Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

Zoladex 10,8mg “AstraZeneca”
GnRH-agonist.
C
T: 9a, 43b (Se Vilkår for refusjon)
ATC-nr.: L02A E03
IMPLANTAT: Hver engangssprøyte inneh.: Goserelin. acet. aeqv. goserelin. 10,8 mg, lactid./glycolid.
copolymer ad 36 mg.
Indikasjoner: Prostatacancer i avansert stadium hvor kirurgisk kastrasjon er uønsket eller ikke kan
gjennomføres. Symptomatisk behandling av endometriose.
Dosering: 10,8 mg s.c. i fremre abdominalvegg hver 3. måned. Dosejustering ikke nødvendig hos
pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon, eller hos eldre. Forsiktighet ved sterkt nedsatt nyrefunksjon.
Før injeksjon bør en kontrollere at preparatet kan sees i sprøytens «vindu», og stemplet må
skyves helt inn før sprøyten trekkes ut. For korrekt bruk, se bruksanvisningen i pakningen.
Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet ved tidligere behandling med preparatet. Graviditet. Amming.
Forsiktighetsregler: Menn: Bruk av preparatet hos pasienter spesielt utsatt for å utvikle ureterobstruksjon
eller paraplegi bør vurderes nøye, da forverrelse av symptomer kan forekomme initialt i behandlingen.
Oppstår det paraplegi, eller nedsettes nyrefunksjonen som følge av ureterobstruksjon, bør spesifikk
behandling av disse komplikasjoner igangsettes. Data tyder på at samtidig bruk av bisfosfonater
kan minske reduksjonen av bentetthet hos menn. Kvinner: Kan forårsake reduksjon i bentettheten. Hos
pasienter som får Zoladex 3,6 mg for behandling av endometriose, har hormonell tilleggsmedikasjon
(daglig dosering av østrogen og progesteron) vist seg å kunne minske reduksjonen av bentetthet hos
kvinner. For Zoladex 10,8 mg er det ingen erfaring med hormonell tilleggsmedikasjon. Tilgjengelige
data tyder på at noe remineralisering kan forventes etter endt terapi hos en stor del av pasientene.
Bruk av goserelin kan forårsake en forhøyet tonus i livmorhalsen og forsiktighet bør utvises ved
dilatasjon av denne. Tiden fra avsluttet terapi til menstruasjonen gjenopptas kan bli forlenget. Kliniske
effektdata mangler for behandling av endometriose i mer enn 6 måneder.
Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Sikkerheten ved bruk undergraviditet
er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske
effekter som indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Skal ikke brukes ved graviditet. Fertile
kvinner bør undersøkes nøye før behandling iverksettes for å utelukke graviditet. Ikke-hormonell
antikonsepsjon bør anvendes inntil menstruasjonen kommer tilbake. Overgang i morsmelk: Ukjent. Det
er ikke klarlagt om barn som ammes kan skades. Skal ikke brukes under amming.
Bivirkninger: Enkelttilfeller av hypersensitivitetsreaksjoner, i noen tilfeller med anafylaksi, er rapportert.
Hypertensjon/hypotensjon er rapportert. Endringene er vanligvis forbigående, enten ved fortsatt
behandling eller seponering. I noen sjeldne tilfeller har endringene vært behandlingskrevende og ført
til seponering av preparatet. Hudutslett (oftest mildt), avtar ofte uten at behandlingen avsluttes. Artralgi.
Ikke-spesifikke parestesier. Sjeldne tilfeller av pituitær apopleksi. Menn: Goserelin øker serumtestosteron
initialt. Skjelettsmerter og vannlatingsbesvær kan øke midlertidig hos noen pasienter. Enkelttilfeller
av ureterobstruksjon og trykk på ryggmargsnerver med paraplegi og paraparese er rapportert.
Symptomer på androgensuppresjon: Hetetokter og svetting, nedsatt libido og potens, hevelse og ømhet
i brystene. Bruk av GnRH-agonist kan føre til reduksjon av bentetthet. Kvinner: Farmakologiske
virkninger: Hetetokter, svetting, endret libido. Hodepine, stemningsforandringer inkl. depresjon, tørrhet
i vagina og endringer i brystenes størrelse er rapportert (sjelden). Noen kvinner kan tidlig i behandlingen
få vaginalblødninger av varierende mengde og varighet. Blødningene skyldes sannsynligvis
redusert østrogennivå og slutter vanligvis spontant. Degenerering av fibromyomer. Behandling
med GnRH-agonist kan føre til naturlig menopause. Hos noen kvinner vil menstruasjonen
ikke komme tilbake etter avsluttet behandling. Dannelser av ovariecyster.
Overdosering/Forgiftning: En har ingen erfaring med overdosering hos mennesker. Ev. utslag av
overdosering behandles symptomatisk.
Egenskaper: Klassifisering: Dekapeptid-analog til GnRH fra hypothalamus, fordelt i en vevsvennlig og
oppløselig matriks som avgir det aktive stoff kontinuerlig. Virkningsmekanisme: Hemming av sekresjon
av det luteiniserende hormon (LH) etterfulgt av fall i serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos
kvinner. Ved start av behandling fører stimulering av sekresjon av det luteiniserende hormon (LH) fra
hypofysen til en midlertidig økning av serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos kvinner. Ca.
21 dager etter første depotinjeksjon reduseres testosteronkonsentrasjonene til et nivå av samme størrelsesorden
som ved kirurgisk kastrasjon og forblir lave når behandlingen gjentas hver 3. måned. Om
det i spesielle tilfeller ikke blir gitt gjentatt dosering etter 3 måneder, opprettholdes kastrasjonsnivåene
av testosteron likevel i opptil 16 uker hos de fleste pasientene. Hos kvinner vil serumøstradiol være
supprimert rundt 4 uker etter den første depotinjeksjonen og vil forbli supprimert til slutten av behandlingsperioden.
Hos kvinner som allerede er supprimert ved bruk av en GnRH-analog, vil suppresjonen
opprettholdes ved terapiendring til Zoladex 10,8 mg. Suppresjonen ledsages av symptomlindring av
endometriose. De fleste pasienter oppnår amenoré. Absorpsjon: Fullstendig. Ingen holdepunkter for
akkumulering ved tilførsel hver 3. måned, men fremdeles biologisk aktive konsentrasjoner etter ca. 3
måneder. Proteinbinding: Bindes i liten grad. Halveringstid: Ved normal nyrefunksjon 2-4 timer; øker
ved sterkt nedsatt nyrefunksjon, men plasmaclearance fortsatt tilstrekkelig til at dosejustering ikke
er nødvendig. Utskillelse: Hovedsakelig i urin. Opprettholdelse av høy plasmaclearance ved nedsatt
nyrefunksjon tyder på et ikke-renalt bidrag, sannsynligvis fra lever. Ingen endring i farmakokinetikk hos
pasienter med nedsatt leverfunksjon.
Pakninger og priser: 1 implantat kr 1384,90. 3 implantater kr 4085,90.
Refusjon: Se Refusjonslisten, L02A E03 - 2 Implantat 3,6 mg.
Ref:
1 Caillot et al. AIDS 2000; 14: 2062-2062
2 CDC and EPINet data. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/needlestick/annuuusa.html
3 Kaisary AV et al. Comparison of LhRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with
metastatic prostate carcinoma. Br J Urol 1991; 67 (5): 502-508
4 Vogelzang et al. Goserelin vs orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final
results of a randomized trial. Urology 1995; 46: 220-226
ID:O nko 64-08
Multimodal behandling av
levermetastaser
Tema for fredags-seminaret i regi av
norsk forening for gastroenterologisk
kirurgi var m ultim odal behandling
av levermetastaser. I 2005 ble det
registrert o m lag 3400 nye tilfeller av
colorectal kreft i N orge. M ens 20-25%
på diagnosetidspunktet har (det so m
tradisjonelt sett er oppfattet so m)
synkrone metastaser utvikler i tillegg
40-50% såkalte metakrone metastaser,
selv etter radikal kirurgi for prim æ tu m or.
Behandling av levermetastaser har
gjenno m gått en o mfattende endring de
senere år og ere pasienter so m tidligere
var vurdert so m inoperable kan i dag
tilbys behandling med leverreseksjon.
Til seminaret hadde man invitert en av
vedens ledende eksperter på o mrådet so m
innleder til seminaret. Professor Graeme
Poston fra Royal Liverpool U niversity
Hospital gikk i sitt innlegg med tittelen
” M ultim odal treatment of patients with
colorectal liver metastases” gjenno m
tilgjengelig litteratur o m neoadjuvant
og adjuvant kjemoterapi for colorectale
levermetastaser. Han understreket at
alle levermetastaser so m oppstår i
etterforløpet av kreft i colon og rectu m
i utgangspunktet etter hans syn må
anses so m synkrone men at tidspunkt
for manifestasjon er forskjellig. Han
hevdet også at svulster so m i seg selv
er resektable men so m viser progresjon
under pågående kjemoterapi uansett
ikke skal resesseres da progresjon under
kjemoterapi i hans mening er en absolutt
kontraindikasjon m ot reseksjon. Han viste
til studier so m ikke viser økt overlevelse
ved kirurgisk fjernelse av svulster hos
disse pasienter sam menlignet med beste
annen linjes kjemoterapi.
O verlevelse etter innføring av nye kjemoterapeutika
O verlege Svein Dueland supplerte i sitt
innlegg ” W hat should be the role for
chemotherapy ” ytterligere o m hvilken
rolle kjemoterapi har i behandlingsalgoritmet.
Den eneste form for potensielt
kurativ behandling er radikal reseksjon
men vi har i dag langt ere effektive
typer kjemoterapi so m gir signi kant økt
overlevelse sam melignet med tidligere
behandlingsregimer so m stort sett bestod
av 5F U (se gur).
Flere studier har vist både økt total overlevelse
og progresjonsfri overlevelse
(PF O) med adjuvant kjemoterapi i forbindelse
med reseksjon. Blant annet er
det nylig presentert en studie med norsk
deltagelse hvor man sam menlignet neoadjuvant
og adjuvant F OLFOX versus
kirurgi alene (EORTC40983) so m viste økt
3års PFO i kjemoterapiguppen men dette
er enda ikke vedtatt innført so m standard
i N orge.
Etter en diskusjonsrunde med etterfølgende
pause fortsatte overlege
Bjørn Edwin fra Intervensjonssenteret
på Rikshospitalet med å beskrive
sine erfaringer med laparoskopiske
reseksjoner for colorektale metastaser.
Rikshospitalet er den avdeling i landet
so m har drevet lengst med denne type
kirurgi og har et av verdens største
materialer. Edwin la frem langtidsresultater
so m viser at laparoskopiske
reseksjoner har en langtidsoverlevelse
so m ikke står noe tilbake for resultater
etter reseksjoner med tradisjonell, åpen
kirurgi. M odaliteten kan også benyttes
so m ledd i ere-trinns behandling av
metastaser hvor man for eksempel gjør
laparoskopiske lokale reseksjoner i forkant
av portveneembolisering etterfulgt av
større formelle reseksjoner.
O verlege A nders Drolsu m fra Radiologisk
avdeling på Ullevål beskrev i sitt innlegg
erfaringer med peroperativ kontrast forster
ket ultralyd. I noen tilfeller kan peroperativ
ultralyd avdekke lesjoner so m på
forhånd ikke er erkjente og bidra til mer
presis kirurgi.
U nder seansen ” How can
we make them operable?”
gjenno m gikk overlege
Ø ystein M athisen fra
gastro kirurgisk seksjon på
Rikshospitalet erfaringene
med reseksjonskirurgi etter
volu m-økende prosedyrer
i form av portvene-embolisering.
Pasienter so m i
utgangspunktet er inoperable
på grunn av for lite gjenv
æ rende levervev kan øke
resektablitetsfrekvensen
Bård Røsok
Rikshospitalet
etter portveneembolisering. Ved selektiv
portveneembolisering til den tu m oraf
serte delen av leveren kan man få en
ko m pensatorisk volu m økning so m gjør
utvidete reseksjoner m ulig. Prosedyren kan
so m nevnt over gjøres i etterkant av lokale
reseksjoner av metastaser i den delen av
lever man ønsker å frem me vekst i.
Bjørn Atle Bjørnbeth fortsatte i sam me
seanse med å beskrive på hvilken måte
neo-adjuvant kjemoterapi kunne bidra til
å gjøre det sam me ved å redusere tu m orload
til resektabelt nivå.
Det var til slutt lagt opp til en diskusjon
o mkring hvilke sykehus so m bør utføre
lever-reseksjoner for maligne svulster med
særlig henblikk på meta staser. O gså i
denne sesjonen innledet professor Poston
og viste til erfaringer fra Storbritannia.
Han startet sin gjenno m gang med å
referere til en amerikansk studie hvor man
hadde sam menlignet operasjonsvolu m
med overlevelse for en rekke maligne
svulster og hvor det ble funnet en sammen
heng mello m antall utførte inngrep og
overlevelse ved alle kreftformer unntatt
levermetastaser. Studien hadde imidlertid
en rekke svak heter og tok ikke hensyn til
seleksjon av pasienter eller type og
o mfang av reseksjons kirurgi ved de
enkelte lever kirurgiske sentra.
I Storbritannia er det nå innført et system
hvor man registrerer leverreseksjonene
med operasjonskoder so m er knyttet opp
m ot den enkelte kirurg. Registeret bidrar
derved til å skaffe detaljert oversikt over
resultatene etter leverreseksjoner i hele
regionen. Disse registreringer avdekket
store historiske variasjoner i tilbudet for
leverreseksjoner både med hensyn til
henvisningsfrekvens og hva slags tilbud
de henviste pasienter kk. I dette registeret
fant man en sam menheng mello m antallet
reseksjoner og postoperativ m ortalitet.
Gjenno m aktivt opplysningsarbeid ut til
de enkelte sykehus har man utviklet en
mer ho m ogen henvisningspraksis og
sørget for et samordnet behandlingstilbud
uavhengig av bosted.
Han hevdet at den ideelle befolkningsstørrelsen
på et opptakso mråde for et
hepatobiliært senter var o m lag 2 millioner
mennesker. Et sam menslått helse Sør-
Øst med o m lag 2 millioner mennesker
burde legge forholdene til rette for gode
fag miljøer. Han hadde imidlertid forståelse
for at det man i et land so m N orge med
store avstander og særskilte geogra ske
forhold kunne avvike fra dette ”idealet”
F A G N Y T T D E B A T T
39