Medikamentell behandling av overvekt muligheter og begrensninger ...

helse.nord.no

Medikamentell behandling av overvekt muligheter og begrensninger ...

Medikamentell behandling av overvekt

muligheter og begrensninger

Eli Heggen

Avdeling for preventiv kardiologi

Ullevål universitetssykehus

eli.heggen@uus.no

Diabetesforum Nordland oktober 2006


20 %

15 %

10 %

5 %

0 %

Folkehelseinstituttet, Oslo

Risikofaktorer for hjerte/karsykdom

Fedme

Høyt blodtrykk

Høy kolesterol

1976 1981 1986 1991 1994 1997 2001


Vektreduksjon ~ 10 %

reduksjon i visceralt fett ~ 30 %

Abdominal

fedme

Bukfedme

Forverrelse

Forverret

Forverret

Kost

Fysisk aktivitet

Fedmemedikament

Lipider

Insulin følsomhet

Glukose

Risikomarkører

for trombose

Inflammasjon

Endotel

dysfunksjon

Forbedring

Forbedret

Forbedret

Etter

vektreduksjon


Økt fysisk aktivitet


Sunn kost


Standard overvektsbehandling

Vektreduksjon 5-10% ila 6 -12 mnd

Mange metoder kan brukes for å gå ned

Det stopper opp !

Vektplatå er normalt og sunt

Vektstabilisering i 2-5 år er viktig, men vanskelig

Fysisk aktivitet

Stressmestring

Sosial / profesjonell støtte

Ikke for mange forstyrrelser

Fedmemedikament


Kost

hold

Pilarer i behandlingen

Medika

ment

Psyko

logisk

støtte

Kirurgi

Fysisk

aktivitet


I hverdagen

Fysisk aktivitet

menter

Medika Kost

hold

ment

Kost

Psyko

logisk

Kirurgi

Fysisk

hold støtte

aktiv

itet

Medika

Adferd

l

F

y

s

i

s

k


Hvorfor medikamentell behandling

av fedme ?

Globalt problem

Økt helserisiko – sykelighet

Fedmens patofysiologi

Genetisk disposisjon

Livsstilsendringer har begrenset effekt

Kronisk lidelse


FDA krav for

medikamenter til vektreduksjon

Definert virkningsmekanisme

Bedre effekt enn livsstils-tiltak

Gi reduksjon i kroppsvekt etter 1 år som er minst 5%

bedre enn placebo

Bedre fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet

Ha god sikkerhet ved langtidsbruk


Indikasjon for medikament

BMI > 30 eller > 27-28 og tilleggsfaktorer

Ved metabolsk syndrom, søvnapnoe, PCOS etc

For å komme i gang – har forsøkt ”alt” før ??

For å ikke miste motivasjon i platåfase

For vedlikehold av vektreduksjon

Ikke kontraindikasjoner


Virkningsmekanismer for

fedmemedikamenter

Redusere energiinntak

Gi nedsatt appetitt

eller økt metthet

Redusere matabsorbsjonen

Gi mindre energiopptak tross

mer mat (fiber)

Øke energiforbruk

Øke stoffskiftet,

vanligvis ved å øke

termogenese i brunt fettvev


Medikamenter

markedsført i Europa

Orlistat ( Xenical ) Roche

Sibutramin ( Reductil ) Abbott

Rimonabant ( Acomplia ) sanofi.aventis


Orlistat hemmer pankreaslipase

Reduserer fettopptak med 30%

Lipase

active

site

H 2NCO

O O

OH O O

OH

Stabilt kompleks hindrer hydrolyse

O

CHONH

O O O

Xenical


Tidlig vektnedgang predikerer

vektnedgang etter 1 år

Mean weight change (%)

0

-10

-20


Tilleggseffekt på lipider

utover vekttapet

Change in LDL-C (%)

5

0

-5

-10

-15

-20

Gain 0-5% 5-10% 10-15%

Weight Loss (%)

>15%

Placebo (n=449)

Orlistat 120 mg tid (n=589)

Weight loss, p


Reduserer HbA1c signifikant

Change in

HbA1c (%)

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-0.53

-0.72

Placebo

Xenical 120 mg

p


Bivirkninger orlistat vs placebo

100

75

50

25

0

% of patients

57%

GI

80%

40%

46%

39% 42%

Respiratory Resistance

mechanism

39% 39%

Musculoskeletal

34% 36%

Nervous

system

Whole

body

Placebo

Xenical 120 mg

21% 23% 18% 19% 14% 17%

Skin &

appendages

Adverse events reported by >10% of Xenical-treated patients

during first year of treatment; GI = gastrointestinal

Female

reproductive

Hauptman J. Int J Obes 1998; 22 (Suppl. 3): P678


Menn og kvinner

30-60 år

BMI > 30

Xendos - studien

Randomisert til Orlistat 120 mg x 3 eller placebo

4 år

Livsstilsråd hver 2. uke i 6 mnd og senere 1 g pr mnd

Råd om moderat kalorirestriksjon og daglig fysisk aktivitet


Xendos : effekt av orlistat på vekt

Change in

weight (kg)

0

-3

-6

-9

-12

Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle

-4.1 kg

-6.9 kg

p


Xendos: forekomst av type 2

diabetes

Insidens

av T2D (%)

10

8

6

4

2

0

Torgersen et al Diabetes Care 2004; 27: 155

Placebo + livsstil Xenical + livsstil

p=0.0032

0 26 52 78 104 130 156 182 208

uker

9.0%

6.2%

^Hazard ratio

reduction vs placebo

plus lifestyle

RR^

37%


Kjent virkningsmekanisme

Evaluering av orlistat

Sannsynligvis trygg over lang

tid (obs ben og vitaminer)

Pedagogisk riktig

Forsterker gode kostvaner

Bedrer risikofaktorer for

hjerte/kar-sykdom

Moderat effekt på kroppsvekt

Noen spiser mer mtp

virkningsmekanismen

GI – bivirkninger,

få klager over lengre tid


Sibutramin

Serotonin - og noradrenalin – reopptakshemmer

øker metthetsfølelse

Bivirkninger :

kan øke blodtrykk og puls

anorexi

søvnproblemer

obstipasjon

munntørrhet


Sibutramine

10mg,

6 m open run-in, run in,

605 patients

STORM Study design

106 patients

withdrawn

Completed

run-in, run in,

499 patients

(82%)

Withdrawn:

Total = 148 (42%)

32 patients

withdrawn

Sibutramine 10mg

352 patients

LOCF population

350 patients

Completers

month 24; 204

Double-blind

Double blind

period,

467 patients

randomised (77%)

Control

115 patients

LOCF population

114 patients

Completers

month 24; 57

Withdrawn:

Total = 58 (50%)


Kroppsvekt (kg)

104

102

100

98

96

94

92

90

88

Endringer i vekt i nedgang-og

nedgang og

vedlikeholdsfasene

Vekttap Vedlikehold

Kontroll

Sibutramin

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Måned

Samme råd om diett og aktivitet i begge gruppene


Økning i HDL med Sibutramin i

STORM studien


Lett å ta

Evaluering av Sibutramin

Gir god 2 års vektreduksjon

hos selekterte personer

Bedrer noen risikofaktorer

Økning i blodtrykk

Økning i puls

Pågående studie på 5 års

sikkerhet


Rimonabant

Hemmer det endocannabinoide system

Det endocannabinoide systemet er overaktivt ved fedme

Selektiv CB1 reseptor antagonist

Acomplia godkjent i Norge fra 1.september 2006


Det endocannabinoide system

i moderne tid

Excess food intake

Highly palatable

food -> Obesity

Hypothalamus

↑ appetite

BRAIN

Overactivity of EC System

Nucleus accumbens

↑ motivation to eat

Increased food intake

Increased reward value of food

External stimuli

(e.g., nicotine)

PERIPHERAL TISSUE

Adipocytes

↑ fat accumulation

↑ Insulin resistance

↑ Glucose intolerance

↓ Adiponectin

↓ HDL-C

↑ Triglycerides


CB 1

CB 2

Cannabinoid reseptorer

• Immune cells and tissues

• Cortex, Hippocampus

• Basal ganglia

• Hypothalamus

• Cerebellum

• Spinal cord

• Dorsal root ganglia

• Enteric nervous system

• Adipocytes

• Endothelial cells


Site of Action

Hypothalamus /

Nucleus accumbens

Adipose tissue

Muscle

Liver

GI tract

CB 1 reseptorer

effekt av CB 1 blokkade

Mechanism(s)

Food intake

Adiponectin

Lipogenesis

Glucose uptake

Lipogenesis

Satiety signals

Addresses

Body weight

Intra abdominal adiposity

Dyslipidemia

Insulin resistance

Insulin resistance

Dyslipidemia

Insulin resistance

Body weight

Intra abdominal adiposity

DiMarzo 2001; Ravinet Trillou et al 2003; Cota et al 2003;

Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Liu et al 2005; Osei-Hyiaman et al 2005


Screening

Week -6

RIO program study design

Placebo run-in

Single-blind

Placebo

Week -4

Pi-Sunyer. Obes Res 2004, 12(Suppl)108-OR, A27

Treatment period: 1 or 2 years double-blind

600 kcal/day energy deficit diet

Placebo Placebo

Rimonabant 5 mg

Rimonabant 20 mg

Week 0

Inclusion

Randomization

Placebo

Re-randomization: RIO-NA

Rimonabant 5 mg

Placebo

Rimonabant 20 mg

Week 52

Inclusion

Randomization

Week 104


Waist circumference change (cm)

0

-2

-4

-6

-8

-10

Endring i vekt og livvidde

Liv (cm)

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Weeks

Completers

-4.5

-5.3

-8.5

p


30

25

20

15

10

5

Endring i HDL og Triglyserides

HDL-kolesterol

0

0 4 8 12 14 20 24 28 32 36 40 44 48 52

uker

ITT LOCF

Placebo : 13.4 %

5 mg : 16.2 % (p=0.048 vs. placebo)

20 mg : 22.3 % (p < 0.001 vs. placebo)

Completers

27.0%

p


RIO~Diabetes: Patients Achieving

HbA 1c < 6.5% at 1 Year

ITT, LOCF

% of patients

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

20.8%

p


Bivirkninger

Pooled 1-Yr Overall Safety AE’s Leading to Discontinuation

Psychiatric disorders

Depressed mood disorders

Anxiety

Irritability

Nervous system disorders

Headache

Dizziness

Gastrointestinal disorders

Nausea

Placebo

(N=1254)

n (%)

40 (3.2)

19 (1.5)

5 (0.4)

2 (0.2)

14 (1.1)

5 (0.4)

1 (


I praksis

Valg av medikament

Annen sykdom – kontraindikasjoner / bivirkninger

Spisemønster ?

Prøve seg frem

Skal brukes som tillegg til livsstilsendringer

Vær nøye med anbefalt dose !

Oppfølging – ny time – generelle forsiktighetsregler

Vurder etter 3 mnd.


Xenical

1kapsel til 3 hovedmåltider – bare spesielle unntak

Kostråd – ernæringsfysiolog – grønt nummer 80033490

Vitamintilskudd på kvelden ?

Kontraindikasjoner

Bivirkninger ?

Læring

Diare kan bedres av fiber


Reductil

1 kapsel daglig, tas på morgenen, start med 10 mg

Ved liten effekt etter 1 mnd øke til 15 mg ?

Obs BT og puls,

kontroll hver 2 uke i 3 mnd, deretter hver mnd til 6 mnd

Kontraindikasjoner:

Ikke ved hjerte- eller hjerte/kar-sykdom

men kan gis ved velregulert hypertensjon

Ikke ved psykisk sykdom

Obs CYP3A4 hemmere ( erytromycin, klaritromycin, ketokonazol..)


Acomplia

1 tablett 20 mg daglig – før frokost

Må ikke øke dosen !

Kontraindikasjoner:

Psykisk sykdom - medikamenter

Ikke utprøvd ved epilepsi

Ikke utprøvd ved nylig hjertesykdom

Obs CYP3A4 hemmere


Hvordan øke complience

Ha realistiske forventninger - 5-10% vekttap gir betydelig helsegevinst

Man kan ikke ”kose seg litt mer”

Vektstabilitet er i seg selv et mål

Kan ha virkning på vekt selv om den subjektive effekten avtar

Oppfølging av vekt og risikofaktorer også etter at man seponerer

medikamentet – man går opp !

”Recycling”


Pris

Månedspris :

Xenical 120 mg x 3 625 kr

Reductil 10 mg 578 kr

15 mg 672 kr

Acomplia 20 mg x 1 870 kr

Dagspris 20 – 31 kr

Særfradrag i likningen ved dokumenterte utgifter over

9180kr


Begrensninger

Moderat effekt

Bivirkninger

Langtids-sikkerhet ?

Effekt på dødelighet ?

muligheter for overvektige med psykisk sykdom

Pris

Holdninger

More magazines by this user
Similar magazines