Kransåresykdom
Kransåresykdom
Kransåresykdom
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kransåresykdom</strong><br />
Diagnostikk og behandling<br />
Utfordringer<br />
Rune Wiseth<br />
Avdeling for hjertemedisin<br />
St. Olavs Hospital<br />
Universitetssykehuset i Trondheim<br />
Foredrag 7/12-04
Disposisjon<br />
• Koronarsykdom - forkomst, betydning<br />
• Koronarsirkulasjon - regulering<br />
• Stenosefysiologi<br />
• Koronar diagnostikk<br />
• Koronar revaskularisering<br />
• Diagnostiske utfordringer sett fra klinikerens ståsted
Hjerte/karsykdom<br />
• Forårsaker nær 50% av alle dødsfall i vestlige land<br />
• Stor pasientgruppe - stor belastning på helsevesenet<br />
• Sengeplasser<br />
• Poliklinisk kapasitet<br />
• Allmennpraksis<br />
• Store økonomiske uttellinger<br />
– Liggedøgn<br />
– Spesialundersøkelser<br />
– Inngrep<br />
– Medikamenter<br />
• Forekomst av H/K øker med alder<br />
– Andelen eldre i befolkningen øker<br />
– Mindre invasive inngrep - tilbud aktuelt for flere
Dødelighet av hjerte-karsykdom<br />
/1000 innb<br />
• Fallende i de fleste<br />
europeiske land<br />
• Store variasjoner
Dødelighet av hjerte-karsykdom<br />
• Øst-vest gradient<br />
• Nord-sør gradient
Hva vil skje med forekomst av hjertekarsykdom?<br />
• 30% er røkere<br />
• Vektøkning<br />
• Mindre fysisk aktivitet<br />
• Økt forekomst av<br />
diabetes
Fordeling av blod i ulike deler av<br />
kretsløpet<br />
• 84 % i systemkretsløpet<br />
• 16 % i hjerte og lunger<br />
• Liten andel i kapillærer<br />
Venous system 64%
Koronarkretsløpet<br />
• Normal koronarflow i hvile:<br />
– ca. 225 ml/min<br />
– 4-5% av minuttvolum<br />
– Kan øke x 3-4 under<br />
anstrengelse<br />
• Myokards oksygentilbud<br />
tilnærmet utelukkende via<br />
koronarsirkulasjonen
Myokardperfusjon<br />
• Hos menneske;<br />
– ~ 100% via<br />
koronarkar<br />
• Hos reptiler<br />
– 30% via koronarkar
Myokardperfusjon via koronarkar<br />
vs direkte forsyning fra venstre<br />
ventrikkel<br />
Human<br />
Reptiler
Myokards oksygenbehov
Myokards oksygenbehov<br />
påvirkes av<br />
• Hjertefrekvens<br />
• Veggtensjon (Systolisk blodtrykk,<br />
venstre ventrikkels volum)<br />
• Forbruk av fettsyrer
Myokards oksygenforbruk<br />
• Myokard ekstraherer 75-80% av<br />
oksygen i blod<br />
• Økt oksygenbehov<br />
må økes<br />
koronarflow
Oksygen tilbud og behov
Regulering av koronar blodstrøm<br />
• Metabolsk regulering<br />
• Endotelfunksjon<br />
• Autoregulering<br />
• Nervøs regulering
Autoregulering<br />
• Myokardperfusjon tilnærmet<br />
konstant og uavhengig av<br />
perfusjonstrykk innen et<br />
visst område<br />
Koronarflow<br />
• Antatt område for<br />
autoregulering<br />
– ∆ P 45-125 mmHg<br />
∆ P
Metabolsk kontroll av<br />
koronarflow<br />
• Myokards metabolisme<br />
– Aerob<br />
– O 2 ekstraksjon høy<br />
• Motstand i koronarkar<br />
endres raskt ved økt<br />
energibehov (sekunder)
Koronar blodstrøm - forskjell høyre<br />
og venstre koronaraterie<br />
• Venstre koronararterie<br />
– Perfusjon vesentlig i<br />
diastole<br />
• Høyre koronararterie<br />
– Større andel av perfusjon<br />
i systole
Kollateraler<br />
• Normalt ingen<br />
kollateralsirkulasjon<br />
• Preformerte kanaler<br />
– 20-250 µm<br />
• Åpnes ved ischemi
Endotelfunksjon<br />
• Utskiller vasoaktive<br />
stoffer<br />
– Vasodilatorer<br />
• EDRF (NO)<br />
• Prostacyclin<br />
– Vasokonstriktorer<br />
• Endotelin<br />
• Antitrombotisk effekt<br />
• Selektiv permeabel
Atherosclerose<br />
Koronar stenose<br />
Myokardischemi<br />
Angina pectoris
Atherosclerose<br />
Koronar stenose<br />
Koronar ischemi<br />
Angina ved 50-70%<br />
diameterstenose<br />
Angina pectoris
Akutt koronarsyndrom<br />
Total okklusjon:<br />
ST-elevasjonsinfarkt<br />
(STEMI)<br />
Plakk<br />
Ruptur<br />
Subtotal okklusjon:<br />
NSTEMI/USAP<br />
Trombedannelse
Materiale aspirert fra trombotisk okkludert høyre koronararterie
Koronar diagnostikk<br />
• Symptomer/klinikk<br />
• Ischemitesting<br />
– AEKG<br />
– Myokardscintigrafi<br />
– Stress-ekkokardiografi<br />
• Definere koronaranatomi/-patologi
Koronaranatomi/ -patologi<br />
• Koronar angiografi<br />
• Intrakoronar ultralyd<br />
• Intrakoronar trykkmåling
Koronar angiografi - STOH<br />
1995-2004<br />
3500<br />
3000<br />
?<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Kliniske konsekvenser av koronar<br />
angiografi<br />
– Påfølgende invasiv prosedyre - 70%<br />
– Ingen videre intervensjon - 30%<br />
– Normale koronarkar - 10-15%
Koronar angiografi<br />
– Invasiv prosedyre<br />
• Ubehag for pasient<br />
• Komplikasjonsrisiko<br />
• Sentralisert prosedyre<br />
• Ressursskrevende (?)
Noninvasiv koronar angiografi<br />
• Metoder for noninvasiv koronar angiografi<br />
– Electron Beam Tomography (EBT)<br />
–MRI<br />
–CT<br />
• MDCT - Multidetektor Computer Tomografi<br />
mest lovende på koronare stenoser
Aktuell problemstilling<br />
• Kan CT koronar angiografi erstatte<br />
tradisjonell invasiv prosedyre?
CT koronar angiografi
CT koronar angio
Hva har andre funnet?<br />
• Sensitivitet 92%<br />
• Spesifisitet 95%<br />
• Positiv prediktiv verdi 79%<br />
• Negativ prediktiv verdi 98%<br />
JACC 2004, Thoraxcenter, Rotterdam
Koronar revaskularisering<br />
• PCI - percutan coronar intervensjon<br />
• Koronarkirurgi<br />
– Hjerte/lungemaskin<br />
– Off-pump
Revaskularisering<br />
Bypasskirurgi<br />
PCI (“blokking”)
2003<br />
1991<br />
1993<br />
1995<br />
1997<br />
1999<br />
2001<br />
10000<br />
9000<br />
8000<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
PCI i Norge 1989-2003<br />
1989
PCI<br />
Trondheim 1995-04<br />
1400<br />
1200<br />
?<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Koronar bypass i Norge<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
PCI<br />
• Stenose dilateres<br />
med ballong<br />
• Benytter trykk på<br />
10-15 atm.
PCI<br />
• Stent benyttes i ca 90%<br />
• Metallprotese som presses<br />
ut mot arterieveggen med<br />
høyt trykk
PCI<br />
Første PCI utført<br />
September 1977<br />
A) Før PCI<br />
B) Like etter<br />
C) Etter 10 år<br />
D) Etter 23 år
Koronarstenose godt egnet for<br />
PCI<br />
• Kort stenose<br />
Høyre koronararterie<br />
• Konsentrisk<br />
Type A lesjon<br />
• God periferi i<br />
arterien
Diffus vs. fokal koronarsykdom
Utstyr ved PCI<br />
• Føringskateter<br />
• Koronar guidewire<br />
• Ballong<br />
• Trykksprøyte<br />
• Stent
Utstyr ved PCI<br />
• Føringskateter plassert i<br />
venstre koronararteries<br />
ostium<br />
• Gjennom kateteret måles<br />
invasivt trykk<br />
• Kontrastinnsprøyting skjer<br />
gjennom kateteret<br />
Fig 5a Figur laget av Boston Scientific<br />
• Gjennom kateteret føres<br />
ledesonde, ballong og<br />
stent inn i arterien
PCI ballong med påmontert stent<br />
Stent<br />
Ballong<br />
Metallsonde<br />
som styres<br />
forbi stenosen<br />
Fig 5 c<br />
Figur laget av<br />
Boston Scientific
Intrakoronar stent
Restenose - hvor hyppig?<br />
• Ballong uten stent 30-40%<br />
• Ballong med vanlig stent 20%<br />
• Medikamentkledd stent * 5%<br />
*Rapamycin eller paclitaxel
Medikamentavgivende stenter - mindre restenose<br />
Rapamycin<br />
Paclitaxel
Stenosefysiologi
Stenosefysiologi<br />
Flow = ∆ P / R<br />
Poiseuilles lov:<br />
Flow =<br />
∆ P x π x r 4<br />
8 x η x L<br />
∆ P<br />
r<br />
η<br />
L<br />
= Trykkdifferanse<br />
= Radius<br />
= Viskositet<br />
= Lengde
Stenosegrad og motstand<br />
• Minimal endring i<br />
diameter gir kraftig<br />
økning i motstand<br />
ved uttalte stenoser
Stenosegrad og koronarflow<br />
Max flow<br />
• Maximal koronarflow<br />
affiseres ved 45-50%<br />
diameterstenose<br />
Hvileflow<br />
• Hvileflow påvirkes ved<br />
80% diameterstenose
STENOSEFYSIOLOGI<br />
Gradering av stenoser - morfologisk:<br />
•Koronar angio<br />
•Reduksjon av diameter<br />
•Reduksjon av areal<br />
•Intrakoronar ultralyd
STENOSEFYSIOLOGI<br />
Gradering av stenoser - hemodynamisk:<br />
•TIMI - flow (Grad 0-3)<br />
•Intrakoronar trykkmåling
Intrakoronar trykkmåling
Intrakoronar trykkmåling<br />
• Måler trykkfall over<br />
stenose under<br />
vasodilatasjon<br />
• FFR myo =<br />
maximal flow med<br />
stenose/maximal flow<br />
uten stenose<br />
• FFR myo < 0,75<br />
hemodynamisk<br />
signifikant
Intrakoronar trykkmåling<br />
• Eksempel på<br />
måleresultat som<br />
indikerer hemodynamisk<br />
ikke - signifikant stenose
Vevsperfusjon<br />
• ”Myocardial blush”<br />
– Kontrastoppladning i<br />
myokard<br />
– Avhenger både av<br />
epikardial stenose<br />
og mikrosirkulasjon
Koronar flow reserve<br />
Hemodynamisk<br />
signifikant?<br />
Dopplermåling av koronar flowhastiget etter<br />
vasodilatasjon med adenosin
Plakkmorfologi<br />
• Hvorfor er plakk<br />
farlige?
Akutt koronarsyndrom<br />
Total okklusjon:<br />
ST-elevasjonsinfarkt<br />
(STEMI)<br />
Plakk<br />
Ruptur<br />
Subtotal okklusjon:<br />
NSTEMI/USAP<br />
Trombedannelse
Atherothrombosis and Microcirculation<br />
Plaque<br />
rupture<br />
Embolization<br />
Microvascular<br />
obstruction<br />
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al.<br />
Circulation 1995; 92: 657–71.
Plakkmorfologi<br />
• Hvilke plakk er farlige?
Hva kjennetegner farlige plakk?<br />
• Lipidrike<br />
• Tynn kapsel<br />
• Økt mengde<br />
betennelsesceller<br />
• “Bløte plakk”<br />
– Morfologiske<br />
kjennetegn<br />
– Kan diagnostiseres<br />
ved ultralyd
Hva kjennetegner farlige plakk?<br />
• Økt metabolsk aktivitet<br />
• Betennelse<br />
–Temperatur<br />
–pH
Temperatur i plakk<br />
Stefanadis 1999, Circulation
Intrakoronar temperaturmåling<br />
• Ulike tekniske løsninger<br />
• Flere utfordringer<br />
– Kontakt med vegg<br />
– Blodstrøm<br />
– Andre
Temperatur og pH<br />
• pH og temperatur<br />
inverst relatert i<br />
atherosklerotiske<br />
plakk<br />
Naghavi 2002
IVUS og “virtual histology”<br />
• Hvilken plass i<br />
praktisk<br />
diagnostikk?
Change language