Ultralydtrening på tennisalbue – en kasuistikk - Fysioterapeuten
Ultralydtrening på tennisalbue – en kasuistikk - Fysioterapeuten
Ultralydtrening på tennisalbue – en kasuistikk - Fysioterapeuten
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Fysioterapeut<strong>en</strong> nr. 7/2001:<br />
<strong>Ultralydtr<strong>en</strong>ing</strong> <strong>på</strong> <strong>t<strong>en</strong>nisalbue</strong> <strong>–</strong> <strong>en</strong> <strong>kasuistikk</strong><br />
Kjartan Vårbakk<strong>en</strong>, fysioterapeut<br />
Samm<strong>en</strong>drag<br />
Artikkel<strong>en</strong> beskriver teorigrunnlaget bak ultralydtr<strong>en</strong>ing. Grunnlaget blir konkretisert via kliniske<br />
ultralydundersøkelser og <strong>en</strong> ultralyd-tr<strong>en</strong>ingssekv<strong>en</strong>s for <strong>en</strong> pasi<strong>en</strong>t med sterkt inflammert kronisk lateral<br />
humerusepikondylitt. Ultralydbølg<strong>en</strong>e blir b<strong>en</strong>yttet som tr<strong>en</strong>ingsstimuli for å tilføre <strong>en</strong> mikroskade som kropp<strong>en</strong><br />
via adekvat avlastning og homeostase gis anledning til å reparere. Kontinuerlige ultralydundersøkelser sikrer<br />
mikroskadekontroll og prinsipper fra tr<strong>en</strong>ingslær<strong>en</strong> styrer fremdrift<strong>en</strong>. Årsaker til mangl<strong>en</strong>de resultater for<br />
ultralydbehandling <strong>på</strong> funksjonsnivå drøftes <strong>på</strong> bakgrunn av <strong>kasuistikk</strong><strong>en</strong>. Nøkkelord: Ultralyd,<br />
ultralydundersøkelse, ultralydtr<strong>en</strong>ing, t<strong>en</strong>operiost, lateral epikondylitt, albue, <strong>t<strong>en</strong>nisalbue</strong>.<br />
En av 200 møter hos allm<strong>en</strong>nlege med laterale albuesmerter (1). Ved opptr<strong>en</strong>ing av skadet s<strong>en</strong>evev er målet å<br />
øke pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s toleranse for mekanisk stimuli og derav <strong>på</strong>virke funksjonsnivået. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> må gis anledning til å<br />
unngå belastninger som gir inflammasjon i opptr<strong>en</strong>ingsperiod<strong>en</strong>. Ytterligere tilførsel av mekanisk stimuli til<br />
allerede inflammert vev er kontraindisert dersom adekvat avlastning/restriksjoner er usikret.<br />
Aktivitet under skadegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>på</strong>virker vev positivt ut<strong>en</strong> å provosere inflammasjon. Vansker oppstår når letteste<br />
aktivitet, avlastet i slynge og med hjelp av gravitasjonskraft<strong>en</strong>, gir smerte og nedsatt funksjon. Via UL kan<br />
terapeut<strong>en</strong> stimulere mekanisk med tilnærmet objektive parametre. Apparatet kan, avh<strong>en</strong>gig av innstillinger,<br />
belaste vevet med <strong>en</strong>ergi nær null. Slik kan akutte pasi<strong>en</strong>ter motta findosert opptr<strong>en</strong>ing og unngå å bli utsatt for<br />
aktive øvelser <strong>på</strong> et for tidlig stadium. UL-tr<strong>en</strong>ing kan startes fra tredje dag etter kraftige skader i hud, s<strong>en</strong>e og<br />
b<strong>en</strong>vev (2,3-5). Lydbølger har eksperim<strong>en</strong>telt vist seg å øke fibroblastaktivitet<strong>en</strong> (6-9). Tre nye studier har funnet<br />
økt strekkstyrke og elastisitet etter s<strong>en</strong>eskader behandlet med pulset UL (10-12) . Ifølge Bjordal har UL-forsøk<br />
ikke dokum<strong>en</strong>tert effekt <strong>på</strong> funksjonsnivå (13). Grunner for dette blir drøftet.<br />
Teoretisk grunnlag<br />
Påvirkning av vev. Virkning<strong>en</strong> av UL deles i ikke-termiske og termiske effekter. Sistnevnte oppstår når vev<br />
absorberer UL-<strong>en</strong>ergi. Vev med høy tetthet, som s<strong>en</strong>er og b<strong>en</strong>, absorberer mer <strong>en</strong>n vev med høyt innhold av fett<br />
(14). Derfor kan temperatur<strong>en</strong> øke i dypereligg<strong>en</strong>de vev og i lit<strong>en</strong> grad <strong>på</strong>virke det mellom overflat<strong>en</strong> og<br />
målvevet. For å få biologisk signifikant effekt, må temperatur<strong>en</strong> ligge <strong>på</strong> 40-45 grader Celsius i minst fem<br />
minutter (2). Oppnåelige effekter er smertelette, redusert stivhet i ledd og økt blodstrøm. For å oppnå høy<br />
temperatur i vevet, må <strong>en</strong> bruke høy utgangseffekt. Dette kan igj<strong>en</strong> gi skadelige ikke-termiske effekter (14).<br />
Ikke-termiske effekter skjer ut<strong>en</strong> temperaturøkning. Kitch<strong>en</strong> med flere viser til <strong>en</strong> rekke undersøkelser der slike<br />
effekter innvirker <strong>på</strong> tilheling av hud, s<strong>en</strong>er, b<strong>en</strong> og blodstrøm i kronisk ischemisk vev (2). Mekanism<strong>en</strong>e bak<br />
dette er trolig kavitasjon og lydstrøm. Kavitasjon skapes når UL lager mikroskopiske bobler i væsker som<br />
inneholder gass. Bobl<strong>en</strong>e kan ha positiv effekt når de vibrerer ved relativt små trykk<strong>en</strong>dringer. Dannels<strong>en</strong> av<br />
bobl<strong>en</strong>e og trykk<strong>en</strong>dring<strong>en</strong>e de skaper kan føre til <strong>en</strong>dringer i cellemembran<strong>en</strong>s permeabilitet for ulike ioner og<br />
gi betydelig <strong>en</strong>dring i celleaktivitet<strong>en</strong>. Blir bobl<strong>en</strong>e utsatt for store trykk<strong>en</strong>dringer kan de kollapse, med stort<br />
trykk og temperaturøkning som følge (2). F<strong>en</strong>om<strong>en</strong>et kalles transi<strong>en</strong>t kavitasjon og produserer frie radikaler som<br />
kan skade cell<strong>en</strong>e. Derfor bør <strong>en</strong> være forsiktig med så høy int<strong>en</strong>sitet som d<strong>en</strong> termiske mekanism<strong>en</strong> krever.<br />
Hvor skillet går mellom høy og lav int<strong>en</strong>sitet er uklart. Flere forfattere anbefaler ikke int<strong>en</strong>siteter over 1 W/cm2<br />
gj<strong>en</strong>nomsnittlig i rom og tid, space-average-time-average, SATA (2,15).<br />
Effekt<strong>en</strong>e av kavitasjon og lydstrømning kan betraktes som «massasje <strong>på</strong> cell<strong>en</strong>ivå». Stå<strong>en</strong>de bølger opptrer når<br />
bølger treffer <strong>en</strong> flate og reflekteres, for deretter å summeres med nye uts<strong>en</strong>dte bølger. Dersom d<strong>en</strong> reflekterte og<br />
d<strong>en</strong> opprinnelige bølg<strong>en</strong> treffer med maksimum <strong>på</strong> samme sted, dobles amplitud<strong>en</strong>. Slike bølger vil også skape<br />
fikserte nullpunkter ut<strong>en</strong> trykk<strong>en</strong>dringer, noder. Stå<strong>en</strong>de bølger kan gi transi<strong>en</strong>t kavitasjon, skade epitelceller i<br />
blodårer og midlertidig stoppe blodstrømm<strong>en</strong> ved at blodceller blir «fanget» mellom to noder (2). Stå<strong>en</strong>de bølger<br />
har ing<strong>en</strong> terapeutisk virkning, og unngås ved å holde lydhodet i konstant bevegelse i et område halvann<strong>en</strong> gang<br />
større <strong>en</strong>n lydhodets.
Dosering. UL-dos<strong>en</strong> må gjøres akkomoderbar med int<strong>en</strong>sitet som skaper <strong>en</strong> mikroskade. Flere variabler<br />
bestemmer m<strong>en</strong>gd<strong>en</strong> <strong>en</strong>ergi som tilføres vevet.<br />
Frekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> lyd<strong>en</strong> produseres med kan oftest settes til 1 eller 3 MHz (14). Lave verdier tr<strong>en</strong>ger dypest inn og har<br />
største evne til å skape kavitasjon (2). Høy frekv<strong>en</strong>s skaper størst effekt overflatisk og er best egnet for<br />
varmeeffekter.<br />
Int<strong>en</strong>sitet beskriver UL-kraft i watt per cm2 . Ved pulset UL oppgis int<strong>en</strong>sitet som effekt<strong>en</strong> av <strong>en</strong> puls, spaceaverage-temporal-peak,<br />
SATP, eller som <strong>en</strong> gj<strong>en</strong>nomsnittsverdi for hele behandling<strong>en</strong>, SATA (2). For å vite<br />
utgangseffekt<strong>en</strong> må <strong>en</strong> vite hva apparatet oppgir. Dette er forskjellig for de ulike apparat<strong>en</strong>e. Valgbare<br />
int<strong>en</strong>siteter ligger oftest fra 0.1 til 3.0 W/cm2 SATA, med laveste justeringsinntervall <strong>på</strong> 0.1 W/cm2 (16).<br />
Int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> for hvert <strong>en</strong>kelt tilfelle avgjøres av virkningsmekanism<strong>en</strong> <strong>en</strong> ønsker (2) og pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s toleranse for<br />
stimuli bestemt ut fra ultralydundersøkelse. Bølg<strong>en</strong>e absorberes <strong>på</strong> sin ferd gj<strong>en</strong>nom vevet og effekttapet må<br />
komp<strong>en</strong>seres med økt int<strong>en</strong>sitet for behandling av dyptligg<strong>en</strong>de målvev.<br />
Pulset UL s<strong>en</strong>der ut bølger rytmisk avbrutt av pauser. Gj<strong>en</strong>nomsnittseffekt<strong>en</strong> for kontinuerlig UL 0.1 W/cm2<br />
tilsvarer 0.025 W/cm2 dersom samme wattstyrke pulses med 2:8. Sistnevnte int<strong>en</strong>sitet muliggjør tr<strong>en</strong>ing av<br />
pasi<strong>en</strong>ter med ekstrem lav trykktoleranse. Pulsing reduserer varmeeffekt<strong>en</strong> samtidig som kraftig nok stimuli<br />
sikrer at biologiske responser skal kunne oppstå. Innstilling<strong>en</strong> b<strong>en</strong>yttes hvor høy temperatur er uønsket, for<br />
eksempel i vev med begr<strong>en</strong>set blodstrøm og dertil begr<strong>en</strong>set varmeregulering, som i s<strong>en</strong>evev.<br />
Varighet multiplisert med int<strong>en</strong>sitet gir tr<strong>en</strong>ingsdose. Wells med flere anbefaler et 10 cm2 område behandlet i <strong>en</strong><br />
tidsramme <strong>på</strong> tre til 15 minutter etter pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s tilstand (17). Kitch<strong>en</strong> med flere deler inn behandlingsområdet i<br />
soner <strong>på</strong> 1,5 ganger størrels<strong>en</strong> <strong>på</strong> lydhodet. Son<strong>en</strong>e behandles initialt i ett til to minutter og økes med 30<br />
sekunder i <strong>på</strong>følg<strong>en</strong>de behandlinger, til maksimalt tre minutter (2).<br />
Ultralydundersøkelse. UL-undersøkelser, UL-US, følger kj<strong>en</strong>te prinsipper for undersøkelse i rehabilitering.<br />
Terapeuter har l<strong>en</strong>ge b<strong>en</strong>yttet progresjonsstiger for aktiv tr<strong>en</strong>ing av pasi<strong>en</strong>ter med <strong>en</strong> tilnærmet objektiv dosering<br />
(18). Et tilsvar<strong>en</strong>de samarbeid mellom terapeut og pasi<strong>en</strong>t må finne sted ved UL-tr<strong>en</strong>ing (19).<br />
Appliseringsrutin<strong>en</strong> er avgjør<strong>en</strong>de for å kunne foreta UL-US. D<strong>en</strong> består i å palpere frem og markere det mest<br />
trykkømme punktet ved s<strong>en</strong>efestet. Noter beligg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> i forhold til omkringligg<strong>en</strong>de b<strong>en</strong>strukturer, legg et tykt<br />
lag lednings-gele, cirka <strong>en</strong> tommelhøyde med dobbel omkrets av lydhodet, <strong>på</strong> hud<strong>en</strong>, og før hodet midtvegs ned i<br />
gele<strong>en</strong> ut<strong>en</strong> å berøre hud<strong>en</strong>. Beveg så hodet i sirkler <strong>på</strong> 1,5 ganger hodets størrelse i et rolig tempo; cirka tre<br />
sekunder per runde med et lite lydhode. Lydhodet holdes rettvinklet <strong>på</strong> og i god avstand fra hud<strong>en</strong> slik at<br />
ledningskontakt<strong>en</strong> sikres. For å lykkes med UL-US er applisering<strong>en</strong> avgjør<strong>en</strong>de, fordi:<br />
Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> skal, dersom UL er indisert, kunne skille opplevels<strong>en</strong>e av å motta <strong>en</strong> r<strong>en</strong> applisering fra å motta <strong>en</strong> UL<strong>på</strong>virkning<br />
med tilstrekkelig int<strong>en</strong>sitet til at vevet i skadeområdet merkbart <strong>på</strong>virkes. Dette skillet må oppstå ved<br />
lavere UL-int<strong>en</strong>sitet <strong>på</strong> syk side <strong>en</strong>n <strong>på</strong> tilsvar<strong>en</strong>de sted <strong>på</strong> frisk side (19).<br />
Ved å gis et normalbegrep av applisering settes pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i stand til å skille mellom d<strong>en</strong> opplevels<strong>en</strong> og at skadet<br />
vev blir stimulert med UL. Begge stimuli er nye. Direkte trykk fra lydhodet <strong>på</strong> hud<strong>en</strong> må unngås slik at ikke<br />
hud<strong>en</strong>s mekanoreseptorer aktiveres. Dermed lettes oppgav<strong>en</strong> med å skille opplevels<strong>en</strong> trykket fra bølg<strong>en</strong>e skaper<br />
fra opplevels<strong>en</strong> av gele som forskyves <strong>på</strong> hud<strong>en</strong> under applisering.<br />
Start så UL-US <strong>på</strong> frisk side <strong>på</strong> tilsvar<strong>en</strong>de sted til det som er skadet. Still maskin<strong>en</strong> <strong>på</strong> laveste int<strong>en</strong>sitet; laveste<br />
W/cm2 og max pulsing, med avpasset frekv<strong>en</strong>s. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bes <strong>på</strong> forhånd å uttrykke hvorvidt det nye stimuliet<br />
oppleves forskjellig fra forrige. Gj<strong>en</strong>ta spørsmålet etter 10 sekunder og slå av maskin<strong>en</strong>. Er svaret negativt økes<br />
int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> ett trinn og prosedyr<strong>en</strong> gj<strong>en</strong>tas. Dersom pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ikke angir forskjell etter at hele int<strong>en</strong>sitetsskala<strong>en</strong><br />
er b<strong>en</strong>yttet, kan <strong>en</strong> anta at toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> for UL går høyere <strong>en</strong>n maks <strong>på</strong> skala<strong>en</strong> <strong>på</strong> d<strong>en</strong> friske sid<strong>en</strong>. Dersom<br />
pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> derimot angir forskjell ved for eksempel 2.5 W/cm2, vil <strong>en</strong> kunne anta at pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s normale UL<br />
toleransegr<strong>en</strong>se ligger <strong>på</strong> det nivået.<br />
Undersøk så affisert side. Dersom gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> her kommer tidligere, ved for eksempel 0.30 W/cm2, har<br />
undersøkels<strong>en</strong> vist sideforskjell i trykktoleranse, og tall<strong>en</strong>e noteres. Vanligvis angir pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> «prikking/trykk»<br />
når stimulering<strong>en</strong> når gr<strong>en</strong>severdi<strong>en</strong>. Int<strong>en</strong>siteter fra 0 til 0.25 W/cm2 oppleves vanligvis som id<strong>en</strong>tisk med<br />
applisering<strong>en</strong>.<br />
Dersom undersøkelse av affisert side ikke avdekker forskjell fra frisk side skal UL ikke b<strong>en</strong>yttes og kraftigere<br />
tiltak som tverrmassasje eller øvelser bør foretrekkes. Diagnos<strong>en</strong>, appliseringspunktet samt aggrevering bør<br />
vurderes.
Dersom pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> etter kort tids eksponering med laveste int<strong>en</strong>sitet opplever øk<strong>en</strong>de stimulusint<strong>en</strong>sitet etterfulgt<br />
av smerte, er UL kontraindisert og ytterligere undersøkelser bør foretas. Hyperakutte tilstander som bursitter og<br />
kapsulitter kan gi slike svar.<br />
Logikk<strong>en</strong> bak UL-US er, som for palpasjonsfunn i <strong>en</strong> konservativ ortopedisk undersøkelse: Når eksakt appliserte<br />
trykkraft rett under smerteterskel<strong>en</strong> for friskt side samm<strong>en</strong>liknes med eksakte trykkraft rett under smertegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
for syk side, graderes differans<strong>en</strong> og noteres som et funn. Forskjell<strong>en</strong> ved UL-US er at gr<strong>en</strong>severdi<strong>en</strong> trolig<br />
bestemmes av mekanoreseptorer og ikke smertereseptorer som i <strong>en</strong> ortopedisk undersøkelse. Ved UL-US kan<br />
applisert <strong>en</strong>ergi tallfestes og graderes nærmere null <strong>en</strong>n hva som er mulig med h<strong>en</strong>d<strong>en</strong>e.<br />
Ultralyd-tr<strong>en</strong>ing. UL-tr<strong>en</strong>ing doseres etter gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> for laveste merkbare int<strong>en</strong>sitet. Hva verdi<strong>en</strong> uttrykker er<br />
usikkert, m<strong>en</strong> at d<strong>en</strong> angir tolerans<strong>en</strong> for trykk er sannsynlig. D<strong>en</strong>ne eller kraftigere stimuli kan trolig fort gi stor<br />
skade. Tilføres vevet derimot <strong>en</strong> mikroskade ved å ligge under gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> vil skad<strong>en</strong> superkomp<strong>en</strong>seres og<br />
pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kunne starte neste behandling <strong>på</strong> et høyere nivå. Høynet trykktoleranse har direkte innvirkning <strong>på</strong><br />
smerte og funksjon. For å forsikre seg at <strong>en</strong> hele tid<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>er <strong>på</strong> toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, foretas UL-US før hver økt.<br />
Tr<strong>en</strong>ingsdos<strong>en</strong> økes via int<strong>en</strong>sitet fra økt til økt tilpasset pasi<strong>en</strong>trespons. Med overdosering m<strong>en</strong>es økt<br />
murring/dunking i etterkant med varighet over to timer. Ved underdosering opplever pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ing<strong>en</strong>/lit<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>dring etter stimulering. Fremgang måles initialt via økt UL-toleranse og reduserte symptomer, s<strong>en</strong>ere også via<br />
økt funksjon. Dersom UL-US før neste økt viser mangl<strong>en</strong>de fremgang vurderes om <strong>en</strong> bør: a) øke hvileperiod<strong>en</strong><br />
b) sikre hvilekvalitet<strong>en</strong> ytterligere c) øke int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> d) s<strong>en</strong>ke int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> e) unngå å tr<strong>en</strong>e struktur<strong>en</strong><br />
(varseltegn!).<br />
Avgjørels<strong>en</strong> tas etter tolkning av pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s symptomforløp etter forrige økt. Når pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tolererer lik dose <strong>på</strong><br />
syk som frisk side bør han starte aktiv tr<strong>en</strong>ing som da lar seg dosere under smertegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Det utfordr<strong>en</strong>de blir<br />
fortsatt å finne dosering<strong>en</strong> som gir mikroskade og fortsette toleranseøkning<strong>en</strong> for mekanisk stimuli.<br />
Kasuistikk<br />
Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> er <strong>en</strong> typisk repres<strong>en</strong>tant for <strong>en</strong> av de to grupp<strong>en</strong>e i arbeidslivet hvor <strong>t<strong>en</strong>nisalbue</strong> hyppigst<br />
forekommer; hos håndverkere og r<strong>en</strong>holdere (20).<br />
Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> var mann, 50 år, gift, tre voksne barn, bygningsarbeider av yrke siste tyve år. Arbeidet innbefattet<br />
hamring samt bæring av tunge gj<strong>en</strong>stander. På fritid<strong>en</strong> dyrket han hagearbeid sommerstid, var ikke fysisk aktiv<br />
og røkte cirka tyve sigaretter daglig.<br />
Problem<strong>en</strong>e debuterte for 15 år sid<strong>en</strong> med laterale albuesmerter ved tunge løft. Plag<strong>en</strong>e ble utløst ved stadig<br />
lettere belastning over måneder og strålte etter hvert ned til tommel<strong>en</strong>. Siste måned også smerter fra innsid<strong>en</strong> av<br />
høyre albue ved bruk av hånd<strong>en</strong>. Siste uke noe ubehag ved heving av arm<strong>en</strong> over skulderhøyde og stikk<strong>en</strong>de<br />
smerter fra utsid<strong>en</strong> av v<strong>en</strong>stre albue ved løft av tyngre gj<strong>en</strong>stander.<br />
Tidligere behandling for høyre albue: Gj<strong>en</strong>tatte kortikosteroidinjeksjoner med <strong>på</strong>følg<strong>en</strong>de sykemeldingsperioder<br />
ga reduserte symptomer med forverring etter <strong>en</strong> til to uker i arbeid. Fysioterapi i form av ultralyd og<br />
tverrfriksjoner for fire år sid<strong>en</strong> gav økte symptomer. Operert to år tilbake med symptomfrihet i ADL etter to<br />
måneder. Tilbakefall etter 14 dager i jobb. V<strong>en</strong>stre albue var ikke tidligere forsøkt behandlet.<br />
Status ved innkomst var stikk<strong>en</strong>de smerter <strong>på</strong> utsid<strong>en</strong> av høyre albue ved skjæring av brødskiver og konstante<br />
dunk<strong>en</strong>de hvilesmerter og søvnproblemer. Stikk<strong>en</strong>de smerter i v<strong>en</strong>stre albue ved løft av stekepanne. Lette<br />
smerter fra høyre skulder ved gj<strong>en</strong>tatt heving av skulderbu<strong>en</strong> over 90 grader. Sykemeldt siste 14 dager ut<strong>en</strong><br />
merkbar <strong>en</strong>dring av tilstand<strong>en</strong>. Klarte ikke hagearbeid og gjorde lite husarbeid. Visuell analog skala: åtte av 10.<br />
Eget mål: Tilbake i jobb og hagearbeid fortest mulig.<br />
Funksjonsundersøkelse. Høyre håndledd: Lett håndhils<strong>en</strong>, aktiv ekst<strong>en</strong>sjon og radialdeviasjon ut<strong>en</strong> motstand ga<br />
stikk<strong>en</strong>de smerter ved laterale epikondyl. Hardt håndtrykk og hard motstand i ulike retninger mot håndledd ga<br />
smerter både <strong>på</strong> utside og innside av albue. Passiv håndleddsfleksjon med ekst<strong>en</strong>dert albue reproduserte smerter<br />
ved laterale epicondyl. Særs palpasjonsøm ved utspring for s<strong>en</strong><strong>en</strong>e til håndleddsekst<strong>en</strong>sor<strong>en</strong>e og langs tilhør<strong>en</strong>de<br />
muskler distalt til medio radius.<br />
V<strong>en</strong>stre håndledd: Moderat manuell motstand mot ekst<strong>en</strong>sjon og radialdeviasjon gav stikk<strong>en</strong>de smerter ved<br />
laterale humerusepikondyl. Løft av tre kilos manual gav noe smerter samme sted, m<strong>en</strong>s to kilo gikk bra. Moderat<br />
palpasjonsøm ved laterale humerusepikondyl.<br />
Høyre skulder: Smertebue ved moderat manuell motstand mot abduksjon og fleksjon mellom 100-120 grader.<br />
Noe palpasjonsøm mot feste for rotatorcuff samm<strong>en</strong>lignet med frisk side.
Provokasjon av columna gav ing<strong>en</strong> symptomer.<br />
Tiltak. Fase I: UL-tr<strong>en</strong>ing/avlastning. Fase II: Medisinsk tr<strong>en</strong>ingsterapi .<br />
Mål: 1. Redusere symptomer. 2. Full skulder/arm funksjon og tilbake i full jobb om cirka tre måneder.<br />
UL-US: Apparatet hadde laveste int<strong>en</strong>sitet <strong>på</strong> 0.1 W/cm2, maksimal pulsing 2:8 og lydhodestørrelse 0.8 cm2.<br />
Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> lå <strong>på</strong> rygg med albue og håndledd i hvilestilling.<br />
V<strong>en</strong>stre/friskeste side: Tr<strong>en</strong>te applisering tre ganger av 10 sekunder med fjerning av lydhodet mellom hver gang.<br />
Startet maskin<strong>en</strong> <strong>på</strong> følg<strong>en</strong>de innstillinger: Frekv<strong>en</strong>s: 1 MHz, pulsing: 2:8. Int<strong>en</strong>sitet: 0.1 W/cm2. Ba om<br />
tilbakemelding umiddelbart dersom pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> opplevde det nye stimuli ulikt fra forrige. Avsluttet stimulering<strong>en</strong><br />
etter cirka 10 sekunder og gj<strong>en</strong>tok spørsmålet. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> anga ing<strong>en</strong> <strong>en</strong>dring. Høynet til 0.2 W/cm2, gj<strong>en</strong>tok<br />
deretter prosedyr<strong>en</strong>. Repeterte sekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> til 1.5 W/cm2, hvor<strong>på</strong> han anga <strong>en</strong> «lett prikk<strong>en</strong>de» følelse. Sjekket<br />
respons<strong>en</strong> ved å s<strong>en</strong>ke int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> til 1.4 W/cm2, hvor<strong>på</strong> han igj<strong>en</strong> anga bortfall av følels<strong>en</strong>. Kryssjekket ved å<br />
slå av maskin<strong>en</strong> samtidig som lydhodet ble beveget. Gj<strong>en</strong>tok spørsmålet. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> anga fortsatt mangl<strong>en</strong>de<br />
«prikking». Sjekket 1.5 W/cm2 igj<strong>en</strong>, hvor<strong>på</strong> følels<strong>en</strong> returnerte. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hadde ikke innsyn i hvilke<br />
innstillinger som ble b<strong>en</strong>yttet.<br />
Høyre/mest smertefulle albue: Startet med applisering samtidig som pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> merket seg hvordan d<strong>en</strong> kj<strong>en</strong>tes.<br />
Ved <strong>på</strong>føring av gele<strong>en</strong> anga han smerter som umiddelbart gikk over. Innstilte apparatet <strong>på</strong> lavest int<strong>en</strong>sitet, 0.1<br />
W/cm2 hvor<strong>på</strong> pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> anga «prikking» umiddelbart, ikke smerter. Int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> <strong>på</strong> «prikking<strong>en</strong>» ble angitt som<br />
kraftigere <strong>en</strong>n ved 1.5 W/cm2 <strong>på</strong> v<strong>en</strong>stre side. Slo av maskin<strong>en</strong> for å kryssjekke respons<strong>en</strong>. Resultatet var at<br />
«prikking<strong>en</strong>» ikke l<strong>en</strong>ger kunne fornemmes. Økte int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> til 0.2 W/cm2 hvor<strong>på</strong> han anga gradvis øk<strong>en</strong>de<br />
«prikkefølelse», hvor<strong>på</strong> undersøkels<strong>en</strong> straks ble avsluttet.<br />
Konklusjon<strong>en</strong> av UL-US var toleranse for trykk <strong>på</strong> 1.5 W/cm2 pulset <strong>på</strong> v<strong>en</strong>stre side, og 0.1 W/cm2 pulset eller<br />
lavere <strong>på</strong> høyre side. Maskin<strong>en</strong>s int<strong>en</strong>sitetsskala tillot ikke avdekking av lavere verdier. Tall<strong>en</strong>e ga startnivået <strong>på</strong><br />
tr<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
En avlast<strong>en</strong>de skinne med aluminiumsforsterkning v<strong>en</strong>tralt fra medio underarm til midt i håndflat<strong>en</strong> ble b<strong>en</strong>yttet<br />
<strong>på</strong> høyre albue. Skinn<strong>en</strong> ble vurdert som nødv<strong>en</strong>dig ettersom pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> opplevde overbelastning ved ADL.<br />
Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> uttrykte at støtt<strong>en</strong> muliggjorde bruk av fingr<strong>en</strong>e ut<strong>en</strong> smerter ved lettere oppgaver som å skjære brød.<br />
Restriksjon<strong>en</strong>e var å unngå all belastning som tidligere hadde gitt smerte. Informerte om at smerte var tegn <strong>på</strong><br />
uheldig belastning og at han da ville overbelaste albu<strong>en</strong>, og ødelegge for helning i etterkant av <strong>en</strong> findosert<br />
tr<strong>en</strong>ing. V<strong>en</strong>stre side beskyttet han ved å unngå løft over to kilo. Ing<strong>en</strong> avlastning med skinne <strong>på</strong> v<strong>en</strong>stre albue.<br />
Tr<strong>en</strong>ingsmetod<strong>en</strong> var UL. Startet tr<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>på</strong> høyre albue m<strong>en</strong>s v<strong>en</strong>stre kom med s<strong>en</strong>ere i forløpet. UL-US ble<br />
utført før hver økt. Ettersom tolerans<strong>en</strong> for stimuli økte og smerte/slit<strong>en</strong>hetsfølelse i etterkant avtok, ble<br />
int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> økt til «noe merkbart» under økt<strong>en</strong>. Før hver helg ble int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> økt til 0.1 W/cm2 inn<strong>på</strong> gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong>,<br />
ettersom han da ville ha ett hviledøgn mer. Dosering<strong>en</strong> ble bestemt utfra pasi<strong>en</strong>trespons og resultatet fra UL-US.<br />
Varighet<strong>en</strong> ble satt til syv minutter og ikke <strong>en</strong>dret før siste behandling, grunnet ønsket om minimal justering i<br />
tilfelle over- eller underdosering.<br />
Tr<strong>en</strong>ingsforløp for høyre albue: Pulsing 2:8, int<strong>en</strong>sitet 0.1 W/cm2, varighet syv minutter og frekv<strong>en</strong>s 1 MHz. En<br />
time etter økt<strong>en</strong> opplevde pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> økte smerter i albu<strong>en</strong> som varte i timer og avtok <strong>på</strong> kveld<strong>en</strong>. Dag<strong>en</strong> etter var<br />
hvilesmert<strong>en</strong>e borte. Int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> kunne ikke legges under toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> grunnet apparatets mangl<strong>en</strong>de<br />
fininnstilling. Før andre økt, dag tre, viste UL-US fortsatt 0.1 W/cm2 m<strong>en</strong> «prikking<strong>en</strong>» var knapt merkbar og<br />
dos<strong>en</strong> ble beholdt i andre økt. Tr<strong>en</strong>ingshyppighet<strong>en</strong> ble bestemt utfra pasi<strong>en</strong>trespons. Stimulerte ann<strong>en</strong>hver dag<br />
mandag, onsdag og fredag; 23 økter totalt over <strong>en</strong> måned og 12 dager. La inn <strong>en</strong> hviledag mellom hver økt for å<br />
få tilstrekkelig tid til superkomp<strong>en</strong>sasjon; ved start<strong>en</strong> av neste økt skulle pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kunne angi bedring fra første.<br />
Int<strong>en</strong>sjon<strong>en</strong> var å stimulere daglig, m<strong>en</strong> grunnet for lang restitusjonstid/for hard stimulering ble hver ann<strong>en</strong> dag<br />
foretrukket.<br />
Reaksjon<strong>en</strong> etter tr<strong>en</strong>ing for høyre albue ble gradvis kortere og mindre int<strong>en</strong>s ettersom tolerans<strong>en</strong> økte. Fra 0.1-<br />
0.55 W/cm2 økte gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> med 0.1 til 0.2 W/cm2 mellom økt<strong>en</strong>e. Opp til 0.5 W/cm2 gikk det 5 økter. Etter hvert<br />
økte tolerans<strong>en</strong> mellom hver økt med større sprang. Fremgang<strong>en</strong> mellom 21. og 22. økt var <strong>på</strong> 0.4W/cm2 fra 2.6<br />
til 3 W/cm2. Smert<strong>en</strong>e avtok suksessivt med fremgang<strong>en</strong>. Ettersom funksjonsnivået økte, ble det vanskeligere å<br />
finne punktet for applisering og dets beligg<strong>en</strong>het i forhold til b<strong>en</strong>struktur<strong>en</strong>e. Da pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ikke merket 3.0<br />
W/cm2 pulset ble int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> økt ved å skifte til kontinuerlig, hvor<strong>på</strong> han merket «litt». Økt<strong>en</strong> etter var ikke<br />
dette stimuliet merkbart, og dos<strong>en</strong> ble økt via varighet til 10 minutter.
V<strong>en</strong>stre albue gj<strong>en</strong>nomgikk totalt åtte økter. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> anga litt verk etter første til tredje økt, deretter ing<strong>en</strong><br />
smertereaksjon, bare lett «slit<strong>en</strong>hetsfølelse». UL-US ved andre økt viste 1.7 W/cm2, altså <strong>en</strong> økning <strong>på</strong> 0.2<br />
W/cm2. Ved siste økt, med kontinuerlig UL, 1 MHz, 3.0 W/cm2 i 10 minutter, anga pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> merkbar<br />
respons under eller etter økt<strong>en</strong>. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> var nå «over»-mod<strong>en</strong> for å b<strong>en</strong>ytte aktive øvelser i tr<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>; fase II i<br />
rehabilitering<strong>en</strong>.<br />
Status etter 23 økter totalt viste at pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> var symptomfri ved aktive bevegelser, isometrisk hold med stor<br />
kraft, palpasjon og ADL bilateralt. Smert<strong>en</strong>e i høyre skulder og ved mediale humerusepikondyl ble spontant<br />
borte ettersom håndfunksjon bedret seg. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> avsluttet behandling<strong>en</strong> <strong>på</strong> eget initiativ og startet <strong>på</strong> aktiv<br />
sykemelding. Han ønsket ikke å fortsette rehabilitering<strong>en</strong> inn i fase II, selv om terapeut<strong>en</strong> anbefalte å tr<strong>en</strong>e opp<br />
styrke og uthold<strong>en</strong>het i funksjonelle øvelser før gj<strong>en</strong>inntred<strong>en</strong> i arbeid. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ble oppfordret til å ta kontakt<br />
umiddelbart dersom symptomer returnerte. En måned s<strong>en</strong>ere ble han oppringt og pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> fortalte at han etter<br />
14 dager hadde merket små symptomer som var øk<strong>en</strong>de.<br />
Diskusjon<br />
UL bør primært velges ved laveste funksjonsnivå. Ulike tilnærminger kan i stor grad overlappe hverandre i<br />
int<strong>en</strong>sitets-område etter terapeut<strong>en</strong>s kunnskaper og ferdigheter med d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte modalitet<strong>en</strong>. Terapeuter som<br />
doserer tverrmassasje kan applisere dem med tilpasset trykk slik at lesjon<strong>en</strong> akkurat nås for pasi<strong>en</strong>ter <strong>på</strong> de fleste<br />
funksjonsnivå<strong>en</strong>e. Nederste og øverste del av int<strong>en</strong>sitetsskala<strong>en</strong> kan likevel trolig nås med størst grad av<br />
sikkerhet og komfort med ideelt redskap til rett tid; h<strong>en</strong>holdsvis UL og aktive øvelser.<br />
Med <strong>en</strong> tilnærming hvor int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> initialt blir noe kraftig, hvor<strong>på</strong> pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> rapporterer øk<strong>en</strong>de ubehag kort tid<br />
etter applisering eller etter få repetisjoner, tilsier dose-respons-t<strong>en</strong>kning; at eksponering<strong>en</strong> må være kortvarig for<br />
å kunne akkomoderes. Ombrecht med flere anbefaler at lettest doserte tverrmassasje <strong>på</strong> akutt dårlige tilstander<br />
starter med ett minutt og økes til 20 minutter over flere økter før trykket økes (1). Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> og Robinson gir<br />
likn<strong>en</strong>de råd for lettest doserte aktive øvelser for skuldert<strong>en</strong>dinose, hvor økt antall smertefrie repetisjoner er<br />
målet, ikke antall repetisjoner i seg selv (21). Dosering<strong>en</strong> økes i begge tilfeller via varighet, ikke int<strong>en</strong>sitet, slik<br />
UL gir mulighet for <strong>på</strong> samme stadium. Sett ut fra far<strong>en</strong> for overdosering kan UL i <strong>en</strong> akutt fase anses som<br />
sikrere <strong>en</strong>n de andre modalitet<strong>en</strong>e.<br />
UL og tverrmassasje er lokalbehandling. Større, mer ujevne og dypereligg<strong>en</strong>de lesjoner kan nåes med UL <strong>en</strong>n<br />
med h<strong>en</strong>d<strong>en</strong>e og setter <strong>på</strong> d<strong>en</strong> måt<strong>en</strong> mindre krav til stedsnøyaktighet i undersøkelse og behandling. En<br />
bevegelseskjede består av flere muskler som jobber i synergi over ledd. Ved å heve svakeste ledd opp <strong>på</strong> et<br />
funksjonelt nivå, vil igj<strong>en</strong> aktive øvelser fungere og synergi<strong>en</strong> kan og bør tr<strong>en</strong>es samlet. I særs inflammerte<br />
tilstander kan minste voluntære muskeldrag hindre s<strong>en</strong><strong>en</strong> i å <strong>en</strong>tre proliferasjonsfas<strong>en</strong> (1).<br />
Lesjon<strong>en</strong> må nås uansett modalitetsvalg. Tøyninger holdes av mange som et godt tiltak for <strong>t<strong>en</strong>nisalbue</strong>. Dersom<br />
tøyning<strong>en</strong> når skadestedet og graderes fint, kan dette forstås. Far<strong>en</strong> er overdosering som fører til at tiltaket virker<br />
mot sin h<strong>en</strong>sikt. Dersom lesjon<strong>en</strong> ikke nås, vil tiltaket bli ineffektivt. D<strong>en</strong> aktuelle s<strong>en</strong><strong>en</strong> kan være l<strong>en</strong>gre <strong>en</strong>n<br />
sine naboer, m<strong>en</strong> ved kontraksjon likevel gi opphav til smerte. Illiosacralbånd og lyskes<strong>en</strong>er kan ligge ut<strong>en</strong>for<br />
fingr<strong>en</strong>es rekkevidde, m<strong>en</strong> nås med UL. Ikke-kontraktile strukturer, leddbånd, tr<strong>en</strong>es ikke direkte av aktive<br />
øvelser og effekt<strong>en</strong> hemmes dermed tidsmessig ved slik behandling.<br />
En <strong>en</strong>dring av aktivitet må til for å oppnå tr<strong>en</strong>ingsadaptasjon for vev (20). Fremgang kan t<strong>en</strong>kes å skyldes<br />
adekvat <strong>en</strong>dring. Ved UL-tr<strong>en</strong>ing blir int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> <strong>en</strong>dret kontinuerlig. Ved aktiv tr<strong>en</strong>ing, hvor apparatur<strong>en</strong> oftest<br />
har grovere int<strong>en</strong>sitetsdifferanser, er ikke tilsvar<strong>en</strong>de <strong>en</strong>dring alltid praktisk gj<strong>en</strong>nomførbar. Til forsvar for<br />
øvelser kan dosering<strong>en</strong> økes via repetisjoner, m<strong>en</strong> <strong>en</strong> har uansett mange faktorer å holde rede <strong>på</strong> som ROM,<br />
bevegelseshastighet med mer. Tverrfriksjoner kan appliseres gradvis hardere, m<strong>en</strong> hvor hardt de appliseres blir<br />
svært subjektivt og vanskelig kontrollerbart.<br />
Frekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> 1MHz ble valgt fordi mikromassasje var ønskelig og lave frekv<strong>en</strong>ser gir størst kavitasjonseffekt.<br />
Målvevet lå overflatisk med hud og litt fett mellom s<strong>en</strong>efest<strong>en</strong>e og lydhodet. Kort fra overflat<strong>en</strong> lå b<strong>en</strong>vev med<br />
muligheter for refleksjon og stå<strong>en</strong>de bølger. Valget ble tatt fordi risiko<strong>en</strong> for stå<strong>en</strong>de bølger er lit<strong>en</strong> ved<br />
kontinuerlig bevegelse av et lydhode med adekvat størrelse samt tilpasset dose. Pulsing ble også valgt for å<br />
unngå g<strong>en</strong>erering av varme i lavmetabolsk s<strong>en</strong>evev. Kanskje pulsing<strong>en</strong> likevel kunne blitt redusert ut i forløpet<br />
for å tilføre vevet mer <strong>en</strong>ergi, noe det trolig hadde akkomodert utfra at tr<strong>en</strong>ingsrespons<strong>en</strong> avtok utover i<br />
sekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Relativt sett var fremgang<strong>en</strong> <strong>–</strong> i forhold til toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>–</strong> størst i start<strong>en</strong> av seri<strong>en</strong>, noe som<br />
favoriserer int<strong>en</strong>sitet <strong>på</strong>, og ikke under toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Kanskje var int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> i slutt<strong>en</strong> av seri<strong>en</strong>, hvor han<br />
«bare» ble 0.4 W/cm2 fra <strong>en</strong> økt til neste, for lav. Dette kan indikere uante muligheter for reduksjon i<br />
rehabiliteringstid<strong>en</strong> for båndskader ved UL-tr<strong>en</strong>ing. Mikroskad<strong>en</strong> gir opphav til smerter og med tanke <strong>på</strong><br />
pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s motivasjon og smerte<strong>på</strong>virkningsgrad favoriserer det lav startdose. Et sikrere valg er kanskje l<strong>en</strong>gre
varighet med int<strong>en</strong>sitet rett under gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Dos<strong>en</strong> kan kanskje således holdes høy m<strong>en</strong>s risiko for overdosering<br />
likevel holdes nede. Int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> ble stort sett holdt i underkant av gr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> fordi belastning<strong>en</strong> da var under<br />
kontroll og pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i fremgang.<br />
Varighet<strong>en</strong> ble valgt til syv minutter utfra at fem minutter er beskrevet som minimum for å oppnå biologisk<br />
signifikant effekt i forhold til varme. D<strong>en</strong> var u<strong>en</strong>dret til i slutt<strong>en</strong> av seri<strong>en</strong>, fordi dos<strong>en</strong> da bare tr<strong>en</strong>gte justering<br />
via int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> <strong>–</strong> noe som trygget belastningskontroll<strong>en</strong>. Skadeområdet og lydhodet var lite, fordi et for stort<br />
lydhode kontinuerlig bestråler målvevet og dermed øker risiko<strong>en</strong> for stå<strong>en</strong>de bølger <strong>–</strong> selv om hodet blir<br />
kontinuerlig beveget. Et lite område skulle tr<strong>en</strong>ge lit<strong>en</strong> <strong>på</strong>virkningstid (16). Slik sett var valg av varighet noe<br />
drøyt. Defineres tilstand<strong>en</strong> som akutt dårlig vil det samme kunne sies. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hadde hatt plag<strong>en</strong>e i 15 år.<br />
Tilstand<strong>en</strong> kunne kalles kronisk, noe som burde tilsi økt eksponeringstid. For å finne råd i litteratur<strong>en</strong> må<br />
forfatternes definisjoner klargjøres grundig.<br />
Dos<strong>en</strong> ble økt via int<strong>en</strong>sitet, ikke tid, noe d<strong>en</strong> har felles med for eksempel medisinsk tr<strong>en</strong>ingsterapi (18).<br />
Sannsynligvis bør begge faktor<strong>en</strong>e varieres for å optimalisere tr<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> belastningskontroll<strong>en</strong> vil bli mer<br />
krev<strong>en</strong>de.<br />
Mangl<strong>en</strong>de klinisk forskningssuksess har gitt UL-behandling et, i mange tilfeller, velfortj<strong>en</strong>t dårlig ry.<br />
Hovedgrunn<strong>en</strong> kan være at UL-US er lite kj<strong>en</strong>t, forstått og b<strong>en</strong>yttet (19). Ing<strong>en</strong> forsøk har fortløp<strong>en</strong>de undersøkt<br />
med UL og behandlet etter funn kombinert med pasi<strong>en</strong>trespons. Forfattere (2,13) anbefaler <strong>på</strong> grunnlag av<br />
forskning at behandling bør pulses med int<strong>en</strong>sitet under 1.0 W/cm2. Utsagnet kan virke noe løsrevet fra<br />
samm<strong>en</strong>h<strong>en</strong>g<strong>en</strong> av flere grunner.<br />
Både mangl<strong>en</strong>de undersøkelse og progresjon strider mot tilnærming<strong>en</strong> brukt ved veiledet tr<strong>en</strong>ing (22) i et<br />
doktorarbeid av Brox (23), som viste god effekt for 80 pros<strong>en</strong>t av pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e med skuldersmerter utgått fra<br />
inflammert s<strong>en</strong>evev. Satt <strong>på</strong> spiss<strong>en</strong> kan uttalelser om at <strong>en</strong> int<strong>en</strong>sitet hjelper flest og skader færrest, synes like<br />
logisk, som at aktive øvelser med <strong>en</strong> middels motstand b<strong>en</strong>yttet for alle pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e i Brox's forsøk, ville gitt<br />
middels resultat. Terapeut<strong>en</strong>e sikret heldigvis motstand rett under smertegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hvor dette var mulig i de ulike<br />
øvels<strong>en</strong>e til <strong>en</strong>hver tid. Kanskje burde de dårligste pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e, de som ikke akkomoderte selv de letteste aktive<br />
øvels<strong>en</strong>e, ha startet med UL-tr<strong>en</strong>ing, og når funksjon<strong>en</strong> tilsa det fortsatt med øvelser. Slik kunne mulig<strong>en</strong>s de<br />
rester<strong>en</strong>de 20 pros<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e også ha blitt fanget opp.<br />
Hvordan har pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e blitt ivaretatt med tanke <strong>på</strong> hvilekvalitet i tidligere forsøk? Sannsynligvis ville pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />
dersom han ikke var blitt ettertrykkelig instruert, fortsatt å overbelaste med å kjøre bil og pusse t<strong>en</strong>ner ut<strong>en</strong><br />
skinne. Hvordan hadde belastningskontroll<strong>en</strong> da vært? Her føler undertegnede seg trygg <strong>på</strong> at tr<strong>en</strong>ing ikke hadde<br />
ført frem ut<strong>en</strong> samtidig hjelp til selvbeskyttelse. Et argum<strong>en</strong>t mot hjelpemidler er at pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan sykeliggjøres<br />
og bli avh<strong>en</strong>gig. Forsiktighet bør derfor utvises ved mistanke om aggrevering, m<strong>en</strong> vanligvis blir et middel som<br />
hjelper ikke lagt bort før behandling<strong>en</strong> har hjulpet. Tolerans<strong>en</strong> for mekanisk stress kan trolig avdekkes ved hjelp<br />
av UL-US, m<strong>en</strong> kan UL med <strong>en</strong> gj<strong>en</strong>nomsnittsint<strong>en</strong>sitet <strong>på</strong> 0.025 W/cm2 merkes? Undertegnede m<strong>en</strong>er det<br />
dersom tilstand<strong>en</strong> er alvorlig nok.<br />
S<strong>en</strong>evev må <strong>på</strong>virkes over måneder før kvalitet<strong>en</strong> normaliseres (20). Dette bør pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> opplyses om, for å<br />
innstille seg <strong>på</strong> å fullføre rehabilitering<strong>en</strong>. Pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tålte til slutt høyeste int<strong>en</strong>sitet for apparatet. Hvorvidt han<br />
hadde tålt høyere belastning vites ikke. Grunnet problemer med begge albu<strong>en</strong>e var ikke toleransegr<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>på</strong><br />
«frisk» side optimal. Mulig<strong>en</strong>s ligger friske individers toleransegr<strong>en</strong>se for UL over dag<strong>en</strong>s maksimalt tillatte<br />
int<strong>en</strong>sitet. Erfaringsmessig gjør d<strong>en</strong> det. Forskning <strong>på</strong> verdier for UL-toleranse hos friske vil kunne gi svar <strong>på</strong><br />
hva som er skadelig og om <strong>en</strong> øvre universal toleransegr<strong>en</strong>se finnes.<br />
Tr<strong>en</strong>ing ved 3.0 W/cm2 kontinuerlig UL ga ing<strong>en</strong> mikroskade ved avslutning. Tidligere forsøk har ikke økt<br />
tr<strong>en</strong>ingsint<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> til dette nivået før undersøkelser av funksjon har blitt foretatt. Dersom pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hadde<br />
avsluttet <strong>på</strong> 1.5 W/cm2 pulset ville han sannsynligvis fortsatt opplevd overbelastning ved løft av gj<strong>en</strong>stander<br />
over to kilo. Ved å gj<strong>en</strong>oppta normal ADL ville han lett kunne overbelaste og returnere til tidligere smertesirkel.<br />
En funksjonsundersøkelse umiddelbart etter behandling<strong>en</strong> ville vist effekt for høyre albue, m<strong>en</strong>s <strong>en</strong> undersøkelse<br />
etter et år ikke ville det. Rehabilitering som gir fremgang bør således ikke avsluttes før pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har oppnådd et<br />
«skadefritt ADL nivå». Uheldigvis for pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> innbefattet det et arbeidsliv som bygningsarbeider. Dersom<br />
tr<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> derimot hadde hatt repetitive eks<strong>en</strong>triske øvelser som siste progresjon, ville mulig<strong>en</strong>s sjans<strong>en</strong>e for et<br />
langt arbeidsliv vært til stede.<br />
Metodikk<strong>en</strong> har undertegnede b<strong>en</strong>yttet <strong>på</strong> pasi<strong>en</strong>ter som først var blitt verre av behandling med letteste aktive<br />
øvelser ad modum medisinsk tr<strong>en</strong>ingsterapi. Konklusjoner kan ikke trekkes <strong>på</strong> grunnlag av <strong>kasuistikk</strong>er eller<br />
erfaringer. Derimot er håpet at klinisk forskning <strong>på</strong> UL-tr<strong>en</strong>ing kan fjerne tvil<strong>en</strong> angå<strong>en</strong>de effekt<strong>en</strong> UL kan ha <strong>på</strong>
tilhelning av vev. Da kan vi kanskje hjelpe de «vanskeligste» pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e som opplever økt inflammasjon fra<br />
s<strong>en</strong>er/bånd etter selv lette aktiv tr<strong>en</strong>ing. Terapeuter bør da oppgradere sin kunnskap <strong>på</strong> å b<strong>en</strong>ytte et<br />
tr<strong>en</strong>ingsstimuli i rehabilitering av pasi<strong>en</strong>ter som i ytterste konsekv<strong>en</strong>s ellers kan <strong>en</strong>de <strong>på</strong> psykiatriske<br />
institusjoner. I mellomtid<strong>en</strong> oppfordres terapeuter og leger til selv å forsøke metod<strong>en</strong>.<br />
Litteraturliste<br />
1. Ombregt L, Bisschop P, ter Veer H.J, Van de Velde T (red): A System of Orthopaedic Medicine. London,<br />
Saunders Company Ltd, 1995.<br />
2. Kitch<strong>en</strong> S, Bazin S, Young S (red): Clayton's electrotherapy. London, WB Saunders Company Ltd, 1996.<br />
3. Dyson M, Brookes M: Stimulation and bone repair by ultrasound. I: Lerski RA, Morley P (red): Ultrasound<br />
82, Proceedings 3rd meeting. World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology. Oxford, Pergamont<br />
Press, 1983.<br />
4. Philla AA, Mont MA, Nasser PR, Kahn SA¸ Figueiredo M, Kaufmann JJ, Siffert RS: Non-invasive low<br />
int<strong>en</strong>sity pulsed ultrasound accelerates bone healing in rabbit. Journal of Orthopeadics and Trauma 1990, 4, 246-<br />
53.<br />
5. Tsai CL, Chang WH, Lui TK: Preliminary studies of duration and int<strong>en</strong>sity of ultrasound treatm<strong>en</strong>ts of<br />
fracture repair. Chinese Journal of Physiology 1992, 35, 21-6.<br />
6. Harvey W, Dyson M, Pound JB,Grahame R: The stimulation of protein syntheses in human fibroblast by<br />
therapeutic ultrasound. Rheumatology and Rehablilitation 1975, 14, 237.<br />
7. Webster DF: The role og cavitation in the in vitro stimulation of protein synthesis in human fibroblasts by<br />
ultrasound. Ultrasound in Medicine and Biology 1978, 14, 343-51.<br />
8. Hogan RD, Burke KM, Franklin TD: The effekt of ultrasound on microvascular hemodynamics in skeletal<br />
muscle during ischemia. Microvascular Research 1982, 23, 370-9.<br />
9. Hartt J: The effect of therapeutic ultrasound on dermal repair with emphasis on fibroblast activity. PhD<br />
Thesis, University of London, 1993.<br />
10. Enwemeka CS, Rodriguez O, M<strong>en</strong>dosa S: The biomechanical effect of low int<strong>en</strong>sity ultrasound on healing<br />
t<strong>en</strong>dons. Ultrasound in Medicine and Biology, 1990, 16, 801-7.<br />
11. Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC:<br />
Effect of ultrasound in following partial rupture of Achilles t<strong>en</strong>dons in male rats. Medicine, Sci<strong>en</strong>ce, Sports,<br />
Exercise 1991, 23, 171-6.<br />
12. Frieder S: A pilot study: The therapeutic effect og ultrasound in following partial rupture of Achilles t<strong>en</strong>dons<br />
in male rats. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 1988, 10, 39-47.<br />
13. Bjordal JM: Kan fysioterapi redusere smerte? Fysioterapeut<strong>en</strong> 1999, 66(2), 8-19.<br />
14. Dyson M: Mecanisms Ivolves in Therapeutic Ultrasound. Physioterapy 1987, 73, 116-9.<br />
15. ter Haar G, Dyson M, Oakley EM: Ultrasound in physiotherapy in the United Kingdom: Results of a<br />
questionnaire. Physiotherapy Practice 1988, 4, 69-72.<br />
16. Docker MFA: Review of Insrum<strong>en</strong>tation Avalible for Therapeutic Ultrasound. Physiotherapy 1987, 73, 154-<br />
5.<br />
17. Wells PE, Framton V, Bowcher D(red): Pain Managem<strong>en</strong>t by Physiotherapy. Oxford, Butterworh Heineman,<br />
1994.<br />
18. Holt<strong>en</strong> O: Medisinsk tr<strong>en</strong>ingsterapi. Fysioterapeut<strong>en</strong> 1976, 43, 9-14<br />
19. Demmink JH: Muntlig meddelelse, Høgskol<strong>en</strong> i Berg<strong>en</strong>, 1997<br />
20. Juel NG (red): Norsk fysikalsk medisin. Oslo, Fagboklaget, 1999.<br />
21 Crist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> P, Robinson R: Dynamic control of the spino-brachial complex. Infofilm productions as; 1996:<br />
www.infofilm.no<br />
22 Bøhmer AS, Brox JI: Veiledet tr<strong>en</strong>ing. Fysioterapeut<strong>en</strong> 1998, 65(4), 21-2.<br />
23 Brox JI: Doktorarbeid viste effekt av veiledet tr<strong>en</strong>ing ved skuldersmerter. Fysioterapeut<strong>en</strong> 1998, 65(4), 12-21.