Gro Løhaugen" Utredning og tiltak" - Borgestadklinikken

borgestadklinikken.no

Gro Løhaugen" Utredning og tiltak" - Borgestadklinikken

FAS/FAE

Phd Gro C. Christensen Løhaugen

Spesialist i klinisk psykologi

Nevropsykolog


Hva gjør utredning av barn

med alkoholskade så

vanskelig?


Vanskene er både

generelle og spesifikke

• Lavere IQ (men stor spredning)

• I tillegg spesifikke utfall på følgende områder:

– Hukommelse

– Språk

– Oppmerksomhet/eksekutive funksjoner

– Læring

– Rom-retning (visuo-spatiale)

– Fin- og grov-motorikk

– Sosiale vansker


Mangler ved kriteriene

• Mangel på objektive kvantitative mål

– Hvor uttalte skal ansiktskriteriene være? Hvor

mange må være til stede?

– CNS-avvikene: Hvor uttalte strukturelle og

funksjonelle avvik?

– FAE: fetal alcohol effect – uspesifikt begrep

• ADHD + litt alkohol i svangerskapet = FAE

• Uttalt alkohol + mikrocefali + alvorlig mental retardasjon

+ vekstretardasjon + ingen FAS-trekk


University of Washington, Seattle

• Professor Susan Astley

• Tverrfaglig klinikk for utredning og

diagnostikk

• Utviklet ”objektivt” system for vurdering av

ansiktstrekk.


Diagnostic Guide:

The 4-Digit Diagnostic Code (1997)

• Diagnose basert på graden av tilstedeværelse av

4 nøkkelkriterier på (FASD):

(1) Vekstretardasjon

(2) FAS ansiktskarakteristika / fenotype

(3) CNS avvik

(4) Alkoholeksponering i sv.skapet

• Sier noe om alkoholeksponering, men ikke at dette

nødvendigvis er årsak til forandringene.

• http://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/4-digit-code.htm


Utfordringer etisk

• Etiske

problemstillinger

–Mor-barn-

hjelpeapparatet

–Familie

relasjoner


Utfordringer v/ undersøkelse av barn

med FAS/FAE (både for barn og fagperson….)

• Vansker med

oppmerksomhet

• Hypersensitivitet

– Fysisk og emosjonelt

• Variasjon i funksjon,

emosjonelt og kognitivt

– situasjonsavhengig

– dagsform

– I løpet av dagen

– KARDINAL

SYMPTOM


Innhold i utredning v/ FAS/FAE

- Ingen spesifikk profil v/ FAS/FAE

+ Variabilitet

________________________________

= Tverrfaglig, bredt anlagt utredning over

tid


NB!!!!!!

• Doktor diagnose

– Vanskelige

medisinske

vurderinger – eks.

utseendemessig.


FOREKOMST


• Norsk undersøkelse ved Ullevål

universitetssykehus tall omtrent som svenske

undersøkelser: 0,5/1 000 fødte med FAS og

for føtal alkoholeffekt 1/1 000 fødte.

Sande HA, Vold I, Lindemann R et al. Den gravide rusmiddelbruker.

Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 2315–8.

Connheim & Rydberg, 2000

• Når barn med alkoholrelaterte skader blir

regnet med, er prevalensen betydelig høyere.

• En studie fra Seattle, USA fra perioden 1975–

81 viste da en prevalens på 9,1/1 000

• Forekomsten varierer fra land til land og blir

estimert til mellom 0,5 og 2 per levende fødte.


England

• 0.97 av 1000 fødsler

• Innleggelser 2002-2008

– FASD

– Foster/nyfødt påvirket av mors alcoholbruk

– Omsorg for barn med mistenkt russkade

– Kvinner innlagt for alkoholrelatert

problematikk 15-44 års alder.


• Signifikant økning i innleggelser av

kvinner for alkoholrelatert problematikk:

41% økning fra 2002-2008.

• Ingen økning i FASD………….

• Morleo, et.al. 2011


• Studie av FASD prevalens I Hordaland, samt effekt av undervisning til

helsepersonell.

• Spørreundersøkelse til sykehus over hele landet indikerte prevalens på 0.3

pr. 1000.

• Etter undervisnings programmet økte prevalensen I Hordaland til 1.5 pr.

1000.

• I løpet av 5 år ble 25 barn diagnostisert med FAS og 22 med FASD.

• 1/3 var mentlalt retardert

• Microcefali var mer vanlig hos FAS enn hos FASD.

• Så og si alle barna oppfylte diagnosekriteriene for ADHD.

• Konklusjon: Grov underestimering av forekomst grunnet lite kunnskap

+ informasjon til helsepersonell er effektivt.

• Acta Paediatr. 2007 Feb;96(2):237-41. Lack of recognition and complexity of foetal alcohol

neuroimpairments. Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM.


• «Kan ikke være så ille – tenk på Italia og

Frankrike med deres drikkekultur»


Hva med land som har en

annen drikkekultur?

• Italia: barn fra alle skoler i Lazio regionen i

nærheten av Roma: 25 barneskoler, 543 barn.

• 50 % av førsteklassingene sa ja til deltakelse

• Utredet de med lav høyde, vekt, hodeomkrets

og de læreren mente hadde lærevansker.

• Resultater:

– FAS: 3,7-7,4 pr. 1000 barn

– FAS+pFAS = 20,3-40,5 pr 1000 barn

– Eller: 2,3-4,1 % av alle barn.

May et.al. 2006


Store mørketall?

• 10-16% av barn i USA utsatt for alkohol i

svangerskapet……..

• Dansk studie: 55% drakk ikke under

svangerskapet, 2,2% drakk mer enn 4

enheter per uke.

– Martin et.al. 2010; Andersen et.al. 2012.


Hvordan opplever

barn med FASD sin

helse?

”Egenvurdering” av

helse


Resultater 1

• Gjennomsnittlig helse-relatert

livskvalitet var 0.47 hos de med FASD.

• Gjennomsnittet var 0.93 hos personer

i samme alder som ikke hadde FASD.

• Vanskene primært knuttet til: Kognisjon

og emosjon.


Resultater 2

Til sammenlikning: 141 personer fra 12-16 år

som hadde fødselsvekt under 100 gram,

mange med betydelige fysiske vansker som

blindhet, døve, cerebral parese, store

lærevansker.

I den grupper var helserelatert livskvalitet 0.87.

(Stade, 2006).


Konklusjon

• Tverrfaglig utredning for å beskrive

kompleksiteten

• Viktig med erfaring

• = oppgave for spesialisthelsetjenesten

• HABU


Fagspesifikke

bidrag v/

utredning av

FAS/FAE

Utredning - metoder

•Aktuelle funn/resultater

•Eksempler på tiltak i hjem og

skole/barnehage


Fysioterapeut

– Forsinket motorisk utvikling (Gerberding et.al.

2004)

– Nedsatt fin-motorisk tempo og

koordinering (Mattson et.al. 1998, Kalberg et.al. 2006)

– Vansker med balanse (Barr et.al. 1990)


Fysioterapeut

• Tremor

• Nedsatt gripestyrke (Mattson et.al. 1998)

• Vanskene vedvarer inn i voksen alder for

de med den tyngste

alkoholeksponeringen

(Connor et.al. 2006)


Fysioterapeut

Grovmotorikk

• Finmotorikk

• Balanse

• Øye-hånd koordinering

• Metoder: eks.

ABC-testen, VMI


ABC-test

Age Band: 3-6 years

7-10 years

11-16 years


ABC-testen – 3 deler

• Manual dexterity

• Balance

• Aiming and Catching


Eksempler på tiltak

• Deltakelse i sansemotorisk gruppe i

skole/barnehage

• Råd til foreldre/skole/barnehage om

aktuelle aktiviteter

• Sekretærhjelp i skolen/ til lekser?

• Bruk av PC?


Ergoterapeut

• Funksjon i

dagliglivet

• Selvstendighet

• Hjelpebehov

• Metoder: eks.

– Vineland

– PEDI

Kommunikasjon

Forståelse

Uttrykke seg

Skriftlig

Dagliglivets ferdigheter

Personlig omsorg

Huslige sysler

I samfunnet

Sosialfunksjon

Relasjoner

Lek og fritid

Mestringsferdigheter

Motoriske ferdigheter

Finmotorikk

Grovmotorikk

Maladaptiv atferd

Rettet innover

Rettet utover


• ”Children with FAS have social abilities

at about 4-6 years level, regardless of IQ

or age, indicating that social

development is arrested, not just

delayed”

Dr. Riley, San Diego


Om Vineland

• 0-90 år

• Lærer versjon 3-22 år

• Nye normer (2003-2004) fra USA.

• 20 aldersgrupper

• Administrasjonstid: 60-120 minutter (manualen

sier ca 60).

Hvorfor viktig ved spørsmål om alkoholskade?


Bakgrunn for bruk

• Vurdere grad og omfang av forsinkelse i utvikling

• Avdekke diskrepans mellom evnenivå og faktisk

funksjon.

• Nødvendig v/ vurdering av Psykisk

Utviklingshemning

– 1. IQ under 70

– 2. Barnet skal vise begrenset kapasitet til å tilpasse seg

daglige krav i vanlige/normale sosiale omgivelser. Dette

skal praktiseres som det andre av to gjeldende kriterier i

følge Verdens helseorganisasjon (ICD-10) og American

Psychiatric Association (DSM-IV).


Eksempler på tiltak

• Råd og veiledning til hjem og hjelpeapparat

om hvordan øve/styrke ferdigheter

• Hjelpemidler

• Hjelp til prioritering av hva man fokuserer på

av ferdigheter – hva er på vei, og hva er

viktigst.

• Realistiske mål og kunnskap om funksjonsnivå


Sosionom

• Kartlegge rett til stønader

• Familiens øvrige hjelpebehov, eks.

støttekontakt, avlastning.

• Hjelp til søknader/kontakt med førstelinje

• Behov for individuell plan?


Autismekonsulent

• Vurdering av

–kontaktfunksjon

–atferd

–Metoder: Samtale/observasjon

med barn, foreldre og ev.

skole/barnehage og førstelinje

–Tiltak: Veiledning til førstelinje,

barnehage/skole og hjem


Autismekonsulent

• Vansker med sosial informasjonsprosessering

– feil vurderer sosiale situasjoner.

– McGee et.al. 2009

• Sammenlikning mellom barn med autisme og

barn med FASD:

– FASD ikke vansker med å initiere sosial

kontakt vs autisme

– FASD ikke vansker med å bruke nonverbal

kommunikasjon vs autisme

– Sosialt upassende atferd, trolig

sammenheng med selv-regulering

»Bishop et.al. 2007.


Barnepsykiater

Barnepsykiatrisk vurdering

– Barnets funksjon (inkl. søvn, mat, lek,

humør)

– Utviklingshistorie med vekt på psykiatri

– Metoder

– Intervju, ev. bruk av spørreskjema


Aktuelle funn

• Hyperaktivitet

• Variabilitet/vanskelig å predikere atferd

• Manglende læring av erfaring

• Selvbeherskelse, emosjonelt umoden

• Tidsbegrep

• Motivasjon/drive - Vansker med å komme i gang

• Dømmekraft – eks. ukritisk

• Uorganisert

• Dårlig impulskontroll


Spesialpedagog skole/førskole

• Innhente informasjon om

skolefaglig eller barnehage

funksjon

• Kognitiv funksjon; verbal/

non-verbal

• Språkfunksjon

•Kartlegge lesing, skriving,

matte etc.

•Innlæring

•Lekefunksjon/sosial funksjon


10 år – 5 klasse

og Overgang til ungdomsskole

• Fra det konkrete til det abstrakte

• Honeymoon period……


Metoder

Leseprøver (forståelse og hurtighet)

LOGOS (diagnostisk test av lese- og skrivevansker


Tall og tid

• Vansker med å forstå matte.

• Ofte svakt tidsbegrep, vansker med å

lære klokken.

• Kan feiltolkes som dårlig oppdragelse

eller “et vanskelig barn”


Tiltak

• Hjelp til oversikt

– Dagklokke (kan kobles til varsler)

– Mobiltelefon

Tallforståelse: sikre automatisering fra

1-20 før man går videre. Metoder

hentet fra lavere klassetrinn.

Konkretisering, repetisjoner og erfaring


Eksempler på tiltak

• Veiledning vedr:

– Rammer for undervisningen

• Økt voksen tettehet

• Mulighet for skjerming

• Korte økter

• Friminutt

• Innhold

– Nivåtilpasset både hva

gjelder fagstoff og metoder

for innlæring


Tilpasset

drill?

utfordring?

kostnad vs effekt

• Lekser


Utredning av kognitive

funksjoner

Definisjon nevropsykologi:

”science concerned with

the behavioral expression

of brain dysfunction”;

Lezak, 2004.

”imaging is not enough”,

Miskin, 1988.


Hvorfor nevropsykologisk undersøkelse?

Misforhold mellom kognitiv funksjon (IQ)

og læremessig funksjon ved FAS/FAE.

Nevropsykologisk undersøkelse innebærer at

man ser ulike kognitive funksjoner opp mot

barnets generelle evnenivå for å danne

hypoteser om svikt i hjernefunksjoner.


Hva ser vi etter?

• Generelt nivå

• Spesifikke funksjonsområder:

– Oppmerksomhet/eksekutive funksjoner

– Språk

– Visuo-motorisk/spatialt

– Sensori-motorisk

– Læring og hukommelse


Generelt evnenivå

• Generelle evneprøver:

– WPPSI, WISC-III, WAIS-III,

– Leiter/ Lips

• Hva klarer barnet sammenliknet med

andre på samme alder?

• Hva er sterke sider?

• Hva må kompenseres for?

• Viktig i diagnostisk sammenheng

– Rettighet til individuell opplæringsplan


Affeksjon av oppmerksomhet/

eksekutive funksjoner v/ FAS/FAE

• Anatomisk knyttes disse høyere ordens funksjonene

primært til frontallappene.

• HJERNENS ADMINISTRERENDE DIREKTØR


Executive functions

• gruppe av kognitive funksjoner som inkluderer:

– a. planlegging,

– b. organisering,

– c. sekvensiering,

– d. fleksibilitet (evne til skifte og manglende perseverering),

– e. respons inhibiering og

– f. selv-regulering

» (Eslinger, 1996).


Hvorfor viktige?

• Eks:

• Vente på noe godt

• Tenke seg om før du snakker

• Planlegge (innkjøp, økonomi, jobb)

• Jobbe mot et mål

• Styre temperamentet sitt

• Oversikt over verden og seg selv i den


Vansker med eksekutive

funksjoner

Vansker med oppmerksomhet og eksekutive

funksjon kan gi ulike utslag, og langt på vei

forklare mange av vanskene til barn med

alkoholrelaterte skader:

Emosjonelle vansker

• Hemme responser

• Handler før man

tenker

= sosiale vansker

• Kognitive vansker

– Forstå sekvenser

sosialt og ved

innlæring

– Holde seg på

sporet

– Arbeidsminne:

• Følge

instruksjon


FAS/FAE

Affeksjon av eksekutive (utøvende) frontale funksjoner

– Manglende selvbeherskelse

– Manglende bruk av erfaring / tidligere lærdom

– Manglende tidsbegrep

– Manglende motivasjon / drive

– Dårlig dømmekraft

– Lett distraherbar, uorganisert

– Dårlig korttidsminne

– Emosjonell umodenhet

– Dårlig impulskontroll

– Dårlig finmotorikk / koordinasjon


FASD – eksekutive vansker

• Planlegging (Kodituwakku, 1995)

• Skifte/justere (Coles, 1997)

• Flyt – holde seg i gang, generere nye

ideer. (Kodituwakku, 2006)

– Underliggende vansker (Kodituwakku, 2009):

• Arbeidsminne

• Hemme responser (inhibition)


Modell for oppmerksomhet

• Fokusert oppmerksomhet

– Selektiv oppmerksomhet.

• Vedvarende oppmerksomhet

– Evne til å holde seg på sporet

• Encode

– Working memory

• Skifte av oppmerksomhet

– Fra et stimuli til ett annet

Mirsky, et.al. 1991

Konsekvenser for:

Lære nytt

materiale

Fleksibilitet

(Coles et.al.1997)


Oppmerksomhet

• Vansker med utholdenhet (Coles, 2002; Lea, 2004), mengde

alkoholeksponering gav utslag på distraherbarhet og

reaksjonstid (Streissguth, 1986).


ADHD

• Atferdsdiagnose

– Foreldrevurdering

– Skolevurdering

– testing

• Hyppigste komorbide diagnose til FASD


ADHD og FASD

• 3-7 % blant barn i USA

• 50% blant FASD barn

• 68% gutter med FASD + ADHD

• 46% av jentene med FASD + ADHD

2008


Prosesserings hastighet

• Langsommere ”tanketempo”

– Vansker med rask bearbeiding av kompleks

informasjon

» Kodituwakku, 2009

• Konsekvenser for svært mange områder i livet,

blant annet oppmerksomhet, sosial funksjon.


Eksempler på tiltak -

oppmerksomhet

• Skjerming

STRUKTUR,

STRUKTUR,

STRUKTUR

• Hjelp til skifter / overganger

• PC

– Dagsplan

– Arbeidsplaner (trinn for

trinn – klart mål)

– Assistent forbereder


NB!!!!

Du må aldri anta at fordi

barnet kan si det, så

kan barnet gjøre det…

Barn med FAS/FAE

snakker bedre enn de

tenker.

Evensen, FASD Center for Exellence.

SPRÅK FUNKSJON


Språklige funksjoner

• Viktig å ”avsløre” reelt nivå for

språkforståelse

• Hørsel MÅ sjekkes

• Konsekvenser for innlæring, ved

mistanke om vansker med å huske bør

språket sjekkes.


Språk profil ved FAS/FAE/FASD

• Godt ”overflatespråk” (Kalberg, et. Al. 2007)

• - benevning (Mattson, 1998)

• - ordforståelse (Conny, 1990)

• - fonologisk minne (Kodittuwakku, 2006)

• - komplekse oppgaver (Kalberg, 2007)

• Økte vansker kan ha sammenheng med

grad av eksponering, noe som kan

forklare variable funn (Kalberg, 2007).


Eksempler på tiltak

• Tilpass beskjeder/instruksjon ut fra

arbeidsminne kapasitet

• Kombinere visuell/auditiv informasjon

• Sjekke ut at barnet har forstått

• Konkrete spørsmål, heller enn ”fortell”

• Utnytt gjenkjenning, eks. multiple choise

oppgaver

• Visuell støtte ved fremføring/prosjekt etc.


FØRFORSTÅELSE


Visuo-spatiale funksjoner

• - Spatial lokalisering

• - Kopiere modell

• - Innkoding av

komplekse mønstre

– Stedsans/orientering

Coles, et al. 1997

Carmichael-Olson et al. 1998


FASD: Innlæring og

hukommelse

• Hippocampus er særlig sårbar for

alkoholpåvirkning i fosterlivet. (Savage et al.

2002)


Hukommelse og læring

Monday they'll be perfect,

Tuesday they'll be perfect,

and Wednesday they have

no idea what you're talking

about,"

psychologist Patricia T.

Halverson calls them :

"Swiss cheese learners."

"You never know from one

day to the next if the child is

going to have the

information," she said”.


Hukommelse er sammensatt!

• Svært sjeldent at barn har primære

vansker med hukommelse……

• Å huske involverer mange prosesser:

– Gjenkjenne (enkleste form for hukommelse)

– Organisere

– Formidle


Innlæring

• Arbeidsminne – holder informasjon

”on line” mens vi arbeider med den


Eksempler på tiltak

• Konkret, erfarings- og repetisjonsbasert

undervisning.

– Vekt på å gjøre, se og høre = flere sanser

– Planlegg nok tid til repetisjoner

– Tilpasse fagplan – dette tar tid.

– Meningsfylt materiale er lettere å huske –

sett det som skal læres inn i en større

sammenheng. (assosiasjon)


Oppsummert nevropsykolgisk funksjon:

• Lavere generelt evnenivå og/eller

variabel profil

• Vansker med eksekutive

funksjoner/oppmerksomhet

(hjernens direktør)

• Språkvansker (forståelse)

• Vansker med innlæring og derved

med hukommelse


Psykiske

vansker

og

prognose


Komorbiditet /

differensialdiagnoser

• Inntil 87% av barn med FAS/FAE mellom

5 og 13 år er funnet å oppfylle kriteriene

for en eller flere psykiatriske diagnoser.

– Særlig sårbarhet for depresjon og bipolare

lidelser.

» (Connor, et.al., 2002)


Komorbiditet /

differensialdiagnoser

• Reaktiv tilknytningsforstyrrelse

• ADD/ADHD

• Lærevansker

• Spesifikk språkforstyrrelse (impressiv)

• Emosjonelle vansker

• Atferdsproblemer

• Autistiske symptomer?

• Alkohol, stoffmisbruk og depresjon

• selvskading


Prognose

• Voksne: 96 personer med FAS/FAE

80 % hadde vansker, mange sammensatte,

eks. depresjon, atferd

(LaDue et.al. 1992)

Størst risiko for sekundære vansker ved høyere evnenivå


Closer to home: Berlin

• 37 voksne, mean age 20,5 år

– 22 FAS, 15 FAE

– Vedvarende laver IQ og atferdsvansker

– 70,5 % var avhengige av hjelp i dagliglivet (kunne ikke bo

alene).

– Til tross for ekstra hjelp i skolen, inkludert flere år i

videregående opplæring enn normert: bare 13,5 % hadde

oppnådd fagbrev eller tilsvarende.

KONKLUSJON: Funnene stemmer med forskningen fra USA –

til tross for at beskyttende faktorer var til stede.

Spohr et.al. 2008


Beskyttende faktorer

(dvs. færre sekundære vansker)

• Diagnose før 6 år

• Ikke utsatt for vold

• Trygt og godt hjemmemiljø (70

% av livet)

• Stabile bo-forhold (skilsmisse,

flytting etc)

• Motta hjelp for sin

utviklingsforsinkelse

• Streissguth et.al.1996.


prognose

• Trolig langt bedre i Norge enn mange

andre steder!

• Bedres ved god utredning og god

omsorgsbase


FASD

Intervensjon

Hva

fungerer?


Factors Associated With Reduced Life

Complications

• Stable home

• Early diagnosis

• No violence against oneself

• More than 2.8 years in each living situation from 8-12 years

• Recognized disabilities

• Diagnosis of FAS

• Good quality home from ages 8 to 12

• Basic needs met for at least 13 percent of life

• Drug abusers part of life less than 30 % of life

» Streissguth, 1996


”8 Magic Keys” (Evensen, FASD Center for Excellence)

• Konkret

• Konsistent

• Repetisjon

• Rutine

• Enkelhet

• Spesifikk

• Struktur

• Supervisjon

More magazines by this user
Similar magazines