Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

kirurgen.no

Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING NR. 4/2008

TEMA

Overvektskirurgi S.7

SPESIALISTFORENINGER

Prisvinnere fra Høstmøte S.22

FAGNYTT/DEBATT

Hovedstadsprosessen S.40

MINIMALT INVASIV KIRURGI

Sialoskopi S.46


R07694-1. Thau 09/08

i n n h o l d

Se fellekatalogtekst og referanser side 62

UTGIVER

Norsk Kirurgisk Forening

Postboks 17 Kjelsås

0411 Oslo

ISSN 1504-88 88

REDAKSJON:

Bård I. Røsok (redaktør)

E-mail: bard.ingvald.rosok@rikshospitalet.no eller kir-edit@online.no

Olaug Villanger (MIK-redaktør)

Rikshospitalet

E-mail: olaug.villanger@rikshospitalet.no

Jon Helge Angelsen (nettredaktør)

Hålogalandssykehuset

E-mail: jon.h.angelsen@hhf.no / jangelse@frisurf.no

Tom B. Glomsaker (leder NKF)

Stavanger Universitetssjukehus

E-mail: glto@sir.no / tom@glomsaker.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG:

E-mail: post@drd.no

Forsidebilde: "Den blå time i Krokskogen" Foto: Olaug Villanger

Informasjon til forfattere og annonsører - se side 4 og 5

Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre

med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker,

politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste

møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET.

KIRURGEN distribueres i et opplag på 1.700 og leses av alle medlemmer i NKF. Det distribueres

også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc.

Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program

og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for

alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle

kirurger.

Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 500 sider.

Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av

KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest mål-rettede kanal

du kan benytte.

Norsk kirurgisk forening

Norsk barnekirurgisk forening

Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi

Norsk forening for maxillofacial kirurgi

Norsk forening for reumakirurgi

Norsk karkirurgisk forening

Norsk forening for håndkirurgi

Norsk nevrokirurgisk forening

Norsk ortopedisk forening

Norsk plastikkirurgisk forening

Norsk thoraxkirurgisk forening

Norsk urologisk forening

Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi

FASTE SPALTER

Redaktørens hjørne 4

Leder 5

TE M A

Overvektskirurgi

Behovet er so m en tsunami 7

Historisk oversikt over overvektskirurgi

med spesiell fokus på utviklingen i N orge 8

Bariatrisk kirurgi i N orge 10

Rekonstruktiv plastikkirurgi etter

betydelig vektreduksjon 14

Plastikkirurgisk behandling av bariatrisk operererte

pasienter - et varslet mageplask? 17

FA G MEDISIN SKE FORENIN GER

To nye æ resmedlem mer 20

N yttige utenlandskurs for utdannelses -

kandidater i barnekirurgi 21

Frisk debatt o m framtiden for generell kirurgi 21

Priser utdelt på kirurgisk Høstm øte 2008 22

Kirurgen-stipendet 2008 27

FA G NYTT/DEBATT

Dysplastisk nyre med ektopisk

m unnende ureter 28

Colosto mi hos nyfødte med

A norectal malformasjon 30

Glimt fra 9th Int. Postgraduate Course

in Endocrine Surgery 32

RCSs Basic Surgical Skills kurs etableres i N orge 36

M ultim odal behandling av levermetastaser 39

Hovedstadsprosessen 40

M øteplassen – Sade 2009 43

MINIM ALT INVASIV KIRURGI

Minimalt invasive prosedyrer innen

kjeve- og ansiktskirurgi 45

Sialoskopi 46

Laproskopisk cholecystektomi 48

NTLF-sy m posier på Høstm øtet 48

Education in laparoscopic surgery – certi cation? 49

Utvikling av minimalt invasiv kirurgi ved

diakonhjem met Sykehus 50

Laparoskopisk håndtering av

choledochuskonkrementer 56

EAES-kongressen 2008 58


R E D A K T Ø R E N S H J Ø R N E

Mot et spennende 2009

Årets siste utgave av Kirurgen er som

vanlig i stor grad tilegnet aktiviteten

under årets Kirurgiske Høstm øte (Ortopedene

presenterer sine aktiviteter i eget medlemsblad).

Det er gledelig at høstm øtet fremdeles

engasjerer og at aktiviteten er høy i alle

fag medisinske foreninger. Prisvinnere fra alle

de fagmedisinske foreninger presenteres i

detalj under seksjonen fra de fagmedisinske

foreningene. Det er spesielt gledelig at noen

prisvinnere velger å presentere sine innlegg

i mer detaljert form enn bare et kort resy me.

Presentasjon av eget arbeid i form av små

artikler er en n måte å pro lere en avdelings

aktivitet på. Jeg har hele tiden hevdet at

en av Kirurgens viktigste formål er å legge

forholdene til rette for at kirurgiske avdelinger

rundt omkring i landet får eksponert sin

virksomhet overfor andre kolleger. I denne

utgaven legger både Kjetil Ertresvåg (s. 28)

og M arthe Arctander (s. 30) frem sine prisvinnende

arbeider fra de barnekirurgiske

miljøer ved Ullevål og Rikshospitalet som

små artikler. Jeg vil oppfordre andre miljøer

til i fremtiden å presentere seg på sam me

måte.

Sykelig overvekt

Tema denne gangen er i utgangspunktet

plastikkirurgiske korreksjoner etter kirurgisk

behandling av sykelig overvekt. M ens den

bariatriske kirurgien fremstår som sv æ rt

organisert, er det mer tilfeldig i hvilken grad

de pasienter som lykkes med betydelig

vektreduksjon tilbys plastikkirurgisk

behandling for korrek sjon av den over ødige

huden som står igjen etter den ekstreme

vektnedgangen.

Torgeir Løvig gir en n gjenno m gang

av historikken for selve den bariatriske

behandlingen i N orge før Jon Kristinsson

gir en ”state of the art” innføring o m

dagens adipositasbehandling. Sverre

Harbo og Bjørn M. Hokland runder

det hele av med en beskrivelse av de

plastikkirurgiske behandlingsprinsipper og

ikke minst dilem maer. Problemstillingen

synliggjør betydningen av helhetstenkning

i helsevesenet og ikke minst hvor viktig

tverrfaglighet er blitt i behandlingen av

komplekse pasienter. Vi takker både det

plastikkirurgiske og det bariatriske miljøet for

gode bidrag i denne utgaven.

Hovedstatsprosessen

M ens hovedstadsprosessen ruller av gårde

i et tempo so m gjør det vanskelig å til en

hver tid ha den fulle og hele oversikt, har

vi innhentet noen u middelbare re eksjoner

fra ledende kirurgiske fagpersoner i Osloregionen.

So m det fremgår (s. 40) er ikke alle

kom mentarer like positive.

Når Oslo U niversitetssykehus nå snart står for

døren vil det sannsynligvis ko m me betydelige

endringer i de respektive fag miljøers

behandlingspanorama. Det gjenstår å se

hvilke ringvirkninger endringene vi skape i

Oslo-sykehusenes opptakso mråder lokalt og i

Helse SørØst i sin helhet.

Har du synspunkter på prosessen og hvilke

im plikasjoner dette får for pasientbehandling,

utdanning eller andre forhold,- ikke nøl med å

sende oss dine synspunkter.

Detaljene o mkring hva so m skjer i 2009 er

uvisst. I mello mtiden ønsker jeg alle våre

lesere en riktig god jul.

Bård Røsok

Redaktør

kir-edit@online.no

Verd innsatsen?

Et nytt år n æ rmer seg og det er tiden

for en viss ettertanke o m hva vi har

opplevd og erfart siste år. Styret i N orsk

kirurgisk forening har hatt et spennende år,

med utfordrende prosesser og opphetede

diskusjoner. Hovedstadsprosessen har v æ rt

og er fortsatt noe so m opptar mange og vi

håper at vi til slutt ender på gode faglige

løsninger, der fag miljøene har fått utforme

detaljene. Det er lett å føle seg overkjørt, når

store o m organiseringer skjer. De so m tar

beslutningene må tåle at mange er uenige og

at reaksjoner vil dukke opp. Vi får håpe at vi

nå får de overordnede strukturene på plass,

slik at premissene er klare for alle. Det kan

man i mye større grad forholde seg til fremfor

den usikkerhet so m har rådet til nå.

Teknologi og investeringer

De to andre sakene so m har v æ rt viktige for

NKF i år, har v æ rt sykehusstruktur i N orge

med organisering av akuttkirurgi og ikke

minst utdanning av framtidens kirurger.

Vi ser at kirurgen i større og større grad

er avhengig av et team rundt seg og at

teknologi er på plass. Dette im pliserer større

enheter o m man skal ta i m ot pasienter

so m trenger akutt kirurgi. Dette er politisk

” hett” og det er ikke lett å ha en edruelig

diskusjon der noe av grunnlaget for de

minste lokalsykehusene trekkes i tvil. Vi har

uttalt at vi støtter Helse Sør-Øst sitt utspill o m

inndeling i basis-, o mråde- og regionsykehus,

der man konsentrerer akutt kirurgi til enheter

so m har mer enn 200.000 i sitt nedslagsfelt.

Spesielle løsninger må selvsagt nnes i

deler av landet der særlige forhold tilsier

det. 2009 blir veldig spennende i forhold til

o m man virkelig klarer å ta tak i dette. Vi har

også v æ rt veldig tydelige på at derso m vi

nå gjør en o mfattende landsovergripende

sykehusreform etter en statlig plan, så må

det legges betydelige investeringsmidler

inn både til bygg og til utstyr. Å tro at man

på en forsvarlig måte kan legge o m store

pasientstrø m mer i Oslo uten å investere

milliardbeløp er helt feil. Håpet er at man

kan ta inn rasjonaliseringsgevinster i et langt

perspektiv. Et sykehusbygg utgjør tross alt

ikke mer enn 3-4 års driftsbudsjett.

Engasjer dere!

Når man re ekterer over det året so m har

gått, tenker jeg alltid på o m alle de tingene vi

har engasjert oss i, har v æ rt verdt innsatsen.

For å v æ re æ rlig, så er jeg litt i tvil, men er

optimist og går inn i et år til, med håpet o m

at vi skal kunne påvirke utviklingen i rett

retning. Jeg har stor tro på at vi i løpet av

2009 kan få o m gjort generell kirurgi til å bli

en basisutdanning med fokus på akuttkirurgi

innen de grenspesialitetene vi har. Det vil

garantert bli en viktig prosess og åpner for

diskusjonene o m å gjøre grenspesialitetene

o m til hovedspesialiteter med eller uten

generell kirurgi. Min oppfordring til

medlem mene i NKF er å engasjere seg i

dette tydelig og gjerne skrive leserinnlegg i

Kirurgen og sende innstillinger til styret i NKF.

NKF har planer o m et utøkt samarbeid

med Royal College of Surgeons i England

og forhåpentligvis vil vi i løpet av 2009

sam men med Ullevål kunne gjenno mføre

et kurs i ” Basic surgical skills”. O m dette blir

vellykket, vil vi vurdere å tilby dette til ere

sentra i landet so m en del av en praktisk

kirurgioppl æ ring.

M ed dette vil jeg få ønske alle medlem mer i

NKF en god jul og et godt nytt år.

Stå på der Du er!!

Tom Glomsaker

Leder NKF

tom@glomsaker.no

L E D E R

Vi ønsker i hovedsak å motta følgende typer artikler:

Tema-innlegg, på oppfording fra redaksjonskomitemedlemmer

eller fagredaktører

Oversiktsartikler fra de kirurgiske spesialiteter

Fag-/vitenskapelige artikler

Møtereferater og konferanserapporter

Nytt fra spesialforeningene.

Debattinnlegg med replikker

Alle innlegg må leveres elektronisk (på tilsendt CD eller som vedlegg til e-post).

Innleggene må skrives i uformatert tekst (MS-Word eller lignende). Redaktøren

forbeholder seg retten til å korte ned innleggene av redaksjonelle hensyn.

Innlegg kan sendes redaktøren:

Som e-post til kir-edit@online.no eller på CD til Bård Røsok, Kirurgisk klinikk 1,

Temainnlegg samt oversikts-/Reviewartikler:

Fagartikler/møtereferater:

(bilder/ gurer/tabeller). Inntil 10 referanser

Debattinnlegg m/replikker:

Nytt fra spesialistforeningene:

Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge ved minst en illustrasjon/bilde.

Forum for Mini-Invasiv Kirurgi (MIK-spalten):

Tar i mot innlegg innenfor fagområdene mini-invasiv kirurgi med samme

spesi kasjoner som over.

Bilder/illustrasjoner (digitalt):


størrelse ca 10x15 cm eller større

format JPG, EPS eller TIFF

fargebilder leveres i CMYK eller RGB

NB! Bilder i PowerPoint og Word ler aksepteres ikke

INFORMASJON TIL ANNONSØRER

Annonsepriser og formater 2008:

KIRURGEN

STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER

VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER

STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER

ÅRSAVTALE:

ANNONSEMATERIELL

PDF- ler eller digitale EPS- ler.

UTGIVELSESPLAN 2009

Bestillingsfrist/

Materiellfrist

Levering Posten

5


Protrombinkomplekskonsentrat

T E M A

Gir hurtig normalisering av INR




Ved behandling av blødningsforstyrrelser som skyldes mangel på eller lav

aktivitet av protrombinkompleksfaktorene

Inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, samt protein C og S

TEMA

- Behovet er som en tsunami

Gunn Signe Jakobsen

Sykehuset i Vestfold,

Tønsberg

1) Lubetzky A et al; Efficacy and

safety of a prothrombin complex

concentrate (octaplex ® ) for rapid

reversal of oral anticoagulation.

Thrombosis Research 2004; 113

371-78

Octapharma A /S

Furubakken, 2090 Hurdal

Tel: 63 98 88 60

w w w.octapharma.com

Normaliserer INR innen 10 minutter 1)

Felleskatalogtekst side: 31

Under årets høstm øte ble det arrangert er sy m posiu m o m

plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi. Plastikkirurger fra

offentlige og private sykehus samt bariatriske kirurger var

m øtt fram for å l æ re mer o m temaet og for å drøfte veien

videre i N orge. I dag er det ca 4000 nord menn so m allerede

har gjenno m gått bariatrisk kirurgi enten i N orge eller i

utlandet. Beregninger viser at et m oderat anslag for behovet

for plastik kirurgiske inngrep tilsvarer antall bariatrisk opererte

x 1,2. Erling Bjordal ved Plastikk- og håndkirurgisk avdeling

U niversitetssykehuset N ord-N orge, beskrev behovet so m en

”tsunami”, og anslo at behovet i N ord N orge, hvor det opereres

ca. 100 pasienter årlig med bariatrisk kirurgi, tilsvarer en full

operasjonsstue i drift hele året ved plastikkirurgisk avdeling.

Pasienter mister imidlertid m uligheten til å ta ut full gevinst av

behandlingen hvis de ikke også kan få hjelp med sin løse hud.

Selv o m man forsøker å ha et godt tilbud til disse pasientene

innenfor nansiering fra RTV er det ikke lett å få det til å lønne

seg, og han understreket at ingen privatklinikk kan gjøre dette

uten at de tjener penger på det.

David Ross, Head of department ved plastikkirurgisk avdeling

ved G uy’s and St. Tho mas Hospital and Kings College Hospital

i London viste hvordan problemet er sterkt økende over hele

verden og at behandlingen er ressurskrevende og risikabel.

Det er imidlertid helt klart at det ikke er ressurser nok til å

operere alle so m har behov for det verken med tanke på

operasjons stuer, kirurger eller nansiering ellers. Det er

etter manges syn fortsatt slik at dette er en lavstatusgruppe

innen helsevesenet og det er viktig at vi fortsetter å frem me

en endring av holdinger blant kollegaer, helsebyråkrater og i

samfunnet ellers slik at det blir allmenn aksept for at dette er en

gruppe so m trenger behandling. I denne utgaven av Kirurgen

o m handler tema historikk og m oderne behandlingsstrategier

av denne pasientgruppen både fra et plastikkirurgisk og et

gastrokirurgisk perspektiv.

Innledningen er forkortet (red.)

7


Historisk oversikt over

overvektskirurgi med spesiell

fokus på utviklingen i Norge.

Torgeir Løvig

Helsedirektoratet,

avd. sykehustjenester

T E M A

Den første operasjonen for overvektskirurgi ble utført i

G öteborg i 1952 av Viktor Henriksson. Dette var en operasjon

hos en voksen kvinne der det ble resesert et stort stykke

tynntarm, en irreversibel operasjon. Dette var selvsagt en helt

uakseptabel operasjonsprosedyre, og senere ble det utviklet

tarmshuntprosedyrer so m var reversible.

Kremen og Linners utførte den første

instestinale bypassoperasjon i

april 1954. Etter klinisk studie av Payne

og De Wind fra perioden 1956-59, og

etter Payne og medarbeideres videre

eksperimentelle operasjoner med

forskjellige lengder på tynntarms bypass,

konkluderte man med at ideell lengde av

funksjonell tynntarm var 35 cm jejunu m

og 10 cm ileum (Figur 1)

derfor n æ rmest forlatt i begynnelsen av

80-årene.

I slutten av 1970-årene startet noen

norske kirurger med gastric bypass

operasjoner ( g.2) ved sykelig

overvekt etter m odell av dr. Edward

M ason, utviklet i perioden 1965-67 ved

U niversitetet i Iowa. Det ble det utført

ca. 80 slike operasjoner ved Ullevål

sykehus i perioden 1979 -81. I denne

perioden utførte også noen kirurger

gastroplastikker (Figur 3) der man delte

magesekken ved hjelp av suturmaskin og

laget en liten åpning mello m proximale

og distale del av mavesekken, dvs. en

ren restriktiv slankeoperasjon. Dette i

m otsetning både til jejunoileal bypass

der slankeeffekten var forårsaket av

redusert n æ ringsopptak i tynntarm,

og gastric bypass so m hadde en

ko m binasjon av restriksjon på matinntak

gjenno m reduksjon i mavesekkens

volu m og en reduksjon i n æ ringsopptak

i tynntarm pga av en noe redusert

tarmlengde.

Figur. 3. Gastroplastik med gastrogastrosto

mi, og vertical gastric

gastroplastik en forløper til vertical

banding

på et tiår der gastric banding var den

metoden som i hovedsak ble brukt ved

behandling av sykelig overvekt i N orge.

O gså svenskene tok opp denne metoden,

og det ble gjort en del forskning på

området både i N orge og Sverige.

M er enn tusen pasienter gjennomgikk

denne operasjonen i N orge. M en pga

av økonomiske innstramninger på

slutten av 1980-årene, sam men med

at man så stadig ere komplikasjoner

etter operasjoner med gastric banding,

ble det n æ rmest bråstopp i operasjoner

for sykelig overvekt i N orge

omkring 1990. Den opprinnelige

gastric banding prosedyren kom i

miskreditt og ble i hovedsak forlatt som

operasjonsprosedyre i sin opprinnelige

form. Dr. Edvard M ason, Iowa, utviklet en

variant av gastric banding, såkalt vertical

banding (Figur 4), denne var mye brukt i

1980 og 1990 årene.

Svenskene og andre kirurgiske miljøer

utviklet en annen type gastric banding,

såkalt justerbar gastric banding (Figur

6) der stomaåpningen kan varieres ved

injeksjon eller tapping av v æske i båndet

som var anlagt rundt magesekken. Dette

førte til mindre komplikasjoner spesielt

i form av retensjon som hadde v æ rt et

hovedproblem ved Bøes opprinnelige

metode. Justerbar gastric banding utført

laparoskopisk har færre bivirkninger en

den opprinnelige bandingen, og risikoen

ved operasjonen med lav m ortalitet

i forhold til andre prosedyrer, gjør at

metoden fortsatt er i bruk mange steder

i verden spesielt hos uten ekstremt høy

B MI.

Figur 6. Denne tegningen viser m odellen

for justerbar gastric banding

Ettersom det i 1990- årene n æ rmest

ikke ble foretatt fedmeoperasjoner i

N orge, ble mange ekstremt overvektige

stående uten behandlingstilbud.

Sentralsjukehuset i Førde begynte på

slutten av 90-tallet å operere med en

metode som ble kalt ” duodenal switch ”

(Figur 8) (egentlig biliopankreatisk

bypass med duodenal switch). Dette var

en operasjon basert på en prosedyre

italieneren Scopinaro (Figur 7) hadde

utviklet på slutte av 1970-tallet.

Sentralsjukehuset i Førde utførte ca. 15

slike operasjoner med åpen kirurgi per

år, noe som ikke på langt n æ r kunne

dekke etterspørselen.

Figur 8. Biliopancratic bypass med

duodenal switch, populært kalt

“ duodernal switch ”.

Pågangen av pasienter ble så stor at

ledelsen i Førde fant å måtte henvendte

seg til departementet med ønske om

å få økt kapasitet på operasjoner for

sykelig overvekt i N orge. U ndertegnede

som sam men med Jon Haffner med

ere, hadde gjennomgått resultatene

etter operasjoner på fedme pasienter

ved Ullevål sykehus i 1980 årene,

ble invitert til et m øte i Sosial- og

helsedirektoratet. I etterkant av

dette m øtet besluttet departementet

å øke behandlingskapasiteten for

pasienter med sykelig overvekt, og

Aker U niversitetssykehus kk denne

oppgaven i Helse Øst. O perasjonsaktiviteten

ble startet i 2004, andre

helseregioner kom også på banen, og

det ble etter hvert et samarbeid mellom

helseregionene om retningslinjer for

operasjon av fedmepasienter.

T E M A

Figur1. Viser intestinal bypass med

35 cm jejunum og 10 cm ileum

Denne jejunoileale bypass operasjonen

ble mye brukt i N orge i 1970-årene.

M etoden hadde betydelige bivirkninger

med funksjonsforstyrrelser i lever

forårsaket av problemer med det

enterohepatiske kretsløp, nyresten

og volu minøse, illeluktende avføring.

Det ble også registret sene dødsfall

hos pasienter operert med tarmshunt

forårsaket av leversvikt. M etoden ble

Figur 2. Viser gastric bypass med

Roux-en-Y A nasto m ose.

Figur 4. Vertical banding etter M asons

m odi kasjon med forsterkning av

sto mien med bånd.

O verlege Olav Bøe ved Sentralsykehuset

i Østfold utførte gastroplastikker på

sine overvektspasienter inntil han

i 1980 utviklet en metode so m kk

navnet gastric banding. Bøe la et bånd

rundt mavesekkens proximale del slik

at pasientene kk en liten proximal

pouch av mavesekken so m reduserte

m uligheten for matinntak. De 14 første

pasientene fra Fredrikstad operert med

gastric banding ble presentert på N orsk

kirurgisk Forenings Årsm øte ved Ullevål

Sykehus i 1981. Dette ble begynnelsen

Figur 5. Skisse so m viser hvordan gastric

banding ble utført ved Ullevål sykehus i

perioden 1981-87.

Figur 7. Biliopancratic bypass etter

italieneren Scopinaro.

Utviklingen siden 2004 antar jeg er kjent

for de este norske kirurger. Aktiviteten

har økt fra år til år, og per i dag opereres

det ca. 1000 pasienter for sykelig

over vekt i N orge årlig. De aller este

pasienter i N orge behandles med gastric

bypass som internasjonalt anses som

gull standard innen operativ behandling

av sykelig overvekt. De aller este

operasjonene gjøres i dag laparoskopisk,

også ” doudenal switch ”. Sykelig overvekt

opereres per dato ved 9 norske sykehus,

og ytterligere 2 sykehus er i ferd med å

starte denne aktiviteten

8

9


Bariatrisk kirurgi i Norge

Foreko msten av overvekt og fed m e øker kraftig i hele verden, og

N orge er ikke noe unntak. I følge tall fra Verdens helse organisasjon

(W H O) er ca. en milliard av verdens voksne befolkning overvektig.

Minst 400 millioner m ennesker har fed m e, det vil si

kroppsm asseindeks (K MI) høyere en 30 kg/m 2 .

Jon Kristinsson

Senter for sykelig overvekt

i Helse Sør-Øst, Aker

universitetssykehus HF

T E M A

Figur 1. M etaanalyse Bariatrisk kirurgi. O ver 130 studier som inkluderte

over 22,000 pasienter operert med bariatrisk kirurgi.

T E M A

Tilsvarende tall for N orge viser at omtrent

20 % av voksne kvinner og menn

har fed me 1 . Hvor mange av disse som har

sykelig fedme (de nert som KMI >35 kg/

m 2 eller KMI >40 kg/m 2 med fedme relatert

ko m or biditet), er vanskelig å si noe

sikkert om. A ntagelig dreier det seg om

ca. 2 % av befolkningen, tilsvarende 80-

100.000 mennesker 2 . I Sverige har ca. 3 %

av befolkningen i alderen 18-65 år KMI

over 35 kg/m 2 .

Behandling av fedme i

spesialisthelsetjenesten

Nasjonale retningslinjer tilsier at

pasienter med sykelig fedme kan

henvises til spesialisthelsetjenesten når

behandlingsmålet ikke er nådd i

prim æ rhelsetjenesten. For at pasienten

skal kunne vurderes i

spesialisthelsetjenesten, må følgende

kriterier tilfredsstilles:

- K MI >40 kg/m 2 og vesentlig redusert

livskvalitet grunnet fedme, eller

- K MI 35-40 kg/m 2 med alvorlige følgesykdom

mer relatert til fedme, og som i

vesentlig grad helbredes eller bedres

ved vektreduksjon

Det er viktig å v æ re klar over at pasienten

har krav på vurdering i spesialisthelsetjenesten

i henhold til priortieringsforskriftene

paragraf 2. Det skal settes en

frist for når medisinsk forsvarlighet

krever at en pasient senest skal få nødven

dig helsehejelp (Utredning og

behand ling av sykelig overvekt i

spesialist helsetjenesten. Voksne. 2007).

Pasienter med sykelig fedme har økt

foreko mst av ere følgesykdom mer, for

eksempel type 2-diabetes, obstruktiv

søvnapné og hjerte- og karsykdom.

Pasientene har også økt dødelighet

sam menlignet med normalvektige. Hvor

stor risikoen er, avhenger av type og

antall tilleggssykdo m mer. Pasienter med

type 2-diabetes og hypertensjon er

spesielt utsatt. I tillegg har Swedish

obesity study (S O S studien) vist at

pasienter med sykelig fed me har dårligere

livskvalitet enn normalvektige 3 .

En vektreduksjon på 5-10 kg kan gi

betydelig helsemessig gevinst i forebyggelse

av type 2-diabetes men

langvarig vektnedgang er vanskelig å

oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene.

Bariatrisk kirurgi gir so m oftest betydelig

vektreduksjon, den er mest uttalt og

stabil ved metoder so m redusererer

n æ ringsopptak.

Hvilke pasienter blir operert?

Langtidsresultater etter kirurgisk

behandling

Det brukes sam me nasjonale

retningslinjer for kirurgisk behandling av

sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) so m for

henvisning av fed mepasienter til spesialist

helsetjenesten. Veiledende aldersgrenser

for bariatrisk kirurgi er 18-60 år. I

tillegg til at de nasjonale kriteriene må

v æ re oppfylt, må pasienten akseptere at

det foreligger en risiko ved operasjon og

v æ re samarbeidsvillig. Et kirurgisk inngrep

er bare en del av en helhet, fundamentet

er livstillsendring og den store

omstillingen med endring av matvaner

og livsstil, begynner etter kirurgi. Det er

avgjørende at pasienten forstår dette.

Derfor regnes blant annet alvorlig mental

lidelse, eller ko m plisert spiseforstyrrelse

eller aktivt misbruk av alkohol eller medikamenter

so m kontra indika sjoner for

kirurgisk behandling. A ndre relative

kontra indikasjoner so m alvorlig hjerte- og

karsykdom, lunge sykdo m etc. må veies

opp m ot forventet gevinst av bariatrisk

kirurgi. Det nnes nå god doku mentasjon

for at fedmekirurgi ved sykelig fed me er

god og varig behandling av type

2-diabetes (særlig ved nylig oppstått

sykdo m), obstruktiv søvnapné, hypertensjon

og hyperlipidemi 4 (Se gur).

Swedish obesity study har vist at vektreduk

sjon etter kirurgi opprettholdes etter

10-15 års oppfølging. Minst to tredjedeler

av pasientene klarer å holde vektreduksjon

over tid (tap av mer enn 50 % av

overvekten de hadde da de ble operert). I

tillegg har S O S-studien vist m ortalitetsreduksjon

etter 10 års oppfølging hos de

so m gjenno m gikk bariatrisk kirurgi

sam menlignet med kontrollgruppen 5 .

Bariatrisk kirurgi i Norge

Før 2004 var det kun to sykehus so m

utførte bariatrisk kirurgi i N orge. I Førde

ble det gjort åpen biliopankreatisk

avledning med duodenal o mkopling

(duodenal switch) og ved St Olavs i

Trondheim ble det gjort laparoskopisk

Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg ble

det nok gjort sporadiske bariatriske

operasjoner ved andre sykehus, men

totalt ble det kun operert et sted mello m

50-60 pasienter per år. I 2004 ble det

bestemt fra politisk hold at alle helseregioner

skulle tilby bariatrisk kirurgi.

Samtidig ble det nedsatt en interregional

arbeidsgruppe (” Behandling av sykelig

overvekt hos voksne”) med deltagere fra

alle helseregioner. Denne arbeidsgruppen

ko m med retningslinjer for bariatrisk

kirurgi, hva so m skulle til for å starte og

hvilke nøkkelpersoner so m skulle v æ re

på plass. Det ble anbefalt å starte på

relativt få steder, bygge opp ko m petanse

og deretter, hvis behov, øke antall

sykehus so m skulle utføre bariatrisk

kirurgi. Et sted i hver helseregion skulle

ha sentral funksjon for fed mebehandlingen.

I tillegg ble det anbefalt å lage en

nasjonal database so m ledd i kvalitetssikring

og forskning. Denne databasen er

ennå ikke etablert, men det arbeides med

å lage en nordisk database. På A U S har

vi vår egen database og alle kirurgiske

pasienter registreres prospektivt.

A ntall bariatriske operasjoner har vokst

voldso mt siden 2004. I 2008 er det ni

offentlige sykehus so m utførerer

bariatrisk kirurgi, Bodø i Helse N ord,

Namsos, Trondheim og Ålesund i Helse

Midt-N orge, Førde og Haugesund i Helse

Vest og Tønsberg, og Aker universitetssykehus

og sykehuset Asker og B æ ru m i

Helse Sør-Øst. I tillegg opereres det ved

privatklinikken Aleris. Kanskje så mange

so m 30 pasienter opereres hver måned i

utlandet. Fra 2004 er det utført ca. 2900

bariatriske operasjoner ved norske

sykehus, og i tillegg ko m mer pasienter

operert ved Aleris og i utlandet. I år blir

det gjort ca. 1100 bariatriske operasjoner

ved offentlig sykehus. Legger man til

operasjoner utført privat og på norske

pasienter i utlandet, blir det totale antallet

so m opereres i år ca. 1900 pasienter.

Det at relativt få sykehus startet med

bariatrisk kirurgi i starten, har nok gjort at

antall ko m plikasjoner og dødsfall er

relativt lavt i N orge. Forskning fra

utlandet og våre erfaringer viser at sentra

med ” høyt volu m ” har lavere ko m plikasjons

rate enn sentra so m opererer få

pasienter per år. Holdningen i Sverige og

N orge er at det ikke bør opereres færre

enn 50 pasienter per år ved et sykehus

so m driver med bariatrisk kirurgi.

Bariatrisk kirurgi krever tverrfaglig tiln

æ rming i alle ledd av behandling og

opp følging for å oppnå varige behandlings

resultater. Kirurgi er et viktig og

potent hjelpemiddel, men ikke nok i seg

selv. All behandling baserer seg på at

pasienten klarer å endre livsstil.

På Aker har vi etablert en egen fed meklinikk.

I fjor hadde vi ca. 1200 nyhenviste

pasienter og utførte 177 operasjoner. I år

har vi mello m 1800 og 1900 nyhenviste

pasienter, ca. 250 operasjoner og over

5000 polikliniske konsultasjoner.

Operasjonsmetoder

Det nnes i hovedsak to kategorier av

bariatrisk kirurgi:

- Restriktive prosedyrer: Størrelsen på

magesekken reduseres

- M alabsorptive prosedyrer: Større eller

mindre del av tynntarmen blir

o mkoblet

De mest vanlige operasjonsmetodene er

en ko m binasjon av disse to prinsippene,

det vil si at magesekken reduseres og

deler av tynntarmen blir omkoblet. I

N orge er gastrisk bypass (GB) den mest

vanlige operasjonen (ca. 80 % av prosedyrene)

og duodenal switch (DS) er den

nest vanligste (ca. 15 %). Langsgående

ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve), der

en del av ventrikkelen fjernes står

o mtrent for resten. Justerbart bånd

gjøres kun i enkelte tilfeller.

Se gur 2 og 3

Bariatrisk kirurgi kan gjøres åpent eller

laparoskopisk. I N orge gjøres det store

ertallet av bariatriske prosedyrer laparoskopisk.

Fordelen ved laparoskopisk

kirurgi er mindre smerter, raskere rekon-

10

Figur 2. Gastrisk bypass 7

11


T E M A

Figur 3. Duodenal switch 7

12

valesens og mindre risiko for arrbrokk.

Det er også enklere for plastikkkirurger å

foreta rekonstruksjon etter laparoskopisk

kirurgi enn etter åpen. Laparoskopisk

kirurgi er imidlertid mer teknisk krevende

og forutsetter lang oppl æ ring av operatør.

Aker-miljøet publiserte foredrag på

kirurgisk Høstm øte i fjor o m l æ ringskurve

ved laparoskopisk gastrisk bypass, og

ko m fram til at l æ ringskurven hos en

erfaren laparoskopør utgjør o mtrent 100

operasjoner 6 .

Ved DS får pasienten i gjenno msnitt et

noe større tap av overvekten enn ved GB

(ca. 70 % m ot ca. 60 %). I tillegg er

resolusjon av tilleggssykdo m mer noe

bedre ved DS. Imidlertid er DS en teknisk

vanskeligere operasjon med høyere

m orbiditet og m ortalitet. På Aker har vi

valgt å anbefale GB til pasienter med K MI

mello m 35 og 60 kg/m 2 . DS kan anbefales

på individuelt grunnlag, kanskje fra en

K MI på 55 kg/m 2 . DS krever også mye

tettere oppfølging enn GB. Imidlertid

nnes det ikke noen enighet o m valg av

teknikk i relasjon til pasientens K MI. GB

er den operasjonsmetoden so m brukes

mest i verden. I N orden brukes justerbart

bånd (adjustable gastric banding) lite.

Tidligere erfaringer tilsier mindre vekttap

og mindre resolusjon av tilleggssykdo m-

mer enn ved DS eller GB. I tillegg er

reoperasjonsraten høy og pasientene har

problemer med å tilpasse seg båndet.

Langsgående ventrikkelreseksjon

(gastrisk sleeve) gjøres enkelte steder,

men mest so m første steg i en to stegs

DS-operasjon. Gastrisk sleeve er en ren

restriktiv prosedyre, og det nnes ikke

publikasjoner o m langtidsresultater.

Internasjonalt er denne operasjonen

fremdeles å betrakte so m eksperimentell

kirurgi. Imidlertid er det en tendens til at

ere og ere bariatriske sentra gjør

gastrisk sleeve so m engangsprosedyre,

kanskje fordi mange kirurger synes

teknikken er enklere enn ved GB og DS.

Ko m pliaksjonsraten er o mtrent den

sam me so m ved GB.

Veien videre?

Hvor mange bariatriske operasjoner so m

bør gjøres i N orge er usikkert, men det er

et stort underskudd av operasjonskapasitet

i dag. I Sverige sier man at

o mtrent 10.000 pasienter burde få tilbud

o m bariatrisk operasjon hvert år. I N orge,

so m har o mtrent halvparten så stor

populasjon so m Sverige, er dette tallet da

5000 operasjoner per år. Hvis man øker

antall bariatriske kirurgiske sentra, bør

man nok fortsatt satse på etablere høyvolu

m enheter der den enkelte kirurgen

får mye trening. På den måten kan

ko m plikasjonsraten holdes lav og akseptabel.

Det store antallet pasienter so m

henvises til behandling av sykelig fed me

norske sykehus, kan føre til at man

fremover må prioritere enkelte pasienter

til kirurgi. Kriteriene for dette bør i så

tilfelle v æ re nasjonale og forståelige for

pasientene og behandlere i førstelinjetjenesten.

Både internasjonalt og i N orge er det stor

forskningsaktivitet rundt fed me og

bariatrisk kirurgi. Det er kanskje særlig

knyttet interesse til den metabolske

effekten av prosedyrene. So m eksempel

er det de siste årene publisert oppsiktsvekkende

funn vedrørende glukoseho

meostase og appetittregulering etter

gastrisk bypass. Dette illustreres ved at

den amerikanske fed mekirurgiske

foreningen nylig skiftet navn for å

inkludere ” metabolic surgery ” i tittelen.

Bariatrisk kirurgi blir kanskje kalt ” metabolsk

kirurgi” i fremtiden, når virkningene

av operasjonene blir forstått bedre.

Indikasjonso mrådene for bariatrisk

kirurgi er også under press – det foregår

blant annet studier av fed mekirurgi på

ungdo m mer med sykelig fed me. M etabolsk

syke pasienter med lavere K MI enn

dagens nedre grense vil kanskje også

tilbys operativ behandling i fremtiden

hvis effektene forsvarer risikoen ved

kirurgi

Referanser

1. Ulset E, U ndheim R, M alterud K. Er fed meepidemien

ko m met til N orge? Tidsskr N or Laegeforen 2007;

127(1):34-37.

2. Graff-Iversen S, Jenu m AK, Grøtvedt L, et al.

Risikofaktorer for hjerneinfarkt, hjerneslag og diabetes

i N orge. Tidsskr N or Laegeforen 2007; 127(19):2537-

2541.

3. Karlsson J, Taft C, Ryden A, et al. Ten-year trends

in health-related quality of life after surgical and

conventional treatment for severe obesity: the S O S

intervention study. Int J O bes (Lond) 2007; 31(8):1248-

1261.

4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric

surgery: a systematic review and meta-analysis. JA M A

2004; 292(14):1724-1737.

5. Sjöströ m L, Narbro K, Sjöströ m CD, et al. Effects of

bariatric surgery on m ortality on Swedish O bese

Subjects. N Engl J M ed 2007; 357(8):741-752.

6. Søvik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, et al. Establishing

laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: Perioperative

outco me and characteristics of the learning curve.

O bes Surg 2008 (epub).

7. De M aria EJ. Bariatric surgery for m orbid obesity. N

Engl J M ed 2007;356:2176-83

AstraZeneca AS

Hoffsveien 70 B

Boks 200 Vinderen N-0319 OSLO

Tlf 21 00 64 00 Faks 21 00 64 01

www.astrazeneca.no, www.halsbrann.com

www.ibd.no


Rekonstruktiv plastikkirurgi

etter betydelig vektreduksjon

Etter at helse myndighetene satte fokus på fed m e so m et

Sverre Harbo

Aker Universitetssykehus

Bjørn Hokland

Ullevål Universitetssykehus

folkehelseproble m ble det initiert et arbeid so m resulterte i

oppbygging av tverrfaglige overvektsovervektssentra i alle regioner.

(1) Det ble dannet faglige arbeidsgrupper so m utredet og gav

føringer og retningslinjer for behandlingen av pasientene. (2,3)

De senere årene er et stort antall pasienter behandlet for sykelig

T E M A

overvekt m ed bariatrisk kirurgi. Resultatene etter overvektskirurgien

resulterer ofte i reduksjon i B MI på m ello m 25 og 35%. I enkelte

tilfeller observeres også større endringer. Kroppsvekten reduseres i

noen tilfeller m ed inntil 50%.

Antall pasienter operert

med bariatrisk kirurgi

X 1,5 – 2

Plastikkirurgiske

inngrep

T E M A

Resultatene etter vellykket bariatrisk

kirurgi resulterer ofte i at det oppstår

ulik grad av hudoverskudd på forskjellig

steder på kroppen. Pasientene opplever

dette i mange tilfeller so m

sv æ rt plagsomt og ubehagelig. De

har gjennomgått relativt dramatiske

forandringer i løpet av kort tid ved at

kroppsvekten er redusert betydelig. Dette

resulterer for mange i at de ikke bare i

løpet av kort tid reduserer vekten, men

i tillegg at de får en helt annen kropp

enn tidligere. Mange beskriver at de

hadde vent seg til å akseptere kroppen

da de var tykke og overvektige, men

de føler et sterkt ubehag og frem medgjøring

i forhold til egen kropp etter

vektreduksjonen. Mange beskriver

forandringene som om huden er blitt alt

for stor. Det er som å konstant ha på seg

en tung vinterfrakk som er alt for stor,

sier noen.

Er så de oppståtte forandringen noe so m

Eksempel på over ødig hud på overekstremitet

skal behandles, vil sikkert en del stille

spørsmål o m. Leser man direktoratets

rapport for å nne svar, kan man lett bli

skuffet da problemstillingen ikke er nevnt

i det hele tatt. I de senere fagrapportene

gjøres det riktignok i økende grad oppmerk

so m på problemet med de til dels

betydelige følgetilstander so m kan

foreko m me. I rapporten fra 2007 oppgis

behovet for plastikkirurgi å v æ re minst

50% av populasjonen. I etableringen av

overvektssentrene ble dog rapporten til

direktoratet lagt til grunn, følgelig ble det

ikke iverksatt en tilsvarende oppbygging

i offentlig regi innen rekonstruktiv

plastikkirurgi.

Hva sier så pasientene selv i forhold

til hvilket ønske / behov de mener de

har etter at de har gått betydelig ned i

vekt? Er det slik so m man får inntrykk

av at rekonstruktiv plastikkirurgi ikke

er et tema? Et nylig publisert arbeid fra

Aker U niversitetssykehus indikerer det

m otsatte. (4) I en kartleggings- studie

av hele pasientpopulasjonen operert

med bariatrisk kirurgi før 1.06.06

oppgav 75% at de ønsker å ko m me

til konsultasjon hos plastikkirurg for

en samtale. N æ r en fjerdedel oppgav

at de allerede hadde gjenno m gått ett

eller ere plastikkirurgiske inngrep,

utført ved private klinikker so m har

avtaler med R-HFet. De opererte hadde

totalt gjenno m gått 69 inngrep. Blant

de 31 opererte so m ønsket samtale

oppgav også 20 spontant at de ønsker

ytterligere 37 inngrep. Ut fra dette kan

vi stipulere ønske / forventningen om

antall plastikkirurgiske prosedyrer i en

populasjon:

Forandringene so m tilko m mer er av

ulik grad og karakter og nnes typisk på

o mråder so m overarm, bryst, abdomen,

anke, rygg, innside lår, over sy mfysen,

nates, utside lår. Ofte er det fornuftig å

skille mello m forandringer på øvre og

nedre del av truncus da disse o mrådene

med fordel kan sees i sam menheng

ved behandlinger. Når man vurderer

pasientene med tanke på operativ

korreksjon er det viktig å ikke ensidig

fokusere på hvert o mråde for seg,

men i stedet se de ulike forandringene

i sam menheng. I mange tilfeller er

forandringer et sted også et uttrykk for at

det ofte er forandringer i hudo mråder i

n æ rheten. Et eksempel er at forandringer

på overarmer ofte henger sam men med

øvre del av rygg og bryster. Tilsvarende

vil mye løs hud på abdo men også

indikere at huden over hoftekam men

og nedre del av ryggen er af sert. En

grundig evaluering av forandringene

på de ulike lokalisasjonene er derfor

viktig. Det er også viktig å planlegge

rekkefølgen på de ulike inngrepene.

Dette for å begrense antall inngrep og

for å legge forholdene bedre til rette

for de neste inngrep. Inngrep som kan

løse ere problemstillinger samtidig vil

ofte v æ re å foretrekke for pasienter som

ellers er egnet til dette.

M ange pasienter opplever et sterkt

ubehag med den løse huden som har

kom met. Selv om de i hovedsak er

blitt betydelig mer aktive i det daglige

liv og for en stor del også blir kvitt

komorbiditeten de hadde på operasjonstidspunktet,

er hudforandringene

så store at mange har betydelige

problemer med å leve et normalt liv

(5,6). Kvinnene på bildene er alle i 30-

årene og ere av disse har til dels sterkt

ubehag av den tilstanden de er havnet

i. N oen isolerer seg fra sosialt liv og

har betydelig redusert livskvalitet og

livsutfoldelse. Bedring av livskvalitet er

vist ved ordin æ r bukplastikk (7). Denne

pasientgruppen har i noen tilfeller så

store plager at de vil få rett til prioritert

helsehjelp i følge prioriteringsforskriften.

O ver ødig hud på abdonen

I tillegg til de åpenbare synlige

forandringen opplever mange også et

sterkt ubehag når de er fysisk aktive og

ved dagligdagse gjøremål. Eksem og

intertrigo er også et stort problem for

noen.

Plastikkirurgens rolle i behandlingsforløpet

for at pasientene fullt ut kan

ha nytte av bariatrisk kirurgi er godt

dokumentert. (8) De er utviklet en rekke

ulike operative teknikkene som etter

hvert som stadig ere sentra i europa

og usa får mer erfaring. En grundig

preoperativ vurdering er sv æ rt viktig. Det

er konsensus i N orge om at det minst

bør ga 2 år etter gjennomført bariatrisk

kirurgi og at vekten har v æ rt stabil i

over 1 år før det foretas rekonstruktive

prosedyrer. (3) Pasientdata som

endringer i vekt og B MI, generell

helsetilstand og komorbiditet er viktige

forhold som bør kartlegges nøye. En

gjennomgang av pasientens forventinger

og grundig informasjon om hvilket

resultat som kan forventes er sv æ rt

viktig.

Det er ingen enkelt standardprosedyre

som egner seg til alle som et rutine

inngrep. Hver pasient bør kartlegges

grundig og det er sv æ rt viktig at man har

en grundig forståelse for de komplekse

forandringer i hud og underhud

som kjenne tegner pasientgruppen.

Et hovedpoeng er at kvaliteten og

elastisiteten i huden er forskjellig fra

andre som ikke har gjennomgått en

betydelig vektreduksjon. Dette medfører

at det etter en plastikkirurgisk korreksjon

fortsatt vil v æ re en viss grad av ettergivenhet

i huden. Dette kan føre til

migrasjon av arrene og en viss reduksjon

av det prim æ re kirurgiske resultatet.

M anglende elastisitet medfører for

noen at huden henger på ulike steder

på kroppen. Når fettinnholdet gradvis

forsvinner i disse områdene de ateres

huden helt fordi det ikke lenger er noen

elastisitet igjen. På nedre del av truncus

vil overskuddshuden på nedre del av

abdomen og pubis-området ”falle ned

m ot innsiden av lårene og føre til ubehag

og irritasjon. I øvre del av trunkus vil

overskuddshuden resultere i folder

på ryggen, uttalt ptose av brystene og

hudoverskudd på armene. Plassering

av arr og beregnet tensjon over og

under arrlinjen er også forhold som må

vurderes. I en del tilfeller kan det v æ re

aktuelt med ulike fettsugingsprosedyrer i

kombinasjon med kirurgi.

I de este tilfeller vil inngrep på

nedre del av truncus v æ re førstevalg.

En rekke ulike metoder nnes som

panniculectomi, abdominalplastikk,

belte lipectomy og ulike varianter av

body lift - prosedyrer. Fordelen med

sistnevnte prosedyrer er at inngrepet

14

15


Plastikkirurgisk behandling av

bariatrisk opererte pasienter

– et varslet mageplask?

Bjørn M. Hokland

Ullevål universitetssykehus,

Leder Norsk plastikkirurgisk

forening

Sverre Harbo

Aker universitetssykehus

T E M A

håndterer hele nedre del av truncus

og lårene som en enhet. For mange

sentra i utlandet er ulike varianter av

metoden derfor førstevalg for mange

av pasientene. (9, 10) Avhengig av

graden av hudelastisitet, mengden av

løs hud og potensialet for ytterligere

forbedring med liposuction, vil inngrepet

ha positive effekter på andre o mråder

som bryst, anke og rygg. M ålene

for en nedre prosedyre vil v æ re: -

gjøre abdomen atere, - rekonstruere

umbilicus, - heving av m ons pubis, -

forme en midje hos kvinner, - eksisjon

eller liposuction av nedre ryggfolder,

- bedre de nering av nateso mrådet, - løft

av fremre / ytre lår og bedre de nering

av innside lår. I sam me seanse kan det

også v æ re hensiktsmessig å utføre

autoaugmentasjon av nates og reduksjon

av m ons pubis-området. Flere større

sentra viser til gode resultater. (9, 10, 11)

Inngrep på øvre del av truncus o mfatter

bryst, laterale brystvegg og øvre del av

ryggen. En rekke teknikker er utviklet

for å rede nere brystene og for å oppnå

sy m metri og god brystprojeksjon.

Deformiteter hos menn byr på særlige

utfordringer, spesielt knyttet til

rekonstruksjon av mamilleko m plekset og

plasseringen av arrene.

Forandringene på overarmene yter

ofte over i andre o mråder so m laterale

del av truncus og over albuen. En

tilfredsstillende rekonstruksjon vil derfor

også i noen tilfeller føre til at disse

o mrådene behandles so m en enhet ved

at snittene legges over m ot laterale del

av truncus og med m ot albuen. Flere

teknikker er utviklet. So m i all annen

plastikkirurgisk virkso m het er det viktig å

ta hensyn til plassering av arrene.

Kirurgisk behandling av forandringene

på lårene er ofte problematisk. En

tidligere utført bodylift eller annet

inngrep på nedre del av truncus vil ofte

ha gunstig effekt. M an bør derfor vente

med lårplastikken til resultatet etter

en total body lift er stabil. Horisontale

incisjoner i lyskenivå, eller vertikale

langs innsiden av låret er de mest brukte

teknikkene. M an kan også ko m binere de

to metodene.

Pasienter so m har gått betydelig

ned i vekt etter bariatrisk kirurgi,

i engelsk litteratur benevnt so m

” M assive Weight Loss – patients (M WLpatients)”,

representerer nye og andre

typer kirurgiske utfordringer for det

plastikkirurgiske fag miljø. M ange sentra

i Europa og U SA har stor erfaring

og oppnår gode resultater med en

akseptabel ko m plikasjonsrate (12).

Det er viktig at det er en god dialog og

et tett samarbeid med det bariatriske

fag miljø for at man i fellesskap skal

kunne gi pasientene et optimalt og

strø mlinjeformet pasientforløp der

hoved målet må v æ re å kunne tilby

det mest optimale medisinskfaglige

behandlingstilbudet til hver enkelt

pasient

Referanser

1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme

i helsetjenesten: 03/2004, IS- 1150, Sosial-og

helsedirektoratet

2. Behandling av sykelig overvekt hos voksne; 04.05.05,

Helse N ord, H-Midt, H- Sør-Øst, H-Vest

3. Utredning og behandling av sykelig overvekt i

spesialisthelsetjenesten – Voksne; 1. november 2007,

Helse N ord, H-Midt, H-Sør-Øst, H-Vest

4. Harbo, S og Kristinsson, J. Plastikkirurgi etter bariatrisk

kirurgi, A bstrakt Kirurgisk høstm øte 2008

5. Friedman KE, Reichman SK Costanzo PR et.al. Body

image partially mediates the relationship between

obesity and psycological distress. O bes Res 2002; 10:

33-41

6. G uisado JA, Vaz FJ, Alarcon J et al. Psycopathological

status and interpersonal functioning following weight

loss in m orbidity obese patients undergoing bariatric

surgery. O bes surg 2002; 12: 835-40.

7. Bolton M A, Prusinsky T, Cash TF et al. Measuring

outcomes in plastic surgery: body image and quality

of life in abdominoplasty patients. Plast Reconstr Surg

2003; 112(2): 619-25.

8. Giacomo D et. al. The Plastic Surgeon in the treatment

of O besity. O besity Surgery 2006; 16: 5-11.

9. Aly AS et. al. Belt Lipectomy for Circumferential Truncal

Excess: The U niversity of Iowa Experience. Plast

Reconstr. Surg 2003; 111(1): 398-413.

10. Richter et. al. Circumferentiial Lower Truncal

Lipoectomy. Clin. Plast Surg 2008; 35: 53-71.

11. Nemerofsky RB et. al. Body Lift: A n Account of 200

Consecutive Cases in the M assive weight Loss Patient.

Plast Reconstr. Surg. 2006; 117(2): 414-430.

12. Shermak M A. et. al. A n outcome analysis of patients

undergoing body countouring surgery after massive

weight loss. Plast Reconstr. Surg 2006; 118(4): 1026-

1031

Bakgrunn

Ved bariatrisk kirurgi gjøres magetarminngrep

som fører til vektreduksjon

hos sterkt overvektige pasienter. I 2006

var det planlagt 750 slike inngrep på

offentlige og private norske klinikker

(1). N ye endoskopiske kirurgiske

teknikker gir et lavt antall komplikasjoner

kombinert med akseptable

senfølger (mage-tarm problemer,

mangeltilstander). O perasjonene fører

til redusert matinntak og nedsatt opptak

av n æ ringsemner i tarmen. Redusert

n æ ringstilførsel gir vektreduksjon

og redusert m ortalitet og m orbiditet.

Risikoen for hjerte-karsykdom, diabetes,

høyt blodtrykk, søvnapnoe og artrose

reduseres. Fordi man ikke har oppnådd

tilsvarende resultater ved forsøk på

livsstilsintervensjon (kostomlegging,

økt fysisk aktivitet) har bariatrisk kirurgi

blitt stadig hyppigere i vestlige land

hvor overvekts- og livsstilstrelaterte

sykdom mer har antatt pandemisk

karakter. Endoskopisk teknikk har endret

fedmekirurgien fra å v æ re ”stor” kirurgi

med betydelig ressursforbruk, hyppige

komplikasjoner og ere døgns liggetid

på sykehusavdeling til kirurgi som

ofte gjøres ” dagkirurgisk”. Kirurgitiden

kan v æ re så kort som 45 minutter

og pasienten skrives som regel ut til

hjem met sam me dag.

I 2004 ble det iverksatt en tiltaksplan

fra Helse- og omsorgsdepartementet

og senere avsatt øremerkede midler

til obesitaskirurgi. De regionale

heleforetakene har utarbeidet veiledere

for Utredning og behandling av sykelig

overvekt i spesialisthelsetjenesten. Det

er laget veiledere for barn og voksne

(november 2007)(2,3). I gruppene som

har laget veilederene var det ingen

plastikkirurger, og det plastikkirurgiske

behovet er bare fragmentarisk diskutert.

Det er etablert sentre for behandling

av sykelig overvekt og fedme i alle

helseregioner uten plastikkirurgisk

representasjon.

Plastikkirurgiens plass i behandlingen

Årsaken til frav æ ret av plastikkirurgisk

representasjon i behandlingsopplegget

tror vi kan tilskrives fokuset på fysisk

helsegevinst ved bariatrisk kirurgi. Hudunderhudsproblematikk

og problemer i

dagliglivet pga kroppsstørrelse (redusert

m obilitet, klesproblemer, vansker med

bil- yseter etc.) har ikke i sam me grad

v æ rt vektlagt.

Vi vet av klinisk erfaring at når målet

for vektreduksjonen er nådd vil

problemstillinger knyttet opp m ot

hudoverskuddet bli mer fremtredende.

Vektnedgangen etter obesitaskirurgi er

individuell, men ofte reduseres B MI fra

over 35-40 til under 30. Dette inneb æ rer

ofte et vekttap på over 30 kg hvor mye

av tapet kom mer fra reduksjon av

subcutane fettdepoter. Ved vektoppgang

øker hudarealet, men som regel får

man ikke tilsvarende reduksjon ved

vektnedgang, og overskuddshuden

blir liggende i folder. Dette skjer typisk

på magen hvor man får hengebuk og

svarende til bryst som mister volum.

Dette sees både hos kvinner og menn.

Mindre påaktet er hudoverskudd

svarende til overarmer, lår og rygg.

Livskvalitetsundersøkelser spiller

en stadig større rolle i offentlig

prioriteringer av helsemidler. Flere

undersøkelser har vist bedring av

livskvalitet etter vektreduserende

inngrep. Det har ikke v æ rt gjort

mange undersøkelser på effekten av

plastikkirurgiske korreksjoner, men det er

nylig publisert et arbeid som viser positiv

effekt av bukplastikk (4).

M an har anslått at ca. halvparten av

pasientene som opereres for å oppnå

vektreduksjon vil trenge plastikkirurgisk

korreksjon. Av disse forventes det at de

i gjennomsnitt vil trenge 1,5 kirurgisk

prosedyre. Disse tallene er konservative

og i stor grad basert på antagelser. Ut

fra vårt m øte med pasienter i en offentlig

sykehussituasjon er det ingen tvil om

at pasientene presenterer langt større

ønsker om plastikkirurgisk intervensjon

enn dette. Hva slags tilbud ønsker vi de

skal ha?

Dagens situasjon

Det nnes ingen oversikt over hvor

mange pasienter som får plastikkirurgisk

korreksjon etter obesitaskirurgi,

verken i privat eller offentlig regi.

Pasientgruppen har varierende prioritet

ved de offentlige plastikkirurgiske

avdelingene og inngår i liten grad som

satsningsområde eller i strategien til

offentlige sykehus med plastikkirugisk

avdeling/seksjon. Ut fra samtaler

med ledere på de ulike avdelingen

synes obesitasopererte pasienter å bli

behandlet etter sam me kriterier som

andre pasienter med hudoverskudd.

På et av universitetssykehusene skal

avdelingsleder ha blitt instruert om ikke

å behandle pasientgruppen da den ikke

går inn i sykehuset strategi.

Det behandles få pasienter med

hudoverskudd på de offentlige sykehus

i dag. Dette skyldes blant annet at

de bare i liten utstrekning kom mer i

”rett til helsehjelp ” gruppen og derfor

ofte blir avvist eller satt på uprioritert

venteliste med liten eller ingen utsikt til

behandling i overskuelig fremtid. Faller

pasienten i ”rett til helsehjelp ” gruppen

behandles de som regel dagkirurgisk.

Det er nesten utelukkende pasienter

som trenger bukplastikk som i dag

får tilbud om operasjon. Det er også

m ulig at pasientgruppen nedprioriteres

fordi den ikke representerer den mest

høyspesialiserte og prestisjetunge delen

av faget.

På grunn av manglende tilbud på

offentlige plastikkirurgiske klinikker

har mange pasienter blitt behandlet

på private sykehus med offentlig

avtale om refusjon. Inngrepene gjøres

ved et begrenset antall sykehus som

etter anbudskonkurranse har fått

”stykkprisbetaling ” for spesi serte

inngrep. Pasienten kan ha blitt direkte

henvist til klinikken og funnet å

tilfredsstille kriterier for offentlig betalt

operasjon eller de kan selv ha tatt

initiativet til å bli operert på klinikken

etter først å ha blitt vurdert ved offentlig

klinikk og fått tilsagn om operasjon.

Ventelistene ved offentlig klinikk er oftest

lange, og pasientene har ere steder blitt

informert om retten til å bli operert ved

annen klinikk.

T E M A

16

17


Mulighet for optimale kirurgiske

forhold under hele inngrepet!

T E M A

18

Det er også en stor (?) gruppe pasienter

som faller utenfor offentlig nansiert

operasjon og eventuelt må betale for

plastikkirurgiske korreksjoner av egen

lom me på privat klinikk.

Regelverket

O besitasopererte pasienter vurderes for

(offentlig nansiert) plastikkirurgi ved

offentlige plastikkirugiske poliklinikker

eller privat klinikk med offentlig

avtale. Hvis det foreligger medisinsk

indikasjon skal operasjonen(e) betales

av det offentlige. Det foreligger ikke

utfyllende retningslinjer for å bedø m me

når det foreligger slik indikasjon. Det

vil også bli vurdert om pasienten

har rett til helsehjelp. Det er i 2008

utarbeidet regler for hvilke tilstander

som faller inn under disse rettighetene,

jfr. Prioriteringsliste utarbeidet etter

initiativ fra Helsedirektoratet og RHFene.

O besitasopererte pasienter har

ingen rettighet som gruppe, men den

enkelte lege kan gi pasienten rett til

helsehjelp etter individuell vurdering. For

å få slik rett forutsettes det blant annet

at man har betydelige fysiske plager

på grunn av hudoverskuddet. Slike

problemer er oftest relatert til smertefulle

hudtilstander og infeksjoner.

Til tross for regelverket er dagens

praksis at tilbudet ved offentlige klinikker

som regel er begrenset til bukplastikk

hvis de i det hele tatt får noe tilbud o m

operasjon. Privat opereres det i noen

utstrekning også armer og lår.

Veien videre

Organisering

Vi mener den plastikkirurgiske

delen av behandlingen av sterkt

overvektige pasienter er for lite

påaktet. Pasientgruppen øker raskt i

antall, og de helseforetakene vil måtte

prioritere pasientgruppen høyere

enn i dag. Helsedirektoratet sendte i

november 2008 ut høringsnotat hvor

det foreslås at man gir rett til helsehjelp

innen 52 uker. Dette omfatter den

vektreduserende delen av behandlingen.

Vi tror det kom mer til å bli et betydelig

”trykk” på helsevesenet o m å gi

et økt plastikkirurgisk tilbud. Dette

presset ser vi bare starten av fordi den

vektreduserende kirurgien er ” ny ”

og pasientgruppen med o mfattende

hudoverskuddsproblemer relativt liten.

For å kunne håndtere dette proaktivt

(so m det så vakkert heter) er det en

forutsetning at plastikkirurger trekkes

med i det strategiske arbeidet. Konkret

foreslår vi at alle regionale sentre for

fed mekirurgi tilknyttes plastikkirurg og at

det sam me gjelder utvalg eller ko mitéer

so m ser på fed meproblematikk i offentlig

eller privat regi.

Pasientvurdering

Siden pasientgruppen er ny forligger

er det ikke ensartet praksis for hvem

so m får offentlig betalt plastikkirurgisk

operasjon(er), hvem so m får status

so m rettighetspasient og hvem so m

faller utenfor det offentlige tilbudet.

Ved offentlige klinikker kan pasienten

bli nedprioritert til fordel for mer

”spennende” problemstillinger og

pasienter so m er mer i tråd med

sykehusets eller avdelingens strategi.

Ved private klinikker kan man potensielt

ko m me i en ” bukken og havresekken”-

situasjon siden den enkelte pasient

gir ” penger i kassa ” på en mer direkte

måte enn ved en offentlig klinikk. For å

sikre en mest m ulig ensartet vurdering

og behandling vil vi ta initiativ til et

nytt regelverk. Dette regelverket bør

adressere overvektspasientene direkte

og i større detalj pensle ut hvilke

pasienter so m skal ha et offentlig tilbud

og hvilke so m ikke skal ha dette.

Hvem skal gjøre kirurgien

I dag gjøres sannsynligvis et ertall

av plastikkirurgiske korreksjoner etter

obesitaskirurgi ved private klinikker.

Private klinikker drives so m regel

kostnadseffektivt og har god service og

pasient yt for ” enkle” pasienter so m

i utgangspunktet er friske. Pasienter

med ko m orbiditet og der det skal gjøres

o mfattende inngrep (for eksempel

”total body lift” eller ere større

prosedyrer samtidig) hører hjem me på

offentlig sykehus hvor m uligheten for

overvåkning og langvarig behandling er

bedre.

Denne ” arbeidsfordelingen” kan i

utgangspunktet v æ re en god m odell

også i fremtiden. Vi tror likevel det

offentlige må forberede seg på et langt

høyere antall pasienter enn det de ser i

dag.

Ressurstilgang

Pasienter med

hudoverskuddsproblematikk er lavt

prioritert i det offentlig helsevesen

enten hudoverskuddet skyldes bariatrisk

kirurgi eller naturlig vektnedgang. Hvis

ikke helsemyndighetene gjør noe aktivt

ko m mer dette ikke til å endre seg før

kravet fra nye pasientgrupper gjøre

det u m ulig å ko m me uteno m et bedre

tilbud. Den nye pasientgruppen er her

allerede, og de blir ere og ere for hver

dag so m går. At adipositaspasienter

nå sannsynligvis får rettighetsstatus

bidrar ytterligere til dette. For å sikre at

det bygges opp et godt plastikkirurgisk

tilbud må det forankres i avdelingens

og sykehusets strategi. Sannsynligvis

må det også bevilges øremerkes midler.

Vi mener dette gjøres best ved økt

DRG-refusjonen eller økt innkjøp av

spesi serte helsetjenester hos privat

tilbydere.

Konklusjon

Vi oppfatter plastikkirurgi so m en

viktig, men undervurdert, del av

behandlingstilbudet ved bariatrisk

kirurgi. Pasientmassen er raskt økende,

og hvis ikke behandlingstilbudet bygges

raskt opp ko m mer vi på etterskudd

allerede fra starten av. Forutsetningen

for et godt tilbud er at pasientgruppen

innlem mes i avdelingenes og

sykehusenes strategi og at det stilles

økte midler til disposisjon. Vi er

dessverre ikke overbevist o m slike tiltak

blir raskt nok iverksatt, og resultatet kan

da bli so m tittelen på artikkelen antyder.

Vi håper dette ikke vil skje!

Referanser

1. De M oulin D. A short history of breast cancer. Boston:

M artinus Nijhoff 1983; 1-107

2. Donegan WL. History of Breast Cancer. In Breast Cancer

BC Decker Inc. Hamilton, O ntario 2006: 1-14

3. Lacour J, Bucanossi P, Cacers E, Jacobelli G,

Koszarowski T,

Felleskatalogtekst side: 62

BRIDION:

Eneste selektive reverseringsmiddel for

rask reversering av neuro muskul æ r

blokade uansett dybde *

BRIDION er godkjent for reversering av neuromuskulær blokade indusert av

Esmeron ® (rokuronium) eller Norcuron ® (vekuronium). Til barn og ungdom

(2-17 år) anbefales BRIDION bare til rutinemessig reversering av moderat

rokuronium-indusert neuromuskulær blokade. 1

NYH ET

N å er rask re v ersering mulig!


F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R

To nye æresmedlemmer i

Norsk Kirurgisk Forening

På G eneralforsa mlingen i uke 43 ble overlege/professor Rolf

Kåresen, Ullevål U niversitetssykehus, Oslo og overlege/

professor Jan Erik Varhaug, Haukeland U niversitetssykehus,

Bergen utvent til æ resm edle m m er i N KF.

NKF er glad for å kunne gi disse to kollegene den æ re so m

ligger i en slik utnevnelse. Ikke minst gjennom de siste

fem år har både Jan Erik Varhaug og Rolf Kåresen bidradd

sterkt i arbeidet med å etablere en egen grenspesialitet for

Bryst- og endokrin kirurgi i N orge. I denne prosessen har

våre to kolleger v æ rt de drivende krefter, og gjennom saklig

argu mentasjon og tålm odig arbeid har de bidradd til at denne

kirurgiske subspesialiteten nå blir en virkelighet også i det

norske kirurgiske fagmiljø. M otivasjonen bak dette arbeidet har

hele tiden v æ rt å sikre at store pasientgrupper skal bli ivaretatt

av kirurger og behandlingsenheter som har den nødvendig

kirurgiske og kliniske kompetanse, slik at pasientene dette

gjelder sikres et faglig godt og trygt tilbud. Dette er ikke kun

et uttrykk for et stort kirurgisk faglig engasjement hos Varhaug

og Kåresen, men er også et uttrykk for den ekte interesse og

o msorg de viser overfor enkeltpasienter – slik vi har kunnet

observere i en rekke sam menhenger gjennom mange år.

Rolf Kåresen ble dr.med ved U niversitetet

i Oslo(UiO) i 1972. Han ble godkjent

spesialist i generell kirurgi i 1979, og i

gastroenterologisk kirurgi i 1985. Han

har v æ rt ansatt ved Ullevål U niversitetssykehus

siden 1981, og ble ansatt so m

overlege med hovedansvar for bryst- og

endokrin kirurgi fra 1988. Denne stillingen

har han hatt i kombinasjon med en

administrativ stilling som Sjefslege(50%)

fram til 2007. I 2007 ble han ansatt so m

professor ved U niversitetet i Oslo.

Rolf Kåresen har de siste 25 år bidradd i betydelig grad

spesielt innen organisering og utbygging et bedre krefttilbud

til pasienter, men i særlig grad innen brystkreftdiagnostikk (

inkludert screening) og behandling. Han har helt fra starten

av v æ rt involvert i N orsk Brystkreft Gruppe(NBCG) og var

leder i perioden 1996-98. Med bakgrunn i sin store kliniske

erfaring, sitt engasjement innen klinisk- og basalmedisinsk

brystkreftforskning, har Rolf Kåresen v æ rt en pådriver for

og organisert en rekke universitetskurs, faglige m øter og

sy m posier. Han har blitt engasjert som foredragsholder i

de Skandinaviske land, og bidradd på vegne av det norske

miljøet i N ordiske sam menhenger. Han har en rikholdig

publikasjonsliste.

I tillegg til å v æ re en aktiv klinisk kirurg og forsker, har

Rolf Kåresen også engasjert seg sterkt i administrative og

organisasjonsmessige forhold. Dette er kom met til uttrykk

bl.a. gjennom et omfattende komitéarbeid, prosjektarbeid

og utredningsarbeid innenfor Ullevål U niversitetssykehus,

men også innen det regionale helseforetaket, og nasjonalt.

Rolf Kåresen har v æ rt leder for et landsdekkende N orsk Bryst

Cancer Register, og i tillegg blitt engasjert i bl.a. ulike IT-råd,

Østnorsk Helsenett, prosjektleder for M edisinsk informatikk

U U S, medlem av Informasjonsteknologisk samarbeidsgruppe

U U S-RH. Hans lederegenskaper er også kom met til uttrykk ved

at han i perioden 1986-1994 var Avdelingsoverlege ved Sentral

O perasjonsavdeling U U S, og Klinikkdirektørens stedfortreder.

I tillegg har han v æ rt styremedlem i Den kirurgiske forening i

Oslo, og styreleder i denne foreningen i perioden 1996-98.

Det er også relevant i denne sam menheng å peke på den

sentrale plassen og den viktige rolle Rolf Kåresen har hatt

i planlegging og ferdigstilling av en rekke byggeprosjekter

ved U U S de senere år, der ikke minst etablering av Kreft- og

Isolasjonssenteret(2001-2007) er eksempel på Rolf Kåresens

evne til å bidra til gode løsninger – også sett fra en kirurgisk

synsvinkel.

Jan Erik Varhaug ble spesialist i generell

kirurgi i 1976, dr.med. ved U niversitet

i Bergen(UiB) i 1984, og avla European

Board of Surgery Q uali cation in

Endocrine Surgery i 2003.

Han har arbeidet ved Haukeland

U niversitetssykehus siden 1973, og v æ rt

overlege ved endokrin-kirurgisk seksjon

siden 1984. I perioden 1984 – 2004 var

han seksjonsoverlege. Han ble ansatt so m

professor ved UiB i 1991.

I de siste 25 år har Jan Erik Varhaug v æ rt en drivende

kraft, både nasjonalt og internasjonalt , innen endokrin

kirurgi og brystkreftkirurgi. Dette o mfatter både kliniske

og forskningsmessige aspekter, og gjelder ikke minst

spesialistutdanningen for leger/kirurger og undervisning av

medisinstudenter og andre helsefaglige studenter. Han har v æ rt

sterkt engasjert i etablering, videreutvikling og ledelse av både

N orsk Bryst Cancer Gruppe(NBCG) og N orsk Nevroendokrin

Tu m or Gruppe(N NTG), og gjenno m dette arbeidet formidlet

kunnskap og bidradd til organisering og videreutvikling av

kirurgisk kunnskap og ko m petanse i det norske fag miljøet.

M ed bakgrunn i sin o mfattende og oppdaterte kunnskap

innenfor særlig endokrin kirurgi, sin store kliniske og

operative erfaring gjenno m mange år, og sitt engasjement

også i basalforskning innen dette feltet, representerer JE

Varhaug en type kirurg so m nyter stor respekt i mange

sam menhenger, også utenfor det kirurgiske miljø. Hans

grundige arbeidsmåte og hans milde personlige stil bidrar til

at han er en ønsket og verdsatt samarbeidspartner for mange,

og han har på denne måten bidradd i en rekke offentlige

utvalg, ulike ko mitéer, og innenfor ere organisasjoner.

So m veileder for ere doktorgrads-kandidater, og so m

underviser for medisinstudenter er han ofte beskrevet so m

en ott rollemodell og inspirator. M ed bakgrunn i hans

o mfattende publikasjonsliste, og hans faglige bidrag i mange

sam menhenger, har Jan Erik Varhaug også blitt invitert so m

gjesteforeleser og bidragsyter i en rekke internasjonale

sam menhenger. Han har de siste 6 år v æ rt norsk kontaktperson

i relasjon til International Society of Surgery (ISS).

Det er all grunn til å tro at utnevnelsen av våre to kolleger

til æ resmedlem mer i NKF er m ottatt med anerkjennelse og

begeistring i det kirurgiske fag miljøet i N orge.

Nyttige utenlandskurs for utdannelseskandidater i barnekirurgi

Hans Skari, leder av Norsk barnekirurgisk forening, Harald Langeggen, leder av Spesialitetskomitéen i barnekirurgi

Barnekirurgi-utdannelsen i N orge er i hovedsak rettet m ot

spesialisert barnekirurgi, dvs. diagnostikk og behandling av

sjeldne og alvorlige barnekirurgiske tilstander inkludert medfødte

anomalier, nyfødtkirurgi, endoskopisk kirurgi hos barn

og svulstbehandling hos barn. Det nnes i alt 5 utdan nelsesstillinger

fordelt på St. Olavs Hospital, Ullevål U niversi tets -

sykehus og Rikshospitalet. Det barnekirurgiske miljøet i N orge

har godt samarbeid med kolleger internasjo nalt, og det har

v æ rt enighet om å anbefale at leger i spesiali sering i barnekirurgi

får anledning og økonomisk støtte til å delta på utvalgte

veletablerte utenlandskurs.

Pr. i dag har vi hatt positive erfaringer med deltagelse på

følgende kurs:

Kurset er teoretisk, går over 2 dager og arrangeres en gang

i året. Kurset dekker de viktigste barneurologiske temaer.

BAPU (British Association of Paediatric Urology) arrangerer

kurset. Det er både aktuelt for barnekirurger og urologer med

spesiell interesse for barneurologi.

Påmelding til sekretær Ms Kathy Le. Tel: 01353 669144

E-post: Kathy-le @ conferences4u.fsnet.co.uk

Kurset er teoretisk og omfattende, går over 5 dager og

arrangeres en gang i året. Det viktigste av det en barnekirurg

må beherske innen nyfødtkirurgi omtales

w w w.trainee.baps.org.uk/page35/page35.html

Dette er et kurs over 3 dager som arrangeres ved

Cincinnati Children’s Hospital. Kurset dekker diagnostikk

og barnekirurgisk behandling (inkludert ”live” overføring

av operasjoner) av anorectale malformasjoner, inkludert

persisterende kloakk og andre relaterte komplekse

misdannelser (urogenital sinus, kloakkexstro ) samt

Hirschsprung’s sykdom. Ytterligere informasjon:

w w w.cincinnatichildren.org/colorectal

Dette kurset arrangeres enkelte år i Europa.

Informasjon på: w w w.kinderchirurgie.nl

Frisk debatt om framtiden for generell kirurgi

Under siste årsm øte i N orsk Kirurgisk Forening ble det en

frisk debatt om framtiden for Generell kirurgi utdannelsen.

Den 23.oktober, i forbindelse med høstm øtet, ble det avhold

årsm øte i NKF. I tillegg til de vanlige årsm øtesakene, ble

fram tiden til generellkirurgien debattert. O pptakten til denne

debatten, var en høringsuttalse NKFs styre kom med tidligere

i høst. Her ble det foreslått en nedleggelse av spesialiteten

Generell kirurgi og omgjøre grenspesialitetene til

hovedspesialiter. Utdanningen i kirurgi ble foreslått basert

på en 3-årig kjerneutdannelse etterfulgt av 3 år i den valgte

hovedspesialitet. For n æ rmere informasjon av høringen, se

mer under nyheter på Kirurgen.no

Det har i etterkant av dette vakt harme, spesielt i Spesialistkomiteen

i Generell kirurgi, at styret i NKF kunne avgi en slik

høring, uten å ha ryggdekning hverken fra årsm øtet i NKF eller

å ha konsultert spesialistkomiteen. Ved fjorårets årsm øte kk

styret i NKF og spesialistkomiteen i oppgave og videreføre

arbeidet å reformere kirurgiutdanningen under forutsetning av

en videre eksisterende Generell kirurgi.

Dette kurset omhandler laparoskopi og thoracoskopi hos

barn. Det arrangeres i Dundee og strekker seg over 4 dager.

O mtrent halvparten av kurset er praktisk.

w w w.dundee.ac.uk/surgicalskills/

Dette er et praktisk kurs i laparoskopisk urologi som er

beregnet både på ” voksen”-urologer og barnekirurger /

barneurologer. Kurset arrangeres i Århus under ledelse av

Henning Olsen. Ytterligere informasjon:

w w w.urologi.dk

Skandinaviske kurs i barnekirurgi nnes ikke, og dette har blitt

etterlyst av Den norske legeforening (D NLF). Vi har forsøkt å

få etablert et skandinavisk kurssamarbeid, men holdningen i

våre naboland har v æ rt at det er bedre å delta på veletablerte

europeiske kurs enn å lage dårligere skandinaviske kurs

som vil koste omtrent det sam me for reise, opphold og

kursavgift. D NLF har så langt ikke godkjent at obligatoriske

utdanningskurs arrangeres utenfor Skandinavia. N orske leger

i spesialisering har erfart problemer med å få refundert reise

og oppholdsutgifter relatert til ovennevnte kurs. Dette har i

praksis kun v æ rt m ulig via fond III for leger som allerede har

innehatt spesialiteten generell kirurgi. Kursavgiften har stort

sett blitt dekket av arbeidsgiver, men dette har vist seg stadig

vanskeligere grunnet innsparinger.

Konklusjon

Utenlandskursene ovenfor holder meget bra faglig standard

og tilsvarende kurs nnes ikke i N orge. Det nnes i dag ikke

skandinaviske kurs i barnekirurgi. Vi anbefaler at leger i

spesialisering i barnekirurgi får anledning til å delta på disse

kursene som ledd i grenutdanningen.

Styreleder i NKF Tom Glomsaker im øtekom årsm øtet med

en beklagelse på formelle feil i saksbehandlingen, men anga

videre at behovet for endring av utdanningen er prek æ r. Det

kom mer i framtiden til å bli et skrikende behov for kirurger i

de este spesialiteter, om ikke utdanningen legges om ifølge

Glomsaker. Styrelederen er glad for at høringen har satt fokus

på utdanningen og at de este innser behovet for snarlig

endring.

Videre i debatten var de este på talelisten enig i at arbeidet

med endring av utdannelsen i kirurgi må intensiveres, og årsm

øtet gav tilslutning til at styret i NKF og spesialistkomiteen

gjenopptar samarbeidet. I første omgang skal det legges fram

et forslag til endring som skal legges fram for sentralstyret i

legeforeningen og videre landstyremøtet i legeforeningen i

april 2009.

F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R

20

21


Priser utdelt under Kirurgsikk høstmøte 2008

Norsk plastikkirurgisk forening (NPKF)

F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R

22

Norsk Urologisk Forening (NUF)

BARD-prisen

BARD-M edaljen og kr 10.000,- for beste

urologiske foredrag på høstm øtet gikk

til O verlege/Førsteamanuensis PhD

Christian Beisland, Urologisk Avdeling,

Haukeland U niversitetssykehus og

Institutt for Kirurgiske fag, U niversitet

i Bergen for foredraget "Gevinster ved

innføring av risikostrati sert og delvis

fastlegebasert kontrollprogram for

pasienter med kirurgisk radikalbehandlet

.

M ålet med prosjektet har prim æ rt v æ rt å tilby pasienter

som er kirurgisk radikalbehandlet for nyrecellekreft (RCC)

et godt kontrollprogram basert på sannsynlig risiko for

residiv av sykdom men. Sekund æ rmålet har v æ rt å redusere

antallet kontroller ved en presset urologisk poliklinikk,

uten at universitetsklinikkens m uligheter til å gjøre

oppfølgningsstudier med hensyn til ko m plikasjoner, residiv

og overlevelse reduseres. Vi har, so m presentert i studien, nå

etablert et system som fungerer i en travel hverdag. Pasientene

får etter vår mening en bedre og mer individuell oppfølgning

enn tidligere. Vi frigjør et betydelig antall timer på poliklinikken.

Ved å ha en avsluttende kontroll etter 5 år for alle, beholder vi

m uligheten til enkelt å fremskaffe opplysninger o m våre 5 års

resultater. Ulempene ved å gå over til dette opplegget er etter

vår mening få.

Norsk Thoraxkirurgisk Forening (NTKF)

Medistim-prisen

N orsk Thoraxkirurgisk Forenings pris for beste foredrag 2008

” Medistim-Prisen” på Kr. 20.000,- gikk til Johannes Bjørnstad

fra Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus og

Institutt for eksperimentell medisinsk forskning.for innlegget

"Avlastning av den trykkoverbelastede venstre ventrikkel gir

proteiner".

Im plantasjon av aortaventil (AVR) er vanligste klaffeoperasjon.

Som følge av trykkoverbelastning ved alvorlig aortastenose

(AS) vokser venstre ventrikkel og mengden bindevev i

hjertemuskelen øker. Denne prosessen kalles myokardiell

remodellering. Etter operasjon for AS kan disse forandringene

i noen tilfeller gå helt tilbake (revers remodellering), men

redusert funksjon kan bestå derso m forandringene preoperativt

er uttalte. Pasienter med betydelig forandret myokard utvikler

såkalt diastolisk dysfunksjon, so m postoperativt medfører

økt risiko for intraktabel hjertesvikt. Det er de siste årene

kom met økt kunnskap o m remodellering av myokard. Vi har

begrenset kunnskap om revers remodellering etter operasjon

for aortastenose.

Wolf-prisen

WOLF-prisen til beste endo-urologiske

foredrag – kr. 10 000 gikk til Jarl Hovland

ved Urologisk seksjon, kirurgisk

avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad

for foredraget "Laparaskopisk

nefroureterektomi med LigaSureforsegling

av blæreveggen".

Å pen radikal nefroureterekto mi med

eksisjon av ostiet i bl æ ren har tidligere

v æ rt gullstandard ved urothelial cancer i øvre urinveger. Ved

S ØF har overlegene siden januar 2006 behandlet 7 pasienter

for denne typen cancer med laparaskopisk nefroureterektomi.

De første re ble behandlet med ko m binert laparaskopisk/

transurethral prosedyre. De siste tre pasientene ble operert

med kun laparaskopisk tilgang. M an benytter her en ny

teknikk hvor ureter sikres tidlig for så å fridissekeres distalt

til bl æ reveggen so m teltes opp og avsettes med LigaSure 10

m m Atlas. Det ble vist en illustrativ video av teknikken under

foredraget.

Teknikken har ere fordeler. Det er liten risiko for tu m or spill,

hele inngrepet kan utføres laparaskopisk uten peroperativ

o mleiring og kateter kan seponeres tidlig postoperativt.

For å studere revers remodellering har vi etablert en

m usemodell med reversibel trykkoverbelastning av venstre

ventrikkel. A orta banding er en utbredt eksperimentell

metode for å indusere trykkoverbelastning av venstre

ventrikkel. I vår m odell gjenno m går dyrene en ny operasjon

der bandingen og strikturerende brose fjernes. Dyrene

karakteriseres hemodynamisk med ekkokardiogra . Vi bruker

m olekyl æ rbiologiske metoder, so m microarray og RT-PCR og

bioinformatiske metoder for å forstå revers remodellering.

Vi har i venstre ventrikkel funnet at genene so m koder for

ekstracellul æ r matrix proteiner endres mest etter avlastning

av trykkoverbelastning. Uttrykket av disse genene er økt ved

trykkoverbelastning og ”skrus av ” kort tid etter avlastning.

Dette kan tyde på tilbakegang av bindevev i hjertet starter

u middelbart etter operasjon for aortastenose og pågår samtidig

so m venstre ventrikkel masse normaliseres. M an har tidligere

antatt at normalisering av ekstracellul æ r matrix tar lang tid og

først skjer i vesentlig grad etter at venstre ventrikkel masse er

normalisert.

Styret i plastikkirurgisk forening besluttet at det skal tildeles to priser i forbindelse med de vitenskaplige forhandlingene i 2008.

PULS-prisen og pris for ” Beste vitenskapelige foredrag ”. Bedøm melseskomiteen besto av avdelingssjef Kjartan Arctander fra U U S,

avdelingssjef Kim A. Tønseth fra Rikshospitalet og overlege Hallvard Vindenes fra Haukeland universitetssykehus.

PULS-prisen

”PULS prisen” på 15.000 kr går til den mest interessante

kasuistikk, metodepresentasjon eller annen nyvinning som

vurderes i forhold til nyhetsverdi og presentasjonsfremførelse.

Puls prisen gikk i år til Sverre Harbo ved Aker U niversitetssykehus,

med foredraget "Plastikkirurgi etter bariatrisk

kirurgi". Han konkluderte at det foreligger stor interesse for

rekonstruktiv kirurgi hos denne pasient gruppen. Han foreslår

at det bør utføres en grundigere kartlegging for å fastslå

omfanget og graden av de ulike følgetilstander som kan oppstå

etter betydelig vektreduksjon.

Norsk Bryst og endokrinkirurgisk forening (NBEKF)

Årets priser for beste foredrag innen bryst- og endokrinkirugi ble utdelt som følger:

Prisen på kr 5000 gikk til Dae Hoon

Park for arbeidet "Prognostisk

mikrometastaser i lymfeknuter hos

brystkreftpasienter".

Histologisk undersøkelse av ly mfe knutene

i armehulen er den viktigste prognostiske

faktor hos brystkrefts pasienter og

avgjør ende for utvelgelse til adjuvant

behandling. Den prognotiske signi kansen

av isolerte tumor celler (ITC,


Norsk Forening for gastroenterologisk kirurgi (NFGK)

Norsk Thoraco-Laparoskopi forum Av Olaug Villanger

F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R

Beste eksperimentelle foredrag

Pris for beste eksperimentelle foredrag fra N orsk Forening for

gastroenterologisk kirurgi gikk til E Nakken og medforfattere

for presentasjonen

med gallestein”.

Juryen begrunnet dette med at studien har testet en hypotese

basert på basalvitenskaplig kunnskap på en pasient gruppe

med en vanlig og klinisk viktig kirurgisk lidelse – galle steinssykdom.

Den eksperimentelle studien, med m olekyl æ rgenetisk

undersøkelse på genet so m koder for ABCB4 transportøren i

hepatocytter ble utført på over 100 unge pasienter med gallesteinssykdom,

sam menlignet med 95 friske kontroll personer.

Selv om kun en liten andel (


F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R

Beste nykommer nansiert av Braun

Ståle Buhagen fra Kirurgisk Avdeling,

Sykehuset Asker ble overrakt prisen

for beste nyko m mer med innlegget

"Laparoskopi ved mistanke om akutt

bærum".

Kirurgisk avdeling, SAB har de siste 15

år benyttet laparoskopi ved spørsmål

om akutt appendicitt. Vi ønsket å

sam menligne tidligere publiserte data fra år 2002 1 med

resultatene fra år 2007. O perasjonsprogram met for 2007 ble

gjennomgått retrospektivt. Inklusjonskriteriene var samtlige

operasjoner på mistanke o m akutt appendicitt, eller funn av

akutt appendicitt under inngrepet. O peratørene valgte selv

metode ut fra kompetanse. Samtlige journaler ble gjenno m gått

retrospektivt, og alle relevante kliniske data ble sam menlignet

med år 2002 (tall i parentes). 227 (200) pasienter ble inkludert.

Norsk Karkirurgisk forening (NKKF)

Beste foredrag av lege under utdanning

NKKF pris for beste foredrag av lege under utdanning gikk til

Alireza Deryapey ma, karkirurgisk seksjon, Haukeland

U niversitetssykehus for foredraget:

Deryapey ma presenterte en solid prospektiv studie hvor man

har sett på neutrophil CD64-reseptor ekspresjon hos 153 elektive

karkirurgisk operasjoner. Disse pasientene ble delt inn i 4

grupper, hvorav tre med pre eller postoperative infeksjoner.

CD64 ekspresjon viste en høyere sensitivitet 93% og spesi sitet

69% enn CRP og procalcitonin for tidlig infeksjon. Dette har

klinisk relevans og kan representere en forbedret diagnostisk

metode. Materialet ble presentert på en stim ulerende og klar

måte med en ott presentasjon.

Det var ingen større kjønns- eller alderforskjell i de to

periodene. 82,4% (78%) ble appendecto mert. Signi kant ere

inngrep ble påbegynt laparoskopisk i 2007 ( 94,3% vs.63,5%,

p


Dysplastisk nyre med ektopisk

munnende ureter som årsak til

urininkontinens hos piker

Kjetil Ertresvåg

Gunnar Aksnes

Trine Sæther Hagen

Ragnhild Emblem

Bilde 3. Urogra kunne ikke påvise kontrastutskillelse

fra den dysplastiske nyren

F A G N Y T T D E B A T T

Bakgrunn

Urininkontinens hos piker skyldes som

oftest en funksjonell forstyrrelse i

detrusor-s nkter komplekset og er av den

grunn som regel ikke kirurgisk kurerbar.

Ved ureterektopi hos jenter er som oftest

et dobbeltanlegg den bakenforliggende

tilstand, der ureter fra det øvre anlegget

m unner ektopisk enten i blære, i blærehalsen,

infras nkterisk eller i vagina.

Ureter tilhørende det nedre anlegget

m unner ved denne tilstanden vanligvis

intravesikalt på forventet plass. Dersom

ureter m unner infras nkterisk eller i

vagina medfører tilstanden kontinuerlig

dryppinkontinens mellom normale

miksjoner. Et slikt vannlatningsm ønster

er også typisk ved ensidig, kongenital

nyredysplasi med ektopisk m unnende

ureter. Denne tilstanden opptrer langt

sjeldnere en førstnevnte.

De to tilstandene skiller seg, bortsett fra

m orfologi, i vesentlig grad fra hverandre

ved at et dobbeltanlegg med ureterektopi

og ledsagende dryppinkontinensvanligvis

ikke byr på like store diagnostiske utfordringer

som en dysplastisk nyre med

urete rektopi.

Materiale

Ved de barnekirurgiske avdelingene på

Rikshospitalet og Ullevål U niversitetssykehus

har de siste 9 årene to piker med

medfødt, ensidig nyredysplasi med ureterektopi

blitt operert med fjernelse av det

dysplastiske anlegget med tilhørende

ureter.

Pasient I

Ellers frisk 10 år gam mel jente so m siden

forventet kontinensalder gjenno m gikk

omfattende enureseutredning både ved

lokal sykehus og annet regionssykehus.

Hun hadde hatt en nedre urinveisinfeksjon,

ellers ingen sy m pto mer fra

urinveiene bortsett fra dryppinkontinens

mellom normale miksjoner.

Ingen radiologiske m odaliteter (ultralyd/

scintigra /CT/MR urogra /urogra /

M UCG) kunne påvise nyrevev på den

aktuelle siden og det ble konkludert med

”singel” nyre. Det ble gjort terapeutiske

forsøk med vasopressin og oxybutinin

uten hell. Ved vaginoskopi ble det

mistenkt et m ulig ektopisk beliggende

ureterostium med ved kateterisering og

kontrastinjisering i kateteret kunne ikke

mistanken bekreftes. Cystoskopi ble utført

med funn av et normalt beliggende

ureterostium tilhørende den friske nyren.

På bakgrunn av uro ow metri og kliniske

funn svarende til meatusstenose ble det

gjort meatoto mi uten at det medførte

sy m ptomlindring.

Grunnet mistanke o m dysplastisk nyre

med ektopisk m unnende ureter ble

pasienten operert ved Rikshospitalet og

man påviste ved laparoskopi tilstanden i

tillegg til bikorn uterus. Den dysplastiske

nyren, so m hadde normalt leie, og tilhørende

ureter ble fjernet og pasienten

ble kvitt sine plager. Det postoperative

forløpet var uko m plisert.

Pasient II

Ellers frisk 16 år gam mel jente so m siden

forventet kontinensalder hadde hatt

kontinuerlig urinlekkasje mello m normale

miksjoner. Uroterapi ble forsøkt uten hell

og CT urogra og utralyd kunne ikke

påvise nyrevev på den aktuelle siden.

Hun ble henvist til Ullevål U niversitetssykehus

og utredning med MR urogra

viste tegn til nyredysplasi med ektopisk

m unnende ureter (Bilde 1). D M SA

scintigra påviste intet kontrastopptak

forenlig med utslokket funksjon (Bilde 2).

Vagino-/cystoskopi påviste et ureterostiu

m fra den kontralaterale, normale

nyren med forventet beliggenhet, ellers

normale funn. Intet ektopisk ureterostiu m

ble sett. Ved laparoskopi i sam me narkose

ble det påvist en dysplastisk nyre og

denne med tilhørende ureter ble fjernet

uko m plisert. Det postoperative forløpet

var uten hendelser og hun ble kontinent

u middelbart.

Diskusjon

N yredysplasi med ektopisk m unnende

ureter er en sjelden tilstand og den kan

v æ re vanskelig å påvise ved radiologiske

undersøkelser. Lav insidens og vanskelig

diagnostikk forsinker i mange tilfeller

behandling. Når først diagnosen er stillet

er behandlingen enkel og resultatene

gode.

A nsari og medarbeidere mener at D M SA

scintigra er den mest nøyaktige og

spesi kke billedgivende m odalitet for å

fremstille en dysplastisk nyre (I). I deres

publikasjon kunne de hos alle 10

pasienter diagnostisere tilstanden med

denne undersøkelsen. CT urogra var

diagnostisk hos halvparten mens urogra

og ultralyd ikke kunne stille diagnosen

hos noen av pasientene. Hos de to

presenterte pasientene kunne det ved

D M SA scintigra ikke påvises opptak og

våre erfaringer taler m ot at denne

m odaliteten er diagnostisk.

Det blir fra andre hold hevdet at ultralyd

med forsert diurese sam men med

doppler undersøkelse har en høy grad av

sensitivitet og spesi sitet (II), men denne

holdningen nner ingen bred støtte i

litteraturen.

Laparoskopi anbefales i ere publikasjoner

for diagnostikk og samtidig

fjerning av den dysplastiske nyren med

tilgjengelig del av tilhørende ureter

derso m man har mistanke o m tilstanden

(III,IV). I de este tilfeller vil en grundig

anamnese reise mistanke o m diagnosen.

Hvis påfølgende utredning med ultralyd,

MR urogra og D M SA scintigra ikke

påviser nyrevev på en side, vil det

foreligge grunnlag for å anbefale

laparoskopi for endelig diagnostikk og

eventuelt behandling.

Konklusjon

Hvis en jente har en typisk anamnese

Bilde 2. D M SA scintigra so m viser normal aktivitet registrert i den friske, venstre

nyren. Ingen sikker aktivitet i den dysplastiske høyre nyren.

med dryppinkontinens mellom normale

miksjoner er det mistanke om ureterektopi.

Det vanligste er at ureterektopi

ko m binert med ipsilateral ren duplex,

langt sjeldnere foreligger kombinasjonen

ureterektopi og ipsilateral nyredysplasi.

N yredysplasi med ektopisk m unnende

ureter gir opphav til sv æ rt plagsom

inkontinens med sosial stigmatisering og

isolering som m ulig følge. Tilstanden kan

v æ re vanskelig å påvise ved billeddiagnostikk

og tiden fra sy m ptomdebut til

endelig diagnose kan v æ re lang. Dersom

en jente har en typisk anamnese med

dryppinkontinens mellom normale

miksjoner er det mistanke om ureterektopi.

Hos en pasient der billeddiagnostikk

reiser mistanke om nyredysplasi

eller ikke kan påvise sikkert nyrevev er

laparoskopi en god måte å diagnostisere

og behandle tilstanden på. Laparoskopi

egner seg sv æ rt godt til å både lokalisere

en dysplastisk nyre som kan v æ re

ektopisk beliggende og også for å fjerne

det sam me da de som regel er små og

enkle å m obilisere

Litteratur

1. Laparoscopy for the diagnosis and treatment of

radiologically occult but sy m ptomatic hypoplastic

kidneys. M.S. A nsari , A.K. Hemal, N.P G upta, P.N Dogra.

Urology 62(4),2003, 627-631.

2. Single ureteral ectopia with congenital renal dysplasia

Jianhong Li, Tingze Hu, Minghe, Wang, X uewu Jiang,

Shaoji Chen, Lugang Huang. The Journal of Urology Vol

170,558-559, A ugust 2003

3. Laparoscopic nephrektomy for a single-system

ectopic ureter draining a small, dysplastic and poorly

functioning kidney in children Byong Ccang Jeong, Dae

Jung Li, Sang Chul Lee, Hwang Choi, Hyeon Hoe Kim.

Int J Urol (2007)14,104-107

4. Laparoscopy as the investigation and treatment of

choice for urinary incontinence caused by small

“invisible” dysplastic kidneys with infrasphincteric

ureteric ectopia C.K Yeung, K.W. Liu, W.T N g, H.L. Tan,

Y.H. Tam, K.H. Lee. BJU International (1999),84,324-328

F A G N Y T T D E B A T T

Bilde 1. MR urogra som viser infras

nkterisk, ektopisk m unnende ureter fra

en dysplastisk nyre på høyre side

28

29


Colostomi hos nyfødte med

Anorectal malformasjon

Marthe Arctander

Ragnhild Emblem

Kristin Bjørnland

Barnekirurgisk seksjon,

Kirurgisk klinikk,

Rikshospitalet

lagt medialt for denne og sydd som en

stel ush med huden (bilde 3).

Rekonstruksjon av analstedet med

PSARP (Posterior-Saggital-A no-Recto-

Plasty a.m. Peña) ble gjort hos 22

pasienter etter median 132 dager (52-

419), og stomien ble lukket hos 21

pasienter etter median 204 dager (150-

563).

11 pasienter opplevde stomirelaterte

komplikasjoner. 2 pasienter kk

sårruptur. Den ene ble reoperert pga.

prolaps av transversum ved siden av

stomien, mens hos den andre pasienten

utviklet det seg en diastase mellom

stomikant og hud etter 3 måneder,

hvilket ga store lekkasjeproblemer. 1

pasient kk stomiprolaps, hvilket ga

beydelig lekkasjeproblemer og førte til

reoperasjon. 3 pasienter ble behandlet

for sepsis (2 med ukjent fokus). 3

pasienter kk sårinfeksjon, alle behandlet

med antibiotika. 5 pasienter kk store

problemer med stomilekkasje (2 av

disse kk lagt tilbake stomien tidligere

enn planlagt grunnet lekkasjen). 2

pasienter hadde ”over ow ” av avføring

til fraførende løp, og den ene av de to

kk urinveisinfeksjoner. Den andre hadde

ingen plager av sin ”over ow ”.

F A G N Y T T D E B A T T

Innledning

N yfødte med komplisert anorectal

malformasjon (ARM) trenger avlastende

colostomi i løpet av et par dager etter

fødsel. Type colostomi so m anlegges

varierer og komplikasjonsfrekvenens hos

denne pasientgruppen er høy (28-74%).

Vi ønsket å registrere type colosto mi

lagt hos denne pasientgruppen og hvilke

komplikasjoner disse sto miene ga.

A norectal malformasjon er manglende

analsted på normal plass. Det fødes

ca. 13 barn med denne misdannelsen

i N orge per år, og den foreko m mer

hyppigere hos gutter enn jenter.

Misdannelsen oppstår tidlig i fosterlivet

og har ukjent årsak. Man nner

assosierte misdannelser hos ca. 1/3, der

misdannelser i skjelett, urinveier, hjerte

og øsofagus er vanligst. Det nnes ulike

Bilde 1. G utt med anorectal malformasjon

med stel til scrotum der mekonium

kvitteres.

former for anorectale malformasjoner

der alle pasientene har noen grad av

bevart lukkemuskulatur. Hos gutter nner

man stel til urethra, stel til perineu m

eller ingen stel. Hos jenter nner man

stel til vestibulu m, stel til perineu m

eller persisterende kloakk (èn felles

åpning der urin og avføring kvitteres).

(Bilde 1)

Misdannelsen oppdages ved fødsel

og den akutte behandlingen består i

å sikre adekvat tarmtø m ming. Dette

gjøres ved å utvide stelen, derso m

det foreligger stel til vestibulu m eller

perineu m. Fistelen utvides deretter

jevnlig med en metallstav (Hegar stift)

for å sikre kvttering av avføring (bilde 2).

Derso m slik stel ikke foreligger, legges

avlastende colosto mi. Det diskuteres

o m jenter med vestibul æ r stel skal

ha colosto mi, og dette anbefales

derso m man ikke har mye erfaring

med rekonstruksjon av denne type

misdannelse.

Den elektive behandlingen består i å

rekonstruere analåpningen, hvilket

normalt gjøres etter ca. 3-6 måneder.

Derso m det er lagt sto mi legges denne

siden tilbake.

Bakgrunn

Der man velger å legge sto mi anlegges

denne på distale descendens/

proximale sig m oideu m for å forhindre

sto miprolaps. Det legges loopsto mi, toløpet

delt sto mi med løpene plassert ved

siden av hverandre, eller med løpene

plassert langt fra hverandre. Grunnen

til å plassere løpene langt fra hverandre

er at man ønsker å forhindre ”over ow ”

av avføring til distale tarm slik at denne

utvides, og at man ønsker å forhindre

evt urinveisinfeksjon so m følge av

passasje av avføring via en evt. stel til

urinveiene.

Materiale og metode

27 nyfødte med anorectal malformasjon

kk anlagt colosto mi ved Barnekirurgisk

seksjon Rikshospitalet i perioden

01.01.2000-01.07.2008. Pasientene ble

identi sert ved hjelp av Rikshospitalets

operasjonsprotokoll. Et barn ble

ekskludert pga tidlig død grunnet

andre alvorlige misdannelser. Data

ble innhentet ved retrospektiv

journalgjenno m gang.

Resultater

26 barn (23 gutter, 4 jenter) ble operert

i perioden med median fødselsvekt

2940 gram (1240-4205) og median

gestasjonsalder 38 +6 (30 +0 -41 +1 ). Misdannelsene

bestod av rektourethral stel hos

11 gutter, rektoprostatisk stel hos 5

gutter og ingen stel hos 6 gutter. Alle de

4 jentene hadde persisterende kloakk.

Colosto mi ble anlagt ved median 2

døgns alder (1-34). 24 pasienter kk

anlagt sig m oideosto mi og 2 pasienter

kk transversosto mi. Hos den ene

pasienten med transversosto mi var

plasseringen årsaket av kort distal tarm,

og man ønsket ikke å ko m plisere en

senere rekonstrusjon ved plassering

lenger distalt. Hos den andre pasienten

var man peroperativt usikker på om

det var transversu m eller sig m oideum

so m ble lagt frem. De 26 pasientene kk

alle to-løpet colosto mi, der colon ble

delt hos 24 pasienter og lagt so m loop

hos 2 pasienter. Colon ble trukket frem

i abdo minalinsisjonen, løpene plassert

ved siden av hverandre der tilførende løp

ble sydd med nippel og fraførende løp

Bilde 2. M etallstav (Hegar stift) til

utvidelse av stel, so m her hos pike med

rectoperineal stel.

octaplex ® , humant protrombinkomplekskonsentrat.

PULVER O G VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 500 IE: Hvert sett inneh.: I) Pulver:

Human koagulasjonsfaktor II 480 IE, VII 360 IE, IX 500 IE og X 480 IE, protein C 140-620 IE,

protein S 140-640 IE, heparin 100-250 IE, natriumsitrat. II) Oppløsningsvæske: Vann til injeksjonsvæsker

20 ml. Indikasjoner: Akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen

blødningsprofylakse hos pasienter med økt blødningstendens som skyldes ervervet mangel på

eller lav aktivitet av protrombinkompleksfaktorene II, VII, IX og X. Øyeblikkelig operasjon eller

blødningsepisoder hos pasienter som behandles med orale antikoagulanter. Blødningsepisoder

pga. overdoser med orale antikoagulanter eller syntesesvikt i lever (f.eks. ved hepatitt, cirrhose

eller intoksikasjon). Tilleggsbehandling med antitrombin III kan være indisert. Andre ervervede

koagulasjonsforstyrrelser med økt blødningstendens, forårsaket av betydelig reduksjon av

protrombinkompleksfaktorene. Dosering: Behandling bør initieres under tilsyn av lege med

erfaring innen koagulasjonssforstyrrelser. Dosering og behandlingsvarighet avhenger av forstyrrelsens

alvorlighetsgrad, lokalisering, blødningens omfang og pasientens kliniske tilstand. Dose

og doseringsfrekvens bør beregnes individuelt og tilpasses de ulike koagulasjonsfaktorenes

halveringstid. Doseberegning skal baseres på regelmessig måling av plasmanivået av hver enkelt

koagulasjonsfaktor, eller ved test av protrombinkompleksnivået og kontinuerlig overvåkning av

klinisk tilstand. Ved større kirurgiske inngrep skal subsitusjonsbehandling følges nøye med koagulasjonsanalyser.

Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved behandling med vitamin

K-antagonister: Dose avhenger av INR før behandling og ønsket INR. Se tabell for nødvendig

dose for normalisering av INR ( 1,2 innen 1 time) ved ulike utgangsverdier for INR:

Initiell -INR 2-2,5 2,5-3 3-3,5 >3,5

Dose * (ml /kg) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9

* Én enkeltdose bør ikke overskride 3000 IE (120 ml Octaplex).

Octapharma A /S, Furubakken, 2090 Hurdal, Tel: 63 98 88 60, w w w.octapharma.com

Bilde 3. To-løpet delt sig m oideosto mi

med tilførende løp lateralt og fraførende

løp medialt (sydd so m stel ush med

huden).

Konklusjon

Nesten halvparten (11/26) av pasientene

hadde stomirelaterte komplikasjoner,

men bare én hadde stomiprolaps.

Reoperasjon var nødvendig hos 2

av 26. M aterialet inneholder for få

pasienter til å kunne trekke konklusjoner

vedrørende stomivalg, men vi ser så

langt ingen grunn til å gå over til å legge

stomiløpene langt fra hverandre. Disse

stomiene har dårligere kosmetisk resultat

og det kan oppstå problemer med tilhelingen

mellom de to stomiløpene. Pga.

relativ høy komplikasjonsfrekvens er

vårt råd at indikasjonen bør v æ re god for

anleggelse av colostomi hos nyfødte

Korreksjon av svekket hemostase indusert av vitamin K-antagonister varer ca. 6-8 timer. Effekt

av vitamin K nås vanligvis innen 4-6 timer ved samtidig administrering. Gjentatt behandling med

humant protrombinkompleks er derfor vanligvis ikke nødvendig. INR-overvåkning under behandling

er påkrevd, da anbefalingene er empiriske og gjenoppretting og varighet av effekt kan

variere. Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved mangel på enkelte av de spesifikke

vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene: Dosen uttrykkes i internasjonale enheter (IE). 1 IE

av en koaguleringsfaktor er lik mengden i 1 ml normalt humant plasma. 1 IE av faktor VII eller

IX/kg kroppsvekt øker VII- eller IX-aktiviteten i plasma med 0,01 IE/ml, og 1 IE av faktor II eller

faktor X/kg kroppsvekt øker II- eller X-aktiviteten i plasma med hhv. 0,02 og 0,017 IE/ml. Dosen

beregnes vha. følgende formler:

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor II-økning (IE/ml) × 50

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor VII-økning (IE/ml) × 100

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor IX-økning (IE/ml) × 100

Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) × ønsket faktor X-økning (IE/ml) × 59

Hvis de individuelle verdiene er kjent, skal disse brukes i beregningene.

Administrering: Gis langsomt i.v. med initial hastighet 1 ml/minutt, og deretter 2-3 ml/minutt.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for heparin eller noen av de andre innholdsstoffene. Tidligere

heparinindusert trombocytopeni. Forsiktighetsregler: Bør kun brukes ved ervervet mangel

på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer når rask korrigering av protrombinkompleksnivået

er nødvendig, f.eks. ved større blødninger eller akutt kirurgi. I andre tilfeller er dosereduksjon

av vitamin K-antagonist og/eller administrering av vitamin K vanligvis tilstrekkelig. Pasienter som

får vitamin K-antagonist kan ha underliggende hyperkoagulabel tilstand som forverres ved infusjon

av protrombinkomplekskonsentrat. Ved mangel på spesifikke vitamin K-avhengige faktorer,

bør preparater med disse koagulasjonsfaktorene brukes hvis tilgjengelig. Ved allergiske eller anafylaktiske

reaksjoner skal injeksjonen avbrytes umiddelbart. Ved sjokk skal standard behandling

igangsettes. Overføring av HAV eller parvovirus B19 kan ikke utelukkes fullstendig. Parvovirus

B19-infeksjon kan være alvorlig for pasienter med immunsvikt, økt produksjon av røde blodceller

(f.eks. hemolytisk anemi) og gravide (føtal infeksjon). Vaksinasjon (hepatitt A og B) anbefales

ved gjentatt dosering. Pasienten bør overvåkes nøye pga. risiko for trombose eller disseminert

intravaskulær koagulasjon (DIC), spesielt ved gjentatt dosering. Ved behandling av isolert faktor

VII-mangel kan risikoen være høyere, da de øvrige vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene,

med lengre halveringstider, kan akkumuleres til nivåer betydelig høyere enn normalt. Pasienter

med leversykdom, tidligere hjerte- og karsykdom, risiko for tromboemboliske episoder eller DIC,

peri- eller postoperative pasienter og nyfødte, bør overvåkes nøye, og behandlingsfordel må

veies opp mot risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Interaksjoner: Nøytraliserer behandlingseffekten

av vitamin K-antagonister. Ved bruk av heparinsensitive koagulasjonstester må det

ved høye doser tas hensyn til at preparatet inneholder heparin. Graviditet /Amming: Overgang

i placenta/morsmelk er ikke klarlagt. Bør derfor kun gis under graviditet og amming hvis strengt

nødvendig. Bivirkninger: Risiko for tromboemboliske episoder. Sjeldne (


Glimt fra 9th International

Postgraduate Course in

Endocrine Surgery

Roald Jarl Guleng

Seksjon for bryst- og

endokrinkirurgi,

Sykehuset Østfold HF

Vi var 99 deltakere fra m ange land og verdensdeler,

inkludert 18 forelesere og arrangører. Fra N orden

var det hele 15 fra N orge, 32 svensker (inkludert stab)

bare 1 fra Finland, ingen fra Dan m ark og Island.

Fire medlem mer av lærerstaben ”the faculty ”: Fra venstre Bruno

Niederle, Wien U niversitetsklinikk, Gerard M. Doherty, U niversitetet

i Michigan, Jan Zedenius, (Prim us m otor), Karolinska institutet,

Stockholm, Leigh Delbridge, universitetsklinikk, Sidney

F A G N Y T T D E B A T T

Delegasjonen fra N orge var den største

i forhold til innbyggertallet, hvis bare

de med deltakerstatus regnes. Den nye

spesialiteten i bryst- og endokrin kirurgi

er en sannsynlig årsak til den gode

norske deltakelsen.

Det viktigste å ta med hjem fra denne

kongressen ante jeg allerede etter

første dag:

En undervisningsform so m fenger både

de erfarne og de mer ferske. Den ble

konsekvent gjennomført, alle forelesere

var tydeligvis blitt instruert, de fulgte

sam me m ønster. Formen beholder

forelesningens systematikk, samtidig

som den er spontan og involverende.

Den utfordret også ”the faculty ” av

eksperter, slik at meningsforskjeller ble

belyst. Hele tiden var det engasjement.

M an tok utgangspunkt i en eller ere

kasuistikker. U nderveis i kasuistikken var

det systematisk og ad hoc spørring, langs

innledning, utredning, behandlingsvalg

og oppfølging. Hovedpoengene, artikkelreferanser

og ta- hjem- budskapet, ko m

med, undervis og til slutt.

U nder lunsjen ble ” members of

the faculty ” fordelt på alle bord, og

deltakerne valgte en ny ekspert for hver

lunsj. Dette var både hyggelig og nyttig,

samtalen gikk livlig rundt bordene, og

bordene var runde og passe store.

Barney Harrison, kirurg fra Shef eld

foreleste med Bruce Robinson, professor

i medisinsk endokrinologi fra Sidney

so m chairman.

N oen av de norske deltakerne. Fra venstre Roald J. G uleng, Fredrikstad, Ola

Westerheim, U U S, Kristin Helseth, St Olav Hospital, med minstemann, Trygve, på

fanget, Else M arie O psahl, Ålesund, Ottar Bjerkeseth, Stavanger

U niversitetssykehus, Ingvild M oberg, U U S.

M ens Harrison porsjonsvis åpnet den

dramatiske sykehistorien til en 27 år

gam mel kvinne, so m til slutt døde i det

postoperative forløpet av thyreoitoxisk

krise, etter både pre- og postoperativ

forsø m melse, besvarte han og forsamlingen

de viktigste spørsmålene en

endokrin- kirurg kan stille seg o m

sykdo m men.

Et sentralt spørsmål var hvor lenge man

bør fortsette konservativ behandling.

De este m øtedeltagerne var enige om

maksimalt 12- 18 måneder. Ofthalm opati

styrker indikasjonen for operasjon og

total thyreoidecto mi er nå det foretrukne

inngrepet.

Det kan v æ re livsfarlig å operere en

pasient so m er hyperthyreot, og særlig

hvis hun har v æ rt det lenge, på grunn

av den betydelig forøke kardiovaskul æ re

risiko. N ormal puls, BT og utseende

kan bedra. En normalisering av TSH og

FT4 betyr ikke at alt er blitt normalt på

cellenivå. Dyreforsøk antyder at dette

kan ta opp til 3 måneder.

Cholestyramin binder også thyroxin i

tarmen og kan gis når stoffskiftet ønskes

senket raskt. Iod, so m i Lugols v æske,

senker thyroxinsekresjonen fra kjertelen,

men bør gis i høyst 10 dager, ellers kan

kjertelen bli fast, treaktig, og vanskeligere

å operere på.

Flerknutet kolloid struma

Dimitrios Linos, kirurg i Athen foreleste

med professor Delbridge, kirurg fra

Sidney so m chairman. Linos viste til

ere artikler i World J. of Surgery de

siste par år o m emnet, og presenterte

pasienter so m kk ere residiv etter

stru maoperasjon.

Etterso m subtotal thyreoidecto mi ved

bilateralt kuntestru ma gir en recidiv

rate på opp m ot 50 % anbefales

nå total thyreoidectomi. M ed total

thyreoidektomi reduseres recidivraten

til ca. 1 %. N oen ganger skyldes dette

embryonale thyreoidearester, som om

lag halvparten av pasientene har i det

thyreothy miske området. Inngrepet kan

gjøres trygt av kirurger under utdanning,

med supervisjon.

Thyreoideascintigra anbefales stort sett

bare når pasienten har thyreotoxicose

med knute(r) i thyreoidea for å skille

mellom toxisk knute, Plum mer’s disease

(m ultinodøst toksisk struma), thyreoitoxicose

ved Hashim oto- thyreoiditt med

dominant knute, og m b. Graves med

colloid knute.

Det ble stillet spørsmål om laryngoskopi

skulle benyttes rutinemessig men praksis

for dette varierte betydelig. N oen gjør

det både før og etter, og argumenterte

godt for det og erfaring tilsier at dette

også gjøres en rekke steder i N orge.

Ekspertpanelet uttrykte varierende

holdninger til rutinemessig peroperativ

nervemonitorering. N oen brukte det

regelmessig, andre ikke, men inntrykket

var at det var enighet om å bruke det ved

reoperasjoner.

Sesjonen ble ledet av Janice Pasieka

fra Calgary og Q uan-yang Duh fra

San Fransisco. Et sentralt spørsmål

er hva man bør gjøre med papill æ re

mikrocarcinomer (tumores 3m m. Rasjonale for

oppfølgings- strategien var at selv om

det skulle v æ re cancer, har man ingen

bekymring for den, hvis den ikke øker i

størrelse under oppfølging.

Dette illustrerte at forskjellige meninger

rår, også blant eksperter. Meningsspekteret

øker når evidensnivåene er

lave, men kan også avspeile at PTC

m uligens er mer aggressiv i jod- fattige

enn i jod- rike områder.

Når det gjelder operasjonsstrategi ved

et papill æ rt mikrocarcinom ville noen

gjøre total thyreoidectomi og bilateralt

sentralt halsglandeltoilette, andre

bare hemithyreoidectomi. Foreleseren

ville gjøre hemithyreoidectomi og

ipsilateralt sentralt halsglandeltoilette.

Dette er i overensstem melse med de

norske retningslinjene for papill æ rt

thyroideacarcinom.

Demonstrasjon og prøving av utstyr

Her kk vi oppleve en ny vri. Utstyr ble

demonstrert også av kollegaer med

erfaring. Vi ble delt inn i seks grupper, tre

pluss tre, fordelt på to kvelds- sesjoner

med rotasjon innom:

1. Ultralyd- apparat- demonstrasjon,

2. Demonstrasjon av harm onic scalpel

og omtale av ligasure, og

3. Demonstrasjon av utstyr for

nervemonitorering.

Det føltes nyttig, siden dette er utstyr

mange har skaffet seg eller vurderte.

To portable, og visstnok rimelige

ultralydapparater ble demonstrert,

og man kk prøve dem ” hands on”.

Inntrykket var at apparaturen hadde

enkel betjening og ott billedkvalitet.

fra Johnson &

Johnson hadde fått en ny og mer

brukervennlig utforming. A ngivelig

går en total thyreoidectomi ca. 20 min

raskere med denne, slik at man i mange

tilfele kan rekke en operasjon mer på

dagsprogram met. N oen reserverer den

helst til totale thyreooidectomier, da

engangsutstyret koster endel.

Parathyreoidea-lidelser

Bruno Niederle fra Wien foreleste med

Leigh Delbridge, kirurg fra Sidney som

chairman. Niederle presenterte en

kasuistikk om en 80 år gam mel kinne,

operert for ca. mam mae og som m ottok

en aromatasehem mer som adjuvant

behandling. Hun tok derfor også også

calciumtilskudd og vitamin D, hvoretter

hun kk tilfeldig oppdaget en s-Ca på

2,85 m m ol/l.

En m ulig feilkilde ved hypercalcemi er

kalciumtilskudd, som mange tar. Det

ble sagt at man bør vente i 2 uker uten

kalciumtilskudd før ny måling av s-Ca.

Flere i salen mente at Ca-utskilllelse i

døgnurin bør gjøres hos de este for

å utelukke Familiæ æ r Hypocalciurisk

Hypercalcemi (FHH), en tilstand som

også kan gi forhøyet PTH- verdi. FHH

oppdages hos stadig ere og skal ikk

opereres

F A G N Y T T D E B A T T

32

33


F A G N Y T T D E B A T T

M ålinger av vitamin D ved HPT bør

gjøres ved mistanke om vitamin D

mangel. Skal vitamin D mangel påvises,

er det 25-OH-vitamin D so m skal måles.

Denne målingen er mer teknisk krevende

enn å måle 1,25-OH-vitamin D, so m sier

lite om pasienten mangler vitamin D.

1,25-OH-vitamin D vil ofte v æ re i øvre

område ved PHPT, og ofte noe senket når

hypercalcemi skyldes en malign tilstand.

25-OH-vitamin D, derim ot, er ofte litt lav

ved PHPT.

Dr. Delbrigde la også frem upuliserte

data hvor det fremgikk at det kunne v æ re

nyttig å gjenta en negativ scintigra etter

3 måneder ettersom den da kunne v æ re

opptil positiv hos 50%.

Er intraoperativ PTH måling alltid nødvendig?

Nei, mente Q uan-Yang Duh. Duh

snakket om Kebebew-indeksen so m de

bruker for å predikere ett adeno m. Den

er enkel, og kan for alle praktiske formål

oppsum meres slik en ser i tabell 1.

De este har nok peroperative PTH

målinger som rutine, men det er tydelig

at praksis varierer, og at man kan klare

seg uten i de este tilfelle.

og paragangliomer

Sesjonen ble m oderert av Bo

Wängenberg, G øteborg og Bruce

Robinson, Sidney.

Tilfeldig oppdagede svulster i binyerne

forekom mer med en prevalens på rundt

5% .

O perasjon anbefales hvis tu m or er

helheten, inkludert CT- funn, alder og

familiehistorie.

Når det gjelder feokro m ocyto m og

paraganglio mer gjengis kun noen få

poenger her:

De parasy m patiske paraganglio mer

ligger i hode- hals o mrådet og er

ikke horm onproduserende mens de

sy m patiske (også kalt extra- adrenale,

ligger i thorax eller retroperitonealt),

produserer noradrenalin.

Feokro m ocyto mer (også kalt

intraadrenale paraganglier), produserer

både noradrenalin og adrenalin, noe

so m ofte gir markante, anfallsvise

sy m pto mer. I tillegg kan en rekke

peptider produseres, bl.a. PTH

og ACTH. O ver tid påvirker høyt

katekolaminnivå hjertet og derfor

anbefales ekko-cor alltid so m ledd i den

preoperative utredningen. Pasienter med

feokro m ocyto m har ikke helt sjelden

normalt blodtrykk og normal puls.

Genestiske aspekter er viktige. Til

sam men ca. 20% av feokro m ocyto mene

er assosiert med M EN- syndro mer,

nevro bro matose, Von Hippel Lindaus

sykdo m (VHL) og andre m utasjoner.

Nyere medikamenter under utprøvning

Bent G ustavsson fra N ovartis o mtalte

signalm olekyler og vekstfaktorer. Av

disse synes M- TOR særlig viktig ved

nevroendokrine tu m ores. M edikamentet

RA D-100, en oral M-TOR inhibitor, er

lovende og fase 1 studier er gjenno mført.

Pasioretide, en andregenerasjons

so matostatin inhibitor, har et annet

bindingsm ønster til de fem so matostatinreseptorene

enn Sandostatin, og kan

v æ re effektiv når Sandostatin svikter.

a. Hvis det er to positive sam menfallende lokalisasjonsstudier (Ultralyd og

scintigra ): Ta denne ene påviste kjertelen, og sukessraten er 98%, også uten

peroperativ PTH- måling. M ed PTH- måling: 99% suksess.

b. Hvis bare én billed- undersøkelse er positiv: Eksplorer den aktuelle siden.

Hvis man nner én normal kjertel i tillegg til adeno met, stopp der. Det er ikke

nødvendig med peroperatiiv PTH- måling, heller ikke kontralateral eksplorasjon.

c. Hvis m otstridende eller negative lokalisasjonsstudier: Bilateral eksplorasjon.

Tabell 1

BEZ 235 og BGT 226, so m er PIK3 /

M-TOR inhibitorer er under utprøvning.

Sjeldenhetene: MEN- syndromer og

Her demonstreres noe av fagets store

spennvidde. En pasient hadde bl.a.

psykiatriske og nevrologiske plager.

Utredningen, først biokjemisk og

billeddiagnostisk, inkluderte også

endoskopisk, nukle æ rmedisinsk og

genetisk ekspertise. Behandlingen har

i tillegg perioperative og operative

utfordringer, inkludert intraoperativ

ultralyd.

Det er altså ikke nok å tenke organfokusert

eller kirurg- teknisk. N oen må

tenke bredt og ta ansvaret for utredning

og behandling, der et team må arbeide

sam men.

Eksempelvis ble det vist til en mann på

40 år med nyoppståtte synsforstyrrelser

og forvirring. Videre utredning ga

diagnosen insulino m. I slike tilfeller

må både de adrenerge så vel som de

hypoglycemiske virkninger av insulin må

has in mente. Psykose, angst, kramper

og i verste fall permanent hjerneskade

kan bli følgen av hypoglycemi.

Høyt insulin- og lavt glucosenivå gir

vanligvis diagnosen, hvis insulintilførsel

utenfra kan utelukkes, men man

supplerer oftest med proinsulin og c-

peptid. M EN-1 syndro met kan også v æ re

forbundet med m ultifokale insulinomer,

og må utelukkes. I billeddiagnostikken

hører endoskopisk ultralyd (EUS) hører

med, i tillegg til CT.

Et annet eksempel på ko m pleksiteten

hos disse pasienter var en mann på

45 år med diaré, forhøyet gastrin og

PH


RCSs Basic Surgical Skills kurs

etableres i Norge

Bård Røsok

Rikshospitalet

Flere europeiske land har over tid hatt proble m er m ed rekruttering av

kandidater til de kirurgiske fag. Årsakene har på m ange o mråde v æ rt

de sa m m e so m her hje m m e m ed økende ønske fra kandidatenes side

for å besk ytte sin fritid sa mt ønske o m å prioritere fa milie og barn.

England er intet unntak fra dette. Etterso m den kirurgiske utdannelsen

tidligere tok gjenno msnittlig 15 år å gjenno mføre har m an innsett at

strukturelle tiltak er påkrevd for å korte ned på spesialiseringstiden.

Utdanningsko miteen i RCS. Fra venstre: Michael Larvin, Francine Alexandra

og Bill Tho mas

F A G N Y T T D E B A T T

For å få et tilstrekkelig antall kandidater

effektivt gjenno m spesialiseringen

og for å im øteko m m e kravene

for m aksi m alt tillatt arbeidstid i det

europeiske ” Working directive” har the

Royal College of Surgeons (RCS) of

England innført ” Hot issues for training ”

so m ledd i forbedring av og kvalitetssikring

av den kirurgiske utdannelsen.

Ny utdanninsgstruktur

Tradisjonelt har kirurgisk utdannelse i

England v æ rt basert på mester-svenn

m odellen, ikke ulik den vi har i N orge

med ”last minute learning ”. Dagens

m odell stiller i større grad krav til den

enkelte kandidats eget initiativ og

aktivitet. M odellen er derfor lang mer

selvdrevet og baseres på bruk av

anatomiske m odeller, kurs og sim u-

latorer. Økt grad av selvstendighet stiller

økte krav til læringskompetanse hos den

enkelte. Mens det i den gamle m odellen

kunne v æ re aut å be om hjelp fra sin

faste tutor på arbeidsplassen, fordi det

kunne bli oppfattet som tegn på svakhet,

har man i den nye m odellen utviklet et

relativt omfattende mentor-system so m

skal gjøre det enklere å be o m råd. Den

nye utdannelsen har også erkjent at solokirurgens

tid på mange o mråder er over

og en viktig del av treingen er nå å l æ re

å jobbe i team. Gjennom ” M ultidisiplinary

courses” trenes kirurger til

samarbeid med annet fagpersonell so m

også innbefatter sykepleiere, på sam me

måte som man innen yindustrien trener

personell i situasjonshåndtering og

samarbeid på tvers av ansvars- og

kompetanseområder.

Arbeidsmarkedsdirektivet setter grenser

Et problem for den nye utdanningsm

odellen er imidlertid den nevnte

begrensning so m ligger i EUs arbeidstids

direktiv. I England har man so m i

N orge krav o m vakttjeneste på kvelds- og

nattestid hvilket fører til at kandidatene

får mindre tid å trene på da dagarbeidstiden

må benyttes til pasientkontakt og

opparbeidelse av klinisk kunnskap. Dette

resulterer igjen i at kandidatene må

bruke en del av fritiden sin på trening av

kirurgisk teknikk. RCS planlegger kontinuerlig

hvordan man skal øke støtte for

kandi datene i denne treningen. Dette

gjør man blant annet gjenno m CD/DVDbaserte

løsninger og gjenno m nettbaserte

tjenester so m for eksempel ”the

Surgeons in Training Education Programme”

(STEP) so m inneholder blant annet

nettsamfunn for kandidater i kirurgisk

spesialisering.

RCS arrangerer en rekke kurs innen

kirurgiske fag so m o mfatter alle nivåer

av trening fra basale kurs (” Basic

courses”) via kurs innenfor de enkelte

grenspesialiteter til ” M asterclass series”

so m er beregnet for ferdige spesialister.

Det mest grunnleggende kurset kalles

“ Basic Surgical Skills” (BSS) og er

obligatorisk for kandidater I kirurgi. De

este tar kurset i løpet av det første året i

den kirurgiske grunntrening.

BSS ble utviklet so m respons på et

problem. På begynnelsen av 90-tallet var

det ere saker so m blant annet ble

frem met i media hvor engelske kirurger

ko m ufordelaktig ut på grunn av mangelfull

oppl æ ring. Etter planlegging av

kurset fra 1992 ble det første pilotkurs

gjenno mført i 1994/95 før man innførte

det so m obligatorisk fra 1996. Etter dette

har kurset hatt mer enn 18.000 deltagere

og konseptet er solgt til en rekke land

over hele verden.

EN sikker måte som alltid virker…

M ålsetningen med kurset er å trene

kandidatene i EN SIKKER måte å utføre

en prosedyre på. Det poengteres

imidlertid at man med dette ikke mener

at det kun nnes EN RIKTIG måte å løse

et problem på. Det er høy tilstedev æ relse

av instruktører/tutorer på kursene og

idealet er en instruktør for hver fjerde

deltager. Kurset er bygget opp som

meget interaktivt og uten plenu msforelesninger.

M an får først vist

eksempler før man får prøve selv under

veiledning. Det gis kontinuerlig

tilbakemeldinger underveis. Det er også

et poeng at man hele tiden jobber i par

for å utvikle forståelse for samarbeid.

M an kan nemlig ikke sy en god

fortløpende tarmanasto m ose alene...

Ingen stryker, men noen går…

Det avholdes en kursprøve der ingen

stryker. Dette betyr imidlertid ikke at det

ikke får konsekvenser o m man gjør en

dårlig prøve. Det vil da gis tilbakemelding

til kandidatens sykehus om

hvilke o mråder so m bør forbedres.

Derso m fremgang uteblir er neste steg i

tilbakemeldingsprosessen ”rådgivende

samtaler o m videre karri æ revalg…”

Det utgis kursbøker med standardisert

innhold uavhengig av hvor kursene avholdes.

Kursene må avholds tidlig slik

at grunnleggende egenskaper innføre

på et tidligst m ulig tidspunkt. M an gir

da kandidatene raskt en følelse av å

beherske sentrale kirurgiske teknikker

noe som igjen gir økt selvfølelse og

inspirasjon til videre forbedring.

Grunnleggende elementer

BSS kurset inneholder grunnleggende

emner innenfor tradisjonell åpen kirurgi

fra det helt basale (hvordan utføre

kirurgisk håndvask, hvordan kle seg

sterilt) til tekniske aspekter der man

l æ rer å knyte knuter, håndtere instrumenter,

unngå nålestikk, drenere

abscesser og sy anastomoser. Det

undervises også i helt grunnleggende

elementer innen traumatologi og

ortopedi der man for eksempel l æ rer å

revidere et kontaminert sår, noe som på

vedensbasis sannsynligvis er noe av det

mest livreddende en kan l æ re seg.

Tilslutt undervises også i minimalt

invasiv kirurgi. Det understrekes at man

med dette ikke mener laparoskopi, men

trening på hånd-øye koordinasjon som

alle kandidater i kirurgiske fag inklusive

ortopeder, gynekologer, Ø NH-leger kan

ha nytte av. Ikke minst det siste gjør at

kurset både er åpent for, og ansees sv æ rt

nyttig for mange andre enn de

tradisjonelle kirurger

Training the trainers

” Training the trainers” er et annet viktig

kurskonsept innen RCSs program mene.

Disse kursene er utviklet for å hjelpe

underviserne til å levere et godt produkt

for deltagerne. M an l æ rer her kunsten å

gi konstruktiv tilbakemelding uten å

kritisere. Måten kunnskap evalueres på

er viktig og en kunst i seg selv. På

kursene formidles kursenes grunnleggende

loso . Dette krever både et

element av erfaring men også evne til

re eksjon.

BSS (og andre) kurs er nå utprøvd over

hele verden. Så lang har to land

(A ustralia og Sør-Afrika) adoptert kurset

fullstendig. I A ustralia har de i tillegg

tilpasset det med sine egne teknikker,

med god kjenning av RCS.

Det er viktig at kursene er m orsom me

fordi man l æ rer mer når man har det

gøy. Dette krever entusiastiske trenere

og en ” pool” av kvali serte instruktører

med røtter på alle steder der kursene

avholdes. I dag avholdes jevnlig kurs ved

58 sentra over hele England.

Etter BSS kan man i England fortsette å

bygge på sin kompetansestige. Det er

innført m oduler som er tilpasset den

enkeltes fremskritt og disse m oduler bør

plasseres i henhold til den enkeltes

naturlig karri æ reutvikling. Kursene er slik

sett basert på et pyramideprinsipp hvor

man til slutt ender på en masterclassnivå.

Hvorfor og hvordan innføre BSS i Norge?

Å utvikle kurs av en slik kvalitet er en

lang, tung og ikke minst dyr prosess. I

England brukte man to å på å utvikle

kurskonseptet med en samlet utviklingskostnad

på om lag 1 million kroner. I

N orsk Kirurgisk Forening (NKF) har man

lenge jobbet for å innføre BSS som en

obligatorisk del av den kirurgiske utdannelsen

fordi man anser at nye kirurgiske

kandidater snarest m ulig må tilegne seg

basal kirurgisk teknikk for å ha glede av

den tidlige fase av sin spesialisering.

Kontaktperson overfor RCS har v æ rt

Knut Kvernebo på Ullevål U niversitetssykehus

som også er medlem av RCS.

En delegasjon fra NKF og Ullevål m øtte i

slutten av november presidenten i RCS

sam men med lederne av foreningens

utdanningsseksjonen. Det legges nå opp

til at det avholdes et BSS kurs på Ullevål

i løpet av våren 2009. A nsvarlige for

dette kurset blir Jorunn Skattum og Tina

Gaarder. Det er ere ting som må falle på

plass for at dette skal lykkes. I starten

skal fag personer fra RCS v æ re til stede

og se at kurset lever opp til de krav som

stilles fra foreningen. Deretter skal det

norske fagmiljøet bli selvforsynt med

instruk tører og de løpende kostnader vil

da stort sett gå til utstyr, instruksjonsmateriell

og periodisk kvalitetskontroll

med inspek sjon av medlem mer av RCS

faculty.

Instruktørene får ingen lønn men må

inngå avtaler med sine respektive

sykehus om fri til undervisningsformål.

Vi håper arbeidsgivere på de respektive

foretak som blir spurt om å stille med

instrutører forstår betydningen av dette

og vi får alle ha in mente et av RCSs

m ottoer: ” We are here with an aim to

educate”

F A G N Y T T D E B A T T

36

37


Zoladex 10,8mg “AstraZeneca”

GnRH-agonist.

C

T: 9a, 43b (Se Vilkår for refusjon)

ATC-nr.: L02A E03

IMPLANTAT: Hver engangssprøyte inneh.: Goserelin. acet. aeqv. goserelin. 10,8 mg, lactid./glycolid.

copolymer ad 36 mg.

Indikasjoner: Prostatacancer i avansert stadium hvor kirurgisk kastrasjon er uønsket eller ikke kan

gjennomføres. Symptomatisk behandling av endometriose.

Dosering: 10,8 mg s.c. i fremre abdominalvegg hver 3. måned. Dosejustering ikke nødvendig hos

pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon, eller hos eldre. Forsiktighet ved sterkt nedsatt nyrefunksjon.

Før injeksjon bør en kontrollere at preparatet kan sees i sprøytens «vindu», og stemplet må

skyves helt inn før sprøyten trekkes ut. For korrekt bruk, se bruksanvisningen i pakningen.

Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet ved tidligere behandling med preparatet. Graviditet. Amming.

Forsiktighetsregler: Menn: Bruk av preparatet hos pasienter spesielt utsatt for å utvikle ureterobstruksjon

eller paraplegi bør vurderes nøye, da forverrelse av symptomer kan forekomme initialt i behandlingen.

Oppstår det paraplegi, eller nedsettes nyrefunksjonen som følge av ureterobstruksjon, bør spesifikk

behandling av disse komplikasjoner igangsettes. Data tyder på at samtidig bruk av bisfosfonater

kan minske reduksjonen av bentetthet hos menn. Kvinner: Kan forårsake reduksjon i bentettheten. Hos

pasienter som får Zoladex 3,6 mg for behandling av endometriose, har hormonell tilleggsmedikasjon

(daglig dosering av østrogen og progesteron) vist seg å kunne minske reduksjonen av bentetthet hos

kvinner. For Zoladex 10,8 mg er det ingen erfaring med hormonell tilleggsmedikasjon. Tilgjengelige

data tyder på at noe remineralisering kan forventes etter endt terapi hos en stor del av pasientene.

Bruk av goserelin kan forårsake en forhøyet tonus i livmorhalsen og forsiktighet bør utvises ved

dilatasjon av denne. Tiden fra avsluttet terapi til menstruasjonen gjenopptas kan bli forlenget. Kliniske

effektdata mangler for behandling av endometriose i mer enn 6 måneder.

Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Sikkerheten ved bruk undergraviditet

er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske

effekter som indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Skal ikke brukes ved graviditet. Fertile

kvinner bør undersøkes nøye før behandling iverksettes for å utelukke graviditet. Ikke-hormonell

antikonsepsjon bør anvendes inntil menstruasjonen kommer tilbake. Overgang i morsmelk: Ukjent. Det

er ikke klarlagt om barn som ammes kan skades. Skal ikke brukes under amming.

Bivirkninger: Enkelttilfeller av hypersensitivitetsreaksjoner, i noen tilfeller med anafylaksi, er rapportert.

Hypertensjon/hypotensjon er rapportert. Endringene er vanligvis forbigående, enten ved fortsatt

behandling eller seponering. I noen sjeldne tilfeller har endringene vært behandlingskrevende og ført

til seponering av preparatet. Hudutslett (oftest mildt), avtar ofte uten at behandlingen avsluttes. Artralgi.

Ikke-spesifikke parestesier. Sjeldne tilfeller av pituitær apopleksi. Menn: Goserelin øker serumtestosteron

initialt. Skjelettsmerter og vannlatingsbesvær kan øke midlertidig hos noen pasienter. Enkelttilfeller

av ureterobstruksjon og trykk på ryggmargsnerver med paraplegi og paraparese er rapportert.

Symptomer på androgensuppresjon: Hetetokter og svetting, nedsatt libido og potens, hevelse og ømhet

i brystene. Bruk av GnRH-agonist kan føre til reduksjon av bentetthet. Kvinner: Farmakologiske

virkninger: Hetetokter, svetting, endret libido. Hodepine, stemningsforandringer inkl. depresjon, tørrhet

i vagina og endringer i brystenes størrelse er rapportert (sjelden). Noen kvinner kan tidlig i behandlingen

få vaginalblødninger av varierende mengde og varighet. Blødningene skyldes sannsynligvis

redusert østrogennivå og slutter vanligvis spontant. Degenerering av fibromyomer. Behandling

med GnRH-agonist kan føre til naturlig menopause. Hos noen kvinner vil menstruasjonen

ikke komme tilbake etter avsluttet behandling. Dannelser av ovariecyster.

Overdosering/Forgiftning: En har ingen erfaring med overdosering hos mennesker. Ev. utslag av

overdosering behandles symptomatisk.

Egenskaper: Klassifisering: Dekapeptid-analog til GnRH fra hypothalamus, fordelt i en vevsvennlig og

oppløselig matriks som avgir det aktive stoff kontinuerlig. Virkningsmekanisme: Hemming av sekresjon

av det luteiniserende hormon (LH) etterfulgt av fall i serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos

kvinner. Ved start av behandling fører stimulering av sekresjon av det luteiniserende hormon (LH) fra

hypofysen til en midlertidig økning av serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos kvinner. Ca.

21 dager etter første depotinjeksjon reduseres testosteronkonsentrasjonene til et nivå av samme størrelsesorden

som ved kirurgisk kastrasjon og forblir lave når behandlingen gjentas hver 3. måned. Om

det i spesielle tilfeller ikke blir gitt gjentatt dosering etter 3 måneder, opprettholdes kastrasjonsnivåene

av testosteron likevel i opptil 16 uker hos de fleste pasientene. Hos kvinner vil serumøstradiol være

supprimert rundt 4 uker etter den første depotinjeksjonen og vil forbli supprimert til slutten av behandlingsperioden.

Hos kvinner som allerede er supprimert ved bruk av en GnRH-analog, vil suppresjonen

opprettholdes ved terapiendring til Zoladex 10,8 mg. Suppresjonen ledsages av symptomlindring av

endometriose. De fleste pasienter oppnår amenoré. Absorpsjon: Fullstendig. Ingen holdepunkter for

akkumulering ved tilførsel hver 3. måned, men fremdeles biologisk aktive konsentrasjoner etter ca. 3

neder. Proteinbinding: Bindes i liten grad. Halveringstid: Ved normal nyrefunksjon 2-4 timer; øker

ved sterkt nedsatt nyrefunksjon, men plasmaclearance fortsatt tilstrekkelig til at dosejustering ikke

er nødvendig. Utskillelse: Hovedsakelig i urin. Opprettholdelse av høy plasmaclearance ved nedsatt

nyrefunksjon tyder på et ikke-renalt bidrag, sannsynligvis fra lever. Ingen endring i farmakokinetikk hos

pasienter med nedsatt leverfunksjon.

Pakninger og priser: 1 implantat kr 1384,90. 3 implantater kr 4085,90.

Refusjon: Se Refusjonslisten, L02A E03 - 2 Implantat 3,6 mg.

Ref:

1 Caillot et al. AIDS 2000; 14: 2062-2062

2 CDC and EPINet data. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/needlestick/annuuusa.html

3 Kaisary AV et al. Comparison of LhRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with

metastatic prostate carcinoma. Br J Urol 1991; 67 (5): 502-508

4 Vogelzang et al. Goserelin vs orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final

results of a randomized trial. Urology 1995; 46: 220-226

ID:O nko 64-08

Multimodal behandling av

levermetastaser

Tema for fredags-seminaret i regi av

norsk forening for gastroenterologisk

kirurgi var m ultim odal behandling

av levermetastaser. I 2005 ble det

registrert o m lag 3400 nye tilfeller av

colorectal kreft i N orge. M ens 20-25%

på diagnosetidspunktet har (det so m

tradisjonelt sett er oppfattet so m)

synkrone metastaser utvikler i tillegg

40-50% såkalte metakrone metastaser,

selv etter radikal kirurgi for prim æ tu m or.

Behandling av levermetastaser har

gjenno m gått en o mfattende endring de

senere år og ere pasienter so m tidligere

var vurdert so m inoperable kan i dag

tilbys behandling med leverreseksjon.

Til seminaret hadde man invitert en av

vedens ledende eksperter på o mrådet so m

innleder til seminaret. Professor Graeme

Poston fra Royal Liverpool U niversity

Hospital gikk i sitt innlegg med tittelen

” M ultim odal treatment of patients with

colorectal liver metastases” gjenno m

tilgjengelig litteratur o m neoadjuvant

og adjuvant kjemoterapi for colorectale

levermetastaser. Han understreket at

alle levermetastaser so m oppstår i

etterforløpet av kreft i colon og rectu m

i utgangspunktet etter hans syn må

anses so m synkrone men at tidspunkt

for manifestasjon er forskjellig. Han

hevdet også at svulster so m i seg selv

er resektable men so m viser progresjon

under pågående kjemoterapi uansett

ikke skal resesseres da progresjon under

kjemoterapi i hans mening er en absolutt

kontraindikasjon m ot reseksjon. Han viste

til studier so m ikke viser økt overlevelse

ved kirurgisk fjernelse av svulster hos

disse pasienter sam menlignet med beste

annen linjes kjemoterapi.

O verlevelse etter innføring av nye kjemoterapeutika

O verlege Svein Dueland supplerte i sitt

innlegg ” W hat should be the role for

chemotherapy ” ytterligere o m hvilken

rolle kjemoterapi har i behandlingsalgoritmet.

Den eneste form for potensielt

kurativ behandling er radikal reseksjon

men vi har i dag langt ere effektive

typer kjemoterapi so m gir signi kant økt

overlevelse sam melignet med tidligere

behandlingsregimer so m stort sett bestod

av 5F U (se gur).

Flere studier har vist både økt total overlevelse

og progresjonsfri overlevelse

(PF O) med adjuvant kjemoterapi i forbindelse

med reseksjon. Blant annet er

det nylig presentert en studie med norsk

deltagelse hvor man sam menlignet neoadjuvant

og adjuvant F OLFOX versus

kirurgi alene (EORTC40983) so m viste økt

3års PFO i kjemoterapiguppen men dette

er enda ikke vedtatt innført so m standard

i N orge.

Etter en diskusjonsrunde med etterfølgende

pause fortsatte overlege

Bjørn Edwin fra Intervensjonssenteret

på Rikshospitalet med å beskrive

sine erfaringer med laparoskopiske

reseksjoner for colorektale metastaser.

Rikshospitalet er den avdeling i landet

so m har drevet lengst med denne type

kirurgi og har et av verdens største

materialer. Edwin la frem langtidsresultater

so m viser at laparoskopiske

reseksjoner har en langtidsoverlevelse

so m ikke står noe tilbake for resultater

etter reseksjoner med tradisjonell, åpen

kirurgi. M odaliteten kan også benyttes

so m ledd i ere-trinns behandling av

metastaser hvor man for eksempel gjør

laparoskopiske lokale reseksjoner i forkant

av portveneembolisering etterfulgt av

større formelle reseksjoner.

O verlege A nders Drolsu m fra Radiologisk

avdeling på Ullevål beskrev i sitt innlegg

erfaringer med peroperativ kontrast forster

ket ultralyd. I noen tilfeller kan peroperativ

ultralyd avdekke lesjoner so m på

forhånd ikke er erkjente og bidra til mer

presis kirurgi.

U nder seansen ” How can

we make them operable?”

gjenno m gikk overlege

Ø ystein M athisen fra

gastro kirurgisk seksjon på

Rikshospitalet erfaringene

med reseksjonskirurgi etter

volu m-økende prosedyrer

i form av portvene-embolisering.

Pasienter so m i

utgangspunktet er inoperable

på grunn av for lite gjenv

æ rende levervev kan øke

resektablitetsfrekvensen

Bård Røsok

Rikshospitalet

etter portveneembolisering. Ved selektiv

portveneembolisering til den tu m oraf

serte delen av leveren kan man få en

ko m pensatorisk volu m økning so m gjør

utvidete reseksjoner m ulig. Prosedyren kan

so m nevnt over gjøres i etterkant av lokale

reseksjoner av metastaser i den delen av

lever man ønsker å frem me vekst i.

Bjørn Atle Bjørnbeth fortsatte i sam me

seanse med å beskrive på hvilken måte

neo-adjuvant kjemoterapi kunne bidra til

å gjøre det sam me ved å redusere tu m orload

til resektabelt nivå.

Det var til slutt lagt opp til en diskusjon

o mkring hvilke sykehus so m bør utføre

lever-reseksjoner for maligne svulster med

særlig henblikk på meta staser. O gså i

denne sesjonen innledet professor Poston

og viste til erfaringer fra Storbritannia.

Han startet sin gjenno m gang med å

referere til en amerikansk studie hvor man

hadde sam menlignet operasjonsvolu m

med overlevelse for en rekke maligne

svulster og hvor det ble funnet en sammen

heng mello m antall utførte inngrep og

overlevelse ved alle kreftformer unntatt

levermetastaser. Studien hadde imidlertid

en rekke svak heter og tok ikke hensyn til

seleksjon av pasienter eller type og

o mfang av reseksjons kirurgi ved de

enkelte lever kirurgiske sentra.

I Storbritannia er det nå innført et system

hvor man registrerer leverreseksjonene

med operasjonskoder so m er knyttet opp

m ot den enkelte kirurg. Registeret bidrar

derved til å skaffe detaljert oversikt over

resultatene etter leverreseksjoner i hele

regionen. Disse registreringer avdekket

store historiske variasjoner i tilbudet for

leverreseksjoner både med hensyn til

henvisningsfrekvens og hva slags tilbud

de henviste pasienter kk. I dette registeret

fant man en sam menheng mello m antallet

reseksjoner og postoperativ m ortalitet.

Gjenno m aktivt opplysningsarbeid ut til

de enkelte sykehus har man utviklet en

mer ho m ogen henvisningspraksis og

sørget for et samordnet behandlingstilbud

uavhengig av bosted.

Han hevdet at den ideelle befolkningsstørrelsen

på et opptakso mråde for et

hepatobiliært senter var o m lag 2 millioner

mennesker. Et sam menslått helse Sør-

Øst med o m lag 2 millioner mennesker

burde legge forholdene til rette for gode

fag miljøer. Han hadde imidlertid forståelse

for at det man i et land so m N orge med

store avstander og særskilte geogra ske

forhold kunne avvike fra dette ”idealet”

F A G N Y T T D E B A T T

39


F A G N Y T T D E B A T T

Hovedstadsprosessen

-Styret i Helse Sør-Øst RHF har vedtatt å samle helseforetakene

i syv sykehusområder. Sykehuso mrådene skal ha et helhetlig

ansvar for sin befolkning og tilby lokalbaserte spesialisthelsetjenester

og mer spesialiserte tjenester for sine pasienter.

-I Oslo samles alle de offentlige sykehusene i Oslo universitetssykehus

HF fra 1. januar 2009. Aker universitetssykehus,

Riks hospitalet og Ullevål universitetssykehus samles i en

felles enhet.

-Oslo universitetssykehus HF skal både samle lands- og

regionsfunksjonene for å styrke forskning og høyspesialisert

medisin, samtidig som det nye helseforetaket skal sikre gode

og oversiktlige lokalsykehustjenester til Oslos befolkning

sam men med Akershus universitetssykehus.

1 Hvilke praktiske konsekvenser vil styrevedtaket i Helse-SørØst få for

den kirurgiske virksomheten ved ditt sykehus/din avdeling?

2 Hva er etter ditt syn de mest positive sider ved vedtaket?

3 … og de mest negative?

4 I hvilken grad vil en restrukturering påvirke utdannelsen i de kirurgiske fag?

Vi kk følgende svar:

Ullevål Universitetssykehus

, Medisinsk Direktør, Ullevål U niversitetssykehus:

1. Det er bestemt at akuttkirurgien og trau mekirurgien skal

samles på ett sted. Inntil videre vil dette trolig v æ re på

nåv æ rende U U S. Derso m denne antagelsen legges til grunn

vil nødvendigvis de kirurgiske spesialitetene so m er mest

involvert innen disse o mrådene fortsatt måtte v æ re lokalisert

på sam me sted. I praksis vil dette v æ re gastroenterologisk

kirurgi, ortopedi, thoraxkirurgi og nevrokirurgi. A ndre

spesiali teter som også bør v æ re tilgjengelige er karkirurgi

samt plastikkirurgisk- og kjevekirurgisk ko m petanse.

En fortsatt utvikling av kreftmiljøet i Kirkeveien får også

betydning for den kirurgisk aktiviteten. Dette vil først og

fremst gjelde gastroenterologisk kirurgi og kirurgi for brystog

lungekreft.

Når man har valgt å organisere A U S, U U S og RH i sam me

helseforetak med felles ledelse, er det også n æ rliggende å

tenke at man vil organisere de enkelte divisjoner/klinikker

og avdelinger under felles ledelse. Dette vil sikre store

behandlingsvolum, lette bruk av felles utredningsalgoritmer

og felles tverrfaglig vurderingsteam. Dette vil kunne

styrke kvaliteten på pasientbehandling og de kirurgiske

behandlingsmiljøene.

2. Vi ser det som positivt at de kirurgiske miljøene har m ulighet

til å få til gode samarbeidsformer gjenno m en felles ledelse.

Dette går både på utredning, behandling, undervisning og

forskning. Gjennom en slik organisering kan man få til ” endør-inn”

prinsippet med felles innleggelses-/ventelistekontor.

Dette kan igjen føre til kortere ventetid, vurdering i felles

tverrfaglig team og bedre behandlingskvalitet. Fagavdelingene

vil bidra til å utvikle mer robuste miljøer rundt

behandling av de forskjellige sykdo msgruppene.

3. M an kan tenke seg at enkelte miljøer kan føle seg utsatt i

en slik prosess og at dette sam men med kulturforskjeller,

kan før til suboptimale løsninger. Konsentrasjon av enkelte

-Sykehusene Buskerud, Asker og B æ ru m, Ringerike og

Kongsberg slås sam men til ett helseforetak fra 1.juli 2009, med

et interimsstyre på plass fra årsskiftet.

I Telemark og Vestfold videreføres dagens tre helseforetak.

Det etableres en forpliktende avtalestruktur mello m

helseforetakene so m sikrer at faglige og organisatoriske

prinsipper følges opp, og at de følger de sam me krav som

stilles til resten av regionen.

Vi var i denne anledning interessert i tilbakemeldinger fra

kirurgiske ledere i Oslo-o mrådet o m deres u middelbare

ko m mentarer og synspunkter på re enkle spørsmål:

kirurgiske prosedyrer kan føre til rekrutteringsproblemer

for lokalsykehusene og det blir derfor viktig å nne

gode løsninger for å bevare lokal ko m petanse der denne

skal ivare tas. Rotasjonsordninger der spesialister ved

o mråde/regionsykehuset også deltar i elektiv kirurgi ved

lokalsykehusene kan v æ re en aktuell løsning.

4. Utdannelsen i kirurgi forutsetter deltagelse i organisert vaktarbeid

med ø.hj.- funksjoner. Samling av akuttkirurgien på

ett sted vil derfor stille store krav til organiseringen av den

kirurgiske virkso m heten for å kunne oppfylle dette kravet i

utdannelsen av kirurger. Ved organisatorisk sam menslåing av

fago mråder (gastrokirurgi, ortopedi etc), vil dette også føre til

større volu m og på den måten føre til bedre kirurgisk trening

i utdannelsestiden. Rotasjon av utdannelseskandidatene

mello m ere driftsenheter for å få dekket hele det faglige

spekteret må anses so m en sannsynlig løsning.

Rikshospitalet

Pål-Dag Line, Klinikksjef, Kirurgisk Klinikk Rikshospitalet:

1. Denne prosessen åpner helt klart m uligheter for at de høyspesialiserte

kirurgiske behandlingstilbudene so m nnes

innenfor o mråde sentru m kan samles og integreres i langt

større grad enn tidligere, og på bakrunn av dette har jeg en

klar forventning o m at o mfanget av den type Kirurgi som

utføres ved Kirurgisk Klinikk på Rikshospitlalet vil øke og at

fag miljøet i avdelingen vil bli større. Like viktig er det at vi

med stor sannsynli8ghet vil kunne øke kvaliteten og volumet

på forskning innenfor de kirurgiske fagene. Vedtaket vil

sette større krav til godt nettverkssamarbeid med de andre

sykehusene i Helse Sør-Øst og landet for øvrig.

2. Det faktu m at man signaliserer sterk vilje til å sentralisere

en rekke spesialiserte funskjoner er det mest positive. Dette

har potensielt store positive faglige, forskningsmessige og

eventuelt økono miske fordeler.

3. Jeg mener at man burde skilt ut den såkalte LRO delen

(Lands, Regions og O mrådefunksjoner) av det nye

helse foretaket som eget foretak, og ikke hatt med lokalsykehusfunksjonene

i det nye O U S. Jeg syneer også

vedtakene er litt vage og for lite konkrete på en rekke

områder som sannsynlig er kritiske for gjennomføringen

slik som lokalisasjon osv.

4. På grunn av sentralisering og spesialisering tror jeg

utdannelsen i kirurgiske fag i større grad vil måtte bli

organisert i blokker, dvs. som rotasjonsordninger mellom

ulike sykehus for å sikre at kandidatene får en mest m ulig

komplett tjeneste. Dette understreker viktigheten av å

etablere gode nettverksstrukturer innenfor regionen.

Akershus Universitetssykehus

Pål Wik, Kliniskksjef, Kirurgisk Klinikk, AHUS

1. Den praktiske konsekvensen av vedtaket vil for A hus medføre

en økning av opptaksområdet til ca 450 000 fra 2011

og dette vil medføre større aktivitet og bedre fagmiljøer

innen kirurgiske fag. Forutsetningen om at A hus skal levere

helhetlige helsetjenester til en større befolkning vil legge

til rette for videreutvikling og høyere kvalitet innen endel

områder. N ytt sykehus og topp m oderne medisinsk teknisk

utstyr for eksempel innen bildediagnostikk, bidrar også til

dette.

Vi vil likevel ønske spille på spesialfunksjoner og vel

innarbeidede samarbeidsforhold m ot fagmiljøene og

sykehusene i Sentrumsområdet.

Rent praktisk vil A hus måtte benytte de neste 2 årene til å

planlegge den praktiske overtagelsen av ytterligere 100 000

pas m ht bygninger, behandlingsfasiliteter og bemanning.

2. Det mest positive er at en lang prosess med usikkerhet og

spekulasjoner er over, og at de forskjellige Helseforetakene

og fagmiljøene kan jobbe målrettet videre m ot felles mål.

Vi er samtidig tilfreds med at det er de nert enhetlige

opptaksområder, dvs. at befolkningen i vårt områd nå vil få

spesialisthelsetjenester ett sted.

3. Det kan bli en usikkerhet i sentrumsområdet pga overskudd

av senger og ansatte. Dette kan ha negative ringvirkninger.

G ode fagmiljøer må tas vare på, og hindre at usikkerhet og

en for stor effektivisering truer disse.

Generelt vil sam menslåing av helseforetak og dannelse av

nye organisasjoner med felles kultur og målsetninger kunne

bli en krevende prosess i de neste årene. Likevel er de este

enige om at dette er riktig vei å gå.

4. A hus har lenge v æ rt ansett som et attraktivt sykehus

for utdanning av spesialister innen de kirurgiske fag, og

endringen isolert ved A hus vil sannsynligvis gi større kvalitet

og kvantitet på spesialistutdanningen.

Samling av funksjoner med større volum i sentrumsområdet

vil generelt også kunne virke positivt på m uligheten for god

kvalitet på spesialistutdanningen innen kirurgiske fag.

Sykehuset Buskerud, Drammen

Rolf Høgetvedt-Hagen, Avdelingsoverlege, Kirurgisk Avdeling.

1. Kirurgisk avdeling ved Sykehuset Buskerud er den største

avdelingen i det planlagte sykehusområde, og vi må forvente

at vi skal dekke alle områdefunksjoner innenfor gastro

kirurgi, urologi, kar kirurgi og mam ma/endokrin kirurgi. Vi

har allerede seksjoner innenfor alle områdene, men vi må

regne med at aktiviteten vil måtte øke betydelig. Spesielt

gjelder det ø.hjelp virksomhet, når det nå er foreslått reduksjon

til en eller to akutt avdelinger. Samtidig er vår avdeling

innstilt på økt samarbeid med de andre kirurgiske avdelinger

i regionen.

2. Vedtaket er etter min mening i tråd med den generelle

utviklingen i de kirurgiske fag, hvor vi ser at det er nødvendig

med en økende grad av subspesialisering for å sikre pasient

ene optimal behandling. Samtidig ivaretar vedtaket

m uligheten for å styrke virksomheten ved lokalsykehusene

ved et n æ rt samarbeid med o mrådesykehus.

3. Det er viktig at fordelingen av ressurser blir i samsvar med

de fordelinger av oppgaver som planlegges. Allerede i

dag ser man at ressursene ikke er i samsvar med pålagte

oppgaver, og man kan frykte at dette forverres i den

pågående prosessen.

4. Restruktureringen er i tråd med forandringene i de kirurgiske

fag, hvor det aller meste av utvikling og behandling foregår

innenfor grenspesialitetene. Det er derfor sv æ rt viktig at

denne utviklingen nå også fanges opp sentralt når man

skal planlegge utdannelsen. Det vil fortsatt kreves en basis i

generell kirurgiske ferdigheter, men tyngden i utdannelsen

må i fremtiden foregå innenfor dagens grenspesialiteter. Min

personlige mening er også at de kirurgiske grenspesialiteter

bør omgjøres til hovedspesialiteter.

Aker Universitetssykehus

Avdelingsoverlege, Gastroenterologisk

kirurgisk avd., Aker U niversitetessykehus

1. Den som hadde visst det!

At vi organisatorisk er blitt ett sykehus, synes jeg er greit.

Spørsmålet er hvordan man går videre, om vi blir en stor

gastrokirurgisk klinikk med felles ledelse, eller om det fortsatt

skal v æ re 3 avdelinger. Fordelingen av funksjoner blir jo det

store spørsmålet.

Det vi på Aker er mest redd for er å miste akuttfunksjonen

som i dag er stor. Bare elektiv kirurgi er m ulig, men ikke

ønskelig og vil neppe bety bedre kvalitet for pasientene.

For medisinsk gastroavdeling vil det få stor betydning hvis

akutt gastrokirurgi blir borte. All avansert endoskopi som vi

har utført i fellesskap vil opphøre (ingen beredskap), og det

medisinske miljø vil forvitre slik som på Lovisenberg. Vi er

redde for at et stort og godt gastroenterologisk miljø vil bli

rasert med redusert kvalitet som konsekvens.

2. Samling av typiske regionsfunksjoner på ett sykehus er trolig

det mest positive. Utover dette er det vanskelig å se noe

positivt slik virkeligheten er i dag.

3. Det mest negative er samlingen av all akuttkirurgi på ett

sted, og lokalsykehusm odellen med mye indremedisin

(Lovisenbergmodellen). Begge disse forslagene vil bety

redusert kvalitet for pasientene med ytting mellom

sykerhusene og manglende kontinuitet.

Det er fare for at den nye organiseringen i hovedstaden

bare vil bety bedre kvalitet for mindre pasientgrupper, mens

kvaliteten for de este reduseres.

4. Hele utdannelsesopplegget må endres. Vi har i dag samar

beide sykehusene i mellom, men dette må utvides

betydelig. Trolig et blokksystem med fast rotasjon og sentral

organisering.

Generelt: Det er viktig at man nå ikke river ned god funksjoner

og miljøer før man vet at erstatningene blir like gode. Jeg er

redd sentrale aktører i hovedstadsprosessen har en annen

virkelighetsoppfatning enn oss som driver sykehusene.

O g jeg er redd prestisje kan føre til at gale beslutninger settes

ut i livet

F A G N Y T T D E B A T T

40

41


M Ø T E P L A S S E N

KURS O G STIPENDIER

Foto: Morten Krogvold artell.no

v

Tid og sted for den teoretiske delen

Sade 2009

19.-23. januar 2009 arrangeres det 26. SADE kurset i avansert

endoskopi i Oslo. SADE kurset består av en praktisk (19.-21. januar) og en

teoretisk del (22.-23. januar).

Man kan delta enten alle 5 dager eller kun de på de 2 dagene

med teori. Praksisen (hands-on) arrangeres på anerkjente

endoskopienheter i Skandinavia. Tema for teoridelen i Oslo er

neoplastiske lesjoner og tidlig cancre.

Hvis man ønsker å delta i den praktiske delen (19.-21. januar),

må det angis på påmeldingsskjemaet. De som melder seg på

praksisen, vil bli kontaktet av kursledelsen ultimo desember 2008/

primo januar 2009. Praksisdeltagere vil, så langt det lar seg gjøre,

bli fordelt etter individuelle ønsker om sted, prosedyrer og erfaringsnivå.

Torsdag 22/1

9.00-9.10 Velkommen

9.10-9.40 Endoskopisk evaluering av mucosa

Hvor gode endoskop trenger vi og hvilke fargningsteknikker

er aktuelle?

Anders Edebo

Premaligne tilstander i colon og rectum

9.40-10.00 Hvordan vurderer man polyppers resektabilitet?

Ervin Toth

Konferansen vil finne sted i Oslo 22. - 23. januar 2009

Radisson SAS Scandinavia Hotel

Holbersgate 30

0166 Oslo

Norway

Kurset er tverrfaglig for leger og endoskopi-personal.

Målgruppen er både yngre og erfarne endoskopører/-

endoskopiassistenter som ønsker oppdatering.

Påmelding på www.sade.no

Være vennlig å informere arbeidskolleger om kurset.

Kursledelsen det 26.SADE kurset.

Thomas de Lange

Lars Aabakken

Tom Glomsaker

Truls Hauge

Anita Jørgensen

Barrets øsofagus

16.00-16.20 Epidemiologi og screening

Thomas de Lange

16.20-16.40 Påvisning av dysplasi

Peter Bytzer

16.40-17.00 Endoskopisk reseksjon av dysplasi

Hanns-Ulrich Marshall

17.00-17.30 Video cases

VIDEOPRIS

Priser utdeles til beste innsendte videopresentasjoner

innenfor kursets tema.

Videoer med lydkommentarer i MPEG 4

format sendes til Thomas de Lange

t.d.lange@medisin.uio.no

F A G N Y T T D E B A T T

10.00-10.20 Kirurgens vurdering av endoskopisk reseksjon

Bjørn Nedrebø

10.30-11.00 Pause

Den gode polyppectomi – teknikk

Fredag 23/1

9.00-10.00 Future perspectives in the detection and the treatment

of early GI cancer

Christian Ell

Preparatomtale side

Som brystkreftoperert vil risikoen for tilbakefall alltid være tilstede. 1

Derfor bør jeg bli behandlet som en risikopasient.

Ved å gjenoppta utvidet adjuvant behandling 1-7 år etter avsluttet tamoxifen-behandling,

kan man redusere den relative risikoen for tilbakefall med 63 %. 2*

www.novartis.no

Se felleskatalog og referanser side: 63

– reduserer risikoen for tilbakefall 2,3

4771/09.2008

11.00-11.10 Valg av utstyr

Anita Jørgensen

11.10-11.20 Diatermi teknikk

11.20-11.30 Teknikker for fjerning

Bjørn Hofstad

12.00-12.30 Premaligne polypper og tidlig cancre i rectum

TEM eller endoskopi?

Arild Nesbakken

12.30-14.00 Lunch

14.00-14.10 Instrumenter for å ta med resektatet ut og orientering

og fiksering av det fjernede resektatet

Nina Thoresen

14.10-14.30 Anatomo-patologisk vurdering av polypper

Else Marit Løberg

14.30-15.00 ANDRE - et forkningsinitiativ fra SADE

Urban Arnelo

15.00-15.30 Pause

10.00-10.30 Pause

10.30-11.00 Videocases innsendte bidrag

11.00-11.30 Submucøse lesjoner i ventrikkel og duodenum

Jakob Hendel

11.30-12.00 Polypper i ventrikkel og duodenum

Palle Nordblad Schmidt

12.00-13.15 Lunch

13.15-13.45 Endoskopi det eneste screening alternativ for

colorectal cancer?

Espen Thiis-Evensen

13.45-14.05 Gastronett har det en funksjon?

Geir Hoff

14.05-14.20 Priser for videocases

14.20-14.45 Konsensus for Barretts screening og behandling

Peter Bytzer/Hanns-Ulrich Marshall/Thomas de Lange

43


NTLF-N ytt Å rgang 15 N r. 4

Advanced EndoAlpha – den nye standarden

innenfor integrerte operasjonsstuer

Med Advanced EndoAlpha kan leger og sykepleiere dra fordel av de nye

fasilitetene, som vil gi økt effektivitet, kvalitet og ytelse.

Advanced EndoAlpha konseptet legger stor vekt på:

- Integrasjon og fleksibilitet

- Kvalitetskontroll

- Optimert bruk av kapasiteten

- Bedre utdannelsesmuligheter

- Bedre arbeidsvilkår

- Brukervennlighet

For mer informasjon, klikk inn på www.olympus.no

OLYMPUS NORGE AS

Kjelsåsveien 168 - 0884 Oslo - Tlf.: 23 00 50 50

Faks: 23 00 50 80 - www.olympus.no

Minimalt invasive prosedyrer

innen kjeve- og ansiktskirurgi

Norsk Thoraco-Laparoskopi foru m publiserer

i dette nu m meret årets siste

nyhetsbrev (NTLF-nytt). Endoskopiske

prosedyrer har fått stor betydning innen

minimalt invasiv kirurgi. Innen kjeveog

ansiktskirurgi er videoendoskopi av

de store spyttkjertler og deres utgang

til utførselssystemet videre utviklet de

siste årene og etablert so m metode.

Hovedindikasjonen er sialolitiasis, men

o mfatter også andre forstyrrelser i utførselsgangene.

Ved hjelp av sialoskopi har man

m ulighet til både diagnostiske og terapeutiske

prosedyrer i sam me seanse.

N orsk Thoraco-Laparoskopi foru m arrangerte

under årets høstm øte ere sy m posier. Leder

i NTLF, Arne Rosseland gir et kort resy me av

disse, hvorav ett var med fokus på oppl æ ring

og serti sering i laparoskopisk kirurgi.

Sy m posiet hadde en internasjonal pro l

der en doktorgradsstipendiat fra Im perial

College, London deltok sam men med ere

norske foredragsholdere. I høstm øteuken

var det også et faglig seminar so m o mtalte

data fra en svensk m ultisenter studie so m

sam menligner resultater fra to ulike teknikker

(konvensjonell og fundus først) samt bruk

av ulike instru menter ved laparoskopisk

cholecystekto mi.

Presentasjonen av de ulike norske laparoskopi-miljøer

fortsetter og denne gang har

kollegaer på Diakonhjem met sykehus i Oslo

tatt utfordringen. De gir oss en detaljert

oversikt over utviklingen av minimalt

invasiv kirurgi ved sykehuset, det operative

repertoaret samt antall laparoskopiske

prose dyrer sam menlignet med åpen kirurgi.

Vi innvies også i historikk, tanker rundt

oppl æ ring, utstyr og kvalitetssikring av

virkso m heten. Vi sender ballen videre til

andre sykehus.

Kirurgisk avdeling, Lilleham mer presenterte

under høstm øtet sine resultater

angående laparoskopisk håndtering av

choledochuskonkrement. Foredraget kk

NTLF sin pris for beste video. Det er i ere

studier doku mentert at denne håndteringen

av choledochuskonkrement er likeverdig

med ERCP både når det gjelder suksess og

ko m plikasjoner. I årets første nu m mer av

Kirurgen hadde vi en grundig gjenno m gang

av litteraturen rundt dette tema.

Vi avrunder årets siste MIK seksjon med

et fyldig referat fra den 16. internasjonale

kongres sen for The European Association

for Endoscopic Surgery (EAES). Det norske

kirurgiske miljøet var godt representert

både i form av ledelse av panelsesjoner,

foredragsholdere og posterpresentører.

Julehøytiden n æ rmer seg. Det gjør også

starten på et nytt og gedigent helseforetak i

Oslo, og denne prosessen har avstedkom met

noen tanker og re eksjoner satt ned i rimform.

Olaug Villanger

MIK-Redaktør

olaug.villanger@

rikshospitalet.no

Snøhvit vinter står for dør

Helse N orge er dog ikke so m før

3 skispor skal bli til ett

Det skal sannelig ikke bli så lett

Snøhvit vinter med ski og glede

Helse N orge er ikke lett å lede

3 skiløpere brøyter hvert sitt spor

Hver for seg blir ingen stor

Snøhvit vinter legger sitt teppe

Fredfull blir nok prosessen neppe

2 i spann er ikke lett

3 i spann krever samarbeid og vett

God jul og godt nyttår

fra MIK- redaktøren!

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

45


Sialoskopi: Et minimalt

invasiv inngrep for de store

spyttkjertler

Christoph M. Ziegler

Norges Teknisk Naturvitenskapelige

Universitet, Avdeling for Kjeveog

Ansiktskirurgi, St.Olavs

Universitetssykehus

Endoskopiske prosedyrer har fått en stor betydning innen minim al

invasiv kirurgi. På m ange fago mråder er de blitt en del av den daglige

rutinen. I Kjeve- og A nsiktskirurgi nnes endoskopiske teknikker f.eks.

ved sinus- og kjeveleddskirurgi, i trau m atologi eller for estetiske

inngrep so m panne- eller ansiktsløft.

Bilde 5. Intralu minal konkrement

Bilde 6. Sialoliter etter endoskopisk

fjerning

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

de siste årene er også video endoskopien

til de store spyttkjertlene

I

glandula parotis og sub m andibularis

/ sublingularis henholdsvis deres

utgang til utførselssyste m et videreutviklet

og etablert so m m etode. Hovedindikasjonen

er sialolitiasis, m en vårt

pasientklientell o mfatter også andre

forstyrrelser i utførselsganger bl.a. m ed

konsekutiv sialoadenitt. Sialoskopien

tilbyr her sa mtidig diagnostiske og

terapeutiske m uligheter.

Metode

Mistanken om en sialoadenitt (for

eksempel pga. en sialolitiasis eller en

annen blokkering av spytt yten) vekkes

klinisk ved en hevelse i kjertelo mrådet

og plager spesielt ved matinntak

(bilde 1). Den videre diagnostikken

består ved siden av en ultralyd undersøkelse

hovedsakelig av konvensjonell

røntgen (panoramarøntgen og okklusal

tann lm for gld. submandibularis).

Det siste året har vi i tillegg benyttet

den digitale volumetomogra en

(cone beam CT) som også leverer en

tredimensjonal fremstilling (bilde 2).

Dessuten nnes funksjonssintigra en,

og nå enda sjeldnere brukt, sialogra en.

I m otsetning til alle disse metoder, so m

er mer eller mindre spesi kk og sensitiv,

er det kun med en sialoskopi m ulig

å gjennomføre i tillegg til en direkte

diagnostikk også et terapeutisk inngrep

so m f.eks. en ekstraksjon av en sialolit.

Sialoskopien utføres vanligvis i lokalbedøvelse

for dagkirurgiske pasienter.

Etter vidgjøring av papillen og dilatasjon

til utførselsgangen følger insersjonen

av endoskopet. Vi bruker mest en stiv

endoskop med 0 grad optikk og en diameter

mello m 0,9 og 1,2 m m (bilde 3).

Sialoskopien utføres under kontinuerlig

lysis og lavage med saltvann. I tillegg

brukes arbeidsinstru meter so m mikrotenger,

ballongkateter og fangkurv

(bilde 4). O gså m ulig er bruk av laser og

litotryptorer for intraduktal konkrement

knusing. I slutten av inngrepet pleier vi å

legge inn et dren so m sutu reres fast og

fjernes etter få dager. En rutinemessig

antibiotika profylakse er ikke nødvendig.

Likevel skal inngrepet ikke gjenno mføres

ved en akutt abse derende infeksjonsfase.

En videre kontraindikasjon er store

o mfattende gangdestruksjoner eller en

funksjonsløs atro sk spyttkjertel.

På den måten er det m ulig å opp dage og

fjerne konkrementer (bilder 5 og 6), men

også andre intraduktale patologier so m

for eksempel adhesjoner av en annen

genese, intraduktale polypper og s nkter.

I prinsippet kan alle disse forandringer

føre til en spyttstase og dermed til en

reaktiv sialoadenitt.

Resultater

Siden 1996 (først ved Klinikk for Cranio-,

M axillofacial Kirurgi til U niversitet

Heidelberg/Tyskland og siden 2005 i

Trondheim) er 152 sialoskopier gjen nom -

ført ved sam me antall pasienter.

Suksesskriterier var prim æ rt en plagefri

pasient med en ikke forstyrret kjertelfunksjon

med fri og klar salivasjon. 123

(80,9%) av pasientene har oppfylt disse

kriterier under en klinisk oppfølgingsperiode

fra 2 måneder til 3,5 år

(gjenno m snitt 6,8 måneder).

Ved siden av en midlertidig postoperativ

lokal hevelse so m skyldes først og

fremst saltvannskyllingen oppstår

ingen alvorlige ko m plikasjoner som

nerveskader (for eksempel til n.lingualis)

eller iatrogene infeksjoner.

I 30% av våre sialoskopier til mandibular-/lingualkjertelen

fant vi intraduktale

konkrementer og i opp til 70% ved gld.

parotis so m før ikke ble påvist med

andre diagnostiske metoder. I tillegg til

en preoperativ allerede røntgenologisk

påvist sialolit ble i 17% av de tilsvarende

inngrepene også ere små ikke radioopake

konkrementer oppdaget som

ikke var synlige. Ikke minst var i følge

våre resultater selv en regenerasjon av

en kronisk sialoadenitt m ulig og til å

forvente etter intraduktal revisjon med

obstruksjonsfjerning. Forutsetning var

likevel at kjertelen viste en restfunksjon

før inngrepet.

Diskusjon

En sialoskopi er et minimalt invasivt

inngrep uten særlig belastning for

pasient en eller komplikasjonsfare ved

intra duktale forandringer og forstyrrelser

til de store spyttkjertlene (1,2). En særlig

fordel er at den tilbyr, som eneste

metode, samtidig en diagnostikk og

terapi ikke bare av store røntgenopake

sialoliter men også av andre patologier

som er ikke tilgjengelig for andre

tekniker.

Våre egne erfaringer (1,2,3) og også

litteraturen (4,5,6,7,8) viser at en

sialolitiasis med konsekutiv spytt

stasis er en av hovedårsakene til en

sialoadenitt. På den andre siden er

en regenerasjon selv av en kronisk

sialoadenitt m ulig om kjertelen har

en restfunksjon og årsaken er en

intra luminal obstruksjon som blir

endoskopisk fjernet. På den måten

er det så m ulig å unngå en alternativ

protidektomi (9,10).

En endoskopisk fjerning av ansvarlige

konkrementer viser sam menliknet med

konvensjonell åpen kirurgi en tydelig

mindre risiko for postoperativ struktur og

andre komplikasjoner som nerveskader

og infeksjoner. Ved siden av en

sialolitiasis som er hoved indikasjon for

en sialoskopi nnes også andre m ulige

årsaker til en nedsatt kjertelfunksjon

respektive salivasjon (11,12): Intraduktale

forandringer som polypper, s nkter til

gangveggen, intraluminale adhesjoner

sees bare endoskopisk (7,1,2). A ndre

patologiske funn som for eksempel

en kinking av utføringsgangen (13)

eller en så kalt sausage shaped duct er

riktignok per se også med andre metoder

diagnostiserbar, men kan likevel v æ re

kombinert med forandringer som er

tilgjengelig til disse ikke endoskopiske

metoder. Så anbefaler vi også i overensstem

melse med andre referenter

prinsip iell en endoskopisk kontroll

etter konvensjonell fjerning av store

røntgenopake sialoliter for å unngå en

persisterende spyttstasis pga. ytterligere

intraluminale obstruksjoner som er ikke

radiologisk siktbar.

Store sialoliter med en diameter over

5m m er ofte bare fjernbar etter knusing

(8,14). Vanligvis er det mekanisk m ulig

med en tang, men i sjeldne tilfeller

trenges det enten tilleggsutstyr som

for eksempel en intraduktal litotryptor

eller laser (11,15,16,17). En ekstraduktal

(sjokkbølge)litotrypsi (17,18) sees kritisk

fra vår side fordi den b æ rer fare til skade

av noci- og propriorectorer til kjertelen

og er ikke akkurat like treffsikker.

Ved siden av de tilsvarende instrumenter

og utstyr krever inngrepet en riktig

indikasjonsstilling og pga. sitt teknisk

fordringsfulle karakter, en viss grad

operativ dyktighet og erfaring.

Konklusjon

M ed hensyn til den meget lille komplikasjons

faren og belastningen for

pasientene, samtidig med de diagnostiske

og terapeutiske m ulighetene

som en sialoskopi tilbyr, kan vi anbefale

metoden som minimalt invasiv diagnostikk

og terapi ved mistanke om

intraduktale forandringer

Litteratur

1. Ziegler C M, Nahlieli O, M ühling J. Videoendoskopie der

grossen Kopfspeicheldrüsen. M und Kiefer Gesichtschir

1999; 3: 320-24

2. Ziegler C M, Steveling H, Seubert M et al. Endoscopy:

a minimally invasive procedure for diagnosis and

therapy of the salivary glands. Six years of practical

experience. Brit J Oral M axillofac Surg 2004; 42: 1-7

3. Ziegler C M, Hedemark A, Brevik B et al. Endoscopy as

minimal invasive routine treatment for sialolithiasis.

Acta O dontol Scand 2003; 61: 137-40

4. Qi S, Liu X, Wang S. Sialoendoscopic and

irrigation ndings inn chronic obstructive parotitis.

Laryngoscope 2005; 115: 541-45

5. Koch M, Zenk J, Bozzato et al. Sialoscopy in casesof

unclear swelling of the major salivary glands.

Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 863-68

6. M archal F, Dulguerov P, Becker M et al. Speci city of

parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111: 264-71

7. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B et al. Diagnosis and

treatmentof strictures and kinks in salivary gland

ducts. J Oral M axillofac Surg 2001; 59: 484-90

8. Nahlieli O, Baruchin A M. Long-term experience with

endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland

in am matory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93

9. Koch M, Iro H, Zenk J. Role of sialoscopy in the

treatment of Stensen`s duct strictures. A nn Otol Rhinol

Laryngol 2008; 117: 271-78

10. Koch M, Iro H, Zenk J. Diagnostic and interventional

sialoscopy in obstructive diseases of the salivary

glands. HN O 2008; 56: 139-44

11. Konigsberger R, Feyh J, G oetz A et al. Endoscopically

controlled electrohydraulic intracorporal shock wave

lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Ototlaryngol

1993; 22: 12-13

12. Neder A, Nahlieli O. Discussion: endoscopic

intracorporal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral

Maxillofac Surg 1996; 54: 851-52

13. Nahlieli O, Baruchin A M. Endoscopic technique fort he

diagnosis and treatment of obstructive salivary gland

diseases. J Oral M axillofac Surg 1999; 57: 1394-1401

14. Nahlieli O, Shacham R, Bar T et al. Endoscopic

mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral M ed

Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 95: 396-402

15. Iro H, Zenk J, Benzel W. Laser lithotripsy of salivary

ductstones. A dv Otorhinolaryngol 1995; 49: 148-52

16. Arzoz E, Santiago A, Esnal F et al. Endoscopic

intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral

Maxillofac Surg 1996; 54: 847-52

17. G utmann R, Ziegler G, Leunig A et al. Die

endoskopische und extrakorporale Stosswellen-

Lithotripsie von Speichelsteinen. Laryngorhinootol

1995; 74: 249-53

18. Katz P. New techniques fort he treatment of salivary

lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy:

1773 cases. A nn Otolaryngol Chir Cervicofac 2004; 121:

123-32

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

46

Bilde 1. Submandibul æ r hevelse pga.

sialolitiasis gld. submandibularis

Bilde 2. Cone beam CT so m viser

en stor sialolit i venstre ductus

submandibularis

Bilde 3. Sialoskop

Bilde 4. Fangkurver

47


M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Laparoskopisk cholecystektomi,

fundus først og ultralyd disseksjon? Anders Husby, Diakonhjemmets sykehus, Oslo

forbindelse med Kirurgisk Høstm øte

I arrangerte Johnson & Johnson

onsdag 22. oktober faglig seminar

på Oslo Plaza. O verlege Arthur Jänes

fra kirurgisk avdeling i Sundsvall var

invitert for å legge frem resultatene fra

en m ultisenterstudie av laparoskopisk

cholecystektomi hvor man sam menlignet

forskjellige teknikker, konvesjonell og

fundus først og instrumenter, diatermi

og ultralyddissektor

Bakgrunnen var en rando misert studie

fra kirurgisk avdeling i Sundsvall

publisert i British Journal og Surgery i

2005. Resultatet fra denne studien viste

at man ved å bruke ultralyddissektor

og fundus først teknikk oppnådde

kortere operasjonstid, mindre smerte

og ubehag, høyere andel av pasientene

reiste hjem sam me dag og kortere

sykmeldingsperiode, sam menlignet med

konvensjonell teknikk og diatermi.

Spørsmålet var om dette lot seg

reprodusere ved ere sykehus med ere

kirurger.

Studien foregikk ved 5 forskjellige

sykehus med 15 forskjellige kirurger. Det

var lagt opp til en meget standarisert

perioperativ behandling. O perasjonstid,

blødning i milliliter og eventuell

gallebl æ reperforasjon ble notert.

Postoperativ ble smerte og ubehag

registrert.

ved avtalte tidspunkt. Pasientene ble

utskrevet etter avtale med sykepleier

på den dagkirurgiske enhet eller de

ble tilbudt innleggelse og ytterligere

observasjon. Sykepleierene so m stod

for utskrivelsene var ukjente med

hvilken metode so m hadde blitt benyttet.

Sykmeldingsperiode ble også registrert.

I alt 243 pasienter ble rando misert

hvorav to ble ekskludert. Av de 241

inkluderte ble 79 rando misert til

konvensjonell teknikk med diatermi. 81

ble operert med fundus først og diatermi.

73 pasienter ble operert med fundus

først og ultralydissektor.

Resultat var kortere operasjonstid,

mindre blødning, færre gallebl æ re

perforasjoner, mindre smerte og

ubehag og kortere sykmeldingsperiode

for gruppen so m ble operert med

ultralyddissektor og fundus først teknikk.

Konklusjonen ble at fundus først

teknikk med ultralyddissektor er

raskere og gir bedre konvalesens enn

konvensjonell teknikk. Forskjellen beror

på ultralyddissektoren.

Så spørs det o m dette overbeviser oss

o m fordelene ved ultralyddisseksjon og

rettferdiggjør høyere kostnader ved bruk

at ultralyddissektorer.

NTLF symposier på Kirurgisk Høstmøte Arne Rosseland, leder NTLF

Norsk Thoraco-Laparoskopiforu m

arrangerte på årets høstm øte to

sy m posier og en gjesteforelesning.

1. Opplæring og serti sering

Tema for det første sy m posiet var

” Education in laparoscopic surgery.

Certi cation?”

Ms. Sonal Arora fra Im perial Collage

i London beskrev hvordan man i

Storbritannia bruker store ressurser på

systematisk opplæring med regelmessig

bruk av treningsm odeller so m teknisk

trening på sim ulatorer og bokser, tidlig

i utdannelsen. Sim ulatorene har etter

hvert blitt gradvis bedre, men hun la

også vekt på ” non-technical skills”. M ed

dette mente hun oppførsel og takling

av en prosedyre; hvilken rolle man har

i teamet og hvordan man behersker

den. Hun fremhevet også betydningen

av et inkluderende og godt arbeidsmiljø

på operasjonsstua. I London eksisterer

det en trenings-operasjonsstue

hvor man kan sim ulere forskjellige

operasjonsrelaterte situasjoner, so m så

videodoku menteres og studeres etterpå

med spesiell vekt på hvordan disse takles

av hele teamet.

Både A nders Debes og Fredrik Halvorsen

har gjort banebrytende arbeider med

D-Box og sim ulator. Begge to holdt ne

innlegg o m hvordan dette bør settes

ut i praksis. Vi begynner etter hvert å

se tegningen av systematisk bruk av

treningsm odeller tidlig i den kirurgiske

karrieren (se for øvrig også separat

innlegg o m tema).

2. Akutt pancreatitt

Det andre sy m posiet under høstm øtet

var ”Akutt pancreatitt” og var felles

med N GF`s Interessegruppe for pancreassykdo

m mer. Trond Buanes og

Roland A ndersson fra Lund la frem

arbeidet so m gjøres for å lage skandinaviske

retningslinjer. Arthur Revhaug

henviste til de siste undersøkelser som

er gjort med tanke på profylaktisk bruk

av antibiotika. Disse data viser at det

ikke er indikasjon for antibiotika ved

akutt pancreatitt bortsett fra ved sim ultan

cholangitt.

Truls Hauge snakket o m ERCP sin rolle

ved akutt pancreatitt. Han viste til nyere

forsking so m tyder på at pasienter

med gallesteins-utløst pancreatitt og

gjenv æ rende stein i gallegang pro terer

på ERCP med papilloto mi. Pasienter

med avgått stein trenger ikke ERCP, men

derim ot cholcystecto mi før hjemreise.

3. Laparoskopisk colon- og

rektumkirurgi

Gjesteforelesningen til A nthony Lacy

med tema ”Laparoscopic technique in

colon and rectu m surgery ” var godt

besøkt, og han er nokså overbevist om

at god laparoskopisk teknikk ved cancer

coli og recti er til fordel for pasientene.

På dette o mrådet har vi et stort

oppl æ ringspotensiale.

Education in laparoscopic

surgery – certi cation?

Norsk Thoraco-Laparoskopiforum

arrangerte under Kirurgisk høstm øte

et sy m posium om laparoskopisk

utdanning og serti sering av kirurger.

Sy m posiet hadde internasjonal pro l

og det var på forhånd annonsert at prof.

A ntonio Lacy (Barcelona), skulle v æ re

m oderator (men måtte dessverre i siste

liten melde forfall grunnet en litt for

travel reiseplan) i samarbeid med Jørn

Kj æ ve (U N N, Tromsø). På talelisten fant

man bl.a. en doktorgradsstipendiat fra

Im perial College, London, samt ere

norske foredragsholdere. I salen satt det

anslagsvis 40 engasjerte tilhørere.

Først ut var PhD-stipendiat Sonal Arora

fra Im perial College, London. Hun

tok med foredraget ” From scalpel to

sim ulator: a surgical journey ” for seg

den rivende utviklingen det har v æ rt

innenfor kirurgisk utdanning de siste

årene. På Im perial College er hun én

av ca 50 personer, ledet av prof. Ara

Darzi, som driver forskning på kirurgisk

utdanning. Her forskes det på alt fra

hvordan kirurgiske team kom m uniserer,

hvordan man kan effektivisere visittgangen

ved hjelp av roboter, til hvordan

man kan måle kirurgiske ferdigheter.

U ndertegnede var neste foredragsholder

på listen med innlegget ”Pre-training

assessment. Training in box-m odels”.

Det har i mange år v æ rt gjort forsøk

på å nne metoder for å identi sere

de legene som under spesialisering

raskest og enklest vil tilegne seg de

nødvendige kirurgiske ferdighetene.

Ulike tiln æ rminger fra litteraturen ble

presentert. Deretter ble det referert

resul tater fra en gjennomført pilotstudie

som forsøkte å evaluere et verktøy for

uttrykke individuelt treningspotensial.

Dette verktøyet involverer bruk av en

treningsboks (i pilotstudien D-Box) der

man kan trene på sam me oppgave med

lokket av (uten de visuelle utfordringene

som laparoskopisk kirurgi representerer)

og lokket på. Tidsforskjellen for løsning

av oppgaven kan settes sam men til en

kvotient som kan uttrykke et individuelt

trenings potensial. Videre forskning vil

vise om verktøyet har en plass i kirurgisk

utdanning.

Assistentlege Fredrik Halvorsen ved

Sørlandet Sykehus, Kristiansand, fortalte

deretter om bruk av ulike sim ulatorer i

kirurgisk utdanning. Han tok for seg de

ulike typene sim ulatorer som nnes,

fra enkle boks-m odeller til avanserte

sim ulatorer basert på virtuell virkelighet,

samt hybrid-sim ulatorer som kombinerer

de to hovedtypene av sim ulatorer. Han

fortalte videre hvordan sim ulatorer kan

benyttes for

optimal effekt og

studier som er

gjort rundt dette.

Til slutt tok han

for seg hvordan

man kan utvikle

pensum for slike

utdanninger.

Foredraget

” Education

program me in a

general surgical

department” av

Ole-Christian

Olsen (Sykehuset

Buskerud,

Dram men) tok for

seg hvordan man

Anders Debes

Kirurgisk avdeling,

Sykehuset Østfold

kan im plementere et utdannings program

i en travel generellkirurgisk avdeling.

Han fortalte videre litt om den teoretiske

pedagogiske bakgrunnen for innlæring

av ferdigheter, med overgang fra enkle,

bevisste bevegelser til automatiserte

avanserte kombinasjoner av bevegelser.

Han viste, med videoeksempler,

fem nivåer av innlærte ferdigheter,

med økende grad av automatiserte

bevegelser, og økende grad av samarbeid

mellom høyre og venstre hånd.

Ved St. Olavs Hospital, Trondheim, har

Ronald Mårvik fått i oppdrag av sine

overordnede å lage et serti seringsprogram

for leger under spesialisering

ved kirurgisk avdeling. Han presenterte

noen tanker omkring dette og hvordan

han er i gang med utviklingen av et slikt

program. Han presenterte også det nye

sim ulatorlaboratoriet de har opprettet og

hvordan en slik serti seringsordning kan

organiseres rundt et slikt laboratorium.

M årvik oppsum merte deretter sy m posiet

og åpnet for spørsmål fra salen. Sertisering

av leger for kirurgisk tjeneste

reiser en del praktiske og etiske problemstillinger.

Skal vi serti sere i det hele

tatt? Hva er m otivasjonen? Hvem

skal serti seres? Hvilket organ skal

serti sere? Hvordan skal vi serti sere,

og idet v æ re sikre på at vi evalurerer

kirurgene etter validerte prinsipper?

Hva gjør vi med de som ikke består

serti seringen? Serti sering for enkelte

prosedyrer eller for hele spesialiteter?

Skal man re-serti seres etter et gitt

antall år? Skal dagens spesialister

også serti seres? Dette er vanskelige

spørsmål, men desto viktigere å ta

stilling til dersom man innfører en slik

serti seringsordning. Det var ikke lagt

opp til noen lang periode med spørsmål,

men engasjementet fra salen viser

tydelig at tiden er m oden for at man

vurderer den kirurgiske utdanningen,

at man kvalitetssikrer innholdet i

utdanningen og ser på nødvendige

forbedringer av dagens ”see one, do

one, teach one”-baserte tiln æ rming

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

48

Ms. Sonal Arora Roland A ndersson og Trond Buanes

Vi i NTLF ønsker dere alle en GOD JUL

og ET GODT NYTTÅR!

A nders Debes

49


Utvikling av minimalt invasiv

kirurgi ved Diakonhjemmet

Sykehus

Hedin Jacobsen, Anders Husby

Gastrokirurgisk avd,

Diakonhjemmet Sykehus

Trond Munkejord

Avdeling for økonomi og planlegging,

Diakonhjemmet Sykehus

M ed enkel strategi har laparoskopisk kirurgi utviklet seg til å bli

hverdagskirurgien ved vår avdeling, og over halvparten av alle

gastrokirurgiske inngrep utføres nå m ed minim alt invasiv teknikk.

Diakonhjem met sykehus

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Innføring av minim alt invasiv kirurgi

har ført til en rivende utvikling innen

gastrokirurgi de siste årene. Dette

har utløst spesielle utfordringer i de

gastrokirurgiske miljøene. I løpet av

kort tid skulle nye operasjonsteknikker

l æ res og im ple m enteres. Det har v æ rt

nødvendig m ed endring av kirurgisk

kultur og tenkning. Det gav grunnlag for

uenigheter og forskjellig syn på hvordan

utviklingen skulle drives fre m. Hvor fort?

I hvilken form? O g av hve m?

Hverdagskirurgi

Laparoskopisk kirurgi har vist seg å

Figur 1. Totalt antall laparoskopisk kirurgi sam menlignet

med tilsvarende åpen kirurgi

ha store fordeler og fører til lavere

m orbiditet, tidligere m obilisering og

kortere liggetid i sykehus. M ed økt

erfaring er operasjonstidene etter hvert

blitt sa m m enlignbare og ofte kortere

enn ved åpen kirurgi. Flere og større

inngrep kan utføres so m dagkirurgi. N å

er laparoskopisk teknikk også akseptert

i behandling av m aligne lidelser. Dette

indikerer at laparoskopisk kirurgi bør

bli den nye hverdagskirurgien ved alle

gastrokirurgiske avdelinger i vårt land.

Behovet for syste m atisk oppl æ ring

er formidabelt og vi trenger ethvert

gastrokirurgisk miljø so m kan bidra

KATEGORI 2002 2003 2004 2005 2006 2007 SUM

Å pen 875 672 640 603 491 400 3681

Laparoskopisk 125 231 336 385 428 457 1962

positivt i denne utviklingen, for å

sikre en god og enhetlig standard på

laparoskopisk kirurgi i N orge.

Våre erfaringer

Hvordan har det så gått m ed innføring

av laparoskopisk kirurgi på vårt

sykehus? Diakonhje m m et Sykehus

er i norsk m ålestokk et relativt stort

lokalsykehus m ed et nedslagsfelt

på ca 115.000 m ennesker. Vi har i

m ange år hatt en gastrokirurgisk

avdeling so m har bedrevet avansert

kirurgi m ed god kvalitet. Avdelingen

er nå be m annet m ed seks overleger

og tre utdanningskandidater innen

grenspesialiteten.

Fra 90-tallet ble det, so m ved de

este andre kirurgiske avdelinger,

utført laparoskopisk cholecystekto mi

og fundoplikasjon, totalt ca 100

laparoskopiske inngrep per år.

I 2002 valgte avdelings- og sykehusledelsen

å gjøre minim alt invasiv kirurgi

til et satsningso mråde for gastrokirurgisk

avdeling. I den forbind else

ble det ansatt to nye kirurger m ed mye

laparoskopi-erfaring (Hedin Jacobsen

og Arne Refsu m).

Fra 2002 og til nå har avdelingen

utviklet seg dit hen at laparoskopi er

blitt vår hverdagskirurgi, både for akutt

og elektiv gastrokirurgi. De siste par

årene har vi utført o mtrent halvparten

av alle gastrokirurgiske inngrep m ed

laparoskopisk teknikk (tabell 1, gur1).

Tatt i betraktning at vi i denne perioden

har hatt et fullstendig generasjonsskifte

i overlegestaben, så har utviklingen

gått overraskende smidig. Det har v æ rt

viktig å involvere alle personalegrupper

fra sengepost, anestesi og ikke minst

operasjonsavdelingen. O veralt har vi

m øtt en positiv holdning. Laparoskopi

er nå blitt en så innarbeidet del i vår

avdeling at hvis m an preoperativt ikke

har sagt ifra at neste operasjon skal

gjøres m ed åpen teknikk, risikerer m an

at det er klargjort for laparoskopi.

Figur 2. A ntall laparoskopisk cholecystekto mi

sam menlignet med åpen operasjon

Figur 3. A ntall laparoskopiske og åpne

gastroøsofageale antire uksoperasjoner

Strategi

Vi startet m ed en teori o m at laparoskopisk

teknikk so m er tilegnet ved en

spesiell type inngrep, kan overføres

til andre typer inngrep. Strategien

var derfor så fort so m m ulig å øke

repertoaret og derav et tilstrekkelig

antall laparoskopiske inngrep for å

få til en fornuftig oppl æ ring og nok

erfaring for den enkelte kirurg. Det var

også viktig at alle personalgrupper i

behandlingskjeden kk m ulighet til å bli

fortrolige m ed denne type kirurgi.

Første skritt var å videreutvikle de

inn grep so m allerede ble utført m ed

laparoskopisk teknikk, først og fre mst

cholecystekto mi og fundoplikasjon.

Vi har i disse årene utført m ello m

150 og 200 cholesystekto mier per

år. Cholecystekto miene har v æ rt det

viktigste oppl æ rings-inngrepet for

utdanningskandidatene ( gur 2). N år

det gjelder fundoplikasjon har antallet

variert en del, m ed m aksim u m i 2004

m ed 38 inngrep. Etter det har vi, i likhet

m ed de este andre, opplevd en viss

reduksjon i antall inngrep ( gur 3). I

den senere tid har vi dessuten utvidet

repertoaret m ed refundoplikasjon og

operasjon av store diafrag m ahernier.

Deretter startet vi m ed laparoskopisk

appendekto mi og l æ rte opp våre

assistent leger, slik at de kunne utføre

inngrepet på vakttid. I starten begrenset

det seg til kun å gjelde vakter der bakvakt

var fortrolig m ed denne type

kirurgi. Det viste seg fort at det likevel

ble den vanlige operasjonsm etoden for

dette inn grepet ( gur 4). Å over holde

rim elige operasjonstider for ikke å skape

unød vendig m otvilje m ot laparoskopisk

kirurgi, var viktig i startfasen. Hvis

aktuelle operasjon ikke lot seg gjenno m-

føre innen rim elig tid, skulle bakvakt

tilkalles eller inngrepet konverteres til

åpen kirurgi. Innføringen har gått m eget

smidig m ed lavere ko m plikasjonsrater

enn ved åpen kirurgi.

A nnen type laparoskopisk vaktkirurgi er

også innført i økende grad etter hvert

so m bakvaktene er blitt fortrolige m ed

teknikken. Det dreier seg o m alt fra

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

50

Tabell 1. A ntall laparoskopiske inngrep sam menlignet med tilsvarende åpen kirurgi

51


M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Figur 4. A ntall laparoskopisk appendektomi

sam melignet med åpen operasjon

Figur 5. A ntall laparoskopiske inngrep utført på vakt

sam menlignet med åpen kirurgi

Figur 6. A ntall laparoskopisk adheranseløsning utført på vakt

sam menlignet med åpen kirurgi

eksplorativ laparoskopi til gastro ra ,

operasjon for ileus m ed adheranseløsning

sa mt anleggelse av sto mi.

Vedrørende vaktkirurgi har vi hatt

so m prinsipp å starte inngrepene m ed

laparoskopisk teknikk når dette har

blitt vurdert so m hensiktsm essig. Hvis

hele inngrepet ikke har kunnet la seg

gjenno mføre m ed laparoskopisk teknikk,

har m an utført deler av operasjonen

m ed denne teknikken og fått veiledning

i optim al snittføring ved konvertering

( gur 5 og 6).

Vi startet m ed laparoskopisk colorektal

kirurgi i 2002. Vår strategi var å l æ re oss

teknikken ved benigne lidelser, slik at

vi var godt forberedt når laparoskopisk

operasjon for colorektal cancer ble

akseptert.

De første årene hadde vi et stort antall

laparoskopiske reseksjons-rektopeksier

(52). Vi utvidet fort repertoaret m ed

operasjon for divertikulitt, benigne

tu m ores, IBD og anleggelse av sto mier

og enteroanasto m oser.

N år det så ble aksept for laparoskopisk

operasjon av colorektal cancer, var

vi raskt ute m ed denne behandlingsform

en. Pasienter m ed tu m or so m

ikke var lokalavansert og ikke for stor,

lokalisert høyt i rektu m (>10 cm) eller

i høyre og venstre side av colon, ble

selektert til laparoskopisk kirurgi. Det har

siden blitt utført et stort antall høyre- og

venstresidige he micolekto mier sa mt

sig m oideu mreseksjoner. I tillegg har vi

utført en del høye rektu mreseksjoner

og drar nytte av den erfaringen vi har

tilegnet oss ved rektopeksiene ( gur 7

og 8).

Brokk kirurgi

I 2004 valgte vi å starte m ed laparoskopisk

operasjon for lyskebrokk og

ventralhernier og har nå utviklet seg

til å bli vår hoved m etode ved dette

inngrepet. Dette har v æ rt en bevisst

satsning selv o m det for sykehuset ikke

har v æ rt lønnso mt, da denne type kirurgi

refunderes m ed lave DRG takster. Vi

har allikevel satset på dette for å få økt

erfaring og rutine i laparoskopisk teknikk

i vårt tea m ( gur 9 og 10).

Opplæring

Avdelingens kirurger har hatt gode

m uligheter til delta på kurs og

studiebesøk for å tilegne seg teoretisk

og praktisk kunnskap i de forskjellige

prosedyrene.

Den praktiske oppl æ ringen har i

hoved sak v æ rt basert på ” handson”

oppl æ ring. Den enkelte kirurg

har blitt syste m atisk l æ rt opp i de

forskjellige inngrepene inntil de kan

gjenno mføre operasjonen rutinert

og selvstendig. I starten kk de gjøre

enkelte m o m enter av inngrepene,

for siden å utføre hele inngrepet. For

å få så mye erfaring so m m ulig inn

i tea m et, har vi hatt so m m ål å la to

overleger og evt en utdanningskandidat

v æ re m ed i feltet ved større

laparoskopisk kirurgi. Ved enklere

inngrep har utdanningskandidaten i

størst m ulig o mfang hatt en overlege

so m supervisor og assistent, inntil

utdanningskandidaten har blitt rutinert

og selvstendig på inngrepet.

Utstyr

For å følge m ed i utviklingen innen avansert

laparoskopisk virkso m het, er det

tvingende nødvendig å ha oppdatert

utstyr m ed høy kvalitet. I utgangspunktet

hadde vi kun en laparoskopi-rack av

litt eldre dato. Dette la begrensninger

både i forhold til volu m og kvalitet og

behovet for nytt og bedre utstyr ble etter

hvert tydelig. I 2005 ble en av de større

operasjonsstuene bygget o m og det

ble installert et integrert Oly m pus Endo

Alfa syste m, hvor det m este av utstyret

ble plassert i søyler so m henger ned fra

taket.

Dette var et nødvendig grep for å

kunne videreutvikle virkso m heten

og tilfredsstille kravene til utstyr ved

avansert laparoskopi.

Kvalitetssikring

Kvalitetssikring er viktig ved innføring

av laparoskopisk kirurgi for å kontrollere

at dette gjøres på en forsvarlig m åte.

Figur 7. Total antall colorektal kirurgi benign-malign og

laparoskopisk-åpen

Figur 8

Gam mel rack

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

52

53


Figur 9. A ntall laparoskopisk operasjon for lyskebrokk

sam menlignet med åpen teknikk

Proven performance NOW ergonomically enhanced

Feeling Is Believing

Fig 10. A ntall laparoskopisk operasjon for arrbrokk

sam menlignet med åpen teknikk

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Vi har tidligere gjenno m gått og presentert

noe av vårt m ateriale på det årlige

Kirurgiske Høstm øtet (Laparoskopisk

reseksjonsrektopeksi, appendekto mi,

divertikulosis coli, colorektal kirurgi). Vi

har nå etablert databaser for prospektiv

registrering av både brokkkirurgi

(ventral- og lyskebrokk) og colorektal

kirurgi, og ere databaser er under

utarbeidelse.

Konklusjon

Vi har vist at det er m ulig på en smidig

og forsvarlig m åte å innføre laparoskopisk

kirurgi so m hverdagskirurgi

ved et sykehus so m vårt. I løpet av

fe m år har vi bygget opp og utviklet et

laparoskopisk miljø der vi utfører m er

enn halvparten av all gastrokirurgi m ed

laparoskopisk teknikk.

Vår avdeling har vist seg å v æ re m eget

velegnet til utvikling av både enkel og

avansert laparoskopisk kirurgi. Vi har

også hatt m ulighet til å utdanne ere av

våre yngre og fre mtidige kirurger, fra

sin første appendisitt til å bli rutinerte i

avansert laparoskopi. Denne verdifulle

erfaringen har de tatt m ed seg i videre

arbeid på sentrale sykehus for å sluttføre

sin kirurgiske utdannelse.

Det gastrokirurgiske miljøet i N orge

trenger ethvert velfungerende og

avansert laparoskopi-miljø for å kunne

m øte fre mtidens krav fra pasientene, til

enhetlig behandling i hele N orge og ikke

minst behovet for syste m atisk utdanning

av våre fre mtidige gastrokirurger. En

avdeling so m vår har også m ulighet til å

vise veien videre ved å øke laparoskopiandelen

ytterlige, utvide repertoaret og

føle ansvar for utdanning av kolleger i

avansert laparoskopi

N y operasjonsstue

Achieve the tissue effect you’ve come to expect from Harmonic A CE ® curved shears.

Extensively engineered and designed to intuitively blend into your surgical flow.

For complete product details, see instructions for use.

A D130 © 2008 Ethicon Endo-Surgery (Europe) G m bH. All rights reserved.

54

ETHICO N ENDO-S URGERY (Europe) G m bH · Hum melsbütteler Steindam m 71 · D - 22851 N orderstedt


Laparoskopisk håndtering av

choledochuskonkrementer.

En gylden sjanse til å bli ferdig

på operasjonsbordet?

Thomas Moger

Torstein Valset

Kirurgisk Avdeling, Sykehuset

Innlandet Lillehammer

FOCUS, CONTROL, SPEED

Det er i ere studier godt doku m entert at laparoskopisk håndtering

av choledochuskonkre m enter, enten transcystisk eller direkte m ed

choledocholitoto mi, er likeverdig m ed ERCP både når det gjelder

suksess og ko m plikasjoner.

LigaSure Advance Instrument

LigaSure Now Dissects!

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Erik Trondsens artikkel i Kirurgen nr

1/2008 anbefales for en detaljert

og god fremstilling av litteraturen.

Hans anbefaling er at det blir opp til

den enkelte avdeling å velge metode;

ERCP (pre-,per- eller postoperativ) eller

laparoskopisk, avhengig av tilgjengelig

ekspertise.

Vi har hos oss opp gjenno m årene

behandlet enkelttilfeller med

laparoskopisk metode, men majoriteten

har gjenno m gått ERCP so m terapi

for choledochuskonkrementer. I lys

av kurserfaringer og litteraturstudier

ønsket vi å skifte strategi for enkelte,

selekterte pasienter. Fra november 2007

har vi registrert prosedyrene prospektivt

og har til nå operert 11 pasienter med

laparoskopisk prosedyre.

Den første pasienten var en vi

opererte på tampen av oppholdet

for en gallesteinspancreatitt. Det var

ikke påvist, men mistenkt fortsatt

stein i gallegangen. Cholangiogra en

doku menterte tre kantede, 5 m m store

konkrementer. Cysticus ble blokket, vi

førte ned vårt tynne choledochoskop, og

konkrementene lot seg enkelt dytte ned

i duodenu m etter en ampulle Buscopan.

Vips, vi var i gang.

Vi har utført choledocholito mi på

re pasienter, alle hadde kjente

konkrementer på forhånd. To hadde

v æ rt til forsøk på terapeutisk ERCP,

en anlagt stent. Vi legger en stor nok,

langsgående to mi, og konkrementene

klem mes og spyles ut. Den avsluttende

choledochoskopien gjøres både distalt

og proksimalt og gir sv æ rt god oversikt.

Vi unngår unødvendig instru mentering

gjenno m papillen. To pasienter kk

avlastning av choledochus i form av

T-dren/stent, to uten. Sutureringen er

krevende, men man liker jo en god

utfordring. O perasjonstid vel tre timer,

ingen ko m plikasjoner registrert.

De resterende er operert med

transcystisk metode. Det betinger

at konkrementene ikke er større enn

diameteren på ductus cysticus, vi

foretrekker å ekstrahere dem fremfor å

dytte dem ned i duodenu m. Vi bruker

ballongdilatator designet for ERCP bruk,

og blokker cysticus. Choledochoskopet

føres inn og via arbeidskanalen i dette

bruker vi en Hemisphere basket og

fanger konkrementene med visuell

kontroll. Hvilken glede! Et varsko her er

at konkrementene kan gli opp i ductus

hepaticus og således bli utilgjengelige,

vi prøver derfor forsiktig å klem me av

hepaticus og bruke ganske lav ow med

vann gjenno m skopet. Større(>6-7m m)

eller mange konkrementer må løses

med choledocholitoto mi, so m igjen ikke

anbefales ved diameter på choledochus

under 8 m m. Vår ene feilslager skyldes

valg av feil prosedyre(stor stein og

transcystisk prosedyre), samt meget

vanskelige forhold sentralt (aktuell

infeksjon). Det ene gjenv æ rende

konkrementet ble fjernet med

postoperativ ERCP.

Så, kort oppsu m mert: 10 av 11 pasienter

sanert for konkrementer, ingen

konvertert, ingen ko m plikasjoner.

M etodene krever tilgang til en del utstyr,

og operasjonstiden har for enkelte

pasienter v æ rt sv æ rt lang. M en: ” En

operasjon varer til den er ferdig!”(sitat

eldre og mer erfaren kollega) Den

transcystiske metoden er enklere teknisk

og har lavere fallhøyde, og det anbefales

å beherske denne før man går på

choledocholitoto mi.

Det er mye utstyr tilgjengelig på

markedet, vi har lett og mast på

leverandører. Vi har nå laget oss en lett

tilgjengelig brikke so m har det vi trenger

og med utstyr so m vi vet funker.

Så: ethvert choledochuskonkrement

so m dukker opp, vil vi etter vurdering

søke å løse der og da med laparoskopisk

prosedyre

COVIDIEN, COVIDIEN with logo, “positive results for life“

and marked brands are trademarks of Covidien AG or its affiliate.

© 2008 Covidien AG or its affiliate. All rigths reserved. V-VS-P-AdvancedI/GB - 05/2008

56


EAES-KONGRESSEN 2008

Den 16. internasjonale kongressen for The European Association for

Endoscopic Surgery (E A ES) ble arrangert i Stockholm i juni 2008.

Det faglige progra m m et var o mfattende m ed te m a blant annet innen

gastrointestinal kirurgi, thorakoskopi, endokrinkirurgi og urologi.

O ppl æ ring og bruk av laparoskopisk utstyr (teknologi) ble o mtalt.

Laparoskopi ved akutte operasjoner ble også belyst.

Torgeir T. Søvik

Tom Mala

Gastroenterologisk kirurgisk

avdeling

Aker universitetssykehus

Gjengen fra Rikshospitalet: Olaug Villanger, Bjørn Edwin og Bård Røsok.

Foto Torgeir Søvik.

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

Det vitenskapelige program met bestod

av forelesningssesjoner (scienti c

sessions), frie foredrag, videosesjoner

og posters. Det ble også vist live overføringer

fra ulike operasjoner – blant

annet bariatrisk kirurgi. N oen av sesjonene

var lagt opp som diskusjon blant

” eksperter” med et ekspertpanel på

podiet.

Dagen før kongressen ble det gjenno m-

ført ” postgraduate courses”. Bariatrisk

kirurgi og N OTES/endolu minal kirurgi

var tema. Det var også et ” hands on

course” om laparoskopisk gallegangseksplorasjon

lagt til Karolinska sjukhuset.

I tillegg var det en workshop o m hvordan

en kan utforme og planlegge en klinisk

studie.

Kongressens tema var ” Endoscopic

surgery – from an enigma to established

clinical practice”. Kongressens president

dr. A hlberg minnet oss i denne sam menhengen

på at Stockholm regnes for å

v æ re byen hvor laparoskopi for første

gang ble benyttet hos menneske ved dr

HC Jacobeus i 1910.

Airazat Kazaryan fra Rikshospitalet holder innlegg om

laparoskopisk leverreseksjon. Foto Torgeir Søvik.

Norsk deltagelse

Det norske kirurgiske miljøet var

repre sentert. A nne Waage (Ullevål

universitetssykehus) ledet en panelsesjon

med temaet ” How to avoid

and manage co m plications in biliary

laparoscopic surgery ”, illustrert med

interessante kliniske situasjoner og

videoer. Bjørn Edwin (Rikshospitalet)

hadde ansvaret for ”Pitfals and controversies

in laparoscopic liver resection”.

Han holdt også innlegg o m laparoskopi

ved pankreascancer ved sesjonen

” Minimal invasive approach to the

management of upper GI tu m ours”.

Ronald M årvik (St. Olavs Hospital) ledet

sesjonen ” New concepts and tools for

bariatric surgery ”. Han gjorde rede for

” anti pacing technology ”, en alternativ

teknikk for å indusere vekttap so m er

under utprøving i Trondheim. M årvik

deltok også ved et ” postgraduate

course” hvor han bla fortalte o m

” Con cepts of closure – the surgeons

perspective” ved bruk av N OTES, og o m

nye tekniker innen bariatrisk kirurgi. Ved

et satellitt sy m posiu m holdt Gjerm und

Johnsen (St. Olavs Hospital) et innlegg

o m ” The use of

Ligasure A dvance in

laparoscopic gastric

bypass”.

Det var 211 frie

foredrag. Det var

fem fra norske

miljø: Debes A et al.;

laparoskopisk trening

(Sykehuset Østfold

M oss), Ignjatovic

D et al.; livskvalitet

etter laparoskopisk

adheranse løsning

og residivbrokk

(Haukeland

universitets sykehus),

Kazaryan A et al.

og Villanger O et al.; laparoskopisk

leverreseksjon (begge Rikshospitalet),

og Søvik T et al.; en rando misert studie

mello m to operasjonsteknikker ved

bariatrisk kirurgi (Aker universitetssykehus).

Åtte av 499 posters utgikk fra norske

fag miljø: Laparoskopisk brokkbehandling

og abdo minal lavage (Ignjatovic et el,

Haukeland universitetssykehus) var

tema for re av disse. Tre posters fra

Rikshospitalet o mtalte laparoskopisk

adrenalekto mi: Pavlik I et al. (2), og

Kazaryan A et al. (1). Rikshospitalet

hadde også en poster o m laparoskopisk

pankreaskirurgi ved Røsok B et al.

Laparoskopisk leverreseksjon og

”metabolsk” kirurgi

For undertegnede var det spesielt

sesjonene o m laparoskopisk leverreseksjon

og bariatrisk kirurgi som ble

fulgt. Laparoskopisk leverreseksjon

utføres ved stadig ere sentra. Spesielt

spennende var det å høre diskusjonen

o mkring begrepet liggetid etter kirurgi,

so m åpenbart er påvirket av kulturelle

forskjeller, erfaringer med metodene

so m benyttes og lokale tradisjoner.

N orge ligger fremdeles langt fram me

i bruken av laparoskopisk leverkirurgi

og Rikshospitalet kunne presentere

resultater etter 133 prosedyrer. Det

ble vist at teknikken kan utføres trygt

o m man har erfaring med avansert

laparoskopi og åpen leverkirurgi.

Laparoskopisk gallegangskirurgi

(spesielt gallegangseksplorasjon med

stenekstraksjon) og håndtering av gallegangsskader

ved kolecystecto mi ble

også o mtalt.

Innen bariatrisk kirurgi var det interessant

å følge diskusjonen o mkring

kirurgisk behandling av type 2-diabetes.

En engelsk studie viste at ni av ti

pasienter med sykelig fedme og type

2-diabetes, ble kurert eller kk bedret

diabeteskontroll. Bariatrisk kirurgi ble

av noen også benyttet hos selekterte

pasienter med terapiresistent diabetes

og lavere kroppsmasseindex enn det

internasjonale retningslinjer for kirurgisk

behandling anbefaler. En studie fra

Chile av 1500 pasienter operert med

gastrisk bypass mellom 2001 og 2007

hadde en egen kohort av pasienter med

kroppsmasseindex


The XL Nordic Meeting of

The XL Nordic Meeting of

Gastroenterology

Gastroenterology

June 2009

3 6 June 2009

8-11 June

Stavanger, Norway

Stavanger, Norway

Photo: Kristinn Eiriksson. Production: Congrex Sweden AB / Informationsbolaget Nyberg & Co

Foto: Kristinn Eiriksson. Production: Congrex Sweden AB / Informationsbolaget Ny

Kjære Kirurger! Arne Rosseland, leder NTLF

Kirurgisk avdeling i Stavanger har i siste nu m mer av Kirurgen

et nt referat fra et kurs i Paris med oppklarende beskrivelse av

Grisen (Sus scrofa do mesticus). Artikkelen har et nt bilde av en

gris og mange ne bilder av andre kursdeltagere. De avslutter

referatet med: ” Det ville v æ re naturlig at slike kurs ble obligatoriske

for utdanningskandidater i kirurgiske fag – og gjerne

tidlig i oppl æ ringen.”

I Trondheim og Oslo blir disse kursene avholdt årlig, og noen år

to ganger nettopp for å ko m me à jour. Det vil si at dette kurset

er lagt nøyaktig opp på sam me måten so m er beskrevet fra

Paris. Inntil nå har det ofte v æ rt de so m har 4-6 års kirurgi so m

oppdager at de må ha dette obligatoriske kurset for å få sin

spesialitet i Generell Kirurgi. NTLF er ansvarlig for dette kurset

og mener at utdannelseskandidatene bør ha kurset i løpet av

det første året, på sam me linje som teknikk-kurset i vanlige kirurgiske

teknikker. M an kunne til og med tenke seg et basis kurs

i kirurgiske teknikker so m innbar både åpen og laparoskopiske

teknikker.

I N orge er det også et obligatorisk kurs i avansert laparoskopi.

Dette kurset har N GKF ansvaret for og det bygger på basiskurset.

Her bruker man også gris.

Vi i NTLF ønsker dere alle en GOD JUL og ET GODT NYTTÅR

Konkurranse

Hva er dette?

Send svaret til redaksjonen marianne.berg @ rikshospitalet.no

www.congrex.com/ngc2009

God Jul og godt nyttår!

Fra oss i redaksjonen

Blant de riktige svarene vil vi trekke ut en vinner som får et

ott Oly m pus digitalkamera!!!

M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I

61


C

Bridion «Organo

Middel til reversering av nevromuskulær blokade.

ATC-nr.: V03A B35

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/ml: 1 ml inneh.: Sugammadexnatri um tilsv. sugammadex 100 mg,

saltsyre og/eller natriumhydroksid, vann til injek sjonsvæsker. Indikasjoner: Reversering av nevromuskulær

blokade indusert av rokuronium el ler vekuronium. Barn/ungdommer: Anbefales kun til rutinemessig

reversering av rokuronium indusert blokade. Dosering: Administreres i.v. som enkel bolusinjeksjon. Gis

hurtig innen 10 sek under, direkte i vene eller i eksisterende i.v. infusjon. Skal kun administreres av, el ler

under til syn av anestesi lege. Bruk av egnet monitoreringsteknikk anbefales for å monitorere «recovery» fra

nevromuskulær blokade. Pasienten bør overvåkes for uønskede hendelser inkl. gjeninntreden av blokade

i umiddelbar postoperativ peri ode. Ved parenteral administrering av legemidler som kan forårsake

fortrengnings interaksjoner innen 6 timer etter sugammadex, bør pasienten overvåkes for tegn på gjeninntreden

av blokade. Anbefalt dose er avhengig av nivået av nevro muskulær blokade som skal reverseres,

og ikke av anestesiregimet. Sugammadex kan brukes til å reversere forskjellige nivåer av nevromuskulær

blokade indusert av rokuroni um eller vekuronium. Voksne: Rutinemessig reversering: 4 mg/kg anbefales

hvis «recovery» har nådd minst 1-2 «post-tetanic counts» (PTC) etter blokade indusert av rokuronium eller

vekuronium. Median tid til «recovery» av T 4

/T 1

-raten til 0,9 er ca. 3 minutter. En dose på 2 mg/kg

anbefales dersom spontan «recovery» har inn truffet med verdi T 2

(dvs. 2 utslag på TOF-monitor) etter

blokade indusert av ro kuronium eller vekuronium. Median tid til «recovery» av T 4

/T 1

-raten til 0,9 er ca. 2

minutter. Bruk av anbefalt dose for rutinemessig reversering vil resultere i noe ras kere median tid til

«recovery» av T 4

/T 1

-raten til 0,9 for rokuroniumindusert blokade sammenlignet med vekuroniumindusert

blokade. Øyeblikkelig reversering av ro kuroniumindusert blokade: 16 mg/kg anbefales. Når 16 mg/kg

administreres 3 mi nutter etter bolusdose med rokuronium på 1,2 mg/kg, kan median tid til «recovery» av

T 4

/T 1

-raten til 0,9 på ca. 1,5 minutt forventes. Det foreligger ikke data for å an befale bruk av sugammadex

til øyeblikkelig reversering av vekuronium indusert blokade. Gjentatt administrering av sugammadex:

Dersom blokaden gjen inntrer postoperativt etter startdose sugammadex på 2 mg/kg eller 4 mg/kg,

anbefales gjen tatt dose på 4 mg/kg. Etter 2. sugammadexdose, skal pasienten overvåkes nøye for å sikre

varig gjenoppretting av nevromuskulær funksjon. Gjentatt administrering av rokuronium eller vekuronium

etter sugammadex: Ventetid på 24 timer bør overvei es. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett og moderat nedsatt

nyrefunksjon (kreatinincle arance 30 og


Eftersendes ikke ved varig adresseendring, men sendes tilbake

til senderen med opplysninger om den nye adressaten.

Norsk Kirurgisk Forening

Postboks 17 Kjelsås

0411 Oslo

Vet dine prostatakreftpasienter

hvordan det føles når skjelettet

begynner å svikte?

Sannsynligvis ikke!

ZO META er det eneste bisfosfonat som har indikasjon på behandling av skjelettkomplikasjoner

ved prostatakreft 1

– Reduserer skjelettkomplikasjoner med 36% sammenlignet med placebo (p= 0.002) 2

– Utsetter skjelettkomplikasjoner med 6 måneder sammenlignet med placebo (p= 0.009) 2

– Reduserer smerte sammenlignet med placebo (p= 0.024) 2

Id-kode: 4772/09.2008

2895/03.2006

1. Produktinformasjon: www.felleskatalogen.no/www.legemiddelverket.no

2. Saad F. et al. Journal of The National Cancer Institute. 2004;96: 879-882.

Novartis Norge, Postboks 237 Økern, 0510 Oslo, Tlf. 23052000, Faks: 23052001, www.novartis.no/www.zometa.no

Felleskatalogtekst side: 63

More magazines by this user
Similar magazines