Type 2-diabetes i NJA/Region Nord En status - Region Nordjylland

rn.dk

Type 2-diabetes i NJA/Region Nord En status - Region Nordjylland

Type 2-diabetes 2 diabetes i NJA/Region Nord

En status

Hans-Henrik

Hans Henrik Lervang

Ledende overlæge overl ge

Endokrinologisk Afdeling

Aalborg Sygehus


Type 1 diabetes vs. Type 2 diabetes


Naturhistorie ?


De 3 faser

(prædiabetes)


Det metaboliske syndrom

Insulinresistens

•Faste blodsukker 6.1-6.9 mmol/l

•Blodtryk ³ 140/90

•Faste p-triglycerid ³ 1.7 mmol/l

•HDL-kolesterol < 1.0 mmol/l

•Abdominal fedme Livvidde for mænd > 94 cm

for kvinder > 80 cm, eller BMI > 30 kg/m2


Forebyggelse af Type 2-diabetes?

2 diabetes?


Konklussion

Type 2-diabetes kan forebygges i det prædiabetiske

stadium med både intensiv livsstilsintervention og

medikamentelt, men……….

•Det Det er besværligt, besv rligt, at finde personer med prædiabetes

pr diabetes

•Effekten Effekten af livsstilsintervention er oftest forbigående

forbig ende

•Livsstilsinterventention

Livsstilsinterventention koster mange penge

•Der Der skal behandles 15 til 25 IGT i 1 år r for at hindre 1

•T2DM T2DM udsættes uds ttes i gennemsnit med 3 år r


Screening for Type 2-diabetes?

2 diabetes?


Screening for type 2-diabetes

Det er omkostningstungt at screene for prædiabetes. pr diabetes. Den bedste

undersøgelse unders gelse er en såkaldt s kaldt glukosebelastning, men denne undersøgelse

unders gelse

er relativt uspecifik. uspecifik.

En generel biokemisk screening af befolkningen

anbefales derfor ikke. Derimod anbefales såkaldt s kaldt opportunistisk screening

af personer med risikofaktorer for type 2-diabetes 2 diabetes som.

Overvægt Overv gt (BMI > 30)

Højt jt blodtryk eller hjertesygdom

Familiær Famili r forekomst af type 2-diabetes 2 diabetes

Familiær Famili r forekomst af hjertekarsygdom (1. generationsslægtninge)

generationssl gtninge)

Tidligere graviditetsdiabetes

Da diabetesdiagnosen kan have alvorlige følger f lger for den enkelte fx

forsikringsmæssigt forsikringsm ssigt er det vigtigt, at screeningen foregår foreg r under optimale

forhold. Personer med risikofaktorer for type 2-diabetes 2 diabetes bør b r tilbydes måling m ling

af faste-blodsukker faste blodsukker hos praktiserende læge l ge med ca. 3 års rs mellemrum.


Grundliggende problemer i behandlingen

af Type 2-diabetes


TYPE 2 DIABETES

Konstant tab af b-celle funktion/faldende insulin-produktion

b-Cell Function (% b)

100

80

60

40

20

0

Type 2-diabetes er en progressiv sygdom

Diæt

1 tablet

2 tablet

Evt. 3 tablet

Tablet + insulin

Insulin alene

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Years

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.


Diabetiske senfølgesygdomme

Småkarsygdom øjne

nyrer

Diabetiske følgesygdomme - behandling

Plan for komplikationsscreening nerver og behandlingskontrol

Storkarsygdom hjerte

hjerne

perifere kar


Storkarsygdom

Småkarsygdom


Komplikationer og risikofaktorer når type 2 diabetes

konstateres

•Hjertesygdom 15 %

•Apopleksi 5 %

•Claudicatio/vindueskigger syndrom 15 %

•Øjenbaggrundsforandringer 15 %

•Mikroalbuminuri (æggehvidestof i urinen) 30 %

•Fedme 80 %

•Højt blodtryk(>140/90) 70 %

•Højt kolesterol 40 %


Komplikationer til type 2 diabetes (livslangt ( livslangt)

Hjertesygdom

Forkalkning i kar til/på ben

Forhøjet blodtryk

(hypertension)

Apopleksi (blodprop i

hjerne)

Amputation

Diabetisk nervebetændelse

Forhøjede fedtstoffer

(dyslipidæmi)

Delvis synsnedsættelse

Blindhed

Nyresvigt

Hyppighed

(%)

50

50

>50

3

2

>10

45

40

5

5-10

Øget risiko

i forhold til

ikkediabetikere

x 2-4

x4-6

x2

x4-10

x20

x4-5

x2

x5


TYPE 2 DIABETES

Medicinsk behandling af komplikationer/forebyggelse af komplikationer

Nyrebeskyttelse (Blodtryksnedsættende behandling)

Blodtryk (1,2,3 og af og op til 4 forskellige medikamenter)

Kolesterolsænkning

Hjertemagnyl

Anden hjertemedicin (mod hjertekrampe – nitro/beta-blok o.a.)

Smertefuld nervebetændelse

Nyresvigt


Organisering af behandlingen af Type 2-diabetes

i NJA/Region Nord

Ca. 13.000 med medicinsk behandlet diabetes

Ca. 11.000 med medicinsk behandlet Type 2-diabetes

Formentlig mere end 5000 med diætbehandlet diabetes

Måske mere end 8000 med uopdaget diabetes

Ca. 500 nyopdagede med Type 2-diabetes pr. år


Organisering af behandlingen af Type 2-diabetes i NJA/

Region Nord

Det Amtslige Diabetesudvalg 1996

•Diabetesbehandlingen i NJA – Status mål og midler 1997

Type 2-diabetes – Omlægning af diabetesbehandlingen – fra stationær

til ambulant behandling - fra behandling til forebyggelse (1999)

•Diabetisk øjensygdom – en plan for forebyggelse, screening og behandling

i Nordjyllands Amt (2003)

Andet

SST’s grønne rapport 1994/95

SST’s Type 2-diabetes MTV

DSAM Type 2-rapport

SST’s kroniker rapport


Organisering af behandlingen af Type 2-diabetes i

NJA/region Nord

Omlægning af behandlingen fra stationær til ambulant aktivitet

•Opgradering af diabetesambulatorierne med etablering af diabetesteams

(læger, sygeplejersker, klinisk diætist, fodterapeut. Socialrådgiver, bionalyt)

•Etablering af dagafsnit (1999)

•Etablering af Diabetesholdundervisning (1995)

•Etablering af fælles klinik for gravide med diabetes (1994)

•Etablering af digitalfotoscreening for øjenbaggrundsforandringer (2000-2005)

•Etablering af Diabetesfodklinik Nordjylland (tværfaglig)(2004)

•Etablering af klinik/kursus for behandling med insulinpumpe (2005)


Organisering af behandlingen af Type 2-diabetes i

NJA/Region Nord

Diabetesambulatoriernes tilbud til type 2 diabetes

•Klassisk ambulant kontrol (pt. med komplikationer/komplekse insulinjusteringsforløb)

•Individuelle forbigående dagafsnitsforløb

•Diabetesugekursus (holdundervisning)

•Digitalfotoscreening for øjenbaggrundsforandringer

På Aalborg Sygehus desuden

•Diabetesfodklinik Nordjylland

•Ambulatorium for gravide med diabetes

•Fællesklinik for diabetikere med nyrepåvirkning

Andre tilbud i primærsektoren/kommune/amt/region:

•Motivationsgrupper – Diabetesforeningen i samarbejde med Amt

•Motion på recept – kommunerne

•Hjælp til rygestop

•Kostvejledning

•Hjemmemåling af blodsukker


Praktiserende lægers tilbud til type 2-diabetes:

·Screening af risikopatienter

·Diagnostik

·Igangsættelse og opfølgning af behandling

·Ved komplikation henvises evt. til sygehus/struktureret samarbejde

·Henvise til øjenfotoscreening

Løbende og regelmæssig kontrol hos alment praktiserende læger

mhp. opfølgning og forebyggelse af følgesygdomme.Herunder opfølgning/

ændring af risikoadfærd v/praktiserende læger/hjælpepersonale:

·Rygning

·Overvægt

·Hyperkolesterolæmi

·Fysisk aktivitet

·Kostrådgivning

Dvs. sekundær og tertiær forebyggelse = forebyggelse af diabetes

følgesygdomme eller videreudvikling heraf, sker i almen praksis og i

nødvendigt omfang i samarbejde med diabetesambulatorierne.


Organisering af behandlingen af Type 2-diabetes i

NJA/Region Nord

Mangler i eller faktorer i de eksisterende tilbud der kan styrkes

•Kommunale – generel forebyggelse – oplysning og livsstilsintervention

•Motion

•Rygestop

•Kostvejledning

•Henvisning til shared care-forløb mellem almen praksis og diabetesambulatorierne

•To-vejs elektronisk kommunikation mellem primær-og sekundær sektor

Alle tilbud i både primær-og sekundær sektor bør/skal være kvalitetssikret i

forhold til god faglig standard og personalet skal være uddannet til at kunne

varetage netop denne gruppe. Kvalitetessudvikling-og uddannelse bør foregå

i tæt samarbejde med specialafdelingen.


Risikostratificering

Definition af de 3 niveauer


SST – formål med

risikostratificering (CCM modellen)

• ….. med udgangspunkt i den aktuelle

sygdomsintensitet beskrive patientens behov gennem

hele forløbet og derved forene et sigte på den samlede

patientpopulation med ønsket om en indsats, der

tilgodeser den enkelte patient.

• ….sammen med et patientregister kan modellen

anvendes til at planlægge og dimensionere en

gradueret indsats, så resursefordelingen svarer til

behovet.


Stratificeringmodel


De 3 niveauer

• Det væsentlige i en risikostratificering er:

• At den kroniske patient fordeles til ét af tre

niveauer afhængig af risiko og behov for lægelig

kompetence.

• At patientens niveau ikke er stationært – men

ændres i takt med en ændret risikovurdering.

• At patienten inddrages i sin egen kontrol og

behandling (egenomsorg)


Risikostratificeringen vurderes ud fra:

De 3 niveauer

Niveau 3 – sygehus/specialist niveau

Sygdomsgrad - med højrisiko for forværring og behov for speciallægeopfølgning

- kompleks/intensivbehandling.

Niveau 2 – almen praksis niveau evt. med temporær støtte fra speciallæger

Behov for præcis behandlingskontrol pga. højrisiko for forværring

Niveau 1- Egenkontrol med støtte fra almen praksis

Velkontrolleret sygdom og velinformeret patient med egen sygdomsindsigt

og -færdigheder

Mere end 90 % af type 2-diabetikerne befinder sig på niveau 1 eller 2.


Oversigt over indsatsen ved

type 2 diabetes

• Screening – diagnostik

• Risiko-stratificering: rette patient - på rette sted - på

rette tid

• Patientforløb: behandling, kontrol, screening, shared

care aftaler

• Systematisk registrering af data (databaser)

• Informationsudveksling - datafangst

• Indrapportering af indikatorer (NIP)

• Kvalitetsudvikling


Risikostratificering af type 2 diabetes

Risikostratificeringen fortages i forbindelse med årskontrol, med henblik på allokering af patienten

til den på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige tovholder for behandling og kontrol.

Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres.

Endvidere kan høj alder og deraf følgende ringe sandsynlighed for komplikationer gøre, at der slækkes

på mål for behandlingen, og at stratificeringen dermed ikke følger principperne. Det samme kan gælde

plejehjemsanbragte patienter med invaliderende komplikationer eller patienter med ringe compliance.

Indsats på de forskellige niveauer:

Niveau 1: Patienter som kan ses af praktiserende læge til årskontrol og kan mellemliggende følges

af specialtræne0sygeplejerske.

Niveau 2: Patienter som bør følges intensiv af praktiserende læge (årskontrol og ca. 3 mellemliggende

besøg).Kan periodevis eller permanent følges i diabetesambulatorium afhængig af lokale forhold og

i henhold til indgåede shared care aftaler.

Niveau 3: Patienter som bør følges i diabetesambulatorium.

For at blive allokeret til niveau 1, skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt.

For at blive allokeret til niveau 3, skal blot ét kriterium være opfyldt.

For at blive allokeret til niveau 2, skal hverken kriterierne for niveau 1 eller niveau 3 være opfyldt.

Mangler et nødvendigt kriterium er patienten som hovedregel i niveau 2.


Nefropati

(diabetisk nyresygdom)

Hjertekarsygdom/ storkarsygdom

Den diabetiske fod

Retinopati

(øjenbaggrundsforandringer)

Blodtryk mmHg

Blodsukkerkontrol efter

intervention

Regsulations problemer i

forbindelse med behandlingen

Risikostratificering af type 2-diabetes

Niveau 1

Normal

Ingen tilstedeværende

hjertekarsygdom

Nej

Evt. simplex retinopati

< 130/80

HbA1c < 7%

Nej

Niveau 2

Mikroalbuminuri

Tilstedeværende

hjertekarsygdom

Tegn på

nervebetændelsei eller

nedsat blodforsyning

Svær insulinresistens

Niveau 3

Makroalbuminuri/nefropati

Fodsår/gangræn/charcot

og amputation

Maculaødem eller proliferativ

retinopati

> 160/90 trods forsøg på

optimeret behandling i ½ år

HbA1c > 9 % trods forsøg på

optimeret behandling i ½ år

Tendens til alvorlige eller

uventede hypoglykæmi-tilfælde.

Stærkt svingende blodsukker.

More magazines by this user
Similar magazines