Forslag til revisjon av det nasjonale allogene ... - Helsedirektoratet

More documents

Recommendations

Info

4. ALLOGEN SCT AV VOKSNE (OM LAG 16 ÅR ELLER ELDRE) 4.1. Akutt myelogen leukemi (AML) Forslag til retningslinjer Status Match familiegiver 1 Ubeslektet giver eller 1 antigen mismatch familiegiver 2 Ca 16 – 40 år 40 – ca 60 år Ca 16 – 40 år 40- ca 60 år CR1 Høyrisk SB (A) SB (A) SB (B) SB (C) Intermediær SB (A) SB/KM (A) BIU BIU Lav BIU (A) BIU (A) BIU BIU >CR1 SB (C) SB (C) SB (C) SB (C) Primært refraktær og langsom blastregenerasjon KM (D) KM (D) KM (D) KM (D) Pasienter over ca 60 år Utprøvende behandling (UB) med redusert kondisjonering (RIC-allo) og familiegiver. Estimert antall aktuelle pasienter per år Antall pasienter under 60 år med nyoppdaget AML er per år trolig 50 i Norge (Kreftregisteret 2007). Av disse har ca 25 % lav risiko for residiv, og de aller fleste når remisjon. Disse er ikke kandidater for allogen SCT i CR1. Av de resterende knapt 40 pasientene oppnår ca 80 % CR1, dvs. 30-35 pasienter. Om lag 30 % av disse pasientene har familiegiver og er kandidater for allogen SCT i CR1 (ca 10 pasienter). Noen få av de 30-35 pasientene, kanskje 15 % (knapt 5 pasienter) er kandidater for transplantasjon med ubeslektet giver pga høyrisikostatus. Totalt er det således behov for om lag 15 allogene SCT per år for pasienter i CR1. Blant de om lag 15 pasientene som ikke transplanteres i CR1 vil omtrent halvparten få residiv etter 1-2 år, og ytterligere noen senere i forløpet. Noen av pasientene med ”lav” risiko for residiv vil også få residiv og bli transplantasjonskandidater, til sammen om lag 10 pasienter. Av disse finnes det ubeslektet donor til de fleste, men kun om lag 5 pasienter kommer til transplantasjon. Hvis færre pasienter transplanteres i første remisjon, vil flere pasienter få residiv og trenge allogen SCT senere i sykdomsforløpet. 1 Med match familiegiver menes her og i påfølgende tabeller en HLA-identisk giver som deler begge haplotyper med pasienten, alternativt en haploidentisk familiegiver hvor den ikke-delte haplotypen er identisk på HLA-A og HLA-B antigenene og på HLA-DRB1 locuset. 2 Med ubeslektet giver menes her og i påfølgende tabeller en giver med HLA-identitet på 10 av 10 alleler på lociene HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1 og HLA-DQB1, evt. med én forskjell på ett av disse allelene (for enkelte sykdomsgrupper vil en slik forskjell ikke aksepteres). I tillegg vil navlestrengsblod (NSB) fra ubeslektet giver kunne benyttes etter individuell vurdering (se kapittel 6). Med 1 antigen mismatch familiegiver menes her og i påfølgende tabeller en haploidentisk giver hvor det er én forskjell på HLA-A og HLA-B antigenene eller én forskjell på HLA-DRB1 locuset på den ikke-delte haplotypen. Forslag revisjon allogen SCT-program.doc Side 8 av 34
Noen få utvalgte pasienter med primært refraktær sykdom kan være aktuelle transplantasjonskandidater, kanskje 2-4 per år. Det viktigste behovet for utprøving er RIC-allo hos eldre. En multisenterstudie er i gang. Det bør kunne inkluderes 3-5 pasienter årlig i Norge. Ved (primært) refraktær AML, er studier under planlegging. Det samlede behovet for allogen SCT ved AML blir således om lag 25-30 per år i Norge. Dokumentasjon Reelt randomiserte studier av allogen SCT versus annen terapi ved AML finnes ikke og vil neppe komme. Nærmest dette ideal er såkalt genetisk randomisering, dvs. man gjør HLAtyping av pasient og søsken, evt. foreldre, onkler og tanter, søskenbarn og noen ganger barn. Pasienter som har familiedonor, dvs. ca 30 % av pasientene, er aktuelle for transplantasjon. I de større studiene som foreligger har man analysert pasientene etter ”intention to treat” prinsippet, i studier der pasienter i CR1 blir fulgt og analysert i transplantasjonsarmen hvis de har HLA-identisk familiedonor, og i kjemoterapiarmen hvis de ikke har det, uavhengig om de får den behandling de er randomisert til eller ikke. I transplantasjonsarmen er det i de fleste studier ca 20-35 % som ikke blir transplantert av ulike grunner, mens ”frafallet” er mye mindre i kjemoterapiarmen. Ved å bruke ”intention to treat” prinsippet unngår man seleksjonsbias, men får ikke nødvendigvis et helt ”sant” svar på hvilken behandling som er best når den gis (Cornelissen et al, Yanada et al, Oliansky et al). Det finnes ikke prospektive studier av denne type ved bruk av ubeslektet giver (Sierra et al). Det finnes heller ikke prospektive randomiserte studier hos pasienter med mer avansert sykdom enn CR1 (Breems et al, Oliansky et al). Studier der RIC-allo er benyttet dreier seg nesten bare om pasienter opp til ca 70 år med medianalder 50-60 år. Mange av de studier som finnes er gamle og mange er små. De største studiene er utført fra 1990-årene og publisert etter årtusenskiftet. Imidlertid har det skjedd relativt lite når det gjelder videreutvikling av kjemoterapi ved AML de siste 10-15 år, i det vesentlige fordi man har nådd ”taket” når det gjelder doseintensitet og toksisitet. Gruppen har valgt å ta utgangspunkt i to relativt ferske publikasjoner fra HOVON-SAKK gruppen som dels presenterer egne data fra tre prospektive studier, dels inneholder en metaanalyse med data fra tre andre europeiske kooperative grupper i tillegg til egne data. Det finnes ikke resultater av gode prospektive, genetisk randomiserte studier av RIC-allo i CR1 hos eldre pasienter, men minst en slik studie pågår, også med norsk deltakelse. Referanser Breems et al. J Clin Oncol 2006; 23: 1696-78 Cornelissen et al. Blood 2007; 109: 3658-66 Fung et al. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 766-71 Oliansky et al. Biol Blood and Marrow Transplant 2008; 14: 137-80 Schlenk et al. N Engl J Med 2008; 358: 1909-18 Schmid et al. Blood 2006; 108: 1092-9 Sierra et al. Bone Marrow Transpl 2008; 41: 425-37 Sorror et al. Blood 2005; 106: 2912-19 Yanada et al. Cancer 2005; 103: 1652-8 Forslag revisjon allogen SCT-program.doc Side 9 av 34
Page 1 and 2: RAPPORT FORSLAG TIL REVISJON AV DET
Page 3 and 4: Gruppen har hatt ett møte i Helsed
Page 5 and 6: 3. MEDISINSKE INDIKASJONSSTILLINGER
Page 7: Studietype Kunnskap som bygger på
Page 11 and 12: Estimert antall aktuelle pasienter
Page 13 and 14: RIC-allo, enten det gjelder beslekt
Page 15 and 16: • Ubeslektet giver etter 1998: 57
Page 17 and 18: 4.9.4. Diffuse storcellete B-cellel
Page 19 and 20: 4.9.7. Burkitt- og Burkitt-liknende
Page 21 and 22: 5. ALLOGEN SCT AV BARN (I HOVEDSAK
Page 23 and 24: 5.4. Benmargssvikt Allogen SCT er s
Page 25 and 26: 6. TRANSPLANTASJONSIMMUNOLOGISKE VU
Page 27 and 28: 8. Mandatets andre ledd - Organiser
Page 29 and 30: Ved enhver transplantasjon vil et b
Page 31 and 32: for nevnte rammer samt i henhold ti
Page 33 and 34: 9.3. Endring i organisering To endr

Forslag til revisjon av det nasjonale allogene ... - Helsedirektoratet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?