Muskel&Skjelett 3/2003 - Manuellterapi

manuellterapi.no

Muskel&Skjelett 3/2003 - Manuellterapi

& muskel

skjelett

Nummer 3/2003 18. årgang

Utgiver: Faggruppen for manuell terapi

Kompetansesenteret som ble

Nasjonalt ryggnettverk side 10-12

Biomedisin fram i lyset på nakke/ryggseminar side 30-32


FORSKNING

2 muskel&skjelett nr 2, august 2003


Tunge fakta

Når de e skrives er slu rapporten

fra Henvisningsprosjektet ennå

ikke ferdig. Men det som likevel er

klart, er følgende:

Manuellterapeuter og kiropraktorer

sykmelder svært sjelden.

Frykten for «le e sykmeldinger» er

ubegrunnet.

Ni av ti pasienter i forsøksfylkene

ønsker at forsøket skal bli

permanent. Pasientene mener de

sparer både tid og penger, og at de

kommer raskere til behandling.

Veksten i det legemeldte sykefraværet

som skyldes L-diagnoser

i forsøksfylkene er omtrent som

ellers i landet, men veksten i det

totale sykefraværet er signifi kant

lavere.

Manuellterapeuter og kiropraktorer

er mest oppdatert på de

kunnskapsbaserte retningslinjene

for behandling av aku e ryggplager.

Disse faktaene taler tungt for

at Henvisningsprosjektet bør bli

landsdekkende og permanent.

Samfunnet kan umulig ha råd til

å la de behandlergruppene som

er mest oppdatert på rygg, ikke

ha tilgang på sentrale tiltak som

henvisnings- og sykmeldingsre

er. Pasientene har se de e.

Forhåpentligvis ser politikerne det

samme når de skal ta stilling til

Henvisningsprosjektets skjebne i

løpet av 2004.

Muskel&Skjelett

Utgiver

Faggruppen for

manuell terapi i NFF,

Boks 2704 St.Hanshaugen

0131 Oslo

Ansvarlig redaktør

Espen Mathisen

Nabbetorpvn. 138

1636 Gml. Fredrikstad

e-post: tidsskrift@

manuellterapi.com, tlf.: 913 00 403

4

5

6

8

9

10

12

13

14

16

22

26

28

30

& muskel

skjelett

Tromsøleger fant «ny» form for isjias.

Anti-TNFa heler nerverotsskade.

MRI og palpering avslører båndskader

i nakken etter skade i trafi kken.

Trening og gode råd hjelper mot subakutte ryggplager,

ifølge Kjersti Storheims doktoravhandling.

Kognitive tiltak og trening like bra som

operasjon for kroniske ryggsmerter.

Undervisningspakke uten

sykefraværseffekt.

Evaluering av Nasjonalt ryggnettverk.

Professor foreslår permanent muskel- og

skjelettnettverk.

Kiropraktorer og manuellterapeuter best

oppdatert på ryggretningslinjer.

Aage Indahls bok: Lettlest og lettvint.

Kunnskap og synsing om Henvisningsprosjektet.

En refl ekterende nakkekasuistikk.

Av Rune Kleiven.

Agenda

IFOMT-kongress i Cape Town.

Opplev Sør-Afrika!

Fra leserne.

Redaksjonskomite

Tove Røysted Aker

e-post: traker@online.no

tlf.: 66 80 35 75 (p)

66 99 40 42 (a)

Geir Hellerud

e-post: geirhelle@c2i.net

tlf.: 63 97 59 44 (p)

63 99 97 85 (a)

Nakke-Rygg: En biomedisinsk

tilnærming. Tverrfaglig seminar

13.-15. februar 2004

Elisabet Juvet

e-post: elisabet.lundbergh

@c2i.net, tlf.: 22 55 20 75 (p)

Innhold

Annonser

Hedevig Paus,

tlf.: 23 26 56 07 (a)

Abonnement

Tidsskriftet sendes ut tre

ganger i året til medlemmer av

Faggruppen for manuell terapi.

Andre kan tegne årsabonnement

for 150 kroner.

Trykk

Hestholms trykkeri

ISSN 1503 6588

5

NB. Tekniske problemer førte til at annonsen på side 2 i forrige nummer ikke

ble riktig gjengitt. Samme annonse trykkes derfor på nytt i dette nummeret,

forhåpentligvis i korrekt gjengivelse! Redaksjonen.

6

Opplag

500 eksemplarer

30

Neste nummer

Kommer ut 15. mars 2004.

Frist for innlegg: 15. februar.

Redaksjonen dette nummer

avsluttet 31. oktober.

Internett

Les flere saker om

muskel og skjelett på

www.manuellterapi.com


FORSKNING

Kilder

Meknas K,

Christensen A,

Johansen O:

The internal

obturator muscle

may cause sciatic

pain. Pain, volume

104, utgave 1-2,

juli 2003, side

375-380.

Dagens Medisin,

25. september

2003

Kilde

Karppinen J

m.fl.: Tumor

Necrosis Factora

Monoclonal

Antibody,

Infliximab, Used

to Manage Severe

Sciatica. Spine,

Volume 28, No 8,

pp 750-54

4 muskel&skjelett nr 2, august 2003

Tromsø-leger fant «ny» form for isjias

Pasienter med isjiassmerter som

ikke har nytte av tradisjonell

ryggbehandling, kan vise seg å ha

«isjias i hoften».

Ortopedene Khaled Meknas, Anders Christensen

og Oddmund Johansen fra Universitetssykehuset

i Nord-Norge beskriver i en artikkel i tidsskriet

Pain en «ny» form for isjias.

– Vi mistenkte at pasientene led av det

omdiskuterte piriformissyndromet, hvor det

har vært hevdet at piriformismuskelen irriterer

isjiasnerven. Til vår overraskelse fant vi imidlertid

en svært stram annen muskel, obturatorius

internus, som klemte på isjiasnerven, forteller

ortoped Oddmund Johansen, professorstipendiat

og overlege ved ortopedisk avdeling på UNN til

Dagens Medisin.

Trolig er den «nye» formen for isjias en

irritasjon av isjiasnerven i kombinasjon med

senebetennelse i obturatorius internus. Antakelig

er også flere andre muskler involvert.

Randomisert kontrollert forsøk

I alt tolv pasienter i alderen 25 til 79 år deltok i den

randomiserte studien, der halvparten ble operert

Ny finsk studie viser at anti-TNFa gir god effekt

ved nerverotskade.

TNFa produserers i aktiverte makrofager og

T-celler ved inflammasjon, og av mastceller og

Schwannske celler ved nerveskade. Anti-TNF

har tidligere vært brukt ved inflammatoriske

sykdommer som RA, psoriasis og Crohns sykdom.

Første gang ved nerverotsaffeksjon

Denne finske studien er trolig den første

som demonstrerer bruk av anti-alfa-tumor

nekrose faktor (anti-TNFa) på mennesker med

nerverotsaffeksjon. Studien er en åpen, prospektiv

studie, hvor historiske data brukes til kontroll.

De finske forskerne prøvde ut en enkeltdose av

anti-TNF ved akue nerverotskader. 10 pasienter

med sykdomsvarighet 2-12 uker, unilateral

nerverotsmerte distalt for kneet, og Lasegue < 60

og de resterende ikke fikk noen endring av det

konservative behandlingsopplegget de allerede

var inne i.

I kontrollgruppen fant man ingen signifikant

reduksjon i smerte på noe tidspunkt i

oppfølgingsperioden. Det var heller ingen

reduksjon i bruken av smertestillende medisiner.

Hos dem som ble operert, var det en signifikant

smertelindring eer seks og tolv uker og en ikke

signifikant smertereduksjon eer seks måneder.

Bruken av smertestillende midler var redusert

gjennom hele oppfølgingsperioden hos de

opererte. Eer seks måneder brukte ingen av dem

lenger morfinpreparater, mens tre hadde gjort det

preoperativt.

Fysioterapi istedenfor kirurgi

UNN-overlege Johansen er likevel ikke overbevist

om at operasjon er det eneste riktige.

– Vi jobber for å finne frem til fysikalsk trening

med tilnærmet effekt som kirurgi. Eersom de

som ble operert, viste signifikant smertereduksjon

eer seks og tolv uker, men ikke eer et halvt år,

kan det bety at arrvev eer operasjon bidrar til

at smerteforverring igjen på lang sikt. Dee er et

stort inngrep og ikke noe vi anbefaler uten videre,

sier Johansen til Dagens Medisin.

Anti-TNFa heler nerverotskade

grader ble inkludert i studien. Pasientene fikk anti-

TNFa (Remicade) over to timer, dosering tre mg/

kg. Kontrollgruppen besto av 62 pasienter som fikk

saltvann injisert ved nerveroten ved ischias.

God effekt

En time eer infusjonen var leggsmerter redusert

med 50 prosent. Eer to uker var 60 prosent av

pasientene symptomfrie (P=0,006), og eer en

måned var alle pasientene i intervensjonsgruppen

tilbake i jobb. Ingen av pasientene fikk alvorlige

bivirkninger, og ingen fikk senere kirurgi.

I kontrollgruppen var 38 prosent fortsa

sykmeldte eer en måned og 15 prosent fikk

kirurgisk behandling.


Påkjørsel i trafikken kan skade

ligamenter og membraner i øvre

nakkregion. Skadene kan påvises

både ved hjelp av MRI og kliniske

manuelle teknikker.

Av Espen Mathisen

Dee var budskapet da radiolog Jostein Kråkenes

og manuellterapeut Bertel Rune Kaale presenterte

sine nakkeslengstudier på konferansen «Vondt i

nakken eer skade i trafikken» i Oslo i oktober.

En del av resultatene er publisert, men blant

annet de delene som dreier seg om manuelle

undersøkelsesteknikker, er ennå ikke offentliggjort.

Det var derfor knyet spenning og forventning til

foredragene deres på konferansen.

Kråkenes og Kaale har siden 1995 arbeidet

med hypotesen om at påkjørsler i trafikken kan

forårsake båndskader i craniocervical-overgangen.

Fire korte og kraige leddbånd forbinder

hodeskallen med øverste del av cervikalen (C1

og C2): Lig. Alare, Lig. transversum, tectorial

membranen og Post. atlanto-occipital membranen.

Disse er i utgangspunktet råsterke, de bærer 25 kilo

hver. Men de er ikke elastiske, og kan bli skadet

under kraige påvirkninger som for eksempel en

bilkollisjon.

Ny MRI-protokoll

92 pasienter med nakkeslengskade i kategori

2 (ifølge Quebec Classification of Whiplash-

Associated Disorders) deltok i studiene til

Kråkenes/Kaale. Skadene var oppstå i perioden

1992-1998 og hadde vart i to-ni år. Diagnosen

nakkesleng var fastsa av primærlegen. Ordinær

røngtenundersøkelse ga ingen positive funn og

ingen pasienter hadde nevrologiske utfall.

Kontrollgruppen besto av 30 friske personer fra

samme kommuner som nakkesleng-pasientene.

En ny MRI-protokoll ble utarbeidet og testet.

Jostein Kråkenes konkluderte med at en med

rimelig grad av sikkerhet kan bruke den nye

protokollen til å påvise skader i de undersøkte

ligamentene og skille nakkesleng-pasientene fra

kontrollgruppen. Særlig gjelder dee skader i alare

ligamentet.

Manuell metode

Bertel Rune Kaale har ved hjelp av ulike

palperingsteknikker undersøkt de fire aktuelle

båndene på det samme materialet.

Teknikkene er ikke «nye», men gamle metoder

brukt på en spesiell pasientgruppe og vurdert

i et forskningsmessig lys. Hensikten med disse

undersøkelsene var å se om manuellterapeutens

teknikker er brukbare som et diagnostisk verktøy.

Kaale fortalte at graden av enighet mellom

Nakkeslengskade

FORSKNING

MRI og palpering avslører båndskader

Ved hjelp av ulike palperingsteknikker mener Rune Bertel Kaale det er mulig å

diagnostisere skader i ligamentene og membranene i cranio -cervicalovergangen.

Foto: Espen Mathisen

palperingsfunn og radiologiske funn var moderat

for alle fire kategorier, med kappaverdier

varierende fra 0.45-0.60.

– Det betyr at det er godt samsvar mellom to

totalt ulike diagnostiseringsmetoder som begge har

til hensikt å måle funksjon og kartlegge strukturer

i craniocervikal-overgangen. Bruken av kliniske

undersøkelsesteknikker kan brukes til å skille ut

pasienter som bør undersøkes med MRI.

Kaales studier omfaer også en undersøkelse

av om hodets stilling i kollisjonsøyeblikket har

betydning. Resultatene viser at pasienter som

rapporterer om rotert hodestilling, har større sjanse

for en grad 3-skade enn de som har hodet i nøytral

stilling.

Lieratur

Krakenes J, Kaale BR, Moen G, et al. MRI

assessment of the alar ligaments in the late stage

of whiplash injury — a study of structural

abnormalities and observer agreement. J

Neuroradiol 2002;44:617–24.

Rune Bertel

Kaale (bildet)

kommer

sammen

med Jostein

Kråkenes på

årsseminaret.

NB. Jostein Kråkenes og Bertel Rune Kaale er foredragsholdere

på konferansen «Nakke-Rygg: En biomedisinsk tilnærming» i Oslo,

13.-15 februar 2004. Se side 30-32.

muskel&skjelett nr 2, august 2003 5


FORSKNING

Storheim K:

Patients sick listed

for sub-acute

low back pain;

characteristics,

prognostic

factors and

effect of exercise

and cognitive

intervention,

doktoravhandling,

Norges Idrettshøyskole,

2003.

Subakue ryggsmerter

6 muskel&skjelett nr 2, august 2003

Trening og gode råd hjelper

Trening for motiverte pasienter

og gode råd hjelper. Dette viser

en studie av behandlingstiltak for

pasienter sykmeldt med subakutte

korsryggsmerter.

Av Espen Mathisen

Fysioterapeut Kjersti Storheim forsvarte i august

sin doktoravhandling «Patients sick listed for subacute

low back pain; characteristics, prognostic

factors and effect of exercise and cognitive

intervention». Avhandlingen bygger på en

randomisert kontrollert studie som undersøker

effekten av trening og kognitive tiltak hos pasienter

som har ha korsryggsmerter i 8-12 uker.

Det fins få studier som handler om pasienter i

subaku fase (6-12 uker). Inga Lill Lindström har

publisert en studie fra Volvo-fabrikken i Gøteborg

(Lindstrom I, Ohlund C, Eek C), Aage Indahl en fra

Fredrikstad som Eli Molde Hagen har reprodusert.

Det er også gjort en studie i Canada (Loisel P,

Abenhaim P, Durand P).

– Ut fra disse studiene utkrystalliserer det seg

to hypoteser. Den ene er at smerte og sykmelding

forårsakes av fysiske problemer, den andre at det er

kognitive problemer som ligger bak, sier Storheim.

Dee er bakgrunnen for de behandlingstiltakene

hun valgte i studien sin.

Intervensjonene

Den nye studien inkluderer 93 personer som var

i ferd med å gå over på sykmelding II, det vil si

at de hadde vært sykmeldt i åe uker. Alle hadde

uspesifikke korsryggsmerter. Pasienter med kjent

patologi ble ekskludert.

34 ble fordelt til en kognitiv gruppe. Fysikalsk

medisiner og en fysioterapeut forsøkte å

avdramatisere situasjonen og gi forståelige

forklaringer på smertene. Fysioterapeuten

gjennomførte dessuten en funksjonsundersøkelse

og instruerte pasientene i løeteknikk og i

kontraksjon av den tversgående bukmuskulaturen.

– Et viktig poeng var at pasienten skulle ta

ansvaret for egen tilfriskning. Det innebar blant

annet at pasientene ble oppfordret til å gjenoppta

alle daglige aktiviteter, inkludert trening hvis de

ønsket det.

Deltakerne møe opp hos fysikalsk medisiner/

fysioterapeut inntil en time to ganger i løpet av

14-21 dager. Utover dee kunne de ta kontakt med

behandlerne over telefon eller avtale «ekstratime».

1/3 av deltakerne i gruppen benyet seg av denne

muligheten.

30 av de sykmeldte korsryggpasientene ble

randomsiert til en treningsgruppe.

– De fikk et strukturert treningstilbud

bygd på programmet «Gymnastikk i tiden».

Programmet var tilpasset ryggpasienter og ledet

av fysioterapeut. Treningen var dosert og skulle gi

effekt både når det gjaldt styrke, utholdenhet og

bevegelighet. Alle de viktigste muskelgruppene

skulle trenes opp, og det var også lagt inn

ergonomiske øvelser, forteller Storheim.

Treningen foregikk to-tre ganger i uka over 15

uker.

Kontrollgruppen besto av 29 personer og fikk

vanlig oppfølgning hos allmenlege.

Resultater

Ved intervensjonsperiodens slu (15 uker) hadde

deltakerne både i trenings- og kognitivgruppen

signifikant redusert «fear avoidance» i forhold til

fysisk aktivitet og arbeid, det vil si at de i betydelig

mindre grad var redd for at fysisk aktivitet og

arbeid var farlig for ryggen.

De deltakerne som hadde gjennomført hele

opplegget i treningsgruppen hadde mindre smerter

enn kontrollgruppen (målt med VAS). Disse var

også mest fornøyd med behandlingen.

Deltakerne i den kognitive gruppen hadde

bedre funksjon (ADL, målt med Roland-Morris

spørreskjema) enn kontrollgruppen. De hadde

også størst bedring i mental helse (målt med SF-

36 og HSCL-25) og forbedring i livskvalitet og

smertemestring.

– Når det gjaldt sykefravær, var det imidlertid

ingen signifikante forskjeller mellom de tre

gruppene, sier Storheim.

Hun sier at denne studien dermed føyer seg inn

i rekken av andre studier som viser at terapeutiske

tiltak har begrenset virkning når det gjelder

sykefravær.

– Her er det nok andre faktorer som spiller en

større rolle.

Storheim forteller at det er viktig å merke seg at

nesten 30 prosent droppet ut fra treningsgruppen.

– Det var i hovedsak menn som droppet ut, noe

som tyder på at den valgte treningsmetoden ikke

appellerer til alle.

Storheim tolker dee som at denne type trening

passer for de som er motiverte for det. Ellers ikke.

Materialet viser for øvrig at 1/3 av de som deltok

i den kognitive gruppen også gikk til fysioterapeut/

kiropraktor.

– Vi kan derfor ikke se bort fra at resultatene

fra den kognitive gruppen er influert av disse kointervensjonene.

Men uanse ser det ut som at å gi

gode råd har noe for seg. Det er viktig å ikke frata

pasientene ansvaret for egen helse og å see i gang

prosesser hos dem.

Ved eårs-oppfølgingen viser materialet at

forskjellene mellom gruppene viskes ut, unnta

når det gjelder «fear avoidance» som holder seg

mindre hos trenings- og kognitivgruppen enn hos

kontrollgruppen.


mot subakutte ryggplager

Li eratur

Storheim K, Brox JI, Holm I, Koller AK, Bø

K.:Intensive group training versus cognitive

intervention in sub-acute low back pain: short

term results of a single blind randomized

controlled trial. Journal of Rehabilitation

Medicine 2003 May ; 35(3):132-40.

Storheim K, Holm I, Gunderson R, Brox JI, Bø

K.: The eff ect of comprehensive group training

on cross-sectional area, density, and strength

of paraspinal muscles in patients sick-listed

for sub-acute low back pain. Journal of Spinal

Disorders & Technique 2003 Jun; 16(3):271-9.

Hagen EM, Eriksen HR, and Ursin H (2000a):

Does early intervention with a light mobilization

program reduce long-term sick leave for low

back pain? Spine 2000 Aug 1;25(15):1973 -6 25:

1973-1976

Indahl A, Velund L, and Reikeraas O (1995)

Good prognosis for low back pain when le

Subaku e ryggsmerter

Trening og gode råd gir bedring med hensyn til smerte og funksjon. Men når det gjelder sykemelding hjelper de

terapeutiske tiltakene lite, sier Kjersti Storheim. Foto: Espen Mathisen

untampered. A randomized clinical trial [see

comments]. Spine 20: 473-477

Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, Reikeras

O, and Ursin H (1998): Five-year follow-up

study of a controlled clinical trial using light

mobilization and an informative approach to

low back pain. Spine 23: 2625-2630

Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L,

Peterson LE, Fordyce WE, and Nachemson AL

(1992a): The eff ect of graded activity on patients

with subacute low back pain: a randomized

prospective clinical study with an operantconditioning

behavioral approach. Phys Ther

72: 279-290

Loisel P, Abenhaim L, Durand P, Esdaile JM,

Suissa S, Gosselin L, Simard R, Turco e J,

and Lemaire J (1997): A population-based,

randomized clinical trial on back pain

management. Spine 22: 2911-2918

FORSKNING

muskel&skjelett nr 2, august 2003 7


FORSKNING

– Rygger opereres for ofte

Brox JI m.fl.

Randomized

Clinical Trial

of Lumbar

Instrumented

Fusion and

Cognitive

Intervention

and Exercises

in Patients

with Chronic

Low Back

Pain and Disc

Degeneration

Spine 28(17):

1913-1921; Apr

2003

Seksjonsoverlege

Jens Ivar Brox

mener det opereres

for mye på kroniske

korsryggpasienter.

Foto: Stockbyte

Avstivningsoperasjon

8 muskel&skjelett nr 2, august 2003

Kognitive tiltak og trening er like bra

som ryggoperasjon, viser ny studie.

– Det bør utføres færre slike

operasjoner i fremtiden, sier Jens Ivar

Brox.

Seksjonsoverlege Jens Ivar Brox ved Rikshospitalet

i Oslo har ledet arbeidet med en studie som

ble publisert i tidsskriet SPINE tidligere i

høst. Målet var å sammenligne effekten av

avstivningsoperasjon og kombinasjonen kognitiv

intervensjon og trening på pasienter med kroniske

korsryggsmerter og disk-degenerasjon.

Tidligere er det gjennomført bare en studie på

effekten av avstivningsoperasjoner. The Swedish

Lumbar Spine Study fant da at ryggoperasjon var

bedre enn fysioterapi og oppfølgning av fastlege.

Pasienter og metode

64 pasienter i alderen 25-60 år med korsryggsmerter

som hadde vart mer enn et år og der det

var funnet skive degenerasjon i L4-L5 og/eller

L5-S1, ble fordelt på to grupper. Den ene fikk

ryggoperasjon og postoperativ fysioterapi. Den

andre fikk kognitiv intervensjon og øvelser. Den

kognitive intervensjonen gikk ut på å gi pasienten

en forståelse av at vanlig fysisk aktivitet ikke

skader skiven og en anbefaling om å bruke ryggen

og bøye den. Dee ble understreket med tre

daglige treningssesjoner i tre uker.

Utfallsmål ble målt med hjelp av Oswestry

funksjonsindeks.

Resultater

Et år eer ble 97 prosent av pasientene, inkludert

seks pasienter som verken hadde delta i

behandling eller skiet gruppe, undersøkt.

Oswestry-indeksen var signifikant redusert fra 41

til 26 i operasjonsgruppen. For kognitiv/treningsgruppen

var det en reduksjon fra 42 til 30. Når det

gjaldt forbedringer med hensyn til smerte, bruk

av smertestillende medikamenter, følelsesmessige

belastninger, selvoppfaet livskvalitet og retur til

arbeidsliv var det ingen forskjeller. De som fikk

ikke-kirurgisk behandling var mindre redde for

å bruke ryggen sin og hadde bedre bevegelighet,

mens pasientene i operajonsgruppen fikk redusert

smertene i beina mest.

Ifølge en uavhengig observatør var

«suksessraten» 70 prosent i operasjons- og 76

prosent i kognitiv-/treningsgruppen.

– Færre operasjoner

Til NRK Puls sier Brox at det er ingen forskjell i

effekt på gruppene.

– Men ved en operasjon vil det alltid være fare

for komplikasjoner, og når denne studien nå

viser at man ikke oppnår vesentlig effekt, mener

Brox det bør bli utført færre slike operasjoner i

fremtiden.


Klinisk masterstudium

i manuell terapi

Styret ved det medisinske fakultet

ved Universitetet i Bergen anbefaler

at videreutdanningen i manuell terapi

omgjøres til et klinisk masterstudium.

Institutt for samfunnsmedisin foreslo å

opprette en klinisk mastergrad i manuell

terapi for fysioterapeuter. Videreutdanningen

som er i Bergen i dag, er en prøveordning

som avsluttes høsten 2004.

Styret ved det medisinske fakultetet

anbefalte forslaget i møte 15. oktober.

Nå arbeider Universitetet i Bergen med

ressursgrunnlaget før studiet settes i gang

på permanent grunnlag. I praksis betyr det

å finne penger til en grunnbevilgning og

forskottering av oppstart av studiet, idet

midler som følger avlagte studiepoeng

kommer i ettertid. Universitetsstyret har

siste ordet i saken. Hvis alt går etter planen,

settes det nye studiet i gang i 2005.

Kompetansehevende tiltak overfor

primærlegen innen muskel- og

skjelettlidelser reduserer ikke

sykefraværet. Primærlegene benytter

seg lite av annenlinjetjenestens

kompetanse for langtidssykmeldte

med muskel- og skjelettlidelser

Det viser en undersøkelse av Håkon Lie publisert

i Tidsskri for Den norske lægeforening. Lie

ønsket å se om tiltak overfor allmennlegene kunne

redusere sykefraværet ved disse tilstandene. 24

primærleger i Ringeriks-Hallingdals-regionen

fi kk en egen undervisningspakke innen muskel-

og skjele lidelser og en ytelse på 300/600 kroner

fra folketrygden for å bruke en halv time ekstra

til en undersøkelse av pasienter som hadde vært

sykmeldt mer enn 16 dager for de e. 41 leger

i regionen som ikke ønsket å være med, fungerte

som kontrollgruppe. Sykmeldingens varighet og

overgang til mer varige trygdeytelser ble registrert.

Resultater

753 pasienter ble sykmeldt av legene

i intervensjonsgruppen og 964 pasienter av

legene i kontrollgruppen. Det var ingen forskjell

mellom pasientgruppene når det gjaldt alder,

kjønn, yrkesfordeling og diagnoser, heller ikke

i sykmeldingslengde eller overgang til mer

En god kombinasjon for

kroniske ryggpasienter

Ny finsk undersøkelse viser at kombinasjonen

manipulasjon og stabiliseringsøvelser

er mer effektivt enn legekonsultasjoner

alene for pasienter med kroniske

korsryggsmerter. Studien, som ble ledet

av legen Leena Niemistö, er publisert i

oktoberutgaven av Spine.

204 pasienter med kroniske korsryggsmerter

fikk henholdsvis manipulasjonsbehandling/stabiliteringsøvelser

og

konsultasjoner hos lege. Samtlige ble

undersøkt på forhånd. De fikk også en

informasjonsbrosjyre, samt råd om hvordan

de skulle forholde seg. Rådene var basert

på de kliniske undersøkelsene av den

enkelte. Ved 5 og 12 månders kontrollen

hadde manipulasjon/treningsgruppen en

signifikant bedring sammenlignet med

konsultasjonsgruppen med hensyn til

smerter og selvvurdert funksjon.

FORSKNING

Undervisningspakke uten sykefraværseffekt

varige trygdeytelser. Blant pasienter behandlet

av leger i intervensjonsgruppen gikk 66 over

på rehabiliteringspenger eller uføretrygd

i løpet av oppfølgingsåret. Av disse hadde 55

prosent ikke vært henvist til den off entlige

spesialisthelsetjenesten i regionen.

Ut fra de e mener Håkon Lie at økt kompetanse

og incentiver til grundigere undersøkelse av

pasientene ikke fører til at allmennleger sykmelder

pasienter med muskel- og skjele lidelser

kortere. For et fl ertall av disse pasientene mener

allmennlegene at utredning hos spesialist ikke er

nødvendig.

Sykefravær dårlig mål

I en kommentar til studien skriver Erik L. Werner

at sykemelding som eff ektmål i forskning er en

svært komplisert størrelse.

– Sykefraværet påvirkes av svært mange

forhold, og bare en liten andel av dem er

medisinske. Tolkingen av egne symptomer, forhold

på arbeidsplassen og kulturelle forhold er noen

stikkord. Sånn se blir sykefravær nærmest umulig

å bruke som eff ektmål på behandlingseff ekt.

Når muskel- og skjele lidelser i stor grad er

lite objektive, og når sykdomsforløpet er mer

utsa for subjektive vurderinger enn de fl este

andre medisinske tilstander, blir troen på ren

medisinsk kompetanseheving som middel til lavere

sykefravær enda mindre.

Håkon Lie:

Reduseres

sykefraværet ved

kompetansehevende

tiltak overfor

primærlegen?

Tidsskr Nor

Lægeforen 2003;

123: 2068-71

Erik L. Wener:

Sykefravær som

effektmål i forskning.

Tidsskr Nor

Lægeforen 2003;

123: 2621-2

muskel&skjelett nr 2, august 2003 9


AKTUELT

Professor foreslår permanent

muskel- og skjelettnettverk

Professor

Ole Berg

Evaluering av Nasjonalt ryggneverk

Ole Berg, som har evaluert Nasjonalt

ryggnettverk på oppdrag fra Sosial-

helsedepartementet, foreslår å gjøre

nettverket til en permanent institusjon.

Av Espen Mathisen

Bergs evaluering konkluderer med at Nasjonalt

ryggneverk bør bygges ut som et kunnskapstiltak,

basert på basal- og anvendt forskning, undervisning,

opplæring og formidling. Han mener også at

det er naturlig at neverket bygges ut til et muskel-

og skjeleneverk.

Ole Berg er professor i helseadministrasjon og

statsvitenskap ved Universitetet i Oslo. Han sier at

sammenlignet med for eksempel kre-, hjerte- og

karsykdommer og psykiatri, har behandling av

muskel- og skjelelidelser få lite oppmerksomhet.

– Samtidig er muskel- og skjelelidelser e av

de største problemområdene samfunnsøkonomisk

se. Den begrunnelse som ble gi for å etablere

Ryggneverket, gjelder fortsa. Neverket

trenges. Det er en organisasjon som det bør bygges

videre på, hvis ryggomsorgen skal bygges mer ut

og samles bedre.

Vil ha enhetlig ledelse

Berg foreslår at det «nye» neverket bør ha en egen

enhetlig ledelse, og i spissen for det må der sie en

direktør eller en daglig leder.

– Evaluereren Ole Berg er en vennlig, akademisk

og diplomatisk mann. Men mellom linjene, og ikke

sjelden midt på, kan man lese en ganske kraig

kritikk. Kritikken rammer både det ryggfaglige

miljøet og departementet. Og selv om de to

enhetene i Nasjonalt ryggneverk får rikelig med

ros for hva de med beskjedne midler har få til av

enkeliltak, er det klart at ryggneverket til nå ikke

har bli den nasjonalt samordnende instansen som

intensjonen var da det hele ble oppreet.

Det sier Henrik Sinding-Larsen, styreleder i

Ryggforeningen.

Sinding-Larsen mener årsaken til dee er

sammensa.

– Det som går igjen flere steder i

evalueringsrapporten, er ulike former for

10 muskel&skjelett nr 3, november 2003

– Jo mer ryggneverket, eventuelt et muskelskjele-neverket,

bygges ut, jo mer vil en egen,

enhetsuavhengig ledelse, bli nødvendig. Den

kan være plassert i en klinikk, men bør ikke være

integrert i en av neverksenhetene.

Ryggneverket består i dag av to enheter, en

forskningsenhet ved Haukeland i Bergen og en

formidlingsenhet ved Ullevål i Oslo.

Faste rammer

Ole Berg understreker at neverket må gis fastere

rammer.

– Slik det er i dag er det en alt for skjør

konstruksjon. Mye verdifull tid og innsats går med

til personlige kontakter og lobbyvirksomhet for å

skaffe midler fra år til år. Slik kan det ikke fortsee,

sier professoren. Han ser for seg neverket som et

permanent tiltak på de offentlige budsjeene.

Klinikken viktig

Ole Berg vil at det nye muskel- og skjeleneverket

har te tilknytning til klinikken.

– Det må satses på forskning og kunnskapsutvikling.

Men dersom kunnskapen ikke kommer

ut i klinikken, blir neverket et hode uten kropp.

Ole Berg fikk oppdraget med å evaluere

Nasjonalt ryggneverk av Sosial- og

helsedepartementet i 2000.

Evalueringen ligger nå til behandling i Sosial- og

helsedirektoratet.

Heller store penger enn store ord

Henrik

Sinding-

Larsen

problemer med strategisk ledelse og styring, ikke

minst fra departementets side.

Sinding-Larsen mener rapportens klareste

kritikk kan leses ut av forslagene til nye tiltak.

– De ligner i stor grad på de tiltakene

Ryggforeningen mente Nasjonalt ryggneverk

burde satset på før det startet: En kraig styrking

av ryggmedisinen som fag ved både sykehus og

medisinske fakulteter. Dessuten en mer samlet

og offensiv nasjonal ledelse av ryggsatsningen.

Alt dee koster flerfoldige ganger mer enn det

departementet hiil har brukt på Nasjonalt

ryggneverk. Nå er tiden moden for å gå fra store

ord til store penger. Kvalitet koster. Men kvalitet er

også på lang sikt billigst.


Evaluering av Nasjonalt ryggneverk

AKTUELT

Stortingsvedtak smuldret bort

Kompetansesenter ble ryggnettverk

I 1995 ba Stortinget regjeringen om

å utrede et kompetansesenter innen

rygglidelser. Fire år etter ble Nasjonalt

ryggnettverk åpnet med tre enheter.

To av enhetene styrte seg selv. Den

tredje ble etterhvert lagt ned.

Av Espen Mathisen

Stortinget vedtok – eer press fra blant annet

pasienthold – i 1995 at det skulle bygges et

kompetansesenter innen rygglidelser. Ingenting

skjedde, og sosialkomiteen gjentok i 1997 at det

skulle utarbeides en «plan for et behandlings- og

kompetansesenter for rygglidelser ved et av landets

regionssykehus». Saken kom så langt at Sosial- og

helsedepartementet i 1998 inngikk avtale med

Oslo kommune om oppreing av et sekretariat

for nasjonalt ryggneverk. Avtalen var med Oslo

kommune fordi ryggneverkssekretariatet skulle

ligge på det den gang Oslo-eide Ullevål sykehus.

Effektfull og billig

Tross flere Stortingsvedtak ble det aldri e

kompetansesenter for rygglidelser. Evaluerings-

og rådgivningsgruppen for ryggprosjekter

(ERG) ved Universitetet i Bergen, der Aage

Indahl var prosjektkoordinator og Holger

Ursin prosjektleder, tok direkte kontakt med

Sosial- og helsedepartementet og lanserte seg

selv som alternativ til det påtenkte nasjonale

kompetansesenteret.

I et brev til departementet 7. april 1998

skrev Ursin «at tiden ikke er moden for et

nasjonalt kompetansesenter». I brevet heter

det at behandlingstiltakene beskrevet i

konsensusrapporten «Vondt i ryggen» er svært

sammensae og kostbare. «Derimot har vi en langt

bedre effekt på sykmeldinger ved den korte og

raske behandlingen som gis av Indahl, og som er

eerprøvet av Eli Molde Hagen. Disse forsøkene

er gjort i kontrollerte kliniske studier, og begge

resultatene er overraskende og i strid med det som

man har forventet fra konsensus.»

Ursins brev slo godt an. Året eer ble det

inngå en avtale mellom departementet og

ERG om etablering av en forskningsenhet.

Forskningsenheten var dermed ikke noen ny enhet,

men en fortseelse av det arbeidet som Ursin,

Indahl med flere allerede var i gang med.

Osloenhetens overordnete rolle ble opphevet.

Isteden ble den gjort om til en formidlingsenhet

som skal «sikre god samhandling mellom

ryggbehandlere i og utenfor sykehus og spre

vitenskapelig informasjon om rygglidelser

til befolkningen». Nasjonalt ryggneverk ble

offisielt åpnet 19. oktober 1999 med blant annet

helseminister Dagfinn Høybråten til stede.

Gruppen som kom og forsvant

For å koordinere arbeidet mellom de to enhetene

oppreet departementet en Rådgivningsgruppe.

Den skulle utarbeide strategiplaner, budsje og

årsplaner og bidra til samarbeid med relevante

instanser.

Fylkeslege Peter Øgar ble sa på som

leder av Rådgivningsgruppen uten å vite

om det. Utnevnelsen måe Øgar, ifølge

evalueringsrapporten, lese om i media. Øgar ble

ikke siende lenge som leder av gruppen på grunn

av andre oppdrag. Departementet sae da inn

Arne-Briger Knapskog. Han hadde vært fylkeslege

i Telemark, men måe trekke seg fra stillingen som

følge av en tilsynssak.

Muskel&Skjele har snakket med flere som

forteller at arbeidet i Rådgivningsgruppen eer

Øgars tid ikke fungerte. Rådgivningsgruppen ble

da også formelt nedlagt ved utløpet av 2002. Da

hadde den forbrukt om lag 330.000 kroner, blant

annet på en studietur til Nederland.

Ole Berg konkluderer nøkternt at departementet

nok ikke ønsket en spesielt sterk styring av

ryggneverket gjennom Rådgivningsgruppen.

Produktiv

Både forsknings- og formidlingsenheten får positiv

omtale for utført arbeide. Om forskningsenheten

heter det at at produktiviteten har vært

«høy» og kvaliteten likeså. Når det gjelder

formidlingsenheten får den særlig skryt for

utarbeidelsen av retningslinjene for behandling

av akue korsryggsmerter, som anses for å være

nyige for klinikerne.

Når det gjelder overordnet ledelse og

organisasjon får neverket et heller dårlig

skussmål.

Bergens- og Osloenheten har vært ulike på

mange måter. Men en ting var de iallfall enige om,

og det var at de skulle styre seg selv.

Nasjonalt ryggnettverk

Opprettet i 1999

Besto ved opprettelsen av en formidlingsenhet i Oslo ledet

av Even Lærum, en forskningsenhet i Bergen ledet av Holger Ursin

og en Rådgivningsgruppe.

På oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet har professor

Ole Berg evaluert Nasjonalt ryggnettverk. Evalueringsrapporten

forelå i sommer.

muskel&skjelett nr 3, november 2003 11


AKTUELT

Kiropraktorer og manuellterapeuter

er de behandlergruppene som er

best kjent med retningslinjene for

behandling av vond rygg. Leger og

fysioterapeuter kommer dårligst ut i

undersøkelse.

Da Nasjonalt ryggne verk i 2002 ga ut

retningslinjer for behandling av aku e

korsryggsmerter, var det første gang slike

retningslinjer ble utgi her til lands. I forbindelse

med evalueringen av Nasjonalt ryggne verk

har Olaf Gjerløw Aasland fra Legeforeningens

forskningsinstitu og Universitetet i Oslo

gjennomført en spørreskjemaundersøkelse for

å kartlegge Ryggne verkets gjennomslagskra

(penetrasjon) i viktige saker.

To av ti allmenleger har lest

Aaslands undersøkelse viser at 83 prosent

av allmenlegene, 66 prosent av spesiallegene

(ikke radiologene), 89 prosent av

radiologene og fysioterapeutene, 92 prosent

av manuellterapeutene og 96 prosent av

kiropraktorene har hørt om retningslinjene.

De som hadde hørt om retningslinjene fi kk

oppfølgingsspørsmål om hva de hadde lest av

disse.

Bare 40 prosent allmenlegene hadde

lest hele eller deler av retningslinjene. Det

betyr at bare to av ti allmennleger har lest i

retningslinjene. Tilsvarende hadde 53 prosent

12 muskel&skjelett nr 3, november 2003

Evaluering av Nasjonalt ryggne verk

Kiropraktorer og manuellterapeuter

oppdatert på ryggretningslinjer

Retningslinjer i manuell terapi

I forbindelse med

Henvisningsprosjektet er det utviklet sju

nye retningslinjer innen manuell terapi.

Et år før Henvisningsprosjektet (HVP) startet

opp sa e Faggruppen for manuell terapi i gang det

såkalte «Fagutviklingsprosjektet». De e prosjektet

skulle tilpasse det faglige innholdet i manuell

terapi til de nye arbeidsoppgavene i HVP.

Fagutviklingsprosjektet har blant annet utviklet

av spesiallegene, ingen av radiologene, 26

prosent av fysioterapeutene, 60 prosent

av manuellterapeutene og 74 prosent av

kiropraktorene lest hele eller deler av

retningslinjene.

– Det betyr at Ryggne erkets gjennomslagskra

når det gjelder en så viktig faglig sak som

de e, har vært nokså høy blant kiropraktorer

og manuellterapeuter, men at den er moderat

i de to største behandlergruppene, lege- og

fysioterapeutgruppen, sier professor Ole Berg som

er hovedansvarlig for evalueringen.

Samme mønster

Også når det gjelder generell kunnskap om

Ryggne verkets virksomhet og eksistens, ser man

det samme mønsteret:

54 prosent av legene, 64 prosent av

fysioterapeutene og 95 prosent av kiropraktorene

har hørt om Ryggne verket (tall for

manuellterapeuter ikke nevnt).

Av dem som har hørt om Ryggne verket har

28 prosent gå inn på ne verkets hjemmeside.

Andelene er 16 prosent for legene, 28 for

fysioterapeutene, 50 for de manuelle terapeuter og

36 for kiropraktorene.

– Min vurdering er at Ryggne verket ennå

ikke har få en solid plass i det kliniske miljø,

bortse fra blant de mest rene ryggbehandlere,

manuellterapeuter og kiropraktorer. Blant dem

som kjenner li til ne verket, er renomméet ennå

middels, sier Ole Berg.

retningslinjer som skal kunne anvendes av

manuell terapeuter som er primærkontakter.

Retningslinjene er foreløpig bare en første

versjon. Arbeidet med redigering fortse er,

og Faggruppen for manuell terapi ønsker

innspill for y erligere forbedring av disse. En

ny versjon vil foreligge første halvår 2004. Du

fi nner retningslinjene på

h p://www.manuellterapi.com.


Lettlest og lettvint

Aage Indahl: Når ryggen krangler

Valdisholm forlag, Rakkestad, 2003

Antall sider: 95

Pris: 198 kroner

ISBN 82-7412-060-4

Med denne lille boken har overlege, dr. med. Aage

Indahl til hensikt å henvende seg til alle som sliter

med vondt i ryggen, og han inviterer oss til en

studietur inn i ryggens verden. Indahl fremstiller

det kompliserte temaet ryggplager på en morsom

og le tilgjengelig måte. Som alltid, har Ane Reppe

laget meget elegante illustrasjoner, og boken er

spekket av gode metaforer og tar opp en rekke av

de spørsmål personer med ryggplager gjerne stiller.

Mekanismer bak plager og mulig lindring berøres,

og helsevesentets tilbud presenteres delvis, hele

tiden med pasientens eget ansvar i fokus.

I dee siste ligger både bokens styrke og

svakhet. I sin gode iver eer å møte det brede

publikum, generaliserer Indahl så mye at det ikke

blir helt troverdig. Forfaeren har både et ønske

om og en utmerket evne til å popularisere. Men

dee går på bekostning av det å ta andre på alvor.

Det er både unødvendig og uheldig å fremstille

grupper av helsearbeidere i et laerlig lys. De

aller fleste personer som opplever rygglidelser,

vil bli bra igjen av seg selv, og ved å anvende

informasjonen i Indahls bok, om smertens oest

godartede og selvbegrensende karakter, vil de

kanskje bli fortere bra. Men det er grupper av

pasienter som ikke kan hjelpes så levint. Å gi

disse pasientene det budskap som boken bringer,

Rettssak i mars

Forhandlingsseksjonen i Norsk

Fysioterapeutforbund opplyser at

saken mot Oslo kommune etter

inndragningen av driftstilskudd for

for fire manuellterapeuter kommer

opp for retten i mars neste år.

Saken startet med at kommunen

i 2001 inndro 3,2 driftstilskudd

fordelt på fire manuellterapeuter.

NFF har hele tiden bestridt at

kommunen kan si opp besatte

hjemler. Saken har vært ført for

kommunens klagenemnd uten

suksess. Dermed blir det rettssak.

Manuellterapeutenes sakfører er

advokat Bjørn Braathen.

er i beste fall utilstrekkelig. Disse menneskene

kan også komme til å tenke at om de ikke blir

bra ved egen hjelp, slik det her skisseres, da

må det vel være deres egen feil? Til disse

pasientene presenterer Indahl intet råd.

Spesialister i ryggbehandling, for eksempel

leger, fysioterapeuter og kiropraktorer, har

en stor utfordring med det å finne frem

til slike undergrupper, og tilby tilpassede

intervensjoner.

I boken refereres det oe til

manglende dokumentasjon på ulike

behandlingsformer. Imidlertid har

det i løpet av de siste årene kommet

god dokumentasjon på at enkelte

behandlingsformer har effekt. For

eksempel har ryggskole vist seg å være effektiv

behandling når det gjelder å forhindre nye tilfeller

av rygglidelser, og tverrfaglig behandling ved

ryggpoliklinikker bidrar til flere friskmeldte ved

langvarige rygglidelser. Det synes som om Indahl

har til hensikt å presentere sine egne retningslinjer.

Dee gjelder også hans eget treningsprogram.

Det budskap som boken målbærer, er formidlet

greit og likefrem. Men kompleksiteten innen feltet

synliggjøres ikke. Således blir fremstillingen for

levint, selv om boken er lelest.

Vurderer autorisasjon

Etter vedtak i Stortingets

sosialkomite har Sosial- og

helsedepartementet satt ned en

arbeidsgruppe som vurderer

autorisasjon for osteopater,

naprapater og manuellterapeuter.

Ifølge arbeidsgruppens mandat

skal gruppen vurdere og drøfte

likheter og forskjeller melom de

tre behandlingsformene på den

ene siden og kiropraktikk og

fysioterapi på den andre siden.

Gruppene er i denne forbindelse

pålagt å gi beskrivelser av eget

fag. Beskrivelsene kan du finne på

www.manuellterapi.com.

Anne Elisabeth Ljunggren

og Jan Sture Skouen

Kyrre Myhrvold død

En av de mest markante talspersonene

for de norske

kiropraktorene, Kyrre Myhrvold, er

død.

– Kyrre Myhrvold var en høvding

i det norske og internasjonale

kiropraktormiljøet. Vi har mistet en

fantastisk kollega, sier Øystein Ogre,

leder av Norsk Kiropraktorforening til

kiropraktikk.no.

Myhrvold ble 57 år gammel og

var aktiv til det siste. Det siste han

rakk i offentligheten, var å skrive en

Dagbladkronikk om ryggdebatten i

kjølvannet av Aage Indahls bok «Når

ryggen krangler». Kronikken stod

på trykk samme dag som han døde

26. oktober.

AKTUELT

muskel&skjelett nr 3, november 2003 13


AKTUELT

Henvisningsprosjektet

14 muskel&skjelett nr 3, november 2003

Kunnskap og synsing

Av Geir Hellerud Den norske legeforening har

fra første stund advart mot

Henvisningsprosjektet, HVP. Hvilke

argumenter bruker legene? Og er

det hold i deres argumenter? Geir

Hellerud har gjennomgått aviser

og tidsskrifter og presenterer og

kommenterer legenes motstand mot

prøveordningen.

«Slapp forskning om dårlig rygg». Slik

karakteriserer dr. med og direktør i HELTEF

Pål Gulbrandsen SINTEFs evaluering av

Henvisningsprosjektet i et innlegg i Dagens

Medisin 4. september 2003. Gulbrandsen viser

til Aenposten 13. januar 2003 som skrev at

prøveordningen der manuellterapeuter og

kiropraktorer får sykmelde pasienter, fører

til lavere sykefravær. SINTEF-rapporten som

avisen viser til, er ikke i nærheten av å kunne

dokumentere dee, ifølge Gulbrandsen. Videre

hevder han at hans skepsis til SINTEF-rapporten

ikke skyldes profesjonskamp, og legger fram

følgende tankerekke om rammene for rapporten og

resultatene den viser:

«Det er fare for følgende kjente rekkefølge av

begivenheter: En svakt underbygget rapport, bestilt

av myndighetene, refereres i en avis som gir solid

bakgrunn for egne meninger. Et tilsynelatende

resultat blir til kunnskap. Kunnskapen fører til

politisk endring, i dee tilfellet at prøveordningen

iverksees nasjonalt og permanent. Faren er desto

større fordi ”kunnskapen”, i dee tilfellet, er i tråd

med hva politikerne ønsker.»

Dette er argumentene

La oss gå tilbake og se på hva slags

«kunnskap» som er framført av legene eer at

Henvisningsprosjektet ble vedta på Stortinget:

Om politiske vedtak. Daværende president

i Den norske legeforening, Hans Peer

Aarseth, kommenterer Stortingets vedtak om

prøveordningen i Tidsskri for Den norske

lægeforening 1999; 119:2580. Han skriver at

det ikke finnes dokumentasjon for at pasienter

som kommer direkte til kiropraktor eller

manuellterapeut, kommer raskere i arbeid.

Aarseth kritiserer at i Stortingets behandling

ble politikernes egne antagelser og personlige

opplevelser lagt til til grunn for å innføre

ordningen. Dee er ikke så bra, fordi «politiske

vedtak bør være veloverveid og helhetsorientert,

og så langt råd er være basert på dokumentert

kunnskap.»

Om sykemeldingspraksis. Professor i

trygdemedisin, Dag Brusgaard hevder i

Aenposten 9. juni 1999 at sykefraværet vil øke

med «snille» kiropraktorer. Professoren mener

vedtaket om å see i gang prøveprosjektet er

hårreisende dersom myndighetene ønsker

å senke sykefraværet. Legenes erfaring med

kiropraktorene, er at de er raske med å foreslå

sykmelding.

Om kunnskap i å skille ut pasienter med alvorlig

sykdom. Hans Kristian Bakke, som da var leder av

Allmennpraktiserende legers forening, urykker i

Aenposten 9.juni 1999 bekymring for pasientenes

sikkerhet:

«Det er viktig med en helhetlig vurdering av

pasienten. Smerter i kroppen kan i enkelte tilfeller

skyldes kresvulst eller andre alvorlige sykdommer.

Hvis den allmennpraktiserende legens vurdering

ikke lenger er nødvendig, kan det svekke pasientens

sikkerhet.»

I Dagsavisen av 24. oktober 2000 er legeforeningen

ved president Hans Peer Aarseth også redd for at

behandlerne i prøveordningen ikke klarer å stille

riktig diagnose.

Om behandling. Spesialist i rygg- og nakkelidelser

Håkon Lie sier i Aenposten 15. januar 2003 at ikke

alle pasienter med rygg- og nakkelidelser skal ha

manipulasjonsbehandling, det er mange som blir

verre av det, det har Lie selv se flere eksempler

på.

Om rutiner for tilbakemelding. 3. april 2002 ualer

Hans Kristian Bakke, som nå er president i Den

norske legeforening, til Aenposten at han ikke er

imponert over tilbakemeldingene kiropraktorene

ga om pasienter de sykmeldte da han fremdeles

arbeidet som allmennlege i Bergen.

Legesynsing

Dee er noe av «kunnskapen» legene framførte

om kiropraktorenes og manuellteraputenes

kompetanse som primærkontakter for pasienter

med muskel- skjelelidelser.

For å sitere Hans Peer Aarseth i Den norske

legeforening fra Tidsskri for Den norske

lægeforening 1999; 119:2580: «I debaen i

Stortinget ble også andre antagelser og personlige

opplevelser lagt til grunn for å innføre ordningen».

Og hva er så legenes innlegg i debaen om

prøveordningen? Kun antagelser og personlige

opplevelser.

Så langt har SINTEFs evaluering av

prøveordningen tilbakevist påstandene

om behandlernes manglende kompetanse.

Kiropraktorer og manuellterapeuter sykmelder

langt mindre enn legene. Pasientene kommer


askere i behandling. Manipulasjonsbehandling er

bare e av mange tiltak for pasienter med nakke-

og rygglidelser.

Det er i denne sammenheng naturlig å nevne

evalueringen av Nasjonalt Ryggneverk, ledet av

professor Ole Berg. Den viser at Ryggneverkets

gjennomslagskra er størst hos manuellterapeuter

og kiropraktorer. Mens de aller fleste

kiropraktorer og manuellterapeuter er oppdaterte

på retningslinjene for behandling av akue

ryggsmerter, er bare to av 10 leger det.

Hans Peer Aarseth hevder i Aenposten 7.

juni 1999 at prøveordningen fullstendig endrer

forutsetningene for fastlegeordningen.

”Hele forutsetningen for fastlegeordningen er

jo at en lege skal ha full oversikt over behandling,

medikamentbruk og sykmeldinger til sine

pasienter”.

Han legger til at legeforeningen prinsipielt ikke

er i mot at pasienter kan gå direkte til kiropraktor

eller manuellterapeut. Det er først og fremst

forslaget om re til sykmelding han reagerer på.

Aarseth motsier seg sjøl. Først argumenterer

han for full oversikt over behandling,

medikamentforbruk og sykmelding, så er oversikt

over behandling likevel ikke så viktig.

Det dreier seg egentlig om reen til å

sykmelde. Det er kjernen i legenes motstand

mot prøveprosjektet, ikke pulverisering av

fastlegeordningen.

Ny type kritikk

Det er gledelig å registrere at legenes kritikk av

prøveordningen ikke lenger går på behandlernes

kompetanse. Nå rees kritikken mot SINTEF,

Rikstrygdeverket og evalueringen.

Først ute var Håkon Lie Lie i Aenposten 15.

januar 2003.

«Det er grove metodologiske feil i rapporten

Mindre sykepengeutbetalinger

i prøvefylkene

Sykepengeutbetalingene i prøvefylkene i Henvisningsprosjektet

viser en mindre vekst enn i resten av landet i perioden 2001-

2003. Prosentdifferansen er 2,4 prosentpoeng.

Også det totalte sykefraværet vokser mindre i forsøksfylkene

enn for landet totalt. Forskjellen er på 1,4 prosentpoeng – men

det er ikke nok til at man kan kalle det en signifikant forskjell.

Utviklingen i legemeldt sykefravær knyttet til muskel- og

skjelettsykdommer viser en tilnærmet identisk utvikling i

forsøksfylkene relatert til landsgjennomsnittet.

Henvisningsprosjektet

som SINTEF Unimed har laget, og konklusjonene

trekkes på feil grunnlag. Derfor vil legeforeningens

eget forskningsinstitu gå gjennom rapporten».

«Så vidt jeg vet, er det dessverre

Rikstrygdeverket (politisk overstyrt?) som

har godta det ubrukelige designet for denne

undersøkelsen. SINTEF har antagelig bare gjort det

de ble bedt om», skriver Pål Gulbrandsen i tidligere

nevnte innlegg i Dagens Medisin.

At legeforeningen var invitert til å sie i

referansegruppen som gjorde forberedelsene til

evalueringen, men unnlot å møte – det sier Lie og

Gulbrandsen ingen ting om. Legeforeningen har

ha mulighet til å påvirke design og gjennomføring

av evalueringen før den ble påbegynt. Det er

påfallende at kritikken av SINTEF-evalueringen

kommer først nå når det foreligger resultater som

legene ikke liker.

For å bruke Gulbrandsens tankerekke:

Det er fare for følgende kjente rekkefølge av

begiveheter: En kjede av personlige antagelser

og egenopplevelser, framført av medisinere med

faglig og fagpolitisk tyngde, refereres i aviser

som gir solid bakgrunn for egne meninger.

Udokumenterte påstander blir til kunnskap.

Kunnskapen fører ikke til politisk endring, i dee

tilfellet til at prøveordningen ikke iverksees

nasjonalt og permanent. Faren er desto større

fordi «kunnskapen», i dee tilfellet, er en del av en

profesjonskamp som i første rekke ikke handler

om å ivareta pasientene og samfunnsøkonomiske

interesser på beste måte, men å verne om egen

makt – reen til å sykmelde.

Legeforeningens argument om at politiske

vedtak bør være veloverveide og helhetsorientert,

og så langt råd er være basert på dokumentert

kunnskap, applauderes med forventning om at det

gjelder for alle som deltar i debaen.

Ni av ti pasienter vil ha permanent

Henvisningsprosjekt

AKTUELT

90 prosent av kiropraktor-/manuellterapeutpasientene sier

de ønsker at forsøksordningen i Henvisningsprosjektet skal

bli permanent. Cirka 60 prosent av de spurte sier ordningen

medfører at de trenger færre konsultasjoner for å få riktig

behandling. Cirka 80 prosent mener ordningen har positiv

betydning for dem med hensyn til tid og egenandeler.

Pasientene bruker blant annet mindre tid til reising og til fravær

på jobben. Omlag sju av ti er helt uenig i påstanden om at HVPforsøket

har gjort systemet mindre effektivt.

muskel&skjelett nr 3, november 2003 15


FAG

Av Rune Kleiven

Artikkelen er

et redigert

sammendrag av

en oppgave

levert ved

Videreutdanningen

i manuell terapi,

Universtitetet i

Bergen i 2002.

Nakkekasuistikk

16 muskel&skjelett nr 3, november 2003

En refl ekterende nakkekasuistikk

En 45 år gammel kvinne har i fi re-fem år

periodevis vært plaget med nakken, forverring

de to siste årene. Plagene beskrives som smerte

og stivhetsfølelse som øker i stressende perioder.

Tidvis har hun stikking og prikking i alle fi ngrene

på begge hender, verst i erde og femte fi nger

på høyre hånd. De e er verst om morgenen før

hun står opp og når hun bærer handleposer. Hun

føler seg o e tung og sliten i begge armene som

også kan dovne bort. Hun har ha to-tre korte

sykemeldingsperioder de siste årene. For to uker

siden våknet hun med stivhet og økt smerte på

høyre side av nakken og skulderbuen.

Hun har diff ust avgrenset smerte bilateralt i

nakken fra cervico-thorakale overgang og opp

til midtre cervikalcolumna. Smerten er konstant,

men øker utover dagen og med økt aktivitet. Den

sprer seg da suboccipitalt og interscapulært.

Smerten i c-th overgang (refereres til videre som

sm.1) forverres ved ekstensjon. Hun føler seg stiv

i nakken, særlig om morgenen og har til tider

søvnproblemer pga. nakkeverk. VAS (visual

analogue scale)-måling: 2/10 som best og 6/10 som

verst.

Smerten som oppsto for to uker siden på

høyre side av nedre cervikal columna går ned

til superiøre kant av scapula og over høyre

skulderbue til acromioclavikularleddet. Smerten

er skarpere og sterkere enn sm.1 og er kun tilstede

ved sidebøy eller rotasjon til høyre (refereres til

videre som sm.2). Gir henne problemer med å

rygge bilen. Smerten er uforandret siden oppstart.

VAS-måling: 0/10 som best og 8/10 som verst.

Pasienten jobber som sekretær i IT-fi rma,

full stilling. De e innebærer mye si ing, pc og

telefon arbeid. Hun har få hjelp til ergonomiske

tilpasninger, si er godt og arbeidsmiljøet er bra.

Jobben er imidlertid til tider stressende med stort

press. Ikke sykmeldt siden i or, men er veldig

sliten nå.

Kvinnen føler seg overvektig og lite aktiv på

fritiden. Går av og til tur. Røyker eller drikker ikke.

Er gi , to barn (25 og 22 år). Blir generelt fort sliten.

Har problemer med hus/hagearbeid og bilkjøring.

Tidligere behandling hos lege, fysioterapeut,

kiropraktor, akupunktør og homeøpat har ikke

hjulpet særlig. Medisiner:10 dagers kur med

Brexidol uten eff ekt. Rtg. C-col: Degenerative

forandringer med osteochondrose, særlig C5/6 og

C6/7.

Tolkning av anamnesen

Ut i fra sykehistorien er det registrert tre ulike

symptomområder:

1. Sm.1; smerte sentralt/bilateralt i nakken fra

cervico-thorakale (c-th) overgang til midtre cervical

columna, diff ust avgrenset.

2. Sm.2; høyre side nedre cervical ned til

superiøre kant av scapula og over høyre

skulderbue til acromioclavicular leddet.

3. Parestesier diff ust bilateralt i o.eks. og

nummenhet i alle fi ngre.

Sm.1 i c-th overgangen er beskrevet som en

diff us verking. En verkende smerte sentralt

i/rundt c-th overgangen er trolig av nociseptiv

karakter og ikke fra nevrogene strukturer som

o e gir en mer brennende, strålende, stikkende

smertetype (Hansson 98, Lærum et al 01). En

perifer nevrogen aff eksjon fra cervical columna

gir symptomer som enten følger perifere nervers

utbredelsesområde eller spinalnervens segmentelle

innervasjonsområde (dermatom). Pasientens

smerte i c-th overgang følger ingen av delene.

En sentral aff eksjon av sentralnervesystemet

som er mer sannsynlig i forhold til de bilaterale

symptomene gir myelopatiske symptomer av mer

alvorlig karakter, o e med gangvansker (Butler &

Giff ord 97).

En konstant verk er trolig ikke mekanisk

betinget, da ville den vært intermi erende av natur,

påvirket av bevegelser og stillingsendringer. Den

kan være infl ammatorisk betinget, noe som passer

med at pasienten o e er morgenstiv, men siden

plagene har vart i årevis må det i så fall være snakk

om en repetitiv infl ammasjonsprosess av kronisk

art. Det er imidlertid ingen tegn til revmatiske

plager eller generelle leddplager hos pasienten,

verken i sykehistorien eller gjennom blodprøver.

Hun har også prøvd NSAIDS uten eff ekt.

Det er mest sannsynlig at smerten er av kjemisk/

ischemisk karakter. De e kan skyldes et endret

kjemisk miljø i det aktuelle vevet (Butler & Giff ord

‘97). Verkingen blir alltid verre i løpet av dagen, og

særlig plagsom e er mye aktivitet og stressende

perioder. Da sprer plagene seg til skulderbuen og

oppover i nakken. De e kan være et resultat av

redusert terskel for stimuli i det affi serte vevet,

men man vet og at kronisk smerte er forskjellig

fra aku smerte. Kroniske smertetilstander

kjennetegnes blant annet ved at samsvaret mellom

nociseptoraktivering og smerteopplevelse er

dårligere. En må ta i betraktning aspekter ved

sentrale sensitiviseringsmekanismer som sekundær

hyperalgesi og allodyni, samt det psykologiske

aspektet ved kronifi seringen. Vedvarende smerter

kan e erlate hukommelsesspor slik at samme type

smerte le fremkalles på ny (Brodal 01). Aff ektive

mekanismer som følelser og kognisjon må ikke

undervurderes. Det samme gjelder autonome

responser fra den nærliggende sympatiske

grensestreng i thorakal columna (French 89, Jones

97).

Pasienten beskriver en intermi erende prikking

og stikking diff ust i begge hender, mest 4. og 5.

fi nger høyre hånd som forverres ved bæring

av handleposer og om morgenen. Hun føler seg


oe tung, sliten og svak i armene og beskriver

dee som at armene dovner bort. Symptomene er

patognomiske for nevrogene strukturer (Bisschop

et al 99). De kan ha en årsakssammenheng med

nakken i og med at begge symptomområder

startet/ ble verre i samme periode for e-to

år siden, og har holdt seg med innbyrdes lik

intensitet. Dersom nakken er årsak til parestesiene

i overekstremitetene, o.eks, (cervicobrachialgi),

må det være snakk om nevrogene strukturer som

affiseres bilateralt over flere segmenter. Dee

er uvanlig og som nevnt knyet til mer sentrale

alvorlige tilstander. Det kan være forbundet med

en forsnevring i spinalkanalen grunnet en spinal

stenose. Sensoriske forstyrrelser i armene er

da vanlig, men svakhet i underekstremiteter er

det mest fremtredende symptomet (Corrigan &

Maitland 94).

Lateral recess stenose bilateralt over flere

segmenter er også uvanlig, og i et slikt tilfelle vil

smerte oe være fremtredende i o.eks. (Bisschop et

al 99). Et midtstilt prolaps kan også gi bilaterale

sensibilitetsforstyrrelser i o.eks., men igjen

ville dee sannsynligvis også påvirket underekstremitetene.

Midtstilte prolapser fra flere nivå,

som i dee tilfelle med segmentell tilhørighet

til dermatom C5,6 og 7, krever gjerne et traume

som f.eks. en nakkeslengskade og er ellers meget

uvanlig.

Man kan ikke utelukke at pasienten kan

ha en autonom forstyrrelse når en vet at den

sympatiske grensestreng har nær relasjon til det

somatosensoriske nervesystem i thorakal columna

og at samtidige symptomer interscapulært og

bilateralt i o.eks. kan skyldes en dysfunksjon i

forbindelsen mellom det autonome og somatosensoriske

nervesystemet. T4 syndrom og refleks

sympatetisk dystrofi (RSD) er hyppig beskrevet

i lieraturen (Hansson 98, Butler & Gifford 97,

Grieve 95), men pasienten i denne kasuistikken

nevner ingen autonome reaksjoner.

Det er ikke fremkommet såkalte røde flagg i

anamnesen (alvorlig patologi). Hun har ingen

historie om traume eller nakkeslengskade, ingen

symptomer på alvorlig nevrologi. Hun har ikke

svimmelhet, hodepine, øresus, synsforstyrrelser

eller annen informasjon om patologi fra øvre

cervical eller temporomandibular leddene.

Det er lite eller ingen informasjon som kan

tilskrives metabolske, infeksiøse, onkologiske

eller inflammatoriske prosesser. Nakke og høyre

skulder er dessuten uvanlige referanseområder fra

viscerale strukturer (Goodman & Snyder 00). Rtg.

cervical columna som ble ta for 1 år siden viser

kun normale degenerative aldersforandringer.

Sm. 2 som oppstod aku på høyre side i nedre

cervical columna for to uker siden er beskrevet som

skarpere og mer intens enn sm.1. Dee kan være

Nakkekasuistikk

en nociceptiv smerte som er mekanisk betinget,

eller den kan stamme fra irritasjon av perifere

nevrogene strukturer, men da fra strukturer som

utgår fra midtre cervical (typisk C4 dermatom).

Dee er riktignok uvanlig (Bisschop et al 99). I

begge tilfelle er det uanse sannsynlig at artrogene

strukturer (intervertebralledd eller faseledd)

fra cervical eller thoracal columna er involvert.

Smerten kan også ha sin opprinnelse fra kontraktilt

vev.

Ut fra anamnesen dannes mange inntrykk,

tanker og synspunkter, men tre hovedhypoteser

skiller seg ut:

1. Sm.1 skyldes mest sannsynlig en kjemisk/

ischemisk årsak.

2. En sammenheng mellom nakkeplagene

(sm1) og symptomer i o.eks. kan ikke utelukkes,

men mer sannsynlig skyldes parestesiene i o.eks.

irritasjon av perifere nevrogene strukturer distalt

for cervical/øvre thorakal columna.

3. Sm 2 på høyre side i nedre cervical er mest

sannsynlig forårsaket av columnas artrogene

strukturer, perifere nevrogene strukturer eller

kontraktilt vev.

I lys av hypotesene fra anamnesen blir

funnene fra undersøkelsesprosedyrer

tolket. Funnene underbygger eller

svekker de foreløpige antakelsene, slik at

hovedhypotesene blir modifisert eller forkastet.

Undersøkelsesprosedyrene forutsees kjent og

beskrives derfor ikke i nærmere detalj.

Undersøkelsesprosedyrer

Inspeksjon: Pasienten sier med forøket fleksjon

i nedre cervikalcoluma og kompensatorisk

ekstensjon i øvre cervikal med typisk akseknekk

i midtre cervikal og prominent C7 spinos. Hun

har protraherte, nedsunkne skuldre, forøket

thorakal kyfose og en lutet holdning. Hun er

overvektig med kraig nakke og stor byste. Dee

tolkes som at hun med årenes løp har tilegnet

seg muskulære ubalanser i nakke/skulderbue og

endring av biomekaniske forhold som påvirker

artrokinamatikken i området.

Aktive funksjonsprøver i cervikal (siende):

Nedsa ekstensjon spesielt i c-th overgang

som reproduserer både smerte 1 og 2. Passivt

overstrekk gir forøket smerte og tom stoppfølelse.

Smerten er bilateral, men mest høyrestilt og

kan derfor skyldes sentral struktur alene eller

sentral og en bilateral struktur (Bisschop et al99).

Nedsa fleksjon med myk stoppfølelse ved

aktivt overstrekk tolkes som svar fra forkortet

affisert kontraktilt vev. Ved strekk på affisert dura

eller diskus forventes smerte og ved strekk på

affisert nerveparenchym (nervens funksjonelle

del) forventes nevrogene symptomer (Butler et

al 86, Butler & Gifford 89). Le nedsa sidebøy

FAG

muskel&skjelett nr 3, november 2003 17


FAG

Nakkekasuistikk

og rotasjon til venstre tolkes også som strekk fra

kontraktilt vev. Nedsa sidebøy (15 grader) og

rotasjon (45 grader) til høyre reproduserer sm.2.

Passivt overstrekk gir tom stoppfølelse og økt

smerte. Denne smerten kan skyldes kompresjon av

kontraktilt vev, bueledd, diskus, nerver eller dura

(Solberg 02). Den tomme stoppfølelsen ved passiv

ekstensjon, sidebøy og rotasjon til høyre tolkes

som at pasienten aktivt stopper bevegelsen pga.

smerten, noe som tyder på at kontraktile strukturer

ikke er årsak. Ekstensjon med retraksjon øker

smerten og ekstensjon med protraksjon demper

smerten sentralt og til høyre i c-th overgangen.

De e tyder på at ekstensjonsbevegelsen i c-th

overgangen provoserer smerten. Hypotese 3 fra

anamnesen er i ferd med å modifi seres; sm.2 er

trolig ikke forårsaket av kontraktilt vev, men av

artrogene eller perifere nevrogene strukturer.

Isometriske prøver gir diff use smertesvar

fra nakken og forteller lite i.f.t. en eventuell

vevsdiagnose.

Nevrologiske orienterende prøver i form av

kra , refl ekser og nervestrekktester er negative.

Hun har noe nedsa sensibilitet for smerte og

berøring over fl ere dermatom. De e funnet tolkes

ikke som rotaff eksjon, i så fall er det snakk om en

sentral skade som affi serer bilaterale strukturer

over fl ere nivå, men det er ikke noe så langt i

undersøkelsen som tyder på det. Mer sannsynlig

er det snakk om aff eksjon av på plexusnivå

som typisk gir sensibilitetsforstyrrelse over

fl ere dermatom (Bisschop et al 99). Hypotesen

svekkes imidlertid av at nervestrekktester er uten

anmerkning. En screening test av plexus brachialis

i si ende (passiv ekstensjon av skuldrene og

depresjon av skulderbuen) er heller ikke positiv og

svekker hypotesen om plexusaff eksjon.

Segmentelle mobilitetstester viser

hypermobilitet C4 og hypomobilitet C6, C7, Th

1 –Th8. 1. costa har nedsa mobilitet bilateralt.

Funnene samsvarer med antakelser som ble

generert rundt den segmentelle leddbevegelsen

allerede ved inspeksjon og aktive funksjonsprøver.

Sm. 1 kan oppstå fra segmenter med nedsa

funksjon pga. påfølgende redusert ernæring, atrofi

av brusk, kapsel, muskulatur og forkortet bindevev

(Mengshoel 00). Videre kan et hypermobilt

segment gi smerteprovoserende belastning på

omkringliggende muskulatur (Diaz et al 93,

Colby&Kisner 90)

Kompresjon, traksjon, Spurling og Ringbell gir

alle svar som indikerer at nerverotsaff eksjon ikke

er tilstede (Solberg 02, Magee 97). Costo-clavikulær

kompresjon reproduserer parestesier bilateralt

hender. De e indikerer at parestesiene skyldes

kompresjon av plexus brachialis mellom clavicula

og 1. ribbe.

Ved palpasjon fi nnes meget kompakt hud/

underhud som gir nedsa forskyvbarhet i

vevet. Generell spenningsøkning i den globale

toniske muskulatur (pectoraler, trapezius,

sternocleidomastoideus og scalenii).

18 muskel&skjelett nr 3, november 2003

Konklusjon

Hver og en av undersøkelsesprosedyrene gir

informasjon som enten samsvarer eller bryter med

hypoteser og underhypoteser som er dannet fra

tidligere informasjon. Summen av undersøkelsene

gir nok informasjon til at en rimelig diagnostisk

beslutning kan tas.

Ingen av de tre hypotesene som ble sa fram

e er anamnesen forkastes direkte, men de er alle

bli betydelig modifi sert i løpet av undersøkelsesp

rosedyrene. Alle hypotesene omhandler pasientens

diagnose og lyder som følger:

1. Holdningsrelatert feilbelastning og

påfølgende muskulær/artrogen dysfunksjon er

trolig årsak til sm.1.

2. Artrogen dysfunksjon fra segmentene C6 og

C7 er trolig årsak til sm.2.

3. Bilateral intermi erende kompresjon av

plexus braxialis i det costoclaviculære rom er trolig

årsak til parestesier/sensibilitetsforstyrrelse

i o.eks.

Kortsiktig målsetning og behandlingstiltak

1. Mål: Berolige og forbedre pasientens

mestringsevne (disability, handicap).

Tiltak: Informere pasienten om sannsynlig årsak

til symtom, prognose og nødvendige tiltak.

2. Mål: Redusere problemene forbundet med å

rygge bilen (handicap)

Delmål: Bedre funksjon og redusere smerte (sm.2)

ved rotasjon og sidebøy til høyre ved å normalisere

segmentell bevegelse C6,C7 (impairment)

Tiltak: Manipulasjon/(mobilisering)

Langsiktig målsetning og behandlingstiltak

1. Mål: Bedre generell funksjon og redusere

smerte (sm.1) i nakken (impairment).

Delmål: Påvirke biomekaniske forhold i cervical

columna og skulderbue (impairment)

Tiltak: a) Holdningskorreksjon

b) Mobilisering/(manipulasjon) av c-th overgang

Delmål: Bedre styrke, koordinasjon og

utholdenhet i nakke og skulderbue (impairment)

Tiltak: MTT-trening

2. Mål: Redusere parestesier i hender og

slitenhetsfølelse i armer (impairment)

Tiltak: a) holdningskorreksjon

b) mobilisering/(manipulasjon) av c-th

overgangen/thorakal columna

c) mobilisering 1. ribbe

d) Bløtvevsbehandling i.f.t. m.scaleni gruppen

og m.pectoralis major

e) MTT-trening

Refleksjoner rundt mål, tiltak og prognose

Erfaringsmessig har tiltakene som iverkse es

i forhold til de kortsiktige mål en rask eff ekt.

Forhåpentlig vil manipulasjon av segmentene

C6 og C7 gi en bedring av funksjonen (bl.a.

hodebevegelser ved rygging av bil) og reduksjon

av sm.2 e er noen behandlinger.

Det er også sannsynlig at informasjon rundt


symptomer, årsaker, prognose og nødvendige

tiltak vil virke positivt på henne. Dee møtet

introduserte henne for noe ny og spennende,

og hun har aldri få manuell terapi behandling

tidligere. Iallfall har dee trolig en kortvarig effekt,

om den blir langvarig avhenger av respons på

behandlingen.

Når det gjelder å bedre generell funksjon og

smerte (sm.1) i nakken, er de nevnte tiltak ment

å ha effekt i løpet av en lengre tidsperiode.

Dee er plager som har stå lenge og vil derfor

ta lang tid å påvirke. Man kan heller ikke være

sikker på pasientens respons på tiltakene fordi

smertemekanismene ved kronisk smerte er

sammensae og lite forutsigbare. Intermierende

kompresjon av plexus brachialis har stå

lenge og må også sees i et lengre perspektiv,

men erfaringsmessig kan man av og til se

symptomforbedring relativt raskt.

Ved det første møtet ble pasienten informert om

trolig årsak til symptomer, prognose, målsetning og

nødvendige tiltak. Ved de to neste konsultasjonene

ble fokus reet mot holdningskorreksjon samt

manipulasjon av C6 og C7. Ved erde konsultasjon

åe dager eer var vi enige om at de kortsiktige

mål var nådd. Hun hadde tilnærmet ingen

smerte (sm.2) ved hodebevegelser til høyre; VAS:

verst: 1/10, og rotasjon til høyre var 70 grader. I

tillegg var hennes motivasjon til forbedring stor,

hun hadde nå tydelig tro på møtene våre. Her

stopper imidlertid solskinnshistorien, lenger er

vi ikke kommet i behandlingsforløpet. Pasienten

er imidlertid informert om at vi erfaringsmessig

må gi henne flere behandlinger fokusert på TOSproblemene.

MTT-treningen må hun derimot

regne med å holde på med i tre måneder før en

erfaringsmessig kan forvente mindre nakkesmerter

og bedre generell funksjon.

Studier har vist at toleransen for aktivitet bedres

ved lavdosert utholdenhetstrening (Faugli et al

91). Bløtvevsbehandling er ment å avlaste den

aktuelle muskulaturen. Forkortet muskulatur har

lav toleranse for belastning samtidig som den

oe kontraheres først og derfor påtar seg mest av

belastningen (Torstensen et al 99). Disse og øvrige

behandlingstiltak vil ikke bli drøet videre her,

men vi skal se nærmere på manipulasjonsbehandl

ingen.

Vitenskapsbasert praksis, fiksjon eller virkelighet

Målemetoder. Denne kasuistikken kan sees på som

en prospektiv case studie i og med at det ble ta

utgangspunkt i en baseline når det gjaldt smerte og

bevegelighet. Det ble så gjort nye målinger eer to,

fire og åe dager.

To målemetoder ble benyet som effektparametre

for behandlingen; VAS skala og Myrins

gravitets-goniometer.

Kasuistikkens behandlingstiltak. Manipulasjon.

I manuell terapi tenker en seg at nedsa

bevegelighet og smerte fra segmentet er indikasjon

for å øke bevegeligheten i segmentet (Mengshoel

00), forutsa at hypomobiliteten er reversibel.

Nakkekasuistikk

En reversibel hypomobililtet karakteriseres ved

lokal smerte, spenningsforøkning og nedsa

segmentell bevegelighet (Kaltenborn & Evjenth 99).

Manuell terapeuter benyer mobiliserinsteknikker

som består av gjentae tøyninger av leddkapsel

gjennom passive glidebevegelser eller separasjon

av leddet. I tillegg brukes manipulasjonsgrep der

artrokinematikken er den samme, men kraen og

bevegelsen er liten og hastigheten stor og spesifikt

reet (Torstensen et al 99).

Årsaker til en hypomobilitet kan være

mange. Pasienten i denne kasuistikken har

påvist degenerative forandringer som påvirker

biomekanikken i både intervertebral- og faseledd.

De tre leddene i et segmentum mobile må sees på

som en sammenhengende treenighet da påvirkning

av et ledd vil påvirke de to andre leddene.

Redusert skivehøyde i form av osteochondrose vil

påvirke bevegelser i faseleddene og disponere

til spondylartrose. Det er påvist at rotasjonsaksen

(IAR-instantaneous axes of rotation) i lumbal

columna i sagitalplanet forflyes dorsalt i

diskus ved degenerasjon slik at belastningen i

faseleddene øker (Kaltenborn & Evjenth ‘99),

mens en studie viser at IAR i cervical columna

forflyes anteriørt hos preoperative spondylotiske

pasienter som lider av instabilitet (Draper et al ‘97).

Det er sannsynlig at pasientens kroniske

smerte (sm.1) og stivhet er sekundært til

degenerative forandringer i nakken. Sm.2 og

nedsa hodebevegelse til høyre er derimot av aku

opprinnelse og kan skyldes andre forhold. Dersom

den normale glidebevegelsen i faseleddene uteblir

blir bevegelsen i leddet nesten låst. Det er postulert

mange teorier om årsak til en slik hypomobilitet,

både intraartikulære og ekstraartikulære

årsaker. Det skilles idag mellom artrogene og

nevromuskulær forklaringsmodell (Lewit 90). Det

er hevdet at kapselfold, menisk eller fepolster

kan komme i beknip. At leddmus kan oppstå i

degenerative ledd, at leddflatene sublukserer eller

at irritasjon fra artrogene strukturer forårsaker en

nevrofysiologisk muskelspenning som låser leddet

(Kaltenborn & Evjenth 99, Lewit 90, Herzog 00).

Vitenskapelig er det i dag uklart når

manipulasjon skal brukes. Empirisk er det

opplysninger fra anamnesen og undersøkelsen

som er styrende for bruk av manipulasjonsgrep

(Torstensen et al 99). Det er sannsynlig at der hvor

hypomobiliteten er av aku/subaku opprinnelse,

vil den leere kunne påvirkes av manipulasjon.

Siden sm.2 er av aku opprinnelse med to uker

varighet, og C6, C7 segmentene mistenkes som

årsak til smerten ble det her valgt manipulasjon

som første intervensjon. Siden hypomobiliteten i

c-th overgang forbundet med sm1. er av kronisk

degenerativ art, og forkortning av periartikulært

bindevev trolig er forekommet, vil mobilisering

erfaringsmessig ha bedre effekt enn manipulasjons

behandling.

Effekten av manipulasjonsgrepet har både

fysiologiske, neuromuskulære og mekaniske

forklaringsmodeller, men det er vanskelig

å dokumentere effekten av et enkeltstående

FAG

muskel&skjelett nr 3, november 2003 19


FAG

Nakkekasuistikk

manipulasjonsgrep alene (Herzog 00).

Ifølge Herzog kan man refl ektorisk dempe

muskelspenningen i leddnær muskulatur med

et manipulasjonsgrep, uavhengig av cavitasjon

(leddlyd). Likevel hevder mange at leddlyden

er nødvendig for å oppnå eff ekt av grepet,

trolig mest på grunn av placeboeff ekten. Under

manipulasjonen kan det oppstå refl ekser fra

hvilken som helst eff erent, særlig fra strukturer

hvor det fra før eksisterer forandringer (Lewit

90, Herzog 00). Den innbyrdes betydningen av

informasjon fra ledd og muskler er ikke fullt

klarlagt, og synet på leddreseptorenes funksjonelle

rolle har endret seg mye (Brodal 01). Det er

fremkommet teorier om at mekanoreseptorisk

påvirkning av type1-3 leddreseptorer gir økt

impulstrafi kk i A-delta og A-beta fi bre. Andre

hevder at manipulasjon/mobilisering påvirker

senespole og muskelspole modulering eller gir

en «motirritasjon» som aktiviserer nedadgående

ikke-segmentell smerteinhiberende system. Det er

i alle fall bred enighet om at bedret bevegelse gir

bedre sirkulasjon som erner metaboli er, samt

normaliserer stimuli fra mekanoreseptorer slik at

smerte reduseres.

Selve manipulasjonsteknikken for C6 og C7 ble

utført i si ende. Ved andre gangs konsultasjon

ble segmentene manipulert i fri retning. Da

de e ikke ga særlig eff ekt verken på sm.2 eller

hodebevegelser til høyre ble segmentene neste

gang manipulert både i fri og nedsa retning.

Ved tredje konsultasjon løsnet C6 og C7 både i fri

og nedsa retning. De e hadde en aku eff ekt

både på smerten og sidebøy/rotasjon til høyre.

Denne eff ekten var vedvarende ved erde gangs

konsultasjon. Pasienten manglet kun fem grader

rotasjon til høyre i forhold til venstre og anga sm.2

til å være 1/10. Hun ble anse å være så lite plaget,

samt i så rask bedring at videre manipulasjonstiltak

ble utsa .

Kasuistikkens kliniske resoneringsprosess

Vurdering av funksjonsnivå. Verdens

helseorganisasjon, WHO, oppre et på 70-tallet

det e er hvert så velkjente klassifi kasjonssystemet

for konsekvenser av sykdom, ICIDH (forkortelse

for «international classifi cation of impairment,

disability and handicap») (Kirkesola & Solberg 98,

Robinson 88). Li eraturen kritiserer fysioterapi og

særlig manuell terapi for å fokusere for meget på

impairment nivå (Kirkesola & Solberg 98, Jones

95). Særlig i møtet med kroniske pasienter hevdes

det at fokus bør re es mot disability og handicapnivå

(Robinson 88, Jones 95). Det er likevel en

grunnleggende teoretisk forståelse innen manuell

terapi at vi ønsker å forstå smerte og dens relasjon

til funksjon (Mengshoel 00).

Denne forståelsen preget anamneseopptaket

ved at fokus ble re et mot pasientens smerte. Selv

om sykehistorien gav mye informasjon angående

pasientens funksjonsproblem i forhold til ADLoppgaver

og hennes rolle i den sosiale kontekst

gjenspeiler de tre hovedhypoteser som fremkom

e er anamnesen manuell terapiens fokus på

20 muskel&skjelett nr 3, november 2003

vevsstrukturer.

Hypotesen som ble formulert e er anamnesen

om at sm.1 er av nociceptiv, kjemisk/ischemisk

opprinnelse er trolig riktig, men den sier intet

om mulig årsak til smerten. Hypotesen ble så

e er undersøkelsen modifi sert til at sm.1 trolig er

forårsaket av holdningsrelatert feilstilling. Fokus

for hypotesen er nå re et mot funksjonsnivå

(disability) fordi det er vanskelig å kny e denne

smerten opp mot strukturnivå (impairment). Ut

fra erfaring og det man vet om biomekaniske

betingelser for ulikt kroppsvev kan en anta visse

årsaksforhold, men de e blir kun antagelser.

Det er for eksempel sannsynlig at smerten kan

komme fra et hypermobilt C4 segment, hypomobil

c-th overgang, samt sekundær hyperalgesi fra

omkringliggende vev.

De to øvrige hypotesene er le ere å forholde

seg til, i og med at symptomene kan påvirkes

mekanisk ved hjelp av undersøkelsesprosedyrer.

Det føles da mer bere iget å u ale seg om

strukturelle årsaker til symptomene, noe som

gjenspeiler hypotesenes dreining mot strukturnivå

(impairment).

De respektive målsetninger og behandlingstiltak

refl ekterer i stor grad diagnosenes fokus på

strukturnivå. Behandlingstiltakene både for de

kortsiktige og langsiktige målene, er organfokusert

på impairment-nivå. Intensjonen er at intervensjon

som fører til endringer på impairment-nivå

indirekte vil føre til endringer på disability og

handicap-nivå. Dersom pasientens nakkefunksjon

bedres samtidig som smertene reduseres er det

sannsynlig at hun vil fungere bedre både på

jobb og hjemme. Siden fokus for diagnose og

behandling er på impairment-nivå, er også de

beny ede eff ekt parametre på impairment-nivå;

nemlig goniometer og VAS-måling.

Det er riktignok en forhastet slutning at endring

på struktur-nivå fører til endring på funksjonsnivå.

Studier viser nemlig liten korrelasjon

mellom pasientenes smertenivå, vevsendring og

funksjonsendring (Morris et al 82). Eff ektparametre

bør foreligge både på impairment og disabilitynivå,

men det er liten tradisjon for de e innen

manuell terapi faget (Jones et al 95). I denne

kasuistikken er det heller ikke valgt målbare

eff ekt parametre på funksjonsnivå. Riktignok

utførte pasienten en funksjonell test ved å

simulere bevegelsesmønsteret som når hun rygget

bilen, men de e er ikke visuelt rekonstruerbart

og derfor ikke målbart. Det er den subjektive

tilbakemeldingen fra pasienten som derfor er

styrende for eff ekten av tiltakene. Dersom hun

bedrer mestringsgraden ved rygging av bilen,

jobbsituasjonen, hage- og husarbeid tolkes de e

som at behandlingen har ha eff ekt.

Hypotetisk-deduktiv metode v.s mønstergjenkjenning.

Alle klinikere har en grad av rutinepreg og

systematisering i sin undersøkelse av pasienten

som sterkt refl ekterer den utdanning eller

medisinske regime de er opplært i (Robinson 88).

NFFs «Standard for undersøkelses-prosedyrer i


manuell terapi» gir klare retningslinjer for den

norske manuellterapeut Det er min oppfatning

at det norske manuell terapi-miljøet baserer seg

på standardisering av undersøkelsesprosedyrer

som i mindre grad enn internasjonale miljøer

tar hensyn til pasientens individualitet. Dee

innebærer oe en større grad av hypotetiskdeduktiv

tenkemåte (backward-reasoning) som

gjerne er mer tidkrevende, men samtidig reduserer

faren for å bli for sneversynt i forhold til den

diagnostiske resonneringen. I forhold til kroniske

pasienter kan en slik resonneringsstrategi være

utilstrekkelig da terapeuten kan ha vanskelig for å

heve blikket fra den diagnostiske resonneringen.

Dialogen styres oe mot smertelige lukkede

spørsmål istedenfor å flye prosessen mot

pasientens egne erfaringer (Robinson 88, Jones et

al 95). M. Jones (95) fremhever nødvendigheten

av å skreddersy undersøkelsen til pasienten,

og samtidig bruke en resonneringsstrategi som

inkluderer både hypotetisk-deduktiv metode og

mønstergjenkjennelse.

Pasienten i denne kasuistikken ble raskt anse

som en typisk pasient som oe frekventerer

fysikalske institu. Eer å ha foreta anamnesen

var hun li for bastant kategorisert. Erfaringsmessig

vet jeg at denne type pasient oe har et sammensa

sykdomsbilde som kan være vanskelig å påvirke.

Jeg hadde tidlig klare tanker om sannsynlige

diagnoser, behandlingstiltak og prognose. Dee

er tanker som er uungåelige, men i dee tilfelle

hadde de for stor innvirkning på tolkningen av de

påfølgende testene. Ut fra pasientens siestilling

er det for eksempel stor sannsynlighet for å finne

hypermobilitet i midtre cervical og hypomobilitet i

c-th overgang, men å konkludere med at dee trolig

er årsak til pasientens plager er en klar kortslutning

i resonneringsprosessen uanse om det er re eller

ikke.

I følge M. Jones (95) er det å overfokusere slik

på en favori hypotese en medfødt begrensning i

mønstergjenkjennelsen og den hyppigste feilen i

klinisk praksis. I denne kasuistikken ble imidlertid

den hypotetisk-deduktive metode benyet i stor

grad gjennom standardiserte prosedyrer. Feilen var

altså ikke at prosedyrer ble valgt ut eer hvilken

diagnose som var sannsynlig, men at prosedyrene

ble utført med for stor forutinntahet slik at det

oppstod et habilitetsproblem.

Et tilsvarende eksempel oppstod ved

nervestrekktestene og screeningtest av plexus

brachialis som alle var uten anmerkning. Disse

funn burde så tvil under hypotesen om en

plexus affeksjon. Men på det tidspunkt var det

få forklarlige alternativer slik at funnene ikke

ble vektlagt all verden. Dee er en typisk feil i

kognisjonen hvor en blir så oppta av en diagnose

eller struktur slik at det går på bekostning av andre

mulige hypoteser. Innenfor forskningsmetodens

psykologiske mekanismer kalles dee for

Rosenthal-effekten; man ser det man vil se, man

finner det man leter eer (Lorensen 00).

Nakkekasuistikk

Kasuistikkens teoretiske helseperspektiv

Dialogformen. Den kliniske resonneringsprosessen

og helseteoretiske perspektiv er nært tilknyet

hverandre og begge faktorer er avgjørende

for vår tilnærming til pasienten. Mens

resonneringsprosessen slik vi kjenner den oe

dreier seg om diagnostiske vurderinger, vil våre

helseteoretiske perspektiv være avgjørende for

hvilken sammenheng vi vurderer pasienten i.

Pasientens holdning og bevegelsesrytme gir

inntrykk av at kroppen er tung å bære, og at hodet

er tungt å holde oppe. Hennes ansiktsurykk

formidler en følelse av oppgihet, en oppfatning

som forsterkes under anamnesen. Hun har forsøkt

ulike behandlingsformer uten hell. På en annen

side gir hun inntrykk av å være en ressurssterk

kvinne med et godt neverk rundt seg og med et

realistisk forhold til sine plager.

På dee tidspunktet er jeg fullt inneforstå med

behovet for å få frem pasientens egen mening om

sine plager. Den halvstrukturerte intervjuformen

som benyes gjør henne til en aktiv deltaker. Hun

belyser selv sine problemer og formidler mye

interessant informasjon slik at jeg får god innsikt

i hennes forventninger, tanker og holdninger.

Det fremkommer blant annet at hun har få

forventninger til møtet, liten tro på at jeg kan hjelpe

henne, er oppgi over sin egen situasjon, føler

seg i dårlig fysisk form, men motivert til å handle

hvis hun tror det hjelper. Det ligger her klare

antydninger til såkalte gule flagg.

Når samtalen dreier over på smerteanamnesen

endres også dialogformen. Det halvstrukturerte

intervjuet byes ut med en strukturert

intervjuform. De åpne spørsmålene byes ut med

lukkede. Pasientens aktive deltakelse blir byet ut

med en passiv rolle og i økende grad styres møtet

dit jeg vil. Det er innenfor disse rammebetingelsene

og med denne tilnærmingsmåten at jeg er dyktig.

Om det føles riktig for pasienten er av sekundær

interesse. Slik fortseer møtet mer eller mindre

gjennom hele kroppsundersøkelsen til det er

ferdig. Pasienten undersøkes i stor grad som et

biomekanisk fenomen i tråd med den tradisjonelle

kropp-sjel dualismen.

Biomedisin vs. biopsykososial tilnærming. Jeg mistenker

at det har foregå en logisk brist i møte

med pasienten, et slags spontant paradigmeskie.

Den innledende samtalen bærer preg nesten av en

fenomenologisk tilnærmingsmåte, eller i alle fall en

biopsykososial forståelse hvor det fremkommer mye

nyig informasjon som er viktig for både pasienten

og meg. Problemet er at denne informasjonen ikke

passer inn i den biomedisinske tilnærmingen som

resten av møtet bærer preg av. Det eksisterer ingen

redskaper i verktøykassen min som kan nyiggjøre

denne nye kunnskapen. Det er sannsynlig at denne

problemstillingen vil bli enda mer synlig med

årene eersom samfunnsutviklingen bærer stadig

preg av økt krav til effektivitet og livskvalitet. Noe

ved vårt samfunnet er nemlig i ferd med å gå galt,

øyeblikkets tyranni innhenter oss i økende grad og

langsom tid er snart et forhistorisk gode (Eriksen

01).

FAG

muskel&skjelett nr 3, november 2003 21


FAG

Nakkekasuistikk

Agenda

Oversikten er ikke

fullstendig. Tips oss

om aktuelle kurs,

kongresser og

seminarer, slik at

agendaen blir mest

mulig oppdatert!

Kontakt:

Elisabet Juvet,

e-post: elisabet.

lundbergh@c2i.net.

Tel p. 22 55 20 75.

Mob. 99 64 74 75.

Utfordringen ligger ikke i å anerkjenne

pasientens perspektiv (illness), men i å utny e

den kunnskap vi har som mennesker i en klinisk

sammenheng (E. Thornquist 90). T.A Torstensen

(03) har trukket problemstillingen inn i klinisk

sammenheng ved inndeling av type 1, 2 og 3

pasienter i forhold til smerteopplevelse. Pasienten

i denne kasuistikken er en typisk type 2 pasient.

Hun har en nærmest normal smerteoppførsel,

men det er vanskelig å relatere sm.1 direkte til

vevsstrukturer. De e er en diff us smerte, til tider

over et større anatomisk område, som vanskelig

kan reproduseres ved kliniske tester. De aller fl este

av våre pasienter er trolig innen denne kategorien,

og her ligger nok den største utfordringen innen

manuell terapi.

En studie (Torstensen et al 99) viste at manuell

terapeuter i Oslo hovedsaklig behandlet kroniske

pasienter med sammensa e plager. Likevel

ligger styrken vår i undersøkelsesmetodikken

og diff erensialdiagnostisering av vevsspesifi kke

strukturer. De e betyr at vi enten må selektere

pasientgruppen i større grad eller øke bevisstheten

på de psykologiske og sentrale sensitiviserin

gsmekanismer som styrer de fl este pasienters

smerteoppfatning. Vi må forstå at ulike pasienter

krever ulik tilnærmingsstrategi. Ikke det at vi

skal bli eksperter på kognitiv adferdsterapi,

men vi bør bevisstgjøre oss pasientenes behov

gjennom bedre kommunikasjon. Det er nok

mange som har forståelse for hvilke endringer i

pasien ilnærmingen som skal til for å eff ektivisere

behandlingsresultatet, men som av økonomiske

eller praktiske årsaker ikke er villig til forandring.

Avslutning

Denne kasuistikken omhandler en kronisk

pasient som er meget typisk for vår praksis. Det

fremkommer tydelig at hypotesegenereringen

2003

November

21.-22. Oslo. Whiplash-update seminar. Se

www.manuellterapi.com/whiplash-update

27.-30. Sydney Australia. MPA (Musculoskeletal

Association of Australia) 13th Biennial Conference

«Best Evidence Better Care». Søndag 30: A multidisciplinary

day. Tema: «Neck pain and Whiplash»

www.mpa2003.com eller e-post:

conference@mpa2003.com

28. Stockholm, Sverige. Whiplash seminar – siste

nytt. Mer info: omt.just.nu

Desember

11-13 Maastricht, Nederland. Den 2. internasjonale

idrettsfysioterapikongressen. Physiotherapy On the

Move! For mer info: www.ifsp.nl

22 muskel&skjelett nr 3, november 2003

rundt diagnose, mål og behandlingstiltak

gjenspeiler manuell terapiens fokus på det

organstrukturelle impairment-nivå. I de e

tilfellet responderte pasienten meget bra på

manipulasjonsbehandlingen og allerede e er to

manipulasjonsbehandlinger var de kortsiktige mål

nådd; sm. 2 var nærmest borte, hodebevegelser

til høyre var nær normale og pasienten hadde

ingen problemer med å rygge bilen. De e viser

viktigheten av å anerkjenne eff ekten av manuell

terapiens virkemidler. Samtidig må vi tørre å være

kritiske til gamle empiriske forklaringsmodeller

og i større grad basere vår kliniske praksis på

akseptable metodiske studier. Når særlig de

kliniske testprosedyrenes betydning, utførelse og

svar tolkes så vidt forskjellig blant klinikere innen

ulike og samme miljø, må vi gå til arbeidet med en

større porsjon ydmykhet.

Kasuistikkens langsiktige mål forsøkes å oppnås

gjennom behandling med MTT-trening, bløtvevs-

og leddmobilisering, samt holdningskorreksjon.

De e er behandlingstiltak som er meget godt

kjent innen norsk manuell terapi. Det er imidlertid

tvilsomt om de langsiktige mål rundt pasientens

kroniske plager (sm.1 og nedsa generell funksjon

i forhold til jobb, hus-og hagearbeid) best løses

med den samme organfi kserte impairment

tilnærmingen som ble beny et ved de kortsiktige

mål. Det å ha klare, enkle og forståelige

forklaringsmodeller, samt en god dialog og kjemi

med pasienten slik at hun får tiltro til behandleren,

er trolig av større betydning for behandlingsutfallet

enn selve spesifi siteten i behandlingstiltakene.

Vi bør altså bli mere bevisste på at ulike

pasienter har behov for ulike tilnærmingsmåter, og

at vi i økende grad kan forvente å se pasienter med

mer sammensa e smertemekanismer som vi ikke

kan forstå ut fra en ren biomedisinsk fi losofi .

2004

Januar

16.-18. Cancun, Mexico. Headache Now! American

Headache Society. Mer info: www.ahsnet.org

Februar

12-15 Oslo. Årsmøte i faggruppen. Tverrfaglig

seminar. Arr. Faggruppen for manuell terapi og

Norsk Kiropraktorforening i samarbeid

med Nasjonalt Ryggnettverk. Info:

www.manuellterapi.com (kurs og seminarer).

Mars

4.-7. Kurs i bekkenrelaterte smerter med

manuellterapeut Diane Lee. Arr. Faggruppe for

kvinnehelse. Info: www.manuellterapi.com

www.manuellterapi.com.

21-26 IFOMT kongress, Cape Town, Sør Afrika. Mer

info: web.uct.ac.za/depts/pgc/ifomt.html


Årsmøte i Faggruppen

for manuell terapi

Årsmøte arrangeres 12. februar 2004

kl. 17.00 på Hotell Bristol, Oslo i forkant av

seminaret «Nakke – Rygg. En biomedisinsk

tilnærming».

Forslag til årsmøtet må være styret

i hende innen 1. januar 2004.

Forslag sendes:

Faggruppen for manuell terapi,

boks 797,

8510 NARVIK

Styret i Faggruppen for manuell terapi

24 muskel&skjelett nr 3, november 2003

MT-Prisen 2004

I forbindelse med det tverrfaglige seminaret «NAKKE – RYGG. En biomedisinsk tilnærming» utlyser vi i

samarbeid med våre sponsorer «MT-Prisen», Norsk Manuell Terapis Forskningspris.

Prisen er på 20.000 kroner.

Hvilke typer design er aktuelle å presentere?

Studie med bakgrunn i kvalitativ metode.

Studie med bakgrunn i kvantitativ metode.

Utviklingsarbeid med bakgrunn i litteraturstudie som metode.

Vurderingsgrunnlag av hvert enkelt arbeide

Problemstilling – klarhet og aktualitet.

Arbeidets materialdel og metodedel, inkludert datainnsamling og dataanalyse.

Diskusjon av de oppnådde resultater – validitet og relasjon til den foreliggende viten på området.

Fremstilling – både oppbygning, språk, tabeller og fi gurer. Foredraget skal være på 20 minutter.

Relevans for manuell terapi.

Sammendrag – innhold og form.

Sammendrag

Alle søkerne sender inn sammendrag på forhånd, innen en annonsert tisdfrist. Sammendraget skal være på

maksimum 300 ord og være skrevet på norsk. Eventuelle videofremstillinger skal også leveres inn på forhånd.

Hvem kan søke prisen

Alle manuellterapeuter, fysioterapeuter, kiropraktorer og leger i Norge kan søke.

Søknadsfrist 15. januar 2004

Kollegabasert

veiledningsseminar

Kollegabasert veiledningsseminar for

manuellterapeuter.

Tid: 12. februar 2004 kl. 10.00-16.00

Sted: Hotell Bristol, Oslo

Påmelding: se skjema siste side (samme som til

«Nakke-Rygg: En biomedisinsk til nærming»).

Tema: Dokumentasjon og praksis. Til

arbeidsgruppen som vurderer autorisasjon

er det utarbeidet en rapport som inneholder

en fyldig oversikt over vitenskapelige

studier og publikasjoner om manuell terapi.

Hvordan påvirker denne dokumentasjonen

manuellterapeutenes daglige praksis?

Detaljert informasjon om statutter for prisen og sammendrag fi nnes på www.manuellterapi.com

For ytterligere spørsmål, kontakt Lars-Lennart Nielsen på lln@fys.no

Styret i Faggruppen for manuell terapi

Faggruppen for manuell terapi


intervju med agnes og jacob lothe.

Ikke skrevet ennå,.

AKTUELT

muskel&skjelett nr 3, november 2003 25


Velkommen til IFOMT-kongressen 2004

International Federation of Orthopeadic Manipulative Therapists (IFOMT) ønsker velkommen til

den 8. internasjonale kongress i Cape Town, Sør-Afrika 21.-26. mars. Spennende faglig og sosialt

program.

09h00-09h50 Opening addresses

09h50-10h30

10h30-11h15 TEA

11h15-11h55

MONDAY 22 MARCH 2004

BALANCING THE OUTCOME IN RESEARCH

How do we balance the outcome of research?

BALANCING THE OUTCOME IN ASSESSMENT

What is the balance of assessment outcome?

The underestimated role of minor nerve injury in

some common clinical conditions

Keynote speaker: Mr Mark

Jones [Australia]

Keynote speaker: Dr Jane

Greening [UK]

11h55-12h20 Measuring outcomes in manual therapy Dr Rob Oostendorp [Netherlands]

12h20-12h45

12h45-13h10

13h15-14h15 LUNCH

Multidimensional health assessment in chronic

headache patients

The clinical value of muscle testing of the

rotator cuff

14h15-17h05 FREE PAPERS – Concurrent sessions

18h00-20h00

08h30-09h10

09h10-09h35

09h35-10h00

10h00-10h25

10h30-11h15 TEA

11h15-11h55

11h55-12h20

Ms Ina Diener [South Africa]

Ms Joanne Sklaar [South Africa]

Doctors evening: Karim Khan:

An update on therapeutic advances for common musculoskeletal problems in General

Practice

TUESDAY 23 MARCH 2004

BALANCING THE OUTCOME IN

MANAGEMENT

Cervical disorders: Research to clinical practice

The relation between low back and pelvic pain,

pelvic floor activity and pelvic floor disorders

Research evidence for the clinical effects and

mechanisms of mobilization with movement

treatments

Managing cervical muscle dysfunction in RA

patients

BALANCING THE OUTCOME IN EVIDENCE

Quality of the intervention

The nexus of clinical examination and outcome

research

Keynote speaker: Dr Gwen Jull

[Australia]

Dr Annelies Pool [Netherlands]

Dr Bill Vicenzino [Australia]

Ms Gwynnith Groenewald [South

Africa]

Keynote speaker: Dr Kari Bo

[Norway]

Mr Haxby Abbott [NewZealand]

12h20-12h45 Balancing the practice of physiotherapy science Dr Carina Eksteen [South Africa]

12h45-13h10

13h15-1415 LUNCH

Clinical guidelines based on the outcome of

research

14h15-16h55 FREE PAPERS: Concurrent Sessions

08h30-09h10

09h10-09h35

09h35-10h00

10h00-10h25

10h30-11h15 TEA

11h15-11h55

11h55-12h20

12h20-12h45

12h45-13h10

13h15 Light Lunch

WEDNESDAY 24 MARCH 2004

BALANCING THE OUTCOME IN SPORT

INJURIEST

endinopathies: From research to clinical practice

Patellar tendon injuries – From research to

clinical practice

Patello-femoral pain – From research to clinical

practice

Risk factors for recurrent hamstring injuries:

strength versus stability

BALANCING THE OUTCOME IN EXERCISE

THERAPY

Therapeutic exercise: Research to clinical

practice

Exercise and bone health – from research to

clinical practice

Is knee injury prevention possible among young

basketball players?

The role of the brain in the integration of the

response to exercise and to training

14h00 Depart for the optional Cape Peninsula tour & beach party.

Dr Anita Gross [Canada]

Keynote speaker: Dr Karim

Kahn [Canada]

Dr Jill Cook [Australia]

Dr Kim Benell [Australia]

Ms Gisela Sole [New Zealand]

Keynote speaker: Dr Paul

Hodges [Australia]

Ms Meena Sran [Canada]

Ms Quinette Louw [South Africa]

Prof Tim Noakes [South Africa]

08h30-09h10

09h10-09h35

09h35-10h00

10h00-10h25

10h30-11h15 TEA

11h15-11h55

THURSDAY 25 MARCH 2004

BALANCING THE OUTCOME IN PAIN

MANAGEMENT

Low back pain: From research to clinical practice

Analgesic mechanisms activated by manual

therapy treatment techniques

Pain physiology education: Taking the science

to patients

A treatment-based method of classification for

patients with low back pain

BALANCING THE OUTCOME IN WORK-

RELATED DISORDERS:

The Computer Revolution: Impact for

musculoskeletal disorders

Keynote speaker: Dr Paul

Watson [UK]

Prof Anthony Wright [Australia]

Dr Lorimer Moseley [Australia]

Dr Julie Fritz [USA]

Keynote speaker: Leon Straker

[Australia]

11h55-12h20 An occupation at risk – a biomechanical analysis Steve Milosavljevic [New Zealand]

12h20-12h45

12h45-13h10

13h15-14h30 LUNCH

Musculoskeletal disorders experienced by manual

therapists

Neurovasculat entrapment syndromes of the

upper quarter – a patient centered treatment

approach

Jean Cromie [Australia]

Peter Edgelow [USA]

14h30-17h00 SEMINARS (14 concurrent seminars – full details under the heading “seminars” )

19h30 GALA DINNER

09h00-10h00

FRIDAY 26 MARCH 2004

Addresses & announcement of winner of the bid

& Presentation of the bid

10h00-10h30 David Lamb memorial lecture

10h30-11h15 TEA

11h15-13h30

FINDING THE BALANCE – THE FUTURE OF OMT

Keynote conclusion forum

Chair: TBC

Work-related disorders Leon Straker

Pain Assessment Exercises

Sport injuries Management

Evidence Research

For mer informasjon

og påmelding:

Paul Watson

Jane Greening

Paul Hodges

Karim Kahn

Gwen Jull

Kari Bo

Mark Jones

Questions, conclusion and closure

http://web.uct.ac.za/depts/pgc/ifomtreg.html

Søk reisestipend fra Fond til etter- og videreutdanning

Ifølge dagens regler yter fondet reisestipend i forbindelse med faglig ajourføring. Det kan søkes om

reisestipend til kurs og kongresser som påbegynnes vår/høst 2003 eller vår 2004. Søkeren må ha norsk

autorisasjon (varig norsk godkjenning) og daglig virke i Norge.

Stipend gis på grunnlag av dokumenterte reiseutgifter, etter rimeligste reisemåte. Minste utbetaling er kr.

1.000,- og største utbetaling kr. 10.000,-. OBS: Det kan komme endringer i reglene, sjekk www.fysio.no/

fondet. På Fondets nettsider finner du også søknadsskjema.


Opplev Sør-Afrika !

På jakt etter fl ybilletter til Sør-Afrika i forbindelse med IFOMT-kongressen i Cape Town?

Planlegger du en ekstra uke eller to i Sør-Afrika? Vi hjelper deg med reisetips og booking!

Muskel&Skjelett samarbeider med reiselivsoperatøren Springfi eld Management som kjenner det

sørlige Afrika meget godt. Springfi eld Management tilbyr:

Grunnpakke: Flyreise Oslo-Cape Town T/R, flyskatter, transfer flyplass-hotell T/R og syv overnattinger i 1 bedroom suite på

Cape Suites i Cape Town (eks. frokost ). Pr. pers. når to personer deler suite: NOK 9.750. Dersom man har med seg barn

under 12 år, er prisen pr barn for hele pakken: NOK 4.490 (54 % rabatt).

Andre tilbud:

Leiebil grp. B VW Polo e.l. pr. uke, fri km. NOK 2.450.grp.

C VW Golf e.l ” NOK 3.330.grp.

E VW Passat e.l ” NOK 5.100.grp.

F BMW 316 e.l ” NOK 5.340.grp.

G Mercedes C 180 e.l “ NOK 6.270.-

Luksustog, Cape Town-Pretoria/Johannesburg

Blue Train: 1 natt/1dag NOK 8.540.-

Rovos Rail: 2 netter/3 dager NOK 9.900.-

Fancourt Golf

Pr. natt pr. person NOK 1.210.-

Green fee fra NOK 500.-

Luksussafari

Pr. natt pr. pers. inkludert

helpensjon fra NOK 1.650.-

Luksus – ingen nødvendighet!

Vi skreddersyr løsninger som passer enhver. Ovennevnte luksusløsninger er aldeles ingen

nødvendighet. Tvert i mot – Sør-Afrika er landet med fantastiske bed-and-breakfast-steder fra 200

NOK pr. person pr. natt! Man kan spille golf fra kr. 80 pr. green fee, og bo i leiligheter langs kysten

til under NOK 3000 pr. uke pr. leilighet (4-6 personer). I Krugerparken kan man bo på de statlige

lodgene fra NOK 200 pr. person pr. natt.

For informasjon og bestilling – ta kontakt med

Springfi eld Management v/Trond Aspaas

Telefon: 92 40 07 86

E-post: trond.aspaas@chello.no


DEBATT

Tidsskri og ne

Heia manuellterapi.com!

Mimrestund

Faggruppens hjemmeside er virkelig bli et nyig

og givende instrument for manuellterapeuter og

andre interesserte. Det er virkelig artig å følge med

fra dag til dag. Webmaster Espen Mathisen bringer

stadige nyheter til torgs, alt fra debainnlegg til

faglig god informasjon. Eksempel på sistnevnte

er en fin overseelse av Peter O´Sullivans

arbeid: klassifisering av uspesifikke kroniske

korsryggsmerter.

Fra PCen på kontoret kan jeg nå enkelt

følge med på veldig mye av alt spennende

som skjer innenfor manuell terapi. For meg er

For noen uker siden fikk jeg det første nummeret

av Muskel & Skjele i posten. Det er virkelig bli

et blad faggruppen kan være stolt av å gi ut: Flo

lay-out, fine bilder og et mangfoldig innhold

for øvrig. Her er en god blanding av fag,

forskning og politikk. Sogar finnes det

debainnlegg, noe faggruppen lenge har

eerlyst.

Ikke til forkleinelse for tidligere

redaksjonsarbeid, men jeg synes siste nummer

av tidskriet viser at faggruppens satsing på

betalt redaktør var riktig. Det er ingen tvil om

at det hele framstår langt mer profesjonelt nå,

og det får meg til å tenke på mine første år i

styret i faggruppen. Da skrev styret det meste

selv, og brukte lunchpausen på styremøtet til å

kopiere opp det antall MT-Ny vi skulle ha!

Styret har også valgt å skie navn, fra MT-

Kommentar til Sven E. Fredriksen

Fredriksen deler ut raust med ros til manuellterapi.com

og Muskel&Skjele. Jeg takker på vegne

av alle som arbeider med ne og blad for oppmuntrende

ord. Det insipirerer til å arbeide videre med

viktige oppgaver.

Samtidig må det tilføyes at det fortsa gjenstår

mye før man bør si seg fornøyd. Når det gjelder

neet går den tekniske utviklingen fort. Det betyr

at dersom manuellterapi.com skal henge med, må

det fortsa satses. Nestedet har for eksempel ennå

ikke diskusjonsforum, og filmmulighetene bør

benyes i større grad enn i dag. Tenk om faglige

foredrag og demonstrasjoner av undersøkelse/behandling

kan bli lagt ut på hjemmesiden?

28 muskel&skjelett nr 2, august 2003

hjemmesida bli et flo og enkelt bidrag til faglig

ajourhold, nyheter er bare et tastetrykk unna. Jeg

oppfordrer alle kolleger til å ta en daglig ti på

manuellterapi.com. Kanskje kan den også bidra til

å unngå identitetskriser.

Det kan ikke være tvil om at Mathisen gjør en

glimrende innsats for å fremme manuell terapi, og

det skal han ha velortjent ros for.

Hvorfor ikke gjøre www.manuellterapi.com til

fast startside?

Sven E. Fredriksen, manuellterapeut

Ny til Muskel & Skjele. Begrunnelsen var å

synliggjøre hva manuellterapeuter jobber med. Jeg

tror det var et klokt valg, og det kan også vise seg

å være et strategisk godt valg. Ole Berg, som er

professor i helseadministrasjon og statsvitenskap

ved Universitetet i Oslo, har nylig foreslå at

Nasjonalt ryggneverk bør utvides til å bli et

muskel- og skjeleneverk. Hvis så skjer, burde

det ligge godt til ree for fortsa utvikling av

faggruppens tidsskri, og ikke minst profilering av

manuell terapi i ulike sammenheng.

Jeg vil gratulere styret med valg av navn.

Samtidig synes jeg redaktør Espen Mathisen gjør

en særdeles god og viktig jobb for Muskel&Skjele

(og i andre sammenhenger). Jeg ser fram til flere

spennende numre, og en like spennende utvikling

for tidsskriet.

Sven E. Fredriksen, Manuellterapeut

Når det gjelder Muskel&Skjele er ambisjonen

å lage et blad som fenger utenfor manuellterapeutenes

rekker. Vi trenger kontakter, tipsere og

skribenter blant leger, kiropraktorer, fysioterapeuter

og andre interesserte for å få dee til. Foreløpig

er vi bli mø med en «sunn skepsis» i disse

miljøene. Vi har derfor bare ha middels suksess

med å dra andre inn. Formodentlig vil flere etterhvert

se nyen av Muskel&Skjele. Men jeg tror

først vi må bevise i praksis at vi ikke er et internt

menighetsblad for Faggruppen for manuell terapi.

Espen Mathisen , nemester og redaktør


MØTER OG KONFERANSER

muskel&skjelett nr 2, august 2003 29


Velkommen til Nakke-Rygg: En biomedisinsk tilnærming

30 muskel&skjelett nr 3, november 2003

Tverrfaglig seminar 13.-15. februar 2004, Hotell Bristol i Oslo.

Arr.: Faggruppen for manuell terapi og Norsk Kiropraktorforening

i samarbeid med Nasjonalt ryggnettverk

# $%

! !

&

' '

"

(## ! ! ! # # $%

) ! ##

&

' !

( )! ) ! ! ! ) + "

* + #

!

) *

, - # ! ) ) ! +

*

- - !

- . %) ) / )

+

0 ! ) / )

& 2 %

. 3

1

%) ) / )

" 4 5

0 ! ) / )

! 2

1

3 " ) !

+ 7

+ ) ! ! 6

1

# / ! !

! ! "

# $ % & ' (' !

'

! ! "

# $ ## #

## # ## ! )

!

( ) ( !

, (

* ! ) +

!

## #- %. / ( 0

1# 2

#3 #$ 4 )!

#$ #$ 5 ( ( / %) !

60

#$ # $ 7 ' .

( 8 )

! :

9

%)!

# $ #9 -

#9 - #9 3 ; /

#9 3 #<

#< #=

. >? @ A4 B ( ) C

0 ' . ) )

D 4 ( .B @

((

0 0

@ *

!

E

!

* >* /

- F

!

"

3 3 ' E 4C

#

3 ' $ ) / )! )

) B $ 8 # 8 ! 8

)

) )

!

$ ) / 8 ! )! ) "1A4(E

"1A4(E

@

) $ ) / 8

# ) /

;) ! ? 4C

NB. Det tas forbehold om endringer i programmet

På seminaret presenteres forskningsresultater fra

fremstående skandinaviske forskere.Vi legger denne

gang vekt på et biomedisinsk teorigrunnlag for

sykdomsforståelse og behandlingsprinsipper som har

vært benyttet av kiropraktorer, manuellterapeuter og

fysioterapeuter i mange år.

Henrik Wulff Christensen. DC, MD. Kiropraktor fra

England 1988, lege fra Odense Universitet 1993. Privat

praktiserende kiropraktor siden 1995. Deltidsforsker på

Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik.

Aage Indahl. Dr.med i 1977. Fysikalsk medisiner i

1988. Arbeider ved Spesialsykehuset for Rehabilitering i

Stavern, en del av Rikshospitalet, som overlege.

Håkan Johansson. Professor. MD 1971. Direktør for

Senter for muskel/skjele-forskning i Umeå. Senteret er

en multidisiplinær forskningsorganisasjon og har ca. 110

mennesker engasjert i omlag 150 prosjekter.

Per Kjær. PT i 1983, School of Physiotherapy, Odense.

MT-diplom 1992. Masters of Science in Physiotherapy

1999, Karolinska Institute, Stockholm. Holder på med

PhD-avhandling om associations between low back pain

and MRI findings in lumbar disc and muscles.

Jostein Kråkenes. Seksjonsoverlege ved nevroradiologisk

seksjon, Haukeland Sykehus. Doktorgradsstipendiat

siden 2001.

Bertel Rune Kaale. MT i 1991. Hovedfag i fysioterapi

1996. Doktorgradsstipendiat siden H 1997.

Charloe Leboeuf-Yde. Kiropraktor, MPH, ph.d.

Forskningssjef ved Den Medicinske Forskningsenhed i

Ringkjøbing Amt.

Peter Magnusson. D.Sc. B.Sc. eksamen i fysioterapi

1986. Seniorforsker på den Idrosmedicinska

Forskningsenheten på Bispebjerg Hospital, København.

Cecilie Røe. Dr.med. Spesialist i fysikalsk medisin

og rehabilitering. Forskningsinteresse knyet til

mekanismer for utvikling av muskelsmerter.

Inger Scheel. DC, MOH. Kiropraktor fra1984.

Doktorgradsstipendiat ved det Medisinske fakultet, UiO

Seminarkomité: Kiropraktor Jakob Lothe, lege

Gøran Skog, kiropraktor Elisabeth Aas Jacobsen,

manuellterapeut Roar Jensen, manuellterapeut Ingebjørg

Hoaniska, kiropraktor Jan Arve Borge, manuellterapeut

Agnes C. Mordt.

Påmelding. Frist 15. desember 2003.

Se opplysninger og eget påmeldingsskjema på siste side.

Det går også an å melde seg på via neet:

hp://skjema.tsforum.no/form.asp?formID=212

eller www.manuellterapi.com


Tverrfaglig seminar

Biomedisinen fram i lyset

Kryss av i almanakken allerede nå,

oppfordrer Jakob Lothe og Agnes C.

Mordt. 13.-15. februar arrangeres det

tverrfaglige seminaret «Nakke – Rygg:

En biomedisinsk tilnærming» i Oslo.

Kiropraktor Lothe og manuellterapeut Mordt

kan skilte med spennende foredrag både fra egne

rekker og fra leger og fysioterapeuter.

Nordisk profil

Fra legehold kommer Håkan Johansson fra

Senter for muskel-/skjeleforskning i Umeå,

Cecilie Røe og Aage Indahl for å snakke om

blant annet patiofysiologi, smertemekanismer og

sansemotorisk kontroll av columna. Fysioterapeut

og lege Peter Magnusson skal holde foredrag

om biomekanisk vurdering av muskulatur ved

tøyning.

– Det blir en nordisk profil på arrangementet,

sier Lothe, som håper kurset blir en spennende

møteplass for forskningsmiljøer i Norden på

fagområder som har relevans for kiropraktikk og

manuell terapi.

Av andre temaer nevnes at Charloe Yde

presenterer det såkalte Prediktorprosjektet, der

norske kiropraktorer inngår i et større nordisk

forskningsprogram. Målet er å identifisere

hvilke undergrupper blant ryggpasientene som

responderer på kiropraktisk behandling og hvilke

som ikke gjør det.

Manuellterapeut Bertel Rune Kaale og

radiolog Josten Kråkevik forteller om hvordan

nakkeslengskader kan påvises både klinisk og ved

hjelp av MR.

Samarbeid

Det er første gang at Faggruppen for manuell

terapi og Norsk Kiropraktorforening samarbeider

om et større, tverrfaglig arrangement. Nasjonalt

ryggneverk er for øvrig også med på laget som

samarbeidspartner. For manuellterapeutene

erstaer «Nakke-Rygg» årsseminaret, mens for

kiropraktorene erstaer det det tradisjonelle

vinterseminaret.

– Hvorfor bør kiropraktorer og manuellterapeuter

komme?

– Fordi dee er en unik anledning

til å oppdatere seg på de biologiske

forklaringsmodellene som ligger til grunn for

den behandling som både manuellterapeuter og

kiropraktorer har felles, sier Lothe.

Fram i lyset

Lothe mener det biomedisinske perspektivet har

vært lite fremtredende i faglige sammenhenger de

siste åra.

Agnes C. Mordt og Jakob Lothe i arrangementskomitéen ser på nakke- og

ryggplager i et biomedisinsk perspektiv. Foto: Espen Mathisen

– I lang tid har fokus generelt vært på

de psykososiale aspektene for forståelse og

behandling av rygg- og nakkesmerter. For

spesialiserte ryggbehandlere har det derfor bli

et voksende behov å få sa forståelsen av også

det biologiske grunnlaget for smertene tilbake på

agendaen.

Med dee seminaret håper Lothe og Mordt å få

biomedisinen fram i lyset igjen.

Mordt legger til at utøverne av manuelle

behandlingsformer har mye å lære av hverandre

ved å utveksle kunnskap og erfaringer.

– Vi jobber på samme feltet og bruker noen av

de samme behandlingsteknikkene, men har likevel

li forskjellige tilnærmingsmåter.

Henvisningsprosjektet

Det vil ikke bare bli fag på seminaret. Søndag sees

av til helsepolitikk. Da skal Henvisningsprosjektet

oppsummeres og framtida diskuteres. Også dee

er et prosjekt der kiropraktorer og manuellterapeuter

har felles interesser.

Mordt forteller at legeforeningen, Rikstrygdeverket

og SINTEF – som evaluerer prosjektet – er

invitert til å komme.

– Forhåpentligvis kommer også helsepolitikere

fra Stortinget for å delta i paneldeba om temaet.

AKTUELT

NB. Faggruppen

for manuell

terapi arrangerer

kollegabasert

veiledningsseminar

og årsmøte

dagen før seminaret

tar til. Se egne

kunngjøringer annet

sted i bladet.

Fagpris. Firmaene Elektrostim, Fysiopartner, Nordisk Terapi, Masoflex

og Medinor og Faggruppen for manuell terapi deler i forbindelse med

seminaret ut «MT-prisen 2004». Full utlysningstekst, se side 24.

muskel&skjelett nr 3, november 2003 31


ISSN - 1503 6588

Evt. retur sendes

Faggruppen for manuell terapi

v/Espen Mathisen,

Nabbetorpvn. 138,

1636 Gml. Fredrikstad






! " # $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$$ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $

%

& ' ( )' ' * +,, * -,,

%

!

%

. +,, . /,,

" & & 0 ,,, 0 0,,

1 & ( .* *,,0( ., ,, .2 ,,

" # 3# & +,, +,,

& ( 4 .0 *,,0

" /+, /+,

#( .5 *,,0 **, **,

#( .0 *,,0 **, **,

#( .+ *,,0 **, **,

! 67 8 8 9

" #

: ; 8 6?9 2,+ /+,

6?9 .* .5 ( //+ & . ,*+ &

: &( 4 @ & &

%4 & 1 3 : $$ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $$ $ $ $

$ % & ' ( ) * +* , -.--"/ 00"1

& , 2 3 ) 4 & , 2 3

"5 & +6

$ $ % & 777 8

$

B

More magazines by this user
Similar magazines