LAR og benzodiazepiner - Sykehuset Innlandet HF
LAR og benzodiazepiner - Sykehuset Innlandet HF
LAR og benzodiazepiner - Sykehuset Innlandet HF
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>LAR</strong> <strong>og</strong> <strong>benzodiazepiner</strong> –<br />
komplisert <strong>og</strong> kontroversielt<br />
Christian Ohldieck<br />
Overlege<br />
Seksjonsleder <strong>LAR</strong><br />
Helse Bergen
Bakgrunn<br />
• Statusrapporten 2011: 41 % av landets<br />
<strong>LAR</strong> – pasienter har brukt bz siste<br />
måned. 21 % har fått dette forskrevet.<br />
• Tradisjonell holdning hos<br />
spesialisthelsetjenesten: Forskrivning av<br />
<strong>benzodiazepiner</strong> er kontraindisert.<br />
Allmennleger har tenkt annerledes.
Hvilke stoffer er<br />
<strong>benzodiazepiner</strong> (bz)?<br />
• Oxazepam (Sobril)<br />
• Klonazepam (Rivotril)<br />
• Alprazolam (Xanor)<br />
• Diazepam (Stesolid, Valium, Vival)<br />
• Nitrazepam (Apodorm, M<strong>og</strong>adon)<br />
• Flunitrazepam (Rohypnol)<br />
• Z- hypnotika (Imovane <strong>og</strong> Stilnoct)
Indikasjon <strong>og</strong> kontraindikasjon<br />
• Kortvarig bruk (noen få uker) mot angst <strong>og</strong><br />
søvnvansker<br />
• Ikke indikasjon for langtidsbruk<br />
• Om lag 1 / 3 av dem som bruker disse<br />
midlene regelmessig blir avhengige<br />
• De kan gi rusopplevelse, især i<br />
kombinasjon med rusmidler
Virkeligheten er ikke ideell.<br />
• Mange pasienter har hatt sin<br />
benzodiazepinavhengighet i mange år<br />
innen de begynner i <strong>LAR</strong>.<br />
• Hvordan forholde seg til <strong>benzodiazepiner</strong> i<br />
<strong>LAR</strong> i en ikke-ideell virkelighet?
• 1) Kommunikasjon <strong>og</strong> relasjon<br />
• 2) Kompetanse om negative effekter<br />
• 3) Kompetanse om benzodiazepinenes<br />
ulike funksjoner
Felles forståelse – ikke enighet<br />
• Ha reell respekt for pasientens opplevde<br />
behov for <strong>benzodiazepiner</strong>. Begynn der<br />
pasienten er!<br />
• Ha kunnskap om hva et avhengighetssyndrom<br />
er. Kommunisér dette til<br />
pasienten på en måte som ikke skaper<br />
motstand.
• Ha kjennskap til de negative sidene ved<br />
bruk av <strong>benzodiazepiner</strong>.<br />
• Kommunisere disse på en måte som<br />
pasienten kan gjenkjenne <strong>og</strong> akseptere.
Gode argumenter for å trappe<br />
ned bruken av <strong>benzodiazepiner</strong><br />
– Lavdoseabstinens<br />
– Toleranse utvikler seg for effekt, men<br />
ikke for bivirkninger<br />
– At nedtrapping over lang tid lar seg<br />
gjennomføre uten for mye plager
– At man stort sett har det bedre psykisk<br />
uten <strong>benzodiazepiner</strong><br />
– At bz kan gi økt angst <strong>og</strong> irritasjon, <strong>og</strong><br />
noen ganger voldelig atferd<br />
– At bz begrenser opplevelsen av alle<br />
følelseskvaliteter.<br />
– At bz reduserer k<strong>og</strong>nitiv funksjon.
Pasientenes sykdomsbyrde<br />
• Kanadisk studie fra 2004 om pasienter med<br />
alvorlig avhengighet til <strong>benzodiazepiner</strong>:<br />
– Betydelig nedsatt funksjonsnivå generelt<br />
– Betydelig overhyppighet av samtidige andre rus- <strong>og</strong><br />
avhengighetslidelser<br />
– Betydelig overhyppighet av alvorlige psykiske lidelser
Benzodiazepinenes funksjon<br />
• «Slør», «lokk» eller «tåke».<br />
• All sansning, alle følelser, alle k<strong>og</strong>nitive<br />
funksjoner påvirkes.<br />
• Er det så rart at de helst vil holde lokket<br />
på?<br />
• Er egentlig nedsatt k<strong>og</strong>nitiv funksjon en<br />
bivirkning, eller er redusert hukommelse<br />
det pasienten ønsker?
Flere funksjoner<br />
• Som rusmiddel. Alene eller i kombinasjon med<br />
andre rusmidler som opioider.<br />
• Mot abstinenser på opioider.<br />
– Pasientkasuistikk.<br />
• Mot angst? «Current Opinion in Psychiatry»<br />
2004: «Don´t ask, don´t tell, but<br />
benzodiazepines are still the leading treatments<br />
for anxiety disorder.»<br />
– Pasientkasuistikk.
Enda flere<br />
– Selvmedisinering for (u)diagnostisert ADHD?<br />
• 20 % av pasienter i <strong>LAR</strong> har ADHD.<br />
• Mange av dem bruker <strong>benzodiazepiner</strong>.<br />
• Selvmedisinering mot angstfølelsen som følger<br />
nedsatt mestring av livet på ulike områder?<br />
• Eller som reell demper av symptomene på ADHD?<br />
• Utredning, diagnostikk <strong>og</strong> presis medisinering for<br />
ADHD kan dempe behovet for <strong>benzodiazepiner</strong>?<br />
• En pasientkasuistikk
Oppsummert om bz sine<br />
funksjoner<br />
• Lytt nøye til det pasienten forteller. Søk<br />
aktivt å forstå benzodiazepinenes funksjon<br />
hos den enkelte pasient.<br />
• Vær i stand til å skille mellom bruk som<br />
rusmiddel <strong>og</strong> bruk som<br />
«selvregulering/selvmedisinering».
Norske retningslinjer<br />
Pasienten bør være uten bruk av beroligende <strong>og</strong><br />
søvngivende legemidler før oppstart i <strong>LAR</strong>.<br />
Benzodiazepiner bør ikke forskrives til pasienter i <strong>LAR</strong>.<br />
Unntaksvis forskrivning av <strong>benzodiazepiner</strong> til pasienter<br />
i <strong>LAR</strong> bør vurderes av spesialisthelsetjenesten.<br />
Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys<br />
behandling for dette.
Britiske retningslinjer<br />
Forskrivning av <strong>benzodiazepiner</strong> til rusavhengige<br />
krever særlig kompetanse <strong>og</strong> adekvat overvåkning.<br />
Det er derfor hovedsakelig en oppgave for<br />
spesialisthelsetjenesten.<br />
Det er økende dokumentasjon for at langtids<br />
forskrivning, særlig av mer enn 30 mg diazepam<br />
ekvivalenter per dag kan være skadelig for<br />
pasienten .
• Nedtrapping skal kun startes dersom<br />
det på bakgrunn av anamnese,<br />
symptomer <strong>og</strong> urinprøvesvar klart<br />
foreligger benzodiazepinavhengighet.<br />
• Varigheten bør være begrenset i tid.
• Ved lengrevarende forskrivning av<br />
<strong>benzodiazepiner</strong> skal det foreligge:<br />
– klar diagnose på benzodiazepinavhengighet<br />
– tydelige foreløpige (intermediate)<br />
behandlingsmål<br />
– jevnlig vurdering av behandlingseffekt<br />
– metoder for å hindre lekkasje av legemidler til<br />
det illegale marked
Hva sier forskningen?<br />
• Nasjonalt kunnskapssenter for<br />
helsetjenesten har i 2007<br />
gjennomført en<br />
kunnskapsoppsummering om<br />
<strong>benzodiazepiner</strong> i behandling av<br />
personer med<br />
rusmiddelproblemer.
• Det ble ikke identifisert studier som undersøkte<br />
fordelene ved å bruke <strong>benzodiazepiner</strong>, heller<br />
ikke for de tradisjonelle indikasjonene (angst,<br />
søvnproblemer eller epilepsi) hos personer med<br />
rusmiddelproblemer.<br />
• Oppsummeringen viste at <strong>benzodiazepiner</strong> gir<br />
rusopplevelser <strong>og</strong> har potensial for avhengighet.<br />
Legemidlene reduserte <strong>og</strong>så psykomotorisk <strong>og</strong><br />
k<strong>og</strong>nitiv funksjon.
Oppsummert<br />
• Det er ikke undersøkt vitenskapelig<br />
hvorvidt forskrivning av <strong>benzodiazepiner</strong><br />
gir økt eller redusert livskvalitet hos<br />
benzodiazepinavhengige pasienter i <strong>LAR</strong>.<br />
• Hovedregelen i både norske <strong>og</strong> britiske<br />
retningslinjer er at bz ikke bør forskrives,<br />
men begge gir noe åpning for det likevel.
Hva sier <strong>og</strong> gjør en norsk<br />
fastlege?<br />
• Av 83 pasienter i <strong>LAR</strong> får:<br />
–28 fast forskrivning av bz<br />
–15 sporadisk forskrivning av bz<br />
–40 ikke forskrevet bz<br />
Fastlege Dagfinn Haar sitt materiale. Publisert med<br />
hans tillatelse.
Fastlegens målsetting for<br />
behandlingen<br />
1. Eliminere illegale inntak av <strong>benzodiazepiner</strong>.<br />
2. Etablere en behandlingsrelasjon ved å<br />
akseptere pasientens opplevelse av at<br />
<strong>benzodiazepiner</strong> er det eneste som virker mot<br />
angsten. Selv om han selv er uenige med dem.<br />
Deretter utfordres pasientene gradvis på bruken<br />
av <strong>benzodiazepiner</strong>.
Forskrevet<br />
benzodiazepin<br />
Ikke benzo<br />
Fast benzo<br />
Sporadisk<br />
Fastlegens vurdering av<br />
pasientenes funksjonsnivå<br />
Antall<br />
40<br />
28<br />
15<br />
Dårlig funksjon<br />
30%<br />
7%<br />
20%<br />
Middels<br />
funksjon<br />
35%<br />
39%<br />
33%<br />
God funksjon<br />
35%<br />
54%<br />
47%
Hva sier Statusrapporten?<br />
• Bruk av bz er et betydelig problem i <strong>LAR</strong>behandlingen<br />
i svært mange land.<br />
• Benzodiazepiner svekker den<br />
stabiliserende virkningen av <strong>LAR</strong> -<br />
medikamentet.<br />
• Klar tendens til høy illegal bruk i foretak<br />
med høy forskrivning. Ikke noe tyder på at<br />
forskrivning minsker illegal bruk.
Hva sier <strong>LAR</strong> – forskriften?<br />
• § 2. Formålet med legemiddelassistert rehabilitering<br />
• Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at<br />
personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet<br />
<strong>og</strong> at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon<br />
gjennom bedring av vedkommendes optimale<br />
mestrings- <strong>og</strong> funksjonsnivå. Formålet er <strong>og</strong>så å<br />
redusere skadene av opioidavhengighet <strong>og</strong> faren for<br />
overdosedødsfall .
To utvalgte grupper <strong>LAR</strong> -<br />
pasienter<br />
– Gruppe 1: Pasienter som sjelden<br />
oppleves videre ruset, men som er<br />
avhengige av <strong>benzodiazepiner</strong> <strong>og</strong> ofte<br />
<strong>og</strong>så cannabis.<br />
• Relativt unge<br />
• Begrenset erfaring med behandling for sine<br />
avhengighetslidelser<br />
• Målsetting: rusfrihet.<br />
• Forskrivning av <strong>benzodiazepiner</strong> ?
• Gruppe 2: Pasienter som har vært<br />
opioidavhengige i svært mange år, har<br />
typisk blitt 40 - 45 år ++, har prøvd<br />
behandling i institusjon <strong>og</strong> poliklinisk<br />
mange ganger.<br />
• Forsvarligheten av behandlingen i <strong>LAR</strong> er ikke<br />
utfordret.<br />
• Målsetting: «Kommer ikke lenger».<br />
• Forskrivning av <strong>benzodiazepiner</strong>?
Nedtrapping<br />
• Utferdigelse av nedtrappingsplan sammen<br />
med pasienten i forkant av forskrivning<br />
• Sobril<br />
• Urinprøver minst ukentlig<br />
• Seponering hvis utslag på andre rusmidler<br />
• Utlevering for kort periode ad gangen
Vedlikeholdsbehandling<br />
• Være så sikker som mulig på indikasjonen<br />
• Definere målsettingen, fortløpende<br />
vurdere behandlingseffekten<br />
• Sobril<br />
• Ukentlige urinprøver<br />
• Seponering hvis utslag på rusmidler eller<br />
andre <strong>benzodiazepiner</strong><br />
• Utlevering for kort periode ad gangen
Smitteeffekt?<br />
• Behandlingen av enkeltpasienter i <strong>LAR</strong><br />
innvirker på behandlingen av gruppen av<br />
<strong>LAR</strong> – pasienter som helhet<br />
• Dreining mot økt forskrivning av bz? «Han<br />
får, hvorfor får ikke jeg?»<br />
• Unngås dette ved tydelige retningslinjer for<br />
hvem som er i målgruppen?<br />
• Vil denne tilnærmingen være legitim i<br />
brukergruppen?
Jeg vet bedre enn deg hva som<br />
er best for deg…?<br />
• Beslutninger under usikkerhet<br />
• Legens opplevelse av medansvarlighet ved<br />
forskrivning er særlig vanskelig når den uttalte<br />
holdningen til bz i <strong>LAR</strong> – foretakene er at det<br />
alltid er kontraindisert (selv om praksis er<br />
annerledes en del steder)<br />
• Det enkleste for legen er alltid å si nei. Men er<br />
det alltid riktig?
Change language