GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

More documents

Recommendations

Info

Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 10 av 40 Dato : 2005-05-26 4.2 Bakenforliggende årsaker \ Bakenforliggende årsaker Ikke god nok risikovurdering av rørhåndteringskranen sveisesjappen. Det var ikke etablert noen form for fast struktur eller systematikk i hvordan denne handoverboken skulle føres. Handover inneholdt ikke alle aktiviteter som skulle utføres på nattskiftet. ”Kaffelapp” inneholdt ikke opplysninger om at vektrør ( drill collar ) skulle returneres Mongstadbase. Dette var heller ikke kjent for påtroppende boresjef. ”Kaffelappen” blir ikke distribuert til alt involvert personell. Denne informasjon ble gitt til personell som frivillig møter opp i kaffebar. Vurdering Innholdet i avsnittet for ”aktiviteter neste døgn” var etter granskingsgruppens vurdering ikke i samsvar med kravene i AF § 27. Etter granskningsgruppens vurdering er utilstrekkelig planlegging en av de direkte bidragsytende årsakene til at hendelsen inntraff. Det er granskningsgruppens oppfatning at planlegging ikke er gjennomført i henhold til følgende retningslinjer: 1. Hydro styrende dokumentasjon DR23 Løfteoperasjoner K- 12464 og B-11276. 2. Prosafe håndbok boreoperasjoner PDS-01-J2-01 punkt 4.3.1 og 4.3.3 ( daglig handover ) Beskrivelse Plattformledelsen var kjent med at det hadde vært rapportert flere hendelser knyttet til bruk av rørhåndteringskranen. I tillegg har Prosafe utarbeidet og presentert en detaljert tilstandsrapport på rørhåndteringskranen. Rapporten reiser en rekke spørsmålsstillinger knyttet til teknisk tilstand. Til tross for dette kunne ingen i plattformledelsen (plattformsjef, boreleder, boresjef og vedlikeholdsleder) redegjøre for grunnlaget for beslutningen om at videre drift var forsvarlig. Vurdering: Granskingsgruppen er av den oppfatning at plattformledelsen burde vært aktive deltakere i en vurdering av videre drift av rørhåndteringskranen.
Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 11 av 40 Dato : 2005-05-26 \ Teknisk tilstand på rørhåndteringskran Ikke god nok disiplin for avsperringer Beskrivelse Under granskningen har gruppen fått utprøvd rørhåndteringskranen i henhold til plan utarbeidet av granskningsgruppen. Det var ikke en fullstendig funksjonstest av rørhåndteringskranen, men en test med hovedformål: 1. Bekrefte informasjon fra intervjuene 2. Forsøke å identifisere feil som kunne være årsak til hendelsen basert på den måten rørhåndteringskranen ble kjørt på forut for hendelsen Utprøvingen av rørhåndteringskranen bekreftet den informasjon som granskningsgruppen hadde mottatt i intervjuene. Det var ikke mulig å fremprovosere en hendelse hvor rørene falt av magnetene. En detaljert beskrivelse av utprøvingen er gitt i kapittel 9.3. Gjennomgang av hendelser rapportert i Synergi og i vedlikeholdsstyringsystem Workmate viser også at feil i rørhåndteringskranens elektriske og hydrauliske system er relativt hyppige. Vurdering Basert på visuelt inntrykk og funksjonstester utført av granskingsgruppen, bærer rørhåndteringskranen etter granskingsgruppens mening preg av å være i en tilstand som ikke fullt ut tilfredstiller dagens krav og standard. Slitasje og korrosjon er fremtredene, jfr presentasjon fra Prosafe om tilstand på rørhåndteringskranen. Flere forhold påvirker sikkerheten ved bruk, og rørhåndteringskranens design gjør at førermiljøet ikke er i henhold til dagens ergonomiske prinsipper. På OSB er det etablert permanente avsperringer på rørdekk. Ved oppstart av løfteoperasjon var det 2 hjelpearbeidere og dekksbas innenfor avsperret området på rørdekket. Hydro løfteprosedyre har krav til at rørhåndteringskranen ikke skal opereres når uvedkommende er innenfor avsperret område. Med uvedkommende menes alt personell inklusivt dekkspersonell som i øyeblikket ikke aktivt deltar i løfteoperasjonen. Dekkspersonellet var i dette tilfelle ikke direkte delaktig i løfteoperasjonen, men utførte andre oppgaver. Vurdering Granskningsgruppen mener at dette viser mangel på disiplin i forhold til egne sperringer. Det er derfor granskningsgruppens vurdering at arbeidet på rørdekket ikke er gjennomført i henhold til krav i DR23 Løfteoperasjoner. Granskingsgruppens inntrykk er at etablert praksis har fungert tilfredsstillende med den hensikt å hindre utenforstående (ikke dekkspersonell) i å komme inn i ett farlig område. De permanente avsperringene på rørdekket hadde noen mindre mangler. Granskingsgruppen vurderer ikke manglene som vesentlige.
Page 1 and 2: Tittel: \ Drift HMS Gransking etter
Page 3 and 4: Gransking etter alvorlig ulykke OSB
Page 9: Gransking etter alvorlig ulykke OSB
Page 29: Gransking etter alvorlig ulykke OSB

GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?