Vedlegg 1 - Revidert Rapport - Helse Førde

Gjennomføring Helse Førde 2020
«Ny medisinsk avdeling Helse Førde»
Delplan
Akutt slagbehandling i Helse Førde
1

PROSJEKTINFORMASJON
Delprosjekt i «Ny medisinsk avdeling Helse Førde» (del av Gjennomføring modell for somatisk
spesialisthelseteneste i Helse Førde 2020).
Prosjektnamn
Akutt slagbehandling i Helse Førde
Prosjekteigar
Direktør Olav Hesjedal
Prosjektleiar
Seksjonsoverlege Stig Erik Hegrestad, Nevrologisk avdeling
Deltakarar i prosjektet (kontaktperson pr. HF dersom del av regionalt prosjekt):
Avdelingssjef Robert Brennersted, AAM HF
Avdelingssjef Trine Vingsnes, medisinsk avdeling HF
Avdelingsoverlege Sverre Stenberg, radiologisk avdeling HF
NSH:
Seksjonsleiar Laila Haugland
Slagsjukepleiar Torill Sørland
LSH:
Seksjonsleiar Albert Olav Fedje
Fysioterapeut Heidi Eikrem
FSS:
Avdelingssjef Signe Nordvik, ANRR
Einingsleiar sengepost ANRR med slageining, Irene Hjorthol
Slagsjukepleiar Solgunn Systaddal
Fysioterapeut Anne Rakel Akselsen
Ergoterapeut Linda Santistevan
Praksiskonsulent Anne Stubdal, Nordfjord
Praksiskonsulent Jan Ove Tryti, Indre Sogn
VO Annlaug Birkeland
Tillitsvald Liv Marie Torbergsen
Brukarrepresentant Oddveig Birkeland
Prosjektstøtte: Utviklingsavdelinga v/ Anne Margrethe Øvsthus og PWC v/Are Engum.
Dato
27. august 2012
Starttidspunkt 3. mai 2012 Sluttidspunkt 20. juni 2012
Sign
Stig Erik Hegrestad (sign.)
2

1 Innhald
1 Innhald ............................................................................................................................................. 3
2 Oppsummering ................................................................................................................................ 4
3 Bakgrunn for prosjektet .................................................................................................................. 5
4 Mål for prosjektet ............................................................................................................................ 5
5 Organisering av prosjektet .............................................................................................................. 5
Mandat ............................................................................................................................................ 5
6 Resultat og tilrådingar i prosjektet .................................................................................................. 6
a) Kompetanse, bemanning og kvalitet ....................................................................................... 6
b) Slageining................................................................................................................................. 7
c) Pasientflyt akutt hjerneslag ..................................................................................................... 9
d) Alternativ pasientflyt akutt hjerneslag .................................................................................. 10
e) Lokalsjukehusa sin funksjon i behandling av hjerneslag ....................................................... 10
f) Prehospital transport ............................................................................................................ 11
g) Bruk av telemedisin ............................................................................................................... 11
h) Tal pasientar som får intraarteriell embolektomi ................................................................. 12
i) Opplysningsbehov i befolkninga og til hjelpepersonell på alle nivå ..................................... 12
j) Evaluering .............................................................................................................................. 12
k) Informasjon og gjennomføring .............................................................................................. 13
7 Overordna risiko – akutt slagbehandling i Helse Førde ................................................................ 14
........................................................................................................................................................... 14
8 Vedlegg .......................................................................................................................................... 16
8.1 Regional plan for slagbehandling ............................................................................................ 16
8.2 Intrahospitalt flytskjema ......................................................................................................... 17
3

2 Oppsummering
Med bakgrunn i ny regional plan for akutt slagbehandling i Helse Vest, må Helse Førde gjennomføre
endringar i handtering av denne pasientgruppa. Dette skal sikre best mogleg diagnostikk og
behandling for slagpasientane i Sogn og Fjordane.
Dei viktigaste endringane er:
Til no har ambulansar og primærlegar meldt pasientane til turnuslege ved indremedisinsk avdeling
for Indre Sogn og Nordfjord, mens nevrolog har teke i mot pasientane frå Ytre Sogn og Sunnfjord. Ein
tilrår no at alle pasientar med symptom som kan skuldast hjerneslag meldast til AMK på telefon 113.
AMK vidarekoplar til vakthavande lege ved nevrologisk avdeling som styrer handteringa av kvar
einskild pasient. Ettersom start av behandling også har stor innverknad på resultatet, må vurderande
nevrolog ta omsyn til tida som går med til transport. Helse Førde vil av denne grunn halde fram med
akutt slagdiagnostikk og trombolysebehandling ved alle tre sjukehusa.
I forløpet skal alle pasientar ha tilbod om behandling i slageining i samsvar med nasjonale
retningsliner. På denne måten sikrar ein eit standardisert og likeverdig tilbod av høg kvalitet.
CT angiografi (CT scanning med kontrast av blodkara til hjernen) bør utførast hos alle pasientar som
er innlagde med raud respons.
Nevrolog vurderer deretter kva pasientar som skal flygast direkte til Haukeland Universitetssjukehus
(for trombectomi/blodproppfiske) frå dei pasientane som skal behandlast lokalt (blant anna
trombolyse) ved næraste sjukehus (Førde, Nordfjord eller Lærdal). Dette er nytt i slagsamanheng,
men blir ein parallell til korleis ein i mange år har selektert pasientar med store akutte hjarteinfarkt
direkte til utblokking på Haukeland Universitetssjukehus.
Diagnosen hjerneinfarkt kan nokre gonger vere vanskeleg. Gruppa tilrår difor at trombolyserutinarne
skal standardiserast og harmoniserast ved alle dei tre sjukehus. Ein vil få nytt krav om at nevrolog
også skal delta i avgjerdsprosessen omkring trombolyse (via telemedisin/teleradiologi) ved
lokalsjukehusa.
Alle slagpasientar skal ut frå retningslinene ha nevrologisk vurdering. I dette ligg også at pasientane
etter den første akuttvurdering og/eller trombolytisk behandling blir overførte til sjukehus med
slageining og nevrologisk kompetanse, for vidare utgreiing og behandling.
Den nasjonale retningslinja seier at (sitat) «sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasienter med
akutt hjerneslag fordi mulighetene for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsforbedring er klart
svekket for pasienter som ikke får slagenhetsbehandling». Slageininga i Helse Førde er lokalisert til
Førde sentralsjukehus. Lokalsjukehusa stettar ikkje krava til slageining ut frå den nasjonale
retningslina, men har ein plass i det vidare forløpet for pasientane frå lokalsjukehusa sitt nedslagsfelt.
Ei samla prosjektgruppe har i utarbeiding av den nye slagflyten vektlagt det faglege tilbodet til den
einskilde pasient framfor ynskjer om desentrale tenester.
4

3 Bakgrunn for prosjektet
Hjerneslag er den tredje hyppigaste dødsårsak og den vanlegaste årsaka til alvorlig nevrologisk
funksjonshemning i Norge. Hjerneslag rammar omkring 15 000 personer årleg og av desse er om lag
25 % residivslag (tilbakefall/nytt slag). Tilstanden har svære helsemessige og økonomiske
konsekvensar. Hjerneslag har likevel ikkje blitt oppfatta som ”blålys medisin” før i dei seinare år.
Hovudforklaring til dette ligg i at behandlingsalternativa har vore avgrensa og delvis under utprøving i
studiar.
I 2009 starta Helse Vest eit arbeid med en regional plan for diagnostikk og behandling av hjerneslag.
Hovudmålet med dette arbeid har vore å identifisere flaskehalsar og komme med framlegg til tiltak
som kan skape ei samanhengande slagbehandlingskjede. Endeleg versjon av regional plan for
slagbehandling vart vedteken i styret for Helse Vest 22. juni 2012 (Sjå vedlegg 8.1 side 14).
Akutt slagbehandling har vore ein del av tilbodet ved alle sjukehusa i Helse Førde. Ved tilsyn våren
2011 og gjennom kartleggingsrapporten ”Endring av indremedisinske tenester ved sjukehusa i Helse
Førde” (2012), kom det fram at slagbehandling i Helse Førde ikkje er i samsvar med forventningar og
krav som ville komme i den nye regionale planen for slagbehandling.
Helse Førde sette derfor ned ei arbeidsgruppe som skulle utarbeide nye retningsliner og pasientløp
for akutt slagbehandling i samsvar med den regionale planen.
Denne rapporten er ein del av hovudprosjektet i medisinsk avdeling fase 2 og omhandlar akuttfase
ved hjerneslag. Prosjekt som gjeld slagbehandling etter akuttfasen er eit såkornprosjekt i
forbetringsprogrammet som allereie er i gang.
4 Mål for prosjektet
Målet med dette arbeidet er å sikre optimal diagnostikk og best mogeleg behandling til alle pasientar
med akutt hjerneslag i Helse Førde.
5 Organisering av prosjektet
Mandat
Gruppa skal vurdere kvalitet og innhald i dagens organisering av akutt slagbehandling i Helse Førde i
lys av ny regional plan for Helse Vest. Gruppa skal komme med tilråding om ny organisering som skal
vere i samsvar med nye retningslinjer.
Gruppa skal vurdere å rå til forbetringsområder med omsyn til
kompetanse og bemanning
bruk av telemedisin
prehospital transport for å sikre at pasienten kjem raskt til sjukehus
å auke den delen av pasientar med hjerneinfarkt som får trombolyse
å auke den delen av pasientar som får intraarteriell embolektomi
opplysningsbehov i befolkninga og til hjelpepersonell på alle nivå for å sikre tidleg
diagnostikk (symptomgjenkjenning)
5

Gruppa skal utarbeide
ny pasientflyt og funksjonsfordeling mellom dei tre sjukehusa i Helse Førde.
konkrete og robuste pasientløp (A) der målet er å sikre rett pasientbehandling innan
gjeldande tidsfristar frå symptomdebut til iverksetting av behandling
alternative pasientløp (B) om det er forhold som tilseier at ein ikkje klarer å
gjennomføre A (t.d. ras, manglande flyvêr, storm osv.).
6 Resultat og tilrådingar i prosjektet
Ved Førde sentralsjukehus er det ved nevrologisk avdeling i dag to vaktsjikt, for- og bakvakt.
Vakthavande nevrolog (forvakt) er lege i spesialisering (LIS). Bakvakt er i regelen overlege som er
ferdig spesialist i nevrologi. Sjukehuset har døgnkontinuerleg CT-drift med tilbod om angiografi, men
ikkje CT-perfusjon. MR er tilgjengeleg berre i vanleg arbeidstid og ikkje i helgar eller ved høgtider.
Radiologisk avdeling har tilstadevakt med LIS lege og radiograf. Tal akutte slagpasientar per år er ca.
200 personar.
Ved lokalsjukehusa er det turnuslege og overlege (som regel kardiolog eller gastroenterolog) ved
medisinsk avdeling som behandlar slagpasientar. Personell for CT-drift har heimevakt på
ettermiddag og natt. Tal akutte slagpasientar er ca. 50 ved kvart lokalsjukehus per år.
a) Kompetanse, bemanning og kvalitet
Korrekt diagnostikk av akutt hjerneslag kan vere krevjande. Symptom på hjerneslag er svært varierte
og alternative tilstandar (differensialdiagnosar) er mange. Studiar har vist at 20-50 % av alle pasientar
med mistenkt hjerneslag har ein heilt anna diagnose.
Særleg to faktorar for auka kvalitet på behandlingstilbodet er sentrale: 1) nevrologisk kompetanse og
2) spesialisert akutt diagnostikk i form av CT-angiografi. Begge faktorar er sentrale for både å kunne
selektere og behandle pasientar mest mogeleg effektiv.
Lågt volum av pasientar, ca. 300 i Sogn og Fjordane per år, talar for at pasientane bør samlast på
færre behandlarar for betre erfaringsgrunnlag.
Behandlingstilbodet for pasientar med hjerneslag har hatt ei positiv utvikling dei seinare åra. Dei to
mest aktuelle metodar for fjerning av blodpropp er no blodproppløysande medisin (trombolyse) og
mekanisk fjerning av blodproppen med kateter (trombectomi) som førast gjennom blodbana. For å
kunne skilje ut kva pasientar som er eigna for dei ulike behandlingsformene er CT-angiografi heilt
sentralt. Denne undersøkinga er noko meir ressurskrevjande både med omsyn til personell og utstyr
enn vanlig CT. Trombolysebehandling tilbyr ein i dag ved alle tre sjukehusa i Helse Førde, mens
trombectomi vert tilbydd ved Haukeland Universitetssjukehus.
Alle i arbeidsgruppa er samde om at alle pasientar med mistanke om akutt hjerneslag i Helse Førde
skal vurderast av lege med nevrologisk kompetanse (viser til regional plan). Vidare er det semje om
at fleirtalet av pasientane bør undersøkast og behandlast ved slageining. Sjå figur 1. neste side.
Nevrologisk kompetanse er svært sentralt i heile den første tida etter eit hjerneslag.
6

I den nasjonale pasienttryggleikskampanjen «I trygge hender» er behandling av hjerneslag eit av
innsatsområda med krav til oppfølging av nasjonale retningslinjer. Fagrådet i kampanjen har vurdert
behandling av hjerneslag som eit innsatsområde med tydeleg forbetringspotensial. På bakgrunn av
randomiserte kontrollerte undersøkingar slår retningslinjene fast at slagpasientar skal behandlast i
slageiningar som innfrir eit sett av kriterier til rutinar og organisering.
Tiltaka i kampanjen byggjer på Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag i
hjerneslageiningar:
En slagenhet defineres som ”en organisert behandling av pasienter med hjerneslag i en geografisk
avgrenset enhet med faste senger, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og med et
standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig rehabilitering”. (sitat)
Kampanjen har eit sett av tiltak gjennom ein tiltakspakke, jf.
http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/
I samsvar med kampanjen skal det gjennomførast målingar og rapport skal sendast
kunnskapssenteret kvar 14. dag. Kvart helseføretak skal rapportere på:
1. Prosessmål: Del av pasientar med akutt hjerneslag som vert lagt i slageining etter at
pasienten kjem til akuttmottak.
Mål: Alle pasientar med akutt hjerneslag som kjem til sjukehuset leggast på slageining etter
innkomst i akuttmottak i sjukehus
2. Prosessmål: Del av pasientar med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av
tiltakspakken.
Mål: Alle pasientar med akutt hjerneslag skal motta alle relevante deler av tiltakspakken.
Kunnskapssenteret kan komme med endringar i kva som skal rapporterast, Helse Førde vil til ei kvar
tid rapportere i samsvar med det som blir bestemt.
b) Slageining
Den nasjonale retningslinja seier dette om slageiningsbehandling:
«Alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfasen bør tilby slagenhetsbehandling.
Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag fordi muligheten
for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får
slagenhetsbehandling. Det er imidlertid også viktig av kvaliteten på slagenhetene er
tilfredsstillende. Derfor bør struktur, organisering og behandlingstilbud være på samme nivå
som ved de slagenhetene som har vist god effekt i de vitenskapelige studiene».
Slageining kan definerast som «ei organisert behandling av slagpasientar i ei geografisk avgrensa
eining med faste senger, bemanna med eit tverrfagleg spesialopplært personale og med eit
7

standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidleg rehabilitering». (sitat:
«Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest» 22. juni 2012.)
I tillegg bør slageiningane ha tilgang til, kunne tilvise til eller samarbeide med anna spesialisert
personell som sosionom, nevropsykolog og klinisk ernæringsfysiolog, karkirurg, augelege og
synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisinar.
Det er eit styringskrav frå Helse- og omsorgsdepartementet for 2012 at alle pasientar med akutt
hjerneslag skal behandlast i slageining. Barn til og med 14 år bør bli behandla i barneavdeling, i
samarbeid med nevrologar med slagkompetanse, jf. regional plan av 22. juni 2012.
Slageining og krav til bemanning
Nasjonale krav til bemanning
ved slageining pr. 5 senger
1 fast overlege (nevrolog,
geriater, indremedisiner)
7,5 – 10 sjukepleiarar
(pleiefaktor 1,5 – 2,0)
Bemanning FSS
(Slageining 8 senger)
Bemanning NSH
(ikkje slageining)
Nevrolog Ikkje nevrologisk
kompetanse
8 sjukepleiarar pr. 5
senger
1 slagsjukepleiar 1 slagsjukepleiar 1 slagsjukepleiar
1 fysioterapeut 1 fysioterapeut 1 fysioterapeut
med.seksjon
Bemanning LSH
8
(ikkje slageining)
Ikkje nevrologisk
kompetanse
0,5 fysioterapeut
med.seksjon
0,5 ergoterapeut 0,5 ergoterapeut 0,4 ergoterapeut 0,4 ergoterapeut
0,3 logoped Logoped
Klinisk nevropsykolog
Sosionom
Klinisk ernæringsfysiolog
Karkirurg
Augelege
Kardiolog Kardiolog Kardiolog
Rehabiliteringsmedisiner
Førde sentralsjukehus har slageining som tilfredsstiller nasjonale krav og med nevrologisk
kompetanse. I tillegg har FSS andre funksjonar som bør vere tilgang til. Ved Nordfjord og Lærdal
sjukehus er det ikkje slageining som tilfredsstiller nasjonale krav.
Nasjonale retningslinjer for slagbehandling er klåre på at pasientar med akutt hjerneslag skal
behandlast i slageining med bemanning som er i samsvar med gjeldande retningslinjer. Rapporten

«Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest» følgjer opp dei nasjonale retningslinjene
og Helse Vest ber om at kvart føretak gjennomfører behandling og rehabilitering av pasientar med
hjerneslag i samsvar med det. Pasienttryggleikskampanjen «I trygge hender» følgjer opp nasjonale
retningslinjer og seier at det er eit klart forbetringspotensiale når det gjeld behandling av hjerneslag.
I samband med kampanjen skal kvart helseføretak rapportere til kunnskapssenteret kvar 14. dag.
c) Pasientflyt akutt hjerneslag
Følgjande figur illustrerer den nye pasientflyten av pasientar med hjerneslag i Helse Førde:
Fastlege Indremedisinar Pasient/pårørande
Ambulanse
Legevakt
Tiltak:
Heva hovudende
Oksygen (dersom spO212 t.
– grønn transport
Pasientar med åpenbare symptom på stort
hjerneslag skal i samråd m/ nevrolog vurderast
for direkte transport til Haukeland
Universitetssjukehus (trombectomi).
Figur 1. Ny flyt – akutt hjerneslag i Helse Førde
Målet med figuren er ein klar bodskap om at alle pasientar med grunngitt mistanke om akutt
hjerneslag skal vurderast av lege med nevrologisk kompetanse, evt. via telemedisin. Kontakt
opprettast via AMK på telefon 113. Ordninga gjeld uavhengig av korleis pasienten meldar seg (direkte
el via anna behandlar). Forslaget er ein forbetring av rutinar som gjeld i dag.
Pasient skal transporterast dit vakthavande nevrolog finn mest hensiktsmessig utifrå ei
totalvurdering av opplysningar som kjem fram i samtalen. I dette inngår informasjon om
tilgjengelege transportressursar. Det er utarbeidd intrahospitalt flytskjema (sjå vedlegg 8.2 side 15).
Viser også til artikkel om tidsbruk ved trombolyse (DNT – door to needle time) «Reducing in-hospital
9

delay to 20 minutes in stroke thrombolysis» 1 . Dette stemmer godt overeins med nytt utarbeidd
flytskjema.
Det vert utarbeidd detaljerte retningslinjer vedrørande transport, diagnostikk og behandling. Det vil
også bli etablert nye varslingsrutinar for akutte hjerneslag ved alle tre sjukehusa.
Målet med den nye ordninga er at fleire pasientar skal komme raskare til trombolysebehandling. I
tillegg mogeleggjer den nye flyten at pasientar kan identifiserast tidleg nok slik at dei kan få tilbod om
trombectomi ved Haukeland Universitetssjukehus. Aktuelle pasientar i sistnemnde gruppe kan vere
dei som ikkje har effekt av trombolyse eller pasientar som har spesielt store og alvorlege hjerneslag.
Best resultat etter akutt hjerneslag vert oppnådd når behandlinga i akuttfasen skjer i slageining,
jamfør regional plan og nasjonale retningslinjer. Behandlinga føregår i eit tverrfagleg team under
leiing av lege med spesiell kompetanse innan slagbehandling, forutan slagsjukepleiar, logoped,
nevropsykolog, sosionom, ergoterapeut og fysioterapeut. Pasientar som treng meir langvarig
rehabiliteringstilbod og som ikkje kan utskrivast direkte, kan etter ei vekes tid overførast
lokalsjukehus for vidare behandling og opptrening.
iv
d) Alternativ pasientflyt akutt hjerneslag
Med fokus på best mogeleg resultat for den einskilde pasient er det naudsynt å lage alternativt
pasientflyt for dei tilfella der hovudflyten ikkje lar seg gjennomføre som planlagd. Stengde vegar,
manglande flyver, samtidskonflikt eller anna uføresett vil oppstå. Tid til oppstart av behandling ved
akutt hjerneslag er kritisk både med omsyn til skada hjernevev og med omsyn til effekt av
trombolytisk behandling. Effekten av trombolytisk behandling reduserast drastisk etter kvart som
tida går, slik at det alltid vil haste med å starte behandling. På grunn av ovanfor nemnde går
arbeidsgruppa inn for at lokal diagnostikk og behandling i ei indremedisinsk avdeling skal
gjennomførast dersom det blir vesentleg tidsforseinking ved transport til slageining.
Som eit ledd i dette arbeidet er dei interne rutinane ved både Førde, Nordfjord og Lærdal sjukehus
oppdaterte med fokus på raskast mogeleg diagnostikk og oppstart av behandling. Ansvaret for
utarbeiding av nye rutinar ved Nordfjord og Lærdal sjukehus ligg til nevrologisk avdeling, medan
ansvar for gjennomføring av dei ligg til medisinsk avdeling.
e) Lokalsjukehusa sin funksjon i behandling av hjerneslag
Pasientar med akutt hjerneslag følgjer pasientflyten som kjem fram i figur 1. Det betyr at nevrolog i
kvart enkelt tilfelle tek stilling til kva sjukehus pasienten skal til. Pasientar som kjem til
lokalsjukehusa, og som får påvist hjerneslag, skal i samsvar med nasjonale retningslinjer overflyttast
til sjukehus med slageining. Slik slageining finst ved FSS når det gjeld Helse Førde.
I møtet med teamet i slageininga og evt. med tilførte ressursar (nevropsykolog, ernæringsfysiolog
osv) vert kvar pasient vurdert ut frå sin tilstand. For nokre av pasientar med gjennomgått hjerneslag
1 A. Meretja, D.Strbian, S. Mustanoja, T. Tatlisumak, P.J.Lindsberg, M. Kaste
Neurology 2012; 4: 306-313
10

vil det vere aktuelt med spesialisert rehabilitering ved FSS, for andre kan det vere aktuelt enten å
komme heim, verte flytta til kommunalt omsorgsnivå eller å få vidare opptrening og enkel
rehabilitering ved lokalsjukehusa. For dei som kjem til lokalsjukehusa vil målet vere å få fysioterapi,
ergoterapi og sjukepleie. Tilgang til logoped kan også avgjere kvar pasienten kan reise etter opphald
i slageining. Dette vil vere ei individuell vurdering.
Lokalsjukehuset har ein sentral plass i poliklinisk oppfølging av pasientar i nærområdet. Helse Førde
har utarbeidd «Kriterier, rutine og oppfølgingsprogram for slagpoliklinisk oppfølging» datert 11. juni
2012 og er publisert i EK-handbok http://handbok.helse-forde.no/docs/pub/dok16715.pdf . Denne
gjeld for alle sjukehusa i Helse Førde.
Det er også utarbeidd eigen retningslinje for vurdering av rehabiliteringsopphald
http://handbok.helse-forde.no/docs/pub/dok16713.pdf
Gjennom desentrale tenester ynskjer ein å etablere LMS (læring og meistring) ved lokalsjukehusa.
LMS vil ha funksjonar når det gjeld oppfølging av pasientar med gjennomgått hjerneslag (slagskule).
LMS vil også kunne gje slike tenester i den enkelte kommune i samarbeid med kommunalt nivå.
f) Prehospital transport
Sikker og snar transport av pasientar som har symptom på akutt hjerneslag er sentralt. Det er
omkring 300 nye pasientar med hjerneslag i Helse Førde kvart år. Dette talet har vore relativt stabilt
dei seinare åra og passar godt med nasjonale undersøkingar. Kring 2/3 av desse pasientane blir i dag
undersøkt og behandla ved nevrologisk avdeling ved Førde sentralsjukehus. Den resterande 1/3 blir
behandla ved lokalsjukehusa. Det er semje om at dei to alternative pasientløpa tek omsyn til
variasjon i kapasiteten i ambulansetenesta. Ein kan anta at 1 – 2 pasientar pr. mnd. vil bli flytta frå
kvar lokalsjukehus til slageining ved FSS.
g) Bruk av telemedisin
Dersom hjerneslag ikkje skal behandlast av nevrolog, er det i Regional plan for akutt slagbehandling
eit krav at det skal nyttast teleslag med 2-vegs video og flyt av radiologisk bilete. Dette er spesielt
presisert når små sjukehus skal tilby trombolysebehandling. Arbeidsgruppa har vore i dialog med
Nordlandssjukehuset, Voss sjukehus, Volda sjukehus og Haukeland Universitetssjukehus vedrørande
handtering av akutte slagpasientar generelt. Det er her i landet ulik erfaring med bruk av
videokonferanse, men studiar gjort i Tyskland 1 og Finland 2 syner ein betydeleg effekt på
sluttresultatet. Det er ikkje eigne erfaringar med bruk av videokonferansar ved hjerneslag (teleslag) i
Helse Førde. For å unngå at manglande erfaring med AV-utstyr er til hinder for effektiv diagnostikk og
behandling må det etablerast rutinar som sikrar at vakthavande legar er fortruleg med denne type
utstyr. I tillegg vert lagt til grunn at CT-bilete er tilgjengelege på tvers av dei ulike institusjonane utan
forseinking. Testing og optimalisering av biletflyt ligg til radiologisk avdeling og arbeid med dette
pågår.
1 Handschuh. J Neurol 2008; 255;: 1792-1797
2 Tatlisumak. Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl4):21-27
11

I den regionale planen for Helse Vest er tilrådd at små sjukehus, som behandlar pasientar med akutt
hjerneslag, må nytte teleslag. Det vil bidra til å sikre at alle slagpasientar får ein nevrologisk vurdering
og dermed like behandlingstilbod.
h) Tal pasientar som får intraarteriell embolektomi
Haukeland universitetssjukehus behandlar i dag i overkant av 1 pasient per mnd., mange fleire blir
vurderte, men avviste. Dei fleste av desse pga. tidsvindauget, men også på grunnlag av radiologiske
funn etter at desse er vurderte av nevroradiolog. Sistenemnde problem kan reduserast ved at ein
ytterlegare betrar rutinane med fjerntolking av bileta. Så vidt ein kjenner til er det så langt ikkje
behandla pasientar frå Helse Førde med slike metodar, men fleire er blitt avviste. Ein må vente at tal
intervensjonsbehandlingar vil auke i åra framover.
i) Opplysningsbehov i befolkninga og til hjelpepersonell på alle nivå
Arbeidsgruppa finn at det ligg ein betydeleg utfordring i å kommunisere behandlingsalternativa og
hastegrad ut i befolkninga. Hovudsakleg er utfordringa gjenkjenning av symptom (tap av kraft i
arm/bein, tale eller syn) og snar kontakt med rett nivå i helsetenesta (AMK/113). Delvis gjeld
behovet for opplysning også enkelte delar av helsetenesta. Ein må forvente at trass i bodskapen om
at pasientar skal ta direkte kontakt med spesialisthelsetenesta, så vil framleis eit betydeleg tal
pasientar ta kontakt med andre nivå til dømes fastlege og legevakt. Oppdatert informasjon med
tidsfristar og diagnostikk/behandlingsalternativ til desse tenestene er derfor avgjerande for å lukkast
med å heve kvaliteten på tilbodet.
Det er fleire kriterier i bruk når symptomgjenkjenning ved hjerneslag skal kommuniserast til
befolkninga. Til dømes nyttar ein dei såkalla FAST-kriteria. Opphavleg står dette for face-armspeech-time.
Arbeidsgruppa vurderer at dette ikkje er eit hensiktsmessig akronym, blant anne fordi
det oppstår misforståingar når slike skal oversettast frå engelsk. «T» i det engelske akronymet har
blant anna vorte omtalt å stå for både «test», «tale» og «time». Symptom vedrørande syn er då heilt
utelatt. Arbeidsgruppa har difor valt noko enklare kriterier som også vert brukt i Helse Bergen:
Har pasienten tap av kraft i arm/bein, taleevne eller syn?
j) Evaluering
Prosjektet legg opp til innstramming av interne rutinar, blant anna gjennom oppdaterte flytskjema
for handtering av akutte slagpasientar. For å evaluere om dette gir konkrete resultat vil ein starte
registrering for ulike tidspunkt gjennom forløpet. Utgangspunktet for slik registrering vil vere ein
modifisert versjon av trombolyseskjema som allereie er i bruk på desse pasientane.
Aktuelle tidspunkt som skal innhentast er:
1. Ictus (start symptomer)
2. Innkomst akuttmottak
3. Avreise mottaksrom
12

4. Innkomst CT
5. Ferdig tom CT tilgjengelig for klinikar
6. Ferdig CT angio for tolking
7. Avgjerd om trombolyse gitt eller ikkje
8. Trombolyse drypp er i gang
I første omgang legg ein opp til innsamling av desse data i 12 månader frå oppstart. Organisering av
dette skal skje av avdelingsoverlege nevrologisk avdeling FSS.
k) Informasjon og gjennomføring
Det er planlagd ein vidare prosess for informasjon i forhold til dei nye rutinane. Oppfølging vil skje
via møter med primærhelsetenesta, gjennom opplysning til helsepersonell i institusjonane og som
informasjonskampanje retta mot befolkninga.
For å sikre at den enkelte pasient får raskt kontakt med rett nivå i helsevesenet og at ny
behandlingsflyt ved hjerneslag skal fungere godt, er det naudsynt med ein informasjonskampanje om
symptomattkjenning retta mot befolkninga og mot fastlegar i Sogn og Fjordane. Frå sentralt hald er
det teke initiativ til ein nasjonal informasjonskampanje der aktuelle aktørar mellom anna er alle
helseregionar og Helsedirektoratet. Slike informasjonskampanjar om symptomattkjenning har ein
både i Helse Bergen og Helse Stavanger. Det pågår ein dialog i Helse Vest RHF om kampanjearbeid.
Pasientopplæring og førebygging vil bli eit særskilt ansvar for kommunane i samsvar med
samhandlingsreforma. I Stortingsproposisjon 90L (2010.2011) – Lov om folkehelsearbeid deler ein
førebygging inn i tre nivå. Eit av nivåa er primærførebygging, som handlar om å styrkje helsa og
hindre sjukdom eller skade. Ein modell for primærførebygging hos risikogrupper er utvikla gjennom
prosjektet NOR-SYS (The Norwegian Stroke in the Young Study) i Bergen. Det er foreslått i regional
plan at helseføretak vurderer innføring av denne modellen for primærførebygging.
13

7 Overordna risiko – akutt slagbehandling i Helse Førde
For kvart risikoelement:
Skriv inn risikoelementet i tabellen
Vurder sannsynlighet for at risikoelementet inntreff og
kva konsekvens dette får. Sett kryss i matrisen.
Multipliser tala og før resultatet inn i tabellen
Risiko er vurdert ved innføring av ny organisering for akutte slagpasientar
Arbeid og forhold som kan
medføre risiko
(risikoelement)
Risiko for forseinka
diagnostikk ved at
pasientar el. andre
behandlarar tar kontakt for
seint eller gjennom andre
kanalar enn AMK/113
Risiko for utilstrekkelig
kvalitet på behandlinga
ved uendra pasientflyt for
akutte slagpasientar
Risiko for manglande
kapasitet i
vegambulansetenesta
Risiko for manglande
kapasitet i
luftambulansetenesta
Risiko for feilselektering
med dårlegare
behandlingsutfall for
pasient
Sannsyn
ligheit
(1-5)
Konsekvens
(1-5)
Risiko
(Sannsynlig
heit x
konsekvens
5 5 25
Tiltak
Arbeid med lokal
kampanje, materiell frå
Helse Bergen.
Det er og behov for
nasjonal kampanje.
4 4 16 Implementere ny
pasientflyt for akutt
slagbehandling i Helse
Førde.
2 3 6
3 2 6 Alternativt pasientflyt til
lokalsjukehus.
1 3 3
14

Risiko for manglande
kapasitet til å handtere
nye pasientar ved
nevrologisk avd. FSS
Risiko for tekniske
utfordringar og forseinka
diagnostikk ved overføring
av radiologiske bilete frå
NSH/LSH til FSS
Risiko for tekniske
utfordringar og forseinka
diagnostikk ved overføring
av radiologiske bilete frå
FSS til HUS
Risiko for ikkje å kunne
møte krava til akutt
diagnostikk og trombolyse
ved LSH
Risiko for å ikkje kunne
møte krava til akutt
diagnostikk og trombolyse
ved NSH
Risiko for utilstrekkeleg
behandling fordi pasient
blir verande lokalt
Risiko for at full avdeling
ved NSH hindrar retur av
pasient etter ei veke.
Risiko for at full avdeling
ved LSH hindrar retur av
pasient etter ei veke.
Risiko for utilstrekkeleg
behandling av pasient ved
tilbakeføring til
lokalsjukehus etter ei veke.
2 4 8 Intern gjestepasient
ordning ved FSS.
3 4 12 Utprøving og testing i regi
av radiologisk avd.
4 4 16 Utprøving og testing i regi
av radiologisk avd. med
samarbeid Hegrestad.
2 4 8 Implementering av ny
pasientflyt.
2 4 8 Implementering av ny
pasientflyt.
4 4 16 Hovudregel at
slagpasientar
transporterast vidare til
FSS/ nevrologisk
kompetanse etter initial
diagnostikk og behandling
lokalt.
4 2 8 Etablering av hotell ved
NSH.
3 2 6 Etablering av hotell ved
LSH.
2 2 4
15

8 Vedlegg
8.1 Regional plan for slagbehandling
Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest
16

8.2 Intrahospitalt flytskjema
5 min
10 min
5 min
Rekvirere
CT
Rekvirere
”Slagpakke”
Lege
· Bekrefte sykehistorie
· Kinisk us inkl NIHSS-score
CT og CT-angiografi (ekstra
tidsbruk) skal som hovedregel
utføres på alle akutte
slagpasienter
Lege
· Supplerende klinisk us
· Kontroll INR & glukose
· Tolke CT når denne foreligger
1.
Start trombolyse
Beholdes lokalt
113 / AMK
Melding om
Akutt hjerneslag
Nevrolog
91578311
Pasient til
akuttmottak
Pasient til CT
Akuttmottak
Pasient tilbake til
akuttmottak
2.
Overføre HUS
for trombectomi
Reg. sentral
Akuttmottak varsles:
1. straks mulig trombolyse pasient
2. når 10-15 min til ankomst
Sykepleier
· sPO2, resp. frekvens
· BT, puls
· x2 grønne venfloner albu
– blod til lab. fra venflon
Radiograf
· Sikre leie av pasient
· Sette i.v. kontrast
Sykepleier
· EKG (etter CT)
· Tp (etter CT)
· Vekt(etter CT)
3.
Konservativ
behandling
Kontakt alltid vakthavende ved
HUS på slagmobil 97974166
For overføring av bilder
17