(karprotese) problemer. Overlæge Jesper Laustsen, Hjerte ... - DKCS

Bakteriæmi Bakteri mi og kar
(karprotese) problemer
Jesper Laustsen.
Hjerte-, lunge-, karkirurgisk afd. T.

Starten på p en rigtig
dårlig rlig dag

Endnu en

Klassifikation
1. Overfladiske infektioner
(trivielle, men øger risikoen for dybe)
2. Dybe (proteseinvolverende) infektioner
Sene infektioner > 4 uger efter operationen
Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP, et al: Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg
1972; 176:321.

Mycotiske aneurismer:
• 1% af arterielle aneurismer
• Oftest efter bakteriæmi
• Iatrogene eller iv-misbrugere
• Mange forskellige organismer

Proteseinfektioner: :
☁ 1-6% af syntetiske grafter
☁ Optræder fra dage til mange år efter
indgrebet
☁ Særdeles alvorlig, afhængig af lokalisationen.
(Aortaproteser mort. 50%, amp. 75%)

9437 perifere by-pass by pass 1998-2006
1998 2006
N %
Nekrose 380 4,0
Lymfe kompl. 1153 12,2
Hæmatom 393 4,2
Dyb inf. 138 1,5
Overfladisk 398 4,2

Ætiologi tiologi
• Kontaminering peroperativt
• Hæmatogen matogen spredning
• Reoperationer, Reoperationer,
overfladiske sårinfektioner rinfektioner, , sår s r og
gangræn, gangr n, DM, dårlig d rlig AT, adipositas, adipositas,
dårlig d rlig teknik

Operationstidens inflydelse
positive
cultures
70
60
50
40
30
20
10
0
exposure completion closure

No. of
ptt.
Good old days
Pos.
Cultures
Staph.
Epidermidis
%
Staph.
Aureus
Gram. Neg
rods
Enterococc
us
Durham
1987 172 44 58 7 3 11
Lalka 1989 47 41 69 3 2 9
Wakefield
1990 84 38 71 2 2 7
Farkas
1993 500 37 37 4 5 43
van der
Vliet 1996 216 26 58 1 16
Laustsen
1997 128 44 90 8
Skin 77 2 12

Fremtiden - også ogs i DK?

Biofilm
Costerton JW, Geesey GG, Cheng KJ. How bacteria stick. Sci Am. 1978;238(1):86-95.

Paradigmeskift

Symptomer:
• Ingen
• Pseudoaneurismer
• Proteseokklusion
• Sinus
• Febris continua
• Smerter
• Blødning/anæmi

Diagnose
• Uspecifikke sympt. og fund
• CT/MR
• Leucocytscintigrafi, SPECT, PET
• Bloddyrkninger og prøver
• Kirurgisk eksploration (biofilm)

Diagnose CT

Leucocytscintigrafi:
Leucocytscintigrafi

CT PET PET/CT
Keidar Z, Engel A, Hoffmann A et al. Prosthetic vascular graft infection infection: : the
role of 18F 18F-FDG FDG PET/CT. J Nucl Med 2007;48:1230
2007;48:1230-6. 6.

PET/CT er det godt?
Burroni L, D’Alessandria C, Signore A. Diagnosis of vascular prosthesis infection:
PET or SPECT? J Nucl Med 2007;48:1227-9

Konservativ behandling
Lokale komplikationer, altså lapperier
uden forsøg på helbredelse.
Lyskerevisioner VAC etc.

Grundsygdomen

Kirurgiske forsøg
1. Ekstraanatomisk rekonstruktion(50%
mort, 75% amp.)
2. Antibiotikabehandlede syntetiske
proteser
3. Sølv, perler, svampe, povidone-iodine
og alt muligt andet
4. Allograft

Autolog dyb vene rekonstruktion
☺ Ingen antigenecitet i
vævet vet
☺ Kan indsættes inds ttes ”in in situ” situ
trods inficeret felt
Lang operationstid
Belastende indgreb
Tidligere
venetrombose kan
gøre re venen uegnet
Øget get risiko for
kompartment syndrom
Dyb venøs ven s insuff? insuff
Calligaro KD, Veith FJ, Yuan JG, Gargiulo NJ, Dougherty MJ. Intraabdominal aortic graft infection infection; ; complete or partial graft preservation in
patients at very high risk risk. . J Vasc Surg 2003; 38(6) : 1199 – 1205.
Gordon LL, Hagino RT, Jackson MR, Modrall JG, Valentine RJ, Clagett GP. Complex aortofemoral prosthetic infections infections: : the role of autogenous
superficial femoropopliteal vein reconstruction.Arch Surg Surg. . 1999 Jun;134(6):615
Jun;134(6):615-20 20

Autolog rekonstruktion?
In-hospital mortality(8%).
Amputation (2%)
Graft limb occlusions (4%).
Daenens K, Fourneau I, Nevelsteen A. Ten Ten-year year experience in autogenous reconstruction with
the femoral vein in the treatment of aortofemoral prosthetic infection infection. . Eur J Endovasc Surg
2003; 25(3) : 240 – 245.
Jackson MR, Ali AT, Bell C, Modrall JG, Wellborn MB, III, Scoggins E et al. Aortofemoral bypass
in young patients with premature atherosclerosis : is superficial femoral vein superior to
Dacron ?. J Vasc Surg 2004; 40(1) : 17 – 23

Forskellige teknikker

Peroperativt

End to side

Iliacofemoral + cross over bypass med dyb vene

Rekonstruktioner 2005-10 2005 10
29 ptt. 9 kvinder. 66,5 år (36-78)
(24 syntetiske grafter)
Primære operation: 15 mdr ( 1/2 - 96)
12 Aorto-bifem. OP time: 5 h (3.5-7.5)
4 Aorto-biiliakale
8 Fem-fem cross-over bypass
5 Iliaco-femorale bypass

• 2 døde

Manglende sårheling s rheling trods autolog vene

Konklusion
Autolog rekonstruktion med femoropopliteal
vene er første valg til behandling af inficerede
karproteser og mykotiske aneurismer.

Case 1 W 55 y

11 days later

Coronal

Saggital

Per op

Preparation of Fem-pop Fem pop Vein

Reconstruction

CT 3 month postop.

Case 2 M 75 y

Reconstruction