ADHD - fra diagnose til behandling - Helse Førde

Fra diagnose til behandling eller ikke-behandling med
sentralstimulerende midler
Det brukes det ulike begreper for å beskrive oppmerksomhetssvikt, motorisk
overaktivitet og impulsivitet som kvalifiserer for diagnose. Hyperkinesi i ICD-10 og
ADHD i DSM-IV er ikke er helt det samme, da hyperkinesi må ses som ei undergruppe av
ADHD pga strengere kriterier. Men jeg vil likevel for enkelthets skyld bruke begrepet
hyperaktivitet om begge deler. Hvis det derimot bare dreier seg om
oppmerksomhetsvansker, bruker jeg begrepet ADD.
Når brukes medikamenter og når brukes andre behandlingsformer?
Ikke-medikamentell behandling
Hvilke alternativer har vi når det gjelder behandling av hyperaktivitet? La oss se litt på
ulike ikke-medikamentelle alternativer først.
Oversikt
Psykososiale intervensjoner for barn og ungdommer med hyperaktivitet:
-Psykoedukasjon av pasient, foreldre og lærer
-Familiebaserte psykososiale intervensjoner, spes. foreldretrening som PMT-O (Parent
Management Training – Oregon-modellen)
-Skolebaserte/barnehagebaserte psykososiale intervensjoner
-Kameratfokuserte atferdsterapeutiske intervensjoner og trening i sosiale ferdigheter
-Kognitive terapier for barnet
Andre ikke-farmakologiske intervensjoner som har noe empirisk støtte, som
nevrofeedback og diett
Psykoedukasjon angis å være fundamentet for enhver behandling, uten at effektene av
psykoedukasjon faktisk er blitt evaluert skikkelig. Atferdsterapeutisk trening av foreldre
og skolebaserte atferdsterapeutiske intervensjoner er de mest studerte og har også vist
å ha effekt, mens de øvrige formene er mindre studert og det er mer usikkert om disse er
til nytte. Likevel hevdes det at en kombinasjon av ulike typer intervensjoner ofte er
nødvendig, siden de ulike formene for behandling har ulike styrker og behandlingsmål.
Flere oversiktsstudier har vist at atferdsbaserte klasseromstiltak er effektive for
å bedre atferd i klasserom og sosial tilpasning, men det er mer usikkert hvorvidt denne
behandlingen har effekt på skolefaglige prestasjoner.
Mål med psykoedukasjon
-Utvikle en terapeutisk relasjon med pasient og foreldre
-Skaffe informasjon om deres syn på helse og barnets plager
-Basert på denne informasjonen, informere barnet, foreldre og lærer om hyperaktivitet
(symptomer, etiologi, forløp, prognose og behandling etc). Informasjonbehovet for
barnet øker med alder. Psykoedukasjon bør gis til alle skolebarn med hyperaktivitet.
-Definere behandlingsmål og utvikle en behandlingsplan.
Familiebaserte psykososiale intervensjoner
Atferdsbasert foreldretrening som PMT-O har vist seg å være effektiv for å forbedre
barnets atferd og for å redusere uheldig foreldreatferd. Dette er absolutt en av de beste
psykososiale intervensjonene ved hyperaktivitet. Men generaliseringen av
behandlingseffekter fra familien til andre situasjoner som skolen er unntaket heller enn
1

egelen. Noen, men ikke alle studier har vist en tilleggseffekt når en legger
foreldretrening til medisinering.
MTA-studien
En sentral studie som vi henter mye kunnskap fra og som jeg også bruker som en av
hovedkildene her, er den amerikanske MTA-studien. MTA står for the Multimodal
Treatment Study of Children with ADHD. Barn med ADHD ble randomisert til 4 grupper:
1. Atferdsterapi
2. Medikamentell behandling
3. Medikamentell behandling + atferdsterapi, som vi kan kalle kombinasjonsgruppa
4. Kontrollgruppe av barn som fikk ”vanlig” behandling, hos allmennpraktiker eller i det
psykiatriske hjelpeapparatet, dvs det de kaller ”community treatment”.
Barn i alle disse 4 gruppene viste redusert symptombyrde etter 14 måneder
sammenliknet med baselineregistreringer! Men hovedkonklusjonen etter 14 måneders
behandling var at grundig og god medikamentell behandling var bedre enn
atferdsterapi, og atskillig mer effektiv enn den medisineringen de fleste får i vanlig
klinisk praksis i USA.
Det skal bemerkes at atferdsterapien barna fikk var mye mer intensiv og
langvarig enn det disse barna ellers ville fått i en vanlig klinikk. Atferdsterapien
inneholdt tre tilnærminger: Et foreldrekurs, en skoleintervensjon samt et
sommerprogram. Disse tre elementene ble gjennomført i løpet av den 14 måneder lange
intervensjonen. En kan også si at der var tre målgrupper:
a) Foreldrene, som ble undervist om hyperaktivitet og hvordan de skulle takle
atferdsproblemer som var relatert til hyperaktiviteten.
b) Barna, som fikk hjelp til å utvikle sosiale ferdigheter, skolefaglige ferdigheter samt
problemløsningsferdigheter.
c) Lærere, som ble trent i å møte barnas behov for undervisning ved å lære å mestre
barnas hyperaktivitet i klasserommet (for eksempel ved hjelp av belønning,
konsekvenser og daglige rapportkort til foreldrene).
I forhold til hyperaktivitetssymptomene så kom ikke gruppa med atferdsterapi ut
bedre enn sammenlikningsgruppa, som altså fikk behandling i nærområdet hos dem de
valgte å oppsøke. 68% av de i kontrollgruppa fikk medikamentell behandling. Men de
som fikk medisiner i kontrollgruppa fikk jevnt over lavere dose enn de som ble
behandlet med medisiner i studien, og de fikk mindre tett oppfølging fra lege.
Interessant nok viste resultatene etter 14 måneder at atferdsterapigruppa gjorde
det bedre enn de som ble behandlet med ”bare” medikamenter i forhold til
foreldretilfredshet med behandlingen og foreldrenes oppfattelse av bedring, og i forhold
til observerte foreldreferdigheter.
Der var mange fordeler knyttet til det å gi medisiner i tillegg til atferdsterapi. Men
der var relativt få gevinster med å legge atferdsterapi til medikamentell behandling. Men
kombinasjonsbehandling, dvs medikamenter pluss atferdsterapi, hadde noen fortrinn
framfor de andre intervensjonene, nemlig bedre kontroll på aggressiv atferd hjemme,
generelt bedre tilfredshet hos foreldrene, mulig reduksjon av medikamentdosen og flere
barn som ble ”normalisert”, dvs som hadde ingen eller minimalt med symptomer igjen.
Kombinasjonsbehandling var nyttig i forhold til å hjelpe familier, lærere og barn å takle
atferdsvansker som skapte problemer hjemme og på skolen.
2

Ved oppfølgning etter 36 måneder, dvs 22 måneder etter at den aktive
behandlingsfasen ble avsluttet, altså på et tidspunkt der foreldre og barn selv valgte
behandlingsopplegget, så viste det seg at alle 4 gruppene kom likt ut.
Både MTA-studien og meta-analyser som er gjennomført tyder på at
kortidseffektene av psykososiale intervensjoner er omtrent halvparten av effekten av
sentralstimulantia (SS) på kjernesymptomer ved hyperaktivitet. Men
oppfølgningsstudier i MTA viste altså ingen varige forskjeller av de ulike
behandlingsformene etter at intervensjonene opphørte. Det skal nevnes at pasientene
som fikk medikamentell behandling under studien (gruppene 2 og 3) i betydelig grad
enten 1) sluttet med medisinen etter studien, eller 2) fikk atskillig dårligere oppfølging
(bl.a. mindre optimal dosering). Jensen, som ledet MTA-studien, sa i et foredrag at de to
viktigste prognostiske faktorene var 1) om ungene fortsatt fikk optimal medikamentell
behandling, og 2) om pasientens mor var deprimert eller ikke.
De fleste undersøkelser er blitt gjort på barn med hyperaktivitet. Men hvis en ser
på ADD-barn, de med oppmerksomhetssvikt, kan det se ut til at en kombinasjon av tiltak
overfor lærer, foreldretrening og ferdighetstrening av barnet var effektiv for å redusere
symptomer samt øke sosiale ferdigheter og organisatoriske egenskaper.
Konklusjon
Psykososial terapi eller atferdsterapi alene er ikke så effektive som medisin i forhold til
å redusere kjernesymptomene ved hyperaktivitet. Men atferdsterapi kan anbefales som
en innledende behandling hvis symptomene er milde, hvis diagnosen er usikker eller
hvis familien foretrekker denne typen behandling.
Nevrofeedback
Når det gjelder nevrofeedback er studiene som er gjort mangelfulle, og en trenger
kontrollerte studier for å vurdere effekten av denne behandlingen.
Kosttilskudd og dietter
Undersøkelser av effekten av tilskudd av omega-3 og omega-6 fettsyrer har gitt
sprikende resultater. De fleste av studiene har klare begrensninger metodisk. En
fornuftig konklusjon på det nåværende tidspunkt er at disse behandlingene fremdeles er
i en eksperimentell fase. Min personlige erfaring er at de aller fleste med hyperaktivitet
som kommer til oss også bruker IQ og liknende produkter. Et par av disse har hatt effekt
på hyperaktiviteten i opptil noen få måneder, i følge foreldrene, men før eller siden har
de alle kommet fram til at effekten ikke er stor nok og at SS har en mye bedre effekt.
Noen matkomponenter er blitt hevdet å ha negative innvirkninger på atferden,
som for eksempel sukker, ulike preserveringsmidler, fargestoffer og mulige
matallergener. I det store og hele er bevisene for effekt på hyperaktivitetssymptomer
heller svake og for sukker er det sterke bevis for at det ikke resulterer i hyperaktivitet.
En studie har vist at en stor mengde kunstige fargestoffer i snop kan øke aktivitetsnivået
hos barn, men flere studier er nødvendig.
Når brukes ikke-medikamentell behandling og når brukes medisiner?
Alvorlighetsgrad
For barn og ungdom med massive symptomer anbefales medikamentell behandling så
snart situasjonen ligger til rette for det. Men for de med mindre uttalte symptomer vil
det ofte være fornuftig å se hvor langt en kommer med atferdsterapeutiske tiltak før en
3

starter behandling med medikamenter. Men vi er ikke rigide i forhold til dette. Vi
vurderer den enkeltes situasjon.
Det som jeg alltid presiserer, er nødvendigheten av å legge til rette i
skolesituasjonen. Det har hendt at jeg har nektet å skrive ut SS fordi skolen rett og slett
ikke har gjort jobben sin. Hensikten min er å ”presse” skolen til å gjøre det de skal. Jeg
kan ikke dokumentere det jeg nå skal si, men mener vi har erfart at medisinen har mye
bedre effekt når tilretteleggingen er god på skolen, og at ungen da ikke sjelden vil klare
seg med lavere doser enn det han ellers ville trengt.
I England anbefales det at foreldrene til alle barn med hyperaktivitet får
foreldretrening, og at dette bør være førstevalg til barn med mindre alvorlige
symptomer, altså før en starter medikamentell behandling. Hos oss tilstreber vi å gi
PMT-O til alle foreldre, eller oppfordrer dem til å få slik behandling i det lokale
hjelpeapparatet. Men på langt nær alle tar imot tilbudet, ofte fordi de er så presset i
hverdagen at de ikke vil ta seg tid til det eller har krefter til det. Her pleier jeg å mase litt
for å prøve å motivere dem til å ta imot PMT-O-veiledning, da jeg tror det er svært viktig
for foreldrene med økt kunnskap. Jeg pleier å si at det er krevende å oppdra et barn med
hyperaktivitet og at de som foreldre vil trenge spesialkompetanse.
Det som ofte anbefales i forhold til foreldretrening og som vi nok ikke er så flinke
til, er å gi foreldrene en boosterdose i ny og ne. Det blir ofte til at kontakten avsluttes
etter gjennomført kurs. En annen ting som vi nok i for liten grad tar tak i, er store
problemer innad i familien, som depresjon hos foreldrene, substansmisbruk og
ekteskapsproblemer. For eksempel vet vi fra MTA at en av de viktigste prognostiske
faktorene er om mor har en depresjon eller ikke.
Førskolebarn
Hyperaktivitetsdiagnosen er ofte vanskelig å stille sikkert i denne aldersgruppa. De er
mer motorisk aktive, det er vanlig med kort oppmerksomhetsspenn, og de viser større
variasjon i utvikling. Dessuten foreligger det lite kunnskap om langtidsvirkninger av SS
når behandlingen startes så tidlig som i førskolealder. Ekspertene mener også at
effekten på kjernesymptomene er dårligere enn på eldre barn. Endelig er de yngste mer
utsatt for bivirkninger, ikke minst dysfori og stemningssvingninger. Disse forholdene
gjør at en bør være forsiktig med behandling av førskolebarn med SS. I stedet bør en
bruke evidensbaserte psykologiske tilnærminger, som for eksempel strukturert
foreldretrening. Vi bruker altså mye PMT-O.
Hvis medisinering er nødvendig, er det spesielt viktig å begynne lavt i dose og
trappe forsiktig opp, og redusere total døgnmengde så mye som mulig.
Medikamentell behandling – alternativer I
Sentralstimulantia er vanligvis førstevalget. Metylfenidat (MPH) er det virkestoffet som
vi nesten alltid bruker. I USA blir amfetamin brukt en del, men i Europa er det lite brukt i
forhold til MPH. Vi skal komme tilbake til dette.
For øvrig har vi atomoxetin (ATO) som selges under navnet Strattera. Dette er
også et effektivt medikament som vi bruker en del. Andre medikamenter er klonidin
(Catapresan, et sentralt virkende antiadrenergikum), guanfacine, bupropion
(Wellbutrin; Zyban), tricykliske antidepressiva (imipramin eller nortriptylin) og
modafinil (Modiodal, et sentralt virkende sympatomimetikum med indikasjonene
narkolepsi og idiopatisk hypersomni). Men i praksis bruker vi nå nesten bare SS og ATO.
4

Vi skal ganske fort komme tilbake til mer detaljer om de ulike SS, og også si noe om ATO,
Men først må vi gjøre noe grunnarbeid. Vi begynner med å gå gjennom følgende
sjekkliste:
Forutsetninger for bruk av sentralstimulantia
Denne sjekklista, som jeg har stjålet fra Barkley (1990), er nyttig. Litt repetisjon blir det,
men jeg tillater meg det fordi det dreier seg om viktige poenger.
1. Er barnet skikkelig utredet? Fylles kriteriene for ICD 10 F 90.0?
La meg si med en gang at jeg alltid vil se ungen før jeg gir ut medisiner. Jeg må ha ungen
litt under huden. Og siden jeg selv gjør relativt lite av selve diagnostiseringen, så vil jeg
alltid opptre litt som djevelens advokat overfor de som har utredet ungen, og forsikre
meg om at det virkelig dreier seg om en hyperaktivitet. Til tross for at vi prøver å være
grundige, så har jeg sett i ettertid at vi av og til gjør en feil vurdering og behandler unger
med medikamenter som rett og slett ikke har en hyperaktivitet.
2. Barnets alder
Som nevnt allerede, så er vi svært forsiktige med å medisinere barn under 6 år for
hyperaktivitet. I tillegg til de vanligste bivirkninger ses også ”engstelig klengete atferd”,
at de i større grad leker alene og viser annen type tilbaketrekking, samt irritabilitet,
sutring/gråt og tristhet.
3. Har andre behandlingstiltak vært satt inn?
Vi vil altså at skolesituasjonen skal tilrettelegges grundig. Disse ungene har krav på en
godt tilrettelagt situasjon. Jeg vil bare nevne her at de fungerer bedre i smågrupper –
egentlig skulle de ikke være i større grupper enn 15 elever. Det er det ofte vanskelig å få
til, men hvis det lar seg gjøre, så er det bra!
Det er viktig å gi foreldrene veiledning i hvordan de skal håndtere problemene
som kommer av hyperaktiviteten. Vi vil altså anbefale PMT-O eller tilsvarende.
4. Hvor uttalt er barnets vansker?
Det skal alltid gis psykoedukasjon og veiledning til foreldre og lærere! Men hvis
symptomene ikke er så uttalte, så kan vi tillate oss å se hvor langt vi kommer med god
tilrettelegging og atferdsterapeutiske tiltak før vi evt starter medisinering.
Hvis problemene er uttalte, så vil vi anbefale medisinering. Men jeg presser aldri
foreldrene til å gi ungene medisiner. Jeg sier klart til dem at de har vetorett, uansett hvor
mye skolen og andre skulle presse på for at ungen skal få medisiner. Ofte har foreldrene
gode grunner hvis de ikke lar seg motivere til å gi ungen medisiner. Og det har jeg
respekt for. Men jeg opplever nok i de aller fleste tilfellene at foreldrene ønsker å prøve
ut medisiner hvis de får god og grundig informasjon om medisinene og hvordan vi gjør
utprøvningene.
5. Kan foresatte følge opp behandlingen adekvat?
Dette kan være et problem. Ikke sjelden har foreldrene selv store vansker, og jeg
opplever nok innimellom at jeg ikke tør å la dem ta ansvaret for medisineringen. Det kan
være at de rett og slett ikke følger med om ungen spiser eller ikke. Noen unger raser for
eksempel ned i vekt på SS uten at foreldrene reagerer.
5

6. Hvordan er foresattes holdning til medisinering?
Som sagt så må vi respektere en grundig overveid beslutning fra foreldrenes side om
ikke å behandle ungen medikamentelt. Men jeg åpner alltid for at de kan ombestemme
seg og komme tilbake. Faktisk synes jeg det er et mye større problem når foreldre
insisterer på medisin og ikke ser ut til å ha noen motforestillinger mot bruk av SS. MPH
er ikke drops, akkurat, og jeg synes det er en trygghet når foreldre viser en sunn skepsis.
Hvis den negative holdningen kun gjelder SS, så må en selvsagt informere om
ATO og andre alternativer.
7. Er det misbruk hos foresatte (søsken)?
Dette er det faktisk veldig viktig å vite om. SS har et visst misbrukspotensiale, og vi må
ikke utsette folk for for store utfordringer. Hvis en av foreldrene har en
misbrukskarriere bak seg, så er jeg svært forsiktig med å skrive ut SS til ungen. Eldre
søsken med misbruksproblemer kan også være en kontraindikasjon. Her må en vurdere
hver sak for seg, og tørre å ta et upopulært standpunkt hvis vi mener det er det beste
totalt sett for denne familien.
Det kan ofte være greit å prøve Strattera i tvilstilfeller. Evt kan ungen bli
medisinert med hjelp fra hjemmesykepleien, skole eller andre omsorgspersoner.
8. Foreligger der medisinske kontraindikasjoner?
Kontraindikasjoner
De fleste av disse er sjeldne i barndom:
-Schizofreni
-Blomstrende psykose eller mani
-Alvorlig depresjon
-Hyperthyreoidisme
-Hjerterytmeforstyrrelser
-Hypertensjon, moderat til alvorlig
-Angina pectoris
-Glaukom
-Tidligere hypersensitivitet (kan behandles!)
-Samtidigbruk av MAO-hemmere
Forsiktighet ved
Tics, alkohol- eller stoffmisbruk (aktuell/tidligere), graviditet og amming, anorexia
nervosa, suicidalitet i anamnesen, tidligere hjerterytmeforstyrrelser. I velkontrollerte
pasienter med bipolar lidelse kan en vurdere å gi SS i tillegg til passende antimanisk
behandling.
9. Hva mener barnet om medisinering?
Spesielt hos ungdommer er det viktig å bruke den tiden som er nødvendig for å skape
aksept for bruk av medisin. Hvis en tenåring er i skikkelig opposisjon til foreldrene, så er
det helt nødvendig at han eller hun har en viss egenmotivasjon for å bruke medisiner.
Hvis ikke er det et håpløst prosjekt.
Det som går igjen, er at yngre tenåringer er svært redde for å være annerledes
enn vennene sine. Og de opplever seg annerledes hvis de tar medisiner. Derfor kan det
være svært vanskelig å motivere dem for å bruke medisiner mot hyperaktivitet. Men det
som kan hjelpe dem er å påpeke at det er mange som tar medisiner av andre grunner,
for eksempel astma og allergi. Dessuten, at denne medisinen som vi vil gi faktisk hjelper
6

dem til å være mer seg selv enn det de er nå. Fordi en hyperaktivitet produserer en del
støy, slik at folk ikke egentlig ser hvem ungdommen er. Det ser de først skikkelig når en
får fjernet litt av støyen, som vi kan gjøre vha medisiner. En kan også bruke en
illustrasjon for å forklare hvorfor de trenger medisinen: Det er som å bruke briller hvis
en ser litt dårlig. Brillene hjelper deg til å se bedre akkurat som medisinene hjelper deg
til å ha bedre kontroll over atferden din, slik at det blir lettere å fokusere, være
oppmerksom, lære og oppføre seg.
Legeundersøkelse før oppstart med medisiner
Legeundersøkelsen er en viktig del av selve utredningen. Men hvis det blir bekreftet at
ungen har hyperaktivitet og at han skal bli behandlet med medisiner, så må vi sørge for
at det følgende blir gjort:
Full anamnese og somatisk undersøkelse, inkl.
• Familieanamnese på hjertesykdom
• Anstrengelsesutløst synkope, kortpustethet (av andre grunner enn fedme) og
andre kardiovaskulære symptomer
• Puls og blodtrykk (helst på percentilskjema)
• Høyde og vekt (percentilskjema)
EKG
Kardiologi
Grundige studier tyder på at plutselig død ved bruk av metylfenidat sannsynligvis ikke
er hyppigere enn i den ubehandlede populasjonen. Likevel har en internasjonalt valgt å
være svært forsiktig. I Norge er det vanlig å gjennomføre en EKG-undersøkelse i
forbindelse med oppstart, spesielt med tanke på QT-tid (Den amerikanske barne- og
ungdomspsykiatriske foreningen AACAP hevder at det ikke foreligger evidens for at EKG
bør tas rutinemessig). La oss gå gjennom et skjema som vi har utviklet og bruker hos
oss:
Kardiologiskjemaet
Dette skjemaet har vi utarbeidet i samarbeid med overlege Bergqvist på
barneavdelingen. Som dere ser av skjemaet så tar vi opp en anamnese i forhold til
synkopetendens og plutselig hjertedød i familien. Vi har presisert hvem i familien en bør
spørre om, dvs 1. og 2. grads slektninger. På skjemaet står det hvem 1. og 2. grads
sletkninger er. Hvis det foreligger positiv familieanamnese, så er vi raske med å henvise
til barneavdelingen for en hjerteundersøkelse. Hvis barnelege med kompetanse på
kardiologi klarerer ungen, så starter vi med medisin.
Ved negativ anamnese tar vi EKG etter oppstart med medisiner, fordi dette gir et
mer realistisk bilde av den påkjenningen hjertet blir utsatt for når ungen bruker SS. Det
står retningslinjer på skjemaet i forhold til når EKG-et bør tas i forhold til inntak av
medisinen. Av kapsler har vi på skjemaet kun nevnt Ritalin kapsler og Equasym Depot,
ikke Medikinet kapsler, men alle tre typer angis å ha første max. serumkonsentrasjon
etter 1-2 timer. Men en bør være oppmerksom på ganske store individuelle forskjeller,
så det sikreste er å ta EKG ca 1,5 timer etter inntak.
Det viktigste å være klar over i forhold til dette skjemaet, er at EKG skal tas med
hastighet 50 mm/sek! Hvis en bruker 25 mm/sek blir det vanskelig å vurdere QT-tid
nøyaktig nok, og barnekardiologen får en vanskeligere og mer tidkrevende jobb. Vi
7

minner om at EKG-tolkning hos barn er en spesialistoppgave, hvis en da ikke har fått
spesiell veiledning i hvordan EKG hos pasienter opp til 18 år skal tolkes. Vi bruker altså
konsekvent overlege Bergqvist og hans kolleger på barneavdelingen for tolkning.
Når nå ungen er klarert for utprøvning av SS bør en tenke over hvilket medikament som
skal brukes. Her er litt data om de ulike alternativene:
Medikamentell behandling – alternativer II
Sentralstimulantia
Jeg har sammenliknet medikamentene i en tabell og knyttet noen kommentarer til de
ulike alternativene.
Navn Tablettstyrker Virketid Profil Anbefalt Annet
startdose
Metylfenidat
Ritalin tbl 10 mg 3-4 timer 100/0 5 mg
Ritalin kapsler 20, 30, 40 mg 6-8 timer 50/50 20 mg*
Equasym 10, 20, 30 mg 6-8 timer 30/70 10 mg Laktosefri
Depot kapsler
Medikinet tbl 5, 10, 20 mg 100/0 5 mg
Medikinet 10, 20, 30, 40 6-8 timer 50/50 10 mg
depotkapsler mg
Concerta 18, 27, 36, 54 12 timer 22/78 18 mg
kapsler
Amfetaminer
Racemisk
amfetamin
100/0 50% av hver
av d- og l-form
Dexedrin** 5 mg Ca 5 timer 100/0 På reg.fritak
Metamina** 5 mg Ca 5 timer 100/0 På reg.fritak
Dexamin** 5 mg Ca 5 timer 100/0 På reg.fritak
Adderall** 8-10 timer 50/50 På reg.fritak
Vyvanse Ca 12 timer På reg.fritak
Profil: Det første tallet (dvs før skråstreken) er prosentandel hurtigvirkende medisin, mens det andre
tallet er prosentandel medisin med langtidsvirkning.
*Etter min erfaring er dette for høy startdose for mange. Det er bedre å åpne kapselen og gi halve
innholdet de første dagene, dvs ca 10 mg.
**D-form.
Når disse medikamentene er blitt sammenliknet med hverandre, ser de ut til å ha like
god effekt: Hurtigvirkende og langtidsvirkende, og de ulike medikamentene. Dessuten
ser SS ut til å være noe mer effektive enn Strattera. Det er mulig at Strattera spesielt i de
tyngste tilfellene (dvs hos de med mest hyperaktivitetssymptomer) kommer noe til kort
sammenliknet med SS. Men det skal framholdes at Strattera er et godt og effektivt
medikament ved hyperaktivitet.
Mht administrasjonsform har vi altså i Europa tabletter og kapsler. Noen av
kapslene kan åpnes og innholdet kan drysses på mat. Men i USA har en enda flere
alternativer. For eksempel finnes plaster, flytende medisin og tyggbare tabletter.
Metylfenidat
Hurtigvirkende MPH gir max serumkonsentrasjon ca 1,5-3 timer etter inntak. Mat
forsinker tiden for max. serumkonsentrasjon fra 1,5 timer ved faste til 2,5 timer etter en
tung frokost. Det er vanligvis anbefalt å ta medisinen rett før frokost. Responsrate er
8

minst 70%, og hvis non-respondere blir behandlet med amfetamin, stiger responsraten
til minst 95%.
Ved utprøvning med MPH startes med lave doser, og dosen titreres oppover til
evt maxdose (2 mg/kg/døgn eller max 100 mg/døgn). Selv om de ulike MPHpreparatene
inneholder samme virkestoff, viser erfaring at det kan være til dels
betydelige forskjeller på virkninger og bivirkninger dem imellom.
Både Ritalin kapsler, Equasym Depot og Medikinet depotkapsler kan åpnes og
innholdet kan strøs på mat (ikke på varm mat) uten at effekten reduseres. Men at
kasplene lett kan åpnes kan også gjøre medisinen lettere å misbruke.
Ritalin tabletter og kapsler. Ulempe: Mangler 5 mg tbl og 10 mg kapsel, som ofte
er nyttig i oppstarten samt til enkelte av de yngste barna.
Equasym Depot kapsler: Ulempe: Ikke 40 mg kapsler, som en del eldre
barn/ungdommer trenger. Fordel: 10 mg kapsler er nyttig til noen av de minste barna –
noen av disse klarer seg med 10 mg daglig. Dessuten er det en fordel hos de fleste barn å
starte opp med 10 mg daglig. En annen fordel er at profilen er litt annerledes enn for
Ritalin og Medikinet kapsler – hvis en unge har for sterk effekt tidlig på dagen og for
liten effekt sent på dagen med de to sistnevnte kan en komme til målet ved å skifte til
Equasym Depot.
Medikinet tabletter og depotkapsler. Fordel: Ulike styrker, både for tabletter og
kapsler.
Concerta: Er laget for å virke i 12 timer, men der er betydelig variasjon fra person
til person i virketid. Ca 20% høyere dose er nødvendig sammenliknet med bruk av
hurtigvirkende tabletter. Kapslene kan ikke tygges, deles eller knuses. Max dose angis i
Felleskatalogen å være 54 mg, men dette er for lavt og tar ikke hensyn til pasientens
størrelse. Det er mulig å behandle opp til 2 mg/kg/døgn eller totalt 108 mg daglig (det
minste alternativet av disse to) i noen tilfeller. Concerta har sannsynligvis et lavere
misbrukspotensiale pga ”innpakningen”. Concerta kan gi litt dårlig effekt på morgenen.
Den kan derfor kombineres med en dose av hurtigvirkende metylfenidat på morgenen.
Profilen kan være praktisk å vite om. For eksempel er Equasym Depot mer
effektiv enn Concerta tidligere på dagen mens Concerta er bedre mot slutten av dagen.
Profilene kan vise store forskjeller fra en person til en annen. Hurtigvirkende MPH kan
gis som tillegg til Concerta om morgenen og til de andre depottbl om ettermiddagen for
å få jevn og effektiv virkning.
Dessuten er det viktig å vite om til dels store variasjoner i virketid. Hos noen få
varer en hurtigvarende ritalintablett i 6 timer, dvs langtidsvirkende medisin kan være
for mye medisin for barnet! Tilsvarende kan en gi langtidsvirkende 2x per dag hvis et
barn/en ungdom trenger dette og dessuten får sove om kvelden.
Interaksjoner: MPH har få interaksjoner med andre medikamenter. Det viktigste å vite
om er at MPH kan hindre metabolismen av visse antikonvulsiva og enkelte
antidepressiva.
Rus og misbruk: Rusing ved SS skjer som regel ved injeksjon eller sniffing, og med doser
som er mye høyere enn terapeutiske doser. For MPH er rusen avhengig av kjappe
endringer i serumkonsentrasjonen. Endringene skjer mye langsommere når en tar
tabletter. Det er sannsynligvis derfor at eufori er praktisk talt ukjent hos barn som blir
medisinert for hyperaktivitet.
Det er svært vanskelig å finne ut av om behandling av hyperaktivitet med SS fører
til en økt eller redusert risiko for stoffmisbruk i tidlig voksen alder. Men
9

oppfølgningsstudier ser ikke ut til at SS øker risikoen. Noen mener at risikoen faktisk
synker litt. Her må jeg tilføye at barn med hyperaktivitet generelt har noe økt risiko for
stoffmisbruk i tidlig voksen alder. Men behandling med SS ser altså ikke ut til å øke
denne risikoen ytterligere.
Misbruksrisikoen er mindre ved bruk at langtidsvirkende SS enn med
hurtigvirkende SS, av årsaker nevnt over, men også fordi det er lettere å passe på en
ungdom i forhold til misbruk hvis vedkommende klarer seg med en daglig dose.
En tankevekkende undersøkelse fra USA viste at 11% av ungdommer på SS hadde
solgt medisin til andre mens 22% hadde misbrukt medisinen ved å øke dosen over det
legen hadde gitt tillatelse til. Europeiske data mangler. Men vi vet om visse miljøer i
Sogn og Fjordane, for eksempel, der misbruk av MPH er temmelig utbredt.
Internasjonalt vet vi at barn og tenåringer som misbruker sentralstimulerende midler
ofte gjør det for å ”bli høye” eller for å forbedre skoleprestasjonene – de kan da pugge
hele natta.
Amfetaminer
Dexedrin/Metamina/Dexamin: Et naturlig valg hvis manglende effekt av metylfenidat.
Dette er det SS som det knyttes størst misbruksfare til. Dosen er vanligvis ca halvparten
av en MPH-dosering. Virkninger og bivirkninger er stort sett de samme, men det kan
være individuelle forskjeller som gjør at det ene SS fungerer bedre enn det andre.
Dexedrin er per i dag ute av handelen.
Racemisk amfetamin brukes mye mindre etter at de tre ovennevnte medikamenter kom på markedet,
fordi rac. amfetamin kun inneholder 50% av den aktive d-formen. Rac. amfetamin er godkjent og kan
skrives ut på blå resept.
Der er erfaringer på at amfetamin kan gi mindre depresjon og kvalme enn MPH hos voksne som
bruker SS (Mads Fredriksen, personlig meddelelse 22.11.10).
Vyvanse: Lisdexamfetamin = dextroamfetamin + lysin. Dextroamfetamin frigjøres
først i tarmen, slik at misbrukspotensialet er mindre (injeksjon og sniffing skulle ikke gi
effekt).
Adderall brukes mye i USA og ser ut til å være et godt alternativ til MPH kapsler
og Concerta (består av 4 amfetaminsalter).
Strattera (atomoxetin)
ATO ser altså ut til å være noe mindre effektiv i forhold til å redusere hyperaktivitet
sammenliknet med SS. Men fordelen er at virkningen kan vare i ”24 timer”, noe som kan
være en enorm hjelp morgener og kvelder, som ofte er strevsomme tidspunkt i familier
med hyperaktive barn. Det er ikke kjent at ATO har noe misbrukspotensiale. Dessuten
har ATO ofte noe mildere og annerledes bivirkninger enn SS. For eksempel, mens ATO
gir trøtthet gir SS innsovningsvansker; mens ATO gir kvalme gir SS anorexi.
ATO er førstevalg ved substansmisbruk, evt ved betydelig med tics eller angst,
hvis der er motstand i familien mot bruk av SS, dersom det er viktig med 24-timers
virkning, eller hvis lengdeveksten er dårlig på SS. MPH non-respondere har ca 40%
sjanse for å respondere på Strattera. Jeg har gitt litt mer informasjon om ATO, slik at de
som er interessert kan lese dette.
Full effekt kommer først etter 2-6 ukers behandling eller lenger (8-12 uker i sjeldne tilfeller), men
respondere har vanligvis vist noe endring innen 4 uker. Men det anbefales at utprøvningen varer i 12
uker, da det er enkelte som ikke viser effekt etter 8 uker men som har god effekt etter 12 uker.
Vedlikeholdsdose er ca 1,2 mg/kg/døgn, men dosen kan økes til max 1,8 mg/kg/døgn eller 100 mg hvis
noe effekt av 1,2 mg/kg/døgn men ikke tilstrekkelig.
ATO tas vanligvis som en enkelt dose om morgenen, eller som to doser, en om morgenen og en
sent på ettermiddagen eller tidlig kveld. Men en enkelt kveldsdose gir lavere effekt og mindre
10

ivirkninger. Hvis trøtthet pga ATO kan en ta medisinen på kvelden, dele dosen i to eller redusere dosen.
Hvis en skal ha effekt av medisinen også sent på kvelden, bør en gi medisinen to ganger daglig. Kapslene
kan åpnes og innholdet løses i juice hvis barnet ikke klarer å svelge. Ved skifte fra MPH til ATO: I noen
tilfeller er det hensiktsmessig å fortsette med en liten dose MPH på morgenen over lengre tid.
Bivirkninger: De vanligste er kvalme, magesmerter, redusert appetitt og vekttap. Noen blir trøtte
eler litt irritable. Enkelte opplever tørr munn, søvnvansker, forstoppelse og stemningssvingninger.
Urinretensjon og seksuelle dysfunksjoner er blitt observert hos voksne. De fleste av bivirkningene avtar
eller forsvinner i løpet av en måneds tid.
De mest vanlige alvorlige bivirkninger er: Kramper, likeså selvmordstanker, agitasjon, sinne eller
aggresjon, leverskade (obs gulsott, mørk urin og uforklarlige, langvarige influensaliknende symptomer).
Rutinemessige blodprøver for å sjekke leverfunksjonen er ikke anbefalt. Blodtrykk kan stige og bør
monitoreres. Kardiologiske forhold gjelder som for SS, for sikkerhets skyld!
ATO er en selektiv noradrenalin reopptakshemmer. Den metaboliseres via cytokrom ensym P450
2D6. Dvs, folk med lave aktivitetsnivåer i dette ensymet metaboliserer langsommere og trenger gjerne
lavere doser. Samtidig inntak av fluoxetin eller paroxetin, som inhiberer CYP2D6-aktiviteten, resulterer i
høyere plasmanivåer av ATO.
Medikamentvalg ved komorbiditet
Komorbide tilstander og andre tilleggsprobemer er svært vanlige ved hyperaktivitet.
Noen av de vanligste er trasslidelse, lære- og språkvansker (35%), angstlidelser og
depressive lidelser. 33% vil ha en eller flere angstlidelser eller depressive lidelser i
tillegg til sin hyperaktivitet. La oss se på noen kombinasjoner og se hva som foreslås av
medikamentell behandling. La meg bare understreke at ikke-medikamentell behandling
er svært aktuelt ved de fleste av disse problemene. Men nå nevner jeg bare de
medikamentelle overveielsene.
Hyperaktivitet + substansrelaterte lidelser:
ATO eller bupropion (Wellbutrin Retard) bør forsøkes først. TCA er et alternativ, men er
jo temmelig toksisk. SS kan prøves under gitte omstendigheter. (Husk at
korttidsvirkende medikamenter er mest utsatt for misbruk!)
Medisinering for hyperaktivitet krever et visst samarbeid. Dessuten vil for
eksempel hasj ha en så sterk effekt på konsentrasjon at det blir meningsløst å behandle
under et pågående misbruk. Av disse grunnene er det nødvendig med et opphold fra rus
på minst 3-6 måneder. Det må tas regelmessige urinprøver i denne perioden.
Hyperaktivitet + depresjon
Det er alltid viktig å undersøke hvilken lidelse som skal behandles først. Hvis
hyperaktiviteten skal prioriteres, kan SS brukes, men en må da titrere seg langsomt opp,
ettersom SS kan forsterke depresjonen. Hvis du finner det nødvendig å legge til et
antidepressivum må du huske på faren for interaksjoner, spesielt hvis du kombinerer
ATO med fluoxetin. Det minnes om at ATO ikke ser ut til å ha effekt ved depresjon. Som
alternativ til SS + SSRI-preparat eller ATO + SSRI kan bupropion forsøkes. En studie ga
58% respons på begge tilstander.
Hyperaktivitet + angstlidelse
Metylfenidat gir vanligvis like god effekt på hyperaktivitets-symptomene som hos
pasienter uten angst. ATO kan redusere angstsymptomene. (Men psykologisk
behandling kan ofte være bedre enn gjentatte medikamentforsøk!). Hvis manglende
effekt av ATO kan en om nødvendig kombinere MPH med SSRI.
Hyperaktivitet + tics/Tourettes
SS er ikke nødvendigvis kontraindisert ved tics. Faktisk ser en ofte en bedring av tics når
11

en behandler med SS (pga redusert stress etc?). Hvis behandlingstrengende tics, og en
ikke ser noen bedring av MPH, kan en skifte til eller legge til klonidin. Hvis forverring av
ticsene på MPH kan en skifte til ATO, evt til klonidin. ATO kan gi en bedring av tics.
Hyperaktivitet + trasslidelse
SS har vanligvis god effekt også på trasslidelsessymptomene, men ofte må negativ atferd
”plukkes av” ungen ved hjelp av atferdsterapeutiske tiltak.
Hyperaktivitet + autisme eller mental retardasjon
SS eller risperidon kan prøves. Disse barna er mer sårbare for bivirkninger, og derfor
bør dosen trappes opp langsomt. Enkelte barn har vel så god effekt på hyperaktiviteten
av risperidon som av SS. Ved kombinasjonen mental retardasjon og hyperaktivitet er det
mange med mild retardasjon som har nytte av SS. Ved moderat retardasjon er effekten
mer usikker, men kan prøves i enkelte tilfeller.
Medikamentutprøving
”Protokoll”
Ved Førde BUP bruker vi vanligvis 6-10 uker på en utprøvning av ADHD-medisiner. Vi
starter utprøvingsprosessen med et møte der foreldre/foresatte og kontaktlærer møter
lege på BUP. Det er svært viktig at kontaktlærer er med, da det er på skolen at kravene
er størst til å sitte stille, arbeide konsentrert og ha kontroll over impulsene sine. Det er
derfor på skolen at virkningen av medisinen vanligvis ses best. Dessuten er det læreren
som ser barnet det meste av tiden medisinen varer. Barnet deltar på møtet hvis det kan
ha nytte av det - det blir mye voksenprat, så det er sjelden at barn under 11 år har noen
interesse av å være med. Barn som har fylt 12 år bør være med uansett.
Men også til yngre barn som ikke er med på møtet, er det viktig å sørge for at de
får informasjon, ikke bare om selve tilstanden, men også om medisinen og hvordan den
virker. Mange unger synes det er nyttig å se på medisinen som en ”tenkepille” fordi den
hjelper dem til å tenke bedre.
På oppstartmøtet gis det nokså bred og grundig informasjon om medisinene, og
de som er med får anledning til å stille spørsmål. Dessuten gjør vi ”baselineregistreringer”
av virkninger og bivirkninger. Dvs foresatte og lærer fyller ut hvor mye
symptomer barnet har for øyeblikket, og de svarer også på spørsmål ang. noen
helseplager som barn kan ha før de starter på medisinen og som kan være bivirkninger
av medisinen som de skal bruke. Både symptomskjemaet og bivirkningsskjemaet skal vi
komme tilbake til siden, i forbindelse med oppfølging av unger som bruker SS. De
samme skjemaene brukes nemlig til dette også.
Jeg presiserer for foreldrene at MPH er klassifisert som et narkotikum og har et
misbrukspotensiale, og at en derfor må være svært nøye med oppbevaringen av
medisinen. Dessuten er det viktig å forsikre seg om at ungen får i seg medisinen om
morgenen. Desto eldre ungen blir, desto viktigere er det å sikre seg at medisinen ikke
blir gitt eller solgt til jevnaldrende. Jeg forlanger at det er foreldrene som skal
administrere medisinen og at de har et låsbart skap som kun de har nøkkel til. Vi har
hatt flere tilfeller med tyveri av MPH, eller i alle fall at det er blitt oppgitt at det har
skjedd tyveri, og slikt er lite kjekt. Til tenåringer er det viktig å påpeke at MPH og
alkohol ikke må blandes. For å være på den sikre siden, pleier jeg å si at så lenge en har
medisin i blodet skal en ikke bruke alkohol, og så lenge en har alkohol i blodet skal en
ikke bruke medisin.
12

Det skrives resept og legen forklarer hvordan medisinen skal tas. Vi blir også
enige om når og hvor barnet skal undersøkes med EKG, vanligvis så snart som mulig
etter at vi er kommet fram til rette dose, og på et tidspunkt der barnet har maksimal
konsentrasjon av medisinen i blodet. Da bruker vi kardiologiskjemaet som dere allerede
har sett.
Jeg vil nesten alltid begynne med en kapsel som varer i 6-8 timer. Dette fordi
hurtigvirkende medisin er upraktisk på skolen – det er tungvindt, og det kan også være
trasig for ungen å få medisiner i løpet av skoledagen. Hvorfor ikke starte med Concerta?
Noen barn vil ha svært langvarig effekt av en kapsel, og kapselen dekker behovet også
på ettermiddag og tidlig kveld. Men det som vi ser langt oftere, er at når ungen får en
god skoledag, så tar han med seg hjem den gode opplevelsen, og ettermiddagene og
kveldene går mye bedre enn før til tross for at selve medisineffekten går ut.
På møtet avtaler vi minst en telefonkontakt mellom foresatte og lege, og vi
bestemmer også tidspunkt for evalueringsmøte. De samme personene som deltar på
oppstartmøtet må også delta på evalueringsmøtet. Før telefonsamtalen med foreldrene
skal de ha fått tilbakemelding fra lærer, slik at vi får nok informasjon til å bestemme om
dosen skal økes eller ikke. Telefonavtaler avtales fra gang til gang, men jeg sikrer meg at
jeg får tilbakemelding underveis og at foreldrene tar kontakt hvis ungen får problemer.
Dosen trappes langsomt opp, med intervaller på minst 1-2 uker mellom hver
doseøkning. Vi sikrer oss at ungen ikke har for mye bivirkninger. Foreldre og lærer fyller
ut registreringsskjemaer for symptomer og bivirkninger og sender dette inn til
poliklinikken ukentlig, slik at legen kan følge med på hvordan det går også via
skjemaene.
La meg bare minne om at mange barn med hyperaktivitet har rett til grunnstønad
og hjelpestønad, og jeg minner foreldrene om dette. Ikke sjelden vegrer de seg for å søke
om disse stønadene, og noen trenger også praktisk hjelp til å få søkt.
Evalueringsmøte
Før evalueringsmøtet har jeg gått gjennom all informasjon jeg har om utprøvningen,
spesielt registreringsskjemaene som foreldrene og lærer har sendt inn. Jeg lager en
oversikt over virkninger og bivirkninger og presenterer dette på møtet. Så vil jeg også
alltid intervjue foreldre og lærere grundig for å få utdypet informasjonen.
Hvis ungen har god nytte av medisinen og uten altfor plagsomme bivirkninger, så
vil de fleste foreldre ønske at ungen fortsetter med medisin. Da informerer jeg om
behandlingen videre, om kontroller osv. Jeg vil da vanligvis ta ungen inn til kontroll i
løpet av 2-3 måneder for å forsikre meg om at alt går bra.
Dessuten må vi bestemme på evalueringsmøtet om det skal gjøres forandringer i
medisineringen, eller om ungen skal fortsette med samme opplegg som under
utprøvingen. Mange barn klarer seg med medisin på skolen og trenger strengt tatt ikke
medisin på ettermiddag og kveldstid. Dette gjelder spesielt yngre barn som ikke har så
mye lekser og som ikke er med på så mange organiserte aktiviteter. Da er det ofte en
fordel i forhold til bivirkninger og generell trivsel at de slipper å ta medisiner som gir
effekt senere på dagen. Da vil appetitten komme raskere tilbake og de får mindre
innsovningsvansker. Og de får litt ”fritid” fra medisinen. Ganske mange barn setter pris
på dette. En del bruker faktisk bare medisin på skoledager og er umedisinert på fridager,
i helger og i ferier. Her er vi fleksible, og finner fram til det opplegget som passer best for
den enkelte. Men jeg presiserer alltid behovet for å ha bestemt et opplegg, slik at ungen
vet hva han har å forholde seg til – at det ikke blir tilfeldigheter som bestemmer om det
skal gis medisin eller ikke.
13

Hvis ungen har behov for medisin på ettermiddager og kveld på regelmessig
basis, så vil vi skifte til Concerta, som varer i ca 12 timer. Dette kan være nødvendig pga
lekser, eller pga sosiale behov, ikke minst organiserte aktiviteter. Hvis det er en unge
som trenger medisin en eller to ettermiddager i uka, men ellers klarer seg utmerket uten
medisin etter skoletid, så kan det være en god løsning å gi hurtigvirkende MPH på
ettermiddagen disse dagene. Slik blir behovet dekket samtidig som en holder forbruket
nede og dermed reduserer risikoen for bivirkninger.
Hvis der ikke er effekt av MPH, og ungen heller ikke har noe særlig med
bivirkninger, så kan en overveie et amfetaminpreparat. Men foreldrene vil vanligvis ha
større motstand mot dette, og selv er jeg ikke begeistret for å gi ungene amfetamin. Men
hvis en er trygg på foreldrene og behovet for medisiner er stort, så bør amfetamin
vurderes. Hvis ungen ikke kan bruke MPH pga sterke bivirkninger, så vil han
sannsynligvis også få temmelig sterke bivirkninger av amfetamin, slik at sjansen for å
lykkes med amfetamin er relativt liten. Men bivirkningene kan være noe annerledes, slik
at det kan være nyttig i enkelte tilfeller å prøve ut amfetamin.
Det beste alternativet til MPH er ATO, eller Strattera, som kan prøves ut hvis
behovet for medisinering er stort og en ikke kommer til målet med MPH. Hvis heller ikke
ATO er til hjelp, så bør en igjen vurdere bruk av amfetamin. De andre medikamentene
jeg nevnte tidligere, som klonidin, kan også forsøkes.
Men generelt, hvis en ikke får effekt av medisinen, så må en alltid revurdere
diagnosen, og også revurdere om det kan foreligge komorbide tilstander som kan
forkludre behandlingsresultatet. Dette er svært viktig!
Bivirkninger
Når det gjelder bivirkninger og hvordan vi kan takle disse, skal vi komme tilbake til det i
forbindelse med oppfølging av pasienter på SS. Jeg tror det er det greieste.
De viktigste kildene
Banaschewski T. et al. Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. Eur Child
Adolesc Psychiatry, 2006; 15(8):476-495
Banaschewski T et al. ADHD and hyperkinetis disorder (Oxford University Press:
Oxford Psychiatry Library, 2010)
http://parentmedguide.org/pmg_adhd.html
Her finner du
-ADHD Parents Medication Guide
-Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007;
46(7):894-921
-Myhr, Randi Nesje: Medikamenter i barne- og ungdomspsykiatrien (2009).
Bjarte Sanne, 20.01.11
14