaan. De<br />

richtlijnen voor de behandeling van hartfalen benadrukken het belang van<br />

een echo. De echo verschaft immers informatie die een goede behandeling<br />

mogelijk maakt. Dat vrouwen minder vaak de juiste medicijnen krijgen,<br />

vinden de Rotterdammers eveneens ‘opmerkelijk en zorgwekkend’. De<br />

evidence based-richtlijn laat aan duidelijkheid niets te wensen over, maar<br />

artsen houden zich bij vrouwen met hartklachten slechter aan die richtlijn.<br />

DE PIL BLIJFT ACHTER<br />

De introductie van de anticonceptiepil in 1960 is een van de belangrijkste<br />

historische gebeurtenissen na de Tweede Wereldoorlog. Maar ondanks de<br />

beschikbaarheid van de zogenaamde derdegeneratiepil staat de ontwikkeling<br />

eigenlijk stil, vindt gynaecoloog prof. dr. Bart Fauser van het <strong>UMC</strong><br />

<strong>Utrecht</strong>. ‘De noden en eisen van de vrouw zijn sterk veranderd sinds de jaren<br />

zestig. Pilgebruik leidt tot gewichtsstijging, vergroot het risico op trombose<br />

en beïnvloedt het libido. De pil is echt niet zo ideaal.’<br />

Fauser vindt dat de overheid de ontwikkeling van een betere anticonceptiepil<br />

moet fi nancieren. Dat is nodig omdat de farmaceutische industrie<br />

wetenschappelijk onderzoek naar medicijnen voor vrouwen laat liggen.<br />

<br />

ZORG<br />

Uniek 13


De industrie is volgens Fauser kopschuw geworden nadat duidelijk is geworden<br />

dat pilgebruiksters een grotere kans op trombose hebben en dat<br />

vrouwen die na de overgang hormonen slikken een groter risico lopen<br />

kanker te krijgen.<br />

OVERGANG GENEGEERD<br />

Verder valt het Fauser op dat problemen rond de overgang of de menopauze<br />

en de periode erna niet als medisch probleem gezien worden. Rond de overgang<br />

kampen vrouwen bijvoorbeeld met opvliegers en nachtzweten. ‘Vroeger<br />

zei men: Het is een natuurlijk proces waar vrouwen gewoon doorheen<br />

moeten. Maar sinds wanneer is “natuurlijk” een argument om problemen<br />

niet te behandelen? De hele geneeskunde draait om het behandelen van<br />

natuurlijke problemen.’<br />

Bovendien beginnen de problemen pas bij de overgang. Het vrouwenlichaam<br />

is niet gemaakt om decennialang zonder hormonen te leven, stelt<br />

Fauser. ‘Pas sinds een eeuw worden vrouwen gemiddeld veel ouder dan<br />

vijft ig en ze moeten tegenwoordig ongeveer een derde van hun leven zonder<br />

oestrogenen doorbrengen. Dat heeft een sterk negatief eff ect op hart- en<br />

vaatziekten, botdichtheid en cognitie. Het verbaast me hoe weinig onderzoek<br />

daarnaar gedaan wordt. Ik verwacht wel dat we in de toekomst zullen<br />

beschikken over designer steroids. Stoff en die de eff ecten van hormonen<br />

nabootsen of tegengaan.’<br />

DOKTER (M/V)?<br />

‘Het maakt uit of medische zorg verleend wordt door een mannelijke arts of<br />

door een vrouwelijke: de professionele rol van de arts is niet genderneutraal.’<br />

Dat schrijft prof. dr. Toine Lagro-Janssen, hoogleraar Sekseverschillen in<br />

ziekte en gezondheid aan het <strong>UMC</strong> St Radboud in het Nederlands Tijdschrift<br />

voor Geneeskunde (4 oktober 2008). Zij stelt bijvoorbeeld dat mannelijke<br />

artsen vaker medicatie voorschrijven, en dan vooral kalmerende middelen<br />

aan vrouwelijke patiënten. Ook maken mannelijke en vrouwelijke artsen<br />

verschillend gebruik van aanvullend onderzoek. Ze voeren inwendig onderzoek<br />

minder vaak uit bij patiënten van het andere geslacht. Daarnaast<br />

besteden vrouwelijke artsen meer tijd aan preventieve activiteiten zoals het<br />

maken van uitstrijkjes en borstonderzoek. Mannelijke artsen voeren juist<br />

meer technische handelingen uit. Los van de behandeling zijn patiënten over<br />

het algemeen tevredener over de communicatie van vrouwelijke artsen, zij<br />

geven meer informatie en vragen meer. Lagro-Janssen: ‘Ten aanzien van het<br />

diagnostisch proces en de behandeling zijn de gevonden sekseverschillen<br />

zo belangrijk dat meer onderzoek gewenst is. Patiënten mogen er immers<br />

op rekenen dat zij door beide seksen even deskundig benaderd worden.’ <br />

‘Het vrouwenlichaam is niet<br />

gemaakt om decennialang<br />

zonder hormonen te leven’<br />

14 Uniek<br />

VROUWEN HEBBEN MINDER BAAT BIJ ASPIRINE<br />

Aspirine vermindert de kans op nieuwe hart- en herseninfarcten<br />

doordat de bloedverdunnende werking de<br />

vorming van bloedpropjes tegengaat. Preventief gebruik<br />

van aspirine is bij mannen vanaf 55 jaar kosteneffectief<br />

als ze twee of meer risicofactoren hebben zoals roken,<br />

hoge bloeddruk, diabetes of een hoog cholesterolgehalte.<br />

Voor vrouwen is preventief gebruik van aspirine pas<br />

rendabel vanaf 65 jaar als ze daarnaast ook een vijfmaal<br />

verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben. Klinisch<br />

epidemiologen dr. Jacoba Greving en prof. dr. Ale Algra<br />

van het Julius Centrum van <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> beschreven dat<br />

in het tijdschrift Circulation van 3 juni 2008. Aspirine is<br />

ongunstiger voor vrouwen jonger dan 65 jaar omdat<br />

herseninfarcten bij deze vrouwen relatief zeldzaam zijn.<br />

Een van de voornaamste bijwerkingen van aspirine is<br />

een verhoogd risico op hersen- en maagbloedingen bij<br />

zowel mannen als vrouwen.<br />

VROUWEN LOPEN MINDER RISICO OP BEROERTE<br />

Het weghalen van atherosclerotische plaques uit de halsslagader<br />

verkleint de kans op beroertes – vooral bij mannen.<br />

Bij vrouwen met aderverkalking in de halsslagader<br />

blijken de plaques stabieler te zijn. De kans op scheuren<br />

is kleiner en daardoor ook de kans op beroertes. Onderzoekers<br />

van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> concluderen dat na het<br />

bestuderen van plaques uit 450 patiënten (Nederlands<br />

Tijdschrift voor Geneeskunde, 28 november 2008).<br />

VERVROEGEN HARTZIEKTEN DE MENOPAUZE?<br />

Binnen het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> verricht prof. dr. Yvonne van der<br />

Schouw onderzoek naar de relatie tussen menopauze en<br />

hart- en vaatziekten. Tot nu toe dacht men dat oestrogenen<br />

beschermen tegen hart- en vaatziekten omdat<br />

vrouwen daar na de overgang meer last van krijgen. In<br />

haar oratie van 4 november opperde Van der Schouw<br />

dat het misschien wel precies andersom is: vrouwen met<br />

hart- en vaatziekten komen eerder in de menopauze.<br />

Niet het gebrek aan hormonen veroorzaakt vaatlijden,<br />

maar vaatlijden doet de eierstokken sneller verouderen,<br />

waardoor de overgang eerder intreedt en de hormoonproductie<br />

stopt. Van der Schouw gaat dit idee de<br />

komende jaren verder onderzoeken.<br />

Prof. dr. Jan Kimpen is bestuursvoorzitter<br />

van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />

Juist nu kunnen we een strategie<br />

neerzetten waarbij we de regie in<br />

eigen hand houden en uitgaan<br />

van onze eigen kracht<br />

JUIST NU<br />

Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> zit midden in de ontwikkeling<br />

van een nieuwe strategienota. Een jaar eerder<br />

dan gepland; het huidige strategieplan loopt tot<br />

eind 2010. ‘Is dat wel zo’n goed idee?’, vragen<br />

critici mij. ‘Waarom niet wachten tot het kabinet<br />

zijn plannen bekendmaakt om de recessieschulden<br />

terug te verdienen? Ongetwijfeld volgen er bezuinigingen<br />

in de zorg.’<br />

Juist nu, is dan mijn antwoord. Allereerst vanwege de interne<br />

motivatie. Op alle fronten merken we dat de organisatie aan<br />

iets nieuws toe is, dat we willen weten hoe we met bepaalde<br />

ontwikkelingen – zoals samenwerkingsverbanden of hostmanship<br />

– omgaan. Op sommige gebieden is er behoefte aan meer<br />

duidelijkheid. Men staat te popelen om in een aangescherpte<br />

richting volle kracht vooruit te gaan.<br />

Juist nu, omdat een nieuwe strategienota een antwoord moet<br />

geven op externe factoren. Er spelen nu ontwikkelingen die vijf<br />

jaar geleden – toen de huidige strategie in de maak was – slechts<br />

mondjesmaat een rol speelden. Deze ontwikkelingen hebben<br />

een vlucht genomen die toen niet in die omvang te voorspellen<br />

was. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de liberalisering en commercialisering<br />

van de zorgmarkt en de grotere behoefte aan service<br />

en klantgerichtheid. Ze maken snel bijsturen noodzakelijk.<br />

Juist nu, nu we te maken hebben met de gevolgen van de<br />

economische recessie. De grootte van de bezuinigingen die ons<br />

gaan treffen, is nog onbekend, maar dat ze komen, staat vast.<br />

Dat we – desondanks – tot de top willen blijven behoren, dwingt<br />

ons tot het maken van heldere keuzes: ja-keuzes én nee-keuzes.<br />

Daarom vragen we juist nu onze medewerkers mee te denken<br />

over de te kiezen speerpunten. Speerpunten waarin we gaan<br />

investeren. Speerpunten waarin topreferente of topklinische<br />

zorg samenkomt met toponderzoek. Speerpunten waarmee<br />

we internationaal toonaangevend kunnen zijn. Basiszorg die<br />

niet aan een speerpunt is gekoppeld, die niet noodzakelijk is voor<br />

onze bedrijfsvoering of regionale topklinische taken, en die door<br />

andere ziekenhuizen in de regio is gewaarborgd, bouwen we af.<br />

Hiervoor maken we afspraken met onze samenwerkingspartners.<br />

Zo krijgt de patiënt nog steeds goede zorg dicht bij huis.<br />

Juist nu kunnen we een strategie neerzetten waarbij we de regie<br />

in eigen hand houden en uitgaan van onze eigen kracht. <br />

Foto: Chris Timmers.<br />

COLUMN<br />

Uniek 15


16 Uniek<br />

OLYMPISCHE TOPTIJDEN<br />

ONDANKS GENDEFECT<br />

Het mysterie<br />

Maase<br />

Vierhonderd miljoen mensen hebben<br />

een gendefect dat kan zorgen voor een<br />

plotselinge en massale afbraak van rode<br />

bloedcellen. Waarschijnlijk evolutionair<br />

ontstaan als afweer tegen malaria komt<br />

het bij blanke westerlingen zelden voor.<br />

Dat Olympisch marathonloper Kamiel<br />

Maase het heeft, is ook fysiek gezien<br />

hoogst opmerkelijk.<br />

Bij een grote inspanning krijgt de bloedhuishouding van<br />

dragers van een G6PD-mutatie zo’n optater, dat 42 kilometer<br />

rennen eigenlijk uitgesloten is. En het kan zeker<br />

niet in twee uur en acht minuten. ‘We wisten al langer<br />

dat Kamiel Maase deze mutatie had, maar pas in 2001<br />

werd de combinatie marathonloper/G6PD een onderzoeksvraag’,<br />

vertelt rode-bloedcelspecialist dr. Richard van Wijk.<br />

Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is een nationaal en Europees expertisecentrum voor<br />

patiënten met bijzondere aandoeningen van de rode bloedcel. Aanleiding<br />

voor het onderzoek was dat de atleet Maase zich tijdens een marathon,<br />

zo ongeveer bij de 35 kilometer, minder goed voelde dan anders. Zou dat<br />

misschien iets met zijn genmutatie te maken hebben?<br />

Het G6PD-eiwit (Glucose-6-Fosfaat Dehydrogenase) is van groot belang<br />

voor de gezondheid van rode bloedcellen. Een van de haltes op de route van<br />

glucose naar lactaat (melkzuur), bestaat uit een ontmoeting met G6PD. De<br />

verbinding die glucose door dit eiwit aangaat, levert uiteindelijk gereduceerd<br />

glutathion op. Glutathion beschermt rode bloedcellen tegen reactieve<br />

zuurstofdeeltjes die de cel grote schade kunnen toebrengen. Als het G6PDenzym<br />

niet werkt, maakt het lichaam te weinig van deze stof aan en gaan<br />

rode bloedcellen uiteindelijk eerder stuk.<br />

‘Dat kan ook plotseling gebeuren: onder invloed van stress, zoals een grote<br />

inspanning, of bijvoorbeeld door een specifi ek stofj e dat in tuinbonen voorkomt’,<br />

zegt Van Wijk. ‘Maar bij Kamiel gebeurde dat nooit, ondanks dat we<br />

het G6PD-enzym nauwelijks konden aantonen in zijn rode bloedcellen. Dat<br />

de rode bloedcellen van Kamiel tijdens zo’n marathon niet massaal kapot<br />

gaan, is eigenlijk een mysterie.’<br />

PAAR SECONDEN SNELLER?<br />

‘Ik lust bijna alles, behalve tuinbonen. Dat is vast niet toevallig!’ Kamiel<br />

Maase (38) is inmiddels marathonloper in ruste en werkt fulltime bij<br />

NOC*NSF als coördinator wetenschappelijke ondersteuning. Maase, van<br />

oorsprong biochemicus, vindt de academische vraag over de uitzonderlijke<br />

combinatie van zijn prestaties en gendefect nog steeds interessant. Hij heeft<br />

ook een bijdrage geleverd aan het artikel dat in februari 2009 in het gezaghebbende<br />

wetenschappelijke tijdschrift Blood verscheen. ‘Maar voor mij<br />

als sportman doen eventuele antwoorden er niet meer toe. Een paar jaar<br />

geleden vroeg ik ’t me nog wel eens af: had ik zónder dat gendefect een paar<br />

seconden sneller kunnen lopen?’<br />

De reden dat iemand met deze genmutatie toch topatleet kan worden, zit<br />

’m waarschijnlijk in de manier waarop het lichaam van een topsporter<br />

werkt. Door extreem veel van hun lichaam te vergen, steekt de bloed-, spier-<br />

en vethuishouding van topsporters ietwat anders in elkaar dan die van<br />

doorsnee mensen. Waarschijnlijk heeft Maases lichaam zelf een werkbaar<br />

evenwicht gevonden tussen de G6PD-mutatie en het functioneren van de<br />

rode bloedcellen. ‘Wij hebben natuurlijk alleen naar het bloed gekeken’,<br />

zegt Van Wijk, ‘maar hoe zit het met de enzymactiviteit in de spieren? En<br />

met de vetzuren? Want ook daar is G6PD bij betrokken.’<br />

Mochten onderzoekers uit andere disciplines de draad willen oppakken,<br />

dan zou Maase eventueel mee willen werken. Mits die onderzoekers het<br />

zonder spierbiopt van hem kunnen stellen, en mits hij geen tuinbonen hoeft<br />

te eten. <br />

Tekst: Manou van de Zande. Foto: Koen Verheijden.<br />

ONDERZOEK<br />

Uniek 17


5vragen over pijn<br />

‘Eigenlijk is het onbegrijpelijk dat er pas in<br />

de jaren zeventig belangstelling kwam voor<br />

pijn’, zegt anesthesioloog Bart van Wijck. Nu<br />

de pijnpoli in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> dertig jaar<br />

bestaat, maken we met hem en psycholoog<br />

Jac Quirijnen de balans op: wat weten we?<br />

Wat kunnen we? En wat niet?<br />

18 Uniek<br />

Tekst: Manou van de Zande.<br />

(of de winst van dertig jaar pijnemancipatie)<br />

1 Wat<br />

is pijn?<br />

Het kan branden, steken, kriebelen. Het komt<br />

als een onverwachte mokerslag of zeurt de<br />

hele dag door. Alsof iemand je met een mes<br />

prikt of met twintig spelden tegelijk. Alsof<br />

iemand een bankschroef rond je schouders steeds strakker<br />

aandraait. Alsof een colonne mieren over je huid loopt of<br />

erger: eronder.<br />

De hoeveelheid vergelijkingen om pijngevoelens onder<br />

woor den te brengen, is groot. Maar dan nog: het is niet altijd<br />

makkelijk om ‘de vinger achter de pijn te krijgen’, zoals<br />

anesthesioloog Van Wijck het noemt. Pijn laat weten dat er in<br />

het lichaam iets niet goed gaat. De cellen in het weefsel waar<br />

de oorzaak ligt, maken stoff en aan die de zenuwuiteinden<br />

prikkelen. Hierdoor ontstaat een elektrisch signaal dat in de<br />

hersenen wordt vertaald als pijn. In de meeste gevallen is de<br />

oorzaak duidelijk: van een plaatselijke en kortdurende pijn (je<br />

hoofd stoten) tot langdurige top-tot-teenpijn (reuma). Soms<br />

niet. ‘Rugpijn bijvoorbeeld, is vaak gerelateerd aan depressie’,<br />

weet psycholoog Quirijnen. ‘Maar daar moet je wel eerst<br />

achter zien te komen.’<br />

2<br />

Hoe verlicht je pijn?<br />

Een revolutie in pijnbestrijding kwam van<br />

Nederlandse bodem: de radiofrequentiebehandeling,<br />

eind jaren zeventig uitgevonden<br />

door anesthesioloog Sluijter. Met<br />

elektrische stroomstootjes maakt een anesthesioloog een<br />

kleine beschadiging aan een zenuw. Die zenuw geleidt dan<br />

nog wel gevoel, maar geeft minder pijnprikkels door aan de<br />

hersenen. In de jaren na deze uitvinding is de behandeling<br />

verder verfi jnd, wat ook geldt voor de doses van morfi ne en<br />

andere pijnverlichtende medicatie.<br />

Het pijnteam in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, dertig jaar geleden gestart<br />

door anesthesioloog Move, bestaat nu uit vijf anesthesiologen,<br />

een neuroloog, een verpleegkundige, een revalidatiearts,<br />

een psychiater en een psycholoog. Ze zien en bespreken een<br />

doorsnee van de patiëntenpopulatie: ‘Van adolescenten tot<br />

mensen van wie je verwacht dat ze morgen zullen overlijden,<br />

alle gezindten, alle opleidingsniveaus, alle windstreken. En<br />

iets meer vrouwen dan mannen’, somt Van Wijck op. ‘Voordat<br />

pijn een apart aandachtsgebied werd – en niet alleen in<br />

Nederland hoor, ook in Amerika werd pas rond die tijd de International<br />

Association for the Study of Pain opgericht – deed<br />

iedere dokter het er zo’n beetje bij. Pijnbehandeling heeft een<br />

emancipatieproces doorgemaakt. Maar in de loop der jaren<br />

zijn we erachter gekomen dat er niet voor iedere pijnklacht een<br />

medische oplossing is. Op een gegeven moment zijn de pillen<br />

op en helpen zenuwblokkades niet meer. Dan moet ik als arts<br />

zeggen: Sorry, ik kan niets meer voor u doen. En dat tegen<br />

soms wanhopige patiënten.’ Quirijnen: ‘En die krijg ik dan.’<br />

3<br />

Kun je patiënten<br />

leren leven met pijn?<br />

Als een arts niets meer kan doen, kan therapie<br />

helpen pijn draaglijk te maken. Quirijnen<br />

geeft cognitieve gedragstherapie. Uitgangspunt is dat<br />

(chronische) pijn een handicap is die druk uitoefent op het<br />

denken en handelen van de patiënt. Met die druk – en daar<br />

hoort ook de druk van de omgeving bij – moet de patiënt<br />

leren omgaan. ‘Daar heb je het vermogen tot zelfrefl ectie voor<br />

nodig; je moet afstand kunnen nemen van jezelf. Dat kan<br />

niet iedereen’, vertelt de psycholoog. ‘En er is tijd voor nodig.<br />

Ik ben geen snelkookpan; tegenwoordig moeten therapieën<br />

allemaal snel resultaat opleveren, maar daar geloof ik niet in.’<br />

Het komt voor dat de lichamelijke pijn tijdens de therapie<br />

(voor een deel) verdwijnt. ‘Succesverhaal: ik had een vrouw<br />

met enorme kaakspanning in therapie. Ze kon niet goed eten<br />

en ging zo min mogelijk naar buiten. Bij haar kreeg ik onder<br />

meer een sociale fobie boven water. Na anderhalf jaar was ze<br />

helemaal ontspannen en ging weer overal naartoe. Pijnvermindering<br />

is trouwens geen uitgangspunt van de therapie’,<br />

verduidelijkt Quirijnen. ‘Het is een eventuele en uiteraard<br />

welkome bijwerking van de therapie.’<br />

4 Hoe<br />

denken<br />

wij over pijn?<br />

ZORG<br />

In deze tijd hoef je niet met pijn te leven – dat<br />

hoort Van Wijck al sinds zijn studententijd.<br />

‘En mensen denken nog steeds dat er aan elk soort pijn wel<br />

iets te doen is – er kán toch zo veel tegenwoordig?’ De patiënt<br />

die na een lange weg heeft geaccepteerd dat zijn specifi eke pijn<br />

niet (meer) verlicht kan worden, heeft daarna nog een harde<br />

dobber aan z’n omgeving, vindt Quirijnen. ‘Dat je gelukkig<br />

kunt zijn terwijl je pijn hebt, dat gaat er bij velen niet in. Het<br />

wordt je bijna kwalijk genomen dat je niet eindeloos op zoek<br />

blijft naar dé oplossing. En misschien is het ook vanuit machteloosheid<br />

dat je naasten tips als Heb je dit of dat al geprobeerd?<br />

of Ben je al bij die en die geweest? blijven geven.’<br />

Politieke en economische veranderingen hebben ook invloed<br />

op ons morele oordeel over pijn. Pakweg twintig jaar geleden<br />

ging iemand die overspannen was linea recta de WAO in,<br />

iets wat nu nog zelden voorkomt. Na een omslag in het denken<br />

– deels onder invloed van arbeidsmarktveranderingen<br />

– ontstond een meer activerende benadering van mensen die<br />

door ziekte hun werk niet meer konden doen. Uitgaan van<br />

wat iemand wél kan en in het arbeidsproces blijven, is beter<br />

dan voorgoed afschrijven, vindt Van Wijck. Van het etiket<br />

‘kan niks meer’ is nog nooit iemand minder ziek geworden.<br />

5<br />

Pain, dolore, aci,<br />

smerte, sakit…<br />

Als een Zweed in een Italiaans ziekenhuis<br />

wordt opgenomen na een auto-ongeluk,<br />

houdt een Italiaanse arts er rekening mee dat hij meer pijn<br />

heeft dan hij doet voorkomen. Andersom calculeert een arts<br />

in Stockholm bij een Italiaanse patiënt in dat hij zich waarschijnlijk<br />

een beetje aanstelt. Cliché? Misschien, maar zeker<br />

is dat patiënten uit andere culturen anders denken en praten<br />

over pijn dan Nederlandse. ‘Ik heb vaak het gevoel dat ik tekortschiet<br />

bij allochtone patiënten’, bekent Van Wijck. ‘En<br />

dat komt niet alleen door de taalbarrière. Ook door cultuurverschillen<br />

is het bij hen veel moeilijker om de vinger achter<br />

hun pijn te krijgen.’<br />

De psycholoog heeft iets meer mogelijkheden; hij kan er bijvoorbeeld<br />

een hulpverlener uit hetzelfde taalgebied bijhalen.<br />

‘Maar dan nog. Mensen – álle mensen – zijn zó moeilijk meetbaar,<br />

dat houd je niet voor mogelijk.’ <br />

Uniek 19


ZORG<br />

De eerste tekenen van een psychotische ontwikkeling worden vaak tussen het vijftiende en vijfentwintigste levensjaar zichtbaar.<br />

20 Uniek<br />

POLI VOOR PSYCHIATRISCHE RISICOJONGEREN<br />

‘De helft van<br />

de tijd zie ik<br />

alles negatief’<br />

Jonge psychiatrische patiënten hebben veel baat bij een vroege<br />

diagnose. De polikliniek High Risk van de divisie Hersenen scant<br />

daarom jongeren met een verhoogd risicoprofi el. Zoals Bart, die<br />

zich rot, hopeloos en moe voelt. ‘Ik heb geen enkele motivatie<br />

om iets te ondernemen.’<br />

Bart schenkt twee koppen<br />

thee in en gaat zitten aan de<br />

eettafel in zijn ouderlijk huis<br />

in <strong>Utrecht</strong>, waar hij met zijn<br />

ouders en broertje woont. De<br />

18-jarige gymnasiast oogt rustig<br />

en vriendelijk. Hij vertelt over zijn sombere<br />

buien, dat hij zich vaak rot voelt. Eigenlijk is hij<br />

nooit blij, nooit blij geweest ook.<br />

Een oom van Bart aan vaders kant heeft schizofrenie,<br />

moeder Sylvia heeft ADHD en het<br />

syndroom van Gilles de la Tourette. Ook Bart<br />

maakt tijdens het gesprek geregeld een abrupte<br />

beweging met zijn hoofd. Familiaire belasting<br />

van twee kanten én vertoning van gedrag dat<br />

op een psychische stoornis zou kunnen duiden.<br />

Twee redenen om hem te zien en te behandelen<br />

op de polikliniek High Risk van het <strong>UMC</strong><br />

<br />

<strong>Utrecht</strong>.<br />

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.<br />

Uniek 21


Met de polikliniek High Risk van de divisie<br />

Hersenen hebben de afdelingen volwassenpsychiatrie<br />

en kinder- en jeugdpsychiatrie de<br />

handen ineengeslagen om ernstige psychiatrische<br />

ziekten zo vroeg mogelijk op te sporen.<br />

Volgens kinder- en jeugdpsychiater Manon<br />

Hillegers is een vroege diagnose van een<br />

ernstige psychiatrische ziekte als schizofrenie<br />

of manische depressiviteit erg belangrijk. ‘Hoe<br />

eerder de behandeling kan starten, hoe minder<br />

schade de ziekte aanricht. En dan hebben we<br />

het niet alleen over hersenschade die met goede<br />

Hersenfoto’s (MRI) worden gebruikt om vroegtijdig de eerste symptomen<br />

van psychiatriche ziekten in kaart te brengen.<br />

22 Uniek<br />

medicatie te beperken valt, maar ook over<br />

sociale en maatschappelijke schade.’<br />

ERFELIJK BELAST<br />

Op dit moment ontvangt de polikliniek zo’n<br />

vijf tot tien nieuwe patiënten per week. Hillegers:<br />

‘We willen deze poli heel laagdrempelig<br />

houden. Door hulp te bieden bij de eerste<br />

tekenen dat het met een jongere niet goed gaat,<br />

hopen we erger te voorkomen.’<br />

De patiënten zijn grofweg in vier groepen te<br />

verdelen. Op de eerste plaats zijn er de erfelijk<br />

‘Tijdens m’n slechte uren voel<br />

ik me kut en zit ik op m’n<br />

kamer te gamen’<br />

belaste jongeren. Bij hen komt een psychiatrische<br />

ziekte bij een eerstegraadsfamilielid voor.<br />

Aangezien psychiatrische ziekten erfelijk zijn,<br />

hebben zij een relatief grote kans hetzelfde te<br />

ontwikkelen. Dan is er de groep met relevante<br />

chromosomale afwijkingen. Neem bijvoorbeeld<br />

het 22q11-deletie syndroom. Mensen die dit<br />

kleine stukje gen missen, hebben een kans van<br />

dertig procent op een psychotische stoornis.<br />

De derde doelgroep vormen de jongeren die al<br />

af en toe klachten hebben – zoals waanideeën<br />

of het horen van stemmen – maar nog redelijk<br />

goed functioneren. In de laatste groep vallen<br />

de jongeren met een heel hoog omgevingsrisico<br />

om een ernstige psychiatrische ziekte te krijgen,<br />

zoals zwerfj ongeren.<br />

ALLES NEGATIEF<br />

‘Je voelt je rot, hopeloos en moe. Geen enkele<br />

motivatie om iets te ondernemen’, beschrijft<br />

Bart zijn depressieve gevoelens. ‘De ene keer is<br />

het erger dan de andere. Het gaat op en neer. Ik<br />

heb er zeker al last van sinds m’n dertiende of<br />

veertiende. Maar eigenlijk kan ik me niet herinneren<br />

dat het ooit anders was. Ongeveer de helft<br />

van de tijd heb ik het. Dan zie ik alles negatief.<br />

De positieve dingen komen niet eens in me op.<br />

Maar het is ook niet heel erg hoor. Ik ben niet<br />

suïcidaal of zo. Als ik me goed voel, speel ik<br />

gitaar. Dat is een hobby van me die ik nog niet<br />

zo lang geleden heb ontdekt. Ik schijn best goed<br />

te zijn. Tijdens m’n slechte uren heb ik daar niks<br />

aan. Dan kan ik niet spelen. Dan voel ik me kut<br />

en zit ik op m’n kamer te gamen.’<br />

VAST TEAM<br />

De polikliniek High Risk is uniek in Nederland<br />

omdat volwassenpsychiatrie én kinder- en<br />

jeugdpsychiatrie hierin samenwerken.<br />

Hillegers: ‘Wij zien kinderen en jongeren tot<br />

dertig jaar. Gewoonlijk gaat een jongere zodra<br />

hij achttien wordt van de jeugdpsychiatrie over<br />

naar de volwassenpsychiatrie. Daar krijgt hij<br />

te maken met andere mensen en een andere<br />

werkwijze. Bovendien worden de ouders dan<br />

niet meer bij de behandeling betrokken.<br />

Door samen te werken, kunnen we expertise<br />

bundelen en continuïteit in de behandeling<br />

bieden. De eerste tekenen van een psychotische<br />

ontwikkeling worden vaak tussen het vijft iende<br />

en vijfentwintigste levensjaar zichtbaar. Juist in<br />

die periode is het belangrijk dat je met een vast<br />

team te maken hebt, dat subtiele veranderingen<br />

oppikt. Veel jongeren wonen op die leeft ijd<br />

nog thuis. Zij hebben het systeem van gezin<br />

en familie hard nodig om de boel op de rit te<br />

houden. De ouders móéten dus bij de behandeling<br />

betrokken blijven.’<br />

KWETSBAAR<br />

De eerste afspraken richten zich op de diagnose.<br />

Hillegers noemt het stellen van de diagnose<br />

de beste interventie die je kunt doen. ‘Dit geeft<br />

namelijk inzicht in de onderliggende psychiatrische<br />

ziekte. Puur door te weten wat er aan de<br />

hand is en er rekening mee te houden, is al veel<br />

te voorkomen. Door een kind of een jongere<br />

te overvragen, loop je namelijk het risico de<br />

ontwikkeling van de ziekte te vervroegen of te<br />

verergeren. Dit kan gebeuren als een kind op<br />

een te hoog schoolniveau is ingedeeld, of als<br />

er thuis te veel van hem wordt geëist. Zodra<br />

die druk eraf is, neemt het risico op verdere<br />

ontsporing ook af.<br />

Bovendien zorgt de diagnose ervoor dat je – als<br />

ouder én als kind – weet dat je kwetsbaar bent.<br />

Je weet dat je extra voorzichtig moet zijn, met<br />

cannabis bijvoorbeeld. Je weet dat het extra<br />

belangrijk is een daginvulling en een vast dagnachtritme<br />

te hebben, om overzicht en structuur<br />

te behouden. Dat kan helpen.’<br />

PROZAC<br />

‘Toen Bart aangaf last te hebben van zijn<br />

somberheid, vroegen wij hem of hij er niet eens<br />

met iemand over wilde praten’, vertelt moeder<br />

Sylvia. Vervolgens is hij meerdere keren bij een<br />

psychiater geweest. Omdat die een naderende<br />

psychose vermoedde, verwees hij hem door<br />

naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. ‘Daar hebben ze veel en<br />

lang onderzoek gedaan’, verzucht Bart. ‘Ze hebben<br />

vastgesteld dat ik een milde depressie heb.<br />

Eigenlijk is dat geen diagnose, maar het betekent<br />

wel dat ik duidelijk depressief ben. Gelukkig<br />

geen psychose. Sinds kort gebruik ik Prozac.<br />

Dat begint sinds een paar weken goed te helpen,<br />

nu de dosis langzaamaan wat hoger wordt. Ik<br />

voel me nu het grootste deel van de tijd redelijk<br />

normaal, dat is al een hele verbetering.’<br />

Sylvia geeft aan dat het onderzoek uitwees dat<br />

haar zoon schizotypisch is, een persoonlijkheidsstoornis<br />

waarbij iemand zich sociaal isoleert<br />

en afwijkende gedragingen en gedachten<br />

heeft . ‘Het is niet te voorspellen welke kant dat<br />

opgaat. Hij heeft dertig procent kans op een<br />

psychose, maar de kans dat hij nooit psycho-<br />

‘Ik voel me nu het grootste deel<br />

van de tijd redelijk normaal,<br />

dat is al een hele verbetering’<br />

tisch wordt, is gelukkig veel groter.’<br />

Voor Sylvia en haar man is deze diagnose geen<br />

echte verrassing. ‘Hij heeft geen vrienden, hij<br />

gaat nooit uit. Wij merkten al een paar jaar dat<br />

zijn emoties vrij vlak waren en we merkten een<br />

zekere lethargie.’<br />

Inmiddels zijn ze gewend aan het incasseren<br />

van slecht nieuws. ‘Als klein kind werd<br />

duidelijk dat Bart het syndroom van Gilles de<br />

la Tourette heeft , met een jaar of elf volgde de<br />

diagnose ADHD en nu komt helaas ook dit er<br />

nog bij.’<br />

PUBERGEDRAG<br />

Na de diagnose volgt de behandeling. Dat kan<br />

met medicijnen of met (gespreks)therapie.<br />

‘Maar in ieder geval blijven we zo’n jongere<br />

volgen’, stelt Hillegers. Jongeren die al een keer<br />

een psychose of een depressie hebben doorgemaakt,<br />

kunnen op de polikliniek High Risk<br />

een cursus psycho-educatie volgen. Niet alleen<br />

brengen de jongeren tijd met elkaar door, ook<br />

hun ouders komen – parallel daaraan – bij<br />

elkaar. Want die worstelen met allerlei vragen:<br />

wat is normaal pubergedrag en wat niet? Het<br />

gaat natuurlijk wel gewoon om pubers die zich<br />

willen losmaken van hun ouders.<br />

Naast een mogelijk vroege behandeling biedt<br />

een vroege signalering van psychiatrische<br />

ziekten ook onderzoeksmogelijkheden. ‘We-<br />

tenschappelijk gezien willen we met behulp van<br />

vragenlijsten, genetisch onderzoek, hersenfoto’s<br />

(MRI) en neuropsychologisch onderzoek<br />

beter in kaart brengen wat de eerste symptomen<br />

van zo’n aandoening zijn en hoe die zich<br />

ontwikkelen. Wat gebeurt er tijdens deze eerste<br />

fase van een psychiatrische ziekte in de hersenen?<br />

We willen er bijvoorbeeld achterkomen of<br />

het iets zegt als je op je twaalfde al veel spijbelt.<br />

Daarnaast willen we onderzoeken of preventieve<br />

medicatie ook zin heeft . We weten dat<br />

antipsychotica en antidepressiva een bepaald<br />

eff ect hebben, maar kunnen ze ook een eerste<br />

psychose of depressie voorkomen of uitstellen?<br />

Of is gedragstherapie juist eff ectief? We hopen<br />

antwoorden op deze vragen te vinden.’<br />

Sylvia hoopt met de behandeling bij de polikliniek<br />

High Risk de stoornis van haar zoon<br />

zo beperkt mogelijk te houden. ‘We hopen dat<br />

psychoses uitblijven en, als ze komen, dat we ze<br />

zo lang mogelijk kunnen uitstellen. Hoe later,<br />

hoe minder schadelijk.’<br />

Bart zegt het gevoel te hebben dat als ze hem<br />

érgens kunnen helpen, dat het dan hier is. ‘Ik<br />

ben hartstikke blij dat de behandeling aanslaat.<br />

Ik hoop dat het lukt om me minder vaak slecht<br />

te voelen, dat ik er helemaal van afk om.’ <br />

Om privacyredenen zijn de namen<br />

Bart en Sylvia gefi ngeerd.<br />

Uniek 23


NIEUWE BLOEDVATEN MOETEN AMPUTATIE VOORKOMEN<br />

De Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW)<br />

heeft eind oktober een achtjarige subsidie toegekend aan professor Marianne<br />

Verhaar. De twee miljoen euro zijn bestemd voor onderzoek naar de mogelijkheden<br />

van stamceltherapie voor nieuwe bloedvaten in de benen.<br />

stamceltherapie<br />

Bij patiënten met ernstig vaatlijden<br />

kan de bloeddoorstroming en<br />

zuurstofvoorziening in de benen zo<br />

verslechteren dat dit – in het ergste<br />

geval – kan leiden tot amputatie van de voet of<br />

het onderbeen. Daaraan voorafgaand kampen<br />

patiënten met heft ige pijnen, open wonden,<br />

afstervend weefsel en infecties.<br />

Wat deze patiënten – simpel gezegd – nodig<br />

hebben is een betere bloeddoorstroming in hun<br />

benen. En dat is precies wat internist prof. dr.<br />

Marianne Verhaar van de afdeling Nefrologie<br />

van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert te bereiken. Zij<br />

leidt het Juventas-onderzoek waarin patiënten<br />

cellen uit hun beenmerg ingespoten krijgen.<br />

De hoop is dat bloedvatstamcellen uit dat<br />

24 Uniek<br />

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Shutterstock / Dmitriy Shironosov.<br />

beenmerg nieuwe bloedvaten gaan vormen.<br />

‘Resultaten uit dierstudies en kleine patiëntenstudies<br />

lijken erop te wijzen dat het werkt’,<br />

aldus Verhaar.<br />

Defi nitieve conclusies van het Juventas-onderzoek<br />

zijn pas in 2011 te trekken, maar Verhaar<br />

start ondertussen al met een geavanceerder<br />

vervolgonderzoek. Van ZonMW heeft zij eind<br />

oktober een achtjarige subsidie van 2 miljoen<br />

euro gekregen om stamceltherapie voor het<br />

vormen van nieuwe bloedvaten in de benen<br />

verder te ontwikkelen.<br />

STAMCELBEHANDELING<br />

Het is de bedoeling uit het beenmerg van<br />

patiënten die cellen te selecteren, die het beste<br />

ONDERZOEK<br />

2 miljoen euro voor<br />

in staat zijn nieuwe bloedvaten te vormen.<br />

Door de juiste stamcellen te nemen en een<br />

voorbehandeling te geven zal de therapie<br />

naar verwachting beter werken. De nieuwe<br />

stamcelbehandeling zal vergeleken worden met<br />

een placebobehandeling of een behandeling<br />

met ongeselecteerde beenmergcellen. Verhaar<br />

verwacht ongeveer 130 patiënten op te nemen<br />

in het onderzoek. Alle experimenten zullen<br />

worden uitgevoerd onder gecertifi ceerde<br />

omstandigheden, zodat de vertaalslag van<br />

het laboratorium naar de kliniek relatief snel<br />

kan worden gemaakt – mits een gunstig eff ect<br />

blijkt, natuurlijk.<br />

Verhaar verwacht veel van het onderzoek. ‘In<br />

het Juventas-onderzoek zien we een aantal<br />

patiënten verbeteren waarvan we niet meer<br />

verwacht hadden dat dit nog mogelijk was. De<br />

doorbloeding in hun benen verbetert, de ernst<br />

van hun wonden vermindert en ze kunnen<br />

zelfs beter lopen dan voorheen. Vanwege de<br />

blindering van het onderzoek weten we echter<br />

nog niet of deze patiënten de therapie of de<br />

placebobehandeling hebben ondergaan. In<br />

het nieuwe onderzoek zou de therapie nog effectiever<br />

moeten zijn, dus we zijn optimistisch.<br />

Amputatie van voeten komt niet heel vaak<br />

voor, maar wel regelmatig. We hopen dat deze<br />

drastische ingreep straks minder vaak nodig<br />

zal zijn. Uiteindelijk hopen we dat de behandeling<br />

ook van nut kan zijn voor patiënten met<br />

minder ernstige vormen van vaatlijden.’ <br />

PYGMALION-SYNDROOM<br />

Miquel Bulnes is arts-microbioloog en<br />

schrijver. Hij publiceerde onder meer drie<br />

romans: Zorg, Lab en Attaque.<br />

Laboratoriumonderzoek<br />

is de basis van bijna alle<br />

medische doorbraken<br />

In zijn Metamorphosen verhaalt de Romeinse dichter Ovidius over de Cypriotische beeldhouwer<br />

Pygmalion. Pygmalion vindt de vrouwen in zijn dorp maar een bende losgeslagen<br />

sletten en wil niets met ze te maken hebben. Op een dag beeldhouwt hij daarom uit wit<br />

ivoor een vrouw die volledig voldoet aan zijn ideaalbeeld. Dit beeld is zo volmaakt dat<br />

Pygmalion er verliefd op wordt. Sterker nog, hij verwekt er zelfs een zoontje bij. Dat kan<br />

toch helemaal niet, hoor ik u denken, kinderen verwekken bij een standbeeld? Houdt u die<br />

gedachte even vast terwijl ik het Pygmalion-syndroom van wetenschappers uitleg.<br />

Eerst wat achtergrond. Hoewel alle vormen van medisch onderzoek doorgaans op één hoop<br />

worden gegooid, zijn er grote verschillen. Sterker nog: er is een rangorde. Bepaald onderzoek<br />

is gewoon belangrijker wanneer je als arts een besluit wilt nemen. Dit is de volgorde:<br />

1. Studies waarin patiënten door het lot worden ingedeeld in twee of meer te vergelijken<br />

groepen (gerandomiseerd onderzoek).<br />

2. Studies waarin groepen patiënten worden gevolgd (cohortonderzoek).<br />

3. Beschrijvingen van losstaande ziektegevallen.<br />

4. Meningen van experts.<br />

5. Laboratoriummodellen/diermodellen.<br />

Dit sluit aan bij onze intuïtie. Stel, u bent ziek en de dokter schrijft u een pil voor; welke van<br />

onderstaande uitspraken zouden u het snelst overtuigen de pil te slikken?<br />

1. Patiënten die deze pil krijgen, genezen vaker dan patiënten die hem niet krijgen.<br />

2. Patiënten die deze pil krijgen, genezen vaak.<br />

3. Er zijn wel eens mensen met uw ziekte beter geworden van deze pil.<br />

4. Ik denk dat deze pil werkt en ik weet er veel vanaf.<br />

5. Ik gaf zo’n pil aan mijn goudvis en die werd beter.<br />

Aan het zwaarstwegende onderzoek, het gerandomiseerde onderzoek, kleeft echter het<br />

grote bezwaar dat je er patiënten voor nodig hebt, mensen dus. En mensen zijn van nature<br />

ongeschikt voor wetenschappelijk onderzoek: ze zijn onderling erg verschillend (dus moeilijk<br />

vergelijkbaar), ze doen precies wat ze zelf willen (besluiten soms uit zichzelf te stoppen met het<br />

onderzoek) en er zijn allerlei ethische beperkingen. Verrekte lastig. Geen wonder dus dat veel<br />

onderzoekers liever werken met modellen die ze zelf kunnen aanpassen aan hun ideaalbeeld.<br />

Soms beginnen ze hun model en de realiteit zelfs zo te verwarren dat ze zich laten verleiden tot<br />

uitspraken die eigenlijk alleen na patiëntenonderzoek gedaan mogen worden. In vlagen van<br />

enthousiasme worden bescheiden labresultaten doorgetrokken naar nieuwe behandelingen<br />

en medicijnen: stoffen die zenuwcellen doen groeien in een petrischaal, worden plotseling<br />

middelen tegen Alzheimer, bacteriën die muizen doen vermageren, worden afslankproducten,<br />

vaccins die het nicotinegehalte in dierenhersenen doen afnemen, zijn dan het antwoord op<br />

rookverslaving.<br />

Het doen van zulke uitspraken kan behoorlijk fout afl open. Neem het bekendste Nederlandse<br />

voorbeeld van het Pygmalion-syndroom: de Eindhovense hoogleraar die in 1990 op basis<br />

van een leuk idee en wat positieve reageerbuistestjes aidspatiënten beloofde dat hij ze binnenkort<br />

kon genezen. Dit viel behoorlijk tegen en een half jaar later mocht de professor met<br />

vervroegd pensioen.<br />

Terughoudendheid is altijd geboden bij de interpretatie van laboratoriumonderzoek, maar<br />

dit geldt alleen voor de kliniek. Laboratoriumonderzoek is de basis van bijna alle medische<br />

doorbraken en deze doorbraken zijn slechts mogelijk als wetenschappers erop los fantaseren<br />

en ze op zijn minst een béétje verliefd zijn op hun model.<br />

Trouwens, volgens Ovidius leefden Pygmalion en zijn beeld nog lang en gelukkig. <br />

Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.<br />

COLUMN<br />

Uniek 25


Ari van Buuren kreeg in<br />

2005 met zijn DLGV-team (Dienst<br />

voor Levens oriëntatie & Geestelijke<br />

Verzorging) een internationale<br />

prijs voor de voortvarende interreligieuze<br />

aanpak. Hij is auteur<br />

van het boek De passie van leven,<br />

liefde en dood dat in december bij<br />

uitgeverij Ten Have is verschenen.<br />

‘Protestantse patiënt kan ook prima door<br />

moslim geestelijk verzorger worden bijgestaan’<br />

De verzorgers van de Dienst voor Levensoriëntatie<br />

& Geestelijke Verzorging van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

vertegen woordigen verschillende religieuze en<br />

spirituele stromingen: katholicisme, islam, protes-<br />

tantisme, hindoeïsme en humanisme. Ari van Buuren<br />

vertrok vorige maand als hoofd van deze dienst.<br />

We leggen hem vijf stellingen voor.<br />

26 Uniek<br />

Tekst: Elke Lautenbag. Foto:Marcel Bakker | HiRez Images.<br />

Geestelijke verzorging hoort niet<br />

in een ziekenhuis thuis.<br />

‘ONJUIST. Iemand die met ziekte en dood te maken krijgt,<br />

wordt geconfronteerd met gevoelens en vragen waar hij eerder niet<br />

zo bij stilstond. Waarom overkomt mij dit? Waaruit put ik kracht,<br />

inspiratie en troost? Hoe vind ik een manier van omgaan met mijn<br />

ziekte? Hoe blijf ik aan het roer? Een patiënt en zijn naasten verkeren<br />

vaak in een existentiële of spirituele crisis. Zij hebben recht op<br />

geestelijke verzorging om hun weg daarin te vinden. Dat bij wet<br />

vastgelegde recht heeft iedere patiënt in ieder ziekenhuis.’<br />

De meeste zieken huizen nemen<br />

genoegen met katholieke en protestantse<br />

geestelijk verzorgers.<br />

‘WAAR HELAAS. Dat komt door een gebrek aan visie.<br />

Sommige ziekenhuisdirecties vinden christelijke geestelijk verzorgers<br />

volstaan. Ze bekijken het vanuit zichzelf, niet vanuit de patiënt.<br />

De behoefte aan geestelijke verzorging is bepaald niet kleiner dan<br />

twintig jaar geleden. Wel anders. Mensen hebben vaak een mix<br />

uit verschillende tradities. Door de secularisatie en de pluriforme<br />

samenleving zijn ook collega’s met een humanistische en een andere<br />

religieuze achtergrond dan de christelijke nodig. Dat vergt tijdelijk<br />

een extra investering, waarvoor men soms terugschrikt. Omdat onze<br />

Dienst als onderdeel van de directie Concernstaf Raad van Bestuur<br />

het hele ziekenhuis beslaat, is het gemakkelijker diversiteit te weerspiegelen.<br />

Als iedere divisie haar eigen geestelijk verzorger moet<br />

aanstellen, is dat lastiger. Dat probleem hebben hier bijvoorbeeld de<br />

maatschappelijk werkers. Die zijn wel bij de divisies ondergebracht<br />

en je ziet dat er nog geen enkele allochtone maatschappelijk werker<br />

in dienst is. Terwijl veel patiënten beter uit de voeten zouden kunnen<br />

met bijvoorbeeld een moslim maatschappelijk werker.’<br />

De meeste patiënten willen geen<br />

moslim geestelijk verzorger aan<br />

hun bed.<br />

‘MEESTAL WAAR. Nog wel. Maar wij streven naar<br />

emancipatie op dit gebied. Onze geestelijk verzorgers hebben allemaal<br />

een aantal afdelingen in hun pakket. In principe krijgt iedere<br />

patiënt op die afdeling hulp van deze persoon aangeboden. Pas als<br />

zij aangeven liever hulp te krijgen van een geestelijk verzorger die<br />

hun stroming vertegenwoordigt, regelen we dat. Ik spreek liever van<br />

interculturele geestelijke verzorging dan van multiculturele geestelijke<br />

verzorging. “Multicultureel” klinkt voor mij als een vaststaand<br />

feit, als een rij verschillende hokjes waarin iedereen wegduikt in<br />

isolement. Met de eigen groep vluchten in subculturen vind ik niet<br />

wenselijk. “Intercultureel” betekent een keuze. De keuze om met<br />

elkaar in dialoog te gaan, van elkaar te leren, elkaar te respecteren.<br />

Vanuit dat inzicht kan bijvoorbeeld een protestantse patiënt ook<br />

prima door een moslim geestelijk verzorger worden bijgestaan.<br />

Daar sturen we steeds meer op aan, en dat gaat vaak goed. In<br />

het Wilhelmina Kinderziekenhuis, onderdeel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />

heeft wegens omstandigheden de moslima geestelijk verzorger<br />

de taak van onze protestantse collega deels overgenomen. Veel<br />

mensen hebben daar geen probleem mee. Hoewel het voor zowel<br />

de patiënten als de moslima verzorger vaak wel even wennen is.’<br />

Geestelijke verzorging is alleen<br />

zinvol voor stervende mensen.<br />

‘NIET WAAR. Er zijn talloze situaties waarin existentiële<br />

vraagstukken de kop opsteken. Een longtransplantatie bijvoorbeeld.<br />

Deze patiënt krijgt de kans op een langer en beter leven, dankzij<br />

de dood van een ander. Hoe ga je daarmee om? Of een hersenbloeding.<br />

Leren leven met beperkingen. Of een gehandicapt kind.<br />

Hoe verwerk je dat? Voorheen richtten wij ons alleen op patiënten<br />

die op een van de verpleegafdelingen lagen. Tegenwoordig zijn<br />

wij ook beschikbaar voor poliklinische patiënten; mensen die een<br />

of meerdere keren slechts een kort bezoek aan het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

afl eggen. Ook zij worstelen vaak met zingevingsvragen waarom hun<br />

dit overkomen is of hoe ze hiermee om moeten gaan.’<br />

Aan een patiënt met een vraag over<br />

levensbeëindiging ligt het advies<br />

voor de hand.<br />

‘NIET WAAR. Een geestelijk verzorger geeft geen advies.<br />

Wij leggen onze eigen normen en waarden niet op. Wij zijn geen<br />

missionarissen. Wij oordelen niet over goed en fout. Neem ouders<br />

van een nog niet geboren of pas geboren zeer ernstig gehandicapt<br />

kind. Zij kampen met de onmenselijke opgave om te beslissen of<br />

hun kind levend of dood beter af is. Sommigen willen weten of hun<br />

beslissing verenigbaar is met hun levensvisie, daarin kunnen wij hen<br />

helpen. Zij worden altijd overspoeld met vragen en gevoelens die<br />

zij zich voor die tijd nauwelijks konden voorstellen. Wij kunnen hen<br />

steunen in de zoektocht naar de voor hen juiste antwoorden. Onze<br />

taak zie ik in het mobiliseren van de spirituele krachten, die in elk<br />

mens schuilen. Wij helpen hen bij het aanboren en in goede banen<br />

leiden van deze krachten, wat hen tot een beslissing brengt. Wij<br />

bieden hun de gelegenheid om in het reine te komen met zichzelf.<br />

Vergelijk het, zoals Sokrates deed, met een vroedvrouw. Zij maakt<br />

het kind niet, maar helpt alleen met het ter wereld brengen van wat<br />

er al is.’ <br />

‘Onze taak zie ik in het<br />

mobiliseren van de spirituele<br />

krachten, die in elk mens schuilen’<br />

Uniek 27


Bachelors, masters<br />

en het beste jongetje van de klas<br />

Nederland heeft als een van de eerste landen de bachelor-masterstructuur<br />

ingevoerd in de opleiding Geneeskunde. De nadelen zijn daarbij omzeild,<br />

maar zijn er ook voordelen? Professor Olle ten Cate van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />

onderwijs adviseur Marie-Jet Fennema en geneeskundestudent Kirsten<br />

Korte geven hun mening.<br />

Harmonisering van het<br />

hoger onderwijs binnen<br />

Europa met vergelijkbare<br />

diploma’s én het stimuleren<br />

van de mobiliteit onder<br />

studenten en docenten,<br />

zowel nationaal als internationaal: dat zijn de<br />

doelstellingen van het in 1999 ondertekende<br />

Bolognaverdrag over de bachelor-masterstructuur.<br />

Met dit verdrag verplichtten 46 ministers<br />

van onderwijs zich tot de invoering van de<br />

zogeheten BaMa-structuur.<br />

Nederland is een van de eerste landen waar<br />

deze structuur inmiddels voor alle studies is<br />

ingevoerd. Dat het BaMa-stelsel voor de studie<br />

Geneeskunde wat moeilijker ligt, heeft een<br />

aantal redenen. Jaren geleden is de scheiding<br />

tussen preklinisch en klinisch onderwijs<br />

bewust ongedaan gemaakt, zodat studenten<br />

vanaf het begin van hun studie mee de kliniek<br />

ingaan; dit succes wil(de) men niet opoff eren<br />

aan de nieuwe structuur. Een ander veelgehoord<br />

argument is dat het zonde is om in de<br />

opleiding Geneeskunde studenten te hebben<br />

die uiteindelijk geen arts willen worden, omdat<br />

dure coschappen aan hen niet besteed zouden<br />

zijn.<br />

28 Uniek Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Michel Campfens.<br />

In de huidige opleiding zijn deze nadelen<br />

omzeild en inhoudelijk is de studie Geneeskunde<br />

met de invoering van het BaMa-stelsel<br />

nauwelijks veranderd; wel krijgt iedere student<br />

na drie jaar een bachelordiploma en drie jaar<br />

later een masterdiploma.<br />

We vroegen drie betrokkenen naar hun<br />

mening over de huidige bachelor-masterstructuur<br />

en hun verwachtingen voor de toekomst:<br />

professor Olle ten Cate (directeur Expertisecentrum<br />

voor Onderwijs en Opleiding in het<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>), Kirsten Korte (geneeskundestudent<br />

in <strong>Utrecht</strong>) en Marie-Jet Fennema<br />

(adviseur onderwijs van de Universiteit<br />

<strong>Utrecht</strong>).<br />

Uit recent onderzoek blijkt dat veel Europese<br />

landen niet staan te springen om het<br />

BaMa-stelsel in te voeren in de geneeskundeopleidingen.<br />

Slechts zes van de 46 landen<br />

hebben het ingevoerd, negentien zeggen dat<br />

niet te doen en de rest twijfelt nog (of er is<br />

geen informatie beschikbaar). Vervalt<br />

hiermee niet het grootste voordeel?<br />

Kirsten Korte: ‘Het is prima dat Nederland<br />

wél is omgeschakeld, maar ik vind het zorgelijk<br />

dat we een van de weinige landen zijn waar het<br />

loopt zoals gepland. Nu blijkt dat Europa niet<br />

massaal meedoet, valt een groot voordeel weg.<br />

Maar we hoeven niet op Europa te wachten.<br />

Laten we eerst binnen Nederland kijken hoe<br />

we de voordelen beter kunnen benutten.’<br />

Olle ten Cate: ‘Tja, we willen een beetje het<br />

beste jongetje van de klas zijn. Veel andere<br />

landen vrezen dat de BaMa-structuur ten koste<br />

gaat van de integratie van preklinische en<br />

klinische lessen. Net als wij willen ze niet terug<br />

naar die scheiding. Dat hoeft ook niet. Wij<br />

hebben een BaMa-structuur opgezet waarin<br />

we die integratie handhaven. Het is inderdaad<br />

niet veel meer dan een kunstmatig lijntje<br />

halver wege de opleiding, maar ik geloof niet<br />

dat dat erg is. Dat wij hierin aardig vooroplopen,<br />

past wel bij onze wens om gidsland te<br />

zijn. Een groot voordeel van het verdrag van<br />

Bologna is in ieder geval dat we als geneeskundeopleidingen<br />

met elkaar praten. Dit zou<br />

kunnen leiden tot internationale standaarden.<br />

Dáár is behoeft e aan. Persoonlijk verwacht<br />

ik trouwens dat meer landen een heroverweging<br />

zullen maken en BaMa alsnog zullen<br />

invoeren.’<br />

Marie-Jet Fennema: ‘De Universiteit <strong>Utrecht</strong><br />

heeft de invoering van BaMa aangegrepen om<br />

een grootschalige onderwijsvernieuwing en<br />

kwaliteitsverbetering door te voeren. En met<br />

succes, de <strong>Utrecht</strong>se bachelorrendementen zijn<br />

de hoogste van het land en uit de diverse monitoren<br />

blijkt dat zowel studenten als docenten<br />

positiever over het onderwijs oordelen. Dat in<br />

andere Europese landen nog niet alle geneeskundeopleidingen<br />

in de bachelor-masterstructuur<br />

zijn omgezet, is een kwestie van tijd.<br />

Misschien kunnen de Nederlandse opleidingen<br />

als voorbeeld dienen voor andere opleidingen<br />

binnen Europa.’<br />

ONDERWIJS<br />

Na drie jaar krijgt de student als het goed is<br />

een bachelordiploma Geneeskunde. Daarmee<br />

is hij nog geen arts. Wat is dan de waarde van<br />

dit bachelordiploma?<br />

Kirsten Korte: ‘Niks.’<br />

Olle ten Cate: ‘Nee, op dit moment is er geen<br />

markt voor studenten die na de bachelorfase<br />

stoppen. Maar ik geloof dat er vanzelf een<br />

markt voor zou ontstaan als veel studenten<br />

niet doorgaan voor hun master. Die mensen<br />

raken heus niet werkeloos. Kijk naar de studie<br />

Rechten, daar komt ook zeventig procent van<br />

de studenten niet in de rechtbank terecht.<br />

<br />

Uniek 29


Zoiets geldt ook voor Geschiedenis.<br />

Marie-Jet Fennema: ‘Voor de invoering van<br />

BaMa was er sprake van een ongedeelde opleiding<br />

tot basisarts. Nu zijn de bachelor en de<br />

master wettelijk gezien afzonderlijke opleidingen.<br />

Er is een soort stapeling waarbij studenten<br />

gedurende de bachelor en de master de<br />

beroepskwalifi caties voor basisarts verwerven.<br />

Studenten voldoen pas aan de beroepsvereisten<br />

– die in de Wet big zijn vastgelegd – als<br />

ze het masterdiploma hebben gehaald. In de<br />

praktijk zal het bachelordiploma inderdaad<br />

weinig waarde hebben als het louter gaat om<br />

de beroepsbeoefening als basisarts, simpelweg<br />

omdat afgestudeerden niet kunnen voldoen<br />

aan de eisen die de Wet big daarvoor stelt.<br />

Maar vanuit het oogpunt van de wetenschap en<br />

ontwikkelingen als functiediff erentiatie binnen<br />

de gezondheidszorg, is er wel degelijk plaats<br />

voor een afgestudeerde bachelor Geneeskunde.’<br />

Dankzij het BaMa-stelsel kunnen studenten<br />

makkelijker switchen. Als ze hun bachelor<br />

bij de ene universiteit halen, kunnen ze hun<br />

master bij een andere universiteit of faculteit<br />

doen. Een kleinschalig onderzoek suggereert<br />

dat <strong>Utrecht</strong>se geneeskundestudenten daar<br />

geen belangstelling voor hebben.<br />

Kirsten Korte: ‘Hier in <strong>Utrecht</strong> zal – denk<br />

ik – geen enkele bachelor overwegen naar een<br />

andere universiteit te gaan. Of dat omgekeerd<br />

ook zo is, weet ik niet. Wij zijn de gelukkigen<br />

die al in <strong>Utrecht</strong> zitten. <strong>Utrecht</strong> heeft de populairste<br />

geneeskundeopleiding. Als je eigenlijk<br />

hier wilde studeren, maar noodgedwongen<br />

naar Groningen moest, wil je na je bachelor<br />

misschien alsnog naar <strong>Utrecht</strong> voor je master.<br />

Maar ik kan me ook goed voorstellen dat je<br />

daar een sociaal leven hebt opgebouwd en je<br />

‘Het is interessant om de mogelijkheden<br />

te verkennen van een universiteitsbrede<br />

life sciences-opleiding’<br />

30 Uniek<br />

niet meer zo staat te springen om naar <strong>Utrecht</strong><br />

te komen.’<br />

Olle ten Cate: ‘<strong>Utrecht</strong> is ongekend populair.<br />

Iedereen die de kans krijgt, wil hier studeren.<br />

Dat komt natuurlijk omdat het een leuke<br />

centraal gelegen stad is en omdat onze opleiding<br />

aantrekkelijk is. Studenten die hier hun<br />

bachelordiploma halen, moeten wij toelaten<br />

tot de master. Alleen als er bachelors afvallen –<br />

stoppen met de opleiding of elders verder gaan<br />

studeren – hebben we ruimte voor masters uit<br />

andere steden of landen. Dat zie ik niet zo gauw<br />

in groten getale gebeuren, omdat ik niet geloof<br />

dat onze bachelors vertrekken.’<br />

Marie-Jet Fennema: ‘Bij de belangstelling voor<br />

een switch spelen ook praktische punten als<br />

opleidingscapaciteit, huisvesting en relaties een<br />

rol. Het <strong>Utrecht</strong>se bachelor-mastermodel kent<br />

een profi leringsruimte, die studenten op basis<br />

van hun eigen ambitie zelf kunnen invullen<br />

met cursussen uit het gehele aanbod van de<br />

universiteit of van andere instellingen. De mate<br />

waarin studenten daarvoor belangstelling tonen,<br />

wordt niet alleen bepaald door de inhoud<br />

van de keuzevakken. Ook de onbekendheid<br />

met het aanbod buiten de eigen opleiding, de<br />

meerwaarde voor de eigen vorming en de praktische<br />

inpasbaarheid hebben hiermee te maken.<br />

Toch is mijn verwachting dat op termijn de<br />

belangstelling voor het volgen van onderwijs<br />

buiten de eigen opleiding zal toenemen. Want<br />

waarom zou je als geneeskundestudent niet<br />

geïnteresseerd zijn in een keuzevak als Ethiek,<br />

Psychologie of Communicatie bij een andere<br />

faculteit?’<br />

Het fundament van het BaMa-stelsel is dat de<br />

student zich in de bachelor breed wetenschappelijk<br />

ontwikkelt, waarna hij in de master<br />

de specialisatie volgt. Is er niet iets te zeggen<br />

voor een brede bachelor waarin bijvoorbeeld<br />

Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen<br />

samenwerken?<br />

Marie-Jet Fennema: ‘Jazeker. Het is interessant<br />

om de mogelijkheden te verkennen van<br />

een universiteitsbrede life sciences-opleiding,<br />

waarvan niet alleen de opleidingen Biomedische<br />

Wetenschappen en Geneeskunde<br />

deel uitmaken, maar ook Diergeneeskunde,<br />

Farmacie, Psychologie, Biologie en het<br />

University college. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> heeft de<br />

masteropleiding SUMMA. Dit is een opleiding<br />

tot arts en onderzoeker, waarvoor de studenten<br />

geselecteerd worden uit een groep studenten<br />

met een bachelordiploma van een life sciencesachtige<br />

opleiding. Binnen de universiteit<br />

worden ook de mogelijkheden verkend van een<br />

gezamenlijke SUMMA-achtige life sciencesopleiding<br />

voor Geneeskunde, Diergeneeskunde<br />

en Farmacie. Een brede bachelor life sciences<br />

biedt de gelegenheid om de verschillende<br />

life-sciencesdisciplines optimaal met elkaar te<br />

verbinden en studenten kennis te laten maken<br />

met de prekliniek.’<br />

Kirsten Korte: ‘Een brede bachelor met Biomedische<br />

Wetenschappen kan interessant zijn.<br />

Maar dan trek je waarschijnlijk vooral veel studenten<br />

die arts willen worden. Na hun bachelor<br />

kunnen zij lang niet allemaal doorstromen<br />

naar de geneeskundemaster. Dan moet je veel<br />

mensen teleurstellen.’<br />

Olle ten Cate: ‘Dat klopt. Dat wordt een<br />

slagveld. Bovendien begin ik me dan wel<br />

ernstig zorgen te maken over onze integratie<br />

van preklinisch en klinisch onderwijs. Het is<br />

bijna niet te doen om grote groepen studenten<br />

coschappen te laten lopen, terwijl ze geen arts<br />

mogen worden.’ <br />

Naam: wegwerphandschoen.<br />

Functie: het onsteriele type wordt gebruikt van<br />

schoonmaker en kok tot verpleegkundige en arts bij<br />

de patiëntenzorg. Het steriele type behoedt de patiënt<br />

voor infecties, bijvoorbeeld tijdens operaties.<br />

De handschoenen zijn meestal latexvrij om te voorkomen<br />

dat personeel een latexallergie ontwikkelt.<br />

Prijs per paar: onsteriele handschoenen worden<br />

geleverd in dozen van 150 stuks. Ze kosten € 0,08<br />

per paar. Van steriele handschoenen zijn er zo’n<br />

zestig varianten in omloop. De meest voorkomende<br />

worden per paar geleverd in een zakje van € 0,53.<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>: op jaarbasis worden er zo’n<br />

3.425.000 paar onsteriele handschoenen gebruikt:<br />

€ 274.000,- euro. Van het meest voorkomende<br />

steriele type worden er zo’n 240.000 paar gebruikt:<br />

€ 127.000,-.<br />

Kostenpost: ruim € 400.000,- per jaar.<br />

Tekst: Riette Duynstee. Foto: Vincent Boon.<br />

Uniek 31


32 Uniek<br />

Arts<br />

Zes winnaars telde de wervingscampagne Doktertje spelen van<br />

het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> op Hyves, onder wie Jesper. Hij trok voor één<br />

dag een witte jas aan en verleende hand- en spandiensten op<br />

de Spoedeisende Hulp.<br />

voor één dag<br />

Een man met een hoofd als een<br />

boei zit in high care behandelkamer<br />

vier van de Spoedeisende<br />

Hulp (SEH). Met raspende stem<br />

vertelt hij over een broodje fi let<br />

americain dat waarschijnlijk de<br />

allergische reactie heeft veroorzaakt. Het corpus<br />

delicti heeft hij meegenomen. SEH-arts Eva<br />

Janssen krijgt het broodje overhandigd door<br />

een man in militair uniform, die de patiënt<br />

naar de SEH heeft gereden.<br />

De man vertelt dat hij astma heeft , maar zo’n<br />

hevige allergische reactie alleen een keer tijdens<br />

het grasmaaien heeft gehad. Hij vraagt zich<br />

hardop af of het zou kunnen komen door de<br />

nootjes die op het broodje zaten. Of hij dan<br />

allergisch is voor nootjes, vraagt Janssen. ‘Nee,<br />

dat niet.’ Ze onderzoekt hem.<br />

POLSSLAG<br />

‘Kijk’, zegt ze tegen Jesper, ‘de tong en de slijmvliezen<br />

in de mond en keel zijn erg gezwollen.<br />

WERVING VIA HYVES<br />

Als eerste Nederlandse ziekenhuis startte het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> in september 2009<br />

een wervingscampagne op vriendensite Hyves. Jongeren konden online doktertje<br />

spelen met hun vrienden als proefkonijn en maakten daarmee kans op een<br />

meeloopdag in het ziekenhuis. Honderdduizend vrienden onderwierpen zich<br />

aan een medische behandeling en bijna drieduizend jongeren uit heel Nederland<br />

aasden op de meeloopdag. Behalve Jesper waren er nog vijf winnaars die op<br />

5 november door bestuursvoorzitter prof. Jan Kimpen werden ontvangen, een<br />

rondleiding door het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> kregen en een arbeidsvoorwaardengesprek<br />

voerden alvorens aan de meeloopdag te beginnen: Lisanne met een radiodiagnostisch<br />

laborant, Lindy met een anesthesioloog, Iris met een verpleegkundige<br />

Neonatologie, Jesper op de SEH en Daphne met een histologisch analist.<br />

De Hyves-campagne is bedoeld jongeren te laten zien dat er in een ziekenhuis<br />

niet alleen artsen en verpleegkundigen werken en hen te interesseren voor de<br />

leer-werktrajecten in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. In de nabije toekomst wordt een nijpend<br />

tekort aan gekwalifi ceerde medewerkers verwacht.<br />

Meer informatie: www.werkenbijumcutrecht.nl<br />

Tekst: Karin Fleuren. Beeld: Vincent Boon.<br />

ONDERWIJS<br />

Dat verklaart waarom de patiënt zo hees is en<br />

hoorbaar ademhaalt.’ Dan meet ze zijn bloeddruk<br />

en polsslag. Die laatste is veel te hoog.<br />

Janssen laat Jesper de polsslag voelen. ‘Nee,<br />

niet met je duim, dan voel je je eigen polsslag,<br />

met je vinger. En als je die nu met mijn polsslag<br />

vergelijkt?’ Ze reikt hem haar pols. ‘O, je voelt<br />

geen verschil? Misschien ben ik dan wel heel<br />

gestrest.’<br />

Terwijl een verpleegkundige de patiënt<br />

zuurstof toedient, is een indringend gepiep<br />

hoorbaar: het trauma-alarm. Er zijn twee<br />

ambulances onderweg met verkeersslachtoff ers<br />

en traumakamer 1 en 2 moeten in gereedheid<br />

worden gebracht. Janssen wordt op traumakamer<br />

2 verwacht en dirigeert Jesper naar de<br />

personeelskamer. Daar hangt een groot scherm<br />

waarop rechtstreeks te volgen is wat er in de<br />

traumakamer gebeurt. Te midden van een aantal<br />

coassistentes volgt Jesper met open mond<br />

hoe een 44-jarige vrouw, die nog bij kennis<br />

is en aangeeft overal pijn te hebben, door het<br />

traumateam wordt onderzocht.<br />

Grootste eyeopener van de meeloopdag vindt<br />

Jesper het elektronische planbord, waarop voor<br />

iedereen te lezen is welke patiënt zich in welke<br />

behandelkamer bevindt en welke behandeling<br />

die krijgt; hij dacht dat die informatie steeds<br />

mondeling werd doorgegeven.<br />

Aan het eind van de werkdag ontmoet Jesper<br />

weer zijn vijf collega-winnaars, die met ander<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>-personeel meeliepen (zie kader<br />

Werving via Hyves). Met cola en bitterballen<br />

bespreken ze hun ervaringen en ze knikken<br />

instemmend als een van de winnaars concludeert:<br />

‘Het was een heel leuke en leerzame dag.<br />

Iedereen was bereid dingen te vertellen. Of<br />

ik me nu voor een opleiding geneeskunde ga<br />

inschrijven, weet ik nog niet. Maar op grond<br />

van wat ik vandaag heb gezien, denk ik dat het<br />

wel iets voor me is.’ <br />

Uniek 33


Levensverlengende<br />

therapie bij leverkanker<br />

Een nieuwe behandeling met radioactieve bolletjes verlengt het leven en<br />

bestrijdt de pijn van patiënten met leverkanker. Het begon begin jaren<br />

negentig met een idee levertumoren van binnenuit te bestralen. Eind 2009<br />

kreeg het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> toestemming de eerste patiënt te behandelen.<br />

Elk jaar hebben ongeveer vijfduizend<br />

kankerpatiënten in<br />

Nederland uitzaaiingen in hun<br />

lever. ‘Die levermetastasen zijn<br />

moeilijk te behandelen met de<br />

beschikbare therapieën’, zegt<br />

medisch oncoloog Bernard Zonnenberg. ‘Vanwege<br />

meerdere uitzaaiingen is opereren vaak<br />

geen optie en uitwendige bestraling is moeilijk<br />

34 Uniek Tekst: Pieter Lomans. Foto: Shutterstock / Jubal Harshaw.<br />

omdat het gezonde deel van de lever dan te<br />

veel straling krijgt. Ook chemotherapie is op<br />

de lange duur vaak niet eff ectief omdat de lever<br />

een kampioen is in het opruimen van gift ige<br />

stoff en, inclusief chemotherapie.’<br />

Als behandelend arts ziet Zonnenberg hoe<br />

belangrijk een levensverlengende en palliatieve,<br />

pijnbestrijdende therapie voor deze patiënten<br />

kan zijn. Begin jaren negentig stuit hij in de<br />

vakliteratuur op een mogelijk alternatief: het<br />

bestralen van levertumoren van binnenuit.<br />

Hoe? Laat radioactieve deeltjes met een kleine<br />

diameter vastlopen in de bloedvaten van levertumoren,<br />

zodat de tumoren ter plekke kapot<br />

worden gestraald.<br />

Zonnenberg bespreekt het concept met radiochemicus<br />

Fred van het Schip, die enthousiast<br />

reageert. Van het Schip stelt voor om polymelkzuurbolletjes<br />

te gebruiken, gevuld met het<br />

scheikundige element holmium: ‘Die bolletjes<br />

kun je mooi rond en precies op maat maken.<br />

Ben je tevreden, dan beschiet je ze in een kernreactor<br />

met neutronen waardoor ze radioactief<br />

worden. Dan zijn ze geschikt om toe te dienen<br />

aan de patiënt.’<br />

SCHADELIJK EN ZICHTBAAR<br />

Maar het radioactieve holmium is om nog<br />

meer redenen een ideale stof. Het zendt bètastraling<br />

uit, dat binnen een straal van enkele<br />

millimeters heel eff ectief kankercellen doodt.<br />

Bovendien zendt het óók tamelijk onschuldige<br />

gammastraling uit, dat buiten het lichaam met<br />

speciale camera’s is op te vangen. Zo kunnen<br />

de radioactieve bolletjes in het lichaam<br />

nauwkeurig worden gevolgd. Verder heeft holmium<br />

een korte halfwaardetijd, waardoor de<br />

vernietigende straling na een dag of tien vrijwel<br />

helemaal is verdwenen.<br />

Al die voordelen zijn interessant genoeg<br />

om een poging te ondernemen zo’n nieuwe<br />

therapie van de grond te krijgen. Zonnenberg<br />

en Van het Schip zetten de eerste stappen,<br />

maar het project krijgt pas echt vaart in 1994<br />

wanneer Frank Nijsen als student aan het team<br />

wordt toegevoegd. Hij wijdt zich volledig aan<br />

het project om het daarna – als aio , als postdoc<br />

en inmiddels als vaste onderzoeksmedewerker<br />

– ook niet meer los te laten.<br />

Nijsen: ‘Als student heb ik me eerst gericht<br />

op de productie van de bolletjes, in vakjargon<br />

microsferen genoemd. In samenwerking<br />

met de faculteit Farmacie van de Universiteit<br />

<strong>Utrecht</strong> hebben we laten zien dat we die microsferen<br />

precies op maat kunnen maken, dat<br />

ze de vereiste hoeveelheid holmium bevatten,<br />

enzovoort. Die karakterisering was noodzakelijk<br />

om de microsferen op termijn als medisch<br />

hulpmiddel te kunnen registreren. Een intensief,<br />

maar noodzakelijk karwei.’<br />

DUBBELE AANVOER<br />

Netwerken, partners zoeken om de volgende<br />

stap te kunnen zetten, blijven geloven in<br />

je product; het zijn items die steeds weer<br />

terugkeren in de verhalen van het drietal.<br />

Nijsen: ‘Toen we tevreden waren over de<br />

microsferen, zijn we naar de kernreactor in<br />

Petten gegaan om het materiaal met neutronen<br />

te laten beschieten. De eerste lading leverde<br />

een onbruikbaar smeulend, zwart restant op.<br />

Organisch materiaal, dat gaat nooit lukken, was<br />

het commentaar. Maar stapje voor stapje – later<br />

ook nog met hulp van de onderzoekers van de<br />

kernreactor in Delft – kwamen we uiteindelijk<br />

toch waar we zijn wilden: radioactief holmium<br />

in mooie, ronde bolletjes van polymelkzuur!’<br />

Daarmee was de therapie nog lang geen feit.<br />

De toediening van de bolletjes vraagt namelijk<br />

om extra aandacht, omdat de bloedvoorziening<br />

in de lever heel anders is geregeld dan in de<br />

andere organen van het lichaam. Zonnenberg:<br />

‘Normaal voorziet een slagader een orgaan van<br />

zuurstof. Het zuurstofrijke bloed verspreidt<br />

zich via haarvaatjes door het hele orgaan, zodat<br />

het zuurstof goed kan worden opgenomen.<br />

Daarna wordt het zuurstofarme bloed via een<br />

ader weer afgevoerd.’<br />

De lever tapt zijn bloed echter uit twee toevoerende<br />

vaten. De poortader voert vooral bloed<br />

aan vanuit de darmen, terwijl de leverslagader<br />

vooral zuurstofrijk bloed aanvoert, afk omstig<br />

uit de aorta. Zonnenberg: ‘We weten dat<br />

tumoren die uitzaaien naar de lever, zich vooral<br />

nestelen bij de leverslagader vanwege de grote<br />

behoeft e aan zuurstof. Dat heeft geleid tot therapieën<br />

die de leverslagader (tijdelijk) afsluiten,<br />

om de tumoren door een gebrek aan zuurstof<br />

om zeep te helpen. Maar dat werkt niet, omdat<br />

tumorcellen dan naar de poortader verhuizen<br />

om daar verder uit te groeien.’<br />

DERTIG MILJOEN BOLLETJES<br />

Toediening van radioactieve microsferen werkt<br />

wel, zo blijkt uit dierexperimenten. Dat komt<br />

omdat de straling meteen hard toeslaat en zoveel<br />

schade veroorzaakt, dat tumorcellen niet<br />

of nauwelijks meer kunnen overleven. Maar de<br />

toediening via een katheter in de leverslagader<br />

vereist wel een nauwkeurige voorbereiding.<br />

Massaal weglekken van microsferen naar<br />

de maag of de longen moet absoluut worden<br />

voorkomen.<br />

Nijsen: ‘Daarom brengen we vóór de feitelijke<br />

toediening van radioactieve microsferen het<br />

“stroomgebied” van de leverslagader in beeld.<br />

Dat leidt vaak tot verrassingen, omdat de<br />

helft van de mensen een afwijkende anatomie<br />

heeft . Bloedvaten die lekkage mogelijk maken<br />

worden eerst dichtgestopt, zodat de dertig<br />

miljoen bolletjes met een diameter van twintig<br />

tot vijft ig micrometer – iets dunner dan een<br />

ONDERZOEK<br />

haar – vrijwel allemaal naar de lever stromen<br />

om daar vast te lopen in de haarvaten rond de<br />

tumor. Medewerking van interventieradioloog<br />

Maurice van den Bosch aan dit onderzoek is<br />

essentieel.’<br />

In proefdieren komt ruim 95 procent van de<br />

microsferen ook daadwerkelijk in de lever<br />

terecht. Zonnenberg: ‘Dat is enorm hoog als<br />

je het vergelijkt met systemische therapieën<br />

waarbij de stoff en door het hele lichaam reizen.<br />

Zelfs als daarbij gebruik wordt gemaakt van<br />

antilichamen die specifi ek tegen een tumor zijn<br />

gericht, komt slechts vijf tot tien procent van de<br />

geïnjecteerde dosis op de juiste plaats terecht.’<br />

TUMOR REGELT DOSERING<br />

Grote tumoren vragen om een grotere dosis<br />

microsferen dan kleinere tumoren. Hoe wordt<br />

dat geregeld? ‘Dat regelt zichzelf’, zegt Nijsen.<br />

‘Naar een grote tumor stroomt meer bloed<br />

dan naar een kleine. In het uitgebreidere<br />

“wegennet” van een grote tumor lopen daarom<br />

automatisch meer microsferen vast dan in een<br />

kleine tumor. Elke tumor “regelt” zo automatisch<br />

zijn eigen dosis.’<br />

De therapie, die helaas niet geneest maar<br />

levensverlengend en pijnbestrijdend werkt,<br />

betekent voor kankerpatiënten met uitsluitend<br />

leveruitzaaiingen waarschijnlijk een behoorlijke<br />

stap vooruit. Zonnenberg: ‘Vergeleken<br />

met patiënten die na de chemotherapie niets<br />

meer krijgen, lijkt deze therapie het leven met<br />

negen maanden te kunnen verlengen. De eerste<br />

patiënt voor deze behandeling heeft zich al<br />

aangemeld en we hebben toestemming van<br />

de Medisch Ethische Toetsingscommissie<br />

(METC), zodat we nu echt van start kunnen<br />

gaan met de studie.’ <br />

‘In proefdieren komt ruim 95 procent<br />

van de microsferen ook daadwerkelijk<br />

in de lever terecht’<br />

Uniek 35


KUNSTNIER<br />

AAN JE RIEM<br />

De Europese Unie heeft vijf<br />

miljoen euro toegekend aan<br />

het project Nephron+ voor de<br />

ontwikkeling van een draagbare<br />

kunstnier voor patiënten met<br />

chronisch nierfalen. Het <strong>UMC</strong><br />

<strong>Utrecht</strong> is een van de partners.<br />

Onderzoeker Jaap Joles: ‘Je<br />

draagt hem aan je riem of plat<br />

op je buik.’<br />

36 Uniek<br />

Het uiteindelijke doel is een<br />

geïmplanteerde kunstnier<br />

met menselijke niercellen,<br />

veilig in het lichaam<br />

aangesloten op bloedvat<br />

en urineleiders. Zo’n<br />

biologische kunstnier staat nu nog mijlenver af<br />

van de realiteit, maar een draagbare kunstnier<br />

is anno 2010 een veel realistischer streven. Dat<br />

vond ook de Europese Unie die afgelopen zomer<br />

bekendmaakte daarvoor vijf miljoen euro<br />

beschikbaar te stellen.<br />

Het geld is bestemd voor het consortium<br />

waarvan ook het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> deel uitmaakt.<br />

Jaap Joles is als onderzoeker Nefrologie nauw<br />

betrokken bij het project. ‘We denken de<br />

Het membraan van de draagbare kunstnier zal uit actieve koolstof bestaan.<br />

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto: Ajax Import, LLC / www.widexports.com.<br />

ONDERZOEK<br />

eerste voorzichtige trials bij mensen over vier<br />

jaar te kunnen uitvoeren. Dan hebben we een<br />

kunstnier ontwikkeld van maximaal één kilo,<br />

die werkt volgens een compleet ander principe<br />

dan de huidige dialyseapparatuur. Nu moet het<br />

bloed nog langs tientallen liters gedestilleerd<br />

water stromen, waardoor de patiënt voor elke<br />

spoeling aan bed gekluisterd is. Dit apparaatje<br />

draagt hij gewoon bij zich. Dag en nacht, het<br />

werkt continu.’<br />

SLIMME MEMBRANEN<br />

De draagbare kunstnier bevat twee pompjes:<br />

één voor instromend en één voor gezuiverd<br />

terugstromend bloed. Hij is via een katheter<br />

aangesloten op een bloedvat. Het bloedplasma<br />

wordt door een membraan geperst dat bestaat<br />

uit actieve koolstof.<br />

Joles: ‘Dat zijn slimme membranen met<br />

een klein oppervlak maar met een enorm<br />

absorberend vermogen. Ze zijn zelfs in staat<br />

eiwitgebonden afvalstoff en af te voeren. Die<br />

zitten stevig vast aan hun dragereiwit, maar het<br />

membraan rukt ze er met veel kracht vanaf.’<br />

De eiwitten worden weer teruggedrukt naar<br />

het bloed.<br />

Eens in de vier, vijf uur moet het fi lter worden<br />

vervangen. Joles: ‘Stel het je voor als een koffi epad.<br />

Hoewel het iets gecompliceerder ligt.<br />

Daarom denken we óók aan de ontwikkeling<br />

van een wasprogramma. Dan spoel je om de<br />

zo veel uur de membranen even schoon.’<br />

HOBBELS TE NEMEN<br />

Zal een minibatterijtje de kunstnier van voldoende<br />

energie voorzien? Kan de patiënt veilig<br />

op pad met een katheter in de bloedbaan? Hoe<br />

garandeer je dat lichaamsfuncties als bloeddruk,<br />

bloedwaarden en vochtbalans continu<br />

doorgeseind worden, zodat er kan worden<br />

ingegrepen zodra de patiënt in gevaar is? Ook<br />

voor Joles en consorten nog een vraag.<br />

Joles: ‘Daarom is deze subsidie zo belangrijk.<br />

Voordeel is dat je al die aspecten los van elkaar<br />

kunt ontwikkelen en testen. Het testen is de<br />

taak van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. We doen dat bij<br />

geiten, onder meer omdat je die gemakkelijk<br />

kunt laten wennen aan een draagstel op de rug;<br />

in de bergen doen ze zelfs dienst als goederenvervoer.<br />

Nadeel is dat ze alles eten wat los en<br />

vast zit. Daar moeten we alert op zijn. Het zou<br />

jammer zijn als ons eerste prototype in een<br />

geitenmaag verdwijnt.’ <br />

Erik Hack is hoogleraar Immunologie<br />

bij het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />

Het schrijven van een patent<br />

levert geen bijdrage aan de citatieindexen<br />

van de bestuurders<br />

De Nederlandse maatschappij investeert veel geld in medisch-wetenschappelijk<br />

onderzoek. Nederlandse wetenschappers denken als consulent voor<br />

buitenlandse farmaceutische bedrijven vaak mee over de ontwikkeling<br />

van geneesmiddelen. Toch betaalt Nederland voor die geneesmiddelen<br />

het volle pond. Bij mijn weten is niet in de prijs verdisconteerd, dat die<br />

geneesmiddelen ontwikkeld konden worden dankzij door de Nederlandse<br />

maatschappij gefi nancierde kennis.<br />

Het zou mooi zijn als Nederland zelf een sterke farmaceutische industrie had. Gezien de<br />

kwaliteit van het onderzoek en de ideeën van wetenschappers voor nieuwe geneesmiddelen<br />

zou dat best kunnen, maar medisch onderzoek in Nederland leidt slechts mondjesmaat<br />

tot nieuwe medicijnen. Ontwikkeling van een wetenschappelijk idee tot een geneesmiddel<br />

vergt samenwerking tussen wetenschappers en bedrijven. Die hebben echter verschillende<br />

belangen. Wetenschappers willen onderzoek doen en publiceren, ondernemers willen<br />

geld verdienen. Toch is die samenwerking onontbeerlijk, want een idee voor een nieuw<br />

geneesmiddel is slechts het begin. Daarna volgt een tijd- en geldverslindend proces dat<br />

zeven tot tien jaar duurt en honderden miljoenen euro’s kost. Academische instituten<br />

hebben daarvoor niet de middelen, de knowhow en de infrastructuur.<br />

Bedrijven willen alleen in nieuwe geneesmiddelen investeren wanneer die beschermd zijn<br />

door patenten. Deze garanderen immers dat een geneesmiddel gedurende een bepaalde<br />

tijd op de markt gevrijwaard blijft van concurrentie, zodat de geïnvesteerde bedragen<br />

kunnen worden terugverdiend. En daar ligt een zwakte van het Nederlandse medischwetenschappelijke<br />

onderzoek: we zijn niet zo sterk in patenten.<br />

Universitair medische centra gaan er prat op dat ze onderzoek doen, en willen dat graag<br />

staven met indrukwekkende citatiescores en dergelijke. De laatste jaren worden medische<br />

wetenschappers dan ook in toenemende mate door hun universitaire bestuurders met<br />

citatieanalyses geconfronteerd in de hoop dat ze daardoor meer en in hogere wetenschappelijke<br />

tijdschriften gaan publiceren. Een wetenschapper zal zijn of haar ontdekkingen dus<br />

zo snel mogelijk via publicaties en congressen wereldkundig willen maken. Het schrijven<br />

van een patent betekent alleen maar tijdsverlies, en levert geen bijdrage aan de citatieindexen<br />

van de bestuurders.<br />

Voorts zijn Nederlandse wetenschappers vaak niet bekend met de basisbeginselen van<br />

patenten. Daardoor stroomt innovatieve kennis zonder patentbescherming naar het publieke<br />

domein en gaan mogelijkheden voor nieuwe bedrijvigheid verloren. Daarnaast staat<br />

het in Nederland niet goed op het cv van een wetenschapper als die zijn nek uitsteekt en<br />

een bedrijf opstart dat het uiteindelijk niet redt.<br />

In de VS vat men het opstarten van een bedrijf juist als zeer positief op en begrijpt men<br />

dat het ook kan mislukken. Wetenschappers in de VS beginnen daardoor veel makkelijker<br />

een bedrijf. Dat heeft geleid tot enorm succesvolle ondernemingen als Genentech, Amgen,<br />

Biogen en Genzyme. Nederland kan daar helaas niet zo gek veel tegenover zetten. Misschien<br />

dat de veranderende houding van Nederlandse universiteiten en wetenschappers<br />

ten aanzien van patenten, bedrijven en bedrijvigheid daarin een kentering teweeg kan<br />

brengen. <br />

Foto: Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.<br />

COLUMN<br />

ONDERZOEKERS, SCHRIJF PATENTEN!<br />

Uniek 37


PROMOTIES<br />

OUDERE MANNEN<br />

HEBBEN BAAT BIJ<br />

TESTOSTERON<br />

Oudere mannen met een dalende<br />

testosteronconcentratie gedurende<br />

een half jaar testosteron geven,<br />

heeft een positief effect. Dat<br />

concludeert Marielle Emmelot-<br />

Vonk in haar proefschrift. De<br />

lichaamssamenstelling van de<br />

mannen verbetert: de spiermassa<br />

neemt toe, terwijl de vetmassa<br />

afneemt. Bovendien verbetert<br />

het glucosemetabolisme. Ze vond<br />

geen effecten op de spierkracht<br />

en functionele mobiliteit, cognitie,<br />

botdichtheid en seksueel<br />

functioneren. Testosteron zou de<br />

effecten van een verhoogde frailty<br />

of kwetsbaarheid kunnen tegengaan.<br />

Verhoogde kwetsbaarheid<br />

kan leiden tot allerlei negatieve<br />

gezondheidsaspecten, zoals vallen,<br />

lichamelijke beperkingen, opname<br />

in verzorgings- en verpleeghuizen<br />

en een verhoogde sterftekans.<br />

Marielle Emmelot-Vonk,<br />

Testosterone and frailty in<br />

elderly men<br />

Promotoren:<br />

prof. dr. ir. Y.T. van der Schouw &<br />

prof. dr. D.E. Grobbee<br />

(1 december)<br />

38 Uniek<br />

JONGE NEDERLANDERS STERVEN MINDER VAAK<br />

AAN HART- EN VAATZIEKTEN<br />

Terwijl de dalende sterfte aan coronair vaatlijden onder mensen jonger dan veertig jaar in de jaren<br />

negentig afvlakte, is deze na de eeuwwisseling weer verder gaan dalen. Daarmee onderscheidt Nederland<br />

zich positief van andere landen, blijkt uit het promotieonderzoek van Ilonca Vaartjes. Vaartjes<br />

gebruikte hiervoor gegevens uit de ziekenhuisopname- en doodsoorzakenregistratie.<br />

Verder wilde Vaartjes de prognose schatten na een eerste ziekenhuisopname vanwege hart- en vaatziekte.<br />

Zij berekende de kans op overlijden na ziekenhuisopname vanwege een beroerte, een hersenbloeding,<br />

een (gescheurde) verwijding van de buikaorta, hartfalen, en vaatlijden aan de onderste<br />

ledematen. Daaruit blijkt onder meer dat allochtone bevolkingsgroepen in Nederland een hogere kans<br />

hebben op overlijden na een eerste ziekenhuisopname vanwege hart- en vaatziekte dan autochtone<br />

Nederlanders. De reden hiervan is niet onderzocht.<br />

ILONCA VAARTJES, The use of nationwide registers in cardiovascular disease research:<br />

potentials and pitfalls<br />

Promotoren: prof. dr. M.L. Bots & prof. dr. D.E. Grobbee (24 november)<br />

HIV ACCEPTEREN VERGROOT THERAPIETROUW<br />

Om hiv-geïnfecteerde personen goed te kunnen<br />

begeleiden bij een therapie met hiv-remmers,<br />

wilde Sigrid Vervoort begrijpen waarom het de<br />

ene patiënt wel en het de andere niet lukt om de<br />

medicatie trouw te slikken. Uit haar onderzoek<br />

blijkt dat personen die hiv accepteren er alles aan<br />

doen de medicatie trouw te nemen. Het lukt hun<br />

meestal de obstakels te nemen en de pillen trouw<br />

te slikken. Voor personen die er moeite mee hebben<br />

dat ze hiv-positief zijn, is het veel lastiger de<br />

pillen op tijd te slikken. Zij worden daar liever niet<br />

ONPRETTIG BLAASONDERZOEK NIET ALTIJD NODIG<br />

Volgens de huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie en de<br />

Nederlandse Vereniging voor Urologie dient voor elke incontinentieoperatie urodynamisch onderzoek<br />

te worden verricht. Bij een urodynamisch onderzoek wordt de werking van de blaas en de urinebuis<br />

onderzocht door een dun slangetje (katheter) in te brengen. Dit wordt door veel vrouwen als belastend<br />

ervaren. In zijn promotieonderzoek ontwikkelde Marijn Houwert daarom een model waardoor<br />

het urodynamisch onderzoek bij dertig procent van de vrouwen veilig kan worden overgeslagen. Ook<br />

onderzocht Houwert of er verschil bestaat tussen verwachtingen van vrouwen en behandelaars van<br />

een incontinentieoperatie. Het blijkt dat behandelaars voor twee onderwerpen meer aandacht zouden<br />

kunnen hebben: de tijdsduur tot werkhervatting na de operatie en pijn bij het vrijen.<br />

MARIJN HOUWERT, Tailoring Stress Incontinence Surgery ‘How to install proper diagnostic<br />

work-up and individualised treatment’<br />

Promotor: prof. dr. H.W. Bruinse (10 december)<br />

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez Images; Shutterstock / Andrejs Pidjass.<br />

mee geconfronteerd en geven andere dingen in<br />

het leven voorrang. Vervoorts belangrijkste conclusie<br />

is dat de ondersteuning van therapietrouw<br />

moet aansluiten bij de mate waarin mensen accepteren<br />

dat ze hiv-positief zijn.<br />

SIGRID VERVOORT, Adherence to HAART.<br />

A study of patient’s perspectives and HIV<br />

nurse consultants’ strategies<br />

Promotoren: prof. dr. I.M. Hoepelman,<br />

prof. dr. J.C.C. Borleffs &<br />

prof. dr. M.H.F. Grypdonck (19 november)<br />

Beter af met kleine snee<br />

Goosen vergeleek twee manieren om een versleten heup te vervangen<br />

door een kunstheup. Standaard maken chirurgen een snede van<br />

achttien centimeter om het gewricht te vervangen, steeds vaker<br />

vindt de operatie plaats via een snede van acht centimeter. ‘Een<br />

kleine snede zou leiden tot minder bloedingen, minder zenuwschade<br />

en sneller herstel. Maar dat was nog nooit wetenschappelijk<br />

aangetoond.’<br />

Goosen doet dat nu wel. Hij laat zien dat patiënten na zes weken<br />

en na een jaar beter af zijn met een kleinere snede dan met de<br />

standaardoperatie. Uit vragenlijsten die patiënten invulden, blijkt<br />

dat ze mobieler zijn en minder pijn hebben na de ‘kleinere’ operatie.<br />

De deelnemers aan het onderzoek wisten daarbij overigens niet<br />

via welke snede ze geopereerd waren, omdat deze na de ‘kleinere’<br />

operatie verlengd werd tot achttien centimeter in de huid. Goosen<br />

voerde zijn onderzoek uit in de Isala Klinieken in Zwolle.<br />

Jon Goosen, Dilemmas in Uncemented<br />

Total Hip Arthroplasty<br />

Promotor: prof. dr. R.M. Castelein (25 november)<br />

Jon Goosen is orthopedisch chirurg in opleiding.<br />

‘Het is een dankbaar vak, je biedt patiënten<br />

nieuw perspectief. Mensen met een volledig<br />

nieuwe heup zullen geen marathon meer lopen,<br />

maar kunnen soms wel weer skiën. Doorgaans<br />

kunnen ze weer traplopen en gewoon<br />

met het openbaar vervoer mee.’<br />

Uniek 39


ZORG<br />

40 Uniek<br />

OPERATIE HELPT REFLUXPATIËNT<br />

VAN MAAGZUURREMMERS AF<br />

Een nieuwe<br />

maagmanchet<br />

Het bed van Frits Claassen (68) kan weer horizontaal. Eindelijk<br />

fatsoenlijk slapen. ‘Dat is ook heel fi jn voor mijn vrouw.’ Sinds<br />

hij een nieuwe maagmanchet heeft, zijn zuurremmers voor het<br />

eerst in 36 jaar niet meer nodig. Zijn eten en drinken blijven<br />

waar ze wezen moeten: in zijn maag.<br />

Hij komt graag goed geïnformeerd<br />

voor de dag, als mens<br />

en als patiënt. ‘Ik heb u en<br />

de fotografe even opgezocht<br />

op het internet.’ Frits<br />

Claassen, gepensioneerd<br />

marketingcommunicatiemanager bij een bank,<br />

heeft ook de laatste Uniek bij de hand en een<br />

keurig gerangschikt mapje met alle informatie<br />

over de refl uxoperatie die hij in maart 2008<br />

onderging. Aan de muur van de smetteloze woning<br />

in de binnenstad van Vianen hangen oude<br />

plattegronden van zijn woonplaats – ‘Wist u<br />

dat Vianen al sinds 1336 stadsrechten heeft ?’ –<br />

en van Roermond. ‘Daar zijn mijn vrouw en ik<br />

geboren en getogen.’<br />

In het militair hospitaal, toen nog in Oog in Al,<br />

werd een breukje in zijn middenrif geconstateerd.<br />

‘Dat was ergens midden jaren zeventig’,<br />

vertelt Claassen. ‘Het kan zijn dat ik dat breukje<br />

al sinds mijn geboorte had.’ Hij had veel last<br />

van brandend en terugkomend maagzuur. <br />

Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Hester Doove.<br />

Uniek 41


42 Uniek<br />

‘Vooral als ik ging liggen. Ik kreeg zuurremmers<br />

en om de paar jaar een gastroscopie. Er<br />

viel mee te leven, tot ongeveer anderhalf jaar<br />

geleden. Mijn bed moest steeds meer verticaal<br />

worden gezet; ik sliep bijna rechtop. U kunt<br />

zich voorstellen wat dat voor de nachtrust van<br />

mij én van mijn vrouw betekende. Ook de pijn<br />

op mijn borst werd steeds heviger.’<br />

Begin 2008 wees een gastro-endoscopisch onderzoek<br />

in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> uit dat de breuk<br />

in zijn middenrif groter was geworden. Dat<br />

betekende dat Claassens maag steeds hoger was<br />

gaan liggen. ‘Bij de meeste mensen schiet de<br />

maag dan vast, maar die van mij bleef fl exibel:<br />

hij ging dan weer omhoog en dan weer omlaag.<br />

Ik heb er nog een tijd over nagedacht, maar<br />

‘Ik stel me zo voor dat zij mij toen<br />

al niet meer als mens zagen,<br />

maar als technische uitdaging’<br />

<br />

uiteindelijk toch besloten om een afspraak met<br />

de chirurg te maken.’<br />

TERUG UIT DE MAAG<br />

Bij patiënten met refl uxziekte werkt de overgang<br />

van de slokdarm naar het middenrif niet<br />

goed. Dat kan komen door een breuk in het<br />

middenrif, maar ook door slappe(r geworden)<br />

spieren. Gevolg: maagzuur en soms ook etensresten<br />

komen terug uit de maag, bijvoorbeeld<br />

als de patiënt bukt of gaat liggen. Andere<br />

symptomen zijn zuurbranden, misselijkheid en<br />

pijn achter het borstbeen. Sommige patiënten<br />

zijn gebaat bij zuurremmers, andere bij een<br />

operatie. In Nederland worden zo’n 250 refl uxoperaties<br />

per jaar verricht, waarvan een derde<br />

in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is het<br />

nationale verwijscentrum voor refl uxpatiënten<br />

– hier is al jaren een onderzoekslab toegespitst<br />

op de ziekte. In 85 tot 90 procent van de gevallen<br />

volstaat één operatie. Heel soms raakt de<br />

nieuwe maagmanchet die de chirurg in een<br />

anderhalf uur durende operatie aanlegt, toch<br />

weer los.<br />

Voor de operatie maakt chirurg Eric Hazebroek<br />

– hij opereert zeventig tot tachtig refl uxpatiënten<br />

per jaar – een paar gaatjes in de buik.<br />

Hij maakt het een en ander los rondom het<br />

verwijde gat in het middenrif en construeert<br />

dan een nieuwe maagmanchet. Allemaal met<br />

het weefsel van de patiënt zelf; er komt geen<br />

implantaat aan te pas. De operatie is in de jaren<br />

vijft ig bedacht door dokter Nissen en is in principe<br />

nog steeds dezelfde, behalve dat de buik<br />

nu niet meer opengesneden hoeft te worden.<br />

Er loopt een onderzoek naar een non-invasieve<br />

operatievorm via de slokdarm, maar dat heeft<br />

tot nu toe nog niets bruikbaars opgeleverd.<br />

VIJF LITTEKENS<br />

‘Vijf littekens heb ik op mijn buik. Heel klein<br />

hoor – het grootste is anderhalve centimeter<br />

lang.’ Claassen wrijft over zijn trui. ‘Zes kilo<br />

ben ik na de operatie kwijtgeraakt en ze zijn<br />

er niet meer aangekomen. Ik eet goed, maar<br />

minder dan voorheen. Misschien komt dat<br />

omdat mijn maag kleiner is geworden door<br />

de operatie, misschien ook omdat ik nu veel<br />

bewuster eet. Gedachteloos mijn portie naar<br />

binnen werken, is er niet meer bij.’<br />

Zijn vrouw Til vindt dat hij best wat meer zou<br />

kunnen eten. ‘Hij komt niet altijd aan z’n twee<br />

ons groenten per dag’, moppert ze goedmoedig.<br />

‘Dat het hele maagzuurverhaal zou verdwijnen,<br />

dat is een bonus waar ik echt niet op had gerekend’<br />

Het eerste slokje water na de operatie bleef<br />

staan, herinnert hij zich. ‘Ik moest heel rustig<br />

drinken, met een rietje. Het was daarbinnen<br />

natuurlijk een stuk nauwer geworden! De<br />

volgende dag kon ik wat yoghurt eten, ook met<br />

een rietje. Nog een paar dagen verder heb ik<br />

twintig minuten over mijn eerste boterham<br />

gedaan – zonder korstjes en in kleine dobbelsteentjes<br />

gesneden. Toen fi jngeprakt voedsel en<br />

na zes weken at ik weer gewoon.’<br />

GEWOON OVERGEGEVEN<br />

Close-upoperatietaferelen in tv-programma’s,<br />

die kan Claassen niet goed aanzien. ‘Mijn<br />

vrouw wel. Het sterke geslacht hè; zij komt ook<br />

al jaren zelden bij de huisarts.’ Maar zelf zijn<br />

slapende lichaam anderhalf uur lang aan de<br />

handen van een ander overdragen, daarmee<br />

had hij geen enkele moeite.<br />

‘Ik heb me gewoon overgegeven. Ik ben heel<br />

ontspannen en vol vertrouwen onder narcose<br />

gegaan, en weet zeker dat ik dankzij die<br />

houding snel hersteld ben. Let wel, als ik niet<br />

vanaf de eerste ontmoeting een goed gevoel had<br />

gehad over dokter Hazebroek, was ik naar een<br />

ander ziekenhuis gegaan. Maar hij maakte een<br />

zeer vakbekwame indruk en kon mij helder uitleggen<br />

wat er ging gebeuren. Wat ik ook erg fi jn<br />

vond, is dat hij nog even kwam kijken voordat<br />

ik klaar werd gemaakt voor de operatie.’<br />

Wat hem scherp is bijgebleven vlak voordat hij<br />

onder narcose ging, is een scène die zo in een<br />

gedramatiseerde ziekenhuisserie zou passen: ‘Ik<br />

lag op die tafel en terwijl de OK-mensen bezig<br />

waren met al die slangetjes en tubetjes, stonden<br />

Hazebroek en zijn collega op een afstandje<br />

in opperste concentratie naar mij te kijken.<br />

Alsof ze in een soort trance waren. Ik stel me<br />

zo voor dat zij mij toen al niet meer als mens<br />

zagen, maar als technische uitdaging.’ Claassen<br />

bedoelt dat niet negatief, maar ziet het als een<br />

noodzakelijk onderscheid voor een chirurg. ‘En<br />

dan, als je weer wakker bent, wordt er voor je<br />

gezorgd als mens. Zo heb ik dat ervaren.’<br />

Hij laat de vragenlijsten zien die hij in het kader<br />

van de nazorg krijgt. Die vult hij minutieus in.<br />

‘Ik wil graag de dokters van de volgende generaties<br />

helpen hun werk goed te doen. Voor hen<br />

is het ook belangrijk om straks op te kunnen<br />

zoeken hoe het gaat met patiënten jaren ná de<br />

operatie. En daarmee bewijs ik andere mensen<br />

met refl uxziekte ook een dienst.’<br />

GREGORIAANS ZINGEN<br />

Zijn leven is comfortabeler geworden; de<br />

operatie heeft meer opgeleverd dan Claassen<br />

had verwacht. ‘Ik ging ervan uit dat mijn maag<br />

weer op z’n plek zou zitten en dat ik van de pijn<br />

op mijn borst af zou zijn... Maar dat het hele<br />

maagzuurverhaal zou verdwijnen, dat is een<br />

bonus waar ik echt niet op had gerekend.’ Het<br />

maakt zingen (Gregoriaans en in een katholiek<br />

kerkkoor) en werken (Claassen helpt jonge<br />

starters met het opzetten van hun onderneming)<br />

prettiger. ‘En ik ben vrijwilliger bij De<br />

Korte Inloop, een centrum hier in de buurt, dat<br />

365 dagen per jaar elke middag open is voor<br />

iedereen die gezelschap zoekt. Ik mag dan 68<br />

zijn, maar ik voel me zeker niet oud.’ <br />

Uniek 43


44 Uniek<br />

ALS<br />

Leven met<br />

een krappe<br />

deadline<br />

De natuurkundige Stephen Hawking is niet alleen uitzonderlijk vanwege zijn scherpe geest, maar ook vanwege het feit dat hij al meer dan<br />

45 jaar ALS heeft. De meeste patiënten overlijden veel eerder. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert de diagnose daarom zo vroeg mogelijk te stellen.<br />

ALS is een ongeneeslijke, dodelijke ziekte waaraan de helft van de patiënten binnen drie jaar<br />

overlijdt. Het ALS-centrum van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> probeert de diagnosetijd terug te brengen<br />

van een jaar naar acht maanden. Hoe korter de onzekerheid, hoe meer tijd patiënten kunnen<br />

besteden aan de kwaliteit van leven.<br />

Het begint met wat spierzwakte<br />

in een hand, een<br />

klapvoet, of onduidelijker<br />

praten. Klachten die bij<br />

allerlei aandoeningen<br />

kunnen voorkomen. De<br />

patiënt kijkt het een poosje aan en gaat dan<br />

naar de huisarts. Soms kijkt die het ook nog<br />

een poosje aan, soms wordt de patiënt meteen<br />

doorverwezen, bijvoorbeeld naar een KNOarts.<br />

Uiteindelijk belandt de patiënt bij een neuroloog.<br />

Die doet aanvullend onderzoek naar<br />

de oorzaak van de klachten, een MRI-scan bijvoorbeeld<br />

en vaak een spier-zenuwonderzoek<br />

(EMG) om te zien of de spierzwakte aan de<br />

spieren of aan de zenuwen ligt. Dit kost tijd en<br />

al voordat de uitslag van die onderzoeken er is,<br />

merkt de patiënt dat hij verder achteruit gaat.<br />

Als de neuroloog vermoedt dat er sprake is van<br />

ALS verwijst hij de patiënt door naar het ALScentrum<br />

voor een second opinion. Tegen die<br />

tijd zit hij al maanden in het medische circuit<br />

en heeft hij al ruim een jaar gezondheidsklachten<br />

die langzaam erger worden.<br />

Want ALS, voluit Amyotrofi sche Laterale<br />

Sclerose, is een ongeneeslijke ziekte waarbij de<br />

zenuwcellen kapot gaan die de spieren laten<br />

bewegen. Niemand weet hoe dat komt en hoe<br />

lang het duurt voor de patiënt volledig verlamd<br />

is. De helft van de mensen met ALS is drie jaar<br />

na de eerste gezondheidsklachten overleden,<br />

meestal doordat hun ademhalingsspieren niet<br />

goed meer functioneren. Wie ALS heeft , leeft<br />

letterlijk met een krappe deadline.<br />

HET ALS-CENTRUM<br />

Het ALS-centrum Nederland is vijf jaar<br />

geleden opgericht door prof. Leonard van den<br />

Berg, neuroloog in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Het doel:<br />

vertraging in de diagnostiek beperken en de<br />

versnippering van kennis over ALS tegengaan.<br />

Het ALS-centrum zorgt ervoor dat ALSpatiënten<br />

zo snel mogelijk een diagnose en de<br />

juiste hulp krijgen. Maar veel ALS-patiënten<br />

gaan zo snel achteruit dat het moeilijk is alle<br />

zorg goed te coördineren. De patiënt zelf, de<br />

mantelzorger en ook de zorgverleners lopen<br />

continu achter de feiten aan. Van den Berg:<br />

‘Zo’n tachtig procent van de neurologen<br />

verwijst mensen van wie ze vermoeden dat ze<br />

ALS hebben naar ons door. Wij zorgen voor<br />

een snellere diagnose. Maar sneller betekent<br />

niet per se snel. Het diagnosticeren van ALS is<br />

moeilijk: het is een ziekte waar geen test voor<br />

bestaat. Je kunt de diagnose pas stellen als je zeker<br />

weet dat de patiënt geen andere aandoening<br />

heeft die de klachten kan verklaren.<br />

Op dit moment is de tijd tussen de eerste<br />

klacht en de diagnose voor patiënten van het<br />

ALS-centrum zo’n elf tot twaalf maanden.<br />

Van den Berg wil dat terugbrengen naar een<br />

maand of acht. Sneller kan niet, want dan zijn <br />

Tekst: Liesbeth Jongkind. Foto’s: ANP / Stringer / Shaun Curry; ©Rex Features / Hollandse Hoogte.<br />

ZORG<br />

‘Het diagnosticeren van ALS is moeilijk:<br />

het is een ziekte waar geen test voor bestaat’<br />

Uniek 45


de symptomen nog niet duidelijk genoeg. Een<br />

tijdige diagnose is belangrijk voor de patiënt,<br />

ook al hoort hij dan eerder dat hij een dodelijke<br />

ziekte heeft waar niets aan te doen is: een lange<br />

periode van onzekerheid vinden mensen veel<br />

erger. Van den Berg: ‘Heel soms is er zelfs een<br />

klein gevoel van opluchting als de diagnose<br />

bekend is.’<br />

HET NEUROPORTAAL<br />

Het ALS-centrum heeft een wachtlijst van<br />

maximaal twee weken. En zelfs die tijd wordt<br />

benut. De patiënt krijgt meteen een inlogcode<br />

voor het beveiligde neuroportaal op internet.<br />

Daar kan hij zijn persoonlijke medische<br />

gegevens en ziektegeschiedenis invullen, zodat<br />

de arts die vooraf kan lezen. En na de diagnose<br />

kan hij via het neuroportaal vragen stellen<br />

aan de behandelaar zonder daarvoor eerst<br />

een afspraak te hoeven maken. Daardoor gaat<br />

er minder tijd verloren. Bellen kan ook, met<br />

Nienke de Goeijen. Zij is nurse practitioner<br />

neuromusculaire ziekten en doet de planning<br />

en de coördinatie van het ALS-centrum.<br />

Als contactpersoon voor de patiënt adviseert<br />

zij bijvoorbeeld over het zo goed mogelijk<br />

benutten van de krappe tijd. De Goeijen: ‘Als<br />

je weet dat het nog twintig jaar duurt voor je<br />

46 Uniek<br />

in een rolstoel zit, neem je andere beslissingen.<br />

ALS-patiënten gaan veel sneller achteruit. Wij<br />

zeggen: Wat je nu kúnt doen, doe dat nu. En als<br />

je het het volgend jaar nog steeds kunt, doe je het<br />

nog een keer.’<br />

Het ALS-centrum voert in één lange ziekenhuisdag<br />

alle onderzoeken uit. Soms een MRI,<br />

vaak een spier-zenuwonderzoek, meestal een<br />

bloedonderzoek, altijd een longfunctiemeting.<br />

Soms blijkt de ademhaling of het slikken op<br />

de eerste afspraak al zo verzwakt dat daaraan<br />

direct aandacht besteed moet worden.<br />

HET ALS-TEAM<br />

De diagnose komt aan het eind van de onderzoeksdag.<br />

Heel soms is er dan nog geen<br />

duidelijkheid. Doordat het ALS-centrum<br />

steeds bekender wordt, komen patiënten er<br />

steeds eerder terecht, soms te vroeg om een<br />

diagnose te kunnen stellen. Die onzekerheid is<br />

vervelend en onpraktisch. De Goeijen: ‘Zolang<br />

er geen diagnose is, krijg je niet de juiste zorg.<br />

Als je een traplift wilt krijgen, moet je wel een<br />

diagnose hebben.’<br />

Wanneer de uitslag inderdaad ALS is, is dat<br />

zo’n klap dat de patiënt vrijwel geen andere informatie<br />

meer kan opnemen. Pas thuis komen<br />

de vragen. Daarom volgt één of twee weken<br />

‘Als je een traplift wilt krijgen,<br />

moet je wel een diagnose hebben’<br />

later een tweede gesprek. Daarna worden de<br />

meeste patiënten overgedragen aan een van de<br />

ruim dertig regionale ALS-teams in Nederland.<br />

Een revalidatiearts, een fysiotherapeut,<br />

een ergotherapeut, een psycholoog, een logopedist,<br />

een diëtist en een maatschappelijk werker<br />

zorgen ervoor dat de patiënt zorg en hulpmiddelen<br />

krijgt om zo veel mogelijk te kúnnen<br />

doen wat hij met de rest van zijn leven wil. De<br />

Goeijen: ‘Het gaat om wat de patiënt belangrijk<br />

vindt. Werken of niet. Zo lang mogelijk thuis<br />

wonen of niet.’<br />

Ook het ALS-team werkt onder tijdsdruk. De<br />

juiste hulp moet snel komen. Het aanvragen<br />

van een traplift kan soms zes maanden duren.<br />

Voor een ALS-patiënt is het dan te laat.<br />

EUTHANASIE<br />

Naarmate de ziekte vordert, moet de patiënt<br />

belangrijke besluiten nemen over leven en<br />

sterven. Bijvoorbeeld over het laten plaatsen<br />

van een voedingssonde in de maag, als eten<br />

niet goed meer lukt. De Goeijen: ‘Als er al problemen<br />

met het slikken zijn, bespreken we dit<br />

soms al in het tweede gesprek na de diagnose.<br />

Want mensen moeten voldoende tijd krijgen<br />

om aan het idee te wennen en weloverwogen<br />

een besluit te nemen.’ Aan de andere kant<br />

dringt de tijd: als de ademhaling te verzwakt<br />

raakt, kan zo’n sonde niet meer geplaatst<br />

worden.<br />

Een andere belangrijke vraag is of men zich<br />

wel of niet wil laten beademen met een mondneuskap.<br />

Dit kan klachten als ochtendhoofdpijn<br />

en sufh eid overdag verminderen, maar het<br />

is niet geschikt voor alle patiënten. Bovendien<br />

zijn er ook nadelen, zoals de ziekenhuisopname<br />

voor het instellen van de apparatuur. De<br />

patiënt moet de voor- en nadelen goed kunnen<br />

afwegen.<br />

Hoewel hun ademhalingsspieren steeds<br />

zwakker worden, heeft dit niet tot gevolg dat<br />

ALS-patiënten stikken. Ze glijden langzaam<br />

weg in een soort bewusteloosheid. Onderzoek<br />

hiernaar wijst uit dat ruim negentig procent<br />

rustig overlijdt. Uit recent promotieonderzoek<br />

van Maud Maessen blijkt dat één op de vijf<br />

ALS-patiënten ervoor kiest het niet zo ver te<br />

laten komen. Zij krijgen van hun (huis)arts euthanasie<br />

of hulp bij zelfdoding. Tien tot vijft ien<br />

procent van de ALS-patiënten in Nederland<br />

wordt op verzoek onder diepe verdoving (palliatieve<br />

sedatie) gebracht alvorens te sterven. <br />

Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />

soms laat een ervaring hen niet meer los. Het verhaal van Carin Smit,<br />

dermatologieverpleegkundige, vroeger chirurgieverpleegkundige.<br />

Het is ongeveer twintig jaar geleden. Ik was 22 en werkte als leerlingverpleegkundige<br />

op de afdeling Chirurgie. Er lagen meerdere<br />

oncologiepatiënten, sommige waren er slecht aan toe. Een van<br />

hen was een 45-jarige man. Ik zie hem nog voor me. Hij was<br />

geopereerd aan darmkanker en had last van een wondinfectie.<br />

Het ging niet goed met hem. Lichamelijk niet, psychisch niet. Hij<br />

zat zwaar in een dip.<br />

Die week had ik nachtdienst. Hij was me al een aantal nachten opgevallen omdat<br />

hij steeds wakker lag. Het geijkte glaasje warme melk hielp hem niet. Toen ik een<br />

uurtje overhad, ben ik bij hem gaan zitten. Hij vertelde me dat hij het niet meer<br />

zag zitten. Hoewel hem nog chemotherapie en bestraling te wachten stonden,<br />

leek hij geen enkele hoop meer te hebben. Hij was niet meer met zijn leven, met<br />

zijn toekomst bezig. Hij vertelde mij over zijn begrafenisplannen. Ernstig depressief.<br />

Dat gebrek aan levenslust shockeerde mij, maakte me boos. Deze man deed me<br />

denken aan mijn eigen vader. Ook hij had op jonge leeftijd kanker. Hij was 38<br />

toen hij het kreeg. Dankzij zijn energie, zijn zin om te leven, zijn motivatie heeft<br />

hij nog bijna tien jaar geleefd. Oprecht en geëmotioneerd vertelde ik deze man<br />

over mijn vader. Hoe hij vocht, hoe hij nog jaren leefde, hoe hij zijn kinderen zag<br />

opgroeien, hoe waardevol dat voor ons allemaal was. Ik vertelde hem dat hij niet<br />

mocht opgeven. Hij was potverdorie nog veel te jong om over zijn sterven te<br />

denken. Ook voor zijn vrouw en kinderen.<br />

De volgende dag begon ik al te twijfelen. Had ik deze man wel zo mogen<br />

toespreken? Hoe professioneel is het eigenlijk om hem met mijn privésituatie op<br />

te zadelen, met mijn mening. Wroeging.<br />

Drie jaar later werd hij weer opgenomen. De vele uitzaaiingen en complicaties<br />

maakten duidelijk dat zijn einde nu echt naderde. Ik schrok. Zo snel al. Ik werd<br />

overvallen door een naar gevoel, had ik hem geen valse hoop gegeven? Weer vroeg<br />

ik me af of ik er toen goed aan had gedaan zo open met hem te praten. Ik zocht<br />

naar een rustig moment om dat met hem te bespreken. Het kwam er niet van.<br />

Enkele weken later trouwde ik. Totaal onverwacht kwam hij op mijn bruiloft. In<br />

zijn rolstoel. Ik zie hem nog zitten. Volledig uitgeteerd, doodziek van de chemo,<br />

een heel andere man. Hij was gekomen om me te bedanken voor dat gesprek<br />

van jaren geleden. Hij vertelde me dat hij hieruit de moed had geput om door te<br />

gaan. Een ommekeer in zijn leven, noemde hij het.<br />

Twee weken later is hij overleden. Het is de enige keer dat ik op de begrafenis van<br />

een patiënt ben geweest. Ik heb mijn persoonlijke ervaringen daarna nooit meer<br />

met een patiënt gedeeld. <br />

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Yanik Chauvin. Uniek 47


Een week uit het leven van de<br />

gynaecoloog-oncoloog<br />

Gynaecoloog Henk Schreuder is gespecialiseerd in de ziekte kan-<br />

ker. Daarbij ontwikkelt hij trainingsprogramma’s voor laparo-<br />

scopische chirurgie: opereren via kleine sneetjes in de buik. Dat<br />

is ook een onderdeel van het proefschrift waaraan hij werkt.<br />

Maandag 8.00 uur: onderzoek op<br />

de dagbehandeling bij twee vrouwen met<br />

baarmoederhalskanker. Ik bepaal samen met de<br />

radiotherapeut het klinisch stadium van de tumor<br />

en ik onderzoek of hij is doorgegroeid naar<br />

omliggende weefsels en organen. Het is daarbij<br />

van belang dat de patiënt helemaal ontspannen<br />

is. Daarom gaan de vrouwen onder narcose. Als<br />

ik klaar ben, heb ik tot 11.30 uur de tijd om te<br />

werken aan mijn proefschrift dat onder meer<br />

gaat over trainen en leren van laparoscopische<br />

chirurgie. Voor de lunch ga ik even langs bij de<br />

twee patiënten van vanochtend. Ik vertel een<br />

van hen dat we genoodzaakt zijn de baarmoeder<br />

te verwijderen. Ze is eenendertig, heeft<br />

geen kinderen en zal ook nooit meer zwanger<br />

kunnen worden. Ze zegt dat ze die boodschap<br />

had verwacht en dat ze vooral opgelucht is<br />

omdat er geen uitzaaiingen zijn naar de omliggende<br />

weefsels.<br />

Om 13.00 uur eet ik een broodje op weg naar<br />

het onderwijsgebouw. Ik bereid vierdejaarsstudenten<br />

voor op hun coschap. We bespreken<br />

een casus: een zware vrouw van vijfenzestig<br />

heeft bloedverlies. Wat zou de oorzaak kunnen<br />

zijn? Na wat omzwervingen komen ze met een<br />

plausibel antwoord: baarmoederslijmvlieskanker.<br />

We bespreken de relatie met obesitas: vet<br />

is een actief weefsel dat onder meer oestrogenen<br />

produceert. Het slijmvlies groeit, maar<br />

wordt na de menopauze niet meer afgestoten.<br />

48 Uniek<br />

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.<br />

Dat verhoogt de kans op kanker.<br />

Om 19.00 uur ben ik thuis. Koken, eten, journaal<br />

en achter de computer. Ik zit in verschillende<br />

besturen en commissies – van de Commissie<br />

Landelijk Onderwijs arts-assistenten tot de<br />

Vereniging van Fietsende Gynaecologen – en ik<br />

geef regelmatig een voordracht op congressen<br />

of symposia. De voorbereiding daarvan gebeurt<br />

meestal in de avonduren.<br />

Dinsdag 7.30 uur: afspraak met mijn<br />

promotor over de voortgang van mijn proefschrift.<br />

Een laparoscopische operatie vereist een<br />

goede oog-handcoördinatie en veel psychomotorische<br />

vaardigheden. Die kun je leren<br />

met behulp van een boxtrainer: de oefeningen<br />

bevinden zich in een box en een camera toont<br />

op een scherm wat je doet. Je kunt ook leren<br />

opereren met Virtual Reality: een computerprogramma<br />

dat een operatie simuleert. Ik<br />

heb voor <strong>Utrecht</strong>se snijders in opleiding een<br />

leerprogramma laparoscopische vaardigheden<br />

gemaakt. Nu ben ik bezig dat te valideren: hoe<br />

lang doet de gemiddelde chirurg, uroloog of<br />

gynaecoloog over een operatieoefening? Op<br />

basis van de uitkomsten bepaal ik de eis die<br />

we stellen aan de arts-assistent: iemand haalt<br />

zijn punten als hij de oefening zonder fouten<br />

uitvoert binnen de gegeven tijd. Ik bespreek<br />

met mijn promotor nieuwe mogelijkheden voor<br />

training bij robotchirurgie. Er wordt gewerkt<br />

aan een leerprogramma voor de Da Vinci-robot,<br />

een robot die helpt bij ingewikkelde laparoscopische<br />

operaties.<br />

Om 8.30 uur start ik de poli. Patiënten komen<br />

vaak nog jaren na de ingreep voor controle. Ik<br />

ken hun medische voorgeschiedenis goed. Dat<br />

schept een vertrouwensband. Op het spreekuur<br />

verschijnt onder anderen een mevrouw van<br />

drieënnegentig jaar die altijd op de fi ets vanuit<br />

haar woonplaats naar het ziekenhuis komt.<br />

Ze draagt een tas vol Franse literatuur bij zich,<br />

voor het geval ze moet wachten. ’s Middags<br />

de grote visite en tot slot een wetenschapsbespreking<br />

voor de staf: een collega-gynaecoloog<br />

uit Rotterdam vertelt over nieuwe inzichten bij<br />

vroege zwangerschappen.<br />

<br />

‘Schaamlipkanker komt relatief<br />

weinig voor, dus de huisarts herkent<br />

niet altijd de ernst van de zaak’<br />

Uniek 49


‘Elke tumorcel gedraagt zich anders<br />

en binnen elk specialisme bestaan er<br />

verschillende soorten tumoren’<br />

Woensdag Woensdag opereer ik<br />

de hele dag. We beginnen om 8.00 uur met de<br />

laatste check: wie wordt waarvoor geopereerd<br />

en zijn alle operatiesets aanwezig? Ik schud<br />

de eerste patiënt de hand voordat ze onder<br />

narcose gaat, een vrouw van vijfenzestig met<br />

eierstokkanker verspreid door de hele buik. Ik<br />

vraag haar of ze ertegenop ziet. Ze zegt dat<br />

ze hoopt dat de darm gespaard blijft zodat er<br />

geen stoma aangelegd hoeft te worden. Een<br />

half uur later ligt ze op de operatietafel voor<br />

een complete debulking: ik haal de tumor volledig<br />

weg. Er moet helaas een stoma worden<br />

aangelegd.<br />

Ook die dag een vrouw van tachtig met een<br />

vulvacarcinoom oftewel schaamlipkanker. Het<br />

is een fl inke uitwendige zwelling, en ik vraag<br />

me af hoe het mogelijk is dat er nu pas wordt<br />

ingegrepen. Vrouwen met schaamlipkanker<br />

zijn bijna altijd de zeventig gepasseerd. Ze gaan<br />

uit schaamte meestal laat naar de huisarts met<br />

klachten van jeuk en branderigheid. Schaamlipkanker<br />

komt relatief weinig voor, dus de<br />

huisarts herkent niet altijd de ernst van de zaak.<br />

50 Uniek<br />

Met als gevolg een grote operatie als deze,<br />

met een schildwachterklierprocedure voor de<br />

klieren in de lies. De plastisch chirurg sluit de<br />

wond met een zwaaifl ap van de huid uit het<br />

bovenbeen. Om 17.00 uur groot rapport met<br />

klinische voordrachten over onze patiënten.<br />

Donderdag ’s Ochtends opereren.<br />

Onder anderen een vrouw van eenenveertig<br />

met een genmutatie die de kans op eierstok- en<br />

borstkanker verhoogt. Haar gezin is compleet,<br />

dus ze laat middels een kijkoperatie preventief<br />

haar eierstokken verwijderen. Hierna overleg<br />

met de werkgroep Patiëntentevredenheidsonderzoek.<br />

Ik ben voorzitter, dus ik leid de vergadering.<br />

Veel complimenten voor de verpleegafdeling,<br />

maar de telefonische bereikbaarheid en<br />

de wachttijd in de wachtkamer kunnen beter.<br />

’s Middags geef ik onderwijs aan een vaste<br />

groep van twaalf tweedejaarsstudenten. Zij<br />

volgen het blok Gezonde en Zieke Cellen II.<br />

Het gaat steeds over andere kankercellen, dus<br />

ik begeleid ook werkgroepbijeenkomsten over<br />

bijvoorbeeld longtumoren, huidcarcinomen,<br />

maag-darmkanker of urologische oncologie.<br />

Studenten vinden het een pittig blok. Elke<br />

tumorcel gedraagt zich anders en binnen elk<br />

specialisme bestaan er ook weer verschillende<br />

soorten tumoren. Vanmiddag gaat het over<br />

borsttumoren. We bespreken een casus: een<br />

vijftigjarige vrouw meldt zich met een knobbeltje<br />

in de borst. De studenten bespreken in<br />

groepjes welke stappen adequaat zouden kunnen<br />

zijn. Ik begeleid en ik stuur hun gedachten.<br />

Donderdagavond heb ik de tijd om uitgebreid<br />

te koken voor mij en mijn vrouw. North American<br />

ribsteak onder de grill met een lekkere<br />

salade en gebakken aardappeltjes. Daarbij<br />

drinken we een mooie bourgogne: een fl es<br />

die ik onlangs heb gekregen van een dankbare<br />

patiënt. Haar man is wijnhandelaar.<br />

Vrijdag Om 9.00 uur de multidisciplinaire<br />

radiologiebespreking. Daar worden CT- en<br />

MRI-scans van patiënten besproken. De radioloog<br />

krijgt van ons klinische informatie over de<br />

patiënt en hij geeft ons een technische analyse<br />

van de beelden. Om 9.30 uur de multidisciplinaire<br />

oncologiebespreking met de patholoog,<br />

internist-oncoloog en radiotherapeut. De patholoog<br />

toont ons de microscopie van tumoren<br />

en biopten. Zij wijst op details en verklaart de<br />

mate van agressiviteit van het tumorweefsel.<br />

Via videoconferencing voegen ook specialisten<br />

uit het Diakonessenhuis en andere regionale<br />

ziekenhuizen zich bij ons. Gezamenlijk worden<br />

de problemen van alle kanten bekeken.<br />

’s Middags poli over uitslagen. Altijd spannend<br />

voor patiënten en hun naasten. Die middag<br />

ontvang ik een groep wetenschapsjournalisten.<br />

Zij zijn geïnteresseerd in de waarde van<br />

laparo scopietraining. Ik neem hen mee naar<br />

het skillslab zodat ze zelf kunnen ervaren hoe<br />

het is om virtueel te opereren met lange, starre<br />

instrumenten, terwijl je op een beeldscherm<br />

bekijkt wat je doet. Ik vertel hoe belangrijk<br />

implementatie van trainingsprogramma’s is:<br />

als je het niet verplicht stelt, zal training altijd<br />

als sluitstuk op de agenda staan. Er ontstaat<br />

een discussie over de toekomst van de OK.<br />

De ontwikkelingen gaan razendsnel en zijn niet<br />

meer te stoppen. Ik voorspel dat de robot over<br />

vijftig jaar vrijwel zelfstandig opereert op basis<br />

van de CT- en MRI-beelden die je hebt geprojecteerd.<br />

Om 16.30 uur de laatste overdracht<br />

van de week. Daar drinken we meestal een<br />

borreltje bij. <br />

Word vriend van het<br />

Wilhelmina Kinderziekenhuis<br />

Een ziekenhuisopname is niet niks. Zeker niet voor een kind. Je verruilt immers je thuis voor een ziekenhuiskamer. En vaak<br />

voor wel meer dan een paar dagen. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), onderdeel van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, doet er alles<br />

aan een kind zich ook in het ziekenhuis thuis te laten voelen. De Vereniging Vrienden van het WKZ helpt daarbij.<br />

We zamelen geld in om het verblijf van een kind in het ziekenhuis aangenamer te maken en voor onderzoeksprojecten<br />

gericht op kinderen. Zaken die niet uit het reguliere (zorg)budget betaald kunnen worden. Dankzij de hulp van donateurs<br />

hebben we al een aantal mooie projecten kunnen opstarten. Maar er blijft veel geld nodig!<br />

Word daarom Vriend van het Wilhelmina Kinderziekenhuis.<br />

Kijk op<br />

www.vriendenwkz.nl | giro 303


‘De anticonceptiepil<br />

is<br />

echt niet zo ideaal’<br />

Gynaecoloog Bart Fauser, ‘Vrouwen zijn geen mannen’, p.12

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!