AKUTT INDREMEDISIN PÅ LEGEVAKT
AKUTT INDREMEDISIN PÅ LEGEVAKT
AKUTT INDREMEDISIN PÅ LEGEVAKT
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>AKUTT</strong> <strong>INDREMEDISIN</strong> <strong>PÅ</strong><br />
<strong>LEGEVAKT</strong><br />
Trine Vingsnes<br />
februar 2010
Behandling utenfor sykehus:<br />
• Sepsis<br />
• Meningokokksykdom<br />
• Anafylaksi<br />
• Akutt hjerneslag<br />
• Akutte brystsmerter<br />
• Akutt hjertesvikt<br />
• AHLR
• Hyppig tilstand<br />
• Heterogen klinikk<br />
• Gram positive og<br />
negative, sopp, virus<br />
• Ikke-infeksiøse<br />
tilstander kan gi<br />
systemisk<br />
inflammatorisk<br />
respons (SIRS)
SEPSIS def.: Infeksjon + SIRS<br />
Klinisk infeksjon + 2 av følgende<br />
objektive funn:<br />
1. Puls > 90<br />
2. RR > 20<br />
3. Temp < 36 eller > 38<br />
4. LPK < 4 eller > 12<br />
Vingsnes 2010<br />
SIRS
Alvorlig sepsis:<br />
• Syst. BT < 90 eller fall syst.BT > 40 mmHg<br />
• SaO2 < 90 %<br />
• Påvirket sensorium<br />
• Diurese 0.5 ml/kg/t<br />
• S-kreatinin økt 50 m-M<br />
• TPK < 100 eller fall > 50%<br />
• S-laktat > 4<br />
• S-bilirubin > 25<br />
Vingsnes 2010
Organsvikt ved sepsis<br />
1. Sirkulasjonssvikt: vasodilatasjon og<br />
kapillærlekkasje<br />
2. Respirasjonssvikt: akutt hypoksemi og<br />
takypnoe<br />
3. Nyresvikt<br />
4. Koagulopati: generell blødnings- eller<br />
trombosetendens. Ved sepsis vanl. TPK<br />
< 100<br />
Vingsnes 2010
Septisk sjokk = sirkulasjonssvikt<br />
• Sepsis med hypotensjon<br />
– Syst. BT < 90<br />
– Syst. BT fall > 40 mmHg<br />
• Organhypoperfusjon<br />
– Konfusjon<br />
– Laktacidose<br />
– Oliguri<br />
• Tross adekvat væskebehandling<br />
Vingsnes 2010
Initial behandling: sepsis<br />
• Antibiotika – meningokokk<br />
• Væske:<br />
– Ved hypotensjon: 25 ml/kg/30-60 minutt<br />
– Dvs.: pasient 100 kg skal ha 2500 ml !<br />
pasient 50 kg skal ha 1250 ml !<br />
MÅL: 2-4 liter på 30-60 minutter<br />
• Oksygen<br />
• CPAP: Start med 5 cm H2O og FiO2 0.5<br />
• Intubasjon/respirator<br />
Vingsnes 2010
Akutt bakteriell meningitt<br />
• Symptomer:<br />
– Feber<br />
– Hodepine<br />
– Kvalme og brekninger<br />
– Nakke- og ryggstivhet<br />
– Omtåket pas., agitasjon, uro<br />
– Petekkier ( ca 80 % ved meningokokk)<br />
– Nevrologiske utfall<br />
Vingsnes 2010
• Pneumokokker<br />
• Meningokokker<br />
Mikrobiologi:<br />
• Hemophilus influenzae<br />
• Listeria<br />
• Streptokokker gr. B<br />
• Virale meningitter/encefalitter<br />
Vingsnes 2010
Nakkestivhet:<br />
Vingsnes 2009
Meningokokk-sykdom:<br />
Vingsnes 2010
Antibiotika før sykehus<br />
• Mistanke meningokokkinfeksjon med<br />
truende sirkulasjonssvikt<br />
• Transporttid > 30 min.<br />
• Penicillin i.v. eller i.m.:<br />
– < 2 år: 0.3 g i.m.<br />
– 2-7 år: 0.6 g i.m.<br />
– > 7 år og voksne: 1.2 g i.v. eller i.m.<br />
• Rask reduksjon av endotoksiner i blodet<br />
Vingsnes 2010
• Benzylpenicillin<br />
I kofferten:<br />
• Kloramfenikol. Ved alvorlig pc-allergi, 1<br />
gram i.v.<br />
• Prøvetakingsutstyr<br />
• Utstyr for i.v. væskeinfusjon<br />
Vingsnes 2010
Akutt hjerneslag
Akutt hjerneslag – endelig et<br />
behandlingstilbud:<br />
Indikasjoner for trombolyse:<br />
1. Hemiparese<br />
2. Afasi/ dysfasi<br />
3. Plutselig synstap ett øye uten annen årsak<br />
Behandlingskriterier:<br />
1. Ischemisk infarkt, 18-80 år<br />
2. Behandlingsstart innen 4,5 timer!<br />
Vingsnes 2010
Behandling utenfor sykehus:<br />
• Oksygen<br />
• Ringer 1000 ml langsom infusjon<br />
• Hevet hodeende<br />
• Febernedsettende dersom > 37.5<br />
• Vurdere BT-senkende dersom > 220/110<br />
For øvrig: LOAD AND GO!<br />
Vingsnes 2010
Pasient med symptom på hjerneslag<br />
AMK / LV<br />
Legevakt<br />
Rutinar for akuttbehandling av hjerneslag<br />
Ambulanse/ Luftamb<br />
Har pasienten følgjande symptom/teikn:<br />
- Halvsidig kraftsvikt ( anten arm, bein eller begge delar) eller<br />
- talevanskar eller<br />
- plutseleg synstap på eitt auge som ikkje har anna årsak.<br />
Behandlingskriterium:<br />
- Behandlingsstart raskast mogeleg og innan 4 ½ timar.<br />
Fagdirektøren Helse Førde 10.01.2010<br />
AMK koordinerar<br />
Behandling<br />
• Oksygen ( SpO 2 220/110<br />
- (konferer nevr. bakvakt FSS )<br />
Nevrologisk bakvakt skal informerast og<br />
skal vurdere alle pasientar som er<br />
aktuelle for trombolytisk behandling.<br />
Rask transport til næraste sjukehus med<br />
trombolyseberedskap (Lærdal, Førde eller<br />
Nordfjordeid) eller eventuelt Haukeland<br />
universitetssjukehus.<br />
Bruk luftambulanse evt. ambulanse<br />
OBS tidsfaktor.
Anafylaktisk sjokk
Anafylaksi: per def.<br />
• Kardiovaskulært: hypotensjon, kollaps,<br />
hjertestans<br />
og/eller<br />
• Respiratorisk: hoste, stridor,<br />
astma/dyspnoe, cyanose, resp.stans<br />
Vingsnes 2010
Andre anafylaktoide reaksjoner:<br />
• Kutane: pruritus, eksantemer, urtikaria, ødem,<br />
Quinckes ødem<br />
• Gastrointestinale: kvalme, brekninger, diare,<br />
kolikksmerter<br />
• Cerebrale: uro, angst, svimmelhet,<br />
bevissthetstap, kramper<br />
Vingsnes 2010
Førstehjelp:<br />
• Sjokkleie<br />
• Adrenalin i.m. (ev.t. s.c.) øvre<br />
kroppshalvdel<br />
• 1 mg/ml<br />
• Voksne 0.5-1 mg<br />
• Barn 0.1 mg per 10 kg kroppsvekt<br />
• Massere inj.stedet<br />
• Ev.t. gjenta etter 15-20 min<br />
Vingsnes 2010
• Sirkulasjonssvikt:<br />
• i.v. væske – krystalloider,<br />
kolloider<br />
• Store mengder kan være<br />
nødvendig<br />
• Katastrofeadrenalin: 0.1<br />
mg/ml i.v. 0.5-1 ml i<br />
gangen, hver gang over 1<br />
minutt og maks dose 5-10<br />
ml for voksne<br />
• pressor<br />
Forts. anafylaksi<br />
Vingsnes 2010<br />
• Respirasjonssvikt:<br />
• Oksygen<br />
• Inhalasjon beta2-agonist<br />
eller racemisk adrenalin<br />
• i.v. beta2-agonist: 0.25-<br />
0.5 mg, langsomt<br />
• Ev.t. teofyllin i.v.<br />
• Bag/maske, intubasjon,<br />
respirator
• Antihistaminer:<br />
• Usikker effekt når<br />
anafylaksi er inntrådt<br />
• Deksklorfeniramin 5<br />
mg/ml, 2 ml til voksne<br />
(H1-blokkade – resp.)<br />
• Ranitidin 50 mg<br />
langsomt i.v. ( H2 +<br />
H1-blokkade for<br />
sirk.syst)<br />
Forts. anafylaksi<br />
Vingsnes 2010<br />
• Steroider:<br />
• Hydrokortison 100 mg<br />
i.v. eller i.m.<br />
• Dempe senreaksjoner
• Adrenalin 1 mg/ml<br />
I kofferten:<br />
• Katastrofeadrenalin 0.1 mg/ml<br />
• Ev.t. antihistaminer<br />
• Ev.t. terbutalin inj.<br />
• (Ev.t. teofyllamin)<br />
Vingsnes 2010
Akutte brystsmerter
Vingsnes 2009
• Ca 20 % ustabil angina<br />
Fordeling:<br />
• Ca 60 % n-STEMI = hjerteinfarkt uten<br />
ST-elevasjon<br />
• 20 % STEMI<br />
UAP og n-STEMI kan ikke skilles klinisk, og<br />
begge pasientgrupper skal innlegges som ø.h.<br />
Vingsnes 2010
• Akutt aorta:<br />
– Disseksjon<br />
Noen diff.diagnoser:<br />
– Ruptur/truende ruptur<br />
• Lungeembolisme<br />
• Pneumothorax<br />
• Pneumoni<br />
Vingsnes 2010<br />
• KOLS-eksaserbasjon<br />
• Myalgi/brystvegg<br />
• Panikkangst<br />
ANAMNESE !!
Anamnese og klinikk:<br />
• Smertekvalitet<br />
• Smertevarighet<br />
• Tilleggssymptomer<br />
• Risiko?<br />
• Tidligere hjerte-, lunge-, kar-sykdom?<br />
• Status: BT, pulser, AT, auskultasjon<br />
Vingsnes 2010
I ambulanse<br />
EKG sendes til<br />
vakthavende<br />
med.avd., FSS<br />
Vingsnes 2010<br />
Mottas i AMK
1 2<br />
3<br />
ST-HEVNING<br />
Vingsnes 2010<br />
4
Akutt nedreveggsinfarkt (NVI)<br />
Vingsnes 2009
Akutt fremreveggsinfarkt (FVI)<br />
Vingsnes 2010
EKG forts.<br />
Vingsnes 2010
EKG-forandringer forts.:<br />
Vingsnes 2010
EKG forts.:<br />
Vingsnes 2010<br />
Horisontal eller<br />
descenderende<br />
ST-depresjon
Initial behandling ute: MONA<br />
• ASA 300 mg, Dispril<br />
• Oksygen 5 l/min<br />
• Nitroglycerin subling.,<br />
spray eller tbl (forsiktighet<br />
ved NVI)<br />
• Morfin i.v. (forsiktighet<br />
ved NVI)<br />
• Ev.t. Plavix 300-600 mg<br />
Vingsnes 2010<br />
EKG<br />
avgjør videre strategi<br />
i.m. injeksjon må unngås!!
Akutt hjerteinfarkt, STEMI<br />
• The open artery theory:<br />
Reperfusjon infarktrelatert arterie<br />
Mindre myokard skade<br />
Ejeksjonsfraksjon<br />
Vingsnes 2010<br />
Mortalitet<br />
• Fibrinolyse effektivt hos 50 ( - 80) %
STEMI – strategier:<br />
• Primær PCI: • Prehospital<br />
trombolyse:<br />
•Symptomer > 6 timer<br />
liten effekt av<br />
fibrinolyse<br />
•Mindre enn 90-120 min<br />
“forsinkelse” til PCI<br />
•Mislykket fibrinolyse/reinfarsering<br />
•Kontraindikasjoner for<br />
fibrinolyse<br />
•Kardiogent sjokk < 75<br />
år<br />
Vingsnes 2010<br />
• Effektivt hos 50-80 %<br />
• Variabel effekt avhengig<br />
av tid fra okklusjon<br />
• Svært god behandling av<br />
hyperakutte STEMI, dvs.<br />
innen 1-2 timer
Vingsnes 2009
Mål trombolyse-beh.:<br />
Vingsnes 2010
I Sogn og Fjordane:<br />
• Primær PCI er førstevalget, transport med<br />
luftambulanse<br />
• Trombolyse unntaksvis, stort sett på<br />
sykehus<br />
• akuttmedisinske team<br />
• Redningshelikopter i Florø<br />
• Ikke trombolyse i ambulansene her<br />
Vingsnes 2010
Brystsmerter/misstanke om AMI<br />
Pasienten ringer<br />
AMK / LV<br />
Legevakt ambulanse<br />
STEMI ?<br />
JA<br />
EKG<br />
Mindre enn 12 timar sidan<br />
smertedebut<br />
JA<br />
Transport til HUS straks. Velg<br />
trombolyse KUN dersom den<br />
kan startast 90-120 min før PCI<br />
JA<br />
Luftambulansetransport<br />
til HUS<br />
NEI<br />
NEI<br />
NEI<br />
Rutiner for pasientar med brystsmerter<br />
MONA behandling;<br />
Dispril 300 mg. Nitroglycerin, Morfin<br />
iv.2-10 mg, Oksygen<br />
Medisinsk behandling -<br />
ambulanse til lokalsjukehus<br />
Medisinsk behandling -<br />
ambulanse til lokalsjukehus<br />
Medisinsk behandling -<br />
ambulanse til lokalsjukehus<br />
dersom ein ikkje kan fly til<br />
Haukeland univ sj hus (HUS)<br />
Vingsnes 2010<br />
AMK koordinerar<br />
Med. bakvakt i Førde<br />
tolkar EKG frå<br />
ambulanse døgnet<br />
rundt<br />
LOKAL og SENTRAL-<br />
SJUKEHUS<br />
Vurdere indikasjon<br />
for fibrinolyse<br />
Forbehandling<br />
Luftambulanse til PCI;<br />
tbl. Plavix 600 mg,<br />
Heparin 5.000 IE iv.
Vingsnes 2010<br />
Den akuttmedisinske<br />
kjeden må fungere!
Prosedyre PCI<br />
• Innstikk art. femoralis/ art. radialis<br />
• Føringskateter french 6 (8)<br />
• Guide wire forbi stenosen<br />
• Ballong føres over wire til stenosen,<br />
dilateres<br />
• evt. stent<br />
Vingsnes 2009
PCI MED STENT<br />
Vingsnes 2010
PCI MED STENT<br />
Vingsnes 2010
Tett høyre kransåre<br />
PCI, suksess og nedtur<br />
Opnet høyre kransåre<br />
Vingsnes 2010<br />
Restenose
UAP / n-STEMI:<br />
• Like høy/høyere dødelighet som ved<br />
STEMI etter 30 dager!<br />
• Må ikke bagatelliseres!<br />
Vingsnes 2010
Rate of composite end points<br />
TIMI Risk Score:<br />
Risiko for nytt infarkt eller død i løpet<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
av 14 dager ved UAP/n-STEMI:<br />
Ufraksjonert heparin<br />
Enoxaparin<br />
TIMI 11B<br />
0/1 2 3 4 5 6/7<br />
No. of risk factors<br />
Risikofaktorer: Alder > 65. Minst 3 koronare risikofaktorer. Tidligere<br />
koronar stenose > 50 %. ST segment deviasjon. 2 anginaepisoder siste<br />
24 timer. Stigning hjertemarkører. Brukt ASA fra tidligere.
Øvrig prehospital behandling<br />
Hva bør legevakt kunne tilby<br />
utover MONA-behandling?
Tilleggsproblemer ved infarkt:<br />
• Svikt<br />
• Lungestuvning<br />
• Hypotensjon<br />
• Bradykardi<br />
• Takykardi<br />
• Angst/uro<br />
Vingsnes 2010
Hypotensjon:<br />
Vanlig tidlig i infarktforløpet:<br />
1. Vasovagal reaksjon bedres ofte ved beh. av smerte, kvalme.<br />
2. Obs morfin-bivirkning.<br />
3. NVI ledsages av hø. ventrikkel infarkt i 20-30 %. Kan trenge<br />
mye væske.<br />
4. Kardiogent sjokk kompliserer ca 5 % av STEMI.<br />
Behandle ved symptomer, dvs. nedsatt cerebral og perifer<br />
sirkulasjon, ellers ikke.<br />
Atropin 0.5-1 mg i.v.<br />
Narcanti 0.4 mg i.v.<br />
Vingsnes 2010
Dyspnoe, lungestuvning,<br />
lungeødem:<br />
• Ved normalt/høyt BT:<br />
– Nitroglycerin sublingualt<br />
– Diural 20-40 mg i.v.<br />
– Morfin 5-7.5 mg som kan gjentas<br />
– CPAP i enkelte ambulanser. Starte med 5 cm H20,<br />
FiO2 50 %.<br />
• Ved hypotensjon - kardiogent sjokk.<br />
Vingsnes 2010
Arytmier:<br />
• Generelt: Gjør minst mulig dersom<br />
– Klinisk upåvirket pasient<br />
– Kort transporttid til sykehus<br />
– Men: Vær forberedt. Følg pasienten. Ev.t.<br />
trekk opp medikament. Få på pads osv.<br />
• Hvis arytmi gir kritisk sirkulasjonssvikt med<br />
bevissthetspåvirkning/-tap: Gi det du har!<br />
Vingsnes 2010
Bradykardi ved infarkt:<br />
• Sinusbradykardi:<br />
– vanligst, oftest > 40 / min.<br />
– Kun behandle ved symptomer, ev.t. atropin.<br />
• SA-blokk:<br />
– også vanl. ufarlig. Atropin 0.5-1 mg.<br />
• AV-blokk, grad 1 og grad 2/Mobitz:<br />
– Godartet, ingen behandling.<br />
• AV-blokk grad 2 :<br />
– Ved NVI vanl. forbigående<br />
– Ved FVI rel. skummelt<br />
– Atropin. Helst unngå adrenalin. Luftambulansen har isoprenalin.<br />
– Ekstern pacing i enkelte ambulanser samt i luftambulansen.<br />
Vingsnes 2010
Takykardi ved infarkt:<br />
• Rask atrieflimmer/flutter, SVT:<br />
Bare behandle dersom kollaps med nødsedering og konvertering<br />
Betablokkade uaktuelt ute<br />
Cordarone førstevalg .<br />
VES og korte løp VT: Ingen tiltak utover beredskap for<br />
stans.<br />
VT med hemodynamisk påvirkning: Cordarone eller DCkonvertering.<br />
Kraftig dunk i prekordiet. Forberedelse til<br />
stans.<br />
Vingsnes 2010
I kofferten (ambulansen):<br />
• i.v. medikamenter:<br />
• Atropin<br />
• Adrenalin<br />
• Diural<br />
• Narcanti<br />
• Cordarone<br />
• Betablokker, Seloken<br />
• Afipran<br />
Vingsnes 2010<br />
• Perorale med.:<br />
• ASA<br />
• Plavix
Vingsnes 2009
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
• 100/minutt<br />
• Overgang<br />
midtre/nedre 1/3<br />
sternum<br />
• Dybde 3-5 cm<br />
• Kompresjon/<br />
relaksasjon 1:1<br />
• Etter intubasjon:<br />
Samtidig med<br />
ventilasjon 15:2<br />
Kompresjoner:
Er kompresjonene bra nok?<br />
• Mest avgjørende faktor i BHLR<br />
• Sikkert vist å øke overlevelsen<br />
• Oppnår maks 20-30 % av normalt<br />
minuttvolum<br />
• Kapnografi: endetidalt CO2<br />
• > 2 kPa = OK (normalt: 4-6)
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
AHLR<br />
lektrodeplassering<br />
Høyre elektrode <br />
- sentrum av elektroden i midtklavikulærlinjen<br />
- øvre kant like nedenfor kragebeinet<br />
• Venstre elektrode <br />
• - sentrum av elektroden i midtaxillær-linjen<br />
• - øvre kant: ca. 7cm (én håndsbredd) nedenfor axillen<br />
• Plasseringen er ofte markert med<br />
• tegninger på elektrodene.<br />
© bilde: Lærdal Medical
Vingsnes 2010
EKG rytmer<br />
• ventrikkeltakykardi • asystole<br />
• ventrikkelflimmer • Pulsløs elektrisk aktivitet
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
Korrigerbare årsaker?<br />
FIRE H:<br />
• Hypoksi<br />
• Hypotermi<br />
• Hypo-/hyperkalemi<br />
• Hypovolemi<br />
FIRE T:<br />
• Trykkpneumothorax<br />
• Tamponade<br />
• Toksiske substanser<br />
• Tromboemboli<br />
(+ nr. 5: totalt infarkt)
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
Vingsnes 2010
• Algoritmen for barn<br />
www.nrr.org<br />
• Algoritmen for gravide<br />
• Fremmedlegeme<br />
Vingsnes 2010
Mine råd:<br />
• Les akuttkapitlene i Norsk<br />
legemiddelhåndbok<br />
• Tenk gjennom hva du bør ha tilgjengelig<br />
• Vit hva som finnes i ambulansene<br />
Takk for oppmerksomheten!<br />
Vingsnes 2010
Change language