Rekvisisjonsskjema - Vitacon

FOLKETRYGDEN Seksualteknisk hjelpemiddel Til NAV lokalt
Vennligst les orienteringen
1 Opplysninger om medlemmet (pasienten)
1.1 Etternavn, fornavn
1.4 Adresse
1.7 Postnummer og poststed
1.9 Årsak til behov
1.10 Diagnose (opprinnelig)
2 Nærmere beskrivelse av hjelpemidlet mv.
2.1
3 Legeerklæring
3.3 Undertegnede
rekvirent er:
3.4 Rekvirentens ID-nummer
3.5 Dato, rekvirentens stempel, underskrift og adresse
Bestilling av seksualteknisk
hjelpemiddel
3.3.1 Spesialist i
gynekologi
4 Medlemmets (pasientens) underskrift
Jeg samtykker i at opplysningene på denne blanketten kan
gjøres kjent for leverandøren av hjelpemidlet. Jeg bekrefter
også at hjelpemidlet er ønsket, og at jeg er motivert for å
ta det i bruk.
NAV 10-06.06 Bokmål Fastsatt 03.2002 PDF-versjon
1.2 Fødselsnummer, (11 siffer)
1.5 Telefonnummer
1.8 Hjelpemidlet bestilt hos
3.3.2 Spesialist
i urologi
Dato og underskrift
Vedlegges faktura
Side 1
Mottatt (dato) J.nr./Reg.edb
1.3 Bokommune
1.6.1 Første gangs
bestilling
1.11
ICD/10 =
3.3.3 Spesialist i
nevrologi
1.6.2 Rebestilling

FOLKETRYGDEN Seksualteknisk hjelpemiddel For leverandøren Side 2
Vennligst les orienteringen
Til leverandørens arkiv
1 Opplysninger om medlemmet (pasienten)
1.1 Etternavn, fornavn
1.4 Adresse
1.7 Postnummer og poststed
2 Nærmere beskrivelse av hjelpemidlet mv.
2.1
3 Legeerklæring
3.3 Undertegnede
rekvirent er:
3.4 Rekvirentens ID-nummer
3.5 Dato, rekvirentens stempel, underskrift og adresse
Bestilling av seksualteknisk
hjelpemiddel
3.3.1 Spesialist i
gynekologi
4 Medlemmets (pasientens) underskrift
Jeg samtykker i at opplysningene på denne blanketten kan
gjøres kjent for leverandøren av hjelpemidlet. Jeg bekrefter
også at hjelpemidlet er ønsket, og at jeg er motivert for å
ta det i bruk.
NAV 10-06.06 Bokmål Fastsatt 03.2002 PDF-versjon
1.2 Fødselsnummer, (11 siffer)
1.5 Telefonnummer
1.8 Hjelpemidlet bestilt hos
3.3.2 Spesialist
i urologi
Dato og underskrift
1.3 Bokommune
1.6.1 Første gangs
bestilling
3.3.3 Spesialist i
nevrologi
1.6.2 Rebestilling

FOLKETRYGDEN Seksualteknisk hjelpemiddel For rekvirenten Side 3
Vennligst les orienteringen
Til pasientjournalen
1 Opplysninger om medlemmet (pasienten)
1.1 Etternavn, fornavn
1.4 Adresse
1.7 Postnummer og poststed
1.9 Årsak til behov
1.10 Diagnose (opprinnelig)
2 Nærmere beskrivelse av hjelpemidlet mv.
2.1
3 Legeerklæring
3.3 Undertegnede
rekvirent er:
3.4 Rekvirentens ID-nummer
3.5 Dato, rekvirentens stempel, underskrift og adresse
Bestilling av seksualteknisk
hjelpemiddel
3.3.1 Spesialist i
gynekologi
4 Medlemmets (pasientens) underskrift
Jeg samtykker i at opplysningene på denne blanketten kan
gjøres kjent for leverandøren av hjelpemidlet. Jeg bekrefter
også at hjelpemidlet er ønsket, og at jeg er motivert for å
ta det i bruk.
NAV10-06.06 Bokmål Fastsatt 03.2002 PDF-versjon
1.2 Fødselsnummer, (11 siffer)
1.5 Telefonnummer
1.8 Hjelpemidlet bestilt hos
3.3.2 Spesialist
i urologi
Dato og underskrift
Mottatt (dato) J.nr./Reg.edb
1.3 Bokommune
1.6.1 Første gangs
bestilling
1.11
ICD/10 =
3.3.3 Spesialist i
nevrologi
1.6.2 Rebestilling

FOLKETRYGDEN Seksualteknisk hjelpemiddel For medlemmet Side 4
Vennligst les orienteringen
Til dokumentasjon ved
senere fornyelse
1 Opplysninger om medlemmet (pasienten)
1.1 Etternavn, fornavn
1.4 Adresse
1.7 Postnummer og poststed
1.9 Årsak til behov
1.10 Diagnose (opprinnelig)
2 Nærmere beskrivelse av hjelpemidlet mv.
2.1
3 Legeerklæring
3.3 Undertegnede
rekvirent er:
3.4 Rekvirentens ID-nummer
3.5 Dato, rekvirentens stempel, underskrift og adresse
Bestilling av seksualteknisk
hjelpemiddel
3.3.1 Spesialist i
gynekologi
4 Medlemmets (pasientens) underskrift
Jeg samtykker i at opplysningene på denne blanketten kan
gjøres kjent for leverandøren av hjelpemidlet. Jeg bekrefter
også at hjelpemidlet er ønsket, og at jeg er motivert for å
ta det i bruk.
NAV 10-06.06 Bokmål Fastsatt 03.2002 PDF-versjon
1.2 Fødselsnummer, (11 siffer)
1.5 Telefonnummer
1.8 Hjelpemidlet bestilt hos
3.3.2 Spesialist
i urologi
Dato og underskrift
Mottatt (dato) J.nr./Reg.edb
1.3 Bokommune
1.6.1 Første gangs
bestilling
1.11
ICD/10 =
3.3.3 Spesialist i
nevrologi
1.6.2 Rebestilling

Vilkår for refusjon
ORIENTERING
Det ytes stønad til anskaffelse av seksualtekniske hjelpemidler. Det er da
en forutsetning at det foreligger rekvisisjon fra spesialist i gynekologi, urologi
og nevrologi, eller fra privatpraktiserende spesialist med tilsvarende
kompetanse som er godkjent av Arbeids- og velferdsdirektoratet.
Det forutsettes at rekvirerende lege sørger for at det seksualtekniske
hjelpemidlet blir bestilt. Arbeids- og velferdsdirektoratet skal inngå
avtale med leverandører av seksualtekniske hjelpemidler om levering
av og priser på seksualtekniske hjelpemidler som er levert av leverandør
i henhold til slik avtale.
Bruk av blankettsettet
Legen fyller ut blankettsettet og beholder side 3 til pasientens journal.
Side 1 og 2 sendes til leverandøren av det seksualtekniske hjelpemidlet.
Leverandøren sender side 1 til NAV lokalt sammen med
samlefaktura. Side 4 beholdes av medlemmet.