Afrapportering begrebsarbejde Arbejdsgruppe 5 Utilsigtede ... - DPSD

dpsd.dk

Afrapportering begrebsarbejde Arbejdsgruppe 5 Utilsigtede ... - DPSD

Association anvender

double-loop-læring

Association anvender

single-loop-læring

Association anvender

double-loop-læring

5.8 - forebyggelig hændelse

Status Under udarbejdelse

Term forebyggelig hændelse

Definition forebyggelig hændelse

- tekst utilsigtet hændelse der kan forhindres ved anvendelse af double-loop-læring

- kilde An Organization with a Memory: A Report of an Expert Group on Learning from

Adverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer. London: The Stationery Office, 2000.

Beskrivelse Om en hændelsen kan forhindres, beror på det aktuelle vidensniveau og

teknologiske niveau, eller på at man ud fra en politisk og økonomisk prioritering

har valgt at acceptere forekomsten af denne type hændelser.

I et læringsperspektiv kan det, at en hændelse er forebyggelig, udtrykkes ved, at der kan

anvendes både single-loop-læring og double-loop-læring, hvis risikostyring er

implementeret.

Forebyggelige hændelser er inkonsistente med systemet. Systemet ser dem. De er ikke omfattet

af forventningerne.

- Aspekt læring

utilsigtet hændelse

- Aspekt læring

utilsigtet hændelse

Generisk rel. - nedad kan være

fejl

Generisk rel. - nedad kan være

More magazines by this user
Similar magazines